Read Microsoft Word - 2010-2011 New Enrollment Form- English.doc text version

MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS (M-DCPS) NO CHILD LEFT BEHIND PROGRAM STATE-APPROVED SUPPLEMENTAL EDUCATIONAL SERVICES (SES) APPLICATION 2010-2011 Birth Date: Student's Name: M-DCPS Student ID #: Current School: Student's Telephone #: Grade:

Submit Form

Clear Form

Eligible For Free or Reduced meals: Yes Alternate Telephone #: Email Address: No

Student's Address:

Apt:

City:

State:

Zip:

Please check () one selection No, I do not want SES tutorial services for my child (If no, please provide signature in this box and return this form) Parent Name: _____________________________________ Parent Signature: ______________________________

Yes, I want SES tutorial services for my child (Complete ALL sections below) To qualify for SES, a student must be eligible to receive free or reduced priced meals and attend an eligible Title I school. State-Approved SES Provider Selection: In order to apply for SES, the parent must select three providers in order of preference. Every attempt will be made to place the student with one of the three selected providers. In the event none of these selections are available, the student may be assigned to an alternate provider from the list of State-approved SES Providers. In order for a completed application to be valid, it must be submitted online, via the parent portal; returned to the school; at one of the SES Information Fairs; or via fax at (305) 995-2540 or 305-523-0144. There must be three providers selected, incomplete forms may result in a delay of services being delivered. (1st Choice) (2

nd

Provider ID Provider ID Provider ID

Name Name Name

Choice)

(3rd Choice)

Alternate Contact Information: If you would like to be contacted at a different telephone number(s)/address than what appears above, please complete the following items: Address: Apt: City: State: Zip:

Phone: Consent for Mutual Exchange of Information:

Secondary Phone:

I, ________________________, hereby authorize the mutual exchange of records* pertaining to my child or myself, between the M-DCPS and applicable agencies** to facilitate the development of the SES Student Learning Plan by the assigned SES Provider. *The specific records to be disclosed pertain to: the student's personal contact information, academic achievement level, and if applicable, information related to the English Language Learners (ELL) Plan, Progress Monitoring Plan (PMP) and/or the Individual Educational Plan (IEP). The receiving party will not disclose the information to any other party without signed consent. **AGENCIES: Any State-Approved 2010-2011 SES Provider, under contract with M-DCPS, inclusive of the three (3) I have selected above. I certify that I am the parent or legal guardian of the child named above or that I am a student of majority of age and have authority to sign this release and select State-Approved SES under the provisions of the No Child Left Behind Act of 2001.

Parent/Guardian's Signature: ________________________________________ Date: ______________________

Please note that the District will give priority to the lowest performing students if there are not enough funds available to provide services to all eligible students whose parents request the services.

FM-7397E (06-10)

ESCUELAS PÚBLICAS DEL CONDADO DE MIAMI-DADE (M-DCPS) LA LEY QUE NINGÚN NIÑO SE QUEDE ATRÁS SOLICITUD DE SERVICIOS EDUCACIONALES SUPLEMENTARIOS (SES) APROBADOS POR EL ESTADO 2010-2011 Nombre del/de la estudiante: Fecha de nacimiento:

No. de identificación del estudiante de las M-DCPS: Escuela actual: Teléfono del/de la estudiante:

Grado: Elegible para recibir comidas gratuitas o a precios rebajados: Yes No Número de teléfono alterno: Correo Electrónico:

Dirección del/de la estudiante: Por favor, señale () una selección:

Apto:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

No, no deseo los servicios educacionales suplementarios (SES, por sus siglas en inglés) para mi hijo/a (Si su respuesta es "no", por favor, firme en esta sección y devuelva este formulario). Nombre del padre de familia_______________________________________________ Firma del padre de familia___________________

