Read publication_upload100712133531001278905917FA%20Medicinus%20edisi%201%202010%20(revisi).pdf text version

From Editor

Indonesia has entered the rainy season, and dengue fever (caused by Aedes Aegypti) are considerably increasing. Dengue hemorrhagic fever is still one of the health problem in Indonesia. Accordingly, this edition featured a research regarding Psidii folium extract syrup to increase thrombocyte level on patient with dengue fever, as well as other articles around dengue fever and malaria topics, which expected to become enrichment for all readers.

contents

1 From Editorial 2 Instruction for Authors

Leading Article

3 The value of phosphatidylserine in preventing

dementia following stroke Original Article (Research)

stroke iskemik Original Article (Case Report)

Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata Executive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc. Editorial Staff dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni, dr. Lydia Fransisca Hermina Tiurmauli Tambunan, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita Pangindo Manoppo, dr. Prihatini, Puji Rahayu, Apt., dr. Ratna Kumalasari, Tri Galih Arviyani, SKom. Peer Review Prof.Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof.Dr.Med. Puruhito,M.D.,F.I.C.S., F.C.T.S, Prof DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK Editorial Office Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com

18 IgM antidengue positif semu pada penderita

malarial mixed infection

21 Hepatitis akut pada dengue syok sindroma

Medical Review

24 Acute respiratory distress syndrome (ARDS):

diagnosis, patogenesis dan tatalaksana

29 Manajemen batu ginjal i Calender Events ii Literatur Services iii Events

Dementia Contribution Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary.

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

Numerous studies have proved that Dementia following stroke can be a strong predictor of patients survival rate. In the main article entitled The Value of Phosphatidylserine in Preventing Dementia Following Stroke, the author addressed some arguments based upon studies made on phosphatidylserine for treating stroke patients to prevent dementia thus improves patients survival rate. It can be read in this article.

Lastly, we invite all pharmacists and doctors to send your researches and case study reports, to be published in MEDICINUS journal. Enjoy the articles!!!!!!

5 Uji klinik multisenter sirup ekstrak daun jambu

biji pada penderita demam berdarah dengue

11 Peran USG sebagai alat bantu diagnostik

pada penyakit demam berdarah dewasa

15 Stenosis intrakranial sirkulasi posterior pada

1

instructions for authors

MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy. 1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s). 2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected] 3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing. 4. The paper should be max. 8 pages. 5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words. 6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. 7. The author's name should be completed with correct address. 8. Please avoid using abbreviations, acronyms. 9. Writing system using a reference number (Vancouver style) 10. If there are tables or images please be given a title and description. 11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer reviewer. 12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly. ARtiClES in JOuRnAlS 1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. no author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; 325(7357):184 4. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10. no volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33 11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii BOOkS And OthER mOnOgRAPhS 12. Personal author(s) Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed.

2

Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5 18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery's access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995 20. newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): MosbyYear Book; 1995 ElECtROniC mAtERiAl 22. Journal article on the internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/ june/Wawatch.htm 23. monograph on the internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/ 24. homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ 25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www. ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html 26. Cd-ROm Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronic atlas of hematology [CDROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

MEDICINUS

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

leading article

*Psychiatry and Behavioral Medicine University of South Florida College of Medicine, USA **PT Ferron Par Pharmaceutical, Jakarta

*Thomas H Crook and **Ian Kloer

Abstract. As one of the major components in human cell membranes, phosphatidylserine (PS) holds an important role to maintain efficient neuronal transmission. Aging, neurological disease or trauma can affect the normal level of PS which in turn, at the extreme, could lead to loss of cognitive abilities such as dementia. There have been numerous studies on PS benefits related to memory loss which led the American authorities to issue approval for PS health claims on prevention of dementia. This is the only case in America in which a dietary supplement may legally make a claim related to the risk of dementia. Key words: phosphatidylserine, dementia Sebagai salah satu komponen utama dalam membran sel manusia, phosphatidylserine (PS) memegang peran penting di dalam pemeliharaan efektivitas transmisi neuron. Penuaan, penyakit neurologis atau trauma dapat mempengaruhi level PS, yang sebaliknya (pada ekstremnya) dapat berakibat pada hilangnya kemampuan kognitif seperti dementia. Ada banyak sekali penelitian manfaat PS terkait hilangnya daya ingat yang membuat pihak berwenang di Amerika akhirnya mengeluarkan persetujuan terhadap klaim kesehatan PS menyangkut pencegahan Dementia. Ini merupakan satu-satunya kasus di Amerika di mana sebuah suplemen makanan dapat secara sah membuat klaim terkait risiko demensia. kata kunci: phosphatidylserine, demensia

MEDICINUS

3 51

Phosphatidylserine (PS) is a major component of every cell membrane in humans, as well as all other animals and the highest concentration by far is in the brain and other neurons of the central nervous system. Efficient neuronal transmission is dependant on adequate levels of PS and these levels are diminished in the normal course of aging and, further, by neurological disease or trauma.1 An effect of this diminution in PS is impaired neuronal function and signal transmission, resulting in diminished cognitive performance.2 Neurotransmitters, such as acetylcholine, that are critically important for cognitive abilities are diminished, as cell membranes become rigid and, thus, more resistant to signal transmission among neurons.3 Cell death may occur in areas of the brain important for learning and memory, such as the hippocampus, and dendrites may shrivel and die, breaking connections among neurons.4 At the extreme, loss in cognitive abilities may reach the point where individuals have difficulty performing simple mental tasks or caring for themselves and, at this point, a diagnosis of dementia is appropriate. Prevention of dementia in an individual at risk because of age, trauma or neurologic disease is obviously more desirable that attempting to treat dementia with currently available drugs which, at best, can do little more than modestly slow the rate of decline.5 Dietary supplementation of the modest amount of PS contained in most diets (unless animal brain tissue is consumed regularly) has been shown in dozens

of controlled clinical trials6,7 to improve cognition in various conditions, including Alzheimer's Disease and several of these studies strongly suggest a neuroprotective effect. In a study conducted at leading universities and research centers in the United States,8 investigators found that administration of PS to older subjects with memory loss (within the range of normality for their age) improved memory performance relative to placebo to a degree equivalent to 16 years of normal aging. Thus, an average 58 year old subject treated with PS performed following treatment like the average 42 year-old. It is noteworthy that the greatest improvement was seen in the poorest cognitive performers (although they remained "normal" for their age). The study above and others led American regulatory authorities to issue the following "Qualified Health Claims" in 2003:9 1. Consumption of phosphatidylserine may reduce the risk of dementia in the elderly. 2. Consumption of phosphatidylserine may reduce the risk of cognitive dysfunction in the elderly. This is the only case in America in which a dietary supplement may legally make a claim related to the risk of dementia. In the specific case of dementia following stroke, a critical point is that the phenomenon is common and there are

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

"investigators found that administration of PS to older subjects with memory loss (within the range of normality for their age) improved memory performance relative to placebo to a degree equivalent to 16 years of normal aging"

strong predictors of who will develop dementia following stroke. Gamaldo and colleagues10 followed 335 cognitively and medically healthy older adults (average age on entry was 75) for an average of 10 years. Thirty three of the subjects suffered stroke. Dementia risk following stroke was 1.1% for those who were cognitively normal before the stroke, but 41% for those with cognitive symptoms prior to the stroke. Autopsies performed on 22 of the subjects who suffered stroke and became demented revealed Alzheimer's pathology in 50% of these cases. In addition to cognitive decline prior to stroke, a second predictor of developing dementia was, not surprisingly, advanced age.11 Several investigators12-14 have reported data confirming that pre-stroke cognitive impairment and age are strong predictors of dementia following stroke and that Alzheimer's pathology is involved in approximately half the cases of post-stroke dementia. The argument for treating stroke patients with PS to prevent dementia rests on at least five points. First, as noted previously, PS has been convincingly shown to improve memory and other cognitive abilities in healthy aged individuals, in one case8 diminishing the effect of normal cognitive aging by 16 years. In this study the most cognitively impaired (though still "normal" for their age) showed the greatest improvement. This is critical because both age and, particularly, prestroke cognitive loss are powerful predictors of developing post-stroke dementia. Second, "phosphatidylserine may reduce the risk of dementia in the elderly" in the judgement of regulatory authorities in the United States, where no other drug or dietary supplement can make this claim. Third, approximately half the cases of post-stroke dementia involve Alzheimer's disease histopathology and more than a dozen15,16 well controlled clinical trials suggest that PS is of value in treating Alzheimer's Disease. Fourth, PS has long been known to increase the release of acetylcholine (ACH) if the cortex.17,18 ACH is a critical neurotransmitter for memory and most of the drugs approved by regulatory agencies around the world are based on raising brain ACH levels. Indeed, diminishing brain ACH in healthy young subjects with drugs such as scopolamine produces profound (but reversible) memory impairment.19,20 The fifth point is one of the most interesting. More than 20 years ago PS was shown to diminish dendritic spine loss in the hippocampi of aged rats,21 but the mechanism of action was unknown. Very recently, and clearly related to stroke, Dvoriantchikova and colleagues have shown that PS appears to have neuroprotective effects as a result of reducing the expression of specific pro-inflammatory genes.22 The investigators showed that PS-containing liposomes promoted maximal survival of retinal neurons after ischemic injury. Thus, the case for using PS to prevent dementia following stroke

rests on a large body of evidence ranging from pre-clinical studies and clinical trials that began three decades ago to experiments in genetics and neuronal plasticity conducted in recent months. Beyond the case for efficacy is the observation that no significant unwanted effects have been reported with PS despite more than 20 years of extensive use worldwide.

Conclusion

Numerous studies have also proved that dementia following stroke can be a strong predictor of patients survival rate, therefore the author is addressing some arguments based on studies made on PS for treating stroke patients to prevent dementia thus improves patients survival rate.

References

1. 2. Kidd PM. The phospholipids as anti-aging nutraceutical. Anti-Aging Medical Therapeutics 2000;4:282-95 Nunzi MG, Milan F, Guidolin E, Zanotti A and Toffano G. Therapeutic properties of phosphatidylserine in the again brain. Phospholipids: Biochemical, Pharmaceutical, and Analytical Considerations. New York: Plenum Press;1990. p.213-308 Mc Entee WJ and Crook TH. Cholinergic function in the aged brain: implications for treatment of memory impairments associated with aging. Behavioral Pharmacology 1992; 3:327-36 Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. Molecular Biology of the Cell, New York and London: Garland Science; c2002 Emilien G, Beyreuther K, Masters CL, Maloteaux JM. Prospects for pharmacological intervention in Alzheimer disease. Archives of Neurology 2000; 57(4): 454-9 Cenacchi, B, Bertoldin T, Farina C, Fiori MG, Crepaldi G. Cognitive decline in the elderly: A double-blind, placebo-controlled multicenter study on efficacy of phosphatidylserine administration. Aging (Clinical and Experimental Research) 1993;5:123-33 Rabboni M, Maggioni FS, Giannelli A, Beinat, L. Neuendocrine and behavioural effects of phosphatidylserine in elderly patients with abiotrophic or vascular dementia or mild depression. Clinical Trials Journal 1990;27:230-40 Crook TH, Tinklenberg J, Yesavage J, Petrie W, Nunzi MG, Massari DC. Effects of phosphatidyserine in age-associated memory impairment. Neurology 1991;41:644-9 U.S. Food and Drug Administration. Center for Food Safety and Applied Nutrition/Office of Nutritional Products and Dietary Supplements. Phosphatidylserine and cognitive dysfunction and dementia (qualified health claim: final decision letter). 2003 Gamaldo A, Moghekar A, Kilada S, Resnich SM, Sonderman AB and O'Brian R. Effect of a clinical stroke on the risk of dementia in a prospective cohort. Neurology 2006;63:1363-9 Henon H, Durieu I, Guerouaou D, Lebert F, Pasquier F, and Leys D. Poststroke dementia. Neurology 2001;57:1216-22. Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R, Heitanen M, Vataja R, and Kaste M. Clinical determinants of poststroke dementia. Stroke 1998;29:75-81. Cordoliani-Mackowiak M, Henon H, Pruvo J, Pasquier F, and Leys D. Poststroke dementia: Influence of hippocampal atrophy. Arch Neurology 2003;60:58590 Desmond DW, Moroney JT, Paik MC, Sano M, Mohr JP, Aboumatar S, et al. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke. Neurology 2000; 54:1124-31 Delwaide PJ, Gyselynck-Mambourg AM, Hurlet A, Ylieff M. Double-blind randomized controlled study of phospatidylserine in demented patients. Acta Neurologica Scandinavica 1986; 73:136-40 Amaducci L, the SMID Group. Phosphatidylserine in the treatment of Alzheimer's disease: results of a multicenter study. Psycholpharmacology Bulletin 1988;24:130-4 Vannucchi MG, Pepeu G. Effect phosphatidylserine on acetylcholine release and content in cortical slices. Neurobiology of Aging 1987; 8(5):403-7 Casamenti F, Mantovani P, Amaducci L and Pepeu G. Effect of phosphatidylserine on acetylcholine output from the cerebral of the rat. Journal of Neurochemistry 1979; 32:529­33 Drachman DA and Leavitt J. Human memory and the cholinergic system. A relationship to aging? Arch Neurol 1974; 30:113-21 Grazia-Nunzi M, Milan F, Guidolin D and Toffano G. Dendritic spine loss in hippocampus of aged rats. Effect of brain phosphatidylserine administration. Neurobiology of Aging 1990; 8:501-10 Dvoriantchikova G, Agudelo C, Hernandez E, Shestopalov V and Ivanov D. Phosphatidylserine-containing liposomes promote maximal survival of retinal neurons after ischemic injury. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2009; 29:1755­9

3. 4. 5. 6.

MEDICINUS

7. 8. 9.

4

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

profil product

"Preventing Post-Stroke Dementia"

komponen phospholipid bilayer, protein dan kolesterol. Penyusun utama bagian luar dan dalam phospholipid bilayer adalah phophatidylcholine dan phosphatidylserine.1 Pada kondisi iskemia suplai nutrien, O2, glukosa dan produksi ATP akan berkurang di sel otak akibatnya pompa ion terganggu dan jumlah glutamat berlebih akan memicu aktivasi fosfolipase A2 dengan hasil akhir berupa radikal asam lemak bebas. Asam lemak bebas (FFA) tersebut merupakan katalisator utama dalam pengrusakan membran dan jika proses tersebut berlanjut akan menyebabkan kematian neuron (apoptosis). Mekanisme kompensasi di atas dikenal "auto-canabalism cell', yang bertujuan mempertahankan kebutuhan Choline untuk pembentukan neurotransmitter asetilkolin. Asetilkolin adalah neurotransmitter utama dan terpenting dalam proses neurotransmisi sel ke sel untuk mendukung memori dan pembelajaran.2 Menurut Pojahsvaara, dkk. bahwa dari total 337 pa-sien stroke yang diteliti pada tahun 1998 ternyata 107 pa-sien (31,8%) akan berkembang menjadi dementia setelah diamati dalam 3 bulan.3 Pada penelitian lain, Tatemichi dkk. menemukan bahwa kualitas harapan hidup pasien stroke dengan dementia akan lebih buruk (35,8%) dibandingkan dengan pasien stroke tanpa dementia pada total 251 subyek yang diteliti. Selanjutnya Melkas dkk., menarik

4

P

ada umumnya sel neuron memiliki lapisan pelindung berupa membran sel dan mirip seperti sel-sel tubuh lainnya. Membran sel neuron tersusun dari

pun kronik (pasca stroke). Citicoline merupakan suatu molekul kompleks yang tidak diabsorpsi langsung pada

jaga integritas membran (membrane stabilizer) serta untuk mempotensiasi sintesis asetilkolin pada area penumbra di otak. Phosphatidylserine yang terkandung pada Neulin PS digunakan sebagai stimulator pelepasan asetilkolin untuk kinerja optimal kognitif (memori) otak. Manfaat plus dari sien pasca stroke menjalani terapi dan menawarkan biaya terapi yang lebih terjangkau dibandingkan kombinasi dua sediaan tunggal. Dosis Neulin PS adalah 2x1 kapsul/hari dan fungsi kognitif dievaluasi dalam waktu 3 bulan. Daftar Pustaka

1. Adhibhatla RM, Hatcher JF. Altered lipid metabolism i brain injury and disorders. Subcell Biochem 2008;49:241-68. The Cell Membrane. Available from URL: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC2293298/pdf/nihms-41041.pdf 2. Clark WM, Williams BJ, Selzer KA, et al. A randomized efficacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30(12):2592-7 3. Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R, et al. Clinical determinants of poststroke dementia. Stroke 1998; 29:75-81 Tatemichi TK, Paik M, Bagiella E, et al. Dementia after stroke is a predictor of long-term survival. Stroke 1994; 25:1915-9. Abstract 5. Melkas S, Oksala NKJ, Jokinen H, et al. Post stroke dementia predicts poor survival in long term follow up: influence of prestroke cognitive decline and previous stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2009; 80:865-70. Abstract 6. Barba R, Martínez-Espinosa S, Rodríguez-García E, et al. Post stroke dementia: clinical features and risk factors. Stroke 2000; 31:1494-501 7. 8. 9. Ivan CS, Seshadri S, Beiser A, Au R, et al. Dementia after stroke: The Framingham study. Stroke 2004; 35:1264-8 Hénon H, Pasquier F, Leys D. Poststroke dementia. Cerebrovasc Dis 2006; 22(1):61-70. Abstract Secades JJ, Lorenzo JL. Citicoline: pharmacological and clinical review, 2006 update. Methods Find exp Clin Pharmacol 2006; 28(Suppl B):1-56. Abstract 10. Kidd PM. Phosphatidylserin a remarkable brain cell nutrient. 3rd ed. April 1998. available from url:http://www.springboard4health.com/storephosphatidylserine.html

IKLAN NEULIN

dine dan Choline active. Selanjutnya Cytidine dan Choline akan diabsorpsi oleh usus halus, masuk sirkulasi darah dan menuju otak. Hasil sintesis enzimatik Cytidine dan Choline bersama Diacyl-Glicerol akan menghasilkan produk akhir berupa phosphatidylcholine dan asetilkolin. Phosphatidylcholine berperan dalam menjaga integritas membran sel dan asetilkolin sebagai neurokimiawi untuk komunikasi sel neuron.9 Nutrien utama selain citicoline dalam terapi post-stroke

penggunaan per oral tetapi harus dihidrolisis menjadi Cyti-

93

dementia adalah phosphatidylserine (PS). PS bekerja dengan merangsang pelepasan vesikel asetilkolin dari celah sinaps satu ke sinaps lain sehingga komunikasi sel ke sel berjalan dengan memadai dan output-nya berupa kinerja optimal dari fungsi kognitif otak terutama fungsi memori. Selain itu, PS juga terbukti mampu mencegah kehilangan kepadatan dendrit neuronal terutama di pusat memori otak (hippocampus). Manfaat klinis phosphatidylserine (PS) sudah banyak dipublikasi dan telah diakui FDA pada tahun 2003 khusus pada dua indikasi utama yaitu dapat mengurangi risiko dementia dan disfungsi kognitif pada pasien usia lanjut.10 Neulin PS sebagai produk inovatif pertama dan satusatunya yang menawarkan sediaan kombinasi Cytidine, Choline active dan Phosphatidylserine dalam terobosan terapi pasca stroke khususnya "preventing post-stroke dementia" di pasar Indonesia. Komponen Cytidine-Choline active pada Neulin PS menawarkan proses absorpsi yang lebih efisien dibandingkan molekul kompleks citicoline, yang berguna pada pembentukan phosphatidylcholine dan men-

4.

sebuah kesimpulan bahwa ada korelasi sangat signifikan dan sejalan antara dementia dengan buruknya kualitas harapan hidup dan kematian akibat gangguan otak pada 115 pasien dalam waktu 3 bulan dan dikuti selama 12 tahun dari total 451 pasien stroke akut. Pada penelitian yang sama, Melkas dkk. menemukan bahwa terjadinya gangguan awal kognitif sebelum stroke juga akan memperburuk kualitas harapan hidup pasien stroke.5 Barba, Ivan & Henon, et al. juga mene-gaskan bahwa dementia sering ditemukan pada kejadian stroke iskemia maupun hemoragik dan resikonya meningkat 4-12 kali dibandingkan pasien usia lanjut tanpa stroke.6-8 Citicoline (CDP-Choline) adalah neuroprotektor utama yang digunakan luas pada pengobatan stroke akut mau-

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

kombinasi Neulin PS adalah menunjang kepatuhan pa-

MEDICINUS

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

profil product

jadinya trombositopeni.8

Profil Product PSDII4

Komposisi: ekstrak daun jambu biji (Psidii folium) 71,4% dan amilum sampai 100% Dosis: 3xsehari 1-2 kapsul. Sediaan: kotak berisi 1 botol @50 kapsul 500 mg Kegunaan: membantu meningkatkan trombosit pada pasien demam berdarah.6-8

Kesimpulan

1.

2.

B

2. 3. 4.

erdasarkan data WHO tahun 1997, kriteria diagnosis klinis demam berdarah dengue (DBD) meliputi:1 1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: Ujibendungpositif. Petekie,ekimosis,ataupurpura. Perdarahanmukosa(terseringepistaksisatauperdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain. Hematemesisataumelena. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ml). Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia atau hiponatremia

2.

Kejadian trombositopenia pada DBD adalah berkurangnya jumlah trombosit di bawah normal, yaitu kurang dari 150.000/ µl karena beberapa keadaan, antara lain:3 ~ Penurunan produksi megakariosit di sumsum tulang akibat terganggu oleh virus dengue. ~ DestruksitrombositolehRESmeningkatakibatterbentuknya kompleks imun pada permukaan trombosit Penatalaksanaan demam dengue meliputi:2 Tirah baring selama demam Antipiretik(parasetamol) Analgesik bila perlu Cairan dan elektrolit oral * Jus buah, sirup, susu, oralit Monitor * Suhu * Trombosit

~ ~ ~ ~ ~

3.

PSDII mengandung ekstrak daun jambu biji (Psidii folium) 71,4% dan amilum sampai 100% dengan manfaat meningkatkan jumlah trombosit pada pasien DHF.4 Mekanisme PSDII mampu meningkatkan jumlah GM-CSF yang menstimulasi pembentukan megakariosit sebagai bahan awal trombosit sehingga produksi trombosit meningkat.6 Terdapat penelitan yang menunjukkan beberapa keunggulan dari PSDII, antara lain:6-8 1. Penelitian oleh Nasiruddin M tahun 2005, mengenai "pengaruh pemberian ekstrak daun jambu biji terhadap peningkatan jumlah trombosit pada kasus demam berdarah dengue pada anak", double-blind randomized controlled

trial, di RSUD dr. Soetomo Surabaya, Maret 2004-Maret 2005, sebanyak 44 pasien DBD pada anak (2-13 tahun), 22 pasien: kelompok yang diberikan sirup ekstrak daun jambu biji yang terstandarisasi (mengandung quersetin dan tanin diformulasi dalam bentuk sirup, 500 mg/sendok teh) 3 kali 1 sendok teh setiap hari selama 3-4 hari, sedangkan 22 pasien lainnya, kelompok kontrol, hasilnya menunjukkan bahwa: kelompok yang diberikan ekstrak daun jambu biji lebih cepat meningkatkan jumlah trombosit >100.000/L dibandingkan kelompok kontrol. Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan jumlah trombosit lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol, terutama pada DBD grade I dan II EkstrakdaunjambubijidapatmeningkatkankadarGMCSF lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol EkstrakdaunjambubijicukupamanpadapasienDBD anak. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok perlakuan terhadap kejadian konstipasi. Penelitan oleh Achmad H, Wahono S tahun 2001, mengenai "pengaruh pemberian ekstrak psidium guajava terhadap jumlah trombosit pada penderita demam berdarah dengue (DBD)di bangsal rawat inap penyakit dalam RSUD DR. Saiful Anwar Malang", dengan tujuan mengetahui manfaat pemberian ekstrak psidium guajava pada penderita DHF terhadap peningkatan jumlah trombosit, uji klinis, paralel, single-blind dan simple randomization pada bangsal rawat inap IRNA IRSUD Dr. Saiful Anwar, 58 pasien (26 laki-laki dan 32 perempuan), 15-44 tahun, diberikan kapsul 500 mg ekstrak psidium guajava dengan dosis 3x2 kapsul selama 5 hari, hasilnya menunjukkan bahwa: pemberian kapsul ekstrak psidium guajava 500 mg dengan dosis 3x2 kapsul selama 5 hari memiliki hubungan yang bermaknadenganpencapaianjumlahtrombosit>100.000/ µl pada hari kelima terapi. Psidium guajava diduga mempunyai efek inhibisi terhadap enzim reverse transcriptase sehingga menghambat replikasi retrovirus.7 Pada penelitian Soegijanto S et al tahun 2008, mengenai "uji klinis multisenter sirup ekstrak daun jambu biji pada penderita demam berdarah dengue", yang bertujuan untuk mengevaluasi peran pemberian sirup ekstrak daun jambu biji dalam meningkatkan trombosit pada pasien DBD selama bulan Desember 2006­2007 pasien rawat inap di RSU Dr Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta, 86 subyek penelitian, pasien dialokasikan secara acak ke dalam dua kelompok, yaitu kelompok uji (mendapatkan sirup ekstrak daun jambu biji 3 kali 1 sendok teh setiap hari atau kelompok kontrol (mendapatkan sirup plasebo 3 kali 1 sendok teh setiap hari) dengan hasil menunjukkan bahwa: pemberian sirup ekstrak daun jambu dapat mengatasi ter-

3.

PSIDII tergolong Obat Herbal Terstandarisasi (OHT) yang memiliki proses ekstraksi dan produksi yang terstandarisasi serta uji preklinik dan klinik pada manusia. Tinggal selangkah menuju Fitofarmaka. Tingkatan standar obat herbal mulai dari Jamu, OHT, dan Phytofarmaka.5 PSIDII telah melalui 3 uji klinik, antara lain:6-8 a. Penelitian Nasiruddin M tahun 2005, Di RSU Dr. Soetomo, dengan hasil: ~ kelompok yang diberikan ekstrak daun jambu biji lebih cepatmeningkatkanjumlahtrombosit>100.000/Ldibandingkan kelompok kontrol. ~ Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan jumlah trombosit lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol, terutama pada DHF grade I dan II. ~ Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan kadar GM-CSF lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol ~ Ekstrak daun jambu biji cukup aman pada pasien DHF anak. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok perlakuan terhadap kejadian konstipasi. b. Penelitian Achmad H tahun 2001, Wahono S tahun 2001, di RSU Saiful Anwar Malang: pemberian kapsul ekstrak psidium guajava 500 mg dengan dosis 3x2 kapsul selama 5 hari memiliki hubungan yang bermakna dengan pencapaian jumlah trombosit >100.000/µl pada hari kelima terapi. Psidium guajava diduga mempunyai efek inhibisi terhadap enzim reverse transcriptase sehingga menghambat replikasi retrovirus c. Penelitian Soegijanto S, et al tahun 2008, di RSU Dr Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta: pemberian sirup ekstrak daun jambu dapat mengatasi terjadinya trombositopeni. Dari beberapa penelitian disimpulkan PSDII memiliki keunggulan:6-8 ~ Meningkatkan jumlah trombosit dengan cepat pada DBD derajat I dan II ~ Meningkatkan jumlah GM-CSF yang menstimulasi pembentukan megakariosit sebagai bahan awal trombosit sehingga produksi trombosit meningkat. ~ Menghambat replikasi virus dengue dengan menghambat enzim reverse transkriptase ~ Efek samping konstipasi minimal

Daftar Pustaka

1. 2. 3. 4. 5.

WHO. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva 1997.p.17-27 WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.p 48 Hadinegoro SRH, Satari HI. Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap. Jakarta: FKUI; 1998. p.46-53 Package insert. Psidii. PT Dexa Medica Kriteria dan tata laksana pendaftaran obat tradisional, obat herbal terstandar dan fitofarmaka. BPOM. Available from: http://www.pom.go.id/ public/hukum_perundangan/pdf?KRITCARA%20PENDAFT>OT.pdf

6.

Nasiruddin M. Pengaruh pemberian esktrak daun jambu biji terhadap peningkatan jumlah trombosit pada kasus demam berdarah dengue pada anak. Penelitian Karya Ilmiah Akhir. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2005

7.

Achmad H, et al. Pengaruh pemberian ekstrak Psidium guajava terhadap jumlah trombosit pada penderita demam berdarah dengue di bangsal rawat inap penyakit dalam RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Majalah Kedokteran Unibraw 2001;17(1):1-3

8.

