x

Read publication_upload071203937713001196646105okt-nov2007%20new.pdf text version

ARTIKEL UTAMA

Breakthrough in Management of Acute Pain

KRT Lucas Meliala*, Rizaldy Pinzon**

* ** Bagian IP Saraf FK UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

Pendahuluan

Nyeri merupakan pengalaman sensorik multidimensi yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan. Kelompok studi nyeri Perdossi (2000) telah menterjemahkan definisi nyeri yang dibuat IASP (International Association The Study of Pain) yang berbunyi "nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut."1 Nyeri merupakan masalah kesehatan yang kompleks, dan merupakan salah satu alasan utama seseorang datang untuk mencari pertolongan medis. Nyeri dapat mengenai semua orang, tanpa memandang jenis kelamin, umur, ras, status sosial, dan pekerjaan (Crombie, dkk. 1999). Tipe nyeri yang digunakan secara luas adalah nosiseptif, inflamasi, neuropatik, dan fungsional. Saat ini mulai jelas mekanisme neurobiologi yang mendasari berbagai tipe nyeri tersebut. Tipe nyeri yang berbeda memiliki faktor etiologik yang berbeda pula. Saat ini pendekatan terapi nyeri telah bergeser dari pendekatan terapi yang bersifat empirik menjadi pendekatan terapi yang didasarkan pada mekanisme.2 Pustaka ini membahas mekanisme terkini nyeri akut dan pendekatan terapi yang rasional berdasar mekanisme tersebut. Pembahasan terapi secara farmakologis akan difokuskan pada peran dexketoprofen (Ketesse) pada berbagai kondisi nyeri.

Pembahasan

Mekanisme Nyeri Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan jaringan. Nyeri akan membantu individu untuk tetap hidup dan melakukan kegiatan secara fungsional. Pada kasus-kasus gangguan sensasi nyeri (misalnya: neuropati akibat diabetes) maka dapat terjadi kerusakan jaringan yang hebat (Brookoff, 2000). Nyeri pada umumnya dapat dibagi menjadi 2 bagian besar, yaitu: nyeri adaptif dan nyeri maladaptif. Nyeri adaptif berperan serta dalam proses bertahan hidup dengan melindungi organisme dari cedera berkepanjangan dan membantu proses pemulihan. Sebaliknya, nyeri maladaptif merupakan bentuk patologis dari sistem saraf.2 Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksious yang diperantarai oleh sistem sensorik

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

nosiseptif. Sistem ini berjalan mulai dari perifer melalui spinalis, batang otak, talamus, dan korteks cerebri. Pencegahan terhadap terjadinya kerusakan jaringan mengharuskan setiap individu untuk belajar mengenali stimulus-stimulus tertentu yang berbahaya dan harus dihindari.2 Apabila telah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem nosiseptif akan bergeser fungsinya, dari fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan yang rusak. Nyeri inflamasi merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat perbaikan kerusakan jaringan. Sensitivitas akan meningkat, sehingga stimulus nonnoksious atau noksious ringan yang mengenai bagian yang meradang akan menyebabkan nyeri. Sebagai akibatnya, individu akan mencegah adanya kontak atau gerakan pada bagian yang cidera tersebut sampai perbaikan jaringan selesai. Hal ini akan meminimalisasi kerusakan jaringan lebih lanjut. Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan menghilangkan respon inflamasi.2 Nyeri inflamasi merupakan bentuk nyeri yang adaptif namun demikian pada kasus-kasus cedera elektif (misalnya: pembedahan), cedera karena trauma, atau rheumatoid arthritis, penatalaksanaan yang aktif harus dilakukan. Respon inflamasi berlebihan atau kerusakan jaringan yang hebat tidak boleh dibiarkan. Tujuan terapi adalah menormalkan sensitivitas nyeri.2 Nyeri maladaptif tidak berhubungan dengan adanya stimulus noksious atau penyembuhan jaringan. Nyeri maladaptif dapat terjadi sebagai respon kerusakan sistem saraf (nyeri neuropatik) atau sebagai akibat fungsi abnormal sistem saraf (nyeri fungsional).2,3 Berbagai mekanisme yang mendasari munculnya nyeri telah ditemukan, mekanisme tersebut adalah: nosisepsi, sensitisasi perifer, perubahan fenotip, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi. Pada kasus nyeri nosiseptif terdapat proses transduksi, transmisi, dan persepsi. Transduksi merupakan konversi stimulus noksious termal, mekanik, atau kimia menjadi aktivitas listrik pada akhiran serabut sensorik nosiseptif. Proses ini diperantarai oleh reseptor ion channel yang spesifik. Konduksi merupakan perjalanan aksi potensial dari akhiran saraf perifer ke sepanjang akson menuju akhiran nosiseptor di sistem saraf pusat. Transmisi merupakan bentuk transfer

151

sinaptik dari satu neuron ke neuron lainnya.2 Kerusakan jaringan akan memacu pelepasan zat-zat kimiawi (mediator inflamasi) yang menimbulkan reaksi inflamasi yang diteruskan sebagai sinyal ke otak. Sinyal nyeri dalam bentuk impuls listrik akan dihantarkan oleh serabut saraf nosiseptor tidak bermielin (serabut C dan ) yang bersinaps dengan neuron di kornu dorsalis medulla spinalis. Sinyal kemudian diteruskan melalui traktus spinotalamikus di otak, dimana nyeri dipersepsi, dilokalisir, dan diintepretasikan (Brookoff, 2000). Sensitisasi perifer Cidera dan inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya perubahan lingkungan kimiawi pada akhiran nosiseptor. Sel yang rusak akan melepaskan komponen intraselulernya seperti adenosin trifosfat dan ion K+, pH menurun, sel inflamasi akan menghasilkan sitokin, chemokine, dan faktor pertumbuhan. Beberapa komponen tersebut di atas akan langsung merangsang nosiseptor (nociceptor activators), dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif terhadap rangsang berikutnya (nociceptor sensitizers). Sebagai contoh: adenosin trifosfat dilepaskan oleh sel yang cedera dan merangsang reseptor purin P 2x3, dan mengaktifkan nosiseptor. Proton berikatan pada reseptor V1, dan menghasilkan nyeri beberapa waktu setelah cedera. Prostaglandin E2 (sebuah bentuk prostanoid) dan nerve growth factor berikatan pada reseptor prostaglandin E dan tirosin kinase A, menyebabkan sensitisasi tanpa langsung menimbulkan nyeri. Bradikinin akan mengaktifkan dan mensensitisasi nosiseptor dengan berikatan pada reseptor B2.2 Produksi prostanoid pada tempat cedera merupakan komponen utama reaksi inflamasi. Prostanoid terbentuk dari asam arakidonat dari membran fosfolipid dengan bantuan fosfolipase A 2 . Cyclooxygenase-2 (COX-2) berperan mengkonversi asam arakidonat menjadi prostaglandin H, yang kemudian dikonversi menjadi spesies prostanoid yang spesifik, misalnya prostaglandin E2. Cyclooxygenase-2 (COX-2) dipicu oleh interleukin 1- dan tumor necrosis factor-, yang keduanya terbentuk beberapa jam setelah permulaan inflamasi, sehingga obat antiinflamasi yang selektif menghambat COX-2 tidak efektif pada nyeri nosiseptif atau inflamasi yang berlangsung cepat. Obat demikian bisa efektif pada kondisi nyeri kronis (misalnya: rheumatoid arthritis), dimana COX-2 ada secara kronik sebagai respon inflamasi yang menetap.2 Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E2 akan mereduksi ambang aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. Aktivasi adenil siklase oleh prostaglandin E akan meningkatkan kadar adenosin monofosfatsiklik, dan mengaktifkan protein kinase A. Protein kinase A dan protein kinase C akan menfosforilasi asam amino serine dan threonin. Fosforilasi akan menyebabkan perubahan aktivitas reseptor dan ion channel yang dramatik.3 Berbagai komponen yang menyebabkan sensitasi akan muncul secara bersamaan (prostaglandin E2, nerve growth factor, dan bradikinin), blokade hanya pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi perifer. Sensitisasi perifer akan menurunkan ambang rangsang, dan

152

berperan besar dalam meningkatkan sensitivitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi.2

Gambar 1. Sensitisasi yang menyebabkan hiperalgesia dan allodinia (Gottschalk dan Smith, 2001)

Keterangan: stimulus noksious dapat menyebabkan sensitisasi respon sistem saraf terhadap stimulus berikutnya. Respon nyeri yang normal ditunjukkan oleh kurva sebelah kanan. Pada cedera jaringan, kurva tersebut akan bergeser ke kiri, sehingga stimulus noksious dirasakan lebih nyeri (hiperalgesia), dan stimulus non noksious juga dirasakan sebagai nyeri (allodinia).

Sensitisasi sentral Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor di sentral juga dapat mengalami sensitisasi. Sensitisasi sentral dan perifer bertanggungjawab terhadap munculnya hipersensitivitas nyeri setelah cedera. Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sinaptik dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. Pada awalnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke medula spinalis (activity dependent), kemudian terjadi perubahan molekuler neuron (transcription dependent).2 Secara umum proses sensitisasi sentral serupa dengan sensitisasi perifer. Diawali dengan aktivasi kinase intraseluler, memacu fosforilasi saluran ion dan reseptor, dan terjadi perubahan fenotip neuron. Sensitisasi sentral dan perifer merupakan bentuk plastisitas sistem saraf, dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input (kerusakan jaringan). Pada keadaan aliran sensoris yang masif akibat kerusakan hebat jaringan, dalam beberapa detik neuron di medula spinalis akan menjadi hiperresponsif. Reaksi ini menyebabkan munculnya nyeri akibat stimulus non noksious (misalnya: nyeri akibat sentuhan ringan), dan terjadinya hiperalgesia sekunder (nyeri pada daerah sekitar jaringan yang rusak).2 Sensitisasi sentral hanya membutuhkan aktivitas nosiseptor yang singkat dengan intensitas yang tinggi, misalnya: irisan kulit dengan scalpel. Sensitisasi sentral dapat juga terjadi akibat sensitisasi nosiseptor akibat inflamasi, dan aktivitas ektopik spontan setelah cedera saraf. Sensitisasi sentral merupakan urutan kejadian di kornu dorsalis yang diawali dengan pelepasan transmiter dari nosiseptor, perubahan densitas reseptor sinaptik, perubahan ambang, yang kesemuanya secara dramatis meningkatkan transmisi nyeri.2 Salah satu reseptor yang berperan utama dalam perubahan ini adalah reseptor NMDA. Selama proses sensitisasi sentral, reseptor ini akan mengalami fosforilasi, dan meningkatkan kepekaannya

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

terhadap glutamat. Respon berlebih pada glutamat ditandai oleh hilangnya blokade ion Mg 2+ dan terjadi pembukaan saluran ion yang lebih lama. Eksitabilitas membran dapat diaktifkan baik oleh input yang di bawah (subtreshold), dan respon berlebih pada input di atas ambang (supratreshold). Fenomena ini menyebabkan munculnya nyeri pada rangsang yang di bawah ambang (allodinia), dan respon nyeri berlebih akibat rangsang nyeri (hiperalgesia), serta perluasan sensitivitas area yang tidak cedera (hiperalgesia sekunder).2 Aspek klinis nyeri akut Neurotransmiter utama yang berperan pada proses nosiseptif adalah Glutamat. Pada kondisi nyeri akut, reseptor utama yang berperan adalah AMPA (alpha-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionic-acid). Pada kondisi nyeri kronis, reseptor utama yang berperan adalah NMDA (N-methyl-D-aspartate). Reseptor NMDA pada kondisi fisiologik tidak akan terangsang, kecuali ada pelepasan glutamat dalam jumlah besar atau menetap (Brookoff, 2000). Aktivasi berualang reseptor AMPA akan menyebabkan deplesi ion magnesium yang berperan sebagai penghalang ion kalsium dan natrium pada kompleks reseptor NMDA. Perubahan pada membran neuron ini merupakan bentuk awal hipersensitisasi sentral, sebagai permulaan transisi nyeri akut menjadi nyeri kronik (Brookoff, 2000). Nyeri akut dibagi atas: Pertama, nyeri yang muncul pada pasien, dimana sebelumnya tidak ada nyeri kronik. Untuk pasien dengan nyeri akut tipe ini, pengobatan ditujukan terhadap nyeri dan penyebabnya. Kedua, nyeri yang datang tiba-tiba pada pasien yang sebelumnya sudah menderita nyeri kronik akan tetapi nyeri akut tidak berhubungan dengan nyeri kronik. Misalnya: pasien dengan nyeri kanker yang diderita selama ini, kemudian menderita patah tulang tanpa berhubungan dengan kankernya, dan mengalami nyeri. Keadaan seperti ini selain pengobatan untuk nyeri yang lama, perlu ditambahkan analgetik yang sesuai untuk patah tulang. Ketiga, nyeri akut yang merupakan eksaserbasi nyeri kronik yang selama ini diderita oleh pasien. Misalnya: seorang pasien dengan nyeri kanker kronik dan mengalami nyeri patah tulang oleh karena memberatnya penyakit. Oleh karena itu kecemasan sangat mempengaruhi intensitas nyeri. Untuk kasus seperti ini, terapi ditujukan untuk menurunkan kecemasan yang dapat berupa dukungan emosional.4

akut, dokter harus memilih dosis optimum obat dengan mempertimbangkan kondisi pasien dan keparahan nyeri. Pada nyeri kronik, dokter harus mulai dengan dosis efektif yang serendah mungkin untuk kemudian ditingkatkan sampai nyeri terkendali. Pemilihan obat awal pada nyeri kronik ditentukan oleh keparahan nyeri. Protokol ini dikenal dengan nama WHO analgesic ladder.4

Gambar 2. Panduan terapi inflamasi nyeri inflamasi akut dan nyeri inflamasi kronik5

Gambar 3. Terapi nyeri inflamasi akut berdasar mekanisme6

Keterangan: LA: Local anesthetic (anestesi lokal) NSAID: Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs (Obat antiinflamasi nonsteroid) 5-HT: 5-Hydroxytriptamin (Serotonin) NE: Norepinefrin

Penatalaksanaan Nyeri Inflamasi Akut

Terapi secara farmakologis pada nyeri inflamasi yang utama adalah OAINS, coxib, analgetika opioid atau non opioid, dan analgetika adjuvan. Nyeri akut dan nyeri kronik memerlukan pendekatan terapi yang berbeda. Pada penderita nyeri akut, diperlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri dengan cepat. Pasien lebih dapat mentolerir efek samping obat daripada nyerinya. Pada penderita kronik, pasien kurang dapat mentolerir efek samping obat.4 Istilah "pukul dulu, urusan belakang" tampak cukup tepat untuk menggambarkan prinsip tatalaksana nyeri akut.3 Prinsip pengobatan nyeri akut dan berat (nilai Visual Analogue Scale = VAS 7-10) yaitu pemberian obat yang efek analgetiknya kuat dan cepat dengan dosis optimal. Pada nyeri

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Nyeri akut merupakan gejala dimana intensitas nyeri berkorelasi dengan beratnya lesi atau stimulus. 3 Cedera jaringan atau inflamasi akut akan menyebabkan pengeluaran berbagai mediator inflamasi, seperti: bradikinin, prostaglandin, leukotrien, amin, purin, sitokin, dan sebagainya yang dapat mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung atau tidak langsung. 3,6,7 Sebagian dari mediator inflamasi tersebut dapat langsung mengaktivasi nosiseptor dan sebagian lainnya menyebabkan sensitisasi nosiseptor yang menyebabkan hiperalgesia.3 Mekanisme nyeri akut diawali oleh transduksi yang mengubah sinyal-sinyal noksious kimiawi menjadi potensial aksi. Potensial aksi terjadi oleh karena depolarisasi membran

153

Nyeri akut merupakan

gejala dimana intensitas nyeri berkorelasi dengan beratnya lesi atau stimulus. 3 Cedera jaringan atau inflamasi akut akan menyebabkan pengeluaran berbagai mediator inflamasi, seperti: bradikinin, prostaglandin, leukotrien, amin, purin, sitokin, dan sebagainya yang dapat mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung atau tidak langsung. 3,6,7

sebagai akibat pembukaan saluran natrium.3,6 Obat-obat yang menstabilkan membran (misalnya: anestesi lokal) dapat menghambat pembentukan potensial aksi dari nosiseptor.6 Obat-obat antiinflamasi nonsteroid mencegah transduksi dengan menghambat berbagai mediator inflamasi.6 Tinjauan Khusus pada Dexketoprofen Dexketoprofen merupakan S(+) enansiomer yang aktif dari bentuk ketoprofen rasemat. Dexketoprofen secara poten menghambat COX-1 dan COX-2. Hal ini berkontribusi besar pada efek analgesiknya. Bentuk preparat garam trometamol memberikan berbagai manfaat farmakokinetik, yaitu absorbsi dan mula kerja yang cepat.8 Keunggulan dexketoprofen trometamol adalah proses absorbsi yang cepat, dan pencapaian konsentrasi plasma maksimal (Cmax) dalam waktu yang singkat. Bentuk garam trometamol yang larut air sangat cepat diabsorbsi, dan dapat mencapai kadar puncak di plasma dalam waktu 15 menit sampai 45 menit. Bentuk enansiomer yang murni mengakibatkan pengurangan dosis untuk mencapai efek terapi. Hal ini akan mengurangi kemungkinan efek samping dan toksisitas obat.8 Pada saat awal inflamasi, COX-1 lebih dulu terbentuk. Cyclooxygenase-2 (COX-2) dipicu oleh interleukin 1- dan tumor necrosis factor-, yang keduanya terbentuk beberapa jam

154

setelah permulaan inflamasi, sehingga obat anti inflamasi yang selektif menghambat COX-2 tidak efektif pada nyeri nosiseptif atau inflamasi yang berlangsung cepat.2

Pembagian cyclooxygenase inhibitor

Acetasol Ketorolac Indomethacin Piroxicam Ibuprofen Etodolac Ketesse Diclofenac Meloxicam Nimesulide

COXIB

COX-1 selective inhibitor

Preferentially COX-1 selective inhibitor

Dual COX inhibitor

Preferentially COX-2 selective inhibitor

COX-2 selective inhibitor

anti-inflammatory analgesic

Gambar 4. Spektrum NSAID berdasar pada sifat hambatannya pada COX6 Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa deketoprofen memiliki efek analgesik sentral dengan menekan aktivitas wind-up (lihat gambar 5.)

Gambar 5. Dexketoprofen memiliki efek penekanan fenomena wind-up setara dengan fentanyl9 Efek analgesik sentral dexketoprofen disebabkan oleh karena penekanan sistem nosiseptif di medula spinalis, dan penekanan fenomena wind up dengan stimulasi mekanik dan listrik. Penekanan fenomena wind up dexketoprofen sebanding dengan fentanyl (opioid dengan efek agonis reseptor µ).9 Pada penelitian Leman, et al. (2003) terhadap 122 pasien dengan cedera tungkai akut, pasien dirandomisasi untuk mendapat terapi dexketoprofen 25 mg atau natrium diklofenak 50 mg. Pasien dengan terapi dexketoprofen mendapat pengurangan nyeri secara bermakna dengan onset yang lebih cepat dibandingkan dengan pasien yang menerima natrium diklofenak.10 Hal serupa teramati pada pasien pasca operasi. Penelitian pada 93 pasien operasi gigi yang dirandomisasi untuk mendapat ibuprofen 600 mg dan dexketoprofen 25 mg, menunjukkan bahwa pengurangan nyeri secara bermakna pada jam pertama lebih bermakna pada kelompok dexketoprofen dibanding ibuprofen (70,2% vs 39,1%). Tidak didapatkan perbedaan durasi analgesik antara ibuprofen dan dexketoprofen.11 Penelitian uji klinik tersamar ganda (doubleDEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

blind) pada 1.003 pasien pasca operasi memperlihatkan bahwa efektivitas dexketoprofen sebanding dengan tramadol.12

Grafik di atas memperlihatkan bahwa kedua terapi samasama efektif dalam mengurangi nyeri. Kejadian efek samping lebih sedikit pada kelompok dexketoprofentrometamol. Tabel 1. Profil efek samping pada kelompok terapi tramadol dan dexketoprofen pada pasien NPB akut

Sistem organ Susunan saraf Gejala psikiatrik Gastrointestinal General Tramadol (n=97) 7,4% 4,2% 15,8% 6,3% Dexketoprofen (n=95) 1% 8,2% 4,1%

Kesimpulan

Gambar 6. Efektivitas dexketoprofen pada nyeri pasca operasi12 Nyeri merupakan pengalaman sensoris yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, yang dihubungkan dengan penderita dan disabilitas. Penatalaksaan nyeri akut memerlukan pendekatan yang berbeda dengan nyeri kronik. Penggunaan obat yang efektif, beronset cepat akan sangat diperlukan. Dexketoprofen menunjukkan kemampuan untuk diabsorbsi dengan cepat, mencapai kadar efektif dalam waktu yang singkat, dan terbukti efektif dari beberapa penelitian terdahulu.

Daftar Pustaka

1.

