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ARTICOLI ORIGINALI

Il forame ovale pervio in pazienti con stroke criptogenetico: fisiopatologia, diagnosi e trattamento

P. Scacciatella, C. Solaro, A. Fava, M. Giorgi, A. Carmeci, L. Scolaro, S. Marra

S.C. Cardiologia Ospedaliera, Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista ­ Molinette, Torino

Abstract

La pervietà del forame ovale è una condizione caratterizzata da una mancata fusione dei due setti interatriali (septum primum e septum secundum). Questa variante anatomica è riscontrabile in circa un quarto della popolazione adulta sana. Numerosi studi hanno dimostrato l'associazione clinica ed epidemiologica tra forame ovale pervio e ischemia cerebrale criptogenetica, consentendo di ipotizzare tale difetto cardiaco come possibile fattore predisponente di embolia paradossa. La disponibilità di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti efficaci per la prevenzione secondaria nonché l'avvento di nuove e sempre più sicure metodiche di chiusura del forame ovale pervio per via percutanea, hanno favorito l'incremento negli ultimi anni dell'interesse nei riguardi di tale condizione patologica. Parole chiave: Forame ovale pervio; Stroke criptogenetico; Ecocardiografia; Trattamento, chiusura transcatetere.

Patent foramen ovale and cryptogenic stroke: patophysiology diagnostics and therapeutics

A clinical correlation between patent foramen ovale and cryptogenic stroke is generally accepted. It is hypotesized that a patent foramen ovale may lead to paradoxical embolism and stroke. However, there is still no "gold standard" for the treatment of patients with presumed paradoxical embolism. We review epidemiology, patophysiology and the diagnostic methods of patent foramen ovale, as well as indication and therapeutics for secondary prevention: in this context transcatheter closure of patent foramen ovale may represent a very promising management for selected patients at high risk. Key words: Patent foramen ovale; Cryptogenic stroke; Echocardiography; Treatment, transcatheter closure.

La pervietà del forame ovale è una condizione caratterizzata da una mancata fusione dei due setti interatriali (septum primum e septum secundum) durante l'embriogenesi cardiaca. Questa variante anatomica è riscontrabile, a seconda dei diversi studi, nel 20-30% della popolazione sana,1 con dati simili in serie sia cliniche sia autoptiche. Tale percentuale aumenta fino al 39-54% nei pazienti con pregressi eventi di ischemia cerebrale criptogenetica: ictus o attacco ischemico transitorio, in cui non sia stata riscontrata una causa cerebro- o cardiovascolare organica o funzionale evidente.2

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Numerosi studi hanno dimostrato l'associazione clinica ed epidemiologica tra forame ovale pervio e ischemia cerebrale criptogenetica, consentendo di ipotizzare tale difetto cardiaco come possibile fattore predisponente di embolia paradossa (passaggio dall'atrio destro a quello sinistro e quindi nella circolazione sistemica di emboli provenienti dal circolo venoso profondo). La disponibilità di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti efficaci per la prevenzione secondaria nonché l'avvento di nuove e sempre più sicure metodiche di chiusura del forame ovale pervio per via per-

Pervietà del Forame Ovale (PFO): ruolo dell'ecocardiografia

cutanea, hanno favorito l'incremento negli ultimi anni dell'interesse nei riguardi di tale condizione patologica.