Sí, deseo los servicios educacionales suplementarios (SES) para mi hijo/a (Por favor, llene todas las secciones que aparecen a continuación). Para calificar para los SES, el estudiante debe ser elegible para recibir comidas gratuitas o a precios rebajados y asistir a una escuela elegible de Título I. Seleccón de proveedor de SES aprovados por el Estado: Para solicitar los SES, los padres de familia deben escoger tres proveedores en orden de preferencia. Se hará todo lo posible para ubicar al/a la estudiante en uno de los tres proveedores seleccionados. En caso de que ninguna de las selecciones esté disponible, es posible que se asigne al/a la estudiante a un proveedor de SES alterno/a de la lista de Proveedores de SES Aprobados por el Estado. Para que un formulario de solicitud que ha llenado sea válido, debe de ser remitido por el internet vía el portal para padres de familia; devolverse a la escuela; en una de las ferias de información de SES o vía fax al (305) 995-2540 o 305-523-0144. Se debe seleccionar a tres proveedores. los formularios incompletos pueden traer como resultado una demora en la prestación de los servicios. (1ra Selección) (2da Selección) (3ra Selección) Código del Proveedor Código del Proveedor Código del Proveedor Nombre del Proveedor Nombre del Proveedor Nombre del Proveedor

Teléfonos y direcciones alternos: Si desea que nos pongamos en contacto con usted a un teléfono(s)/una dirección distinta de las que aparecen anteriormente, por favor, llene las siguientes casillas: Dirección: Apto: Ciudad: Estado: Código Postal:

Teléfono:

Teléfono Alterno:

Consentimiento para el intercambio de información mutuo: Yo, _______________________________________, por medio de la presente, autorizo el intercambio de expedientes* en referencia a mi hijo(a) o a mi persona, entre las Escuelas Públicas del Condado de Miami-Dade y las agencias pertinentes** para facilitar el desarrollo del Plan de Aprendizaje del Estudiante de SES por parte del proveedor de SES asignado. *Los expedientes específicos que se divulgarán se refieren a: datos personales, nivel de rendimiento académico y si aplica al caso, datos relacionados con el Plan para Estudiantes Que Aprenden el Idioma Inglés (ELL, por sus siglas en inglés), el Plan de Supervisión del Progreso (PMP, por sus siglas en inglés), y/o el Plan Educacional Individual (IEP, por sus siglas en inglés). La entidad que reciba dicha información, no la divulgará a otras personas y/o agencias sin un consentimiento firmado. **PROVEEDORES: Cualquier proveedor de SES aprobado por el estado para 2010-2011, que esté bajo contrato con las M-DCPS, incluso las tres (3) agencias que he seleccionado anteriormente. Hago constar que soy el padre, la madre, el tutor o la tutora legal del niño(a) cuyo nombre se menciona anteriormente o que soy un/a estudiante mayor de edad y estoy autorizado/a para firmar este consentimiento y seleccionar al proveedor de SES aprobado por el estado bajo las estipulaciones de la Ley Que Ningún Niño Se Quede Atrás de 2001. Firma del padre/madre/tutor o tutora: __________________________________________ Fecha: __________________________

Por favor, tenga en cuenta que el distrito dará prioridad a los estudiantes con los rendimientos académicos más bajos si no hubiese suficientes fondos disponibles para proporcionar dichos servicios a todos los estudiantes elegibles cuyos padres de familia lo hayan solicitado.

FM-7397S (06-10)

LEKÒL LETA MIAMI-DADE COUNTY (M-DCPS) PWOGRAM OKENN TIMOUN PAP RETE DÈYÈ APLIKASYON POU SÈVIS SIPLEMANTÈ (SES) ETA A-APWOUVE 2010-2011 Non Elèv La: Nimewo ID M-DCPS Elèv la: Lekòl Elèv La Ale: Nimewo Telefòn Elèv La: Dat Nesans: Ane Eskolè: Elijib pou Repa Midi Gratis Oubyen Nan Pri Redui: [ ] WI [ ] NON # Telefòn Altènatif: Lèt Elektwonik: Adrès Elèv La: Silvouplè Tcheke () Yon Seleksyon Apatman: Vil: Eta: Kòd Postal:

