Read 3_2009.indd text version

INSTITUTUL DE CERCETRI TIINIFICE ÎN DOMENIUL OCROTIRII SNTII MAMEI I COPILULUI

ASOCIAIA DE MEDICIN PERINATAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

SOCIETATEA TIINIFICO-PRACTIC A MEDICILOR PEDIATRI DIN REPUBLICA MOLDOVA

3(43) 2009

REVIST TIINIFICO-PRACTIC

Revist tiinifico-practic Fondat în 1998

BULETIN DE PERINATOLOGIE

UN FT FRUMOS I SNTOS

REPUBLICA MOLDOVA, CHIINU ISSN 1810-5289

MATERIALELE CONGRESULUI AL V-LA AL PEDIATRILOR I NEONATOLOGILOR DIN REPUBLUCA MOLDOVA CU PARTICIPARE INTERNAIONAL

(29-30 OCTOMBRIE 2009)

1

CUPRINS

CONTENTS

RAPOARTE DE BAZ P. Stratulat EVOLUIA SITUAIEI DEMOGRAFICE ÎN REPUBLICA MOLDOVA: STRUCTUR, FACTORI DE RISC, TENDINE I PERSPECTIVE Eric Boez LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN NÉONATOLOGIE Pierre F. Bakhache IMUNIZRI ÎN PERINATOLOGIE .. , .. , .. , .. - A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.Nistor MALFORMAII CONGENITALE DE CORD CU MANIFESTARI SEVERE NEONATALE Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Ppdie, Nelli Romanov SINDROMUL COAGULRII INTRAVASCULARE DISEMINATE (CID) LA COPII. DIAGNOSTIC I TRATAMENT URGENE ÎN PEDIATRIE I NEONATOLOGIE Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei URGENE TROMBOEMBOLICE NEONATALE C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa INTOXICATII ACUTE SAU SUPRADOZARI ALE MEDICATIEI FOLOSITE IN TERAPIA BOLILOR CARDIOVASCULARE LA COPIL N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache,Violeta treang, Alina Luca INTOXICAIILE ACUTE CU DROGURI ILICITE N. Nistor, Violeta treang, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad ASPIRAIA DE CORPI STRINI ÎN CILE RESPIRATORII LA COPIL M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa HEMORAGIA DIGESTIV LA COPIL Marcela oitu, Ludmila Ciocârla, Galina cerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc INSUFICIENA ORGANIC MULTISISTEMIC LA NOUNSCUII PREMATURI A. Caraman, A. Magulciac UTILIZAREA ULTRASONOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI CEREBRALE LA NOU-NSCUII PREMATURI I CEI NSCUI ÎN ASFIXIE A.G.Dimitriu, N.Nistor BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI INSUFICIENTEI CARDIACE LA COPIL

MAIN REPORTS

8

P. Stratulat EVOLUTION OF THE DEMOGRAPHIC SITUATION IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA: STRUCTURE, RISK FACTORS, PATTERNS AND PERSPECTIVES Eric Boez INFECIILE NOSOCOMIALE ÎN NEONATOLOGIE Pierre F. Bakhache TOPICS ON PERINATAL IMMUNIZATIONS V. Maidannic, N. Haitovitz, V. Dosenko, R. Terletsky THE ENDOTERIAL DYSFUNCTION AND THE ROLE OF THE UBIKVITIN - PROTEASOMAL PROTEOLYSIS IN CHILDREN WITH ARTERIAL HYPERTENSION A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.Nistor CONGENITAL HEART MALFORMATIONS WITH SEVERE NEONATAL MANIFESTATIONS Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Papadie, Nelli Romanova DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION IN CHILDREN. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT PEDIATRIC AND NEONATAL EMERGENCIES

18 20 20

22 27

31 36

Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei TROMBOEMBOLIC NEONATAL EMERGENCIES C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ACUTE INTOXICATIONS OR OVERDOSES OF MEDICATION USED IN CARDIOVASCULAR DISEASE THERAPY IN CHILDREN N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta treang, Alina Luca ACUTE POISONING WITH ILLICIT DRUGS N. Nistor, Violeta treang, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad AIRWAY FOREIGN BODY ASPIRATION IN CHILDREN M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa PEDIATRIC DIGESTIVE HEMORRHAGE Marcela oitu, Ludmila Ciocârla, Galina cerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc POLYORGANIC FAILURE IN THE PREMATURE BABIES A. Caraman, A. Magulciac THE USE OF ULTRASOUND TO DIAGNOZE BRAIN INJURE OF PREMATURE INFANTS Dimitriu Alexandru Grigore, N. Nistor PHYSIOPATHOLOGICAL BASES OF THE TREATMENT OF CARDIAC FAILURE IN CHILDREN

42

46

49 53

57

62

2

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECOCARDIOGRAFIA- TEST DECISIV IN EVALUAREA SI MONITORIZAREA COPILULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC AL COPIILOR CU SINDROMUL VOMEI CICLICE ÎN CONDIIILE SECIEI DE REANIMARE I TERAPIE INTENSIV ACTUALITI ÎN MANAGEMENTUL PATOLOGIILOR NEONATALE I PEDIATRCIE P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Marian Mariana EFICACITATEA TERAPIEI ANTENATALE CU CORTICOSTEROIZI ASUPRA MORBIDITII I MORTALITII COPIILOR PREMATURI ÎN SECIA DE REANIMARE I TERAPIE INTENSIV A IMSP ICOSM I C P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau PERCEPIILE MAMELOR ÎN LEGATUR CU SERVICIILE ACORDATE ÎN ASISTENA PRIMAR I MATERNITATE Marcela oitu, Ludmila Ciocârla, Galina cerbacova, Ludmila Dumitra, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc PARAMETRII HEMATOLOGICI LA NOU-NSCUII CU GREUTATE FOARTE MIC LA NATERE SUB TRATAMENT CU ERITROPOIETINA EXOGEN P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu ASPECTELE OBSTETRICALE ALE DECESULUI PERINATAL

67

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECHOCARDIOGRAPHY- DECISIVE TEST IN HEART FAILURE CHILD EVALUATION AND MONITORISATION Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov DIAGNOSIS AND TREATMENT MANAGEMENT OF CHILDREN WITH CYCLIC VOMITING SYNDROME IN CONDITIONS OF INTENSIVE CARE UNIT

72

ACTUALITIES IN THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND NEONATAL DISEASES

77

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Mariana Marian THE EFFICACY OF ANTENATAL CORTICOSTEROID THERAPY ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM BABIES FROM NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Caraush WOMEN'S PERCEPTION OF THE PROVIDED PRIMARY MEDICAL CARE AND MATERNITY SERVICES Marcela oitu, Ludmila Ciocârla, Galina cerbacova, Ludmila Dumitra, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc HEMATOLOGICAL PARAMETERS IN VERY LOW BIRTHWEIGHT INFANTS UNDER TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN P. Stratulat, V.Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu OBSTETRICAL ASPECTS OF THE PERINATAL DEATH

82

91

95

M. Rudi, Lucia Pîru, Ina Palii, Natalia Guu M. Rudi, Lucia Pîru, Ina Palii, Natalia Guu IMPACTUL GREUTII MICI LA NATERE I 100 THE INFLUENCE OF CONCURRENT OBESITY AND LOW A OBEZITII ASUPRA VALORILOR TENSIUNII BIRTH WEIGHT ON BLOOD PRESSURE IN CHILDHOOD ARTERIALE ÎN COPILRIE C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa FACTORI PREDICTIVI DE PROGNOSTIC 104 UNFAVOURABLE PROGNOSIS FACTORS IN HEART NEFAVORABIL IN INSUFICIENTA CARDIACA A FAILURE CHILDREN COPILULUI C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL 108 PATHOGENY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guul 112 Bichir-Thoreac, Tamara Guul OPPORTUNITIES IN DIAGNOSIS OF ARTERIAL OPORTUNITI DIAGNOSTICE ALE HIPERTENSIUNII HYPERTENSION AT OBESE CHILDREN WITH ARTERIALE LA COPIII CU OBEZITATE I OVERWEIGHT SUPRAPONDERALI tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE AVANSATE 116 ADVANCED ECHOCARDIOGRAPHYC TECHNIQUES APPLICABLE IN HEART FAILURE APLICABILE ÎN INSUFICIENA CARDIAC Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli MODIFICRILE ARTICULARE I ACTIVITATEA 121 ARTICULAR SYNDROME AND PARACLINICAL ACTIVITY IN JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS PARACLINIC ÎN ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC Ninel Revenco, Angela Druc Ninel Revenco, Angela Druc ROLUL SUPEROXIDDISMUTAZEI ÎN PATOGENIA 125 HE ROLE OF SUPEROXIDE IN THE PATHOGENESIS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE Gr. Covalciuc Gr. Covalciuc MANAGEMENTUL SPONDILOARTRITELOR 127 MANAGEMENT OF SERONEGATIVE SPONDILOARTRITIS OF CHILDREN SERONEGATIVE LA COPII

3

Ina Palii Ina Palii VALOAREA DIAGNOSTIC I PROGNOSTIC 129 DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE TRANSTHORAX A ECOCARDIOGRAFIEI TRANSTORACICE ÎN ECHOCARDIOGRAPHY AT CONGENITAL HEART HIPERTENSIUNEA PULMONAR SECUNDAR DISEASES WITH THE PULMONARY HYPERTENSION MALFORMAIILOR CARDIACE CONGENITALE CU UNT SISTEMICO-PULMONAR Lilia Romanciuc, Ninel Revenco Lilia Romanciuc, Ninel Revenco PARTICULARITILE CLINICO-PARACLINICE I 133 CLINICAL, PARACLINICAL AND VEGETATIVE FEATURES VEGETATIVE LA COPIII CU PROLAPS DE VALV MITRAL AT CHILDREN WITH MITRAL VALVE PROLAPSE AND I TULBURRI FUNCIONALE CARDIACE FUNCTIONAL HEART DISORDERS Ala Cojocaru Ala Cojocaru VULNERABILITATEA SNTII COPIILOR ÎN MEDIUL 137 VULNERABILITY OF HEALTH OF CHILDREN LIVING IN AMBIENTAL RURAL RURAL AREAS Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Calmâ 142 Calmâ INFECIILE TRACTULUI URINAR LA COPIII DE UPPER URINARY TRACT INFECTION-PYELONEPHRITIS: VÂRST 0 - 1 AN ­ PIELONEFRITA: FACTORII DE RISC I RISK-FACTORS AND CLINICAL EVOLUTION IN PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE NEONATES AND INFANTS Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, P. Martalog, Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calmâ 145 Victoria Calmâ PIELONEFRITA LA COPIII DE VÂRSTA 1-3 ANI PYELONEPHRITIS - RISK-FACTORS AND FACTORII DE RISC I PARTICULARITILE CLINICOPARTICULARITIES OF CLINICAL EVOLUTION IN YOUNG EVOLUTIVE CHILDREN AND INFANTS Natalia Zaicova, A. Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, Natalia Zaicova, A.Caraman, P.Stratulat, V.Roller 148 Olga Berbeca, V.Roller CARACTERISTICA HEMODINAMICII RENALE LA COPIII INTRARENAL HAEMODYNAMICS DETERMINED BY CU DIFERITE GRADE DE REFLUX VEZICO-URETERAL COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa PARTICULARITATI ALE HIPERTENSIUNII 154 PARTICULARITIES OF RENOVASCULAR HYPERTENSION RENOVASCULARE LA COPIL IN CHILDREN Valentina Rotaru Valentina Rotaru PARTICULARITILE EPIDEMIOLOGICE I LEGITILE 159 EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF KIDNEY ANOMALIES APARIIEI MALFORMAIILOR RENO-URINARE LA COPII IN CHILDREN C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Iavorschi 165 Elvira Iavorschi TUBERCULOZA LA COPII ­ O PROBLEM A PEDIATRIEI TUBERCULOSIS IN CHILDREN - A PROBLEM OF THE MODERNE MODERN IN PEDIATRICS Marina Aram, Adela Horoditeanu-Banuh Marina Arama, Adela Horodisteanu-Banuh TERAPIA ANTILEUCOTRIENIC: EFECTUL CLINIC LA 168 ANTILEUCOTRIENE THERAPY: CLINICAL EFFECT IN COPII CU ASTM BRONIC MODERAT PERSISTENT CHILDREN WITH MODERATE PERSISTENT ASTMA Svetlana ciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu Svetlana Sciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu SATURAIA CU O2 I GRADUL DE REZISTEN LA 173 OXYGEN SATURATION AND TOLERANCE TO EFFORT EFORT FIZIC AL COPIILOR CU FIBROZ CHISTIC TEST IN CHILDREN WITH CYSTIC FIBROSIS Rodica Selevestru Rodica Selevestru PARTICULARITILE STATUSULUI ALERGOLOGIC 175 PECULIARITIES OF THE ALLERGOLOGICAL STATUS LA ELEVII CU ASTM BRONIC DIN DIFERITE CONDIII IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA FROM HABITUALE DIFFERENT LIVING CONDITIONS Tatiana Raba Tatiana Raba ASPECTE EPIDEMIOLOGICE, DE MANAGEMENT 181 EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS AND MANAGEMENT OF DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC ÎN HEPATITELE CRONICE DIAGNSIS AND ETIOPATOGENETIC CARE IN CHILDREN VIRALE LA COPIII NSCUI DE MAME INFECTATE CU BORN BY HBV, HDV AND HCV INFECTED MOTHERS VHB, VHD I VHC. M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois ENDOSCOPIA DIGESTIV INTERVENIONAL ÎN 185 INTERVENTIONAL GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY IN PEDIATRIE PEDIATRICS

4

Tamara urcanu, Ludmila Cerempei Tamara urcanu, Ludmila Cerempei DIAGNOSTICUL INFECIILOR HERPETICE LA 189 DIAGNOSIS OF HERPES INFECTIONS IN CHILDREN IN THE RESPIRATORY DISEASES DEPARTMENT COPII ÎN SECIA DE BOLI RESPIRATORII ACUTE Ludmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Ludmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mtrgun, E.Condrea, 193 Badan, Nelli Mtrgun, E.Condrea, Elena auga, Nelli Romanov Elena auga, Nelli Romanov CLINICAL CASE OF SECONDARY ARTERIAL CAZ CLINIC DE HIPERTENSIUNE ARTERIAL HYPERTENSION SECUNDAR MALIGN Diana Covalciuc Diana Covalciuc ABORDRI MODERNE DE RECUPERARE 199 MODERN MANAGEMENT TOOLS FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY FUNCIONAL A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRAL Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafir 202 Laura Trandafir EVALUAREA EFICACITII I SIGURANEI EVALUATION OF THE ATMX EFFICACY AND ATOMOXETINEI LA COPIII CU TULBURARE SAFETY IN CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/ HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENIE HYPERACTIVITY DISORDER Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafir 206 Laura Trandafir OPIUNI TERAPEUTICE ALE SPASTICITII LA TREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN WITH COPII CU PARALIZIE CEREBRAL CEREBRAL PALSY Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafir 209 Laura Trandafir EVOLUIA NEUROMOTORIE A NOUNEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES IN THE NSCUILOR PREMATURI DIAGNOSTICAI PREMATURE BABIES WITH INTRAVENTRICULAR CU HEMORAGIE INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore HIDROCEFALIA INTERN LA NOU-NSCUT I 211 HYDROCEPHALUS IN THE NEWBORN AND INFANT. SUGAR DIAGNOSTIC I TRATAMENT DIAGNOSTIC AND TREATMENT Victoria Sacar, Elena Scvorova, . Duca, Victoria Sacara, Elena Scvortova, . Duca, N. Usurelu, N. Uurelu, V. Moin 215 V. Mosin FRECVENA VARIANTELOR POPULATION RESEARCH FOR FREQUENCY ALELEI 677 ÎN GENA 5,10OF ALLELIC VARIANT 677 OF GENE 5,10METILENTETRAHIDROFOLATREDUCTAZA METHYLENETETRAHYDROFOLATE REDUCTASE AS CA FACTOR GENETIC PREDISPOZANT ÎN THE GENETIC FACTOR INFLUENCING FREQUENCY APARIIA DEFECTELOR TUBULUI NEURAL I A OF SPINA BIFIDA AND OTHER FA CM (FOLATE MALFORMAIILOR CONGENITALE DEPENDENTE DE ASSOCIATED CONGENITAL MALFORMATIONS) IN ACID FOLIC ÎN POPULAIA REPUBLICII MOLDOVA MOLDOVA Natalia Uurelu, S. Garaeva, L. Lîsîi, Valentin urea Natalia Uurelu, Svetlana Garaeva, Leonid Lîsîi, DETERMINATIVELE INDIVIDUALIZRII 219 Valentin urea TRATAMENTULUI DEREGLRILOR THE APROACH OF THE TREATMENT METABOLISMULUI FENILALANINEI INDIVIDUALIZATION IN THE DISORDERS OF PHENYLALANINE METABOLISM Natalia irocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. urea 228 Natalia irocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. urea UTILIZAREA METODELOR BIOCHIMICE I BIOCHEMICAL AND MOLECULAR TOOLS FOR MOLECULAR-GENETICE ÎN DIAGNOSTICUL DIAGNOSIS OF HEMOPHILIA IN MOLDOVA HEMOFILIEI ÎN R. MOLDOVA TEZE ABSTRACTS

Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. Caraman A. Caraman 232 THE UTILITY OF THE TEI INDEX INTO IMPORTANA INDECELUI TEI ÎN DETERMINATION OF THE RIGHT VENTRICULAR DETERMINAREA FUNCIEI VENTRICULULUI FUNCTION IN CONGENITAL HEART DISEASE AND DREPT LA PACIENII CU MALFORMAII CARDIACE PULMONARY HYPERTENSION CONGENITALE I HIPERTENSIUNE PULMONAR Adela Stamati Adela Stamati MIOCARDITELE ACUTE LA COPII ­ ROLUL 233 ACUTE MYOCARDITIS IN CHILDREN - ROLE OF TESTELOR BIOLOGICE ÎN DIAGNOSTICUL CLINIC THE BIOLOGICAL TESTS IN PRIMARY CLINICAL PRIMAR DIAGNOSIS

5

Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN 234 PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN CARDIOMIOPATIA DILATATIV LA COPII CARDIOMIOPATIA DILATATIV LA COPII V. Bejenaru, A. Balica V. Bejenaru, A. Balica PENALIZAREA ALTERN ÎN TRATAMENTUL 235 ALTERNATE PENALIZATION IN THE MANAGEMENT STRABISMULUI CONVERGENT ALTERNANT OF CONVERGENT STRABISMUS V. Bejenaru, A. Balica V. Bejenaru, A. Balica CILINDROSCHIASCOPIA, METOD OBIECTIV 236 CYLINDER SKIASCOPY- AN OBJECTIVE METHOD OF EFICIENT ÎN DETERMINAREA ASTIGMATISMULUI DETERMINING ASTIGMATISM IN CHILDREN LA COPII V. Bejenaru, A. Balica V. Bejenaru, A. Balica CICLOPLEGIA RAPID CU TROPICAMID FORTE 237 RAPID CYCLOPLEGIA WITH TROPICAMIDE 1% - AN 1% - METOD EFICIENT DE DETERMINARE A EFFICIENT METHOD OF DETERMINING REFRACTION REFRACIEI LA COPII IN CHILDREN Olga Cîrstea, Dorina Savoschin, Larisa Livichi, Olga Cîrstea, Dorina Savoschin, Larisa Livichi, V. Cazac 238 Valeriu Cazac RSPÂNDIREA SIMPTOMELOR MALADIILOR SPREAD OF ALLERGY SYMPTOMS IN CORRELATION ALERGICE LA COPII ÎN FUNCIE DE CALITATEA APEI WITH THE DRINKING WATER POLLUTION IN POTABILE ÎN ZONELE RURALE ALE REPUBLICII CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS OF THE COUNTRY Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman DIETOTERAPIA FORMELOR SEVERE DE ALERGIE 239 THE DIET RECOMMENDATIONS FOR INFANTS WITH ALIMENTAR LA COPIII SUGARI SEVERE FOOD ALLERGY

COLEGIUL DE REDACIE Preedintele consiliului de redacie E. GLADUN Vice-preedinte P. STRATULAT Vice-preedinte V. FRIPTU Vice-preedinte Ludmila ECO Secretar responsabil M. TEMBERG Membri: Eva GUDUMAC, Olga CERNECHI, Liubovi VASILOS, G. BOIAN, V. MOIN

CONSILIUL DE REDACIE A. ALIAMAZEAN (Rusia), V. ANCAR (România), B. VENCOVSCHI (Ucraina), P. VÂRTEJ (România), G. LANDZENE (Danemarca), F. DAHNO (Ucraina), D. DEVICTOIR (Frana), V. ZAPOROJAN (Ucraina), G. COVALCIUC (Moldova), M. MOLDOVANU (Moldova), GH. PALADI (Moldova), Florentina PRICOP (România), M. ROTARU (Moldova), A. SERBENCO (Moldova), M. RUDI (Moldova), Vera SMETNIC (Rusia), V. SEDOV (Rusia), Elena UVAROVA (Rusia), F. STAMATIN (România), M. TARC (Israel), F. UXA (Italia), M. CARRAPATO (Portugalia), A. ANSTAKLIS (Grecia), Alberta BACCI (Danemarca), Elizaveta unico (Ucraina), Silvia STOICESCU (România), D. GLINOVER (Belgia).

Adresa redaciei: 2032, Republica Moldova, Chiinu, str. Burebista, 93, bir. 115 Tel.: 55-96-62

- , , Revista a fost înregistrat la Ministerul de justiie al Republicii Moldova a 03.06. 1998. Certificat de înregistrare Nr. 48 Redactor V. Batâr/ Redactor tehnic i artistic C. Marius Tiparul a fost executat la Tipografia "Reclama" sub Comanda nr. 304, tiraj 500 ex. Chiinu, str. Alexandru cel Bun 111.

6

CUVÂNT DE SALUT

Stimai colegi,

Asistena mamei i copilului este una din prioritile strategice ale Ministerului Sntii i corespunde obiectivelor 4 i 5 de Dezvoltare a Mileniului ce in de reducerea ratei deceselor infantile i a copiilor cu vîrsta pân la 5 ani. Pe parcursul ultimilor ani, în pofida la situaiei socio-economice dificile din ar, s-a înregistrat o diminuare cu 25% a deceselor copiilor mai mici de 1 an, precum i o tendin similar a deceselor copiilor sub 5 ani. Nivelul acestor indicatori este în corelaie nu numai cu factorii socio-economici, dar i cu cei medico-biologici i manageriali, care determin calitatea serviciului perinatologic i pediatric din republic. Sntatea copiilor de asemenea este în corelaie direct cu nivelul sntii reproductive de care depind pierderile reproductive care, la rândul lor, determin situaia demografic din ar. La capitolul demografie, trebuie s constatm c în ar avem o situaie foarte dificil în ultimii 18 ani, cu o scdere cu 50% a natalitii i cu spor natural negativ. Rmân nesoluionate un ir de probleme care determin decesele neonatale i infantile, aa ca sntatea reproductiv a femeilor, nivelul înalt al malformaiilor congenitale i al deceselor infantile la domiciliu cauzate de traume i otrviri, nivelul jos de cunotine al prinilor despre problemele sntii copilului i, ca urmare, implicarea joas a societii în soluionarea problemelor sntii copilului. În ultimii ani în republic au fost implementate câteva programe naionale avînd ca scop ameliorarea sntii nou-nscutuluii i copilului mic: Programul de Perinatologie, Conduit Integrat a Maladiilor la Copil, Proiectul de Urgene Pediatrice, fiind susinute de UNICEF, SDC i OMS. Ele au permis nu numai de a stabiliza, dar i de a micora indicatorii morbiditii i mortalitii perinatale, neonatale i infantile datorit îmbuntirii calitii serviciilor perinatale i pediatrice prin introducerea multor tehnologii moderne bazate pe dovezi tiinifice i demedicalizarea tratamentului i procesului de îngrijire a copilului. O dat la cinci ani Societile profesioniste ale medicilor pediatri i neonatologi în colaborare cu Ministerul Sntii din Republica Moldova organizeaz congrese în domeniu. Actualul congres, al V-lea Congres al medicilor pediatri i neonatologi, este dedicat unor asemenea subiecte importante cum sunt urgenele în pediatrie i neonatologie i actualitile în managementul patologiilor neonatale i pediatrice. Congresul va reuni savani i medici practicieni din republic, precum i din România, Frana, Rusia i Ucraina, care îi vor împrti succesele i se vor referi la problemele din rile lor în domeniul neonatologiei i pediatriei. În numele Ministrului Sntii, comunitii medicale din ar, adresez cordiale felicitri participanilor la Congres, urându-le o desfurare cât mai creativ a acestui for tiinifico-practic. Vladimir Hotineanu Ministru

7

RAPOARTE DE BAZ

© P. Stratulat

P. Stratulat EVOLUIA SITUAIEI DEMOGRAFICE ÎN REPUBLICA MOLDOVA: STRUCTUR, FACTORI DE RISC, TENDINE I PERSPECTIVE IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director ­ dr. hab. t. med., profesor-cercettor Ludmila Eco)

Situaia socio-economic care s-a creat dup anii "90 ai secolului trecut a avut o amprent nesatisfctoare asupra indicatorilor ce caracterizeaz situaia demografic aa ca: natalitatea, mortalitatea general, inclusiv cea infantil, precum i longevitatea. Criza demografic se caracterizeaz prin procesul depopulrii pe seama micorrii dramatice a natalitii i creterii mortalitii populaiei. În republic se observ o tendin periculoas, i anume îmbtrânirea demografic care se manifest prin creterea cotei - parte a persoanelor de vârsta mai mare de cea apt de munc (productoare (20,0% în 2008)) fa de populaia pîn la 18 ani de via (25,7% în 2008), prin pstrarea tendinei de scderre a numrului de copii din ar din cauza natalitii sczute în anii precedeni. În aceste condiii reducerea mortalitii infantile i protejarea vieii i sntii copiilor este o condiie necesar a dezvoltrii demografice în ar i factor al securitii naionale. Caracteristicile principale ale mortalitii infanti-

le sunt urmtoarele: ea este în primul rând o noiune demografic important, în rândul doi este determinat de nivelul de trai al populaiei, anume din aceast cauz sntatea copiilor este o categorie social, nivelul i structura mortalitii infantile este un criteriu integral al aprecierii calitii vieii populaiei i calitii serviciului medical. În al treilea rând (dar dup importan prioritar) mortalitatea infantil i, îndeosebi, cea perinatal se afl într-o dependen major de nivelul medico-organizaional. Importana studierii problemei deceselor infantile se mai determin i prin faptul c analiza cauzelor i evoluiei acestui indicator, permite de a estima factorii atât predispozani; cât i cei care în mod nemijlocit au dus la decesul copilului pentru a preveni aceste decese, a micora invaliditatea, morbiditatea copiilor în general i a celor care se nasc astzi, precum i pentru a îmbunti sntatea naiunii.

· Descreterea natalitii ­ cu 50% · Descreterea sporului natural de la 8,0 la 1,4% · Mortalitatea general a crescut de la 9,7 la 12 (20%) · Mortalitatea infantil a descrescut de la 19 la 11,3 de la 1000 g i de la 21,7 la 12,1 de la 500 g (40%)

Fig. 1. Dinamica natalitii, sporului natural, mortalitii generale i mortalitii infantile, aa. 1990-2008

8

Analiza datelor din fig. 1 ce caracterizeaz natalitatea, sporul natural i mortalitatea infantil denot o micorare dramatic a natalitii, începând cu anul 1990, de la 77085 nateri pân la cel mai jos nivel înregistrat în anul 2002, când în ar s-au nscut numai 35705 copii sau cu 50 la sut mai puin, cu o mic cretere a natalitii care a atins cifra de 39018 nou-nscui în anul 2008. Indicatorul natalitii s-a micorat de la 17,7 pân la 10,9, sau cu 6,8. Analiza natalitii relev c începând cu perioada postbelic (1940), au existat dou

la 1000 nou-n scu i

peak-uri de cretere a natalitii: în anul 1950 (91137 nateri) i în anul 1985 (90453 nateri). Un alt indicator care determin gravitatea strii demografice este sporul natural al populaiei, care determin coraportul dintre numrul de copii nscui i rata deceselor generale ale populaiei. Acest indicator a sczut de la 8,0 în 1990 (34658) la -0,9/1000 (-2930) locuitori, deci numruil deceselor în populaia general este mai mare decât numrul copiilor nscui vii. Cel mai mic indice al sporului natural s-a înregistrat în anul 2003, el

Ukraina Rusia Belarusi Moldova Cazahstan Armenia Azerbaijan Kârgâstan Uzbekistan Turkmenistan Tadjikistan

Fig. 2. Dinamica coeficientului de natalitate în rile CSI fiind negativ începând cu anul 1999. În ceea ce privete mortalitatea general înregistrat în a. 1990 (9,7), ea a suferit schimbri neînsemnate, fiind de 11,8 în anul 2008, peak-ul ei revenind pentru anul 2005 ­ 12,4. Pe fig. 2 este prezentat evoluia coeficientului natalitii sumare în RM în comparaie cu fostele republici sovietice. Acest indice arat ci copii în medie ar nate o femeie pe parcursul vieii, pstrându-se pentru fiecare vârst nivelul existent de natalitate. În Moldova acest coeficient este în cretere, constituind 1,68, totui pentru reproducere el trebuie s fie 2,1. Factorii principali care au un impact major asupra situaiei demografice sunt: micorarea natalitii; sporul natural negativ; indicele mare al deceselor în populaia general i infantil; precum i nivelul ridicat al migraiei populaiei în ar.

Fig. 3. Dinamica indicatorului "speranta de viat" în rile CSI

9

Longevitatea (fig. 3) este un indicator ce determin nivelul de bunstare al societii i calitii serviciului medical. Analiza acestui indicator în rile CSI denot c RM ocup locul trei dup durata vieii populaiei, acest indicator a fost similar cu cel din Belarusi i a alctuit 69 ani în 2007 (datele ONU). Trebuie menionat c un impact pozitiv asupra longevitii vieii o au mortalitatea infantil i supravieuirea copiilor prematuri. Pierderile feto-infantile ca problem medico-social Conform datelor OMS, pierderile perinatale determin criteriile sntii populaiei, bunstrii sociale i calitii servciilor medicale. Nivelul pierderilor perinatale i infantile sunt determinate de mai muli factori: medico-biologici, socio-igienici i medico-organizatorici (manageriali). Din factorii medico-biologici trebuie menionai, aa factori ca: vârsta mamei, numrul de nateri, intervalul dintre nateri, starea sntii mamei, greutatea copilului la natere, caracterul alimentaiei, existena fondului premorbid i altele. Dintre factorii socio-igienici cel mai mare impact au: nivelul de educaie al mamei, calitatea îngrijirii copilului, numrul de copii în familie, climatul psihologic, condiiile de trai, nivelul venitului lunar pe persoan. Factorii de risc medico-organizatorici ai deceselor perinatale i infantile sunt determina de defectele serviciului medical aa ca: luarea tardiv în eviden a

femeii gravide, numrul de vizite la medic efectuat de gravid, supravegherea necalitativ postnatal a luzei i nou-nscuior, în special, în prima lun de via, adresarea tardiv dup asisten medical în caz de îmbolnvire. Analiza deceselor perinatale i neonatale (fig. 4) în republic, începând cu anul 1990, a scos în eviden urmtoarele tendine: pe parcursul perioadei 1990-1998 decesele perinatale de la 500 g (22 s.g.), precum i de la 1000 g (28 s.g.) au fost fr mari devieri. Pe perioada anilor 1998 - 2002 în categoria de greutate de la 500 g în perioada implementrii primei etape a Programului de Perinatologie decesele perinatale s-au micorat cu 11,3%, iar în perioada de timp 2003-2007 pierderile perinatale de la 500 g s-au micorat cu 30,1%, în etapa a II de implementare a Programului de Perinatologie chiar i în condiiile cînd începând, cu 01 ianuarie 2008, s-a trecut la înregistrarea oficial a nou-nscuilor vii i mori cu greutatea de la 500 g i termenul de gestaie 22 s.g., pe când de la greutatea de la 1000 g decesele s-au micorat cu numai 22,2%. Analiza dinamicii deceselor neonatale a relevat o majorare a lor cu 13,8% pe perioada de timp 1990-1997 cu o micorare ulterioar cu 38,6% (1998-2008). Datele dinamicii deceselor perinatale i neonatale denot c odat cu începutul micorrii acestor indicatori, discrepana ratelor de la 500 g i 1000 g este tot mai mic, datorit unei înregistrri mai complete.

Tempul de descre tere a mortalit ii (1990-2008): Perinatale: 1990-1997 ­ f r scimb ri în ambele categorii de greutate 1998-2002 de la 500 g 18,1% i de la 1000 g cu 12,5% 2003-2008 ­ de la 500 g cu 15,4% i de la 1000 g cu 10,7% Neonatale: 1990 ­ 1999 a crescut cu 36,6% de la 500 g 1998 - 2008 de la 500 g a sc zut cu 38,0%; iar de la 1000 g cu 27,7%

Etapa I*

Surfactant

Etapa

II

*- I etap începutul implementrii Programului Naional de Perinatologie, etapa de regionalizare; **- a II-a etap de fortificare a asistenei medicale perinatale (servicii perinatale de calitate); ***- a III-a etap, modernizarea serviciului perinatal (înzestrarea cu aparataj avansat). Fig. 4. Dinamica mortalitii perinatale i neonatale de la 500 g i 1000 g

10

*** Etapa III

Sipap

Factorii care au determinat schimbrile în pierderile perinatale i neonatale Printre acetia se numr în primul rând implementarea (1998) Programului Naional de Perinatologie "Fortificarea asistenei medicale perinatale în RM", care a avut urmtoarele strategii determinante: regionalizarea sistemului perinatal; pregtirea cadrelor medicale din asistena primar i materniti) i implementarea tehnologiilor oportune recomandate de OMS i susinute de UNICEF; elaborarea politicii naionale în domeniul perinatologiei. Regionalizarea sistemului i implementarea tehnologiilor s-a realizat prin implicarea anual a câte 2 Centre perinatale i s-a finalizat în anul 2001. Pe parcursul anilor 2000 i 2001 Centrele perinatale de nivelele II i III au fost înzestrate cu aparataj medical, modern. Dup cum se vede din figura 4, anume începând cu anul 2001 se produce micorarea deceselor perinatale i neonatale care sunt o parte component a deceselor perinatale. Din anul 2003 a început a doua etap de dezvoltare a serviciului perinatal prin proiectul "Promovarea serviciilor perinatale de calitate în RM", care a inclus urmtoarele activiti prioritare: continuarea instruirii medicilor de familie în tehnologiile oportune din asistena antenatal; fortificarea sistemului de monitorizare i evaluare; fortificarea sistemului informaional de educaie familial i mobilizare comunitar i dezvoltarea protocoalelor bazate pe dovezi (în anul 2003 a

fost publicat primul ghid de protocoale în obstetric i neonatologie). Analiza evoluiei deceselor perinatale a evideniat c micorarea lor s-a datorat reducerii deceselor nou-nscuilor prematuri de la 15,4 în 1991 la 8,5 în 2008, o micorare de 1,8 ori (fig. 6) a deceselor în grupa prematurilor repet dinamica deceselor perinatale cu excepia ritmului de micorare. Pe perioada anilor 1998-2003 reducerea deceselor perinatale a avut loc numai din contul deceselor prematurilor în perioada neonatal (27,8% prematuri i 26,7% decese perinatale). Aceast perioad de timp coincide cu implementarea primei etape a Programului de Perinatologie care a constat din regionalizarea i implementarea tehnologiilor simple i cost-efective (roomingul, alptarea precoce, contactul piele la piele, lanul curat, lanul cald, partograma etc.). În perioada anilor 2004-2006 ritmul de micorare a deceselor perinatale pe contul prematurilor a alctuit numai 5,5%, pe când decesele perinatale în ansamblu s-au redus cu 16,7%. Pe parcursul perioadei de timp 20072008 are loc din nou o micorare important cu 17,4% pe contul deceselor la prematuri, fapt legat de înzestrarea maternitilor de nivelul I cu aparataj de îngrijire i urgen, a 3 centre perinatale de nivelul II i a instituiei de nivelul III cu aparataj performant de suport respirator i de monitorizare, precum i cu o main specializat de transportare a copiilor prematuri i bolnavi din centrele perinatale din ar la centrul de nivel superior.

27,8%

5,5% 17,4%

10,3%

24,6%

Fig. 5. Dinamica deceselor perinatale în grupele de nou-nscui cu greutatea la natere <2500g i 2500g Dinamica deceselor nou-nscuilor cu greutatea 2500 g este mai lent. Pe parcursul anilor pân în 1998 s-a produs micorarea lor cu 10,3%, iar din 1999 pân în 2008 dinamica micorrii deceselor nou-nscuilor 2500g este de 24,6% cu câteva peak-uri de cretere în 2001, 2005 i 2008 (fig. 5). Raportul dintre copiii nscui la termen i cei prematuri în structura deceselor perinatale reflect acel fapt în ce msur se înregistreaz copiii cu greutate mic. Aceasta se poate deduce din schimbarea structurii copiilor decedai dup vârsta de gestaie i greutatea la natere, precum i a structurii de vârst a mortalitii infantile.

11

Pe parcursul anilor 2000-2008, ponderea nou-nscuilor la termen s-a diminuat de la 49% pân la 46% în 2008 i pân la 33% pentru 6 luni 2009. Dac pentru micorarea deceselor nou-nscuilor prematuri i, îndeosebi, cu greutate mic i foarte mic la natere sunt necesare tehnologii avansate costisitoare, ele depinzînd de

mai muli factori legai de starea material-tehnic, finanare, pregtirea profesional precum i de managementul la nivel instituional i naional, atunci pentru supravieuirea copiilor nscui la termen sunt necesare intervenii simple: primirea naterilor de ctre un specialist calificat i monitorizarea naterii prin partogram.

Fig. 6. Ponderea deceselor copiilor cu greutatea corpului <2500 g i 2500 g în mortalitatea perinatal Auditul deceselor perinatale care se efectueaz la nivel de ar a demonstrat c în pofida faptului c majoritatea naterilor este asistat de un medic obstetrician, monitorizarea lor în timp curent în baza partogramei se efectueaz numai în jur de 80% cazuri, cu luarea întârziat a deciziilor de declanare a naterii când survin complicaii în natere.

Fig. 7. Dinamica cauzelor decesului perinatal (conform datelor auditului perinatal) Analiza cauzelor obstetricale ale deceselor perinatale i neonatale precoce (fig. 7) estimate în cadrul Anchetei Confideniale a decesului perinatal a demonstrat c în 37% cazuri cauza deceselor perinatale este retradul de dezvoltare intrauterin. O alt cauz care duce la decesul fiecrui al 5-lea copil în perioada perinatal (21,3%) este prolabarea cordonului ombilical. Aceste date ne dau posibilitate s modificm conduita naterii, care poate preîntâmpina decesul ftului antenatal sau neonatal. Cauzele obstetricale ale decesului neonatal precoce sunt în 59% asfixia/anoxia/trauma din cauza monitorizrii insuficiente i declanarea tardiv a naterii cu complicaii. Analiza dinamicii pierderilor perinatale i componentelor grupate pe perioade de timp ne demonstreaz c în perioada de timp 1999-2008 pierderile perinatale s-au redus din contul deceselor neonatale cu 34,9% i din contul mortinatalitii cu 25,3%. Trebuie menionat i un proces marcant în micorarea mortalitii postneonatale 28 zile ­ 1 an cu 84,8% (fig. 8). Pe durata a 18 ani decesele infantile s-au micorat de la 19 (1990) pân la 12,1 (2008) (fig. 9). Analiza evoluiei mortalitii infantile (fig. 9) a demonstrat c pe parcursul perioadei 1990-1999 decesele infantile au rmas neschimbate, cu mici devieri de la un an la altul. Începând cu anul 2000 pân în anul 2004 diminuarea mortalitii infantile a constituit numai 13,1%, pe când în perioada anilor 2005-2008 aceast diminuare a atins cota de 24,6%. Deci începând cu anul 2000 pân în anul 2008 decesele infantile s-au redus cu 34,9%. Aceast reducere în mare parte revine pe contul micorrii de-

12

Inceputul auditului

Fig. 8. Dinamica pierderilor perinatale i componentele ei la 1000 n.-n. în RM ceselor neonatale care, la rândul lor, ausczut cu 27,7%. Trecerea la înregistrarea feilor de la 500 g i 22 s.g. din 2008 a condus la majorarea mortalitii infantile cu 2,47. Problema înregistrrii feilor nscui la vârsta de gestaie 22 s.g., de identificare a acestei perioade de gestaie ca "perinatal" are o importan major nu numai pentru identificarea corect a deceselor perinatale i infantile în ar, dar i pentru luarea de msuri concrete în vederea micorrii pierderilor reproductive.

Tempurile de descre tere: 1975 - 1990 ­ cu 56,2% 1990-1997 - 0 1990 ­ 2008 ­ cu 44,2% 1998 ­ 2004 ­ cu 13,1% 2005 ­ 2008 ­ cu 24,6% De la 500 g în anul 2008 avem o cre tere cu 2,47

Fig. 9. Dinamica mortalitii infantile în Republica Moldova (1960-2008) Nivelul morbiditii i al mortalitii copiilor cu vârsta sub 1 an depind în primul rând de influena factorilor medico-biologici i manageriali, în timp ce factorii socio-igienici sunt prioritari pentru copiii mai mari de un an. Analiza deceselor perinatale i infantile denot c aceti doi indicatori la moment sunt aproape unul de altul dup nivel (mortalitatea perinatal 2008 ­ 13,7% este cu 1,5 mai mare ca cea infantil (12,2)).

Fig. 10. Dinamica principalelor cauze de deces în mortalitatea infantil

13

Analiza dinamicii mortalitii infantile (fig. 10) în anii 1990-2008 fiind divizat în patru perioade de timp, a demonstrat c pe primul loc se plaseaz decesele provocate de cauze perinatale care pe parcursul acestei perioade de timp a marcat o cretere de 13%. Pe locul doi drept cauz a deceselor infantile sunt viciile congenitale, care de asemenea sunt în cretere cu 23%; pe locul III se afl decesele cauzate de maladiile respiratorii care au o dinamic de micorare de 38%. Pe locul patru se afl decesele infantile cauzate de accidente (traume, otrviri) care sunt în cretere continu cu 35%. Pe locul cinci se situeaz decesele infantile cauzate de infecii care atest o scdere de 42%. Dup cum vedem din analiza cauzelor de deces infantil, acesteapot fi divizate în dou grupuri: primul grup

îl alctuiec decesele evitabile, care depind de nivelul calitii serviciilor de sntate, i al doilea grup - decesele cauzate de traume i otrviri, care necesit mobilizarea comunitar pentru diminuarea lor, rolul serviciilor medicale fiind în aceste cazuri redus. Analiza structurii dup perioadele de vârst denot c ponderea deceselor în perioada neonatal precoce a alctuit 51% în anul 2008 odat cu trecerea la înregistrarea nou-nscuilor de la 500 g sau 22 s.g., pe când în anul 2007 acest indice a alctuit 45% din mortalitatea infantil. În anul 2008 decesele în perioada neonatal tardiv au alctuit 15% i sunt în cretere (10% în anul 2002), iar în perioada postneonatal (dup 28 zile) % deceselor infantile a constituit 34% fiind în descretere (47% în 2002).

Fig. 11. Dinamica decesului infantil în conformitate cu perioadele de vîrst Conform datelor din fig. 11, în primele 3 luni ale perioadei postneonatale decedeaz 30% de copii care nu supraveuiesc. Îmbuntirea supravieuirii copiilor în primele luni de via ar fi o soluie în diminuarea deceselor infantile. O problem care persist în decesele infantile sunt decesele la domiciliu. Cu toate c în ultimul timp decesele la domiciliu au o tendin de descretere de la 23,7% în 2002 la 17% în anul 2008, totui acest indicator este destul de înalt fiind cauzat atât de factori socio-igienici, cât i medico-organizatorici. Reducerea lui se datoreaz i aciunilor care au fost întreprinse prin demararea a dou proiecte internaionale de informare a familiilor despre semnele de pericol în sarcin i vizavi de copii cu vârsta sub 1 an i de mobilizare comunitar la nivel de ar (fig. 12).

Fig. 12. Evoluia mortalitii infantile, rata mortalitii infantile extraspitaliceti i la domiciliu (aa. 2002-2008) Vom meniona în mod special informarea joas a familiilor în cunoaterea semnelor de îmbolnvire ce pun în pericol viaa copiilor i, ca rezultat, adresarea tardiv, precum i probleme locale de vigilen în condiii de domiciliu/cas în prevenirea traumelor, otrvirilor care necesit mobilizarea întregii societi. Cunoaterea semnelor de pericol de ctre mam a fost (conform Studiului de Evaluare, 2008): febr circa

14

38°C i nelinitea copilului în 92% cazuri, convulsii în 67% cazuri, starea când copilul nu poate bea sau suge; scaunele diareice sau cu sânge i mucus în câte 62% cazuri, voma / regurgitrile repetate în 61% cazuri, voma dup fiecare hran i înghiitur în 60% cazuri i altele.

11,6%

14,0%

20,9%

53,5%

bolile aparatului respirator traume i intoxica ii malforma ii congenitale altele

Fig. 13. Structura cauzelor deceselor la domiciliu Reieind din structura mortalitii copiilor sub 1 an la domiciliu (fig. 13) se observ un nivel foarte mare al deceselor cauzate de maladiile aparatului respirator (53,5%) care în afar de necunoaterea de ctre mame a semnelor de pericol i lipsa adresrii la medic, maladiile respiratorii sunt i probleme ce determin aceast structur legate de expertiza medico-legal nesatisfctoare. Pe locul II în structur se situeaz traumele i otrvirile, cu o cot de 20,9%, fiind cauzate de problemele indicate mai sus. Concluzii: 1. În republic se atest urmtoarele probleme i succese demografice: descreterea drastic a natalitii i a sporului natural, precum i reducerea coeficientului de natalitate sub nivelul pentru reproducere (1,68 contra 2,1). 2. În perioada de timp 1998-2008 a avut loc micorarea deceselor perinatale cu 30,1% i neonatale cu 38,6%. 3. Micorarea deceselor perinatale preponderent a avut loc pe baza micorrii deceselor în grupa nou-nscuilor prematuri cu 50%. 4. Decesele antenatale (conform datelor auditului) sunt preponderent cauzate de RDIU (37%), i patologia cordonului ombilical (33,5%), în timp ce cauzele principale ale deceselor neonatale sunt asfixia/anoxia/trauma (59%) i RDIU (13%). 5. Pe parcursul a 10 ani (1998-2008) decesele infantile s-au micorat de 1,6 ori. Începând cu anul 2000 decesele infantile s-au redus cu 34,9%, pe cînd pe parcursul anilor 1970-1998 - cu 56%. 6. În structura mortalitii infantile predomin decesele cauzate de afeciuni perinatale, vicii congenitale, accidente i intoxicaii, care sunt în cretere, urmate de afectri respiratorii i infecii care sunt în descretere. 7. Decesele survenite în perioada neonatal precoce predomin în mortalitatea infantil.

8. Structura deceselor infantile în dependen de vîrst demonstreaz c în 51% cazuri decesele au loc în perioada neonatal; iar în perioada postneonatal preponderent în primele 3 luni de via (26,5%). 9. Rata deceselor infantile la domiciliu este foarte înalt i constituie 17% (2008) cu o dinamic de descretere de la 23,7% (2002). În structura deceselor infantile la domicliu predomin accidentele (53,5%), traumele i accidentele. Probleme existente în serviciul perinatologic i pediatric: În serviciul perinatal: - Regionalizarea incomplet a sistemului perinatal de nivelul II (centele perinatale de nivelul II din Edine i Cueni nu corespund structurei centrului de acest nivel); - Referirea neadecvat a cazurilor în funcie de nivel (conform criteriilor de referire); - Transportarea ,,in utero", neonatal i matern nu a tuturor cazurilor care au nevoie; - Rata înalt a deceselor copiilor nscui la termen (cu greutatea 2500 g); - Decesele nou-nscuilor cauzate de malformaii i infecii congenitale prezint principalele cauze de deces perinatal; - Managementul mai puin satisfctor al îngrijirii i tratamentului copiilor cu greutate mic i foarte mic la natere; - Managementul naterilor multiple, pelviene, cu preeclampsie, eclampsie i în operaiile cezariene prezint risc major de deces perinatal i neonatal la nivel naional; - Supravegherea incomplet a copiilor cu greutate mic i foarte mic la natere i celor cu patologii grave prin serviciul de supreveghere neonatal (Follow-up neonatal) este o cauz a invaliditii copiilor; - Lipsa unui management adecvat de meninere a aparatajului medical i deservirii tehnice a lui, precum i asigurarea insuficient cu piese de schimb i reactivi. În serviciul pediatric: ­ Urgena pediatric (înzestrarea insuficient cu aparataj medical a seciilor de reanimare i terapie intensiv, pregtirea slab profesional, transportare nesatisfctoare, cunoaterea insuficient a semnelor de pericol pentru viaa copilului de ctre familii, decesele la domiciliu); ­ Polipragmazie medicamentoas în tratamentul copiilor bolnavi; ­ Starea dezastruoas a seciilor de pediatrie raionale din punct de vedere epidemiologic (lipsa reparaiei, apei calde, aparatajului medical); ­ Insuficiena medicilor pediatri de ambulatoriu (în secia consultativ), neîndeplinirea ordinului MS nr. 327 din 24.10.2007 de fortificare a asistenei medicale de ambulatoriu; ­ Dispensarizarea nesatisfctaore a copiilor cu maladii cronice;

15

­ Rata crescut a deceselor copiilor pân la 1 an prin traumatisme i intoxicaii; ­ Supravegherea nesatisfctoare a sugarilor în primele luni de via de ctre medicul de familie i personalul medical mediu din asistena medical primar. · Este necesar susinerea activitii medicului pediatru consultant prin introducerea a 1,75-2 uniti de pediatru la 10.000 copii pân la 18 ani. ­ Spre regret nu se îndeplinete ordinul nr. 327 din 24.10.2007 "Cu privire la fortificarea asistenei medicale mamei i copilului". De asemenea suportul existent al medicului pediatru consultant este insuficient, precum i a medicului de familie la nivel local. Medicul pediatru consultant nu dispune de un sector concret pentru consultaii. În marea majoritate a cazurilor acest specialist nu are un plan concret de supraveghere a copiilor primului an de via i dispensarizare a copiilor bolnavi, iar vizitele în raion sunt haotice. Recomandri pentru soluionarea problemor sistemului perinatologic: 1. Pentru a asigura un sistem perinatal durabil este necesar de a-l optimiza, având la baz 2 prioriti. a) dezvoltarea sectorului de reanimare obstetrical/neonatal i de reabilitare cu implementare a noilor tehnologii, bazate pe dovezi; b) fortificarea asistenei perinatale primare, care poate fi ameliorat prin introducerea moaei comunitare (introducerea în nomenclatorul naional). 2. Fortificarea sistemului de referire a cazurilor obstetricale i neonatale de la nivelul I la nivelul II. 3. Pentru diminuarea impactului malformaiilor asupra deceselor perinatale trebuie fortificat potenialul de diagnostic ultrasonografic al malformaiilor congenitale al Centrului Naional tiinifico-Practic de Genetic Medical i Sntate Reproductiv, precum i al centrelor perinatale regionale de nivelul II (Bli i Cahul), cu elaborarea unui Program naional de screening al malformaiilor congenitale i ereditare cu urmtoarele componente: a) Procurarea echipamentului pentru screening (la hipotireoz, dereglrilor ereditare metabolice, examinarea ADN-lui, examinri cromozomiale) în Centrul Naional de Genetic i Sntate Reproductiv; b) Elaborarea materialelor de instruire profesional i c) materialelor promoionale de educare a familiei în profilaxia malformaiilor congenitale i ereditare i supravegherea copiilor cu maladii ereditare. 4. Fortificarea sistemului de supraveghere a copiilor cu greutate mic i foarte mic la natere (Follow-up neonatal) pentru micorarea ratei invaliditii copiilor cu probleme la natere. 5. Pentru reducerea ponderii infeciilor perii neonatale este nevoie de ajustarea continu a maternitilor la standardele sanitaroepidemice contemporane: înclzirea aerului (24-25oC), asigurarea cu ap cald, crearea grupurilor sanitare pentru 1-2 saloane,

asigurarea cu seturi sterile pentru nateri, consumabile de îngrijire de uzaj unic, cu detergeni i dezinfectani de ultima generaie, precum i fondarea laboratoarelor microbiologice interraionale. Acest proces se desfoar în maternitile din ar, dar tempoul de ajustare este lent. 6. Fortificarea supravegherii de ctre medicul de familie i personalul medical mediu din asistena primar în primul an de via îndeosebi în primele 3 luni, perioada în care se atest cel mai înalt nivel de mortalitate a sugarilor. 7. Fortificarea managementului instituional de îmbuntire a calitii la nivel de maternitate: folosind instrumentele existente (matria BABIES, instrumentele managementului calitii totale, SWOT, protocoalele clinice, auditul perinatal etc.). 8. Fortificarea managementului tehnologiilor în utilizarea eficient i supravegherea calitativ a aparatajului medical prin formarea unui model unic de supraveghere. Recomandri pentru soluionarea problemor în serviciul pediatric: · Recrutarea a 1-2 medici pediatri din MF, asigurarea salariului ca la MF. · Imprirea raionului pe sectoare cu un medic consultant responsabil în primul rînd de supravegherea copilor pîn la 1 an i de dispensarizare. · Pentru informarea familiilor i mobilizarea comunitar în profilxia accidentelor provocate de traum i intoxicaii cu suportul proiectul Moldo-Elviian REPEMOL va demara un proiect de mobilizare comunitar în aceste subiecte. · Redresarea situaiei va fi posibil numai dup schimbarea finanrii sistemului mamei i copilului, ea devenind prioritar nu numai de jure, dar i de facto. · Ajustarea condiiilor seciilor pediatrice raionale i municipale la cerinele sanitaro-igienice contemporane (reparaie, asigurarea cu cldur, ap cald, puncte sanitare ect.). Recomandri pentru ameliorarea managementului instituional i creterea calitii serviciului pediatric: Spre regret managementul la nivelul instituiei sistemului mamei i copilului este la nivel jos, iar dup divizarea medicinei primare de cea spitaliceasc în unele raioane este chiar catastrofal. Este nevoie de a crete motivarea personalului medical: · Pentru îmbuntirea calitii asistenei antenatale în cadrul medicinei primare este necesar de introdus bonusuri pentru MF pentru efectuarea uroculturii la femeile gravidele de pe sectorul lui de deservire care au 10-12 leucocite în analiza urinei (bacteriuria asimptomatic este cauza naterii premature, infeciei intrauterine, RDIU i deceselor antenatale). · Un alt indicator care necesit motivare financiar este implementarea Gravidogramei din

16

Carnetul Medical Perinatal (la moment se complecteaz corect numai în 36%). · În servicul pediatric este necesar de introdus un bonus care ar aprecia calitatea dispensarizrii copiilor cu maladii cronice ce duc la invalidizarea copiilor. · Ar putea fi introdus motivarea la externare a mamei cu un copil sntos din maternitate. Acest bonus trebuie s conin un pachet de obiecte, materiale, scutece, hinue pentru acoperirea necesitilor de îngrijire a copilului în primele sptmâni de via. În concluzie trebuie de menionat c ineria proceselor demografice i dinamica furtunoas a parametrilor reproductivi (rezultatele sarcinii, nivelul pierderilor reproductive, structura nou-nscuilor în dependen de greutate, etc.), obiectiv oglindesc calitatea vieii populaiei i nivelul sanatii în societate, determin rolul demografiei perinatale în aprecierea dezvoltrii societii i rii în ansamblu. Totodat devine clar c dezvoltarea conceptual a sistemului perinatal trebuie realizat în continuare în urmtoarele dou direcii: ­ Prima direcie ­ asigurarea unei graviditi fr risc ­ prin dezvoltarea serviciului obstetrical i neonatal preventiv reieind din principiul de asigurare a securitii pacientului. ­ A doua direcie ­ dezvoltarea serviciilor de terapie intensiv în obstetric i neonatologie în baza tehnologiilor înalte.

. M. : , ,

, ( 2,5 ). 2000 , , . (). , , . 10 (1998-2008) 1,6 , 34,9%, 2000 , 56% 1970-1998 .

P. Stratulat EVOLUTION OF THE DEMOGRAPHIC SITUATION IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA: STRUCTURE, RISK FACTORS, PATTERNS AND PERSPECTIVES

- , 1990 , . , . ( 50%),

A dangerous tendency - demographic ageing is being observed in the republic, manifested by the increase of the rate of persons older than the legal working age (producing (20.0% in 2008)), compared to the population below 18 years old (25.7% in 2008), maintaining the tendency of decrease of the number of children from the country due to low natality in the previous years. In this situation, the decrease of infant mortality and protection of children's life and health is a necessary condition for the demographic development in the country and a factor of national security. The following problems and demographic successes are noticed in the republic: drastic decrease of natality and population natural growth; decrease of the natality coefficient under the reproductive level (1.68 versus 2.1); decrease of perinatal deaths during the period of 1998-2008 by 30.1% and neonatal by 38.6%. Antenatal deaths (according to audit data) are mainly caused by IUGR (37%) and umbilical cord pathology (33.5%), while the main causes of neonatal deaths are asphyxia/anoxia/trauma (59%) and IUGR (13%). In the period of 1998-2008 infant deaths were reduced 1.6 times. Beginning with the 2000 year, infant deaths have decreased by 34.9%, compared to the decrease of 56% during the period of 1970-1998.

17

© Eric Boez

Eric Boez LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN NÉONATOLOGIE Service de néonatologie du CH de Roubaix - FRANCE

Les progrès de la réanimation néonatale permettent la prise en charge de nouveau-nés de plus en plus petits et de plus en plus immatures, au prix d'un séjour souvent long dans les services de néonatologie Dans ces services, une des principales difficultés est de prévenir et de traiter les infections nosocomiales tout en permettant une proximité mère bébé (et famille bébé) et un développement neurosensoriel optimaux Le nouveau-né, et plus encore le prématuré, présente une immaturité immunitaire humorale et cellulaire Il est souvent porteur de cathéters centraux, parfois d'une sonde d'intubation et a souvent une flore digestive déséquilibrée du fait de la pression antibiotique et des retards à l'installation d'un transit satisfaisant Les germes qui vont coloniser le bébé, voire l'infecter, peuvent être - des bacilles gram négatif: pseudomonas, klebsielle, acinetobacter, echerichia coli, voire bordetella pertussis - des bacilles gram positif: clostridium difficile - des coccis gram positif: staphylocoques dorés (coagulase positif); staphylocoques coagulase negatif (saprophyte le plus souvent mais parfois responsable de septicémies chez les bébés porteurs de cathéters centraux); streptocoques du groupe B; enterococcus faecalis - des virus: adenovirus, rotavirus, VRS, grippe, varicelle, herpès, CMV - des champignons: essentiellement candida albicans Ces germes peuvent être manuportés ou aéroportés La symptomatologie peut être - une infection généralisée, septicémique ou une méningite - une infection respiratoire - une infection digestive (enterocolite ulceronécrosante dans la forme la plus sévère) - plus rarement une infection localisée (ostéite..) Le diagnostic est fait sur la clinique, l'anamnèse et les examens de laboratoire (biologie: NFS plaquettes, CRP, bacteriologie: hémoculture, +/- PL (si suspicion de méningite), coproculture (si suspicion d'enterocolite), prélèvement de pus, culture de catheter, voire recherche de virus en IF ou par PCR)Pour les bébés porteurs de cathéters ou de sondes d'intubation, il peut être intéressant de savoir s'ils sont colonisés par un germe (prélèvement de nez à la recherche de staphylocoque doré, coproculture) et d'étudier la sensibilité de ces germes aux antibiotiques;

Cette colonisation ne devra pas être traitée systématiquement mais permettra de prendre des mesures de précaution afin d'éviter la dissémination de ces germes aux autres enfants, pouvant aboutir à de véritables épidémies, parfois graves notamment en cas de germe résistant aux antibiotiques habituels La prévention de ces infections repose sur des règles d'hygiène simples: - Lavage des mains et/ou utilisation des solutions hydro-alcooliques avant et après chaque soin - Surblouse par enfant, changée toutes les 24 heures ou plus souvent si souillée - Masque en cas de rhume, gants pour les changes d'enfants porteurs de germes digestifs - Utilisation de matériel à usage unique - Regroupement des soins (les mêmes personnes s'occupent des mêmes enfants sur un poste et ces enfants sont regroupés selon leur risque infectieux) - Désinfection du matériel non dédié (balance ...) et des surfaces avec un produit détergent désinfectant Autres mesures: - Utilisation exclusive du lait maternel pour l'alimentation des prématurés (attention à l'hygiène pour le recueil de ce lait maternel) - Le peau à peau avec la maman est à encourager dès la naissance ou tout au moins dès que l'état de l'enfant le permet, afin de coloniser le bébé avec la flore «familiale», moins dangereuse que la flore hospitalière - Eviter les antibiothérapies inutiles et / ou prolongées sans nécessité - Adapter les antibiothérapies à la bactériologie et à l'antibiogramme - Enlever les cathéters et les sondes d'intubation dès que possible - Isolement des enfants neutropéniques Procédures strictes de réalisation des gestes invasifs: - Masque + lavage des mains et SHA + gants stériles pour intubations et aspirations endotrachéales - procédure chirurgicale de pose des cathéters centraux et protection de tous les raccords de perfusion, robinets trois voies ou utilisation de systèmes antiretours type «octopus» - préparation stérile des perfusions (flux laminaire) Les traitements des infections nosocomiales en néonatologie: Antibiothérapie de première intention - enfant porteur de catheter central: Vancomycine:

18

dose de charge 10 à 15 mg/kg puis dans la perfusion de 24h: 20 à 30 mg/kg/j (+ aminoside pendant 48h) - tableau digestif: ticarcilline + acide clavulinique (+ aminoside pendant 48h) - pas d'orientation précise: débuter avec les trois antibiotiques: vancomycine, ticarcilline + acide clavulinique, aminoside - enfant déjà antibiosé plusieurs fois en réanimation, utilisation possible en première intention de la tazocilline à la place de ticarcilline + acide clavulanique - suspicion de pseudomonas: ceftazidime + aminoside - osteoarthrite: cefotaxime + fosfomycine - pneumopathie d'inhalation: amoxicilline + acide clavulanique Adapter à l'antibiogramme dès que possible en utilisant un antibiotique efficace mais le moins inducteur de résistances possible et possédant le meilleur rapport coût ­ efficacité Par exemple, passer à l'oxacilline si staphylocoque doré méthi S, ou à l'amoxicilline si streptocoque, à la pipéracilline si bacille gram negatif sensible, etc ...Durée du traitement: Dans tous les cas: au moins jusqu'à normalisation de la CRP 7 à 10 jours si hemoculture positive (et au moins 7 jours après le premier contrôle d'hemoculture negatif) 14 à 21 jours si méningite selon germe 4 à 6 semaines si osteoarthrite (relais per os après 2 semaines si CRP negative) Cas particuliers: - Candida albicans: favorisée par les antibiothérapies multiples et par l'immaturité du système immunitaire du prématuréTraitement des infections invasives par fluconazole - CMV: contamination possible par le lait maternelcru; formes graves (enterocolites) possibles chez le prématuré de moins de 30 semaines (néanmoins le bénéfice du lait cru reste supérieur au risque car la pasteurisation détruit des facteurs anti infectieux) Traitement symptomatique +/- ganciclovir - Herpès: en post natal, contamination par herpès labial dans l'entourage (si maman et si récurrence, moins de risque car bébé a les anticorps de sa mère)Prévention: exclusion du contaminateur potentiel; si impossible: masque, solutions hydro-alcoolique Traitement par Aciclovir - Varicelle, zona: exclusion des personnes malades potentiellement contaminatrice et surveillance des nouveau-nés contacts possiblesSi le contaminateur est la mère et si eruption dans les 48 heures suivant l'accouchement, traitement systématique du nouveau-népar aciclovir parentéral; - Coqueluche: infections nosocomiales possibles du fait d'une atténuation de l'immunité post-vaccinale des adultes qui constituent un réservoir pour les bébés

non vaccinés susceptibles de faire des infections graves; rappel vaccinal du personnel fortement recommandéDiagnostic rapide par PCR à partir d'un prélévement de gorge Traitement symptomatique + macrolide (Josamycine, clarithromycine ou azithromycine)Exclusion et traitement du contaminateur - VRS: masque et SHA en cas de symptomes respiratoires dans l'entourage; isolement, masque et gants pour soins aux bébés contaminésTraitement symptomatique - Rotavirus: prévention par hygiène des mains; isolement et gants pour les changes des bébés contaminésTraitement symptomatique (rehydratation) - Grippe: prévention par vaccination de l'entourage, masque en cas de symptomes respiratoires, solution hydro-alcooliqueTraitement symptomatique

Eric Boez INFECIILE NOSOCOMIALE ÎN NEONATOLOGIE

Progresul în reanimarea neonatal permite îngrijirea nou-nscuilor din ce în ce mai mici i din ce mai imaturi cu o aflare destul de îndelungat a lor în serviciile de neonatologie. Una din principalele dificulti cu care se confrunt cadrele medicale din aceste servicii este prevenirea i tratarea infeciilor nosocomiale, luînd în considerare faptul c se permite aflarea mamei cu copilul pentru ai asigura acestuia o dezvoltare neurosensorial optim. Nou-nscuii i mai ales prematurii prezint o imaturitate imunitar humoral i celular. Ei sunt deseori purttori de catetere centrale i de sonde de intubare i au deseori o flor digestiv dezechilibrat datorit administrrii antibioticilor i o retenie de instalare a tranzitului intestinal satisfctor. Germenii care de obicei colonizeaz nou-nscuii sunt: A) bacilii gram-negativi: pseudomonas, klebsiela, acinetobacter, echerihia coli, bordetela pertusis; B) bacilii gram-pozitivi: clostridium; C) cocii gram pozitivi: stafilococul aureus (coagulazo-pozitiv), stafilococul coagulazonegativ (mai des saprofit, dar deseori responsabil de septicemie la nou-nscuii purttori de catetere centrale), streptococul grupei B, enterococul fecalis; D) viruii: adenovirus, rotavirus, VRS, gripa, varicela, CMV; E) ciupercile: de obicei Candida albicans. Aceti germeni pot fi transportai prin mâini sau aer. Simptomatologia infeciilor nosocomiale poate fi prezentat prin: a) infecie generalizat, septicemie sau meningit; b) infecie respiratorie; c) infecie digestiv (enterocolit ulceronecrozant în forma cea mai sever) i d) mai rar infecie localizat (osteomielit). Diagnosticul e fcut pe baza clinicii, anamnezei i examenului de laborator: PCR, hemograma, bacreiologie: hemocultura, puncia cefalorahidian (dac se suspect meningita), coprocultura (dac se suspect enterocolita), adugtor cultura din cateter, examinri la virusuri.

19

© Pierre F. Bakhache

Pierre F. Bakhache TOPICS ON PERINATAL IMMUNIZATIONS Pediatrician, INFOVAC group ST QUENTIN FRANCE

The protection of the fetus and the newborn are dependent on their mother's immunological status and whatever protection she can transmit to her baby, pre and per partum, plus through breast-feeding and human milk proven properties. However, a new concept has emerged: Cocooning. Vaccination of immediate relatives of the baby in order to avoid transmitting diseases to him. Early coverage of the newborn in certain circumstances is a must, and certain risk factors have to be considered in modifying standard procedures. *We shall consider maternal *Neo natal coverage: status for: Varicella Measles Tuberculosis Rubella Hepatitis B

Pertussis Hepatitis B Flu

Pertussis Rotavirus

Finally, we shall look quickly at the particular conditions and schemes for premature babies vaccinations.

Pierre F. Bakhache IMUNIZAREA ÎN PERINATOLOGIE

Protecia ftului i nou-nscutului depinde de statutul imunologic al mamei. Aceast protecie este transmis ante- i în timpul naterii, precum i prin laptele matern. Totui un nou concept a aprut: cocooning (din englez ,,cocon"). Principiul const în vaccinarea rudelor apropiate a copilului pentru a evita transmiterea maladiilor la el.

© .. , .. , .. *, ..

.. , .. , .. *, .. - ... , , ; * . .. , ,

() 88 11-17 . , , . , , G894T 7- NO-. Asp 7 eNOS , Glu/Glu (74,71±3,54 .. 68,84±5,36 .; P=0,04). eNOS - ( 0,66±0,15 0,9±0,28; P=0,066;

0,64±0,05 0,82±0,18; P=0,033) (85,74±6,45 1 76,38±5,94 1 ; P=0,02). NOS , / NO- 2,1 , 2,9 , . , , - (UPS) , , , , , / .

20

() , , NF-B, . , . 59 12-17 . , LMP2 (Arg60/His), . . , His LMP2 , (47,4% 40,9%; P<0,001). His LMP2 1,5 , Arg/Arg (P<0,05). , -

, eNOS . , - , , , .

V. Maidannic, N. Haitovitz, V. Dosenko, R. Terletsky AND THE ROLE OF THE UBIKVITIN - PROTEASOMAL PROTEOLYSIS IN CHILDREN WITH ARTERIAL HYPERTENSION

The children with primary arterial hypertension (AH) have a genetic dysfunction of the endothelium. In the children with heterozygote gene eNOS have been establish the hyper release of NO by platelets as compensatory reaction in condition of atherosclerotic changes in the vessels. In half of patients the primary AH the genetic dysfunction of ubikvitin ­ proteasomal systhem appears.

© A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N. Nistor

A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N. Nistor MALFORMAII CONGENITALE DE CORD CU MANIFESTARI SEVERE NEONATALE UMF"Gr.t.Popa" Iasi

Malformaiile congenitale de cord (MCC) apar la 7-8 de nou nscui vii. Aceast inciden este net superioar în cazul nou nscuilor mori (2%), la avortoni ( între 10 i 25%) sau la prematuri (2%, fr a mai lua în consideraie canalul arterial permeabil tranzitoriu) (Nelson,1996). Incidena malformaiilor congenitale de cord în SUA este de 1%, iar 50% dintre acestea se prezint cu DSV singur sau asociat cu diverse alte anomalii. Incidena: 2 % din bolile cardiace (1). ·La natere: - defectul septal ventricular (DSV):28 %; - canalul arterial permeabil (PCA):11 % - Defectul septal atrial (DSA) : 10 %; - Coarctaia de aort (CoAo): 9 % ; - Transpoziia de vase mari (TVM): 8 %; - Tetralogia Fallot (TF): 7 % ; - Stenoza pulmonar (St.P): 6 %; - Stenoza Ao (St.Ao): 4 % ; - alte malformaii rare: 17 % ; Manifestari clinice in MCC in perioada neonatala (1,3):

-Unele malformaii se manifest dup închiderea CA(8 ­ 48 ore) -Alte MCC se manifesta când rezistanta vasculara pulmonara scade (2 ­ 6 sptmâni) - alte MCC se manifest mai târziu (ex. bicuspidia Ao, DSA, CaAo minor). 50% din nou nscui cu suflu în primele zile au MCC 25% din sugarii de 6 sptmâni care au suflu au MCC. Incidena diferitelor malformaii cardiace congenitale în funcie de momentul debutului manifestrilor clinice i a diagnosticului în perioada neonatal (Vârsta de internare): 0-6 zile (537 pacieni ): *D-Transpoziie vase mari ­ 19%;*Sindromul cordului stâng hipoplazic ­ 14%; *Tetralogie Fallot ­ 8%; *coarctaie de Ao ­ 7%; *DSV ­ 3%; *altele ­ 49% 7 -13 zile (195 pacieni):*coarctaie de Ao ­ 16%; *DSV ­ 14%;*sindrom cord stâng hipoplazic ­ 8%; *D-Traspoziia vase mari - 7 %; *Tertalogie Fallot 7%; *altele 48%

21

14 ­ 28 zile (177 pacieni):*DSV ­ 16%; *coarctaie de Ao ­ 12%; *Tertalogie Fallot ­ 7% *PDA ­ 5%; *altele ­ 53% · La copilul mare: incidena diferit: severiteaii unor MCC asociat cu o letalitate precoce: *DSV : 24 %;*PCA; 15 %; *DSA : 12 %;*St.P : 11 %; *Tetralogie Fallot : 11 %; *St.Ao : 6,5 %; *CoAo : 4,5 %; *alte malformaii rare: 16 % Manifestri clinice orientative pentru prezena unei MCC la nou nscut(3) ·Dificulti de alimentaie: * copilul primete prea lent alimentaia, cantitate insuficien *cianoz i transpiraii i/sau polipnee în timpul alimentaiei;*disfagie,tuse;*vrsturi. · Tahipnee superficial constant( inclusiv în somn) ·Sdr.de detres respiratorie adevrat · Stridor · Tahicardie sau bradicardie, alte tulburri de ritm · Accese de cianoz sau tent cianotic generalizat; ·Extremiti reci, perfuzie cutanat diminuat · Paloare, tegumente umede · Anomalii de comportament: apatie sau instabilitate In functie de severitatea tulburarilor hemodinamice induse de anomaliile structurale cardia , simptomatologia de suferinta cardiaca poate sa survina la intervale diferite fata de nastere: Debutul simptomatologiei cardiace în prima sptmân de via (1) Închiderea CA, iniial funcional prin contracia pereilor începând cu 12 ore post natal i ulterior i anatomic induce aparitia de manifestri severe ale cardiopatiilor ,,ducto-dependente". In aceste cazuri este indicata administrarea de P.i.v. cu PGE1 pentru meninerea deschis a Ca pân în momentul interveniei chirurgicale Cardiopatii congenitale ductodependente: A. Cianoza precoce imediat dup natere a. circulaie pulmonar ductodependent: · atrezie pulmonar cu SIV intact · stenoz pulmonar sever · tetralogie Fallot sever:cu StP sever/atrezie pulmonar (hiper Fallot/ pseudotrunchi arterial). b.unt bidirecional ductodependent: Transpoziie de vase mari B.Hipotensiune arterial, I.Cd, acidoz circulaia sistemic ductodependent: · hipoplazia de cord stâng · Stenoza Ao critic · întrerupere arc Ao C. Hipotensiune arterial, acidoz la 24 ore de la naterefluxul sistemic al extremitii inferioare ductodependent: CoAo critic ** Manifestari clinice survenite din prima zi de via (1): Sunt consecinta scaderii rapide postnatal a rezistentelor vasculare pulmonare, caracteristic perioadei de tranzitie de la circulatia fetala la aceea definitiva de tip adult. Secundar scaderii RVP are loc o crestere importanta a fluxului sanguin pulmonar

Mecanismele fiziopatologice care antreneaza aparitia manifestarilor severe de suferinta cardioivasculara datorate cardiopatiilor congenitale, in conditiile in care canalul arterial este sigur functional: afectarea mecanica a cailor respiratorii, survenite in : anomalia Ebstein-formele severe tetralogia Fallot cu absenta valvelor pulmonare:forma particulara, intalnita cu o incidenta redusa. Dezvoltarea insuficienta a inelului si valvelor pulmonare realizea in acelasi timp o stenoza si o regurgitare importanta pulmonara conducand la o masiva dilatatie a trunchiului AR si a ramurilor sale, cu compresie asupra cailor respiratorii i dispneee cu caracter obstructiv arterei pulmonare.Distal pot exista stenoze periferice pulmonare. Imposibilitatea de dirijare a sangelui oxigenat spre circulatia sistemica si periferica tisulara cu realizare de hipoxemie si acidoza metabolica chiar din primele ore de viata: intoarcere venoasa pulmonara anormala totala cu obstructie: **MCC care se manifest în prima sptmân de via: A. Leziuni cu flux sistemic dependent de permeabilitatea CA: a. hipoplazie de cord stâng b. stenoz Ao critic c. coarctaie de Ao critic B. Leziuni cu flux pulmonar dependent de CA. a. stenoz valvular pulmonar critic b. atrezie pulmonar cu SIV intact c. Tetralogie Fallot sever. In tertralogia Fallot sever intensitatea cianozei reflect raportul între circulaia pulmonar i cea sistemic. C. Leziuni cu unt stâng ­ drept important: a. trunchiul arterial b.DSV cu obstrucia arcului Ao Principalele manifestri clinice severe cu debut neonatal în MCC(1,3,4,5,6) I. hipoxemia refractar izolat; Diagnostic diferenial cu alte cauze de cianoz la aceast vârst: *hipoventilaie de origine nervos central * boli respiratorii *methemoglobinemie * aport insuficient de O2 *alte cauze : hipoglicemie, policitemie, etc II. sindromul de insuficien cardiocirculatorie Diagnostic diferenial: alte cauze de insuficienta cardiaca la nou nascut: * cardiomiopatii dilatata; * cardiomiopatie de origine ischemica perinatala, * disritmii severe * afectare pericardic I. Hipoxemia refractar izolat Semn major: cianoza izolat, fr detres respiratorie sau insuficien respiratorie, insensibil la testul de hiperoxie uneori absena oricrui suflu cardiac i o stare general aparent foarte bun => în general deteriorare rapid în absena unei terapii medicale i mai ales chirurgicale precoce.

22

mmHg => unt dr.-stg prin CA în cazul HTAP, CoAo, Cianoza neonatal (2,3) întrerupere arc aortic, St.Ao critic Cianoza apare la valori mai mari de 5g % ale Hb re**Test de hiperoxie **ecocardiografie duse în sângele arterial Detectarea cianozei depinde de o serie de factori: Hipoxemie: concentraie redus a O2 Hipoxie: utilizare redus a O2 de ctre mitocondrii *concentraia Hb: -la o valoare de 20g%: cianoza fa de necesiti este evidenta la o saturaie O2 de 85% Relaie saturaie O2(SaO2: lg Hb fixeaz 1,34 ml - la o valoare de 9g%: cianoza este evidenta la o saturaie O2 de 67% *procentul de Hb F din Hb total:- adult: O2)--Presiune arterial a O2(PaO2): Sa O2: 100% => Pa O2: 90mmHg cianoza la Pa O2 42-53 mmHg Sa O2: 90% => Pa O2: 60mmHg - fetal : cianoza la Pa O2 32-42 mmHg Sa O2: 60% => Pa O2: 30mmHg *ipt Sa O2 :50% => Pa O2 ; 27mmHg Exist i alte afeciuni cardio-vasculo-pulmonare Investigarea cianozei neonatale: care nu implic anomalii structurale dar, care se manifes**Rx.cardiotoracic **EKG **Hematocrit t cu cianoz si care trebuie sa fie diferentiate de MCC **analiza gazelor sanguine: determinarea Pa O2 în cianogene: sângele arterial preductal(artera radial) i postductal *Hipertensiunea pulmonar persistent *Edemul (artera ombilical) în cazul absenei unei cauze pulmopulmonar *Aritmiile severe, sustinute nare sau a persistenei Pa O2 < 100 mmHg sub oxigeno*Scderea debitului cardiac de orice cauz ( ex. soc, terapie: Pa O2 preductal > Pa O2 postductal cu > 10-15 sepsis). Tipuri de cianoz

Periferic (acrocianoz) Roz Reci Sczut Normal Elemente de urmarire culoare:mucoase, limb, buze, trunchi extremiti perfuzie PaO2, SaO2 Central albastr caldereci normalsczut sczut Necesita de obicei tratament de urgen (pulmonar, MCC, oc, sepsis)

De obicei mai favorabil (sepsis, oc, MCC) Prognostic

Elemente de diagnostic diferential la nou-nascutul cu cianoz (modificat dup Lieh-Lai W.M, 2001, 2) Cianoza neonatala

Tip central: *Hb redus > 5g%, satura ie O2 sc zut 2 dependent de valorile Hb i a concentra iei de Hb F Mai pronun at la nivelul mucoaselor, limb ,buze i conjunctive Tip periferic prin : *sc derea debitului cardiac i cre terea extrac iei O2 la nivel tisular periferic 2 *vasoconstric ie periferic (Sa O2 în general N). 2 Mai bine vizibil la extremit i Apare în: oc, I.Cd., frig

Test hiperoxie = diferen ierea cauzelor cardiace de cele extracardiace (Fi O2 100% 5-10 minute).Aten ie: cre terea Pa O2 poate induce închiderea CA 2 monitorizarea clinic i eco: poate fi periculoas în cardiopatiile ductodependente. Pa O2 <75mmHg 2 =cauz cardiac

necesit

Pa O2 variabil Pa O2 > 150mmHg: cauze extracardiace 2 2 Hipertensiune arterial *perturbare raport ventila ie/perfuzie pulmonar persistent a n.n. la nivel pulmonar *Hb anormale *Hipoventila ie alveolar de etiologie SNC sau boli neuromusculare RxCT: *Cre terea fluxului pulmonar : TVM, retur venos pulmonar, anormal par ial,TAC *Sc dere flux pulmonar: atrezie tricuspid cu SIV intact,atrezie AP cu SIV intact, TF, Anomalie Ebstein, St.P.critic cu SIV intact *Staz venoas pulmonar : retur venos pulmonar anormal total sdr.cord stg.hipoplazic EKG ecocardiografie(!)

Unele aspecte particulare ale sediului cianozei pot oferi sugestii de diagnostic: **membrul superior drept, cap -roz, picioare- albastre : HTAP, CoA preductal + PCA **picioare- roz, membre albastre: TVM + CoAo

23

Diagnostic diferenial al cianozei neonatale în funcie de etiologie

Cauze cardiace Accentuarea cianozei Tahipnee redus,adesea izolat N sau Rspuns minim Adesea anormal, sufluri Adesea patologic:mrime i sau form cord, vascularizaie pulmonar redus (St.P), sau staz pulmonar Adesea anormal Patologic Elemente de cercetare ipt Detres respiratorie PaCO2 FiO2 important Examenul clinic cardiacf Rx. cardiotoracic EKG Ecocardiografie Cauze pulmonare Reducerea cianozei Tahipnee, apnee, tiraj Deseori crescut Adesea reduce cianoza Cardiac normal Afectarea pulmonar Normal Normal sau HTAP

Elemente de orientare etiologica in hipoxemia refractar izolat la nou nscut (3)

Aspect circulaie pulmonara Vascularizaia pulmonar crescut sau normal Staz venoas pulmonar Vascularizaie pulmonar diminuat Aspectul cordului Cord de volum iniial normal, aspect ovoid in timp:cardiomegalie Cord mic Cardiopatia congenital TMV cu SIV intact

Întoarcere venoas pulmonar anormal total blocat Atrezie pulmonar + DSV (Cord"în sabot"+suflu sistolic) Tetralogia Fallot (Cord"in sabot" suflu sistolic Cord normal (I.C.T.<0,55) sp.III parasternal stg) Atrezie tricuspid (EKG:A QRS=-300, HVS) Cardiopatii complexe inclusiv cu atrezie pulmonar Atrezie (sau stenoz strâns) pulmonar cu SIV intact. (EKG:A QRS=+600-+1200) Cardiomegalie moderat supraîncrcare VD, unde P ample (I.C.T.=0,60-0.65) Insuficien tricuspidian (clinic: suflu sistolic xifoidian) Cardiomegalie important Anomalia Ebstein (EKG:QRS mici,bloc ram drept, tulburri de (I.C.T. peste 0,75) ritm sau conducere, frecvent sdr.WPW)

Indicatii de tratament in MCC cu hipoxemie refractara izolat (5,6) atrioseptostomie Rashkind TVM meninerea deschis a CA prin p.i.v de PGE1 în cardiopatiile ductodependente: *Atrezie tricuspidian cu SIV intact *Atrezie tricuspidian cu DSV + atrezie AP *Atrezie pulmonar (sau stenoz AP sever) cu SIV intact *Sindromul cordului stg.hipoplazic(atrezie mitral i atrezie Ao cu VS virtual) *Transpoziie de vase mari cu SIV intact(indicaii i eficien variabil:uneori EPA) cateterism intervenional ­ valvuloplastie pulmonar în St.AP severe(critice) interventie chirurgicala paleativa/reparatorie

II. Sindromul de insuficien cardiocirculatorie (5) · în general : agravare rapid a strii generale i chiar evoluie spre deces · Clinic: * manifestri respiratorii prin edem pulmonar acut i sau acidoz : tahipnee post prandial sau permanent, detres respiratorie important epuizarea n.n. * hepatomegalie * tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, zgomot de galop * deseori semne de colaps periferic : tent palid cenuie, extremiti reci, cianotice sau marmorate * puls periferic tahicardic, filiform sau abolit * alungirea timpului de recolorare capilar. * hipotensiune arterial * oligoanurie *cianoza cel mai adesea redus, ameliorare su oxigenoterapie

24

Aspecte etiologice si elemente de diagnostic diferential insuficiena cardiac sever la nou nscut (7)

Alte manifest ri orientative Cardiopatie congenital Suflu sistolic;EKG : HVS Stenoz Ao valvular sever Cardiomegalie medie +Colaps Hipoplazia de cord stâng Diferen de puls si TA,în Coarcta ie de aort izolat ICT=0.60-0.75 favoarea membrelor superioare Insuficien cardiac foarte precoce Sindrom de coarcta ie +diferen puls EKG:devia ie la stg.( - 90 ­ 120) CAV complet Suflu sistolo-diastolic.Puls Persisten a canalului arterial amplu, nn.prematur Suflu sistolic i adesea diastolic, Trunchi arterial comun puls amplu,cianoz moderat constant ---Ventricul unic Cardiomegalie Puls carotidian s lt re ,suflu Fistulele a.v.sistemice :cerebrale important continuu((cele cerebrale) hepatice, periferice, angiom placentar ICT>0.75 Infec ie septicemic Pericardite purulente(foarte rar serofibrinoase "idiopatice" sau chilopericard) Semne evocatoare pentru Tumori scleroza tuberculoas Bourneville Context familial(diabet), Miocardiopatii (diabetice,metabolice, hipoxie la na tere ischemice) Clinic i EKG: Tahicardii heterotrope FCd peste 220/min Cord de m rime Echocardiografie fetal : Tahicardie fetal variabil ansarc fetoplacentar Clinic si EKG : FC<80/min Ekg Blocurile a.v.totale congenitale (70% idiopatice,pe cord indemn) Aspectul cordului

Indicatii de tratament in sindromul de insuficien cardiocirculatorie (6,7) diuretice inotropice pozitive: digoxin, dopamin, dobutamin oxigenoterapie ventilaie asistat în cazurile severe corecia tulburrilor metabolice care pot agrava asistolia acut (acidoz, hipoglicemie) terapia farmacologic de închidere a canalului arterial cu unt important (canalul arterial malign): fenilbutazona, ibuprofen obstruciile stângi severe ( Co Ao) ductodependente p.i.v cu PGE1 terapie medical a tahiaritmiilor sau pacemaker pentru bradiaritmii severe (bloc a.v. Gr.III congenital) Tratament chirurgical sau cardiologie intervenional In malformatiile congenitale de cord critice, cu manifestari severe chiar din perioada neonatala este esential un diagnoastic cat mai precoce si corect, cu precizarea nu numai a anomaliiilor cardiace pe care le prezinta pacientul ci si starea functionala cardiaca si situaia circulaiuei periferice. Insuficiena cardiocirculatorie care complic unele dintre aceste cardiopatii se asociaz cu o perfuzie periferica deficitar care indzce o acidoz metabolic deosebit de sever, care, la rândul ei agraveaz starea funcional cardiac.

Evaluarea cardiologic a noului nascut în stare critic trebuie efectuat din primul moment al apariiei simptomatologiei de suferin cardiovascular concomitent cu manevrele de resuscitate impuse de starea clinic, cu o atenie deosebit asupra manipulrii canalului arterial, în funcie de mecanismele fiziopatologice ale cardiopatiei în cauz. In cele mai multe cazuri intervenia chirurgical paleativ-reparatorie sau cardiologia intervenional în funcie de cardiopatia în cauz trebuie s completeze în cel mai scurt timp rezultatele deseori insuficiente sau instabile în timp a terapiei de resuscitare i medicale aplicate din primul moment nou-nascutului. Bibliografie 1. Vetter M.V.,: Pediatric Cardiology: Requisites, 1st ed. Mosby,-Elsevier 2006: 67-89 2. Lieh Lai M.W.,"Pediatric acute care" Ed.Lippincott Williams &Wilkins 2001:20-49 3. C.Lee .,Linda J.Mason "Pediatric cardiac emergencies" Anesthesiology Clinics of North America 2001:19, 2:563-576 4. Marino B.S.,Bird G.L., Wernovsky G., "Diagnosis and management of the newborn with suspected congenital heart disease" Clinics in Perinatology 2001, 28, 1:59-71 5. Park M., "Pediatric cardiology-Arrhythmias and Atrioventricular Conduction Disturbances" V Ed.2008, Ed.Mosby-Elsevier: 195-232

25

6. Kliegman R.et al., "Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.,2007, Ed W.B.Saunders Company 7. Dupuis Cl.,"Cardiologie pediatrique" Ed. Med. Flammarion 1991

. . , , .

, . : , , , ,

A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.Nistor CONGENITAL HEART MALFORMATIONS WITH SEVERE NEONATAL MANIFESTATIONS

50% . . . , , . , PGE1 . ­ . , . , , ECG Doppler . -

The clinical manifestations for the diagnosis of congenital heart malformation can be distinguished in newborns in approximately 50% of the cases. Some of these congenital cardiopathies are accompanied by extremely severe clinical manifestations, under the form of isolated resistant anoxia, cyanosis or critical peripheral cardiovascular failure being the prevailing symptoms. A differential diagnosis between the peripheral and the central form of cyanosis, and subsequently between the cardiac and the extra-cardiac cyanosis, mainly pulmonary, is necessary for newborns. A particular situation is that of duct-dependent congenital cardiopathies, where it is necessary to keep the arterial channel open via PIV with PGE1 so that the patient is preserved in normal physiological conditions, to the extent that this is possible, until the surgical intervention. The prognosis of congenital cardiopathies with severe, critical neonatal manifestations is reserved, and the surgical intervention even during the neonatal period or interventional cardiology can contribute to the improvement of the disease, medical treatment having a much more reduced role. Early diagnosis of congenital cardiopathies, based on clinical data and on cardiothoracic radiologic exploration, ECG and primarily color Doppler echocardiography, may lead to the improvement of the prognosis. In its turn, fetal echocardiography provides extremely useful data for the diagnosis of congenital heart malformations which will manifest themselves early, after birth. Key words: newborn, isolated resistant anoxia, cyanosis, cardiovascular failure

26

© Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Ppdie, Nelli Romanov

Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Ppdie, Nelli Romanov SINDROMUL COAGULRII INTRAVASCULARE DISEMINATE (CID) LA COPII. DIAGNOSTIC I TRATAMENT IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director-dr.hab.med., profesor cercettor Ludmila Eco)

Sindromul coagulrii intravasculare diseminate (CID) ­ este un sindrom clinico-morfologic, ce se dezvolt frecvent la copiii cu hipofuncia eriditar a sistemului coagulant i fibrinolitic, care complic un ir de maladii. CID este un proces biologic general, nespecific, caracterizat prin activarea sistemic a mecanismelor reglatorii ale coagulrii sangvine, ce duce la formare de cheaguri de fibrin cu inducerea insuficienei poliorganice, unei consumri concomitente a trombocitelor i factorilor de coagulare, ceea ce se manifest clinic prin hemoragii i hipoxie tisular [4]. CID este larg rspândit în medicina strilor critice, fiind o verig patogenetic universal a strilor critice i terminale, în 42-88% din cazuri constituind mecanismul lor de dezvoltare. În 30% din cazuri CID se dezvolt la copii cu stri ce necesit terapie intensiv i reanimare. În practica pediatric, CID mai frecvent este condiionat de infecii generalizate, stri septice, diferite tipuri de oc, stri terminale, hemoragii masive, colaps, hemotransfuzii masive, maladii oncologice, hemoliz acut intravascular, stri hipoxice îndelungate, tratamente cu preparate ce sporesc coagularea trombocitelor etc. Evoluia fulminant a acestui sindrom este cauzat adesea de diagnosticarea tardiv, subaprecierea manifestrilor clinice, controlul insuficient al indicilor de laborator, tratamentul inoportun, iniiat tardiv. Luând în considerare cele expuse scopul lucrrii de fa a constat în optimizarea procesului de diagnostic, profilaxie i tratament al CID la copii. Obiectivele cercetrii au constat în estimarea caracterului i gravitii evoluiei maladiilor asociate cu CID, aprecierea riscului de mortalitate în cazul declanrii sindromului hemoragic i implementarea sistemului scor CID (SITH, 2009) pentru îmbuntirea diagnosticului timpuriu i aprecierea evoluiei sindromului CID. Material i metode. Au fost analizate 125 de fie ale copiilor de 1-3 ani, spitalizai în secia de reanimare somatic i terapie intensiv a IMSP ICDOSMC cu diferite patologii cauzatoare de hipoxie tisular, declanat de pneumonie polisegmentar, meningoencefalit purulent secundar asociate cu ocul bacterian, IRVA complicate de neurotoxicoz, VCC în stadiu de decompensare . a. La 38 din pacieni (30,4±4,1%) lipseau semnele sindromului CID, la 57 (45,6±4,5%) de copii a fost diagnosticat clinic i în baza datelor de laborator CID fr manifestri hemoragice, la 30 de pacieni (24,0±3,8%)

maladia decurgea cu sindrom hemoragic. Toi copiii au fost cercetai utilizând metode standarde de laborator care includeau examenul sumar al sângelui, urinei, aprecierea timpului coagulrii, fibrinogenului, indicelui protrombinic, trombocitelor sângelui, aminotransferazelor, ureei, creatininei, proteinei generale, bilirubinei, spectrului electrolitic, precum i cercetri instrumentale ­ radiografia toracelui, ECG, Eco-grafia cordului i vaselor magistrale, organelor interne etc. Rezultate i discuii. Analiza datelor obinute a artat c la 45,6%±4,5% din pacienii inclui în studiu drept manifestri ale maladiei de baz erau tulburrile circulaiei sangvine periferice ­ semne de centralizare a circulaiei periferice, care se manifestau prin hipertermie rezistent (39-39,5oc) la antipiretice centrale i spasmolitice (febra scade numai pe o perioad scurt de timp), hiperemia tegumentelor, paliditate cu nuan cianotic a falangelor i mucoaselor, tahicardie cu 30-40% peste limita normei de vârst, hipertensiune arterial sistolic sau diastolic, oligurie 0,5-1,5 ml/or, acidoz metabolic compensat, în cazuri mai rare ­ decompensat, simptome neurologice (agitaie motorie, somnolen, sopor, com diencefalic, hiperchineze, automatism motor). Aprecierea rezultatelor coagulogramei la 1/3 din bolnavi a demonstrat c indicii trombocitelor i fibrinogenului erau în limitele normei. În 2/3 din cazuri avea loc disocierea indicilor, care se manifesta prin hipercoagulare, conform testelor generale de coagulare, numrului de trombocite i nivelului de fibrinogen. La 23 de pacieni din cei 30 spitalizai la a 3-5-a zi de la îmbolnvire deja la momentul spitalizrii s-au depistat semne clinice de CID. La 7 pacieni sindromul CID a fost veriga de baz în dezvoltarea strii terminale. La 17 pacieni CID a fost diagnosticat în stadiul coagulopatiei de consum sau de afibrinogenemie. Manifestrile clinice ale sindromului înglobau simptomele maladiei de baz cauzatoare de CID, precum i semne de tulburare a circuitului sangvin periferic, hipoxemie i hipoxie tisular. La copiii din grupul respectiv se apreciau semne ce confirmau centralizarea circuitului sangvin: paloare avansat a pielii, marmoritatea desenului vascular pe torace i membre, sindrom hemoragic (peteii), tahicardie (cu 3040% peste norma de vârst), hipertensiune arterial diastolic, hipertermie pân la 39-400C, oligurie (cantitatea urinei eliminate <50 ml/24 ore, sau 0,5-1,5 ml/kg/or), perturbarea metabolismului electrolitic (hipernatriemie,

27

hipo- sau hipercalcemie). Simptomatologia neurologic lista somnolen pân la sopor, com diencefalic, hiperchineze, automatism motor. Se apreciau tulburri metabolice severe ­ acidoz decompensat (Ph-ul sângelui ­ pân la 7,25, BE - pân la 11 mmol/l), indicele hematocritului în jur de 40, sângerri din locurile de injectare. Coagulograma pacienillor era caracterizat de disociaia în sistemul homeostaziei: unele teste indicau hipercoagulare, pe când altele ­ hipocoagulare. Erau tipice scderea concentraiei fibrinogenului i a numrului de trombocite, pe fondul unei sângerri excesive. La 14 copii datele clinice i de laborator ale copiilor din acest grup de copii indicau prezena sindromului în stadiul de fibrinoliz patologic (stadiul III). Clinic, acetia manifestau semne exprimate de hipoxemie i hipoxie, condiionate de decompensarea hemodinamicii centrale i periferice: paliditate exprimat a tegumentelor cu nuan sur-pmântie, marmoritate, simptomul ,,petei albe" pozitiv (>20"), uneori pastozitate a tlpilor i mâinilor, hipostaze pe spate, care îi schimbau localizarea la modificarea poziiei corpului. Toi copiii lotului dat aveau tulburri de ritm cardiac; 1/3 din acetia ­ tahicardie ( 220 bt/min), hipertermie 40oC sau hipotermie. La 9 din copii se aprecia bradicardie, hipotonie, hipotermie, anurie rezistent ­ cantitatea de urin eliminat în 24 de ore era <50 ml. Simptomatologia neurologic progresa evoluând în com terminal. Sindromul hemoragic diferea în funcie de expresia clinic i localizare: de regul debuta cu echimoze de culoare roie-viinie pe membre, cu rspândire ulterioar pe trunchi, apoi pe toat suprafaa corpului. Pe unele din aceste erupii apreau bule mici umplute cu coninut hemoragic. La majoritatea copiilor se observa sângerarea mucoaselor, vome de culoarea zaului de cafea, sângerarea locurilor de injectare, micro- sau macrohematurie. La 2 copii starea s-a complicat cu hemoragie gastrointestinal, în toate cazurile se aprecia fenomenul de hemoconcentraie (Ht ­ 40-50). Pe fondul progresrii simptomatologiei neurologice i sindromului hemoragic 4 dintre copii au decedat. Calculul riscului mortalitii în CID asociat cu sindromul hemoragic a demonstrat c acesta prezint pericol sporit (RR=3,2). În cazul unor msuri prompte i eficiente, care ar lichida simptomele hemoragice, letalitatea în CID s-ar reduce cu 10% (RA=10%). În majoritatea cazurilor de CID drept factor declanator al procesului servete tromboplastina tisular care, nimerind în fluxul sangvin din esuturile deteriorate, în descompunere datorit hipoxiei, distruciei bacteriene etc., se transform ulterior în trombin cu apariia complexelor solubile fibrinmonomerice i a produselor de degradaie a fibrinei. Prezint importan agregarea trombocitelor i procesele de fragmentare a eritrocitelor i hemoliz intravascular.

În procesul de dezvoltare CID survine nu numai activarea coagulrii sangvine, dar i a altor sisteme proteolitice (fibrinolitic, calecrein-chininic, a complementului) ­ are loc ,,explozia sangvin ­ proteazic", în urma creia patul sangvin se umple cu o cantitate mare de produse ale descompunerii proteice. Transformrile menionate duc la epuizarea potenialului de hemocoagulare i anticoagulare cu scderea nivelului anticoagulanilor eseniali, în primul rând al antitrombinei III (AT-III). Epuizarea acestui potenial scade efectul anticoagulant i antitrombotic al heparinei endogene i exogene (motiv de apariie a hemoragiilor). Luând în considerare diferitele mecanisme patogenetice Zerbino DD i Lucasevici LL (1989) delimiteaz CID cu: predominarea verigii procoagulante a hemostazei ­ ca fiind rezultatul unui aflux rapid de tromboplastin tisular în patul vascular în caz de hemoliz intravascular, traumatism extins, intervenii chirurgicale; cu predominarea mecanismului vascular-trombocitar al hemostazei ­ în caz de afectare generalizat a pereilor vaselor i trombocitelor în diferite infecii i stri autoalergice; cu activitate identic a verigilor procoagulante i vascular-trombocitare ­ în oc, sindrom hemoliticouremic, arsuri, maladii de sânge. De regul, sunt evideniate 4 stadii ale sindromului CID (Maciabeli MS, 1981): - I - de hipercoagulare i agregare a trombocitelor. Are loc blocarea microcirculaiei în organe, se instaleaz o stare de hipercoagulare, ia început epuizarea potenialului coagulant i anticoagulant. În strile critice acest stadiu dureaz foarte puin; - II ­ coagulopatie de consum. Are loc epuizarea avansat a fibrinogenului, factorilor V, VII; XIII; AT III i a rombocitelor; - III ­ fibrinoliz patologic ­ hipocoagulare adânc; - IV - de rezolvare ­ restabilirea nivelului normal al factorilor de coagulare i proceselor distrofice i necrotice survenite în diferite organe. Diagnosticul sindromului CID se bazeaz pe tabloul clinic caracteristic (sindrom hemoragic descris anterior), confirmat prin teste de laborator ale sângelui periferic (micorarea numrului de trombocite, sporirea coninutului de produse ale degradrii fibrinei i fragmentarea eritrocitelor fiind semne alarmante). Preferabil s se aprecieze factorii: V, VII, XIII, AT-III (spre regret, nu toate testele sunt disponibile). Recent a fost recomandat utilizarea în practic a sistemului scor de apreciere a CID în evoluie [1, 6]. Societatea Internaional pentru Tromboze i Hemostaz (SITH) propune un algoritm care cuprinde 5 repere pentru a calcula scorul CID în baza testelor de laborator simple care sunt disponibile pretutindeni (tab. 1).

28

Tabelul 1. Sistemul de scor pentru diagnosticare CID (SITH) 1. Evaluarea riscului: sufer pacientul de o maladie care este cunoscut drept a fi asociat cu dezvoltarea CID? În caz c DA: continuai În caz c NU: nu utilizai acest algoritm 2. Examinai testele de coagulare generale (timpul protrombinei, numrul de trombocite, fibrinogenul, marcherii compuilor de fibrin) 3. Apreciai scorul rezultatelor obinute. · Numrul de trombocite (>100 = 0, <100 = 1, < 50 = 2) · Marcherul fibrinei majorat (de.ex. D-dimer, produsele de degradare a fibrinei) (nu sunt majorate = 0, cantiti moderate = 2, cantiti exprimate = 3) · Timpul protrombinei prelungit (<3 secunde = 0, >3 îns <6 secunde = 1, > 6 secunde = 2) · Nivelul fibrinogenului (> 1g/l =0, < 1g/l = 1) 4. Calculai scorul: · 5 corespunde SCID în evoluie: repetai evaluarea scorului în fiecare zi · < 5 sugestiv pentru risc de SCID: repetai în urmtoarele 1-2 zile Prezena unei maladii care poate fi asociat CID este condiia obligatorie pentru utilizarea acestui algoritm. Pentru CID în dezvoltare un scor cumulativ de 5 sau mai multe puncte în baza calculului timpului prelungit al protrombinei, reducerea numrului de trombocite sau fibrinogen i creterea nivelului compuilor de fibrin. Acest scor este aplicabil condiiilor în care se dezvolt CID acut, cum ar fi septicemia, sau CID cronic în caz de malformaii vasculare sau anevrisme. Studiile demonstreaz c acest sistem este eficient atât în situaiile cu etiologie infecioas a maladiei i a CID, cât i neinfecioas, demonstrând o sensibilitate de 91% i o specificitate de 97% [3, 5]. A fost demonstrat o înalt corelaie a scorului CID cu creterea riscului de mortalitate. Pentru fiecare punct suplimentar al scorului CID se observ o cretere a ratei mortalitii cu OR = 1.25 -1.29 [1]. În mod similar alte studii au confirmat faptul c aprecierea CID desfurat conform algoritmului SITH are valoare predictiv pentru evaluarea mortalitii la aceti pacieni [2, 3, 7]. Studiile citate arat c pacienii cu septicemie i CID în corespundere cu sistemul de scor au o rat a mortalitii semnificativ mai înalt (43%), în comparaie cu 27% la pacienii fr CID. Fiecare din stadiile sindromului CID se caracterizeaz prin date specifice de laborator (tab. 2). Tabelul 2

Indicii de hemostaz în diferite stadii ale sindromului CID Indici Timpul dup Duke /min Normal 2-5 min Trombocite Normal 180-320 x10 9/l Fibrinogen Normal 2-4 g/l Indicile protrombinic Norma 80-100% Eritrocite fragmentate Normal - lipsesc Sângerri Stadiile sindromului Coagulopatie de Afibrinogenemie consum 10 <180 2-3 80 Unice Sângerare sporit >12 <100 <1,5 >70 2-5 c/v Sângerri masive

Hipercoagulare <5 300 >4 80-100 Unice Nu sunt

De rezolvare 7-10 >220 3-6 80 Unice Nu sunt

CID este un sindrom secundar, de aceea tratamentul include în primul rând lichidarea cauzelor i mecanismului declanator: tratament bactericid, reducerea hipovolemiei, tulburrilor circulaiei periferice i microcirculaiei, asigurarea unei oxigenri adecvate i corecia

acidozei. În prezena sindromului hemoragic CID II se recomand prescrierea preparatelor de substituie a antitrombinei III (AT- III), care este un cofactor de activare a heparinei endogene i exogene. inând cont de cele menionate în planul de terapie a

29

sindromului CID, în funcie de criteriile de indicare, se include administrarea heparinei ­ anticoagulant cu aciune direct sau a preparatelor analogice acesteia i suplinirea obligatorie a precursorului de AT-III. Principala surs de AT-III este plasma proaspt congelat, care se indic în doze de 5-8 ml/kg la fiecare 6-8 ore în primele 24 de ore. În urmtoarele 2-3 zile se efectueaz înc 2-3 transfuziii de crioplasm de la 5-10 ml/kg (se picur repede, 3-5 ml/min). Dup corecia nivelului de AT-III se indic heparin. Heparina se administreaz numai în prezena sindromului hemoragic ­ iniial în doz de încrcare 50 UI/kg, apoi în infuzie câte 10-20 UI/kg/or. Preparatul se anuleaz treptat, sczând doza pe parcursul a 1-2 zile. În literatura tiinific întâlnim studii randomizate asupra eficienei preparatului AT-III, îns care nu au demonstrat un impact semnificativ al acestui preparat (Warren . a., 2001). Cunoscând faptul c inhibiia cii patogenetice mediate de proteina C poate contribui semnificativ la derularea mecanismelor patofiziologice ale CID a fost formulat ipoteza c suplimentarea tratamentului cu proteina C activat poate avea un potenial beneficiu. Eficiena clinic a proteinei C activate la pacienii cu septicemie a fost demonstrat într-un studiu larg randomizat placebo-controlat (Bernard . a., 2001), îns preparatul nu este disponibil la moment, inclusiv din motivul costului exagerat. În cazul unui nivel sczut al Hb (sub 70 g/l) i Ht 25,0, se administreaz mas eritrocitar (termen de producie nu mai mare de 24 de ore). Dac numrul de trombocite scade sub 20x109/l, iar pacientul prezint sângerri, se administreaz transfuzie de trombocite urmrind creterea numrului acestora pân la 60x109/l. În caz c numrul de trombocite crete peste 50x109/l, iar bolnavul prezint în continuare sângerri, se administreaz plasm proaspt congelat 10-15 ml/kg în infuzie fragmentat, cu intervale de 6-8 ore. La necesitate se introduce i plasm proaspt congelat pân la stoparea hemoragiei. În ocul bacterian se recomand titrarea preparatelor inotrope ­ dopamin, dofamin (8-10 mkg/kg/min), cu scop de stimulare a activitii inotrope a miocardului. În cazul pierderii totale a proprietilor de coagulare ale sângelui (stadiul III CID) se continu toate msurile enumerate, se efectueaz suplimentar administrarea crioplazmei, inhibitorilor proteazelor (Contrical 300-500 un/ kg), preparatelor inotrope (Dofamin, Dopamin 8-10 mcg/kg/min), cu scop de stimulare a activitii inotrope a miocardului i oxigenarea adecvat. Obiectivul terapeutic de baz în perioada de restabilire este corecia funciilor organelor i sistemelor deteriorate. Astfel, diagnosticul timpuriu i terapia adecvat a maladiei de baz: meninerea circuitului sangvin adecvat în sistemele mico- i macrocirculator; terapia antioc, msurile de dezintoxicare, previne dezvoltarea sindromului CID. Iar în cazul declanrii CID sunt eficiente

transfuziile de plasm, crioprecipitat, heparinoterapie, alturarea inhibitorilor de proteaze conform indicaiilor, substituirea eritrocitelor i trombocitelor la necesitate. Concluzii: 1. Puncte de reper în diagnosticul sindromului CID sunt manifestrile clinice i datele de laborator: reacia termic, sindromul toxic, sindromul hemoragic, scderea numrului de trombocite, timpului de coagulare, indicelui protrombinic, antitrombinei III i creterea coninutului produselor de degradaie a fibrinei. 2. Profilaxia sindromului CID const în normalizarea oportun a strii critice: corecia indicilor volemici i circulaiei sangvine în sistemul microcirculator, ceea ce previne hipoxia esuturilor. 3. Aplicarea algoritmului scor are un caracter predictiv în aprecierea riscului de mortalitate a pacienilor cu CID. 4. Riscul de mortalitate crete la pacienii cu CID i sindrom hemoragic (RR=3,2). Bibliografia: 1. Bakhtiari, K., Meijers, J.C. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med. 2004. nr. 32. p. 24162421. 2. Cauchie, P., Cauchie, C., Boudjeltia, K.Z. et. col. Diagnosis and prognosis of overt disseminated intravascular coagulation in a general hospital - meaning of the ISTH score system, fibrin monomers, and lipoprotein-C-reactive protein complex formation. Am.J.Hematol. 2006. nr. 81. p. 414-419. 3. Gando, S., Wada, H., Asakura, H., Iba, T. et. col. Evaluation of new Japanese diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation in critically ill patients. Clin.Appl.Thromb.Hemost. 2005. nr. 11, p. 71-76. 4. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Britich Committee for Standards in Haematology (BCSH) taskforce in haemostasis and thrombosis. Britich Journal of Haematology. 2009. nr. 145. p. 24-33. 5. Matsumoto, T., Wada, H., Nishioka,Y. et. col. Frequency of abnormal biphasic aPTT clot waveforms in patients with underlying disorders associated with disseminated intravascular coagulation. Clin.Appl.Thromb. Hemost. 2006. nr.12. p. 185-192. 6. Taylor, F.B., Toh, C.H., Hoots, W.K. et col. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost. 2001. nr. 86. p. 1327-1330. 7. Toh, C.H., Hoots, W.K. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J.Thromb.Haemost. 2007, nr. 5, p. 604-606.

30

, , Ea , a () .

Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Papadie, Nelli Romanova DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION IN CHILDREN. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT.

, . (1) , , (2) (3) - (SITH, 2009) . 125 3 , , ( , , , .), 45,6±4,5% (n=57) - 24,0±3,8% (n=30) ­ . , . .

The study was aimed to optimize diagnostic, prevention and management principles of the disseminated intravascular coagulation (DIC) at children. Objectives of the presented research consisted in (1) estimation of the evolution and severity of diseases accompanied by DIC, (2) evaluation of the risk likelihood for lethal outcomes in cases with hemorrhagic syndrome development, and (3) implementation of the scoring system for the DIC estimation (SITH, 2009) which will allow an early diagnosis and prognosis for the disease course. 125 case records of children aged 1 to 3 years, hospitalized to the Pediatric Intensive Care Unit of the Research Institute for Mother and Child Healthcare were analyzed. The studied group presented with various disorders associated with tissular hypoxia (polysegment pneumonia, secondary bacterial meningitis aggravated by septic shock, acute encephalopathy in children with severe viral upper respiratory infections and other). Out of them 45,6±4,5% children (n=57) developed DIC without hemorrhagic manifestations and at 24,0±3,8% patients (n=30) clinical picture of the hemorrhagic syndrome has been recorded. Results of the study allow confirming that the clinical assessment together with the laboratory work-up data and the scoring system represent prognostic factors for DIC evolution, being as well a useful tool in establishing the degree of risk for lethal outcome at pediatric patients. Practical value of the method represents the possibility of an early therapeutic intervention and prevention of severe complications at the given category of patients.

URGENE ÎN PEDIATRIE I NEONATOLOGIE

© Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei

Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei URGENE TROMBOEMBOLICE NEONATALE Disciplina de Neonatologie, Catedra IX ­ Obstetric, Ginecologie i Neonatologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa, Iai, România

Nou-nscuii reprezint o categorie cu risc ridicat pentru urgene trombotice secundar multiplilor factori genetici i dobîndii: caracteristicile unice ale sistemului hemostatic, dereglri protrombotice congenitale i factori de risc perinatali1.

gar

1.

Caracteristicile hemostazei la nou-nscut i su-

Sistemele procoagulante, anticoagulante i fibrinolitice în curs de dezvoltare ale nou-nscuilor i sugarilor sînt diferite calitativ i cantitativ de cele ale adulilor2.

31

Unele diferene sînt protectoare împotriva trombozei: incidena manifestrilor trombotice simptomatice la nou-nscut este 0.07/10000 comparativ cu 2,5-5% din aduli3. Totui, nou-nscuii au un risc crescut de a suferi evenimente tromboembolice, mai ales din cauza deficitului de vitamin K, deficit cu atît mai important în cazul nou-nscuilor din mame care au urmat tratament anticonvulsivant sau antituberculos cronic. Factorii de coagulare dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X) i factorii de contact (XI, XII, prekalicreina i kininogenul cu greutate molecular mare) sînt sczui la valori de 30-50% din valorile adultului într-o manier dependent de vîrsta gestaional2. Aceste valori rapid în primele sptmîni de via i ajung la valorile adultului pîn la 6 luni de via. Nou-nscuii au o capacitate sczut de a produce trombin, în principal din cauza nivelurilor sczute de protrombin4. Totui i nivelurile inhibitorilor coagulrii sînt reduse: inhibitorii dependeni de vitamina K, proteina C i proteina S au valori cuprinse între 1035% din valorile adultului5. Nivelul sczut al proteinei S este parial compensat de intensitatea activitii acesteia. Inhibitorii direci ai trombinei, antitrombina i cofactorul II al heparinei sînt redui la aproximativ 50% din valorile adultului. Plachetele sînt la rîndul lor hiporeactive6. Dei un defect intrinsec al plachetelor limiteaz degranularea, activitatea intens a factorului von Willebrand i mrimea mai mare a hematiilor contribuie la formarea normal a dopului plachetar. În plus, nou-nscuii au un status hipofibrinolitic5. În ciuda concentraiei crescute de activator tisular al plasminogenului, nou-nscuii au nivel i activitate sczute ale plasminogenului (din cauza nivelului foarte sczut de glicoproteine bogate în histidin) i concentraie crescut a inhibitorilor activatorului plasminogenului7,8. Timpul de protrombin (Quick) i INR, care evalueaz factorii cii extrinseci i comune, sînt cu puin modificate în cazul nou-nscuilor la termen i prematurilor fa de cele ale adulilor9. Timpul parial de tromboplastin, frecvent folosit ca screening în cazul adulilor pentru evaluarea factorilor implicai în calea intrinsec i comun, este mult prelungit la nou-nscui, în mod particular în cazul celor prematuri. Acest prelungire se datoreaz deficitul de factori XI i XII i nu pune probleme de sîngerare (prelungirea timpului de tromboplastin a fost observat în cazul nou-nscuilor cu sepsis, fr dovezi obiective de sîngerare, ducînd la concluzia c PTT are valoare limitat în cazul nou-nscuilor)2,10. Timpul de trombin este un test screening valoros deoarece poate detecta contaminarea cu heparin i este cel mai sensibil în a detecta disfuncia sau deficitul de fibrinogen. 2. Defecte protrombotice congenitale 2a. Comune: - mutaii ale genelor G1691A (factorul V) i G20210A (factorul II), - concentraii crescute ale apolipoproteinei (a), - hiperhipocisteinemie moderat; 2b. Rare: - deficite ale proteinelor C i S (motenite de manier autosomal dominant), - deficit de antitrombin (tipurile I i II), - deficit al cofactorului II al heparinei; 2c. Foarte rare:

- disfibrinogenemie, - hipoplasminogenemie, - homocistinuria homozigot. 3. Factorii de risc perinatali cei mai importani sînt dispozitivele de acces vascular. Maladiile congenitale de cord, sindromul de detres respiratorie, folosirea ECMO cresc riscul de apariie a evenimentelor tromboembolice11. Ali factori de risc dobîndii sînt: deshidratarea, sepsisul, insuficiena cardiac, asfixia perinatal, enterocolita ulcero-necrotic, sindromul nefrotic congenital12. Fiecare din principiile triadei Virchow pentru mecanismele tromboembolice poate fi implicat în perioada neonatal: 1. Anomalii ale peretelui vascular Dei pereii aortei i venei cave inferioare au proprieti antitrombotice la nou-nscui comparativ cu adulii13,14, aceste vase pot fi uor lezate cu cateterele intravasculare. Dei doar 1% din nou-nscui prezint semne clinice de tromboz, a fost documentat venografic prezena trombilor asociai cu plasarea corect a cateterului la 30% din nou-nscuii asimptomatici15. 2. Aberaii ale fluxului sanguin Fluxul sanguin este determinant în formarea trombilor. Creterea vîscozitii sanguine, ca o consecin a policitemiei sau deshidratrii a fost implicat in unele cazuri de tromboz neonatal16,17. Hipervîscozitatea cauzat de policitemie pare a determina tendina trombotic în cazul nou-nscutului din mam diabetic18. ocul reprezint un alt exemplu de dereglare a fluxului sanguin care predispune la tromboz. Prezena unui cateter în lumenul vascular încetinete fluxul sanguin i reprezint cea mai comun predispoziie spre tromboz a unui nou-nscut19. 3. Alterri ale constituenilor sanguini determinate de factorii de risc perinatali sau de maladii protrombotice congenitale cum ar fi trombofilia9. Complicaii tromboembolice neonatale Exist o varietate de complicaii trombotice venoase i arteriale la nou-nscui. Multe din acestea sînt iatrogene i incidena lor crete pe msur ce apar noi progrese în terapia intensiv neonatal. Tromboza arterial Trombozele arteriale sînt responsabile pentru aproximativ 50% din episoadele trombotice neonatale. Cu cîteva excepii, trombozele arteriale sînt complicaii iatrogene, secundare cateterizrii arterelor ombilicale, femurale sau periferice. Clinic, pot fi asimptomatice, pot afecta parial traiectul vascular respectiv sau pot duce la ischemie cu punerea în pericol a viabilitii membrului respectiv20. Tromboza arterei ombilicale ca rezultat al cateterizrii acesteia duce la obstrucie arterial simptomatic sever în 1-5% din nou-nscuii studiai21. S-a dovedit c apar mai puine complicaii cînd cateterul arterial ombilical a fost poziionat în poziia înalt (între vertebrele toracice 6 i 9). Obstrucia poate duce la ocluzia arterei mezenterice, cu apariia enterocolitei ulcero-necrotice, la ocluzia arterei renale cu insuficien renal i hipertensiune, sau emboli la nivelul arterelor periferice. Trombozele minore se remit fr tratament, cele moderate necesit terapie specific, iar în cazul celor severe, care evolueaz cu disfuncie multiorganic, apare decesul indiferent de opiunea terapeutic.

32

Primul pas este reprezentat întotdeauna de indeprtarea cateterului. Nou-nscuii pot fi tratai cu anticoagulante, terapie trombolitic sau embolectomie, dar riscurile i beneficiile tratamentului depind de severitatea trombozei i statusul clinic al nou-nscutului. În general, terapia anticoagulant reprezint prima linie terapeutic, urmat de tromboliz, dac ocluzia arterial persist i determin disfuncie circulatorie semnificativ21. Embolectomia este în genera evitat, din cauza riscului de reocluzie vascular20. Accidentul ischemic arterial Factorii de risc care par s contribuie la instalarea accidentului ischemic arterial sînt: statusul de hipercoagulabilitate matern, asfixia perinatal, traumatismul obstetrical mecanic inerent extraciei polului cefalic, untul intracardiac tranzitoriu dreapta-stînga, hematocritul crescut, i riscul de deshidratare în primele zile de via21. Cele mai multe anomalii apar la nivelul emisferei stîngi, în teritoriul arterei cerebrale medii22,23. Rareori, pot fi detectate infarcte cerebrale multiple, de obicei cu origine embolice22. Semnele clinice includ convulsii, apnee i letargie. Semnele focale sînt rare i hemipareza apare în mai puin de 25% din cazuri24. Peste 2/3 din nou-nscui au infarcte ale vaselor mari care implic în principal circulaia carotid21. Tratamentul este diferit în funcie de existena emboliei. Anticoagularea nu este recomandat în accidentul ischemic non-embolic, mai ales în prezena unui infarct masiv sau dac exist dovezi de hemoragie intracerebral masiv. În cazul accidentului ischemic arterial cardio-embolic, anticoagularea este chiar recomandat20. Tromboza venoas Tromboza venelor cave Trombozele venoase profunde ale venelor cave sînt cel mai adesea datorate cateterizrii acestora. Aproximativ 80% din trombozele venoase profunde aprute la nou-nscut în sistemul venos superior, secundar plasrii cateterelor centrale25. Se estimeaz c tromboza venoas profund complic 1% din cateterele plasate pentru alimentaia parenteral total dac diagnosticul este clinic, 35% prin diagnostic echografic i 75% prin diagnostic venografic. Trombozele venoase datorate cateterizrii se manifest cu edem, durere i modificarea culorii tegumentelor la nivelul extremitii afectate, infecia i disfuncia liniei venoase respective. În timp, pot aprea circulaie cutanat colateral, chilotorax, sindrom postrombotic. Tratamentul include înlturarea cateterului (dac este posibil) i tratament anticoagulant. Recomandrile curente recomand ca un cateter venos ombilical s nu fie meninut mai mult de 14 zile26. Tromboza venei renale Tromboza venei renale este responsabil de aproximativ 20% din cazurile de tromboembolism neonatal16. De asemenea, 65% din cazurile de tromboz a venei renale au loc la nou-nscui. Semnele clinice includ hematurie, mas abdominal palpabil, trombocitopenie, hipertensiune27. Tromboza venei renale a fost asociat cu sexul masculin i prematuritatea16. Ali factori de risc: asfixia perinatal, ocul, policitemia, maladiile congenitale de cord, diabetul matern, deshidratarea i sepsisul. Tratamentul este suportiv în tromboza unilateral fr

uremie i fr extindere spre vena cav inferioar. În prezena extinderii, se prefer terapia anticoagulant, iar dac tromboza este bilateral i insuficiena renal este iminent, se prefer tromboliza28. Tromboza venei porte Aceasta se asociaz de obicei cu cateterizarea venei ombilicale i omfalit. Detectarea trombozei este important deoarece poate duce în timp (chiar dup 10 ani) la hipertensiune portal29. Tratamentul include înlturarea cateterelor i anticoagulante. Tromboza sinusurilor cerebrale Factori de risc implicai: hipoxia, ruptura prematur a membranelor, infecia matern, abruptio placentae, diabet gestaional, deshidratare, maladii protrombotice motenite. Cel mai comun semn clinic la nou-nscut este reprezentat de convulsii. Tromboza intracardiac Tromboza atriului drept este obinuit în cazul nounscuilor cu catetere centrale, iar semnele clinice variaz de la suflu nou aprut, sepsis persistent sau insuficien cardiac30,31. Embolia pulmonar poate aprea i poate fi fatal, dar este mai puin frecvent decît embolia cu punct de plecare la nivelul membrelor inferioare. Opiunile terapeutice sînt dictate de scenariul clinic i includ tratament anticoagulant, trombolitic sau chirurgical. Purpura fulminans Purpura fulminans este o urgen neonatal caracterizat prin tromboze microvasculare acute urmate de hemoragie perivascular. Cauzele congenitale de purpura fulminans sînt deficitele homozigote de proteine Ci S32, dar au fost descrise i deficite compuse heterozigote asociate cu multipli factori protrombotici33,34. Purpura fulminans poate rezulta din asocierea CID cu septicemia. Tratamentul de urgen const în administrarea de plasm proaspt congelat. Pacienii cu deficit homozigot de protein C pot fi tratai cu concentrat de protein C, dac acesta este disponibil i necesit tratament anticoagulant pe termen lung. Coagularea intravascular diseminat Coagularea intravascular diseminat reprezint un proces patologic în timpul cruia are loc o activare generalizat a hemostazei, cauzînd formarea difuz de fibrin. Aceasta determin formarea de microtrombi i consumul de plachete i factori de coagulare. Un numr de mecanisme declanatoare au fost implicate, incluzînd hipoxia, acidoza, necroza tisular, infecia i leziunea endotelial. Semnele comune de CID includ trombocitopenia moderat sau absent, prelungirea timpului de protrombin, a timpului parial de tromboplastin activat i a timpului de trombin, scderea fibrinogenului, creterea produlor de degradare a fibrinei i D-dimerilor i scderea factorilor V i VIII. Diagnosticul diferenial include sepsisul sau enterocolita ulcero-necrotic, unde trombocitopenia este sever, factorii de coagulare sînt discret modificai, iar hemoragia este minim35. Tratamentul este al bolii de baz. Tratamentul suportiv include transfuzia de mas plachetar, pentru meninerea plachetelor la valori peste 50 000/mm3 (100 000/mm3 dac nou-nscutul este ventilat mecanic sau a fost supus unei intervenii chirurgicale36) sau crioprecipitat (0,5 unit/kgc), ca surs suplimentar de fibrinogen i factor VIII. În cazul hemoragiei este indicat transfuzia de plasm proaspt congelat (10-15

33

ml/kgc), pentru a menine fibrinogenul la valori peste 1 g/dl. Pentru meninerea unui nivel adecvat al hemoglobinei se indic transfuzia de mas eritrocitar. Heparina este indicat în cazul acelor nou-nscui la care boala evolueaz cu tromboz37,38 i doza trebuie titrat în funcie de rspunsul clinic, începîndu-se cu 10-15 unit/kgc/h. Mai pot fi folosite concentratele de antitrombin, asociate sau nu tratamentului cu heparin39,40. Singurul trial controlat care a studiat tratamentul coagulrii vasculare diseminate a concluzionat c prognosticul depinde de succesul terapiei procesului de baz i îngrijirea suportiv agresiv. Acest prognostic nu este alterat de terapia intit a coagulopatiei.41 Coagularea intravascular localizat (sindromul Kassabach-Merritt) Semnele clinice i hematologice ale sindromului includ: o leziune vascular care se mrete, cel mai adesea un hemangioendoteliom sau un hemangiom cavernos, trombocitopenie, o coagulopatie de consum caracterizat prin scderea fibrinogenului, anemie hemolitic microangiopatic, insuficien cardiac ca rezultat al fluxului sanguin prin leziunea vascular9. Terapia include tratament suportiv, managementul insuficienei cardiace, plasm proaspt congelat, crioprecipitat, concentrat de fibrinogen i transfuzii de mas plachetar pentru a menine niveluri hemostatice ale fibrinogenului i plachetelor în asociere cu terapii specifice pentru leziunea vascular (corticosteroizi, vincristin)42. A doua linie terapeutic include folosirea interferonului i agenilor antifibrinolitici. Din cauza riscului de diplegie spastic pe care îl presupune terapia cu interferon, aceasta ar trebui rezervat cazurilor amenintoare de via43. Trombocitopenia indus de heparin Trombocitopenia indus de heparin reprezint o complicaie mediat imun a terapiei cu heparin nefracionat i mai rar heparin cu greutate molecular mic. În mod paradoxal, se manifest cu trombocitopenie i tromboz. Tratamentul const în stoparea expunerii la heparin (inclusiv îndeprtarea cateterelor heparinizate) i folosirea anticoagulantelor alternative (danaparoid, lepirudin, argatroban). Caz clinic Nou-nscut de sex masculin, VG 41 sptmîni, GN 3500 g, provenit din sarcin gemelar (geamn II, primul geamn oprit în evoluie i eliminat la 6 luni), Apgar 10, nscut într-o maternitate de nivel II. La 16 ore de via dezvolt convulsii tonico-clonice la nivelul hemicorpului drept, însoite de convulsii atipice, care nu cedeaz la administrarea de Fenobarbital i.m., motiv pentru care se transfer în Centrul Regional de Terapie Intensiv Neonatal. Investigaiile paraclinice la internare au fost normale cu excepia CK (1342 U/L) i LDH (2250 U/L). EEG efectuat la internare relev traseu microvoltat pe emisferul drept, iar la nivelul emisferului stîng, electrodul posterior nu înregistreaz. Computer tomografia efectuat la 6 zile de via evideniaz un infarct ischemic pe teritoriul cortical al arterei cerebrale medii stîngi periroladic în faz subacut, fr zone cu transformare hemoragic (fig. 1), aspect confirmat i de CT de control, dup o sptmîn. Evoluia a fost lent favorabil, sub tratament anticonvulsivant i anticoagulant convulsiile au cedat, iar statusul neurologic,

tonusul i reflexele s-au ameliorat. La reevalurile de 2 i 4 luni, sugarul menine o discret hipotonie pe centura scapular, iar la 1 an, starea clinic este bun i sechelele lipsesc.