ASPETTI FISIOPATOLOGICI

La fossa ovale rappresenta la normale via di comunicazione interatriale presente nella vita intrauterina. Durante lo sviluppo del cuore, dalla parete superoposteriore dell'atrio primitivo si forma una sepimentazione (septum primum), che divide in modo incompleto la cavità atriale, lasciando una comunicazione residua al di sopra del canale atrioventricolare (ostium primum). Con il procedere dello sviluppo cardiaco l'ostium primum si chiude e contemporaneamente si forma una nuova comunicazione nella porzione superiore del septum primum: l'ostium secundum o forame ovale. Nel frattempo dalle pareti anteriore e superiore dell'atrio destro si sviluppa il septum secundum, che scende sulla destra del septum primum. Durante la vita fetale la Valvola di Eustachio direziona il sangue proveniente dalla vena cava inferiore verso il forame ovale. L'accrescimento del septum secundum è molto lento e solo poco prima della nascita raggiunge e sorpassa il margine anteriore del septum primum. Al momento della nascita l'aumento della pressione nell'atrio sinistro determina l'accollamento del septum primum al septum secundum e di conseguenza la chiusura funzionale del forame ovale. Dopo la nascita i due setti si fondono (chiusura anatomica) e nell'adulto ritroviamo la fossa ovale. In alcuni soggetti questa fusione non avviene e permane un'apertura simile a un tunnel. Questa condizione non rappresenta un vero e proprio difetto interatriale, ma una sede di potenziale comunicazione tra i due atrii e di embolia paradossa, sia in condizioni di aumento della pressione nelle cavità destre sia per semplici dinamiche di flusso del sangue venoso refluo dalla vena cava inferiore. Le cause di questo mancato accollamento non sono note, verosimilmente più concause concorrono alla patogenesi di questo difetto. Le caratteristiche morfologiche del difetto possono condizionare la potenziale embolizzazione paradossa.

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Studi autoptici hanno dimostrato che le dimensioni del forame ovale pervio possono variare da 1 a 19 mm, con una media di 4,9 mm.3 Mentre alcuni studi hanno dimostrato un'associazione tra difetti di maggiori dimensioni e rischio di embolia paradossa,4,5 altri6 hanno messo in discussione tale assunto, dimostrando che i difetti di piccole dimensioni sono maggiormente distendibili in condizioni di alterazione delle pressioni intraatriali (ad es. manovra di Valsalva), ipotizzando pertanto che le dimensioni del forame ovale pervio non correlino necessariamente con il rischio di embolia. Il forame ovale pervio è spesso associato ad altre anomalie anatomiche, la più rilevante delle quali è rappresentata dall'aneurisma del setto interatriale. L'aneurisma del setto interatriale è una condizione in cui il setto interatriale appare aneurismatico e ha un'escursione di almeno 10 mm (15 mm in alcuni studi) durante il ciclo cardiaco; l'aneurisma coinvolge prevalentemente la regione della fossa ovale, ma può interessare anche tutto il setto.7 Una pervietà del forame ovale è presente nella maggior parte (70%) dei pazienti che presentano un aneurisma del setto interatriale.3 Tale associazione è di rilievo clinico in quanto aumenta sensibilmente il rischio di eventi ischemici cerebrali.

ASPETTI DIAGNOSTICI E DI "IMAGING"

Il forame ovale pervio non comportando di regola uno shunt significativo, non si manifesta con reperti clinici, elettrocardiografici o radiologici patognomonici. La dimostrazione di tale difetto è possibile solo con metodiche di diagnostica per immagini. L'ecografia transtoracica permette una visualizzazione diretta del setto interatriale e di condizioni spesso associate alla pervietà del forame ovale, quali la presenza di mobilità anomala del setto o di aneurismi del setto interatriale. La pervietà del forame ovale può essere dimostrata con l'utilizzo del colorDoppler che dimostra talora passaggio di colore e quindi un flusso sinistro-destro, o più efficacemente con l'ecocontrastografia, metodica

