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De La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Todos los derechos están reservados.

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Episiotomía en el parto vaginal (Revisión Cochrane traducida) Carroli G, Belizán J RESUMEN

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Fecha de la modificación significativa más reciente: 04 de mayo de 1999. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario. Antecedentes: La episiotomía se realiza para prevenir los desgarros perineales severos pero se ha cuestionario su uso rutinario. No están claros los efectos relativos de la episiotomía mediana comparados con la mediolateral. Objectivos: Evaluar los efectos del uso restrictivo de la episiotomía en comparación con la episiotomía rutinaria durante el parto vaginal. Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. Criterios de selección: Estudios clínicos controlados aleatorizados que comparan el uso restrictivo de la episiotomía con la episiotomía rutinaria; el uso restrictivo de la episiotomía mediolateral versus la episiotomía mediolateral rutinaria; el uso restrictivo de la episiotomía mediana versus la episiotomía mediana rutinaria; y el uso de la episiotomía mediana versus la episiotomía mediolateral. Recopilación y análisis de datos: Dos revisores evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos de manera independiente. Resultados principales: Se incluyeron seis estudios. En el grupo episiotomía rutinaria se realizó episiotomía al 72,7% de las mujeres (1.752/2.409), mientras que la tasa en el grupo de uso restrictivo de episiotomía fue del 27,6% (673/2.441). La episiotomía en comparación con el uso rutinario se asocia con un riesgo reducido de traumatismo perineal posterior (riesgo relativo: 0,88; intervalo de confianza del 95%: 0,84 a 0,92), de la necesidad de sutura (riesgo relativo: 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,71 a 0,77); y menos complicaciones en la cicatrización (riesgo relativo: 0,69; intervalo de confianza del 95%: 0,56 a 0,85). El uso restrictivo de la episiotomía se asoció con un mayor riesgo de trauma perineal anterior (riesgo relativo: 1,79; intervalo de confianza del 95%: 1,55 a 2,07). No hubo diferencias en el riesgo de trauma vaginal o perineal severo (riesgo relativo: 1,11; intervalo de confianza del 95%: 0,83 a 1,50); dispareunia (riesgo relativo: 1,02; intervalo de confianza del 95%: 0,90 a 1,16); incontinencia urinaria (riesgo relativo: 0,98; intervalo de confianza del 95%: 0,79 a 1,20); o medidas relacionadas con dolor severo. Los resultados del uso restrictivo de la episiotomía mediolateral rutinaria versus el uso de la episiotomía

mediana fueron similares a las comparaciones globales. Conclusiones de los revisores: La episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No obstante, con el uso restrictivo de la episiotomía, hubo un mayor riesgo de trauma perineal anterior. Esta revisión debería citarse como: Carroli G, Belizán J. Episiotomía en el parto vaginal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990). El Centro Cochrane Iberoamericano traducen, Infoglobal Suport edita, y Update Software Ltd publica La Biblioteca Cochrane Plus.

Dossiê Humanização do Parto Assistência ao parto e direitos sexuais

"A episiotomia é a operação obstétrica mais freqüentemente realizada no Ocidente. É uma das maneiras mais dramáticas e intensas em que o território do corpo das mulheres é invadido, a única operação feita sobre o corpo de uma mulher saudável sem o seu consentimento. Ela representa o poder da obstetrícia: os bebês não podem sair sem que as mulheres sejam cortadas. Ela evita que as mulheres vivenciem o parto como evento sexual, e é uma forma de ritual de mutilação genital", escreve Sheila Kitzinger, uma das pioneiras do movimento pela humanização do parto. Fonte: Boston Women's Health Book Collective, 1998. A SEXUALIDADE NA ASSISTÊNCIA AO PARTO As referências à sexualidade estão presentes na organização da assistência ao parto, de formas sutis ou muito explícitas. Aparecem nos procedimentos técnicos e sua justificativa, como no caso da episiotomia (corte da vulva e vagina) e da cesárea, e na informalidade das piadas e brincadeiras durante os plantões nos hospitais. Incluem desde as falas supostamente amigáveis ("vou costurar a senhora de maneira que fique igual uma mocinha") até as acusações e agressões verbais de caráter sexual, principalmente quando a mulher se queixa de dor ("na hora de fazer achou bom, agora cale a boca e agüente"). Fonte: Diniz, 2002. Em grande medida, os mecanismos de imposição do silêncio e de contenção das mulheres no parto estão centrados na sua desmoralização por terem atividade sexual. Essa atitude é uma constante em muitos países e em várias formas de assistência à saúde reprodutiva. É utilizada para deslegitimar a fala das mulheres quando elas se queixam de dor ou quando reagem a condutas percebidas como ameaças a sua integridade ou sua segurança. Os hospitais impõem às mulheres a dolorosa e desnecessária posição deitada, imobilizada e