Fig. 1 ­ Aspect de AVC în teritoriul ACM stîngi Concluzie Tromboemboliile, dei rar întîlnite, reprezint o urgen major a perioadei neonatale. Identificarea precoce a acestora i iniierea rapid a tratamentului anticoagulant ajut la minimizarea consecinelor (sechele neurologice i afectare multiorganic) care pot aprea la aceast categorie de copii. Referine bibliografice: 1. Thornburg C, Pipe S. Neonatal thromboembolic emergencies. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11:198-206 2. Andrew M, Paes B, Milner R, Johnston M, Mitchell L, Tollefsen DM, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988;72: 1651e 7. 3. Andrew M. Developmental hemostasis: relevance to thromboembolic complications in pediatric patients. Thromb Haemost 1995; 74:415e25. 4. Andrew M, Brooker LA. Blood component therapy in neonatal hemostatic disorders. Transfus Med Rev 1995;9 :231e50. 5. Andrew M, Paes B, Johnston M. Development o f the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990;12 :95e104. 6. Rajasekhar D, Kestin AS, Bednarek FJ, Ellis PA , Barnard MR, Michelson AD. Neonatal platelets are less reactive than adult platelets to physiological agonists in whole blood. Thromb Haemost 1994;72:957 e63. 7. Ries M, Klinge J, Rauch R. Age-related reference values for activation markers of the coagulation and fibrinolytic systems in children. Thromb Res 1997; 85:341e4.

34

8. Ries M, Klinge J, Rauch R, Trusen B, Zenker M, Keuper H, et al. In vitro fibrinolysis after adding low doses of plasminogen activators and plasmin generation with and without oxidative inactivation of plasmin inhibitors in newborns and adults. J Pediatr Hematol Oncol 1996; 18:346e51. 9. Blanchette V, Chan A, Dror Y. Hematology in Avery"s Pathology and management of the newborn, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005 10. Andrew M, Paes B, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987;70:165-72. 11. Nowak-Gottl U , Kosch A, Schlegel N. Neonatal thromboembolism. Semin Thromb Hemost 2003; 29:227e 34. 12. Nowak-Gottl U , Duering C, Kempf-Bielack B, Strater R. Thromboembolic diseases in neonates and children. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33 :269e74. 13. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Morphological and biochemical features affecting the antithrombotic properties of the aorta in adult rabbits and rabbit pups. Thromb Haemost 1998;79:1034-1040. 14. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Morphologic and biochemical features affecting the antithrombotic properties of the inferior vena cava of rabbit pups and adult rabbits. Pediatr Res 1998;43:62-67. 15. Roy M, Turner-Gomes S, Gill G, et al. Accuracy of Doppler echocardiography for the diagnosis of thrombosis associated with umbilical venous catheters. J Pediatr 2002;140:131-134. 16. Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international regis try. Pediatrics 1995;96:939-943. 17. Nowak-Gottl U, von Kries R, Gobel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F163-F167. 18. Schmidt B, Zipursky A. Thrombotic disease in newborn infants. Clin Perinatol 1984;11:461-488. 19. Shama A, Patole SK, Whitehall JS. Low molecular weight heparin for neonatal thrombosis. J Paediatr Child Health 2002;38: 615-617. 20. Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers E, Michelson AD. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126 :645Se87S. 21. Andrew ME, Monagle P, deVeber G, Chan AK. Thromboembolic disease and antithrombotic therapy in newborns. Hematology [Am Soc Hematol Educ Program] 2001:358 e74. 22. Chalmers EA: Perinatal stroke: risk factors and management. Br J Haematol 2005;130:333-343. 23. Hunt RW, Inder TE: Perinatal and neonatal ischaemic stroke: a review. Thromb Res 118:39-48, 2006 24. deVeber G, Group CPISS. Canadian paediatric

ischemic stroke registry: analysis of children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2000;48 :526a. 25. Massicotte MP, Dix D, Monagle P, Adams M, Andrew M. Central venous catheter related thrombosis in children: analysis of the Canadian registry of venous thromboembolic complications. J Pediatr 1998;133:770 e6. 26. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention, U.S. Pediatrics 2002;110:e51. 27. Kuhle S, Massicotte P, Chan A, Mitchell L . A case series of 72 neonates with renal vein thrombosis. Data from the 1-800NO-CLOTS Registry. Thromb Haemost 2004;92:729e 33. 28. Bromberg WD, Firlit CF. Fibrinolytic therapy for renal vein thrombosis in the child. J Urol1990;143:86-8 29. Greenway A, Massicotte MP, Monagle P. Neonatal thrombosis and its treatment. Blood Rev 2004; 18:75-84 30. Berman Jr W, Fripp RR, Yabek SM, Wernly J, Corlew S. Great vein and right atrial thrombosis in critically ill infants and children with central venous lines. Chest 1991;99:963e 7. 31. Ross Jr P, Ehrenkranz R, Kleinman CS, Seashore JH. Thrombus associated with central venous catheters in infants and children. J Pediatr Surg 1989;24:253 e6. 32. Marlar RA, Neumann A. Neonatal purpura fulminans due to homozygous protein C o r protein S deficiencies. Semin Thromb Hemost 1990;16 :299e309. 33. Dogan Y, Aygun D, Yilmaz Y, Kanra G, Secmeer G, Besbas N, et al. Severe protein S deficiency associated with heterozygous factor V Leiden mutation in a child with purpura fulminans. Pediatr Hematol Oncol 2003;20 :1e5. 34. Pipe SW, Schmaier AH, Nichols WC, Ginsburg D, Bozynski ME, Castle VP. Neonatal purpura fulminans in association with factor V R506Q mutation. J Pediatr 1996; 128:706e9. 35. Zipursky A, deSa D, Hsu E, et al. Clinical and laboratory diagnosis of hemostatic disorders in newborn infants. Am J Pediatr Hematol Oncol 1979;1:217-226. 36. Saxonhouse MA, Manco-Johnson MJ. The evaluation and management of neonatal coagulation disorders. Semin Perinatol 2009; 33:52-65 37. Gobel U, von Voss H, Jurgens H, Petrich C, Pothmann R, Sprock I, et al. Efficiency of heparin in the treatment of newborn infants with respiratory distress syndrome and disseminated intravascular coagulation. Eur J Pediatr 1980;133 :47e9. 38. Andrew M, Massicotte-Nolan P, Mitchell L, Cassidy K. Dysfunctional antithrombin III in sick premature infants. Pediatr Res 1985;19 :237e9. 39. von Kries R, Stannigel H, Gobel U. Anticoagulant therapy by continuous heparin-antithrombin III infu-

35

sion in newborns with disseminated intravascular coagulation. Eur J Pediatr 1985; 144:191e 4. 40. Kreuz WD, Schneider W, Nowak-Gottl U. Treatment of consumption coagulopathy with antithrombin concentrate in children with acquired antithrombin deficiencyea feasibility pilot study. Eur J Pediatr 1999;158 (Suppl. 3):S187e91. 41. Gross SJ, Filston HC, Anderson JC. Controlled study of treatment for disseminated intravascular coagulation in the neonate. J Pediatr 1982; 100:445e8. 42. Haisley-Royster C, Enjolras O, Frieden IJ, et al. Kasabach-Merritt phenomenon: a retrospective study of treatment with vincristine. J Pediatr Hematol Oncol 2002;24:459-462.

43. Hall GW. Kasabach-Merritt syndrome: pathogenesis and management. Br J Haematol 2001;112:851862.

Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei

Neonatal thromboembolism is a rare, but complex disorder, with interaction of hereditary risk factors and acquirred environmental and clinical conditions. Newborns are at particular risk for thrombosis due to the unique characteristics of their haemostatic system, perinatal complications and interventions. Timely identification and appropriate management thrombotic disorders can avoid significant long-time pluriorganic and neurologic sequelae. Cuvinte cheie: nou-nscut, tromboembolism, trombofilie, tratament anticoagulant

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa INTOXICATII ACUTE SAU SUPRADOZARI ALE MEDICATIEI FOLOSITE IN TERAPIA BOLILOR CARDIO-VASCULARE LA COPIL I st Pediatrics Clinic, "Sfanta Maria" Children's Emergency Hospital, Iasi

Intoxicatia cu antagonisti -adrenergici Antagonistii -adrenergici sunt indicati in aritmii, angina pectorala, hipertensiune, stenoza subaortica hipertrofica idiopatica, dupa infarct miocardic acut, in managementul insuficientei cardiace congestive, in disectia de aorta, tremor, glaucom, profilaxia migrenei si feocromocitom. Beta-blocantii sunt in general clasificati in functie de cardioselectivitate, de tipul beta-receptorului antagonizat si in functie de gradul in care poseda proprietati de agonist partial al receptorului beta. Receptorii specifici beta-1 sunt localizati in miocard, rinichi si ochi. Stimularea lor determina efect inotrop pozitiv, cronotrop pozitiv, creste secretia de renina de catrer rinichi si producerea de umoare apoasa. Receptorii beta-2 sunt localizati in muschiul neted vascular, muschii scheletici, pancreas, ficat si tesutul adipos. Stimularea lor determina relaxarea musculaturii netede la nivel pulmonar, intestinal si in uter. Efectele metabolice ale stimularii receptorilor beta-2 includ lipoliza, glicogenoliza si cresterea secretiei de insulina. Fiziopatologie Antagonismul beta-receptorilor si modificarile echilibrului catecolaminelor nu sunt raspunzatoare pentru toate efectele toxice ale supradozarii de antagonisti beta-adrenergici, deoarece daca antagonismul beta-receptorilor ar fi responsabil pentru toate efectele clinice, agonismul lor ar trebui sa resolve semnele si simptomele de toxicitate.

Farmacocinetica Beta-blocantii sunt rapid absorbiti dupa ingestie, cu un peak la 1-4 ore. Disfunctia miocardica, insuficienta hepatica si renala altereaza durata de actiune a beta-blocantilor. Semnele de toxicitate in supradozajul de beta-blocante apar la 30 minute dupa ingestie si sunt maxime la 1-2 ore. Liposolubilitatea diversilor produsi poate influenta gravitatea simptomelor cauzate, de exemplu, concentratia de propranolol in sistemul nervos central poate fi de pana la 20 de ori mai mare decat in plasma. Interactiuni medicamentoase Fenitoina, fenobarbitalul, izoniazida, rifampicina cresc metabolismul beta-blocantilor, in timp ce eritromicina, claritromicina, cimetidina scad rata de metabolizare si produc toxicitate. Datorita efectelor asupra fiziologiei miocardului, principalele medicamente care interactioneaza cu beta-blocantele sunt antihipertensivele si antiaritmicele. Combinarea unui beta-blocant cu un blocant al canalelor de calciu induce hipotensiune si bradicardie. Combinarea cu vasodilatatoare ca hidralazina produce hipotensiune. Administrarea beta-blocantelor impreuna cu cocaina, amfetamine, inhibitori ai monoamin-oxidazei determina ischemie cardiaca si cerebrala si hipertensiune. Manifestari clinice ale intoxicatiei/supradozarii de antagonisti beta-adrenergici Se intalnesc frecvent anomalii de conducere intra-

36

cardiaca, bloc atrio-ventricular grad 1 sai 2, modificari nespecifice ale segmentului ST si undei T, alungirea intervalului QT, asistola, anomalii de depolarizare si repolarizare ventriculara. Majoritatea pacientilor prezinta hipotensiune si bradicardie, dar intoxicatia cu antagonisti beta-adrenergici cu activitate simpatica intrinseca poate cauza hipertensiune si tahicardie. Sotalolul produce tahicardie ventriculara, torsada de varf, fibrilatie ventriculara. Efectele asupra sistemului nervos central (SNC) variaza de la ameteli la coma. Toxicitatea SNC poate apare in absenta hipotensiunii sau tahicardiei, in special la administrarea de agenti liposolubili. Bronhospasmul apare mai ales la pacientii cu boli pulmonare preexistente. Mai frecventa este depresia respiratorie datorata toxicitatii SNC si se insoteste de cianoza centrala si periferica. Hipoglicemia franca este mai rara in intoxicatia cu beta-blocante, aparand mai ales la copii, diabetici si uremici. Hiperpotasemia este uneori prezenta. Au fost raportate si cazuri de insuficienta renala oligurica. Diagnostic Dozarea concentratiilor serice si urinare a beta-blocantelor nu este disponibila de rutina. Datorita variatiilor individuale de metabolism, determinarea concentratiilor serice nu este utila decat ca test de confirmare cand se suspicioneaza o supradoza. Pacientii trebuie monitorizati din punct de vedere cardiac, al semnelor vitale, trebuiesc determinate nivelurile de electroliti, azotul plasmatic, creatinina, glicemia, hemoleucograma, saturatia arteriala in oxigen. (1) Diagnostic diferential Se face cu alte cauze de colaps cardio-vascular (socul anafilactic, cardiogenic, septic si hipovolemic), alte intoxicatii- blocanti ai canalelor de calciu, organofosforate, antihipertensive, glicozide cardiace, narcotice, sedativehipnotice, antidepresive. Diferentierea dintre intoxicatia cu beta-blocante si cea cu blocante ale canalelor de calciu se face cu ajutorul glicemiei: in prima intalnim hipoglicemie, in cealalta hiperglicemie. Hiperkaliemia este, de asemeni, un argument in favoarea supradozei de beta-blocante. Management 1. Masuri suportive -anamneza privind momentul ingestiei, agentii implicate, doza ingerata, patologia preexistenta -inregistrarea semnelor vitale privind aparatul cardio-vascular si statusul SNC -suport cardiac si circulator pentru a preveni stopul cardio-respirator -determinarea glicemiei, electrolititlor, creatininei, saturatiei arteriale in oxigen 2. Decontaminarea gastrointestinala cu carbine activate 1g/kg, maxim 50-60g, trebuie facuta cat mai precoce. Administrarea de ipeca pentru inducerea emezei nu este recomandata din cauza riscului de aspiratie, mai ales in prezenta unui status mental alterat.

Unele studii au sugerat ca administrarea profilactica de atropina poate fi benefica pentru a inhiba bradicardia mediata vagal in timpul intubatiei oro-traheale sau gastrice. In efortul de a inhiba metabolizarea enterohepatica, sunt recomandate dose repetate de carbune activate. La pacientii intoxicati cu beta-blocante cu eliminare lenta este indicata plasarea unei sonde nazo-gastrice si irigarea cu solutie de propilen-glicol 10-20 ml/kg. 3. Antidoturi Glucagonul este considerat cel mai eficient agent in intoxicatia cu beta-blocante. Glucagonul activeaza adenilat-ciclaza independent de receptorul beta-adrenergic, crescand sinteza de AMPc, si astfel scazand frecventa cardiaca si contractilitatea miocardica. De asemeni, determina cresteri ale tensiunii arteriale medii si indexului cardiac, fara a altera presiunea telediastolica a ventriculului stang. Glucagonul este mai eficient in tratarea hipotensiunii decat izoproterenolul, dar terapia combinata cu acesti agenti poate fi necesara. Dupa un bolus initial de 50-150 micrograme/kg se continua administrarea de glucagon 10-50 micrograme/ kg/h. Efectele clinice apar in 1-3 minute, si sunt maxime la 5-7 minute. Efectele adverse cele mai frecvente ale terapiei cu glucagon sunt greturile si varsaturile, care apar la 33% din pacienti. Poate apare hiperglicemie, dar stimularea secretiei pancreatice de insulina de catre glucagon poate duce si la hipoglicemie. Alte efecte adverse: hipokaliemie, sindrom Stevens-Johnson, eritem multiform, reactii alegice. Contraindicatiile administrarii de glucagons: insulinom, feocromocitom, hipersensibilitate la glucagon. 4. Catecolaminele Deoarece beta-blocantele se leaga la receptorii adrenergici in maniera competitva, s-ar putea crede ca beta-agonistii si agentii vasopresori anihileaza efectele intoxicatiei. Din nefericire, raspunsul la acesti agenti este limitat si variabil. Dozele de catecolamine necesare pentru a obtine un efect semnificativ ar fi de pana la 4 ori mai mari decat dozele folosite in general. Potentialul proaritmic al acestor agenti folositi in doze mari submineaza entuziasmul clinicianului in folosirea lor. Totusi, catecolaminele raman o parte vitala a terapiei pacientilor cu intoxicatii severe. 5. Inhibitorii de fosfodiesteraza Inamrinona creste contractilitatea independent de receptorul beta prin inhibarea fosfodiesterzelor si astfel incetinind metabolizarea AMPc. Nu se foloseste impreuna cu glucagonul. Doza recomandata este de 0,75 mg/ kg iv bolus, apoi piv 5-10 micrograme/kg/min. Daca este necesar, se mai poate administra un bolus la 30 minute dupa primul. 1. Atropina Desi este frecvent ineficace, ea poate adduce beneficii minore pacientilor cu bradicardie si hipotensiune 2. Tratamentul convulsiilor Convulsiile care nu raspund la administrarea de glucoza vor fi tratate cu benzodiazepine, barbiturice, feni-

37

toina. 3. Tratamentul bronhospasmului Se administreaza agonisti beta-adrenergici inhalator, agenti anticolinergici si epinefrina pe cale subcutanata. 4. Terapii nefarmacologice Se aplica pacing cardiac extern sau transvenos daca farmacoterapia esueaza. Desi frecventa cardiaca poate raspunde la aceasta masura, tensiunea arteriala nu creste intotdeauna. Pacingul transvenos este cel mai folositor in torsada de varf refractara datorata intoxicatiei cu sotalol. Alte masuri invasive cu grade variabile de success: contrapulsatia intraaortica cu balon, bypass cardiopulmonar, oxigenare extracorporeala. 5. Eliminare Proprietatile farmacocinetice ale celor mai multi beta-blocanti limiteaza folosirea hemodializei. Toti pacientii simptomatici, cei care au ingerat si alcool, cei cu status mental alterat, aritmii, hipotensiune trebuie internati un unitatea de terapie intensiva. Pacientii asimptomatici care au ingerat formule cu eliberare prelungita trebuie observati 24 ore. 30-40% din pacientii asimptomatici raman asimptomatici. Daca pacientul este internat la timp, prognosticul este bun. Intoxicatia cu nitroprusiat Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator puternic folosit pentru actiunea sa rapida si timpul scurt de injumatatire. Este utilizat pentru reducerea tensiunii arteriale in criza hipertensiva si pentru controlarea tensiunii arteriale in timpul procedurilor chirurgicale. Structura Molecula de nitroprusiat este compusa dintr-un ion de Fe central legat la 5 ioni cian si un ion nitrozil. Cianii reprezinta 44% din greutatea moleculara a compusului. Ajuns in organism, compusul este degradat si moleculele cian si oxid nitric sunt eliberate. NO actioneaza prin relaxarea endoteliului, ceea ce explica efectele vasodilatatoare ale nitroprusiatului. Farmacocinetica si fiziopatologie Nitroprusiatul este un vasodilalator neselectiv ce actioneaza la nivel arterial si venos. Distributia regionala a fluxului sangvin nu este afectata si este mentinut fluxul sangvin in toate organele, daca nu se ajunge la hipotensiune. Fluxul normal este mentinut si vasoconstrictia pulmonara datorata hipoxiei este redusa. Degradarea moleculei in organism este declansata de contactul dintre nitroprusiat si gruparile sulfhidril localizate de-a lungul peretelui vascular. Este eliberat oxidul nitric (NO) care activeaza guanilat ciclaza, ducand la concentratii crescute de GMPc, ceea ce induce fosforilarea proteinelor, care reduce influxul de calciu in celula. Acest fenomen duce la diminuarea contractiei muschiului neted din peretele vascular, ceea ce duce la vasodilatatie. O data cu eliberarea NO, are loc si eliberarea molecular cian in tesuturi si ser, care vor fi ulterior absorbite in eritrocite. Ionul cian este eliminate dupa metabolizare hepatica cu ajutorul thiosulfatului.

Toxicologie Cantitatea toxica de nitroprusiat este variabila in functie de cantitatea si ritmul de administrare, precum si de rezervele individuale de tiosulfat. Kinetica de detoxifiere este saturabila. Indivizii cu reserve scazute de tiosulfat prezinta semne si simptome de intoxicatie la doze mai mici. Cianii se leaga in principal de metaloenzime (cum ar fi cele din sistemul citocrom), ceea ce duce la oprirea fosforilarii oxidative, ATP nemaifiind produs pe aceasta cale si se diminueaza consumul de oxigen. Prin urmare, celula trece la metabolism anaerob si apare acidoza lactica. (2) SNC este cel mai sensibil organ la toxicitatea cianilor. Cianii determina reducerea producerii de acid gamaaminobutiric, ceea ce creste riscul de convulsii. Toxicitatea usoara se manifesta prin dureri abdominale, varsaturi, tinitus, astenie si agitatie. Acestea pot progresa spre simptome mai grave, cum ar fi encefalopatia, iluziile, letargia, coma si, rar, decesul. Cand nitroprusiatul este folosit pe cale orala, pot apare simptome de hipotiroidism. Diagnostic Orice pacient care primeste piv cu nitroprusiat trebuie monitorizat din punct de vedere cardiovascular si neurologic. Efectele asupra SNC: initial agitatie si neliniste, ulterior progreseaza spre encefalopatie, care poate fi gresit interpretata ca o agravare a encefalopatiei hipertensive. Aceasta poate progresa spre coma si convulsii. Efecte cardiovasculare: initial tahicardie si agravarea HTA, apoi hipotensiune si bradiaritmii. Din punct de vedere respirator observam initial tahipnee, apoi apnee. Scaderea utilizarii tisulare de oxigen duce la concentratii crescute de oxigen in sangele venos, care cauzeaza o coloratie rosie a pielii. Poate apare si cianoza generalizata datorata debitului cardiac scazut. Datorita intreruperii fosforilarii oxidative apare acidoza metabolica. Daca aceasta nu apare, doza de nitroprusiat administrata nu a fost toxica. Dozarea serica a ionilor cian nu este disponibila de rutina pentru a stabili diagnosticul de intoxicatie. Nivelul de tiocianat scade cand se administreaza tiosulfat o data cu nitroprusiatul. Management - oprirea administrarii de nitroprusiat - oxigenoterapie - dozarea methemoglobinei, eventual administrare de nitrat de sodiu - administrare de tiofosfat de sodiu, care este substratul producerii de tiocianat - hidroxicobalamina se leaga de cianii din sange formand ciancobalamina. Piv cu hidroxicobalamina duce la o acumulare mai redusa a cianilor. Intoxicatia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IACE) De la introducerea captoprilului in 1981, IACE au devenit foarte populari datorita eficientei dovedite in tra-

38

tarea HTA si insuficientei cardiace congestive. Folosirea crescuta si variatele indicatii clinice au dus la cresterea frecventei intoxicatiilor intentionate si neintentionate. In ciuda folosirii pe scara larga, numarul de cazuri de supradoza, ramane, totusi, relativ mic. IACE sunt relative siguri, cu index terapeutic inalt si numar scazut de decesa datorate supradozarilor. Farmacologie si farmacokinetica In prezent exista 11 tipuri de IACE aprobate, incluzand captoprilul, bezenaprilul, enalaprilul, fosinoprilul, lisinoprilul, noexiprilul, perindoprilul, quinalaprilul, ramiprilul si trandolaprilul. IACE sunt bine absorbiti, atingand concentratii serice maxime in 1-4 ore. Nivelul de legare de proteine este de 25-60%, cu exceptia benazeprilului (98%). In afara de lisinopril si captopril, IACE sunt administrati ca prodrog, cu biodisponibilitate buna. Prodrogurile sunt activate hepatic. Cu exceptia fosinoprilului, IACE sunt eliminate in special renal, dar si hepatic. Eficienta lor se explica prin abilitatea de a se lega de sit-ul active al enzimei de conversie a angiotensinei, care este un vasoconstrictor puternic cu efecte directe asupra muschilui neted vascular. In plus, angiotensina II stimuleaza eliberarea de aldosteron care actioneaza asupra tubilor diatali si colectori prin cresterea retentiei de sodiu si cresterea excretiei de H+ si potasiu. IACE scad rezistenta vasculara periferica, scad retentia de sodiu si apa si scad tensiunea arteriala. (3) Alte efecte includ inhibarea inactivarii bradikininei, ceea ce duce la scaderea tensiunii arteriale prin vasodilatatie directa si stimularea biosintezei prostaglandinelor. Acumularea bradikininei contribuie la efectele secundare cum ar fi tusea si angioedemul. Sistemul renina-angiotensina joaca un rol vital in reglarea perfuziei renale in boli care limiteaza fluxul sangvin renal. In prezenta stenozei bilaterale de artera renala, abilitatea angiotensinei II de a mentine tonusul post-glomerular al arteriolei eferente asigura perfuzia glomerulara. Prin inhibarea producerii de angiotensina II, IACE scad perfuzia glomerulara ducand la azotemie prerenala. Stenoza bilaterala de artera renala poate cauza hipertensiune, iar decompensarea renala acuta secundara folosirii IACE trebuie sa trezeasca aceasta suspiciune de diagnostic. Toxicitate Hipotensiunea este cel mai pronuntat efect toxic al IACE. Dupa administrarea primei doze poate apare ameteala si sincopa. Hipotensiunea poate fi mai severa la pacientii deshidratati, cu boala renovasculara si insuficienta cardiaca congestiva. Mai poate apare bradicardie, sau, mai rar, tahicardie. Efecte non-cardiovasculare: ameteli, letargie, confuzie. Anomalii renale si diselectrolitemii apar ca rezultat al insuficientei renale datorate hipotensiunii grave. In plus, scaderea productiei de aldosteron agraveaza hiperkaliemia si hiponatremia. Hiperkaliemia este mai frecveneta la pacientii cu boli renale preexistente, la cei care iau suplimente de potasiu sau diuretice economizatoare

de potasiu. Oliguria si diselectrolitemia dispar o data cu intreruperea agentului cauzator. Prognosticul cazurilor de supradozaj este inrautatit in cazul ingestiei polimedicamentoase. Decesul este rar. Copiii sunt mai rezistenti la efectele inhibitorilor ACE, ramanand asimptomatici in majoritatea cazurilor, in ciuda ingestiei de doze mari. Angioedemul este un efect advers frecvent raportat cu potential letal. Apare ca rezultat al perfuziei crescute a patului capilar din tesutul subcutanat si derm, cu extravazarea lichidului in interstitiu. Apare edem periorbitar, perioral si orofaringian. Mecanismul edemului este legat de cresterea nivelurilor de bradikinina, substanta P, histamina, prostaglandine si leucotriene. IACE nu trebuiesc prescrisi pacientilor cu istoric de angioedem. Management - monitorizare cardiaca - asigurarea diurezei Hipotensiunea raspunde de obicei la administrarea de fluide. Vasopresoarele sunt folosite cu success in caz de hipotensiune refractara. Prezenta hipopotasemiei necesita corectie rapida. Se administreaza carbune activat daca ingestia este recenta si pacientul este constient. Lavajul gastric, datorita riscurilor presupuse, nu se face de rutina deoarece rata de mortalitate este scazuta si suportul cardiac este eficient. Efectele hemodinamice maxime apar la 1-6 ore in functie de medicamentul ingerat. Pacientii hipotensivi trebuiesc monitorizati cel putin 24 ore. Alte optiuni terapeutice include naloxona si angiotensina II. Naloxona actioneaza prin inhibarea endorfinelor care inhiba actiunea angiotensinei II. Angiotensina II este eficienta in tratarea hipotensiunii refractare, dar nu este disponibila pretutindeni. Intoxicatia cu captopril, enalapril si lisinopril poate fi tratata prin hemodializa, dar aceasta este rareori necesara. Intoxicatia cu antagonisti ai receptorilor angiotensinei II In prezent sunt aprobati mai multi antagonisti ai angiotensinei II: losartan, valsartan, isbesartan, olmesartan, candesartan, eprosartan. Aceasta noua clasa terapeutica a castigat rapid popularitate datorita eficientei exceptionale in tratarea HTA si insuficientei cardiace. Sunt rapid absorbiti in tractul gastrointestinal si ating nivele terapeutice in ser in 1-4 ore. Se leaga de proteine in proportie de 90%, iar biodisponibilitatea este de 50%. Multe din aceste medicamente au metaboliti activi cu timp de injumatatire de 6-24 ore. Sunt eliminate pe cale fecala si biliara si intr-un grad mai mic pe cale urinara. Antagonistii receptorilor angiotensinei II sunt similari cu IACE in reducerea efectelor angiotensinei II. Ei antagonizeaza competitive legarea angiotensinei II de receptori. Acesti receptori sunt localizati in suprarenala si musculatura periferica. Ca raspuns la stimularea receptorilor angiotensinei de tip I, actiunea receptorilor angiotensinei tip II neinhibati duce la vasodilatatie, care contribuie la reducerea tensiunii arteriale. Aceasta specificitate crescuta pe care antagonistii an-

39

giotensinei II o are pentru sistemul renina-angiotensina duce la lipsa lor de interpunere in metabolismul bradikininei. Astfel, datorita lipsei de acumulare a bradikininei nu apare tusea si angioedemul. Totusi, si aceasta clasa terapeutica trebuie folosita cu prudenta la pacientii cu antecedente de angioedem. De asemeni, ei trebuie evitati la pacientii cu stenoza severa de artera renala sau scleroza vasculara difuza intrarenala deoarece pot cauza deteriorarea functiei renale. In plus, datorita efectului lor asupra productiei de aldosteron, poate apare hiperpotasemie chiar si la indivizii cu functie renala normala. Nu vor fi administrati in sarcina din cauza potentialului lor teratogen. Nu exista pana in present cazuri publicate de supradozaj. Datorita mecanismului lor de actiune, pot apare hipotensiunea si tahicardia reflexa. La pacientii cu ingestie recenta, se administreaza carbune activate. Hipotensiunea se trateaza prin administrare intravenoasa de fluide, iar in cazul in care este neresponsiva, se administreaza agenti vasopresori. (3) Intoxicatia cu diuretice Hidroclorotiazidele Hidroclorotiazidele au fost prima clasa de diuretice folosite, fiind introduce in 1950, cand clorotiazida si-a demonstrat eficienta reducerii tensiunii arteriale prin scaderea volumului fluidului extracelular si a nivelului de sodiu in criza hipertensiva. Alte tiazide folosite astazi include clorothalidona si indapamida. Tiazidele actioneaza asupra portiunii proximale a tubului contort distal si a portiunii distale a ansei lui Henle, inhiband canalul sodiu/clor. Rezultatul este scaderea absorbtiei de sodiu si cresterea excretiei lui in urina. Cele mai serioase efecte adverse ale supradozarii sunt legate de dezechilibrul hidroelectrolitic. O data cu pierderea excesiva de sodium, scade si absorbtia de apa in tubii distali, cu depletizare volumica si hipotensiune. Deshidratarea simptomatica apare ocazional. Scaderea perfuziei organice datorata hipotensiunii duce la accidente cerebrovasculare si insuficienta renala, mai ales cand diureticul este asociat cu IACE sau antiinflamatorii nesteroidiene. Hiponatremia apare la 1/5 din pacientii tratati cronic cu diuretice tiazidice. Hipopotasemia indusa de tiazidice este mai severa decat cea indusa de diureticele de ansa. Mai pot apare: hipocloremie, hipomagneziemie, hipercalcemie, hiperuricemie si alcaloza metabolica. Hipopotasemia severa poate induce aritmii cardiace si trebuie tratata agresiv. Hipopotasemia aparuta la un pacient tratat cu digoxin este deosebit de periculoasa deoarece ea potenteaza efectul digoxinului asupra miocardului si predispune la aritmii. (4) Alte simptome: greata, varsaturi, diaree, anorexie, dureri abdominale au fost asociate cu excesul cronic de diuretice tiazidice. Alterari ale SNC include letargie de grade variate si coma, care pot apare si in absenta hipotensiunii, sugerand un mecanism direct de actiune asupra SNC. Au fost raportate si crize epileptice grand mal dupa administrarea de doze crescute, atat la adulti, cat si la co-

pii. Alte efecte adverse: pancreatita, colecistita, disfunctie erectile, trombocitopenie, anemie hemolitica. Diureticele de ansa Diureticele de ansa aprobate in present sunt: furosemid, acid, ectarinic si torasemid. Eficienta lor se bazeaza pe abilitatea de a inhiba pompa Na-K-Cl de pe bratul ascendant al ansei Henle, ducand la pierdere de Na, K si Cl in urina. Diureticele de ansa au si efect vasodilatator ce reduce presiunea de umplere a ventriculului stang prin cresterea capacitantei venoase sistemice. Toxicitatea diureticelor de ansa este similara cu cea a diureticelor tiazidice, cu aparitia hiponatremiei, hipopotasemiei, hipocalcemie, hipomagneziemiei si depletiei de fluide. In afara de potentialul risc aritmogen, hipopotasemia indusa de furosemid duce la astenie musculara si rabdomioliza. Hiponatremia severa duce la convulsii, letargie si coma. Corectia rapida a hiponatremiei datorate abuzului de furosemid poate duce la mielinoliza pontin cerebrala. Folosirea diureticelor de ansa a fost asociata si cu disfunctii ale nervului auditiv. Acest fenomen dependent de doza a fost raportat la pacientii care au primit furosemid, dar mai ales acid ectarinic. Administrarea lor intravenoasa concomitant cu alte medicamente ototoxice, cum ar fi aminoglicozidele, trebuie evitata. La intreruperea terapiei, hipoacuzia si tintusul se amelioreaza. Diuretice economizatoare de potasiu Avand activitate diurewtica relative redusa, diureticele economizatoare de potasiu ca triamterenul si amiloridul sunt frecvent administrate in combinatie cu diureticele tiazidice sau de ansa pentru a scadea cantitatea de potasiu excretata in urina. Acesti agenti, precum spironolactona si eplerenona actioneaza asupra tubului contort distal prin scaderea reabsorbtiei de sodiu si limitarea excretiei de potasiu. Cazurile de intoxicatie sunt extrem de rara, dar hiperpotasemie potential letala poate apare la doze terapeutice la pacientii cu insuficienta renala sau la cei tratati si cu alte medicamente care cresc nivelul seric al potasiului. Coadministrarea de diuretice economizatoare de potasiu cu diuretice de ansa exclude necesitatea administrarii de suplimente de potasiu. In supradoza de diuretice economizatoare de potasiu au mai fost raportate cazuri de deprimare a functiei SNC si iritatii gastrointestinale. Spironolactona are alte efecte adverse datorate structurii sale steroidice, cum ar fi ginecomastia, impotenta, hirsutismul si aparitia ciclurilor neregulate. Folosirea triamterenului poate conduce la nefrita interstitiala si nefrolitiaza. Management Tratamentul toxicitatii diuretice este suportiv, cu monitorizarea si corectia anomaliilor electrolitice si hipovolemiei. Administrarea de carbune activat trebuie facuta imediat dupa ingestie pentru a limita absorbtia. In cazuri de hipotensiune si soc se administreaza doze mari de fluide intravascular. Trebuie avuta in vedere posibilitatea

40

coingestiei de suplimente de potasiu. Potasiul este slab absorbit de carbunele activat, si atunci trebuie efectuata irigarea colonului. De asemenea, trebuie efectuata o electrocardiograma initiala si continuata monitorizarea cardiaca continua atunci cand sunt prezente diselectrolitemii. Hiperpotasemia severa asociata cu anomalii EKG se corecteaza cu insulina si dextroza, calciu, bicarbonat de sodiu si rasini schimbatoare de cationi. Digoxin Mecanismele moleculare de actiune a digoxinului Digoxinul este un glicozid cardiac care inhiba Na-KMg ATP-aza de la nivelul sarcolemei. Aceasta ATP-aza catalizeaza atat un influx activ a 2 ioni de K, cat si efluxul a 3 ioni de Na impotriva gradientului de concentratie, energia fiind obtinuta prin hidroliza ATP-ului. Inhibitia indusa de digoxin duce la eflux de K din celula si la cresterea concentratiei de Na in periferia celulei. Aceasta acumulare locala de Na cauzeaza o crestere a concentratiei de Ca liber, care este responsabila de efectul inotrop al digoxinului prin eliberarea de Ca din reticulul sarcoplasmatic. Efectele toxice ale digoxinului, de exemplu aritmiile apar cand concentratia citoplasmatica de Ca depaseste capacitatea de inmagazinare a reticulului sarcoplasmatic. Ca o consecinta a acestei supraincarcari cu calciu, sunt necesare cateva cicluri de eliberare-recaptare a calciului pentru a restaura echilibrul dintre reticulul sarcoplasmatic si citoplasma. In plus, concentratiile crescute de calciu activeaza un current de depolarizare care genereaza depolarizari tardive ce cauzeaza extrasistole si aritmii ventriculare sustinute. Cresterea concentratiei interne de Na are 2 efecte asupra concentratiei de Ca: efluxul de Ca care are loc in mod normal prin pompa Na-Ca ca rezultat al concentratiilor interne crescute de Na. Toxicitatea digoxinului este exacerbate la pacientii cu insuficienta cardiaca deoarece pompa Na-Ca este supraexprimata. Proprietatile farmacologice ale celor 3 izoforme majore de Na-K ATP-aza explica rolul hipokaliemiei in ceea ce priveste efectele toxice ale digoxinului. ATPaza Na/K este un heterodimer de subunitati alfa si beta. Subunitatea alfa contine locusul activ si leaga digoxinul, ATP-ul, Na si K. Cele 3 izoforme au apparent aceeasi afinitate pentru digoxin. Totusi, afinitatile variaza in functie de concentratia de potasiu. In prezenta concentratiilor normale de K, izoformele alfa1 si alfa3 sunt de 3-5 ori mai putin sensibile la digoxin. Potasiul exercita un efect protector. Izoforma alfa2 ramane, insa, inalt sensibila la actiunea glicozidelor cardiace. In plus, izoforma alfa2 se leaga la digoxin, dar il si elibereaza rapid (in cateva minute), in timp ce timpul de injumatatire al digoxinului legat de subunitatile alfa1 si alfa3 este de 80 minute si respective 30 minute. Astfel, in conditii fiziologice, izoforma alfa2 poate fi eficient inhibata la concentratii scazute de digoxin. Se presupune ca, in prezenta concentratiilor crescute de digoxin, izoformele alfa1 si alfa2 sunt inhibate si induc efecte toxice. Intr-adevar, reducerea genetica cu 50% a izoformei alfa2 functionale duce la un

efect inotrop asemenator digitalei. In cazul reducerii izoformei alfa3, se intalneste o hipocontractilitate cardiaca, care mimeaza efectele toxice ale digoxinului. Manifestarile toxicitatii digoxinului Efectele terapeutice ale glicozidelor cardiace se intalnesc la concentratii plasmatice intre 1 si 2 ng/ml . Toxicitatea apare la doze de peste 3,1 ng/ml. Originea ei poate fi supradozaj terapeutic (5% din cazurile raportate) sau ingestia voluntara a unei cantitati crescute. Toxicitatea digitala are manifestari cardiace si extracardiace. Anorexia este un simptom precoce de toxicitate, dar poate fi mascata de varsaturi, care sunt direct legate de concentratia plasmatica de digoxin. Concentratiile crescute de digoxin pot afecta vederea, iar 25-67% din pacienti au manifestari neurologice, in principal cefalee si vertij. Alte simptome de toxicitate digitalica: vasoconstrictie arteriala semnificativa, leziuni musculare si cutanate cauzate de hipersensibilitatea la glicozide cardiace, trombocitopenie severa ce dispare pe parcursul a 7 zile de la intreruperea administrarii de digoxin, interferarea metabolismului estrogenilor datorita similitudinilor structurale cu metabolitii digoxinului. Manifestarile cardiace ale toxicitatii digoxinului sunt caracterizate de disritmii si alterari ale conducerii intracardiace. Tahicardia atriala cu bloc atrioventricular este aritmia tipic indusa de digoxin. Ritmurile ectopice prin reintrare si prin cresterea automatismului duc la flutter atrial, fibrilatie atriala, extrasistole ventriculare si tahicardie ventriculara. Aceste fenomene sunt rezultatul excitabilitatii crescute a fibrelor miocardice si al diminuarii vitezei de conducere la nivelul nodulului Tawara. Tahicardii jonctionale neparoxistice sunt frecvent observate. Extrasistolele ventriculare tri si tetrafocale reprezinta, de asemenea, o manifestare frecventa, dar reprezinta un criteriu mai putin specific in prezenta unei boli cardiace preexistente. Toxicitatea digitalica este clar prezenta cand se asociaza extrasistole ventriculare cu bloc atrio-ventricular. Este important faptul ca aceste manifestari sunt potentate de factori preexistenti ca varsta, cardiomiopatiile, concentratiile plasmatice de digitala si hiperkaliemia > 6,5 mmol/l. Managementul toxicitatii digitalice Cand efectele toxice ale digoxinului sunt associate cu hipopotasemia, dezechilibrul hidroelectrolitic poate fi corectat prin piv cu KCl 40 mmol/l/h, cu monitorizare EKG. Hiperkaliemia poate fi corectata numai prin folosirea fragmentelor de imunoglobuline digoxin-specifice (Fab) care indeparteaza medicamentul de la nivelul pompei Na/K si restaureaza fluxul de K in celula. Aceste fragmente Fab reprezinta o metoda rapida si eficienta de tratament al toxicitatii induse de digoxin. Folosita la om din 1976, aceasta metoda este eficienta chiar la concentratii plasmatice ale digoxinului de 100 ng/ml. tipic, concentratiile de K se normalizeaza in 1 ora; neutralizarea completa a toxicitatii apare in 4 ore. Pentru tratamentul

41

aritmiilor pot fi folositi compusii clasici antiaritmici (beta-blocante), dar si agenti vagolitici ca atropine. Poate fi folosita si stimularea intracavitara ventriculara. (5) Bibliografie: 1. www.ncbi.nlm.nih.gov 2. JP Rindone, EP Sloane. Cyanide toxicity from sodium nitroprusside: risks and management. The Annals of Pharmacotherapy 1992;4: 515-519. 3. www.medscape.com 4. www.lib.bioinfo.pl 5. M Davey. Calcium for hyperkalaemia in digoxin toxicity. Emergency Medicine Journal 2002;19:183

. , - , - , -

: -, , , II, . , . : ,

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ACUTE INTOXICATIONS OR OVERDOSES OF MEDICATION USED IN CARDIOVASCULAR DISEASE THERAPY IN CHILDREN

In this paper we describe the toxic manifestations of various drugs: beta-blockers, nitropruside, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, diuretics and digoxin. We describe the mechanism of action for these drugs, the means of establishing an intoxication diagnose and the therapeutic resources. Key words: intoxication, therapy

© N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta treang, Alina Luca

N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache,Violeta treang, Alina Luca INTOXICAIILE ACUTE CU DROGURI ILICITE Clinica I Pediatrie UMF "Gr.T.Popa" Iai, România

Cuvinte cheie: ilicit, drog, intoxicaie Introducere Ca urmare a contextului geopolitic internaional i a schimbrilor sociale interne, în ultimele dou decenii consumul de droguri ilicite a crescut i în România. Conflictele din unele ri europene au determinat modificarea rutei balcanice a drogurilor (prin care heroina i haiul ajungeau din Orient în vestul Europei) i includerea României în acest traseu. Conform raportului anual din 2008 privind situaia drogurilor în Europa, efectuat de Observatorul European pentru Droguri i Toxicomanie, România înregistreaz totui o prevalen sczut la consumul unor droguri : ex. pentru canabis ea este de doar 1,7% ocupând ultimele locuri alturi de Malta (3,5%), Bulgaria (4,4%) i Cipru (6,6%), în capul listei aflânduse Danemarca (36,5%), urmat de Frana (30,6%), Regatul Unit (30,1%) i Italia (29,3%) (5). Consumul de droguri tinde s creasc în rândul tinerilor. Astfel o anchet efectuat în Noua Caledonie în anul 2005 pe un eantion reprezentativ, a evideniat c la vârsta de 14 ani unul din 6 elevi a declarat c a fumat mcar o dat canabis, la 16 ani 42,6% din tineri au consumat aceast substan iar la vârsta de 17-18 ani procentul a

crescut la 47% (11). Anchete efectuate în unele judee din România au artat aceeai tendin de cretere a consumului la aceast vârst (1,12). În ce privete decesele ca urmare a consumului de droguri, România se afl pe locul 10 (16 decese în anul 2006 ) dintr-o list de 28 de ri, cele mai multe decese fiind înregistrate în Luxemburg (60 cazuri) i Estonia (73 cazuri) (5). Principalele droguri ilicite 1. Canabisul Este drogul ilegal cel mai consumat în lume. Face parte din grupa halucinogenelor i provine din planta Cannabis sativa a crei compus principal este beta-9-tetra-hidrocanabinol (THC). Se consum sub forma a dou preparate : marijuana i hai . Marijuana este un amestec verde-cenuiu preparat din frunzele i seminele uscate i mrunite ale acestei plante. Haiul este obinut din aceeai plant i exist sub form de rin care variaz la culoare de la galben la maro-închis i negru sau de ulei vâscos. Cea mai frecvent modalitate de consum a marijuanei i haiului este fumatul.(4). Aproximativ 20% din THC coninut în fum este absorbit. El este metabolizat în proporie de 99% în ficat i

42

doar 1% este eliminat neschimbat în urin. Instalarea simptomelor în intoxicaia acut se face în câteva minute în caz de fumat sau în 30 de minute de la ingestia pe cale oral. Durata de aciune este de 6-12 ore. Simptomele intoxicaiei acute sunt : euforie, senzaie de relaxare i grandoare, tulburri de percepie ( inclusiv distorsiuni vizuale), somnolen, tulburri de coordonare, sentimentul subiectiv de încetinire a trecerii timpului ( senzaia c timpul ,,s-a dilatat"), grea, uscciunea gurii, congestie conjunctival, tuse, hipotensiune, tahicardie (13,14). Diagnosticul intoxicaiei acute cu un produs din canabis se face pe baza anamnezei i a simptomatologiei. Tahicardia i ,,ochii injectai" asociate cu tulburri de comportament i ale funciilor cognitive sugereaz diagnosticul. Pentru determinarea canabinoidelor în urin se pot utiliza metode imunoenzimatice, care permit determinarea metaboliilor majori. Aceti metabolii pot fi prezeni câteva zile dup o doz unic sau timp de câteva sptmâni în cazul administrrii cronice îns nivelele urinare ale lor nu se coreleaz cu severitatea intoxicaiei (7). Tratamentul este în general simptomatic i de susinere: - tahicardia se poate controla cu -blocante; - hipotensiunea ortostatic se corecteaz prin aezarea pacientului în decubit dorsal i administrarea de lichide intravenos; - pentru ameliorarea tulburrilor psihice este necesar plasarea pacientului într-un mediu linitit i la nevoie se poate administra diazepam (7,10). 2. Dietilamina acidului lisergic (LSD). Este încadrat tot în grupa substanelor halucinogene. El este ingerat pe cale oral i absorbit din tubul digestiv. Timpul su de înjumtire este de 3 ore. LSD-ul este întâi redus apoi transformat în LSD-glucuronid i în final excretat prin bil i în cantitate mic în urin (se poate pune în eviden prin radioimunotest). LSD-ul se acumuleaz în cortex, hipocampus i corpii striai (7). Simptomele în intoxicaia acut, care de obicei nu este grav,apar dup 1 or de la absorbie i constau în convulsii, tahicardie, hipertensiune, hiperreflexie, congestia feei i totdeauna midriaz. Tulburrile psihice care pot dura înte 2 i 12 ore se manifest prin schimbarea percepiei spaiale, obiectele prând deformate, amplificarea zgomotelor în raport cu realitatea, tulburarea percepiei timpului, stare de euforie, iluzii. Pot apare de asemeni atacuri de panic redutabile. Tratamentul este simptomatic. În atacurile de panic poate fi necesar diazepam per os sau haloperidol intramuscular (10). 3. Cocaina. Este preparat din frunzele plantei Erythroxylum coca care crete în sudul Americii. Cel mai frecvent este utilizat sub forma hidrocloritului de cocain, care este o pulbere alb. Crack-ul este termenul folosit în America pentru cocaina care se fu-

meaz i care se prezint sub form de bobie sau bastonae albe. De obicei cocaina se prizeaz. Efectul apare în 20 de minute i persist 3 ore. Ea difuzeaz uor i traverseaz bariera hematoencefalic. Nivelurile cele mai ridicate se gsesc în creier. În plasm i ficat, printr-o hidroliz neenzimatic, ea este metabolizat în ester metilic i ecgonin în proporie de 40%, restul gsindu-se în urin sub form neschimbat. Mecanismul de aciune const în blocarea intrrii unor neuromediatori (noradrenalin i dopamin) la nivelul sinapselor neuronale. Intoxicaia acut se manifest prin simptome cardiovasculare, pulmonare i neurologice. În intoxicaia uoar apar cefalee, palpitaii, greuri, vrsturi i iritabilitate. Semnele de intoxicaie sever sunt febr, confuzie mental, hipertonie,stereotipii, hipertensiune arterial, dureri anginoase, tahipnee, tulburri de ritm cardiac. Intoxicaia grav se caracterizeaz prin hipertermie malign însoit de edem cerebral, delir, hipotonie, convulsii, tulburri circulatorii, semne neurologice de focar, rabdomioliz cu insuficien renal, coagulare intravascular diseminat i efecte hepatotoxice mortale (7,10). Tratamentul este simptomatic.Adesea este necesar expansiunea volemic. Pentru combaterea hipertensiunii arteriale se pot utiliza -blocante, nitroglicerin sau inhibitori de enzim de conversie.În caz de hipertermie malign se va administra dantrolen, iar hipertonia poate fi combtut cu benzodiazepine (7). 4.Amfetamine i derivai Amfetaminele sunt substane cu efct stimulant asupra sistemului nervos central. Mecanismele de aciune a amfetaminelor sunt complexe. Amfetaminele elibereaz în spaiul sinaptic dopamina stocat atât la nivel citoplasmatic cât i vezicular. Unul din explicaiile acestui fenomen este acela c amfetaminele sunt transportate în schimbul dopaminei de ctre proteinele transportoare corespondente. S-a demonstrat c în aceeai manier, prizarea metamfetaminei (ectasy) i a derivailor este urmat de o eliberare rapid de serotonin stocat la nivel presinaptic. Amfetaminele inhib specific recaptarea aminelor biogene la nivelul membranei presinaptice. Ectasy are o afinitate de zece ori mai mare pentru proteinele de transport a serotoninei decât pentru cele ale noradrenalinei. inând cont de analogia lor structural cu aminele biogene i inhibitorii de monoaminooxidaz (MAO), rezult c amfetaminele inhib degradarea aminelor biogene prin inhibarea MAO (3,10). Amfetaminele pot fi fumate, prizate, injectate sau consumate pe cale oral. Ele sunt rapid absorbite, nivelul plasmatic maxim fiind atins la 2,5 ore. Timpul de înjumtire este între 5-30 de ore, în funcie de substan i de ph-ul urinar. Dup metabolizarea hepatic sub aciunea izoenzimei (CYP) a citocromului P450, sunt eliminate în mare parte pe cale renal. Manifestrile clinice ale intoxicaiilor cu amfetamine

43

sunt în principal consecina creterii neurotransmitorilor adrenergiei i serotominergiei (9). Tabel I. Simptomele clinice ale sindromului toxic simpatomimetic (3)

Agitaie, delir, crize epileptice Manifestri Com, hipertermie, midriaz cu reacie la centrale lumin pstrat Tahicardie, HTA Manifestri Transpiraii, paloare prin vasoconstricie periferice periferic Rabdomioliz

Biologic, diagnosticul de rabdomioliz, este confirmat prin creterea CPK 5 ori valoarea normal a laboratorului (aproximativ 1000 ui/l). Complicaiile renale survin pentru c mioglobina eliberat de celulele musculare distruse, este eliminat renal. Filtrarea începe de la un nivel al mioglobinei 230 mg/l (iar culoarea roie-maro a urinii este sesizat de la o concentraie urinar de 1 g/l). În urina cu pH acid (< 5,6), mioglobina este disociat în ferihemat i globin. Afectarea renal este consecina toxicitii renale directe a ferihematului, obstruciei tubulare prin precipitarea mioglobinei i scderii filtrrii glomerulare (6). Sindromul serotoninergic este datorat unei creteri a biodisponibilitii serotoninei la nivelul fantelor sinaptice (9).

T O X I C T A T E

Ingestia sau supradozarea de agen i serotoninergici

Clonus spontan NU Clonus inductibil sau clonus ocular NU Tremur turi DA DA

DA

Agita ie sau hipotonie i febr ( 38°C) NU Hiperreflexie NU

DA

DA

Toxicitate serotoninergic nesemnificativ

S E R O T O N I N E R G I C A

Fig.2. Criteriile diagnostice de toxicitate serotoninergic ale lui Hunter adaptate de Isbister i col. în 2007 (8). Msurile de decontaminare în aceste intoxicaii au rol secundar. În cazul ingestiei acute cu doze mari (în scop de suicid), dac pacientul se prezint în 1-2 ore i cile aeriene sunt libere, se poate administra o doz unic de 1g/kg de crbune activat (3). Obiectivele prioritare în faa unei intoxicaii cu amfetamine constau în combaterea hipertermiei,delirului i agitaiei. În cazul de eec al rspunsului la beuzodiazepine i mijloacelor fizice antitermice se impune intubaia i administrarea de miorelaxante. Antitermicele clasice (paracetamol) au efect mai slab decât dantrolenul.Neurolepticele de tipul butirofenonclor (droperidol sau haloperidol) au fost utilizate pentru a atenua starea de excitaie psihomotorie, dar indicaia lor rmâne controversat.Criza hipertensiv se trateaz cu nitroglicerin transdermic sau i.v., antagoniti de calciu (Nifedipin) sau 1-blocant (fentolamin). Trebuie corectat rapid o hiponatremie simptomatic (edem cerebral acut) într-o unitate de terapie intensiv (15). 5. Heroina Heroina se extrage prin transformarea morfinei obinute din opiumul brut, la care se adaug diferite substane chimice. Opiaceele pot fi înghiite, injectate, prizate, inhalate, fumate sau administrate ca supozitoare. Cea mai folosit cale de administrare a heroinei este cea injectat intramuscular, subcutanat sau intravenos, ultima variant fiind constatat cel mai frecvent. Dup administrare, are loc o distribuie rapid a ei în creier, rinichi, ficat i plmân. Aici ea este metabolizat în morfin trecând prin monoacetilmorfin. Morfina se fixeaz în cea mai mare proporie pe receptorii . Acetia se gsesc în tot sistemul nervos central dar mai ales în area postrema, locus ceruleus i în cortexul limbic.

44

Aceasta explic în parte depresia respiratorie important i efectul euforizant intens. Timpul de înjumtire al heroinei în ser este sub 20 de minute, cel al monoacetilmorfinei fiind puin mai lung.O intoxicaie cu heroin poate fi relevat prin evidenierea caestui metabolit (13). În ce privete simptomatologia, o intoxicaie acut cu heroin se recunoate prin asocierea de mioz, depresie respiratorie, hipotensiune arterial i bradicardie. Alte simptome posibile sunt crizele epileptice, edem pulmonar, rabdomioliz, endocardit i nefrit (10). Tratamentul const în intubaie i ventilaie mecanic precum i expansiune volemic iar la nevoie medicaie vasoactiv pentru restabilirea hemodinamicii. Efectele opiaceelor pot fi neutralizate prin administrarea de Naloxon ( Narcan) Este un antagonist specific al receptorilor morfinici. Deplaseaz rapid toate moleculele de opiacee de pe receptorii lor, având afinitate maxim pentru receptorii de tip i mai puin pentru cei de tip k. Este ineficient pentru bupremorfin. Protocol de administrare: - titrarea naloxonei: diluia de 0,4 mg (1 fiol) în 10 ml asigur o concentraie de 0,04 mg/ml. - doza pediatric: 0,1 mg/kg (2 mg la copil >5 ani), în decurs de 1 minut sub controlul frecvenei respiratorii. Dac este necesar se va repeta la 2-3 minute.Monitorizarea pacientului trebuie continuat cel puin 6 ore în cursul acestui tratament (2). Bibliografie 1. Abraham P. Repere tiinifice ale consumului de droguri în societatea româneasc. Ed. Napoca Star, 2008. 2. Bedry R: Nouveaux antidotes en toxicologie. Le Revue du praticien, 2008, 58(8): 844-848. 3. Bodmer M, NemeeM, Scholer A, Bingisser R: Les intoxications aux amphétamines: importance pour la médicine d'urgence. Forum Med. Suisse 2008; 8 (30): 534-538. 4. Depinoy D,Wauthier A, Simanovian A, Carillo, Y.Cannabis al,adolescente: un symptome d,alerte pour les medecins. La Revue Exercer 2005;72: 24-30. 5. European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction. General report 2008. http: www.emcdda.europa.eu events/2008/annual-report. 6. Giannoglov GD, Chatzizis IS, Misirli G: Review article. The syndrome of rhabdomyolisis: pathophysiology and diagnosis. Eur.J.Intern. Med. 2007; 18: 90-100. 7. Gunn J, Evans MA,Kriger MS. The systemic role of illicit drugs and their Toxicology 2009, Springer US: 1-19.

8. Isbister GK, Buckley NA, Whyte IM: Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and treatment. Med J. Aust 2007; 187(6): 361-365. 9. Lefebvre L, Tremblay PY: Le syndrome sérotoninergique lors d,intoxications aiguës. Toxicologie Clinique 2008; 24(1): 1-8. 10. Megarbane B, Donetti L, Blanc T, et al: Intoxications graves par medicaments et substances ilicites en réanimation. Réanimation, 2006, 15: 332-342. 11. Michel Ch. Consomation de cannabis chez les jeunes en Nouvelle- Caledonie. Bulletin Medical 2008; 50: 23-24. 12. Organizaia ,, Salvai copiii". Consumul de droguri în rândul tinerilor din România Raport de cercetare, Bucureti, Ed.Speed Promotion, 2005 13. Reichl FX, Perraud R, Krahe E. Drogues et stupefiants. In: Guide pratique de toxicologie. De Boeck Universite, 2004. 14. Rhaibi A, Heno P, Blin E, Garcia C, Cremer GL, Guiraudet O, Bonnevie L. Complications cardiovasculaires des intoxications au cannabis. La Revue de Medecine Interne 2008; 29 (30): 398-402. 15. Stremski E, Gummin DD: Amphétamines in: Pediatric Toxicology. Ericksour TB, Ahreus W (ed). McGraw-Hill 2005.

. , . , . , ,

. , , : , , , , . : , ,

N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta treang, Alina Luca ACUTE POISONING WITH ILLICIT DRUGS

In the last years there's been an augmentation of illicit drugs use among children and teenagers. This paper presents farmacocinetic and farmacodynamic data, the action mechanisms, the symptomatology and the treatment of acute poisoning produced by the main illicit drugs: cannabis, heroin, acid lysergic, amphetamine and derivatives. Key words: illicit, drug, poisoning

45

© N. Nistor, Violeta treang, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad

N. Nistor1, Violeta treang1, Alina Luca1, C. Iordache1, Magdalena Cristian2, A. Vlad3 ASPIRAIA DE CORPI STRINI ÎN CILE RESPIRATORII LA COPIL 1. Clinica I Pediatrie UMF ,,Gr.T.Popa" Iai 2. Secia ORL, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii ,,Sf. Maria" Iai 3. Serviciul de imagistic, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii ,,Sf. Maria" Iai

Cuvinte cheie: corp strin, aspiraie,copil Introducere Ptrunderea corpilor strini în cile aeriene reprezint o urgen major, chiar i în cazurile asimptomatice, care pot deveni îns în orice moment de o gravitate deosebit prin mobilizarea lor în urma unei chinte de tuse sau prin schimbarea poziiei. Acest accident este mult mai frecvent la copil fa de adult. Diagnosticul este uor când anamneza precizeaz un debut brutal, în plin sntate, prin fenomene de asfixie acut, încadrate în clasicul sindrom de penetraie manifestat prin tuse chintoas, spasmodic, tiraj, cianoz, anxietate sau stridor. În lipsa unei anamneze evocatoare, apariia unei simptomatologii de acest tip, fr febr sau sindrom infecios, cu debut brutal i diurn trebuie s ridice suspiciunea de aspiraie de corpi strini. Întârzierea diagnosticului poate determina sechele pe termen lung de tip broniectazie i infecii pulmonare recidivante (1, 2). Material i metode Lotul de studiu a cuprins 71 de copii internai în Clinica I Pediatrie Iai, într-o perioad de 8 ani (1.01.200131.12.2008). Studiul a fost retrospectiv, pe baza analizei foilor de observaie a pacienilor. Un numr de 33 de pacieni au fost internai direct în Clinica I Pediatrie i diagnosticai cu aspiraie de corpi strini, iar ali 38 au fost iniial internai în serviciul ORL i dup extracia corpilor strini au fost transferai în Clinica I Pediatrie pentru îngrijiri postextracie.

La toi pacienii s-a urmrit: vârsta, sexul, motivele internrii, intervalul de la aspiraie la diagnostic, semnele clinice, aspectele radiologice, evoluia, complicaiile, condiiile favorizante i unele particulariti. Rezultate Pe grupe de vârst s-a remarcat o predominen net la vârsta 1-3 ani: 45 de cazuri (63,38%). Am întâlnit 9 cazuri chiar la vârsta de sugar (12,67%), iar dintre acestea 3 cazuri sub vârsta de 6 luni (4,22%). Aspiraia de corpi strini în cile respiratorii a avut doar o uoar predominen la sexul masculin, nesemnificativ statistic: 40 de cazuri de biei (56,33%) i 31 de cazuri la fete (43,67%) (tabel I). Intervalul de la aspiraia corpului strin pân la prezentarea la spital a variat între 1 or i 4 luni. Un singur copil, în vârst de 11 ani, care dei prezenta anamnez evocatoare i tuse persistent, a fost tratat ambulatoriu timp de 4 luni. Dup internarea în clinic, în ateptarea bronhoscopiei, a eliminat spontan în cursul unui acces de tuse, un capt de creion de aproximativ 1 cm lungime. Sindromul de penetraie a fost decelat anamnestic doar în 24 de cazuri (33,8%), aceti pacieni prezentându-se la spital în primele ore de la incident. În aceste cazuri diagnosticul a fost uor i rapid, practicându-se precoce extracia corpilor strini. Cele mai comune simptome întâlnite au fost tusea prezent în 100% din cazuri i wheezingul în 48 de cazuri (67,6%) (tabel I). Tabel I.

Caracteristicile pacienilor privind vârsta, sexul i principalele simptome

Grupa de vârst 0- 6 luni 7-12 luni 1-3 ani 3-5 ani 5-12 ani Simptom Tuse Wheezing Dispnee

Nr.cazuri 3 6 45 9 8 Nr.cazuri 71 48 16

%

Sexul

Nr.cazuri 40 31

% 56,33 43,67

4,22 Masculin 8,45 Feminin 63,38 12,67 11,26 Simptome principale % Simptom 100 Cianoz 67,60 Tahipnee 22,53 Stridor

Nr.cazuri 6 6 2

% 8,45 8,45 2,81

46

Examenul radiologic s-a efectuat în toate cazurile, îns numai în 3 cazuri (4,22%) s-au evideniat corpi strini radioopaci: într-un caz la nivelul laringelui i în dou cazuri la nivelul broniei principale drepte. În majoritatea cazurilor s-au evideniat semne radiologice indirecte care au sugerat prezena unui corp strin (tabel II). Un sugar de 4 luni, trimis în clinic abia la 3 sptmâni de la aspiraia unui corp strini, a prezentat stop cardiorespirator ireversibil la manevrele de resuscitare în momentul când se fceau pregtirile pentru bronhoscopie. În acest caz radiografia era sugestiv pentru un corp strin (fig. 1), iar la necropsie s-a decelat prezena unei boabe de fasole în bronia dreapt. Tabel II. Aspecte radiologice

Radiografie Emfizem unilateral Opaciti pneumonice Atelectazie Deplasare mediastinal Efuziune pleural Aspect radiologic normal Nr. cazuri 20 17 13 5 1 12 % 28,16 23,94 18,3 7,04 1,4 16,9

Fig. 1. TP 4 luni. Corp strin intrabronic drept (boab de fasole). Intens emfizem al hemitoracelui drept cu deplasarea cordului i a mediastinului mult spre stânga. Cu excepia unui singur pacient, care a eliminat spontan corpul strin pe parcursul internrii i a sugarului de 4 luni care a decedat, la toi ceilali 69 de pacieni s-a efectuat bronhoscopie pentru confirmarea diagnosticului i extracia corpului strin. Tabel III.

Corpii strini extrai la lotul de pacieni

Corp strin Miez de nuc Smân de dovleac Alune Smân de floarea soarelui Coji de semine Boabe de fasole Boabe de porumb Nr. cazuri 12 8 8 7 8 6 3 % 16,90 11,26 11,26 9,81 11,26 8,45 4,22 Corp strin Coaj de nuc Scaiete Stafid Fragmente de plastic Fragment os de pui Ac cu gmlie Jucrii metalice Nr. cazuri 2 1 1 9 2 1 3 % 2,81 1,40 1,40 12,67 2,81 1,40 4,22

Localizarea corpilor strini în arborele respirator a fost urmtoarea: laringe 2 cazuri (2,81%), trahee 6 cazuri (8,45%), bronia dreapt 35 cazuri (49,29%), bronia stâng 21 cazuri (29,57%), traheea i bronia dreapt 3 cazuri (4,22%), traheea i bronia stâng 2 cazuri (2,81%) i în ambele bronii (2,81%). Natura corpilor strini a fost foarte divers, predominând cei vegetali (tabel III). Doar în dou cazuri extracia corpilor strini s-a efectuat pe cale traheal (dup traheostomie). În trei cazuri a fost necesar repetarea bronhoscopiei pentru extracia unor fragmente restante. Complicaiile cele mai frecvente au fost cele infecioase, în 26 cazuri (36,6%) pacienii necesitând ulterior antibioterapie, complicaiile legate de endoscopie au fost rare i minore: edem subglotic în dou cazuri i bronhospasm într-un singur caz. Cu excepia cazului amintit care a prezentat stop cardiorespirator înainte de bronhoscopie, nu s-a mai înregistrat nici un deces.

Discuii Cele 71 de cazuri întâlnite într-o perioad de 8 ani arat c acest incident este relativ frecvent la copil. Incidena maxim a fost la grupa de vârst 1-3 ani (63,38%), concordant cu datele din literatur. Astfel, Tang LF et al. raporteaz dintr-un total de 1027 copii cu aspiraie de corpi strini în cile respiratorii, o frecven de 82,6% la grupa de vârst 1-3 ani (9). Într-un alt studiu recent, din 316 copii la care s-a practicat bronhoscopia, 69,9% aveau vârsta cuprins între 1 i 3 ani (4). La aceast vârst copii sunt extrem de curioi, încep s mearg i astfel au acces mai mare la mediul înconjurtor, cercetând fiecare aliment sau obiect cu gura. Odat introduse în gur, obiectele sau alimentele necorespunztoare vârstei (alune, miez de nuc, semine, etc) pot ajunge cu uurin în cile aeriene, fiind favorizate de urmtorii factori: tendina copiilor mici de a râde, vorbi i alerga cu mâncarea în gur; absena molarilor pentru masticarea adecat;

47

lipsa coordonrii la aceast vârst a înghiitului i închiderii glotice. La toi aceti factori favorizani, se adaug de cele mai multe ori neglijena sau nesupravegherea copiilor. La copiii mai mari de 5-6 ani poate fi vorba de neatenie din partea lor (11,26% la lotul studiat). Dei rar, acest incident poate fi întâlnit i la vârsta de sugar mic (3 cazuri sub vârsta de 6 luni la lotul analizat). În aceste situaii, introducerea corpului strin în gura sugarului o face o alt persoan, în general copii, el fiind ulterior aspirat în cile respiratorii. Diferena între sexe a fost nesemnificativ statistic, observându-se doar o uoar predominen la biei (56,38% la sexul masculin i 43,67% la sexul feminin). Datele din literatur arat o predominen net la sexul masculin, de aproximativ 2/1. astfel, Tomaske M et al. pe un lot de 370 de copii cu aspiraie de corpi strini au gsit 242 de cazuri (65,4%) la sexul masculin (10). Întrun alt studiu recent, din 316 copii cu corpi strini în cile respiratorii, 67,9% erau biei (4). Un studiu pe un lot mai mare (1027 pacieni cu aspiraie de corpi strini) a raportat prezena lor la 626 biei i 401 fete (9). Prin simptomatologia uneori dramatic, în special în formele important obstructive, aspiraia de corpi strini în cile respiratorii îmbrac o gravitate cu totul deosebit, fiind necesar de a fi depistai i extrai cât mai urgent posibil. Spre deosebire de adult, la sugar i copilul mic, explorarea oarb cu degetul, în vederea depistrii unui corp strin este interzis, datorit riscului crescut de împingere în adâncime a acestuia. Corpul strin se va extrage numai dac poate fi vzut cu ochiul liber (1, 9). La pacienii care vin în urgen, cu istoric clar de aspiraie de corp strin, diagnosticul este de obicei uor de stabilit. Situaiile dificile sunt reprezentate de acele cazuri la care momentul aspiraiei trece neobservat de ctre prini sau supraveghetori, iar copilul începe s dezvolte complicaii (de obicei pneumonii trenante). Sindromul de penetraie, atunci când este prezent la anamnez, este destul de sugestiv pentru diagnostic. La lotul studiat l-am întâlnit în 24 de cazuri (33,38%). Ali autori raporteaz acest sindrom chiar în 77% din cazuri (7). El nu este îns uneori evident, fapt ce duce la întârzierea diagnosticului. Uneori corpul strin este bine tolerat, cum a fost cazul unei fetie de 11 ani care s-a prezentat în clinic abia la 4 luni de la aspiraia unui corp strin. Simptomele cele mai frecvent întâlnite la pacienii luai în studiu au fost: tusea (100% din cazuri) i wheezingul (67,6%), urmate de dispnee (22,5%) i cianoz (8,45%). Într-un studiu pe un lot mai mare, de peste 1000 de pacieni se semnaleaz prezena tusei în 84,3% din cazuri, a dispneei în 13,1% i a cianozei în 7,7% din cazuri (9). Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mic suspiciune de corpi strini în cile respiratorii. Cel mai frecvent pe radiografie s-a evideniat emfizem unilateral (28,16%), urmat de opaciti pneumonice (23,9%) i atelectazie (18,3%). În studiul citat anterior, autorii g-

sesc la 707 pacieni (68,8%) emfizem i la 137 pacieni (13,3%) atelectazie (9). În 12 cazuri (16,9%) am întâlnit aspect radiologic normal. Un examen radiologic toracic normal nu exclude cu certitudine prezena unui corp strin. În caz de suspiciune ferm, clinic sau anamnestic, este necesar repetarea radiografiei i eventual efectuarea tomografiei care poate aduce detalii. Cel mai frecvent corpii strini au fost localizai în bronia dreapt (49,29% dintre cazuri), dar un procent destul de important a fost de localizare i în bronia stâng (29,57%). În studiul pe 1027 de pacieni, Tang LF et al au întâlnit localizarea corpilor strini în bronia dreapt în 468 de cazuri (45,6%) i în bronia stâng în 402 cazuri (39,1%) (9). Trecui de pintenul traheal, majoritatea corpilor strini ptrund în bronia dreapt, care este mai larg i a crei direcie continu cu un unghi foarte mic direcia traheei. Deci frecvena mai mare în bronia dreapt are explicaii de ordin anatomic (1). Corpii strini extrai au fost cel mai frecvent de natur vegetal: miez de nuc în 16,9% din cazuri, semine de dovleac sau de floarea soarelui în 21%, alune în 11,2%, boabe de fasole în 8,45%. Boabele de fasole sau alt corp strin putrescibil, datorit hidratrii, se descompun, eliminând uleiuri volatile toxice care irit mucoasa i se suprainfecteaz, determinând complicaii bronhopulmonare de tip abces pulmonar sau broniectazie. Corpii strini metalici i-am întâlnit doar în 4 cazuri (5,7%). Dei ei au o evoluie mai puin zgomotoas, pot determina, prin iritaia continu, apariia unui proces de granulaie soldat ulterior cu o stenoz bronic. Uneori în urgen, în faa unei dispnei laringiene paroxistice dup restabilirea hemostazei, extracia realizându-se ulterior dup restabilirea hematozei i asigurarea condiiilor tehnice pentru bronhoscopie (7). La lotul de pacieni studiat, doar în dou cazuri a fost necesar traheostomia prealabil. Complicaiile legate de endoscopie au fost rare, în schimb au fost frecvente cele infecioase (36,6%). Concluzii 1. Aspiraia de corpi strini în cile respiratorii este relativ frecvent la copii, în special la vârsta 1-3 ani, 2. Prezena sindromului de penetraie faciliteaz diagnosticul, îns în lipsa acestuia diagnosticul poate fi întârziat i pot apare complicaii. 3. Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mic suspiciune de aspiraie de corpi strini, dar un aspect radiolog normal nu exclude prezena lor în cile respiratorii. 4. Metoda terapeutic optim const în extracia lor pe cale endoscopic. Bibliografie 1. Dehghani N, Ludemann JP: Aspirated foreign bodies in children: BC Children's Hospital emergency room protocol. BCMJ, 2008, 50(5): 252-256.

48

2. Douirakhomsi W, Merghni A, Louati H, et al: Épis de graminée intrabronchiques migrateurs, un corp étranger hors du common. Archives de Pédiatrie, 2009. 3. Higuchi O, Adachi Y, Ichimaru T et al: Foreign body aspiration in children: A nation wide survey in Japan. Int J of Ped Otorhinolaryngology, 2009, 73(5): 659-661. 4. Kalyanappagol VT, Kulkarni NH, Bidri LH: Management of tracheobronchical foreign body aspirations in paediatric age group ­ a 10 year restrospective analysis. Indian J Anaesth, 2007, 51(1): 20-23. 5. Kula O, Gürkan S, Altmöz H, et al: Tracheobronchial foreign body aspiration in infants and children. Turkish Respiratory Journal, 2003, 4(2): 76-78. 6. Midulla F, Guidi R, Barbato A, et al: Foreign body aspiration in children. Pediatrics International, 2005, 47(3): 663-668. 7. Ouoaba K, Diara MO, Ouedraogo I, et al: Les corps étrangers laryngo-trachéo-bronchiques chez l'enfant au CHU Onagadogon (une analyse de 96 observations). Med Trop, 2002, 62: 611-614. 8. Rahbarimanesh A, Noroozi E, Molaian M, et al: Foreign body aspiration: A five year Report in a Chidren's Hospital. Iran J Pediatr, 2008, 18(2): 191192. 9. Tang LF, Xu YC, Wang YS, et al: Airway foreign body removal by flexible bronchoscopy: experience with 1027 children during 2000-2008. World J Pediatr, 2009, 5 (3): 191-195. 10. Tomaske M, Gerber AC, Stocker S, et al: Tracheobronchial foreign body aspiration in children-diagnostic value of symptoms and signs. Swiss Med Wkly, 2006, 136: 533-538. 11. Zineddine A, Gueddari W, Abid A: Corps étrangers trachéo-bronchiques chez l'enfant. Archives de Pédiatrie, 2009, 16(6): 959-961.

. , , , . , , .

, . 71 , 45 (63,38%) 3 . , , (100%) (67,6%). (4,22%) . 28,16% , 23,9 % 18,3 %. 49,2 % . 71 , 56 (78,9) . : , ,

N. Nistor, Violeta treang, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad AIRWAY FOREIGN BODY ASPIRATION IN CHILDREN

Foreign body aspiration is a common problem in children necessitating prompt recognition and management. Of the 71 children, 45 patients (63.38%) were under 3 year of age. The most frequent physical findings observed in our patients were persistent cough (100%) and wheezing (67.6%). Three foreign bodies (4.22%) were radio-opaque. Chest X-ray showed emphysema in 28.16% patients, bronchopneumonia in 23.9% and atelectasis in 18.3%. In 49.2% of the patients the foreign body was located in the right bronchial tree. Of the 71 foreign bodies, 56 (78.9%) were vegetable. Key words: foreign body, aspiration, childhood

© M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa HEMORAGIA DIGESTIV LA COPIL Universitatea de Medicina i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iasi, România Clinica de Gastroenterologie

a) HEMATEMEZA Reprezint exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei care se produce în tubul digestiv proximal pân la unghiul lui Treitz al duodenului. Sângele vrsat poate fi rou, rou-brun, cu cheaguri sau ,,în za de cafea". Rareori se confund cu hemoptizia sau cu sângerrile

bucofaringiene i epistaxisul înghiit de copil. Cantitatea de sânge exteriorizat este dificil de cuantificat; semnele clinice pot constitui reper: astenie, ameei, sete, tahicardie, scderea TA ­ în hemoragii uoare; agitaie, transpiraii reci, paloare intens, greuri, sete imperioas, puls mult accelerat, scderea moderat

49

a TA ­ în hemoragii moderate; cele anterioare la care se adaug pierderea cunotinei, stare de oc, tahicardie extrem, scderea TA spre ­ hemoragii masive; Anchet etiologic Anamneza corect nu trebuie neglijat; unele simptome pot orienta asupra etiologiei: - dureri abdominale ­ ulcer gastric sau duodenal, gastrite erozive; - absena durerilor ­ ruptur de varice esofagiene, fisura longitudinal a cardiei; - vrsturi ce preced hematemeza ­ ulcer bulbar sau antropiloric, Sdr. Mallory-Weiss (rar la copil); - administrarea de medicamente (AINS, corticoizi, Aspirin) ­ ulcer medicamentos; - examenul tegumentelor ­ ofer informaii utile: lentiginoza periorificial ­ Sdr. Peutz-Jeghers; telangiectazii labiale ­ Sdr. Rendu-Osler; leziuni purpurice, peteiale, echimoze ­ diateze hemoragice; - hepatosplenomegalie, circulaie colateral ­ hipertensiune portal ­ varice esofagiene. Investigaii diagnostice 1. Endoscopia digestiv superioar ­ unanim acceptat ca prim procedur diagnostic în hemoragia digestiv superioar. Rol în : - stabilirea diagnosticului etiologic; - aprecierea gravitii hemoragiei, a riscului de resângerare; - abordare terapeutic eficient, neinvaziv; În practic este esenial efectuarea endoscopiei în primele 12-24 ore de la accidentul hemoragic, ideal în primele 6-12 ore dac pacientul este stabil hemodinamic. Practicarea endoscopiei de urgen a dus la o ameliorare a mortalitii, chiar dac nu se aplic nici un mijloc de terapie endoscopic. La examenul endoscopic pot fi vizualizate urmtoarele tipuri de leziuni: leziuni de sângerare activ, stigmate de sângerare recent, leziuni nesângerânde. Forrest face o stadializare a leziunilor observabile endoscopic: Ia ­ leziune prezent cu hemoragie în jet; Ib ­ leziune activ cu sângerare laminar; II ­ stigmate de hemoragie recent: IIa ­ vase vizibile; IIb ­ membrane hematice; IIc ­ cratere ulceroase cu depozit hematic; III ­ leziune prezent fr stigmate sau leziunea lipsete. Prezena vaselor vizibile apreciaz riscul de resângerare pân la 80%. 1. Radiografia abdominal simpl ­ pentru a exclude un pneumoperitoneu sau ocluzie intestinal; 2. Tranzitul radiologic baritat ­ nu este indicat în explorarea de urgen.

Dezavantaje: - poate împiedica o explorare endoscopic ulterior; - precizeaz sursa sângerrii în 30% cazuri; - nu depisteaz leziunile superficiale; - slab sensibilitate în evidenierea unor ulcere duodenale, varice esofagiene. 1. Angiografia ­ se practic rar la copil, necesitând servicii de specialitate cu aparatur i persoanl de înalt calificare; Poate depista sursa hemoragiei dar nu i cauza. Indicaii: - hemoragie activ, cu debit de minim 0,5ml/min; - hemoragii cronice recurente ­ nedepistate prin celelalte metode de investigare. Cauze de hematemez: 1) Cauze frecvente (>1%): - ulcer gastric i duodenal - esofagite - gastrit eroziv - varice esofagiene - malformaii vasculare. 2) Cauze rare (<1%): - varice gastrice sau duodenale - fistule aortoenterice - traumatisme, corpi strini - vasculite - colagenoze - Sdr. Rendu-Osler - Sdr. Peutz-Jeghers, etc. b) HEMORAGIA INTESTINAL Presupune exteriorizarea hemoragiei prin scaun sub form de: Hematochezie ­ pierderea de sânge proaspt pe cale rectal, prin leziuni situate, de obicei în aval de unghiul lui Treitz; sursa proximal nu este exclus; Melen ­ exteriorizarea prin scaun a sângelui sub forma clasicelor scaune negre, lucioase, ca pcura, datorit transformrii hemoglobinei în hematin. În majoritatea cazurilor, scaunele melenice provin din sângerrile localizate la nivelul tractului digestiv superior. În plus, asocierea melenei cu hematemez pledeaz pentru originea înalt a hemoragiei printr-o leziune importatnt i necesit endoscopie digestiv superioar de urgen. Rareori sângerarea colonului proximal se poate prezenta sub form de melen. Cele mai multe leziuni situate sun unghiul lui Tritz sunt responsabile de hematochezie. Etiologie Cauzele de hemoragie intestinal sunt numeroase i variate în funcie de vârst. Printre cele mai frecvente cauze de hemoragie intestinal prezente se enumer: - gastrite - ulcere gastrice i duodenale

50

- intutuscepia - infeciile intestinale - boala inflamatorie intestinal - polipii - diateze hemoragice - fisuri anale. Confirmarea diagnostic 1. Endoscopia digestiv superioar ­ se practic în caz de melen, care trdeaz, de obicei, originea înalt a hemoragiei ­ evideniaz leziunile i caracteristicele descrise anterior. 2. Anoscopia ­ tehnic simpl ce permite vizualizarea canalului anal; - evideniaz leziuni anale / perianale ce pot cauza mici sângerri, cu sânge rou, proaspt. 3. Proctoscopia rigid ­ are indicaii foarte restrânse la copil fiind foarte inconfortabil; - singura indicaie rmâne ­ extragerea de corpi strini, dei în ultimul timp se recurge la rectosigmoidoscopia flexibil. 4. Rectosigmoidoscopia flexibil ­ permite vizualizarea rectului i colonului sigmoid pân la unghiul splenic ~ 60 cm - stabilete diagnosticul în majoritatea cazurilor de hematochezie. 5. Colonoscopia ­ mijlocul esenial de diagnosctic pentru sângerrile joase ale tractului gastro-intestinal; - vizualizeaz leziuni, cum ar fi: - polipi intestinali ­ polipii juvenili ­ una dintre cauzele cela mai comune de sângerare în copilrie - anomalii vasculare - colita ulceroas - boala Crohn - colite de etiologii variate. 6. Scintigrafia ­ folosit atunci când: - leziunea nu este vizualizat prin alte metode diagnostice - pentru detectarea mucoasei gastrice aberante ­ diverticul Meckel. Meckel's scan ­ utilizat pentru identificarea mucoasei gastrice ectopice ­ diverticul Meckel, duplicaia chistic a tractului digestiv. - peste 90% din diverticulii Meckel care sângereaz conin mucoas gastric, scintigrafia fiind utilizatîn acest sens, dar numrul rezultatelor fals-pozitive este de peste 20% Rezultate fals-pozitive cu Meckel's scan: Fals-pozitiv, leziuni nesângerânde: - obstrucie ureteral - mielomeningocel sacral Fals-pozitiv, leziuni sângerânde: - intutuscepie - hemangiom - malformaii vasculare - boal Crohn - ulcer peptic

Fals-negative: - bariu - absena mucoasei gastrice din diverticul. c) HEMORAGIILE OCULTE Sunt hemoragii digestive cronice care nu pot fi diagnoscticate decât în prezena consecinelor lor: paloare, fatigabilitate, astenie, diminuarea apetitului, datorit anemiei feriprive. Apecierea pierderilor mici de sânge prin scaun la copil este dificil ­ copilul normal prezint pierderi zilnice de sânge prin scaun de 2-4 ml ­ testele dau rezultate falspozitive. Diagnosticul se face prin obiectivarea anemiei feriprive microcitar, hipocrom. Atestarea hemoragiei oculte se face prin examinarea prezenei în scaun a sângelui folosind: - teste calitative Hemolult, HemoFec ­ cu Guaiac; - teste cantitative ­ HemoQuant-test, care înregistreaz un procent ridicat de rezultate fals-pozitive. Afirmarea pierderii de sânge se face în aceleai condiii specificate la hemoragia intestinal: regim fr carne, consumul unor legume i fructe, administrarea unor medicamente pe cale oral. Cauze de hemoragii oculte: - ulcer gastric sau duodenal - gastrit eroziv - hernia hiatal - enterocolite infecioase - malformaii vasculare - polipii colonici - chiar varicele esofagiene. Particulariti ale hemoragiei digestive pe grupe de vârst 1. Hemoragia digestiv la nou-nscut În practica neonatologului, procentul de rezultate fals-pozitive este moderat crescut, deoarece este dificil diferenierea unei hematemeze adevrate de sângerarea din cavitatea bucal provenit din ingestia de: - sânge placentar ­ placenta praevia, hematom retroplacentar, ruptur de cordon ombilical; - sânge matern ­ ragade mamelonare. În aceast situaie, folosirea testului APT poate salva situaia, deoarece permite, printr-un procedeu calitativ, distingerea Hf fetale de cea matern. Cauze de hemoragie digestiv în perioada neonatal: - diateze hemoragice prin deficit de vitamin K1 - gastrite hemoragice - ulcere de stress - enterocolita ulcero-necrozant - ulceraia duodenal - intolerana la proteina laptelui de vac. Prematurii cu vrsturi bilioase i distensie abdominal trebuie examinai radiologic pentru a exclude enterocolita necrozant ­ entitate în care se contraindic examenul scopic. Dintre anomaliile congenitale asociate cu sângerri, cea mai frecvent este malrotaia ce asociaz volvulus -

51

vizibil pe radiografia abdominal. 2. Hemoragia digestiv la sugar i copil ) Hemoragia tractului gastro-intestinal superior provine din: - varice esofagiene - esofagite - ulcer gastric i duodenal - gastrite erozive - ulcere medicamentoase - Sdr. Malory-Weiss, etc. Exteriorizarea se face prin hematemez i/sau melen. Diagnosticul endoscopic al cauzelor este posibil în 80% din cazuri. Este important diferenierea de alte sângerri de la nivelul cavitii bucale, epistaxis înghiit. Cea mai obinuit cauz de hemoragie superioar ­ ulcerul peptic i esofagitele. În condiii de stress apare ulcerul Curling ­ relativ uor de identificat, dar neobinuit la copil. Vrsturi repetate datorit infeciilor ce pot determina eroziuni ale mucoasei esofagiene ce pot sângera. Management - endoscopia diagnostic ­ esenial ­ a înlocuit celelalte metode diagnostice;

- tratamentul cu antagoniti RH2, inhibitori de pomp de protoni în cazde ulcere, esofagit, gastrit, leziuni induse de RGE; - beneficiul real al endoscopiei se înregistreaz în tratamentul varicelor esofagiene. Hemoragia variceal Dezvoltarea varicelor esofagiene se produce în condiiile unei creteri a presiunii portale > 15mmHg. În majoritatea cazurilor, hemoragia variceal se manifest prin hematemez masiv, în repetiie. Mortalitatea este ridicat mai ales la primul episod. Rezolvarea hemoragiilor variceale pe cale endoscopic este metoda de cea mai mare actualitate. Metoda de elecie o constituie varianta cea mai des utilizat ­ scleroterapia endoscopic a varicelor. Reprezint una din principalele indicaii ale endoscopiei terapeutice. Riscul de complicaii este redus; pot aprea: - ulceraii minore; - stricturi esofagiene; - scderea motilitii esofagiene; - apariia insuficienei respiratorii; - periesofagite; - mediastinite; - foarte rar sepsis (mai frecvent la splenectomizai) complicaii legate de procedur sau anestezie;

b) Hemoragia rectal ­ cauze: La sugar Esofagite Infecii gastro-intestinale Intutuscepia Diverticulul Meckel Duplicaia Sdr. hemolitic uremic Fisuri anale La copilul mic Diateze hemoragice Varice esofagiene Esofagite Gastrite Ulcer peptic Infecii digestive Intutuscepia Vasculite Diverticul Meckel La copilul mare i adolescent Varice esofagiene Ulcer peptic Purpura Henoch-Schonlein Infecii digestive Polipi Diverticul Meckel Colita ulceroas Boala Crohn

Prezena melenei arat originea înalt a hemoragiei. Fisurile anale sunt cauze obinuite de sângerare rectal la copil. Dar fisurile anale asociate cu durere la defecaie pot i cauz de boal Crohn. Pasajul dureros al scaunului cu sânge proaspt poate sugera un polip rectal. Sdr. asociate cu polipoz intestinal pot determina sângerri acute sau cronice (Sdr. Gardner, Sdr. Peutz-Jeghers). Malformaiile vasculare ale intestinului pot constitui cauze de hemoragii (Sdr. Rendu-Osler-Weber, the blue ruber bleb nevous sdr.). Infeciile intestinale cu Salmonella, Shigella, Campylobacter, pot determina sângerri rectale. Sdr. hemolitic­uremic trebuie exclus la orice copil cu sângerare rectal. Una din frecventele cauze de hemoragie rectal este

reprezentat de polipii intestinali. Rezolvarea cu succes a polipilor se face prin polipectomie endoscopic. Cei mai frecvent întâlnii la copil sunt polipii juvenili. Rezecia endoscopic a polipilor rectocolici este indicat în cazurile cu: - sângerri acute/recurente; - anemie feripriv, polipectomia fiind cea mai obinuit intervenie realizat în cursul colonoscopiei i necesit o îndemânare deosebit i echipament adecvat. Distribuia, numrul i natura histopatologic a polipilor sunt foarte importante, fiind cunoscut riscul de malignizare în unele sindroame de polipoz colonic. Polipectomia se poate realiza în timpul colonoscopiei diagnosctice sau dup aceasta, necesitând o inventariere atent a leziunilor.

52

Concluzii 1. Hemoragia digestiv la copil necesit un algoritm de diagnostic i tratament bine documentat. 2. Entitile care determin hemoragiile tractului gastro-intestinal sunt multiple, cu numeroase necunoscute. 3. Tehnicile endoscopice de ultim or rezolv cu succes multe din cauzele de hemoragie digestiv. 4. Hemoragia digestiv continu s constituie o provocare pentru gastroenterologi. Bibliografie 1. Consensus conference: Therapeutic endoscopy and bleeding alcers, JAMA, 1989; 2. Price MR and others: Management of esophageal varices in children, J Pediatr Surg, 1999; 3. Navarro J., Schmitz J.: Gastroenterologie pediatrique, 2e edition, 2000 4. Schwartz Tiene: Manuale di Pediatria, 10-a edizione, 2000; 5. Pascu O., Grigorescu M.: Tratat de gastroenterologie clinic, 1996; 6. Behram R. E., Kliegman R.M.: Nelson Textbook of Pediatrics, Philadelphia, 1996;

. , - ,

: 1. . 2. - , . 3. . 4. .

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa PEDIATRIC DIGESTIVE HEMORRHAGE

- . , , , . . 4 : , , . : , , .

Gastrointestinal bleeding in pediatric age raises serious problems of diagnosis and therapeutic conduct (management). The presence of blood in faeces and vomit fluids is alarming symptoms for parents, especially in recent years, when the emergence of screening methods for colorectal cancer makes cancer wrongly misrepresent any bleeding. Cases of digestive bleedings are still a challenge for pediatric gastroenterologists. Loss of blood from the gastrointestinal tract is achieved by 4 ways: haematemesis, haematochezia, melena and occult bleeding. Key words: haematemesis, haematochezia, melena and occult bleeding. Conclusions: 1. Digestive hemorrhage in a child requires an well documented algorithm for diagnosis and treatment. 2. The causing entities for gastrointestinal tract bleeding are multiple, some of them are accompanied by unknown aspects. 3. Breaking endoscopic techniques successfully resolved many cases of digestive hemorrhage. 4. Digestive bleeding continues to be a challenge for the gastroenterologists.

© Marcela oitu, Ludmila Ciocârla, Galina cerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc

Marcela oitu1, Ludmila Ciocârla1, Galina cerbacova1, Liliana Lebedinschii1, Ludmila Rusu2, Iulia Procopciuc2 INSUFICIENA ORGANIC MULTISISTEMIC LA NOU-NSCUII PREMATURI 1 - Catedra pediatriale - neonatologie. USFM "N. Testemianu" 2 - Centrul perinatologic al Spitalului mun. nr.1, Chiinu

Actualitatea temei. Caracteristicile insuficienei organice multisistemice IOMS (eng. MSOF) la nou-nscui sunt total diferite fa de cele la copii i la aduli. Procesul dat se declaneaz ca rezultat al unui rspuns fiziologic al organismului la o varietate de insulte cli-

nicale, inclusiv infecii, traume, ocuri, asfixii i intervenii chirurgicale. (Moss 2006, Donn 2006) Acest sindrom este cunoscut ca Sindromul Rspunsului Sistemic Inflamator (SRSI) i este mediat de citochine, factorul complementar, metabolitul acidului arahidonic, cascade

53

endogene. Rspunsul iniial fiziologic devine patologic cu dispersarea inflamatorie tisular, declinul sistemic i IOMS ce declaneaz coagulopatii, hipotensiune, perfuzie inadecvat de la esuturi periferice în organe i, în fine, la epuizarea organismului i moarte. (Kaplan 2004, Dinarello 1991, Short 2004) Faza antiinflamatorie-imunoparalitic în SRSI este urmat de un insult major i este de o importan clinic esenial în neonatologie. (Hasett 2006) IOMS reprezint insuficiena a 2 sau mai multe sisteme funcionale, afectarea universal a tuturor organelor i esuturilor organismului de ctre mediatorii agresivi a strilor critice cu predominarea temporar a simptomelor insuficienei organice - pulmonare, nervoase, cardiovasculare, renale etc (Escobar 2003) · Practic 90% din cazurile de IOMS au un caracter infecios, din care cauz nivelul de deces variaz de la 36% la 75%, iar în cazul când IOMS se dezvolt pe fond de septicemie letalitatea atinge 32%- 94%. (Sullivan 1992) · Variaiile atât de mari ale letalitii se explic prin absena criteriilor unice de apreciere a manifestrilor precoce, semnelor clinice i, uneori, prin diagnosticarea tardiv, atât a sepsisului cât i a IOMS Rata implicrii sistemelor în IOMS (Smith, 1991): 1. Respirator 95-98% 2. Nervos 60% 3. Cardiovascular 60-65% 4. Hepatic 70 ­ 80% 5. Renal 75% 6. Hematologic 80% 7. Gastrointestinal 95% Este foarte important a defini criteriile de insuficien pentru fiecare organ i system. Tabelul 1 Criteriile în IOMS la nou-nscui dup Avanoglu (9) Renal Urina < 1,0 ml/kg/or Creatinina seric > 1 mg/dl Trombocitele < 100 109l Hematologic Hemoglobina < 150 g/l Leucocitele < 7,8 109l Hematocritul < 0,30 Bilirubina > l15 mmol/l Hepatic Albumina seric < 48 % PaO2 < 40 mmHg Respirator PaCO2 > 65 mmHg Frecvena cardiac < 100 bpm ori > Cardiac 180 bpm

Scopul studiului: Monitorizarea dinamic a evoluiei maladiei de baz, frecvena asocierii i structura sindromului isuficienei organice multisistemice la nou-nscui prematuri. Materiale i metode: Sub supravegherea noastr s-au aflat 42 de nou-nscui prematuri la care evoluia bolii de baz ( infecioas i neinfecioas) s-a complicat cu dezvoltarea insuficienei organice multisistemice. Toi copii au urmat tratament în seciile de prematuri i reanimare a nou-nscuilor ale Centrului Perinatologic niv. II IMSP SCM nr. 1, pe perioada anilor 2007-2008. În funcie de evoluia IOMS, pacienii au fost divizai în 2 loturi clinice: Lot I ­ nou-nscui prematuri (n =42) I A ­ pacienii cu evoluie pozitiv a bolii (n=34) I B ­ pacienii cu evoluie negativ a bolii ­ decedai ca rezultat al progresrii stadiilor tardive ale IOMS (n=8) Lot II ­ nou-nscui la termen (n=20) La includerea nou-nscuilor în studiu ne-am bazat pe criteriile IOMS dup Avanoglu. (tab. 1) Analiza rezultatelor statistice a fost efectuat cu

50% 40% 30% 20% 10% 0% lotul IA Lotul Ib

Fig. 1. Repartizarea nou-nscuilor în funcie de gradul de prematuritate utilzarea pachetelor programului STATISTICA for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) Rezultate i discuii. La nou-nscuii prematuri IOMS se întâlnete mai frecvent, fapt detrerminat de imaturitatea organic generalizat. (Donn, 2006) În timpul examinrii frecvenei disfunciilor poliorganice s-a depistat afectarea primordial a sistemelor respirator, digestiv i microvascular în apariia insuficienei organice multisistemice (IOMS) (tab.2). Secvena sistemului respirator (tab. 2,3) prevaleaz în studiul nostrum, ceea ce se explic prin faptul c pneumonia i infecia generalizat apreau concomitent ca patologia de baz, iar SDR de diferit grad a fost prezent la majoritatea nou-nscuilor prematuri (Lot I­ 52,1%, Lot II ­ 58,1%) Tabelul 2

pr.gr.I pr.gr.II pr.gr.III pr.gr.IV

Secvenele IOMS dup diferite studii Dup Avanoglu et al n=45 Renal Dup Smit et al n= 84 Microvascular Dup Cerniov et.al n=300 Respirator Studiul propriu n=64 Respirator 97%

54

Microvascular Hematologic Digestiv Respirator Cardiac

Hematologic Digestiv Respirator Cardiac Renal

Microvascular Cardiac Hematologic Digestiv Renal

Microvascular 85% Digestiv 82 % Hematologic 80% Renal 70% Cardiac 65%

Un factor important de prognostic al letlitaii este implicarea în proces a sistemului cardiovascular i celui secretor, coeficientul de veridicitate al gradului distinctiv între loturi constituie p<0,001. Analizând mortalitatea la nou-nscui, am stabilit

dependena ei de numrul de organe i sisteme implicate în IOMS: 1 sistem-letalitate absent, 2 sisteme-letalitate absent, 3 sisteme- letalitate pin la 4,68%, 4 sisteme ­ letalitate pin la 52.9%, 5 sisteme- letalitate 100%, 6 sisteme- letalitate 100%. Tabelul 3

Analiza comparativ a criteriilor IOMS între loturile studiate i studiul dup Avanoglu 1997 Loturile Sistemele Renal Urina Creatinina seric Hemoglobina Trombocitele Leucocitele Hematocritul Bilirubina total Albumina seric PaO2 PaCO2

Studiul propriu, nr=42 72,5±5,5 67,2±6,9 50,4±4,1 55,2±5,6 45,6±4,1 45,6±4,1 93,4±8,6 67,2±6,9 96±8,6 87,4±8,6

Studiul dup Avanoglu, nr=35 68,4±6,1 75,3±7,1 58±5,1 75,6±7,3 68,4±7,1 52,2±5,5 75,5±5,3 58±5,1 87±8,3 51,3±5,1

Hematologic

Hepatic Respirator

Cardiac Frecvena cardiac 46,4±3,5 45,6±4,1 Comparativ cu Avanoglu . P >0,05 P>0.01 Secvena sistemului urinar (tab nr.3) nu este primar în studiul nostru, dar este la fel de prioritar Tabelul 4 Secvenele IOMS în loturile studiate Lotul 1 a n=34 Respirator 87 Microvascular 81,2 Cardiac 55,1 Hematologic 84,1 Digestiv 75,4 Sistemele Renal 66,7 Lotul 1 b n= 8 100 87,5 87,5 87,5 100 75 Lotul 2 n=20 80 75 40 40 65 60 3. IOMS se asociaz mai frecvent la nou-nscuii prematuri ca urmare a imaturitii tisulare la acetia. 4. Cu cât în procesul patologic sunt implicate mai multe organe i sisteme cu atât riscul mortalitii este mai mare. 5. Aprecierea precoce i corect a polietiologiei IOMS asigur dirijarea corect a tratamentului cu micorarea mortalitii. Bibliografie 1.Kaplan LJ. Systemic Inflammatory Response Syndrome E-medicine: http://www.emedicine.com/med/ topic2227.htm (2004) 2. Sullivan JS, Kilpatrick L, Costarino AT Jr, Lee SC, Harris MC. Correlation of plasma cytokine elevations with mortality rate in children with sepsis. J Pediatr. 1992 Apr;120(4 Pt 1):510-5. 3. Dinarello CA. The proinflammatory cytokines interleukin-1 and tumor necrosis factor and treatment of the septic shock syndrome. J Infect Dis. 1991 Jun;163(6):1177-84. 4. Short MA. Linking the sepsis triad of inflammation, coagulation, and suppressed fibrinolysis to infants.

Din tabelul de mai sus se observ c nou-nscuii prematuri asociaz IOMS mai frecvent decât cei la termen, iar cu cât în proces sunt implicate mai multe organe i sisteme cu atât pronosticul este mai nefavorabil. Concluzii: 1. În structura IOMS la nou-nascui prevaleaz afectarea sistemelor respirator, digestiv, microvascular. 2. Dezvoltarea disfunciei sistemului cardiovascular i celui excretor este un indice veridic i important ce determin evoluia bolii i coreleaz cu datele altor autori (r =0,87).

55

Adv Neonatal Care. 2004 Oct;4(5):258-73. 5. Hassett S, Moynagh P, Reen D TNF-alpha is a mediator of the anti-inflammatory response in a human neonatal model of the non-septic shock syndrome. Pediatr Surg Int. 2006 Jan;22(1):24-30 6. Escobar GJ. Effect of the systemic inflammatory response on biochemical markers of neonatal bacterial infection: a fresh look at old confounders. Clin Chem. 2003 Jan;49(1):21-2. 7. Wilkinson JD, Pollack MM, Ruttimann UE, Glass NL, Yeh TS. Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med. 1986 Apr;14(4):271-4. 8. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Comment in: Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):83-4. 9. Avanoglu A, Ergun O, Bakirtas F, Erdener A. Characteristics of multisystem organ failure in neonates. Eur J Pediatr Surg. 1997 Oct;7(5):263-6. 10. Smith SD, Tagge EP, Hannakan C, Rowe MI. Characterization of neonatal multisystem organ failure in the surgical newborn. J Pediatr Surg. 1991 Apr; 26(4):494-7; 11. Moss TJ, Respiratory consequences of preterm birth. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2006 Mar;33(3):280-4. 12.Schaller-Bals S, Schulze A, Bals RIncreased levels of antimicrobial peptides in tracheal aspirates of newborn infants during infection. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Apr 1;165(7):992-5 13. Donn SM, Sinha SK. Minimising ventilator induced lung injury in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F226-30 14. Listernick R Liver failure in a 2-day-old infant. Pediatr Ann. 2004 Jan;33(1):10-4. 15. Cernisov A . ,4.2007, 89.

, , , , ,

. ( / ) . 2- . IMSP SCM 1 2007-2008 . 2 : 1 - (n-42): 1A- (n-34) 1B- , (n-8) 2 - (n-20) Avanoglu. : 1. , . 2. - , (r=0,87). 3. - . 4. . 5. .

Marcela oitu, Ludmila Ciocârla, Galina cerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc POLYORGANIC FAILURE IN THE PREMATURE BABIES

. 42 ( 32 ). () , , . - . 42 -

The purpose of our study was to establish the sequence of organ failure in pre-term neonates. This is a retrospective study of 42 pre-term neonates (average gestational age of 32 weeks). Over structure MSOF at newborn children dominates nervous, respiratory, digestive systems. Development on this background of dysfunction of cardiovascular and secretory systems is highly authentic parameter for a clinical outcome of disease. Involving in IPO physiological systems proceeds the same at the various basic nozologic diagnoses. Sub ours supervision was 42 pre-terms neonates at that basic disease unfold (contagious and noncontiguous) was complicated with MSOF All children have been in neonatal intensive care units of the perinatal center level II IMSP SCMC nr 1 in years 2007-2008. In function of evolution MSOF the patient were divide in 3 clinical groups: 1st group - the patient with positive evolution of disease (34), 2nd group

56

- the patient with negative evolution of disease dead as result progressing tardy stage of MSOF (8) and 3th group - newborn at term (20). For including newborn for study we based on MSOF criters after Avanoglu. The result analizing was made with use STATISTIC program for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) In MSOF structure at newborn prevailing respiratory, digestive, microvascular system affecting. Development dysfunction of

cardiovascular and excretory system it is principal indices which establish disease evolutions same other author (r=0,87). MSOF it frequently associated at newborn as follow immature tissue. As long as in pathological process are more much organs and system implicate the risk of death is increasing. Good and early evaluating etiology of MSOF insures correct conduct of treatment with decrease of mortality.

© A. Caraman, A. Magulciac

A. Caraman, A. Magulciac UTILIZAREA ULTRASONOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI CEREBRALE LA NOU-NSCUII PREMATURI I CEI NSCUI ÎN ASFIXIE IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director ­ dr.hab.t.med., profesor cercettor Ludmila Eco)

Introducere. Prematuritatea are un aport considerabil în morbiditatea i mortalitatea perinatal, fiind o cauz major a dizabilitilor neuromotorii în viitor. Ecografia transfontanelar este o metod de diagnostic imagistic neinvaziv, rapid, disponibil i eficient, extrem de util neonatologului pentru diagnosticul afeciunilor cerebrale la nou-nscut. Examenul ultrasonografic are o sensibilitate i, în special, o specificitate destul de înalt de detectare a leziunilor cerebrale ­ de tip ischemic, hemoragiile perii intraventriculare, inflamator-infecioase, anomalii de dezvoltare, leziuni de tip tumoral. Cu ajutorul ultrasonografiei se poate urmri evoluia lor în dinamic. Leziunea hemoragic iniial este o complicaie frecvent a prematuritii. Aproximativ 26% din copiii cu greutate foarte mic la natere între (501 g i 750 g) i 12% din cei între 751 g i 1000 g dezvolt forme grave de hemoragie [4, 11]. Pentru prematuri sunt specifice leziunile ischemice ale substanei albe periventriculare ­ leucomalacia periventricular focal. Leucomalacia periventricular (LPV) este o form major de leziune cerebral la prematuri, a doua dup inciden (7-22%) dup HIV ( 35-55%) [15,12]. LPV este necroza substanei albe periventriculare adiacente unghiului extern al ventriculelor laterale, cu afectarea particular a centrului semioval (corn frontal i corp ventricular), a radiaiei optice (trigon i corn occipital) i acustice (corn temporal). Aceste locuri sunt zone limitrofe între ramurile penetrante ale arterelor cerebrale mari. LPV este secundar hipoxiei i ischemiei determinate de afectarea perfuziei la nivelul zonelor de grani dintre arterele ventriculopete i cele ventriculofuge. Valoarea prognostic a examenului crete cu utilizarea Dopplerografiei care permite examinarea hemo-

dinamicii cerebrale, deoarece o mare parte din leziunile cerebrale neonatale sunt de origine circulatorie. Studiul hemodinamicii centrale, cerebrale, renale permite evaluarea strii de perfuzie a sistemelor vital importante, identificarea momentului optim pentru tratament. Scopul lucrrii. Studiul urmrete stabilirea incidenei modificrilor neurologice, evaluarea strii hemodinamicii cerebrale, hemodinamicii centrale i renale la prematuri în perioada de adaptare. Material i metod. Au fost examinai ultrasonografic 153 de nou-nscui, trimii spre examinare în secia de reanimare de nou-nscui etapa II a ICDOSMiC în perioada anilor 2008 - 2009. Rezultatele investigaiilor au fost comparate cu datele studiului la nou-nscuii sntoi, investigai în clinica noastr. Examinrile au fost efectuate cu ecocardiograful Esaote My Lab 50, în regimul M, 2D i Doppler. S-a efectuat ecografia transfontanelar, EcoCG, SG rinichilor, inclusiv aprecierea hemodinamicii centrale, cerebrale i renale la a 3-a, a 7-a zi de via i la a 3-a, a 6-a, 9-a lun de via. Dopplerometria circulaiei cerebrale s-a efectuat pe artera cerebral medie. Dopplerometria circulaiei renale s-a efectuat pe artera renal dreapt. Au fost studiai indicii:velocitatea maxim sistolic (Peak sistolic Velocity) (PSV), velocitatea minim diastolic (End Dyastolic Velocity) (EDV), indicele de rezistivitate (IR), calculat dup formula L. Pourcelot [1974]: IR=(PSV-EDV)/PSV. Rezultate. Lotul de studiu a inclus 153 de nou-nscui prematuri cu greutatea la natere între 900 i 2500 g (fig. 1), vrsta de gestaie a fost cuprins între 28 ­ 35 sptmni (tab. 2). Starea copiilor la internarea în clinic a fost: grav ­ la 24 (15,7%) copii, foarte grav ­ la 114 (70,6%) de copii, extrem de grav ­ la 21 (13,7%) copii (tab. 1).

57

Total nou-n scu i 153 copii

Lotul I 1500 g 57 copii (37,2%) Lotul II 1501 ­ 2500 g 96 copii (62,7%)

USG normal 90 cazuri ()58,8

USG anormal 63 cazuri (41,2%)

Fig.1 Repartizarea copiilor examinai conform loturilor de studii Distribuia procentual a copiilor în funcie de unii indicatori de baz Categoriile Greutatea la natere (g) Vârsta gestaional (sptmâni) Sex M / F 5-Apgar min <5 (%) Corioamnionit(%) Tehnici ventilatorii (%) AdministrareA Administrare de oxigen (zile) Administrarea dexametazonei (%) Durata medie (zile) * Medie + SD. median (interval). Examenul USG normal Examenul USG anormal p -Value 1819 519 126 * 126 * 805 1205 133 133 0,50 27 32 2 * 2 * 27 29 1 1 0,36 45/47 32/31 35/31 0,63 7 13 13 0,17 12 66 0,40 88 100 0,07 59(0­214) 29 (0-214) 22 82(38­306) 42 (18-56) 77(0­210)57 (0-76) 56 95(42­210) 45 (42-96) 0.01 0,01 <0,0001 <0.01

Tabelul 1 Distribuia procentual a lotului de studiu dup greutatea la natere

Greutatea la natere (g) Numrul de cazuri Procent < 1000 3 1,9 1000 - 1250 27 17,7 1251 - 1500 27 17,7 1501 - 2000 75 49,0 2001 - 2500 21 13,7 Total 153 100

Tabelul 2 Distribuia procentual a lotului de studiu dup vrsta de gestaie

Vîrsta de gestaie, spt. Numrul de cazuri Procent

34-36 32-33 29-31 <29 Total

33 48 57 15 153

21,6 31,4 37,2 9,8 100

Majoritatea copiilor au avut diferite maladii: bronhopneumonii - 138 copii, icter al prematurilor ­ 96 copii,

sindrom de detres respiratorie - 30, retard în dezvoltarea intrauterin - 18 copii (tab. 3).

58

Tabelul 3 Distribuia procentual a loturilor de copii conform morbiditii Numrul % de cazuri Bronhopneumonie 138 90,2 Sindrom de detres respiratorie 90 19,6 Icter 96 62,4 Anemie 36 23,5 Encefalopatie perinatal 108 70,6 hipoxico-ischemic LPV 54 35,3 HPV-HIV 45 29,4 Sepsis 12 7,8 Retard în dezvoltarea 18 11,76 intrauterin Patologie Majoritatea prematurilor (108 (70,6%)) au avut encefalopatie perinatal hipoxico-ischemic, la 54 (35,3%)

copii cu semne clinice neurologice ­ hipotonie, hipertonus muscular, hiporeflexie, cianoz, desen marmorat al pielii i altele. În 63 (41,2%) de cazuri n-au fost depistate devieri ecografice vizibile. Hemoragii cerebrale au fost evideniate în 45 cazuri (29,4%). Hemoragii de gradele I-II s-au depistat la 24 nou-nscui (53,3% din toate hemoragiile), i hemoragiile de gradele III-IV ­ în 21 cazuri ­ 46,7%. În dinamic, la 12 prematuri s-au dezvoltat complicaii ­ ventriculomegalie considerabil - care s-a stabilit în timp i un caz care a necesitat intervenie neurochirurgical. Nou-nscutul W. de sex masculin, nscut din sarcin cu iminen de întrerupere, pe fond de citomegalie, la 33 sptmni de gestaie cu GN 1740 g. Internat în clinic la a 2-a zi de via în stare foarte grav. A fost stabilit diagnosticul: Infecie intrauterin a nou-nscutului. CMV. Meningoencefalit. HIV de gradul IV bilateral. Prematur gr. II. În afar de tratamentul de baz de ctre neurochirurg au fost efectuate 4 puncii ventriculare i 3 puncii lombare, care au permis stabilizarea strii. (fig. 1 i 2). Tabelul 4

Distrubuia patologiei depistate la examenul USG în loturile studiate Loturile de copii Dilatare ventricular Porencefalie Rezolvarea IVH Ecouri PV PVL forma chistic Altele

lot I 14(16)

4(16) 24 (16)

42(50)4 (50)

223(14)22 (14) 2(11) 18 (11) 5(28) 8 (28)

7(78) 9 (78)

lot II7(8)

17 3(15)188 (15)

2(50) 2 (50)

2(11) 12 (11)

3(17) 13 (17)

6(33) 12 (33)

50(0)777777 (0)

Fig. 1. Examenul USG la internare

Fig 2. Examenul USG dup efectuarea punciilor ventriculare transfontanelare

Leucomalacie periventricular a fost depistat în 54 cazuri (35,3%), dintre care la 12 (22,2%) copii dup 2-3 sptmni s-a dezvoltat forma chistic.

59

Fig 3,4,5. Examenul USG. Leucomalacie periventricular la un prematur Dilataii ale sistemului ventricular ­ congenitale i dobîndite - au fost depistate la 18 nou-nscui (11,8%).

Fig 6,7. Examenul USG: dilataie ventricular la un prematur La nou-nscuii la termen în perioada de adaptare hemodinamica cerebral se caracterizeaz prin micorarea i stabilizarea tonusului vaselor cerebrale ctre ziua a 5-a de via. Indicele de rezisten (IR), care reflect starea rezistivitii vasculare în bazinul arterei carotide interne, a sczut ctre ziua a 3-a de via de la 0,7±0,02 la 0,68± 0,02, cu creterea ulterioar ctre ziua a 5-a la 0,69 ±0,01. Concomitent avea loc o cretere atât a velocitii sistolice de la 0,45±0,02 m/s la 0,50± 0,02 m/s, cât i a celei diastolice de la 0,15±0,01 m/s la 0,17± 0,04 m/s (p> 0,05). (Komarnikaia, 2004). La copiii din lotul de studiu IR a fost mrit ­ 0,73±0,01 de la început i acest nivel s-a meninut timp de 7-10 zile. În acelai timp, velocitile atît sistolic, ct i cea diastolic au fost mai joase. Hipoperfuzia cerebral în combinaie cu rezistivitatea mrit a vaselor craniene duce la srcirea bazinului arterelor cerebrale i ulterior la dezvoltarea ischemiei periventriculare (J. Volpe, 2001). La examinarea Doppler la copiii din lotul de studiu indicii hemodinamici erau comparativ mai mici fa de nou-nscuii la termen astfel fluxul în VM ­ 0,5±0,3 m/s i 0,7 ±0,3m/s. Canal arterial persistent (CAP) a fost atestat la 36 (23,5%) prematuri. Fosa oval persistent la toi copiii.Contractibilitatea miocardului la prematuri era mai joas comparativ cu nou-nscuii la termen: 70±1 % i 75±1% respectiv. Presiunea sistolic în artera pulmonar în acest grup a fost 47±3 mm Hg. Hipertensiune pulmonar au avut majoritatea copiilor (117) (76,5%). La nou-nscuii la termen hemodinamica renal se caracterizeaz prin majorarea velocitilor de la 0,51±0,02 în prima zi pn la 0,59±0,04 ctre ziua a 5­a de via, consecutiv cu diminuarea rezistivitii vaselor renale fapt ce contribue la creterea diurezei (IR 0,75±0,01 în prima zi i 0,72±0,01 în ziua a 5-a). La copiii din lotul de studiu IR 0,76±0,01 din prima zi de via s-a meninut pn la a 7 ­a - a 10 ­a zi de via, ceea ce denot c la prematuri are loc o hipoperfuzie a rinichilor un timp îndelungat, fapt ce poate duce la oligurie i la dezvoltarea insuficienei renale acute. Discuii. Leziunea hemoragic iniial este rezultatul unei rupturi de ven sau a sinusului, care sunt foarte fragile la prematuri. La dezvoltarea hemoragiilor intraventriculare contribuie doi factori importani ­ autoreglarea cerebral joas, pe de o parte, i alteraiile majore ale fluxului sangvin i a presiunii lui, pe de alt parte. Majoritatea nou-nscuilor prematuri au posibiliti foarte reduse pentru autoreglarea fluxului sangvin cerebral [5,12]. Leziunea hemoragic iniial este o complicaie frecvent a prematuritii. Conform datelor de literatur [4,11], incidena hemoragiilor intraventriculare la prematuri variaz între 14 i 55%. Ali autori [20] relatez c în SUA la nou-nscuii cu v.g. mai mic de 35 de sptmni incidena hemoragiilor intraventriculare este mai

60

mare de 50%. Într-un studiu a fost observat o scdere a incidenei hemoragiilor intraventriculare pn la 12-14% ca rezultat al profilaxiei cu indometacin [23]. Datele noastre nu difer de datele literaturii (29,4%). În pofida msurilor de profilaxie antenatal, incidena este destul de înalt. Aceasta se datorete, într-o msur înalt, incidenei majore a patologiei perinatale asociate ­ SDR ­ 19,6%, patologiei inflamator-infecioase ­ 90,2%, RDIU ­11,7%. LPV este o maladie la baza creia se afl imaturitatea substanei albe i particularitile de vascularizare a structurilor periventriculare. LPV este secundar hipoxiei i ischemiei determinate de afectarea perfuziei la nivelul zonelor de grani dintre arterele ventriculopete i cele ventriculofuge. Tulburrile neurolgice severe sunt asociate în toate cazurile cu afectri poliorganice. În lotul de studiu incidena de 35,3% este mai mare comparativ cu datele de literatur: în seciile de terapie intensiv neonatal din SUA (NICUs) incidena LPV variaz de la 4% la 26% (15), cu toate c aceiai autori se refer la datele patomorfologilor, care dau o inciden a LPV la prematurii decedai mai mare de 75%. Alî autori [12] relateaz o inciden a PVL de 5,29%. Aceast diferen dintre datele noastre i datele de literatur se poate datora patologiei severe asociate la prematurii din grupul nostru de studiu ca urmare a indicilor diminuai ai hemodinamicii centrale ­ velocitile sczute ale fluxuilui sangvin prin valve, contractibilitatea miocardului ventrculului stâng diminuat, persistena canalului arterial la 23,5% de copii, fosa oval persistent, rezistivitatea mrit a vaselor cerebrale. Datele din literatur de asemenea arat c la aproximativ 15% din nou-nscuii prematuri cu ecotextur anormal periventricular apar chisturi periventriculare la 2-3 sptmni dup apariia mririi iniiale a ecodensitii. Severitatea LPV este determinat de dimensiunile i distribuia acestor chisturi. Iniial datele ecografiei craniene pot fi normale la nou-nscuii prematuri, ca apoi s se dezvolte schimbri caracteristice pentru PVL [15]. La copiii din lotul nostru de studiu chisturi periventriculare au aprut la 4 copii ­ 22%. Aceast discordan ne confirm o dat în plus severitatea patologiei asociate la prematurii investigai de noi. Dup cum arat rezultatele studiului, la aceti prematuri hemodinamica renal e la fel diminuat, rezistivitatea mrit a vaselor duce la hipoperfuzia rinichilor i, drept consecin, poate cauza dezvoltarea insuficienei renale. Indicii hemodinamicii centrale sunt de asemenea diminuai, ceea ce este un factor suplimentar, ce contribue la hipoperfuzia cerebral i cea renal. Concluzii: 1. Ecografia cerebral deceleaz modificrile precoce la prematuri, cu o acuratee i sensibilitate destul de înalt. 2. Incidena mai mare a apariiei chisturilor la prematurii cu LPV (22,2%), comparativ cu datele de literatur

(15%), se datoreaz patologiei majore asociate. 3. Indicii hemodinamicii centrale, cerebrale i renale la nou-nscuii prematuri sunt diminuai, ceea ce le defavorizeaz procesele de adaptare. Bibliogfafie 1. Argollo N., Lessa I., Ribeiro S. Cranial Doppler resistance index measurement in preterm newborns with cerebral white matter lesions, J. de Pediatria, 2006, 82(3): 2212. Komarnikaia Stela. Particularitile adaptrii nou-nscuilor din mame cu gestoz. Chiinu, 2004. Tez de doctor în medicin. 3. Corelaii între aspectele anatomopatologice i cele ultrasonografice ale leucomalaciei periventriculare i importana acestora. Neonatologia, N36-37, 2007. Dr. Maria Livia Ognean, Dr.Manuela Cucerea, Dr. Nora Silaghy. 4. Volpe J.J. Intraventricular hemorrage în the premature infant - Current concept. Part 1. Ann. NeuroL, 1989a, 293, 3-11. 5. Volpe J.J. Cerebral white matter injury of the premature infant ­ more common than you think, Pediatrics, 2003, 112(1): 176-180; 6. Shankaran S., Langer J.C., Kazzi N.S., Laptook A.R., Walsh M., Epi M.S., The National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network ­ Cumulative index pf exposure to hypocarbia and hyperoxia as risk factors for periventricular leukomalacia in low birth weight infants, Pediatrics, 2006, 118(4): 1654-1659; 7. Vannucci RC: Mechanisms of perinatalhipoxic-icchemic brain damage. Semin Perinatol 2003 Oct. 8. Pierat V., Duquennoy C. et al. Ultrasound diagnosis and neurodevelopmental outcome of localized and extensive cystic periventricular leucomalacia. ARCH dis Child Fetal Neonatal Ed., 2001,84.151-56. 9. Inder T.E., Warfeeld S., Wang H., Huppi P.S., Volpe J.J. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants, Pediatrics, 2005, 115(2): 286-294; 10. Szymonoxicz W., Yu Vyh, Bajuk B. Neurodevelopmental outcome of periventricular haemorrage and leukomalacia în infants 1250 g or less at birth- Early. Hum.Dev., 19086, 14, 1-7. 11. Harris D.L., Teele R.L., Bloomfield F.H., Harding J.E. The Australian and New Zealand Neonatal Network ­ Does variation in interpretation of ultrasonogram account for the variation in incidence of germinal matrix/intraventricular haemorrhage between newborn intensive care units in New Zealand?, Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2005, 90: F494-F499; 12. Perlman J.E., Rollins N. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in premature neonates, Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2000, 154: 822-826;

61

. , .

A. Caraman, A. Magulciac THE USE OF ULTRASOUND TO DIAGNOZE BRAIN INJURE OF PREMATURE INFANTS.

, , . , , .

Is shown the results of ultrasound investigation of the brain, data of central, cerebral and renal homodynamic in premature babies. It has found the low indicators in all premature infants and have a negative contribution to its adaptation possibilities.