Gambar 7. Efektivitas dexketoprofen dalam terapi dysmenorhea13 Penelitian Castioux, dkk. (1999) membandingkan efektivitasdexketoprofen 25 mg/8 jam dengan tramadol 50 mg/ 8 jam pada 182 pasien lumbago akut. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa dexketoprofen sebanding dengan tramadol dalam mengurangi nyeri dan memperbaiki keterbatasan gerak.

2.

3. 4. 5. 6. 7.

VAS

Dexketoprofen Tramadol

8. 9.

10.

Gambar 8. Efektivitas dexketoprofen dalam pengurangan nyeri pada NPB akut

11.

12. 13.

Dexketoprofen Tramadol

14.

Hari

15.

Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, et al. Penuntun praktis nyeri neuropati. POKDI Nyeri PERDOSSI, 2000 Woolf CJ. Pain: moving from symptom control towards mechanism-specific pharmacologic management. Annals of Internal Medicine 2004; 140(6):441-51 Meliala L. Terapi rasional nyeri: tinjauan khusus nyeri neuropatik. Aditya Media: Yogyakarta, 2004 Levine RS. Pain management: primary oral medications. Medical Progress 2004:349-59 McQuay H, Moore A. An evidence based resource for pain relief. Oxford Medical Publications, 1999 Koo PJS. Management of acute pain. Journal of Pharmacy Practice 2003; 16(4):231-48 Byers MR, Bonica JJ. Peripheral pain mechanisms and nociceptor plasticity. I n : L o e s e r J D , e t a l ( e d s ) . B o n i c a ' s Management of Pain. Lipponcott William & Wilkins Philadelphia, 2001.p.27-72 Barbanoj MJ, Antonijoan RM, Gich I. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen. Clin Pharmacokinetic 2001; 40(4):245-62 Mazario J, Roza C, Herrero JF. The NSAID dexketoprofen trometamol is as potent as µ opioid in the depression of windup and spinal cord nociceptive reflexs in normal rats. Brain Research 1999; 816:512-7 Leman P, Kapadia Y, Herington J. Randomised controlled trial of the onset analgesic efficacy of dexketoprofen and diclofenac in lower limb injury. Emerg Me J 2003; 20:511-3 Martinez J, Garcia G, Blanco CA, et al. Study of analgesic efficacy of dexketoprofen trometamol 25 mg vs ibuprofen 600 mg after their administration in patients subjected to oral surgery. Med Oral 2004; 9:138-48 Vogt, et al. Der Niedergelanssene Chirurg 1999; 3:28-32 Ezcurdia M, et al. Comparison of the efficacy and tolerability of dexketoprofen and ketoprofen in the treatment of primary dysmenorrhea. J Clin Pharmacol 1998; 38:65S-73S Brooks P, et al. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2. British Journal of Rheumatology 1999; 38:77987 McCormack K, Twycross R, et al. Are COX-2 selective inhibitors effective analgesics? Pain Review 2001; 8:13-26

Gambar 9. Efektivitas dexketoprofen dalam memperbaiki keterbatasan gerak pada NPB akut

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

VAS

155

SEKILAS PRODUK

Dexketoprofen trometamol tab 25 mg

Enhancing Pain Control with

Stronger, Faster & Safer Analgesic

A

Beberapa keuntungan dexketoprofen dibandingkan Ketoprofen:1 1. Dexketoprofen memiliki kemampuan penghambatan enzim siklo-oksigenase lebih kuat 2. Toksisitas yang lebih rendah 3. Selektifitas pada organ target yang lebih tinggi 4. Variabilitas farmakokinetik yang lebih terkontrol 5. Dosis efek efektif yang lebih rendah sehingga meminimalkan efek samping pada organ-organ ekresi

Waktu (menit)

da beberapa pertimbangan dokter dalam pemilihan preparat NSAID, yaitu selain efikasi, efek samping dan onset kerjanya. Banyak perusahan farmasi mengembangkan molekul-molekul baru dengan berbagai pendekatan untuk memenuhi ke-3 spesifikasi tersebut. Demikian juga Menarini International salah satu grup perusahaan farmasi tertua dan terbesar di Italia, yang mengembangkan suatu molekul melalui pemurnian suatu campuran rasemat Ketoprofen. Dalam campuran rasemat, biasa terdapat 2 enansiomer yaitu enantiomer dextro dan Levo dimana biasanya hanya satu enansiomer yang memiliki profil efikasi dan sisanya selain tidak aktif juga memberikan kontribusi efek samping. Khusus molekul ketoprofen yang diteliti, terbukti bahwa efikasi yang dihasilkan selama ini didapat dari enansiomer dextro yang kemudian Menarini International melakukan pemurnian dengan mengambil enansiomer dextro sebagai zat aktifnya dan dinamakan Dexketoprofen. 1 Namun saat ini PT Ferron Par Pharmaceutical telah memasarkan satu preparat Dexketoprofen, dengan nama dagang KETESSE.

Dosis efektif Ketoprofen 50 mg dan 100 mg Dosis efektif Dexketoprofen 25 mg dan 50 mg Untuk memenuhi kriteria dokter terhadap onset kerja suatu NSAID, Dexketoprofen dalam sediaannya dibuat dalam bentuk garam menjadi Dexketoprofen Trometamol yang membuat kelarutan dexketoprofen trometamol 1000 kali lebih cepat dibandingkan dexketoprofen bentuk asam (hanya dexketoprofen) sehingga onset kerja yang cepat seperti diharapkan para dokter dapat tercapai. Dibawah ini (gambar 1) adalah perbandingan onset kerja KETESSE dengan beberapa molekul NSAID lain: 1

Gambar 1. Pada gambar berikut (2) dapat dilihat perbandingan jumlah lesi pada gaster antara pasien yang menggunakan garam trometamol dengan pasien yang menggunakan yang

156

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

tidak menggunakan garam trometamol. Ternyata dapat dilihat bahwa pada pasien yang menerima garam trometamol menunjukkan jumlah lesi pada gaster yang lebih sedikit dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan garam trometamol. Hal ini disebabkan karena preparat yang mengandung garam trometamol tidak bersifat asam, berbentuk zwitterion, meningkatkan kelarutan 1.000 kali dalam air sehingga kontak dengan saluran cerna minimal yang pada akhirnya akan menurunkan kejadian efek samping gastrointestinal dan T max menurun, sehingga mula kerja cepat.3,4

Indikasi:4

Tablet: nyeri akut dengan intensitas ringan hingga sedang (nyeri muskuloskeletal, nyeri pasca operasi dismenore dan sakit gigi paska pencabutan gigi).3 Ampul: Pengobatan gejala nyeri akut sedang hingga berat, pada keadaan dimana pemberian peroral tidak memungkinkan, seperti nyeri setelah operasi

Dosis:4

Tablet:

Number of Gastric Lesions

· Dosis umum: 3 x 1 tablet Ketesse 25 mg sehari · Usia lanjut: dosis awal 12,5 mg 3 x sehari (maksimal 50 mg / hari) · Disfungsi hati ringan hingga sedang: 12,5 mg 3 x sehari (maksimal 50 mg/hari) · Disfungsi ginjal ringan : 12,5 mg 3 x sehari (maksimal 50 mg/hari) · Disfungsi ginjal sedang hingga berat: dikontraindikasikan

·

Gambar 2. Penggunaan Ketesse dengan menggunakan dosis yang lebih kecil dibandingkan ketoprofen (efikasinya sama), menyebabkan beban pada organ hati dan ginjal menjadi lebih kecil, sehingga akan meminimalkan efek samping pada organ-organ ekresi. Hal ini dapat dibuktikan pada penelitian osteoartritis di bawah ini (gambar 3). 2

Pengurangan rasa nyeri (%)

Ampul: · 50 mg setiap 8-12 jam. · Pada kasus pasca operasi dengan nyeri yang hebat, KETESSE dapat diberikan setiap 6 jam (4 ampul/hari) khususnya pada hari pertama pasca operasi Lama pemberian: diberikan untuk waktu 2 hari dan dilanjutkan dengan oral. Pembatasan ini didasarkan atas pertimbangan etika.

Kemasan:4

Kotak, 5 strip @ 10 tablet Kotak, 5 ampul @ 2 ml

Kesimpulan:

Ketesse merupakan NSAID yang memenuhi semua kriteria NSAID yang ideal dengan potensi meningkat dan lebih murni, selain itu dengan adanya tambahan garam trometamol, menyebabkan solubilitas meningkat dan mula kerja lebih cepat

Ketoprofen 50 mg 3 x sehari

Daftar Pustaka

1. Barbanoj MJ et al. Clin Pharmacokinet 2001;40(4):24562 2. Beltran et al. J. Clin Pharmacol. 1998 ;38;74s-80s 3. Cabre F, et al. Br. J. Rheumatol. 1998;37(Suppl.):115 4. Ketesse. PT Dexa Medica. Package Insert.

Ketesse 25 mg 3 x sehari

Gambar 3. Multicenter, acak, tersamar ganda selama 2 minggu terhadap 180 pasien Osteoartritis

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

157

SEKILAS PRODUK

WET AND HEALING

DESKRIPSI

HIALID tetes mata steril Bahan aktif: sodium hyaluronate 0.1% pH: 6,0 - 7,0 Rasio osmolar: 0,9 - 1,1 Mengandung benzaleonium chloride 0.003% menghindari kontaminasi terhadap obat. 3. Jangan menggunakan obat ini pada saat menggunakan soft contact lenses.

PERINGATAN DAN PERHATIAN KHUSUS:

Benzalkonium chloride, yang umumnya digunakan sebagai bahan pengawet pada sediaan untuk mata, dilaporkan memiliki sitotoksisitas. Karena obat ini mengandung benzalkonium chloride, diperlukan monitor yang ketat pada pasien dry eye yang sering menggunakan dalam jangka panjang, atau pada kondisi dimana terdapat gangguan pada kornea. Contact Lenses Bahan pengawet pada obat ini, benzalkonium chloride, mungkin diabsorpsi oleh soft contact lenses. Pasien yang menggunakan soft contact lenses harus menunggu minimal 10 menit setelah menggunakan obat ini, sebelum memakai kembali lensa kontaknya.

INDIKASI

Menghilangkan rasa terbakar, iritasi dan ketidaknyamanan yang disebabkan karena kekeringan pada mata dan untuk mempercepat perbaikan permukaan okular yang rusak seperti pada Sjogren's syndrome dan Sicca syndrome (dry eye).

MEKANISME KERJA

Sodium hyaluronate pada Hialid dibuat dari ekstrak

jengger ayam, sehingga memberikan keseimbangan antara keamanan dan efikasi. Sodium hyaluronate mengikat fibronektin dan mempercepat perekatan dan perluasan dari sel epitel Sodium hyaluronate juga memiliki kemampuan menahan air yang baik sebab setiap molekul sodium hyaluronate dapat menyimpan molekul H2O

KARAKTERISTIK FARMAKOLOGI

Di Jepang, cornea society mendefinisikan dry eye (mata kering) adalah suatu kondisi pada segmen anterior mata, dimana terjadi kerusakan pada epitel kornea yang disebabkan karena perubahan kualitatif dan kuantitatif air mata. Oleh sebab itu, dalam pengobatan dry eye, sangat direkomendasikan untuk menggunakan obat yang efektif mengatasi kedua masalah tersebut, yaitu kerusakan pada epitel kornea dan gangguan pada air mata (kualitatif dan kuantitatif). Hasil research Santen - Jepang pada 985.511 pasien, ditemukan bahwa pada semua kasus dry eye (ringan sampai berat) terjadi kerusakan pada epitel kornea. Hialid memiliki karakterisitik farmakologi yang dapat mengatasi kedua masalah tersebut, melalui kelebihannya: 1. WET · Hialid memiliki kemampuan menahan air yang sangat baik dengan menyimpan banyak molekul air di dalam struktur molekul sodium hyaluronate, sehingga menjaga mata lebih lembab/basah dalam jangka waktu yang lebih lama.1

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

DOSIS DAN CARA PEMAKAIAN

5 - 6 kali sehari 1 tetes. Dosis dapat disesuaikan dengan gejala yang ada pada pasien

EFEK SAMPING

Efek samping yang utama adalah gatal, iritasi dan hiperemia. Jika tampak adanya efek samping tersebut, pengobatan harus dihentikan.

Hipersensitivitas Ophthalmic 0,1% n < 5% Blefaritis, eyelid dermatitis Gatal, iritasi, konjungtivitis, injeksi konjungtiva, lesi kornea N < 0,1% Eye discharge

PERINGATAN

1. Hanya digunakan sebagai tetes mata 2. Pada saat pemakaian, hati-hati agar ujung dari botol tetes mata tidak meyentuh langsung ke mata untuk

160

2. HEALING · Pada proses penyembuhan secara alami, sel epitel bermigrasi lambat pada fibronektin melalui regenerasi. Pada proses penyembuhan oleh Hialid, sodium hyaluronate berikatan dengan fibronektin dan bekerja langsung pada proses penyembuhan dengan meningkatkan adhesi dan migrasi dari sel epitel3 · Hialid meningkatkan migrasi dari sel epitel kornea4 Sampel kornea kelinci 20 jam setelah inkubasi: perbandingan dengan kontrol in vitro

· Hialid menjaga kestabilan air mata, dimana Hialid

secara bermakna memperpanjang BUT (break up time of the tear film)2 Cairan air mata menjadi lapisan yang tipis dengan proses pengedipan. Pada saat seseorang tidak berkedip, lapisan air mata pecah dan kornea terpapar. Durasi proses tersebut dinamakan BUT. Hal ini menjadi indikator dalam menegakkan diagnosis sindrom mata kering. Nilai normalnya adalah 10-20 detik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hialid. Data on file 2. Hamano T, Horimoto K, Lee M, et al. Evaluation of the effect of the sodium hyaluronate ophthalmic solution on tear film stability. Acta Soc Ophthalmol 1993; 97:92832 3. Nakamura M, Hikida M, Nakano T. Concentration and molecular weight dependency of rabbit corneal epithelial wound healing on hyaluronan. Current Eye Research 1992; 11(10):981-5

Seluruh Direksi & Staf Dexa Medica Group

Mengucapkan Selamat Hari Raya Idul Fitri 1428 H

Minal Aidin wal Faizin Mohon Maaf Lahir dan Batin

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007 161

ARTIKEL UTAMA

Dry Eye Syndrome (Sindroma Mata

Kering)

Fatma Asyari

Bagian Ilmu Penyakit Mata FKUI Jakarta

Abstrak. Dry eye syndrome merupakan suatu kelompok gejala dimana mata terasa tidak nyaman (seperti iritasi, perih, berair, seperti ada pasir, lengket, gatal, pegal, merah, merasa mengantuk, mudah lelah) dan dapat terjadi penurunan tajam penglihatan bila sudah terjadi kerusakan epitel kornea bahkan perforasi. Dry eye sangat sering dijumpai, mengenai hampair 10­30% penduduk, tidak pandang ras, gender maupun umur. Meskipun demikian, dry eye lebih banyak pada wanita usia di atas 40 tahun. Pada era komputer dan pemakaian AC yang terus menerus, hampir semua orang pernah mengalami gejala ini sebagian besar menganggap hal tersebut sesuatu yang biasa dan tidak perlu diobati. Ternyata, satu dari 4 pasien yang datang ke dokter mata adalah penderita dry eye dan kebanyakan dari mereka tidak menyadarinya, bahkan sampai bertahun-tahun. Agar mata terasa nyaman dan penglihatan baik, sel-sel epitel permukaan mata (kornea, konjungtiva) harus dalam keadaan jernih dan lembab, mata lembab disebabkan karena adanya lapisan airmata yang membasahi permukaan mata setiap saat. Banyak faktor yang berperan pada terjadinya dry eye, diantaranya fungsi air mata, baik kuantitas maupun kualitasnya. Mekanisme ini sangat tergantung pada neuroanatomic control serta integritas sel induk pada limbus (stem cell ).

Pendahuluan

Dry eye syndrome merupakan suatu kelompok gejala dimana mata terasa tidak nyaman, seperti iritasi, perih, berair, seperti ada pasir, lengket, gatal, pegal, merah, cepat merasa mengantuk, cepat lelah, dan dapat terjadi penurunan tajam penglihatan bila sudah terjadi kerusakan epitel kornea bahkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terjadi perforasi kornea dan kebutaan. Kelembaban permukaan mata merupakan keseimbangan antara produksi dan ekskresi air mata melalui sistem drainase melalui duktus nasolakrimalis serta penguapan. Apabila keseimbangan ini terganggu, mata terasa kering, timbul suatu `dry spot' pada permukaan kornea sehingga menimbulkan rasa iritasi, perih diikuti refleks berkedip, lakrimasi dan mata berair. Apabila keadaan ini dibiarkan berlarut-larut dalam waktu yang lama akan terjadi kerusakan sel epitel kornea dan konjungtiva, bahkan dapat terjadi infeksi, ulkus, dan kebutaan. Sangat banyak faktor yang berperan pada terjadinya dry eye baik pada wanita maupun pria, beberapa diantaranya tidak dapat dihindari: 1. Usia lanjut. Dry eye dialami oleh hampir semua penderita usia lanjut, 75% di atas 65 tahun baik laki maupun perempuan. 2. Faktor hormonal yang lebih sering dialami oleh wanita seperti kehamilan, menyusui, pemakaian obat kontrasepsi, dan menopause. 3. Beberapa penyakit seringkali dihubungkan dengan dry eye seperti: artritis rematik, diabetes, kelainan tiroid, asma,

162

4.

5.

6.

7.

8.

lupus erythematosus, pemphigus, Stevens-johnsons' syndrome, Sjogren syndrome, scleroderma, polyarteritis, nodosa, sarcoidosis, Mickulick's syndrome. Obat-obatan dapat menurunkan produksi air mata seperti antidepresan, dekongestan, antihistamin, antihipertensi, kontrasepsi, oral, diuretik, obat-obat tukak lambung, tranquilizers, beta bloker, antimuskarinik, anestesi umum. Pemakai lensa kontak mata terutama lensa kontak lunak yang mengandung kadar air tinggi akan menyerap airmata sehingga mata terasa perih, iritasi, nyeri, menimbulkan rasa tidak nyaman/intoleransi saat menggunakan lensa kontak, dan menimbulkan deposit protein. Faktor lingkungan seperti, udara panas dan kering, asap, polusi udara, angin, berada diruang ber-AC terus menerus akan meningkatkan evaporasi air mata. Mata yang menatap secara terus menerus sehingga ` lupa berkedip seperti saat membaca, menjahit, menatap monitor TV, komputer, ponsel Pasien yang telah menjalani operasi refraktif seperti PRK, LASIK akan mengalami dry eye untuk sementara waktu.

Patofisiologi

Lapisan air mata (tear film) yang terdapat pada permukaan mata berfungsi untuk membasahi serta melumasi mata agar terasa nyaman. Pada setiap berkedip lapisan airmata ini terbentuk yang terdiri atas 3 lapis/komponen.1 1. Lapisan lemak dengan ketebalan 0,1 µm, merupakan

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

lapisan paling luar yang berfungsi mencegah penguapan berlebihan. Lapisan lemak ini mengandung esters , gliserol dan asam lemak yang diproduksi oleh kelenjar Meibom yang terdapat pada kelopak mata atas dan bawah. Infeksi atau kerusakan berulang pada kelenjar ini (seperti hordeolum, kalazion serta blefaritis) akan menyebabkan gangguan lapisan lemak sehingga terjadi `lipid deficiency dry eye` akibat penguapan berlebihan.

