Read Proboj materinog zida text version

1

Proboj matericnog zida

(Perforatio uteri) Perforacija materice je povreda koja nastaje pri instrumentalnim manipulacijama u materici ili pri pokusaju provokacije pobacaja. Nju najcese cine neuki kriminalni aborteri koji ne poznaju anatomiju enskih polnih organa. Perforacija materice desava se i u bolnicama, takode najcese pri nasilnim prekidima trudnoe ili pri kiretazi i instrumentalnoj reviziji materice kod ve zapocetog pobacaja. Osim toga, perforacija moe da se nacini i pri sondiranju materice, dilataciji cervikalnog kanala, histerometriji, histerosalpinografiji i pri jos nekim ginekoloskim intrauterinim intervencijama. U teim slucajevima, instrumentom ili predmetom, kojim je probijen matericni zid, mogu, da se ostete i drugi organi, tanko i debelo crevo, mokrana besika i krvni sudovi. Takva perforacija matericnog zida naziva se komplikovana. Kod komplikovane perforacije zbog povrede organa trbusne duplje znatno je poveana opasnost od krvarenja ili naknadne infekcije. Posebno dramatican tok moe da ima perforacija materice pri kojoj zbog povrede neke od grana matericne arterije dolazi do profuznog spoljasnjeg ili unutrasnjeg krvarenja. Pod kriminalnim uslovima lice koje nacini ovu povredu najcese je zahvaeno panicnim strahom i, umesto da prekine intervenciju na vreme, cesto je i dalje nastavlja nanosei eni jos vee povrede. Simptomi perforacije materice. -- ena oseti jak bol, kao da je ubodena noem, zbog cepanja peritoneuma cesto dolazi i do soka (bolesnica pobledi, arterijski krvni pritisak naglo se spusti, puls postaje filiforman. Ako se nacinjena povreda odmah ne zapazi, no se intervencija nastavi, mogu da nastanu ozlede ostalih organa trbusne duplje, sto je takode praeno bolovima. Iskrvarenje - simptomi intabdominalne hemoragije - zavisno od mesta i prostranstva povreda. Narocito su opasne bocne povrede istmicnog dela materice, moe lako doi do osteenja grana matericnih arterija. Pri tome krvarenje jos moe biti spolja kroz vaginu, u parametrija izmeu listova siroke matericne veze i retroperitonealno.

Bilo gde da krvari, bolesnica uskoro, bre ili sporije, sa znacima sekundarne anemije ili izraenim simptomima hemoraginog soka. Infekcija kasnije ako ene preivi

Postupak i terapija. Prebaci u bolnicu. Sve bolesnice sa perforacijom nacinjenom izvan bolnice ili sa komplikovanom perforacijom pri kojoj su povredeni neki od susednih trbusnih organa moraju se blagovremeno hirurski zbrinuti. Ako se ipak, perforacija materice nacini u bolnici, pod uslovima asepse i ako je instrumenat malog precnika (matericna sonda, dilatator, uska kireta), te je mala mogunost povrede nekog od veih krvnih sudova, onda se ne mora uriti sa odlukom za operaciju, ako se i cim se jave prvi alarmantni znaci koji ukazuju na unutrasnje krvarenje ili na pojavu eventualne infekcije. U slucaju odluke da se bolesnica ne operise, ako se radi o pobacaju, matericu treba

1

www.belimantil.info

2 isprazniti, a bolesnicu posle toga staviti u krevet da mirno lei na leima. Pri tome, kesu sa ledom na donji dio trbuha. Osim toga, bolesnici treba parenteralno i oralno davati antibiotike i uterotonike. U pocetku bolesnicu treba stalno posmatrati, meriti joj krvni pritisak i kontrolisati puls, uz povremen pregled krvne slike, odnosno kontrole broja eritrocita, vrednosti hemoglobina i hematokrita. Ako je sve normalno, ona moe ustati ve treeg dana po nacinjenoj perforaciji, a bolnicu napusta posle 8 do 10 dana. Ukoliko doe do laparolomije, treba revidirati susedne trbusne organe, a eventualne povrede na njima hirurski zbrinuti. Ukoliko je to mogue, kod mladih ena i kod nerotkinja treba nastojati da se sacuva materica.

Fistule organa male karlice

Trajne neprirodne komunikacije izmeu pojedinih supljih organa male karlice ili izmeu organa male karlice i spoljne sredine. Najcese su traumatskog porekla, ili posljedica bolesti koje razaraju zid, odnosno pregradu izmeu supljina pojedinih organa. Veziko vaginalna fistula - teski i produzeni poroaji - kada se izmeu glavice ploda i kostanog prstena male karlice due vreme interponira zid mokrane besike. Zbog pritiska i ishemije uklesten deo zida besike, odnosno besicno vaginalna pregrada pretrpi nekrozu i na taj nacin nastaje veziko vaginama fistula. Fistula se obicno ne stvara odmah, ve nekoliko dana posle nacinjene povrede, kada nastupi izumiranje ishemijom pogoenog dela organa. Uretero-vaginalna fistula - rjee, ali po istovetnom mehanizmu. Samo sada izmeu uretera i vagine

Ovakve fistule mogu da nastanu i posle operativnih poduhvata pri kojima se osteti zid besike, uretera i vagine ili se, pak, ako ne postoji direktno osteenje zida, osteti cirkulacija krvi, sto dovodi do kasnije ishemije odgovarajueg tkiva i nekroze. Mogu da nastanu i kao posledica trauma drugacijeg porekla, u prvom redu rascepa, uboda ili ustrela. Kod tumorskih procesa

Rektovaginalne fistule - takoe se mogu javiti posle poroaja ili operacija, a isto tako i posle lokalnog zracenja malignih procesa na grliu materice i na vagini. Bolesnice sa ovakvim komplikacijama stalno su zaprljane sadrzajem debelog creva,

Sve nabrojane fistule vrlo tesko zarasuju i potrebno je ponekad izvrsiti vise operacija dok se Cerviko-vaginalne fistule koje nastaju obicno pri spontanom abortusu odmakle trudnoe ili pri poroaju nedovoljno dilatiranog vanjskog usa, te se grli materice preterano rastee i istanjuje. Ono nesto kleidinizacija vako nesto

Oboljenja spoljnih polnih organa zene

Spoljne polne organe ene cine venerin breuljak, velike i male stidne usne, draica, trem vagine, cunasta jama, devicnjak, Bartolinijeve lezde i spoljni otvor mokrane cevi. KONA OBOLJENJA POLNIH ORGANA ENE - spoljni polni organi pokriveni su koom. Njihova koa podlona je svim promenama i oboljenjima koja se javljaju i na koi ostalih

2

www.belimantil.info

3 delova tela. Tako se, na primer, na koi stidnice mogu javiti ekcem, herpes, erizipel i druga dermatoloska oboljenja. PROSIRENE VENE U KRVNIM SUDOVIMA VULVE - Tako, na primer, narocito kod viserotki i kod enu koje i inace pate od prosirenih vena, mogu se javiti manje ili vise prosirene vene i na stidnici, a i u donjem delu vagine. Kod takvih ena venski sudovi se pri stajanju i hodu napune, te vene nabreknu, dok u leeem poloaju splasnjavaju. Uzrok prosirenim venama na spoljnim polnim organima treba traili u opstoj slabosti vezivnog tkiva i venskog sistema, kao i poveanom pritisku u duplji male karlice zbog postojanja kakvog tumora ili rasta gravidne materice. Ukoliko ene koje pate od prosirenih vena ostanu gravidne, ovo stanje se pogorsava sa napredovanjem trudnoe, odnosno sa rastom materice. Zbog moguih komplikacija u toku poroaja, a narocito zbog opasnosti od prskanja krvnih sudova i krvarenja, takve trudnice treba poraati u bolnici. EDEM STIDNICE - Edem stidnice predstavlja pojavu nakupljanja tkivne tecnosti u tkivu stidnice. Ovo patolosko stanje moe se javiti iz vise razloga. Sem prosirenih vena, i povisen intrapelvicni pritisak moe izazvati pojavu edema na stidnici. No, edem stidnice cese prate lokalna upale ili parazitarna i metastatska zapusenja odvodnih limfnih sudova. Nadalje, edem stidnog predela, cese jednostran, a ponekad i obostran, moe se zapaziti i kod ena sa poremeenom cirkulacijom u limfnim sudovima posle vulvektomije i odstranjenja povrsinskih i dubokih preponskih limfnih lezda. U takvim slucajevima edem stidnice obicno je praen i otokom donjih udova. Edem se narocito cesto zapaa u trudnoi i moe da predstavlja smetnju poroaju. Ponekad edem stidnice poslednjih dana trudnoe i u pocetku poroaja moe biti toliko izraen da oteava prelazak ploda preko medice. U takvim slucajevima edem se moe privremeno odstraniti punkcijama i evakuacijom potkozne tecnosti. Samo izvanredno retko, edem moe biti toliko izraen da je zbog toga bolje da se poroaj obavi carskim rezom nego vaginalnim putem.

Upala stidnice (vulvitis)

Upalnii procesi na stidnici mogu se javiti pod dejstvom razlicitih cinilaca: termickih, hemijskih, mehanickih i infektivnih. Takva upale mogu da nastanu ve u najranijem detinjstvu.

Kod punijih ena, narocito u toplim letnjim mesecima, usled znojenja i trenja u predelu stidnice i unutrasnjih strana butina moe doi do intertriginoznog dermatitisa, koji izaziva lokalne smetnje u vidu oseaja svraba i pecenja i koji se lako leci. Takoe je bez osobitog znacaja folikulitis, koji se moe javiti na spoljnim stranama velikih stidnih usana i venerinog breuljka, tj. na kosmatim delovima stidnice. Vulvitis se moe javiti i kod dijabeticnih bolesnica. Ovaj tip upale obicno nije ogranicen samo na vulvu, ve istovremeno zahvata i sluznicu vagine. Sam vulvitis kod dijabeticarki odlikuje tamnocrvena boja koe stidnice i jak svrab koji potice ili usled draenja koe mokraom bogatom u seeru, ili zbog istovremenog postojanja gljivicne infekcije. U terapiji takvog vulvovaginitisa osnovno je lecenje bolesnice od dijabetesa, pa tek onda lecenje lokalnih promena na stidnici. Vulvitis se moe javiti i kao posledica trihomonadnog kolpitisa ili kolpitisa izazvanog monilijama. U oba slucaja infekcija vulve nastaje preko obilnog sekreta koji se iz vagine izliva na kou stidnice. Do pojave vulvitisa mogu da dovedu i traumatska, termicka i hemijska osteenja koze stidnice, sto se vida ponekad pri defloraciji i onaniji, kao i pri vaginalnim ispiranjima toplim i koncentrovanim rastvorima koji osteuju sluznicu vagine i kou stidnice. Pokatkad se promene na vulvi mogu javiti i zbog preosetljivosti na lokalno upotrebljene medikamente ili na rublje, obicno sintetsko, koje se danas sve vise koristi.

Pri pojavi vulvitisa, bilo koje etiologije, bolesnica se ali na svrab i oseaj pecenja na koi stidnice, oko introitusa vagine. Pri pregledu koa stidnice je jasno crvena, lako natecena, bolna i toplija od okoline U terapiji treba nastojati da se otkriju uzrocnici i uzroci upale, pa da se na njih efikasno dejstvuje.

Pri postojanju dijabetesa lecenjem seerne bolesti, uz odgovarajuu lokalnu terapiju mikostatinom,

3

www.belimantil.info

4

postie se i izlecenje upale stidnice. Isto tako, ako je vulvitis posledica kolpitisa, bilo koje etiologije, njegovim izlecenjem postie se i izlecenje od vulvitisa.

Paralelno sa uzrocnom terapijom bolesnica treba da odrzava licnu higijenu i higijenu predela stidnice ispiranjem toplom vodom i blagim sapunom, cesto promenom rublja, kao i lokalnom primenom sredstava koja smanjuju subjektivne smetnje. Radi toga treba koristiti vlane obloge sa cajem od kamilice ili blagim rastvorom hipermangana. Do pronalaska antibiotika cesta pojava je bio gonoroini vulvovaginitis kod devojcica. Gonokok se prenosio sa starijih na osetljivu kozu stidnice i sluznicu vagine zenske dece. U takvim slucajevima na stidnici i vagini javlja se crvenilo sa lakim otokom, oseajem svraba, pecenja i slabih bolova sa obilnom utozelenom sekrecijom. Danas je gonoroicni vulvovaginitis kod devojcica vrlo retko oboljenje, a terapija antibioticima veoma je efikasna.

Akutno upala Bartolinijevih zlezda

(Bartholinitis acuta)

Bartolinijeve lezde su parne lezde smestene ispod velikih stidnih usana prema silaznim granama stidnih kostiju. Njihovi izvodni kanali otvaraju se sa unutrasnje strane malih ili velikih stidnih usana na spoju donje i srednje treine. One luce sluz koja odrava vlanim introitus vagine. U slucaju polnog nadraaja, a narocito pred polni odnos, sekrecija ovih lezda se poveava.

Infekcija Bartolinijevih lezda desava se ushodnim putem. Upala se javlja cese kod mladih,. Infekcija je obicno jednostrana, a samo izuzetno moe biti i obostrana. Uzrocnici infekcije danas su najcese e. coli, strepto i stafilokoke, dok je ranije gonokok vrlo cesto izazivao ovo upala. Patogeni mikroorganizmi prodiru kroz izvodni kanal, razmnoavaju se u njemu i izazivaju upala lezde. Sluznica izvodnog kanala pri tome nabubri, te se izvodni kanal zatvori, a zagnojen sekret ne moze vise da otice. Izvodni kanal zlezde se rasteze stagniranim sekretom i uveava. U kanalu lezde i okolnom tkivu dolazi do hiperemije sa eksudacijom, elijskom infiltracijom i otokom. Zanimljivo je da se infiltrat i apsces stvaraju i-uglavnom ogranicavaju na izvodni kanal lezde i njegovu okolinu, a da relativno malo zahvaaju samu lezdu. Velika i mala stidna usna obolele strane pretvaraju se u veoma bolan tumor velicine kokosjeg jajeta, svetlocrvene, razapete, tople i fiksirane koze. U pocetku povrsina upalam zahvaene velike stidne usne je indurirana inflitracijom, i osetljiva. Kasnije dolazi do centralne kolikvacije infiltrata i stvaranja apscesa, - znak fluktuacije. Uskoro nastaje spontana perforacija sa oticanjem gnoja i panjenjem gnojne supljine.

U akutnom stadijumu bolesti bolesnica ima veoma jake bolove i povisenu temperaturu, praenu jezom i groznicom. Bolovi se narocito pojacavaju pri pokretima, te bolesnica izbegava kretanje i tesko se kree. U pocetnom stadijumu formiranja infiltrata sprovodi se konzervativno lecenje, davanjem antibiotika i stavljanjem hladnih obloga na obolelo mesto. Ako se stvori apsces, jednim potezom uzduno, od spreda unazad, treba izvrsiti inciziju na unutrasnjoj strani velike stidne usne. Po izvrsenoj inciziji i odstranjenju gnojnog sadraja supljinu apscesa treba drenirati i zaviti. Za nekoliko dana upalni proces se smiruje, ali obicno

4

www.belimantil.info

5 ne dolazi do trajnog izlecenja, jer U veini slucajeva infekcija prelazi u hronicnu. Posle kraeg ili dueg vremena uzrcnici ponovo postaju virulentni, pa se javlja recidiv sa gotovo istim simptomima i tegobama, kao i kod akutnog bartolinitisa, zbog cega se mora vrsiti ponovna incizija. Ovakvi recidivi mogu da se ponavljaju i po nekoliko puta. Zbog toga se po smirenju akutne faze procesa preporucuje operativna ekstirpacija obolele Bartolinijeve lezde.

Ciste bartolinijevih zlezda

Obicno nastaju jednostrano. Radi se o RETENCIONIM CISTAMA nastalim zatvaranjem izvodnog kanala i njegovim ispunjenjem i rastezanjem sluzavim sterilnim sekretom. Na taj nacin stvorena cista zahvata prvenstveno izvodni kanal lezde, a vrlo malo i lezdanog tkiva. Retenciona cista se manje ili vise uveava i obicno ne prelazi velicinu kokosjeg jajeta. Ovakve ciste obicno se postepeno razvijaju, bez narocitih simptoma, a mogu se javiti i posle akutnog bartolinitisa, kada se upala smiri i nestanu znaci akutnog procesa. Pri postojanju Bartolinijevih cista ena ne osea nikakve tegobe i obicno sama napipa cisticnu tvorevinu na jednoj ili na obema velikim stidnim usnama. Pri pregledu tumor do velicine kokosjeg jajeta. Koza i potkozno su normalnog izgleda i bez upalniih promena, te je tumor ispod njih slobodno pokretan. Terapija je operativna sastoji se u odstranjenju ciste u celini.

Siljate bradavice stidnice i vagine (condylomata acuminata)

To su bradavicasti izrastaji koji se javljaju najpre pojedinacno oko introitusa vagine, obicno prvo u preeni medice, da bi se kasnije prosirili na kozu veeg dela stidnice, sluznicu vagine i grlia materice. Pojedinacni kondilomi su svetlo crvenkaste boje, na peteljci su i zasiljeni na vrhu. Kasnije mogu toliko da se namnoe, narocito na koi medice, da cine siroku plou sabijenih i slivenih pojedinanih bradavica. Posledica su virusne infekcije, a javljaju se najcese kod ena sa obilnom vaginalnom sekrecijom i kod onih koje ne vode dovoljno racuna o higijeni polnih organa. Mogu da se jave i u trudnoi. U pocetku ne daju nikakve simptome, a kasnje ih sama ena oseti pipanjem. Koza zaposednuta siljatim bradavicama i potkozno tkivo ispod nje postaju krti, te ukoliko se radi o trudnicama, pri poroaju lako dolazi do rascepa na medici, koji obicno ne zarastaju per primam. Zbog toga kondilome treba jos pre poroaja operativno odstranili, U slucaju pojedinacnih kondiloma mogu se u terapiji koristiti blaga kaustina sredstva. Zadovoljavajui rezultati postiu se premazivanjem podofilinskom masu, ali je mnogo pouzdanije ako se pojedinacni cvorii otklone elektrokoagulacijom ili operativno. Pri skidanju siljatih kondiloma treba voditi racuna da neki ne zaostane, jer e u tom slucaju doi do ponovne pojave oboljenja.

5

www.belimantil.info

6

Prostrane plae siljatih kondiloma treba obavezno operativno odstraniti, sekui makazama njihove peteljke, a zatim ostrom kiretom skinuti ostatak peteljki sa povrsine sluznice i koe. Krvarenje pri tome je minimalno i ne predstavlja nikakvu prepreku za intervenciju. Kou po intervenciji na mestu odstranjenih kondiloma treba posuti sulfonamidskim ili penicilinskim prahom ili na nju staviti gazu natopljenu rastvorom nekog antibiotika. OSTALA OBOLJENJA STIDNICE Na sudnici se mogu pojaviti izvcsna ulcerozna oboljenja. Prost ulkus stidnice ili ulkus vulve akutum (Lipschutz) bez veeg je dijagnostickog i terapijskog znacaja. Trea venericna bolest - meki sankr ili (ulcus mole) prenosi se polnim odnosom, a izaziva je Dikrejev bacil. Nekoliko dana po odnosu, na bilo kom delu stidnice, javlja se pocetna lezija u vidu papule ili pustule, ciji centar nekrotise, te nastaje ulkus izreckanih, strmih i podrivanih ivica sa zagnojenim dnom. Zbog tenje ka autoinokulaciji moe se stvoriti i vise istovremenih ulceracija kod iste bolesnice. Ako je opste stanje tesko, higijenske prilike lose, a ishrana slaba, moe doi do brzog i nekontrolisanog sirenja lezije i stvaranja tzv. fagedenicnog ulkusa. Inace se ovo danas retko oboljenje lako leci lokalnom upotrebom antiseptika i antibiotika. U ovoj bolesti vrlo retko dolazi do bolnog otoka odgovarajuih limfnih lezda sa tenjom ka supuraciji. I primarna lueticka lezija javlja se na vulvi u vidu ulkusa. Ona se kod ena otkriva znatno rede nego kod muskaraca, jer se kod ena bolest lakse previdi u ovom stadijumu. Primarna lezija se cese zapaa na sudnici nego na vagini. Lezija se javlja na oko 20 dana po infekciji. Bolest pocinje malom bubuljicom koja uskoro ulcerise, te nastaje ulceracija nesto iznad povrsine koe, crvenkaste ili crvenomrke boje, bezbolna, indurisana, cvrstih zidova. Blia i dalja okolina ulkusa je manje ili vise edematozna i neosetljiva. Infekcija uskoro zahvata regionalne, a zatim i ostale limfne lezde tela, koje postaju uveane, cvrste, pojedinacno otecene, bezbolne i nemaju tenju ka zagnojavanju. Ukoliko se prvi stadijum bolesti previdi, bolesnica rano oseti opste tegobe koje prate prelaz prvog u drugi stadijum - glavobolju, opstu slabost, izraenu anemiju, jak porast temperature itd. U drugom stadijumu bolesti karakteristicna je pojava sirokih kondiloma - Condilomata lata, koji se lokalizuju na koi stidnice i u okolini cmara. Ove promene odgovaraju makulama i papulama koje se istovremeno javljaju na koi drugih delova tela bolesnice. Siroki kondilomi su vlane povr sine, bogati spirohetama, uzdignuti iznad ravni ostale koe, okrugli ili ovalni, cesto poredani u grupama. U ovom stadijumu bolesti bolesnica je veoma infekciozna, te je opasna po okolinu. Zbog toga je treba izolovati i podvrgnuti intenzivnom lecenju.

Vulvovaginitis kod devojcica

Vulvovaginitis kod devojcica u akutnoj ili hronicnoj formi najcese je posledica stranog tela koje devojcica uvuce u vaginu, zatim nedovoljne higijene spoljnih polnih organa ili masturbacije. U ovakvoj situaciji uzrocnici upale obicno su stafilokoke, streptokoke, koli bacili ili enterokoke. Devojcica se ali na bol i peenje u predelu stidnice. Zbog svraba koji takode osea, na koi stidnice postoje znaci cesanja. Koa je crvena, natecena, osetijiva. Cela vulva je vlana od utozelenog sekreta koji se izliva iz vagine. Njime je nadraena i koza unutrasnjih strana butine. U cilju racionalnog lecenja i odreivanja uzrocnika potreban je pregled vaginalnog sekreta. Uraditi antibiogram i ordinirati antibiotike.

Oboljenja vagine

Kolpitis

Vagina polno zrele ene je rezistentna prema infekciji jer je zastiena kiselosu svog sadraja, otpornim, plocastim viseslojnim epitelom i odsustvom lezda u sluznici, ali kolpitis se javlja gdje se ne obraa higijeni genitalnih organa, ili je sluznica vagine na neki nacin osteenja mehanicka, toplotna ili hemijska osteenja. Pokatkad pri opstem slabljenju otpornosti i inace u vagini stalno prisutne bakterije mogu postati patogene i izazvati kolpitis.

Kao sto smo ve pomenuli, sluznica vagine pokrivena je viseslojnim elijnim epitelom trpi ciklicne promene pod uticajem ovarijalnih hormona. Pod dejstvom estrogena sazrevaju povrsinski slojevi sluznice vagine i postaju bogati glikogenom.

6

www.belimantil.info

7

U lutealnoj fazi, pod dejstvom progesterona, dolazi do deskvamacije povrsinskih elija epitela i do citolize deskvamisanih elija. Pri tome se iz elija oslobaa glikogen koji se pod dejstvom Dederlajnovih (Doderlein) bacila razlae na seer, a zatim pretvara u mlecnu kiselinu. Zbog toga se reakcija vagine u fizioloskim uslovima stalno odrava na pH 4,5-5. Kiselost vagine sprecava rast patogenih mikroorganizama, pa time otklanja i mogunost infekcije.

FAKTORI KOJI FAVORIZUJU NASTANAK KOLPITISA Neutralizacija kiselosti vagine - menstruacija (menstrualna krv je alkalicna) - obilnom sekrecijom iz cerviksa (takoe alkalican) - upalni procesi endometrijuma, pri cemu se iz matericne duplje u vaginu cedi alkalni sadraj. - cirkulatorni poremeaji u vidu kongestije i staze koji se zapaaju kod astenicnih ptoticnih osoba. Zbog kongestije u sudovima male karlice i vagine dolazi do pojacane transudacije koja neutralise vaginalni sadraj Smanjena proizvodnja kiseline ­ poremeaj funkcije jajnika - zbog niske koncentracije estrogena u krvi smanjen sadraj glikogena u elijama vagine, te se mlecna kiselina ne stvara u dovoljnoj meri. Ovo objasnjava i veu ucestalost senilnih kolpitisa osteenja sluznice vagine - prstenovi (pesari), ortopedski ili kontraceptivni, kao i - intravaginalni ulosci koje neke ene koriste pri menstruaciji. - Povreda stranim tijelom unesenim u vaginu ­ djeca i luaci - Masturbacija pogresnom vaginalnom upotrebom medikamenata jake koncentracije. pranje pregrejanom obicnom vodom, pretjerana upotreba antibiotika ­ vaginalna monilijaza ­ posebno ako ima i dijabetes

Najcesi uzrocnici upale vagine su trihomonas vaginalis, strepto- i stafilokokus, e. coli, monilija albikans, a kod devojcica, rede i kod starijih, uzrocnik moe biti i gonokok (sluznica odrasle vagine jako je otporna na njega). U klinickoj slici kolpitisa dominiraju crvenilo, otok i bol, bjelicastokremast sekret koji otice iz vagine i iritira okolinu, dovodi do svraba. Bol je kod vaginitisa, ako postoji, neodreen i slabo izraen, jer je vagina slabije oivcana.

Sem difuznog oblika vaginitisa, cesto se moe zapaziti i zrnasto promenjena sluznica vagine, gde se na malo promenjenoj ili hiperemicnoj podlozi vide mnogobrojna zrnasta uzdignua velicine ciodine glave. Tu se, u stvari, radi o infiltraciji pojedinih grupa papila koje se izdiu iznad nivoa vagine. Papile su jasno hiperemicne, cemu doprinosi i znatan gubitak povrsinskog epitela. Ova vrsta kolpitisa zapaa se cesto kod trudnica i karakterise je obilan serozni eksudat i hronican tok.,

U akutnom stadijumu - kolpitis je praen oseajem svraba i pecenja u vagini, crvenilom i otokom njene sluznice i manje ili vise obilnom sekrecijom. Cest je simptom i bol pri polnom odnosu. pH je jos uvijek u kiseloj Kasnije, u hronicnom stadijumu, otok sluznice se smanjuje, crvenilo se smiruje, oseaj bola, svraba i pecenja, popusta, sekrecija je oskudnija. Ph je preteno alkalan. PREGLED VAGINALNOG SEKRETA Uzrocnici kolpitisa identifikuju se pregledom vaginalnog sekreta. Sekret se uzima sterilnim komadiem vate na sterilnom stapiu, obicno iz zadnjeg svoda vagine. Od dobijenog sekreta moe se naciniti nativan preparat koji se, odmah po uzimanju,

7

www.belimantil.info

8 pregleda pod mikroskopom. Na takvom preparatu mogu se otkriti ivahni primerci trihomonas vaginalisa i eventualno spermatozoidi. Cese se, meutim, prave i pregledaju obojeni preparati. Od uzetog sekreta na dvema sterilnim plocicama naprave se razmazi koji se fiksiraju i od kojih se jedan boji po Gramu, a drugi po Gimzi. Pregledom dobijenih preparata ustanovljava se stepen cistoe vagine i preduzima odgovarajua terapija. Svi nalazi vaginalnih razmaza na osnovu prisutne vaginalne flore prema Jiraceku grupisu se u sest stepena cistoe.

Stepen Mikroskopski Dederlajnove bacile, sa retkim deskvamisanim I epitelnim elijama pored Dederlajnovih bacila, mogu se nai vrlo retki II Mengesovi stapii, retke epitelijalne deskvamisane elije i po koji polimorfonuklearan leukocit. pored veeg broja deskvamisanih epitelnih elija, nadu III se mnogobrojne strepto i stafilokoke, koli, razliciti vibrioni, leptotriks i mnogobrojni polimorfonuklearni leukociti. ­ gnojna infekcija a uzrocnici su banalni IV gramnegativne intracelularne diplokoke ­ gonokokoe sa obiljem polimorfonuklearnih leukocita, deskvamisanim epitelnim elijama i mesovitom banalnom florom prisustvo parazita trihomonas vaginalisa. Pored njega, V u vaginalnom sekretu nau se kao pratioci i drugi uzrocnici banalne infekcije prisustvo mnogobrojnih polimorfonuklearnih leukocita i deskvamisanih epitelnih elija pored banalnih uzrocnika infekcije, nadu se gljivice iz VI roda kandida albicans

Sekret Fizioloski tipovi sekreta iz vagine su ovaj I i II

obilan, belicastoute boje

Obilan, utozelene boje izrazito gnojna sekrecija obilan, zelenout, ponekad penusav i zaudara

Sekret je manje obilan

Senilni kolpitis

Javlja se kod starijih ena u menopauzi. Infekcija je olaksana slabom otpornosu sluznice vagine, koja je atroficna zbog izostanka estrogene stimulacije. Povrsinski sloj sluznice cine elije intermedijamog sloja siromasne glikogenom. To je razlog sto se reakcija vaginalnog sadraja menja, te umesto kisele postaje neutralna ili cak lako bazicna,. Zbog toga je vagina lako podlona infekciji. Pri pregledu pomou spekuluma vidi se da je sluznica istanjena, glatkih zidova, krta, sivkastoruzicasta i hiperemicna, cesto sa rasejanim tackastim krvnim podlivima. U akutnom stadijumu bolesnica osea svrab i peenje u vagini i bol pri polnim odnosima, ukoliko ih jos odrava. Sekrecija iz vagine je manje ili vise obilna i moe pokazati primese gnoja ili sukrvice. Bolesnica moe spontano da ima minimalna krvarenja, zbog cega se cesto sumnja na postojanje maligne lezije na vagini ili na grliu ili telu materice. Ovo utoliko pre, sto se u vaginalnom razmazu pri bojenju po metodi Papanikolaua nau samo elije intermedijarnog sloja, slicne malignim. Ako klinicki ne postoji sumnja na malignitet, bolesnici treba da se lokalno aplikuju estrogeni nekoliko dana. sto e dovesti do potpunog sazrevanja vaginalnog epitela. Posle toga pregled vaginalnog sekreta. po metodi Papanikolaua daje obicno negativan rezultat. Ako je i tada

8

www.belimantil.info

9 rezultat pozitivan, treba svakako potraiti, dijagnostikovati i po mogunosti odstraniti eventualno ognjiste maligniteta.

Ne treba, meutim, zaboraviti da karcinom materice i senilni kolpitis mogu postojati istovremeno, odnosno da kolpitis vrlo cesto prati postojanje narocito karcinoma tela materice i vagine. Zbog toga kod bolesnica sa senilnim kolpitisom i gnojavom sekrecijom iz vagine treba pomisljati i na ove mogunosti i treba ih pregledom iskljuciti ili potvrditi.

Terapija prvo identifikovati uzrocnike upale pojacane higijenske mjera + se ispira blagim rastvorom mlecne ili borne kiseline, kamilice ili hipermangana. Lokalno u vaginu davati antibiotike ili antimikotike itd na koje je uzrocnik kolpitisa osetljiv. Radi pojacavanja otpornosti sluznice - davati vaginalno estrogene (estradiol ili stilbestrol), i to u obliku tableta ili praha. Za ovakve bolesnice veoma je podesno korisenje i vaginalnih globula ili pasti sa estrogenim sadrajem (dijenestrol pasta).

Trihomonadni kolpitis

Parazit koji pripada bicarima. Redovan je stanovnik debelog creva, a cesto se nae i u vagini. U vagini trihomonas moze da zivi kao parazit bez uzrokovanja patoloskih promena i izazivanja bilo kakvih simptoma. Ako trihomonas vaginalis zadobija patogena svojstva i moe da izazove veoma izraen kolpitis sa vrlo neugodnim i upornim simptomima. Prema nekim autorima, trihomonadni kolpitis zastupljen je do 30%, pa i vise, od ukupno otkrivenih vaginitisa. Simptomatologija. -- Najvaniji simptomi su obilna zutozelena sekrecija iz vagine, koja ima neprijatan miris, zatim oseaj svraba i pecenja, edem i hiperemija sluznice vagine, cesta dispareunija i eventualan sterilitet. Pored lokalizacije na sluznici vagine, trihomonas vaginalis cesto prelazi i na cerviks sto oteava lecenje i omoguava pojavu recidiva jer pri uobicajenom lecenju postie samo prividno izlecenje gdje se pojedinacni primerci trihomonasa zadre u dubokim lezdama endocerviksa ili u kriptama vaginalne sluznice. U prilog, tome ide i to sto kolpitis cesto prati i infekcija mokrane besike trihomonasom, sto ponekad moe da protice bez simptoma. Cesto se, meutim, u takvim slucajevima javljaju i dizurine smetnje. Trihomonadni kolpitis dijagnostikuje se na osnovu subjektivnih smetnji bolesnice i objektivnog nalaza pri vaginalnom pregledu potvruje mikroskopskim pregledom vaginalnog sekreta, nativni ili obojeni preparat i kultivizacija Potrebno je uraditi i pregled i kulturu i cerviksa i urinokulturu kao i pregled cmara da bi se omoguilo uspjesno izljecenje bez recidiiva. Takoer treba obratiti panju na seksualnog partnera.

TERAPIJA. odstranjenju i unistenju uzrocnika infekcije, 9

www.belimantil.info

10

obnavljanju normalne vaginalne flore i normalne kiselosti vagine i u regeneraciji vaginalnog epitela.

Ispiranje pomou dezinficijensa ili kiselih rastvora - mehanickim putem, pod mlazom tecnosti, takoe odstranjuju uzrocnici infekcije i istovremeno hemijskim dejstvom rastvora velikim delom unistavaju. Stavljanjem odreenih medikamenata u vaginu dalje se antisepticno deluje na uzrocnike upale, a estrogenima, koje ti preparati sadre, povoljno se utice na regeneraciju osteenog epitela sluznice vagine. Od srestava koja djeluju trihocidno najpoznatiji flagil ("Specia"), koristi za vaginalno, ali i per os. Kod nas Galenika poslednjih godina proizvodi preparat orvagil, koji je slicnog sastava i sa istovetnim dejstvom kao i flagil. Prema tome, oba ova preparata upotrebljavaju se na isti nacin. Postoje, dakle, tablete orvagila za oralnu i za vaginalnu upotrebu.

Bolesnica se leci 10 dana vaginalnim ispiranjem nekim dezinficientnim ili kiselim rastvorom. Posle svakog ispiranja duboko u vaginu stavlja se po 1 vaginaleta orvagila. Istovremeno, svih 10 dana ena oralnim putem uzima ujutru i uvece po 1 tabletu orvagila za oralnu upotrebu. Vano je da se zajedno sa enom lei i njen partner koji, treba da uzima dva puta dnevno po 1 tabletu orvagila. Za vreme lecenja treba prekinuti sa polnim odnosima. U slucaju recidiva lecenje orvagilom moze se ponoviti tek posle jednomesecne pauze i uz kontrolu broja leukocita. U najnovije vreme terapija pacijenata sa trihomonadnom infekcijom iz osnova se izmenila, te su navedeni preparati i lecenje njima napusteni. Naime, danas se trihomonadna infekcija na bilo kom organu moe otkloniti samo jednokratnom upotrebom izvesnih preparata, cak i bez vaginalnog ispiranja u slucaju trihomonadnog kolpiiisa. Takav preparat FASIGIN koji oba partnera, i mu i ena, posle obilnog obroka treba da uzmu peroralno u vidu 4 tablete u ukupnoj dozi od 1000 mg. Ovom terapijom postie se izlecenje u visokom procentu, ali se reinfekcija ne moe izbei, ako se za nju ponovo stvore uslovi.

TERAPIJA DRUGIH OBLIKA KOLPITISA Kod sestog stepena istoe, odnosno u terapiji od kolpitisa izazvanog monilijom albilcans, posle vaginalnog ispiranja vrsi se premazivanje, tj. farbanje vagine i okoline njenog introitusa 2%-nim rastvorom genciane violet ili tinkturom joda. Kod upornih slucajeva ovih kolpitisa preporucuje se peroralna i lokalna upotreba nistatina ili drugih preparata sa slicnim mikostaticnim dejstvom. Posle vaginalnog ispiranja tableta nistatina se stavlja jednom dnevno duboko u vaginu, a bolesnica i njen partner u isto vreme oralno uzimaju dva puta dnevno po jednu tabletu mikostatina. Poslednjih godina otkriveni su i novi preparati sa mikostaticnim delovanjem, koji se uspesno koriste u suzbijanju monilijaznog kolpitisa. Danas se lecenje uspesno sprovodi jednokratnom vaginalnom upotrebom tablete Canestena od 500 ml, uz istovremeno lecenje seksualnog partnera oralnim mikostaticima, kako ne bi po izlecenju doslo do reinfekcije. Terapija kolpitisa izazvanog banalnim uzronicima infekcije sprovodi se jos uvek vaginalnim ispiranjem i lokalnom primenom medikamenata na koje su izazivaci infekcije osetljivi. U tu svrhu najvise se koriste sulfonamidi (Marbadal) ili, ree, antibiotici (Chloramphenicol). Terapija se sprovodi vaginalnim ispiranjem uz lokalnu aplikaciju medikamenata na koji su uzrocnici osjetljivi u trajanju od 15 dana. Cesto je potrebno kod upornih slucajeva jedno za drugim kombinovati dva ili cak i tri preparata.

10

www.belimantil.info

11

Antibiotike u lecenju kolpitisa u principu treba izbegavati, jer su druga sredstva i jeftinija i efikasnija. Pored toga, antibiotici daju sporedne, cesto vrlo neugodne efekte. Obicno pri lecenju kolpitisa antibioticima dolazi do poremeaja u ravnotei vaginalne flore, do stvaranja vakuuma u njoj i do naseljavanja vagine sojevima otpornijim na antibiotike. Zbog toga se cesto posle upotrebe antibiotika u lecenju trihomonadnog kolpitisa javlja monilijaza vagine, koju je ponekad takoe vrlo tesko eliminisati. Ovakva pojava monilijaze posle lecenja kolpitisa antibioticima predstavlja sporedan (outside) efekat. Pored lokalnog lecenja kolpitisa, kod ena sa poremeenom funkcijom ovarijuma vrlo je vano za njegovo trajno izlecenje poboljsati rad jajnika i uskladiti hormonsku korelaciju endokrinih lezda. Isto tako, kod ena sa nekim oboljenjem koje favoriziije odravanje kolpitisa, uz kolpitis treba leciti i to oboljenje (dijabetes, na primer).

Oboljenja materice i adneksa

Ektropion grlia

Grli materice je po svom poloaju i grai izloeniji infekciji vise od drugih unutrasnjih polnih organa ene. On pri tome slui kao izvesna barijera, a ujedno i kao prenosilac infekcije na gornje delove genitalnog trakta.

Vaginalni deo grlia obloen je plocasto-slojevitim epitelom koji ne oroava. Unutrasnja povrsina grlia koja uokviruje cervikalni kanal obloena je jednoslojnim cilindricnim epitelom sa endocervikalnim lezdama. Smena cilindricnog sa plocastoslojevitim epitelom vrsi se u nivou vanjskog usa materice. Prema najnovijim shvatanjima, mesto smene epitela nije stalno, ve se tokom ivota u izvesnoj meri pomera. U detinjstvu epitel se smenjuje u nivou vanjskog usa u generativnoj periodi cilindricni u potiskuje plocasti epitel, te dolazi do njegovog izlaska i sirenja izvan cervikalnog kanala, odnosno do stvaranja neznatnog fizioloskog ektropiona, da bi se u starosti cilindricni epitel vratio u cervikalni kanal, a plocasti epitel ponovo pokrio spoljnu povrsinu grlia, sve do spoljnog usa materice, a ponekad se cak malo i uvuce u izlazni deo cervikalnog kanala. Zato treba znati da je ektropion u izvesnoj meri fizioloska pojava u doba pune polne zrelosti ene, iako iza svakog ektropiona moe da se krije poetni karcinom grlia materice, zbog cega lekar u takvim slucajevima uvek mora biti oprezan.

Ukoliko je, pored toga, ono u izvesnoj meri jos i otvoreno, moe se dobiti pogresan utisak postojanja erozije na grliu, dok se, u stvari, samo radi o izvrtanju (ektropionu) endocervikalne sluznice. ­ zeko dodo iz price o erozijama grlia.

Cervicitis

Upala grlia je oboljenje koje se cese javlja kod zena koje su raale nego kod nerotkinja. Predisponirajui faktori su poroajne povrede i rascepi na grliu, kao i osteenja sluznice endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se najcese misli na instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija, metalnih dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala. Najcesi uzrocnici cervicitisa su strepto i stafilokoke, e. coli i gonokok. Za razliku od uzrocnika banalne infekcije, gonokok se uglavnom prenosi polnim opstenjem. Kako je sluzokoa vagine polno zrele ene otporna na gonokoknu infekciju, gonokok se usauje oko spoljnog usa uretre i na endocerviksu. On prodire u dubinu zlezda cervikalnog kanala, osteuje epitel i dovodi do pojacanog lucenja preteno gnojnog zutozelenog sekreta. Akutni cervcitis Bez obzira na izazivace infekcije, kod akutnog cervicitisa grli je edematozan, svetlocrvene povrsine, sa pojacanom sluzavo-gnojnom sekrecijom iz spoljnog usa materice. Grli je na

11

www.belimantil.info

12 dodir meksi i osetljiv. Bolesnice se ale na jak bol u krstima i obilno bjelo pranje Lecenje akutnog cervicitisa sprovodi se parenteralnim i lokalnim davanjem antibiotika ili sulfamidskih preparata. Najbolje je po antibiogramu. Lokalna aplikacija antibiotika ili sulfamida moe se vrsiti u vidu aerosol, zaprasivanja ili stavljanja tampona od gaze natopljene rastvorom odgovarajuih antibiotika. Treba naglasiti da cervicitis, narocito dok je u akutnoj fazi, pa i kasnije, predstavlja stalnu opasnost za unutrasnje polne organe ene i organe male karlice na koje se moe preneti infekcija. Hronini cervicitis Kod hronicnog cervicitisa edem grlia je znatno manji, sekrecija je smanjena, sekret je tecniji, zukastobelicast. Bolesnica ne osea bolove. Oko spoljnog usa grlia cesto se zapaa pseudoerozija svetlocrvene boje. Glavni simptom hronicnog cervicitisa je pojacano belo pranje praeno veom ili manjom kolicinom staklastog sekreta. Obilna sekrecija cesto dovodi do sekundarne infekcije vagine i vulve, sa simptomima koji je prate Pri pregledu pomou ekartera kod takvih bolesnica oko spoljnog usa moe da se vidi promena koja se naziva erozija grlia. Tu se retko radi o pravim defektima epitela vaginalne porcije, odnosno o ulceracijama nazvanim prave erozije (erosio vera), ve su u pitanju metaplazije cilindricnog epitela endocerviksa na spoljnoj povrsini grlia. Hronicni cervicitis leci se vaginalnim ispiranjem, lokalnom primenom antibiotika i sulfanomida prema ve odreenom antibiogramu. Osim toga, dolaze u obzir i drugi oblici terapije opisani u delu o eroziji grlia materice.

Erozije grlia materice

Pod pravim erozijama podrazumeva se defekt sluznice grlia materice. Takve erozije su veoma retke i obicno se u takvim slucajevima radi o nekom specificnom oboljenju. Pseudoerozije koje se takoe cesto zovu erozije i o njima se ustvari ovdje prica - su mnogo cese. To su samo crvenkaste povrsine oko spoljnog usa materice, a na defekt sluznice, a u stvari su polja metaplazije cilindricnog epitela endocerviksa na mjestima gdje bi trebo biti plocasti vaginalni epitel. Zbog toga je bolje, ove promene nazvati eritroplakije. Simptomatologija pseudoerozije grlia materice veoma je oskudna. Palpatorno se pri unutrasnjem pregledu pseudoerozija ili eritroplakija ne moe otkriti, jer je njena povrsina glatka. Ona se otkriva pregledom pomou vaginalnih ekartera ili spekuluma. Cesto se udruuje sa cervicitisom i endocervicitisom, jasno preovladuju simptomi ove upale. Zato pseudoeroziju grlia materice najcese prati manje ili vise izraena leukoreja. Ako krvari na dodir znak je postojanja malignog oboljenja. Sama po sebi pseudoerozija grlia materice nije opasno oboljenje. Ona se uspesno leci i nema narocitu simptomatologiju ali se mora imati na umu da se iza svake pseudoerozije moe kriti karcinom grlia materice, Da bi se postavila blagovremena dijagnoza, svaku enu pri ginekoloskom pregledu treba najpre pregledati pomou spekuluma, a svaku eritroplakiju na grliu treba shvatiti kao potencijalno malignu. izvrsiti pregled sekreta po metodi Papanikolaua i uraditi Silerovu jodnu probu i

12

www.belimantil.info

13 kolposkopiju. Uzeti isjecan za histoloski pregled ­ ako se sumnja na malignitet i pored korisenja ove gornje tri metode ne iskljuci

Lecenje. U lecenju bolesnica sa pseudoerozijom grlia materice treba voditi racuna o sledeem. TU OBINO POSTOJI INFEKCIJA KOJU TREBA SUZBITI ­ indentifikovati uzrocnika, vaginalna ispiranja i medikamenti ­ kao kod kolpitisa TREBA UNISTITI CILINDRIAN EPITEL KOJI JE METAPLAZIRAO, i time omoguiti povratak plocasto-slojevitog epitela na povrsinu grlia materice. Tusiranje 5% rastvorom srebro-nitrata jednom na pet dana, ukupno sest puta. ­ unistava cilindrican epitel Albotil - vrlo dobri rezultati u lecenju pseudoerozija grlia materice postiu, onse u tecnom stanju koristi za premazivanje eritroplakije na grliu materice. Premazivanje albotilom ponavlja se vise puta, sa pauzama od 4-5 dana. Elektrokoagulacija ili krioterapija - ako prethodne ne poluce rezultate Konizacija - operativno opsecanje i odstranjivanje sluznice sa cilindricnim epitelom oko spoljnog usa materice. Operativno lecenje narocito se preporucuje kada pored pseudoerozija postoji hipertrofija ili deformacija grlia. Smaknuta sluznica ima oblik konusa, te se ova intervencija naziva konizacija. Nabotove ciste ili jajasca - Po odstranjenju cilindricnog epitela i zaposedanju povrsine erozije plocasto-slojevitim epitelom, u toku terapije ili prilikom spontanog izlecenja, ispod plocastog epitela mogu da zaostanu i da se zatvore duboke lezde cilindricnog epitela koje na taj nacin ostaju bez svojih izvodnih kanala. One i dalje luce sekret koji se zadrava u njima i rastee im zidove, te se u sluznici vide okrugle, cvrste tvorevine, obicno velicine zrna graska, ukaste boje, napunjene gustim sluzavim sekretom. Tako one nastaju retencijom sekreta. One se takode mogu nai i kod bolesnica sa nelecenim dugotrajnim hronicnim cervicitisom. Treba ih prosei i na taj nacin isprazniti ili, jos bolje, odstraniti, jer se smatra da je njihov plocasti epitel veoma sklon malignoj degeneraciji. Erosio vera ­ prava erozija - ako se dokae da na grliu materice zaista pravi defekt sluznice, treba ga leciti odravanjem adekvatne licne higijene zene i vaginalnim ispiranjem blagim rastvorom antiseptickih sredstava. Na taj nacin pomae se brza epitelizacija ogoljene povrsine.

Cervikalni polip

To je jezicasta, malena, trosna tvorevina velicine zrna psenice do velicine pasulja, koja se nalazi u cervikalnom kanalu u nivou spoljnog usa ili viri u vaginu. U stvari, tu se radi o hiperplaziji sluznice endocerviksa, bogate sitnim krvnim sudovima. Sem povremenih kontaktnih krvarenja, koja nastaju zbog trosnosti povrsine polipa, cervikalni polip gotovo redovno dovodi do pojacanja sekrecije iz cervikalnog kanala. Sekret je sluzav, viskozan, retko sukrvicav. Veoma vano, u diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i rak grlia materice, zbog cega svaki cervikalni polip treba ozbiljno shvatiti, obavezno operativno odstraniti i poslati na histoloski pregled. Cervikalni polip odstranjuje se najcese makazama ili korncangama pri cemu se presece ili prekine peteljka na kojoj visi.

13

www.belimantil.info

14

Endometritis

Upala sluznice materice U akutnoj fazi, pogoen samo povrsni funkcionalni sloj endometrijuma. U subakutnoj i hroninoj fazi bolesti kada je upalnim procesom zahvaen i bazalni sloj endometrijuma, postojea upala sluznice materice obicno je praeno upalnim promenama i na miometrijumu, pa cak i perimetrijumu, te je, dakle, endometritis cesto udruzen sa miometritisom i perimetritisom. Inace, endometritis nije retko oboljenje. Narocito se cesto sree u puerperijumu, poslje pobacaja, poslje drugih intrauterinih intervencija, posle menstruacije ako se za vreme nje ne sprovode higijenske mere, i kao posljedica endocervicitisa. Ili kao postojanja inficiranih intrauterinih tumora. Uzrocnici banalnog endometritisa su najcese gonokoke, strepto- i stafilokoke, e. coli. Speicificni tuberkulozni endometritis ­ izaziva myc. tuberculosis. Gonokokni endometritis - prenosi se polnim odnosom i najpre usauje u endometrijum grlia materice, pa odatle prodire u sluznicu tela materice, izazivajui gonoroicni endometritis. Kako se povrsni sloj sluznice materice, deskvamise pri svakoj menstruaciji, gonoroicna infekcija se ne zadrava dugo na endometrijumu, ve ili prodire navise i prelazi na sluznicu jajovoda ili vremenom dolazi do samoizlecenja. Endometritis izazvan drugim uzronicima Patogene klice se nakon unosenja ­ kriminalni abortus, intrauterina intervencija itd. najpre nastanjuju na mestima osteenja sluznice materice ili, ako je rec o puerperalnom endometritisu, na mestu usaivanja posteljice. Odatle se sire na celu sluznicu i na sam zid materice. Sluznica materice postaje edematozna, rastresita i hiperemicna. Iz supljine uterusa kroz cervikalni kanal istice sluzavo-gnojav, katkad i sukrvicast sekret. Jace izraena upale mogu dovesti i do stvaranja ulceracija cak i difuznih ulceracija, tako da cela unutrasnja povrsina materice moe da predstavlja zagnojenu ranu. Enometritis se rijetko javlja izolovan, cesto dovodi do infiltracije miometrijuma i do mestimice degeneracije pojedinacnih misinih vlakana, sa postepenim razvojem vezivnog tkiva u miometrijumu, te on postaje funkcionalno manje vredan. Osim toga moe nastati i zahvatanja tuba i salpingitisa

AKUTNI ENDOMETRITIS

najvaniji simptom je oskudno krvarenje iz materice koje se javlja posle pobacaja ili poroaja i koje ne prestaje vise dana po obavljenoj intervenciji. Osim toga, kod subakutnih i hronicnih oblika endometritisa postoje i produzena, katkad obilna menstrualna krvarenja, kao i krvarenja izmeu menstruacija.

Dijagnoza Anamneza - bolesnica nedavno imala pobacaj, teak ili instrumentalno dovrsen poroaj ili neku intrauterinu instrumentalnu intervenciju. - posle toga su se javila produena ili neuredna krvarenja i kasnija dugotrajna pojacana menstrualna krvarenja. Objektivni pregled - palpatorni nalaz na genitalnim organima nije karakteristican. - materica je najcese lako poveana i nesto meksa i osetljiva.

14

www.belimantil.info

15 - opste stanje ukoliko je proces ogranicen samo na matericu, obicno nije ili je vrlo malo poremeeno. Temperatura je retko i neznatno povisena, Histoloski pregled - simptomi i objektivan nalaz su nekarakteristicni te je cesto neophodan histoloski pregled HRONINI ENDOMETRITIS Ukoliko se lecenje akutnog ne sprovede kako valja ili ne doe do spontanog izlecenja, infekcija se moe stisati i prei u hronicnu. Tada je materica u izvesnoj meri stalno poveana, njena je sluznica atroficna ili hipertroficna i infiltrirana preteno limfocitarnom i plazmaelijskom infiltracijom. od simptoma su najvaniji: menstrualni poremeaji, koji se mogu ispoljavati u vidu amenoreje, menoragije, pa sve do potpuno neurednih krvarenja karakteristicnih za hemoragicnu metropatiju LEENJE Kod endometritisa u akutnoj fazi enu treba staviti u postelju, sa kesom leda ili hladnim oblogama u predelu donjeg dela trbuha. Od lekova treba nekoliko dana davati antibiotike u kombinaciji sa uterotonicima. Pored toga, radi bre i potpunije obnove endometrijuma treba nekoliko dana oralnim ili paranteralnim putem davati i estrogene. Kod upornih slucajeva moe se eksplorativna kiretaza koja ujedno ima i terapijski znacaj. Kiretaom dobiven materijal iz materice treba obavezno uputiti na histoloski pregled. Posle kiretae, radi predohrane egzcerbacije i daljeg sirenja procesa, bolesnica mora da ostane u postelji 4 do 5 dana i da prima uterotonike, antibiotike i estrogene. Gonoroicni endometritis leci se iskljucivo antibioticima, a tuberkulozni tuberkulostaticima.

Zapaljenje adneksa

(salpyngo-oophoritis, adxexitis) Zbog toga sto se nalaze jedan uz drugog i sto se slicno ponasaju, pri djelovanju noksi na njih. Upala obicno istovremeno zahvata i jajnike i jajovode, te se retko moe dijagnostikovati izolovan salpingitis, odnosno ooforitis. Zato se govori o adneksitisu (salpingooforitisu) Adneksitis je najcese izazvan uzrocnicima banalne infekcije, a ponekad i specificnim izazivacima bolesti, u prvom redu gonokokom i TBC. Adneksitis - banalne etiologije najcese se javlja posle nasilnih, kriminalnih ili legalnih prekida trudnoe, posle instrumentalnih intervencija (biopsija, kiretaa, sondiranje materice, insuflacija jajovoda, histerosalpingografija itd.), zatim posle instrumentalnih poroaja, pri akuserskim operacijama, posle menstruacije i nazeba. Upalni proces obicno najpre zahvati jajovode. Uzrocnici dospevaju do njih na dva nacina: KANALIKULAMO SIRENJE - preko sluznice endocerviksa i endometrijuma, dou do sluznice jajovoda i izazivaju endosalpingitis. Ovaj nacin infekcije vida se, po pravilu, kod gonoreje, a mogu i kod uzrocnika banalne infekcije ukoliko zapaljenju jajovoda prethodi endometritis.

