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Infecções Fúngicas Invasivas: Resistência

Valério Rodrigues Aquino Hospital de Clínicas de Porto Alegre - HCPA

Cenário Atual

· · · · · · · Aids Transplantados de MO e órgãos sólidos Neoplasias UTI (cateter, sondados, respirador...) Neonatos Uso de antibióticos de amplo espectro Uso de substancias imunossupressoras

Canuto MM, Rodero. Lancet Infect Dis 2002;2:550-561. Loeffler J, Stevens D. CID 2003; 36:S31-41. Pfaller MA, Diekema DJ. JCM 2004; p.4419-31.

Resistência

· Microbiológica: "in vitro" · Clínica: falha terapêutica

Canuto MM, Rodero. Lancet Infect Dis 2002;2:550-561. Loeffler J, Stevens D. CID 2003; 36:S31-41. Kontoyannis DP, Lewis RE. Lancet Infect Dis 2002; 30:1135-44.

Resistência Microbiológica

· Primária (intrínseca) · Secundária (adquirida)

Sanglard D, Odds FC. Lancet Infect Dis 2002; 2:73-85.

Resistência Clínica

Sanglard D, Odds FC. Lancet Infect Dis 2002; 2:73-85

Polienos (Mecanismo de ação)

Ergosterol (membrana)

Poros que interferem na permeabilidade e função da barreira osmótica.

Canuto MM, Rodero. Lancet Infect Dis 2002;2:550-561.

Polienos

Canuto MM, Rodero. Lancet Infect Dis 2002;2:550-561.

Polienos (Mecanismos de Resistência)

· [Ergosterol] - qualitativa ou quantitativa · Variação enzimática

Canuto MM, Rodero. Lancet Infect Dis 2002;2:550-561.

Azólicos

· Imidazólicos · Triazólicos

Canuto MM, Rodero. Lancet Infect Dis 2002;2:550-561.

Mecanismo de ação

· Os azólicos atuam inibindo a enzima 14- demetilase. · Impede a conversão de lanosterol em ergosterol (membrana citoplasmática), e produz uma alteração da permeabilidade da membrana.

Canuto MM, Rodero. Lancet Infect Dis 2002;2:550-561.

White TC, Marr KA, Bowden RA. Clin Microb Rew 1998; 382-402

Mecanismo de Resistência

White TC, Marr KA, Bowden RA. Clin Microb Rew 1998; 382-402

Resistência ao Fluconazol

· Efluxo da droga: 85% · Mutação da enzima Lanosterol 14ademetilase: 65% · Superexpressão: 35 %

Canuto MM, Rodero. Lancet Infect Dis 2002

Resistência aos Azólicos

· Anos 90: pré-HAART · 50-60% dos pacientes apresentavam candidose oral recorrente ? azólicos ? isolados resistentes · Pacientes com cultivo de cavidade oral com Candida spp · Candida não-albicans · Isolados SDD ou R

Laguna F et al. CID 1997; 24:124-30. Milan EP et al. Diag Microb Infect Dis1998; 32:211-16.

Pirimidinas

· inibem a síntese proteica (DNA) · Resistência: de enzimas (citosina permease)

5-FC

Equinocandinas

· Inibem a formação de componentes da parede celular ( - 1,3 glucano) · Resistência: gene GAL1 que regula os mecanismos de transporte até a parede celular.

Potenciais Mecanismos de Resistência a Antifúngicos

· Alterações no processamento intracelular do antifúngico Modificação Degradação Alterações da enzima alvo Mutação pontual Seperexpressão Amplificação gênica Conversão gênica ou recombinação mitótica Alterações de enzimas na via da biossíntese do ergosterol Bombas de Efluxo Transportadores ABC "Major" facilitadores

White TC, Marr KA, Bowden RA. Clin Microb Rew 1998; 382-402

·

· ·

Programas de Vigilância

· Incidência (freqüencia do evento) · Suscetibilidade (monitorar resistência) · Distribuição das espécies

Distribuição de espécies de Candida sp em programas de vigilância epidemiológica e base populacional

População Adultos

Programaª NEMIS NNIS CDC SENTRY

Período 1993-1995 1989-1999 1998-2000 1997-2000

C.albicans (%) 48 59 48 50

C.glabrata (%) 24 12 25 23

C.parapsilosis (%) 5 10 12 12

C.tropicalis (%) 19 11 14 10

C.krusei (%) 0 ND ND 2

Candida spp (%) 0 ND ND ND

Neonatos

CDC NEMIS NNIS SENTRY

1992-1993 1993-1995 1989-1999 1997-2000

53 63 54 60

0 6 2 3

45 29 38 24

0 0 4 7

0 0 0 0

2 3 2 6

Pfaller MA, Diekema DJ. JCM 2002; 40(10):3551-3557.