Soegijanto S, et al. Uji klinik multisenter sirup ekstrak daun jambu biji pada penderita demam berdarah dengue. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Hasan Sadikin Bandung, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

140

MEDICINUS

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

original article

research

Soegeng Soegijanto*, Azhali MS**, Alan R Tumbelaka***, Anggraini***, Rulik Rufiati*, Dian Dwi Sary**

* Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo - Surabaya ** RS Hasan Sadikin - Bandung *** Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Dr. Cipto Mangunkusumo - Jakarta

Abstract. This trial was a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study that carried on to evaluate Psidii folium extract effect in increasing the thrombocytes count of Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) patients. The study was carried on from December 2006 to June 2007 in RSU Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung, and RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. All pediatric patients being diagnosed DHF and willing to give informed consent were included. Patients with hematology abnormality, heart and lung disease, salicylic acid treatment, severe hemorrhagic condition, and descent consciousness were excluded. Patients were randomly allocated into two groups: test group or placebo group. The test group was given one tea-spoon of Psidii folium extract three times a day while the control group was given the placebo extract with the same dose and frequency. Thrombocytes were counted every day until the patient recovered. Furthermore, the changes of thrombocyte count from start to end were analyzed using tindependent-test (to analyze the difference of changes between groups) and chi-square (to analyze the response rate between groups). In this trial of 86 subjects, the thrombocyte count of the test group was significantly increased compared with the control group (p 0.01) and the increasing of thrombocyte response rate in the test group was significantly different from that in the control group (40 vs 23, p 0.01). In conclusion, the results of this trial have proven that Psidii folium extract could treat thrombocytopenia. Key words: Psidii folium extract, dengue haemorrhagic fever Abstrak. Studi ini merupakan uji klinik multisenter, acak, tersamar-ganda, terkontrol dengan plasebo, yang bertujuan untuk mengevaluasi peran pemberian sirup ekstrak daun jambu biji dalam meningkatkan trombosit pada pasien Demam Berdarah Dengue. Selama bulan Desember 2006 sampai dengan Juni 2007 pasien rawat inap di RSU Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung, dan RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta yang terdiagnosa demam berdarah dengue dan bersedia menandatangani infomed consent dilibatkan dalam uji klinik. Penderita dengan kelainan hematologis, penyakit jantung dan paru, sedang mendapatkan pengobatan asam salisilat, mengalami pendarahan berat, dan penurunan kesadaran tidak dilibatkan dalam penelitian ini. Pasien penelitian dialokasikan secara acak ke dalam dua kelompok, yaitu: kelompok uji (mendapatkan sirup ekstrak daun jambu biji 3 kali 1 sendok teh setiap hari) atau kelompok kontrol (mendapatkan sirup plasebo 3 kali 1 sendok teh setiap hari). Jumlah trombosit subjek penelitian diukur setiap hari sampai subjek dinyatakan sembuh, selanjutnya perubahan jumlah trombosit di awal dan akhir penelitian dianalisa dengan menggunakan uji-t independent (untuk menguji perbedaan perubahan jumlah trombosit antarkelompok) dan uji chi-square (untuk menganalisa tingkat respon antar kedua kelompok). Dalam studi ini, dari 86 subjek penelitian, jumlah trombosit kelompok uji meningkat secara signifikan dibanding dengan kelompok kontrol (p 0.01) dan banyaknya respon peningkatan jumlah trombosit pada kelompok uji berbeda signifikan dibanding kelompok kontrol (40 versus 23, p 0.01). Dengan demikian, hasil penelitian ini membuktikan bahwa pemberian sirup ekstrak daun jambu dapat mengatasi terjadinya trombositopenia. kata kunci: ekstrak Psidii folium, demam berdarah dengue

Pendahuluan

Demam berdarah dengue (DBD) dikenal di Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta

sejak tahun 1968. Mula-mula secara klinis disangka sebagai penderita keracunan makanan dan dampaknya ditemukan banyak kegagalan dalam tatalaksananya; baru setelah dilakukan pembuktian diagnosa

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

5

142 6

secara laboratoris di Jepang ternyata serangan penyakit demam di tahun 1968 tersebut positif disebabkan virus Dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albocpitus. Selanjutnya penyakit demam yang disebabkan virus Dengue menjadi endemis di Indonesia sampai sekarang. Dekade tahun 1970-1980 terjadi kejadian luar biasa (KLB) setiap 5 tahun; berikutnya dekade tahun 1992-2000 terjadi kejadian luar biasa dijumpai setiap 3 tahun dan setiap tahun di kota-kota besar yang kumuh. Patogenesa Demam Berdarah Dengue (DBD) sampai sekarang belum ditemukan secara pasti tetapi secara hipotesa beberapa pakar Demam Berdarah "Halstead" mengemukakan patogenesa DBD berdasarkan hipotesa ADE, dan "Gubbler" mengemukakan mengenai keganasan virus Dengue sangat berperan pada patogenesa kegawatan DBD. Dengan berkembangnya ilmu biomolekuler ditemukan juga berbagai hipotesa mengenai patogenesa kegawatan DBD yang ada hubungannya dengan peran mediator sitokin dan sel-sel T limfosit maupun sel dendrit dan peran genetik. Secara singkat patogenesa kegawatan DBD ini terjadi sangat kompleks. Pengamatan yang nyata pada penderita DBD, virus dengue dapat menyerang sel monosit, sel RES dan sistem imun tubuh yang berakibat terjadinya kebocoran sel endotel dan keluarlah plasma dari dalam saluran darah ke jaringan sekelilingnya, sehingga terjadi kekurangan plasma dalam sirkulasi darah yang dapat menyebabkan kejadian syok. Sedangkan serangan virus pada trombosit, sumsum tulang dan hati menyebabkan faal hemostasis terganggu dan terjadilah perdarahan di seluruh tubuh. Oleh karena itu tatalaksana DBD ditujukan untuk mengatasi kekurangan cairan plasma yang terjadi pada penderita, kalau mungkin mencegah terjadinya kebocoran. Dengan dasar patogenesa DBD yang menganut Antibody Dependent Enhancement dan virulensi virus disusunlah tatalaksana mengatasi kegawatan penderita DBD dengan memfokuskan pada: 1) syok yang dapat diatasi dengan pemberian cairan kristaloid dan koloid; 2) dengan memperbaiki faal hemostasis diharapkan dapat mencegah menurunnya trombosit dengan pemberian ekstrak daun jambu secara dini. Penelitian-penelitian terdahulu tentang daun jambu ternyata berperan meningkatkan trombosit sehingga penelitian 2006 ini memperoleh award Asian Pacific Pediatric Infectious Disease di Manila, Filipina. Walaupun demikian banyak para sejawat masih belum paham, untuk itu diteliti ulang pada tahun 2007 dan hasilnya tampaknya menyongkong penelitian pertama tersebut.

terus menerus selama 2-7 hari. 2. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif, ptekiae, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/ atau melena. 3. Pembesaran hati. 4. Perembesan plasma, yang ditandai secara klinis adanya ascites dan efusi pleura sampai terjadinya renjatan (ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotenasi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah). Kriteria laboratoris: 1. Trombositopenia (kurang dari 100.000/µL) 2. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih, menurut standar umur dan jenis kelamin. Sampel Penderita rawat inap di bangsal anak Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung, dan RS Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan diagnosis DBD yang ditegakkan berdasarkan kriteria WHO 1997 (modifikasi), yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Randomisasi dilakukan secara stratified random sampling berdasarkan derajat dari DBD, yaitu: 1. Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat I 2. Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat II Kriteria Inklusi: 1. Penderita DBD anak. 2. Bersedia dilibatkan dalam uji klinik dengan menandatangani informed consent. Kriteria Eksklusi: 1. Penderita kelainan hematologis (ITP, leukemia, hemofilia, dll) 2. Penderita penyakit jantung dan paru (penyakit jantung bawaan, RHD, miokarditis, gagal jantung, bronkopneumonia, bronkiolitis, asma bronkiale, dll). 3. Penderita yang sedang mendapatkan pengobatan asam salisilat atau aspirin. 4. Penderita DBD yang mengalami perdarahan berat. 5. Penderita DBD dengan penurunan kesadaran. Kriteria Putus Uji · Pulang paksa · Menarik diri dari keikut-sertaan penelitian · Data tidak lengkap. Rencana Pengolahan dan Analisis Data Pengumpulan Data Dengan mengisi lembaran pengumpulan data (LPD) khusus. Penyajian Data Data hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabulasi, grafik dan diagram atau tulisan bila tabulasi/grafik kurang jelas. Analisis Statistik · Uji T-independent test untuk menguji perbedaan perubahan jumlah trombosit antarkelompok. · Uji chi-square untuk menganalisa tingkat respon antar kedua kelompok. Hasil dan Analisis Pengumpulan sampel dimulai bulan Januari 2007. Pada kelompok perlakuan penderita telah mendapatkan sirup ekstrak daun jambu biji 3 kali 1 sendok teh setiap hari sampai 3-4 hari (di bangsal anak) pada kelompok kontrol penderita telah mendapatkan plasebo berupa sirup simpleks, di mana kemasan warna dan rasanya mirip dengan ekstrak

MEDICINUS

metode Penelitian

Jenis Penelitian Jenis penelitian ini adalah uji klinis acak, tersamar-ganda, dan terkontrol dengan plasebo (randomized, double-blind, and placebo-controlled trial). Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di RSU Dr. Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta yang dimulai pada bulan Desember 2006 sampai Juni 2007. Populasi dan Sampel Penelitian Populasi Penelitian Penderita rawat inap di bangsal anak Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak dan bangsal Ilmu Penyakit Dalam RSU Dr. Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan diagnosis DBD yang ditegakkan berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 (modifikasi) terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Kriteria klinis: 1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

daun jambu biji. Hasil Analisa dengan menggunakan T-Test dan Fisher's exact test didapatkan perbedaan yang bermakna dalam peningkatan jumlah trombosit antara kelompok kasus dan kelompok kontrol pada penderita DBD anak (lihat tabel 1 dan 2).

Tabel 1. Perubahan jumlah trombosit pada kelompok uji dan kelompok kontrol berdasarkan delta (perubahan) angka trombosit (T-Test). group Statistik kelompok Selisih Selisih Kontrol Kasus n 39 47 Mean 30674,36 69651,06 Std. Deviation 66068,46 70005,16 Std. Error Mean 10579,42 10211,3

Di masyarakat luas manifestasi klinis infeksi virus Dengue yang sering ditemukan adalah Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD). Demam Dengue adalah penyakit infeksi virus Dengue yang dikenal dengan gejala panas mendadak tinggi berulang kali turun naik dan tidak mempan dengan obat panas yang lazim. Kalau dicermati pola panas Demam Dengue dapat dikelompokkan dalam · pola panas seperti pelana kuda;

· ·

pola panas dengan puncak gunung tinggi ditengah serangan penyakit ; dan pola panas puncak ditepi saat awal serangan penyakit

Terlihat P (Sig 2-tailed) 0.010 (signifikan)

Tabel 2. Jumlah subjek yang mengalami kenaikan dan penurunan trombosit pada tiap kelompok uji dan kelompok kontrol berdasarkan kategori delta (perubahan) angka trombosit (Chi-Square) k_trombo kelompok Crosstabulation kelompok kontrol k_trombo turun naik Total 15 23 38 uji 7 40 47 22 63 85 total

Terlihat P (Asymp. Sig 2-sided) 0.010 (signifikan)

Pembahasan

Hasil penelitian ini mendukung penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Nasiruddin di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2006.

Dengan memperhatikan pola-pola panas tersebut perlu dikonfirmasikan dengan data pemeriksaan laboratorium penderita yang menunjukkan kecenderungan jumlah trombosit yang menurun disertai jumlah leukosit yang menurun juga. Selain itu penderita mengeluh sakit kepala, pusing, tidak suka makan, mual, kadang-kadang disertai muntah, dan badan terasa sakit semua, lemah, beberapa persendian menunjukkan tanda-tanda pegal linu. Sekitar 10% kasus demam dengue ini akan menunjukkan manifestasi yang cenderung menjadi lebih gawat terutama kasus-kasus yang tidak mau makan dan minum dan tidak memperoleh pertolongan rehidrasi; penderita ini akan jatuh ke simptom DBD sebagai akibat terjadinya kebocoran dinding pembuluh darah periferi dan plasma mengalir keluar melalui dinding vaskuler periferi ke jaringan sekitarnya sehingga tubuh banyak kehilangan plasma darah sekitar 10-30% volume darah yang beredar di tubuh penderita. Akibatnya penderita menjadi lebih gawat dan syok. Berdasarkan besar kecilnya kebocoran plasma kasus DBD dapat dikelompokkan menjadi kelompok DBD yang tidak mengalami syok dan kelompok penderita DBD yang mengalami syok. Kalau data laboratorium penderita ini dicermati akan ditemukan kadar hemoglobin yang meningkat, diikuti peningkatan hematokrit; dan disertai petanda turunnya jumlah trombosit dalam darah seiring dengan leukosit yang menurun. Apabila jumlah trombosit turun setiap hari sampai di bawah 20.000 maka kasus ini akan mengalami perdarahan spontan yang hebat. Untuk meyakinkan diagnosa perlu diperiksa kadar IgM dan IgG setelah hari ke-3 panas. Pokok permasalahan yang ditemukan pada kasus DBD adalah mengapa terjadi penurunan jumlah trombosit? Waspada apabila trombosit turun sampai kurang dari 20.000 terutama bila terjadi perdarahan spontan. Bertumpu pada patogesis demam berdarah dengue (DBD) yang memfokuskan kejadian kebocoran plasma dari dalam pembuluh darah periferi; solusinya kebocoran dapat diatasi dengan pemberian koloid dan kristaloid. Tetapi apabila terjadi perdarahan dan syok-syok yang berulang perlu penggunaan plasma darah dan penambahan trombosit. Berdasarkan penelitian yang terdahulu ternyata bahan kimia yang berada pada daun jambu biji berperan terhadap peningkatan jumlah trombosit penderita terutama kasus-kasus yang belum menunjukkan kegawatan. Pada penelitian ini yang perlu dicermati: 1) trombositopemia pada DBD dan 2) manfaat daun jambu biji pada penderita DBD. Trombositopenia adalah berkurangnya jumlah trombosit dalam sirkulasi disebut sebagai "trombositopenia", kondisi ini sebagai petunjuk gagalnya mekanisme hemostasis yang diikuti dengan timbulnya perdarahan.1,2,10 Menurut Murphy dkk, trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit yang lebih dari dua standard deviasi di bawah rata-

7 57

Gambar 1. Perbandingan perubahan jumlah trombosit pada penderita Demam Berdarah Dengue (DBD) non-syok antara kelompok ekstrak daun jambu biji dan ke-lompok kontrol

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) ini adalah penyakit yang termasuk dalam kelompok infeksi virus Dengue, yang terjadi akibat interaksi penyebab penyakit (virus Dengue) dengan hospes (penderita) dan lingkungannya (banyaknya populasi Aedes Aegypti sebagai vektor penyakit terkait dengan perubahan cuaca yaitu musim hujan yang terjadi di saat musim panas).

Vol. 21, No.4, Edisi November - Desember 2008

MEDICINUS

rata populasi umum, dengan jumlah trombosit <150x109/1 (150.000/ mm3) pada dewasa, anak-anak dan neonatus. Trombositopenia ringan 100-150x109/1 (100.000-150.000/mm3) dan trombositopenia sedang 50100x109/1 (50.000-100.000/mm3). Trombositopenia dihubungkan dengan perdarahan yang tanpa adanya trauma. Perdarahan tanpa trauma yang jelas dapat dijumpai bila jumlah trombosit mencapai 20-30x109/1 (20.000-30.000/mm3), perdarahan yang serius biasanya dapat terjadi bila jumlah trombosit 10x109/1 (10.000/mm3). Resiko perdarahan dapat ditingkatkan oleh faktor lain di luar jumlah trombosit, seperti pembedahan atau trauma, perdarahan yang terus berlanjut, syok sepsis, atau gangguan koagulasi dan obat-obatan yang menghambat fungsi trombosit. Gupta, trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit dalam darah trombosit <140x109/1 (140.000/cu. mm. atau/µl). Derajat beratnya perdarahan berkorelasi dengan tingkatan trombositopenia: trombositopenia ringan 140<>100x109/1 (100.000-140.000/cu. mm), trombositopenia sedang 100<>50x109/1 (50.000-100.000/cu. mm), trombositopenia berat 50<>20x109/1 (20.000-50.000/cu. mm), trombositopenia sangat berat <20x109/1 (20.000/cu. mm). Di mana pada trombositopenia berat mempunyai resiko untuk terjadinya perdarahan spontan, pada yang ringan seringkali asimptomatik, dan yang sedang dapat terjadi perdarahan bila ada trauma, pembedahan atau obat-obatan.1 Menurut Buchanan GR, jumlah trombosit normal 150-450x103/mcL (150-450x109/l).11 Hemostasis primer terganggu jika jumlah trombosit di bawah 75x103/mcL (75x109/l). Perdarahan spontan tidak terjadi jika jumlah trombosit tidak <50x103/mcL (50x109/l), perdarahan nyata dan signifikan terjadi jika jumlah trombosit <20x103/mcL (20x109/l). Perdarahan mengancam jiwa yang disebabkan karena trombositopenia terjadi pada jumlah trombosit <10x103/mcL (10x109/l).3,4 Hubungan antara jumlah trombosit dan resiko perdarahan dapat dilihat pada tabel 1.3

Tabel 1. Hubungan antara jumlah trombosit dan resiko perdarahan Jumlah trombosit (x103/mcl (10x109/l)) >100 50-100 20-50 5-20 <5 tanda dan gejala Tanpa gejala Minimal (setelah trauma dan pembedahan) Ringan (perkutan) Sedang (perkutan dan mukosa) Berat (mukosa dan sistem saraf pusat)

8

· · · · ·

Pasien biasanya tidak menunjukkan gejala pada jumlah trombosit >20x109/l. Petekie adalah bintik kecil merah, yang tidak membesar, tidak sakit dan tidak gatal terjadi pada jumlah trombosit <20x109/l. Petekie terjadi pada sisi tubuh di mana terjadi peningkatan tekanan intravaskular (seperti pada kaki bagian bawah). Purpura, ekimosis, dan perdarahan mukosa dapat terjadi tetapi perdarahan jaringan yang dalam jarang terjadi. Pada wanita premenstruasi, menorrhagia mungkin merupakan gejala awal dari trombositopenia. Hemarthrosis secara nyata tidak umum dan dianggap sebagai defisiensi faktor VIII atau IX.12 Hal paling ditakuti dari komplikasi trombositopenia adalah perdarahan intrakranial, intraokular (retina), intraabdomen dan ini dihubungkan dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Untungnya, hal ini jarang terjadi.1,2 Pada penderita DBD trombositopenia diduga terjadi akibat peningkatan destruksi trombosit di RES, agregasi trombosit akibat endotel vaskular yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sumsum tulang.5 Mengemukakan bahwa penyebab utama trombositopenia adalah peningkatan pemakaian dan destruksi trombosit perifer.6 Destruksi trombosit diperani oleh aktivasi komplemen seperti ikatan antara trombosit dan fragmen C3g7 dan ikatan antara trombosit dan antigen virus dengue.8 Ditemukannya komplek imun dipermukaan trombosit diduga sebagai penyebab terjadinya agregasi trombosit yang

kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial, terutama dalam limpa dan hati. Autoantibodi antitrombosit dari kelas/isotipe IgM terdeteksi dalam level yang tinggi di dalam sera dari pasien DBD selama fase akut. Otoantibodi tersebut masih dapat dideteksi setelah fase konvalesen (1-3 minggu setelah fase akut) dan bahkan 8 sampai 9 bulan setelah sakit. Otoantibodi semacam ini tidak terdeteksi pada pasienpasien yang terinfeksi virus selain virus dengue. Investigasi selanjutnya membuktikan bahwa otoantibodi dalam sera dapat menyebabkan terjadinya lisis dari trombosit jika terdapat komplemen.9 Wang S dkk (1995) membuktikan bahwa dapat terjadi ikatan antara virus dengue tipe 2 dengan trombosit manusia, jika terdapat antibodi spesifik terhadap virus tersebut. Trombositopenia pada DBD disebabkan karena terjadinya immune-mediated clearence of platelet. Derajat ikatan trombosit virus yang diperantarai antibodi (antibody-enhanced binding of virus of pletelet) tergantung pada kelas antibodi IgG, bukan sub kelas IgG.10 Funahara membuktikan bahwa antigen virus dengue dapat menyerang trombosit secara langsung tanpa melalui respon imun.11 Sementara itu Abbas mengemukakan bahwa respon imun individu akibat teraktivasi virus dengue dapat memberikan dampak positif berupa penghancuran virus atau sebaliknya justru memberikan dapak negatif yang berakhir dengan jejas dan kematian endotel melalui peran sitokin.12 Jenis sitokin yang memegang peran penting adalah TNF- yang berfungsi sebagai ligan yang berinteraksi dengan death domain.15-17 Dalam keadaan normal, trombosit dalam sirkulasi tidak melekat pada sel-sel endotel resting, akan tetapi jika terjadi lisis (injury) vaskuler trombosit akan melekat dan menstimuli ke sel-sel endotel dan peristiwa tersebut berperan dalam terjadinya trombosis dan hemostasis.18 Pada penelitian in vitro menggunakan kultur primer sel endotel vena umbilikal manusia (HUVEC = human umbilical vein endotelial cells) yang dikultur bersama dengan trombosit dengan penambahan virus dengue 2 atau distimulasi dengan LPS, membuktikan bahwa HUVEC yang diinfeksi dengan virus dengue 2 akan mengekspresikan lebih banyak E-selectin. Disimpulkan bahwa terjadinya trombositopenia disebabkan karena banyaknya trombosit yang melekat pada sel-sel endotel yang terinfeksi oleh virus dengue.19 Berbagai temuan penelitian menunjukkan bahwa jejas endotel menyebabkan munculnya berbagai molekul adesif yang berasal dari sel endotel itu sendiri dan dari bagian subendotel yang kemudian memicu agregasi trombosit. Artinya proses apoptosis yang terjadi pada sel endotel dengan TNF- sebagai fas ligand menyebabkan sel endotel lepas dari ikatan dengan subendotel di mana didapatkan molekul vWF yang muncul pada permukaan dan bermuara pada agregasi trombosit. Agregat tersebut kemudian melekat pada dinding vaskular.20 Nawroth menemukan bahwa jejas endotel diikuti oleh peningkatan aktivitas prokoagulan,21 sementara Holvoet menemukan bahwa jejas endotel diikuti oleh penurunan aktivitas antikoagulan.22 Di samping itu Fajardo maupun Holvoet menemukan bahwa jejas endotel juga diikuti oleh peningkatan sintesis dan sekresi PGI2 yang selanjutnya berperan dalam mencegah aktivasi dan agregasi trombosit, namun jejas berat terhadap endotel akan diikuti oleh penurunan sekresi PGI2 yang bermuara pada agregasi trombosit.22,23 Pada pemeriksaan sumsum tulang penderita DBD pada awal demam terdapat hipoplasia sumsum tulang dengan hambatan pematangan dari semua sistem hemopoesis, terutama megakariosit. Setelah hari ke-5 sampai ke-8 perjalanan penyakit, terjadi peningkatan cepat eritropoesis dan megakariosit muda. Pada fase konvalesen sumsum tulang terjadi hiperseluler dan terutama diisi oleh eritropoesis dengan pembentukkan trombosit yang sangat aktif.24 Murgue dkk dalam penelitiannya mengemukakan bahwa menurunnya trombopoisis disebabkan karena virus dengue dapat menyebabkan kerusakkan pada progenitor pertumbuhan sel.25 Hal ini dibuktikan dengan menggunakan kultur primer dari normal cord blood mononuclear cells yang diinfeksi dengan isolat berasal dari pasien DD dan DBD. Hambatan pembentukkan koloni terjadi pada hari ke-8 kul-

MEDICINUS

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

tur, dan hambatan terbesar terjadi pada kultur yang diinfeksi dengan isolat berasal dari pasien DBD. Terbentuknya kompleks antigen-antibodi antara antigen virus dengue dengan antibodi selain menyebabkan proses terjadinya trobositopenia juga akan mengaktifkan sistem koagulasi. Proses ini dimulai dari aktivasi faktor XII (Hegemen) menjadi bentuk XIIa yang aktif, selanjutnya faktor XIIa akan mengaktifkan faktor koagulasi lainnya secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga terbentuk fibrin. Di samping itu aktivasi faktor XII akan menggiatkan sistem kinin yang berperan meningkatkan permiabilitas kapiler. Faktor XIIa juga akan mengaktifkan sistem fibrinolisis melalui proses enzimatik sehingga terjadi perubahan plasminogen menjadi plasmin, di mana plasmin mempunyai sifat proteolitik dengan sasaran khusus adalah fibrin. Aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis yang berkepanjangan berakibat menurunnya berbagai faktor koagulasi seperti fibrinogen II, V, VII, VIII, IX dan X serta plasminogen. Keadaan ini menyebabkan dan memperberat perdarahan pada pasien DBD, ditambah lagi dengan adanya trombositopenia. Secara klinis dapat dijumpai gejala perdarahan berat sebagai akibat trombositopenia berat, masa perdarahan dan masa protombin yang memanjang, penurunan kadar faktor pembekuan II, V, VII, VIII, IX dan X bersama dengan hipofibrinogenemia dan peningkatan produk pemecahan fibrin (FDP).24 Daun jambu biji (Psidii folium) berasal dari tanaman Psidii guajava L (fam. Myrtaceae). Kandungan senyawa kimia pada daun tersebut meliputi alkohol, aldehida, hidrokarbon alifatik, alkohol aromatik, kadalena, kalsium, karbohidrat, beta kariofilena, kasuarinin, klorofil A, klorofil B, sineol, tanin terkondensasi, asam krategolat, asam 2-alfa3-beta-dihidroksi-olean-12en28-oat, asam 2-alfa-3-beta-dihidroksiurs-12en28-oat, minyak atsiri, galiotanin, 4-gentiobiosida asam elagat, guajaverin, asam guajavolat, guavin A, guavin B, guavin C, guavin D, tanin yang dapat terhidrolisis, asam 2-alfa-hidroksi ursolat, unsur anorganik, isostriktinin, leukosianidin, limonena, D-limonena, DLlimonena, lutein, asam mastinat, monoterpenoid, neo-beta-karotena U, nerolidol, asam oleanolat, asam oksalat, pedunkulagin, pigmen, kalium, asam psidiolat, kuersetin, sesquiguavaena, sesquiterpenoid, beta-sitosterol, stakiurin, striknin, telimagrandin I, triterpenoid, asam ursolat. Daun jambu biji ini secara tradisional telah lama digunakan sebagai obat diare. Diare yang diinduksi dengan mikrolak pada hewan coba tikus dapat dihambat menggunakan ekstrak daun jambu biji dengan mekanisme kerjasama dengan mekanisme narkotik (narcotic-like).26 Jaiarj P et al, membuktikan bahwa daun jambu biji berkhasiat sebagai anti batuk dan antimikrobial.27 Ekstrak daun jambu biji memiliki khasiat menghambat aktivitas enzim reverse transcriptase yang diuji menggunakan reverse transcripase dari virus leukemia Moloney dari mencit dengan indikator pengamatan menggunakan radioisotop 3H-dTTP (Suthienkul O, et al, 1993). Disimpulkan bahwa ekstrak daun jambu biji dapat membantu menghambat pertumbuhan virus yang berintikan RNA. Sebelumnya telah diteliti khasiat dari kandungan tannin ekstrak daun jambu biji oleh Kakiuchi N et al (1985), dikemukakan bahwa tannin dari ekstrak daun jambu biji dapat menghambat aktivitas enzim reverse transcriptase dari virus tumor RNA menggunakan teplet primer polyedenylic acid-oligotymidylic acid dan bahkan juga dapat menghambat aktivitas enzim DNA-polymerase walaupun aktivitasnya lebih rendah, karena DNA dianggap lebih stabil dibanding dengan RNA. Pemberian peroral ekstrak daun jambu biji dapat membantu dalam pengobatan infeksi virus, baik yang berinti RNA, seperti hepatitis A, hepatitis C, HIV, maupun yang berinti DNA seperti hepatitis B, dengue, influenza, dan lain-lain. Uji klinik yang dilakukan oleh Harjono Achmad dari subbagian Gastroenterologi bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNIBRAW/RSUD dr. Syaiful Anwar Malang tentang pengobatan demam berdarah dengue (DBD) terhadap peningkatan jumlah trombosit yang dilakukan dengan cara uji klinis dengan disain paralel, single blind and simple randomized, dari penderita DHF di RSUD dr. Saiful Anwar

Malang didapatkan bahwa ekstrak daun jambu biji 500 mg dengan dosis 3 kali sehari 2 kapsul selama 5 hari mempunyai hubungan yang bermakna secara statistik terhadap pencapaian jumlah trombosit >100.000 pada hari ke-5 (x2=8,13<3,84, =0,05 df=1) dengan efek samping defekasi yang minimal (5,2%). Dari hasil penentuan kadar flavonoid total, tanin total dan quercetin sebagai senyawa marker dari ekstrak daun jambu biji maka dipilih ekstrak etanol 70% yang mengandung kadar senyawa marker yang optimum. Dari hasil penetapan kadar quercetin dari ekstrak daun jambu biji yag digunakan untuk uji klinis diketahui bahwa tiap kapsul mengandung 2,655 mg quercetin, untuk itu ekstrak etanol 70% dibuat sediaan dengan kadar quercetin 5,310 mg tiap kapsul setara dengan sediaan yang telah digunakan untuk studi klinis sebelumnya yaitu 2 kapsul sekali minum. Jadi untuk uji bioaktivitas dosis yang diberikan pada mencit secara peroral adalah sebagai berikut: Dosis I : Ekstrak yang mengandung quercetin 2,655 mg/BB 50 kg Dosis II : Ekstrak yang mengandung quercetin 5,310 mg/BB 50 kg Dosis III : Ekstrak yang mengandung quercetin 10,620 mg/BB 50 kg Selanjutnya, dosis ini dikonversikan ke tikus dengan nilai konversi 0,025 untuk tikus dengan berat badan 200 g. Dosis kuersetin untuk tikus = 0,025 x 5,31 mg = 0,133 mg/200 g BB tikus. Bahan uji yang dipakai diketahui memiliki kandungan senyawa kuersetin sebesar 2,46% atau 2,46 mg kuersetin/100 mg bulk ekstrak. Dari data tersebut dapat dihitung jumlah bulk ekstrak yang diperlukan untuk membuat sediaan uji. Jadi dosis bulk ekstrak etanol 70% daun jambu biji yang diberikan pada tikus adalah: Dosis 1= 2,704 mg/200 g BB tikus Dosis 2= 5,407 mg/200 g BB tikus Dosis 3= 10,814 mg/200 g BB tikus Dosis juga dikonversikan ke mencit dengan nilai konversi untuk mencit 20 gr adalah 0,0018 sehingga dosis ekstrak etanol 70% daun jambu biji yang diberikan pada mencit adalah: Dosis 1= 0,389 mg/20 g BB mencit Dosis 2= 0,777 mg/20 g BB mencit Dosis 3= 1,554 mg/20 g BB mencit Untuk membuat sediaan yang akan diberikan secara per oral pada hewan coba, ekstrak etanol 70% daun jambu biji dengan tiga macam dosis yang berbeda tersebut masing-masing dibuat suspensi dalam 0,5% CMC Na. Uji preklinik yang dilakukan oleh Kusumawati (1999) tentang uji aktivitas produk ekstrak etanol terstandar daun jambu biji sebagai obat demam berdarah (aspek imunologis), di mana pada penelitian ini menggunakan mencit sebagai subjek penelitian didapatkan bahwa ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan jumlah megakariosit dalam sumsum tulang, sehingga dapat meningkatkan jumlah trombosit dalah darah. Di mana dalam penelitian yang dilakukan oleh Soeprapto Ma'at (2004) didapatkan bahwa patofisiologi dari peningkatan jumlah trombosit ini terjadi melalui mekanisme peningkatan jumlah sitokin, terutama GM-CSF, IL-3 dan rangsangan proliferasi dan diferensiasi tersebut dikontrol oleh TNF dan IL3, sehingga dapat meningkatkan jumlah trombosit dalam darah. Secara keseluruhan hasil uji bioaktivitas menunjukkan mengarah pada kebenaran hipotesa yaitu bahwa ekstrak alkohol daun jambu biji mampu meningkatkan pembentukkan antibody repairment baik IgG maupun IgM. Ekstrak daun jambu biji ini juga terbukti mampu menurunkan terjadinya permeabilitas vaskular sehingga diharapkan mampu mencegah terjadi kebocoran plasma dan mencegah terjadinya syok yang menyebabkan kematian. Ekstrak daun jambu biji juga mampu merangsang pembentukan trombosit pada pasien demam berdarah yang memicu terjadinya kebocoran plasma. Pada penelitian ini kelompok panas pada anak hari ke-3 yang mi-

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

9

num sirup ekstrak daun jambu biji menunjukkan peningkatan trombosit yang nyata (gambar 2). Sedangkan kelompok hari panas ke 4 dan 5; awalnya trombosit menurun kemudian meningkat lagi lebih nyata daripada kelompok kontrol (lihat gambar 3 dan 4).