© A.G.Dimitriu, N.Nistor

A.G.Dimitriu, N.Nistor BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI INSUFICIENTEI CARDIACE LA COPIL Clinica I Pediatrie UMF "Gr T. Popa" Iasi, România

Insuficienta cardiaca constituie situaia în care inima este incapabil s menin un debit adecvat pentru a se acomoda la cerinele metabolice i la întoarcerea venoas". Insuficiena cardiac este un sindrom clinic caracterizat prin imposibilitatea cordului de a asigura debitul de sânge necesar metabolismului tisular, fr intervenia mecanismlor compensatoare, datorit afectrii componentelor performanei cardiace (sistolic i /sau diastolic), dei întoarcerea venoas este normal sau crescut. Societatea Americana de Insuficienta Cardiaca, in ghidul practic 2006 considera insuficiena cardiaca drept un sindrom produs de disfuncia cardiac: ·in general ca rezultat a disfunciei miocardice ·caracterizat prin dilatarea sau hipertrofia ventricular stg. ·având ca rezultat anomalii circulatorii si neurohormonale si semne clinice caracteristice: -retenie de lichide -scurtarea respiraiei -oboseala în special la efort In absena unui tratament adecvat i eficace progresia disfunciei cardiace i a semnelor clinice.Severitatea semnelor clinice poate fi variabila in cursul evolutiei bolii si poate sa nu fie totdeauna coralata cu modificarile functiei cardiace aflate la origine I.Cd Desi I.Cd este progresiva si adesea fatala, pacientii pot fi adesea stabilizati cu ameliorarea disfunctiei miocardice si a remodelarii, spontan sau prin tratament ·Fiziopatologic: I.Cd este un sindrom caracterizat prin: ·creterea presiunilor de umplere cardiace sau ·aport insuficient de oxigen la nivel tisular, chiar în repaus sau în efortul fizic, datorat disfunciei cardiace

Fiziopatologia I.Cd. Evenimentul iniial: *agresiune miocardic (miocardite); *ischemie; *toxine *Supraîncrcare: - volum; - presiune (malformatii congenitale cardiace, valvulopatii) *Perturbri genetice ( cardiomiopatii familiale) Remodelare cardiac = evenimentul major în progresia I.Cd.: *creterea miocitelor *hipertrofia concentric; * hipertrofia excentric; *fibroza interstiial / depunere de matrice de colagen; * Reexpresia proteinelor fetale (modificri ale expresiei genetice a celulelor specifice cardiace i proteinelor subcelulare); *disfuncie intrinsec a miocitelor; *apoptoza Manifestarea clinic a I.Cd.: * modificri în mrimea camerelor Cd. *alterarea performanei de pomp disfuncia: - sistolic - diastolic * modificri ale dinamicii circulatorii * anomalii metabolice Apariia semnelor clinice i a modificrilor la ex.clinic obiectiv Elementul fiziopatologic de baz în ICd = alterarea uneia sau mai multor componente ale performanei cardiace sistolice, i/sau diastolice (presarcin, contractilitate, postsarcin, frecven cardiac): scderea DCd i a volumului circulator efectiv DCd este cel mai adesea sczut situaii când poate avea o cretere relativ (insuficient fa de nevoile periferiei: postsarcin sczut sau metabolism crescut (cel mai adesea prin cauze extacardiace). Mecanisme compensatoare în I Cd cardiace: mecanisme Frank-Starling: tahicardie, hipertrofie, dilataie ventricular sistem nervos autonom: *creterea sdrenergice a

62

sistemului nervos simpatic, *reducerea activitii vagale la nivelul cordului sistem hormonal: *sistem renin-angiotensin-aldosteron *vasopresin (hormone antidiuretic), *catecolamine circulante, *peptidele natriuretice Mecanisme de adaptare precoce: Stimulare neurohormonal: în principal stimularea adrenergic: · aciune cronotrop pozitiv tahicardie · inotropism pozitiv moderat creterea volumului sistolic Dezavantaj: creterea consumului de O2 ischemie miocardic i aritmii · vasoconstricie periferic arteriolar centralizarea circulaiei Dilataie acut a V stg = rezerva diastolic sau reglarea heterometric Frank Starling sau rezerva de presarcin. Dezavantaj: creterea important i acut a presiunii telediastolice din VS (reducerea distensibilitii fibrelor miocardice mult întinse prin dilataie a VS) i deci a presiunilor pulmonare semne de congestie Mecanisme compensatorii care intervin în condiiile scderii DCd A.Cardiace: * dilataia cavitilor cordului:rezerva funcional diastolic (legea Frank Starling). creterea volumului de sânge telediastolic i a presiunii în VS cât i în AD * hipertrofia fibrelor miocardice - rezerva funcional sistolic. * tahicardia, sub efectul activitii betaadrenergice crescute --creterea inotropismului i tahicardie În evoluia I.Cd volumul de sânge i presiunea în sistemul venos adiacent, presiunii fluidului interstiial i extracelular : plmân,ficat,splin,intestin,caviti seroase, esut subcutanat,concomitent cu creterea fluxului limfatic de drenaj al spaiilor interstiiale. B.Extracardiace: mecanisme compensatoare neuroendocrine: -sistemul renin-angiotensinaldosteron, la nivel sistemic dar si tisular; -cresterea secretiei de ADH declanate de scderea DCd care,utile în primele stadii ale ICd, ulterior pot întreine un cerc vicios agravarea evoluiei ICD în absena unei terapii adecvate. alt mecanism compensator pentru D.Cd sczut : crterea extraciei de O2 la periferie ( deplasarea spre stg. a curbei de disociere a HbO) Mecanisme fiziopatologice implicate în insuficiena cardiac la copil Insuficienta cardiaca determina aparitia: I.Activarea SN simpatic Baroreceptori cu stimularea: * receptorivasoconstricie: rezistena vascular sistemic, TA, retur venos *1 receptori: - frecvena Cd. Tahicardie sinusal(mnifestare clinica) =eficacitate limitata, cresterea prea importanta reduce diastola cu scaderea debitului

Cd concomitent cu reducerea aportului de O2 la miocard, coronarele irigandu-se in diastola - contractilitate II. Scaderea debitului cardiac eficace Presiunea Ao: *Secreie aldosteron + * Vasoconstricie retenie Na i H2O: - Presarcin, presiune sanguin, - postsarcin (in timp efect nefavorabil pentru un cord cu eficacitate functionala redusa) III. Induce hipertrofie VS=rezerva functionala sistolica *solicitrile pompei Cd prin rezistena vascular contractilitate dar si necesitilor de O2 (efect nefavorabil) depasirea posibilitatilor adaptative care sunt limitateVentricol care nu mai rspunde la solicitari IV. Dilatare VS(rezerva functionala diastolica) stressului parietalcontractilitii in evoluie elasticitii contractilitii Mecanismele compensatorii ale insuficientei cardiace bazate pe legea Frank-Starling au deci o eficacitate limitata, in timp putând constitui chiar elemente de agravare a acesteia Peptidele natriuretice(PN): astzi este unanim acceptat intervenia peptidelor natriuretice înîn cadrul mecanismelor compensatorii din cursul ICd, dei rolul particip-rii acestora în fiziopatologia I.Cd nu este complet precizat. PN sunt un sistem cotra-reglator major cu aciune vasodilatatoare în competitie cu celelalte doua sisteme neuro-endocrine: SRAA si simpatic, cu efecte hemodinamice i biologice pe VS, miocard i patul vascular systemic unde induce vasoconstricie.PN regleaz: presiunea sanguin, ba-lana electrolitic, volumul de fluide în contrabalans cu vasoconstricia i aciunea de rei-nere a Na a sistemului renin-angiotensin-aldosteron (SRAA).Consecina interveniei celor dou sisteme reglatoare meninerea homeostazei Na i a volumului de fluide în mediul cardio-renal normal. Peptidele A i B sunt sintetizate în miocard,în principal ventricular pentru BNP, C-NP fiind produs mai ales de endoteliul vascular. ANP i BNP sunt eliberate ca rspuns la creterea walstressului miocardic, BNP mai ales la nivelul VS, Aceste peptide induc natriureza i diurez, inhib de asemenea SRAA, reduc tonusul vascular simpatico, crescând funcia endotelial vascular i reducând presiunea sanguin Efecte benefice ale PN in I.Cd: **vasodilataie sistemic i pulmonar; **supresie neurohormonal (SRAA ,norepinefrina,aldosteron,endothelina-1); **favorizeaz natriureza i diureza;**aciune lusitrop(relaxare miocardic) pozitiv; **nu induc kaliureza; **nu crete consumul de oxigen în miocard; **efect antiproliferativ i antifibrotic;**nu cauzeaz sdr de "furt coronarian"; **nu este proaritmic Utilizarea peptidelor natriuretice în clinic; *determinarea valorilor sanguine ale ANP i BNP, valori care cresc semnificativ în I.Cd, utilizat atât pentru diagnosticul formelor fruste cât i mai ales pentru forme-

63

le severe, valori care permit o monitorizare a tratamentului dar i elemente de prognostic a Icd * BNP ca agent terapeutic in I.Cd. acuta: Nesiritide (Natrecor)=BNP uman recombinat aprobat de FDA în august 2001 cu indicaii în I Cd acut, utilizat i la sugar si la copil. Principii de tratament fiziopatologic în insuficiena cardiac la copil(schema 1) Tratamentul ideal al insuficientei cardiace la copil este reprezentat de corectarea cauzei inductoare, situatie care nu este totdeauna posibil. Situaia i starea pacientului poate fi amelirat deseori prin tratamentul mecanismelor fiziopatologice induse de ICd: I. Reducerea efortului/ lucrului cardiac: *repausul; fizic si emotional-metode non farmacologice *terapia vasodilatatoare: ** amelioreaza circulatia spre tesuturi prin reducerea post sarcinii si presarcinii; cresterea postsarcinii prin vasoconstrictia indusa de sistemul simpatic si angiotensina II constituie adevarat baraj in fata cordului si asa insuficient functional **Nu amelioreaz direct funcia inotrop i relaxarea miocardic (compliana) dar amelioreaz umplerea cardiac i corecteaz unele efecte nedorite ale mecanismelor adaptative din insuficiena cardiac: creterea rezistenei sistemice i a presiunii telediastolice ventriculare i a presarcinii ** pot contribui la creterea debitului cardiac eficace, fr interveni asupra contractilitii cardiace, a crei cretere necesit un consum crescut de O2 de ctre miocard. Vasodilatatoarele sunt utilizate în asociere cu inotropice i diuretice Vasodilatatoare clasificare: **venoase:nitrai, molsidomine **mixte: antagoniti de Calciu ,blocani a-adrenergici ,IACA: Inhibitori de receptori ai angiotensinei II, activatori ai canalelor de K+, nitroprusiat de Na ** arteriale:minoxidil, hidralazina Vasodilataie venoas: nitrai (efecte hemodinamice): *Presarcina:congestie pulmonar,mrimea ventricular, wall stress ventricular, MVO2 *Vasodilataie coronarian:perfuzie miocardic *Vasodilataie arterial :postsarcina Inhibitorii enzimei de conversie (IECA): mult utilizai astzi, mai ales în insuficienele cardiace severe sau cu evoluie cronic. IECA- efecte hemodinamice: *Vasodilataie arteriovenoas: -Presiunea AD, PCWP si presiunea end diastolica a VS, - rezistenta vasculara sistemica si presiunea sanguina, -D.Cd i tolerana la efort -Nu modific FCd si contractilitatea - MVO2, Fluxul renal, coronar i cerebral , Diu-

reza and natriureza IECA: aciuni deosebit de utile în insuficiena cardiac: vasodilatatoare arteriolare, reducând rezistena sistemic (postsarcina) prin: ·antagonizarea angiotensinei II ·reduc tonusul venos i scad presiunea venoas i de umplere (presarcina) prin inhibarea degradrii bradikininei (vasodilatatoare) ·reducere a hipertrofiei cardiace ·avantajele fa de alte vasodilatatoare: ** efectele hemodinamice se menin zile sau sptmâni dup oprire, ** scad frecvena aritmiilor ventriculare, nevoile de O2 ale miocardului, ** în cardiopatiile cu unt stg-dr.: enalaprilul raportul rezistena pulmonar / rezistena sistemic ( rezistena sistemic)reduce semnificativ debitul untului sistemico-pulmonar. Efectele maxime apar la 3-6 ore de la debutul administrrii orale, dozele se cresc treptat prin tatonare= pericol de hipotensiune. Efectele IECA i ale spironolactonei sunt sinergice în I.Cd congestiv, dar riscul de hiperkaliemie este minim. In formele severe de I.Cd terapia cu digoxin+ spironolactona + IECA are efecte benefice. Blocante ale receptorilor AT1: Losartan, Valsartan, Irbersartan, Candersartan Acioneaz competitiv i selectiv asupra receptorilor AT1 Mai putin utiliyati in I.Cd la copil, indicai în cazurile de Icd cu scderea fraciei de ejecie sub 40%. Mai frecvent utiliyati in tratamentul HTA II. Controlul retentiei de Na si a retentiei de H20: restrictia dietetica de sare si apa contribuie eficient la reducerea retentiei de fluide si prin aceasta la ameliorarea congestiei pulmonare si sistemice. Cu o eficienta sporita pot intervene diureticele prin creterea eliminrilor de sare i ap Efectele diureticelor în I.Cd: **reducerea presarcinii prin excesului de volum plasmatic i a fluidului de edem ** Nu au efect direct asupra DCd decât prin presarcinii. Amelioreaz simptomele i congestia ** amelioreaz extensibilitatea arterial ** reducerea postsarcinii prin scderea presiunii sanguine ** reducerea facilitrii sistemului nervos simpatic Diureticele tiazidice: * Inhib anhidraza carbonic: creterea eliminrii HCO3 * Excret 5 - 10% din Na filtrat * Creste si eliminarea K: risc de hipokaliemie in tratamentele prelungite * Excreia de acid uric, Ca i Mg * Nu exista o corelaiei doz-efect Diureticele de ansa: scad rezistena arteriolelor aferente glomerulare care induce o cretere a debitului cortical i a fraciei de filtrare glomerular *induc excretia a 15-20% din Na *eliminare crescuta concomitenta de

64

K, Ca, Mg *Antiinflamatoarele non steroidieneantagonozeaz efectele diureticelor (diureticele de ans stimuleaz activitatea prostaglandinelor) Diureticele economizatoare de K:*Elimin <5% din Na;*Inhib schimbul Na/K sau H+ **Spironolactona = antagonist competitiv al receptorilor pentru aldosteron **Amilorid i triamteren blocheaz canalele de Na+ controlate de aldosteron Aldosteronulefecte defavorabile în I.Cd: ** retenie Na + retenie H2O: Edeme **Excreie de K+ si de Mg2+ favorizare a aritmiilor în I.Cd **Depunere de collagen Fibroz in miocard si vase Inhibitori ai aldosteronului: acioneaz prin antagonism competitiv fa de receptorii de aldosteron (din miocard,perete arterial, rinichi) . Efecte favorabile în I.Cd: **efect diuretic-diuretic de linia II-a:reduce congestie pulmonar(dispnee) si congestia sistemic (edeme) **efecte electroliticeindicat în · Hipo K+, Hipo Mg+; · Aritmii; Mai bine administrare de spironplacton în hipokaliemie dacât suplimentarea cu K+ **efecte neurohormonale III. Ameliorarea funciei cardiace:

Agenti inotropici pozitiv:digoxin, amine simpaticomimetice, inhibitori de fosfodiesteraza Agenti inotrop pozittiv *Glucozizii cardiaci: -inotropism pozitiv -Efecte electrofiziologice directe: cresterea tonusului vagal cu scaderea velocitatii conductiei la nivelul nodulului atrioventricular:cresterea perioadei refractare in nodul AV. -Bloc AV-efect toxic in supradozaj digitalic *Inhibitorii de fosfodiesteraza: cresc debitul cardiac si rezistenta vasculara periferica * Agonistii betadrenergici si agonistii receptorilor dopaminergici **dopamina : - stimuleaza receptorii postjonctional D1 si prejonctional D2 - vasodilatatie renala si splanhnica - restaureaza fluxul renal in ICd acutae **Dobutamina: - stimulare receptori beta 1 cardiaci cu inotropism pozitiv maiimportant decat cresterea cronotropismului - vasodilatatie periferica - creste consumul de O2 in miocard Dobutamina: tratamentul ICd acuta Aminele simpaticomimetrice în terapia modern a I.Cd Agenii inotropi pozitivi nedigitalici se utilizeaz numai în insuficienele cardiace acute severe pentru scurte perioade de timp. Asocierea de dopamin 2-4 g/ kg/minut cu dobutamina 8-10g/kg/ minut îsi gsete utilitatea în formele severe cu debit cardiac mult sczut i la care diureticele nu sunt active. Dobutamina : trataSchema 1

VASODILATATOARE VENOASE(nitra i)

Performan Cre tere presarcin ventricular

Terapia fiziopatologic a Insuficien ei Cardiace

INSUFICIEN A CARDIAC

a volumelor i a presiunilor de umplere ventriculare Sc dere debit cardiac

Cre tere postsarcin

INOTROPICE POZITIVE

Sc dere TA Cre terea rezisten ei periferice Efect natriuretic.Inhibi ie a secre iei de renin i ADH, efecte reduse în insuficien a cardiac

Cre terea volemiei i a presiunii venoase. Congestie în organe

Sc dere perfuzie tisular Sc dere flux sanguin renal i a presiunii de perfuzie renal R SPUNS NEUROENDOCRIN Cre tere tonus simpatic Cre tere secre ie de ANF Vasodilata ie

Reten ie de Na i ap Cre tereADH

Activere SRAA Cre tere Renin Cre tere Angiotensina I

DIURETICE (de ans )

Cre tere Aldosteron

IEC

Cre tere Angiotensina II Vasoconstric ie

SPIRONOLACTONA

Favorizare proces fibros miocardic IEC ­ inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei ANF ­ factorul atrial natriuretic Hipokaliemie ­ risc de tulbur ri de ritm cardiac

VASODILATATOARE ARTERIOLARE

65

mentul ICd acuta Aminele simpaticomimetrice în terapia modern a I.Cd Agenii inotropi pozitivi nedigitalici se utilizeaz numai în insuficienele cardiace acute severe pentru scurte perioade de timp. Asocierea de dopamin 2-4g/ kg/minut cu dobutamina 8-10g/kg/ minut îsi gsete utilitatea în formele severe cu debit cardiac mult sczut i la care diureticele nu sunt active. Betablocantele: *a. standard: aciuni favorabile în I.Cd: reduc lezarea miocardului de ctre excesul de catecolamine care produce tahicardie, aritmii, remodelare aciune inhibitory asupra eliberrii de renin *b.Carvedilolul: imdicat în mod deosebit în I.Cd la copil pentru: -Efectele beta blocante -aciune vasodilatatoare periferic prin blocaju receptorilor alfa 1 adrenergici Insuficienta cardiac, indiferent de vârsta pacientului, rmâne o afeciune redutabil, cu simptomatologie variabil, care evoluiaz spre forme dintre cele mai severe , asociate cu un risc crescut de deces. Pentru obinerea unei evoluii favorabile i chiar vindecare I.Cd , tratamentul trebuie s fie bazat pe un diagnostic clinic cât mai precis, cu stabilirea atât a etiologiei bolii cât i cu precizarea mecanismelor fiziopatologice implicate i, în corelaie cu acestea, a stadiului ICd. Sub acest aspect tratamentul fiziopatologic al I.Cd, care vizeaz mecanismele complexe implicate în declanarea i evoluia I.Cd, , dobândete o valoare cel puin egal dac nu superioar tratamentului etiologic, al afeciunii inductoare a decompensrii cardiace. Tratamentul fiziopatologic confer în acela timp pacientului intervalul de timp necesar pentru ca tratamentul etiologic al bolii de baz s poat interveni eficient. Bibliografie 1. Bernstein D.," Cardiac Therapeutics" in Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007, Ed. Saunders - Elsevier 2. Gura M.T., "Heart Failure: Pathophysiology, Therapeutic Strategies, and Assessment of Treatment Outcomes" Published: 11/05/2001 www.medscape.com 3. Jackson G., Gibbs C R., Davies M K., Lip G Y H "ABC of heart failure. Pathophysiology" BMJ. 2000. 320(7228): 167­170. 4. Mann DL. "Mechanisms and Models in Heart Failure: A Combinatorial Approach" Circulation 1999, 100: 999 - 1008. 5. Mann D.L. "Pathophysiology of Heart Failure " in Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.2007 Ed.Saunders,-Elsevier 6. Massie B.M. "Heart failure: pathophysiology and diagnosis" in Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007, Ed. Saunders -Elsevier 7. Onwuanyi A.,Taylor M., "Acute Decompensated Heart Failure: Pathophysiology and Treatment" Am J Cardiol 2007;99[suppl]:25D­30D) 8. Rakel W.," Congestive heart failure"Textbook of

Family Medicine, 7th ed.2007 Ed.Saunders - Elsevier 9. Sharon Ann Hunt Abraham W.T., Chin M.H.,et al.,"ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the Adult Circulation. 2005;112:e154-e235 10. xxx. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008"European Heart Journal 2008,29, 2388-2442

, .

, ­ . : , , , , , . , . , . : , , , , , - . . : , , , , , .

Dimitriu Alexandru Grigore, N. Nistor PHYSIOPATHOLOGICAL BASES OF THE TREATMENT OF CARDIAC FAILURE IN CHILDREN

Cardiac failure leads to the appearance of numerous physiopathological mechanisms, the most important being the compensatory mechanisms of cardiac disorder. In the first stages, the intervention of these cardiac compensatory mechanisms: tachycardia, hypertrophy, left ventricle enlargement, as well as of extracardiac, extremely efficient ones: neuro-endocrine mechanisms for the stimulation of the renin-angiotensin system, stimulation of the nervous sympathetic system and of the natriuretic peptides compensates the cardiac disorder. Subsequently, if these systems are kept actuated, they can turn into

66

factors that worsen cardiac failure. Pharmacologic treatment of cardiac failure must address the disorders induced by the disease, as well as the side effects induced by the compensatory mechanisms whose exaggerated activity worsens the cardiac disorder even more and includes positive inotropes, diuretics, vasodilators, and primarily angiotensin-converting enzyme

inhibitors or angiotensin receptor blockers, aldosterone inhibitors, beta blockers. The emphasizing, for each particular case, of the specific physiopathologic disorders and the application of targeted medication can improve the evolution and prognosis of cardiac failure in children. Key words: newborn, cardiac failure, compensatory mechanisms, physiopathology, treatment

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECOCARDIOGRAFIA- TEST DECISIV IN EVALUAREA SI MONITORIZAREA COPILULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Sfanta Maria", Iasi, România

Folosita de multi ani pentru obtinerea de corelatii structurale cu aspectele clinice ale insuficientei cardiace, ecocardiografia poate, de asemenea, masura multi parametri de importanta clinica ai functiei cardiace, incluzand statusul hemodinamic, fractia de ejectie a ventriculului stang, volume si mase cardiace. Masuratorile presiunilor intracardiace au necesitat in mod clasic tehnici invazive. Aceasta limitare este exclusa prin folosirea tehnicilor ecocardiografice. La pacientii selectati, ecografia poate fi un surogat noninvaziv. Volumul bataie poate fi estimat prin integrala velocitatii obtinuta prin inregistrarea Doppler a undei pulsului in tractul de ejectie al ventriculului stang, inmultit cu cuprafata tractului de ejectie a ventriculului stang. Se mai pot obtine date despre presiunea in atriul drept, ventriculul drept, presiunea in artera pulmonara. Toate aceste masuratori necesita ferestre de imagine adecvate si alinierea paralela a cursorului Doppler cu fluxul sangvin pentru a evita subestimarea velocitatii jetului Doppler si a presiunii calculate. Erori minore in masurarea fluxului de ejectie al ventriulului stang duc la erori mari in calcularea ariei fluxului de ejectie al ventriculului stang. Masurarea presiunii in artera pulmonara necesita o estimare precisa a presiunii in atriul drept. Disfunctia diastolica poate fi caracterizata in functie de severitate. Disfunctia diastolica usoara- relaxare anormala a ventriculului stang- poate fi detectata prin descresterea velocitatii fluxului diastolic la un nivel apropiat de normal al raportului E/A (1-1,5). Disfunctia diastolica severa ­umplere restrictiva- se produce cand presiunea in atiul stang este si mai ridicata, astfel incat fluxul diastolic precoce este extrem de rapid, iar presiunile in atriul stang si ventriculul stang se egalizeaza rapid la inceputul diasolei (E/A>2). Reducerea presarcinii prin manevra

Valsava poate demasca disfunctia diastolica, modificand un tipar pseudonormalizat de relaxare intr-unul anormal, sau un tipar restrictiv intr-unul pseudonormalizat. Persistenta unui tipar de umplere restrictiv in timpul manevrei Valalva sau la ecocardiografia de reevaluare dupa terapie adecvata a insuficientei cardiace confera un prognostic deosebit de sumbru. Aceste tehnici traditionale sunt, totusi, dependente de frecventa cardiaca si de conditiile de umplere si nu sunt validate la pacientii la care fractia de ejectie este pastrata.

Fig.1. Raport E/A

67

Un raport dintre varful velocitatii fluxului mitral (E) si varful velocitatii diastolice miocardice (E') <8 prezice o presiune end-diastolica in ventricului stang <15 mm Hg, in timp ce un raport E/E' >8 prezice o presiune enddiastolica in ventricului stang >15 mm Hg. Volumele

atriului stang crescute >32 ml/m2, care sunt de obicei mai mari in insuficienta cardiaca diastolica decat in cea sistolica, sunt markeri ai unei morbiditati crescute. O diferenta mai mare de 30 ms dintre fluxul din vena pulmonara si durata undei A este cel mai sensibil predictor al unei presiuni telediastolice in ventriculul stang >18 mm Hg.

Fig.2. Raport E/E' In mod traditional, masurarea fractiei de ejectie se face ochiometric, cu limitari importante legate de subiectivitate si de calitatea cunostiintelor examinatorului. Desi simptomele ghideaza majoritatea deciziilor terapeutice in insuficienta cardiaca, masuratori precise si reproductibile ale fractiei de ejectie joaca un rol din ce in ce mai important in ghidarea terapiei. Masuratorile obiective ale functiei sistolice ale ventriculului stang trebuiesc facute de rutina. Desi fractia de scurtare masurata in M-mode poate cuantifica functia ventriculului stang, ea este valida numai intr-un cord cu contractilitate simetrica, fara variabilitate regionala si nu este de folos la pacientii cu procese de remodelare cardiaca. Noile ghiduri ale Societatii Americane de Ecocardiografie pledeaza pentru metoda discurilor biplane pentru cuantificarea fractiei de ejectie si descurajeaza masuratorile M-mode care se bazeaza pe presupuneri geometrice pentru a converti masuratorile liniare la volume tridimensionale. O metoda alternativa de calculare a volumelor, folositoare cand endocardul nu este bine definit, este metoda arie-lungime. Aceasta metoda presupune existenta unui ventricul in forma de glonte si implica planimetria ariei din mijlocul ventriculului (axa scurta) si lungimea de la anulus la apex in sistola si diastola. Oricare metoda ar fi folosita, noile ghiduri definesc o fractie de ejectie anormala ca fiind <55%; anomalie moderata- fractie de ejectie <44%; anomalie severa- fractie de ejectie <30%. Limitele de referinta pentru dimensiunlile ventriculului stang sunt raportate la suprafata corporala si variaza intre 2,4-3,2 cm/m2, cu valori limita intre 3,5 cm/m2 pentru dilatatia moderata si 3,8 cm/m2 pentru cea severa. Calitatea imaginii la pacientii cu fereastra acustica de slaba calitate a jucat in mod traditional un rol major in limitarea acuratetii cuantificarii volumului VS si fractiei de ejectie. Imagistica armonica cu si fara contrast ecocardiografic a imbunatatit acuratetea si reproductibilitatea masuratorii fractie de ejectie. Aceasta metoda a facut posibila cuantificarea functiei ventriculului stang la aproape toti pacientii, in ciuda deformarilor custii toracice sau bolilor pulmonare. Ecocardiografia bidimensionala, chiar cu folosirea acestei metode, nu ofera aceeasi acuratete comparativ cu standardul de aur reprezentat de imagistica prin rezonanta magnetica sau ventriculografia cu radionuclizi pentru cuantificarea fractiei de ejectie. Motivul pentru subestimarea continua a volumului ventriculului stang si fractiei de ejectie se datoreaza faptului ca ne bazam pe presupuneri geometrice si erorilor de pozitionare a transductorului. Aceasta subestimare poate fi depasita folosind ecocardiografia 3D. Desi fractia de ejectie si dimensiunile ventriculului stang nu se coreleaza cu simptomele de insuficienta cardiaca sau cu consumul miocardic de oxigen, ele ofera informatii prognostice cruciale. Morbiditatea si mortalitatea sunt strans legate de fractia de ejectie si de volumul ventriculului stang la pacientii cu insuficienta cardiaca in studii multicentrice. Desi influentat de multipli factori demografici si clinici, prognosticul post infarct miocardic acut este cel mai bine prezis de fractia de ejectie si

68

de dimensiunile ventriculului stang. Studii efectuate pe supravietuitori dupa infarct miocardic acut folosind cineangiografia si ventriculografia cu radionuclizi au demonstrat ca o fractie de ejectie <40% si volume crescute ale ventriculului stang prezic mortalitate cardiovasculara ulterioara si moarte subita. Studii mai recente ecocardiografice demonstreaza de asemenea ca fractia de ejectie si volumul ventriculului stang sunt importanti factori prognostici pentru efecte adverse cardio-vasculare. Abilitatea ecocardiografiei de a precia diskinezia globala si regionala parietala ajuta in prezicerea extinderii infarctului miocardic. Aceste masuratori prezic socul cardiogenic (daca >40% din miocard este implicat), dezvoltarea insuficientei cardiace cronice si moartea, in ciuda faptului ca miocardul hibernant poate complica masurarea exacta a intinderii infarctului miocardic acut. In ciuda faptului ca masa ventriculului stang s-a bucurat de mai putina atentie in cardiologia clinica decat fractia de ejectie, ea reprezinta un important factor de prognostic al insuficientei cardiace la pacientii cu si fara boala coronariana. S-a ajuns recent la concluzia ca masa crescuta a ventriculului stang se asociaza cu o rata crescuta a mortalitatii, independent de fractia de ejectie. Masurarea masei ventriculului stang este supusa acelorasi limite ale reproductibilitatii si acuratetii ca si masurarea dimensiunilor ventriculului stang. Ghidurile curente ale Societatii Americane de Ecocardiografie recomanda calcularea masei pornind de la dimensiunile liniare, modeland ventriculul stang ca o elipsa, deoarece aceasta metoda a fost validata in multiple studii. Formula de calcul nu este de foarte mare precizie deoarece implica presupuneri geometrice care nu sunt valide la un cord care se contracta asimetric sau la un ventricul remodelat. Metodele bidimensionale, cum ar fi elipsoidul trunchiat si formula arie-lungime sunt mai adecvate unui ventricul distorsionat, cu anomalii de motilitate parietala. Totusi, si aceste metode se bazeaza pe presupuneri geometrice. Spre deosebire de fractia de ejectie si dimensiunile ventriculului stang, masa ventriculului stang are valori limita diferite la sexul masculin de cel feminin si pentru metode liniare fata de metode bidimensionale. Limitele de referinta pentru femei sunt de 67-162 g prin metode liniare si 66-150 g prin metode bidimensionale, iar la barbati 88-224 g prin metode liniare si 96-200 g prin metode bidimensionale. Masa ventriculului stang creste in inima remodelata, insuficienta, fie datorita volumelor crescute, cu subtierea peretilor, fie datorita hipertrofiei parietale la pacientii cu cardiomiopatie hipertensiva. Precizarea masei ventriculului stang este un instrument valoros in evaluarea remodelarii si un important factor de prognostic. Ghidarea terapiei Pe langa valoarea ei prognostica, ecocardiografia poate oferi si informatii valoroase in ghidarea terapiei insuficientei cardiace. 1. Medicamente Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei aduc

un beneficiu demonstrat atat in cazurile simptomatice de disfinctie a ventriculului stang, cat si in cele asimptomatice. Beta-blocantele sunt benefice in aproape toate cazurile cu disfunctie sistolica a ventriculului stang compensata. Antagonistii aldosteronului reduc mortalitatea in cazurile de insuficienta cardiaca clasa III si IV NYHA cu fractie de ejectie <35% si la pacientii cu infarct miocardic acut cu fractie de ejectie <40%. Masurarea ecocardiografica a fractiei de ejectie stabileste indicatia folosirii acestor clase terapeutice, iar imbunatatirile ecocardiografice ale fractiei de ejectie si volumelor ventriculului stang masoara eficienta terapeutica. In plus, ecocardiografia masoara efectele unor medicamente cardiotoxice cum ar fi antraciclinele. Scaderea fractiei de ejectie in timpul administrarii antraciclinelor reprezinta o indicatei de intrerupere a tratamentului. 2. Cardiovertere-defibrilatoare implantabile Studii recente au demonstrat beneficiul implantarii profilactice a cardioverterelor-defibrilatoarelor pentru preventia primara a mortii subite la pacientii cu fractie de ejectie redusa. Fractia de ejectie este un parametru important pentru implantarea acestor dispozitive la pacientii cu insuficienta cardiaca, iar ecografia este cea care evalueaza fractia de ejectie. Repetarea determinarii fractiei de ejectie la 30-40 de zile de la infarctul miocardic acut si dupa initierea terapiei medicamentoase optime pentru insuficienta cardiaca este necesara pentru a determina daca pacientul este candidat pentru implantare. Fractia de ejectie creste la multi pacienti peste 30-35% dupa o luna de tratament medicamentos, iar implantarea prematura a acestor dispozitive nu aduce nici un beneficiu.

Fig.3. Cardiovertere-defibrilatoare implantabile 3. Terapia de resincronizare cardiaca Multi pacienti cu insuficienta cardiaca nu prezinta contractii coordonate ale peretilor ventriculului stang (dissincronism intraventricular) sau intre ventriculul stang si cel drept (dissincronism interventricular). Terapia de resincronizare cardiaca poate reface contractilitatea coordonata, cu o ameliorare demonstrata a simp-

69

tomelor si a supravieturii. Ghidurile curente afirma ca numai pacientii cu fractie de ejectie <35%, simptome moderate sau severe de insuficienta cardiaca, interval QRS largit si ritm sinusal beneficiaza de pe urma acestei terapii. Totusi, nu toti pacientii care intrunesc aceste criterii pot raspunde terapiei de resincronizare. Masurarea ecocardiografica a dissincronismului poate prezice raspunsul benefic sub forma remisiei remodelarii (reducerea volumelor VS, imbunatatirea fractiei de ejectie si reducerea regurgitarii mitrale), ceea ce prezice cresterea supravietuirii. Mai multe tehnici sunt folosite in mod curent pentru rezolvarea dissincronismului, insa ramane de vazut care masura sau combinatie de masuri este cea mai potrivita.

Fig.5. Chirurgia valvei mitrale 5. Chirurgia de reconstructie ventriculara Au fost propuse un numar de tehnici chirurgicale de reconstructie ventriculara pentru pacientii cu insuficienta cardiaca ischemica si diskinezie apicala sau anevrism de ventricul stang. Aceste tehnici mecanice reduc remodelarea ventriculara si imbunatatesc morbiditatea si mortalitatea. Luarea hotararii de interventie chirurgicala se bazeaza pe determinarea precisa a diskineziei sau akineziei, subtierii segmentului apical, scaderii fractiei de ejectie si coexistenta regurgitarii mitrale. Un index de volum telediastolic crescut >60 l/m2 sugereaza o supravieture postoperatorie scazuta. Ecocardiografia ofera un model preoperator ce ghideaza cantitatea de miocard ce trebuie exclusa sau rezecata. Ecocardiografia ofera o cale de a judeca eficienta acestor proceduri in imbunatatirea remodelarii ventriculare, statusului hemodinamic si fractiei de ejectie.

Fig.4. Terapia de resincronizare cardiaca 4. Chirurgia valvei mitrale Regurgitarea mitrala asa-zis "functionala" a fost considerata ca fiind datorata intinderii inelului mitral si malalinierii foitelor valvelor mitrale. Valva mitrala poate suferi datorita deplasarii induse de procesul de remodelare si dislocarii unuia sau ambilor muschi papilari si modificarilor structurale ale valvei propriu-zise. Aceste mecanisme, mai mult decat dilatarea inelului, sunt determinantii majori ai regurgitarii mitrale functionale. Repararea sau inlocuirea valvei mitrale este eficienta chiar si in cazurile de insuficienta cardiaca avansata, dar indicatiile chirurgiei sunt disputate. In plus, severitatea regurgitarii mitrale functionale poate fi redusa prin terapie de resincronizare cardiaca sau prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei prin inversarea remodelarii. Evaluarea ecocardiografica a regurgitarii mitrale are limite semnificative. Inelul valvei mitrale are forma de sea si nu poate fi vizualizat in intregime prin imagini plane. Jetul regurgitat, in special cand este excentric, este incomplet vizualizat, ceea ce duce la cuantificare gresita a severitatii regurgitarii mitrale. De asemenea, presupunerile geometrice implicate in calcularea severitatii regurgitarii cu flux Doppler si Doppler color duc la rezultate gresite in jeturile excentrice.

Fig.6. Tehnici de reconstructie ventriculara

70

6. Dispozitive de asistenta ventriculara Dispozitivele de asistenta a ventriculului stang sau biventriculare sunt folosite la pacientii care astepata transplantul cardiac si imbunatatesc calitatea vietii si scad mortalitatea la pacientii care nu sunt eligibili pentru transplant. Sunturile intracardiace semnificative, de exemplu defectul septal atrial, sunt exacerbate de aceste dispozitive, ceea ce poate duce la hipoxie. In plus, bolile valvulare semnificative , ca stenoza sau regurgitarea aortica trebuiesc detectate si tratate inainte de implantarea dispozitivului. Disfunctia ventriculului stang si presiunile venoase crescute necesita dispozitive biventriculare. Ecocardiografia preoperatorie poate detecta aceste disfunctii, iar postoperator ecocardiografia detecteaza formarea de trombi in atriul drept sau alte cauze de obstructie a canulei. Ecocardiografia Doppler detecteaza regurgitarea din canula sau insuficienta sau stenoza aortica postoperatorie.

Fig. 7. Dispozitive de asistenta ventriculara Bibliografie: 1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/ AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) J Am Coll Cardiol 2005;46:e1-e82. 2. American Heart Association, American Stroke Association. 2005. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. http://www.americanheart.org/downloadable/he art/1072969766940HSStats2004Update.pdf.. 3. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Framingham Heart StudyLifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 2002;106:3068-3072. 4. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects Circulation 1993; 88:107-115.

5. Capomolla S, Ceresa M, Pinna G, et al. EchoDoppler and clinical evaluations to define hemodynamic profile in patients with chronic heart failure: accuracy and influence on therapeutic management Eur J Heart Fail 2005;7:624-630. 6. Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA 1997;277:1712-1719. 7. Nagueh SF, Kopelen HA, Zoghbi WA. Relation of mean right atrial pressure to echocardiographic and Doppler parameters of right atrial and right ventricular function Circulation 1996;93:1160-1169. 8. Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A. Continuous wave Doppler echocardiography of pulmonary regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonary artery pressures Circulation 1986;74:484492. 9. Berger M, Haimowitz A, Van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E. Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound J Am Coll Cardiol 1985;6:359-365. 10. Sorrell VL, Reeves WC. Noninvasive right and left heart catheterization Echocardiography 2001;18:3141. 11. Franklin KM, Aurigemma GP. Prognosis in diastolic heart failure Prog Cardiovasc Dis 2005;47:333339. 12. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanskii L, Gardin J, Kitzman D. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study J Am Coll Cardiol 2001;37:1042-1048. 13. Nagueh SF. Noninvasive evaluation of hemodynamics by Doppler echocardiography Curr Opin Cardiol 1999; 14:217-224. 14. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Dopplercatheterization study Circulation 2000;102:1788-1794. 15. Pinamonti B, Zecchin M, Di Lenarda A, Gregori D, Sinagra G, Camerini F. Persistence of restrictive left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopathy: an ominous prognostic sign J Am Coll Cardiol 1997;29:604-612. 16. Dini FL, Dell' Anna R, Micheli A, Michelassi C, Rovai D. Impact of blunted pulmonary venous flow on the outcome of patients with left ventricular systolic dysfunction secondary to either ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2000;85:14551460. 17. Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, et al. Color M-mode Doppler flow propagation velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation: animal and human validation J Am Coll Cardiol 2000; 35:201-208.

71

18. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, Vandervoort P, Thomas JD. An index of early left ventricular filling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure J Am Coll Cardiol 1997;29:448-454. 19. Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, et al. Usefulness of left atrial volume in predicting first congestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function Am J Cardiol 2005;96:832-836. 20. Rossi A, Loredana L, Cicoira M, et al. Additional value of pulmonary vein parameters in defining pseudonormalization of mitral inflow pattern Echocardiography 2001;18:673-679. 21. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Usefulness of B type natriuretic peptide in hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic function Am J Cardiol 2003;92:1434-1438. 22. Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Quinones MA, Nagueh SF. Comparative accuracy of B-type natriuretic peptide and tissue Doppler echocardiography in the diagnosis of congestive heart failure Am J Cardiol 2004;93:1130-1135. 23. Schillaci G, Pasqualini L, Verdecchia P, et al. Prognostic significance of left ventricular diastolic dysfunction in essential hypertension J Am Coll Cardiol 2002;39:2005-2011. 24. Bella JN, Palmieri V, Roman MJ, et al. Mitral ratio of peak early to late diastolic filling velocity as a predictor of mortality in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study Circulation 2002;105:19281933.

. , - , - ­

. , , . , , . : , , C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

ECHOCARDIOGRAPHY- DECISIVE TEST IN HEART FAILURE CHILD EVALUATION AND MONITORISATION

Echocardiography is the most important non-invasive test for heart failure in patients of all ages. It has proved it's utility in establishing the correct diagnosis, monitoring patient evolution and selecting candidates for surgery. It is also useful in guiding therapy. Because heart failure patients often have more than one structural and/or functional abnormality contributing to their disease, echocardiography's versatility in detecting valvular and pericardial pathology along with myocardial disorders yields obvious benefits. Key words: echocardiography, structural parameters, functional parameters.

© Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov

Ludmila Cerempei¹, Viorica Moroianu², Tatiana Covalschi², Galina Rimarciuc¹, N. Starciuc², Neli Romanov² MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC AL COPIILOR CU SINDROMUL VOMEI CICLICE ÎN CONDIIILE SECIEI DE REANIMARE I TERAPIE INTENSIV USMF ,,Nicolae Testemianu"¹ (rector-academician I. Ababii), IMSP SCMC ,,V. Ignatenco''² (medic-ef N. Starciuc)

Actualitatea temei. Sindromul vomei ciclice (CVS) la copii reprezint o problem important de sntate, luând în considerare incidena lui în cretere. Au trecut deja mai mult de 100 de ani dup prima descriere a CVS de ctre pediatrul Samuel Ge (1882), dar în patogenia i clinica acestei patologii rmân multe momente nedeterminate [1, 3, 5].

Sindromul vomei ciclice (Cyclic vomiting syndrome - CVS), conform criteriilor Roma III (2006) i Asociaiei Internaionale de CVS, prezint o afeciune caracterizat prin cel puin dou episoade stereotipic repetate de vom multipl, miros de aceton în aerul expirat, acetonemie i acetonurie exprimat. Puseele de CVS alterneaz cu perioade de prosperitate complet. În precedenta litera-

72

tur medical sovietic CVS se întâlnete cu numele de vom acetonemic. Puseul CVS la copii se observ în practica medicilor de familie i a pediatrilor frecvent i necesit administrarea de urgen a managementului diagnostic i terapeutic. Datele studiilor epidemiologice confirm c incidena CVS la colarii din Scoia a constituit 1,9% (AbuArafeh,Russell,1995), la elevii din Turcia - 1,9% (Ertekin et a., 2006). Conform datelor statistice din cadrul seciei RTI a SCMC " V. Ignatenco",în anul 2007 s-au internat 152 pacieni cu CVS, ceea ce reprezenta 9,88% din totalul bolnavilor internai; în anul 2008 numarul de pacieni s-a mrit pân la 227 cazuri, ceea ce reprezenta 14,59 %, iar în semestrul I al anului 2009 în secie s-au tratat deja 129 copii, ceea ce constituie 15,05% din totalul bolnavilor internai. Studiile efectuate de Li Balin a. 2000 i Scarcia a. 2000, confirm c cei mai frecveni factori etiologici ai CVS sunt: infeciile 41%, stresul psihic - 34%, nerespectarea dietei - 26%, menstruaie - 13 %, istovire fizic sau insomnie - 18 %, reacii atopice - 13% [8,9,11, 18,19]. De realizarea vomei rspund centrul vomei, care este situat în formaiunea reticular lateral, i zona chemoreceptorie trigger din fosa romboid a ventriculului IV, dar în declanarea vomei se cunosc dou mecanisme. Primul este legat de excitarea inial a centrului vomei ,care este activat prin impulsaii aferente vagale i simpatice, dar realizarea efectelor motorii are loc prin intermediul fibrelor eferente ale nervilor diafragmali, n.vagus i nervilor spinali. Cel de-al doilea mecanism este bazat pe stimularea zonei chemoreceptorii trigger atât prin substane vasoactive (serotonin, neurotensin, VIP, gastrin, substana P dofamin, unele preparate medicamentoase) cât i în cazurile de uremie, hipoxie, cetoacidoz, endotoxemiile cu bacterii gram+, radioterapie [15,18]. S-a stabilit c în realizarea CVS un rol deosebit îl are disfuncia simpatic a SNC, producerea excesiv a IL-6, ce activeaza axa hipotalamo-hipofizaro-suprarenal [5, 8,13]. CVS se definete i ca o boal mitocondrial, la baza creea st mutaia în ADN-ul mitocondriilor, ce îndeplinesc rolul de ,,staii energetice" ale celulei, i afecteaz în primul rând organele energodependente (SNC, muchii cardiaci i scheletici, rinichii, ficatul, glandele endocrine). Sunt evideniate 3 perioade în evoluia CVS: I - perioada între accese, când copilul se simte bine; II - perioada de prodrom; se dezvolt la copii când apar simptomele: cefalee, greuri sau slabiciune general i poate dura de la câteva minute i ore pân la câteva zile, poate fi prevenit prin intervenii medicamentoase. La 25% din copii aceast perioad lipsete; III - perioada de acces; se caracterizeaz prin greuri, vome repetate i se manifest la toi copiii cu CVS [12,15,18].

Conform studiilor lui Li Howard, 2002, T.C.Chelimschy, 2007 s-au stabilit urmtoarele particulariti clinice ale CVS la copii: frecvena vomei pân la 6 ori în or (în 76% cu coninut biliar, în 32 % cu coninut sangvin), letargie - la 96%, cefalee - la 40%, fotofobie ­ la 32%, vertij ­ la 22%, paliditate vdit - la 87%, febr - la 29% din pacieni, dureri abdominale - la 80%, anorexie - la 74% bolnavi, grea ­ la 72% copii, diaree - la 36% copii.Totodat la examenul obiectiv s-au apreciat semne de deshidratare, hipovolemie, hipercapnie, acidoz metabolic [6, 8,13]. Aa dar, datele cunoscute de literatur nu reflect complet mecanisme patogenice, particularitile clinice i dereglrile metabolice prezente la copii cu CVS. Scopul lucrrii: determinarea factorilor etiologici i declanatori, dereglrilor funcionale ale organelor vitale, a verigilor patogenetice ale acestui sindrom i efectuarea coreciei terapeutice la copiii cu sindromul vomei ciclice. Materiale i metode. Lotul copiilor explorai l-au constituit 130 de copii (72 fetie i 58 biei (raport 1,2:1)) cu sindromul vomei ciclice cu vârsta cuprins între 1 i 6 ani, spitalizai în mod urgent în cadrul seciei Reanimare i Terapie Intensiv (RTI) a SCMC "V.Ignatenco". Pentru aprecierea eficacitii coreciei nutritive cu *Clinutren Junior* la copiii cu CVS, la 18 pacieni le-a fost administrat aceast formul curativ . Lotul de control a fost format din 15 copii cu CVS, la care în tratament nu s-a administrat *Clinutren Junior*. Grupul de baz i lotul de control au fost identice dup vârst, sex i diagnostic. La toi pacienii a fost evaluat anamneza bolii i a vieii, cea eredo-colateral i alergologic. S-au evideniat factorii etiologici i cei declanatori ai CVS. Pacienii au fost supui examenului complex clinico-biologic i instrumental: electrocardiografia, ultrasonografia organelor interne, esofagofibrogastroduodenoscopia i radiografia cutiei toracice la necesitate. Dintre investigaiile biologice s-au efectuat: analizele generale ale sângelui i urinei, teste biochimice si imunoenzimatice- pentru aprecierea amilazei serice, ALT, AST, bilirubinei generale i fraciilor ei, proteinei totale, ureei, glucozei, colesterolului. S-a monitorizat ionograma, echilibrul acido-bazic sangvin (aparatul EasyBlood Gas, firma Medica). Corpii cetonici în urin au fost apreciai dupa metoda biochimic cu nitroprusid de sodiu. Copiii au fost consultai de specialitii de profil: neurolog, gastrolog, nefrolog etc. Rezultate i discuii. Toi pacienii examinai au fost spitalizai în mod urgent: în 52% cazuri - cu al doilea puseu în anamnez, 48% din copii - cu pusee repetate. S-a observat o dependen sezonier: preponderent primvar-var, fapt ce se lmurete prin majorarea riscului aciunii nefavorabile a factorului alimentar. Vom meniona c la 45,8% din pacieni în anamneza vieii s-a depistat patologie cronic a organelor ORL (tonzilofaringit, sinusit),

73

la 73% din copii era prezent patologia neurologic (encefalopatia rezidual i sindromul epileptic etc.). Debutul bolii era declanat de factori alimentari la 69,34% de bolnavi (exces de grsimi, proteine i insuficien de glucide); infeciile respiratorii acute - la 13,07%

70 60 50 40 30 20 10 0 1 5,38 7,69 6,15 5,8 3,08 1,56 69,34

de pacieni, acutizarea infeciilor reno-urinare ­ în 6,15% cazuri. Un rol neînsemnat l-au prezentat infeciile intestinale (3,08% cazuri) i traumele craniocerebrale (1,56%). Numai la 1% din copiii explorai nu s-a stabilit factorul declanator, fig.1.

Factori alimentari IRVA Patologia sistemului respirator Patologia sistemului renourinar Patologia sistemului nervoscentral Patologii intestinale Traume 1 Alte cauze

Fig.1. Factori declanatori ai CVS, (%) Starea generala grav s-a apreciat în 82,3% cazuri i foarte grav în 17,7% cazuri. Dintre acuzele de baz la internare predominau greurile, vome multiple (6 i mai multe ori) cu miros de aceton, uneori cu alimente nedigerate, la 14% din bolnavi - cu coninut biliar, halen acetonic, dureri colicative abdominale. Analizând statutul nutriional al pacienilor investigai, s-a apreciat malnutriie de gradul I la 12% copii, în 13% cazuri s-a determinat obezitate, dar eutrofie s-a depistat la 75% din bolnavi. În manifestrile clinice pe prim plan s-au situat sindromul de intoxicaie general (temperatur febril sau subfebril, somnolen, cefalee, apatie, slbiciune general, paliditate i marmorarea tegumentelor, acrocianoz) i sindromul de deshidratare (tegumentele i mucoasele uscate, revenirea lent a pliului cutanat - la 1/6 din copiii explorai). Manifestarea sindromului de intoxicaie s-a apreciat ca moderat exprimat ­ în 87,7% din cazuri; pronunat exprimat ­ în 12,3% din cazuri. Sindromul de deshidratare moderat (6-9 % pierdere din greutate) s-a determinat la 92,7% din copii; deshidratare sever ( pierderi acute mai mult de 10% din greutate) - în 7,3% din cazuri. Explorând sistemul respirator al copiilor supui studiului, s-a depistat tahipnee metabolica compensatorie, preponderent uoar. În 5,6% cazuri s-au stabilit bronite acute, dar la 1,19% din bolnavi - bronhopneumonie acut în focar. La examinarea sistemului cardio-vascular s-a menionat prezena tahicardiei, iniial cu accentuarea zgomotelor cardiace (datorit deshidratrii), dar dup rehidratare i reechilibrare electrolitic - atenuarea acestora. La 79,8% din copii la ECG s-au depistat modificri manifestate prin dereglri metabolice i de repolarizare a miocardului. Explorarea sistemului digestiv a evideniat la toi copiii examinai prezena durerii abdominale, localizate preponderent în etajul superior al abdomenului, în unele cazuri cu caracter colicativ. La palpaia abdomenului au fost determinate dureri epigastrice i periombilicale. La majoritatea bolnavilor s-a depistat abdomenul ,,pseudochirurgical " i aceti copii au fost examinai de chirurg. La unii copii au fost prezente dereglri funcionale intestinale (diaree sau constipaie). La 32,1% bolnavi s-a depistat gastroduodenita cronic, în 41,7% cazuri pancreatit reactiv, în 8,4% cazuri - pancreatit acut i la 2,3% din pacieni - pancreatita cronic în faza de acutizare. Modificrile funciei endocrine s-au determinat la marea majoritate a copiilor evaluai: hipoglicemie (<3,3 mmol/l) s-a evideniat în 43,6% din cazuri, iar hiperglicemie (>5,5 mmol/l) - în 10.9% din cazuri. Majorarea moderat a -amilazei serice s-a confirmat în 19% cazuri. La USG majoritatea copiilor prezentau date de ecogenitate sporit a pancreasului i majorarea glandei pancreatice (cap, coad) . Aadar, la 52,4% din copiii cu sindromul CVS s-a determinat patologia glandei pancreatice cu predominarea pancreatitei reactive. La momentul spitalizrii la 85,72% din pacieni s-au determinat corpi cetonici în urin în cantitate vdit (3+), iar la 14,28% din copii - în cantitate moderat ( 2+). Dinamica micorrii nivelului corpilor cetonici cu un (+) a constituit în medie 1,38 de zile; iar dispariia corpilor cetonici- 4,083 zile. Nu s-a observat o corelaie strict

74

între starea pacientului i nivelul acetonuriei, cci la unii pacieni cu stare grav i acidoz metabolic moderat uneori se depistau doar 2+ de aceton în urin i posibil severitatea acidozei metabolice depinde de cantitatea de acizi organici -oxioleici acumulai i de posibilitatea de eliberare a corpilor cetonici de ctre organism. Indicii echilibrului acido-bazic la 64,32% din pacieni au confirmat acidoza metabolic i la 35,68% de pacieni ­acidoza de tip mixt. La 37% din pacieni s-a stabilit majorarea de 2-3 ori a nivelului acidului uric în ser, fapt ce denot prezena la aceti copii a dereglarilor metabolice. Pentru stabilirea diagnosticului definitiv de CVS la pacienii investigai s-a efectuat diagnosticul diferenial cu alte afeciuni ce evolueaz cu vom: ocluzia intestinal, gastroenterita acut, sindromul Mallory-Weiss, epilepsia abdominal, tumori ale creierului, diabetul zaharat, boala Adisson, feocromocitomul, aminoacidouria etc. Managementul terapeutic a fost axat pe combaterea sindromului toxic i sindromului de deshidratare: rehidratare, reechilibrare electrolitic i acido-bazic, restabilire a dereglrilor circulaiei periferice, tratamentul bolii ce a declanat CVS. Pentru corecia dereglrilor hemodinamice, metabolice, acido-bazice, hidro-saline iniial s-a aplicat terapia infuzional cu soluie de glucoz 5%, solutie fiziologic i Ringer, dar volumul infuziei a variat în funcie de gravitatea sindroamelor de deshidratare i intoxicaie. Dup cuparea vomelor s-a prelungit reechilibrarea hidro-electrolitic prin rehidratare oral (soluie de glucoz, Regidron). În tratamentul CVS se recomand administrarea preparatelor cu aciune antivomitiv (amitriptilina, ondansetrona, peritolul, lorazepamul etc), dar aplicarea lor în practica cotidian este discutabil.[6,7,9] Copiii la care s-a administrat corecia nutritiv cu *Clinutren Junior*, au manifestat evoluie mai benign a bolii. S-a micorat sindromul de intoxicaie în prima - a doua zi în 56% din cazuri, ceea ce constituie de 1,6 ori mai repede în comparaie cu grupul de control (fig.2). În cadrul CVS poate aprea majorarea necoordonat de radicali liberi, care sunt capabili s afecteze membrana celular cu dezvoltarea stresului oxidant.*Clinutren Junior* prezint un sistem complet de protecie antioxidant ­ glutation, vitamina E, vitamina C, B-carotin, seleniu, zinc, cupru. Antioxidanii acioneaz rapid asupra transformrii metaboliilor toxici, radicalilor liberi în ap, efectuând astfel protecia celulei i a organismului în întregime de stresul oxidant. Prin ameliorarea dereglrilor metabolice se argumenteaz i micorarea perioadei manifestrilor clinice ale sindromului CVS dup administrarea formulei curative *Clinutren Junior*. Voma a disprut în prima zi de boal la 66% din copiii care au primit corecia nutriional cu *Clinutren Junior* (la 41% din copiii lotului de control) i în a 2-a zi ­ la 81% (la 71,7% din pacienii lotului de control).

60 50 40 bolnavi,(%) 30 20 10 0

56 38 28 43 clinutren control

zile (I-IV)

Fig.2. Dinamica sindromului de intoxicaie Schema de terapie a inclus i tratamentul afeciunilor organelor digestive ce s-au confirmat la toi pacienii. Perioada tratamentului în cadrul seciei RTI a constituit în medie 2,17 zile, dup care copiii au continuat tratamentul în seciile pediatrice. Aadar, sindromul vomei ciclice la copii deseori evolueaz pe fundalul focarelor cronice de infecie, afeciunilor sistemului nervos, nefropatiei dismetabolice i a bolilor cronice digestive. CVS declaneaz modificri funcionale poliorganice ale sistemului respirator, cardio-vascular, digestiv i hematopoietic. Copiii cu CVS trebuie inclui în grupul de risc i eviden la pediatru, endocrinolog (în special cei cu hiperglicemii), psihoneurolog, deoarece, chiar dac episoadele acetonemice dispar la vârsta de 10-12 ani este mare probabilitatea dezvoltrii la aceti copii a diferitor stri patologice cum sunt crizele de gut, patologia dismetabolic a sistemului biliar, afectarea dismetabolic a rinichilor, diabetul zaharat,distonia vegeto-vascular de tip hipertensiv, hipertensiunea arterial. În managementul terapeutic o problem de baz rmâne profilaxia puseelor de CVS, care trebuie s fie bazat pe reabilitarea pacientului în perioada dintre crize. Programul de reabilitare va fi individual i se va baza pe ameliorarea fundalului pe care poate s se desfoare CVS, sanarea focarelor cronice de infecie, dietoterapia i tratamentul medicamentos al pacienilor cu patologia organelor digestive, corecia dietetic i profilaxia acidozei metabolice la copiii cu nefropatia dismetabolic, etc. Concluzii: 1. CVS în perioada manifestrilor clinice contribuie la stabilirea sindroamelor: toxic, de deshidratare, acidozei metabolice sub- sau decompensate, fapt ce declaneaz la pacieni modificri funcionale poliorganice. 2. CVS evolueaz pe fundal nefavorabil: la 2/3 din copii s-au determinat afeciuni ale sistemului nervos, la ½ - patologia ORL, la 1/3 ­ boli cronice ale sistemului digestiv, la 37% - sindromul dismetabolic. Factorii declanatori de baz sunt cel alimentar i cel infecios. 3. Tratamentul complex, îndreptat la corecia echilibrului hidro-salin, acido-bazic, terapia de detoxicare, a ameliorat starea pacientului (vomele, greurile au disparut peste 24-48 ore, în unele cazuri ­ în 72 ore). 4. Administrarea la copiii cu CVS a formulei curative

75

*Clinutren Junior* a diminuat durata sindroamelor toxic i a vomei de 1,6 ori în comparaie cu copiii ce n-au primit amestecul curativ. Bibliografie: 1.Abu-Arafeh I., Russell G., Childhood Headache, Cambridge, Cambridge University Press, 2002, 21(4) 2. Barth N., Remschmudt, Cyclic vomiting in childhood and adolescence [German], 2000, 107-17 3. Boles R., Le S., Maslim A., Adams K., Li B., Higashimoto T., Ito M., Mitochondrial DNA control region sequence variations in cyclic vomiting syndrome with neuromuscular disease, 2002 (submitted) 4. Brown J., Li B., Recurrent vomiting in children. Clinical Perspectives in Gastroenterology, 2002, 5:35-39 5. Dignan F, Symon D, AbuArafeh I, Russell G: The prognosis of cyclical vomiting syndrome. Arch Dis Child 84:55-57, 2000 6. Gordan N., Recurrent vomiting in childhood, especially of neurological origin, Dev Med 7. ., ., , , , , 2004, .208 8. Haan J., Kors E., Ferrari M, [,]: Familial cyclic vomiting syndrome, Cephalalgia, The Netherlands, Leiden University Medical Centre, 2002, 22(7):552-554. 9. Issenman R., Cyclic vomiting syndrome, Digest Health in Children, International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders, 2002, 2(2):1-2 10. Kenny P., Sindrome de vomitos cicliocos: un enigma pediatricio vigente [Spanis], Arch argent pediatr., 2000, 98(1):34-40 11. Li BUK, Balint J., Cyclic vomiting syndrome: evolution in our understanding of a brain-gut disorder, Adv Pediatr., 2000, 47, . 117-126. 12. Li BUK, Cyclic vomiting syndrome, Hot Topics in Headache London, The Migraine Trust, 2002, 34-37, 13. Li BUK, Current treatment of cyclic vomiting syndrome, Current Treatment Options in Gastroen., 2000, 3:395-402 14. ., , , ., 2004, 12, 23 15. ., , , -, 2003, .550 16. Ravelli A., Cyclic vomiting syndrome, J Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32:S14-S15 17. Ravelli A., Cyclic vomiting syndrome: new clues for an old disease, Gastroenter International, 2001, 14:65-72 18. Van Calcar S., Harding C., Wolff J., L-carnitine administration reduces number of episodes in cyclic vomiting syndrome, Clinical Pediatrics, 2002, 41(3):171-4 19. Vilar Escrigas P., et al, Regurgitation and gastroesophageal reflux disease, cyclic vomiting syndrome and recurrent or chronic vomiting of other etiology [Spanish]. An Esp Pediatr, 2002, 56(2):151-64

, , , , .,

: , , . 130 1- 6 , 3 «.». -, - ; , - . - , *Clinutren Junior*, . : 1. CVS , - , . 2. CVS : 2/3 , ½ - , 1/3- , 37% - . . 3. , - , - , 24-48 , ­ 72 . 4. ive *Clinutren Junior* 1,6 , .

76

Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov DIAGNOSIS AND TREATMENT MANAGEMENT OF CHILDREN WITH CYCLIC VOMITING SYNDROME IN CONDITIONS OF INTENSIVE CARE UNIT

Purpose of the study: to emphasize ethiological factors and to point out the main factors that made worse the condition of the patients, to report the basic clinical invetigations and treatment methodes. The research is based on 130 pediatric cases hospitalized in Intensive Care Unit of Pediatric City Hospital "V.Ignatenco", age between 1 and 6 years of age. The condition of patients was aggravated by hydrosaline unbalance, by toxic affectation of central nervous system, cardiovascular and digestive systems. Only corrections of these disorders by infusion of crystalloid, saline and glucose solutions, with the use of coenzymes of carbohydrates exchange, the symptomatic therapy, the nurtitive correction with *Clinutren Junior*, favored stopping of the vomiting storm. It has been established that the patients included in this research had a neurologi-

cal aggravated background. The clinical conditions were aggravated by the acid-alkaline and hydro-saline unbalance. It is track down the toxic and metabolic disorders affectation of more organs and systems (such as central nervous system, cardiovascular and digestive systems). Also, at the patients were diagnosed with chronic diseases such as: pancreatitis, gastroduodenitis etc. Conclusion: 1. The clinical condition of patients was aggravated by hydro-saline unbalance, by toxic affectation and dehydratation. 2. As a result of the analisys was observed that all patients had a neurological aggravated background(2/3 the patients), the chronic diseases digestive system(1/3), the dismetabolic nephropathy(37%), most of the patients were sick with concomitant inflammatory diseases 3. The complex therapy, the correction of acid-alkaline and hydro-saline unbalance favored a positive therapeutic effect. 4. The nurtitive correction with *Clinutren Junior* favored a positive dinamics on the flow of the vomiting storm syndrom.

ACTUALITI ÎN MANAGEMENTUL PATOLOGIILOR NEONATALE I PEDIATRICE

© P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Mariana Marian

P. Stratulat*, Larisa Crivceanscaia**, Dorina Rotaru*, Mariana Marian** EFICACITATEA TERAPIEI ANTENATALE CU CORTICOSTEROIZI ASUPRA STRUCTURII MORBIDITII I MORTALITII COPIILOR PREMATURI ÎN SECIA DE REANIMARE I TERAPIE INTENSIV A IMSP ICOSM I C *IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Snii Mamei i Copilului (director ­ dr.hab. t. med., prof .cercet. Ludmila Eco) **Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,N.Testemianu", Catedra de Neonatologie i Pediatrie (ef catedr ­ prof. univ. Stratulat)

Introducere. În Republica Moldova pe parcursul anului 2008 s-au nscut 38567 copii, din ei prematuri 1727 (4,47%), inclusiv cu masa de la 500 ­ 999 g s-au nscut 87 (5%) copii, cu masa la natere 1000 ­ 1499 g ­ 175 (10,13%) copii, cu masa 1500 ­ 2499 g au fost în total 1103 copii, prematuri fiind 737(66,8%) copii. Copii decedai în grupul celor cu masa la natere de la 500 ­ 999 g - 64 (73,5%), au supravieuit 23 (26,5%)

copii. Din cei 175 copii cu masa la natere 1000 ­ 1499 g au decedat 33 (18,85 %), i au supravieuit 142 (81,15%), iar în lotul prematurilor cu masa la natere 1500 ­ 2499 g au decedat 37 (5,2%), i au supravieuit 700 (94,8%). Cauzele mortalitii neonatale precoce a prematurilor în raport cu masa la natere în rebublica Moldova pe anul 2008 sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1 Supravieuirea i letalitatea prematurilor în RM pe anul 2008 Din ei Malformaii congenitale, Greutatea la Total nscui decedai Supravieuii SDR IIU HIV deformaii i anomalii natere (g) total cromozomiale 500 - 999 87 64(73,5%) 23 (26,5%) 15 29 7 5 1000 ­ 1499 175 33(18,8%) 142(81,15%) 3 5 5 5 1500 - 2499 737(prematuri) 37(5,2%) 700(94,8%) 7 12 0 12

77

Cauzele principale ale deceselor copiilor prematuri sunt: imaturitatea extrem, IIU, SDR, HIV, malformaii congenitale, deformaii i anomalii cromozomiale. Naterea prematur este cauza unei mortaliti crescute printre nou-nscuii prematuri, de aceea conduita corect a naterilor premature: tocoliza , terapia antenatal cu steroizi, ar micora incidena acesteia, severitatea SDRului, HIVului, EUN. Din datele literaturii supravieuirea în funcie de vârsta gestaional, morbiditatea major pe termen scurt, precum i supravieuirea fr patologii pe termen lung sunt prezentate în tabelul 2.

Utilizarea antenatal a corticosteroizilor, care în SUA i Elveia ajunge la 95%, a CPAP-ului precoce în sala de natere, a surfactantului au determinat o micorare a mortalitii i morbiditii în grupa copiilor cu greutate foarte mic i extrem de mic la natere. Implementarea în practica de rutin a acestor tehnologii au permis sporirea cifrei de supravieuire de la 40 % la termenul de gestaie 24 s.g. pân la 90% la termenul de gestaie 28 s.g. În structura morbiditii acestor copii prevaleaz patologiile - SDR, sepsis, HIV i EUN. Tabelul 2 Enterocolit ulceronecrotic (EUN) 8% 17% 11% 10% 25% 14% 15% 8% 6% 2% 3%

Vârsta de Au gestaie, supravieuit sptmâni 24 40% 25 70% 26 75% 27 80% 28 90% 29 92% 30 93% 31 94% 32 95% 33 96% 34 97%

Sindromul detresei respiratorii (SDR) 70% 90% 93% 84% 65% 53% 55% 37% 28% 34% 14%

Hemoragii intraventriculare (HIV) 25% 30% 30% 16% 4% 3% 2% 2% 1% 0% 0%

Sepsis 25% 29% 30% 36% 25% 25% 11% 14% 3% 5% 4%

Sntoi 5% 50% 60% 70% 80% 85% 90% 93% 95% 96% 97%

Obiectivele de conduit obstetrical în naterea prematur includ: identificarea factorilor de risc a unei nateri premature (1), identificarea timpurie a naterii premature (2), identificarea etiologiei naterii premature (3), evaluarea strii ftului (4), asigurarea unei terapii profilactice pentru prelungirea gestaiei în scopul de a preveni sindromul detresei respiratorii i a exclude infecia intraamniotic (5), iniierea terapiei tocolitice când este indicat (6), stabilirea unui plan de supraveghere matern i fetal pentru a îmbunti rezultatele neonatale. Reieind din cele expuse mai sus, un obiectiv obligatoriu este inhibiia naterii premature. Scopurile inhibiiei naterii premature: 1. obinerea diminurii excitabilitii uterine, pentru a câtiga timp în scop de pregtire a transferului in utero ctre serviciul de nivel III de îngrijiri perinatale; 2. reducerea probabilitii naterii premature în primele 48 de ore de la debutul tratamentului pentru a reui utilizarea concomitent a corticosteroizilor i a contribui la accelerarea maturizrii pulmonare a ftului. Morbiditatea i mortalitatea neonatale sunt influenate de termenul de gestaie, în special dac termenul de gestaie este mai mic de 28 s.g. Tocoliza ar trebui s fie utilizat cu precauie în cazul în care ftul este la distan de la termen pentru supravieuire, deoarece prelungirea preconizat a sarcinii este limitat, iar nou-nscutul are anse minime de supravieuire la mai puin de 23 sptmâni. La acest termen de gestaie probabilitatea de supravieuire este redus în prezena infeciei intraam-

niotice. Pe de alt parte, riscul de mortalitate neonatal i al morbiditii este sczut, dup 34 sptmâni de gestaie, terapia tocolitic nu este recomandat dup 34 sptmâni, din cauza potenialelor complicaii materne. Între 24 i 34 sptmâni de gestaie, beneficiile tratamentului tocolitic sunt, în general, acceptate pentru a reduce riscul unor complicaii materne i/sau fetale i nu exist contraindicaii pentru iniierea acestei terapii. Efectul tocolizei cu 2-adrenomimetice a fost studiat în baza meta­analizei a 11 studii randomizate, rezultatele obinute au artat c, în comparaie cu placebo, 2adrenomimeticele au micorat frecvena naterilor în 48 ore la parturientele cu debutul naterii premature (OR 0,63), dar nu au redus numrul naterilor pe parcurs de 7 zile i nici rata mortalitii perinatale. În alte 8 studii ce au inclus 1239 femei nu a fost demonstrat efectul 2adrenomimeticelor asupra frecvenei dezvoltrii SDRului. J.King i colab. au fcut o meta-analiz a 12 studii randomizate în care au comparat efectul Nifedipinei cu cel al altor preparate tocolitice (cel mai frecvent cu 2-adrenomimeticele). La administrarea Nifedipinei s-a micorat numrul de nateri pe parcurs de 7 zile de la iniierea tratamentului (OR 0,76) i numrul de nateri pân la 34 s.g. (OR 0,83). S-a micorat incidena patologiilor: SDR (OR 0,63), EUN (OR 0,21), HIV (OR0,59). Utilizarea sol. MgSO4 25 % nu este recomandat, deoarece nu sunt date convingtoare despre eficacitatea sa i de asemenea, despre posibilul risc asupra sntii ftului (în perioada antenatal i perioada neonatal precoce).

78

Agenii tocolitici nu s-au dovedit a fi eficace în prevenirea naterii premature sau reducerea ratei de mortalitate neonatal sau de morbiditate. Principalul scop al tratamentului tocolitic astzi este s amâne naterea timp de 48 de ore, pentru a permite glucocorticoizilor s-i realizeze beneficiul maxim în scderea incidenei SDR. Unele studii clinice au demostrat c regimul strict la pat i o hidratare adecvat tot au un efect tocolitic i nu prezint reacii adverse care pot aprea în urma administrrii preparatelor tocolitice. Unitatea Epidemiologic Naional de Perinatologie a Universtitii din Oxford a publicat rezultatele a 12 studii randomizate (Crowley et al. 1990), în care autorii au artat c administrarea antenatal a steroizilor semnificativ reduce riscul incidenei SDR, a hemoragiilor intraventriculare, a enterocolitei ulceronecrotice i a mortalitii neonatale. Beneficiul terapiei antenatale cu steroizi la prematurii nscui la termenul între 24 i 34 sptmâni de gestaie nu este influenat de ras, sex sau prezena membranelor rupte la natere (Crowley P. 1992). Institutul Naional de Sntate (National Institutes of Health- NIH) a calculat c, dac utilizarea antenatal a corticosterozilor la prematurii nscui la termenul de gestaie 24 - 34 s.g. ar fi fost mrit de la 15% pân la 60%, atunci se vor economisi 157mln de dolari în fiecare an. Toi prematurii între 24-34 s.g. sunt candidai pentru terapia cu corticosteroizi. Decizia administrrii corticosteroizilor antenatal nu poate fi influenat de ras, sex, RPPA i terapia anticipat cu surfactant. Toate gravidele care sunt candidate pentru terapie cu tocolitice trebuie s primeasc corticosteroizi, deoarece terapia cu steroizi administrat în mai puin de 24 de ore este efectiv. Pacientele cu termenul de gestaie mai mic de 30 s.g. necesit terapie cu steroizi, deoarece aceasta micoreaz riscul dezvoltrii HIV la prematur. Tratamentul poate fi aplicat chiar i dac pacienta are punga amniotic rupt. Tratamentul antenatal cu steroizi const în administrarea de betametazon 12 mg la fiecare 24 ore în 2 doze sau administrarea de dexametazon câte 6 mg la fiecare 12 ore, 4 doze în total. Liggins et Howie au raportat inciden înalt de SDR la nou-nscuii care s-au nscut dup 7 zile de administrare a corticosteroizilor, deoarece efectul benefic al lor este reversibil. Totodat administrarea de rutin a corticosteroizilor dup a 7-a zi nu se recomand. Recomandaiile NIH în privina administrrii repetate a steroizilor este discutabil. Studiile pe animale în privina administrrii repetate a steroizilor au fost stopate, deoarece a fost stabilit o inciden înalt a afectrii pulmonare i a SNC, în special a efectului de demielinizare (Jobe 1998). Studiile efectuate pe oameni nu au fost bine determinate, dar exist posibilitatea retardului de dezvoltare somatic i cerebral, creterii incidenei displaziei bronhopulmonare i a sepsisului neonatal, ce au fost confirmate de Banks 1999. Recomandrile consiliului NIH constau în efectuarea

studiilor randomizate pentru a demonstra efectul curelor repetate cu steroizi. În anul 1992 au fost examinai 250 de prematuri cu vârsta de gestaie <30s.g., a cror mame au primit corticosteroizi i a fost demonstrat o reducere semnificativ a incidenei SDR-ului i a mortalitii prematurilor. Alt studiu din acelai an a stabilit c prematurii a cror mame cu RPPM i termenul de gestaie 24 - 28s.g., ce au primit steroizi antenatal, prezint o micorare a incidenei hemoragiilor intraventriculare i a severitii evoluiei SDR-ului, dar nu i o reducere a incidenei SDR. Clyman R.I. et al. 1981 a demonstrat o reducere semnificativ a incidenei ductului arterial patent clinic la prematurii mame a cror au primit betametazon. Alt studiu, efectuat de Van Marter L.J., et al. 1990, a artat scderea incidenei displaziei bronhopulmonare la copiii prematuri, expui tratamentului prenatal cu steroizi. Evidenele i gradele de recomandare privind eficacitatea administrrii costicosteroizilor antenatal în funcie de intervalul de administrare, termenul de gestaie, integritatea membranelor, rezultatele de durat sunt prezentate în tabelul 3. Tabelul 3 Gradele de Gradele de eviden recomandare Intervalul între internare i natere < 24 ore I B De la 24 ore la 7 zile I A > 7 zile I C Vârsta de gestaie Naterea la 24-28 s.g. I A Naterea la 29-34 s.g. I A Naterea la >34s.g. I C RPPA B Rezultatele de durat Mortalitatea I A SDR I A HIV I A National Institute of Health Consensus Development Conference Statement February 28-March 2, 1994 Nu sunt date suficiente pentru a demonstra c administrarea corticosteroizilor mrete riscul infeciei la mam sau la copil. În urma follow up-ului de durat s-a demonstrat c nu sunt modificri de sntate general sau dezvoltare neurologic care ar putea fi atribuite la utilizarea antenatal a terapiei cu corticosteroizi (Gonzales LW, Ballard PL, 1986). Scopul studiului: determinarea influenei terapiei cu corticosteroizi asupra gradului de supravieuire i duratei suportului respirator la prematurii cu greutatea foarte mic i extrem de mic la natere.

79

Obiectivele studiului 1. Determinarea influenei glucocorticosteroizilor asupra supravieuirii nou-nscuilor prematuri în funcie de vârsta de gestaie. 2. Estimarea administrrii glucocorticosteroizilor asupra duratei administrrii oxigenului i a tehnologiilor suportului respirator (CPAP, VAP i surfactant). 3. Determinarea rolului administrrii glucocorticosteroizilor cu scop profilactic asupra structurii morbiditii în perioada neonatal precoce (SDR, HIV, EUN). Materiale i metode Studiul s-a efectuat în secia de reanimare i terapie intensiv a nou­nscuilor a IMSP ICOSMC în baza a

130 fie clinice ale parturientelor i ale nou­nscuilor, cu temenul de gestaie 23 ­ 34 s.g. în total în studiu au fost inclui 130 de prematuri. S-au utilizat indicii: termenul de gestaie, durata tocolizei, terapia cu steroizi, perioada alichidian, Scorul Apgar, scorul Silverman, durata i tipul O2terapiei, (CPAP, VAP i surfactant), prezena retardulu dezvoltrii intrauterine, diagnosticul clinic i patomorfologic. Toi copiii au fost divizai în 3 loturi principale în funcie de durata terapiei cu dexametazon (I ­ cur complet, II ­ cur incomplet, III ­ nu s-a administrat), care la rândul su se mai împart în 2 subloturi: A ­ prematuri vii i B ­ decedai (tabelul 4). Tabelul 4 Lotul III (nu s-a administrat) 32 copii Lotul III A ­ prematurii vii care nu au beneficiat de terapia cu dexametazon ­ 21 (66%) Lotul III B ­ prematurii decedai care nu au beneficiat de terapia cu dexametazon ­ 11 (34%)

Sublotul A (vii)

Lotul I (complet) 78 copii

Lotul II (incomplet) 20 copii

Lotul II A ­ prematurii vii care Lotul I A ­ prematurii vii care au au beneficiat de o cur incombeneficiat de o cur complet de plet de dexametazon - 15 dexametazon - 67 (85,5%) (75%) Lotul I B ­ prematurii decedai Lotul II B ­ prematurii deB care au beneficiat de o cur cedai care au beneficiat de o (decedai) complet de dexametazon 11 cur incomplet de dexameta(14,5%) zon ­ 5 (25%) Rezultatele obinute. Repartizarea loturilor de studiu în funcie de supravieuire. Rata supravieuirii este cea mai înalt (85,5%) în lotul copiilor a cror mame au beneficiat de cura complet cu dexametazon, cu 10,5 % scade în lotul copiilor a cror mame au beneficiat de cura incomplet cu dexametazon i scade pân la 66%

în lotul copiilor a cror mame nu au beneficiat de corticosteroizi antenatal. Letalitatea în lotul copiilor a cror mame au beneficiat de cura complet cu glucocorticosteroizi este cea mai mic ­ 14,5 %, iar în lotul prematurilor mame a cror nu au beneficiat de steroizi antenatal letalitatea crete de 2,4 ori (34%) (tab. 5). Tabelul 5 Repartizarea loturilor de studiu în funcie de supraveuire Lotul II ­ 20 prematuri Nr absolut % 15 75% 5 25% Lotul III ­ 32 prematuri Nr absolut % 21 66 % 11 34%

Supravieuirea Letalitatea

Lotul I ­ 78 prematuri Nr absolut % 67 85,5% 11 14,5%

În total din 130 de prematuri au supravieuit 103 (79,2%) copii i 27 ( 20,8%) au decedat. Repartizarea loturilor incluse în studiu conform termenului de gestaie, greutatea la natere. Printre copiii supravieuitori predomin nou-nscuii la termenul de 29 -31 s.g. ­ 61,9%, printre copiii dece-

dai predomin cei nscui la termenul de gestaie 22 -28 s.g. ­ 77,8%. (tab.6). Masa medie a prematurilor vii inclui în studiu este de 1267,06 ± 21,8, la prematurii decedai 950 ± 76,51, deci masa medie între vii i a celor decedai prezint valori statistic diferite (p<0,01).

Tabelul 6 Repartizarea loturilor incluse în studiu conform termenului de gestaie 22-25 s.g. 26- 28 s.g. 29 -31s.g. 32 -34 s.g. Loturi v/d Nr abs % Nr abs % Nr abs % Nr abs % A 17 21,8 44 56,4 6 7,7 Lotul I B 3 27,3 4 36,3 1 9,1 3 27,3 A 1 6,7 3 20 9 60 2 13,4 Lotul II B 3 60 2 40 A 3 14,3 12 57,1 6 28,6 Lotul III B 6 54,5 3 27,3 1 9,1 1 9,1% Total decedai 12 44,4 9 33,3 2 7,4 4 14,8 *v/d ­ vii (A) i decedai (B), Nr abs ­ numrul absolut, s.g. ­ sptmâni de gestaie

80

Cu RDIU printre copiii a cror mame au beneficiat de cura complet cu steroizi au fost 9 copii (11,5%) (7 copii vii i 2 copii decedai). În rândul copiilor a cror mame au beneficiat de cura incomplet de dexametazon prematuri cu diagnosticul RDIU au fost 3 copii (15%) (2 vii i unul decedat). În sublotul III cu diagnosticul de RDIU au fost 6 copii (18,75%) ( 3 vii i 3 decedai). Naterea a fost complicat cu PA patologic (>18 ore) la 15 (55,6%) parturiente a cror copii au decedat i

la 49 parturiente a cror copii au supravieuit (47,6%). Aprecierea scorului Apgar. Din cei 27 copii decedai, 10(37 %) s-au nscut în stare de asfixie sever, având scorul Apgar 0-3 puncte. În stare de asfixie gravmedie s-au nscut 16 copii (59,25%) decedai. Majoritatea ­ 74 ( 71,8%) copii prematuri care au supravieuit au fost apreciai cu scorul Apgar 4-6 puncte, cu 7 puncte - 26 (25,2) copii (tab.7). Tabelul 7

Lotul I Lotul II Lotul III

A B A B A B

Aprecierea scorului Apgar Scor Apgar 0-3 Scor Apgar 4-6 1 min 5 min 1 min 5 min 1 (1,5%) 0 52 (77,6%) 24( 35,8) 4 (36,4%) 0 7 (73,6) 7(73,6) 1 (6,6%) 0 11 (73,4%) 7(46,7%) 2 ( 40%) 0 2 ( 40%) 2( 40%) 1 (4,8%) 0 11 (52,4%) 3(14,3%) 4 (36,4%) 3 (27,3%) 7 (63,6%) 6(55,5%)

Scor Apgar 7 1 min 5 min 14 (20,9%) 43 (64,2%) 0 4 (36,4%) 3 ( 20%) 8 (53,3%) 1 ( 20%) 3 ( 60%) 9 (42,8%) 18 ( 85,7) 0 2 (18,2%)

Tocoliza ca metod de tratament la parturientele cu risc de natere prematur s-a efectuat la 40 de femei (30,8 %). La un sfert din ele s-a efectuat tocoliza cu bite-

rapia Nifedipin + sol.MgSO4 25 %, cu Genipral la 22,5 % femei, cu sol.MgSO4 25 % la 17,5 %, cu Nifedipin la 7,5 % (fig.1).

Figura 1. Remediile folosite în tocoliz Din 40 de parturiente care au primit terapie tocolitic , 22 (55%) au nscut dup 48 de ore. Acest efect a fost cptat mai frecvent (40,9%) la administrarea asocierii de preparate: Nifedipin+MgSO4 25%. (Fig.2) Din datele expuse în figura 3 se observ c scorul Silverman 7-10 puncte, ce este caracteristic pentru SDR grav, a fost apreciat mai frecvent în lotul copiilor a cror mame nu au beneficiat de terapia antenatal cu steroizi. Din datele demonstrate în figura 3 reiese ca în loturile II i III crete gradul destresei respiratorii, în lotul copiilor care au supravieuit de la 13,4% la 42,9%, iar la cei decedai de la 40 pna 54,5% la 47,6% (fig.3).

Figura 2. Efectul tocolitic (mai mult de 48 ore) în funcie de preparatele tocolitice utilizate

81

Figura 3. Repartizarea prematurilor conform aprecierii scorului Silverman pe subloturi

Figura 4. Structura morbiditii i mortalitii în loturile de studiu Structura morbiditii i mortalitii. Între subloturile comparate IA (32,8%) i IB (36,4%) prematurii ce au primit cur complet cu dexametazon, se observ o tendin spre creterea incidenei SDR în sublotul II A(47,6%) i B (60%) care au primit dexametazon parial(p<0,005), i între subloturile III A (57,1%) i III B (72,8%) ce prezint prematurii ce nu au beneficiat de profilaxia antenatal cu dexametazon (p<0,005) (fig.4). La fel se observ creterea incidenei HIV la copiii a cror mame au beneficiat de cura incomplet cu dezametazon (sublotul IIA) 4,8%, i în lotul copiilor decedai (lotul IIIB) fr terapie antenatal cu dexametazon HIVul este prezent în 9,1%. Repartizarea copiilor din studiu conform tehnologiilor suportului respirator. Dup cum se vede în figura 5, rata administrrii CPAP­ului curativ este cea mai înalt în sublotul III A - 58 % (12 prematuri). Necesitatea în surfactant i suport respirator cu VAP a crescut evident în lotul III. În subloturile celor decedai a crescut de 1,25 ori, adic de la 36,4 % (4 copii) în sublotul copiilor a cror mame au beneficiat de steroizi antenatal la 45,5% (5 copii) în sublotul celor a cror mame nu au beneficiat de dexametazon antenatal. Durata oxigenoterapiei. Durata oxigenoterapiei a fost determinat în subloturile copiilor vii. Incidena necesitii în oxigenoterapie cu durata 25-48 ore crete de la 23,2% în lotul copiilor a cror mame au primit cura cu dexametazon la 53,8% la copiii mamele crora nu au beneficiat de steroizi antenatal. Durata medie de aflare la oxigenoterapie în lotul copiilor mamele crora nu au beneficiat de terapia cu steroizi este de 45,5 ore ± 61,9 , dar la copiii mamele crora au beneficiat de cura complet cu dexametazon este 29,5 ore ± 17,5(p<0,01). Durata medie a oxigenoterapiei la copii vii este 34,48 ore ± 3,88, iar la cei decedai este de 65,19 ore ± 14,59 (p<0,01). Concluzii 1. Incidena detresei respiratorii scade odat cu administrarea antenatal a curei cu steroizi, la cei vii cât i la cei decedai 2. Durata oxigenoterapiei este mai mic în lotul copiilor a cror mame au beneficiat de cura complet cu dexametazon (29,5ore ± 17,5) i crete în lotul copiilor a cror mame nu au primit steroizi antenatal (45,5 ore ± 61,9) (p<0,01). 3. Necesitatea în surfactant i suport respirator cu VAP crete în lotul copiilor mamele crora nu au beneficiat de cura cu steroizi antenatal (45,5%).

82

Figura 5. Repartizarea copiilor din studiu conform tehnologiilor suportului respirator.

Figura 6. Repartizarea copiilor din studiu conform duratei oxigenoterapiei Bibliografia 1. Gonzales LW, Ballard PL, Ertsey R, Williams MC. " Glucocorticoids and thyroid hormones stimulate biochemical and morphological differentiation of human fetal lung in organ culture", J Clin Endocrinol Metab. 1986 Apr;62(4):678-91 2. Clyman RI, Mauray F, Roman C, Heymann MA, Ballard PL, Rudolph AM, Payne B." Effects of antenatal glucocorticoid administration on ductus arteriosus of preterm lambs,, Am J Physiol. 1981 Sep;241(3):H41520. 3. Crowley P., Chalmers I., Keirse MJ. "The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: an overview of the evidence from controlled trials", Br J Obstet Gynaecol. 1990 Jan;97(1):11-25. 4. Crowley P. "Corticosteroids after preterm premature rupture of membranes", Obstet Gynecol Clin North Am, 1992 Jun, 19(2): 317-26 5. Liggins GC, Howie RN. "A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants", Pediatrics. 1972 Oct;50(4):515-25. 6. Garbrecht MR, Klein JM, Schmidt TJ, Snyder JM. "Glucocorticoid metabolism in the human fetal lung: implications for lung development and the pulmonary surfactant system", Biol Neonate. 2006;89(2):10919. Epub 2005 Sep 29 7. Jobe AH, Newnham J, Willet K, Sly P, Ikegami M . "Fetal versus maternal and gestational age effects of repetitive antenatal glucocorticoids" , Pediatrics 1998 Nov;102(5):1116-25 8. Banks BA, Cnaan A, Morgan MA, Parer JT, Merrill JD, Ballard PL, Ballard RA. "Multiple courses of antenatal corticosteroids and outcome of premature neonates" North American Thyrotropin-Releasing Hormone Study Group. Am J Obstet Gynecol. 1999 Sep;181(3):709-17 9. Van Marter LJ, Leviton A, Kuban KC, Pagano M, Allred EN. "Maternal glucocorticoid therapy and reduced risk of bronchopulmonary dysplasia ", Pediatrics. 1990 Sep;86(3):331-6 10. Taeusch W., Ballard R., Gleason C., ,,Avery's

83

diseases of the newborn", 5-th edition p. 692- 696; ISBN-10: 0-7216-9347-4 11. Van Marter LJ, Leviton A, Allred EN, Pagano M, Kuban KC. ,,Hydration during the first days of life and the risk of bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants" J Pediatr. 1990 Jun;116(6):942-9 12. .., .. , .., .., ..; ,, "; 2, 2009, p-29-34.

. , , ,

, , . , 1500 . , , .

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Marian Mariana THE EFFICACY OF ANTENATAL CORTICOSTEROID THERAPY ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM BABIES FROM NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

, . , N1 2008 2009. - , . : , , , , , , , ,

Antenatal corticosteroid therapy efficacy in women with premature risk for birth is relatively new approach. The aim of this study was to appreciate the efficacy of antenatal corticosteroid therapy on the mortality and morbidity of premature babies hospitalized in the NICU in 2008 and the first half of the 2009. The groups were spread according with complete administration, incomplete and non-administration of antenatal steroid therapy among alive and dead prematures referred to birth weight, gestational period, Apgar score, Silverman score, tocolysis administration, respiratory technology type, duration of oxygenotherapy, premature rupture of fetal membranes, the period without liquid, clinical and pathological diagnosis of premature babies included in the study. The obtained results showed that antenatal therapy with corticosteroids and antenatal tocolysis decreased SDR incidence and severity in mortality and morbidity of premature babies with a weight lower than 1500g. Also it was demonstrated the diminishing of breathing support needs, as well as it`s duration in the lot of children whose mothers received the complete cure of corticosteroids.

© P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau

P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau PERCEPIILE MAMELOR ÎN LEGATUR CU SERVICIILE ACORDATE ÎN ASISTENA PRIMAR I MATERNITATE IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director ­ dr. hab. t. med., profesor-cercettor Ludmila Eco)

Asistena perinatal trebuie s fie adecvat i s promoveze sntatea mamei i copilului. Scopul acestei asistene este de a asigura o natere necomplicat cu un copil viabil i sntos fr a cauza vreun pericol sntii

materne [3]. Satisfacia consumatorilor ce se adreseaz dup asisen medical este unul din cei mai importani indicatori calitativi ai acordrii asistenei medicale i are o impor-

84

tan special în asistena perinatal. Accesul la servicii medicale calificate i satisfacia celor care le primesc sunt subiecte importante care întotdeauna au atras atenie sporita i câtig tot mai mult importan [1]. Satisfacia femeilor gravide este atins prin satisfacerea necesitilor i ateptrilor lor, care le creeaz sentimente plcute i promoveaz sentimente de calm i securitate. Cu cât mai mult necesitile i ateptrile sunt satisfcute, cu atât mai mult satisfacia capatat este mai profund i complet i, invers, eecul de a satisface necesitile provoac anxietate i dezechilibru [4]. Conceptul calitii cuprinde trei dimensiuni, una din care este cea interpersonal i depinde mult de sistemul de valori ale societii i de contextul în care au loc relaiile interpersonale. Umanizarea serviciilor include curtuazia, respectul, susinerea, comunicarea ­ tot ceea ce include expresia "arta îngrijirii". Satisfacerea necesitilor femeii i familiei ei este un indicator fiabil al calitii serviciilor medicale i activitii sistemului de ocrotire a sntii în general. În lucrarea sa Eric B, et al., 2004 [5] menioneaz c «... Fericirea femeii ­ este criteriul important al calitii serviciului obstetrical...». O caracteristic important în investigarea nivelului de satisfacie este evaluarea opiniilor populaiei ce a beneficiat de servicii, cu alte cuvinte a populaiei satisfacia creia este asociat cu eficacitatea, acceptabilitatea i colaborarea cu cadrele medicale. Aceste caracteristice trebuie în mod continuu evaluate i msurate în scopul de a promova calitatea programelor de sntate, a preveni pierderea resurselor umane preioase i a reduce costurile importante ale instituiilor medicale. În ultimii ani, personalul instituiilor medicale a devenit mai atent fa de doleanele femeilor, cu toate acestea adesea «...pentru cadrele medicale este caracteristic de a-i demonstra superioritatea i de a nu arta o atitudine respectuoas, plina de tact i atent...» [6]. Datele raportului prezentat de JSI/USAID, 2004 asupra percepiilor femeilor din R. Moldova indic c «...calitatea îngrijirilor antenatale este nesatisfctoare, deoarece lucrtorii medicali demonstreaz o atitudine foarte formal...». De asemenea raportul menioneaz faptul c «...exist puin informaie despre natere, alptare i planificarea familiei...». Chalmers B. et al, 1998 descrie impresiile neplcute ale femeilor despre natere care ineau de amintirile despre mesele de natere (71%), ua deschis (42%), durerea în timpul examenului vaginal (50%), lipsa ateniei din partea personalului medical (27%), lezarea demnitii personale (82%), atitidinea lipsit de respect (64%), sentimentul c femeia nu a fost cea mai important persoan în sala de natere (52%) sau c a fost vinovat de ceva (27%), nu a avut posibilitate de a schimba absorbantul (70%), astfel c în final 42,8% din respondente au menionat ca ar dori s nasc la domiciliu. Scopul studiului a fost de a determina satisfacia femeilor cu asistena perinatal acordat de cadrele medi-

cale care activeaz în maternitai i sectorul de asisten primar i se preocup de educaia femeii i membrilor familiei ei în diverse subiecte ale graviditii, naterii i perioadei post-partum. Material i metode. Acest studiu a fost parte component a Studiului de Evaluare al Programului Naional de Perinatologie la sfârit de termen care s-a desfurat în republic în toamna anului 2008. Deoarece Programul a fost evaluat si în ultimul an de implementare a fazei întâi (2001), în articol vom prezenta în comparaie rezultatele ambelor evaluari pentru a observa dinamica percepiilor femeilor privind calitatea îngrijirilor primite. Metodologia folosit în studii a fost descriptiv-comparativ, ele fiind desfurate în practic aceleasi localiti pentru a putea compara progresul Programului, iar includerea a unor raioane megiese de la nordul i sudul republicii a fost efectuat în cel de-al doilea studiu pentru a asigura o reprezentan mai larg a localitilor din republic. Studiul din anul 2001 s-a desfurat în 21, iar cel din 2008 în 24 de raioane i municipii. În studiul din anul 2001 au fost intervievate 3274 de femei, iar în cel din 2008 - 4046. Selectarea femeilor pentru interviu a fost efectuat folosind registrele naterilor cu datele ultimului an calendaristic începând din ziua sosirii echipei în maternitate. Numrul de femei selectate a corespuns cu mrimea eantionului pentru fiecare tip de sector (tip I ­ 166 femei; tip II ­ 176 femei i tip III - 186 femei, cu caracteristicile: eroarea 10%, prevalena ateptat 50, design efect 2, interval de încredere (IÎ) 95%). Volumul eantionului a fost reprezentativ pentru fiecare raion (ME=10%, IÎ 95%). Analiza s-a efectuat nu numai în baza rezultatelor obinute în raioane, dar si divizându-le în regiuni. Astfel în regiunea de Nord au intrat: mun. Bli i raioanele Râscani, Glodeni, Sângerei, Fleti, oldneti, Briceni; în regiunea de Centru: Orhei, Teleneti, Hânceti, Anenii Noi, Nisporeni i Rezina, iar în cea de Sud: Cimilia, Cantemir, Leova, Vulcneti, Comrat, Cahul, Ciadâr-Lunga i Caueni. Mun. Chiinu cu cele 5 AMT a fost analizat separat. Prelucrarea i analiza datelor a fost realizat cu ajutorul programului SPSS. Rezultatele obinute. În ansamblu, mai bine de 50% din numrul total de femei l-au constituit cele cu vârsta de 19-25 de ani, majoritatea din ele (circa 80%) în ambele studii au avut 1-3 sarcini pe parcursul vieii. Circa 45-60% din respondente au avut câte o natere, 30% - 2 nateri i 10-15% - 3 nateri. În studiul din 2008 1,6% din toate mamele intervievate au relatat c au nscut câte 1-2 copii mori, comparativ cu 3,5% în 2001. Sarcina actual s-a soldat cu naterea unui copil cu greutate mic la natere (pân la 2500 g) în 2,6% cazuri (2008), fiind în reducere comparativ cu sarcinile precedente i cu rezultatele studiului din 2001 (4,6%). Ultima sarcin s-a rezolvat cu naterea unui copil viu la termen la 96% din femeile intervievate în 2001 i la 97,7% în anul 2008. În anul 2008 ponderea mamelor care au nscut un copil înainte de termen a fost de 1,5 ori mai mic

85

(3,9%) decât în 2001 (6,2%). In studiul din 2008 ultima natere s-a soldat cu naterea unui copil mort de 2 ori mai puin (0,2%) comparativ cu 2001 (0,4%). Ultima natere s-a rezolvat pe cale natural în 96% cazuri în anul 2001 i în 91% în 2008, în 2008 fiind în cretere numrul copiilor extrai prin cezarian (8,3% comparativ cu 4,3% în 2001). 3,1% din femeile intervievate se aflau în maternitate în timpul interviului în 2008 comparativ cu 2,5% în 2001, celelalte 96,9% femei (2008) i 97,6% (2001) erau externate la domiciliu. Copilul se afla cu mama lui în timpul interviului într-un numr mai mare de cazuri (99,3%) în anul 2008, comparativ cu 97,7% în anul 2001. În ambele studii au participat mai multe femei din zona rural (70% în 2001 i 66,3% în anul 2008) decât de la ora (30% i 33,7% respectiv). În cele dou studii 89 la sut din femeile intervievate erau cstorite, in 2008 a crescut neînsemnat numrul femeilor aflate în uniuni consensuale - 7,6 la sut comparativ cu 6,8 la sut (2001)

80,00%

- i a descrescut de 2 ori numrul femeilor separate i divortate - 0,5% comparativ cu 1,0% (2001), la fel ca i numrul femeilor care nu erau cstorite - 2,5 la sut comparativ cu 3,1 la sut (2001). Peste 80% din femeile intervievate în 2001 aveau studii liceale i secundare, studii primare în jur de 1%, iar superioare 12% din femei, pe când în 2008 în studiu au participat mai multe femei cu studii primare - 4,4% i superioare - 22,8%, ponderea celor cu studii liceale i secundare fiind de 73%. Satisfacia fa de nivelul îngrijirilor în sarcin. În anul 2001 ponderea respondentelor care au rmas foarte mult i mult satisfcute de îngrijirile antenatale a fost de 84 la sut (fig. 1), în timp ce acest indicator este în cretere în anul 2008, fiind de 92 la sut. Analiza acestui indicator în dependent de mediul de reedin al femeilor nu a artat nicio diferen între percepiile femeilor locuitoare din regiunile urbane i rurale vizavi de satisfacia cu îngrijirile în sarcin.

73,20%

70,00%

60,00%

50,00%

48,20%

2001

40,00%

35,40%

2008

30,00%

20,00%

18,90% 9,70%

10,00%

3,70% 3,60%

0,00%

4,30%

Foarte mult

Mult

Indiferent

Nu prea mult

Fig. 1. Repartizarea femeilor interviate în funcie de satisfacia de la îngrijirile antenatale (2001, 2008) Compararea pe regiuni a nivelului de satisfacie a respondentelor de îngrijirile în timpul sarcinii arat c cel mai putin satisfcute au fost respondentele din mun. Chiinu, care au fost foarte mult i mult satisfcute de aceste îngrijiri numai în 87,5% cazuri, iar nu prea i deloc satisfcute în 6,5% cazuri. O situaie similar cu cea din mun. Chiinu se observ în raioanele din Sudul rii. S-au artat foarte mult i mult satisfcute de îngrijirile în timpul sarcinii respondentele din zona de Nord a republicii (96%), respectiv tot ele numai în 2,15% cazuri au rmas nu prea i deloc satisfcute. Satisfacia fat de nivelul îngrijirilor în natere. S-au declarat mult i foarte mult satisfcute de ultima experien de natere practic acelai numr de respondente în anii de desfsurare a studiilor: 86,7% în anul 2008 i 89,7% din femeile intervievate în anul 2001 (Fig. 2). Femeile din orae au fost foarte mult i mult satisfacute cu aceste îngrijiri neînsemnat mai mult decât cele din regiunile rurale (89% comparativ cu 86%). În schimb respondentele din rural au fost nu prea satisfcute de îngrijirile primite mai des, comparativ cu respondentele din urban (8,9% versus 5,7%). Cel mai puin satisfcute de îngrijirile primite în timpul naterii au fost respondentele din raioanele de Centru (80,05%), respectiv tot ele au manifestat insatisfacia cu aceste îngrijiri în 11,8% cazuri. Cel mai mult satisfcute de îngrijirile intrapartum au fost locuitoarele raioanelor de Nord ale republicii (91,4%), urmate de cele din regiunea de Sud (87,8%). În mun. Chiinu fiecare a zecea femeie a invocat lipsa satisfaciei de calitatea îngrijirilor acordate în maternitate (10,4%). Fricile femeilor legate de sarcin i natere. Din fig. 3 se vede c femeile au numeroase frici legate de sarcin ceea ce face foarte important rolul medicului în calitate de consilier. Cea mai important fric declarat de femeie în ambele studii a fost cea de a: a) pierde sarcina, care a fost in cretere în anul 2008 (37%) comparativ cu studiul din 2001 (32,7%) fiind urmat de b) frica de a nate care a avut tot o tendin de cretere (28,80% în 2001 comparativ cu 30% în 2008), apoi de c) frica de a avea dureri în travaliu (24,7% în 2001 comparativ cu 27% în 2008).

86

90,00%

80,00%

78,20% 72,30%

70,00%

60,00%

50,00%

2001 2008

40,00%

30,00%

20,00%

14,40% 11,50%

10,00%

4,90% 2,10% Foarte mult Mult Indiferent

7,80% 6,50% 1,60% 0,60% Nu prea mult De fel

0,00%

Fig. 2. Repartizarea femeilor intervievate în funcie de satisfacia legat de ultima experien de natere (2001, 2008) Alte senzaii de fric au fost în descretere în anul 2008 comparativ cu anul 2001: de malformaii congenitale la copil (31,6% în 2001 versus 25% în 2008), de decesul copilului (31,1% în 2001 versus 22,5% în 2008), de deces în natere (23,7% în 2001 i 14% în 2008), de operaie cezarian (18,6% în 2001 comparativ cu 14%

40,00% 37% 35,00%

în 2008), de a nate înainte de internare (17,8% în 2001 comparativ cu 11,4% în 2008). De 7 ori s-a redus numrul respondentelor care ar invoca problemele financiare drept fric pe parcursul sarcinii (18,4% în 2001 comparativ cu 2,5% în 2008). Frica de spital i de medici a rmas la acelai nivel în ambele studii (fig. 3).

32,70% 31,60% 30,10%

30,00% 25% 25,00%

30%

30,00%

28,80%

27,00%

27,50%

23%

23,70%

22,50%

24,70% 24,80% 18,60% 17,80% 18,40%

2001 2008

20,00%

15,00%

14%

14,00% 11,40%

10,00%

6,10%

5,00% 2,50% 0,00%

6,40% 5,00% 5% 4,50% 4% 3,60% 4,00% 3,00% 2,70% 3,00% 1,20%

Fig. 3. Repartizarea femeilor interviate în funcie de frica pe parcursul sarcinii (2001, 2008) Cele mai importante 3 frici în timpul sarcinii ale femeilor intervievate au fost în anul 2008: a) frica de pierde sarcina (36%), b) de a nate (21%), c) de dureri în travaliu (18,80%), comparativ cu cele menionate în anul 2001: a) frica de malformaii congenitale la copil (24,3%), b) de decesul copilului (23%) i c) de a pierde sarcina (21,1%). Compararea frecvenei de manifestare a celor mai importante trei frici pe parcursul sarcinii în functie de locul de reedint a artat c frica de a pierde sarcina a fost mai des invocat de ctre femeile din mun. Chisinu (71,2%) i cele din raioanele de Sud ale republicii (46%). Printre zonele comparate frica de a nate a fost invocat mai frecvent de respondentele de la Centrul (26%) i Sudul (23%) republicii. Aceeasi situatie se observ i la compararea rspunsurilor date de locuitoarele diferitor

a pi er fo de rm sa at rc ii in co a ng de en ce ita su le lc op de ilu ce lu s i in na st er e de a du na re st ri e ai in fa tr av ce al ra de iu u op co a na pi er lu at st lu ie e i in ce a ai za nu nt ria e av de na ea in fin te rn an ar te e su fic ie nt e de sp ita de l de ex m am ed en ic i ul va de gi a na nu av l ea va so st fi tu ru o ln m iri u am va a fi bu re na cu no sc at or ni ci un a m al

de

87

raioane privind frica de dureri în travaliu (raioanele de Centru 21% i cele de Sud 20%). Mai multe femei provenite din localitti rurale au invocat c nu au nicio fric legat de sarcin (32,7%) i natere decât cele care locuiesc în ora (23,7%). De asemenea se observ c locuitoarele urbei mai frecvent au frica de a nate (40,8%) comparativ cu cele din mediul rural (33%). Senzaiile / sentimentele femeilor în timpul ingrijiri90,00%

lor în sarcin i nastere. Reieind din spusele femeilor intervievate (fig. 4), majoritatea din ele în ambele studii s-au simit respectate i binevenite, îns în mai putine cazuri în anul 2008 (68% i 71%) comparativ cu anul 2001 (78,9% i 80,9%). Pe de alta parte, în anul 2008 mai puin frecvent femeile au avut senzaii neplcute, cum ar fi cele de înjosire, incomoditate, jignire, ignorare, de doua ori a sczut numrul femeilor tratate de rutin, profesional, dar cu rceal.

80,00%

78,90%

80,90% 71%

70,00%

68%

60,00%

50,00%

2001 2008

40,00%

30,00%

20,00%

14,50%

10,00%

0,00%

5,10% 3% 1,50% 0,60% 0,50% 0,30% 0,80% 0,50% 0,70% 0,70% 0,10% 0,20%

Respectata Binevenita Injosita Tatata profesional dar cu raciala Incomod Tatata prea familial Jignita Ignorata

7,10% 1,60% 0,30%

Tratata de rutina Altele

Fig. 4. Repartizarea femeilor interviate în funcie de senzatiile pe care le-au avut în timpul vizitei la medicul care le-a supravegheat sarcina (2001, 2008) Senzaia c au fost respectate (89,7%), li s-au adresat pe nume (69,6%) i au fost tratate cu amabilitate în timpul vizitei la medicul care le-a supravegheat sarcina au avut-o cel mai frecvent femeile din mun. Chiinu. Respondentele din raioanele de Centru ale republicii mai frecvent ca cele din alte regiuni ale rii au menionat c au fost înjosite (2,46%) i tratate cu indiferent (4,7%). Senzaia de incomoditate a fost simit de una dintr-o

100,00%

sut din femeile din raioanele de Sud (1,21%) i Nord (1,18%) ale republicii. Majoritatea respondentelor au afirmat c au fost tratate bine la natere (84 la sut în anul 2008 i 89 la sut în anul 2001), iar personalul medical al maternittilor le-a respectat demnitatea (26% în 2008 i 39,4% în 2001), practic fr schimbari a rmas numrul cazurilor când femeile au avut fric s roage ceva, au fost ignorate sau refuzate (fig. 5).

90,00%

89,10% 84,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

2001 2008 39,40%

40,00%

30,00%

26,00%

20,00%

10,00%

2,80% 3,30%

0,00%

1,90% 2,20% Ignorata

1,00% 0,70% Refuzata

1% 2,20% Alte

Tratata bine

S-a respectat demnitatea

A fost frica sa rugati ceva

Fig. 5. Repartizarea femeilor intervievate în funcie de faptul cum s-au simit la natere

88

Analiza comparativ a senzaiilor pe care le-au avut respondentele la natere arat c în mun. Chiinu (60%) i în localitile din partea de Sud a republicii (32,3%) s-au înregistrat cel mai frecvent rspunsuri conform crora femeilor le-a fost respectat demnitatea. Au invocat cel mai frecvent c au fost bine tratate respondentele din raioanele de Nord ale republicii (87%), urmate de cele

95,50% 76,30% 43,50%

din mun. Chiinu (84,2%). Femeile din raioanele de Sud ale republicii mai frecvent au fost ignorate (2,7%), refuzate (1,73%) i le-a fost fric s roage ceva (7%). Observrile naterilor avute loc în timpul aflarii echipelor de evaluare în materniti au artat c de personalul medical trateaz femeia în sala de natere în felul urmtor (fig 6):

3,10% Respectat Tratat cu am abilitate Adresare personificat Tratat cu indifiren

3,10% Incom odat

3% Altele

0,80% Înjosit

Fig. 6. Repartizarea naterilor în funcie de adresarea personalului medical fa de femeia aflat în sala de natere În majoritatea cazurilor femeia în sala de natere a fost respectat, tratat cu amabilitate i la o adresare personificat. Într-un numr egal de cazuri (96,8 la sut din cazuri în anul 2001 i 96,3 la sut în 2008) personalul maternitii a fost amabil cu femeile care au venit la natere, iar femeile au vorbit cu personalul medical ori de cite ori au

90,00%

dorit (95,3% în 2008 comparativ cu 94,8% în 2001). Senzaiile / sentimentele femeilor dup nastere. Compararea ponderii femeilor în functie de senzaiile lor dup natere arat ca senztii de bucurie i fericire au fost trite de acelai numr de respondente în ambele studii, senzaia de uurare a fost mai mare în 2001, la fel ca i cea de extenuare (fig. 7).

80,00% 78,10%79,00%

70,00%

70,90% 67,00% 64,50%

60,00%

51,00%

50,00%

40,00%

2001 2008 27,40%

30,00%

20,00%

11,20%

10,00%

3,50% 1,90% 3,00% 0,80% 0,80% 1,90% 1,30% 1,20% 0,60%1,20% 0,50%0,80%

0,00%

a

a

a

am ag ita

a

ta

as

ta

at

ta

ta

as

at

ra

ic i

nu

ra

ia

Ex te

Bu

Fig. 7. Repartizarea femeilor interviate în funcie de senzaiile dup natere (2001, 2008) Fiind rugate s numeasc trei cele mai importante din punctul lor de vedere senzatii dup natere respondentele au mentionat sentimente similare în ambele studii: bucurie (83,2% în anul 2008 comparativ cu 68,2% în 2001), fericire (68,5% în 2008 i 68% în 2001) i uurare (51% în 2008 i 56% în anul 2001). Satisfacia de salonul post-partum. Comparativ cu anul 2001 când mai bine de jumtate din femeile intervievate au declarat c dup ce au nscut s-au aflat în saloane cu 3 i mai multe paturi, în 2008 se observ c 76 la sut din respondente s-au aflat în saloane cu 2 i 3 paturi. De 2 ori s-a redus numrul femeilor care s-au aflat în saloane de 4 paturi, fapt care se explic prin reducerea numrului de nateri în maternitti i numrul mare de saloane rmase goale. 84,4% din femeile intervievate în 2008 au afirmat ca sunt satisfacute de salonul în care s-au aflat dup natere, comparativ cu 86,6% din femeile participante în studiul din anul 2001, fapt care denot, probabil, creterea cerinelor femeilor fa de condiiile de aflare a lor în maternitate, având în vedere faptul c aceste condiii s-au ameliorat considerabil în ultimii ani (reparaii capitale).

D ez

89

Su

R us in

cu ro

no v

U su

Fe r

Sp

pa

Vi

Fu

rio

er

at

a

Ca i în anul 2001 (51%), majoritatea femeilor intervievate în anul 2008 (62%) i-au dorit saloane cu un numr de 2 paturi, pe locul doi plasându-se saloanele private (fig. 8).

70,00%

61,60%

60,00%

50,80%

50,00%

40,00%

2001 2008

30,00%

20,00%

17,50%18,50%

18,80% 14,60% 11,70%

10,00%

4,90% 1,00% 0,30%

0,00%

0,20% 0,10% 6 si mai mult

privat

2 paturi

3 paturi

4 paturi

5 paturi

Fig. 8. Repartizarea femeilor intervievate în funcie de opiunea pentru felul salonului dup natere Aprecierea schimbrilor din maternitate. Majoritatea femeilor intervievate au menionat schimbrile ce au avut loc în materniti comparativ cu ultima lor experien de natere: 47% din respondente au menionat condiiile mai bune de aflare în maternitate, 17% faptul c personalul medical a fost mai amabil, 4,6% s-au referit la un mediu familial i 4% la un mediu privat. Analiza comparativ a aprecierii de ctre respondente a schimbrilor în maternitate a demonstrat c femeile din maternitile din Sudul republicii au relatat mai frecvent decât altele c în maternitate exist un mediu mai privat (6,9%) i mai familial (11,1%), precum i c s-au ameliorat condiiile de aflare în maternitate (55%), fiind urmate, dup frecventa rspunsurilor pozitive la aceste întrebri, de locuitoarele raioanelor din Nordul republicii. Fiecare a treia respondent de la Nordul republicii a invocat c personalul medical este mai amabil (27%). Opinia femeii asupra specialistului care asist naterea. 50 la sut din respondentele intervievate în anul 2008 au menionat c obstetricianul de gard din sala de natere trebuie s asiste naterea, un sfert din respondente (25%) - obstetricianul care a fost rugat s asiste naterea (la comand). 16% din femei au opinat pentru specialistul care a supravegheat sarcina, iar 8,4% - pentru moaa. Discuii. Unele studii bazate pe dovezi arat c pacienii care viziteaz instituii medicale sau au nevoie de îngrijiri continue prefer medici femei [8]. Aspectele îngrijirii care par s afecteze satisfacia femeilor includ ,,arta îngrijirii", competena tehnic a practicianului, continuitatea îngrijirilor i atmosfera sau mediul fizic unde are loc procesul de prestare a serviciilor. S-a demonstrat de asemenea c satisfacia femeii nu este afectat de etnia prestatorului de servicii. Unele studii au utilizat scri de msurare a satisfaciei serviciilor perinatale care se pot utiliza i ca chestionare care pot determina gradul de satisfacie i aprecia importana grilelor în evaluarea diferitor servicii [7]. Într-un studiu larg din China privind nivelul satisfaciei legate de sarcin i natere 93% din respondente au avut experiena îngrijirilor centrate pe pacient, 84% din femei au fost pregtite din timp pentru manajarea durerii din natere, iar 81% din ele au avut oportunitatea de a discuta planul sarcinii i naterii cu personalul medical. În cazul gravidelor cu risc jos reducerea numrului de vizite de rutin de la 14 la 8-9 nu a avut efecte negative asupra rezultatelor materne i perinatale i a sporit satisfacia pacientelor [4]. În studiul lui Cohan S. [1] 87% din subieci au avut un nivel înalt de satisfacie i 21% un nivel jos i foarte jos de satisfacie pentru serviciile perinatale furnizate. Rezultatele studiului demonstreaz c femeile din sfera agriculturii au o satisfacie sczut privind informaia pe care au primit-o în timpul îngrijirilor perinatale. Astfel, studiul realizat de noi a permis de a obine informaie de înalt calitate despre experienele i perceperile materne la nivel naional, zonal i teritorial (raioane). Aceste date vor permite ameliorarea politicilor de sntate perinatal i practicilor din maternitate i asistena medical primar în vederea asigurrii unor servicii prietenoase femeilor gravide, în natere i în perioada post-partum. Cunotinele despre cum caracteristicile asistenei perinatale afecteaz satisfacia femeei pot ajuta în creterea utilizrii serviciilor i ameliora rezultatele perinatale. Concluzii: 1. Studiul a scos în eviden satisfacia înalt a femeilor legat de îngrijirile prestate în sarcin cu o dinamic pozitiv în perioada 2001-2008 (de la 84% la 92%) i o reducere neînsemnat a ei în natere (de la 89,7% la 86,7%). 2. Persist la nivel înalt senzaiile / sentimentele de respect i bunvoin ale femeilor în timpul îngrijirilor în sarcin i natere, satisfacia de salonul post-partum. 3. În jur de 50 la sut din femeile intervievate au apreciat pozitiv schimbrile care au survenit în maternitate.

90

Bibliografie 1. Cohan S, Feradooni J, Mohamad Alizadeh S, Bahrampoor A. Comparison of client's satisfaction and perceived quality of care. Journal of Razi Nursing Midwifery College in Kerman.2002; No.10: 43-4 (s) 2. Littlefield V. M., Adams B. N. Patient participation in alternative perinatal care: Impact on satisfaction and health locus of control. Health Volume, 139-148. Published Online: 19 Jan 2007 3. Rafael L, Teresa R, Antoni T, Vicens C, John R, Miguel A, Asenjo. Perceived quality of care in pregnancy assessment before and after delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2000; 88, 35-42. 4. Scholle S, Weisman C, Anderson R, Weitz T, Freund k, Binko J. Women's satisfaction with primary care: A new measurement effort from the P.H.S National Centers of excellence in women's health. Women's Health Issues. 2000; 10(1) 123-6 5. Eric B, Ivanov L. Relationship between women' satisfaction with prenatal care service and the characteristics of the pregnant women. The European Journal of Contraception and Reproductive health care. 2004; (1):16-28. 6. Lieu TA, Wikler C, Capra AM, Martin KE, Escobar GJ, Braveman PA. Clinical outcomes and maternal perceptions of an updated model of perinatal care. Pediatrics. 1998 Dec;102(6):1437-44 7. Handler A., Raube K., Kellez M. Women's satisfaction with perinatal care settings: a focus group study. Birth, 1996. Mar. Vol. 23, issue 1, pp 31-7 8. Oropesa R.S., Nancy S. Landale, Tanya S. Kenkre. Structure, Process, and Satisfaction with Obstetricians: An Analysis of Mainland Puerto Ricans. Medical Care Research and Rewiew. Vol. 59, No. 4, 412-439 9. Erci B., Ivanov L. The relationship between women's satisfaction with prenatal care services and the characteristics of the pregnant women and the services. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2004. Vol. 9, No. 1. pp. 16-28

. , ,

, , . 2008 4046 , , 2001 . , . , . , 2001 , , . 84,4% .

P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Caraush WOMEN'S PERCEPTION OF THE PROVIDED PRIMARY MEDICAL CARE AND MATERNITY SERVICES

The goal of the article was to evaluate women satisfaction with the medical care received during the pregnancy, delivery and postnatal period. In the 2008 study, there have been interviewed 4046 women, the answers of which has been compared to those of the women included in a similar study, using the same questionnaire, carried out in 2001. The vast majority of the women were satisfied with the received care during the pregnancy, as well as during the delivery. The most common fears they expressed were: the fear of losing the pregnancy, to deliver, and labor pain. Most women in both studies have felt respected and welcome; the number routinely and professionally, but coldly treated women has twice decreased, compared to the 2001 year. 84,8% of women have stated that they were satisfied with the room they stayed in after the delivery.

© Marcela oitu, Ludmila Ciocârla, Galina cerbacova, Ludmila Dumitra, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc

Marcela oitu1, Ludmila Ciocârla1, Galina cerbacova1, Ludmila Dumitra1, Ludmila Rusu2, Iulia Procopciuc2 PARAMETRII HEMATOLOGICI LA NOU-NSCUII CU GREUTATE FOARTE MIC LA NATERE SUB TRATAMENT CU ERITROPOIETINA EXOGEN 1- Catedra Pediatrie i Nonatologie, USMF "N. Testemianu" (rector-acad. I. Ababii) 2- Centrul Perinatologic, Spitalul nr. 1, m. Chiinu (medic-ef V. Savin)

Introducere. Anemiile prematurului sunt reprezentate de anemiile neonatale primare i de anemiile secundare. În primele luni de via anemia se întlnete la fiecare al cincilea copil prematur sntos i la 80 -100

% din prematurii cu complicaii în perioada neonatal precoce. Cu cât este mai mic perioada de gestaie cu atât anemia se întîlnete mai frecvent. (9-10) Ca nozologie, anemia prematurului a fost descris primar de I

91

Shulman în 1959. Majoritatea savanilor contemporani definesc dou forme de anemie a prematurului ­ precoce i tardiv. Anemia precoce este esenialmente hiporegenerativ, iar cea tardiv se caracterizeaz prin carene mariale. Anemia precoce se definete ca o anemie normocrom, normocitar, aregenerativ, cu reticulocitoz sczut, cu valori ale hemoglobinei de 7-10 g/100 ml spre a 6-a sptmân postnatal la prematurul nscut sub 32 sptmâni de gestaie sau, mai precoce, din a 4-a sptmân postnatal la marii prematuri [1, 2, 3]. Eritropoietina este principalul stimulator al eritropoiezei fetale i neonatale, care acioneaz asupra tuturor nivelurilor de eritropoiez. Ca o consecin direct utilizarea eritopoietinei poate reprezenta o soluie terapeutic sigur i în acelai timp fiziologic(4). Eficacitatea tratamentului cu eritropoietin depinde de asigurarea organismului cu fer. Nou-nscuii ce au primit eritropoetin, prezint o scdere esenial de fier seric, feritin, transferin chiar i la administrarea concomitent a preparatelor de fier (2-6 mg/kg/zi) i vit E (5-15 mg/zi) (11-12). Acest fapt impune adsministrarea obligatorie a preparatelor de fier concomitent cu eritropoetina, în doza de 3-16 mg/ kg Scopul. Studiul urmrete s releve evoluia parametrilor hematologici i a necesarului transfuzional în timpul tratamentului cu EPO, precum i efectul asupra numrului de hemotransfuzii necesare la nou-nscuii cu greutate foarte mic la natere. Tratamentul preventiv cu eritropoietina (EPO) a fost una din strategiile propuse pentru diminuarea numrului de hemotransfuzii la nou-nscutul cu greutate foarte mic la natere. Material i metod. Sub supravegerea noastr s-au aflat 10 nou-nscui prematuri cu urmtoarele caracteristici antropometrice: vârsta gestaional < 32 sptmâni, greutatea < 1000 g i cei cu restricie de cretere intrauterin respectiv cu G < 1200 g. Lotul martor a fost ales dintre nou-nscuii internai ce îndeplineau aceleai criterii antropometrice i au urmat doar tratament cu fier. Vârsta gestational s-a determinat dup data ultimei menstruaii, datele ecografice i dup scorul Balard. Tratamentul s-a început la sfâritul primei sptmâni de via, cu o doz de 600 Un/kg/sptmân, divizate în trei doze, subcutanat, timp de 6 sptmâni sau pân la 37 sptmâni de gestaie (postconcepional). Tratamentul cu fier a fost început la sfâritul primei sptmâni cu o doz de 0,5 mg/kg/zi, cu creterea progresiv a dozei pân la 6-8 mg/kg/zi în timp de 10-15 zile. S-a asociat acid folic 2,5 mg/zi, vitamina E ­ 15 mg în zi. Tratamentul s-a iniiat când alimentaia enteral a fost de 20 ml/kg/zi, > 75kcal/kg/zi, >2g/kg/zi de proteine. Lotul martor a început tratamentul cu fier din prima sptmân de via, 6 mg/kg/zi, acid folic 2,5 mg/ zi, vitamina E. Monitorizarea s-a efectuat prin determinarea parametrilor hematologici: Hb, Ht, numr de reticulocite la 10

zile, 1 lun, 2 luni, 37 sptmâni postconcepional. S-au considerat hemotransfuzii precoce cele primite pân la 15 zile de via i tardive cele dup 16 zile postnatal. Analiza rezultatelor statistice a fost efectuat cu utilzarea pachetelor programului STATISTICA for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) Am considerat prag semnificativ statistic p<0,05. Rezultate Tabelul 1 Caracteristicile antropometrice neonatale ale loturilor Lotul martor 30 30,39±1,50 Lotul de studiu 10 30,19±1,45 P

Nr. cazuri Vârsta gestaional (spt) Greutate natere (g) Lungime natere (cm) Perimetru cranian (cm)

0,06

1056,97±179,85 1112,32±193,58 0,86 37,35±1,53 25,82±1,59 37,2±1,50 25,67±1,48 0,09 0,48

Cele dou loturi au fost omogene din punct de vedere antropometric, al vârstei gestaionale i al parametrilor hematologici (tabel 1,2). Tabelul 2 Caracteristicile neonatale ale parametrilor hematologici Lot martor Hb (g/dl) Ht () 12,82±3,24 0,31±0,23 Lot studiu 12,05±3,08 0,32±0,99 6,8±0,61 P 0,49 0,26 0,47

Reticulocite % 7,1±0,7

În dinamic, la grupul de tratament am observat o scdere a hemoglobinei începând cu a zecea zi de via pân la vârsta de o lun, având apoi o tendin la stabilizare (tabel 3). De asemenea, se observ o scdere semnificativ mai mare (0,0001) la o lun de via la nou-nscuii fr tratament: 9.91g/l±1,62 fa de nou-nscuii care au primit tratament cu eritropoietin (11,59g/l±1,21). Tabelul 3 Evoluia hemoglobinei (g/dl) Lot martor 10 zile 1 lun 2 luni 37 spt. postconcepional 9,91±1,62 9,84±2,06 9,71±1,84 Lot studiu 11,59±1,21 12,59±4,09 12,35±9,62 P 0,75 0,0001 0,001 0,04 12,65±2,44 12,84±2,59

92

Hematocritul a prezentat o evoluie similar: fr diferene semnificative la natere dar cu diferene semnificative la vârsta de o lun (p= 0,001). Tabelul 4 Evoluia hematocritului (%) Lot martor 10 zile 1 lun 2 luni 31,61±7,90 30,06±5,44 28,61±6,03 Lot studiu 32,15±7,76 37,27±7,57 33,25±4,89 42,85±5.89 P 0,79 0,001 0,006 0,001

37 spt. 29,81±5,34 postconcepional

Diferenele semnificative între cele dou loturi apar de la vârsta de o lun cu un nivel superior al Hb, Ht-ului la cei care au primit EPO; la vârsta de 2 luni i 37 sptmâni postconcepional diferenele se atenueaz dar se menin semnificative. Tabelul 5 Evoluia reticulocitelor % Lot martor 10 zile 1 lun 2 luni 6,9±0,6 7,6±0,7 8,0±0,76 Lot studiu 12,9±1,2 32,6±3,6 P 0,06 0,0001

28,62±2,81 0,002 22,3±2,31 0,03

37 spt. 7,9±0,76 postconcepional

Numrul reticulocitelor prezint o valoare semnificativ mai mare la cei cu tratament, diferen ce se menine pân la vârsta de 37 de sptmâni postconcepional (tabel 5). Numrul hemotransfuziilor precoce a fost sensibil egal în cele dou grupuri: 10% (3copii) tranfuzii la lotul martor, fa de 10% (1copil) la cel cu tratament, p=0,94. Numrul hemotranfuziilor tardive este îns diferit semnificativ la cele dou loturi: 0% la cei cu tratament, fa de 26% la cei din grupul martor (p=0,002). Discuii. Terapia cu eritropoietin s-a dovedit a fi benefic în prevenirea i tratamentul anemiei prematurului i de asemenea scade necesarul transfuzional (5). De la 10 zile se observ în lotul de studiu o scdere a hemoglobinei, dar care începe s se menin constant începând de la 1 lun. În ceea ce privete hemoglobina, valoarea minim se observ la 37 de sptmâni postconcepional cu meninerea diferenelor semnificative între cele dou loturi. Picaud (6) a obinut rezultate comparabile. În alte studii Pierrat [7] a observat de asemenea o scdere progresiv a hemoglobinei i hematocritului cu o stabilizare a celor doi parametri dup 3 sptmâni.

În studiul nostru diferenele semnificative ale parametrilor hematologici se menin semnificative pân la 37 sptmâni postconcepional. Putem afirma c tratamentul cu eritropoietin încetinete semnificativ scderea hemoglobinei i a hematocritului. Numrul de reticulocite este de asemenea influenat de tratamentul cu eritropoietin, în special la vârsta de o lun. Meyer într-un studiu a evideniat c numrul de transfuzii tardive este influenat de tratamentul cu eritropoietin (11). Maier (8) a observat de asemenea o cretere important a numrului de reticulocite în a 2-a i a 3-a sptmân de via prin stimularea eritopoiezei în urma tratamentului cu eritrpoietin. Meninerea parametrilor hematologici la un nivel ridicat a permis reducerea nevoilor transfuzionale dup 2 sptmâni de via. (8) În prezentul studiu s-a remarcat de asemenea un numr de hemotransfuzii tardive absente la lotul care a beneficiat de tratament. Evoluia ansamblului de parametri hematologici în urma tratamentului cu eritropoietine permite s constatm influena benefic a acestora, ca o consecin fiind i efectul asupra necesarului transfuzional tardiv al acestor nou-nscui. Concluzii: 1. Tratamentul cu eritropoietin: reduce semnificativ scderea hemoglobinei i a hematocritului. 2. Sub tratamentul cu eritropoietin crete semnificativ numrul de reticulocite. 3. Reduce semnificativ necesarul hemotransfuziilor tardive la nou-nscutul cu greutate foarte mic la natere. Bibliografie. 1. Burgue A., Gerard F., Pauchard JY, Rouveyrol M. Vers de meilleurs prescription de L´epo dans le traitement de l´anemie du premature, Progres en neonatologie, XXVIII-emes Journees Nationales de Neonatologie, Relier et Kergger, Paris , 1998 2. Doyle JJ. The Role Of Erythropoietin In Anemia Of Prematurely, Seminars in Perinatology, 1997, 21, 2027 3. Lacombe C, Mayeux P. L´ erytropoietine, Medecine Sciences, 11, 1995, 947-55 4. Neorecormon: Dossier Scientifique, France Pharma, Mannheim Boeringer, 1997 5. Bader D, Blondheim O, Jonas R, Admoni O, Abend-Winger M, Reich D, Lanir A, Tamir A, Eldar I., Attias D. Decreased ferritin levels, despite iron supplementation, during erythropoietin therapy in anaemia of prematurity, in Acta Paediatr 1996 Apr; 85(4):496501 6. Picaud JC, Rived C, Claris O, Putet G. Utilisation profilactique de l´erytropoietine humane recombinante chez les enfants prematures, in Progres en Neonatologie, XXVIIIemes Journees Nationales de Neonatologie, J. P. Relier, Karger, Paris, 1998 7. Pierrat V, Haouari N, Liska A, Lequien P. Utilisation de l`erythropoietine chez des nouveau-nes de

93

moins de 30 semaines: bilan de six mois d`experience, in Progres en Neonatologie, XXVIIIemes Journees Nationales de Neonatologie, J. P. Relier, Karger, Paris, 1998 8. Maier RF, Obladen M, Scigalla T, Linderkamp O. The effect of r-HuEPOetin Beta (recombinant erythropoietin) on the need for transfusion in very low birth weight infants, in N Engl J Med 1994; 330:1173-8 9. Shulman I. The anemia of premature. J Pediatr, 1999, vol. 54.,p. 663-672 10. Ohls R.K. The use of erythropoietin in neonates. Clin Perinatol, 2000, vol.3,p.681-696. 11. Meyer M. The defect of recombinant human erythropoietin in treatment of the anemia of premature. Pediatr, 1994, vol 93, p.918. 12. Maier R.F., Obladen M., et al. High versus low-dose erythropoietin in extremely low birth weights infants. The European Multicenter rhERO Study Grup J.Pediatr, 1998, vol.132, p.866-870.

, , , , , ,

2. . 3. .

