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Le patologie da sovraccarico negli sportivi: eziopatogenesi e concetti generali

Luca Ferraris Giuseppe Menichetti Manuela Pietronave Seminario SdS Coni Liguria

Genova, 9 giugno 2011

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LESIONI DA SOVRACCARICO FUNZIONALE: sindromi dolorose croniche localizzate ad una struttura dell'apparato locomotore e favorite da carichi di lavoro eccessivi per intensità e/o durata circa il 50% di tutte le lesioni da % sport sono provocate dal sovraccarico (effetto lesivo di sollecitazioni ripetute per tempi prolungati e con intensità elevate) si manifestano nelle strutture maggiormente coinvolte nel gesto sportivo (ogni disciplina sportiva ha le sue tipiche lesioni da sovraccarico)

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... un nuotatore agonista, in una stagione agonistica di 10 mesi, esegue circa 1.000.000 di bracciate!

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Le sedi maggiormente interessate da lesioni da sovraccarico sono:

TENDINI CARTILAGINE ARTICOLARE OSSA

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TENDINI

Fattori predisponenti le tendinopatie da sovraccarico funzionale : INTRINSECI - difetti di assialità (piede piatto o cavo, ginocchio varo o valgo) che alterano le risultanti dei vettori di forza che agiscono sui tendini - dismetrie degli arti inferiori (se > 10 ­ 15 mm) - squilibri muscolari (scarsa flessibilità degli agonisti, aumentata forza degli antagonisti, somministrazione di carichi di lavoro troppo elevati su muscoli deboli, mancata attesa dello sviluppo dei naturali processi di adatttamento muscolotendineo al carico) ESTRINSECI - errori di allenamento (qualitativi gesto atletico e quantitativi: (qualitativi: carichi di lavoro) - risposte elastiche dei terreni di gioco - attrezzatura non idonea (es. racchetta tennis con accordatura troppo tesa, scarpe sprovviste di adeguato sostegno della volta plantare)

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TENDINI ( II )

L'azione microtraumatica ripetuta di questi fattori non consente una corretta riparazione dei danni, in particolare quando l'applicazione delle forze: 1) segue un decorso obliquo rispetto alla direzione delle fibre del tendine, 2) quando è molto rapida, 3) quando consegue ad una contrazione eccentrica. Inoltre la risposta individuale ha una valenza importante: (a parità di stimolo non tutti gli atleti vanno incontro alle stesse lesioni). Esempi di patologie tendinee da sovraccario PERITENDINITI: flogosi del peritenonio (essudative o aderenziali) TENDINOSI: con processi degenerativi del tessuto tendineo TENOSINOVITI IPERTROFICO ESSUDATIVE soprattutto del capo ESSUDATIVE: lungo del bicipite brachiale, dei peronei e del tibiale posteriore TENDINOPATIE INSERZIONALI: inserzionale del tendine FORME MISTE degenerazione della porzione

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CARTILAGINE ARTICOLARE

La cartilagine ialina che ricopre le superfici articolari può subire gli effetti dannosi di un sovraccarico funzionale: le sollecitazioni eccessive alterano il trofismo tissutale tissutale. Uno dei compiti della cartilagine articolare è di distribuire in modo omogeneo il carico sulle superfici articolari, riducendo l'attrito e l'usura dei capi ossei articolari la cartilagine, per la sua articolari; struttura, tollera meglio stress di compressione che di trazione. Le sollecitazioni funzionali possono provocare una lesione che procede attraverso varie fasi (classificazione di Outerbridge): RAMMOLLIMENTO FISSURAZIONE EROSIONE SUPERFICIALE ESPOSIZIONE DELL'OSSO SUBCONDRALE (quadro clinico non dissimile da quello dell'osteoartrosi)

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FORZE DI COMPRESSIONE SULL'ARTICOLAZIONE FEMORO ROTULEA

deambulazione in piano : corsa e salto :

2,5 kg/ cm2 200 kg/ cm2

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OSSO

A differenza della cartilagine articolare, l'osso è in grado, una volta daneggiato, di mettere in atto efficaci meccanismi di riparazione; tuttavia l'applicazione ripetuta di forze intrinseche o estrinseche può determinare tipiche lesioni: le fratture da stress.