Padrões de suscetibilidade de Candida spp aos antifúngicos

Espécie C. albicans C .tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei C. lusitaniae

Fluconazol

S

Itraconazol

S

Voriconazol

S

Flucitosina

S

Anfotericina B

S

Equinocandinas

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

SDD - R

SDD - R

S-I

S

S

S

R

SDD - R

SDD - I

I-R

S

S

S

S

S

S

S-R

S

Adaptado de Pappas PG e cols, CID 2004; 38:181-89. Messer AS, Jones RN, Fritsche TR (SENTRY). JCM 2006; 1782-87.

Candida lusitaniae - Resistência

· n: 103 isolados · Candida lusitaniae: 96,7% (CIM = 1 µg/ml) sensíveis à anfotericina B (E-test) · 2 amostras (CIM 8-16 µg/ml) · Alta suscetibilidade a triazólicos e equinocandinas · Incomum resistência primária

Pfaller MA, Diekema DJ. J Clin Microb 2004; p. 4419-31

Breakthrough candidemia

· Internação em UTI · Duração da neutropenia · Uso de corticosteróides

*n: 479 (49 BT) *mortalidade geral: 76%

Uzun O, Ascioglu S, Anaisse EJ, Rex JH. CID 2001

" Epidemiology of Candidemia in Brazil: a National Sentinel Surveillance of Candidemia in Eleven Medical Centers"

· · · · ·

Período: março a dezembro 2004 9 cidades 712 casos (hemocultura positiva) 2,49/1000 admissões Mortalidade: 54%

· C. albicans (41%), C. tropicalis (21%), C. parapsilosis (21%), C.glabrata (5%), C. pelliculosa (6,2%), C.guilliermondii (2,4%) C. krusei (1,1%) , outras (2,6%)

Colombo AL, Nucci M, Benjamin JP, Nouér SA et al JCM 2006; 2816-23

" Epidemiology of Candidemia inBrazil: a National Sentinel Surveillance of Candidemia in Eleven Medical Centers"

· · R fluconazol 6 (0,8%): C.albicans (1). C. glabrata (2), C.krusei (3) SDD fluconazol: 27 (4%) C.albicans (1). C. glabrata (15), C.krusei (5) C.tropicalis (2). C. guilliermondii (2), C.pelliculosa (1), Pichia ohmeri (1) C. albicans (1) ? CIM 4.0 µg/ml voriconazol (R fluconazol) C. glabrata (1) ? CIM: 2.0 µg/ml voriconazol ( R fluconazol) Pacientes com fluconazol prévio: CIM mais elevados Resistência cruzada fluconazol-voriconazol ? (CIM )

· · · ·

Colombo AL, Nucci M, Benjamin JP, Nouér SA et al JCM 2006; 2816-23

Fungos filamentosos

· · · · Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Aspergillus niger Aspergillus terreus*

* Anfotericina

Segal B, Bow EJ, Menichett F. Infect Dis North Am 2002; 16:935-64 Messer AS, Jones RN, Fritsche TR (SENTRY). JCM 2006; 1782-87.

Fungos filamentosos

· · · · · Fusarium spp* Scedosporium spp** Trichoderma spp Paecilomyces spp Scopulariopsis spp

* Fluconazol e Itraconazol, Equinocandinas (x) ** Anfotericina, Itraconazol e Equinocandinas (x)

Segal B, Bow EJ, Menichetti F. Infect Dis North Am 2002; 16:935-64

Fungos Demaceos*

· · · · Curvularia spp Alternaria spp Bipolaris spp Wangiella spp

*Anfotericina (x)

Segal B, Bow EJ, Menichetti F. Infect Dis North Am 2002; 16:935-64

Zigomicetos

· · · · · Rhizopus spp* Mucor spp* Absidia spp* Rhizomucor spp* Cunningamella spp*

* voriconazol, Itraconazol, equinocandinas(x)

Segal B, Bow EJ, Menichetti F. Infect Dis North Am 2002; 16:935-64

Como detectar resistência no laboratório ?

