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Sepsis Nefrourológica

Andrea Iturralde Asistente Abril 2010

Sepsis severa nefrourológica

· SIRS + SDOM + FOCO

­ ITU bajas ­ ITU altas

Infecciones del tracto urinario

Comunidad

Nosocomial:

No complicada Complicada:

Intrahospitalaria (extra CTI) Intra CTI

Inmumosuprimidos Insuf renal Obstrucción urinaria Edad Sexo masculino Embarazo Cirugía urológica

Asociada a catéter vesical

Sepsis Nefrourológica

· Incidencia

­ 20 ­ 30% de los ingresos de pacientes sépticos (Bierklund, Eur Urol 2007).

· SUR = SIRS + FOCO. Incidencia: 16% Mortalidad: 44%

­ (Segundo estudio multicentrico de sepsis severa, Grupo de Estudio de la SUMI, 2008).

­

Uruguay:

· ·

2° ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO SOBRE SEPSIS GRAVE EN URUGUAY

Rieppi G, Godino M, Iturralde A, Gomez S, Soca A, Baz M, Pontet J

XI CONGRESO URUGUAYO DE MEDICINA INTENSIVA IV ENCUENTRO DE MEDICINA INTENSIVA DEL MERCOSUR

32%

Pu lmo n ar

Pe ri

23%

ton ea l

Sin litiasis 44%

17%

Con litiasis 56%

N- U

P. b la n da s

10%

No de te r mi na

6%

do

Foco de origen

Bi l ia r

4%

EI En d

3%

ov

as

c_

otr

os

2%

G-O

3%

FOCO

N (%)

Mortalidad (%)

Mortalidad por foco

Pulmonar 35 (32%) 40%

Peritoneal

25 (23%)

36%

Nefrourológico

18 (17%)

44%

Partes blandas

11 (10%)

75%

No determinado

7 (6%)

86%

Patogenia de la ITU I

·

Ascendente Hematogena Linfática

·

·

Patogenia de la ITU II

Factores de virulencia bacterianos: - capac de adherencia al uroepitelio - movimiento - hemolisina - Proteus: ureasa - Ag capsulares - aerobactina

ITU

Mecanismos de defensa del huesped: - orina: factores mecanicos y quimicos - Secreciones prostaticas - inmunidad: local y sistemica

Epidemiología

BGN: enterobacterias.

Cocos Gm +: S aureus, enterococo (predomina en el viejo y en pacientes con SV).

Hongos (Candida). MONOMICROBIANAS Aprox el 50% de las SUR son bacteriemicas

En los focos parenquimatosos BGN y cocos Gm + comparten la etiologia por mitades.

Foco N (%)

Sepsis Comunitaria (%)

MO aislados (N)

Sepsis Nosocomial (%) 9%

MO aislados (N)

Pulmonar 35epi-(32%)

23 %

St. pneum(14) BGN NF (3) Sin aisl (4) Klebsiella/Haemoph (2)

SA MS(3) Klebsiella (2) BGN NF (2) Sin aisl (2)

Abdominal (Perit y Biliar) 28 epi- (25%)

14%

E.coli(4) FPM (2) Proteus(1) Sin aisl(7)

12 %

Klebsiella (5) Ps aerug(2) St. malth (1) Enterobacter (1) Enterococo (1) FPM (1) Sin aisl(2)

Nefrourologica 18 epi- (17%)

13 %

E.coli (7) Otras enterobacte (4) Sin aisl(2) SA MS(2) Strep.GA(2) Pseudo sp (1) Enterobacter (1) FPM y Sin aisl(2)

4%

E.coli(2) Ps aeruginosa (1) Enterobacter cloacae (1) Klebsiella (1) E coli (1) Sin aisl(1)

Part Blandas 11 epi- 10 %

7%

3%

Endocardio y endovascular otro 5 epi-5%

4%

SA MS(2) Enterococo (1) Sin aisl(1)

1%

SA MS(1)

No Determinado 7 epi-6%

1%

Sin aisl (1)

5%

Sin aisl (3) Acinetobacter (1) Enterococo fecalis (1) Pasteurella (1)

Diagnostico

ITU + SIRS + SDOM

· · ·

Clínica Examen de orina: estearasas leucocitarias y nitritos. Piuria (ausencia de piuria en el neutropenico) Urocultivo: antes de iniciar el tto atb. Nivel de bacteriuria significativa. Abscesos perinefriticos y corticales en la mayoría de los casos no tienen bacteriuria. Hemocultivo: realizado sistemáticamente 50% +. Cultivos de los tubos de nefrostomia Imagenologia del aparato urinario

· · ·

Imagenologia del aparato urinario

Rx simple

- cálculos radio opacos - PN enfisematosa

Ecografía renal

· · · ·

Evalúa: parenquima renal, sistema colector y espacio perirrenal. Abscesos aparecen como zonas hipoecoicas. Ventajas. Desventajas. Evacuación o drenaje guiado.