Marcela oitu, Ludmila Ciocârla, Galina cerbacova, Ludmila Dumitra, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc HEMATOLOGICAL PARAMETERS IN VERY LOW BIRTHWEIGHT INFANTS UNDER TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN

10 , 30 . 600\ , 3 6 . 1 0.5\ , 7-8\ , 2.5\ 15 \. 20 \ . 1 (6 \ ) 2.5\ 15 \. (, , ) 10 , 1 , 2 , 37 . 10 , . (p<0.001) . 1 2 1 2 . : 1. .

The study wants to perform the evaluation of the hemoglobine, hematocrite, the reticulocytes, the number of precociuos anemy and late transfusions in 10 prematures with very low birthweight infants from birth to two months of live which received the treatment with erythropoietin against 30 very-low birthweight infants with the same antropometrics parameters which received only iron treatment. The treatment was started at the end of the first week of life with dozes of 600 UN/KG/WEEK, divided in 3 dozes, subcutaneus in term of 6 weeks or untill 37 weeks of gestation. The treatment with iron drugs was started at end of first weeks of life with dose of 0.5 mg/kg/day with progressive increasing of dozes to, 6-8 mg/kg/day at 10-15 day. Iron's drug treatment was folic ac. 2.5 mg/day and vitamin E 15 mg/day. The treatment was initiated when enteral nutrition was over 20ml/kg/ day and>75Kcal/kg/day Control group treatment started with iron drug at 3 weeks of life 6 mg/kg/day, folic ac. 2.5 mg/kg/day and vitamin E. Monitoring process was based on evaluation of hematological parameters HB, HT, reticolocyte at 10 days, 1 moth, 2 moths, 37 weeks postconceptional. Early hemotransfusion was and at considering until 15 days of life and late hemotransfusion after 16 days of the postnatal period. In dynamic of the postnatal period was observed group in whith decreasing of HB was started at 10 days until 1 month of life when the process was stabilized. Meantime we observed a statistical decrease of HB (0.0001) at 1 month of life in the group without treatment . HT have a similar evolution, without statistical differences at birthday, but with statistical difference at 1 month of life (p=0.001).The statistical differences between 2 groups was established at 1 month of live with a higher level of HB, HT in group which received Erythropoietin. At 2 month of life and 37 weeks of gestation the values diferenced are lower. And number reticulocyte represents higher value in group in which treatment was performys much more at those with treatment, the diferences it is present untill 37 weeks postconceptional Treatment with eritropoetine semnificatife reduce lower value of HB and HT and reduce late hemotransfusion in newborns very low weight at birth. Treatment with eritropetina is benefic and reduce the necessety in transfusion in newborn. Key Words: Anemia, Premature, Erythropoietin

94

© P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu

P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu ASPECTELE OBSTETRICALE ALE DECESULUI PERINATAL IMPS Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director - d.h.m., prof.- cercettor Ludmila Eco)

Actualitatea problemei. Mortalitatea perinatal în ultimii ani are o tendin de descretere, cu o mic spori a indicatorilor în anul trecut, în comparaie cu 2007 de la 10,3 la 13,7, fapt condiionat de trecerea la înregistrarea nou-nscuilor cu greutatea de 500 g i ali factori. Cu toate acestea, rmâne înc destul de înalt mortalitatea perinatal printre copii nscui la termen ( 50%), în pofida faptului c acest indicator are o dinamic pozitiv. Pierderile perinatale printre copii maturi/la termen este segmentul pentru reducerea cruia nu sunt necesare resurse financiare costisitoare, dar necesit un management adecvat (supraveghere standard în conduita gravidelor). Orice aciuni manageriale încep cu definirea problemei i evaluarea necesitilor în redresarea situaiei. În asistena medical aceast evaluare a situaiei const în definirea normei i patologiei, bazat pe un diagnostic adecvat (unimomentan sau pe parcursul unui interval de timp), monitoringul i, ca rezultat, administrarea tratamentului, cu cântrirea aciunii lui pozitive sau negative. În supravegherea i conduita gravidelor pentru a lua decizii despre necesitatea unor intervenii în procesul sarcinii, în primul rând este necesar un diagnostic standard, determinarea factorilor de risc pentru sarcina curent i elaborarea unui plan de aciuni (cu msuri diagnostice sau în cazul unei situaii clare ­ a celor curative adecvate). Pe parcursul a 3 ani în republic se implementeaz discuiile Auditului confidenial de analiz a cazurilor de deces perinatal la nivel naional, pentru determinarea cauzelor de deces printre nou-nscuii cu termenul de gestaie 37 sptmâni i cu greutatea la natere mai mare de 2500 g. Scopul acestei lucrri a constat în determinarea în cadrul Auditului Confidenial a unor cauze obstetricale, dar care nu in de medicii obstetricieni-ginecologi, care au implicaii în decesele perinatale printre copii la termen. Material i metod pentru acest studiu au servit 150 cazuri de deces perinatal discutate în cadrul a 32 sesiuni ale Comitetului din 236 cazuri înregistrate în CNACDP în iunie 2006 - ianuarie 2009. Din cele 150 cazuri discutate 57 au fost cazuri de mortinatalitate antenatal, 17 decese intranatale i 76 neonatale precoce.

Instrumentul de desfurare a Auditului Deceselor Perinatale la nivel naional - analiza documentaiei primare: Formularelor nr. 096/e, 097/e, 113e, 106-2/e; Protocolului necropsiei; Chestionarului Anchetei Confideniale a cazului de deces perinatal; Chestionarului de autopsie verbal; Formularului de notificare rapid a cazului de deces perinatal. În analiza cazului este examinat toat documentaia medical, ce se atribuie la acest caz, i se discut corespunderea ei cu aciunile lucrtorilor medicali în respectarea standardului în conduita gravidelor pe parcursul sarcinii i naterii. Rezultatele i discuii. Analiza compartimentului antenatal a permis s stabilim c total numai 64,6% din femeile la care sarcina i naterea s-a soldat cu deces perinatal au fost luate precoce în eviden (pân la 12 s.g.). Drept urmare devine explicabil ponderea joas a femeilor care au primit acid folic ­ 48,0%, i preparate de fier - 70,6 la sut, din numrul total al femeilor incluse în studiu. Numai 40,0% femei au efectuat volumul complet i necesar de investigaii diagnostice în timpul sarcinii în corespundere cu standardul naional. Analiza datelor Anchetei Confideniale a artat o completare insuficient a documentaiei medicale - în proporie de 43%. Conform materialelor primare parvenite în Comitetul Naional de Anchet Confidenial, numai la 28,6% gravide li s-a determinat grupul de risc în sarcin, iar dintre acestea, numai 22,6% s-a elaborat un plan de conduit a sarcinii i naterii. Gravidograma în Carnetul Medical Perinatal a fost completat la toate vizitele numai în 36,0% cazuri, în 19,0% cazuri Gravidograma nu a fost completat în genere, iar în 45,0% cazuri ea era incomplet ­ lipsea informaia în unele rubrici. Experii la edinele de audit au identificat c din totalul de 150 cazuri 27 cazuri au fost consecina retardului fetal intrauterin (RDIU). Din cele 27 cazuri de deces în urma RDIU doar în 8 (29,6%) cazuri a fost stabilit acest diagnostic în baza Gravidogramei. Numai la jumtate din ele gravidele cu acest diagnostic s-au efectuat investigaiile necesare pentru confirmarea diagnosticului i nici într-un caz sarcina complicat cu retard fetal nu a avut o conduita care ar fi corespuns cu protocolul naional. În restul cazurilor nu s-a stabilit aceast stare i nu s-au luat msurile necesare. Screeningul pentru RDIU este foarte recomandat. Dup suspectarea RDIU i la o reinere în

95

cretere de 2 s.g. se vor lua decizii privind managementul ulterior al sarcinii. Analiza efectuat a scos în eviden c btile cordului fetal (BCF) la termenul de gestaie peste 24-26 s.g. au fost auscultate i înregistrate numai în 2/3 cazuri (67,3%). Experii anonimi implicai în discuia cazurilor au stabilit c 43,3% gravide au fost informate despre semnificaia schimbrilor micrilor fetale ca factor de risc înalt în sarcin i respectiv despre necesitatea supravegherii lor i a adresrii la medic în cazul schimbrii caracterului micrilor fetale. Am putea meniona c este foarte joas ponderea gravidelor care au primit asemenea sfaturi de la medicul de familie, ceea ce demonstreaz lucrul insuficient de consiliere a cadrelor din medicina primar din aceste localiti. Din 21,7% femei care au raportat diminuarea micrilor fetale numai 5,6% au fost investigate în mod corespunztor, de unde rezult c medicii de familie nu acord atenia cuvenit asupra

simptoamelor care pune în pericol bunstarea ftului, la îngrijrrile expuse de femei. Numai fiecare a cincea femeie gravid cu indicaii pentru consultul medicului genetician a efectuat testul necesar restul neavînd posibilitatea de a se deplasa pentru aceasta la Chiinu. Din pcate din materialul analizat nu se poate deduce dac medicii de familie au îndreptat femeile în cauz la consultaii la Centrul de Reproducere Uman i Genetic Medical. În 42,0% cazuri gravidele au fost referite conform criteriilor din Ghidul B. Compartimentul intranatal. În structura nou-nscuilor, dup cum se vede din tabelul 1, predomin nounscuii de gen masculin. Cu toate acestea dac printre decesele antenatale raportul sexelor este de 1:1, atunci în cadrul celor intranatale avem u supramortalitate masculin de 1,4 ori i în perioada neonatal precoce de 1,6 ori.

Categoria de deces Sexul copilului Masculin Feminin Total

Tabelul 1 Distribuia copiilor decedai în funcie de sex i categoria de deces Mortalitatea Deces Deces Deces intranatal neonatal Semnificaia statistic antenatal perinatal precoce % 52,6 47,3 100 Nr. 10 7 17 % 58,0 42,0 100 Nr. 47 29 76 % 61,8 38,2 100 Nr. 87 63 150 % 58,0 42,0 100 0,001 p RR 0,85 [0,60; 1,18] RA 0,73 [0,38; 1,39]

Nr. 30 27 57

Numai în 65,3% cazuri de nateri ce s-au terminat cu decesul ftului a fost elaborat planul de conduit a naterii. În 69,0% de cazuri acest plan a fost adecvat situaiei obstetricale, iar în 31% cazuri inadecvat. Conform partogramei au fost conduse 58,0% nateri incluse în procesul de Anchet Confidenial. În opinia experilor, 60% partograme din fiele prezentate pentru analiz au fost completate corect. În circa aproximativ cinzeci la sut din cazuri BCF au fost monitorizate la fiecare 30 min., pân la deschiderea complet a colului în perioada I a naterii i în fiecare al treilea caz ­monitoringul nu s-a efectuat adecvat (41,3%). În cazul depistrii devierilor BCF în prima pe-

rioad a travaliului numai în 41,2% cazuri au fost luate msurile corespunztoare. Practic în fiecare al treilea caz medicii obstetricieni nu au acâionat adecvat i la timp. Monitorizarea ftului de la deschiderea complet a colului pân la apariia scremetelor în natere la fiecare 15 min s-a efectuat insuficient. Vom meniona c în 20,7% fie obstetricale lipsea informaia despre monitorizarea BCF în perioada a II-a naterii. În 66% cazuri metoda de inducere a naterii a fost argumentat, iar în fiecare al treilea caz ­ neargumentat. Conduita insuficient în natere sa avut consecine negative asupra evalurii nou-nscuilor la natere (tab. 2) . Tabelul 2

Distribuia copiilor decedai în funcie de scorul Apgar Scorul Apgar 0-3 puncte 4-5 puncte 6-7 puncte 8-10 puncte Scorul mediu MNP 1 min. Abs. 39 3 25 9 4,3±2,1 (%) 51,3 3,94 32,9 11,8 Abs. 27 14 19 17 5 min. (%) 35,5 18,4 25,0 22,3 5,2±2,07 0,17 1,35 [0,76;2,49] 1,1 [0,60-1,95] p Semnificaia statistic RR RA

96

Conform datelor din fig. 1, în perioada antenatal decesele sunt condiionate în primul rând de a) patologia cordonului ombilical 19 (33,3%), din ele asociate cu circular de cordon în 16 (28%) cazuri i b) RDIU din ca-

uze fetale în 21 (36,8%) cazuri. Decesele antenatale au fost clasificate ca fiind cauzate de c) patologia placentei în 17 (29,8%) cazuri; d) patologia lichidului amniotic în 16 (28%) cazuri, e) patologiii materne în 12 (21%).

Fig. 1. Clasificarea cauzelor deceselor antenatale Analiza cauzelor de deces intranatal i neonatal (fig. 2) a constatat drept cele mai frecvente cauze principal de deces asfixia, anoxia sau trauma intrapartum la copilul normal format fiind prezent la 10 (45,4%) copii decedai intparaptum i la 41 (53,9%) copiii decedai în primele 0-6 zile de via; cu eveniment acut intrapartum pentru copiii decedai în natere în 1 caz (5,9%) i pentru cei decedai neonatal precoce în 8 (10,5%) cazuri. A fost mult mai înalt ponderea copiilor decedai din aceast cauz cînd lipsa un eveniment acut în natere: în perioada intrapartum în 11 (64,7%) cazuri i în perioada neonatal precoce în - 33 (43,4%) cazuri. Pe locul doi printre cauzee decesului neonatal precoce se afl malformaiile severe (13,2%) i RDIU (15,7%) din afeciunile materno-fetale preexistente naterii (18,4%).

Fig. 2. Clasificarea cauzelor deceselor intra- i neonatale precoce În figura 3 este prezentat clasificarea volumului i calitii asistenei medicale pentru cazurile analizate. Majoritatea msurilor au fost clasificate ca suboptime, ceea ce sugereaz faptul c nu sunt respectate protocoalele naionale în practica obstetrical i neonatal. Conform datelor incluse în figura 3, în 98,5% cazuri asistena medical prestat a fost suboptim, din ele în 87,9% cazuri de gradele II i III, ponderea cazurilor cu volum i calitate a serviciilor apreciate de experi ca fiind de gradul 3 a descrescut cu 18% în perioada implementrii auditului, pe cînd celor de gradul 2 s-a mrit cu 16%. Factorii critici ce determin mortalitatea perinatal i morbiditatea pot fi identificai la diferite etape de îngrijire - antepartum, intrapartum i în perioada dup natere, de aceea este important ca toi specialitii s contientizeze rolul ce le revine în acordarea asistenei medicale calificate. În marea majoritate a cazurilor pe parcursul perioadei perinatale experii Comitetului de audit au identificat în calitate de factori de risc major perinatal cei legai de volumul i calitatea îngrijirilor medicale prestate în instituiile medicale - 79 (74,5%) cazuri, dup care urmeaz factorii legai de sntatea femeii, de familie, condiii sociale etc. 38 (35,8%) cazuri, i îcele din urm, factorii legai de accesibilitatea la îngrijiri

97

Fig. 3. Clasificarea volumului i calitii asistenei medicale medicale - 3 (2,8%) cazuri (fig. 4). Aceast clasificare a factorilor de risc legai de deces, efectuat de grupul experilor, arat existena unui teren mare de lucru pentru cadrele medicale în vederea asigurrii unor servicii medicale de calitate.

Fig. 4. Factorii critici ce determin mortalitatea perinatal Grupul de experi a apreciat asistena acoradat femeilor pe parcursul sarcinii, naterii i în perioada postnatal ca suboptim i pe prim plan au scos în eviden factorii legai de volumul i calitatea asistenei medicale acordate. Momentele - cheie a supravegherii perinatale, care au fost scpate din vedere de ctre lucrtorii medicali, cauzele ce s-au soldat cu urmri negative au fost divizate în câteva compartimente: Evaluarea oportun a riscului: · Completarea obligatorie a Gravidogramei i luarea deciziei în baza ei cu referirea gravidei la specialist; · Efectuarea obligatorie a examenului ultrasonor în cazul suspeciei de RDIU al ftului; · Efectuarea dopplerografiei în caz de RDIU; · Auscultarea BCF dup 24-26 spt.; · Instruirea gravidei, informarea ei despre faptul c în caz de schimbare a caracterului i intensitii miscrilor ftului ea trebuie s se adreseze la medic; · Aprecierea de rutin a TA i analiza urinei la fiecare vizit. Managementul în nastere (perioad a I): · Referirea gravidelor i parturientelor conform Ghidului B · Elaborarea planului de conduit a naterii la internare sau la debutul travaliului · Monitorizarea naterii conform Partogramei cu completarea obligatorie a ei la toate naterile de la debutul travaliului (2 contracii în 10 min i modificri de col) · Luarea deciziei de corecie a travaliului conform

98

Partogramei · În caz de lipsa efectului de la inducerea naterii sau stimularea cu oxitocin timp de 2 ore -terminarea naterii prin operaia cezarian · În caz de suferin fetal progresant (distres fetal) naterea trebuie rezolvat în mod urgent prin operaie cezarian fr întârzieri inacceptabile · Efectuarea operaiei cezariene de urgen nu mai târziu de 30 min de la luarea deciziei Managementul în perioada de expulzie · Monitorizarea auscultatorie obligatorie a BCF dup fiecare scremet · Supravegherea obligatorie a dinamicii coborârii prii prezentate · Înregistrarea datelor de monitoring în fia de observaie (pe graficul Partogramei perioada a II sau în form scris în text) · În caz de suferin matern sau fetal naterea se termin în mod urgent prin operaie cezarian, dac cpuorul este mai sus de excavaie, sau prin aplicarea ventuzei (forcepsului), dac cpuorulse afl în excavaie sau mai jos Concluzii 1. Auditul Confidenial al deceselor perinatale a scos în eviden cauzele de baz ale mortalitii printre copii la termen i a determinat direciile reale care pot contribui la diminuarea ratei de deces printre aceti copii. 2. Pentru reducerea deceselor antenatale efortul esenial necesit s fie depus în depistarea precoce i luarea msurilor adecvate în caz de RDIU. 3. În scopul reducerii numrului cazurilor de deces intranatal i neonatal precoce este necesar: a. Monitoringul continuu al strii intrauterine a ftului i luarea deciziilor la timp în caz de apariie a suferinei fetale, îndeosebi printre copiii cu RDIU; b. Respectarea strict a standardului de utilizare a preparatelor uterotonice (oxitocina) c. Respectarea strict a standardului de efectuare a interveniilor chirurgicale în caz de suferin fetal sau stare critic matern. d. Utilizarea screeningului ultrasonor de calitate la termenul de gestaie 18-20 s.g. pentru reducerea naterii copiilor cu malformaii congenitale. Bibliografie: 1. Ordinul MS i PS nr.248 din 16.06.06 ,,Cu privire la implementarea Anchetei Confideniale de analiz a cauzelor de deces perinatal la nivel naional i de instituie" 2. Papiernik FM, Bucourt M, Zeitlin. Audit of obstetrical practices and prevention of perinatal deaths. Buletin de lacademie nationale de medicine,189 (1): 7184 Jan 2005 3. Alberta Bacci, Valentina Baltag, P. Stratulat, Maria ru, V. Friptu. Implementarea abordrilor noi de analiz a cazurilor de morbiditate sever i mortalitate matern i perinatal. Buletin de perinatologie, Nr.1, pag.66-73

4. World Health Organisation. International Classification of Diseases, 9th Revision. Geneva, WHO, 1977, 731-33. 5. Rachel A. Haws, MHS; Gary L. Darmstadt, MD, MS Integrated, Evidence-Based Approaches to Save Newborn Lives in Developing Countries. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(1):99-102. 6. An European concerted action investigating the validity of perinatal mortality as an outcome indicator for the quality of antenatal and perinatal care / Richardus J.H. et al. // J. Perinat. Med. ­ 1997. ­ Vol. 25 (4). ­ P. 313­324. 7. Philip AG. Neonatal mortality rate: is further improvement possible? Journal of pediatrics, 1995, 126(3):427-33 8. Bundey S et al. Why do UK-born Pakistani babies have high perinatal and neonatal mortality rates? Paediatric and perinatal epidemiology, 1991, 5(1):101-14.

. , . , ,

- , , ( ) . , , -, . 150 , 32 , 57 , 17 76 . (). , , . , .

P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carau, Ala Curteanu OBSTETRICAL ASPECTS OF THE PERINATAL DEATH

Perinatal services between the mature/term newborns is the segment for the decrease of which no high cost financial sources are needed, but which require an adequate management (standard supervision in the preg-

99

nancy management). This study involves 150 cases of perinatal deaths discussed during 32 sessions of the Panel, 57 were stillbirth cases, 17 intranatal deceases and 76 early neonatal. The analysis of the causes of intranatal and neonatal deaths found asphyxia, anoxia or intrapartum trauma of the normally formed baby as the most fre-

quent main causes of death. The group of experts has evaluated the care provided to women during pregnancy, delivery and postnatal period as under-optimal and highlighted the factors linked to the volume and quality of the provided medical care.

© M. Rudi, Lucia Pîru, Ina Palii, Natalia Guu

M. Rudi, Lucia Pîru, Ina Palii, Natalia Guu IMPACTUL GREUTII MICI LA NATERE I A OBEZITII ASUPRA VALORILOR TENSIUNII ARTERIALE ÎN COPILRIE. USMF ,,Nicolae Testemianu", catedra de pediatrie nr.1 (ef catedr ­ profesor universitar M. Rudi)

Cuvinte - cheie: greutate la natere, obezitate, tensiune arterial, nateri premature. Introducere. Bolile cardiovasculare sunt cele mai importante cauze de morbiditate i mortalitate la nivel mondial. Aceste maladii apar la asocierea factorilor genetici i de mediu cu debut în copilrie sau chiar înainte de natere [1]. Exist dovezi clare privind aceste afirmaii, de exemplu, studiul The Bogalusa Heart Study a demonstrat c factorii de risc cardiovascular sunt identificabili în copilrie i predictivi în maladiile cardiovasculare [2]. În ultimele decenii a crescut interesul pentru studierea originii maladiilor cronice în viaa intrauterin ­ "ipoteza originii fetale". Sntatea cardiovascular este dependent de dezvoltarea intrauterin a ftului, deoarece aciunea factorilor de mediu în aceast perioad sau în copilria precoce poate modifica fenotipul adultului. Aciunea factorilor nocivi i/sau nutriia intrauterin suboptim au impact negativ asupra creterii fetale i programeaz acest copil, ulterior în via, spre cardiopatie ischemic, diabet zaharat de tip 2, obezitate, hipertensiune arterial, atac ischemic cerebral etc. Un indicator clinic al creterii intrauterine suboptime este greutatea mic la natere (GMN). Retardul în creterea intrauterin i greutatea mic la natere sunt considerai ca factori de risc independent în dezvoltarea hipertensiunii arteriale eseniale [3]. Greutatea la natere determin în mod semnificativ valorile tensiunii arteriale (TA) ulterior în via. În multiple studii epidemiologice a fost raportat o legtur invers proporional între greutatea la natere i valorile tensiunii arteriale mai târziu în via [4]. La copii se apreciaz o scdere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) de la 1,4 la 2,80 mm Hg pentru fiecare 1 kg din greutatea la natere [5]. Mecanismele prin care GMN crete riscul

de hipertensiune arterial nu sunt cunoscute. Exist mai multe ipoteze, precum ar fi numrul redus de nefroni, programarea fetal de activare postnatal a sistemului renin-angiotensin II, precum i reactivitatea vascular [6]. GMN este asociat cu un deficit înnscut de nefroni. Numrul mic de nefroni duce la hipertrofia compensatorie a nefronilor prezeni ceea ce se soldeaz cu hiperfiltraie glomerular, proteinurie, glomeruloscleroz, deteriorarea progresiv a funciei renale i, în final, cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale [1]. Cu toate acestea, nu este înc clar la ce vârst vor crete valorile TA peste limitele normei, adic când vor deveni manifeste efectele programate intrauterin. Legtura invers proporional între GMN i TA devine mai evident odat cu înaintarea în vârst, de aceea apariia hipertensiunii arteriale în copilrie necesit cofactori de risc, ca de exemplu adaosul ponderal exagerat dup natere. Raportul greutatea la natere i valorile TAS este potenat de creterea indicelui de mas corporal peste limitele normei, precum i de creterea în înlime mai mult de valorile medii. Restriciile calorice în timpul sarcinii se asociaz cu o hiperfagie i aport alimentar excesiv, lucru ce a fost demonstrat în studii efectuate pe obolani [3]. Dei impactul greutii mici la natere asupra valorilor TA a fost confirmat în multiple studii de pe glob [3], legtura între greutatea mic la natere i valorile tensiunii arteriale continu s genereze controverse [1]. Unii autori au gsit o legtur slab, iar alii nu au estimat nicio asociere între greutatea mic la natere i valori mai mari ale TA în timpul adolescenei sau la aduli [7]. Un studiu de cohort din Finlanda de Nord a demonstrat o puternic legtur invers proporional a TAS i a GMN, independent de greutatea corporal curent. Un alt studiu din Helsinki a demonstrat c subiecii cu greutate mic la natere i cu un adaos ponderal exagerat în copilrie

100

au un risc mai înalt al hipertensiunii arteriale la vârsta adult, comparativ cu cei normoponderali [3]. Rolul GMN asupra valorilor TA este mai evident la rile în curs de dezvoltare i are un rol nesemnificativ în rile dezvoltate. Incidena nou-nscuilor cu greutate mic la natere difer mult în funcie de zon, de statutul economic general i de nivelul de educaie al mamei. De exemplu, în rile dezvoltate, greutatea mic la natere apare la 8% dintre nou nscui, în timp ce în rile în curs de dezvoltare apare la peste 30% dintre nou-nscui [7]. Un factor de risc independent cu aciune asupra valorilor TA este vârsta de gestaie mic. Studiile naionale suedeze de cohort arat c vârsta de gestaie este invers proporional cu valorile TA în adolescen i la adultul tânr. Riscul de a dezvolta HTA la tineri se mrete cu gradul de imaturitate la natere [7]. Copiii nscui prematur au o inciden mai înalt a hipertensiunii arteriale, a atacurilor ischemice cerebrale, a rezistenei la insulin i diabet zaharat [5]. Scopul studiului. Evaluarea impactului greutii mici la natere i al obezitii curente asupra valorilor tensiunii arteriale la copii. Material i metod. Lotul de studiu a cuprins 1040 copii (462 biei i 578 fete) clinic sntoi, rezideni ai mediilor urbane i rurale, din trei zone ale republicii, cu vârsta cuprins între 10 i 18 ani. Studiul a fost realizat cu acordul Ministerului Sntii al Republicii Moldova, în anul 2008. Greutatea la natere, vârsta de gestaie i date despre evoluia sarcinii în cauz au fost obinute în baza anchetrii, conform unui chestionar special elaborat, completat de copii împreun cu prinii. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, greutate mic la natere se consider atunci când un copil nscut la termen cântrete mai puin de 2500 g, sau are o greutate la natere mai mic decât percentila 10 conform American Heart Association. Un criteriu de apreciere a obezitii este indicele de mas corporal (IMC) ce se calculeaz dup formula greutatea corporal în kilograme raportat la înlime în metri la ptrat. Masa corporal a fost evaluat cu ajutorul cântarului mecanic, iar înlimea cu ajutorul bandei centimetrice. Datele obinute au fost comparate cu harta percentilelor pentru vârst, sex în baza National Center for Health Statistics, 2000. Eantionul de studiu a fost separat în 4 loturi în funcie de prezena (IMC > 85) sau absena (IMC < 85) obezitii curente i în conformitate cu greutatea la natere mai mic de percentila 10 (numit ulterior GMN) sau mai mare (greutate normal la natere ­ GNN). Lotul I ­ l-au constituit copiii cu GNN i nonobezi (IMC < 85) în prezent (n=836; 80,4%); Variabile Vârsta Sexul biei / fete Greutatea la natere

Lotul II ­ a cuprins 125 elevi (12,0%) cu GMN i nonobezi; Lotul III de studiu a fost alctuit din 73 copii (7,0%) cu GNN i obezi la momentul evalurii; Lotul IV a inclus 6 copii (0,6%) cu GMN i obezitate curent. Determinarea tensiunii arteriale s-a efectuat în conformitate cu recomandrile internaionale, cu ajutorul stetoscopului i al sfigmomanometrului aneroid cu limea balonului de cauciuc adaptat vârstei i dimensiunilor braului. Dup un repaus de 5 minute, fiecrui elev i-a fost msurat tensiunea arterial de 3 trei ori consecutiv, inându-se cont de valoarea cea mai mic. Pentru fiecare subiect au fost apreciate: tensiunea arterial sistolic (TAS), tensiunea arterial diastolic (TAD), presiunea pulsatil (PP) i frecvena contraciilor cardiace (FCC). TAS corespunde primului sunet Korotkoff, iar cea diastolic ­ sunetului V (sau IV în cazul prezenei tonului infinit). Presiunea pulsatil reprezint diferena dintre TAS i TAD. Rezultatele obinute au fost comparate cu harta percentilelor tensiunii arteriale în funcie de vârst, sex i înlime. Analiza statistic a datelor cantitative obinute s-a efectuat în pachetul statistic SAS. Pentru compararea variabilelor discrete s-a utilizat metoda ÷2 (Pearson) cu corecia Yates i metoda exact a lui Fisher. Compararea valorilor medii s-a fcut cu ajutorul testelor t-student i ANOVA. S-au efectuat mai multe analize, folosind valorile greutii la natere ca variabile dependente de vârst, sex, înlime, greutate, IMC, TA etc. Ca nivel minim de semnificaie statistic s-a stabilit 95% (p<0,05). Rezultate i discuii. Din totalul de 1040 copii inclui în studiu, au avut greutate mic la natere 131 copii (12,6%), cu o frecven mai înalt la fete (n=46; 35,1%) decât la biei (n=85; 64,9%), cu semnificaie statistic veridic (²=5,26; p=0,02). În cadrul studiului dat, un indice de mas corporal >85 au avut 79 copii (7,6%), dintre care cu greutate mic la natere s-au nscut 6 copii (7,6%), iar din cei nonobezi ­ 125 (13,1%), dar fr diferen semnificativ statistic veridic (²=1,94; p=0,16). Caracteristicile generale ale eantionului de studiu sunt prezentate în tabelul 1. Au fost estimate diferene de vârst i de înlime între loturile evaluate. În loturile copiilor cu GMN (II i IV), valorile medii ale înlimii au fost mai mari decât în loturile cu GNN (I i III), cu semnificaie statistic veridic (p<0,001). Diferene privind valorile medii ale greutii la natere între cele 2 loturi cu GMN (II i IV) nu au fost depistate, precum i privind valorile medii ale IMC în cele 2 loturi de copii nonobezi (I i II). Nu au existat diferene de sex între loturile evaluate (p=0,09). Tabelul 1 p 0,01 0,09 0,0001

Caracteristica general a eantionului de studiu (n=1040) I (836) II (125) III (73) IV (6) 13,7 ±2,2 13,3 ±2 13,4 ±2,2 14,3±0,81 385/451 45/80 31/42 1/5 3440,7±391,3 2483,2±359,6 3499,3±414,3 2475±183,7*

101

Greutatea 48,7±11,6 43,7±10,2 Înlimea 159,0±12,4 154,2±12,4 IMC 18,2±2,1 18,2±2,1 * · diferen semnificativ (p<0,05) cu lotul I de studiu; · diferen semnificativ (p<0,05) cu lotul II de studiu; · diferen semnificativ (p<0,05) cu lotul III de studiu. Valorile medii ale TAS, TAD i PP pentru loturile examinate sunt prezentate în tabelul 2. Între aceste loturi de studiu au fost observate diferene semnificative ale TAS, TAD i PP, dar mai evidente pentru TAS. Valorile TAS au fost semnificativ mai mari la cei cu GMN i care au devenit obezi (lotul IV), aa cum se arat în tabelul 2. Cele mai mici valori ale TA au fost prezente la subiecii nonobezi, în absena GMN (lotul I). În mijloc, valori

64,2±12,4 159,4±11,3 25,0±2,4

61,5±13,5* 154±13,93 25,6±1,7*

0,0001 0,001 0,0001

similare ale TA, au fost depistate la subiecii nonobezi cu GMN (lotul II) i subiecii obezi cu GNN (lotul III). În ciuda acestor diferene între grupuri, n-a existat nici o interaciune între obezitatea curent, GMN i valorile TAS (p=0,163). Diferene între loturile evaluate, de asemenea, au fost observate i în funcie de FCC, cu cele mai ridicate valori în lotul copiilor obezi i greutate mic la natere (lotul II). Tabelul 2 Valorile TA i a FCC în cadrul loturilor de studiu Variabile I (836) II (125) III (73) IV (6) p TAS, mm Hg 109,6±13,3 111,6±13,4 119,1±14,4 120,83±13,6 0,001 TAD, mm Hg 67,5±8,6 69,4±8,79 72,2±8,6 68,3±2,5 0,001 PP, mm Hg 42,1±9,5 42,2±8 46,9±11,3 52,5±8,8 0,04 FCC, bti pe minut 74,3±8,9 76,8±10,1 75,1±9,8 74,7±3,3 0,19 * diferen semnificativ (p<0,05) cu lotul I de studiu; · · diferen semnificativ (p<0,05) cu lotul II de studiu; · diferen semnificativ (p<0,05) cu lotul III de studiu. i ale greutii curente sunt mai mici la copiii prematuri decât la cei nscui la termen, cu veridicitate statistic (p<0,01). Valoarea medie a TAS la copiii nscui prematur este mai mic (109,9±13,9), decât la cei nscui la termen (110,5±13,6), dar fr semnificaie statistic (p>0,05). Copiii nscui prematur au frecvena contraciilor cardiace mai mare decât cei nscui la termen, fr diferen statistic veridic (p>0,05). Tabelul 3

Conform datelor din literatura de specialitate, una din cauzele greutii mici la natere este naterea prematur. În cadrul eantionului dat de studiu s-au nscut prematur 76 copii (7,31%). Din totalul elevilor cu greutate mic la natere s-au nscut prematur 46 de copii (35,1%). În 6,5% din cazuri, copiii nscui prematur au devenit supraponderali sau obezi în copilrie, comparativ cu 3,5% dintre copiii nscui la termen i GMN. Din tabelul de mai jos se observ c valorile medii ale înlimii

Valorile medii ale TAS, TAD, PP, FCC în funcie de naterea prematur sau la termen Nou-nscui Prematuri (76) La termen (964) Variabile M±m p M±m TAS 109,9 ± 13,9 0,72 110,5 ± 13,6 TAD 68,9 ± 8,8 0,38 68,0 ± 8,7 PP 40,9 ± 9,9 0,20 42,5 ± 9,5 FCC 75,7 ± 8,0 0,27 74,6 ± 9,2 Înlimea 154,4 ± 12,9 0,006 158,7 ± 12,3 Greutatea 45,7 ± 12,1 0,009 49,6 ± 12,3 Factorii de mediu ce acioneaz în timpul sarcinii cu efect negativ asupra dezvoltrii intrauterine sunt: fumatul, expunerea la stres cronic, contactul cu substane toxice (substane organofosforice), starea socioeconomic precar a familiei, nivelul de educaie redus al mamei. În cadrul studiului nostru în 3,05% din cazuri copiii s-au nscut cu greutate mic la natere dup o sarcin în timpul creia mama a fumat, comparativ cu 2,31% în cazul copiilor cu greutate normal, dar fr semnificaie statistic veridic (²=0,27; p=0,60). Nu s-a apreciat o diferen între copiii cu GNN (18,59%) i cei cu

p 0,72 0,37 0,18 0,32 0,003 0,009

GMN (18,32%) privind expunerea mamei la stres cronic (²=0,006; p=0,94). În schimb, contactul mamei în timpul sarcinii cu substane toxice are impact negativ asupra greutii ftului la natere cu veridicitate statistic (²=4,76; p=0,03) (în lotul copiilor cu GMN în 9,9% cazuri mamele lor au fost în contact cu substane toxice, comparativ cu 5,2% din lotul copiilor nscui cu greutate normal la natere). Discuii. În cadrul prezentului studiu, s-a apreciat c copiii nscui cu greutate mic i care au devenit supraponderali sau obezi în copilrie, au valori ale TA

102

mai mari, comparativ cu cei care s-au nscut cu greutate optim i în timpul copilriei sunt normoponderali. Impactul fiecrui din cei 2 factori de risc, GMN i obezitate, par a fi aditivi, deoarece nicio interaciune între ei nu s-a depistat. Mecanismele implicate în creterea TA la copiii cu GMN i la cei cu obezitate difer, dar când acestea acioneaz împreun rezult valori mai mari ale TA, decât atunci când acioneaz fiecare în parte. Aceste rezultate sugereaz c subiecii cu o greutate mic la natere i care ulterior devin obezi tind a avea un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare sau hipertensiune arterial [1, 3]. Impactul greutii mici la natere asupra unui surplus în greutate în timpul copilriei precoce, în cadrul studiului nostru nu s-a stabilit (²=1,94; p=0,16). Cu toate acestea, contribuia greutii corporale din copilrie asupra valorilor TA este un subiect de îngrijorare [1, 4]. Studiile epidemiologice au demonstrat în mod repetat o asociere între retardul în creterea intrauterin, greutatea mic la natere i mrirea valorilor TA ulterior în via [3, 5]. În cadrul studiul nostru, copiii nscui cu greutate mic la natere în 16,1% din cazuri în copilrie aveau valori ale TA ce depesc percentila 90, comparativ cu 11,8% în cadrul lotului de copii cu GNN, cu o tendin spre semnificaie statistic (²=5,51; p=0,09). La subiecii cu greutate mic la natere se atest nu numai tendina de a avea valori mai înalte ale TAS, dar i ale presiunii pulsatile. Toate aceste modificri pot fi expresia unor anomalii structurale sau funcionale stabilite în timpul dezvoltrii intrauterine. La copiii nscui cu greutate mic la natere, valorile înalte ale tensiunii arteriale sunt însoite de modificri funcionale în patul vascular cu alterri vasculare precoce. Aceste schimbri apar nu doar la cifre înalte ale TA, ci i la o variabilitate înalt a TA i a PP [4]. În prezent, cauza cea mai frecvent a greutii mici la natere este vârsta de gestaie mic. În cadrul studiului nostru, prematuritatea a fost cauza greutii mici la natere în 35,1% din cazuri. În ultimele decenii, datorit progreselor medicale, a crescut numrul prematurilor care supravieuiesc, dar gradul de sntate al acestora în viaa adult nu este cunoscut. Un studiu efectuat de Cheung Y.F. i al. (2004) a demonstrat prezena riscului cardiovascular doar la prematurii cu retard în dezvoltarea intrauterin. Conform datelor din literatura de specialitate, vârsta de gestaie este invers proporional cu valorile TA în adolescen [5, 7], dar în cadrul studiului de fa, nu s-a apreciat o diferen a valorilor medii ale TA între copiii nscui prematur i cei nscui la termen. În schimb, copiii nscui prematur au avut valoarea medie a înlimii mai mic comparativ cu cei nscui la termen (p=0,006). Valorile tensiunii arteriale la copii sunt un marker msurabil important cu potenial de risc cardiovascular înalt ulterior în via. În ciuda variabilitii tensiunii arteriale i a incertitudinii legate de aprecierea ei, este necesar msurarea atent i repetat a tensiunii arteriale în timpul copilriei i adolescenei. Efectele adverse ale

excesului de greutate asupra valorilor TA, precum i o asociere a obezitii cu o inciden mai înalt a hipertensiunii arteriale ulterior în via reprezint probleme majore în sntatea public. Concluzii. Copiii cu greutate mic la natere i cu un adaos ponderal exagerat în copilrie au valori ale tensiunii arteriale mai mari, comparativ cu cei normoponderali i care s-au nscut cu greutate în limitele normei. 1. Vârsta de gestaie mic, în 35,1% din cazuri, a fost cauza greutii mici la natere. Copiii nscui prematur mai frecvent sunt supraponderali sau obezi (6,5%) în copilrie, comparativ cu cei nscui la termen (3,5%), dar o diferen semnificativ statistic privind valorile medii ale tensiunii arteriale la ei nu s-a apreciat. 2. Impact negativ asupra greutii la natere a avut contactul mamei cu substane toxice în timpul sarcinii, cu veridicitate statistic (p<0,05). Bibliografia 1. Falkner B., Hulman S., Kushner H., et al. Effect of Birth Weight on Blood Pressure and Body Size in Early Adolescence. Hypertension. 2004; 43:203-207; 2. Mzayek F., Hassig S., Sherwin R., et al. The Association of Birth Weight with Developmental Trends in Blood Pressure from Childhood through Mid-Adulthood. The Bogalusa Heart Study. American Journal of Epidemiology 2007 166(4):413-420; 3. Bagby Susan P. Maternal Nutrition, Low Nephron Number, and Hypertension in Later Life: Pathways of Nutritional Programming J. Nutr. April 2007; 137:1066-1072; 4. Lurbe E., Carvajal E., Torro I., et al. Influence of Concurrent Obesity and Low Birth Weight on Blood Pressure Phenotype in Youth. Hypertension. 2009; 53:912-917; 5. Lawlor D., Hübinette A., Tynelius P., et al. Associations of Gestational Age and Intrauterine Growth With Systolic Blood Pressure in a Family-Based Study of 386 485 Men in 331 089 Families Circulation. 2007;115:562-568; 6. Nichols S., Boyne M., Thame M., et al. Coldinduced elevation of forearm vascular resistance is inversely related to birth weight. J Hum Hypertens 2005; 19:309­314; 7. Singhal A., Cole T., Fewtrell M., et al. Promotion of faster weight gain in infants born small for gestational age is there an adverse effect on later blood pressure? Circulation. 2007; 115:213-220.

. , , , .

. 1040 10 18 .

103

4 (79; 7,6%) (961; 92,4%) , (131; 12,6%) (909; 87,4%). , . , . , , . , (=0,16). ( <0,005). , , , .

M. Rudi, Lucia Pîru, Ina Palii, Natalia Guu THE INFLUENCE OF CONCURRENT OBESITY AND LOW BIRTH WEIGHT ON BLOOD PRESSURE IN CHILDHOOD.

The aim of this study was to assess the impact of obesity and low birth weight on blood pressure (BP) values, in youths. A total of 1040 children, from 10 to 18 years of age, were included. Subjects were divided into 4 groups according to the presence (79; 7,6%) or the absence (961; 92,4%) of obesity and according to low (131; 12,6%) or normal birth weight (909; 87,4%). BP values were significantly higher in those subjects with low birth weight who became obese. The lowest BP values were present in non-obese subjects in the absence of low birth weight. In the middle, with similar BP values were non-obese subjects with low birth weight and obese subjects in the absence of low birth weight. No interaction existed between obesity and low birth weight in the systolic BP values (p=0,16). A significant interaction between low birth weight and obesity existed (p<0.005). In conclusion, the low birth weight children who become obese have the highest systolic BP values.

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa FACTORI PREDICTIVI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL IN INSUFICIENTA CARDIACA A COPILULUI Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Sfanta Maria", Iasi, România

Termenul de "insuficienta cardiaca" desemneaza un sindrom clinic caracterizat prin faptul ca o anumita anomalie structurala sau functionala cardiaca determina incapacitatea cordului de a expulza o cantitate de sange adecvata necesitatilor metabolice. Insuficienta cardiaca produce o intreaga constelatie de semne si simptome, incluzand congestia circulatorie, dispneea si astenia. Severitatea manifestarilor clinice este descrisa cu ajutorul criteriilor New York Heart Association (NYHA) (1,2). Insuficienta cardiaca este o problema majora de sanatate publica in tarile industrializate, cu incidenta si prevalenta crescande in America de Nord si Europa. Insuficienta cardiaca se datoreaza frecvent,dar nu intotdeauna, unui deficit de contractie miocardica (1,2). Insuficienta miocardica se poate datora unei anomalii primare a miocitului, ca in cazul cardiomiopatiilor sau al miocarditei virale. Insuficienta cardiaca se poate datora si aterosclerozei coronariene, care perturba contractia cardiaca prin aparitia ischemiei si a infarctului miocardic. Boala poate apare, insa, si in boli cardiace congenitale, valvulare sau hipertensive, in care miocardul sufera prin supraincarcare continua de volum.

La alti pacienti cu insuficienta cardiaca, un sindrom clinic similar apare in absenta anomaliilor functionale ale cardiomiocitului. In unele cazuri, un cord normal este supraincarcat mecanic (criza hipertensiva, ruptura de valva aortica, endocardita, embolie pulmonara masiva), ceea ce produce simptomatologia caracterisitica insuficientei cardiace. Insuficienta cardiaca poate apare si la pacientii cu functie sistolica normala, dar care prezinta boli cronice ce implica o umplere ventriculara deficitara datorata unei anomalii mecanice cum ar fi fibroza endocardica, stenoza mitrala sau tricuspidiana si unele forme de cardiomiopatie hipertrofica (Fig. 1). Cauzele subiacente ale insuficientei cardiace sunt reprezentate de ischemie, cardiomiopatii, si, mai rar, valvulopatiile si cordul hipertensiv. Acestea din urma, insa, sunt potential tratabile. Cele mai frecvente cauze precipitante ale insuficientei cardiace sunt: infectiile, aritmiile, excesul fizic/alimentar/emotional, infarctul miocardic, embolia pulmonara, anemia, tireotoxicoza, sarcina, puseul hipertensiv, miocardita si endocardita.

104

Ventriculii raspund suprasolicitarii cronice prin hipertrofie. Cand ventriculul este solicitat sa asigure un debit cardiac crescut pentru perioade lungi de timp, ca in cazul regurgitarilor valvulare, apare hipertrofia excentrica, cu cresterea masei musculare si dilatarea cavitatii ventriculare, astfel incat raportul dintre grosimea peretelui si diametrul cavitatii ventriculare ramane relativ constant in primele faze. In cazul supraincarcarii cronice de presiune, care apare la pacientii cu stenoza aortica sau hipertensiune netratata, apare hipertrofia ventriculara

concentrica. In acest caz, raportul dintre grosimea peretelui si cavitatea ventriculara creste. (Fig. 2) Atat in hipertrofia concentrica, cat si in cea excentrica, tensiunea parietala este mentinuta initial la un nivel normal, iar functia cardiaca poate ramane normala pana la cativa ani. Ulterior apare disfunctia miocardica, care conduce la insuficienta cardiaca. Procesulde remodelare este mai accentuat la pacientii cu infarct miocardic, la care portiunea remanenta de miocard viabil se dilata.

Fig.1. Mecanisme cauzatoare ale disfunctiei cardiace diastolice (reflectate in relatia presiune-volum). Figurile prezinta jumatatea inferioara a curbei presiune-volum. Linia continua reprezinta curba normala, iar cea punctata reprezinta aspectele obtinute la pacientii cu disfunctie diastolica. Hipertrofia concentrica este eficienta in reducerea stress-ului sistolic parietal in cazul unei presiuni constant crescute. In conditiile supraincarcarii de volum, in care stimulul major este umplerea diastolica, apare cresterea diametrului cavitatii ventriculare

Fig. 2. Tipare de hipertrofie ventricular Prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca depinde in primul rand de natura bolii cardiace subiacente si de prezenta sau absenta unui factor precipitant tratabil. Cand factorul precipitant poate fi identificat si inlaturat, prognosticul imediat este mult mai bun decat in cazul in

Fig. 3. Istoria naturala a insuficientei cardiace

105

care insuficienta cardiaca apare fara o cauza precipitanta clara. Prognosticul pe termen lung este mai bun, de asemenea, in cazul in care boala cardiaca de boala (de exemplu, valvulopatia), poate fi tratata in mod eficient. Cand acest lucru nu este posibil, prognosticul poate fi estimat prin observarea raspunsului la tratament. Cand congestia pulmonara este inlaturata, supravietuirea la 2 ani este de 80%. La pacientii cu simptome refractare, supravieturea scade la 50% la 6 luni. (Fig. 3) O data ce a aparut disfunctia sistolica a ventriculului stang, aceasta progreseaza de obicei, insa ritmul progresiei nu poate fi prevazut. Pe masura progresiei disfunctiei ventriculare stangi si a accentuarii simptomatologiei, creste si rata mortalitatii, si deteriorarea cardiaca este inexorabila. Fibroza miocardica si pierderea de cardiomiocite devin ireversibile. Profilaxia acestor modificari trebuie introdusa precoce in cursul bolii. Cei mai frecvent utilizati indicatori de prognostic nefavorabil la copil pot fi impartiti in urmatoarele 6 categorii: I. Indicatori clinici: varsta, sex, clasa functionala NYHA, etiologia insuficientei cardiace, disfunctia hepatica sau renala asociata, capacitatea de efort, asocierea aritmiilor ventriculare. Varsta mai mare se asociaza de obicei cu o evolutie mai indelungata a bolii si cu o clasa functionala NYHA mai mare, prin urmare si cu un prognostic mai nefavorabil. De asemeni, unele studii au afirmat existenta unei asocieri intre sexul masculin si un prognostic nefavorabil al insuficientei cardiace. Capacitatea de efort este considerata scazuta daca apare dispnee aparuta la efortul de mers pe plan drept timp de 3 minute. Detectarea extrasistolelor ventriculare frecvente traduce o excitabilitate compromisa prin diferite mecanisme, asociata, de asemenea, cu un prognostic nefast. II. Performanta pompei cardiace- tradusa prin parametri ecocardiografici: fractia de ejectie, fractia de scurtare, stress-ul parietal sistolic si diastolic al ventriculului stang, masa ventriculului stang, grosimea peretilor ventriculului stang, parametrii de umplere si relaxare ai ventriculului stang, etc. Ecocardiografia este cel mai util test in evaluarea pacientilor cu insuficienta cardiaca deoarece ofera date exacte despre structura si functia ventriculului stang intr-un mod neinvaziv si demonstreaza cauzele structurale ale bolii. Volumul bataie poate fi estimat prin integrala velocitatii obtinuta prin inregistrarea Doppler a undei pulsatile in tractul de ejectie al ventriculului stang, inmultit cu suprafata tractului de ejectie al ventriculului stang. Se mai pot obtine date despre presiunea in atriul drept, ventriculul drept, presiunea sistolica in artera pulmonara, presiunea medie si diastolica in artera pulmonara. Volumul-bataie masurat in tractul de ejectie al ventriculului stang este supraestimat in prezenta insuficientei aortice semnificative. Multe tehnici ecocardiografice pot detecta disfunctia diastolica, presiunea crescuta in atriul stang si presiunea

end-diastolica din ventriculul stang. Aceste masuratori au valoare prognostica atat la pacientii simptomatici cat si la cei asimptomatici, atat la cei cu functie sistolica a ventriculului stang normala,cat si la cei cu disfunctie sistolica a ventriculului stang. Prognosticul rezervat asociat cu disfunctia sistolica este binecunoscut, dar insuficienta cardiaca izolata diastolica confera si ea un prognostic nefast, inclusiv dezvoltarea ulterioara a insuficientei cardiace sistolice.(6) Parametri aditionali ca: -raport anormal intre velocitatile sistolica si diastolica a fluxului venos pulmonar (S/D<1) -o fractie sistolica a fluxului venos anterograd <40% -o panta de umplere precoce a ventriculului stang <45 cm/sec, sunt mai putin dependente de conditiile de umplere si de frecventa cardiaca si sunt predictori importanti ai presiunilor de umplere crescute ale ventriculului stang si ai mortalitatii cardio-vasculare. Important este faptul ca raportul E/E' este superior nivelului peptidului natriuretic atrial tip B in diagnosticarea supraincarcarii de volum, chiar si la pacientii cu functie sistolica pastrata. (7,8) III. Indicatori hemodinamici: indexul de performanta miocardica, rezistenta vasculara pulmonara si periferica, indexul cardiac. Indexul de performanta miocardica este un parametru Doppler ce evalueaza functia sistolica si diastolica Acest index consta in raportul intre contractia izovolmetrica + relaxarea izovolumetrica, impartite la timpul de ejectie, toti acesti parametri putand fi obtinuti prin examinare Doppler. Idexul de performanta miocardica este independent de frecventa cardiaca si tensiunea arteriala, se aplica la disfunctia sistolica si diastolica a ambilor ventriculi, nu se bazeaza pe presupuneri geometrice si este inalt reproductibil, desi valorile normale variaza cu varsta. Valoarea sa prognostica a fost nitial testata la pacientii cu cardiomiopatii infiltrative si hipertensiune pulmonara, fiind ulterior validat la cei cu cardiomiopatii. O valoare >0,77 este superioara valorii fractiei de ejectie in prezicerea mortii de cauza cardiaca si a severitatii bolii. Deoarece imagini doppler adecvate pot fi adesea obtinute cand calitatea examinarii 2D este suboptimala, indexul de performanta miocardica poate fi folositor in special cand alte masuratori ale functiei ventriculului stang si drept sunt obscure sau indeterminabile. Indexul cardiac este un indicator fidel al functiei de pompa, fiind un indice vasodinamic care leaga debitul cardiac de suprafata corporala. Indexul cardiac este definit ca raportul dintre debitul cardiac si suprafata corporala, debitul cardiac fiind obtinut prin inmultirea volumului bataie cu frecventa cardiaca. Valorile normale ale acestui parametru variaza intre 2,6 si 4,2 l/min/m2. IV. Parametri electrocardiografici: aritmii ventriculare, ischemie miocardica, variabilitatea frecventei cardiace si a intervalului QT. Cardiomegalia este un predictor puternic si independent al aparitiei aritmiilor ventriculare la pacientii cu

106

insuficienta cardiaca. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot intarzia apartia cardiomegaliei la acesti pacienti si reduc progresia dilatarii ventriculului stang. (5) Folosirea antiaritmicelor de clasa I la pacientii cu insuficienta cardiaca este proscrisa in prezent, din cauza potentialului lor efect proaritmic. Ischemia miocardica poate fi, de asemenea, diagnosticata prin electrocardiografie, stabilind, la respectivii pacienti, cauza insuficientei cardiace. Cand indexul cardiac scade sub 1,8 l/min/m2, pacientul este considerat a fi in soc cardiogenic. V. Parametri metabolici: nivelul seric al catecolaminelor, activitatea reninei plasmatice, nivelul hormonului natriuretic atrial, hiponatremia (<133 mEq/l), hipopotasemia (<3 mEq/l).

Determinarea activitatii reninei plasmatice permite detectarea HTA esentiale, renale sau renovasculare. Cateterizarea venelor renale dupa injectarea unei substante de contrast radioopace in vena cava inferioara face posibila masurarea activitatii reninei plasmatice in ambii rinichi. In HTA renovasculara, nivelul reninei in rinichiul afectat este de cel putin 1,4 ori mai mare decat in rinichiul contralateral, considerat sanatos. In HTA de alta etiologie nivelele reninei in ambii rinichi sunt similare. Hiponatremia si hipopotasemia sunt considerati factori prgnostici independenti ai evolutiei insuficientei cardiace. De asemenea, raportul albuminurie/creatinina urinara este un parametru prognostic puternic si independent pentru evolutia insuficientei cardiace. VI. Parametri histologici:leziuni de miocardita, cardiomiopatie

Fig. 4. Miocardita virala Daca substratul anatomic al insuficientei cardiace este reprezentat de miocardita, prognosticul este net favorabil comparativ cu situatia in care substratul este reprezentat de cardiomiopatii. Stabilirea diagnosticului de miocardita sau cardiomiopatie se face pe criterii histologice. Alti factori care se asociaza cu un prognostic rezervat sunt fractia de ejectie mult scazuta (<15%) si un coeficient de captare a oxigenului <10 ml/kg/min. Daca se considera necesara implantarea unui cardioverter/defibrilator pentru prevenirea mortii subite, trebuie avut in vedere faptul ca acesti pacienti pot dezvolta disfunctie cardiaca sistolica. (9,10) Daca toate resursele terapeutice au fost epuizate, pacientii vor primi tratament simptomatic, perfuzii frecvente cu agenti inotropi pozitivi, diuretice, anxiolitice si analgezice.(11,12) Cei mai importanti factori de prognostic nefavorabili in insuficienta cardiaca sunt reprezentati de natura bolii subiacente, simptomatologia la momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul disponibil, raspunsul la tratament si parametrii ecocardiografici urmariti in dinamica. Ecocardiografia detine un rol de o importanta covarsitoare in stabilirea diagnosticului si monitorizarea pacientilor cu insuficienta cardiaca, fiind un test noninvaziv, de mare acuratete si inalt reproductibil.

Fig. 5. Cardiomiopatie idiopatica Bibliografie: 1. ABRAHAM WT et al: Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 346:1845, 2002 2. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult--Executive Summary. J Am Coll Cardiol 38:2101 3. ASHER CR, KLEIN AL: Diastolic heart failure: Restrictive cardiomyopathy, constrictive pericarditis and cardiac tamponade: Clinical and echocardiographic evaluation. Card Review 10:218, 2002 4. BRAUNWALD E, BRISTOW MR: Congestive heart failure: Fifty years of progress. Circulation 102:IV14, 2000 5. GARG R, YUSUF S: Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 274:462, 1995 6. KITZMAN DW et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 288:2144, 2002 7. MAISEL AS et al: Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 347:161, 2002

107

8. MCCULLOUGH PA et al: Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: Rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med 10:275, 2003 9. MOSS AJ et al: Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 346:877, 2002 10. NOHRIA A et al: Medical management of advanced heart failure. JAMA 287:628, 2002 11. PITT B et al: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med, 1999, 341:709 12. PUBLICATION COMMITTEE FOR THE VMAC INVESTIGATORS: Intravenous nesiritide vs. nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: A randomized controlled trial. JAMA 287:1531, 2002

. , - , - ,

. New York Heart Association. . : , , , , . : , ,

C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa UNFAVOURABLE PROGNOSIS FACTORS IN HEART FAILURE CHILDREN

, ,

Heart failure represents a clinical syndrome characterised by the fact that a certain structural or functional heart abnormality causes the incapacity of the heart to pump an adequate amount of blood. The severity of clinical signs is described by New York Heart Association criteria. The prognosis of heart failure patients depends on the nature of the heart disease and the presence of a treatable precipitating factor. The most important predictive indicators are: clinical, cardiac performance, hemodynamic, electrocardiographic, metabolical and histological. Key words: prognosis, echocardiography, hemodinamics

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, tefana-Maria Moisa PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Sfanta Maria", Iasi, România

In ultimii ani, cardiologul pediatru s-a confruntat cu o incidenta din ce in ce mai mare a cazurilor de hipertensiune arteriala. La unii pacienti nu se poate identifica o cauza evidenta a bolii, insa din cei la care se stabileste diagnosticul etiologic, par a predomina pacientii cu boli renovasculare, renoparenchimatoase sau cardiovasculare. Numai la o foarte mica parte a pacientilor cu o presiune arteriala crescuta poate fi identificata o cauza specifica. Totusi, acesti pacienti nu ar trebui ignorati pentru cel putin doua motive: 1) prin corectarea cauzei hipertensiunea lor poate fi vindecata 2) formele secundare de boala pot ajuta intelegerea etiologiei hipertensiunii esentiale Aproape toate formele secundare de hipertensiune

sunt legate de o alterare a secretiei hormonale si/sau a functiei renale. Hipertensiunea renovasculara si renoparenchiatoasa Hipertensiunea produsa de boala renala este rezultatul fie al unei alterari a functiei renale de eliminare a sodiului si lichidelor, determinand hipervolemie, fie al unei alterari a secretiei renale a substantelor vasoactive, determinand o modificare sistemica sau locala a tonusului arteriolar. Subdiviziunile principale ale hipertensiunii renale sunt hipertensiunea renovasculara, incluzand preeclampsia si eclampsia si hipertensiunea renoparenchimatoasa. O explicatie simpla pentru hipertensiunea renovasculara este aceea ca perfuzia scazuta a tesutului renal datorata stenozelor arterei renale principale sau ramurilor ei activeaza sistemul renina-angiotensina. An-

108

giotensina II circulanta creste presiunea arteriala direct prin vasoconstrictie, prin stimularea secretiei de aldosteron ducand la retentia de sodiu si/sau prin stimularea sistemului nervos adrenergic. In practica actuala, numai aproximativ jumatate din pacientii cu hipertensiune renovasculara prezinta cresteri absolute ale activitatii reninei in plasma periferica, desi atunci cand dozarile reninei sunt raportate la un indice al balantei de sodiu, o fractie mult mai mare prezinta valori mari. Activarea sistemului renina-angiotensina a fostde asemenea oferita ca o explicatie a hipertensiunii atat in boala renala parenchimatoasa acuta, sat si in cea cronica. In aceasta formulare, singura diferenta intre hipertensiunea renovasculara si cea renoparenchimatoasa este aceea ca perfuzia scazuta a tesutului renal in ultimul caz este determinata de modificarile inflamatorii si fibroase ce afecteaza mai multe vase intrarenale mici. Cu toate acestea, exista destule diferente intre cele doua conditii pentru a sugera ca alte mecanisme sunt active in boala parenchimatoasa. In mod specific, activitatea reninei in plasma periferica este crescuta mult mai rar in hipertensiunea renoparenchimatoasa decat in cea renovasculara; debitul cardiac este considerat a fi normal in hipertensiunea renoparenchimatoasa (daca nu exista uremie sau anemie), dar putin crescut in hipertensiunea renovasculara; raspunsurile circulatorii la modificarea posturii si la manevra Valsava sunt exagerate in ultima situatie; si volumul sanguin tinde sa fie mare la pacientii cu boala renoparenchimatoasa severa si mic la pacientii cu hi-

pertensiune renovasculara unilaterala severa. Explicatii alternative pentru hipertensiunea din boala renoparenchimatoasa includ posibilitatile ca rinichii afectati: sa produca o substanta vasopresoare neidentificata, alta decat renina; sa produca insuficient o substanta vasodilatatoare umorala necesara (probabil prostaglandina sau bradikinina), sa inactiveze insuficient substantele vasopresoare circulante si/sau sa fie ineficienti in eliminarea sodiului. In ultimul caz, sodiul retinut este responsabil de hipertensiune. Desi toate aceste explicatii, incluzand participarea sistemului renina-angiotensina, prezinta probabil un grad de validitate la fiecare pacient, ipoteza implicand retentia sodiului este in special atractiva. Ea este sustinuta de observatia ca acei pacienti cu pielonefrita cronica sau boala renala polichistica care elimina sarea nu dezvolta hipertensiune si de observatia ca eliminarea sarii si apei prin dializa sau diuretice este eficienta in controlul presiunii arteriale la majoritatea pacientilor cu boala renoparenchimatoasa. O forma rara de hipertensiune renala este determinata de secretia in exces a reninei de catre tumorile celulelor juxtaglomerulare sau nefroblastoame. Prezentarea initiala este similara cu cea a hiperaldosteronismului cu hipertensiune, hipokalemie si hipersecretie de aldosteron. Totusi, spre deosebire de aldosteronismul primar, activitatea plasmatica a reninei este crescuta in loc sa fie sub normal. Aceasta boala poate fi diferentiata de alte forme de adosteronism secundar prin prezenta functie renale normale si prin cresterile unilaterale ale concentratiei de renina in vena renala fara o leziune a arterei renale.

Fig. 1. Stenoza de artera renala Hipertensiunea endocrina 1. Hipertensiunea adrenala Hipertensiunea este o caracteristica a unei varietati de anomalii ale corticalei suprarenalei. In hiperaldosteronismul primar exista o relatie clara intre retentia de sodiu indusa de aldosteron si hipertensiune. Indivizii normali care primesc aldosteron dezvolta hipertensiune numai daca ei ingera si sodiu. Intrucat aldosteronul produce retentie de sodiu prin stimularea schimbului sodiu contra potasiu la nivel tubular renal, hipokalemia este o caracteristica importanta la cei mai multi pacienti cu hiperaldosteronism primar si de aceea dozarea potasiului seric reprezinta un test simplu de screening. Efectul retentiei de sodiu si al hipervolemiei asupra supresiei cronice a activitatii plasmatice a reninei este decisiv pentru diagnosticul definitiv. In cele mai multe situatii clinice,

109

activitatea reninei plasmatice si nivelurile plasmatice sau urinare de aldosteron sunt paralele, darla pacientii cu hiperaldosteronism primar nivelurile de aldosteron sunt mari si relativ fixe, datorita secretiei autonome de aldosteron, in timp ce nivelurile activitatii reninei plasmatice sunt supresate si raspund incet la depletia de sodiu. Hiperalsosteronismul primar poate fi secundar fie unei tumori, fie hiperplaziei suprarenaliene bilaterale. Este important sa diferentiem preoperator aceste doua conditii, intrucat in cea de-a doua hipertensiunea nu este de obicei modificata de interventia chirurgicala. 2. In cazurile severe de sindrom Cushing efectul de retinere a sodiului exercitat de cantitatile mari de glucocorticoizi (probabil rezultand in parte din saturatia sistemului enzimatic al 11 -hidroxisteroid hidrogenazei in rinichi de catre concentratia crescuta de cortizol) ofera de asemenea o explicatie pentru hipertensiune. De altfel, la unii pacienti cu sindrom Cushing a fost constatata si o secretie crescuta de mineralocorticoizi. Cu toate acestea, in multe cazuri de sindrom Cushing hipertensiunea nu pare volum-dependenta, ceea ce ii determina pe cercetatori sa speculeze ca ea poate fi secundara sintezei substratului reninei indusa de glucocorticoizi (hipertensiune mediata de angiotensina). In formele de sindrom adrenogenital datorate deficientei de C-11 sau C-17 hidroxilaza, deoxicorticosteronul explica retentia de sodiu si hipertensiunea rezultanta, care este insotita de supresia activitatii reninei plasmatice.

Fig. 2. Patologii asociate bolii Cushing

Fig. 3. Patologii asociate acromegaliei

110

3. La pacientii cu feocromocitom secretia crescuta de epinefrina si norepinefrina de catre o tumora (localizata cel mai adesea in medulara suprarenalei) produce stimularea excesiva a receptorilor adrenergici, care determina vasoconstrictie periferica si stimularea cordului. Acest diagnostic este confirmat prin demonstrarea excretie urinare crescute a epinefrinei si norepinefrinei si/sau metabolitilor lor. 4. Acromegalia Hipertensiunea, ateroscleroza coronariana si hipertrofia cardiaca sunt complicatii frecvente ale acestei afectiuni. 5. Hipercalcemia Hipertensiunea care apare la pana o treime din pacientii cu hiperparatiroidism poate fi atribuita in mod obisnuit afectarii parenchimului renal datorita nefrolitiazei si nefrocalcinozei. Cu toate acestea, nivelurile crescute de calciu pot avea si un efect direct vasoconstrictor. In unele cazuri hipertensiunea dispare atunci cand hipercalcemia este corectata. Astfel, paradoxal, nivelul seric crescut al calciului in hiperparatiroidism creste presiunea sanguina, in timp ce studiile epidemiologice sugereaza ca un aport mare de calciu scade presiunea sanguina. Pentru a complica si mai mult problema, agentii care blocheaza influxul de calciu sunt agenti antihipertensivi eficienti. Studii suplimentare sunt necesare pentru a rezolva aceste observatii aparent conflictuale. 6. Contraceptivele orale Acum cativa ani, cea mai obisnuita cauza de hipertensiune endocrina a fost cea determinata de utilizarea contraceptivelor orale care contin estrogeni. Totusi, unele studii recente sugereaza lipsa acestui adevar pe termen lung, probabil datorita cantitatii scazute de estrogen continute de contraceptivele orale moderne. La pacientele ce primesc acesti agenti si care devin hipertensive, mecanismul este probabil prin activarea sistemului reninaangiotensina-aldosteron. Astfel, atat factorii de volum (aldosteron) cat si vasoconstrictori (angiotensina II) sunt importanti. Estrogenul continut in contraceptivele orale stimuleaza sinteza hepatica a angiotensinogenului, substrat al reninei, care la randul lui favorizeaza productia crescuta de angiotensina II si alsosteronismul secundar. Unele paciente care iau contraceptive orale au concentratii plasmatice crescute ale angiotensinei II si aldosteronului, cu oarecare crestere a presiunii arteriale. Cu toate acestea, in realitate numai un mic numar prezinta actual o crestere a presiunii arteriale mai mare de 140/90 si la aproximativ jumatate dintre acestea hipertensiunea se va remite in 6 luni de la oprirea medicamentului. De ce unele paciente care iau contraceptive orale dezvolta hipertensiune si altele nu inca nu este clar, dar poate fi legat de: sensibilitatea vasculara crescuta la angiotensina II, prezenta bolii renale usoare, factori familiali (peste jumatate prezinta un istoric familial pozitiv pentru hipertensiune), varsta (prevalenta hipertensiunii este semnificativ mai mare la femeile peste 35 ani), continutul estrogenic al contraceptivelor si/sau obezitatea.

Intr-adevar, unii cercetatori au sugerat ca medicamentele contraceptive orale doar demasca femeile cu hipertensiune esentiala. 7. Coarctatia de aorta Coarctatia de aorta este o cauza rara de hipertensiune arteriala, cu incidenta mai mare la sexul masculin si la varste tinere. Reprezinta o anomalie congenitala ce consta in ingustarea lumenului aortei cu localizari diferite, cel mai adesea imediat sub originea arterei subclaviculare stangi sau distal de originea ligamentului arterial. Se manifesta clinic prin hipertensiune in teritoriul din amonte de stenoza si normo sau hipotensiune in aval. Hipertensiunea asociata cu coarctatia poate fi cauzata de constrictia insasi sau poate de modificarile circulatiei renale, care determina o forma neobisnuita de hipertensiune arteriala renala. Hiperreactivitatea simpatica poate constitui un mecanism suplimentar. Diagnosticul de coarctatie este de obicei evident la examenul fizic si pe radiografia de rutina.

Fig. 4. Coarctatia de aorta 8. Alte cauze cardio-vasculare In insuficienta aortica hipertensiunea evolueaza cu reducerea TA diastolice datorita regurgitarii unui volum de sange din aorta in ventriculul stang in timpul diastolei. HTA sistolica apare in special cand leziunea de insuficienta aortica este importanta; ea dispare dupa tratamentul chirurgical al valvulopatiei si raspunde partial la tratament cu beta-blocante sau cu vasodilatatoare. HTA sistolica din blocurile atrioventriculare de grad inalt poate fi controlata prin implantarea unui stimulator endocavitar permanent. Bibliografie 1. Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier 2007:1988-1995 2. Harrison Principles of Internal Medicine. Saunders Elsevier 2007:1523-1538 3. L. Gherasim. Medicina interna. Vol II. Editura Medicala, 2009:770-820 4. www.nlm.nih.gov.

111

. , - , -

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PATHOGENY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN

, . , , - . . : ,

During the recent years, the paediatric cardiologist encounters an increasing number of hypertensive children. Some cases are demonstrated to suffer from essential hypertension, most of the others suffer from renovascular or cardiovascular hypertension. In this paper we discuss the most important aspects of hypertension pathogenical mechanisms in children. Key words: hypertension, pathogeny

© Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guul

Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guul OPORTUNITI DIAGNOSTICE ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIII CU OBEZITATE I SUPRAPONDERALI IMSP Institutul de cardiologie, laboratorul de cardiologie pediatric

Cuvinte cheie: hipertensiune arterial, obezitate, supraponderabilitate Actualitatea temei. Problema hipertensiunii arteriale (HTA) la copii a devenit o preocupare major a cardiologilor pediatri ca urmare a creterii alarmante a incidenei obezitii la nivel mondial i a complicaiilor cardiace i vasculare la adolescenii i adulii tineri. Obezitatea induce un ir de complicaii (metabolice, mecanice, psihologice) jucând un rol crucial în hipertensiunea arterial, sindromul de insulinorezisten, diabetul zaharat i ateroscleroz. Incidena obezitii în rile industrializate constituie 14-20%, iar în Statele Unite ale Americii se estimeaz c 1 din 5 copii de vârst colar sunt obezi. Incidena HTA pentru populaia adult este de 15-20 %, la vârsta de copil i adolescent având valori diferite, în funcie de zona geografic. Conform celor mai multe studii, prevalena HTA la copii variaz la nivel mondial între 1-5%, valorile ajung pân la 10% în cazul adolescenilor, în SUA prevalena HTA constituie 5%, iar India înregistreaz o prevalena a hipertensiunii arteriale în populaia pediatric de 1-3% [1,3,6] . În Republica Moldova dup datele Centrului Naional de Management în Sntate, direcia statistic medical i monitorizare, în anul 2008 incidena HTA la copii de vârst 0-18 ani a constituit 155 la 10 000 populaie cu o prevalen de 292 la 10 000 locuitori, incidena obezitii în anul 2007 constituind 536 la 10 000 cu o prevalen de 2146 la 10 000 locuitori. Cauzele hipertensiunii arteriale sunt în raport cu vârsta, astfel la copilul mare i adolescent se întâlnesc

mai frecvent formele primare de HTA, iar la copilul mic i sugar cea mai frecvent form este HTA secundar. La pacienii cu forme primare de HTA se regsesc frecvent antecedente heredocolaterale de HTA sau de boli cardiovasculare, iar examenul clinic evideniaz uneori perturbri metabolice sau anomalii respiratorii în timpul somnului (respiraie zgomotoas /apnee de somn). Prevalena acestei forme de HTA la copil este în cretere [2,3,6]. Diagnosticul HTA i obezitii la copil este dificil. Expresia clinic a patologiei, într-un numr mare de cazuri, poate fi absent, minim sau nespecific. În alte cazuri, examenul clinic al copilului hipertensiv poate orienta diagnosticul etiologic. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe elemente de istoric, examen fizic i pe date paraclinice a cror secven de utilizare va fi adaptat vârstei i formei de hipertensiune. Atât antecedentele personale patologice, cât i cele heredocolaterale pot fi extrem de sugestive pentru etiologie în cazul unui copil diagnosticat cu HTA [10,12]. În literatura de specialitate se raporteaz faptul c prezena obezitii va tripla riscul de apariie a HTA (prin dezvoltarea rezistenei la insulin, prin hiperlipidemie i prin sensibilizarea la sare). Obezitatea extrem crete riscul hipertrofiei de ventricul stâng independent de valorile tensiunii arteriale, de aceea controlul greutii corporale constituie un element important în conduita HTA [1, 3, 10]. Scopul: estimarea factorilor de risc, particularitilor clinice i a schimbrilor metabolice i hormonale la co-

112

piii hipertensivi, obezi i supraponderali. Materiale i metode: au fost examinai 60 copii (vârsta medie ±12,8 ani), divizai în 2 loturi de studiu: lotul I - 30 copii supraponderali, obezi i hipertensivi: 9 fete; 21biei ; (vârsta medie ±13,3 ani). lotul II - 30 copii supraponderali, obezi i normotensivi: 10 fete; 20 biei; (vârsta medie ±12,3 ani). Gradul de obezitate a fost apreciat prin indicele Ketle (IMC) adaptat vârstei (Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M., Dietz W.H. BMJ. 2000; 320: 1-6.) . Valorile tensiunii arteriale au fost determinate prin metoda precentilic (TA precentila 95 ) în funcie de

vârst, gen i talie (Diagnosis, evaluation and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, revised May, 2005;) Lipidograma (colesterol total, HDL, LDL, trigliceridele) în ser sangvin, glicemia i testul toleranei la glucoz în ser sangvin au fost apreciate prin metoda enzimatic cinetic cu set de reageni ,, Elite" ,,Frana" la aparatul Star ­Dust MC 15 (Germania). Adrenalina i noradrenalina în ser i urin s-au determinat prin metoda fluorimetric (fluorimetrul NPF-4 Hitachi). Hormonii T3, T4, TSH, i antiTPO au fost testai prin metoda radioimunologic. Rezultate i discuii: Importana acuzelor este discutabil i nu poate fi un criteriu de prim linie diagnostic, îns în unele cazuri acuzele pot fi predicatori de valoare în vederea oportunitilor generale pentru stabilirea diagnosticului. Analiza acuzelor în lotul I raporteaz prezena cefaleei în 26,6% cazuri, apetitului exagerat cu adaos excesiv în greutate în 20%, vertijuri-10% , cardialgii i hemoragii nazale câte 6,7% i asociere de acuze în 30 % cazuri (fig.1). Hipertensiunea arterial de gr.I în lotul I de studiu s-a constatat la 23 pacieni ( 76,7%) i HTA gr.II la 7 (23,3%) copii.

Fig. 1. Acuze, lotul I (%)

Fig. 2. Acuze, lotul II (%) Acuzele în lotul II au fost predominate în 76,6% cazuri de apetit exagerat i adaus exesiv în greutate, în 10% s-a constatat fatigabilitate i a câte 6,7% cazuri cefalee i vertigii ( fig.2). La evaluarea majorrii ponderale în lotul I s-a stabilit c la 26,7 % din copii adaosul excesiv în greutate a survenit în ultimii 2 ani, 53,3% din ei au constatat adaos în greutate ultimii 5 ani i 20% mai mult de 5 ani. În lotul II excesul în pondere pân la 2 ani a fost stabilit în 16,7 %, pân la 5 ani - în 60 %, i mai mult de 5 ani- în 23,3% cazuri. Analiza masei corporale la natere a depistat : lotul I în 50% mas normal la natere, mas mic la 30% copii i la 20% copii s-a constatat mas mare la natere. În lotul II: 60% mas normal la natere, 10 % copii mas mic i 30% din copii au fost macrosomi. Law susine c exist

113

o corelaie între greutatea la natere i tensiunea arterial sistolic i anume - masa mic la natere poate fi însoit de dezvoltarea HTA la vârsta de adolescen, aadar, rezultatele obinute în studiu demonstreaz acest lucru [13]. Factorul genetic are valoare semnificativ în dezvoltarea HTA la copiii obezi i supraponderali, acest fapt fiind demonstrat prin cercetrile performante, ceea ce permite stabilirea diagnosticului pozitiv la o etapa precoce,

cunoscând anamneza heredeocolateral. Astfel, în lotul I date anamnestice de HTA în generaiile I i II au fost înregistrate în 60% cazuri, obezitate în 20% i asocierea HTA i obezitii în 16,7% cazuri. In lotul II anamneza heredeocolateral de HTA s-a constatat în 23.3 % , obezitatea în 46,7 % , i respectiv la 10 % copii s-a evideniat asocierea HTA cu obezitatea (fig.3,4).

Fig.3. Anamneza eredocolateral, I lot Factorii nocivi, cum sunt consumul de alcool i fumatul practicate în timpul copilriei, în mediile defavorabile, majoreaz riscul apariiei patologiei. Stresul sever i prelungit, mai ales asociat cu ali factori de risc, poate conduce la apariia HTA [13]. Rezultatele obinute în lotul I au fost: fumatul - 30 %, consum de alcool - 20 %, stresul cronic (conflicte la coal i în familie, prini divorai) -50% cazuri. În lotul II s-a constatat: stres cronic la 30% copii, consum de alcool i fumatul câte 10 % cazuri. Modificrile metabolismului glucidic, lipidic i profilului hormonal de asemenea, constituie un factor nociv în dezvoltarea patologiei date, fiind considerate totodat complicaii ale obezitii, care agraveaz evoluia HTA. În comparaie cu vârsta adult, aceste modificri sunt mai puin studiate la copii, important lor, îns, urmeaz a fi elucidat în studiile de profil. Estimarea profilului lipidic, a artat c majorarea valorilor de lipoproteide, trigliceride i colesterol la copiii din I lot era prezent în 36,7% cazuri, vis-a vis de lotul II - 20%. Tabelul 1 Profilul lipidic, glucidic i hormonal Spectrul analizat Lotul I Lotul II Profilul lipidic 36,7% 20,0% Profilul glucidic 16,7% 10,0% Profilul hormonal majorat: 1. Hormonii glandei tiroide 10% 6,7% 2. Catecolamine în ser i urin 73,3% 6,7% Modificrile parametrilor profilului glucidic (glucoza serului, testul toleranei la glucoz), în lotul I au fost apreciate în16,7% de cazuri comparativ cu lotul II- 10%.

Fig. 4. Anamneza eredocolateral, lotul II Profilul hormonal: hormonii glandei tiroide ­ valori peste indicele normal în lotul I -10%, în comparaie cu lotul II- 6,7%, catecolaminele serice i urinare fiind majorate în lot I de studiu în 73,3% de cazuri, iar în lotul II în 6,7%. Concluzii: 1. Spectrul acuzelor la copiii din lotul I sunt nespecifice i nu pot fi considerate întotdeauna un criteriu de prim linie în diagnosticul hipertensiunii arteriale. 2. Coexistena mai multor factori de risc, ca: obezitatea, stresul sever i prelungit, consumul de alcool i fumatul, în special la copiii cu antecedente familiale de hipertensiune arterial majoreaz riscul apariiei acestei patologii. 3. Estimarea schimbrilor metabolice prin determinarea metabolismului glucidic, lipidic, a demonstrat existena unor schimbri mai importante în lotul I, comparativ cu lotul II. Catecolaminele în ser i urin au fost majorate semnificativ în lotul I, ceea ce demonstreaz mecanismul de implicare a sistemului simpaticoadrenal în realizarea hipertensiunii arteriale la copiii din acest lot de studiu. Bibliografie: 1. Kopelman P.G. Obesity as a medical problem. Nature 2000; 404:635-643. 2. Diagnosis, evaluation and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, revised May, 2005;) 3. WHO statistics 2006 /Obesity 4. Stephen O"TMRahilly, Sadaf Farooqi, Giles SH. Yeo, Benjamin G. Challis. Minireview: Human Obesity-Lessons from Monogenic Disorders. Endocrinology 2003, 144(9):3757-3764.

114

5. Farooqi IS, Matarese G., Lord G.M., Keogh J.M., Lawrence E., Agwu C., Sanna V., Jebb S.A., Perna F., Fontana S., Lechler R.I., DePaoli A.M., O"TMRahilly S. Beneficial effects of leptin on obesity, T cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine metabolic dysfunction of human congenital leptin deficiency. J Clin Invest 2002; 110:1.093-1.103. 6. McCrindle B.W. Cardiovascular consequences of paediatric obesity, Paediatr Child Health, 2004,vol 12, No3, 175-17; 7. Childhood obesity consensus J. of Clin. Endocrinology and met 90(3)1871-1887, 2005. 8. Rosenbaum M., Murphy E.M., Heymsfield S.B., Matthews D.E., Leibel R.L. Low dose leptin administration reverses effects of sustained weight-reduction on energy expenditure and circulating concentrations of thyroid hormones. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:2.391-2.394. 9. C.S. Yensel, D.Preud`Homme, D. M. Curry. Childhood obesity and insulin rezistant syndrome J:. Pediatr. vol 19, no.4 2004 10. Freedman DS, Mei Z, Srinivasan SR, Berenson GS, Dietz WH. Cardiovascular risk factors and excess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr. 2007 Jan;150(1):12­17.e2. 11. Anusha H. Hemachandra et al. Birth Weight, postnatal Growth, and risk for High Blood Pressure at 7 years of age: result of the collaborative perinatal project. Pediatrics. June 2007. 119; e1264-e1270 12. Law CM, Shiell AW, Newsome CA, et al: Fetal, infant, and childhood growth and adult blood pressure. A longitudinal study from birth to 22 years of age. Circulation 2002; 105: 1088­1092. 13. Thomas Reinehr, Michaela Kleber and Andre Michael Toschke. Lifestyle intervention in obese children is associated with a decrease of the metabolic syndrome prevalence 14. , . , 2008

, , ,

. 30 ( 12,3) 10 , 20 . 1. ­ . 2. : , , , , . 3. , . , - .

Svetlana Cojocari, Nelea Mtrgun, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guul OPPORTUNITIES IN DIAGNOSIS OF ARTERIAL HYPERTENSION AT OBESE CHILDREN WITH OVERWEIGHT

. , , , . . 60 12,8 : 30 ( 12,8 ) 9 , 21 ,

Alarming increase in the incidence of obesity worldwide, and therefore increase of cardiac and vascular complications at adolescents and young adults, involves research of new diagnosis techniques of hypertension at an as early age as possible. The objective of the investigation: This study aimed to estimate the risk factors, and clinical particularities of metabolic and hormonal changes in obese and overweight hypertensive children. Materials and methods: The investigation was held at 60 children of an average age ­ 12,6 years old. They were divided into two groups. The first group composed of 30 children (average age ­ 12,6) 9 girls and 21 boys, suffering from AH, overweight and obesity. The second group composed of 30 children (average age ­ 12,3) 10 girls and 20 boys with normal blood pressure suffering from overweight and obesity. Conclusion: 1. The spectrum of complains at children from the first group is non ­ specific and they cannot always be considered criteria in diagnostics of Arterial hypertension. 2. Coexistence of the great number of the risk factors: obesity, long-lasting stress, drinking alcohol and smoking, especially at children with burdensome heredity increase the risk of appearing of the pathology (AH). 3. The estimation of the changes in fat, carbo-hydrates and hormone metabolism proved more serious changes in the first group than in the second. Cateholamines in blood and in urine are heightened in the first group that proves the involvement of sympathetic-adrenal system in manifestation of AH at children in this group.

115

© tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca

tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE AVANSATE APLICABILE ÎN INSUFICIENA CARDIAC Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Sfanta Maria", Iasi, România

Tehnicile ecocardiografice aplicabile pacientilor cu insuficienta cardiaca avanseaza rapid. Aproximativ 5 milioane de persoane sunt diagnosticate cu aceasta boala, iar numarul lor creste cu aproximativ 550.000/an. Numarul de spitalizari pentru insuficienta cardiaca a crescut cu 150% in ultimii 20 de ani. Riscul de a dezvolta insuficienta cardiaca a fost estimat la 20% pentru populatia SUA si, desi ischemia este cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca, 11% din populatia fara boala coronariana va dezvolta, de asemenea, insuficienta cardiaca. Insuficienta cardiaca este clasic descrisa ca o disfunctie a ventriculului stang care duce la perfuzie sistemica redusa, care se manifesta cel mai adesea prin dispnee si fatigabilitate. Dupa lezarea miocardica, ventriculul stang se dilata sau se hipertrofiaza progresiv, proces urmat de remodelarea sferica. Aceste modificari morfologice cauzeaza stress suplimentar miocardului prin cresterea tensiunii parietale si cauzeaza sau exacerbeaza regurgitarea mitrala, care conduce ulterior la dilatare suplimentara si disfunctie contractila, inchizand cercul vicios. Deoarece acest proces morfologic poate incepe inainte de instalarea simptomelor, ghidurile recente subliniaza necesitatea detectarii preclinice a disfunctiei sistolice si diastolice ventriculare. Examinarea ecocardiografica standard este suboptimala in detectarea disfunctiei sistolice si diastolice, in special in faza preclinica. Prin urmare, apar mereu noi tehnici ecocardiografice, folositoare pentru urmarirea mecanicii cardiace. Desi imagistica prin rezonanta magnetica este o tehnica folositoare pentru obtinerea datelor despre mecanica miocardului si despre dimensiunile si structura cordului, evaluarea prin ecocardiografie este mai fezabila. Imagistica Doppler tisular Una dintre cele mai promitatoare tehnici este imagistica Doppler tisulara. Velocitatea miocardica sistolica de varf reflecta scurtarea longitudinala a fibrei si ofera date despre functia sistolica in insuficienta cardiaca. Unele studii au notat anomalii sistolice prin aceste tehnici la 38-52% din pacientii cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie normala. Velocitatea miocardica sistolica este o metoda mai buna de diagnostic a disfunctiei sistolice dacat fractia de ejectie. Astfel, masurarea velocitatii tisulare are abilitati prognostice superioare ecocardiografiei standard. Masuratorile velocitatii tisulare sunt susceptibile la aparitia unor artefacte, insa poate masura gradul de deformare a miocardului in sistola si diastola, exprimandu-l

procentual. Metoda poate fi folosita si in diferentierea cardiomiopatiilor restrictive si infiltrative de cele constrictive. Velocitatea tisulara este folosita in masurarea gradului de dissincronism miocardic, prezicand raspunsul ecocardiografic si clinic la pacingul biventricular. In acest scop, au fost folositi parametri ca intarzierea intersegmentara in miscarea longitudinala sistolica (anormala daca este mai mare decat 60-65 ms). Imagistica tisulara Doppler poate identifica regiunile specifice afectate de dissincronism, precum si magnitudinea diferentei in puterea de contractie a diferitelor segmente. In plus, avand in vedere ca se pot instala dispozitive de pacing biventricular cu anumite diferente intre activarea celor 2 ventriculi, masuratorile dissincronismului pot fi folosite pentru optimizarea setarilor acestor dispozitive., in scopul imbunatatirii statusului hemodinamic. Limita majora a Doppler-ului tisular este dependenta de unghiul realizat de transductori si structurile cardiace, ceea ce impiedica masurarea exacta a dinamicii torsionale regionale. Componenta rotationala a contractiei cardiace, care joaca un rol important in contractia si relaxarea ventriculului stang, este slab conturata prin Doppler tisular. Masurarea miscarii rotationale promite a fi un marker sensibil pentru ischemie si un parametru util in evaluarea conditiilor de umplere si ar putea fi un indicator mai rafinat al disfunctiei ventriculare stangi si a dissincronismului regional si global. Astfel, ea poate deveni un marker important al remodelarii cardiace.

Fig. 1. Doppler tisular cardiac

116

Ecocardigrafia tridimensionala Ecocardiografia tridimensionala ofera posibilitatea vizualizarii tuturor peretilor ventriculului stang in acelasi timp si a analizei functiei miocardice regionale. Nu sunt necesare presupuneri geometrice in calcularea volumelor. Ecocardiografia 3D furnizeaza date comparabile standardului de aur- imagistica prin rezonanta magnetica, precum si o variabilitate scazuta intre observatori. Ecocardiografia 3D este superioara computer tomografiei cardiace in evaluarea fractiei de ejectie si volumelor cardiace. Precizia mai mare in masurarea fractiei de ejectie poate imbunatati procesul de selectie a pacientilor eligibili pentru terapia de resincronizare. Ecocardiografia 3D poate preciza motilitatea segmentala in timp, caracterizand astfel dissincronismele si poate preciza dimensinile inelelor valvulare si gradele regurgitarii. Imagistica 3D

determina functia regionala si globala a cordului si este folositoare in mai multe domenii. Ecocardiografia tetradimensionala Ecocardiografia 4D este o metoda avansata, extrem de folositoare in imagistica cordului. Pot fi folosite tehnici de fuziune si analiza spatio-temporala. Aceasta metoda, datorita imaginilor de o calitate deosebita obtinute, ar putea inlocui imagisica prin rezonanta magnetica, mai costisitoare. Doua sau mai multe imagini obtinute prin ecocardiografie tetradimensionala pot fi combinate, pentru a obtine o reprezentare anatomica mai completa decat cea rezultata dintr-o singura imagine. Ecocardiografia 4D faciliteaza vizualizarea multiplanara a structurilor cardiace, determinarea volumelor cavitare, a masei si grosimii diferitelor structuri. In plus, determinarea unor parametri cum ar fi debitul cardiac si fractia de ejectie sufera o mai mica variabilitate in functie de observator.

Fig. 2. Ecocardiografie 3D a valvei mitrale

Fig.3. Imagine "negativa" a camerelor cardiace obtinuta prin ecocardiografie 3D- 4D

Fig.4. Reformatare multiplanara interactiva: a- ventriculul stang axa scurta, b-atriul si ventriculul stang, c-apical 4 camere

117

Ecocardiografia cu substanta de contrast Ecocardiografia cu contrast a devenit in ultimii ani o unelata indispensabila in imagistica noninvaziva. In ultima decada au fost acceptate substante de contrast noi. In prezent, agentii de contrast acreditati pentru opacifierea ventriculului stang si definirea morfologiei miocardului sunt: SonoVue (Bracco, Italia), Luminity (BMS, SUA) si Optison (GE, SUA), ultimul nemaifiind, insa, disponibil. Toti acesti agenti determina opacifierea cavitatilor stangi ale inimii atunci cand sunt administrati intravenos. Toate aceste substante sunt suspensii de microsfere ce contin perfluorocarbon si au dimensiuni similare eritrocitelor; ele opacifiaza sangele din cavitatile stangi ale cordului si din vasele miocardice. Deoarece volumul sangelui din vasele miocardice este de aproximativ 7% din volumul miocardului, opacifierea miocardului este mult mai redusa decat cea a cavitatilor, ceea ce ofera un contrast bun. Folosirea ecocardiografiei cu contrast este indicata la pacientii cu ferestre acustice de slaba calitate, pentru obtinerea imaginilor de o calitate superioara. Aceasta

tehnica este aplicabila mai ales atunci cand de stabilirea anumitor detalii depinde managementul pacientului. Agentii de contrast imbunatatesc raportul semnal/ zgomot de fond. Folosirea lor este indicata atunci cand definirea limitei endocardice este slaba in doua sau mai multe segmente. O data cu folosirea substantelor de contrast cu administrare intravenoasa, pot apare reactii alergice de severitate variabila; alergii cu potential fatal sunt rare (0,01%). Administrarea acestor agenti este contraindicata la pacientii cu sindrom coronarian acut sever, pacienti instabili hemodinamic, insuficienta cardiaca acuta, insuficienta cardiaca cronica clasa III/IV NYHA sau tulburari severe de ritm, deoarece la acesti pacienti reactiile alergice sau vasodilatatia severa pot avea potential letal. Inainte de aplicarea acestei proceduri trebuie evaluat raportul risc/beneficiu : riscul de aplicare a procedurii in sine trebuie comparat cu riscul de a nu stabili un diagnostic corect, cu management ulterior nepotrivit bolii.

Fig.5. Ecocardiografie cu substanta de contrast Ecocardiografia intravasculara Ecocardiografia intravasculara se realizeaza cu ajutorul unui transductor de mici dimensiuni montat in varful unui cateter de angiografie. Procedura se realizeaza in timpul cateterismului cardiac, si rareori doar ca o metoda diagnostica de sine statatoare. Transductorul scaneaza structurile cu care este aliniat perpendicular, pentru a oferi imagini sectionale seriate. Angioscopia cu fibra optica permite vizualizarea suprafetei interne a peretelui vascular si a imbunatatit semnificativ notiuile despre fiziopatologia sindroamelor coronariene acute. Aceasta metoda are ca dezavantaj faptul ca nu se obtin date despre straturile peretelui vascular altele decat endoteliul.

Fig.6. Ecocardiografie intravasculara

118

Ecocardiografia intracardiaca Ecocardiografia intracardiaca s-a dezvoltat folosind bazele tehnologice ale ecografiei intravasculare si permite vizualizarea celor mai mici detalii intracardiace in mod M, 2D si Doppler color. Se poate introduce un transductor miniaturizat de 5-10 MHz prin sistemul ve-

Fig.7. Ecografie intracardiaca- triunghiul lui Koch, situat intre valva tricuspida si ostiumul sinusului coronar.

nos periferia in vena cava inferioara, apon in atriul drept, ventriculul drept si artera pulmonara. Transductorul permite scanarea longitudinala a unui sector de imagine de 90°, cu penetrarea tesuturilor la o adancime de pana la 12 cm. Introducerea cateterului se realizeaza sub control fluoroscopic. Ecocardiografia transesofagiana Ecocardiografia transesofagiana ofera imagini de acuratete superioara obtinute celor prin ecocardiografie transtoracica, facilitand identificarea particularitatilor anatomice ale cordului. Tehnica este folosita in definirea fluxurilor intracardiace in malformatiile congenitale de cord, putand fi utilizata si intraoperator pentru evaluarea rezultatelor. Ecocardiografia transesofagiana poate detecta prezenta trombilor intraatriali, fiind folositoare in ghidarea cardioversiei la pacientii cu fibrilatie atriala, patologie mlt mai frecventa la adult decat la copil. Ecocardiografia este o tehnica imagistica neinvaziva adecvata pacientilor cu insuficienta cardiaca. Deoarece pacientii cu insuficienta cardiaca au adesea mai multe anomalii structurale si/sau fuctionale, versatilitatea ecocardiografiei in detectarea patologiei valvulare si pericardice si a bolilor miocardice aduce numeroase beneficii. Masuratorile Doppler ofera informatii importante ce directioneaza managementul statusului volumetric, diagnosticheaza si caracterizeaza insuficienta cardiaca diastolica si identifica pacientii cu risc crescut de mortalitate.

Fig.8. Ecocardiografie transesofagiana Ecocardiografia ofera masuratori reproductibile, folositoare in trialuri, dar si in practica medicala. Noile ghiduri recomanda repetarea ecocardiografiei la pacientii cu insuficienta cardiaca la care se modifica simptomatologia sau care sunt supusi unui tratament ce poate compromite suplimentar functia cardiaca. Ecocardiografia ofera date importante in formularea deciziilor terapeutice, defineste candidatii pentru anumite clase terapeutice, pentru implantare de dispozitive cardiace si pentru proceduri chirurgicale. Noile tehnici de caracterizare 3D aduc mari promisiuni in ceea ce priveste calitatea actului medical la pacientii cu insuficienta cardiaca.

119

Bibliografie: 1. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, et al. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function Am J Cardiol 1996;77:979-984. 2. Yip G, Wang M, Zhang Y, Fung JW, Ho PY, Sanderson JE. Left ventricular long axis function in diastolic heart failure is reduced in both diastole and systole: time for a redefinition? Heart 2002;87:121-125. 3. Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SW. Progression of systolic abnormalities in patients with "isolated" diastolic heart failure and diastolic dysfunction Circulation 2002;105:1195-1201. 4. Wang M, Yip GW, Wang AY, et al. Peak early diastolic mitral annulus velocity by tissue Doppler imaging adds independent and incremental prognostic value J Am Coll Cardiol 2003;41:820-826. 5. Troughton RW, Prior DL, Frampton CM, et al. Usefulness of tissue Doppler and color M-mode indexes of left ventricular diastolic function in predicting outcomes in systolic left ventricular heart failure (from the ADEPT study) Am J Cardiol 2005;96:257-262. 6. Okura H, Takada Y, Kubo T, et al. Tissue Doppler-derived index of left ventricular filling pressure, E/E', predicts survival of patients with non-valvular atrial fibrillation Heart 2006;92:1248-1252. 7. Sun JP, Popovic ZB, Greenberg NL, et al. Noninvasive quantification of regional myocardial function using Doppler-derived velocity, displacement, strain rate, and strain in healthy volunteers: effects of aging J Am Soc Echocardiogr 2004;17:132-138. 8. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain, and strain rate tissue Doppler echocardiography in patients with AL (primary) cardiac amyloidosis Circulation 2003;107:2446-2452. 9. Palka P, Lange A, Donnelly JE, Nihoyannopoulos P. Differentiation between restrictive cardiomyopathy and constrictive pericarditis by early diastolic Doppler myocardial velocity gradient at the posterior wall Circulation 2000;102:655-662. 10. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2004;44:1834-1840. 11. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resynchronization therapy: part 1--issues before device implantation J Am Coll Cardiol 2005;46:2153-2167. 12. Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization for severe heart failure evaluation by tissue Doppler imaging Circulation 2002;106:2078-2084. 13. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, et al. New noninvasive method for assessment of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography Circulation 2005;112:3149-3156. 14. Notomi Y, Lysyansky P, Setser RM, et al. Mea-

surement of ventricular torsion by two-dimensional ultrasound speckle tracking imaging J Am Coll Cardiol 2005;45:2034-2041. 15. Knudtson ML, Galbraith PD, Hildebrand KL, Tyberg JV, Beyar R. Dynamics of left ventricular apex rotation during angioplasty: a sensitive index of ischemic dysfunction Circulation 1997;96:801-808. 16. Stuber M, Scheidegger MB, Fischer SE, et al. Alterations in the local myocardial motion pattern in patients suffering from pressure overload due to aortic stenosis Circulation 1999;100:361-368. 17. Vannan MA, Pedrizzetti G, Li P, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on longitudinal and circumferential left ventricular mechanics by velocity vector imaging: description and initial clinical application of a novel method using high-frame rate B-mode echocardiographic images Echocardiography 2005;22:826-830. 18. Fuchs E, Muller MF, Oswald H, Thony H, Mohacsi P, Hess OM. Cardiac rotation and relaxation in patients with chronic heart failure Eur J Heart Failure 2004;6:715-722. 19. Sugeng L, Weinert L, Lang RM. Left ventricular assessment using real time three dimensional echocardiography Heart 2003;89(Suppl 3):iii29-iii36. 20. Jenkins C, Bricknell K, Hanekom L, Marwick TH. Reproducibility and accuracy of echocardiographic measurements of left ventricular parameters using real-time three-dimensional echocardiography J Am Coll Cardiol 2004;44:878-886. 21. Sugeng L, Mor-Avi V, Weinert L, et al. Quantitative assessment of left ventricular size and function: side-by-side comparison of real-time three-dimensional echocardiography and computed tomography with magnetic resonance reference Circulation 2006;114:654661. 22. Corsi C, Lang RM, Veronesi F, et al. Volumetric quantification of global and regional left ventricular function from real-time three-dimensional echocardiographic images Circulation 2005;112:1161-1170. 23. Mor-Avi V, Sugeng L, Weinert L, et al. Fast measurement of left ventricular mass with real-time three-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging Circulation 2004;110:1814-1818. 24. Sugeng L, Spencer KT, Mor-Avi V, et al. Threedimensional color flow Doppler: an improved technique for the assessment of mitral regurgitation Echocardiography 2003;20:265-273. 25. Lang RM, Mor-Avi V, Sugeng L, Nieman PS, Sahn DJ. Three-dimensional echocardiography: the benefits of the additional dimension J Am Coll Cardiol 2006;48:2053-2069. 26. Senni M, Rodeheffer RJ, Tribouilloy CM, et al. Use of echocardiography in the management of congestive heart failure in the community J Am Coll Cardiol 1999;33:164-170. 27. Kermani M, Dua A, Gradman AH. Underuti-

120

lization and clinical benefits of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction Am J Cardiol 2000;86:644-648. 28. www. soundimagemobileultrasound.org/vividi.htm 29. www.cardiovascularultrasound.com 30. www.medphys.ucl.ac.uk 31. www.texasheartinstitute.org 32. www.ccforum.com

- , . , - ,

Doppler . . : Doppler ,

tefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca ADVANCED ECHOCARDIOGRAPHYC TECHNIQUES APPLICABLE IN HEART FAILURE

, , . , , . -

Echocardiography offers reproducible measurements, useful in clinical trials, but also in clinical practice. Echocardiographic techniques applicable to heart failure patients are quickly advancing. One of the most promising techniques is tisular Doppler imaging. Threedimensional echocardiography offers the possibility of visualising all the walls of the left ventricle at the same time and to analyse regional myocardial function. Key words: tisular Doppler echography, three-dimensional echocardiography

© Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli

Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli MODIFICRILE ARTICULARE I ACTIVITATEA PARACLINIC ÎN ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC USMF ,,Nicolae Testemianu", catedra Pediatrie nr.1 (ef catedr ­ prof. univ. Marc Rudi)

Introducere. AJI înglobeaz o serie de procese care au o caracteristic comun: artrit inflamatorie de genez necunoscut [l, 3, 5]. Artrita cronic la copii prezint interes de studiu i evaluare nu în ultimul rând din cauza inconsistenelor în definiie i terminologie [6]. În ultimii ani au aprut date despre mecanismele fine la nivelul molecular, imun, genetic ale proceselor inflamatorii articulare care, probabil, în viitor vor genera modificri ale clasificrii i, ceea ce-i mai important - în tratamentul AJI. Pentru elaborarea acestor criterii va fi nevoie de o îmbinare a eforturilor clinicienilor, imunologilor, geneticienilor i reprezentanilor altor specialiti medicale [2,4]. Semnele de afectare articular sunt comune diferitor forme de AJI. Sindromul articular adesea este asociat cu diverse grade de manifestri extraarticulare i paraclinice. În funcie de aceste aspecte, se evideniaz diverse forme de AJI [3]. În cele ce urmeaz vor fi descrise particularitile unor forme de AJI conform criteriilor de clasificare ILAR, 1997 [6]. Explorrile paraclinice sunt utile în completarea tabloului clinic pentru precizarea diagnosticului pozitiv i realizarea celui diferenial. Cercetarea continu a mecanismelor implicate în inflamaia cronic, va permite în viitor descoperirea unor metode

precise i eficace referitoare atât la particularitile patogenetice ale AJI, cât i la controlul i prevenirea inflamaiei distructive. Scopul studiului a fost aprecierea ponderii variantelor evolutive, particularitilor clinice, paraclinice în AJI. Material i metode. În studiu au fost inclui 50 copii cu AJI spitalizai consecutiv în secia reumatologie a IMSP ICOSM i C în anii 2008-2009. Diagnosticul de AJI a fost stabilit în conformitate cu criteriile de diagnostic ILAR, 1997 (revizuire Edmonton, 2001). Etapa de evaluare a particularitilor clinico-paraclinice ale AJI. Evaluarea a avut loc conform unui protocol elaborat special, care a inclus anchetarea i examinarea complex. Au fost analizate particularitile sindromului articular (numrul articulaiilor afectate, intensitatea durerii articulare, evaluarea global a bolii apreciat atât de pacient, cât i de medic, statusul funcional) i apreciat activitatea bolii dup indexul complex de activitate - Disease Activity Score (DAS). Explorrile instrumentale au inclus radiografia osteoarticular, inclusiv a segmentului cervical al coloanei vertebrale. Evaluarea complex a constat în aprecierea hemoleucogramei, reactanilor de faz acut (VSH, PCR), factorului reumatoid, anticorpilor anti-ADN.

121

Anchetarea s-a efectuat conform unui protocol elaborat special. Prima anchetare a avut loc la momentul includerii pacienilor în studiu i continuat la vizitele repetate. În anchet au fost incluse întrebri despre diagnosticul, tratamentul anterior, precedente reumatologice la prini i rudele apropiate ale pacientului, factorii declanatori, anamnesticul vieii, maladiile suportate anterior i starea general a copilului iniial, pe parcursul tratamentului etc. Examenul clinic a fost efectuat la internare, la vizitele repetate i a inclus evaluarea standard a diverselor organe i sisteme ale pacientului, determinarea datelor antropometrice. Mai detaliat, conform unui protocol special, au fost evaluate particularitile sistemului osteoarticular. Intensitatea durerii a fost apreciat (în conformitate cu cerinele American College of Rheumatology) dup scala vizual analog (SVA) de 100 mm. Aceast metod a permis cuantificarea durerii din considerentele c este un parametru foarte sensibil la schimbare, este un bun marker de activitate al bolii. În funcie de intensitatea durerii pacientul sinestttor indica pe aceast scal cifra respectiv: de la 0 - absena durerii, pân la 100 - durere insuportabil. În studiu a fost utilizat msurtoarea propus de European League Against Rheumatism care folosete evaluarea a 28 articulaii. Aceast metod a fost introdus în studiu din considerentele simplitii i reproductibilitii sale. De menionat c acelai numr de articulaii dureroase este inclus i în formula de apreciere a scorului de activitate al bolii. Evaluarea fiecrei articulaii s-a efectuat în felul urmtor: 0 - durerea absenteaz; l - durerea este prezent. Scorul maxim a fost 28. Evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient s-a realizat dup scala vizual analoag de 100 mm. În funcie de rspunsul la întrebarea ,,Apreciind toate modurile în care artrita v influeneaz viata, cum v simii în ultimele zile?" pacientul indic pe aceast scal cifra respectiv: de la 0 - foarte bine, pân la 100 - foarte dificil. Evaluarea global a activitii bolii de ctre medic a fost apreciat de asemenea dup scala vizual analoag de 100 mm. Valoarea de 100 mm indic o stare foarte grav, iar 0 - stare bun. În studiu, pentru evaluarea deficitului funcional au fost utilizate urmtoarele metode: 1) chestionarul de evaluare a statusului funcional (HAQ) propus de ACR, 2) aprecierea capacitii funcionale dup teinbrocker. Capacitatea funcional articular determinat dup chestionarul ACR a inclus întrebri ce ineau de posibilitatea îmbrcrii i autoîngrijirii, sculrii în picioare, mersului, igienei, diverselor activiti, depirea strilor de tristee. Aprecierea capacitii funcionale dup teinbrocker: clasa I (bolnavul poate efectua toate activitile); clasa II (activitatea zilnic este efectuat cu unele limitri din cauza durerii i reducerii mobilitii articulare); clasa

III (activitatea limitat, exclusiv la activitatea casnic i autoîngrijire); clasa IV (copil intit la pat sau la scaun cu rotile i nu se poate autoîngriji). Au fost obinute cliee radiografice ale articulaiilor tumefiate i maximum dureroase (oldului, sacroiliac, genunchiului, gleznei, piciorului, cotului, pumnului, coloanei cervicale) la toi copiii inclui în studiu. În cazul afectrii articulaiilor simetrice radiografia s-a efectuat bilateral pentru comparaia reperelor. Radiografiile osteoarticulare au avut ca scop evidenierea urmtoarelor modificri: tumefierea prilor moi, osteoporoza juxtaarticular, îngustarea spaiului articular, eroziuni marginale, deformare/dezaxare articular, anchiloza articular. Stadializarea anatomic radiologic a manifestrilor articulare a fost efectuat dup teinbrocker. Stadiul I (tumefacia prilor moi, uoar lrgire a spaiului articular i semne de osteoporoz periarticular); Stadiul II (cele anterioare plus osteoporoza difuz i tulburri de cretere segmentar); Stadiul III (diminuarea spaiului articular, eroziuni ale osului subcondral); Stadiul IV (destrucii cartilaginoase i osoase, anchiloz osoas sau fibroas, deformri articulare, poziii vicioase, subluxaii). Rezultate i discuii. Vârsta copiilor cu AJI inclui în studiu a fost de la 18,0 pân la 212,0 luni (media 128,67±7,9 luni). Repartiia dup sex: 20 bieei (40%) i 30 fetie (60%). Durata maladiei copiilor inclui în studiu a fost de la 1,0 lun pân la 122,0 luni (media 35,36±4,07 luni). Termenele adresrii la specialist-reumatolog de la debutul AJI au constituit de la 1,0 lun pân la 48,0 luni (media 4,94±1,27 luni). În funcie de forma clinic repartiia a fost urmtoarea: forma sistemic -13 copii (26%); forma poliarticular -19 copii (38%); forma oligoarticular -14 copii (28%); artrita psoriazic l copil (2%); artrita în asociere cu entezite - 2 copii (4%); alte artrite - l copil (2%) (tabelul 1). Tabelul 1. Comparaia formelor clinice ale AJI în funcie de sex Forma clinic Bieei Fetie X2 P Sistemic 8 (61,54%) 5 (38,46%) Poliarticular 3(15,79%) 16 (84,21%) 8,75 < 0,05 Oligoarticular 8 (57,14%) 6 (42,86%) Majoritatea copiilor au fost internai în mod programat (84%) i doar 8 copii (16%) au fost internai în mod urgent. În majoritatea cazurilor diagnosticul de AJ1 a fost stabilit în primele sptmâni de la debutul maladiei - 28 copii (56%) Examenul relaiilor heredocolaterale nu a depistat prezena artritei la rudele apropiate. Totodat e de menionat c la l copil (2%) mama a suportat artrit de tip necunoscut, artrita în anamnestic la rudele apropiate a fost la l pacient (2%) i la l pacient (2%) s-a determinat artrit reactiv în antecedente. Dintre factorii favorizani o pondere mare în declan-

122

area AJI a ocupat infecia intercurent (37 copii sau 74%). De menionat c cauza apariiei maladiei nu a fost determinat în 20% cazuri i numai la 3 copii (6%) a fost notat traumatismul ca factor declanator al bolii. Analiza istoricului vieii a determinat c majoritatea copiilor cu AJI s-au nscut în mod fiziologic (84%). De asemenea e de notat c majoritatea copiilor au fost nscui de mame care au suportat anemie în timpul sarcinii (41 copii sau 82%), gestoz în primul trimestru al sarcinii -3 copii (6%) i risc de iminen de avort spontan s-a constatat la 4 copii (8%). Examenul clinic a determinat c febr au prezentat 9 copii (18%). Durata febrei în medie a fost 5,0±1,89 zile. În timpul apariiei febrei la 2 copii s-a notat rash tegumentar. Limfadenopatia generalizat s-a determinat în 28% cazuri. De menionat o pondere înalt a hepatosplenomegaliei. Astfel splenomegalia s-a depistat la 5 copii (10%) i hepatomegalia la 20 copii (40%), iar hepatosplenomegalia la 5 copii (10%). Examenul particularitilor sistemului osteoarticular a determinat prezena artralgiilor în majoritatea cazurilor (90%), în timp ce tumefiere articular au menionat 33 copii (66%). De notat c slbiciune muscular au prezentat 13 copii (26 %), mialgii - 9 copii (18%). Redoarea

matinal a fost prezent la toi copiii inclui în studiu. Durata redorii matinale a fost de la 10 minute pân la 180 min (media 22,4± 5,6 min). Durere sacroiliac au prezentat 2 copii (4%), durere inflamatorie a coloanei vertebrale -l copil (2%). Artrit în asociere cu psoriazis tegumentar s-a întâlnit la l copil (2%), fiind prezent psoriazisul la prini (tatl) la l copil (2%) i unghii punctate ­ l copil (2%). Dintre articulaiile membrului superior mai frecvent a fost afectat articulaia radiocarpian în 42% (21 copii), practic în mod egal erau afectate articulaiile cotului - 15 copii (30%), metacarpofalangiene 1(MCF 1) - 13 copii (26 %), MCF 2 -15 copii (30 %), MCF 3 - 14 copii (28 %), MCF 4 -11 copii (22%), MCF 5 -11 copii (22%), mai puin au fost atinse articulaia umrului -5 copii (10%) i sectorul cervical - 4 copii (8%). Dintre articulaiile membrului inferior, cel mai frecvent au fost afectate articulaiile genunchilor - 42 copii (84%) i talocrurale - 23 copii (46%), mai puin au fost atinse articulaiile coxofemurale - 5 copii (10%), metatarsofalangiene l (MTF 1) -3 copii (6%), MTF 2 -2 copii (4%), MTF 3 - l copil (2%), MTF 4 - 4 copii (8%), MTF 5 - 2 copii (4%) (tabelul 2). Tabelul 2.

Articulaii Umr Cot Radiocarpian MCF 1 MCF 2 MCF 3 MCF 4 MCF 5 Sector cervical Genunchi Talocrural Coxofemural MTF 1 MTF 2 MTF 3 MTF 4 MTF 5

Particularitile afectrii articulare în funcie de forma AJI Dreapta Stânga Sistemic Poliarticular Oligoarticular Sistemic Poliarticular 5 (10%) 12 (24%) 2 (4%) 9 (18%) 11(22%) 2 (4%) 3 (6%) 8(16%) 1 (2%) 3 (6%) 1 (2%) 2 (4%) 11(22%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%) 9(18%) 2 (4%) 3 (6%) 1 (2%) 2 (4%) 8(16%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2%) 2 (4%) 8(16%) 1 (2%) 2 (4%) 4 (8%) 25 (50%) 9(18%) 25 (50%) 13 (26%) 8(16%) 11(22%) 4 (8%) 4 (8%) 3 (6%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%)

Oligoarticular 1 (2%) 3 (6%) 7 (14%) 9(18%) 9(18%) 8(16%) 7 (14%) 13(26%) 8(16%) 2 (4%) 1 (2%) 1 (2%)

Numrul de articulaii dureroase (NAD) a constituit în medie 6,44±0,87. Numrul articulaiilor tumefiate (NAT) a constituit în medie 3,56±0,72. Scorul de activitate al bolii în medie a fost înalt i a constituit 4,84±0,35 (de la 1,74 pân la 11,14). Gradul de activitate al bolii s-a repartizat în felul urmtor:gr.I - 6 copii (12%), gr.II - 34 copii (68%), gr.III ­ 10 copii (20%). Stadiul radiologic dup teinbrocker la majoritatea copiilor cu AJI a fost: II - 74%, urmat de stadiul III ­ 18 % i la 8% a fost stabilit stadiul I radiologic. Dup capacitatea funcional dup teinbrocker ma-

joritatea copiilor au corespuns gradului II de activitate (64%), gradul III de activitate a fost stabilit la 26% copii i mai rar ­ gradul I de activitate (10%). Examinarea paraclinic a permis aprecierea gradului de activitate al bolii. Indicii reactani ai fazei acute a inflamaiei au corespuns în majoritatea cazurilor gradului înalt de activitate. Astfel, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) a fost de la 2,0 pân la 71,0 mm / h (media fiind 19,98±2,79 mm/h), proteina C- reactiv (PCR) ­ de la absent pân la 384,0 mg/ml (media fiind 39,0±13,5 mg/ml).

123

Valorile trombocitelor au fost determinate în limitele normei (media 262,12±3,45 x 109 / l) (tabelul 3). Tabelul 3. Activitatea AJI în funcie de forma evolutiv Sistemic 1 9,15±1,75 4,69±1,79 6,2±0,79 38,3±6,34 124,15±43,87 Poliarticular 2 9,O5±1,46 5,05±1,33 5,42±0,59 15,37±3,89 14,53±7,07 Oligoarticular 3 1,79±0,38 1,36±0,33 3,27±0,3 11,57±2,85 4,29±1,83 P 1-2 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 P 1-3 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 P 2-3 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

NAD NAT DAS 28 VSH mm/h PCR mg/ml

Aadar, la copiii cu AJI s-a determinat implicarea în proces practic a tuturor articulaiilor, frecvena afectrii fiecrui grup de articulaii, fiind în funcie de forma AJI. În topul afectrii articulare pe primul loc se situiaz genunchii în toate formele de AJI. Urmtoarele articulaii afectate care concureaz între ele în funcie de forma AJI sunt articulaiile talocrurale i radiocarpiene. Atât afectarea cotului, cât i afectarea umrului se atest mai frecvent în forma poliarticular. Afectarea articulaiilor mici a variat de la o form la alta a AJI. În topul afectrii articulaiilor mici se situeaz forma poliarticular, urmat de oligoarticular. Astfel, afectarea metacarpofalangienelor mai frecvent s-a notat în forma poliarticular. În concluzie, rezultatele studiului nostru demonstreaz c forma sistemica a AJI mai frecvent afecteaz articulaiile mari, mai rar - articulaiile mici i practic foarte rar intereseaz articulaiile metatarsofalangiene. Forma poliarticular, la fel ca i forma sistemic, dar cu o frecven mai mic, afecteaz articulaiile mari. Concomitent sunt lezate articulaiile mici, atât metacarpofalangiene, cât i metatarsofalangiene. AJI oligoarticular din articulaiile mari afecteaz preponderent genunchii, care concomitent este i liderul afectrii articulare în aceast form. Pe locul doi se situeaz afectarea talocrural care se noteaz la peste o jumtate din pacieni. În rest, cu o frecven mai mic sunt afectate toate articulaiile, inclusiv cele mici. Activitatea paraclinic a fost înalt în tot grupul copiilor studeni. Totodat în form sistemic PCR a fost semnificativ mai înalt în comparaie cu formele poliarticular i oligoarticular (p <0,05). De asemenea i VSH în forma sistemic s-a determinat semnificativ mai mare (media 38,3±6,34 mm/h) (p <0,05). Nu au fost menionate diferene semnificative ale VSH i PCR între formele poliarticular i oligoarticular. Concluzii. 1. În AJI sunt implicate practic toate articulaiile, frecvena afectrii, fiind în funcie de forma AJI. Forma sistemic de AJI se atest mai des la articulaiile mari. Forma poliarticular, la fel ca i forma sistemic, dar cu o frecven mai mic, afecteaz articulaiile mari, concomitent are loc i afectarea articulaiilor mici, atât metacarpofalangiene, cât i metatarsofalangiene. Liderul afectrii articulare în forma oligoarticular sunt genun-

chii, pe locul doi situându-se afectarea talocrural, care se diagnosticheaz la peste o jumtate de pacieni. 2. În AJI, concomitent cu afectarea articular, un loc important îl ocup manifestrile paraclinice care particularizeaz activitatea maladiei. Forma sistemic i forma poliarticular, în comparaie cu forma oligoarticular, s-a manifestat prin grad înalt de activitate (DAS 28 6,2±0,79 i 5,42±0,59 ceea ce corespunde gradului înalt de activitate, p<0,05). Bibliografia 1. Adib N., Silman., Thomson W. Outcome following onset of juvenile idiopathic inflammatory arthritis: II. Predictors of outcome in juvenile arthritis. Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 1002-1007. 2. Batthish M., Scheider R., Ramanan A. V., et. al. What does `active disease' mean? Patient and parent perceptions of disease activity in the systemic arthritis form of juvenile idiopathic arthritis (SO-JIA). Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 796-799. 3. CASSIDY JT, PETTY RE. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Textbook of Pediatric Rheumatology, 5 th ed.: Cassidy JT., Petty RE (Eds) W. B. Sanders Company, Philadelphia, 2005, p.206-260. 4. Guipcar Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Madrid: Spanish Society of Rheumatology, 2001, 12p. 5. Hull R.G. Management Guidelines for arthritis in children.. Rheumatology, 2001, vol.40, p. 1309-1312. 6. Petty Re, Southwood Tr, Baum J, et.al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban. 1997. J Rheumatol, 1998, vol.25, p.1991.

, , . , .

(). 50 (20 30 ), 128,6±7,9 , ­ 35,3±4,1 . (

124

) . , DAS 28, - ( <0,05).

Ninel Revenco, Angela Druc, S. Foca, A. Vangheli ARTICULAR SYNDROME AND PARACLINICAL ACTIVITY IN JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

Whole study was to determine the clinical and pa-

raclinical characteristics of different forms of juvenile idiopathic arthritis (AJI). Were included 50 children with AJI (20 boys and 30 girls), mean age 128,6 ± 7,9 months, the duration of the disease - 35,3 ± 4,1 months. Have been studied especially articular syndrome, and activity ostrofazovyh indicators (VSH and C reactive protein), depending on the clinical forms AJI. It was noted in the system and poliartikulyarnoy form AJI the greatest number of painful joints and pripuhshih, a high index of activity of DAS 28, and significantly high rates of VSH and C - reactive protein (p <0,05).

© Ninel Revenco, Angela Druc

Ninel Revenco, Angela Druc ROLUL SUPEROXIDISMUTAZEI ÎN PATOGENIA ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE USMF ,,Nicolae Testemianu", catedra Pediatrie nr. 1 (ef catedr ­ prof. univ. Marc Rudi)

Introducere. Superoxiddismutaza (SOD) se consider a fi una din enzimele importante în bariera antioxidant. Artrita juvenil idiopatic (AJI) este o maladie cu o patogenie complex cu implicarea în proces a mai multor reacii imunopatogenetice, inclusiv cu formarea compuilor stresului oxidativ. Radicalii liberi, molecule care se formeaz pe parcursul evoluiei AJI, sunt direct implicai în procesul de degradare tisular, articular. Se consider c indicii de laborator actuali nu reflect totalmente activitatea maladiei. Din aceste considerente studierea noilor verigi patogenetice în AJI i tentativa de a normaliza efectele nocive ale stresului oxidativ sunt binevenite i actuale. Studiile recente au raportat implicarea direct a stresului oxidativ în patogenia AJI [1,5,6]. S-a demonstrat majorarea nivelului dialdehidei malonice i micorarea valorilor antioxidanilor endogeni în AJI [5]. În studiul DeLeo M., Tranghese A., Passantino M. (2002) s-a notat majorarea glutationreductazei în lichidul sinovial la pacienii cu AJI [2]. De asemenea s-a menionat majorarea indicilor stresului oxidativ i micorarea nivelului antioxidanilor la bolnavii cu AJI [2]. Material i metode. În studiu au fost inclui 50 copii cu AJI spitalizai consecutiv în secia reumatologie a IMSP ICOSM i C în anii 2008 ­ 2009. Lotul pacienilor cu AJI a inclus 20 bieei (40%) i 30 fetie (60%) cu vîrsta de la 18,0 pân la 212,0 luni (media 128,67±7,9 luni). Durata maladiei a fost de la 1,0 lun pân la 122,0 luni (media 35,36±4,07 luni). Diagnosticul de AJI a fost stabilit în conformitate cu clasificaia ILAR (Durban 1997). Dup formele clinice copiii cu AJI au fost divizai în urmtoarele loturi: forma sistemic ­ 13 copii (26%); forma poliarticular ­ 19 copii (38%); forma oligoarticular ­ 14 copii (28%); artrita psoriazic ­ 1 copil

(2%); artrita în asociere cu entezite ­ 2 copii (4%); alte artrite ­ 1 copil (2%) (tabelul 1). Tabelul 1. Comparaia formelor clinice ale AJI în funcie de sex Forma clinic Bieei Fetie X2 P Sistemic 8 (61,54%) 5 (38,46%) Poliarticular 3(15,79%) 16 (84,21%) 8,75 < 0,05 Oligoarticular 8 (57,14%) 6 (42,86%) Activitate clinico-paraclinic înalt s-a determinat la 44 copii, totodat gradul I de activitate a fost prezent numai la 6 copii (12%). Metoda determinrii SOD. SOD a fost determinat dup metoda « ., ., ., ., 1998». Nitrotetrazolul este refcut cu ajutorul radicalilor superoxid care se formeaz în reacia dintre fenazinmetasulfat i forma refcut nicotinamidadenindinucleotid (NADH). Formarea nitroformazonului, produsului refacerii nitrotetrazolului, este blocat prin prezena în prob a SOD. Pe baza cantitii nitroformazonului se poate de apreciat activitatea SOD. Reageni: 1. 0,15M bufer fosfat (pH=7,8); 2. amestecul incubat: 37 mg EDTA ­ Na2, 330 mg nitrotetrazol albastru, 55 mg fenazinmetasulfat se amestec cu 300 ml bufer fosfat, se las pe 12 ore. Apoi se filtreaz soluia NADH, 152 mg NADH se adaug în 100 ml tri -EDTA -bufer pH= 8,0. SOD se determin în 1 ml hemolizat (0,1 ml eritrocite splate i 0,9 ml ap). Aciunile nefaste ale Hb se

125

înltur prin adugarea a 0,5 ml alcool etilic, 0,25 ml cloroform i 300 ml KH2PO4. Se amestec intens i se centrifugheaz 30 min. la 5000 rotaii/min. În probele de control i experimental se adaug 1,5 ml amestec incubat, 0,05 ml sol. NADH i 0,1 ml supernatat în proba experimental i 0,1 ml ap distilat în proba de control. Se msoar extincia în probele de control i experimental la 540 nm. Calculul se efectueaz dup formula: SOD= Ek ­Eo / Ek x 100 unde Ek, Eo ­ extincia din probele de control i experimental. Rezultate i discuii. În medie pe grup nivelul SOD

a fost de 1005,4 ± 35,45 uc (de la 534,0 pân la 1543,8 uc). În comparaie cu valorile normative indicele SOD determinat în studiu a fost semnificativ mai înalte (normativul SOD ­ 126,5±9,8 uc). De asemenea, s-a determinat valoarea SOD în funcie de forma clinic a AJI. Astfel, în AJI sistemic SOD a fost de 996,6±63,0 uc, în forma poliarticular ­ 1003,97±64,6 uc, iar în cea oligoarticular nivelul SOD a fost ceva mai înalt ­ 1006,0±56,2 uc. Nu au fost obinute diferene semnificative dintre valorile SOD în funcie de forma evolutiv a AJI (p >0,05) (tabelul 2). Tabelul 2.

Valorile superoxiddismutazei în funcie de forma clinic a AJI Valorile normale SOD (uc) p 126,5±9,8 Forma sistemic (n = 13) 996,6±63,0 <0,0001 Forma poliarticular (n = 19) 1003,97±64,6 <0,0001 Forma oligoarticular (n = 14) 1006,0±56,2 <0,0001

Studierea nivelului SOD în funcie de durata bolii a artat c la copii cu AJI cu durata bolii mai mic de 6 luni SOD a fost în medie de 1015,93±62,32 uc, în timp ce la pacienii cu durata bolii mai mare de 6 luni SOD a constituit în medie 998,30±42,93 uc (p >0,05). Este cunoscut faptul c bariera antioxidant ­ prooxidant în AJI este dereglat. Inflamaia cronic se consider a fi influenat i de formarea continu a radicalilor liberi. La rândul su nivelul radicalilor liberi reflect intensitatea proceselor de peroxidare a lipidelor i proteinelor. Studierea disbalanei sistemului antioxidant-prooxidant poate prezenta interes i prin faptul posibilitii includerii în schema terapeutic a AJI a noilor remedii, i anume a celor cu aciune antioxidant sau prooxidant. În studiile recente s-a determinat c nivelul enzimelor antioxidante a fost sczut la momentul diagnosticului cu majorarea concomitent a SOD i indicilor reactani ai fazei acute a inflamaiei [1,3]. În toate cazurile studiate s-a notat micorarea enzimelor antioxidante dup 6 sptmâni de tratament antiinflamator. Micorarea persistent a enzimelor antioxidante a fost menionat în cazurile care au necesitat tratament cu metotrexat. Astfel, determinarea nivelului enzimelor antioxidante poate fi considerat un marcher al evoluiei AJI. De asemenea nivelul sczut al enzimelor antioxidante poate fi considerat ca rspuns compensator la stresul oxidativ înalt. Concluzii: 1. La pacienii cu AJI nivelul superoxiddismutazei (valoarea medie pe grup fiind 1005,4 ± 35,45uc ) a avut valori semnificativ mai înalte comparativ cu normativele ( normal ­ 126,5± 9,8 uc ) [p<0,0001]. 2. Studierea valorilor SOD în funcie de forma evolutiv a AJI nu a indicat diferene semnificative (p>0,05). Bibliografia 1. ANNIL MAHAJAN, VISHAL R TANDON. Antioxidants and rheumatoid arthritis. I Indian Rheumatid Assoc 2004; 12: 139-142.