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Gambar 2. Pola peningkatan trombosit pada penderita DBD dengan hari panas ke-3 saat awal rawat tinggal

11. 12. 13. 14.

15.

MEDICINUS

16. 17. 18.

10

Gambar 3. Pola peningkatan trombosit pada penderita DBD dengan hari panas ke-4 saat awal rawat tinggal

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Gambar 4. Pola peningkatan trombosit pada penderita DBD dengan hari panas ke-5 saat awal rawat tinggal

26.

kesimpulan

Makalah ini membahas terjadinya trombositopenia pada demam berdarah dengue (DBD) dan selanjutnya dicoba diatasi dengan pemberian sirup ekstrak daun jambu biji dengan cara uji coba klinis dua kali; pertama tahun 2006 pada penderita DBD yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan yang kedua tahun 2007 pada penderita demam berdarah dengue yang dirawat di RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Cipto Manngunkusumo Jakarta. hasilnya mendukung penelitian tahap I dan nyata.

27. 28. 29. 30.

31.

daftar Pustaka

1.

Gupta N. Thrombocytopenia. Available from: http://[email protected]

net.id. Diakses pada 10/9/05 Murphy S, Nepo A and Sills R. Consultation with the specialist: thrombocytopenia. Pediatr Rev 1999; 20(2):64-8 Buchanan GR. Thrombocytopenia during childhood: what the pediatrician needs to know. Pediatr Rev 2005; 26(11):401-9 David L. Thrombocytopenia. Available from: http://www.meds.queensu.ca/ medicine/deptmed/hemonc/dload/tpenia. Diakses pada 5/3/2006 Sugianto D. Perubahan jumlah trombosit pada demam berdarah dengue. CDK 1994; 92:14-8 Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever: disorders of hemostasis. Southeast Asia J Trop Med Pub Hlth 1999.p.184-7 Nimmannitya S. Dengue and dengue haemorrhagic fever. In: Cook GC, eds. Manson's Tropical Disease. 20th edition. Philadelphia: WB Saunders Com. 1996.p.721-9 WHO. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva 1997.p.17-27 Malasit P, Mongkolsapaya J, Kalayanarooj S and Nimmannitya S. Surface associated complement fragment (C3g) on platelets from patients with dengue infection. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1990; 21:705 Wang S, He R, Patarapotikul J, Innis BL, Anderson R. Antibody-enhanced binding of dengue-2 virus to human platelets. Virology 1995; 213:254-7 Lin CF, Lei HY, Liu CC, Liu HS, Yeh TM, Wang ST, et al. Generation of IgM antiplatelet autoantibody in dengue patients. J Med Virol 2001; 63:134-9 Funahara Y, Ogawa K, Fujita N and Okuno Y. Three possible triggers to induce thrombositopenia in dengue virus infection. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1987 Sep;18(3):351-5 Abbas AK. Cellular and molecular immunology. Philadelphia: WB Saunders Comapny; 2000 Hadinegoro SRS. Telaah endotoksemia pada perjalanan penyakit demam berdarah dengue: perhatian khusus pada syok, produksi TNF alfa, interleukin-6, dan sebagai faktor prediktor demam berdarah dengue berta. Disertasi, Universitas Indonesia di Jakarta, 1996 Kurane I, Ennis FA. Immunity ammunity and immunopatholy in dengue virus infections. Seminars in immunology 1992; 4:121-7 Azhkenazi A, Dixit VM. Death reseptor: signaling and modulation. Science 1998; 28:1305-8 Mountz JD, Zhou T. Apotosis and autoimmunity. Dalam: WJ Koopman, ed. A Text Book of Reumatology. 13th. Philadelphia: William and Williams, 1997 Koraka P, Suharti C, Setiati TE, Mairuhu AT, Van Gorp E, Hack CE, et al. Kinetics od dengue vurus-specific immunoglobulin classes correlate with clinical outcome of infection. J Clin Microbial 2001; 39:4332-8 Sugianto D, Samsi TK, Wulur H, Dirgagunarsa, Jennings. Perubahan jumlah trombosit pada demam berdarah dengue. Disampaikan pada Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak IX, Semarang, 13-17 Juni 1993 Krishnamurti C, Peat RA, Cutting MA, Rothwell SW. Platelet-adhesion to dengue-2 virus infected endothelial cell. Am J Trop Med Hyg. 2002 Apr;66(4):43541 Cotran R, Kumar V, and Collins T. Robbins pathologic basis of disease. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1999 Nawroth PP, Stren DM. Modulation of endothelial cells hemostatic properties by tumor necrosis factor. J Exp Med 1986; 163:740-5 Holvoet P, Collen D. Thrombosis and atherosclerosis. Current Opinion in Lipidology 1997; 8:320-8 Fajardo LF. Award article and special reports: The complexity of endothelial cells. Am J Clin Pathol 1989; 92:241-50 Djajadiman G. Perubahan hematologik pada infeksi dengue. Dalam: Sri Rezeki HH, Hindra IS. Demam Berdarah Dengue. Naskah lengkap: Pelatihan bagi dokter spesialis anak dan dokter spesialis penyakit dalam tatalaksana kasus DBD. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.p.4454 Murgue B, Cassar O, Guigon M, Chungue E. Dengue virus inhibits human hematopoietic progenitor growth in vitro. J Infect Dis 1997; 175:1497-501 Lutterodt GD. Inhibition of Microlax-induced experimental diarrhoea with narcotic like extracts of Psidium guajava leaf in rats. J Ethnopharmacol 1992; 37:151-7 Jaiarj P, Khooshaswan P, Wongkrajang Y, Peungvicha P, Suriyawong P, Saraya MS, et al. Anticough and antimikrobial activities of Psidium guajava Lnn. leaf extract. J Ethnopharmacology 1999; 67:203-12 Suthienkul O, Miyazaki O, Chulasiri M, Kositanont U, Oishi K. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1993 Dec;24(4):751-5 Suprapto M. Penelitian dan pengembangan produk fitofarmaka dari daun jambu biji (Psidium guajava L) untuk tujuan terapi demam berdarah dengue berdasarkan data preklinik, toksisitas dan percobaan klinik. Laporan tahun I (standardisasi, formulasi, uji toksisitas, uji bioaktivitas preklinik), 2004 Kakiuchi N, Hattori M, Namba T. Inhibitory effect of tannin on reverse transcriptase from RNA tumor virus. J of Natural Products Jul-Aug 1985; 48(4):61421

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

original article

research

Bagian Penyakit Dalam RS RK Charitas, Palembang

JB Suharjo B Cahyono

Abstract. Introduction. Significant changes in the pathophysiology of dengue fever (DHF) is the increased capillary permeability, causing leakage of fluid from the intravascular plasma into extravascular space. Finding the beginning of the plasma leakage is one form of anticipation of the occurrence of hypovolaemic shock. Examination of hematocrit is not always expected to provide any information of extravasation. Ultrasonography (USG) is an alternative to determine the existence of plasma extravasation. Research purposes. (1) Knowing the patient's ultrasound image of DHF associated with increased vascular permeability, (2) Determine the diagnostic value of increased hematocrit> 20% in adult patients with dengue. Study design. Descriptive analytic Research subjects. A total of 60 adult dengue patients in hospitals RK Caritas, Palembang, during the period July 2005 - July 2006 were included in the study. Statistical analysis: Data were analyzed using t-test test and Pearson correlation Research results. (1) The extravasation plasma found a thickening of the gallbladder wall (76.7%), ascites (56.7%), pleural effusion (48.3%), (2) the diagnostic value of hematocrit increase >20% in helping to determine the hemoconcentration has sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value by; 42.0%, 81.8%, 80% and 45% (respectively). Conclusion. (1) USG can help in finding the existence of plasma extravasation in patients with DHF, (2) Increased hematocrit >20% have a high specificity, but low in sensitivity values. Keywords: dengue hemorrhagic fever (DHF) in adult, ultrasonography (USG) Abstrak. Pendahuluan. Perubahan patofisiologi yang penting pada penyakit demam berdarah (DBD) adalah permeabilitas kapiler yang meningkat sehingga menimbulkan kebocoran cairan plasma dari intravaskular ke ruang ekstravaskular. Menemukan secara awal adanya kebocoran plasma merupakan salah satu bentuk antisipasi terhadap terjadinya syok hipovolemik. Pemeriksaan hematokrit tidak selalu dapat diharapkan memberikan informasi adanya ekstravasasi. Pemeriksaan USG merupakan alternatif untuk mengetahui adanya ekstravasasi cairan. tujuan penelitian. (1) Mengetahui gambaran USG pada pasien DBD berkaitan dengan peningkatan permeabilitas vaskular, (2) Mengetahui nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% pada pasien dengan DBD dewasa. Rancangan penelitian. Deskriptif analitik Subyek penelitian. Sebanyak 60 pasien DBD dewasa di RS RK Charitas, Palembang, selama selama periode bulan Juli 2005 s/d Juli 2006 dilibatkan dalam penelitian. Analisis statistik. Data dianalisis menggunakan uji t-test dan korelasi Pearson hasil penelitian. (1) Adanya ekstravasasi plasma dijumpai berupa penebalan dinding kandung empedu (76,7%), asites (56,7%), efusi pleura (48,3%), (2) Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% dalam membantu menentukan adanya hemokonsentrasi memiliki sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value dan negative predictive value adalah; 42,0%, 81,8%, 80% dan 45%. kesimpulan. (1) Pemeriksaan USG dapat membantu dalam menemukan adanya ekstravasasi plasma pada penderita DBD, (2) Peningkatan hematokrit >20% memiliki spesifisitas cukup tinggi namun nilai sensitivitasnya rendah. kata kunci: demam berdarah dengue (dBd) dewasa, ultrasonografi (uSg)

11

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

Pendahuluan

Sampai saat ini infeksi virus dengue yang secara klinis dapat bermanifestasikan sebagai Demam Dengue (DD) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Penyakit DBD sering menimbulkan kejadian luar biasa (KLB). Angka fatalitas DBD berdasarkan laporan Sheng Lee1 dan Rahman2 berkisar 1,14%1,2%. Perubahan patofisiologi yang penting pada penyakit demam berdarah adalah permeabilitas kapiler yang meningkat sehingga menimbulkan kebocoran cairan plasma dari intravaskular ke ruang ekstravaskular. Perembesan tersebut secara klinis dibuktikan dengan adanya peningkatan hematokrit dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites).3 Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam. Mortalitas dapat mencapai 10-20%, dan akan menjadi 40% bila telah terjadi syok. Oleh sebab itu penanganan yang cepat dan tepat dapat menurunkan risiko mortalitas.4,5 Menemukan secara awal adanya kebocoran plasma merupakan salah satu bentuk antisipasi terhadap terjadinya syok. Permasalahan dalam klinis sehari-hari adalah tidak mudah untuk mengetahui adanya perembesan plasma ke ruang ekstravaskular. Peningkatan hematokrit >20% sebagai gambaran adanya perembesan plasma seringkali sulit dinilai dalam praktek klinis sehari hari. Hal ini disebabkan karena sering tidak diketahui kadar awal dari hematokrit dan juga karena resusitasi cairan dapat mempengaruhi kadar hematokrit.6 Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat digunakan sebagai alat bantu untuk mengetahui adanya kebocoran plasma sehingga risiko syok hipovolemia dapat diantisipasi secara lebih awal. Di daerah endemis infeksi demam dengue gambaran USG adanya penebalan dinding kandung empedu, efusi/asites pada pasien demam dapat membantu dalam menegakkan diagnostik adanya Demam Berdarah Dengue (DBD).7 Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui: 1. Gambaran USG pada pasien DBD berkaitan dengan peningkatan permeabilitas vaskular, 2. Mengetahui nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% pada pasien dengan DBD dewasa.

gunakan uji t-test. Analisis korelasi digunakan korelasi Pearson

hasil Penelitian

Selama periode bulan Juli 2005 s/d Juli 2006 didapatkan 60 pasien DBD yang terdiri dari 25 wanita dan 35 pria, berumur antara 15­60 tahun. Dari 60 pasien DBD tersebut 24 pasien diantaranya memiliki serologi positif, sedangkan sebanyak 36 pasien sisanya tidak dilakukan pemeriksaan serologi. Hasil pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya bukti ekstravasasi plasma berupa; penebalan dinding kandung empedu (76,7%), asites (56,7%), efusi pleura (48,3%), dan peningkatan hematokrit >20% sebesar 31,7% (lihat tabel 1). Penebalan dinding kandung empedu berkisar antara 2-18 mm (rerata=7,9±3,7 cm), kadar trombosit antara 10.00­79.000/ul (rerata=29.500±14.263/ul), dan kadar hematokrit 37-60% (rerata=45,0±5,0%). Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% dibandingakan dengan gold standar (adanya efusi dan asites pada pemeriksaan USG) masing-masing adalah: sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value (PPV) dan negative predictive value (NPV) adalah; 42,0%, 81,8%, 80% dan 45%.

Tabel 1. Hasil pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya perembesan plasma dan peningkatan kadar hematokrit >20% pada pasien DBD hasil Pemeriksaan uSg Penebalan kantung empedu Asites Efusi Pleura Hematokrit >20% Jumlah Pasien 60 60 60 60 hasil 46 (76,7%) 34 (56,7%) 29 (48,3%) 20 (33,3%)

MEDICINUS

12

Tabel 2. Nilai sensetifitas, spesifisitas, PPV dan NPV peningkatan hematokrit >20% pada pasien DBD Ektravasasi cairan Positif Hematokrit >20% Hematokrit <20% 16 22 38 negatif 4 18 22 20 40 60

metodologi

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris, sebagai berikut:5 1. Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari, 2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan: uji torniquet positif, petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis/melena, 3. Pembesaran hati, 4. Syok, dan kriteria laboratoris: 1. trombositopenia <100.000/uL, 2. hemokonsentrasi. Dua kriteria pertama ditambah dengan salah satu kriteria cukup untuk menegakkan diagnosis DBD. Alat ultrasonografi yang digunakan adalah Aloka seri SSD 3500, dengan menggunakan probe convex dengan frekuensi 3,5­5 MHz. Pemeriksaan USG dilakukan setelah pasien menjalani puasa selama 6 jam untuk memungkinkan distensi kandung empedu secara optimal. Dinding kandung empedu dikatakan abnormal bila tebal dinding posterior pada potongan tegak lurus dengan sumbu panjang dan sumbu pendek lebih dari 3 mm dan terlihat sebagai zona anechoic yang terlihat sebagai dinding berlapis dua.8 Hemokonsentrasi didefinisikan bila terjadi peningkatan kadar hematokrit >20%. Setelah diketahui adanya efusi dan asites melalui pemeriksaan USG maka keadaan klinis tersebut digunakan sebagai gold standar adanya kebocoran dinding vaskular dibandingkan dengan peningkatan hemotokrit >20% dan kemudian dilakukan uji diagnosa. Data dianalisis menggunakan SPSS 11.0. Analisis statistik meng-

Jumlah

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat digunakan sebagai alat bantu untuk mengetahui adanya kebocoran plasma sehingga risiko syok hipovolemia dapat diantisipasi secara lebih awal. Di daerah endemis infeksi demam dengue gambaran USG adanya penebalan dinding kandung empedu, efusi/ asites pada pasien demam dapat membantu dalam menegakkan diagnosa adanya demam dengue (DBD).7

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Sensitivitas = 16/38 = 42,0% Spesifisitas = 18/22 = 81,8% Positive predictive value (PPV) = 16/20 = 80% Negative predictive value (NPV) = 18/40 = 45% Tabel 3. Korelasi antara penebalan dinding GB dengan perubahan nilai hematokrit, kadar trombosit dan kadar hematokrit Variabel Penebalan dinding GB dengan peningkatan kadar hematokrit Penebalan dinding GB dengan kadar trombosit Hubungan penebalan dinding GB dengan kadar hematokrit nilai korelasi (R) 0,34 -0,41 0,15 kemaknaan (P) 0,008 0,001 0,26

Tabel 4. Tebal dinding kandung empedu (KE) pada penderita DBD dengan asites Penebalan Kandung Empedu >3 mm Asites Positif Asites Negatif Jumlah 32 14 46 <3 mm 1 13 14 33 27 60

Pembahasan

Pada umumnya kematian pada pasien DBD terjadi akibat syok hipovolemia, yang dilatarbelakangi oleh perdarahan masif atau karena merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien DBD, ultrasonografi dapat membantu menemukan adanya perembesan plasma dari intravaskular ke ekstravaskular. Ultrasonografi dapat dengan mudah mengidentifikasi adanya penebalan dinding kandung empedu, asites dan efusi pleura serta efusi perikardial (gambar 1 dan 2) . Penebalan dinding kandung empedu dan asites/efusi merupakan refleksi atau akibat dari kebocoran cairan intravaskular ke ruang interstitial/ekstravaskular. Ada beberapa kondisi penyakit yang dapat menimbulkan penebalan kandung empedu sebagaimana dilaporkan oleh Patriquin et al9 yaitu pada keadaan: hipoalbuminemia, asites dan hipertensi vena sistemik. Melani dkk melaporkan dalam penelitiannya bahwa ada korelasi positif antara tebal dinding kandung empedu dan berat penyakit DBD.8 Pada penelitian ini ditemukan ada korelasi positif antara peningkatan kadar hematokrit dengan tebalnya dinding kandung empedu, dan penebalan dinding empedu berkorelasi dengan adanya asites. Adanya timbunan cairan di Morrison's pouch dan spleno-peritoneal recess memberikan indikator spesifik adanya cairan dalam intraperitoneal. Secara ultrasonografi, adanya cairan sebanyak 30-40 cc yang berada di Morrison's pouch dan spleno-peritoneal recess sudah dapat dide-

teksi yang digambarkan secara ultrasonografi sebagai moon crescent sign.10 Ultrasonografi lebih sensitif dalam menegakkan adanya efusi pleura dibandingkan foto toraks. USG mampu mendeteksi adanya cairan efusi meskipun hanya 3­5 cc, sementara foto toraks memerlukan minimal 50 cc.11 Pada tabel 5 dapat dilihat perbandingan hasil beberapa penelitian pemeriksaan USG pada pasien dengan DBD. Pada penelitian ini adanya ekstravasasi plasma dijumpai berupa penebalan dinding kandung empedu (76,7%), asites (56,7%), efusi pleura (48,3%). Pada penelitian ini dijumpai efusi pleura kanan sebanyak 29 pasien (48%), efusi pleura kiri tidak dijumpai. Melani dan Pramulyo melaporkan hal yang sama di mana efusi pleura dijumpai pada sisi kanan dan bilateral namun tidak dijumpai efusi pleura kiri.8,12 WHO telah memasukkan kriteria peningkatan hematokrit >20% sebagai salah satu kriteria diagnosis DBD. Idealnya pemeriksaan hematokrit secara serial harus dilakukan untuk mengetahui peningkatan kadar hematokrit. Namun dalam kondisi endemis sering pemeriksaan serial tidak selalu dapat dilakukan. Di samping itu penilaian kadar hematokrit sering sulit dinilai karena beberapa faktor, seperti; pengaruh infus cairan, ada/tidak riwayat anemia sebelumnya, ada/tidak perdarahan. Sharma hanya mendapatkan 19,7% hematokrit >20% pada pasien DBD.6 Pada penelitian ini peningkatan kadar hematokrit didapatkan pada 31,7%. Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% yang menunjukkan adanya hemokonsentrasi memiliki sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value dan negative predictive value adalah; 42,0%, 81,8%, 80% dan 45%. Nilai hematokrit yang normal tidak menjamin tidak adanya ekstravasasi cairan. Dilaporkan oleh Melani, 13 dari 12 pasien DBD grade III/IV dengan nilai hematokrit dan trombosit normal ternyata pada pemeriksaan USG semuanya dijumpai asites dan efusi pleura. Pramulyo melaporkan, efusi pleura ditemukan pada pasien DBD dengan trombosit normal (13,4%) dan hematokrit <40% (14,76%).14 Pemeriksaan USG pada DBD mempunyai korelasi positif yang bermakna antara efusi pleura/asites/penebalan dinding empedu dan berat penyakit DBD. Pada pasien dengan DBD ringan (grade I-II) efusi

13 149

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

Pada tabel 3. dapat dilihat bahwa ada korelasi positif antara penebalan dinding kandung empedu dengan perubahan kadar hematokrit (semakin besar perubahan kadar hematokrit semakin tebal dinding kandung empedu). Penebalan dinding kandung empedu dengan kadar trombosit memiliki korelasi negatif (semakin menurun kadar trombosit semakin tebal dinding kandung empedu). Sedangkan penebalan dinding kandung empedu tidak memiliki korelasi dengan kadar hematokrit. Pada tabel 4 dapat dilihat bahwa apabila pasien DBD dengan penebalan kandung empedu, maka diperikirakan akan dijumpai asites dengan kemungkinan 69,5%. Sedangkan bila tidak mengalami penebalan kandung empedu kemungkinan tidak mengalami asites sebesar 92,9% (13/14x100%=92,9%).

Secara ultrasonografi, adanya cairan sebanyak 30-40 cc yang berada di Morrison's pouch dan spleno-peritoneal recess sudah dapat dideteksi yang digambarkan secara ultrasonografi sebagai moon crescent sign.10 Ultrasonografi lebih sensitif dalam menegakkan adanya efusi pleura dibandingkan foto toraks. USG mampu mendeteksi adanya cairan efusi meskipun hanya 3­5 cc, sementara foto toraks memerlukan minimal 50 cc.11

pleura, asites dan penebalan dinding kandung empedu didapatkan masing-masing; 30%, 34% dan 32%. Pada DBD berat (grade III-IV) efusi pleura, asites dan penebalan dinding kandung empedu didapatkan pada 95% kasus.8 Pada keadaan di mana secara laboratoris tidak dijumpai adanya peningkatan hematokrit >20% namun dicurigai adanya hemokonsentrasi atau ekstravasasi cairan maka pemeriksaan USG sangat membantu dalam menemukan adanya efusi dan asites. Manfaat lain dari pemeriksaan USG pada pasien DBD adalah bahwa adanya asites dan efusi pleura yang cukup banyak dapat menjadi pertimbangan kapan sebaiknya dapat dimulai diberikan cairan koloid.

Tabel 5. Perbandingan hasil pemeriksaan USG pada pasien DBD Variabel Venkata (2005) n = 88 (%) 100 71,9 21,87 53,2 28,5 34,3 15,6 Suharjo B Cahyono n = 60 (%) 76,7 48,3 0 56,7 0 Tidak dinilai Tidak dinilai

3. 2.

Penebalan dinding kantong empedu Efusi pleura kanan Efusi pleura kiri Asites Efusi perikardial Hepatomegali Splenomegali MEDICINUS

Gambar 2. Efusi pleura kiri (volume sekitar 250 cc) pada pasien DBD

daftar Pustaka

1.

kESimPulAn

1. Berdasarkan pemeriksaan USG pada pasien DBD dijumpai adanya ekstravasasi cairan berupa penebalan dinding kandung empedu sebesar 76,7%, asites sebesar 56,7% dan cairan efusi pleura sebesar 48,3%. 2. Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% dalam membantu menentukan adanya hemokonsentrasi memiliki sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value dan negative predictive value adalah; 42,0%, 81,8%, 80% dan 45%.

4. 5. 6. 7. 8.

