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Acta Chirurgica Mcditerranca. 2006, 22: 85

NOSTRA ESPERIENZA SULL'USO Dl MATERIALl ANTI-ADERENZE NELLA CHIRURGIA SECON DARIA TENDINEA E NERVOSA DELLA MANO

LETTERIA FABIANO - ELISA D'AMICO - PIETRO SIGNORI NO - GIOVANNI RISITANO - BENEDETTO MANASSERI - MICHELE ROSARIO COLON~A

Universita degli Studi di Messina - Dioartirnento Specialita Chirurgiche - Sezione di Chirurgia Plastica - Cattedra di Chirurgia Plastica - (1110Iarl': Prof Francesco Stagn» D'Alcontresi [Anti-adhesion materials in secondary surgery ojtendons and nerFes in the hand}

RIASSUNTO

Sl/MMARY

Adhesions are a common problem in surgery. either for traumatic lesions ojfor surgical intereveniions, Complications a/'e particularly evident in area where the gliding ofrhe tissues is mandatory for maintaining the function or where the nerve,I' can be caught in the scar leading to pain, Aim of this study is to evaluate our experience in "sing anti-adhesion bio-materials in preventing complications in ten don ami nerve surger", of the hand. We therefore looked retrospectively at cases in which Wi' re-operated patients who showed decreased function of their hand due 10 tethering of extensor or flexor tendons. joint stiffness or involvement of sensory or mixed nerves in the hand. Between October 2003 and June 2005 at {he Plastic Sur~ery Unit ofMessina University General Hospital we re-ope rated J7 patient with tendon or ne/Te involvement, in which we applied 0.1' usual the tenolysis otr neurolysis technique adding the application ofanti-adhesion materials (hvaluronic acid). The results of' OU( study have convinced !I,\' that use of this material makes the [unctional results better than in cases treated conventionall». especiallv in the early phases of recovery.

Le sindrorni aderenziali sono fra le cornplicanze piu fre quenti sia di evcnti traumatici sia di atti chirurgici. Le consc guenze cliniche sono particolarmente gravi in alcuni distrctti dove 10 scorrimcnto dci tessuti c indispensabilc alia funzione e dove la compressione nervosa esita in sindromi dolorose importanti. Scopo del prcsentc lavoro e q uello di valutare la nostra cspericnza nell' uso di biornateriali per prevcnirc la forrnazionc di aderenze nella chirurgia secondaria dci tendini'" e dci nervi" "della rnano. Abbiamo pertanto valutato in via retrospettiva i casi in cui abbiamo eseguiro dei rcinterventi' '" per disturbi funzionali della mann legati a intercssamento adercnziale dei tendini flex sori" c estcnsori":", a rigidita articolari e a sindromi dolorosc attnbuibili a coinvolgirnento di rami nervosi sensitivi 0 rnisti della mana. Ncl pcriodo di tempo intcrcorso fra Ottobrc 2003 e Giugno 2005 ahb iaruo ri-o pe.rato prcsso la Catte dr a d i Chirurgia Plastica del Policlinico Univcrsitario di Messina 17 pazicrui affcui da sindromi adercnziali tendinee e ncrvosc della mano, in cui, oltrc ad cseguire , come nei casi trauati fino ad aflora, una semplicc tenolisi 0 neurolisi. abbiamo utilizzato materiali anri-adercnti (acid 0 jaluronico). I risuliati ottenuti in questi pazienti ci consentono di rite ncre che I' usn di questc sostanze deterrnina, soprattuno ne lie fasi pili prccoci, un pill rapido c agcvolc recupero funzionalc con risultati complessivi migliori rispetto a quelli da noi ripor tali nci cas i trattati pri rna scnza I' ausil io di tali sostanze.

Parole chiave: Matcriali ami-aderenze, chirurgia secondaria ner voRac tendinea, mana

Key words: Anrhi-odhesion Ina/el'ials. secondary mrgery,

en(/ons alld nerves. hand

Introduzione

La formazione di aderenze e la conseguenza naturale di qualsiasi proeesso di riparaziane tissutale nella vita extra-uterine. Qualunque trauma a ferita chirurgica 0 infeziane innesea un processo riparativo stereolipato ehe agisce, attraversa ]a deposiziane di fibrina ehc agisce came un collante naturale ehe pur-

troppo l'organismo applica indiscriminatamente sui tessuti lesi, eon jl risultato che i tessuti aderiscono runo sull'altro, saldandosi aothe dove sarebbe neces saria ]0 scorrimento. Anche se il nostro organismo ha la capacitll. di rimodellare in parte il tessuto cicatrizia Ie, ci6 non avviene in tempi sufficientementc brevi per garantire un ritamo alIa normalita in queUe strut ture ehe sonG tisiologicamente in movimento.