2. DELEO M.E., TRANGHESE A., PASSANTINO M. Manganese, superoxide dismutase, glutathione peroxidase and total radical trapping antioxidant capacity in active rheumatoid arthritis. I Rheumatid 2002; 29: 2245-2246. 3. GOTIA S., POPOVICI I., HERMEZIU B. Antioxidant enzymes levels in children with juvenile rheumatoid arthritis. Rev Med Chir Soc Med Nat Iai. 2001 Jul ­ Sep; 105 (3): 499-503. 4. IOANNA RENKE, TEFAN POPADIUN, MARIA KORTON. Superoxide dismutase in clinical course of juvenile idiopathic arthritis. Med Sci Monit 2003; 9 (4): 48-51. 5. KAMANLI A., NAZIROGLU M., AYDILE K. Plasma lipid peroxidation and antioxidant levels in patients with rheumatoid arthritis. Cell Biochim Fuct 2004; 22: 53-57. 6. SURAPANENI K.M., VENKATARAMANA G. Status of lipid peroxidation, glutatione, ascorbic acid, vitamin E and antioxidant enzymes in patient with osteoarthritis. Indian J Med Sci. 2007 Jan; 61 (1): 9-14.

,

50 . 128,6 ±7,9 . ILAR 1997. 1005,4±35,4 , ( <0,0001). .

126

.

Ninel Revenco, Angela Druc HE ROLE OF SUPEROXIDE IN THE PATHOGENESIS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

The study included 50 children with juvenile idiopathic arthritis. Duration of disease averaged 128,6 ± 7,9

months. Diagnosis AJI was installed in accordance with the criteria for ILAR 1997. Superoxide dismutase was determined in all patients with AJI and averaged 1005,4 ± 35,4 ue, which significantly exceeded the standard ( <0,0001). There was not remarked reliable difference in SOD in children with AJI according to clinical forms AJI. Thus the increased level of SOD in patients with AJI may be a marker of high intensity of oxidative stress in chronic inflammatory.

© Gr. Covalciuc

Gr. Covalciuc MANAGEMENTUL SPONDILOARTRITELOR SERONEGATIVE LA COPII IMPS Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director ­ dr.hab.t.med. prof. cerc. Ludmila Eco)

Actualitatea temei. Spondiloartritele seronegative la copii, îndeosebi artritele reactive, pun problema de diagnostic i tratament cu alte maladii reumatismale, deoarece simptomele prezente la copii durerea, tumefacia, impotena funcional i altele - sunt întâlnite în mai multe boli. Identificarea i diferenierea lor este important pentru managementul terapeutic i evitarea unor investigaii inutile. Dac 25-30 ani în urm patologia articular era determinat în special de reumatismul primar i cel recurent, ulterior de artrita reumatoid juvenil, atunci pe parcursul ultimilor 10-15 ani pediatrii tot mai des întâlnesc diferite artropatii, îndeosebi spondiloartropatiile seronegative care reprezint aproximativ 20% din patologia reumatismal la copii. [1,2,3] Spondiloartritele seronegative se manifest cu evoluie lent subclinic, dar în toate cazurile progreseaz i duc la pierderea complet a capacitii de munc, iar la unii pacieni la pierderea vederii. Toate acestea determin actualitatea problemei i necesitatea unei studieri mai aprofundate a maladiei, elaborarea criteriilor noi de diagnostic precoce i a tratamentului complex. Scopul lucrrii: determinarea unor particulariti clinico-terapeutice la copiii suferinzi de spondiloartrite seronegative cu scopul de diagnostic i tratament. Materiale i metode. Au fost studiai 120 copii, dintre care 90 cu spondiloartrite seronegative 90 i 30 copii cu artrit reumatoid (AR), lotul de comparaie. Vârsta medie la momentul investigaiilor spondiloartritelor seronegative a constituit 8 ani 9 luni ±5 luni, A12 x ani 11 luni ± 6 luni, durata medie a bolii 1 an ±2 luni i 1 an ± 2,5 luni. Toi copiii au fost supui unui examen de rutin efectuat în reumatologie. Diagnosticul de baz a fost stabilit în baza clasificrii: Berlin 1995, Durban 1997 i V.Cepoi 1978.

Rezultate i discuii. Dup factorii etiologici din 90 copii cu spondiloartrit (SPA) au fost determinate 3 grupe. Grupul I - 30 pacieni dup semne de faringotonzilit. La aceti pacieni maladia a aprut dup perioada acutizrii cu afectarea predominant a articulaiilor membrilor superioare i a corpului. Grupul II - 30 pacieni a debutat dup suportarea enterocolitei con. a coincis cu perioada de hipersensibilitate cu manifestri monooligartriculare la nivelul membrelor inferioare. Grupul III - 30 pacieni la care boala posibil a fost provocat de ctre infecia cerogenital i s-a manifestat prin monooligartrita membrelor inferioare cu evoluia recidivant. La aceti pacieni au fost depistate modificri caracteristice pielonefritei. În tabelul 1 este prezentat algoritmul diagnostic al spondiloartritelor seronegative. Tabelul 1 Algoritmul diagnostic al spondiloartritelor seronegative C. Examenul paraclinic A. Anamneza (factorii de Hemoglobina risc, apariia SPA, debutul V1n bolii, sindromul Radiologia articular. etc. Scintigrafia HLA ­ B27 Diagnostic pozitiv B. Examenul fizic D. Diagnostic - manifestri articolare diferenial - manifestri extraarticulare E. Tratamentul - modificari inflamatorii ale F. Prognosticul ligamentelor (tentita capsula) (favorabil, rezervat, - Semne de sacroileit nefavorabil)

127

În cadrul acestui algoritm medicul-pediatru trebuie s precizeze: - Data apariiei durerii, inflamaiei, înainte sau dup 3 luni. - Localizarea durerii sau inflamaiei articulare. - Numrul articulaiilor inflamate. - Caracteristica durerii (ritmul, durata, evoluia, intensitatea, durere izolat sau se asociaz cu semne generale (febr, paloare, transpiraii, slbire, anorexie). Examenul fizic bineîneles trebuie s fie sistematic i complex. Aceast examinare comport mai multe etape: - Inspecia, care precizeaz: - forma articulaiei; - volumul sau mrirea inflamaiei; - îngroarea aparatului capsulo-ligamentar; - micorarea în volum; - starea tegumentelor periarticulare; - culoarea pielii etc. a) Palparea articulaiilor permite obinerea urmtoarelor date: - temperaturii cutanate; - prezena unor puncte dureroase i de inflamaie; - determinarea bursitei; b) Studiul mobilitii articulare: - mobilizare pasiv; - mobilizare activ. Aceast parte din examinarea recomandat trebuie s fie efectuat la urm. Investigaiile paraclinice: - Hemoleicograma; - USH; - Examenul de urin; - Examenul ORL; - Examenul faringian;

- Proteina C0 reactiv ASL-O; - Imunologia; - HLA-B27; - ECC; - Examenul oculistului (lampa cu fant); - Examenul radiologic; - Examenul scintigrafic; - TC ; - Examenul lichidului sinovial; - Examenul histologic. În tabelul 2 este prezentat algoritmul terapeutic al artritei reactive. Tabelul 2 Algoritmul terapeutic al artritei reactive Factorul etiologic 1. Infecia cilor respiratorii. 2. Infecia intestinal. 3. Infecia urogenital. Sindrom articular Numrul Localizarea Articulaiilor semne de sacroileit inflamaiei afectate Semne extraarticulare Uveita Iridociclit Artrit Hepatosplenomegalia Conjuctivit Semne paraclinice Radiologia: Scintigrafia: Imunologia: semne de CT HLA ­ B27 sacroileit În tabelul 3 este prezentat tratamentul dup forma clinic i severitate. Tabelul 3 Medicamente AB*+AINS AB+ Plaquevenil AB+MTX***+ i/a GC**** AB+MTX AB+MTX+AINS AB+MTX+AINS+i/aGC***** AB+MTX+HGC sau pulsterapie AB sau SZ****** SZ+AINS SZ+AINS+i/a GC SZ+AINS+i/aGC SZ+HGC+AINS SZ+AINS+i/a gc SZ+HGC+i/a GC

Factori

Forma clinic i severitatea uoar Monoartrit moderat sever

Infecii ale cilor respiratorii

Oligoartrit moderat sever Poliartrit moderat sever uoar Monoartrit moderat sever Oligoartrit moderat sever Poliartrit moderat sever

Infecii intestinale

128

Infecii urogenitale

uoar Monoartrit moderat sever Oligoartrit moderat sever Poliartrit moderat sever

AB+AINS AB+AINS sau i/a GC AB+AINS+i/a GC AB+AINS+i/a GC AB+AINS+HGC AB+AINS+i/a GC AB+AINS+HGC+i/a GC le chronic arthritis: a population bazed cohort study ­ 1 onest and disease process. J. Reumatology. 1995. N 22. P. 295-307. 6. Groppa L., Moneaga M. i al. Criteriile de diagnostic i clasificarea maladiilor reumatice. Îndrumri metodice. Chiinu 1999.

.

Abrevieri: AB- antibacteriene; AINS- antiinflamatorii nesteroidiene; MTX- metotrexat; i/a GC- hidrocortison intraarticular; SZ- sulfasalazin; HGC- hormoni glucocorticoizi. Bibliografie 1. Ruiz I.M., Cazanova Rituerto A., Rodriguez Moreno I. Reactive artritis Prospective clinico-microbiologic study. Clin. Espaniol 1994, 194(9), 665-9. 2. Sieper L., Braun I., Doring E., Wu P. Aetiological role of bacteria associated with reactive artrites in panciarticular juvenile chronic arthritis Ann. Rheumat. Dis. 1992, 51 (11): 1208-14. 3. Kvein T.K., Glemas A., Melby K. Reactiv arthritis: incidence, tragering agents an clinical presentation journ Rheumatol. 1998, 21 (1) 115-22. 4. Cassidy S.T. What is in name? Nomenclature of juvenile arthritis. A.North American View (Review) Journal of Reumatology Suppliment. 1993. N 40. P. 4-8. 5. Gare B.A. Fasth A. The natural history of juveni-

.

Gr. Covalciuc MANAGEMENT OF SERONEGATIVE SPONDILOARTRITIS OF CHILDREN

Complex investigation in children suffered from seronegative spondiloartritis allow to reveal charecteristic features of articulary sindrom.

© Ina Palii

Ina Palii VALOAREA DIAGNOSTIC I PROGNOSTIC A ECOCARDIOGRAFIEI TRANSTORACICE ÎN HIPERTENSIUNEA PULMONAR SECUNDAR MALFORMAIILOR CARDIACE CONGENITALE CU UNT SISTEMICO-PULMONAR Clinica de cardiologie pediatric, IMSP ICDOSM i C, Chiinu, Moldova

Cuvinte-cheie: hipertensiune pulmonar, malformaii cardiace congenitale cu unt stânga-dreapta, ecocardiografie transtoracic, Doppler continuu, presiunea în artera pulmonar, remodelare cardiac, ventricul drept, indice de performan miocardic - indice Tei. Actualitatea problemei. Hipertensiunea pulmonar (HTP) se caracterizeaz prin creterea progresiv a rezistenei vasculare pulmonare care determin o presiune medie în artera pulmonar (PAPm) de > 25 mm Hg în repaus sau de > 30 mm Hg la efort i din care deriv, în timp, insuficien cardiac (IC) dreapt i moarte prematur [1, 2].

Prezena unui unt stânga-dreapta sau sistemico-pulmonar mare, la nivel ventricular, atrial sau între vase i cavitile cordului poate conduce în timp, în lipsa coreciei, la modificri în structura arborelui vascular pulmonar (hipertrofia mediei arteriolare, proliferare intimal, fibroz intimal, ocluzia arteriolelor mici i dilatarea celor mai mari, tromboze, arterit necrozant) ca urmare a creterii tensiunii parietale în arteriolele destinse de un flux pulmonar crescut. Aceste modificri structurale ale arterelor pulmonare mici sunt definitorii în evoluie pentru HTP organic secundar unui unt stânga-dreapta ­ boal pulmonar vasculo-ocluziv în opinia autorilor

129

anglosaxoni [3, 4]. Malformaiile cardiace congenitale (MCC) cu unt sistemico-pulmonar care determin în evoluie HTP pot fi leziunile simple: defectul de sept atrial (DSA), defectul de sept ventricular (DSV), persistena ductului arterial (PDA), drenajul venos pulmonar aberant (DVPA) ­ total sau parial, fereastra aorto-pulmonar (Ao-P) sau leziunile complexe: trunchiul arterial comun (TAC), canalul atrioventricular complet (CAVC), ventriculul unic (VU) fr obstrucia fluxului pulmonar. Dezvoltarea HTP la aceti pacieni depinde de tipul leziunii, de dimensiunea defectului, de momentul coreciei chirurgicale i de asocierea de anomalii extracardiace [1, 3, 4]. Diagnosticul de HTP poate fi sugerat de tabloul clinic i de datele examenului obiectiv, susinut de modificrile electrocardiogramei (ECG) i radiografiei toracice. Un diagnostic cert poate fi obinut doar cu ajutorul ecocardiografiei transtoracice (ETT), care constituie o metod excelent pentru detectarea pacienilor cu semne clinice de HTP, pentru confirmarea acestei suferine, pentru estimarea severitii ei i evaluarea consecinelor asupra remodelrii cardiace [5]. Conform Ghidului European ETT este inclus în treapta a doua în strategia de evaluare în patru etape a HTP [1]. ETT reprezint actualmente cea mai utilizat metod imagistic neinvaziv, standardul de aur pentru evaluarea pacienilor cu HTP, mai ales secundar MCC cu unt, atât la etapa iniial, cât i pe parcurs pentru aprecierea evoluiei bolii, a prognosticului i a eficacitii tratamentului [5]. Ecocardiografia 2D furnizeaz date indirecte despre persistena i severitatea HTP, decelând consecinele supraîncrcrii de presiune a ventriculului drept (VD): dilatarea cavitilor drepte, hipertrofia VD i disfuncia sistolic global a VD [6]. Dilatarea arterei pulmonare i bombarea septului interatrial ctre atriul stâng sunt, de asemenea, consecinele HTP. Un semn frecvent întâlnit este aplatizarea sistolic a septului interventricular (SIV): ventriculul stâng (VS) are imagine de liter D, cu reducerea volumelor, dar cu funcia sistolic global frecvent pstrat. De asemenea, examenul 2D permite confirmarea cu precizie a MCC, evidenierea caracteristicilor untului ­ cauz a HTP. Ecocardiografia Doppler permite estimarea cu acuratee a presiunii în artera pulmonar (PAP) i astfel confirm diagnosticul i gradeaz severitatea HTP. Astfel, studiul nostru privind estimarea valorii diagnostice i prognostice a ETT în HTP secundar unturilor congenitale sistemico-pulmonare va fi binevenit i actual. Obiectivele studiului. Studierea valorii diagnostice i prognostice a ecocardiografiei transtoracice la pacienii cu HTP secundar MCC cu unt stânga-dreapta , estimarea severitii i gradului de remodelare cardiac. Materiale i metode. În studiu au fost inclui 122 de copii (64 fetie i 58 de bieei) cu HTP cauzat de unturi congenitale sistemico-pulmonare la nivel ventri-

cular, atrial sau între vase i cavitile cordului cu vârsta cuprins între 1 lun i 17 ani. Diagnosticul de HTP a fost confirmat dup criteriile de diagnostic stipulate în ghidurile de diagnostic i tratament al HTP ale Colegiului American de Cardiologie i cel ale Societii Europene de Cardiologie, a. 2004 (agravarea brusc a dispneei, fatigabilitate, slbiciune, sincop, PAPm>25mm Hg în repaus sau >30 mm Hg la efort determinat la ETT, ECG, radiografia toracic, cateterism cardiac în cazurile dubioase). Examenul ETT a fost efectuat la ecograful Esaote My Lab 50 în regim M, 2D, Doppler Continuu, Doppler pulsatil, Doppler Color i Toiba SSA ­ 340A, model UZRI 342 A, 2F07, 032E. Au fost determinate diametrul arterei pulmonare (AP) la trunchi i al ramurii sale drepte, al atriului drept (AD), VD, grosimea peretelui liber al VD, diametrul inelului fibros al valvei tricuspide. Estimarea presiunii sistolice din AP (PAPs) s-a efectuat msurând velocitatea maxim (V) a jetului de insuficien tricuspidian (IT). Folosind Doppler continuu (CW), pe baza ecuaiei Bernoulli simplificate s-a determinat gradientul sistolic maxim dintre VD i AD: Gradient maxim = 4V2, la care adugând presiunea estimat din AD (PAD) se obine presiunea sistolic din VD: PSVD = 4V2 + PAD. În lipsa unui obstacol la golirea VD, presiunea sistolic din AP este egal cu PSVD. La pacienii cu defect de sept ventricular PAPs a fost determinat prin a doua metod, msurând velocitatea maxim (Doppler CW) a fluxului prin defect (Vdsv). S-a estimat astfel (conform ecuaiei Bernoulli simplificate) gradientul maxim dintre VS i VD care, dac este sczut din valoarea sistolic a tensiunii arteriale (TA) msurat la bra, reflect, în absena stenozei aortice, presiunea sistolic din VD. Astfel, în absena unui obstacol la golirea VD: PAPs = TA sistolic ­ 4(Vdsv)2. Presiunea medie în AP (PAPm) a fost estimat msurând gradientul protodiastolic maxim dintre AP i VD pe anvelopa Doppler CW a jetului de insuficien pulmonar [7, 8]. Presiunea diastolic din AP (PAPd) a fost estimat msurând gradientul telediastolic dintre AP i VD la nivelul jetului de insuficien pulmonar (Doppler CW) i adugând presiunea estimat din AD [7, 8]. În afar de estimarea presiunilor pulmonare, la pacienii cu HTP am evaluat i consecinele acesteia asupra cordului. Pentru evaluarea funciei sistolice a VD am folosit determinarea indicelui de performan miocardic (indicele Tei), ce se calculeaz conform formulei [9, 10]: Indice Tei = (TCIV + TRIV)/PEvd, unde TCIV = timp de contracie izovolumic TRIV = timp de relaxare izovolumic PEvd = perioada de ejecie a ventriculului drept. Materialul clinic a fost selectat în clinica de cardiologie pediatric a IMSP ICDOSM i C dup un protocol special i complex.

130

Rezultate i discuii. MCC diagnosticate la pacienii inclui în studiu care au condus la HTP au fost urmtoarele: DSV au avut 27 de copii, DSV plus DSA ­ 18, DSA mare plus PDA ­ 13, DSV plus PDA ­ 12 copii, PDA

cu debit mare (cu sau fr DSA) ­ 6 pacieni, DSA cu DVPA parial sau total ­ 6, CAVC ­ 15 copii, fereastr Ao-P ­ 2, TAC ­ 2, ventricul drept cu cale dubl de ieire (VDCDE) fr stenoz de AP ­ 7, VU fr obstrucia fluxului prin AP ­ 5, alte MCC combinate ­ 9 (Figura 1).

30 20 10 0

DSV DSV+DSA CAVC DSA+PDA DSV+PDA VDCDE PDA DSA+DVPA VU TAC Fereasrta MCC comb Ao-P

Tipurile MCC

Fig. 1. Caracteristica general a pacienilor în funcie de tipul MCC În stadiul preoperator al maladiei au fost 97 de pacieni, postoperator ­ 25 (12 fiind operai parial sau paleativ i 13 au fost operai radical, îns cu semne reziduale de HTP). Maladia Down a fost diagnosticat la 13 copii. Toi pacienii inclui în studiu au avut i diferit grad de IC congestiv. Sindromul Eizenmenger s-a observat la 5 copii. Presiunea sistolic în artera pulmonar, determinat prin msurarea velocitii maxime (V) a jetului de IT i prin msurarea velocitii maxime (Doppler CW) a fluxului prin defect (Vdsv) la pacienii cu DSV a fost de la 45 pân la 110 mmHg. Datele studiului nostru au demonstrat c estimarea PAPs prin ultima metod coreleaz bine atât cu determinarea pe baza jetului de IT, cât i cu valoarea msurat invaziv (la pacienii la care a fost efectuat i cateterism cardiac drept). Rezultatele noastre concord cu rezultatele studiului efectuat de Konstantinides i colab [11]. Majoritatea pacienilor cu HTP inclui în studiu au avut insuficien pulmonar semnificativ. Evaluarea Doppler CW a insuficienei pulmonare permite estimarea PAPm i PAPd. În funcie de gradul de severitate hemodinamic, apreciat în raport cu valoarea presiunii pulmonare medii, HTP la pacienii inclui în studiu a fost clasificat ca uoar (cu valori între 24 ­ 40 mmHg) în 10 cazuri, medie (cu valori între 41 ­ 55 mmHg) în 50 de cazuri i sever (PAPm cu valori de peste 55 mmHg ) în 62 de cazuri. Astfel, determinarea PAPm cu ajutorul ETT, prin metoda msurrii gradientului protodiastolic maxim dintre AP i VD pe anvelopa Doppler CW a jetului de insuficien pulmonar ne permite de a estima gradul de severitate hemodinamic la pacienii cu HTP secundar MCC, ceea ce cu siguran are o valoare deosebit în deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluiei i a prognosticului. Lei i colab. au artat existena unei corelaii lineare între PAPm i gradientul diastolic maxim AP-VD, determinat Doppler CW pe anvelopa de insuficien pulmonar [12]. Aceleai corelaii le-am observat i noi în studiul nostru. Autorii Olshevici H i Seeger W, a. 2002, la fel ca i noi apreciaz c ecocardiografia cu evaluarea presiunii arteriale pulmonare este în mod special important i constituie standardul de aur înaintea diagnosticului invaziv i în plus furnizeaz informaii privind funcia VD [13]. La majoritatea pacienilor inclui în studiu s-a observat dilatarea AP i bombarea septului interatrial ctre atriul stâng la examenul 2D. Dilatarea AP a constituit în medie 134±4,8 din diametrul Ao ascendente i corela cu magnitudinea untului. La fel, în 84% din cazuri s-a observat dilatarea AD; VD în 92% din cazuri. Grosimea peretelui liber al VD a depit 5 mm în majoritatea cazurilor înregistrându-se valori între 5 i 9,2 mm. S-a observat o IT de diferit grad ce corela strâns cu gradul de HTP. Apariia IT secundare la pacienii cu HTP este cel mai probabil legat de dilatarea inelului tricuspidian, modificarea geometriei VD i deplasarea ctre apex a cuspelor tricuspidei [14]. Un semn frecvent întâlnit a fost i aplatizarea sistolic a septului interventricular: ventriculul stâng avea imagine de liter D, cu reducerea volumelor, dar cu funcia sistolic global frecvent pstrat. Pentru determinarea consecinelor HTP asupra remodelrii cardiace am studiat indicele de performan miocardic - indicele Tei a VD sau funcia global a VD la pacienii inclui în studiu. Acest indice a avut valori de la 0,30 pân la 0,60. Valoarea acestui parametru nu depinde de frecvena cardiac, de condiiile de umplere a VD, de prezena i gradul IT. Valorile normale citate în literatur sunt de la 0,24±0,04 pân la 0,28±0,04 [9, 10]. Efectuând un studiu comparativ al valorilor ecocardiografice obinute la pacienii cu HTP secundar MCC cu

131

Fig. 2 Fig. 3 Not explicativ: Determinarea indicelui Tei prin regim Doppler pulsatil (Figura 2) la un bieel de 6 ani cu DSV membranos (Figura 3). unt i datele clinico-evolutive ale maladiei, noi am determinat urmtorii parametri ecocardiografici ca având valoare prognostic la pacienii cu HTP: dilatarea AD i a VD, gradul de IT, dilatarea trunchiului AP, valorile înalte ale PAPm i aplatizarea sistolic a SIV. Descendena acestor elemente reflect severitatea IC i poate prezice apariia evenimentelor adverse în HTP secundar unturilor congenitale sistemico-pulmonare. Raymond i colab. au identificat urmtorii parametri ecografici cu valoare prognostic la pacienii cu HTP primitiv: dilataia AD, deplasarea SIV i prezena lichidului pericardic [15]. Astfel, rezultatele obinute în studiul nostru aduc date valoroase în favoarea susinerii importanei diagnostice i prognostice a ecocardiografiei transtoracice în HTP secundar unturilor congenitale sistemico-pulmonare. Concluzii: 1. Ecocardiografia transtoracic constituie cea mai informativ i frecvent utilizat metod imagistic neinvaziv în diagnosticul i evaluarea pacienilor cu HTP secundar MCC cu unt sistemico-pulmonar. 2. Ecocardiografia transtoracic permite de a determina consecinele HTP asupra remodelrii cardiace, de a estima gradul de severitate hemodinamic la pacienii cu HTP secundar MCC cu unt, ceea ce cu siguran are o valoare deosebit în deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluiei i a prognosticului. 3. Rezultatele studiului nostru au permis stabilirea parametrilor ecocardiografici cu valoare prognostic la pacienii cu HTP secundar MCC cu unt sistemicopulmonar: dilatarea AD i a VD, gradul de IT, dilatarea trunchiului AP, valorile înalte ale PAPm i aplatizarea sistolic a SIV. Bibliografie 1. Galie N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal. 2004; 25: 2243-2278. 2. Ghofrani, Hossein A., Wilkins, Martin W et al. Uncertainties in the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation. 2008; 118(11):1195-1201. 3. Berger John. Pulmonary Hypertension in Congenital Heart Disease. Medscape Cardiology. 2007. 4. Ginghin Carmen. Hipertensiunea pulmonar în practica de cardiologie. Ed. Academiei Române, Bucureti, 2006, p.351. 5. Rubin L.J. Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126:4S-10S. 6. Bossone E., Bodini B., Mazza A., et al. Pulmonary arterial hypertension. The key role of echocardiography. Chest 2005;127:1836-1843. 7. Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Hipertensiunea pulmonar. 177-186. În: Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Esenialul în ecocardiografie. Ed. Medical Antaeus, 2005, Bucureti. 8. Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A, et al. Continuous wave Doppler echocardiographic detection of pulmonarz regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonarz artery pressure. Circulation 1986;74:484-492. 9. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:838-47. 10. Ishii M., Eto G., Tei C. et al. Quantitation of the global right ventricular function in children with normal heart and congenital heart disease: a right ventricular myocardial performance index. Pediatr. Cardiol. 2000; Vol. 21. P. 416-421. 11. Konstantinides S., Geibel A., Kasper W. et al. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure in postinfarction ventricular septal rupture: en assessment of two Doppler echocardiographic methods. Crit Care Med 1997;25:1167-1174. 12. Lei M., Chen J., Ko Y., et al. Reappraisal of quantitative evaluation of pulmonary regurgitation and estimation of pulmonary artery pressure by continuous wave Doppler echocardiography. Cardiology 1995;86:249-256. 13. Olshevici H., Seeger W. Pulmonary hypertension. Pathology, diagnosis, treatment and development of a pulmonary ­ selective therapy, Ed. Uni ­ Med, 2002. 14. Hinderliter AL, Willis PW IV, Long WA et al.

132

Frequency and severity of tricuspid regurgitation determined by Doppler echocardiography in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2003;91:1033-1037. 15. Raymond R., Hinderliter A., Willis P., et al. Echocardiographic predictors of advers outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39:1214-1219.

, , 122 . - : , . . .

Ina Palii DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE TRANSTHORAX ECHOCARDIOGRAPHY AT CONGENITAL HEART DISEASES WITH THE PULMONARY HYPERTENSION

Key-words: pulmonary hypertension, congenital heart disease with left to right shunt, transthorax echocardiography, continual Doppler, pressure in pulmonary artery, cardiac rebuild, right ventricle, index of myocardial

performance ­ Tei index. Study's aims. The studying of the diagnostic and prognostic value of transthorax echocardiography at patients with pulmonary hypertension secondary CHD with left to right shunt, estimation of the severity and of the degree of cardiac rebuild. Materials and methods. Considering that transthorax echocardiography is one of the most informative, noninvasive method of diagnostics of a pulmonary hypertension, given research has included 122 children (64 girls and 58 boys) with congenital heart diseases and a pulmonary hypertension caused by congenital systemic to pulmonary shunts, with the age between 1 month and 17 years. Was determined the diameter of pulmonary artery at its trunk and its right branch, right atrial, the thickness of the free wall of right ventricle, the diameter of the fibrous ring of the tricuspid valve, the pressure of pulmonary artery and Tei index. Results. Pressure in a pulmonary artery and consequences of a pulmonary hypertension on rebuild cardiovascular system were certain: dilation the right departments of heart, hypertrophy RV and global dysfunction RV. Results of research have allowed to define degrees of hemodynamic infringements at patients with a pulmonary hypertension. Were identified the echocardiography parameters with the bad prognosis at a pulmonary hypertension against congenital heart diseases. Conclusions. Transthorax echocardiography is one of the most informative, noninvasive method of diagnostics of a pulmonary hypertension caused by congenital heart diseases with systemic to pulmonary shunt. The results of research identified the echocardiography parameters with the bad prognosis at a pulmonary hypertension against congenital heart diseases: dilation RA and RV, TI degree, dilation of PA trunk, high value of PAPm and sistolic squeeze IVS.

© Lilia Romanciuc, Ninel Revenco

Lilia Romanciuc1, Ninel Revenco2 PARTICULARITILE CLINICO-PARACLINICE I VEGETATIVE LA COPIII CU PROLAPS DE VALV MITRAL I TULBURRI FUNCIONALE CARDIACE 1 IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director - dr.hab t. med., profesor-cercettor Ludmila Eco) Catedra Pediatrie nr.1, USMF ,,Nicolae Testemianu" 2 Curs Pediatrie, Semiologie i Puiericultur, USMF ,,Nicolae Testemianu"

Introducere. Incidena prolapsului valvular mitral (PVM) la copii variaz de la 2% la 16% i depinde de metoda de examinare [2,3]. Palpitaiile cardiace sunt

cele mai frecvente semne clinice i se întâlnesc la pacienii cu PVM în 40% cazuri [1,2]. Tulburrile de ritm supraventriculare i ventriculare sunt relativ rspândite

133

cu o predominare a celor potenial periculoase de pân la 26% [2,3]. Printre cauzele etiologice posibile ale disritmiilor în sindromul PVM se numr i disfuncia sistemului nervos vegetativ cu hipersimpaticotonie [1,2,4]. Incidena tahiaritmiilor supraventriculare la copiii cu PVM constituie 30% dup datele monitorizrii Holter ECG 24 de ore [1,2]. Scopul studiului. Evaluarea particularitilor clinice, paraclinice i vegetative la pacienii cu prolaps de valv mitral i tulburri funcionale cardiace. Material i metode. Studiul s-a efectuat pe un lot de 80 pacieni (30 biei i 50 fete) cu PVM i tulburri funcionale cardiace (TFC), având vârsta între 7- 17 ani (vârsta medie 13.1±0.52 ani), spitalizai în secia de cardiologie a IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. A inclus determinarea manifestrilor clinice, evaluarea paraclinic (electrocardiografia, cardiointervalografia cu determinarea tonusului vegetativ iniial i reactivitii vegetative, proba clinoortostatic, ecocardiografia cu Doppler color, monitorizarea Holter ECG 24 de ore. Toi pacienii au fost divizai în trei loturi: lot I (n=35, 25 fete i 10 biei) tonusul vegetativ iniial simpaticotonic, lot II (n=16, 7 fete i 9 biei) tonusul vegetativ vagotonic, lot III (n=29, 18 fete i 11 biei) tonusul vegetativ eutonic. Prelucrarea statistic a rezultatelor s-a efectuat prin metode standard de statistic variaional, semnificaia statistic a diferenelor dintre parametrii ce reprezint loturile investigate s-a estimat conform criteriului T-Stiudent. Statistic concludente s-au considerat diferenele p<0.05, p<0.01, p<0.001. Diagnosticul de PVM a fost stabilit în conformitate cu cerinele Ghidului Practic, fiind definit ca deplasarea sistolic a unei sau a ambelor cuspe ale valvei mitrale în atriul stâng la o distan de 2,0 mm sau mai mult, vizualizat prin imagine parasternal, ax lung, reprezentând o entitate clinic cu sau fr îngroarea valvei mitrale în asociere cu sau în lipsa regurgitaiei mitrale [1]. Cardiointervalografia (CIG) a fost efectuat la 80 copii cu msurarea a 100 de cicluri cardiace într-o singur derivaie (II), cu viteza de 50 mm/s unde intervalul R-R prezenta unitatea de msur, cu determinarea tonusului vegetativ iniial i reactivitii vegetative. Monitorizarea ambulatorie Holter electrocardiografic 24 de ore a fost efectuat la 80 de pacieni i a inclus determinarea duratei monitorizrii ECG medii; frecvenei cardiace medii (FCC), maxime i minime; ritmului cardiac; episoadelor de tahicardie i bradicardie sinusal; prezena pauzelor relative; evenimentelor supraventriculare i ventriculare; evaluarea segmentului S-T. Proba clinoortostatic a fost efectuat la 20 copii. Proba a constat în aprecierea frecvenei contraciilor cardiace (FCC) i tensiunii arteriale sistolice i diastolice (TAs, TAd) în poziie vertical timp de 10 minute cu interval de un minut. Ulterior pacientul modifica poziia în orizontal i msurtoarea indicilor FCC, Tas, TAd se

efectua de asemenea cu interval de un minut timp de 4 minute. Rezultate i discuii. Simptomatologia la copiii cu PVM i TFC a evideniat prezena la majoritatea copiilor a cardialgiilor (96,2%), cu predominarea acestora în lot I (94,12%). Cardialgiile purtau un caracter îneptor (85,53%) i caracter sâcâitor (14,47%). Caracterul îneptor al durerilor precordiale au predominat în proporii egale în lotul I i lotul III, cu o durat de pân la 20 minute (56,58%). Durerile precordiale au fost provocate de asocierea unor factori (emotivi, efortului fizic, hiperventilaiei) în 89,47% cazuri cu predominarea în lotul I. Majoritatea copiilor inclui în studiu (80%) prezentau palpitaii, cu prevalarea în lotul I (43,75%). Printre factorii declanatori ai palpitaiilor au fost evideniai asocierea: emoiilor, efortului fizic, hiperventilarea, starea de repaus (82,81%). Pacienii examinai au prezentat palpitaii diurne (82,28%), nocturne (36,71%), cu o durat de pân la 30 min (37,50%), senzaii de iregulariti în ritmul cardiac ziua (66,25%), noaptea (15,19%). Dereglrile vegetative clinic la toi copiii au fost exprimate prin dispoziie labil (90,0%), excitabilitate (90,0%), transpiraii (70,0%), extremiti reci (58,75%) i marmorarea tegumentelor extremitilor (48,75%). Prezena semnelor de displazii de esut conjunctiv (DC) la pacienii cu prolaps de valv mitral a reflectat predominarea constituiei astenice la 56 (70,89%) copii (fig.1).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

70,89% 62,5% 50% 47,5% 36,25% 30,0%

Ne vi

Si st em

in

ut

m us cu la rd ez vo lta t sl ab

Fig.1. Semnele de displazii ale esutului conjunctiv (n=80) Tabloul auscultativ a relevat predominarea în 95,0% cazuri a suflului sistolic la apex i în p.V, clik sistolic la apex izolat în 81,25% cazuri. Analiza traseelor electrocardiografice (ECG) la copiii cu PVM i TFC a determinat predominarea proceselor de repolarizare (80,0%) i aplatizarea undei T în 47,5% cazuri. Tulburrile de ritm conform rezultatelor ECG au fost prezente la 68,75% copii cu PVM i TFC, dintre care dereglrile nomotopice (tahi-bradicardie sinusal) au fost notate la 43,75%, iar tulburrile heterotopice (exstrasistolele supraventriculare i ventriculare) s-au determinat în 25,0% cazuri. Sindromul repolarizrii precoce în miocardul VS predomin în 80,0% cazuri (64 bolnavi). Rezultatele ecocardiografiei cu Doppler color la copi-

134

ii inclui în studiu au evideniat PVM de gr. I în 96,25% i PVM de gr. II în 3,75% cazuri. Spectrul modificrilor ecocardiografice prezenta: cordaj fals în cavitatea VS la 41 copii (51,25%); indurarea cuspidelor valvei mitrale la 24 copii (30%); regurgitare la valva mitral de gr. I la 18 copii (22,5%); regurgitare la valva tricuspid de gr. I

la 10 copii (12,5%), regurgitare la valva mitral de gr. II 2 (2,5%). Cardiointervalografia a fost efectuat la toi copiii studiai, cu aprecierea tonusului vegetativ iniial i a reactivitii vegetative. Loturile de referin au fost divizate dup vârst i sex (tab.1). Tabelul 1

Caracteristica tonusului vegetativ iniial dup vârst (n=80) Tonusul vegetativ iniial 7-10 ani Simpaticotonic lot I (n=35) Vagotonic lot II (n=16) Eutonic lot III (n=29) Total 8 (22,86%) 2 (12,5%) 6 (20,69%) 16 (20,0%) Vârsta 11-14 ani 11 (31,43%) 5 (31,25%) 11 (37,93%) 27 (33,75%) 15-18 ani 16 (45,71%) 9 (56,25%) 12 (41,38%) 37 (46,25%) 35 (43,75%) 16 (20,0%) 29 (36,25%) 80 (100%) Total

Analiza indicilor tonusului vegetativ iniial în funcie de vârst a evideniat în grupul de vârst 15-18 ani pre-

Tonusul vegetativ iniial Simpaticotonic lot I (n=35) Vagotonic lot II (n=16) Eutonic lot III (n=29) Total

dominarea simpaticotoniei, în timp ce în grupul de vârst 11-14 ani s-a atestat în proporie egal simpaticotonia i eutonia (tab.1). Tabelul 2 Caracteristica tonusului vegetativ iniial dup sex (n=80) Sexul Total masculin feminin 10 (28,57%) 9 (56,25%) 11 (37,93%) 30 (37,50%) 25 (71,43%) 7 (43,75%) 18 (62,07%) 50 (62,50%) 35 (43,75%) 16 (20,0%) 29 (36,25%) 80 (100%)

Aprecierea indicilor tonusului vegetativ iniial în funcie de sex a permis determinarea la fetie a simpaticotoniei, iar la bieei a eutoniei (tab.2). Reactivitatea vegetativ a fost determinat la toi co-

piii prin metoda cardiointervalografiei. Loturile au fost divizate în funcie de tonusul vegetativ iniial: simpaticotonic (35 copii), vagotonic (16 copii), eutonic (29 copii). Tabelul 3 Caracteristica reactivitii vegetative (n=80) Reactivitatea vegetativ Total Normal <0.05 <0.05 <0.05 p

Tonusul vegetativ iniial Simpaticotonic

Asimpaticotonic

Hipersimpaticotonic

Simpaticotonic 10 (28,57%) 18 (51,43%) 7 (20,0%) 35 (43,75%) lot I (n=35) Vagotonic 13 (81,25%) 3 (18,75%) 16 (20,0%) lot II (n=16) Eutonic 1 (3,45%) 5 (17,24%) 8 (27,59%) 15 (51,72%) 29 (36,25%) lot III (n=29) Total 1 (1,25%) 15 (18,75%) 39 (48,75%) 25 (31,25%) 80 (100%) Not: p-diferene semnificative între loturi pentru indicele respectiv p<0.05

135

Analiza indicilor reactivitii vegetative reflect predominarea hipersimpaticotoniei în lotul I la 18 (51,43%) cazuri i în lotul II la 13 (81,25%), în lotul III, pacienii cu tonusul vegetativ iniial eutonic prezint o reactivitate vegetativ normal în 15 (51,72%) cazuri. Monitorizarea Holter ECG timp de 24 de ore cu durata medie 22,14±0,21 ore a fost efectuat la toi cei 80 de pacieni. În urma efecturii Holter ECG s-a notat FCC maxim 164,03±3,49 bti/min; FCC minim 50,73±2,61 bti/min i FCC medie - 85,14±2,72 bti/ min. Analiza monitorizrii Holter ECG timp de 24 de ore a permis depistarea urmtoarelor dereglri de ritm la copiii cu PVM i TFC: extrasistole supraventriculare în 84,42%, tahicardii supraventriculare în 31,17%, tahicardii sinusale (diurne) - 68,42%, tahicardii sinusale nocturne - 19,74%, extrasistole ventriculare - 13,0% cazuri (tab. 4).

Tabelul 4 Modificrile ECG Holter monitorizare timp de 24 ore la pacienii cu PVM (n=80) Nr. Nr. Modificri % observaii 1 Extrasistole supraventriculare 65 84,42 2 Tahicardii sinusale diurne 52 68,42 3 Tahicardii supraventriculare 24 31,17 4 Tahicardii sinusale nocturne 15 19,74 5 Extrasistole ventriculare 10 13 6 Bradicardii sinusale 9 11,69 Bradicardii nocturne < 40 în 7 9 11,69 minut 8 Sindrom P-Q scurtat 2 2,60 Structura extrasistolelor supraventriculare în loturile de studiu conform tonusului vegetativ iniial este prezentat în tabelul 5. Tabelul 5

Structura extrasistolelor supraventriculare (n=47) Caracteristica loturilor Structura extrasistoliilor În perechi Izolate Combinate Total 22 (46,8%) 7 (14,9%) 18 (38,3%) 47 (100%) p <0,05 <0,05 <0,05

Simpaticotonie 19 (86,4%) 3 (13,6%) lot I (n=35) Vagotonie 1 (14,3%) 6 (85,7%) lot II (n=16) Eutonie 5 (27,8%) 13 (72,2%) lot III (n=29) Total 6 (12,8%) 38 (80,85%) 3 (6,38%) Not: p-diferene semnificative între loturi pentru indicele respectiv p<0.05 Conform analizei efectuate, extrasistolele supraventriculare izolate au fost determinate în total pe grup la 38 (80,85%) copii. Analiza structurii extrasistolelor supraventriculare în funcie de tonusul vegetativ iniial a demonstrat c în lotul de studiu I (tonusul vegetativ iniial simpaticotonic) în 86,4% cazuri au fost înregistrate extrasistole izolate i în 13,6% combinate. În lotul cu tonusul vegetativ iniial vagotonic mai frecvent s-au determinat extrasistole izolate (85,7%) i în 14,3% - extrasistole în perechi. Pentru grupul de copii cu tonus vegetativ iniial eutonic a fost caracteristic în 72,2% extrasistola izolat, pe când extrasistolele în perechi s-au înregistrat mai frecvent în comparaie cu loturile I i II (27,8%). Proba clinoortostatic efectuat la 20 pacieni cu PVM i TFC a demonstrat urmtoarele modificri: lot I - predominarea concluziei probei clinoortostatice prin varianta simpaticoastenic (50,0%); lotul II ­ proporii egale varianta hipersimpaticotonic (50,0%) i varianta simpaticoastenic (50,0%) i lotul III explicat prin prevalarea variantei simpaticoastenice în 70,0% cazuri. Prezena modificrilor provocate de varianta simpaticoastenic explic dereglarea activitii sistemului nervos vegetativ segmentar i suprasegmentar.

Concluzii. 1. Simptomatologia la copiii cu PVM i TFC s-a manifestat prin prezena la majoritatea pacienilor în studiul efectuat a durerilor precordiale (96,2%). 2. Prezena semnelor de DC la pacienii cu prolaps de valv mitral a reflectat predominarea constituiei astenice la 56(70,89%) copii. 3. Prezena dereglrilor proceselor de repolarizare în miocardul VS în 80,0% cazuri la pacienii cu PVM i tulburri funcionale cardiace poate fi considerat ca factor declanator al aritmiilor la copii. 4. Examinarea tonusului vegetativ iniial i a reactivitii vegetative în studiul efectuat demonstreaz predominarea simpaticotoniei în 43,75% i reactivitii vegetative hipersimpaticotonice în 48,75% cazuri. 5. PVM la copiii examinai este asociat cu diverse tulburri de ritm: extrasistole supraventriculare în 84,42%, i tahicardii supraventriculare în 31,17% cazuri. 6. Utilizarea metodei de monitorizare Holter ECG 24 de ore la copiii cu PVM i tulburri funcionale cardiace, ca o metod neinvaziv, accesibil, informativ, permite depistarea dereglrilor de ritm, prognozarea evoluiei maladiei i riscului apariiei complicaiilor.

136

Bibliografie 1. ACC/AHA Practice Guidelines; JACC vol. 48 3, august 1, 2006: 598-675. 2. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, 7th ed., 2008: 947-967. 3. Myung K. Park, Pediatric Cardiology for Practitioners, 4th ed., 2002: 318-320. 4. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndrome, J Am Coll Cardiol, 2005; 45:1340-1345.

, ,

, 24 . , , 84,42% .

Lilia Romanciuc, Ninel Revenco CLINICAL, PARACLINICAL AND VEGETATIVE FEATURES AT CHILDREN WITH MITRAL VALVE PROLAPSE AND FUNCTIONAL HEART DISORDERS

2% 16% (, , ). 80 , 30 50 7 17 ( 13,1±0,52 ), : , , -

Mitral valve prolapse meets at children from 2 % to 16 % and depends on a research method (auscultation, phonocardiography, echocardiography). The study included 80 children with mitral valve prolapse and functional heart disorders, 30 boys and 50 girls, aged 7 to 17 years (average age 13,1±0,52 years), who were examined electrocardiography, cardiointervalography, ambulatory electrocardiography monitoring for 24 hours, echocardiography and orthostatic test. Results of research have shown, that syndrome MVP with functional heart disorders was associated to different heart rhythm disorders, in 84,42 percent cases it was supraventricular extrasystoles.

© Ala Cojocaru

Ala Cojocaru VULNERABILITATEA SNTII COPIILOR ÎN MEDIUL AMBIENTAL RURAL IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director-dr.hab.med., profesor cercettor Ludmila Eco)

Numeroase publicaii tiinifice remarc notabile variaii dintre sntatea populaiei rurale i urbane în diferite ri din motivul diferenei condiiilor mediului ambiant i socio-economice, accesibilitii la serviciile medicale etc. [2, 3, 4, 6, 7, 8]. Sntatea oamenilor de la sate este unul din obiectivele de baz ale serviciului de asisten medical i în ara noastr, Republica Moldova fiind o ar în care rata populaiei rurale constituie aproximativ 60% din total. Indicii morbiditii i mortalitatea populaiei de la sate depesc în multe cazuri indicii respectivi înregistrai în orae. Sunt îngrijortori i ali indici statistici înregistrai în ultimul deceniu în republic: indicii natalitii (10,5 în 2006; 10,6 în 2007; 10,9 în 2008), sporului natural, care se menine negativ (-1,4 în 2007, -0,8 în 2008), numrul persoanelor sub 19 ani are o pant de descretere an de an, constituind în 2008 doar 10% din

totalul populaiei rii (359541 în 2005; 342503 în 2007; 327472 persoane ­ în 2008) [1]. În aceast ordine de idei, politicile în domeniul sntii, adoptate de ctre MS i Guvernul RM în ultimii ani i de perspectiv [Politica Naional de Sntate (2007-2021), Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate (2008 ­ 2017), Strategia de sntate a reproducerii (2005-2015), Conceptul naional servicii de sntate prietenoase tinerilor, Programului Naional "Satul Moldovenesc" (2005-2015)] centreaz i mai mult atenia asupra îmbuntirii condiiilor de via, ale mediului ambiant, calitii serviciului medical i, în final, calitii vieii populaiei rurale. Din aceste considerente, i cercetrile realizate de laboratorul Pediatrie al IMSP ICDOSMC au drept scop studiul indicilor de sntate a populaiei infantile din localitile rurale pentru elaborarea recomandrilor în ve-

137

derea îmbuntirii diagnosticrii, tratamentului i profilaxiei diferitelor stri patologice la copii. În acest context au fost realizate câteva obiective: (1) studiul morbiditii i mortalitii copiilor din localitile rurale; (2) determinarea problemelor prioritare de sntate a copiilor de la sate în baza delimitrii factorilor de risc ce condiioneaz o vulnerabilitate sporit a copiilor ctre dezvoltarea diferitelor maladii i (3) elaborarea unor direcii prioritare de redresare a strii de sntate a copiilor de la sate. Material i metod. Lucrarea conine rezultatele cercetrilor efectuate în cadrul proiectelor implementate de laboratorul tiinific Pediatrie a IMSP ICDOSMC în perioada 1997 - 2008 pe un lot de circa 7000 de copii, selectai tipologic i aleator din 47 de localiti rurale ale republicii. În studiu au fost aplicate metode sanitaro-igienice, epidemiologice (chestionare), clinice (examen clinic complex), instrumentale (spirografie, picfluometrie, USG organelor interne, FGDS, ECG, CIG), metode de laborator tradiionale clinice, biochimice, imunologice. Cercetrile sanitaro-igienice au fost prezentate i analizate de comun cu Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, Centrele de Medicin Preventiv raionale. Procesarea statistic a materialului a fost efectuat cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel i EpiInfo 3.5.1. Dependena statistic dintre parametrii calitativi s-a apreciat prin calcularea criteriului Student (t) i criteriului "THY2" (2). Rezultatele cercetrilor efectuate de cercettorii laboratorului tiinific Pediatrie a IMSP ICDOSMC în ultimele decenii au determinat c starea de sntate a copiilor regreseaz continuu. Conform datelor cercetrilor proprii, în perioada 1989-2005 morbiditatea general a copiilor a sporit de aproximativ 2,5 ori - de la 2000 la 5000 respectiv, în special în zonele ecologic nefavorabile (cu o calitate nesatisfctoare a apei potabile: coninut supranormativ de nitrai, minerale, poluare bacteriologic etc.). Dei statisticile oficiale nu reflect aceiai situaie din motivul adresabilitii sczute a populaiei ctre serviciile de sntate, lipsei cadrelor în teren - fapt care scade calitatea documentrii datelor despre sntate, eronând, astfel, datele statistice finale. Dac e s enumrm acele probleme care menin i influeneaz starea de sntate a copiilor din localitile rurale, trebuie s menionm mai multe aspecte. În primul rând, este cunoscut faptul c reformele socioeconomice, care au avut loc în perioad menionat în societate au polarizat foarte mult nivelul de trai, starea material a familiilor. Cel mai mult aceste schimbri au influenat calitatea vieii oamenilor de la sate. Studiile noastre confirm c grupul familiilor care au o stare material precar (venituri foarte sczute, lipsa locurilor de munc etc.), constituie în jur de 50% (în baza rezultatelor intervievrii populaiei). Acest fapt a condiionat un proces intens de migrare a populaiei, crete numrul familiilor incomplete i numrul copiilor care sunt îngrijii de ctre un singur printe, de bunei sau chiar de persoane

ce nu fac parte din familie, fapt care scade mult calitatea i condiiile de îngrijire a copiilor. Pe de alt parte, în pofida eforturilor MS RM de a ameliora serviciul de asisten medical la sectorul primar (implementarea medicinei de familie, reorganizarea asistenei medicale de urgen în republic, îmbuntirea bazei tehnico-materiale a instituiilor medicale primare etc.), aprovizionarea instituiilor medicale cu cadre medicale rmâne o problem stringent (completarea în special cu medici de familie în unele raioane fiind de 30-40% din totalul necesar). Acest fapt încetinete realizarea reformelor medicale, dar i reduce accesibilitatea populaiei ctre serviciul medical primar. Vizitele sistematice de curaie ale specialitilor pediatri ai IMSP ICDOSMC în raioanele republicii, rezultatele studiilor efectuate în domeniu ("Aprecierea riscului major al mortalitii perinatale, infantile i invaliditii neurologice la copii din Republica Moldova", 20022004), precum i datele statisticilor medicale confirm c indicii mortalitii infantile în republic se menin la un nivel înalt, inclusiv din contul cazurilor de mortalitate a copiilor la domiciliu în special în localitile rurale, unde nivelul de cultur sanitar al populaiei este cu mult mai jos. Cazurile de deces la domiciliu în sate au o rat ce fluctueaz de la 25-50% de la localitate la localitate. În localitile rurale sunt frecvente cazurile când prinii se adreseaz tardiv dup ajutor medical sau ignor total serviciile de sntate, ceea ce condiioneaz decesul copilului la domiciliu. Rata cazurilor dirijabile de deces (patologie respiratorie, traume, intoxicaii etc. constituie în medie ¼ din cazurile de deces infantil). Astfel, cercetrile noastre au determinat c durata maladiei de la debut pân la deces a variat la copiii decedai de la 1 pân la 10 zile, în unele cazuri pân la 3­4 sptmâni i mai mult. Totodat, nu s-au adresat dup asisten medical în medie pân la 20,8% din prini, s-au adresat tardiv 43% din prini. Astfel, mai mult de 60% din cazuri de deces infantil au fost marcate i de atitudinea iresponsabil a prinilor. Majoritatea copiilor decedai (69,9%) fceau parte din familii cu nivel socioeconomic sczut. Dintre factorii disociali merit menionai: alcoolismul matern ­ în 12,4% de cazuri i alcoolismul tatlui ­ în 24,9% de cazuri. 21,9% din copii decedai au avut parte de o îngrijire nesatisfctoare în timpul vieii (nivelul socioeconomic sczut i condiiile nesatisfctoare de trai ale familiei RR=1,3; familia incomplet RR=1,6; alcoolismul prinilor RR=2,0). Majoritatea copiilor din cei decedai prezentau maladii de fond (rahitism, malnutriie, anemie, diatez exudativ, encefalopatie hipoxic, infecie intrauterin etc.). Muli din acetia sufereau concomitent de 2-3 maladii. O alt problem actual rmâne starea ecologic în localitile rurale, în special calitatea apei potabile, colectarea i prelucrarea deeurilor. Caracteristicile cantitative i calitative ale apei reprezint un factor important ce asigur o activitate vital normal a omului din contul unui metabolism hidro-salin echilibrat, inclusiv întrebu-

138

inarea hidric a macro- i microelementelor. Totodat, apa este i o surs potenial de aport în organism a substanelor chimice nocive ce pot condiiona modificri nefavorabile ale strii de sntate. Studiile multianuale sanitaro-epidemiologice confirm c în republic, în majoritatea raioanelor, se apreciaz doze supranormative de nitrai în apa potabil. Doar 15% din izvoarele Moldovei sunt estimate drept curate, în majoritatea restant coninându-se concentraii sporite de nitrai i minerale, impuriti de origine organic i fecal. Populaia rural a RM este aprovizionat cu ap potabil în mod centralizat numai în 17,5%, descentralizat în 80% i prin intermediul ambelor sisteme - în 2,5% din cazuri. Datele cercetrilor repetate în teren, efectuate de comun cu serviciile de supraveghere sanitaro-igienic a condiiilor de mediu au constatat c 50-90% din fântânile din localitile rurale conin ap cu un nivel înalt de mineralizare - 1,8 -5,5 g/l, duritate excesiv - 12-37,6 mg/ecv/l; coninut sporit de sulfai - 400-1578,9 mg/l, Ca - 70-266 mg/l, Mg 70-320 mg/l. Se apreciaz depiri de zeci i sute de ori ale concentraiei admisibile de nitrai. În 80-100% din fântânile din care populaia rural utilizeaz ap potabil parametrii microbiologici (indicele coli) depesc de zeci de ori limitele maxim admise. Acest fapt este i o consecin a nerespectrii cerinelor igienice fa de îngrijirea fântânilor (lipsa acoperiului, depozitarea gunoitilor în apropierea fântânilor etc.). Astfel, asocierea mai multor factori nefavorabili (ecologici, socioeconomici) condiioneaz nivelul sczut al sntii copiilor i adolescenilor din localitile rurale ale Republicii Moldova. Monitoringul strii de sntate a copiilor ce locuiesc în sate confirm morbiditatea general înalt a populaiei infantile (indici menionai anterior), incidena maladiilor constituind 90%. Indicii sporii ai morbiditii sunt rezultatul creterii numrului de cazuri de maladii somatice cronice: patologie respiratorie, alergic, urogenital, digestiv, patologie organic i funcional a sistemului nervos central, maladii de natur poligenic etc. Totodat, influenele nefavorabile externe (factorii ecologici, modul dezechilibrat de alimentare, stresul cronic etc.) modific ritmul biologic al proceselor ce au loc în organismul în cretere i conduc la dezvoltarea patologiei glandelor cu secreie intern, modific termenele de maturizare sexual i dezvoltarea fizic a copiilor. Astfel, se constat o diminuare a indicilor dezvoltrii fizice a copiilor sub aspectul decelerrii i insuficienei trofologice. Pe parcursul perioadei menionate indicii masei

corporale la copiii din localitile rurale s-au micorat în medie la fetie cu 1,02±0,1 kg, la bieei ­ cu 1,2±0,1 kg, iar talia ­ cu 1,73±0,5 cm i respectiv 1,81±0,6 cm. Îmbuntirea calitii apei potabile, desigur ar condiiona o ameliorare esenial a strii de sntate a populaiei, i în special al copiilor. Din cele imaginate în tabelul 1 observm c normalizarea coninutului de nitrai din apa potabil ar micora nivelul patologiei endocrine cu 16% (%RA); anomaliilor de dezvoltare cu 4,7% (%RA); patologiei nefrourinare cronice cu 1,6% (%RA); patologiei cronice intestinale cu 1% (%RA). Tabelul 1. Influena polurii apei potabile cu coninut supranormativ de nitrai asupra morbiditii copiilor Rezultatul evaluat RR %RA Patologia endocrin 0,42 16,0 Patologia cronic gastrointestinal 1,08 1,0 Patologia nefrourinar cronic 1,05 1,6 Anomalii de dezvoltare 0,8 4,7 Deficit imun secundar 1,05 0,9 Studierea legitilor corelative dintre coninutul nefavorabil al unor componeni ai apei potabile i dezvoltarea fizic a copiilor a denotat o corelaie indirect dintre mineralizarea apei potabile i talia corporal la bieii (r = - 0,85; R = -0,78) i fetele (r = - 0,86; R = -0,2) de 2 ani i bieii de 5 ani (r = - 0,77; R = -0,18. A fost stabilit o interrelaie indirect între coninutul nitrailor în apa potabil i greutatea fetielor i bieilor de diferite vârste (r = - 0,84; r = - 0,94 respectiv în loturile sumare de copii). S-a constatat o dependen corelativ dintre concentraia de nitrai în apa poptabil i morbiditatea general infantil (r=0,62; p<0,001), precum i cu morbiditatea prin unele forme nosologice. Astfel, morbiditatea prin dermatoalergoze sporete de 2,5 ori în zone cu concentraii înalte de nitrai în apa potabil, analogic sporete numrul copiilor cu deformaii displastice ale cutiei toracice, tulburri funcionale ale sistemului cardiovascular ­ prolaps mitral, maladii cronice gastroduodenale, deficit imun secundar etc.(tab.1). Aprecierea morbiditii conform formelor nosologice în diferite localiti rurale a determinat c în prim-plan, în zonele cu ap potabil decondiionat, se plaseaz patologia cronic a tractului gastrointestinal, în special gastroduodenitele, adesea cu caracter eroziv sau ulceros, urmat de patologia respiratorie i maladiile nefrourinare (tab. 2). Tabelul 2

Structura morbiditii infantile generale în zone cu grad diferit de poluare a apei potabile, Localiti cu nivel înalt de poluare a apei potabile M±m 1 Localiti cu nivel mediu de poluare a apei potabile M±m 2 Localiti de control cu ap relativ curat M±m 3

Nozologii

p

139

A 00-B 99 Boli infecioase i parazitare E 00-E 90 Bolile endocrine, de metabolism i nutriie G 00-G 99 Bolile sistemului nervos H 00-H 59 Bolile ochiului i anexelor sale I 00-I 99 Bolile aparatului circulator J 00-J 99 Bolile aparatului respirator K00-K14 Bolile cavitii bucale K 00-K93 Bolile aparatului digestiv N 00-N99 Bolile aparatului genito-urinar L 00-L 99 Bolile pielii i esutului subcutan celular M00-M99 Bolile sistemului osteoarticular, muscular Q 00-Q99 Malformaii congenitale, deformaii i anomalii cromozomiale Total

103,0±1,2

130,0±2,4

16,7±0,8

181,8±4,1

205,0±10,2

126,7±3,9

163,6±5,1

170,0±1,0

251,0±6,2

18,2±1,4

120,0±5,2

125,2±3,8

78,8±4,0 509,0±11,1 436,4±6,4 690,0±7,1 451,7±5,1

75,0±3,2 220,0±8,6 580,0±1,3 215,0±3,2 445,0±4,4

25,1±1,1 108,7±4,5 108,7±2,4 142,3±1,9 437,7±2,2

p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2>0,05 p1-3<0,05 p 2-3<0,001 p1-2>0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2<0,001 p1-3<0,001 p 2-3>0,05 p1-2>0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p<0,001 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p<0,001 p1-2>0,05 p1-3>0,05 p 2-3>0,05 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,05 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001

139,4±2,0

225,0±3,2

77,6±1,9

236,4±7,1

165,0±0,4

92,0±0,6

230,3±2,3

180,0±3,7

142,3±1,3

3740,5±4,7

2730,0±3,8

1657,2±2,6

Deoarece sistemul de protecie imun a organismului este un indicator cert al echilibrului dintre factorii externi i sntate a fost efectuat sistematic screening-ul imunologic prin aplicarea reflexodiagnosticului a confirmat prezena deficitului imun secundar în medie la 51,5+1,5% din cei cercetai. La copiii ce utilizeaz ap cu un coninut sporit de azotai tulburrile imunitii s-au dovedit a fi mai profunde: insuficiena imun celular se depisteaz în 56% cazuri, dezechilibrele dintre diferite clase imune la copiii cu DIS din acest lot se înregistreaz în 44% cazuri (comparativ cu 45 i 18% la copii ce utilizeaz ap relativ curat). La fel, copiii care utilizeaz ap cu concentraie sporit de nitrai fac mai frecvent i de un grad mai avansat anemii careniale de fier, malformaii congenitale, deformaii i anomalii cromozomiale. Sângele este una din cele mai mobile sisteme, care reacioneaz rapid la modificrile homeostazei organismului aprute sub influena factorilor nefavorabili de mediu, alimentaiei dezechili-

brate etc. Odat declanat, anemia, condiioneaz retardul psihomotor i cel intelectual, modeleaz reaciile de comportament i alte funcii ale organismului. Analiza individualizat a hemoleucogramelor la copiii din sectoarele rurale a scos în eviden rata înalt a anemiilor în populaia examinat, cele din urm depistându-se în medie la 53,3±3,8%. În unele localiti, (în special din zone ecologic nefavorabile) numrul copiilor cu anemie depea media apreciat în lotul sumar de copii. Spre exemplu, în s. Srata Nou 66,7±8,1%, în s. Ciorpcani 80,0±6,8% din copii aveau indici sczui ai hemoglobinei i globulelor roii în sânge. În 85,5±4,2% din cazuri copiii prezentau anemie de gradul I, în restul cazurilor anemii de gradele II-III. O alt problem pentru copiii de la sate, legat inclusiv de respectarea normelor igienice personale i de nivelul culturii sanitare sunt helmintozele. În medie, 63,4±3,8% din copiii localitilor rurale incluse în cercetare au fost diagnosticai cu helmintoze prin studierea

140

IgE specifice f de diferite specii de helmini. La fel i apa potabil din sursele neprotejate de poluare constituie un substrat favorabil de transmisie a agenilor infecioi i parazitari. Astfel, în localitile rurale de studiu, unde factorul hidric era poluat, 70,0% din copii erau infestai de helmini (contra 57,1% în localitile cu ap relativ calitativ). La copiii din localitile cu ap necalitativ mai frecvent (în 85,6%) se determina invazia helmintic dubl (ascaride i toxocari sau ascaride i Geardia intestinalis) sau tripl (ascaridoz, leamblioz intestinal i toxocaroz). Concluzionând cele relatate, putem spune c exist numeroase probleme care ateapt s fie soluionate visa-vis de sntate a copiilor i adolescenilor de la sate. Necesit o soluionare mai rapid reformele sociale i economice ce vizeaz viaa oamenilor de la sate, problemele aprovizionrii cu ap potabil calitativ a localitilor rurale, atragerii specialitilor de calificare înalt în sfera serviciilor medicale primare, capabili s fac fa atât problemelor existente cât i s poat elabora i implementa msuri eficiente de prevenie a morbiditii, inclusiv prin ridicarea nivelului de cunotine al populaiei rurale. Luând în considerare cele menionate, în complex cu politicile naionale promovate în domeniul sntii, eforturile noastre în ultima perioada au fost canalizate spre sensibilizarea opiniei publice i medicale fa de problemele legate de starea mediului ambiant în republic (rezultatele cercetrilor efectuate au fost raportate la numeroase forumuri de nivel naional i internaional, a fost publicat monografia ,,Sntatea copilului în corelaie cu mediul ambiant", 2007, autori Vasilos Liubov, Cojocaru Ala), sporirea nivelului profesional al lucrtorilor medicali din sectorul primar (raportarea materialelor tiinifice, metodico-didactice la forumurile medicale naionale, edinele societilor medicilor din republic, organizarea de training-uri, seminare în teren pentru medicii din raioane i localitile rurale, elaborarea lucrrilor metodice didactice pentru medicii de familie i pediatri, lucrul organizator metodic în timpul vizitelor de curaie în raioane etc.), creterea nivelului culturii medicale a populaiei prin oferirea suportului informaional i consultativ, publicarea lucrrilor de iluminare sanitar etc. Concluzii: 1. Factorii ce determin vulnerabilitatea sporit a sntii copiilor de la sate sunt: condiiile socioeconomice i culturale precare (RR=1,3-2,0), precum i factorii nefavorabili ai mediului ambiant (RR=1,6). 2. Îmbuntirea sntii copiilor i adolescenilor din localitile rurale poate fi obinut prin redresarea situaiei ecologice (RA%=1-16%), sporirea nivelului socioeconomic i cultural al familiilor. Bibliografie: 1. Centrul Naional de Management în Sntate. Rapoarte anuale. www.sanatate-publica.md/areas/statistics/ rapoarte. 2. Debra C. Cherry, Barbara Huggins, Karen

Gilmore. Children's Health in the Rural Environment. Pediatric Clinics of North America. Vol. 54:1. 2007. p. 121-133. 3. Harpham T. Urban health in developing countries: What do we know and where do we go? Health & Place. Vol. 15:1. 2009. p. 107-116. 4. Panelli R., Gallagher L., Kearns R. Access to rural health services: Research as community action and policy critique. Social Science & Medicine. Vol. 62:5. 2006. p. 1103-1114. 5. Rapoartele tiinifice anuale a laboratorului Pediatrie a IMSP ICDOSMC, aa. 1989-2008. 6. Sadeq M., Moe C. L., Attarassi B., Cherkaoui I. et.al. Drinking water nitrate and prevalence of methemoglobinemia among infants and children aged 1­7 years in Moroccan areas. International Journal of Hygiene and Environmental Health. Vol. 211:5-6. 2008. p. 546-554. 7. Trevor J.B., Dummer Ian G. Cook Exploring China's rural health crisis: Processes and policy implications. Health Policy. Vol. 83:1. 2007. p.1-16. 8. Tsuzuki Yoshiaki. Comparison of pollutant discharge per capita (PDC) and its relationships with economic development: An indicator for ambient water quality improvement as well as the Millennium Development Goals (MDGs) sanitation indicator Ecological Indicators. Vol. 9:5. p.971-981.

, . : , , , . 7000 47 , - 1997 2008 . , - (RR=1,3-2,0) (RR=1,6). .

141

Ala Cojocaru VULNERABILITY OF HEALTH OF CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS

The research was aimed to study the indicators of children's health in pediatric population living in the countryside in order to elaborate necessary recommendations for the diagnostics, therapy and prophylaxis improvements whithin various pathological conditions at children. There have been achieved a number of objectives: morbidity and mortality rates for children living in rural areas were evaluated; priority problems of health were assessed in accordance with major risk factors which determine an increased susceptibility of health condition in rural pediatric population; and basic direc-

tions addressed to the improvement of health in those children are defined. The study had been based on the long-term follow up of the health condition of more than 7000 children from 47 country settlements including the hygienic monitoring of regional environmental factors in the 1997 ­ 2008 period. Results of the study have shown that main risk factors defining features of children's health status include socio-economical and cultural level (RR=1,3-2,0) as well as the influence of adverse environment factors (RR=1,6). Based on this, major directions for the health care system activity aimed to improve the situation in the field are addressed.

© Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, Jana. Bernic, Victoria Calmâ

* Svetlana Beni-Dumitra, * * Angela Ciuntu,* ** Jana. Bernic, * Victoria Calmâ INFECIILE TRACTULUI URINAR LA COPIII DE VÂRST 0 - 1 AN ­ PIELONEFRITA: FACTORII DE RISC I PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE *Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF ,,Nicolae Testemianu", * * Catedra Pediatrie nr.2 USMF ,,Nicolae Testemianu", *** Catedra Chirurgie Pediatric USMF ,,Nicolae Testemianu"

Actualitatea temei. Muli autori confirm c infecia urinar este boala cea mai frecvent însoit de erori de diagnostic în plus i în minus. La vârstele mici cel mai adesea, prima infecie urinar rmâne nediagnosticat, suferina epuizându-se sub un alt diagnostic clinic. Cercetrile realizate de o serie de autori au constatat c mai mult de jumtate din pacienii cu PN o constituie copii în vârst de pân la un an de via, inclusiv la 85% dintre ei maladia se depisteaz în primele 6 luni de via, printre care la 31% în perioada de nou-nscut. Morbiditatea urmeaz o uoar scdere în al doilea an de via, iar în al 3-a an se remarc o nou ascensiune. La sugari cu ITU exist un risc mai mare în dezvoltarea leziunilor i cicatricilor renale. Ereditatea agravat a patologiilor renale, particularitile formrii sistemului urinar în perioada prenatal, influena proceselor de adaptare ale organismului în perioada postnatal pot servi ca baz în dezvoltarea patologiei uronefrologice la copii. Nicio stare patologic în perioada prenatal nu las rinichii intaci. Situaia prezentat justific interesul susinut al clinicienilor pentru studierea pielonefritelor aparente la vârsta copilriei. Scopul lucrrii. Elucidarea factorilor de risc în declanarea ITU înalt i a particularitilor clinico-evolutive la copiii de pân la 1 an. Materiale i metode. Studiul retrospectiv a fost realizat pe un lot de 44 (22,7%) copii cu vârsta sub 1 an (12 luni) i diagnosticul de ITU înalt, dintre care 25 fe-

tie (56,8) i 19 bieei (43,2), care au urmat tratament în Secia Nefrologie a ICOSMiC, pe perioada decembrie 2007 - decembrie 2008. Rezultatele au fost obinute în baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului lucrrii. În investigaii au fost folosite urmtoarele metode de examinare a pacienilor i de prelucrarea datelor experimentale: clinice - anamnez, simptomatologia de debut i evoluia clinica, paraclinice - metode SCREENING: examen ultrasonografic renal i renoscintigrafia; de laborator - analiza general a urinei, examinarea urinei dup Niciporenko; statistice de programare a înregistrrilor i de prelucrare a rezultatelor obinute. Rezultate i discuii. În ultimii ani se atest o tendin de sporire a frecvenei nefropatiilor la nou-nscui i sugari, aceasta fiind condiionat de sporirea incidenei anomaliilor de dezvoltare a cilor urinare la copii i totodat de creterea numrului de maladii somatice la mam. Rinichii copilului pot fi lezai atât în perioada prenatal, cât i în primele zile sau luni de via ale copilului. Apariia maladiilor renale la nou-nscui i sugari este condiionat de imaturitatea morfofuncional a rinichilor, pe fundalul crora la ei mai uor se dezvolt i decurge procesul cronic în rinichi. Dificultile în diagnosticare, în aprecierea localizrii procesului inflamator în rinichi, la copii de vârst fraged, a condiionat stabilirea diagnozei de infecie a tractului urinar la nivel primar.

142

Copiii inclui în studiul retrospectiv au fost divizai în dou grupuri de studiu · grupul l: 22 (50%) copii nscui de mame fr patologie renal; · grupul ll: 22 (50%) copii nscui de mame cu PN cronic Am estimat factorii de risc prenatali la mamele copiilor inclui în studiu, care favorizeaz declanarea ITU înalt: gestoza, nefropatia, anemia, iminena de avort. Studierea perioadei de graviditate a mamelor din grupul l de examinare a permis s stabilim c în 81,8±5,8% caturi (p<0,001) (18 mame) era prezent gestoza. Nefropatia i anemia se înregistrau cu aceeai incinden, de 27,2±6,7% (p>0,05) (6 cazuri). La 22,7±6,3% (p>0,05) (5 mame), în timpul perioadei de gestaie, s-au manifestat viroze acute intercurente, iminen de avort au suportat 36,3±7,2% (p>0,05) (8 mame). Perioada de sarcin la mamele grupului II a fost însoit de gestoz practic la toate mamele (95,2±3,2%). Nefropatia s-a întâlnit cu o frecven sporit la 45±7,5% (p>0,05) (10 mame), comparativ cu grupul I. Anemia s-a înregistrat la 27,2±6,7% (p>0,05) (6 mame). Este important de menionat c la mamele cu PN cronic IRVA s-a diagnosticat mai des 45,4±7,5% (p>0,05) (10 cazuri), iminena de avort a fost stabilit la 27,2±6,7% (p>0,05) (6 mame). Copiii a cror mame aveau PN cronic, la natere aveau masa corpului mai redus -2,87 ± 0,16 kg, comparativ cu cei ai mamelor fr patologie renal -3,40 ± 0,14 kg. Referindu-ne la factorii de risc (favorizani) ai perioadei postnatale, vom remarca influena lor asupra dezAfeciuni asociate:

voltrii i diagnosticrii ITU înalt. Cei mai frecveni factori de risc postnatali sunt: alimentaia artificial, manipulaiile reanimatologice, procesele purulent inflamatorii, strile de fond, afeciunile asociate. În primele ore de via copiii au fost alptai la sân cu aceeai frecven în ambele grupuri 86,3±5,1% (p<0,001) (19 cazuri). Analizând modul de alimentaie a copiilor pân la vârsta de 1 an, am stabilit c în grupul l la alimentai natural au fost 27,3±6,7% (p>0,05) (6 copii), iar în grupul ll ­ 18,1±5,8% (p>0,05) (4 copii). În perioada neonatal copiii din grupul II au suportat diferite manipulaii reanimatologice, în 60,7±7,3% (p<0,01) (13 cazuri), dat fiind c la ei mai frecvent ca la cei din grupul l 40,9±7,4% (p>0,05) (9 cazuri) în total 22 cazuri (50%) s-a atestat asfixia la natere. În perioada de nou-nscut, unii copii au suportat diverse maladii: pneumonii 63,6±7,2% (p<0,01) (13 copii), septicemie ­ 9,09±4,3% (p>0,05) (2 cazuri), flebit ombilical ­ 11,45±4,8% (p>0,05) (3 cazuri) . Diferene stilistice între grupuri nu s-au stabilit. În ceea ce privete strile de fond: rahitism ­ 2 (9,01±4,3% (p>0,05) (2 cazuri), anemie 13,6±5,1% (p>0,05) (3 cazuri), diatez esudativ 59,1±7,4% (p<0,01) (13 cazuri), afeciunea SNC (encefalopatie hipoxic perinatal) 22,7±6,3% (p>0,05) (5 copii), deosebiri între grupuri nu s-au depistat. Afeciunile asociate la internare: analizând cazuistica selectat, am constatat c ITU înalt a fost frecvent asociat cu alte afeciuni. În majoritatea cazurilor, PN a fost asociat cu 1-2 sau mai multe afeciuni, rezultând un tablou clinic complex. Tabelul 1. Nr. absolut de cazuri 10 8 7 4 P ± Es % 22,7 ± 6,3% 18,2 ± 3,1% 16 ± 2,9 9,01 ± 4,3 t 3,6 5,8 5,5 2,0 P >0,05 >0,05 >0,01 <0,05

Afeciuni respiratorii (IRVA, bronite, bronhopneumonii) Afeciuni digestive (pancreatite reactive, DCB, dismicrobism intetinal) Afeciuni ginicologice,urologice (vulvite, balanopostite) Malformaii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvin renal ) Analizând frecvena simptomelor clinice ale ITU înalt la copiii sub 1 an, noi am stabilit c cele mai caracteristice semne ale PN vizavi de paliditatea tegumentelor sunt: inapetena 77,3± 6,3 % (p<0,001) (34 cazuri) pe fundal de majorare a temperaturii sau de absen a ei, disuria 86,4± 5,1 % (p<0,001) (38 cazuri), agitaia 34,1±7,1 % (p<0,01) (15 cazuri), dereglrile de scaun 43,2 ±7,4 % (p<0,001) (19 cazuri), mai frecvent constipaiile. În paralel cu aceastea, vom meniona posibilitatea apariiei eructaiilor i a vomei în 20,5±6,0 % (p>0,05) (9 cazuri), adaosul redus al masei copilului 18,2±5,8 % (8 copii). La 25±6,5 % (p<0,01) (11 copii) de vârst fraged se atest tumefacia pleoapelor, feei sau gambelor. Tumefacia feei i pleoapelor era prezent la 21,4±6,1 % (p>0,05) (9 pacieni), pe când edemele gambelor s-au înregistrat

la 3,6±2,8 % (2 copii). Studierea particularitilor clinice ale PN la copiii sub 1 an ne-a permis s evideniem trei variante în decurgerea clinic a PN din momentul debutului maladiei. Varianta I cu debut acut i violent al simptomelor clinice ale maladiei a fost stabilit la 8 (18,2%) copii: paloarea tegumentelor, inapeten, febr, aspectul marmorat al tegumentelor, agitaia copilului, hiperestezie, la 4,5±3,1 % (2 copii) au fost atestate convulsii, vom, disurie, dureri în abdomen; Varianta a ll-a s-a caracterizat prin apariia treptat a manifestrilor clinice ce erau însoite de simptome generale de intoxicaie la 27 (61,3%) pacieni: paloarea tegumentelor, cianoz peroral, tegumente marmorate, mai frecvent în combinaie cu 1-2 simptome clinice, ma-

143

nifestate moderat (agitaie, disurie, dereglarea scaunului, hiperestezie), Varianta a lll-a se definete prin absena simptomelor clinice de PN, aceast forma s-a atestat la 9 (20,5%) pacieni, PN la ei fiind depistat întâmpltor. E important de remarcat c la copiii din grupul l de studiu nu s-au depistat manifestrile clinice specifice primei variante, pentru ei erau mai caracteristice cele din varianta a ll-a 26 (59,1)% copii i a III-a de decurgere clinic a PN ­ 18 (40,9%)copii. Dintre simptomele clinice mai frecvent relevate la copiii din grupul I sunt cele cu caracter de intoxicaie general i majorarea temperaturii "fr de motiv". Conform datelor uroculturii, caracterului microflorei urinei la pacienii de vârst fraged, a rezultat c rolul primordial aparinea E.Coli ­ 52,6±7,5 % (p>0,05) (10 cazuri). În urocultur au fost depistai Klebsiela pneumoniea la 21,05±6,1 % (4 copii) i Proteus (vulgaris, mirabilis), Streptococcus fecalis, Candida, Micoplazma, Citobacter freundi ­în cazuri unice. Tabelul 2 Frecvena agenilor patogeni la urocultura pozitiv Nr. Agentul patogen P±ES (%) t p cazuri E. coli 10 52,6 ± 7,5 7,0 >0,05 Klebsiela pneumoniea 4 21,05 ± 6,1 3,4 <0,05 Altele: Proteus (vulgaris, mirabilis), Streptococcus fecalis, cazuri ---------- ----Candida, Micoplazma, unice Citobacter freundi

În faza de manifestare a maladiei la copiii din grupul I, conform statisticii, mai frecvemt se atest anemie hipocrom: 104,0±1,81 ­ s-a înregistrat la 77,2±6,3 % (p<0,001) (34 pacieni), eritrocite ­ la 3,51±0,10, indicele de culoare ­ la 0,82 ± 0,02. Leucocitoza era prezent la 27,3±6,7 % (p<0,01) (12 copii), majorarea neutrofilelor segmentate ­ la 52,3±7,5 % (p<0,001) (23 pacieni), iar a bacililor ­ la 36,4±7,2 % (p<0,01) (16 copii). Din punct de vedere statistic între grupuri nu s-au observat deosebiri în ceea ce privete indicele VSH ­ 19,12±3,86 mm/cos ­ 81,8±5,8 % (p<0,001) (36 copii), care rmâne majorat în ambele grupuri, indicând prezena procesului activ. La examinarea sonografic a pacienilor, la 18,2±5,8 % (p>0,05) (8copii) s-a depistat majorarea în volum a rinichilor fa de indicii normali, la 20,5±6,0 % (p>0,05) (9 copii) ­ dilatarea bazinetelor era de 5 mm, la 15,9±5,5 % (p>0,05) (7 copii) ­ pân la 8 mm, la 2,3±2,2 % (1 caz)- pân la 12 mm, în 20,5±6,0 % (p>0,05) (9 cazuri) s-a atestat îngroarea bilateral a pereilor caliculilor. S-au evideniat malformaii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvin renal ) ­ 9,01±4,3 % (p<0,05) (4 cazuri). Din grupul II, lotul I la 11 copii cu PN am analizat funcia renal, cu ajutorul scintigrafie renale. Am constatat diminuarea funciei de evacuare a rinichilor la 63,6±7,2 % (p<0,05) (7 pacieni); filtraia renal era diminuat la 36,4±7,2 % (p>0,05) (4 copii).

Tabelul 3 Parametri Anemie hipocrom Leucocitoza VSH (de la 15-50 mm/h) Leucociturie · de la 10 la 30 leucocite în câmpul de vedere · moderat ­ de la 31 la 50 leucocite în cîmpul de vedere · pronunat ­ de la 51 i mai multe leucocite în câmpul de vedere Nr. Cazuri 34 12 36 25 9 5 8 9 7 1 9 Scintigrafia · diminuarea funciei de evacuare a rinichilor · filtraia renal diminuat 7 4 P±ES (%) 77,2 ± 6,3 27,3 ± 6,7 81,8 ± 5,8 56,8 ± 7,4 20,5 ± 6,0 11,4 ± 4,7 18,2 ± 5,8 20,5 ± 6,0 15,9 ± 5,5 2,3 ± 2,2 20,5 ± 6,0 63,6 ± 7,2 36,4 ± 7,2 t 12,2 4,0 14,1 7,6 3,4 2,4 3,1 3,4 2,8 1,0 3,4 8,8 5,0 >0,05 <0,01 p <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01

USG · s-a depistat majorarea nesemnificativ în volum a rinichilor · dilatarea bazinetelor era de 5 mm · dilatarea bazinetelor pân la 8 mm · dilatarea bazinetelor pân la 12 mm · s-a atestat îngroarea bilateral a pereilor caliculilor

144

Concluzii: 1. Se impune a evidenia rolul factorului ereditar 2. Patologia renal cronic la mam este un factor de risc pentru ITU înalt la copil. 3. Factorii de risc prenatali: gestoza, nefropatiile, iminena de avort, anemia fierodeficitar, IRVA i factorii de risc postnatali: alimentaia artificial, strile de fond etc.- determin declanarea ITU înalt la copiii de vârst fraged 4. Tabloul clinic polimorf i nespecific al evoluiei ITU înalte la copiii sub 1 an permite evidenierea a 3 variante clinice de decurgere a PN: I - debut acut i violent al simptomelor clinice ale maladiei, II - apariia treptat a manifestrilor clinice, III - absena simptomelor clinice de PN. Bibliografie 1. Betsy Foxman. Epidemiology of Urinary Tract Infection: Incidence, Morbidity. 2002 2. Kunin C. M. Genitourinary infections in the patient at risk: extrinsic risk factors. Am J Med 2000, 76: 131 ­ 139 3. .., .., .., .. . 2002, c. 22--100 4. Sheldon, CA, and Churchill, BM- Guest editors. The Pediatric Clinics of North America. Pediatric Urology 2001; 48 (6) 5. Chang, SI., and Shortliffe, LD ­ Pediatric Urinary Tract Infections 2006; 53: 379-400 6. Alper, BS, and Curry, SH ­ Urinary Tract Infection in Children 2005; 72(12): 2483-2487 7. Kanellopoulos, TA, Salakos, C.Spiliopoulou, I, et al ­ First urinary tract infections in neonates and infants 2006; 21(8): 1131-1137 8. Handel, LN, and Caldamone, AA - Urinary tract infections in the pediatric population 2004; 52(4): 194-201 9. Lin, DS, Huang, SH - Urinary tract infections in febrile infants 2000; 105: 20

10. A. Georgescu i E. Pascal Ciofu - Ghiduri i protocoale în pediatrie 2008, 36-49; 57-66

. -, , , ­ 1 . -

( ) .

Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Calmâ UPPER URINARY TRACT INFECTION-PYELONEPHRITIS: RISK-FACTORS AND CLINICAL EVOLUTION IN NEONATES AND INFANTS

Urinary tract infection (UTI) is one of the most common bacterial infections in children; the diagnosis is difficult particularly in young children and infants, because in this age group the clinical presentation of urine infection is often with non-specific clinical signs. The present study deals with the estimation of riskfactors predisposing to the development of pyelonephritis and which have an effect on the baby during prenatal periods (gestois, nephropathy, imminence of abortion) and postnatal periods (purulent ­ inflammatory processes, intercurrent virosis, cystitis, infectious diseases, exudates diathesis, artificial feeding). The principal factors of increased risk of pyelonephritis incidence are children born of mothers with chronic pyelonephritis indicate the hereditary predisposition to develop the disease.

© Svetlana Beni-Dumitra, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calmâ

* Svetlana Beni-Dumitra, * * Angela Ciuntu,* ** P. Martalog, * Victoria Calmâ PIELONEFRITA LA COPIII DE VÂRSTA 1-3 ANI - FACTORII DE RISC I PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE *Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF ,,Nicolae Testemianu", * * Catedra Pediatrie nr.2 USMF ,,Nicolae Testemianu", *** Catedra Chirurgie Pediatric USMF ,,Nicolae Testemianu"

Actualitatea temei. Sursele contemporane indic c pielonefrita (PN) este nu numai cea mai frecvent maladie renal, dar i una din cele mai rspândite patologii în practica pediatric, i totui diagnosticarea precoce a

maladiei prezint multe dificulti condiionate de tabloul clinic oligoasimptomatic, cu un caracter general. Factorii predispozani ctre dezvoltarea PN la copii sunt: prezena infeciei în rinichi, dereglarea refluxului

145

de urin, deprimarea imunitii. Sporirea frecvenei nefropatiilor la copiii de vârst fraged e condiionat de incidena crescut a anomaliilor de dezvoltare a cilor urinare la copii i totodat de creterea numrului de maladii somatice la mam. PN în patologia copilului mic ocup un loc special, date fiind datorit leziunile locale i la distan pe care le pot genera, în special cele netratate sau incorect tratate, determinând un risc sporit în dezvoltarea cicatricelor renale. Scopul lucrrii. Elucidarea factorilor de risc în declanarea PN i a particularitilor clinico-evolutive la copiii de vârsta 1-3 ani. Materiale i metode. Studiul retrospectiv a fost realizat pe un lot de 150 (77,3%) copii de la 1 an (12 luni) pân la vârsta de 3 ani (36 luni) cu diagnosticul de PN, dintre care 124 fetie (82,7%) i 26 bieei (17,3%), care au urmat tratament în Secia Nefrologie a ICOSMiC, pe perioada decembrie 2007 - decembrie 2008. Acumularea datelor s-au efectuat în baza unui chestionar special în acest sens. În investigaii au fost folosite urmtoarele metode de examinare a pacienilor i de prelucrare a datelor experimentale: clinice - anamnez, simptomatologia de debut si evolutia clinic, paraclinice - metode screening: examenul ultrasonografic renal i renoscintigrafia; de laborator - analiza general a urinei, examinarea urinei dup Niciporenko; statistice de programare a înregistrrilor i de prelucrare a rezultatelor obinute. Rezultate i discuii. Studiind consecinele maladiilor renale ale mamei asupra ftului, pentru care organismul ei servete drept mediu extern, s-a evideniat influena nespecific i organotopic a factorilor nocivi la dezvoltarea copilului în perioada pre- i postnatal: dezvoltarea hipotrofiei, frânarea mecanismelor de adaptare, reaciile neadecvate referitor la agenii infecioi. O importan vdit în dezvoltarea PN se atribuie dereglrilor proceselor imunologice i corelaiilor imunogenetice. Formarea intensiv a factorilor de aprare nespecifici, de regul, condiioneaz decurgerea PN cu prognostic favorabil, în caz contrar boala se soldeaz cu dezvoltarea unui proces cronic fulminant în rinichi. Copiii inclui în prezentul studiu retrospectiv au fost divizai în dou grupuri de studiu: · grupul l: 50 (33,3%) copii nscui de mame fr patologie renal; · grupul ll: 100 (66,7%) copii nscui de mame cu PN cronic Am estimat factorii de risc prenatali la mamele copiilor inclui în studiu, care favorizeaz declanarea PN: gestoza, nefropatia, anemia, iminena de avort. Analizând vârsta mamelor, am stabilit c mamele cu PN cronic au nscut 44±4,0% (p<0,001) (44 copii) la vârsta de 27-31 ani. Este important de menionat c 40±4,0 % (p<0,001) (60 copii) s-au nscut de la a II- sarcin, iar 18,6±3,1 % (p<0,001) (28 copii) de la a III-a i a ­ IV-a sarcin.

Analizând perioada de graviditate a mamelor, am constat c în 91±2,3 % (p<0,001) (137 cazuri) ea a decurs cu gestoz. Nefropatia în timpul sarcinii era prezent la 40,6±4,0 % (p<0,001) (61 mame). Iminena de avort (8-10 sptmâni de sarcin) prezent la 19,3±3,2 % (p<0,001) (20 mame), a fcut ca la 93±2,0 % (p<0,001) (140 copii) s se dezvolte PN obstructiv. Având în vedere c la acest termen la copil se dezvolt rinichiul primar, iminena de avort a servit drept factor nociv în dezvoltarea ftului, condiionând dezvoltarea patologiei renale. Virozele acute în perioada de sarcin prezint un pericol vdit atât pentru mam, cât i pentru ft. În studiul nostru, virozele acute s-au manifestat la 32±3,8 % (p<0,001) (48 mame), dintre care în 66,6±3,8% cazuri au fost mai frecvent afectate mamele cu PN cronic. E de menionat c (32 copii) 67±3,8 % (p<0,001), ai mamelor cu IRVA în perioada de sarcin, s-au nscut cu PN obstructiv. Masa nou-nscuilor a constituit în medie 3314,81±36,37 gr, iar lungimea corpului- în medie 52,10±0,31 cm. Investigarea perioadei postnatale a evideniat un numr mare de factori predispozani în dezvoltarea PN la copil: factorul alimentar, maladiile infecioase, virozele intercurente frecvente. Astfel studiul a artat c 99 (66%) de copii au fost alimentai natural, iar 51 (34%) de copii au fost transferai la alimentaie artificial i mixt. Analizând starea sntii copiilor din grupul I, noi am stabilit c cei care au suportat în perioada neonatal pneumonii i pneumopatii constituiau 24±3,4 % (p<0,01) (12 cazuri) fa de grupul II­17±3,0 % (p<0,001) (26 copii). Analiza incidenei strilor de fond, suportate de copiii din ambele grupuri deosebiri statistice nu am relevat. Diateza esudativ a fost prezent la 66±3,8 % (p<0,001) (99 copii). Rahitismul a fost diagnosticat la 11,3±2,5% (p<0,001) (17 copii), anemia ­ la 20±3,2 % (p<0,001) (30 cazur), paratrofia ­ la 1,3±0,9% (p<0,01) (2 cazuri), hipotrofia alimentar ­ la 12,6± 2,7% (p<0,001) (19 cazuri), afeciunea prenatal a SNC ­ la 37,3±3,9 % (p<0,001) (66 pacieni). Dintre maladiile asociate suportate de copii, cea mai frecvent afeciune în ambele grupuri a fost IRVA, care a constituit 65,3±3,8 % (p<0,001) (94 cazuri). Maladiile alergice s-au atestat în 44±4,0 % (p<0,001) (22 cazuri) la copiii din grupul I, fa de 6±1,9 % în grupul ll. Maladii otolaringologice au suportat 15±2,9 % (p<0,001) (15 copii) din grupul II i 2±1,1 % (p<0,01) (4 copii) din grupul I. Pacienii din grupul II mai des au fost afectai de diverse maladii infecioase- în 38±3,9 % (p<0,001) (38 cazuri) fa de copiii din grupul I 4±1,6 % (p<0,01) (8 cazuri). Îngrupul l - infeciile gastrointestinale, dismicrobismul intestinal, parazitozele intestinale au fost mai frecvente - 60±4,0 % (30 cazuri) fa de 13,3± 2,7 % (20 cazuri) din grupul II.

146

Analizând caracterul i frecvena â maladiilor suportate de copii în perioada fraged i în celelalte perioade ale copilriei, am constatat c majoritatea dintre ei aveau anamnez 3 i mai multe maladii, dintre care prevalau virozele acute, maladiile alergice, afeciunile SNC, diferite patologii otolaringologice, dismicrobismul intestinal, toate acestea relev rezistena redus a organismului la influena nociv a diferitor factori ai mediului ambiant. În ambele grupuri de mame predomin copii ce s-au nscut cu PN obstructiv 64% (96 cazuri), dezvoltat pe fundal de diverse anomalii nefrourinare: reflux vezicorenal de gradulele I-III 24,6± 3,5% (p<0,001) (37cazuri), vas aberant 0.6±0.2% (1 caz), rinichi dubli 2,6±1,2% (4 cazuri), agenezia unui rinichi 1,3±0,9% (2 cazuri). Analizând acuzele pacienilor, noi am stabilit c mai frecvent pacienii prezentau: febr sau subfebrilitate (74,7±3,5%), inapeten (80±3,2%), slbiciune (86,7±2,7%), disurie (62±3,9%), agitaie (62,7±3,9%), dureri în abdomen (38±3,9%). Estimând incidena simptomelor clinice ale PN la copiii, nscui de mame fr patologie renal i de mame cu PN cronic, am observat c cel mai frecvent s-au înregistrat simptomele: paloarea tegumentelor (75±3,5%), dureri în abdomen (68±3,8%), disurie (38±3,9%), inapeten (50±4,0%). Copiii cu PN a cror mame prezentau PN cronic mai des manifestau inapeten (62±3,9%), disurie (40±4,0%), temperatur subfebril (47±4,0%), emisii frecvente de urin (30,7±3,7%), iar în grupul copiilor, nscui de mame fr patologie renal, mai des se înregistrau constipaiile intestinale (14±2,8%) cazuri. Paralel cu manifestrle clinice ale PN, în funcie de activizarea procesului prezent în rinichi, în analizele de urin des se atest leucociturie: de la 10 pân la 30 leucocite în câmpul de vedere erau la 87 copii (58±4,0%); leucociturie moderat ­ de la 31 pân la 50 leucocite în cîmpul de vedere erau la 15 copii (10±2,4%); leucociturie pronunat ­ de la 51 i mai mult leucocite în câmpul de vedere erau la 7 copii (4,7±1,7%); i la 41 copii (27,3±3,6%) leucocitele acopereau câmpul de vedere. Proteinuria a fost diagnosticat la 12 copii (8±2,2%), mai des la copii cu PN obstructiv. Eritrocituria se atesta de la 1 pân la 4 în câmp de vedere la 7 copii (4,6±1,7%), între 5 i 8 eritocite la 4 copii (2,6±1,2%). Examenul bacteriologic al urinei efectuat la copiii cu PN a permis s afirmm c la 49 copii (32,6±3,8%) în urocultur erau prezeni ageni bacterieni, uroculturile negative fiind consecina administrrii preparatelor antibacteriene în condiii de ambulator. Analizând caracterul microflorei la pacienii cu PN, am stabilit c un rol primordial între agenii patogeni i se atribuie E. Coli ­ 77,5±3,4% (38), monocultura E. Coli era prezent la 21 copii (55,2±4,0%), în combinaie cu ali ageni patogeni ­ 17 copii (44,8±4,0%). În cazuri unice au fost depistai P. aerogenosa, Candida, Staf. epidermidis, Strept. faecalis.

Tabelul 1 Frecvena agenilor patogeni la urocultura pozitiv Agentul patogen Nr. P±ES t p cazuri (%) E. coli 38 77,5±3,4 22,8 <0,001 Staphilococus 45 3±3,7 8,1 <0,001 Altele: P. aerogenosa, cazuri Candida, Strept. Fae- unice ----------calis În analiza general a sângelui a fost depistat anemie hipocrom la 62 copii (41,3±4,0%), i leucopenie 11 (7,3±2,1%). În acelai timp leucocitoza s-a depistat la 46,7±4,0% (70), majorarea VSH de la 15-50 mm/h s-a atestat la 135 copii (90±2,4%), (p<0,001). La examinarea sonografic a pacienilor, la 82 (54,6±4,0%) dintre ei s-a depistat majorarea nesemnificativ în volum a rinichilor, la 27 (18±3,1%) - dilatarea bazinetelor era de 5 mm, la 21 (14±2,8%) - pân la 8 mm, la 3 (2±1,1 %) - pân la 12 mm, în 27 (18±3,1%) cazuri s-a atestat îngroarea bilateral a pereilor caliculilor. S-au depistat malformaii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvin renal ) - 4 (9,01±2,3%) cazuri. Scintigrafia studiaz funcia rinichilor (funcia de evacuare a rinichilor i filtraie) i a permis depistarea: încetinirea evacurii urinei la 29 copii (19,3±3,2%), scderea funciei de filtraie a rinichilor la 15 copii (10±2,4%). IRC s-a stabilit la 4 copii (2,6±1,2%), la 3 copii IRC s-a dezvoltat pe fundal de reflux vezico-renal, la 1 copil ­ vas aberant la SPU (segment pieloureteral). Mamele cu PN cronic neobstructiv, care constituiau 54 (54%), au nscut copii la care în 19 (35,2%) cazuri s-au atestat PN neobstructiv i la 35 (64,8%) ­ PN obstructiv pe fundal de diverse anomalii nefrourinare. În situaia mamelor cu PN obstructiv, în 16 cazuri (34,8%) se înregistra PN neobstructiv la copii, iar obstructiv fr patologii în antecedente ­ 30 (65,2%). Astfel copiii, nscui de mame cu PN cronic au reprezentat, constituie 35% PN neobstructiv , i 65 % cu PN obstructiv. La copiii nascui de mame fr patologie renal, PN neobstructiv s-a diagnosticat la 19 (38%) copii, cea obstructiv la 31 (62%). Copiii nscui de mame cu PN cronic (150) au prezintat 54 copii PN neobstructiv (36%) i 96 copii PN obstructiv (64%). Concluzii: 1. Influena diferitor factori: ereditar (mama cu PN cronic predomin) de predispunere (perioada sarcinii), determinani (strile de fond, maladiile asociate, în special incidena marcat a IRVA (54%), focarele ginecologice (38%), malformaiile urinare (29,1%) favorizeaz dezvoltarea PN în perioada de vârst fraged. 2. Copiii nscui de mame cu PN cronic, în 67-71% cazuri mai frecvent au suportat pusee de PN, din cauza virozelor acute de care sufereau frecvent.

147

3. PN la copiii de vrsta 1-3 ani mai des decurge oligoasimptomatic, având un caracter general. Bibliografie 1. Kaplan SB, Meyers KEC. Pediatric Nephrology and Urology, The Curtis Center Philadelphia, 2007. 2. Chang, SI., and Shortliffe, LD ­ Pediatric Urinary Tract Infections 2006; 53: 379-400 3. Jacobsson B.,Esbjorner E.,Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of pyielonephritis. Pediatrics. 2000 Aug; 104(2 Pt 1): 222­6. 4. Berg U. B., Johansson S. B. Age as a main determinant of renal function damage in pyielonephritis. Arch. Dis. Child.2002; 58: 963­9. 5. A. Georgescu i E. Pascal Ciofu Ghiduri i protocoale în pediatrie 2008, 36-49; 57-66 6. .., .., .., .. . 2002, c. 22-100. 7. Handel, LN, and Caldamone, AA Urinary tract infections in the pediatric population 2004; 52(4): 194201 8. www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772. htm, 2007 9. Colecia ,,Nephrology, Dialysis & Transplantation" 2000-2006, Oxford University Press 10. Larcombe J. Urinary tract infection in children. 2005; 429-40.

. -, , . , . 1 ­ 3 -

. . 150 1 3­ . B - 94%, 91% 32%. - 27%, . , .

Svetlana Beni - Dumitra, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calmâ PYELONEPHRITIS - RISK-FACTORS AND PARTICULARITIES OF CLINICAL EVOLUTION IN YOUNG CHILDREN AND INFANTS

() - -

Pyelonephritis is an inflammation of pelvis and interstitial tissues of the kidney. The most common cause of pyelonephritis is the backward flow (reflux) of infected urine from the bladder to the upper urinary tract or obstructive uropathy. The risk is also increased when there is a history of chronic or recurrent urinary tract infection and when the infection is caused by a particularly aggressive type of bacteria. Signs and symptoms of pyelonephritis vary with the age of the patient. Children up to I year of age who suffer various nephro-urinary patologies in the postnatal period need to be followed­up in catamnesis not less than for I year.

© Natalia Zaicova, A. Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.Roller

Natalia Zaicova, A. Caraman, P. Stratulat, Olga Berbeca, V. Roller CARACTERISTICA HEMODINAMICII RENALE LA COPIII CU DIFERITE GRADE DE REFLUX VEZICO-URETERAL IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director ­ dr. hab. med., prof. cercet. Ludmila Eco)

Actualitatea. Importana problemei afectrii rinichilor cauzat de refluxul vezico-ureteral (RVU) se explic în primul rând, prin dificultile diagnosticrii proceselor patologice în rinichi i prin frecvena major la copii. În al doilea rând, actualitatea ei este dictat de pericolul apariiei complicaiilor grave ce pot provoca insuficien-

a renal cronic în urma proceselor de scleroz în parenchimul renal, descris ca nefropatie de reflux [2]. În acest context, este descris problema de diagnosticare precoce a nefropatiei de reflux la copiii cu RVU, cu scopul de a preveni dezvoltarea insuficienei renale cronice. Se consider c metodele radioizotopice (scinti-

148

grafia static i dinamic) permit identificarea parenchimului funcional cu delimitarea zonelor de cicatrizare i accentueaz acumularea preparatului radioactiv neomogen. Îns expunerea la radiaie este duntoare în deosebi pentru fetie, fapt ce impune cutarea unor alternative în diagnosticarea nefropatiilor. Progresul metodelor ultrasonografice ca o modalitate simpl i miniinvaziv în ansamblu cu Doppler, ne ofer o imagine detaliat a hemodinamicii în diverse sectoare al patului sangvin, permite studierea mai aprofundat a hemodinamicii renale în orice nefropatie, ceea ce este necesar nu numai pentru cercetri tiinifice dar i din punct de vedere practic al ocrotirii sntii [3,8]. Circulaia sangvin în rinichi este unul dintre cele mai importante sectoare din sistemul circulator sangvin, deoarece funcionarea rinichilor depinde direct de nivelul alimentrii cu sânge. În stabilizarea circulaiei sangvine joac un rol important sistemele renin-angiotensin, chenin-calicrein, sistemul simpatic i parasimpatic, vasopresina [14]. Conform teoriei, expuse de B.M.Brenner i D.S. Baldwin în 1982, unul din mecanismele care favorizeaz evoluia patologiei renale i dezvoltarea proceselor sclerotice în rinichi îl constituie dereglarea hemodinamicii intrarenale cu dezvoltarea hipertensiunii intraglomerulare i apariia hiperfiltrrii ce provoac creterea permeabilitii membranei bazale a capilarelor glomerulare ducând la dezvoltarea sclerozei. Scopul studiului de fa este determinarea particularitilor hemodinamicii intrarenale la diverse grade de RVU prin metoda de sonografie Doppler, pentru aprecierea posibilitilor ei în diagnosticarea proceselor sclerotice renale i evaluarea acestor pacieni în dinamic. Material i metode. Studiul a fost realizat pe un lot de 98 pacieni cu diverse grade de RVU. La momentul internrii 37 (37,7%) copii aveau vârsta de la 1 an la 3 ani, 18 (18,6%) de la 4 la 7 ani, 31 (31,6%) ­ 8-12 ani i 12 (12,2%) ­ 13-18 ani, dintre care bieei erau 27 (27,5%), fetie 71 (72,5%). Toi pacienii au fost supui unui examen uronefrologic complex cu aprecierea datelor din anamnez, clinice, de laborator i instrumentale. Examinrile instrumentale au inclus sonografia rinichilor i vezicii urinare, urografia excretorie, cistouretrografia micional, cistoscopia, scintigrafia dinamic renal cu aplicarea radiofarmaceuticului gloerulotrop (Tc-DTPA), examinare Doppler a hemodinamicii renale. Examinarea Doppler s-a efectuat prin metoda dopplerografiei color i dopplerometriei de impuls. În caz de dopplerografie color se vizualizeaz tabloul general al hemodinamicii renale, structura arborelui arterial i celui venos. Aplicând dopplerometria de impuls se evalueaz capacitatea atât cantitativ cât i calitativ a hemodinamicii prin vasele renale [4,5,6]. Examinarea pacienilor s-a efectuat în poziie orizontal. Evaluarea hemocirculaiei intrarenale i analiza spectrului undei Doppler s-a efectuat la nivelul arterelor renale, segmentare, interlobare, arcuate, interlobulare cu

corecia unghiului la 60º [4,5]. Criterii obiective ale hemocirculaiei renale sunt indicii fluxului sangvin ce caracterizeaz tonusul vascular, dintre care cei mai uor de utilizat au fost indicele de rezisten (IR) i indicele pulsrii (IP), viteza sistolic maxim (Vmax) i viteza diastolic minim (Vmin) (fig.1).

A

B

149

C

Fig.1. Sonografia rinichilor în regim de dopplerografie color

A ­ arhitectonica vascular intrarenal este pstrat, fluxul sangvin cortical se determin pe tot parcursul parenchimului renal (aspect normal) B - diminuarea arhitectonicii vasculare (schimbri sclerotice) C - indicii de vitez în artera renal în limitele normei: Vmax ­ 33,7 mm/sec; Vmin ­ 14,1 mm/sec; RI- 0,63; PI ­ 0,66.

IR ­ indice ce determin rezistena la diverse nivele ale patului sangvin, care alctuiete la copii sntoi 0,65-0,70. Pacienii au fost repartizai în trei loturi în funcie de gradul RVU: A. Copii cu RVU gr. I-II 55 (56.1%) B. Copii cu RVU gr. III-IV 31 (31.6%) C. Copii cu RVU gr. V 12 (12.3%) La 27 copii (27,5%) primar a fost diagnosticat RVU bilateral, la 71 (72,5%) unilateral, din stânga s-a determinant de trei ori mai frecvent, ceea ce corespunde datelor literaturii [8]. 25 pacieni (25,5%) au fost supui tratamentului chirurgical în baza RVU, restul copiilor au urmat tratament conservator. În lotul martor au fost inclui 20 copii sntoi. Rezultate i discuii. Dopplerografia vaselor renale ne permite o evaluare cantitativ i calitativ a hemocirculaiei renale pentru determinarea integritii funcionale a parenchimului renal [9]. Exist diverse opinii despre valoarea diagnostic a indicilor hemodinamicii în examinarea hemocirculaiei renale. E.B.Olhova consider c cel mai informativ indice îl constituie RI. La examinarea unui lot numeros de copii cu nefroscleroz, autorul a determinat micorarea Vmin i majorarea indicelui RI [7]. Examinând hemodinamica renal în funcie de gradul RVU, noi am determinat urmtorii indici ai RI (fig.2). Conform datelor din figura 2, schimbrile indicelor rezistenei veridic mai frecvent s-au determinat la pacienii cu grad major al RVU. Astfel la un grad mic de reflux RI permanent s-a fixat mai mare de 0,6; uneori atingea valori de 0,8-0,9, ceea ce probabil reflect posibilitile compensatorii ale organului. Majorarea indice-

0.8 0.6 0.4 0.2 0 lotul A lotul B lotul C lotul martor

RI trunchi RI segmentar RI interlobar RI arcuat RI interlobular

Fig. 2. Indexul rezistenei la diverse nivele ale arterei renale la copii cu RVU în funcie de gradul refluxului lui RI s-a determinat la 12 pacieni (21,8%) cu grad mic de RVU, scderea RI a fost fixat la 9 (75%) pacieni cu reflux gr. V. Mostkensen-Haen S. i colab. au stabilit corelaia dintre RI i indexul de scleroz i extinderea fibrozei interstiiale locale [13]. B.B.Albot, determinând hemocirculaia sangvin în rinichi la copii pe fundal de nefropatie tubulointerstiial, a depistat majorarea IR la toate nivelele arterei renale. Autorul explic schimbrile date prin faptul c în caz de nefrit tubulointerstiial se dezvolt endoartirita proliferativ, scleroza arteriolelor, fibroza arteriolelor mici i medii, hipertrofia celulelor musculare [1]. S-a demonstrat c la pacienii cu glomerulonefrit în faza activ a maladiei se produce micorarea RI, fapt condiionat nu

150

atât de intensitatea procesului inflamator, cât de implicarea în procesul patologic a esutului tubulointerstiial [11]. În lotul A, modificarea indicilor rezistivitii (RI i PI) s-au determinat la 12 (21,8%) pacieni, în lotul B la 18 (58,1%), iar în lotul C ­ la 9 (75%) pacieni. PI i RI aveau valori majorate în lotul B (RI 0,78±0,46 mm/sec; PI 0,75±0,32 mm/sec), în comparaie cu primul lot (RI 0,64±0,56 mm/sec; PI 0,66±0,17 mm/sec) i lotul martor (RI 0,63±0,16 mm/sec; PI 0,66±0,23 mm/sec). Micorarea indicelui rezistivitii a fost determinat în lotul C (RI 0,47±0,25 mm/sec; PI 0,52±0,14 mm/sec), ceea ce confirm leziunea profund a parenchimului renal. Aa dar, în caz de deviere a curentului sangvin în artera renal survine schimbarea indicelui RI, el corelând cu gravitatea procesului patologic.

Comparând indicii hemodinamicii la pacienii cu microangiopatie trombotic i la cei cu sindrom hemoliticouremic, s-a determinat micorarea fluxului sangvin în 92% cazuri [13]. Acelai caracter de dereglare a fost confirmat la pacienii cu nefropatie în caz de sindrom antifosfolipidic care a fost denumit ,,fenomenul absenei curentului sangvin" [10]. La fel ca i autorii precedeni, noi am observat scderea fluxului sangvin pe partea RVU la 29 copii (29,6%), bilateral ­ la 17 copii (17,3%). În lotul A viteza curentului sangvin (Vmax 34,5±4,2 mm/sec, Vmin 12,5±3,2 mm/sec) a fost fr schimbri în comparaie cu lotul martor (Vmax 49,0±5,6 mm/sec, Vmin 15,4±4,6 mm/sec corespunztor, p<0,05). Veridic mai frecvent scderea curentului sangvin s-a determinat la pacienii cu grad major de RVU (Vmax 26,9±4,3 mm/ sec, Vmin 9,2±1,3 mm/sec, p<0,001) (tab.1).

Tabelul 1 Caracteristicile vitezei curentului sangvin la diverse nivele ale arterei renale la copii cu reflux vezicoureteral Lotul martor Lotul A Lotul B Lotul C Nivelul arterei renale V max V min V max V min V max V min V max V min Trunchiul arterei 33.2±2.5 12.4±3.6 34.5±4.2 12.5 ±3.2 49.0±5.6 15.4 ±4.6 26.9±4.3 9.2 ±1.3 renale segmentar 32.2±1.2 11.3±1.3 35.0±5.6 12.4±3.6 49.3±1.3 14.4±3.2 27.4±3.6 10.4±3.6 interlobar 34.1±0.5 13.1±0.4 34.2±1.2 13.1±1.6 51.0±4.3 15.4±2.7 27.9±4.3 11.2±2.9 arcuat 33.4±1.1 13.4±1.6 33.9±3.2 14.4±1.2 52.2±3.1 15.7±1.2 28.8±1.6 11.4±3.5 interlobular 35.2±1.3 14.2±1.2 36.0±1.3 15.1±1.5 56.1±1.1 16.4±4.1 27.9±4.3 10.8±4.2 Rezultatele obinute, la fel ca i rezultatele altor autori, confirm asemnarea proceselor patologice i permite identificarea proceselor infiltrativ-sclerotice din parenchimul renal (fig.3).

A

B

151

C

Fig.3. Ecograma de nefroscleroz în regim-B (A), în regim Doppler pulsativ ­ reducerea fluxului sangvin renal, trierea vaselor (B), C - indicii de hemodinamic a fluxului sangvin la nivelul arterei renale: Vmax ­ 31 mm/sec, Vmin ­ 12 mm/sec, RI ­ 0,47, PI ­ 0,56. Astfel, cea mai important particularitate a curentului sangvin renal la pacienii cu diverse grade de RVU identificate prin metoda Doppler, s-a dovedit a fi diferena indicilor rezistivitii la diferite nivele ale arterei renale , ceea ce se concord cu datele din literatur. În lotul A s-a stabilit creterea indicilor rezistivitii în 38,2% cazuri. În lotul B (RVU gr.III) veridic mai frecvent s-a înregistrat majorarea indicilor rezistivitii la 58,1% copii, iar scderea ­ în 19,4% cazuri. În lotul C (RVU gr.V) veridic mai frecvent s-a determinat micorarea indicilor rezistivitii la 66,7% pacieni. Prin urmare, scderea RI la nivelul arterelor arcuate i interlobulare în comparaie cu RI la nivelul trunchiului arterei renale ne demonstreaz succesiunea zonelor ischemice i cele vascularizate normal, ce reflect proces ischemic focar, ceea ce se confirm prin datele literaturii [5,7]. La pacienii cu RVU gr. I-II micorarea curentului sangvin renal s-a determinat în 4 cazuri (7,2%), la cei cu RVU gr. III-IV în 14 cazuri (45,2%)i la cei cu RVU gr. V ­ în 11 (91,6%) cazuri. Rezultatele obinute ne permit determinarea criteriilor sonografice indirecte de apreciere a gradului nefrosclerozei în RVU: Gradul I ­ scleroza este absent sau minim ­ fluxul sangvin renal este normal. Indicii de vitez (Vmax, Vmin) i indicii de rezistivitate sunt în limitele normei. Gradul II ­ scleroz moderat ­ diminuarea fluxului sangvin renal în regim dopplerografie color , majorarea moderat a Vmax, Vmin i indicelui rezistenei (RI).

Gradul III ­ scleroz major ­ flux sangvin periferic dificil, ,,trierea" vaselor, scderea vdit a indicelui sistolic-diastolic i scderea difuz a indicelui de rezistivitate. Concluzii: 1. În caz de grad major de RVU se determin o scdere semnificativ a rezistenei vasculare la toate nivelele arterei renale. 2. Scderea uniform a indicelor de vitez, reducerea hemodinamicii renale în regim de Doppler pulsativ, flux sangvin neuniform i micorarea indicelui de rezistivitate se determin la 66,7% pacieni cu gradul V de RVU, ceea ce indirect demonstreaz apariia proceselor sclerotice în rinichi, ca rezultat al ischemiei cronice. 3. Metoda dat de examinare sonografic este destul de simpl i poate fi utilizat atât cu scop de diagnostic, cât i pentru evaluarea în dinamic a pacienilor cu RVU. Bibliografie: 1. Baldwin D.S. Chronic glomerulonephritis. Nonimmunological mechanism of progressive glomerular damage. Ibid 1982; 21:109-120. 2. BrennerB.M. Haemodynamically mediated glomerular injuri and the progressive nature of kidney disease. Kidney Int 1983; 23: 647-655. 3. Mostbeck GH., Kain R., Mallek R., Derfler K., Walter R., Havelec I. Duplex Doppler sonography in renal parenchimal disease. //Histopatologic correlation. J. ultrasound med 1991; 10; 189-194 4. Raij L., Keane W.F. Glomerular mesangium: its function and relationship to angiotensin II. Am. J. Med. 1985; 79 (27; Suppl. 3): 24-30 5. .. . // . . . . . ., 1994 6. .., .., .. . - .// 2001. 2 .35 ­ 40. 7. .., .. // .- 1994.- 6.- . 43-48. 8. .., .., .. . . // 2002. 2 .33 -37. 9. .., .. - .// .- 2001. 6.- . 94-98. 10. .., .., .. - .// , 2001, 2(1): 61-67. 11. .. . // . . .. ., . 2000;2; 156-142.

152

12. .., .., .., .. - .// 2008. 87, 3. . 31-36 13. .. .// 2006 .8, 3, .225-232 14. .. - .// . . . . . ., 1998

, . , . , , . -

. : V max . V min, Pi Ri .

Natalia Zaicova, A.Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.Roller INTRARENAL HAEMODYNAMICS DETERMINED BY COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX

: (). Me: - (V max) (V min), (Pi) (IR) , 81 (26 , 8.0 ). : A (n=55) I-II , B (n=23) III-IV C (n=3) V . - , , . 20 . : A (V max 34.5±4.2 mm/sec, V min 12.5 ±3.2 mm/sec) (33.2±2.5 mm/sec; 12.4±3.6) B (V max 49.0±5.6 mm/sec, V min 15.4 ±4.6 mm/sec), (p < 0.05). Pi Ri B (IR 0.78 ±0.46 mm/sec; Pi 0.75±0.32 mm/sec), A (IR 0.64±0.56 mm/sec; Pi 0.66 ±0.17 mm/sec) . C (V max 26.9±4.3 mm/sec, V min 9.2 ±1.3 mm/sec; IR 0.43± 0.25 mm/sec, Pi 0.52 ±0.14 mm/sec),

Objective: To determine the changes of intrarenal blood flow in patients with different grade of vesicoureteral reflux (VUR). Methods: We performed color Doppler ultrasound and measured systolic (V max) and diastolic velocities (V min), pulsatility indices (Pi) and resistive indices (IR) in segmental, interlobar and arcuate arteries in 98 patients (27 boys, mean age 8.0 y). Three groups were formed according to degree of VUR: A (n=55) with grade I-II, B (n=31) with grade III-IV and C (n=12) with grade V reflux. All patients had standard clinic-laboratory, ultrasound, X-ray and renal scintigraphy. The control group consisting of 20 healthy children had normal urines and normal renal ultrasonography. Results: Velocity parameters in kidneys of group A (V max 34.5±4.2 mm/sec, V min 12.5 ±3.2 mm/sec) were not different from controls (33.2±2.5 mm/sec; 12.4±3.6). In contrast, these parameters were significantly higher in B (V max 49.0±5.6 mm/sec, V min 15.4 ±4.6 mm/ sec) than in A and in controls (p < 0.05). PI and RI were also higher in B (IR 0.78 ±0.46 mm/sec; PI 0.75±0.32 mm/sec) than in A (IR 0.64±0.56 mm/sec; PI 0.66 ±0.17 mm/sec); IR and PI in A did not differ from controls (IR 0.63±0.16 mm/sec; PI 0.66 ±0.23 mm/sec). In contrast all parameters were lower in the 3 patients of group C (V max 26.9±4.3 mm/sec, V min 9.2 ±1.3 mm/sec; IR 0.43± 0.25 mm/sec, PI 0.52 ±0.14 mm/sec), suggesting severe parenchymal damage. Conclusions: Due to the high correlation between degree of VUR and the intrarenal hemodynamic parameters these measurements used to estimate the degree of kidney damage. We therefore recommend Doppler ultrasound examination for the initial work up of children with VUR.

153

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PARTICULARITATI ALE HIPERTENSIUNII RENOVASCULARE LA COPIL Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Sfanta Maria", Iasi, România

Hipertensiunea renovasculara se numara printre cele mai frecvente forme de hipertensiune a copilului. In prezent, este binecunoscut rolul sistemului renina-angiotensina-aldosteron in reglarea tensiunii arteriale si a balantei sodiu-apa. Angiotensina II, primul hormon efector al sistemului, are o actiune vasodepresoare urmata de stimularea secretiei de aldosteron, care creste absorbtia de sodiu la nivelul tubului contort distal, eveniment urmat de expansiune volemica. Angiotensina II stimuleaza, de asemenea, hipertrofia miocitara si vasculara, stimuleaza receptorii simpatici centrali, stimuleaza secretia de vasopresina, antagonizeaza efectul factorului natriuretic atrial, produce vasoconstrictia arteriolei eferente, contribuind la reglarea filtratului glomerular. Alterarea activitatii sistemului renina-angiotensina-aldosteron genereaza hipertensiune arteriala. Un important factor prognostic si terapeutic la copilul hipertensiv este reprezentat de activitatea reninei plasmatice; aceasta are valori crescute la 15-20% din pacienti, normale la 50-60% si scazute la 20-30% din copii. Valorile normale ale tensiunii arteriale la copil variaza larg in functie de varsta. Astfel, la nou-nascutul la termen, tensiunea arteriala sistolica (Tas) variaza intre 50-70 mm Hg, iar tensiunea arteriala diastolica se situeaza intre 25-45 mm Hg. La prematurul cu geutatea mai mica de 1000 g, TAs=39-59 m Hg, iar Tad=16-36 mm Hg. La sugarul in varsta de 6 luni, TAs=87-105 mm Hg, TAd=53-66 mm Hg. La copilul mic (2 ani), TAs=95-105 mm Hg, TAd= 53-66 mm Hg. La scolarul in varsta de 7 ani, TAs=97-112 mm Hg, TAd= 57-71 mm Hg. La adolescnt, TAs variaza in mod normal intre 112-128 mm Hg, iar TAd intre 66-80 mm Hg. Hipertensiunea hiperreninemica este dominata de vasoconstrictie si se intalneste mai frecvent la copilul mare, care prezinta si hiperactivitate a sistemului nervos simpatic. De aceea, raspunde bine la tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei si/sau betablocante. Aceasta forma de HTA evolueaza rapid spre complicatii vasculare. Hipersecretia de renina pare a fi cauzata de existenta unor nefroni ischemici datorita ingustarii arteriolei aferente. Excesul de renina produs de acesti neuroni creste activitatea reninei plasmatice. Hipertensiunea cu activitatea reninei plasmatice normala, mai frecventa, apare la 2 categorii de copii: cei "non-modulatori"- la care nu apar supresia de renina si cresterea natriurezei in timpl perfuziei saline si cei "modulatori"- care raspund printr-o diureza exagerata la per-

fuzia salina. Hipertensiunea hiporeninemica, care evolueaza cu hipovolemie, extrem de rara la copil, este explicata printr-un exces de mineralocorticoizi care printr-un mecanism de feed back negativ induc supresia secretiei de renina, precum si prin alterarea mecanismelor de eliberare a reninei. Nivelul de aldosteron este variabil, de obicei find normal sau crescut. Este forma de HTA care raspunde bine la tratamentul cu diuretice, blocanti de calciu si alfablocante. Rolul rinichiului in HTA Rinichiul ocupa un loc central in patogenaza HTA prin doua mecanisme majore: excretia de sodiu si secretia de renina, cu activarea secundatara a sistemului renina-angiotensina prin intermediul carora poate regla volemia si rezistenta vasculara.

Fig.1: Substratul hipertensiunii renovasculare Excretia de sodiu reprezinta diferenta relativa intre cantitatea de sodiu filtrata si cea reabsorbita. Aceasta depinde de mai multi factori: presiune de perfuzie renala, aport alimentar, concentratia plasmatica de aldosteron si de angiotensina II, integritatea anatomica si functionala a sistemului de transport transmembranar ale ionului de sodiu, factori neurogeni. Alterarea unuia dintre acesti factori sau a mai multora poate antrena reducerea excretiei de sodiu, cu retentie secundata de apa si hipervolemie. Secretia de renina de catre aparatul juxtaglomerular este indusa in principal de reducerea presiunii de perfuzie glomerulara si de reducerea concentratiei de sodiu la nivelul maculei densa, dar si de stimularea receptorilor

154

beta andrenergici renali. Activarea sistemului renina-angiotensina este urmata de vasoconstrictie arteriala, dar si de retentie de sodiu. Sistemul renina-angiotensina intervine in retentia de sodiu atat prin intermediul aldosteronului cat si prin mecanisme intrarenale: efect direct al angiotensinei II pe transportul tubular de sodiu si vasoconstrictia arteriolei eferente care modifica presiunea capilara peritubulara crescand reabsorbtia tubulara de sodiu. In acest fel intre cele doua mecanisme renale exista o stransa interdependenta in generarea HTA. Secretia de prostaglandina E2 de catre medulara renala, a componentelor sistemului vasodepresor kalikreinabradichinina, interrelatia cu factorii neurogeni reprezinta si alte mecanisme prin care rinichiul poate interveni in patogeneza HTA. Exista mai multe ipoteze care incearca sa elucideze mecanismele patogenice hipertensive renale, dintre care doua sunt cele mai importante: a) Ipoteza mecanismului de reglare rinichi-volemiepresiune. Conform acestei ipoteze propusa de Guyton exista o stransa legatura intre presiunea arteriala si diureza-natriureza, excretia renala adaptandu-se la nivelul TA si invers. Astfel, la TA sistolica de 40-50 mmHg excretia de sodiu este neglijabila, ea crescand progresiv pe masura ce TA creste si descrie o curba caracteristica. La individul hiperstensiv aceasta curba se deplaseaza la dreapta, excretia de sodiu scade prin mecanismele mentionate anterior, creste sodiul extracelular cu retentie secundara de apa, creste volemia, creste debitul cardiac si deci TA. HTA astfel aparuta este HTA hipervolemica. In evolutia acestui tip de HTA, rezistenta vasculara scade initial datorita vasodilatatiei indusa de activarea reflexa a baroreceptorilor pentru ca ulterior sa creasca prin interventia fenomenului de autoreglare vasculara. Autoreglarea este declansata de cresterea de flux sanguin local. Interventia pe termen lung a fenomenului de autoreglare care tinde sa reduca debitul cardiac, converteste HTA cu debit crescut in HTA cu rezistenta vasculara crescuta. Aceasta ipoteza nu exclude inerventia altor mecanisme patogenice hipertensive, dar se considera ca ele ationeaza prin intermediul mecanismelor rinichi-volemie-presiune. b) O a doua ipoteza sustinuna de Sealey este cea a heterogenitatii populatiei de nefroni responsabila de hipersecretia de renina si retentia de sodiu. Conform acestei teorii la bolnavii cu HTA esentiala coexista doua populatii de nefroni variabile ca numar: - o populatie, de obicei minoritara, de nefroni ischemici care au presiunea de perfuzie redusa per nefron, flux sanguin si filtrat glomerular scazut. Acesti nefroni secreta o cantitate crescuta de renina per nefron ca urmare a reducerii presiunii de perfuzie si a concentratiei de Na la nivelul maculei densa. Cantitatea de renina secretata in total de acesti nefroni ischemici este crescuta si ca activa sistemul angiotensina-aldosteron cu vasoconstrictie si retentie de sodiu secundara si deci HTA; -cea mai mare parte a nefronilor sunt normali struc-

tral, dar ei au un raspuns functional adaptiv la cresterea TA. Fiind hiperperfuzati isi cresc filtratul glomerular (hiperfiltrare), iar natriureza si diureza per nefron cresc. Creserea concentratiei de Na la nivelul maculei densa inhiba secretia de renina per nefron normal. Ca urmare, ambele populatii de nefroni au o secretie inadecvata de renina, iar per total activitatea reninei plasmatice poate fi variabila in functie de tipul de nefroni care predomina. Indiferent de activitatea plasmatica a reninei, nivelul sau intrarenal este crescut si activeaza sistemul angiotensina-aldosteron producand in final vasoconstrictie si hipervolemie prin retentia de sodiu. Astfel, intreaga functie homeostatica renala este compromisa pentru ca fiecare nefron actioneaza o maniera proprie la stimuli si nu raspunde in mod concertat cu ceilalti nefroni. Efectul acestui raspuns discordant al nefronilor la diferiti stimuli determina heterogenitatea hemodinamica si biologica a hipertensiunii. Indiferent de ipoteza patogenica de interventie a mecanismelor renale in geneza HTA, ceea ce este evident este rolul major pe care il are rinichiul in reglarea TA si respectiv in patogeneza HTA. Relatia dintre HTA si rinichi este insa biunivoca, deoarece circulatia renala este afectata predominent in evolutia HTA, iar leziunile vasculare hipertensive care se constituie vor exacerba mecanismele hipertensive renale contribuind la stabilizarea si progresiunea bolii. HTA DE CAUZA RENALA 1. Nefropatiile bilaterale, acute sau cronice reprezinta cauza cea mai frecventa a HTA secundare, responsaible de aparitia HTA la 2-4% din totalul bolnavilor hipertensivi. HTA apare in conditii clinice extrem de diverse: boli renale acute-adesea reversibile, boli renale cronice, cu sau fara insuficienta renala, boli renale bilateraleprimitive sau secundare. De obicei, odata cu scaderea progresiva a ratei filtrarii glomerulare HTA devine mai frecventa si mai severa, contribuind suplimentar la deteriorarea functionala renala. In stadiul avansat de insuficienta renala- de orice cauza- prevalenta HTA este de aproximativ 90%. In functie de tipul patogenic si afectiunea cauzala, HTA renoparenchimatoasa are anumita particularitati evolutive si terapeutice. a) In glomerulonefritele difuze acute (GNDA), HTA aparuta in principal datorita hipervolemiei secundara dezechilibrului glomerulotubular (tubul fiind integru reabsoarbe Na si apa in cantitate mare pentru a compensa reducerea filtrarii datorita leziunii glomerulare) este de obicei usoara sau moderata si pasagera. Frecvent HTA insoteste oliguria si retentia hidrosalina. Rareori HTA datorata GNA se poate complica cu edem pulmonar acut sau encefalopatie hipertensiva, mai ales cand hipervolemia este importanta. Restrictia de sare si tratamentul diuretic cu diuretice de ansa controleaza rapid HTA care retrocedeaza odata cu edemele. Rareori HTA necesita tratament antihipertensiv, sau in caz extrem dializa si medicatie parenterala.