Teste de Suscetibilidade aos Antifúngicos

· Relatos de resistência aos antifúngicos · Novas drogas · CLSI:Clinical and Laboratory Standars Institute (NCCLS)

Colombo et al, JAC 36:93-100, 1995 Rex et al, CID 24:235-47, 1997 Rex et al, Clin Micr Rev 14:643-58, 2001

Teste de Suscetibilidade (NCCLS M27-A2)

· Método: Macrodiluição ou microdiluição · Meio: RPMI-1640 com L-glutamina, tamponado com MOPS a pH 7,0 · Inóculo: 0,5-2,5 x 10³ células/ml · Temperatura: 35°C · Tempo de incubação: 48 horas (Candida sp) · Critérios de leitura: Inibição significativa (Trailing) · Controle de qualidade: CIM* com organismos controle

* Concentração Inibitória Mínima

Sidrim JCS e cols. Micologia Médica Ed Gyanabara 2004 NCCLS M27-A2; 2002

Concentração Inibitória Mínima (CIM)

· Valores de CIM para o Fluconazol (µg/ml)

Antifúngico

Sensível (S)

SDD

Resistente (R)

Fluconazol

8

16 - 32

64

M27-A2 (2002) Diluição em caldo

E-test

trailing

Resistência Suscetibilidade

Colombo et al, JCM 33(3):535-40, 1995

Disco difusão Documento M44-A (aprovado) NCCLS 2004

Disco difusão

· · · · · · · Facilidade operacional Padronizado para fluconazol Progressos recentes com voriconazol Mueller-Hinton ágar com 2% glicose Fluconazol 25 µg Azul de metileno Boa correlação e reprodutibilidade

Disco difusão - Fluconazol

Sensível Resistente

Concentração Inibitória Mínima (CIM)

· Valores de CIM para o Fluconazol (µg/ml)

Antifúngico

Sensível (S)

SDD

Resistente (R)

Fluconazol

= 19mm

15-18 mm

= 14mm

M44-A (2004) Disco Difusão

Em que situações deve ser realizado o teste de suscetibilidade ?

Antifungigrama

· Infecções de repetição

· "Breakthrough" candidemia · Uso de azólicos prévio

· Candida não albicans (C.glabrata) · Neutropênicos · Pacientes em Unidades de Terapia Intensiva

Sanglard D, Odds FC. Lancet Infect Dis 2002; 2:73-85.

" in vitro" x " in vivo"

· Fatores relacionados ao hospedeiro · Suscetibilidade " in vitro": não indica sucesso terapêutico · Resistência " in vitro": falha terapêutica

Rex J, Pfaller M. CID, 2002;35:982-9

PREVALÊNCIA, PERFIL DE SUSCETIBILIDADE AO FLUCONAZOL E FATORES DE RISCO PARA CANDIDEMIA EM HOSPITAL TERCIÁRIO NO SUL DO BRASIL

Valério Aquino*, Luciano Lunardi**, Luciano Goldani , Afonso Luis Barth* * Unidade de Microbiologia, Serviço de Patologia Clínica - HCPA ** Faculdade de Medicina - UFRGS Serviço de Medicina Interna - HCPA

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

· Hospital Geral · 700 leitos · 85 % Sistema Único de Saúde (SUS)

Objetivo Geral

· Estabelecer o perfil epidemiológico e de suscetibilidade ao fluconazol nas infecções sistêmicas por Candida spp no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Materiais e Métodos

· Estudo retrospectivo · Período: 04/1998 a 08/2004 · Critério de inclusão: hemocultura positiva para Candida sp

Diagnóstico Laboratorial

· Detecção: Bactec®9240 · Identificação : mini-API com cartões ID-32C · Teste de suscetibilidade: microdiluição em caldo padronizada pelo NCCLS (M-27 A2) · Controle de qualidade: Candida krusei ATCC 6258 e Candida parapsilosis ATCC 22019

Fatores de Risco

· Revisão dos prontuários 30 dias anteriores a data da positivação da hemocultura. · Desfecho: óbito ou resolução da candidemia

RESULTADOS

Dados Demográficos

· População: 131 pacientes com candidemia · Idade : 9 dias ­ 91 anos Média: 33,6 anos Mediana: 28 anos · Sexo: masculino 77 (58,8%)

Distribuição de Espécies e Perfil de Suscetibilidade

Distribuição das espécies e perfil de suscetibilidade de Candida spp (n =131) ao fluconazol em candidemia no HCPA

Espécie

n (%)

Faixa de MIC*

MIC 50

MIC 90

Sensivel n (%)

SDD** n (%)

Resistente n (%)

C.albicans

59 (45)

0,12-4,0

0,5

2,0

59 (100)

0

0

C.parapsilosis

32 (24,4)

0,12-4,0

0,5

2,0

32 (100)

