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DIVISIONE P.A.S.

CAT. 22B

QUESTURA DI BRESCIA Ufficio Passaporti

LA PRESENTE RICHIESTA DEVE ESSERE COMPILATA IN STAMPATELLO O A MACCHINA vedasi istruzioni sul retro del modulo

(Cognome)

(Nome)

(Comune di nascita)

RILASCIO DEL PASSAPORTO RINNOVO DEL PASSAPORTO

(Data di nascita)

CAMBIO RESIDENZA

SPAZIO RISERVATO ALLA QUESTURA

MARCA DA . 40,29 SI NO IN ASSENZA DI CAUSE OSTATIVE SI RILASCIA PER GLI STATI CONSENTITI CON VALIDITA' ____________________________________ BRESCIA LI' _______________________________________ IL QUESTORE _______________

L'ADDETTO ______________

NR. PROT. PRATICA _______________________________ L'ADDETTO ______________________________________ TIMBRO DI ARRIVO LIBRETTO NR ____________________________________ RILASCIATO/RINNOVATO IL ______________________

RISULTANZE C.E.D.

N. Versamento C/C POSTALE 67422808 LIBRETTO 32 PAGINE ___________________________ LIBRETTO 48 PAGINE ___________________________

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CAT. 22B

IL SOTTOSCRITTO

(Cognome) (Nome)

CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE PER IL CASO DI DICHIARAZIONE MENDACE, COSI' COME STABILITO DALL'ART. 76 NONCHE' DA QUANTO PREVISTO DALL'ART. 75 DEL DPR 445/2000

FOTOGRAFIA

DICHIARA

(Data di nascita) (Occhi) A (AZZURRI) M (MARRONI) G (GRIGI) V (VERDI) N (NERI) (Sesso) (Altezza) (Professione)

(Comune di nascita)

(Provincia/Stato)

(Comune di residenza)

(Provincia)

(Indirizzo)

(n. civico)

(Recapito telefonico)

STATO CIVILE

1= CELIBE/NUBILE 9=SEPARATO LEGALMENTE O CONSENSUALMENTE DI ESSERE CITTADINO ITALIANO 2=CONIUGATO/A 5= DIVORZIATO 6=VEDOVO/A

DI AVERE FIGLI MINORI

DI NON AVERE FIGLI MINORI

STATO DI FAMIGLIA

COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RAPP. DI PARENT.

DI NON AVERE PROCEDIMENTI PENALI O CONDANNE PENALI DI NON AVERE MULTE O AMMENDE NON PAGATE SEMPRE RELATIVE A PROCEDIMENTI PENALI DI NON AVERE EVENTUALI MISURE DI SICUREZZA DETENTIVE O DI PREVENZIONE PREVISTE DALL'ART. 3 E SEGUENTI DELLA LEGGE 27.12.1956 N. 1423 DI NON ESSERE STATO DICHIARATO FALLITO DI NON AVERE OBBLIGHI ALIMENTARI

DATA ____________________

FIRMA DEL RICHIEDENTE ___________________________________

LEGALIZZAZIONE DELLA FOTOGRAFIA

(TIPO DOC.) (N. DOCUMENTO) (AUTORITA' EMITTENTE) (DATA DI RILASCIO)

SI ATTESTA CHE LA FOTOGRAFIA RIPRODUCE IL RICHIEDENTE E CHE LA FIRMA: E' STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA NON E' STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA E SI ALLEGA FOT. DOC. IDENTITA' DATA ______________________ FIRMA DELL'IMPIEGATO _________________________________________________________________

DIVISIONE P.A.S.

CAT. 22B

ATTO DI ASSENSO DEL CONIUGE O DELL'ALTRO GENITORE:

IL/LA SOTTOSCRITTO/A _____________________________ NATO/A A_________________________________ IL ______________________________ MANIFESTA IL PROPRIO ASSENSO AL RILASCIO DEL PASSAPORTO AL SIGNOR/SIGNORA ___________________________________________________________________________

DATA ______________________ FIRMA ___________________________________________________

(TIPO DOC.) (N. DOCUMENTO) (AUTORITA' EMITTENTE) (DATA DI RILASCIO)

SI ATTESTA CHE LA FIRMA: E' STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA DATA ______________________

NON E' STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA E SI ALLEGA FOT. DOC. IDENTITA'

FIRMA DELL'IMPIEGATO _________________________________________________________________

ATTO DI ASSENSO PER L'ESPATRIO DEL MINORE: IL SOTTOSCRITTO ______________________ ______________________ ________________________

(cognome) (nome) (data e luogo di nascita del padre)

LA SOTTOSCRITTA _____________________ ______________________ _________________________

(cognome) (nome) (data e luogo di nascita della madre)

MANIFESTANO IL LORO ASSENSO AL RILASCIO DEL PASSAPORTO AL MINORE ATTO DI AFFIDAMENTO PER MINORI DI ANNI 14

I SOTTOSCRITTI DICHIARANO INOLTRE CHE IL MINORE SARA' ACCOMPAGNATO DAI GENITORI E DA

COGNOME NOME DATA LUOGO DI NASCITA PROV./STATO

CONGIUNTAMENTE

DISGIUNTAMENTE

DATA _____________________________ FIRMA DEL PADRE _________________________________ FIRMA DELLA MADRE _________________________________

(TIPO DOC.) (N. DOCUMENTO) (AUTORITA' EMITTENTE) (DATA DI RILASCIO)

(TIPO DOC.)

