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SOLICITUD DE JUNTA MEDICA

PERSONAL NO DOCENTE Ley 10430 - 10449 t.o. Agente: ............................................................................... RUAMeL Nº (DNI): ............................ Fecha: .........../............/.................... EXCLUSIVO DEL CONSEJO ESCOLAR

Sexo: ...... Edad: ......... Fecha Nac.: ......../......../............ Dirección: ....................................................................... Ciudad: .................................. Prov.: .............................................. C.P. .................. Teléfono: ............................................. E-mail: .............................................................. PUESTO/S DE TRABAJO ACTUAL/ES Establecimiento Pùblico Ant. Sit. Revista

...................................................... Firma del Agente

...................................................... Firma y Sello Director

Encuadre de Licencia

Reubicación Laboral Evaluar el grado de Incapacidad Previsional

Motivo de la Solicitud

Reasignación de Tareas Nuevo Exámen

EXCLUSIVO DEL MEDICO AUDITOR

Corresponde Realizar Junta Médica: SI / NO (tachar lo que no corresponda) Motivo: .............................................................................................................................................. Observaciones:....................................................................................................................................

Firma y Sello Responsable Médico

Exclusivo de la Junta Médica

DICTAMEN

JUNTA MEDICA ESPECIALIZADA EN .................................................................................................................................... CODIGO CIE10 ............................................................................................................................................................................. OTORGADA DENEGADA ENCUADRE DE LICENCIA Desde el ...../....../.......... hasta el ...../....../.......... Imputarlas al Art. 49 NUEVO EXAMEN: SI ( ...../....../.......) NO Se Aconseja: OPCION A) REASIGNACION DE TAREAS SI desde el ...../....../.......... hasta el ...../....../..........; CON NUEVO EXAMEN SI / NO (tachar lo que no corresponda) El agente no debe................................................................................................................................... OTORGADA DENEGADA CON ALTA: SI ( ...../....../........) NO

.......................................................................................................................................................

OPCION B) REUBICACION LABORAL OTORGADA DENEGADA SI desde el ...../....../.......... hasta el ...../....../..........; CON NUEVO EXAMEN SI / NO (tachar lo que no corresponda) El agente no debe.

............................................................................................................................ .......................................................................................................................................................

OPCION C) REINTEGRO A LAS TAREAS HABITUALES SI desde el ...../....../.......... - NO (tachar lo que no corresponda) Se aconseja remitir las presentes actuaciones a la Dirección de Medicina Ocupacional de la Provincia de Buenos Aires, a los efectos de evaluar grado de incapacidad laborativa con fines previsionales SI / NO La junta médica no emite dictamen por el siguiente motivo.....................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Nueva Citación ...../....../.......... Lugar .................................................... Fecha ...../....../..........

Me Notifico

Firma del Agente

irma y Sello Médico

Firma y Sello Médico

Firma y Sello Médico

Information

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