155

b) Glomerulonefrita cronica (GNC) se insoteste frecvent de HTA care poate imbraca toate formele de evolutie pana la HTA maligna. Raspunsul la tratament este variabil in functie de stadiul de evolutie al nefropatiei si gradul insuficientei renale secundare. c) Pielonefrita cronica (PNC), in special forma se scleroatrofica, determina HTA, uneori severa. In formele comune de PNC incidenta HTA este relativ mica (in jur de 30%). Mecanismul patogenic comun este cel ischemic, dar se poate adauga si scaderea sintezei de prostaglandine. d) Dintre colagenoze, panarterita nodoasa (PAN) si sclerodermia determina HTA cu evolutie de obicei severa spre HTA maligna, datorita leziunilor arteriale de tip predominent proliferativ in sclerodermie sau necroza fibrinoida in PAN, localizate pe arterele interlobulare si in arteriolele aferente. In lupusul eritematos sistemic (LES) cu afectare renala HTA este inconstanta si se intalneste mai ales in formele de glomerulonefrita cu insuficienta renala. e) Nefropatia diabetica se acompaniaza de HTA in 60-70% din cazuri. f) HTA din rinichiul polichistic apare tardiv in evolutia bolii, de obicei odata cu dezvoltarea insuficientei renale. Mecanismul patogenic este foarte probabil ischemic (prin compresiunea vasculara realizata de dezvoltarea chisturilor), dar posibil si printr-o scadere a sintezei de prostaglandine datorita distructiei medularei renale. g) In stadiul terminal al insuficientei renale cronice HTA se intalneste frecvent, indiferent de nefropatia generatoare. Mecanismul patogenic principal il reprezinta excesul de volum absolut sau relativ si in mai mica masura activarea sistemului renina-angiotensina si hiperactivitatea adrenergica. Singurul tratament eficient este hemodializa cronica. h) La bolnavii cu hemodializa cronica, incidenta HTA si a complicatiilor sale este deosebit de mare. Mecanismele patogenice sunt, ca si in cazul insuficientei renale cronice, hipervolemia intre sedintele de hemodializa

si hiperreactivitatea sistemului simpatic si a sistemului renina-angiotensina. Tratamentul cel mai eficient este hemodializa; medicatia antihipertensiva de tipul vasodilatatoarelor directe care nu reduc filtrarea glmerulara, poate reprezenta un adjuvant activ. i) Transplantul renal favorizeaza aparitia HTA la aproximativ jumatate din bolnavi inca din primul an. Mecanismele patogenice implicate sunt multiple: stenoza de artera renala la locul anastomozei, rejetul de transplant, folosirea dozelor mari de hormoni steroizi si ciclosporina, excesul de renina persistent dupa nefropatia initiala. 2) Rinichiul mic unilateral se asociaza cu HTA in aproximativ 25% din cazuri. El poate fi determinat de pielonefrita cronica unilaterala, nefrita de iradiere, de boala ocluziva unilaterala sau poate fi congenital. Mecanismul patogenic al HTA este cel ischemic, astfel ca hipertensiunea evolueaza cu hiperreninemie. Diagnosticul precoce al bolii renale, pana cand HTA nu a determinat leziuni de nefroangioscleroza severa pe rinichiul contralateral poate conduce la nefrectomie, urmata de disparitia HTA. 3) Uropatia obstructica cel mai frecvent de cauza litiazica, dar si bacilara sau prin fibroza retroperitoneala, se poate manifesta prin HTA. Aceasta se instaleaza tardiv in evolutia uropatiei obstructive, cand s-a produs atrofia renala cu scleroza glomerulara. Mecanismele patogenice implicate sunt cele ischemice de activare a sistemului renina-angiotensina, precum si reducerea sintezei de prostaglandine de catre medulara atrofiata. Tratamentul curativ este chirurgical. HTA RENOVASCULARA HTA renovasculara este una dintre cele mai importante cauze de HTA secundara; frecventa sa variaza in diferite statistici intre 1 si 5% din populatia hipertensiva. Dintre cauzele HTA renovasculare cea mai frecventa este ateroscleroza arterei renale (aproximativ 2/3 din totalul HTA renovasculare), care afecteaza predominant treimea proximala a trunchiului arterei renale, stenozele fiind uneori ostiale sau paraostiale.

Fig.2. Stenoza de artera renala

156

Fig.3. Angiografie renala Leziunile sunt adesea excentrice si se pot complica cu dilatatii poststenotice. Leziunea este mai frecventa la barbati varstnici survenind in special in contextul unei ateroscleroze generale. A doua cauza ca frecventa in special la femei, este fibrodisplazia arterei renale la persoane intre 25 si 40 de ani. Aceasta anomalie structurala este localizata in special in 2/3 distale ale arterei renale. In functie de structura peretelui arterial afectat se descriu patru tipuri anatomice: fibrodisplazia mediei care este cea mai frecventa si realizeaza stenoze etajate pana la nivelul arterelor mici; fibrodisplazia perimediala ce realizeaza stenoze neregulate; fibrodisplazia intimala, observata in special la copii; fibrodisplazia subadventiceala care este mult mai rara. Ceilalti factori etiologici (tromboze si embolia arterei renale, anevrisme arteriale, compresiuni extrinseci ale arterei renale prin tumori, fistula arteriovenoasa, coarctatia aortei abdominale, arterita Takayasu, neurofibromatoza) sunt cauze de exceptie ale HTA renovasculare. Diagnosticul de HTA renovasculara poate fi sugerat de asocierea unor simptome si semne clinice. Dintre acestea, valoarea cea mai mare o au debutul unei HTA severe la tineri sau dupa varsta de 50 ani, durerea si suflurile lombare aparute in contextul unei HTA, deteriorarea rapida a functiei renale la un hipertensiv. In caz de suspiciune clinica de HTA renovasculara se recurge la investigatii speciale, dintre care unele sunt numai orientative pentru diagnostic, iar altele au mare specificitate. Investigatiile paraclinice au rolul de a confirma diagnosticul morfologic al leziunii (localizare, multiplicitate, gradul stenozei, distributia sa in interiorul vasului etc.) dar si de a aprecia repercursiunile sale functionale. In caz de suspiciune clinica de HTA renovasculara prima investigatie la care se apeleaza este urografia intravenoasa minutata. Elementele radiologice sugestive de HTA renovasculara sunt: asimetria diametrului longitudinal a celor doi rinichi cu o diferenta de peste 1,5

cm; asimetria de secretie renala cu intarzierea vizualizarii sistemului pielocaliceal si a aparitiei nefrogramei de partea stenozei de artera renala; hiperconcentrare tardiva a substantei radioopace dar cu imagine corecta ("imagine prea frumoasa") a sistemului pielocaliceal de partea bolnava; intarzierea eliminarii substantei de contrast de aceeasi parte. Prezenta acestor modificari obliga la investigatii suplimentare si, in primul rand la efectuarea arteriografiei renale. Activitatea reninemica plasmatica este crescuta la majoritatea bolnavilor, dar nu are valoarea diagnostica de certitudine deoarece ARP poate fi crescuta si in alte forme de HTA, inclusiv in HTA esentiala. Scintigrafia izotopica renala sugereaza o stenoza de artera renala daca de partea bolnavului se inregistreaza o intarziere a distributiei vasculare a radiotrasorului. Se poate insa obtine rezultat fals pozitiv ca si rezultat fals negativ. Respectarea investigatiei la o ora dupa administrarea a 50 mg de captopril care diminueaza presiunea de perfuzie glomerulara de partea rinichiului stenozat accentueaza asincronismul perfuziei renale si deci a distributiei radiotrasorului. Examenul Doppler al arterelor renale poate decela accelerarea de fluide in arterele renale, evidentiind astfel stenoza si gradientul transstenotic. Cercetarea raportului dintre ARP din vena renala de partea stenotica si ARP din vena controlaterala pare a avea o mare valoare diagnostica, daca acest raport este mai mare de 1,5. Valoarea acestui test diagnostic creste daca se cerceteaza in conditii bazale si la 1 ora dupa administrarea unei doze mici de captopril (25-50 mg). In prezenta unei HTA renin-dependente de origine renovasculara care se intalneste in stenoza unilaterala, la o ora dupa administrarea captoprilului se produce o crestere exploziva a reninei active (cu peste 150% din valoarea initiala) de partea stenotica, concomitent cu reducerea TA. Scintigrafia renala efectuata inainte si dupa captopril asociata cu determinarea concentratiei reninei active poate creste mult acuratetea diagnosticului. Proba la saralazina, care se efectueaza numai in conditii de cercetare consta in injectarea i.v. de saralazina careeste antagonist competitiv al Ag II (se administreaza de la 0,5 la 10 mg/min sau in bolus de 1-10 mg). Testul este considerat pozitiv daca TA scade cu >30 mmHg. Arteriografia selectiva renala ramane metoda diagnostica cea mai valoroasa care confirma tipul de leziune, severitatea si extensia sa. Metoda are si implicatii terapeutice importante. Astfel, o stenoza critica sau "functionala" (stenoza peste 75%), concentrica si singulara se preteaza la o angioplastie transluminala, in timp ce stenozele excentrice sau multiple necesita tratament chirurgical. Combinarea investigatiilor creste specificitatea si sensibilitatea diagnosticului dar nu pot oferi certitudinea normalizarii postoperatorii a TA.

157

Tratament Dintre metodele terapeutice folosite in HTA renovasculara, eficacitatea cea mai mare o are tratamentul chirurgical, urmat apoi de angioplastia endoluminala combinata cu IEC care pot conduce la disparitia HTA. a) Tratamentul chirurgical ramane milocul cel mai sigur de curabilitate al HTA renovasculare la orice varsta, daca rinichiul controlateral este integru. Datorita extensiei tehicilor de renovascularizatie nechirurgicala indicatiile tratamentului chirurgical s-au restrans. Actualmente se prefera chirurgia de renovascularizatie numai in caz de leziuni bilaterale si complexe. Procedele chirurgicale folosite sunt: by pass-ul in zona stenotica, chirurgia de reconstructie in caz de maladie fibromusculara sau nefrectomia, in atrofia renala. b) Angioplastia endoluminala (dilatatia endoluminala cu balon) se prefera la hipertensivii tineri cu stonoza arterei renale prin displazie fibromusculara sau la varstnici cu stenoza aterosclerotica concentrica si risc operator crescut. Rezultatul imediat este foarte bun in proportie de 75-100%, dar exista risc de restenoza, astfel incat dupa 5 ani rezultatul se mentine bun numai la 30-60% din bolnavi. Metoda isi creste eficienta pe termen lung daca se combina cu tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) c) Actualmente exista si alte tehnici invazive nechirurgicale pentru tratamentul stenozei de artera renala, de exemplu implantarea unei endoproteze endoluminale ("stent") cu rezultate imediate superioare angioplastiei transluminale, in special in stenozele excentrice. d) Tratamentul medical se face in primul rand cu IECA. Administrarea acestora ridica doua probleme: pe de o parte controleaza cel mai bine HTA, deoarece intercepteaza sistemul renina-angiotensina dar pe de alta parte exista riscul de a expune rinichiul ischemic la o scadere si mai mare de flux sangvin cu deteriorarea secundara a functiei renale. Acest ultim aspect se explica prin faptul ca angiotensina II aflata in cantitate crescuta in rinichiul ischemic produce vasoconstrictie arteriolara renala, in special pe arteriola eferenta in timp ce pe arteriola aferenta actioneaza predominent prostaglandina E, cu rol vasodilatator. Se reuseste astfel mentinerea unei presiuni de perfuzie glomerulara si a unui filtrat glomerular in limite acceptabile in rinichiul ischemic. Aceasta modificare de hemodinamica intrarenala poate fi benefica pe o perioada limitata de timp, in special la bolnavii cu stenoza de artera renala pe rinichi unic sau daca stenoza este bilaterala. Intreruperea acestui mecanism adaptiv prin administrarea de inhibitorii enzimei de conversie la aceste categorii de bolnavi poate antrena prabusirea presiunii de filtrare glomerulara cu reducerea filtratului glomerular si alterarea rapida a functiei renale globale. Daca insa stenoza este unilaterala, posibila deteriorare tranzitorie a functiei rinichiului afectat este suplinita de rinichiul indemn,

inhibitorii enzimei de conversie putand fi administrati in siguranta si cu eficacitate pe termen lung. De accea inhibitorii enzimei de conversie sunt indicati numai in stenoza unilaterala. In stenoza bilaterala de artera renala se pot folosi in siguranta betablocantele sau blocantii de calciu. Bibliografie 1. www.nlm.nih.gov. 2. L. Gherasim. Medicina interna. Vol II. Editura Medicala, 2009:770-820 3. Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier 2007:1988-1995 4. www.sutree.com 5. emedicine.medscape.com 6. gamma.wustl.edu 7. Bolduc et al. Diagnosis and Treatment of Renovascular Hypertension: A Cost-Benefit Analysis.Am. J. Roentgenol. 2005;184:931-937. 8. Huot et al. Utility of Captopril Renal Scans for Detecting Renal Artery Stenosis. Arch Intern Med 2002;162:1981-1984. 9. Safian and Textor. Renal-Artery Stenosis. NEJM 2001;344:431-442. 10. Working Group on Renovascular Hypertension. Detection, Evaluation, and Treatment of Renovascular Hypertension: Final Report. Arch Intern Med 1987;147:820-829.

. , - , - -

- . , . --, . : - , ,

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PARTICULARITIES OF RENOVASCULAR HYPERTENSION IN CHILDREN

Renovascular hypertension is one of the most frequent forms of hypertension at paediatric age. There are several differences between children and adults concerning the underlying cause, optimum therapy and associated conditions. Below we discuss the role of renninangiotensin-aldosterone system, the role of the kidney in the development of hypertension and several therapeutic considerations. Key words: renovascular hypertension, rennin, therapy

158

© Valentina Rotaru

Valentina Rotaru PARTICULARITILE EPIDEMIOLOGICE I LEGITILE APARIIEI MALFORMAIILOR RENO-URINARE LA COPII Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director - dr. h. med., prof.-cerc. Lubmila Eco)

Rezultatele cercetrilor bibliografice privind malformaiile congenitale [1, 14, 16] denot o frecven ridicat (1:20 nou-nscui) de apariie. În prezent sunt cunoscute mai mult de 5000 patologii congenitale. Conform rezultatelor cercetrilor efectuate în cadrul policlinicilor de copii din Sanct-Peterburg, pe primul loc în structura invaliditii copiilor se afl malformaiile congenitale împreun cu bolile ereditare i constituie 35,5%. Incidena MC în rile lumii difer i este de la 25 la 62. În Republica Moldova incidena tuturor malformaiilor congenitale este de 188,86 la 10000 nou-nscui. Indicele înalt al patologiei date a condus la elaborarea programelor de sntate prin efectuarea, din anul 1989, a monitoring-ului malformaiilor congenitale la nivel de politic de stat în conformitate cu ordinul Nr. 129 din 27.04.1989 al Ministerului Snti a Republicii Moldova. În baza ordinului dat, fiecare caz de MC depistat la nou-nscut este declarat prin completarea obligatorie a fiei standard de înregistrare ­ formularul medical BP 385/89/3. Toate avizele se expediaz la Centrul Naional tiinifico-Practic de Sntate Reproductiv Genetic Medical i Planificarea Familiei, unde datele sunt prelucrate i analizate. În baza datelor primite de la CNPSRGM i PF cota malformaiilor sistemului urinar este de 1,0%. Sursele bibliografice atât naionale (P.Mogoreanu, 2003), cât i internaionale (M.Erman, 1997, I.Sabou, I.Micle, 2005, Radet C, Champion G si col., 2005) prezint anomaliile de tract reno-urinar drept cele mai frecvente [17, 18, 21], care constituie, dup M.Erman 1/3 din toate malformaiile congenitale. Autorul rus G.Cravova [28] descrie prezena MC nefro-urinare în 30% de cazuri din toate MC, care se constat în medie cu o frecven de 6 cazuri la 6000 nou-nscui (1), iar cercettorii din Italia [39] Demi M, Padovani EM i Zanardo V, 1996 au obinut în cadrul screening-ului postnatal o inciden de 3,8. Conform registrului Centrului de Diagnostic Medico-Genetic din Sanct-Peterburg malformaiile congenitale ale sistemului reno-urinar ocup locul 4 (9,3%) în structura tuturor MC i cedeaz doar anomaliilor cardiovasculare, osteo-musculare i ale organelor sexuale. Datele înregistrate de Spitalul de Copii a Universitii din California (UCSF Children's Hospital at UCSF Medical Center) exprim anomaliile renale cu o frecven de ~1% din numrul tuturor examinrilor ultrasonografice prenatale, <1% din toi nou-nscuii examinai clinic i 7-9% din autopsiile efectuate [38].

Utilizând ecografia renala ca test screening la sugarii sntoi, Steinhardt i colaboratorii au artat c 3,2% din acetia prezentau o anomalie de tract reno-urinar i 50% dintre acetia necesitau tratament chirurgical [3]. Cercettorii Radet C, Champion G i col. [5], efectuând screening-ul prenatal al malformaiilor reno-urinare prin ecografie efectuat între sptmânile 18 - 20 de gestaie, i efectuînd screening-ul prenatal al malformaiilor renourinare prin ecografie efectuat între sptmânile 18-20 de gestaie,i screening-ul neonatal, realizat prin efectuarea unei ecografii renale în prima sptmân de via, completat cu o cistografie micional i urografie intravenoas sau scintigrafie renal în prima lun de via au artat c din 100 nou-nscui diagnosticai antenatal prin ecografie cu malformaie reno-urinar, la 71 cazuri s-a depistat o anomalie de tract reno-urinar la ecografia renala, în 50% din cazuri confirmându-se diagnosticul antenatal. Literatura de specialitate descrie un alt studiu [24], care demonstreaz c anomaliile sistemului urinar se afl pe primul loc în structura mortalitii copiilor de maladii nefrologice. Un procent comparativ mai mare se depisteaz prin cercetrile morfopatologice, care demonstreaz c 10 la sut din toat populaia se nate cu anomalii ale sistemului urinar [20]. Ponderea mic (1,0%) a MC de tract reno-urinar depistat la copii noi-nscui în RM este cauzat de faptul c majoritatea acestor anomalii (40,0%) se depisteaz tardiv, preponderent dup vârsta de 6-7 ani. Doar 24,0% din cazuri sunt diagnosticate în primul an de viata, 16,0% cazuri între 1 ­ 3 ani i 20,0% cazuri între 3 ­ 6 ani - date demonstrate în baza unui studiu efectuat în cadrul Seciei Nefrologie Pediatric [14]. Cauzele depistrilor tardive ale patologiei date este simptomatica ascuns sau mascarea tabloului clinic sub diverse maladii dobândite extra urinare. Frecvent anomalia se manifest la aduli i nu tot timpul se pune diagnosticul de maladie ereditar sau se depisteaz întâmpltor în urma analizelor de rigoare. La concluzii similare au ajuns i cercettorii din Republica Moldova (T.Rusnac, R.Rusu, 2001, P.Mogoreanu, 2003, A.Ciuntu, S.Dumitra, B.Curajos), care au specificat c impactul principal în nefrologia pediatric contemporan este determinat de existena asimptomatic a multor forme ale anomaliilor reno-urinare, dintre care un procent nesatisfctor se depisteaz prin ultrasonografia prenatal. Dac examinm particularitile rspândirii tuturor

159

afeciunilor sistemului reno-urinar, în baza datelor bibliografice, dup felul patologiei, cel mai frecvent la copii se constat pielonefrita, dup care urmeaz infeciile cilor urinare i pe locul trei se afl glomerulonefrita i anomaliile de dezvoltare a organelor reno-urinare [1, 2, 10, 11, 24]. Luând în consideraie c atât pielonefrita i infeciile cilor urinare, cât i glomerulonefrita în majoritatea cazurilor se dezvolt pe fonul unei sau altei forme de anomalii congenitale care a decurs asimptomatic i la moment prezint clinica maladiei infecioase, putem evidenia înc o dat necesitatea efecturii cercetrilor de depistare activ a malformaiilor congenitale renourinare. Deoarece clinica multor malformaii congenitale reno-urinare decurge asimptomatic sau latent, datele statistice prezentate de sursele bibliografice, privind morbiditatea dup adresabilitate sunt insuficiente iar uneori chiar divergente, putem înc odat sublinia necesitatea efecturii studiilor detailate bazate pe examenul medical complex sau screeningului cu ajutorul ecografiei renale la toi sugarii aparent sntoi. Analiza factorilor ce duc la apariia MC ale sistemului reno-urinar, conform datelor bibliografice, denot faptul c aspectul ereditar se afl pe primul loc dintre toi factorii etiologici [2, 7, 10, 21, 26, 27]. Factorul ereditar are mai multe manifestri cu caracter specific i nespecific. Sunt caracteristice pleiotropismul (afectarea clinic a mai multor organe cauzat de mutaiile aceeai gene), variabilitatea (diferite grade de afectare clinic produs de afectarea aceeai gene) i heterogenitatea (manifestri clinice similare determinate de alterri a mai multor gene) [16]. Din multiplii factori exogeni se evideniaz nocivitile profesionale ale mamei, decurgerea patologic a sarcinii i vârsta mamei. Acetia acioneaz direct asupra embrionului sau ftului. În asemenea cazuri mai frecvent sunt atacate structurile, care la prezena predispoziiei ereditare devin sensibile la aciunea factorilor externi. Astfel, hotarul între bolile reno-urinare ereditare i neereditare este condiional. În ceea ce privete clasificarea malformaiilor congenitale reno-urinare la copii în dependen de factorul etiologic, diferii autori prezint mai multe variante. Astfel, dup G.Laziuc, 1991 se disting dou grupe mari de cauze: endogene i exogene. Cauzele endogene se refer la bolile ereditare (mutaiile); la maladiile endocrine; ,,supramaturarea" celulelor sexuale i vârsta prinilor. Factorii exogeni sunt: fizici (mecanici, radiaia); chimici (preparate medicamentoase, substane chimice, hipoxia, alimentaia insuficient) i biologici (virui, micoplasme, protozoare) [21]. Cercettorul englez L.Homes, 1991 divizeaz factorii etiologici în trei grupe. Ctre prima grup sunt atribuite dereglrile genetice care sunt responsabile în 57% din cazuri. Din ele fac parte anomaliile cromosomiale, bolile monogenice, bolile multifactoriale i cauzele ereditare nedeterminate. A doua grup etiologic o consti-

tuie factorii mediului ambiant, responsabili pentru 16% din cazuri. Ctre aceti factori se atribuie cei teratogeni (sunt cunoscui peste 400 de factori teratogeni), importana esenial pentru aciunea crora o are predispoziia ereditar de sensibilitate ctre ei. Tot la factorii mediului ambiant L.Holmes atribuie starea sntii mamei în timpul sarcinii, existena unor maladii cronice (diabet zaharat etc.), hipoxia, aplicarea bandajului permanent. În grupa a treia sunt inclui factorii necunoscui ­ responsabili pentru 27% de cazuri. Descriind caracteristica etio-morfologic a MC RU, autorii G-Samîghina i A.Dementiev specific hipoxia ftului i a nou-nscutului drept cel mai negativ factor ce poate duce la distrugerea organelor contribuind la apariia anomaliilor reno-urinare [29]. Autorii A.Papaian i I.Stiajkina, 2002 clasific MC reno-urinare în trei grupe mari dup factorii etiologici. În prima grup sunt incluse maladiile, geneza crora primordial este atribuit factorilor endogeni, la baza crora stau mutaiile, adic schimbrile structurilor ereditare la nivel de cromozom sau genom. A doua grup de maladii este cauzat de diveri factori exogeni, care acioneaz în perioada sarcinii asupra organismului mamei i embrionului, capabil s dezvolte unele sau altele anomalii fr a distruge structurile ereditare. Grupa a treia include maladiile, aprute în rezultatul aciunii mixte a factorilor genetici i exogeni. Nici unul din aceti doi factori, acionând desinestttor, nu poate fi cauza dezvoltrii schimbrilor patologice. Aceast grup de anomalii este apreciat drept maladii de etiologie multifactorial Dezvoltarea rinichiului este într-un fel complex, deoarece evolueaz din trei perechi de structuri nefrice succesive care apar în secvena cranio-caudal i se suprapun parial. Primul care se formeaz e pronefrosul. Al doilea se numete mezonefros, i al III-lea - metanefrosul. Pronefrosul se formeaz din mezodermul cervical în sptmâna a patra i dispare în sptmâna a cincia, fiind tranzitoriu i nefuncional. El este alctuit din 6-10 perechi de canale unite prin intermediul canalului nefritic Wolff care este canalul excretor primar. Mezonefrosul apare din nefrotoamele pronefrosului i este de asemenea o structur tranzitorie la om, însa funcional pentru o perioad scurt de timp (sptmânile 6-7). Metanefrosul e cel ce va forma rinichiul definitiv, apare începând cu sptmâna a 5-a pân în sptmâna a 15-a din mugurele ureteral i mezenchimul renal. El const din sistema secretoare i cea colectoare i e plasat în regiunea caudal a embrionului. Este cel ce va forma urina atât la ft, cât i la adult. Cunoaterea particularitilor migrrii rinichilor din bazin în regiunea lombar permite de a explica apariia unor anomalii renale. În bazin rinichii sunt plasai cu bazinetele antero-exterior. Odat cu migrarea lor (sptmâna a 7-8), rinichii se rotesc în jurul axei longitudinale. La dereglarea acestui proces pot aprea diverse forme de anomalii prezentate.

160

Astfel, aciunea factorilor teratogeni în stadiul gametogenezei, când are loc formarea celulelor sexuale, poate cauza aberaii cromozomiale. La apariia anomaliilor anatomice i de structur ale organelor sistemului urinar deosebit de periculoas este aciunea teratogen la etapa embrionar i fetal timpurie a ontogenezei intrauterine, atunci când din celulele embrionare apar i se difereniaz esuturile i începe organogeneza, în special se formeaz rinichiul secundar cu creterea i formarea lui ulterioar. Morfogeneza embrionar decurge prin interaciunea factorilor genetici i cei ai mediului. Drept rezultat are loc integrarea în timp i spaiu ca urmare a includerii unor i excluderii altor membri ce controleaz histogeneza i diferenierea celulelor. Reviurile descrise, demonstreaz faptul c anomaliile reno-urinare la copii se întâlnesc cu o frecven major, sunt de o etiologie mixt, apar ca rezultat a dereglrilor dezvoltrii SRU în perioada embriogenezei i majoritatea pot fi diagnosticate în perioada prenatal, ceea ce determin o conduit specific a tratamentului postnatal. Pe parcursul ultimilor ani tiina medical a progresat mult în studierea maladiilor organelor sistemului urinar la copii. Performanele obinute în urologie, nefrologie, imunologie, microbiologie, morfologie i alte tiine au permis revizuirea multor întrebri în ceea ce privete etiologia i patogenia maladiilor sistemului reno-urinar luând în consideraie particularitile anatomice i fiziologice ale organismului în cretere [20, 35]. De asemenea tiina a progresat în studierea malformaiilor congenitale ale sistemului reno-urinar la copii, aspectele etiologice i patogenetice. Performanele obinute în domeniul investigaiilor paraclinice a permis diagnosticarea anomaliilor, inclusiv celor reno-urinare, în perioada prenatal ceea ce permite determinarea conduitei ulterioare a sarcinii, observarea activ a acestor copii dup natere i selectarea tratamentului (chirurgical sau conservativ) în caz de necesitate. Din toate investigaiile paraclinice rolul primordial în ocup cele neinvazive, în special ultrasonografia [5, 6, 13]. Înc de la introducerea USG în medicin, în anii '50, ecografia s-a dovedit a fi o investigaie neinvaziv, nedureroas pentru mam i ft, precis i accesibil din punct de vedere al raportului cost/beneficiu, devenind astzi un examen indispensabil, de rutin, în practica obstetrical, o component esenial în cadrul urmririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut. Examinarea în timp real permite atât aprecierea dimensiunilor embrionului i ftului ­ biometria fetal, cât i a morfologiei acestuia i a anexelor sale ­ placent, lichid amniotic, cordon ombilical etc. [15]. Odat cu apariia ecografelor superperformante au crescut posibilitile i numrul de anomalii sau variante anatomice descoperite antenatal. Depind etapa de cercetare i dezvoltare, ecografia tridimensionala ocup azi un loc important în aprecierea prenatal a statusului fetal, alturi de ecografia 2D în timp real i Doppler [30]. Ecografia 3D implic echipamente de înalt perfor-

man, dotate cu sonde dedicate i soft-uri speciale pentru achiziia simultan de imagini în cele trei planuri ortogonale ­ frontal, sagital i transversal ­ i reconstrucia imaginii în spaiu, care permite o analiz topografica riguroas a fiecrui detaliu de morfologie fetal. Ecografia 4D adaug la aceasta cel de-al patrulea element ­ timpul, rezultând obinerea de imagini în micare, vizibile în spaiu i timp real, ale ftului sau oricrui organ intern. Pe lâng impactul afectiv deosebit asupra prinilor ­ care pot vizualiza în spaiu ftul aflat înc în uterul matern, beneficiile medicale sunt multiple i incontestabile [30]: - examinatorul are o imagine complet a câmpului de interes ­ toate cele 3 planuri ortogonale se vd simultan pe ecran, ceea ce permite o identificare exact a planurilor anatomice, atât pentru o biometrie precis cât i pentru aprecierea anomaliilor structurale, inclusiv celor reno-urinare; - volumele stocate pot fi disecate milimetru cu milimetru, în toate cele 3 dimensiuni, dup terminarea scanrii; - suprafeele i imaginile transparente sunt analizate direct de ecograf i redate fie ca imagine sculptural, fie ca detalii scheletice asemntoare imaginilor radiologice; - aprecierea direct, în spaiu, a micrilor fetale: deglutiie, micri respiratorii, micarea buzelor, pleoapelor, membrelor, activitatea rinichilor, vezicii urinare; - pacienta are avantajul reducerii duratei de examinare, evaluarea având loc postscanare; - orice volum stocat poate fi revzut, reanalizat i orice distan remsurat ulterior. Calitatea imaginilor 3D/4D depinde înc de abilitatea examinatorului, de prezenta/absenta lichidului amniotic în jurul zonei de interes, de poziia ftului sau de grosimea peretelui matern. Completând astzi ecografia bidimensionala în timp real i Doppler, ecografia 3D/4D pare a avea un potenial major în cercetarea i studierea ehoembriologiei, deschizând noi frontiere tiinei moderne [30]. Aparatajele contemporane permit vizualizarea rinichilor la termenul de 9 sptmâni, vezica urinar la 10 -11 sptmâni, iar ureterele, în norm la ft, nu sunt vizibile. În trimestrul II al sarcinii - la 18-22 sptmâni de gestaie, când se efectueaz ecografia de morfologie fetal, care urmrete prezena sau absena malformaiilor fetale, rinichii se vizualizeaz lateral de coloana vertebral, în partea superioare a abdomenului ftului. La scanarea suprafeei sagitale i coronare rinichii se prezint în form ovoid de ecogenitate medie, fr contururi clare. Dup 20 sptmâni în parenchima renal se determin piramidele i sinusul, prezentate printr-o structur liniar fin de ecogenitate mic. Vezica urinar se vizualizeaz în regiunea inferioar central a abdomenului fetal în form de par sau rotunjit cu contururi omogene [4, 19, 30]. Ecografia efectuat în termenii stabilii ai sarcinii

161

permite determinarea urmtoarelor anomalii ale SRU ce necesit o conduit activ prenatal [19]: - obstrucia segmentului pieloureteral; - obstrucia ureterovezical; - multichistoza; - ureterocele / ectopia ureterului; - atrezia uretrei; - dilatarea fiziologic; - refluxul vezico-ureteral; - megacistis-megaureter-microcolon; - sindromul prune-belle; - agenezia renal bilateral; - polichistoza renal; - ecstrofia vezicii urinare; - tumoare renal. De asemenea, ecografia permite de a suspecta i alte patologii cum sunt: - hipoplazia renal; - agenezia renal unilateral; - distopia renal; - dublarea sistemei de calice i bazinete; - rinichi în form ,,de potcoav"; - calcificate în parenchima renal. Mai frecvent, în timpul efecturii USG prenatale se determin, cu o frecven de la 1,4% la 2,2%, pieloectazia, care este stadiul incipient a hidronefrozei [19, 31]. Iar hidronefroza fetal reprezint aproape cea mai comun anomalie detectat în trimestrul II de sarcin în cursul examinrilor echografice. Diagnosticul de hidronefroz fetal are o baz cuantificabil, anume diametrul anteroposterior al pelvisului rinichiului fetal (adic locul unde conflueaz cile urinare intrarenale care se vor continua cu ureterul). În funcie de aceste valori se poate aprecia dac afeciunea este doar o varianta fiziologic normal ori are semnificaie într-adevr patologic, care poate ascunde o malformaie sau o anomalie a sistemului urinar fetal. Valori de pân la 5 mm a pelvisului renal sunt întotdeauna nesemnificative clinic. Dac msurtoarea a dat valori între 5 i 9 mm, trebuie observat raportul dintre dimensiunile pelvisului renal i rinichiul respectiv, care, dac este sub 50%, înseamn c nu sunt anse de progresie patologic i astfel nu necesit terapie postnatal. Valori peste 10 mm, cu un raport pelvis/rinichi peste 50%, reprezint dilataie semnificativ cu tendin de progresie i cu terapie postnatal obligatorie. În general, trebuie mare atenie în a pune diagnosticul acesta, întrucât exist riscul de supraevaluare (msurtori în afara limitelor normale, dar cu un rinichi fiziologic normal, dilatat de o vezic urinar înc negolit, sau datorate unei stri de hidratare exagerat a mamei) sau de subevaluare (msurtori la limita normalului neluate în consideraie de medicul echografist în contextul general: vârsta mamei, cantitatea de lichid amniotic, alte anomalii descoperite etc., i care pot ascunde defecte genetice grave sau alte malformaii concomitente). Faptul ca hidronefroza, este unilateral exclude franc patologia vezicii urinare sau a uretrei (care ar afecta în egal msur ambii rinichi), dar

s-ar putea s denote o strictur sau obstrucie ureteral extrinsec de partea afectat, sau chiar o malformaie renal. Dar, fr nite valori ale examenului echografic, obinute în dinamic (adic pe parcursul a cel puin dou msurtori diferite, în cursul a dou examene diferite), nu se poate confirma sau exclude acest diagnostic. Evident c masurile terapeutice depind de gradul hidronefrozei, în general ele fiind de natur chirurgical i cu un prognostic relativ bun, în cazurile cu afectare minim [15, 19, 23, 40]. Respectarea corect a metodicii examinrii ftului i nou-nscutului în timpul ecografiei reprezint, conform recomandrilor multor autori [4, 6, 7, 8, 9, 12, 16, 19, 22, 25, 30, 32], obiectivul de baz necesar pentru depistarea pre- i postnatal a MC RU. De asemenea aceti autori recomand efectuarea cercetrii sonografice în baza unei scheme standard, ceea ce ar permite de a minimaliza riscul erorilor diagnostice. Ca rezultat a iniiativelor dezvoltate de ,,Research Committee of the American Society of Pediatric Nephrology" a fost creat un grup de lucru care a definit problemele majore ale malformaiilor obstructive ale sistemului reno-urinar parvenite pe parcursul ultimilor zece ani. Una din aceste probleme stipula c, atât echipamentul contemporan obstetrical, cât i cel neonatal descoper obstruciile congenitale ale tractului urinar, dar exist diferene enorme în dependen de calitatea echipamentului folosit i a calificarea utilizatorului [34]. Pentru a stabili calitatea i valoarea diagnosticului prenatal i a compara datele cu rezultatele postnatale cercettorii italieni Pavanello L. i Pitter M de la ,,Divisione di Pediatria-Ospedale di Castelfranco Veneto", Italia [35] au efectuat un studiu retrospectiv în care dup rezultatele confirmrii diagnosticului de malformaie reno-urinar la copii nou-nscui, bazat i pe alte investigaii performante (suplimentare USG), se verificau rezultatele primite de la USG pre- i postnatal. Sonografia prenatal se efectua la femeile cu vârsta sarcinii între 2340 sptmâni de gestaie iar cea postnatal ­ la a 7-a zi dup natere i se repeta la o lun de via. Diagnosticul prenatal (apreciat la o dilatare >5 mm în cadrul a dou sonografii repetate) a fost confirmat de cel postnatal (dilatarea caliceal >10 mm) în 150 din 247 uniti renale. S-au observat 3% de diagnosticuri fals pozitive i 8% de diagnosticuri fals negative. Sensibilitatea determinat a fost de 94%, iar specificitatea de 46%. Structura malformaiilor diagnosticate a fost: - ectazia pelvian moderat ­ 45% - stenoza joncional utero-pelvian ­ 26% - refluxul vezicoureteral ­ 15% - dublarea sistemului colector renal i megaureterul primar ­ 3% - rinichi multichistic i valve uretrale ­ 5% - alte anomalii ­ 6% Concluziile cercettorilor italieni au fost c efectuând screening-ul ultrasonografic pre- i postnatal se pot diagnostica precoce malformaiile reno-urinare atât structurale, cât i funcionale, ceea ce ajut la preveni-

162

rea complicaiilor, inclusiv a infeciilor i insuficienelor renale, stabilete conduita tratamentului conservativ i mrete eficacitatea tratamentului chirurgical (dac acesta este necesar). Atenia major a fost concentrat la necesitatea efecturii screening-ului atât prenatal, cât i a celui postnatal. Efectuarea numai a unuia dinte ele este insuficient i mai puin valoroas. O alt întrebare referitoare la diagnosticul pre- i postnatal este timpul efecturii screening-ului. Prenatal este stabilit i confirmat tiinific timpul maximal informativ trimestrul II al sarcinii ­ 18 ­ 22 sptmâni. Autorii T.Clautice-Engle, Ng Anderson, RB Allan i GD Abbott din Noua-Zeland i-au propus drept obiectiv în cercetarea sa de a stabili care este timpul maximal informativ pentru efectuarea screening-ului postnatal. Ei au efectuat compararea rezultatelor sonografiei efectuate postnatal la a asea zi i la a asea sptmân pentru diagnosticarea diferenial a hidronefrozelor obstructive i non-obstructive. Concluziile cercetrii au fost c sonografia efectuat la 6 sptmâni dup natere este mai informativ comparativ cu cea efectuat la a asea zi dup natere i permite evidenierea hidronefrozelor cu diferenierea felului (obstructiv sau non-obstructiv) i a malformaiei ce a favorizat apariia hidronefrozei. Ei recomand de a nu efectua screening-ul ultrasonografic a sistemului urinar în prima sptmân dup natere, ci de a efectua acest examen la a asea sptmân dup natere [32]. Analizând în ansamblu cele expuse, concluzionm c literatura de specialitate pune pe primul loc ecografia renal ca metod de diagnosticare a anomaliilor de tract reno-urinar, prin faptul c nu este invaziv i reduce considerabil expunerea la radiaii [12, 13, 15, 19, 30, 31, 32, 34, 36]. Nu contestam rolul important al acesteia ca metod screening de depistare, dar, o serie de autori [14, 16, 19, 20, 31, 34, 36] consider ca pentru stabilirea diagnosticului confirmat i a deciziei terapeutice, urografia intravenoas este net superioar. De asemenea, la presupunerea unei malformaii reno-urinare sunt necesare i o serie de alte investigaii paraclinice. Astfel, autorii autohtoni V.Dzero, B.Curajos, E.Gheeul i col. [37] propun drept metod de performan a USG efectuarea sonografiei diuretice, care ajut atât la determinarea dilatrii i obstruciei cilor urinare superioare, cât i la urmrirea caracteristicii drenrii cilor urinare superioare, precum i la selectarea indicaiilor pentru o intervenie chirurgical de restabilire a urodinamicii. Metodica sonografiei diuretice const în 5 etape. La prima etap, cu 30 min înainte de efectuarea investigaiei, pacientul consum o cantitate de 10-20 ml de ap la 1 kg greutate. Etapa a doua const în evaluarea dilatrii iniiale a sistemului de calice i bazinete, dup care (etapa III) se msoar dimensiunile bazinetelor în dou dimensiuni sonografice. A patra etap presupune injectarea intravenoas a 0,5 ml / kg greutate sol. Lazix. La ultima etap se examineaz în dinamic, peste 5, 10, 30 i 60 minute procesul de umplere i golire a bazinetelor. Rezultatele tiinifice au confirmat eficacita-

tea informativ a sonografiei diuretice în diagnosticarea malformaiilor congenitale. Aceast investigaie permite diferenierea dereglrilor funcionale de cele organice, selectarea pacienilor ce necesit supraveghere dinamic i este indicat la observarea copiilor ce au suportat o operaie plastic a vezicii urinare. Bineîneles c, odat cu presupunerea unei malformaii congenitale în cadrul screening-ului pre- i postnatal, copii trebuie luai la eviden, atât de ctre medicul de familie [16], cât i de nefrologii pediatri pentru supravegherea în dinamic, tratamentul de substituie i, la necesitate efectuarea interveniei chirurgicale. Totodat, în concordan cu literatura de specialitate, aceti copii sunt supui investigaiilor suplimentare, de la cele de rutin ­ investigrile urinei, a precipitatului urinar, a sângelui periferic i venos, investigaiile funcionale; la cele performante ­ metodele rentghendiagnostice, radioizotopice, instrumentale, biopsia renal, investigaiile urodinamicii i tomografia i rezonana magnetic renourinar. Fiecare din aceste investigaii este prescris la necesitate, deciziile fiind luate la particular pentru fiecare caz [1, 3, 6, 9, 13, 16, 19, 20, 21, 22, 24, 28, 33]. În continuare, pentru aceti copii, indiferent de tratamentul aplicat (conservator, chirurgical) i al complicaiilor, dispensarizarea activ reprezint cea mai buna atitudine pentru meninerea unei funcionaliti normale a aparatului reno-urinar malformat [15, 16, 20, 21]. În concluzie putem meniona c numeroase studii evideniaz importana screening-ului ultrasonografic pre- i postnatal în diagnosticarea anomaliilor de tract urinar [6-9, 16, 34, 36]. Diagnosticul precoce este important pentru a preveni destruciile morfologice i consecinele funcionale ale acestora cu evoluie spre insuficiena renal cronic terminal. Reviul bibliografic ne permite s concluzionm c, la etapa actual sunt bine studiate particularitile formrii malformaiilor congenitale în stadia embrionar cu schimbrile ultrasonografice vizibile, sunt cunoscui factorii exo- i endogeni ce conduc la apariia anomaliilor i sunt date clasificri complete ale MC ale sistemului nefro-urinar (diferii autori prezint mai multe variante de clasificare). Nectând la cele expuse, la etapa actual, sunt insuficiente cercetri în ceea ce privete datele despre frecvena i tipul anomaliei, nu sunt identificate grupele de risc antenatal în dezvoltarea patologiei nefro-urinare precum i nu este o clasificare a factorilor de risc dup reitingul probabilitii apariiei MC. De asemenea, la momentul de fa în Republica Moldova nu sunt lucrri care ar prezenta un sistem de monitorizare prin utilizarea ecografiei renale ca test screening la etapa prenatal i la sugarii aparent sntoi i ceea ce este deosebit de important, actualmente avem un program bine structurat de profilaxie i tratament a infeciei urinare în perioada neonatal i a sugarului cu anomalie nefro-urinar. Bibliografia: 1. Holliday MA, Barrat TM, Avner ED, 1994, Pe-

163

diatric nephrology, 3rd edn. Williams & Wilkins, Baltimore, p 491 ­ 515. 2. Gluhovschi G, Trandafirescu V, Sabou I, Schiller A, Petrica L, 1993, Ghid de nefrologie, Editura Helicon, Timisoara, p 198 - 203. 3. Kelalis PP, King LR, Belman AB, 1992, Clinical pediatric urology, 3rd edn. W. B. Saunders Company, Philadelphia, p 500 ­ 663. 4. James CA, Watson AR, Twinig p, Rance CH, 1998, Antenatally detected urinary tract abnormalities: changing incidence and management. Eur J Pediatr, Jun 157 (6) 508 ­ 11. 5. Radet C, Champion G, Grimal I, Duverne C, Coupris L, Ginies JL, Limal JM, 1996, Urinary tract abnormalities with prenatal diagnosis : neonatal management and outcome of 100 children born 1988 ­ 1990 at the Angers CHU. Arch Pediatr, Nov 3 (11) 1069 ­ 78. 6. Pavanello L, Pitter M, 1996, Prenatal diagnosis of malformative uropathies: multicenter retrospective study and a proposed feto ­ neonatal diagnostic protocol. Pediatr Med Chir, Jul ­ Aug 18 (4) 355 ­ 8. 7. Kubota M, Suita S, Shono T, Satoh S, Nakano H, 1996, Clinical characteristics and natural history of antenatally diagnosed fetal uropathy. An analysis of 55 cases. Fetal Diagn Ther, Jul ­ Aug 11 (4) 275 ­ 85. 8. Sangohi KP, Merchant RH, Gondhalekar A, Lulla CP, Mehta AA, Mehta HP, 1998, Antenatal diagnosis of congenital renal malformations using ultrasound. J Trop Pediatr, Aug 44 (4) 235 ­ 40. 9. Stamilio DM, Morgan MA, 1998, Diagnosis of fetal renal anomalies. Obstet Gynecol Clin North Am, Sep 25 (3) 527 ­ 52. 10. Cortes D, Lee K, Thorys JM, 1999, Renal and urinary tract anormalities in small children. Ugeskr Laeger, Jan 161 (2) 147 ­ 50. 11. Khan AJ, Schaeffer HA, Evans H, 1996, Urinary tract infections in adolescent boys. J Natl Med Assoc,Jan 88 (1) 25-6. 12. Ebel KD, 1998, Uroradiology in the fetus and newborn: diagnosis and follow-up of congenital obstruction of the urinary tract. Pediatr Radiol, Aug 28 (8) 630 ­ 5. 13. Bergamo, Andreis IA, 1997, Imaging in pediatric urology: answers to clinical questions ,,adjusted" to the age of the patient. Pediatr Med Chir, Sep ­ Oct 19 (5) 369 ­ 76. 14. V.Rotaru, B.Curajos, A.Curajos, V.Morosanu, Late Diagnosis of Renal and Urinary Tract Anomalies in Moldova.Jurnal of the International Pediatric Nephrology, Sep.2007, nr. 9, volum 22. 15. www.eva.ro/sanatate/articol404-print.htlm 16. Mogoreanu Petru. Boli reno-urinare a copiilor în medicina primar contemporan / Petru Mogoreanu. ­ Chiinu 2003.- 265 p. 17. .., .. . « » .

2, 1-2., 2000 18. Balanua Maria, Rudi M., Revenco Nely, Martalog P. Pielonefrita la copii de vârst fraged. Buletin de Perinatologie 2004, 2-3, p. 229-230 19. .., .. , . ­ : , 2002. ­ 448. ­ ( « ») 20. .., .. . . ­ .: , 1986. ­ 496 ., . 21. . . . . ­ : « », 1997. ­ 414 . 22. Brumariu O. Îndrumar în diagnosticul nefropatiilor glomerulare. Iai, 1999. ­ 187 p. 23. Geormneanu M. Patologie indus prenatal. Editura medical Bucureti, 1978. ­ 214 p. 24. Ursea N. Actualiti în nefrologie. Bucureti, 2000. ­ 312 p. 25. Coppler D.E. Prenatal intervention for hzdronephrosis // J. Urol. ­ 1997. ­ V. 157. ­ Nr. 6. - P. 22702277. 26. Rusnac Tudor. Maladiile Nefro-urinare la Copil / Sub Redacia Lui Tudor Rusnac; Univ. De Stat De Medicin i Farmacie ,,Nicolae Testemianu". ­ Ch.: S.N., 2001 (F.E.P. ,,Tipografia Central"). ­ 280 p. 27. .., .., .. . , 1971. ­ 158 . 28. .. // . / . .. ­ .: , 1991. ­ . 276 - 381 29. .., .., .. - , . -. (, , ). ., 1996. ­ . 91-92. 30. www.medicina-materno-fetala.ro Cheles Carmen. Ecografia tridimensional ­ locul su în obstetric. ­ 17 p. 31. Morin L., Cendron M., Cromblenolme T. M. et al. Minimal hydronephrosis in the fetus: clinical significance and implications for management // J. Urol. ­ 1996. ­ v. 155. ­ Nr. 6. ­ p. 2047 ­ 2049. 32. Clautice-Engle T., Anderson N. G., Allan R. B. and Abbott G. D. Diagnosis of obstructive hydronephrosis in infants: comparrison sonograms performed 6 days and 6 weeks after birth. American Journal of Roentgenology, vol 164, 963-967, Copyright, 1995 by American Roentgen Ray Society. 33. James M. Gloor, Vicente E. Torres. Reflux and Obstructive Nephropathy. Chapter 8. pp. 8.2-8.24. 34. Congenital Urinary Tract Obstruction State-ofthe-Art Strategic Planning Workshop. Meeting Summary. ­ 7 p.

164

35. . ., . . . . . 2. 1-2, 2000 . 36. Pavanello L. Pitter M. Prenatal diagnosis of malformative uropathies: multicentric retrospective study and a proposed feto-neonatal diagnostic protocol. Pediatr Med Chir. 1996 Jul-Aug; 18(4): 355-358. 37. ., . . .

. ­ 4 . 38. Renal Disorders in the Newborn. 39. Legraverend J. M., Ricard J., Boudailliez B. et all. Treatment of hydronephrosis in newborn in infants. Apropos of 18 cases diagnosed by antenatal ultrasonography. J Urol (Paris). 1986; 92(8): 559-563. 40. Legraverend J. M., Ricard J., Boudailliez B. et all. Treatment of hydronephrosis in newborn in infants. Apropos of 18 cases diagnosed by antenatal ultrasonography. J Urol (Paris). 1986; 92(8): 559-563.

© C.Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira Iavorschi

C.Iavorschi1, Valentina Bolotnicov1, Ecaterina Axentii1, Elvira Iavorschi2 TUBERCULOZA LA COPII ­ O PROBLEM A PEDIATRIEI MODERNE 1 IMSP Institutul de Ftiziopneumologie ,,Chiril Draganiuc" 2 Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,Nicolae Testemianu"

Introducere. Asistena antituberculoas copiilor, care continu s rmân prioritar în sistemul ocrotirii sntii a rii, este o parte component a Programului Naional de Control al Tuberculozei. Îns, în pofida unor msuri antituberculoase, care se întreprind în mod sistematic i cu succes i cuprind vaccinarea nou-nscuilor i revaccinarea copiilor în vârst de 6-7 ani cu vaccinul BCG (Bacillus Calmette--Guérin), tratamentul preventiv în cazurile de viraj al probei tuberculinice, lucrul curativ-preventiv în focare de infecie tuberculoas, pân în prezent noi ne confruntm cu forme de tuberculoz diagnosticate inoportun sau chiar târziu, ceea ce duce la complicaii sau la generalizarea procesului [2]. Ca i odinioar, rmân actuale problemele perfecionrii metodelor de tratare a tuberculozei la copii, atât în ceea ce privete alegerea preparatelor chimice, determinarea termenelor de tratare, cât i în ceea ce privete utilizarea complex a terapiei etiotrope i a substanelor patogenetice [1, 3, 4]. Scopul studiului. Efectuarea analizei situaiei epidemice, precum i trecerea în revist a principalelor msuri antituberculoase pentru copii în dinamica lor (din anul 2003-2008); determinarea principalelor direcii de activitate antituberculoas. Material i metode. Date de eviden i de dare de seam, precum i date statistice oficiale, documentaie de ambulatoriu i staionar a copiilor bolnavi de tuberculoz. Rezultate i discuii. Tuberculoza continu s rmân o problem grav în Republica Moldova, inclusiv în

rândul copiilor. O particularitate a situaiei epidemiologice actuale, în ceea ce privete tuberculoza la copii, este creterea numrului de îmbolnviri în rândul copiilor de vârst fraged i precolar. Situaia se agraveaz i prin înrutirea structurii formelor clinice, prin pronunarea ,,nucleului bacilar", prin gradul înalt (care se menine) de îmbolnvire a maturilor, care elimin micobacterii tuberculoase rezistente la aciunea principalelor preparate antituberculoase, precum i prin apariia cazurilor de tuberculoz infantil rezistent la medicamente. Astfel, în perioada anilor 2004-2008 rezistena medicamentoas multipl (MDR) a fost diagnosticat la 26 copii îmbolnvii pentru prima dat de tuberculoz i la un bolnav cu recidiva bolii. Rezistena extensiv (XDR) a fost diagnosticat la un adolescent. Totodat, discutând tema diagnosticrii tuberculozei, este necesar de menionat c diagnosticul prin reacia la tuberculin nu mai reprezint o metod principal de diagnosticare a bolii. Conform datelor noastre, ofer informaii mai autentice i reprezint o importan diagnostic mai mare anume metoda de investigare radio. Îns noi suntem ferm convini c ignorarea datelor anamnestice, a investigaiilor pe baza de micobacterii tuberculoase pot fi cauza unui diagnostic greit. Îndeosebi de îngrijortoare sunt cazurile de îmbolnvire de tuberculoz la copii în focare bacilare ale infeciei tuberculoase, care depesc de zece ori indicii de îmbolnvire a copiilor în întregime. (Tabl 1).

165

Tabelul 1 Date despre contaci i dinamica morbiditii prin tuberculoz a copiilor (0-17 ani 11 luni 29 zile) din focarele de tuberculoz bacilar în Republica Moldova (fr Transnistria) Denumirea 2004 Numr contaci aflai sub supraveghere la 2887 începutul anului Numr contaci care s-au îmbolnvit de 59 tuberculoz forma activ Indicele morbiditii prin tuberculoz la 20,4 contaci (0/00) Cu prere de ru, pân în anul 2007 se înregistrau cazuri de mortalitate infantil din cauza tuberculozei. Toi copiii decedai proveneau din focarele grave ale infeciei tuberculoase (nu deseori cu contact dublu sau triplu), cu un fond premorbid îngreunat. Vom meniona c, drept o cauz principal a deceselor a fost diagnosticarea tardiv sau incorect a tuberculozei. i dac mai lum în consi2005 2490 48 19,3 2006 2615 70 26,8 2007 3043 50 16,4 2008 3124 39 12,5

derare faptul c diagnosticarea tuberculozei, care progreseaz în mod acut, este destul de dificil i bolnavii sunt internai deseori nu într-un staionar ftiziopneumologic, atunci devin evidente sarcinile cu privire la optimizarea procesului de diagnosticare. Îns în ultimii ani se observ o tendin spre reducerea principalilor indici epidemiologici de tuberculoz la copii (Tabel 2). Tabelul 2

Indice

Dinamica incidenei tuberculozei la copii (0-17 ani 11 luni 29 zile) în Republica Moldova 2004 2005 2006 2007 2008 100000 100000 100000 100000 Nr.abs. Nr.abs. Nr.abs. Nr.abs. Nr.abs. copii copii copii copii 335 322 273 0 8 0,9 33,2 31,9 27,0 293 281 239 2 3 0,3 31,22 29,9 25,4 298 283 240 1 1 0,1 32,2 30,5 25,9 275 261 173 1 0 0 30,8 29,3 22,1 230 229 171 0 0

100000 copii 25,4 25,3 18,9

Incidena global tub. Incidena org respiratorii Prevalena Incidena mening.tuberc Mortalitatea

0

În structura copiilor îmbolnvii pentru prima dat predomin tuberculoza organelor de respiraie (94%). În cele mai dese cazuri se înregistra tuberculoza primar. O form dominant de afeciune reprezint tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. Dezintegrarea esutului pulmonar i eliminarea bacililor la copii în vârst între 0 ­ 14 ani se manifest nu mai des decât în 5-6% cazuri. În ceea ce privete adolescenii, la care se diagnostica cu precdere tuberculoza pulmonar infiltrativ, frecvena eliminrii bacteriilor, precum i frecvena destruciilor este la ei aproape de cea care se manifest la bolnavii maturi. Tuberculoza extrapulmonar a constituit în structura îmbolnvirii nu mai mult de 6% (2003­ 20 cazuri, 2004 ­ 13, 2005 ­ 12, 2006 ­ 15, 2007 ­ 14, 2008 ­ 1). Cazuri de meningit tuberculoas sunt unice. Situaia se agraveaz prin faptul c i în rândul copiilor se înregistreaz de acum cazuri de recidiv a tuberculozei. Pentru a lupta împotriva tuberculozei în rândul copiilor în ara noastr se întreprind msuri privind optimizarea activitii de diagnosticare, precum i cele curativpreventive. Vorbind despre actualitatea problemei tuberculozei la copii i despre dificultile de diagnosticare a

ei, este necesar de menionat c în prezent a crescut în mod considerabil numrul de ,,mti" ale tuberculozei, s-a lrgit seria diferenial-diagnostic, a crescut numrul de procese ce decurg în mod atipic. În acelai timp, creterea rolului Centrelor de medicin de familie, implementarea activ a controlului infecios i administrativ (organizaional) al infeciei tuberculoase, precum i utilizarea tehnologiilor moderne de diagnosticare ne permite s diagnosticm tuberculoza la majoritatea copiilor (65-70%) deja în cadrul unor examinri preventive. Aplicarea imunoprofilaxiei (vaccinarea i revaccinarea BCG) a permis s împiedicm considerabil creterea cazurilor de îmbolnvire de tuberculoz la copii, ceia ce se manifesta la bolnavii maturi. Tot la aceasta contribuie i efectuarea chimioprofilaxiei. În fiecare an sunt vaccinai cu vaccinul BCG nu mai puin de 98% din nou-nscui. Se efectueaz i o revaccinare cu vaccinul BCG la copii în vârst de 6-7 ani. Îns, dei justificarea vaccinrii i revaccinrii cu vaccinul BCG este evident în condiiile epidemiologice actuale, o atenie deosebit merit i problema posibilitii apariiei complicaiilor postvaccinale. Conform datelor noastre, în fiecare an se

166

înregistreaz zeci de complicaii BCG. Doar în perioada anilor 2004-2008 au fost înregistrate 344 complicaii. În cele mai dese cazuri complicaiile postvaccinale se manifestau la copii de vârst fraged. O majoritate predominant constituie complicaiile de categoria I conform Clasificrii internaionale (limfadenite regionale, ulcere, infiltrate, abcese reci). Cu prere de ru, în fiecare an se înregistreaz i cazuri unice de otit BCG, care se refer la categoria a 2-a (infecie BCG diseminat). De aceea în scopul sporirii eficacitii vaccinoprofilaxiei tuberculozei, din partea lucrtorilor medicali se cere o atitudine mai riguroas fa de aprecierea strii sntii copiilor, precum i respectarea monitoringului reaciilor postvaccinale. Un curs de tratament preventiv (chimioprofilaxia secundar cu izoniazid) se efectueaz la copii din focare de infecie tuberculoas, precum i la ceia, la care se manifest o sensibilitate hiperalergic la tuberculin, inclusiv în perioada timpurie a infeciei tuberculoase primare. În ultimii ani s-a intensificat i profilaxia social (ajutor material, acordarea asistenei psihologice i juridice familiilor, îndeosebi celor cu muli copii, instruire sanitar). Pe lâng aceasta, o atenie deosebit necesit i anumite situaii speciale. Este vorba despre profilaxia tuberculozei în rândul copiilor nscui de femeile bolnave de tuberculoz pulmonar activ, precum i în cazurile infeciei HIV în combinaie cu tuberculoza. Pentru tratarea persoanelor bolnave de tuberculoz i însntoirea copiilor, care fac parte din grupe de risc, în ar exist un numr suficient de locuri în staionare i sanatorii. Lucreaz 2 secii pentru copii în or. Chiinu i Bli, precum i 2 Centre de reabilitare: ,,Corneti" în raionul Ungheni i ,,Târnova" în raionul Dondueni. Centrele de reabilitare moderne reprezint una dintre cele mai importante verigi în sistemul ajutorului antituberculos acordat copiilor. Concluzii. Astfel, în prezent nu este posibil s apreciem în mod univoc sistemul de msuri ce se întreprind în scopul controlului tuberculozei, precum i eficacitatea lor. În toate domeniile asistenei antituberculoase la copii mai exist probleme nesoluionate, condiionate de o situaie epidemic grav, de probleme de ordin socialeconomic care exist în societatea noastr, precum i de restructurarea sntii publice. În aceste circumstane este necesar de a clasifica corect copii în grupuri de risc, în ceea ce privete tuberculoza, cu realizarea algoritmului diagnostic, s stabilim o legtur mai strâns între medicii ftiziopneumologi i lucrtorii medicali din instituiile de acordare a ajutorului medical primar, s sporim pregtirea profesional a medicilor în ceea ce privete probleme de tuberculoz la copii. De o importan deosebit este de asemenea i informarea, precum i instruirea pacienilor, membrilor de familie, monitoringului tratamentului. Bibliografie 1. Dilberovsca M., Dacevski D. Tuberculosis in

children-risk factors//Eur.Respir.J. ­ 2005 ­ Vol.26. ­ Suppl.40. ­ p.2705. 2. .., .., .. . : //Actualiti în etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice. Chiinu, 2007, p.86-90. 3. .., .., .. . // . 2007, 5, .23-26. 4. .., .., .. // . 2009, 1, c.40-45.

. , , ,

. - . (94%). , - , . , . , - .

C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira Iavorschi TUBERCULOSIS IN CHILDREN - A PROBLEM OF THE MODERN PEDIATRY

Tuberculosis continues to be in the Republic of Moldova a serious problem of public health. The presence of a huge number of tuberculosis infection focal points in the uptight social-economical conditions of the population creates a relative high probability of tuberculosis infection in children. In the structure of diseased kids for the first time, dominates tuberculosis of respiratory organs (94%). A particularity of the actual epidemiologic situation, about tuberculosis in children, is the small and

167

preschool age, with appearance of infantile tuberculosis cases resistant to drugs, cases of disease backslide, and also the aggravation of the clinical forms' structure. In order to optimize the prophylaxis of anti-tuberculosis in children is necessary to use all new and available prophylaxis technologies, diagnosis and treatment of tu-

berculosis. A special interest requires assurance of the phthisiologist service integration, common medical net and also instructive work of the population.

© Marina Aram, Adela Horoditeanu-Banuh

Marina Aram, Adela Horoditeanu-Banuh TERAPIA ANTILEUCOTRIENIC: EFECTUL CLINIC LA COPII CU ASTM BRONIC MODERAT PERSISTENT IMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director-dr.hab.med., profesor cercettor Ludmila Eco)

Cuvintele-cheie: copii, astm bronic (AB), modificator leucotrienelor (mLT), Zespira, corticosteroizi inhalatori (CSi), placebo. În prezent ,,standardul de aur" al terapiei de baz a pacienilor de toate vârstele cu astm bronic (AB) persistent este administrarea de corticosteroizi inhalatori [5], care posed aciune antiinflamatoare universal. Indiferent de eficacitatea înalt pe care o demonstreaz CSi, aceast medicaie nu satisface întrutotul aspiraiile specialitilor i ale pacienilor [1, 6]. În timpul administrrii lor apar eventuale accese severe ale AB. Dozele înalte de steroizi exercit aciune sistemic, inclusiv pot s induc încetinirea creterii organismului copiilor. Dovezi certe susin faptul c la majoritatea pacienilor creterea dozei administrate de steroizi inhalatori pân la cifre medii i înalte este ineficient. În consecin, o parte din pacieni din anumite cauze nu sunt în stare s foloseasc formele inhalatorii, iar unii prini refuz categoric administrarea de preparate steroide copiilor lor. În acelai timp, concepiile noi despre leucotriene ca mediatori ai inflamaiei alergice au permis elaborarea unei clase noi de medicamente ­ antagonitii receptorilor cisteinil-leucotrienice (Montelucast, Zafirlucast etc.). Modificatorii leucotrienelor blocheaz o verig în procesul inflamator ­ leucotrienele, aciunea direct a crora induce spasmul musculaturii netede a bronhiilor, secreia excesiv de mucus, sporete permeabilitatea vaselor sangvine, ceea ce constituie o cale patogenic de stopare a semnelor clinice ale maladiei atopice. Datele literaturii de specialitate indic convingtor existena unei aciuni antiastmatice cu potenial mare a mLT [4, 7, 8, 9]. Cu toate acestea, locul preparatelor din acest grup în tratamentul astmului în prezent este intens discutat. Exist un numr redus de studii randomizate placebo-controlate la copii, iar datele experimentale

existente sunt insuficiente pentru a cunoate cu exactitate rolul interaciunii modificatorilor leucotrienelor cu corticosteroizii administrai în AB. Scopul cercetrii. Precizarea rolului preparatelor antileucotrienice în managementul astmului bronic la copii i crearea unei conduite terapeutice optime pentru atingerea i meninerea controlului asupra maladiei. Obiectivele cercetrii. 1. Aprecierea efectului aditiv al preparatului antileucotrienic Montelukast (Zespira®) la copiii cu AB moderat persistent conform datelor clinice. 2. Evaluarea limitelor de rezervare a dozei de corticosteroizi la administrarea concomitent de mLT i elaborarea schemei terapiei combinate la copiii cu AB. 3. Estimarea eficienei clinice a preparatului Montelukast (Zespira®) la copiii cu asocierea AB i rinitei alergice. Material i metode. Pentru testarea efectului aditiv al preparatelor antileucotrienice la copii cu AB a fost efectuat studiul clinic randomizat ,,dublu-orb", placebocontrolat în grupuri paralele de pacieni, cu durata de 12 sptmâni. Protocolul interveniei clinice a fost sancionat de Comitetul Naional de Etic al MS RM. În studiu au fost inclui 40 de copii, cu vârsta cuprins între 5-15 ani, cu astm bronic moderat persistent (conform criteriilor internaionale GINA-2006), care pe parcursul ultimelor sptmâni nu obineau un control deplin asupra maladiei. Prinilor pacienilor minori li s-au explicat condiiile cercetrii, ei au semnat un acord informat înainte de includerea în studiu. Din studiu au fost exclui copiii u diagnostic neprecizat, u AB intermitent sau sever persistent, u patologie concomitent grav i persoane care încalc recomandrile medicale. Din copiii eligibili au fost formate 2 loturi prin me-

168

toda de selecie aleatorie echilibrat: 20 de copii, care au primit preparat antileucotrienic (lotul de baz) i 20 de copii care au primit placebo (lotul-martor). Cercettorul i participanii la studiu n-au cunoscut tratamentele atribuite. În studiu a fost utilizat mLT Montelukast (Zespira®, productor "Bilim Pharmaceuticals", Turcia) de 5 mg în doze liceniate. În calitate de placebo s-au folosit pastile identice dup form i ambalaj, coninând doar substane de formare a speciilor (productor "Farmaco", Moldova). Conform principiului de studiu ,,add-on", toi pacienii inclui în studiu au primit concomitent corticosteroidul inhalator Flixotide (2 pufuri a câte 50g cu intervalul de 12 ore) cu reducere treptat a dozei dup obinerea controlului asupra maladiei i au folosit 2-adrenomimetice selective (Salbutamol) dup necesitate. Examenul clinic a fost efectuat la 4, 8 i 12 sptmâni de tratament. Participanii studiului au completat zilnic agenda de autocontrol, care a inclus informaii privind acuzele i medicamentele administrate în legtur cu acestea. Datele obinute au fost supuse procesrii statistice prin metode de statistic descriptiv. Testele de semnificaie a indicilor s-au apreciat prin intermediul statisticii dispersionale ANOVA, t-criteriului Student i criteriului chi-ptrat Pearson (2). Metaanaliza a fost îndeplinit prin metoda

10 8

M±m

reunirii statistice a datelor Mantel-Haenszel. Analiza statistic s-a efectuat prin intermediul procesrii computerizate cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel, EpiInfo 3.5 i RevMan 5.0 (Cochrane). Rezultate i discuii. Aprecierea manifestrilor clinice la etapa introductiv a artat c pacienii cercetai aveau accese de B în medie de 3,9±0,8 ori pe sptmân, treziri nocturne legate de dereglarea respiraiei ­ în medie de 3,2±0,5 ori pe sptmân. Muli dintre copii recurgeau la administrarea dozelor suplimentare de 2agoniti în medie de 5,3±0,7 ori pe sptmân. Procentul zilelor ,,libere" de astm bronic (%ZLAB) a constituit în lotul sumar de copii în medie 58,2±7,8%. Deja pe pasrcursul primelor 4 sptmâni ale studiului s-a înregistrat o scdere semnificativ a numrului acutizrilor AB în grupul copiilor tratai cu mLT Zespira (fig. 1). Astfel, copiii lotului de baz au înregistrat de 3 ori mai puine acutizri comparativ cu cei din lotul-martor (3 i 10 cazuri respectiv, RR=2,3; IC:1,2-5,3; p=0,03). Numrul acutizrilor la copiii care urmau tratament cu imunomodulator leucotrienic s-a redus progresiv i în urmtoarele 4 sptmâni, pe când în lotul de control acest indice a rmas la nivelul precedent (RR=3,1; IC:1,6-5,9; p=0,005).

Lotul de baz p=0,03 p=0,005 p=0,5

8 sptmâni 12 sptmâni

6 4 2 0

Lotul-martor

4 sptmâni

Fig. 1. Dinamica frecvenei acutizrilor AB la copiii tratai cu Zespira Numai spre sfâritul sptmânii a 12-a de tratament la copiii lotului-martor (pe fondul terapiei cu CSi i administrrii preparatelor placebo) a survenit o ameliorare clinic apropriat de cea obinut în lotul de baz. O legitate similar a fost observat la capitolul ,,numrul spitalizrilor" ­ indice important în aprecierea gravitii acutizrilor. Astfel, cazurile de solicitare a tratamentului de urgen în prima i a doua lun de experiment în grupul Placebo au fost mai frecvente, comparativ cu lotul de baz (6 i 5 cazuri contra 2 i 1 în lotul de baz, p=0,05). În ultima, a treia lun de experiment, copiii ambelor loturi nu au solicitat tratament staionar. Deci, inducerea stabilizrii clinice a maladiei prin utilizarea preparatului antileucotrienic Zespira survine rapid, comparativ cu utilizarea monoterapiei cu corticosteroizi inhalatori, când efectul maxim optim survine abia spre sfâritul lunii a treia de tratament. Acest rezultat poate servi drept argument pentru aplicarea modificatorilor leucotrienelor în perioada acutizrii AB la copii. În prezent se întreprind cercetri în aceast direcie [2]. Analiza datelor agendei de autocontrol, în care pacientul înregistra frecvena acceselor, a artat c efectul preparatului Zespira se fcea observat deja în primele zile de tratament, devenind maxim ctre a 8-a sptmân i meninându-se stabil pe parcursul întregii perioade de experiment (fig. 2). Astfel, în primele 4 sptmâni de tratament cu Zespir s-a redus de trei ori frecvena acceselor diurne de AB (în medie 1,7±0,6 în comparaie cu 5,0±1,3 accese/lun iniial, p<0,05) i numrul trezirilor nocturne din motivele simptomelor AB (1,7±0,6 i 4,8±0,9 accese/noapte respectiv, p<0,01). Corespunztor, a sczut de trei ori i necesitatea de folosire a preparatelor bronhodilatatoare ­ 3,6±0,7 i 1,3±0,4 pufuri/lun respectiv, p<0,01 (fig. 3). Totodat, în grupul copiilor care au urmat placebo frecvena simptomelor alergice oscila semnificativ, în prima lun de terapie înregistrându-se o agravare a strii clinice a pacienilor: de dou ori a crescut numrul

169

acceselor diurne (7,4±1,7 contra 3,2±0,6 accese pe lun iniial, p<0,05) i nocturne (4,1±1,2 i 2,3±0,6 respectiv,

p>0,05), ceea ce a condus la sporirea necesitii administrrii de Salbutamol (6,3±1,8 pufuri pe lun comparativ cu 1,7±0,5 iniial, p<0,05).

Lotul de baz

12 10 8

M±m

p=0,03 p=0,02

Lotul-martor

6 4 2 0 Iniial 4 sptmâni

8 sptmâni

12 sptmâni

Fig. 2. Dinamica frecvenei simptomelor AB la copiii tratai cu Zespira (accese/lun)

10 8

M±m

Lotul de baz Lotul-martor p=0,05 p=0,003

6 4 2 0 Iniial

4 sptmâni

8 sptmâni

12 sptmâni

Fig. 3. Dinamica reducerii dozei de Salbutamol la participanii studiului (pufuri/lun) Indicele integral "procentul zilelor libere de astm bronic" (%ZLAB) în grupul de baz s-a dublat (80,7±6,2% contra 51,4±7,9% la etapa introductiv, p<0,01); la 1/4 din copiii din lotul de baz deja în prima lun de tratament accesele de AB au disprut complet, pe când în grupul martor (terapie cu placebo i Csi) acest contingent a alctuit numai 10%. La sfâritul sptmânii a 8-a diferena dintre efectul clinic la copiii celor dou loturi a fost maxim. Astfel, la pacienii din lotul de baz accesele de AB în perioada diurn s-au redus de dou ori i alctuiau în medie 2,3±0,7 lunar (fig. 2). În lotul-martor la fel a fost observat o tendin de ameliorare a strii bolnavilor, îns frecvena simptomelor diurne era cert mai înalt ­ 4,3±0,7 lunar (p=0,05). Numrul acceselor nocturne era cert mai mare la pacienii din lotul-martor în comparaie cu cei care au urmat tratament mLT ­ 3,1±0,8 i 0,9±0,4 pe lun respectiv (p=0,02). Acest fapt permitea copiilor lotului de baz s utilizeze mai rar 2-agonitii de aciune scurt atât ziua (1,1±0,5 i 5,0±1,0 pufuri pe lun respectiv, p=0,003), cât i noaptea (0,7±0,4 i 3,1±0,6 respectiv, p=0,006) (fig. 3). De menionat c în grupul Placebo, în medie pentru cuparea unui acces de AB revenea un puf de Salbutamol, pe când în lotul de baz acest raport era de 2:1, practic fiecare al doilea acces s-a rezolvat de sine stttor. Deci, accesele de AB pe fondul tratamentului cu Zespira aveau de multe ori o evoluie uoar, care nu necesita administrarea Salbutamolului. La sfâritul lunii a doua de tratament complex, la 40,0±7,7% din pacieni procentul zilelor libere de astm bronic (%ZLAB) a atins 100%, pe când în lotul-martor ­ numai 17,6±6,0% (p<0,05). Din cele relatate, putem concluziona c spre sfâritul sptmânii a 12-a, în urma tratamentului cu Zespira, s-au ameliorat statistic veridic toi indicii clinici la pacienii acestui lot: frecvena simptomelor de AB diurne s-a micorat de 3 ori (p<0,05), a celor nocturne ­ de 4,5 ori (p<0,001), necesitatea în bronhodilatatori ­ de circa 3,5 ori (p<0,01), numrul zilelor libere de astm bronic a crescut de 2 ori (p<0,001). Pe când în lotul-martor starea clinic a pacienilor nu s-a modificat esenial, ci numai în cazuri sporadice, conform unor indici separai (p>0,05). Stabilizarea clinic rapid a maladiei la copiii lotului de studiu sub influena tratamentului cu Zespira a permis reducerea treptat a dozei de CSi (Flixotide) de la 200 g/zi dup primele 4 sptmâni la 100 g/zi la fiecare al 3-lea copil (fig. 4). La sfâritul lunii a doua de tratament, obinerea controlului deplin asupra maladiei, conform datelor clinice i spirografice, a permis micorarea dozei de CSi de 2 ori, fr daune pentru sntate i agravarea strii, la jumtate (55,0±4,5%) dintre copiii lotului de baz, iar în 15,0±5,6% din cazuri copiii au putut fi transferai la numai o ptrime din doza iniial de CSi (Flixotide 50 g/zi) pe fondul tratamentului cu Zespira. Totodat, în lotul-martor numai un singur copil a putut fi transferat la o doz mai mic de Flixotide.

170

200

Lotul de baz p<0,001 Lorul-martor

M±m

150

100 4 sptmâni 8 sptmâni 12 sptmâni

Fig. 4. Dinamica reducerii dozei de CSi la copiii tratai cu Zespira (g/zi) Astfel, doza medie de Flixotide dup 12 sptmâni de studiu a alctuit respectiv 137,5±13,4 g/zi la copiii lotului de baz (cei care au urmat terapia antiinflamatoare de baz în combinaie cu Zespira) i 194,1±5,9 g/zi ­ la copiii lotului-martor (monoterapie cu CSi; p<0,001). Efectul "hormonoreductor" al preparatelor antileucotrienice a fost menionat i în alte studii: suplimentarea mLT este aproximativ echivalent cu dublarea dozei de CSi [87, 98,]. În acest context, este semnificativ rolul preparatelor antileucotrienice în calitate de terapie ,,de intensificare" în cazul necesitii administrrii dozelor înalte de corticosteroizi la copii. Aceasta reduce riscul reaciilor adverse provocate de hormoni, deoarece probabilitatea aciunii sistemice a acestora crete proporional cu doza administrat. Este de menionat c monitorizarea strict a strii pacienilor pe durata studiului a demonstrat nu numai efectul "hormonoreductor" al preparatelor antileucotrienice ­ pacienii lotului de baz practic nu au recurs la alte remedii utilizate în terapia acutizrilor AB (corticosteroizi sistemici, antihistaminice, metilxantine etc.), pe când în lotul martor 1/3 din copii au necesitat tratamentele menionate. Pe parcursul studiului s-a observat o ameliorare clinic a strii copiilor, care concomitent aveau manifestri ale rinitei alergice. Astfel, 33,3±10,5% din grupul copiilor care au urmat Zespira i au avut iniial rinit alergic, au desemnat dinamic pozitiv pe parcursul cercetrii ­ îmbuntirea respiraiei nazale libere, refuzul folosirii picturilor cu efect vasoconstrictor (RR=7,0; p=0,005), dei efectul a fost unul mai modest în comparaie cu cele

Study or Subgroup Knorr, 1998 Simons, 2001 Jahnston, 2007 Arama et al, 2008 Total (95% CI)

descrise în studii similare [3]. Compliana înalt a preparatului este confirmat de simplitatea schemei de administrare i gustul su plcut. Incidena reaciilor adverse raportate a fost similar cu administrarea Placebo (cefalee în 2,5% din cazuri) i coincide cu datele literaturii de specialitate. Rata reaciilor adverse nu s-a modificat în funcie de durata administrrii. Luând în considerare faptul c productorul relateaz despre o eventual sporire tranzitorie a nivelului transaminazelor pe fondul terapiei cu preparatul Zespira, cu scopul de a înregistra devieri din partea sistemului hepatobiliar, au fost monitorizai markerii afectrii parenchimului hepatic (ALT, AST) iniial i dup tratament. Nivelul transaminazei în toate probele a fost în limite admisibile. Pentru amplificarea credibilitii statistice i determinarea poziiei cercetrii noastre printre alte studii în domeniu a fost efectuat metaanaliza datelor literaturii de specialitate (fig. 5). Cu acest scop, utilizând surse privind datele bazate pe dovezi (Medline, Cochrane Register of Controlled Trials, ClinicalTrials, Medscape), au fost identificate 31 de studii pediatrice despre eficacitatea preparatelor antileucotrienice (aa. 1996­2007). Dup analiza conform criteriilor de includere, doar 3 studii randomizate, ,,dublu-orb", placebo-controlate au fost considerate eligibile (10%), având deplin comunitate metodologic cu cercetarea dat dup populaia studiat, designul studiului, durata interveniei i evaluarea efectelor [4, 8, 9]. Studiile care nu corespundeau criteriilor menionate au fost excluse din analiz. Volumul eantionului sumar a constituit 1108 copii.

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% CI

Terapia cu mLT+ ICS Monoterapia cu ICS Risk Ratio Total Weight M-H, Fixed, 95% CI Year Events Total Events 20 9 4 3 201 273 98 20 592 65 26 11 18 10 135 268 96 17 43.7% 15.6% 25.5% 15.2% 0.52 [0.30, 0.89] 0.80 [0.34, 1.91] 0.22 [0.08, 0.62] 0.26 [0.08, 0.78] 0.45 [0.30, 0.65] 1998 2001 2007 2008

516 100.0%

36 Total events Heterogeneity: Chi² = 4.83, df = 3 (P = 0.18); I² = 38% Test for overall effect: Z = 4.11 (P < 0.0001)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours Montelucast+ICS Favours Placebo+ICS

Fig. 5. Metaanaliza efectului terapiei Montelucast + ICS comparativ cu monoterapia ICS

171

Reunind datele, a fost obinut rezultatul statistic general, care a confirmat faptul c tratamentul aditiv cu preparatul antileucotrienic Montelukast (Zespira®, Singular®) la copiii cu astm bronic moderat persistent conduce la reducerea numrului exacerbrilor maladiei aproximativ de 2 ori (RR=0,45; 95%CI:0,30-0,65; p<0,0001). Concluzii: 1. Luând în considerare datele acumulate pe parcursul studiului clinic randomizat i rezultatul statistic reunit al metaanalizei, a fost demonstrat c preparatul antileucotrienic Montelukast (Zespira®) este un remediu antiastmatic eficient i inofesiv. În combinaie cu steroizii inhalatori la copiii cu astm bronic moderat persistent posed un efect aditiv, ceea ce permite utilizarea lui atât în calitate de preparat ,,hormon-reductor", cât i în calitate de terapie de fortificare. 2. Stabilizarea clinic rapid a maladiei prin utilizarea preparatului antileucotrienic Zespira poate servi drept argument pentru aplicarea acestui remediu în perioada acutizrii AB la copii. 3. Pe fondul tratamentului antileucotrienic, s-a observat ameliorarea clinic a rinitei alergice asociate (RR=7,0; p=0,005). Bibliografie: 1. Adams N. i alii. Inhaled fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 3, CD003534. 2. Bisgaard H. i alii. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005, vol.171 (4), p.315-322. 3. Dokic D. Asthma and rhinitis part of cronic allergic respiratory syndrome. Georgian Respiratory J, 2007, vol.3 (1), p.10-11 (ISSN 1512-2778). 4. Estelle F. i alii. Montelukast added to budesonide in childrenwith persistent asthma: A randomized, doubleblind, crossover study. The Journal of Pediatrics, 2001, vol.138 (5), p.694-698. 5. Global srtategy for asthma management and prevention [online], 2006, 90 p. http://www.ginasthma.org. 6. Guilbert T. i alii. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med, 2006, vol.354 (19), p.19851997. 7. Joos S. i alii. Montelukast as add-on therapy to inhaled corticosteroids in the treatment of mild to moderate asthma: a systematic review. Thorax, 2008, vol.63, p.453-462. 8. Johnston N. i alii. Attenuation of the September Epidemic of Asthma Exacerbations in Children: A Randomized, Controlled Trial of Montelukast Added to Usual Therapy. Pediatrics, 2007, vol.120 (3), p.702-712. 9. Knorr B. i alii. Montelukast for Chronic Asthma in 6- to 14-Year-Old Children: A Randomized, Doubleblind Trial. JAMA, 1998, vol.279 (15), p.1181-1186.

, - :

"", . (®) , . , 12 , , 3 (p<0,01) 2- (p<0,01), 55,0±4,5% (p<0,001). , , "" , " ". . , , (RR=7,0; p=0,005).

Marina Arama, Adela Horodisteanu-Banuh ANTILEUCOTRIENE THERAPY: CLINICAL EFFECT IN CHILDREN WITH MODERATE PERSISTENT ASTMA

The double blinded placebo-controlled clinical trial was aimed to evaluate the role of leukotriene modifiers in the management of pediatric asthma and to elaborate the optimal treatment conduit. Objectives of the study included the assessment of the additive effect and the decrease in steroids necessity in children with moderate persistent asthma receiving Montelukast (Zespira®), and the evaluation of the clinical efficiency for the atopic syndrome evolution. The study revealed that 12 weeks course of Zespira shows a threefold decrease of asthma exacerbations (p<0,01) and there was a statistically significant reduction in 2-agonists (p<0,01), which allowed a double reduction of the inhaled corticosteroides dose without interfering with the general condition in 55,0±4,5% patients (p<0,001).

172

Thus, the combination of the leukotriene modifiers with the complex basic therapy in children with moderate persistent asthma assures an additive clinical effect that allows using them as "steroid-preserving" treatment, and also in quality of "strengthening therapy". Rapid clinical

stabilization seen at children receiving leukotriene modifiers is a strong reason for the indication of this group of drugs in asthma exacerbation at children. Also, children receiving Zespira showed statistically significant clinical improvement of allergic rhinitis (RR=7,0; p=0,005).

© Svetlana ciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu

Svetlana ciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu SATURAIA CU O2 I GRADUL DE REZISTEN LA EFORT FIZIC AL COPIILOR CU FIBROZ CHISTIC Catedra Pediatrie, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,Nicolae Testemianu"

Cuvinte-cheie: fibroz chistic, pulsoximetrie Actualitatea problemei: Maladiile bronhopulmonare de la etapa precoce pot cauza modificri ireversibile ale esutului pulmonar, care au un impact negativ în asigurarea cu oxigen a esuturilor organismului. Cea mai sever afeciune pulmonar cronic care din copilria precoce poate provoca modificri ireversibile la nivelul sistemului respirator este fibroza chistic. Fibroza chistic (FC) este o maladie genetic autozomal-recesiv cauzat de mutaii ai genei CFTR (conductor transmembranar reglator al fibrozei chistice). Faptul c la majoritatea pacienilor cu FC se dezvolt o patologie pulmonar progresiv impune necesitatea evalurii implicrii sistemului bronhopulmonar în acest proces, care se consider un indice ce determin severitatea i prognosticul bolii. Secretul bronic vâscos, determinat de afectarea glandelor cu secreie exocrin, se sedimenteaz în cile aeriene, reduce micarea cililor epiteliului bronic, destabilizând clearance-ul mucociliar i, ca rezultat, se deregleaz mecanismele de autoepurare bronic cu proliferarea florei patogene. Cile respiratorii în FC sunt colonizate cronic de microorganisme patogene chiar de la etapele precoce ale maladiei. În infecia pulmonar cronic din FC mai frecvent sunt implicai astfel de germeni ca Ps.aeruginosa, S.aureus i H.influenzae, care au un impact negativ asupra evoluiei bolii. Colonizarea cronic cu ageni microbieni i cu fungi este un factor agravant suplimentar al evoluiei nefaste a patologiei pulmonare. Blocarea bronhiilor de calibru mic i mediu cu dopuri vâscoase de mucus, dar i inflamarea cronic a alveolelor, nu permit o oxigenare adecvat a sângelui venos i ca urmare se dezvolt o hipoxie cronic a esuturilor. Afeciunea plmânilor cu inflamaie i fibroz difuz a interstiiului deregleaz schimbul de gaze i duce la insuficien respiratorie progresiv. Maladiile pulmonare cronice la diferite etape de evoluie reduc ca-

pacitatea i tolerabilitatea la efort fizic a copiilor suferinzi. Parametrii saturaiei O2 sunt indicatori fideli ai progresrii sau acutizrii procesului pulmonar cronic. Exist mai multe metode folosite pentru evaluarea obiectiv a capacitii de efort fizic. În centre mari specializate este pe larg aplicat testul cu bicicleta sau tredmil, incluzând un echipament masiv i costisitor. Alte metode des utilizate pentru aceste scopuri, în ordine descrescând, sunt stair climbing, testul de mers de 6 minute, determinarea astmului indus de efort fizic, teste de stres (de ex. protocolul Bruce) i testul de efort cardiopulmonar [1]. Tradiional, aprecierea capacitii de efort fizic se efectueaz prin rspunsul la întrebarea "Câte scri suntei în stare s ridicai sau câi metri putei parcurge fr a necesita o pauz sau fr s apar dispneea". Îns aceast abordare este foarte subiectiv, muli pacieni cu maladii cronice se acomodeaz la semnele patologice i le accept ca norm, subestimând boala. În anii 1960, Balke a elaborat un test simplu pentru evaluarea capacitii funcionale msurând distana parcurs într-o perioad de timp. Iniial aceast perioad a constituit 12 minute, iar testul era aplicat pentru evaluarea persoanelor sntoase. Ulterior acest test a fost adaptat pentru pacienii cu bronit cronic. Luând în considerare stresul fizic crescut pentru pacieni în timpul testului de 12 minute, acesta a fost redus la 6 minute, având rezultate asemntoare. Acest test a fost descris ca o metod bine tolerat i mai obiectiv comparativ cu alte teste [2,3]. Un test mai simplu i mai puin costisitor pe care l-am acceptat pentru utilizare la pacienii cu FC a fost testul de efort cu genuflexiuni pentru aprecierea toleranei la efort fizic la pacienii cu FC. Scopul studiului este evaluarea saturaiei cu O2 a sângelui periferic la efort fizic pentru aprecierea gradului de insuficien respiratorie la copiii cu maladii bronhopulmonare cronice.

173

Materiale i metode. În acest studiu, efectuat la baza clinicii pneumologie ICDOSMC, au fost studiai 24 copii (14 fete i 10 biei, vârsta medie 11,3±6,4 ani) cu fibroz chistic. Confirmarea diagnosticului de FC a fost fcut în baza semnelor clinice caracteristice, datelor anamnestice i examenului paraclinic (testul sudorii pozitiv i/sau diagnosticul molecular pozitiv la una din cele 4-11 mutaii studiate). Severitatea acestei afeciuni este evaluat minimum la fiecare trei luni, printr-un examen clinic i paraclinic, prin explorri funcionale respiratorii i examene citobacteriologice (colonizarea cu Ps.aeruginosae fiind cea mai defavorabil). Evaluarea clinico-explorativ a afeciunii bronhopulmonare a diagnosticat pentru 37,5% copii cu FC prezena broniectaziilor, în 62,5% cazuri - bronit cronic, iar fenomene de fibroz pulmonar în focare sau generalizate erau prezente la toi copiii (modificrile au fost confirmate prin computer-tomografie pulmonar). În lotul de control au fost inclui 28 copii sntoi de vârst colar (12 fete i 16 biei). Pentru aprecierea saturaiei oxigenului i pulsului am folosit pulsoximetrul ,,Baxter Edwards Critical ­ Care Divizion". Pentru msurarea parametrilor pulsoximetrul este fixat pe deget sau lobul auricular. Semnalele sunt înregistrate pe un ecran. Fiecare und pulsativ este însoit de un fenomen sonor. În cazurile în care concentraia O2 în sângele periferic scade, intensitatea impulsului sonor scade, moment ce permite sesizarea instalrii hipoxiei înainte de apariia cianozei. Pulsoximetria acoper o mare parte din nevoile de monitorizare, întrucât permite supravegherea atât a ventilaiei (saturaia O2) cât i a circulaiei sanguine (ritmul cardiac i pulsul).

Rezultate i discuii. Pulsoximetria este o metod neinvaziv de monitorizare a concentraiei hemoglobinei oxigenate prin spectrofotometrie de absorbie. Aceast testare este deosebit de important, deoarece copiii mici se desatureaz foarte repede având un consum crescut de O2, de aceea conteaz prezena unei funcionri respiratorii adecvate a capacitii reziduale funcionale sczute. Insuficiena cardiac, insuficiena respiratorie, hipovolemia sunt cauzele principale ce determin scderea concentraiei de hemoglobin oxigenat. Pulsoximetria acoper o mare parte din nevoile de monitorizare, întrucât permite supravegherea atât a ventilaiei (saturaia O2) cât i circulaiei (ritmul cardiac i pulsul). În prezena unui debit cardiac adecvat i a valorilor normale ale hemoglobinei, msurarea saturaiei în oxigen poate fi un indicator atât al schimbului cât i al transportului de oxigen. Rezultatele studiului au reflectat particularitile saturaiei cu oxigen la copiii cu maladii bronhopulmonare cronice în comparaie cu copiii din lotul de control (28 de copii sntoi). La copiii din lotul de studiu valoarea iniial a SpO2 a constituit - 94,7±0,8%, valori mai mici comparativ cu grupul martor - 98±0,2% (p<0,001). Dup efectuarea genuflexiunilor la copiii cu FC SpO2 s-a redus pân la 91,4±0,7%, iar la copiii sntoi pân la 96,7±1,1% (p<0,001). Saturaia oxigenului în grupul de studiu pe fundal de efort fizic a sczut semnificativ de la 94,7±0,8% pân la - 91,4±0,7% (p<0,001), iar la copiii sntoi valorile SpO2 au sczut nesemnificativ - de la 98±0,2% pân la 96,7±1,1% (fig.1).

98 % 100 95 90 85 Lotul de baz Rezultatele ini iale Lotul de control Rezultatele dup test 94.7 91.4 96.7

Fig.1 SpO2 dup testul de efort la copiii cu FC Evaluarea SpO2 periferic s-a dovedit a fi o metod sensibil pentru determinarea gradului de rezisten la efort fizic reflectat prin incapacitatea plmânului de a asigura esuturile cu oxigen în maladiile cronice bronhopulmonare. La copiii sntoi efortul fizic nu are acest impact negativ asupra saturaiei cu O2. Un criteriu suplimentar pentru evaluarea toleranei la efort este activitatea cardiac evaluat prin frecvena btilor cardiace. Pulsul copiilor este foarte sensibil la efectuarea activitilor fizice, fapt confirmat pentru ambele loturi examinate, care au reacionat prin tahicardie, ceea ce corespunde cu reacia fiziologic a organismului. Valoarea iniial a pulsului la copiii cu fibroz chistic a fost de 81,2±3,7 bti/min constituind cifre mai mici, dar neveridice (p>0,05) comparativ cu grupul de control - 93,3±6,1 bti/min. Dup efectuarea genuflexiunilor pulsul în lotul de studiu a constituit 98,2±5,5 bti/min,

Pentru evaluarea toleranei la efort fizic a fost utilizat testul de efort cu genuflexiuni. Acest test a fost efectuat în aceleai condiii pentru toi copii. Parametrii examinai au fost evaluai în repaus i imediat dup un efort fizic moderat (10 genuflexiuni).

174

în lotul de control ­ 99,7±1,8 bti/min. Pulsul în grupul de studiu pe fundal de efort fizic a crescut semnificativ de la 81,2±3,7 pân la 98,2 ±5,5 bti/min (p<0,001), iar la copiii sntoi valorile pulsului au constituit 93,3±6,1 bti/min pân la exerciiul fizic, cu majorarea ulterioar pân la 99,7±1,8 bti/min (p>0,05)

98.2

b t i/min 100 50 0 Lotul de baz Lotul de control

81.2

93.3

99.7

4. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest. 2001;119:256-70. 5. .. (10- ). , 2001, 11 (3): 9-16.

, , 2

Rezultate ini iale

Rezultate dup test

Fig. 2 Pulsul iniial i dup testul de efort la copiii investigai Efortul fizic dozat influeneaz activitatea cardiac prin majorarea pulsului, în special, la copiii cu procese cronice bronhopulmonare, dar i la copiii sntoi nesemnificativ ceea ce corespunde cu reacia organismului. Concluzie Copiii cu FC i proces bronhopulmonar prezint o insuficien a saturaiei periferice a sângelui cu O2 i manifest un grad redus de rezisten la efort fizic, confirmat prin scderea marcat a saturaiei oxigenului dup efectuarea efortului fizic. Bibliografie 1. Hinkelbein J, Genzwuerker HV, Sogl R, Fiedler F. Effect of nail polish on oxygen saturation determined by pulse oximetry in critically ill patients. Resuscitation 2007;72(1):82-91 2. Pologe J. A. Pulse Oximetry : Technical Aspects of Machine Design Internat. Anesthesia Clin., 1987,25 (3), S. 137-153 3. Hinkelbein J, Koehler H, Genzwuerker HV, Fiedler F. Artificial acrylic finger nails may alter pulse oximetry measurement. Resuscitation 2007;74(1):75-8

2 24 - . 28 . : - , 94,7±0.8% 91,4±0,7%. .

Svetlana Sciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu OXYGEN SATURATION AND TOLERANCE TO EFFORT TEST IN CHILDREN WITH CYSTIC FIBROSIS

This study was performed to evaluate the oxygen saturation of peripheral blood and the functional capacity of respiratory system after the physic effort in 24 children with chronic pulmonary disease. The control group included 28 healthy school children. The effort test revealed an insufficient compensatory mechanism of respiratory function in children with broncho-pulmonary malady. The oxygen saturation of peripheral blood decreased from 94,7±0.8% to 91,4±0,7%. In the healthy children these values remained constant.

© Rodica Selevestru

Rodica Selevestru PARTICULARITILE STATUSULUI ALERGOLOGIC LA ELEVII CU ASTM BRONIC DIN DIFERITE CONDIII HABITUALE Catedra Pediatrie, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,Nicolae Testemianu"

Cuvinte-cheie: elev, astm bronic, factori de risc Actualitatea problemei. Determinismul etiopatogenetic alergic la mai mult din jumtate din cazuri de astm pediatric impune aprecierea factorilor de risc interni i

externi în scopul preveniei maladiei. Factorii de risc interni (ereditari) în dezvoltarea astmului bronic sunt predispunerea genetic, atopia, hiperreactivitatea bronic i genul, care la momentul actual sunt nedirijai. Mare

175

importan, în relevarea atopiei la copil, o are anamneza familial agravat pentru bolile alergice. Dac maladiile atopice se depisteaz la ambii prini, riscul dezvoltrii astmului bronic la copil constituie 60-80%, dac la unul din ei ­ în 45-50% cazuri se poate realiza astmul i dac ambii sunt sntoi ­ 10-20%. La 80% copii cu astm antecedentele familiale alergice sunt agravate mai frecvent pe linia mamei [8,9]. Predispunerea genetic are caracter poligenic, unul din mecanisme fiind controlul produciei crescute de IgE. Se înregistreaz interconexiuni între atopia care apare precoce, sub vârsta de 6 luni, i anamneza familial agravat la maladii alergice [1, 4, 8, 9 ]. Actualmente în literatura de specialitate se relateaz despre prevalena în cretere a dermatitei atopice, astmului bronic, rinitei alergice, care cunosc o legtur între ele. Rolul patofiziologic al fenomenului atopic în dermatita atopic, astmul bronic, rinita alergic la copii este demonstrat prin ,,marul atopic", care pune în eviden evoluia natural a simptomelor alergice la copii în timp cu progresarea simptomelor clinice de la alergia alimentar, dermatita atopic, pân la rinita alergic i astmul bronic [5]. Rezultatele multor studii confirm rolul adversitilor din mediul ambiant în declanarea afeciunilor alergice respiratorii, în special a astmului bronic [2,7]. Ponderea necorespunderii cerinelor fa de coninutul de noxe pe parcursul anului 2006 în aerul atmosferic pentru oraul Chiinu este de 14,7% cazuri. Cercetrile efectuate în Republica Moldova au apreciat rata polurii aerului atmosferic cu pulberi în localitile urbane i rurale pentru 2006, care depesc CMA în 22,3% i 20% cazuri, respectiv [6]. Scopul studiului este evaluarea statusului alergologic la elevii cu astm bronic din diferite condiii rezideniale. Materiale i metode. În studiu au fost inclui 122 de elevi (6-12 ani). Diagnosticul de astm bronic la aceti elevi internai în seciile de pneumologie i alergologie ale IMSP ICOSMiC a fost apreciat conform cerinelor recomandrilor internaionale (istoricul familial, personal, examenul clinic, paraclinic) cu înregistrarea astmului intermitent la 38 de elevi (31,1%: 95%CI, 22,3-39,3 cazuri), astmului persistent uor constatat la 38 de elevi, ceea ce constituie 31,1%: 95%CI, 22,3-39,3 cazuri, astmului persistent moderat la 33 de elevi - (27%: 95%CI, 19,4-35,8 cazuri) i astmului persistent sever la 13 copii, ceea ce constituie 10,7%: 95%CI, 5,8-17,5 cazuri. Antecedentele familiale i personale au fost colectate utilizând chestionarul ,,Evidena factorilor de risc i cauzali la copilul cu astm", constituit din 38 de întrebri i chestionarul pentru prini (26 de întrebri formulate pentru rudele copiilor cu astm). Evaluarea condiiilor igienice habituale s-a efectuat cu concursul colaboratorilor Catedrei de Igien USMF ,,Nicolae Testemianu" (ef catedr, profesor universitar, dr. hab. med., - Grigore Friptuleac). Studiile igienice au

avut ca scop determinarea valorilor reale ale umiditii relative i temperaturii ca factori de microclim, iar concentraia de CO2 ca indice al componenei gazoase a încperilor. Msurrile se efectuau cu ajutorul aparatului Aer Quality Monitor 5000 (USA). Pentru efectuarea cercetrilor s-a impus a diviza eantionul de studiu conform condiiilor de habitat. S-a evideniat lotul elevilor din condiiile habituale favorabile (lotul I de control ­ 35 de elevi) i lotul elevilor din condiii nefavorabile (lotul II de baz -87 de elevi). Aprecierea concentraiei IgE totale s-a efectuat prin metoda imunoenzimatic A ­ T (Rusia). Procesarea statistic efectuat prin intermediul programelor Epi Info, Excel, cu utilizarea mediei aritmetice, erorii standard, frecvenei relative, riscului real (RR), indicelui de contingen 2. Rezultate i discuii. Astmul bronic este o maladie cronic a sistemului respirator, în mare msur, determinat de aciunea multifactorial a ambianei externe i interne. Conform unor opinii rolul factorilor din interiorul locuinei este primordial în influenarea strii de sntate. Astfel, componena aerului din încperi este condiionat de salubritatea tehnico-sanitar, modul de exploatare a locuinei [10]. Studiul actual a urmrit evaluarea statusului igienic prin determinarea selectiv a valorilor medii ale indicilor de microclim i concentraiei de CO2 a aerului încperilor rezideniale ale elevilor cu astm bronic. Analiza indicilor concentraiei CO2 din încperile copiilor cu astm relev o majorare semnificativ (P<0,001) pentru lotul de baz (0,17±0,01%) comparativ cu copiii din condiiile rezideniale favorabile (0,09±0,002%). Aprecierea concentraiei de CO2 în funcie de gradul de severitate al astmului bronic pentru elevii din diferite condiii rezideniale a constatat diferene semnificative. Astfel, nivelul CO2 în aerul încperilor rezideniale la elevii cu astm intermitent din lotul de baz a fost egal cu 0,17±0,01% i cu 0,09±0,001% la elevii lotului de control. Aceeai tendin este apreciat i în localurile rezideniale ale elevilor cu astm manifest, unde concentraia CO2 la copiii cu astm persistent moderat era 0,16±0,1% pentru lotul de baz i 0,08±0,002% pentru lotul de control, iar în astmul sever - 0,19±0,1% pentru lotul de baz i 0,09±0,03% pentru lotul de control. Aerul, ca un factor de mediu indispensabil vieii, contribuie la dezvoltarea perturbrilor evidente copiilor cu astm bronic, în cazul când el nu corespunde concentraiei CO2 conform CMA=0,1% [2]. Aprecierea acestui indice la domiciliul elevilor în raport cu severitatea maladiei nu a determinat diferene semnificative (2 =2,16, p>0,05 pentru elevii din lotul de baz i 2 =3,5, p>0,05 pentru elevii lotului de control). Studierea umiditii relative a aerului (UR) din încperile de trai ale elevilor poate fi indirect util pentru aprecierea sensibilizrii alergice la alergeni fungici. Rezultatele studiilor RHINE - Respiratory Health in Northern Europe efectuate în rile nordice (Estonia, Islanda, Norvegia, Suedia, Danemarca) confirm aciunea umidi-

176

CO2 %

0.2 0.15 0.1 0.05 0 Total A/B interm. A/B pers. u or A/B pers. moder. 0.09 0.09 0.08 0.08 0.17 0.17 0.17 0.16

0.2

0.09

A/B pers. sever

Lotul de baz

Lotul de control

Fig. 1. Concentraia CO2 în locuinele copiilor cu astm bronic tii ca fiind un factor favorizant în agravarea astmului [3]. Drept argument constituie determinarea dependenei gradului de severitate a astmului bronic la elevi cu concentraia depit a mediului habitual, 2 =12, p<0,01 pentru elevii din lotul de baz i 2 =9,1, p<0,05 pentru elevii lotului de control (fig. 2).

UR %

80 60 40 20 0

61.1 49.4

58.5 47.5

60.7

61.9 50.9 48.8

63.1

55.6

Total

A/B interm.A/B pers. u or A/B pers. A/B pers. sever moder. Lotul de baz Lotul de control

Fig. 2. Umiditatea relativ a aerului de la domiciliul copiilor cu astm bronic Analiza comparativ a umiditii relative a aerului la elevii din condiii rezideniale compromise a înregistrat valori egale cu 61,1±0,9%, iar pentru lotul de control semnificativ mai reduse, egale cu 49,4±1,03%, (P<0,001). Analiza acestui factor, în raport cu severitatea maladiei la elevii din aceleai condiii habituale, a constat diferene ce pot fi neglijate. Aprecierea concentraiei umiditii relative la elevii cu astm intermitent din lotul de baz a pus în eviden valori majorate (p<0,001), de 58,5±0,9% comparativ cu 47,5±0,8% pentru lotul de control i cu aceeai tendin pentru elevii cu astm bron21 20 19 18 17 16 20.1 18.1 17.9

ic persistent uor, moderat, sever (fig. 2). Gradul de severitate al maladiei a fost apreciat i în conformitate cu regimul termic al aerului din încperi, 2 =5,4, p>0,05 pentru elevii din condiii habituale nefavorabile i 2 =1,8, p>0,05 pentru elevii lotului de control (fig. 3). Condiiile igienice au pus în eviden valori mai reduse ale temperaturii aerului la domiciliul elevilor din lotul de baz 17,9±0,1ºC cu diferene semnificative (P<0,001) comparativ cu regimul termic rezidenial al lotului de control (19,8±0,20C).

Temperatura aerului

19.8 17.9 19.6 17.5 19.9 19.4 18.2

T otal

A/B interm.

A/B pers. u or A/B pers. moder. A/B pers. sever

Lotul de baz

Lotul de control

Fig. 3. Temperatura aerului în locuinele copiilor cu astm bronic Prelucrarea statistic a rezultatelor chestionrii rudelor copiilor din studiu a relevat antecedente de astm în 17,6%: 95%CI, 12,3-24,1 cazuri. Iar raportarea acestor date la diferite condiii de habitat pune în eviden prezena astmului la 20,4% copii în lotul cu condiii habituale nefavorabile i de 3 ori mai puin în lotul de control

177

- 7,7%. Estimarea antecedentelor familiale denot tendina de întinerire a astmului bronic (fig. 4), ce poate fi observat prin rezultatele debutului mult mai precoce la rudele de generaia III egal cu 3,4±0,7 ani la frai i 3,6±0,9 ani la surori comparativ cu 25,8±2,2 ani la rudele de generaia II (prini, moi) i 37,4±3,4 ani la generaia I (bunei). Aprecierea debutului astmului bronic la elevii cu astm bronic din eantionul de studiu este în medie egal cu 23,3±1,9 luni. Noi am stabilit c condiani 50

iile habituale nefavorabile determin debutul astmului bronic la elevii din studiu mai precoce (19,6±3,4 luni) comparativ cu copiii cu astm bronic din condiii favorabile (24,7±2,2 luni). În 27,8%: 95%CI, 21,4-35,1 cazuri prinii elevilor din lotul de baz activeaz în condiii nocive, care sunt estimate ca un factor de risc RR=1,1%: 95%CI, 0,6-1,9 cazuri pentru dezvoltarea astmului bronic la ei.

ani 30 25 20 15 10 5 0

40 30 20 10 0

bunei

mo i

mame

ta i

surori

fra i

bunei

mo i

mame

ta i

surori

fra i

Condi ii nefavor.

Condi ii favor.

Condi ii nefavor.

Condi ii favor.

Fig. 4. Evoluia astmului bronic în timp la rudele copiilor cu astm din diferite condiii de habitat Rudele copiilor cu astm bronic din condiii nefavorabile fac alergie cutanat în 41,4% cazuri comparabil cu 48,6% pentru copiii ce locuiesc în condiii favorabile. Constatrile privind antecedentele alergice familiale relev prezena unui teren alergic cu o prevalen înalt marcat la copiii cu astm bronic sever în 69,2% cazuri, comparativ cu 43,2% la elevii cu astm intermitent i 41,1% la elevii cu astm persistent uor. În majoritatea cazurilor simptomele alergice la rude sunt manifestate prin erupii cutanate de tip dermatit atopic i urticarie în 88,5%: 95%CI, 77,8-95,3 cazuri, dar în 11,5%: 95%CI, 4,7-22,2 cazuri au fost raportate stri urgente alergice ca edem Qwinke, oc anafilactic. Persistena abaterilor alergologice este mai frecvent întâlnit în 22,8%: 95%CI, 16,6-30,1 cazuri (37 mame), ceea ce este de 3 ori mai des în comparaie cu taii 7,4%: 95%CI, 3,9-12,6 cazuri. Folosirea în exces a produselor alergice pe parcursul sarcinii (ciocolat în 16,4%: 95%CI, 10,3-24,2 cazuri, miere în 7,4%: 95%CI, 3,4-13,5, citrice - 16,4%: 95%CI, 10,3-24,2, ou - 9,8%: 95%CI, 5,2-16,6, fructe i legume roii - 10,7%: 95%CI, 5,8-17,5, medicamente - 9,8%: 95%CI, 5,2-16,6 cazuri) este un factor alergizat important atât pentru mam, cât i pentru ft, care ulterior va prezenta riscuri majore de boli alergice. Antecedentele familiale pentru maladii cronice respiratorii au fost relatate în 29,5%: 95%CI, 22,9-36,9% cazuri (52 persoane), dintre care în 40,4% cazuri la tai, în 32,7% cazuri la mame, în 13,5% cazuri la frai, în 5,8% cazuri la surori i în 7,7% cazuri la rudele de generaia I (bunei). Din toate aceste persoane astm bronic a fost relatat la toate rudele de generaia III (frai, surori), la 7 mame (33,3% cazuri), i la toate rudele de generaia I (bunicile) ce constituie 19% cazuri. Rudele copiilor cu astm bronic care locuiesc în condiii nefavorabile fac de 4,2 ori mai des bronite cronice comparativ cu lotul de control. În 37,9% cazuri rudele ce suport bronite cronice sunt fumtori, ce este factorul primordial de risc RR=1,5%: 95%CI, 0,9-2,2 pentru dezvoltarea bronitei cronice. Prin constatrile privitoare la antecedentele personale alergice, relevm prezena maladiilor de fond (diatez alergic) de 1,7 ori mai frecvent întâlnit la copiii din condiii de trai nefavorabile (74,7% vis a vis de 42,9% în lotul de control). Alergia la medicamente a fost prezent la 23% cazuri copii cu astm bronic din ambele loturi fr diferen de grup: reaciile alergice la antibiotice (9,2%-lotul de baz i în 11,4% cazuri la elevii lotului de control), antiinflamatoare (2,3% i 2,9% cazuri, respectiv), vitamine (1,1% i 2,9% cazuri, respectiv), antiseptice (6,9% i 2,9%, respectiv). În 75,9%: 95%CI, 56,589,7 cazuri copiii cu astm bronic realizau manifestrile alergice prin dermatit atopic. Angioedem au fcut în 17,2%: 95%CI: 5,8-35,8 cazuri, iar 6,9%: 95%CI: 0,822,8 de elevi cu astm bronic au confirmat acutizarea crizei de astm bronic ca reacie alergic medicamentoas. Este la fel de demonstrativ c manifestrile alergice de debut la aceti copii puteau fi induse de alimentaia artificial iniiat în medie de la 4 luni la 51,7% cazuri la elevii lotului de baz i în 42,9% cazuri în lotul de control. Analizând antecedentele personale s-a stabilit c maladiile cronice ORL (vegetaiile adenoide, rinita alergic) i dermatita atopic se întâlnesc predominant la copiii cu astm bronic din condiiile rezideniale nefavorabile 91,6%: 95%CI, 77,5-85,7 cazuri comparativ cu 78,6%: 95%CI, 60,7-76,5 cazuri pentru copiii din condiii rezideniale favorabile. Estimarea selectiv (fig. 5) a maladiilor concomitente cu impact nefavorabil asupra astmului bronic pediatric a determinat în 61,4%: 95%CI, 36,146,7 cazuri prezena rinitei alergice la elevii din condiii rezideniale nefavorabile, comparativ cu 45,7%: 95%CI, 18,3-33,1 în lotul copiilor cu condiii habituale favorabile.

178

% 80

74.7 51.7 42.9 28.7 25.7 42.9

82.8 61.4 45.7 45.7 54 28.6

60 40 20 0 Alergie în sarcin

Alimenta i Maladii de fond Dermatit artificial atopic

Rinit alergic P rin i fum tori

Lotul de baz

Lotul de control

Fig. 5. Factorii de risc ai copiilor cu astm din diferite condiii de trai Dermatit atopic în anamnez a fost relatat de 2 ori mai frecvent la elevii cu astm bronic ce locuiesc în condiii rezideniale nefavorabile 82,8%: 95%CI, 82,8-86,6 comparativ cu 45,7%: 95%CI, 37,5-53,9 pentru elevii lotului de control. Analiza efectuat în funcie de gradul de severitate al maladiei a estimat prezena dermatitei atopice în antecedente în 40,5%: 95%CI, 10,4-18,6 la elevii cu astm bronic manifestat prin formele uoare, iar la copiii cu astm bronic moderat i sever de 2 ori mai frecvent (79,5%: 95%CI, 25,7-39,5). S-a observat c frecvena rinitei alergice la copiii cu astm este direct proporional cu severitatea maladiei, întâlnit în 90,9%: 95%CI, 14,7-28,5 în astmul intermitent i la majoritatea copiilor cu astm persistent sever 92,3%: 95%CI, 84,699,8 cazuri. Astfel, a fost evideniat rolul maladiilor concomitente ca factori favorizani ce determin severitatea astmului bronic pediatric. Sondajul opiniei elevilor i a prinilor fa de atitudinile i practicile nocive permit evidenierea dependenei dintre evaluarea astmului bronic pediatric i diferii factori de comportament care au impact direct asupra sntii (consum de tutun activ sau pasiv). În lotul elevilor din condiii nefavorabile 54% de prini sunt fumtori, care fumeaz de 16,02±1,2 ani a câte 16,9±1,2 igri în medie pe zi i doar 28,6% de prini sunt fumtori în lotul copiilor cu astm bronic din condiii habituale faME/ml 800 600 400 200 0 Total A/B interm Lotul de baz A/B pers. u or Lotul de control A/B pers. mod. A/B pers. sever 420.3 221.95 165.5 252.2 91.5 472.7 370.6 150.7

vorabile, ce fumeaz de 17,6±2,3 ani, a câte 10,1±1,8 igri. Estimarea riscului de la prinii fumtori asupra severitii maladiei la copiii cu astm bronic a determinat o interdependen direct. În 61,5% cazuri copiii cu astm bronic sever au prini fumtori, în 54,5% copiii cu astm persistent moderat provin din familii de fumtori. Copiii cu astm persistent uor i intermitent în doar 41% i 40,5%, respectiv au prini fumtori, ceea ce e de 1,5 ori mai rar în comparaie cu copiii cu astm bronic sever (61,5%). Mecanismul de realizare a alergiei bronice a fost constatat prin prezena reaciilor imunopatologice de tip reaginic mediate de IgE seric [1]. Fenomenul atopic la elevii cu astm bronic (figura 6) este confirmat de majorarea semnificativ a nivelului seric al IgE totale, egal cu 420,3±45,5 ME/ml pentru copiii din condiii habituale nefavorabile comparativ cu elevii lotului de control (221,9±49,6 ME/ml, p<0,01). Determinrile individuale au constatat variaiile valorilor serice ale IgE totale pentru copiii lotului de baz de la 10,6 pân la 1741 ME/ml. Hiperproducia de IgE total, în medie egal cu 733,6±55,6 ME/ml, a fost constatat la 52 din aceti copii (59,7%). La elevii ce locuiesc în condiii rezideniale favorabile variaiile IgE totale au fost apreciate de la 11,7 pân la 1027,4 ME/ml cu hiper IgE determinat în 57,1% (346,2±65,1 ME/ml, p<0,001).

651.15 551.8

Fig. 6. Concentraia IgE totale serice la copiii cu astm bronic Aprecierea nivelului de sensibilizare reaginic în diferite grade de severitate ale astmului bronic a relevat concentraii în medie majorate ale IgE în toate gradele de severitate cu determinarea diferenei ce nu poate fi neglijat (p<0,01) în astmul bronic persistent uor (252,2±31 ME/ml în lotul de baz i 370,6±67,7 ME/ml pentru lotul de control). În astmul persistent moderat la elevii expui factorilor nefavorabili ai habitatului concentraia IgE total a fost egal cu 472,7±45,6 ME/ml i doar 150,7±28,9 ME/ml, (p<0,001) la elevii neexpui la noxe

179

atmosferice rezideniale. Un studiu detaliat al relaiilor valorilor majorate ale IgE totale cu gradele de severitate ale maladiei a evideniat semnificaie statistic pentru care 2 =9,5, p<0,05 în lotul de baz i 2 =17,4, p<0,001 în lotul de control. Impactul nefast al factorului de risc rezidenial este important pentru severitatea astmului i este agravat de fenotipul atopic al copiilor cu astm, antecedentele familiale i personale de maladii alergice. Concluzii 1. Condiiile igienice ale habitatului copiilor influeneaz evoluia strii de sntate a elevilor cu astm bronic prin valorile umiditii relative (2 =12, p<0,01 pentru elevii din lotul de baz i 2 =9,1, p<0,05 pentru elevii lotului de control) i mai puin prin efecte termice i chimice (CO2) ale aerului 2. Prezena antecedentelor alergologice familiale i personale este mai exprimat la elevii din condiii rezideniale nefavorabile 3. Statusul atopic a evideniat o semnificaie statistic la copiii cu astm confirmat prin hiperimunoglobulinemie E marcat în raport cu gradele de severitate ale astmului bronic, 2 =9,5, p<0,05 în lotul de baz i 2 =17,4, p<0,001 în lotul de control. Bibliografie 1. Busse WW., Lemanske RF., Asthma. // N Engl J Med 2001;344(5):350-62 2. Chicu V., Curocichin Gh., Friptuliac Gr., Activiti practice la cursul promovarea sntii, Ghid, Chiinu-2006, 224p. 3. Gunnbjornsdóttir MJ et al. Prevalence an incidence of respiratory symptoms in relation to indoor dampness: the RHINE study. // Thorax, 2006; 61: 221-5 4. Martinez F.D. Is prevention of asthma possible? // In: Parallel session «Asthma and allergy -- early markers and predictors» at Internat. Paedr. Respir. And Allergy Congress. Prague, Chez Republic. 2001. p. 95. 5. Spergel I. M., Atopic Dermatitis and the atopic march, // J. Allergy Clin Immunol., 2003, 112(6):117-27 6. Starea sanitaro-igienic i epidemiologic în Republica Moldova: conform rapoartelor statistice a organelor i instituiilor SSES pe a. 2006, 2007, 176 p. 7. Vasilos LV., Cojocaru A., Aram M., Horoditeanu-Banuh A., Cazac V., Gâlc G., Eremia P., Mardari G., Situaia ecologic nefavorabil i nivelul morbiditii alergice la copii în Moldova, Buletin de perinatologie, 2006,(2):16-19 8. . ., , , 2003, nr.6, .92-102 9. . // 2006 ., , tmosphere,103 . 10. .. . // , 2002, (2):56-62.

122 (6-12 ), . 2 0,1%, 60% 18°C, : 87 ­ 35 . , , , . 2 = 12, p<0,01 2 = 9,1, p<0,05 . , (p<0,001). IgE , 2 =9,5, p<0,05 2 =17,4, p<0,001 .

Rodica Selevestru PECULIARITIES OF THE ALLERGOLOGICAL STATUS IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA FROM DIFFERENT LIVING CONDITIONS

The allergological status of 122 schoolchildren (6 to 12 years old) from different living conditions has been investigated in the paper. The concentration of carbon dioxide in the air of more than 0,1%, the relative humidity of the air of more than 60% and the air temperature below 18ºC served as criterions for determining living conditions in a cold season. All children from the study were divided in two groups: the basic one consisting of 87 schoolchildren with unfavorable living conditions and the control group consisting of 35 schoolchildren with favorable living conditions. The hygienic factors noted in work have adverse impact on bronchial asthma evolution, which has been confirmed in the basic group. Relative humidity of air promotes maintenance of disease aggravation 2 = 12, p<0,01 in the basic group and 2 = 9,1, p<0,05 in control group. The presence of family predisposition and of allergic diseases in the anamnesis has been revealed with prevalence in schoolchildren with unfavorable living conditions (p<0,001). The increased levels of the total IgE in blood defines the evolution of the disease in children with bronchial asthma, 2 =9,5, p<0,05 in the basic group and 2 =17,4, p<0,001 in control group.

180

© Tatiana Raba

Tatiana Raba ASPECTE EPIDEMIOLOGICE, DE MANAGEMENT DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC ÎN HEPATITELE CRONICE VIRALE LA COPIII NSCUI DE MAME INFECTATE CU VHB, VHD I VHC. Catedra de Pediatrie i Neonatologie a FPM USMF "Nicolae Testemianu" IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii "Em.Coaga"

Cuvinte cheie: copii nou-nscui, infecie maternoinfantil, virusul hepatic B (VHB), virusul hepatic C (VHC), hepatita cronic viral B, D, C (HCVB, HCVD, HCVC), femeie gravid. Actualitatea problemei. Infectarea nou-nscuilor sau în primele luni dup natere cu VHB, VHC sau i VHD deseori duce la instalarea infeciei cronice persistente. Acest aspect este demonstrat de faptul c în rile cu prevalen ridicat a infeciei cu VHB, VHC sau VHD transmiterea este preponderent pe cale perinatal [2, 7, 9, 18]. În cazul prezenei infeciei cu VHB, VHD sau VHC la femeiea gravid are loc o interaciune reciproc i bilateral agravant atât asupra sarcinii cât i asupra viitorului copil [6, 9]. Infecia indus de VHB, VHC sau VHD în sarcin poate provoca diverse complicaii aa ca avortul spontan, naterea precoce, sindromul hemoragic în natere i post-partum, prematuritatea, infectarea nounscutului cu virusul hepatic B, D sau C în travaliu sau în primele luni dup natere [6, 7, 9]. Infecia cu VHB i VHC contractat în travaliu sau în primele zile dup natere poate dezvolta la copil în primii 5 ani de via hepatita cronic viral asimptomatic [8, 10, 11]. Este important s cunoatem care sunt factorii de transmitere, masurile de profilaxie i principiile managementului diagnostic i tratamentului etiopatogenetic a copiilor infectai cu VHB, VHD sau VHC [4, 6, 7, 9]. La aceste aspecte este necesar s ne concentrm atenia pentru prevenirea rspândirii infeciei cu VHB, VHD sau VHC în rândul copiilor pe cale perinatal. Scopul i obiectivele studiului dat. Scopul acestui studiu este de a trece în revist cele mai actuale cercetri practico-tiinifice, bazate pe medicina prin dovezi, protocoalele internaionale aprobate ce in de epidemiologia, factorii determinani în cronicizare, managementul diagnostic contemporan, principiile de tratament etiopatogenetic a hepatitelor cronice virale B, D sau C, la copiii nscui de mame infectate cu VHB,VHD sau i VHC. Materiale i metode. Drept material pentru prezentul studiu au servit: standardele medicale i protocoalele internaionale ,,Diagnosis, Management, and Treatment Hepatitis C" i Practice Guidelines on Chronic Hepatitis B (2007) - protocolul practic al AASLD (Asociaiei Americane a Studiilor Maladiilor de Ficat, USA, 2004), recomandrile Societii Europene a Pediatrilor privind

Maladiile Infecioase - ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases), precum i rezultatele studiilor rondomizate multicentrice ale savanilor pediatri din SUA, Frana, România, Rusia [2, 3, 4, 5, 7, 9, 11, 18] ce in de managementul diagnostic i de tratament al hepatitelor cronice virale B, C i D la copii. Rezultate i discuii. Conform datelor OMS [1, 2], actualmente în lume se estimeaz 350-400 mln de purttori HBsAg, iar anual circa 2 mln de aduli decedeaz de complicaiile infeciei cu VHB [8, 10]. 3% sau 175 mln din adulii globului pmântesc sufer de hepatita cronic viral C [1, 2, 3, 11]. În SUA, 130 000 de copii suport hepatita cronic viral C ca rezultat al infectrii materno-infantile [4, 6, 7]. Printre gravidele Ucrainei în 24,3% din cazuri au fost decelai markerii VHB i VHC [12, 13, 14]. În România ponderea HCVB la copii reprezint 10,6% din numrul maladiilor cronice hepatice [1, 2, 9, 10], în timp ce în Moldova aceasta alctuiete 5,2% [15]. Sokal E. i colab. în 2001 au constatat c 42% din cazurile de hepatit cronic viral B (HCVB) la aduli au origine în copilrie, hepatita cronic viral C (HCVC) ­ în adolescen [10], iar la 3,8% din bolnavi în timp de 16-21 de ani hepatita cronic evolueaza spre hepatocarcinom [11]. Actualmente în Moldova incidena hepatitelor cronice, inclusiv a formelor virale B, D, C, la copii (fig.1) are o tendin spre descretere datorit implementrii msurilor nespecifice i specifice profilactice. Începând cu anii 1993-1995, au fost introduse vaccinrile antiHVB ale nou-nscuilor din mame cu HBsAg pozitiv, iar mai târziu ­ a demarat realizarea în practica medical cotidian a prevederilor Programelor Naionale de combatere a hepatitelor virale A, B, C, D [15, 16, 17]. Conform datelor statistice, în ultimii 3 ani în Moldova numrul de hepatite cronice virale printre copii este în descretere, fiind înregistrate anual 160, 130 i 82 (2006, 2007, 2008 respectiv) de cazuri noi de hepatit cronic viral [15, 16, 17]. Cu toate acestea, indicii morbiditii prin hepatite cronice virale B, C i D la copii în Moldova rmân a fi mult mai înali decât cei europeni [15, 16, 17]. Dup datele OMS [1, 2] sunt considerate ri cu endemicitate înalt (Extremul Orient i Africa) acelea cu rata portajului HBsAg de 8-15% sau a decelrii markerilor VHB sau VHC în 70-95% din populaia general [1, 2]. Transmiterea materno-infantil a infeciei cu VHB

181

sau VHC are riscul meninerii procesului endemic i cronicizrii infeciei contractate în fraged copilrie, mai ales în rile cu inciden ridicat [1, 2, 4, 6, 9]. Conform opiniei unor savanti, VHB i VHC nu provoac leziuni intrauterine ale ftului, iar pentru VHB a fost confirmat c acesta nu trece bariera placentar [1, 2, 4, 6, 9]. Infectarea nou-nscuilor cu VHB sau VHC în cele mai dese cazuri are loc în timpul travaliului, iar riscul infectrii copilului este dependent de nivelul viremiei

120 100 80 60 40 20 0

24 27,6

materne [ 9]. În cazul prezenei viremiei VHB la femeiea însrcinat (HBeAg pozitiv sau ADN VHB) sau a ARN VHC pozitiv în infecia cu VHC riscul infectrii copilului este major ­ de 100%. La copilul infectat în travaliu cu VHB, peste aproximativ 1,5 luni dup perioada de incubaie, se dezvolt hepatita viral B acut, uneori fulminant, unicul tratament efectiv în aa caz fiind doar transplantul hepatic [7, 9, 10].