de pernas abertas. Essa situação é percebida por muitas mulheres como uma forma de humilhação sexual e é citada como razão para a escolha da cesárea, que as preservaria dessa exposição degradante. Fonte: Diniz e d'Oliveira, 1998. O abuso das episiotomias Uma vez que os procedimentos do chamado "parto típico" (isolamento, aceleração, jejum, episiotomia etc.) são aceitos pelo senso comum como adequados, tanto os profissionais que os infligem quanto as mulheres que os sofrem tendem a percebê-los como um mal necessário. O uso indevido da episiotomia e da posterior costura (episiorrafia) é um exemplo de violação do direito humano de estar livre de tratamentos cruéis, humilhantes e degradantes. A episiotomia tem sido indicada para facilitar a saída do bebê, prevenir a ruptura do períneo e o suposto afrouxamento vaginal provocado na passagem do feto pelos genitais no parto normal. Sabe-se que essa indicação não tem base na evidência científica, mas sim na noção ­ arraigada na cultura sexual e reprodutiva ­ do "afrouxamento vaginal", decorrente do "uso" da vagina, seja pelo uso sexual ou reprodutivo. Essa representação da vagina "usada", "lasseada", "frouxa" é motivo de intensa desvalorização das mulheres e se apóia tanto na cultura popular quanto na literatura médica produzida por grandes autores brasileiros e internacionais. Na fala dos profissionais repete-se a crença de que, sem esse corte e essa sutura adicional que aperta a vagina, chamada "ponto do marido", o parceiro se desinteressaria sexualmente pela mulher ou, no mínimo, por sua vagina. Essa crença é difundida por muitos autores como, por exemplo, Jorge de Rezende ­ possivelmente, o maior autor de obras sobre obstetrícia no Brasil ­, e é, certamente, uma justificativa importante do uso da cesárea: "A passagem do feto pelo anel vulvoperineal será raramente possível sem lesar a integridade dos tecidos maternos, com lacerações e roturas as mais variadas, a condicionarem frouxidão irreversível do assoalho pélvico". Fonte: Rezende, 1998. Se for considerado que, de acordo com evidências científicas, a episiotomia tem indicação de ser usada em cerca de 10% a 15% dos casos e ela é praticada em mais de 90% dos partos hospitalares na América Latina, pode-se entender que anualmente milhões de mulheres têm sua vulva e vagina cortadas e costuradas sem qualquer indicação médica. Um estudo mostrou que o uso rotineiro e desnecessário da episiotomia na América Latina desperdiça cerca de US$ 134 milhões só com o procedimento, sem contar nenhuma de suas freqüentes complicações. Fonte: Tomasso et al, 2002. Pode-se calcular o desperdício daquilo que é quantificável, como litros de sangue, dias de incapacidade, prejuízos na amamentação, material cirúrgico ou simplesmente dinheiro público, nesses milhões de episiotomias inúteis realizadas anualmente. Há ainda o imponderável sofrimento físico e emocional da mulher ­ além da mensagem de que seu corpo é defeituoso e de que ela será sexualmente desprezível se não se submeter a esse ritual, que

supostamente lhe devolverá a "condição virginal". Vários estudos mostram que a episiotomia provoca dor intensa. Mesmo nos serviços onde as mulheres não têm acesso a anestesia adequada, elas têm que enfrentar esses e outros procedimentos altamente dolorosos. Nessas situações, as mulheres freqüentemente gemem e choram de dor, "do primeiro ao último ponto". Fonte: Alves e Silva, 2000. Mesmo sem o conhecimento das chamadas evidências científicas, muitas mulheres sentem-se injustiçadas por essa violência física e emocional. A expressão do horror sentido pelas parturientes deveria alertar os profissionais de saúde a refletir sobre a prática. Um diretor de maternidade conta que: "Quando eu estava fazendo residência, atendi uma pessoa que tinha feito um parto em Angola durante a Guerra Civil, outro em Paris e estava fazendo o terceiro comigo, no hospital-escola aqui no Brasil, com tudo o que eu achava que era bom: episiotomia, fórceps, tudo. Quando acabou, a paciente falou: `Prefiro ser torturada a ter um parto como este que acabei de ter'. [...] Foi o momento em que eu parei para rever que tipo de obstetrícia aprendemos". Fonte: Diniz, 2002. A EPISIOTOMIA DE ROTINA COMO CIRURGIA SEXUAL Talvez as piadas e o tom jocoso e desrespeitoso que muitas vezes os médicos usam durante a assistência ao parto e diante do sofrimento das mulheres sejam uma forma de os profissionais lidarem com seu próprio sentimento de inadequação, até mesmo com a culpa por causar danos funcionais e estéticos. Como relata um médico: "Meu Deus, tem colega que faz cada uma, eles aleijam as mulheres! Porque, veja, tem episiotomia que a gente chama de hemibundectomia lateral direita, tamanha é a episiorrafia, entrando pela nádega da paciente, que parece ter três nádegas. Fora aquelas episiotomias que deixam a vulva e a vagina todas tortas, que a gente chama de AVC de vulva, sabe quando a pessoa tem um derrame e fica com a boca e o rosto tortos, assimétricos?" Fonte: Diniz, 2002. Esses casos de aleijões genitais vão depois compor a demanda de outro profissional, o cirurgião plástico especializado em corrigir genitais deformados por episiotomias. O apelo da episiotomia para "devolver a mulher à sua condição virginal", como proposto por alguns autores na década de 20, teve eco na cultura brasileira. A imagem que o discurso médico sugere é que, depois da passagem de um "falo" enorme ­ que seria o bebê ­ o pênis do parceiro seria proporcionalmente muito pequeno para estimular ou ser estimulado pela vagina. Isso poderia implicar uma autorização ao homem para procurar uma mulher "menos usada" ou demandar como alternativa o coito anal. Fonte: Ceres, 1981. A necessidade masculina de um orifício devidamente continente e estimulante para a penetração seria então prevenida ou resolvida pela episiotomia, ou mesmo pela cesárea, preservando-se o estatuto da vagina como órgão receptor do pênis. Segundo o antropólogo Richard Parker, prevalece no Brasil um "sistema erótico" baseado nas noções de atividade-masculino e passividade-feminino.