Gambar 4 Gambar 3 dan 4. Mekanisme terbentuknya lapisan airmata pada saat mengedip dan saat mata terbuka di antara kedipan. Pada saat mata terbuka, lapisan air mata (aquous) akan berkurang akibat evaporasi serta aliran keluar melalui pungtum dan duktus nasolakrimal. Apabila mata mulai terasa kering dan terjadi `dry spot` pada kornea, mata akan terasa perih, menimbulkan rangsangan pada saraf sensoris dan terjadi refleks mengedip sehingga lapisan airmata terbentuk lagi dan seterusnya. Gambar 1. Anatomi mata dan saluran ekskretoir airmata

Fungsi air mata yang paling penting adalah

melindungi serta mempertahankan integritas sel-sel permukaan mata, terutama kornea dan konjungtiva.1

Gambar 2. Lapisan airmata yang terdiri dari 3 lapis 2. Lapisan aquous (air mata) dengan ketebalan 7 µm, dihasilkan oleh kelenjar lakrimal dan merupakan komponen yang paling besar. Lapisan ini berfungsi sebagai pelarut bagi oksigen, karbondioksida dan mengandung elektrolit, protein, antibodi, enzim, mineral, glukosa, dan sebagainya. Lysozyme, suatu enzim glikolitik, merupakan komponen protein terbanyak (20-40%), bersifat alkali dan mampu menghancurkan dinding sel bakteri yang masuk ke mata. Lactoferrin juga memiliki sifat antibakteri serta antioksidan sedangkan epidermal growth factor (EGF) berfungsi mempertahankan integritas permukaan mata normal serta mempercepat penyembuhan jika terjadi luka kornea. Albumin, transferrin, immunoglobulin A (IgA), immunoglobulin M (IgM), dan immunoglobulin

163

Gambar 3

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

G (IgG) juga terdapat dalam lapisan aqueous air mata . 3. Lapisan musin: sangat tipis 0,02-0,05 µm, dihasilkan oleh sel Goblet yang banyak terdapat pada selaput konjungtiva (konjungtiva bulbi, forniks dan caruncula). Lapisan musin ini akan melapisi sel-sel epitel kornea dan konjungtiva yang bersifat hidrofobik sehingga menjadikannya bersifat hidrofilik agar air mata dapat membasahinya, serta berfungsi mempertahankan stabilitas lapisan air mata. Fungsi air mata Fungsi air mata yang paling penting adalah melindungi serta mempertahankan integritas sel-sel permukaan mata, terutama kornea dan konjungtiva.1 1. Optik: lapisan air mata akan membentuk serta mempertahankan permukaan kornea selalu rata dan licin sehingga memperbaiki tajam penglihatan pada saat setelah berkedip. 2. Secara mekanis, pada setiap berkedip, air mata mengalir membersihkan kotoran, debu yang masuk ke mata. 3. Lubrikasi agar gerakan bola mata ke segala arah serta berkedip terasa nyaman. 4. Menjaga agar sel-sel permukaan kornea dan konjungtiva tetap lembab. 5. Mengandung antibakteri, lisozim, betalisin dan antibodi, sebagai mekanisme pertahanan mata dan proteksi terhadap kemungkinan infeksi. 6. Sebagai media transport bagi produk metabolisme ke dan dari sel-sel epitel kornea dan konjungtiva terutama oksigen dan karbondioksida (40% oksigen di dapat dari atmosfir). 7. Nutrisi: air mata merupakan sumber nutrisi seperti glukosa, elektrolit, enzim, dan protein.

Dry eye syndrome

merupakan suatu kelompok gejala dimana mata terasa tidak nyaman, seperti iritasi, perih, berair, seperti ada pasir, lengket, gatal, pegal, merah, cepat merasa mengantuk, cepat lelah, dan dapat terjadi penurunan tajam penglihatan bila sudah terjadi kerusakan epitel kornea, bahkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terjadi perforasi kornea dan kebutaan.

Pemeriksaan klinis segmen anterior mata termasuk kelopak, sistem lakrimal, konjungtiva, epitel kornea, serta tekanan intraokuler. Pemeriksaan khusus penting dapat dilakukan untuk menilai fungsi air mata secara kualitas maupun kuantitas seperti:1,2

Pemeriksaan

Pada anamnesis penderita akan mengeluh matanya tidak nyaman (discomfort). Dry eye syndrome merupakan suatu kelompok gejala dimana mata terasa tidak nyaman, seperti iritasi, perih, berair, seperti ada pasir, lengket, gatal, pegal, merah, cepat merasa mengantuk, cepat lelah, dan dapat terjadi penurunan tajam penglihatan bila sudah terjadi kerusakan epitel kornea, bahkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terjadi perforasi kornea dan kebutaan. Pemeriksaan mata - Tajam penglihatan biasanya tidak terganggu kecuali pada kasus berat - Vasodilatasi/hiperemia konjungtiva - Tampak banyak sekret dan debris, mukus pada air mata - `tear meniscus' (air mata yang berada pada sudut antara konjungtiva bulbi inferior dengan tepi kelopak bawah) berkurang - Kelainan kornea: permukaan kornea ireguler, epiteliopati, keratitis pungtata, filamen, defek epitel, ulkus.

Diagnosis

Diagnosis biasanya cukup ditegakkan atas dasar gejala klinis, anamnesis yang lengkap keluhan pasien, usia, pekerjaan, penyakit serta pemakaian obat-obatan yang mungkin dapat menjadi penyebab.

164

Test Schirmer Pemeriksaan ini menilai kuantitas produksi air mata yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal. Kertas filter Schirmer 30 x 5 mm diletakkan pada sakus inferior 1/3 temporal (agar tidak menyentuh kornea) tanpa anestesi topikal selama 5 menit. Bagian kertas yang dibasahi menunjukkan kuantitas airmata. Nilai di bawah 6-7 mm dianggap kurang. Tes ini dapat juga dilakukan dengan anestesi topikal (pantokain 0.5%) untuk

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

menilai sekresi dasar (basic secretion) air mata. Nilai kurang dari 5 mm dianggap dry eye. Tear break-up time (BUT) Untuk menilai stabilitas lapisan airmata. Lapisan air mata diberi pewarnaan fluoresin dan dilakukan pemeriksaan kornea dengan menggunakan lampu biru. Apabila interval waktu antara mengedip dan terbentuknya `dry spot' pada kornea kurang dari 10 detik dianggap abnormal (nilai normal 15 detik). Pewarnaan Pewarnaan fluoresin dapat mendeteksi adanya kerusakan epitel kornea pada penderita dry eye berupa pungtata, defek atau ulkus kornea. Pewarnaan Rose Bengal/lissamin green dapat menilai keadaan sel-sel konjungtiva dan kornea yang patologis, yang tidak dilapisi musin, serta filamen.1-3 Tes ferning Tes untuk menilai kualitas serta stabilitas air mata. Bila air mata dibiarkan kering di atas suatu gelas objek, dengan menggunakan mikroskop cahaya akan tampak suatu gambaran kristal berbentuk daun pakis (ferns). Tes ini sangat sederhana, tidak invasif, cepat dan dapat memberikan gambaran kualitas serta stabilitas lapisan airmata.

Grade 3: gambaran daun pakis mulai tidak berbentuk, masih ada sebagian kecil yang berbentuk pakis

Grade 4: gambaran daun pakis tidak terbentuk sama sekali Impression cytology Sitologi impresi menggunakan cellulose acetate filter dapat dilakukan untuk menilai keadaan serta densitas sel-sel permukaan mata, seperti sel epitel, sel goblet, serta gambaran kerusakan sel yang mengalami keratinisasi.

Pengobatan

Grade 1: gambaran daun pakis baik serta banyak Pengobatan dry eye sangat tergantung pada faktor yang mendasarinya, seringkali faktor tersebut tidak dapat dicegah sehingga penderita akan selamanya merasakan ketidaknyamanan atau mempertahankan sisa airmata yang ada. Sampai saat ini belum ditemukan cara/obat yang dapat merangsang produksi airmata. Pemakaian tetes air mata buatan (artificial tears) sampai saat ini merupakan terapi yang paling penting. Artificial tears/air mata buatan merupakan pengobatan yang paling banyak diberikan pada penderita dry eye apapun etiologinya, meskipun hanya memberikan kenyamanan bersifat sementara. Dosis serta frekuensi pemakaian sangat tergantung pada derajat dry eye penderita, meskipun pemakaian yang terus menerus dan dalam jangka waktu lama dapat mengganggu produksi air mata dan memperburuk keadaan. Sangat banyak ragam air mata buatan yang tersedia di apotek, pemahaman prinsip serta patologi yang ada sangat menentukan pilihan obat mana yang akan diambil. Beberapa hal penting yang perlu diketahui yang

165

Grade 2: gambaran daun pakis mulai berkurang tapi masih baik

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Pengobatan dry eye sangat tergantung pada faktor yang mendasarinya, seringkali faktor tersebut tidak dapat dicegah sehingga penderita akan selamanya merasakan ketidaknyamanan atau mempertahankan sisa airmata yang ada. Sampai saat ini belum ditemukan cara/obat yang dapat merangsang produksi air mata.

berhubungan dengan obat tetes mata:2 - Preservatives (bahan pengawet seperti benzalkonium hidroklorida, sodium klorida, sodium perborate) - Drug delivery system polymers : biodegradable polimers seperti HPMC hydroxypropyl methyl cellulose, PVA polyvinyl alcohol, PLA polyglycolic Acid, PCL polycaprolactones, serta non-biodegradable polymers seperti EVA ethylene vinyl acetate atau hydrogels. - bentuk formulasi obat: apakah suspensi atau emulsi. Drug reservoir/oklusi pungtum Untuk mempertahankan sisa air mata yang ada dengan cara menutup punktum lakrimal baik secara permanen dengan melakukan kauter pungtum, atau sementara dengan menggunakan `punctum plug` yang dimasukkan ke dalam kanalikulus inferior dengan tujuan preservasi air mata (ocular inserts)4

dengan konsentrasi sama bahkan lebih tinggi dari airmata. Mucolytic agents: N-acetylcysteine drops 10% (Mucomyst) untuk mengurangi mucus, filaments atau plaques. Pada keadaan dry eye berat dapat dipertimbangkan pemakaian bandage contact lens, inserts, atau pungtum plugs atau oklusi, kacamata goggles.4 Tindakan operatif dapat dilakukan bila serjadi kerusakan kornea pada kasus berat seperti amnion membrane transplantation, limbal allograft, tarsorrhapy.5,6 Emerging therapy seperti: - terapi hormonal (topical androgen, fetoestrogen) - secretagogues (substansi yang dapat meningkatkan aktivitas sel acinar kelenjar serta sintesa protein, seperti oral pilocarpine and cevimeline) - Cytokine-blocking agents - P2Y2 receptor agonist ­ Diquafosol, yang dapat meningkatkan aliran air mata dan produksi aquous dari kelenjar lakrimal serta mucin dari sel goblet. Konsultasi ke cabang ilmu kedokteran lain seperti penyakit dalam, reumatologi, obstetrik-ginekologi, andrologi, apabila disertai kelainan sistemik. Prinsip pengobatan dry eye Pada kasus dry eye ringan, cukup dengan tetes air mata , lubrikan pada malam hari, kompres hangat dan massage kelopak mata jika disertai radang tepi kelopak mata (blefaritis). Pada kasus berat (pasca Stevens Johnson's syndrome, trauma kimia/luka bakar) dapat dipertimbangkan pemakaiaan bandage contact lens, autologus serum, terapi hormonal, cyclosporine tetes mata, oklusi pungtum bahkan tindakan operasi bila terjadi komplikasi kornea

Kesimpulan

Pada umumnya prognosis tajam penglihatan baik, hanya terapi harus terus menerus selama masih ada keluhan. Pemakaian obat tetes air mata secara terus menerus terutama yang mengandung preservative dapat menimbulkan efek toksik kornea. Sebaiknya konsultasi ke dokter mata jika terjadi reaksi alergi/nyeri, merah, atau ketajaman penglihatan menurun. Deteksi dini dan pengobatan intensif bila terjadi komplikasi akan sangat membantu mencegah kerusakan yang lebih berat.

Daftar Pustaka

1. 2. 3. Lamberts DW. Physiology of the tear film in the cornea. Scientific Foundation and Clinical Practice1983.p.31-42 David benEzra. Ocular surface inflammation. Guidelines for diagnosis and treatment. highlight of ophthalmology international. IOIS 2003 Lee S-H, Tseng SCG. Rose bengal staining and cytologic characteristics associated with lipid tear deficiency. Am J Ophthalmol 1997; 124:736-50 Yang H-Y, Fujishima H, Toda I, et al. Punctal occlusion for the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1997; 124:80-7 Tsubota K, Satake Y, Ohyama, M et al. Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and Stevens-Johnson syndrome. Am J Ophthalmol 1996; 122:38-52 Lee S-H, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration. Am J Ophthalmol 1997; 123:303-12

4.

5. 6.

Vitamin A: membantu stimulasi sel-sel permukaan mata terutama bila terjadi kerusakan epitel kornea. Autologous serum: serum yang didapat dari darah penderita diencerkan dengan artificial tears dan dipakai sebagai obat tetes mata. Larutan ini tanpa pengawet, tidak antigenik, mengandung growth factors, fibronectin, immunoglobulins, and vitamins

166

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

LAPORAN KASUS

Penderita Limfadenitis Tuberkulosa dengan DOT-EIA-TB Negatif

Juliani Dewi, Anik Widijanti

Laboratorium Patologi Klinik RSU Dr. Saiful Anwar / FK Universitas Brawijaya Malang

Abstrak. Meskipun sebagian besar penyakit tuberkulosis (TB) mengenai paru, tetapi TB di luar paru (TB ekstra pulmonal) juga merupakan manifestasi yang penting, dan paling banyak mengenai kelenjar getah bening perifer. Diagnosis TB kelenjar secara tradisional membutuhkan biopsi. Diagnosis pasti dapat ditegakkan, dengan menemukan Mycobacterium tuberculosis. Gambaran histopatologi adanya granuloma caseous menandakan kemungkinan besar adanya infeksi mycobacterial. Berkembangnya dot-enzyme immunoassay (DOT-EIA) merupakan uji serologis yang amat praktis pada akhir-akhir ini. Sensitivitas uji DOT-EIA-TB tergolong tinggi, yaitu 88,9% dengan spesifisitas 87,5%. Kami melaporkan suatu kasus penderita sirosis hati dan limfadenitis TB dengan pemeriksaan DOT-EIA-TB ekstra dan intra pulmonar negatif. Pada pemeriksaan kompleks imun, terdapat peningkatan dari nilai cut off dan setelah dilakukan re-suspensi, hasil serologis DOT-EIA-TB positif. Pemeriksaan histopatologis penderita ini menyimpulkan suatu proses tuberkulosis. Fenomena ini dapat disebabkan karena keadaan imun penderita yang buruk. Kata kunci: TB kelenjar, DOT-EIA-TB, kompleks imun

Pendahuluan

WHO memperkirakan kurang lebih 10 juta kasus tuberkulosis (TB) baru setiap tahun di seluruh dunia, sebagian besar terdapat di negara berkembang.1 TB merupakan penyebab kematian terbesar di dunia dan diperkirakan terjadi kematian sekitar 1,5 juta orang setiap tahun di negara berkembang. Khusus untuk Indonesia, data WHO barubaru ini menunjukkan bahwa Indonesia merupakan negara dengan kasus TB terbesar ke-3 di dunia, setelah India dan Cina, dengan jumlah penderita baru 583.000 orang per tahun dan penderita TB menular 262.000 orang per tahun.2 TB dapat mengenai berbagai organ dalam tubuh. Meskipun sebagian besar TB mengenai paru, tetapi TB di luar paru (TB ekstrapulmonal) juga merupakan manifestasi yang penting. TB ekstrapulmonal dapat tidak bergejala, atau dengan gejala tidak khas, dan mungkin tidak terdiagnosis pada saat awal penyakit. Diagnosis yang terlambat dapat berbahaya, bahkan dapat mengancam kehidupan, terutama jika mengenai spinal, meningeal, perikardial, atau abdominal. TB ekstrapulmonal meliputi 10-15% dari semua kasus TB secara keseluruhan.3,4

Limfadenitis Tuberkulosis

TB kelenjar getah bening perifer (limfadenitis TB) merupakan bentuk TB ekstrapulmonal yang paling sering terjadi. Tempat yang paling sering adalah kelenjar getah bening cervikal. Limfadenitis TB paling sering terjadi pada penderita usia dekade ke-2 dan ke-3, meskipun dapat pula mengenai segala usia. Limfadenitis TB menjadi kasus yang paling sering

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

menimbulkan lymphadenopathy.5 Gambaran klinis limfadenitis TB berupa benjolan selama beberapa minggu hingga beberapa bulan tanpa disertai rasa nyeri. Pada umumnya kelenjar yang terkena adalah jugular, posterior triangle, atau supraclavicular. Empat belas hingga tiga puluh persen kasus terjadi pada kelenjar aksilar, inguinal, dan mediastinum. Gejala yang lain berupa demam, keringat malam, lemah, dan penurunan berat badan. Diagnosis banding limfadenitis TB adalah persistent generalized lymphadenopathy, limfoma, sarkoma kaposi, metastasis suatu keganasan, sarkoidosis, dan reaksi obat.5,6 Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam tubuh manusia melalui saluran napas dan menyebar secara lymphohematogenous. Karena masuknya kuman melalui pulmonal, kelenjar getah bening yang pertama kali terkena adalah kelenjar getah bening hilus dan mediastinum. Tetapi kelenjar-kelenjar ini jarang dilaporkan sebagai tempat limfadenitis TB. Limfadenitis TB dapat terjadi pada saat infeksi pertama (seperti pada anak-anak atau pada penderita immunocompromised) atau merupakan reaktifasi infeksi primer sebelumnya.5 Kuman TB yang masuk ke dalam tubuh akan difagositosis oleh neutrofil dan makrofag. Kuman tidak mati di dalam neutrofil, bahkan tumbuh dengan baik di dalamnya. Kuman tersebut akan segera keluar lagi dan difagosit oleh makrofag. Bila makrofag tidak mampu membunuh kuman, maka kumankuman TB tersebut akan tumbuh dalam makrofag dan berakhir dengan kematian makrofag. Selanjutnya kuman-kuman TB tersebut akan difagositosis oleh makrofag-makrofag yang lain.

167

Di dalam makrofag, kuman TB mengalami proses endositosis dan selanjutnya masuk ke dalam sitoplasma membentuk kantong (fagosom). Fagosom akan mengadakan fusi dengan lisosom membentuk fagolisosom yang mengandung enzim-enzim proteinase dan hidrolase sehingga dapat menghancurkan kumankuman. Kuman TB mempunyai kemampuan menghalangi fusi tersebut sehingga tidak terbentuk fagolisosom dan kuman tetap bertahan hidup dalam makrofag. Makrofag yang sedang memfagosit kuman-kuman TB mengeluarkan bahan-bahan yang akan menarik sel-sel mononuklear, yaitu monosit dan limfosit, kemudian membentuk dinding di sekitar kuman dan membentuk tuberkel. Dalam waktu beberapa minggu, bagian tengah tuberkel akan mengalami nekrosis kaseosa atau pengejuan, yang dikelilingi sel-sel epiteloid, dan kadang-kadang didapatkan sel-sel raksasa dari Langhans. Setelah 1 bulan, disekitarnya timbul fibroblas yang membentuk kapsel. Kapsel ini dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan kadang-kadang sel plasma. Pada bagian sentral terjadi pengendapan kalsium. Lesi pertama ini disebut fokus ghon. Lesi ini masih terlalu halus untuk dapat dilihat secara radiologis. Penyebaran kuman TB dari fokus ghon terjadi melalui saluran limfe ke kelenjar getah bening regional dan secara hematogen ke 7 organ-organ lain atau bagian lain dari paru. Diagnosis TB kelenjar secara tradisional membutuhkan biopsi. Diagnosis pasti dapat ditegakkan, dengan menemukan Mycobacterium tuberculosis, baik secara histopatologis maupun dengan sediaan hapusan melalui pewarnaan tahan asam, atau dengan kultur. Gambaran histopatologis adanya granuloma caseous menandakan 5 kemungkinan besar adanya infeksi mycobacterial. Dalam perkembangannya kini, ada beberapa teknik baru yang dapat mengidentifikasi pasti kuman TB secara lebih cepat daripada kultur yang memakan waktu lebih lama. Dasar pemeriksaan adalah mendeteksi kuman TB dan/atau mendeteksi respons tubuh terhadap masuknya kuman tersebut. Untuk mendeteksi kuman dapat dilakukan pendekatan secara molekular, khususnya mendeteksi DNA melalui PCR, pendekatan serologis untuk mendeteksi antigenantibodi terhadap kuman, serta pendekatan komponen untuk mendeteksi struktur kuman itu sendiri. Sementara itu deteksi respons tubuh terhadap masuknya kuman, biasanya dilakukan secara serologis untuk mendeteksi respons humoral dan 6 kadang-kadang pula mendeteksi respons selular yang terjadi. Berkembangnya dot-enzyme-immunoassay (DOT-EIA) merupakan uji serologis yang amat praktis pada akhir-akhir ini. Sensitivitas uji DOT-EIA-TB tergolong tinggi, yaitu 88,9% 8 dengan spesifisitas 87,5%. Pada penderita TB yang belum diterapi, kadar antibodi terhadap Mycobacterium tuberculosis, umumnya sering tidak terlalu tinggi bila dibandingkan dengan keadaan 1­2 bulan setelah terapi atau bila dibandingkan dengan penderita TB yang kambuh. Hal ini mungkin disebabkan, karena lapisan lipoid dinding sel kuman merupakan selubung yang menutupi antigen spesifik Mycobacterium tuberculosis, sehingga tidak dapat merangsang pembentukan antibodi spesifik terhadap kuman tersebut. Setelah terapi, dinding sel kuman pecah, sehingga antigen spesifik terbuka dan merangsang timbulnya antibodi spesifik. Selain itu kadar antibodi yang tidak tinggi ini, dapat disebabkan karena bahanbahan arabinomannan dan arabinogalactan pada dinding sel kuman, Mycobacterium tuberculosis hidup akan menekan pembentukan

168

antibodi pada penderita yang belum diterapi. Dalam keadaan antigen yang berlebihan, kadar antibodi (IgG) spesifik terhadap Mycobacterium tuberculosis juga rendah, karena produksi dihambat oleh bahan-bahan imunosupresi yang terdapat dalam dinding sel kuman. Kadar ini menjadi semakin rendah, bila sebagian antibodi tersebut diikat oleh antigen kuman TB dalam bentuk kompleks imun, sehingga tidak terdeteksi oleh uji-uji laboratorium yang amat sensitif seperti DOT-EIA-TB. Dalam hal ini penentuan kompleks imun 7 spesifik TB memegang peranan penting. Kasus berikut adalah kasus penderita sirosis hati dan limfadenitis TB dengan pemeriksaan DOT-EIA-TB ekstra dan intrapulmonal negatif.