Non, mwen pa vle sèvis leson patikilye "SES" pou pitit mwen an. (Si repons la se non, silvouplè siyen anba a epi retounen fòm nan Non Paran an: ____________________________ Siyati Paran an: _____________________________________

Wi, mwen vle sèvis leson patikilye "SES" pou pitit mwen an (Ranpli TOUT seksyon ki ap suiv yo) Pou elijib pou" SES", yon elèv dwe kalifye pou repa midi gratis oubyen nan pri redui epi patisipe nan yon lekòl "Title I" ki elijib. Seleksyon Founisè "SES" Eta a-Apwouve: Pou aplike pou "SES", paran an dwe chwazi twa founisè nan lòd yo prefere a. Yo pral fè tou sa ki posib pou plase elèv la nan youn pami twa founisè ou chwazi yo. Sizoka okenn pami seleksyon ou yo pa disponib, yo kab mete elèv la ak yon lòt founisè ki nan lis Founisè SES Eta a-apwouve yo. Pou yon fòm anwolman konplè ka valid, nou dwe voye li sou entènèt, atravè pòtal paran an; retounen nan lekòl, nan youn nan fwa enfòmasyon yo, oswa pa faks nan (305) 995-2540 / (305) 523-0144. Ou dwe chwazi twa founisè, fòm ki pa konplè ka koze delè pou yo resevwa sèvis. (1ye chwa) (2yèm chwa) (3yèm chwa) Kòd Founisè Kòd Founisè Kòd Founisè Non Non Non

Enfòmasyon sou Kontak Altènatif: Si w ta renmen yo kontakte w nan yon nimewo telefòn ki diferan/adrès pase sa ki anwo a, silvouplè ranpli pati ki ap suiv sa yo: Adrès: Apatman: Vil: Eta: Kòd Postal:

Telefòn:

Dezyèm Telefòn:

Konsantman pou Echanj Enfòmasyon Mityèl: Mwen, ________________________, nan fòm sa a otorize echanj dosye mityèl* anrapò ak pitit mwen an oubyen mwen menm, ant LEKÒL LETA MIAMI-DADE COUNTY (M-DCPS) ak ajans ki apwopriye yo ** pou fasilite devlopman Plan "SES" Ansèyman Elèv yo "SES Student Learning Plan" Founisè "SES" yo deziyen an: *Dosye espesifik yo ka devwale anrapò ak: kontak enfòmasyon pèsonèl elèv la, nivo akonplisman akademik, ak si li aplikab, enfòmasyon konsènan "English Language Learners (ELL) Plan" (Plan pou Moun k ap Aprann Anglè), "Progress Monitoring Plan (PMP)" (Plan pou Evalye Pwogrè) ak/oswa "Individual Educational Plan (IEP)" (Plan Edikasyon Endividyèl). Moun k ap resevwa enfòmasyon sa yo pap devwale yo bay okenn lòt moun san yon konsantman ou siyen. **AJANS YO: Nenpòt Founisè (SES) pou ane lekòl 2010-2011 eta a apwouve, ki gen kontra ak M-DCPS, ki nan twa (3) sa mwen chwazi anwo yo. Mwen Sètifye mwen se paran an oswa gadyen legal timoun ki nonmen anwo a oswa mwen se yon elèv ki gen laj majè epi mwen gen otorite pou siyen konsantman pou pataje sa a SES Eta a Apwouve ki chwazi an rapò pwovisyon Akò 2001 Okenn Timoun Pap Rete Dèyè (No Child Left Behind Act of 2001). Siyati Paran/Gadyen an: ______________________________________ Dat: ___________________________

Silvouplè note, Distri a ap bay elèv ki fè pi piti pèfomans yo priyorite si pa gen ase lajan disponib pou sèvi tout elèv ki elijib paran yo mande sèvis pou yo.

FM-7397H (06-10)

Information

Microsoft Word - 2010-2011 New Enrollment Form- English.doc

3 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

363919


Notice: fwrite(): send of 210 bytes failed with errno=104 Connection reset by peer in /home/readbag.com/web/sphinxapi.php on line 531