U takvim slucajevima upalni proces se sa endometrijuma prenosi kroz use jajovoda na endosalpinks, izazivajui na njemu hiperemiju, infiltraciju polimorfonuklearima i eksudaciju. Ako se terapijski odmah i energicno ne intervenise ili ako ne nastupi spontano smirenje procesa, dolazi do daljeg osteenja sluznice i do prodiranja infekta u misine slojeve jajovoda. Infiltracija izaziva zadebljanje zida i gubitak njegove elasticnosti i kontraktilnosti. Osteena sluznica tuba deskvamise se, te na pojedinim mestima nastaju ulceracije koje, ako fibroziraju, izazivaju stenoze i srasenja zida jajovoda, odnosno zacepljenje njegovog lumena. Na taj nacin normalna funkcija jajovoda biva u velikoj meri

15

www.belimantil.info

16

osteena i cesto nepovratno poremeena. Dalje napredovanje zapaljenjskog procesa zahvata spoljni omotac tuba, te se na salpingitis nadovezuje perisalpingitis. Uzrocnici upale na seroznom omotacu jajovoda izazivaju najpre serofibrinoznu a potom i gnojnu eksudaciju, koja dovodi do stvaranja sraslina jajovoda sa susednim organima. Istovremeno se slepljuju fimbrije i zatvaraju abdominalni kraj jajovoda. Proces se sa spoljne povrsine jajovoda prenosi uskoro na ovarijum, koji biva pokriven seroznofibrinskim eksudatom, koji se ubrzo organizuje obicno u tanke srasline koje omotavaju jajnike. Na taj nacin razvija se periooforitis. Ovaj proces moe da provocira mikrocisticnu degeneraciju jajnika, koju karakterise pojava mnogobrojnih cista velicine zrna prosa do velicine graska, razbacanih po povrsini jajnika. Ove malene ciste, u stvari, predstavljaju perzistirajue Grafove folikule koji nisu pretrpeii ovulaciju.

LIMFNI PUT -Upala adneksa moe se razvijati i limfnim putem. U tom slucaju infekcija obicno pocinje na osteenom endocerviksu, cije zlezde sluze kao ulaz, pa se limfnim putem, preko parametrija, prenosi na jajovode i jajnike. Ovakav nacin sirenja obicno se vida kad je infekcija izazvana gnojnim uzrocnicima strepto- i stafilokokama, e. colli i enterokokama.

Upala se najpre ispoljava na peritoneumu jajovoda, dovodei do perisalpingitisa i periooforitisa, pa se ubrzo prenosi unutra na misini sloj tuba i njihovu sluznicu. Pri tome se u zidu jajovoda desavaju slicne promene, kao i pri kanalikulamom sirenju infekcije, odnosno dolazi do infiltracije i za debljanja zida jajovoda. Za razliku od gonoroicnog salpingitisa, kod koga vrlo rano nastupi obliteracija lumena jajovoda sa posledicnom neplodnosu, kod salpingitisa izazvanog piogenim mikroorganizmima promene se, narocito na pocetku, zadravaju na seroznom i misinom sloju, ne osteujui dugo endosalpinks.Ako se infekcija nedovoljno i nepravilno leci i ako dugo traje i dolazi zapusenja jajovoda u abdominalnom i proksimalnom delu i do nastajanja pio, odnosno hidro- ili saktosalpinksa. Osim toga, upala seroznog omotaca jajovoda moe biti razlog njihovog srasenja sa okolinom ili prelaska infekcije na peritoneum male karlice.

DIJAGNOZA AKUTNOG ADNEKSITISA Simptomi akutnog adneksitisa su burni i javljaju se naglo, gotovo iznenada. Bolesnica takorei odjednom oseti jake obostrane bolove u donjem delu trbuha jer je proces obicno obostran. Zbog njih bolesnica tesko hoda i presamiena je, gubi apetit i lose se osea. Temperatura je povisena i moe biti praena povremenom jezom i drhtavicom. Istovremeno je sedimentacija eritrocita ubrzana, i javlja se leukocitoza. DIJAGNOZA Iz anamneze - kratko vreme pre pojave simptoma bolesti imala nasilan ili spontan pobacaj, da se porodila ili je, pak, bila podvrgnuta intrauterinim intervencijama, ponekad se radi o menstruaciji pa su simptomi nastali nekoliko dana po prestanku menstruacije. Pri spoljnoj palpaciji abdomena nailazi se na - jaku osetljivost donjih delova trbusnog zida obostrano, odmah iznad simfize. - svodovi vagine su takoe vrlo osetljivi, tako da se predeo adneksa jedva moe ispalpirati. - Sedimentacija eritrocita je ubrzana, a broj leukocita povisen. TERAPIJA - najvanije je da bolesnica lei. - kesu sa ledom na donji deo trbuha i - davati antibiotike sirokog spektra ­ poeljno je uraditi antibiogram - kortikosteroidi - da bi u akutnoj fazi smanjili eksudativnu reakciju, a time i stvaranje zadebljanja u zidovima jajovoda i sraslina adneksa sa okolnim organima. Pod ovakvom terapijom sve tegobe ubrzo nestaju ali bolesnicu smatrati je neizlecenom sve dok i laboratorijski nalazi ne dou na normalu. Tek tada treba bolesnici dozvoliti ustajanje iz postelje.

16

www.belimantil.info

17

U akutnoj fazi bolesti moe se sprovoditi samo konzervativno lecenje. Kontraindikovane su operativne intervencije na organima male karlice, jer mogu dovesti do difuznog peritonitisa i sepse. Zbog toga je kiretaa u toj fazi bolesti strogo zabranjena. Jedino kod adneksitisa koji prate perforaciju materice ili ako se na akutni adneksitis nadovee difuzni peritonius, mora se odmah operativno intervenisati laparotomijom.

Nedovoljno ili nepravilno sprovodeno lecenje akutnih adneksitisa dovodi do privremenog smirivanja akutnih simptoma, ali ne i do potpunog izlecenja. Ognjiste infekcije nije potpuno unisteno, ve se samo stisalo. Ovakvo latentno ognjiste perzistira i u prvoj prilici bolest recidivira. HRONINI ADNEKSITIS Nepravilno ili nedovoljno lecen adneksitis, ukoliko se ne komplikuje propagacijom infekcije prvenstveno na trbusnu maramicu, obavezno prelazi najpre u subakutnu, a kasnije u hronicnu fazu. I hronicni, kao i akutni adneksitis, gotovo uvek je obostran, mada promene na dvama adneksima ne moraju biti identicne. Privremeno smireno ognjiste na adneksama perzistira i u prvoj nepovoljnoj prilici, kada se za to stvore uslovi (nazebi, nepovoljne ivotne prilike, slabljenje otporne snage organizma, i ponovljene intrauterine intervencije), komplikuje se egzacerbacijom procesa. Ovo se obicno desava nekoliko dana posle neke od menstruacija. Egzacerbacija hronicnih adneksitisa praena je obicno istim simptomima, kao i akutno upala. Meutim, u hroninoj fazi oboljenja IZVAN perioda egzacerbacije bolesnica osea stalne ili povremene bolove u donjem delu trbuha ili u krstima. Bolesnica moe da ima povremene ili stalne lako povisene temperature, lako ubrzana sedimentacija i lagana leukocitoza. Pri ginekoloskom pregledu postoji obostrano zadebljanje adneksa, osetljivo na palpaciju, obicno pokretno ili ogranicene pokretljivosti. Retko, oboleli adneksi mogu biti potpuno fiksirani za zid male karlice. Mogu da se stvore obicno fiksirani upalni adneksni tumori - to su promenjeni, infiltrisani, zadebljani zidovi jajovoda, koji su prema usu u matericu i na distalnom kraju zapusteni i ispunjeni tecnim sadrajem. U akutnom stadijumu tecni sadraj u pocetku je serozan i lako zamuen da bi uskoro postao gust i neprovidan i poprimio druge odlike gnojnog karaktera. Tada je u pitanju takozvani piosalpinks. U tom stadijumu bolesti iz gnoja se moe izolovati uzrocnik. Kasnije gnoj postaje sterilan i sadraj se bistri, te od piosalpinksa vremenom postane hidrosalpinks. Ako je zatvorena tuba ispunjena krvavim sadrajem, onda se govori o hematosalpinksu. Hematosalpinks je cest kod vanmatericne trudnoe, endometrioze jajovoda i ginatrezije, a retko je posledica zapaljenjskog procesa na adneksama.

Gnojni proces ne mora da se ogranici samo na jajovod. On se moe javiti i na jajniku, pri cemu se jajnik pretvara u kesu ispunjenu gnojem. Ovakvo patolosko stanje prilicno je retko, vida se i kao posledica gnojne ovarijalne ciste, a naziva se pioovarijum ako se se zagnojene supljine oba organa meusobno spoje, onda nastaje tuboovarijalni apsces.

Dijagnoza hroninog adneksitisa anamneza - bolesnica ve ranije bolovala od upale adneksa, - da je imala namerne ili spontane prekide trudnoe ili teske, instrumentalno dovrsene poroaje. - ali na povremene, neodreene, ne suvise jake bolove u donjem delu trbuha, ponekad na bolne menstruacije ili na bolove u toku polnog opstenja, a pokatkad i na neplodnost. Diferencijalno-dijagnosticki, u obzir dolazi hronicni parametritis, tegobe izazvane prosirenim karlicnim venama a kod tumoroznih upalnih procesa na adneksama ovarijalne, poraovarijalne i tubarne neoplazme.

17

www.belimantil.info

18

TERAPIJA KRONINIH ADNEKSITISA dok je u subakutnoj fazi ili u fazi egzacerbacije - suzbija se i odstranjuje latentno inflamatorno ognjiste i, ukoliko je mogue, jajnik i jajovod dovode u prvobitno stanje. Zato je u toj fazi bolesti vano davati antibiotike i eventualno suifamide. Posto se antibioticima u potpunosti suzbije infekcija, prelazi se na terapiju koja se od pocetka primenjuje kod hronicnih slucajeva bolesti kod kojih su simptomi inflamacije u potpunosti smireni. Terapija hronine faze ­ kad su simptomi smireni - odstranjuju posledice ranijih upalnih procesa. Da bi se to postiglo, treba terapijskim postupcima pojacati cirkulaciju krvi u maloj karlici. Terapijski izazvana terapijska hiperemija organa male karlice dovodi do pojacane lokalne leukocitoze, a time i do postepene resorpcije eksudata i odstranjenja sraslina, brida i zadebljanja zidova. U tom cilju moe se koristiti opsta nadrazajna terapija, vakcinoterapija, banje i kupanja, razliciti oblici zracenja itd. - Od nadraajne terapije parenteralno se daju terpentinska ulja (chinoterpinol, svaki drugi ili trei dan po jedna injekcija), preparati mleka i sumpora (Lacsufol, 2 puta nedeljno po jedna injekcija), organski nadraajni preparati (omnadin, mlecne injekcije), autohemoterapija itd. - Od preparata za vakcinoterapiju koristi se euflamin, svaki drugi ili trei dan po jedna injekcija. - U tecenju hronicnih adneksitisa preporucuju se i vaginalna ispiranja velikom koliinom vrue prokuvane vode. Obicno se za jedno takozvano ,,orosavanje" upotrebi 10-20 litara zagrejane i kuhinjskom solju posoljene vode kojom se ena ispira irigatorom sa visine od jedan i po metar. Ovakva ispiranja, odnosno orosavanja, organizuju se po banjama. Kupanje u toploj vodi, u kadi, u pomenutim banjama ili cak i kod kue, uz dodavanje izvesne kolicine morske soli, takoe je od koristi. Pomae i suncanje i kupanje u ljekovitom blatu. Ova terapija kontraindikovana je kod adneksitisa tuberkulozne etiologije. Lijeenje u bolnikim ustanovama Tumorozni adneksni procesi lece se u bolnickim uslovima punkcijama i odstranjenjem eventualnog sadrzaja iz tumora i lokalnim davanjem antibiotika. Bolesnice sa hronicnim tumoroznim procesima na adneksama, narocito ako su oni rezistentni na konzervativnu terapiju i ako se na njima javljaju ceste egzacerbacije, upuuju se na operativno lecenje, pri cemu se, zavisno od slucaja, odstranjuju delimino ili potpuno oboleli organi.

Parametritis

Parametrijum je rastresito vezivno tkivo koje se nalazi izmeu grlia materice i kostanog prstena male karlice.

Ono se prostire bocno, du misia karlicriog dna, do zidu karlice, ispod trbusne maramice a iznad svodova vagine. Parametrijum se su prednje strane granici sa paravezikalnim, sa zadnje pararektalnnim tkivom, sa donje parakolpijumom, a sa gornje se nastavlja na vezivno tkivo koje pokriva parijetalni peritoneum trbusnog zida. Vezivno tkivo parametrijuma okruuje krvne sudove ove oblasti, ucestvuje u gradnji njihovog omotaca, prati tok uretera navise do perirenalnog predela, sa cijim je vezivnim tkivom takode spojeno. U normalnim prilikama vezivno tkivo parametrijuma je vrlo rastresito i labavo, te omoguava veliku pokretljivost negravidne i gravidne materice. Ono se visestruko poveava i rastee u trudnoi, kada se zajedno sa rastom materice odie i peritoneum male karlice. Rastezanjem i razvlacenjem parametrijuma omoguen je razvoj vanmatericne trudnoe u listovima sirokih veza ili utiskivanja ploda ili posteljice, kod niske rupture materice u taj prostor.

18

www.belimantil.info

19

Zbog bliskih anatomskih odnosa upalni procesi parametrijuma lako se prenose limfnim putevima na vezivno tkivo okoline, kako u maloj karlici, tako i izvan nje. Upala vezivnog tkiva parametrijuma naziva se parametritis. Uzrocnici parametritisa najcese su strepio- i stafilokoke, e. coli ili druge bakterije koje izazivaju banalne upale. Rei je bacil tuberkuloze, a izuzetno aktinomikoza. Uzrocnici mogu prodreti u parametrijum sa grlia materice, ushodno, limfnim putem, zatim mogu hematogenim putem dospeti sa nekog udaljenog ognjista u organizmu ili per continuitatem sa obolelog perioneuma male karlice. Uzrok ­ kriminalni pobacaj, instrumentalni poroaj, spontani pobacaj, intrauterine intervencije - uzimanje isecka sa grlia materice, arteficijelno prekidanje trudnoe cak i u bolnickim uslovima, eksplorativnu kiretau, insuflaciju jajovoda, historerosalpingografiju, operativne poduhvate na grliu, ulaganje radijumske sonde. Itd. Sva ona sranja kod kolpitisa endometritisa itd. Rei (ali vaan) uzrok nastajanju parametritisa i pelveoperitonitisa moe da bude i perforacija materice.

Ulazno mesto infekcije najcese je povreda ili ve postojea infekcija sluznice egzo- ili, jos pre, endocerviksa. Virulentne klice prodiru kroz sluznicu i zid grlia materice i limfnim putevima idu sve dublje u vezivno tkivo parametrijuma. Infekcija se moe ograniciti samo na parametrijum, ali cesto prodire dalje i prenosi se na peritoneum male karlice, na serozu i zid jajovoda. Tako dolazi do saipingitisa i pelveoperitonitisa. U teim slucajevima akutnog parametritisa moe doi i do pojave difuznog peritonitisa. Prodiranjem virulentnih uzrocnika u tkivo parametrijuma pojavljuju se znaci koji prate upala. Krvni sudovi su prosireni, prepunjeni krvlju, sto je praeno najpre serofibrinoznom eksudacijom, a zatim elijnom ekstravazacijom. Ekstravaziraju uglavnom limfociti i leukociti, kao i plazma elija. Upalni proces dovodi do tromboze sitnih vena parametrijuma i koagulacije limfe u limfnim sudovima, infiltrat, koji je najpre malen, mekan i testast, uskoro ocvrsne i postepeno se sve vise siri.

Prema tome u kakvom je odnosu prvobitno mesto infekcije prema grliu materice razlikuje se - zadnji, - bocni i - prednji parametritis. BONI PARAMETRITIS - Proces najcese pocinje jednostrano i bocno, jer su i povrede grlia najcese sa jedne ili druge strane. U tom slucaju virulentni izazivaci dovode do pojave eksudata i infiltrata na bazi jedne od sirokih veza, pa se proces siri upolje, izmeu peritonealnih listova, prema bocnom zidu karlice. U tom stadijumu sa odgovarajue strane uterusa pri pregledu se nailazi na cvrst, vrlo osetljiv i prilicno veliki infiltrat, koji se sa grlia materice lepezasto siri prema karlicnoj kosti. Ako se sirenje zapaljenjskog procesa nastavi, infiltrat prelazi upolje, prodirui do ilijacne jame i napred do ispod Pupartovog ligamenta. ZADNJI PARAMETRITIS - Ako infekcija pocinje ili se siri iza grlia materice, onda se radi o zadnjem parametritisu. Upalni infiltrat prelazi duz sakrouterinih veza i rektovaginalnog septuma na pararektalno tkivo i spreda i bocno cvrsto obuhvata rektum suzavajui mu lumen, sto moe da dovede do teskoa u defekaciji, a izuzetno moe dovesticak i do znakova akutnog ilcusa. Klinastim sirenjem nanie infiltrat sve vise razdvaja rektum od materice, koju potiskuje unapred i navise, a nadole izravnjava ili ak ispupava zadnji svod vagine. Sirenjem du uretera i velikih krvnih sudova parametrijalni infiltrat moe dospeti cak do slabina. PREDNJI PARAMETRITIS - Pojavom zapaljenjskog procesa, ispred grlia materice, a iza i iznad mokrane besike, nastaje prednji parametris. Ovde infiltrat cesto prelazi na paravezikalno tkivo, sto dovodi do poremeaja u mokrenju. Daljim sirenjem upalniog procesa infiltrat prelazi ispred peritoneuma na vezivno tkivo Recijusovog prostora, dovodei

19

www.belimantil.info

20 do flegmone, a sirenjem du obliterisanih hipogastrichih sudova i urahusa moe dospeti cak do ispod pupka. RAZVOJ BOLESTI Ako virulencija i masovnost uzrocnika nije narocito izraena, ako je organizam dovoljno otporan, a terapija na vreme preduzeta i dovoljno energicna, onda e tok bolesti biti postepen i oboljenje e se ubrzo smiriti. U takvim slucajevima izlecenje prati potpuna resorpcija inflamatornog eksudata, a samim tim nastaje i potpuno izlecenje (restitutio ad integrum) Kod izraenijih upale, virulentnih uzrocnika, smanjene otpornosti organizma ili nedovoljno energicne ili zakasnele terapije, proces uzima akutniji tok, sa stvaranjem veih eksudata i infiltrata. Obicno je i u takvim slucajevima, ako ne dolazi do kolikvacije infiltrata ili su, pak, mesta kolikvacije ogranicena i malena, resorpcija eksudata mogua. Za razliku od prve situacije, ovde resorpcija nije potpuna, te izlecenje prati zaostajanje uzih ili sirih cvrstih vezivnotkivnih trakastih oziljaka i manjih ili veih sraslina organa male karlice. Ovde posle akutne faze zaostaju oiljne rezidue, sa eventualno pritajenim latentnim ognjistem, sto znaci da je proces uzeo hronican tok. Pored uobicajenih tegoba koje prate hronocan parametritis, karakteristicne su i povremene egzacerbacije koje se najcese javljaju posle menstruacije. U jos teim slucajevima kod prostranih infiltrata koji ispunjavaju gotovo celu malu karlicu ne dolazi do potpune restitucije, ve se u samom infiliratu javljaju pojedinacna ili vise istovremenih mesta kolikvacije. Gnojno razmeksavanje infiltrata iz pocetka malih dimenzija, postepeno se siri i ukoliko je vise takvih mesta, onda se meusobno spajaju, stvarajui definitivnu supljinu jedinstvenog apscesa parametrijuma. Pod dejstvom unutrasnjeg pritiska gnoj tei da izae napolje. - Ovo je posebno cesto kod zadnjeg parametritisa kada je najispuceniji dio apscesa u zadnjem svodu vagine i dostupan je za intervenciju. Vrlo retko moe doi do spontane perforacije donjeg zida apscesa i do njegovog pranjenja u rektum ili u vaginu. Izuzetno se spontana evakuacija apscesa moe izvrsiti i kroz grli materice. - Kod kolikvacije bocnog parametritisa gnoj se penje izmeu parijetalnog peritoneuma i trbusne muskulature, du ilijacnih jama i uz samu Pupartovu vezu, pokusavajui da kroz trbusni zid izae u spoljnu sredinu. Bolesnici se u takvoj situaciji najbolje pomae presecanjem koe i potkonog tkiva u predelu kolikvacije apscesa, najcese u zahvaenom ingvinalnom predelu i obaveznim dreniranjem. - Kod anteuterinog parametritisa infiltrat se siri navise izmeu peritoneuma i prednjeg trbusnog zida, prelazei na Recijusov prostor. U slucaju kolikvacije veoma, retko je spontano otvaranje apscesa u mokranu besiku. Izuzetno retko parametricni apscesi mogu da se otvore i u slobodnu trbusnu duplju i dovedu do generalizovanog peritonitisa. SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOZA. Bolest se obicno javlja nekoliko dana posle kriminalnog pobaaja, poroaja ili intrauterinih manipulacija. Pocinje povisenom temperaturom, ubrzanim pulsom, jezom i groznicom, gubitak apetita, tegobe pri mokrenju, otezana i bolna defekacija. Ako je upalni proces zahvatio i peritoneum male karlice, javlja se i spontan bol sa zategnutim i osetljivim trbusnim zidom, u donjim delovima. Hodanje je oteano, bolno i sa naporom. Bolesnica je presamiena i osea stalan pritisak na rektum. Pritisak se narocito pojacava pri pokusaju defekacije, a sam akt defekacije praen je tenezmima. Pri ginekoloskom pregledu, U poetku bolesti, nalaz kod parametritisa je mali i nekarakteristican. Obicno se nailazi na difiznu osetljivost tkiva male karlice iznad vaginalnih svodova nejasnih granica i neodreene lokalizacije.

20

www.belimantil.info

21 Sa razvojem bolesti, napipava se bolan infiltrat cvrste konzistencije i jasno ogranicen. Ili ako je rijec o kolikvaciji osjeti se flukuacije. Kod svih iole razvijenih formi parametritisa karakteristicna je uklestenost grlia i manje ili vise ogranicena ili onemoguena pokretljivost materice.

U diferencijalnoj dijagnostici akutnog parametritisa treba misliti na akutni adneksitis, akutni pelveoperitonitis, apsces Duglasovog prostora, vanmatericnu trudnou i, eventualno, apendicitis.

TERAPIJA Isto kao i u lecenju akutnog adneksitisa. - smestiti u postelju, staviti joj kesu s ledom na donji deo trbuha, dati antibiotike sirokog spektra. I ako smo sigurni u dijagnozu dati i analgetike. U slucaju zagnojavanja u parametrijama i stvaranja apscesa neophodno je odstraniti gnojni sadrzaj povremenim punkcijama ili pak, kolpotomijom otvoriti apsces i izvrsiti siroku drenau. Ustajanje iz kreveta dozvolie se tek kad sedimentacija eritrocita i broj leukocita, uz iscezavanje ostalih simptoma bolesti, dou na normalne vrednosti. HRONINI PARAMETRITIS Svi su simptomi slabije izraeni - bolovi i osetljivosi u predelu donjeg dela trbuha postaju slabiji, infilirati se smanjuju i bivaju zamenjeni oiljnim tkivom, bolesnica ima lako povisenu temperaturu, ubrzanu sedimentaciju eritrocita i nesto povisenu leukocitozu. Bolovi se pojacavaju pri pregledu i polnom odnosu, te bolesnica cesto izbegava polno opstenje. Pri pregledu konstatuje se osetljivost svodova vagine, manje ili vise izraene oiljne promene na parametrijama, smanjena elasticnost parametrijalnog tkiva, a time i ogranicena pokretljivost materice. Naravno pod nepovoljnim uslovima proces moe egzacerbirati Terapija hroninih smirenih parametritisa ista je kao i terapija hroninih adneksitisa najpre se eli potpuno otklanjanje arisne infekcije, a posle toga odstranjenje rezidualnih promena nastalih u akutnom ili subakutnom stadijumu bolesti. Zariste infekcije, ako je to potrebno, unistava se davanjem udarne doze antibiotika ili sulfonamida, pa se posle toga preduzima odstranjenje rezidualnih promena. Lecenjem se odstranjuju infiltrati, oiljci i srasline izazivanjem poveane i due hiperemije u maloj karlici, sto se postie nespecificnom nadraajnom terapijom, kupanjima, orosavanjem, banjskim lecenjem i raznim oblicima zracenja.

Perimetritis

Perimetrijum je deo trbusne maramice koji obavija samu matericu. Izolovano upala trbusne maramice same materice naziva se perimetritis. Perimetritis kao samostalno oboljenje izvanredno je redak, jer je tesko da se upalni porces ogranici samo na perimetrijum bez zahvatanja susednih organa. On obino prati endometritis i miometritisa takoe i ostale uplane procese organa male karlice, u prvom redu parametritis. Zbog toga ga je tesko izdvojiti kao samostalno oboljenje u pogledu dijagnostike i terapije.

Pelveoperitonitis

Pod peritoneumom male karlice podrazumeva se deo trbusne maramice koji pokrva zid i organe male karlice. Upala peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis.

21

www.belimantil.info

22 Najcese nadovezuje na upalu ostalih organa male karlice. Infekcija se obicno siri ushodnim putem, bilo kanalikularno, bilo limfogeno, preko parametrijuma. Redak je metastatski, odnosno hematogeni pelveoperitonitis. Ranije, dok je gonoreja bila cesto oboljenje, najcesim uzrocnikom pelveoperinitisa smatrao se gonokok. Danas je ona poslednjih godina relativno retko oboljenje. Zbog toga su u nasoj sredini izazivaci pelveoperitonitisa, pre svega, uzrocnici gnojne infekcije, i to streptokok, stafilokok i e. coli. Osim toga, pelveoperitonitis mogu pokatkad da izazovu i drugi uzrocnici, na primer, enterokoke, pneumokoke, proteus, tbc, a poslednjih godina i anaerobi,

Gonoroicni pelveoperitonitis - Nakon prodora iz tuba ili otkle oes u peritoneum - Trbusna maramica postaje hiperemicna, edematozna i gubi svoj sjaj i glatkou zbog lucenja serofibrinoznog eksudata, koji najpre dovodi do slepljenja susednih organa, a kasnije, kada se fibrin organizuje, i do meusobnih sraslina koje pregrade malu od velike karlice, odnosno izoluju organe trbusne duplje od organa male karlice. Zbog toga se pelveoperitinitis koji se u pocetku brzo razvija i praen je burnim simptomima, uskoro zaustavlja u svom napredovanju. Upala uzima mirniji tok, cestim, pored ve formiranih adhezija, gnojnim skupinama u jajovodima i Duglasovom prostoru. Vremenom gnojne kolekcije postaju sterilne i sadraj se bistri. Umesto piosalpinksa stvaraju se hidrosalpinksi. Izuzetno je retka generalizacija pelveoperitonitisa gonoroicnog porekla. Uopste, njegov tok, iako burnog pocetka, smiruje se i benignog je karakter ali zaostaju prilicni problemi - trajna neprolaznost tuba i posledicnim sterilitetom, ili sa poveanom mogunosu vanmatericnog zacea i adhezijama koje cesto prate izraene subjektivne smetnje i tegobe i znatno umanjuju radnu sposobnost ene. Pelveoperitonitis izazvan banalnim gnojnim klicama, a prvenstveno streptokokni pelveoperitonitis, tee je prirode i zbog teznje ka generalizaciji procesa moe biti i po ivot opasan. Uzrocnici infekcije bivaju uneseni necistim predmetima ili nesterilnim instrumentima koji se uvlace u vaginu, grli i matericu u abortivne svrhe ili radi sprecavanja zacea. Do infekcije, meutim, moe doi uz strogo postovanje principa asepse i antisepse. No, ipak, najcesi uzrok je nedozvoljen pobacaj. Spolja unete ili u vagini ili u grliu ve postojee klice koriste ozljede i prodiru u tkivo i lezde grlia, gde se razmnoavaju i odatle limfnim putem idu dalje kroz parametrijum, izazivajui parametritis. Ubrzo se upalni proces per continuitatem ili limfogeno prenosi na trbusnu maramicu male karlice. Kod violentne perforacije materice patogene klice mogu biti direktno unete ili same prodreti kroz osteen zid uterusa ili prei iz osteenog creva na periioneum male karlice. Do peritonitisa moe doi i prelaskom patogenih klica sa upalniih promena debelog creva ili apendiksa. Narocito je cest pelveoperitonitis apendikularnog porekla zbog blizine apendiksa sa organima male karlice. Nekada je vrlo tesko dijagnosticki izdvojiti upala crevuljka od upale desnog jajnika i jajovoda. Pokatkad oba ova organa mogu da obole istovremeno, posto oboljenje jednog organa povlaci upala drugog. Prodiranje infekta kroz oboleli zid materice, jajovoda ili apscesa stvorenih u maloj karlici, takode moe dovesti do pelveoperitonitisa. Kod pelveoperitonitisa izazvanog banalnom patogenom florom, u akutnom stadijumu dolazi do hiperemije i crvenila trbusne maramice, sa njenim zamuenjem, gubitkom sjaja, providnosti i glatkoe. Hiperemiju i zamuenje peritoneuma uskoro prati serofibrinozna eksudacija. Kod akutne i virulentne infekcije dolazi do stvaranja apscesa u Duglasovom prostoru i do sirenja infekcije navise. Da bi se sprecila pojava difuznog peritonitisa, nuna je energicna terapija antibioticima, eventualno odstranjenje i drenaa gnoja iz trbusne duplje kroz zadnji svod vagine. Izliven eksudat kod subakutnih i hronicnih oblika se nakuplja u Duglasovom prostoru i stvorenim sraslinama ograuje se u depove. Na taj nacin pri pregledu moe se dobiti utisak da u maloj karlici postoje cisticni tumori. Meutim, tu se, u stvari, radi o pseudocistama. koje kod, virulentnije infekcije, usled prelaska polinukleara, postaju zagnojcnc. Inkapsuliran eksudat vremenom se moe resorbovati sa zaostajanjem manje ili vise prostranih sraslina medu organima male karlice. Kako se apscesi najcese stvaraju oko samih jajovoda, to su obicno i srasline jajovoda s okolinom najintenzivnije. Ako se ne resorbuje, gnoj apscesa male karlice pokusava da nade put u susedne organe, ali je prodor takvih apscesa u besiku, rektum ili vaginu izuzetno redak. Manji apscesi, iako se ne resorbuju u potpunosti, mogu da zaostaju u vidu latentnih ognjista, koja se vremenom smiruju. Iz anamneze bolesnice sa akutnim pelveoperitonitisom saznaje se da je neposredno pre pojave bolesti imala nameran prekid trudnoe ili neku drugu intrauterinu intervenciju, cesto radi kompletiranja spontanog pobacaja. Rede, pojavi bolesti prethodi poroaj, i to obicno produen i teak, dovrsen nekom od akuserskih operacija. Kod akutnog pelveoperitonitisa izazvanog uzrocnicima banalne infekcije, obolela ena ostavlja utisak teske bolesnice. Ona ima povisenu temperaturu, ubrzan i slabije punjen puls, nemona je, tesko se kree, presamiena je pri hodu. l pri mirovanju osea jake spontane bolove u donjem delu trbuha. Pasaa creva cesto je poremeena, te bolesnica obicno pati od opstipacije, a nema ni meteorizma. Donji deo trbusnog zida je lako uzdignut, zateenut, tvrd kao daska i veoma osetljiv na dodir i palpaciju. U disajnim pokretima donji deo trbuha ne ucestvuje. Zbog nakupljanja gasova u donjim delovima creva, pri perkusiji donjeg dela trbusnog zida cuje se timpanican zvuk. Kombinovani ginekoloski pregled tesko je izvrsiti jer su, pored osetljivosti donjeg dela trbuha, i svodovi vagine izvanredno bolni na dodir i pritisak. Zbog toga se unutrasnji polni organi ne mogu uvek lako propipati ni

22

www.belimantil.info

23

izdiferencirati. To je, uostalom, oteano i eventalnim prisustvom eksudata u maloj karlici. U svakom slucaju, ginekoloski nalaz kod pelveoperitonitisa zavisi od stadijuma razvoja bolesti i pretene zahvaenosti pojedinih organa upalnim procesom. Kod odmaklih eksudativnih oblika ima se utisak da je proces zahvatio sve organe male karlice i da se postepeno penje navise prema organima trbusne duplje, od kojih je odvojen jednom horizontalnom linijom. Ako se odgovarajuom terapijom proces ne zaustavi i ne pokae tenju ka lokalizaciji i smirivanju, potrebna je operativna terapija.

Lecenja akutnog pelveoperitonitisa ginekoloskog porekla spada iskljucivo u domen ginekologa specijaliste i sprovodi se u stacionarnim ginekoloskim ustanovama. Ono se sastpji u hospitalizaciji bolesnice, striktnom leanju, stavljanju kese sa ledom na predeo donjeg dela trbuha i energicnom davanju antibiotika sirokog spektra delovanja i sulfonamida. Osim toga, kod bolesnice se kontrolise i, po potrebi, regulise elektrolitski balans i balans tecnosti. Pored pomenute terapije, mogu se davati, uz kontrolu lekara, i male doze analgetskih preparata. Pri postojanju gnojnog eksudata u Duglasovom prostoru treba vrsiti evakuatorne punkcije sa lokalnim davanjem rastvorenih antibiotika, po mogunosti prema osetljivosti eventualno izolovanih uzrocnika infekcije. Ponekad se, umesto punkcije, radi zadnja kolpotomija, sa obezbedenjem nesmetanog oticanja gnoja iz Duglasovog prostora. Samo u slucaju daljeg napredovanja procesa i pored preduzete konzervativne terapije, nuno je izvrsili laparotomiju sa unosenjem antibiotika i sulfonamida u trbusnu duplju i sa drenaom. U teim slucajevima ne treba oklevati sa operativnim lecenjem, jer ono dovodi do vrlo brzog izlecenja i to obicno bez stvaranja adhezija i rezidua koje cesto prate konzervativnu terapiju. HRONINI PELVEOPERITONITIS. Ovaj oblik bolesti obicno nastaje posle nedovoljno lecenog ili nepotpuno izlecenog akutnog stadijuma. Odlikuje ga zaostajanje latentnih arista infekcije u maloj karlici i rezidualnih promena i sraslina na njenim organima. Povremeno dolazi do akutne i subakutne egzarcerbacije latentnih ognjista, a rezidualne promene izazivaju funkcionalne poremeaje unutrasnjih polnih organa koje se najcese ispoljavaju sterilitetom, neurednim krvarenjima, spontanim, obicno neodreenim bolovima u maloj karlici, dismenorejom, dispareunijom i poremeajem menstrualnih krvarenja. Do reakcije peritoneuma i stvaranja zamasnih adhezivnih procesa dovode i peritubarne i paratubarne, kao i retrouterine sterilne hematokele, koje se obicno viaju kod vanmatericne trudnoe. Uzrok akutnog, a jos cese hronicnog pelveoperitonitisa, mogu biti i torkvacije pojedinih organa ili tumora nastalih na organima male karlice. Prostrane adhezije kao reakcija peritoneuma javljaju se i posle hirurskih operacija u maloj karlici, a takode i pri postojanju endometrioze. I u jednom i u drugom slucaju rec je o zastitni merama organizma da se bolesni procesi lokalizuju. Makako da su nastale, to jest bilo da su posledice ranijih upale, bilo endometrioze ili, pak, prisustva patoloskih eksudata u maloj karlici, adhezije i fibrozne trake u maloj karlici ometaju funkciju karlicnih i unutrasnjih genitalnih organa i dovode do manje ili vise izrazenih tegoba. Bolesnice obicno oseaju tupe bolove u maloj karlici i krstima. Bolovi se, po pravilu, pojacavaju pri promeni vremena. Pored toga, bolesnice cesto imaju oseaj pritiska na rektum, sa teskoama pri defekaciji. Nastalim sraslinama moe biti pokrivena kora jajnika, sto dovodi do njihove atrofije i poremeaja u funkciji, ispoljenoj nepravilnim i neurednim menstruacijama. Srasline na jajovodima dovode do njihove potpune ili delimicne zacepljenosti praene sterilitetom ili nastajanjem vanmaterinog graviditeta. Terapija. - Kod hronicnog pelveoperitonitisa lecenje moe biti konzervativno, operativno ili kombinovano. U prvom slucaju nastoji se da se latentna ognjista, ukoliko postoje, davanjem antibiotika i sulfonamida uniste. Posle toga se sprovodi nadraajno leenje radi izazivanja hiperemije u organima male karlice. To se postie vakcinoterapijom, zracenjem, banjskim lecenjem i tzv. orosavanjem. Operativna terapija se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjenju sraslina i stvaranju normalnih odnosa u maloj karlici, kolikogod je to mogue. 23

www.belimantil.info

24

Apsces Duglasovog prostora

Sakupljanje gnoja u ogranicenu gnojnu kolekciju u Duglasovom prostoru naziva se apsces Duglasovog prostora. On se najcese stvara posle pelveoperinitisa, gnojne kolikvacije zapaljenjskog infiltrata zadnjih parametrija tokom parametritisa koji se ne povlaci i pored konzervativnog lecenja, ve se gnoj kroz peritoneum probija u Duglasov prostor, zatim usled prskanja piosalpinksa ili pioovarijuma i zagnojavanja retrouterine hematokele kod nedijagnostikovne tubarne trudnoe. Apsces Duglasovog prostora u prvoj fazi bolesti, u periodu svog formiranja, praen je visokom temperaturom, jezom i drhtavicom, bolovima u donjem delu trbuha i krstima, opstipacijom, malaksalosu i opstom slabosu. Puls je ubrzan i odgovara povisenoj temperaturi. Opste stanje bolesnice je poremeeno. Ve na prvi pogled vidi se da se radi o ozbiljnom oboljenju. Uskoro zatim, po isteku akutne faze bolesti, kada je apsces ve primiren, simptomi bolesti se smiruju. Temperatura je nia, puls se usporava i pribliava normalnim vrednostima, a bolesnica bolje izgleda. Pri pregledu, iza materice u Duglasovom prostoru nailazi se na ogranicenu skupinu srednje cvrste ili pastozne konzistencije koja na palpaciju moe da, fluktuira. Zadnji svod vagine na dodir je osetljiv i u pocetku je izravnat, a kasnije se sve vise spusta i ispupcava. Obicno se po sredini zadnjeg svoda ima utisak najjace ispoljenc kolikvacije. Grli materice, a i materica u celini, podignuti su navise i potisnuti prema simfizi ogranicenom gnojnom skupinom u Duglasovom prostoru. Bolesnica osea pritisak na predeo debelog creva i moe da ima ceste sluzave tecne stolice sa tenezmima. Ukoliko se u ovom stanju ne intervenise, manje kolekcije gnoja mogu se vremenom spontano rcsorbovati, a kod veih se to ne desava, ve nastupa spontano probijanje apscesa. Gnoj se najcese probija u rektum, rede u vaginu ili u mokranu besiku. Ali, na to ne treba cekati. Cim se jave znaci kolikvacije sadraja u Duglasovom prostoru, treba intervenisati. To se moe uriniti punkcijama i odstranjenjem gnojnoj sadraja, uz lokalno davanje rastvora antibiotika ili, pak, kolpotomijom. Materijal dobijen iz Duglasovog prostora treba uputiti na bakterioloski pregled i dalju terapiju sprovoditi onim antibioticima na koje je izolovani uzrocnik najosetljiviji. Ukoliko se terapija sprovodi punktiranjem, punkcije treba cesto ponavljati. Umesto ponovljenih punkcija moe se izvrsiti kolpotomija, tj. prosecanje zadnjeg svoda vagine i drenaa Duglasovog prostora gumenim drenom. Dren se zadri izvesno vreme i kroz njega se svakodnevno ispira ispranjena supljina apscesa. U diferencijalnoj dijagnostici apscesa Duglasovog prostora treba najpre misliti na retrouterinu hematokelu kod vanmateriche trudnoe. Visoka temperatura, veoma ubrzana sedimentacija eritrocita i vrlo visoka leukocitoza sa navedenim intrauterinim intervencijama u anamnezi ukazuju na apsces Duglasovog prostora, Punkcija, koja je indikovana kod oba oboljenja, daje definitivnu dijagnozu. Treba voditi racuna da se sa Duglasovim apscesom ne zamene adneksni tumori spusteni u Duglasov prostor. U tom slucaju siroko otvaranje i drenaa takvih tumora je kontraindikativna, jer moe dovesti do stvaranja fistule. Punkcija Duglasovog prostora se vrsi najcese kod vanmatericne trudnoe, apscesa Duglasovog prostora, zagnojenog pelveopenionitisa ili parametritisa. Bolesnica i lekar se pripreme kao i za druge ginekoloske intervencije, uz strogo postovanje principa asepse i antisepse. Na pokretan stoci prekriven sterilnim kompresama, pored sterilnih mpfera, stave se pinceta, prednji i zadnji etorter, zupcasta klesta, dugacka igla za punkciju i prazan spric. Ukoliko se predvia i eventualna kolpotomija, stavlja se i instrument u obliku koplja i gumeni dren sa zavrsetkom u obliku slova T. Ekarterima se rasire zidovi vagine, pa se zupcastim klestima hvata po sredini zadnja usna grlia materice i lako povlaci nagore i unapred. Iglom ucvrsenom na spricu ulazi se tacno po sredini zadnjeg svoda vagine u Duglasov prostor, otprilike na l cm od spoljnog usa grlia, odnosno na samom mestu gde se sluznica vagine odvaja od grlia. Ubod iglom vrsi se naglo, u jednom potezu. Cim je vrh igle dospeo u Duglasov prostor, povlaci se klip sprica unazad i u spricu se stvara negativan pritisak. Istovremeno, povlaci se i vrh od igle napolje, sve do mesta dok se ne naie na sadraj. Ukoliko se radi o tecnom sadraju, on kroz iglu pokulja u spric. Po evakuaciji sadraja igla se na izvlaci pre nego sto se kroz nju u Duglasov prostor ne ubrizga rastvor nekog od antibiotika. Ako treba da se uradi kolpotomija, instrumentom u obliku koplja preseca se zadnji svod

24

www.belimantil.info

25 vagine tacno po sredini, du igle kojom je prethodno izvrsena punkcija i koju ne treba vaditi dok se ne uradi i kolpotomija. Posto se otvori Duglasov prostor, u njega se uvuce vrh dugackog krivog peana, te se otvor njime prosiri. Posle toga se uvlaci kraj gumenog drena u obliku slova T, a drugi kraj drena ostaje izvan vagine.

Difuzni peritonitis u akuserstvu i ginekologiji

Difuzni peritonitis je upalni proces na perijentalnom i visceralnom peritoneumu trbusnog zida i trbusnih organa. Ovo veoma tesko oboljenje moe da nastane kao komplikacija izvesnih oboljenja ginekoloskog ili akuserskog porekla. Obicno se nadovezuje na pelveoperitonitis, a moe isto tako da se javi i posle rupture piosalpinksa, inficirane vanmatericne trudnoe, akutnog ili eszacerbisanog adneksitisa ili parametritisa, kiretae radi dovrsavanja septicnog pobacaja, posle perforacije ili rupture materice i kao komplikacija torkvacije ciste ili drugih tumora organa male karlice. Najcesi izazivaci su banalne gnojne patogene bakterije, prvenstveno streptokoke, stafilokoke i e. coli. Poslednjih godina medu uzrocnicima ovog teskog oboljenja sve se cese otkrivaju i anaerobni mikroorganizmi. Slmptomatologija difuznog peritonitisa. - Bolest pocinje obicno naglo, sa,povisenom temperaturom i bolom u trbuhu. Bolesnica je nemona, vezana za postelju. Trbuh je iznad ravni grudnog kosa, meteoristican, veoma osetljiv na dodir i pritisak. Zbog prevelike osetljivosti on ne ucestvuje u respiratornim pokretima, te bolesnica dise kostalno. Pri auskultaciji preko trbusnog zida u crevima se cuje pretakanje, a na rendgenu se vide nivoi u crevnim viju gama. Bolesnica pati od zatvora i ne flatulira, jer je pasaa creva prekinuta, te pored peritonitisa istovremeno postoji i paraliticni ileus. Pri kraju bolesti u terminalnom stadijumu mogu da se jave i septicni prolivi koji, u stvari, predstavljaju pranjenje distalnih delova creva, a nikako nisu znak uspostavljanja prolaznosti crevnog trakta. Puls bolesnice je sitan i ubrzan, jedva se opipava, pred kraj bolesti krivulja temperature se spusta, a krivulja pulsa penje, te se ukrstaju, sto je los prognosticki znak. Bolesnica je bleda u licu, sa izvesnim tamnim primesama. Usne su joj suve i ispucale, a jezik suv i obloen. Oci su upale, uokvirene tamnim kolutovima. Nos je usiljen. Sa napredovanjem bolesti stvara se takozvano Hipokratovo lice (facies Hypocrati). Bolesnica cesto povraa. Pred kraj bolesti u terminalnom stadijumu dolazi do poveanja crevnog sadraja koji zaudara (mizerere). U to vreme nastaje opsta intoksikacija organizma, sa teskim osteenjem perenehimatoznih organa, sto dovodi do smrti bolesnice. Dijagnoza difuznog peritonitisa. -- Dijagnoza se postavlja na osnovu ve opisane simptomatologije i nije je tesko uspostaviti u razvijenoj fazi bolesti, mada postoji vise teskih patoloskih stanja koja u prvom trenutku mogu da navedu lekara da pomisli na neko od drugih oboljenja. Paljivim pregledom i analizom postojeih simptoma relativno lako se dolazi do tacne dijagnoze. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir difuzni peritonitis hirurskog porekla, u prvom redu kao komplikacija zagnojenog apendicitisa ili perforacije na crevima. Ponekad se na difuzni peritonitis moe pomisliti i kod atipicne klinicke slike vanmatericne trudnoe ili ileusa. U takvim slucajevima anamneza i objektivni nalaz pomoi e da se doe do tacne dijagnoze. U izvesnim situacijama, meutim, vrlo je tesko dijagnosticki odrediti da li se radi o pelveoperitonitisu ili o difiznom peritonitisu. Ovo je utoliko vanije, sto se pelveoperitonitis moe leciti konzervativno, dok difuzni peritonitis treba leciti operacijom sa kojom se ne sme oklevati. U takvim neodreenim slucajevima uvek je bolje uraditi operaciju jer e ona dovesti do brzog izlecenja u oba slucaja. Ponekad se, sreom prilicno retko, difuzni peritonitis javlja kao komplikacija posle ginekoloskih ili akuserskih operacija. U takvoj situaciji klinickom slikom dominira i poremeena pasaa creva, sa meteorizmom trbusnog zida i povraanjem. Davanjem antibiotika, sto je gotovo uobicajeno prvih dana postoperativnog toka, znaci infekcije mogu biti minimizirani, sto oteava blagovremenu dijagnozu. Isto tako, septicni prolivi iz donjih dclova creva mogu da maskiraju postojei paraliticni ili opstruktivni ileus. Zakasnjenje u postavaljanju dijagnoze i oklcvanje sa operativnom terapijom vodi ka progresiji bolesti, uz

25

www.belimantil.info

26 brzo pogorsanje opsteg stanja i egzitus bolesnice. Difuzni peritonits ginekoloskog porekla leci se operativnom intervencijom koja se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjivanju gnojnog sadraja, stavljanju rastvora antibiotika u trbusnu duplju i njihovom parenteralnom davanju. Veoma povoljne rezultate prua drenaa trbusne duplje, i to kontinuirana drenaa, sa istovremenim ubrizgavanjem kap po kap rastvora antibiotika. Tu se, u stvari, radi o stalnom ispiranju trbusne duplje rastvorenim antibioticima. Oni na taj nacin u trbusnoj supljini direktno deluju na uzrocnike infekcije. Osim toga, tako uneti antibiotici imaju i opste dejstvo, jer se preko peritoneuma u velikoj meri resorbuju. Odstranjivanjem gnojnog sadraja kroz dren odstranjuju se uzrocnici peritonitisa i njihovi toksini, sto dovodi do detoksikacije organizma bolesnice. Najbolji rezultati postiu se kad se operacija izvrsi dok je bolesnica u dobrom stanju, ali treba znati da je operativna intervencija cesto jedina spasonosna terapija, te se i u teskim, naizgled izgubljenim slucajevima, sa njom ne sme oklevati. Ne treba gubiti iz vida da je, uz operaciju, od ogromne vanosti stalno praenje i regulisanje balansa tecnosti i elektrolita. U slucaju da se bolesnica ali na jake bolove, mogu se dati analgetici, a kod teskih poremeaja opsteg stanja daje se i transfuzija krvi odgovarajue grupe radi jacanja organizma bolesnice i podizanja i podsticanja njenog odbrambenog mehanizma.

Prevencija infekcije polnih organa zene

Poznato je da u nasim uslovima vrlo veliki broj ena oboleva od upale spoljasnjih i unutrasnjih polnih organa. U zemljama sa visokom zdravstvenom kulturom i visokim higijenskim standardom broj obolelih ena upadljivo je manji. Ako se potrae uzroci tome, dolazi se do ocevidne cinjenice da se najvei broj upalnih oboljenja javlja usled nasilnog prekida neeljene trudnoe. U naprednim zemljama pitanje regulisanja zacea resava se pod daleko povoljnijim okolnostima, pa je i broj obolelih ena manji. U tim zemljama se planiranje porodice uglavnom regulise sprecavanjem neeljenog zacea, a ne kao kod nas prekidanjem ve nastale trudnoe. Ne samo sto nasilan prekid trudnoe poveava broj upalnih oboljenja enskih polnih organa, ve u jos veoj meri na to uticu okolnosti pod kojima se ti prekidi vrse. Iako je danas prekid trudnoe u nasoj zemlji dozvoljen, ipak se jos uvek mnogi od pobacaja, narocito kod odmaklih trudnoa, vrse u nedozvoljenim ih kriminalnim uslovima. Bilo da je izvrsilac sama trudnica, neko iz njene okoline ili drugo neupueno lice, bilo da pobacaj vrse nestrucne i polustrucne osobe, bez dovoljnog poznavanja anatomije enskih polnih organa, i bez poznavanja i postovanja osnovnih principa asepse i antisepse, posledice takve aktivnosti su vrlo teske i cesto dovode do neeljenih, po zdravlje i ivot ene vrlo opasnih komplikacija. Neke trudnice umiru u toku, neposredno ili kasnije, po izvrsenoj intervenciji, dok druge lakse ili tee obolevaju i ostaju invalidi za ceo ivot. To, pak, sa svoje strane, nepovoljno utice na njihovu bracnu, porodicnu i drustvenu situaciju. Takve ene, objektivno bolesne i nesposobne za svakodnevnu aktivnost, nailaze na nerazumevanje i dolaze u sukob sa bracnim drugom, porodicom i okolinom u kojoj ive i rade. Zastita zdravlja ena, prema tome, izvanredan je medicinski, drustveni i ekonomski problem. Povremeno ili produeno lecenje takvih osoba zbog utroska lekova, cestog obraanja zdravstvenim ustanovama, bolovanja i povremenih hospitalizacija, s jedne strane, u velikoj meri optereuju fondove zdravstvenog osiguranja, a s druge strane, zbog cestih izostajanja sa posla i smanjene radne sposobanosti sniava njihovu produktivnost, a time i celokupan drustveni dohodak. Kako se radi o veoma visokom procentu obolelih ena, jasno je da drustvo kao celina trpi vrlo veliku stetu od upalnih procesa na polnim organima ene, nastalim posle nasilnog prekidanja trudnoe ili drugih nedovoljno paljivo uraenih intrauterinih intervencija, posle spontanih pobacaja ili nestrucno vodenih poroaja. Razumljiv je zato interes drustvenih faktora i nase zdravstvene slube za problem neeljene trudnoe i njihovo nastojanje da se ovaj problem resi na najpovoljniji nacin, zastitom zdravlja ene, odnosno sprecavanjem neeljenog zacea. Danas se kod nas na antikoncepciju, odnosno kon tracepciju, gleda kao na vrlo vanu, moe se rei jednu od najvanijih, preventivnih mera u zastiti zdravlja ene. Razumljivo je onda sto se u tu svrhu izdvajaju znatna materijalna

26

www.belimantil.info

27 sredstva. Danas se kontracepcija smatra jedinom prihvatljivom merom za regulisanje planiranja porodice. Legalizovanje prekida trudnoe treba da otrgne trudnice sa neeljenom trudnoom iz ruku kriminalnih abortera i da im omogui prekidanje trudnoe pod najpovoljnijim uslovima. Ipak, prekid trudnoe se nikako ne smatra najboljim resenjem na koje se ena moe stalno pozivati. Za stalno resavanje problema neeljene trudnoe, odnosno za trajno resenje pitanja planiranja porodice putem korisenja kontracepcije, ene treba pridobijati i obrazovanjem. Isto tako, da bi se smanjio broj upalnih procesa na enskim genitalnim organima, neophodno je strucno voenje svih poroaja, strucna pomo enama pri spontanim pobacajima, postovanje osnovnih medicinskih i hirurskih principa i pravila pri vrsenju intrauterinih intervencija i pravilno sprovodenje higijenskih mera i postupaka tokommenstruacije.

Tuberkuloza zenskih polnih organa

Tuberkuloza enskih polnih organa ne predstavlja problem u nekim razvijenim zemljama, gde je tuberkuloza kao bolest gotovo iskorenjena i gde je procenat tuberkuloznih bolesnica izvanredno mali. Meutim, u zemljama kao sto je nasa, u kojima i danas, postoji znacajan procenat stanovnistva sa oboljenjem izazvanim Kohovim bacilom, tuberkuloza genitalnih organa, iako se njena ucestalost poslednjih decenija bitno smanjila, jos uvek je dosta cesto oboljenje. Od tuberkuloze mogu da obole ljudi razlicitog uzrasta. Od nje najcese obolevaju socijalno ugroeni slojevi stanovnistva. Ona podjednako napada i muskarce i ene i moe se lokalizovati na bilo kojim, pa i na genitalnim, organima. Tuberkuloza genitalnih organa nije retka kao sto se ranije mislilo. Procenat genitalne tuberkuloze prema pojedinim autorima je razlicit. To je i razumljivo, posto precenat oboljenja nije isti u svim zemljama. Taj procenat je znacajan i smatra se da su genitalni organi zahvaeni tuberkulozom kod vise od 10% ena koje boluju od plune tuberkuloze. Isto tako, danas se smatra da vise od 5% ena koje pate od primarnog sterilitcta, u stvari, boluju od latentne genitalne tuberkuloze. U svakom slucaju, tuberkuloza enskih polnih organa je ozbiljno oboljenje koje moe da zahvati bilo koji od unutrasnjih ili spoljasnjih polnih organa. U takvim slucajevima najcese se radi o sekundarnoj infekciji koja se sa primarnog ognjista na genitalne organe prenosi hematogenim putem. Samo izuzetno, kada je u pitanju izolovana lokalizacija procesa na spoljnim polnim organima, vagini ili grliu, moe biti govora o primarnoj genitalnoj tuberkulozi. Tuberkulozni proces na genitalnim organima najcese se sree na jajovodima, endometrijumu i jajnicima. Izazivajui promene na ovim organima, tuberkulozni proces dovodi do poremeaja funkcije pomenutih organa, sto se obicno ispoljava nekarakteristicnim simptomima. U patoanatomskom pogledu tuberkulozni proces se ispoljava prisustvom karakteristicnih tuberkula, lokalizovanih na serozi ili mukozi jajovoda, na jajnicima ili na endometrijumu. Ukoliko proces ima produktivni karakter i eksudativni tok, cvorii se aglomerisu, dolazi do njihove nekroze i do kazeifikacije, sa razaranjem tkiva bolesu zahvaenog organa. Pri tome se na obolelim organima mogu stvarati tumorozne tvorevine, srasline i opturacije lumena jajovoda i materice. Ukoliko se proces izleci, razoreno obolclo tkivo zamenjuje nespecificno vezivo nesposobno da preuzme funkcije tkiva koje je zamenilo. Zbog toga, u toku tuberkuloznog procesa i posle izlccenja, ukoliko nije doslo do obnavljanja funkcija obolelih organa, sio se desava samo posle izlccenja sasvim pocetnih lezija, funkcije obolelih genitalnih organa bivaju obicno trajno narusene. To se, pre svega, odnosi na generativnu funkciju ene, koja je u najveem broju tuberkuloznih oboljenja njenih polnih organa ugroena. Samo ukoliko lumen jajovoda ostane prolazan, a cndomctrijum je bolesu nczahvacn ili izlccen, moe doi do graviditcta. Ali, najcese tuberkulozu genitalnih organa ene prati stcrilitet, koji se i posle intenzivnog lecenja samo u vrlo malom procentu koriguje. Ako, ipak, nelecena ili nedovoljno lecena ena, pa cak i ena izlecena, od tuberkuloze genitalija ostane gravidna, cesto se radi o vanmatericnoj trudnoi, a ree o intrauterinoj. U poslcdnjcm slucaju treba imati naumu da graviditet u takvim okolnostima moe dovesti do razbuktavanja procesa na genitalnim organima i do po ivot opasne generalizacije tuberkuloze, ukoliko proces nije potpuno ugasen.