14

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Sheng Lee, Pin Hwang K, Chieh Chen T, Po-Lian Lu, Tyen Po Chen. Clinical characteristics of dengue and dengue hemmorrhagic fever in a medical center of southern Taiwan during the 2002 epidemic. J Microbiol Immunol Infect 2006: 121-9 Rahman M, Rahman K, Siddue AK, Shoma S, Kamal M, Ali KS, Nisaluk A, Breiman RF. First outbreak of dengue hemorrhagic fever, Bangladesh. Emerg Infect Dis 2002:738-40 Sri Rezeki HH, Soegiyanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana demam berdarah dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Republik Indonesia Dirjen P2M dan Penyehatan Lingkungan, 2001 Gibbons RV, Vaughn. Dengue escalating problem. BMJ 2002; 324:1563-66 World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva, 1997 Sharma S., Sharma SK, Mohan A, Wadhwa J, Dar L, Thulkar S, Pande JN. Clinical profile of dengue haeorrhagic fever in adults during 1996 outbreak in Delhi, India. Dengue Bulletin 1998: 22 Venkata Sai PM, Krisnan R. Role of ultrasound in dengue fever. The British J Rad 2005; 78:416-8 Melani W, Tatang K Samsi, Sugianto D, Wulur H, Setiawan J. Penebalan dinding kandung empedu pada penderita demam berdarah. Dalam: Prosiding dari Pertemuan Ilmiah Berkala Ultrasonografi VII Kursus Intensif Ultrasonografi Madya, Jakarta, 29 Juni- 3 Juli 1993.p.74-83 Patriquin HB, DiPietro M, Barber FE, Teele RT. Sonography of thickened gallbladder wall: causes in children. AJR 1983; 141: 57-60 Weill F, Le Mouel A, Bihr E, Rohmer P, Zeltner F, Sauget Y. Ultrasonic diagnosis of intraperitoneal fluid in Morrison' pouch and in the splenoperitoneal recess: the moon crescent sign. J Radiol 1980: 61:251­6 Ferreira AC, Filho FM, Braga T, Fanstone GD, Chodraui CB, Onari N. The role of ultrasound in the assessment of pleural effusion. Radiol Bras 2006; 39:2 Pramulyo HS, Harun SR. Ultrasound findings in dengue hemorrahic fever. Pediatr Radiol 1991; 21(2):100-2 Melani S, D Sugianto, H Wulur and Tatang KS. The role of ultrasound in the diagnosis and management of dengue hemorrhagic fever. Journal of the Indonesian Society of Ultrasound Medicine 1992:57­63 Pramulyo S, Farida H, Harun SR. Ultrasonografi pada demam berdarah dengue: suatu penelitian prospektif. Dalam: Kumpulan Makalah Konggres Ultrasonik Kedokteran Indonesia V, Kursus Ultrasonografi Tingkat Dasar, Kursus Ultrasonografi Tingkat Madya, Jakarta. 1994.p.353-63

Gambar 1. Cairan asites di peri vesica urinaria pada pasien DBD

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

original article

case report

IKLAN

15

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

16

MEDICINUS

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

original article

research

SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

Rizaldy Pinzon

Abstract. Introduction: Intracranial large artery atherosclerosis is an important cause of stroke worldwide. Distribution of atherosclerotic vascular lesions in the intracranial posterior circulation has not been as well documented as in the anterior circulation. The study of intracranial stenosis of stroke patients in Indonesia is very limited. Method: The design of the study is cross sectional study. The data was obtained from TCD registry of 234 consecutive patients. Risk factors documentation was performed systematically. TCD examination was performed using TD-DOP 9000 equipment with a 2-MHz probe for the examination of intracranial circulation. The stenosis of posterior circulation was defined when PSV >90 cm/s or MFV >60 cm/s. Result: The data was obtained from 234 patients. Stenosis was present in 38% cases. Stenosis in anterior circulation is more common. The posterior circulation stenosis was present in 17% cases. Multiple site stenosis (either in anterior and posterior circulation) was present in 63% cases. The most common risk factors are hypertension and dyslipidemia. Hypertension was present in 72% cases. Dyslipidemia and diabetes were present in 38% and 24% cases respectively. Conclusion: Intracranial stenosis was present in more than 30% stroke patients. The posterior cerebral circulation is less common than the anterior site. The most prevalent risk factors are hypertension and dyslipidemia. Key words: stenosis, risk factor, stroke, intracranial

17 15

Abstrak. Pendahuluan: Aterosklerosis arteri besar intrakranial adalah penyebab yang penting stroke di seluruh dunia. Distribusi dari lesi vaskular aterosklerotik di sirkulasi posterior intrakranial belum didokumentasikan dengan baik seperti pada sirkulasi anterior. Studi tentang stenosis intrakranial pada pasien stroke di Indonesia sangat terbatas. metode: Desain penelitian ini adalah studi cross sectional. Data yang diperoleh dari register TCD dari 234 pasien berurutan. Dokumentasi tentang faktor risiko dilakukan secara sistematis. Pemeriksaan TCD dilakukan menggunakan peralatan DOPTD 9.000 dengan probe 2 MHz untuk pemeriksaan sirkulasi intrakranial. Stenosis dari sirkulasi posterior ditetapkan ketika PSV>90 cm/s atau MFV>60 cm/s. hasil: Data yang diperoleh dari 234 pasien dan terdapat 38% kasus stenosis. Stenosis pada sirkulasi anterior lebih umum terjadi. Stenosis pada sirkulasi posterior terjadi pada 17% kasus. Stenosis multipel (terjadi baik pada sirkulasi anterior maupun posterior) sebanyak 63% kasus. Faktor risiko yang paling umum adalah hipertensi dan dislipidemia. Hipertensi terdapat pada 72% kasus. Dislipidemia dan diabetes masing-masing terdapat dalam 38% dan 24% kasus. kesimpulan: Stenosis intrakranial terjadi pada lebih dari 30% pasien stroke. Sirkulasi serebral posterior lebih jarang terjadi dibandingkan pada sisi anterior. Prevalensi faktor risiko yang paling banyak adalah hipertensi dan dislipidemia. kata kunci: stenosis, faktor risiko, stroke, intrakranial

Pendahuluan

Aterosklerosis pada pembuluh darah serebral besar merupakan faktor risiko stroke yang penting. Penelitian terdahulu memperlihatkan proporsi aterosklerotia pembuluh darah serebral besar mencapai 17-50% pada pasien dengan stroke iskemik.1-2 Stenosis pada sirkulasi serebral memiliki arti klinis yang sangat besar pada pa-

sien stroke. Deteksi stenosis akan ikut menentukan tindakan penatalaksanaan, pencegahan sekunder, dan meramalkan prognosis.3 Deteksi stenosis pada sirkulasi serebral dapat dilakukan dengan pemeriksaan transcranial doopler (TCD) yang bersifat noninvasif. Pemeriksaan TCD menggantikan prosedur angiografi yang invasif dan berisiko. Pemeriksaan TCD lebih ekonomis dibanding dengan

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

Pemeriksaan TCD menggantikan prosedur angiografi yang invasif dan berisiko. Pemeriksaan TCD lebih ekonomis dibanding dengan MRA (magnetic resonance angiography). Penelitian terdahulu menunjukkan TCD memiliki kemampuan diagnostik yang baik untuk deteksi stenosis intrakranial.4,5

MRA (magnetic resonance angiography). Penelitian terdahulu menunjukkan TCD memiliki kemampuan diagnostik yang baik untuk deteksi stenosis intrakranial.4,5 Stenosis intrakranial pada pasien stroke menentukan pula prognosis. Penelitian terdahulu di Hongkong memperlihatkan bahwa jumlah arteri intrakranial yang mengalami stenosis berbanding lurus dengan komplikasi vaskular lanjutan pada pasien stroke iskemik.6 Penelitian lain pada 745 pasien stroke iskemik memperlihatkan bahwa stenosis intrakranial secara bermakna meningkatkan risiko kematian (p=0,02) dan serangan stroke ulang (p=0,002).7 Penelitian tentang stenosis pada sirkulasi posterior tidak sebanyak di sirkulasi anterior. Penelitian tentang stenosis intrakranial di Indonesia masih sangat terbatas. Penelitian ini bertujuan untuk mendeskripsikan stenosis intrakranial sirkulasi posterior (arteri vertebralis dan arteri basilaris) pada pasien stroke iskemik.

terdiri dari 52% laki-laki dan 48% perempuan. Rata-rata usia subjek penelitian adalah 57,18±14,12 tahun. Indikasi stroke iskemik diperoleh dari 144 pasien. Stenosis intrakranial dijumpai pada 54 (38%) pasien (grafik 1).

Grafik 1. Hasil pemeriksaan TCD pada pasien stroke iskemik

MEDICINUS

16

Stenosis intrakranial lebih umum dijumpai pada sirkulasi anterior daripada posterior. Kurang lebih 20% pasien dengan stenosis memperlihatkan lokasi di anterior dan posterior. Stenosis di arteri vertebralis tunggal dijumpai pada 5 pasien. Stenosis arteri basilaris tunggal pada 2 orang pasien, dan stenosis multipel (arteri basilaris dan vertebralis) pada 2 orang pasien.

metode

Penelitian dengan metode potong lintang pada pasien stroke iskemik yang masuk ke RS Bethesda Yogyakarta. Data diperoleh dari register stroke RS Bethesda Yogyakarta. Pasien didiagnosis stroke secara klinis oleh dokter spesialis saraf, dan semua pasien menjalani CT Scan kepala. Peneliti mengambil data tentang profil demografik dan faktor risiko vaskular pada semua pasien stroke yang menjalani pemeriksaan TCD. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah >140/90 mmHg dalam 2 kali pengukuran atau pasien sedang mendapat terapi obat antihipertensi. Diabetes didefinisikan sebagai peningkatan kadar gula darah puasa >126 mg% atau sedang mendapat obat antidiabetik oral/insulin. Dislipidemia didefinisikan sebagai peningkatan kadar kolesterol darah total >200 mg% dan/atau peningkatan kadar trigliserida >200 mg%. Status merokok didasarkan pada anamnesis. Pemeriksaan TCD dilakukan dengan cara terstandar untuk mendeteksi perubahan hemodinamik pembuluh darah intrakranial. Pemeriksaan menggunakan unit TCD TDOP-TC9000P dengan probe 2-MHz. Stenosis intrakranial pada sirkulasi posterior didefinisikan sebagai peningkatan kecepatan sistolik >90 cm/s atau peningkatan kecepatan rata-rata >60 cm/s pada arteri vertebralis dan/atau arteri basilaris.8 Data diolah dengan paket program statistik dan ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik.

Grafik 2. Lokasi stenosis intracranial pada pasien stroke iskemik

Gambar 3 menunjukkan contoh stenosis intrakranial pada arteri vertebralis. Stenosis ditunjukkan dengan peningkatan peak systolic velocity (PSV) > 90 cm/s dan/atau peningkatan mean flow velocity (MFV) > 60 cm/s. Faktor risiko vaskular yang paling umum dijumpai pada stenosis di sirkulasi posterior adalah hipertensi dan dislipidemia.

hasil Penelitian

Data diperoleh dari register TCD RS Bethesda (234 pemeriksaan TCD),

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Gambar 3. Contoh gambar TCD stenosis pada arteri vertebralis kiri

Pelacakan stenosis intrakranial memiliki arti klinis yang penting. Pasien stroke dengan stenosis intrakranial posterior dihubungkan dengan kejadian mortalitas dan rekurensi yang lebih tinggi.10 Pengendalian faktor risiko yang lebih agresif sangat diperlukan. Terapi farmakologi dengan aspirin atau warfarin diperlukan untuk mencegah kejadian vaskular lanjutan.11

Tabel 1. Profil faktor risiko vaskular pada stenosis sirkulasi posterior Faktor risiko Hipertensi Diabetes Merokok Dislipidemia Usia di atas 60 tahun Anterior 79,4% 32,4% 29,4% 70,2% 44,1% Posterior 88,9% 11,1% 11,1% 81,2% 22,2%

kesimpulan

Penelitian ini menunjukkan bahwa stenosis intrakranial pada sirkulasi posterior lebih jarang dibanding stenosis pada sirkulasi anterior. Stenosis pada arteri vertebralis tunggal merupakan lokasi yang paling umum dijumpai. Hipertensi, dislipidemia, dan diabates merupakan faktor risiko yang paling sering dijumpai.

19 17

daftar Pustaka

1.

Pembahasan

Hasil penelitian memperlihatkan bahwa proporsi stenosis sirkulasi posterior adalah 17% dari seluruh kejadian stenosis. Stenosis pada sirkulasi anterior dan posterior ditemukan pada 20% kasus. Penelitian Li, dkk8 menunjukkan bahwa kejadian stenosis sirkulasi poste-

Wong KS, Huang YN, Gao S, Lam WW, Chan YL, Kay R. Intracranial stenosis in Chinese patients with acute stroke. Neurology 1998; 50:812-3 2. Huang YN, Gao S, Li SW, Huang Y, Li JF, Wong KS, Kay R. Vascular lesions in Chinese patients with transient ischemic attacks. Neurology 1997; 48:524-5 3. Hermes P. The importance of Doppler studies in asymptomatic intracranial and extracranial arterial disease. Keio J Med. 2002;51:189-92 4. Kassab MY, Majid A, Farooq MU, Azhary H, Hershey LA, Bednarczyk EM, et al. Transcranial Doppler: An Introduction for Primary Care Physicians, J Am Board Fam Med 2007; 20:65-71 5. Demchuk AM, Christou I, Wein TH, Felberg RA, Malkoff M, Grotta JC, et al. Specific transcranial Doppler flow findings related to the presence and site of arterial oclusion. Stroke 2000; 31:140-6 6. Wong KS, Li H, Chan YL, Ahuja A, Lam W, Wong A, et al. Use of transcranial Doppler ultrasound to predict prognosis in patients with intracranial large artery occlusive disease. Stroke 2000; 31:2641-7 7. Wong KS and Li H. Long term mortality and recurrent stroke risk among Chinese stroke patients with predominant intracranial stenosis. Stroke 2003; 34:2361-6 8. Li H, Lam WWM and Wong KS. Distribution of intracranial vascular lesion in the posterior circulation among Chinese stroke patients. Neurol Asia 2002; 7:65-9 9. Zarei H, Ebrahimi H, Shafiee K, Yazdani M, Aghill K. Intracranial Stenosis in Patients with Acute Cerebrovascular Accidents. ARYA Atherosclerosis Journal 2008; 3:206-10 10. Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell PM. Incidence and prognosis of >or = 50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: prospective population-based study. Brain 2008; 132:982-8 11. Chinowitz MI, Lynn MJ, Howlett_Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Eng J Med 2005; 352:1305-16 12. Seifert T, Augustin M, Klein GE, Horner S, Niederkorn K, Fazekas F. Symptomatic stenosis of the vertebrobasilar arteries: results of extra and intracranial stent-PTA. Eur J Neurol 2009; 16(1):31-6

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

rior pada stroke vertebrobasiler adalah 35%. Penelitian Zarei, dkk memperlihatkan bahwa kejadian stenosis sirkulasi posterior adalah 10,8%, 7,7% unilateral dan 3,1% bilateral. Perbedaan hasil penelitian Li, dkk dan hasil penelitian kami disebabkan oleh perbedaan karakteristik subjek penelitian. Penelitian kami mengambil sampel pasien stroke iskemik secara umum, sementara penelitian Li, dkk mengambil subjek stroke vertebraobasiler. Hal itu yang mungkin menyebabkan proporsi stenosis sirkulasi posterior lebih kecil pada penelitian kami. Penelitian kami memperlihatkan bahwa faktor risiko vaskular yang paling umum ditemukan adalah hipertensi, diabetes, dan dislipidemia. Hasil ini serupa dengan penelitian Li, dkk yang menunjukkan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko vaskular yang utama dijumpai pada kasus stenosis sirkulasi posterior yaitu sebesar 71%. Diabetes melitus dan merokok merupakan faktor risiko vaskular yang juga umum dijumpai, yaitu sebesar 22,6% dan 38,7%. Hasil serupa ditunjukkan oleh penelitian Zarei, dkk yang menunjukkan bahwa hipertensi ditemukan pada 83% kasus stenosis intrakranial. Diabetes dan dislipidemia dijumpai pada 27,8% dan 22% kasus. Apa dampak penelitian ini? Pelacakan stenosis intrakranial memiliki arti klinis yang penting. Pasien stroke dengan stenosis intrakranial posterior dihubungkan dengan kejadian mortalitas dan rekurensi yang lebih tinggi.10 Pengendalian faktor risiko yang lebih agresif sangat diperlukan. Terapi farmakologi dengan aspirin atau warfarin diperlukan untuk mencegah kejadian vaskular lanjutan.11 Angioplasti dan stenting seringkali dapat menjadi pilihan pada sirkulasi anterior, namun penelitian dan data tentang keberhasilannya pada sirkulasi posterior masih sangat terbatas.12

original article

case report

Laboratorium Patologi Klinik FK Universitas Brawijaya/RS dr. Saiful Anwar Malang

Anik Widijanti, Loly R D Siagian, Tony Harjanto

Abstract. Malaria and dengue fever (DF) are febrile illnesses that has become Indonesian health problems. Laboratory diagnostics for both diseases using rapid diagnostic test/immunochromatography test (RDT/ICT) must be carefully analyzed because of some cross reaction of anti dengue rapid tests with malaria, typhoid, other viral infections and many variations of diagnostic value in ICT malaria. Case. 30 year old man with malarial mixed infection (P falciparum and P vivax), had acute fever and positive results of IgM dengue rapid test, but negative result of NS-1 (non structural antigen dengue-1) and IgM captured Elisa. The laboratory examinations of two ICT malaria with different antigen target (HRP-2 & aldolase vs HRP-2 & pLDH) gave discrepancy results. Both ICT with HRP-2 had positive results, while aldolase and pLDH result were not matched Conclusion. There was cross reaction between malaria and IgM anti dengue (ICT) in the patient with malarial mixed infection and it presented false negative result ICT malaria with antigen target pLDH.

MEDICINUS

Key words: malaria, dengue fever, ICT (malaria and dengue)

20 18 112

Abstrak. Malaria dan demam dengue (DD) adalah penyakit dengan gejala demam dan masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Diagnostik laboratorium dengan rapid diagnostic test (RDT) / immunokromatograf (ICT) pada malaria dan DD harus diinterpertasi secara hati-hati, karena adanya reaksi silang antara anti dengue rapid test (ICT) dengan malaria, tifoid dan infeksi virus yang lain, juga banyaknya variasi nilai diagnostik dari ICT malaria. kasus: Penderita pria 30 tahun dengan malarial mixed infections (P falciparum dan P vivax), dengan demam akut dan hasil pemeriksaan ICT antidengue IgM positif. Namun pemeriksaan non struktural antigen dengue-1 ( NS-1) dan IgM/IgG captured Elisa menunjukkan hasil negatif. Pemeriksaan labaratorium dari dua kit ICT malaria dengan target antigen berbeda yaitu HRP2 dan aldolase vs HRP-2 & pLDH menunjukkan ketidaksesuaian hasil. Di mana ICT dengan target antigen HRP-2 hasil positif keduanya, sedangkan pada aldolase dan pLDH menunjukan ketidaksesuaian hasil. kesimpulan: Terdapat reaksi silang antara malaria dengan IgM antidengue ICT, pada pasien malarial mixed infections menunjukkan hasil negatif palsu pada ICT malaria dengan target antigen pLDH. kata kunci: malaria, demam dengue, iCt (dengue dan malaria)

Pendahuluan

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit malaria/plasmodium, penularan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Malaria disebabkan P. malariae, P. vivax, P. falciparum, dan P. ovale.1-3 Penduduk yang berisiko terkena malaria berjumlah 2,3 miliar atau 41% dari penduduk dunia. Setiap tahun jumlah kasus malaria berjumlah 300-500 juta, mengakibatkan 1,5 sampai dengan 2,7 juta kematian, terutama di Afrika Sub-Sahara. Insidens malaria di Indonesia (1996) 100.000 kasus per tahun, dan berpotensi menginfeksi sekitar 100 juta penduduk. Sehingga malaria masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia.1,4 Diagnosis malaria sering membutuhkan anamnesa yang tepat, tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat bepergian ke daerah endemik malaria serta riwayat pengobatan kuratif maupun preventif. Petunjuk penting dalam diagnosis malaria meliputi keluhan utama dan gejala klinis seperti demam (trias malaria), serta dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria pada darah penderita.2-6 Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol,

namun demam juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi, sehingga malaria sering kali didiagnosis banding dengan penyakit infeksi yang memberikan manifestasi demam seperti infeksi virus pada sistem respirasi, influensa, bruselosis, demam tifoid, demam dengue dan infeksi yang lain.6 Teknologi baru untuk diagnosis malaria adalah RDT/ICT, di mana target antigennya bermacam-macam antara lain histidine rich protein 2 (HRP-2), plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH), dan aldolase (PAN malarial). HRP-2 lebih sensitif untuk deteksi P. falciparum, sedangkan pLDH dapat digunakan untuk deteksi semua spesies malaria dan lebih unggul dari HRP-2 untuk monitoring pengobatan. Nilai diagnostik dari HRP-2 dan pLDH sangat bervariasi.7-11 Demam dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus. Berdasarkan kriteria WHO tahun 1990, diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan atas ditemukannya minimal 2 kriteria klinis (demam, manifestasi perdarahan, pembesaran hati, syok) serta terpenuhinya kriteria laboratorium

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

(trombosit <100.000/cmm, hemokonsentrasi (hematokrit meningkat >20 %). Saat ini telah dikembangkan RDT/ICT, di mana sensitifitas dan spesifisitasnya adalah 99% dan 87%. Tes ini memiliki kelemahan yaitu adanya reaksi silang dengan kelompok flavivirus lain seperti Japanase encephalitis, Yellow fever, West Nile, st. Louis encephalitis.12-17 Cuzzubo AJ dkk (2000), menyebutkan bahwa reaksi silang juga terjadi pada malaria, tifoid dan leptospirosis, sehingga kita harus lebih waspada dalam mendiagnosis infeksi dengue, terutama bila ada kecurigaan infeksi tifoid/malaria, perlu dikonfimasi dengan klinis dan pemeriksaan laboratorium lainnya.18 Laporan kasus malarial mixed infections dengan IgM anti dengue positif semu, disertai ketidaksesuaian hasil pemeriksaan 2 ICT malaria dengan target antigen berbeda.

kasus

Seorang pria usia 30 tahun, masuk rumah sakit (MRS) dengan keluhan utama panas badan, selama 3 hari disertai dengan lemas, mual, dan pusing. Keluhan seperti muntah, menggigil, riwayat perdarahan gusi/ mimisan tidak jelas. Tidak didapatkan keluhan pada buang air kecil maupun buang air besar, namun didapatkan riwayat menderita malaria saat bekerja di Irian Jaya. Hasil pemeriksaan fisik saat penderita masuk rumah sakit didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis, tensi 110/70 mmHg, nadi 92 X/menit, pernapasan 12 X/ menit, suhu aksiler 39,5°C, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tak ada pembesaran kelenjar getah bening. Kor dan pulmo dalam batas normal, hepar dan lien tidak membesar, tidak ditemukan kelainan abdomen lain maupun ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin(Hb) 11,3 g/dl, hitung leukosit 4.800 mm3, hitung trombosit 68.000 mm3. Laju endap darah (LED) 22 mm/jam, hematokrit 33,4%, hitung jenis -//-/62/30/8 dengan evaluasi hapusan darah eritrosit normokrom normositer, kesan jumlah leukosit normal, kesan jumlah trombosit menurun. Pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar gula darah puasa 91 mg/dL, gula darah 2 jam sesudah makan 112 mg/dL, ureum 34,0 mg/ dl, kreatinin 1,14 mg/dl, asam urat 3,7 mg/dL, protein total 4,8 g/l, albumin 2,8 g/dl, SGOT 37 mU/ml, SGPT 58 mU/ml, Gamma GT 71 mU/ml, bilirubin total 1,13 mg/dl, bilirubin direk 0,36 mg/dl, bilirubin indirek 0,77 mg/dl, Fosfatase alkali (ALP) 226 mg/dl, kolesterol total 89 mg/dL, kolesterol HDL 28 mg/dL, kolesterol LDL 32 mg/dL dan trigliserida 145 mg/dL. Pemeriksaan urinalisa didapatkan proteinuria positif 1, sedimen dalam batas normal. Ig M antidengue positif dan IgG antidengue negatif. Untuk memastikan apakah penderita benar-benar terinfeksi dengue, maka dilakukan pemeriksaan antigen non struktural (NS-1) dan Ig M/Ig G captured Elisa, di mana ternyata hasilnya negatif. Pemeriksaan widal memberikan hasil positif titer O 1/80, titer H 1/80, titer parathypii A 1/320 dan titer parathypii B 1/80. Pemeriksaan darah tepi ditemukan P. vivax dan P. falciparum dalam bentuk ring dengan derajat parasitemia 14 promil, juga pemeriksaan ICT malaria dengan menggunakan dua kit yang menggunakan target antigen berbeda didapatkan hasil yang tak sama. Pada kit yang menggunakan target antigen histidine rich protein 2 (HRP-2) dan aldolase, didapatkan keduanya positif. Sedangkan kit yang menggunakan target ensim HRP-2 dan spesific plasmodium vivax lactate dehydrogenase (spesifik vivax pLDH), hanya memberikan hasil positif pada antigen HRP-2 saja. Sehari sebelum dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan malaria, penderita telah diberikan obat antimalaria dan riwayat pemakaian obat antimalaria pada penderita sebelum masuk rumah sakit (MRS) tidak jelas.

Pembahasan

Diagnosis malaria ditegakkan dari anamnesa, manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratorium. Standar baku emas pemeriksaan malaria adalah pemeriksaan mikroskopis dengan ditemukannya parasit di darah tepi (baik pada tetes tebal maupun hapusan darah). Untuk dapat menemukan parasit ini diperlukan kemahiran khusus dan pengalaman untuk mengenalinya, serta memerlukan pemeriksaan serial dengan

interval 1 hari pemeriksaan mikroskopis parasit harus memenuhi kriteria tertentu, misalnya waktu pengambilan darah harus tepat (akhir periode demam ke periode berkeringat), kualitas dan pengecatan preparat harus baik.19 Teknologi baru untuk diagnosis malaria adalah ICT. Target antigennya bermacam-macam antar lain, HRP-2 yang spesifik untuk P falciparum, plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) dapat PAN maupun spesifik spesies malaria, dan aldolase untuk PAN malaria. Terdapat berbagai kombinasi penggunaan target antigen, di mana masing-masing memiliki keunggulan dan kelemahan sendiri.7-12 Pada kasus ini penderita demam 3 hari, dengan riwayat pernah malaria saat berada di Irian Jaya. Sekarang penderita tinggal di daerah Malang Selatan yang juga merupakan daerah endemis malaria. Gejala trias malaria pada penderita tidak nampak jelas. Hal ini kemungkinan karena gejala malaria dipengaruhi oleh area endemisitas (berhubungan dengan imunitas) di mana pada daerah hiperendemik sering dijumpai penderita dengan imunitas tinggi yang tidak menunjukkan gejala klinis malaria.5 Pada penderita juga didapatkan riwayat sering minum obat panas waktu di Irian, namun dia tidak tahu persis nama obat yang diberikan dokternya. Hasil pemeriksaan darah tepi ditemukan adanya plasmodium malaria (P. falciparum dan P. vivax) dengan derajat parasitemia 14 promil. Pada pemeriksaan ICT malaria dengan target antigen HRP-2 dan aldolase memberikan hasil positif pada kedua antigen. Jadi penderita ini didiagnosis pasti sebagai malaria. Pada penderita ini juga dilakukan tes antidengue IgG dan IgM karena adanya kecurigaan yang mengarah pada infeksi dengue. Di mana didapatkan demam tinggi mendadak lebih dari 2 hari dan trombositopenia <100.000/cmm sedangkan hematokritnya masih normal, serta pada saat itu banyak kasus dengue di daerah Malang. Hasil pemeriksaan menunjukkan IgM antidengue positif sedangkan IgG antidengue negatif. Apakah penderita mengalami infeksi malaria bersama dengue primer ataukah hasil IgM antidengue positif palsu pada malaria, dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu menegakkan diagnosis infeksi dengue adalah isolasi virus dengue dari nyamuk atau dengan kultur sel, deteksi RNA (ribonucleic acid) virus dengan cara reverse transcription­PCR (RT-PCR), serta akhirakhir ini juga telah ditemukan protein nonstruktural-1 (NS-1) yaitu suatu glikoprotein yang diproduksi oleh virus dengue. Antigen NS-1 ini ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi selama fase awal penyakit dan dikatakan merupakan alat diagnostik baru untuk me-ndeteksi secara dini infeksi virus dengue pada masa akut.20 Ternyata dari hasil pemeriksaan NS-1 dan konfirmasi adanya antibodi antidengue (IgM/ IgG captured Elisa) pada penderita ini didapatkan hasil yang negatif untuk keduanya. Alcon dkk, 2002 melaporkan bahwa antigen NS-1 sudah dapat ditemukan di sirkulasi sejak hari ke-1 sampai ke-9 setelah onset panas.20 Koraka dkk, 2003 juga menyebutkan bahwa antigen virus lebih lama berada di dalam sirkulasi darah dibandingkan dengan RNA virus, hal ini terlihat pada pemeriksaan beberapa penderita yang antigen NS-1 masih positif meskipun RNA virus (memakai RT-PCR) sudah negatif. Keadaan ini mungkin disebabkan karena adanya slower rate dari clearance protein NS-1 dibanding RNA virus.22 Dari kenyataan ini maka dapat disimpulkan bahwa penderita tidak sedang dalam infeksi dengue akut, karena NS-1 maupun anti dengue IgM/IgG captured Elisa-nya negatif. Namun bagaimana dengan hasil tes ICT IgM antidengue yang positif pada penderita ini, sedangkan IgM antidengue dengan captured Elisa juga negatif. Cuzzubo dkk 2000, mengenai analisis spesifisitas dengue RDT pada penderita nondengue ternyata memperlihatkan hasil positif pada tifoid (1/20), malaria (2/15) dan leptospirosis (5/20).18 Hal ini membuktikan bahwa terdapat hasil positif semu dari RDT pada penderita tifoid, malaria, dan leptospirosis. Penelitian lain yang dilakukan oleh Nuryati S di RSU dr. Sutomo Surabaya pada penderita DHF yang full blown yaitu DHF derajat III dan IV didapatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik RDT antidengue berturut-turut 97,36% (37/38) dan 84,38% (27/32). Penelitian Nuryati pada penderita nonDHF yaitu tifoid dan malaria, terdapat hasil yang IgM antidenguenya positif semu, pada tifoid (4/19) dan malaria (3/12)

19

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

20 22

sedangkan IgG antidengue tidak didapatkan positif semu untuk tifoid (0/19) dan malaria (0/12).17 Jadi IgM antidengue positif pada penderita ini kemungkinan besar disebabkan karena positif semu pada infeksi malaria. Hal menarik lainnya pada kasus ini adalah, dari pemeriksaan ICT malaria dengan menggunakan 2 kit dengan target antigen yang berbeda ternyata memberikan hasil yang tidak sama. Kit ke-1 yang menggunakan target antigen HRP-2 dan aldolase, sedangkan kit ke-2 menggunakan target antigen HRP-2 dan spesifik P. vivax pLDH. HRP2 merupakan protein water-soluble yang diproduksi oleh P. falciparum stadium aseksual (trofozoit) dan gametosit muda, yang diekspresikan pada permukaan membran eritrosit. Sedangkan pLDH merupakan enzim yang ditemukan pada jalur glikolitik parasit malaria, diproduksi oleh parasit stadium seksual dan aseksual. Setiap spesies plasmodium memiliki isomer pLDH yang berbeda, meskipun demikian terdapat juga pLDH yang PAN malaria. Enzim jalur glikolitik lain parasit malaria adalah aldolase, yang digunakan sebagai target antigen untuk RDT spesies P. falciparum dan non P. falciparum.3,4,22 Sensitifitas HRP-2 bervariasi antara isolat falciparum karena variasi antigen. HRP-2 lebih sensitif dan lebih stabil dari pLDH/aldolase untuk menentukan adanya P. falciparum pada berbagai keadaan namun kadang-kadang sensitifitas pLDH setara HRP-2. Sensitifitas aldolase bervariasi, lebih sensitif dari pLDH. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk membandingkan sensitifitas antigen pLDH dan aldolase. PLDH dan aldolase lebih unggul dari HRP-2 untuk monitoring pengobatan.7,22 Walaupun HRP-2 lebih sensitif dibandingkan pLDH untuk deteksi P. falciparum, namun HRP-2 memiliki keterbatasan antara lain hanya dapat untuk mendeteksi P. falciparum dan biasanya tes masih positif sampai 2 minggu setelah pengobatan antimalaria. pLDH lebih unggul untuk monitoring pengobatan, oleh karena pada kenyataannya pLDH hanya diproduksi oleh parasit malaria yang viable dan memiliki masa paruh yang pendek dan segera dibersihkan dari sirkulasi setelah pengobatan, sehingga memberikan hasil tes negatif lebih cepat. Namun oleh karena pLDH juga diproduksi oleh gametosit yang biasanya lebih tahan terhadap obat antimalaria, maka hal ini dapat menyebabkan hasil tes positif lebih lama setelah parasit stadium aseksual dibersihkan dari sirkulasi.23 Pada kasus ini, dari hasil evaluasi hapusan darah didapatkan adanya P. falciparum dan P. vivax bentuk cincin, dan hapusan tersebut telah dikonsultasikan oleh beberapa tenaga ahli. Derajat parasitemia 14 promil di mana sebagian besar didominasi oleh P. falciparum. Pemeriksaan ICT malaria dengan target antigen HRP-2 dan aldolase keduanya didapatkan hasil positif. HRP-2 positif menunjukkan adanya infeksi oleh P. falciparum dan aldolase positif menunjukkan adanya infeksi oleh P. falciparum atau infeksi bersama dengan plasmodium spesies lainnya (P. vivax, P. malariae, P. ovale). Hal ini ada kesesuaian dengan evaluasi hapusan darah yang memang didapatkan adanya infeksi campuran antara P. falciparum dan P. vivax. Namun dari pemeriksaan ICT malaria dengan target antigen HRP-2 dan spesifik vivax pLDH ternyata menunjukkan HRP-2 positif dan spesifik vivax pLDH negatif. Hal ini tidak sesuai dengan evaluasi hapusan darah yang didapatkan P. vivax. Dari kepustakaan disebutkan bahwa, hal ini mungkin terjadi karena: 1) Alat memiliki batas deteksi yang tidak mampu mendeteksi pada derajat parasitemia yang terlalu rendah, 2) Alat hanya dapat mendeteksi parasit hidup yang memproduksi pLDH, 3) Adanya sequestrasi parasit. Pada kasus ini, penyebab pLDH nya negatif kemungkinan karena: 1) Parasitemia P. vivax yang berada di bawah batas deteksi kit, 2) P. vivax yang tampak dihapusan adalah parasit yang telah mati dan tidak memproduksi pLDH, tetapi masih belum dibersihkan?. Hal ini mungkin terjadi karena sebelumnya penderita tersebut telah mendapat pengobatan malaria sehari sebelum sampel darah diambil untuk pelaksanaan uji ICT. Selain itu masih ada kemungkinan lain bahwa penderita tersebut menggunakan obat antimalaria dan sebelumnya tidak dilaporkan.24

Sebagai kesimpulan bahwa nilai diagnostik antar kit ICT malaria sangat bervariasi.

kesimpulan

Laporan kasus malarial mixed infection, di mana terdapat reaksi silang antara infeksi malaria dengan IgM antidengue ICT, sedangkan pada ICT malaria dengan target antigen pLDH menunjukkan hasil negatif palsu.

daftar Pustaka

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

24. 25.