7

Kasus

Seorang laki-laki, berusia 56 tahun, dengan pekerjaan buruh tani, datang ke rumah sakit dengan keluhan utama terdapat benjolan pada beberapa bagian tubuh. Dari anamnesis diketahui bahwa, benjolan terdapat di pangkal paha, ketiak, dan leher kanan. Benjolan tersebut sudah dialami sejak beberapa bulan yang lalu. Penderita merasa lemah, nafsu makan berkurang, dan semakin kurus. Kaki sakit bila digunakan untuk berjalan. Penderita belum pernah berobat sebelumnya. Dari pemeriksaan fisis didapatkan kesadaran kompos mentis, 0 tampak lemah, kurus, demam dengan suhu aksilar 38 C, tekanan darah normal 120/90 mmHg, dan denyut nadi normal 88 kali per menit. Pemeriksaan toraks dan abdomen dalam batas normal. Status lokalis leher kanan didapatkan pembesaran kelenjar. Pembesaran kelenjar didapatkan juga pada regio aksila kanan dan kiri serta pada regio inguinal kanan dan kiri. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia ringan dengan Hb 10,1 g/dl, peningkatan laju endap darah yaitu 120 3 mm/jam, dan leukositosis sebesar 17.000/mm . Sedangkan jumlah trombosit, hematokrit, dan retikulosit dalam batas normal 3 (trombosit 320.000/mm , PCV 20%, dan retikulosit 8%). MCV sedikit turun yaitu 76 fl dan MCH normal 27,4 pg. Dari hitung jenis didapatkan relatif netrofilia dimana eosinofil 3%, basofil dan stab 0%, segmen 92%, limfosit 5%, dan monosit 0%. Dari hasil evaluasi hapusan darah didapatkan eritrosit yang normokrom anisositosis, kesan jumlah leukosit yang meningkat, dan kesan jumlah trombosit normal. Dari hasil urinalysis tidak didapatkan kelainan (albuminuria negatif, reduksi negatif, bilirubinuria dan urobilin negatif, sedimen lekosit 0­2/lpb, dengan epitel gepeng positif). Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan peningkatan SGOT 3 kali upper limit (113 mU/ml dengan nilai normal <31 mU/ml) dan peningkatan SGPT 3 kali upper limit (96 mU/ml dengan nilai normal <31 mU/ml), peningkatan alkali fosfatase (438 mU/ml, nilai normal 98­279 mU/ml), peningkatan gamma GT (110 mU/ml, nilai normal 11­50 mU/ml), penurunan total protein yaitu 6,3 g/dl (nilai normal 6,6­8,3 g/dl), dengan kadar albumin hanya 1,6 g/dl (nilai normal 3,5­5,5 g/dl), penurunan kolesterol total yaitu 60 mg/dl (nilai normal <200 mg/dl). Sedangkan kadar gula darah puasa dan 2 jam setelah makan dalam batas normal (96 mg/dl dan 128 mg/dl), kadar kreatinin, ureum, dan asam urat dalam batas normal (berturut-turut 0,9 mg/dl, 33 mg/dl, dan 5,8 mg/dl). Kadar bilirubin baik total maupun bilirubin direk dan indirek dalam batas normal (bilirubin direk 0,1 mg/dl dengan nilai normal <0,25 mg/dl dan

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

kadar bilirubin total 0,3 mg/dl dengan nilai normal, 1 mg/dl). Hasil pemeriksaan serologis dengan DOT-EIA-TB ekstra dan intrapulmonal negatif, tetapi dari pemeriksaan imun kompleks didapatkan peningkatan yaitu 0,252 (cut off 0,092), dan setelah dilakukan re-suspensi hasil DOT-EIA-TB menjadi positif. Foto toraks tidak menunjukkan adanya kelainan jantung maupun paru. Sedangkan hasil USG abdomen menunjukkan gambaran asites minimal dan sirosis hati. Dari pemeriksaan histopatologis dengan FNA (fine needle aspiratiron) pada kelenjar inguinal, aksila, dan leher menunjukkan adanya gambaran jaringan nekrosis kaseosa dengan sel-sel radang PMN­MN serta sel plasma. Juga didapatkan sel-sel epiteloid dan jaringan ikat fibrosis, sehingga dapat disimpulkan suatu proses tuberkulosa.

Pembahasan

Penderita seorang laki-laki tua, tampak kurus, dengan keadaan lemah, demam, pembesaran kelenjar leher, aksila, dan inguinal menunjukkan gambaran penderita limfadenitis. Anemia ringan normokrom anisositosis yang terjadi, disebabkan karena adanya penyakit kronis. Sedangkan hasil kimia darah menunjukkan, adanya gangguan fungsi hati yang kronis, ditandai dengan peningkatan SGOT dan SGPT 3 kali upper limit, dengan ratio de ritis (SGOT/SGPT) lebih dari 1. Adanya hipoalbuminemia dengan penurunan kadar kolesterol total, juga mendukung adanya kelainan hati kronis, di mana hasil pembacaan USG abdomen menunjukkan gambaran hati. Peningkatan kadar ALP dan GGT menunjukkan adanya kolestasis intra hepatik yang disebabkan karena sirosis hati tersebut. Asites minimal yang didapatkan pada penderita, berasal dari keadaan hipoalbuminemia, tetapi keadaan ini dapat juga disebabkan karena terjadinya hipertensi portal. Hasil histopatologis berupa jaringan nekrosis kaseosa dengan sel-sel radang PMN­MN serta sel plasma, sel-sel epiteloid, dan jaringan ikat fibrosis, merupakan gambaran histopatologis suatu tuberkel yang mengalami pengejuan dari proses spesifik TB. Meskipun hasil serologis DOT-EIA-TB negatif, tetapi hasil pemeriksaan imun kompleks menunjukkan peningkatan dari cut off dan setelah dilakukan re-suspensi hasil serologis DOT-EIATB positif. Hal ini dapat terjadi karena status imun penderita yang buruk, mengingat keadaannya yang lemah, disertai penurunan berat badan, anemia, dan adanya gangguan fungsi hati yang berat dan kronis. Selain itu penderita belum pernah didiagnosis limfadenitis TB dan belum pernah mendapatkan terapi TB sebelumnya. Keadaan ini dapat dijelaskan dengan teori bahwa pada penderita TB yang belum diterapi, kadar antibodi terhadap Mycobacterium tuberculosis sering tidak terlalu tinggi karena lapisan lipoid dinding sel kuman merupakan selubung yang menutupi antigen spesifik Mycobacterium tuberculosis, sehingga tidak dapat merangsang pembentukan antibodi spesifik terhadap kuman tersebut. Selain itu kadar antibodi yang tidak tinggi ini dapat disebabkan karena bahan-bahan arabinomannan dan arabinogalactan pada dinding sel kuman Mycobacterium tuberculosis hidup akan menekan pembentukan antibodi pada penderita yang belum diterapi. Kemungkinan lain mengapa hasil tes serologis menunjukkan hasil negatif palsu adalah terdapat antigen yang berlebihan. Kadar antibodi menjadi semakin rendah karena sebagian antibodi tersebut diikat oleh antigen kuman TB dalam bentuk kompleks imun, sehingga tidak terdeteksi oleh uji-uji

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

laboratorium yang amat sensitif seperti DOT-EIA-TB. Dalam hal ini penentuan kompleks imun spesifik TB memegang 7 peranan penting. Pemeriksaan kompleks imun dilakukan dengan metode Bhattacharya dengan presipitasi menggunakan PEG 6000. Setelah resuspensi kemudian dilakukan kembali pemeriksaan DOT-EIA-TB. Sensitivitas pemeriksaan imun kompleks ini 23­40% tetapi memiliki spesifisitas cukup tinggi sebesar 78%, terutama karena setelah resuspensi dilakukan pemeriksaan DOT-EIA-TB kembali dengan 8 hasil positif. Sedangkan spesifisitas uji DOT-EIA-TB mencapai 87,5%. Diagnosis banding kasus ini adalah limfoma maligna dengan TB sebagai infeksi sekunder. Hal ini didukung dengan data adanya pembesaran kelenjar getah bening di berbagai tempat, yang biasanya jarang ditemukan pada penderita TB kelenjar. Pada limfoma maligna, besar kemungkinan terjadinya gangguan fungsi hati dan adanya kolestasis intrahepatik yang disebabkan karena adanya metastasis ke hati. Untuk membedakan limfadenitis TB dan limfoma maligna kiranya perlu adanya biopsi jaringan kelenjar getah bening, bukan hanya sekedar FNA saja.

Kesimpulan dan Saran

Penderita dengan status imunitas yang kurang baik (immunocompromised) akibat fungsi hati yang menurun, dengan hasil pemeriksaan DOT-EIA-TB negatif disertai hasil pemeriksaan kompleks imun meningkat, dan ditunjang dengan pemeriksaan histopatologis yang menunjukkan adanya limfadenitis TB dan sirosis hati. Pemeriksaan kompleks imun yang meningkat, menunjukkan bahwa dalam sirkulasi tubuh penderita terdapat kadar antibodi terhadap Mycobacterium tuberculosis yang rendah, karena sebagian antibodi spesifik telah terikat oleh antigen dalam bentuk kompleks imun. Kasus ini dapat didiagnosis banding dengan limfoma maligna disertai dengan metastasis ke hati. Saran, agar dilakukan biopsi kelenjar getah bening. Bila terdapat penderita dengan kecurigaan TB yang diduga mengalami keadaan status imun yang buruk (immunocompromised), yaitu penderita dengan keadaan umum kurus, malnutrisi, serta didapatkan limfopenia, dan hasil uji serologis negatif dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan kompleks imun dan pemeriksaan histopatologis. Pada penderita TB dengan gangguan fungsi hati, sebaiknya dipertimbangkan pemberian oral anti TB yang tidak hepatotoksik.

Daftar Pustaka

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Djatisoesanto W. Penatalaksanaan tuberculosis urogenital. In: TB-UpdateII. Proceedings of Simposium Nasional TB-Update-II; Surabaya; 2003.p.73-8 Achmadi UF. Penanggulangan tuberkulosis di Indonesia. In: TB-Update 2002. Proceedings of Simposium Nasional TB-Update; Surabaya; 2002.p.164-76 Humphries MJ, Lam WK, Teoh R. Non respiratory tuberculosis. In: Davies PDO. Clinical Tuberculosis. 1st ed. London: Chapman & Hall Medical; 1994.p.93-125 Moestidjab. Tuberkulosa ukuler. In: TB-Update-II. Proceedings of Simposium Nasional TB-Update-II; Surabaya; 2003.p.65-72 Sloane MF. Mycobacterial lymphadenitis In: Rom WN, Garay SM. lymphadenitis. Tuberculosis. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2004.p.489-95 Aditama TY, Priyanti. Tuberkulosis diagnosis, terapi dan masalahnya. 3rd ed. Jakarta: Laboratorium Mikobakteriologi RSUP Persahabatan/ WHO Collaborating Center for Tuberculosis; 2000.p.48 Hariohoedojo O. Peranan pemeriksaan kompleks imun pada penyakit tuberkulosis paru [karya akhir]. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga; 1991 Handojo I. Nilai diagnostik DOT-EIA-TB pada penyakit tuberkulosis paru. Surabaya: Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNAIR/RSUD Dr. Sutomo;1996

169

TINJAUAN PUSTAKA

Komplikasi Jantung pada Kehamilan dan Preeklampsia Berat

Ismail Yusuf

PPDS IPD FKUI/RSCM Jakarta

Pendahuluan

Perubahan Fisiologi Sirkulasi Darah pada Kehamilan Pada saat kehamilan sirkulasi darah mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh sirkulasi ke plasenta, uterus, dan payudara, serta alat-alat lain yang ikut mengalami perubahan. Secara fisiologis, adanya peningkatan volume darah sebesar 25%, akan diikuti dengan meningkatnya curah jantung sebesar 30%. Eritropoiesis juga akan meningkat, tetapi karena terjadi peningkatan volume darah, maka konsentrasi darah menjadi lebih rendah. Jumlah leukosit juga dapat meningkat sampai dengan 10.000/ul, begitu pula dengan trombosit. Segera setelah postpartum, sirkulasi darah ke uterus dan plasenta terhenti, akibatnya sirkulasi darah akan membebani jantung. 1. Hipertensi yang berhubungan dengan Kehamilan Preeklampsia Definisi Preeklampsia adalah suatu keadaan yang terjadi pada seorang wanita hamil, yang ditandai dengan adanya "trias" seperti peningkatan tekanan darah, proteinuria, dan edema. Eklampsia adalah gejala "trias" yang disertai kejang.2,5 Frekuensi di tiap negara berbeda karena dipengaruhi beberapa faktor seperti jumlah kehamilan, keadaan sosial dan ekonomi, usia >35 tahun, obesitas, dan lain-lain.1 Gejala Klinis Gejala klinis preeklampsia-eklampsia dapat dilihat dari enam bagian seperti pada sistem saraf, ginjal, hati, sistem vaskular dan darah, dan unit fetoplacental. Keenam bagian ini harus dievaluasi baik preeklampsia ringan sampai sedang.2,5 Preeklampsia ringan-sedang sampai berat2,5 Kedua keadaan yang pertama sulit untuk dibedakan, sebab perkembangan mulai dari ringan ke sedang sampai berat terjadi dengan cepat. Preeklampsia biasanya mulai terlihat pada saat usia kehamilan memasuki trimester ke-3. 3 Diagnosis ditegakkan dengan adanya dua tanda dari "trias" (hipertensi, proteinuria, dan edema). Perubahan fisiologi patologi terjadi pada plasenta, ginjal, retina, paru-paru, jantung, otak dan air serta elektrolit. Perubahan pada paru dapat mengakibatkan edema paru, yang merupakan penyebab utama kematian. Komplikasi ini biasanya dapat terjadi akibat adanya kegagalan pada jantung kiri. Penatalaksanaan preeklampsia Penanganan yang paling tepat adalah mengakhiri

170

1

kehamilan pasien. Dalam hal ini, kita berhadapan dengan ibu dan janin. Untuk itu, perlu evaluasi yang lebih hati-hati dalam mengambil keputusan. Mengakhiri kehamilan dapat dilakukan dengan cara induksi maupun operasi. Secara umum indikasi untuk mengakhiri kehamilan adalah adanya preeklampsia ringan, cukup bulan, preeklampsia berat (PEB), dan eklampsia.5 Tabel 1. Gejala dan tanda preeklampsia ringan/sedang sampai berat.2

ORGAN Sistem saraf pusat GEJALA dan TANDA RINGAN-SEDANG Hiperrefleksi dan sakit kepala BERAT Pandangan kabur, skotoma, sakit kepala, klonus, iritabel dan kejang (eklampsia) >5 gr/gari atau 4+ <20 ml/menit Meningkat disertai nyeri epigastrium sampai ruptur limpa <100.000/ul >160/110 mmHg Perdarahan retina Ada Ada Ada

Ginjal Hati Darah Vascular Unit fetoplacental

Proteinuria Produksi urin SGOT, SGPT, LDH Trombosit Hemoglobin Tekanan darah Retina Gangguan pertumbuhan Oligohidramnion Fetal distress

0,3­5 gr/hari >20 ml/menit Normal >100.000/ul <160/110 mmHg Spasme arteriol Tidak ada Tidak ada Bisa ada/tidak

2. Komplikasi Jantung pada Kehamilan Kardiomiopati Gagal jantung dapat terjadi pada saat kehamilan pada pasien yang sebelumnya mempunyai riwayat penyakit jantung maupun yang tidak.2 Sekitar 1 dari 4.000-15.000 pasien hamil mengalami dilatasi kardiomiopati pada akhir masa kehamilan sampai dengan 6 bulan setelah melahirkan. Penyebabnya belum diketahui, namun biasanya keadaan akan kembali normal setelah beberapa bulan. Bila keadaan tersebut terus menetap, maka dapat menyebabkan gagal jantung. Keadaan ini dapat berulang pada kehamilan berikutnya. Perubahan EKG, seperti perubahan ST-T, gelombang T, gangguan konduksi, sinus takikardia, dan ventrikular ektopik, juga terjadi diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda gagal jantung, EKG, foto toraks, dan ekokardiografi. Prognosis menjadi buruk bila 6 bulan tidak kembali normal. Terapi menjadi tidak spesifik dan gagal jantung harus ditangani. Telah dilaporkan bahwa penggunaan L-tiroksin dapat memperbaiki kontraktilitas otot jantung melalui peningkatan pembentukan protein otot jantung.2-12

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Ilustrasi Kasus

Seorang wanita G5P4A0H aterm berusia 35 tahun masuk rumah sakit pemerintah (RSP) bagian kebidanan pukul 10.00 pagi dengan keluhan utama berupa mulas 6 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien hamil cukup bulan. Kontrol kehamilan selama hamil dilakukan di bidan dan pasien tidak ingat hari pertama haid terakhirnya (HPHT). Sampai dengan kontrol terakhir, dua bulan sebelumnya di bidan, pasien tidak mengalami hipertensi. Pasien mengalami pembengkakan pada kaki sejak hamil tujuh bulan dan sesak napas yang semakin terasa sejak satu bulan terakhir. Ketika tidur terlentang, pasien juga merasa sesak, sehingga sulit untuk tidur. Sesak pada pasien tidak berbunyi. Demam pada waktu itu tidak ada. Penyakit jantung, diabetes mellitus (DM), hipertensi (HT), dan asma sebelumnya tidak ada. Sejak 6 jam SMRS, pasien sudah merasa mulas dan 2 jam kemudian keluar air ketuban yang tidak berbau dan berwarna putih. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah (TD) 160/120 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, frekuensi napas 26x/menit, suhu 36,8oC, dan keadaan gizi sedang. Tidak terdapat data jug venous pressure (JVP) pada saat itu. Pemeriksaan pada mata: konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik. Jantung: bunyi jantung (BJ) I-II murni, murmur (-), gallop (+). Paru: vesikuler, ronki basah halus di paru kanan bawah, wheezing -/-. Ekstremitas: edema +/ +. Pada pemeriksaan status obstetrik vulva/uretra (V/U) tenang. I: porsio livide, ostium tertutup, tampak air ketuban mengalir, fluor albus (+). Vaginal touche (VT): porsio kenyal, arah belakang, panjang 1 cm, 3 cm, selaput ketuban (+), kepala Hodge-I. Pada saat itu ditegakkan diagnosis kerja: G5P4H aterm persalinan kala I (PK I) laten, suspek congestive heart failure (CHF), dan PEB. Pada pukul 12.45 lahir spontan bayi laki-laki, BB 2.000 g, dan apgar skor (AS) 7/9. Pukul 13.00 dilahirkan secara spontan plasenta lengkap dengan 500 g. Pukul 16.30 pasien mengalami mual dan muntah, namun tidak sering. TD 100/60 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 26x/menit, suhu afebris. Pemeriksaan jantung didapatkan BJ I-II murni, murmur (-), gallop (+). Pemeriksaan paru didapatkan suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-, dan akral dingin. Pemeriksaan status obstetrik dalam batas normal dan perdarahan (-). Pukul 19.00 pasien dikonsulkan ke bagian kardiologi, dan hasil pemeriksaan kardiologi ditegakkan masalah syok kardiogenik, dekompensasi kordis ec. PPHD (post partum heart disease) dengan riwayat PEB, gangguan fungsi hati, dan ARF (acute renal failure) ec. prerenal. Syok kardiogenik ditegakkan atas dasar TD menjadi 100/60 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, dan akral yang dingin. Dekompensasi kordis ec. PPHD ditegakkan atas dasar pasien postpartum, sesak napas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi napas meningkat, tekanan darah menurun (100/60 mmHg), bunyi jantung ditemukan suara gallop, dan adanya edema tungkai. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan enzim hati. Gangguan fungsi hati ditegakkan atas dasar peningkatan enzim hati. ARF ec. prerenal ditegakkan atas dasar peningkatan ureum dan adanya dekompensasi kordis. Penatalaksanaannya adalah pasien dalam posisi ½ duduk, restriksi cairan 600 cc/24 jam, O2 4 liter/menit, drip dobutamin mulai 4 tetes/menit maksimum 20 tetes/menit, jika tekanan darah sistolik 100 mmHg lasix 2 ampul. ISDN dan captopril ditunda selama TD masih <100 mmHg. Pukul 22.10, TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 28x/menit, dan suhu