27

www.belimantil.info

28 Dijagnoza genitalne tuberkuloze ene u najcesim atipicnim slucajevima veoma se tesko postavlja. Ovo najvise stoga sto latentna genitalna tuberkuloza ne daje karakteristicne simptome, niti karakteristicni nalaz pri ginekoloskom pregledu, niti, pak, postoje specificne laboratorijske analize koje bi sa sigurnosu potvrivale ovu dijagnozu. To je razlog sto mnogi slucajevi, narocito latentne tuberkuloze, ostaju nedijagnostikovani i proticu pod slikom hronicnog adneksitisa. Da bi se dijagnoza genitalne tuberkuloze mogla sa sigurnosu postaviti, treba da se u sekretima iz genitalija otkrije Kohov bacil, da se na opitnim ivotinjama po ubrizgavanju iz sekreta dobijenog materijala ustanove za tuberkulozu karakteristicne promene ili, najzad, da se tuberkuloza dokae histoloskim pregledom kiretaom dobijenog endometrijuma ili, pak biopsijom ili operativnim putem dobijenog materijala. Zbog toga se cesto desava da se tuberkuloza genitalija dijagnostikuje tek na operacionom stolu ili na obdukciji. U dijagnostici genitalne tuberkuloze veliki znacaj pripada i anamnestickim podacima. U stvari, pravilno uzeta anamneza moe ukazali na postojanje tuberkuloze genitalnih organa. Dokaz moe biti postojanje tuberkuloze u porodicnoj anamnezi, a u licnoj anamnezi ranije preleana pluna tuberkuloza, kao i prelean eksudativni pleuritis ili specificni peritonitis ili, pak, postojanje neke druge lokalizacije tuberkuloznog procesa u organizmu. Na tuberkulozu genitalija takode treba misliti i u slucaju dugotrajnog primarnog steriliteta sa opstrukcijom jajovoda, gde su inace drugi nalazi negativni. Isto tako, u anamnezi ovih bolesti ceto se nailazi i na poremeaje u menstruaciji, bilo da se radi o amenoreji ili oligomenoreji, bilo, pak, o menoragiji ili o neurednim i obilnim krvarenjima. Ne treba zaboraviti da latentna tuberkuloza enskih polnih organa zbog nekarakteristicne anamneze i simptomatologije protice vrlo cesto pod vidom i dijagnozom nespecificnog hronicnog adneksitisa. Pri tome nastaju trajna osteenja koja cine enu funkcionalno i seksualno manje vrednom i manje sposobnom za rad. Zbog toga u svim nejasnim slucajevima hronicnog adneksitisa, narocito ako je praen sterilitetom, treba dostupnim dijagnostickim metodama nastojati da se iskljuci ili potvrdi sumnja na tuberkulozu i da se posle toga sprovede odgovarajua efikasna terapija. Samim ginekolosim pregledom retko se moe postaviti dijagnoza tuberkuloze genitalnih organa, jer je nalaz nekarakteristican, slican nalazu i nespecificnih hronicnih oboljenja ovih organa. Ponekad latentni tuberkulozni proces moe postojati pored potpuno normalnog palpatornog ginekoloskog nalaza. Obicno se pri tome nailazi na manja ili vea zadebljanja na adneksima, lako osetljiva na palpaciju ili, pak, na nekarakteristicne adneksne tumore. Na tuberkulozu genitalija nesto odreenije ukazuje nalaz velikih adneksnih tumora kod devojaka i mladih ena koje nisu raale, a nisu imale ni pobacaje niti upalne procese na genitalnim organima. Posto se samim ginekoloskim pregledom ne moe postaviti sigurna dijagnoza u slucaju sumnje na tuberkulozu genitalija bolesnicu treba uputiti radi daljeg ispitivanja u bolnicku ustanovu u kojoj za to ima mogunosti. Pored sedimentacije eritrocita, broja leukocita, leukocitarne formule, treba ispitati i osetljivost organizma na tuberkulinske reakcije, i to u razlicitim razblaenjima. To, meutim, isto kao i Midelbrukova reakcija, ukazuje na mogunost postojanja tuberkuloznog ognjista u organizmu, ali ne dokazuje njegovu lokalizaciju na genitalnim organima. Kao sto je ve pomenuto, jedini siguran dokaz tuberkuloze genitalnih organa ene je nalaz Kohovog bacila u izlucevinama ili histoloska potvrda dijagnoze. Zbog toga se vrsi direktno traenje Kohovog bacila u menstrulanoj krvi ili cervikalnom sekretu ili, jos cese, pokusava se kuliivisanje bacila iz ovih materijala. Osim toga, pomenutim materijalom inokolisu se opitne ivotinje i prati njihovo reagovanje. Materijal za histoloski pregled dobija se eksplorativnom kiretaom ili biopsijom, ukoliko je proces lokalizovan na grliu, vagini ili spoljnim polnim organima. Ali, i pored velikog napretka u dijagnostici genitalne tuberkuloze, mnogo puta se tacna dijagnoza postavi neocekivano tek na operacionom stolu ili, pak pri histoloskom pregledu preparata dobijenog operacijom, iseckom ili eksplorativnom kiretaom. U dijagnosticke svrhe, kod genitalne tuberkuloze znacajnu pomo pruaju i salpingografija, ginekografija i celioskopija. Iako je nalaz prvih dveju metoda nesiguran, ipak, postoje izvesni kriterijumi na osnovu kojih se sa znatnom izvesnosu moe sumnjati na genitalnu tuberkulozu ene. U tom pogledu mnogo je pouzdanija celioskopija, koja je gotovo isto toliko pouzdana kao i laparatomija. Ovo utoliko pre sto se pri celioskopiji moe po potrebi uzeti materijal za

28

www.belimantil.info

29 histolosku analizu. Dijagnoza genitalne tuberkuloze moe se sa sigurnosu postaviti i nalazom Kohovog bacila u gnoju ili sadraju iz adneksnog tumora, dobijenog punkcijom suspektnog tumora vaginalnim putem. Terapija kod tuberkuloze enskih polnih organa moe biti konzervativna, operativna ili kombinovana. Konzervativna terapija je dugotrajna i mora se uporno i strpljivo sprovoditi. U akutnom stadijumu bolesnicu treba staviti u postelju i tretirati je visokim dozama tuberkulostatika i antibiotika. Pri tome se obicno kombinuje paralelno davanje izoniazida i PAS-a i pareteralno davanje streptomicina. Rastvor PAS-a i streptomicina moe se i lokalno aplikovati. Lokalna aplikacija narocito se preporucuje u latentne hronicne tuberkuloze materice i jajovoda. Uz povremenu kontrolu bolesnice ovakva terapija sprovodi se po vise meseci, pa i po godinu dana. Lokalna aplikacija tubcrkulostatika vrsi se utcrotubarnim instilacijama ili ubrizgavanjem tubcrkulostatika u trbusnu duplju punkcijom trbusnog zida. Posle izvesnog bolnickog lecenja, poeljno je nastaviti konzervativno lecenje u podesnim klimatskim ili banjskim lecilistima Operativna terapija sprovodi se kod bolesnica sa ogranicenim tuberkuloznim procesom ili u veoma odmaklim fazama bolesti. Kod starijih ena operacija je radikalnija i najbolje je da se odstrani materica sa obema adneksama. Kod mladih ena treba nastojati da se pronae granica izmeu bolesnog i zdravog tkiva (sto je makroskopski vrlo tesko uciniti), da bi se bolesno tkivo odstranilo, a zdravo ostavilo. Zato u ovakvoj situaciji postoji realna opasnost od recidiva. Da bi se to izbeglo, treba pre operativnog lecenja sprovesti lecenje tuberkulostaticima, tj. kombinovati konzervativnu sa operativnom terapijom. Konzervativno lecenje takode treba u mnogim slucajevima nastaviti i posle operacije. No, iako kombinovano sa tuberkulostaticima, operativno lecenje steriliteta prouzrokovanog tuberkuloznim procesom jos ne daje povoljne rezultate.

Planiranje porodice

Planiranje porodice podrazumeva pravo suprunika da sami odlucuju o broju dece koju ele imati, o vremenu kada e ena ostati bremcniia i o ritmu kojim e se planirani poroaj odvijati. Ono ima za cilj ostvarenje sustinske ravnopravnosti ene, kao i pruanje mogunosti eni da prema prilikama i situaciji u porodici, prema elji svojoj i svog bracnog druga, u optimalnim zdravstvenim i drugim okolnostima cuvajui svoje zdravlje i sposobnosti za materinstvo, ostvaruje svoje elje u vezi sa potomstvom. Zbog toga u planiranju porodice, moe se rei, ena u izvesnom smislu ima dominantnu ulogu, ne samo u bioloskom pogledu, ve i u pogledu donosenja odluke. Treba, meutim, istai da pojam planiranja porodice podrazumeva ne samo zastitu ene od neeljene bremenitosti, ostvarene korisenjem kontracepcije, ili njeno oslobaanje od ve nastale nepoeljne trudnoe slobodnim odlucivanjem, o arteficijalnom pobacaju, ve i medicinsku pomo suprunicima u sterilnim ili infertilnim brakovima, da ena koja nije zanosila ostane bremenita ili da u slucaju infertiliteta nastalu trudnou iznese do termina poroaja i rodi zdravo i za ivot sposobno novoroence. Prema tome, planiranje porodice obuhvata tri velika poglavlja u ginekologiji bracni sterilitet sa infertilitetom, kontracepciju i namerno prekidanje neeljenog graviditeta.

Bracni sterilitet

Smatra se da je jedan brak neplodan kad ena i posle tri godine normalnih bracnih odnosa ne ostane bremenita. Neki autori u poslednje vreme skrauju ovaj vremenski period na dve godine. Sterilitet treba razlikovati od infertiliteta. Kada je u pitanju sterilitet ena nije u stanju da ostane bremenita (impotentio concipiendi), a kod infertiliteta ena moe da zatrudni ali ne moe da iznese trudnou do kraja i da rodi (impotentio generandi). O bracnom sterilitetu govori se zbog toga sto neplodnost u braku moe poticati od oba suprunika. Ranije je krivica za neplodnost, cak i u medicinskim krugovima uglavnom pripisivana eni. Danas se smatra da u 40% slucajeva krivicu za neplodnost snosi ena, 40% muskarac, a u preostalih 20% za neplodnost su odgovorni i muskarac i ena. Sterilitet zbog svoje ucestalosti nije samo 29

www.belimantil.info

30 problem bracnih drugova, ve u izvesnoj meri i citavog drustva. Procenat sterilnih brakova kree se i do 15%. Da bi doslo do oploenja, genitalije oba seksualna partnera treba da su normalno razvijene i da ne postoji nikakav vaniji poremeaj u njihovoj funkciji. Pre svega, neophodno je da mu i ena budu sposobni za obavljanje normalnih polnih odnosa.

Uzroci neplodnosti muskarca

Zbog velikog procenta muskaraca koji su uzrok neplodnosti u braku, ispitivanje i lecenje u sterilnim brakovima ne treba usmeriti samo na enu, ve ga treba uvek zapoceti sa muskarcem. Anatomski poremeaji na spoljnim i unutrasnjim polnim organima, koji oteavaju ili onemoguavaju normalne polne odnose ili u veoj meri remete funkciju genitalnih organa, mogu da budu uzrok neplodnosti u braku. Kao sto je ve pomenuto, za bracni sterilitet gotovo podjednaku odgovornost snose oba bracna partnera, sto obavezuje na istraivanje uzroka neplodnosti i muskarca i ene. Pre pregleda treba i od muskarca uzeti licnu anamnezu. Pri tome treba obratiti panju na ranije preleane bolesti, u prvom redu na parotitis, gonoreju i postojanje prisutnog ili izlecenog kriptorhizma. Osim toga, i tuberkuloza testisa ili epidimisa moe biti uzrok steriliteta muskaraca, te i u tom pravcu treba usmeriti anamnezu. Isto tako, treba ispitati da li je muskarac operisan od jednostrane ili obostrane preponske hernije i da li je imao operativnu korekciju kriptorhizma. Posle toga treba izvrsiti pregled. Najpre treba ustanoviti da K su muski polni ud i testisi normalno razvijeni i da li na njima postoje nepravilnosti koje oteavaju ili onemoguavaju obavljanje prirodnih polnih odnosa (hipospadija, epispadija). Zatim treba ustanoviti da li su testisi spusteni u skrotum, da li su odgovarajue velicine, i opipati njihovu konzistenciju. No, pored cisto anatomskih nedostataka koji mogu da dovedu do neplodnosti muskaraca, vrlo je vano i ispitivanje sperme, odnosno njene kolicine, viskoziteta, izgleda, mirisa, hemijske reakcije i broja, oblika i vitalnosti spermatozoida. Pri tom narocitu panju treba obratiti bas na spermatozoide, jer su oni direktni ucesnici u oploenju. Dijagnozu i terapiju muskog steriliteta treba prepustiti specijalistima. Pored pregleda sperme, u dijagnosticke svrhe moe se vrsiti biopsija testisa, a u terapiji se pored gonadrofina, klomifena i testosterona, mogu da koriste i operativne metode, plastika duktusa deferensa. Ova operacija vrsi se kad se biopsijom testisa ustanovi postojanje normalnog procesa spennatogeneze uz istovremenu aspermiju, koja je, u tom slucaju, posledica opturacije odvodnih puteva, odnosno duktusa deferensa. Posto je pregled muskarca bezbolan i neskodljiv, pri ispitivanju uzroka bracnog steriliteta treba najpre pregledati muskarca, pa ako se nade da je on sposoban za oploenje, treba nastaviti sa ispitivanjem ene. Ovo je veoma vano sistematski sprovoditi, jer se desava da sperma, nacko potpuno zdravih muskaraca, bude bez ijednog spermatozoida ili da u njoj postoje samo mrtvi spermatozoidi. Spermatozoidi. - Spermatozoidi ili muske polne elije sazrevaju u testisima, pa se zajedno sa semenom tecnosu sakupljaju u semenoj kesici, iz koje se izbacuju u spoljasnju sredinu u trenutku orgazma. Prema tome, sperma se ne sastoji samo od spermatozoida koji sazrevaju u testisima, nego i od sekreta koji se luci prvenstveno u prostati i samoj semenoj kesici i koji daje spermi karakteristicnu alkalnu reakciju podesnu za opstanak spermatozoida. Izbacivanje semene tecnosti ili ejakuiacija desava se kao zavrsni cin pri polnom opstenju, onaniji ili poluciji. Stanje potpunog nedostatka sperme pri doivaljavanju orgazma, kada treba da nastupi ejakuiacija, naziva se aspermija i ona, ako je trajna, predstavlja apsolutni razlog za neplodnost muskarca. Pri polnom odnosu izbaceni spermatozoidi dospevaju u zadnji svod vagine, a odatle aktivnim kretanjem u cervikalni kanal, matericnu supljinu i jajovode, u cijem se lumenu sreu sa jajnom elijom i gde se obicno desava oploenje. Spermatozoidi pod mikroskopom imaju izgled punoglavaca sa spljostenom glavicom. Dugacki su oko 50 mikrona i na njima se razlikuju glavica, kratak vrat i rep, pomou koga se aktivno kreu. Normalan zdrav covek u jednom ejakulatu izbaci 2-5 ccm sperme, koja je belicasta, neprozirna, viskozna tecnost, sladunjavog i otunog mirisa i slabo alkalne reakcije, sto omoguava opstanak i kretanje spermatozoida u njoj. U l ml sperme nalazi se 80-100.000.000 spermatozoida. Donja granica normalnog broja spermatozoida u l ml smatra se da je

30

www.belimantil.info

31 60.000.000. Smanjena kolicina spermatozoida ispod tog broja ili oligospermija moe bili uzrok relativne neplodnosti, ako je to smanjenje jace izraeno. Ako u spermi u potpunosti nedostaju spermatozoidi, onda se radi o azoospermiji, a ako su spermatozoidi u njoj nepokrelni i mrtvi o nekrospermiji. Ukoliko su ova stanja trajna, a ne prolaznog karaktera, onda su ona uzrok, apsolutnog steriliteta muskarca. Stanje smanjene pokretljivosti spermatozoida naziva se astenospermija. Ako je njihova pokretljivost znatnije oslabljena, a broj manji od normalnog, i to moe biti uzrok relativne neplodnosti muskarca, dok se o apsolutnoj neplodnosti ne moe govoriti dokle god se u ejakulatu nade bar jedan pokretan spermatozoid. Pri pregledu sperme takoe treba obratiti panju na procenat nenormalnih oblika spermatozoida. Dopusteno je da nenormalnih oblika bude najvise 20%. Prisustvo degenerisanih oblika spermatozoida (dvoglavih, dvorepih, nepravilnog oblika i velicine) u veem procentu od 20% takode se smatra moguim uzrokom neplodnosti muskarca. Isto tako, i znatno povean broj spermatozoida (preko 120 000 000 u kubnom centimetru) ili takozvana polispermija moe biti uzrok steriliteta. Uzrok neplodnosti moe biti i promenjena reakcija sperme, kao i promenjena viskoznost. Vaginalni sekret je kisele reakcije (Ph 4,5-5) i zato nepovoljno utice na spermatozoide. Nasuprot tome, reakcija sekreta u cervikalnom kanalu i matericnoj duplji je alkalna i veoma podesna za opstanak, kretanje i ivot spermatozoida. Treba istai cinjenicu da se samo na osnovu jednog nepovoljnog spermograma ne moe doneti pouzdan i konacan sud o plodnosti, a narocito neplodnosti muskarca. Za svaku ozbiljniju procenu o tome neophodno je da se pregled sperme izvrsi bar triput u razmaku od po mesec dana. Desava se ponekad da vaginalni sekret i cervikalna sluz imaju spermatocidna svojstva, tj. da vrlo brzo umrtvljuju spermatozoide uopste ili, pak, spermatozoide jedne odreene osobe. Isto tako, desava se da spermatozoidi izvesnih osoba, vrlo brzo pa ejakulaciji u vagini gube svoju pokretljivost i sposobnost oploenja. Da bi se kao uzrok neplodnosti iskljucile i ove mogunosti, vrsi se tzv. Sims-Huhnerov ili postkoitalni test. Naime, kratko vreme posle koitusa uzima se sekret iz zadnjeg svoda vagine, trae se u njemu spermatozoidi i ispita njihova pokretljivost i vitalnost, a time odredi i njihova sposobnost za oploenje.

Uzroci neplodnosti zene

I od ene. kao i od muskarca, pre nego sto se prede na ginekoloski pregled i druga ispitivanja radi ustanovljavanja uzroka neplodnosti, uzima se detaljna anamneza. Pri tome treba proveriti javljanje prve i urednost i ostale karakteristike kasnijih menstruacija. kao i potraiti simptome nepravilne funkcije jajnika i ostalih lezda sa unutrasnjim lucenjem, hipofize, nadbubrega i stitnjace. Isto tako, nuno je saznati da li je bolesnica bolovala od upale unutrasnjih polnih organa, sto moe dovesti do njihove poremeene funkcije i do suenja ili potpune opturacije jajovoda. Isto tako, vani su podaci i da li je bolesnica koristila i koja sredstva za kontracepciju, kao i kakav je njen polni ivot, odnosno koliko su uredni polni odnosi. Pri tome treba voditi racuna da li je bolesnica imala polne odnose u vreme koje je optimalno za nastajanje zacea, odnosno u vreme na oko 14 dana pre ocekivanja menstruacije u svakom menstruacionom ciklusu. Veoma vaan podatak je i da li je bolesnica ranije ve bila bremenita i da li se pri tome radilo o intrauterinoj ili vanmatericnoj trudnoi, o eventualnoj grozdastoj moli, kao i kako se prethodna trudnoa zavrsila poroajem, spontanim pobacajem, ili namernim prekidanjem. Ako je postojao nameran prekid trudnoe, vano je znati ko ga je obavio, sama bolesnica, nestrucno ili strucno lice, kao i u kakvim je uslovima prekid trudnoe uraen. Tek posle toga obavljaju se ginekoloski i ostali pregledi. Uzroci neplodnosti ene pri palpatorno normalnim genitalnim organima najcese su endokrine i opstrukcione prirode, ali i drugi, na prvi pogled sitni cinioci, kao sto je pojacana kiselost vaginalnog sadraja, hronicno upala sluznice vagine, eventualno spermatocidno svojstvo cervikalnog sekreta. preterana ili nepravilna rascepljenost spoljnog usa materice, nepravilan i nepovoljan poloaj materice. Da bi ena ostala bremenita pri normalnim seksualnim odnosima neophodno je da se u jajniku povremeno odigrava ovulacija, da osloboena zrela jajna elija dospeva u jedan od jajovoda, koji treba da je prolazan elom svojom duinom, te da dopusti prolaz spermatozoida do matericne

31

www.belimantil.info

32 supljine i njegovo spajanje sa zrelom jajnom elijom, sto se obicno desava u ampularnom jelu jajovoda. Kod endokrinih poremeaja sa posledicnom hipoplazijom materice i amenorejom, odsustvo ovulacije ili nedovoljna hormonska priprema sluznice materice za prijem oploenog jajeta moe da bude razlog steriliteta. Uzrok tome moe bili nepravilna ili nedovoljna funkcija prednjeg renja hipofize, nepravilna funkcija jajnika ili, pak, nerazvijenost materice i odsustvo ciklicnih promena njene sluznice. Opstrukcioni sterilitet posledica je neprolaznosti jajovoda, najcese nosle upale njihove sluznice izazvanog prethodnim nasilnim prekidanjem trudnoe. Vestacki prekid trudnoe je vrlo opasan, nepovoljno deluje na dalju plodnost ene jer veoma visok procenat neplodnosti prati prekidanje (narocito prve) trudnoe. Vanu ulogu u opstrukciji jajovoda i posledicnoj neplodnosti danas veliki broj autora pripisuje i tuberkulozi genitalnih organa ene. To narocito vai za latentne oblike tuberkuloze lokalizovane prvenstveno na jajovodima i endometrijumu. Ovakvih oblika tuberkuloze ima narocito mnogo u zemljama gde je ova bolest jos uvek dosta rasprostranjena, sto je slucaj i sa nasom zemljom. Latentni oblici tuberkuloze obicno ne daju nikakve klinicke simptome, te se zato i ne dijagnostikuju ili proticu pod dijagnozom hronicnog adneksitisa i parametritisa. Kako je sterilitet vrlo cest pratilac ovakvih oblika tuberkuloze, na tuberkulozu se obicno posumnja tek u toku traenja uzroka neplodnosti ene. Kao kod muskarca, tako i kod ena ispitivanje pravih uzroka steriliteta i njegovo lecenje treba prepustiti specijalistima koji se narocito bave ovom problematikom. Neplodnost se, prema tome da li je ena ostajala bremenita ili nije, deli na sekundarnu i primarnu. O primarnom sterilitetu govori se kod ena koje nikad nisu bile gravidne, a o sekundarnom kod ena koje su bile trudne, raale, pobacivale, ali posle svega toga vise ne ostaju bremenite. Prognoza u pogledu uspeha lecenja neplodnosti je mnogo povoljnija kod sekundarnog nego kod primarnog steriliteta. Kako insuficijencija ovarijalne funkcije moe biti razlog neplodnosti i kod ena sa na izgled normalnim i redovnim menstruacionim ciklusima, kod svih sterilnih ena po sle pregleda sperme mua treba pristupiti ispitivanju ovarijalne aktivnosti. U tom pogledu najvanije je da se ustanovi da li postoji ili ne postoji ovulacija, odnosno da li je nedostatak ovulacije razlog neplodnosti. U tu svrhu koriste se prakticni testovi ovulacije, opisani na drugom mestu. Od njih se najvise koriste merenje bazalne temperature, citohormonski pregledi vaginalnog sekreta, test papratizacije cervikalnog sekreta i ednometrijalna biopsija. Danas se ovulacija ispitije i dokazuje celioskopijom i pregledom pomou ultrazvuka. Da bi se kod odreene ene utvrdilo odusustvo ovulacije, odnosno daje nedostatak ovulacije uzrok steriliteta, ispituje se vise uzastopnih menstruacionih ciklusa, uz korisenje vise razlicitih testova za dokazivanje ovulacije. Tek ako svi testovi u vise menstruacionih ciklusa budu negativni, mogu se izvesti pomenuti zakljucci i preduzeti odgovarajue terapijske mere. U iznalaenju uzroka steriliteta danas se kod normalnog hormonskog stanja ene sve vise koriste i pomone metode za ispitivanje prolaznosti jajovoda, stanja endometrijuma i pravilnosti matericne supljine. To su insuflacija ili produvavanje jajovoda i histerosalpingografija, koja u poslednje vreme ima sve siru primenu u ginekologiji. Posle ispitivanja prolaznosti jajovoda i kvaliteta i promena supljine i zida materice, ona se danas koristi u dijagnostici tuberkuloze enskih genitalija, lokalizacija mioma i karcinoma endocerviksa i korpusa, u dijagnostici prosirenih vena male karlice, vanmatericne trudnoe itd. Pored dijagnostickog znacaja, ove dve metode imaju i terapijsku vrednost, jer sirenjem suenja na jajovodu i kidanjem eventualnih sraslina potpomau u izvesnim slucajevima ponovnom uspostavljanju njihove prolaznosti. Veliki znacaj u dijagnostici uzroka neplodnosti ima i celioskopija. U lecenju steriliteta danas se koristi i metoda vestacke inseminacije. Ova metoda moe se koristiti samo u slucaju kad se ustanovi normalan nalaz kod oba suprunika i kad se pretpostavi da su vaginalni sadraj ili cervikalna sluz uzrocnici propadanja spermatozoida i nemogunosti oploenja. U takvoj situaciji, da bi se izbegli ovi spermatocidni faktori, spermatozoidi se zajedno sa spermom mua unose spricom i narocitom ka

32

www.belimantil.info

33 nilom direktno u matericnu duplju ene. To se vrsi u sredini ciklusa, posto se testovima odredi vreme kad se odigrava ovulacija. Kod nas se za lo rutinski koristi test papratizacije cervikalne sluzi. U izvesnim zemljama vrsi se veslacka inseminacija i spermom davalaca u slucaju da je kod mua ustanovljen apsolutan sterilitet. Kod nas koriscenje sperme davalaca zakonom nije regulisano zbog komplikovanih pravnih odnosa koji mogu da nastupe u pogledu prava ocinstva ako ena ostane bremenita. Da bi se to izbeglo, u zemljama gde se ova metoda koristi obicno se ne daje sperma jednog davaoca, ve se za to koristi koktel nacinjen od sperme vise davalaca, u koji se stavlja takoe i sperma mua, cak i onda kada je jasno da je on apsolutno neplodan. Pri tom se, u slucaju heteroinseminacije, mora voditi racuna o psihickim, zdravstvenim i fizickim kvalitetima davalaca sperme, kao i o apsolutnoj diskreciji, odnosno o anonimnosti kako davalaca, tako i primalaca sperme. Zbog mogunosti prenosenja spermom HIV virusa, uzrocnika AIDS-a na primaoca, davaoci sperme moraju biti ispitani i u tom pogledu.

Insuflacija jajovoda

Insuflacija jajovoda ili Rubinov test je metoda za ispitivanje prolaznosti jajovoda. Ovu metodu prvi je primenio Rubin 1920. godine. Ona se sastoji u ubrizgavanju vazduha ili ugljendioksida kroz kanal grlia u matericu i jajovode a preko njih u trbusnu duplju. Ova intervencija najcese se koristi u dijagnostici i terapiji primarnog i sekundarnog steriliteta, ako su uzrok neplodnosti neprolaznost ili nedovoljna prolaznost jajovoda. Pre korisenja ove metode pacijentkinju treba ginekoloski pregledati i ustanoviti u kakvom se stanju nalaze njeni unutrasnji polni organi. Ovo je veoma vano da bi se izbegle nepoeljne i opasne komplikacije koje mogu da se jave u toku i posle ove intervencije. Zbog opasnosti od pogorsanja postojeeg zapaljenjskog procesa ili egzacerbacije ve smirene infekcije, insuflacija se ne srne raditi u vreme akutnih i subakutnih upale organa male karlice i zbog mogunosti prenosenja infekcije iz donjih u gornje delove genitalnog trakta. Smireno hronicno upala polnih organa nije kontraindikacija za insuflaciju. Pored infekcije, kao komplikacija insuflacije jajovoda mogu se javiti ruptura jajovoda i vazdusna embolija, ako se vazduh ubrizgava pod nekontrolisanim pritiskom kroz cervikalni kanal ili ako pri ovome dospe u krvne sudove male karlice. I jedna i druga komplikacija mogu biti vrlo opasne. Da bi se izbegla propagacija infekcije, kao komplikacija koja moe da prati ovu intervenciju, pored ginekoloskog pregleda, svakoj bolesnici pre insuflacije treba pregledati vaginalni sekret, odrediti broj leukocita u perifernoj krvi i sedimentaciju eritrocita. Palpatorna ili spontana osetljivost organa male karlice, kao i patoloska vaginalna flora, ubrzana sedirnentacija eritrocita i znatno povean broj leukocita predstavljaju kontraindikaciju za insuflaciju jajovoda. Da bi se izbegla mogunost rupture jajovoda pri izvoenju insuflacije, nuno je u toku ove intervencije meriti pritisak pod kojim se ubrizgava vazduh ili gas u matericnu duplju i kroz nju u jajovode. Ni u jednom trenutku pritisak gasa ne srne da prede 2,5 bara. U pocetku je kao sredstvo za ubrizgavanje korisen obican vazduh. Pokazalo se, meutim, da ubrizgavanje vazduha moe da dovede do vazdusne embolije, te se poslednjih godina kao manje opasan za insuflaciju koristi samo ugljen-dioksid. Insuflacija se vrsi pomou narocitog aparata koji ima oblik suplje kanile i ciji se vrh uvlaci u kanal grlia i kroz koji se sa drugog kraja ubrizgava ugljen dioksid pod pritiskom. stetoskopom se auskultuje predeo donjeg dijela trbuha koji odgovara jajovodima najpre sa jedne a odmah zatim i sa druge strane. ako se pri tome cuje prolazak vazduha iz jajovoda u trbusnu duplju u vidu sitanja to je znak da je jajovod prolazan. ako se nista ne cuje znaci da vazduh ili gas ne prolazi u trbusnu duplju, tj. daje jajovod neprolazan. Kod prolaznih jajovoda prelazak vazduha u trbusnu duplju, njegovo nakupljanje i zadravanje ispod dijafragme drai peritoneum i dijafragmu, a preko nje i frenikusc, te ena moe da oseti izvestan bol u plekama. Danas postoje vrlo usavrseni aparati za insuflaciju na kojima se belei krivulja pritiska u toku intervencije i na taj nacin prati uspeh insuflacije. Na osnovu izgleda dobijene krivulje moe se zakljuciti da li su jajovodi prolazni ili nisu i da li u toku intervencije nastaje privremeni

33

www.belimantil.info

34 spazam jajovoda, koji kasnije nestaje. Insuflacija jajovoda u mnogim slucajevima njihove neprolaznosti daje vrlo dobre dijagnosticke i terapijske rezultate. No, i pored toga, ova metoda ima i nedostatke. Nedostatak insuflacije je u tome sto se njome ustanovljava prolaznost ili neprolaznost jajovoda, a u slucaju neprolaznosti ne moe se lokalizovati mesto prepreke i njene karakteristike. Insuflaciju je najbolje vrsiti izmeu treeg i sedmog dana po prestanku menstruacije, dok su sluznica jajovoda i materice u pocetnoj fazi proliferacije. Pre same intervencije poeljno je bolesnici dati neko od spazmolitickih sredstava da bi se predupredila pojava spazmodicne kontrakcije jajovoda. Posle insuflacije bolesnica treba da odlei bar 24 sata, kako bi se izbegle pojave upale unutrasnjih polnih organa. Po potrebi mogu joj se davati sulfonamidi i antibiotici radi prevencije infekcije.

Histerosalpingografija

I ova metoda, kao i insuflacija jajovoda, slui prevenstveno za odreivanje prolaznosti jajovoda, a zatim, sto je jos vanije i sto predstavlja njeno preimustvo, za lokalizaciju eventualnih prepreka u njima, za ustanovljavanje oblika i pravilnosti lumena tuba i matericne supljine i za otkrivanje izvesnih nepravilnosti, patoloskih procesa i izraslina na sluznici materice i jajovoda. Histerosalpingografija se sastoji u ubrizgavanju kontrastne mase kroz kanal grlia materice u matericnu supljinu i jajovode, a preko njih, ako su prolazni u trbusnu duplju. U toku ubrizgavanja kontrasta nacini se rendgenski snimak na kome se vidi kanal grlia, supljina materice i lumeni jajovoda sa eventualnim patoloskim promenama na njima. Za sprovodenje histerosalpingografije koriste se uljani i vodeni rastvori kontrastnih sredstava. Uljana sredstva daju jasniju sliku, ali se na njima tee ocrtava reljef sluznicc materice i jajovoda. Pored toga sto se tee i sporije resorbuju, ona mogu prelaskom u krvne sudove da dovedu do masne embolije. Vodeni rastvori kontrastnih sredstava bre se resorbuju, ne uzrokuju masnu emboliju i daju precizniji reljef ispitanih sluzokoza, ali je sam snimak ponekad manje jasan. Ipak, danas se sve vise koriste usavrseni vodeni rastvori kontrastnih sredstava. Pri vrsenju histerosalpingografije, pored neposredne rendgenskopije i rendgenskog snimka nacinjenog istovremeno sa ubrizgavanjem kontrasta, uz kontrolu pritiska pod kojim se kontrast ubrizgava, neophodno je naciniti nekoliko kontrolnih snimaka. Vreme kada e se naciniti kontrolni snimci zavisi od toga da li se koriste uljana ili vodena sredstva. Prilikom upotrebe uljanih sredstava poslednji kontrolni snimak vrsi se posle 24 sata, a vodenih odmah posle ubrizgavanja, a najkasnije posle nekoliko sati. Histerosalpingografija se najcese koristi u dijagnostici i terapiji steriliteta opstrukcionog porekla. Osim toga, ona se kao pomona metoda koristi u dijagnostici genitalne tuberkuloze, benignih, pa cak i malignih tumora materice i jajovoda, amenoreje, a ponekad i intaktne tubarne trudnoe. Nadalje, ona ima veliki dijagnosticki znacaj za ustanovljavanje razvojnih anomalija unutrasnjih polnih organa, a koristi se i kao metoda za diferencijalnu dijagnozu u razlikovanju materice od genitalnih i ekstragenitalnih tumora male karlice. U toku histerosalpingografije mogu se javiti komplikacije slicne komplikacijama pri insuflaciji jajovoda. To su infekcija, niptura jajovoda i masna embolija, ako se koriste uIjna kontrastna sredstva. Paljivom pripremom bolesnice pre intervencije i pravilno korisenom tehnikom, uz postovanje osnovnih medicinskih principa asepse i antisepse, pomenute komplikacije mogu se redukovati do krajnjih granica. U vezi sa tim, da bi se predupredilo sirenje infekcije, pored obaveznog ginekoloskog pregleda pre ove intervencije, treba svakako izvrsiti bakterioloski pregled vaginalnog razmaza i odrediti broj leukocita i brzinu sedimentacije eritrocita. Histerosalpingografija srne da se radi samo ako ne postoje znaci upale i osetljivost unutrasnjih polnih organa ene i ako su navedeni laboratorijski nalazi u normalnim vrednostima. Da bi se izbegla ruptura jajovoda, u toku intervencije ubrizgava se, prema prostranstvu matericne duplje najvise do 8 ccm kontrastnog sredstva pod odreenim maksimalnim pritiskom koji ne srne da prelazi 2,5 bara. Opasnost od embolije ne postoji pri korisenju vodenih rastvora kontrastnih sredstava, zbog cega se ona danas uglavnom i

34

www.belimantil.info

35 upotrebljava. Posle histerosalpingografije, koju je bolje ne vrsiti ambulantski, ena treba da ostane tri dana u postelji da bi izbegla eventualnu infekciju. Neki ginekolozi radi prevencije upale preporucuju da ena uzima nekoliko dana sulfonamide i antibiotike. Insuflaciju jajovoda i histcrosalpingografiju, kao metode koje u sebi kriju znatne opasnosti u pogledu eventualnih komplikacija, treba koristiti na kraju ispitivanja, kada se iskljuci postojanje svih ostalih razloga za neplodnost ene.

Terapija steriliteta

Terapija steriliteta po ustanovljenju njegovog uzroka sastoji se u otkrivanju tog ili tih uzroka. Ona se sprovodi konzervativnim, banjskim ili operativnim postupcima i metodama. U lecenju steriliteta i lekar i bolesnica treba da su upomi i istrajni. Lecenje ponekad mora dugo da se sprovodi da bi dovelo do eljenog rezultata. Ono mora da bude raznovrsno i da u sebi uklopi kombinovanje vise konzerevativnih metoda, ukljucujui, ako je to potrebno, i davanje hormona. Nadraajna medikamentoza, banjska i terapija zracenjem koriste se u slucajevima nepotpune prolaznosti ili obliteracije jajovoda, a takode i njihove nedovoljne razvijenosti praena hipofunkcijom, prvenstveno ovarijuma. Ve ovim metodama lecenja ponekad se uspeva da se na jajnicima provocira ovulacija. Podsticanje ovulacije, meutim, u indikovanim slucajevima najcese zahteva ozbiljnije hormonsko lecenje. Ono se sprovodi ovarijalnim hormonima, koji se obicno daju ciklicno, na taj nacin sto se u prvoj fazi ciklusa aplikuju estrogeni, a u drugoj progesteron. Ovakav nacin davanja hormona koji imitira njihovo normalno javljanje u ciklusu deluje prvenstveno na endometrijum, a s druge sirane, po prestanku ove terapije koja traje po nekoliko meseci, javlja se tzv. Rebound efekat, koji cesto dovodi do pojave ovulacije i do eventualnog nastajanja graviditeta. Ipak, ovakvi slucajevi prilicno su retki, te je radi izazivanja ovulacije ponekad indikovano davanje gonadosiimulina i klomifena. Za razliku od primene ovarijalnih hormona, koja je pri kratkotrajnom davanju u umernenim dozama, po pravilu, neskodljiva, davanje gonadotropnih hormona i klomifena moe biti praeno ozbiljnim komplikacijama. Zato ovu terapiju treba sprovoditi samo u odabranim slucajevima, kod kojih ovulacija nije mogla biti izazvana drugim terapijskim metodama. Isto tako, ovu terapiju treba prepustiti iskusnim ginekolozima i endokrinolozima koji se posebno bave ovom problematikom. Od gonadotropnih hormona u terapijske svrhe za izazivanje ovulacije koristi se prvenstveno hormon prednjeg renja hipofize humanog porekla, industrijski dobijen iz mokrae ena posle menopauze ih, sto je manje efikasno, hormon dobijen iz seruma drebnih kobila. Bilo koji od ova dva hormona da se koristi, daje se u ciklicnoj kombinaciji sa horionskim gonodotropinom. Opasnost od komplikacija prilikom stimulisanja ovulacije gonadotropnim hormonima i klomifenom moe poticati od predoziranja, odnosno od prekomeme stimulacije. No, ova opasnost moe se javiti i pored obazrivosti u pogledu doziranja tokom lecenja, jer kod razlicitih osoba postoje velike individualne razlike u reagovanju na pomenute preparate. Najcesi znaci predoziranosti su bolovi u donjem delu trbuha, sa lako poveanim i cisticnim, osetljivim jajnicima pri palpaciji. U teim slucajevima jajnici se uveavaju do velicine kokosjeg jajeta, pa i vise, pri cemu izgledaju kao napete, elasticne ciste. U najteim slucajevima, sa vrlo brzim tokom, uz ciste na jajnicima moe da se javi ascit i hidrotoraks. I pored teske klinicke slike, kod ovakvih komplikacija ne treba uriti sa operacijom. Najcese je dovoljno da se trbusna duplja punkcijom oslobodi ascita. pa da se stanje bolesnice popravi. U pojedinim situacijama hiperstimulacije ili preosetljivosti jajnika sa znacajnom cisticnom degeneracijom opisani su slucajevi spontane rupture ciste ili rupture pri palpaciji tokom pregleda. Isto tako, bilo je i slucajeva torkvacije peteljke ciste. Ukoliko se pojave simptomi rupture ciste ili torkvacija, mora se hitno intervenisati. Prekomerna stimulacija jajnika moe se ispoljiti i vcscstrukim ovulacijama praenim viseplodnom trudnoom, koja nije retka pojava pri potrebi gonadotropnih hormona, a narocito klomifena. Kako stimulacija ovulacije ovim medikamentima spada u domen specijalista, o njenoj prakticnoj primeni nee ovde biti reci. Pored konzervativne, za lecenje steriliteta moe da se koristi i operativna terapija. Operativna

35

www.belimantil.info

36 terapija sprovodi se uglavnom kod opstrukcionih smetnji u jajovodima i materici. Dosad, naalost, operativne metode lecenja neplodnosti nisu dale zadovoljavajue rezultate. Ovo, pre svega, vai za operativnu resekciju i implantaciju jajovoda, razne vrste plastike jajovoda i intrauterinu implantaciju jajnika. Ovo zbog toga sto i posle plasticne operacije na jajovodima uskoro dolazi di ponovne obliteracije njihovog lumena. Zato rezultati i najpoznatijih autora koji su primenjivali rekonstrukciju prolaznosti jajovoda ne prelaze 10 do 15% uspeha. Poslednjih godina, meutim, izvesne nove metode daju nade da e se uspeh i ovde poboljsati. Tome doprinose savrsenije operativne metode, kao i poboljsane preoperativne pripreme i, jos vise, postoperativna nega. U toku operacije ponovnog otvaranja zaceplienih jajovoda pored skalpela i elektricnih noeva poslednjih godina sve se vise koristi laserska tehnika kojom se manje traumatizuje tkivo jajovoda i postie bolja hemostaza a postoperativno se vrse ucestale instilacije da se ocuva postignuta prolaznost jajovoda.

Prekid trudnoe kao metod planiranja porodice

Predstavlja ozbiljnu psihicku i fizicku traumu koja u svakom slucaju ostavlja izvesne promene i posledice na organizmu i psihi trudnice. Oseaj straha od intervencije i eventualnih komplikacija koje mogu da je prate, kao i oseanje krivice zbog unistavanja zacetka cesto predstavljaju veliko psihicko optereenje za trudnicu, cije su reakcije i u normalnim uslovima ve promenjene postojeom bremenitosu. Uz zabrinutost i psihicko optereenje koje, prati enu u svim slucajevima namernog prekidanja trudnoe, sama operacija predstavlja izvestan rizik, jer moe da ugrozi zdravlje, pa i zivot trudnice. Narocito su opasni nestrucno izvedeni prekidi, koji mogu da izazovu brojne, vrlo ozbiljne komplikacije, pa cak i da se zavrse smrtnim ishodom. Do smrtnog ishoda moe doi iz vise razloga: zbog SOKA, izazvanog fizickim bolom i psihickom traumom, zatim zbog obilnog krvarenja praenog ISKRVARENJEM i, najzad, zbog INFEKCIJE, koja se cesto javlja kao posledica pobacaja. Da bi se omoguilo suprunicima da, pored kontracepcije, za regulisanje raanja, bez veih opasnosti koriste i prekidanje ve nastale bremenitosti a posebno da se pri tome ena zastiti od nestrucnih kriminalnih abortera dozvoljeni su legalni abortusi. No, iako je prekid trudnoe kod nas zakonsko pravo ene prekid trudnoe kao metodu planiranja porodice treba sto rede koristiti i da treba nastojati da se ona zameni sto sirom primenom kontracepcije.

Kontracepcija

Pod antikoncepcijom ili kontracepcijom treba podrazumevati skup mera, potupaka kojima se postie sprecavanje neeljene trudnoe. Svaka kontraceptivna metoda, ili sredstvo, treba da ispuni nekoliko uslova: mora da bude efikasna u pruzanju zastite od neeljene trudnoe, da ne ometa normalan tok seksualnih odnosa niti da umanjuje zadovoljstvo seksualnih partnera pri tome. Osim toga, treba da je neskodljiva, da je jeftina i svima pristupacna, da je rukovanje njome lako, prosto i shvatljivo. Metode i sredstva kontracepcije prema nacinu svoga delovanja mogu da se podele na mehanike, hemijske i bioloske. Jasno je da se ove metode mogu i kombinovati.

Mehanicka sredstva i metode

U toku polnog odnosa ne dopusaju izlivanje sperme u vaginu ene ili svojim prisustvom u vagini ili materici ometaju normalan mehanizam oploenja jajne elije, a ako se oplodi, otezavaju ili sprecavaju njeno usadivanje

36

www.belimantil.info

37 METODA PREKINUTOG POLNOG ODNOSA (COITUS INTERRUPTUS) veoma je stara ali se i danas sa uspehom koristi u mnogim brakovima. Sastoji se u tome da se u toku poinog odnosa, neposredno pre ejakulacije, muskarac odmakne od ene, te da izlivena semena tecnost ne dospe u vaginu. Meutim, ova metoda moe da se preporuci samo disciplinovanim suprunicima koji su u stanju da na vreme prekinu polni odnos. No i tada ona ne prua apsolutnu sigurnost, jer i pre ejakulacije izvestan broj spermija moe da dopre u vaginu i da dovede do trudnoe. Pri ovoj metodi neophodno je da zena dozivi orgazam pre muskarca. Zbog toga polni akt ne treba prekidati pre no sto nastupi seksualno zadovoljenje ene. METODA KORISENJA KONDOMA - PREZERVATIVA. Prezervativ je izduena navlaka od veoma tanke i fine gume oblika muskog polnog organa. Na muski polni ud u nabreklom stanju navlaci se navijanjem neposredno pre polnog odnosa. Dok je ceo, prezervativ sprecava prodiranje spermatozoida u vaginu i stiti enu od trudnoe. Osim toga, stiti i enu i muskarca od venericnih bolesti i od ejdsa te je podesan za vanbracne polne odnose. Posle upotrebe, odmah po obavljenom polnom odnosu, treba obavezno kontrolisati da li je ceo. Ako se pri tome ustanovi da je pocepan ili naprsao, ena treba hitno da preduzme druge kontraceptivne mere da bi sprecila nastajanje trudnoe. Kao kontraceptivno sredstvo prezervativ je veoma puzdan, te ga treba sto cese preporucivati. VAGINALNA DIJAFRAGMA je na tankoj, finoj i veoma elasticnoj kruznoj celicnoj opruzi nataknuta, odnosno mlitavo razapeta tanka guma oblika skoro polulopte. Pod lakim pritiskom dijafragma se moe modelirati u odgovarajui oblik. Postoje dijafragme razlicite velicine koje odgovaraju razlicitoj dubini i sirini vagine. Kad se stavi u vaginu, dijafragma se razapne izmeu njenog zadnjeg svoda i donje ivice simfize i pokrije spoljno use i vaginalni deo grlia materice. Da bi zaslita bila efikasnija, dijafragma se prc uvlacenja u vaginu premaze tankim slojem spermaiocidne paste, koja unistava u gornjem delu vagine eventualno dospele spermatozoide. Dijafragmu ena dobija od lekara, koji prethodno ginekoloskim pregledom odredi koja velicina od govara doticnoj eni. Posle toga lekar obuci enu u namestanju dijafragme i kroz 10 dana prekontrolise da li se ena u tome dobro uvebala. Dijafragma se u vaginu stavlja na pola sata pre nameravanog polnog odnosa. Posle odnosa ne sme se odstraniti, niti se zena sme ispirati najmanje jos 8 sati. Pravilno korisena, dijafragma je veoma efikasno sredstvo u zastiti ene od neeljene trudnoe. Za njenu upotrebu nema bitnih kontraindikacija. Primjena dijafragme ne pricinjava nikakve smetnje niti neugodnosti, ni muskarcu, ni eni. Zbog neskodljivosti i visokog stepena efikasnosti vaginalna dijafragma posebno se preporucuje devojkama i mladim enama koje jos nisu raale, jer im, uz ocuvanje sposobnosti materinstva, prua odlicnu zastitu od neeljene trudnoe. CERVIKALNE KAPICE prave se od gume ili metala koji ne ra, a imaju oblik grlia materice na koji ih zena navlaci. Pre namestanja, odnosno pre polnog odnosa, treba ih premazati nekom od spermatocidnih pasta. Pravilno namestena cerevi kalna kapica sprecava prodiranje spermatozoida iz vagine u cervikalni kanal i gornje puteve enskih polnih organa. Ove kapice se danas retko upotrebljavaju jer zbog trenja sa muskim polnim udom postoji opasnost njihovog spadanja sa grlia materice u toku polnog odnosa. CERVIKALNI PESARI koriseni ranijih godina za sprecavanje zacea bili su nacinjeni od plemenitih ili teskih metala koji ne rdaju. Najcese su takvi pesari pravljeni od srebra. Oni su imali oblik odlivka cervikalnog kanala u koji su uvlaceni. Njihov gornji kraj bio je lako zadebljan tako da nije postojala opasnost od ispadanja, a donji, vaginalni deo, imao je oblik pljosnatog tanjiria, koji je usko nalegao oko spoljnog usa materice. Ovi pesari svojim prisustvom sprecavali su ushodno prodiranje spermatozoida i donekle vrsili spermatocidno dejstvo, cime su

37

www.belimantil.info

38 sprecavali nastajanje trudnoe. Oni pri tome nisu ometali oticanje menstrualne krvi niti su u bilo korn vidu trajno remetili osnovne, pa i generativne funkcije organizma. Lokalno iritiranje sluznice grlia i tela meterice, kao i veoma retki slucajevi teskih upale unutrasnjih polnih organa zene, od kojih su se neki zavrsili i smru, doprineli su neprihvatanju metalnih cervikalnih pesara na sirem planu. Zbog toga je njihova upotreba uglavnom bila i ostala ogranicena. INRAUTERINI ULOSCI (PESARI) su nacin sprovodenja kontracepcije koji se poslednjih godina ponovo zagovara, narocito u Japanu i Americi. Savremeni intrauterini ulosci uvlace se uglavnom u matericnu supljinu, a samo najlonski konac kojim su vezani viri kroz grli u vaginu i pomou njega se, kad zatreba, kontraceptivno sredstvo izvlaci. Postoji vise tipova intrauterinih uloaka koji uglavnom imaju oblik spirale ili neke vrste zamke ili omce. Najpoznatije su Margulisova spirala i Lupesova oma. Intrauterini ulosci pravljeni su od plasticnih masa i razlicitog su oblika. Najbolji rezultati, sa veoma retkim komplikacijama i niskim procentom graviditeta, postignuti su intrauterinim korisenjem takozvanog koper T uloska, nazvanog po njegovom obliku koji podsea na veliko stampano latinicno slovo T. Ulosci su nacinjeni od veoma tankog, gotovo kao dlaka, bakarnog konca, presvucenog takode tankom plasticnom masom. Smatra se da je pozitivno kontraceptivno dejstvo ovih ulozaka pojacano hemijskim delovanjem prisutnog bakra, koji pripada grupi teskih metala. Sam uloak se posebnim introduktorom lako uvlaci kroz kanal grlia u supljinu materice, a kad treba, povlacenjem za najlonski konac, koji viri u vaginu, bez teskoa se odstranjuje. Mehanizam kontraceptivnog delovanja intrauterinih ulozaka nije poznat, ali je konstatovano da su oni veoma pouzdani. Pretpostavlja se da pored lokalnog nepovoljnog dejstva na edometrijum, na koji deluju kao strana tela, intrauterini ulosci poveavaju motilitet jajovoda, te na taj nacin oploena jajna elija dospeva u matericnu duplju veoma brzo, tj. u vreme kad jos nije sposobna za nidaciju. Zapaane su, slabije upalne promene na matericnoj sluznici. Ove promene takode nepovoljno uticu na nidaciju oploenog jajeta ometajui je. Dobro namesteni intrauterini pesari kod ena kod kojih ne dolazi do komplikacija pruaju visok procenat zastite, koji neki autori procenjuju na oko 96%. Intrauterini pesari vrlo su podesni za manje obrazovane zene. Pre stavljanja intrauterinih sredstava neophodno je da se ena ginekoloski pregleda, da na genitalnim organima nema upalnih promena koje bi strano telo svojim prisustvom moglo da razbukta. Ukoliko ena koja eli da koristi ova kontraceptivna sredstva pati od bilo kakve genitalne infekcije, treba je najpre izleciti. Iako se u najveem broju dobro podnose, ipak kod izvesnog procenta ena intrauterini pesari dovode prvih meseci po namestanju do izvesnih nepoeljnih reakcija, prvenstveno do neurednih krvarenja i bolova ili, pak, dolazi do spontanog ispadanja pesara. No, obicno i tada ove komplikacije brzo prestaju. Jedna od teih komplikacija je perforacija materice i prelazak intrauterinog uloska u trbusnu duplju. To se retko desava, i to obicno spontano,neko vreme posle namestanja spirale. Vrlo retko, perforacija se moe desiti u toku namestanja spirale.

Hemijsko-mehanicke metode zastite zene

VAGINALNA ISPIRANJA. Njih treba vrsiti neposredno posle svakog polnog odnosa. Vaginalna ispiranja vrse se blagim kiselim rastvorima koji, osim mehanickog odstranjivanja semene tecnosti iz vagine, hemijskim putem, odnosno svojom kiselosu, unistavaju zaostale spermatozoide. Za ispiranje u narodu se veoma mnogo koristi blag rastvor vinskog sireta, a preporucuju se pored

38

www.belimantil.info

39 siretne i mlecna i borna kiselina. Ova metoda primenjena sama nije dovoljno pouzdana, te je bolje ako se koristi u kombinaciji sa drugim sredstvima i metodama. VAGINALNI ULOSCI stavljaju se u vaginu naposredno pre polnog odnosa. To su komadii sundera natopljeni u blag rastvor neke od pomenutih kiselina. Komadi sundera mehanickim putem sprecava prodiranje spermatozoida u gornje puteve, a blag rastvor kiseline unistava ih kada dospu u vaginu. Ne moe se, meutim, rei da je ova metoda pouzdana, te se sama ne preporucuje. Njena primena dosla bi eventualno u obzir tek u kombinaciji sa drugim sredstvima i metodama. VAGINALNE TABLETE I GLOBULE stavljaju se duboko u vaginu, neposredno pre polnog odnosa. One se pod dejstvom vaginalnog sekreta rastapaju i svojim hemijskirn svojstvima nepovoljno uticu na vitalnost, pokretljivost spermatozoida. Osim kiselih svojstava, ove tablete cesto sadre i male kolicine kinina. Neka od njih, rastvarajui se u vagini, stvaraju izvesnu elatinoznu skramicu, koja pokriva spoljno use grlia materice, te na taj nacin i mehanickim putem sprecava dalje prodiranje spermatozoida, dok druge to postiu obilnim stvaranjem pjene. Vaginalne tablete i globule, kao i ostala kontraceptivna sredstva koja se koriste lokalnom aplikacijom u vagini (spermatocidne paste i masti), preporucuju se enama koje ne ele ili ne mogu da koriste intrauterine uloske ili hormonska kontraceptivna sredstva. Od njih su u svakom slucaju manje stetna ali su manje efikasna. SPERMATOCIDNE MASTI I PASTE obicno se koriste zajedno sa dijafragmom ili cervikalnim kapicama. Poseduju izrazitu spermatocidnu sposobnost, te poveavaju sigurnost sredstava sa kojima se kombinuju. Meutim, one se sa prilicnom sigurnosu mogu i same koristiti. Duboko u vaginu, narocitim introduktorom, pre polnog odnosa, uvlaci se izvesna kolicina kontraceptivne paste ili masti koja pokrije cervikano use i na taj nacin deluje ne samo spermatocidno ve i mehanicki, stvarajui prepreku spermatozoidima za prodiranje u matericnu duplju. Pored pomenuiih pasta, postoje i preparati u obliku elea ili pene.