Gunawan S. Epidemiologi malaria. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1. Jakarta. EGC, 2000.p.1-16 Mehta PN. Malaria. Available from: http//:www.eMedicine.com. December 6, 2002 White N.J, Breman JG. Malaria and babesiosis: Disease caused by red blood cell parasites. In: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson (Eds) Harrison's Principles of Internal Medicine. 16TH Edition. USA:McGraw-Hill, 2005.p.1218-33 Laihad JF, Gunawan S. Malaria di Indonesia. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1. Jakarta. EGC Jakarta, 2000.p.17-25 Harijanto PN. Gejala klinik malaria. Dalam: Harijanto PN (Ed) Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, dan Penanganan malaria.Edisi ke-1. EGC. Jakarta, 2000.p.151-65 PN Harijanto. Malaria. Dalam: Sudoyo AW editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jakarta, 2006.p.1754-66 Jacobson A. ACT now for all of the Asia Pasific region to get malaria treatment that work. Access to essential medicine capaign medicine sans frontieres Australia. 2004 December. Available from: http://www.msf.org.au Widiajanti A, Agustini SM. Hubungan antara intensitas warna pita imunokromatografi dengan derajat parasitemia pada infeksi malaria. Medika 2006; 32 (70):404-9 Sri Purwaningsih. Diagnosis malaria. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1. Jakarta. EGC Jakarta, 2000.p.185-93 Moody A. Rapid diagnostic tests for malaria parasites. J Clin Microbiol Reviews 2002; 15:66­77 Widijanti A, Andia A. Sensitifitas dan spesifisitas ICT stick malaria dengan ensim HRP-2 dan Aldolase. Medika 2008; 34:458-64 Widijanti A. Rapid diagnostic test (RDT): A new perspective diagnostic for malaria. Dr Saiful Anwar/FK Unibraw Malang. PIT PDS Pat-Klin. Malang Indonesia. November 2005 Carlini ME, Shandera WX. Infectious diseases: viral and Rickettsial. In: Current Medical Diagnosis and Treatment. 40th ed. McGraw-Hill, 2001.p.1308-47 Sanford J P. Arbovirus Infection. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 12th ed. Vol 1. McGraw-Hill, 1991.p.725-39 Suhendro, Naigollan L, et al. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jilid III. FKUI, 2006.p.1731-5 Ampaiwan C, Kanchana T. Pathophysiology and management of dengue hemorrhagic fever. Journal Compilation LMS Group. 2006; 8:3-11 Rampengan TH, Laurentz IR. Penyakit infeksi tropik pada anak.Edisi 3. EGC Jakarta, 1997.p.135-57 Suroso, Chrishantoro T. Informasi produk PanBio Dengue Duo IgM & IgG Rapid Strip Test. Edisi 3. Pasific Biotekindo Interlab; 2004.p.31 Cuzzubo AJ, Rowland D, Mitchell JL, Devine PL. Comparison of the Panbio Dengue IgM and IgG Immunochromatographic card test and the Panbio dengue IgM and IgG Immunochromatographic strip test. Panbio Pty Ltd; 2000 Tambajong EH. Patobiologi malaria. Dalam: Harijanto PN (Ed) Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, dan Penanganan malaria. Edisi ke-1. EGC. Jakarta, 2000.p.54-96 Dussart P, Labeau B, et.al. Evaluation of an enzyme immunoassay for detection of dengue virus NS1 antigen in human serum. Clinical and Vaccine Immunology. 2006; 13(11):1185-9 Koraka P, Burghoorn CP, et.al. Detection of immune-complex-dissociated nonstructural-1 antigen in patients with acute dengue virus infections. Journal of Clinical Microbiology 2003; 41:4154-9 WHO-WPRO ( 2005 ). Interim notes on selection of type of malaria rapid diagnostic test in relation to the occurrence of different parasite species. Guidance for national malaria control programes. WHO regional office for Africa and the Western Pasific. 2005 August. Available from: http://www.wpro.who.int/rtd Fogg C, Twesigye R, Batwala V, et.al. Assesment of three new parasite lactate dehydrogenase (pan-pLDH) tests for diagnosis of uncomplicated malaria. Trans. R. Soc. Trop. Hyg. 2008; 102:25-31 Palmer CJ, Lindo JF, Klaskala WI, Quesada JA, Kaminsky R, Baum MK, Ager AL. Evaluation of the optimal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria. American Society for Microbiology. journal of Clinical Microbiology 1998; 36(1):203-6

MEDICINUS

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

original article

case report

Laboratorium Patologi Klinik RS Dr Saiful Anwar / FK Unibraw Malang

Anik Widijanti, Ari Putriani

Abstract. Dengue Fever (DF) is still one of Indonesia's health problems. DF had been known to assail on liver cells (hepatitis) that increase aspartate aminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) enzymes level. Dengue hepatitis can be serious and fatal. Case: 9 year old children with acute fever, clinical diagnosis is 4th grade DHF and acute hepatitis. Laboratory examinations shows positive IgM and IgG dengue rapid test, but negative total anti-hepatitis virus A, Hepatitis B virus antigen and antibody, anti core hepatitis B virus and anti-hepatitis C virus. AST level is higher than ALT. The release of AST in DF caused by release AST from damaged myocytes. Conclusion: Dengue fever is associated with alterations of hepatic functions and typical manifestation of acute hepatitis. Key words: dengue fever, acute hepatitis Abstrak. Demam dengue (DD) masih merupakan salah satu masalah kesehatan masalah kesehatan di Indonesia. Virus dengue yang menyerang hati akan memberikan gejala hepatitis, dengan peningkatan AST (aspartate transaminase) lebih dominan dari ALT (alanine transaminase), di mana jika sangat berat dapat sampai fatal. kasus: Seorang anak 9 tahun dengan demam akut, diagnosa klinisnya adalah DHF tingkat IV dan hepatitis akut. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan tes IgM dan IgG positif, tetapi tes antihepatitis A, antigen dan antibodi hepatitis B antivirus Hepatitis B dan C negatif. Peningkatan AST (aspartate transaminase) lebih dominan dari ALT (alanine transaminase), di mana peningkatan AST disebabkan karena infeksi virus dengue merusak miosit, sehingga terjadi pelepasan transaminase. kesimpulan: DD dihubungkan dengan perubahan fungsi hati dengan manifestasi hepatitis akut. kata kunci: demam dengue, hepatitis akut

21 23

Pendahuluan

Demam dengue (DD) masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Di dunia diperkirakan terdapat 50-100 juta kasus DD, dan merupakan penyakit penting karena termasuk dalam sepuluh besar penyebab kematian di dunia, dengan 25-150 ribu kematian setiap tahunnya. DD ditularkan oleh nyamuk, virus mempunyai banyak serotipe (DEN 1-4), terdapat di daerah tropis dan subtropis. Asia Tenggara (Indonesia) merupakan daerah hiperendemis, dengan kasus fatal 0,5­3,5%. Pada awalnya penyakit ini lebih banyak menyerang anak (90 %), tetapi saat ini juga menyerang orang dewasa.1-4 Demam dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok Arthropod Borne Virus (Arbovirus) genus Flavivirus famili Flavivi-ridae yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti, A. albopictus, A. scutellaris dan A. polynesiensis betina. Virus ini mempunyai 4 serotipe, yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Virus ini termasuk virus single strand RNA (ribonucleic acid), Keempat serotipe virus dibedakan atas dasar kriteria imunologi dan biologik.5 DD akut klasik biasanya self limited, ditandai dengan adanya demam mendadak, bersifat bifasik, menetap antara 5-7 hari, disertai gejala prodromal yang khas seperti

nyeri kepala, nyeri tulang otot sendi, mual, muntah, perasaan lelah, ruam kulit, lekopenia dan trombositopenia. Gambaran penderita sangat bervariasi, dari ringan sampai sindrom syok dengue, bahkan dapat timbul gambaran hepatitis akut, ensefalitis, miokarditis, sindrom hemolitik uremia. DD yang menyerang hati sekitar 30%, di mana 3-8% dihubungkan dengan hepatitis akut yang memiliki manifestasi khas, seperti nyeri abdomen kuadran kanan atas, hepatomegali, ikterik dan peningkatan enzim transferase. Peningkatan enzim aminotransferase sampai lebih dari 90%, di mana kadar AST (aspartate transaminase/ SGOT) lebih tinggi dari ALT (alanine transaminase/SGPT). Nilai peningkatan rata-rata AST 93.3 U/L dan ALT 86.0 U/L. Demam dengue dengan komplikasi hepatitis akut disertai peningkatan enzim aminotransferase (AST dan ALT), sering berakibat fatal. Peningkatan enzim transferase mencapai puncak sekitar hari ke-9 dari gejala awal dan kembali normal pada hari ketiga. Walaupun hati bukan target utama virus ini, tetapi merupakan salah satu target organ dari virus dengue. Pada fase replikasi virus di hepatosit akan menimbulkan perlukaan hati, menstimuli apoptosis, mikrovesikuler steatosis, dengan manifestasi klinik disfungsi hati. Pada pemeriksaan histopatologi penderita

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS MEDICINUS

MEDICINUS

Demam dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok Arthropod Borne Virus (Arbovirus) genus Flavivirus famili Flaviviridae yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti, A. albopicctus, A. scutellaris dan A. polynesiensis betina. Virus ini mempunyai 4 serotipe, yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Virus ini termasuk virus single strand RNA (ribonucleic acid), Keempat serotipe virus dibedakan berdasar kriteria imunologi dan biologik.5

DD didapatkan sentrolobuler nekrosis, perubahan lemak, hiperplasi sel kupfer, badan asidofilik, dan infiltrasi sel monositik pada saluran portal.1,5-11 Pada laporan kasus ini akan dibahas tentang penderita dengan hepatitis akut pada infeksi virus dengue, penegakan diagnosis berdasarkan keadaan klinis (kriteria WHO) dan pemeriksaan laboratorium terkait.

22 66

kasus

Seorang anak umur 9 tahun, masuk rumah sakit pada 14 Februari dengan surat rujukan dari balai pengobatan setelah 4 hari dirawat ditempat tersebut, dengan demam tinggi dan uji torniquet positif sehingga didiagnosis sebagai demam dengue. Setelah 4 hari dirawat, pasien dirujuk karena demamnya turun namun mengalami muntah dan buang air besar disertai darah, kadar trombosit nol dan kesadaran menurun. Riwayat tetangga yang berjarak ±100 m dari rumahnya juga dinyatakan sakit DD. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, GCS 234, tensi 70 palpatoar, suhu tubuh aksiler 36,3°C, nadi 120 per menit, pernafasan 36 kali per menit. Sklera tak tampak ikterik, konjungtiva tidak anemis, jantung dan paru dalam batas normal. Distensi abdomen, nyeri tekan perut kanan atas, bising usus positif normal, hepar teraba 1/3-1/2 dengan tepi tajam, konsistensi kenyal, lien tak teraba, ekstrimitas atas dan bawah tidak udem. Hasil pemeriksaan laboratorium balai pengobatan pada saat pertama dirawat adalah kadar hemoglobin 13 g/dl, jumlah leukosit terhitung 9.600/mm3, hematokrit 37%, jumlah trombosit terhitung 196.000/ mm3, AST 363 U/L, ALT 81 U/L. Tiga hari kemudian (13 Februari) kadar hemoglobin 16,7 mg/dl, hitung jumlah leukosit 3.100/mm3, hematokrit 47%, hitung jumlah trombosit 13.000/mm3. Pada saat dirujuk ke RS, setelah 4 hari dirawat di balai pengobatan hasil pemeriksaan laboratorium adalah: kadar hemoglobin 12,6 g/dl, jumlah leukosit terhitung 6.000/mm3, hematokrit 37,1%, jumlah trombosit terhitung 10.000/mm3, gula darah sewaktu 121 mg/dl, ureum

83,6 mg/dl, kreatinin 1,2 mg/dl, AST 1353 U/L, ALT 633 U/L. Analisa gas darah pH 7,357, pCO2 36,7, pO2 27,7, HCO3- 20,3, saturasi O2 51,1, BE minus 4,8. Pada saat ini penderita mengalami hematemesis dan melena, mendapatkan transfusi whole blood (WB) 1 labu dan thrombocyte concentrate (TC) ½ labu. Keesokkan harinya (15 Februari) penderita mengalami melena profus, kemudian dimasukkan ruang perawatan intensif, mendapatkan transfusi PRC (pack red cell) 4 labu dan FFP (fresh frozen plasma) 2 labu, dengan pemberian masing-masing 1 labu per hari. Siang harinya hasil pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin 6,6 g/dl, hematokrit 18,1%, jumlah leukosit terhitung 21.900/mm3, jumlah trombosit terhitung 43.000/mm3, MCV 82.1 fl, MCH 29.8 pg, MCHC 33.5 gr/dl, RDW 14.7%, hitung jenis -/-/-/76/16/8, evaluasi hapusan eritrosit normokrom normositer, kesan jumlah leukosit meningkat, kesan jumlah trombosit menurun. Malam harinya hasil pemeriksaan laboratorium kadar hemoglobin 5.9 g/dl, hematokrit 15.9%, hitung jumlah lekosit 19.000/mm3, hitung jumlah trombosit 77.000/mm3, PT 14,5' (K 11,8'), APTT 32,1' (28,0'). Elektrolit natrium 121 mmol/L, kalium 5,17 mmol/L, klorida 93 mmol/L, kalsium 7,7 mmol/L. Keesokan harinya lagi (16 Februari) pasien mengalami perdarahan pada saluran gastrointestinal tetapi tidak melena. Pasien sudah dapat mengenali keluarganya. Hasil laboratorium adalah: kadar hemoglobin 6.2 g/dl, hematokrit 18.5%, jumlah leukosit terhitung 5.300/mm3, jumlah trombosit terhitung 159.000/mm3. Gula darah sewaktu 92 mg/ dl, ureum 39 mg/dl, kreatinin 0.59 mg/dl, AST 2038 U/L, ALT 1686 U/L, albumin 2,45 g/dl. Sejak hari itu penderita mendapat terapi 1 labu albumin dan pemberiannya dibagi menjadi 4 hari, masing-masing sebanyak 25%. Hasil foto toraks PA menunjukkan adanya efusi pleura dan pneumonia. Tanggal 19 Februari pasien sudah tidak ada tanda perdarahan sama sekali dan kesadarannya membaik. Hasil laboratorium: kadar hemoglobin 12,4 g/dl, hematokrit 37.8%, hitung jumlah leukosit 8.900/ mm3, hitung jumlah trombosit 135.000/mm3. Tanggal 20 Februari kondisi pasien membaik hasil pemeriksaan imunoserologi HBsAg dan anti-HBs, serta anti-HBc, anti-HCV, dan total anti-HAV negatif. Tanggal 22 Februari pasien dikembalikan ke ruang perawatan biasa dengan hasil pemeriksaan AST 362 U/L, ALT 189 U/L, bilirubin total 0.98 mg/dl, bilirubin direk 0.45 mg/dl, bilirubin indirek 0.52 mg/dl. Albumin 3.59 g/dl. Tanggal 23 Februari pasien pulang.

Pembahasan

Pada pasien anak ini didapatkan gejala klinis demam dan sakit kepala yang berlangsung selama 4 hari, disertai uji torniquet positif. Pada hari kelima demam mulai menurun tetapi penderita menunjukkan manifestasi perdarahan berupa hematemesis dan melena, disertai penurunan kesadaran, tensi menurun, nadi cepat dan trombositnya nol. Hal ini sesuai dengan gejala klinis pasien DBD yang mengarah pada sindroma syok dengue, yang diawali demam mendadak tinggi, keluhan prodromal seperti malaise, mual dan muntah, sakit kepala, kelelahan umum, anoreksia, disertai nyeri perut kuadran kanan atas hingga seluruh lapangan abdomen dan mungkin pula disertai kejang. Manifestasi perdarahan nampak pada uji torniquet positif, petekie, purpura, ekimosis dan perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan melena. Disfungsi sirkulasi pada DBD biasanya muncul pada hari ke 2-7, disebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemia yang menyebabkan berkurangnya venous return, preload miokard, volume sekuncup dan curah jantung. Sebagai akibatnya terjadi disfungsi sirkulasi dan penurunan perfusi organ. Gangguan perfusi ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria, dan gangguan perfusi susunan saraf pusat ditandai penurunan kesadaran.1-3, 7,10,11 Hasil pemeriksaan laboratorium masih normal pada hari ke-2 sakit atau saat pasien mulai dirawat di balai pengobatan, tetapi pada hari ke-4 sudah terjadi peningkatan hematokrit dan hemoglobin, yang me-

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

nunjukkan terjadinya hemokonsentrasi yang disebabkan kebocoran plasma, disertai dengan penurunan trombosit terhitung. Hasil foto toraks juga menunjukkan adanya efusi pleura pada sisi kanan. Hasil pemeriksaan klinis dan laboratorium di atas sesuai dengan kriteria DBD menurut WHO. Kriteria klinis meliputi: (i) Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. (ii) Terdapat manifestasi perdarahan yang dapat berupa uji torniquet positif/petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa/epitaksis/ perdarahan gusi/hematemesis melena. (iii) Pembesaran hati. (iv) Syok yang ditandai dengan nadi cepat dan lemah disertai penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, pasien gelisah. Kriteria laboratorium meliputi: (i) Trombositopenia (100.000 per cm atau kurang). (ii) Hemokonsentrasi, yang dapat dilihat dengan peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit 20% atau lebih dari normal. Dua dari kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) saja cukup untuk menegakkan diagnosis DBD. Efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama jika pasien mengalami anemia atau perdarahan. DBD menurut WHO diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu: (i) Demam disertai gejala tidak khas dan salah satu manifestasi perdarahan hanya uji torniquet positif. (ii) Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain. (iii) Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah disertai penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, pasien gelisah. (iv) Syok berat, nadi tak dapat diraba dan tekanan darah tak dapat diukur.5,9,10,12-14 Berdasarkan kriteria tersebut maka penderita ini dapat dikategorikan sebagai DBD derajat III. Hasil laboratorium pada hari ke-5 atau saat masuk rumah sakit, tampak adanya peningkatan AST lebih dominan dibanding ALT dengan kadar lebih dari 1000 U/L. Enzim terus meningkat sampai hari ke 8, kemudian menunjukkan tren menurun pada hari ke-11 dan 13. Hal ini tidak lazim terjadi pada hepatitis virus akut, di mana peningkatan ALT lebih dominan dibanding AST. Pada kasus ini AST lebih dominan dari ALT, yang disebabkan pada DBD perjadi pelepasan AST dari kerusakan miosit. Hati merupakan salah satu target organ dari virus dengue, di mana fase replikasi virus di hepatosit dapat menimbulkan perlukaan hati, menstimuli apoptosis, mikrovaskuler steatosis dengan manifestasi klinik disfungsi hati. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologi, di mana didapatkan nekrosis sentrolobuler dari zona tengah, perubahan perlemakan pada hepatosit, hiperplasia sel kupfer, badan asidofil dan infiltrasi monosit pada sel portal. Peningkatan kadar enzim transaminase biasanya terjadi sejak hari ketiga sakit, mencapai puncak pada hari ketujuh atau delapan dan selanjutnya menurun sampai menjadi normal kembali pada minggu ketiga. Kemungkinan mekanisme adalah pelepasan AST dari miosit yang rusak.5,8,9 Keadaan ini sesuai dengan penelitian kami terhadap 566 kasus dengue sekunder dan 101 kasus dengue primer didapatkan bahwa de ritis rasio (AST/ALT) lebih dari 1 berturut-turut 83,51% dan 70,67%. AST yang benar-benar pada nilai normal adalah 14,66% pada dengue sekunder dan 24.75% pada dengue primer. Sedangkan ALT yang berada pada nilai normal adalah 29,33% pada dengue sekunder dan 35.64%

pada dengue primer. Peningkatan AST lebih dari 20 kali nilai batas atas mencapai 5.05%, sedangkan peningkatan ALT lebih dari 20 kali nilai batas atas hanya maksimal 2.79%.15 Pada hepatitis akut mekanisme terjadinya peningkatan AST dan ALT adalah perubahan permeabilitas atau kerusakan dinding sel yang menunjukkan peningkatan enzim sitoplasmik atau disebut sebagai tipe inflamasi di mana ALT meningkat lebih tinggi dibanding AST.14 Kasus hepatitis akut ini perlu didiagnosa banding dengan leptospirosis, yellow fever, malaria dan hepatitis akut A, B, C.9 Hasil pemeriksaan seroimunologi didapatkan IgG dan IgM dengue rapid test positif yang dilakukan pada hari ketujuh, hal ini menunjukkan bahwa penderita dinyatakan sebagai positif infeksi dengue sekunder. Hasil pemeriksaan Hepatitis B antigen negatif, antibodi Hepatitis surface (anti-HbS) positif, anti-HbC (antibodi Hepatitis core) negatif, anti-HCV (hepatitis virus C) negatif, total anti-HAV (hepatitis virus A) negatif, menunjukkan bahwa hepatitis akut pada penderita ini bukan karena hepatitis A, B dan C. Penyebab hepatitis yang belum tergali pada kasus ini adalah intoksikasi obat (misalnya asetaminofen, salisilat, antiemetik) selama infeksi dengue, di mana kemungkinan dapat juga menyebabkan terjadinya jejas hati. Beberapa peneliti berpendapat bahwa beberapa obat-obat tersebut dapat menjadi toksik pada penderita DBD yang bermanifestasi hepatitis atau hipoperfusi.14 Jadi kemungkinan besar peningkatan AST dan ALT pada kasus ini adalah kerusakan hati karena virus DBD.

1. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 1998; 11(3):480­96 2. Sumarmo. Demam berdarah dengue aspek klinis dan penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran 1990; 60:3-9 3. Horvath R, Mc Bride William JH, Hanna Jeffry N. Clinical features of hospitalized patients during dengue-3 epidemic in far North Quensland 1997­1998. Dengue Bulletin 1999; 23:1-4 4. Aryati. Nilai diagnostik dengue rapid test untuk diagnosis demam berdarah dengue. Majalah Kedokteran Indonesia 2005; 55:80-5 5. De Souza LJ, Alves JG, Nogueira RM, Gicovate NC, Bastos DA, Siqueira EW, et al. Aminotransferase changes and acute hepatitis in patients with dengue fever: analysis of 1,585 cases. Brazilian Journal of Infectious Diseases 2004; 8(2):111 6. Villar Centeno LA, Diaz-Quijano FA, Martinez-Vega RA. Biochemical alterations as marker of dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg 2008; 78(3):3704 7. Marianneau P, Steffan AM, Royer C, Drouet MT, Jaeck D, Kirn A, et al. Infection of primary cultures of human Kuffer cells by dengue virus: no viral progency synthesis but cytokine production is evident. J Virol 1999; 73(6):5201-6 8. Mourao MPG, De Lacerda MVG, Bartos MdS, De Albuquerque BC, Alcecrim WD. Dengue haemorrhagic fever and acute hepatitis: a case report. The Brazillian Jornal of Infectious Diseases 2004; 8(6):461-4 9. de Souza LJ, Gonçalves Carneiro H, Souto Filho JT, Ferreira de Souza T, Azevedo Côrtes V, Neto CG, et al. Hepatitis in dengue shock syndrome. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2002; 6(6):322­7 10. Kuo Chung-Huang, Tai Dar-in, Chang-Chien Chie-Sin, Lan Chi-Kin, Chiou ShueShian, Liaw Yun-Fan. Liver biochemical test and dengue fever. Am J Trop Med Hyg 1992; 47(3):265-70 11. Malavige GN, Fernando S, Fernando DJ, Seneviratne SL. Review dengue viral infections. Postgraduate Medical Journal 2004; 80:588-601 12. Matsuda T, Almasan A, Tomita M, Tamaki K, Saito M, Tadano M, et al. Dengue virus-induced apoptosis in hepatic cells by Apo2 ligand/tumour necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand. J Gen Virol 2005; 86:1055-65 13. WHO. Dengue hemorrhagic fever diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition, Genewa 1997 14. Sanford JP. Arbovirus Infections. In: Isselbacher, Adams, Braunwald, Petersdorf, Wilson. Harrison's Principles of Internal Medicine. 12th editions. Mc Graw-Hill Inc, USA 1991.p.725-39 15. Anik Widijanti, Sulistyorini. Perbandingan peningkatan enzim aminotransferase pada demam dengue primer dan sekunder (2009). Akan dipublikasikan

daftar Pustaka

23 25

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

medical review

PPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta

Wirawan Hambali

MEDICINUS

Abstract. ARDS (acute respiratory distress syndrome) is an emergency condition in the field of medicine that requires immediate and intensive treatment. In ARDS the injury would occur in the lung tissue by a variety of reasons indicated by the increased permeability of the alveolar-capillary membrane in a diffuse, which later results in extensive edema and inflammation in lung tissue. ARDS is clinically characterized by rapid onset dispnea, hipoksemia, and extensive pulmonary infiltrates causing lung failure (respiratory failure). The death rate arising from this disorder remains high, despite the various developments in respiratory technology. Kinis management with an emphasis on identification and treatment of basic diseases, prevention of complications that can occur, prevention of the occurrence of venous tromboembolisme and gastrointestinal bleeding, early recognition of the occurrence of nosocomial infections, as well as adequate nutrition handlers are basic guidelines playing an important role in determining the success of treatment ARDS patients. Keywords: acute respiratory distress syndrome Abstrak. ARDS (acute respiratory distress syndrome) merupakan suatu kondisi kegawatdaruratan di bidang kedokteran yang membutuhkan penanganan segera dan intesif. Pada ARDS akan terjadi proses perlukaan pada jaringan paru oleh berbagai macam sebab yang ditandai dengan adanya peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler secara difus, yang kemudian mengakibatkan terjadinya edema dan inflamasi luas pada jaringan paru. Secara klinis ARDS ditandai dengan dispnea dengan onset cepat, hipoksemia, dan infiltrat paru luas yang menyebabkan terjadinya gagal paru (gagal respirasi). Angka kematian yang terjadi akibat dari kelainan ini masih tetap tinggi, walaupun berbagai perkembangan di dalam teknologi respirasi telah dicapai. Manajemen kinis dengan penekanan pada identifikasi dan penanganan dari penyakit dasar, pencegahan komplikasi yang dapat terjadi, pencegahan terhadap terjadinya tromboembolisme vena dan perdarahan gastrointestinal, pengenalan dini terhadap terjadinya infeksi nosokomial, serta penangan nutrisi yang adekuat merupakan tatalaksana dasar yang berperan penting di dalam menentukan keberhasilan penanganan pasien ARDS. kata kunci: acute respiratory distress syndrome

24 26

Pendahuluan

ARDS (acute respiratory distress syndrome) merupakan suatu jenis keadaan yang membutuhkan penanganan kegawatdaruratan di bidang kedokteran. Pada ARDS akan terjadi proses perlukaan pada jaringan paru oleh berbagai macam sebab yang ditandai dengan adanya peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler secara difus, yang kemudian akan mengakibatkan terjadinya edema dan inflamasi luas pada jaringan paru. Pada keadaan seperti ini, proses difusi udara respirasi melalui membran alveolar-kapiler akan terhambat, mengakibatkan terjadinya sintas (shunting) dan hipoksemia pada penderitanya.1-3 Pada era penanganan kedokteran yang modern sekalipun (dengan penanganan di Intensive Care Unit dan penggunaan ventilator), angka kematian yang disebabkan oleh ARDS masihlah tinggi berkisar antara 40% hingga 50%.2,3

Lebih jauh lagi, beberapa faktor yang berhubungan dengan meningkatnya risiko mortalitas pada pasien ARDS adalah usia tua, disfungsi organ pada penyakit kronis, penyakit hati kronis dan sirosis hepatis, penggunaan alkohol kronik, penggunaan imunospuresan kronik, sepsis, penyakit ginjal kronik, gagal organ, meningkatnya dari skor APACHE II.1,4 Perlu diperhatikan juga ARDS yang disebabkan oleh sebab-sebab pulmoner memiliki angka kematian 2 kali lebih besar jika dibandingkan dengan ARDS yang disebabkan oleh sebab-sebab nonpulmoner.1 Penyakit ini tidak saja disebabkan oleh proses-poses perlukaan yang langsung mengenai jaringan paru, namun disebabkan pula oleh proses-proses yang berlangsung sistemik seperti sepsis, overdosis obat, pankreatitis, dan lain sebagainya.1 Disebabkan oleh hal tersebut di atas, maka kecurigaan akan munculnya ARDS pada seseorang harus terus

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

diwaspadai, terutama pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat atau multipel.1-3 Pada sebuah kepustakaan disebutkan bahwa seorang dengan trauma berat akan memiliki risiko sebesar 25% untuk menderita ARDS, dan sebesar 56% pada pasien trauma yang disertai dengan sepsis.1

Patofisiologi Acute Respiratory Distress Syndrome

Berdasarkan patofisiologinya, ARDS atau ALI dideskripsikan sebagai gagal nafas akut sebagai akibat dari edema pulmoner oleh sebab non kardiak.3 Edema ini disebabkan oleh karena adanya peningkatan permeabilitas membran kapiler sebagai akibat dari kerusakan alveolar yang difus.2,3 Selain itu, protein plasma diikuti dengan makrofag, netrofi, dan beberapa sitokin akan dilepaskan dan terakumulasi di dalam alveolus, yang kemudian akan menyebabkan terjadinya dan berlangsungnya proses inflamasi, yang pada akhirnya dapat memperburuk fungsi pertukaran gas yang ada.3 Pada keadaan ini membran hialin (hialinisasi) juga terbentuk di dalam alveoli. Berdasarkan hukum Starling (gambar 1) maka mekanisme utama terjadinya ekstravasi bahan-bahan intravaskular ke dalam jaringan paru, disebabkan oleh karena adanya peningkatan dari permeabilitas kapiler, bukan oleh karena adanya peningkatan tekanan hidrostatik intravasular sebagaimana terlihat pada edema pulmonal kardiogenik. Sistematika patofisiologi terjadinya ARDS dapat dilihat pada gambar 2.