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

39oC. Pukul 22.20 sesak berkurang, status generalis keadaan umum: tampak sakit sedang (KU:TSS), kompos mentis, TD 120/ 80 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 39oC. Mata: konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik. Jantung: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-). Paru: vesikuler, ronki-/-, wheezing -/-, abdomen lemas, nyeri tekan (-). Ekstremitas: akral hangat, edema +/+. Status obstetrikus: kontraksi fundus baik dan perdarahan (-). Kemudian pasien dipindahkan ke Intensive Coronary Care Unit (ICCU) pada pukul 00.00 dan ditegakkan masalah. Pasca syok kardiogenik, decompensation cordis ecraus. PPHD dengan riwayat PEB, gangguan fungsi hati, ARF. Kemudian pasien di tatalaksana: tirah baring dengan posisi ½ duduk, UMU balance cairan -500 cc/24 jam, diet jantung II, ISDN 3x5 mg, furosemid 1x2 ampul, kalium sust. released (KSR) 1x1, captopril 2x12,5 mg, lesichol 3x1, laxadine 1xCI malam, O2 2-3 liter/ menit, darah perifer lengkap (DPL) ulang, hitung jenis, liver function test (LFT), ureum-kreatinin ulang, elektrolit, rontgen toraks, dan ekokardiografi. Hari pertama perawatan, keluhan sesak pasien berkurang, berdebar-debar, berkeringat, sulit tidur, dan tidak nafsu makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kompos mentis, TD 120/85 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu afebris, JVP 5-2 cmH2O, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, jantung: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-), paru: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-, perut: bising usus (+) normal, ekstremitas: hangat, edema (+). EKG: VES (venticular extrasystolic) jarang, gelombang T (T) inverted I & AVL, V3-6 dan heart rate 100x/menit. Masalah saat itu adalah pasca syok kardiogenik, gangguan fungsi hati, ARF, nifas hari pertama (NH-1). Terapi sama dengan sebelumnya namun ditambahkan dengan propanolol 3x5 mg. Pada perawatan hari kedua pasien dipindahkan ke bagian kebidanan. Terapi masih sama dengan terapi di ICCU. Keluhan saat itu adalah batuk, tenggorokan gatal, tidak ada demam, dan masih terasa sesak. Pasien diberikan CTM 3x1 untuk batuk dan tenggorokannya. Hari keempat di bagian kebidanan, kondisi pasien sudah membaik. Hari kelima di bagian kebidanan, pasien mengalami sesak dan batuk berdahak yang bercampur dengan sedikit darah segar tanpa adanya demam. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, kompos mentis, TD 120/70 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu afebris. Dari pemeriksaan paru didapatkan suara napas vesikuler, ronki basah kasar di kedua lapangan paru, wheezing +/+, dan keadaan lainnya dalam batas normal. Masalah pneumonia kemudian ditegakkan diferensial diagnosis (dd)/TB paru, NH-7. Pasien diberikan inhalasi ventolin:bisolvon:NaCl 0,9% 1:1:1/6 jam dan dikonsulkan ke bagian penyakit dalam. Hari kesembilan, pasien di pindah rawat ke bagian penyakit dalam. Ditegakkan masalah CHF fc. IV ec. kardiomiopati peripartum dan pneumonia dd/TB paru, dan NH-8. Pneumonia ditegakkan atas dasar adanya batuk berdarah yang disertai sesak. Pada pemeriksaan fisik paru ditemukan adanya suara tambahan ronki basah kasar di kedua lapangan paru. Hasil laboratorium untuk leukosit adalah leukosit 11.600/ul. Penatalaksanaan pasien ini adalah bed rest total, O2 2 l/menit, captopril 2x6,25 mg, furosemid 1x2 ampul, ISDN 3x5 mg, laxadine 3xCI, ascardia 3x80 mg, pantoprazol 1x40 mg, KSR 1x1, ceftriaxone 1x2 g, dan inhalasi ventolin:bisolvon:NaCl 0,9% 1:1:1/8 jam. Hari kesebelas di bagian penyakit dalam, sesak berkurang, KU:TSS, tekanan darah (TD) 120/70 mmHg, frekuensi nadi 92x/

171

menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu afebris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (+). Paru: vesikuler, ronki +/+, wheezing -/-. Abdomen: lemas, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat, edema /-. Hari keduabelas, keluhan tidak ada pada pemeriksaan fisik KU:TSS, kompos mentis, TD 110/80 mmHg, frekuensi nadi 92x/ menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu afebris. Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Jantung: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-). Paru: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-. Abdomen: lemas, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat dan edema -/-. Masalah pada saat itu adalah CHF fc. I ec. Kardiomiopati peripartum, pneumonia dd/TB paru, NH-11. Pasien direncanakan ekokardiografi dan hasilnya adalah EF 59% dan susp.sign of CAD ec. kardiomiopati. Terapi pada pasien ini diteruskan. Pasien direncanakan pulang keesokan harinya dengan diberikan levofloxacin 1x500 mg secara oral. Berikut ini adalah hasil rangkuman laboratorium.

DPL

Lab/tgl Hb Ht Leukosit Trombosit Hitung jenis LED 9/5 12,7 39 10.900 199.000 10/5 13,2 42,1 19.000 115.000 -/-/-/80/20/9 13/5 11,6 33,4 10.700 166.000 16/5 11,9 34,4 13.900 266.000 19/5 11/08/07 34,6 16.500 144.000 -/-/1/76/23/60

Pembahasan

Pada saat masuk rumah sakit masalah yang ditegakkan di bagian kebidanan adalah G5P4A0 hamil aterm dengan CHF dan PEB. Masalah utama adalah PEB yang merupakan komplikasi dalam kehamilan. Masalah tersebut ditandai dengan adanya peningkatan tekanan darah proteinuria, dan edema tungkai. Walaupun proteinuria 2+ (berdasarkan "trias" 4+) namun dua dari "trias" tersebut sudah terpenuhi. Hal tersebut yang sebelumnya diperkuat dengan keadaan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan penyakit jantung. Faktor pendukung lainnya penegakkan masalah tersebut adalah multipara, usia 35 tahun dan keadaan sosial ekonomi yang rendah. Pada pasien ini ditegakkan pula masalah CHF. Masalah ini ditegakkan atas dasar klinis adanya dipsneu d`effort waktu hamil, ortopnea, dan edema tungkai. Pada pemeriksaan fisik ditemukan gallop, ronki basah halus di kedua lapangan paru, dan edema tungkai. Pada pemeriksaan penunjang rontgen toraks ditemukan gambaran edema paru dan CTR (cardio thoracic ration) >50%. EKG: VES jarang, T inverted di lead I, AVL, V3-V6. Gejala CHF pada pasien ini bisa saja merupakan bagian dari proses fisiologis kehamilan seperti dipsneu d'effort dan sesak napas pada saat tidur terlentang dapat terjadi karena kapasitas paru yang berkurang karena dorongan dari uterus yang membesar dan gallop dapat didengar pada orang hamil. Namun adanya edema paru dan gambaran kardiomegali memperjelas masalah komplikasi CHF sudah terjadi. Masalah pneumonia sebaiknya juga perlu dipikirkan saat itu berdasarkan gejala klinis dan radiologis yang ada dan kerentanan pasien terhadap infeksi. Walaupun pemeriksaan laboratorium leukosit menunjukkan peningkatan sedikit, namun dapat juga merupakan bagian dari fisiologis kehamilan. Untuk itu pemeriksaan sputum pada pasien perlu direncanakan. Empat jam setelah kelahiran spontan, tekanan darah pasien menurun dan tidak adanya perdarahan patologis. Pasien kemudian dikonsulkan ke bagian kardiologi. Hasil pemeriksaan kardiologi ditegakkan masalah syok kardiogenik, dekompensasi kordis susp. PPHD, post partum dengan riwayat PEB, gangguan fungsi hati, dan ARF ec. prerenal. Masalah syok kardiogenik ditegakkan berdasarkan tekanan darah 100/60 mmHg dan akral dingin. Tetapi masalah ini dapat juga saja terjadi karena pasien sudah mempunyai komplikasi jantung yang berupa kardiomiopati, dekompensasi kordis dan adanya hipertensi. Pada keadaan fisiologis, perubahan sirkulasi yang membebani jantung dapat terjadi, sehingga kemungkinan pada pasien dengan adanya tanda-tanda komplikasi ke jantung juga dapat terjadi. Syok hipovolemik dalam kasus ini dapat disingkirkan karena tidak ditemukan perdarahan yang banyak postpartum. Penatalaksanaan pasien ini dengan drip dobutamin sudah tepat dan secara klinis adanya perbaikan hemodinamik. PPHD pada pasien ini adalah berupa kardiomiopati (juga didukung hasil ekokardiografi). Kardiomiopati dapat terjadi pada saat akhir kehamilan dan biasanya akan kembali normal pada bulan keenam setelah melahirkan. Masalah gangguan fungsi hati dan ARF, dapat disatukan dengan PEB, karena PEB dapat meningkatkan kenaikan enzim hati dan gangguan fungsi ginjal. Keadaan ini bersifat reversibel karena biasanya setelah melahirkan PEB akan hilang dan kenaikan enzim hati dan gangguan fungsi

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Kimia Darah

Lab/tgl SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Bil.tot Bil.direk Bil.indirek Ureum Kreatinin GDS Nuchter PP 2 jam Retikulosit 9/5 182 104 10/5 373 179 5,4 2,8 2,6 1,56 0,74 0,82 102 2,0 98 106 1,2% 16/5 62 131 3,8 2,5 1,3 19/5 36 45 6 2,9 3,1 0,52 0,18 0,34 42 0,7 83

59 1,3 76

34 0,8 149

Urinalisa

Lab/tgl Warna Kejernihan BJ PH Protein Reduksi Benda Keton Bilirubin Urobilinogen Urobilin Nitrit Darah samar Sedimen * Lekosit * Eritrosit * Epitel * Bakteri * Silinder * Hyaline * Granuler * Kristal AGD * pH * pCO2 * pO2 * HCO 3 * Tot.CO 2 * BE * Std HCO3 * Sat.O2 Na+ K+ Cl140,9 3,9 104,2 9/5 Kuning Keruh 1030 6,0 ++ 0,2 + + 2-3 0-2 + 0-1 10/5 Kuning Jernih 1010 5,0 + 0,2 2-4 2-5 + 7,370 34,1 87 19,9 21,0 -4,2 20,8 96,2 16/5 18/5

0,2 1-2 7,48 28,2 67,8 21,3 22,2 -0.5 23,9 95,1 143,1 3,6 102

172

ginjal akan kembali normal. Penatalaksanaan masalah kardiomiopati tidak spesifik dan diobati bila ada komplikasi dekompensasi balance kordis seperti cairan ­500 cc/24 jam, O2 2-3 ltr/mnt, diet jantung II, ISDN 3x5mg, furosemid 1x2 amp., KSR 1x1, dan captopril 2x12,5 mg. Pada hari kedua pasien sudah banyak kemajuan keluhan sesak berkurang dan demam sudah tidak ada. Kemudian pasien dialihkan perawatannya ke bagian kebidanan. Pada hari kelima di kebidanan, pasien kembali mengalami sesak dan batuk bercampur darah. Hari ke-9, pasien kembali dirawat di bagian penyakit dalam dengan masalah CHF Fc. IV ec. Kardiomiopati, pneumonia dd/TB paru, dan NH ke-8. Pneumonia ditegakkan atas dasar adanya sesak, walaupun sesak dapat timbul karena kondisi jantung yang belum stabil, selain itu pada bunyi jantung ditemukan adanya gallop dan batuk berdahak bercampur darah. Pasien kemudian ditangani sesuai penatalaksanaan CHF namun ditambah pemberian ceftriaxone 1x2 g dan inhalasi ventolin dan bisolvon. Hari kesepuluh, pasien dipulangkan karena sudah tidak ada keluhan dengan diberikan levofloksasin 1x500 mg. Pemeriksaan sputum belum dilakukan oleh karena itu penatalaksanaan pasien belum selesai. Pemeriksaan sputum perlu dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi infeksi nosokomial pada pasien. Selain itu, untuk mengetahui apakah pemberian antibiotik efektif untuk pneumonia. Kontrol pertama kondisi pasien baik, tidak ada sesak, bengkak di kaki sudah jauh berkurang. Hasil rontgen paru ulang didapatkan perbaikan (gambar 1, 2 dan 3). Hasil pemeriksaan rontgen toraks saat masuk rumah sakit adalah sebagai berikut: CTR >90%, elongasi aorta, terlihat perselubungan pada kedua lapangan paru, sudut costophrenicus normal, jaringan tulang, dan lunak normal. Kesan: pneumonia dupleks, kardiomegali, dan elongasi aorta. Kesimpulan eko-kardiografi (23/6/'05): - EF 59% - susp. sign of CAD ec. kardiomiopati

Gambar 2. Hasil rontgen pasien saat kontrol

Gambar 3. Hasil rontgen pasien saat pulang

Daftar Pustaka

Wiknjosastro H. Ilmu kebidanan: Perubahan anatomi dan fisiologi pada wanita hamil. Edisi ketiga. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1994.p.89 2. Crombleholme WR. Preeclampsia-eclampsia. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, eds. Current Medical Diagnosis & Treatment. USA: McGraw-Hill Companies, 2002.p.788-90 3. Jota S. Kardiomiopati In: Soeparman, Waspadji S, editors. Ilmu Kardiomiopati. Penyakit Dalam. Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1996.p.1072-3 4. Felker GM, Thompson RE, Hake JM, et al. Underlying causes and longterm survival in patiens with initially unexplained cardiomyopathy. Baltimore: John Hopkins School of Medicine, 2000.p.1077-84 5. Wiknjosastro H. Ilmu kebidanan: Preeklampsia dan eklampsia. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1994.p.281-300 6. Massie BM, Amidon TM. The cardiomyopathies. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, eds. Current Medical Diagnosis & Treatment 2002. USA: McGraw-Hill companies, 2002.p.441-3 7. Cardiovascular health and disease in women. Available from: http:// www.nejm.org. Diakses tanggal 3 Juni 2005 8. Wynne J, Braunwald E. The cardiomyopathies and myocarditides. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. USA: McGraw-Hill companies, 2001.p.1359-61 9. Elkayam U, Tummala PP, Rau K, et al. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. Los Angeles: University of Southern California School of Medicine, 2001.p.1567-71 10. Peripartum cardiomyopathy. Available from: http://www.nejm.org. Diakses tanggal 3 Juni 2005 11. Progress in defining the causes of idiopathic dilated cardiomyopathy. Available from: http://www.nejm.org. Diakses tanggal 3 Juni 2005 12. Underlying causes and survival in patients with heart failure. Available from: http://www.nejm.org. Accesed tanggal June 2005 1.

Gambar 1. Hasil rontgen pasien saat masuk

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

173

TINJAUAN PUSTAKA

Sindroma Churg-Strauss

Ismail Yusuf

PPDS IPD FKUI/RSCM Jakarta

Pendahuluan

Vaskulitis Vaskulitis adalah sekelompok penyakit dengan sekumpulan klinis dan patologis yang ditandai dengan adanya inflamasi pada dinding pembuluh darah arteri atau vena dengan berbagai ukuran. Penyakit ini belum banyak dilaporkan, tetapi dengan kemajuan pemeriksaan histopatologi dan imunologi, penyakit ini mulai dijumpai. Vaskulitis dapat diklasifikasikan menurut penyebabnya yaitu primer dan sekunder (tabel 1). Tabel 1. Klasifikasi sindrom vaskulitis

Primer

Wagener's Granulomatosis Sindroma Churg-Strauss Poliarteritis Nodosa Poliangitis Mikroskopik Giant Cell Artritis Arteritis Takayasu Purpura Henoc shnlein Cutaneus Vaskulitis Idiopatik Cryoglobulinemia Sindrom Beçhet Vaskulitis Sistem Saraf Pusat Sindrom Cogan's Penyakit Kawasaki

1-5

bunyi bruit biasanya kelainan pada pembuluh darah besar.

Sekunder

Vaskulitis Imbas Obat Serum Sickness Infeksi Keganasan Penyakit Rematik

Gambar 1. Preferred sites of vascular involvement by selected. Sumber: NEJM 1997 Gell dan Commbs membagi vaskulitis menjadi 4 tipe.5 Tipe I yang berhubungan dengan atopi. Contohnya vaskulitis urtikaria dan Sindrom Churg-Strauss. Tipe II yang berhubungan dengan autoantibodi. Tipe III yang berhubungan dengan imun kompleks. Tipe IV yang berhubungan dengan hipersensitivitas selular.2, 4-6 Penyebab vaskulitis biasanya tidak diketahui, dengan gejala tidak spesifik seperti demam, penurunan berat badan, atralgia, dan mialgia, serta keadaan iskemia pada usia muda dan kelainan berbagai organ. Berbagai ahli berusaha membuat kriteria diagnostik agar penyakit ini dapat didiagnosis dan diobati lebih dini. Insiden vaskulitis di Inggris adalah 25 kasus per 1 juta populasi. Di Amerika Serikat terdapat 1 kasus dari 300 pasien yang masuk ke rumah sakit pendidikan. Di Indonesia belum ada data insiden penyakit ini.5 Sindrom Churg-Strauss2-5,7 Sindroma Churg-Strauss (SCS) adalah penyakit inflamasi pada pembuluh darah kecil sampai sedang. Nama lainnya adalah granulomatosis alergi dan angiitis. SCS juga merupakan bagian dari sekelompok penyakit vaskulitis.1 SCS merupakan penyakit yang jarang. Dari suatu studi didapatkan 30 kasus dalam 25 tahun. Rasio pria dibanding

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Sumber: Harrison's Principles of Internal Medicine Sedangkan menurut Zeek dkk vaskulitis dibagi berdasarkan pembuluh darah yang terkena (tabel 2 dan gambar 1) Tabel 2. Klasifikasi menurut Zeek dkk

Jenis Pembuluh Darah

Pembuluh darah besar Pembuluh darah sedang Pembuluh darah kecil

Penyakit

Temporalis arteritis Arteritis Takayasu Poliarteritis Nodosa Penyakit Kawasaki Wagener's granulomatosis Sindrom Churg-Strauss Poliangiitis mikroskopik Purpura Henoch Schönlein Vaskulitis cryoglobulinemia esensial Cutaneus leukocytoclasic angiitis

Sumber: buku imunologi dasar Pendekatan berdasarkan pembuluh darah yang terkena ditambah gejala klinis dan laboratorium dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Misalnya purpura palpebra, ulserasi superfisial, dan hematuri biasanya kelainan pada pembuluh darah kecil. Nodul kutaneus, lesi papulonekrotik, dan infark pada jari biasanya kelainan pada pembuluh darah sedang. Pulsasi pembuluh darah yang lemah dan terdengan

174

wanita adalah 2:1. Timbulnya penyakit ini antara 15-25 tahun. 7 68,8% penderita mempunyai riwayat alergi pada keluarga. Sebelum tahun 1950, para peneliti mendiagnosa poliarteritis nodosa pada pasien dengan gejala demam, anoreksia, lemah otot, parestesis, mialgia, nyeri perut, oliguri, dan inflamasi pada arteri kecil dan sedang. Kemudian Zeek dkk menemukan adanya arteritis yang mengenai arteri yang lebih kecil seperti arteriol mukosa, kapiler glomerular, dan kapiler alveolar paruparu. Zeek dkk menyebutnya dengan vaskulitis pembuluh darah kecil. Pada tahun 1950-an, ditemukan dua varian vaskulitis yang dihubungkan dengan inflamasi granulomatosis nekrosis yaitu Wagener's granulomatosis dan Sindroma Churg8 Strauss. Churg dan Strauss pada tahun 1951 mendapatkan 13 pasien mempunyai gejala asma, eosinofilia, inflamasi granulomatous, necrotizing systemic vasculitis, dan necrotizing glomerulonephritis. Kemudian penyakit ini dinamakan Churg-Strauss Syndrome. Menurut mereka timbulnya penyakit ini melalui mekanisme 5,8 alergi. SCS sering terlihat pada penderita asma. Kulit dan paruparu adalah organ yang sering terlibat, selain organ lain seperti 7 jantung, saluran cerna, hati, dan saraf tepi.