TC abdomen

· · Sin contraste: puede ser normal o mostrar solo areas de atenuación Con contraste: es el método de elección

­ Nefroprevención:

· Contraste

­ ­ ­ No iónicos Peqs volúmenes Iso-osmolares

· ·

Volumen Evitar otros nefrotóxicos

Acute renal abscess. Nonenhanced CT scan through the mid pole of the right kidney demonstrates right renal enlargement and an area of decreased attenuation (arrows).

TC con contraste

Abscesos renales y perirrenales

Absceso perirrenal · · · ·

Absceso renal Predisponentes: DM, · Via hematogena o litiasis renal. ascendente Secundarios a obstruccion TU o bacteriemia. · Mas comunes: M.O: BGN, cocos gm. unicos, unilaterales, Ocasionalmente Candida. corticales.

Extension retroperitoneal

Tratamiento

· · Multidisciplinario Objetivos:

­ ­ Sosten de sistemas fisiologicos mayores Dirigido al foco:

· Tratamiento atb:

­ ­ ­ Inicio precoz Por via intravenosa Dirigidos a los germenes planteables segun epidemiologia, dias de internacion/comunidad, tto atb previo o no.

·

Tratamiento quirurgico cuando corresponda (cirugia o procedimientos percutaneos)

­

Evitar complicaciones

Tratamiento ATB

· · · Inicio precoz, luego de cultivos. CIM en la orina. Sepsis de la comunidad, en paciente que no recibio atb previos:

­ ­ BGN multisensibles (CFP 3G con eliminacion renal, P/T, FQ) Si el paciente es un dializado cronico, CS o es un diabetico, foco parenquimatoso: S aureus. (en este caso: cipro y una cefalosp de 1G puede ser una buena opcion). AG no si existe fallo renal (otros autores: menor de 65 a, no hipoacusia previa)

­

Cuanto esperar para que mejore??

Tratamiento quirurgico abscesos

· · · · Drenaje percutaneo Drenaje quirurgico Nefrectomia Abscesos:

­ ­ ­ Menores de 3 cm: tto medico 3 ­ 5 cm: atb y drenaje percutaneo. Mayores de 5 cm: pueden solucionarse con tto atb y drenaje, pero hasta 35% van a requerir tto quirurgico.

Siegel JF et al. Minimally invasive treatment of renal abscess. J Urol 1996; 155: 52-55.l

Pielonefritis enfisematosa

· · · · · Mas frecuente en mujeres diabeticas. Asociada o no a obstruccion de TU. M.O: E coli, Klebsiella, Proteus, citrobacter. Alta mortalidad: 70%. Tratamiento: atb y nefrectomia en la mayoria de los casos.

- ITU nosocomiales. - ITU adquiridas en CTI.

ITU nosocomial

· · Mas del 95% relacionadas a cateterismo vesical. Importancia:

­ Incidencia:

· · · es la INos mas frecuente (30-40% de todas las INos) Tercera causa de infeccion intra CTI (Vincent, JAMA 1995) 4-8% bacteriuria/dia (en no cateterizados: 1%)

­ ­

Morbimortalidad ?: estudios con criterios dispares para definir bacteriuria, otros no ajustan según gravedad. Reservorio de MO multirresistentes.

Morbimortalidad · Clec'h (Infect Control and Hosp Epidemiol 2007) n= 3200 pacientes. Define ITU asociada a cateter como bacteriuria. CAUTI no se asocia con peor pronostico Laupland (Crit Care 2005): no es causa de aumento de la mortalidad. Rosenthal (Am J Infect Control 2003): aumento de mortalidad pero no ajusta segun severidad de la enfermedad de base.

·

·

Definiciones

· · · Bacteriuria significativa. Bacteriuria asintomatica. ITU asociada a cateter: desde 48 horas de colocado el cateter hasta 6 dias de retirado. Bacteriuria significativa + paciente con sintomas y/o sg atribuibles al tracto urinario sin otra fuente que lo explique. Piuria: positiva no diferencia Bu asintomatica de ITU, pero ausencia de piuria en un paciente sintomatico debe hacer pensar en otra causa. Caracteristicas macro de la orina: turbidez, fetidez.

·

·

Bacteriuria significativa

Metodo de obtencion de la muestra: puncion del puerto de la SV Si tiene mas de 2 semanas de emplazado, antes cambiarlo. NUNCA obtener la muestra de la bolsa colectora.

UMBRALES : · 105 UFC/mL asintomaticos · 103 UFC/mL sintomaticos

Patogenia

El factor mas importante es la presencia de la sonda vesical:

Introduce un inoculo bacteriano en el momento de la insercion del cateter Facilita el ascenso de MO por via extraluminal Via intraluminal Compromete el vaciamiento de la vejiga Disrumpe la mucosa uretral, exponiendo nuevos sitios para la adherencia bacteriana Biofilm protector MO que hidrolizan urea favorecen formacion de cristales de HA y estruvita que obstruyen la SV

Microbiologia

· Cateterizado por corto periodo:

­ ­ mayoria de los episodios son por un unico germen Mas frecuentes: BGN (E coli, Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Enterobacter, BGNNF), cocos gm+ (SCN, enterococo), funguria Generalmente polimicrobiana Germenes: todos los anteriores mas Proteus mirabilis, Providencia, Morganella Los UC de estos pacientes pueden no reflejar fielmente el estado de bacteriuria de la vejiga, debido a la presencia de biofilm, por lo que se recomienda que el cateter sea nuevo para tomar la muestra.