Gambar 1. Persamaan hukum straling dan variabel-variabel yang diperhitungkan5 Q = K{(Pmv - Ppmv) - (mv - pmv)} Keterangan: Q = Net aliran transvaskular cairan K = Permeabilitas dari membran Pmv = Tekanan hidrostatis dimikrovaskular Ppmv = Tekanan hidrostatik diinterstitium perimikrovaskular mv = Tekanan osmotik protein plasma disirkulasi pmv = Tekanan osmotik protein diinterstitium perimikrovaskular

definisi dan Epidemiologi

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan dispnea dengan onset cepat, hipoksemia, dan infiltrat paru luas yang menyebabkan terjadinya gagal paru (gagal respirasi).1,3-6 Penyebab dari kelainan ini dapat berupa perlukaan yang langsung mengenai jaringan paru maupun penyakit-penyakit lain yang berada di luar jaringan paru.1 Beberapa penyebab dari ARDS dapat dilihat pada tabel 1. Lebih lanjut lagi acute lung injury (ALI) merupakan bentuk kelainan serupa dalam spektrum yang lebih rendah, namun potensial untuk berevolusi menjadi ARDS.1,3 Kriteria diagnosis dari ARDS dan ALI dapat dilihat pada tabel 2. Insiden dari ARDS dan ALI berturut-turut adalah sebesar 10/100.000 dan 30/100.000.1 Di Amerika Serikat diperkirakan setiap tahunnya terdapat 190.600 kasus ALI dan ARDS, menyebabkan kematian pada sekitar 74.500 penderitanya, dan menambah 3,6 juta hari hospitalisasi yang dibutuhkan.3 Secara umum angka kematian pada pasien ARDS adalah sebesar 50-70%, di mana angka ini dapat ditekan hingga berkisar 30-40% setelah era penggunaan ventilator.7,8 Sebagaimana terlihat pada tabel 1, berbagai macam kelainan berhubungan dengan kejadian munculnya ARDS dan ALI, baik sebab pulmoner (perlukaan akibat penyakit di jaringan paru) maupun sebab nonpulmoner (perlukaan akibat penyakit di luar jaringan paru). Adanya penyebab multipel pada seseorang, akan meningkatkan risiko seseorang untuk menderita kelainan ini.1,2 Lebih lanjut lagi beberapa variabel yang berhubungan dengan munculnya kelainan paru ini pada seseorang diantaranya adalah umur yang lebih tua, penggunaan alkohol kronik, asidosis metabolik, serta derajat beratnya penyakit.1

Tabel 1. Kelainan-kelainan yang berhubungan dengan ARDS1 Penyakit yang terdapat di jaringan paru Pneumonia Aspirasi dari isi lambung Kontusio paru Kasus tenggelam Inhalasi zat toksik Penyakit yang terjadi di luar jaringan paru Sepsis Trauma berat Fraktur tulang multipel Iga gambang Trauma Kepala Luka bakar Transfusi berulang Overdosis Obat Pankreatitis Paska Sintas Kardiopulmoner

25 163

Tabel 2. Kriteria Diagnosis untuk ALI dan ARDS1 Oksigenasi Onset Radiografi toraks Infiltrat Interstitial atau alveolar bilateral Ada tidaknya hipertensi Atrium kiri PCWP 18 mmHg atau tidak terdapat bukti peningkatan tekanan atrium kiri

ALI: PaO2/FIO2 300 mmHg ARDS PaO2/FIO2 200 mmHg

Akut

Gambar 2. Sistematika patofisiologi terjadinya ARDS8

Catatan: ALI: acute lung injury; ARDS: acute respiratory distress syndrome; PaO2 = arterial partial pressure dari O2; FIO2 = Persentase O2 inspirasi; PCWP : pulmonary capillary wedge pressure

Secara lebih rinci patofisiologi dari ARDS berjalan melalui 3 fase, yakni fase eksudatif, fase proliferatif, dan fase fibrotik sebagaimana terlihat pada Gambar 3.1,9 Fase ekudatif merupakan fase pertama yang timbul pada pasien ARDS, muncul lebih kurang 12 hingga 36 jam, atau

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

hingga 7 hari sejak paparan pertama pasien dengan faktor risiko. Pada fase ini terjadi kerusakan dari sel endotelial kapiler alveolar dan pneumosit tipe I, mengakibatkan penurunan kemampuan sawar alveolar untuk menahan cairan dan makromolekul.1 Lebih lanjut lagi kelainan ini akan mengakibatkan terjadinya edema alveolar yang disebabkan oleh akumulasi sel-sel radang, debris selular, protein pasma, surfaktan alveolar yang rusak, menimbulkan penurunan aerasi dan atelektasis. Keadaan tersebut kemudian akan diperburuk dengan adanya oklusi mikrovaskular dan menyebabkan penurunan dari kemampuan perfusi darah menuju ke daerah ventilasi. Akumulasi dari kondisi tersebut di atas akan menyebabkan terjadinya sintas (shunting) intrapulmoner dan hipoksemia ataupun pada keadaan lanjut hiperkarbia, disertai dengan peningkatan dari kerja nafas yang ditandai dengan gejala dispnea, takipnea, atau gagal nafas pada pasien.1 Secara radiologis, kelainan rontgen toraks yang dapat dijumpai pada fase awal perkembangan ARDS ini, dapat berupa opasitas alveolar dan interstitial yang melibatkan setidaknya dua per tiga dari keseluruhan lapang paru. Lebih lanjut lagi, untuk membedakan gambaran radiologis ARDS dengan gambaran radiologis edema pulmoner kardiogenik adalah pada karakteristik ARDS di mana jarang dijumpai kardiomegali, efusi pleura atau redistribusi vaskular pulmonal.1

Gambar 3. Perkembangan dan resolusi dari ARDS1

MEDICINUS

Secara klinis, diagnosis dari ARDS dapat ditegakan apabila setelah 3 hingga 5 hari paska pajanan terhadap faktor potensial, pada pasien dijumpai adanya takipnea, hipotensi, febris, dan rhonki basah yang menyeluruh. Pemeriksaan laboratorium perlu dikerjakan guna menilai keadaan oksigenasi darah dan menentukan penyebab atau penyakit pemberat atau penyakit komorbid yang muncul secara bersamaan, serta untuk menilai ada tidaknya komplikasi yang mungkin terjadi.4

menyeluruh. Pemeriksaan laboratorium perlu dikerjakan guna menilai keadaan oksigenasi darah dan menentukan penyebab atau penyakit pemberat atau penyakit komorbid yang muncul secara bersamaan, serta untuk menilai ada tidaknya komplikasi yang mungkin terjadi.4 Pemeriksaan Rontgen dada dan CT scan toraks dapat dikerjakan untuk melihat gambaran infiltrat yang terjadi.4 Kriteria diagnosis dari ARDS dan ALI berdasarkan karakteristik objektif dapat dilihat kembali pada tabel 2.

26

Catatan: Pada gambar ini terlihat perkembangan dan resolusi dari ARDS, dimulai dari fase eksudatif, diikuti dengan fase proliferatif dalam 7 hari, dan diakhiri pada fase fibrotik lebih kurang 3 minggu sejak awal penyakit.

Fase perkembangan selanjutnya dari ARDS adalah fase proliferatif yang terjadi pada hari ke-7 hingga ke-21 dari awal gejala. Secara histologis akan terjadi perbaikan dari mikrostruktur jaringan paru, ditandai terutama dengan munculnya sel-sel pneumosit tipe 1 dan pembentukan kembali surfaktan paru oleh sel pneumosit tipe 2.1,8 Perubahan ini akan terlihat di sepanjang membran basal alveolar. Secara klinis akan terlihat perbaikan pada pasien, walaupun biasanya masih dijumpai gejala-gejala seperti dyspnea, takipnea, dan hipoksemia.1 Pada beberapa pasien akan terjadi perburukan keadaan histologis jaringan paru yang ditandai dengan perkembangan perlukaan paru yang progresif dan perubahan dini dari fibrosis pulmoner.1 Fase terakhir dari perkembangan ARDS adalah fase fibrotik yang hanya akan dialami oleh sebagian kecil dari pasien, yakni pada minggu ke-3 atau ke-4 penyakit. Pada fase ini, secara histopatologis edema alveolar dan eksudat inflamasi yang terlihat pada fase awal penyakit, akan mengalami perubahan menuju fibrosis duktal dan interstitial yang intensif.1 Struktural asiner akan mengalami disrupsi yang berat, mengakibatkan terjadinya perubahan mirip emfisema dengan munculnya bulae-bulae yang besar.1 Fibroproliferasi intimal juga akan terjadi pada jaringan mikrosirkulasi pulmoner yang pada akhirnya akan mengakibatkan terjadinya oklusi vaskular yang progresif dan hipertensi pulmoner.1 Pada akhirnya konsekuensi fisiologis yang muncul dari perubahan-perubahan yang terjadi ini adalah adanya peningkatan risiko dari pneumothoraks, reduksi dari komplians paru, dan peningkatan dari ruang mati (dead space) pulmoner.1

tatalaksana

Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran di dalam penanganan pasien kritis, maka terjadi juga peningkatan keberhasilan dari penanganan pasien ARDS. Sekarang ini dikenal beberapa prinsip-prinsip umum di dalam penanganan pasien ARDS yang terdiri dari:1 1. Identifikasi dan penanganan dari penyakit dasar yang menjadi penyebab dari terjadinya ARDS (sepsis, aspirasi, trauma, dan sebagainya). 2. Melakukan tindakan invasif seminimal mungkin dan mencegah komplikasi yang dapat terjadi. 3. Pencegahan terhadap terjadinya tromboembolisme vena dan perdarahan gastrointestinal. 4. Pengenalan dini terhadap terjadinya infeksi nosokomial. 5. Penangan nutrisi yang adekuat. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, pada ARDS terjadi akumulasi cairan di dalam ruang alveolar dan interstitial yang disertai hilangnya surfaktan paru, di mana hal ini kemudian akan menyebabkan reduksi yang signifikan dari komplians paru. Pada keadaan seperti ini, tekanan udara yang dihasilkan melalui proses respirasi yang normal tidak mampu untuk mengembangkan alveoli paru yang sedang dalam berada keadaan kolaps, sehingga pada akhirnya akan mengganggu proses oksigenasi.1 Pada skala yang lebih besar, proses konsolidasi dan atelektasis juga turut terjadi di area-area paru yang lain.3 Penggunaan ventilator yang dapat meneruskan udara bertekanan tinggi ke dalam paru dapat memperbaiki sintas (shunting) yang ter-

diagnosis Acute Respiratory Distress Syndrome

Secara klinis, diagnosis dari ARDS dapat ditegakan apabila setelah 3 hingga 5 hari paska pajanan terhadap faktor potensial, pada pasien dijumpai adanya takipnea, hipotensi, febris, dan rhonki basah yang

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

jadi pada ARDS, yakni dengan membantu pengembangan paru dan mencegah terjadinya kolaps dari alveoli, sehingga pada akhirnya dapat menjamin proses oksigenasi untuk dapat terus berlangsung.5 Efek dan hubungan antara tekanan udara yang dihasilkan melalui ventilator dengan keadaan alveoli paru dapat dilihat pada gambar 4.

overdistensi dikenal sebagai ventilasi terproteksi.3 Ka-rakteristik lain dari ventilasi terproteksi ini adalah adanya tekanan akhir ekspirasi (end expiratory pressure) yang tinggi, yakni untuk mencegah terjadinya kolaps dari alveolus.3

Pada penanganan ARDS, tekanan udara pernafasan yang dialirkan melalui ventilator ke dalam paru-paru haruslah cukup kuat untuk dapat mengembangkan kembali alveoli-alveoli yang kolaps, namun tidaklah terlalu kuat hingga menyebabkan overdistensi dari alveolar paru, yang dikenal sebagai ventilator-induced volutrauma.3,7 Overdistensi yang terjadi akibat penggunaan ventilator dengan tidal volume yang tinggi, akan menyebabkan terjadinya disrupsi dari epitel alveolar dan endotelium kapiler, yang kemudian keadaan ini akan menginduksi terjadinya inflamasi dan pelepasan beberapa sitokin serta mediator inflamasi, yang pada beberapa kasus pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya MODS (multiple organ dysfunction syndrome) pada pasien.3 Penggunaan ventilator dengan volume tidal yang kecil untuk mencegah terjadinya

Penggunaan ventilator dengan volume tidal yang kecil untuk mencegah terjadinya overdistensi dikenal sebagai ventilasi terproteksi.3 Karakteristik lain dari ventilasi terproteksi ini adalah adanya tekanan akhir ekspirasi (end expiratory pressure) yang tinggi, yakni untuk mencegah terjadinya kolaps dari alveolus.3

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Tekanan positif pada akhir ekspirasi (positive end expiratory pressure) meningkatkan kemampuan oksigenisasi pada pasien ARDS, yakni dengan jalan menstabilisasi alveoli yang rusak dan memperbaiki area yang memiliki rasio V/Q rendah dan area yang terjadi sintas (shunting), dengan jalan mencegah kolaps dari alveoli.3 Tekanan PEEP ideal yang digunakan adalah berkisar antara 5 hingga 20 cmH2O, dan tekanan plateau inspirasi adalah kurang dari 30-35 cmH2O. Keunggulan dari penggunaan ventilasi terproteksi pada penanganan pasien ARDS, terlihat pada penelitian yang membandingkan penggunaan penggunaan ventilator dengan volume tidal besar (12 mL/kgBB ideal) dibandingkan dengan volume tidal kecil (6 mL/kgBB ideal), di mana terlihat reduksi yang signifikan dari angka kematian pada penggunaan ventilator dengan volume tidal kecil (angka kematian 31%) jika dibandingkan dengan penggunan ventilator dengan volume tidal yang besar (39,8%).2,7 Penelitian-penelitian yang hampir serupa juga menunjukkan hasil yang memperlihatkan keunggulan dari ventilasi terproteksi.3 Lebih lanjut lagi, beberapa hal yang penting untuk diperhatikan di dalam penggunaan ventilator pada pasien ARDS, dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Hal-hal penting yang harus diperhatikan di dalam penggunaan ventilator pada pasien ARDS1 komponen - Berat badan prediksi (Kg) - Mode ventilasi - Volume tidal keterangan Laki-laki = 50+5,42 [tinggi (cm) ­ 60] Perempuan = 45,5+5,42 [tinggi (cm) ­ 60] Volume control, assist control Inisial 8 mL/kgBB berat badan prediksi diturunkan hingga 6 mL/kgBB dalam 2-4 jam bila ventilasi adekuat tercapai Target PaO2 = 55 ­ 80 mmHg atau SatO2 = 88 ­ 95%

27

- Oksigenasi

MEDICINUS

Gambar 4. Hubungan antara tekanan-volume pada paru pasien dengan ARDS7 keterangan: Pada ARDS terjadi kolaps dari alveoli paru (titik A). Pada penggunaan ventilator dengan tekanan rendah, akan mulai terjadi pengembangan kembali dari alveoli yang kolaps (titik B). Penggunaan ventilator dengan tekanan yang terlampau tinggi akan menyebabkan terjadi overdistensi dari alveoli paru (titik D).

Gambar 5. Komparasi Penggunaan Ventilator Konvensional dibandingkan dengan Ventilator Terproteksi3 keterangan: Gambar pertama menunjukkan penggunaan ventilator konvesional dengan volume tidal sebesar 12 mL/KgBB dan tekanan akhir respirasi (end expiratory pressure) sebesar 0 cmH2O, yang dapat mengakibatkan overdistensi alveolar (pada saat inflasi maksimum) dan kolaps dari alveolus (pada akhir ekspirasi). Gambar kedua menunjukkan ventilasi terproteksi dengan menggunakan tidal volume sebesar 6 mL/KgBB dan tekanan akhir ekspirasi yang cukup, sehingga dapat membatasi terjadinya kolaps atau overdistensi dari alveoli.

- Laju respirasi dan manajemen Asidosis

Target pH arterial = 7,30 ­ 7,40 Jika pH <7,30; tingkatkan laju respirasi hingga 35 x/menit Jika pH <7,30 dan laju respirasi sudah 35 x/menit, pertimbangkan untuk memulai pemberian bikarbonat Injeksi

Apabila hal-hal tersebut di atas tidak berhasil untuk mengatasi gagal nafas hipoksemia pada pasien, maka pertimbangkan untuk: - Penggunaan obat blokade neuromuskular - Ventilasi dalam posisi prone - Manuver rekruitmen - Inversi dari rasio ventilasi, nitrit oksida, ventilasi dengan frekuensi tinggi, extracorporal membrane oxygenation (ECMO), atau penggunaan ventilasi cairan parsial.

28

Beberapa hal penting lain, yang perlu untuk diperhatikan di dalam penanganan pasien ARDS adalah reduksi dari jumlah cairan yang ada di dalam tubuh, yang dapat dicapai baik dengan jalan melakukan restriksi cairan pada pasien maupun dengan menggunakan obat-obatan diuretik. Reduksi dari jumlah cairan ini akan menyebabkan terjadinya penurunan dari tekanan pengisian atrium kiri, sehingga pada akhirnya akan menurunkan jumlah ektravasasi cairan ke dalam jaringan paru dan mengurangi edema yang terjadi.1 Restriksi pemberian cairan yang dikerjakan pada pasien-pasien ARDS tetap harus mempertimbangkan kemampuan perfusi yang optimal ke organ-organ tubuh.4 Lebih lanjut lagi, penggunaan kortikosteroid pada penanganan pasien ARDS masih belum direkomendasikan secara kuat, disebabkan oleh banyaknya hasil penelitian yang saling bertolak belakang.1 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan steroid pada interval waktu antara hari ke-7 hingga ke-14 sejak onset ARDS dapat memberikan efek yang menguntungkan, di mana sebaliknya penggunaan pada masa yang lebih awal atau lebih lambat dari interval tersebut justru dapat meningkatkan risiko mortalitas.9 Oleh karena adanya kontroversi di dalam penelitian-penelitian yang menggunakan kortikosteroid di dalam tatalaksana ARDS tersebut, maka pemakaian obat ini belum direkomendasikan untuk digunakan secara rutin dalam tatalaksana ARDS yang ada sekarang ini.6,9 Penggunaan teknik pengobatan lain seperti penggantian surfaktan, inhalasi nitrit oksida, terapi antiinflamasi yang lain (ketokonazole, PGE1, OAINS) masih belum memberikan kontribusi yang nyata terhadap angka kesembuhan.1

piler jaringan paru tersebut, maka akan terjadi eksudasi dari protein plasma dan sel-sel makrofag, netrofi, dan beberapa sitokin yang akan terakumulasi di dalam alveolus dan menyebabkan terjadi proses inflamasi serta fibrosis. Secara klinis, diagnosis dari ARDS dapat ditegakan apabila setelah 3 hingga 5 hari paska pajanan terhadap faktor potensial, pada pasien dijumpai adanya takipnea, hipotensi, febris, dan rhonki basah yang menyeluruh. Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran di dalam penanganan pasien kritis, maka terjadi juga peningkatan keberhasilan dari penanganan pasien ARDS, yakni dengan melakukan manajemen kinis dengan penekanan pada identifikasi dan penanganan dari penyakit dasar, pencegahan komplikasi yang dapat terjadi, pencegahan terhadap terjadinya tromboembolisme vena dan perdarahan gastrointestinal, pengenalan dini terhadap terjadinya infeksi nosokomial, serta penangan nutrisi yang adekuat. Pada tatalaksana ARDS, penggunaan ventilator yang dapat meneruskan udara bertekanan tinggi ke dalam paru merupakan komponen mutlak di dalam rangka mencapai keberhasilan tatalaksana. Dengan melakukan optimalisasi penggunaan ventilator ini, maka proses pengembangan paru dapat dibantu dan kolaps dari alveoli dapat dicegah, sehingga dapat menjamin proses oksigenasi untuk dapat terus berlangsung.

dAFtAR PuStAkA

1.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

kesimpulan

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) merupakan suatu keadaan kegawatdaruratan pernafasan di bidang kedokteran yang membutuhkan penangan khusus dan segera, disebabkan pada kemampuannya untuk memberikan ancaman yang potensial dan nyata terhadap kemampuan oksigenisasi paru penderitanya yang dapat berakibat fatal. ARDS ini dapat dicetuskan oleh sebab-sebab perlukaan yang langsung mengenai jaringan paru, maupun oleh sebab-sebab lain di luar paru (penyebab sistemik) seperti sepsis, overdosis obat, pankreatitis, dan lain sebagainya. Kecurigaan akan munculnya ARDS pada seseorang harus diwaspadai terutama pada pasien-pasien dengan penyakit sistemik yang berat atau multipel. Berdasarkan patofisiologinya pada ARDS terjadi edema pulmoner luas yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan permeabilitas membran kapiler sebagai akibat dari kerusakan alveolar yang difus. Bersamaan dengan terjadinya peningkatan permeabilitas membran ka-

10.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

Levy BD, Shaptro SD. Acute respiratory distress syndrome. Dalam: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's Principle of Internal Medicine. Edisi 16. New York:McGraw Hill; 2005.p.15925 Piantadosi CA, Schwartz DA. The acute respiratory distress syndrome. Ann Intern Med 2004;141:460-70 Malhotra A. Low tidal volume ventilation in the acute respiratory distress syndorme. New Eng J M 2007; 357:1113-20 Amin Z, Purwoto J. Acute respiratory distress syndrome (ARDS). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2006. p.181-2 Ware LB, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Eng J Med 2005; 353:278896 Suter PM. Lung Inflammation in ARDS ­ friends or foes? New Eng J M 2006; 354:1739-42 Press JP, Hall JB. Principles of critical care medicine. Dalam: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's Principle of Internal Medicine. Edisi 16. New York:McGraw Hill; 2005.p.1581-8 Brashes VL. Alternation of pulmonary function. Dalam: McCance KL, Huether SE, editors. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. Edisi 5. Missouri:Elsevier Mosby; 2006.p.1218-20 The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. New Eng J M 2006; 354:1671-84 Rumende CR. Pedoman pemilihan antibiotika dalam hospital acquired pneumonia. Dalam: Gustaviani R, Mansjoer, Rinaldi I, editors. Prosiding Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2007. Jakarta:Pusat Informasi dan Penerbitan; 2007.p.151-61 Dahlan Z. Pneumonia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2006.p.974-81 Guntur A. Sepsis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2006.p.1862-5 Widodo D, Chen K. Penatalaksanaan koagulasi intravaskular diseminata pada sepsis. Dalam: Widodo D, Pohan HT, editors. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2004.p.63-72 Russel JA. Managmenet of sepsis. New Eng J M 2006; 355:1699-713 Pohan HT, Chen K. Diagnosis dan penatalaksanaan sepsis. Dalam: Widodo D, Pohan HT, editors. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2004.p.63-72 Amin Z, Ranitya R. Penatalaksanaan terkini ARDS. Dalam: Idrus A, Bawazier LA, Kolopaking MS, Syam AF, Gustaviani R, editors. Proceeding Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam II. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2002.p.1-6

MEDICINUS

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

medical review

Bagian Penyakit Dalam, RS K Charitas Palembang

JB Suharjo B Cahyono

Abstract. The incidence of kidney stones or nephrolithiasis in the population reaching 5-12%, with recurrence reaching 50% in the next time 5-7 years. Kidney stones are formed due to an imbalance between the factors triggering the formation of stones (urinary saturation of the element calcium, oxalate, and uric acid, less drinking) and factors that inhibit stone formation, such as: citric (hipositraturia), magnesium, mukoprotein Tamm-Horsfall and the bikunin in urine . Kidney stones erected by imaging examinations such as ultrasound, plain abdominal, pielografi intravenous or helical CT scan. Treatment of kidney stones which are located mainly in the urethra conducted through a conservative or intervention efforts urology. Conservative treatment is indicated on ureteric stones to the size of <10 mm, without complications,while urologists performed the action if complex kidney stones (diameter boulders and complications). Basis for preventative efforts is to find out what factors underlie the formation of stones (hypercalciuria, hiperoksaluria, hiperurikosuria or hipositraturia). With known risk factors, the special precautions can be more focused. Key words: kidney stone/nephrolithiasis, risk factor Abstrak. Angka kejadian batu ginjal atau nefrolitiasis dalam populasi mencapai 5-12%, dengan rekurensi mencapai 50% dalam waktu 5­7 tahun. Batu ginjal terbentuk akibat ketidakseimbangan antara faktor pemicu terbentuknya batu (seperti kejenuhan urin terhadap unsur kalsium, oksalat, dan asam urat, kurang minum) dan faktor yang menghambat terbentuknya batu, seperti: sitrat (hypocitraturia), magnesium, mukoprotein Tamm-Horsfall dan bikunin di urin. Diagnosa batu ginjal ditegakkan melalui pemeriksaan imaging seperti ultrasonografi, foto polos abdomen, pielografi intravena atau helical CT scan. Pengobatan batu ginjal, terutama yang berlokasi di ureter dilakukan melalui upaya konservatif atau intervensi urologi. Terapi konservatif diindikasikan pada batu ureter yang berukuran <10 mm tanpa penyulit. Sedangkan tindakan urologi dilakukan apabila batu ginjal bersifat kompleks (diameter batu besar dan terjadi komplikasi). Dasar untuk melakukan upaya pencegahan adalah mengetahui faktor apa yang mendasari terbentuknya batu (hiperkalsiuria, hiperoksaluria, hyperuricosuria atau hypocitraturia). Dengan diketahuinya faktor risiko tersebut maka tindakan pencegahan khusus dapat dilakukan secara lebih terarah. kata kunci: batu ginjal/nefrolitiasis, faktor risiko

29 31

Pendahuluan

Angka kejadian batu ginjal atau nefrolitiasis (yang disebut pula sebagai kidney stones, renal stones, urinary stones, urolithiasis atau renal calculi) dalam populasi mencapai 5-12%, dengan puncak kejadian terjadi pada usia 35­55 tahun.1,2 Pengelolaan batu ginjal dimulai dari proses diagnostik, terapi dan upaya pencegahan agar batu yang sama tidak terbentuk kembali di kemudian hari. Batu ginjal relatif mudah didiagnosis dengan menggunakan modalitas diagnostik yang ada pada saat ini. Dalam praktik sehari hari, menurut hemat penulis ada dua masalah yang perlu mendapatkan perhatian, yaitu masalah pilihan terapi dan upaya pencegahan. Masalah pertama adalah pilihan terapi. Dalam pilihan terapi, masalah yang harus mendapatkan perhatian adalah kapan batu ginjal terutama yang berlokasi di ureter cukup dikelola secara konservatif dan kapan batu tersebut sudah harus keluarkan melalui tindakan urologi. Tanpa mengetahui indikasi atau pedoman yang jelas kasus mana yang dapat dikelola secara konservatif, atau kasus apa yang sudah harus di intervensi secara urologi, dalam hal ini pasienlah yang akan dirugikan. Mengapa demikian? Pengelolaan batu ginjal berada dalam persimpangan. Artinya, pasien dengan batu ginjal (terutama yang berada di ureter) dapat dirawat secara konservatif oleh dokter umum atau penyakit dalam khususnya apabila batu dapat diharapkan keluar secara spontan tanpa tindakan urologi atau dirawat oleh dokter urologi apabila memang sudah diperlukan tindakan intervensi urologi.