4

ANCA adalah antibodi protein pada plasma neutrofil dan lisosom monosit. Kadar ANCA meningkat pada penderita penyakit Wagener's granulomatosis, poliarteritis mikroskopik, necrotizing glomerulonephritis, dan Sindrom Churg-Strauss. Ada dua jenis ANCA berdasarkan target antibodi yaitu cytoplasmic ANCA (c-ANCA) dan perinuclear ANCA (p-ANCA). Kemudian dengan pemeriksaan immunochemical assay spesifik, dapat ditemukan 2 antigen yaitu antimyeloperoksidase (MPO-ANCA) dan antiproteinase 3 (PR3-ANCA). Pada pasien vaskulitis, hampir 90% antigen c-ANCA adalah PR3-ANCA dan hampir 90% antigen pANCA adalah MPO-ANCA. 1.C. Respon Limfosit T Mekanisme ini berdasarkan hipersensitivitas tipe lambat yang menyebabkan respon granulomatosis. Endotel pembuluh mensekresi IL-1 yang mengaktivasi limfosit T dan menyebabkan serangkaian proses imunologis. Mekanisme lain adalah limfosit sitotoksik menyerang dinding pembuluh darah. 2. Patogenesa SCS Sindrom Churg-Strauss (SCS) atau angiitis alergi mengenai otot pembuluh darah kecil sampai sedang yaitu dari arteri, kapiler sampai venula dengan gambaran nekrosis vaskulitis. Gambaran histopatologi angiitis adalah reaksi granulomatous pada jaringan atau pada dinding pembuluh darah di jaringan tersebut. Pada jaringan tersebut terdapat infiltrasi eosinofil. Proses ini terjadi pada berbagai organ seperti paru-paru, dimana terdapat infiltrat dan perdarahan alveolar (gambar 2), kulit, sistem kardiovaskular, ginjal, sistem saraf tepi, dan saluran cerna. Walaupun patogenesis penyakit ini belum diketahui secara pasti, namun terdapat hubungan yang erat dengan penderita asma dan eosinofilia. Peningkatan eosinofil dan 2,4 IgE menunjukkan proses ini merupakan alergi tipe I. Tetapi dengan ditemukannya ANCA, maka penyakit ini juga merupakan penyakit autoimun, dimana ditemukan autoantibodi terhadap neutrofil dan monosit, sehingga sel tersebut mengeluarkan sitokin proinflamasi dan oksigen reaktif yang menyebabkan kerusakan jaringan.

2-5,7,10

Patogenesa

1. Sindrom Vaskulitis Terdapat 3 mekanisme terjadinya vaskulitis, yaitu: A. Imun kompleks B. Antineutrophilik cytoplasmic antibody (ANCA) C. Respon limfosit T 1.A. Imun Kompleks Beberapa jenis vaskulitis adalah berdasarkan mekanisme imun kompleks. Walaupun diduga mekanisme vaskulitis berdasarkan kompleks imun, tetapi penyebab imun kompleks masih belum jelas ditemukan. Adanya kompleks imun ini adalah berdasarkan bukti: a. Terdapat lesi vaskuler seperti pada kondisi yang disebabkan kompleks imun. b. Pada pasien penderita vaskulitis, terdapat antigen atau virus bersamaan dengan kompleks imun dan komplemen pada sirkulasi. c. Terdapat kompleks antiHBs dan HBsAg pada penderita, begitu pula pada HCV. Faktor lain yang diduga berperan pada terjadinya vaskulitis adalah: a. Menurunnya kemampuan sistem retikuloendotelial untuk membersihkan kompleks imun. b. Kelainan reseptor komplemen seperti CR1, CR3, dan CR4. c. Faktor genetik yang berperan seperti HLA-DR2 pada Wagener's granulomatosis. Contoh penyakit melalui mekanisme imun kompleks adalah Purpura Henoch Schönlein, penyakit vaskular kolagen, serum sickness, penyakit vaskulitis kutaneus, poliarteritis nodosa, dan cryoglobulinemia. 1.B. Antineutrophilik cytoplasmic antibody (ANCA) ANCA pertama sekali diperkenalkan oleh Davies pada tahun 1982. Beliau mendeteksi ANCA pada 8 pasien penderita necrotizing glomerulonephritis.

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

4,5,9

Transient pulmonary infiltrates in a patient with ChurgStrauss Syndrome (CSS)

175

Gambar 2. Pulmonary hemorrhagic alveolar capillaritis in a patient with ANCA-associated small-vessel vasculitis in whom severe 9 hemoptysis developed. 3. Peranan ANCA Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, ANCA pertama diperkenalkan pada tahun 1982. ANCA adalah antibodi spesifik terhadap granula yang ada di dalam sitoplama neutrofil dan monosit. Antibodi ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan mikroskop imunofluoresensi. Ada dua jenis ANCA yaitu cytoplasmic-ANCA (c-ANCA) dan perinuclear-ANCA (p-ANCA). Dengan pemeriksaan yang lebih spesifik lagi c-ANCA ditujukan terhadap proteinase 3 (PR3-ANCA) sedangkan p-ANCA ditujukan terhadap mieloperoksidase (MPO-ANCA). ANCA berhubungan dengan vaskulitis pembuluh darah kecil, sehingga dengan mengetahui pembuluh darah yang terkena ditambah pemeriksaan ANCA dapat membantu menegakkan diagnosa (gambar 3). Hubungan dengan vaskulitis pembuluh darah kecil adalah c-ANCA banyak terdapat pada penyakit Wagener's granulomatosis. Sedangkan p-ANCA banyak terdapat pada penyakit Sindrom Churg-Strauss dan poliangiitis mikroskopik. Bagaimana ANCA dapat mencapai sitoplasma neutrofil atau monosit masih belum jelas, tetapi diduga akibat TNF atau IL- 1.

Small-vessel vasculitis

ANCA-associated small-vessel vasculitis Wegener's granulomatosis Microscopic polyangitis Churg-Strauss Syndrome Non-ANCA-associated small-vessel vasculitis Henoch-Schnlein serum cryoglobulin?

11,12

4. Manifestasi Klinik Gejala klinik biasanya tidak spesifik seperti demam, lelah, tidak nafsu makan, dan penurunan berat badan. Perjalanan penyakit ini melalui 3 tahap. Tahap I adalah masa prodromal yang berlangsung lebih dari 10 tahun. Gejala tahap ini adalah rinitis, asma, dan poliposis. Tahap II berupa eosinofilia pada darah perifer dan jaringan, sindroma Loeffler, pneumonia eosinofilik, atau gastroenteritis eosinofilik. Tahap III adalah vaskulitis sistemik. Gejala pernapasan adalah yang dominan, berupa asma dan infiltrat pada paru. Gejala kedua tersering adalah mononeuritis sebesar 72%. Gejala rinitis mencapai 61%. Lesi kulit berupa purpura, ptekie, nodul subkutan mencapai 51% (gambar 4). Granulomatosis vaskulitis pada pembuluh darah lambung dan usus dapat menyebabkan infark dan akhirnya ulserasi atau perforasi. Komplikasi jantung berupa arteritis pembuluh darah koroner mencapai 14% dan merupakan 50% menyebabkan kematian. Komplikasi ginjal jarang terjadi. Berbeda dari penyakit Wagener's granulomatosis, pada SCS komplikasi ginjal lebih jarang, lebih sering terjadi komplikasi neuropati dan penyakit jantung.

2-6

Gambar 4. Lesi kulit berupa purpura, ptekie, nodul subkutan mencapai 51% sumber: NEJM 1997 5. Laboratorium Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan eosinofil > 1000 sel/µl pada 80% pasien. IgE > 200 U/ml. ANCA dapat meningkat pada 70-90% pasien, terutama p-ANCA (MPO-ANCA). LED biasanya meningkat. Pemeriksaan lainnya adalah yang berhubungan dengan organ yang terkena. 13 6. Pemeriksaan Lain Rontgen thorax, rontgen sinus, dan EKG 7. Biopsi Biopsi organ yang terkena dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Perubahan patologi khususnya pada paru adalah vaskulitis nekrosis, dan granuloma dengan eosinofil berada di tengah yang dikelilingi 10 makrofag dan sel raksasa epiteloid (gambar 5).

2-5,7-10,13

Granuloma present?

Ig-A dominant immune deposit

Yes Asthma and eosiophilia present? Yes Churg-Strauss Syndrome No Wegener's granulomatosis

No Microscopic polyangiitis

Yes

No

Henoch-Schnlein purpura

Serum cryoglobulin?

Yes Cryoglobulinemia

No Other "Non-ANCA" vasculitis (e.g. inflammatory bowel disease vasculitis)

Gambar 3. Major classifications of vasculitis (ANCA=AntiNeutrophilic Cytoplasmic Antibodies)11

176

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Pemberian metilprednisolon 0,5-1 gr/hari diberikan pada vaskulitis yang mengancam nyawa, diberikan selama tiga hari. 10 11. Komplikasi Komplikasi Sindrom Churg-Strauss tergantung organ yang terkena. 2,5 12. Prognosis Angka harapan hidup pasien menderita SCS 1 tahun sebesar 90% dan 5 tahun sebesar 62%. Bila tidak diobati, prognosisnya adalah buruk, yaitu harapan hidup 5 tahun sebesar 25%. Kematian biasanya akibat gagal jantung, penyebab yang lain adalah karena status asmatikus, dan infeksi. Gambar 5. Granuloma with a central core of eosinophilic debris

2-7,10,11,14 10

KESIMPULAN

8. Kriteria Diagnosis Kriteria diagnosis menurut The American of College of Rheumatology 1990 adalah terdapat 4 dari 6 gejala yang terdapat dalam tabel 3. Tabel 3. Kriteria diagnosis menurut ACR 1990

1

The American of College of Rheumatology (ACR 1990) Asma Eosinofil > 10% Neuropati Infiltrat paru yang tidak menetap Sinus paranasal Eosinofil ekstravaskular

1. Penyakit Sindrom Churg-Strauss adalah penyakit yang jarang. 2. SCS bersama dengan Wagener's granulomatosis dan poliangiitis adalah penyakit vaskulitis yang mengenai pembuluh darah kecil. 3. Mekanisme penyakit ini masih belum jelas, tetapi diduga melalui proses autoimun dimana didapatkan peningkatan IgE dan ANCA. 4. Proses penyakit ini melibatkan mekanisme imun, maka terapi utama adalah steroid. 5. Umumnya prognosis penyakit ini buruk, dengan penyebab kematian biasanya adalah gagal jantung.

9. Diagnosis Banding Terdapat beberapa diagnosis banding seperti Wagener's granulomatosis, poliangiitis mikroskopik, cryoglobulinemia, dan Purpura Henoch Schönlein seperti yang terlihat dalam tabel 4. Tabel 4. Diagnosis banding SCS

Gejala dan tanda vaskulitis Pembuluh darah kecil IgA dominan cryoglobulin dalam darah Pembuluh darah kecil ANCA Granulama nekrosis Asma dan eosinofilia + + 6

9

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. Sukmana N. Vaskulitis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Kolopaking MS, Setiati S, editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Ed. IV. Jakarta: PIP, 2006.p.1237-43 Gutierrez E. Vasculitis. Dalam: Latinis KM, Dao K, Gutierrez E, Shepherd R, Velazquez CR, editor. Rheumatology Subspecialthy Consult. Washington: Lippincott Willams & Wilkins, 2003.p.129-68 Cuppe TR. Cardiac & vascular disease. Dalam: Sties DP, Terr AT, Parslow TTG, editor. Basic & Clinical Immunology. Ed. VIII. USA. 1994.p.442-56 Sceller MC, Langford CA, Fauci AS. The vasculitis syndrome. Dalam: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL et al, editor. Harrison's Principles of Internal Medicine. USA: McGraw-Hill companies, 2005.p.2002-13 Kalim H, Wahono CS. Sindrom vaskulitis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Kolopaking MS, Setiati S, editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Ed. IV. Jakarta: PIP, 2006.p.1237-43 Baratawidjaja KG. Imunologi dasar: Imunologi vaskulitis. Edisi ke7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006.p.388 DeRemee RA. Churg-strauss syndrome. Dalam: Ball GV, Bridge SL, editor. Vasculitis. USA: Oxford University Press, 2002.p.376-83 Hellmann DB, Stone JH. Vasculitis syndrome. Dalam: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editor. Current Medical Diagnosis & Treatment. San Fransisco: The McGraw-Hill Companies, 2002.p.870 Jennette JC, Falk RJ. Small vasculitis syndrome. NEJM 1997; 151222 Moayer MF. Churg-strauss syndrome. e-Medicine 2006:1-11 Mansi IA, Opran A. ANCA-associated small-vessel vasculitis. American Family Physician 2002:1615-20 D'Agati V. Antineutrophil cytoplasmic antibody and vasculitis: much more than a disease marker. The Journal of Clinical Investigation 2002:919-21 Vogel P, Schissel D. Churg-strauss syndrome. e-Medicine 2005:110 G r o s s W L , K e l l e r E R .Churg-strauss syndrome.O r p h a n e t Encyclopedia 2002:1-7

3.

CV + + PM + + WG + + + SCS

PHS

4.

+ + + +

5.

6. 7. 8.

Keterangan: PHS: Purpura Henoch Schönlein, CV: cryoglobulinemia vaskulitis, PM: poliangiitis mikroskopik, WG: Wagener's granulomatosis, SCS: Sindrom Churg-Strauss

10. Pengobatan Prinsip pengobatan vaskulitis adalah steroid. Pertama, dosis induksi diberikan selama kurang lebih 3-4 minggu, setelah itu diturunkan perlahan. Dosis steroid dimulai 1 mg/BB/hari dibagi 3-4 dosis. Dosis permulaan 7-10 hari, setelah itu dapat diberikan pagi hari sampai 2 minggu berikutnya, selanjutnya tergantung keadaan klinis. Bila tidak ada respon, dapat dikombinasi dengan siklofosfamid 2 0,6 gr/m tiap bulan selama 18-24 bulan.

1-5

9. 10. 11. 12.

13. 14.

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

177

TINJAUAN PUSTAKA

Profil Hipertensi Saat Masuk Rumah Sakit Pada Penderita Stroke Akut

Rizaldy Pinzon

SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

Abstarct. Introduction. Stroke remains a major health care problem. Stroke is the leading cause of death and functional impairment. Hypertension is the major risk factor for cerebral infarction and haemorrhagic. The understanding of the clinical course of hypertension in acute stage of stroke is important. This study aimed to describe the profile of hypertension in acute phase of stroke. Method. The desk analysis was performed to secondary data from stroke unit. Further review was performed in 117 stroke patients. The data were analyzed descriptively. The data was presented in table and graphic. The statistical package was used for analyzing the data. Result. The data was obtained from stroke unit, the sample of 117 patients, consist of 58.5% male and 41.5% female. The stroke pathology is ischemic in 66.7% cases and haemorrhagic in 33.3% cases. The mean age of the patients was 60.83±12.59 years old. Hypertensive state was found in 70.8% cases. The mean systolic blood pressure was 168.2±18.4 mmHg and the mean diastolic blood pressure was 102.4±12.8 mmHg. Conclusion. Hypertensive state is very common condition in acute stroke. The understanding of the clinical course will be very important. The comorbidities with other cardiovascular risk factors is also very common. Key words: hypertension, risk factor, stroke, comorbidities

Pendahuluan

Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa ada >700.000 insidens stroke setiap tahunnya, dengan lebih dari 160.000 kematian akibat stroke setiap tahunnya. Jumlah penderita stroke di Amerika Serikat adalah 4,8 juta. Stroke adalah penyebab kematian nomor tiga, dan penyebab kecacatan nomor satu.1 Pemahaman terhadap faktor risiko stroke akan sangat membantu dalam tindakan pencegahan yang efektif. Faktor risiko stroke diklasifikasikan sebagai berikut: tidak dapat dimodifikasi, secara potensial dapat dimodifikasi, dan dapat 2 dimodifikasi. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke (baik hemoragik maupun non hemoragik) yang telah dibuktikan dari 3,4 berbagai penelitian epidemiologi. Hubungan antara kenaikan tekanan darah dan risiko penyakit serebrovaskular adalah 5 bersifat konsisten sesuai dengan bertambahnya usia. Berbagai penelitian terdahulu menunjukkan bahwa pasien hipertensi seringkali kurang dikenali dan tidak mendapat terapi yang adekuat. Penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa hanya 70% populasi hipertensi di Amerika Serikat yang mengetahui kondisi penyakitnya, 60% mendapat terapi, dan

178

34% hipertensinya terkendali (TD <140/90 mmHg). Kurangnya diagnosis dan terapi yang adekuat terutama 7 diamati pada pasien usia tua. Hipertensi pada stroke fase akut sangat menarik untuk dipelajari. Penelitian yang mengamati kurva tekanan darah secara prospektif pada stroke fase akut menyimpulkan bahwa tekanan darah pada saat masuk RS dan sub tipe stroke adalah faktor yang berperan terhadap variasi tekanan darah hari 8 berikutnya. Hipertensi kronis sebelum terkena serangan stroke, komorbiditas penyakit jantung kongestif, dan penyakit jantung koroner merupakan faktor lain yang ikut berperan 9 terhadap perubahan tekanan darah pada stroke fase akut. Pertanyaan kritis yang seringkali muncul adalah: "seberapa sering hipertensi dijumpai pada stroke fase akut?", "faktor-faktor apa saja yang berhubungan dengan kejadian hipertensi pada fase akut stroke?", "apakah terapi hipertensi harus segera diberikan pada stroke fase akut?". Data epidemiologi yang bersifat lokal seringkali diperlukan untuk memahami berbagai fenomena tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil hipertensi saat masuk RS pada penderita stroke akut.

6

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Tabel 1. Profil pasien stroke di RS Bethesda

Faktor risiko stroke

diklasifikasikan sebagai berikut: tidak dapat

2005 2006 Jumlah total pasien stroke 987 979 Jenis patologi - non hemoragik 726 (73,6%) 684 (69,9%) - hemoragik 261 (26,4%) 295 (30,1%)

dimodifikasi, secara potensial dapat dimodifikasi, dan dapat dimodifikasi. 2 Hipertensi

merupakan faktor risiko stroke (baik hemoragik maupun non hemoragik) yang telah dibuktikan dari berbagai 3,4 penelitian epidemiologi.

Metode

Penelitian dilakukan dengan menganalisis data sekunder unit stroke RS Bethesda. Profil faktor risiko stroke merupakan hal yang rutin dicatat pada pasien stroke akut. Pencatatan dilakukan untuk data pencapaian sasaran mutu unit stroke. Stroke didefinisikan sesuai dengan definisi WHO sebagai defisit neurologis fokal/global yang terjadi mendadak akibat gangguan peredaran darah otak. Diagnosis patologi stroke didasarkan pada gambar pencitraan CT Scan kepala. Hipertensi saat masuk, berdasarkan kriteria JNC 7 yaitu di atas 140 mmHg pada tekanan darah sistolik atau diatas 90 mmHg pada tekanan darah diastolik. Kelainan jantung diefinisikan sebagai bukti kelainan irama jantung dengan EKG atau kenaikan enzim jantung, atau kelainan lain dari hasil konsultasi dokter spesialis jantung. Dislipidemia didefinisikan sebagai abnormalitas nilai salah satu dari kolesterol total dan trigliserida. Sampel sebanyak 117 untuk stroke pertama kali (bukan stroke rekuren) yang ditetapkan telah memenuhi besar sampel minimal untuk penelitian prevalensi. Data akan diolah secara deskriptif dan analitik dengan menggunakan paket program bantu statistik. Hasil yang didapat akan ditunjukkan dalam bentuk tabulasi. Berbagai hubungan antara faktor risiko, dan luaran klinik akan diolah secara statistik dengan paket program bantu SPSS versi 10.

Sampel sebanyak 117 pasien, terdiri dari 58,5% laki-laki dan 41,5% perempuan. Jenis patologi stroke yaitu 78 kasus (66,7%) stroke non hemoragik dan 39 kasus (33,3%) stroke hemoragik. Rata-rata usia penderita adalah 60,83±12,59 tahun. Hipertensi saat masuk RS dijumpai pada 70,8% kasus. Sisi parese kiri pada 45,2% kasus dan parese kanan pada 54,8% kasus. Diabetes melitus dijumpai pada 28% kasus, dislipidemia pada 36,8% kasus, dan penyakit jantung 14,6% kasus. Komorbiditas faktor risiko dapat dilihat pada tabel 2.

Tidak hipertensi Hipertensi

Gambar 1. Profil hipertensi saat masuk RS pada penderita stroke akut Di antara kasus stroke dengan hipertensi, tekanan darah sistolik rata-rata saat masuk RS adalah 168,2 ± 18,4 mmHg, dengan tekanan darah diastolik rata-rata adalah 102,4 ± 12,8 mmHg.

Penelitian dilakukan dengan menganalisis data

sekunder unit stroke RS Bethesda. Profil faktor

risiko stroke merupakan hal yang rutin dicatat pada pasien stroke akut.

Hasil Penelitian

Data penelitian diperoleh dari data sekunder profil stroke tahun 2005 dan 2006. Pada tahun 2005, unit stroke RS Bethesda melayani 987 pasien, sementara tahun 2006 melayani 979 pasien stroke (lihat tabel 1).

Pencatatan dilakukan untuk data pencapaian sasaran mutu unit stroke.

