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ANEXO XII

(Papel timbrado da empresa) DISTRIBUIÇÃO DE AMOSTRAS GRATIS Nome do Medicamento lote Nome do Medicamento lote Nome do profissional CR nº Data do recebimento Assinatura Quantidade, apresentação de dosagem Quantidade, apresentação de dosagem substância substância

Nome e assinatura e R.G. do propagandista Nota Fiscal nº emitida em

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