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estremamente semplice che, con l'utilizzo di soluzione fisiologica (o Emagel) dinamizzata (miscelata con 1 cc di aria) e iniettata per via endovenosa, consente di vedere il passaggio di microbolle dall'atrio destro all'atrio sinistro a riposo o dopo manovra di Valsalva. Tuttavia l'ecocardiografia transtoracica ha una bassa sensibilità. Al contrario, l'ecocardiografia transesofagea permette una definizione anatomica e funzionale più accurata del setto interatriale e della fossa ovale, consentendo talvolta di evidenziare già di base una mancata fusione tra il septum primum e il septum secundum. L'utilizzo del colorDoppler e della soluzione fisiologica dinamizzata rende questa metodica altamente sensibile (Figg. 1, 2). L'entità del passaggio destro-sinistro di microbolle in corso di ecocontrastografia transesofagea, inoltre, correla con l'incidenza di stroke criptogenetico. La scelta della sede utilizzata per l'iniezione di ecocontrasto riveste un'importanza diagnostica: in corso di studio ecocardiografico, pur essendo abitualmente utilizzata per questioni di praticità la vena antecubitale del braccio, un'iniezione nel distretto della vena cava inferiore permette una maggiore sensibilità nella diagnosi rispetto a un'iniezione nel distretto della vena cava superiore.8,9 Tale fenomeno dipende da questioni puramente fluidodinamiche, essendo il sangue proveniente dalla vena cava inferiore preferenzialmente direzionato verso la fossa ovale (così come nel periodo fetale). L'ecoDoppler transcranico è una metodica di facile esecuzione, altamente sensibile, che permette di visualizzare il passaggio di microbolle nel circolo cerebrale dopo iniezione di soluzione fisiologica dinamizzata in una vena periferica, dimostrando pertanto, anche senza una visualizzazione diretta, la presenza di shunt destro-sinistro. La sua sensibilità nel mettere in evidenza la presenza di uno shunt è pari a quella dell'ecocardiogramma transesofageo, tuttavia questa metodica non permette di discriminare tra shunt intra- o extracardiaci. A livello dell'arteria cerebrale media possono essere contate le singole microbolle durante il loro passaggio. Il segnale registrato può essere definito "doccia" se le microbolle sono più di 25, "a tendina" se il segnale è così intenso e continuo da non

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Figura 1. Studio di ecocardiografia transesofagea: un caso di forame ovale pervio con aneurisma del setto interatriale.

Figura 2. Studio di ecocardiografia transesofagea con ecocontrasto (fisiologica dinamizzata): un caso di forame ovale pervio con massivo passaggio di microbolle destro-sinistro.

permettere il conteggio delle singole microbolle. L'ecografia intracardiaca è una metodica altamente sensibile ma poco utilizzata in sede diagnostica. È meno fastidiosa per il paziente rispetto all'ecocardiogramma

Il forame ovale pervio in pazienti con stroke criptogenetico: fisiopatologia, diagnosi e trattamento

transesofageo e l'esecuzione della manovra di Valsalva risulta più semplice durante questa procedura. Tuttavia è una tecnica invasiva e più costosa; il suo utilizzo è attualmente limitato in Sala di Emodinamica per il monitoraggio intraprocedurale in corso di chiusura percutanea.3

ASPETTI CLINICI

L'aumentata attenzione degli ultimi anni riguardo alla pervietà del forame ovale ha permesso di riscontrare l'associazione di tale quadro anatomico con diverse condizioni cliniche, tra cui l'embolia sistemica paradossa, che può essere alla base dell'ischemia criptogenetica (soprattutto in pazienti giovani),1,3,10 la malattia da decompressione nei sommozzatori e nei piloti d'alta quota/astronauti, la sindrome platipneaortodeoxia (dispnea e desaturazione arteriosa in ortostatismo, con incremento della Sat O2 in clinostatismo),3 l'emicrania.1 Nei pazienti di età inferiore ai 55 anni sino al 40% degli stroke ischemici vengono classificati come criptogenetici, ovvero senza evidenza di una sorgente emboligena cardiaca o dei grossi vasi epiaortici e con una distribuzione delle lesioni non indicativa per patologia dei piccoli vasi intracranici.1,11 Una relazione causale tra pervietà del forame ovale e ischemia cerebrale non è certa, tuttavia numerosi studi hanno messo in evidenza un'associazione statisticamente significativa tra prevalenza di forame ovale pervio e/o aneurisma del setto interatriale e ictus criptogenetico rispetto ai controlli.1,12 L'aneurisma del setto interatriale è 10 volte meno comune del semplice forame ovale pervio. Se si prendono in considerazione pazienti giovani aumenta la percentuale di soggetti che presentano entrambe le anomalie;13 tale condizione si associa a un maggiore rischio clinico.14,15 Inizialmente, l'aneurisma del setto interatriale è stato considerato un fattore di rischio indipendente per eventi embolici arteriosi. Tale ipotesi non è stata confermata da valutazioni epidemiologiche e cliniche su ampia scala, che hanno dimostrato come la presenza di un aneurisma del setto interatriale aumenti il rischio