·

Cateterizados por largos periodos:

­ ­ ­

Manejo cateter vesical

· No se recomienda atb en el momento de insercion (IA), cambio (IIIA) o retiro de la SV (IB):

­ ­ riesgo de bacteriemia 4-10%, asintomaticas, sin fiebre No hay estudios especificos en pacientes criticos (los trabajos que hay son en nosocomiales, y todos con cursos cortos de atb, NINGUNO MONODOSIS)

·

Datos insuficientes como para decir que la administracion de atb disminuye bacteriemia, si aumenta la emergencia de MO MR.

IDSA Guidelines 2009, CID 2010: 50: 625-663

Manejo bacteriuria asintomatica

Guias IDSA 2009:

No se recomienda screening (solo aumenta los costos) No se tratan con atb Cambio SV? Leone, 2007:

Paciente critico:

randomizaron 2 gpos de pacientes con bacteriuria asintomaticas, a un grupo cambio de sv y curso corto de atb (3d). Al otro grupo no cambio de sv ni tto atb (tto st) No hubo diferencia en la incidencia de urosepsis (SIRS + UC), tampoco en dias de cateterizacion, estadia CTI ni mortalidad.

EL UROCULTIVO POSITIVO EN PACIENTE ASINTOMATICO NO DEBE TRATARSE (no atb, no cambio de SV)

IDSA Guidelines 2009, CID 2010: 50: 625-663 Leone et al. A randomized trial fo catheter exchange and short course of antibiotics for asymptomatic bacteriuria in catheterized ICU patients. Int Care Med 2007; 33: 726-29.

· ·

Manejo ITU asociada a cateter

= Cambio de SV previo a muestra para UC si fue emplazada hace mas de 2 semanas. = Tratamiento atb empirico ­ especifico = Duracion de los atb

IDSA Guidelines 2009, CID 2010: 50: 625-663

En suma

· · No se hacen atb al momento de insercion, cambio o retiro de una SV (excepciones?) No se trata bacteriuria asintomatica con excepcion de embarazada (no hay estudios cuando esta cateterizada) y pacientes que van a recibir maniobras urologicas traumaticas, con sangrado. Sospecha de ITU y el cateter fue emplazado hace mas de 2 semanas, se debe cambiar y luego hacer el UC, todo antes de iniciar el tto atb. Eso disminuye el riesgo de bacteriuria e ITU subsecuentes.

·

Prevencion

Medidas de aplicacion rutinaria:

Programas de control de infecciones Disminucion de los dias de cateterizacion Alternativas a la SV Tecnicas para la insercion y mantenimiento del cateter'

Estrategias de prevencion con posible beneficio (no se recomiendan de rutina):

Cateteres recubiertos de ATM. Profilaxis atb sistemica: disminuye Bu asintom pero aumenta riesgo de emergencia de R, por lo que no se recomienda. Algunos sugieren tto en algunos gpos de pacientes, como los granulocitopenicos. Cuidados del meato uretral Irrigaciones del cateter con atb ATM en la bolsa colectora

Estrategias de escaso beneficio:

Candiduria

Dilema diagnostico Colonizacion, ITU o candidiasis invasiva? Patogenia: via ascendente o hematogena Factores de riesgo: edad, sexo femenino, uso de atb, dispositivos urinarios (mas del 80% de los pacientes), procedimientos quirurgicos previos, diabetes. Microbiologia: albicans, glabrata, tropicalis. Parapsilosis. Diagnostico dificil. Mayoria asintomaticas. Cuantificacion del UC no dio resultados: conteos bajos pueden ser infeccion y conteos altos contaminacion. Presencia de seudohifas (glabrata no las produce, albicans depende del pHu). No hay tests diagnosticos sensibles, especificos y de uso practico. Este dilema dg afecta la decision de tratar o no una candiduria.

Tratamiento

· · Candiduria aislada NO presagia candidiasis diseminada (candiduria no precede CI en la mayoria de los casos). Complicaciones (PNA y otras) no son frecuentes (PNE, abscesos perinefriticos, fungus ball son mas frecuentes en diabeticos). Retirar la SV termina con la candiduria en el 30-40% de los casos. Esto hace que sea menos imperativo el tratamiento de una candiduria con antifungicos.

· ·

Tratamiento candiduria

Se tratan con antifungicos: # pacientes neutropenicos # pacientes que van a recibir procedimientos Q # trasplante renal # pacientes sintomaticos (?)

Nivel de evidencia IIIB (opinion de expertos, estudios descriptivos o comites de expertos)

IDSA Guidelines 2009.

An unusual cause of renal failure: Bilateral ureteral obstruction by Candida tropicalis fungus balls

C-C Yang,1 M-C Lee,2 Y-H Tzeng,3 C-C Chang1 and S-H Tsai1

Kidney International (2007)

FIN (al fin!!!)

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41 pages

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