Bioloske metode kontracepcije

Hormonska kontraceptivna sredstva predstavljaju kombinaciju sintetskih progestina i malih doza estrogena. Njima se postie antagonistickim dejstvom na gonadotropnu funkciju prednjeg renja hipofize supresija ovulacije. Osim toga, cak ako do ovulacije i doe, delovanje ovih preparata na unutrasnje polne organe stvara nepovoljnu sredinu za prodiranje spermatozoida u matencnu duplju i za usadivanje oploenog jajeta u promenjenom endometrijumu, ako do oploenja doe. Ranije visoke doze hormona danas su u kontraceptivnim tabletama svedene na minimum, cime se bez stetnih posledica po antikoncepcioni efekat smanjuje opasnost od sporednih i nepoeljnih dejstava. Ali, i pored toga, hormonska kontraceptivna sredstva mogu da koriste samo zene koje ne boluju od oboljenja jetre ili bubrega i koje nisu sklone tromboembolijama niti gojenju. Zbog toga se pre prepisivanja ovih sredstava mora izvrsiti opsti internisticki pregled pacijantkinje i potrebni pregledi i analize krvi i mokrae. Tablete se uzimaju 21 dan u ciklusu, po jedna dnevno u toku devet mesei, pa se posle tromesecne pauze, kad se koriste druge antikoncepcione metode, ponovo nastavlja sa uzimanjem. Tablete su po hemijskom sastavu, u stvari, su kombinacija sintetskih progestina i vrlo malih

39

www.belimantil.info

40 doza jednog od estrogena sa jacim dejstvom. Poslednjih godina preporucuju se manje skodljive niskodozane ili takozvane minipilule. Pretpostavlja se da antikoncepciono dejstvo ovih tableta pociva na sprecavanju ovulacije, odnosno na izazivanju anovulatornih ciklusa supresijom gonadotropne funkcije prednjeg renja hipofize. Pored toga, koncepcija izostaje i zbog delovanja ovih tableta na endometrijum, cervikalnu sluz i direktno na jajnike. Cim se prestane sa uzimanjem tableta, vraaju se ovulatomi ciklusi i ena moe veoma lako da zatrudni. Isto tako, kod malog broja ena mogu nastupiti privremeno neuredne menstruacije, pa i neuredne metroragije. Pri duem uzimanju kontraceptivnih hormonskih tableta mogu se javili i izvesne komplikacije koje znatno ogranicavaju mogunost njihove sire primene. Jedna od njih je i atrofija endometrijuma, koja se cesto sree kod devojaka i mladih ena i koja moe biti praena amenorejom i neplodnosu. Osim toga, kod pojedinih ena mogu da nastanu neugodnosti u vidu digestivnih smetnji. Cak i kod ena koje dobro podnose hormonske pilule mogu da se jave neugodnosti u vidu pojacavanja apetita i naglog dobijanja u tezini. Danas se u istraivackim laboratorijama pokusava da nade hormonski preparat sa produenim dejstvom, koji bi se davao jednom u vise meseci u vidu injekcija ili tableta, a koji bi, kao oralne tablete, dovodio do anovulacionog ciklusa i time do sprecavanja neeljenog zacea. Takvih preparta ve ima i oni su slicnog hemijskog sastava kao i oralne tablete, ali rezultati postignuti njihovom primenom dosad nisu opravdali ocekivanja ginekologa. Tako, na primer, vrseni su pokusaji da se ubrizgavanjem semene tecnosti kod ena izaziva stvaranje antitela protiv odreenih spermatozoida. Naalost, ni to nije dalo pouzdane rezultate.

METODA KORISENJA FIZIOLOSKIH NEPLODNIH DANA

Ova metoda zasniva se na pretpostavci da se kod ena u jednom menstrualnom ciklusi, na 14 dana pre ocekivane menstruacije, odigrava samo jedna ovulacija i daje vreme kad nastaje ovulacija relativno konstantno. Pod pretpostavkom da je jajna elija sposobna za oploenje 48 sati po ovulaciji i da je i spermatozoid isto toliko vreme posle ejakulacijc sposoban da oplodi jajnu eliju, dolazi se do zakljucka da se oplodavajui polni odnos mora desiti u periodu od dva dana pre i dva dana posle momenta ovulacije. Prema tome, kod ena sa ciklusom od 28 dana i sa ovulacijom 14. dana, kriticno vreme za oploenje bilo bi izmeu 12. i 16. dana menstruacionog ciklusa. Kako se tacan datum ovulacije ne moe fiksirati, dopusta se da moe doi do izvesnog njegovog pomcranja. Te se smatra da ena ne moe biti oploena 5 dana po prestanku protekle i 7 dana pre oekivane menstruacije, i u to vreme eni se moe odobriti slobodno polno opstenje. Meutim, ova racunica ima samo relativnu vrednost, te se moe koristiti samo kod oko 50% ena, dok druge i u vreme fizioloske neplodnosti mogu da ostanu trudne. Smatra se ipak da najveu sigurnost i zastitu od zacea pruaju vaginalna dijafragma, intrauterini pesari. kao i anovlar i druge oralne tablete slicnog sastava, te ih treba sto je mogue vise preporucivati enama koje privremeno ne ele da rode. STERILIZACIJA Sterilizacija je manje podesna zbog toga sto dovodi do trajne neplodnosti, te su njene indikacije veoma uske. Ona se primenjuje uglavnom u zemljama sa velikim brojem stanovnistva i visokim procentom prirastaja, gde prenaseljenost predstavlja ozbiljan problem. Tamo je ne samo zakonski odobrena, ve se ova metoda nasiroko popularise.

40

www.belimantil.info

41 Potreban je pristanak supruznika, a jedan od uslova je da u porodici ve ima vise dece (obicno se zahteva petoro). Kod nas se sterilizacija vrsi samo u strogo indikovanim, medicinski opravdanim slucajevima, jer je zakon kao samostalnu metodu zastite od zacea ne priznaje. Kod muskaraca vrsi se podvezivanje duktusa deferensa, a kod zena podvezivanje jajovoda. Kod ena se sterilizacija moe vrsiti i abdominalnim i vaginalnim putem.

Anovulacioni ciklusi

Anovulaciona krvarenja u generativnom ivotnom dobu kod zdravih ena veoma su retka, mada se i kod njih u izvesnim periodima i izvesnim okolnostima povremeno mogu javiti. Ova krvarenja, meutim, cesto se sreu na pocetku i pri kraju generativne prirode, odnosno u pubertetu i pred klimakterijum, to jest kada se uspostavlja ili gasi ovarijalna funkcija i kada hormonska ravnotea izmeu samih ovarijalnih hormona i hormona drugih endokrinih lezda moe biti poremeena. Iz slicnih razloga cesto su prva krvarenja posle poroaja ili pobacaja anovulaciona. Isto tako, ima ena kod kojih su usled poremeene ovarijalne funkcije i hormonske ravnoteze i u generativnom ivotnom dobu cesti ili cak stalni anovulacioni ciklusi, sto moe biti razlog njihove neplodnosti. Kod anovulacionih ciklusa ne dolazi do prskanja sazrelog De Grafovog folikula u vreme ovulacije, ve se on zadrava izvesno vreme. Zbog toga izostaje stvaranje utog tela i luenje progesterona. Sluznica materice, umesto da pretrpi sekrecione promene, nastavlja, dalju proliferaciju sve do pred kraj ciklusa, kada nastupa regresija perzistentnog folikula i nagao pad estrogena. To dovodi do degenerativnih promena na nabujalom endometrijumu, do njegove nekroze sa deskvamacijom i do krvarenja veoma slicnog menstruacionom. Prema tome, krvarenja kod anovulacionih ciklusa, iako se javljaju u pravilnim razmacima, odnosno periodicno i redovno, u stvari, nisu prava menstrualna krvarenja, od kojih ih je inace tesko razlikovati. Anovulacioni ciklusi ne izazivaju nikakve tegobe kod ena i ne zahtevaju leenje ukoliko nisu uzrok steriliteta u tom slucaju lecenje je medikamentozno i preduzima se radi podsticanja ovulacije. Ovo se najpre moe postii davanjem malih doza enskih polnih hormona, kojima se u nekoliko meseci izazivaju vestacki ciklusi. Po prestanku davanja hormona dolazi do tzv. Rebound-efekta, odnosno do pojacanja dotle inhibisanih funkcija, a samim tim moe doi i do ovulacije. Osim toga, podsticanje ovulacije moe se takode vrsiti i stimulisanjem jajnika davanjem FSH hipofize u kombinaciji sa luteinizirajuim hormonom.

Anovulacioni ciklusi dokazuju se negativnim testovima ovulacije. Kod njih test merenja bazalne temperature pokazuje monofaznu temperaturnu krivulju, pregnandiol se ne javlja u mokrai ene u drugoj polovini ciklusa, nema promena u cervikalnoj sluzi, fenomen papratizacije na njoj izostaje, a endometrijum pri histoloskom pregledu neposredno pre ocekivanog krvarenja ne pokazuje sekretorne promene. Isto tako, na vaginalnom razmazu u toku celog ciklusa na deskvamisanim elijama epitela zapaa se samo dejstvo estrogena.

Klinicki znaci ovulacije

Poznato je da kod velikog broja ena menstruacioni ciklusi proticu bez narocitih pojava i vidljivih promena, odnosno bez promena praenih posebnim smetnjama i tegobama. Kod njih se ovulacija mora dokazivati narocitim testovima.

Ima, meutim, i takvih ena kod kojih se za vreme i posle ovulacije, odnosno pred menstruaciju, javljaju nelagodnosti i tegobe koje sa prilicnom sigurnosu potvruju da se ovulacija odigrala. intermenstrulni bolovi i krvarenja i sindrom premenstrualne napetosti. Intermenstrualni bolovi i krvarenja - javljaju se otprilike u vreme ovulacije i mogu, ali ne moraju, biti praeni krvarenjem. Razlicitog intenziteta, od vrlo slabih do

41

www.belimantil.info

42 izuzetno jakih, traju obicno par sati ali mogu i nekoliko dana. Krvarenje je oskudno, kratkotrajno, tek naznaceno. Pravi uzroci bola nisu poznati, a smatra se da je razlog krvarenju pad nivoa estrogena u to vreme ciklusa. Kod izraenih slucajeva, praenih obilnim krvarenjem koje se ponavlja u vise redovnih ciklusa, uspeh u lecenju, ako je potrebno, postie se eksplorativnom kiretaom ili davanjem estradiola, po 5 mg intramuskularno u prvoj fazi ciklusa. Sindrom premenstrualne napetosti - ukazuju klinicki da je u tom ciklusu bilo ovulacije.

Od klinickih dokaza znatno su pouzdaniji laboratorijski testovi ovulacije, od kojih su neki u stanju da pokau ne samo da se ovulacija odigrala, ve i da ustanove priblian dan prskanja meska i oslobaanja jajne elije u duplji male karlice.

Sindrom premenstrualne napetosti

Najcese ispoljene smetnje, koje se javljaju nekoliko dana pre ocekivane menstruacije i cesto traju sve do pocetka menstrualnog krvarenja, su: nemir, nervoza, promena raspolozenja i laka glavobolja. Tei oblici premenstrualnih tegoba, koje, u stvari, i karakterisu sindrom premenstrulne napetosti, rede se javljaju, ali mogu biti veoma izraeni i neugodni. Psihicko stanje ene moe biti toliko poremeeno da se priblizava psihotickim stanjima, sto dovodi do neadekvatnih reakcija, cime se ena izlae konfliktnim situacijama sa okolinom. Nezavisno od psihickih promena. u to vreme kod ena mogu da se jave vrlo jake glavobolje, koje ponekad imaju osobine izrazitih migrena. Simptomi premenstrualne napetosti delimicno se objasnjavaju premenstrualnim edemima koji se u to vreme stvaraju u razlicitim tkivima ene usled zadravanja tecnosti u njima. Otoci se obicno javljaju nekoliko dana pre menstruacije, kada se kod njih javlja izraena poliurija. U isto vreme nastaju i ostali simptomi premenstrualne napetosti. Ovo stanje moe da se javi tokom cele generativne periode ene, ali je najcese kod ena u cetvrtoj deceniji. Zapaeno je da se javlja u toku ovulatornih ciklusa, te se uzima kao jedna od klinickih znakova ovulacije. Kod ena sa izraenim edemima u premenstrualnoj fazi pored sedativnih sredstava i analgetika, ukoliko bolesnica pati od jake glavobolje, treba preporuciti neslanu dijetu i diuretike. Dobri rezultati, narocito kod ena sa izraenom glavoboljom postiu se davanjem 25mg metil-testosterona dnevno, nekoliko dana pre menstruacije. Suzbijanje simptoma koji prate premenstrualnu napetost moe se postii i izazivanjem anovulacionih ciklusa sintetskim progestinima u dozi od 5--10 mg od 5-og do 25-og dana ciklusa.

Odreivanje ovulacije

Od uspostavljanja menstruacionog ciklusa, kao sastavni deo ovog ciklusa, javlja se i ovulacija, koja se kod najveeg broja ena odigrava na oko 14 dana pre ocekivane menstruacije. Tako se dogaa otprilike kod oko 50% ena. Kod druge polovine postoje manja ili vea odstupanja u vremenu javljanja ovulacije, a kod malog broja ovulacija privremeno ili trajno nedostaje. Kako je ovulacija osnovna pretpostavka za nastanak graviditeta, od interesa je za enu , da se u odreenim slucajevima precizno i tacno ustanovi da li su ispitivani ciklusi ovulacioni ili nisu, vrijeme ovulacije ­ radi zacea itd.

42

www.belimantil.info

43 ENDOMETRIJALNA BIOPSIJA Uzimanje komadia sluokoe materice, fiksiranje i bojenje i mikroskopski pregled nacinjenog preparata. Ovom metodom, meutim je odrediti samo da li je u ispitivanom ciklusu bilo ili nije bilo ovulacije. Materijal za biopsiju - dobija se jednim potezom kirete ili posebne Novakove sonde i zato dobijeni materijal ima oblik tankog kaisa matericne slozokoe. Vrijeme uzimanja - u fazi sekrecije, tj. na nekoliko dana pre pojave menstruacije ili na samom pocetku menstrulnog krvarenja. Ako se ovulacija odigrala, pod deistvom progesterona doslo je do sekrecionih promena na endometrijumu i, obrnuto, Ukoliko je ovulacija izostala usled nedostatka progesterona, pod mikroskopom e se videti samo proliferisan endometrijum.

CITOHORMONSKI PREGLED VAGINALNIH RAZMAZA. Cestim pregledima vaginalnog sekreta u toku menstrualnog ciklusa na osnovu promena na deskvamisanim elijama vagine izazvanih prisustvom progesterona moe se ustanoviti i pojava ovulacije i sa sa prilicnom preciznosu moe odrediti i vreme njenog nastajanja. Karakteristike razmaza odreuje hormon koji predominira ­ estrogen prije i progesteron poslje ovulacije DOKAZIVANJE PREGNANDIOLA U MOKRAI ENE Pregnandiol je jedan od metabolita progesterona. preko koga se u ovaj hormon u vrlo malom procentu izlucuje iz organizma ene putem mokrae. Zbog toga se pregnandiol moe nai u mokrai samo onih ena kod kojih postoji uto tijelo. Prema tome, dokazivanje prisustva pregnandiola u mokrai ene potvruje da se kod nje odigrala ovulacija. Dokazivanje pregnandiola vrsi se hemijskim metodama. TEST ARBORIZACIJE Razmaziv cervikalne sluzi je u vreme ovulacije karakteristican, jer se na njemu zapaaju oblici slicni lisu paprati. Ovaj test je pozitivan u preovulatornoj fazi, odnosno u vreme najveeg luenja estrogena. KRVARENJA U TOKU OVULACIJE Kod manjeg broja eba moe se zapaziti i izvesno krvarenje u vreme kada dolazi do ovulacije. Najcese se tu radi o kratkotrajnom, oskudnom, krvarenju koje vrlo brzo prestaje. Ono se objasnjava jace izraenim padom estrogena, koji se i inace zapaa u vreme ovulacije. Prema tome, ovo krvarenje je po mehanizmu nastajanja slicno krvarenju zbog smanjene kolicine hormona (withodrowl bleeding). TEMPERATURNA KRIVULJA. Danas je, meutim, u najsiroj primeni test temperaturne krivulje. On se zasniva na malom porastu telesne temperature u vreme ovulacije. Porast temperature zapaza se na 2-3 dana po ovulaciji, kada je ve stvoreno uto telo i kad pocinje sa lucenjem progesterona. Porast temperature zasniva se na dejstvu progesterona na termoregulacioni centar. Zbog toga se i porast temperature odrzava onoliko koliko traje i lucenje progesterona i iscezava pred kraj sekrecione faze ciklusa, kada se, ako ne doe do graviditeta, zbog atrofije utog tela naglo smanjuje lucenje progesterona u njemu. Test merenja bazalne temperature izvodi se na taj nacin sto ena svakog dana u toku nekoliko ciklusa, izjutra, u odreeno vreme, pre ustajanja iz kreveta i pre bilo kakve aktivnosti, meri i

43

www.belimantil.info

44 belei rektalnu ili podjezicnu temperaturu. Svakodnevne vrednosti temperature prenose se zatim na temperaturnu listu gde se od njih dobija krivulja, koja pokazuje da li je bilo ili nije bilo ovulacije u odgovarajuem ciklusu. Ako je dobijena temperaturna krivulja jednolina, bez jasnog uspona u drugoj fazi ciklusa, znaci daje ovulacija izostala. Ako se, naprotiv, temperatura u sredini ciklusa popela za nekoliko desetinki stepena i jedno vreme zadrala na toj visini, znaci da se u to vreme odigrala ovulacija. Takva temperaturna krivulja, koja se vida u ciklusima sa ovulacijom, naziva se bifazna. Ako, pak, doe do graviditeta, nastavlja se lucenje progesterona i temperatura se ne spusta. Test ispitivanja temperaturne krivulje, iako prilicno pouzdan, nema apsolutno sigurnu vrednost jer moe biti, doduse veoma retko, lano negativan ili lano pozitivan. CELISKOPIJA Ona izvodi abdominalnim (laparoskopija) ili vaginalnim putem (kulposkopija). Pri tom se direktnim posmatranjem jajnika pomou celioskopa moe na njima zapaziti De Grafov folikul, njegovo prskanje ih ve stvoreno uto telo. Ako je povrsina jajnika glatka, bez prisutnog meska ili bez prisustva utog tela, znaci da je ovulacija u posmatranom ciklusu izostala. No, bez obzira na to, celioskopija se kao ozbiljna ofanzivna intervencija veoma retko koristi samo za dokazivanje ovulacije, jer se zadovoljavajue informacije o tome mogu dobiti od pomenuiih testova koji se bez opasnosti mogu rutinski koristiti. ULTRAZVUK Blabla

Amenoreja

Amenoreja ili potpuni izostanak menstruacije predstavlja simptom, a ne bolest. Amenoreja se grubo deli na fiziolosku i patolosku, primarnu i sekundarnu. FIZIOLOSKA AMENOREJA Izostanak menstruacije u zivotnim dobima i stanjima kada se ona i inace ne javlja. Fizioloska amenoreja postoji do puberteta, u toku trudnoe, posle poroaja, za vreme laktacije, u menopauzi.

Amenoreja do puberteta posledica je nedovoljnog lucenja gonodstimulina u prednjem renju hipofize, a takode i refrakternosti jajnika na podsticaje iz hipofize do tog ivotnog doba. Amenoreja u toku trudnoe nastaje zbog produene lutealne faze do koje dovodi lucenje progesterona iz utog tela, trudnoe i estrogena iz posteljice. Posle prekidanja trudnoe takode nastupa sekundarna amenoreja, koja je razlicitog trajanja. Ako se prekid trudnoe desio u ranim mesecima, tj. ako je rec o pobacaju, onda amenoreja obicno traje 3 do 8 nedelja. Posle poroaja amenoreja moe da traje po vise meseci, pa i godinu dana. Ima, meutim, slucajeva da se menstruacija javi vrlo brzo po poroaju. Kada e se uspostaviti menstruacioni ciklus u takvoj situaciji u velikoj meri zavisi od laktacije. Kod ena koje ne doje menstruacija se javlja mnogo ranije.Iako dojenje produava sekundarnu amenoreju, ono to cini samo do izvesne vremenske granice. Nastavljanje dojenja i posle toga ne sprecava pojavu ovulacije i uspostavljanje menstruacionog ciklusa. U poetku klimakterijuma jajnici postaju neosetljivi na podsticaje iz prednjeg renja hipofize i u njima se javljaju atroficne promene koje progresivno napreduju. Zbog toga i poveano lucenje gonadostimulina, koje nastaje u to doba, nije u stanju da u jajnicima odri lucenje seksualnih hormona sa pojavom ovulacija i stvaranjem utih tela. Prestanak lucenja seksualnih hormona, izmeu ostalog, dovodi do atrofije materice u celini, a posebno njenog endometrijuma.

44

www.belimantil.info

45 PATOLOSKA AMENOREJA Patoloska amenoreja se jos i danas deli na primarnu i sekundarnu. Da li je jedna amenoreja primarna ili sekundarna zavisi od doba kada su se javili uzroci koji je izazivaju. Primarna amenoreja - Ako ti uzroci postoje jos iz detinjstva - pod primarnom amenorejom podrazumeva se odsustvo menstrualnih krvarenja u toku i posle puberteta, tj. posle 18 godina starosti. Sekundarna amenoreja - pocinje kasnije - Sekundama amenoreja je izostanak menstmacije kod ena koje su prethodno vise puta ili bar jednom menstruirale. I kod jednog i kod drugog tipa amenoreje uzroci su najcese hormonsko-konstitucione prirode. Poremeaj nekog organa na liniji (kora mozga, hipotalamus, hipofiza, jajnik, materica) dovodi do poremeaja menstruacionog ciklusa. Veliki znacaj u nastajanju amenoreje mogu imati i osteenja funkcije drugih endokrinih organa, narocito nadbubrega, stitnjace i pankreasa. Prema sedistu poremeaja amenoreje se mogu podeliti na amenoreje hipotalamusnog, hipofiznog, ovarijalnog uterusnog porekla. Amenoreje koje poticu od poremeaja u nivou hipotalamusa i hipofize su centralnog, a arnenoreje izazvane poremeajima na jajnicima, materici i vagini perifernog porekla. Pored toga, postoje i amenoreje uzrokovane poremeajem funkcije stitne lezde, kore nadbubrega i pankreasa.

AMENOREJA HIPOTALAMUSNOG POREKLA. U slucajevima amenoreje hipotalamusnog porekla, najcese je zbog patoloskih promena na samom hipotalamusu smanjena produkcija rilizing faktora (LHRH) ili otean transport zbog patoloskih promena na peteljci koja povezuje hipotalamus sa hipofizom (recimo kod tumora koji je pritisu). Za amenoreju hipotalamusnog porekla karakteristicno je smanjeno lucenje FSH i luteinizirajueg hormona, sto izaziva poremeeno lucenje enskih polnih hormona. Posto je i lucenje estrogenih hormona i progesterona takoe poremeeno, izostaje estrogeno dejstvo na endometrijum i vaginalnu sluznicu, ciji epitel zbog toga pokazuje znake atrofije.

Slabo dejstvo estrogena moe se dokazati endometrijalnom biopsijom, ili citohormonskim analizama. Ako se takvoj bolesnici daje progesteron, po prestanku njegove aplikacije nee nastupiti krvarenje iz endometrijuma koji prethodno nije pripremljen estrogenima. Ako se pak, izvesno vreme na matericnu sluznicu deluje estrogenima, pa se posle toga nastavi sa aplikacijom progesterona, endometrijum e reagovati na njihovu aplikaciju, te e po prestanku davanja nastupiti krvarenje zbog pada estrogena.

U terapiji amenoreja hipotalamusnog porekla treba odstraniti uzrok koji ih je izazvao. Osim toga, dobri rezultati mogu se postii davanjem luteinizirajueg hormona (djeluje na lucenje estrogena), ciklicno sa naknadnom primenom progesterona. Dobri rezultati mogu se postii i naizmenicnim davanjem estrogena i progesterona u nekoliko ciklusa.

Amenoreje koje pravi uzrok imaju u kori mozga ­ pshicke svoje dejstvo ispoljavaju preko hipotalamusa U grupu amenoreja hipotalamusnog porekla spada i amenoreja kod Frelihove bolesti, odnosno adiopozogenitalnog sindroma. Ovaj sindrom smatra se posledicom osteenja funkcije hipotalamusa, odnosno nedostatkom podsticaja gonodotropne funkcije prednjeg renja hipofize. Pri tome je, meutim, ocuvana njena tireotropna i adrenokortikotropna funkcija, te se ne javljaju znaci hipofunkcije ovih lezda. Poremeen je i centar za apetit u hipotalamusu. Zbog toga ovaj sindrom karakterise gojaznost, pospanost, hipoplazija genitelnih organa i amenoreja.

45

www.belimantil.info

46 AMENOREJA HIPOFIZNOG POREKLA. Tumori hipofize, njena nedovoljna razvijenost, osteenja izazvana bolestima ili cirkulatornim promenama glavni su uzrocnici amenoreje. Kod takvih bolesnica smanjeno je ili uguseno lucenje gonadotropnih hormona, a samim tim smanjena je i aktivnost jajnika. Lecenje treba da bude po mogunosti uzrocno. Ako to nije mogue, onda treba davati gonadostimuline. Hipofizna amenoreja obicno je jedan od simptoma u sklopu sindoroma insuficijencije hipofize.

Hipofizni infantilizam - koji se ispoljava zakasnjenjem u psihickom i fizickom razvoju. Tu je osteena funkcija stvaranja hormona rasenja, gonadotropnih, a ponekad i drugih hormona, sto upotpunjuje sliku bolesti. Kod gigantizma ili akromegalije obicno postoji tumor eozinofilnih elija prednjeg renja hipofize, praen njihovom pojacanom aktivnosu. Istovremeno sa poveanjem produkcije hormona rasta: cesto je poremeena i funkcija stitne i nadbubrene lezde. U pocetku su ova stanja praena pojacanim menstruacijama, ali ubrzo nastupa sekundarna amenoreja. Simmondsova bolest je posledica teskog osteenja prednjeg renja hipofize, sa manjim ili veim poremeajem njegovih osnovnih aktivnosti. Prema stepenu osteenja sree se i razlicita teina sindroma. Izraenu klinicku sliku karakterise amenoreja, gubitak libida, znaci hipotireoidizma. Ako je ena u babinjama, nastupa prekid laktacije. Kosmatost sa stidnog predela i ispod pazuha iscezava. Genitalni organi, a narocito materica, atrofisu. Koa bolesnice je bledouta, i ko, licina pigmenta u njoj znatno smanjena. Bolesnica je malaksala i osetljiva na hladnou. Sheehanov sindrom takode je posledica lezije hipofize. On se obicno javlja posle teskih poroaja ili odmaklih pobacaja praenih obilnim krvarenjem iz materice. Patoanatomski supstrat - tromboza arterije koja ishranjuje prednji rezanj hipofize, sto uslovljava manji ili vei poremeaj njegovih funkcija. Simptomi koji prate oboljenje zavise od velicine i lokalizacije osteenja u prednjem renju hipofize, odnosno da li je i u kojoj meri osteena gonadotropna, adrenokortikotropna i tireotropna funkcija hipofize. Prema tome, kod bolesnice se mogu javiti sekundarna amenoreja, prekid laktacije, redukcija sekundarnih seksualnih znakova, atrofija genitalnih organa, iscezavanje dlakavosti sa kosmatih delova tela, adinamija, bledoukasta boja koe sa znacima miksedema, smanjena ivotna aktivnost, ravnodusnost. Lecenje je simptomatsko i supstituciono.

AMENOREJA OVARIJALNOG POREKLA Via se kod hipofunkcije i hiperfunkcije jajnika. Hipohormonska amenoreja prati poremeaj u razvoju i funkciji jajnika, bilo da se radi o ageneziji, hipoplaziji ili hipofunkciji. Potpuna agenezija je rijetka, Ovarijalna disgenezija -gde su jajnici predstavljeni tankim vezivnim vrpcama bez funkcionalnih sposobnosti, via se kod Tarnerovog sindroma- Takve osobe su niskog rasta,

kratkog struka, sa slabije razvijenim sekundarnim seksualnim znacima zbog odsustva lucenja seksualnih hormona, u prvom jedu estrogena. Na atroficnoj sluznici materice nema uobicajenih promena karakteristicnih za menstruacioni ciklus. Takve osobe imaju pterigium colli sa obe strane vrata koa im je razvucena, te podsea na pelerinu. Spoljni polni organi su enskog tipa., cesto se sree i koarktacija aorte. Amenoreja je primarna i konstantna. U mokrai je poveana kolicina FSH hormona i snien nivo 17-ketesteroida.

Osteenje funkcije jajnika koje se ispoljava u nedovoljnom izlucivanju estrogena, odsustvu ovulacije i stvaranju utog tela i progesterona. Ako se u takvim slucajevima zaista radi o hipofunkciji jajnika zbog nedovoljne produkcije estrogena, hipofiza reaguje pojacanim lucenjem gonadotropnih hormona. Zbog pojacanog lucanje gonadostimulina i nedostatka lucenja estrogenih hormona, takve ene mogu da pokau znake prijevremenog klimakterijuma (klimacterium praecox).

Hiperhormonska amenoreja - posledica je pojacanog i produzenog lucenja estradiola ili progesterona. Ovakva amenoreja obicno je privremenog karaktera ako se radi o folikulamoj ili, luteinskoj cisti. Ona se, meutim, moe javiti i kao posledica funkcionalnih tumora jajnika tumora granuloznih elija ili elija unutrasnjeg omotaca. Isto tako, amenoreja moe da prati i pojacanu produkciju androgenih hormona jajnika.

Stein-Leventalov sindrom. -- Amenoreja i oligomenoreja sreu se i kod prilicno retkog SteinLeventalovog sindroma. Ovaj sindrom karakterise jednostrano ili obostrano policisticno uveanje jajnika, poremeaj menstmacionih ciklusa i sterilitet.

46

www.belimantil.info

47

Makroskopski, jajnici su jasno poveani, do velicine kokosjeg jajete, sjajne sivkastobelicaste boje, zadebljane tunike albugineje. Na preseku jajnika, u kori, vide se mnogobrojni cisticni folikuli i hiperplazija sri. Anamnesticki, bolesnica se ali na amenoreju ili oligomenoreju, koja se smenjuje sa neurednim krvarenjima. Pri opstem pregledu zapaaju se znaci maskulinizacije, u prvom redu pojava dlaka na nausnicama i bradi, maIjavost dojki, obilna dlakavost muskog tipa na spoljnim polnim organima i stidnom breuljku. Pri palapatornom ginekoloskom pregledu nadu se znatno uveani jajnici. Uveanje jajnika moe se potvrditi i dopunskim pregledima celioskopijom, ultrazvukom i ginekografijom. Znaci maskulinizacije posledica su poveanog lucenja androgenih hormona u jajnicima i nadbubrezima. Zbog toga su vrednosti 17-ketosteroida na gornjoj granici ili nesto povisene. U stvari, kod ovog sindroma poremeena je korelacija izmeu gonadotropnih i ovarijalnih hormona, koji se ne izlucuju u vidu normalnih krivulja. Umesto da variraju, estrogeni hormoni se izluuju stalno u jednakim koliinama, u vidu prave linije, te izostaje stimulacija prednjeg renja hipofize, cime se zatvara krug koji se ispoljava simptomima karakteristicnim za Stein-Leventalov sindrom. Veoma dobri rezultati postiu se davanjem klomifena, koji dovodi do ponovnog uspostavljanja normalnih odnosa u lucenju hormona prednjeg renja hipofize i jajnika. Ako to uspe, vrsi se klinasta resekcija oba jajnika, koja obicno dovodi do brzog privremenog izlecenja i iscezavanja simptoma, pri cemu hirzutizam i drugi znaci maskulinizacije tesko nestaju. Sindrom se, isto tako, posle izvesnog vremena moe povratiti.

AMENOREJA UTERUSNOG POREKLA Primarna amenoreja uterusnog porekla sree se kod neosetljivosti endometrijuma na normalne hormonske podsticaje jajnika ili kod uroene aplazije materice ili veeg stepena hipoplazije. Sekundarna amenoreja matericnog porekla nastaje prilikom osteenja sluznice kausticima ili radijumom, posle cega dolazi do srastanja njenih zidova i obliteracije lumena, kao i kod uznapredovanog endometritisa tuberkulozne etiologije. Osim toga, ovaj tip amenoreje sree se i kao posledica grubih i dubokih kiretaza, koje mogu da dovedu do stvaranja atroficnog, funkconalno manje vrednog endometrijuma ili, pak, kada se u matericnoj supljini stvore manje ili vee srasline koje delimicno ili potpuno obiiterisu matericnu duplju (Asermanov sindrom). Do slicne situacije, mada izuzetno retko, moe da dovede i intrauterina infekcija u toku poroaja ili pobacaja. Ponekad je i kod normalno razvijene materice prag osetijivosti endometrijuma toliko povisen da ne reaguje na uobicajene hormonske impulse, sto se ispoljava amenorejom. OSTALI UZROCI AMENOREJE Pored navedenih uzroka, do amenoreje moe da dovede i poremeaj funkcije, pre svega, stitne i nadbubrezne zlezde i pankreasa. Poznato je, naime, da je hipertireoidizam cesto praen amenorejom, dok hipotireoidizam cese karakterise neuredno krvarenje, a reda amenoreja. U prvom slucaju ovo je posledica poveane kolicine tiroksina, koji paralise gonadotropnu funkciju hipofize, usporava i smanjuje izlucivanja estrogena i ima toksicno dejstvo na jajnike. Hiperfunkcija kore nadbubrega izazvana hiperplazijom, adenomom ili karcinomom takode moe da inhibira gonadotropnu aktivnost hipofize i da smanjuje produkciju estrogena, sto se ispoIjava poremeajem menstrulnih ciklusa i cestom pojavom amenoreje. U ovakvim slucajevima takode postoje manje ili vise izraeni znaci virilizma. Amenoreja se sree i kod seerne bolesti ako je rec o mladim osobama. To je dokaz da i pankreas moe imati udela u njenom nastajanju. Lecenje dijabetesa obicno dovodi do uspostavljanja menstrualnih ciklusa. Treba napomenuti da se amenoreja javlja i u dugotrajnim i teskim bolestima i stanjima krajnje iscrpljenosti ili hronicne pothranjenosti, kada se organizam bolesnice brani sprecavajui gubitak dragocene krvi menstruacijom. Takve amenoreje sreu se kod teske plune tuberkuloze i kod malignih oboljenja praenih kaheksijom. Izlecenje od osnovne bolesti i poboljsanje opsteg stanja bolesnice dovodi do ponovnog uspostavljanja menstrulnog ciklusa.

TERAPIJA AMENOREJA Terapija se usmerava najpre na pronalaenje i odstranjenje uzroka osnovne bolesti. U mnogim situacijama lecenje amenoreje cak nije ni potrebno. Ponekad, ipak, ono moe biti i simptomatsko. Hormoni jajnika dati bolesnici sa amenorejom deluju na sluznicu materice izazivajui ciklicne promene. Istovremeno se davanjem hormona jajnika vrsi supresija na aktivnost samih ovarijuma, a takode i supresija

47

www.belimantil.info

48 gonadotropne aktivnosti prednjeg renja hipofize. Zbog toga, kada se posle nekoliko ciklusa prestane sa davanjem ovarijalnih hormona, treba da doe do Rebound-efekta - poboljsanja funkcije prednjeg renja hipofize i jajnika. Ako terapija ovarijalnim hormonima ostane bez rezultata, moe se pokusati sa centralnom stimulacijom jajnika, dejstvom preko hipotalamusa, odnosno prednjeg renja hipofize ovarijalni hormoni kombinuju se sa gonadotropinima ili se gonadotropini primenjuju sami. U iste svrhe koristi se i klomifen. No, dok je terapija amenoreje ovarijalnim hormonima bezopasna i neskodljiva, lecenje gonadotropnim hormonima i klomifenom moe biti opasno, pa ga treba obazrivo sprovoditi.

Kriptomenoreja

Kriptomenoreja (cryptomenorrhoea) je poremeaj koji, na izgled, lici na amenoreju jer ena koja pati od ovog poremeaja nema spoljasnje menstrualne odlive (krvarenja). Ali, iako to ne zna ona redovno menstruira i odvijanje menstrualnih ciklusa je potpuno normalno. Do spoljasnjeg krvarenja ipak ne dolazi jer na grliu materice, vagini ili himenu postoji prepreka koja spreava izlivanje krvi. Stanje kada u genitalnim organima ene postoji potpuna precaga koja zatvara vaginu ili kanal vrata materice naziva se GINATREZIJA. - Ginatreziju cesto izazva postojanje neperforisanog himena (atresia himenalis). - Cese se, meutim, vida dijafragma u nivou himena koja, u stvari, ne cini himen, ve je u embrionalnom ivotu nastala nepotpunom kanalizacijom izlaznog dela vaginalnog kanala. STEENA GINATREZIJA veoma je retka. Ona moe nastati u visini spoljnog usa kanala vrata materice, i to obicno posle amputacije grlia, konizacije, ili rascepa grlia, u toku poroaja ili njihovog zasivanja i zarasivanja, posle korisenja radijuma u terapijske svrhe, elektrokoagulacije ili dejstva hemijskih kausticnih sredstava u veim koncentracijama. Do potpune ili delimicne atrezije grlia, ili cak i supljine tela materice, moe da dovede i gruba kiretaza endocerviksa i endometrijuma kojom se skine sluznica i podsluznicno tkivo. Veoma redak uzrok ginatrezije, a time i kriptomenoreje, moe biti i kausticno dejstvo rastvora jakih baza ili kiselina na vaginu ili, takode, vulvovaginitis u ranom detinjstvu, koji dovodi do meusobnog srasenja velikih stidnih usana. Devojcice sa ginatrezijom do puberteta najsese nemaju nikakve tegobe. Od puberteta, kada doe do krvarenja iz materice, menstralna krv se zadrzava iznad precage i puni odgovarajue suplje organe. Ako je rec o neprolaznom himenu ili o vaginalnoj precagi postavljenoj u njenom donjem delu, menstrualnom krvlju se najpre ispuni vagina. Tu se krv vremenom zgrusava i bazicne je reakcije zbog nedostatka Dederlajnovih bacila. Pri rektalnom pregledu vagina se opipava kao zadebljana elasticno napeta kobasica. Takva promena vagine naziva se hematokolpos. Uskoro se vagina u potpunosti ispuni zgusnutom menstrualnom krvlju, jer menstrulna krv ne moe da otice. Posto ispuni vaginu, ona se nakuplja u materici, rastee njene zidove i ispunjava supljinu. Menstrualnom krvlju ispunjena materica dobija izgled zaokrugljene elasticno napete lopte. Na taj nacin nastaje hematometra. Ako se i matericna supljina u potpunosti ispuni menstrualnom krvi, dolazi do retrogradnog prodiranja krvi u jajovode i do njihovog prosirenja. Obicno se u takvim slucajevima abdominalni krajevi jajovoda uskoro slepljuju i srasuju, te postaju neprolazni. Time se

48

www.belimantil.info

49 organizam brani od hematoperitoneuma, koji je izvanredno redak u ovim okolnostima. Ovako stanje na jajovodima naziva se hematosalpinks. Ako je ginatrezija posledica neprolaznog himena ili postojanja tanke dijafragme odmah iznad himena, onda se pri spoljnom pregledu u introtusu vagine vidi ispupcena, neprolazna membrana plavicaste boje. TERAPIJA KRIPTOMENOREJE operativna i sastoji se u delimicnoj eksciziji; odnosno delimicnom opsecanju i odstranjenju precage koja sprecava oticanje menstrualne krvi. Posle operacije treba obezbediti postepeno slobodno oticanje nakupljene zgusnute menstrualne krvi bez stavljanja bilo kakvih drenova ili gaze u vaginu zbog opasnosti od infekcije. Iz istih razloga zabranjen je i vaginalni pregled odmah i prvih dana po intervenciji. Ovo je narocito vano zbog toga sto je organizam bolesnice zbog nepostojanja kiselosti vagine, osteenja njenog epitela pritiskom menstrulne krvi i zbog siroko otvorenog kanala vrata materice veoma podloan infekciji, koja moe da dopre cak do peritoneuma. Ako je rec o postojanju i hematosalpinksa, pored otklanjanja precage vaginalnom operacijom, preporucuje se i abdominalni operativni pristup radi ispitivanja jajovoda i jajnika i radi eventualne korektivne operacije.

Neuredna krvarenja iz materice

Redovna krvarenja iz materice koja pocinju da se javljaju u pubertetu, a prestaju u klimakterijumu, nazivaju se menstruacija ili menzes. Ona se javljaju pod dejstvom hormonskih zbivanja u hipofizi i jajnicima i kod najveeg broja ena dolaze na 28 dana, traju 3 do 7 dana i srednje su obilna. U toku menstruacije ena obicno izgubi 50 do 100 g krvi. Iako mogu biti praena izvesnim nelagodnostima i tegobama, menstrualna krvarenja su, po pravilu, bezbolna. Vremenski period izmeu pocetka dve uzastopne meristruacije naziva se menstruacini ciklus i obuhvata niz promena koje se za to vreme odigravaju na sluznici materice. Za to vreme, desavaju se ciklicne promene i na hipofizi i na jajnicima. Globalno uzeto, promene na endometrijumu u toku menstruacionog ciklusa u glavnim crtama dele se na fazu proliferacije i fazu sekrecije. Prva traje od pocetka menstruacije do pojave ovulacije, a druga od ovulacije do pocetka naredne menstruacije. Kod najveeg broja ena menstruaciji prethodi ovulacija koja se javlja na oko 14 dana pre menstrulnog krvarenja. Postovulaciona faza menstruacionog ciklusa veoma je konstantna u pogledu trajanja, te se produenje ili skraenje ciklusa uglavnom vrsi na racun faze proliferacije. Pored ovulacionih, postoje i anovulacioni ciklusi, kod kojih, iako ne postoji ovulacija, u odreeno vreme nastaje krvarenje iz materice koje se obicno po toku, trajanju i kolicini kod veine ena ne razlikuje od menstrualnog. Ovakvi anovulacioni ciklusi narocito su cesti u pubertetu i klimakterijumu, kada se hormonska funkcija uspostavlja, odnosno gasi i kad oni mogu biti praeni velikim poremeajima u krvarenju. Neuredna krvarenja mogu, meutim, da se jave iz drugih razloga i kod ena izvan puberteta i klimakterij uma. Ona mogu da prate enu tokom celog njenog ivota, mada je uobicajeno da se javljaju u generativnoj periodi, tj. od puberteta, pa do klimakterij uma.

Svako krvarenje iz materaice, koje nije redovna menstruacija, smatra se nenormalnim. Nenormalno krvarenje iz materice naziva se metroragija. Neuredna krvarenja iz materice mogu biti razlicita ne samo po vremenu javljanja, ve i po vremenskim razmacima izmeu pojedinih perioda krvarenja. Metroragija moe nastati iz anatomskih (organskih) i funkcionalnih razloga. Pa se tako po Srederu (prosirio je Ostrcil) i dijeli ­ na Krvarenja organskog porekla izazvana razlicitim patoloskim procesima na enskim polnim organima. U ovu grupu spadaju krvarenja izazvana tumorima i upalama, zatim puerperalna krvarenja i dodatna krvarenja. Funkcionalna krvarenja.

-

Metroragije organskog porekla

Ova krvarenja izazvana su nekim patoloskim procesima koji postoje na enskim polnim 49

www.belimantil.info

50 organima i koji se obicnim ginekoloskim i dopunskim pregledima mogu lako ustanoviti. Proces koji dovodi do neurednog aciklicnog krvarenja moe da bude lokalizovan na grliu materice, na jajnicima ili jajovodima ili su, pak, cesto posledica upale i tumora na pojedinim polnim organima ene. Postoji nekoliko uzroka krvarenja organskog porekla. CERVIKALNI POLIP - Krvarenje je neuredno, oskudno, aciklicno, cesto provocirano, rede spontano. Provokativni momenti koji dovode do krvarenja su koitus, opipavanje grlia, ginekoloski pregledi, vaginalna ispiranja, napori pri defekaciji. Dijagnoza bolesti postavlja se pregledom grlia pomou vaginalnih ekartera ili spekuluma i histoloski EROZIJA GRLIA MATERICE I EKTROPION. -- Kod ova dva stanja postoji crvena, na izgled erodirana povrsina oko spoljnog usa materice - Iako retko, ova patoloska stanja moe da prati izvesno, obicno neznatno, aciklicno krvarenje, cesto provocirano. KARCINOM GRLIA MATERICE. Jedan od prvih znakova ovog oboljenja je kontaktno krvarenje iz lezije oko spoljnog usa grlia. Krvarenje je u pocetku bolesti oskudno. U kasnim stadijumima, usled znatne destrukcije grlia i susednih tkiva i otvaranja krvnih sudova, krvarenje moze biti veoma obilno. Nemali procenat bolesnica u inkurabilnom, krajnjem stadijumu ove bolesti umire od iskrvarenosti. Narocito se tesko postavlja dijagnoza endocervikalnog karcinoma kod koga ne postoje makroskopske promene na spoljnoj povrsini grlia. Tu su zadugo aciklicna krvarenja jedini simptomi bolesti. KARCINOM TELA MATERICE --jedan od prvih i najvanijih simptoma ovog oboljenja. Dijagnoza se postavlja pregledom vaginalnog sekreta po Papa testu i histoloskim pregledom kiretaom dobijenog materijala. ENDOMETRIJALNI POLIP - je posledica hiperplazije matericne sluznice. Dok je u samom kavumu, obicno ne dovodi do krvarenja. Metroragija se javlja samo u slucajevima kada se polip izduzi i spusti kroz cervikalni kanal do spoljnog usa grlia ili u vaginu. Tada, usled pritiska ili dodira, dolazi do lezije trosnog tkiva polipa te nastupaju oskudna aciklicna krvarenja. MIOMI MATERICE - vrlo cest uzrok metroragije. Ovo narocito vai za submukozne. Rede se neuredno, aciklicno krvarenje javlja i kod intramuralnih i supseroznih. U takvim slucajevima uzrok krvarenja obicno je istovremeno postojea ovarijalna disfunkcija. Krvarenje kod mioma na materici, pored aciklicnog, moze biti i ciklicnog tipa, odnosno moe da se ispoljava pojacanim i produzenim menstruacijama. U svakom slucaju u pravilu vrlo brzo dovodi do izrazene sekundarne anemije. TUBERKULOZA, ENSKIH POLNIH ORGANA - Metroragija, inace retka u ovom oboljenju, moe da bude posledica poremeene funkcije jajnika ili direktnog nekroticnog dejstva tuberkuloznog procesa na endometrijum. ADNEKSITIS -- Upalni procesi na adneksima cesto dovode do neurednog krvarenja iz materice, koje je u akutnom stadijumu posledica hiperemije unutrasnjih polnih organa ene i poremeene ovarijalne funkcije. U hronicnom stadijumu krvarenje je uglavnom posledica poremeaja funkcije jajnika izazvane hronicnim upalnim ognjistem i dejstvom sraslina na ovarijume. TUMORI JAJNIKA. Neuredna krvarenja iz materice cesto prate postojanje ovarijalnih cisti i prestaju posle njihovog operativnog odstranjivanja. Pored toga, neuredna krvarenja gotovo redovno prate relativno retke, tzv. funkcionalne tumore jajnika, koji luce estrogene hormone (tumori elija granuloze i tekomi). No, isto tako, mada znatno rede, i kod nefunkcionalnih tumora mogu kao simptom da se jave neuredna krvarenja iz materice.

50

www.belimantil.info

51 TUMORI JAJOVODA. Ovi tumori su veoma retki. Ne treba, meutim, zaboraviti da je jedan od glavnih simptoma karcinoma jajovoda povremeno krvarenje i profuzno izbacivanje sukrvicaste tecnosti, sto se objasnjava povremenim praznjenjem prepunjenog i rastegnutog jajovoda, koji se zbog toga kontrahuje i izrucuje svoj sangvinolentni sadrzaj u matericu. Terapija metroragija usled upale i tumora. -- Lecenje se sastoji u otklanjanju uzroka krvarenja. Da bi to bilo mogue, potrebno je postojeim dijagnostickim sredstvima i metodama sto ranije postaviti tacnu dijagnozu. KRVARENJE U VEZI SA TRUDNOOM I POROAJEM Krvarenje se izuzetno moe javiti i kao prolazan fenomen i kod normalne, ali je to zato skoro redovan pratilac poremeene trudnoe, i to bilo trudnoe koja se razvija u materici, bilo ektopicne trudnoe. Kod materine trudnoe krvarenje prati sve oblike spontanog ili nasilnog abortusa i grozdastu molu. Ukoliko se trudnoa ne moe ocuvati, odstranjenje ovulamog tkiva i pranjenj je terapija. Isti postupak sprovodi se i kod grozdaste mole. Pored toga, u slucajevima jace izraene anemije, koja je posledica obilnog krvarenja, bolesnici treba dati potrebnu kolicinu krvi i odgovarajuim rastvorima nadoknaditi izgubljenu tecnost. Neuredno krvarenje prati i vanmaterinu trudnou. Krvarenje kod ovog oboljenja obicno je oskudno, ali produzeno i uporno, te bolesnicu cesto dovodi do izraenog stepena sekundarne anemije. U puerperijumu, posle poroaja ili pobaaja, takoe moe doi do krvarenja iz materice, cemu je najcese uzrok zaostao komadi posteljice ili kasnije infekcija unutrasnjih polnih organa, i to najcese puerperalni endometritis, obicno udruen sa metritisom. U takvim slucajevima krvarenje je produeno, ali oskudno. Najzad, ne treba zaboraviti da u kasnijem puerperijumu krvarenje moe biti uzrokovano i horionepiteliomom. U takvim slucajevima neophodno je biolskim testovima odrediti nivo gonadotropina u mokrai i izvrsiti mikroskopski pregled kiretaom dobijenog endometrijuma. Ovo je utoliko vanije sto uspeh lecenja kod ove bolesti u najveoj meri zavisi od blagovremeno zapocete terapije. DODATNA KRVARENJA. U grupu dodatnih krvarenja spadaju sva ostala krvarenja koja nisu u vezi sa graviditetom, funkcionalnim poremeajima i ostalim organskim patoloskim promenama na materici i na drugim unutrasnjim polnim organima ene. Tu je, u prvom redu, rec o krvarenjima koja se javljaju prilikom povreda materice.

Disfunkcione methoragije

(funkcionalna krvarenja) Disfunkcione metroragije su posledica poremeene funkcije endokrinih lezda koje regulisu normalno odvijanje menstruacionih ciklusa.

Kako se kod ovakvih metroragija u stvari radi o poremeenoj funkciji odreenih organa, moda je bolje nazivati ih disfunkcionim, nego funkcionim krvarenjima.

Poremeaji koji izazivaju ova krvarenja nalaze se prvenstveno u domenu odnosa hipotalamus, hipofiza i jajnici, ali isto tako na njihovu pojavu i odravanje moe uticati i nepravilna funkcija kore nadbubrega i stitaste zlezde.

51

www.belimantil.info

52 Znatno cese viaju u pubertetu i klimakterijumu, kao juvenilna i klimaktericna krvarenja. Pravi uzroci disfunkcionih krvarenja nisu jos poznati, ali se smatra da su ona posledica poremeaja u lancu kora velikog mozga, hipotalamus, hipofiza, jajnici i materica. Ne treba, zaboraviti na nadbubreg i stitnu zlezdu. Vano mesto zauzimaju i psihicki cinioci. Oni svakako deluju preko kore velikog mozga i hipotalamusa .

Kod ena sa izbalansiranom hormonskom ravnoteom hormoni prednjeg renja hipofize, stimulisanjem rilizing faktora hipotalamusa, upravljaju normalnim menstruacionim ciklusima, koje karakterisu redovne ovulacije praene menstruacijama. Anovulatorno krvarenje - nastaje, pri poremeenoj korelaciji u funkciji hipofize i jajnika, na jajnicima se ne odigravaju ovulacije, odnosno izostaje prskanje De Grafovog folikula, nema stvaranja utog tela, a time ni lucenja progesterona. Usled toga izostaje faza sekrecije, a produuje se faza proliferacije na endometrijumu, koji pod dejstvom estrogena nastavlja prekomemo bujanje. Kasnije dolazi do nekroze proliferovanog endometrijuma, koja je praena neurednim krvarenjem, kako po ritmu javljanja, tako i po kolicini i trajanju. Mikroskopski pregled takvog endometrijuma otkriva, pored hiperplazije sluznice, mnogobrojne nejednake lezdane tvorevine, koje endometrijumu daju izgled Srederovog ,,svajcarskog sira". Disfunkcionalna krvarenja koja prate normalne cikluse ­ znatno rjei uzrok nepravilnog krvarenja najcese je produena nepravilna deskvamacija endometrijuma. A takoe nepravilno krvarenje normalnog ciklusa viamo kod Hiper ili hipofunkcija stitne zlezde

Prema vremenu javljanja, disfunkciona krvarenja mogu se podeliti na tri grupe: grupu juvenilnih krvarenja, grupu disfunkcionih krvarenja u generativnoj periodi ene i grupu klimaktericnih krvarenja. Disfunkciona krvarenja u generativnoj periodi ene takode se dele na nepravilna krvarenja pri postojanju ovulacionih ciklusa i nepravilna anovulaciona krvarenja.

Juvenilna krvarenja

Ova krvarenja javljaju se u pubertetu, najcese izmeu 14. i 21. godine. Ona su posledica jos neusklaenih funkcionalnih odnosa izmeu endokrinih zlezda koje regulisu menstruaciju. Osnovni etioloski cinilac u nastajanju juvenilnih krvarenja jeste nedovoljno lucenje progesterona u jajnicima zbog neredovne ovulacije (pazi ­ ovulacija!!!) i izostanka stvaranja utog tela ­ pa nastaje anovulatorni ciklus ­

Endometrijum je pod uticajem produenog dejstva estrogena, sto daje klinicku sliku hiperestrogenemije. Pojedinacni sazreli De Grafovi folikuli cesto perzistiraju na povrsini jajnika, jer ne dolazi do njihovog prskanja i formiranja utog tela, te nema lucenja progesterona. Pod produenim dejstvom estrogenemije, na sluznici materice ne dolazi do sekretomih promena, ve se nastavlja proliferacija i posle sredine ciklusa sve dok povrsni slojevi endometrijuma zbog tromboze njihovih krvnih sudova i njihove nekroze ne pocnu da deskvamisu.