(N. DOCUMENTO)

(AUTORITA' EMITTENTE)

(DATA DI RILASCIO)

SI ATTESTA CHE LA FIRMA: E' STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA DATA ______________________

NON E' STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA E SI ALLEGA FOT. DOC. IDENTITA'

FIRMA DELL'IMPIEGATO _________________________________________________________________

DIVISIONE P.A.S.

CAT. 22B

DOCUMENTI DA ALLEGARE PER IL RILASCIO DEL PASSAPORTO: 1) MARCA DA EURO 40,29 PER PASSAPORTI; 2) N. 2 FOTOGRAFIE FORMATO TESSERA DI CUI UNA LEGALIZZATA DALL'UFFICIO ANAGRAFE (SE IL RICHIEDENTE SI RIVOLGE DIRETTAMENTE IN QUESTURA PER LA LEGALIZZAZIONE DELLA FOTOGRAFIA SI PRESENTERA' PERSONALMENTE MUNITO DI DOCUMENTO DI IDENTITA' VALIDO) 3) RICEVUTA DI VERSAMENTO SUL C/C POSTALE N. 67422808 INTESTATO AL MINISTERO DELL'ECONOMIA E DELLE FINANZE ­ DIPARTIMENTO DEL TESORO, CAUSALE "IMPORTO PER IL RILASCIO DEL PASSAPORTO ELETTRONICO" DI EURO 44,66 PER IL LIBRETTO VERSIONE 32 PAGINE, DI EURO 45,62 PER IL LIBRETTO VERSIONE 48 PAGINE 4) SE IL RICHIEDENTE HA FIGLI MINORI DOVRA' PRODURRE ATTO DI ASSENSO DELL'ALTRO ESERCENTE LA POTESTA' GENITORIALE (E' POSSIBILE LA STESURA DEL PREDETTO ATTO ANCHE IN QUESTURA OVE SI DOVRA' PRESENTARE ANCHE L'ALTRO ESERCENTE LA POTESTA' GENITORIALE MUNITO DI DOCUMENTO DI IDENTITA' VALIDO). NEL CASO IN CUI NON FOSSE POSSIBILE OTTENERE TALE ASSENSO, OCCORRE IL NULLA OSTA DEL GIUDICE TUTELARE DA RICHIEDERSI PRESSO IL TRIBUNALE COMPETENTE PER TERRITORIO 5) SE IL RICHIEDENTE E' MINORE DI ANNI 18, ATTO DI ASSENSO DA PARTE DEI GENITORI (QUALORA I GENITORI SI RIVOLGANO DIRETTAMENTE PRESSO L'UFFICIO COMPETENTE DOVRANNO MUNIRSI DI DOCUMENTO DI IDENTITA' VALIDO) 6) SE IL RICHIEDENTE E' MINORE DI ANNI 14 OLTRE AL DOCUMENTO SOPRA CITATO SI DOVRA' PRODURRE ATTO DI AFFIDAMENTO SUL QUALE RISULTERANNO I DATI DEGLI ACCOMPAGNATORI (COGNOME, NOME, LUOGO E DATA DI NASCITA, RESIDENZA). QUALORA I GENITORI SI RIVOLGANO DIRETTAMENTE PRESSO L'UFFICIO COMPETENTE DOVRANNO ESIBIRE DOCUMENTO DI IDENTITA' VALIDO. 7) E' OBBLIGATORIO CONSEGNARE IL PASSAPORTO SCADUTO. SE SOTTRATTO O SMARRITO PRODURRE COPIA DELLA DENUNCIA. 8) FOTOCOPIA CARTA IDENTITA' DOCUMENTI DA ALLEGARE PER IL RINNOVO DEL PASSAPORTO: 1) PASSAPORTO DA RINNOVARE (IL PASSAPORTO PUO' ESSERE RINNOVATO ANCHE PRIMA DELLA SCADENZA PER UN PERIODO COMPLESSIVO DI DIECI ANNI DALLA DATA DI RILASCIO DEL PASSAPORTO) 2) VEDERE INOLTRE SOPRA I PUNTI 4, 5, 6 E 7.

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