Dengan mengetahui pedoman klinis yang berbasis pada evidence based, diharapkan dokter dapat saling menjaga batas-batas kompetensinya masing-masing. Masalah kedua, berhubungan dengan upaya pencegahan. Batu bersifat rekuren. Sekali batu terbentuk maka kemungkinan batu kedua terbentuk lagi dalam waktu 5­7 tahun adalah sebesar 50%.1 Tanpa pencegahan yang optimal batu dapat terbentuk kembali. Dalam praktik sehari hari para klinisi tampaknya cukup puas dan sering berhenti setelah batu keluar secara spontan atau dikeluarkan melalui intervensi urologi. Para klinisi kurang berusaha mengidentifikasi jenis batu, atau mencari faktor risiko apa yang menyebabkan terbentuknya batu. Dengan kata lain, upaya pencegahan rekurensi batu ginjal dapat dilakukan secara optimal apabila klinisi mampu menentukan etiologi yang mendasari terbentuknya batu ginjal.

Proses terbentuknya Batu

Batu ginjal terbentuk karena adanya deposit mineral kristal di ginjal. Kristal ini yang semula hanya bersifat secara mikroskopis, yang berada di loop Henle, tubulus distal atau duktus kolektivus, semakin membesar dan mudah divisualisasi menggunakan imaging. Batu ginjal terbentuk apabila faktor pemicu terbentuknya kristal di urin melebihi faktor yang menghambat proses kristalisasi. Terbentuknya batu diawali karena adanya supersaturasi di urin terhadap unsur kalsium, oksalat dan asam urat. Supersaturasi dibuktikan dengan meningkatnya eks-kresi

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS MEDICINUS

kalsium (hiperkalsiuria), oksalat (hiperoksaluria) dan asam urat (hyperuricosuria). Dalam keadaan supersaturasi akan lebih mudah terjadi proses nukleasi atau terbentunya inti batu dan kristalisasi. Batu ginjal semakin lebih mudah terbentuk apabila faktor inhibitor seperti: sitrat (hypocitraturia), magnesium, mukoprotein Tamm-Horsfall dan bikunin di urin konsentrasinya menurun.2,3

Tabel 1. Faktor risiko yang memudahkan terbentuknya batu ginjal3 Faktor risiko Gangguan saluran cerna mekanisme Menyebabkan jumlah urin berkurang, hiperoksaluria, kadar sitrat urin menurun Lingkungan tubulus bersifat asam, memicu hiperuricosuria dan menurunkan kadar sitrat urin Menyebabkan hiperoksaluria Menyebabkan hiperkalsiuria Predisposisi genetik Menyebabkan hyperuricosuria Mengganggu kadar amonia, merubah pH urin Terjadi supersaturasi urin Memicu hipekalsiuria atau akibat diet protein hewani berlebih Menyebabkan hiperkalsiuria persisten Turnover di tulang menyebabkan hiperkalsiuria Urin bersifat alkalis menyebabkan supersaturasi kalsium fosfat dan kehilangan sitrat

Diet protein hewani berlebihan

Diet oksalat berlebihan Diet garam berlebihan Riwayat keluarga Penyakit gout Resistensi insulin Jumlah urin kurang Obesitas MEDICINUS Hiperparatiroidisme primer Imobilisasi berkepanjanan Asidosis tubular ginjal

gan oksalat atau fosfat. Patofisiologi penting terbentuknya batu kalsium adalah hiperkalsiuria. Hiperkalsiuria diartikan apabila ekskresi kalsium bersama urin >250 mg/hari. Hiperkalsiuria dapat terjadi karena berbagai hal seperti:1 (1) hiperkalsiuria absorptive ­ meningkatnya absorpsi kalsium di usus, (2) hiperkalsiuria renal - meningkatnya ekskresi kalsium akibat kelainana di tubulus ginjal, (3) hiperkalsiuria resorptive - hiperparatiroidisme primer menyebabkan terambilnya kalsium di tulang sehingga menyebabkan hiperkalsemia dan ekskresi kalsiuria, (4) hiperkalsiuria idiopatik - tidak diketahui sebabnya. Hiperoksaluria (ekskresi oksalat >45 mg/24 jam) yang terjadi pada penyakit Crohn, pankratitis kronis, celiac sprue, konsumsi tinggi vitamin C dan pembatasan diet kalsium memudahkan terbentuknya batu kalsium oksalat.2 Secara normal pembentukan batu kalsium di dalam tubulus ginjal akan dihambat oleh sitrat. Sitrat akan bersenyawa dengan kalsium membentuk ikatan kalsium sitrat. Ikatan ini akan mencegah kristalisasi kalsium fosfat dan kalsium oksalat melalui kompetisi pengikatan kalsium oleh sitrat. Dikatakan terjadi hypocitraturia apabila ekskresi sitrat <250 mg/hari. Sitrat banyak dijumpai pada buah jeruk dan apel. Batu asam urat. Dalam keadaan di mana ginjal berfungsi normal, kelebihan produksi asam urat akan diimbangi dengan pengeluaran asam urat melalui air kemih, atau yang disebut sebagai hyperuricosuria. Per definisi disebut hyperuricosuria apabila jumlah asam urat yang dikeluarkan bersama urine mencapai >800 mg/24 jam. Kelarutan asam urat tergantung dari keasaman atau pH urine. Pada air kemih yang bersifat asam (pH <5,5) asam urat mudah berubah menjadi kristal. Di lingkungan yang bersifat basa asam urat lebih sulit mengkristal dan mudah dibuang bersama urine.5 Batu struvite dan cystine. Batu struvite disebut pula sebagai batu infeksi karena proses terbentuknya batu terjadi akibat proses infeksi. Batu infeksi disusun terutama oleh unsur magnesium-ammonium-fosfat (MgNH4P04 6H20). Mikroorganisme penghasil urease (Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Staphylococcus saprophyticus, Ureaplasma urealyticum) menghasilkan 2 ammonium dan bikarbonat untuk setiap urea yang dihasilkan oleh bakteri tersebut. Keadaan ini akan memudahkan terjadinya kristalisasi ammonium. Konsentrasi bikarbonat yang tinggi juga akan meningkatkan karbonat, yang selanjutnya menyebabkan terbentuknya batu karbonat apatite. Batu sistin terbentuk didasari adanya kelainan resesif autosomal, di mana terjadi gangguan dalam transport asam dikarboksilik­sistin, ornitin, lisin dan arginin. Sistin yang sulit larut memicu proses kristalisasi.1,6

30

Faktor genetik, diet yang banyak mengandung protein hewani, asupan minum kurang, diet yang mengandung tinggi oksalat, penyakit tertentu (hiperparatiroidisme primer, gout artritis, gangguan usus, asidosis tubular ginjal, infeksi saluran kemih berulang), jenis pekerjaan tertentu, gangguan anatomi ginjal (calix diverticulum, ureteral stricture, horseshoe kidney, obstruksi pelviurethral junction), obat-obatan (efedrin, guaiphenesin, diuretik, indinavir) merupakan kondisi yang memudahkan terbentuknya batu ginjal.1,3 Pada tabel 1 dapat dilihat faktor risiko yang memudahkan terbentuknya batu ginjal.

diagnosis Batu ginjal

Diagnosis batu ginjal diawali dengan pengumpulan data mengenai riwayat penyakit pasien dan keluarga, kebiasaan, gejala dan tanda, serta didukung dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan imaging sebagai penentu diagnosis (tabel 2). 1. Riwayat penyakit dan kebiasaan Dalam mengelola pasien dengan batu ginjal dan menentukan kemungkinan penyebab batu ginjal perlu digali informasi mengenai riwayat keluarga yang menderita batu ginjal (faktor genetik), pekerjaan, hobi dan jumlah asupan minum/hari yang dapat memicu dehidrasi, pola diet, obat-obatan dan penyakit yang sedang diderita yang dapat memberikan kontribusi terbentuknya batu ginjal. 2. Gejala dan tanda Keluhan klasik penderita batu ginjal adalah kolik ginjal, yaitu sensasi nyeri di pinggang atau perut bawah unilateral, nyeri dapat menjalar ke scrotum, penis atau vulva, yang muncul secara mendadak, bersifat hilang timbul, dengan intensitas nyeri yang kuat. Lokasi nyeri dan keluhan lainnya tergantung di mana batu berada. Batu di ginjal menimbulkan nyeri bersifat ringan disertai hematuria. Batu di ureter proksimal menyebabkan kolik ginjal, nyeri pinggang dan perut bagian atas. Batu di ureter tengah menimbulkan kolik ginjal, nyeri pinggang dan perut atas. Bila batu di ureter distal menimbulkan kolik ginjal, disuria, frekuensi berkemih meningkat,

klasifikasi Batu ginjal

Batu ginjal dapat digolongkan berdasarkan kandungan kalsium, densitas dan komposisi pembentuk batu. Berdasarkan kandungan kalsium, batu digolongkan menjadi calcareous (batu mengandung kalsium) dan non-calcareous. Berdasarkan densitasnya (melalui pemeriksaan foto polos abdomen), batu diklasifikasikan menjadi radiopaque dan radiolusen. Batu kalsium atau calcareous umumnya bersifat radiopaque, sedangkan batu asam urat, sistin dan struvite bersifat radiolucent. Berdasarkan komposisi zat penyusun batu, batu ginjal dibagi menjadi:4 · Batu kalsium oksalat, kalsium fosfat (70­80%) · Batu struvite yang terbentuk dari magnesium­ammonium­fosfat (5­15%) · Batu asam urat (5­10%) · Batu cystine (1%) · Batu terbentuk dari xanthine, guaiphenesin, indinavir, dsb (1%) Batu kalsium. Peningkatan ekskresi kalsium atau hiperkalsiuria mengindikasikan adanya potensi pada seseorang untuk menderita batu ginjal. Dalam membentuk batu ginjal, kalsium bersenyawa den-

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

nyeri pinggang dan nyeri menjalar ke penis atau vulva.7 3. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan urin rutin seperti leukosit, eritrosit dapat memberikan informasi mengenai adanya kemungkinan infeksi dan iritasi saluran kemih. Keasaman urin kiranya juga perlu diperhatikan. Urin bersifat asam memudahkan terbentuknya batu kalsium dan asam urat, Sedangkan urin bersifat basa memudahkan terbentuknya batu struvite/batu infeksi. Pemeriksaan yang sering terabaikan adalah pemeriksaan analisis urin 24 jam. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mengidentifikasi faktor pembentuk batu. Adanya hiperkalsiuria, hiperoksaluria, hyperuricosuria dan hypocitraturia mengindikasikan bahwa unsur unsur batu terbentuk karena perubahan konsentrasi zat-zat tersebut. Pemeriksaan darah penting untuk dilakukan terutama untuk mengevaluasi ganggungan metabolik yang mendasari pembentukan batu, seperti: kalsium, hormon paratiroid, fosfat dan asam urat darah.

Tabel 2. Jenis pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa batu ginjal2,7 Jenis pemeriksaan Urin rutin Pemeriksaan / hal yang mungkin ditemukan Leukosituria Eritrosituria pH urin Jumlah urin / 24 jam Kreatinin Kalsium, fosfat, asam urat Hiperparatiroidisme Hiperkalsiuria Hiperoksaluria Hiperurikosuria Hipositraturia Batu >2 mm mungkin dapat dilihat Hidronefrosis dan batu di ginjal tervisualisasi Batu tampak sebagai filling defect Hampir semua batu tervisualisasi Penjelasan

Infeksi saluran kemih Iritasi saluran kemih pH<5,5 risiko terjadi batu asam urat

kan batu yang tidak mengandung kalsium tidak dapat divisualisasi karena bersifat radiolucent. Nilai sensitivitas pemeriksaan foto polos abdomen sebesar 45­59% dan spesifisitasnya 71­77%.7 Intravenous Pyelography (IVP). Pada saat ini pemeriksaan IVP masih merupakan pemeriksaan standar untuk menegakkan penyakit batu empedu meskipun nilai sensitivitas dan spesifisitasnya masuk di bawah pemeriksaan helical CT scan. Pemeriksaan IVP dapat memberikan informasi mengenai ukuran, lokasi, radiodensitas, struktur anatomi ginjal, derajat obstruksi dan perbandingan fungsi kedua ginjal. Dibandingkan dengan ultrasonografi, IVP memberikan akurasi lebih baik, dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas masing masing adalah 64% vs 87% dan 92% vs 94%.7 Helical CT scan. Pada saat ini modalitas diagnostik yang paling baik khususnya untuk menegakkan diagnosapasien batu ginjal dengan kolik renal adalah helical CT scan. Miller dkk (1998)9 membandingkan akurasi helical CT scan dengan IVP pada pasien dengan batu ureter. Kesimpulan dari penelitian tersebut adalah helical CT scan memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dibandingkan dengan IVP, masing-masing: 96% vs 87% dan 100% vs 94% (p<0,001). Di masa depan helical CT scan akan menjadi standar pelayanan dalam membantu menegakkan batu ginjal, hanya sayangnya hal ini akan terhambat oleh masalah mahalnya pemeriksaan CT scan.

Pengobatan Batu ginjal

Pengobatan batu ginjal terdiri atas terapi konservatif dan intervensi urologi. Terapi konservatif dapat diangani oleh dokter umum atau penyakit dalam. Sedangkan intervensi urologi merupakan kompetensi dokter urologi. Terapi konservatif diindikasikan apabila batu berukuran kecil dan berpeluang keluar secara spontan serta pasien tidak mengalami komplikasi. Batu ginjal dengan penyulit harus segera dirujuk ke urologi. Pengobatan konservatif Pada dasarnya pengobatan konservatif dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri, infeksi dan mengupayakan batu khususnya yang berada di ureter dapat keluar spontan. Ukuran batu sangat mempengaruhi kemungkinan bisa keluar dari tubuh. Berdasarkan studi meta analisis, kemungkinan batu keluar secara spontan sebesar 68% bagi batu ureter yang berukuran 5 mm (n = 224 pasien) dan 47% untuk batu yang berukuran 5­10 mm (n=104 pasien). Menurut "2007 guideline for management of ureteral calculi"10 direkomendasikan bahwa pasien yang didiagnosis untuk pertama kalinya menderita batu ureter dengan ukuran <10 mm dan keluhan koliknya dapat dikendalikan, pasien ini dapat ditawarkan untuk menjalani terapi konservatif. Dengan catatan bahwa pasien harus selalu dimonitor selama menjalani pengobatan konservatif agar nyeri selalu dapat diatasi, tidak terjadi sepsis dan penurunan fungsi ginjal. Monitoring dilakukan menggunakan ultrasonografi dan foto polos abdomen untuk menilai posisi batu dan keadaan hidronefrosis. Mengatasi rasa nyeri Masalah yang segera harus diatasi pada pasien dengan batu ginjal adalah keluhan nyeri yang kuat atau kolik renal. Rasa nyeri yang tidak segera diatasi akan mengganggu kualitas hidup seseorang. Mereka yang pernah merasakan nyerinya batu ginjal tidak mampu melakukan pekerjaan apapun kecuali hanya merintih kesakitan. Sebab itu rasa nyeri harus diredakan atau dihilangkan saat itu juga. Secara standar obat penghilang nyeri yang kuat adalah golongan narkotika, seperti misalnya: meperidine, morfin sulfat, kombinasi parasetamol dengan kodein. Kalau diinginkan efek yang kuat dan cepat morfin injeksi pilihannya. Alternatif lain obat pereda nyeri yang mempunyai efek kuat adalah golongan antiinflamasi nonsteroid seperti misalnya: ketorolac, diclofenac, celecoxib, ibuprofen, dan sebagainya.8 Mengatasi infeksi Batu ginjal sering disertai dengan infeksi saluran kemih. Kehadiran infeksi ditandai dengan adanya demam, disuria, leukosituria. Kepastian infeksi saluran kemih didasarkan temuan bakteri penyebab kuman

Kimia darah

Mencerminkan fungsi ginjal

Hiperparatiroidisme primer

Ekskresi kalsium >250 mg/24 jam Ekskresi oksalat >40 mg/24 jam Ekskresi asam urat >800 mg/24 jam Ekskresi sitrat <320 mg/24 jam

Analisis air kemih 24 jam

31

Foto polos abdomen Ultrasonografi Intravenous Pyelography (IVP) Helical CT scan

Sensitivitas 45­59% Spesifisitas 71­77% Sensitivitas 19% Spesifisitas 97% Sensitivitas 64­84% Spesifisitas 92­94% Sensitivitas 95­100% Spesifisitas 94­96%

4. Pemeriksaan imaging Pemeriksaan imaging yang sering digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis batu ginjal adalah foto polos abdomen, ultrasonografi, Intravenous Pyelography (IVP) dan helical CT scan. Ultrasonografi. Pemeriksaan ultrasonografi bermanfaat untuk memvisualisasi batu yang berlokasi di ginjal di buli-buli serta hidronefrosis. Kelemahan alat ini adalah tidak mampu mendeteksi batu yang berlokasi di ureter dan nilai sensitivitasnya hanya 19%.7 Pemeriksaan ini relatif murah dan dilakukan tanpa persiapan khusus kecuali hanya minum 2-3 gelas air putih dan pasien diminta untuk menahan kencing sampai pemeriksaan ultrasonografi selesai dikerjakan. Pemeriksaan ultrasonografi menjadi pilihan utama bagi wanita hamil yang mengalami kolik renal.8 Pemeriksaan foto polos abdomen. Pemeriksaan foto polos abdomen atau plain film radiography merupakan pemeriksaan yang relatif sederhana dengan memanfaatkan sinar X untuk memberikan informasi mengenai ukuran, lokasi dan densitas batu ginjal. Pemeriksaan ini memiliki kelemahan karena tidak semua batu dapat divisualisasi. Batu yang mengandung kalsium dapat divisualisasi dengan memberikan densitas warna putih, radiopaque. Sedang-

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

melalui pemeriksaan pengembangbiakan kuman atau kultur. Infeksi saluran kemih harus diatasi dengan antibiotik. Mengupayakan batu keluar spontan Menjaga jumlah air kemih yang cukup melalui asupan minum 2­3 liter/hari akan memberikan peluang bagi batu yang berada di ureter untuk turun ke buli-buli dan keluar menuju dunia luar. Beberapa obat, seperti kortikosteroid, Ca entry blockers dan -blockers sering digunakan untuk membantu mengeluarkan batu ureter selama periode watchful waiting. Kortikosteroid melalui efek antiinflamasinya dan antiedemanya diharapkan dapat mempermudah pengeluaran batu ureter. Ca entry blockers, dalam hal ini yang sering digunakan adalah nifedipine, dan -blockers (tamsulosin) melalui efek relaksasi otot polos ureter dapat memudahkan pengeluaran batu ureter.11 Francesco dkk (2006)12 melakukan penelitian dengan membandingkan kortikosteroid (deflazacort) dan tamsulosin pada pasien dengan batu di ureter distal simptomatik dengan diameter batu kurang lebih 6 mm. Mereka membagi pasien menjadi 4 kelompok: (1) pada kelompok pertama (N=33 pasien), pasien mendapatkan tamsulosin 0,4 mg/hari, (2) kelompok kedua (N=24 pasien), kortikosteroid (deflazacort) 30 mg/hari, (3) kelompok ketiga (N=33 pasien), pasien mendapatkan tamsulosin 0,4 mg/hari dan deflazacort 30 mg/hari, (4) kelompok keempat (N=24 pasien), pasien mendapatkan hanya analgetik. Lama pengobatan diberikan hanya 10 hari mengingat risiko efek samping dari kortikosteroid. Berdasarkan penelitian tersebut disimpulkan bahwa angka keluarnya batu ureter masing masing adalah: 60%, 37,5%, 84,8% dan 33,3%. Kelompok ketiga atau pasien yang memperoleh kombinasi tamsulosin dan kortikosteroid memberikan peluang keluarnya batu ureter lebih besar secara bermakna dibandingkan kelompok lainnya (P <0,001). Pada keadaan di mana steroid tidak mungkin diberikan pemberian tamsulosin saja cukup efektif dalam membantu keluarnya batu ureter.

sulosin 0,4 mg (maksimal selama 28 hari), (3) kelompok ketiga (N=28 pasien) adalah kelompok kontrol. Angka pengeluaran batu masingmasing adalah 80% untuk kelompok pertama, 85% untuk kelompok kedua dan 43% kelompok kontrol. Menurut Portis,7 seandainya batu ginjal yang berukuran <5 mm tidak berhasil keluar secara spontan, khususnya batu uereter yang menimbulkan sumbatan, dan pengobatan konservatif gagal setelah diupayakan dalam waktu 2-4 minggu, pasien harus segera dirujuk ke untuk menjalani tindakan urologi (gambar 1). Tindakan urologi Ada beberapa alaternatif tindakan urologi dalam rangka mengeluarkan batu ginjal, yaitu extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), ureteroskopi, nefrolitotomi perkutan dan bedah terbuka. Prosedur mana yang akan dipilih tentu sangat tergantung pada jenis, ukuran serta lokasi batu berada (di ginjal, ureter proksimal, tengah atau distal, atau di buli-buli), fasilitas yang ada di rumah sakit dan ketrampilan dokter bedah urologi serta keadaan pasien. Pada prinsipnya tindakan urologi dilakukan dengan pertimbangan untuk menghilangkan nyeri atau kolik renal akibat batu ginjal yang tidak menghilang dengan obat obatan, mencegah infeksi dan mencegah kerusakan ginjal akibat sumbatan batu. Menurut Mange (1999), indikasi tindakan urologi dilakukan pada keadaan di mana kolik renal tidak segera menghilang, terjadi hidronefrosis permanen, oliguri, batu ginjal dengan infeksi, batu ureter yang sudah lama, batu staghorn, pasien dengan ginjal transplantasi dan berhubungan dengan profesi pekerjaan (pilot).

Tabel 3. Indikasi intervensi urologi2

MEDICINUS

· · · · · · · ·

32

Batu ginjal yang menyebabkan nyeri yang tidak segera reda/menghilang Hidronefrosis permanen Jumlah urin <500 cc/24 jam pada seseorang dengan satu ginjal Batu ginjal dengan infeksi Batu di ureter yang sudah lama Batu staghorn Pasien dengan ginjal transplantasi Ada hubungan dengan pekerjaan (misalnya pilot)

Gambar 1. Alur penanganan konservatif dan tindakan urologi7

Alternatif obat yang digunakan untuk membantu pengeluaran batu ginjal adalah nifedipine. Francesco et al (2004)13 membandingkan antara nifedipine dan tamsulosin pada pasien yang menderita batu ureter dengan diameter <10 mm. Mereka membagi pasien menjadi 3 kelompok, yaitu: (1) kelompok pertama (N=30 pasien) mendapatkan kortikosteroid (deflazacort) 30 mg (maksimal selama 10 hari) dan nifedipine 30 mg (maksimal selama 28 hari), (2) kelompok kedua (N=28) mendapatkan kortikosteroid (deflazacort) 30 mg (maksimal selama 10 hari) dan tam-

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) merupakan tindakan medis untuk menghancurkan batu dari luar tubuh dengan memanfaatkan gelombang kejut. Dalam terapi ini, ribuan gelombang kejut ditembakkan ke arah batu ginjal hingga batu menjadi serpihan kecil sehingga dapat dikeluarkan secara alamiah bersama dengan urin. Ather (2001) melaporkan hasil penelitiannya, yang membandingkan antara ESWL vs ureteroskopi+intra-corporal lithotripsy (ISWL). Sebanyak 150 pasien dengan batu ureter menjalani ESWL dan 214 menjalani ISWL. Keberhasilan ESWL dalam menghancurkan batu ureter proksimal dengan ukuran 7x10 mm sebesar 92% dibandingkan dengan ISWL yang hanya 75%. Sedangkan untuk batu di daerah pelvis keduanya mencapai 95%.14 Agar batu ginjal dapat menjadi serpihan rata-rata diperlukan tindakan ESWL 1,4 kali (atau 1-2 kali). Angka komplikasi ESWL sebesar 5%, meliputi: perdarahan bawah kulit, hematom ginjal, pankreatitis, hidronefrosis, kolik ginjal dan infeksi. ESWL kurang efektif dilakukan pada batu ginjal yang besar, batu staghorn, terdapat gangguan anatomi di ginjal, pasien gemuk, batu bersifat radiolucent, batu berjenis kalsium oksalat monohidrat, dan hambatan teknis lain yang menyulitkan dokter dalam memfokuskan gelombang kejut ke arah batu ginjal. Nefrolitotomi perkutaneus. Prosedur ini dimulai dengan melakukan insisi kulit yang akan selanjutnya melalui lubang ini akan dimasukkan sebuah nephroscope yang diarahkan ke ginjal. Apabila ukuran batu relatif besar, batu terlebih dahulu harus dihancurkan menjadi butiran kecil menggunakan energi ultrasonik atau elektrohidrolik. Pecahan batu lalu diambil melalui penyedotan atau alat pengait lain. Nefrolitotomi perkutan menjadi pilihan utama untuk batu yang kom-

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

pleks, yaitu batu yang ukuran >2 cm, batu tidak hancur dengan ESWL dan terdapat kelainan anatomi ginjal.4,15 Ureteroskopi. Pada awalnya tindakan ureteroskopi dilakukan untuk mengeluarkan batu ureter yang berlokasi di bagian distal dan bagian tengah ureter. Sedangkan batu di ureter proksimal dipecah menggunakan ESWL. Namun dengan pengembangan ureteroskopi yang semirigid dan fleksibel serta ditemukannya laser holmium yang dapat memecah batu secara internal (litotripsi), saat ini ureteroskopi dapat digunakan untuk mengambil batu di lokasi manapun. Keberhasilan mengevakuasi batu di ureter proksimal mencapai 81%, 86% untuk batu ureter tengah dan 94% batu ureter distal. Komplikasi ureteroskopi kurang dari 5%, yang dapat berupa: cedera ureter, infeksi, perdarahan saluran kemih dan nyeri perut. Prosedur ureteroskopi pada umumnya diindikasikan terutama pada keadaan di mana ESWL secara teknis sulit dilakukan atau karena ada kontra indikasi tindakan ESWL (obesitas, batu bersifat radiolusen, densitas batu >750 HU, hamil, gangguan koagulopati), batu terletak di ureter distal dengan ukuran >10 mm.10,16 Bedah terbuka. Prosedur bedah terbuka kini semakin ditinggalkan karena disamping komplikasi yang lebih besar dan masa penyembuhan memerlukan waktu yang lebih lama, bisa mencapai 4­6 minggu. Tindakan bedah terbuka baru dilakukan apabila ESWL nefrolitotomi perkutan tidak mungkin dilakukan. Misalnya pada batu staghorn yang besar. Melalui tindakan ini batu staghorn dapat diangkat secara lengkap. Hanya prosedur bedah terbuka berisiko menyebabkan penurunan fungsi ginjal, yang mencapai 30­50%. Angka rekurensi batu setelah pembedahan terbuka mencapai 30 % dalam kurun waktu 6 tahun.15

3.

4.

5.

Batu ginjal bersifat residif. Berdasarkan penelitian Uribarri (1989)17 dilaporkan, bahwa risiko terbentuknya batu kedua sebesar 14% pada tahun pertama, 35% pada lima tahun berikutnya dan 52% pada 10 tahun kemudian. Oleh sebab itu meskipun batu telah keluar baik secara spontan maupun intervensi urologi rekurensi batu harus dicegah. Salah satu kelemahan dalam pengelolaan batu ginjal dalam praktik klinis adalah para klinisi kurang memperhatikan aspek penyebab batu. Tindakan pencegahan pada dasarnya dapat dibagi dua, yaitu tindakan umum dan tindakan khusus. Tindakan pencegahan umum dilakukan dengan mengatur pola diet dan asupan minum yang cukup. Tindakan khusus diarahkan untuk mengidentifikasi faktor risiko pembentuk batu dan memberikan obat obatan yang sesuai (tabel 4 ). Pencegahan Umum 1. Menjaga jumlah air kemih. Peningkatan jumlah pengeluaran air kemih akan mengurangi kejenuhan komponen kristal pembentuk batu. Di samping itu volume air kemih yang cukup akan mengikis kristal yang sudah terbentuk. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Borghi dkk (dikutip dari Morton, 2002), pembentukan batu ginjal ulang hanya terjadi pada 12 pasien (12%) dari 99 pasien yang menjaga volume air kemih sehari 2,6 liter selama 5 tahun pengamatan, dibandingkan dengan 27 pasien (27%) dari 100 orang yang jumlah air kemih seharinya hanya 1,2 liter (p=0,008). Disarankan agar asupan minum perhari sebanyak 2,5­3 liter.18,19 2. Diet mengandung kalsium. Lebih dari 80% batu terbentuk dari unsur kalsium. Permasalahan yang timbul adalah apakah pembatasan diet yang mengandung kalsium perlu dilakukan. Borghi dkk,20 melakukan penelitian mengenai efek diet kalsium terhadap kekambuhan batu pada pasien yang menderita hiperkalsiuria idiopatik. Penelitian tersebut mencoba membandingkan antara: · Kelompok pertama, mendapatkan diet rendah kalsium (400 mg/hari) · Kelompok kedua, mendapatkan diet tinggi kalsium (1200 mg = 30 mmol/L) dengan pembatasan diet oksalat, protein dan garam. Setelah dievaluasi selama 5 tahun ternyata kelompok kedua, yang mendapatkan diet tinggi kalsium dan rendah oksalat, protein dan garam mengalami kekambuhan batu ginjal lebih rendah sebe-

6.