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FRATTURE DA STRESS

Rappresentano il 10 ­ 15 % di tutte le lesioni da sport, con sede soprattutto negli arti inferiori, (incidenza maggiore in atletica, calcio e incidenza ginnastica), più rare nell'arto superiore nelle vertebre possono superiore; coinvolgere gli istmi vertebrali, provocandone l'interruzione e possibile evoluzione in pseudoartrosi. Prognosi favorevole (guarigione dopo 4 ­ 6 settimane di riposo). Nel sospetto di una frattura da stress (dolore intenso, localizzato a una zona ben precisa, in un'area usualmente sottoposta a carico di lavoro intenso e ripetuto), la diagnosi non deve fermarsi davanti a un esame Rx negativo (la frattura non sempre è visibile nè lo sono I segni radiologici indiretti) RMN

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Rx

RMN

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Prevenzione delle lesioni da sovraccarico funzionale

Per la loro stessa natura, le lesioni da sovraccarico possono essere efficacemente prevenute mediante: · Correzione posturale · Consapevolezza e sviluppo di gesti atletici tecnicamente corretti · Sviluppo di carichi di lavoro idonei e progressivi · Individualizzazione del lavoro sportivo · Rispetto tempi di recupero · Corretta alimentazione / idratazione A maggior ragione, gli stessi principi vanno applicati scrupolosamente nella riabilitazione delle lesioni da sovraccarico e nel ritorno all'attività agonistica Parliamo cioè di : RIATLETIZZAZIONE

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ARTO SUPERIORE: SPALLA

Le più frequenti lesioni da sovraccarico dell'arto superiore riguardano la spalla, in particolare negli sport che comportano gesti atletici in extrarotazione, elevazione e abduzione .

TENDINOPATIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI SINDROMI DA CONFLITTO ROTTURE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI PATOLOGIA DEL LABBRO GLENOIDEO SUPERIORE ( SLAP lesion ) TENOSINOVITE CLBB NEUROPATIA DEL NERVO SOVRASCAPOLARE

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TENDINOPATIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Movimento di abduzione, extrarotazione e retroiezione del braccio (pallavolo, pallanuoto, tennis) reazione infiammatoria con edema e iperemia fase degenerativa con microlacerazionie e tendinosi della cuffia dei rotatori dolore in regione antero laterale della spalla, esacerbato dall'attività e ridotto dal riposo

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SINDROMI DA CONFLITTO Tra le sindrtomi da conflitto quella SOTTOACROMIALE (attrito tra tendini della cuffia e volta acromion coracoidea a braccio extraruotato e abdotto, con conseguenti borsite SAD, tendinopatie della cuffia, varianti anatomiche della coracoide è rara e tardiva negli atleti coracoide) Più frequente invece la sindrome da CONFLITTO GLENO OMERALE POSTERO SUPERIORE : attrito tra il labbro e il margine glenoide o postero superiore, la testa omerale e il sovraspinoso (atteggiamenti ripetuti ed esasperati in abduzione e extrarotazione: servizo e smash nel tennis, cocking nel baseball, approach run nel lancio del giavellotto). CORACOIDEO ( ANTERO INTERNO ) subcoracoid impingement syndrome : si tratta di una sindrome dolorosa anteromediale di non netta definizione, spesso invocata per spiegare dolori di spalla altrimenti non classificabili

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ROTTURE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Perdita di continuità dei tendini della cuffia, soprattutto del sovraspinoso, causata da una prolungata sindrome conflittuale, progressivo indebolimento del tessuto tendineo per sovraccarico funzionale A seconda della gravità sono distinte in complete e parziali (superiori, inferiori, intraparenchimali). Le complete sono appannaggio quasi esclusivo di atleti amatoriali over 40 con processi degenerativi tendinei cronici. Le parziali sono invece abbastanza comuni negli atleti anche giovani Sintomatologia: dolore continuo, anche notturno, limitazione funzionale Conferma della diagnosi tramite: etg , RMN, RX (risalita della testa 21 omerale)

PATOLOGIA DEL LABBRO GLENOIDEO SUPERIORE ( SLAP lesion )

