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Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versicherten geb. am

Tel.: (02 31) 79 33-07 Fax: (02 31) 79 33-188

[email protected] www.gtp-system.de

WKZ

-SYSTEM

In Kooperation mit:

GTP-System GmbH & Co. KG Am Brambusch 22 44536 Lünen

Kassen-Nr.

Versicherten-Nr.

Status

Betriebsstätten-Nr.

Arzt-Nr.

Datum

Wundverlauf Procedere

Info

Wundnummer 1 2 3 4 Lokalisation: .................................... Zustand Nekrose Fibrin Granulation 100 % > 50 % < 50 % Epithel Bemerkung: Exsudat kein mäßig Geruch kein faulig süßlich säuerlich wenig viel Farbe: keine grünlich gelblich bräunlich

Grad 1 Hautschädigung 2 Gewebeschädigung 3 freil. Fascien 4 freil. Knochen/Sehnen

Datum:

Größe/Schmerz Tiefe ............ Fläche ....... x .......cm Tasche ............Uhr Schmerz ............ (lt. Analogskala 1-10)

Wundumgebung ohne Befund gerötet stark gerötet mazeriert unterminiert geschwollen

Wundgrund ohne Befund Belag Biofilm schwach durchblutet gut durchblutet Epithelinseln

Handzeichen:

weiteres Procedere Verbandswechsel: täglich alle ................. Tage vom.......................... bis .......................... 1. Debridement: 2. Wundspülung 3. Schutzfilm: 4. Wundauflage 5. Kompressen 6. Schutzverband 7. Kompression 8. Begleittherapie: täglich

durch Patienten / Angehöriger Arzt Wundkompetenzzentrum Pflegedienst

Vertragsarztstempel/Unterschrift Arzt

DialogpartnerIn bzw. zust. MitarbeiterIn für Rückfragen

Wundverlauf und weiters Procedere

Information

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