Kao posledica nepravilnog i proizvoljnog ljustenja povrsinskog sloja endometrijuma javlja se neuredno, produzeno i obilno krvarenje iz materice, koje uskoro dovodi do ispoljavanja znakova sekundarne anemije. Dijagnoza juvenilnog krvarenja postavlja se na osnovu anamneze o neurednim i obilnim krvarenjima, na osnovu posmatranja samog krvarenja, postojanja sekundarne anemije koja ga prati i normalnog palpatomog nalaza na genitalnim organima bolesnice. Ako je krvarenje posledica izvesnih anatomskih promena na genitalnim organima, onda se ne moe nazvati juvenilnim. Zbog toga je neophodno da se pre postavljanja dijagnoze disfunkcionalnog juvenilnog krvarenja iskljue drugi mogui uzroci metroragije, sto se kod devojcica obicno vrsi kombinovanim digitorektalnim pregledom, pokatkad uz anesteziju bolesnice. Retko, ako je himenalni otvor prolazan za kaiprst, moe se izvrsiti vaginalni pregled. Isto tako, pregledom periferne krvi, odnosno krvnog razmaza i po potrebi punktata kostane sri, kao uzrok metroragije treba iskljuciti krvna oboljenja. Dijagnosticku kiretazu treba izbegavati sve dok je to mogue. Njoj se pristupa tek u krajnjoj nevolji, kada suvise obilna i dugotrajna krvarenja koja ne reaguju na medikamentozno lecenje 52

www.belimantil.info

53 prete da dovedu do iskrvarenja bolesnice ili kada postoji sumnja da je metroragija posledica ne funkcionalnih, ve organskih promena na endometrijumu ili endocerviksu materice. Eventualno izvrsena kiretaza koristi se i kao dijagnosticka i kao terapijska mera ako devojcica jako krvari iz nekroticne matericne sluznice, prekomerno proliferisane pod produenim dejstvom estrogena. Dijagnosticki znacaj kiretae sastoji se u dobijanju sadraja materice za histoloski pregled. S druge strane, odstranjenje patoloski promenjenog endometrijuma omoguava regeneraciju matericne sluznice iz dubokog, bazalnog sloja i ujedno slui kao podsticaj za usklaivanje hormonskih odnosa u organizmu bolesnice. Osim toga, i dilatacija cervikalnog kanala, a i sama kiretaa unutrasnje povrsine materice, poboljsavaju kontraktilnu sposobnost matericnog misia, sto takode ima povoljno terapijsko dejstvo. Lecenjem bolesnica od juvenilnih metroragija treba najpre zaustaviti krvarenje, nadoknaditi izgubljenu krv i tecnost i poboljsati opste stanje organizma. Zbog toga bolesnicu treba smestiti u postelju, omoguiti joj odmor, dati joj dobru hranu bogatu vitaminima i potrebne lekove. Ako do prestanka krvarenja ne doe - od lekova se daju uterotonicna sredstva,. Ova sredstva, zajedno sa medikamentima koji smanjuju sklonost ka krvarenju i od kojih se koristi kalcijum, koagulen, vitamini, u prvom redu vitamin K, i amid nikotinske kiseline, u mnogim slucajevima su dovoljna da zaustave krvarenje. Krvarenje kod juvenilne metroragije moe poticati iz atroficnog endometrijuma, proliferativnog endometrijuma ili iz endometrijalne hiperplazije. Sva ova stanja endometrijuma poticu iz anovulatomih ciklusa. Krvarenje u ovakvim slucajevima moe se zaustaviti davanjem estrogenih hormona a zatim progesterona. Daje se intramuskularno, 2,5 - 5 mg stilbestrola dnevno, 3--4 dana. Estrogenima se podstice rast endometrijuma koji krvari i postize privremena hemostaza u roku od 2 - 3 dana, jer endometrijum dobro snabdeven estrogenima ne krvari. Krvarenje iz proliferativnog endometrijuma javlja se posle prestanka njegovog daljeg rasta zbog pada nivoa estrogena ili zbog pojave mestimicne nekroze. Posto je krvarenje iz materice zaustavljeno, bolesnici treba 3 dana davati progesteron intramuskularno u dozi od 50 mg. Nekoliko dana od poslednje injekcije progesterona nastupie deskvamacija endometrijuma sa krvarenjem, koje obicno traje 4 dana. Ova terapija najcese je dovoljna da se uz dalje higijensko-dijetetske mere, koje devojcica sprovodi kod kue, menstruacioni ciklusi srede i krvarenje iz materice normalizuje.

Naizgled slicna disfunkcionim su krvarenja iz materice kod izvesnih krvnih bolesti. Takva krvarenja narocito se cesto sreu kod trombocitopenije razlicitog porekla. U takvim slucajevima krvarenje iz materice je samo simptom osnovne, cesto veoma ozbiljne bolesti. Mlade bolesnice, pored krvarenja iz materice, obicno krvare i iz drugih organa, a i pod koom, na kojoj se tada viaju petehijalni krvni podlivi. Pregled krvnog razmaza, odnosno krvnih elemenata u razmazu, kao i pregled punktata kostane sri, daju mogunost postavljanja tacne dijagnoze. Lecenje takvih bolesnica je internisticko i sastoji se u otklanjanju uzroka osnovne bolesti.

Disfunkcione metroragije u generativnom dobu zene

Disfunkciono krvarenje iz materice u generativnom periodu ene moe biti anovulacionog i ovulacionog tipa. Anovulaciono krvarenje je - aciklicno, neuredno i po vremenu javljanja i po kolicini, sa ugruscima krvi, bez bolova i bez premenstrualnih i menstrualnih tegoba, verovatno je anovulacionog tipa. Krvarenja ovulacionog tipa - su obicno redovna, ali produena ili suvise obilna, sa premenstrualnim ili postmenstrualnim sukrvicastim odlivima.

53

www.belimantil.info

54 Diferencijalna dijagnoza izmeu ova dva tipa disfunkcionog krvarenja, pored iznetih klinickih karakteristika, postavlja se i na osnovu laboratorijskih analiza kojima se dokazuje ovulacija. Za to se najcese koristi krivulja bazalne temperature i druge metode za dokazivanje ovulacije. Odreivanje tipa krvarenja vano je iz terapijskih razloga, jer se lecenje bolesnice, odnosno korekcija patoloskog stanja ne moe pravilno sprovesti ako nije poznata prava priroda promena.

Nepravilnost krvarenja kod ovulacionih ciklusa

OVULACIONA KRVARENJA - kod njih se izmeu dve uzastopne menstruacije umee jos jedno krvarenje koje dolazi bas u vreme ovulacije. U takvim slucajevima bolesnica se obraa lekani sa albom da na svake dve nedelje dobija menstruaciju. Krvarenja mogu biti oskudna ili oblilna kada se tesko razlikuju od prave menstruacije (pseudopolimenoreja). Od pravih menstruacija ova krvarenja se razlikuju i odsustvom menstrualnih tegoba. Pojava ovakvih krvarenja objasnjava se naglim i prevelikim padom nivoa estrogena u krvi u vreme ovulacije, sto dovodi do dezintegracije endometrijuma praene izlivanjem krvi. Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka dobijenih anamnezom i potvruje se endometrijalnom biopsijom i pregledom krivulje bazalne temperature. U slucajevima oskudnog i kratkotrajnog krvarenja, gde se krv samo ,,pokae" u vreme ovulacije, eni treba objasniti o cemu je rec i to je dovoljno. Druga terapija nije potrebna. Bolesnicama sa obilnim krvarenjem koje traje nekoliko dana, u terapiji od nekoliko ciklusa treba davati od 10-tog do 16-tog dana po 2,5 mg stilbestrola, ili izazvati 3-4 cetiri vestacka ciklusa. Po isteku takve terapije menstruacioni ciklusi cesto se normalizuju.

POLIMENOREJA -- Polimenorcja je u stvari ciklicno krvarenje i predstavlja ucestale menstruacije sa menstruacionim ciklusom u trajanju od 21 - 24 dana. Skraenje ciklusa se desava na racun proliferacione faze, jer je trajanje sekiecione faze prilicno konstantno i iznosi 14±2 dana. Treba samo znati da kod izvesnih ena duina trajanja ciklusa i normalno iznosi 21 dan. Zbog toga, u takvim slucajevima nije potrebno nikakvo lecenje. Kod osoba kod kojih su ciklusi krai, preduzima se hormonsko lecenje kojim se produzuje razmak izmeu pojedinih perioda. Ukoliko je proliferaciona faza ciklusa skraena, to se postie produenjem patoloski skraene faze prolifcracije davanjem estrogena nekoliko dana pre ovulacije. Na ovaj nacin pomera se ovulacija za nekoliko dana, produuje se faza proliferacije, a time i menstruacioni ciklusi. Terapija se sprovodi nekoliko meseci. Isto se postie i naizmeninim davanjem estrogena i progesterona da bi se stvorili vestacki anovulatomi ciklusi. Ako je, pak, uzrok polimenoreje suvise kratka sekreciona faza, onda se terapija sprovodi davanjem progesterona u drugoj fazi ciklusa ili, takode, izazivanjem vestakih ciklusa nekoliko meseci. OLIGOMENOREJA. Oligomenoreja ne spada u metroragije, ve u grupu poremeaja menstruacionog ciklusa. Ona u stvari predstavlja redovno krvarenje iz materice s intervalom duim od 35 dana, a kraim od tri meseca. Ima ena koje kroz celu generativnu periodu imaju retke, a ponekad i oskudne menstruacije, ali im to ne smeta da ostaju bremenite i da raaju, sto znaci da kod njih postoje, iako ne u uobicajenom broju, normalne ovulacije. ene sa takvom oligomenorejom nemaju potrebu ni

54

www.belimantil.info

55 za kakvim lecenjem. U mnogim slucajevima oligomenoreja se javlja u generativnoj fazi kao prolazan, privremeni fenomen posle izvesnog perioda normalnih menstruacionih ciklusa. U takvoj situaciji Oligomenoreja je posledica hormonskih poremeaja u nivou hipotalamus hipofiza ovarijum i otklanja se, ako je to potrebno, supstitucijonom terapijom, posle ustanovljavanja uzroka. HIPOMENOREJA. Hipomenoreja, kao i oligomenoreja, ne pripada grupi poremeaja koji su obuhvaeni nazivom metroragije, ve spada u grupu poremeaja menstruacionih ciklusa. Ona, u stvari, predstavlja stanje kada se menstruacije javljaju u redovnim vremenskim razmacima, ali su kratkotrajne ili oskudne po koliini. Takve menstruacije traju samo 1 do 2 dana ili nekoliko sati, a kolicina izgubljene krvi je minimalna. Ovi poremeaji cesto se javljaju kod organskih osteenja endometrijuma nacinjenih bilo preterano grubom kiretazom ili nastalim patoloskim procesom na njemu (TBC endometrijuma). Do hipomenoreje mogu takode da dovedu i srasline endometrijuma sa delimicnom obliteracijom matericne supljine (Asermanov sindrom). Hipomenoreja izazvana hormonskim poremeajem znatno je rjea. Ovaj poremeaj obino ne zahteva naroito leenje, a ako se pokae da je terapija ipak potrebna, treba pronai uzrok hipomenoreje i nastojati da se on otkloni. HIPERMENOREJA. -- Hipermenoreja je po trajanju due, a po koliini obilnije krvarenje od normalne menstruacije. Dijagnozu hipermenoreje nije lako postaviti jer su trajanje menstruacije i kolicina izgubljene krvi i normalno u izvesnoj meri razliciti kod raznih osoba, te je i ocena o tome relativna. Ipak, trajanje menstruacije due od 7 dana i gubitak krvi vei od 150 ml moe se smatrati nenormalnim. U doba pune polne zrelosti i pred klimakterijumom treba prvo izvrsiti eksplorativnu kiretau. Ona ovde ima i dijagnosticki i terapijski znacaj. Mikroskopski pregled endometrijuma otkriva stanje sluznice materice. Pregledom sluznice materice cesto se nade izvesna ,,nezrelost endometrijuma", koja potice ili od nedovoljne funkcije zutog tela, ili od smanjene osetljivosti endometrijuma na progesteron. Skidanje sluznice materice kod velikog broja bolesnica moe da deluje kao podsticaj za lecenje, bilo da je rec o enama u generativnom periodu ili u doba pre klimakterijuma. Kod mnogih od njih se posle kiretae stanje toliko poboljsa da nije potrebna nikakva dalja terapija. Ukoliko se pokae da je lecenje ipak potrebno, onda se eli da se njime pojaa progesteronsko dejstvo na endometrijum.

Zbog toga se na 4 dana pre ocekivane menstruacije intramuskularno daje bolesnici 50 mg progesterona. Ovu terapiju treba ponoviti u tri do cetiri naredna ciklusa. U iste svrhe moe se koristiti enovid, sintetski progestin, u dozi od 10 mg dnevno od 17. do 24. dana ciklusa. Ponekad lecenje treba sprovoditi privremenom supresijom prednjeg renja hipofize, sto se postie davanjem 10 mg enovida, provere ili nekog drugog sintetskog progestina od 5. do 24. dana ciklusa, 3 do 4 meseca. Za to vreme smanjuje se lucenje gonadostimulina i izazivaju vestacka menstrualna krvarenja. Po prestanku terapije obicno se hormonski status ene uredi, te se hipermenoreja poboljsa. U slucaju profuznog krvarenja, ako se iskljuce drugi uzroci hipermenoreje i endometrijalnom biopsijom utvrdi da je krvarenje iz sekretornog endometrijuma, bolesnici treba intramuskularno dati 100 mg progesterona, posle cega e krvarenje prestati. Bolesnicu treba upozoriti da e se krvarenje posle 2 do 6 dana ponoviti i biti prilicno obilno. Umesto progesterona moe se dati neki od sintetskih progestina, 4 do 5 dana po 20 do 30 mg. Krvarenje e i ovde prestali u toku 24 casa, ali e se, kao i posle progesterona, nekoliko dana kasnije ponovi ti. Posle toga, suzbija se dejstvo prednjeg renja hipofize i 3 do 4 meseca izazivaju vestacki ciklusi. Ako terapija ne da eljene rezultate, vrsi se eksplorativna kiretaa.

PREDMENSTRUALNO KRVARENJE - Kod ovog poremeaja, nekoliko dana pre poetka prve menstruacije dolazi do neznatnog krvarenja iz materice, koje nekim enama ne cini narocite smetnje, dok ga druge tesko podnose. Ovakva pojava moe da se ponekad vidi i pri postojanju submukoznih mioma na materici. Meutim, mnogo se cese sree kod hormonskih poremeaja, koje karakterise nagao pad progesterona pre pojave menstruacije. Kolebanje ili postepen pad nivoa luteohormona i drugih ovarijalnih steroida dovodi do prevremene destrukcije endometrijuma, praene oskudnim krvarenjem pre pocetka prave menstruacije.

55

www.belimantil.info

56 Insuficijencija zutog tela praena je nedovoljnom zrelosu endometrijuma, sto se konstatuje mikroskopskim pregledom matericne sluznice. Kod veine ena ovo stanje ne izaziva smetnje, te lecenje i nije potrebno. Kod drugih, kod kojih su tegobe izraenije, sprovodi se terapija progesteronom pri kraju sekretome faze ciklusa, kad se i ispoljava insuficijencija utog tela. Obicno se daje neki od sintetskih progestina od 20. do 25. dana ciklusa, po 5 mg dnevno (enovid, provera, norlutin). U iste svrhe moe da se koristi depo progesterona ili neki od preparata progestina (delalutin), dati u sredini ciklusa. NEPRAVILNA DESKVAMACIJA ENDOMETRIJUMA - U toku normalnih menstruacija sekretorao promenjena matericna sluznica deskvamise se uz istovremeno obnavljanje njenih dubokih slojeva. Pri kraju menstruacije celokupni sekretomi endometrijum zamenjen je novim, veoma tankim slojem, koji pokriva unutrasnju povrsinu materice. Ceo ovaj proces zavrsi se do prestanka menstrualnog krvarenja. Desava se, meutim, da se kod nekih ena deskvamacija endometrijuma vrsi nesistematski i neujednaeno, tako da se matericna sluznica ne skine i ne zameni za uobicajeno vreme, te se krvarenje nenormalno dugo produuje. Ako se pri kraju menstruacije uradi eksplorativna kiretaa, videe se na istom histoloskom preparatu istovremeno razlicite faze: deskvamacija, regeneracija i proliferacija. Smatra se da do nepravilne deskvamacije endometrijuma dovodi nenormalno produena funkcija, utog tela, sto potvruje i nalaz pregnandiola u mokrai ene za vreme menstrualnog krvarenja, kada ga inace nema. Ovome je svakako uzrok zakasnela regresija utog tela. Smatra se da ova retka pojava moe biti razlog obilnih i produenih krvarenja koja se kod nekih ena javljaju u prvim menstruacijama posle poroaja ili pobacaja.

Anovulaciona metroragija ­ kod zena u generativnom dobu

Pod anovulacionom metroragijom treba shvatiti neuredno i produeno krvarenje koje se javlja kod dugotrajne perzistencije De Graf ovog folikula i njime izazvane hiperestrogcnije. Ovo je dosad 700x napiso Anovulaciona metroragija je najcesi oblik disfunkcionog krvarenja koje se narocito cesto vida u pubertetu i pred klimakterij um, ali ga ima i u generativnoj periodi ene. Za razliku od postovulacionih krvarenja koja su ciklicna, anovulacione metroragije veinom su aciklicne. Javljaju se iznenada, bez prethodnih tegoba koje su inace cesto udruene sa menstruacijom. Intervali izmeu pojedinih krvarenja su nejednaki, a sama krvarenja su esto veoma obilna sa komadima ugrusane krvi. Obicno su praena manje ili vise izraenom sekundarnom anemijom, sto se vidi ve na prvi pogled, po izgledu same bolesnice, a moe se i dokazati pregledom periferne krvi, odnosno kontrolom broja eritrocita, odreivanjem kolicine hemoglobina i vrednosti hematokrita.

Mehanizam krvarenja i ovde se objasnjava produenim dejstvom estrogena na endometrijum i nedostatkom progesterona. U sredini ciklusa iz nepoznatih razloga ne dolazi do ovulacije. Zbog izostanka ovulacije ne stvara se uto telo, te ne dolazi do lucenja progesterona. Perzistentni De Grafov folikul i dalje luci estrogene. On se vidi na povrsini jajnika kao providan mehuri, koji moe dostii velicinu lesnika. Zbog visokog nivoa estrogena u krvi i njegovog produenog delovanja kod bolesnice izostaje krvarenje iz materice u vreme ocekivane menstruacije. Isto tako, zbog izostanka stvaranja utog tela izostaju sekretorne promene na endometrijumu, te sluznica materice nastavlja da proliferise. Za sve to vreme nastavlja se trajanje amenoreje zajedno sa patoloskom proliferacijom endometrijuma izazvanom hiperestrogenijom. Na sluznici materice javlja se cisticnoglanduralna hiperplazija koja pod mikroskopom daje endometrijumu izgled svajcarskog sira. Zlezde endometrijuma su izuvijane i mnogobrojne, nejednake velicine, okrugle ili ovalne, mestimicno cisticno prosirene.

Klinicka i laboratorijska ispitivanja u to vreme pokazuju izostanak ovulacije. Krivulja bazalne temperature je monofazna, u mokrai nema pregnandiola, a citohormonski pregled vaginalnog sekreta pokazuje iskljucivo dejstvo estrogena.

56

www.belimantil.info

57 Posle izvesnog vremena, koje proseno iznosi 5 do 7 nedelja, perzistentni folikul pocinje da degenerise. Samim tim smanjuje se i lucenje estrogena u njemu. Smanjeno lucenje estrogena nedovoljno je za odravanje dalje proliferacije endometrijuma, sto dovodi do njegove relativne insuficijencije praene vazomotomim promenama koje uzrokuju poremeaj u snabdevanju krvlju enJometrijuma matericne sluznice, a narocito njenog povrsinskog sloja, kada i nastaje krvarenje. Ono u pocetku nije obilno, ali sa brzim napredovanjem degenerativnih promena na perzistentnom folikulu, pad estrogcna je evidentniji, zbog cega se na endometrijumu javljaju mesta tromboziranja, infarkcije i nekroze sa postepenom deskvamacijom najpre povrsnih, a zatim i dubljih partija funkcionalnog sloja, praenih obilnim krvarenjem. Ovo krvarenje prati deskvamaciju proliferisanog epitela i, ako se ona ne ubrza terapijskim postupcima, moe da traje od 10 dana pa do vise nedelja. Inace, lecenje se sprovodi davanjem progesterona od 25 mg, u drugoj polovini ciklusa, jednom mesecno, na 28 dana u toku tri meseca.

Ako se sa terapijom pocne u fazi metroragije, onda se progesteron daje tri do cetiri dana, sto dovodi do privremenog prestanka krvarenja. Po prestanku krvarenja ono se opet javlja 3 do 6 dana od poslednje doze progesterona, veoma je obilno i traje 4 do 5 dana. Posle toga progesteron se daje 24. dana ciklusa, jos 3 meseca. Isti rezultat se postie i davanjem progestina u drugoj polovini ciklusa, na ranije opisani nacin (5 mg dnevno od 20. do 25. dana), ili, pak, supresijom prednjeg renja hipofize progestinima (od 5. do 24. dana ciklusa 5 do 10 mg, zavisno od preparata). Ovaj nacin lecenja primenjuje se u 2 do 4 ciklusa, posle cega se situacija poboljsava. Bolesnice sa atroficnim endometrijumom i dokazanim nedostatkom estrogena lece se naizmenicnim davanjem estrogena i progesterona u 3 do 4 ciklusa.

Kod bolesnica koje su raale i po godinama su blizu menopauzi, ako ne reaguju povoljno na hormonsko lecenje, dolazi u obzir i histerektomija.

Klimaktericna krvarenja

Klimaktericna krvarenja obicno se javljaju kratko vreme pre menopauze, odnosno u klimakterijumu. Izazvana su poremeajem ravnoteze u funkciji, endokrinih zlezda, u prvom redu hipofize i jajnika. Ovaj poremeaj proistice od postepenog gasenja endokrine funkcije jajnika i time izazvane hiperfunkcije prednjeg renja hipofize u lucenju gonadostimulina. Kod izvesnog broja ena zbog toga nastaju znatni menstruacioni poremeaji. U to vreme menstruacioni ciklusi mogu biti krai ili dui, neuredni, cesto anovulatomi, sa oskudnim ili preterano obilnim, produenim i neurednim krvarenjem. Ovulacije su retke i povremene. Zbog toga izostaje stvaranje utog tela i produkcija progesterona. Pa opet prica kako izgleda anovulatorno krvarenje --U slucaju klimaktericne metroragije lekar mora biti obazriv i uvek treba da pomisli da se iza takvog krvarenja moe kriti neko organsko oboljenje (sitni submukozni miomi materice, endometrijalni polipi ili adenomioza), koje se iz nepanje lako proglasi disfunkcionim krvarenjem. Treba obavezno pregledati bolesnicu pomou vaginalnih ekartera i izvrsiti dijagnosticku kiretazu, najpre endocerviksa, a onda i endometrijuma, pa dobijene materijale posebno noslati na mikroskopski pregled. Eksplorativnom kiretaom definitivno se zaustavlja patolosko krvarenje kod oko 50% bolesnica. Povoljan efekat dijagnosticke i terapijske kiretae zasniva se na zameni obolele sluznice zdravom i na usklaivanju poremeenih hormonskih odnosa u organizmu. Kiretaa matericne sluznice i.dilatacija cervikalnog kanala takode poboljsavaju trenutnu kontraktilnu sposobnost miometrijuma. U slucajevima klimaktericne metroragije, pored kiretae, treba obratiti panju na ishranu i opstu terapiju bolesnice. Kod upornijeg krvarenja mogu joj se dati lekovi koji favorizuju zgrusavanje krvi, kao sto su kalcijum i koagulen, zatim vitamini, od kojih u prvom redu vitamin K i nikotinamid. Isto tako, korisna je i aplikacija uterotonika. Od hormona treba dati

57

www.belimantil.info

58 progesteron, koji nedostaje u organizmu bolesnice zbog odsustva utog tela. I uspostavlja se ciklus do potpunog gasenja. U izvesnom procentu slucajeva (nesto preko 10%) opisana terapija klimaktericnih metroragija ostaje bez rezultata. Tada je najbolje uraditi histerektomiju.

Dismenoreja

Pod dismenorejom (dysmenorrhoea) podrazumeva se menstruacija praena bolovima i tegobama. Ima, ena kod kojih su menstruacije ili za sve vreme trajanja ili u pojedinim danima praene vrlo jakim bolovima, obicno lokalizovanim u donjem delu trbuha ili krstima koji je mogu zakovati za postelju, i znatnim poremeajem opsteg stanja. Poremeaj opsteg stanja, ukoliko se javi u toku dismenoreje, moe da se ispolji glavoboljom, jezom, drhtavicom, mukom, gaenjem, povraanjem, pa cak i dijarejom. Mnoge ene u vreme menstruacije ispoljavaju izrazitu psihiku labilnost koja se manifestuje prevelikom osetljivosu, lakim, brzim i nemotivisanim promenama raspoloenja, razdraljivosu, placljivosu itd. Karakteristican bol kod dismenoreje obino je u vidu ostrih greva koji pocinju nekoliko sati pre menstruacije i cesto nestaju sa pocetkom menstrualnog krvarenja. Ovi bolovi, meutim, mogu trajati due, nekoliko prvih dana menstruacije ili tokom celog njenog trajanja. To mogu biti ne samo bolovi u vidu grceva ve i tupi dugotrajni bolovi. Dismenoreja nije bolest, ve simptom neke bolesti ili poremeaja u organizmu ene, koji se nekada mogu, a nekada ne mogu otkriti. Ona moe biti primarna i sekundarna. Kod primarne dismenoreje nalaz na genitalnim organima pri ginekoloskom pregledu je normalan i njime se ne moe objasniti poreklo menstrualnih bolova. Kod sekundarne dismenoreje na materici ili adneksama postoje patoloske promena u vidu upalnlih procesa, tumora ili sraslina, koje su u stvari uzrok dismenoroicnih smetnji i tegoba.

Primarna dismenoreja je samo simptom nekog poremeaja u organizmu ene koji se obicno ne moe dokuciti. Obicno se javlja kod mladih ena, ali retko sa prvim menstruakcijama. Najcese su prve menstruacije bezbolne, da bi se kasnije, posle nekoliko meseci, ili cak i godina, javili slabije ili jace izraeni bolovi. To se tumaci time sto su kod veine devojcica prvi menstrualni ciklusi anovulatomi, a smatra se da su krvarenja kod anovulatornih ciklusa bezbolna. Uzroci primarne dismenoreje i mehanizam nastajanja bolova kod nje nisu ni danas poznati. Postoji vise teorija koje ih objasnjavaju. Sigurno je da u nastajanju simptoma primarne dismenoreje psihicki faktori kod velikog broja ena imaju vanu ulogu. Prag osetljivosti i reakcija razlicitih osoba na priblino jednake nadraaje mogu biti. razliciti. Na taj nacin, dok su za jednu osobu izvesne teboge samo neugodni simptomi i senzacije, za drugu, preosetljivu, one postaju nepodnosljive. Osnovanost psihogene etiologije dismenoreje potvruje visok procenat ena koje su uspesno lecene samo metodama psihoterapije. cesa pojava dismenoroicnih smetnji kod nedovoljno razvijenih i slabih osoba, koje boluju od izraene anemije, dijabetesa, tuberkuloze ili drugih iscrpljujuih hronicnih bolesti ili su u to stanje dovedene teskim, preteranim radom i losim ivotnim uslovima, objasnjava se snienim pragom osetljivosti za bol. Kod takvih ena se povoljni terapijski rezultati postiu lecenjem i popravljanjem opsteg zdravstvenog stanja. Ranije se kao etioloskim ciniocima velika panja poklanjala faktorima koji mogu da dovedu do delimicne ili potpune privremene opstrukcije cervikalnog kanala u vreme menstruacije. Smatralo se, naime, da suenje cervikalnog kanala kod hipoplazije, hiperantefleksije i retrofleksije materice i stenoza grlia posle operativnih intervencija moe biti razlog dismenoreji. Danas se smatra da je glavni izazivac dismenoroicnih tegoba hormonski odnos, zapravo promena ravnotee izmeu estrogena i progesterona. Ta promena ravnotee, ukoliko dovodi do pojacane kontraktilnosti materice u toku menstruacije, mogla bi, uz druge faktore, da dovede u to vreme do manje vise izraenih bolnih senzacija i drugih poremeaja. Cinjenica da se dismenoreja ne javlja u toku anovulatoraih ciklusa, kad na endometrijum i matericu uglavnom deluju estrogeni, govori protiv toga da oni imaju znatniji uticaj u nastanku ovog poremeaja. Dismenoreja se javlja samo kod menstruacija u kojima je endometrijum pre menstraulnog krvarenja bio pod dejstvom progesterona. Zbog toga se smatra verovatnim da su dismenoroicne smetnje uglavnom posledica poremeenih odnosa izmeu oba ovarijalna hormona. Ne treba zaboraviti da pojavi dismenoroicnih tegoba moe da doprinese i vazokonstrikcija . matericnih krvnih sudova u toku menstruacije.

Za razliku od primarne dismenoreje, gde je palpatomi nalaz na unutrasnjim polnim organima normalan, kod sekundarne dismenoreje pregledom se na njima otkrivaju patoloske promene 58

www.belimantil.info

59 koje su, u stvari, razlog bolnih menstmacija. To mogu biti tumori materice, jajnika ili jajovoda, upala unutrasnjih polnih organa, stenoza kanala grlia ili nepravilan poloaj materice, endometrioza eksterna i adenomioza. LEENJE DISMENOREJE Lecenje primarne dismenoreje je komplikovano i raznovrsno. U osnovi, ono je simptomatsko i kod veine ena sastoji se u davanju analgetika, sedativa, spazmolitika i, eventualno, slabih narkotika. Dobri rezultati kod velikog broja ena postiu se davanjem obicnog piramidona, aspirina ili kombinovanjem preparata, po potrebi 2-3 tablete dnevno, dok traju bolovi. Iako terapijski opravdana, antispazmodicna i vazodilatatoma sredstva, izolovano data, ne postiu dobre rezultate. Zato je bolje davati ih zajedno sa analgeticima i sedativima. Ne treba zaboraviti da se, pored analgetskog efekta, davanjem lekova postie i pozitivan psihicki efekat, koji se takode ne sme ni potceniti ni zanemariti. Sama ili udruena sa drugim metodama, psihoterapija u visokom procentu daje vrlo dobre rezultate. Pored ovoga; smetnje i tegobe koje prate dismenoreju mogu da se otklone i hormonskom terapijom. Od hormona se koriste estrogeni radi supresije ovulacije. Poznato je, naime, da su menstruacije u ovulatornom ciklusu praene bolovima, a da su krvarenja iz materice u anovulatornim ciklusima bezbolna. Primena testosterona daje rezultate samo u kod dismenoreje koja prati endometriozu na organima male karlice. Progesteronom se takode u izvesnim slucajevima mogu postii povoljni rezultati, sto se tumaci smanjenom osetljivosu matericnog misia na nadraaje koji dovode do bolnih kontrakcija njenih zidova. Progesteron se daje nekoliko dana pre i prva dva dana u toku menstruacije ih se nedelju dana pre menstmacije ubrizgava depoinjekcija jednog od sintetskih progestina. Od operativnog leenja primame dismenoreje treba pomenuti dilataciju cervikalnog kanala. Ovo je stara, relativno dobra, danas gotovo napustena terapijska metoda. Druga operativna metoda je znatno zamasnija i zahteva vrsenje laparotomije, a sastoji se u resekciji presakralnog nerva (Kotova operacija). Ova metoda ranije se znatno cese koristila, a danas je gotovo napustena. Preduzima se .samo u najteim i najupornijim slucajevima koji ne reaguju na prethodno primenjene konzerva. tivne metode lecenja. Dok je lecenje primarne amenoreje uglavnom simptomatsko, sekundarna dismenoreja suzbija se otklanjanjem uzroka dismenoreje. tj. lecenjem bolesnice od upalnih procesa, dilatacijom cervikalnog kanala u slucaju stenoze, operativnim odstranjenjem tumora na materici i adneksama, korekcijom nepravilnih poloaja materice, operativnim odstranjenjem ognjista endometrioze i histerektomijom, kada je to potrebno.

Endometrioza

Bolest karakterise ektopina lokalizacija endometrijuma u organizmu ene, odnosno lokalizacija izvan unutrasnje povrsine materice. Prema tome, ako se endometrijum javi izvan matericne duplje, u pitanju je endometrioza. VANJSKA ENDOMETRIOZA ­ pojava matericne sluznice izvan materice, na organima male karlice, trbusne duplje ili drugim udaljenim organima. Najcese se lokalizuje na jajnicima. Po ucestalosti, ova lokalizacija se sree u oko 50% slucajeva u odnosu na ostale. Posle jajnika endometrioza se javlja na sakrouterinim vezama i rektovaginalnom septumu, na prednjoj strani sigme i rektuma, na cerviksu, vagini i vulvi, na peritoneumu male karlice, tankom

59

www.belimantil.info

60 crevu, pupku, na oiljcima posle laparotomije ili epiziotomije i ponekad na veoma udaljenim mestima u organizmu. UNUTRASNJA ENDOMETRIOZA (ADENOMIOZA) - u samoj materici, tj. moe duboko da prodre u miometrij,

Poreklo endometrioze nije uvek isto, niti se njena pojava moe lako objasniti. Postoji vise teorija koje objasnjavaju mehanizam njenog nastajanja. Neke od njih su i eksperimentalno dokazane. Nijedna od ovih teorija ne moe sama da objasni sve lokalizacije endometrioze, pa je mogue da njena ognjista nastaju na razlicite nacine, prema nekoj od opisanih mogunosti.

Teorija transplantacije ­ (Sampson) ognjista endometrioze u trbusnoj duplji nastaju regurgitacijom menstrualne krvi kroz jajovode u trbusnu duplju, pri cemu se komadii endometrijuma presauju na peritoneum i organe male karlice, gde se razvijaju i nastavljaju da reaguju na podsticaje ovarijalnih hormona. Ovom teorijom transplantacije svakako se moe tumaciti pojava ognjista endometrioze na postoperativnom oiljku trbusnog zida, kao i na oiljku od epiziotomije ili rascepu vagine i meice u poroaju. Metaplazija elija peritoneuma (Mayer i Novak) metaplazijom elija peritoneuma male karlice i njihovim pretvaranjem u ognjista matericne sluznice. Ova teorija ima nedostatak sto ne objasnjava i postanak strome endometrioze i sto se njome objasnjava samo nastanak endometrioze na mestima koja pokriva peritoneum. Sirenje endometrija preko limfnih sudova (Halban), ognjista endometrioze nastaju na taj nacin sto u vreme menstruacije deskvamisani komadii endometrijuma dospevaju u limfne sudove i pomou njih bivaju raznoseni u druge organe, gde se implantiraju. U prilog ove teorije govori cest nalaz endometrijuma u regionalnim limfnim lezdama. Sirenje endometrija hematogeno - raznosenjem endometrijuma krvnim putem na udaljene organe.

Makroskopski izgled ognjista endometrioze razlikuje se prema velicini, broju i lokalizaciji. Obicno su to mala, tamnoplava zrnca ili ciste na povrsini jajnika, ispunjene tenosu okoladne boje. Ciste na jajniku endometrioticnog porekla mogu dostii velicinu krupnije pomorande. Tamno-modra ognjista endometrioze mogu se videti i na drugim mestima u maloj karlici, narocito pri dnu zadnje strane materice i na sakrouterinim vezama, pri cemu oteavaju pokretljivost materice i dovode do sraslina matericnog zida sa adneksama, sigmom ili rektumom. Dosad nije utvreno da li je endometrioza zaista posledica steriliteta ili je, u stvari, ona razlog sto ena ne moe da ostane bremenita. Sigurno je samo da se sterilitet via kod 75% ena koje boluju od endometrioze. Ostale tegobe mogu da budu razlicite i nisu uvek proporcionalne velicini same lezije, ve tegobe vise zavise od lokalizacije i osteenja funkcije odgovarajuih organa. Zbog toga se desava da vea ognjista endometrioze izazivaju ponekad manje tegobe i da, suprotno tome, manje promene katkad uzrokuju vrlo jake bolove. Endometrijum i izvan matericne duplje podlee ciklinim promenama izmeu dve menstruacije. Zbog toga takve bolesnice imaju izrazene dismenoroicne smetnje ­ koje dolaze sa odgovarajue lokalizacije. Bolesnica sa endometriozom moe oseati bolove na odgovarajuoj lokalizacji (meica, rez od operacije itd.) Nadalje, moe da patiod dispareunije, opstipacije i i bolova pri defekaci. Lokalizovana na crevima, a narocito na tankom crevu, endometrioza moe da dovede do posebnih simptoma. Kod takvih bolesnica, zbog sraslina crevnih vijuga sa unutrasnjim polnim organima, a i zbog meusobnih sraslina, mogu nastati tegobe u smislu nepotpune opstrukcije crevnog lumena, odnosno subileusa. Nalaz pri ginekoloskom pregledu kod bolesnica sa endometriozom nije karakteristican i samo na osnovu njega ne moe se postaviti dijagnoza. On zavisi od lokalizacije procesa i njegovog

60

www.belimantil.info

61 prostranstva. Kod endometrioze na jajniku obicno se nade uvean jajnik, cisticno promenjen, ograniceno pokretan zbog sraslina sa okolnim peritoneumom. Ako se endometrioza nalazi na sakrouterinim vezama ili na peritoneumu Duglasovog prostora, sto je relativno cest slucaj, onda je palpatorno zadnji svod vagine i grli materice vrlo bolan, a pri pregledu se iza materice opipavaju kvrgasta osetljiva zadebljanja.

ENDOMETRIOSIS INTERNA - lokalizacija matericne sluznice u misini zid materice, obicno se otkriva kod ena koje su vise puta raale i koje su negde su pred menopauzom. Zbog ognjista endometrioze rasejanih po njemu, miometrij je znatno zadebljan, te je telo materice difuzno uveano. Cese je prednji zid vise zahvaen patoloskim procesom od zadnjeg, te je uveanje materice pomalo nepravilno, asimetricno. Glavni simptomi adenomioze su dismenoreja i menoragija. Dismenoreja je u vidu kolika i posledica je grcevitih kontrakcija materice u toku menstruacije, nastalih usled bubrenja ektopicnih ostrvaca endometrijuma. Menoragija, pak, potice ne samo od poveane menstrualne povrsine ve je svakako i posledica cesto prisutne ovarijalne disfunkcije Dijagnoza endometrioze postavlja se na osnovu anamneze, nalaza pri ginekoloskom pregledu i mikroskopskog nalaza biopsijom ili operacijom dobijenog materijala. Od pomonih dijagnostickih metoda mogu da budu od koristi histerosalpingografija, ginekografija, a narocito celioskopija. U svakom slucaju, preoperativna dijagnoza endometrioze nije laka, jer ni anamneza, ni ginekoloski nalaz ne moraju biti karakteristicni. Osim toga, ovo oboljenje je relativno retko, te se na njega malo misli pri pregledu bolesnice. Zbog toga se ova bolest tesko dijagnostikuje i cesto otkriva tek na operacionom stolu. Pre preduzimanja konzervativnog lecenja narocito treba biti siguran da se pod sumnjom na endometriozu zbog nekarakteristicnih simptoma i nalaza ne krije karcinom jajnika u ranom stadijumu. LEENJE Jedino ako bolesnica ima izraene smetnje i moe se sprovoditi samo ako se postavi sigurna dijagnoza endometrioze. KONZERVATIVNO LEENJE ENDOMETRIOZE - simptomatskom terapijom davanjem analgetika i sedativa. Ve sama primena ovih lekova dovoljna je da se kod mnogih bolesnica postignu zadovoljavajui rezultati. Ako su tegobe izraenije, onda se moe pokusati i sa primenom hormona - ovim lecenjem se tei supresiji gonadotropne funkcije prednjeg reznja hipofize, odnosno sprecavanje pojave ovulacije i menstruacije. Na ovaj nacin se simulira trudnoa jer je poznato da bremenitost poboljsava kako subjektivnu situaciju bolesnije, tako i objektivan nalaz kod ove bolesti.

Ukoliko se u tu svrhu primenjuju estrogeni, najbolje je za to koristiti dietilstilbestrol, koji treba davati peroralno vise meseci. Prema jednoj semi, stilbestrol, se daje svaki dan posle jela peroralno, po l mg, sve dok bolesnica ne primeti pocetak krvarenja iz materice. Cim se to desi, dnevna doza se poveava na 2 mg, zatim na 3 i sve dalje do 100 mg. Ukoliko bolesnica dobro podnosi ovu terapiju, ona se produuva do 4 meseca, kada se obustavlja, posle cega ena dobija krvarenje. Kod veine bolesnica simptomi se ponovo javljaju u roku od tri meseca po obustavi davanja estrogena. Zbog toga se terapija posle prekida od najmanje mesec dana moe na isti nacin i sa istim dozama stilbestrola obnoviti. Na slican nacin sprovodi se i lecenje progestinima, kojima se dodaju male doze estrogena. I njima se, kao i stilbestrolom, vrsi supresija gonadotropne funkcije hipofize sa odlaganjem pojave ovulacije i menstruacije. U tu svrhu koriste se preparati sintetskih progestina u kombinaciji Ta malim dozama estrogena (enovid, provera, norlutin, anovlar). Pocinje se sa malim dozama preparata, pa se doze svake nedelje poveavaju. Tako, na primer, enovid (Norethynoclrel + mestranol) prvih nedelju dana daje se po 2,5 mg dnevno, drugih po 5 mg, treih po 10 mg, cetvrtih po 15 mg i petih po 20 mg. Dnevnu dozu od 20 mg, ukoUko dobro podnosi ovu terapiju bolesnica

61

www.belimantil.info

62

uzima najmanje 9 meseci, a u teim oblicima endometrioze i due. Ovakvim lecenjem postiu se ne samo supresija ovulacije i dugotrajna amenoreja ve i degenerativne promene na ognjistima endometrioze, sa atrofijom i nekrozom njihovog povrsinskog sloja. Pravilno sprovedena terapija sintetskim progestinima daje povoljne rezultate u 85% lecenih. Pored pomenutih hormona, za simptomatsku terapiju su koriseni i androgeni, od kojih se u tu svrhu daje metiltestosteron, u dnevnim dozama od po 10 mg sublingvalno. Ova terapija sprovodi se najmanje u toku dva meseca. Davanjem androgena postie se iscezavanje bolova, sreivanje menstruacija i smanjenje obima lezija. Androgeni deluju na taj nacin sto kao antagonisti estrogena i progesterona vrse inhibitorno dejstvo na jajnike, a osim toga ponistavaju citotroficni efekat estrogena na ognjista endometrioze. Iako lecenjem opisanim dozama androgena nisu zapaeni znaci virilizacije, oni se danas, zbog preimustva koja ispoljavaju progestini, sve vise napustaju.

OPERATIVNO LIJEENJE - Velicina i kvalitet operativne intervencije pre svega zavisi od prostranstva i lokalizacije bolesti, starosti i porodicne situacije bolesnice. Kod mladih ena koje nisu raale nastoji se da se operativni poduhvat ogranici na odstranjivanje samog ognjista endometrioze i na oslobaanje zahvaenih organa i njihove okoline. Kod endometrioze jedne adnekse odstranjuje se samo obolela adneksa. Na taj nacin postie se ocuvanje neosteenih unutrasnjih polnih organa, njihove funkcije i eventualne plodnosti ene. Kod ovakvih intervencija postoji opasnost od kasnijih recidiva bolesti. Samo izuzetno, kod mladih ena moe se izvrsiti i radikalna operacija, koja se obicno vrsi kod ena koje su raale i koje su u odmaklim godinama. U takvim slucajevima, utoliko lakse ukoliko je lezija prostranija, lekar se odlucuje na totalnu histerektomiju, sa obostranom adneksektomijom. Na taj nacin operativno odstranjenje jajnika povlaci za sobom prestanak ciklicnog stvaranja njihovih hormona koji stimulisu endometrijum, a time i atrofiju ognjista endometrioze i nestanak njenih simptoma.

Distroficna i prekancerozna stanja u ginekologiji

Distroficne promjene na polnim organima ene na koje se u odreenom procentu nadovezuju maligne promjene. Najcese se javljaju kod ena za vrijeme ili neposredno poslje klimakterijuma. PRURITUS VULVE je simptom, a ne oboljenje. Kao simptom, on prati neku osnovnu bolesti. Tada se naziva simptomatski svrab. Ima, meutim, slucajeva kad se svrab ne moe dovesti u vezu ni sa kakvim oboljenjem i kada izgleda da on postoji kao samostalna patoloska manifestacija kod ene. Tada se govori o esencijalnom svrabu stidnice. Simptomatski pruritus je posledica neke bolesti opsteg i lokalnog karaktera. Preteno se sree kod polno zrelih osoba i kod osoba u odmaklim godinama. Od lokalnih uzroka, pruritus vulve moe da izazove najpre higijenska zapustenost, odnosno nedovoljno odravanje licne higijene u tom delu tela, zatim dermatitis, ekcem i herpes. Pruritus cesto prati i obilnu leukoreju kod kolpitisa ili cervicitisa. Posebno cesto moe da bude kod kolpitisa izazvanog monilijom ili trihomonasom. Uzrok svrabu na meici i cmaru mogu biti i crevni paraziti, a u predelu stidnog breuljka i velikih stidnih usana pedikuloza. Hemijski cinioci sadrani u sapunu, rastvorima za ispiranje i mastima za lokalnu upotrebu takoe mogu izazvati svrab na stidnici. Narocito uporan svrab skoro redovno prati leukoplakiju i pocetni karcinom, a nesto rede i kraurozu stidnice. Od opstih oboljenja, pruritus se najcese vida kod bolesnica od seerne bolesti. Kod njih prilicno cesto istovremeno postoji i mikoticna infekcija vagine. Pruritus je kod dijabeticarki toliko cest da je on ponekad prvi znak seerne bolesti. Od svraba stidnice mogu da pate i bolesnice sa. izraenom pothranjenosu, avitaminozama, anemijom, teskom tuberkulozom ili karcinomom. Ovaj simptom, zbog upotrebe nekih lekova, moe da se javi i kod ena sa uremijom, zuticom ili sa toksicnim manifestacijama.

62

www.belimantil.info

63

Kod simptomatskog pruritusa, sa izleenjem ili poboljsanjem osnovne bolesti nestaje i svrab koji je prati. Kod svake bolesnice koja pati od pruritusa treba inspekcijom i palpacijom spoljnih polnih organa potraiti znake intertriga, dermatitisa, vulvitisa, leukoplakije, krauroze i pocetnog raka stidnice. Posle toga ginekoloskim pregledom i pregledom vaginalnog sekreta treba iskljuciti postojanje kolpitisa. Kako se pruritus vulve cesto vida kod dijabeticarki, svakoj bolesnici sa ovim simptomom, a narocito ako je u odmaklim godinama, treba pregledati mokrau na seer, a po potrebi odrediti i glikemiju. Isto tako, ostalim metodama pregleda treba potraiti znake i drugih oboljenja koja mogu da izazovu pruritus vulve. Esencijalni pruritus vulve je oboljenje koje se javlja bez postojanja drugih bolesti kojim bi se ono kao simptom moglo objasniti. Etiologija esencijalnog pruritusa je nepoznata. Verovatno je da postoji vise uzroka koji dovode do oseaja svraba na stidnici, a koji su zasad nepoznati. Esencijalni pruritus vulve zapaa se obicno kod nervoznih i osetljivih zena kratko vreme pre i u doba klimakterijuma i ispoljava se oseajem upornog svraba na spoljnim polnim organima. Svrab moe da bude vrlo uporan i u najteim slucajevima dosadan do neizdrljivosti, tako da eni ne daje mira ni danju ni nou. Na koi stidnice, koja od stalnog cesanja ogrubi i zadeblja, mogu da se vide tragovi ekskorijacije, a moe doi i do lokalne infekcije. Tek kada se iskljuce svi dosad poznati uzroci pruritusa, treba postaviti dijagnozu esencijalnog svraba stidnice i preduzcti mere za simptomatsku terapiju. U tom smislu, radi smanjenja osetljivosti na nadraaje, bolesnici treba davati sedativna sredstva, a lokalno, u vidu masti ili praskova, treba aplikovati lokalne anestetike, ponekad kombinovane sa sredstvima koja rashlauju. Radi toga se daje 10% anestezinska mast, anestezin sa alkoholom i mentolom i drugo. Osim toga, dobri rezultati se postiu i davanjem antihistaminika i lokalnom primenom kortizola. Kod upornih slucajeva, moe se pokusati sa potkonim injekcijama 0,5% rastvora novokaina ili infiltracija 0,1 ccm 96% alkohola na mestu gde ena osea svrab. Terapija alkoholom daje dugotrajna poboljsanja, ali moe da dovede do nekroze koe na mestu infiltracije. Neki autori preporucuju i lokalnu potkonu autohemoterapiju. Vrlo uporni slucajevi lece se uzdunim incizijama na koi stidnice ili operativnim odstranjenjem koe sa predela na kome ena osea svrab. U iste svrhe neki koriste i rendgensko zracenje.

LEUKOPLAKIJA VULVE Javlja se najcese kod starijih ena koje su presle klimakterijum, ali se moe javiti i ranije. Ovo oboljenje predstavlja pojavu belih depigmentisanih plaa na stidnici. Slicne belicaste plae mogu da se vide i na sluznici vaginalnog dela grlia materice. Kod leukoplakije u pocetku u koi postoje promene u vidu hiperkeratoze i akantoze, a u kasnijem stadijumu u vidu atrofije. Uzroci ovog oboljenja nisu dovoljno poznati. Smatra se da je u pitanju hronican inflamatomi proces, te neki ovo oboljenje nazivaju ,,hiperplasticni vulvitis". U kasnijem stadijumu, kada doe do atroficnih promena na kozi, mogu se javiti i prskotine na mestima leukoplakije. Od simptoma najcese je prati veoma izraen svrab koji je obicno i prvi znak koji skree panju na promenu na stidnici. U izvesnom procentu na leukoplakiju se moe nadovezati karcinom vulve, i to cesto na mestima gde postoje prskotine na koi. Ne degenerisu maligno svi slucajevi leukoplakije vulve. Zato se ne preporucuje rutinska operativna terapija. Uz konzervativno lecenje, koje se sastoji u davanju sedativnih sredstava i u lokalnoj aplikaciji manjih doza estrogenih hormona, cesto u obliku paste ili masti i sredstava koja smanjuju oseaj svraba, bolesnicu treba povremeno kontroiisati i u slucaju najmanje sumnje

63

www.belimantil.info

64 na moguu pojavu maligniteta treba i operativno intervenisati. Operativna intervencija podrazumeva prostu vulvektomiju ili samo ekstirpaciju ognjista leukoplakije. Ekscizija treba da se vrsi u zdravo tkivo, kako bi se smanjila mogunost pojave recidiva. Ponekad je kod jasno definisanih i dobro ogranicenih promena na koi stidnice, narocito ako su praene pruritusom. opravdana i preventivna operacija, cak i kada ne postoji trenutna sumnja na mogunost pojave maligniteta. KRAUROZA VULVE -- Ovo, uglavnom distroficno, stanje javlja se veoma retko, i to obicno kod ena u odmaklim godinama, negde pre ili u vreme klimakterijuma. Smatra se da je ono posledica hormonske disfunkcije - poremeaja u lucenju ovarijalnih hormona. Sama bolest se ispoljava atrofijom koe i potkonog tkiva u predelu stidnog brezuljka i velikih i malih stidnih usana. Promena najpre zahvata velike i male stidne usne i sluznicu introitusa vagine i same vagine. U odmaklim slucajevima velike i male stidne usne, pa cak i klitoris, skoro potpuno nestaju, a sluznica vagine zajedno sa podsluznicnim tkivom atrofise. Vagina postaje plia i uza. Zbog toga se ona pretvara u plitku i usku neelasticnu cev, prolaznu za svega jedan prst i bolno osetljivu pri tome. Polni odnosi kod takvih bolesnica u pocetku bolesti su oteani, a u odmakloj fazi su onemogueni. Stidnica se u cjelini smezurava, njena koza se istanjuje i postaje ruzicasto-bleda, providna i krta i podsea na pergament. Ovo distroficno stanje praeno je svrabom. Slucajevi maligne degeneracije krauroze, odnosno naknadne pojave karcinoma veoma su retki. Ipak. i zbog relativno male mogunosti za to, pri pregledu bolesnica sa kraurozom treba iskljuciti mogunost postojanja pocetnog karcinoma. Lecenje ovog oboljenja pokusava se davanjem ovarijalnih hormona, narocito lokalnom aplikacijom estrogena, ali postignuti rezultati nisu uvek zadovoljavajui. Zato se i kod krauroze cesto pristupa operativnom lecenju u vidu ograniene proste vulvektomije.

Benigni i maligni tumori mogu se javiti na bilo kom od spoljasnjih i unutrasnjim enskih polnih organa. Benigni tumori nemaju veliki znacaj ukoliko svojom velicinom i lokalizacijom ne dovode do izvesnih neugodnih poremeaja i simptoma. Ako se ne odstrane dok su mali, oni mogu da znatno narastu, da dislociraju susedna tkiva i organe, da ih deformisu i da, vrsei pritisak na njih, remete ne samo funkcije tkiva iz koga su nastali ve i organe u cijem se susedstvu razvijaju. U celini uzev, benigni tumori enskih polnih organa veoma su cesti i mogu se javiti u bilo kom starosnom dobu ene i na bilo kom od spoljasnjih ili unutrasnjih polnih organa. Vrsei pritisak na susedna tkiva i organe, ovakvi tumori, iako histoloski benigni, narocito ako su njima kompromitovana odreena nervna stabla i putevi, mogu cak da izazivaju slabije ili jace bolove u odreenim rcgionima organizma. Do takvih situacija cesto je dolazilo u daljoj, pa cak i u skorijoj proslosti, kada su se bolesnice kasno obraale lekaru i kada su se zbog toga benigni tumori, a posebno ovarijalne ciste i miomi materice, dijagnostikovali kasno, tek kad su dostizali vrlo velike razmere i time znatno remetili opste stanje bolesnica. Danas se, meutim, benigni tumori otkrivaju i po potrebi operativno odstranjuju, osim izuzetno, dok su jos mali i dok je njihov uticaj na organizam bez veeg znacaja. Benigni tumori takode mogu da remete opste stanje bolesnice ako nastupe izvesne komplikacije, prvenstveno torkvacija, infekcija, ruptura ili krvarenja iz tumora. Za razliku od benignih, maligni tumori enskih polnih organa, koji su relativno cesti, narocito na pojedinim polnim organima, obicno su vrlo opasni po zdravlje i ugroavaju ivot bolesnice. Kako do danas ne raspolaemo apsolutno sigurnim metodama i sredstvima za njihovo definitivno odstranjivanje i izlecenje, veoma je vano da ih lekar sto ranije otkrije i da bolesnicu sto pre uputi na odgovarajuu terapiju.