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COS! e esperienza comune chc a livcllo delle palpebre, delle corde vocali. delle anse intestinali un evento lesivo.cne porti alla fisiologica formazione di una cicatrice, diventa un cvento indesiderabile c i cui esiti funzionali porrano spesso a richieste da parte dei pazienti di ulteriori trattamenti chirurgici nonche di risarcimenti ass icurativi. A livello della mana sia l'apparato tendineo flessore che quello cstensore'"'!", sia le strutture osteoarticolari che le strutture nervose sono partico larrnente mobili e dalla loro scorrevolezza dipende la funzionalita dell'arto. Se a questo si aggiunge il fatto chc tali strutture sono per 10m natura confinatc in spazi ristretti e che i rapporti fra pclle , tendini , nervi e strutturc osteoarticolari sono assolutarnentc strettissimi in questi distretti, si capisce come anche ferite di scarsa entita possano portare a problemi funzionali devastanti. Le strategie che abbiamo attualmente a dispo sizione per lirnitare la Iormazione delle adercnze sono esclusivamente l'uso di tecniche chirurgichc rnini-invasivc'" "" la manipolazionc atraumatica dei tessuti, la Iirnitazione c l' appropriatezza delle inci sioni c della vie di accesso, una accurata cmostasi e la prevenzione della disidratazione ncl corso del l'auo chirurgico. Questo nella chirurgia prirnaria. Nella chirurgia secondaria" la sfida ancora piu importante in quanto e ovvio che ogni intervcn [0 di tenolisi'!'' 0 neurolisr" 0 artrolisi'" detcrmina una nuova deposizione di fibrina e qu indi una nuova cicatrice che puo essere gestita positivamen te solo attraverso la mobilizzazione precoce delle strutture sottoposte a reintervento 0 mediante i'uso di farmaci 0 di barriere fisiche che impediscano la adcsione dei tessuti che devono scorrcre I'uno sul J'altra. L'impiego di una barriera fisica ha 10 scopo di tenere separati i tessuti nei primi giomi dopo I'in tervento"-"; tale barriera deve avere dei requisiti indispensabili per assolverc bene a questo compito e cioe: deve essere inertc, deve essere riassorbibile e non deve interferire con i processi di guarigione dei tessuti. Storicamente sonG stati utilizzati soluzioni sali ne, dispositivi non riassorbibili, membrane riassorbi bili. Le prime due modal ita sono state abbandonate da tempo e la ricerca si e concentrata sulle ultime. La prima barriera riassorbibile stata un tessuto a base di cellulosa modificata la cui efficacia e tutta via ridotta da un sanguinamento eccessiyo. L' acido ialuronico il sitema aderenziale attualmcnte piii adottato, specie attraverso la modi

fica chc prevede un cross-linking fra due molecole di acido ialuronico con la liberazione di una mole cola d'acqua. Tale preparato si presenta sotto forma di gel e non di membrana 0 tessuto, ma presenta altresi le caratteristiche biologiche ideali come sostanza anti aderente. Per tale motivo la nostra scuola na uiiliz zato questo presidio nella chirurgia sccondaria dei tendini e dei nervi":'?" Ot" della mano dal 2003 in poi.