98,4 77,2 64,4

47,8 49,6 32,4

94,6 63,7 5 0 ,8 35

23,3 15,6 HC total HC virala

50,8

28,9

24,9

10,2

Fig.1. Dinamica incidenei prin hepatit cronic, inclusiv viral B, D, C, la copii în perioada anilor 2000­2008 în R.Moldova Atunci când infecia cu VHB sau VHC la gravid se afl în faz nereplicativ (HBeAg negativ, antiHBe pozitivi i ADN VHB sau ARN VHC negativi) riscul infectrii nou-nscutului este mai mic ­ pân la 50%. Indiferent de forma hepatitei acute (aparent sau inaparent) evoluia spre cronicizare a infeciei contractate în travaliu va fi în 90% din cazuri [1, 2, 8, 9]. Este cunoscut c sistemul imun al nou-nscutului este imatur i incapabil de a elimina virusul hepatotrop din organism, inducând "toleran imun". Aceast "toleran imun" specific fa de VHB sau VHC are exprimare prin evoluarea mai lejer a hepatitei acute virale cu aminotransferaze normale, acestea meninându-se o perioad îndelungat în limita normei. Supravegherea în timp efectuat de unii savani din Taiwan, ar cu endemicitate înalt, i Italia, cu endemicitate medie, pe un lot reprezentativ de copii infectai la natere cu VHB a constatat c durata medie de formare a cirozei hepatice i dezvoltarea hepatocarcinomului precoce la acetia a constituit 10 ani, unii dintre ei necesitând transplant hepatic pe indicaii vitale i aplicarea msurilor specifice seroprofilactice cu imunoglobuline specifice antiHBs [10, 11]. Conform anchetrii epidemiologice efectuate în Centrului de Control al Maladiilor (Center for Diseases Control) din America de Nord [8] (regiune cu endemicitate joas 0,1-0,5% a portajului HBsAg) anual în rândul populaiei generale sunt raportate 200000 - 300000 de cazuri noi de hepatit viral B acut, preponderent simptomatice, dintre care la copiii de vârst 0-14 ani au o rat de 2 cazuri la 100 000, marea majoritate din ei fiind copii de vârst mai mare de 5 ani. Nou-nscuii au o rat de 5%, iar cei de vârst sub 5 ani între 5 - 15%. 70-90% dintre nou-nscui infectai la natere i 20-50% dintre cei de vârst pân la 5 ani infectai cu VHB dezvolt hepatita cronic viral B [8]. 1,7% dintre cazuri de HCVB evolueaz spre ciroz hepatic, iar 0,4% - hepatocarcinom [8, 11]. Aceste cifre impresionante au impus opinia medical a Americii de Nord i a Europei de Nord-Est de a aborda hepatitele virale B i C începând cu anii 1992 drept o problem mondial de importan epidemiologic i au promovat introducerea vaccinrii obligatorii antiHVB în rândul populaiei generale, nou-nscuii i copiii fiind o prioritate [8, 9]. Prevenirea contaminrii nou-nscuilor cu VHB este necesar a se începe în perioada de sarcin cu testarea obligatorie la HBsAg a femeilor gravide. În cazurile depistrii infeciei cu VHB la gravide, nou-nscuiilor din aceste mame li se recomand efectuarea seroprofilaxiei cu 2 ml de imunoglobulin specific antiHBs în primele 24 de ore de via cu administrarea primei doze de vaccin antiHBV dup schema rapid (0, 1, 2). Dac mama nou-nscutului prezint forma viremic (HBeAg sau i ADN VHB pozitivi) de infecie cu VHB , iar titrul anticorpilor proprii antiHBs la copil este mic, ei înc nu sunt suficieni de a fi protectivi, copilului i se va recomanda injectarea unei doze suplimentare de imunoglobulin specific antiHBs la un interval de 1,5 luni de la prima. Se va încuraja alptarea la sân a nou-nscutului i se vor promova msurile profilactice nespecifice pentru prevenirea infectrii copilului cu VHB pe ci habituale intrafamilial [1, 2, 4, 5, 6]. Mama copilului infectat la natere cu VHB va fi mo-

182

nitorizat pentru precizarea statutului ei morbid privind hepatita cronic viral B [6]. La atingerea vârstei de un an a copilului se recomand testarea titrului de antiHBs protectivi. Pentru un termen mai lung, profilaxia infeciei cu VHB este bazat pe vaccinarea antiHVB în mas a populaiei generale, iar pediatrii trebuie s fie vigileni la administrarea medicaiei invazive i s in cont de specificul vulnerabil al vârstei copiilor, care au riscul major de infectare cu VHB sau VHC: nou-nscuii, sugarii i adolescenii [9, 10, 11]. Transmiterea materno-infantil a infeciei cu VHD ine în mod direct de transmiterea celei cu VHB, deoarece VHD este un "virus parazit" i nu se poate multiplica fr HBsAg. În Frana infecia cronic cu VHD este întâlnit printre toxicomani, frecvent fiind raportate cazuri de infectare neonatal concomitent cu VHB i VHD. Prevenirea infectrii nou-nscutului cu VHD este posibil doar prin depistarea activ a antigenului HBs, obligatoriu prezent la gravid cu hepatit cronic viral B izolat, i aplicarea protocolului recomandat de vaccinosero-profilaxie antiHBs la nou-nscut [7, 8]. Problema hepatitei virale C este una dintre cele mai actuale în lume, deoarece nu dispunem de vaccin antiHVC, iar rspunsul comunitii medicale privind formele evolutive ale infeciei cu VHC cuprinde multe neclariti [ 8, 9, 10]. Vis-a-vi de problema transmiterii

VHC pe cale materno-infantil, se presupune c aceasta este similar celei cu VHB. S-a constatat c VHC nu trece bariera transplacentar, îns acest punct de vedere este controvers [6, 8, 9, 11, 13]. Riscul de transmitere materno-infantil a VHC depinde de nivelul viremiei la femeia gravid, fiind demonstrat în 5-6% riscul infectrii materno-infantile mai frecvent în cazurile mamelor co-infectate cu VHC i HIV [1, 2, 9]. Din a 5-a zi dup natere la copiii nscui de mame bolnave de hepatita viral C acut se deceleaz antiHCV maternali. Cercetarea morfologic a placentei luzelor infectate cu VHC a constatat prezena "placentitei" de etiologie VHC. În timpul actual nu este cunoscut care sunt formele clinice i evolutive ale infeciei cu VHC la copiii infectai la natere, îns, în mod analogic cu HVB, acetia necesit o supraveghere sistematic în dinamic cu cercetarea starii generale, a funciilor de baz ale ficatului, iar în cazuri aparte ­ a genotipului VHC i a încrcturii virale. Starea sntii nou-nscuilor din mame infectate cu VHB sau VHC a fost studiat de T. . i savanii Academiei de Stat de Medicin ,,I. I. Mecinikov" din Sanct-Petersburg (1998) [18], care au constatat c aceasta este dependent de forma infeciei pe care o suport femeiea gravid (tab.1). Tabelul 1 forma hepatitei la gravid HCVC HVB acut (nr=68 ) (nr= 30) 71,1 13 8,3 43 1,8 16,7 12,7 16,7 1,7 13,3 5,6 3 1,5 3 absent 5,7

Starea sntii la natere a copiilor nscui din mame infectate cu VHB i VHC Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. strile patologice ale n/nscutului, % sntos prematuritate gr.I-II encefalopatie perinatal hipotrofie congenital hiperbilirubinemie patologic malformaii congenitale sindromul detresei respiratorii infectare intrauterin viral HVC acut (nr =15) 62,5 25 12,5 12,5 absent absent 12,5 25% HCVB (nr= 63) 60 8 3 3,8 1,6 1,6 absent absent

Nou-nscuii mamelor care suport în timpul sarcinii hepatita acut viral B au riscul mai mare de a se nate cu prematuritate de gr.I-II (43%), cu encefalopatie perinatal (16,7%), hipotrofie congenital (16,7%), hiperbilirubinemie patologic (13,3%), decât cei cu HVC acut. Sindromul detresei respiratorii poate fi constatat în 12,5% din cazuri în HVC acut fa de 3% în HVB acut la gravid. Hepatita cronic viral, atât B cât i C, la femeiea gravid are consecine mai puin grave asupra nou-nscutului, cu absena infectrii intrauterine cu VHB i VHC i cu o pondere mai mare de natere a copiilor sntoi [ 6]. Prevenirea activ a infeciei cu VHC la ora actual este imposibil din lipsa vaccinului i a plasmei specifice, iar administrarea imunoglobulinelor standard este

puin efectiv. Plasma ce conine antiVHC este în present eliminat din fabricarea loturilor de imunoglobulin. Trebuie stabilit cu precizie dac antiHCV secretai de organismul infectat sunt protectivi sau nu. Cazurile de hepatit acut viral C, inclusiv fulminant, diagnosticat la femeiea însrcinat sunt foarte rare [6, 11]. În ceea ce ine de tratamentul antiviral cu interferoni, propus de unii autori în HVC cu scopul diminurii viremiei la femeea gravid i diminuarea riscului de infectare a nou-nscutului în travaliu, este important s menionm c aceste medicamente sunt contraindicate în timpul sarcinii. În majoritatea cazurilor de hepatit cronic cu VHC la ora actual nu au argumente suficiente în favoarea propunerii naterii prin intervenie cezarian [6, 9]. Astzi unii pledeaz, în opinia noastr, nejustificat

183

pentru interzicerea alptrii la sân. VHC nu a fost decelat i rmâne discutabil prezena VHC în laptele matern, precum i în alte secrete, aa ca saliva [6, 9, 11]. Prezena numai a antiHCV la nou-nscutul din mam infectat cu VHC nu permite constatarea la el a hepatitei virale C. În aa caz se propune supravegherea copilului pe parcursul primului an de via pentru a observa descreterea titrului de antiHCV maternali sau dispariia lor în al doilea semestru al vieii. Persistena antiHCV la copil trebuie s impun determinarea ARN VHC prin metode semicantitative. În caz de antiHCV i ARN VHC pozitivi se recomand determinarea nivelului viremiei prin PCR cantitativ, genotipul VHC, gradul fibrozei prin metode histologice (biopsie hepatic) sau fibrotest/fibroscan i se va precuta tratamentul hepatoprotectiv i antiviral [1, 4, 6, 14]. Scopul principal i prioritar în tratamentul antiviral al hepatitelor cronice virale B, D sau C la copii este prevenirea formrii cirozei hepatice i a hepatocarcinomului la o varsta tnr a adultului, i mai puin ameliorarea evolutiei maladiei in perioada copilriei. Concluzii. Transmiterea VHB, VHD i VHC prin modelul mam-copil reprezint o problem de importan major epidemiologic i este specific zonelor geografice cu endemie înalt i medie. Riscul înalt de infectare cu VHB în travaliu pân la 90% la copiii nscui din mame cu infecia cronic cu VHB sau pe cale perinatal depinde de statutul imun al femeii gravide i gradul viremiei VHB. Transmisia vertical a VHC de la mama infectat la nou-nscut i mai târziu, pe cale perinatal râmâne a fi eventual i este direct legat de nivelul încrcturii virale VHC materne. Evoluia pe termen lung a infeciei cu VHC la natere rmâne înc insuficient studiat. Influena factorilor naturali ai organismului i a celor adiaceni (aa ca suprainfectarea cu ali virui hepatotropi aa ca virusul citomegaloviral, herpetic, mononucleozei etc) la copii grbete evoluia infeciei cu VHB, VHD sau VHC spre cronicizare cu instalarea formelor grave de maladie aa ca ciroz hepatic i hepatocarcinomul începând din fraged copilrie. Tratamentul antiviral a copiilor cu utilizarea remediilor grupei interferonilor (Roferon-A, Intron, PegIntron, Lamivudin, Gepavirin) i managementul etio-patogenetic în hepatitele cronice virale B, D sau C a fost aprobat i recomendat în 2007 de ctre Societatea European a Pediatrilor i Infecionitilor, Asociaia Amerucan a Studiilor Maladiilor de Ficat cu elaborarea protocoalelor internaionale similar schemelor pentru aduli cu individualizarea dozelor reeind din greutatea corporal. Bibliografie 1. AASLD Practice Guidline. Diagnosis, Management, and Treatment Hepatitis C. (B. Doris et al.). J. Hepatol., 2004. V.39, p. 1147-1171. 2. Ansari S., Vossogh P., Bateni F., Tabarroki A. Treating children with chronic hepatitis C after malignancy. 24th European society for paediatric infectious diseases ­ ESPID. Basel, 2006, p.247. 3. Christensson B., Wiebe T., Akeson A., Widell A.

Interferon-alfa and ribavirin treatment of hepatitis C in children with malignancy in remission. Clin. Infect. Dis., 2000. V.30. P. 585-586. 4. Jonas M.M., Zilleruelo G.E., LaRue S.I. et al. Hepatitis C in a pediatric dialysis population. Pediatrics.,1992. V.89. P. 707-709. 5. Jara P., Hierro L., Vega A. Et al. Efficacy and Safety of Peginterferon-2b and Rbavrin Combination Therapy in Children With Chronic Hepetitis C Infection. Ped. Infect. Dis. J., 2008. 2. P. 1-7. 6. Journale Obstetricale, Ministere de Sante, France, 15 mai, 2001. P. 7735. 7. Hadchouel M. Hépatites virales aiguës de l'enfant. Rev Prat, 1990. V. 40. P. 1667-1670. 8. Lok A.S.F., McMahon B.J. AASLD practice Guidelines on Chronic Hepatitis B . Hepatology , 2007. V. 45. P. 507-539. 9. Moraru E., Antonesei L., Sacaci P. et al. Chronic hepatitis B in children long-term surveillance and evolutive pathways. J. Hepatology, 2007. V.46. Suppl. 1. P.259. 10. Sokal EM, Veyckemans F, de Ville de Goyet J, et al. Liver transplantation in children less than 1 year of age. J. Pediatr, 1990.V. 117 . P. 205- 210. 11. Tong MJ, Thursby M, Rakela J, McPeak C, Edwards VM, Mosley JW. Studies on the maternal-infant transmission of the viruses which cause acute hepatitis. Gastroenterology, 1981. V. 80. P. 999-1004. 12. .., .., .. . , . , 1996. 4. . 42-45. 13. .. . , . 2002, 1. . 48-50. 14. .., .., .. . 2. . 2003, 1. .27-28. 15. Raportul anual al Centrului Naional de Management în Sntate al Ministerului Sntii din Republica Moldova pentru anul 2006. 16. Raportul anual al Centrului Naional de Management în Sntate al Ministerului Sntii din Republica Moldova pentru anul 2007. 17. Raportul anual al Centrului Naional de Management în Sntate al Ministerului Sntii din Republica Moldova pentru anul 2008. 18. .., .., .. . Terra Medica, . 1998, 1. . 34-42.

, ,

, -

184

. , - , .

Tatiana Raba EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS AND MANAGEMENT OF DIAGNSIS AND ETIOPATOGENETIC CARE IN CHILDREN BORN BY HBV, HDV AND HCV INFECTED MOTHERS

HBV, HDV and HCV infection risk in new born children with chronic viral hepatitis mothers, remains to be high and directy proportional to the viremia level in sick mother. The work reveals modern approaches of diagnosis and monitoring issues, the principles of etiopathogenetic antiviral care in HBV, HDV and HCV infected children in accordance with literature review and adopted international protocol for children diagnosis and care.

© M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois ENDOSCOPIA DIGESTIV INTERVENIONAL ÎN PEDIATRIE Universitatea de Medicina i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iasi, România Clinica de Gastroenterologie

Gastroenterologia pediatric ocup un loc important în practica medical. Tehnicile i echipamentele folosite pentru examinarea tractului gastrointestinal la copil, în particular la sugar, sunt diferite de cele utilizate la adult. Înaintea secolului XX, gastroenterologul avea acces limitat în explorarea tractului digestiv, iar abordarea terapeutic era redus. Introducerea endoscopiei în 1970 a revoluionat gastroenterologia în general i a dus la schimbri radicale în gastroenterologia pediatric; îmbuntirile periodice ale tehnicii, echipamentului i continua perfecionare a endoscopistului au fcut din endoscopie o modalitate de explorare modern a tractului gastrointestinal la copilul de orice vârst. Progresul metodelor endoscopice la copil a fost bazat pe apariia de endoscoape flexibile i suple. Progresele înregistrate în ultimii 15-12 ani, în lume i 10-12 ani la noi, au fcut ca endoscopia s nu fie privit doar ca un mijloc de investigare a tractului digestiv, ci i ca un veritabil mijloc terapeutic pentru anumite afeciuni. Date generale. Endoscopia digestiv superioar i inferioar are ca merit esenial furnizarea unui diagnostic de acuratee prin vizualizarea direct a leziunilor, dar valena real a dobândit-o prin introducerea ei în practica terapeutic permiând rezolvarea unei palete suficient de largi de aspecte ale patologiei digestive într-o manier eficace i hipoagresiv.

Astfel, endoscopia digestiv intervenional a cunoscut o premier în pediatrie ­ Iai 1992. 1. Echipamentul utilizat pentru manoperele intervenionale include un fibroendoscop flexibil standard cu camer video ce transfer semnalul spre un monitor i care este prevzut cu dou canale: un canal cuplat la o gastropomp pentru lavaj-suciune; un canal instrumental ce permite introducerea diferitelor accsorii necesare interveniilor: - ace flexibile - pense, couri i forcepsuri, anse pentru extragerea corpilor strini - ans diatermic - anse pentru polipectomie - pense pentru biopsie - bujii Savary ­ Gillard pentru dilataii esofagiene. De menionat c endoscoapele pediatrice standard cu diametrul 5-6 mm nu permit pasajul tuturor accesoriilor disponibile, fcând dificil utilizarea lor (1). Lungimea endoscoapelor, unghiurile de flexie i diametrul canalului de lucru variaz în funcie de segmentul tractului gastrointestinal în care se intervine i de vârsta i greutatea pacientului (ex. sigmoidoscoapele sunt scurte ­ 600mm; colonoscoapele mai lungi ­ 1300mm). 2. Principalele tipuri de intervenii terapeutice endoscopice în pediatrie Scleroza endoscopic a varicelor esofagiene

185

Dilataia stenozelor tubului digestiv Hemostaza endoscopic în sângerrile acute esogastroduodenale non-variceale Extragerea de corpi strini Gastrostomia endoscopic percutan Polipectomia endoscopic Alte tehnici de endoscopie intervenional (2). Dou dintre aceste tipuri intervenionale vor constitui subiectul celor ce urmeaz: 1. Dilataia stenozelor tubului digestiv Cele mai frecvente sunt stenozele esofagiene. Dilataia endoscopic esofagian reprezint cea mai obinuit procedur la acest nivel. Ea se practic în caz de stenoze sau stricturi esofagiene care pot apare (3) : - la copii cu esofagit de reflux sever ­ stenoza peptic; - în timpul ingestiei de substane caustice sau substane alcaline puternice ­ stenoza postcaustic; - în timpul chimioterapiei i/sau radioterapiei pentru diferite maligniti ­ stenoza radic; - post-operatorii (postgastrectomie, postmiotomie Heller, postdilatare penumatic din acalazie, postscleroterapie); - stenoze congenitale; - stenoze medicamentoase (tetraciclin, AINS, KCl) - stenoze din afeciuni esofagiene primare sau secundare (TBC, Candidoza, boal Crohn esofagian, infecii virale) - stenoz din boli autoimune (sclerodermie) - stenoza din esofagul Barrett ­ foarte rar la copil. Cele mai întâlnite stenoze esofagiene sunt cele produse prin ingestia de substane caustice acestea ajungând s complice esofagitele caustice în aproximativ 30% cazuri. Incidena ingestiei accidentale de sod caustic este crescut între 1,5-3 ani. Stenozele beneficiaz de tratament specific cauzei la care se adaug, fie tratament chirurgical cu rezecia poriunii stenozate, fie dilataia endoscopic prin diferite metode. Dilataia endoscopic se poate aplica oricrei stenoze

esofagiene benigne simptomatice, în absena contraindicaiilor (refuzul tehnicii, necolaborarea copilului, afeciuni debilitante cardio-pulmonare, stare general alterat, perforaie esofagian). Intervenia se realizeaz în sala de operaie sub anestezie general numai dup obinerea consimmântului informat al aparintorilor. Pentru toate tipurile de dilatatoare, tehnica este aceeai cu mici particulariti toate respectând acelai principiu: introducerea prin stenoz de dilatatoare de mrimi progresiv crescânde. În mod obinuit se utilizeaz dilataia cu bujii Savary; recurgerea la dilatatoare tip balonae se face, în special în caz de stenoze lungi i strânse, perforaie anterioar, experiena endoscopistului. Numrul edinelor de dilataie este în funcie de starea pacientului, de prezena sau nu a simptomatologiei. Stricturile refractare beneficiaz de injectare intralezional de substane steroide (Bereson, 1994) (4), iar stricturile foarte fine membranoase, pot fi excizate prin laser-terapie sau electrocauterizare. Exist posibilitatea de plasare de stent-uri (plastice, metalice) endoscopic, pentru tratarea stricturilor benigne sau maligne, îndeosebi pentru stricturile determinate de ingestia de caustice. Complicaii sunt rare, dar posibile putând apare: - durere; - aspiraie traheal; - hemoragie; perforaie postdilatare, cea mai sever complicaie care se produce la nivelul esofagului imediat învecinat stenozei, mai frecvent în cazul stenozelor postcaustice i în timpul dilataiei cu balonae. Dac se iau toate msurile de siguran privind tehnica i echipamentul adecvat, pregtirea i urmrirea atent pre-, intr- i post- dilatare, dilatarea stenozelor esofagiene reprezint o tehnic destul de sigur, relativ simpl i cu bune rezultate. În clinica noastr dilataia cu bujii Savary (fig. 1, 2, 3, 4) este cel mai frecvent tip de endoscopie intervenional la ora actual, în decurs de 3 ani au fost 16 cazuri rezolvate.

Fig. 1 2. Polipectomia endoscopic Colonoscopia la sugar i copil a cunoscut o evoluie

Fig. 2 mai lent comparativ cu endoscopia digestiv superioar între anii 1970-1980, dar actual este folosit de majorita-

186

Fig. 3 tea gastroenterologilor pentru copiii de toate vârstele. Indicaia princeps a colonoscopiei o constituie hemoragia tractului gastrointestinal inferior ­ rectoragiile, a cror cauze sunt variate, un loc primodial ocupându-l polipii intestinali. Cei mai frecvent întâlnii la copil sunt polipii juvenili. Rezecia endoscopic a polipilor rectocolici este indicat în cazurile cu : -sângerri acute / recurente, -anemie feripriv, polipectomia fiind cea mai obinuit intervenie realizat în cursul colonoscopiei i necesit o îndemânare deosebit i echipament adecvat (5). Distribuia, numrul i natura histopatologic a polipilor sunt foarte importante, fiind cunoscut riscul de malignizare în unele sindroame de polipoz colonic. Polipectomia se poate realiza în timpul colonoscopiei diagnostice sau dup aceasta, necesitând o inventariere atent a leziunilor (6). Endoscopistul trebuie s decid mai întâi dac, când

Fig. 4 i care polip trebuie rezecat. Complicaiile sunt foarte rare, dar posibile : sângerri înlturarea unor polipi multipli sau polipi sesili cu baz larg de implantare sau polipi pediculoi bogat vascularizai; realizarea unei hemostaze incomplete; tulburri de coagulare / sângerare necunoscute anterior. perforaii foarte rare; dilaceraii ale seroasei /mucoasei; infecii foarte rare cu risc de bacteriemie (7). Avantajele polipectomiei : rezolvarea rapid, puin agresiv i cu complicaii foarte reduse a unor cauze de hemoragie uneori amenintoare; durata scurt a interveniei; scurtarea timpului de spitalizare. În decurs de 10 ani în clinica noastr au fost 32 de cazuri de polipi (fig. 5,6, 7, 8) care au fost rezecai pe cale endoscopic.

Fig. 5 Concluzii: 1. Endoscopia terapeutic constituie o modalitate eficace, foarte puin agresiv de rezolvare a unor urgene. 2. Necesit o echip bine antrenat : - pediatru endoscopist; - chirurg; - anestezist; - radiolog;

Fig. 6 - cadre medii, tehnicieni. 3. Dotarea include endoscoape suple, flexibile, cu accesoriile necesare diferitelor manevre. Bibliografie: 1. Fox VL. Endoscopy. in: Wsalker WA, et.al., editors. Pediatric Gastrointestinal Disease. St.Lonis: Mosby; 1996. 2. Cotton P, Williams C. Practical Gastrointestinal Endoscopy, Oxford: Blackwell Scientific: 1992

187

Fig. 7 3. Trifan A. Manual de endoscopie digestiv superioar, vol. 1, Ed. Junimea, Iai 2002: 132-8 4. Bereson GA. Intralesional Steroids in the Treatment of Refractory Esophageal Strictures J. Pediatr Gastroenterology Nutr. 1994; 18: 250-2 5. Burke Ca, van Stolk SR. Diagnosis and Management of Gastroduodenal Polyps. Surg Oncol Clin N Am 1996; 5: 589-607 6. Cynamon HA, Milov DE, Andres JM. Diagnosis and Management of Colonic Polyps in Children. J. Pediatr. 1989; 114: 593-6 7. Low DE, Shoenut JP, Kennedy JK, et al. Prospective Assessment of Risk of Bacteriemia with Colonoscopy and Polypectomy. Dig. Dis. Sci. 1987; 32: 1239-43

. , - ,

Fig. 8 . 2. , , , , , . 3. , .

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, tefana Maria Mois INTERVENTIONAL GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY IN PEDIATRICS

, . V . . ( , ). , . , , , , , , . : , , : 1. -

Interventional endoscopy consists of a series of techniques used for treating some pathological aspects of the digestive tract with the aid of the endoscope. The authors present the most frequent techniques presently used in the 5-th Pediatric Clinic of Saint Mary Children Emergency Hospital, Iai (esophageal stenosis dilatations, polipectomy). The endoscopic interventional techniques proved to be efficient, less agressive, diminishing the time so and the costs of hospitalization. It requires a well trained team: pediatric endoscopist, surgeon, anestesiologist, radiologist, nurses and technicians; also special endoscopes with the necessary accesories. Key words: endoscopy, polipectomy, esophageal stenosis dilatations Conclusions: 1. Therapeutic endoscopy is an effective way, very little aggressive, to solve emergencies. 2. It requires a well-trained team:pediatric endoscopist, surgeon, anaesthesist, radiologist, auxiliary technicians. 3. Facilities include flexible endoscopes, with necessary accessories of various maneuvers.

188

© Tamara urcanu, Ludmila Cerempei

Tamara urcanu, Ludmila Cerempei DIAGNOSTICUL INFECIILOR HERPETICE LA COPII ÎN SECIA DE BOLI RESPIRATORII ACUTE IMSP SCMC Nr. 1, Catedra Pediatrie i Neonatologie, FPM,USMF "Nicolae Testemianu"

Actualitatea temei. Conform studiilor epidemiologice mondiale, afeciunile aparatului respirator la copii de vârst fraged reprezint 76-86% din structura patologiei. Anual, fiecare a treia persoan de pe glob prezint un episod de infecie acut respiratorie. Dar nici aceti indici mari nu reflect morbiditatea adevrat cu infecii respiratorii acute. Conform studiilor randomizate, efectuate de savanii în domeniul pediatriei din Moscova, în Rusia ponderea infeciilor respiratorii acute este de 90% din numrul total de afeciuni la sugari i precolari. Dintre acetia 15-75% prezint episoade fregvent - pân la 8 episoade pe an. Infeciile respiratorii recurente se asociaz deseori cu activarea florei condiionat patogene, infeciilor persistente intracelulare, inclusiv i celei herpetice, care în final pot induce la imunodeficiene secundare. Familia Herpevirydae cuprinde peste 100 virusuri, dintre care doar 8 sunt strict patogene pentru om: HSV-1, HSV-2, virusul varicelozosterian (VVZ)-3, virusul Epstein­Barr (EBV) - 4 citomegalovirusul (CMV)-5,virusurile herpetice umane (Human herpes vieus-HHV) [6,7,8]. Este necesar de menionat, c studierea infeciilor herpetice la copii nu atrgea atenia specialitilor mult timp, dar posibilitile contemporane de diagnostic (PCR i metoda imuno-enzimatic) au schimbat calitativ situaia. Conform studiilor,efectuate de un grup de experi ai OMS, infecia cu VHS-1 se înregistreaz la 70% din populaia adult ai rilor Europene, pân la 95% - în America Central, Africa i Asia. Datele statistice mondiale confirm c 33% din copii sub 5 ani prezint anticorpi fa de HVS-1, fiind i un indice indirect al deficitului imun. Incidena cu infecia CMV la aduli este de 4598%,iar la copii - între 50-64%. Conform estimrilor OMS, infeciile intracelulare sunt cele mai rspândite infecii pe planet, mortalitatea cauzat de infecia herpetic se situeaz pe locul doi (15,8%) în grupul infeciilor virale,dup grip (35,8%). Infecia HSV tip1 i tip 2 sunt ubicuitare. Infecia cu HVS tip 1 de obicei se produce în copilrie i evolueaz preponderent (în 90% cazuri) asimptomatic, sau subclinic (9%). Doar la 1% din copii se înregistreaz gingiostomatit herpetic, herpes labial, encefalit herpetic. Afeciunile cu HSV-2 apar în adolescent,incidena lor crete cu activitatea sexual.

Ultimii 25 ani incidena herpesului neonatal a crescut de 10-20 ori,constituind în SUA,28,2 cazuri la 100000 nou nscui, în Europa - 1:70.000 de nateri Transmiterea poate fi realizat prin pasaj transplacentar (85%), la trecerea prin filiera genital (8-10%) sau de la persoanele înconjurtoare (inclusiv personalul medical) care sufer de herpes. Unele studii afirm c infeciile herpetice (în 80% cazuri) provoac infeciile intrauterine. HSV este un virus cu dimensiunile 120-150 nm, compus din genom, nucleocapsid icosaedric, tegument, anvelop. Nucleocapsidul conine o molecul de ADN dublu-catenar i conine 80 de gene, fiecare din ele codificând o protein viral,care are capacitatea de a inhiba imunitatea T-celular, funcia citotoxic a limfocitelor. Tropismul acestor virui ctre limfocitele B, favorizeaz persistena lor pe tot parcursul vieii. Datorit procentului mare de indivizi cu infecii asimptomatice, fenomenului de laten viral, persisten, aceti virui favorizeaz apariia disfunciilor imunologice la copii, prin afectarea celulelor imunocompetente, inclusiv a limfocitelor T, fapt ce contribuie la apariia imuno-deficienilor secundare i formelor generalizate ale infeciilor. Astfel, virusul herpetic persist în form integral cu ADN-ul celular în ganglionii trigerminali sau în ganglionii senzitivi paravertebrali toat viaa. Persistena herpeviruilor in ganglionii sistemului nervos deregleaz activitatea atât a sistemului vegetativ, cât i a sistemului nervos central.Este necesar de menionat, c între encefalitele de etiologie viral, meningoencefalita cauzat de HSV, ocup primul loc în Europa i cauzeaz mortalitate înalt (80%). Rolul important al herpeviruilor în iniierea modificrilor aterosclerotice în peretele vascular,îl confirm dezvoltarea schimbrilor aterosclerotice pronunate. la 80% de bolnavi, la care s-a efectuat transplantul organelor, pe fundalul infeciei cronice cu CMV. Explorarea pacienilor în perioada de pregtire pentru tratamentul chirurgical al modificrilor aterosclerotice ale vaselor cordului, a artat, c la 70% din ei era prezent un titru înalt de anticorpi la HSV i GMV., Este necesar de subliniat, c s-a majorat incidena asocierii infeciilor herpetice, cu ali germeni intracelulari, aa ca chlamidioza si micoplasmoza, fapt ce contribuie la agravarea evolutiei IRA la copii. Surse de combatere a infeciilor herpetice includ pre-

189

parate antivirale, care nu micoreaz riscul recidivelor. Aplicarea vaccinurilor specifice contra viruilor herpetici contribuie la majorarea imunitii umorale i celulare, fapt ce previne infeciile herpetice la pacieni. Aadar, incidena ubicuitar a infeciilor herpetice, tendina de asociere cu ali germeni intracelulari i persistena poliorganic, afectarea sistemului imun la copii, ne oblig s excludem infeciile cu HSV i CMV la bolnavii, cu evoluia sever a IRA, în special la pacienii cu anamnez epidemiologic pozitiv, având ca scop corectarea managementului terapeutic pentru prevenirea complicaiilor grave. Scopul lucrarii. Stabilirea incidenii infeciilor herpetice i a indicilor clinico-imunologici la copii cu IRA, a cror prini au suportat infeciile cu CMV sau HSV. Materiale i metode. Lotul copiilor investigai a inclus 54 de bolnavi cu evoluie sever a infeciilor respiratorii acute, care au fost spitalizai în secia de boli respiratorii acut, a IMSP SCMC Nr. 1, pe parcursul anilor 2004-2009. Dup vârst pacienii au fost repartizati in trei grupuri: I- bolnavii în vîrst de 6 luni -12 luni (18,8%); II- bolnavi de 12- 24 luni (62.9%); III ­ bolnavi de 24-36 luni (18,3%). Severitatea bolii s-a constatat prin prezena la sugari a urmtoarelor semne:febr persistent, vrsturi repetate, inapeten, somnolen,convulsii, polipnee, retracie sternal, tiraj al cutiei toracice. Copiii investigai au fost supui unei explorri complexe epidemiologice i clinico-paraclinice: sau determinat analizele clinice generale ale sângelui i urinei, analiza biochimic a sângelui, amilaza sângelui i a urinei, ECG, USG organelor interne, radiografia cutiei toracice. Diagnosticul infeciilor herpetice s-a confirmat prin metodele PRC i metoda imunoenzimatic. Imunitatea umoral s-a examinat dup metoda Mancini, imunitatea celular ­ cu ajutorul eritrocitelor de berbec. Rezultatele explorarii s-au analizat cu aplicarea metodelor statisticii medicale. Rezultatele explorarii. Analiza datelor anamnestice a permis evidenierea urmtoarelor particulariti din perioada neonatal: · 62% din copii investigai au avut scorul Apgar la natere 6/7 · 38% - scorul 7/8 . Greutatea la natere între 2500 g i 3000 g au avut 17% din copii investigai, 30% au avut greutatea între 3000 g i 3500 g, dar 8% au avut greutatea mai mare de 3500 g. Reineri în dezvoltarea intrauterin au avut 15% din pacienii investigai. La toi pacienii s-a constatat anamnez epidemiologic familial pozitiv la infeciile herpetice . · 92% din mame au prezentat infecii herpetice cutanate recidivante , · 18% au prezentat infecie CMV, · In 16% cazuri la tatl copiilor s-au depistat infecii herpetice. Aadar, în comparaie cu taii, mamele au suportat in-

feciile herpetice. de 5 ori mai mult. Infectarea copilului a fost posibil atât intrauterin, cât i postnatal. La toi pacienii s-a observat evoluia complicat a pneumoniei cu insuficien respiratorie de gradele I-II, sindromul toxic. La 33 pacieni s-au depistat cardiomiopatii toxiinfecioase gradul I NIHA, la 42de bolnavi s-a evideniat encefalopatii toxi-infecioas gradul-1. La 38 de copii s-a determinat pancreatit reactiv de gravitate medie. Luând în considerare evoluia sever a bolii i anamneza epidemiologic familial pozitiv la infeciile herpetice, toi pacienii au fost explorai la prezena infeciilor herpetice. Este confirmat c reactivarea virusului, cu recidive clinice, e cauzat de boli febrile, rceal, traumatisme, insolaie, etc. Evidenierea ADN ­ului viral(metoda calitativ) reprezint metoda de elecie pentru diagnosticul infeciei herpetice. Aceast metod tinde s devin de prim inportan pentru diagnosticul excretorilor asimptomatici de HSV. Diagnosticarea excretorilor asimptomatici este deosebit de important la gravid, în scopul profilaxiei infeciei neonatale..Sensibilitatea metodei constituie 9098%, dar specificitatea ­ 90-100%. Tabelul 1. Valorile calitative ale ADN CMV i ADN HSV tip 1,2,6 în ser Nr. Depistat Depistat Tip ADN % % Copii în sînge în urin AND-CMV 54 14 25,9 40 70 AND-HSV, 7,4 54 6 11 4 tip1 2. AND- HSV, 54 9 16,6 0 0 tip 6 Rezultatele expuse în tabelul 1. demonstreaz c mai frecvent s-a depistat ADN-ul CMV, atât în sânge cât i în urin ADN ­ul HSV tip.1 2 6 s-a depistat doar la 19 copii. Infecia mixt HSV+CMV s-a evideniat în snge la 29 copii.,în urin ­la 44 copii.. Aprecierea anticorpilor specifici de clasa IgM în ser, confirm replicarea viral în infectarea primar sau în reactivarea infeciei herpetice persistente. .Depistarea unui titru de anticorpi specifici de clasa IgG în ser mai mare de 3 ori în comparaie cu valorile normale, este un indice de apreciere a evoluiei latente, persistente a infeciei herpetice. Tabelul 2. Concentraia anticorpilor specifici în ser

Imunoglobuline specifice IgM-anti CMV IgG-anti CMV Numr M+m % de copii 6 11 0,780+,16 IU/ml 48 88,8 54,762+,9,IU/ml 0 88,8 57,38+4,6 Uarb/ml

IgM-anti HSV tip 1,2. 0 IgG-anti HSV tip 1,2. 48

190

Rezultatele demonstreaz c la toi copiii examinai s-au depistat titre înalte de anticorpi specifici la infecia CMV: la 11% - anti CMV IgM i la 88,8% - anti CMV IgG. La 88,8% din copii s-au depistat titre mari de anticorpi IgG la HSV tip 1 2. Primo-infecia se confirma prin determinarea ADN viral i anticorpilor specifici de clasa IgM Conform rezultatelor obinute, 1/3 din copii au realizat primo- infecie i 2/3 au prezentat infecii herpetice persistente. Este stabilit faptul, c primo-infecie realizeaz copiii cu imunodeficien primar sau secundar. Rspunsul imun specific este un proces complex, care angajeaz mai multe tipuri de celule. Limfocitele rmân îns "actorii principali", proliferarea, diferenierea acestora asigur specificitatea rspunsului imun i controlul activitii celorlalte celule imune (macrofage), determinând în final îndeprtarea agresorului. Odat ce microorganismul este îndeprtat, mecanismele de amplificare al rspunsului imun dispar i prin feedback negativ Rezultatele studiului imunologic a evideniat supresie imunitii T-celulare, la 34,5% s-a determinat limfocitopenie. Tabelul 3. Indicii imunitii celulare în ser Numr de Denumirea % M+m bolnavi CD8<N 45 83,8 532,85 +51,83 CD8>N 0 0 0 755,50 + 122,50 CD8=N 6 11 CD4=N 38 70,3 1290,22 + 69,57 CD4<N 12 22 702,60 + 52,64 CD4>N 4 7,4 2191,67 +150,72 933,43 + 41,15 CD20=N 38 70,3 CD20>N 6 11 1604,25 + 93,49 CD20<N 10 18,5 536,60 + 24,22 CD3=N 44 81,4 1918,67 1+ 64,42 CD3>N 10 18,5 1054,252 + 73,49 CD3<N 0 0 0 La 83,8% de pacieni s-a constatat diminuarea CD8, la 22%-CD4. Limfocitele citotoxice:CD4 i CD8 recunosc antigenul prelucrat sub form fragmentar peptidic, pe suprafaa macrofagelor. Limfocitele CD8 recunosc celulele proprii infectate cu virui. Limfocite B, C20, la marea majoritate a copiilor prezentau valori normale i au contribuit la producerea anticorpilor specifici i celor nespecifici. Tabelul 4. Indicii imunitii umorale în ser Numr Denumirea % M+m mg/dl bolnavi IgA-valori normale 13 24 138,50+ 84,110 IgA- valori sczute 41 75,9 60,61+ 5,97 IgG .valori normale 39 72,2 976,87+ 84,110 IgG ­ valori sczute 15 27,7 771,26 +61,29

Modificrile patologice în imunitatea umoral au confirmat diminuarea IgA în ser la 2/3 din pacieni i micorarea nivelului de IgG la 1/3 din copiii investigai. Deficit de IgA au avut 75,9% din toi pacienii. Funcia biologic, a IgA, const in aprarea organismului de antigenul, care ar putea fi înglobat la nivelul mucoasei organelor respiratorii, digestive, etc. Aceast imunoglobulin blocheaz legarea viruilor de receptorii celulelor epiteliului respirator. Ea nu se transfer prin placent, apare în ser la copil la finele perioadei nou-nscutului. IgA secretorie atinge concentraia maximal la 10 -11 ani. 27,7% din copii au manifestat insuficien de IgG, funcia biologic a cruia este dedicat aprrii organismului de germeni infecioi i produselor activitii lor, pe contul activrii complementului, opsonizrii i activrii fagocitozei. Aadar, infeciile herpetice în calitate de primo-infecie, sau form latent persistent agraveaz evoluia IRA la copii, contribuie la dezvoltarea imunodeficienei secundare, fapt ce predispune copilul la afeciuni recurente, formarea focarelor cronice de infecie, majoreaz riscul bolilor oncologice. Determinarea anamnezei epidemiologice familiale la infeciile herpetice, va contribui la diagnosticul mai precoce al infeciilor cu CMV si HSV, efectuarea managementului terapeutic complet i prevenirea complicaiilor la copiii cu IRA. Luând în considerare predominarea evoluiei latente, persistente, a infeciilor herpetice, este necesar de exclus CMV, HSV la copiii cu evoluie sever a IRA. Concluzii: 1. Morbiditatea prinilor cu infeciile herpetice prezint un risc major pentru infectarea copiilor: ceea ce s-a confirmat prin depistarea infeciilor herpetice la 82% pacieni, aplicând PCR-diagnosticul, i la 18%,folosind metoda imuno-fermentativ . 2. Infeciile respiratorii acute la copii, care sunt asociate cu primo-infeciile herpetice sau latente, se caracterizeaz prin evoluie sever a bolii, ce se manifest prin pneumonii acute, complicate cu cardiomiopatii i encefalopatii toxi-infecioase, pancreatite reactive de gravitate medie.. 3. Infecia herpetic mixt (HSV+CMV) s-a constatat la majoritatea pacienilor investigai: 1/3 din copii au realizat primo- infecie si 2/3 au prezentat infecii herpetice latente. 4. Infeciile respiratorii acute i cele herpetice intracelulare afecteaz in 2/3 de cazuri imunitatea celular (diminuarea CD 8, CD 4, CD 20) i cea umoral (.micorarea IgA i IgG). Bibliografie 1.Aderem A. Underhill DM. Mecanisms of phgocytosis in macrophages. Annual Rev.Immunolog, 1999, 17, p. 593-623. 2.Bara C ,,Esential de imunologie ,,Ed.All, 2002, pag. 29-33.

191

3..Bistricianu Valeriu, Iustin Doaconu,Clinica DV Loghin Bucureti ,,Herpex Simplex" propunere de Standart National,anul 2000. 4.Constantin Spinu ,Galina Rusu, Liudmila Birca, Infecia cu Herpex Simplex , particulariti clinico-epidemiologie, de evoluie, diagnostic, tratament, profilaxie 5.Covalciuc L V, Ceredev A N. Viziuni noi în immunopatogenie "Immunologia" 1998, nr.6,pag,17-18 . 6.Iulisii E.L., Rolul infeciilor herpetice în sntatea copiilor cu infecii virale recurente, 2005 7.Ivanova L A., Statutul citocinelor la copii cu evoluie persistenta a maladiei Ebstein Bar si infecie citomegalovirus, revista ,,Perinatologie si Pediatrie ,,Kiev, 2003 8..Lvov D K, Brinschii I.F. ,,Probleme actuale în infeciile herpetice ,,Moscova 2004. 9.Periera F.A., Herpex Simplex: evolution consept, Ja M Acad Dermatol 1996 :35(4) 503-20. 10.Safrin S.Ashley R Clinica land serolopgical feuters of herpers simplex virus infection in patients with AIDS 1991 :21(1) 114-20/ 11..Sidorova I S.Cernienko I N ,"Infeciile intrauterine: chlamidioza, mononucleoza, infeciile herpetice" Perinatologia si Pediatria ,1998 nr.3,pag 7-13. 12..Song WC, Sarrias M R. Lambris J D, Complemnt and innate immunity, Immunopharmavol,1999, 49(1-2) ,p 187-98. 13.Tuzanchina I A., Strile imunopatologice la copii i msurile de reabilitare, Ecaterinburg, Rusia, 2000. 14..Van der Merw P.A. Davis S, Shaw A, Dusthin M.-Sem Immunol, 2000, Vol.12, pag.5-22.

,

: . , CMV HSV , - 82% , ­ 12%. , - , : , - , . (HSV+CMV) : 1./3 - 2/3 ­ . HSV+CMV 2/3 ( CD-8, CD-4, CD-20, IgA IgG).

Tamara urcanu, Ludmila Cerempei DIAGNOSIS OF HERPES INFECTIONS IN CHILDREN IN THE SECTOR OF RESPIRATORY DISEASES

: - , CMV, HSV. : 54 , Nr.1 2004-2009 .. 3 : I- 6 -12 (18,8%); II ­ 12- 24 (62.9%); III - 24-36 (18,3%). - . . Mancini, - . . .

The purpose of exploration:Establishing the incidence of herpes infections and clinical-immunological indicators in children with severe respiratory infections, whose parents got infections with CMV (citomelagovirus) and HSV (herpes simplex virus). Materials and methods:The batch of investigated children included 54 patients with severe evolution or acute respiratory infections, that were hospitalized in the section of respiratory diseases of Public Medical Sanitary Institution, Municipal Children Clinical Hospital 1, during the years 2004-2009. The patients were divided in three groups according to the age: I-patients aged 6-12 months (18.8%), II- 12-24 months (62.9%), III- 24-36 months (18.3%). Children have been subjected to complex clinical-laboratory exploration. Diagnosis of herpes infection was confirmed by PRC methods and imunoenzyme method. Humoral immunity was examined according to Mancini method, cellular immunity-according to ram erythrocytes. In all patients was found positive familiar epidemic anamnesis on herpes infections. The results of the research were analyzed by applying the medical statistics methods. Conclusions: The morbidity of parents with herpes infections presents a high risk for children' infection: in all patients with evolution of severe respiratory infections, in parents that was found CMV or HSV, was confirmed herpes infections by PCR diagnosis in 82% and by immunoferment analysis in 12 %. Severe respiratory infections in children, which are

192

associated to severe or obstinate herpes infections, are defined with severe evolution of the disease, which is manifested by complicated acute pneumonias, with toxic-infectious cardiomyopathies and encephalopathies, reactive pancreatitis of severe and medium complications. Mixed herpes infection (HSV+CMV) was found in most investigated patients: 1/3 of children have devel-

oped acute infections and 2/3 had persistent herpes infections. Severe respiratory infections and intracellular herpetic affect in 2/3 of cases the cellular immunity (decreasing CD8, CD4, CD20) and the humoral immunity (decreasing IgA and IgG)

© Liudmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mtrgun, E.Condrea, Elena auga, Nelli Romanov

Liudmila Cerempei1, V. Cojocaru1, Tatiana Covalschi2, Livia Badan2 , Nelli Mtrgun2, E.Condrea2, Elena auga2, Nelli Romanov2. CAZ CLINIC DE HIPERTENSIUNE ARTERIAL SECUNDAR MALIGN Universitatea de stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu"1, SCMC "V. Ignatenco"2

Actualitatea. Problema hipertensiunii arteriale (HTA) la copil a devenit o preocupare major a pediatrilor ca urmare a cre terii incidenei ei, cazurilor de evoluie severa pe fundalul malformaiilor congenitale ale sistemului cardiovascular, sistemului renourinar i a terenului compromis (obezitate infantil, formarea sindromului metabolic in copilarie). Continu s fie în cre tere i sindromul arterial hipertensiv malign la copii cu valori ridicate ale presiunii diastolice, peste 120 - 130 mmHg, care prezint o problem dificil, caracterizat prin evoluie rapid spre complicaii severe: miocardiopatia ischemic, accidente vasculare cerebrale, insuficien renal. Conform mai multor studii randomizate, prevalena hipertensiunii arteriale la copii variaz între 1% - 5%, ajungând la adolesceni pân la 10%. Studiile epidemiologice confirm c prevalena general a HTA la copiii cu vârsta de la 1 la 18 ani variaz în funcie de ar: în SUA este estimat la 5 % , în Frana ­ la 4%, i localitate în Bucureti ­ la 3% , în Iai ­la 11%, în Cluj ­ la 7,5%. În Republica Moldova, conform datelor Centrului Republican de Statistic Medical, în anul 2004 s-a înregistrat 112 de cazuri noi de HTA cu prevalena general de 152 la 10 000 de copii în vârsta 0 - 18 ani, în 2005 incidena a atins nivelul de 128 cu o prevalen general de 231, în 2006 s-au confirmat 72 cazuri noi i prevalena total - 222 cazuri, în 2007 ­ incidena 94 cazuri, prevalena - 203 cazuri, în 2008 ­ incidena 155 cazuri, prevalena - 192 cazuri. Date privind incidena a HTA secundare maligne la copiii din R. Moldova lipsesc. Este stabilit c la copii predomin HTA secundar, constituind aproximativ 85 - 90% (dr. C. Duicu, Prof. dr. E. Kiss, Prof. dr. C. Rusnac, Clinica Pediatrie II, UMF Târgu-Mure) din totalul copiilor hipertensivi. Ponderea cea mai mare revine HTA renale - 64% din cazuri. HTA

renovascular: stenoza de arter renal, tromboza arterei renale, tromboza de ven renal, boli inflamatorii ale vaselor renale în cadrul vasculitelor sistemice. Din HTA renoparenchimatoas fac parte: glomerulonefrite cronice primare sau secundare, bolile de colagen, pielonefrita cronic, displazii renale, polichistoza renal, sindromul hemolitico-uremic, neoplasme renale vasculitele sistemice) etc. Dintre cauzele cardiovasculare este necesar de mentionat coarctaia de aort, iar dintre cauzele endocrine sindromul Cushing primar i secundar, neuroblastomul, feocromocitomul, corticoterapia prelungit, sindromul adrenogenital, hipertireoidismul. Cauze metabolice: hipercalcemia idiopatic, hipercalcemii secundare, porfiria acut intermitent. Cauze neurologice: sindromul de hipertensiune intracranian, disautonomia familial. Cauze rare: intoxicatia cu metale grele (Pb, Hg). La copil puseele hipertensive se manifest cu semne clinice generale: cefalee exprimat, agitaie, somnul nocturn superficial cu treziri frecvente, modificarea comportamentului. Sindromul sever de HTA prezint o stare de urgen major, deseori depistat prin accident vascular cerebral. Clinica se caracterizeaz prin urmtoarele simptome cerebrale: cefaleea ca simptom de debut, iniial localizat occipital i apoi generalizat, care se accentueaz la micrile brute ale poziiei capului. Cefalea se majoreaz în situaiile de cretere a presiunii venoase (tuse, efort fizic), mai ales în a doua jumatate a nopii sau la trezire. La pacient se pot constata: tulburri mentale i ale strii de contiin (confuzie mental, dezorientare temporo-spaial), tulburri de memorie, somnolen, obnubilare i com de diverse grade de profunzime; convulsii generalizate sau focalizate, deseori recurente ce pot conduce la stri de ru convulsiv, dezechilibru la

193

mers; oboseal. Sunt caracteristice i simptome neurologice: hemipareze tranzitorii cu sindrom de neuron motor central, hemiplegie tranzitorie cu afazie, defecte focale inclusiv pareze faciale tranzitorii, tulburri oculare (orbiri de moment, pierderi trectoare ale vederii etc.). În clinic deseori se depisteaz simptomele cardiace (jena respiratorie, angina pectoral) sau cele renale (poliurie sau polakiurie) sunt mai rar revelatoare. Valorile tensionale sunt mari, în special cea diastolic (mai mult de 130 mm/Hg ) i reprezint o rezisten major la tratament. Dar deseori hipertensiunea arterial rmâne nesuspectat, fiind depistat ocazional sau la apariia complicaiiilor ce se declan az de timpuriu: insuficiena renal progresiv i ireductibil, accidentul vascular cerebral, hemoragia meningean, insuficiena cardiac, retinopatia. Hemoragiile intracraniene apar întotdeauna în substana cerebral i se caracterizeaz prin debut acut în stare de veghe, adesea cu ocazia unui efort, evoluie rapid a semnelor neurologice: cefalee sever însoit de vrsturi, rigiditatea occipital. Adesea sunt prezente convulsii, tulburri de contien, respiraie patologic de tip Cheyne ­ Stokes. Analizele biologice indic hiperleucocitoz, creterea vitezei de sedimentare a hematiilor, hiperglicemie tranzitorie. Complicaiile cerebrovasculare la copii, cauzate de sindromul de HTA, reprezint o raritate, spre deosebire de aduli. Terapia intensiv în aceste situaii prezint dificulti prin rezistena HTA la droguri antihipertensive. În majoritatea cazurilor este dificil de ales preparatul potrivit, mai dificil este adaptarea dozei eficiente la vârsta copilului, alegerea combinaiilor de droguri antihipertensive care nu produc daune pentru organismul în dezvoltare. Eficacitatea conduitei terapeutice în HTA la copil este în funcie de corectitudinea managementului diagnostic, de afectarea poliorganic, de existena patologiei concomitente. Tratamentul medicamentos antihipertensiv la copil se recomand de iniiat cu un diuretic tiazidic sau betablocant; sau blocant al canalelor de calciu, sau inhibitor al enzimei de conversie. Dac efectul nu este satisfctor, se trece la asocierea a dou antihipertensive, i anume: diurectic + betablocant; beta­blocant + inhibitor al enzimei de conversie; beta-blocant + blocant al canalelor de calciu. Pacientul cu valori mari ale TA, care nu este bine controlat, va primi o combinaie de 3 medicamente: diuretic + beta-blocant + spasmolitic sau diuretic + beta­blocant + blocant al canalelor de calciu sau diuretic + inhibitor al enzimei de conversie i betablocant. În situaiile în care rezultatele sunt nesatisfctoare se permite orice asociere eficient cu condiia ca la medicamentele respective s nu fie acelai mecanism de aciune i s nu-i cumuleze efectele secundare. Durata terapiei în hipertensiunea esenial depinde de controlul TA, se poate trece la o treapt inferioar de tratament dup 3 - 6 luni de control adecvat al valorilor de TA. În HTA simptomatic - pân la eliminarea cauzei. Alte terapii speciale includ tratamentul chirurgical pentru HTA cauzat de anomalii de dezvoltare a sistemului reno-vas-

cular, de coarctaia de aort sau tumorile suprarenalelor. Scopul lucrrii: prezentarea cazului clinic a unui copil cu HTA simptomatic malign cu elucidarea particularitilor etiologice, clinico-evolutive, de diagnostic diferenial i tratamentul complex conservator i chirurgical. Caz clinic. Fetia C. în vârsta de 9 ani cu masa corporal de 35 kg, a fost spitalizat în regim de urgen pe data de 25.02.09 în secia de internare a IMSP SCMC ,,V. Ignatenco", în stare foarte grav, cu diagnosticul de trimitere: Distonie vegeto-vascular de tip mixt. Suspiciune la pancreatit reactiv cauzat de intoxicaie exogen de origine neidentificat. Obezitate gr. I. Dintre acuzele la internare este necesar de menionat: cefalee chinuitoare, greuri i vom care ameliora cefaleea. A fost consultat de medicul toxicolog, care a exclus intoxicaia exogen. Anamneza bolii pân la momentul prezent a fost negativ: copilul s-a considerat sntos i nu a fost în evidena la medicul de familie. Anamneza vieii: s-a nscut la termen, cu greutatea 2,800kg, de la o sarcin care a evoluat cu gestoz în primul trimestru. Copilul s-a alimentat natural pîn la vârsta de 1an 2 luni. Vaccinrile au fost efectuate conform calendarului stabilit. Anamneza eredocolateral neagravat. În secia de Reanimare i Terapie Intensiv pacienta a fost examinat de consiliul medical cu participarea medicilor: reanimatolog, neurochirurg, cardiolog, pediatru. Starea general s-a apreciat ca extrem de grav, con tiena obnubilat, dezorientat. Asimetria feei cauzat de pareza nervului facial pe dreapta, pupilele OD = OS centrate, cu fotoreacia diminuat, tendina fixrii privirii spre stânga, rigiditatea mu chilor occipitali. Au fost prezente semne patologice pozitive: Kerning, Brudzinsky: superior, mediu, inferior. Mi crile active in membre s-au apreciat pstrate, tonusul muscular diminuat. Tegumentele pale, grosimea plicei cutanate la nivelul ombilicului 3 cm, membrele reci, marmorate, buzele cianotice. Respiraia vezicular, ritmic, FR-20/min. Zgomotele cordului ritmice, accentul zgomotului II la focarul aortei. Pulsul la artera radial 70 bt/min de caliti satisfctoare. TA-262/165 mmHg pe ambele antebrae, la membrele inferioare TA 230/130 mmHg. Limba umed, fr depuneri. Abdomenul moale, indolor, ficatul cu 1,5 cm mai jos de rebordul costal drept cu elasticitatea diminuat. Rinichii la palpaie sunt indolori. Miciunea liber, indolor, în volum adecvat. A fost constatat un sindrom arterial hipertensiv sever complicat, posibil, cu accident vascular cerebral de origine neidentificat, pentru care a fost iniiat terapia intensiv de combatere a crizei arteriale hipertensive (inhibitori a enzimei de conversie, miolitice, diuretice). A fost instalat monitoringul: TAs, TAd, TAm, alura ventricular, diureza pe or, pulsoximetria, echilibrul acidobazic i hidroelectrolitic. Peste o or de la administrarea tratamentului indicat starea pacientei cu dinamic pozi-

194

tiv pe o perioad scurt de timp: usoar stabilizare a TA 195/150 mmHg, Ps 100 bt/min. Luând în considerare rezistena sindromului hipertensiv la tratamentul administrat (oscilaii de TA pân la 200/150 mmHg), peste 12 ore a fost administrat terapia antihipertensiv tripla: inhibitori ai enzimei de conversie i/v, -adrenoblocante i blocante ale canalelor de calciu per os. S-au presupus mai multe origini ale sindromului hipertensiv malign: feocromocitom, aldosterom, anomalie de dezvoltare a sistemului urinar, coarctaia aortei, HTA esenial. În plan de diagnostic biologic i instrumental au fost incluse urmtoarele investigaii: USG a organelor abdominale i retroperitoneale, a suprarenalelor, electrocardiografia, radiografia toracic, CT cerebral, RMN abdominal, angio-CT cerebral, angio-CT aortei abdominale, catecolaminele în sânge i urin (adrenalina, noradrenalina). Rezultatele examenului paraclinic au depistat urmtoarele devieri patologice: în hemogram, devierea leucogramei spre stânga (17 % bastonae), majorarea nivelului -amilazei serice 90 mmol/l (N- 83mmol/l). În lichidul cefalorahidian s-a apreciat în sediment eritrocite neschimbate 55 - 65 în câmpul de vedere, cele schimbate constituiau 4 ­ 6, citoza 108/3~36x101²/l, limfocitele 90%, neutrofilele 10%,, proteina - 0.033g/l, glucoza 3.1mmol/l. Analiza sângelui la catecolamine: nivelele catecolaminelor în sânge i urin erau majorate moderat: respectiv în

sânge adrenalina 4,9 nmol/l (N 1,9-2,4 nmol/l), noradrenalina 9,0 nmol/l (N 3,8-7,6 nmol/l); în urin adrenalina 208 nmol/24ore (N 16-81 nmol/24 ore), noradrenalina 419 nmol/24ore (N 89-236 nmol/24 ore). Ace ti indici nu sunt caracteristici pentru feocromocetom. Hipertensiunea arterial rezistent la -adrenoblocante, la fel nu este specific pentru feocromocetom. Rezultatele investigaiilor instrumentale: Electrocardiografia: migrarea sursei de ritm. Ritm sinusal cu trecere în ritm din jonciunea atrioventricular. Axa electric deviat spre dreapta. Semnele de hipertrofie a miocardului ventriculului stâng cu repolarizare precoce de caracter ischemic i electrolitic. Prelungirea duratei sistolei electrice ventriculare. Radiografia cutiei toracice: majorarea demensiunilor cordului din contul ventriculului stâng. Indicele cardiotoracic 0,6 (semne radiologice de viciu cardiac congenital). Ecocardiografia: schimbri funcionale ale cordului cauzate de HTA. Ventriculul stâng u or dilatat, hipertrofiat concentric. Atriul stâng moderat dilatat, regurgitaie aortic neînsemnat. Dilatarea nesemnificativ a rdcinii aortei. Ecografia abdominal: hepatomegalie moderat. CT cerebral: hematom intracerebral în emisfera dreapt, fosa medie, hemoragie subarahnoidian, edem cerebral (fig. 1).

Fig. 1. Angiotomografia computerizat a vaselor creierului: anevrism sacular al arterei cerebrale medii pe dreapta (Fig. 2). Tomografia computerizat abdominal: suspiciu la adenomul suprarenalei din stânga. RMN a rinichilor i a glandelor suprarenale: suspecie la prezena unui traiect vascular adiacent. Angio-CT abdominal: stenoz congenital a compartimentului abdominal al aortei i la nivelul ramificaiei arterei renale din stânga (fig. 3). Examinarea clinico-paraclinic complet a permis stabilirea diagnosticului clinic definitiv: De baza: hipertensiunea arterial secundar malign Complicaii: accident vascular tip ischemic în bazinul arterei cerebri anterior, edem cerebral. Hemiparez spastic profund pe stânga cu accent în mân. Cardiopatie ischemico-hipoxic.

195

Fig. 2.

Fig. 3. Concomitent: anomalie de dezvoltare a vaselor cerebrale, anevrism sacular de arter cerebri media pe dreapta, segment M1 cu hemoragie subarahnoidian. Stenoz congenital a poriunii abdominale a aortei i stenoza arterei renale pe stânga la nivelul ramificaiei. Obezitate gr. II. A fost stabilit strategia terapiei chirurgicale în dou etape: · Clamparea anevrismului erupt în IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie. · Aortoplastia abdominal în Institutul de Cardiochirurgie. Asistena preoperatorie în contextul clamprii anevrismului erupt a fost efectuat cu includerea urmtoarelor msuri de terapie intensiv: · continuarea terapiei antihipertensive indicate · profilaxia extinderii edemului cerebral (diuretice de ans) · profilaxia vazospasmului cerebral bazat pe principiul 3H (hipervolemie, hemodiluie, hipertensiune) i preparate etiopatogenetice (blocante ale canalelor de calciu, spasmolitice) · profilaxia ischemiei cerebrale (barbiturice, oxibutirat de natriu) · antioxidante (aevit, oxibral) · anticonvulsivante (barbiturice) Momentele cheie ce nu trebuie s fie neglijate în timpul acordrii asistenei anesteziologice la copii cu HTA sunt cre terea brusc a presiunii arteriale cu modificarea fluxului sangvin cerebral ca urmare a deficitului de autoreglare în circulaia cerebral, perturbarea mecanismelor fizice, care menin bariera hemato-encefalic ca o consecin a dilatrii inadecvate a arterelor cerebrale, producerea edemului cerebral, care prin comprimarea vaselor cerebrale conduce la ischemie cerebral acut. Pe data de 18.03.09 pacienta a fost transferat la IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie cu indicii hemodinamici TA ­ 170/120 mmHg, Ps 82 bt/min, unde a fost supus interveniei chirurgicale: clamparea anevris-

196

mului arterei cerebrale media. Intervenia s-a efectuat pe fundalul asistenei anestezice asigurate cu: benzodiazepine, barbiturai, analgezice centrale, relaxante musculare. Repleia volemic cu cristaloizi, tratament de profilaxie a extinderii edemului cerebral (diuretice de ans), transfer la ventilaia artificial a pulmonilor prelungit în perioada postoperatorie precoce, monitoringul: TAs, TAd, TAm, alurei ventriculare, pulsului, diurezei orare, saturaiei arteriale cu oxigen, presiunei venoase centrale. Valorile TA meninute la nivelele 160-170/95-100 mmHg au fost obinute cu preparate anestezice asigurând anestezia adecvat i prin reducerea rezistenei periferice. Reinternat în clinica noastr pe data de 21.03.09 în perioada postoperatorie precoce. Ulterior s-a continuat tratamentul antihipertensiv cu metoprolol 50 mg, 3 ori/zi per os, ENAP H 10 mg de 2 ori. Tratamentul de recuperare neurologic a continuat. La a 18-a zi pacienta s-a externat cu tratament de susinere cu ENAP H 10 mg o dat pe zi, nifedipin 0,25 mg/ kg (10 mg) de 2 ori pe zi. Control repetat s-a efectuat peste o lun: valorile TA ­ la nivel de 170/110 mmHg. Dup recuperarea neurologic urmeaz s fie efectuat tratamentul de corecie chirurgical al cauzei hipertensiunii arteriale maligne (coarctaia de aort). Cazul clinic prezint o variant a HTA malign complicat cu accident vascular cerebral hemoragic în sistemul arteriei cerebrale medii pe dreapta cu hemiplegie pe stânga pe fundal de hemoragie subarahnoidian cauzat de rupere de anevrism al arteriei cerebrale medii pe dreapta. Datele literaturii semnific o mortalitate postoperatorie înalt la bolnavii cu anevrisme erupte - de cca. 50%. Asistena anesteziologic la bolnavii supu i cliprii anevrismelor cerebrale erupte prezint mari dificulti prin necesitatea de asigurare a stabilitii hemodinamicii centrale i a evitrii oscilaiilor rapide ale tensiunii intracraniene; necesitatea combaterii vasospasmului cerebral prezent pe parcursul perioadei perioperatorii la 70% din aceti bolnavi; multitudinea efectelor adverse ale majoritii drogurilor anestezice i analgetice asupra hemodinamicii cerebrale. Cauzele mai frecvente ale mortalitii sunt: resângerarea i vasospasmul cerebral (encefalopatie ischemic tardiv). Aadar, HTA la copii ramâne în continuare o problem de mare actualitate în pediatrie, ale crei diagnostic, tratament i monitorizare solicit concursul unei echipe complexe de speciali ti (pediatru, cardiolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, cardiochirurg si neurochirurg). Pentru realizarea diagnosticului precoce a HTA la copii este obligatorie aprecierea TA la colari în perioada dispensarizrii i la vizitele la medicul de familie, cu monitorizarea ei continu la necesitate. Concluzii: 1. Anomalia congenital multipl a sistemului vascular: anevrismul sacular al arteriei cerebrale medii pe

dreapta, stenoza aortei abdominale i stenoza arterei renale pe stnga la nivelul ramificaiei, a fost depistat primar tardiv (numai la vârsta de 9 ani). 2. Patologia a debutat brusc, cu sindrom de hipertensiune arterial secundar malign, complicat cu accident vascular cerebral în urma erupiei anevrismului arterei cerebrale medii pe dreapta, cu hemoragie subarahnoidian, edem cerebral, cardiomiopatie ischemico-hipoxic. 3. Tratamentul conservator antihipertensiv a înclus iniial terapie tripl: inhibitorii ai enzimei de conversie , -adrenoblocante, blocante ale canalelor de calciu, apoi biterapie de susinere (inhibitorii ai enzimei de conversie, blocante alecanalelor de calciu). 4. Tratamentul chirurghical s-a efectuat în etape: la prima etap s-a produs clamparea anevrismului erupt în condiiile IMSP Istitutului de Neurologie i Neurochirurgie. La etapa II - aortoplastia abdominal în Istitutul de Cardiologie. Bibliografie: 1.Berenson G.S., Srinivasan S.R., Bao W., Newman W.P. 3rd, Tracy R.E., Wattigney W.A. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998; 338:1.650-6. 2.Eliza Cinteza. Critic evaluation of arterial hypertension studies in children in Romania Meadica a J. of Clin. Med. vol. 1 no. 2 2006 3.Cojocaru V. i coaut. Conduita preoperatorie in condiiile riscului chirurgical-anestetic avansat. Chisinau 2003 P. 4.Popescu V. Hipertensiunea arterial. În vol: Algoritm diagnostic i terapeutic în Pediatrie, Ed Medical Amaltea, 1999, 247-251. 5.Sorof J.M., Lai D., Turner J., Poffenbarger T., Portman R.J. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004; 113 (3 pt 1):475-82 6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents; Pediatrics, 2004, Aug; 114 suppl, No 2: 555-576. 7. The 4th Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents; National High Blood Pressure Education Program Working Group, 2004. 8. Tholl U., Forstner K.&Anlauf M. (2004). Measuring blood pressure: Pitfalls and recommendations. Nephrology, Dialysis, Transplant, 19, 766-770. 14. Kathleen A. Schell Evidence-based practice: noninvasive blood pressure measurement in children Pediatric Nursing, May-June, 2006. 9. Hockenberry M.J., Wilson D., Winkelstein M.L.&Kline N.E. (2003). Wong's nursing care of infants and children (7th ed.). St. Louis, MO: Mosby. Intravenous Nurses Society. (2000).

197

, . , , , , . , ,

, , - . . 9 , 35 , «. ». . , , . D . - , . : , , , . , , . . II , 261/165 mmHg , - 230/130 mmHg. : . 0,6. , , . : , . . , - . . : 1. : , ( 9 ).

2. , , , - . 3. - - , -, , . 4. : .

Liudmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mtrgun, E.Condrea, Elena auga, Nelli Romanov CLINICAL CASE OF SECONDARY ARTERIAL HYPERTENSION IN 9 YEARS OLD CHILD

Purpose of work: analitic study of clinical case of secondary arterial hypertension. Tactics of complex conservative and surgical treatment and particularities of the clinical and paraclinical diagnostics. A 9 years old girl has been hospitalised, by the emergency service in the intensive care unit of pediatric city hospital "V.Ignatenco". General condition of the child in bad order. Complains of intensive headaches, vomiting with improvement of health condition. Anamnestic data without particularities. According to previous medical exam ­ healthy. Complex clinical and paraclinical examination in the ICU showed the following: general state ­ sopor, asimetry of the face following facial palcy on the right side, diminished fotoreactivity, rigidity of occipital muscles. Kernig and Brudzinski signs positive, general hypotonia. Clinical signs of grade II obesity. Changes in cardiac system: aortic accent in the second tone, arterial hypertension on the both hands 261/165 mmHg, on the legs 230/130 mmHg. Additional tests: On EEG ­ hypertrothic changes in the left ventricular wall with early repolarization of ischemic origin Chest X-ray ­ increase in the size of the heart count of increased left ventricle and cardio thoracal index up to (0,6) EchoECG ­ increase in the size and hypertrophy of the left ventricle, moderate increase the size in the left atrium. Moderate dilatation of the aortic root. CT scan of the brain ­ subarachnoid haemorrhage with small haemathoma in right paraclinoidal region. Brain edema. CT angiofraphy of the brain ­ saccular aneurysm of the middle cerebral artery on the right side. Abdominal CT angiography ­ has discovered a congenital anomalies stenosis of the abdominal part of aorta with visceral branches implications. The child received a complex treatment, surgical and

198

conservative, with improvement of the general condition. Conclussions: Multiple congenital vascular anomalies, saccular aneurysm of the right middle cerebral artery, stenosis of the abdominal part of aorta with implication of visceral brances, at a 9 years old girl were discovered to late. Sudden onset of the illness with malign arterial hypertension

syndrome, complicated with subarachnoid haemorrhage, cerebral edema and hemiparhesys. Conservative antihypertensive treatment at the beginning including three therapy modality (hypervolemy, hypertension, haemodllution) followed by bitherapy. Surgical treatment was performed in two steps: Aneurism clipping Aortoplasty of abdominal part of the aorta

© Diana Covalciuc

Diana Covalciuc ABORDRI MODERNE DE RECUPERARE FUNCIONAL A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRAL Cursul recuperare medical, medicin fizic i terapie manual a USMF "Nicolae Testemianu", (ef de curs d.h.t.m. Agafia Moraru ONG Centru Hippocrates)

Actualitatea. Paralizia Cerebral (PC) manifestat în stadiile precoce de dezvoltare a creierului copilului se caracterizeaz conform cercettorului B.Bobath printr-o ,,gam larg de modaliti anormale de postur i micare" [1,2]. Cercettorul Mutch definete PC ca pe ,,un grup de dereglri permanente ale dezvoltrii micrii i posturii, manifestate prin limitri ale activitii datorit leziunilor nonprogresive, care intervin pe creierul în dezvoltare al ftului sau sugarului" [3]. Conform definiiei citate, leziunea SNC nu progreseaz, iar modificrile care apar pe parcursul dezvoltrii copilului sunt consecine ale dereglrilor fizice i limitrilor funcionale care evolueaz în timp. În a.2000 un grup internaional multidisciplinar de cercetare a PC în Europa -SCPE [4] a analizat definiia nominalizat i a remarcat urmtoarele cinci momente importante ale maladiei. PC este (a) un termen ,,umbrel", (b) cu o stare permanent dar nu neschimbat, care (c) implic o dereglare a micrii i/sau posturii i funciei motorii, ce se (d) datoreaz interferenei nonprogresive al leziunii sau anormalitii i care (e) are loc pe creierul imatur. În opinia unor experi "termenul umbrel" de PC este vag i nu se refer la un grup omogen de dereglri neuromotorii ca, de exemplu, în distrofia Duchenne i nu reflect complexitatea dizabilitilor copilului cu PC. Pân în prezent, inta tratamentelor de recuperare funcional sunt dereglrile de micare i postur, menionate în definiia PC. Acestea clasic sunt investigate cu mijloace clinice, radiografice, goniometrice, stabilometrice etc., iar mersul este evaluat prin metoda analizei instrumentale. Rezultatele investigaiilor respective servesc ca indicatori pentru elaborarea i realizarea programelor de recuperare (1,2,6) dar nu reflect toate abilitile copilului.

Russell D.J. i colab. [7] au propus, în anul 2002, un concept metodologic modern de Msurare a Funciilor Globale Motorii - GMFM - la copiii cu PC, care reprezint un sistem observaional standartizat de evaluare a schimbrilor funciilor motorii în timp, care poate fi uor aplicat în procesul de recuperare pentru corectarea disfunciilor evaluate. Rezultatele investigaiilor se apreciaz cu un scor compus din cinci dimensiuni (A,B,C,D,E)*, care reprezint caracteristicile evoluiei funciilor motorii ale copilului. Parametrii testului GMFM estimeaz abilitile de mobilitate ale copilului, observate în condiii speciale, ceea ce corespunde compartimentului ,,Activitate" din Clasificarea Internaional a Funciilor, Dizabilitii i Sntii, versiunea Copil i Adolescent CIF- CA (8). Palissano i colab. în anul 1997, în premier, au elaborat Sistemul de Clasificare a Funciilor Motorii Globale ­GMFCS, în PC care reprezint o apreciere standard a severitii afectrii funciilor motorii la copilul cu PC prin cinci nivele** [9]. Prin indicii sistemului, se apreciaz micrile iniiate activ de copil în mers i aezat în funcie de controlul trunchiului. Criteriul primar de distincie la definirea celor cinci nivele sunt limitrile funcionale motorii care necesit utilizarea echipamentelor ortezice, care mresc gradul de mobilitate a copilului (premergtoare, cârje, bastoane, crucioare etc.). Utilizarea dispozitivelor ortezice permite asigurarea unor noi caliti de micare i de lrgire a posibilitilor pacientului spre o integrare social mai ampl. Astfel GMFCS, punând accent pe funcionalitatea motorie în circumstane ordinare corespunde compartimentului ,,Participare" din CIF- CA (8), ce reprezint obiectivul primordial al recuperrii.

199

În asociere cu examinrile clinico-funcionale testrile copilului cu PC prin GMFM, GMFCS si CIF CA permit obinerea de noi date obiective asupra funciilor motorii dereglate si ale altor aspecte ale vieii cotidiene, inclusiv a vieii sociale, care nu pot fi estimate doar în cadrul evalurilor clinice tehnice clasice. Prezentul studiu a avut ca obiectiv urmrirea eficienei aplicrii sistemelor GMFM, GMFCS i CIF- CA în estimarea abilitilor motorii i selectrii corecte a mijloacelor de recuperare funcional cu scopul ameliorrii performanelor de activitate i participare a copiilor cu PC. Materiale i metode. Studiul a fost efectuat pe un eantion de 91copii cu PC, care au frecventat Centrul de recuperare Hippocrates din mun. Chisinau în perioada anilor 2006 - 2009. Vârsta copiilor investigai a variat între 6 luni i 11 ani. De sex masculin au fost 60 copii i 31 - sex feminin. Pentru tratament recuperator copiii au fost selectai de medici specialiti din instituiile medico-sanitare din teritoriu. Majoritatea copiilor tratai proveneau din mediu urban 90,2% (82) copii i doar 9 (9,8 %) copii din mediu rural. Pentru studiu a fost elaborat fia individual a copilului cu PC care a inclus rezultatele examinrilor clini-

co-funcionale, evalurile somatoscopice i somatometrice efectuate în dinamic la fiecare curs de recuperare [1,2,9]. Din metodele speciale de taxonomie i msurare au fost utilizate: GMFCS, GMFM i parial dimensiunile b) i d) ale CIF- CA [7,8,9]. Din dimensiunea b) - funcionalitatea s-a evaluat mobilitatea, iar din d) - activitatea i participarea s-a evaluat deplasarea. Programul de tratament recuperator funcional predominant s-a axat pe diverse forme kinetoterapeutice de reeducare neuromotorie: posturare, de contractare muscular manuala automat, facilitare neuroproprioceptiv, stretcing, joc etc., în asociere cu mijloace ortezice [2,6,11]. În fiecare caz programul i obiectivele acestuia au fost discutate i aprobate de ctre membrii familiei copilului. Rezultate i discuii. În urma analizei materialelor de studiu s-a determinat, c predominant au beneficiat de tratament recuperator funcional copiii cu vârsta de la 3 la 7 ani (tabelul1), rata crora a constituit 58.3 % (54) cazuri, pe când cei cu vârsta de la 7 la 11 ani a constituit doar 15,4 % (14) cazuri. Datele tabelului 1 arat, c adresabilitatea copiilor de vârst colar fa de cei din grupurile precolarilor i antiprecolarilor este mai mic.

Vârsta 0 > 12 luni 1 > 3 ani 3 > 5 ani 5>7 7 > 9 ani 9 > 11 ani 11 > 12 ani TOTAL

Tabelul 1 Distribuirea copiilor cu PC în funcie de vârst i nivelul de afectare global motorie NIVEL DE AFECTARE GLOBAL MOTORE (GMFCS) I II III IV V Total N.abs. 6 12 4 1 1 1 25 % 6.6 13.0 4.4 1.1 1.1 1.1 26.3 N.abs. 3 4 2 2 1 12 % 3.3 4.4 2.2 2.2 1.1 13.2 N.abs. 1 3 5 6 1 16 % 1.2 3.3 5.5 6.6 1.1 17.7 6 8 5 3 3 25 6.6 8.8 5.5 3.3 3.3 27.5 N.abs % N.abs. 1 3 3 5 1 13 % 1.1 3.3 3.3 5.5 1.1 15.3 N.abs. 2 21 32 22 8 5 1 91 % 2.2 23.1 34.1 24.2 8.8 6.6 1.1 100

Analiza rezultatelor testrii dereglrilor motorii conform GMFCS (tabelul 1) au artat, c în vârstele precolare pot fi întâlnite în aceeai msur (23% cazuri) nivele de afectare motorie uoare i moderate [I,II] i cele de nivele severe i foarte severe. În subgrupul colar s-a observat o sporire substanial a numrului copiilor cu un nivel de afectare sever i foarte sever [IV, V] în 64 % cazuri, pe când

nivele lejere i moderate [I,II] s-au întâlnit doar în 36 % cazuri. În scopul aprecierii gradului de activitate i a posibilitilor de participare a copiilor de vârsta colar, la care au fost determinate nivele IV i V de severitate a dereglrilor motorii au fost investigate mai profund dimensiunile b) i d) din CIF CA. Tabelul 2 demonstreaz repartizarea copiilor pe nivele de afectare sever în funcie de formele de PC.

Tabelul 2 Distribuirea copiilor în funcie de forma PC i de nivelul de afectare motorie conform GMFCS Nivele I II III IV V Nr. total GMFCS n/% n n. n abs. % n. abs. % % n abs. % n abs. % % Forme abs. abs. ale PC

200

Tetrapareza spastic Diplegie spastic Hemiparetic Atonicastatic Hiperkinetic Mixt TOTAL

4 7 11 1

4.5 7.7 12.1 1.1

2 4 3 2

2.2 4.4 3.3 2.2

8 2 2 2

8.8 2.2 2.2 2.2

19 2

20.9 2.2

10

11,0

43 15 16

47.3 16.5 17.8 8.8 2.2 7.7 100

3 1

3.3 1.1 1.1 27.5 1 3 14 1.1 3.3 15.4

8 2 7 91

1 24

1.1 26.4

0 11

1.1 13.2

1 16

1.1 17.6

1 26

Din grupul de copii studiat 27,5% cazuri s-au clasificat la nivel IV, ei reprezentând copiii cu automobilitate în fotoliu rulant în interior, dar dependeni în exterior. Conform CIF- CA, aceti copii au dificulti grave de mobilitate în interior, deci activitatea lor poate fi ameliorat doar folosind un fotoliu rulant. Participarea lor la viaa comunitar întâmpin dificulti extreme, cu posibiliti de ameliorare doar dac este ajutat de o alt persoan sau dac posed un fotoliu rulant cu motor electric (în rile dezvoltate). Cu nivelul III de afectare motorie au fost clasificate 17,6% cazuri (n=16). Aceti copii cu afectare moderat au o limitare a activitii de mobilitate de la 25 la 49% conform CIF CA. Ei practic mersul asistat de echipamente în interior, dar la distane lungi le este recomandat fotoliul rulant pentru a ameliora participarea la viaa comunitar. Cei mai afectai copii cu PC de nivelul V au constituit 15,5 % cazuri (n= 14) i au, conform CIF CA, 96 ­ 100% de afectare motorie. Aceti copii au dificulti absolute de mobilitate, care nu pot fi semnificativ ameliorate de echipamentele speciale. În lotul studiat tetraparezele spastice au dominat vdit celelalte forme ale PC, constituind 47,3% (n=43). Din acest subgrup 30 % au fost copii cu forme severe i extrem de severe ale afectrii locomotorii [nivelele IV ­V]. Ca rezultat al acestui model de testare i clasificare a copiilor cu PC a fost posibil de imaginat perspectiva de ameliorare a performanelor activitii i a capacitilor lor de participare la viaa cotidian precum i o mai bun selecie a metodelor i mijloacelor de recuperare funcional precum i stabilirea unor programe individuale de recuperare de scurt i de lung durat. Rezultatele pozitive ale unei asemenea abordri sunt elocvente. În majoritatea absolut a cazurilor ele s-au manifestat prin ameliorarea abilitii copilului (posturii, echilibrului, amplitudinii de micare, selectivitii controlului motor). Aceste ameliorri au condus la noi achiziii în funciile motorii ale copiilor. Ameliorarea performanelor copilului s-au produs nu doar în plan motor global, dar i în cel fin motor ca rezultat al îmbuntirii controlului trunchiului i al eliberrii

membrelor superioare. Acestea au fost confirmate prin indicii dimensiunilor b) i d) al CIF-CA [8]. Concluzii 1. Studiul a folosit GMFM, GMFCS i CIF-CA ca parte integrat practicii clinice de evaluare a schimbrilor în creterea i dezvoltarea copilului cu PC. 2. Folosirea acestor instrumente moderne completeaz evaluarea clinico-funcional i permite aprecierea corect a dizabilitilor motorii în diverse forme de PC i selectarea obiectivelor de tratament conform nivelului de afectare motorie testat. 3. Rezultatele obinute în urma tratamentului recuperator a copilului cu PC obinute în urma aplicrii metodelor de evaluare clasic în asociere cu GMFM, GMFCS i CIF-CA permit recomandarea aplicrii lor în practic. Bibliografie 1. Carole Berard, La paralysie cerebrale de l'enfant., Sauramps Medical, Montpellier, 2008. 2. Daniele Truscelli et alter., Les infirmities motrices cerebrales. Reflexions et perspectives sur la prise en charge., Elsevier Masson, Paris , 2008 3. Gorter J. W., Rosenbaum P.L., Palisano R.J. et alter. Limb distribution, motor impairment, and functional classification of cerebral palsy., Dev.Med. & Child Neurology 2004, 46: 461­467. 4. Surveillance of cerebral palsy in Europe. A collaboration of cerebral palsy surveys and registers (SCPE). Dev Med Child Neurol. 2000;42:816-824. 5. Bax MCO, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Damiano D. Proposed definition and classification of cerebral palsy., Dev. Med. Child Neurol, 2005, 47: 517-576. (2005) 6. Zbenghe T. Kinetologie profilactic i de recuperare., Editura medical, Bucureti, 1987 7. Russell D.J, Rosenbaum P.L, Avery L.M, Lane M. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM 88) User's Manual., London: Mac Keith Press, 2002. 8. CIF-CA, Clasificarea Internaionala a Funciei, Dizabilitaii i Sntii,Versiunea copil i adolescent OMS, Presses Universitaires de France, Paris, 2007 9. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a sistem to classify gross motor function in children with cere-

201

bral palsy., Dev Med Child Neurol, 1997, 39: 214-223. 10. Morris C, Bartlett D., Gross Motor Fubction Classification System: impact and utility., Dev Med Child Neurol, 2004, 46: 6o-65 11. Robnescu N., Robnescu L. Reeducarea neuro-motorie., Ed. Medical, Bucureti, 1982 12. Patrick. J.H., Roberts A.P., Cole G.F., Therapeutic choices in the locomotor management of the child with cerebral palsy--more luck than judgement?, Arch Dis Child 2001; 85:275­279 *,, A" reprezinta culcarea i rostogolirea, ,,B"- aezarea, ,,C"-tîrîrea i ingenuncherea, ,,D"-ortostatismul si ,,E"-mersul, alergatul i sritul. ** Sumar al Sistemului de Clasificare a Funcionalitaii Globale Motorii Nivel I Mers fara asistenta. Nivel II Mers fara asistenta, dar limitat afara si in comunitate. Nivel III Mers asistat de echipamente, dar in comunitate in fotoliu rulant Nivel IV Automobiltate in fotoliu rulant, ins în comunitate necesita ajutor. Nivel V Automobilitate foarte limitata, necatind la echipamente.

(GMFM), (GMFCS), , (ICFDH Y) .

Diana Covalciuc MODERN MANAGEMENT TOOLS FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Evidence-based medicine impoes the development and implementation of some effective assessment tools for the evaluation of the action of recovery therapy on children with cerebral palsy. GMFM, GMFCS and ICFDH CY can facilitate both the establishment the objectives and goals for the recovery treatment programs, as well as the appraisal of the efficacy of functional recovery of children with CP.

© Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafir

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafir EVALUAREA EFICACITII I SIGURANEI ATOMOXETINEI LA COPIII CU TULBURARE HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENIE Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica I Pediatrie Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa" Iai, România

Introducere. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie (ADHD) este o boal cronic cu impact asupra multor aspecte ale vieii individului, inclusiv dificulti colare, probleme sociale i o relaie prini-copil tensionat. Nu numai copilul este afectat, ci i prinii, ceea ce determin apariia problemelor în familie. Efectele ADHD asupra copiilor i familiilor lor variaz de la perioada de precolar la cea de elev i adolescent, diversele aspecte ale tulburrii fiind semnificative în diferite etape ale vieii. Prevalena ADHD este estimat la 3-10% dintre copiii de vârst colar (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM IV, 1994). Studiile recente sugereaz c pân la 60% dintre copiii afectai continu s aib simptome semnificative de boal în perioada adult, cu repercusiuni atât în viaa profesional cât i în cea personal (Brown, 2005). În prezent nu exist un tratament care s vindece ADHD. Cel mai important aspect al tratamentului în ADHD este educarea pacientului i familiei acestuia des-

pre natura afeciunii sale i despre modalitile terapeutice, pentru a putea crete compliana, asigurând astfel succesul terapeutic (Escobar, 2004). Brown (2005) consider c medicaia reuete s amelioreze simptomele în 80-90% din cazuri, iar pacienii cu ADHD care primesc diferite scheme medicamentoase sunt capabili s ignore factorii externi i rmân concentrai pentru mai mult timp. Atomoxetina (ATMX) este un inhibitor înalt selectiv al recaptrii de noradrenalin care influeneaz toate cele trei simptome principale ale ADHD (Barton, 2005). Scopul studiului a fost de a evalua eficacitatea i sigurana administrrii ATMX la pacienii de vârst pediatric diagnosticai cu ADHD. Material i metod. Lotul de studiu a cuprins 43 de copii de 6-16 ani diagnosticai cu ADHD pe baza anamnezei i a rapoartelor cu privire la comportamentul pacienilor provenind din surse multiple (prini i profesori) conform criteriilor din DSM IV (tabelul I).

202

Tabelul I. Caracteristicile pacienilor studiai Caracteristici demografice Nr. pacieni Sex - feminin 13 (30,24%) - masculin 30 (69,76%) Tip de ADHD - tip predominant hiperactiv-impulsiv 3 (6,98%) - tip predominant de inatenie 8 (18,60%) - tip combinat 32 (74,42%) Tratament anterior cu psihostimulante - da 31 (72,09%) - nu 12 (27,91%) Terapie comportamental 10 (23,25%) Terapie ocupaional 7 (16,27%) Afeciuni asociate - ticuri 2 (4,65%) - tulburare opoziionist-sfidtoare 12 (27,90%) - tulburri de conduit 5 (11,62%) Criteriile de excludere au fost: · greutate < 25kg; · prezena unor afeciuni psihiatrice ca tulburarea pervaziv de dezvoltare, schizofrenie sau alte tulburri psihotice, afeciuni bipolare, retard mental; · consum de alcool; · afeciuni cerebrale organice; · crize epileptice; · afeciuni medicale grave (hepatice, renale, hematooncologice) care necesit medicaie continu. Toi copiii au avut un QI > 70 la Wechsler Intelligence Scale for Children, iar cei cu probleme de învare nu au fost exclui din studiu. La cei 31 pacieni care primeau anterior medicaie psihostimulant aceasta a fost întrerupt în primele 4 sptmâni de urmrire. Doza iniial de ATMX a fost de 0,5 mg/kg/zi i a fost crescut la 1,2 ­ 1,8 mg/kg/zi în funcie de aprecierea investigatorului (prezena simptomelor reziduale semnificative clinic). Pacienii au fost urmrii în continuare pe o perioad de 12 luni. Copiii care urmau psihoterapie i-au continuat edinele. Pe durata studiului 18 (41,86%) pacieni au primit pentru perioade scurte de timp (5-7 zile) medicaie simptomatic pentru afeciuni respiratorii intercurente (antitermice, antiinflamatorii, dezobstruante nazale, antitusive) sau antibiotice. Eficacitatea a fost apreciat comparându-se scorul iniial i cel final (dup 12 luni de tratament) la urmtoarele scale: - ADHD Rating Scale-IV-Parent Version: Investigator-Administered and Scored (scala ADHD RS) (DuPaul 1998, Faries 2001) completat de investigator pe baza aprecierii prinilor i care cuprinde 18 itemi, fiecare item corespunde unui simptom din criteriile de diagnostic din DSM IV i este notat cu 0=niciodat sau rar, 1= uneori, 2= frecvent, 3= foarte frecvent, scorul maxim fiind de 54.

- Clinical Global Impression ADHD Severity Scale - scala CGI-ADHD-S (Conners, 1997) prin care investigatorul a apreciat clinic severitatea simptomelor ADHD printr-o notare de la 1 (normal) la 7 (foarte sever). - Child Health Questionnaire - CHQ-PF50 (Landgraf, 1996) care este completat de ctre prini i conine 50 itemi pentru a aprecia starea fizic i confortul psihosocial al copilului peste 5 ani. Sigurana i tolerabilitatea tratamentului a fost apreciat prin chestionare completate de ctre prini, msurarea periodic a greutii i a semnelor vitale, monitorizarea electrocardiografic (EKG) i a testelor de laborator hemato-biochimice. Rezultate Dup 6 luni de tratament 31 (72,09%) copii au rspuns favorabil la tratament. La restul pacienilor (27,91%) reducerea simptomatologiei nu a fost semnificativ chiar dac au primit doza maxim de 1,8 mg/kg/zi. Rspunsul la tratamentul cu ATMX a fost definit de o reducere cu 25% a scorului total final fa de cel iniial la scala ADHD-RS i de un scor 1 sau 2 la scala CGIADHD-S. Iniial scorul total la scala de evaluare ADHDRS a fost 45 la 24 (55,81%) din pacianii inclui în studiu, aceast valoare indicând severitatea afeciunii. Dup 6 luni de tratament media scorului care iniial a fost de 41,97 a sczut pân la 24,46 (tabelul II). La scala de apreciere a severitii clinice globale a ADHD scorul iniial mediu a fost de 5,02 în lotul studiat i a sczut dup administrarea ATMX la 2,93 (tabelul II). Tabelul II. Rezultate obinute la scala ADHD-RS i CGI-ADHD-S

Nr. copii Media Media scorului scorului final iniial

43 3 8 32 43

Scala ADHD-RS Scor total ADHD tip predominant hiperactiv-impulsiv ADHD tip predominant de inatenie ADHD tip combinat Scala CGI-ADHD-S Scor total

41,97 41,66 35,75 43,56 5,02

24,46 (-17,51) 33,33 (-8,33) 16,62 (-19,13) 25,59 (-17,95) 2,93 (-2,09)

La chestionarul CHQ-PF-50 s-a remarcat o îmbuntire semnificativ a strii psihosociale a copilului, în urma tratamentului cu ATMX înregistrându-se cretere a stimei de sine a copilului, o îmbuntire a comportamentului i activitii copilului în cadrul familiei i a rezolvrii situaiilor sociale (figura 1). În ceea ce privete sigurana administrrii ATMX, nu au existat efecte secundare grave care s determine întreruperea medicaiei. Cele mai frecvente efecte adverse raportate au fost scderea apetitului i a greutii, cefaleea, tahicardie, dureri abdominale, iritabilitate, vrsturi (fig. 2).

203

100 80 60 40 20 0 stima de sine comportament activitati familiale rol social

scor initial scor final

Figura 1. Modificarea scorului mediu la scala CHQ-PF-50

9, 3% 4,65% 6,97% 4,65% 2, 32% 25,58%

scaderea apetitului si a greutatii cefalee tahicardie dureri abdominale iritabilitate varsaturi

11,62% 13,95% 20,93%

somnolenta fatigabilitate greturi

Figura 2. Efectele secundare înregistrate la ATMX

Discuii. Atomoxetina influeneaz toate cele trei simptome principale ale ADHD, îmbuntind i relaiile sociale i familiale (Barton, 2005). Diferite studii au raportat eficiena ATMX în tratamentul ADHD la copil, adolescent i adult. Michelson (2002) studiind eficacitatea ATMX la 170 pacieni diagnosticai cu ADHD cu vârste cuprinse între 6-16 ani constat un rspuns favorabil la medicaie la 59,5% din subieci. La rândul su, Escobar i colaboratorii, într-un studiu din 2004 privind sigurana i eficacitatea administrrii ATMX la copii, raporteaz un control bun asupra principalelor semne clinice la 83,3% dintre bolnavi dup 10 sptmâni de tratament. În lotul de pacieni urmrii de ctre noi pe o perioad de 12 luni, s-a observat reducerea semnificativ a hiperactivitii, impulsivitii i inateniei la 72,09% dintre copiii care au primit ATMX în doz unic de 1,2 mg/kg/zi. Creterea dozei pân la 1,8mg/kg/zi la cei la care rspunsul terapeutic a fost sczut nu a influenat simptomele principale. Aceste date sunt în concordan cu cele prezente în literatur, Newcorn (2006) consider c rspunsul favorabil la ATMX poate fi obinut i meninut cu o doz cuprins între 0,5-1,2 mg/kg/zi. Utilizarea scalei ADHD-RS pentru aprecierea severitii semnelor clinice ne-a permis s apreciem evoluia simptomatologiei din perspectiva prinilor i a profesorilor. Atât prinii ct i profesorii au remarcat o îmbuntire a comportamentului i relaionrii copiiilor atât la coal cât i în familie. La ambele scale, ADHD-RS i CGI-ADHD-S, s-a observat o scdere semnificativ a scorului dup 12 luni de tratament indicând ameliorarea clinic a pacienilor, date comparabile cu cele raportate în literatur. Într-un studiu din 2004 care a cuprins 126 de copii cu ADHD tratai cu ATMX, Kelsey raporteaz o scdere medie de 16,7 dintre scorul total iniial i cel final obinut la scala ADHD-RS i de 1,6 la scala CGIADHD-S. De asemenea, Kratochvil (2008) remarc o scdere medie cu 14,2 a scorului total iniial fa de cel final calculat dup scala ADHD-RS i cu 1,2 dup scala CGI-ADHD-S. Atomoxetina este în general bine tolerat atât de copii cât i de adolesceni (Kratochvil, 2008). Cele mai frecvente efecte adverse descrise în literatur sunt manifestrile gastrointestinale (scderea apetitului i a greutii corporale, greuri i vrsturi, dureri abdominale), cefaleea, somnolena, iritabilitatea i fatigabilitatea (Newcorn 2006, Kratochvil 2008). În studiul nostru cele mai raportate efecte secundare au fost de ordin digestiv (46,66%), dar au sczut în intensitate dup prima sptmân de tratament. Creterea frecvenei cardiace care s-a înregistrat la iniierea terapiei la 13,95% din pacieni a fost uoar i a disprut pe durata studiului. Nu s-au înregistrat variaii semnificative ale tensiunii arteriale,

204

iar la EKG nu s-a observat alungirea intervalului QT la nici un copil. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie are un important impact social, familial i colar. Datele obinute din CHQ sugereaz c tratamentul cu ATMX nu îmbuntete numai cele trei semne principale ale ADHD, dar influeneaz favorabil i aspectele psihosociale, aspect remarcat i de ali autori (Escobar 2004, Newcorn 2006). Concluzii. Atomoxetina administrat în doz unic este eficient în tratamentul copiilor cu ADHD, prin influenarea simptomelor principale (inatenie, hiperactivitate, impulsivitate). Sub tratament cu ATMX se îmbuntete percepia asupra calitii vieii copilului i performanele colare. Doza de 1,2 mg/kg/zi este eficient, dozele mai mari nu aduc beneficii suplimentare privind reducerea simptomelor principale. Bibliografie 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. (DSM IV) Washington DC, 1994. 2. Brown TE. Attention Deficit Disorders. Yale University Press, Health&Wellnes, 2005. 3. Escobar R, Soutullo C, San Sebastian J, Fernandez E, Julian I, Lahortiga F, Atomoxetine safety and efficacy in children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): initial phase of 10-week treatment in a relapse prevention study with a Spanish sample. Acta Esp Psiquiatr, 2004;32(1):26-32. 4. Barton J. Atomoxetine: a new pharmacotherapeutic approach in the management of attention deficit/ hyperactivity disorder. Arch Dis Child, 2005;90(Suppl I):26-29. 5. Wechsler D. Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III) 3rd edition. San Antonio, TX:The Psychological Corporation: Harcourt Brace and Company; 1991. 6. DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulus AD, Reid R. ADHD Raiting Scale ­IV: checklist, norms and clinical interpretations. New York, NY: Guilford Press; 1998. 7. Faires DE, Yalcin I, Harder D, Heiligenstein JH. Validation of ADHD Rating Scale as a clinician administered and scored instrument. J Atten Disord, 2001;5:3947. 8. Conners CK. Conners' Rating Scale, Revised. Toronto, Canada: Multi-Health Systems; 1997.

9. Landgraf JM, Abertz L, Ware JE. The CHQ User's Manual. 1st ed. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center; 1996. 10. Michelson D, Allen A, Busner J, Once-daily atomoxetine may reduce attention deficit/hyperactivity disorder symptoms in children and adolescents. Am J Psych, 2002 nov;159:1896-901. 11. Newcorn JH, Michelson D, Kratochvil CJ, Allen AJ, Ruff DD, Moore J. Low-dose atomoxetine for maintenance treatment of attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2006;118:1701-1706. 12. Kelsey DK, Sumner CR, Casat CD, Coury DL, Quintana H, Saylor KE, Sutton VK, Gonzales J, Malcom SK, Schuh KJ, Allen AJ. Once-daily atomoxetine treatment for children with attention deficit/hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics, 2004;114:1-8. 13. Kratochvil CJ, Milton DR, Vaughan BS, Greenhill LL. Acute atomoxetine treatment of younger and older children with ADHD: a meta-analysis of tolerability and efficacy. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2008;2:25.

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafir EVALUATION OF THE ATMX EFFICACY AND SAFETY IN CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/ HYPERACTIVITY DISORDER

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is associated with impairments in educational, occupational, neuropsychological and family and social functioning in children. Atomoxetine (ATMX) is the first nonstimulant drug approved for the treatment of ADHD in 6 years of age children and adolescents. The aim of this study is to evaluated ATMX efficacy and safety in 43 children with ADHD. The dose was gradually increased from 0,5 mg/kg/day to a maximum of 1,8 mg/kg/day based on efficacy and tolerability assessed by the investigator. After 6 month 72,09% of children showed response of treatment with ATMX, with significant reductions in ADHD Rating Scale-IV-Parent Version: InvestigatorAdministered and Scored and Clinical Global Impression ADHD Severity Scale scores. No serious adverse event were observed. Treatment with ATMX is efficacy and safety in children with ADHD and represent a nonstimulant therapeutic alternative. Key words: attention-deficit/hyperactivity disorder, atomoxetine, child

205

© Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafir

Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea1, Laura Trandafir OPIUNI TERAPEUTICE ALE SPASTICITII LA COPII CU PARALIZIE CEREBRAL Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica a V-a Pediatrie Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa" Iai, România

Paralizia cerebral (PC) este o afeciune neprogresiv a micrii i posturii, care determin un deficit motor permanent i reprezint în multe cazuri prototipul tulburrilor de dezvoltare, fiind cea mai frecvent dizabilitate ,,fizic" a copilriei care afecteaz sever dezvoltarea copilului. (Rosenbaum, 2003). Aspectele clinice ale PC sunt variate i în general polisimptomatice, iar formele spastice reprezint aproximativ 70-80% din totalul cazurilor de PC (Rajab, 2006). Spasticitatea poate s fie focal, interesând numai anumite grupe musculare sau global i influeneaz micarea i postura, contribuind la apariia deformrilor musculo-scheletice (Matthews, 2009). Tratamentul spasticitii în PC urmrete îmbuntirea micrii i prevenirea contracturilor i include medicaia miorelaxant i metode chirurgicale. Medicaia miorelaxant cuprinde medicamente capabile s relaxeze musculatura striat spastic. 1. Baclofenul, derivat al acidului gama-aminobutiric, are un efect miorelaxant care se exercit la nivel medular i const, în principal, în inhibarea eliberrii mediatorilor chimici excitatori la nivelul neuronilor alfa-motori i neuronilor intercalari (Stroescu, 1998). Administrat per os se absoarbe rapid la nivelul tractului digestiv, dar este legat într-o proporie mic, de 30%, de proteine i are solubilitate sczut în lipide, traversând slab bariera hematoencefalic (Curiá, 2004). Din aceste cauze pentru obinerea efectului dorit pot fi necesare doze mari ceea ce conduce frecvent la apariia efectelor secundare, cel mai des raportat fiind somnolena (Matthews, 2009). În general, tratamentul se iniiaz cu doze sczute de 2,5-5 mg/zi, administrate în 3-4 prize, care sunt ulterior crescute gradat în funcie de eficacitatea clinic pân la maxim 3-5 mg/kg/zi (Berweck, 2004). Administrat intratecal, baclofenul are un efect puternic inhibitor al refluxului spinal mono i polisinaptic i atinge nivele în LCR de 30 de ori mai mari decât dup administrarea oral. Dup injectarea lombar în bolus, spasticitatea de la nivelul extremitilor începe s scad în 1-2 ore, dup 4 ore este redus la maxim, iar dup 6-8 ore efectul miorelaxant dispare (Penn i Kroin, 1985). Într-un studiu în care a urmrit eficacitatea tratamentului cu baclofen intradural la pacienii cu spasticitate de origine central sau medular, Rodriguez (1992) consider c administrarea intratecal este mai eficace decât administrarea oral.

Baclofenul administrat oral sau intratecal este în general bine tolerat. Sedarea este frecvent i poate fi suprtoare la începutul tratamentului, dar se atenueaz în timp. Administrarea de doze mari poate provoca deprimare central marcat cu somnolen, ataxie, deprimare respiratorie i circulatorie. Coffrey (2002) consider c utilizarea de baclofen intratecal este sigur i eficient în tratamentul pe termen lung al spasticitii severe, dar atrage atenia asupra posibilei apariii, la întreruperea brusc a baclofenului administrat intratecal, a unui sindrom amenintor de via (caracterizat prin disreflexie, hipertermie malign i sindrom neuroleptic malign) care dispare la reluarea administrrii. 2. Dantrolenul sodic are un mod de aciune unic, deoarece acioneaz primar periferic la nivelul fibrei musculare i nu asupra SNC, reducând intensitatea contraciei musculare i împiedicând apariia ei prin inhibarea eliberrii calciului din reticulul sarcoplasmatic (Matthews, 2009). Exist puine studii publicate privind eficiena dantrolenului sodic la copiii cu PC. Badell (1991) a urmrit administrarea pe termen lung a dantrolenului în cazurile cu diplegie spastic i a remarcat la copiii mici o îmbuntire semnificativ a funciei motorii, iar la copiii mari o mai mare uurin în realizarea micrilor care puteau fi meninute pentru mai mult timp. 3. Tizanidina are o capacitate crescut de a traversa bariera hematoencefalic i de a se lega de receptorii cerebrali, fiind eficient în reducerea spasticitii de origine central (Palazón-García, 2008). La om tizanidina determin reducerea contraciei anormale printr-un mecanism de aciune asemntor cu al clonidinei, acionând predominant asupra receptorilor -2 noradrenergici sczând activitatea presinaptic a neuronilor excitatori (Thompson, 2005). Efectul de reducere a spasticitii apare la aproximativ 3 ore de la administrare. Tizanidina este indicat în cazurile de tetraplegie spastic în care tonusul muscular global este > 2 conform scalei Ashworth, în cele în care spasticitatea este de asemenea > 2 la mai mult de trei grupe musculare funcionale sau în cazurile care necesit pentru reducerea hipertoniei doze mai mari de toxin botulinic decât cele recomandate la copil. Principalele efecte clinice ale tizanidinei sunt diminuarea spasticitii, în special a muchilor extensori, ameliorarea posturii i facilitarea realizrii activitilor zilnice (Curiá, 2004). Urmrind eficiena tizanidinei la copiii cu PC, Vasquez-Briceno (2006) raporteaz reducerea spas-

206

ticitii i a hiperreflexiei la 78,85% din cazuri. 4. Toxina botulinic tip A (TXB-A) inhib eliberarea acetilcolinei i reduce astfel contracia muscular excesiv pe o perioad de 3-4 luni (Preiss, 2003). TXB-A în asociere cu fiziokinetoterapia poate conduce la evitarea chirurgiei corective în unele cazuri (Kay, 2004). Doza maxim recomandat variaz între 12UI/kg i 30UI/kg în funcie de preparatul utilizat. Exist dou metode distincte de administrare a TXB-A fie injectarea, sub anestezie general, a muchilor mai mici, situai profund, ca tibialul posterior care sunt localizai prin stimulare electric fie administrarea, sub anestezie local, în muchii mari, situai superficial, ca cei gastrocnemieni care pot fi identificai prin palpare (Preiss, 2003). Numeroase studii au demonstrat c tratamentul cu TXB-A îmbuntete semnificativ mersul i schema de deplasare a pacientului, corecteaz poziia piciorului evideniat prin reducerea distanei clcâi-pmânt i prin creterea amplitudinii de micare a articulaiei gleznei i scade spasticitatea adductorilor din regiunea femural (Camargo, 2009). Fattal-Valevski (2008) urmrind eficacitatea administrrii de TXB-A pe termen lung la pacienii de vârst pediatric cu PC hemiplegic sau diplegic raporteaz la 73% din cazuri o îmbuntire a funciei motorii grosiere i a scorului spasticitii pe scara Ashworth i concluzioneaz c TXB-A influeneaz pe termen lung funcia motorie grosier chiar dac efectul asupra tonusului muscular este pe termen scurt. 5. Fenolul este utilizat de muli ani în denervarea chimic i este eficace în cazurile cu hipertonie focal, la copil administrarea realizându-se sub anestezie general. (Matthews, 2009). Kwon (2009) consider c blocarea selectiv a ramurilor anterioare a nervului obturator cu soluie de fenol 5% este sigur i eficient pentru reducerea spasticitii adductorilor la copiii cu PC, remarcând c efectele se menin pentru o perioad de cel puin 6 luni. Metodele neurochirurgicale sunt reprezentate de: 1. Rizotomia dorsal selectiv (RDS) care este o intervenie neurochirurgical ce const în secionarea complet sau parial a unei rdcini nervoase, având drept scop diminuarea activrii reflexe a motoneuronului (Park, 1994). Conceptul care st la baza RDS este numai secionarea fibrelor nervoase dorsale, de la nivel L2-S2, care determin un rspuns muscular anormal (Goldstein, 2001). Rizotomia dorsal selectiv este indicat la copiii cu diplegie spastic form moderat sau sever (scor Ashworth 3-5), cu sau fr semne diskinetice sau ataxice, cu fora muscular relativ bun, cu capacitate de deplasare, cu contracturi reduse numeric i cu inteligen normal pentru a putea participa la programul de recuperare postoperator (Kim 2006). Contraindicaiile sunt reprezentate de operaii ortopedice anterioare, prezena micrilor distonice sau atetozice, hipotonia musculaturii antigravitaionale, a membrelor inferioare sau a trunchiului, hemiplegia (Berweck, 2004). Rizotomia dorsal selectiv determin scderea sem-

nificativ a spasticitii i îmbuntirea funciei motorii i a îndemânrii. Cu toate acestea rezultatele variaz de la un caz la altul, ameliorarea clinic nefiind aceeai la toi pacienii (Engsberg, 2007). Sindou (2003) raporteaz o reducere a spasticitii i importante ameliorri funcionale la aproximativ 75% dintre pacieniii care au beneficiat de RDS. În numeroase alte studii s-a observat c dup RDS s-a îmbuntit fora i viteza de deplasare i participarea la diverse activiti (Engsberg, 2007). Dup RDS, o dat cu reducerea spasticitii musculare, se remarc un grad de hipotonie muscular la membrele inferioare, de aceea terapia fizic intensiv este important (Matthews, 2009). 2. Neurotomia periferic selectiv a fost introdus de Stoffel în 1912 i const în secionarea parial a colateralelor motorii ale muchiului spastic (Decq, 2003). Într-un studiu privind eficacitatea neurotomiei periferice selective la copiii cu PC spastic, Masaddi (1997) consider c aceast procedur este util în tratamentul spasticitii segmentare dup eecul tratamentelor conservatoare asociate cu fizioterapia i medicaia antispastic, dar subliniaz c intervenia chirurgical trebuie realizat înainte de apariia diformitilor i a altor complicaii ortopedice. De asemenea, Maarawi (2006) afirm c neurotomia periferic selectiv determin pe termen lung o îmbuntire a funciei motorii i/sau confortului, cu o rat de morbiditate mic, la pacienii cu spasticitate sever invalidant a membrelor superioare la care celelalte metode terapeutice au fost ineficiente. 3.Stimularea electric (SE) poate fi utilizat pentru reducerea spasticitii musculare la copiii PC i este folosit în special pentru îmbuntirea forei musculare la nivelul cvadricepsului la pacienii cu diplegie spastic care se pot deplasa i care consider dificile exerciiile de cretere a forei musculare (Kerr, 2006). Stimularea electric este contraindicat în prezena contracturilor. Aplicarea acestei metode terapeutice trebuie s fie realizat cu precauie i sub o continu i atent monitorizare. Aparent SE poate produce modificri profunde în esutul muscular, dar utilizat corect este o metod terapeutic important (Donselaar, 1987). Efectele obinute sunt considerate ca fiind temporare, Ozer (2006) raporteaz c îmbuntirile clinice dureaz numai 2 luni dup întreruperea stimulrii. Concluzii. Tratamentul spasticitii la copiii cu PC este complex i trebuie aplicat în toate cazurile în care spasticitatea influeneaz funcia motorie, determin durere sau contracturi i diformiti. Schemele terapeutice nu sunt standardizate i pot s cuprind medicaie oral, administrare local sau intratecal de ageni blocani i intervenii neurochirurgicale. Tratamentul spasticitii trebuie individualizat pentru fiecare copil cu paralizie cerebral. Bibliografie 1. Rosenbaum P. Clinical review. BMJ, 2003; 326:970-4. 2. Rajab A, Yoo SY, Abdulgalil A, Kathiri S,

207

Ahmed R, Mochida GH, Bodell A, Barkovich AJ, Walsh CA. An autosomal recessive form of sastic cerebral palsy with microcephaly and menal retardation. Am J Med Genet A, 2006; 15; 140(4):1504-1510. 3. Matthews DJ, Balaban B. Management of spasticity in children with cerebral palsy. Acta Orthop Traumatol Turc, 2009; 43(2):81-86. 4. Stroescu V. În: Bazele farmacologice ale practicii medicale, ediia a VI-a, Editura medical, 1998. 5. Curiá FJ, Vidal J, Bernabeu M. Tratamiento de la espasticidad en el paciente neurológico. FMC, 2004;11:254-60. 6. Berwwck S, Kirschner J, Heinen F. Oral and intrathecal pharmacotherapy of spasticity. In: Panteliadis CP, Strassburg HM, Cerebral Palsy principles and management, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 2004. 7. Penn RD, Kroin JS. Continuous intrathecal baclofen for severe spasticity. Lancet, 1985 Jul 20;2(8447):125-7. 8. Rodriguez MJ, de la Torre MR, Munoz JL. Treatment of spasticity with intrathecal baclofen. Rev Esp Anestesiol Reanim, 1992 Sep-Oct;39(5):289-92. 9. Coffey JR et al. Abrupt withdrawal from intrathecal baclofen: recognition and management of a potentially life-threatening syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2002 Oct; 83(10):1479. 10. Badell A. The effects of medications that reduce spasticity in the management of spastic cerebral palsy. J Neuro Rehab, 1991;5(Suppl 1):S13-S14. 11. Palazón García R, Benavente Valdepeñas A, Arroyo Riaño O. Protocolo de uso de la tizanidina en la parálisis cerebral infantil. An Pediatr (Barc). 2008; 68(5):511-5. 12. Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, Marsden J, Stevenson VL. Clinical management of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005; 76:459-463. 13. Vásquez-Briceño A, Arellano-Saldaña ME, León-Hernández SR,Morales-Osorio MG. Utilidad de la tizanidina. Seguimiento de un año en el tratamiento de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil. Rev Neurol, 2006; 43:132-6. 14. Preiss RA, Condie DN, Rowley DI, Graham HK. The effects of botulinum toxin on spasticity of the lower limb and on gait in cerebral palsy. J Bone Joint Surg, 2003;85-B:943-8. 15. Kay RM, Rethlefsen SA, Fern-Buneo A, Wren TA, Skaggs DL. Botulinum toxin as an adjunct to serial casting treatment in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am, 2004 Nov; 86-A(11):2377-84. 16. Camargo CH, Teive HAG, Zonta M, Silva GC, Oliveira MR, Roriz MM, Brandi IV, Becker N, Scola RH, Werneck LC. Botulinum toxin type A in the treatment of lower-limb spasticity in children with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr, 2009;67(1):62-68. 17. Fattal-Valevski A, Domenievitz D, Giladi N, Wientroub S, Hayek S. Long-term effect of repeated in-

jections of botulinum toxin in children with cerebral palsy: a prospective study. J Child Orthop, 2008;2:29-35. 18. Kwon JY, Kim JS. Selective blocking of the anterior branch of the obturator nerve in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil, 2009 Jan;88(1):713 19. Park TS. Selective dorsal rhizotomy for the spasticity of cerebral palsy. In: Rengachery SS, Wilkins RH, editors. Neurosurgical operative atlas. Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1994.p.183-90. 20. Goldstein EM. Spasticity management: an overview. J Child Neurol, 2001;16:16-23. 21. Kim HS, Steinbok P, Wickenheiser D. Predictors of poor outcome after selective dorsal rhizotomy in treatment of spastic cerebral palsy. Child's Nerv Syst, 2006; 22(I):60-66. 22. Engsberg JR, Ross SA, Collins DR, Park TS. Predicting functional change from preintervention measures in selective dorsal rhizotomy. J Neurosurg, 2007 April;106 (4 Suppl):282-287. 23. Sindou M. Dorsal rhizotomies in childrern. Neurochirurgie. 2003 May;49(2-3 Pt 2):312-23. 24. Decq P. Peripheral neurotomies for the treatment of focal spasticity of the limbs. Neurosur, 2003 May;49(2-3 Pt 2):293-305. 25. Msaddi AK, Mazroue AR, Shahwan S, AlAmri N, Dubayan N, Livingston D, Moutaery KR. Microsurgical selective peripheral neurotomy in the treatment of spasticity in cerebral-palsy children. Stereotact Funct Neurosurg, 1997;69(1-4 Pt 2):251-8. 26. Maarrawi J, Mertens P, Luaute J, Vial C, Chardonnet N, Cosson M, Sindou M. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients. J Neurosurg, 2006 Feb;104(2):215-25. 27. Kerr C, McDowell B, Cosgrove A, Walsh D, Bradbury I, McDonough S. Electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol. 2006 Nov;48(11):870-6. 28. Donselaar, Y., Eerbeck, O., Kernell, D., Verhey, B. A. Fibre sizes and histochemical staining characteristics in normal and chronically stimulated fast muscles of the cat.1987 Journalof Physiology, 382. 237254. 29. Ozer K, Chesher SP, Scheker LR. Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2006 Jul;48(7):559-63.

Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafir TREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Cerebral palsy is one of the most common causes of activity limitation in children. Spasticity in children with

208

CP is a serious problem. The objective of treatment in spasticity are to optimize functional movement and prevent fixed deformity. Treatment methods including oral anti-spasticity medication, locally administered agent such as botulinum toxin or intrathecal administered agent such as baclofen and surgical interventions such

as selective dorsal rhizotomy. There is not a standardized approach and the treatment needs to be adapted for the individual child. Key words: cerebral palsy, spasticity, child, oral medication, surgical interventions

© Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafir

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafir EVOLUIA NEUROMOTORIE A NOU-NSCUILOR PREMATURI DIAGNOSTICAI CU HEMORAGIE INTRAVENTRICULAR Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica I Pediatrie Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa" Iai, România

Introducere. Hemoragia intraventricular (Hiv) ocup un rol important în patologia neurologic a nou-nscutului. Incidena Hiv este invers proporional cu greutatea la natere a copilului, fiind de 50-60% la prematurii cu greutate sub 1000g (Volpe, 1995). Prevalena printre nou-nscuii prematuri este în continuare mare, datorit creterii ratei de supravieuire a nou-nscuilor cu greutate mic la natere. Patra (2007) urmrind evoluia a 104 copii cu greutate foarte mic la natere cu Hiv gradul I sau II, a observat c acetia au un prognostic rezervat privind dezvoltarea neuromotorie ulterioar chiar dac gradul hemoragiei este sczut, considerând c în aceste cazuri examenul neuroimagistic poate releva leziuni cerebrale asociate care ar explica prognosticul sever. De asemenea, Adams-Chapman (2008) a remarcat c prematurii cu greutate foarte mic la natere i cu Hiv sever (grad III sau IV) care necesit shunt au un risc mai mare de a prezenta întârziere în dezvoltarea neuromotorie la 18 i 22 de luni comparativ cu cei cu acelai grad de Hiv, dar fr shunt. Autorul consider c urmrirea pe termen lung a acestor pacieni va determina dac prognosticul sever persist sau se îmbuntete în timp. Scopul studiului a fost de a evalua dezvoltarea neuromotorie a nou-nscuilor prematuri diagnosticai cu Hiv de grade diferite. Material i metod Lotul de studiu a cuprins 21 de copii cu istoric de prematuritate (vârsta gestaional variind între 24-35 sptmâni, iar greutatea la natere între 770-2240 g) i care au fost diagnosticai în perioada neonatal cu Hiv (tabelul I). Pacienii au fost prima dat evaluai neurologic în prima lun de via, ulterior au fost urmrii pe o perioad de 3 ani, controalele fiind fcute la intervale de 2 luni.

Tabelul I. Caracteristicile copiilor urmrii Nr. copii Vârsta de gestaie în momentul naterii - 24-26 sptmâni -1 - 27-28 sptmâni -2 - 29-30 sptmâni -6 - 31-35 sptmâni - 12 Sex: - feminin -6 - masculin - 15 Hemoragie intraventricular - grad I-II - 12 - grad III-IV -9 Prezena leziunilor de leucomalacie pe-5 riventricular Prezena dilataiei ventriculare -8 Protocolul de studiu a inclus: evaluare somatometric; examene hemato-biochimice; completarea de ctre prini a unor chestionare privind dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului i prezena unor simptome neurologice (crize epileptice, tulburri de mers, de coordonare); examen neurologic; examen psihologic; electroencefalogram (EEG); echografie transfontanelar; examen IRM sau CT-scan cranio-cerebral; examen oftalmologic; examen ORL. Rezultate. Toi copiii cu prematuritate i Hiv urmrii au prezentat întârziere în dezvoltarea neuropsihomo-

209

torie pe etape de vârst, la sfâritul perioadei de urmrire de 3 ani, 12 pacieni prezentau un tablou clinic de paralizie cerebral (PC), 10 au fost diagnosticai cu întârziere în dezvoltarea mental, 5 prezentau crize epileptice, 3 aveau probleme auditive i 11 aveau tulburri vizuale (figura 1). Din cei 21 de copii urmrii, 10 (47,61%) au fost diagnosticai cu retinopatie a prematuritii, iar dintre acetia 4 (40%) erau diagnosticai cu Hiv grad I-II i 6 (60%) cu Hiv sever grad III-IV. În evoluie, la 11 pacieni au fost depistate probleme vizuale: strabism (9 copii), atrofie a nervului optic (5 copii), hipoplazia nervului optic (3 copii) i nistagmus (4 copii). La cei 12 prematuri care ulterior au fost diagnosticai cu PC, 3 (25%) au prezentat neuroimagistic Hiv grad I-II i 9 (75%) Hiv grad III-IV. Diplegia spastic a fost forma de PC cel mai frecvent depistat (6 copii), restul pacienilor fiind diagnosticai cu hemiplegie spastic (3 copii), tetraplegie spastic (2 copii) i monoplegie (1 copil). Dintre pacienii care au prezentat neuroimagistic dilataie ventricular, 6 au necesitat shunt ventriculo-peritoneal, prognosticul lor neuropsihomotor fiind rezervat. Discuii. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu Hiv depinde de existena concomitent sau ulterioar a leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice hemoragice sau nonhemoragice (Volpe, 1995). Chan i colaboratorii (2008), care au studiat evoluia clinic a 49 de prematuri cu greutate foarte mic la natere i au raportat la 31% din pacieni prezena problemelor neurologice, consider c prognosticul neuromotor al acestor copii depinde de anumii factori de risc reprezentai de Hiv, prezena leucomalaciei periventriculare, a retinopatiei severe i enterocolitei ulcero-necrotice. Nou-nscutul cu Hiv risc s dezvolte numeroase complicaii, având un potenial mare de a prezenta sechele neurologice (Van Bel, 2002). În studiul nostru 57,14% dintre copii au fost diagnosticai ulterior cu PC, 47,61% cu retard în dezvoltarea mental, 23,80% cu epilepsie, iar 14,28% i respectiv 52,38% prezentau tulburri auditive i vizuale. Aceste date sunt în concordan cu cele raportate în literatur. Într-un studiu în care a urmrit evoluia în timp a nou-nscuilor cu hemoragie cerebral neonatal, Luu (2009) raporteaz prezena semnelor de PC la 50% din pacienii cu leziuni cerebrale, a crizelor epileptice la 18%, a problemelor auditive la 12% din copii. De asemenea, autorul remarc c la toi copiii evaluai scorul la Wechsler Scales of Intelligence for Children a fost cu 6-14 puncte mai sczut decât la grupul de control. În lotul studiat, 12 (57,14%) prematuri au fost diagnosticai ulterior cu PC, dintre acetea 3 (25%) au prezentat neuroimagistic Hiv grad I-II i 9 (75%) Hiv grad III-IV. Aceste rezultate sunt asemntoare cu cele raportate de ali autori. Ancel (2006) a observat prezena semnelor de PC dup vârsta de 2 ani la 22,3% din prematurii cu Hiv grad I-II în antecedente, la 78,3% din cei cu Hiv grad III-IV.

Într-un studiu în care a urmrit prezena anomaliilor vizuale la prematurii cu Hiv O'Keefe a remarcat c acestea sunt mai frecvente i mai severe în cazurile de Hiv grad III-IV i a raportat depistarea retinopatiei prematuritii la 48,5% din bolnavi (16,1% având forma severe), a strabismului la 44,1%, a atrofiei nervului optic la 25%, a hipoplaziei nervului optic la 13,2% i a nistagmusului la 17,5% din pacieni. În lotul de copii urmrii de noi 47,61% au fost diagnosticai cu retinopatie a prematuritii, 20% dintre ei prezentând forme severe. De asemenea, în evoluie 58,32% dintre pacienii notri au prezentat i alte probleme vizuale, cele mai grave fiind reprezentate de atrofia nervului optic (23,8%) i hipoplazia nervului optic (14,28%). Concluzii. Nou-nscuii prematuri diagnosticai cu diferite grade de Hiv au un risc crescut de a dezvolta în timp sechele neuropsihomotorii, paralizia cerebral fiind una dintre cele mai frecvente. Prezena la examenele neuroimagistice a leziunilor cerebrale extinse reprezint un important factor de risc pentru apariia problemelor neurologice ulterioare. Bibliografie 1. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ, editor. Neurology of the newborn. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1995;403-466. 2. Patra K, Wilson-Costello D, Taylor HG, Mercuri-Minich N, Hack M. Grades I-II intraventricular hemorrhage in extremely low birth weight infants: effects on neurodevelopment. J Pediatr, 2006 Aug;149(2):16973. 3. Adams-Chapman I, Hansen NI, Stoll BJ, Higgins R. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants with posthemorrhagic hydrocephalus requiring shunt insertion. Pediatrics, 2008 May;121(5):e1167-77. 4. Chan SHS and all. Neurodevelopmental outcomes of extreme-low-birth-weight infants born between 2001 and 2002. Hong Kong Med J, 2008;14:21-8. 5. Van Bel F., Uiterwaal CSPM., Egberts J. Plasma guanosine 3',5'-cyclic monophosphate and severity of peri/intraventricular haemorrhage in the preterm newborn. Acta Paediatr, 2002;91:434-439. 6. Luu TM, Ment LR, Schneider KC, Katz KH, Allan WC, Vohr BR. Lasting effects of preterm birth and neonatal brain hemmorrhage at 12 years of age. Pediatrics, 2009 March; 123(3):1037-1044. 7. Ancel PY, Livinec F, Larroque B, Marret S, Arnaud C, Pierrat V, Dehan M. and the EPIPAGE Study Group. Cerebral palsy among very preterm children in relation to gestational age and neonatal ultrasound abnormalities: The EPIPAGE cohort study. Pediatrics, 2006; 117:828-835. 8. O'Keefe M, Kafil-Hussain N, Flitcroft I, Lanigan B. Ocular significance of intraventricular haemorrhage in premature infants. Br J Ophthalmol, 2001;85:357359.