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di eventi cerebrovascolari ricorrenti in presenza di forame ovale pervio, ma non rappresenti una fonte embolica indipendente.1 Non è completamente chiaro il meccanismo patogenetico alla base dell'ischemia cerebrale in pazienti con forame ovale pervio. Sebbene la presenza di una comunicazione tra atrio destro e sinistro e quindi la possibilità di microembolie paradosse sia di certo la causa più plausibile, sono state prese in considerazione anche la possibilità di formazione di trombi in situ e la predisposizione di questi pazienti allo sviluppo di tachiaritmie quali la fibrillazione atriale.12 Le evidenze che predispongono a pensare a un'origine emboligena dell'ischemia nei pazienti con forame ovale pervio sono diverse: la localizzazione delle zone cerebrali infartuate nei pazienti con ischemia criptogenetica;4,11,13 la prevalenza di pazienti con diagnosi di pervietà del forame ovale a riposo e non dopo manovra di Valsalva maggiore nei soggetti con ischemia criptogenetica rispetto ai controlli;13,16 infine, il riscontro di una più alta incidenza di trombosi venosa profonda nei pazienti con ischemia criptogenetica.13 Nei pazienti con ischemia cerebrale e anomalie del setto interatriale, prima di attribuire ad esse un ruolo eziologico e di conseguenza definire le strategie di prevenzione secondaria, occorre escludere nel modo più accurato possibile ogni altra causa possibile. Ad esempio la presenza di un forame ovale pervio in un paziente con infarto lacunare (notoriamente non correlato a un meccanismo embolico) dovrebbe essere considerata accidentale. Occorre escludere le tachiaritmie parossistiche, in particolare la fibrillazione atriale parossistica e la dissecazione dei vasi epiaortici. Occorre inoltre ricercare la presenza di condizioni che possano ricondurre a una possibile fonte emboligena o che facciano propendere verso un'embolia paradossa: l'insorgenza dei sintomi durante manovra di Valsalva, la presenza di uno stato protrombotico o il riscontro di una trombosi venosa profonda.12 I disordini emocoagulativi, come i polimorfismi genetici protrombotici (mutazione del fattore V di Leiden, difetti di proteina C o proteina S, anticorpi anticardiolipina, mutazione della protrombina G) o la trombocitosi, sono importanti fattori favorenti la pato-

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genesi dell'embolia paradossa e in fase di valutazione diagnostica vanno considerati e studiati. I dati della letteratura, seppure talora contraddittori, sembrano concordi nell'affermare che la presenza di pervietà del forame ovale aumenta il rischio di recidiva ischemica in alcune categorie di pazienti da considerare a rischio aumentato: pazienti in cui vi sia in associazione un aneurisma del setto interatriale, sia dimostrabile uno shunt destro-sinistro a riposo e non solo dopo manovra di Valsalva, vi sia al doppler transcranico il passaggio di più di 10 microbolle, siano presenti anomalie della coagulazione o eventi ischemici multipli in passato e un'età > 65 anni.12