Fonte: Parker, 1991.

Essa idéia ratifica a teoria da vagina apertada ou frouxa (passiva, diante do falo que a estimula e é estimulado), em oposição à compreensão de vagina e vulva como órgãos ativos, capazes de se contrair e relaxar, de acordo com a vontade feminina, pois são músculos voluntários. Fonte: Australian Broadcasting Company, 2002. Essa concepção mecânica e passiva da vagina é transposta para o parto, dificultando a compreensão, mesmo pelos médicos, de que esse órgão se distende para o parto e depois volta ao tamanho normal. Mais uma vez, não se trata do que é "cientificamente correto", mas de sua representação. As feministas defendem o direito das mulheres à escolha informada, inclusive à "cesárea a pedido". Porém, muitas grávidas escolhem a cesárea com base na crença ­ sem fundamento científico ­ de que a cirurgia garante uma vagina "poderosa". Do ponto de vista da evidência científica, a musculatura pélvica (tanto da vagina como do controle da bexiga) pode ser preservada e aperfeiçoada por meio de exercícios, independentemente de partos vaginais ou da necessidade de recursos cirúrgicos. Segundo a evidência científica, a episiotomia é associada, não a uma vida sexual enriquecida, mas a uma substituição do tecido muscular e erétil da vulva por fibrose e a um aumento da dor durante a penetração (dispareunia). Resulta também em maior demora na retomada da vida sexual pós-parto, além de freqüentes deformidades vulvares. Isso quando não ocorrem complicações, quando pode haver risco maior de lacerações graves, de infecção e de hemorragia. Fonte: Childbirth, 2001. No Brasil, a episiotomia e seu "ponto do marido", assim como a cesárea e sua "prevenção do parto", funcionam, no imaginário de profissionais, parturientes e seus parceiros, como promotores de uma vagina "corrigida". Se as mulheres acham que vão ficar com problemas sexuais e vagina flácida após um parto vaginal e que a episiotomia é a solução, elas tendem a querer uma episiotomia. Mas, quando as mulheres têm acesso a informação e sabem que é possível ter uma vagina forte por meio de exercícios, elas passam a compreender que a episiotomia de rotina é uma lesão genital que deve ser prevenida e que elas podem recusá-la. Desde meados da década de 80, há evidência científica sólida indicando a abolição da episiotomia de rotina. Em grande medida, estão disponíveis no país os elementos técnicos, como manuais e normas, para implementar transformações na assistência ao parto. O que falta é avançar na promoção de mudanças institucionais, para fazer justiça a esses avanços. Essas alterações exigem a mobilização das mulheres, profunda mudança na formação dos profissionais de saúde, além de coragem e firmeza dos responsáveis pelas políticas públicas. A garantia de assistência humanizada ao parto ­ orientada pelos direitos e baseada na evidência ­ constitui uma importante estratégia na busca da promoção dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres em um momento tão especial de suas vidas.