210

Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafir NEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES IN THE PREMATURE BABIES WITH INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE

Intraventricular hemorrhage (IVH) is the most common neonatal intracranial hemorrhage and it occurs primarily in premature newborn. The aim of this study is to evaluate neurodevelopmental outcomes of 21 children with low gestational age at birth and IVH. The protocol of study included: the evaluation of weight and waist, biological exam, questionnaires filled in by parents about the evaluation of motor development of the child and

some neurological signs, psychological exam, hearing exam, screening for ocular problems was performed by consultant ophthalmologist, electroencephalogram, neonatal cranial ultrasound, MRI and brain CT-scan. The rates of cerebral palsy, intellectual impairment, epileptic seizures, hearing deficit and visual impairment were 57,14%, 47,61%, 23,80%, 14,28% and 52,38% respectively. Preterm children with IVH present high risk for major neurodevelopmental disability. Cerebral palsy, visual impairement and mental retardation remains highly prevalent among this children. Key words: intraventricular hemorrhage, premature newborn, neurodevelopmental disability.

© Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore

Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu1, Ioana Grigore1 HIDROCEFALIA INTERN LA NOU-NSCUT I SUGAR DIAGNOSTIC I TRATAMENT Compartiment Neurochirurgie, Spitalul Clinic de Urgene pentru Copii ,,Sf. Maria" Iai 1 Clinica a III-a Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa" Iai, România

Hidrocefalia intern este o afeciune complex a creierului, caracterizat prin acumularea în exces a lichidului cefalorahidian (LCR) în sistemul ventricular intracerebral, având ca rezultat creterea presiunii intracraniene (Batjer, 2005). În patologia pediatric hidrocefalia intern este una dintre cele mai frecvente afeciuni cu care se confrunt medicul neonatolog, pediatru, neurolog si neurochirurg. Incidena hidrocefaliei interne congenitale este estimat la 3-5 cazuri la 1000 de nateri (Choux, 1999). Cele mai frecvente asocieri patologice întâlnite în hidrocefalia nou nscutului i sugarului mic sânt în ordinea frecvenei urmtoarele: mielomeningocelul, hemoragia intracerebral, meningita de diverse etiologii, stenoza apeductal i toxoplasmoza congenital (Youmans, 1996). Acumularea în exces a LCR în sistemul ventricular duce la modificri ale presiunii intracraniene, tulburri circulatorii cerebrale cu repercursiuni asupra metabolismului cerebral i în final distrucii parenchimatoase. Momentul diagnosticului este important, deoarece în funcie de precocitatea acestuia i instituirea tratamentului adecvat depinde dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioar a copilului. Diagosticul sau tratamentul tardiv duc la deteriorare neurologic i psihomotorie progresiv, concretizat prin atrofia parenchimului cerebral proportional cu gradul dilataiei ventriculare. Depistatea echografic intrauterin costituie primul pas în diagnosticul hidrocefaliei interne congenitate. Din pcate, chirurgia fetal, nu reprezint o soluie terapeuti-

c în practica curent. Diagnosticul de hidrocefalie congenital sever i hidranencefalie, împreun cu prezena malformaiilor SNC asociate poate justifica intreruperea terapeutic a sarcinii, având în vedere prognosticul grav al acestor pacieni. În toate cazurile de hidrocefalie diagnosticat intrauterin se prefer nasterea prin cezarian, pentru a evita o natere distocic cu risc de anoxie intrapartum, ce crete gradul de afectare a SNC i deficit neurologic al copilului. Rolul medicului neonatolog este de a stabili clinic i imagistic diagnosticul de hidrocefalie intern imediat postpartum i de a dirija pacientul ctre serviciile de neurologie pediatric i neurochirurgie. Criteriile clinice de diagnostic sunt reprezentate de perimetrul cranian raportat la talie (pc=T/2 + 10 pentru nou nscut i sugar), gradul de tensiune a fontanelei anterioare, dehiscena suturilor, dilataia sistemului venos al scalpului, paraliza vertical a privirii ­sindrom Parinaud. La aceste criterii se pot adauga malformaii severe ale SNC, detectabile la examenul clinic în principal spina bifida chistic, ce sunt însoite de hidrocefalie intern manifest sau potenial în proporie de 90% (Figura 1). Criteriile echografice de hidrocefalie intern sunt reprezentate de dilataia sistemului ventricular peste valorile normale corespunzatoare vârstei (Figura 2). Concomitent se pot aprecia eventualele patologii cerebrale asociate ca de exemplu holoprozencefalia, sindromul Dandy Walker, anevrismele venei Galien, procese expansive intracerebrale.

211

Figura 1. Nou-nascut cu, macrocranie (PC =53 cm), spina bifida chistic dorsal, sindrom Parinaud, dilataia sistemului venos al scalpului.

Figura 2. Dilatatia sistemului vetricular (echo transfontanelar ­A ,confirmata CT cranio cerbral ­B ) Explorarea imagistic în cazul depistrii echografice a unei hidrocefalii congenitale se continu cu explorarea CT cranio-cerebral, mai rar IRM datorit inaccesibilitii acestuia pentru majoritea centrelor medicale teritoriale. Aceste investigaii neuroimagistice permit atât diagnosticul pozitiv al hidrocefaliei, identificarea substratului patogenic al acesteia, precum i eventualele anomalii intracerebrale asociate. Criteriile diagnostice CT scan cranio-cerebral sunt urmtoarele: -dilataia coarnelor sfenoidale >2 mm; -aspect balonizat al ventricolilor cerebrali ­ aspect urechi Mickey Mouse, eventual cu revrsat trasependimar; - indicele Evans = raportul diametrului coarnelor frontale/diametrul biparietal maxim >30 % (Figura 3).

Figura. 3. CT cranio-cerebral: A.masurarea indicelui Evans B.aspect balonizat ­ Mickey Mouse al coarnelor ventriculare, însoit de revrsat trasnependimal Explorarea IRM aduce date suplimentare cu privire la etiologia hidrocefaliei (stenoze apeduct sylvius), precum i malformaii cerebrale asociate ­ sidrom Arnold Chiari II, tulburri de migraie neuronal. Dup stabilirea clinico­imagistic a diagnosticului de hidrocefalie intern, medicul neurochirurg are rolul de a stabili indicaia operatorie i de a alege tehnica adecvat fiecarui caz în parte. Hidrocefalia interna nu beneficiaz de tratament medical aa cum nici toate formele de hidrocefalie nu prezint indicaie operatorie. Hidrocefalia de grad I precum i hidrocefalia oprit în evoluie (arrested hydrocephalus) are indicaie de supraveghere clinico-imagistic, tratamentul chirurgical fiind indicat doar dac se costat progresia ctre grade mai avansate. Indicaie cert pentru tratament chirurgical prezint gradele II i III de hidrocefalie. Hidrocefalia de grad IV, anterior considerat inoperabil, revine în discuie atât datorit perfecionrii sistemelor de drenaj dar i sub aspect etic i social: în cazurile atent selectate, dup explicarea riscurilor i evoluiei ulterioare, se poate opta, cu acordul

212

familiei pacientului pentru soluia chirurgical. Aceti pacieni prezint îns un risc anestezic i operator sporit,

iar prognosticul funcional este de retard neuromotor sever însoit frecvent de cecitate (Figura 4).

Figura 4. A .Imagini pre i postoperator în hidrocefalia grad IV. B.Reducerea esutului cerebral la o lama periferi. În tratamentul chirurgical al hidrocefaliei interne se utilizeaz cel mai frecvent sistemele de drenaj ventriculo-peritoneale (Figura 5) cu valve adaptate tipului de hidrocefalie i vârstei pacientului, cu presiuni predeterminate sau reglabile (Poeat, 2000). Tehnicile endoscopice, ce înlocuiesc cu succes sistemele de drenaj, au indicaie doar în cazuri atent selecionate (frecvent stenoze apeductale) i nu sunt indicate în tratamentul nou nscutului i sugarului datorit particularitii anatomice ale spaiilor subarahnoidiene (Greenberg, 2001).

Figura 5. A. Tehnica operatorie în drenajul ventriculoperitoneal; B. Aspecte postoperatorii. Evoluia postoperatorie a pacienilor operai este în strins legatur cu gradul de dilataie ventricular, malformaii SNC asociate i statusul neurologic preoperator (Figurile 6 i 7). Complicaiile sistemelor de drenaj ventriculo-peritoneale sunt multiple i includ infecia, obstrucia cateterelor sau valvei, complicaii intracraniene sau intraabdominale legate de prezena cateterelor (Luyendik, 2005).

Figura 6. A- Hidrocefalie intern activ grad III la un sugar de 3 luni. B -Aspect postoperator - DVP cu valv de presiune medie.

Figura 7. În lipsa tratamentului ­macrocefalie mostruaos cu retard neuromotor sever la un copil de 8 ani.

213

Un tip particular de hidrocefalie intern la nou nscut i sugar are drept etiologie hemoragia matricei germinale cu hemoragie intraventricular consecutiv i blocarea cilor de scurgere LCR. Managementul acestor pacieni prematuri este dificil, întrucât greutatea sub 1500 gr. nu permite drenajul ventriculo-peritoneal deoarece peritoneul nu are capacitate de resorbie corespunztoare, iar prezena hemoragiei intaventriculare poate bloca valva i tubulatura sistemului de drenaj. Intervenia chirurgical de drenaj ventriculo-peritoneal la aceti prematuri se va face doar dac greutatea lor depete 1500 gr, albuminorahia < 1g/l, numrul de hematii în LCR <2000/ mmc i imaginea CT cranio-cerebral nu arat prezena unui hematom intraventricular (Figura 8). La copiii ce nu îndeplinesc aceste criterii, tratamentul hidrocefaliei se poate face prin puncii lombare seriate sau prin implantarea subcutanat a unui rezervor Omaya conectat la sistemul ventricular ce permite evacuarea prin puncionare repetat a LCR (Youmans, 1996). Hidrocefaliile secundare unor procese expansive intracerebrale ce obstrucioneaz cile de evacuare LCR (Figura 9) beneficiaz atât de sisteme de drenaj, dar i de evacuarea procesului înlocuitor de spaiu, în unele cazuri fiind necesare ambele intervenii (Takaku,1998). În cazul hidrocefaliei secundare cretereii presiunii în sistemul venos intracerebral (anevrisme vena Galien , acondroplazie) rezultatele obinute prin tehnicile de drenaj sunt mai puin satisfcatoare, fiind grevate de numeroase complicaii, în principal apariia sindromul de hiperdrenaj, respectiv apariia hematoamelor subdurale uni sau bilaterale (Figura 10). Concluzii. Hidrocefalia intern beneficiaz actualmente de sisteme de drenaj intern performante i adaptate fiecrui caz clinic în parte. Prognosticul acestor copii depinde de precocitatea instiuirii tratamentului chirurgical, fiind umbrit de dependena permanent de sistemele de drenaj precum i de complicaiile multiple ale acestora . Bibliografie 1. H.Hunt Batjer, M.D., Christopher M.Loftus, M.D, Textbook of Neurological Surgery, Lippincot Williams &Wilkins,2003,volume 1,69,967-974. 2. Maurice Choux, Concenzio Di Rocco, Anthony D.Hockly, Marion L. Walker, Pediatric Neurosurgery, Churchill Livingstone, 1999, section 2,253-275. 3. Julian R. Youmans, M.D, PH.D, Neurological Surgery, Volume2, Fourth edition, Wb. Saunders Company,1996;36,891-924. 4. Ion Poeat, Neurochirurgie i elemente de bioinginerie medical, Editura Tehnica ­Info Chiinu, 2000;218-25. 5. Mark S. Greenberg, M.D., Handbook of Neurosurgery, Thieme, 2001, Fifth edition. 6. W. Luyendik, J.A. Noordik, Surgical treatment of internal hydrocephalus in infants and children, Acta Neurochirurgica ,vol.7,nr .5, aprilie 2005. 7. Takaku A, Kodama N., Ohara H., Hori S., Brain Tumors in newborn babies, Childs Brain 1998;4:365-375.

Figura 8. Hidrocefalie intern grad IV dup hemoragia matrixului germinal grad IV; DVP la virsta de 6 sptamini cu valva neonatal de presiune medie.

A.

B. Figura 9. IRM cranio-cerebral. A.tumor temporo-insular gigant cu hidrocefalie intern secundar. B. aspecte postoperatorii, cu rest tumoral retroclival i drenaj ventricular frontal stâng.

Figura 10. A .Anevrism de vena Galien. B. Acelai pacient cu drenaj corn frontal stâng i hematoame subdurale cronice bilaterale.

214

Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore HYDROCEPHALUS IN THE NEWBORN AND INFANT. DIAGNOSTIC AND TREATMENT

Hydrocephalus is a complex disease of the brain, characterized by the accumulation of CSF within the ventricular system and a raised intracranial pressure as a result. The incidence of congenital hydrocephalus is estimated to be approximately three to five case per 1000 births. Accumulation of an excess amount of CSF result in changes of intracranial pressure, cerebral circulation, brain metabolism and histologic findings. The development of computer tomography and magnetic resonance imaging permit not only the diagnosis but is able to diagnose the underlying condition leading to hydrocephalus.

The outcome of children with hydrocephalus improved considerably after valve regulated shunts was developed in early 1950s.Ventricular shunt catheter placement is a relatively common neurosurgical procedure performed for the treatment of hydrocephalus; other methods includes ventriculo atrial shunts and endoscopical procedures in selected cases. Despite of new technologies of diagnosis and treatment, hydrocephalus remains a serious illness affecting pediatric population and the morbidity and the mortality in hydrocephalus are mainly related to shunt procedure complication. Key words: hydrocephalus, infants, diagnosis, neurosurgical treatment.

© Victoria Sacar, Elena Scvorova, . Duca, N. Uurelu, V. Moin

Victoria Sacar1, Elena Scvorova 1;2, . Duca2, N. Uurelu1, V. Moin1 FRECVENA VARIANTELOR ALELEI 677 ÎN GENA 5,10-METILENTETRAHIDROFOLATREDUCTAZA CA FACTOR GENETIC PREDISPOZANT ÎN APARIIA DEFECTELOR TUBULUI NEURAL I A MALFORMAIILOR CONGENITALE DEPENDENTE DE ACID FOLIC ÎN POPULAIA REPUBLICII MOLDOVA 1 - Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical (director- prof. universitar, dr.hab.med. V. Moin) 2 - Universitatea Academiei de tiine a Moldovei (rector - prof. universitar, membru-corespondent M.Duca)

dezvoltare ale ftului legate de deficiena acidului folic Actualiatate. Frecvena înalt a malformaiilor congenitale (MC) la nou-nscui (2-3%), caracterul lor spola mam, eradicat prin administrarea în mas a acidului radic în majoritatea cazurilor (pân la 95%), numeroafolic (AF) femeilor de vârst reproductiv în perioada sele pierderi embrionale i fetale, condiionate de MC periconcepional. (80%-85%), rata major a MC în structura mortalitii, La începutul anilor 1980, în literatura de domeniu morbiditii i invaliditii infantile (Muller R.F, Jong au aprut primele relatri c deficitul folatului activ la I.D., 2001) atribuie MC importante valene medicale i femeia însrcinat induce acumularea homocisteinei i sociale în ocrotirea sntii. Conform datelor Serviciureducerea metioninei, care la etapele timpurii ale dezvollui informaional al Ministerului Sntii al Republicii trii embrionului deregleaz viteza de devidere i migraMoldova, anual MC ocup locul II în mortalitatea infanie celular, majorând riscul apariiei celor mai grave i til. necorijate MC ­ defecte ale tubului neural (DTN) la ft Actualmente, msurile profilactice contra MC la ft (Smithells R.W., et al., 1980). MC, la care au fost înreau la baz argumentare tiinific i experien practic gistrate efecte profilactice prin administrarea AF viitoapozitiv. Una din cele mai mari realizri ale geneticii în rei mame, au fost denumite folat-dependente[9]. ultimele decenii este planificarea sarcinii. Aceasta permite preîntâmpinarea celor mai rspândite anomalii de belul 1. Grupurile malformaiilor congenitale dependente de acidul folic Grupa MC Anomaliile de dezvoltare DTN nencefalie (Q00), enfalocele (Q01), hernie cerebro-spinal (Q05) Defecte ale peretelui interventricular i interatrial (Q21.0, Q21.1), tetrada Fallo (Q21.3), Vicii cardiace congenitale transpoziia vaselor magistrale (Q20.3), sindromul hipoplaziei inimii stângi (Q23.4), coarctaia aortei (Q25.1) Anomalii faciale Deshiscena labial, palatin i defectele lor asociate (Q35, Q36, Q37.) MC ale sistemului urinar Defecte reductive i chistice ale sistemului urinar (Q60, Q61, Q62) Anomalii ale membrelor Anomalii reductive ale membrelor (Q71, Q72, Q73) MC complexe Complexe ale MC neclasificate (Q 89.7)

215

Metilentetrahidrofolatreductaza (MTHFR) este fermentul cu rolul cheie în metabolismul acidului folic. MTHFR catalizeaz reducerea 5,10-metilentetrahidrofolatului în 5-metiltetrahidrofolat. Ultimul reprezint forma activ a acidului folic, necesar pentru sinteza metioninei din homocistein i apoi, formarea S-adenozilmetioninei - ca parte component principal în metilarea ADN. Deficitul MTHFR are aciune nu doar teratogen, ci i mutagen. Scderea funciei fermentului MTHFR poate fi condiionat de mutaii în gena MTHFR, localizat pe braul scurt al cromozomului I (136.3) (Isotalo P.A.,2000; Dutta S, 2005). Actualmente sunt cunoscute în jur de 20 de mutaii în aceast gen, care modific funcia fermentului. Una din mutaiile cele mai studiate este acea în care nucleotidul cimitidina (C) din poziia 677 este schimbat de timidin (T). Genotipuri homozigote dup mutaia C677 au fost întâlnite la 10-16% de europeni, iar purttori heterozigoi ai variantei 677 a acestei gene au fost depistai 56% din persoanele investigate, îns exist deosebiri între rase i interetnice. La reducerea funciei MTHFR se deregleaz aportul i metabolismul AF. Deficiena AF, ai crui metabolii joac rol de co-fermeni în procesele de biosintez a aminoacizilor ADN i ARN, provoac hiperhomocisteinemie i dereglarea activitii mitotice a celulelor în stadiile critice ale embriogenezei care, posibil, condiioneaz apariia diverselor MC la ft (Haiden N.,2006). În acelai timp, polimorfismul C677T al genei MTHFR coreleaz cu unele grupuri de patologii multifactoriale: cardiovasculare, adenom colorectal, cancer al glandei mamare i ovarian. Scopul studiului. Studierea particularitilor populaional-genetice ale frecvenei alelei C667T i variantelor polimorfismului genei MTHFR în populaia Republicii Moldova, ca factor genetic de risc în apariia MC dependente de AF. Material i metode. Particularitile populaionalgenetice ale polimorfismului genei MTHFR au fost studiate pe mostrele de ADN a 71 persoane, selectate prin liber alegere. Metoda molecular-genetic a fost aplicat conform etapelor standarde: extragerea ADN, analiza variantelor alelei C667T genei MTHFR în mostrele de sânge cu aplicarea reaciei de polimerizare în lan i analiza ulterioar a polimorfismului lungimii fragmentelor restricionate cu detectarea ulterioar în gelurile de poliacrilamida. Extragerea ADN s-a efectuat cu ajutorul reagenilor Qiagen, Germania. Genotiparea MTHFR a variantei C667T s-a efectuat cu utilizarea primeri-lor sintetizai de firma Alpha DNA, USA conform lui Ma J et al. [7], programul de amplificare a fost modificat i optimizat în conformitate cu utilajul folosit. Produsele reaciei PCR erau supuse aciunii fermentului HinfI înainte de separarea electroforetic în PAAH colorate cu etidium bromid i vizualizate fotometric. Intervalul de credibilitate s-a determinat cu ajutorul criteriului Pirson. Devierea de la egalitatea Hardi-

Vainberg s-a apreciat cu ajutorul criteriului 2. Au fost determinate frecvenele genotipurilor homozigote TT, heterozigote CT i homozigote CC. Pentru aprecierea, compararea valorilor cantitative i determinarea veridicitii rezultatelor obinute s-au folosit formulele de baz din statistica variaional. Pentru compararea frecvenei genotipurilor a fost utilizat criteriul 2 Pirson ( .., 1989; . , 1989). Coraportul aleleor homo- i heterozigote dup polimorfismul 677T în gena MTHFR a fost determinat prin formula Hardi-Vainberg. Pentru toate variantele genice polimorfe studiate în grupul de control, rspândirea genotipurilor a fost în corespundere cu egalitatea Hardi-Vainberg. Pentru facilitarea calculelor s-a folosit programul on-line SISA. Rezultate i discuii. Importana elaborrii i implementrii unui sistem de msuri profilactice a MC în mas în cadrul organizrii asistenei medicale naionale a fost determinat de posibilitatea înalt a preîntâmpinrii apariiei diverselor defecte anatomice la ft, care reprezint în mare msur MC grave cu sfârit letal, inofensivitatea terapiei cu AF i accesibilitatea pe larg a metodei. Iniial, profilaxia primar a MC dependente de AF reprezenta o completare a profilaxiei secundare aplicate: screeningul ultrasonografic prenatal, cu întreruperea ulterioar a sarcinii în cazul diagnosticrii la ft a vreunei MC necorijate. Specialitii din medicina perinatal au demonstrat eficacitatea unei metode noi, argumentat patogenetic, cu importan atât medical, cât i social, care poate fi implementat pe larg în practica medical în profilaxia MC dependente de AF [10]. Înainte de implementarea programului orientat de profilaxie primar i secundar a MC a fost iniiat cercetarea frecvenei variantelor alelei 677 a genei MTHFR, care va permite de a aprecia nivelul genotipului homozigot TT, care influeneaz frecvena DTN i altor MC dependente de AF în populaia investigat. Studiului nostru a aratat c repartizarea frecvenei genotipurilor polimorfismului 677 nu are diferene eseniale de la egalitatea Hardi-Vainberg (2= 0,32) (tab. 2). Tabelul 2. Frecvena genotipurilor polimorfismului 677 în populaia republicii Frecvena genotipurilor Parametrii Numrul practic 29 31 11 % Numrul teoretic % 2 41% 27,89 39% 44% 33,22 47% 0.32 15% 9,89 14%

S-a constatat c frecvena genotipurilor i alelei polimorfismului 677 în populaia R. Moldova este de: ­ 40,84%, ­ 43,66%, ­ 15,49%, a alelei ­ 62,68% i a alelei ­ 37,32%. Analiza comparativ în perechi a rezultatelor frecvenei genotipurilor i alelelor

216

polimorfismului C677T în populaia moldoveneasc cu datele altor populaii a scos în eviden frecven joas veridic a genotipului homozigot CC în comparaie cu datele populaiei din Germania, Turcia, Cazahstan i România (<0,05). Dup frecvena genotipului CC populaia moldoveneasc nu are diferene veridice fa de populaiile japonez (40%), australian (44%), englez (54%) i suedez (48%) studiate anterior (>0,05) [2, 3, 4, 5] (tab. 3). În populaia Republicii Moldova s-a stabilit un nivel mediu al heterozitii polimorfismului C677T (Ho=0,437), iar rspândirea genotipurilor i alelelor nu difer esenial de valoarea teoretic ce rezult din egalitatea Hardi-Vainberg (2=0,32, >0,05). Frecvena genotipului CT în populaia moldoveneasc nu difer de datele obinute la studierea anterioar a altor populaii europene i asiatice (>0,05). Genotipul heterozigot CT în populaia moldoveneasc se întâlnete veridic mai frecvent în raport cu populaia României (<0,0000) [6]. Deosebirea atât de evident poate fi justificat prin componena polietnic a lotului studiat de noi sau prin numrul relativ mic de oameni studiai în lotul românesc (40 oameni). Tabelul 3 Analiza comparativ a frecvenei genotipurilor polimorfismului 677 în populaia moldoveneasc fa de alte populaii CC CT TT 41% 44% 15% Moldova n=29 n=31 n=11 85% 12.5% 2.5% România n=34 n=5 n=1 57% 34% 9% Germania n=129 n=78 n=21 44% 48% 8% Australia n=118 n=130 n=22 57% 34% 9% Turcia n=39 n=23 n=6 40% 50% 10% Japonia n=104 n=132 n=25 48% 40% 12% Suedia n=83 n=68 n=21 54% 34% 12% Marea Britanie n=61 n=39 n=14 59% 39% 2% Kazahstan n=179 n=119 n=5 Frecvena genotipului TT (15.0%) în populaia moldoveneasc nu se deosebete veridic de majoritatea datelor obinute în studiul altor populaii europene i asiatice (>0,05). În schimb, frecvena genotipului TT obinut este de circa de 2 ori mai mare decât la populaia regiunii Moscova (7,0%) [10]. Rezultatele studiului denot o frecven a alelei T nefavorabile veridic majorat în raport cu populaia din România (2,5%) i Cazahstan (2,0%) (<0,05) [6, 11].

Frecvena relativ înalt obinut în cadrul studiului a genotipului TT (15,0%) în populaia Moldovei, ca o condiie a reducerii concentraiei folatului activ în sângele gravidei, a fost apreciat ca factor nefavorabil al dezvoltrii MC dependente de AF, care i determin rata înalt a MC în structura morbiditii, mortalitii i invaliditii infantile. Drept urmare, devine necesar administrarea în mas a AF femeilor de vârst reproductiv în perioada periconcepional în dozaj adecvat. Terapia cu AF la femeile de vârst reproductiv în perioada preconcepional, antenatal i prenatal (3 luni) este o metod de profilaxie a MC foarte raional pentru Republica Moldova, orientat spre suplinirea deficitului alimentar i de mediu al folatului activ, utilizarea cruia crete în timpul sarcinii (Hibbard B.M., Smithells R.W., 1965). Importana medico-social a MC dependente de AF pentru sntatea i bunstarea copiilor, rezultatele studiului nostru în genotiparea populaiei R. Moldova cu aprecierea frecvenei genotipului TT în gena MTHFR, msurile ineficiente ale profilaxiei primare i existena la ora actual a unei metode profilactice efective reprezint temeiuri pentru elaborarea i implementarea unui program ramural de prevenire a MC dependente de AF. Administrarea periconcepional a AF în doza de 0,4 mg (0,0004 g) este recomandat de ctre noi la toate femeile de vârst reproductiv cu cel puin 2-3 luni înainte de sarcin i în primele 3 luni ale sarcinii, fapt ce este în corespundere cu recomandrile internaionale (Medina M. F., et al., 2001; Report of the WHO/EURO Meeting on the Regional Policy fer Prevention of Congenital Disorders, 2002). Administrarea AF în doza de 0,1 mg conform deciziei savanilor rui [9,10] în populaia R. Moldova poate fi considerat insuficient, reieind din frecvena genotipului TT, determinat în cadrul studiului nostru. În cazul unui anamnestic somatic i reproductiv agravat la femeie: · diabet zaharat i alte patologii endocrine la mam, inclusiv ­ obezitatea; · patologii cronice cu medicaie îndelungat; · patologii infecioase i virale; · vârsta prinior (vârsta mamei mai mare de 35 ani), vicii profesionale, tabagism i alcoolism la mam; · avorturi spontane repetate i naterea feilor mori; · naterea copiilor cu hipotrofie i nateri premature; · risc genetic pentru MC multifactoriale, inclusiv nateri repetate a copiilor cu MC; Se recomand majorarea dozei zilnice a AF de la 0,8 mg pân la 4,0 mg pentru perioada menionat. Alegerea dozelor diurne este în conformitate cu îndrumrile programelor efective implementate în lume, utilizând AF în asemenea doze (0,8 mg, Ungaria, 1998). Concluzii: 1. A fost cercetat frecvena variantelor alelei C667T în gena 5,10-metilentetrahidrofolatreductazei pentru determinarea predispoziiei genetice ctre malformaii con-

217

genitale dependente de acid folic în populaia Republicii Moldova. S-a apreciat c frecvena genotipului homozigot (TT), ca factor genetic al riscului de dezvoltare a malformaiilor congenitale, în Republica Moldova este de 15,0%, ceea e corespunde categoriei populaioniste medii. Rezultatele obinute au vizat administrarea acidului folic în mas femeilor în perioada periconcepional ca metod unic de baz în profilaxia primar a malformaiilor congenitale dependente de acid folic, orientat spre combaterea deficitului tranzitor al folatului, caracteristic pentru perioada sarcinii. 2. Studiul nostru demonstreaz necesitatea aprecierii calitii msurilor profilaxiei primare cu o perioditate de 1 dat pe an, prin anchetarea postnatal a parturientelor. 3. Terapia cu acid folic la femeile de vârst reproductiv având ca scopul diminuarea ratei defectelor tubului neural i altor malformaii congenitale la viitorul copil este bazat pe efectul profilactic demonstrat al acidului folic i este recomandat în perioada periconcepional: cu cel puin 2-3 luni înainte de sarcin i în primele 3 luni ale sarcinii. 4. Acidul folic administrat în doza de 0,4 ­ 0,8 mg în stare pur sau în componena altor preparate polivitaminice poate fi recomandat tuturor femeilor în perioada periconcepional în lipsa anamnezei somatice i reproductive agravate, având în vedere c efecte adverse la utilizarea acidului folic în astfel de doze nu s-au observat. Bibliografie 1. Botto, L. D. Geographic and ethnic variation of the 677 - T allele of 5,10- methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): findings from over 7 000 newborns from 16 areas worldwide. // J. Med. Genet. - 2003. ­ 40 (8). ­ . 619-625. 2. Christine F. Skibola, Martyn T. Smith, Eleanor Kane, Eve Roman, Sara Rollinson, Raymond A. Cartwright, Gareth Morgan. Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene are associated with susceptibility to acute leukemia in adults. // Medical Sciences (1999) vol. 96 P. 12810 ­ 12815. 3. Jonathan A Prince, Lars Feuk, Sarah L Sawyer, Johan Gottfries, Anne Ricksten,Katarina NaEgga, Nenad Bogdanovic, Kaj Blennow, Anthony J Brookes. Lack of replication of association findings in complex disease: an analysis of 15 polymorphisms in prior candidate genes for sporadic Alzheimer's disease. // European Journal of Human Genetics (2001) 9, . 437 ­ 444. 4. Kowa H., Yasui K., Takeshima T. et al. The homozygous C677 mutation in methylenetetrahydrofolate reductase gene is a genetic risk factor for migraine. // Am. J. Med. Genet. 2000; 96: 762­764. 5. Koch H.G., Nabel P., Junker R., Auberger K. et al. The 677T genotype of the common MTHFR thermolabile variant and fasting homocysteine in childhood venous thrombosis. // Eur J Pediatr. ­ 1998. ­ V.158 [Suppl.3]. ­ p.113-116.

6. Procopciuc Lucia Maria. Studiul implicrii polimorfismelor C677T i A1298C din gena metilentetrahidrofolat reductazei (MTHFR) în patologia afeciunilor neuropsihice: depresii, schizofrenie, boala Alzheimer, boala Parkinson. // Iai, 2008. 7. Ma J, Stampfer MJ, Giovannucci E, et al. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, dietary interactions, and risk of colorectal cancer. // Cancer Res 1997;57:1098­1102. [PubMed: 9067278] 8. L. Zhuchenko, L. Kavteladze, T. Muravyova, G. Tamazjan, F. Chiabrera. First Supervision about Trends in NTDs Prevalence within Moscow Region. // Abstracts of Collaborative Meeting IC for BDMS. ­ USA, Atlanta (Georgia), 2002. - P.34. 9. . ­ . . // . 2009. 10. .. : , , . // . ­ , 2002. ­ . V. - . 185-191. . 11. . // . ­ 2007.

, , , , 677 5,10- ,

677 5,10- . , (), ­ , 15,0 %, . , , . , , :

218

2-3 2-3 . 0,4 0,8 .

Victoria Sacara, Elena Scvortova, . Duca, N. Usurelu, V. Mosin POPULATION RESEARCH FOR FREQUENCY OF ALLELIC VARIANT 677 OF GENE 5,10METHYLENETETRAHYDROFOLATE REDUCTASE AS THE GENETIC FACTOR INFLUENCING FREQUENCY OF SPINA BIFIDA AND OTHER FA CM (FOLATE ASSOCIATED CONGENITAL MALFORMATIONS) IN MOLDOVA.

Studying of frequency of allelic variant 677 of gene 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase for definition of genetic predisposition of R population to FA

CM is spent. It is shown that frequency of a homozygous variant (TT), a genetic risk factor of folat associated congenital malformations, makes of 15,0 % that concerns a category of populational average sizes in Moldova. The given circumstance defines necessity of mass reception FA women in preconception period as the basic approach to primary preventive maintenance of FA CM directed on overcoming folate deficiency, characteristic for the pregnancy period. Folate treatment of women of reproductive age with a view of prevention of spina bifida and others CM at the future child, based on proved preventive action of FA , is necessary to spend in preconception period: within 2-3 months before conception and the first 2-3 months of pregnancy. Dose of FA from 0,4 mg to 0,8 mg in the pure state or as a part of polyvitaminic preparations can be recommended all women planning and bearing pregnancy.

© Natalia Uurelu, S. Garaeva, L. Lîsîi, Valentin urea

Natalia Uurelu1, S. Garaeva2, L. Lîsîi3, Valentin urea4 DETERMINATIVELE INDIVIDUALIZRII TRATAMENTULUI DEREGLRILOR METABOLISMULUI FENILALANINEI 1 Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical, 2 Institutul de Fiziosanocreatologie al Academiei de tiine a Moldovei, 3 Catedra Biochimie, USMF ,,Nicolae Testemianu", 4 Catedra Pediatrie nr. 2, USMF ,,Nicolae Testemianu"

Printre cele circa 2000 de erori metabolice ereditare Fenilcetonuria (PKU) este cea mai cunoscut i reprezint modelul clasic de dereglare a metabolismului aminoacizilor cu transmitere autozomal - recesiv. PKU este o dereglare metabolic polifermentativ multisistemic. La originea acestei dismetabolii se regsete insuficiena genetic determinat a fermentului Fenilalaninhidroxilaza (PAH, EC 1.14.16.1) care, de regul, asigur biotransformarea Fenilalaninei (Phe) în Tirozin (Tyr). Drept consecin, se afecteaz grav dezvoltarea sistemului nervos, prin riscul instalrii unui retard mental avansat. PKU se întâlnete la bieei i la fetie, prevalând uor la ultimele [15]. Frecvena PKU în populaia european atinge în medie 1:3000-1:30000 nou-nscui vii [10]. Conform datelor serviciului medico-genetic din Republica Moldova fiecare al 48-lea locuitor al Moldovei este purttorul uneia din cele 8 mutaii ale genei PAH mai frecvent întâlnite, iar frecvena PKU constituie în medie 1:9000 de nou-nscui vii, ajungând la o rat a trierii neonatale de maxim 95%. Anual se supun screening-ului neonatal în jur de 35000 de nou-nscui [5].

Gravitatea manifestrilor clinice cu evoluie pân la retard mental sever i ireversibilitatea complicaiilor survenite atribuie fenilcetonuriei importante valene medicale i sociale. Îns, tratamentul în termen util permite copiilor cu PKU s se dezvolte pân la calitatea de membri deplini ai societii i s se integreze reuit în via [1, 4]. Multitudinea de studii existente în PKU relateaz rezultate excepionale în tratamentul copiilor cu PKU, îns patogenia retardului mental suscitat de aceast maladie nu este pe deplin definitivat [2, 11]. Determinarea factorilor ce influeneaz dezvoltarea intelectului atribuie valoare continuitii studiilor PKU. Premisele individualizrii tratamentului PKU pornesc de la polimorfismul clinic i biochimic bazat pe genotipul individului. În afara fermentului PAH în metabolizarea Phe particip înc nou fermeni. Fiecare dintre ei are proprietile i funciile sale specifice, sunt într-o interdependen strâns cu întregul schimb de substane i în colaborare determin i regleaz procesele complexe ale metabolismului i dezvoltrii, care caracterizeaz genul în întregime, dar i individul separat [9].

219

Reducerea activitii unuia dintre fermeni se soldeaz cu apariia diverilor produi intermediari ai metabolismului Phe, modificând astfel coraportul cantitativ al aminoacizilor, care, posibil, definesc mozaicitatea tabloului clinic al PKU. Metoda de elecie în tratamentul PKU, din momentul descoperirii ei i pân în prezent, este dietoterapia, adic reducerea aportului de Phe cu produsele alimentare i utilizarea amestecurilor de aminoacizi lipsite de Phe i suplinite cu Tyr. Doar unele forme de PKU rspund pozitiv la administrarea co-fermentului biopterina [2]. Astfel, se reuete redresarea eficient a fenilalaninemiei pân la indicii normali. În raport cu fiziologia metabolismului aminoacizilor, exigena de baz fa de aceast diet este ca ea s respecte coraportul fiziologic între toi aminoacizii din organismul copilului. În aplicare practic acest principiu este aproape imposibil de asigurat. Literatura de domeniu nu conine informaii care s elucideze cauzele ineficacitii, de multe ori, a dietoterapiei începute chiar de la naterea copilului i sub acelai aspect care ar fi cauza taliei scunde i a densitii reduse a esutului osos la copiii cu PKU. Rmâne nedefinit i nu exist o singur viziune unitar vizavi de cantitatea de proteine care s fie ingerat de un copil cu PKU. În acest sens, relatrile citate sugereaz c dispensarizarea bolnavilor cu PKU se poate eficientiza prin ordonarea i aplicarea regimurilor de corecie complex i individualizat. Scopul studiului. Elaborarea unui program complex de conduit individual terapeutic i social a copiilor ce comport dereglri ale metabolismului Fenilalaninei, inclusiv Fenilcetonuria. Material i metode. În conformitate cu ipoteza de lucru i de cercetare trasat, au fost analizate materialele de observare subcurativ a 61 de copii, selectai prin consult pediatric la Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical i la Catedra de Pediatrie nr.2 a USMF ,,Nicolae Testemianu" în perioada 1999-2008. Diagnosticul de PKU s-a emis în baza rezultatelor testului screening pentru depistarea PKU. Consultul pediatric includea inspecia primar, care considera manifestrile fenotipice i acuzele caracteristice pentru aceast patologie, în special, identificarea la ei a mirosului de ,,oarece", specific pentru PKU. La unii copii mirosul specific era slab pronunat i se corela cu o diurez sporit. La toi copiii a fost apreciat spectrul aminoacizilor liberi în sânge i urin i unii parametri biochimici. Nivelul aminoacizilor liberi în sânge i urin a fost estimat prin metoda cromatografiei lichidiene pe analizatorul de aminoacizi AAA 339. Copiii care aveau testele screening negative erau inclui în studiu cu condiia prezenei hiperfenilalaninuriei. Lotul general de copii inclui în cercetare s-a constituit din 30 de bieei i 31 de fetie, cu vârste cuprinse între 1 lun i 13 ani (media de vârst 4 ani + 6 luni). Lotul de referin s-a constituit din 20 de copii sntoi, a cror nivele de aminoacizi liberi în sânge i urn s-au

plasat în limitele normale. Rezultate i discuii. Rezultatele testului screening au delimitat în grupul general de studiu dou loturi distincte: copii cu PKU (lotul I, n=30) i copiii cu fenilalaninurie (lotul II, n=31). Rezultatele spectrului de aminoacizi în sânge i urin la copiii cu PKU i Phe-urie sunt propuse în tabelele 1 i 2. Actualmente se interpreteaz ca fiind tot mai ponderal rolul aminoacizilor în dezvoltarea sistemului nervos central. Aminoacizii sunt mediatorii de baz, atât activatori (glutamat, aspartat), cât i inhibitori (glicina, GABA) ai sistemului nervos. Ei sunt precursorii grupelor NO (arginina); a neuropeptidelor i a aminelor biogene (tirozina ­ pentru catecolamine, triptofanul ­ pentru serotonin, histidina ­ pentru histamin, serina ­ pentru acetilcolin) [8, 14]. Prin urmare, aminoacizii regleaz direct sau intermediar toate procesele neurologice de baz: excitare i inhibiie, somnul i starea de veghe, agresivitatea i anxietatea, emoiile, comportamentul, memoria i însuirea. Dereglarea componenei aminoacizilor i a derivailor lor în organism este una din cauzele apariiei strilor patologice, manifestate prin disfuncii ale sistemului nervos, mai ales, la copii. Este înaintat ipoteza despre efectul distructiv al dezechilibrului aminoacizilor asupra creierului în dezvoltare [6, 8]. Analizând spectrul aminoacizilor liberi în sânge i urin la copiii cu PKU (lotul I), acesta s-a caracterizat printr-o serie de dereglri, suplimentar celor ce succed insuficienei primare a sistemului enzimatic PAH, marcate printr-un dezechilibru în ambele lichide biologice, atât în sânge, cât i în urin. Astfel, la copiii cu PKU în sânge s-au apreciat nivele majorate de Phe ­ de 14,2 ori; o-Pro ­ de 19,5 ori; acid cisteinic ­ de 4 ori; etanolamin ­ de 5,4 ori; amoniac ­ de 3 ori; Trp, Cys ­ de 2,2 ­ 2,48 ori; Gly, GABA, cistationin, acid -aminoadipinic ­ de 1,1 -1,6 ori; Hom (n=5) ­ de 270 ori (neapreciat la restul pacienilor din lipsa reactivului) i nivele sczute de Tyr ­ de 1,7 ori; Val, Asn, Pro, Gln, Met, Cit, Asp ­ de 1,2 - 1,8 ori; Orn, Thr ­ de 1,9 ori; Leu, Ile, Glu, Lys, Arg ­ de 2,1 - 2,6 ori; His- ­ de 3,2 ori; uree ­ de 12,4 ori. În urin au fost înregistrate nivele crescute de Phe ­ de 17,2 ori; o-Pro ­ de 3,8; Trp ­ de 2,67 ori; Tyr, acid -aminoadipinic ­ de 1,47 ori; Tau, His ­ de 1,6-1,73 ori, Asp, Glu, Gly, Cit, GABA, Pro ­ de 1,1-1,4 ori i nivele diminuate de Cys ­ de 3,23 ori; Orn ­ de 1,9 ori; Ala, Val, Leu, Arg, Ile, Ser ­ de 1,1 -1,5 ori. Spectrul aminoacizilor liberi la copiii cu Phe-urie (lotul II) s-a remarcat prin concentraii majorate în sânge de o-Pro ­ de 8,5 ori; etanolamin, acid -aminoadipinic ­ de 4,6 ori; amoniac ­ de 3 ori; Cys ­ de 2,41 ori; Ala, Gly, GABA ­ de 1,1-1,6 ori i sczute de Phe, Tyr, Asn, Asp, Arg, Orn, Gln, Glu, Met, Thr, Cit, Val, Ile, Leu ­ de1,25-1,9ori; Lys ­ de 2,2 ori; His ­ de 3,2 ori. În urina copiilor cu Phe-urie au fost apreciate nivele majorate de Phe ­ de 4,4 ori; o-Pro ­ de 4 ori; Trp ­ de 3,5 ori; Tyr ­ de 2,7 ori; His ­ de 2 ori; GABA, Cit, acid -aminoadipinic ­ de 1,7 ori; Asn, Gln, Met, Thr, Asp, Lys, Gly, Pro ­ de 1,1-1,5 ori.

220

Examinând probele de sânge i urin la ambele loturi de copii i grupând aminoacizii conform clasificaiei sistemelor fermentative de transport al aminoacizilor [3], s-a constatat o deviere a coninutului aminoacizilor transportai de anumite sisteme fermentative de transport. Astfel, în sânge la copiii cu PKU erau majorate concentraiile aminoacizilor transportai de sistemul L:, care asigur transportul aminoacizilor aromai i ramificai, i sistemul Gly:, care transport Gly i GABA spre sinapse. La copiii cu Phe-urie erau reduse concentraiile serice ale aminoacizilor transportai practic de toate sistemele fermentative, cu excepia sistemului Gly:, în care

nivelele Gly i GABA erau uor majorate. Activitatea sumar a sistemului L: la copiii cu PKU din lotul I s-a determinat majorat de 2,1 ori pe contul nivelelor serice crescute de 14,2 ori ale Phe (p<0,001) i ale Trp - de 2,2 ori (p<0,01) în raport cu lotul de referin (p<0,001), cu cota-parte a acestor aminoacizi de 77% fa de 15% din lotul de referin, rezultatele având veridicitate statistic convingtoare. Ceilali aminoacizi aparteneni ai aceluiai sistem s-au prezentat în cantiti micorate: Tyr ­ de 1,7 ori (p<0,001), Ile ­ de 2,6 ori (p<0,001), Leu ­ de 2,24 ori (p<0,001) i Val ­ de 1,4 ori (p<0,05).

Tabelul 1. Spectrul aminoacizilor liberi în sânge, aparteneni ai diferitor sisteme de transport la copiii cu PKU i Phe-urie (Mol/L) Sânge Sistemul Lotul total Lotul I Lotul II de transport al Grupul de PKU Phe-urie amino-acizilor referin (n=20) (n=61) (n=30) (n=31) Ala 250+36,3 277,95+19,11 234,9+19,5 1 319,6+31 Asn 100+11,1 61,79+7,01** 54,4+8,9** 69+10,7* Gln A/ Met ASC: Ser Thr Cys Total: Val Ile Leu L: Tyr Trp Phe Total: Asp X-AG: Glu Total: His Lys y+: Arg Orn Total: Gly Gly: GABA Total: Pro Pro: o- Pro Total: bt: Tau 450+49,5 17,5+2,6 105+13,7 125+18,8 20+1,7 1067,5+152,51 200+22 100+12 150+18,8 65+5,9 30+4,5 65+6,8 610,0+62,9 45+4,5 195+16,6 240,0+106,1 175+19,3 225+23,2 100+15,1 90+11,3 590,0+64,1 185+19,4 2,7+0,3 187,7+128,91 175+14,9 0,2+0,01 175,2+123,6 125+15 334,8+43,21 11,6+0,94* 107,15+6,8 73,67+4,75* 48,94+3,09*** 915,9+65,46 145,94+8,82* 45,31+4,64*** 77,34+5,81*** 43,19+3,01** 51,52+6,64** 480,69+92,29*** 910,36+122,36 30,43+2,49** 114,83+10,73*** 145,26+12,5 54,4+3.68*** 96,56+8,58*** 52,44+5,58** 53,81+6,74** 264,45+21,32 201,01+11,89 4,05+0,49* 205,06+12,1 146,15+15,96 2,83+1,14* 148,98+15.89 114,17+10,47 341,5+62,4 10,5+1,4* 109,7+9,3 67,6+6,1** 49,7+4,4*** 868,29+92,14 143,6+14,4* 38,2+6,1*** 66,8+6,9*** 36,7+3,4*** 1 65,7+10,2** 2 924+149,9*** 3 1278,34+182,33*** 27,4+2,9** 94,9+10,9*** 122,32+12,74 54,1+6,01*** 88,9+12,2*** 38,1+6,1*** 47,01+7,8** 239,40+30,44 198,5+15,9 3,7+0,7 202,19+16,34 133,3+23,1 3,9+1,9 137,2+22,94 106,7+12,9 328,3+60,8 12,6+1,3 104,6 + 10 79,5+7,1* 48,2+4,4*** 961,94+93,69 148,2+10,5* 52,2+6,8** 87,5+8,9** 49,3+4,7* 32,4+5,1 51,6+6,4 413,59+33,99*** 33,3+3,9 134,1+17,8* 167,47+20,74 54,7+4,4*** 104+12,1*** 65,3+8,5 60,3+10,9 287,01+29,73 203,5+17,9 4,4+0,7* 207,83+18,06 158,6+22,1 1,7+1,2 160,37+22,19 121,4+16,5 121,4+16,5

Total: 125+15 114,17+10,47 106,7+12,9 Not: * - p <0,05, ** - p <0,01, *** - p <0,001 (în raport cu lotul de referin) 1 - p <0,05, 2 - p <0,01, 3 - p <0,001 (lotul I fa de lotul II)

221

La copiii cu Phe-urie suma aminoacizilor transportai de sistemul L: s-a apreciat redus de 1,5 ori în raport cu grupul de referin (p<0,001), spre deosebire de lotul I. În cadrul acestuia s-au pus în eviden nivele normale de Phe i Trp, ele având valori limitrofe cu cota-parte de 20%. Restul aminoacizilor din acelai sistem s-au înregistrat cu valori sczute de Tyr ­ de 1,3 ori (p<0,05), Leu ­ de 1,7 ori (p<0,01), Ile ­ de 1,9 ori (p<0,01) i Val ­ de 1,3 ori (p<0,05). Modificrile menionate pentru lotul I au determinat tabloul structural al aminoacizilor din sistemul L: la lotul total de copii investigai, caracteristic pentru copiii cu PKU. Examinând coraportul aminoacizilor în cadrul sistemului L:, se constat o dependen cantitativ invers proporional a aminoacizilor aromai fa de aminoacizii ramificai, fapt ce confirm inhibiia competitiv în transportul acestor grupe de aminoacizi. La copiii din ambele loturi de studiu concentraiile aminoacizilor serici aparteneni ai celorlalte sisteme de transport erau reduse: A/ASC: - asigur transportul aminoacizilor cu molecule scurte, X-AG: - transport aminoacizii cu mediul acid, y+: - transport aminoacizii încrcai pozitiv, beta: - asigur transportul Tau i sistemul Pro:, valorile sumare ale acestora neavând veridicitate statistic pe contul dezechilibrului în interiorul sistemelor. În coraportul aminoacizilor transportai de sistemul A/ASC: s-a marcat un dezechilibru prin majorarea concentraiilor de Cys de 2,48 i 2,4 ori (p<0,001) atât în lotul I, cât i în lotul II respectiv. La copiii cu Phe-urii

din lotul II s-a stabilit o deprimare a activitii mai uoar decât la copiii cu PKU în acest sistem prin aprecierea concentraiilor mai puin sczute fa de lotul de referin a Asn, Gln, Met i Thr decât la copiii din lotul I, având îns Ala în cantiti majorate de 1,28 ori. Concentraiile aminoacizilor transportai de ctre sistemul X-AG: au fost apreciate în valori reduse de 2 ori la copiii din lotul I i de 1,4 ori la copiii din lotul II. Pronunarea deprimrii funcionale a acestui sistem la copiii cu PKU s-a confirmat prin concentraii serice mai joase ale Asp de 1,6 ori (p<0,01) i Glu de 2,1 ori (p<0,001), decât la copiii cu Phe-urie cu reduceri ale Asp de 1,3 ori i ale Glu de 1,5 ori (p<0,05) în raport cu grupul de referin. Concentraiile serice ale aminoacizilor aparteneni ai sistemului y+: erau micorate cel puin de 2 ori decât la lotul de referin, remarcându-se prin micorarea His de 3,2 ori (p<0,001) în ambele grupuri. Activitatea mai redus a sistemului y+: la copiii cu PKU a fost determinat de concentraii mai joase ale Lys - de 2,5 ori (p<0,001), Arg - de 2,6 ori (p<0,001) i Orn - de 1,9 ori (p<0,01), în timp ce la copiii cu Phe-urie diminuarea concetraiilor acestor aminoacizi s-a stabilit a fi mai uoar. Analizând spectrul aminoacizilor liberi în urin, s-a apreciat c coninutul aminoacizilor în urin atât la copiii cu PKU, cât i la copiii cu Phe-urie depete valorile urinare, înregistrate la copiii din lotul de referin. Coninut majorat al aminoacizilor în urin a fost înregistrat în toate gruprile Tabelul 2. Spectrul aminoacizilor liberi în urin, aparteneni ai diferitor sisteme de transport la copiii cu PKU i Phe-urie (Mol/L) Urina Sistemul de transport Lotul I Lotul II Grupul de referin Lotul total al amino-aciPKU Phe-urie (n=20) (n=61) zilor (n=30) (n =31) Ala 404,09+37,1 355,23+32,41 311,2+43,01 397,8+47,8 Asn 66,23+7,58 69,69+9,4 65,3+15,8 73,9+10,7 Gln Met Ser Tre Cys Total: Val Ile Leu Tyr Trp Phe Total: Asp Glu Total: 513,17+62,56 28,48+3,84 428,2+44,49 104,94+12,09 330,17+49,99 1875,28+196.99 76,82+10,66 49,55+5,09 80,05+9,34 57,95+8,34 39,17+3,6 39,35+4,52 342,89+17,9 86,4+13,51 54,37+5,15 140,77+22,65 649,27+70,55 36,63+4,85 363+42,96 125,51+17,7 100,43+11,55*** 1699,76+152,13 52,63+6,71 59,52+8,74 78,21+10,82 121,77+15,16*** 119,6+25,12** 421,92+70,82*** 837,52+107,74 96,58+11,08 58,41+10,65 154,99+15,64 537,9+82,8 30,7+5,9 362,4+70,6 102,9+19,6 102,1+17,3*** 1512,5+213,39 51,1 + 9,3 45,6+13,01 56,3+13,4 1 85,6+15,7 104,8+25,1*

1

757+111,3 42,4+7,6 363,6+51 147,4+29 98,8+15,7*** 1880,96+215,08 54,1 + 9,7 73+11,5 99,4+16,2 156,8+24,3*** 136,7+46,3* 174,3+45,1** 647,43+85,95 101,8+12,9 56,2+9,6 158,01+17,03

L:

A/ASC:

676,8+120,3*** 3 1001,68+181,57 91,2+18,3 60,7+19,4 151,85+26,81

X-AG:

222

His Lys y+: Arg Orn Total: Gly GABA Total: Pro o-Pro Total: Tau Total: Gly:

418,92+58,9 116,29+13,54 71,75+9,79 43,51+6,51 650,47+173,47 1098,97+126,05 26,67+3,06 1125,64+758,23 138,97+19,25 87,69+11,36 226,66±36,26 419,5+52,98 419,5+52,98

772,68+86,37** 120,66+16,66 62,94+8,06 23,02+3,14** 996,03+106,53 1314,35+143,54 42,26+7,32 1356,61+144,78 197,52+27,18 345,67+44,73*** 543,19+59,5 739,89+110,45* 739,89+110,45*

726,1+144,3 100,5+20,2 55,6+12,1 22,4+4,9* 933,22+183,11 1257,5+240,1 37,2+11,7 1294,72+240,71 185,02+46,2 332,3+67,5*** 517,3+95,89 670,7+149,2 670,7+149,2

817,7+98,8** 140,1+26,1 69,3+10,9 23,6+3,9* 1050,73+121,73 1369,4+164,1 47,1+9,01* 1416,5+167,45 209,6+30,1 358,6+59,9*** 568,15+72,72 806,8+163,9* 806,8+163,9*

conform clasificrii sistemelor de transport, cu excepia celor aparteneni ai sistemului A/ASC: la ambele loturi. Coninutul urinar al aminoacizilor din sistemul de transport L: la copiii cu PKU s-a determinat de 3 ori mai mare decât la grupul de referin, exprimând concentraii majorate de Phe ­ de 17 ori (p<0,001), Trp - de 2,67 ori (p<0,05) i Tyr - de 1,47 ori (p>0,1). Diminuarea excreiei urinare a Val, Leu i Ile s-a confirmat cu o reducere a valorilor lor în urin de circa 1,4 ori. La copiii cu Phe-urie coninutul aminoacizilor din sistemul L: a fost apreciat majorat de 1,8 ori în raport cu indicii de referin. Concentraiile urinare ale Phe erau mrite de 4,4 ori (p<0,01), Trp ­ de 3,4 ori (p<0,05) i Tyr ­ de 2,7 ori (p<0,001). La ambele loturi s-a observat c excreia sumar a aminoacizilor aromai (Phe, Tyr, Trp) în cadrul acestui sistem a prevalat asupra excreiei aminoacizilor ramificai, mai manifest fiind la copiii cu PKU pe contul concentraiei mari a Phe în urin. Excreia cu urina a Trp i Tyr a fost mai pronunat la copiii cu Phe-urie decât la copiii cu PKU. Contrapunând datele obinute ale nivelelor acelorai aminoacizi în sânge cu cele din urin, observm c excreia Phe i a Trp a fost însoit de valori înalte ale lor i în sânge. Reducerea cantitativ seric a Tyr la ambele loturi de copii este elocvent pentru blocul de formare a ei din Phe, confirmat la copiii cu PKU. Ca moment contradictoriu, eliminarea urinar excesiv a Tyr la ambele loturi a avut loc pe fond de nivel seric diminuat, moment care agraveaz prognosticul PKU prin reducerea utilizrii Tyr de ctre esuturi pentru sinteza substanelor vital importante (tiroxina, adrenalina, noradrenalina, melanina). Majorarea coninutului urinar al Phe, Trp i Tyr denot faptul c se deregleaz retroresorbia renal la nivelul tubilor contori distali pentru aceti aminoacizi, diminuând activitatea sistemului de transport L: la nivel renal i favorizând eliminarea abundent a lor cu urina. Tot odat, se poate constata c majorarea coraportului Phe i Trp fa de ali aminoacizi în cadrul sistemului L: induce inhibiie competitiv la nivelul absorbiei i utilizrii Tyr. Raportul Tyr/Phe în valoare de 0,07 la lotul

beta:

Pro:

I fa de cel 0,96-1 considerat normal în grupul de referin, confirm aceast supoziie. Majorarea cotei concentraiei Trp în paralel cu a Phe, atât în sânge, cât i în urin, la ambele loturi studiate este în puterea constatrii unei deficiene enzimatice a triptofanhidroxilazei, care succede insuficienei sistemului PAH, prin reducerea funcional sau cantitativ a co-fermentului BH4 (biopterina). BH4 este co-ferment în sistemul enzimatic PAH, nu are specificitate pentru substrat i catalizeaz hidroxilarea Trp în 5-hidroxitriptofan (5-HTP). Drept urmare, prin intermediul proceselor de decarboxilare dependente de vit. B6, se genereaz sinteza serotoninei i melatoninei. Prezena acestor derivai ine sub control comportamentul, somnul linitit i sfera emoional-volitiv a individului, care se întâlnesc a fi dereglate la pacienii cu PKU. Nivelele elevate de Trp depistate confirm deficiena calitativ sau cantitativ a BH4, Trp degradeaz mai lent pe ci accesorii (kinureninic), iar excesul de Trp se elimin cu urina datorit reducerii activitii sistemului fermentativ de transport L: la nivel renal. Totalul aminoacizilor transportai de sistemul A/ ASC: la nivel renal în ambele loturi de studiu a indicat despre o activitate sumar similar valorilor de referin, cu o micorare uoar a coninutului aminoacizilor la lotul I. Comparând coninutul aminoacizilor acestui sistem la ambele loturi, s-a constatat o relaie invers proporional a coninutului aminoacizilor aparteneni sistemului A/ASC: i L:. Analiza coraportului aminoacizilor din interiorul sistemului A/ASC: a pus în eviden o retroresorbie renal forat pentru Cys, aceasta fiind eliminat cu urina de 3 ori mai puin în raport cu lotul de referin atât la copiii cu PKU, cât i cu Phe-urie, pstrând nivele înalte ale Cys în sânge. Cantitatea excretat de Cys nu s-a corelat cu valoarea cantitativ a Phe, ci a avut o corelaie negativ slab evident cu cantitatea excretat de Met. Particularitile metabolismului Met atât la copiii cu PKU, cât i la cei cu Phe-urie s-au manifestat prin concentraii serice sczute de Met de 1,7 ori (p<0,05)

223

i 1,4 ori respectiv i concomitent crescute de: Cys de 2,4 ori (p<0,001) la ambele loturi de copii, acid cisteinic de 4 ori (p<0,05) i 5,84 ori (p<0,01) respectiv i Hom (n=5, lotul I). Cele menionate sugereaz ideea insuficienei utilizrii Hom, precum i reducerea proceselor de oxidare i decarboxilare a intermediarilor, care induc o diminuare a produsului final ­ Tau la ambele grupuri studiate, mai defavorizai fiind copiii cu PKU. Dei fr veridicitate statistic, scderea coninutului seric al Tau i pierderea excesiv a ei cu urina (mai pronunat la copiii cu Phe-urie (p<0,05)) are semnificaie metabolic important. Tau particip în conjugarea cu acizii biliari, influenând digestia, asigurând potenialul energetic membranar i participând în mielinizarea nervilor. Comparând sistemele beta: la loturile studiate, a fost observat o dependen direct proporional a coninutului seric al Tau i eliminarea urinar, punând în eviden o diminuare a activitii sistemului beta: la nivel renal. Metabolismul Met este generatorul grupelor SH3, care particip la sinteza fosfatidilcolinei, care împreun cu fosfatidiletanolamina asigur un echilibru funcional al SNC, de altfel, ca i la sinteza epinefrinei, melatoninei i creatininei. Prin semnificaia clinic, dereglrile metabolismului Met defavorizeaz prognosticul atât al PKU, cât i al Phe-uriei, care ar putea fi eradicat prin suplinirea vitaminelor grupei B [7]. Dei în cantiti nemodificate Ser, din sistemul A/ASC:, nivelele etanolaminei au fost majorate de 5,4 ori (p<0,01) la I-ul lot i de 4,64 ori (p<0,01) la al II-lea lot. Rezultatele studiului evoc un bloc de utilizare a etanolaminei, în special, de sintez a colinei i a acetilcolinei, fapt ce împiedic stabilirii unui echilibru funcional armonios al sistemului nervos central. Eliminarea în exces cu urina a aminoacizilor Asp, Glu, His, Lys, Gly, GABA, Pro, o-Pro, Tau la ambele grupuri de copii denot dereglri grave în procesul de retroresorbie la nivelul tubilor distali renali, care s-au manifestat mai pronunat la lotul II de studiu. Nivele înalte ale o-Pro în sânge i urin la ambele loturi de copii sunt elocvente pentru procese de scindare a proteinelor proprii, iar eliminarea abundent a o-Pro defavorizeaz anabolismul proteic la copiii purttori ai dereglrilor metabolismului Phe. Asp, Glu i His, fiind aminoacizi de o importan specific, care prin intermediul aminelor sale influeneaz funcionarea sistemului nervos central, se supun aceluiai fenomen ca i Tyr, de majorare a excreiei pe fundalul concentraiilor serice sczute. Acest fapt atest vdit la copiii studiai o diminuare a activitii sistemelor fermentative de transport al aminoacizilor X-AG:, y+:, Pro:, Gly: i beta: la nivelul tubilor renali distali i, probabil, reducerea activitii enzimelor celulare necesare pentru metabolizarea aminoacizilor excretai forat. Drept consecin, excreia aminoacizilor cu

urina depinde de 2 factori: concentraia aminoacizilor în sânge i activitatea sistemelor de transport la nivelul retroresorbiei renale în tubii contori distali. Prin urmare, putem constata c la copiii cu PKU i Phe-urie este dereglat coraportul aminoacizilor activatori fa de cei inhibitori ai funciei sistemului nervos central. Diminuarea concentraiilor sumare ale aminoacizilor activatori (Asp, Glu) i majorarea concentraiilor aminoacizilor inhibitori (Gly, GABA) denot prevalarea efectelor inhibitorii asupra sistemului nervos fa de procesele de activare a funciei, fapt ce agraveaz evoluia formrii intelectului i favorizeaz instalarea retardului mental, generat de insuficiena enzimatic a sistemului PAH. Dezechilibrul instalat al aminoacizilor accelereaz, probabil, procesele de metabolizare a lor, care evolueaz cu majorarea eliberrii amoniacului. Rolul prioritar în estimarea funciei de detoxifiere a amoniacului îi revine ciclului ureogenezic, care a fost apreciat, analizând valorile concentraiilor plasmatice i urinare ale constituenilor acestuia. Semnul concludent al diminurii funciei ciclului ornitinic a fost hiperamoniemia (p<0,001), diagnosticat la toi copiii inclui în studiu. Diminuarea funciei ciclului s-a considerat datorit scderii nivelelor tuturor aminoacizilor, care particip direct sau indirect în detoxifierea amoniacului (tab. 3). Astfel, la copiii din loturile I i II s-au determinat concentraii serice sczute de Orn de 1,91 ori (p<0,01) i de 1,5 ori respectiv, de Cit ­ de 1,4 ori i de 1,2 ori respectiv, de Arg ­ de 2,62 ori (p<0,001) i de 1,5 ori, de Asp ­ de 1,64 ori (p<0,01) i de 1,36 ori, de Glu ­ de 2,05 ori (p<0,001) i de 1,4 ori (p<0,05), de Gln ­ de 1,37 ori la ambele loturi. În consecin s-a constatat c sinteza de uree era redus de circa 12,25 ori (p<0,001) i de 15 ori (p<0,001) la fiecare din loturi, a crei eliminare urinar era diminuat de 6,2 ori (p<0,001) i de 13,6 ori respectiv. Raportul Gln/NH3 determinat în valoare de 0,55 la copiii cu PKU i de 0,65 în grupul copiilor cu Phe-urie constat o hiperamoniemie celular în raport cu valorile de referin apreciate la 2,25 care corespund unei detoxifieri celulare eficiente. Raportul Ala/Lys de 2,6 la copiii cu PKU i de 3,07 la copiii cu Phe-urie fa de 1,1 din grupul de referin denot o tendin a apariiei dereglrilor metabolismului energetic. În acest context, nivelul Lys era micorat (p<0,001), îns aceast micorare era însoit de o majorare în sânge i în urin a concentraiei derivatului su - acidului -aminoadipinic, creterea cruia poate fi determinat de insuficiena -cetoglutaratului. Toate aceste date ne permit s presupunem o insuficien a activitii enzimelor participante în detoxifierea amoniacului generat, probabil, de prezena metaboliilor aminoacizilor, care au efecte inhibitorii asupra enzimelor respective.

224

Tabelul 3. Valorile determinative ale ciclului de sintez a ureei (Mol/L) Sânge Urin Lotul I Lotul II Lot Lotul I referin (n=30) (n=31) (n=20) (n=30) 19083,97+ 2937,2+499,9 618,2+73,6*** 600,7+98,71*** +2854,96 *** 43,51+6,51 47,0+7,8** 60,33+10,91 22,4+4,9* 14,1+1,6 38,1+6,1*** 27,4+2,9** 94,9+10,9*** 341,5+62,4 408,0+ +101,8*** 16,56+2,15 65,33+8,5 33,33+3,94 134,14+17,8* 328,3+60,8 337,28+ +94,49*** 17,12+1,48 71,75+9,79 86,4+13,51 54,37+5,15 513,17+62,56 178987,68+ +25398,3 23,3+5,5 55,6+12,1 91,2+18,3 60,7+19,4 537,9+82,8 28809,7+ +8005,1***

Amoniac Orn Cit Arg Asp Glu Gln Uree

Lot referin (n=20) 200+30,8 90+11,3 20+3 100+15,1 45+4,5 195+16,6 450+49,5 5000+765

Lotul II (n=31) 2968,89+ +516,7*** 23,62+3,98* 32,67+5,99* 69,3+10,9 101,8+12,9 56,23+9,61 757+111,3 13157,68+ +1501,35

Parametrii biochimici la copiii cu PKU i cu Phe-urie s-au înregistrat cu dereglri similare în ambele grupuri. Ele prezentau nivele de Cu2+ mai elevate celor considerate normale (lotul I­ 23,38+1,05; lotul II ­ 26,26+1,63 mMol/L), neavând veridicitate statistic. În acelai timp ceruloplasmina (lotul I ­ 234,88+11,93; lotul II ­ 265,53+21,39mg/dL) i Zn2+ (lotul I ­ 10,5+0,52; lotul II ­ 11,05+0,59 nMol/L) au fost înregistrate în concentraii reduse la ambele loturi fa de valorile clinice normale. Valorile majorate ale Cu2+ fa de valorile clinice de referin argumenteaz aprecierea valorilor sczute de Zn2+ prin antagonismul lor metabolic. Concentraiile reduse de Zn2+ sub limita de 13 nmol/L denot c ionii de Zn2+ nu sunt funcional activi [13]. Aceasta înseamn c ori de câte ori este necesar ca ionii de Zn2+ s ocupe locul

în structura fermentului din care fac parte, ionii de Cu2+, având cota - parte majorat, le preia locul. În acelai timp ei nu sunt disponibili pentru fermenii care conin Cu2+. Drept consecin, toi aceti fermeni îi reduc activitatea i apare tabloul clinic care rezult din procesele biochimice respective. Ca dovad a acestora, avem fenotipul blond la copiii cu PKU (23 copii) i Phe-urie (21 copii). Reacia de formare a pigmentului melanina este catalizat de fermentul tirozinaza, dependent de ionii de Cu2+ [9]. Drept urmare, coraportul aminoacizilor sufer modificri fa de coraportul considerat optim pentru asigurarea proceselor de cretere. Dac e s lum cantitatea de Trp ca msur relativ de referin egal cu 1, atunci coraportul aminoacizilor la copiii cu PKU i Phe-urie este urmtorul (tab.4), care a fost reprezentat grafic în fig. 1. Tabelul 4. Coraportul aminoacizilor fa de cantitatea de Trp la copiii cu PKU i Phe-urie Trp Lys Leu Val Ile Phe Met Thr His Arg Lotul de referin 1 7,5 5 6,6 3,3 2,2 0,6 4,1 5,8 3,3 Lotul I (pân tratament) 1 1,3 1 2,2 0,6 14 0,15 1 0,8 0,57 Lotul I (dup tratament) 1 2,1 1,6 2,8 0,9 5,6 0,31 1,4 1,1 1,1 Lotul II 1 3,2 2,7 4,6 1,6 1,6 0,4 2,5 1,7 2 Mol/L) [12]. Dieta a fost suplimentat cu administrare de vitamine, aminoacizi puri, acizi organici i microelemente, care se includ direct sau indirect în metabolismul ciclurilor dereglate depistate în cadrul studiului. Corecia medicamentoas s-a constituit din vitaminele grupei A, B, C, E, preparate de Zn, acid lipoic, acid succinic, LTiroxin, L-Taurin, L-Arginin, L-Tirozin, L-Lizin, Lecitin, administrate dup necesitate în doze individuale. Aplicarea unei asemenea corecii copiilor cu PKU a

Rezultataele investigaiei spectrului aminoacizilor liberi în sânge i urin la copiii cu PKU i Phe-urie au stat la baza necesitii individualizrii dietoterapiei i tratamentului medicamentos de corecie a metabolismului. Astfel, în aranjamentul dietei copiilor cu PKU s-a considerat aportul de proteine în valoare maximal admisibil pentru a nu induce hiperamoniemie i, în acelai timp, pentru a asigura un aport suficient al aminoacizilor pentru o cretere satisfctoare a organismului (Ile>25

225

Con inutul seric al aminoacizilor liberi în grupul de referin

Ala Pro Tau GABA Gly Orn Arg Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile Asp Gln Met Ser Trh Cys Val

Con inutul aminoacizilor liberi în urina în grupul de referin Ala Pro Tau GABA Gly Orn Arg Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile Asp Gln Met Ser Trh Cys Val

Con inutul seric al aminoacizilor liberi la copiii cu PKU Ala Pro Asp Tau Gln GABA Gly Orn Arg Met Ser Trh Cys

Con inutul aminoacizilor liberi în urin la copiii cu PKU Ala Pro Asp Tau Gln GABA Gly Orn Arg Lys Met Ser Trh Cys Val Hys Ile Glu Leu Asp Phe Trp Tyr

Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile

Val

Con inutul seric al aminoacizilor liberi la copiii cu Phe-urii Ala Pro Asp Tau Gln GABA Gly Orn Arg Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile Met Ser Trh Cys Val

Con inutul aminoacizilor liberi în urin la copiii cu Phe-urii

Ala Pro Tau GABA Gly Orn Asp Gln Met Ser Trh

Arg

Cys

Lys Hys Glu Asp Phe Trp Tyr Leu Ile

Val

Fig.1. Modificrile concentraiilor aminoaizilor liberi în sânge i urin la copii cu PKU i Phe-urie determinat modificarea coraportului aminoacizilor la valori apropiate celor apreciate la copiii cu Phe-urie (tab.4). Tendinele instalri patului aminoacidic similar copiilor cu Phe-urie dup aplicarea msurilor de corecie i asemnrile rezultatelor spectrului aminoacizilor la copiii cu Phe-urie cu ale celor cu PKU permit de a atribui Pheuriei aceleai mecanisme patogenetice care stau la baza PKU. Datorit aplicrii dietoterapiei i tratamentului medicamentos individualizate în baza principiilor susnumite a devenit posibil integrarea copiilor cu PKU în instituii precolare i colare de profil general în msur de 59% fa de perioada anterioar (fig. 2).

226

Aspectul medico-social al copiilor cu PKU pân la individualizarea tratamentului 1989-1999.

Aspectul medico-social al copiilor cu PKU dup individualizarea tratamentului 1999-2008.

96%

41% 59%

4%

Copii cu intelect normal integra i în coli normale Copii neintegra i

Copii cu intelect normal integra i în coli i gr dini e normale Copii neintegra i

Fig. 2. Aspectul medico-social al copiilor cu PKU pân i dup individualizarea tratamentului Concluzii: 1. Rezultatele obinute la investigarea copiilor cu PKU sunt în puterea afirmrii c în PKU este dereglat metabolismul Phe, care induce dereglri în metabolizarea i a altor aminoacizi importani în instalarea intelectului cu implicarea sistemelor de transport al aminoacizilor la nivel renal. Metabolismul reprezint un complex de procese biochimice dinamice cu interrelaie cert. Intensificarea eliminrii urinare a aminoacizilor sugereaz ideea c în PKU se instaleaz o insuficien fermentativ polisistemic la nivelul ciclurilor biochimice, care se succed cu inactivarea sistemelor fermentative de transport al aminoacizilor la nivelul tubilor contori distali renali. Dezechilibrul coraportului aminoacizilor în sânge i în urin la copiii cu PKU împiedic dezvoltarea armonioas a intelectului copilului. 2. Asemnrile rezultatelor obinute la copiii cu Phe-urie cu ale celor cu PKU ne permit s concludem c în cazurile de Phe-urie accioneaz aceleai mecanisme patogenetice ca i în PKU. Drept urmare, Phe-uria poate fi considerat dereglare a metabolismului Phe, care are la originea sa inactivarea sistemelor de transport renale cu deficien enzimatic PAH indus. 3. Dispensarizarea bolnavilor cu PKU este mai eficient prin ordonarea i aplicarea regimurilor de corecie complex i individualizat în baza investigrii spectrului aminoacizilor liberi în sânge i urin. Bibliografie: 1. Burgard P., Lee P.J., Wendel U. Inborn Errors of metabolism- pathways into adulthood, Int Symposium Proceedings 2002, Fulda. 2. Burlina A., Blau N. Effect of BH4 supplementation on phenylalanine tolerance, J. Inher. Metab. Dis. 2009, 32: 40-45 3. Ferrer-Martinez A., Felipe A., Nicholson B.,Casado J., Pastor-Anglada M., McGivan J. Induction of the high-affinity Na+-dependent glutamate transport system XAG- by hypertonic stress in the renal epithelial cell line NBL-1, Biochem J. 1995, p.310. 689-692. 4. Griffiths P. Neuropsychological approaches to treatment policy issues in Phenylketonuria, European Journal of Pediatrics, vol.159, supplement 2, September 2000, pp. s82-s86. 5. Groppa S., Gavriliuc A., Coropceanu D. Fenilcetonuria, Chiinu 2006. 6. Hattori H., Wasterlain C.G. Excitatory amino acids in the developing brain: ontogeny, plasticity and excitotoxicity, Pediatr Neurol. 1990 Jul-Aug; 6(4):219-28. 7. Hvas A.M., Nexo E., Nielsen J.B. Vitamin B12 and vitamin B6 supplementation is needed among adults with Phenylketonuria, J. Inher Metab Dis, 2006, vol.29, nr.1, 47-53. 8. Javitt D.C., Zukin S.R. The role of excitatory amino acids in neuropsychiatric illness, J. Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1990 Winter; 2(1): 44-52. 9. Lîsîi L.T. Biochimie medicala, Chisinau, 2008. 10. Loeber J.G. Neonatal screening in Europe; the situation in 2004, J Inherit Metab Dis 2007, 30:430-438. 11. Koch R. Study shows long-term beneficial effects of the PKU diet, even for late-diagnosed persons, National PKU News, 2002, www.pkunews.org 12. Zschocke J., Hoffmann G.F. Vademecum Metabolicum- Manual of Metabolic Paediatrics, 2004, Milupa GmbH 13. .., .. , , "" 2000. 14. .., .., .. , 1, 99 05/07/99 15. .., , 2, "" 2003, . 469.

Natalia Uurelu, Svetlana Garaeva, Leonid Lîsîi, Valentin urea THE APROACH OF THE TREATMENT INDIVIDUALIZATION IN THE DISORDERS OF PHENYLALANINE METABOLISM

Phenylketonuria (PKU) is an inborn poly-enzymatic

227

multi-system pathology of the metabolism, its primary block being the Phenylalanine hydroxylation that leads to severe mental retardation with clinical and biochemical polymorphism. 30 PKU children and 31 Phenylalanineuria children have been investigated for the level of free amino acids in blood and urine. The troubles of the

metabolism of Phe, Trp, Met, urea cycle and of enzyme transport systems on the kidney level were appreciated in both studied lots. The effectiveness of the PKU treatment increases if combining the low Phe diet with drug metabolic correction on the base of free amino acids level in blood and urine.

© Natalia irocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. urea

Natalia irocova¹, M. Vicol², N. Barbacaru3, V. urea² UTILIZAREA METODELOR BIOCHIMICE I MOLECULAR-GENETICE ÎN DIAGNOSTICUL HEMOFILIEI ÎN R. MOLDOVA 1. Centrul Naional de Sntate Reproductiv i Genetic Medical 2. USMF ,,N. Testemianu", catedra Pediatrie nr.2; secia Hematologie a ICDOSMiC 3. Institutul de Genetic i Fiziologie a Plantelor

Hemofilia A i B sunt patologii ereditare, X-lincate, elementul patogenetic de baz al crora este deficitul de factori de coagulare VIII sau IX. În prezent sunt înregistrai aproximativ 400000 de pacieni în toat lumea [1]. Dintre ei aproximativ 70% sufer de forma grav sau medie a bolii, în cadrul crora afectarea articular are un caracter progresiv i duce la invalidizare precoce [2]. Întocmirea ,,Registrului naional al pacienilor cu tulburri ereditare ale hemostazei" este soluia optim pentru rezolvarea problemelor epidemiologice ale hemofiliei, elaborarea msurilor eficiente de profilaxie i tratament, precum i pentru documentarea i supravegherea cazurilor de hemofilie în orice comunitate. Or, întocmirea unui atare registru necesit un minimum de informaie despre pacienii luai în eviden în acest registru. Pe lâng datele din paaport (vârst, grup de sânge, domiciliu) sunt absolut necesare i datele generale care se refer la patologia de care sufer pacientul dat. Minimumul acestor date include tipul i severitatea patologiei, apreciate biochimic prin determinarea calitativ i cantitativ a factorului deficitar. La fel, în acest minimum este inclus i rezultatul testelor molecular-genetice la care trebuie s fie supus fiecare pacient (uneori i rudele apropiate ale acestuia) diagnosticat clinic i biochimic ca suferind de hemofilie. Analizele biochimice pentru confirmarea hemofiliei este necesar s fie efectuate la toi pacienii care prezint semne clinice sugestive ale bolii: hemartroze, hemoragii gingivale, în special cele tardive dup extracii dentare, hematoame masive i cele aprute ,,spontan" (clinic ­ tip hematom de sângerare). Primul set de teste biochimice va fi orientat spre confirmarea tulburrilor la nivelul hemostazei secundare (Timp de Coagulare prelungit) calea extrinsec (Timpul Tromboplastinei Parial Activate

prelungit). Apoi urmeaz testele biochimice specifice de apreciere calitativ i cantitativ a factorului de coagulare deficitar. În baza rezultatelor acestor teste poate fi apreciat tipul hemofiliei (A sau B) i severitatea patologiei pentru fiecare pacient în parte (grav ­ cantitatea restant de factor de coagulare sub 1% pentru ambele tipuri, medie ­ cantitatea restant de factor de coagulare între 1 ­ 5 % pentru ambele tipuri, uoar ­ cantitatea restant de factor de coagulare peste 5% pentru ambele tipuri). În plus, rezultatele testelor biochimice permit diferenierea hemofiliei de alte tulburri ereditare sau dobândite ale hemostazei. Mai mult ca atât, odat fiind confirmat diagnosticul biochimic, se d und verde pentru iniierea cercetrii molecular-genetice a pacientului. Analiza molecular-genetic direct permite diagnosticul exact al hemofiliei i diferenierea ei de alte tulburri ale hemostazei (în special când testele de studiere ale hemostazei nu sunt accesibile). Când este cunoscut genotipul pacientului asocierea manifestrilor fenotipice poate permite prezicerea severitii patologiei i astfel poate facilita luarea deciziilor corecte în tratarea pacientului. La fel, cunoscând genotipul, putem aprecia i riscul probabil de a dezvolta un rspuns imun exagerat la administrarea terapiei specifice cu concentrat de factor de coagulare. Anticorpii neutralizani, cunoscui i ca inhibitori ai factorilor de coagulare, apar la aproximativ 25 ­ 35% dintre pacienii cu hemofilie A forma sever [3]. Mai rar sunt prezeni la pacienii cu hemofilie A formele moderat i uoar, precum i la pacienii cu hemofilie B. Pentru pacienii care dezvolt un titru înalt de inhibitori, aprecierea genotipului permite i aprecierea rspunsului la terapia de inducere a imunotoleranei. Identificarea mutaiei care a indus apariia hemofiliei este important i pentru identificarea femeilor purttoare, astfel îmbu-

228

ntind calitatea consultului genetic. Analiza mutaiilor la pacienii cu hemofilie A permite de a înelege mai bine mecanismele de sintez, secreie, perioada de semivia i funcia biologic a factorului VIII de coagulare. Scopul acestui studiu este colectarea i sistematizarea informaiei cu privire la pacienii care sufer de hemofilie A sau B în R. Moldova, precum i unificarea metodelor clinice, biochimice i genetice în scopul optimizrii diagnosticului, profilaxiei i tratamentului acestor patologii. Materiale i metode: Pacienii. În studiu au fost inclui pacieni cu vârsta între 1 i 29 ani, care se afl în eviden în secia Hematologie a ICDOSMiC, secia Hematologie a INO i CNSRGM, în total 95 pacieni din 72 de familii. Diagnosticul a fost stabilit în baza manifestrilor clinice i testelor calitative de apreciere a factorului deficitar. Pentru familiile la membrul creia se confirma diagnosticul de hemofilie A sau B se întocmea arborele genealogic detaliat care cuprindea 2 ­ 4 generaii, în baza cruia se apreciau purttoarele genei hemofiliei, care ulterior au fost incluse în studiul molecular-genetic. La fel, pentru fiecare familie a fost colectat informaia despre locul de natere al pacientului, domiciliul prinilor, prezena cstoriilor cosangvine i datele anamnestice. Aprecierea cantitativ a factorilor VIII i IX s-a efectuat utilizând metoda one-stage. Testele au fost efectuate la coagulometrul semiautomat ,,Behnk Elektronik", Germania, utilizând seturile speciale de reactive ,,Renam", Rusia. Calitatea investigaiilor biochimice a fost asigurat prin participarea la programul de control extern al calitii sub egida Federaiei Mondiale a Hemofiliei (laborator de referin ­ Centrul de Hemofilie i Tromboze din Sheffield, Marea Britanie). Apecierea genetic s-a efectuat prin cercetarea probelor de ADN ale pacienilor cu hemofilie i ale membrilor familiilor lor. ADN-ul genomic era separat din limfocitele sângelui periferic. Identificarea mutaiilor factorului VIII Pentru depistarea inversiilor intronului 22 i ale intronului 1 a fost utilizat tehnica PCR cum a fost descris anterior [4, 5]. Toat regiunea codificatoare a factorului VIII, inclusiv site-urile flancate de splising, a fost amplificat. Fiecare produs al amplificrii a fost investigat prin analiz heteroduplex conform metodei descrise anterior [6]. Probele care au demonstrat micare anormal au fost secveniate. Mutaiile au fost confirmate prin secvenierea altui fragment amplificat de la membrii de familie afectai sau purttori, prin restricia prezic sau prin secvenierea repetat a altui fragment de amplificare de la pacient. Identificarea mutaiilor factorului IX Fiecare exon i 3'- capt al factorului IX au fost amplificai prin PCR. Aceiai primeri au fost folosii pentru secveniere în ambele direcii. Confirmarea mutaiilor s-a efectuat cum a fost descris mai sus.

Rezultate i discuii. Incidena hemofiliei în Republica Moldova În studiu au fost inclui pacieni cu vrsta cuprins între 1 i 29 de ani care se afl în eviden la secia Hematologie a ICDOSMiC, secia Hematologie a INO i CNSRGM. Reeind din datele despre natalitate i numrul de pacieni diagnosticai cu hemofilie A sau B pentru fiecare an, noi am constatat c incidena hemofiliei în Republica Moldova variaz de la an la an între 1:3909 la 1:9950, media pentru 15 ani inclui în studiu fiind de 1:6737 de nou-nscui de sex masculin (tab. 1). Aceast cifr este mai mic decât media mondial, care constituie 1:5000 de nou-nscui de sex masculin [4]. inând cont de faptul c rata pacienilor cu forma sever a hemofiliei la fel este mai mare decât în alte state europene, putem presupune c dup asisten medical s-au adresat i respectiv au fost diagnosticai i luai în eviden doar 79% din numrul real de pacieni cu hemofilie, iar o parte dintre pacienii care sufer de formele medie sau uoar a bolii nu s-au adresat dup consult sau ajutor medical, astfel fiind ,,pierdui" din eviden. Acest fapt impune necesitatea implementrii i utilizrii metodelor moderne de diagnostic paraclinic al hemofiliei, inclusiv cel prenatal. Tabelul 1. Incidena hemofiliei A i B în Republica Moldova Nr. paIncidena, Anul Natalitatea Biei cienilor 1:n 1991 5 72334 37613 7522 1992 5 70642 36733 7346 1993 5 66058 34350 6870 1994 4 63638 33091 8272 1995 5 56716 29492 5898 1996 5 53326 27729 5545 1997 5 49364 25669 5133 1998 5 44410 23093 4618 1999 4 42854 22284 5571 2000 3 36942 19209 6403 2001 1 36452 18955 18955 2002 4 36448 18952 4738 2003 2 36471 18964 9482 2004 2 38272 19901 9950 2005 2 37695 19601 9800 2006 5 37587 19545 3909 Media 6737 Tipul i severitatea. Din totalul de 95 pacieni 83 au fost cu hemofilie A (87,4%) i 12 cu hemofilie B (12,6%), raportul hemofilie A la hemofilie B fiind 6,9:1, i el corespunde cu datele analoage din cadrul studiilor realizate în Grecia (6,6:1), Polonia (6,2:1), dar este mai înalt ca în Suedia (4:1), Scoia (3:1) i Brazilia (5,3:1). La 70 pacieni a fost apreciat forma grav a hemofiliei (73,6%), la 19 forma moderat (20%) i la 6 forma uoar (6,4%). Forma sever a hemofiliei a prevalat în majoritatea cazurilor de hemofilie

229

atât A cât i B i este mai înalt în comparaie cu aceleai date din Polonia (59,7%), i mult mai crescut în comparaie cu Suedia (29,6%), ara Bascilor (31,2%) i Grecia (40%) [7, 8, 9, 10, 11]. Aceast discrepan poate fi explicat prin diagnosticarea insuficient a pacienilor care sufer de formele moderat i uoar ale bolii (tab. 2). Tabelul 2. Numrul de pacieni înregistrai la 1 august 2009 Tipul i Nr. % din nr. total de severitatea pacienilor pacieni Hemofilia 83 100 sever 61 73,5 moderat 18 21,7 uoar 4 4,8 Hemofilia 12 100 75 sever 9 8,3 moderat 1 2 16,7 uoar Dup implementarea metodei cantitative de determinare a factorilor VIII i IX de coagulare s-a constatat c anterior la 4 pacieni s-a diagnosticat incorect hemofilia A, iar la 2 pacieni hemofilia B. Mai mult ca atât, rezultatele noi ale diagnosticului biochimic în aceste cazuri sunt confirmate i de rezultatele cercetrii citogenetice a acestor pacieni. În studiul nostru cazurile familiale constituie 51,6% din totalul pacienilor cu hemofilie (tab. 3). Aceste date sunt similare cu cele din Spania (56%), dar mult mai mici decât cele din Suedia, unde rata cazurilor familiale de hemofilie atinge cifra de 68% [8, 12]. În Polonia rata cazurilor familiale de hemofilie este mai joas de 50%, iar în SUA acest indice constituie 60% [10, 13]. Din datele obinute în studiul nostru o rat mai înalt a cazurilor familiale de hemofilie se observ la pacienii cu formele sever i moderat, atât în cazul hemofiliei A cât i în cazul hemofiliei B. Iar rata cazurilor familiale ale hemofiliei B este mai înalt decât în cazul hemofiliei A. Rata mai înalt a cazurilor sporadice la pacienii cu hemofilie A este explicat de frecvena mai înalt a mutaiilor spontane în gena codificatoare a factorului VIII. Tabelul 3. Rata cazurilor familiale de hemofilie Cazuri Tipul i Nr. Nr. familiale, n severitatea familiilor pacienilor (%) Hemofilia 64 83 41(49,4) sever 46 61 32 (52,5) moderat 14 18 8 (44,4) uoar 4 4 1 (25) 12 8 (66,7) Hemofilia 8 5 9 8 (88,9) sever 1 1 0 moderat 2 2 0 uoar

Screeningul genetic. Screeningul genetic a fost realizat la 70 de pacieni cu hemofilie A din 54 de familii i la 9 pacieni cu hemofilie B din 5 familii respectiv. În total au fost cercetate 39 de familii în care au fost depistai pacieni cu forma sever a hemofiliei A i 15 familii în care au fost depistai pacieni cu formele moderat i uoar ale bolii. Mutaii au fost identificate în 37 familii (94,8%) din 39 în care sunt pacieni cu forme severe ale bolii. În familiile în care sunt pacieni care sufer de formele moderat i uoar ale hemofiliei A mutaii au fost depistate doar în 10 cazuri (66,6%). Repartizarea mutaiilor depistate în gena codificatoare a F VIII sunt prezentate în figura 1.

mutatii nedepistate 12,9% deletii/insertii mari 11,1%

inversia intronului 22 29,6%

inversia intronului 1 1,9% mutatii missence 31,5% deletii mari 3,7% mutatii de splicing 3,7% mutatii nonsence 5,6%

Figura1. Repartizarea mutaiilor în gena F VIII,depistate la pacienii cu forma sever a hemofiliei A. Genotiparea mutaiilor a fost realizat în 54 de familii neînrudite. În 7 familii mutaii nu au fost depistate. Cele mai frecvent depistate mutaii ale genei F VIII au fost mutaiile missense (36,2%) i inversia intronului 22 (34%). Mai mult ca atât, dintre 36 de familii cu pacieni care sufer de forma sever a hemofiliei A în 16 familii (44%) a fost depistat inversia intronului 22, iar într-o familie a fost depistat inversia intronului 1 (2,8%). Incidena acestor mutaii frecvent întâlnite nu se deosebete de datele analoage din cadrul altor studii populaionale similare [4, 5]. În total au fost apreciate 29 diferite mutaii la pacienii cu hemofilie A. Dintre ele 15 missense, 5 deleii/inserii minore, 3 mutaii nonsense, 2 mutaii splicing, 2 deleii majore i 2 inversii. În 7 familii mutaii nu au fost depistate, ceea ce ne poate vorbi despre faptul c mutaiile sunt localizate în regiuni necodificatoare ale genei factorului VIII, sau despre prezena altei patologii (boala von Willebrand tip 2N). Dintre cele 29 de mutaii depistate, 13 nu au fost

230

descrise anterior. Aceste mutaii cuprind 6 mutaii missense, 3 mutaii nonsense, 3 deleii/inserii minore i o mutaie splicing (fig. 2). Mutaiile noi au fost depistate în 14 familii în care sunt pacieni cu hemofilie.

deletii/inser tii mici 23.1% (n:3)

mutatii de splicing 7.7% (n:1) mutatii nonsence 23.1% (n:3)

mutatii missence 46.1% (n:6)

Figura 2. Repartizarea mutaiilor noi în gena F VIII la pacienii cu hemofilie A. Cât privete familiile unde sunt pacieni cu hemofilie B, în toate au fost depistate mutaii: 3 mutaii spliceing, o deleie a unui nucleotid i o mutaie missense. În 31 de familii în care au fost depistate mutaii, hemofilia avea form sporadic. Cazurile sporadice de hemofilie pot fi rezultatul apariiei mutaiei la mama pacientului, transmiterea genei mutagene la câteva generaii prin intermediul femeilor asimptomatice sau poate fi rezultatul mutaiei în genomul bolnavului, adic s fie o mutaie veridic ,,de novo". În cadrul studiului nostru au fost investigate pentru prezena mutaiilor specifice 21 de mame ale pacienilor cu hemofilie. Toate mamele, cu excepia uneia, au fost diagnosticate ca i purttoare a hemofiliei. Suplimentar, din 18 familii au mai fost investigate 24 femei cu risc sporit de a fi purttoare a genei mutante. La 10 dintre ele a fost confirmat statutul de purttoare a hemofiliei. La toate purttoarele le-a fost recomandat consultul genetic în primul trimestrul al eventualei sarcini. Actualmente, în Republica Moldova este introdus programul pentru ameliorarea tratamentului i a calitii vieii la pacienii cu hemofilie. Lucrul început de noi în vederea asigurrii cu informaia clinic i paraclinic necesar pentru întocmirea Registrului Naional al Pacienilor cu Hemofilie, care ulterior va fi completat cu date detaliate referitoare la statutul ortopedic articular (clinic i paraclinic), prezena complicaiilor infecioase la pacienii cu hemofilie (HBV, HCV, HIV/SIDA), titrul de inhibitori (dup metoda Bethesda), la fel ca i înlocuirea tratamentului hemofiliei cu crioprecipitat la necesitate prin tratamentul profilactic cu concentrat de factor de coagulare va permite optimizarea elaborrii unui

plan strategic amplu i unui management optim în ceea ce privete ocrotirea sntii pacienilor cu hemofilie i ameliorarea calitii veii lor. Concluzii: 1. Incidena hemofiliei în Republica Moldova este de 1:6737 de nou-nscui de sex masculin cu raportul pacienilor cu hemofilia A : pacienii cu hemofilia B de 6,9:1, repartizarea dup severitatea bolii a fost urmtoarea: forma grav - 73,6%, forma moderat - 20% i forma uoar- 6,4%. 2. Identificarea tuturor datelor expuse anterior a fost posibil datorit implimentrii metodei cantitative de apreciere a factorilor de coagulare VIII i IX care a fcut posibil nu doar diagnosticarea mai exact a tipului de hemofilie, dar a permis i aprecierea severitii bolii dup nivelul restant de factor interesat din plasma pacientului, lucru care anterior era imposibil de realizat în ara noastr. 3. Ponderea cazurilor familiale de hemofilie a constituit 51,6%. La pacienii cu hemofilia A mutaiile au fost identificate în 87% cazuri i în 100% cazuri cu hemofilia B. Cele mai frecvent depistate mutaii ale genei FVIII au fost mutaiile missense (36,2%) i inversia intronului 22 (34%). Printre mutaiile depistate sunt 13 care nu au fost descrise anterior. Bibliografia: 1. Iorio A., Oliovecchio E., Morfini M. and Mannucci P. M. Italian Registry of Haemophilia and Allied Disorders. Objectives, methodology and data analysis. Haemophilia 2008, 14, 444­453 2. .., .., .., .. - VIII IX . . . 2002, 47, 3, 24-26 3. Wight J., Paisley S. The epidemiology of inhibitors in haemophilia A: a systematic review. Haemophilia 2003; 9: 418­35. 4. Liu Q., Nozari G., Sommer S.S. Single-tube polymerase chain reaction for rapid diagnosis of the inversion hotspot of mutation in hemophilia A [letter]. Blood 1998; 92:1458-1459 5. Bagnall R.D., Waseem N., Green P.M. et al. Recurrent inversion breaking intron 1 of the factor VIII gene is a frequent cause of severe hemophilia A. Blood 2002; 99: 168­74. 6. Sirocova N., Tsourea V., Vicol M., Barbacar N., Nakaya S. M., Thompson A. R. and Pratt K. P. Factor VIII mutations in 42 Moldovan haemophilia A families, including 12 that are novel. Haemophilia 2009, 15, 942­951 7. Koumbarelis E., Rosendaal F.R., Gialeraki A. et al. Epidemiology of haemophilia in Greece: an overview. Thromb. Haemost. 1994; 72: 808­13. 8. Larsson SA, Nilsson IM, Blomba.ck M. Current status of Swedish hemophiliacs. A demographic survey.

231

Acta Med. Scand. 1982; 212: 195­200. 9. Ludlam C.A., Lee R.J., Prescott R.J. et al. Haemophilia in central Scotland 1980­94. Demographic characteristics, hospital admissions and causes of death. Haemophilia 2000; 6: 494­503. 10. Windyga J., Lopaciuk S., Stefanska E., Juszynski A., Wozniak D., Strzelecki O. and Szczepanik A. B. Haemophilia in Poland. Haemophilia 2006, 12, 52­57 11. Rezende SM, Pinheiro K, Caram C et al. Registry of inherited coagulopathies in Brazil: first report. Haemophilia 2009; 15: 142­9. 12. Aznar J. A., Lucia F., Abad-Franch L., Jimenez-Yuste V., Perez R., Batlle J., Balda I., Parra R. and Cortina V. R. Haemophilia in Spain. Haemophilia 2009, 15, 665­675 13. Blanchette VS, McReady M, Achonu C, Abdolell M, Rivard G, Manco-Johnson MJ. A survey of factor prophylaxis in boys with hemophilia followed in North American Hemophilia Treatment Centers. Haemophilia 2003; 9 (Suppl 1): 19­26.

, . , . , . - .

, 83 (87,4%) 12 (12,6%) . 73,6% , 20% 6,3%. 65 54 9 5 . , .

Natalia irocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. urea BIOCHEMICAL AND MOLECULAR TOOLS FOR DIAGNOSIS OF HEMOPHILIA IN MOLDOVA.

, 1 7160 . . , . 95 -

The study was performed to determine the prevalence of hemophilia A and B in Moldova and it was identified as 1: 7160 of male new-borns. Examined clinical and genetic characteristics were summarized. The study population were patients with HA and HB in active follow-up at Hematology Department of the Research Institute of Mother and Child Health Care and National Center of Reproductive Health and Medical Genetics by August 2009. We studied 95 hemophiliacs, 83 (87,4%) with hemophilia A and 12 (12,6%) with hemophilia B. The illness was severe in 73,6% of patients, moderate in 20%, and mild in 6,3%. Genetic screening was carried out in 65 hemophilia A patients from 54 families and in 9 hemophilia B patients from 5 families. This is the first step for setting up a National Hemophilia Registry in Moldova to assess the quality of care provided to hemophiliacs.

TEZE

© Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. Caraman

Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. Caraman IMPORTANA INDECELUI TEI ÎN DETERMINAREA FUNCIEI VENTRICULULUI DREPT LA PACIENII CU MALFORMAII CARDIACE CONGENITALE I HIPERTENSIUNE PULMONAR Clinica de cardiologie pediatric, IMSP ICDOSM i C, Chiinu, Moldova

Introducere. Pentru aprecierea funciei globale (sistolice i diastolice) a miocardului ventriculelor se utilizeaz indicele de performan miocardic - indicele Tei. Acest indice poate fi determinat la examenul ecocardiografic transtoracic 2D. Parametrul citat a fost raportat în mai multe studii efectuate la aduli i copii cu diverse patologii cardiovasculare. Studiile realizate la copii sunt

unice i cuprind determinarea indicelui de performan doar a ventriculului stâng în aa patologii precum cardiomiopatia dilatativ, malformaiile cardiace congenitale (MCC). La pacienii cu hipertensiune pulmonar (HTP) este util de a evalua indicele Tei al ventriculului drept (VD) care cu siguran poate avea o valoare deosebit în deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluiei i a

232

prognosticului. Importana indicelui Tei este dovedit i prin valoarea sa prognostic înalt la pacienii cu insuficien cardiac congestiv (ICC) de diferit genez. Scopul studiului nostru a fost determinarea valorii i importanei indicelui de performan a VD ­ indicelui Tei la copiii cu HTP secundar MCC i ICC. Material i metode. Indicele Tei a VD a fost determinat la 48 de copii cu HTP de diferit grad secundar unturilor congenitale sistemico-pulmonare, ce au constituit lotul I de studiu. De asemenea, acest parametru a fost apreciat i la 20 de copii practic sntoi, întrunind lotul martor. Loturile au fost similare dup vârst i sex. Indicele de performan miocardic (indicele Tei) a fost apreciat la ecocardiografia transtoracic 2D (regim Doppler pulsatil) i calculat conform formulei: Indice Tei = (TCIV + TRIV)/PEvd, unde TCIV = timp de contracie izovolumic; TRIV = timp de relaxare izovolumic; PEvd = perioada de ejecie a ventriculului drept. Rezultate. MCC cu unt sistemico-pulmonar diagnosticate la pacienii inclui în lotul I de studiu care au condus la HTP au fost urmtoarele: defect de sept ventricular, persistena ductului arterial cu debit mare, canal atrioventricular comun, fereastr aorto-pulmonar, alte unturi sistemico-pulmonare combinate. Aceti pacieni cu HTP secundar MCC cu unt au avut i ICC clasa funcional (CF) II ­ IV NYHA. Valoarea medie a indicelui Tei în lotul I de studiu a fost semnificativ mai înalt i a constituit 0,42±0,04 fa de valoarea acestui

parametru în lotul martor - 0,26±0,05 (p<0,01). S-a observat c valoarea acestui indice nu depinde de frecvena cardiac, de condiiile de umplere a VD, de prezena i gradul insuficienei tricuspidiene. Totui s-au evideniat valori mai înalte ale acestui parametru la pacienii cu o evoluie mai sever a maladiei i la bolnavii cu o CF mai avansat a ICC. Concluzii. Indicele Tei constituie un parametru util i informativ în evaluarea funciei globale a VD la pacienii cu HTP secundar MCC i ICC. Acest indice poate avea o importan în aprecierea evoluiei maladiei, prognosticului, deciderea tacticii terapeutice. Respectivul parametru poate fi folosit drept indice în determinarea prognosticului la pacienii cu ICC.

Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. Caraman THE UTILITY OF THE TEI INDEX INTO DETERMINATION OF THE RIGHT VENTRICULAR FUNCTION IN CONGENITAL HEART DISEASE AND PULMONARY HYPERTENSION

Conclusions. The Tei index constitutes a practical and informative parameter into the evaluation of the global function of RV at patients with PH secondary CHD and CHF. This index can have an importance into appreciation of the disease's evolution, prognosis, decision about the therapeutical strategy. Respective index can be used as an index in determination of the prognosis at patients with CHD.

© Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii

Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii CLINICAL AND EVOLUTION FEATURES IN DILATED CARDIOMYOPATHY IN CHILDREN Department of Pediatrics No.1 State Medical and Pharmacuetical University "N. Testemitanu "

Dilated cardiomyopathy (CMD) is about 1% in the structure of heart problems in children. It is an important cause of infant mortality in the syndrome of congestive heart failure (CHF) cause of heart transplantation in children. On the etiologic CMD is a heterogeneous condition. It is considered that 20-40% of CMD cases in children is a consequence of acute viral myocarditis. At the same time it reported that about 1 / 3 of cases the etiological factor can not be identified. Clinical presentations are variable, but progressive development of structural-morphological changes is common to all ages, regardless of treatment administered, life is limited even after heart transplantion. Aim. We sought to determine the primary clinical presentations and outcomes of children to have CMD.

Material and methods. There were enrolled consecutively 42 children of both sexes with a diagnosis of CMD, aged 1 month-18 years, admitted to the pediatric cardiology service during the years 2000-2009. The diagnosis was established based on comprehensive clinical examination, including the use of echocardiographic criteria (regime M, D and Doppler) and imaging (myocardial scintigraphy), which confirmed the systolic left ventricular dysfunction. Results. In general the study group infants and children prevailed young age (58%) and adolescents (26%), with boys' predominance (M/F-28/14). Analysis of historical data determined the relationship between CMD viral attack on the 20 patients (48%), of which ½ of patients serological identification tests confirmed the presen-

233

ce of viral etiological involvement of enteroviruses and adenoviruses. 3 patients were presumed familial form of CMD, in 1 patient with genetic testing have confirmed the congenital deficiency of carnitine. Cardiomegaly and left ventricular dysfunction was initially present in all patients (100%). Initial clinical manifestations were presented in primary stage as: syndrome of congestive heart failure (CHF) of grade II-III - 36 (86%), asymptomatic 5 (12%) and 1 patient initially presented with ventricular arrhythmia, requiring emergency care. Suggestive symptoms of CHF were different depending on age of children. As infants and children showed: food difficulties, stagnation in physical development, distress breathing, nausea and vomiting, adolescents experienced environmental effort accusations of intolerance, feelings of "discomfort" retrosternal, cardialgia and heart palpitations. 3 patients died for about 0.5-2 years after diagnosis despite treatment and 2 patients are waiting for heart transplantion list. Conclusions: CMD affects all pediatric age groups, the prevalence of infants, children and adolescents with the male predominance in all age groups. The disease is

characterized by etiological heterogeneity, about half of children was determined etiological link with a sustained acute viral myocarditis. Primary clinical symptoms is conditioned by the age of patients, most (86%) showing signs of CHF, which requires early treatment with combined heart individual assessment and need to conduct a heart transplantion.

Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii PARTICULARITILE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN CARDIOMIOPATIA DILATATIV LA COPII

Cardiomiopatia dilatativ (CMD) reprezint circa 1% în structura afeciunilor cardiace la copii. În studiu au fost inclui consecutiv 42 de pacieni cu vârsta cuprins între 1 lun - 18 ani. CMD a prevalat la sugari i copii de vârst fraged (58%). S-a apreciat o heterogenitate etiologic, la 20 (48%) pacieni s-a determinat legtura cu suportarea miocarditei acute. Simptomatologia clinic primar este condiionat de vârsta pacienilor, majoritatea (86%) manifestând semne de insuficien cardiac congestiv (ICC), care necesit tratament cardiac combinat precoce cu evaluarea individual în vederea necesitii efecturii unui transplant de cord.

© Adela Stamati

Adela Stamati ACUTE MYOCARDITIS IN CHILDREN - ROLE OF THE BIOLOGICAL TESTS IN PRIMARY CLINICAL DIAGNOSIS Department of Pediatrics No.1 State Medical and Pharmacuetical University "N. Testemitanu "

The clinical suspicion of acute myocarditis (MA) is if there is a suggestive clinical history, supplemented by the presence of acute inflammation markers: leukocytosis, elevated C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR), cardiac troponin (cTn), creatine phosphokinase (CK), MB fraction (CK-MB), justifying the viral type factor's presence and instrumental diagnostic criteria - electrocardiography (ECG), echocardiography (EcoCG) etc. Unlike imaging examinations, which are relatively established some diagnostic criteria and assessment of patients with MA, the role and importance of laboratory tests in the diagnosis and assessment of children with MA is less elucidated. The purpose of the study was assessing the clinical significance of biological tests in the MA primary diagnosis in children. Material and methods. The study included 60 patients, aged 1 month-18 years, children of both sexes,

with the preliminary diagnosis of MA, hospitalized in the pediatric cardiology service during the years 2000-2008. To confirm diagnosis history was collected directed (incurring a flare-type viral infection, family history) were conducted laboratory tests with assessment of markers of acute inflammation (blood count, ESR, CRP), markers of myocardial injury (AST, ALT, CK-MB). Simultaneously, there were made cardiopulmonary radiography (Rx), EKG, EcoCG (regime M, B and Dopller). Study protocol included an initial examination and dynamic assessment of patients in acute month (first 6 months of diagnosis), then every 3-6 months depending on the particularities of the disease evolution. Results. After initial clinical laboratorz complex examination, the diagnosis of MA was established in 42 of 60 children examined. The study base comprised children of both sexes, with significant predominance of boys (70.83%), mean age constituted 4.75 ± 2.18 years. Clini-

234

cal examination led to a polymorphism initial symptoms, the most conspicuous being the acute viral infection -16 (38.1%), acute bronchopneumonia -22 (52.38%), dyspnea at rest -31 (73.81%), discomfort / cardialgia - 8 (19.05%), syncope and pre-syncope - 2 (4.76%), cardiogenic shock -2 (4.76%). In most patients, was determined recently borne viral presence prodromos (79.36% of cases). Estimation of time since the alleged onset to diagnosis was over 30 days (1 days-56 days, on average 34.16 days). Cardiomegaly was present in 80.95% of patients, children with fulminant forms of MA with normal heart size. ECG changes were present in 28 children (66.66%), most of which were the changes of ST segment and T wave. Laboratory tests have found elevated CK values (mean 642.12 ± 54.10 U/l, p <0.001), the CK-MB (mean 56.77 ± 14.86 U/l, p <0.01), AST (mean 2.02 ± 0.43 mg/dl, p <0.01) and CRP (mean 12.34 ± 3.34 mg / l) compared with standard reference values. Instead leukocytosis and increased ESR was present in a limited number of copies. Examination Eco CG caused increase in prevalence of left ventricular chamber size in about 50%, in other cases rose to a maximum age values and the heart cavities 3 children were not increased. Meanwhile, echocardiographic examination resulted in some children changes in kinetic VS wall, the interventricular septum. Intracavitary clots were detected in any case.

Conclusions. Diagnosis of MA requires thorough clinical-laboratory comprehensive examination. Clinical presentations are polymorphous and requires confirmation by laboratory tests and instrumental tests. Along with changes EcoCG, assessment of biological indicators as CK-MB, AST, CRP may be useful in primary diagnosis and clinical evaluation of MA in children.

Adela Stamati MIOCARDITELE ACUTE LA COPII ­ ROLUL TESTELOR BIOLOGICE ÎN DIAGNOSTICUL CLINIC PRIMAR

Stabilirea diagnosticului de MA necesit efectuarea unui examen clinico-paraclinic amplu. În studiu au fost inclui 60 de pacieni, cu vârsta cuprins între 1 lun18 ani, cu diagnosticul preliminar de MA. Manifestrile clinice sunt polimorfe i au necesitat confirmare prin teste de laborator i instrumentale. La majoritatea pacienilor a fost determinat prezena prodromului viral suportat recent (79,36%). Testele de laborator au indicat valori crescute ale CK, a CK-MB, AST i PCR, comparativ cu valorile standard de referin. Concomitent cu modificrile EcoCG, aprecierea indicilor biologici enumerai pot fi utili în diagnosticul primar i evaluarea clinic a MA la copii.

© V. Bejenaru, A. Balica

V. Bejenaru, A. Balica PENALIZAREA ALTERN ÎN TRATAMENTUL STRABISMULUI CONVERGENT ALTERNANT Policlinica Consultativ pentru Copii a IMSP ICOSMC, Chiinu

Penalizarea const în crearea unei anizometropii artificiale, fcând vederea ochiului director mai slab, iar ochiul ambliop s devin fixator. Ochiul director are o capacitate corect de localizare în spaiu, îl ajut pe cel ambliop în aceasta (E.S.Avetisov 1977, P. Cernea 1981). Penalizarea favorizeaz stabilirea vederii binoculare, împiedic activitatea simultan biretinian, micoreaz acomodaia i convergena i faciliteaz înlturarea devierii (E.S.Avetisov 1977, P. Cernea 1981). Penalizarea trebuie aplicat precoce, spre a evita dezvoltarea i înrdcinarea perversiunilor senzoriale i motorii, provocate de devierea strabic i pentru a profita de maleabilitatea cerebral a copilului (E.S.Avetisov 1977, Bnacu 1987). Scopul lucrrii: determinarea eficacitii penalizrii

în strabismul convergent concomitent alternant. Materiale i metod. În perioada 2002-2007 în cabinetul oftalmologic al PRCC s-au urmrit 182 de cazuri de strabism convergent concomitent alternant, tratate prin penalizare altern; 86 copii aveau vârsta cuprins între 8 luni i 3 ani, iar 96 între 3 i 14 ani. Dup examinare (acuitatea vizual, devierea strabic, motilitatea ocular, starea vederii binoculare, refracia), copiilor li s-a prescris penalizare altern, 2 perechi de ochelari; una cu supracorecie pozitiv de 3,0 dioptrii la ochiul drept i corecie total la ochiul stâng, iar cealalt cu supracorecie pozitiv de 3,0 dioptrii la ochiul stâng i corecie total la ochiul drept. Ochelarii s-au schimbat în fiecare zi sau sptmân.

235

Când copilul privete pe lâng ochelari cu ochiul director se instileaz în acest ochi atropin 0,3% (pân la 2 ani) i 0,5% (peste 2 ani), câte o pictur dimineaa timp de 1 lun, apoi câte o pictur în 3-4 zile timp de 3-4 luni. Rezultate: Dup 2 luni de tratament, 30 de copii din 86 (35%) cu vârsta cuprins între 8 luni i 3 ani i 2 copii (unul în vârsta de 4 ani i altul de 5 ani) au obinut poziie simetric a ochilor. La 19 copii (22%) cu vârsta între 8 luni i 3 ani unghiul de strabism s-a micorat cu 7-12 grade. La 3 copii (unul în vârst de 5 ani i 2 în vârst de 6 ani) s-a redus unghiul de strabism cu 9 grade. Pân la tratament, la majoritatea copiilor, 142 (78,2%), unghiul de strabism era de 17-22 grade. Acuitatea vizual a crescut cu 0,2-0,3 la 44 copii (24,1%). Dup un an de tratament vedere binocular au obinut 47 (55%) copii cu vârsta cuprins între 8 luni i 3 ani i 10 (11%) copii cu vârsta între 3 i 14 ani. Paralelism al axelor oculare (ortoforie) s-a restabilit la 60 (70%) copii cu vârsta între 8 luni i 3 ani i la 30 (31%) copii cu vârsta între 3-14 ani. Peste 2 ani i mai mult de tratament i urmrire, vedere binocular s-a stabilit la 64 (75%) copii cu vârsta de pân la 3 ani i la 17 (18%) copii în vârsta de 3-14 ani. Ortotropie au prezentat 69 (18%) copii cu vârsta între 8

luni i 3 ani i 31 (32.3%) copii cu vârsta de la 3 la 14 ani. Concluzii. Studiul efectuat confirm eficacitatea mare a penalizrii alterne precoce în tratamentul strabismului convergent concomitent alternant la copiii mici. Penalizarea altern este mai puin eficace la copiii mai mari.

. , .

. .

V. Bejenaru, A. Balica ALTERNATE PENALIZATION IN THE MANAGEMENT OF CONVERGENT STRABISMUS

The study demonstrates the efficiency of early alternate penalization in the management of convergent concomitant alternate strabismus in toddlers. Alternate penalization is less efficient in older children.

© V. Bejenaru, A. Balica

V. Bejenaru, A. Balica CILINDROSCHIASCOPIA, METOD OBIECTIV EFICIENT ÎN DETERMINAREA ASTIGMATISMULUI LA COPII Policlinica Consultativ pentru Copii a IMSP ICOSMC, Chiinu

Cilindroschiascopia este schiascopia cu lentile cilindrice (E.S.Avetisov 1977, G. Bonamour 1969). Ea este perfect obiectiv, cu mare precizie msoar gradul astigmatismului, ametropia total a ochiului. Scopul lucrrii este de a demonstra valabilitatea cilindroschiascopiei, comparând-o cu refractometria, efectuat cu refractometrul Hartinger. Material i metod. Studiul cuprinde 521 copii (1042 ochi) cu diferite forme de astigmatism, examinai în cabinetul oftalmologic al PRCC cu refractometrul Hartinger i prin cilindroschiascopie în perioada 2002-2007. Dup cicloplegie (cu Sol. Atropini 0,5%-2/ zi 5 zile) prin schiascopie s-a msurat refracia în cele 2 meridiane principale. Apoi, în rama gradat de prob înaintea ochiului de examinat s-au aplicat lentile -sferic i cilindric, egale cu datele din schiascopie. Rotind axul

cilindrului, la schiascopie s-a determinat poziia în care umbra schiascopic dispare. Absena umbrei confirm determinarea corect a indicilor schiascopici. Refractometria s-a efectuat de asemenea dup cicloplegie cu Sol. Atropini 0,5%-2/zi 5 zile. Rezultate: Comparând datele din amândou metode (cilidroschiascopie i refractometrie), constatm c la 469 copii (938 ochi), 91% din copiii examinai, gradul de astigmatism i direcia meridianelor principale au coincis. Un grup de 135 copii (sau 270 ochi), 26% din cei examinai prin cilindroschiascopie, au prezentat o refracie sferic cu 0,5 dioptrii mai slab decât la refractometrie. La 244 copii (488 ochi), 47% din numrul total de copii examinai prin cilindroschiascopie, s-a depistat o refracie sferic cu 1,0 dioptrii mai mic decât la examenul cu refractometrul Hartinger. La 94 copii (188

236

ochi, 18%) la refractometrie s-a depistat o refracie sferic superioar cu 1,5 dioptrii fa de cea constatat prin cilindroschiascopie. La 21 copii (42 ochi) sau 4% din copiii examinai cu refractometrul Hartinger s-a diagnosticat un astigmatism cu 0,5 dioptrii mai mare decât prin cilindroschiascopie. În 26 (52 ochi), 5% cazuri poziia meridianelor principale stabilite prin cilindroschiascopie i refractometrie au diferit cu 5 grade. Concluzii: 1. Rezultatele studiului confirm eficacitatea mare a cilindroschiascopiei în determinarea gradului i axului astigmatismului. 2. Cilindroschiascopia indic o refracie sferic mai slab cu 0,5-1,5 dioptrii decât refractometria. Ea poate fi aplicat la copiii mici, anxioi, care nu fixeaz, atunci când refractometria este imposibil. 3. Cilindroschiascopia trebuie practicat în lipsa refractometrului, în astigmatismele mari, în ametropiile peste 12,0 dioptrii.

. , . -

, , .

V. Bejenaru, A. Balica CYLINDER SKIASCOPY- AN OBJECTIVE METHOD OF DETERMINING ASTIGMATISM IN CHILDREN

Cylinder skiascopy is applied in small children, when refractometry is impossibe to perform. The study confirms its efficiency in measuring with precision the degree of astigmatism and total amertopy of the eye.

© V. Bejenaru, A. Balica

V. Bejenaru, A. Balica CICLOPLEGIA RAPID CU TROPICAMID FORTE 1% - METOD EFICIENT DE DETERMINARE A REFRACIEI LA COPII Policlinica Consultativ pentru Copii a IMSP ICOSMC, Chiinu

Cicloplegia la copii se realizeaz prin instilarea de s.Atropin 0,3% pân la 2 ani i 0,5% peste 2 ani, câte o pictur 2/zi timp de 5 zile i care se însoete de tulburarea vederii pe o durat de circa 2-3 sptmâni. În timpul anului de învmânt aceasta împiedic elevul în însuirea materiei de studiu. În legtur cu aceasta, în cabinetul oftalmologic al PRCC s-a testat cicloplegia de scurt durat (4-6 ore) cu Tropicamid forte (Bilim Pharmaceuticals 34398 Maslak-Istanbul-Turkey). Scopul lucrrii: Determinarea eficacitii cicloplegiei cu Tropicamid forte Material i metod. Studiul s-a efectuat pe un numr de 396 copii (792 ochi) cu vedere slab, cu vârsta cuprins între 1 i 18 ani, consultai în PRCC în perioada anilor 2006-2008. Copiilor s-a instilat Tropicamid forte 1%, câte o pictur de 2 ori la 10 minute. Dup 50 minute de la prima instilare s-a examinat refracia. Apoi cicloplegia a fost prelungit 5 zile cu s. Atropin 0,5% câte 2/zi la domiciliu i din nou s-a controlat refracia. Rezultate: 302 copii (604 ochi) din 396 (76,2%) examinai dup cicloplegia cu Tropicamid forte au prezentat o refracie egal cu cea obinut prin cicloplegia cu s.

Atropina 0,5%-2/zi-5 zile. La 61 copii (122 ochi), 15,4% cu vârsta între 1 an i 3 ani, examinai dup cicloplegia cu Tropicamid 1%, refracia a fost cu 0,75-1,0 dioptrii mai mare decât dup cicloplegia s. Atropina 0,5%-2/zi-5 zile. Un grup de 26 copii (52 ochi), 6,5% cu vrsta între 4 i 7 ani, dup cicloplegia cu Tropicamid, au artat o refracie superioar cu 0,5-0,75 dioptrii fa de refracia determinat prin cicloplegia cu atropin. apte copii, dintre care 2 având vârsta de 8 ani i 5 vârsta de 14 ani, dup cicloplegia cu Tropicamid forte au prezentat o refracie cu 0,5 dioptrii mai mare decât cea obinut dup atropinizare (s. Atropini 0,5%-2/zi-5 zile). Concluzii: 1. Cicloplegia rapid cu Tropicamid forte este o metod eficient de determinare a refraciei la copii. 2. Metoda este mai eficient la copiii mari, de la 4 ani în sus. 3. Reacii adverse în lotul de studiu nu s-au semnalat. 4. Metoda poate fi implementat în determinarea refraciei la elevii cu vedere slab (ametropii, suspiciune de spasm acomodativ) în timpul anului colar.

237

. , . 1% ­ .

V. Bejenaru, A. Balica RAPID CYCLOPLEGIA WITH TROPICAMIDE 1% - AN EFFICIENT METHOD OF DETERMINING REFRACTION IN CHILDREN

396 . 4 . (, ) .

The study is based on 396 children with impaired vision. 1% Tropicamide solution was instilled twice at a 10 minute interval and 50 minutes later refraction was examined. The method is efficient in children with ametropia , spasm of accomodation durring school days, due to the short duration of action of tropicamide it does not interfere with the learning process.

© Olga Cîrstea, Dorina Savoschin, Larisa Livichi, Valeriu Cazac

Olga Cîrstea*, Dorina Savoschin*, Larisa Livichi*, Valeriu Cazac** SPREAD OF ALLERGY SYMPTOMS IN CORRELATION WITH THE DRINKING WATER POLLUTION IN CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS OF THE COUNTRY *Research Institute for Mother and Child Healthcare (Director ­ Hability Doctor of Medicine, Professor Researcher Ludmila Eco) **National Hydrometeorological Service (Director ­ Valeriu Cazac)

International epidemiological studies which applied ISAAC methodology (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) demonstrate an alarming situation regarding the spread of allergic disorders in childhood, underlying the important role of environmental pollution in the development of atopy. Aim of the study was to research the frequency of allergic symptoms in correlation with the degree of drinking water pollution in children living in rural areas of the country. Material and methods. The applied methodology for the study was the questionnaire screening method (ISAAC) which allows to reveal allergy symptoms in the pediatric population. The study areas included villages with polluted drinking water (Blceana, Speia and înreni) and control region with relatively clean drinking water ­ village of Drgueni. Nine hundred seven children aged from 7 up to 16 years were interviewed with standard questionnaires. They were devided into 2 age groups: under 10 years old ­ 205 children (median age 8,2±0,2 years) and the older group of children ­ 702 (median age 12,8±0,3 years). Results. Results of the study showed that 38,2±1,6% of children answered affirmatively at least one question from the questionnaire regarding the presence of allergy symptoms at the studied population. Comparative analysis of the spread of allergy symptoms at children from areas with different degree of drinking water pollution

showed that this indicator is significant statistically higher in unfriendly environment as compared with controls (34,7±1,8% versus 26,2±2,9%, p<0,05). Age distribution of the allergy symptoms in the studied group marked a 2,3 folds higher incidence in children under 10 years old living in polluted areas (40,0±3,8% and 17,5±6,4%, p<0,001 respectively). Frequency of the airways and skin allergic disorders show an inequable distribution. Asthma symptoms (wheezing and other) were noted two folds higher (6,8±1,0% vs. 3,1±1,1%, p<0,05) among children from the studied areas as compared with controls. Similarly, a trend of increase of the rhinitis symptoms incidence in the same group of children is observed ­ 16,2±1,4% vs. 11,4±2,1%, p>0,05. At the same time, atopic dermititis signs were registered with almost the same frequency in the studied areas (11,7±1,2% i 11,8±2,1%, p>0,05). Conclusions: the study performed in accordance with analitical epidemiology methodology using ISAAC criteria showed that allergic disorders symptoms are frequently observed at children of the schoolage, predominantly in the group under 10 years old, who live in the unfriendly environmental settings. Thus, screening researches with the use of internationally approved standardized methods with a high specificity and sensitivity may be applied in order to reveal children with undiagnosed allergic diseases.

238

*, *, *, **

Olga Cîrstea*, Dorina Savoschin*, Larisa Livichi*, V. Cazac** RSPÂNDIREA SIMPTOMELOR MALADIILOR ALERGICE LA COPII ÎN FUNCIE DE CALITATEA APEI POTABILE ÎN ZONELE RURALE ALE REPUBLICII

907 7-16 ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) 4- , 3- , . , (34,7±1,8% 26,2±2,9%, p<0,05 ). , .

Studiul screening cu aplicarea metodologiei epidemiologiei analitice i a criteriilor internaionale ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) a inclus 907 copii cu vârsta cuprins de la 7 la 16 ani din 4 localiti rurale ale republicii, 3 dintre care înregistreaz indicatori înali de poluare a apei potabile i o localitate unde sursele de ap potabil corespund cerinelor sanitar-igienice. A fost stabilit rspândirea înalt statistic veridic a simptomelor maladiilor alergice la copii care habiteaz în localitile ecologic compromise (34,7±1,8% i 26,2±2,9%, p<0,05 corespunztor). Este necesar de menionat c simptomele afectrii cilor respiratorii mai frecvent sunt apreciate la copiii de vârst colar mic.

© Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman

Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman DIETOTERAPIA FORMELOR SEVERE DE ALERGIE ALIMENTAR LA COPIII SUGARI iMSP Institutul de Cercetri tiinifice în Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director ­ dr.hab.t.med., prof. cercet. Ludmila Eco)

Orice reacie neobinuit, cu deviere de la norm la folosirea produselor alimentare se numete incompatibilitate alimentar. Una din cele mai frecvente forme de incompatibilitate alimentar este alergia alimentar, cauzat de mecanismele imunologice i legat atât de hipersensibilitate de tip imediat i întârziat, ct i de reaciile imunocomplexe. Alergia alimentar, fiind la copii prima sensibilizare, joac un rol enorm în apariia i dezvoltarea tuturor maladiilor alergice la copii. De alergia alimentar e legat apariia semnelor de afectare a pielii, sistemului respirator i celui gastrointestinal. Apariia alergiei alimentare depinde de mai muli factori, printre care: predispoziia ereditar fa de reaciile i maladiile alergice; durata alimentaiei naturale; structura, doza i frecvena introducerii alergenului alimentar; vârsta copilului la contactul primar cu alergenul, etc. Frecvena alergiei alimentare la copii, conform datelor diferitor autori, este de 2-5%. În 60-90% cazuri se manifest la copiii cu vrsta sub 1 an. Printre alergenii principali la aceast vrst pe o poziie de vrf se plaseaz alergenii laptelui de vac, îndeosebi cazeina, -lactalbumina, -lactoglobulina.

Scopul lucrrii date a fost studierea eficacitii dietoterapiei cu formula hidrolizant ,,lfare" la copiii cu manifestri severe ale alergiei alimentare. Material i metode. În studiu au fost inclui 20 copii cu vrsta cuprimsâ între 4 i 10 luni alimentai cu formula "Alfare" care manifestau dermatit atopic sever (16) i urticarie cronic recidivant (4). Toi pacienii aveau nivel înalt de IgE serice cu variaii de la 182 la 520 UI/ ml. Copiii inclui în studiu manifestau probe pozitive la proteinele laptelui de vac, apreciate prin metoda AIE. Rezultate. În cadrul studiului s-a apreciat o înalt eficacitate clinic i inofensivitate a formulei ,,Alfare" la toi pacienii supravegheai. Dispepsia lejer, prezent la 76% pacieni, a fost lichidat pe deplin. Acutizri sau agravri ale procesului dermic, precum i efecte adverse nu s-au înregistrat pe parcursul întregii perioade de supraveghere (2 luni). Concluzii. Astfel, formula hidrolizat ,,Alfare" poate fi recomandat copiilor cu forme severe de afectare alergic a pielii, intervenite ca urmare a unei sensibilizri fa de proteinele laptelui de vac.

239

, , .

Tatiana Gorelco, Tatiana Culein, E. Gherman THE DIET RECOMMENDATIONS FOR INFANTS WITH SEVERE FOOD ALLERGY

«» 20 4 10 , . «» , .

High clinical efficiency and safety of the «Alfare» infant formula has been proved within the clinical trial which included 20 children aged from 4 up to 10 months, hospitalized with severe atopic dermatitis and chronic relapsing urticaria. Use of the «Alfare» infant formula in the diet of children with severe skin allergy caused by the sensitization to cow's milk proteins is recommended.

240

Information

3_2009.indd

240 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

19270