ASPETTI TERAPEUTICI

Il riscontro casuale di pervietà del forame ovale è associato a basso rischio di ischemia cerebrale criptogenetica, pertanto non vi è indicazione a una profilassi primaria in tali pazienti.17 Considerato invece il rilevante impatto in termini di morbosità e mortalità dello stroke criptogenetico, nonché l'elevata frequenza con cui incide in soggetti giovani (al di sotto dei 55 anni), è considerata necessaria un'attenta prevenzione delle recidive.13 In prevenzione secondaria esistono diverse opzioni terapeutiche, anche se non è ancora dimostrato da trial clinici su ampia scala randomizzati e controllati quale sia la strategia che offra il migliore rapporto rischio/beneficio.2,12 Le diverse opzioni terapeutiche prese in considerazione per la profilassi secondaria sono: l'antiaggregazione piastrinica, la terapia anticoagulante orale, la chiusura chirurgica e percutanea del forame ovale. Un trattamento conservativo dopo una presunta embolia paradossa cerebrale consiste nel trattamento a lungo termine con anticoagulanti orali o antiaggreganti piastrinici. D'altro canto non sono disponibili ampi trial clinici randomizzati e controllati che dimostrino in modo statisticamente incontrovertibile che la terapia medica sia migliore del "decorso naturale": studi osservazionali, di registro e caso controllo sembrano però supportare tale scelta.12 Il rischio di recidive

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ischemiche cerebrali (stroke e TIA) evidenziato in diverse serie cliniche dopo un primo episodio di stroke criptogenetico nei pazienti in trattamento medico è stimato tra il 3 e il 4% nel corso del primo anno. Nei pazienti in trattamento con sola aspirina può essere anche più elevato.1 Il rischio di recidiva di ictus o TIA a quattro anni dal primo evento in pazienti in terapia con acido acetilsalicilico può raggiungere il 19,2% nei soggetti con associazione di pervietà del forame ovale e aneurisma del setto interatriale.12 Per tali motivi, mentre l'antiaggregazione piastrinica viene indicata da alcuni autori come terapia di scelta nella profilasi secondaria dello stroke criptogenetico con o senza associazione a pervietà del forame ovale,19 altri suggeriscono una superiorità della terapia anticoagulante orale rispetto all'antiaggregazione piastrinica,13 altri ancora prendono in considerazione l'utilizzo di anticoagulanti solo in pazienti con stroke in cui sia stato confermato uno stato protrombotico o vi sia stato un riscontro di trombosi venosa profonda nei quattro giorni successivi all'evento ischemico.13 Va ricordato che la terapia antiaggregante, e soprattutto la terapia anticoagulante orale, non è scevra da rischi: il rischio di complicanze emorragiche è del 9-15% annuo e il rischio di complicanze emorragiche gravi (emorragia cerebrale o necessità di trasfusione) del 2-5% annuo. La chiusura del forame ovale è un trattamento definitivo, in quanto eliminando la comunicazione tra atrio destro e atrio sinistro, permette di prevenire il rischio di embolia paradossa. I risultati dell'intervento chirurgico sono discordanti e tale procedura è associata a possibili complicanze nel periodo perioperatorio.12 Pur non esistendo studi diretti di confronto fra terapia chirurgica e percutanea quest'ultima si pone attualmente come terapia di prima scelta in alternativa alla terapia medica. La tecnica di chiusura percutanea ha una percentuale di successo superiore al 90% e una bassa incidenza di complicanze.12 La percentuale di complicanze maggiori collegata alla chiusura transcutanea va da meno dell'1%20 all'1,5%,12 mentre mancano dati sulle potenziali complicanze a lungo termine.12 Tra le complicanze maggiori abbiamo: morte, emorragia