SUPERIOR LABRUM ANTERIOR TO POSTERIOR LESION

E' il risultato di un sovraccarico funzionale della porzione superiore del labbro glenoideo e del segmento giunzionale del tendine del capo lungo del bicipite brachiale (CLBB): tipica degli sport di lancio (thrower's shoulder), dove le sollecitazioni massimali ripetute determinano un sovraccarico funzionale con fenomeni degenerativi ed evolutivi a carico del cercine glenoideo superiore e del tendine CLBB

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TENOSINOVITE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE BRACHIALE (CLBB)

Flogosi acuta o cronica del tendine e della guaina nel suo decorso nello spazio intertuberositario Più spesso associata a patologia della cuffia dei rotatori, la forma isolata è espressione di sovraccarico funzionale in sport con sollecitazione del bicipite brachiale in extrarotazione ed abduzione, spesso favorita da fattori anatomici (scarsa profondità della doccia bicipitale, alterazione della stessa per pregresse lesioni traumatiche) Sintomatologia: dolore alla parte anteriore della spalla che si irradia verso il ventre muscolare Diagnosi: etg (distensione della guaina)

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NEUROPATIA DEL NERVO SOVRASCAPOLARE

Lesione tipica della pallavolo (incidenza del 16 % : sembra legata alla battuta " flottante " dove il battitore, per non imprimere alcuna direzione alla palla, deve colpirla al centro ed arrestare bruscamente l'arto superiore); questo gesto atletico determina lo stiramento del nervo sovrascapolare all'incisura superiore della scapola (tronco comune) o spinoglenoidea (ramo per il sottospinoso: più frequente) Ipotrofia del m. sottospinoso o dei muscoli sotto e sovraspinoso, deficit di extrarotazione e abduzione.

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ARTO SUPERIORE: GOMITO

Un'altra articolazione frequentemente colpita è il gomito: le ripetute intra ed extrarotazioni dell'avambraccio e le vibrazioni trasmesse dagli attrezzi sportivi causano lesioni tendinee dei muscoli pronosupinatori Epicondilite: Tennis elbow Epitrocleite: Golfer's elbow

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TENDINOPATIE DEL GOMITO

Si tratta di TENDINOPATIE INSERZIONALI AD EZIOLOGIA MECCANICA, localizzate all'inserzione dei tendini degli estensori del polso e della mano (EPICONDILITE OMERALE, GOMITO DEL TENNISTA) o dei flessori del polso e della mano (EPITROCLEITE OMERALE, GOMITO DEL GOLFISTA)

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CAUSE DI EPICONDILITE

SOVRACCARICO FUNZIONALE ESECUZIONE DEL GESTO TECNICO (incidenza più alta tra atleti di basso ­ medio livello) RACCHETTA · struttura rigida e corde poco tese riducono l'incidenza corde in sintetico assorbono meno le vibrazioni dell'impatto con la palla

· ·

manico più piccolo controllo contrazione isometrica dell'avambraccio

impugnatura: da continental (non più usata) a western e eastern (quest'ultima permette una maggior rigidità del polso ed un minor carico sul gomito)

·

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Sintomatologia: DOLORE sotto sforzo e poi anche a riposo, gomito dolorabile alla digito pressione sull'inserzione dei muscoli estensori (epicondilite ) o flessori (epitrocleite). Rx: eventuale presenza di depositi calcificati etg e RMN: interessamento flogistico dell'inserzione muscolare

Modificare attrezzo e tecnica di gioco!!!

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TENDINOPATIA QUADRICIPITALE E ROTULEA JUMPER'S KNEE: frequente in tutte le discipline che prevedono il gesto del salto ( atletica, basket, pallavolo, ginnastica ) con impegno ripetuto e massimale dell'apparato estensore del ginocchio

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EZIOPATOGENESI JUMPER'S KNEE

- recente aumento carichi di lavoro sportivo

- microlesioni con impedito o rallentato processo di riparazione per continue sollecitazioni - squilibri di forza agonisti / antagonisti (estensori / flessori del ginocchio) - errori tecnici nell'esecuzione del gesto atletico - terreni di gioco (terreni rigidi; cambio frequente di terreni di gioco a diversa risposta elastica) DOLORE SOVRA o SOTTOROTULEO che migliora con il riposo riposo. Nei giovani atleti diagnosi differenziale con osteocondrosi (Osgood Schlatter, Sinding Larsen Johansson)