Id: 422810 Autor: Mejia, María Elena; Quintero, Víctor Hugo; Tovar, María Clara. Título: ¿La episiotomía debe ser un procedimiento de rutina? / ¿The Episiotomy have to a rutine procedure? Fonte: Colomb. med;35(2):75-81, 2004. Idioma: Es. Resumo: Introducción: La episiotomía como procedimiento obstétrico tuvo sus inicios en el siglo XVIII y desde 1920 hasta hoy es usada como procedimiento de rutina en primigestantes. Objetivo: Identificar algunas complicaciones obstétricas en mujeres nulíparas después de practicar o no la episiotomía mediolateral.Metodología: El trabajo se realizó en el Hospital Carlos Holmes Trujillo en el suroriente de Cali. Se utilizó un diseño experimental con selección aleatoria de dos grupos de gestantes. La muestra estuvo conformada por 34 pacientes para el grupo control (quienes recibieron el manejo rutinario de realizar episiotomía) y 30 pacientes para el grupo experimental (a quienes no se les realizó episiotomía de rutina). Resultados y discusión: La percepción dolorosa fue más intensa en el grupo control con diferencias estadísticamente significativas; el nivel del dolor se calificó con la escala visual análoga . En ninguno de los grupos se presentaron desgarros severos; sin embargo, se presentaron desgarros grado I y II en el grupo experimental ocurridos en su mayoría en los partos atendidos por el personal menos experimentado. Las molestias asociadas con la episiotomía valorada a los 10 días postparto fueron hasta cuatro veces mayores mayores en el grupo control sobre el grupo experimental, sobre todo dificultad para sentarse y temor para reiniciar la actividad sexual, circunstancias que pueden afectar el proceso de cicatrización y la relación de pareja. Al evaluar la presencia de dispareunia en ambos grupos a los 60 días postparto se observó en el grupo control molestias como ardor, dolor y sangrado con el inicio de la actividad sexual; en el grupo experimental el inicio de la actividad sexual fue más precoz (15 días postparto). La fortaleza del presente estudio radica precisamente en estos aspectos relativos a la experiencia de la mujer a quien se le realizó episiorrafia; es de vital importancia conocer la forma de realización del procedimiento y cómo afecta su vida después del egreso hospitalario. Conclusiones: Existe un grupo de pacientes que se benefician en forma importante de la episiotomía, motivo por el cual no se puede abolir completamente este procedimiento; pero la literatura y el presente estudio coinciden en sugerir que cuando se usa de manera selectiva con inminencia de desgarro o compromiso de la vitalidad fetal produce mayores beneficios a la gestante. Descritores: Episiotomia Incontinência Urinária Dispareunia Vagina/lesões Estudos Epidemiológicos -Colombia Responsável: CO49.1

Id: 406480 Autor: Figueira Rodríguez, Lina; Ibarra Arias, Manuel; Cortés Charry, Rafael; Blasco de Oro, Marcos; Mendoza Rivas, Alexander; Velásquez Brucoli, Geraldine. Título: Episiotomía selectiva versus rutinaria en pacientes nulíparas / Routine versus selective episiotomy in nulliparous patients Fonte: Rev. obstet. ginecol. Venezuela;64(3):121-127, sept. 2004. tab. Idioma: Es. Resumo: Comparar la utilización rutinaria de la episiotomía con su uso selectivo en pacientes nulíparas. Se realizó un estudio prospectivo, comparativo, aleatorio y controlado con 100 pacientes nulíparas entre marzo y noviembre de 2002. Cincuenta pacientes fueron asignadas al grupo de episiotomía rutinaria y 50 al de episiotomía selectiva. Hospital Dr. Domíngo Luciani. Caracas. La principal variable en el estudio fue el daño perineal. Los desgarros perineales severos fueron poco frecuentes y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo rutinario y selectivo (4 por ciento vs 0 por ciento, p= 0,495), mientras que los desgarros anteriores y los perineales leves fueron más frecuentes en el segundo grupo selectivo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración del período expulsivo, presencia de meconio, puntuación de Apgar, gasto en material de sutura, dolor y complicaciones a las 24 y 48 horas. La mayoría de las pacientes del grupo selectivo (76 por ciento) sólo presentaron desgarros leves o no presentaron desgarros; entre ellas un 30 por ciento no requirieron sutura. Estos resultados no demuestran ninguna ventaja clínicamente significativa con el uso rutinario de la episiotomía, tasas superiores al 30 por ciento no se justifican(AU). Descritores: Paridade Episiotomia -Ginecologia Obstetrícia Venezuela Limites: Humano Estudo Comparativo Feminino Gravidez Responsável: VE1.1 - Un.Centr.Venez/SINADIB

