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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES CECILIO ACOSTA

Planilla de Preinscripción Nº Fecha

La documentación debe estar completa, de lo contrario no se recibirá la planilla. INSTRUCCIONES

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Lea y escriba bien los datos solicitados en la planilla No deje opciones sin contestar. Verifique que los datos aportados sean los correctos. Imprima dos copias de la planilla de preinscripción al terminar de llenar la misma. Anexe a la planilla todos los documentos requeridos. En la carpeta marrón organice todos los documentos a consignar, según el orden indicado en la planilla de preinscripción. Formalice su pre-inscripción del 19/11/07 al 23/11/07, en el horario 8:30 a 11:30 a.m. y de 2:30 a 5:30p.m, en el Auditorium de la Sede Santa María.

DATOS PERSONALES DEL BACHILLER Nombre(s) Apellido(s) Nacionalidad Género V F Soltero Estado Civil Casado Viudo Divorciado Dirección de Procedencia Dirección dónde habitará DATOS SOCIOECONÓMICOS Propia Vivienda Alquilada Otro Vive actualmente con Padre Madre Ambos Otros Trabaja Sí No DATOS ACADÉMICOS Institución de dónde egresó Mención Entidad Federal de la Institución Título Obtenido Bachiller Técnico Medio Ciudad Asignado por CNU Sí Año No Año de Egreso Estado Tipo de Institución Pública Privada Ingreso Familiar Mensual Ingreso Personal Mensual Fecha de Nacimiento E M Cédula N° Edad Hijos Sí Número No Correo Electrónico 1 Correo Electrónico 2 Teléfono Casa Teléfono Celular Teléfono Trabajo Teléfono Otro

CARRERA SOLICITADA Carrera Fisioterapia Terapia Ocupac. Enfermería Preescolar Turno 7.00am-6.15pm 7.00am-6.15pm 7.00am-6.15pm M T Carrera E. Deportivo Recursos Human. Informática Mercadeo M Turno M M M T T T T N

El sistema indicará el cierre del turno. Al agotarse un turno no hay posibilidad de preinscripción en el mismo.

Observaciones

DOCUMENTOS A CONSIGNAR

(3) Tres fotos Cedula Identidad Certificado de asignación CNU Título Bachiller Notas Certificadas Partida de Nacimiento Inscripción Militar Certificado de Salud Certificado de Salud Mental Certificado Foniátrico (Educ. Preesco.) Constancia de Trabajo (Indicar horario) Carpeta marrón tamaño oficio

OBSERVACIONES

CONSTANCIA DE PRE-INSCRIPCIÓN Cédula N° Nombre Fecha Apellido Carrera N° Planilla Firma Bachiller Firma Funcionario FOTO

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