179

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Tabel 2. Komorbiditas faktor risiko stroke

Komorbiditas faktor risiko Hipertensi dan diabetes melitus Hipertensi dan penyakit jantung Hipertensi dan dislipidemia Persentase 12,4% 8,4% 9,4%

Pembahasan

Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi hipertensi pada stroke fase akut adalah tinggi (71%). Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang utama dan dapat dimodifikasi. Penelitian telah membuktikan bahwa pengendalian tekanan darah akan menurunkan kejadian stroke secara signifikan kejadian stroke. Meta analisis terhadap uji klinik menyimpulkan bahwa terapi penghambat saluran beta 10 dan diuretik cukup efektif dalam menurunkan risiko stroke. Terapi anti hipertensi yang adekuat dihubungkan dengan 11,12 penurunan risiko stroke sebesar 35%-44%. Beberapa penelitian mengamati perubahan tekanan darah 8 pada stroke fase akut. Penelitian Toyoda, dkk memperlihatkan bahwa pada 6 hari pertama stroke fase akut, tekanan darah akan mengalami perubahan yang bervariasi berdasarkan pada sub tipe stroke. Stroke lakunar dan stroke aterotrombotik memiliki rata-rata tekanan darah yang lebih tinggi. Penelitian juga menunjukkan bahwa adanya hipertensi sebelumnya dan komorbiditas diabetes melitus berhubungan dengan tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik yang relatif lebih

tinggi pada stroke fase akut. Pertanyaan lain yang muncul adalah "apakah hipertensi pada stroke fase akut harus segera diturunkan?". Bukti penelitian yang ada tidak mendukung penurunan tekanan darah pada stroke fase akut. Tekanan darah tidak perlu diturunkan segera kecuali didapatkan tekanan sistolik >220 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang 30 menit) pada stroke iskemik akut. Tekanan darah akan diturunkan bila ada ancaman komplikasi hipertensi berat, yaitu ensefalopati hipertensi, aneurisma aorta, gagal jantung, dan gagal ginjal. Penurunan tekanan darah 13,14 maksimal 20%.

Kesimpulan

Penelitian menunjukkan bahwa proporsi hipertensi pada stroke fase akut adalah cukup tinggi yaitu sebesar 71%. Komorbiditas hipertensi dan faktor risiko lain umum dijumpai pada pasien stroke. Sub tipe stroke ikut berperan terhadap perubahan tekanan darah pada stroke fase akut.

Daftar Pustaka

1. 2. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics, 2004 update. Available from http://www.strokeaha.org Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, et.al. American Heart Association Prevention Conference IV. Prevention and rehabilitation of stroke risk factors. Stroke 1997; 28:1507-17 Fields LE, Burt VL, Cutler JA, et.al. The burden of adult hypertension in The United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension 2004; 44: 398-404 Wolf PA. Cerebrovascular risk. In: Izzo JLJ, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of high Blood Pressure. Baltimore, Lippincott, Williams and Wikins; 1999 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et.al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Commitee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, JNC 7 report. JAMA 2003; 3289:2560-72 Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277:739-45 Douglas JG, Bakris GL, Epstein M, et.al. Management of high blood pressure in African Americans. Working Group of The Internatioanal Society of Hypertension. Arch Intern Med, 2003; 163:525-641 Toyoda K, Okada Y, Fujimoto S, et.al. Blood pressure changes during the initial week after different subtype of ischemic stroke. Stroke 2006; 37:2637-9 Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et.al. Blood pressure course in acute ischemic stroke in relation to stroke subtype. Blood Press Monit 2004; 9:107-14 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288:2981-97 The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000; 342:14553 PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindoprilbased blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358:103341 Adams H, Adams R, Del Zoppp G, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005. Guidelines update a scientific statement from the stroke council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2005; 36:916-23 Royal College of Physicians, National Clinical Guideline for Stroke, 2nd ed. Intercollegiate Stroke Working Party, London; 2004

3.

Penelitian telah membuktikan bahwa pengendalian

4.

5.

tekanan darah akan menurunkan kejadian stroke secara signifikan.

Meta analisis terhadap uji klinik menyimpulkan bahwa

6.

7.

8.

9.

terapi penghambat saluran beta dan diuretik cukup efektif dalam menurunkan 10 risiko stroke. Terapi anti

hipertensi yang adekuat dihubungkan dengan penurunan risiko stroke sebesar 35%-44%. 11,12

10.

11.

12.

13.

14.

180

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

TINJAUAN PUSTAKA

Merokok dan Masalahnya

Tantur Syahdrajat

Klinik Rumah Sakit Zakat Indonesia

Abstrak. Tembakau diidentifikasi sebagai penyebab berbagai penyakit seperti penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), penyakit kardiovaskular, dan kanker paru. Tembakau merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia, sekitar 5 juta kematian setiap tahun. Saat ini, ada sekitar 1,3 milyar perokok di dunia, 84% berada di negara berkembang. Kebanyakan perokok melaporkan awal menggunakan tembakau pada masa kanakkanak atau masa remaja. Zat toksin yang terdapat dalam asap rokok di antaranya adalah nikotin yang bersifat adiktif, tar yang bersifat karsinogenik, serta CO yang berperan pada timbulnya aterosklerosis pembuluh darah. Kebiasaan merokok merupakan faktor penting terjadinya kanker paru dan PPOK. Penyakit kardiovaskular yang dihubungkan dengan merokok adalah penyakit jantung koroner, penyakit vaskular perifer, dan stroke. Sementara itu, Environmental Tobacco Smoke (ETS) dikenal sebagai penyebab langsung penyakit paru pada dewasa dan anak-anak. Perokok pasif memiliki risiko timbulnya kanker, penyakit paru, dan penyakit jantung iskemik. Penatalaksanaan masalah merokok difokuskan pada terapi ketergantungan nikotin, terapi kebiasaan dan terapi farmakologis. Untuk mengatasi adiksi nikotin direkomendasikan nicotine replacement therapy (NRT) yang dapat dikombinasikan dengan obat antidepresan. Luasnya penggunaan tembakau yang dimulai sejak usia remaja dan meningkatnya frekuensi penyakit yang berkaitan dengan merokok pasif menuntut upaya pencegahan merokok sejak dini. Kata kunci: tembakau, merokok, environmental tobacco smoke

Pendahuluan

Dalam 20 tahun terakhir, ketika angka merokok menurun di negara maju, industri tembakau telah menemukan pasar yang baru dan lebih besar di negara berkembang. 1 Tembakau diidentifikasi sebagai penyebab berbagai macam penyakit seperti PPOK, penyakit kardiovaskular, kanker paru dan sejumlah kanker tertentu. Tembakau merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia, sekitar 5 juta kematian setiap tahun atau 1 di antara 10 kematian dewasa. Jika kecenderungan ini terus berlanjut, diproyeksikan pada tahun 2020 akan membunuh 10 juta orang/tahun, dengan 70% kematian terjadi di negara berkembang.2 Pengguna tembakau jangka panjang akan menyebabkan 50% kemungkinan kematian prematur akibat penyakit yang berhubungan dengan tembakau.3 Studi lain menunjukkan sepertiga orang dewasa yang merokok secara teratur akan meninggal karena penyakit yang berhubungan dengan merokok. Penyebab kematian penting adalah penyakit vaskular aterosklerotik, kanker, dan PPOK.1 Menurut WHO, pada awal tahun 1990-an, 1,1 milyar orang menggunakan tembakau yang merepresentasikan sepertiga populasi penduduk dewasa di dunia.3 Saat ini, ada sekitar 1,3 milyar perokok di dunia, 84% berada di negara berkembang.1 Penggunaan tembakau di negara berkembang meningkat, sebanyak 48% pria dan 7% wanita menggunakan tembakau secara rutin.3 Di negara maju, penggunaan tembakau oleh perempuan mengalami peningkatan bermakna, 42% laki-laki dan 24% wanita menggunakan tembakau secara rutin. Anak184

anak merokok 1.1 milyar paket rokok per tahunnya. 1 Kebanyakan perokok melaporkan awal menggunakan tembakau pada masa kanak-kanak atau masa remaja, dengan 75% pengguna tembakau dewasa dilaporkan awal merokok ketika usia 11-17 tahun. 3 Studi menyatakan rata-rata usia pertama kali merokok 14.5 tahun dan rata-rata usia perokok harian 17.7 tahun.1 Sekitar 20% pelajar sekolah lanjutan atas merokok. Lebih dari 90%, pertama kali merokok sebelum tamat sekolah lanjutan atas. Tembakau menelan biaya perawatan kesehatan yang besar, kehilangan produktivitas dan tentunya biaya tidak terukur untuk mengatasi sakit dan penderitaan yang timbul pada perokok, perokok pasif dan keluarga mereka. 2 Efek biaya kesehatan dan kehilangan produktivitas pada pemerintah diperkirakan $200 milyar per tahun. 1 Sepertiga biaya ini ditanggung negara-negara berkembang. Banyak faktor yang mempengaruhi peningkatan pengguna rokok secara global. Hal ini termasuk liberalisasi perdagangan, investasi asing secara langsung, perdagangan global, iklan, promosi dan sponsor transnasional, dan penyelundupan tembakau internasional. Pada tahun 2001, prevalensi merokok di Indonesia sebesar 31.5%.4 Sebagian besar pria, yakni 62.2%, terutama di pedesaan (67%). Proporsi perokok pria tertinggi terdapat di Gorontalo (69%) dan terendah di Bali (45.7%). Sekitar 70% perokok mulai merokok pada usia 19 tahun. Sebagian besar (91.8%) perokok yang berumur 10 tahun ke atas menyatakan bahwa mereka

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

merokok di rumah ketika sedang bersama dengan anggota keluarga. Hasil Survei Sosial Ekonomi Nasional tahun 2004 menunjukkan lebih dari 43 juta anak Indonesia berusia 0-14 tahun tinggal dengan perokok di lingkungannya.5 Pada tahun 2001, merokok menyebabkan 9.8% kematian karena penyakit paru kronik dan emfisema. Seorang bukan perokok yang menikah dengan perokok mempunyai risiko kanker paru sebesar 20-30% lebih tinggi daripada mereka yang pasangannya bukan perokok dan juga risiko mendapatkan penyakit jantung. Pada tahun 2001, penduduk Indonesia yang tergolong miskin menggunakan 9,1% dari pengeluaran bulanan untuk tembakau, sedangkan pada kelompok kaya 7,5%.4 Pengeluaran rumah tangga untuk kebiasaan merokok yang lebih banyak dibandingkan pengeluaran untuk kebutuhan primer berdampak sangat besar pada status kesehatan dan gizi keluarga, khususnya keluarga miskin. Framework Convention on Tobacco Control (FCTC)-WHO telah membuat perjanjian internasional tentang pengendalian rokok.5 Hingga kini, 145 negara, yang mewakili lebih dari 80% populasi dunia, telah meratifikasi perjanjian ini.6 Indonesia belum meratifikasi perjanjian tersebut. Perjanjian ditujukan untuk mengatur kegiatan perusahaan tembakau, penggunaan strategi meningkatkan pajak produk tembakau, membatasi merokok di lingkungan publik, penerapan peringatan kesehatan pada kemasan rokok dan mengatur produksi perusahaan dan usaha pemasaran. Komponen Rokok Menurut FCTC/WHO produk tembakau adalah produk yang dibuat dengan menggunakan seluruh atau sebagian dari daun tembakau sebagai bahan dasar yang diproduksi untuk digunakan sebagai rokok yang dikonsumsi dengan cara dihisap, dikunyah, atau disedot.5 Produk tembakau khususnya rokok dapat berbentuk sigaret, kretek, cerutu, lintingan, menggunakan pipa, tembakau yang disedot, dan tembakau tanpa asap. Asap rokok terbagi atas asap utama (main stream smoke) dan asap samping (side stream smoke).7 Asap utama merupakan asap yang dihirup langsung perokok, sedangkan asap samping merupakan asap yang disebarkan ke udara bebas, yang akan dihirup oleh orang lain atau perokok pasif. Komposisi kimia dan asap rokok tergantung pada jenis tembakau, desain rokok (seperti ada tidaknya filter atau bahan tambahan), dan pola merokok individu.8 Dalam asap rokok terdapat 4.000 zat kimia berbahaya untuk kesehatan, 40 jenis di antaranya bersifat karsinogenik.5 Asap rokok yang dihirup mengandung komponen gas dan partikel.7 Komponen gas yakni CO, CO2, O2, hidrogen sianida, amoniak, nitrogen, senyawa hidrokarbon. Sebagian besar fase gas adalah CO2, O2 dan nitrogen.8 Komponen partikel antara lain tar, nikotin, benzopiren, fenol, dan kadmium.7 Dari satu batang rokok yang dibakar dihasilkan sekitar 500 mg gas (92%) dan 8% bahan-bahan partikel padat.8 Dari setiap kepulan asap rokok, perokok menghirup sekitar 50 mg bahan, 18 mg di antaranya berupa bahan partikel padat yang berupa droplet aerosol cair dan partikel tar padat submikroskopik dengan diameter mikron atau lebih kecil. Sisanya terdiri dari CO2 dan sampai 5% CO, tercampur dengan O2, nitrogen dan udara. CO dalam asap rokok dapat mengurangi daya angkut O2

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Merokok dapat menyebabkan perubahan struktur dan fungsi saluran napas dan jaringan paru.7 Pada

saluran napas besar, terjadi hipertrofi sel mukosa dan hiperplasia kelenjar mukus. Pada saluran napas kecil, terjadi radang ringan hingga penyempitan akibat bertambahnya sel dan penumpukan lendir. Pada jaringan paru, terjadi peningkatan jumlah sel radang dan kerusakan alveoli.

darah sebesar 15%. Meskipun persentase CO rendah, tetapi menaikkan tekanan darah secara bermakna yang akan berpengaruh pada sistem pertukaran Hb.8 CO menimbulkan desaturasi Hb, menurunkan langsung persediaan O2 untuk jaringan seluruh tubuh termasuk otot jantung. 7 CO menggantikan tempat O 2 di Hb, mengganggu pelepasan oksigen, dan mempercepat aterosklerosis. CO menurunkan kapasitas latihan fisik, meningkatkan viskositas darah, sehingga mempermudah penggumpalan darah. Kandungan tar pada rokok berkisar antara <1-35 mg. 8 Kandungan tar pada rokok di negara berkembang cukup tinggi. Di Cina, Indonesia dan India misalnya, kandungan tar berkisar antara 19-33 mg, sedang di negara-negara industri, kandungan tar berkisar antara 0.5-20 mg. Tar bersifat karsinogenik. Partikel asap rokok yang juga bersifat karsinogenik adalah benzopiren, dibenzopiren, benza antracene, dan uretan.7 Rokok sigaret menghasilkan 1.2-2.9 mg nikotin, dan merokok sebungkus rokok tertentu per hari berarti menyerap 20-40 mg nikotin setiap hari, meningkatkan konsentrasi plasma 23-35 ng/ml. 1 Absorpsi nikotin dari inhalasi asap rokok berlangsung cepat, sebuah bolus nikotin mencapai otak dalam waktu 10-16 detik.2 Nikotin mengaktivasi reseptor asetilkolin nikotinik yang memicu pelepasan dopamin. Perokok akan

185

merasa nikmat. 5 Nikotin menimbulkan habituasi atau ketergantungan psikis sehingga sulit untuk berhenti merokok.8 Nikotin mempengaruhi sistem saraf simpatis. 7 Nikotin merangsang pelepasan adrenalin, meningkatkan frekuensi denyut jantung, tekanan darah, kebutuhan oksigen jantung, dan menginduksi vasokonstriksi perifer.8 Nikotin mendorong terjadinya adhesi trombosit pada dinding pembuluh darah yang dihubungkan dengan penyakit kardiovaskular. Nikotin dimetabolisme di hati, paru-paru dan ginjal. Nikotin juga diekskresi melalui air susu. Pada perokok berat, kadar nikotin dalam air susu dapat mencapai 0,5 mg/l. Nikotin, CO, dan bahan-bahan lain dalam asap rokok terbukti merusak endotel pembuluh darah, dan mempermudah timbulnya penggumpalan darah.7 Di samping itu, asap rokok mempengaruhi profil lemak. Dibandingkan dengan bukan perokok, kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan trigliserida darah perokok lebih tinggi, sedangkan kolesterol HDL lebih rendah. Merokok dan Kesehatan Merokok dapat menyebabkan perubahan struktur dan fungsi saluran napas dan jaringan paru.7 Pada saluran napas besar, terjadi hipertrofi sel mukosa dan hiperplasia kelenjar mukus.

Penelitian molekuler sekarang menduga merokok dini

memicu perubahan pada sel paru, terutama selama

periode kritis perkembangan paru pada masa remaja, meningkatkan risiko kanker paru yang tidak tergantung pada intensitas atau lamanya 2 merokok. Risiko ini

terutama pada wanita karena pertumbuhan paru maksimum lebih awal dibandingkan laki-laki

(usia 18 tahun pada wanita vs 24 tahun pada laki-laki).

186

Pada saluran napas kecil, terjadi radang ringan hingga penyempitan akibat bertambahnya sel dan penumpukan lendir. Pada jaringan paru, terjadi peningkatan jumlah sel radang dan kerusakan alveoli. Kebiasaan merokok merupakan faktor penting terjadinya kanker paru dan PPOK.9 Relative risk perokok untuk mendapat kanker paru berkisar antara 2,5 sampai >20. Perkiraan relative risk untuk perokok mendapat bronkitis kronik berkisar antara 1,5-7,1. Kemungkinan timbul kanker paru-paru pada perokok mencapai 10-30 kali lebih sering dibandingkan dengan bukan perokok.7 Satu dari 10 perokok berat akan menderita penyakit kanker paru.8 Rasio mortalitas perokok akibat kanker paru berkisar antara 2,3-25,1. 9 Lebih dari 85% kematian akibat kanker paru dihubungkan dengan penggunaan tembakau.1 Penelitian molekuler sekarang menduga merokok dini memicu perubahan pada sel paru, terutama selama periode kritis perkembangan paru pada masa remaja, meningkatkan risiko kanker paru yang tidak tergantung pada intensitas atau lamanya merokok.2 Risiko ini terutama pada wanita karena pertumbuhan paru maksimum lebih awal dibandingkan lakilaki (usia 18 tahun pada wanita vs 24 tahun pada laki-laki). Risiko terjadinya penyakit jantung koroner (PJK) meningkat 2-4 kali pada perokok. 7 Risiko ini meningkat dengan bertambahnya usia dan jumlah rokok yang diisap. Penelitian menunjukkan bahwa faktor risiko merokok bekerja sinergis dengan faktor-faktor lain, seperti hipertensi, kadar lemak atau gula darah yang tinggi dalam mencetuskan PJK. Merokok mengakibatkan trombosis dan aterosklerosis dinding pembuluh darah. Penyakit pembuluh darah perifer yang melibatkan arteri dan vena di tungkai bawah atau tangan sering ditemukan pada perokok berat dewasa muda. Stroke juga banyak dikaitkan dengan merokok. Rokok merupakan penyebab sekitar 5% stroke di Indonesia.5 Kebiasaan merokok dihubungkan dengan penyakit rongga mulut seperti kanker mulut dan penyakit periodontal seperti periodontitis dan acute ulcerative gingivitis.8 Merokok dan mengunyah tembakau merupakan penyebab utama kanker mulut. 1 Pada tahun 1988, merokok dihubungkan dengan sekitar 50% kematian pada kanker esofagus dan sekitar sepertiga kematian pada kanker kandung kemih. Pada tahun 1990, merokok dihubungkan dengan sepertiga kematian pada kanker pankreas. Merokok juga menjadi faktor resiko independen kanker serviks uteri. Kanker anal pada pria dan wanita heteroseksual juga berhubungan dengan merokok. Interaksi antara virus dan pajanan tembakau meningkatkan risiko kanker. Merokok juga berperan pada penyakit yang lain seperti histiositosis X, bronkiolitis respiratorik, obstructive sleep apnea, pneumotoraks idiopatik, berat badan lahir rendah (BBLR), dan kematian perinatal. 1 Wanita yang merokok mengalami kemungkinan penurunan atau penundaan kehamilan. 5 Merokok selama kehamilan menyebabkan pertumbuhan janin lambat dan dapat meningkatkan risiko BBLR. Risiko abortus pada wanita perokok 2-3 kali lebih sering. Merokok dapat meningkatkan risiko impotensi pada pria sebesar 50%. Penyakit lain yang juga dikaitkan dengan merokok antara lain osteoporosis, katarak, psoriasis, dan lupus eritematous.