Id: 406338 Autor: Rubio, Jorge Andrés. Título: Política selectiva de episiotomía y riesgo de desgarro perineal en un hospital universitario / Selective episiotomy policy and risk of perineal tearing in a teaching hospital Fonte: Rev. colomb. obstet. ginecol;56(2):116-126, jun. 2005. tab, graf. Idioma: Es. Resumo: Objetivo: evaluar el efecto de una intervención educativa tendiente a modificar la política de realización episiotomía medio lateral y su efecto sobre el riesgo de desgarro perineal durante la atención del parto vaginal espontáneo en un hospital universitario. Metodología: estudio de cohorte con controles no concurrentes. Lugar: Instituto Materno Infantil, Hospital universitario de referencia para la atención materno-perinatal. Se incluyeron 3.674 partos vaginales en presentación cefálica entre 20 y 43 semanas de gestación y se excluyeron los partos instrumentados. Desenlaces: frecuencia de episiotomía y de desgarros perineales durante los años 1999-2000 y después de la intervención educativa, durante los años 2002-2003. Resultados: la política selectiva disminuyó significativament la tasa global de episiotomía del 47,3 por ciento (IC 95 por ciento 41,8-45,7) al 12,2 por ciento (IC 95 por ciento 10,2-14,6) e incrementó el Riesgo Relativo (RR) de desgarro a 1,5 (IC95 por ciento 1,34-1,67) comparado con el basal. El análisis estratificado mostró un leve aumento del riesgo de desgarro para las nulíparas, de 3,83 (IC95 por ciento 2,91-5,03) a 3,90 (IC95 por ciento 2,38-6,44) y una disminución significativa de éste, de 4,06 (IC95 por ciento 3,68-6,15) a 0,58 (IC95 por ciento 0,34-0,98) para las multíparas. La política selectiva disminuyó significativamente un 16,4 por ciento (IC95 por ciento 12,7-20,0) la necesidad de sutura perineal posparto. Conclusión: la aplicación de la política selectiva de episiotomía fue exitosa: disminuyó la frecuencia de episiotomía sin modificar significativamente el riesgo de desgarro perineal de nulíparas, disminuyó el riesgo de desgarros perineales en las multíparas durante el parto vaginal espontáneo y disminuyó la cantidad de suturas perineales posparto. (AU). Descritores: Parto Episiotomia Educação -Colombia Limites: Humano Feminino Gravidez Responsável: CO5

Id: 65463 Autor: Teixeira, Carlos Eduardo G; Sperotto, Fernando Cesar; Salzano, Rosele Leal; Magalhäes, José Antonio de Azevedo. Título: Episiotomia e reparo / Episiotomy and repair Fonte: Rev. HCPA & Fac. Med. Univ. Fed. Rio Gd. do Sul;8(2,supl):20-2, ago. 1988. Idioma: Pt. Resumo: A episiotomia é um procedimento cirúrgico amplamente utilizado na prática obstétrica, nem sempre isenta de riscos e complicacöes. Os autores discorrem nesta revisäo sobre as técnicas, indicacöes e contra-indicacöes, riscos e benefícios, questionando o valor do uso rotineiro da episiotomia na assistência ao parto (AU). Descritores: Episiotomia Limites: Gravidez Humano Feminino Responsável: BR1.1 - BIREME

Id: 327274 Autor: Piloto Morejón, Manuel; Suárez Blanco, Ciro; Palacios Valdés, Gertrudis. Título: Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria / Puerperal complications during hospital stay Fonte: Rev. cuba. obstet. ginecol;28(1):42-48, ene.-abr. 2002. tab. Idioma: Es. Resumo: Con el objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria, se realizó un estudio prospectivo, transversal y analítico en el hospital docente ginecoobstétrico "Justo Legón Padilla" de Pinar del Río, en el período de julio-1996 a junio-1997. Se seleccionaron en ese período 480 puérperas (los 30 primeros partos y las 10 primeras cesáreas de cada mes). El grupo estudio se conformó por las puérperas que presentaron complicaciones de cualquier índole y el grupo control por las que egresaron sanas. Se analizaron las variables: número y tipo de complicación puerperal, edad materna, edad gestacional, paridad anterior, enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo, uso de instrumentación y uso de episiotomía en el parto, rotura de membranas ovulares de más de 24 horas, líquido amniótico meconial, la causa-técnica y la urgencia de la cesárea, el momento de aparición de las complicaciones y la estadía

posnacimiento. Se concluye que las complicaciones puerperales más frecuentes fueron las hemorrágicas (51,93 porciento) y las sépticas (30,94 porciento); los factores de riesgo más importantes de las hemorrágicas fueron: el líquido amniótico meconial, la episiotomía, la nuliparidad, la instrumentación y la cesárea de urgencia y los más importantes de las sépticas fueron: la cesárea de urgencia, la episiotomía, la instrumentación, el líquido amniótico meconial y las membranas rotas con más de 24 horas. Las complicaciones hemorrágicas se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las sépticas entre los 2 y 4 días posteriores al nacimiento del niño(AU). Descritores: Transtornos Puerperais Infecção Puerperal Infecção Hospitalar Ruptura Prematura de Membranas Fetais Fatores de Risco Complicações do Trabalho de Parto Mecônio -Estudos Prospectivos Estudos Transversais Limites: Humano Feminino Gravidez Responsável: CU1.1 - CNICM/Bibl.Méd.Nacional-Cuba

Obstet Gynecol. 2004 Apr;103(4):669-73.