Tumori vulve

Benigni tumori stidnice

Benigni tumori stidnice mogu da poticu od koze ili potkoznog tkiva. Na koi se najcese javljaju papilomi na peteljci, a u potkonom tkivu fibromi i lipomi. Obicno se razvijaju u predelu velikih stidnih usana ili na meici neposredno ispod

64

www.belimantil.info

65 introitusa vagine. Pocinju kao maleni izrastaji ispod koze, na sirokoj bazi prema potkonom tkivu. Kod nekih od njih, sa rastom tumora mesto pripoja se suzava i isteze, te se uskoro toliko izdui da sam tumor visi na peteljci. Ponekad, narocito kod papiloma, moe doi i do lake hiperpigmentacije koe tumora. Iako ih opaa kao strano telo, bolesnica ne osea bol niti druge neprijatnosti. Ovi tumori, ukoliko ne dostignu narocito izraenu velicinu, obicno ne izazivaju nikakve smetnje niti neugodne simptome. Tek ako su veoma veliki, deformisu organe na kojima se razvijaju kao strano telo izazivajui mehanike smetnje, eventualno oseaj pritiska. Iako sami po sebi nepredstavljaju skoro nikakvu opasnost po enu, bolje ih je operativno odstranili i histoloski verifikovati. Operacija je olaksana cinjenicom da su fibroznom cahurom jasno odvojeni od okoline i da se vrlo cesto razvijaju na peteljci. HEMANGIOMI VULVE Na vulvi heamangiomi su inzvanredno rijetki - osim estetski neugodnog efekta, ne daju nikakve simptome, pa ih zbog toga obicno i ne treba odstranjivati. Ipak, ako to ena zahteva, hemangiomi se mogu zbrinjavati operacijom.

Maligni tumori vulve

KARCINOM VULVE. Karcinom vulve, posle karcinoma materice i karcinoma ovarijuma, predstavlja najcesu lokalizaciju malignih procesa na genitalnim organima ene. Meutim, u odnosu na pomenute lokalizacije relativno je redak i, mada predstavlja najcesi maligni tumor stidnice javlja se tek u 3 do 4% slucajeva svih karcinoma enskih polnih organa. Po pravilu, javlja se kod ena u odmaklim godinama zivota, obicno due vreme posle klimakterijuma. mada se, rede, moze otkriti i kod mladih bolesnica. Veoma je maligan, jer daje rane metastaze, najpre u regionalne limfne ljezde. Moe da se javi na bilo kom delu stidnice, ali najcese maligna lezija pocinje svoj razvoj u predelu Bartolinijevih zlezda, klitorisa ili velikih labija ili iz nepromenjene koe, ili se nadovee na prekanceroze (leukoplakija, krauroza). Karcinom vulve moe da pocne kao vrst vori, (mala i cvrsta bradavica) ili, pak, neznatna, jedva uocljiva, bezbolna ulceracija u cijoj blioj okolini ena osea vrlo jak svrab. Ako se ova promena i njena prava priroda ne uoce blagovremeno i ne preduzmu mere lecenja, posle relativno kratkog vremenskog perioda dolazi do nekroze u centru bradavice, a odmah zatim ili nesto kasnije i do sirenja ulceracije i sekundarne infekcije maligne promene. Dalji razvoj dovodi do prodora neoplazme u okolinu, tj. do maligne infiltracije potkoznog tkiva prema stidnim kostima, a i do daljeg sirenja ulceracije, ciji su zidovi nekroticni, cvrsti i jos uvek bezbolni. Makroskopski, karcinom stidnice moe da se javi kao vegetativni, egzofitini tumor koji prominira iznad povrsine okolne koe. Osim toga, on moe da ima ulcerozni i infiltrativni karakter. Mikroskopski, karcinom stidnice najcese je planocelularnog tipa, a samo veoma retko moe biti u pitanju adenokarcinom. Daje rane metastaze u regionalne limfne cvorove ­ poseban znacaj imaja duboka femoralna Cloquetova ili Rosenmulerova zlezda u koju se ulivaju limfni sudovi iz okoline draice i gornjeg dela vulve. Posle toga maligni proces prenosi se na ilijacne i ostale lezde male karlice.

65

www.belimantil.info

66 Per continuitatem maligno ognjiste sve vise prodire. Zavisno od primame lokalizacije, neoplazma moe u svom sirenju da prede na medicu, na rektum, cak i na besiku. Prema stepenu prosirenosti postoje jedan pretklinicki i cetiri klinicka stadijuma karcinoma vulve. PRETKLINIKI STADIJUM BOLESTI, (PREINVAZIVNI, NULTI STADIJUM), podrazumeva situaciju kada se maligna. Bez ikakvih simptoma i klinickih manifestacija, pa se samo izuzetno retko otkrije i dijagnostikuje. T0 T1 T2 T3 Carcinoma in situ ogranicen na stidnicu i manjeg je precnika od 2 cm, ogranicen na stidnicu i veeg je precnika od 2 cm bez obzira na velicinu, infiltrise tumor bilo koje velicine koji prelazi na sluznicu mokrane besike ili rektuma, ili gornjeg dela mokrane ccvi, ili je sam tumor fiksiran za kost. regionalne limfne lezde ne pipaju pipaju, ali su pokretne i nisu uveane, nisu sumnjive na malignitet uveane, cvrste i pokretne lezde, klinicki sumnjive na malignitet regionalne limfne lezde ulcerisane. nema udaljenih metastaza, pipaju duboke lezde male karlice ostale udaljene metastaze

T4 N0 N1 N2 N3 M0 M1a M1b

Dijagnoza karcinoma vulve, zbog lake dostupnosti organa nije teska. Ipak, sa njom i terapijom cesto se zakasni. Ovo prvenstveno zbog toga sto je u pocetku karcinom stidnice bez simptoma, odnosno jedini simptom je svrab koji se javlja u okolini ognjista neoplazme. Svrab je uporan, ne reaguje na terapiju. Kasnije, kada se maligni proces prosiri na okolno tkivo, javljaju se bolovi. U to vreme karcinom stidnice znatno je odmakao i postao inoperabilan, a cesto i u inkurabilan stadijum. Prognoza je u principu nepovoljna, prvenstveno zbog toga sto se bolest, po pravilu, otkriva sa zakasnjenjem. Ona je utoliko bolja ukoliko se maligni proces zapazi i dijagnostikuje u ranijem stadijumu. TERAPIJA operativna ukoliko proces nije odmakao. Operacija je zamasna i sastoji se u sirokoj vulvektomiji sa odstranjenjem regionalnih limfnih lezda. Posle operacije sprovodi se jonizujue zraenje. U odmaklim procesima, gde je operacija kontraindikovana, ili kod suvise starih ili bolesnih osoba, gde operacija ne dolazi u obzir zbog loseg opsteg ili zdravstvenog stanja bolesnice, vrsi se samo zraenje. Ranijih godina zracenje je vrseno radijumom i x zracima ili kobaltom. Poslednjih godina u terapiju kod karcinoma stidnice uvedeno je zracenje betatatronom. Postignuti su relativno zadovoljavajui rezultati.

Sarkom vulve.

Ovo je vrlo retko i veoma maligno oboljenje. Polazi od vezivnog tkiva stidnice, i to obicno iz okoline jedne od Bartolinijevih zlezda. Na velikoj stidnoj usni tada se vidi cvrst, obicno prema stidnim kostima fiksiran, bolan

66

www.belimantil.info

67 infiltrat, koji se vrlo brzo uveava i zahvata okolinu vagine, cmara i gluteusa sa odgovarajue strane. Karakteristicno je za ovaj maligni tumor da vrlo rano hematogeno metastazira. Terapija se sastoji u zracenju i, kad je to mogue, u operativnom odstranjenju malignog tumora. Naalost, terapija je uglavnom neefikasna. Bolesnice uskoro, po pojavi prvih znakova bolesti umiru.

Tumori vagine

Benigni tumori vagine

Na vagini mogu da se jave benigni tumori od kojih su najcesi CISTE VAGINE - obicno i nisu pravi tumori ve ciste ostataka Gertnerovih kanala. Dok su male, ove ciste prolaze bez simptoma, a kada porasta ena ih obicno sama napipava. Tada mogu da otezavaju obavljanje polnih odnosa i. da dovode do simptoma izazvanih pritiskom na okolinu. Mogu da prave smetnje u drugom dobu poroaja i da oteavaju izlazak ploda. Kod velikih cista leenje je operativno. Dok kod malih nije potrebna terapija. PAPILOMI, FIBROMI, ANGIOMI ­ tumori epitela i veziva - ovi tumori sami po sebi nisu klinicki vani, preporucljivo je njihovo operativno odstranjivanje i mikroskopski pregled preparata.

Maligni tumori vagine

KARCINOM VAGINE Primami karcinom vagine vrlo je retko oboljenje i javlja se po pravilu kod ena odmaklijeg ivotnog doba, koje su presle klimakterijum, ali se moe otkriti i kod nesto mladih ena. Maligni proces pocinje kao mala tvrdina, obicno na zadnjem zidu vagine, u gornjoj treini. Kasnije se tvrdina siri, razmeksava, ulcerise i inficira. Maligna neopiazma moe da se razvije u tri makroskopska oblika vegetantni, ulcerozni, infiltrativni. Prema prostranstvu maligno procesa na vagini, okolnim i udaljenim organima razlikuje se nekoliko klinickih stadijuma bolesti. U pretklinickom, takozvanom preinvaziv T0 T1 T2 T3 T4 Carcinoma in situ ogranicen je samo na zid vagine zahvaeno i tkivo oko vagine, ali infilirat nije dospeo do zidova male karlice. dopire do karlicnih zidova izvan male karlice, zahvata organe trbusne duplje ili, pak, proima zid mokrane besike i zahvata njenu sluznicu ili sluznicu rektuma.

Mikroskopski ­ planocelularni, rijetko o adenokarcinomu. Veoma je maligan, rano metastazira posebno limfogeno i kada se dijagnostikuje vrlo cesto je ve gotovo. Zbog toga se u dijagnostici koristi skrining ena poslje menopauze. TERAPIJA u pocetku bolesti operativna, u kasnijim stadijumima zraenje ­ rentgenom, kobaltom danas betatronom

67

www.belimantil.info

68

SARKOM VAGINE To je veoma retko, ali i veoma opasno maligno oboljenje, jer se brzo hematogeno metastazira. Javlja se cese kod relativno mladih zena. Obicno se javlja u obliku cvrstog tumora za koji se u pocetku misli da je fibrom. Dijagnoza se postavlja histoloskim pregledom isecka ili operativno odstranjenog tumora. Prognoza je jos gora nego kod karcinoma a lijecenje je u biti isto METASTATCKI TUMORI NA VAGINI Karcinom grlia materice. On se u pocetku siri na vaginaine svodove koje izravnava suavajui dno vagine, a zatim nanie dopirui u zapustenim slucajevima skoro do introitusa. Vagina je tada pretvorena u kratku cev, smanjene prolaznosti, neelasticnih, neravnih i trosnih infiltrisanih zidova. Iz nje se cedi sukrvicast odliv koji veoma zaudara. Osim toga, kao sekundarni maligni tumor na vaginu moe da prede nelecen i zanemaren karcinom vulve. U tom slucaju maligni proces prenosi se na delove vagine odmah iznad introitusa. Karcinoma tela materice Horionepiteliom ­ javljaju na donjoj treini vagine odmah iznad introitusa u vidu trosnih, tamnoplavih lezija. Iz njih bolesnica obilno krvari. Krvarenje je dugotrajno i obicno izaziva kod bolesnice krajnji stepen anemije.

Tumori materice

Benigni tumori materice

Benigni tumori grlia materice. Od benignih tumora materice najcesi su FIBROMI - koji su opisani u poglavlju o dobroudnim lumorima materice. CERVIKALNI MIOMI - narocito ako dostignu znacajniji rast, dislociraju matericu i grli i, vrsei pritisak na okolne organe, prvenstveno na mokranu besiku i rektum, remete i oteavaju njihovu funkciju. Mogu biti uzrok sterilitetu. Osim toga, ako doe do trudnoe, oni kao miomi previja otezavaju prolazak ploda kroz poroajni kanal. HEMANGIOM - kao veoma redak, klinicki bez posebnog znacaja,

Odstranjenje fibromioma sa cerviksa moe biti tehnicki tesko izvodljivo, kako u toku poroaja carskim rezom tako i izvan poroaja. Ako je lokalizacija fibromioma ili hemangioma na grliu materice nepovoljna za izolovanu miomektomiju, moe se u nekim slucajevima, umesto miomektomije ili zajedno s njom, uraditi i amputacija grlia. Ponekad, iz tehnickih razloga, zbog poloaja, broja i velicine fibromioma, mada su takve situacije izuzetno retke, i kod mladih ena mora da se, umesto miomektomije, uradi totalna histerektomija, ADENOMI TELA MATERICE (POLIPI KORPUSA) - Adenomi i polipi tela materice u nisu pravi tumori ve benigne hiperplazije endometrijuma. Mogu se javiti od detinjstva pa sve do senijuma, ali se najcese sreu kod zena u klimakterijumu neposredno po gasenju ovarijalne funkcije. Uzroci pojave: ovih polipa nisu poznati, a njihova simptomatologija je relativno oskudna. Obicno ih prati neuredno krvarenje koje nastaje zbog osteenja samog polipa i povrede njegovih sudova, zatim belo pranje i eventualno bolovi koji dovode do kontrakcija materice - pa su bolovi povremeni i u obliku grceva. Belo pranje je posledica sekundarne infekcije osteene povrsine polipa. Polipe korpusa materice treba razlikovati od placentnih polipa, koji su u stvari u kavumu zadrani i na zidu materice organizovani komadii posteljice zaostali posle pobacaja ili posle poroaja. A posebna opasnost je sto mogu maskirati karcinom korpusa ­ eksplorativna kiretaa radi dijagnostike.

68

www.belimantil.info

69

Fibromiomi materice

To su vrsti, mesnati tumori glatke muskulature i vezivnog tkiva, sastavljeni iz gusto zbijenih misinih i vezivnih vlakana materice. Odnos ovih dveju komponenata nije uvek podjednak: ponekad je vise misinog, a ponekad preovladuje vezivno tkivo. Zbog toga sto je u tumoru zastupljeno i misino i vezivno tkivo mnogi autori nazivaju ih fibromiomima ili cak fibromima U svakom slucaju, fibromiomi su najcesi tumori enskih polnih organa. Predstavljaju 9.5% svih benignih tumora materice. Ove benigne tvorevine javljaju se nesto ranije, ali se obicno otkrivaju kod zena u doba pune polne zrelosti i aktivnosti ili nesto kasnije, u drugoj polovini ovog doba, izmeu 35 i 55 godine ivota. Veoma su retki pre dvadeset pete godine, a samo izuzetno mogu da se nau u doba puberteta ili pre toga doba. Kada se jave oni obicno rastu i napreduju sve do menopauze a u klimakterijumu i senijumu najcese dolazi do njihove spontane regresije i atrofije. Novi fibromiomi ne javljaju se posle menopauze. Oni koji se jave ili rastu posle klimakterijuma su maligni.

Povezuju se sa poveanim lucenjem estrogenih hormona,. Ova pretpostavka nije do sada potvrena, pa se ne zna tacno da li su fibromiomi na materici posledica hiperestrogenemije ili su pak, i oni i hiperestrogenemija poslenica nekog treeg jos nepoznatog i nedovoljno ispitanog faktora.

Oni mogu da se jave na bilo kom delu materice, ali se najcese javljaju na telu i istmusu a daleko ree na grliu materice i na okruglim vezama. Prema mestu na kome se jave na materici dele se na korporalne, istmicne, cervikalne i fibromiome okruglih veza. Fibromiomi retko nastaju pojedinacno, a ese se javljaju istovremeno po 2 ili vise. Njihov broj na materici moe biti veoma veliki i, ponekad, doduse retko moe da dostigne nekoliko desetina, pa cak, izuzetno, i nekoliko stotina. Pojedinacni fibromiomi obicno su krupniji, a ako ih je vise onda se pored krupnijih mogu nain i veoma mali cak kao zrno prosa ili graska. Prema tome u su odnosu sa zidom materice dele se na submukozne intramuralne (interstcijalne) subserozne i Najcesi su intramuralni, zatim subserozni a najrjei su submukozni. Mnogi pocinju svoj razvoj kao intramuralni, pa tokom rasta postani subserozni ili submukozni. Subserozni i submukozni mogu vremenom da se odvoje od zida materice i da s njim ostanu povezani peteljkom, kroz koju prolaze krvni sudovi koji ih ishranjuju. Subserozni fibromiomi, ukoliko su na peteljci, mogu da se uvrnu i da pri tom, zbog zatvaranja krvnih sudova, izazovu kongestiju i nekrozu tumora, sa peritonitisom. Submukozni fibromiomi, ukoliko su na peteljci, deluju na matericu kao strano telo i izazivaju njene povremene kontrakcije zbog cega se njihova peteljka izduzuje, a sam tumor, dilatirajui cevikalni kanal, postepene prolazi kroz njega i izlazi u vaginu.- Myoma nascens. Miomi koji se razvijaju izmeu listova sirokih veza nazivaju se intraligamentnim - mogu doi u intiman dodir sa ureterima, o cemu treba voditi racuna pri operativnoj intervenciji. Ponekad fibromiom materice, ako polazi sa zadnje sirane, narocito od istmusa ili

69

www.belimantil.info

70 supravaginalnog dela vrata materice, moe da. se razvija unazad retroperitonealno ispod peritoneuma koji oblae Duglasov prostor i da taj deo peritoneuma odie. Fibromiomi materice obicno su vrlo vrste konzistencije, ali vremenom, zbog njihovog rasta, degenerativnih promena oni se razmeksaju i da po svojoj konzistenciji podseaju na gravidnu matericu, sto pri pregledu mladih ena moe da pricinjava izvesne dijagnosticke teskoe.

Kada se jave, degenerativne promene pocinju najpre od centra, fibromioma gde je ishrana, narocito kod veih mioma, najslabija, pa se sire na ceo miom sve do kapsule. Zbog toga se degenerativne promene uglavnom javljaju na fibromiomima koji su, znatne velicine. Najcese degenerativne promene na ovim tumorima su hialina, cisticna i masna degeneracija, zatim kalcifikacija i nekroza. Osim toga, kod degenerativno promenjenih tumora moe lako doi do infekcije koju prati povisena temperatura sa, groznicom. Izuzetno retko moe na fibromiomu doi do maligne degeneracije u smislu nastajanju sarkomatoznog ognjista.

SIMPTOMI FIBROMIOMA MATERICE Najvei broj fibromioma materice u pocetku svoga razvoja ne pokazuje nikakve simptome. Simptomi se obicno javljaju tek kada fibromiom dostigne izvesnu velicinu i pocne da vrsi pritisak na susedne organe, prvenstveno na mokranu besiku, uretru i rektum. To su najpre oseaj punoe u donjem delu trbuha, dizurija, opstipacija. Cesti simptomi fibromioma materice su i neuredna aciklicna krvarenja, kao i menoragije. Kao posledica neurednih, produenih i obilnih metroragija kao simptom moe da se javi i, sekundarna anemija. Kod bolesnica sa fibromiomom materice do krvarenja dolazi zbog smanjenja kontraktilne sposobnosti tumorom promenjenog zida materice. Izvesne fibromiome prati sterilitet. Ako ena sa fibromiomom materice ostane bremenita, zbog deformacije matericne duplje i pritiska koji tumori mogu da vrse na zacetak, moe da nastupi spontan pobacaj. Ako se, pak, trudnoa i pored postojeih mioma nastavi, pa kasnije nastupe komplikacije u vidu jakih bolova zbog torkvacije tumora ili degenerativnih pojava u njemu, treba, bez obzira na graviditet, pazljivo uraditi miomektomiju. Po operaciji trudnoa se nastavlja. Kod trudnica sa miomom na materici, kad se trudnoa iznese do kraja, u poroaju mogu nastati razlicite komplikacije, pre svega primarno slabe poroajne kontrakcije, produeno doba sirenja nepravilnosti u doba istiskivanja posteljice i atonicno krvarenje posle poroaja. Fibromiomi, lokalizovani na istmusu i grliu materice koji dodiruju, suavajui zatvaraju unutrasnje use materice i time sprecavaju vaginalan poroaj, nazivaju se fibromiomi previja, DIJAGNOZA FIBROMIOMA postavlja se ginekoloskim pregledom. Pri tom se na materici ili pored nje opipavaju pojedinacni ili mnogobrojni cvrsti cvorovi razlicite velicine. Ponekad je celokupna materica obuhvaena neoplazmaticnim tkivom te moze da izgleda pravilno uveana u celini. U diferencijalnoj dijagnostici treba najcese misliti na normalnu trudnou, poremeenu trudnou, odnosno pobacaj i na tumore na adneksama. U danasnjoj svakodnevnoj ginekoloskoj praksi, sve prijasnje metode zamenjene su ultrazvukom koji prua precizne i tacne podatke o velicini, poloaju i eventualnim tkivnim promcnama postojeeg fibromioma. TERAPIJA. Leciti tek kada im fibromiomi pocnu pricinjavati izvesne tegobe, ili kad se ustanovi da su tumori dostigli velicinu pri kojoj se na njima mogu ocekivati degenerativne promene. Kod mladih ena nastoji se da se operativnim putem odstrane samo miomi, tj. da se izvrsi

70

www.belimantil.info

71 miomektomija. Ovo je olaksano time sto su fibromiomi cvrstom vezivnotkivnom cahurom jasno odvojeni od normalnog tkiva materice pa ih je lako iz nje izljustiti. Kad to nije mogue, ili kod starijih ena, gde to nije potrebno, jer ne ele ili ne mogu vise da raaju, vrsi se operativna ekstirpacija materice, histerektomija. Histerektomija se moe izvrsiti abdominalnim ili vaginalnim putem. Ona moe biti parcijalna ili totalna.

Maligni tumori materice

Maligni tumori materice su relativno cesta oboljenja kod ene. To narocito vai za karcinom materice, koji po ucestalosti dolazi na prvo mesto, daleko ispred svih drugih lokalizacija malignih oboljenja u organizmu ene. U stvari, ako se karcinom materice prema mestu nastajanja podeli u karcinom grlia i karcinom tela, onda na prvo mesto po ucestalosti dolazi karcinom dojke, zatim karcinom grlia, pa karcinom tela materice. Srena je okolnost sto je materica, iako unutrasnji polni organ, lako dostupna pregledima, te se i promene na njoj, bilo kakve da su, ako se na njih misli, mogu lako otkriti i sto rak tela i rak grlia materice prilicno rano daju izvesne alarmantne simptome, u prvom redu krvarenje, koje uplasi bolesnicu i dovede je lekaru. Naalost, i pored toga, slucajevi ranog otkrivanja raka materice dosta su retki, te se jos i danas u praksi sreu odmakli, cesto inkurabilni oblici bolesti. Iako uzroci malignih tumora zasad nisu poznati, sigurno je da se ovi tumori pod dejstvom agensa koji ih izazivaju, ne javljaju i ne razvijaju iznenada, ve im prethode pretklinicke promene u elijama tkiva i organa u kojima nastaju.. Prema tome, da bi se mogla sa sigurnosu da postavi dijagnoza malignog oboljenja, neophodna je verifikacija mikroskopskim pregledom histoloskog preparata, dobijenog iseckom sumnjivog tkiva.

Cervikalne intraepitelne neoplazije materice (CIN)

(Prekancerske promene na grliu materice) I na grliu materice ne dolazi do iznenadne i nagle pojave kancerske lezije, ve joj po nekoliko godina prethode izvesne promene u elijama epitela iz kojih e se kasnije verovatno razviti karcinom. Te promene ne mogu se makroskopski zapaziti, mogu se otkriti samo mikroskopskim pregledom elija dobijenih iz cervikalnog ili vaginalnog brisa ili iseckom sumnjivog tkiva. Pri tome promenjene elije cervikalnog epitela pokazuju sve, obicno u nesto manjoj meri izraene karakteristike maligne degeneracije: nejednake su po velicini, nepravilnog oblika, nukleoprotoplazmaticni odnos je promenjen u korist jedra, hiperhromaticna jedra. Poremeeno je prirodno redanje elijskih slojeva od bazalne membrane prema povrsini i zapaa se vei procenat elija u mitozi. Ove promene, ako su manjeg intenziteta i ne zahvataju sve slojeve epitcla, oznacavaju se kao displazija.

71

www.belimantil.info

72 DISPLAZIJA GRLIA MATERICE Moe da se javi u tri stepena: laksa, umerena i teska. promenjenih elija samo u donjoj treini epitela. Displazija I stepena displasio gradus levis poremeaj stratifikacije epitela i promenjene elije zapaaju Displazija II stepena displasio gradus mediocris se od bazalnog sloja do polovine epitela, a promenjene elije epitela i poremeaj stratifikacije vide se sve Displazija III stepena displasio gradus maioris do povrsine epitela. I displazije i preinvazivni karcinom grlia materice spadaju u grupu promena na grliu materice nazvanih cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN). Displazije I i II stepena mogu vremenom da evoluiraju u preinvazivni karcinom grlia, ali da se isto tako mogu posle izvesnog vremena, spontano ili pod dejstvom terapije da povuku i da doe do izleenja. To se ne moe rei i za displaziju III stepena, koju je dijagnosticki prilicno tesko razgraniciti od preinvazivnog karcinoma. Kako se displazija treeg stepena vremenom razvija prelaskom u preinvazivni, a preko ovog u invazivni karcinom grlia, kad se postavi dijagnoza ovog stanja potrebno je sprovesti operativno leenje. Inace, displazija grlia materice, kao i preinvazivni karcinom ovog organa nisu makroskopski vidljive promene mada se cese nego inace otkrivaju kod leukoplakije i eritroplakije cerviksa.

Preinvazivni karcinom grlia materice

(Intraepitelni, nulti ili karcinoma in situ) Preinvazivni karcinom grlia materice je stadijum ovog malignog oboljenja u kome su maligne promene lokalizovane samo u epitelu cerviksa, najcese oko spoljnjeg usa materice. U tom stadijumu maligne elije jos nisu probile bazalnu membranu. U ovom stadijumu nema metastatskog sirenja bolesti. Dijagnoza ovog pretklinickog stadijuma nije laka, jer je grli materice makroskopski obicno nepromenjen, mada se na njemu cesto moe da otkrije leukoplakija ili eritroplakija cerviksa. Zbog toga se dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlia postavlja prilikom kontrolnih, rutinskih ili sistematskih ginekoloskih pregleda, na osnovu pozitivnog citoloskog nalaza (IV ili V grupa cervikalnog sekreta po Papanikolau), ili na osnovu kolposkopskog pregleda. I u jednom i u drugom slucaju dijagnozu treba potvrditi mikroskopskim pregledom isecka sa grlia. Najbolje je ako se za uzimanje isecka koristi konizacija koja je istovremeno i dovoljna terapijska mera u slucaju mikroskopske potvrde dijagnoze displazije ili preinvazivnog karcinoma. Prema tome, konizacija je metoda izbora u lecenju mladih zena sa preinvazivnim karcinomom cerviksa, jer se njome odstranjuje samo deo sluznice oko spoljnog usa i du cervikalnog kanala, sa nesto malo okolnog miometrijuma bez osteenja unutrasnjih polnih organa i bez poremeaja njihove funkcije. Konizacija se moze raditi i kod trudnica ukoliko se preinvazivni karcinom otkrije u trudnoi. Ako se carcinoma in situ dijagnostikuje kod starijih ena, umesto konizacije treba uraditi totalnu histerektomiju. Ako se cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) ne otkrije u ovom stadijumu i ako se promene u elijama epitela spontano ili pod terapijom ne povuku, sto se u ranoj fazi desava u znatnom procentu, maligni proces nastavlja da se razvija vise godina pa i 10, i bolest prelazi u invazivni stadijum. 72

www.belimantil.info

73 Prvi period ovog stadijuma, dok je invazija manja od 3 mm (mikroinvazija), takoe protice asimptomatski, a makroskopske promene i drugi simptomi bolesti javljaju se tek u drugoj periodi prvog stadijuma bolesti.

Karcinom grlia materice

Skoro ¾ malignih tumora na polnim organima ene pripada karcinomu grlia. Javlja se kod relativno mladih zena, obicno negde pred menopauzu. Moe da se javi i kod veoma mladih ena, cak i kod devojaka.

Zanimljivo je i veoma vano da, zahvaljujui sve obuhvatnijim preventivnim merama, narocito u razvijenim zemljama sa visokim ivotnim standardom, poslednjih decenija broj karcinoma grlia materice u invazivnom stadijumu postepeno i stalno se smanjuje i polako se po broju slucajeva pribliava karcinomu endometrijuma od koga je bio cesi vise od dva puta. Tome doprinosi poboljsana licna zdravstvena i higijenska kultura ena i sredina u kojoj ive, bolje organizovana zdravstvena sluba i vea briga drustvene okoline za zdravlje ena, sto podrazumeva, pre svega, organizovanje povremenih sistematskih pregleda enske populacije u doba najvee ugroenosti.

Karcinom grlia materice najcese pocinje oko spoljnog usa grlia materice na mestu prelaska plocastoslojevitog epitela spoljne povrsine vaginalne porcije u jednoslojan cilindrican epitel endocerviksa. U svakom slucaju, maligna degeneracija najpre se javlja na elijama plocastog epitela oko samog spoljnog usa materice i relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne prodirui odmah u stromu, odnosno ne dovodei do invazije. U to vreme promene na epitelu jos se ne mogu makroskopski zapaziti. To je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum karcinoma grlia materice. Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko meseci, pa cak i nekoliko godina. Ako se za to vreme ne otkrije pocetna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu, doi e do daljih promjena na njoj. Sirenje po povrsini dovese do pojave erozije na grliu, koja se i golim okom moze videti, a prodor u dubinu dovese do invazije u stromu i preko nje limfnim putem moe se ocekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim lezdama i na udaljenim organima i infiltracija susednih tkiva i organa Ve nastala makroskopska erozija obicno se siri oko spoljnog usa i moe se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetantni, ulcerozni i infiltrativni. Najcesi je vegetantni oblik, kada se na grliu stvaraju trosne izrasline koje mu daju izgled karfiola. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma grlia materice postoji spora tendencija ka sirenju malignog procesa u dubinu i infiltraciji parametrija i vagine, pa se na vaginalnom delu grlia mogu razvijati i znacajne makroskopske promene, a da je proces jos operabilan. Povrsina cervikalnog tumora je uzdignuta, neravna i trosna. Sa nje pri pregledu ili dodiru otpadaju sitni komadii tkiva i iz osteenih krvnih sudova nastupa lako, kontaktno krvarenje koje je ujedno i jedan od prvih simptoma ove bolesti. Infiltrativni oblik karcinoma grlia, sto mu i ime kae, karakterise relativno rana infiltracija malignog procesa u dublja tkiva, kroz bazalnu membranu u zid grlia, u parametrija i u gornji kraj vagine. Isto vai i za ulcerozni oblik koji je, pored brze infiltracije, praen i stvaranjem ulceracije na grliu, koja infiltrise okolna tkiva, razara ih, pre svega grli materice, i stvara ulceraciju. I kod infiltrativnog, kao i kod ulceroznog tipa, povrsina nastale ulceracije je trosna zbog cega maligna promena na dodir krvari. ENDOCERVIKALNI OBLIK KARCINOMA - Ukoliko se od pocetne lezije, sa mesta smene epitela, maligni proces ne razvija upolje, ve nastavi svoj razvoj unutra i navise. Obicno je ulceroznog ili infiltrativnog tipa. Kod ove lokalizacije, vaginalni deo grlia materice dugo vremena makroskopski ostaje nepromenjen, jer se maligni proces siri od spoljnjeg usa grlia

73

www.belimantil.info

74 materice navise, du tkiva endocerviksa, te je skriven od pogleda ginekologa pri obicnom ginekoloskom pregledu. Pri tome dolazi do maligne infiltracije tkiva od endocerviksa u miometrijum grlia, te grli, iako na izgled nepromenjen, moe biti znatno proet malignim tkivom. Zbog toga, pri digitalnom pregledu, vaginalni deo grlia izgleda cvrst, cesto lako uvean i kod odmaklijeg procesa obicno tee pokretan. Pri tome, dosta cesto, grli dobija bacvast oblik. U svakom slucaju, kod endocervikalne forme karcinoma, znatno je tee postaviti blagovremenu dijagnozu, odnosno ovaj karcinom se po pravilu kasnije dijagnostikuje, i, pored ostalog, i zbog toga je on maligniji po toku i sa gorom prognozom Mikroskopskim pregledom karcinom grlia materice klasifikuje se kao karcinom plocastog i vrlo retko kao karcinom cilindricnog epitela. Karcinom plocastog epitela moe biti planocelulamog, bezocelularnog i intermedijarnog tipa. Manje zrele mikroskopske forme karcinoma bre se razvijaju, ranije daju metastaze, pa im je i prognoza gora. U svakom slucaju valja znati da je karcinom grlia materice cilindricnog tipa elija rezistentan na lecenje zracenje. DIJAGNOZA INVAZIVNOG STADIJUMA RAKA GRLIA MATERICE Dijagnoza invazivnog stadijuma postavlja se klinickim pregledom, dopunskim pregledima i laboratorijskim analizama. Svaki pregled treba zapoceti razgledanjem grlia materice pomou vaginalnih ekartera ili spekuluma. Pri tome se na griu oko spoljnjeg usa materice zapazi erozija. Sa erozije, odnosno iz zadnjeg vaginalnog svoda i iz spoljnog usa materice brisom sterilne vate uzima se sekret i napravi razmaz, koji se oboji po metodi papanikolau i pregleda pomou mikroskopa. Materijal za citoloska ispitivanja moe isto tako da se uzme iz cervikalnog kanala ili sa povrsine grlia i iz njegovog spoljnog usa pomou posebne spatule ili, pak, aspiracijom. Na nacinjenom i po metodi papanikolau obojenom preparatu, nalaz krupnih, nejednakih, nepravilnih elija, koje se odvajaju u plakarima i cija nepravilna i nejednaka hiperhromaticna jedra cine najvei deo elije, ukazuju na malignitet. Osim pregleda vaginalnog razmaza, u dijagnostici karcinoma grlia materice koristene i kolposkopija i kolpomikroskopija. Definitivna dijagnoza raka grlia materice postavlja se histoloskim pregledom sa isjeka grlia. Pri sumnji na karcinom grlia materice treba uzeti isecak sa erozije na grliu, ali pri tome ne treba zaboraviti ni mogunost postojanja endocervikalnog oblika karcinoma, te obavezno, osim isecka, treba malom kiretom iskiretirati i kanal grlia materice Isecak sa grlia materice treba obavezno uzimati sa mesta koje pod ekarterima izgleda najsumnjivije kao mesto na kome moe da postoji pocetna maligna lezija. Ponekad je potrebno da se materijal za mikroskopski pregled uzme sa 2 ili 3 mesta. Katkad i to nije dovoljno, pa se u takvom slucaju preporucuje povrsna konizacija grlia uz naknadne serijske preseke operacijom dobijenog materijala. Veliku pomo u odreivanju mesta sa koga ba uzeti isecak moe da prui prethodno premazivanje povrsine grlia jodnom tinktum ili kolposkopija. Obe ove metode pruaju mogunost vizuelnog otkrivanja sumnjivih mesta i uzimanje isecka. ­ Ciljana biopsija

Svaku, cak i minimalnu, eroziju na grliu treba shvatiti kao potencijalno malignu i dopunskim pregledima a narocito pregledom po metodi papanikolau, silerovom jodnom probom i kolposkopijom treba nastojati da se utvrdi njena prava priroda. Svaka ginekoloska ambulanta, a cak i ambulanta opste prakse, treba da ima tehnicke i kadrovske mogunosti za korisenje pomenutih dijagnostickih metoda.

74

www.belimantil.info

75

SIMPTOMI RAKA GRLIA MATERICE Ne postoje toliko rani simptomi u preinvazivnoj fazi. Kad se simptomi jave, bolest je ve poodmakla, bolje rei, ve je due vreme u invazivnom stadijumu. No, i njih je malo i nisu uvek alarmantni, pa ih bolesnice cesto ne zapaaju ili im ne pridaju panju.U prve simptome raka grlia materice spadaju kontaktno krvarenje i uporno, na terapiju rezistentno, sukrvicasto belo pranje, rezistentno na bilo kakvu uobicajenu terapiju, prvo je samo bijelo pranje a kasnije nastaje sukrvicasto kao isprano meso i u velikoj mjeri ukazuje na postojanje maligniteta. Bol ­ kao trei znak javlja se jako kasno kad je bolest odmakla i kad je maligni proces duboko prodoro u paremetrija, za uspjeh u lijecenju neophodno je otkriti karcinom prije pojave bola Prva dva simptoma treba da navede lekara da, obavezno pregleda bolesnicu pomou spekuluma ili ekartera. Ako pri tom pregledu otkrije suspektnu eroziju, njen karakter treba daljim pregledima detaljno ispitati. Klasifikacija raka grlia materice prema stepenu napredovanja procesa grupisu u cetiri stadijuma. Dijeli se na dvije glavne grupe: Pretkliniki stadijum koji karakterise pojava i pocetni razvoj bolesti u samom epitelu grlia, bez prodora kroz bazalnu membranu, bez metastaza u regionalnim limfnim lezdama. Jos se naziva nulti, intraepitelni ili preinvazivni karcinom ili carcinoma in situ. Invazivni oblik karcinoma grlia materice klinicki se, moe podeli u cetiri stadijuma. 0 I Ia* Ib II IIa IIb III IIIa IIIb IV Carcinoma in situ striktno ogranicena na grli materice. ne moe se dijagnostikovati obicnim pregledom, ve samo laboratorijskim analizama Makroskopski se vidi maligna promena u vidu erozije siri izvan grlia materice (proima zid grlia i prelazi na najbliu okolinu gornju treinu vagine i jedan deo parametrija) maligni proces je presao na gornji deo vagine, pri cemu je njena donja treine slobodna, a parametrija nisu jos infiltrisana osim vagine, zahvatio je i parametrija, koja su skraena i zbog cega je pokretljivost materice ogranicena. grli je cio zahvaen malignim infiltratom, koji preko parametrija, koja celom sirinom infiltrise, dopire do karlicnih zidova i zahvata i donju polovinu vagine. ne siri na zid male karlice prelazi na zid karlice prosirio se izvan male karlice ili je zahvatio zid i sluznicu mokrane besike i rektum.

*- Kako su u Ia stadijumu, iako teorijski mogue, metastaze u regionalnim limfnim lezdama izvanredno retke, izvesni klinicari (Mestvert iz Nemacke) uveli su u klinicku praksu pojam mikroinvazivnog karcinoma, sto kod karcinoma grlia podrazum.eva malignu leziju koja se moe otkriti samo mikroskopskim pregledom i cija dubina invazije dostie samo do 3mm milimetra. Kod takve dijagnoze smatra se da limfne lezde nisu zahvaene malignim procesom i da terapiju treba ograniciti na konizaciju ili na totalnu histerektomiju, bez radikalnih operativnih zahvata. Naravno, posle intervencije bolesnica mora dugo redovno da se kontrolise.

75

www.belimantil.info

76

RAK GRLIA MATERICE I TRUDNOA Nije narocito retko da, ako se ne radi o previse odmakloj malignoj leziji, ena obolela od raka grlia materice zatrudni. Simptomi raka grlia materice u trudnoi isti su kao i van graviditeta. Bolest se, meutim, obicno teze i kasnije otkriva, jer se i lako krvarenje i belo pranje cesto pripisuju trudnoi a ne malignom procesu. Zbog toga je neophodnoda se svaka trudnica kao i ostale ginekoloske bolesnice pregleda pomou spekuluma ili ekartera i da se i kod nje koriste i druge dijagnosticke laboratorijske metode, ako je to potrebno. Treba, meutim, imati na umu da citoloski, pa cak i histoloski nalaz u trudnoi moze biti donekle promenjen i bez maligniteta, sto moe da zavede citologa, odnosno histopatologa. Zbog toga pri slanju materijala treba uvek naznaciti daje u pitanju trudnica. Ako se posumnja u postojanje malignog procesa na grliu materice kod trudnica, veoma je vano sto ranije postaviti tacnu dijagnozu, jer je zapaeno da se rak grlia materice kod trudnica mnogo brze razvija nego inace. Isto tako, zapaeno je u takvim slucajevima da se trudnoa razvija normalno sve do termina kad treba da nastupi poroaj, a da je onda, ako je primarno ognjiste odmaklo u razvoju, dilatacija cervikalnog kanala otezana, pa cak pokatkad i onemoguena. Meutim, trudnoa se do poroaja retko iznese, osim u nedijagnostikovanim slucajevima, jer ako se maligni proces otkrije ranije u toku trudnoe, onda se ne eka poroaj, ve se bolesnica podvrgava bilo radikalnoj operativnoj terapiji, pri emu se zajedno s matericom odstranjuje i plod. Trudnou ostavljamo do kraja samo kod bolesnica kod kojih se rak grlia otkrije pred sam termin poroaja kada je plod sposoban za vanmatericni ivot. U takvim slucajevima, ako doe do spontanog poroaja, na obolelom grliu se stvaraju prostrani rascepi iz kojih bolesnica obilno krvari. Kod veine takvih bolesnica nemogua je potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnog usa materice, pa se poroaj mora da dovrsi carskim rezom. Ako se kod trudnica otkrije preinvazivni karcinom grlia materice, onda je dovoljno da se uradi samo konizacija i da se bremenitost ostavi do kraja. TERAPIJA KOD RAKA GRLIA MATERICE Zahteva brzu i energicnu terapiju. U nultom stadijumu lecenje je operativno, a izbor metode zavisi od starosti bolesnice, od toga da li je raala i da li eli jos dece. Mlaim enama i enama koje jos ele da raaju treba sacuvati matericu i njene funkcije, a odstraniti maligno ognjiste, sto se postie odstranjenjem tkiva grlia materice, koje okruzuje endocerviksa, zajedno sa endocerviksom sve do njegovog unutrasnjeg usa. Ovako sprovedena operativna terapija ne remeti generativne funkcije ene, te je ena sposobna da kasnije zatrudni, nosi trudnou i rodi uz redovnu i briljivu kontrolu ginekologa. Ovakva konzervativna operacija, ako se sa sigurnosu ustanovi da se radi o preinvazivnom karcinomu, vrsi se i kod gravidnih bolesnica, koje uz redovnu kontrolu iznesu trudnou do kraja i rode. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlia sigurno postavljena, kod starijih ena i ena koje ne ele da raaju moe da se uradi i totalna histerektomija. Ako se prema klinickom nalazu pretpostavlja da se iza nultog stadijuma moe da krije invazivni karcinom grlia, onda je i kod starijih ena bolje najpre uraditi konizaciju, pa, zavisno od histoloskog nalaza, odluciti da li je ta operacija dovoljna, sto je slucaj kod negativnog nalaza, ili se lecenje mora nastaviti radikalnom histerektomijom i zracenjem, sto se radi ako se pri histoloskom pregledu otkrije invazivni oblik maligne lezije. Misljenja o lecenju invazivnih formi karcinoma grlia materice su podeljena. Neki ginekolozi

76

www.belimantil.info

77 su za operativnu terapiju pocetnih klinickih oblika, a drugi su pristalice jedino zraenja. Mi smo za to da se I i IIa stadijum lece operativnim putem, ukoliko za operaciju ne postoje neke druge kontraindikacije (preterana gojaznost, srcana oboljenja, prosirene vene, bolest bubrega itd.). Pri tome se vrsi prosirena abdominalna histerektomija sa odstranjenjem adneksa, parametrija, regionalnih limfnih lezda i gornjeg dela vagine. Pre i posle histerektomije preporucuje se perkutano ili intrakavitamo jonizujue zracenje. Bolesnice u zakasnelom drugom i u treem stadijumu ne operisu se, ve se lece samo kombinovanim jonizujuim zracenjem. A postoji metoda odstranjenja cele male karlice po Bransvigovoj metodi. No, ova operativna metoda nije svuda prihvaena. Bolesnice u cetvrtom stadijumu se ne lece kauzalno ve im se medikamentoznim sredstvima, i narocito opijati ma uz primenu dezodoransa i odravanje licne cistoe, ublaavaju i olaksavaju poslednji dani ivota. PROGNOZA Petogodinsnje preivljavanje - u prvom stadijumu je oko 80%, u drugom oko 50%, a u treem stadijumu je vrlo mali.

Rak tela materice

Najcese se javlja kod starijih zena, obicno vise godina posle menopauze. Na ovo starosno doba, od svih slucajeva karcinoma endometrijuma otpada najvei deo, odnosno oko 75%. Meutim, karcinom endometrijuma moe da se javi cak i pri kraju generativne periode Lekar mora da ima na umu i ovu okolnost, pa da kod ena pred menopauzu ili u vreme klimakterijuma, u slucaju ponovljenih metroragija, posumnja i na ovo oboljenje i da, radi postavljanja dijagnoze, izvrsi eksplorativnu kiretau. Zanimljivo je da od adenokarcinoma tela materice cese od drugih obolevaju gojazne zene u doba i posle klimakterijuma, koje pate od hipertenzije i od koje potea od dijabetesu. Atipicna adenomatozna hiperplazija ­ prethodi pojavi adenokarcinoma tela materice. Neke elije u endometriju dobiju karakteristike neoplasticnih elija Laksi oblici atipicne adenomatozne hiperplazije mogu biti reverzibilni. A tei oblici su preinvazivni karcinom. Zatim nastaje invazinvo ognjiste ­ koje se vrlo brzo se siri bocno du sluznice materice i kod egzofiticne forme prema matericnoj supljini u vidu polipoznih izrastaja koji uskoro nekrotisu. Osim toga, narocito kod infiltrativnih formi maligni proces prodire kroz misi materice prema perimetrijumu. Ako se ne otkrije na vreme, karcinom endometrijuma siri se du endometrijuma prema usu jajovoda, kroz koje moe da prodre u lumen jajovoda infiltrisui njihovu sluznicu. Daljim sirenjem nanie maligni proces spusta se prema istmusu i grliu materice, a navise moe da probije zid materice i da prede na okolne organe (besiku, jajovode, rektum). Istovremeno sa sirenjem per continuitatem, maligni proces se siri limfogeno i hematogeno. Po histoloskoj grai to je adenokarcinom endometrijuma. Samo u veoma retkim slucajevima moe da se radi o karcinomu plocastog epitela na stalog na ognjistima metaplazije (adenoacantoma)

77

www.belimantil.info

78 0 I

I d1 I d2 I d3

Carcinoma in situ Karcinom ogranien na tijelo korpusa

visokodiferenciran lezdani karcinom diferenciran lezdani karcinom sa mestimicno solidnim poljima preteno solidan ili potpuno nediferenciran tip karcinoma

II III IV

osim korpusa zahvatio je i grli materice probio zid materice i proces je presao na organe male karlice Zahvatio sluznicu mokrane besike i rektum ili organe izvan male kariice

zapaeno da se brojcani odnos izmeu karcinoma grlia i karcinoma tela materice, koji je do pre nekoliko decenija bio znatno vei kod karcinoma grlia, iz godine u godinu menja i ve se uveliko pribliio jedinici, narocito u zapadnim zemljama, Isto tako, treba istai cinjenicu da je karcinom tela nesto manje maligan u odnosu na karcinom grlia i da, ako je pravilno leen, prua vee mogunosti i nade za izleenje. Za uspesno lecenje i ovde je od najvee vanosti blagovremeno postavljanje dijagnoze. Neuredno krvarenje - Najvaniji simptom karcinoma tela materice. Zbog toga, kod ena koje pri kraju generativne periode, u klimakterijumu ili u senijumu imaju ponovljena neuredna krvarenja iz materice, lekar mora najpre da pomisli na karcinom endometrijuma i da nastoji da potrebnim pregledima i ispitivanjima potvrdi ili odbaci ovu dijagnozu. Osim preklimaktericnih ili klimaktericnih metroragija, koje mogu da privremeno prikriju klinicku sliku karcinoma endometrijuma, za karcinom tela materice narocito je karakteristicna pojava krvarenja iz materice kod starica koje su pre vise godina izgubile menstruaciju. One se obicno obraaju lekaru sa izjavom da su posle visegodisnje amenoreje ponovo dobile periodu. Bijelo pranje ­ drugi je simptom koje ima izgled iscetka ispranog sirovog mesa. Kako su u senijumu i u normalnim okolnostima zene bez sekrecije iz vagine, to je pojava belog pranja kod njih cesto znak karcinoma tela ili grlia materice, te ovaj simptom treba ozbiljno shvatiti. Ne treba izgubiti iz vida da u slucaju stenoze ili opturacije cervikalnog kanala, koja se pokatkad sree kod starica u senijumu ako boluju od karcinoma endometrijuma, nema krvarenja i belog pranja iz genitalnih organa. U takvoj situaciji javlja se hematometra ili jos cese piometra.

Ova, inace retka komplikacija, obicno se javlja u III i IV stadijumu karcinoma tela materice ili kod endocervikalnih oblika karcinoma grlia materice. I u jednom i u drugom slucaju ona nastaje kao posledica sekundarne infekcije karcinomatoznog tkiva u maternici i zapusenja cervikalnog kanala, koji je inace stenoziran kod ena u senijumu. Nakupljeni gnojavi sekret ispunjava supljinu i rasteui njene zidove uveava matericu. Tada je pri palpaciji materica uveana, loptasta, elasticnonapete konzistencije i osetljiva. Kod takvih bolesnica opste stanje je promenjeno, broj leukocita je povean, sedimentacija crvenih krvnih zrnaca ubrzana, temperatura cesto je povisena, povremeno praena jezom, drhtavicom i groznicom. U kasnijim stadijumima bolesti mogu da se jave i bolovi. Pri pregledu bolesnice, objektivan nalaz u pocetku je tesko postaviti, te zbog toga ginekoloski pregled, osim pokatkad nesto uveane materice, obicno ne otkrije nista. Pri tom ne treba zaboraviti da u senijumu materica moe biti atroficna. Iako nalaz piometre sa velikom verovatnoom ukazuje na karcinom tela materice, ipak ne treba zaboravaiti da se piometra osim kod karcinoma grlia i tela materice moe da javi i kod drugih oboljenja posle intracervikalnog zracenja radijumom, zatim kod endometritisa u senijumu i kod senilnog kolpitisa. No, i pored toga, posto se piometra najcese javlja kod karcinoma materice, pri pojavi ovog stanja treba najpre pomisliti na karcinom.

DIJAGNOZA KARCINOMA TELA MATERICE postavlja se, posle uzete anemneze, ginekoloskim pregledom i dopunskim ispitivanjima. Pregledi pomou spekuluma i kolposkopija koriste se samo da se iskljuce drugi uzroci krvarenja

78

www.belimantil.info

79

Pregled vaginalno sekreta po Papanikolau - sa manjim procentom uspeha nego kod karcinoma grlia - daje pouzdane rezultate u oko 80 do 85%. Zbog toga se na nju ne moemo previse oslanjati, te je koristimo za grubu trijau bolesnica. Mikroskopski pregled materijala dobijen kiretaom ­ postavlja definitivnu dijagnozu i on je zakon za karcinom korpusa. AKANTHOMA UTERI Poseban oblik karcinoma tela materice predstavlja akantoma uteri. Kod ovog malignog oboljenja, pored plaa maligno promenjenih elija lezdanog epitela endometrijuma, nalaze se izmesane sa njim i plae ili perle maligno promenjenog ploastoslojevitog epitela. Smatra se da je plocastoslojevit epitel na endometrijumu korpusa nastao metaplazijom. Simptomatologija, dijagnostika i terapija ovog oblika maligne neoplazme tela materice ista je kao i kod adenokarcinoma endometrijuma.

TERAPIJA KARCINOMA KORPUSA UTERUSA Lecenje bolesnica sa karcinomom tela materice je operativno ili se sprovodi zraenjem. U mnogim slucajevima ove dve metode lecenja se kombinuju. Dovoljna je prosta totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Poslednjih decenija bilo je autora koji su kod karcinoma tela materice preporucivali prosirenu radikalnu histerektomiju sa odstranjenjem svih regionalnih limfnih lezda kao i kod WertheimMeigsove operacije. Nju svakako treba raditi u odmaklim slucajevima Terapija jonizujuim zracenjem moe biti i samostalna. Najcese se kombinuje transkutano sa endokavitarnim zracenjem. No, kako je karcinom endometrijuma prilicno rezistentan na jonizujue zracenje ­ pa se kombinuje sa davanjem visokih doza gestegena Osim toga, poslednjih godina izvesni, vise nego palijativni rezultati postiu se i davanjem visokih doza gestagena. cime se tei izazivanju medikamentozne atrofije endometrijuma,

Metode ranog otkrivanja neoplasticnih promena na materici

Na samom pocetku, promene u elijama pokazuju tendenciju odstupanja u izgledu, velicini, pravilnosti oblika, kondenzaciji hromatina, sklonosti ka bojenju, u odnosu nukleoprotoplazmaticnog indeksa, velicini i pravilnosti jedara, broju mitoza. Pocetne promene u elijama sa slabim poremeajem stratifikacije i bez zahvatanja epitela u celini, nazivaju se displazijom i u laksim oblicima mogu biti reverzibilne, dok u odmaklijim formama postaju ireverzibilne. Prelaze najpre u preinvazivni stadijum, da bi posle nekoliko godina, posto maligni proces probije bazalnu membranu, dospele u stadijum invazivnog karcinoma grlia ili tela materice, zavisno od lokalizacije. Jos i tada, u ranoj pocetnoj fazi invazije, takozvanoj mikroinvaziji, nema vidljivih znakova i simptoma bolesti. Tada se bolest, koja je jos u pretklinickom stadijumu, otkriva slucajno.

Danas se, da bi se karcinom grlia ili tela materice otkrio u ranom pretklinickom stadijumu, svaka ena, osim ginekoloski, pregleda i pomou kolposkopa, a takode od nje se uzima vaginalni i cervikalni bris, iz koga se na staklenoj plocici nacini razmaz, koji se fiksira i boji po metodi papanikolau i u kome se pomou mikroskopa trae elije sa malignim karakteristikama. U slucaju pozitivnog kolposkopskog nalaza pregleda sekreta, pre preduzimanja bilo kakve ozbiljnije terapije, dijagnoza se mora potvrditi mikroskopskim pregledom isjeka.