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INSTABILITA' FEMORO ROTULEA

Dei quattro capi del quadricipite femorale, solo il retto è biarticolare, mentre gli altri tre originano dai ¾ prossimali della diafisi femorale e convergono sulla rotula, mantenendola in asse. Esistono diverse varianti anatomiche della rotula. Sul piano frontale l'allineamento dell'apparato estensore dipende da rapporto tra l'asse del quadricipite e quello del tendine rotuleo (angolo Q); gli aumenti dell'angolo Q oltre i 15° rappresentano un fattore predisponente all'instabilità rotulea. Altri fattori predisponenti sono la lassità dei legamenti alari della rotula e gli squilibri muscolari .

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Fattori determinanti stabilità/instabilità del ginocchio

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Fisiologica differenza uomo/donna dell'angolo Q

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VARIANTI ANATOMICHE DELLA ROTULA

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SINDROMI ROTULEE CONDROPATIA FEMORO ROTULEA

Dolore al ginocchio ad insorgenza non traumatica, spesso bilaterale, con fenomeni di impaccio o blocco articolare in assenza di significativo versamento articolare, associati frequentemente a disallineamenti e altre patologie dell'apparato estensore del ginocchio. Più frequenti nel sesso femminile. Sintomatologia varia e diversa (dolore, pseudoblocco, insorgenza in genere, ma non sempre, progressiva) Spesso associato a strabismo rotuleo, rotula ipoplasica o malformata, aumento dell'angolo Q. Una condromalacia (o condropatia vera a e propria) di grado I e II si osserva frequentemente negli sportivi, anche come reperto accidentale durante RMN o artroscopia eseguite per altri motivi.

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CONDROPATIA FEMOROROTULEA

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CONDROPATIA FEMORO TIBIALE

Frequente negli sport con bruschi cambi di direzione e facili eventi distorsivi del ginocchio (calcio, rugby, basket, sci) con sovraccarico funzionale e traumatico. Può essere conseguente a degenerazione dei menischi (meniscosi) e a pregresse meniscectomie totali. Sintomatologia: dolore al ginocchio con modico versamento, sensazione di blocco o cedimento. Diagnosi: RMN (soprattutto se la lesione interessa l'osso subcondrale). Artroscopia

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INSTABILITA' DI CAVIGLIA

Può essere conseguente a distorsioni della caviglia con lesioni capsulo legamentosa (II e III grado) , in particolare se non riabilitate in modo appropriato, con allargamento della pinza tibiofibulare e fenomeni degenerativi alla cartilagine articolare, peggiorati dalle frequenti recidive. Altre cause: lassità legamentosa, deficit forza muscolare, alterazioni del sietma propiocettivo. Diagnosi: etg, RMN

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TENDINOPATIA ACHILLEA

Grazie all'orientamento spiroidale delle sue fibre, il tendine achilleo ha la capacità di allungarsi, sotto trazione, del 3-4% della sua lunghezza a riposo. Le fibre elastiche, normalmente presenti nel tendine giovane, si riducono progressivamente con l'età l'età. Il sovraccarico funzionale sportivo determina microlesioni che non hanno il tempo di guarire, portando a fenomeni degenerativi che progressivamente peggiorano, portando al sovvertimento della struttura del tendine. Fattori favorenti: terreni di gioco, calzature non idonee, allenamenti troppo ravvicinati, appoggio plantare con iperpronazione del retropiede.

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TENDINOPATIA INSERZIONALE DEL T. ACHILLEO (aspetto ecografico )

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FASCITE PLANTARE

Dolore in sede plantare (aponeurosi plantare), frequente tra sportivi over 40 che praticano sport amatoriale (corsa e tennis) La sede più frequente del dolore è all'inserzione calcaneare mediale (dove si può apprezzare un nodulo, cisti della fascia) ma il dolore può avere sedi diverse diverse. All' Rx si può apprezzare una produzione calcifica all'inserzione calcaneare della fascia (spina).

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Sedi del dolore nella fascite plantare cronica

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GRAZIE PER L'ATTENZIONE

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