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The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery.

Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E, Guaschino S. Department of Obstetrics and Gynecology, Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Burlo Garofolo, University of Trieste, Italy. [email protected] OBJECTIVE: To evaluate the effect of mediolateral episiotomy on puerperal pelvic floor strength and dysfunction (urinary and anal incontinence, genital prolapse). METHODS: Five hundred nineteen primiparous women were enrolled 3 months after vaginal delivery. Puerperae were divided in 2 groups: group A (254 women) comprised the women who received mediolateral episiotomy and group B (265 women) the women with intact perineum and first- and second-degree spontaneous perineal lacerations. Each woman was questioned about urogynecological

symptoms and examined by digital test, vaginal perineometry, and uroflowmetric stop test score. Data were subjected to Student t test and Fisher exact test to assess, respectively, the difference between the mean values and the proportions within the subpopulations. Using a simple logistic regression model to test an estimate of relative risk, we expressed the odds ratios of the variables considered with respect to the control population (group B). RESULTS: No significant difference was found with regard to the incidence of urinary and anal incontinence and genital prolapse, whereas dyspareunia and perineal pain were significantly higher in the episiotomy group (7.9% versus 3.4%, P =.026; 6.7% versus 2.3%, P =.014, respectively). Episiotomy was associated with significantly lower values, both in digital test (2.2 versus 2.6; P <.001) and in vaginal manometry (12.2 versus 13.8 cm water; P <.001), but not in uroflowmetric stop test. CONCLUSION: Mediolateral episiotomy does not protect against urinary and anal incontinence and genital prolapse and is associated with a lower pelvic floor muscle strength compared with spontaneous perineal lacerations and with more dyspareunia and perineal pain. LEVEL OF EVIDENCE: II-2 Publication Types:

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Clinical Trial Controlled Clinical Trial

PMID: 15051557 [PubMed - indexed for MEDLINE]

1: Can Fam Physician. 1997 Jan;43:73-84.

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How can second-stage management prevent perineal trauma? Critical review.

Flynn P, Franiek J, Janssen P, Hannah WJ, Klein MC. University of British Columbia's (UBC) Department of Family Practice. OBJECTIVE: To learn which factors influencing perineal integrity were modifiable by physicians and pregnant women. DATA SOURCES: Medical, nursing, and midwifery literature was searched mainly for randomized controlled trials. STUDY SELECTION: We chose articles on perineal trauma pattern, sexual dysfunction or satisfaction, urinary incontinence, and pelvic floor function. We identified 80 papers and studied 16 in detail. SYNTHESIS: Five factors affected perineal integrity: episiotomy, third-trimester perineal massage, mother's position in second-stage labour, method of pushing, and administration of epidural analgesia. Episiotomy does not improve perineal outcomes when used routinely. Third-trimester perineal massage was discussed only in inadequate studies. Studies comparing position in

birth chairs and recumbent versus upright positions were inadequate for making firm recommendations. Studies of methods of pushing and use of epidural analgesia were limited and uncontrolled; no recommendations were possible. CONCLUSION: Only limiting episiotomy can be strongly recommended. In the absence of strong data to the contrary, women should be encouraged to engage in perineal massage if they wish and to adopt the birth positions of their choice. Caretakers should be aware of the possibility of interfering with placental function when women hold their breath for a long time when pushing. Publication Types:

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Review

PMID: 9626426 [PubMed - indexed for MEDLINE]

1: Am J Obstet Gynecol. 1994 Sep;171(3):591-8.

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Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation.

Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, Kaczorowski J, Jorgensen SH, Franco ED, Johnson B, Waghorn K, Gelfand MM, Guralnick MS, et al. Department of Family Medicine, McGill University, Montreal, Quebec, Canada. OBJECTIVE: Our purpose was to compare consequences for women of receiving versus not receiving median episiotomy early and 3 months post partum on the outcomes perineal pain, urinary and pelvic floor functioning by electromyography, and sexual functioning and to analyze the relationship between episiotomy and third- and fourth-degree tears. STUDY DESIGN: A secondary cohort analysis was performed of participants within a randomized clinical trial, analyzed by type of perineal trauma and pain, pelvic floor, and sexual consequences of such trauma, while controlling for trial arm. The study was conducted in three university or community hospitals; 356 primiparous and 341 multiparous women were studied. RESULTS: Early and 3-month-postpartum perineal pain was least for women who gave birth with an intact perineum. Spontaneous perineal tears were less painful than episiotomy. Sexual functioning was best for women with an intact perineum or perineal tears. Postpartum urinary and pelvic floor symptoms were similar in all perineal groups. At 3 months post partum those delivered with an intact perineum had the strongest pelvic floor musculature, those with episiotomy the weakest. Among primiparous women third- and fourth-degree tears were associated with median episiotomy (46/47). After forceps births were removed and 21 other variables potentially associated within such tears were controlled for, episiotomy was strongly associated with third- and fourth-degree tears (odds ratio +22.08, 95%