Matcriali e metodi

Abb iamo analizzato i casi da noi trattati mediante I 'uso di gel-barriera anti-adercnte di acido ialuronico ne l periodo d i tempo cornpreso fra l'Ottobre del 2003 e il Fcbbraio 2005. I casi trattati sono stati 17. di cui 11 pazienti erano di sesso maschile e 6 di sesso femminile. L'eta era compresa fra 17 e 65 ann i con una media di 33. La mana dorninante era intercssata nel 90% dei casi. II fol lOW-Up minimo stato di 3 mcsi e il rnassimo di 22 mesi. In cinque casi si trattava di reintcrventi per insuccessi nel trattamento della sindrome del canalc carpale con decompressione del ncrvo mediano" " '-" al polso. II trattamento in questi casi stato di una revisione della cicatrice con neurolisi del ncrvo mcdiano e applicazionc di gel di acido ialuronico , a voltc come gesto chirurgico ancillare si allcstito un lembo adipofasciale ipotenare 0 un lembo sino viale. In 3 casi abbiamo utilizzato il gel di acido ialoronico dopo interventi di neurol isi sui nerv i della mano cd in particolare su nervi collaterali digitali e nervi scnsitivi dorsali e in I caso abbiamo trattato una s indrome irri tati va recidi yante de I ncrvo ulnare al canale di Guyon. Per quel che riguarda i tendini tlessori"-lI J il gel di acido ialuronico slato utilizzato in tuUi i quattro casi di tenolisi eseguita ad almcno 6 Illesi dalla lesione iniziale c in un caso di riparazione seconda ria dei tlessori di un dito dopo rottura della sutura tendinea primaria. Abbiamo infine utillzzato il gel di aeido ialuronico in due casi di sindrome aderen ziale dei tendini estensori'''-jO conseguenti a ferite complcsse del dorso deHa mano ed in un caso di tenoartrolisi dorsale a livello delle metacarpo-falan gee delle dita lunghc per sindrome aderenziale in esito a immobilizzazionc per frattura della epifisi distale del radio. Abbiamo valutato in questi pazienti la tollera bil ita tissutale del prodotto utilizzato, i tempi di guarigione delle fcrite,la dolorabilita locale.la qua lita e i tempi di recupcro funziona1c della manO''-'''.

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Nostra sperienza sull'uso di materiali anti-uderenie nella chirurgia secondaria ...

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Risultati

Per lc lesioni ncrvose la valutazione dei risul tati, mediante i test clinici (segno di Tinel e test di Dellon) e strumentali (Velocita di conduzionc sensi ti va), non ci consente di fare considerazioni sulla cfficacia del trattamento rispetto a casi trattati senza l'ausitio di gel di acido ialuronico in quanto nel lungo periodo, sernbra che tutti i casi trattati siano di poco rnigliorati dal punto dj vista clinico ed elet

trofisiologico.

Tuttavia i casi trattati con barrier hanno avuro risu \tati soddi sfacenti nelle fasi pi li precoc i del recupcro funzionale con minore edema e disestesie che hanno consentito un pili agevole recupcro della funzione deJla mano. Nelle tenolisi dei flessori ancora riteniamo che i risultati finali non differiscano in maniera signifi cativa rispctto a quelli ottenuto con tenolisi scmpli ce (criteri di Strickland)"!", tuttavia riteniamo che in tutti i casi il processo di mobilizzazione preco ce.attiva, abbia avuto luogo con minori difficolta, rninore dolorc e con tempi di recupero decisamente pili rapidi. Risultati molto brillanti si sana avuti nei renin terventi sullapparato estensore al punta che ritenia rno opportuno utilizzare il gel di acido ialuronico anche nella riparazione primaria delle lesioni del dorsa della mano. Lo scorrimento della pclle sul l'apparato estensorc e di qucst'ultirno sulle strutturc scheletriche sottostanti state sign ificati varnente pili agcvole in tutti i casi con archi di movimento (ROM) recuperati in modo moho soddisfacente e in tempi rapidi e senza perdite significative nel lungo pcriodo rispctto aile escursioni otrenute in sala ope ratoria. Solo nel caso della tenoartrolisi dorsale delle MF delle dita lunghc in rigidita da frattura di polso il ri su ltato c state) poco sodd isfacente , anche se comunque in questo caso il miglioramcnto e state apprezzabile rispetto a quello ottenuto in un prece dente intcrvento, escguito in altra sede, di tcnoartro lisi scnza applicazione di gel di acido ialuronico.

lizzati secondo criteri prospettici e di randomizza zione dei pazicnti , studi che sono in corso sia in Italia che all' estero. Tuttavia possiamo ritenere chc nella nostra esperienza I' utilizzo del gel di ac ido ialuron ico abbia prodotto risultati incoraggianti e che tali risul tati ci spingono a utilizzare questa presidio come un 'arrna valida nella chirurgia secondaria delle lesioni della mana, dove i risultati sana sempre deludenti , dove, anche dal punto di vista medico legale, bisogna esserc attenti ad utilizzare tutte le strategic oggi disponibili per migliorare i risultati: riteniamo infine che l'uso di questa materiale puo averc un ruolo ancne nella riparazione primaria della lesioni della mano.

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Discussione

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I risultati da noi ouenuti mediante l' applica zione di gel di acido ialuronico come barriera per ridurre 0 impedire le aderenze nella chirurgia secondaria dei tendini c dei nervi della mana sono incoraggianti. Siamo coscienti che la casistica sia esigua e che siano necessari studi multicentrici rea

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