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maggiore (necessitante trasfusioni), embolia polmonare massiva fatale e necessità di intervento chirurgico. Le complicanze minori sono invece rappresentate da: emorragie minori, aritmie atriali periprocedurali, blocco AV transitorio, rotture del device, embolizzazioni del device con recupero transcatetere dello stesso, embolia gassosa, fistola arterovenosa, necessità di nuovo cateterismo, ematoma femorale.1 La fibrillazione atriale parossistica può incidere nel 2-8% dei casi trattati.12 Il tentativo più organico di dare omogeneità alle indicazioni terapeutiche per la prevenzione secondaria dello stroke criptogenetico in pazienti con PFO è rappresentato dalle linee guida italiane di prevenzione e trattamento SPREAD 2005 (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion), elaborate dall'insieme delle maggiori associazioni scientifiche di cardiologi, neurologi, internisti, chirurghi vascolari, geriatri.12 Le raccomandazioni SPREAD relative al trattamento di prevenzione secondaria dei pazienti con ischemia cerebrale criptogenetica e forame ovale pervio sono riportate con un livello di evidenza derivata da studi non analitici (serie di casi), studi caso-controllo o coorti di buona qualità con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta piccoli, o ancora metanalisi con eterogeneità statistiche di rilevanza clinica e revisioni sistematiche di studi con ampi limiti fiduciali o studi singoli con ampi limiti fiduciali e/o alfa e/o beta grande. Secondo tali raccomandazioni, nei pazienti con ictus ischemico o TIA e forame ovale pervio, esenti da trombosi venose profonde e al primo evento tromboembolico viene raccomandato il trattamento con acido acetilsalicilico. Nei casi di ictus o TIA e forame ovale pervio associato ad aneurisma del setto interatriale, o forame ovale pervio isolato e trombosi venosa profonda o diatesi trombofilica, o forame ovale pervio isolato con shunt di grosse dimensioni e multipli eventi ischemici, è indicato scegliere sulla base del rapporto tra rischi e benefici, tra terapia anticoagulante (INR 2-3) e la chiusura transcatetere. La chiusura transcatetere come unica opzione è raccomandata nei pazienti con forame ovale pervio associato ad aneurisma del setto interatriale al primo evento ma con trombosi venosa profonda o diatesi trombofilica e controindicazioni alla terapia anticoagulante orale, e nei

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pazienti con forame ovale pervio e sintomatologia recidivante nonostante terapia anticoagulante orale. In tali situazioni cliniche in caso di fallimento della chiusura percutanea è indicata la chiusura chirurgica.12 Al momento sono in corso alcuni studi randomizzati che confrontano la chiusura percutanea del forame ovale con la terapia medica in pazienti con pregresso ictus: lo studio CLOSURE I, il RESPECT, il PC-trial. La tecnica di chiusura percutanea del forame ovale consiste nel reperire un accesso venoso (femorale destro, in genere) tramite il quale il "device" viene trasportato al cuore destro e fissato a livello del forame ovale. Tale procedura va eseguita con l'ausilio di guida fluoroscopica ed ecocardiografica transesofagea in anestesia generale o locale in sedazione (Figg. 3, 4).2 Per prevenire il potenziale e raro rischio di trombosi del dispositivo impiantato, i pazienti dopo la chiusura percutanea devono assumere antiaggregazione, che nella maggior parte dei Centri che eseguono tale procedura è prevista doppia con acido acetilsalicilico e clopidogrel. Per prevenire il rischio di endocardite su protesi, infine, i pazienti devono assumere profilassi antibiotica periprocedurale e nei mesi successivi la dimissione nel caso si sottopongano a procedure a rischio di batteriemia.2

Figura 3. Procedura di chiusura percutanea di forame ovale pervio: Amplatzer 25 mm correttamente posizionato in guida fluoroscopica ed ecocontrastografica transesofagea.

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Figura 4. Procedura di chiusura percutanea di forame ovale pervio. Amplatzer 25 mm correttamente posizionato: al controllo angiografico perfetta chiusura della comunicazione tra atrio destro e sinistro.