Peranan Obat-Obatan Beberapa obat-obatan dapat dimanfaatkan untuk mengatasi problem batu ginjal seperti misalnya minyak ikan, vitamin B6, alupurinol, thiazid, D-penicillamine dan potasium sitrat. 1. Minyak ikan. Perhatian terhadap minyak ikan atau fish oil dilatarbelakangi oleh kejadian batu ginjal yang rendah pada populasi di Greenland yang banyak mengkonsumsi minyak ikan. Konsumsi minyak ikan yang mengandung eicosapentaenoic acid menurunkan ekskresi kalsium.21 2. Vitamin B6/piridoksin. Vitamin ternyata juga berperan dalam mencegah pembentukan batu ginjal. Sebuah studi yang dilakukan oleh Harvard School Public Health, yang melibatkan 85.557 wanita, bertujuan untuk melihat pengaruh konsumsi vitamin B6 terhadap pembentukan batu ginjal. Disimpulkan bahwa wanita yang mengkonsumsi vitamin B6 jumlah lebih besar dapat menurunkan kejadian batu ginjal menjadi sepertiganya. 3. Vitamin C. Vitamin C akan meningkatkan kadar oksalat dalam

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

Pencegahan Rekurensi Batu ginjal

sar 51% dibandingkan kelompok yang mendapatkan diet rendah kalsium. Dijelaskan bahwa kelompok kedua meskipun mendapatkan diet tinggi kalsium ternyata pengeluaran kalsium dan oksalat bersama air kemih menurun. Borghi menjelaskan bahwa dengan diet kalsium yang cukup, maka absorbsi kalsium di usus menurun, karena kalsium akan berikatan dengan oksalat di usus. Selain itu ekresi oksalat juga menurun karena diet protein juga dibatasi. Diet rendah oksalat. Berdasarkan penelitian Borghi di atas, agar batu ginjal jenis kalsium tidak mengalami kekambuhan maka sebaiknya diet tinggi oksalat harus dibatasi. Meskipun ada berbagai jenis makanan yang mengandung oksalat namun jenis makanan seperti: sayuran berwarna hijau, gula bit, kulit ari biji gandum (wheat bran), kacang-kacangan, biji-bijian, produk kedelai, teh, coklat dan stroberi, merupakan jenis makanan yang mengandung banyak oksalat.21 Pembatasan garam dapur. Pengeluaran kalsium bersama air kemih secara langsung berkaitan dengan pengeluaran natrium atau garam. Mengurangi komsumsi garam dapur <2 gram/hari memberikan beberapa efek yang menguntungkan, seperti: mengurangi ekskresi kalsium, meningkatkan kadar sitrat di ginjal, mengurangi kejenuhan garam urat, yang semuanya secara sinergi akan menurunkan kristalisasi kalsium oksalat.21 Pembatasan protein hewani. Mengkonsumsi protein hewani mempunyai beberapa efek yang mempengaruhi kimiawi air kemih, seperti: menurunkan ekskresi sitrat dan meningkatkan ekskresi kalsium dan asam urat. Berdasarkan penelitian epidemiologi, diet tinggi protein meningkatkan risiko pembentukan batu ginjal. Pada pasien yang mengalami kekambuhan batu ginjal, disarankan agar diet protein kurang dari 1 gram/kg berat badan/hari.2 Diet protein tinggi (2 gram/kg berat badan/hari) meningkatkan pengeluaran asam urat dan kalsium serta mengurangi pengeluaran sitrat sehingga akan meningkatkan risiko pembentukan batu ulang. Pembatasan protein hewani juga bermanfaat untuk mencegah batu asam urat. Asam urat merupakan produk akhir dari metabolisme protein dalam tubuh (60%) dan protein dari makanan. Mengurangi diet yang mengandung purin berarti juga mengurangi protein hewani, seperti: jantung, hati, usus, limpa, otak, sardin dan kerang. Serat tak larut. Serat atau fiber merupakan bagian dari tanaman yang tidak dapat dicerna. Serat menurut kemampuan usus dalam mencernanya dibagi menjadi dua, serat tak larut (insoluble fiber) dan serat larut (soluble fiber). Serat larut yang mengandung bahan pektin memberikan keuntungan tubuh karena sifatnya yang dapat mengikat asam lemak dan kolesterol. Sedangkan serat tak larut bagi penderita batu ginjal menguntungkan karena serat ini akan mengikat kalsium sehingga kalsium yang diserap usus berkurang dan ekskresi melalui ginjal berkurang. Serat tak larut banyak dijumpai pada bayam, kangkung, daun bayung, kacang panjang, buncis, gandum, beras.

33

darah dan ekskresi oksalat. Oleh sebab itu pasien yang menderita batu ginjal dan sedang menjalani diet rendah oksalat sebaiknya tidak mengkonsumsi vitamin C dosis tinggi. Pencegahan Khusus Tanpa mengetahui secara khusus jenis batu dan faktor risiko pembentuk batu, batu ginjal akan lebih mudah terbentuk kembali. Pada tabel 4 dapat dilihat secara khusus obat yang dapat digunakan untuk mencegah pembentukan batu kembali.

Tabel 4. Pencegahan khusus terhadap faktor risiko yang mendasari terbentuknya batu6 Faktor risiko Hiperkalsiuria Anjuran umum Pembatasan diet garam Pembatasan protein hewani Pembatasan protein hewani Pembatasan diet mengandung oksalat Diet cukup kalsium Pembatasan diet purin Pembatasan protein hewani Minum air >3 L/24 jam Obat Obat hydrochlortiazide atau indapamide + potassium alkali Potasium sitrat Piridoksin

diperlukan peningkatan keasaman air kemih >7,5 dengan menggunakan potasium sitrat atau sodium bikarbonat dan intake minum >4 L/hari. Apabila ekskresi cystine lebih banyak lagi, masih diperlukan tambahan obat pengikat cystine, seperti d-penicillamine atau angiotensin converting enzyme inhibitors (misalnya, captopril). Tindakan ESWL untuk batu cystine tidak efektif, sebagai pilihannya adalah tindakan perkutaneus atau bedah terbuka.2,19

kesimpulan

Batu ureter yang berukuran <10 mm dapat diharapkan keluar secara spontan, sehingga dapat dilakukan terapi konservatif dengan menggunakan obat golongan -blockers (tamsulosin) atau nifedipine. Seandainya batu tidak berhasil keluar dalam waktu 2- 4 minggu pasien harus segera dirujuk untuk menjalani tindakan urologi. Meskipun batu kecil namun bila batu tersebut menimbulkan penyulit atau komplikasi, pasien segera dirujuk ke dokter urologi. Selain itu, tindakan urologi diindikasikan pada keadaan di mana batu bersifat kolik renal tidak segera menghilang, terjadi hidronefrosis permanen, oliguri, batu ginjal dengan infeksi, batu ureter yang sudah lama, batu staghorn, pasien dengan ginjal transplantasi. Upaya pencegahan harus dilakukan agar batu tidak terbentuk kembali di kemudian hari melalui upaya pencegahan umum (pola diet dan asupan minum yang cukup) dan tindakan khusus melalui pemberian obat-obatan sesuai dengan faktor yang mendasari terbentuknya batu, seperti hiperkalsiuria, hiperoksaluria, hyperuricosuria dan hypocitraturia.

Hipositraturia Hiperoksaluria

Hyperuricosuria Keasaman urin Sistinuria Struvite

Alupurinol Potasium sitrat Potasium sitrat D-penicillamine Antibiotik

daftar Pustaka

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

34

Batu kalsium. Obat-obatan yang bersifat diuretik atau merangsang kencing seperti hydrochlortiazide (HCT) atau indapamide terbukti efektif dalam menurunkan ekskresi kalsium (hiperkalsiuria) dan mencegah pembentukan batu ginjal. Dosis yang diberikan antara 12,5­25 mg/ hari. Dalam sebuah penelitian dilaporkan, pemberian HCT dapat menurunkan pembentukan batu kembali sekitar 23%. Apabila mengkonsumsi obat ini kadar kalium darah harus dipantau karena efek samping pemberian diuretik adalah terjadi hipokalemia (penurunan kadar kalium darah). Di samping bisa digunakan untuk mencegah batu asam urat, pemberian potasium alkali atau potasium sitrat efektif terhadap batu kalsium. Obat ini mampu menurunkan hiperkalsiuria, meningkatkan kelarutan kalsium air kemih dan menghambat kristalisasi. Kombinasi pemberian obat diuretik, potasium sitrate dan modifikasi diet mencegah secara bermakna pembentukan batu ulang.22 Batu asam urat. Asam urat larut dalam lingkungan air kemih yang bersifat basa. Oleh sebab itu agar asam urat tidak mudah menjadi kristal harus diusahakan air kemih bersifat basa (alkalis) dengan target pH 6 -6,5 dengan memberikan potasium sitrat atau natrium bikarbonat. Peningkatan kadar asam urat darah atau hiperuricemia akan memicu pengeluaran asam urat bersama air kemih atau hiperuricosuria. Di samping hiperuricosuria berpotensi membentuk batu asam urat, ekeskresi asam urat ini juga memicu kristalisasi kalsium oksalat. Penelitian membuktikan bahwa pemberian alupurinol 3x100 mg menurunkan rekurensi batu sebesar 51%.22 Batu struvite. Batu struvite terjadi karena proses infeksi. Mengatasi batu struvite yang besar hanya dapat dilakukan dengan jalan operasi atau menggunakan tindakan nefrolitotomi perkutan. Tetapi pengobatan tetap diberikan untuk mengatasi infeksi. Tindakan ESWL pada batu yang berukuran <2 cm atau tindakan urologi lain bila batu berukuran >2 cm.2,19 Batu cystine. Pengobatan tehadap sistinuria tergantung pada seberapa ekskresi cystine di air kemih. Pada sistinuria >500 mg/hari,

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Parmar MS. Kidney stones. BMJ 2004; 328:1420­4 Mange KC, Aradhye S. Management and prevention of nephrolithiasis. Hospital Phycisian 1999; 22:24­36 Pietrow PK, Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am Fam Physician 2006; 74:86­94 Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. BMJ 2007; 334:468-72 Becker G. Uric acid stones. Nephrology 2007; 12:S21­S23 Orson D Moe. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet 2006; 367:333­44 Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stone. Am Fam Physician 2001; 63:1329­38 Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med 2004; 350:684­9 Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute renal flank pain. Urology 1998; 52:982­7 Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Galluci M, et al. 2007 Guideline for management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178:2418­ 34 Michel MC, Rosette JJ. -blocker treatment of urolithiasis. European Urology 2006; 50:213­4 Francesco P, Vaccino D, Billia M, Renard J, Cracco C, Ghignone G, et al. Corticosteroid and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureter stones: single drug or association? European Urology 2006; 50: 339-44 Francesco P, Ghignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones. J Urol 2004; 172; 568­71 Ather MH. Optimal minimally invasive treatment of ureterolithiasis. Braz J Urol 2001; 27:128­32 Rassweiller JJ, Renner C, Eisenberger F. The management of complex renal stones. Br J Urol 2000; 86:919­28 Francis Lee. Update on the management of ureteric stones. The Hongkong Medical bulletin 2008; 13:11­2 Uribari J, Carrol HJ. The first kidney stone. Ann Intern Med 1989; 111:1006­ 9 Vadim AF, David SG. Strategies for preventing calcium oxalate stones. CMAJ 2006; 174:1407­9 Morton AR, Iliescu EA, Wilson JWL. Nephrology : 1. Investigation and treatment of reccurent kidney stones. CMAJ 2002; 166; 213­8 Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the prevention of reccurent stones in idiopatic hypercalciuria. N Engl J Med 2002; 346;77­84 Vadim AF, Davis SG. Strategies for preventing calcium oxalate stones. CMAJ 2006; 174:1407-9 Heilberg IP. Update on dietary recommendations and medical treatment for renal stone disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:117­23

MEDICINUS

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

calender events

1. The 1st Medan Respiratory Care Meeting Annually 2010 (MERCY) Theme: "Respiratory Evidenced and Respiratory Competence Synergy on Clinical Practice" date: 19-21 March 2010 Place: JW Marriot Hotel, Medan Secretariat: Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU di RSUP H. Adam Malik, Medan Jl. Bunga Lau No. 17 Medan 20136 Phone/Fax: 061-8363796 E-mail: [email protected] Contact Person: Sri Handayani: 081375771580 Ewin: 061-76721183 Transmitted Infections Asia Pacific Conference date: 4-6 May 2010 Place: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali Secretariat: Departemen Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin FKUI/RSCM Ged. H-3, Lantai 3, RS Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro 71, Jakarta 10430, IndonesiaPhone: +62 21-3160104 Fax: +62 21-3153937 hP: +62 816811405 E-mail: [email protected] Contact Person: Farida Sukandar Sutan Assin 7. International Symposium on Digestive Diseases (ISDD) 2010 and the 6th International Endoscopy Workshop Theme: From Pathophysiology to Current Biological Treatment, We Face Challenging Problems in the Field of Gastroenterology and Digestive Endoscopy date: 5-8 May 2010 Place: Borobudur Hotel, Jakarta Secretariat: PT Multi Taruna Sejati (MTS) Event Management Company Phone: +62 21-8379212 Fax: +62 21-83793131 Contact Person: Ms. Intan T. Senduk 11th Annual Scientific PERDOSKI date: 7-8 May 2010 Place: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali Secretariat: Bag/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNUD/RS Sanglah Jl. Diponegoro-Denpasar 80225, Bali Phone: +62 361-257517 Fax: 62 361-239993 hP: +62-8873835248 E-mail: [email protected] Website: http://www.iusti-pit2010bali.com Contact Person: Putu Widiartana The 10th Jakarta Nephrology and Hypertension Course and Symposium on Hypertension date: 21-22 May 2010 Place: Borobudur Hotel, Jakarta Secretariat: Gedung Yarnati Lt. 1 ruang 103 Jl. Proklamasi No. 44, Jakarta Pusat 10320 Phone: +62 21-3149208 Fax: 62 21-3155551 E-mail: [email protected] Website: http://www.pernefri.org Jawa Barat - Indonesia Phone: +62 22-4262063 Fax: +62 22-4262065 E-mail: [email protected] [email protected] 11.1st WFNS-ICASS (WFNS Spine Coomitte Conference), 14th ICSM (International Conference on Spine Management) in Association with 15th PERSPEBSI (Annual Meeting of Indonesian Neuro-Surgical Society) date: 17-19 Juni 2010 Place: Discovery Kartika Plaza Bali - Indonesia Secretariat: GEO Convex, c/o. Global Echo Organizer Convex Phone: +62 21-3149318-19 Fax: +62 21-3153392 hP: +62-811882080 E-mail: [email protected] Website: http://www.geoconvex.com 12.The 5th Malang Nutrition Update 2010 Theme: Optimizing Nutritional Care in Health and Disease date: 2-4 Juli 2010 Place: Bumi Surabaya Hotel (ex Hyatt Regency Hotel), Surabaya Secretariat: Neo Organizer; Jl. Sisingamangaraja 42 Malang, East Java Fax: 62 341-322462, 457167 E-mail: [email protected] Contact Person: Rosidah (081334727593; 0341-7329685), Bernadus (085234005761; 0341-7790076), Mira (08123319327; 03418127700), Tsalits (081805188422; 03419846905) 13.KONAS IX IDSAI Medan 2010 Theme: Improvement of Quality, Quantity and Competency of Anesthesiologists as a Critical Care Physician to Face the Globalisation date: 8-10 Juli 2010 Place: Hotel JW Marriott, Medan Secretariat: Departemen Anestesiologi & Terapi Intemsif Public Wing Ged. A Lt. 6 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSUPN Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat 10320 Phone: +62 21-3923443 Fax: +62 21-3923443 E-mail: [email protected] 14.12th National Congress and 35th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association date: 23-26 Juli 2010 Place: Semarang Secretariat: Bagian ilmu kesehatan mata Fk undiP/ RSuP dr. kariadi Jl. dr. Sutomo no.16 Semarang, JAtEng Phone/Fax: 024-8442216 E-mail: [email protected]

8.

3. Temu Ilmiah Reumatologi 2010 date: 16-18 April 2010 Place: Borobudur Hotel, Jakarta Secretariat: Divisi Reumatologi Departemen PenyakitDalam FKUI/RSCM Phone: 021-31930166; 021-31909152 Fax: 021-31936736 E-mail: [email protected]; [email protected] indosat.net.id 4. 1st Symposium on Movement Disorders Theme: Current Management of Movement Disorder to Improve Quality of LIfe date: 24-25 April 2010 Place: Indonesia Kempinski Hotel, Jakarta Secretariat: Perdossi Jaya, Bagian Neurologi FKUI/RSCM, Jl. Salemba Raya No. 6 Jakarta Pusat 10530 Update in Pediatric: Perinatology, Respirology and Nephrology date: 24-25 April 2010 Place: Gumaya Hotel, Semarang Secretariat: Jl. dr. Sutomo 16-18 Semarang Phone/Fax: 021-8414296 E-mail: [email protected] Contact Person: mba Cicik: 08156577520 mba Nanik: 08156652160 mba Tia: 024-74030219 6th International Unions againts Sexually

9.

5.

6.

10. Bandung Respiratory Forum 4th National Symposia Theme: Evidence Based in Respiratory Medicine date: 28-30 Mei 2010 Place: Aston Primera Hotel, Pasteur-Bandung Secretariat: PT Blesslink Rema Jl. Sunda No. 50A - Bandung 40112

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

2. 3rd Indonesian Perinatal Intensive Care Unit (PICU) and neonatal Intensive Care Unit (NICU) Update date: 15-18 April 2010 Place: Jakarta Secretariat: Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat ­ 10340 Indonesia Phone: +62 21-3149318 / 3149319 / 2305835 Fax: +62 21-3153392 hP: +62 21-32244117-118 E-mail: [email protected] / [email protected]

i

literature service

Dear readers,, MEDICINUS journal receive literature services request only via Promotion Team of Dexa Medica Group. Here is table of content from our latest journal. Should you find yourself interested, please feel free to duplicate the page(s), put a mark upon your intended article(s), and send it to and/or through the Promotion Team as stated above.

o

nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment for postoperative pericardial effusion. A multicenter randomized, double-blind trial. Annals of Internal Medicine 2010; 152:13743

in children: a meta-analysis of published studies. British Journal of Anaesthesia 2010; 104(2):216-23

o

Estimated epidemiologic parameters and morbidity associated with pandemic h1n1

o

intravenous

immunoglobulin

treatment

influenza. CMAJ 2010; 182(2):131-6

of the complex regional pain syndrome. A randomized trial. Annals of Internal Medicine

MEDICINUS

o

metformin associated with lower cancer mortality type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; 33:322-6

2010; 152:152-8

o

total

laparoscopic pancreaticoduodenec-

o Relation

between kidney function, pro-

tomy. Feasibility and outcome in an early experience. Arch Surg 2010; 145(1):19-23

teinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010; 303(5):423-29

ii

o

Selective serotonin reuptake inhibitors and breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: a population based cohort study. BMJ 2010; 340:c693

o Acyclovir

and transmission of hiV-1 from

persons infected with hiV-1 and hSV-2. the New England Journal of Medicine 2010; 362:427-39

o o

Pandemic (h1n1) 2009 influenza. British Journal of Anaesthesia 2010; 104(2):128-42 development and validation of a postoperative nausea and vomiting intensity scale. British Journal of Anaesthesia 2010; 104(2):15866

o

Childhood obesity, other cardiovascular risk factors, and premature death. the New England Journal of Medicine 2010; 362(6):485-93

o

mass treatment of trachoma with azithromycin 1.5% eye drops in the Republic of Cameroon: feasibility, tolerance and effectiveness. British Journal of Ophthalmology 2010; 94:157-60

o

Pharmacological prevention of sevofluraneand desflurane- related emergence agitation

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

events

dharma dexa dukung kegiatan Olimpiade Sains kuark 2010 di Wilayah Bintaro

D

harma dexa mendukung Olimpiade Sains Kuark (OSK) 2010 dengan menyelenggarakan Babak Penyisihan OSK untuk wilayah Bintaro, Sabtu 20 Februari 2010, bekerjasama dengan PT Kuark Internasional. Babak penyisihan OSK 2010 ini dimulai secara serentak di seluruh wilayah Indonesia, yang pembu-

kaannya dilaksanakan di Samarinda, Kalimantan Timur. Tahun ini, OSK 2010 diikuti tidak kurang dari 75.300 anak SD yang tersebar dari 32 provinsi di seluruh Indonesia. Untuk wilayah Bintaro, OSK 2010 diikuti lebih dari 200 peserta, siswa-siswi perwakilan sembilan Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah di wilayah Gugus 4 ­ Bintaro.

Materi yang dilombakan mulai dari pelajaran Biologi (Botani, Zoologi, Tubuh Manusia), Fisika, Astronomi, Eksperimen, Pengetahuan Umum (bersifat sains), hingga Elektronika, dengan tingkat kesulitan soal yang disesuaikan dengan pembagian kelompok 3 level peserta, yaitu Level 1 (Kelas 1-2 SD), Level 2 (Kelas 3-4 SD), dan Level 3 (Kelas 5-6 SD). Sebelumnya, untuk persiapan menghadapi babak penyisihan OSK 2010 ini, dharma dexa juga membantu penyelenggaraan pelatihan bagi guru sekolah-sekolah peserta OSK tersebut. Pelatihan dilaksanakan di SD High Scope, Jakarta. "Dharma dexa mensinergikan kekuatan yang dimiliki Dexa Group untuk menjalankan program kerja yang dilakukannya secara berkesinambungan antara lain melalui program dukungan meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia, seperti pelaksanaan OSK 2010 ini," jelas Gloria S. Haslim, Leader dharma dexa, saat press conference, disela-sela

pelaksanaan OSK 2010.

babak

penyisihan

Selain memberikan dukungan pada beberapa Sekolah Dasar yang ada di wilayah Bintaro, tahun ini dharma dexa juga mendukung SDN 114 Palembang. Dharma dexa berharap hasil dari OSK ini dapat memajukan pendidikan anak-anak, baik di Palembang maupun Bintaro. Hasil test di kompetisi OSK setidaknya dapat mengindetifikasi bakat anak-anak yang tertarik dengan dunia sains. Dengan demikian, sistem pengajaran sains di sekolah di masa mendatang dapat mencetak saintis-saintis muda. OSK digagas oleh fisikawan Yohannes Surya, yang juga sekaligus sosok yang membawa Tim Olimpiade Fisika Indonesia beberapa kali meraih gelar juara dunia di ajang International Physics Olympiad. Sejak 2007 hingga kini, jumlah peserta yang terjaring dalam kompetisi ini telah mencapai lebih dari 150.000 peserta. Final OSK 2010 akan dilaksanakan di Jakarta pada bulan Juni 2010. Corporate Communications Dexa Medica

Siswa siswi SD saat mengerjakan soal-soal babak penyisihan Olimpiade Sains Kuark 2010 wilayah Bintaro, yang diadakan di Titan Center, Sabtu 20 Februari 2010.

mosky Cara Alami Atasi Serangan nyamuk demam Berdarah

A

nda dan keluarga ingin terhindar dari gigitan nyamuk demam berdarah? Pakai selalu Mosky. Mengapa harus Mosky? Mosky-terobosan baru, produk penolak nyamuk dengan 100% bahan aktif alami. Mosky adalah lotion dengan Sitronella penolak nyamuk. Mosky aman dan efektif untuk anak dan dewasa. Bahan aktifnya 100% alami, aman dipakai setiap saat, tidak membuat kulit kering dan panas, tidak lengket di kulit, efektif melindungi

dari nyamuk demam berdarah (Aedes aegypti) dan nyamuk kebun (Culex sp). Mosky dari Sitronella (bahan alami yang teruji secara klinis efektif melindungi dari gigitan nyamuk. Aman dipakai setiap hari dalam jangka panjang) dan Andiroba Oil (Andiroba berasal dari Brazil yang digunakan oleh suku Amazon untuk melindungi kulit dari sengatan nyamuk hutan Amazon yang dikenal sangat ganas). Mosky telah lulus uji Hypoaller-

genic sehingga sesuai untuk kulit sensitif. Lulus uji Toksikologi sehingga aman jika tidak sengaja tertelan. Jadi, Mosky efektif melindungi dari nyamuk dengan kekuatan bahan alami, efektif atasi nyamuk demam berdarah. Lindungi diri Anda dan keluarga dari nyamuk demam berdarah dengan lotion Mosky. Usapkan secara merata ke seluruh tubuh. Untuk perlindungan yang efektif, Mosky dapat diusapkan setiap 6-8 jam. Corporate Communications Dexa

Medica

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

iii

events

Solusi Baru Penanganan Post Operative Nausea and Vomiting

ost Operative Nausea and Vomiting (PONV) atau mual dan muntah pasca operasi sejauh ini masih menjadi masalah dalam bidang anestesi dengan insiden sampai dengan 80%. PONV dapat mengakibatkan konsekuensi, baik dari sisi pasien, hasil pembedahan, sampai biaya tambahan yang dikeluarkan akibat perawatan yang lebih lama di rumah sakit. Untuk itu, Dexa Medica meluncurkan produk ethical terbaru dengan nama GRANON, Sabtu, 20 Februari 2010, di Shangri-La Hotel, Jakarta. GRANON merupakan obat yang digunakan untuk pencegahan dan pengobatan mual dan muntah pasca operasi. Kandungan granisetron 1 mg/mL dalam GRANON dinilai efektif dalam mengatasi PONV dibandingkan ondansentron. Pemberian single

P

dose-nya dapat mengontrol PONV selama 24 jam, sehingga dapat menekan cost therapy. Beberapa study klinis tentang granisetron juga dikemukan oleh Dr Indro Mulyono, SpAn-KIC. Di mana granisetron lebih superior di banding ondansetron dan penggunaan granisetron juga terbukti meminimalkan kebutuhan akan antiemetic tambahan dibandingkan ondansetron. Selain itu, GRANON telah mendapat persetujuan dari Food & Drugs Administrations (FDA). "Obat yang dapat lolos persetujuan Food & Drugs Administrations (FDA) adalah obat yang therapeutical equivalent dan pharmacological equivalent. GRANON adalah yang termasuk di dalamnya," ujar Dr. Indro Mulyono, SpAn-KIC dalam acara yang dihadiri oleh sekitar 600 dokter anes-

tesi dari seluruh Indonesia tersebut. Sebelumnya, Prof.DR.dr. Nancy Margarita Rehatta, SpAn. KIC-KNA dari UNAIR Surabaya, menyampaikan pentingnya i d e n t i f i k a s i Peluncuran Granon, obat untuk pencegahan dan pengoorang-orang batan mual dan muntah pasca operasi, Sabtu 20 Februari yang memi- 2010, di Jakarta. liki risiko tinggi terhaorang-orang dengan risiko tinggi dap PONV. "Meski secara keselu- untuk memudahkan pengelolaan," ruhan tingkat kejadian mual dan papar Prof. Rita dalam presentasi muntah terbilang kecil (25-30%), makalahnya yang berjudul Connamun sebagian besar (80%) da- sensus Guidelines for Managing Post rinya mengalami PONV. Inilah Operative Nausea and Vomiting. Corpentingnya kita mengidentifikasi porate Communications Dexa Medica

MEDICINUS

iv

dexa medica Empat kali terpilih: Perusahaan Pembina tenaga kerja Perempuan terbaik

exa Medica untuk keempat kalinya terpilih sebagai Perusahaan Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik yang berasal dari Provinsi Sumatera Selatan, yaitu pada tahun 2006, 2007, 2008 dan 2009. Penghargaan pada tahun 2009 diberikan bertepatan dengan hari Ibu ke-81, 22 Desember 2009 di Taman Mini Indonesia Indah, Jakarta yang dihadiri oleh Presiden Republik Indonesia, Bapak Susilo Bambang Yudhoyono, dan sejumlah Menteri Kabinet Indonesia Bersatu II. Presiden Susilo Bambang Yudhoyono dalam sambutannya saat itu menjelaskan bahwa kesetaraan dan kearus-utamaan gender agar dilihat secara utuh. Ada tiga perspektif dalam peringatan hari Ibu, yaitu: Kesejarahan, Peradaban menghormati

D

kaum ibu, dan Membangun hari esok yang lebih baik. Pada kesempatan tersebut diberikan juga penghargaan Parahita Ekakarya kepada sejumlah Menteri, Gubernur, Bupati, dan perusahaan yang menunjukkan komitmen yang tinggi dalam program-program pemberdayaan perempuan. Dua perempuan yang menduduki jabatan menteri Kabinet Indonesia Bersatu II, yaitu Menteri Kesehatan, dan Menteri Keuangan termasuk yang menerima penghargaan Parahita Ekakarya. Pada tahun 2009 Dexa Medica terhitung sudah empat kali menerima penghargaan sebagai Perusahaan Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik secara berturut-turut sejak tahun 2006, 2007, 2008, dan 2009. Dexa Medica ditetapkan sebagai

Penghargaan Perusahaan Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik yang telah diraih Dexa Medica selama empat tahun berturut-turut.

pemenang pertama Perusahaan Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik, karena telah memberikan kesempatan yang sama, kepada

Communications Dexa Medica

setiap karyawan perempuannya untuk menduduki jabatan yang strategis di perusahaan. Corporate

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

MEDICINUS

Information

48 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

457910

Notice: fwrite(): send of 199 bytes failed with errno=104 Connection reset by peer in /home/readbag.com/web/sphinxapi.php on line 531