confidence interval 2.84 to 171.53). Physicians using episiotomy at high rates also used other procedures, including cesarean section, more frequently. CONCLUSION: Perineal and pelvic floor morbidity was greatest among women receiving median episiotomy versus those remaining intact or sustaining spontaneous perineal tears. Median episiotomy was causally related to third- and fourth-degree tears. Those using episiotomy at the highest rates were more likely use other interventions as well. Episiotomy use should be restricted to specified fetal-maternal indications. Publication Types:

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Clinical Trial Multicenter Study Randomized Controlled Trial

PMID: 8092203 [PubMed - indexed for MEDLINE]

1: Acta Obstet Gynecol Scand. 1991;70(1):51-4.

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The effect of mediolateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with vaginal cones.

Rockner G, Jonasson A, Olund A. Department of Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet, Huddinge University Hospital, Sweden. In a prospective study, pelvic floor muscle strength was investigated pre- and post partum in 87 women with uncomplicated pregnancies. Those vaginally delivered were 71 primiparas, while 16 underwent an elective cesarean section. The objective was to evaluate the effect of the delivery procedure on the pelvic floor muscle strength with the aid of vaginal cones. In the group of women with vaginal delivery three subgroups were identified: episiotomy, spontaneous laceration and intact perineum. Pelvic floor muscle strength was weakest in the episiotomy subgroup, the difference in values between this subgroup and each of the other subgroups and the elective cesarean section group being significant. No significant difference was evident between the spontaneous lacerations and intact perineum subgroups. PMID: 1858497 [PubMed - indexed for MEDLINE]

: Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1655-62.

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Obstetric antecedents for postpartum pelvic floor dysfunction.

Casey BM, Schaffer JI, Bloom SL, Heartwell SF, McIntire DD, Leveno KJ. Department of Obstetrics and Gynecology, Southwestern Medical Center, University of Texas, Dallas 75390-9032, USA. [email protected] OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate prospectively the association between selected obstetric antecedents and symptoms of pelvic floor dysfunction in primiparous women up to 7 months after childbirth. STUDY DESIGN: All nulliparous women who were delivered between June 1, 2000, and August 31, 2002, were eligible for a postpartum interview regarding symptoms of persistent pelvic floor dysfunction. Responses from all women who completed a survey at or before their 6-month contraceptive follow-up visit were analyzed. Obstetric antecedents to stress, urge, and anal incontinence were identified, and attributable risks for each factor were calculated. RESULTS: During the study period, 3887 of 10,643 primiparous women (37%) returned within 219 days of delivery. Symptoms of stress and urge urinary incontinence, were significantly reduced (P < .01) in women who underwent a cesarean delivery. Symptoms of urge urinary incontinence doubled in women who underwent a forceps delivery (P = .04). Symptoms of anal incontinence were increased in women who were delivered of an infant who weighed >4000 g (P = .006) and more than doubled in those women who received oxytocin and had an episiotomy performed (P = .01). CONCLUSION: The likelihood of symptoms of pelvic floor dysfunction up to 7 months after delivery was greater in women who received oxytocin, who underwent a forceps delivery, who were delivered of an infant who weighed >4000 g, or who had an episiotomy performed. Women who underwent a cesarean delivery had fewer symptoms of urge and stress urinary incontinence. PMID: 15902173 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Harefuah. 2005 Jul;144(7):502-5, 525.

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[Post partum anal incontinence]

[Article in Hebrew] Gold RS, Groutz A, Lessing JB, Gordon D.

Lis Maternity Hospital, Tel Aviv Medical Center, Israel. [email protected] Vaginal delivery is one of the main causes of anal incontinence. While previously postpartum anal incontinence was attributed to neurological damage to the pelvic floor and the rectal sphincter, today we know that mechanical injury plays an important role, especially when symptoms start soon after delivery. Risk factors for postpartum fecal incontinence are: forceps delivery, nulliparity, birth weight over 4 kilograms and persistent occiput posterior presentation of the fetal head. Anal incontinence developed in 42% of women who had posterolateral episiotomy. Therefore, the main focus of the treating physician should be on prevention by avoiding birth trauma followed by early recognition and skilful correction. Publication Types:

·

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PMID: 16082904 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1233-1237.

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Risk Factors for Anal Sphincter Tear in Multiparas.