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Environmental Tobacco Smoke Zat toksin lebih banyak didapatkan pada asap samping, misalnya CO 5 kali lipat, benzopiren 3 kali, dan amoniak 50 kali.7 Bahan-bahan ini dapat bertahan sampai beberapa jam lamanya dalam ruangan setelah rokok berhenti. Environmental Tobacco Smoke (ETS) dikenali sebagai penyebab langsung penyakit paru pada dewasa dan anak-anak.10 Perokok pasif memiliki risiko untuk berkembangnya kanker, penyakit paru, dan penyakit jantung iskemik.11 Paparan yang lama terhadap lingkungan asap rokok akan meningkatkan resiko kematian 20-30% pada perokok pasif. ETS menyebabkan sekitar 3000 kematian/tahun akibat kanker paru.10 Paparan langsung pada ETS mempengaruhi fisiologi jalan napas dengan gejala penyakit tergantung pada mekanisme spesifik yang mendominasi dan daerah anatomi yang terkena. Respon fisiologis pada ETS secara umum sama seperti perokok, tetapi dengan efek yang berkurang. Perubahan yang terjadi meliputi meningkatnya produksi mukus, berkurangnya gerakan, beat frequency dan transpor silier, meningkatnya produksi dan pergerakan leukosit ke lumen jalan napas; meningkatnya permeabilitas mukosa terhadap alergen, yang dihubungkan dengan meningkatnya IgE spesifik dan total, serta meningkatnya eosinofil darah.10 Hasil studi menunjukkan bahwa bayi dan anak yang terpapar asap rokok berisiko terkena infeksi saluran napas bawah, penyakit telinga tengah, penyakit pernapasan kronik, asma, menurunnya fungsi paru yang berkaitan dengan menurunnya tingkat pertumbuhan paru, dan Sudden Infant Death Syndrome (SIDS).4 Sekitar 150.000-300.000 kasus infeksi saluran napas bawah pada anak <18 bulan dikaitkan dengan ETS.10 Data kini menunjukkan hubungan berlanjutnya infeksi saluran napas bawah dengan ETS hingga usia 2 tahun. Bayi dengan ibu perokok mengalami 2 kali risiko kematian akibat SIDS dan risiko berkembangnya asma, batuk dan wheezing meningkat hingga 60% pada anak usia sekolah jika kedua orang tua merokok.11 Sekitar 8.000-26.000 kasus baru asma dilaporkan pada anak yang ibunya merokok lebih dari 10 batang per hari.10 Jika tingkat yang lebih rendah dari paparan dipertimbangkan, jumlah kasus baru akibat ETS adalah 13.00060.000 per tahun. Paparan pada ETS merupakan faktor mayor pada 10% atau 20.000 kasus asma pada anak. Studi pada anak sekolah di Montreal menyatakan bahwa anak-anak dengan paparan lingkungan asap tembakau, yang memiliki volume paru lebih besar, lebih mungkin menjadi perokok.2 Ukuran paru yang lebih besar diduga meningkatkan uptake asap tembakau, memaksimalkan pengaruh merokok pasif dan mempengaruhi masa depan anak yang merokok.

withdrawal sambil mengeliminasi paparan pada substansi toksis lain pada asap rokok. Hasil studi menunjukkan bahwa 17% pasien NRT berhenti merokok selama 6 bulan atau lebih 12 dibandingkan 10% pada pasien tanpa terapi. Antidepresan seperti bupropion, klonidin, dan nortriptilin menunjukkan hasil 2 baik ketika digunakan untuk menghentikan merokok. Hasil percobaan menunjukkan antidepresan menghasilkan berhenti merokok 6-12 bulan meskipun tidak membantu mencegah 12 relaps dalam 1 tahun. Kombinasi NRT dengan bupropion atau antidepresan meningkatkan angka 1-year abstinence pada dewasa, dan penelitian awal menyatakan bahwa terapi tersebut 2 dapat juga aman dan efektif pada remaja. Pada dewasa dengan adiksi nikotin, kombinasi NRT dengan bupropion atau antidepresan lain menunjukkan angka abstinens dua kali lipat.

Kesimpulan

Meskipun telah ada panduan terapi tersebut, bagi banyak perokok, menghentikan kebiasaan merokok bukan sebuah 2 pilihan mengingat tingginya adiksi nikotin. Luasnya penggunaan tembakau yang dimulai sejak usia remaja dan meningkatnya frekuensi penyakit yang berkaitan dengan ETS menuntut upaya pencegahan merokok sejak dini. Untuk itu, diperlukan sikap sosial dan kebijakan yang ditujukan untuk 1 menurunkan angka penggunaan tembakau. Seiring dengan kebijakan WHO, pemerintah hendaknya melaksanakan 2 monitoring dan pengaturan masalah tembakau. Asosiasi dokter, organisasi kesehatan masyarakat, dan kelompok konsumen perlu melobi dalam hal pembatasan merokok di lingkungan publik, pembatasan iklan, peningkatan harga melalui pajak, peningkatan kesadaran akan bahaya merokok 1 bagi kesehatan. Pendidikan tentang efek merokok bagi kesehatan harus diberikan pada semua pasien yang merokok. Pasien harus dilengkapi dengan berbagai pilihan dan nasihat yang akan menjauhkan mereka dari bahaya merokok dan adiksi nikotin.

Daftar Pustaka

Sharma S. Nicotine addiction. 2006. Available from: http:// www.emedicine.com/ 2. Framework Convention Alliance for Tobacco Control. The WHO framework convention on tobacco control: a public health movement. Available from: http://www.fctc.org/ 3. Grigsby DG. Substance abuse: nicotine. 2006. Available from: http:// www.emedicine.com/ 4. BAPPENAS. Laporan perkembangan pencapaian tujuan pembangunan milenium Indonesia. Available from: http:// www.bappenas.go.id/ 5. Prihatiningsih P. Dampak merokok bagi kesehatan dan lingkungan. Jurnal Lingkungan Keluarga 2007. Edisi II. Available from: http:// www.bkkbn.go.id/ 6. Wright AA, Katz IT. Tobacco tightrope-balancing disease prevention and economic development in China. NEJM 2007; 356:1493-6 7. Tandra H. Merokok dan kesehatan. Available from: http:// www.kompas.co.id/ 8. Ruslan G. Efek merokok terhadap rongga mulut. Cermin Dunia Kedokteran 1996; 113:41-3 9. Aditama TY. Situasi beberapa penyakit paru di masyarakat. Cermin Dunia Kedokteran 1993; 84: 28-30 10. Murphy TD. Passive smoking and lung disease. 2006. Available from: http://www.emedicine.com/ 11. White C. Smoking in public should be restricted. BMJ 1998; 316:881 12. Jain A. Treating nicotine addiction. BMJ 2003; 327:1394 1.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan masalah merokok memfokuskan pada terapi ketergantungan nikotin, terapi kebiasaan dan terapi 2 farmakologis. Panduan praktek klinik merekomendasikan Nicotine Replacement Therapy (NRT) untuk adiksi nikotin. Substitusi nikotin, dalam bentuk nicotine patch, nasal spray, gum, lozenge, sublingual tablet, dan inhaler, digunakan secara bertahap untuk mengurangi paparan nikotin, menghindari gejala

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

187

BERITA SEPUTAR DXG

Dexa Medica Raih Dua Penghargaan MARKETING AWARD 2007

ebagai perusahaan nasional bidang farmasi, Dexa Medica yang didirikan di Palembang pada 1969, kini telah memasuki babak baru sebagai regional player. Upaya Dexa Medica menembus pasar ekspor dimulai pada 1993 dengan melakukan ekspor perdana ke Myanmar. Sejak itulah, produk Dexa Medica selain didistribusikan ke seluruh Indonesia, juga ke lebih dari 10 negara kawasan Asean dan Afrika. Konsistensi dan komitmen Dexa Medica ini, membuahkan penghargaan dari pemerintah Republik Indonesia, dengan diberikannnya penghargaan PRIMANIYARTA AWARD, yang diserahkan oleh Presiden RI. Bapak Susilo Bambang Yudhoyono pada Oktober 2005 lalu, untuk kategori Pembangun Merek Global. Belum lama ini, Dexa Medica juga meraih penghargaan "The Best IT in Marketing" dan "The Best in International Marketing", dari Majalah Marketing yang diserahkan pada 29 Agustus 2007, di Jakarta. Penghargaan ini diberikan atas prestasi dalam strategi pemasaran, kepada 19 perusahaan pemasar terbaik di Indonesia. Perusahaan-perusahaan ini dinilai berhasil mempertahankan competitive advantage (keunggulan bersaing) dan memberikan warna lain di dalam dunia pemasaran, untuk kurun dua tahun terakhir. Sejumlah merek unggulan Dexa Medica di mancanegara antara lain: Medixon, Rhinos SR, Vometa, Stimuno, Gluvas, Remopain, Ceftum, dan Boska. "Kami memakai pendekatan value chain yang ada. Dengan ini, kami membangun kekuatan di empat area, yaitu: research and development, regulatory system, manufacturing, dan marketing-sales. Untuk mendukung itu semua, IT menjadi andalan dalam proses executive decision dengan menggunakan Business Intelligence Software, yang dikenal oleh internal IT kami sebagai iFocus. Piranti lunak ini, dibangun sendiri dan berfungsi sebagai pengolah CRM dari Marketing Dexa Medica", jelas Erwin Tenggono, Director Overseas Business Unit Dexa Medica.DM

S

188

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Dharma Dexa Buka Bersama dengan Warga Dumpit

M

asih dalam satu rangkaian perayaan Ulang Tahun Dexa Medica ke-38 dan AAM ke-27 (pada 27 September 2007), Dharma Dexa mengadakan buka puasa dengan warga Pemulung di Dumpit, Karawaci, Tangerang, pada Sabtu, 29 September 2007 yang diikuti sekitar 700 warga. Sekitar pukul 16.00 WIB, panitia yang terdiri dari relawan Dharma Dexa, warga sekitar dan GK Ancop berkumpul untuk breafing. Selanjutnya, acara dibuka dengan menyanyikan lagu Indonesia Raya. Remaja setempat tampil membawakan shalawat, dilanjutkan sambutan dari Leader Dharma Dexa, Ibu Gloria S. Haslim, Pimpinan Project GK Ancop di Dumpit, Bapak Alex, dan

Ketua RT Bapak Saidi. Acara dilanjutkan ceramah oleh Bapak Ustad Samsuni yang bertema "Kita bisa hidup sehat, mulailah dari diri sendiri". Pada awal sambutannya, Pak Ustad mengucapkan selamat ulang tahun untuk PT Dexa Medica yang ke-38. Kemudian mengajak semua anak-anak untuk menerapkan resep sehat seperti cuci tangan dan berdoa dulu sebelum makan, belajar yang rajin supaya bisa terus pintar sehingga semua anak-anak bisa menjadi orang sukses seperti menjadi menteri, gubernur, pilot. Setelah ceramah, Pak Ustad membagikan 5 bingkisan hadiah kepada warga yang bisa menjawab pertanyaan kuis.

Puncak acara dimulai pada pukul 17.15 WIB. Tiap tim yang dibagi dalam 5 kelompok bersiap dengan makanan box untuk dibagikan secara bergiliran kepada tiap warga. Karena berdekatan dengan waktu berbuka puasa, maka seluruh warga segera berhamburan untuk mengantri makanan buka puasa yang disiapkan tiap meja dengan menyerahkan kupon. Setiap warga juga mendapatkan bingkisan berupa 1 tas OGBdexa yang berisikan sajadah serta kalender Dharma Dexa dan OGBdexa. Acara selesai saat adzan magrib berkumandang. Setiap warga telah mendapatkan bingkisan dan makanan. Tampak senyum puas dalam setiap wajah warga Dumpit.DM

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

189

KALENDER PERISTIWA

1. KONKER and Annual Meeting of Nephrology 2007 Tanggal: 01 - 04 November 2007 Tempat: Hotel Quality, Solo Sekretariat: SMF/Lab. Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSDM Telp.: 0271-654513, 7008823 Faks: 0271-654513 E-mail: [email protected] Contact Person: Tri Wahyuningsih (0812-2586744) Kuswardari (0813-9511388) 2. Kongres Nasional VI dan Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik (PDS PATKLIN) Tema: Good Laboratory Practice for Better Health Care Tanggal: 01 - 04 November 2007 Tempat: Clarion Convention Hall, Makassar Sekretariat: PDS KATLIN Cabang Makassar, Bagian Patologi Klinik FK UNHAS RS DR Wahidin Sudirohusodo Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar Telp.: 0411-582678 Faks: 0411-581226 E-mail: [email protected] 3. Simposium & Workshop Adolescent Health I Tanggal: 01 - 03 November 2007 Tempat: Hotel Grand Hyatt, Bandung Sekretariat: Bagian IKA FKUP-RSHS, Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp.: 022-2031420, 2034426 Faks: 022-2031051, 2035957 4. Symposium on Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2007: Practical Guideline in Daily Practice Tanggal: 03 - 04 November 2007 Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta Sekretariat: CME Penyakit Dalam FKUI Telp.: 021-3142108 Faks: 021-3914830 E-mail: [email protected] 5. P2B2 ke-5 2007 (PABI) Tanggal: 06 - 10 November 2007 Tempat: Hotel Lor In, Solo Sekretariat: Bagian Bedah RS Dr. Moewardi Surakarta, Jl. Kolonel Sutarto No. 132 Solo Telp.: 0271-664053 Faks: 0271-664053 E-mail: [email protected] atau [email protected] Contact Person: R Agus Tri Harmoko (0815-6700729) Edhy Hendrartho (0271-5831295) 6. PIT Otologi II (PITO II) PERHATI-KL Tanggal: 07 - 09 November 2007 Tempat: Tiara Convention Center, Medan Sekretariat: Dept. THT-KL FK USU/RSUP H. Adam Malik, Medan Jl. Bunga Lau No. 17, Medan 20136 Telp.: 061-8365490 Fax: 061-8365490 E-mail: [email protected], [email protected] [email protected] Contact Person: dr. Wulan (061-77886496) dra. Nungky (0815-11296408) 7. 7th Asian Oceanic Society of Pediatric Radiology Congress in Conjuction with 1st Congress of Indonesia Pediatric Society Tanggal: 08 - 10 November 2007 Tempat: Papandayan hotel, Bandung Sekretariat: Dept. of Radiologi Hasan Sadikin, Jl. pasteur No. 38 Telp.: 022-2034915; 2034953-55 Faks: 022-2034915 E-mail: [email protected]; [email protected] 8. PKB II IDAI Cabang Sumatera Selatan Tema: Diagnosis dan Tatalaksana Penurunana Kesadaran pada Anak Tanggal: 10 - 11 November 2007 Tempat: Hotel Aston, Palembang Sekretariat: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. UNSRI/RSMH Palembang Telp.: 0711-372832, 376445 Faks: 0711-376445 E-mail: [email protected] Contact Person: Dr. Fedriansyah (0811762802) Dr. Rahmayani (081367060068) 9. Pertemuan Ilmiah "Early Preganancy Medicine" Tanggal: 12 - 15 November 2007 Tempat: Gran Melia Hotel, Jakarta Sekretariat: ABA Production Jl. Kimia No. 5 Jakarta Pusat Telp.: 021-3928721, 31924404 Faks: 021-3915041 10.Simposium Nasional Pertama Reumatologi di Indonesia Timur (KONKERNAS VII IRA) Tanggal: 15 - 16 November 2007 Tempat: Hotel Klarion, Makassar Sekretariat: RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Jl. Perintis Kemerdekaan km 12 Makassar poliklinik rematologi pintu A3 Telp.: 0411-6116373 Faks: 0411-586533 E-mail: [email protected],

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

190

[email protected] 11.Quantum Nutrition 2007 Tanggal: 16 - 18 November 2007 Tempat: Hotel Crowne Plaza, Jakarta Sekretariat: Geoconvex Office & Mailing Address Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat 10340 Telp.: 021-3149318, 3149319, 2305835 Faks: 021-3153392 E-mail: [email protected] 12.Stroke and Neuroimaging Update 2007, PIN II PDSNI, PN II PERDOSSI Tanggal: 21 - 24 November 2007 Tempat: Hotel Clarion, Makassar Sekretariat: Panitia PIN II PDSNI & PN II Stroke & PN II Neuroimaging PERDOSSI SMF IPD FK - UNHAS/ RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Jl. Perintis Kemerdekaan km. 11 Makassar 90 & 45 Telp.: 0411-585560, 582837 Faks: 0411-582837 E-mail: [email protected] 13.Jakarta Diabetes Meeting (JDM) 2007 & the 9th Symposium Molecular Diabetology in Asia Mercure Convention Center Ancol, Jakarta Tanggal: 24 - 25 November 2007 Tempat: Mercure Convention Center Ancol, Jakarta Sekretariat: Division of Endocrinology and Metabolism Department of Medicine FKUI-RSCM Jl. Salemba 6, Jakarta 10430 Telp.: 021-3907703, 3100075 Faks: 021-3928658-59 E-mail: [email protected], [email protected] 14.18th Biennial Congress Association of Thoracic & Cardiovascular Surgeons of Asia (ATCSA) Tanggal: 25 - 28 November 2007 Tempat: Bali International Convention Center, Nusa Dua Bali Sekretariat: National Cardiovascular Center Harapan Kita Main Building, 4th floor Jl. Letjend. S. Parman kav. 87 Slipi, Jakarta 11420 Indonesia Pacto Convex Ltd. Lagoon Tower, Level B1 the Sultan hotel, Jl. Gatot Subroto, Jakarta 10270 Telp.: 021-56944608, 5681111 ext 1470 Faks: 021-5665993, 5705798 E-mail: [email protected] Contact Person: Ms. Rahayu Sherly / Ms. Anna Farida Website: http://www.atcsa2007.org

15.19th WECOC - Empowering Referal System in Clinical Cardiology Tanggal: 29 November - 01 Desember 2007 Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta Sekretariat: c/o National Cardiovascular Center Harapan Kita Pusdiklat Building, 5 floor, room 3505 Jl. Letjend. S. Parman kav. 87, Slipi Jakarta Barat 11420 Telp.: 021-5684093 Faks: 021-5608902 E-mail: [email protected] 16.New Trends in Management of HIV/AIDS - Caring for HIV/AIDS with Love Tanggal: 30 November - 01 Desember 2007 Tempat: Hotel Sahid Jaya, Jakarta Sekretariat: CPD FKUKI - RSU FKUKI, Jl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang, Jakarta Timur 13630 Telp.: 021-98521071 Contact Person: Erick Sowong Website: http://www.worldaidsdayindo.com 17.Jakarta Digestive Week V 2007: Gastric Cancer & Hepatobiliary Surgery Tanggal: 07 - 08 December 2007 Tempat: Mercure Convention Center Ancol, Jakarta Sekretariat: Sub Bagian Bedah Digestif FKUI/RSUPNCM Jl. Diponegoro 7 Telp.: 021-3148705 Faks: 021-3148705 Contact Person: Risnawati (0813-83998827) 18.PIN PAPDI ke-5 Tanggal: 07 - 09 Desember 2007 Tempat: Hotel Quality, Solo Sekretariat: PB PAPDI Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM Jl. Salemba Raya No. 6 Jakarta 10430 Telp.: 021-319031384 Faks: 021-3148163 Contact Person: M. Muhtar, Siti Romlah, Husni Amri 17.4th Asian Congress of Pediatric Infectious Disease Tanggal: 02 - 05 Juli 2008 Tempat: JW Marriott Hotel, Surabaya Sekretariat: 4th ACPID & 14th KONIKA 2008 Congress Secretariat Indonesia Pediatric Society (IPS) East Java Branch Department of Pediatrics, Medical Faculty Airlangga University Dr. Soetomo Hospital Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286 Telp.: 031-5501748, 5015218 Faks: 031-5015218

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

191

PENELUSURAN JURNAL

Pembaca yang budiman, Mulai edisi ini Dexa Media melayani permintaan penelusuran jurnal hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group. Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. Bila anda menginginkannya, mohon halaman ini difotokopi, artikel yang dimaksud diberi tanda dan dikirimkan ke atau melalui Tim Promosi. DM

Docetaxel. In gastric cancer. Drugs 2007; 67(13):182949 Drugs for the perioperative control of hypertension. Current issues and future directions. Drugs 2007; 67(14):2023-44 Fluoroquinolones for the treatment of pulmonary tuberculosis. Drugs 2007; 67(14)2077-95 Fluticasone Furoate. Intranasal Use in Allergic Rhinitis. Drugs 2007; 67(14):2077-99 Ampicillin/Sulbactam. Current status in severe bacterial infections. Drugs 2007; 67(13):1829-49 Bell's palsy. American Academy of Family Physicians 2007; 76:997-1002,1004 Peptic ulcer disease. American Academy of Family Physicians 2007; 76:1005-12,1013 Radiologic evaluation of chronic foot pain. American Academy of Family Physicians 2007; 76:975-83 Respiratory distress in the newborn. American Academy of Family Physicians 2007; 76:987-94 Central nervous system infections in heart transplant recipients. Arch Neurol 2007; 64(12):E1-E6 Molecular basis for passive immunotherapy of Alzheimer's disease. PNAS 2007; 104(40):15659-64 Sex differences in the use of implantable cardioverter-defibrillators for primary and second-

ary prevention of sudden cardiac death. JAMA 2007; 298(13):1517-24 Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systemic review. BMJ 2007; 335:711 Effect of perindopril on physical function in elderly people with functional impairment: a randomized controlled trial. CMAJ 2007; 177(8):867-74 How I treat chronic myeloid leukemia in the imatinib era. Blood 2007; 110:2828-37 A critical appraisal of "chronic lyme disease". NEJM 2007; 357(14):1422-30 Osteoarthritis of the hip. NEJM 2007; 357(14):141321 Donepezil for the treatment of agitation in alzheimer's disease. NEJM 2007; 357(14):1382-92 Pioglitazone and rosiglitazone have different effects on serum lipoprotein particle concentrations and sizes in patients with type 2 diabetes and dyslipidemia. Diabetes Care 2007; 30:2458-64 Prepregnancy diabetes and risk of placental cascular disease. Diabetes Care 2007; 30(10):2496-8 Treatment of children persistently infected with hepatitis B virus: seroconversion or suppression. http:// jac.oxfordjournals.org/cgi/reprint/dkm362v1.pdf

192

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 20, Oktober - Desember 2007

Information

39 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

653886

You might also be interested in

BETA