TRATTAMENTO DI CHIUSURA PERCUTANEA DEL FORAME OVALE PERVIO IN PAZIENTI CON STROKE CRIPTOGENETICO: NOSTRA ESPERIENZA

Presso la Cardiologia Ospedaliera dell'Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino a partire da luglio 2005 (in seguito alla pubblicazione delle linee guida SPREAD 2005, più liberali sull'utilizzo della chiusura percutanea con "device" rispetto alle precedenti del 2003) la chiusura percutanea con dispositivo viene proposta in alternativa all'anticoagulazione orale ai pazienti con stroke cerebrale, TIA o embolia periferica criptogenetica, e pervietà del forame ovale associata ad aneurisma del setto interatriale o a passaggio massivo destro-sinistro di microbolle in corso di studio ecocardiografico transesofageo e/o doppler transcranico. Il protocollo antitrombotico adottato prevede la somministrazione di acido acetilsalicilico 100 mg/die, proseguito poi per almeno 6 mesi, e di clopidogrel 300

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mg il giorno prima dell'intervento e proseguito al dosaggio di 75 mg/die per i successivi 3 mesi. Viene eseguita una profilassi antibiotica periprocedurale con Ceftazidima 1 g ev durante procedura, 1g ev dopo 4 ore e dopo 8 ore. Viene raccomandata la profilassi antibiotica dell'endocardite per i successivi 12 mesi. La procedura viene eseguita per via venosa femorale destra, con guida fluoroscopica ed ecocardiografica transesofagea, in narcosi con intubazione orotracheale o in alternativa in sedazione con anestesia locale. Il device di scelta utilizzato è l'Amplatzer PFO Occluder (18, 25 e 35 mm). Il protocollo di follow up adottato prevede un controllo clinico ed ecocardiografico transtoracico predimissione, a 1, 6 e 12 mesi, e un controllo ecocardiografico transesofageo a 6 mesi. Sono stati trattati sinora 12 pazienti con ischemia cerebrale criptogenetica, 75% dei quali al primo episodio: rapporto maschi/femmine 0,7/1; età media 56,9±19,2 anni; con incidenza di fattori di rischio coronario del 50%; in nessun caso è stata evidenziata storia di coronaropatia o diatesi trombofilica. La coesistenza di un aneurisma del setto interatriale incideva nel 40% dei casi, in tutti i casi vi era comunicazione massiva destro-sinistra basale o dopo manovra di Valsalva all'ecocardiogramma transesofageo. Un device Amplatzer PFO Occluder è stato posizionato in tutti i pazienti con successo procedurale del 100%. Il tempo procedurale medio (dall'ingresso all'uscita di Sala del paziente) è stato di 50±19,4 minuti (range 20-90 minuti). Il tempo di fluoroscopia medio è stato di 8,15±4,7 minuti (range 2,3-18,7 minuti). Non si sono verificate complicanze maggiori, in un caso si è verificata una fibrillazione atriale parossistica. A un follow up medio di 3,6±3 mesi (range 1-8 mesi) non sono stati evidenziati eventi clinici avversi né shunt residui.

CONCLUSIONI

Negli ultimi anni l'associazione tra eventi ischemici cerebrali criptogenetici e pervietà del forame ovale è stata progressivamente dimostrata, ipotizzando come meccanismo patogenetico più probabile l'embolia

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paradossa. L'importanza clinica di tale quadro clinico incide in particolare in soggetti di età media: troppo giovani per manifestazioni generalizzate di aterosclerosi, troppo anziani per essere totalmente protetti dalla formazione spontanea di microemboli nel sistema venoso. La prevenzione secondaria farmacologica è indicata in tutti i casi, mentre nei soggetti ad alto rischio di recidive, la chiusura percutanea può essere una valida e sicura alternativa alla terapia cronica con anticoagulanti orali.

INDIRIZZO PER LA CORRISPONDENZA Dr. Paolo Scacciatella S.C. Cardiologia Ospedaliera, Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista ­ Molinette Corso Bramante, 88 10126 Torino Tel. 011-6335564 Fax 011-6335565 E-mail: [email protected]

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