Dipiazza D, Richter HE, Chapman V, Cliver SP, Neely C, Chen CC, Burgio KL. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Alabama at Birmingham; Birmingham/Atlanta Geriatric Research, Education, and Clinical Center (GRECC), Department of Veterans Affairs Medical Center; and the Department of Medicine, Division of Gerontology and Geriatric Medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL. OBJECTIVE: To assess maternal, newborn, and obstetric risk factors associated with anal sphincter tear in multiparous women. METHODS: This case-control study identified 18,779 multiparous vaginal deliveries from 1992 to 2004 from an obstetric automated record database at the University of Alabama at Birmingham. Two hundred eighty-four patients were selected, 145 cases and 139 controls. Variables from the index pregnancy and prior pregnancies were analyzed, and multivariable logistic regression models were constructed to determine significant predictor variables for anal sphincter tear in multiparous women. RESULTS: One hundred forty-five multiparous women with no history of cesarean delivery sustained a sphincter tear. Multivariable logistic regression showed a significant association with episiotomy (odds ratio [OR] 16.3, 95% confidence interval [CI]

7.7-34.4), shoulder dystocia (OR 7.9, CI 1.6-38), forceps delivery (OR 4.7, CI 2.011.2), and being married (OR 2.2, CI 1.1-4.6). A second exploratory model that included variables from previous pregnancies, showed that in addition to episiotomy (OR 34.6, CI 8.8-136), shoulder dystocia (OR 11.1, CI 1.3-95.2), forceps delivery (OR 6.1, CI 1.6-23.5), previous sphincter tear (OR 7.7, CI 1.2-48.7), and second stage of labor greater than 1 hour (OR 6.7, CI 1.1-42.5) were associated with tear. CONCLUSION: The strongest clinical risk factors for anal sphincter tear in multiparous women are episiotomy, shoulder dystocia, previous sphincter tear, prolonged second stage of labor, and forceps delivery. LEVEL OF EVIDENCE: II2. PMID: 16738146 [PubMed - as supplied by publisher]

1: Birth. 2006 Jun;33(2):159.

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Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma.

Beckmann MM, Garrett AJ. Background: Perineal trauma following vaginal birth can be associated with significant short- and long-term morbidity. Antenatal perineal massage has been proposed as one method of decreasing the incidence of perineal trauma. Objectives: To assess the effect of antenatal perineal massage on the incidence of perineal trauma at birth and subsequent morbidity. Search strategy: We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register (30 January 2005), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, Issue 1, 2005), PubMed (1966 to January 2005), EMBASE (1980 to January 2005) and reference lists of relevant articles. Selection criteria: Randomised and quasirandomised controlled trials evaluating any described method of antenatal perineal massage undertaken for at least the last four weeks of pregnancy. Data collection and analysis: Both review authors independently applied the selection criteria, extracted data from the included studies and assessed study quality. We contacted study authors for additional information. Main results: Three trials (2434 women) comparing digital perineal massage with control were included. All were of good quality. Antenatal perineal massage was associated with an overall reduction in the incidence of trauma requiring suturing (three trials, 2417 women, relative risk (RR) 0.91 (95% confidence interval (CI) 0.86 to 0.96), number needed to treat (NNT) 16 (10 to 39)). This reduction was statistically significant for women without previous vaginal birth only (three trials, 1925 women, RR 0.90 (95% CI 0.84 to 0.96), NNT 14 (9 to 35)). Women who practised perineal massage were less likely to have an episiotomy (three trials, 2417 women, RR 0.85 (95% CI 0.75 to 0.97), NNT 23 (13 to 111)). Again this reduction was statistically significant for women without

previous vaginal birth only (three trials, 1925 women, RR 0.85 (95% CI 0.74 to 0.97), NNT 20 (11 to 110)). No differences were seen in the incidence of 1st or 2nd degree perineal tears or 3rd/4th degree perineal trauma. Only women who have previously birthed vaginally reported a statistically significant reduction in the incidence of pain at three months postpartum (one trial, 376 women, RR 0.68 (95% CI 0.50 to 0.91) NNT 13 (7 to 60)). No significant differences were observed in the incidence of instrumental deliveries, sexual satisfaction, or incontinence of urine, faeces or flatus for any women who practised perineal massage compared with those who did not massage. Authors' conclusions: Antenatal perineal massage reduces the likelihood of perineal trauma (mainly episiotomies) and the reporting of ongoing perineal pain and is generally well accepted by women. As such, women should be made aware of the likely benefit of perineal massage and provided with information on how to massage. *** The preceding report is an Abstract of a regularly updated, systematic review prepared and maintained by the Cochrane Collaboration. The full text of the review is available in The Cochrane Library (ISSN 1464-780X). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1. Copyright (c) 2006 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. PMID: 16732783 [PubMed - in process

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