79

www.belimantil.info

80 Za postavljanje rane dijagnoze raka genitalnih organa ene, a prvenstveno raka materice treba tako organizovati ginekolosku slubu da se sve ene u generativnom periodu, a narocito u vreme i posle klimakterijuma, povremeno, bar jednom godisnje, a po potrebi i cese, podvrgnu kontrolnom ginekoloskom pregledu. Poceti razgledanjem grlia materice i sluznice vagine pomou ekartera i uzimanjem vaginalnog sekreta za odreivanje stepena cistoe i pregleda po metodi papanikolau. Uvesti i rutinski kolposkopski pregled. Kolposkopske preglede i preglede cervikalnog sekreta uzetog iz kanala grlia materice i zadnjeg svoda vagine treba vrsiti i kod ena kod kojih se na grliu makroskopski ne vide nikakve ili se nadu samo neznatne promene, a utoliko pre kod ena kod kojih postoje znacajnije promene, kao sto su: eritroplakija (crvenkasta povrsina oko spoljnjeg usa grlia), leukoplakija (bela poljana sluznici vaginalnc porcije) i Nabotova jajasca (ovula Nabothi). Ciljana biopsija u sumnjivim slucajevima - Pri silerovoj probi sumnjivo mesto izgledae najsvetlije jer se zbog odsustva glikogena njegovim elijama nee pod dejstvom joda obojiti tamnomrkom bojom, a pri kolposkopiji epitel sumnjivog mesta pokazuje znake atipije. Zato i kad je sluznica grlia prema vagini bez promene i bez biopsije. u svim sumnjivim slucajevima treba izvrsiti eksplorativnu kiretau endocerviksa.- zbog mogunosti postojanja endocervikalnog karcinoma

Kolposkopija

Kolposkopija je metoda pregleda vaginalnog dela grlia materice pomou posebnog optickog aparata nazvanog kolposkop, kojim se posmatrani deo organa uveava 10 do 25 puta. Prednji deo aparata., koji se uvlaci u vaginu, snabdeven je hladnim izvorom svetlosti, koji osvetljava posmatranu povrsinu, a na zadnjem delu je okular kroz koji se posmatra. Kolposkopija je lako izvodljiva, potpuno neskodljiva, nije praena nikakvim komplikacijama i prua dosta elemenata za trijanu dijagnostiku pri rutinskim ginekoloskim pregledima ugroene enske populacije. Njen osnovni nedostatak je sto se moze koristiti samo za pregled spoljne povrsine vaginalnog dela grlia, a ne i za kontrolu endocerviksa, koji je ovoj metodi nedostupan. Prema veini autora najcelishodnije je da se kolposkopski nalazi grupisu u benigne i u sumnjive. Benigni nalaz: normalna kolposkopska slika, ektopija i tipicna zona transformaacije, Sumnjiv nalaz: leukoplakija, baza leukoplakije, mozaik, beli epitel i atipicna zona transformacije. BENIGNE SLIKE A. Normalna kolposkopska slika. Pri kolposkopiji vidi se nepromenjen plocastoslojevit epitel vaginalnog dela grlia na celoj njegovoj povrsini sa smenom u cilindrican oko spoljnjeg usa materice. B. Ektopija. Ova promena nastaje usled prelaska cilindricnog epitela izvan endocerviksa oko spoljnjeg usa materice gde se zapaa kao crvenkasta povrsina nazvana eritroplakija. Kolposkopski se na njoj mogu videu mnogobrojne papile u vidu mehuria. Od ektopije treba razlikovati, u osnovi takode benignu promenu lakog izvrtanja unutrasnje povrsine donjeg kraja endocerviksa u slucaju rascepljenog vaginalnog dela grlia koja je, kao i ektopija, makroskopski crvene boje i koja se naziva ektropion. C. Tipina zona transformacije (prerastanja). Kod ove promene desava se prodiranje

80

www.belimantil.info

81 kaiseva plocastoslojevitog epitela u cilindrican epitel ektopije i vraanje plocastoslojevitog epitela na deo grlia sve do spoljnjeg usa materice, koji mu normalno pripada. Pri tome cesto dolazi do zapusenja kanalia cervikalnih lezda cilindricnog epitela koji se prosirio oko spoljnjeg usa grlia. Usled toga nastaju Nabotova jajasca (ovula Nabothi). Krvni sudovi cervikalnog epitela pravilno se rasporeuju. SUMNJIVE KOLPOSKOPSKE SLIKE A. Leukoplakija. -- Bele plae na povrsini vaginalnog dela grlia, najcese se javljaju oko spoljnjeg usa. Histoloski, u pitanju je parakeratoza. Pri kolposkopskom pregledu vidi se ograniceno belicasto, kao sedef sjajno polje na cervikalnom epitelu. Kako ono moe da prethodi neoplasticnim promenama cervikalnih elija, ili kako se proces neoplazije moe da razvija istovremeno sa leukoplakijom, ovu promenu treba operativno odstraniti. B. Baza leukoplakije. Ova promena cesto prati leukoplakiju, ali moe biti i samostalna lezija. Predstavlja zukasto polje sa crvenkastim tackicama na koje se naie kada se skine povrsina leukoplakije. Ako se baza uzdie iznad okolnog tkiva, u pitanju je takozvana uzdignuta baza koja moe da prethodi karfiolastom karcinomu grlia. Crvene tackice koje se pri kolposkopskom pregledu zapaaju na povrsini baze predstavljaju sitne krvne sudove u papilama. C. Mozaik. Kod ove promene pri kolposkopskom pregledu na sluznici vaginalnog dela grlia vide se pregraene sitne povrsine, nepravilnog oblika, koje podseaju na pcelinje sae. Jedna od druge odvojene su neznim crvenim nitima. Znacaj ovog nalaza je u mogunosti postojanja pocetne neoplazije ispod mozaicne povrsine, sto je posebno cesto kod mozaika sa oroavanjem, kod uzdignutog mozaika i mozaika koji se staklasto presijava. Histoloski kod mozaika dolazi do spustanja zadebljalog plocastog epitela u stromu, sto ne mora da znaci i pojavu karcinoma, jer se u blagoj formi moe javiti i kod upalnih promena. D. Beli epitel. Za razliku od leukoplakije, koja se najcese zapaa i makroskopski, ova promena se otkriva samo pri kolposkopskom pregledu posle premazivanja povrsine grlia rastvorom siretne kiseline. Ova promena je uzdignuta iznad okoline i nije vaskularisana. U pitanju je metaplazija epitela sa poveanom gustinom elija, sto menja prelamanje svetlosti i daje belicastu boju posmatranoj povrsini. Ne treba je mesati sa leukoplakijom kod koje je u pitanju parakeratoza. E. Atipina zona transformacije. Ova promena, za razliku od tipicne zone transformacije, nema jedinstvenu karakteristicnu kolposkopsku sliku. Krvni sudovi nemaju pravilnu arborizaciju, nejednake su debljine, nepravilnog sirenja, imaju oblik polumeseca ili vadicepa. To je posledica naglog razrastanja odebljanog atipicnog epitela, sto zahteva pojacanu vaskularizaciju i sto ometa pravilan razvoj prisutnih krvnih sudova. Zbog svega toga atipicna zona vaskularizacije ne izgleda jednoliko, i nejednake je debljine, sto ukazuje na mogunost postojanja pocetne neoplazije. Sumnjiva kolposkopska slika nije dovoljna za postavljanje definitivne dijagnoze, te se mora potvrditi mikroskopskim pregledom suspektnog tkiva. Zato se, posle ovog nalaza, mora uraditi ciljana biopsija i dobijeni materijal, posle odgovarajue obrade, mora se mikroskopski ispitati. Ova metoda daje veoma dobre rezultate bilo da je u pitanju maligna lezija na spoljnoj povrsini cerviksa dostupna pregledu, ili da je maligna promena u endocerviksu ili na endometrijumu, dakle nepristupacna oku lekara. Zbog toga pozitivan nalaz vaginalnog razmaza treba uvek ozbiljno uzeti iako on ne ukazuje i na lokalizaciju eventualne maligne neoplazme.

81

www.belimantil.info

82

Citoloska dijagnoza displazije i ranih malignih promena na grliu i telu materice

Ova dijagnosticka metoda zasniva se na pregledu i traenju promena na deskvamisanim elijama sluznice grlia, endocerviksa i endometrijuma i eventiilnog nalaza karakteristicnog za pojavu maligniteta na njima. Poznato je, naime, da se povrsine koe i svih sluznica u organizmu coveka stalno oslobaaju deskvamacijom najpovrsnijih elija, koje se zamenjuju novim. To se neprekidno desava i sa sluznicom grlia materice, endocerviksa i endometrijuma.

Radi mikroskopskog pregleda i postavljanja dijagnoze, potrebno je napraviti razmaz ovih elija, koje jednako deskvamisu sa zdravih kao i sa maligno promenjenih povrsina, obojili ih po metodi papanikolau i pod mikroskopom ih pregledati, procenjujui prema njihovim karakteristikama da li postoji osnov da se u datom slucaju posumnja na postojanje malignog procesa na materici. Rezultat pregleda kod malignih promena na grliu daje tacne nalaze u poredenju sa pregledom isecka u 95 do 98%. Procenat tacnih rezultata kod karcinoma endometrijuma nesto je manji i iznosi oko 80%, sto je takode veoma zadovoljavajue. Ima veliki znacaj kao trijani postupak, narocito u organizovanoj borbi za rano otkrivanje raka grlia i tela materice. Zato bi trebalo obavezati ene ugroenog doba (starije od 30 godina) da se bar jednom godisnje, a po potrebi i cese podvrgnu ginekoloskom pregledu i pregledu cervikalnog razmaza po metodi papanikolau.

Glavne karakteristike malignih elija su: pretena deskvamacija u plakarima, nejednakost deskvamisanih elija sa cesto nepravilnim oblikom, neravnomema obojenost sa cestom hiperhromazijom, velika i nepravilna jedra, uzan pojas citoplazme, poremeen nukleoprotoplazmatian odnos u korist jedara, Materijal za ekoloski pregled uzima se sa sluznice grlia neposredno oko spoljnjeg usa materice, iz endocerviksa iz zadnjeg svoda vagine. Pre uzimanja materijala, bolesnica ne smije da se vaginalno ispira 24 sata. Materijal se uzima sterilnim komadiem vate fiksiranim na tankom drvenom stapiu, ili drvenom spatulom, ili spatulom od plasticne mase ciji se vrh, koliko je mogue, uvue u cervikalni kanal, pa se spatula obrne za 180°. Materijal se veoma tanko razmae po staklenoj ploici i pripremi za mikroskopski pregled. Kao sto je ve receno, nalazi pri mikroskopskom pregledu cervikalnog razmaza mogu se grupisati u pet grupa. grupa I II III Mikroskopski napad Nalaz je potpuno normalan Normalne elije i znaci lakih upalnih promena nalaze se i elije dubljih slojeva, kao i elije sa izvesnim promenama koje mogu da ukazuju na laku atipiju, na atroficne promene kod starijih ena i na izvesne znake upale. Trea grupa ne ukazuje na malignitet, ali ga i ne iskljucuje, govori da postoji maligni proces na materici, jer se u razmazu nalazi izvestan broj elija sa jasnim malignim karakteristikama veliki broj, kako pojedinacnih tako i grupisanih (u plakarima) elija sa naglasenim znacima maligniteta.

IV V

Dijagnozu maligniteta postavljenu mirkoskopskim pregledom cervikalnog razmaza, pripremljenog po metodi papanikolau, treba potvrditi histoloskim pregledom. Da bi se to postiglo i potvrdila ili odbacila dijagnoza malignog oboljenja, treba izvrsiti frakcionisanu kiretau, najpre endocerviksa, a zatim endometrijuma korpusa. Dobijen materijal treba odvojeno pripremiti za histoloski pregled.

82

www.belimantil.info

83

Mnogo je tee postaviti ranu dijagnozu malignih oboljenja ostalih unutrasnjih polnih organa ene. I to je jedan od razloga sto je prognoza raka materice povoljnija od prognoze malignih oboljenja jajovoda i jajnika. U klinicki suspektnim slucajevima kada malignu prirodu bolesti ne dokaemo uobicajenim ispitivanjima, enu ne treba izgubiti iz vida ve je treba u kratkim, vremenskim razmacima ponovo kontrolisati. Isto tako, i bolesnice od raka materice lecene operacijom ili zracenjem treba drati u evidenciji i povremeno, u pocetku tromesecno, a kasnije na 6 meseci, treba kontrolisati. Ako takve bolesnice preive 5 godina posle sprovedenog lecenja prakticno se smatraju izlecenim, mada se metastaze mogu izuzetno da jave i posle toga vremena. Isti sistem i ritam kontrole vai i za bolesnice obolele i lecene od malignih oboljenja jajnika i jajovoda.

Sarkom materice

Sarkom materice je maligna neoplazma misinog tkiva materice. Mikroskopskim pregledom najcese se ustanovi da su u pitanju lejomiosarkomi. Sarkom materice prlicno je retko i veoma maligno oboljenje, bez karakteristicne simptomatologije. Najcesese javlja kod ena u petoj deceniji ivot. Kod devojcica na grliu materice javlja i tzv. Sarcoma botrioides, takode vrlo maligne prirode, pa su i terapijski rezultati kod ove bolesti veoma losi. Sarkom materice kod odraslih moe da se javi u obliku izolovanog cvora malignog tkiva na matericnom misi ili, pak, da se otkrije kao difuzna promjena koja proima zid materice, Pojedine forme sarkoma stvaraju polipozne izrastaje koji strce u matericnu duplju. Istovremeno meutim, dolazi i do metastatskog sirenja u udaljene organe. Metastaze se uglavnom sire krvnim putem i veoma su ceste u jetri pluima. Treba pomenuti da u retkim slucajevima sarkom nastaje malignom degeneracijom postojeeg mioma na materice.

Horionepiteliom

Horionepiteliom je maligna neoplazma posteljicnog tkiva. To je jedini tumor koji ne potice od tkiva organizma u kom se stvara i razvija. Od je jedan od najmalignijih tumora u organizmu coveka. Javi se kao posledica maligne degeneracije u materinom zidu zaostalih posteljinih upica, najese posle izbacivanja grozdaste mole, posle pobaaja ili poroaja i vrlo rijetko poslje vanmaterine trudnoe. Zaostale cupice ne uginu, nego maligno degenerisu pretvarajui se u veoma agresivnu malignu neoplazmu, koja zadrava izvesne osobine i makroskopski izgled posteljicnog tkiva. Simptomatologija. Glavni simptom horionepitelioma je oskudno ali produeno krvarenje posle izbacivanja grozdaste mole, posle poroaja ili pobacaja. Zbog toga svako produeno i oskudno krvarenje posle pomenutih stanja, a narocito ono koje ne reaguje na uobicajenu terapiju treba ozbiljno shvatiti Kod horionepitelioma pri ginekoloskom pregledu obicno se pored metroragije nade lako poveana materica i cistino promenjeni jajnici. Tkivo horionepitelioma u ogromnim kolicinama luci horionske gonadostimuline, sto dovodi do preterane stimulacije jajnika. Zbog toga su kod ovog malignog oboljenja jajnici cesto uveani, odnosno pretvoreni u luteinske ciste, sto se pri pregledu moe lako ustanoviti. Dijagnoza. Kad se posumnja na horionepiteliom, dijagnozu treba potvrditi histoloskim pregledom materijala dobijenog eksplorativnom kiretazom materice. U cliju potrage za metastazama obavezno izvrsili RTG plua. Osim toga, u dijagnosticke svrhe koriste se i bioloskei imunoloske reakcije trudnoe, koje su ovdje vrlo vane i prilicno jasno ukazuju na dijagnozu. Horionepiteliom rano metastazira hematogeno u plua, mozak, donju treinu vagine, a rede

83

www.belimantil.info

84 na grli materice i na stidnicu. Metastaze u vagini se vide pod spekulumom pri ginekoloskom pregledu. To su trosne, tamnoljubicaste, neoplazmaticne tvorevine, oblika i velicine manje sljive. Tkivo po izgledu veoma mnogo podsea na posteljicno. Kako je njihovo tkivo trosno i vulnerabilno, bolesnica moe iz vaginalnih metastaza da veoma obilno krvari i da dospe u stanje krajnje iskrvavljenosti. Osim sirenja krvnim putem, maligni proces kod horionepitelioma siri se i per continuitatem. On najpre infiltrise misi materice prelazei postepeno na serozu i dovodei do spontanih perforacija matericnog zida, a zatim prelazi na susedne organe, prvenstveno na sigmu i rektum. Sirenje na organe male karlice obicno ne dostie znacajnije razmere, jer bolesnica pre toga umire zbog mnogobrojnih udaljenih metastaza. Prognoza Kasno se otkriva - prognoza horionepitelioma prije uvoenja citostatika, bila je izuzetno losa. Sa operativnim lecenjem, koje se u to vreme jedino primenjivaio, preivljavalo je pet godina posle operacije jedva 30% bolesnica. Poslednjih godina, meutim, sa uvoenjem hemoterapijskih sredstava u lecenju bolesnica koje boluju od ove bolesti, situacija se bitno poboljsala, jer se ovom terapijom postiu veoma povoljni rezultati. TERAPIJA Donedavna terapija horionepitelioma u pocetnom stadijumu bolesti bila. je iskljucivo operativna. Obicno se radila totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Bolesnicu posle operacije treba dugo kontrolisati povremenim ginekoloskim pregledima i ispitivanjima bioloskih reakcija trudnoe. Bilo je autora koji su operaciju preporucivali cak i u slucaju postojanja pocetnih metastaza sa nadom da e po odstranjenju osnovnog ognjista isceznuti i metastaze. Ipak, moramo podvui da su operativni rezultati u lecenju horionepitelioma bili losi. Poslednjih godina doslo je do bitnijih promena u lecenju ove bolesti. Umesto operacije, od horionepitelioma se danas bolesnice lece uglavnom citostaticima, metotraksatom koji unistava maligno tkivo i u osnovnom ognjistu, a i metastazama. Postignuti rezultati su zadovoljavajui, odnosno mnogo bolji nego posle operacije. Osim toga, ponekad treba kombinovati operativno i citostatsko leenje, koje se onda sprovodi posle histerektomije. Pored metotraksajta, ukoliko je maligni proces rezistentan i ne reaguje na ovaj citostatik, u terapiji se koristi i aktinomicin D.

Tumori jajovoda

Tumori na jajovodima se veoma retki. Odbenignih mogu da se vide fibromiomi jajovoda u obliku manjih ili veih izraslina, cvrste konzistencije, dobro ograniceni od okoline, slobodno pokretljivi. Javljaju se jednostrano, ne daju gotovo nikakve simptome i bez klinickog su znacaja. Od malignih tumora na jajovodima veoma retko sree se karcinom koji pocinje od cilindricnog lezdastog epitela jajovoda. Maligni proces brzo zahvata i infiltrise zid tube i u daljem razvoju uskoro moe da prede, i prelazi ako se bolest ne otkrije i operativno ne intervenise, na neposrednu okolinu, odnosno na susedne organe. To dovodi do sraslina neoplazmaticnim tkivom zahvaenog organa sa okolinom. Bolest u pocetku obicno protice ne

84

www.belimantil.info

85 izazivajui posebne tegobe i smetnje, pa se moe rei da ranih simptoma nema. Prvi simptomi karcinoma jajovoda su nekarakteristicni i dugo ne ukazuju na pravu prirodu bolesti. Zbog toga se bolest obicno kasnije, najcese slucajno otkriva. Jedan od cestih simptoma koji navodi da se posumnja na tubarnu lokalizaciju malignog procesa je povremeno, naglo, profuzno oticanje iz vagine sukrviaste tehosti. Naglo oticanje tecnosti koja ima izgled iscetka ispranog mesa javlja se zbog povremenog pranjenja obolelog jajovoda izazvanog kontrakcijom njegove, sadrajem rastegnute muskulature. Cak i u to vreme sam ginekoloski pregled ne prua definitivnu dijagnozu, jer je palpatorni nalaz pri pregledu nekarakteristican. U toj situaciji veliku pomo u otkrivanju karcinoma jajovoda moe da prui pregled vaginalnog sekreta po metodi papanikolau. Ako je pri tome nalaz pozitivan, a histoloski pregled endocerviksa i endometrijuma ne pokazuje znake maligniteta, onda se sa puno razloga moe da posumnja na karcinom jajovoda, narocito ako postoji jednostrano zadebljanje jedne od adneksa. U izvesnim slucajevima u otkrivanju karcinoma jajovoda moe da pomogne i pregled sedimenta punktata dobijenog iz adneksnog tumora. Zbog toga i ovu metodu u suspektnim slucajevima treba cese koristili. Isto tako, veliku dijagnosticku pomo moe da prui pregled ultrazvukom i celioskopija. No, definitivna dijagnoza se ipak postavlja histoloskim pregledom operativno odstranjenog jajovoda. Kad se postavi dijagnoza karcinoma jajovoda u ranijem stadij umu bolesti, terapija je operativna. Pri tom se odstranjuje materica sa obostranim adneksama. Posle operacije sprovodi se zracenje jonizujuim. zracima. Ako se bolest otkrije u kasnom, odmaklom stadij umu, u lecenju se koristi samo zracenje i citostatici. Zbog relativno kasnog otkrivanja bolesti, kasno sprovedene terapije i prirode malignog procesa, prognoza karcinoma jajovoda je relativno losa. Osim karcinoma izuzetno moe da se javi i sarkom jajovoda, ali on je izvanredno redak i sa oskudnom simptomatologijom. Veoma je maligan.

Paraovarijalne ciste

Paraovarijalne ciste jesu cisticni tumori koji se razvijaju iz embrionalnih ostataka Volfovih kanala u mezosalpinksu. Zbog toga je zid tumora sastavljen iz dva sloja: razvucenog i istanjenog epooforona i spoIjasnjeg sloja koji cini peritoneum mezosalpinksa. Izmeu ova dva sloja nalazi se oskudno rastresito vezivno tkivo mczosalpinksa, sto olaksava da se pri operativnom zahvatu, ako su u pitanju mlade osobe i ako se operator odluci za konzervativnu operaciju, cista veoma lako izljusti iz okolnog tkiva. Paraovarijalne ciste uvek su intraligamentne. Obicno se nalaze pored jajnika na uoj ili siroj peteljci, a rede se, uvucene izmeu dva lista siroke veze materice, spustaju prema bazi njenog pripoja stvarajui na taj nacin intraligamentne tumore, slicno intraligamentnim tumorima pravih ovarijainih cista ili mioma materice. U takvoj situaciji one potiskuju matericu na stranu suprotnu od svoje lokalizacije i ako su spustene nie prema zidu male karlice, mogu da dou u koliziju sa ureterom odgovarajue strane, sto oteava njihovo operativno odstranjenje. Paraovarijalne ciste vise su retencionog karaktera i nastaju lucenjem epitela kanalia epo oforona iz koga postaju. U ovim slucajevima rede su prave neoplazme. Ovi tumori ne dostiu znatniju velicinu i lako se operativna odstranjuju bez ikakvih posledica po unutrasnje polne organe ene. Najmanja paraovarijalna cista je Morganijeva hidatida koja lei odmah ispod distalnog kraja jajovoda u blizini fimbrija. Inace, obicnim ginekoloskim pregledom ne moe se postaviti dijagnoza paraovarijalne ciste, ve se opipani tumor obicno smatra ovarijalnim ili adneksnim. Da je u pitanju paraovarijalna cista moe se ustanoviti tek pri laparotomiji ili u toku celioskopije kada se zapazi da je cista odvojena od normalnog jajnika koji nije zahvaen neoplazmaticnim procesom. Lecenje je operativno.

85

www.belimantil.info

86

TUMORI JAJNIKA

Tumori jajnika spadaju medu najcese neoplazme u organizmu ene. Oni mogu da se podele u vise grupa. Prema podeli, koju je na osnovu vise postojeih klasifikacija prihvatio Read, razlikujemo najpre pseudotumore i prave tumore. U pseudotumore jajnika spadaju retencione ciste, i to: folikulinske i luteinske ciste i folikulinski i luteinski hematomi. Osim retencionih cista, u pseudotumore spadaju i ciste jajnika kod ovarijalne endometrioze. Prave neoplazme mogu poticati od lezdanog i vezivnog tkiva jajnika. I jedne i druge mogu biti benigne i maligne. Prva grupa - tumori od ljezdanog tkiva - cine epitelni tumori jajnika. U benigne tumore koji poticu od epitelnog tkiva spadaju pseudomucinozni cistadenomi i serozni cistadenomi. Serozne cistadenome delimo na proste serozne ciste i na serozne ciste sa papilomatoznim ekrescencijama. Maligne tumore epitelnog porekla grupisemo u primarne solidne karcinome jajnika i cisticne adenokarcinome jajnika. Cisticni adenokarcinomi jajnika mogu da budu serozni cistoadenokarcinomi i pseudomucinozni cistoadenokarcinomi. Drugu grupu ovarijalnih tumora cine tumori vezivnog tkiva. Od benignih tumora vezivnog tkiva mogu da se na jajniku jave fibromi, fibromiomi, fibrohondromi i fibroosteomi. Od malignih tumora vezivnog tkiva postoje sarkomi, rabdomiosarkomi, melanosarkomi. Svi su veoma retki. Treu grupu tumora cine teratomi i sloeni tumori. Teratomi su prave neoplazme kaje se takode cesto javljaju na jajnicima. Od njih su najcesi dermoidi, a zatim su redi solidni ovarijalni teratomi. U sloene tumore jajnika spadaju takozvane strume jajnika, horionepiteliom i mezonefrom. Funkcionalni tumori jajnika, cine cetvrtu grupu ovarijalnih tumora. Njih delimo na dve podgrupe: podgrupa feminizirajuih tumora gdje spadaju tumori granuloznih elija i tekomi podgrupa maskulinizirajuih tumora - arenoblastomi i ovarijalni tumori slicni tkivu nadbubrega. U petu grupu spadaju neklasifikovani tumori jajnika, i to Brenerov tumor i disgerminoma ovarijuma. Pored primarnih postoje i sekundarni i metastatski karcinomi jajnika. Sekundarni karcinomi nastaju malignom degeneracijom benignih tumora jajnika, metastatski poticu od malignih ognjista gastrointestinalnog trakta, od karcinoma dojke, od karcinoma materice, karcinoma stitne lezde ili od malignih melanoma. SIMPTOMATOLOGIJA Tumori jajnika dok su mali, bilo da su benigni ili maligni, ne izazivaju nikakve smetnje niti daju simptome po kojima se mogu otkriti. Retko mogu biti uzrok neurednim krvarenjima, amenoreji ili sterilitetu, zbog cega se bolesnica obraa lekaru. U toj fazi bolesti tumori jajnika dijagnostikuju se kao slucajan nalaz pri kontrolnom pregledu. Simptomi kod postojanja tumora na jajniku javljaju se tek kada oni svojom velicinom pocnu da izazivaju oseaj prisustva stranog tela u abdomenu bolesnice ili kada pritiskom na susedne organe izazivaju poremeaj njihove funkcije, prvenstveno funkcije besike i rektuma. Isto tako mogu se javiti bolovi, ali oni se obicno javljaju tek ako nastupi neka od komplikacija koje mogu da prate

86

www.belimantil.info

87 ovarijalne tumore. Postojanje ovarijalnih tumora ustanovljava se kombinovanim pregledom. Rede se tumor, ako je znatnijih dimenzija, moe zapaziti ili opipati preko trbusnog zida. Pri ginekoloskom pregledu, u slucaju postojanja ovarijalnog tumora, tumor se opipava, zavisno od njegove velicine, u maloj karlici ili u trbusnoj duplji sa strane od materice. Rede, dok su jos relativno mali, iako su slobodni i na dugackoj peteljci, tumori se mogu opipati ispred materice ili iza nje u Duglasovom prostoru. Kod velikih ovarijalnih cista ponekad se telo materice tesko moe da ispalpira, pa se u tom slucaju, narocito ako u isto vreme postoji i amenoreja, moe posumnjati i na graviditet. U takvoj situaciji odsustvo sigurnih znakova trudnoe, neosetljivost tumora na hormon zadnjeg renja hipofize, njegova konzistencija i poloaj tumora izvan materice ustanovljen pomou sondiranja matericne duplje ili histerosalpingografijom omoguava postavljanje tacne dijagnoze. Nesto je tea diferencijalna dijagnoza, u tim okolnostima izmeu tumora jajnika i vanmatericne trudnoe. Osim toga, postojanje velike ovarijalne ciste koja ispunjava celu trbusnu duplju, moe izazvati diferencijalnodijagnosticke teskoe izmeu ovarijalne ciste i ascitesa. Postavljanje tacne dijagnoze, odreivanje poloaja, velicine i prirode tumora danas je veoma uproseno i olaksano korisenjem ehografije, koja takode veoma mnogo pomae u resavanju diferencijalnodijagnostickih problema. Kada se ustanovi postojanje ovarijalnog tumora, potrebno je nastojati da se utvrdi da li je u pitanju pseudotumor ili prava neoplazma jajnika. Ovo je vano iz terapijskih razloga, jer se kod pseudotumora ne mora uvek koristiti operativno lecenje, a kod pravih tumora po pravilu operacija je terapija izbora. Ako se posumnja ili postavi dijagnoza pravog tumora, tesko je daljim ispitivanjima sa sigurnosu ustanoviti benignu ili malignu prirodu bolesti. Ipak, iako se u svakom slucaju primenjuje operativno lecenje, dobro je ako se pravi karakter neoplazme ustanovi jos pre operacije. U tom slucaju, preoperativna priprema ili, cak, i preoperativna terapija sprovedu se adekvatnije. I pored svih teskoa, u odmaklim slucajevima bolesti ve i obicnim ginekoloskim pregledom moe se sa prilicnom sigurnosu postaviti diferencijalna dijagnoza izmeu benignih i malignih tumora jajnika. U tome veliku pomo mogu da prue pomone dijagnosticke metode, prvenstveno pregled sedimenta punktata dobijenog iz tumora ili ascita, pri cemu se punktat sedimentira i boji po metodi papanikolau. Ve i samo prisustvo ascita kod postojanja ovarijalnog tumora ili sa izvesnom verovatnoom govori o malignom karakteru procesa.

Pseudotumori jajnika

Retencione ciste. -- Ovo su veoma cesti tumori koje u praksi viamo na jajnicima. Nastaju iz nezrelih folikula ili degenerisanog utog tela pod dejstvom upalniih, cirkulatomih i promenjenih hormonskih uticaja. Medu njima razlikujemo folikulinske i luteinske ciste i folikulinske i luteinske hematome. Folikulinske ciste veoma se cesto nadu na jajniku bilo u vidu mnogobrojnih mehuria velicine zrna prosa do zrna graska, kada govorimo o mikrocistickoj degeneraciji jajnika ili, pak, u vidu pojedinacnih cista koje delimicno ili potpuno zahvataju tkivo jajnika i pokatkad dostignu velicinu mandarine. Mikrocisticna degeneracija je promena koja zahvata oba jajnika. Smatra se da ona nastaje kao posledica delovanja dugotrajnih upalniih drai na jajnik zbog cega folikuli u zrenju ne pretrpljuju atreziju, ve se umesto toga pretvaraju u male ciste priblino jednake velicine i istanjenih zidova. Jajnici su uveani do velicine zelenog oraha ih manjeg kokosijeg jajeta, elasticnocvrste su konzistencije, belicasosivkaste boje i neravne povrsine. Tunica albuginea je zadebljana i posejana mnogobrojnim sitnim, cisticnim tvorevinama koje dostiu velicinu zrna graska do velicine kostice tresnje. Na preseku, u kori jajnika takode se vidi vei broj ovakvih cisticnih tvorevina. Smatra se da su to sazreli De Grafovi folikuli kod kojih je izostala ovulacija. To potvruje i odsustvo ostataka utih tela na jajnicima. Ovo stanje obicno ne zahteva nikakvo posebno lecenje. Ako se ipak za to ukae potreba, u terapiji mikrocisticne degeneracije jajnika koristi se parcijalna, najbolje klinasta resekcija jajnika.

87

www.belimantil.info

88

Folikulinske ciste jajnika

To su pojedinacni pscudotumori jajnika, odnosno rctcncione ciste, koje nastaju iz De Grafovog folikula kad izostane ovulacija. Zbog dalje produkcije folikulinske tecnosti mesak se sve vise uveava tako da folikulinska cista moe da dostigne velicinu mandarine. Ovi pojedinacni cisticni tumori jajnika veoma su slicni pravim neoplazmama i od njih se razlikuju samo pri mikroskopskom pregledu nalazom kuboidnih elija granuloznog sloja i ponekad nalazom zrnastog breuljka sa jajnim elijama. Folikulinske ciste nemaju veliki klinicki znacaj i ne zahtevaju posebno lecenje, jer posle izvesnog vremena spontano iscezavaju. Pojedinacne folikulinske ciste cesto pr.cnu pri pregledu i za razliku od pravih cista ne recidiviraju. Prskanje ovakvih cista obicno prolazi bez veeg krvarenja i bez ozbiljnijih klinickih simptoma, te ne zahteva posebnu terapiju. Samo pri obilnoj hemoragiji iz zida prsnute ciste stvara se klinicka slika abdominalnog krvarenja slicna, ali obicno sa daleko laksim simptomima, klinickoj slici rupture jajovoda kod vanmatericne trudnoe. Tada je lecenje operativno. Ukoliko doe do operacije poeljno je da se odstrani sama cista, a da se ovarijalno tkivo sto vise sacuva, kako se obo leli jajnik ne bi izbacio iz funkcije. Ciste utog tela. -- Ciste utog tela iako rede od folikulinskih cista takode se cesto viaju na jajnicima. Nastaju uveanjem utog tela i ispunjavanjem njegovog centralnog dela tecnosu koja se sve vise siri i sniava zid nastale cisticne formacije. Njihov zid mogu da cine elije granuloze ili teke interne, po cemu se i razlikuju dalje podgrupe ovih cista. Pojedine ciste mogu dostii prilicnu velicinu i moe doi do njihovog uvrtanja oko peteljke, sto zahteva hitnu hirursku intervenciju. U veini slucajeva nije potrebno nikakvo lecenje, jer luteinske ciste posle izvesnog vremena spontano iscezavaju. Ako doe do njihovog prskanja, moe da nastupi intraabdominalno krvarenje sa klinickom slikom kao kod ektopicne trudnoe. U takvoj situaciji terapija je operativna i pri tome treba nastojati da se sacuva sto vise zdravog tkiva jajnika. Osim cista utog tela, mogu nastati i takozvane luteinske ciste, koje postaju iz luteinizovanog perzistirajueg folikula (corpus luteum atreticum). Ovakve ciste sreu se i kod grozdaste mole, i to obicno obostrano. Kod grozdaste mole otklanjanjem molamog tkiva povlace se i ciste, a u retkim slucajevima, ako ne nastupi spontana regresija ciste, Iccenje je operativno. Osim folikulinskih. i luteinskih cista jajnika, na njemu mogu da se vide i hematomi meska ili hematomi utog tela. Klinicki znacaj ovih hematoma je u tome sto moe doi do njihove mpture i do intraabdominalnog krvarenja, cija je simptomatologija veoma slicna, ali po pravilu mnogo manje dramaticna, klinickoj slici vanmatericne trudnoe. Kao sto smo pomenuli, u svim slucajevima ruptura, bilo folikulinskih, luteinskih cista ili hematoma, ukoliko doe do obilnijeg intraabdominalnog krvarenja, postavlja se pitanje diferencijalne dijagnoze izmeu ovih stanja i rupture jajovoda kod vanmatericne trudnoe. Klinicka slika je gotovo istovetna, osim sto je kod vanmatericne trudnoe intraabdominalno krvarenje obilnije, pa je samim tim i klinicka slika tea. Osim toga, veliku pomo u postavljanju dijagnoze mogu da prue i anamnesticki podaci. Krvarenju iz prsnutog zida ciste ili hematoma, po pravilu, intraabdominalnom krvarenju, ne prethodi izostanak menstruacije niti se javljaju drugi znaci bremenitosti, sto se inace zapaa ako je u pitanju ektopicna trudnoa. U krajnjoj liniji sa prakticnog stanovista terapije nije ni posebno vano da se uvek postavi precizna diferencijalna dijagnoza prirode intraabdominalnog krvarenja, jer je lecenje u svim slucajevima ovog stanja operativno. Otvara se trbusna duplja, otklanja uzrok krvarenja, zatvaraju se prekinuti krvni sudovi, odstranjuje tecna i koagulisana krv iz abdomena, nadoknauje izgubljena krv bolesnici transfuzijom krvi odgovarajue grupe. Pri tome se vodi racuna da se kod mladih ena odstrane samo oboleli organi, kako bi se sacuvalo sto vise funkcija ostavljenih zdravih tkiva i organa.

Pravi tumori jajnika

Tumori jajnika epitelnog porekla. Pravi tumori jajnika epitelnog porekla mogu biti benigni i maligni. Benigni se dele na serozne ciste i cistadenome i na pseudomucinozne ciste ili

88

www.belimantil.info

89 pseudomucinozne cistadenome. I jedni i drugi su vrlo cesti i sreu se u oko 45% svih tumora jajnika. Serozne ciste ili cistadenomi. -- Ove neoplazme po ucestalosti predstavljaju jednu cetvrtinu svih benignih tumora jajnika. To su tumori tankog zida, obloenog jednim redom niskih elija i odvojeni vezivnim omotacem od ovarijuma. Po poreklu poticu od elija germinativnog epitela sa povrsine jajnika. Ispunjeni su bistrom albuminskom tecnosu niske specificne teine. Ovarijalne serozne ciste obicno su jednostrane, ali se u oko 15 do 20% mogu istovremeno javiti na oba jajnika. Ovi tumori mogu da dostignu znatnu velicinu (si. 46). To su tzv. proste serozne ciste jajnika. Osim prostih seroznih cista postoje i ciste sa papilarnim proliferacijama prema njihovoj supljini. One su obloene kubicnim ili cilindricnim epitelom, ponekad snabdevenim trepljama. Sa unutrasnje strane takvih cista polaze papilami izrastaji koji mogu da se spajaju i pregrauju cistu u vise odaja. U tom slucaju stvaraju se multilokularne ciste. Multilokularne ciste mogu da nastanu i istovremenim rastom i spajanjem vise cisticnih tvorevina na jajniku, cije meusobne pregrade vremenom iscezavaju. Moe da se desi da papilame ekrescencije cisticnih tumora prodiru ne samo u unutrasnjost ciste ve i prema njenoj povrsini i da se presauju na okolne organe. Iako se u veini slucajeva radi o benignim promenama koje iscezavaju po operativnom odstranjenju ciste, ipak kod takvih proliferacija treba biti veoma oprezan, jer se moe u stvari raditi o malignom tumoru. Ciste jajnika obicno ne daju nikakve simptome sve dok svojim rastom ne pocnu da vrse pritisak na susedne organe, da remete njihovu funkciju i da deformisu prednji zid donjeg dela trbuha. Zbog toga sto su kod ovarijalnih cista u izvcsnom procentu u pitanju u stvari maligne neoplazme i sto i kod benignih cista postoji opasnost od maligne degeneracije tumora, sto se moe ocekivati narocito kod starijih ena, sa lecenjem ne treba odugovlaciti. Terapija je operativna i kod mladih ena, ako ne postoji sumnja da je u pitanju maligni proces, sastoji se u odstranjenju, same ciste, enukleacijom, odnosno ako to nije mogue odstranjenjem ciste sa odgovarajuim jajnikom. Kod starijih ena treba uraditi histerektomiju sa obostranom adneksektomijom (si. 47). Ako postoji sumnja da je cista na jajniku, koju treba odstraniti, malignog karaktera, a u pitanju je mlada bolesnica kojoj bi trebalo po mogunosti sacuvati organe, onda u toku operacije treba odstraniti samo cistu, izvrsiti histoloski pregled ex tempeore (u toku same operacije) i na osnovu toga pregleda odluciti se samo za cistektomiju ako je nalaz benigan, ili za histerektomiju sa obostranom adneksektomijom ako se pokae da je cista maligna. Jasno je da operacijom odstranjeno tkivo, cak i ako je u toku intervencije uraen pregled ex tempore, treba uvek obavezno histoloski obraditi i mikroskopski pregledati. Ovo utoliko prc. sto je makroskopska dijagnoza u pogledu karaktera samog procesa nesigurna i sto, osim toga. i kod benignih cisticnih tumora moe vremenom nastupiti maligna degeneracija. Istovremeno, ovim se proverava valjanost rezultata mikroskopskog pregleda tkiva dobijenog u toku operacije ex tempore, koji ponekad takodc moe biti netacan. Pseudomucinozne ciste jajnika ili eneteroidne ciste kako ih mnogi nazivaju zbog toga sto njihov epitel donekle podsea na epitet creva., takoe su veoma ceste i predstavljaju nesto oko cetvrtinu svih ovarijalnih tumora. Njihova unutrasnja povrsina obloena je cilindricnim epitelom, sa bazalno postavljenim silnim jedrima i uglavnom je glatka. U elijama epitela ovih cista stvara se mukoidna supstanca pseudomicin. Zbog toga se ove ciste nazivaju i mukoidnim. Pseudomicin se izlucuje iz epitelnih elija i u vidu guste, viskozne i zamuene elatinozne mase ispunjava supljinu ciste. Pseudomucinozne ciste obicno se javljaju jednostrano, renjevite su povrsine i multilokularne su sa veoma istanjenim zidom One mogu da dostignu ogromnu velicinu, i to su najvei tumori otkriveni u covjecijem organizmu. Danas su tako veliki tumori veoma retki, jer se rano otkrivaju i na vreme operativno odstranjuju. Kod veih cisticnih tumora moe doi do stvaranja sraslina izmeu njih i trbusnog zida ili drugih trbusnih organa, prvenstveno omentuma i crevnih viju

89

www.belimantil.info

90 ga. Osim toga, kod takvih tumora postoji opasnost od uvrtanja njihove peteljke. Ako nastupi prskanje ciste, izlije se njen sadraj u trbusnu duplju i nastaje stanje nazvano pseudomyxoma peritonei. U takvoj situaciji izliven sadraj se pod dejstvom crevne peristaltike raznese u sve delove trbusne supljine i posto se tesko resorbuje, dovodi do nastajanja hronicnog nadraajnog peritonitisa i stvaranja prostranih sraslina medu trbusnim organima. Pri tome moe doi i do presaivanja izrucenih epitelnih elija ciste i stvaranja metastatskih ognjista na trbusnim organima. I kod pseudomucinoznih cista u izvesnom procentu sa zida ciste, prema supljini, razvijaju se papilomatozni izrastaji u kojima mogu da se kriju ognjista maligne degeneracije. Maligna degeneracija, prema danasnjim shvatanjima, javlja se u 10% slucajeva ovih tumora. To se narocito moe ocekivati kod bolesnica u odmaklim godinama, Pseudomucinozne ciste, kao i prosti serozni cistadenomi, u pocetku se razvijaju bez narocitih simptoma i, kao i prvi, otkrivaju se slucajno pri kontrolnom pregledu. Prve simptome ovi tumori daju tek kad svojom velicinom pocnu da vrse znatnu kompresiju na susedne organe izazivajui poremeaj njihove funkcije i eventualne bolove, ili kada se jave komplikacije koje mogu da prate ove tumore. Tako, na primer, ako doe do prskanja ciste, javljaju se jaki bolovi cesto praeni znacima kolapsa i peritonealnog nadraaja. Isto tako, u slucaju torzije ciste oko njene peteljke, javljaju se znaci akutnog abdomena koji zahtevaju hitnu operativnu intervenciju. Kao i kod seroznih i kod pseudomucinoznih ovarijalnih cista terapija je operativna. Operaciji se pristupa cim se otkrije postojanje cisticnog tumora na jajniku. Kod mladih ena odstranjuje se cista, po mogunosti enukleacijom, uz ocuvanje zdravog ovarijalnog tkiva. Kod postojanja cisticnih promena na oba jajnika kod ena posle menopauze i u slucaju sumnje na malignitet vrsi se histerektomija. sa obostranom adneksektomijom Kod mladih ena, ako postoji sumnja na malignitet. treba u toku operacije izvrsiti mikroskopski pregled isecka sa tumora, pa ako se iskljuci maligni proces, treba nastojali da se sacuva bar malo ovarijalnog tkiva.

Karcinom jajnika

Karcinom jajnika moe biti primaran i sekundaran, a na jajniku mogu da se razviju i metastatska ognjista karcinoma druge lokalizacije. Primaran karcinom jajnika razvija se na ovarijalnom tkivu kao takav od pocetka, a sekundaran nastaje metaplazijom i malignom degeneracijom u pocetku benignih cisticnih tumora. Karcinom jajnika relativno je cesto oboljenje. Prema nekim autorima, on se sree u oko 15% svih ovarijalnih tumora. Ucestalost i procenat ucesa karcinoma jajnika u odnosu na druge ovarijalne tumore raste sa starosu bolesnice. Kod bolesnica mladih od 20 godina tumori na jajniku, po pravilu, su benigni. U doba od 20 do 30 godina odnos dobroudnih prema malignim tumorima je 90 prema 10, a izmeu 30 i 40 godina smatra se da su 80% tumora jajnika benigni. Sa starosu procenat malignih neoplazmi se poveava tako da izmeu 50. i 70. godine starosti procenat malignih na celokupan broj tumora jajnika iznosi vise od 50. Posle 70. godine procenat malignih tumora nesto se smanjuje. Kod malignih neoplazmi jajnika najcese se radi o cistadenokarcinomu, dok je adenokarcinom pseudomucinoznih elija znatno redi. Isto tako, i solidan karcinom jajnika retko se javlja. Bolest obicno pocinje na jednom jajniku pa se kasnije, verovatno limfnim putem, siri i na drugi. Kod solidnog karcinoma jajnika dolazi do uveanja jajnika u celini. Tumor je renjevite grade, cvrste konzistencije, obicno glatke povrsine. U pocetku tumor na jajniku je ogranicen vezivnom cahurom, a kasnije maligno tkivo probija ovu cahuru, pa maligne elije ubrzo prelaze u peritonealnu supljinu i na okolne organe. Vrlo cesto uskoro dolazi do pojave ascita u trbusnoj duplji Slicnog su razvoja i adenokarcinomi cisticnih tumora jajnika. U poceku pri pregledu ima se utisak da postoji obicna jednostrana ovarijalna cista. Ponekad se, meutim, cista nade i na drugom jajniku. Papilame i maligne eskrescencije najpre se* razvijaju u unutrasnjosti tumora, a uskoro prolaze kroz zid ciste i prelaze na peritoneum stvarajui ascit sukrvicastog izgleda. Maligni proces limfnim putem rano prodire du jajovoda i

90

www.belimantil.info

91 dovodi do stvaranja metastaza. Maligne elija mogu da predu i na zid materice i da na njemu dovedu do stvaranja malignih ognjista. Izmeu karcinoma jajnika i okolnih organa, prvenstveno creva, mogu da se stvaraju priraslice. Desi se cesto kod karcinoma jajnika, narocito u odmaklim slucajevima, da se u Duglasovom prostoru iza materice mogu da nadu inklavirana, cvrsta, nepokretna, kvrgasta ognjista razlicite velicine. Ovo treba imati na umu pri ginekoloskom pregledu i postavljanju dijagnoze. Osim toga, u odmaklim i zapustenim slucajevima karcinoma jajnika dolazi do presaivanja malignih elija na visceralni i parijetalni peritoneum sa mnogobrojnih, difuzno rasejanih, manjih ili veih metastatskih ognjista i sa stvaranjem velike kolicine ascita. Ovakvo stanje naziva se karcinoza peritoneuma. Prema podacima dobijenim klinickim ispi_ rivani em i na osnovu operativnog nalaza i karcinomi ovarijuma mogu se grupisati u cetiri klinicka Stadijuma. U prvom stadijumu maligni proces zadrao se na jajnicima. U prvom --A stadijumu on zahvata samo jedan ovarij um. Ascita nema. Pri tome kapsula tumora moe biti rupturisana ili ela. U prvom B stadljiimu tumor zahvata oba jajnika, ali bez pojave ascita. I ovde je kapsula tumora ela ili rupturisana. U prvom C stadijumu tumor je zahvatio jedan ili oba jajnika, ali se u trbusnoj duplji nalazi ascit sa malignim elijama u njemu. I tu moe kapsula tumora biti cela ili rupturisana. U drugom stadijumu pored jednog ili oba jajnika maligna lezija prelazi i na susedne organe u maloj karlici. Ako su njome zahvaeni samo jajovodi ili i materica i drugi jajnik, onda je u pitanju II A stadijum, a ako su angaovani i drugi karlicni organi, u pitanju je II B stadijum. U treem stadijumu pored jednog ili oba jajnika maligni proces dospco je svojim metastazama izvan male karlice do organa trbusne duplje (omentum, peritoneum, tanko crevo i njegov mezcnterijum). U cetvrtom stadijumu maligni proces, osim na jajnicima i u maloj karlici, daje udaljene metastaze cak i na organima izvan trbusne duplje. Dijagnoza karcinoma jajnika u ranom stadijumu obicno je teska i nepouzdana, jer kod ovog oboljenja nema ranih simptoma, a kada se ipak jave, oni su oskudni i nckarakteristicni. To narocito vai za makroskopsku dijagnozu koja se postavlja samo na osnovu izgleda tumora. Po pravilu, na karcinom jajnika treba pomisliti kod svake starije ene kod koje se otkrije tumor na jednom ili na oba jajnika. Dijagnoza malignog tumora utoliko je verovatnija ukoliko je tumor neravne, kvrgaste povrsine, cvrste konzistencije, srastao sa okolinom i ukoliko je praen ascitom. Za maligni proces narocito govori postojanje kvrgastih, cvrstih, fiksiranih tumoroznih masa u Duglasovom prostoru. Ipak, definitivna dijagnoza moe da se potvrdi tek pri uzimanju isecka, pri celioskopiji ili na operacionom stolu. Nekad je cak i makroskopsla izgled tumora nekarakteristican i dijagnoza samo na osnovu njega nepouzdana, pa je zato potrebna histoloska potvrda. U stavljanju dijagnoze malignog tumora jajnika moe da pomogne i pregled sadraja dobijenog punkcijom Duglasovog prostora ili tumora. Treba znati da je kod ena posle menopauze postojanje ovarijalnih cisti veoma suspektno na malignitet, te se u takvim slucajevima obavezno odmah po stavljanju dijagnoze pribegava operaciji. Lecenje kod karcinoma jajnika i inace je operativno, pa sa operacijom ne treba odugovlaciti ni kod mladih bolesnica. Terapija. Za povoljan terapijski rezultat poeljno je sto ranije otkrivanje bolesti. Ako se bolest rano dijagnostikuje, dok je jos u operabilnom stadijumu, najbolja terapijska mera je operativna intervencija koja se sastoji u tmaifioj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom. No i tada, iako nema znakova da je bolest presla na susedne organe male karlice i da je dala udaljene metastaze, kod veine bolesnica operativno lecenje treba dopuniti odstranjenjem omentuma i kasnije, ubrzo po oporavku, uz konsultaciju nadlenog konzilijuma, daljom citostatskom terapijom ili jonizujuim zracenjem. U sustini, slican postupak primenjuje se i u odmaklim slucajevima kada se maligni tumor ne moe u celini ekstirpirati. Tada se u toku operacije odstrani onoliko malignog tkiva koliko je mogue, pa se kasnije, neposredno po postoperativnom oporavku daju eitostatici i sprovodi se jonizu, jue zracenje. Da bi se postigao sto bolji uspeh u terapijskoj primeni citostatika, ove medikamente treba davati sto due, prema ustaljenom

91

www.belimantil.info

92 protokolu lecenja uz redovnu kontrolu stanja bolesnice. Veoma je vano, uz to, ne zadravati se na korisenju samo jednog citostatika, jer maligni proces postaje uskoro refrakteran na njega, no treba sukcesivno kombinovati. vise preparata (za to danas postoje posebni meunarodni protokoli). U odmaklim inoperabilnim slucajevima, posle ili bez eksplorativne laparotomije, lecenje se sprovodi kombinovanjem jonizujueg zracenja i citostatika ili, pak, samo citostaticima. lako, osim u vrlo retkim slucajevima, terapija samo citostaticima ne dovodi do definitivnog izlecenja, ona je ipak od velike koristi, jer u mnogim slucajevima usporava tok malignog procesa, smanjuje ili kupira stvaranje ascita, olaksava subjektivno stanje bolesnice, smanjuje maligne infiltrate i produuje ivot bolesnice. U izvesnim, prilicno retkim slucajevima, kod tumora osetljivih na citostatsku terapiju, moe doi i do dugotrajnih remisija bolesti. U odmaklim slucajevima karcinoma jajnika citostatici se mogu da aplikuju i lokalno, na mesto malignog tumora, pomou za to podesnih metoda. Lokalnim dejstvom na maligni proces smanjuju se subjektivne tegobe bolesnice i produuje joj se ivot U toku lecenja citostaticima treba voditi racuna o njihovom toksicnom dejstvu i prateim pojavama koje ga karakterisu. Zbog toga treba povremeno kontrolisati klinicki izgled i stanje bolesnice, a takoe i laboratorijskim analizama treba ispitivati stanje jetre i broj leukocita. Iako se citostaticima postiu izvanredna poboljsanja; ipak su ova poboljsanja najcese kratkotrajna. Posle toga maligni proces postaje refrakteran na hemoterapiju i nastavlja svoj razvoj bez obzira na upotrebu citostatika. Prema tome, u najveem broju slucajeva ovim medikamentima samo se produuje ivot, a ne postie se definitivno izlecenje, Za uspeh u lecenju kod malignih tumorajajnika najvanija je rana dijagnoza i blagovremeno preduzeto lecenje. To se moe pravilno realizovati jedino dobro organizovanom ginekoloskom slubom i sprovodenjem zdravstvenog vaspitanja ena, koje treba da se bar jednom godisnje podvrgnu ginekoloskom pregledu. Metastatski tumori jajnika. -- Ve smo ranije pomenuli da se na jajnicima mogu da jave i metastaze malignih tumora drugih organa. U takvim slucajevima najcese se radi o metastazama tumora gastrointestinainog trakta, dojki, jetre i materice. Ponekad je tesko ustanoviti primarno ognjiste iz kog poticu ove metastaze. Zanimljivo je da metastatski tumori mogu dostii znatne razmere i izazvati velike smetnje, dok primamo ariste moe biti maleno i ne mora uzrokovati jasne simptome. Prava dijagnoza i poreklo metastatskih karcinoma jajnika postavlja se, osim klinickim ispitivanjem i nalazom primarnog ognjista, jos i histoloskim pregledom odstranjenog tumora jajnika. Medu metastatskim malignim turnorima jajnika posebno mesto zauzimaju Krukenber

92

www.belimantil.info

93 govi tumori koji prate primami karcinom gastrointestinalnih organa (si. 48). Prognoza kod ovakvih bolesnica je losa. Terapija je operativna i sastoji se u hirurskom odstranjenju primarnog i metastatskog arista. Danas se i u ovakvim slucajevima pokusava davanje citostatika.

Tumori vezivnog tkiva jajnika

Od benignih vezivnotkivnih tumora jajnika najcese se sreu fibromi jajnika, koji poticu od ovarijalne strome. Ovi tumori prilicno su retki i predstavljeni su cvrstim neoplazmama koje cese zahvataju jajnik u celini, a rede samo jedan njegov deo. Pri tome je fibrom od zdravog tkiva jajnika ograen cvrstom fibroznom cahurom. Fibromi jajnika cese se javljaju istovremeno na oba ovarijuma i tada su obicno nejednake velicine. Veoma retko ascit i hidrotoraks prate fibrom jajnika i tada je u pitanju tzv. Meigsov sindrom. Pri postojanju ovog sindroma, budui daje u pitanju benigna neoplazma, ukoliko se ovarijalni tumor odstrani operacijom, ascit i hidrotoraks spontano se povlace. Terapija ovarijalnih tumora uvek je operativna. Maligni tumori jajnika vezivnog porekla su veoma retki i u takvim slucajevima najcese je rec o sarkomu_Jajnika. Sarkom jajnika javlja se u mladim godinama i vrlo je maligan. Ovaj tumor se tesko dijagnosti kuje, leci se operativnim putem i zracenjem i veoma je lose prognoze.

Teratomi i kompleksni tumori jajnika

Teratomi jajnika su embrionalni tumori i odlikuju se time sto u sebi sadre tkivne elemente sva tri klicina lista ovuluma (si. 49). Medu teratomima jajnika najcese su dermoidne ciste, koje se obicno javljaju jednostrano, a retko su i bilateralne. Dermoidne ciste jajnika predstavljaju tumore embrionair nog porekla sa tkivom koje prvenstveno potice od embrionalnog ektoderma. Pored supljine ispunjene neprovidnim, zejtinastim, masnim sadrajem u dermoidu mogu da se nadu elementi rskavice, kosti, koe, dlaka, misia itd. Dermoidne ciste relativno su ceste i po nekim autorima predstavljaju otprilike 15% svih ovarijalnih tumora. Najcese se otkrivaju u doba polne zrelosti ene. Ukoliko se ranije ne dijagnosikuju i ne odstrane, mogu da rastu i da vremenom dostignu velicinu od muske pesnice do glave coveka. Mogu da budu praene sterilitetom, zbog cega se ponekad ena po prvi put i obrati lekaru. Inace, obicno ne daju nikakve simptome dok ne porastu toliko da pocnu da vrse pritisak na susedne organe i dovedu do remeenja njihove funkcije i do oseaja bola. Pri pregledu bolesnice sa dermoidnom cistom lekar ima oseaj da je cista teska i da pada u prvobitan poloaj kad se iz njega odgurne. U takvoj situaciji primena ultrazvuka olaksava stavljanje tacne preoperativne dijagnoze. I dennoidne, kao i ostale ciste jajnika, mogu da se uvrnu oko svoje peteljke, da prsnu i izliju svoj sadraj u trbusnu duplju i da se inficiraju. Osim toga, dermoidne ciste mogu da probiju zid susednih organa (prvenstveno rektum) i da u njih izliju svoj sadraj. Lecenje je operativno i sastoji se u odstranjenju dermoida, po mogunosti uz ocuvanje zdravog jajnickog tkiva, sto se retko moe uciniti. Ostali teratomi i sloeni tumori jajnika su retki i za ginekologe interesantni uglavnom kao raritet. Jedan od njih je i maligni teratom jajnika. To je veoma maligan tumor koji po svom izgledu i gradi makroskopski podsea na dermoid. Tumor je obicno mali, ali veoma brzo raste tako da za kratko vreme ispuni malu karlicu i trbusnu duplju. Ima tendenciju da probije kapsulu i da se siri na susedne organe. Njegova prava dijagnoza postavlja se tek na operacionom stolu ili jos cese i sigurnije pri histoloskom pregledu operativno odstranjenog preparata.