0

0

C.tropicalis

20 (15,3)

0,25-4,0

1,0

4,0

20 (100)

0

0

C.glabrata C.krusei Outras ***

9 (6,9) 6 (4,6) 5 (3,8)

0,5-32 32-64 0,125-8,0

8,0 64,0 0,125

32,0 64,0 8,0

5 (55) 0 5 (100)

4 (45) 2 (33) 0

0 4 (67) 0

*µg/ml ** SDD: Sensível dose-dependente *** C. pelicullosa (2), C.. guilliermondii (1), C. lusitaniae (1), C.. kefyr (1)

Local de internação e doença ou condição de base dos pacientes com candidemia

CARACTERÍSTICAS

Masculino/feminino/Idade Local de internação UTI adulto** Internação Clínica Oncologia Emergência Neonatologia UTI pediátrica* TMO***

Pacientes 77/54 / 33,6

%

58,8 / 41,2

31 53 18 2 5 21 1

23,7 40,4 13,8 1,5 3,8 16 0,8

* Faixa: 9 dias-91 anos

Local de internação e doença ou condição de base dos pacientes com candidemia

Doença base ou condição

Doenças hematológicas Neoplasias (tumores sólidos) Doenças do trato respiratório Doenças do trato gastrointestinal Prematuros Endocrinopatias AIDS TMO e órgãos sólidos Doenças cardiovasculares Doenças neurológicas Doenças infecciosas Síndromes genéticas Nefropatias Doenças reumatológicas

Pacientes

26 20 14 14 11 9 8 7 6 5 4 3 3 1

%

19,8 15,2 10,7 10,7 8,4 6,9 6,0 5,5 4,5 3,8 3,1 2,3 2,3 0,8

Fatores de Risco

Fatores de risco, sinais e sintomas clínicos dos pacientes com candidemia

FATORES DE RISCO

Uso prévio de antibióticos Número de antibióticos (1-2) Número de antibióticos (3-5) Número de antibióticos (>5) Cateter venoso central Corticosteróides Ventilação mecânica Neutropenia Quimioterapia Nutrição parenteral total Cirurgia abdominal Cirurgia não abdominal

Pacientes (n:131) 128 26 56 46 94 87 64 37

31

% 97,7 20,3 43,8 35,9 71,8 66,4 48,9 28,2 23,7 25,2 24,4 13,7

33 32 18

Fatores de risco, sinais e sintomas clínicos dos pacientes com candidemia

Pacientes 131

Outros sítios com Candida spp Via urinária Ponta de cateter Cavidade oral Pulmonar (Biópsia) Outros (liq. de ascite, fezes, LCR) Sintomas clínicos Febre Lesões cutâneas Hipotensão Hipotermia Lesões oculares Óbito 114 17 13 7 6 68 19 17 14 3 5

%

14,5 13 10,7 2,3 3,8

87

13,1 8,4 4,6 3,9 51,9

Conclusões

· Prevalência de espécies equivalente a estudos na Am Sul e Brasil.

Candida albicans: 45% C.glabrata e C.krusei: 11,5%

· ·

Alta sensibilidade ao fluconazol

C. albicans, . parapsilosis e C. tropicalis: 100% Sensíveis

Presença de vários fatores de risco

Uso prévio de antibióticos (79,7 % + de 3 antimicrobianos) Cateter venoso central (71,8%)

·

Alta mortalidade geral (51,9%)

Distribuição das espécies e perfil de suscetibilidade de Candida spp (n =91) ao fluconazol em candidemia no HCPA. Janeiro 2004 - Agosto 2006

Espécie C. parapsilosis C. albicans C. tropicalis C. glabrata C. krusei C. guilliermondii Outras*** n (%) 36 (39,6) 27 (29,7) 10 (11) 5 (5,5) 5 (5,5) 3 (3,3) 5 (5,5) MIC range* 0.12-4.0 0.12-2.0 1.0-4.0 0.5-16 32-64 0.12-16 1.12-9.0 MIC 50 1.0 1.0 2.0 4.0 64.0 8.0 2.0 MIC 90 4.0 1.0 4.0 16.0 64.0 16.0 8.0 Sensível 36(100) 27(100) 10(100) 4(80) 0 2(66,6) 5(100) SDD** 0 0 0 1(20) 2(40) 1(33,4) 0 Resistente 0 0 0 0 3(60) 0 0

*µg/ml ** SDD: Sensível dose-dependente *** Pichia sp\ (1), C. Intermedia (1), pelicullosa (1), C.. Sp (2)

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Resistência

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