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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE

TEST DE FLECAINIDA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Edad: Nº Historia: Nº Habitación:

A. INFORMACIÓN El test farmacológico de Flecainida es una prueba diagnóstica para pacientes con sospecha de Síndrome de Brugada. Permite discriminar patrones electrocardiográficos con morfología dudosa para Síndrome de Brugada, principalmente en pacientes con algún familiar afecto o con antecedentes familiares de muerte súbita. Se realiza con el paciente en ayunas y tumbado, controlando en todo momento la presión arterial y el electrocardiograma. Se inyecta en una vena una sustancia (flecainida) mediante una infusión de suero durante 10 minutos. Un cardiólogo comprueba en todo momento si se producen modificaciones en el electrocardiograma. B. RIESGOS Pueden aparecer síntomas leves (vértigo, alteraciones visuales, cefalea, mareo, náuseas), que normalmente desaparecen pocos minutos después de terminar la prueba. En ciertos casos de enfermedad coronaria importante pudieran presentarse excepcionalmente trastornos del ritmo cardíaco graves, síncope y muy ocasionalmente infarto de miocardio; el riesgo de paro cardiaco por fibrilacion ventricular es muy bajo (0,5%). En su actual estado clínico los beneficios derivados de la realización de esta prueba superan los posibles riesgos. Por este motivo se le indica la conveniencia de que le sea practicada. Si aparecieran complicaciones, el personal médico y de enfermería que le atiende está capacitado y dispone de los medios para tratar de resolverlas. Otros riesgos o complicaciones que podrían aparecer dada su situación clínica y sus circunstancias personales son: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Si antes de firmar este consentimiento desea más información no dude en pedirla. Si además desea conocer otras posibles alternativas diferentes no tenga reparo en preguntar, se le atenderá con mucho gusto.

C. DECLARACIONES Y FIRMAS PACIENTE. El médico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se hace y para qué sirve el test de flecainida. También me ha explicado sus riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi consentimiento para que el Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar que precisen realicen el test de flecainida. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmado (nombre y 2 apellidos) ...................................................................................................................... REPRESENTANTE LEGAL. El médico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se hace y para qué sirve el test de flecainida. También me ha explicado sus riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi consentimiento para que el Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar que precisen realicen el test de flecainida. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmado (nombre, 2 apellidos y DNI) ............................................................................................................. MÉDICO. Dr.: ........................................................................................................ He informado a este paciente y/o a su representante legal del propósito y naturaleza del el test de flecainida, así como de sus riesgos y alternativas. ...................................................... (Firma del médico responsable) NOTAS. 1. Si usted ante testigos no acepta firmar este consentimiento, hágalo constar. Firmado ..................................................................................................... (Firma, nombre, dos apellidos y DNI de 2 testigos) 2. Si usted ante testigos renuncia a ser informado, hágalo constar. Firmado ..................................................................................................... (Firma, nombre, dos apellidos y DNI del paciente, testigo y médico que le asiste) REVOCACIÓN. Yo, Dr........................................................................... REVOCO el consentimiento prestado en fecha .......................... y tras la información recibida, no consiento en que D/Dña .................................................................................................. se someta al test de flecainida. Firmado ................................................ (Representante Legal) Firmado ................................................ (Médico responsable)

D. LUGAR Y FECHA Mérida, a ......... de ................................................................. de 20 .....

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