Funkcionalni tumori jajnika

Ovu grupu cine hormonski aktivni tumori, odnosno tumori koji luce hormone i na taj nacin izazivaju odreene promene u organizmu ene. Poticu od elija koje u normalnim okolnostima u jajnicima obavljaju endokrinu funkciju i prema tome da li se u njima u

93

www.belimantil.info

94 patoloskim okolnostima produkuje visak enskih ik" muskih polnih hormona, delimo ih na feminizirajue i maskulinizirajue tumore. I jedni i drugi prilicno su retki. Dijagnoza ovih tumora preoperativno se postavlja na osnovu pravilno uzete anamneze, ginekoloskog pregleda dopunjenog ehografijom i hormonskim ispitivnjima, mikroskopskim pregledom endometrijuma dobijenog eksplorativnom kiretaom, a postoperativno histoloskim pregledom operativno odstranjenog preparata. Feminizirajui tumori jajnika. --Kod feminizirajuih tumora razlikujemo tumore koji poticu od elija granuloza i .tumore koji poticu od elija teke. I jedni i drugi veoma su retki. Tumori granuloze. Tumori granuloze imaju nekarakteristican makroskopski izgled. Javljaju se obicno jednostrano kao glatki, renjeviti tumori razlicite velicine, odvojeni fibroznom cahurom od zdravog ovarijainog tkiva. Na preseku su ukaste boje, mesti micno kompaktnog, odnosno cisticnog izgleda. , Pri histoloskom pregledu zapaaju se brojne elije granuloze koje pokazuju tenju da se redaju u obliku rozete. Pored njih na preparatu se vidi i oskudno vezivno tkivo. Sami tumori po svom toku obicno su benigniv a u izvesnom manjem procentu moe doi i do maligne degeneracije. Ponekad ih prati prisustvo ascita i hidrotoraks i onda govorimo o Meigsovom sindromu. Tumori granuloze mogu da se jave tokom celog ivota ene. Najcese se, meutim, javljaju posle menopauze i u generativnoj periodi ene. U 5 do 10% mogu da se jave cak i pre puberteta. Klinicki, karekterise ih pojacana estrogena aktivnost koja je narocito uocljiva kod osoba u predpubertetu i posle menopauze. Kad se jave pre vremena uobicajenog za pubertet, kod devojcica se ispoljavaju znaci prevremenog polnog sazrevanja: uveavaju se dojke i materica, zatiin se ubrza pojava kosmatosti u predelu stidnog breuljka i pod pazusima, javljaju se menstrualna krvarenja. Sve ove pojave nestaju ako se tumor odstrani operacijom. Ako se jave kod ena u kasnijim godinama, karakterise ih postojanje menstrualnog krvarenja i u vreme kada se inace javlja menopauza sa klimakterij umom, ili povremeno aciklicno krvarenje iz materice kod osoba kod kojih se to zbog odmaklog ivotnog doba ne bi ocekivalo. Pri tome materica moe biti lako uveana, a njena sluznica pod mikroskopom pokazuje umesto atrofije znake sekretome aktivnosti, odnosno znake hiperplazije. Zbog toga na ovaj tumor kod starih osoba treba da se posumnja u slucaju krvarenja iz materice, pri postojanju tumora na jednom od jajnika, zatim kad se histoloskim pregledom endometrijuma postavi dijagnoza sekretome faze ili glandularne hiperplazije i kada se na vaginalnom razmazii ustanovi jasno dejstvo estrogena. Dijagnoza se najtee postavlja u generativnom periodu ene i tada je mogua tek histoloskim pregledom tumora odstranjenog pri operaciji. Histoloska potvrda dijagnoze potrebna je i u ostalim slucajevima. Lecenje mladih osoba sastoji se u operativnom odstranjenju samog tumora, a kod ena posle menopauze, u slucaju velikih tumora i pri sumnji na malignitet, bez obzira na starost bolesnice, preporucuje se totalna histerektomoja sa obostranom adneksektomijom i po potrebi naknadnim jonizujuim zracenjem. Tumori teka elija. -- Tumori teka elija slicni su tumorima granuloze po svom estrogenom, odnosno ,,feminizirajuem dejstvu" (si. 50). To su cvrste, vezivnom cahurom ogranicene neoplazme koje se javljaju obicno jednostrano i najcese su benignog karaktera. Na preseku su ukaste boje. Makroskopski i po dejstvu tesko ih je razlikovati od tumora granuloznih elija. Za potvrdu dijagnoze potreban je histoloski pregled isecka. Javljaju se obicno posle menopauze i klinicki se ispoljavaju izvesnim uveanjem materice, sekretornom aktivnosu, odnosno hiperplazijom njene sluznicc i metroragijama. Veinom su benignog toka, ali u izvesnom procentu (8 10%) mogu biti i maligni. Terapija se sastoji u totalnoj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom. Ovo je utoliko lakse prihvatiti, posto se tekomi po pravilu dijagnostikuju kod osoba posle menopauze. Maskulinizirajui tumori jajnika. -- Ovi tumori su veoma retki i karakterise ih ispo ljavanje izvesnih znakova maskulinizacije kod bolesnica kod kojih se jave. Po histoloskoj gradi razlikuju se arenoblastomi i tumori slicni tumorima kore nadbubrega. Arenoblastom. Ovaj tumor javlja se na jajniku kao cvrsta, renjevita izraslina male fli srednje velicine, na preseku kompaktne^ a mestimicno i cisticne grade. Tumor luci velike kolicine

94

www.belimantil.info

95 androgena, koji se izlucuje preko bubrega, te se nalazi u velikoj meri u mokrai bolesnice. Od klinickih simptoma najcese ga prate znaci defeminizacije, kao sto su: gubitak raspodele masnog tkiva karakteristicnog za figuru ene, a samim tim i promena karakteristicne figure ene, i gubitak menstruacije. Uskoro zatim javljaju se i znaci maskulinizacije: hirzutizam, hipertrofija klitorisa, produbljenje glasa, atrofija dojki, prestanak menstruacija i raspodela masnog tkiva na telu kao kod muskaraca. Kolicina 17ketosteroida u mokrai je poveana i ne smanjuje se na davanje konizonskih preparata. Terapija ovih tumora, koji su izuzetno retko malignog karaktera i koji se najcese javljaju kod ena izmeu 20. i 40. godine starosti, iskljucivo je operativna i sastoji se u enukleaciji i odstranjenju samog tumora, pri cemu iscezavaju simptomi koji ga prate. Na jajniku mogu da se jave i tumori slicni tumorima kore nadbubrega. I oni produkuju muski polni hormon i izazivaju maskulinizaciju. Klinicki tok i simptomi poremeaja isti su kao i kod arenoblastoma. Kolicina 17ketosteroida u mokrai bolesnice znatno je povisena. Terapija je takoe operativna.

Neklasirkovani tumori jajnika

Ovde spadaju dva veoma retka tumora: Brenerov tumor i dizgerminoma jajnika. Brenerov tumor obicno je malen, ali moe dostii i znatnu velicinu. On je cvrst i ukaste boje. Najcese se javlja jednostrano kod ena u toku i posle menopauze. Po svom izgledu lici na fibrom jajnika sa kojim se moe zameniti. Ne daje nikakve simptome niti izaziva teskoe po kojima bi se mogao razlikovati od drugih solidnih tumora jajnika. Zbog toga se dijagnostikuje tek histoloskim pregledom. Smatra se da je benigne prirode. Maligne karakteristike pokazuju samo u l 2%. Terapija je operativna. Dysgerminoma jajnika takoe je veoma redak tumor. To je cvrst, inkapsuliran tumor sa ognjistima cistione degeneracije. Po histoloskoj grai odgovara seminomu testisa kod muskaraca. Najcese se javlja kod devojcica u ranim godinama, ali moe da se javi i kod odraslih ena u doba pune polne zrelosti. Prate ga simptomi nedovoljne polne razvijenosti i znaci pseudohermafroditizma. Brzo raste i izvanredno je maligan, a posle hirurskog odstranjenja veoma cesto recidivira. Terapija se sastoji u totalnoj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom.

Komplikacije ovarijalnih tumora

Uvrtanje ovarijalnih tumora (torguatio). Tumori jajnika, zbog toga sto se razvijaju na peteljci ili sto cela adneksa sa odgovarajue strane moe predstavljati peteljku tumora mogu, narocito kada dostignu izvesnu velicinu i teinu, da se uvrnu oko peteljke i da dovedu do teskog stanja koje karakterisu znaci akutnog abdomena (si. 51). Uvrtanje ili torziju ovarijalnog tumora, osim njegove" velicine i teine, predisponiraju i nagla kretanja bolesnice. Po uvrtanju peteljke zbog oteanog proticanja krvi kroz krvne sudove u njoj, najpre dolazi do pasivne hiperemije u tumoru, a zatim, ako torkvacija potraje i ako je u sudovima peteljke potpun prekid krvotoka, nastupa i nekroza u njemu. Ova, ne tako retka komplikacija, ve pri samom nastajanju obicno je praena naglim, veoma intenzivnim bolom, koji najcese ne popusta zbog napredovanja nastale kongestije u uvrnutom organu i time izazvane nekroze u njemu. Bol u abdomenu, lokalizovan na strani na kojoj je i torkvirani tumor, perzistira, a zajedno sa njim javljaju se i znaci peritonealnog nadraaja: muka, gaenje, povraanje, misini defans u predelu donjeg dela sa odgovarajue strane i osetljivost na dodir i pritisak. Sve to dovodi bolesnicu uskoro lekaru koji, zbog osetljivosti trbusnog zida na strani torkvacije i misinog defansa, tesko moe da izvrsi ginekoloski pregled. Sumnju na pravu prirodu bolesti moe da potvrdi ili da otkloni i pregled pomou ultrazvuka. Ako se dijagnoza potvrdi, lekar se odlucuje za operativnu intervenciju i odstranjenje ovarijalnog tumora. Ako je uvrtanje peteljke tumora postepeno i ne izaziva i burne simptome, te se bolesnica ne obrati uvek na vreme lekaru, ovo stanje moe da dovede do stvaranja prostranih sraslina uvrnutog tumora sa peritoneumom trbusne duplje i trbusnim

95

www.belimantil.info

96 organima. Izuzetno u takvim slucajevima moe da se desi da se tumor otkine sa uvrnute peteljke, prikaci za neki od trbusnih organa, najcese za omentum, sa kojim je moda i ranije srastao, i da kao takav nastavi da vegetira u trbuhu. Kod takvih formi torzije adneksnih tumora tacnu dijagnozu ponekad je dosta tesko postaviti, jer i simptomi bolesti mogu biti nekarakteristicni. U svakom slucaju bilo da je u pitanju akutno, totalno ili postepeno i parcijalno uvrtanje adneksnog tumora, dijagnoza se mnogo lakse ustanovi ako bolesnica doe lekaru sa anamnestickim podatkom da ve od ranije ima cistu najednom od jajnika. Kod akutnog abdomena nastalog zbog uvrtanja peteljke adneksnih tumora, kao i kod slucajeva nepotpune i postepene torzije, terapija je iskljucivo operativna i sastoji se u otvaranju trbusne duplje i odstranjenju obolelog, uvrnutog organa. Infekcija ovarijalnih tumora je druga komplikacija koja ih prati. Ona se cese vida kod cisticnih nego kod solidnih tumora i fibroma. Do infekcije dolazi bilo ushodnim ili limfnim putem preko materice i adneksa, bilo, pak, prodiranjem patogenih mikroorganizama iz zavrsnih partija creva preko sraslina. Infekcija se cese vida kod malih nego kod izrazito velikih ovarijalnih tumora. Ukoliko se javi infekcija takvih tumora, obicno dolazi do zagnojavanja u njima, a ako se zagnojen tumor ne odstrani blagovremenom hirurskom intervencijom, postoji opasnost razaranja zida tumora i njegovog pranjenja u trbusnu duplju ili susedne organe: rektum, besiku ili vaginu. Desava se ponekad da se zagnojena cista spoji sa prosirenim jajovodima i da se stvori tubo ovarijalni apsces. Simptomi ovakvog oboljenja su isti kao i kod infekcija ostalih organa male karlice, samo mogu biti jos naglaseniji. Lecenje je operativno, pri cemu treba voditi racuna da se tumor odstrani u celini i da se gnojav, inficiran sadraj iz zagnojene ciste ne izlije u trbusnu duplju. U svakom slucaju, trbusnu duplju treba drenirati, a bolesnici lokalno i parenteralno treba dati antibiotike. Ruptura ovarijalne ciste je takode komplikacija koja moe biti posledica postojanja cisticnuh tumora jajnika. Rupturi ovarijalne ciste pogoduju spoljasnje povrede, naglo povisenje pritiska u samoj cisti zbog eventualnog krvarenja ili zagnojavanja i osteenja zida ciste procesom upale ili prodiranjem proliferativnih izrastaja kroz njega. U slucaju rupture ovarijalne ciste dalji tok bolesti i situacija bolesnice zavise od kakvoe sadraja rupturisanog tumora. Ako se radi o seroznoj cisti, koja nije narocito velika, njen se sadraj brzo i lako resorbuje, pa ne dolazi do naknadnih komplikacija. Komplikacije mogu nastati ako se pri rupturi javi krvarenje zbog koga je potrebna hitna operacija. Pseudomucinozni sadraj mukoidnih cisti i zejtinast sadraj dermoida ne mogu da se resorbuju, te dovode do adhezivne reakcije okolnog peritoncuma izazivajui lokalni ili difuzni adhezivni peritonitis. Izlivanje inficiranog sadraja iz prsnute zagnojene ciste jajnika izaziva lokalizovan, ili cese difuzan peritonitis. a prskanje cisticnih tumora sa cijeg zida polaze papilomatozm izrastaji, dovodi do presaivanja elija tumora i do stvaranja i razvoja novih ognjista neoplazme na trbusnim organima i peritoneumu. To je praeno nastajanjem prostranog adhezivnog procesa koji remeti normalne funkcije trbusnih organa. Prskanje zidova malignih cisticnih tumora izaziva izlivanje njihovog sadraja, stoje praeno stvaranjem metastatskih ognjista po svim organima trbusne duplje. U svim navedenim slucajevima treba intervenisati laparotomijom i odstraniti prsnutu cistu i njen sadraj iz trbusne duplje. Adhezije ovarijalnih tumora sa susednim organima mogu da nastanu i bez uvrtanja njihove peteljke. To se narocito cesto desava sa manjim ovarijalnim tumorima koji padnu u Duglasov prostor i lako srastu sa zadnjom stranom materice i peritoneuma Duglasovog prostora. Isto tako, veoma su ceste adhezije tumora jajnika sa omentumom. Osim ovih komplikacija, ovarijalni tumori mogu da se komplikuju i malignom degeneracijom, sto je relativno retka pojava. No, iako je retka, ucestalost maligne degeneracije razlicita je kod razlicitih tipova ovarijalnih tumora. Ona je utoliko cesa ukoliko su u pitanju bolesnice odmaklijih godina starosti. Osim malignih promena u kompaktnim, solidnim tumorima jajnika mogu da se jave i degcncrativne promene, od kojih su najcese: hialina, masna i cisticna degeneracija. Kod takvih tumora moe doi i do kalcifikacije, sto je bez velikog klinickog znacaja.

96

www.belimantil.info

97

Cista jajnika i trudnoa

Kako se ciste jajnika najcese javljaju kod ena u generativnoj periodi, nije retko da. ukoliko je funkcija zdravog jajnika neosteena, i bolesnice sa cistom jajnika ostanu bremenite. Trudnoa se u takvim prilikama, ako cista nije narocito velika i pritiskom i prisustvom ne ometa rast materice, razvija normalno. Samo u retkim slucajevima dolazi do spontanog pobacaja. Ali i manje ciste sa napredovanjem trudnoe mogu dovesti do komplikacija. Tu pre svega, doduse retko, moe biti rec o rupturi ciste. Torkvacija cisticnog tumora je druga komplikacija koja moe da se javi kod istovremenog postojanja ciste jajnika i trudnoe. Torkvacija ciste u trudnoi praena je burnim i teskim simptomima i zahteva hitnu operativnu intervenciju. Posle toga se trudnoa obicno nastavlja bez teskoa i komplikacija. Poeljno je samo da se trudnica, u vreme i nekoliko dana po intervenciji obezbedi od pojave matericnih kontrakcija davanjem progesterona i tokolitika. U poroaju, ako se cista nalazi u Duglasovom prostoru, ona predstalja tumor previja i moe da onemogui vaginalni poroaj. To narocito vai za intraligamentne ciste i ciste koje su srasle sa okolinom i koje se zbog toga za razliku od cista na peteljci ne mogu digitalno podii iz Duglasovog prostora i prebaciti u trbusnu duplju. U takvoj situaciji, ako nema druge mogunosti, a po oceni i odluci lekara koji vodi poroaj, moe se cista inklavirana u Duglasovom prostoru da isprazni punkcijom, te da se omogui spontan poroaj. Ako to ne uspe ili ako lekar smatra da to nije poeljno, onda se poiodaj dovrsava carskim rezom uz istovremen* odstranjivanje cisticnog tumora. Mogunost nastajanja komplikacija u trudnoi i u poroaju kod postojanja ovarijalne ciste obavezuje lekara da odstrani cistu operacijom jos u pocetku trudnoe, uz preduzimanje svih potrebnih mera da se bremenitost i pored operativne intervencije ocuva. Operacija treba da bude kratkotrajna, neno i paljivo izvedena, bez gnjecenja i nepotrebnog pritiskivan]a gravidne materice i susednih organa. Uz to bolesnici se daju nekoliko dana po operaciji, da bi se predupredio nastanak kontrakcija matericnog misia, male doze progesterona, a u odmakloj trudnoi i tokolitici.

Hemoterapija u ginekologiji

Poslednjih godina u terapiji malignih oboljenja uopste sve se vise primenjuju hemoterapijska sredstva. Razlog ovome svakako je nedovoljno zadovoljavajui uspeh lecenja dosadasnjim metodama: operativnom i radijacijom. Zbog toga se hemoterapijskim sredstvima pokusava i lecenje malignih oboljenja · enskih polnih organa. Iako rezultati nisu apsolutno zadovoljavajui, oni su ipak veoma ohrabrujui, jer citostatici cesto pruaju izvesno olaksanje bolesnicama, kod kojih se druge metode ne mogu primeniti ili su bezuspesne. Mnogim bolesnicama citostatici produuju ivot, kod izvesnih oboljenja oni dovode do privremenog poboljsanja, a kod nekih i do trajnog izlecenja. Hemoterapija malignih oboljenja ne koristi se samo kao samostalna metoda, no se cese moe koristiti i u kombinaciji sa operativnim lecenjem, bilo da se hemoterapijska sredstva daju posle operativne intervencije, ili, pak, da se koriste pre i u toku samog operativnog zahvata. Takode se ovo lecenje u izvesnim, strogo odabranim slucajevima moe primeniti i pre i posle zracenja. Pri tome se mora voditi racuna o toksicnom delovanju dosad poznatih hemoterapijskih sredstava, koja nepovoljno deluju kako na maligne elije, tako i na elije normalnog tkiva. Terapijski efekat, meutim, zasniva se na tome, sto je afinitet leka vei prema tumorskim nego prema zdravim elijama. Zbog toga sto je terapijska sirina ovih medikamenata veoma mala, ako se o tome ne vodi racuna, moe doi do toksicnih pojava pa cak i do ozbiljnih komplikacija koje u najteim slucajevima mogu biti uzrok i smrtnog ishoda. Najizrazitije dejstvo, osim na tumorske, ovi medikamenti imaju na elije koje se brzo dele, prvenstveno na elije kostane sri i eludacne i crevne sluznice. Zbog toga su pri neadekvatnom doziranju ili posebnoj preosetljivosti bolesnice nepoeljni simptomi najcesi kod krvnih elemenata i gastrointestinalnog trakta. Najcesi od njih su pad broja leukocita, trombocita i ponekad anemija. U ustima dolazi do stvaranja ulceroznog stomatitisa, do pojave oseanja muke, gaenja i povraanja i do alopecije. Poneki od hemoterapijskih preparata mogu izazvati i poremeaje u domenu nervnog sistema, a takode i poremeaje u funkciji jetre i bubrega. Treba istai da razlicita hemoterapijska sredstva ispoljavaju razlicit stepen

97

www.belimantil.info

98 toksicnosti i da deluju na razlicite organe i sisteme u organizmu ene. To donekle prua mogunost sukcesivne primene nekoliko hemoterapijskih sredstava kod iste bolesnice, na cemu se danas, uglavnom, terapija citostaticima putem protokola i bazira. Sva hemoterapijska sredstva koja se danas koriste mogu se prema svome dejstvu podeliti u nekoliko grupa, odnosno u alkilirajue supstance, antimetabo^ lite, antibiotike i hormone. Mehanizam dejstva pomenutih razlicitih supstanci jos nije u potpunosti poznat. Pretpostavlja se da alkilirajua sredstva deluju na taj nacin sto izvesna jedinjenja iz ove grupe imaju sposobnost da vezuju alkilgrupu (metil, etil) za prijemciv receptor supstanci kao sto su intracelularni enzimi ili nukleinska kiselina. Na njih je, dakle, osetljiva deoksinukleinska kiselina i vezujui se sa alkilirajuim supstancama ona izaziva nepravilnosti u hromozomima. Na taj nacin remete se procesi normalnog metabolizma elija. Manjevjpe alkilirajua sredstva su hemijska jedinjenja koja vrlo brzo i lako reaguju. Na njih su najosetljivije elije koje se brzo dele, prvenstveno elija kostane sri, genitalnog trakta i drugih tkiva, kao, na primer, kose i noktiju. Od ovih sredstava u upotrebi su danas nitrogenski Mastard, Leukoran, odnosno Hlorambucil, Citoksan, (Endoksan), Trietilen fosforamid (Tiotepa), Muleran (Busulfan). Pojedini od ovih preparata aplikuju se oralno, a drugi parenteralno, lokalno ili kombinovano. U veim dozama sva ova sredstva izazivaju toksicne efekte od kojih su najcesi nauzeja, povraanje, leukopenija i trombocitopenija. Zbog toksicnosti treba ih davati oprezno i pod stalnom klinickom kontrolom bolesnica sa praenjem vrednosti broja leukocita, trombocita i drugih toksicnih simptoma. Pri ozbiljnijem padu broja leukocita i trombocita i pri jace ispoljenim toksicnim simptomima terapiju treba privremeno ili za stalno obustaviti. Antimetaboliti su jedinjenja po svome sastavu veoma slicna jedinjenjima koja su normalni metaboliti intracelulamih enzimskih procesa. Zamenjujui normalne metabolite u metabolickom sistemu antimetaboliti dovode do njihovog propadanja. Od antimetabolita najpoznatiji su Ametopterin (Metotreksat) koji se narocito uspesno koristi u lecenju horionepitelioma i maligne grozdaste mole. To je stabilan prah koji se unet u organizam brzo izlucuje preko bubrega. Daje se obicno u vidu intravenskih injekcija ili oralnih tableta. Uobicajena dnevna doza je 2,5 mg na dan, ali ima ginekologa koji ga daju u nekoliko serija od po pet dana po 25 mg, sa dugim pauzama izmeu serija. Prilicno je toksican. Znaci toksicnosti su ulcerozni stomatitis, ulceracije na donjem delu genitalnog trakta i depresivno dejstvo na kostanu sr. Na prve znake toksicnosti treba obustaviti davanje ovog preparata. U grupu antimitotika spadaju podofllinski derivati i antipirinska i antipirimidinska sredstva, zatim alkaloidni ekstrat biljke Vinca rose, i to vinblastin (elban) i vinkristin (leurozin). Od antibiotika u lecenju malignih oboljenja najcese se primenuje aktinomicin D. Daje se intravenski u periodu od 5 do 10 dana po 75 jedinica na kilogram teine dnevno. U ginekologiji koristi se sa prilicnim uspeli om kod horionepitelioma. Nije jos razjasnjeno antikancerozno dejstvo akti n omi cina, koji je kao i ostala dosad pomenuta hemoterapijska sredstva prilicno toksican. Njegova toksicnost se ispoljava u pojavi ulceracija na sluznici desni i jezika, leukopeniji i trombocitopeniji, nauzeji i povraanju, h: i pojavi alopecije. Od hormona u hemoterapiji maligr.il, oboljenja na genitalnim organima koriste k uglavnom vrlo velike doze progesterona k o; inoperabilnih karcinoma endometrijuma. Pri! tome se postiu samo prolazni palijativni rezultali. Kao sto smo ve pomenuli, hematoterapijska sredstva aplikuju se intravenskim, intramuskularnim i oralnim putem ili, pak, endokavitarno lokalno, endometrijalno i lokalno, ubrizgavanjem u tkivo maligne neoplazmeme. Nacin aplikacije razlicit je kod razlicitih hematoterapijskih sredstava. U lecenju bolesnica obolelih od malignih oboljenja na genitalnim organima prema karakteru, lokalizaciji i stadijumu bolesti, moe se kombinovati i davati istovremeno ili sukcesivno vise citostatika po odreenim semama i protokolima, na osnovu odluke nadlenog konzilijuma. Na hemoterapiju od ginekoloskih oboljenja najosetijiviji je horionepiteliom, kod koga se postie visok procenat izlecenja cak i u odmaklim slucajevima sa metastazama. Kod ovog oboljenja terapija se uglavnom sprovodi metrotreksajtom i aktinomicinom D. Na drugom mestu po osetljivosti na hemoterapiju su razni oblici malignih neoplazmi jajnika. Opisani su slucajevi odlicnog reagovanja cak i kod inoperabilnih karcinoma, ali slucajevi potpunog izlecenja zasad su jos uvek retki. Obicno se hemoterapijska sredstva kod operabilnih ovarijalnih karcinoma kombinuju sa operativnim lecenjem i ponekad sa zracenjem. Ako se

98

www.belimantil.info

99 maligni tumor moe da odstrani u celini, onda se to ucini i lecenje se nastavi citostaticima. Ako se tumor ne moe u potpunosti da ekstirpira, onda se odstrani sto se moe vise malignog tkiva uz istovremenu omentektomiju, a lecenje se produi citostaticima ili jonizujuim zracenjem. Retko se ove dve metode kombinuju, jer obe nepovoljno deluju na kostanu sr i druge vane, prvenstveno odbrambene funkcije organizma. U inoperabilnim slucajevima sa ascitom, vrsi se odstranjenje ascita i parenteralnim i intraperitonealnim davanjem citostatika usporava se i onemoguava ponovna pojava ascita. U retkim inoperabilnim slucajevima kao palijativna mera citostatici se daju endarterijalno. Karcinom grlia materice, vagine i vulve obicno slabo reaguje na hemoterapijska sredstva, te se citostatici bez velike nade mogu davati bolesnicama u postoperativnom periodu kao dopuna operativnog lecenja. Nesto bolji, ali jos uvek nedovoljno zadovoljavajui rezultati kod ovih oboljenja postignuti su davanjem novih citostatika, bleomicina i adriamicina, koji su izgleda podesniji za lecenje bolesnica sa karcinomom plocastog epitela. Isto tako, na citostatsko lecenje prilicno je rezistentan i karcinom tela materice. Kod bolesnica sa ovim karcinomom se, kao sto smo ve pomenuli, u odmaklom stadijumu bolesti izvesni rezultati postiu davanjem velikih doza progesterona. Kod pomenutih karcinoma u inoperabilnom stadijumu ili kod pojave recidiva, izvesno poboljsanje stanja · bolesnice i izvesno olaksanje subjektivnih te goba moe da se kao prolazan fenomen ocekuje i u toku davanja citostatika kroz odgovarajuu femoralnu arteriju ili hipogastriku. Za kontinuirano ubrizgavanje citostatika kroz drenove uvedene u arteriju koriste se narociti aparati koji se pune na nekoliko dana i svoj sadraj automatski i postepeno injiciraju u odreenu arteriju. Zbog komplikovanog nacina aplikacije i nedovoljno ubedljivih rezultata, ovaj nacin lecenja nije naisao na siru primenu. Iako citostatici predstavljaju izvanredan napredak u lecenju od malignih oboljenja enskih polnih organa, ipak je njihovo dejstvo bar zasad ograniceno i njima se ne moe postii definitivno izlecenje od malignih bolesti. Oni se mogu koristiti kao priprema za operaciju, u toku same operacije ili u postoperativnom tretmanu. Upotrebom citostatika pre operacije mnoge bolesnice sa inoperabilnim nalazom budu dovedene u operabilno stanje, te se mogu podvrgnuti operaciji. Osim toga, davanje citostatika preoperativno i u toku operacije smanjuje opasnost od pojave metastaza, a njihova postoperativna primena sprecava nastajanje recidiva, a takode i metastaza. Iako retko dovode do potpunog iziecenja, citostatici produuju ivot bolesnicama, smanjuju bolove u inkurabilnom stadijumu, odstranjuju ve postojei ascit i sprecavaju pojavu novog. Ve samo to dovoljno je da opravda njihovu primenu, naravno uz opreznost da ne doe do izraaja njihovo toksicno dejstvo, te da ne ugroze ivot bolesnica. Pri davanju citostatika treba znati da maligne elije, osetljive na njih u prvom momentu, uskoro postaju rezistentne, te bolest recidivira sa sojevima malignih elija koje vise ne reaguju na citostatsku terapiju. Zato. citostatike ne treba davati u malim i nedovoljnim dozama i treba, po mogunosti, kombinovati vise ovih preparata. Najzad, iako primena citostatika, odnosno hemoterapijskih sredstava, kod ginekoloskih karcinoma prua izvesno ohrabrenje, oni jos uvek ne resavaju pitanje izlecenja malignih oboljenja genitalnih organa ene.

Citogenetski problemi u ginekologiji

Poslednjih godina citogenetika kao disciplina biologije napravila je veliki napredak. Zahvaljujui tome, u medicini uopste, a u ginekologiji posebno, razjasnjen je postanak izvesnih uroenih nepravilnosti i izvesnih oboljenja, odnosno sindroma, cije se poreklo doskora nije poznavalo. Naime, skorasnjim otkriem u citogenetici dokazano je da se jedama supstanca, preko koje se na potomstvo prenose nasledne osobine i koja se u fazi prividnog mirovanja tesko zapaa u jedru, u toku deobe elija koncentrise u koncaste tvorevine, hromozome, koji se svrstavaju u parove i grupisu u obliku vretena izmeu centrozoma dvaju buduih jedara. Pred samu deobu jedra hromozomi se .uzduno dele i svaka od novonastalih elija dobije isti broj hromozoma koliko je imala i majka elija. Broj hromozoma u jedru karakteristican je i stalan za odreenu ivotinjsku vrstu. Doskora se mislilo da se u eliji coveka nalazi po 48 hromozoma, odnosno po 24 para. Najnovija

99

www.belimantil.info

100 istraivanja, pokazala su da se kod coveka nalazi 46 hromozoma, odnosno. 23 para. Od njih su 22 para takozvani autosomi, a dvadeset trei par predstavlja polne hromozome (si. 52). Kako su odreeni hromozomi, odnosno parovi hromozoma nosioci za njih karakteristicnih osobina vezanih za odreene gene, sa klinicke tacke gledista veoma je vana njihova identifikacija u kariotipu. Zbog toga svaki par hromozoma ima svoje mesto u kariotipu i broj koji nosi. Identifikacija hromozoma vrsi se na osnovu njihove velicine, duine i odnosa njihovih krakova ili, bolje rei, na osnovu poloaja centrozoma na hromatidama, kao i na osnovu eventualnog prisustva satelita na kratkim krakovima. Kako su samo morfoloske karakteristike nedovoljne za sigurnu identifikaciju i klasifikaciju hromozoma, danas se u tu svrhu sa uspehom koriste i izotopske metode. U svakom slucaju dva najvea hromozoma cine par oznacen brojem l, a par dvaju najmanjih oznacen je brojem 22. Par polnih hromozoma obeleen je brojem 23. Dok su autosomni hromozomi u svakom paru meusobno jednaki, polni hromozomi su kod enske osobe takode jednaki i oznacavaju se sa XX, a polni hromozomi kod muskaraca su nejednaki po izgledu i velicini. Vei hromozom po obliku lici na autosome i oznacava se sa X, a manji podsea na slovo Y i oznacava se Y (si. 52). Seksualni hromozomi enskih osoba, oznaceni sa X, osim karakteristika pola, nosioci su mnogobrojnih osobina, a seksualni hromozom Y koji se nalazi samo kod muskaraca jedino je nosilac muskosti. U stvari, u hromozomima se nalaze mnogobrojne manje jedinice, nazvane geni, za koje su vezane odreene osobine koje se nasledem prenose na potomstvo. Smatra se da su geni linearno poredani u hromozomima i da svakom genu odgovara odreena osobina. Pretpostavlja se da su geni sastavljeni od jos sitnijih jedinica, nazvanih cit roni, i. da citroni kontrolisu pojedine enzime i metabolicke procese. Kao sto smo pomenuli, geni prenose odreene osobine na potomke, odnosno odreuju njihove telesne i dusevne karakteristike. Geni su u hromozomima takode poredani u parovima. Ako jedna osoba za jednu odreenu osobinu poseduje dva istovetna gena, onda za nju kaemo u odnosu na tu osobinu, da je homozigot, a ako geni parnjaci nisu istovetni, onda je osoba heterozigot, tj. gen od jednog roditelja u pogledu odreene karakteristike razlikuje se od gena drugog roditelja. Koji e gen za odreenu osobinu u tom slucaju biti. ispoljen i uocljiv, a koji potisnut i nezapaen zavisi od toga koji je dominantan, a koji recesivan. Mnostvo parnih gena za razlicite telesne i dusevne karakteristike omoguava u nasledu nesluen broj kombinacija osobina koje e se kao nasledne pojavili kod odreenog potomka. Sami geni, koji odravaju aktivnost elija i slue kao prenosioci osobina, sastoje se od deoksiribonukleinske kiseline. Unutrasnji raspored nasledenih gena jedne osobe naziva se gcnotip. Uocljive telesne i dusevne osobine i karakteristike koje karakterisu jednu osobu nazivaju se fenotip. Fenotip i genotip se ne podudaraju jedan s drugim, jer za sve telesne i dusevne osobine u konstituciji genotipa postoje po dva gena od kojih samo jedan moe doi do izraaja u fenotipu (si. 53). Kao sto svaka elija u organizmu coveka. poseduje 23 para hromozoma, i nezrele polne elije sadre 46 hromozoma, od kojih su dva polna. U toku sazrevanja i muske i enske polne elije izvrse po dve deobe, od kojih je prva redukciona. Pri prvoj, odnosno redukcionoj deobi, koja se vrsi po tipu mejoze, od 46 hromozoma elije majke, svaka od dveju novih od nje nastalili elija dobij a polovinu broja hromozoma, odnosno 23. Reduciran, tj. haploidan broj hromozoma zadrava se posle druge deobe koja se odvija po tipu slicnom mitozi. Kao rezultat ovih dveju deoba polnih elija u toku njihovog sazrevanja proistice cinjenica da svaka zrela polna elija umesto diploidnog (46) ima haploidan (23) broj hromozoma. U toku prve deobe, odnosno u toku sazrevanja polnih elija dolazi do obilate simetricne razmene homologih delova hromozoma sa razmenom genetskog materijala i osobina ciji su oni nosioci. Ova pojava naziva se ,.crossing over". Prema tome, za oploenje sposobne zrele elije i muskarca i ene, ili gamcti, sadre po 23 hromozoma. Kada se pri oploenju spoje muska i enska polna elija, tj. kad iz dva gameta postane zigot, onda se spajanjem po 23 hromozoma dobije 23 para. Ako se desi da se u oba gameta od polnih hromozoma nade po jedan Xhromozom, onda e oploena elija imati dva Xseksualna hromozoma i zacetak e biti. enskog pola. Ako je, pak, jedan od gameta imao Xpolni hromozom, a drugi Y, onda e novonastalo bie biti muskog roda. U toku sazrevanja muskih i enskih polnih elija, odnosno u toku i posle oploenja mogu se na hromozomima javili strukturne i numericke aberacije koje za sobom

100

www.belimantil.info

101 povlace znacajne promene u fenotipu novonastale osobe. Kako su mnoga od tih odstupanja u naslaivanju osobina inkornpatibilna sa ivotom, kao posledica takvih aberacija veliki broj oploenih jajnih elija moe da ugine jos u svom ranom razvoju i da bude iz bacen iz materice. Prema danasnjim shvalanjima, vise od 20% spontanih pobacaja posledica je hromozomskih aberacija koje u gameuma prethode oploenju. Isto tako, danas se i znatan broj poremeaja i oboljenja u telesnoj i psihickoj sferi pojedinih osoba pripisuje hromozomskim aberacijama. U tome i lei klinicki znacaj promena u oplodnim elijama, odnosno njihovim hromozomima, kao nosiocima nasleda. Pvazliciti mehanicki, hemijski, t rmicki ili fizicki cinioci mogu u eksperimentu dovesti do genetskih pro mena u elijama eksperimentalnih ivotinja. Naalost, rezultati dobijeni u eksperimentima ne mogu se mehanicki i bezrezervno prenosili i na coveka, a osim toga, takvi se opiti na coveku ne mogu vrsiti. Najcese strukturne i numericke aberacije na hromozomima. -- U oplodnim elijama coveka svakom odreenom mestu na pojedinim hromozomima odgovara niz osobina koje se prenose sa predaka na potomke. Ako se u oplodnim elijama roditelja sa pojedinih hromozoma otkinu njihovi distalni delovi, onda se ta pojava naziva delecija. Od toga kakav je i koliko deo nislednog materijala time izgubljen zavisi dal % takvi gameti biti sposobni za oploenje i, ako do oploenja ipak doe, da U e se i dokle razvijati ivot, da li e se zbog intrauterinog uginua zacetka ili ploda trudnoa zavrsiti spontanim pobacajem ili e se, pak, roditi manje ili vise osteeno dete. Translokacija u genetici je pojava otkidanja izvesnih segmenata sa jednog i presaivanja otkinutih segmenata na drugi hromozom. Ako se ovo presaivanje desava na hromozomima istog para u pitanju je homologa, a ako se vrsi sa hromozoma jednog na hromozom drugog para, onda je u pitanju heterologa trans lokacija. Pojavom translokacije moe da nastane parcijalna trizomija u naslaivanju. I transiokacija, odnosno parcijalna trizomija, takode je obicno praena psihickim, ili telesnim nenormalnostima novonastale jedinke, zavisno od toga da li je i u kolikoj meri osteen, odnosno izgubljen nasledni materijal. Inverzija hromozomskih segmenata je druga mogunost hromozomske aberacije, Ona se sastoji u segmentiranju i razdvajanju delova hromozoma i u njihovom nepravill nom ponovnom spajanju, odnosno u spajanju pojedinih segmenata posle njihovog obrtanja za 180 stepeni. Na taj nacin, iako je genetski materijal uglavnom sacuvan, njegovo redanje, odnosno meusobni odnos u hromozomu je invertiran, sto se takode moe manifestovati psihickim i telesnim poremeajima. Dalja strukturna aberacija je stvaranje prstena od izvesnog hromozoma, ciji su vrhovi otpali, a preostali distalni delovi se savijaju, pribliavaju jedan drugom i srastu. Ovde se, kao i kod delecije, u manjoj ili veoj meri, gubi izvestan genetski materijal i od njegove kolicine i znacaja zavisie i sudbina zigota, odnosno zacetka i ploda. Do veoma teske situacije dolazi ako se u re dukcionim deobama hromozomi ne dele uzduno nego poprecno, na nivou centromera, tako da se spojeni distalni krajevi hromozoma odvajaju od proksimainih i na taj nacin svaki od njih prelazi u novostvorene gamete. Ukoliko se ovi gameti oplode i jedinka ostane u ivotu, ona ne dobija potreban genetski materijal u celini, te se na njoj javljaju znacajne, veoma teske mentalne i telesne promene. Prisustvo normalnog broja hromozoma u elijama coveka naziva se euploidija. U toku redukcionih deoba na hromozomima se mogu javili i znacajna numericka odstupanja, takozvane numericke aberacije. To se vida u slucajevima kad se u toku sazrevanja polnih ceh"ja telesni ili polni hromozomi ne podele pravilno, ve jedna elija pri tome dobija vise hromozoma od druge. Gameti nastali na ovaj nacin sadrae manje ili vise od 23 hromozoma. Kada se takvi gameti u toku oploenja spoje sa gametima suprotnog pola, onda e nastali zigot imati manje ili vise hromozoma od normalnog broja, tj. od broja 46. Takvo stanje naziva se aneuploidija. Veina takvih oploenih jajnih elija vrlo rano ugine, ali ako se to ne desi i ovulum nastavi svoj dalji razvoj, elije njegovog zacetka imae takode nenormalan broj hromozoma, a sam zacetak ispoljavae razlicite nenormalnosti u telesnom ili dusevnom razvoju. Ove nenormalnosti zavisie od toga koji su hromozomi prekobrojni ili koji nedostaju. Ako u jednom paru nedostaje jedan hromozom, onda se takvo stanje naziva monozomija, a ako ih je vise od dva, onda se prema njihovom broju naziva trizomija,

101

www.belimantil.info

102 odnosno tetrazomija. Dok se trizomija telesnih hromozoma u izvesnim slucajevima, iako praena manjim ili veim somatskim ili psihickim nedostacima, moe preiveti, dotle se monozornija nastala nedostatkom nekog od autozomnih hromozoma skoro uvek zavrsava smru oploene jajne elije. Poznati su samo slucajevi nedostatka jednog od polnih hromozoma pri cemu jedinka preivi. U normalnim slucajevima, u organizmu coveka sve elije imaju jednaku, tj. identicnu hromozomsku sliku, pa je i kariotip svih elija identican i u svakoj eliji nalaze se po 23 para normalnih hromozoma. Moe se, meutim, desiti da se kod pojedinih osoba , zapazi vise elijnih loza sa razlikama u kariotipu pojedinih elija: prisustvom bilo strukturnih, bilo numerickih aberacija. Tada se govori o mozaicizmu, koji je takode praen razlicitim fenotipskim nenormalnostima. Kariotip, pod kojim podrazumevamo hromozomsku sliku jedne elije, pravi se na taj nacin sto se dodavanjem kolhicina kulturi tkiva zaustavi deoba veeg broja elija u stadijumu metafaze, kada je i proucavanje hromozoma najlakse. Membrana takvih elija pomou hipotonicnog rastvora rastegne se i prsne, oslobaajui hromozome iz jedarne supstance. Zatim se sadraj takve elije pomou mikroskopa vise stotina puta uvelica i mikrofotogfafise. Sa dobijene fotografije na kojoj se jasno vide prisutni hromozomi, makazama se njihove konture opseku, pa se hromozomi srede po parovima, parovi poredaju po velicini i oznace brojevima od l do 23, pri cemu se poslednje mesto rezervise za seksualne hromozome. Za pravljenje kariotipa koriste se obicno kulture elija dobijenih brisom bukalne ili vaginalne sluznice ili neutrofilnih i polimorfonukleamih leukocita. Bar je pre nekoliko decenija takode nacinio vrlo vano otkrie kad je najpre u jedrima, nervnih elija macke, a kasnije i u jedrima elija simpatickih gangliona coveka nasao hromatinsko telasce. Takvo hromatinsko telasce dokazano je kasnije u visokom procentu i u jedrima drugih elija ene, dok se u jedrima elija muskarca nalazi izvanredno retko. Zapravo, hromatinsko ili Borovo telasce nalazi se uglavnom samo u elijama u kojima ima bar dva X seksualna hromozoma, a to su elije ene i eventualno elije muskaraca sa izvesnim nasledenim nepravilnostima (Klinefelterov sindrom). Smatra se da Barovih telasca ima u svim elijama organizma ene, ali da se zbog tehnickih teskoa ne mogu uvck otkriti. Prema tome, u elijama muskarca, u kojima postoji jedan X i jedan Y seksualni hromozom, Barovo telasce ne postoji, pa se u normalnim slucajevima ne moe ni pronai. U tome i lei znacaj ovog otkria. Naime, ovo je prvi put da se prua mogunost citoloskog odreivanja pola pomou nalaza seksualnih hromozoma i hromaiinskog telasca. U neutrofilnim polinukleamim leukocitima ene hromatinska telasca takode se mogu nai, u izvesnom procentu, kao mala ispupcenja sa povrsine jednog renja jedra u vidu dobosarske palice. U leukocitima muskaraca ovakvih tvorevina nema, Konstantnost nalaza ili odsustvo hromatinskih telasca i prisustvo XX, odnosno XY seksualnih hromozoma kod ena, odnosno muskaraca, u velikoj meri danas slue kao pomone metode u odreivanju pola u nejasnim slucajevima, u potvrdi dijagnoze pseudohermafroditizma i hermafroditizma, a zatim i kod Tumerovog i Klinefelterovog sindroma. Osim toga, citogenetska ispitivanja pomau i u postavljanju dijagnoze mongoloidne idiotije i drugih naslednih stanja i oboljenja koja se nasleduju dominantnim ili recesivnim putem. Pri tome treba voditi racuna da se sem naslednih poremeaja mogu da jave i kongenitalne stecene nepravilnosti koje su posledica iradijacije. U ispitivanju treba nastojati da se uzroci i priroda nepravilnosti razjasne, cemu potpomae ispitivanje kariotipa. Pregledom kariotipa treba ustanoviti broj, oblik i eventualne strukturne nepravilnosti na svim hromozomima, kako na autosomnim tako i na seksualnim. Ovo je veoma vano, jer smanjenje ili poveanje broja autosomnih ili seksualnih hromozoma, kao i nepravilnosti u njihovoj strukturi, praeno je odreenim poremeajima sa karakteristicnom klinickom slikom. Jedan od osnovnih takvih poremeaja je ranije pomenuti Tumerov sindrom ili ovarijalna dizgenezija.

Ovarijalna dizgenezija

Tumer je 1938. godine opisao sindrom kod mladih ena, koji karakterise nizak rast, infantilizam enskih polnih organa, nerazvijenost dojki, nedostatak dlakavosti na stidnom

102

www.belimantil.info

103 breuljku i pod pazusima, amenoreja, cubitus valgus, kratak vrat u obliku pelerine i ponekad mentalna zaostalost. Osim toga, ovakve osobe mogu imati i uroenu manu kardiovaskularnog aparata u vidu koarktacije aorte. Pri celioskopiji ih kuldoskopiji ili u toku laparotomije kod ovih bolesnica ustanovljava se odsustvo jajnika u maloj karlici, odnosno njihova zamena naborima fibroznog tkiva koje podsea na jajnicko i nalazi se na · mestu gde su inace smesteni jajnici. Zbog toga sto nema jajnika ili sto su oni pretvoreni u fibrozne vrpce bez ikakve funkcije, postoji nedostatak sazrevanja jajnih elija i ovulacije, a samim tim i nedostatak estrogenih hormona u organizmu. A posto nema ovulacije, kod takvih osoba nedostaje stvaranje utog tela i lucenje progesterona. Zbog toga laboratorijska ispitivanja posle vremena kada treba da se javi pubertet otkrivaju nedostatak ovarijalnih i obilje gonadotropnih hormona u mokrai. Osim toga, vrednosti 17ketosteroida u mokrai bolesnice su na donjoj granici normale. Ovakve osobe u tipicnim slucajevima jedva dostiu visinu od 120 do 130 cm. Pri citogenetskim ispitivanjima kod njih se udanovi nedostatak jednog seksualnog hromozoma, te umesto 46 u njihovom kariotipu postoji svega 45 hromozoma. Od seksualnih hromozoma postoji samo jedan X, dok drugi seksualni hromozom nedostaje. Prema tome, seksualni hromozomi kod ovakvih osoba oznacavaju se sa XO. Osim ovoga, ponekad, kao uzrok ovarijalne dizgenezije postoji mozaicizam, odnosno vise loza elija sa razlicitim kariotipom, od kojih je jedna, po pravilu, karakterisana nedostatkom jednog polnog hromozoma (XO). Bolesnice sa ovarijalnom dizgenezijom ne mogu se uzrocno leciti, niti definitivno izleciti. Meutim, njihovo stanje moe se bitno popraviti supstitucionom terapijom, tj. davanjem estrogena posle prestanka rasta, odnosno posle vremena kada treba da nastupi pubertet. Treba se cuvati preranog pocetka ove supstitucione terapije, jer moe dovesti do prevremenog okostavanja epifiza, te i inace nizak rast uciniti jos niim. Davanje estrogenih hormona potpomae metabolicke procese u organizmu takvih osoba, a takode i razvoj unutrasnjih i spoljnih polnih organa, razvoj dojki i pojavu dlakavosti enskog tipa. Estrogeni se mogu davati ciklicno ili kontinuirano. Kod pojedinih bolesnica mogu nastupiti cak i krvarenja iz materice. Osim estrogena, mogu se davati i progestinski preparati. Davanje estrogena takvim osobama ne samo sto pomae razvoju polnih organa i uoblicavanju fenotipa ene nego sprecava i prevremenu pojavu degenerativnih poremeaja i preranog starenja, koje se obicno javlja kod ena stalno lisenih estrogenih hormona. Kao sto smo pomenuli, sa terapijom estrogenima treba zapoceti posle 14. godine starosti.

Klinefelterov sindrom

Ovaj sindrom javlja se kod osoba muskog fenotipa. Takve osobe su visokog rasta, evnuhoidnog telesnog razvoja, cesto sa mentalnom zaostalosu, malim testisima i hialinizacijom semenifernih tubulusa. Osim toga, kod njih se moe zapaziti i oskudna kosmatost na telu, a u pojedinim slucajevima cak i ginekomastija. Laboratorijska ispitivanja posle puberteta i ovde otkrivaju nedovoljnost muskih polnih hormona i obilje gonadotropnih hormona prednjeg renja hipofize u mokrai. Citogenetska ispitivnja pokazuju povean broj hromozoma u kariotipu, i to na racun seksualnih hromozoma. Umesto samo XY seksualnih hromozoma, ovakve o: obe imaju XXY ili cak XXXY hromozoma, sto cini da ukupno poseduju 47, odnosno 48 hromozoma. Ovaj tip poremeaja posledica je nepravilne podele hromozoma u spermatozoidu ili jajnoj eliji u toku redukcionih deoba neposredno pre potpunog sazrevanja oplodnih elija, U jednoj od tih deoba seksualni hromozomi se ne razdvajaju ve oba prelaze u jednu istu eliju. Dok su osobe sa Turnerovim sindromom, po pravilu, hromatinnegativne, iako su enskog izgleda, osobe sa Klinefelterovim sindromom, iako po izgledu muskarci, poseduju u jedrima svojih elija jedno ili cak i dva hromatinska telasca. Ovo zbog toga sto se hromatinska telasca javljaju, po pravilu, kod osoba koje imaju bar dva X seksualna hromozoma, sto se vida kod normalnih ena, ali i kod osoba sa Klinefelterovim sindromom.

Mongoloizam (downov sindrom)

Ovo nasledno stanje nije tako retko. Javlja se cese kod ena koje raaju u starijim godinama nego kod mladih. Klinicki, novoroeno dete je mlitavo, slabije vitalno, sa velikim jezikom

103

www.belimantil.info

104 koji viri kroz poluotvorena usta, sa niskim celom i takozvanom mongoloidnom mrljom na leima i sa iskosenim ocima. Osim toga, takva su deca mentalno zaostala, sa veoma niskim koeficijentom inteligencije, zbog cega neki autori ovo stanje nazivaju i mongoloidna idiotija. Citogenetski, kod ovakvih osoba postoji trizomija na 21. paru hromozoma kao posledica nepravilne podele hromozoma u toku sazrevanja oplodnih elija, odnosno u toku njihovih redukcionih deoba. Iako se mongoloizam uglavnom javlja kao izolovana pojava, postoji mogunost i njegovog ceseg javljanja u odreenim porodicama. Zanimljivo je da kod mongoloidnih osoba postoje sanse i za raanje normalnog potomstva (takav slucaj zabeleila je dr Mori u Ginekoloskoj bolnici u Beogradu). To zavisi od podele grupe hromozoma na 21. paru. Tri hromozoma na tom mestu dele se na taj nacin sto jedna nova elija dobij a dva, a druga jedan hromozom. Ajfo se oplodi spermatozoidom gamet koji je nasledio jedan hromozom na 21. paru, onda e zigot na tom mestu imati samo dva hromozoma i novoroence e biti normalno. Ako se, pak, oplodi gamet sa dva hromozoma na 21. paru onda e se ponovo roditi mongoloid. Prema tome, sansa da se u takvoj situaciji rodi normalno dete teorijski iznosi 50 procenata. Osim pomenutih ispitivanja vanih naslednih oboljenja, poslednjih godina ucinjeni su pokusaji pronalaenja uzrocne veze izmeu nasleda i razlicitih bolesti koje se javljaju kod coveka. U tom pogledu postignuti su izvesni veoma interesantni rezultati i ve je dokazano da se pojedini nasledni poremeaji, odnosno oboljenja prenose dominantnim odnosno recesivnim putem, a takode je dokazano da se izvesna nasledna oboljanja prenose putem seksualnih hromozoma. Na taj nacin objasnjen je i mehanizam prenosenja hemofilije, koja se javlja samo kod muskaraca, dok ena, izmeu dveju generacija muskaraca, slui samo kao prenosilac, bez manifestnih znakova bolesti. Ovo se tumaci time da je poremeaj koagulacije, karakteristican za hemofiliju, u stvari vezan za Xseksualni hromozom. Kako kod ene postoje dva X seksualna hromozoma, cak i ako se u njenim elijama nalazi oboleo Xhromozom, kod nje se ispoljavaju dominantne osobine, odnosno osobine koje nosi zdrav Xhromozom. U toku sazre van ja jajne elije ene koja je prenosilac hcmofilije, normalan i osteen Xhromozom se razdvajaju, te e od ta dva XX seksualna hromozoma jedan broj muske dcce doticne ene naslediti normalan hromozom i kod njih se bolest nee javiti. Druga, pak, muska deca nasledie od majke defektan Xhromozom i Yhromozom od oca. Posto je Yhromozom nosilac samo muskosti, to on nee imati gen koji u sebi nosi osobinu koja utice na koagulaciju krvi i koji je parnjak odgovarajuem genu Xhromozoma. Zbog toga e u nasledu doi do izraaja poremeeni gen Xhromozoma majke, koji je inace recesivan, i javie se karakteristicna slika hemofilije. Kod ene se hemofilija moe javiti izvanredno retko, i to samo u slucaju ako ensko dete od svakog roditelja nasledi po jedan X hromozom koji ne poseduje normalne osobine za koagulaciju krvi. Naknadna istraivanja svakako e otkrili i druge veze izmeu citogenetike i raznih dosad neobjasnjenih oboljenja.

104

www.belimantil.info

Information

Proboj materinog zida

104 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

559239


You might also be interested in

BETA
Proboj materinog zida