Read borangkpkk11.pdf text version

(BORANG KPKK 11) Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia Jabatan Perdana Menteri BORANG SOALAN KESELAMATAN

KETERANGAN DIRI PEMOHON ( Isi dalam DUA (2) salinan serta guna HURUF BESAR dan DAKWAT HITAM )

Gambar Ukuran Pasport

1. Jawatan sekarang : .............................................................................................................................................. 2. Kementerian/Jabatan........................................................................................................................ 3. Nama penuh : .................................................................................................................................... 4. Nama dalam tulisan Cina (jika berkenaan):........................................... No. Tel: ..................................... 5. No. Kad Pengenalan Baru : ................................................ Lama :...................................................... 6. Jantina : .................................... Tarikh dan Tempat Lahir :................................................................. 7. Kerakyatan : ...................................................... No. Sijil Kerakyatan :................................................. 8. Alamat tempat tinggal kini :................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... 9. Alamat tempat tinggal yang lain sebelum ini (jika berkenaan) : Alamat Dari Hingga

10. Nama Suami / Isteri (Jika Berkenaan) :................................................................................................ 11. No. Kad Pengenalan Suami / Isteri:.................................................................................................... 12. Alamat Suami / Isteri :....................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ 13. Adakah anda sebelum ini pernah di tangkap atau di dakwa di mahkamah kerana melakukan sebarang kesalahan jenayah di Malaysia / luar Negara.? (jika ya, sila nyatakan):............................................................... .......................................................................................................................................................... 14. Saya mengaku semua maklumat yang di berikan dalam dokumen adalah betul dan benar mengikut pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya faham bahawa sebarang kenyataan yang palsu atau keterangan yang ditinggalkan dengan sengaja boleh menyebabkan saya tidak layak untuk dilantik ataupun tindakan tatatertib boleh diambil terhadap saya kelak, termasuklah pembuangan kerja.

Tarikh : ..............................

................................. (Tandatangan Pemohon)

15. Perakuan Ketua Jabatan : Saya akui bahawa penama di atas adalah pegawai / kakitangan Jabatan ini. Tarikh : ........................................ Nama : ........................................ Jawatan : ..................................... ........................................... (Tandatangan & Cop Ketua Jabatan)

PANDUAN MENGISI DAN MENGHANTAR BORANG SOALAN TAPISAN KESELAMATAN

1.

Mengisi borang tapisan keselamatan ( KPKK 11/Am 480 ) dengan lengkap dalam DUA (2) salinan serta guna HURUF BESAR dan DAKWAT HITAM. Sediakan Gambar Original berukuran passport. Setiap permohonan perlu disertakan dengan surat iringan dari Jabatan / Sekolah yang mempunyai Nombor Rujukan. Apabila tuan / puan telah selesai mengisi borang ini, bacalah dengan cermat, periksa jawapan tuan / puan dan hantar borang dengan segera kepada :

PEJABAT KETUA PEGAWAI KESELAMATAN KERAJAAN MALAYSIA JABATAN PERDANA MENTERI ARAS -1, 1 & 2, BLOK B7 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62502 WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA No. Tel No. Fax : 03-8872 6012 / 6021 : 03-8888 3270

2. 3.

4.

Information

2 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

480264


You might also be interested in

BETA
Microsoft Word - Buku Panduan Pelaksanaan Aktiviti Oleh Pelajar 1 _TERBARU_-04.01.2008 edit 13.01.09 emy.doc
Copy of Borang Maklumat Diri KPLI SR 2010.xls
BUKU PANDUAN LEPASAN SPM_rev
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI