x

Read 3_reviews_877_960.pdf text version

A. Adamczak-Ratajczak i wsp.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 877­878

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Kompleks intima-media ­ znaczenie diagnostyczne

intima-media complex ­ diagnostic value

AgnIeszkA AdAMczAk-RATAjczAk1, a­F , edyTA MdRy1, C­F, MIeczyslAw kRAwczyk2, a­d, MARek zyweRT2, a­d katedra i zaklad Fizjologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. Teresa Torliska 2 Oddzial neurologiczny nzOz centrum Medyczne HcP w Poznaniu kierownik: lek. Mieczyslaw krawczyk

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie Rozwój miadycy w naczyniach krwiononych mona bada jeszcze przed wystpieniem blaszek miadycowych przez ocen zmian morfologicznych kompleksu intima-media, z wykorzystaniem ultrasonografii wysokiej rozdzielczoci. Slowa kluczowe: kompleks intima-media, ultrasonografia, miadyca. Summary The development of atherosclerosis can be studied before symptomatic plaque occur by evaluating morphologic changes of the intima-media (I­M) complex, seen on high-resolution ultrasonography of the arterial wall. Key words: intima-media complex, ultrasonography, atherosclerosis.

nieinwazyjno, powtarzalno i porównywalno czyni z badania dopplerowskiego ttnic szyjnych jedn z niezbdnych metod diagnostycznych. w ttnicach moemy wyróni blon wewntrzn (tunica intima), blon rodkow (tunica media) oraz blon zewntrzn (tunica adventiva). kompleksem intima-media nazywamy struktury ciany naczyniowej mierzone od linii granicznej przydanka­blona rodkowa do linii granicznej blona wewntrzna­wiatlo naczynia (ryc. 1). Pomiar gruboci kompleksu blony wewntrznej i rodkowej kompleksu intima-media (kI-M) pozwala na ocen wczesnych zmian miadycowych. norma kI-M w populacjach jest róna. dla populacji warszawy w wieku 40­69 lat w przypadku kobiet wynosi 0,72 mm, mczyzn ­ 0,74 mm. Przyjmuje si norm do 1 mm, ale niektórzy autorzy jako blaszk miadycow definiuj struktury przekraczajce 1,5 mm. Przyrost kompleksu I-M wynosi 0,005­0,017 mm rocznie. Pomiaru kI-M dokonujemy na cianie dolnej ttnicy szyjnej, w pozycji typowej, w projekcji podlunej, przy uyciu glowicy 7,5 lub 10 MHz. z reguly wystarczy dokona 2­3 pomiarów w odstpach 1 cm w ttnicy szyjnej wspólnej, podobn liczb pomiarów w opuszce i pocztkowym odcinku ttnicy szyjnej wewntrznej. Pogrubienie kI-M pozwala na ocen wczesnych zmian miadyco-

wych, okrelenie ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu, zawalu serca. Ryzyko udaru jest 3,5 razy wysze u kobiet oraz 8,5 razy wysze u mczyzn przy gruboci kI-M powyej 1 mm w porównaniu z grup poniej 0,6 mm. na kade 0,163 mm przyrostu kompleksu I-M ryzyko zawalu serca wzrasta o 25%, udaru niedokrwiennego mózgu ­ o 34% [1]. Uwaa si, e u 20­30% chorych zwenia przedczaszkowych odcinków ttnic szyjnych s

Rycina 1. kompleks intima-media

Pl iSSn 1734-3402

878

A. Adamczak-Ratajczak i wsp. kompleks intima-media ­ znaczenie diagnostyczne

odpowiedzialne za incydenty mózgowe. Istnieje zaleno midzy stopniem zwenia ttnicy szyjnej a ryzykiem wystpienia udaru mózgu [2]. Udary mózgu s jednym z glównych problemów w skali wiatowej, z uwagi na czste wystpowanie, nawracajcy charakter, du miertelno i znaczn niesprawno chorych. Ocenia si, e ryzyko udaru u symptomatycznych chorych z duym zweniem ttnicy szyjnej wynosi 8­15% rocznie [3].

wprowadzenie badania ttnic szyjnych przy uyciu ultrasonografii wysokiej rozdzielczoci dalo moliwo obrazowania ciany naczyniowej ttnic szyjnych. dziki tej technice uzyskano moliwo obserwowania wplywu czynników ryzyka na zmiany morfologiczne ttnic szyjnych w odcinku zewntrzczaszkowym.

Pimiennictwo

1. Bots ML, Hoes Aw, koudstaal Pj, et al. common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction. Circulation 1997; 96: 1432­1437. 2. north American symptomatic carotid endarterectomy Trial collaborators. Beneficial effect of carotidendarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445­453. 3. european surgery Trialists' collaborative group. Randomized trial of endarterectomy for recently asymptomatic carotid stenosis: final results of the MRc european carotid surgery Trial (escT). Lancet 1998; 351: 1379­1387. Adres do korespondencji: Lek. Agnieszka Adamczak-Ratajczak katedra i zaklad Fizjologii UM ul. wicickigo 6 60-781 Pozna Tel.: (61) 854-65-40 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

A. Blask-Osipa, j. walkowiak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 879­881

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Celiakia u dzieci

Celiac disease in children

AnnA BLAsk-OsIPA1,

1 B, e, F

, jAROslAw wALkOwIAk1, 2, B, e, F

klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy 2 katedra Higieny ywienia czlowieka Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. jan jeszka

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie celiakia (ang. celiac disease ­ cd) jest uwarunkowan genetycznie enteropati jelita cienkiego, wywolan nieprawidlow, wzmoon odpowiedzi immunologiczn na spoywany gluten i zawart w nim gliadyn oraz inne prolaminy. Istotnym czynnikiem wplywajcym na wystpienie cd s antygeny zgodnoci tkankowej HLA (dQ2 i dQ8). ze wzgldu na rónorodno objawów rozpoznanie cd stanowi duy problem. U pacjentów z podejrzeniem cd naley: wykona badanie serologiczne (przeciwcial przeciw endomysium lub transglutaminazie tkankowej), a w przypadku wyników dodatnich ­ biopsj jelita cienkiego z ocen wystpowania zmian w blonie luzowej jelita. chorzy z cd wymagaj wprowadzenia diety bezglutenowej i monitorowania leczenia. Slowa kluczowe: celiakia, predyspozycja genetyczna, skrining serologiczny, dzieci. Summary celiac disease (cd) is genetically determined enteropathy of the small intestine, induced by an abnormal, increased immunological response to consumed gluten and its fractions: gliadin and other prolamins. Human leukocyte antigens (HLA-dQ2 or -dO8) are important factors conditioning cd occurrence. due to varied clinical manifestation the diagnosis of cd could be difficult. In patients with a suspicion of cd serological screening should be performed (tissue transglutaminase or endomysial antibodies), in case of positive results gastroscopy with mucosal biopsy should be carried out. cd patients demand gluten-free diet and subsequent monitoring. Key words: celiac disease, genetic predisposition, serological screening, children.

celiakia (choroba trzewna, ang. celiac disease ­ cd) jest uwarunkowan genetycznie enteropati jelita cienkiego, wywolan nieprawidlow, wzmoon odpowiedzi immunologiczn na spoywany gluten i zawarte w nim gliadyn (pszenica), sekalin (yto), hordein (jczmie) i awenin (owies) [1­3]. w wyniku reakcji immunologicznej nastpuje: 1) masywny naciek limfocytarny w obrbie blaszki wlaciwej blony luzowej, 2) kompensacyjny przerost krypt, 3) zanik struktury kosmków jelitowych. w konsekwencji dochodzi do znaczcej redukcji powierzchni wchlaniania w jelicie cienkim i zwizanych z tym objawów zespolu zlego wchlaniania. celiakia jest czst chorob populacji kaukaskiej. ze wzgldu na rónorodno objawów oraz wiek pacjentów, w którym moe si ujawnia, jej rozpoznanie stanowi duy problem. Uwaa si, e wskanik cd niezdiagnozowana/zdiagnozowana wynosi obecnie 5:1­13:1 [4]. z dostpnych danych wynika, e choroba wystpowa moe

u okolo 0,5­1% populacji rasy bialej [5]. w Finlandii czsto wystpowania cd szacowana jest na 1:100 (1%), w szwecji, danii, norwegii i pozostalej czci europy ­ 1:200­1:300, tj. 0,33­0,5%, [5­8]. Badania szaflarskiej i wsp. obejmujce populacj dziecic sugeruj, e w Polsce wynosi 1:124­ ­1:404 (0,25­0,81%) [9]. Patogeneza enteropatii glutenozalenej zwizana jest z interakcj trzech czynników: 1) predyspozycji genetycznej do wystpienia choroby (antygeny zgodnoci tkankowej HLA-dQ2 i -dQ8), 2) nieprawidlowej reakcji immunologicznej organizmu (zwizanej z limfocytami typu T), 3) czynnika rodowiskowego ­ poday glutenu [4, 10]. najistotniejszym czynnikiem wplywajcym na wystpienie choroby trzewnej s antygeny zgodnoci tkankowej HLA-dQ2 i HLA-dQ8. Okolo 90­95% pacjentów z cd posiada antygeny zgodnoci tkankowej HLA-dQ2 (a1*0501/b1*0201). serologicznie dQ2 moe by grup dQ2.5 (kodowan

Pl iSSn 1734-3402

880

A. Blask-Osipa, j. walkowiak celiakia u dzieci Tabela 1. objawy kliniczne Cd w zalenoci od wieku pacjentów [2] 6 miesicy­6 lat ­ zahamowanie przyrostu wysokoci i masy ciala po wprowadzeniu glutenu do diety, ­ przewlekla biegunka ­ obfite, tluszczowe, cuchnce stolce, ­ brak laknienia, wymioty, ­ apatia, ­ oslabienie sily miniowej, ­ powikszenie obwodu brzucha, ­ zaburzenia zachowania, ­ obrzki, ­ opónienie rozwoju psychoruchowego, ­ zaburzenia zachowania 7­18 lat ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ niedobór wysokoci i masy ciala, brak laknienia, nawracajce bóle brzucha, nieprawidlowe wyprónianie, bóle mini, zaburzenia mineralnej gstoci koa, opónienie miesiczkowania, trudnoci w nauce, depresja, drgawki, niewyjanione bóle stawów, ubytki szkliwa zbowego, afty, nietolerancja laktozy, opryszczkowe zapalenie skóry, niedokrwisto (niedobór elaza i kwasu foliowego) > 18 lat ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ przewlekla biegunka, brak laknienia, wzdcia, zaparcia, ubytek masy ciala, bóle brzucha, nietolerancja laktozy, depresja, zmczenie, neuropatie obwodowe, bóle mini i stawów, zaburzenia mineralnej gstoci koca, ­ nieregularne miesiczkowanie, ­ zatrzymanie miesiczkowania, ­ poronienie, bezplodno, niedokrwisto

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

przez dQA1*0501-dQB1*0201) i dQ2.2 (kodowan przez dQA1*0201-dQB1*0202). czsto wystpowania cd wzrasta przy konfiguracji dQ2.5/dQ2.5 oraz dQ2.5/dQ2.2 [4, 11]. Pozostali pacjenci z cd (5­10%) posiadaj HLA-dQ8 (dQA1*03­dQB1*0302) [12]. nieobecno antygenów HLA-dQ2 lub dQ8 praktycznie wyklucza moliwo pojawienia si cd u danego pacjenta. zwraca si take uwag na udzial genów typu non-HLA, cho ich wplyw na ujawnienie choroby wydaje si by niedoceniany [13, 14]. wyróniamy kilka postaci choroby trzewnej: klasyczna ­ jawna (ang. clinical celiac disease), ukryta ­ niema, skpoobjawowa (ang. silent celiac disease), utajona (ang. celiac disease latency), atypowa (ang. atypic celiac disease) [1, 3]. Posta klasyczna manifestuje si objawami zwizanymi z zespolem zaburze wchlaniania substancji w jelicie cienkim i ich konsekwencjami. Histopatologicznie blona luzowa jelita cienkiego wykazuje zanik kosmków, a w surowicy pacjentów obecne s przeciwciala. nasilenie symptomów zaley generalnie od wieku, w którym pojawila si choroba (tab. 1). Obecnie w praktyce rzadko mona spotka obraz typowej, klasycznej cd. Posta niema (ukryta) jest obecnie najczciej wystpujc postaci cd. Pomimo skpych objawów klinicznych, histopatologicznie stwierdza si zanik kosmków blony luzowej jelita cienkiego oraz obecno w surowicy przeciwcial charakterystycznych dla cd.

Posta utajona (póno ujawniajca si) charakteryzuje si brakiem objawów klinicznych, moe pojawia si u dzieci starszych i doroslych pod wplywem niekorzystnych czynników (np. stres, cia). Histopatologicznie mona stwierdzi jedynie nieznacznie zwikszon liczb limfocytów ródnablonkowych z receptorami gamma i delta. Markery serologiczne mog by obecne. Posta atypowa ­ obecne s objawy jedynie spoza przewodu pokarmowego, stwierdza si obecnoci zmian histopatologicznych w blonie luzowej jelita cienkiego oraz przeciwcial w surowicy. Obowizujce kryteria diagnostyczne cd opieraj si na: 1) ustaleniach esPgAn z 1990 r., 2) polskich standardach postpowania w cd z 2002 r., 3) wytycznych nAsPgHn dotyczcych diagnostyki i leczenia cd z 2005 r. [1, 13]. U osób z objawami sugerujcymi cd lub z wysokim ryzykiem jej wystpowania (np. krewni I stopnia chorych na cd) naley: 1) wykona badanie w kierunku obecnoci przeciwcial (tTg/eMA) w klasie IgA (po wykluczeniu niedoboru immunoglobuliny A), 2) w przypadku podwyszonego miana tych przeciwcial skierowa pacjenta do orodka gastroenterologii dziecicej w celu wykonania biopsji jelita cienkiego oraz oceny wystpowania zmian w blonie luzowej jelita wedlug skali Marsha, 3) przy potwierdzeniu zmian wprowadzi diet bezglutenow i monitorowa leczenie [15].

Pimiennictwo

1. karczewska k, czerwionka-szaflarska M, Rujner j, nowowiejska B. zmodyfikowany projekt standardów postpowania diagnostycznego i terapeutycznego w celiakii. Standardy Med Pediatr 2002; 4(3 supl): 55­56, 58­62.

A. Blask-Osipa, j. walkowiak celiakia u dzieci 2. Iwaczak F. Gastroenterologia dziecica. Wybrane zagadnienia. warszawa: Borgis; 2003: 148­158. 3. di sabatino A, corazza gR. coeliac disease. Lancet 2009; 373: 1480­1493. 4. Romanos j, Rybak A, wijmenga c, wapenaar M. Molecular diagnosis of celiac disease: are we there yet? Exp Opin Med Diagn 2008; 2: 399­416. 5. kolho kL, Farkkila MA, savilahti e. Undiagnosed celiac disease is common in Finnish adults. Scand J Gastroenterol 1998; 33:1280­1283. 6. csizmadia cg, Mearin ML, von Blomberg BM, et al. An iceberg of childhood celiac disease in the netherlands. Lancet 1999; 353: 813. 7. Mäki M, Mustalahti k, kokkonen j, et al. Prevalence of celiac disease among children in Finland. N Eng J Med 2003; 19: 2517­2524. 8. carlsson Ak, Axelsson IeM, Borulf sk, et al. serological screening for celiac disease in healthy 2.5-year-old children in sweden. Pediatrics 2001; 107: 142­145. 9. szaflarska-Poplawska A, Parzcka M, Müller L, Placek w. screening for celiac disease in Poland. Med Sc Monit 2009; 15: 7­11. 10. Van Heel dA, Hunt k, greco L, wijmenga c. genetics in coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 323­339. 11. Liu e, Rewers M, eisenbarth gs. genetic testing: who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of coeliac disease? Gastroenterology 2005; 128: 33­37. 12. wolters VM, wijmenga c. genetic background of celiac disease and its clinical implications. Am J Gastroenterol 2008; 103: 109­195. 13. dubois Pc, Trynka g, Franke L, et al. Multiple common variants for celiac disease influencinng immune gene expresion. Nat Genet 2010; 42: 295­302. 14. Hill Id, dirks MH, Liptak gs, et al. guideline for the diagnosis and treatment of celac disease in chidren: recommendation of the north American society for Pediatric gastroenterology, Hepatology and nutrition. J Pediatr Gastroenetrol Nutr 2005; 40: 1­19. 15. Barker jM, Liu e. celiac disease. Pathophysiology, clinical manifestatios, and associated autoimmune conditions. Adv Pediatr 2008; 55: 349­365. Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Blask-Osipa klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedra Pediatrii UM ul. szpitalna 27/33 60-572 Pozna Tel.: 515 233- 458 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 30.06.2010 r.

881

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. drabik-danis, A. Hans-wytrychowska, d. kurpas

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 882­884

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Moliwoci poprawienia relacji lekarz­pacjent w opiece nad dzieckiem chorym przewlekle i jego rodzicami ­ rozpoznawanie i omijanie trudnoci komunikacyjnych

Possibilities of improving relations between doctor and patient in taking care of chronically sick child and its parents ­ recognizing and avoiding difficulties in communication

ewA dRABIk-dAnIsa­B, e­F, AnnA HAns-wyTRycHOwskAe­F, dOnATA kURPAse­F katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie Opieka nad dzieckiem chorym przewlekle i jego rodzicami wymaga od lekarza i personelu medycznego bycia przez lata blisko chorego dziecka i jego rodziny. Przewlekly proces terapeutyczny stwarza konieczno zdecydowanej poprawy wsparcia udzielanego pacjentowi. wsparcie merytoryczne dotyczce samej choroby jest czym zupelnie innym ni wsparcie emocjonalne. doskonalenie umiejtnoci komunikacyjnych lekarzy i personelu medycznego powinno sta si nieodlcznym elementem pomagania pacjentowi w chorobie. dobra komunikacja lekarz­pacjent pozwala na budowanie trwalych relacji wzajemnych w oparciu o zaufanie, zwiksza kontrol i zaangaowanie po stronie pacjenta i jego bliskich, przyczynia si do ochrony jego godnoci, autonomii i poczucia bezpieczestwa. Slowa kluczowe: dziecko chore przewlekle, komunikacja lekarz­pacjent, wsparcie emocjonalne, psychologia kliniczna. Summary Taking care of chronically sick child and its parents requires from the doctor and medical staff to be close to sick child and its family for years. chronic therapeutic process brings a necessity of significant improvement of support of the patient. Medical support connected with the sickness itself is something completely different than emotional support. Improving communications skills of doctors and medical staff must become an integrate element of helping a patient during the sickness. good communication between doctor and patient allows to build durable mutual relations based on trust, increases a level of control and involvement of patients and his relatives, helps to protect his dignity, autonomy and sense of security. Key words: chronically sick child, communication doctor-patient, emotional support, clinical psychology.

Rozpoznanie choroby przewleklej (ch.p.) jest silnym stresem dla pacjenta i jego bliskich. jest wyzwaniem i lekarz moe sprawi, eby diagnoza stala si momentem mobilizacji i wyzwalala aktywno przeciwko chorobie. Lekarz musi zna i rozumie psychologiczne mechanizmy obronne, które prezentuje pacjent i jego bliscy (zaprzeczanie, projekcja, racjonalizowanie, wyparcie, przeniesienie), zna etapy radzenia sobie z ch.p. Problemowe zachowanie dziecka ch.p. i jego rodziców zwykle przejawia si w takich postawach, jak: niech wobec lekarza czy personelu, danie wypisu, nawet odmowa leczenia, relatywizowanie diagnozy,

odmowa wspólpracy przy ustalaniu planu leczenia i rehabilitacji, pozorne akceptowanie zalece i ich nieprzestrzeganie, okazywanie zloci, frustracji [1]. To, czego moe nauczy si lekarz, to: udzielanie wsparcia emocjonalnego, rozpoznanie przekona i intencji pacjenta/rodziców, zawarcie z dzieckiem ch.p. i rodzicami swoistego paktu ,,przeciwko chorobie", uczenie radzenia sobie z ch.p. na kadym jej etapie, realizowanie celów komunikacyjnych w relacji lekarz­pacjent, unikanie pulapek w komunikacji [1, 2]. znaczenie wsparcia emocjonalnego jest ogromne, gdy oslabia stres u pacjenta, dziala na jego

Pl iSSn 1734-3402

e. drabik-danis, A. Hans-wytrychowska, d. kurpas Moliwoci poprawienia relacji lekarz­pacjent

883

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

korzy, pozwala wyrazi uczucia, obnia poziom lku i niepewnoci, lagodzi niepokój emocjonalny. glówne korzyci wsparcia to: lepsze realizowanie zalece lekarskich, ograniczenie problemowych zachowa i negatywnych wplywów na efekty leczenia. Udzielanie rzeczywistego wsparcia dziecku ch.p. i jego rodzicom to glównie: budowanie zaufania, szczera rozmowa, uwane wysluchanie, zadawanie pyta otwartych, rozpoznawanie postaw i przekona dziecka ch.p. i jego rodziców (postawa dominujca, bierna lub pozytywna), komunikacja empatyczna [2]. zawieranie paktu ,,przeciwko chorobie" to przede wszystkim bycie razem z dzieckiem ch.p. i jego rodzicami na kadym etapie choroby. Personel medyczny czsto zaniedbuje lub niedocenia takie kwestie, jak: oczekiwania pacjenta, jego przekonania i intencje, rozumienie choroby i jej wplywu na stan psychiki. cele lekarza i pacjenta ch.p. nie zawsze bowiem s zbiene. Lekarz moe zdecydowanie lepiej sprawowa opiek nad ch.p., jeli poprawi swoje kompetencje komunikacyjne, a w szczególnoci przez ulatwianie pacjentowi wyraania swoich uczu (spokojna rzeczowa rozmowa), zadawanie pyta otwartych (pacjent moe wyrazi zdanie, opinie, obawy), ucilanie tego, co konkretnie ma na myli, definiowanie problemów i potrzeb pacjenta wedlug wanoci dla terapii i jego samego, dostrzeganie kwestii psychosomatycznych (rozmawianie o emocjach, lkach i relacjach z lekarzem i personelem medycznym) [2, 3]. wsparcie emocjonalne pacjenta ch.p. jest moliwe dziki doskonaleniu umiejtnoci komunikacyjnych lekarza w zakresie: a) zwikszenia wlasnej uwanoci (aktywne sluchanie), b) komunikacji otwartej (zadawanie pyta, ucilanie), c) bycia empatycznym wobec pacjenta i pytania wprost o problemy fizyczne, medyczne, psychosomatyczne, emocje oraz odczucia, d) rozumienia dobrze przekazu werbalnego i pozawerbalnego. dziecko ch.p. nigdy nie staje si swoj chorob i naley unika mówienia o pacjencie w trzeciej osobie w jego obecnoci, i jak o przypadku medycznym. dziecko jest szczególnie trudnym pacjentem, a cierpienie w chorobie bardzo stresuje lekarza i personel medyczny. Lekarz nie powinien depersonalizowa i etykietowa chorych. w opiece pediatrycznej zagroenia depersonalizacj s czste. wynikaj z takich pulapek komunikacji, jak: tendencja do minimalizowania dziecicych skarg lub ich wyolbrzymiania, werbalne i pozawerbalne zachowania obronne lekarza/personelu medycznego wobec cierpienia dziecka (np. zimne, stanowcze, bezosobowe), poczucie poraki w spelnianiu oczekiwa pacjenta, wraenie utraty pozytywnego

wplywu na dziecko ch.p. (czsty syndrom wypalenia zawodowego lekarza /personelu) [1, 2, 4]. wzmacnianie pacjenta powinno odbywa si w kadej formie komunikacji i na kadym etapie leczenia. stereotypowo ,,dobry pacjent" to pacjent bierny, a ,,zly" ­ to dominujcy i dociekliwy. Takie etykietowanie jest grone i dla procesu diagnostycznego (pomylki) i terapeutycznego (pacjent dorasta emocjonalnie wraz z chorob, zmienia swoje potrzeby i oczekiwania). znacznym utrudnieniem w komunikacji s chorzy emocjonalni, z obawami i lkiem, bezradni i czujcy si samotnie (takie z reguly s dzieci i ich rodzice wobec ch.p.). nauczenie si panowania nad emocjami jest bardzo trudne dla lekarza i personelu. wlaciwe podejcie do tego zagadnienia obejmuje stale podnoszenie kwalifikacji medycznych, ograniczanie niekompetencji w komunikacji interpersonalnej (nauka przekazywania niepomylnych wiadomoci, rozwizywanie stanów konfliktowych, uwzgldnianie czynników emocjonalnych kadej ze stron komunikacji). Midzy lekarzem, personelem medycznym a dzieckiem ch.p. i jego rodzicami jest pewne pole potencjalnego konfliktu interesów. Lekarz moe wyranie odczuwa wywierany na niego wplyw przez np. powolywanie si na autorytety zewntrzne, dane z literatury itp., mylenie katastroficzne (wyraz bezradnoci lub manipulacji), opisywanie rónych skutków psychosomatycznych choroby (przerzucanie na lekarza), przenoszenie na niego odpowiedzialnoci za skutki leczenia. U podstaw takich sytuacji jest w zasadzie róne rozumienie problemu przez lekarza i pacjenta. celowa jest zmiana stylu rozmawiania (pytania otwarte, rozpoznanie prawdziwych potrzeb i oczekiwa, okrelenie pola nieporozumienia/konfliktu i rozwizanie tej sytuacji w modelu wygrana­wygrana). konieczna bywa zmiana postawy lekarza, eby nie bylo wtpliwoci, e i lekarz i dziecko ch.p. wraz z rodzicami stoj po tej samej stronie i tworz ,,pakt przeciwko chorobie". Rodzice i ich chore dzieci s zawsze pewn caloci emocjonaln i pomagajc choremu dziecku ­ pomagamy jego rodzicom i dziala to w obie strony [2, 4, 5]. dobra komunikacja lekarz­pacjent to zwykle dobre wykorzystanie informacji medycznej przez pacjenta. Ma to miejsce wtedy, gdy pomaga mu si zrozumie, co si dzieje, daje poczucie bycia szanowanym, umacnia poczucie bezpieczestwa, zaspokaja jego potrzeby poznawcze. Lekarz dobr i zrozumial informacj medyczn daje pacjentowi i bliskim silne wsparcie, poczucie kontroli, wybór, prawo do zaangaowania. empatyczna komunikacja stanowi mocne wsparcie dla pacjenta w konfrontacji z rozlicznymi wyzwaniami choroby przewleklej, pozwala na ulepszanie tego wsparcia i prawdziwie pozytywne pomaganie [1, 6].

884

e. drabik-danis, A. Hans-wytrychowska, d. kurpas Moliwoci poprawienia relacji lekarz­pacjent

Pimiennictwo

1. salmon P Psychologia w medycynie. gdask: gdaskie wydawnictwo Psychologiczne; 2002. . 2. kielin j. Jak pracowa z rodzicami dziecka upoledzonego. gdask: gdaskie wydawnictwo Psychologiczne; 2002. 3. groopman j. Jak myli lekarz? wroclaw: wydawnictwo dolnolskie; 2009. 4. goleman d. Inteligencja emocjonalna w praktyce. Pozna: Media Rodzina; 1999, 283­323. 5. Haman w, gut j. Doceni konflikt. warszawa: wydawnictwo Orodek negocjacji kontrakt; 2001: 43­86. 6. Mcginnis A. Sztuka motywacji. warszawa: Oficyna wydawnicza Vocatio; 1993: 11­56. Adres do korespondencji: dr n. med. ewa drabik-danis katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej AM ul. syrokomli 1 51-141 wroclaw Tel./fax.: (71) 325-43-41 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 24.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 25.06.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

j. drobnik i wsp.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 885­887

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Starzenie si czlowieka w kontekcie dziala rehabilitacyjnych w wietle literatury przedmiotu

The process of aging in the context of rehabilitation in the literature review

jAROslAw dROBnIk1, 2, a, d, F, MARTynA MALcewIcz3, a, B, d, PIOTR józeFOwskI3, a­C, ROBeRT sUslO4, C, e, AndRzej sTecIwkO1, 2, B, C katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko 2 Pastwowa Medyczna wysza szkola zawodowa w Opolu Rektor: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko 3 katedra Fizjoterapii Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. Andrzej Pozowski 4 katedra i zaklad Medycyny sdowej Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Barbara witek

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie Proces starzenia si czlowieka przebiega wieloetapowo. niesie ze sob szereg zmian inwolucyjnych, znacznie pogarszajcych jako ycia ludzi. zmiany w staroci obejmuj sfer psychiczn, biologiczn i spoleczn. nastpstwem spadku poziomu sprawnoci ruchowej jest obnienie jako ycia czlowieka starego. dlatego rehabilitacja osoby w podeszlym wieku powinna by wieloplaszczyznowa, a tym samym skuteczna w podnoszeniu jakoci ycia w tym okresie. Rehabilitacja ma za zadanie zapobiec przedwczesnemu zniedolnieniu i uzalenieniu od opieki ze strony rodziny i spoleczestwa. Slowa kluczowe: starzenie si, rehabilitacja, promocja zdrowia. Summary The aging of human is a multi-stage process. Aging involves a number of involutional changes and significantly worsen quality of people's life. changes in old age occur the psychological, biological and social field. The consequence for an old man of decreasing mobility is also decreasing the quality of his life. Therefore, rehabilitation of the elders should be multi-dimensional and effective in improving their quality of life. Rehabilitation is designed to prevent disability and dependence on family and society care. Key words: aging, rehabilitation, health promotion.

wedlug klasyfikacji Onz z polowy XX w. spoleczestwo polskie jest spoleczestwem starym, poniewa odsetek ludzi w wieku 65 lat niemale podwójnie przekracza granic 7% rozpoczynajc ,,przedzial" spoleczestwa demograficznie starego. starzenie si spoleczestwa oznacza nie tylko problemy dotyczce jednostki i jej rodziny, lecz równie problemy ogólnospoleczne zwizane z koniecznoci zaspokojenia specyficznych potrzeb osób starych [1, 2]. Proces starzenia si czlowieka przebiega wieloetapowo. niesie ze sob szereg zmian inwolucyjnych, znacznie pogarszajcych jako ycia ludzi. staro czsto kojarzy si ze spadkiem sil witalnych, utrat sprawnoci, wycofaniem z ycia spoleczne-

go. jednak na ksztalt staroci wplyw moe mie jednoczenie pozytywne ksztaltowanie jej przebiegu oraz idea calociowego rozwoju czlowieka. Poza wieloma innymi aspektami wplywajcymi na jako ycia czlowiekowi starszemu równie ,,przychodzi z pomoc" szeroko rozumiana rehabilitacja. Pozytywne ksztaltowanie przebiegu staroci ma istotne znaczenia dla szeroko pojtej dzialalnoci terapeutycznej [1, 3]. z bada ogólnopolskich wynika, e ponad polowa badanych osób starszych zglasza potrzeb ruchu, tymczasem tylko 7% z nich podejmuje regularn aktywno fizyczn. nasuwa si pytanie o sposób promocji aktywnoci ruchowej wród osób starszych oraz teza o koniecznoci podjcia

Pl iSSn 1734-3402

886

j. drobnik i wsp. starzenie si czlowieka w kontekcie dziala rehabilitacyjnych w wietle literatury przedmiotu

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

dziala majcych na celu podniesienie usprawnienia tej grupy wiekowej. naprzeciw wychodzi nam wic szeroko pojta rehabilitacja lecznicza. Bowiem rehabilitacja to nie tylko rozumiana w sensie ambulatoryjnym pomoc szpitalna, to równie calociowo pojta rekreacja, leczenie ruchem, gimnastyka prozdrowotna, fitness [2, 5]. Uzyskanie sprawnoci umoliwiajcej samodzielny tryb ycia oraz powrót do aktywnoci spolecznej jest glównym celem rehabilitacji czlowieka starszego. Rehabilitacja ma za zadanie zapobiec przedwczesnemu zniedolnieniu i uzalenieniu od opieki ze strony rodziny i spoleczestwa [6, 12]. nieco inaczej ujmuje ten temat ak, wedlug którego celem rehabilitacji w geriatrii jest utrzymanie jak najlepszego zdrowia osoby starej, poprawa jej kondycji psychofizycznej, wydolnoci kreniowo-oddechowej oraz szeroko pojta profilaktyka geriatryczna, czyli zapobieganie urazom i ich skutkom. celem programu usprawniania osób starszych jest take modyfikacja stylu ycia, obnienie masy ciala, eliminacja nawyku przeciania stawów oraz krgoslupa. Aby proces rehabilitacyjny przebiegal wlaciwie, niezbdne s do zrealizowania okrelone reguly. Bezspornie, niezbdna jest dostpno do wszelkich form wiadcze rehabilitacyjnych, takich jak szpitale czy sanatoria, pewno kontaktów z rówienikami, a wic podtrzymanie aktywnoci spolecznej [6, 7]. w styl ycia czlowieka aktywno ruchowa powinna by wpisana na stale. jest to szczególnie wane w przypadku osób starszych, troszczc si o ich dobr kondycje psychofizyczn. z wiekiem zapotrzebowanie organizmu na aktywno fizyczn ronie. sprawno, samodzielno i niezaleno maj wielki wplyw na jako ludzkiego ycia, zwlaszcza w okresie staroci [2]. wiczenia fizyczne dzialajc, miejscowo i ogólne, wywieraj wplyw na uklady ciala, szczególnie na uklad kreniowo-oddechowy. dziki wiczeniom fizycznym utrzymany zostaje pelen ruch w stawie, ksztaltuj si powierzchnie stawowe, nastpuje przebudowa koci, utrzymana zostaje odpowiednia elastyczno wizadel, torebek stawowych oraz powizi. wiczenia maj wplyw na przyrost sily i masy miniowej, wzrasta przeplyw krwi w miniach, usprawniony zostaje odplyw chlonki. systematycznie wykonywana aktywno ruchowa prowadzi do spoczynkowego zwolnienia akcji serca oraz obnienia cinienia ttniczego krwi. doskonal si warunki pracy serca, jest ono lepiej dotlenione dziki sprawniejszemu kreniu wiecowemu. Ruch powoduje pobudzenie orodkowego ukladu nerwowego, powstaj nowe polczenia i drogi nerwowe. Poprawia si koordynacja i równowaga. Przez wiczenia krótszy staje si czas reakcji, rozwija si pami ruchowa, zmniejsza si napicie nerwowe. wplyw wicze na odporno czlowieka odbywa

si przez pobudzenie metabolizmu oraz gospodarki hormonalnej organizmu. wiczenie poprawiaj równie czynno oldka, jelit i wtroby [7]. Rehabilitacja geriatryczna uwzgldnia wszystkie formy postpowania terapeutycznego. jedn z nich jest kinezyterapia bdca podstaw rehabilitacji czlowieka w starszym wieku. kinezyterapia, czyli leczenie ruchem, stosowana jest w formie wicze indywidualnych lub zespolowych. w rehabilitacji tego rodzaju szczególnie wane s wiczenia bierne, czyli wykonywane sil mini terapeuty, gdy nie obciaj one ukladu krenia pacjenta. Tymczasem wiczenia czynne powinny by wykonywane stopniowo, dostosowane do indywidualnych potrzeb, pod kontrol lekarza. w metodach kinezyterapeutycznych wykorzystuje si prac mini z innymi metodami oddzialywania, np. proprioreceptywne torowanie nerwowo-miniowe. wiczenia wchodzce w zakres rehabilitacji lcz si cile z profilaktyk upadków [5]. Osob we wczesnym okresie staroci zlecane s wiczenia ogólnousprawniajce, koordynacyjne oraz lokomocyjne. wane, aby w wiczeniach tych braly udzial due grupy miniowe, zwlaszcza koczyn dolnych, a wiczenia wykonywane byly rytmicznie. wskazane dzialanie maj równie spacery, gry i zabawy ruchowe. w pónym okresie staroci problemem staje si przekonanie osoby do podjcia aktywnoci fizycznej. Ogromn rol w motywacji do wysilku odgrywa rodzina seniora [5, 6]. wane s zwlaszcza 30-minutowe spacery, w miar moliwoci uywanie schodów zamiast windy, uprawianie ogródka, zabawy z wnukami, lekkie prace domowe. Uwaa si, e podczas aktywnoci fizycznej wzrost ttna u osoby starszej nie powinien przekroczy 130/minut. wielko obcienia oraz jego rodzaj s zalene od wieku, stanu zdrowia oraz sprawnoci wiczcego. Osoby starsze wiczce regularnie znacznie poprawiaj swoj wydolno psychofizyczn. wlaciwie dawkowany trening silowy obejmujcy 3 jednostki tygodniowo przez 6 miesicy obnia stenie cholesterolu i trójglicerydów we krwi, nastpuje widoczny wzrost wydolnoci ukladu sercowo-naczyniowego, poprawa koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz znaczna poprawa stanu psychicznego pacjenta [7, 8, 13]. jednym z dzialów rehabilitacji, równie wanym dla dziala skoncentrowanych na osobie starszej, jest fizykoterapia wraz z masaem oraz edukacja zdrowotna. Promocja zdrowia skupia w sobie profilaktyk schorze oraz promowanie prozdrowotnego stylu ycia. nastpstwem spadku poziomu sprawnoci ruchowej jest obnienie jako ycia czlowieka starego. dlatego rehabilitacja osoby w podeszlym wieku powinna by wieloplaszczyznowa, a tym samym skuteczna w podnoszeniu jakoci ycia w tym okresie [3, 8].

j. drobnik i wsp. starzenie si czlowieka w kontekcie dziala rehabilitacyjnych w wietle literatury przedmiotu

887

Pimiennictwo

1. szatur-jaworska B, Bldowski P dzigielewska M. Podstawy gerontologii spolecznej. warszawa: Oficyna wydawnicza . AsPRA-jR; 2006: 222­228. 2. kozdro e. Program rekreacji ruchowej osób starszych. warszawa: wydawnictwo Akademii wychowania Fizycznego; 2004: 5. 3. Lundgren-Lindquist B, jette A. Mobility disability among elderly men and women in sweden. Dis Rehabil 1990; 12(1): 1­5. 4. caird FI, kennedy Rd, williams BO. Practical rehabilitation of the elderly. Pitman 1983; 75­80, 136­150. 5. kostka T. Rehabilitacja osób starszych. w: grodzicki T, kocemba j, skalska A, red. Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. gdask: Via Medica 2007: 86. 6. Roslawski A. Wybrane zagadnienia z geriatrii. wroclaw: wydawnictwo AwF; 2001: 9. 7. januszko L. Rehabilitacja w geriatrii. w: kwolek A, red. Rehabilitacja medyczna. wroclaw: wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2003: 544. 8. lój g. Rehabilitacja a jako ycia osób starszym wieku. Gerontol Pol 2007; 15(4): 153. 9. donald I, Pitt k, Armstrong e, shuttleworth H. Preventing falls on an elderly care rehabilitation ward. Clin Rehabil 2000; 14(2): 178­185. 10. guyatt g, Feeny d, Patrick d. Measuring Health-Related Quality of Life. Ann Inter Med 1993; 118(8): 622­629. 11. kim j, sapienza ch. Implications of expiratory muscle strength training for rehabilitation of the elderly: tutorial. J Rehabil Res Develop 2005; 42(2): 211­224. 12. stroud M, katz s, gooding B. Rehabilitation of the elderly: a tale of two hospitals. Michigan state University Press; 1985: 127­135, 140­160. 13. Felsenthal g, garrison s, steinberg F. Rehabilitation of the aging and elderly patient. williams & wilkins; 1994: 93­100, 289­315. 14. gallo j, Reichel w. Reichel's care of the elderly: clinical aspects of aging. Lippincott williams & wilkins; 1999: 274­287. 15. Taira e. Rehabilitation interventions for the institutionalized elderly. In: Physical and occupational therapy in geriatrics series. Vol.2. Routledge; 1989: 29­32. Adres do korespondencji: dr n. med. jaroslaw drobnik katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej AM ul. syrokomli 1 51-141 wroclaw Tel.: (71) 326-68-73 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 30.06.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

s. drzymala-czy, j. walkowiak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 888­889

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Cynk i mied w nieswoistych zapaleniach jelit

Zinc and copper in inflammatory bowel disease

slAwOMIRA dRzyMAlA-czy1, 2,

1 B, e, F

, jAROslAw wALkOwIAk1, 2, B, e, F

klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy 2 katedra Higieny ywienia czlowieka Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. jan jeszka

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie cynk i mied s strukturalnymi i funkcjonalnymi skladnikami wielu enzymów, odgrywaj take zasadnicz rol w procesie syntezy bialka, kwasów nukleinowych i zwizków bogato energetycznych. niedobór cynku i miedzi wplywa na nasilenie zmian zapalnych jelit przez zaburzenie funkcji bariery jelitowej i ,,rozszczelnienie" polcze midzy komórkami nablonka blony luzowej jelita, stymulujc migracj neutrofili. dostpne dane wskazuj, e niedobory cynku i miedzi u doroslych pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit s powszechne i wystpuj nawet w okresie remisji choroby. Slowa kluczowe: nieswoiste zapalenia jelit, cynk, mied, niedobór pierwiastków ladowych. Summary zinc and copper are the structural and functional components of many enzymes and they also play a key role in the synthesis of proteins, nucleic acids and high-energy compounds. zinc and copper deficiencies influence the severity of intestinal inflammation through the impairment of intestinal barrier function and "unsealing" the epithelial cells connections of intestinal mucosa, stimulating neutrophils migration. The available data indicate that zinc and copper deficiencies are common in adult patients with inflammatory bowel disease and may appear even during remission. Key words: inflammatory bowel disease, zinc, copper, trace elements deficiency.

Minie szkieletowe oraz kociec s glównym rezerwuarem cynku, stanowic 90% zasobów ustrojowych. najwiksze jego stenia wystpuj w wtrobie i we wlosach. niewielka ilo cynku znajduje si take w osoczu (< 0,1%). ze spoytych kadego dnia 4­14 mg pierwiastka absorpcji ulega tylko 10­40% [1]. cynk jest strukturalnym i funkcjonalnym skladnikiem ponad 200, a wedlug innych danych nawet 300 enzymów (np. polimerazy dnA i RnA, dysmutazy ponadtlenkowej i fosfatazy zasadowej). Bierze równie udzial w procesie syntezy bialka i kwasów nukleinowych. jest niezbdny do utrzymania stabilnoci blon komórkowych oraz w produkcji i/lub sekrecji niektórych hormonów (insulina, tyroksyna i testosteron) [2]. Odgrywa znaczc rol w pobudzaniu ukladu immunologicznego. jego obecno ma znaczenie w procesie aktywacji neutrofili, monocytów, komórek nk oraz limfocytów T i B. wykazano m.in., e niedobór cynku powoduje spadek produkcji interleukiny 2 (IL-2) i interferonu

g, pozostaje natomiast bez wplywu na produkcj innych interleukin, np.: IL-4, IL-6 oraz IL-10 [3]. Udowodniono równie, e suplementacja cynkiem zarówno mlodych doroslych, jak i osób starszych powoduje obnienie stenia markerów stresu oksydacyjnego i cytokin prozapalnych [4]. wród objawów niedoboru cynku u dzieci dominuj: luszczycopodobne zmiany skórne, biegunka, utrata apetytu i zahamowanie wzrastania. U doroslych obserwuje si natomiast zmiany rumieniowate, upoledzenie gojenia ran, atrofi grasicy i wzlów chlonnych oraz zmniejszenie odpornoci komórkowej [5]. glównym rezerwuarem miedzi s minie szkieletowe oraz koci. jednake, w najwikszym steniu wystpuje w wtrobie, która jest narzdem kumulacyjnym tego pierwiastka. Absorpcj miedzi obnia zwikszona poda elaza i cynku w diecie (konkurencja o miejsca absorpcji) oraz obecno fruktozy i kwasu askorbinowego, które powoduj jej przeksztalcanie do trudno absorbowanego jonu

Pl iSSn 1734-3402

s. drzymala-czy, j. walkowiak cynk i mied w nieswoistych zapaleniach jelit

889

miedziawego. Przyswajanie miedzi z przecitnej diety wynosi okolo 50% [6, 7]. Mied uczestniczy w reakcjach wytwarzania zwizków bogato energetycznych, biosyntezie mieliny i przemianach zasad purynowych. stanowi równie niezbdny skladnik wielu enzymów, np. oksydazy cytochromowej, hydrolazy dopaminy, tyrozynazy i oksydazy tiolowej, utrzymujcej struktur keratyny [7]. na wystpienie niedoboru powyszego pierwiastka szczególnie naraone s wczeniaki i noworodki z mal mas urodzeniow. Objawem deficytu jest przede wszystkim niedokrwisto, spowodowana utrudnionym transportem elaza do szpiku kostnego oraz skróceniem czasu ycia erytrocytów (w efekcie ich uszkodzenia przez wolne rodniki). do innych objawów nale: oslabienie, obnienie odpornoci komórkowej i humoralnej oraz pkanie naczy krwiononych [7, 8]. niedobór cynku i miedzi wplywa na nasilenie zmian zapalnych przez zaburzenie funkcji bariery jelitowej i ,,rozszczelnienie" polcze midzy komórkami nablonka blony luzowej jelita, stymulujc migracj neutrofili [8]. dotychczas przeprowadzono stosunkowo niewiele bada oceniajcych ustrojowe zasoby cynku i miedzi w przebiegu wrzodziejcego zapalenia jelita grubego (ang. ulcerative colitis ­ Uc) oraz choroby Leniowskiego-crohna. dostpne dane wskazuj, e u ponad polowy pa-

cjentów z chorob Leniowskiego-crohna wystpi moe niedobór cynku [9]. niedobór miedzi wydaje si by jeszcze czstszy, taka sytuacja nie naley do rzadkoci, nawet w okresie remisji. w grupie chorych doroslych wykazano, e w przebiegu powyszej choroby dochodzi nie tylko do obnienia stenia cynku w surowicy krwi, ale take do znacznej redukcji jego wchlaniania ze wiatla przewodu pokarmowego (w porównaniu z osobami zdrowymi) [10, 11]. Podobne wyniki uzyskano równie w populacji pediatrycznej ­ u wszystkich dzieci ze wieo rozpoznanym nieswoistym zapaleniem jelit odnotowano niskie stenia cynku w surowicy krwi. Obserwowane wartoci byly nisze u dzieci z chorob Leniewskiego-crohna ni u dzieci z rozpoznanym Uc. co ciekawe, stenia miedzi u wszystkich badanych dzieci znajdowaly si w granicach wartoci referencyjnych [12]. nieco odmienne wyniki uzyskano natomiast w populacji osób doroslych ze wieo rozpoznanym nieswoistym zapaleniem jelit [13]. Hipocynkemi odnotowano tylko u pacjentów z rozpoznanym Uc, nie wystpowala natomiast u pacjentów z chorob Leniowskiego-crohna. wystpujce w tych zespolach chorobowych zmiany zapalne oraz niedoywienie sugeruj, e niskie stenie cynku uwarunkowane jest jego rzeczywistym niedoborem, a nie tylko okresow redystrybucj tkankow [12, 13].

Pimiennictwo

1. Hambidge kM, Huffer jw, Raboy V, et al. zinc absorption from low-phytate hybrids of maize and their wild-type isohybrids. Am J Clin Nutr 2004; 6: 1053­1059. 2. shankar AH, Prasad As. zinc and immune function: the biological basis of altered resistance to infection. Am J Clin Nutr 1998; 2: 447­463. 3. Prasad As. zinc deficiency. BMJ 2003; 22: 409­410. 4. Prasad As. zinc in human health: effect of zinc on immune cells. Mol Med 2008; 14: 353­357. 5. walsh cT, sandstead HH, Prasad As, et al. zinc: health effects and research priorities for the 1990s. Envir Health Perspect 1994; 10: 5­46. 6. kokot F. Choroby wewntrzne. warszawa: wydawnictwo Lekarskie PzwL; 2004. 7. sandström B. Micronutrient interactions: effects on absorption and bioavailability. Br J Nutr 2001; 85: 181­185. 8. Finamore A, Massimi M, conti devirgiliis L, Mengheri e. zinc deficiency induces membrane barrier damage and increases neutrophil transmigration in caco-2 cells. J Nutr 2008; 138: 1664­1670. 9. Fillipi j, Al-jaouni R, wiroth jB, et al. nutritional deficiencies in patient with crohn's disease in remission. Inflam Bowel Dis 2006; 12: 185­191. 10. sturniolo gc, Molokhia MM, shields R, Turnberg LA. zinc absorption in crohn's disease. Gut 1980; 21: 387­391. 11. griffin Ij, kim sc, Hicks Pd, et al. zinc metabolism in adolescents with crohn's disease. Pediatr Res 2004; 56: 235­239. 12. Igny I, kobielska-dubiel n, krawczyski M. Ocena stanu odywienia dzieci z nowo rozpoznanym nieswoistym zapaleniem jelit. Pediatr Wspólcz Gastroenterol Hepatol yw Dziecka 2004; 6: 71­74. 13. geerling Bj, Badart-smook A, stockbrügger Rw, Brummer Rj. comprehensive nutritional status in recently diagnosed patients with inflammatory bowel disease compared with population controls. Eur J Clin Nutr 2000; 54: 514­521. Adres do korespondencji: dr n. roln. slawomira drzymala-czy klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedra Pediatrii UM ul. szpitalna 27/33 60-572 Pozna Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Tel.: (61) 848-03-10 Po recenzji: 25.06.2010 r. e-mail: [email protected] zaakceptowano do druku: 30.06.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

s. drzymala-czy, j. walkowiak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 890­891

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Kwas dokozaheksaenowy i jego przeciwzapalne dzialanie

docosahexaenoic acid and its anti-inflammatory action

slAwOMIRA dRzyMAlA-czy1, 2,

1 B, e, F

, jAROslAw wALkOwIAk1, 2, B, e, F

klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy 2 katedra Higieny ywienia czlowieka Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. jan jeszka

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie kwas dokozaheksaenowy (ang. docosahexaenoic acid ­ dHA) naley do kwasów rodziny n-3 i jest niezbdnym skladnikiem kadej komórki. dostpne dane potwierdzaj przeciwzapalne dzialanie kwasów z tej rodziny. dzialanie dHA jest wielokierunkowe, m.in. obejmuje wypieranie kwasu arachidonowego (i innych kwasów n-6) z blon komórkowych tkanek, przez co zmniejsza produkcj cytokin prozapalnych (LTB4, Pge2). co wicej, dHA ma zdolno do inaktywowania jdrowego czynnika transkrypcyjnego nF-kB, bialka odpowiadajcego za indukuj genów aktywujcych stan zapalny, odpowied immunologiczn lub proces apoptozy. Pochodne dHA wykazuj take dzialanie przeciwzapalne. Rezolwiny, neuroprotektyny i marezyny powstaj w procesie biosyntezy transkomórkowej i przez hamowanie wydzielania cytokin prozapalnych oraz stymulowanie aktywnoci fagocytarnej makrofagów przyczyniaj si do ustpienia reakcji zapalnej. Slowa kluczowe: kwas dokozaheksaenowy, stan zapalny, rezolwiny, neuroprotektyny, marezyny. Summary docosahexaenoic acid (dHA) belongs to n-3 family of fatty acids, being essential component of every cell. Available data confirms the anti-inflammatory action of acids from this family. dHA exerts multiple effects, among the others displacement of arachidonic acid (and other n-6 fatty acids) from cell membranes of tissues. It results in reduction of the production of potent pro-inflammatory cytokines (LTB4, Pge2). Moreover, dHA can inactivate the nuclear factor kappa-light-chain-enhancer (nF-kB), a protein responsible for the activation of many genes inducing inflammation, immunological response or apoptosis. dHA derivatives also show anti-inflammatory action. Resolvins, neuroprotectins and maresins are formed in a process called transcellular biosynthesis and by the inhibition of inflammatory cytokines secretion and the stimulation of macrophages phagocytic activity contribute to cessation of the inflammatory reaction. Key words: docosahexaenoic acid, inflammation, resolvins, neuroprotectins, maresins.

kwas dokozaheksaenowy (c22:6 n-3, ang. docosahexaenoic acid ­ dHA) jest niezbdnym skladnikiem kadej komórki. w maksymalnych steniach wystpuje w siatkówce oka, korze mózgowej oraz spermie [1]. kwasy z rodziny n-3, w tym dHA, obecne s w algach i fitoplanktonie morskim, syntetyzujcym je w duych ilociach, a przez lacuch pokarmowy w rybach yjcych w wodach zimnych (loso, tuczyk) lub cieplych (dorsz). natomiast oleje rolinne w ogóle nie zawieraj dHA. Typowa europejska dieta jest zazwyczaj bogata w kwasy z rodziny n-6 (stosunek n-6 do n-3 wynosi okolo 20­30:1) [2]. dHA naley do zwizków, które de novo nie mog by syntetyzowane w organizmie czlowieka. wynika to z faktu, e nasz ustrój ma ograniczone zdolnoci do desaturacji kwasów tluszczowych.

do jego powstania konieczna jest poda kwasu a-linolenowego (c18:3 n-3, ang. alfa-linolenic acid ­ ALA) nalecego do grupy niezbdnych nienasyconych kwasów tluszczowych (ang. essential fatty acids ­ eFA). Innym przedstawicielem eFA jest kwas linolowy (c18:2 n-6, ang. linoleic acid ­ LA). LA i ALA daj pocztek odpowiednio rodzinom kwasów n-6 i n-3. kwasy te s przeksztalcane w wielonienasycone kwasy tluszczowe w wyniku zachodzcych procesów desaturacji i elongacji lacucha. LA przeksztalcany jest do kwasu arachidonowego (c20:4 n-6, ang. arachidonic acid ­ AA), natomiast aLA do kwasu eikozapentaenowego (c20:5 n-3, ang. eicosapentaenoic acid ­ ePA), z którego nastpnie powstaje dHA. Powysze reakcje zachodz jednoczenie w dwóch odrbnych szlakach ­ dla

Pl iSSn 1734-3402

s. drzymala-czy, j. walkowiak kwas dokozaheksaenowy i jego przeciwzapalne dzialanie

891

kwasów z rodziny n-3 i n-6. kwasy tluszczowe obydwu rodzin wspólzawodnicz o te same enzymy biorce udzial w syntezie ich metabolitów [1]. jednoczenie, AA i ePA s substratem w powstawaniu eikozanoidów. dlugotrwale spoywanie dHA powoduje wzrost jego stenia w tkankach; w ten sposób dHA wypiera AA z blon komórkowych tkanek [1]. Podobny efekt wywoluje poda ePA, który dodatkowo staje si podstawowym substratem w produkcji eikozanoidów o mniejszej sile dzialania. w konsekwencji prowadzi to do zmniejszenia syntezy eikozanoidów pochodnych AA. Poda kwasów z rodziny n-3 znamiennie obnia stenie bardzo silnych cytokin prozapalnych (LTB4, Pge2), pochodnych z kwasów rodziny n-6. Powysze substancje maj zdolno wywolywania gorczki, zwikszaj przepuszczalno naczy krwiononych oraz s czynnikami chemotaktycznymi dla leukocytów, przez co wzmagaj toczcy si proces zapalny [3]. dodatkowo wykazano, e dHA ma zdolno do inaktywowania jdrowego czynnika transkrypcyjnego (ang. nuclear factor kappa-light-chainenhancer of activated B cells ­ nF-kB). Bialko to sklada si z podjednostek p50, p65 oraz I-kB. nFkB aktywowane jest przez wolne rodniki tlenowe, ich pochodne, promieniowanie jonizujce oraz hipoksj. Aktywacja nF-kB polega na fosforylacji podjednostki I-kB, a nastpnie na jej dysocjacji z kompleksu nF-kB i póniejszej degradacji. zaaktywowany nF-kB ulega translokacji z cytosolu do jdra, gdzie indukuje transkrypcj genów aktywujcych stan zapalny, odpowied immunologiczn lub proces apoptozy. Przeciwzapalne dzialanie dHA

polega na zahamowaniu tej reakcji przez uniemoliwienie dysocjacji czsteczek nF-kB i I-kB [4]. dzialanie przeciwzapalne wykazuj take pochodne przemian dHA. do zwizków tych nale ­ rezolwiny serii d, neuroprotektyna oraz marezyny. Rezolwiny powstaj w kocowej fazie zapalenia, jako wynik interakcji dwóch komórek (biosynteza transkomórkowa). zwizki te powstaj w dwóch szlakach ­ fizjologicznie przy udziale lipooksygenazy lub pod wplywem acetylacji cyklooksygenazy przez kwas acetylosalicylowy [5]. w zwierzcym modelu jalowego wywolywania stanu zapalnego (poda powietrza pod lini grzbietow ­ tzw. dorsal air pouch) wykazano, e zwizki te maj zdolno do hamowania mobilizacji i infiltracji leukocytów [6]. co wicej, potwierdzono, e wplywaj one na modulacj ekspresji cytokin prozapalnych. w mikrogleju myszy z wywolanym udarem mózgu odnotowano, e rezolwina Rvd1 hamuje aktywno interleukiny 1b [7]. kolejna pochodna dHA ­ neuroprotektyna, powstaje w narzdach bardzo bogatych w ten kwas (mózg, siatkówka oka). wydaje si, e czynnikiem stymulujcym syntez neuroprotektyny s procesy neurodegeneracyjne mózgu. w przeprowadzonych badaniach wykazano, e zwizek ten ma dzialanie neuroprotekcyjne (np. przeciwdziala apoptozie komórek wywolanej stresem tlenowym) [8]. najmniej poznane metabolity dHA to marezyny. zwizki te wyizolowano z plynu wysikowego pobranego od myszy z zapaleniem otrzewnej [9]. Autorzy publikacji wskazuj, e przeciwzapalne dzialanie marezyny MaR1 jest wielokierunkowe i polega na zahamowaniu migracji neutrofilii w obszarze zapalenia oraz stymulowaniu fagocytozy przez makrofagi.

Pimiennictwo

1. calder Pc, grimble RF. Polyunsaturated fatty acids, inflammation and immunity. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 14­19. 2. Pascale Aw, ehringer wd, stillwell w, et al. Omega-3 fatty acid modification of membrane structure and function. II. Alteration by docosahexaenoic acid of tumor cell sensitivity to immune cytolysis. Nutr Cancer 1993; 19: 147­157. 3. simopoulos AP Omega-3 fatty acids in inflammation and autoimmune diseases. J Am Coll Nutr 2002; 21: 495­505. . 4. denys A, Hichami A, khan nA. n-3 PUFAs modulate T-cell activation via protein kinase c-alpha and -epsilon and the nF-kB signaling pathway. J Lipid Res 2005; 46: 752­758. 5. sun yP Oh sF, Uddin j, et al. Resolvin d1 and its aspirin-triggered 17R epimer. stereochemical assignments, anti-in, flammatory properties, and enzymatic inactivation. J Biol Chem 2007; 282: 9323­9334. 6. clish cB, O'Brien jA, gronert k, et al. Local and systemic delivery of a stable aspirin-triggered lipoxin prevents neutrophil recruitment in vivo. Proc Natl Acad Sci 1999; 96: 8247­8252. 7. Marcheselli VL, Hong s, Lukiw wj, et al. novel docosanoids inhibit brain ischemia-reperfusion-mediated leukocyte infiltration and pro-inflammatory gene expression. J Biol Chem 2003; 278: 43807­43817. 8. Mukherjee Pk, Marcheselli VL, serhan cn, Bazan ng. neuroprotectin d1: a docosahexaenoic acid-derived docosatriene protects human retinal pigment epithelial cells from oxidative stress. Proc Natl Acad Sci 2004; 101: 8491­8494. 9. serhan cn, yang R, Martinod k, et al. Maresins: novel macrophage mediators with potent anti-inflammatory and proresolving actions. J Exp Med 2009; 206: 15­23. Adres do korespondencji: dr n. roln. slawomira drzymala-czy klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedra Pediatrii UM ul. szpitalna 27/33 60-572 Pozna Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Tel.: (61) 848-03-10 Po recenzji: 25.06.2010 r. e-mail: [email protected] zaakceptowano do druku: 30.06.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. Fidler, j. walkowiak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 892­893

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

nietolerancja laktozy ­ typy i diagnostyka

lactose intolerance ­ types and diagnosis

ewA FIdLeR1, B, e, F, jAROslAw wALkOwIAk2, 3, B, e, F katedra i zaklad Bromatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. juliusz Przyslawski 2 klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy 3 katedra Higieny ywienia czlowieka Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. jan jeszka

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie nietolerancja laktozy wystpuje stosunkowo czsto. najczciej zwizana jest z hipolaktazj typu doroslych, rzadziej z wtórn nietolerancj. Inne postaci obejmuj: rozwojow nietolerancj laktozy i pierwotn alaktazj. diagnostyka nietolerancji laktozy jest stosunkowo prosta, zlotym standardem jest wykonanie wodorowometanowego testu oddechowego. Slowa kluczowe: nietolerancja laktozy, hipolaktazja, wodorowo-metanowy test oddechowy. Summary Lactose intolerance is relatively frequent. It is usually related to the adult type hypolactasia, less commonly with secondary lactose intolerance. The other forms comprise developmental lactose intolerance and congenital alactasia. diagnosis of lactose intolerance is relatively simple, hydrogen methane breath test is a gold standard of its detection. Key words: lactose intolerance, hypolactasia, hydrogen methane breath test.

Mleko jest obecne w diecie czlowieka od momentu jego narodzin. w pierwszym okresie ycia mleko matki stanowi jedyny pokarm, zapewniajc niemowlciu skladniki niezbdne do wzrastania i rozwoju. Mleko innych ssaków stalo si pokarmem dla czlowieka stosunkowo niedawno, bo dopiero okolo 10 000 lat temu (400 pokole). wykorzystanie mleka i jego przetworów w ywieniu czlowieka jest moliwe dziki pojawieniu si w toku ewolucji polimorfizmu genu laktazy w ukladzie ­13910c > T [1, 2]. do tego czasu u wszystkich ludzi wystpowala hipolaktazja po okresie niemowlcym. Laktaza jest enzymem umiejscowionym w rbku szczoteczkowym jelita cienkiego. jej aktywno jest konieczna do hydrolizy laktozy, cukru wystpujcego naturalnie tylko w mleku i produktach mlecznych. najwysza aktywno laktazy obserwowana jest u zdrowych niemowlt. w miar rozszerzania diety dziecka o produkty inne ni mleko ulega ona stopniowemu obnieniu. wystpowanie wariantu T/T lub T/c polimorfizmu genu laktazy warunkuje zachowanie aktywnoci laktazy na wysokim poziomie, take u osób doroslych. wariant c/c

polimorfizmu genu laktazy zwizany jest natomiast z tendencj do istotnego zmniejszenia aktywnoci laktazy wraz z wiekiem, potencjalnie prowadzc do wystpowania hipolaktazji typu doroslych. nie zawsze jest to jednak równoznaczne z pojawieniem si objawów klinicznych czyli nietolerancji laktozy. czsto wystpowania hipolaktazji typu doroslych zaley m.in. od wieku, rasy i pochodzenia etnicznego [3]. nietolerancja laktozy moe mie take inne podloe. Podstawowe typy nietolerancji laktozy, poza hipolaktazj typu doroslych, to: wtórna nietolerancja laktozy, zwizana z uszkodzeniem szczytowej czci rbka szczoteczkowego blony luzowej jelita cienkiego. do takiej sytuacji dochodzi moe np. w przebiegu celiakii, mukowiscydozy, chorób pasoytniczych przewodu pokarmowego i radioterapii. w przypadku ustpienia czynnika sprawczego ma zazwyczaj charakter przejciowy. wrodzona alaktazja, niezwykle rzadka, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Rozwojowa nietolerancja laktozy, pojawiajca

Pl iSSn 1734-3402

e. Fidler, j. walkowiak nietolerancja laktozy ­ typy i diagnostyka

893

si u niemowlt. Przyrost aktywnoci laktazy nie nada ze wzrostem spoycia laktozy z mlekiem. Ma charakter przejciowy, dotyczy pierwszych miesicy ycia. Objawy nietolerancji laktozy s bezporednio zwizane z powstawaniem produktów bakteryjnej fermentacji niestrawionej laktozy w jelicie grubym. wystpuj od okolo 30 minut do 12 godzin od spoycia posilku zawierajcego laktoz [4]. Obejmuj bóle brzucha, wzdcia, biegunki i nudnoci. gdy aktywno laktazy jest zbyt niska, wikszo laktozy w stanie niezmienionym przechodzi do jelita grubego. Obecno laktozy w jelicie czczym prowadzi do zwikszenia cinienia osmotycznego, a w konsekwencji nastpuje ruch wody w kierunku wiatla jelita, co powoduje zwikszenie szybkoci pasau. w jelicie grubym niestrawiona laktoza ulega rozkladowi pod wplywem bakterii fermentacji mlekowej. jej produktami s gazy (dwutlenek wgla, wodór i metan) i krótkolacuchowe kwasy tluszczowe (octowy, maslowy, propionowy, bursztynowy, mlekowy, mrówkowy). Powstajce gazy s przyczyn wzd [3­5]. Poniewa ulegaj dyfuzji do ukladu krwiononego, skd usuwane s z wydychanym powietrzem, zostalo to wykorzystane w diagnostyce nietolerancji laktozy w wodorowometanowym lub wodorowym tecie oddechowym. krótkolacuchowe kwasy tluszczowe zwikszaj cinienie osmotyczne w jelicie grubym, przez co powoduj wystpienie biegunki. natenie obja-

wów zaley od szeregu czynników, m.in. wielkoci i sposobu spoycia laktozy, czasu pasau, rodzaju mikroflory jelitowej. Metody diagnostyczne stosowane w nietolerancji laktozy mona podzieli na bezporednie i porednie. do testów bezporednich naley pomiar aktywnoci laktazy w homogenacie bioptatu jelitowego. Powyszy test jest najczulszy i najbardziej swoisty. jednake ze wzgldu na du inwazyjno nie jest wykonywany rutynowo. do metod porednich zalicza si: wodorowy lub wodorowo-metanowy test oddechowy, doustny test obcienia laktoz z pomiarem stenia glukozy we krwi, prób eliminacyjn, ocen pH stolca i badanie molekularne polimorfizmu genu laktazy w ukladzie c/T-13910. za zloty standard w diagnostyce nietolerancji laktozy uwaany jest obecnie test oddechowy. do jego zalet nale: relatywnie niska cena, nieinwazyjno oraz latwo przeprowadzenia. gorsze przyswajanie laktozy (nietolerancja) zwizane jest z wiksz produkcj gazów i wiksz ich zawartoci w powietrzu wydechowym. stenia wodoru lub wodoru i metanu w wydychanym powietrzu mierzone s na czczo oraz przez 2­3 godziny po podaniu wodnego roztworu laktozy (1 g/kg m.c., maksymalnie 25 g). za warto patologiczn uznaje si wzrost stenia wodoru w wydychanym powietrzu o 20 ppm, wzrost stenia metanu o co najmniej 12 ppm lub lczny przyrost wodoru i metanu o co najmniej 15 ppm od najniszej wartoci [6].

Pimiennictwo

1. sahi T, Isokoski M, jussila j, et al. Recessive inheritance of adult-type lactose malabsorption. Lancet 1973; 2: 823­826. 2. enattah ns, sahi T, savilahti e, et al. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nat Genet 2002; 30: 233­237. 3. Matthews sB, waud jP Roberts Ag, campbell Ak. systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem. , Postgrad Med J 2005; 81: 167­173. 4. Heyman MB. committee on nutrition. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2006; 118: 1279­1286. 5. Rusynyk RA, still cd. Lactose intolerance. Am Osteopath Assoc 2001; 101: s10­s12. 6. Villa M, Ménard d, semenza g, Mantei n. The expression of lactase enzymatic activity and mRnA in human fetal jejunum. effect of organ culture and of treatment with hydrocortisone. FEBS Lett 1992; 301: 202­206. Adres do korespondencji: Mgr in. ewa Fidler katedra i zaklad Bromatologii UM ul. Marceliska 42 60-354 Pozna Tel.: 608 321-970 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. Fidler, j. walkowiak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 894­895

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Zalecenia dietetycznie w nietolerancji laktozy

dietary recommendation in lactose intolerance

ewA FIdLeR1, B, e, F, jAROslAw wALkOwIAk2, 3, B, e, F katedra i zaklad Bromatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. juliusz Przyslawski 2 klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy 3 katedra Higieny ywienia czlowieka Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. jan jeszka

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie nietolerancja laktozy jest do powszechnym zjawiskiem u ludzi. Laktoza naturalnie wystpuje w produktach mlecznych, bywa jednak skladnikiem wielu innych produktów, a take leków. spoycie produktów mlecznych jest istotne ze wzgldu na zabezpieczenie wlaciwej poday wapnia. wikszo osób z nietolerancj laktozy moe spoywa produkty mleczne, zwlaszcza fermentowane pod warunkiem, e bd stanowi cz posilku, a nie jedyny jego skladnik. dobrym ródlem wapnia s take zielone warzywa oraz niektóre ryby. w niektórych przypadkach konieczne moe si okaza wprowadzenie suplementacji preparatami wapnia. Slowa kluczowe: nietolerancja laktozy, laktoza, mleko, dieta. Summary Lactose intolerance is quite common phenomenon in humans. Lactose occurs naturally in dairy products, but sometimes becomes a component of many other products and drugs. consumption of dairy products is important due to the adequate calcium intake. Most people with lactose intolerance can consume milk products, especially fermented. However it should be a part of a meal and not only one of its components. green vegetables and some fish are also a good source of calcium. In some cases calcium supplementation is necessary. Key words: lactose intolerance, lactase, milk, diet.

Laktoza jest dwucukrem zbudowanym z glukozy i galaktozy. naturalnie wystpuje tylko w mleku, gdzie jest glównym skladnikiem wglowodanowym. nietolerancja laktozy jest u doroslych najczciej rozpoznawan niepodan reakcj pokarmow po mleku. Typowymi objawami s biegunka, wzdcia, bóle brzucha i nudnoci. s one spowodowane obecnoci niestrawionej laktozy w jelicie grubym. Bytujce tam bakterie metabolizuj j do krótkolacuchowych kwasów tluszczowych oraz gazów. wyrónia si cztery podstawowe typy nietolerancji laktozy: pierwotn (potrzeba redukcji poday laktozy na cale ycie, od chwili jej ujawnienia), wtórn (okres zmniejszenia poday laktozy jest róny i zaley od regeneracji blony luzowej jelita cienkiego), wrodzon alaktazj (dieta bez laktozy przez cale ycie, od momentu narodzin) oraz rozwojow (dysproporcja midzy poda laktozy a aktywnoci laktazy w okresie niemowlcym ze wzrostem iloci wypijanego mleka) [1].

zdiagnozowanie nietolerancji laktozy nie jest tosame z koniecznoci calkowitej rezygnacji ze spoycia laktozy [2]. Produktami mlecznymi zawierajcymi najwicej laktozy s w kolejnoci malejcej: mleko w proszku, mleko skondensowane, mleko zagszczone, mleko, lody (mleczne), jogurty, malanka, kefir, mietana, sery biale, serki topione. najubosze w laktoz s sery dojrzewajce ­ ólte i pleniowe. stopniowe wprowadzanie produktów zawierajcych laktoz, wraz z uwan obserwacj towarzyszcych temu objawów, pozwala na okrelenie indywidualnej tolerancji danego produktu. ekspresja objawów nietolerancji laktozy zalena jest przede wszystkim od dawki ­ im wiksza jednorazowa poda laktozy, tym objawy s cisze. Tolerancja laktozy ma charakter indywidualny. na jej popraw wplywaj: 1) wolniejsze oprónianie oldka, a take dlugi czas pasau jelitowego, 2) spoycie laktozy do posilku, a nie midzy posilkami,

Pl iSSn 1734-3402

e. Fidler, j. walkowiak zalecenia dietetycznie w nietolerancji laktozy

895

3) potencjalna adaptacja mikroflory jelitowej [3]. Lepsz tolerancj mleka i produktów mlecznych mona uzyska przez: - spoywanie mlecznych produktów fermentowanych z ywymi kulturami bakterii, - poloenie nacisku na sery ólte, zawierajcych minimalne iloci laktozy, - spoywanie mleka do posilku, - zamian mleka chudego na tluste. na rynku dostpne s take suplementy laktazy w postaci tabletek przyjmowanych przed posilkiem zawierajcym laktoz lub plynnej dodawane do mleka. Mleko i produkty mleczne s jedynym naturalnym ródlem laktozy. jednake czsto bywa ona dodawana do innych produktów. zdarza si, e osoby szczególnie ,,wraliwe" na laktoz musz unika lub przynajmniej ogranicza spoycie równie produktów zawierajcych minimalne jej iloci, takich jak: 1) pieczywo i wypieki, 2) wysokoprzetworzone platki niadaniowe, 3) zupy, sosy i ziemniaki instant, 4) margaryna, 5) dressingi, 6) wyroby misne, 7) cukierki i niektóre slodycze. warto pamita, e laktoza moe by obecna take w wielu lekach. Objawy pojawiaj si tylko u osób

z bardzo cik postaci hipolaktazji w przypadku jednoczasowej poday wielu leków [4]. nie ulega wtpliwoci, e mleko oraz produkty mleczne s najlepszym i jednoczenie najtaszym ródlem latwo przyswajalnego wapnia, a take bialka i ryboflawiny. wap jest niezbdny do prawidlowego wzrastania i rozwoju koci u dzieci, a take dla prawidlowego metabolizmu kostnego u doroslych. wlaciwy poziom realizacji dziennego zapotrzebowania na wap jest zasadniczy dla osignicia optymalnej szczytowej masy kostnej oraz prewencji osteoporozy w wieku doroslym. Unikanie produktów mlecznych, jeli nie ma ku temu mocnych argumentów, nie jest zalecane. Odpowiednia modyfikacja diety pomaga w unikniciu dokuczliwych objawów, z równoczesnym zabezpieczeniem odpowiedniej poday wapnia. dobrymi ródlami wapnia s take zielone warzywa ­ szpinak, brokuly oraz produkty fortyfikowane wapniem ­ ser tofu, sok pomaraczowy, platki niadaniowe, sojowe substytuty produktów mlecznych. w przypadku gdy poda wapnia z diety nie jest wystarczajca, zalecane s suplementy wapnia.

Pimiennictwo

1. Heyman MB. committee on nutrition. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2006; 118: 1279­1286. 2. carroccio A, Montalto g, cavera g, notarbatolo A. Lactose intolerance and self-reported milk intolerance: relationship with lactose maldigestion and nutrient intake. Lactase deficiency study group. J Am Coll Nutr 1998; 17: 631­636. 3. Matthews sB, waud jP Roberts Ag, campbell Ak. systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem. , Postgrad Med J 2005; 81: 167­173. 4. nathan jP schilit s, Rosenberg jM. does the lactose content of medications pose a problem in patients who are lactose , intolerant? Drugs Topics 2008; 152: 11. Adres do korespondencji: Mgr in. ewa Fidler katedra i zaklad Bromatologii UM ul. Marceliska 42 60-354 Pozna Tel.: 608 321-970 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 896­901

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

diagnostyka i leczenie zakae wywolanych przez Chlamydia trachomatis

diagnostics and therapy of infection induced by Chlamydia trachomatis

MAgdALenA FRej-MdRzAkB, e, IRenA cHOROszy-kRóLF, g zaklad nauk Podstawowych Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Irena choroszy-król

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie Materialem do bada w kierunku C. trachomatis u kobiet s: wymazy z cewki moczowej, szyjki macicy, spojówek, odbytu, gardla, mocz, wymazy z pochwy oraz plyn owodniowy. U mczyzn pobiera si take wymaz z odbytu, spojówek, nasienie i wydzielin gruczolu krokowego. U dzieci material do bada stanowi: lzy, wymazy ze spojówek i popluczyny oskrzelowe. w uzasadnionych przypadkach materialem diagnostycznym moe by równie krew obwodowa, plyn stawowy i wycinki tkanek. wane jest rygorystyczne przestrzeganie zasad pobierania i postpowania z materialem ­ ma to istotne znaczenie dla wyników bada, wykonywanych w specjalistycznych laboratoriach. diagnostyka laboratoryjna zakae Ct polega na wykrywaniu w badanym materiale: IB (hodowla tkankowa), eB (odczyn IF bezporedniej), antygenów chlamydii (odczyny Ie i IF), kwasów nukleinowych chlamydii oraz swoistych przeciwcial klasy: IgA, IgM, Igg (MIF i IF poredniej, eLIsA). Lekami z wyboru w terapii zakae ukladu moczowoplciowego o etiologii chlamydialnej s antybiotyki z grupy tetracyklin, makrolidów oraz chemioterapeutyki z grupy fluorochinolonów. Slowa kluczowe: Chlamydia trachomatis, IF, MIF, eLIsA, PcR. Summary The material for the C. trachomatis tests in woman are swabs from the cervix, urethra, conjunctivas, anus, throat, vagina as well as urine and amniotic fluid. The material for the ct tests in man are swabs from the urethra, anus, conjunctivas, sperm and secretion of prostate. The material for the ct tests in children are tears, swabs from conjunctivas and bronchial washings. In reasonable cases diagnostic material can be also peripheral blood, hydrarthrosis and segment of tissues. It is important to observance of principles of collecting and storage samples because it determines tests results. Laboratory diagnostics based on discovery in research material: IB (tissue culture), eB (dIF), chlamydial antigens (Ie, IF), chlamydial nucleic acids and antibodies of classes IgA, IgM, Igg (MIF and indirect IF, Ie eLIsA). Antibiotics, medicines from choice in therapy of urogenital tract caused of c. trachomatis, are from group of tetracycline, macrolides and chemotherapeutics from group fluoroquinolones. Key words: Chlamydia trachomatis, IF, MIF, eLIsA, PcR.

do bada w kierunku Chlamydia trachomatis s pobierane: - materialy nieinwazyjne, takie jak: mocz (pierwszy strumie), wymazy z pochwy, - materialy inwazyjne, takie jak: wymazy z cewki moczowej, szyjki macicy, spojówek, odbytu, gardla. wane jest rygorystyczne przestrzeganie zasad pobierania i postpowania z materialem ­ ma to istotne znaczenie dla wyników bada wykonywanych w specjalistycznych laboratoriach [1]. U dzieci, w przypadku zakae okoloporodowych, pobiera si: lzy, wymazy ze spojówek, popluczyny oskrzelowe. w uzasadnionych klinicznie przypadkach mate-

rialem diagnostycznym moe by równie: wymaz z odbytu, nasienie, wydzielina z gruczolu krokowego, krew obwodowa, plyn stawowy, plyn owodniowy, wycinki z tkanek [2]. Material do bada pobiera si przed rozpoczciem leczenia [3, 4].

Techniki badawcze

diagnostyka laboratoryjna zakae chlamydialnych polega na wykrywaniu w badanym materiale: - cialek wtrtowych (hodowla tkankowa), - cialek elementarnych (odczyn immunofluorescencji bezporedniej),

Pl iSSn 1734-3402

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król diagnostyka i leczenie zakae wywolanych przez Chlamydia trachomatis

- -

897

-

antygenów chlamydii (odczyny immunoenzymatyczne i IF), kwasów nukleinowych chlamydii (nucleic acid amplification ­ nAA, metody PcR nested, LcR, PcR Real Time cT) [4], swoistych przeciwcial klasy: IgA, IgM, Igg (odczyny mikroimmunofluorescencji i immunofluorescencji poredniej, odczyny immunoenzymatyczne ­ eLIsA) [5].

n i wymaga duego nakladu pracy, a uzyskane w ten sposób preparaty, barwione metod IF, s nietrwale [8, 9]. Metoda immunofluorescencji bezporedniej ­ dIF (direct immunofluorescence) z uyciem swoistych przeciwcial monoklonalnych pochodzenia zwierzcego. Przeciwciala monoklonalne reagujce z glównym bialkiem blony zewntrznej ­ MOMP (major outer membrane protein) wszystkich 18 serotypów C. trachomatis, po oznakowaniu izotiocyjanianem fluoresceiny znalazly zastosowanie w bezporednim tecie, slucym do wykrywania cialek elementarnych C. trachomatis w wymazach pobranych od pacjentów [10, 11]. Preparaty ocenia si za pomoc mikroskopu fluorescencyjnego z zastosowaniem systemu filtrów, wzbudzajcy o dlugoci fali 480­490 nm i emisyjny o dlugoci fali 510 nm lub wyszy. Obserwacja w mikroskopie fluorescencyjnym pozwala wykry swoist jasnozielon fluorescencj cialek elementarnych widocznych na tle czerwono zabarwionych, przez dodatek blkitu evansa jako barwnika kontrastowego, komórek nablonkowych. dIF jest metod latw, szybk, czul i swoist, stosowan w badaniach przesiewowych i diagnostycznych [12­14]. niedoskonaloci tej metody jest to, e przy jej uyciu mona wykry zarówno ywe, jak i martwe formy drobnoustrojów, obecne w preparacie. nieznany jest take wplyw aktualnej lub przebytej antybiotykoterapii pacjenta na jako oznaczenia. Metoda wymaga starannego pobierania wymazów, wlaciwego przygotowania preparatów, wysokiej klasy mikroskopu fluorescencyjnego oraz duego dowiadczenia personelu. wynik testu naley interpretowa w kontekcie objawów klinicznych oraz innych bada laboratoryjnych, wynik ujemny nie musi wyklucza zakaenia, u osób z grupy niskiego ryzyka zakaenia wynik naley interpretowa ostronie [1, 9, 15]. Techniki immunoenzymatyczne ­ (eliSa, eia) opieraj si na wykrywaniu antygenu C. trachomatis przy uyciu swoistych przeciwcial anty-chlamydia zwizanych z enzymem, osadzonych na specjalnie przygotowanych nonikach (faza stala), na których zachodz reakcje immunoenzymatyczne. Powstaly kompleks antygen­przeciwcialo wykrywa si przez zwizanie go ze swoist globulin znakowan enzymem. Reakcji tej towarzyszy zmiana zabarwienia próbek, której intensywno oznacza si spektrofotometrycznie. Ilo przylczonego enzymu jest wprost proporcjonalna do iloci antygenu C. trachomatis w badanej próbce. w porównaniu z hodowl jest to badanie mniej pracochlonne, latwe i szybkie w wykonaniu (gotowe zestawy). szczególnie przydatne w masowych badaniach przesiewowych [15­17]. Metody wizualne ­ coraz czciej do diagnostyki zakae chlamydialnych wprowadza si

Metody hodowlane

Hodowla na zarodku kurzym do bada hodowlanych uywa si 7-dniowych zarodków kurzych, których woreczek óltkowy zakaa si badanym materialem. Ocenie diagnostycznej poddaje si zarodki, które przeyly okres 5­13 dni po zakaeniu. w sposób jalowy izoluje si blon z woreczka óltkowego i sporzdza preparaty odciskowe. Metoda jest bardzo pracochlonna oraz malo czula. Okres oczekiwania na wynik ­ kilka tygodni. z tego wzgldu nie znalazla zastosowania w rutynowej diagnostyce klinicznej [1, 6]. Hodowla tkankowa w komórkach McCoy'a do hodowli s wykorzystywane komórki Mccoy'a uzyskane z fibroblastów mysich. Badanie polega na wykrywaniu charakterystycznych wtrtów chlamydialnych wewntrz komórek hodowli po ich uprzednim zakaeniu badanym materialem i zabarwieniu jodyn jonesa. w celu zwikszenia wykrywalnoci chlamydii w zakaonych komórkach Mccoy'a stosuje si substancje hamujce aktywno mitotyczn komórek. Pocztkowo byly to promienie jonizujce, nastpnie: emetyna, cykloheksimid, cytohalazyna B, kortyzol. Uzyskane preparaty oglda si w mikroskopie wietlnym przy powikszeniu 100 x i 400 x, poszukujc wtrtów cytoplazmatycznych, które barwi si na kolor ciemnobrzowy. Metoda hodowli komórkowej jest pracochlonna (trwa 72 godziny), trudna, wymaga bezwzgldnej jalowoci, nie nadaje si do bada masowych i przesiewowych [4, 7].

Metody wykrywajce antygen Chlamydia trachomatis

Metoda cytologiczna ­ byla najwczeniej stosowan technik diagnostyczn zakae chlamydialnych. Badanie polega na szukaniu wewntrzkomórkowych wtrtów w utrwalonych rozmazach, które barwi si rónymi barwnikami: roztworem giemzy, fuksyn, zieleni malachitow, jodyn lub fluorochromami (np. fluorescein lub oranem akrydyny). w badanych preparatach poszukuje si charakterystycznych wtrtów cytoplazmatycznych. dzi ta metoda jest uwaana za historycz-

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

898

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król diagnostyka i leczenie zakae wywolanych przez Chlamydia trachomatis

metody wizualne, sluce do szybkiej identyfikacji bakterii (Test Pack chlamydia, clearview chlamydia test). s one szybkie i proste w wykonaniu, niezbyt kosztowne. charakteryzuj si jednak mal czuloci i s stosowane jedynie jako testy orientacyjne, wymagaj potwierdzenia bardziej dokladn metod. daj wiele falszywie ujemnych wyników, wykrywaj antygen C. trachomatis dopiero przy steniu 100 000 komórek [1, 4].

Metody wykrywajce dna i/lub Rna C. trachomatis

Hybrydyzacja kwasów nukleinowych ­ podstaw procesu hybrydyzacji jest zdolno kwasów nukleinowych do tworzenia struktury dwuniciowej midzy komplementarnymi jednoniciowymi fragmentami dnA lub RnA. Metoda hybrydyzacji polega na uwidocznieniu kompleksu powstalego midzy sond molekularn (fragment kwasu nukleinowego powstalego na drodze klonowania lub syntezy chemicznej) a obecn w badanym materiale czsteczk dnA lub RnA chlamydii. Opinie na temat przydatnoci hybrydyzacji w diagnostyce s podzielone [18, 19]. Polimerazowa i ligazowa reakcja lacuchowa ­ PcR i LcR s oparte na zasadzie amplifikacji, pozwalajcej na uzyskanie okrelonej sekwencji dnA (ograniczonej przez primery) i jej powielaniu. w reakcji PcR powiela si gen wczesny kodujcy glówne bialko blony zewntrznej (MOMP). Produkty reakcji analizuje si jakociowo za pomoc elektroforezy w elu agarozowym. Inn metod wykrywania chlamydialnego dnA jest reakcja lacuchowa ligazy (LcR). jej przebieg jest podobny do PcR, z tym, e stosuje si dwa zestawy oligonukleotydów komplementarnych do obu nici docelowego dnA oraz enzymu ligazy. warto diagnostyczna obu metod jest podobna i byla bardzo wysoko oceniana przez wikszo autorów. zalet jest prostota i szybko wykonania, wiksza czulo, moliwo zastosowania rónorodnego materialu biologicznego [1, 12, 20]. lacuchowa reakcja polimerazy (polymerase chain reaction ­ PcR) jest metod pozwalajc na szybk i selektywn amplifikacj in vitro wybranej sekwencji kwasu nukleinowego. Obecnie jest jedn z najczciej stosowanych metod w biologii molekularnej.

ogólne zasady reakcji lacuchowej polimerazy

Reakcj PcR przeprowadza si w cienkociennych plastikowych probówkach. Mieszanina reakcyjna o odpowiednio dobranym skladzie jest poddawana dzialaniu rónych temperatur skladajcych si na cykl reakcji.

1. denaturacja ­ przebiega w temperaturze 94oc, co powoduje denaturacj dnA, rozdzielenie go i odslonicie sekwencji, które maj by powielone. 2. dolczanie primerów (annealing) ­ przebiega w temperaturze 37­60oc, co powoduje przylczenie primerów do pojedynczych nici kwasu nukleinowego. Im wysza temperatura annealingu, tym wiksza sila i swoisto reakcji. 3. elongacja (wydluanie syntetyzowanego odcinka dnA) ­ przebiega w temperaturze 72oc. jest to temperatura aktywujca polimeraz Tag. katalizuje przylczenie dnTP do koca 3'primerów, powodujc ich polimeryzacj (wydluanie). w wyniku elongacji powstaje nowa, dwuniciowa czsteczka dnA. Sklad mieszaniny reakcyjnej: - kwas nukleinowy pochodzcy z materialu biologicznego, - primery (startery) ­ syntetyczne oligonukleotydy (15­30 nukleotydów) komplementarne do sekwencji nukleotydów koców 3'amplifikowanego fragmentu dnA, - termostabilna polimeraza katalizujca przebieg procesu, - mieszanina trójfososforanów dezoksyrybonukleotydów dnTP (dATP dcTP dgTP dTTP), , , , - bufor reakcyjny z jonami Mg2+ i k+ (aktywatory enzymu). PcR to cykliczna reakcja enzymatyczna wykorzystywana do amplifikacji wybranego fragmentu kwasu nukleinowego, którego kocowe sekwencje nukleotydów s znane (15­20 nukleotydów). Reakcj prowadzi si cyklicznie, po pierwszej syntezie nastpuje ponowna denaturacja i wizanie oligonukleotydów z matryc. nowo zsyntetyzowane nici s równie matryc do syntezy nastpnych. cykle s zazwyczaj powtarzane okolo 30 razy, a do osignicia odpowiedniej iloci poszukiwanego materialu genetycznego. Odpowiedni dobór amplifikowanych sekwencji, charakterystycznych dla danego genu itp., warunkuje specyficzno reakcji i pozwala na stwierdzenie jego obecnoci w badanym materiale. Produkty powielania analizuje si nastpnie metod rozdzialu elektroforetycznego na elach agarozowych lub poliakryloamidowych albo metod hybrydyzacji. Zalety metody PCR: - wysoka czulo i specyficzno uzaleniona od doboru starterów, - automatyzacja procesu, - latwo procedur, - prosta interpretacja, - moliwo uycia bardzo zrónicowanego materialu biologicznego (krew, surowica, plazma, mocz, lina, plyn mózgowo-rdzeniowy, skrawki tkankowe, plyn owodniowy), - dua wydajno, kada nowo kopiowana czsteczka staje si matryc dla dwóch nastpnych

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król diagnostyka i leczenie zakae wywolanych przez Chlamydia trachomatis

899

- - - -

-

-

kopii, co decyduje o lawinowym tempie reakcji, brak reakcji krzyowych, uzyskanie szybkiego rozpoznania (4­6 godzin). Wady metody PCR: wysokie koszty procesu, moliwo kontaminacji badanej próbki materialem genetycznym pochodzcym z innego organizmu, konieczno rygorystycznego przestrzegania warunków reakcji i temperatury (falszywie dodatnie wyniki, jeeli badania zostan przeprowadzone nieprawidlowo), konieczno posiadania specjalistycznego sprztu, praca w sterylnych warunkach, wygospodarowanie oddzielnych pomieszcze na poszczególne etapy metody.

Metody serologiczne

w diagnostyce serologicznej C. trachomatis wykrywa si swoiste przeciwciala w surowicy chorego. Badania serologiczne wykonuje si rónymi metodami: odczyn wizania dopelniacza (oWd) ­ najwczeniej stosowany w diagnostyce chlamydii. wykrywa przeciwciala grupowe (anty-LPs), skierowane przeciwko wszystkim gatunkom chlamydii w klasie IgM i Igg. Owd okazal si malo czuly i swoisty. Obecnie ma zastosowanie jedynie w diagnostyce LgV i choroby ptasiej. Mikroimmunofluorescencja (MiF) i immunofluorescencja (iF) ­ wykrywa przeciwciala typowo swoiste klasy IgM, IgA, Igg, dziki czemu pozwala na rónicowanie poszczególnych serotypów w obrbie gatunku C. trachomatis [10, 17]. Metoda immunoenzymatyczna ­ zostala uyta do wykrywania swoistych przeciwcial nalecych do rónych klas immunoglobulin. wykrywane s Igg, IgA i IgM oraz cHsP60-Igg. Antygenem w takich testach moe by lipopolisacharyd (LPs) lub rekombinowane bialko szoku termicznego Chlamydia trachomatis (cHsP60). Opracowano wiele komercyjnie dostpnych testów, wykorzystujcych rónego rodzaju antygeny, od których zaley czulo i swoisto odczynu, np. (oczyszczone eB i RB, antygen grupowo swoisty, MOMP) [23­26].

Modyfikacje lacuchowej reakcji polimerazy

-

-

-

-

-

-

-

-

RT ­ PCR (reverse transcription ­ PcR), z uyciem odwrotnej transkryptazy, na matrycy RnA syntetyzuje si komplementerny dnA; nested PCR (gniazdowy PcR, reakcja wewntrzna PcR), dwuetapowa amplifikacja z uyciem zewntrznej i wewntrznej pary starterów. Oba oligonukleotydy s obecne w mieszaninie, róni si temperatur przylczania. Metoda bardziej specyficzna od klasycznej PcR. T metod identyfikuje si m.in. Chlamydia trachomatis; inverse PCR (odwrotna PcR), umoliwia amplifikowanie sekwencji poloonych na zewntrz od tej czci genomu dnA, dla której dobrano i zastosowano komplementarne oligonukleotydy. konieczna jest obecno restryktaz i ligazy dnA; asymetric PCR (asymetryczny PcR), powiela jednoniciowe dnA, obecne s startery w rónych steniach, jeden z nich ulega wyczerpaniu w miar przebiegu reakcji. dochodzi do zmiany przebiegu amplifikacji z wykladniczej na liniow; anchor PCR (zakotwiczona PcR), umoliwia amplifikacj dnA lub RnA o zmiennych sekwencjach 5'-kocowych, a take RnA o nieznanym kocu 5'; multiplex PCR (zwielokrotniona PcR), umoliwia jednoczesn amplifikacj kilku fragmentów, zastosowaniu w jednej mieszaninie reakcyjnej kilku par starterów; competitive PCR (kompetytywny PcR), jego celem jest ilociowa analiza materialu poddanego reakcji PcR; RFlP ­ PCR (polimorfizm dlugoci fragmentów restrykcyjnych), metoda ma zastosowanie w badaniu mutacji genowych i badaniu polimorfizmu genu [4, 11, 21, 22].

leczenie zakae Chlamydia trachomatis

Lekami z wyboru w terapii zakae ukladu moczowo-plciowego o etiologii chlamydialnej s antybiotyki z grupy tetracyklin (doksycyklina, minocyklina), makrolidów (erytromycyna, roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna) oraz chemioterapeutyki z grupy fluorochinolonów (ofloksacyna, pefloksacyna, ciprofloksacyna, norfloksacyna). Leki te cechuj si wysok skutecznoci kliniczn i du koncentracj w tkankach i plynach ustrojowych [27, 28]. Antybiotyki makrolidowe nowej generacji s polecane szczególnie w terapii C. trachomatis u kobiet w ciy i w okresie laktacji oraz w leczeniu noworodków oraz dzieci ze wzgldu na znacznie mniejsz liczb objawów ubocznych w porównaniu z innymi preparatami [29, 30]. Leczeniem powinny by objte osoby z potwierdzonym zakaeniem C. trachomatis oraz ich partnerzy seksualni. Leczenie niepowiklanych zakae chlamydialnych powinno trwa 7 dni, natomiast w przypadku zakae powiklanych 10­21 dni [31­33].

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

900

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król diagnostyka i leczenie zakae wywolanych przez Chlamydia trachomatis

Pimiennictwo

1. choroszy-król I, Ruczkowska j. Laboratoryjna diagnostyka chlamydioz. wroclaw: Akademia Medyczna; 2004. 2. Bignell cj. nottingham city Hospital nHs Trust, Hucknall Road, nottingham ng5 1PB, wielka Brytania. Tlum. Borowiecki j. zakaenia chlamydiowe w polonictwie i ginekologii. Wiad Polon-Ginekol 2007; 11: 1­6. 3. direct Antigen detection system for the Identification of Chlamydia trachomatis in direct specimens. BioRad Pathfinder®chlamydia trachomatis direct specimen. 2003. 4. zdrodowska-stefanow B, Ostaszewska I. Chlamydia trachomatis ­ zakaenia u ludzi. wroclaw: Volumed; 2000. 5. deptula w, Pawlikowska M, Travnicek M. nowe dane na temat systematyki chlamydii. Post Mikrobiol 2002; 41: 71­83. 6. choroszy-król I. chorobotwórczo, metody identyfikacji i leczenie zakae wywolanych przez Chlamydia trachomatis. Urol Pol 1999; 52: 125­135. 7. Ruczkowska j, choroszy-król I, dolna I. Diagnostyka laboratoryjna zakae przenoszonych drog plciow. wroclaw: górnicki wydawnictwo Medyczne; 2005. 8. Horner PI, caul Oe. wytyczne postpowania w zakaeniu dróg moczowych wywolanych przez Chlamydia trachomatis. Med Prakt 2003; 3: 151­161. 9. saralidze T, shvelidze T, gabunia P et al. detection of Chlamydia trachomatis infection using leucocyte culture. Clin , Microbiol Infect 2005; 11: 721­725. 10. Bas s, Muzzin P ninet B, et al. chlamydial serology: comparative diagnostic value of immunoblotting, microimmuno, fluorescence test, and immunoassays using different recombinant proteins as antigens. J Clin Microbiol 2001; 39: 1368­1377. 11. Basarab A, Browning d, Lanham s, O'connell s. Pilot study to assess the presence of Chlamydia trachomatis in urine from 18­30-year-old males using eIA/IF and PcR. J Fam Plann Reprod Health Care 2002; 28: 36­37. 12. choroszy-król I, Ruczkowska j, Pawlik L. Porównanie metody ligazowej reakcji lacuchowej ­ LcR (ligase chain reaction) z testem immunofluorescencji bezporedniej ­ dIF (direct immunofluorescence test) w diagnostyce Chlamydia trachomatis. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 409­414. 13. choroszy-król I, Ruczkowska j. IMx select chlamydia vs chlamyset w diagnostyce Chlamydia trachomatis. Diagn Lab 1998; 34: 291­296. 14. choroszy-król I. chorobotwórczo, metody identyfikacji i leczenie zakae wywolanych przez Chlamydia trachomatis. Urol Pol 1999; 52: 125­135. 15. schachter j. dFA, eIA, PcR, LcR and other technologies: what tests should be used for diagnosis of chlamydia infections? Immunol Invest 1997; 26: 157­161. 16. Li z, zhong y, Lei L, et al. Antibodies from women urogenitally infected with C. trachomatis predominantly recognized the plasmid protein pgp3 in a conformation-dependent manner. BMC Microbiol 2008; 8: 90­103. 17. Rossouw A, chalker V, Patel P et al. International external quality assessment for C. trachomatis using eIA and mo, lecular methods. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 491­495. 18. Malfiej g. wykrywanie i identyfikacja drobnoustrojów metodami molekularnymi. Bad Diagn 2003; 9: 53­59. 19. schachter j, Hook ew, Martin dH, et al. confirming positive results of nucleic acid amplification tests (nAATs) for Chlamydia trachomatis: all nAATs are not created equal. J Clin Microbiol 2005; 43: 1372­1373. 20. gaydos cA, Theodore M, dalesio n, et al. comparison of three nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis in urine specimens. Clin Microbiol 2004; 42: 3041­3045. 21. Basarab A, Browning d, Lanham s, O'connell s. Pilot study to assess the presence of Chlamydia trachomatis in urine from 18­30-year-old males using eIA/IF and PcR. J Fam Plann Reprod Health Care 2002; 28: 36­37. 22. Bobo Ld. PCR detection of Chlamydia trachomatis. Diagnostic molekular microbiology: principles and applications. AsM Press; 1993: 235­240. 23. cHsP60-Igg-eLIsA medac. Recombinant enzyme immunoassay for the quantitative detection of IgG antibodies to chlamydial heat shock protein 60. Medac 2008. 24. clad A, Petersen ee, Böttcher M. Extended Chlamydia trachomatis serology: cHSP60 IgG and its association with tubal occlusion. Fifth Meeting of the european society for chlamydia Research, Budapest, Hungary, september 1­4, 2004. 25. claman P Amimi Mn, Peeling Rw, et al. does serologic evidence of remote Chlamydia trachomatis infection and its , heat shock protein (cHsP60) affect in vitro fertilization-embryo transfer outcome? Fertil Steril 1996; 65: 146­149. 26. crha I, Pospísil L, stroblová H, et al. Antibodies against the chlamydial heat shock protein in women with periadnexal adhesions. Ceska Gynekol 2006; 71: 127­131. 27. denys A. Makrolidy w leczeniu zakae dróg moczowo-plciowych. Gin Prakt 2006; 3: 6­10. 28. dzieranowska d, jeljaszawicz j. Przewodnik antybiotykoterapii 2005. Bielsko-Biala: a-medica press; 2005: 31, 57­61. 29. smilack jd. Repetytorium z leków przeciwustrojowych ­ cz. IV. Tetracykliny. Med Prakt ­ Pediatria 2000; 4: 110­114. 30. steciwko A, Lubos k, Murawa A. Chlamydia trachomatis ­ epidemiologia, przegld chrób, diagnostyka i leczenie. Pol Med Rodz 2000; 2: 495­502. 31. Updated recommended treatment regimens for gonococcal infections and associated conditions ­ United States, cdc sexually Transmitted diseases Treatment guidelines MMwR, April 2007. 32. wytyczne postpowania w zakaeniu dróg moczowo-plciowych przez Chlamydia trachomatis AgUM /MssVd clinical effectiveness guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection Patrick j. Horner, e. Owen

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król diagnostyka i leczenie zakae wywolanych przez Chlamydia trachomatis caul clinical effectiveness group (Association for genitourinary Medicine and the Medical society for the study of Venereal diseases): Radcliffe k, Ahmed-jushuf I, welch j, Fitzgerald M, wilson j. Med Prakt 2003; 3: 1­13. 33. wytyczne postpowania w zapaleniu narzdów miednicy mniejszej i zapaleniu okolowtrobowym AgUM/MssVd guidelines for the management of pelvic infection and perihepatitis jonathan d.c. Ross clinical effectiveness group (Association for genitourinary Medicine and the Medical society for the study of Venereal diseases): Radcliffe k. (chairman), Ahmed-jushuf I, welch j, Fitzgerald M, wilson j, Majewski s. Med Prakt 2003; 5: 131­136. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Irena choroszy-król zaklad nauk Podstawowych AM ul. chalubiskiego 4 50-368 wroclaw Tel./fax: (71) 784-00-76 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 24.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 25.06.2010 r.

901

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 902­905

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

immunopatologia zakae Chlamydia trachomatis u nieplodnych kobiet

immunopathology of infection caused by Chlamydia trachomatis in infertile women

MAgdALenA FRej-MdRzAkB, e, IRenA cHOROszy-kRóLF, g zaklad nauk Podstawowych Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Irena choroszy-król

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie w pracy zwrócono uwag na mechanizmy odpornociowe gospodarza uczestniczce w zakaeniu chlamydialnym. z dotychczasowych informacji wiadomo, e podczas zakaenia udzial bior mechanizmy odpornoci nieswoistej, swoistej, a take humoralnej i komórkowej. w pocztkowej fazie zakaenia najistotniejsz rol odgrywaj komórki nablonka, które ju po 24 godzinach od zakaenia wydzielaj liczne cytokiny o charakterze prozapalnym, m.in. interleukiny: IL-1a, IL-6, IL-8, IL-10 oraz czynnik TnF-a. Istotn rol w odpowiedzi immunologicznej odgrywa take chlamydialne bialko wstrzsu termicznego cHsP60 (60 kda), zaliczane do antygenów swoistych gatunkowo. U kobiet przewlekla infekcja C. trachomatis moe doprowadzi do niedronoci jajowodów i bezplodnoci. dlugie utrzymywanie si chronicznych zakae prowadzi do produkcji cHsP60, które utrzymuje si na wysokim poziomie i jest glównym celem odpowiedzi immunologicznej. Slowa kluczowe: Chlamydia trachomatis, immunopatologia, cytokiny, cHsP60. Summary The presented work deals with resistance mechanisms of hosts in participating chlamydial infection. It is known from hitherto existing information that mechanisms of own immunity take part during infection, all its own, as well as humoral and cellular. epithelial cells play most important role in initial phase of infection, which are secreted many of proinflammatory cytokines after 24 hours from infection at the nature, between other interleukins IL-1a, IL-6, IL-8, IL-10 and factor TnF-a. It plays important role in immunological answer to chlamydial heat shock protein 60 kda (cHsP60), which belongs to typically species-specific antigens. Prolonged C. trachomatis infection in women can cause occlusion of fallopian tube and infertility. Long keeping chronic infections lead to cHsP60 production, which are maintained on high level and it is the main purpose of immunological answer. Key words: Chlamydia trachomatis, immunopathology.

Mechanizmy odpornociowe gospodarza uczestniczce w zakaeniu chlamydialnym nie s jeszcze dokladnie poznane. C. trachomatis jest silnym immunogenem, stymulujcym procesy odpornociowe organizmu [1]. chlamydie wykazuj swoisty tropizm i aktywno cytotoksyczn do komórek gospodarza, w których namnaaj si i niszcz zakaone komórki na drodze lizy [2­6]. Obecnie wiadomo, e podczas zakaenia bior w nim udzial mechanizmy odpornoci nieswoistej, swoistej, a take humoralnej oraz komórkowej. Rola poszczególnych rodzajów odpowiedzi immunologicznej jest róna w zalenoci od rodzaju zakaenia. w wikszoci przypadków odpowied immunologiczna ze strony gospodarza na pierwotne zakaenie ma charakter przejciowy i nie jest zwi-

zana z uszkodzeniem tkanek. w pocztkowej fazie zakaenia najistotniejsz rol odgrywaj komórki nablonka, które ju po 24 godzinach od zakaenia wydzielaj liczne cytokiny o charakterze prozapalnym, m.in.: interleukiny: IL-1a, IL-6, IL-8, IL-10 oraz czynnik TnF-a [1, 7]. Mog one indukowa proces ,,naturalnej mierci" ssiadujcych ze sob, niezakaonych komórek. wplywa to na aktywacj humoralnej i komórkowej odpowiedzi immunologicznej [8]. cytokiny, takie jak IL-1a, IL-10, s odpowiedzialne za unikatow zdolno upoledzania wlasnego cyklu rozwojowego i przetrwalego przeycia chlamydii w komórkach zakaonych na drodze bezporedniego i/lub poredniego mechanizmu hamowania apoptozy komórek nablonkowych oraz monocytów i makrofagów [9].

Pl iSSn 1734-3402

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król Immunopatologia zakae Chlamydia trachomatis u nieplodnych kobiet

903

Istotn rol w odpowiedzi immunologicznej odgrywa chlamydialne bialko wstrzsu termicznego cHsP60 (masa czsteczkowa 60 kda), zaliczane do antygenów swoistych gatunkowo. jest ono homologiczne z bialkami wstrzsu termicznego innych drobnoustrojów oraz z bialkiem ludzkim. Odpowied komórkowa wywolana przez to bialko byla obserwowana na malpach, rzadziej na ludziach [10, 11]. U kobiet przewlekla infekcja C. trachomatis moe doprowadzi do niedronoci jajowodów i bezplodnoci, o której byla mowa w opisie cyklu rozwojowego. dlugie utrzymywanie si chronicznych zakae prowadzi do produkcji chlamydialnego bialka szoku termicznego (cHsP60 ­ chlamydial heat shock protein 60 kda), które utrzymuje si na wysokim poziomie i jest glównym celem odpowiedzi immunologicznej. w tym samym czasie przez komórki gospodarza s produkowane ludzkie bialka szoku termicznego (hHsP60 ­ human heat shock protein 60 kda), które w okolo 50% maj homologiczn sekwencj aminokwasów z cHsP60. sekwencje aminokwasów w bialkach szoku termicznego pozostaly bardzo konserwatywne i na drodze ewolucji, od bakterii do ssaków, ulegly niewielkim zmianom. krzyowa reakcja odpowiedzi immunologicznej midzy chlamydialnymi i ludzkimi homologami implikuje patologie infekcji chlamydialnych. skutkiem chlamydialnej infekcji, m.in. jajowodów, moe by wywolanie odpowiedzi immunologicznej i produkcja autoprzeciwcial skierowanych przeciwko wlasnym, ludzkim bialkom hHsP60. Ludzkie bialka szoku termicznego 60 kda s, jako jedne z pierwszych, produkowane po zaplodnieniu, a take póniej ekspresjonowane w komórkach nablonkowych blony doczesnej. wzmoona produkcja hHsP60 w pierwszych dniach ciy moe reaktywowa limfocyty wraliwe na cHsP60, dlatego moe dochodzi do immunologicznego odrzucenia (poronienia) embrionu na etapie wczesnej ciy [12, 13]. sugeruje si, e dziala tu nastpujcy mechanizm: w pierwszym etapie, podczas utrzymujcej si infekcji, oba produkowane HsP60, pochodzenia chlamydialnego oraz ludzkiego, uwraliwiaj system immunologiczny gospodarza ­ kobiety. hHsP60 jest fizjologicznie produkowane przed i podczas implantacji, zarówno przez embrion, jak i blon doczesn matki. kolejnym etapem jest aktywacja limfocytów, przez wzmoon ekspresj ludzkiego HsP60, które poprzednio byly uwraliwione przez chlamydialne HsP60. Aktywowane limfocyty uwalniaj prozapalne cytokiny, które indukuj inne komórki limfoidalne do uwalniania mediatorów cytotoksycznych i zapalnych. caly ten mechanizm powoduje, e aktywowany, humoralny i komórkowy system immunologiczny zaklóca mechanizm dzialania regulatorów niezbdnych do implantacji i utrzymania zarodka. Przeciwciala skierowane

przeciwko HsP60 blokuj rozwój embrionu, który to niewystarczajco chroniony przed dzialaniem czynników rodowiskowych jest bardziej naraony na zwyrodnienia i odrzucenie ­ autoaborcj [14, 15]. Okolo 25% kobiet z PId zostaje bezplodnych, w wyniku niedronoci jajowodów. Mona wic powiedzie, e PId jest jedn z glównych przyczyn nieplodnoci jajowodowej (TFI ­ tubal factor infertility). TFI ma cisly zwizek z nawrotowymi i przewleklymi infekcjami C. trachomatis, które z kolei mog wywola chroniczne zapalenie jajowodów. Podczas takich zakae odpowied zapalna jest kierowana i podtrzymywana przez limfocyty mononuklearne (jednojdrzaste). Prognozowanie zaplodnienia in vitro (IVF ­ in vitro fertilization) w przypadku pacjentek z TFI jest gorsze ni w grupie kobiet, u których bezplodno zostala wywolana innymi czynnikami. na skuteczno wlaciwej chemioterapii przeciwbakteryjnej i pomylnej eradykacji infekcji C. trachomatis, wplywa mechanizm immunologiczny poredniczcych komórek T i wydzielanie IFn-g. Istnieje korelacja midzy podwyszonym poziomem przeciwcial anty cHsP60 a chronicznymi infekcjami chlamydialnymi, PId i TFI [16, 17]. Proliferacja limfocytów, w odpowiedzi immunologicznej na cHsP60, wystpuje duo czciej u pacjentek z PId ni u kobiet zdrowych z grupy kontrolnej. zwierzce modele infekcji chlamydialnych pokazaly, e cd4+ limfocytów T maj kluczowe znaczenie w kierowaniu odpowiedzi immunologiczn i ochronie przed tymi infekcjami. s one take implikowane w patogenezie nastpstw choroby. generowanie patologicznych zmian w tkance jajowodów jest najmniej znanym procesem, ale sdzi si, e wywoluj go stany nawracajcych i przewleklych zakae. eksperymentalne modele zwierzce infekcji u malp sugerowaly specyficzn rol cHsP60 w patogenezie zapalenia jajowodów [18, 19]. cHsP60 wszczepione podskórnie malpom, które zostaly poprzednio uwraliwione na C. trachomatis, wywolywalo intensywn odpowied zapaln, podobn do tej, która wystpuje u kobiet z chlamydialnym zapaleniem jajowodów. Ostatnio wykazano, e znaczcy odsetek komórek T specyficznych wobec C. trachomatis, obecnych w jajowodach kobiet z TFI, docelowo jest ukierunkowany na cHsP60 jako antygen. IFn-g, który naley do cytokin prozapalnych, moe modulowa odpowied immunologiczn skierowan na cHsP60. wzrost ekspresji cHsP60 przy niskim poziomie IFn-g obserwowany in vitro, oraz intensywna odpowied immunologiczna na cHsP60, podczas przetrwalych infekcji C. trachomatis, pozwalaj przypuszcza, e podobne reakcje zachodz in vivo i odgrywaj wan rol. Inn sytuacj zaobserwowano jednak na zwierzcych modelach chronicznych infekcji u myszy. w tym przypadku nastpila zmiana z dominujcej odpo-

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

904

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król Immunopatologia zakae Chlamydia trachomatis u nieplodnych kobiet

wiedzi IFn-g, jak np. u malp, na dominujc rol odpowiedzi interleukiny 10 (IL-10). cHsP60 moe aktywowa zapaln odpowied przez makrofagi. wykazano, e cHsP60 wywoluje odpowied ludzkich limfocytów zarówno Th1, jak i Th2 [20, 21], sugerujc, e cHsP60 ma zdolno wplywania na odpowied immunologiczn przez stymulowanie produkcji IL-10 lub innych antyzapalnych cytokin podczas przewleklych infekcji C. trachomatis. Aby oceni rol cHsP60 w odpowiedzi immunologicznej w TFI, mierzono take poziom proliferacji i wydzielania IFn-g, IL-10 i IL-12 (interleukina 12) mononuklearnych limfocytów, porównujc wplyw cHsP60 i antygenu eB C. trachomatis u dwóch grup kobiet. Pierwsza to kobiety z TFI, a druga kobiety z nieplodnoci wywolan innymi czynnikami [3, 9, 22]. Badania te wstpnie wykazaly, e stymulacja komórek PBMcs (peripheral blood mononuclear cells) za pomoc cHsP60 wywoluje produkcj IL-10 i odpowied specyficzn, podczas gdy stymulacja przy udziale eB wzmaga odpowied prozapaln. Te dane sugeruj, e cHsP60 moe odgrywa rol glównego regulatora odpowiedzi immunologicznej podczas chronicznych infekcji C. trachomatis. Równowaga midzy specyficznymi cytokinami w stanie zapalnym, a w szczególnoci prozapalnego IFn-g i antyzapalnej IL-10, moe wplywa niszczco na tkanki powodujc bliznowacenie, co z kolei skutkuje TFI, a to moe mie wplyw na niepowodzenie IVF [23­25]. wraz z IL-12 duy wplyw na wydzielanie InF-g

cd4 komórek T ma IL-18, a wydzielanie InF-g przez komórki Th1 jest szczególnie wane w obronie immunologicznej, skierowanej przeciwko wewntrzkomórkowym patogenom, jakimi s chlamydie. Badanie wydzielania IL-18 w liniach ludzkich komórek nablonkowych potwierdzilo, e komórki ukonstytuowane do ekspresji pro-IL-18 pod wplywem infekcji C. trachomatis wydzielaj dojrzale formy IL-18. Obserwowano takie zjawisko dla kilku rónych serotypów i biotypów C. trachomatis. Indukowane przez chlamydie wydzielanie IL-18 jest regulowane jej poziomem po transkrypcji i zaley od aktywacji kaspazy-1, enzymu proteolitycznego, kontrolujcego apoptoz. Aktywacja kaspazy-1 i zwikszenie wydzielania dojrzalych form IL-18 koreluje z syntez chlamydialnych bialek, nie ma jednak zwizku z syntez bialek gospodarza. dla porównania, zjawisko chlamydialnej indukcji wydzielania dojrzalych form IL-18 nie wystpuje w fibroblastach, które wydzielaj pro-IL-18, pomimo aktywacji kaspazy-1 [26, 27]. jednak wplyw czynników chlamydialnych na aktywacj kaspazy-1 oraz wydzielanie dojrzalych form IL-18 w zakaonych komórkach nablonkowych w patogenezie nawrotowych i przewleklych infekcji wymaga jeszcze wyjanienia. wysokie wartoci przeciwcial anty-cHsP60 stwierdzono w surowicy pacjentów ze zmianami bliznowatymi w przebiegu jaglicy oraz w nieplodnoci jajowodowej jako nastpstwa przewleklego zapalenia narzdów miednicy mniejszej [28].

Pimiennictwo

1. kinnunen A, surcel HM, Halttunen M, et al. Chlamydia trachomatis heat shock protein-60 induced interferon-gamma and interleukin-10 production in infertile women. Clin Exp Immunol 2003; 131: 299­303. 2. Buxton d, Anderson Ie, Longbottom d, et al. characterization of the inflammatory immune response in placental tissues. J Comp Path 2002; 127: 133­141. 3. kinnunen A. Chlamydial heat shock protein 60 and cell-mediated immunity in tubal factor infertility. Oulu, Finland 2002. 4. newhall wj, Batteiger B, jones RB. Analysis of the human serological response to proteins of Chlamydia trachomatis. Infect Immun 1982; 38: 1181­1189. 5. Pawlikowska M, deptula w. Mechanizmy odpornoci nieswoistej u ludzi i zwierzt a chlamydie i chlamydofile. Post Mikrobiol 2006; 45: 315­325. 6. wilkowska-Trojmiel M, zdrodowska-stefanow B, Ostaszewska-Puchalska I, et al. The influence of Chlamydia trachomatis infection on the spontaneus abortions. Adv Med Sci 2009; 54: 86­90. 7. Lu H, yang X, Takeda k, et al. Chlamydia trachomatis mouse pneumonitis lung infection in IL-18 and IL-12 knockout mice: IL-12 is dominant over IL-18 for protective immunity. Mol Med 2000; 6: 604­612. 8. Hermann c, gueinzius k, Hartung T, et al. characterization of the cytokine response to Chlamydia pneumoniae and Chlamydia trachomatis. Clin. Microbiol Infect 2002; 8: 280­285. 9. eggert-kruse w, neuer A, clussmann c, et al. seminal antibodies to human 60kd heat shock protein (HsP60) in male partners of subfertile couples. Hum Reprod 2002; 17: 726­735. 10. Bavoil P stephens Rs, Falkow s. A soluble 60 kilodalton antigen of Chlamydia spp. is a homologue of Escherichia , coli groeL. Mol Microbiol 1990; 4: 461­469. 11. Lichtenwalner AB, Patton dL, Van Voorhis wc, et al. Heat shock protein 60 is the major antigen which stimulates delayed-type hypersensitivity reaction in the macaque model of Chlamydia trachomatis salpingitis. Infect Immun 2004; 72: 1159­1161. 12. gérard Hc, whittum-Hudson jA, schumacher HR, Hudson AP differential expression of three Chlamydia trachoma. tis hsp60-encoding genes in active vs. persistent infections. Mikrob Pathog 2004; 36: 35­39.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król Immunopatologia zakae Chlamydia trachomatis u nieplodnych kobiet 13. Pospisil L, stroblova H, canderle j, Unzeitig V. The chlamydial heat shock protein (cHsP60) in females participating in fertilization programs (a serological study). Acta Dermatoven APA 2004; 13: 75­78. 14. witkin ss, Askienazy-elbhar M, Henry-suchet j, et al. circulating antibodies to a conserved epitope of the Chlamydia trachomatis 60 kda heat shock protein (hsp60) in infertile couples and its relationship to antibodies to C. trachomatis surface antigens and the Escherichia coli and human HsP60. Hum Reprod 1998; 13: 1175­1179. 15. witkin s.s. Immunity to heat shock proteins and pregnancy outcome. Infect Dis Obstet Gynecol 1999; 1­2: 35­38. 16. cortiñas P Muñoz g, Loureiro cL, Pujol FH. Follicular fluid antibodies to Chlamydia trachomatis and human heat , shock protein-60 kda and infertility in women. Arch Med Res 2004; 35: 121­125. 17. sziller I, witkin ss, ziegert M, et al. serological responses of patients with ectopic pregnancy to epitopes of the Chlamydia trachomatis 60 kda heat shock protein. Hum Reprod 1998; 13: 1088­1093. 18. caro Vergara MR, Buendía Marín Aj, del Río Alonso L, et al. Chlamydia trachomatis genital infection: immunity and prospects for vaccine development. Immunología 2005; 24: 298­312. 19. van eden w, van der zee R, Prakken B. Heat-shock proteins induce T-cell regulation of chronic inflammation. Nat Rev Immunol 2005; 5: 318­330. 20. choroszy-król I. Odpowied immunologiczna na chlamydialne bialko HsP60. Pro scientia caritas. Centaur Lubuski 1998; 36: 8­10. 21. Paavonen j, eggert-kruse w. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction. Hum Reprod Update 1999; 5: 433­447. 22. wang c, Tang j, crowley-nowick PA, wilson cM, et al. Interleukin (IL)-2 and IL-12 responses to Chlamydia trachomatis infection in adolescents. Clin Exp Immunol 2005; 142: 548­554. 23. Agrawal T, Vats V, salhan s, Mittal A. Mucosal and peripheral immune responses to chlamydial heat shock proteins in women infected with Chlamydia trachomatis. Clin Exp Immunol 2007; 148: 461­468. 24. Azenabor AA, kennedy P Balistreri s. Chlamydia trachomatis infection of human trophoblast alters estrogen and pro, gesterone biosynthesis: an insight into role of infection in pregnancy sequelae. Int. J Med Sci 2007; 4: 223­231. 25. spandorfer sd, neuer A, LaVerda d, et al. Previously undetected Chlamydia trachomatis infection, immunity to heat shock proteins and tubal occlusion in women undergoing in vitro fertilization. Hum Reprod 1999; 14: 60­64. 26. Lu H, shen c, Brunham Rc. Chlamydia trachomatis infection of epithelial cells induces the activation of caspase-1 and release of mature IL-18. J Immunol 2000; 165: 1463­1469. 27. Ptak w, Ptak M, Plytycz B. co rozpoznaje uklad immunologiczny? na drodze do nowego paradygmatu. Kosmos 2003; 52: 149­156. 28. Frej-Mdrzak M, choroszy-król I, Teryks-wolyniec d. cytokiny zapalne i pozapalne w przewleklych i nawracajcych zakaeniach wywolanych przez Chlamydia trachomatis. Adv Clin Exp Med 2005; 14: 1237­1242. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Irena choroszy-król zaklad nauk Podstawowych AM ul. chalubiskiego 4 50-368 wroclaw Tel./fax: (71) 784-00-76 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 24.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 25.06.2010 r.

905

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 906­910

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Zakaenia wywolywane przez Chlamydia trachomatis

infection caused by Chlamydia trachomatis

MAgdALenA FRej-MdRzAkB, e, IRenA cHOROszy-kRóLF, g zaklad nauk Podstawowych Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Irena choroszy-król

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie zakaenia C. trachomatis wystpuj coraz czciej w krajach wysokorozwinitych i duych miastach. czsto wystpowania zakae jest zwizana przede wszystkim z du aktywnoci seksualn i czst zmian partnera. dotyczy to szczególnie ludzi mlodych w okresie prokreacyjnym. do zakaenia tym patogenem u doroslych dochodzi na drodze kontaktów seksualnych, a u noworodków jest ono traktowane jako zakaenie okoloporodowe. Istnieje jednak inna moliwo zakaenia, np. podczas korzystania ze wspólnych sanitariatów lub basenów. najczciej izolowane od pacjentów s serotypy: e, F i d C. trachomatis. zakaenia wywolywane przez chlamydie charakteryzuj si umiarkowanym lub bezobjawowym przebiegiem, dlugim okresem inkubacji oraz niezwykl sklonnoci do przechodzenia w proces przewlekly, utrzymujcy si wiele lat. zakaenia ukladu oddechowego u dzieci wywolane przez C. trachomatis jest zwykle utosamiane z odrbnym zespolem zapalenia pluc u niemowlt, w którym do zakaenia dochodzi podczas porodu. Slowa kluczowe: Chlamydia trachomatis, zapalenie cewki moczowej, szyjki macicy. Summary C. trachomatis infections occur more frequently in civilized countries and big cities. First of all, occurrence of infection is related with high sexual activity and frequent partner change. It concerns particularly young people in reproductive period. chlamydial infection in adults can be transmitted by sexual contact, but in neonates it is treated as perinatal infection. However, there is another possibility of infection, such as during use common toilets or swimming pools. Most often isolated from patients are serotype e, F and d C. trachomatis. Infections caused by C. trachomatis are characterized by moderate or asymptomatic course, long period incubation and unusual propensity for proceeding to prolonged process which is maintained for many years. Infections of respiratory tract in children evoked by C. trachomatis are identified with separate group of pneumonia in infants, in which the infection occurs during childbirth. Key words: Chlamydia trachomatis, urethritis, cervicitis.

Chlamydia trachomatis jest obecnie uwaana za najczstszy czynnik etiologiczny chorób zakanych przenoszonych drog plciow. Infekcje chlamydialne wi si z wystpowaniem wielu gronych powikla, w tym przewleklego zapalenia narzdów miednicy mniejszej, nieplodnoci u kobiet i mczyzn, ciy pozamacicznej, poronie, porodów przedwczesnych, a take chorób noworodków i dzieci. w ostatnich latach C. trachomatis zostala równie zaliczona do czynników predysponujcych w procesie nowotworowym szyjki macicy [1­4]. Pelni te rol bodca inicjujcego kaskad zdarze prowadzcych do rozwinicia si pelnoobjawowego sARA (sexually acquired reactive arthritis) u osób podatnych genetycznie [5, 6]. zakaenia C. trachomatis wystpuj coraz czciej w krajach wysokorozwinitych i duych miastach.

czsto wystpowania zakae jest zwizana przede wszystkim z du aktywnoci seksualn i czst zmian partnera. dotyczy to szczególnie ludzi mlodych w okresie prokreacyjnym. do zakaenia tym patogenem u doroslych dochodzi na drodze kontaktów seksualnych (serotypy d­k, L1­L3), a u noworodków jako zakaenie okoloporodowe (serotypy d­k). Istnieje jednak inna moliwo zakaenia, np. podczas korzystania ze wspólnych sanitariatów lub basenów. najczciej izolowane od pacjentów s serotypy: e, F i d Chamydia trachomatis [6, 7]. zakaenia wywolywane przez chlamydie charakteryzuj si umiarkowanym lub bezobjawowym przebiegiem, dlugim okresem inkubacji oraz niezwykl sklonnoci do przechodzenia w proces przewlekly, utrzymujcy si wiele lat. serotypy A, B, Ba, i c wywoluj jaglic, szcze-

Pl iSSn 1734-3402

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król zakaenia wywolywane przez Chlamydia trachomatis

907

gólnie w krajach rozwijajcych si (Azja, Afryka, Ameryka Poludniowa), glówn przyczyn lepoty u ludzi, której mona calkowicie zapobiega [8, 9]. zmiany dotycz nablonka oka i nosogardzieli. w komórkach nablonka spotyka si charakterystyczne wtrty cytoplazmatyczne. nie jest ona przenoszona drog plciow. w szerzeniu si zakaenia glówn rol odgrywa lacuch epidemiczny; kontakt: oko­palec­oko, rczniki, ubrania. serotypy L1­L3 Chlamydia trachomatis s czynnikiem etiologicznym ziarniaka wenerycznego wzlów chlonnych pachwinowych, wystpujcego glównie w krajach rozwijajcych si. w Polsce ta jednostka chorobowa wystpuje sporadycznie. serotypy d, da, e, F, g, H, I, Ia, j, k, zwane okulogenitalnymi, powoduj zakaenia ukladu moczowo-plciowego oraz zakaenia okoloporodowe noworodków, tj. zapalenia spojówek i nieyty pluc [10­12]. C. trachomatis wykazuje powinowactwo do komórek nablonka walcowatego oraz przejciowego. Pierwotnie proces chorobowy dotyczy cewki moczowej i kanalu szyjki macicy [13]. U mczyzn C. trachomatis wywoluje nierzeczkowe zapalenie cewki moczowej (ngU), zapalenie najdrzy, zapalenie pcherza moczowego oraz zapalenie gruczolu krokowego. nieleczone zakaenia mog prowadzi do form przewleklych i skutkowa licznymi powiklaniami, m.in. bezplodnoci i reaktywnym zapaleniem stawów [8, 14]. zakaenie chlamydiami zwykle ma charakter podostry i skpoobjawowy. charakterystyczne objawy chlamydialnego ngU to: wyciek z cewki moczowej, pojawiajcy si najczciej rano o charakterze wodnistym, luzowym, luzowo-ropnym, rzadko ropnym, dolegliwoci dysuryczne: pieczenie, wid, ból w cewce moczowej, czste oddawanie moczu, brak bakterii w moczu [15, 16]. U czci chorych zapalenie cewki moczowej moe przebiega bezobjawowo. zakano mczyzn z chlamydialnym ngU dla partnerek seksualnych wynosi od 42 do 68%. Powiklaniem chlamydialnego zapalenia cewki moczowej moe by ostre zapalenie najdrzy, wystpuje u okolo 3% chorych [13, 17]. najczciej zajciu ulega jedno najdrze. w obrazie choroby dominuj ostry ból w okolicach najdrza, ból podbrzusza, zle samopoczucie, podwyszona temperatura ciala. w badaniu przedmiotowym stwierdza si obrzk, tkliwo zajtego najdrza, ucieplenie i zaczerwienienie w obrbie skóry worka mosznowego. Opisano przypadki wiadczce o nietypowym przebiegu chlamydialnego zapalenia najdrzy sugerujce proces nowotworowy [18, 19]. zapalenie najdrzy wywolane przez C. trachomatis moe prowadzi do czciowej lub calkowitej niedronoci kanalików wyprowadzajcych nasienie, a tym samym do upoledzenia plodnoci [13, 17].

zapalenie stercza o etiologii C. trachomatis charakteryzuje si triad objawów, do których nale: tpy, przewlekly ból o rónym nasileniu, promieniujcy do okolicy narzdów plciowych, czstomocz, pieczenie przy oddawaniu moczu, bolesne parcie na mocz, zaburzenie funkcji narzdów plciowych [20]. czasem dolegliwociom tym towarzyszy obecno krwi w moczu lub w nasieniu. wplyw chlamydii na upoledzenie plodnoci mskiej nie zostal ostatecznie rozstrzygnity. wiele czynników potwierdza udzial infekcji C. trachomatis w wystpowaniu nieplodnoci u mczyzn. w przebiegu zakaenia obserwuje si obnion liczb i nieprawidlow budow plemników. zakaenie pcherzyków nasiennych i gruczolu krokowego powoduje zmian pH i zwikszon produkcj luzu, co oslabia ruch plemników. Rola chlamydii w nieplodnoci mskiej polega m.in. na indukowaniu przez bakterie odpowiedzi immunologicznej w nasieniu w postaci produkcji autoprzeciwcial przeciwplemnikowych. Leukospermia, powstajca pod wplywem stanu zapalnego w ukladzie moczowo-plciowym, równie moe negatywnie wplywa na plodno [18]. U kobiet C. trachomatis znajduje szczególnie sprzyjajce warunki bytowania w komórkach nablonka walcowatego, co jest przyczyn czstszego wystpowania zakae chlamydialnych. najczstsz postaci kliniczn zakae u kobiet jest zapalenie szyjki macicy (ok. 37% przypadków). zakaona chlamydiami szyjka macicy umoliwia szerzenie si zakaenia drog wstpujc (szyjka ­ trzon macicy ­ jajowody ­ jajniki), co moe stanowi ródlo zakaenia dla noworodków (okoloporodowe) i partnerów seksualnych. zakaeniu wstpujcemu sprzyjaj: drony kanal szyjki macicy, krwawienie miesiczne i inne krwawienia z blony luzowej macicy, zabiegi wewntrzmaciczne i pozostaloci po poronieniu [21]. zapalenie szyjki macicy o etiologii chlamydialnej charakteryzuje si jej przerostem, zmianami pcherzykowymi z obrzkiem, zaczerwienieniem, sklonnoci do krwawie w czasie pobierania materialu do bada, tkliwoci trzonu macicy oraz uplawami w ujciu zewntrznym szyjki o charakterze luzowo-ropnym. Rzadko pojawia si podwyszony OB i gorczka. Przewlekly, utajony stan zapalny szyjki macicy, któremu towarzyszy C. trachomatis, moe by zwizany z powstawaniem zmian patologicznych o charakterze przednowotworowym i nowotworowym [22, 23]. zakaeniu szyjki macicy w 50% przypadków towarzyszy infekcja cewki moczowej, a w 25% zakaenie dotyczy wylcznie cewki [24, 25]. Podobnie jak w przypadku zapalenia szyjki macicy, chlamydialne zapalenie cewki moczowej czsto przebiega bezobjawowo. U niektórych pacjentek zakaenie wystpuje w postaci tzw. zespolu cewkowego, który charakteryzuje si objawami

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

908

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król zakaenia wywolywane przez Chlamydia trachomatis

dysurycznymi, czstomoczem, luzowo-surowicz wydzielin z cewki, zaczerwienieniem, obrzkiem i leukocyturi. zespól cewkowy dotyczy zwykle partnerek seksualnych mczyzn z ngU o etiologii C. trachomatis, czsto wystpowania w tej grupie kobiet ocenia si na okolo 30% [26, 27]. Ropie gruczolu Bartholina w przebiegu zakaenia chlamydialnego zdarza si rzadko. do zakaenia gruczolu dochodzi na skutek zakaenia wtórnego wydzielin z szyjki macicy, zawierajc chlamydie. w wyniku zamknicia wiatla gruczolu dochodzi do wytworzenia ropnia, gruczol ulega obrzkowi i powikszeniu. Pojawia si ból nasilajcy si przy wykonywaniu ruchów. wykazano zwizek zakae C. trachomatis z zaburzeniami przemian blony luzowej macicy prowadzcy do nieprawidlowej implantacji jaja plodowego, co moe by przyczyn wczesnych poronie [28]. zakaenie C. trachomatis ukladu moczowo-plciowego u kobiet ciarnych bywa przyczyn zaburze prowadzcych do patologicznego przebiegu ciy, poronie, porodów przedwczesnych, zakae okoloporodowych, co moe stanowi zagroenie dla plodu, noworodka i matki [21, 28]. U kobiet zakaonych C. trachomatis szczególnie niebezpieczne jest poporodowe zapalenie endometrium, które moe doprowadzi do krwotoku z jamy macicy lub do posocznicy, zapalenia jajowodów i otrzewnej oraz nieplodnoci wtórnej [29]. Rzadko spotykane powiklania zakae chlamydialnych to: zapalenie tkanki okolowtrobowej (zespól Fitza-Hugha-curtisa), zespól zapalenia narzdów miednicy mniejszej (PId), zapalenie gruczolów skenego, zespól Reitera (triada objawów: zapalenie cewki moczowej, zapalenie spojówek oraz odczynowe zapalenie stawów sARA) [30], zespól ródmiszowego zapalenia kanalików nerkowych i jagodówki (TInU­syndrome), zapalenie odbytu, wtrtowe zapalenie spojówek [14, 29, 31]. do zakaenie noworodka dochodzi najczciej podczas przechodzenia plodu przez kanal rodny. zanotowano równie przypadki infekcji chlamydialnych u dzieci urodzonych drog cicia cesarskiego, co bylo spowodowane wczeniejszym zakaeniem wód plodowych. C. trachomatis jest najczstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia spojówek noworodków, z okresem inkubacji 4­21 dni. Objawy kliniczne mog mie róne nasilenie, od zakaenia bezobjawowego, do cikiego ropnego zapalenia spojówek. choroba rozpoczyna si wystpieniem luzowej wydzieliny, stopniowo przechodzcej w ropn. dochodzi do obrzków powiek i zaczerwienienia spojówek. Prowadzi to do brodawkowatego przerostu w obrbie powieki górnej. Powiklaniem moe by bliznowacenie spojówek i wakuolizacja rogówki. niekiedy zakaeniu towarzyszy zapalenie blony luzowej nosa i zapalenie ucha rodkowego. w 50% przypadków stwierdza si wystpowanie tego patogenu w nosogardle,

std w leczeniu naley stosowa antybiotykoterapi uogólnion oraz miejscow. w literaturze opisano przypadki wystpowania objawów zapalenia spojówek u dzieci starszych, których rodzice byli zakaeni C. trachomatis. do zakaenia dochodzi prawdopodobnie za porednictwem brudnych rk czy wspólnych rczników. zaobserwowano równie dlugotrwale utrzymywanie si zakaenia bd nosicielstwo chlamydii w jamie nosowo- gardlowej i/lub w workach spojówkowych. stwarza to ryzyko rozwoju czynnej infekcji w stanach obnionej odpornoci lub przy wspólistnieniu zakaenia wirusowego [10, 11]. zakaenia ukladu oddechowego u dzieci wywolane przez C. trachomatis jest zwykle utosamiane z odrbnym zespolem zapalenia pluc u niemowlt, w którym do zakaenia dochodzi podczas porodu. w wikszoci przypadków zakaenie przebiega pod postaci obustronnego, ródmiszowego zapalenia pluc. Rozwija si ono najczciej midzy 2. a 26. tygodniem ycia dziecka. charakterystycznymi cechami klinicznymi s: dobry stan ogólny, zwykle bezgorczkowy przebieg, suchy kaszel, stopniowo narastajca duszno, tachykardia, krztucopodobny napadowy kaszel z niewielk iloci wydzieliny, utrata wagi i zapalenie spojówek [26, 32]. Ocenia si, e u okolo 50% dzieci z zapaleniem pluc o tej etiologii w okresie noworodkowym wystpowalo zapalenie spojówek. w obrazie radiologicznym stwierdza si plamiste lub ródmiszowe nacieki zapalne i rozedm obwodowych partii pluc. Objawy infekcji mona pozna jedynie po badaniu radiologicznym. we krwi obwodowej stwierdza si eozynofili oraz hiperimmunoglobulinemi. zakaenie moe te mie przebieg ciki, wówczas rozwija si niewydolno oddechowa lub moe wystpowa pod postaci bezdechów, szczególnie u wczeniaków. Podejrzewany jest take zwizek zakaenia C. trachomatis z zespolem naglej mierci niemowlt (sIds); w materialach sekcyjnych stwierdzano obecno chlamydii w tkankach pluc. zbyt póno ustalone rozpoznanie, a take zbyt póno wdroone leczenie moe by przyczyn przewlekajcego si zakaenia, co moe doprowadzi do nadreaktywnoci drzewa oskrzelowego, zwikszonej zachorowalnoci i licznych powikla [9, 12]. zakaenia okoloporodowe wywolane przez C. trachomatis mog dotyczy równie cewki moczowej, odbytnicy, pochwy, ucha rodkowego. zaobserwowano, e zakaenia te, a take zapalenie pluc i nosogardzieli, nawet jeeli nie s leczone, ustpuj samoistnie. Mog jednak utrzymywa si do koca pierwszego roku ycia dziecka. w literaturze opisano przypadek zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u noworodka z zapaleniem pluc o etiologii chlamydialnej. U dzieci starszych stwierdzono serologiczne dowody zakaenia chlamydiami w przebiegu zapalenia minia sercowego po wykluczeniu innych czynników etiologicznych [26, 32, 33].

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król zakaenia wywolywane przez Chlamydia trachomatis

909

Pimiennictwo

1. di Felice V, david s, cappello F, et al. Is chlamydial heat shock protein 60 a risk factor for oncogenesis? Cell Mol Life Sci 2005; 62: 4­9. 2. kozakiewicz B. nowotwory zloliwe narzdu rodnego. Nowa Medycyna ­ Onkologia VI (3/2003) (on-line). 3. ness RB, shen c, Bass d, et al. Chlamydia trachomatis serology in women with and without Ovarian cancer Infect. Dis Obstet Gynecol 2008; 20: 1­5. 4. Paavonen j, karunakaran kP noguchi y, et al. serum antibody response to the heat shock protein 60 of Chlamydia , trachomatis in women with developing cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1287­1292. 5. Lyytikäinen e, kaasila M, Hiltunen-Back e, et al. A discrepancy of Chlamydia trachomatis incidence and prevalence trends in Finland 1983­2003. BMC Infect Dis 2008; 8: 169­175. 6. Markowska j. Rola zakaenia Chlamydia trachomatis w rozwoju cIn i raka szyjki macicy. Ginekol Pol 2002; 73: 472­476. 7. LaRue Rw, dill Bd, giles dk, et al. chlamydial Hsp60-2 is iron responsive in Chlamydia trachomatis serovar e-infected human endometrial epithelial cells in vitro. Infect Immun 2007; 75: 2374­2380. 8. choroszy-król I. chorobotwórczo, metody identyfikacji i leczenie zakae wywolanych przez Chlamydia trachomatis. Urol Pol 1999; 52: 125­135. 9. steciwko A, Lubos k, Murawa A. Chlamydia trachomatis ­ epidemiologia, przegld chrób, diagnostyka i leczenie. Pol Med Rodz 2000; 2: 495­502. 10. Bartkowiak-emeryk M, emeryk A. zakaenia chlamydiowe ukladu oddechowego u dzieci. Acta Pneumon Allergol Pediatr 2002; 45: 45­47. 11. Bartkowiak-emeryk M, Roliski j, emeryk A, Tuszkiewicz-Misztal e. zakaenia chlamydiowe ukladu oddechowego u dzieci. Alergia 2002/2003, 14­17. 12. Tyl j. chlamydiowe zakaenia dróg oddechowych u dzieci. Prz Pediatr 2003; 33: 41­45. 13. zdrodowska-stefanow B, Ostaszewska I. Chlamydia trachomatis ­ zakaenia u ludzi. wroclaw: Volumed; 2000. 14. wierkot j, choroszy-król I, Marczyska-gruszecka k, i wsp. Rola bada diagnostycznych w identyfikacji zakae Chlamydia trachomatis w reaktywnych zapaleniach stawów. Pol Arch Med Wew 2003; 1: 711­718. 15. choroszy-król I, Bednorz R, Teryks-wolyniec d, i wsp. zakaenia Chlamydia trachomatis u malych dzieci z wadami ukladu moczowego. Adv Clin Exp Med 2005; 14: 247­250. 16. choroszy-król I, galar A, Ruczkowska j, Morawska z. wystpowanie Chlamydia trachomatis w komórkach nablonka cewki moczowej u dzieci. Pediatr Pol 1996; 71: 127­129. 17. Lubos-Basiska k, steciwko A, choroszy-król I, i wsp. zakaenia Chlamydia trachomatis ­ czy zawsze towarzysz im objawy? Fam Med Prim Care Rev 2007; 9: 209­213. 18. lukoj k. choroby ukladu moczowo-plciowego wywolane przez chlamydie. Prz Lek 2003; 3: 42­43. 19. Ouzounova-Raykova V, Mizgova g, Ouzounova e, Mitov I. evaluation of the role of Chlamydia trachomatis in chronic prostatic infection. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 922. 20. steciwko A, Mastalerz-Migas A. Ostre i przewlekle zakaenia ukladu moczowego przenoszone drog plciow. Pol Med Rodz 2003; 5: 273­277. 21. wilkowska-Trojmiel M, zdrodowska-stefanow B, Ostaszewska-Puchalska I, et al. The influence of Chlamydia trachomatis infection on the spontaneus abortions. Adv Med Sci 2009; 54: 86­90. 22. Fischer n. Chlamydia trachomatis infection in cervical intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23: 247­250. 23. Markowska j, Fischer n, Fischer z, warchol jB. Chlamydia trachomatis infection in women with cIn and invasive uterine cervix cancer. significance of hormonal status. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23: 511­513. 24. Agrawal T, Vats V, salhan s, Mittal A. Mucosal and peripheral immune responses to chlamydial heat shock proteins in women infected with Chlamydia trachomatis. Clin Exp Immunol 2007; 148: 461­468. 25. Buxton d, Anderson Ie, Longbottom d, et al. Ovine chlamydial Abortion: characterization of the Inflammatory Immune Response in Placental Tissues. J Comp Path 2002; 127: 133­141. 26. niemiec k. zakaenia chlamydialne. Klin Perinatol Ginek 2003; 38: 6­13. 27. Rero A, Trojnar-Podleny M. zapalenia pochwy i szyjki macicy ­ problem wci aktualny. Gin Prakt 2004; 12: 10­17. 28. cohen cR, gichui j, Rukaria R, et al. Immunogenetic correlates for Chlamydia trachomatis ­ associated tubal infertility. Obstet Gynecol 2003; 101: 438­444. 29. Bignell cj, Bsc, MB, FRcP nottingham city Hospital nHs Trust, Hucknall Road, nottingham ng5 1PB, wielka , Brytania. Tlum. Borowiecki j. zakaenia chlamydiowe w polonictwie i ginekologii. Wiad Polon-Ginekol 2007; 11: 1­6. 30. wierkot j, Maraczyska-gruszecka k, szechiski j. Problemy diagnostyczne i terapeutyczne w zespole sARA (sexually acguired reactive arthitis) ze szczególnym uwzgldnieniem roli Chlamydia trachomatis. Post Hig Med Dow 2003; 57: 171­184. 31. Mårdh PA. Tubal factor infertility, with special regard to chlamydial salpingitis. curr Opin Infect Dis 2004; 17: 49­52. 32. grochowicz M, dajek z. Typowe trudnoci w prowadzeniu noworodków w przypadku zakae Chlamydia trachomatis. Nowa Pediatria 2002; 2: 49­52. 33. wilkowska-Trojmiel M, Ostaszewska-Puchalska I, zdrodowska-stefanow B. chlamydia trachomatis infections in children. Develop Period Med 2005; l IX, 1.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

910

M. Frej-Mdrzak, I. choroszy-król zakaenia wywolywane przez Chlamydia trachomatis Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Irena choroszy-król zaklad nauk Podstawowych AM ul. chalubiskiego 4 50-368 wroclaw Tel./fax: (71) 784-00-76 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 24.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 25.06.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. gwiazda i wsp.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 911­913

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

diagnostyka i leczenie niedokrwistoci u niemowlt

diagnosis and treatment of anaemia in infants

eLBIeTA gwIAzdA1, B­F, dAgMARA POkORnA-kAlwAk1, a­g, AgnIeszkA MAsTALeRz-MIgAs1, 2, B, AndRzej sTecIwkO1, 2, g katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko 2 Pastwowa Medyczna wysza szkola zawodowa w Opolu Rektor: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie w najmlodszej grupie wiekowej niedokrwisto rozpoznajemy, jeli u noworodków Hb < 14 g/dl, za u dzieci w wieku 1.­12. miesicy < 10 g/dl. U noworodków donoszonych z fizjologiczn niedokrwistoci mamy do czynienia midzy 2. a 3. miesicem ycia. stan ten nie wymaga leczenia. U noworodków i niemowlt najczstsz przyczyn niedokrwistoci jest zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych, na tle przede wszystkim niedoboru elaza, ale take kwasu foliowego, witamin z grupy B oraz przeciwutleniaczy, jak i niedoboru erytropoetyny. U dzieci z mal i bardzo mal mas ciala najczstsz przyczyn niedokrwistoci jest jatrogenny pobór krwi. Algorytm diagnostyczny opiera si na ocenie morfologii z rozmazem, retikulocytozy, stenia bilirubiny w osoczu, w dalszej kolejnoci na bardziej ukierunkowanych badaniach. Leczenie najczstszej postaci niedokrwistoci ­ z niedoboru elaza, a take innych niedokrwistoci niedoborowych ­ polega na przestrzeganiu zalece dietetycznych oraz suplementacji odpowiednich preparatów farmaceutycznych. Slowa kluczowe: niedokrwisto, niedobór elaza, niedobór kwasu foliowego. Summary In the youngest anaemia is diagnosed when in newborns Hb < 14 g/dl and in infants Hb < 10 g/dl. In newborns between 2nd and 3rd month of life so called physiological anaemia appears. There is no need to treat it. In newborns and infants the most common cause of anaemia is decreased production of erythrocytes, mainly because of iron deficiency, but also folic acid, vitamins B, antioxidants and erythropoetin deficiency. In babies with low and very low birth weight anaemia most commonly is caused by taking blood samples. diagnostic algorithm is based on evaluation of blood count, reticulocytosis, serum bilirubin level and followed by more specific tests. Treatment of the commonest anaemia caused by iron deficiency and other deficiency anaemias is based on dietary recommendations and supplementation of lacking substances. Key words: anaemia, iron deficiency, folic acid deficiency.

O niedokrwistoci mówimy wówczas, gdy dochodzi do obnienia hemoglobiny w stosunku do norm dla danego wieku rozwojowego z/lub bez towarzyszcego obnienia liczby krwinek czerwonych. Rozpoznajc niedokrwisto i decydujc si na leczenie, naley wzi pod uwag nie tylko wiek metrykalny noworodka i niemowlcia, ale take wiek skorygowany oraz mas ciala. Prawidlowo przy urodzeniu poziom hemoglobiny jest wysoki (14­21,5 g/dl). Fizjologicznie poziom hemoglobiny u donoszonych niemowlt od 2. tygodnia obnia si, osiga najnisze wartoci (ok. 10 g/dl) w 2.­3. m.., by nastpnie wzrosn. jest to okrelane jako niedokrwisto fizjologiczna. Powodem tego jest niedobór erytropoetyny, wzmoona hemoliza krwi-

nek czerwonych oraz skrócony czas przeycia erytrocytów, stan ten nie wymaga leczenia. U wczeniaków spadek poziomu hemoglobiny nastpuje szybciej ­ ju od 5. dnia i jest obniony (6,5­9 g/dl) do 2.­3. m.. niedokrwisto fizjologiczna u nich trwa zatem dluej i jest wiksza ni u noworodków donoszonych. wanym aspektem jest te pobór krwi u dzieci urodzonych z nisk lub bardzo nisk mas ciala, u których stanowi najczstsz przyczyn niedokrwistoci [1, 2]. Biorc pod uwag powysze, kryteria rozpoznania niedokrwistoci u najmlodszych s nastpujce: noworodki, gdy Hb < 14 g/dl, 1.­12. miesic ycia, gdy Hb < 10 g/dl [1].

Pl iSSn 1734-3402

912

e. gwiazda i wsp. diagnostyka i leczenie niedokrwistoci u niemowlt

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

Przyczynami niedokrwistoci mog by zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych, ich zwikszony rozpad lub utrata krwi. U noworodków oraz niemowlt (wylczajc grup z mal i bardzo mal mas ciala) najczstsz przyczyn jest pierwsza grupa zaburze. zaliczymy do nich przede wszystkim niedobór elaza, ale take kwasu foliowego, witamin z grupy B oraz przeciwutleniaczy, jak i niedobór erytropoetyny. Objawy niedokrwistoci zale od jej przyczyny. Podejrzenie niedokrwistoci z niedoboru elaza u niemowlt powinny nam nasun: wydluajcy si czas karmienia niemowlcia oraz szybsze mczenie si dziecka. wystpuje blado luzówek, czasami take skóry. niekiedy objawia si spaczonym laknieniem (pica), dziecko je wówczas np. kred. Moe w kocu powodowa opónienie rozwoju psychoruchowego oraz czstsze zapadanie na rónorakie infekcje. Objawy kliniczne pojawiaj si jednak dopiero przy steniu hemoglobiny w granicach 6­7 g/dl, co wskazuje na wag profilaktycznego, okresowego wykonywania badania morfologii krwi [1, 3]. diagnostyka niedokrwistoci opiera si na wykonaniu badania morfologii krwi, w którym stwierdzamy obniony poziom hemoglobiny w stosunku do norm dla danej grupy wiekowej. Badaniem dodatkowym powinna by ocena retikulocytozy. zbyt mala wiadczy o zmniejszonym wytwarzaniu krwinek czerwonych, co z duym prawdopodobiestwem moe by spowodowane zakaeniem parvovirusem B19 lub niedokrwistoci Blackfanadiamonda. dalszymi badaniami majcymi zweryfikowa te przyczyny s badania serologiczne w kierunku parvovirusa B19 lub biopsja szpiku kostnego. Prawidlowa bd podwyszona retikulocytoza wymaga oznaczenia poziomu bilirubiny. Podwyszone jej stenie wiadczy o hemolizie, co powinno skierowa nasz uwag m.in. w kierunku wad budowy krwinki czerwonej lub hemoglobiny. Badaniami wskazanymi w tych przypadkach s rczny rozmaz krwi i wysokorozdzielcza plynna chromatografia. w przypadku za prawidlowego stenia bilirubiny powinnimy bra pod uwag przede wszystkim takie przyczyny niedokrwistoci, jak utrat krwi lub nieefektywn erytropoez z powodu niedoboru elaza, a badaniami dodatkowymi powinny by: rczny rozmaz krwi (erytrocyty male, niedobarwliwe) oraz oznaczenie stenia ferrytyny (poniej normy). Przy niedoborze take innych substancji pokarmowych moe by zmienione McV (rednia objto krwinki czerwonej) ­ zmniejszone w przypadku niedoboru elaza i zwikszone, gdy wystpuje niedobór kwasu foliowego lub witaminy B12 [1].

leczenie niedokrwistoci

niedokrwisto z niedoboru elaza. jest spowodowana przede wszystkim niewystarczajc poda (dzienne zapotrzebowanie u niemowlt wynosi 8 mg), rzadziej zaburzeniami wchlaniania lub utrat krwi (take jatrogenn). grupami ryzyka niedoboru elaza s m.in. wczeniaki, dzieci matek z niedoborem elaza, dzieci z ci mnogich, dzieci z wewntrzmacicznym zahamowaniem wzrostu [3]. Leczenie niedokrwistoci z niedoboru elaza obejmuje poradnictwo dietetyczne oraz leczenie substytucyjne preparatami elaza. w poradnictwie naley uwzgldni nastpujce punkty: mleko matki jest najbardziej fizjologicznym poywieniem dla noworodka i niemowlcia. Mimo e zawarto elaza jest w mleku matki niewielka, jest ono wchlaniane a w 50%, dlatego zaleca si przedluone karmienie piersi. cennym ródlem elaza jest take mleko modyfikowane. dzieci powinny unika spoywania niemodyfikowanego mleka krowiego, poniewa ilo zawartego w nim elaza jest niska i wchlania si jedynie w 10%. dzieci powinny unika take picia herbaty (tanina hamuje wchlanianie elaza) oraz spoywania produktów bogatych we wlóknik. Pewn rol odgrywa take elazo z wprowadzanych stopniowo pokarmów stalych, zwlaszcza jeli jednoczenie spoywane s pokarmy bogate w witamin c, która znaczco zwiksza wchlanianie elaza z pokarmów. Pokarmy uzupelniajce powinno wprowadza si do diety okolo 6. m.. Leczenie substytucyjne polega na poday preparatów elaza, optymalnie doustnie, najlepiej sodowego edetynianu elaza lub polisacharydowego kompleksu elaza w dawce 4­6 mg/ /kg/dob, które s dobrze tolerowane i nie przebarwiaj zbów. jednoczenie powinno si podawa witamin c. Leczenie powinno prowadzi do zwikszania si hemoglobiny rednio o 1 g/dl na tydzie, a take wzrostu retikulocytozy. Po ustpieniu niedokrwistoci leczenie naley kontynuowa przez kilka miesicy w celu odbudowania ustrojowych niedoborów elaza [1, 4]. niedokrwisto z niedoboru kwasu foliowego. grupami szczególnie naraonymi na niedobór kwasu foliowego s dzieci matek z niedoborem tej witaminy, dzieci z ci mnogich, wczeniaki, niemowlta karmione sztucznie, dzieci z nawracajcymi zakaeniami itd. Leczenie polega na doustnej poday przez kilka miesicy kwasu foliowego, zwykle w dawce 2,5 mg/dob. dodatkowo suplementuje si witamin c i B kompleks, które s niezbdne do przemian kwasu foliowego. skuteczne leczenie powoduje wzrost retikulocytozy ju po 4­5 dniach [1, 4].

e. gwiazda i wsp. diagnostyka i leczenie niedokrwistoci u niemowlt

913

Pimiennictwo

1. Lissauer T, clayden g. Pediatria. wroclaw: elsevier Urban & Partner; 2009: 421­437. 2. Beutler e, waalen j. The definition of anaemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood 2006; 107: 1747­1750. 3. Borgna-Pignatti c, Marsella M. Iron deficiency in infancy and childchood. Pediatric Annals 2008; 37(5): 329­337. 4. sobociska-Mirska A. niedokrwistoci niedoborowe w pierwszym kwartale ycia. Nowa Pediatr 2007; 3: 71­77. Adres do korespondencji: Lek. dagmara Pokorna-kalwak katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej AM ul. syrokomli 1 51-141 wroclaw Tel.: (71) 326-68-78 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. gwiazda i wsp.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 914­916

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Suplementacja witamin w okresie niemowlcym w praktyce lekarza rodzinnego

vitamin supplementation in babies in family doctor practice

eLBIeTA gwIAzdA1, B­F, dAgMARA POkORnA-kAlwAk1, a­g, AgnIeszkA MUszyskA1, B, AndRzej sTecIwkO1, 2, g katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko 2 Pastwowa Medyczna wysza szkola zawodowa w Opolu Rektor: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie witaminy to substancje niezbdne do prawidlowego rozwoju organizmu. witamina d3 odgrywa istotn rol w regulacji poziomu wapnia i fosforu oraz w procesie mineralizacji koci. na niedobór witaminy d szczególnie naraone s noworodki i niemowlta, u których w konsekwencji moe rozwin si krzywica. Aktualne zalecenia uwzgldniaj poda witaminy d ciarnym od 2. trymestru ciy w dawce 800­1000 IU/dob. U noworodków donoszonych poda (lcznie z diety i preparatów witaminowych) powinna wynosi od pierwszych dni ycia 400 IU/ /dob. Rol witaminy k jest udzial w procesach syntezy bialek, glównie czynników krzepnicia krwi, a niedostateczna jej ilo w organizmie moe prowadzi do choroby krwotocznej noworodków. Obecnie zaleca si poda witaminy k wszystkim noworodkom po urodzeniu: noworodkom donoszonym ­ 0,5 mg i.m. lub 2 mg doustnie, noworodkom urodzonym przedwczenie zalenie od masy ciala ­ 0,3 mg i.m. lub doylnie lub 0,5 mg i.m. noworodki i niemowlta karmione piersi wymagaj dalszej poday witaminy k od 2. tygodnia ycia do ukoczenia 3. miesica ycia w dawce 25 mg/dob, natomiast niemowlta karmione sztucznie nie wymagaj dalszej poday. Slowa kluczowe: witamina d, krzywica, witamina k, choroba krwotoczna noworodków, profilaktyka. Summary Vitamins are essential substances for normal development of human organism. Vitamin d3 plays an important role in regulation calcium and phosphorus balance and in bone mineralisaton process. Very susceptible to deficiency of vitamin d are infants and babies in whom it can cause rickets. current recommendations include supplementation of pregnant women with 800­1000 IU vitamin d per day starting from the 2nd trimester. newborns beginning from the first day after birth should be supplied with 400 IU (from both diet and medicines). Vitamin k plays a role in synthesis of coagulation factors and its insufficiency can lead to vitamin k deficiency bleeding. According to recommendations all babies at birth should be given vitamin k. newborns ­ 0.5 mg i.m. or 2 mg orally, preterm infants may receive 0.3 mg i.m. or i.v. or 0.5 mg i.m. Infants and babies who are breast-fed should receive further vitamin k prophylaxis from 2nd week till the end of 3rd month of life in daily dose 25 mg and babies bottle-fed do not need further prophylaxis. Key words: vitamin d, rickets, vitamin k, vitamin k deficiency bleeding, prophylaxis.

witaminy to substancje niezbdne do prawidlowego rozwoju organizmu, dlatego musz by mu dostarczane z poywieniem albo w postaci odpowiednich preparatów witaminowych. Musz by podawane w cile okrelonych ilociach, gdy dla prawidlowego funkcjonowania szkodliwy jest zarówno ich nadmiar, jak i niedobór. Ma to szczególne znaczenie u dzieci, u których suplementacja witamin zaley m.in. od sposobu karmienia. witamina d3 jest substancj odgrywajc istotn rol w regulacji poziomu wapnia i fosforu w surowi-

cy oraz w procesie mineralizacji koci. Moe mie pochodzenie egzogenne z produktów dostarczanych w diecie (rolinne ­ ergokalcyferol, witamina d2 lub zwierzce ­ cholekalcyferol, witamina d3) lub endogenne (cholekalcyferol ­ witamina d3). synteza witaminy d3 w ustroju polega na przemianie 7-dehydrocholesterolu w skórze pod wplywem promieniowania UVB w cholekalcyferol, który nastpnie pod wplywem hydroksylacji w wtrobie i w nerkach zmienia si w aktywny metabolit witaminy ­ 1,25(OH) 2-cholekalcyferol (kalcytriol).

Pl iSSn 1734-3402

e. gwiazda i wsp. suplementacja witamin w okresie niemowlcym w praktyce lekarza rodzinnego

915

kalcytriol oddzialuje na 3 narzdy docelowe: jelito, koci i nerki. w przewodzie pokarmowym reguluje wchlanianie wapnia, zwiksza wchlanianie zwrotne wapnia w nerkach oraz zwiksza resorpcj wapnia z koci. Osoby z niedoborem witaminy d moemy znale w kadej grupie wiekowej. szczególnie naraone na ten niedobór s noworodki i niemowlta, u których powoduje on krzywic. Objawy tej choroby w tych grupach wiekowych to m.in.: utrata laknienia, draliwo, sklonno do zapar, oslabienie napicia mini, ,,abi brzuch", zwikszona potliwo okolicy czolowej (zwlaszcza przy karmieniu), rozmikanie koci potylicy (objaw pileczki ping-pongowej), splaszczenie koci potylicy, trudnoci w utrzymaniu glowy w pozycji pionowej, opónione zarastanie ciemienia przedniego oraz wyrzynania si zbów, deformacje klatki piersiowej (klatka piersiowa lejkowata, bruzda Harrisona ­ wklnicie eber w miejscu przyczepu przepony, róaniec krzywiczy ­ zgrubienie eber na granicy kostno-chrzstnej), opónienie wzrostu i rozwoju psychomotorycznego, upoledzenie odpornoci. glównym ródlem witaminy d3 i wapnia u dzieci poniej 1. r.. s zapasy zgromadzone podczas ycia wewntrzmacicznego i dieta (nie zaleca si bezporedniej ekspozycji na sloce niemowlt poniej 6. m..). suplementacj powinno si zatem prowadzi ju w okresie ycia plodowego. wedlug aktualnych polskich zalece dotyczcych profilaktyki niedoboru witaminy d z 2009 r., kobiety ciarne powinny przyjmowa witamin d3 w dawce 800­1000 IU/dob poczwszy od drugiego trymestru ciy, o ile sama dieta lcznie z syntez skórn nie pokrywaj tego zapotrzebowania. Ma to zapewni poziom 25-OHd w surowicy krwi > 30 ng/ml (rutynowe pomiary nie s zalecane). U noworodków donoszonych lczna dawka dobowa witaminy d3, pochodzcej zarówno z diety, jak i preparatów farmakologicznych, powinna wynosi 400 IU/dob od pierwszych dni ycia. I tak noworodki karmione piersi naley suplementowa witamin d w dawce 400 IU/dob (w zwizku z mal zawartoci tej witaminy w mleku matki od 1,5 do 8 IU w 100 ml), natomiast noworodki karmione sztucznie powinny otrzymywa 400 IU/ /dob lcznie z diety i preparatów farmaceutycznych. jeeli sama dieta pokrywa zapotrzebowanie (1000 ml mleka pocztkowego i 700­800 ml mleka nastpnego na dob), dodatkowa poda nie jest wymagana. najbardziej skomplikowana

sytuacja wystpuje u dzieci karmionych w sposób mieszany ­ w tych przypadkach dawkowanie witaminy d ustala indywidualnie lekarz. noworodki urodzone przedwczenie do czasu ukoczenia 40. tygodnia skorygowanego powinny otrzymywa 400­800 IU/dob, po tym czasie suplementacj przeprowadza si wedlug zasad dla noworodków urodzonych o czasie [1]. decyzja o zmianie dawkowania witaminy d powinna by podejmowana bardzo ostronie. stwierdzenie u niemowlcia rozmikania potylicy nie upowania do zwikszenia suplementacji, poniewa moe to wiadczy o nadmiarze fosforanów, a niekiedy wystpuje fizjologicznie u zdrowych niemowlt. Podobnie, izolowane objawy mogce wiadczy o hipowitaminozie nie powinny by podstaw do zmiany dawkowania witaminy d3. w takich sytuacjach wskazane jest oznaczenie parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz poziomu witaminy d (25-OHd) [1]. Fizjologiczn rol witaminy k jest udzial w procesach syntezy bialek, glównie czynników krzepnicia krwi (II, VII, IX, X), które s niezbdne do prawidlowego przebiegu kaskady krzepnicia. grup wiekow szczególnie naraon na jej niedobór s noworodki i niemowlta do 3. m.. ze wzgldu na ograniczone przenikanie witaminy k przez loysko w czasie ciy, krótki okres jej fizjologicznego póltrwania oraz sterylno przewodu pokarmowego bezporednio po urodzeniu. niedostateczna ilo witaminy k w organizmie moe prowadzi do choroby krwotocznej noworodków. wyróniamy dwie postaci tej choroby: klasyczn i pón. Posta klasyczna charakteryzuje si wystpieniem krwawienia glównie z przewodu pokarmowego, ppka, blon luzowych oraz skóry okolo 3­5 doby ycia. Posta póna jest znacznie groniejsza ­ manifestuje si krwawieniem ródczaszkowym i nierzadko koczy si mierci. wystpuje pomidzy 2. a 12. tygodniem ycia [2]. zapotrzebowanie na witamin k u noworodków i niemowlt wynosi 1 mg/kg/dob. w zwizku z tym na hipowitaminoz k naraone s w sposób szczególny noworodki karmione naturalnie, gdy pokarm kobiecy zawiera bardzo niskie jej stenia (okolo 0,25 mg/100 ml). noworodki karmione sztucznie otrzymuj niezbdn ilo witaminy k wraz z pokarmem, ze wzgldu na wysok zawarto witaminy k w mleku modyfikowanym, wynoszc okolo 3­9 mg/100 ml. zalecenia dotyczce profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy k u noworodków i niemowlt z 2007 r. uwzgldniaj poda witaminy k wszystkim noworodkom po urodzeniu. noworodkom zdrowym, donoszonym ­ 0,5 mg dominiowo (i.m.) lub 2 mg doustnie, noworodkom z grup ryzyka ­ 0,5 mg i.m. do grup ryzyka zaliczamy nastpujce stany: poród zabiegowy, zamartwic urodzeniow, hipotrofi wewntrzmaciczn, zespól aspiracji smólki, leki zaywane przed porodem przez matk (kar-

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

916

e. gwiazda i wsp. suplementacja witamin w okresie niemowlcym w praktyce lekarza rodzinnego

bamazepina, fenytoina, barbiturany, cefelosporyny, rifampicyna, InH, pochodne kumaryny). U noworodków urodzonych przedwczenie dawkowanie zaley od masy ciala: < 1,5 kg wynosi 0,3 mg i.m. lub doylnie, > 1,5 kg ­ 0,5 mg i.m.. noworodki i niemowlta karmione piersi wymagaj dalszej poday witaminy k od 2. tygodnia ycia do ukoczenia 3. miesica ycia. niemowlta zdrowe powinny otrzymywa witamin k w dawce 25 mg/dob,

natomiast niemowlta z przedluajc si biegunk lub óltaczk, czy przejciow cholestaz powinny otrzymywa witamin k w dawce 50 mg/dob do czasu ustpienia objawów chorobowych. niemowlta karmione sztucznie (mieszankami mlecznymi modyfikowanymi, mlekiem dla wczeniaków, mieszankami mlekozastpczymi) poza jednorazow dawk witaminy k po urodzeniu nie wymagaj dalszej poday witaminy [2].

Pimiennictwo

1. charzewska j, chlebna-sokól B, chybicka A, i wsp. Aktualne (2009) polskie zalecenia dotyczce profilaktyki niedoboru witaminy d. Med Prakt ­ Pediatria 2010; 1(67): 40­45. 2. dobrzaska A, Helwich e, Lukas w, i wsp. zalecenia zespolu ekspertów dotyczce profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy k u noworodków i niemowlt. Prz Lek 2007; 3: 26­28. Adres do korespondencji: Lek. Agnieszka Muszyska katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej AM ul. syrokomli 1 51-141 wroclaw Tel.: (71) 326-68-78 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

A. Hans-wytrychowska, e. drabik-danis, d. kurpas

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 917­919

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Czlowiek w przewleklym stresie ­ jak pacjenci radz sobie z chorob przewlekl

Man in chronic stress ­ how patients cope with a chronic disease

AnnA HAns-wyTRycHOwskAa­F, ewA dRABIk-dAnIse­F, dOnATA kURPAse­F katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie kada choroba somatyczna wywoluje trudnoci i negatywne emocje. zmusza do ograniczenia lub zmiany pelnionych funkcji spolecznych. Istotnym czynnikiem w procesie przystosowania si do choroby jest jej akceptacja. Rola przey emocjonalnych jest istotna dla patogenezy oraz przebiegu i powodzenia terapii. na wzmoony odbiór dolegliwoci przez pacjentów ma wplyw stres, umiejscowienie kontroli oraz strategia radzenia sobie z chorob. Wnioski. znajomo reakcji czlowieka na stres, chorob, mier, a take podstawowych metod pomocy psychologicznej i komunikacji jest niezbdna w praktyce klinicznej. Slowa kluczowe: choroba przewlekla, style radzenie sobie ze stresem, umiejscowienie kontroli. Summary every somatic disease causes difficulties and negative emotions. It makes people limit or change their social roles. Approval of the disease is a significant factor in the process of adaptation to it. The psychological aspect is very important in the pathogenesis, process and treatment of the disease. stress, locus of control and coping strategies exert an influence on perception of symptoms in patients. Conclusions. clinicians need to be aware of patients responses to stress, illness and death so that appropriate information or psychological intervention is offered at the suitable moment. Key words: chronic diseases, styles of coping with stress, locus of control.

zwizek terapeutyczny, jaki wytwarza si midzy lekarzem i pacjentem, oznacza taki poziom relacji, który umoliwia prawidlowe leczenie chorego. szczególnie wana jest wiadoma zgoda pacjenta na przeprowadzane procedury i pelne zrozumienie propozycji terapeutycznej. niestosowanie si pacjentów do zalece lekarskich to oznaka zaburzonej relacji lekarz­pacjent. To wyraz nierozpoznania przez lekarza znaczenia, jakie ma dla chorego wypelnienie przekazanych mu zalece. dlatego czynniki psychologiczne stanowi podstaw kadej pracy z pacjentem. dotyczy to szczególnie pacjentów chorujcych na schorzenia przewlekle. Holistyczne podejcie do pacjenta zaklada nie tylko optymalizacj leczenia i osiganie okrelonych celów terapeutycznych, ale równie realizacj celów yciowych pacjenta, jego dobre samopoczucie oraz zmian nastawienia do choroby. Rozpoznanie cikiej przewleklej choroby jest jednym z najtrudniejszych dowiadcze w yciu czlowieka. Rozpoznanie moe dotyczy nowego

schorzenia, jak i nowego stopnia zaawansowania choroby ju istniejcej. dla pacjenta zmienia si rokowanie co do dlugoci i jakoci ycia. Pojawiaj si konieczne do wprowadzenia zmiany stylu ycia i leczenia, ograniczenia dotyczce ycia rodzinnego i spolecznego. w takiej sytuacji stan psychiczny chorego wymaga zrozumienia i dokonania przez lekarza oceny w kategorii radzenia sobie ze stresem. Ogromne znaczenie w procesie leczenia, powrotu do zdrowia, a take w procesie nauczenia si funkcjonowania z chorob, ma wypracowany przez jednostk styl radzenia sobie z t trudn sytuacj. chory somatycznie dowiadcza wielu trudnoci i ogranicze spowodowanych chorob. Towarzysz temu negatywne emocje wyzwalane przez odczuwane dolegliwoci, ból, brak akceptacji choroby. znaczenie wlasnej choroby dla czlowieka w ocenie poznawczej znajduje odzwierciedlenie w postaci stanów emocjonalnych towarzyszcych zarówno dolegliwociom, jak i terapii. znane s 3 kategorie mechanizmów adaptacji do sytuacji choroby:

Pl iSSn 1734-3402

918

-

A. Hans-wytrychowska, e. drabik-danis, d. kurpas czlowiek w przewleklym stresie

poszukiwanie znaczenia i pozytywnego sensu wydarze, w tym nowa ocena wlasnego ycia z perspektywy aktualnych dowiadcze, - wysilki zmierzajce do uzyskania kontroli nad sytuacj i poczucia osobistego wplywu, - odzyskanie pozytywnej samooceny i poczucia wlasnej wartoci [1]. w tych samych warunkach jedni pacjenci czuj si przytloczeni i bezradni, a inni maj poczucie moliwoci wplywu na sytuacj. chorzy przewartociowuj swoje ycie i tylko ci, którzy traktuj chorob jak warte zaangaowania wyzwanie, potrafi aktywnie zmierza do odzyskania zdrowia. Inaczej pojawia si bezradno, zanieniu ulega samoocena oraz ulega zachwianiu wlasna tosamo [2]. coping to proces zwizany z wysilkiem wloonym w rozwizanie personalnych i interpersonalnych problemów, dcy do opanowania, zminimalizowania oraz redukowania stresu lub efektów konfliktu powstalego wokól jakiego zagadnienia, np. choroby. coping ­ styl radzenia sobie ­ to charakterystyczna dla danej jednostki strategia radzenie sobie z sytuacjami trudnymi ­ stresowymi i kryzysowymi. To posiadany repertuar zachowa uaktywniany w sytuacjach trudnych. Uwaa si, e podstawow przyczyn rónic indywidualnych w zakresie radzenia sobie z chorob s strategie wykorzystywane w radzeniu sobie ze stresem spowodowanym chorob [3]. Im wiksze poczucie kontroli nad chorob, tym nisze poczucie lku, depresji oraz lepsze obiektywne parametry wyrównania schorzenia. w psychologii ,,punkt kontroli" lub ,,miejsce kontroli" jest to glbokie przekonanie jednostki o kontroli nad wlasnym losem. To przekonanie o moliwoci bycia aktywnym podmiotem zdarze, które pojawiaj si podczas ycia. Uwaa si, ze wewntrzne umiejscowienie kontroli zdrowia ma wplyw pozytywny na zachowania zdrowotne, poniewa daje jednostce poczucie odpowiedzialnoci za wlasne zdrowie. wiara w osobist kontrol wspomaga i przyspiesza procesy zdrowienia [4, 5]. gdy ,,punkt kontroli" umiejscawiany jest przez chorego na zewntrz, pacjent uznaje, e nic nie jest w stanie zrobi, wstrzymuje si od jakichkolwiek dziala, a odpowiedzialnoci obarcza czynniki zewntrzne [6]. zwykle najwiksz rol przypisuje zdarzeniom przypadkowym, potem odpowiedzialnoci obarcza lekarza. swój wplyw na wlasne zdrowie neguje. nie widzi sensu i moliwoci wzicia odpowiedzialnoci za swoje zdrowie. wiele bada wskazuje na silne powizanie umiejscowienia miejsca kontroli ze stosowanymi przez chorego strategiami radzenia sobie. wewntrzne umiejscowienie kontroli sprzyja stosowaniu strategii aktywnych, zewntrzne ­ sprzyja strategiom bezradnoci i nierealnych oczekiwa.

Pacjenci chorujcy na choroby przewlekle prezentuj zwykle 3 style radzenia sobie zgodnie z klasyczn koncepcja endlera i Parkera [7, 8]: - styl skoncentrowany na zadaniu, - styl skoncentrowany na emocjach, - styl skoncentrowany na unikaniu . Styl skoncentrowany na zadaniu: charakteryzuje osoby sklaniajce si do podejmowania wysilków zmierzajcych do rozwizania problemu przez poznawcze przeksztalcenie go lub próby zmiany sytuacji na latwiejsz do rozwizania. glówny nacisk poloony jest na zadanie lub planowanie rozwizania problemu. w zachowaniu dominujcym elementem jest dzialanie zmierzajce do podjcia odpowiednich decyzji i skutecznych sposobów ich realizacji. napotykajcy na problem ­ chorob ­ pacjent postpuje wedlug uznanego schematu skladajcego si z 4 faz: 1) faza zbierania informacji, 2) faza selekcji informacji, 3) faza podejmowania decyzji, 4) faza podejmowania odpowiednich dziala. zgodnie z zasad: ,,nieznana choroba" jest straszniejsza ni ,,poznana = oswojona". zebrane wiadomoci pozwalaj na: - rozwizanie problemu, gdy jest to moliwe, - wprowadzenie zmian w sposobach postpowania i zachowania, które umoliwiaj realizacj podjtych decyzji lub - przystosowanie si do ycia z chorob ­ problemem, który jest niemoliwy do zmiany [9]. Takie postpowanie powoduje zdecydowane zmniejszenie depresji i lku przez wzrost poczucia kontroli nad chorob. Styl skoncentrowany na emocjach: charakterystyczny dla osób, które w sytuacjach stresowych koncentruj si na sobie, na wlasnych przeyciach emocjonalnych, takich jak: zlo, poczucie winy, napicie. charakterystyczna jest dominujca w postpowaniu ekspresja przeywanych emocji. Ich wyraanie przez chorego zaklóca codzienne funkcjonowanie. Powoduje, e zlagodzenie reakcji emocjonalnych staje si najwaniejszym celem dzialania. nie zmienia to jednak obiektywnych przeslanek sytuacji stresowej ­ koniecznoci zmierzenia si z chorob. Pojawia si mylenie yczeniowe i fantazjowanie majce zmniejszy napicie emocjonalne. czsto pacjenci poszukuj niekonwencjonalnych sposobów i metod poprawy samopoczucia, take przez rozwijanie nadmiernie optymistycznych oczekiwa, np. zastosowanie cudownej diety ma cofn chorob. wszystkie te dzialania powikszaj jednak poczucie stresu, powoduj wzrost napicia i przygnbienia. Brak poczucia kontroli prowadzi do wzrostu lku i depresji. Styl skoncentrowany na unikaniu: charakteryzuje osoby sklonne do unikania mylenia, przeywania i dowiadczania sytuacji stresowych. dominuje ,,nieprzejmowanie si" problemem i niepodejmowanie dziala zmierzajcych do rozwizania. sto-

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

A. Hans-wytrychowska, e. drabik-danis, d. kurpas czlowiek w przewleklym stresie

919

sowane s dwie formy unikania problemu: 1) angaowanie si w czynnoci zastpcze oraz 2) poszukiwanie kontaktów towarzyskich. Ogldanie telewizji, objadanie si, mylenie tylko o przyjemnociach, uprawianie sportów, czste kontakty z ludmi maj zagluszy problem, udowodni, e s sprawy waniejsze, a na odpowiednie dzialania terapeutyczne nie ma czasu. Objawy i ewidentne dolegliwoci s bagatelizowane przez chorych, którzy zamieniaj je w arty i dysymuluj. wszystkie te dzialania maj prowadzi do ominicia koniecznoci zmierzenia si z rzeczywistym problemem i towarzyszcymi mu emocjami [10]. narzdziem umoliwiajcym okrelenie stylu radzenia sobie danej osoby jest kwestionariusz Radzenia sobie w sytuacjach stresowych (cIss) opracowany przez endlera i Parkera w polskiej adaptacji strelaua, jaworskiej, wrzeniewskiego i szczepanika [11]. sklada si z 48 stwierdze odnoszcych si do rónych zachowa, jakie prezentuj ludzie w sytuacjach trudnych, stresowych.

styl radzenia sobie ze stresem wypracowany przez jednostk jest jednym z elementów wplywajcych na sil reakcji na stres, jakim jest choroba przewlekla. Istotn rol odgrywa równie indywidualna i subiektywna ocena znaczenia, jakie choroba ma dla danego czlowieka oraz wsparcie spoleczne udzielane przez rodzin, znajomych i przyjaciól. docenianie stanu psychicznego pacjenta jako wanego elementu w procesie zdrowienia nie jest niestety nadal powszechne wród lekarzy. w relacjach z pacjentem przewlekle chorym nie mona uciec od emocji, lków i de chorego. znajomo metod radzenie sobie pacjenta ze stresem stanowi podstaw strategii postpowania w terapii holistycznej. Umoliwia konstruktywne porozumienie i stworzenie wspólnego paktu przeciwko chorobie. wymaga od lekarza wiedzy, chci poznania chorego i czasu. skoncentrowania uwagi na pacjencie nie jako na chorym, ale na czlowieku, który próbuje akceptowa chorob.

Pimiennictwo

1. Taylor se. Adjustment to threating events: a theory of cognitive adaptation. Am Psychol 1983; 11: 1161­1173. 2. king g, cathers T, Brown e, et al. Turning points and protective processes in the live of people with chronic disabilities. Dual Heath Res 2003; 13: 184­206. 3. Heszen-niejodek I. Jak y z chorob i jak j pokona. katowice: wydawnictwo Uniwersytetu lskiego; 2000. 4. koleck M, Mazan jM, Rascle n, et al. Psychosocial factors and coping strategies as predictors of chronik evolution and quality of life in patients with low back pain: a propective study. Eur J Pain 2006; 10: 1­11. 5. norman P Bennet P Heath locus of control. In: conner P norman, editor. Predicting heath behaviour. Buckingham: , . . Open University Press; 1996: 62­94. 6. Heszen-niejodek I. Teoria stresu psychologicznego i radzenie sobie. w: strelau j, red. Psychologia. Podrcznik akademicki. T. 3. gdask: gdaskie wydawnictwo Psychologiczne; 2002: 465­492. 7. endler ns, Parker jdA. Multidimensional assessment of doping: a critical evaluation. J Personal Social Psychol 1990; 58: 844­854. 8. Parker jdA, endler ns coping with coping assessment: critical review. Eur J Personality 1992; 6: 321­344. 9. endler ns, Parker jdA. Coping Inventary for Stressful Situation (CISS): Manual. Toronto: Multi-Health systems; 1990. 10. wrzeniewski k. Style a strategie radzenia sobie ze stresem. Problem pomiaru. w: Heszen-niejodek I, Ratajczak z, red. Czlowiek w sytuacji stresu. Problemy teoretyczne i metodologiczne. katowice: wydawnictwo Uniwersytetu lskiego; 1996: 44­64. 11. strelau j, jaworowska A, wrzeniewski k, szczepaniak P Kwestionariusz Radzenia Sobie w Sytuacjach Stresowych CISS. . Podrcznik. warszawa: Prac. Testów Psychol. PTPsychol; 2005. Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Hans-wytrychowska katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej AM ul. syrokomli 1 51-141 wroclaw Tel.: (71) 326-68-80 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 24.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 25.06.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

A. jama-kmiecik, L. noga, I. choroszy-król

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 920­926

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

diagnostyka zakae wywolanych przez Chlamydophila pneumoniae

diagnostics of Chlamydophila pneumoniae infections

AgnIeszkA jAMA-kMIecIk1, B ,e, Leszek nOgA2, F, IRenA cHOROszy-kRóL1, g

1

zaklad nauk Podstawowych Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Irena choroszy-król 2 zaklad Patofizjologii Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: dr hab. med. witold Pilecki, prof. AM

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie diagnostyka mikrobiologiczna zakae Chlamydophila pneumoniae (Chl. pneumoniae) opiera si na hodowli tkankowej (wykrywanie cialek wtrtowych), immunofluorescencji (wykrywanie cialek elementarnych w rozmazach bezporednich i cialek wtrtowych w zakaonej hodowli), metodach immunoenzymatycznych (wykrywanie antygenów) oraz na technikach biologii molekularnej, np. metoda nested PcR. w diagnostyce serologicznej do wykrywania przeciwcial anty-Chl. pneumoniae poslugiwano si pocztkowo odczynem wizania dopelniacza, precypitacji i neutralizacji. Obecnie uywa si bardziej swoistych i czulych metod mikroimmunofluorescencji (MIF) i immunoenzymatycznych. Material diagnostyczny do bada stanowi: wymazy z tylnej ciany gardla, wymazy spod nagloni, wymazy z wydzieliny nadkrtaniowej, popluczyny oskrzelikowo-pcherzykowe, plyn z jamy oplucnej, plwocina (dzialanie toksyczne na hodowle komórkowe) oraz wymazy z jamy nosowo-gardlowej. Slowa kluczowe: Chlamydophila pneumoniae, IF, Ie, PcR. Summary Microbiological diagnostics of Chlamydophila pneumoniae infections is based on tissue culture (for inclusion bodies detection), immunofluorescence (for elementary bodies in direct smear and inclusion bodies in infected culture detection), enzyme immunoassay (for specific antibodies detection) and molecular biology methods ­ nested PcR. At first, in serological diagnostics for specific anti-Ch. pneumoniae antibodies a complement fixation reaction, precipitation and neutralization methods were used. At present more specific and sensitive methods as microimmunofluorescence (MIF) and immunoenzymatic assay are performed. Materials for diagnostic are: pharyngeal swabs, epiglottic swabs, bronchiolar-vesicle washings, fluid from pleural cavity, sputum (toxic influence on tissue culture) and swabs from nasopharynx. Key words: Chlamydophila pneumoniae, IF, eIA, PcR.

Wstp

diagnostyka laboratoryjna zakae wywolanych przez Chl. pneumoniae oparta jest na badaniach hodowlanych w komórkach (Mccoy'a, Hep-2, Hela-229, HL), badaniach serologicznych oraz metodach biologii molekularnej [1]. Material diagnostyczny do bada stanowi: wymazy z tylnej ciany gardla, wymazy spod nagloni, wymazy z wydzieliny nadkrtaniowej, popluczyny oskrzelikowo-pcherzykowe, plyn z jamy oplucnej, plwocina (dzialanie toksyczne na hodowle komórkowe), wymazy z jamy nosowo-gardlowej. do bada technik immunofluorescencji poredniej sporzdza si preparaty natychmiast po pobraniu materialu od pacjentów. do bada meto-

d hodowli pobrany material umieszcza si w specjalnych podloach transportowych (np. podloe sacharozowo-fosforanowe 2sP) [2, 3]. Technika immunofluorescencji poredniej ­ test Chl. pneumoniae FITc Research polega na wykrywaniu fluoryzujcych cialek elementarnych w bezporednich rozmazach materialów pobranych z tylnej ciany gardla lub spod nagloni [2, 3]. Badania serologiczne w kierunku Chl. pneumoniae wykonuje si zasadniczo przy uyciu 3 metod diagnostycznych: odczynu mikroimmunofluorescencji MIF, odczynu wizania dopelniacza Owd i odczynu immunoenzymatycznego eLIsA [4, 5]. U osób doroslych przeciwciala dla antygenu Chl. pneumoniae stwierdza si okolo 5­10 razy czciej ni przeciwciala dla antygenu C. tracho-

Pl iSSn 1734-3402

A. jama-kmiecik, L. noga, I. choroszy-król diagnostyka zakae wywolanych przez Chlamydophila pneumoniae

921

matis. Przeciwciala IgM dla Chl. pneumoniae pojawiaj si po okolo 3 tygodniach od wystpienia objawów klinicznych i utrzymuj si w zakaonym organizmie od 2 do 3 miesicy, natomiast przeciwciala Igg pojawiaj si po okolo 6­8 tygodniach od zakaenia i utrzymuj si przez wiele lat. w przypadku reinfekcji obserwuje si wzrost tylko przeciwcial klasy Igg (w drugim tygodniu choroby). Metody serologiczne maj ograniczone zastosowanie w diagnostyce ostrych zakae chlamydiami, przeciwciala te utrzymuj si przez kilka lat w organizmie, a ich obecno nie wiadczy o aktywnym zakaeniu. warto diagnostyczn ma 4-krotny wzrost poziomu miana przeciwcial. wynik uzyskany z pojedynczej próbki krwi pobranej w ostrej fazie choroby nie pozwala na potwierdzenie lub wykluczenie ostrego zakaenia. niektóre testy obcione s reakcjami krzyowymi (wyniki falszywie dodatnie) z antygenami innych drobnoustrojów obecnych w badanym materiale. wykazano nieswoiste reakcje ze szczepami Staphylococcus aureus, Streptococcus grupy A, C, G, Acinetobacter, Enterobacter cloacae i Escherichia coli. stwierdzono take, e krcy we krwi czynnik reumatoidalny moe wplyn na wyniki oznacze IgM w metodzie mikroimmunofluorescencji [6, 7]. Metody biologii molekularnej umoliwiaj identyfikacj genów swoistych dla Chl. pneumoniae. Metoda amplifikacji kwasów nukleinowych oparta na polimerazowej reakcji lacuchowej (PcR) sluy do powielania, a nastpnie wykrywania genomu 16s rRnA swoistego dla Chl. pneumoniae. Powielony produkt wykrywany jest rónymi technikami, takimi jak: elektroforeza w elu poliakrylamidowym, IF i eIA [8, 9].

wowym sporzdza si rozmaz i utrwala w acetonie przez 5 min. Pozostawia w temperaturze pokojowej do wyschnicia na powietrzu. na utrwalony preparat oraz na szkielko z pozytywn kontrol nanosi si po 25 ml roztworu przeciwcial monoklonalnych mysich anty-chlamydialnych. Tak przygotowane preparaty inkubuje si przez 30 min w komorze wilgotnej w temperaturze 37°c. Po inkubacji przeciwciala splukuje si przez okolo 1 min zanurzajc preparaty w roztworze soli fizjologicznej. na wysuszone szkielka nanosi si po 25 ml przeciwcial kozich anty-mysich sprzonych z FITc. Ponownie inkubuje przez 30 min w komorze wilgotnej w temperaturze 37°c. Po inkubacji preparaty przemywa si roztworem soli fizjologicznej i suszy. na szkielka podstawowe nanosi si po kropli olejku immersyjnego. Tak przygotowane preparaty oglda si w mikroskopie fluorescencyjnym pod powikszeniem 1000 razy.

odczyt i interpretacja wyników

wynik ocenia si jako dodatni, gdy w badanym preparacie widoczne s jasnozielone punkty, o ksztalcie lagodnie zakoczonych dysków, o rednicy okolo 300 nm, odpowiadajce cialkom elementarnym ­ eB chlamydii, na tle czerwono wybarwionych komórek nablonkowych. w preparacie mona bylo take zauway cialka siateczkowate, s one jednak 2­3-krotnie wiksze od ­ eB, fluoryzuj podobnie jak eB lub widoczne s jako ciemne centra z lun fluorescencji. w ocenie wyniku bardzo pomocna byla wykonywana równoczenie kontrola pozytywna. jeli w badanym preparacie widocznych bylo 4 lub wicej eB, o podobnym ksztalcie, wielkoci i fluorescencji jak w preparacie kontrolnym, wynik uznaje si za dodatni (ryc. 1). wynik uznaje si za ujemny, jeli w preparacie widoczne s jedynie czerwono wybarwione komórki nablonkowe lub gdy jasnozielonych

Test immunofluorescencji poredniej ­ wykrywanie antygenu Chlamydophila pneumoniae

Zasada testu

zasada testu polega na wykrywaniu fluoryzujcych cialek elementarnych w wymazach z tylnej ciany gardla i spod nagloni. w badaniach wykorzystano test chlamydia ceL Pn firmy cellabs. jest to test immunofluorescencji poredniej. zawiera dwa rodzaje przeciwcial: przeciwciala monoklonalne mysie anty-chlamydialne, wice si specyficznie z antygenem obecnym w badanym materiale oraz przeciwciala kozie anty-mysie sprzone z izotiocyjanianem fluoresceiny (FITc), dajce reakcj barwn z antygenem Chl. pneumoniae.

Wykonanie testu

Preparaty wykonuje si bezporednio po pobraniu materialu od pacjenta. na szkielku podsta-

Rycina 1. Metoda IF poredniej; Chlamydophila pneumoniae ­ cialka siateczkowate i cialka elementarne na tle podbarwionych blkitem evansa komórek nablonkowych (http://falkac.blog.cz) [10]

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

922

A. jama-kmiecik, L. noga, I. choroszy-król diagnostyka zakae wywolanych przez Chlamydophila pneumoniae

punktów odpowiadajcych eB bylo mniej ni 4. wszelkie inne fluoryzujce punkty o innym kolorze i intensywnoci fluorescencji, odmiennych ksztaltach i wielkoci uznaje si za wybarwione niespecyficznie zanieczyszczenia.

Test immunoenzymatyczny eliSa ­ wykrywanie przeciwcial klasy igg, igM, iga

Zasada testu

Metoda eLIsA oparta jest na reakcji wizania przeciwcial anty-chlamydialnych obecnych w badanej surowicy ze swoistym gatunkowo antygenem Chl. pneumoniae ­ glównym bialkiem blony zewntrznej MOMP (major outer membrane protein). Przeciwciala niezwizane z antygenem zaadsorbowanym na polistyrenowym podlou zostaj wyplukane. kolejnym etapem testu jest przylczenie do kompleksu antygen­przeciwcialo antyludzkiej immunoglobuliny znakowanej enzymem. Po kolejnym przeplukaniu zwizany koniugat przylcza substrat tetrametylobenzydyna (TMB) tworzc produkt o niebieskim zabarwieniu. Po dodaniu roztworu hamujcego reakcj produkt przyjmuje barw ólt. Badania serologiczne metod eLIsA wykonano przy uyciu zestawów diagnostycznych Chl. pneumoniae Igg eLIsA, Chl. pneumoniae IgM eLIsA, Chl. pneumoniae IgA eLIsA firmy Vircell sL [4].

Wykonanie testu

wszystkie odczynniki oraz badane surowice doprowadza si do temperatury pokojowej i wytrzsa. nastpnie plytk ze studzienkami oplaszczonymi antygenem wyjmuje si z folii zabezpieczajcej. Pierwsze dwie studzienki zarezerwuje si dla cutoff oraz po jednym dla kontroli negatywnej i pozytywnej. w przypadku zestawu do wykrywania przeciwcial klasy Igg do kadej studzienki dodaje si po 100 ml rozcieczalnika dla surowic. do tak przygotowanych studzienek dodaje si po 5 ml kadej badanej próbki oraz kontroli dodatniej i ujemnej. Plytk z wypelnionymi studzienkami przykrywa si i inkubuje w komorze wilgotnej w temp. 37°c przez 45 min. Przy oznaczaniu przeciwcial klasy IgM i IgA do kadej studzienki, z wyjtkiem tych, które s przeznaczone dla surowic kontrolnych, dodaje si 25 ml absorbentu ludzkiej Igg. nastpnie dodaje si 5 ml surowicy badanej i po 75 ml rozcieczalnika surowicy do kadej studzienki. do studzienek przeznaczonych dla surowic kontrolnych dodaje si 100 ml rozcieczalnika surowicy, a nastpnie 5 ml kontroli dodatniej, 5 ml kontroli cutoff (w powtórzeniu) i 5 ml kontroli ujemnej. Plytk z wypelnionymi studzienkami przykrywa si i inkubuje w komorze wilgotnej w temp. 37°c przez 45 min. Po inkubacji studzienki

oprónia si i przeplukuje piciokrotnie 300 ml buforu. Plytk dokladnie osusza si. nastpnie dodaje 100 ml koniugatu antyludzkiej immunoglobuliny odpowiednio Igg, IgM, IgA i peroksydazy. Plytk ponownie inkubuje si w temp. 37°c przez 30 min. Po inkubacji usuwa si koniugat i przeplukuje 5-krotnie 300 ml buforu. Po dokladnym osuszeniu na plytk nanosi si 100 µl substratu (TMB). Plytk inkubuje si w temperaturze pokojowej przez 20 min chronic od wiatla. Po inkubacji do kadej studzienki dodaje si po 50 ml roztworu hamujcego reakcj barwn. Rezultaty badania odczytuje si za pomoc spektrofotometru przy dlugoci fali 450/620 nm w cigu godziny od przerwania reakcji. w przypadku odczynu eLIsA wykrywajcego przeciwciala IgM oraz IgA wykorzystuje si eLIsA sorbent. eLIsA sorbent to kozie przeciwciala przeciwko ludzkiej Igg (specyficzne do fragmentu Fc) stosowane jako absorbent przy oznaczaniu przeciwcial IgM i IgA (uniknicie interferencji). w przebiegu wikszoci infekcji przeciwciala IgM utrzymuj si przez krótki czas, dlatego s one dobrym markerem w diagnozowaniu niedawno przebytej choroby (ryc. 2). wynik falszywie dodatni przy oznaczaniu IgM lub IgA otrzymuje si w przypadku obecnoci w badanej surowicy czynnika reumatoidalnego przeciwcial Igg badanego drobnoustroju. czynnik reumatoidalny, wykazujcy strukturalne podobiestwo do przeciwcial IgM, moe si lczy zarówno z przeciwcialami Igg, jak i z koniugatem (anty-ludzkie IgM). wynik falszywie dodatni otrzymuje si przy oznaczaniu przeciwcial IgM w obecnoci czynnika reumatoidalnego. wynik falszywie ujemny otrzymuje si przy nadmiarze przeciwcial Igg, które mog konkurowa o antygen z rónymi immunoglobulinami. Uycie sorbentu, który precypituje przeciwciala Igg, pozwala unikn obydwu typów interferencji.

odczyt wyników

warto poziomu przeciwcial oblicza si porównujc warto absorbancji badanych próbek z wartoci absorbancji cutoff wedlug wzoru: Indeks = (absorbancja badanej próbki/absorbancja cutoff) x 10. wartoci indeksu przeciwcial mniejsze lub równe 9 uznaje si za ujemne. wartoci zawarte midzy 9­11 zalicza si do wyników wtpliwych, wymagaj one potwierdzenia dodatkowym badaniem. warto indeksu przeciwcial powyej 11 uznawano za wynik dodatni.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

interpretacja wyników

w czasie pierwotnej infekcji Chlamydia pneumoniae wykrywane s immunoglobuliny klasy IgM,

A. jama-kmiecik, L. noga, I. choroszy-król diagnostyka zakae wywolanych przez Chlamydophila pneumoniae

IgG

100 µl rozcieczalnika surowicy 5 µl surowicy i kontroli Próbki 25 µl sorbent 5 µl surowicy 75 µl rozcieczalnika surowicy 45 min w temp. 37°C 45 min w temp. 37°C

923

IgM, IgA

Kontrole 100 µl rozcieczalnika surowicy 5 µl kontrole

Pluka 5 x (roztwór do plukania)

Pluka 5 x (roztwór do plukania)

100 µl koniugatu

100 µl koniugatu 30 min w temp. 37°C

30 min w temp. 37°C

Pluka 5 x (roztwór do plukania)

Pluka 5 x (roztwór do plukania)

100 µl substratu

100 µl substratu

20 min w temp. pokojowej

20 min w temp. pokojowej

50 µl roztworu hamujcego reakcj

50 µl roztworu hamujcego reakcj Odczyta przy dl. fali 450/620 nm

Odczyta przy dl. fali 450/620 nm

Rycina 2. schemat procedury wykonania testu Igg oraz IgM i IgA eLIsA wedlug instrukcji producenta odczynników firmy Vircell sL [11]

natomiast wysoki poziom immunoglobulin klasy Igg osigany jest w cigu od 3 do 6 tygodni od zakaenia. w trakcie reinfekcji bardzo szybko ronie poziom immunoglobulin klasy Igg, podczas gdy immunoglobuliny IgM s nieobecne lub ich poziom jest niewielki. Odpowied immunologiczna jest wiksza u doroslych ni u dzieci. Obecno przeciwcial nie chroni przed wie infekcj.

Test immunoenzymatyczny eliSa ­ wyznaczanie stenia il-10 w surowicy krwi

zestaw Biosource HU IL-10 jest testem eLIsA. studzienki oplaszcza si przeciwcialami monoklonalnymi specyficznymi dla ludzkiej IL-10. do tak przygotowanych studzienek dodaje si odpowiednio rozcieczony wzorzec ludzkiej IL-10, próby kontrolne i surowice badane. Podczas 1. inkubacji (2 godziny w temperaturze pokojowej) antygen Hu IL-10 wie si z przeciwcialami oplaszczonymi na dnie studzienek. Po wyplukaniu dodawane s biotynylowane przeciwciala monoklonalne specyficzne dla Hu IL-10.

Wykonanie testu

wszystkie odczynniki oraz badane surowice doprowadza si do temperatury pokojowej i wy-

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

Podczas 2. inkubacji (2 godziny w temperaturze pokojowej) przeciwciala te wi si do kompleksu przeciwcialo­IL-10 powstalego podczas pierwszej inkubacji. Po usuniciu nadmiaru drugich przeciwcial, dodawana jest streptawidyna sprzona z enzymem ­ peroksydaz. streptawidyna silnie wie si z biotynylowanymi przeciwcialami tworzc 4-czciow kanapk. Po 3. inkubacji i plukaniu w celu usunicia niezwizanego enzymu dodawany jest r-r substratu, który powoduje wystpienie reakcji barwnej. Intensywno koloru jest wprost proporcjonalna do stenia Hu IL-10 obecnej w próbie [12]. Odczynniki przechowywano w temperaturze 2­8°c, z wyjtkiem plynu do przeplukiwania i standardu, byly gotowe do uycia. Przed uyciem odczynniki ogrzewano do temperatury pokojowej. Badane surowice przechowywano zamroone w temperaturze (­20°c). surowice byly odtluszczone, klarowne, pozbawione krwinek, niezhemolizowane. surowic po rozmroeniu uywano tylko raz.

924

A. jama-kmiecik, L. noga, I. choroszy-król diagnostyka zakae wywolanych przez Chlamydophila pneumoniae

trzsa. Plytk ze studzienkami oplaszczonymi przeciwcialami wyjmuje si z folii zabezpieczajcej. Przygotowuje si odpowiednie rozcieczenie standardu, rozpoczynajc od wyjciowego 5000 pg/ ml, kolejno: 500; 250; 125; 62,5; 31,2; 15,6; 7,8; 0 pg/ml. Rozcieczenia standardu przygotowuje si w probówkach ependorffa, dokladnie mieszajc zawarto probówki po kadym rozcieczeniu. do odpowiednich studzienek dodaje si po 50 ml rozcieczonych standardów, próbek badanych oraz kontrolnych. do studzienki przeznaczonej dla próby lepej dodaje si 50 ml buforu do rozcieczania. nastpnie do studzienek zawierajcych standard w odpowiednich steniach, jak i do studzienek zawierajcych surowice badane dodaje si 50 ml buforu do inkubacji (ryc. 3). Plytk z wypelnionymi studzienkami przykrywa si i inkubuje 2 godz. w temperaturze pokojowej. Po inkubacji studzienki oprónia si i przeplukuje 4-krotnie 400 ml buforu. Plytk dokladnie si osusza. nastpnie do kadej studzienki, z wyjtkiem próby lepej, dodaje si 100 ml koniugatu immunoglobulin anty-IL-10 i biotyny. Plytk przykrywa si i inkubuje 2 godz. w temperaturze pokojowej. w czasie inkubacji rozciecza si roztwór (stony 100 ×) peroksydazy zwizanej ze streptawidyn przy

uyciu rozcieczalnika. Po inkubacji dolki oprónia si i przeplukuje 4-krotnie 400 ml buforu. nastpnie dodaje si po 100 ml roztworu peroksydazy ze streptawidyn do kadej studzienki, z wyjtkiem próby lepej. Plytk przykrywa si i inkubuje 30 minut w temperaturze pokojowej. Po inkubacji studzienki oprónia si i przeplukuje czterokrotnie 400 ml buforu. dodaje si po 100 ml substratu (TMB) do kadej studzienki, lcznie z prób lep. zawarto studzienek zmieniala barw na niebiesk. Plytk inkubuje si 30 min w temperaturze pokojowej. nastpnie dodaje si po 100 ml roztworu hamujcego reakcj barwn do kadej studzienki. Roztwór w studzienkach powinien zmienia barw z niebieskiej na ólt. Rezultaty badania odczytuje si za pomoc spektrofotometru przy dlugoci fali 450 nm w cigu 2 godzin od przerwania reakcji.

odczyt wyników i ich interpretacja

na podstawie odczytanych przy uyciu spektrofotometru wartoci absorbancji próbek badanych oraz wartoci absorbancji poszczególnych rozciecze standardu sporzdza si krzyw zalenoci absorbancji od stenia IL-10 i odczytuje wartoci stenia IL-10 w poszczególnych próbach badanych.

Rodzaj materialu: Hodowla tkankowa Supernatant Doda 50 µl próbki Doda 50 µl buforu do rozcieczania

Rodzaj materialu: Surowica/Plazma/Standard

Doda 50 µl próbki Doda 50 µl buforu do inkubacji

Inkubowa 2 godziny w temperaturze pokojowej Pluka 4 x Doda 100 µl koniugatu Inkubowa 2 godziny w temperaturze pokojowej Pluka 4 x Doda 100 µl peroksydazy sprzonej ze streptawidyn Inkubowa 30 minut w temperaturze pokojowej Pluka 4 x Doda 100 µl substratu Inkubowa 30 minut w temperaturze pokojowej

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

Doda 100 µl roztworu hamujcego reakcj barwn Odczyta przy dl. fali 450 nm Czas calkowity: 5 godzin

Rycina 3. schemat procedury testu Hu-IL-10 eLIsA wedlug instrukcji producenta odczynników firmy Biosource [12]

A. jama-kmiecik, L. noga, I. choroszy-król diagnostyka zakae wywolanych przez Chlamydophila pneumoniae

925

Wykrywanie dna Ch. pneumoniae w wieej krwi metod PCR

izolacja dna

Zasada testu do izolacji dnA zastosowano zestaw Blood Mini firmy A&A Biotechnology. zestaw opiera si na zdolnoci wizania si dnA do zló krzemionkowych w wysokich steniach soli chaotropowych. krew lizowana jest w odpowiednim buforze lizujcym, zawierajcym sole chaotropowe i detergenty niejonowe (bufor LT). dodatkowo w procesie lizy uczestniczy silna proteinaza (Proteinaza k). w tych warunkach dochodzi do lizy komórek i degradacji wszelkich bialek. nastpnie mieszanina nanoszona jest na minikolumn ze specjalnym zloem krzemionkowym. dnA przechodzc przez zloe osiada na nim, podczas gdy zanieczyszczenia przechodz nie wic si. Po wyplukaniu z kolumny resztek zanieczyszcze oczyszczone dnA wymywane jest z niej niskojonowymi buforami lub wod i nadaje si do bezporedniego wykorzystania bez koniecznoci precypitacji. Wykonanie testu Bezporednio po pobraniu krwi od pacjenta 100 ml wieej krwi umieszcza si w probówce eppendorfa i dodaje: 0,2 ml buforu lizujcego LT i 20 ml Proteinazy k. calo miesza si i inkubuje 20 min w temp. 37oc. co jaki czas probówk miesza si przez worteksowanie. Po inkubacji próbk intensywnie worteksuje si 20 s i nanosi na kolumn do oczyszczania genomowego dnA. calo wiruje si 1 min przy 10­15 tys. obr./min. nastpnie do kolumny wraz z probówk dodaje si 500 ml roztworu pluczcego A1. calo wiruje si 1 min przy 10­15 tys. obr./min. Po odwirowaniu przenosi si kolumn do nowej probówki 2 ml (w zestawie) i dodaje do kolumny 400 ml roztworu pluczcego A1. calo wiruje si przez 2 min przy 10­15 tys. obr./ /min. Osuszon minikolumn umieszcza si w nowej probówce 1,5 ml i dodaje do niej 100 ml buforu elucyjnego Tris (10 mM TRIs.Hcl pH 8,5). nastpnie inkubuje si próbk 5 min w temperaturze pokojowej. calo wiruje si 1 min przy 10­15 tys. obr./min. Minikolumn usuwa si, a oczyszczone dnA znajdujce si w probówce przechowuje si w lodówce do czasu dalszych analiz.

jest jedna para primerów. Tak powstaly produkt PcR o wielkoci 424 par zasad stanowi matryc w nastpnej reakcji, gdzie stosowana jest druga para primerów, które s komplementarne do miejsc wewntrz produktu 424 par zasad. w ten sposób powstaje produkt 147 par zasad, który dla próbki pozytywnej powinien by widoczny na elu agarozowym barwionym bromkiem etydyny. Wykonanie testu Pierwszym etapem bylo przygotowanie reakcji wstpnej PcR. Po rozmroeniu wszystkie odczynniki odwirowuje si. sklad mieszaniny reakcyjnej PcR-OUT: - 40,5 ml master mix PcR-OUT (zawierajcy primery oraz skladniki buforu reakcyjnego), - 5,0 ml mieszaniny dnTPs, - 3,0 ml dnA (wyizolowanego w poprzedniej reakcji), - 1,5 ml polimerazy termostabilnej Taq. w mieszaninie kontroli pozytywnej zamiast 3,0 ml badanego dnA wykorzystuje si 2,0 ml dnA kontroli pozytywnej oraz 1,0 ml wody dejonizowanej jalowej. Pojedynczy cykl amplifikacji prowadzi si w nastpujcych warunkach: 5 min 94oc ­ etap wstpnej denaturacji, nastpnie 30 s 94oc ­ denaturacja, 2 min 58oc ­ dolczanie primerów, 30 s 72oc elongacja. Po 40-krotnym powtórzeniu tych 4 etapów przeprowadza si wydluanie kocowe, które trwa 5 min w temperaturze 72oc. Amplifikacj prowadzi si w termocyklerze z pokryw grzejn. Produkt amplifikacji PcR-OUT dlugoci 424 par zasad stanowi matryc dla amplifikacji reakcji PcR-In. sklad mieszaniny reakcyjnej PcR-In: - 41,5 ml master mix PcR-In, - 5,0 ml mieszaniny dnTPs, - 2,0 ml produktu PcR otrzymanego w amplifikacji wstpnej, - 1,5 ml polimerazy termostabilnej Taq. w kontroli pozytywnej wykorzystuje si 2,0 ml produktu PcR kontroli pozytywnej otrzymanego w amplifikacji wstpnej. warunki amplifikacji reakcji PcR-In byly takie same, jak reakcji PcR-OUT, z wyjtkiem etapu przylczania primerów, która trwala krócej ­ 1,5 min i prowadzona byla w niszej temperaturze ­ 47oc. detekcj produktów amplifikacji prowadza si w 2% elu agarozowym barwionym bromkiem etydyny. do identyfikacji produktów uywa si 2,0 ml barwnika oraz 5,0 ml markera dnA M1 o wielkoci fragmentów par zasad: 501, 489, 404, 331, 242, 190, 147, 111, 110. Próbki badane zawieraly 3 ml barwnika i 10 ml mieszaniny reakcyjnej PcR badanej próbki. Próbki kontrolne zawieraly 3 ml barwnika i 10 ml mieszaniny reakcyjnej PcR kontroli pozytywnej [10]. interpretacja wyników Obecno w elu produktu PcR o wielkoci 147 par zasad uznaje si za wynik pozytywny testu (ryc. 4). Brak w elu produktu PcR o wielkoci 147 par zasad uznaje si za wynik negatywny testu (ryc. 5).

amplifikacja i detekcja dna

Zasada testu do bada uyto zestawu diagnostyczny PcR ­ Chlamydia pneumoniae firmy dnA ­ gdask. detekcja oparta jest na amplifikacji fragmentu genu ompA (outer membrane protein) Chlamydophila pneumoniae w ukladzie nested-PcR. nested-PcR polega na przeprowadzeniu dwóch kolejnych reakcji PcR. w pierwszej reakcji wykorzystywana

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

926

A. jama-kmiecik, L. noga, I. choroszy-król diagnostyka zakae wywolanych przez Chlamydophila pneumoniae

M P N 65 66 67 68 69 70 71

M P N 65 66 67 68 69 70 71

147 kDa

147 kDa

Rycina 4. el agarozowy z produktami PcR­dnA Chl. pneumoniae o masie czsteczkowej 147 kda ­ negatyw PcR In I katedra i klinika Alergologii AM, wroclaw, próby 65­71. M ­ marker

Rycina 5. el agarozowy z produktami PcR-dnA Chl. pneumoniae o masie czsteczkowej 147 kda ­ pozytyw PcR In I katedra i klinika Alergologii AM, wroclaw, próby 65­71. M ­ marker

Pimiennictwo

1. Ossewaarde jM. Introducing Chlamydophila pneumoniae: the TwAR agent Chlamydia pneumoniae in a new perspective. Neth J Med 2001; 59: 41­44. 2. choroszy-król I, Ruczkowska j. Laboratoryjna diagnostyka chlamydioz. wroclaw: Akademia Medyczna; 2004. 3. Raymond j. chlamydia infections: diagnostic procedures. Arch Pediatr 2005; 12: 42­44. 4. choroszy-król I, Ruczkowska j, kowal j. Oznaczanie przeciwcial anty-Chlamydia pneumoniae klasy IgM, Igg i IgA w surowicy metod immunoenzymatyczn eLIsA. Adv Clin Exp Med 1999; 8: 337­342. 5. de Ory F, guisasola Me, eiros jM. detection of Chlamydophila pneumoniae Igg in paired serum samples: comparison of serological techniques in pneumonia cases. APMIS 2006; 114: 279­284. 6. Hinoliyeh M, carroll kc. Laboratory diagnosis of atypical pneumonia. Semin Respir Infect 2000; 15: 101­113. 7. Tuuminen T, Palomaki P Paavonen j. The use of serologic tests for the diagnosis of chlamydial infections. J Microbiol , Methods 2000; 42: 265­279. 8. Boman j, gaydos cA, Quinn Tc. Molecular diagnosis of Chlamydia pneumoniae infection. J Clin Microbiol 1999; 37: 3791­3799. 9. choroszy-król I, Furmaczyk k, Frej-Mdrzak M, i wsp. wykrywanie antygenów Chlamydia pneumoniae, przeciwcial klasy Igg oraz genu ompA u dzieci z przerostem migdalka gardlowego. Fam Med Prim Care Rev 2008; 10: 17­22. 10. Http://falkac.blog.cz. 11. Producent Vircell, s.L.Pza. dominiguez Ortiz. Test Chlamydophila pneumoniae ELISA IgA, IgG and IgM. Producent Biosource europe s.A., Belgium.Test Hu IL-10 eLIsA kit. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Irena choroszy-król zaklad nauk Podstawowych AM ul. chalubiskiego 4 50-368 wroclaw Tel./fax: (71) 784-00-76 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 30.06.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

k. kotowicz, A. Muszyska

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 927­929

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Profilaktyka chorób tropikalnych jako element medycyny podróy ­ co moe zrobi lekarz rodzinny?

Prevention of tropical diseases as an element of travel medicine ­ what family doctor should do?

kAMILA kOTOwIcz1, a­F, AgnIeszkA MUszyskA2, a­g studenckie kolo naukowe przy katedrze i zakladzie Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we wroclawiu Opiekunowie kola: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko, dr n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, lek. Agnieszka Muszyska 2 katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie wzrost intensywnoci turystyki w ostatnich latach wymusza potrzeb profilaktyki przedwyjazdowej wród turystów i lekarzy. ze wzgldu na ogromn liczb chorób zakanych wystpujcych w tropiku profilaktyka jest jedynym sposobem na powstrzymanie zachorowalnoci. std istotna jest rola lekarza medycyny rodzinnej, który powinien by rzetelnym ródlem informacji na temat przygotowania rodziny do wyjazdu. Slowa kluczowe: turystyka, choroby tropikalne, profilaktyka, lekarz rodzinny. Summary The increase in the intensity of tourism in the last few years necessitates the need for pre-journey prevention for visitors and doctors. Because of high number of infectious diseases occurring in the tropics, prevention is the only way to limit morbidity. Hence the role of family medicine doctor is important, who should be a reliable source of information on how the family should be prepared for departure. Key words: tourism, tropical diseases, preventive medicine, family doctor.

Rocznie na wiecie podróuje okolo 65 mln turystów, w Polsce notuje si okolo 9 mln wyjazdów za granic. Polacy najchtniej wyjedaj do egiptu, Tunezji oraz Turcji [1]. w wyjazdach uczestnicz coraz czciej male dzieci, w tym niemowlta, osoby w podeszlym wieku oraz przewlekle chorzy. wraz ze wzrostem intensywnoci turystyki zagranicznej obserwowanej w ostatnich latach wzrasta potrzeba profilaktyki przedwyjazdowej oraz edukacji spoleczestwa na jej temat, zarówno wród turystów, jak i lekarzy, którzy powinni by ródlem cennych wskazówek. czsto zdarza si, e lekarz nie potrafi udzieli aktualnych i kompletnych informacji na temat sytuacji epidemiologicznej w danym kraju, a czasem zaleca on niepotrzebny komplet bada i nieistotne szczepienia. wyjazd wakacyjny to nie tylko niezapomniane wraenia, ale take pewne ryzyko zakaenia i zachorowania. wiatowa Organizacja zdrowia

szacuje, e co dziesity turysta powraca z wyjazdu chory [2]. do najpowszechniejszych problemów zdrowotnych naley biegunka podrónych ­ dotyka ona okolo 25­50% turystów. Biegunk podrónych nazywane s ostre dolegliwoci oldkowo-jelitowe. wplyw na wystpowanie choroby ma wiele czynników etiologicznych m.in: enterotoksyczne szczepy E. coli, Campylobacter sp., Shigella sp. i Salmonella sp. oraz osobnicza oporno i odporno organizmu. Profilaktyka przed wystpieniem biegunki podrónych, jak równie i innych chorób tropiku, to przede wszystkim przestrzeganie higieny, zarówno osobistej, jak i ywienia. Profilaktycznie przed wyjazdem mona zastosowa probiotyki w celu utrzymania odpowiedniej flory bakteryjnej w jelitach oraz w celu zwikszenia odpornoci organizmu. nie zalecana rutynowo, aczkolwiek stosowana jest równie chemioprofilaktyka przeciwbiegunkowa

Pl iSSn 1734-3402

928

k. kotowicz, A. Muszyska Profilaktyka chorób tropikalnych jako element medycyny podróy

antybiotykami, niezbdna jest ona dla osób, które podczas wyjazdu musz by w pelni dyspozycyjne. najczciej jednak stosuje si leki przeciwbiegunkowe po wystpieniu objawów, dlatego podczas konsultacji naley zaleci pacjentowi wyposaenie apteczki w tego typu leki [3]. najskuteczniej skracajcymi czas wystpowania objawów biegunki s leki przeciwbakteryjne w polczeniu z preparatami przeciwbiegunkowymi, szczególnie z komponent odkaajc (taninum albuminatum) [4]. Inne grone choroby krajów strefy gorcej to: blonica, cholera, czerwonka, dur brzuszny, filarioza, gorczka tropikalna denga, gorczki krwotoczne, jaglica, leiszmanioza, polio, piczka afrykaska, tec, tyfus plamisty, wcieklizna, ólta febra, óltaczka typu A, B i c [5]. Blonica jest ostr zakan chorob z objawami z górnych dróg oddechowych, zakaenie nastpuje drog kropelkow. Blonica jest chorob wystpujc na calym wiecie, ale do terenów szczególnie zagroonych nale tropiki oraz wschodnia i pólnocna europa. Pomimo obowizkowego szczepienia z kalendarza szczepie zaleca si powtórzenie dawk przypominajc, któr najczciej podaje si równoczenie ze szczepionk na tec. Tec jest równie popularny na calym wiecie, lecz do zakae najczciej dochodzi w klimacie gorcym i wilgotnym. do zaraenie dochodzi po wnikniciu bakterii Clostridium tetani z ziemi [6]. Odwiedzajcy kraje biedne nie mog zapomina o duym ryzyku zaraenia durem brzusznym, do którego dochodzi po spoyciu wody zakaonej przez bakterie Salmonella typhi. w profilaktyce przedwyjazdowej zalecana jest szczepionka podawana dwa tygodnie przed wyjazdem [3]. ólta febra to choroba tropikalna przenoszona przez komary, wystpuje jedynie w Afryce, w Ameryce Poludniowej, rodkowej i na karaibach, nie leczona prowadzi do mierci. Istniej trzy odmiany: dunglowa, porednia oraz miejska. nie ma lekarstwa na t chorob, jednak przed planowan podró zaleca si szczepienia, które w niektórych krajach s warunkiem przekroczenia granicy [7]. wprawdzie óltaczka jest rozpowszechniona na calym wiecie, jednak najwicej zakae notuje si w krajach tropikalnych i rozwijajcych si. w profilaktyce zaleca si szczepienie, które jest jedyn metod zapobiegnicia zaraeniu i rozpowszechnianiu si choroby [8]. w praktyce najwikszym zagroeniem dla turystów jest przenoszona przez komary malaria. Malaria obok AIds i grulicy jest jedn z najbardziej rozpowszechnionych i zagraajcych chorób na wiecie. choroba wystpuje w okolo 110 krajach, glównie w Afryce subsaharyjskiej. Liczb nowych zachorowa w cigu kadego roku na wiecie szacuje si na okolo 300­500 mln, a liczb zgonów na okolo 1,5­2,7 mln. w Polsce rocznie notuje si okolo 50 przypadków malarii przywiezionej z zagranicy. niepokojca jest jednak wysoka mier-

telno z powodu tej cikiej, póno rozpoznanej lub nierozpoznanej choroby. nie zawsze jest latwe rozpoznanie malarii, gdy jej objawy przypominaj zwykle przezibienie (gorczka, zlewne poty, dreszcze, ból ciala), dodatkowo mog wystpi charakterystyczne dla innych schorze objawy (np. biegunka), które utrudniaj postawienie wlaciwej diagnozy. Pierwszym objawem, który jest charakterystyczny do odrónienia malarii od przezibienia, jest poczucie zagroenia i silny niepokój, wana jest take informacja dotyczca wyjazdów pacjenta poza granice kraju, zwlaszcza do krajów zagroonych chorob. w profilaktyce malarii podstaw stanowi zapobieganie ukszeniom komarów, slu temu moskitiery, repelenty, rodki owadobójcze oraz odpowiednia odzie ochronna. Obecnie w krajach najbardziej zagroonych malari najlepiej stosowa leki antymalaryczne [9]. w profilaktyce chorób tropikalnych oraz powszechnie wystpujcych wane jest, aby turyci przestrzegali podstawowe zasady prozdrowotne, przede wszystkim higieny osobistej i ywienia. nie wolno zapomnie o wyposaeniu apteczki, która powinna by dostosowana do indywidualnych potrzeb turysty oraz dlugoci i charakteru wyjazdu. warto zabezpieczy si w leki przeciw chorobom powszechnym oraz w rodki opatrunkowe, jak równie kremy zabezpieczajce skór przed poparzeniem, a w razie jego wystpienia preparaty lagodzce w postaci maci, zawierajcych witamin e, alantoin lub pantenol [10]. Powodem niskiej wyszczepialnoci polskich turystów jest przede wszystkim niedostateczna wiedza o zagroeniach panujcych w krajach tropikalnych. nawet najlepszy hotel nie gwarantuje zdrowego pobytu. dokumentem, który potwierdza szczepienia, jest uznawana na calym wiecie midzynarodowa ksieczka szczepie tzw. ,,ólta ksieczka", któr mona wyrobi w punkcie szczepie. Uwaa si j za medyczny paszport turysty, niezbdny przy wyjazdach do niektórych krajów [11]. na koniec warto przypomnie, e woda to ycie, kadego dnia naley wypi co najmniej póltora litra niegazowanej wody, nawet minimalny niedobór wody w tropikach powoduje nieprzyjemne skutki [6]. wielu chorobom mona zapobiec jeszcze przed wyjazdem, na inne mona si ubezpieczy, tak eby wakacje staly si odpoczynkiem. Przygotowujcy si do podróy nie zawsze maj wiadomo o zagroeniach w krajach rozwijajcych si. Biura podróy nie informuj o zagroeniach zdrowotnych, a turyci nie zdaj sobie z tego sprawy, nie zawsze te wiedz, gdzie mona zaczerpn informacji. sigaj do Internetu, który jest pelen informacji czsto jednak nieprawdziwych, i co za tym idzie nie zwracaj si do wlaciwych placówek ochrony zdrowia. Lekarz rodzinny powinien pomóc w przygotowaniach do wyjazdu. Powinien udzieli informacji dotyczcych szczepie oraz

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

k. kotowicz, A. Muszyska Profilaktyka chorób tropikalnych jako element medycyny podróy

929

profilaktyki innych dolegliwoci czyhajcych w tropikach. nie kady lekarz posiada jednak dowiadczenie w medycynie podróy, zawsze jednak moe okreli stan zdrowia rodziny wyjedajcej na wakacje, zaleci uzupelnienie brakujcych szcze-

pie obowizkowych oraz wykonanie szczepie zalecanych profilaktycznie. w razie potrzeby moe on równie skierowa pacjenta do specjalistycznej poradni medycyny podróy.

Pimiennictwo

1. wiatowa Organizacja Turystyki. http://www.unwto.org/index.php. 2. wiatowa Organizacja zdrowia. http://www.who.int/en/. 3. Magdzik w. naruszewicz-Lesiuk d. Zakaenia i zaraenia czlowieka. Epidemiologia, zapobieganie, zwalczanie. warszawa: PzwL; 2001: 1­656 . 4. duPont HL, ericsson cd, Farthigh Mjg, et al. expertreview of the evidence base for self ­ theropy of travelers' diarrhea. J Travel Med 2009; 3: 161­171. 5. Http://www.poradnikmedyczny.pl/mod/archiwum/6740. 6. Pawlikowska B. Poradnik Globtrotera, czyli blondynka w podróy. warszawa: wydawnictwo g+j RBA; 2007: 88­89, 180­181. 7. kassur B, januszkewicz j. Choroby zakane i inwazyjne. Podrcznik dla studentów medycyny. warszawa: PzwL; 1988: 300­301. 8. Http://www.zoltaczka.medserwis.pl/nm.asp?p=5,36,8. 9. Http://www.malaria.com.pl. 10. Http://www.cimp.pl/apteczka-podrozna.html. 11. Http://www.malypodroznik.pl/porady/p_szczepienia.htm. Adres do korespondencji: Lek. Agnieszka Muszyska katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej AM ul. syrokomli 1 51-141 wroclaw Tel.: (71) 326-68-78 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

P krzyanowska, j. walkowiak .

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 930­931

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Próba potowa ­ test diagnostyczny w mukowiscydozie

Sweat test ­ diagnostic test for cystic fibrosis

PATRycjA kRzyAnOwskAB, e, F, jAROslAw wALkOwIAkB, e, F klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie Test potowy sluy do ilociowej oceny elektrolitów w pocie. wprowadzony przez gibsona i cooke'a w 1959 r. stal si kamieniem milowym w diagnostyce mukowiscydozy. Od tego czasu pomiar elektrolitów w pocie metod jonoforezy pilokarpinowej jest glównym testem diagnostycznym w kierunku rozpoznawania mukowiscydozy. Procedura wykonania testu potowego sklada si z trzech czci: stymulacji pocenia, zbierania potu oraz oceny stenia anionów chlorkowych. w ogólnie przyjtej interpretacji diagnostycznej stenie chlorków w pocie uznaje si za: prawidlowe dla wartoci <40 mmol/l, wtpliwe ­ od 40 do 60 mmol/l oraz pozytywne ­ > 60 mmol/l. godny uwagi jest fakt, e wielodyscyplinarne grupy opracowaly wytyczne dotyczce wykonywania testu potowego, obejmujce informacje o pacjencie, stymulacji pocenia, zbieraniu potu i jego analizie, a take o interpretacji wyników oraz odpowiedzialnoci za badanie. Slowa kluczowe: mukowiscydoza, test potowy, jonoforeza pilokarpinowa. Summary The sweat test is used for quantitative measurement of electrolytes in sweat. Introduced by gibson and cooke in 1959 became a milestone in the diagnosis of cystic fibrosis (cF). since that time, the measurement of sweat electrolytes using pilocarpine iontophoresis is the main diagnostics test for cF. sweat test procedure has three technical parts: sweat stimulation, sweat collection and chloride concentration analysis. The widely accepted diagnostic classification for sweat chloride is: normal < 40 mmol/l, borderline ­ 40 to 60 mmol/l, and positive ­ > 60 mmol/l. Remarkably, multidisciplinary scientific groups have developed guidelines for the performance of the sweat test. They involve information regarding patient, sweat stimulation, collection and analysis as well as the interpretation of obtained results and responsibility for testing. Key words: cystic fibrosis, sweat test, pilocarpine ionophoresis.

Ilociowa ocena stenia chlorków w pocie (powszechnie nazywana testem potowym) jest stosowana w celu potwierdzenia rozpoznania mukowiscydozy [1] i pozostaje zlotym standardem w diagnostyce, niezalenie od dostpnoci analizy molekularnej genu CFTR [2]. wykonanie klasycznej próby potowej metod jonoforezy pilokarpinowej jako pierwsi zaproponowali gibson i cooke [3]. Procedura jej wykonania obejmuje etapy stymulacji pocenia, zbierania potu oraz analiz ilociow stenia anionów chlorkowych (popularnie chlorków) w pocie. Proces stymulacji pocenia zwizany jest z naloeniem pacjentowi w odpowiednich miejscach bibul nasczonych roztworem azotanu pilokarpiny, na które przyklada si elektrody stanowice odpowiednio katod (elektroda ujemna ­ odniesienia) i anod (elektroda dodatnia ­ zbieranie potu). Miejscem zbierania potu jest zazwyczaj przedrami lub alter-

natywnie rami, udo, plecy. stymulacja trwa 5 minut, przy nateniu prdu 4 mA. nastpnie pot zbierany jest na czyst, uprzednio zwaon bibul, w czasie nieprzekraczajcym 30 minut. do metod analitycznych stosowanych do oznaczenia stenia chlorków w pocie zalicza si: analiz miareczkow z wykorzystaniem azotanu rtci, kulometri oraz potencjometri [2, 4, 5]. Od momentu kiedy próba potowa z zastosowaniem jonoforezy pilokarpinowej stala si zlotym standardem w diagnostyce mukowiscydozy, pojawily si rekomendacje, które pozwalaj na uzyskanie wiarygodnych wyników stenia chlorków w pocie. dostpne zalecenia wskazuj na udzial wielu czynników mogcych wplywa na ostateczny rezultat próby potowej [1, 2, 4­7]. dane literaturowe podaj, i stenie chlorków w pocie powyej 60 mmol/l potwierdza mukowiscydoz, wartoci poniej 40 mmol/l uznawane s za prawidlowe, natomiast 40­60 mmol/l ­ za wtpliwe.

Pl iSSn 1734-3402

P krzyanowska, j. walkowiak Próba potowa ­ test diagnostyczny w mukowiscydozie .

931

górna granica stenia chlorków w pocie to 150 mmol/l [5], wedlug innych danych ­ 160 mmol/l [1]. Falszywie pozytywny wynik chlorków w pocie, poza bldem laboratoryjnym, moe wystpi m.in. w przypadku anoreksji, atopowego zapalenia skóry, dysplazji entodermalnej, niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, glikogenozy typu I, agammaglubulinemii, zespolu klinefeltera, mukopolisacharydozy typu I, moczówki prostej nerkopochodnej, pseudohipoaldosteronizmu, niedoczynnoci tarczycy oraz nieleczonej choroby trzewnej [1, 8]. z kolei najbardziej istotn przyczyn falszywie negatywnych wyników s obrzki, które wystpuj powszechnie u niemowlt z hipoproteinemi, jako wtórny efekt jeszcze niezdiagnozowanej i nieleczonej niewydolnoci zewntrzwydzielnicznej trzustki. stosowanie mineralokortykoidów moe równie prowadzi do obnienia poziomu elektrolitów [9]. U kilku procent chorych stenia cl- w pocie mo-

g by prawidlowe lub graniczne, o rozpoznaniu decyduj wówczas obraz kliniczny i wynik badania molekularnego genu CFTR [8]. Alternatywnym do klasycznego testu potowego jest test konduktometryczny (Macroduct, nanoduct), w którym oznacza si przewodnictwo elektryczne potu, a wynik pomiaru przeliczany jest na stenie wodnego roztworu nacl o równowanym przewodnictwie. w przypadku testu konduktometrycznego za prawidlowe uznaje si wartoci < 60 mmol/l, za graniczne ­ 60­80 mmol/l, za typowe dla mukowiscydozy ­ > 80 mmol/l [8]. Test potowy powinien by wykonywany tylko przez wykwalifikowany personel, posiadajcy stosowne dowiadczenie. w orodku powinno si wykonywa minimum 50 testów potowych/rok, a od pojedynczych osób wymaga si przeprowadzenia minimum 10 zbiórek potu na rok [4].

Pimiennictwo

1. Sweat Testing: Sample Collection and Quantitative Analysis; Approved Guideline ­ Second Edition. nccLs document c34-A2. wayne UsA: nccLs; 2000. 2. Legrys VA, yankaskas jR, Quittell LM, et al. diagnostic sweat testing: the cystic Fibrosis Foundation guidelines. J Pediatr 2007; 151: 85­89. 3. gibson Le, cooke Re. A test for concentration of electrolytes in sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilizing pilocarpine by iontophoresis. Pediatrics 1959; 23: 545­549. 4. green A, kirk j. guidelines for the performance of the sweat test for the diagnosis of cystic fibrosis. Ann Clin Biochem 2007; 44: 25­34. 5. Report from the Multi-Disciplinary Working Group. Guidelines for the performance of the sweat test for the investigation of cystic fibrosis in the UK. 2003. http://www.acb.org.uk/docs/sweat.pdf. 6. Report from the AAcB sweat Testing working Party. Australian guidelines for the performance of the sweat test for the diagnosis of cystic fibrosis. Clin Biochem Rev 2006; 27: s1­s7. 7. Losty H. A Welsh Standard for Sweat Testing. Department of Medical Biochemistry University Hospital of Wales. Version 2. 1999; 1­9. www.acbwales.org.uk/audit/guidelines/sweat_stds_2.pdf. 8. walkowiak j, Pogorzelski A, sands d, i wsp.: Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy 2009. Pozna­warszawa­Rzeszów. Stand Med 2009; 6: 352­378. 9. Mishra A, greaves R, Massie j. The relevance of sweat testing for the diagnosis of cystic fibrosis in the genomic era. Clin Biochem Rev 2005; 26: 135­153. Adres do korespondencji: Mgr Patrycja krzyanowska klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedra Pediatrii UM ul. szpitalna 27/33 60-572 Pozna Tel.: 609 072-709 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

P krzyanowska, j. walkowiak .

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 932­933

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Witamina K i jej biologiczne znaczenie

vitamin K and its biological significance

PATRycjA kRzyAnOwskAB, e, F, jAROslAw wALkOwIAkB, e, F klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie witamina k jest rodzin zwizków rozpuszczalnych w tluszczach, które posiadaj struktur 2-metylo1,4-naftochinonu, róni si jednak dlugoci i stopniem nasycenia poliizoprenoidowego obszaru w lacuchu, przylczonym w pozycji trzeciej piercienia naftochinonu. witamina k wystpuje w dwóch aktywnych formach: filochinon (witamin k1) oraz menachinon (witamina k2). witamina k jest niezbdnym kofaktorem posttranslacyjnej karboksylacji reszt kwasu glutaminowego do kwasu g-karboksyglutaminowego. do protein zalenych od witaminy k zalicza si osteokalcyn, czynniki krzepnicia II, VII, IX, X, bialka c, s, z, czynnik wzrostu gas6 oraz bialka macierzy. z tego powodu odpowiada ona za utrzymanie hemostazy oraz mineralizacj koca. w przypadku niedoboru witaminy k ww. bialka wystpuj w formach niekarboksylowanych (bialka indukowane niedoborem witaminy k-PIVkA) i nie spelniaj swojej biologicznej funkcji. Slowa kluczowe: witamina k, niekarboksylowana protrombina, osteokalcyna. Summary Vitamin k is the family name for a series of fat-soluble compounds, which have a common 2-methyl1,4-naphthoquinone nucleus but differ in the structures of a side chain at the 3-position. Vitamin k exists in two active forms: phylloquinone (vitamin k1) and menaquinone (vitamin k2). Vitamin k is a cofactor essential for posttranslational g-carboxylation of glutamic acid residues to form g-carboxyglutamic acid. Vitamin k-dependent proteins include the osteocalcin, procoagulation factors II, VII, IX, X, proteins c, s, z, gas6 growth factor and matrix proteins. For this reason, vitamin k plays an important role in hemostasis and bone mineralization. Its deficiency results in the appearance of undercarboxylated proteins (proteins induced by vitamin k absence ­ PIVkA), which are functionally defective. Key words: vitamin k, undercarboxylated prothrombin, osteocalcin.

Odkrycia witaminy k w 1930 r. dokonal duski biochemik Henrik dam, który zaobserwowal podskórne i ródminiowe wybroczyny u kurczt hodowanych na diecie ubogotluszczowej oraz wolnej od steroli [1]. witamina k wystpuje w dwóch aktywnych biologicznie formach jako filochinon (witamina k1) oraz menachinon (witamina k2). wszystkie witaminy k posiadaj struktur 2-metylo-1,4-naftochinonu, róni si jednak dlugoci i stopniem nasycenia poliizoprenoidowego obszaru w lacuchu, przylczonym w pozycji trzeciej piercienia naftochinonu. witamina k1 jest podstawowym skladnikiem diety i jest syntetyzowana przez roliny zielone [2]. z kolei witamina k2 (menachinon) moe wystpowa w rónych formach, które okrelane s jako Mk-n, gdzie n oznacza liczb jednostek izoprenowych w obszarze poliizoprenoidowym lacucha

alifatycznego. witamina k2 wystpuje glównie w misie oraz produktach fermentowanych, takich jak ser i twaróg, które s bogate w tzw. dlugolacuchowe menachinony: Mk-7, Mk-8, Mk-9 [3, 4]. w znaczcej iloci produkowana jest przez mikroflor jelita. Menadion, czyli witamina k3, jest syntetyczn form witaminy k, uywan glównie jako dodatek do karmy dla zwierzt [3]. wszystkie formy witaminy k spelniaj funkcj kofaktorów posttranslacyjnej karboksylacji bialek, w których reszty kwasu glutaminowego zostaj przeksztalcone do reszt kwasu g-karboksyglutaminowego, majcego zdolno wizania wapnia, niezbdnego dla funkcji tych bialek [4]. do protein zalenych od witaminy k zalicza si m.in.: osteokalcyn, g-karboksyglutaminowe bialka macierzy, a take czynniki krzepnicia krwi VII, IX, X, protrombin, bialko c, s oraz z. czynnik wzro-

Pl iSSn 1734-3402

P krzyanowska, j. walkowiak witamina k i jej biologiczne znaczenie .

933

stu gas6 jest jednym z ostatnich opisanych bialek zalenych od witaminy k, wykazujcym dzialanie mitogenne oraz antyapoptotyczne. Istotn jego rol jest równie utrzymywanie komórki w fazie spoczynku lub g0 cyklu komórkowego [5]. Obecno zredukowanej postaci witaminy k, czyli hydrochinonu witaminy k, tlenu czsteczkowego oraz dwutlenku wgla jest podstawowym warunkiem g-karboksylacji bialek [6]. Reakcj redukcji witaminy k katalizuj nAd(P)H: oksydoreduktaza chinonowa 1 oraz nRH: oksydoreduktaza chinonowa 2 [7]. w procesie g-karboksylacji powstaje forma epoksydowa witaminy k, która ­ na skutek dzialania reduktazy epoksydowej ­ jest przeksztalcana do pocztkowej postaci. Powysze modyfikacje maj istotne znaczenie w procesie utrzymania hemostazy oraz mineralizacji koci [6]. w przypadku niedoboru witaminy k powstaj tzw. proteiny indukowane niedoborem witaminy k (ang. proteins induced by vitamin k absence ­ PIVkA), które wystpujc w formie niekarboksylowanej nie spelniaj swojej biologicznej roli [8]. stanowi one jednak istotny klinicznie marker niedoboru witaminy k. do grupy tych bialek, nale: PIVkA II, PIVkA VII, PIVkA IX, PIVkA X, PIVkA c, PIVkA s oraz PIVkA z [9]. wedlug danych literaturowych, niekarboksylowana forma protrombiny, zwana PIVkA II (ang. prothrombin in vitamin k absence) jest zdecydowanie bardziej wraliwym parametrem niedoboru witaminy k ni czas protrombinowy. do zachowania czasu protrombinowego w granicach wartoci referencyjnych wystarcza bowiem 50% prawidlowego stenia protrombiny [8]. Innym bialkiem, którego synteza

równie zaley od witaminy k, jest osteokalcyna, odgrywajca istotn rol w procesach mineralizacji koca. w obrbie lacucha polipeptydowego karboksylowanej formy osteokalcyny (ang. carboxylated osteocalcin ­ c-Oc) znajduj si miejsca umoliwiajce przylczanie i zakotwiczenie wapnia w obrbie hydroksyapatytu. w przypadku niedoboru witaminy k proces g-karboksylacji jest niewydajny, a stenie powstajcej wówczas niekarboksylowanej osteokalcyny jest odwrotnie proporcjonalne do stenia witaminy k [10]. w ujciu klinicznym witamina k niewtpliwie odgrywa istotn rol w procesach krzepnicia oraz dziala profilaktycznie i leczniczo w aspekcie osteoporozy [11]. jej niedobór wie si z nisk gstoci mineraln koca i wzrostem ryzyka zlama [4]. Obnione stenie witaminy k stwierdza si u kobiet w okresie pomenopauzalnym oraz kobiet i mczyzn z obnion gstoci mineraln koca lub zlamaniami szyjki koci udowej [10]. duym problemem na calym wiecie s równie krwawienia wystpujce u noworodków, zwizane z niedoborem witaminy k. dane literaturowe podaj, i niewielkie jej iloci przenikaj przez loysko od matki do dziecka. jednake, rzeczywiste zasoby witaminy k u noworodków s efektem profilaktyki wdroonej w momencie urodzenia, ywienia oraz potencjalnej syntezy przez bakterie jelitowe [5]. Pokrelenia wymaga fakt, i witamina k dziala równie profilaktycznie i leczniczo w aspekcie miadycy, chorób nowotworowych oraz chorób centralnego ukladu nerwowego, takich jak choroba Alzheimera [11].

Pimiennictwo

1. dam H, schönheyder F. A deficiency disease in chicks resembling scurvy. Biochem J 1934; 28: 1355­1359. 2. schurgers Lj, Vermeer c. determination of phylloquinone and menaquinones in food. Haemostasis 2000; 30: 298­307. 3. koivu-Tikkanen Tj, schurgers Lj, Thijssen HHw, Vermeer c. Intestinal, hepatic and circulating vitamin k levels at low and high intakes of vitamin k in rats. Br J Nutr 2000; 83: 185­190. 4. schurgers Lj, Teunissen kjF, Hamulayak k, et al. Vitamin k-containing dietary supplements: comparison of synthetic vitamin k1 and natto- derived menaquinone ­7. Blood 2007; 109: 3279­3283. 5. greer FR. Vitamin k the basic-what's a new? Early Hum Dev 2010; in press. 6. Bandyopadhyay Pk. Vitamin k-dependent gamma-glutamylcarboxylation: an ancient posttranslational modification. Vitam Horm 2008; 78: 157­184. 7. gong X, gutala R, jaiswal Ak. Quinone oxydoreductases and vitamin k metabolism. Vitam Horm 2008; 78: 85­101. 8. Mager dR, Mcgee PL, Furuya kn, Roberts eA. Prevalence of vitamin k deficiency in children with mild to moderate chronic liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 71­76. 9. watanabe k, naraki T, Iwasaki y. Method of determination of PIVkA. Biotechnol Adv 1997; 15: 259­269. 10. weber P Vitamin k and bone health. Nutrition 2001; 17: 880­887. . 11. kosiska j, Billing-Marczak k, krotkiewski M. nowopoznana rola witaminy k w patogenezie chorób cywilizacyjnych. Med Rodz 2008; 2: 48­60. Adres do korespondencji: Mgr Patrycja krzyanowska klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedra Pediatrii UM ul. szpitalna 27/33 60-572 Pozna Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Tel.: 609 072-709 Po recenzji: 25.06.2010 r. e-mail: [email protected] zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

A. Lisowska, j. walkowiak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 934­935

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Zespól jelitowego przerostu bakteryjnego

Small intestine bacterial overgrowth syndrome

ALeksAndRA LIsOwskA1, B, e, F, jAROslAw wALkOwIAk1, 2, B, e, F klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy 2 katedra Higieny ywienia czlowieka Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. jan jeszka

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie zespól jelitowego przerostu bakteryjnego jest definiowany jako nadmierna kolonizacja górnego odcinka jelita przez bakterie. Moe on istotnie wplywa na morfologi i funkcj przewodu pokarmowego. do typowych objawów powyszego zespolu nale: bóle i wzdcia brzucha, dyskomfort brzuszny, bbnica, oddawanie gazów, lune, biegunkowe stolce. Uwaa si, e zespól jelitowego przerostu bakteryjnego czsto wystpuje u pacjentów z zespolem jelita draliwego i przewleklymi bólami brzucha. w diagnostyce powyszego zespolu wykorzystuje si testy oddechowe z glukoz lub laktuloz. Slowa kluczowe: zespól jelitowego przerostu bakteryjnego, test oddechowy z glukoz, test oddechowy z laktuloz. Summary small intestine bacterial overgrowth syndrome is defined as massive bacterial colonization of the upper part of intestine. It may significantly influence the morphology and function of digestive system. The typical symptoms are: abdominal pain and flatulence, abdominal discomfort, bloating, gases production, loose stool. It has been suggested that small intestine bacterial overgrowth syndrome is frequently present in patients with irritable bowel syndrome and chronic abdominal pain. glucose or lactulose breath tests are used as a diagnostic tool. Key words: small intestine bacterial overgrowth syndrome, glucose breath test, lactulose breath test.

Mianem zespolu jelitowego przerostu bakteryjnego (zjPB) okrela si nadmiern kolonizacj jelita cienkiego przez bakterie (powyej 105 bakterii/ml treci) [1]. Przewód pokarmowy jest siedliskiem licznych mikroorganizmów bakteryjnych pozytywnie oddzialujcych na jego morfologi i czynno. Bakterie jelitowe korzystnie wplywaj na stan blony luzowej jelita, absorpcj wody i skladników odywczych, bior udzial w metabolizmie cholesterolu i kwasów ólciowych oraz sprzyjaj odzyskiwaniu zwizków azotu, ponadto s ródlem witaminy B i k oraz kwasu foliowego. Mikroflora bakteryjna wplywa take na czynno ochronn blony luzowej przewodu pokarmowego przez modulowanie jej funkcji immunologicznych [2]. wikszo bakterii jelitowych zasiedla jelito grube (1011­1012/ml treci) [3]. zdecydowanie mniej bakterii znajduje si w górnym odcinku przewodu pokarmowego, zwlaszcza w oldku, dwunastnicy i jelicie czczym (do 105/ml treci). nadmiernemu rozrostowi populacji bakteryjnej w tym odcinku przeciwdziala panujce w warunkach fizjologicz-

nych niskie pH oldkowe, std te achlorhydria oldkowa uwaana jest za glówn potencjaln przyczyn wystpowania zjPB [4]. jednake, przy wolniejszej perystaltyce przewodu pokarmowego (np. u pacjentów z niedoczynnoci tarczycy) bakterie bytujce w okrnicy mog wstecznie dotrze do jelita cienkiego [5]. do innych czynników mogcych przyczynia si do nadmiernej kolonizacji jelita cienkiego przez bakterie zalicza si zabiegi chirurgiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego, zwenia i zrosty pooperacyjne lub pozapalne jelita, obecno lepych ptli jelitowych, uszkodzenie lub zanik luzówki jelita cienkiego oraz niewydolno zewntrzwydzielnicz trzustki, np. w przebiegu mukowiscydozy [1, 6, 7]. efektem zjPB jest powstawanie niewchlanialnych i toksycznych metabolitów, które mog uszkadza luzówk i doprowadza do wystpowania zaburze trawienia i wchlaniania. Powysze zaburzenia mog pojawi si pod wplywem dekoniugacji kwasów ólciowych, wywolanej dzialaniem enzymów bakteryjnych. do typowych objawów zjPB nale bóle

Pl iSSn 1734-3402

A. Lisowska, j. walkowiak zespól jelitowego przerostu bakteryjnego

935

i wzdcie brzucha, dyskomfort brzuszny, biegunka, uporczywe odbijania i oddawanie gazów, niekiedy halitoza. z dostpnych danych literaturowych wynika, e zjPB jest czciej stwierdzany w grupie dzieci z przewleklymi bólami brzucha oraz u pacjentów z zespolem jelita draliwego [8, 9]. Podstaw rozpoznania zjPB stanowi wyniki testów oddechowych (wodorowy/wodorowo-metanowy) po doustnym obcieniu glukoz lub laktuloz [10]. w tecie oddechowym oceniana jest zawarto wodoru lub wodoru i metanu w wydychanym powietrzu. wymienione gazy powstaj w wyniku bakteryjnego metabolizmu zastosowanego w tecie wglowodanu. Test oddechowy wykonywany jest u pacjentów pozostajcych na czczo, po okresie wypoczynku nocnego. czynnikami ograniczajcymi wykonanie testu oddechowego, mogcymi wplywa na jego ostateczny wynik, s m.in.: doustna i/lub doylna antybiotykoterapia, leczenie przeczyszczajce oraz biegunka infekcyjna. w trakcie wykonywania testu naley unika wysilku fizycznego i palenia tytoniu. w trakcie doby poprzedzajcej zaplanowane badanie naley spoywa posilki lekkostrawne, wyeliminowa po-

karmy ,,wzdymajce", o dlugim czasie pasau przez przewód pokarmowy i wysokoblonnikowe. niezastosowanie si do powyszych zasad moe skutkowa falszywie dodatnimi lub ujemnymi wynikami testu oddechowego. Pacjenci poddawani testowi otrzymuj jednorazowo roztwór glukozy lub laktulozy rozpuszczonej w wodzie (dawka stosowna do masy ciala). Próbki powietrza pobierane s wedlug schematu 0'(na czczo) oraz: 15', 30', 45', 60', 90', 120' od wypicia przygotowanego roztworu. Analizy próbek dokonuje si pod ktem zawartoci wodoru i/lub metanu w powietrzu wydechowym. Intensywny wzrost wydzielania wodoru i/lub metanu w trakcie testu, w porównaniu z wartociami wyjciowymi, wskazuje na zespól jelitowego przerostu bakteryjnego [11]. Typowe leczenie zespolu jelitowego przerostu bakteryjnego obejmuje zastosowanie metronidazolu lub ciprofloksacyny w polczeniu z probiotykiem. Obecnie coraz czstsze zastosowanie znajduje niewchlaniajca si z przewodu pokarmowego rifaximina [1, 12, 13].

Pimiennictwo

1. di stefano M, Miceli e, Missanelli A, et al. Absorbable vs. non-absorbable antibiotics in the treatment of small intestine bacterial overgrowth in patients with blind-loop syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 985­992. 2. Lisowska A, walkowiak j. zespól jelitowego przerostu bakteryjnego a zapalenie jelit w mukowiscydozie. Pediatr Pol 2007; 7: 567­570. 3. young Rj, Huffman s. Probiotic use in children. J Pediatr Health Care 2003; 17: 277­283. 4. Husebye e. The pathogenesis of gastrointestinal bacterial overgrowth. Chemiotherapy 2005; 51(suppl. 1): 1­22. 5. goldin e, wengrower d. diarrhea in hypothyroidism: bacterial overgrowth as a possible etiology. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 98­99. 6. elphick dA, chew Ts, Higham se, et al. small bowel bacterial overgrowth in symptomatic older people: can it be diagnosed earlier? Gerontology 2005; 51: 396­401. 7. singh VV, Toskes PP small bowel bacterial overgrowth: presentation, diagnosis and treatment. Curr Gastroenterol Rep . 2003; 5: 365­372. 8. collins Bs, Lin Hc. chronic abdominal pain in children is associated with high prevalance of abnormal microbial fermentation. Dig Dis Sci 2010; 1: 124­130. 9. Reddymasu sc, sostarich s, Mccallum Rw. small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: are there any predictors? BMC Gastroenterol 2010; 10: 23. 10. Lewindon Pj, Robb TA, Moore dj, et al. Bowel disfunction in cystic fibrosis: importance of breath testing. J Paediatr Child Health 1998; 34: 79­82. 11. Hamilton LH. Breath Tests@Gastroenterology. QuinTron Instrument company. Milwaukee, UsA; 1998, second edition. 12. Majewski M, Reddymasu sc, sostarich s, et al. efficacy of rifaximin, a nonabsorbed oral antibiotic, in the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Am J Sci 2007; 333(5): 266­270. 13. scarpellini e, gabrielli M, Lauritano ce, et al. High dosage rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(7): 781­786. Adres do korespondencji: dr n. med. Aleksandra Lisowska klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedra Pediatrii UM ul. szpitalna 27/33 60-572 Pozna Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Tel.: (61) 849-15-80 Po recenzji: 25.06.2010 r. e-mail: [email protected] zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. Mdry, j. walkowiak, A. AdamczakRatajczak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 936­938

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

dieta wegaska ­ o czym lekarz powinien pamita

vegan diet ­ what the physician should bear in mind

edyTA MdRy1, B, d, e, F, jAROslAw wALkOwIAk2, 3, e, F, AgnIeszkA AdAMczAk-RATAjczAk1, B, e

1 katedra i zaklad Fizjologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. Teresa Torliska 2 klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy 3 katedra Higieny ywienia czlowieka Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. jan jeszka

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie dieta wegaska wyklucza spoywanie wszystkich rodzajów mis oraz wszystkich produktów pochodzenia zwierzcego, takich jak: mleko, nabial, jaja czy elatyna. weganie s szczuplejsi ni ogól spoleczestwa, rzadziej zapadaj na choroby ukladu krenia, cukrzyc typu 2, nadcinienie, niektóre nowotwory. s take populacj o wyjtkowo korzystnych parametrach gospodarki lipidowej. wiatowe autorytety w dziedzinie odywiania twierdz, e prawidlowo zaplanowana dieta wegaska moe zaspokaja potrzeby czlowieka na kadym etapie ycia. Podkrela si jednak, e wymaga ona szczególnie uwanego doboru produktów spoywczych oraz koniecznoci spoywania ywnoci wzbogaconej w okrelone zwizki lub ich suplementów. niedobór witaminy B12 pozostaje wci aktualnym problemem wród wegan. Podkrelenia wymaga wic konieczno systematycznego monitorowania stenia witaminy B12, a edukacja w tym zakresie powinna dotyczy zarówno lekarzy i dietetyków, jak i samych wegan. Slowa kluczowe: dieta wegaska, witamina B12. Summary A vegan diet excludes the consumption of all types of meat and all products of animal origin such as milk, dairy products, eggs, gelatin. Vegans are thinner than the general population, rarely suffer from cardiovascular disease, type II diabetes, hypertension and some cancers. They are also a population with a particularly favorable parameters of lipid metabolism. world authorities in the field of nutrition claim that a properly planned vegan diet can meet human needs at every stage of life cycle. They stressed, however, that it requires special attention in the selection of food products and the need for consumption of foods fortified with certain compounds or dietary supplements. Vitamin B12 deficiency is still the current problem among vegans. Therefore, the need for vitamin B12 concentration systematical monitoring should be emphasized. The education in this field should include both doctors and dietitians as well as vegans themselves. Key words: vegan diet, vitamin B12.

dieta wegaska, nazywana take cislym wegetarianizmem, wyklucza spoywanie wszystkich rodzajów mis (w tym drobiu, ryb, owoców morza) oraz wszystkich produktów pochodzenia zwierzcego, takich jak: mleko, nabial, jaja i elatyna. niektórzy weganie wykluczaj z diety take miód, uwaajc go za produkt pochodzenia zwierzcego, pozostaje to jednake kwesti indywidualnych przekona. Termin weganizm wprowadzony zostal w 1944 roku przez donalda watsona jako skrót slowa wegetarAnIzM. wedlug zaloonego w tym czasie w wielkiej Brytanii Towarzystwa wegaskiego

,,slowo weganizm oznacza filozofi oraz sposób ycia, który stara si wykluczy, jak tylko to moliwe i praktyczne, wszystkie formy eksploatacji i okruciestwa wzgldem zwierzt, ich eksploatacji do celów ywieniowych, produkcji odziey, lub podobnych celów. Filozofia ta ma na celu szerzenie i promowanie rozwoju i uytkowania produktów alternatywnych pochodzenia niezwierzcego dla dobra ludzkoci, zwierzt i rodowiska" [1]. zgodnie z powyszymi zaloeniami, wegaski styl ycia wyklucza uywanie skór zwierzcych, welny, futer, jedwabiu, a take chemii i kosmetyków, do wyrobu których uywa si zwierzt lub produktów pocho-

Pl iSSn 1734-3402

e. Mdry, j. walkowiak, A. Adamczak-Ratajczak dieta wegaska ­ o czym lekarz powinien pamita

937

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

dzenia zwierzcego. spoywanie diety wegaskiej w UsA deklaruje 1,4% spoleczestwa [2]. Liczba osób stosujcych t diet w wielkiej Brytanii wzrosla z 0,1% do 0,6% ogólu spoleczestwa w latach 2002­2004, a badanie przeprowadzone w 2007 r. przez Agencj defra wskazuje, e zjawisko moe ju dotyczy okolo 2% Brytyjczyków [3]. Brak jest szczególowych statystyk dotyczce innych krajów, w tym Polski. w literaturze wci brakuje danych opartych na potwierdzonych faktach medycznych (eBM) dotyczcych wplywu dlugofalowego stosowania diety wegaskiej na zdrowie czlowieka. wydaje si, e przekonujcych dowodów, o szczególnie wysokiej sile statystycznej, dostarczy prowadzone od 1993 r. w wielkiej Brytanii i 9 krajach europejskich na grupie 520 000 osób (wiek 20­97 lat) badanie ePIc (european Prospective Investigation into cancer and nutrition). Badanie to ma na celu okrelenia wplywu diety, stanu odywienia, stylu ycia i czynników rodowiskowych na zapadalno na nowotwory i inne choroby przewlekle. dostpne s systematycznie publikowane dane dotyczce rónych aspektów i rónych grup objtych badaniem [4]. kocowe wyniki i metaanalizy to jednak kwestia odleglej przyszloci. Obecnie wiatowe autorytety w dziedzinie odywiania (m.in. American dietic Associaton, Physicians committee for Responsible Medicine, national Health service) twierdz, e prawidlowo zaplanowana dieta wegaska jest w stanie jakociowo i ilociowo zaspokaja potrzeby czlowieka na kadym etapie ycia (w tym kobiet ciarnych, karmicych, noworodków, niemowlt, mlodziey, a nawet wyczynowych sportowców). Podkrela si jednak, e dieta wegaska wymaga szczególnej uwagi w doborze produktów spoywczych oraz bezwzgldnej koniecznoci spoywania ywnoci wzbogaconej w okrelone zwizki lub ich suplementów [2]. weganie s szczuplejsi ni ogól spoleczestwa, s te najszczuplejsz grup wród wszystkich wegetarian, rzadziej choruj na choroby ukladu krenia, cukrzyc typu 2, nadcinienie, niektóre nowotwory. s take populacj o wyjtkowo korzystnych parametrach gospodarki lipidowej [5]. dieta oparta wylcznie na produktach rolinnych, wykluczajca dodatkowo nabial i jaja, nadal wzbudza w Polsce wiele kontrowersji. korzyci prozdrowotne z ni zwizane wynikaj z redukcji poday energii oraz niskiej zawartoci nasyconych kwasów tluszczowych i cholesterolu, jak równie wysokiej jedno- i wielonienasyconych kwasów tluszczowych, magnezu, potasu, witaminy c i e, folianów, flawonoidów, karotenoidów oraz blonnika. Podstawowe potencjalne zagroenia diety wegaskiej zwizane s z niedoborami witamin d i B12 oraz cynku i wapnia [5]. znaczna poprawa

stanu odywienia wegan obserwowana w czasie ostatnich dwóch dekad wie si cile z edukacj w zakresie zagroe zdrowotnych oraz popraw dostpnoci do produktów spoywczych wzbogacanych w kluczowe skladniki i do ich suplementów [2]. sklepy ze zdrow ywnoci oraz stoiska zdrowej ywoci w duych supermarketach, restauracje wegetariaskie (w UsA nawet Mcdonald's proponuje wegburgery), portale internetowe oraz publikacje ksikowe, wszystko to przyczynia si do wzrostu wiadomoci spolecznej dotyczcej tematyki bezmisnego odywiania. Istniej jednak aspekty diety wegaskiej, do których konieczne jest wlczenie lekarzy i dietetyków w celu uniknicia bardzo powanych konsekwencji zdrowotnych. niedobór witaminy B12 pozostaje wci aktualnym problemem wród wegetarian, take wegan, zaslugujcym na szczególn uwag [6]. adne produkty pochodzenia rolinnego nie zawieraj znaczcych iloci tej witaminy. warto wspomnie, e jednoczasowa wysoka poda folianów w diecie wegaskiej moe maskowa objawy hematologiczne niedoboru witaminy B12 (anemia makrocytarna, megaloblastoza). std powyszy stan moe mie charakter subkliniczny, do czasu wystpienia objawów neurologicznych (psychozy, dezorientacja, demencja, parestezje) [7]. Podkrelenia wymaga wic konieczno systematycznego monitorowania stenia witaminy B12 u wegan, a edukacja w tym zakresie powinna dotyczy zarówno lekarzy i dietetyków, jak i samych wegan. kwestia ta nabiera szczególnego znaczenia w odniesieniu do weganek w wieku reprodukcyjnym. wiadomo bowiem, e zajcie w ci przy obnionym steniu witaminy B12 moe skutkowa nie tylko przedwczesnym jej zakoczeniem czy defektami cewy nerwowej, ale rzutowa na zdrowie potomstwa w bardzo szerokim zakresie [8]. wykazano, e szeroko rozumiany stan odywienia kobiet ciarnych moe wywiera powane, nieodwracalne efekty na rozwijajcy si plód i skutkowa wieloma chorobami w wieku doroslym (nutritional programming). Udowodniono równie, e stan odywienia w okresie niemowlcym ma wplyw na dalszy rozwój i stan zdrowia w wieku doroslym [9, 10]. w zwizku z brakiem w literaturze wiatowej wystarczajcych dowodów na temat wplywu dlugofalowego stosowania diety wegaskiej (> 5 lat) na stan zdrowia wci aktualnym wyzwaniem dla systemu podstawowej opieki zdrowotnej pozostaje nadzorowanie sposobu ywienia i stanu odywienia wegaskich dzieci i nastolatków, a take rozpoczynanie stosowanie diety wegetariaskiej przez mlodzie, czsto bez odpowiedniego nadzoru rodziców czy fachowo przygotowanego personelu.

938

e. Mdry, j. walkowiak, A. Adamczak-Ratajczak dieta wegaska ­ o czym lekarz powinien pamita

Pimiennictwo

1. watson d. The vegan news. 1944; 1: 15. http://www.vegansociety.com/pdf/ArticlesofAssociation.pdf (dostp 17 maj 2010). 2. craig wj, Mangels AR. American dietetic Association Position of the American dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc 2009; 109: 1266­1282. 3. Vegan statistics. http://www.imaner.net/panel/statistics.htm (dostp 17 maj 2010). 4. Http://epic.iarc.fr/dispub.php?pub=All+Published (dostp 17 maja 2010). 5. craig wj. Health effects of vegan diets. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1627s­1633s. 6. Mdry e, Lisowska A, chabasiska M, et al. effect of lacto-ovo-vegetarian diet on serum vitamin B12 concentrations ­ five-year prospective study. Acta Sci Pol Technol Aliment 2009; 8: 71­76. 7. Herrmann w, schorr H, Purschwitz k, et al. Total homocysteine, vitamin B(12), and total antioxidant status in vegetarians. Clin Chem 2001; 7: 1094­1101. 8. Molloy AM, kirke Pn, Troendle jF, et al. Maternal vitamin B12 status and risk of neural tube defects in a population with high neural tube defect prevalence and no folic acid fortification. Pediatrics 2009; 123: 917­923. 9. Fall c. Maternal nutrition: effects on health in the next generation. Indian J Med Res 2009; 130: 593­599. 10. koletzko B. early nutrition and its later consequences: new opportunities. Adv Exp Med Biol 2005; 569: 1­12. Adres do korespondencji: dr n. med. edyta Mdry katedra i zaklad Fizjologii UM ul. wicickiego 6 60-781 Pozna Tel.: 501 728-956 email: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. Mdry, j. walkowiak, A. AdamczakRatajczak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 939­941

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Wegetarianizm ­ aktualny stan wiedzy

vegetarianism ­ current state of knowledge

edyTA MdRy1, B, d, e, F, jAROslAw wALkOwIAk2, 3, e, F, AgnIeszkA AdAMczAk-RATAjczAk1, B, e katedra i zaklad Fizjologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. Teresa Torliska 2 klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych I katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy 3 katedra Higieny ywienia czlowieka Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. jan jeszka

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie Liczba osób stosujcych w rozwinitych krajach zachodnich diet wegetariask (dw) wci wzrasta. wegetarianie wykluczaj z diety wszystkie rodzaje misa. wspólczesny wegetarianizm posiada wiele odmian. Laktoowowegetarianizm dopuszcza spoywanie nabialu i jaj, podczas gdy weganizm wyklucza spoywanie wszystkich produktów pochodzenia zwierzcego, w tym jaj i mleka. Prozdrowotne aspekty dw to: niska zawarto kalorii, nasyconych kwasów tluszczowych i cholesterolu oraz wysoka zawartoci magnezu, potasu, witaminy c i e, folianów, flawonoidów, karotenoidów oraz blonnika. Potencjalne deficyty natomiast zwizane s z niska zawartoci: witamin B12, d, wapnia i cynku. wegetarianie s szczuplejsi ni ogól spoleczestwa, rzadziej choruj na choroby ukladu krenia, cukrzyc typu 2, nadcinienie oraz niektóre nowotwory. Uwanie zaplanowana dw moe by traktowa jako impuls w walce z epidemi otyloci i chorób cywilizacyjnych, z jakimi wspólczenie borykaj si spoleczestwa krajów rozwinitych. Slowa kluczowe: dieta wegetariaska, dieta wegaska, lakto-owowegetarinizm. Summary The vegetarian diets (vd) are still growing in popularity in developed western countries. Vegetarians exclude from their diet all types of meat. nowadays vegetarianism has many varieties: lacto-ovovegetarianism allows consumption of dairy products and eggs while vegan diet excludes all animal products including eggs and milk. Vd are low in calories, saturated fat and cholesterol and are rich in magnesium, potassium, vitamins c and e, folates, flavonoids, carotenoids, and fiber. Potential deficits are associated with the low content of vitamins B12, d, calcium and zinc. Vegetarians are slimmer than the general population, rarely suffer from cardiovascular diseases, type II diabetes, hypertension and some cancers. From this perspective carefully planned vd can be regarded as an impulse in the fight against the epidemic of obesity and lifestyle diseases with which modern society face in developed countries. Key words: vegetarian diet, vegan diet, lacto-ovovegetarianism.

Liczba osób stosujcych diet wegetariask w rozwinitych krajach zachodnich wci wzrasta. w wielkiej Brytanii w cigu ostatnich 15 lat ulegla podwojeniu, osigajc 7% ogólu spoleczestwa oraz 12% mlodziey i mlodych doroslych, szczególn popularno zyskujc wród kobiet [1]. w innych krajach europy populacja wegetarian waha si od 0,3% w Portugalii do 4,3% w Holandii. dane z UsA z 2006 r. wskazuj, e 6,8% Amerykanów nigdy nie spoywa misa, podczas gdy 1,3% stosuje cisl diet wegask [2]. w Polsce spoywanie diety wegetariaskiej deklaruje okolo 1% ogólu spoleczestwa. wiadomo, e s to przede wszystkim ludzi

mlodzi, przy czym naley zwróci uwag na brak szczególowych danych w zakresie poszczególnych grup wiekowych. wegetarianie, z przyczyn kulturowych, etycznych, zdrowotnych czy religijnych, wykluczaj z diety wszystkie rodzaje misa (w tym take drób, ryby i owoce morza) [4]. wspólczenie praktykowany wegetarianizm posiada wiele odmian. niektóre z nich dopuszczaj uzupelnianie diety opartej na skladnikach pochodzenia rolinnego dodatkiem produktów mlecznych (laktowegetarianizm) i jaj (lakto-owowegetarianizm). najsilniejsze kontrowersje wzbudzaj natomiast radykalne odmiany wegetarianizmu, takie jak:

Pl iSSn 1734-3402

940

-

e. Mdry, j. walkowiak, A. Adamczak-Ratajczak wegetarianizm ­ aktualny stan wiedzy

weganizm (spoywanie wylcznie produktów pochodzenia rolinnego), - fruktarianizm (ograniczajcy diet tylko do owoców i warzyw, których zerwanie nie umierciloby roliny), - witarianizm (dieta polegajca na spoywaniu wylcznie wieych warzyw i owoców; odrzuca jakiekolwiek potrawy gotowane). wegetarianie s szczuplejsi ni ogól spoleczestwa, rzadziej choruj na choroby ukladu krenia, cukrzyc typu 2, nadcinienie oraz niektóre nowotwory [5]. naley podkreli, e zmniejszona zapadalno na powysze choroby wie si nie tylko z odmiennym sposobem ywienia, ale take specyficznym stylem ycia. wegetarianie s czsto bardziej aktywni fizycznie, pal mniej papierosów, ograniczaj picie alkoholu, kawy i herbaty. wiele naukowych autorytetów w sprawach ywieniowych (m.in. American dietic Associaton, Physicians committee for Responsible Medicine, national Health service) zgodnie twierdzi, e prawidlowo zaplanowana dieta wegetariaska, zarówno lakto-owo-wegetariaska, jak i wegaska, moe ilociowo i jakociowo zaspokaja potrzeby czlowieka na kadym etapie ycia (w tym kobiet ciarnych i karmicych, noworodków i niemowlt, mlodziey, a nawet wyczynowych sportowców) [5]. w Polsce pogld powyszy jest raczej malo popularny, a dieta oparta wylcznie na produktach rolinnych wzbudza nadal w rodowiskach medycznych dezaprobat i sprzeciw jako dieta niedoborowa. wiatowa tendencja wzrostu zainteresowania szeroko rozumian diet bezmisn naklada jednak na lekarzy wszystkich specjalnoci konieczno zainteresowania si wegetarianizmem jako problemem medycznym. std te zasadne wydaje si przeprowadzenie krótkiego bilans korzyci i zagroe, które mog by z nim zwizane. diety wegetariaskie ubosze w nasyconych kwasy tluszczowe i cholesterol cechuj si wiksz zawartoci magnezu, potasu, witaminy c i e, folianów, flawonoidów, karotenoidów oraz blonnika [5]. Bialka pochodzenia rolinnego mog zabezpiecza dobowe zapotrzebowanie na ten skladnik, pod warunkiem rónorodnoci konsumowanych produktów rolinnych oraz zapewnienia prawidlowego bilansu kalorycznego. wykazano te, e prawidlowy dobór produktów rolinnych w dobowej diecie moe dostarczy wszystkich niezbdnych aminokwasów egzogennych [6]. w produktach rolinnych elazo (Fe) wystpuje w postaci niehemowej, podatnej zarówno na dzialanie zwizków przyspieszajcych, jak i hamujcych jego wchlanianie. Inhibitory wchlaniania Fe to przede wszystkim: fityniany, wap, oraz polifenole zawarte w herbacie, kawie czy kakao. witamina c oraz inne kwasy organiczne zawarte w owocach i warzywach mog w istotny sposób zwiksza przyswajalno elaza oraz ogranicza hamujcy

efekt wywierany przez fityniany [7]. jednake, ograniczona biodostpno Fe z diety wegetariaskiej powoduje, e zalecane dzienne spoycie tego pierwiastka dla wegetarian jest o 80% wiksze ni u nie-wegetarian. Liczba przypadków anemii z niedoboru elaza wród wegetarian jest podobna, jak w populacji ogólnej. Adaptacja do niskiej poday Fe z diety wegetariaskiej jest procesem dlugotrwalym i opiera si zarówno na zjawisku zwikszonej absorpcji, jak i ograniczania utraty Fe [8]. Poda wapnia (ca) u lakto-owo-wegetarian jest podobna lub wiksza ni u nie-wegetarian, natomiast u wegan zaobserwowa mona tendencj do niskich ste ca, a jego poda w diecie moe by niewystarczajca dla pokrycia zapotrzebowania [9]. zalecane jest stosowanie ywnoci wzbogacanej w ca lub suplementów tego pierwiastka [5]. U wielu wegetarian stenie witaminy B12 pozostaje poniej normy, w zwizku brakiem regularnego spoycia produktów bdcych jej ródlem. adne produkty pochodzenia rolinnego nie zawieraj znaczcych iloci witaminy B12. dla lakto-owo-wegetarian naturalnym ródlem tej witaminy mog by produkty mleczne lub jaja, pod warunkiem ich wystarczajcej i regularnej konsumpcji [10]. w przypadku wegan konieczne jest stosowanie suplementów i/lub ywnoci wzbogacanej w witamin B12 [5]. warto pamita, e wysoka zawarto folianów w diecie wegetariaskiej moe maskowa objawy hematologiczne niedoboru witaminy B12 (anemia makrocytarna, megaloblastoza). w zwizku z tym niedobór witaminy B12 moe przebiega subklinicznie do czasu wystpienia objawów neurologicznych, takich jak: psychozy, dezorientacja, demencja, zaburzenia nastroju czy parestezje. niezalenie od potencjalnych zagroe diety wegetariaskiej niesie ona za sob wiele korzyci. w zwizku z mal gstoci energetyczn ,,jednostki objtociowej", nisk poda tluszczu, calkowitym brakiem lub nisk zawartoci cholesterolu (obecny jest wylcznie w produktach zwierzcych), zwikszon poda jedno- i wielonienasyconych kwasów tluszczowych oraz blonnika, dieta wegetariaska moe odgrywa znaczc rol w leczeniu i profilaktyce wspólczesnych chorób cywilizacyjnych, takich jak: otylo, miadyca, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, nadcinienie, czy nowotwory jelita grubego. wegetariaski styl ycia zwizany z dbaloci o ekologi, prawa zwierzt, uwany dobór produktów spoywczych, aktywno fizyczn warto uzna za przyczynek w rozwoju wiadomego odywiania i wspiera rzeteln wiedz medyczn. Uwanie zaplanowana dieta wegetariaska moe by traktowa jako impuls w walce z epidemi otyloci i chorób cywilizacyjnych, z jakimi wspólczenie borykaj si spoleczestwa krajów rozwinitych i tym samym moe przyczyni si od obnienia kosztów zwizanych z opiek medyczn.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. Mdry, j. walkowiak, A. Adamczak-Ratajczak wegetarianizm ­ aktualny stan wiedzy

941

Pimiennictwo

1. swan g. Findings from the latest national diet and nutrition survey. Proc Nutr Soc 2004; 63: 505­12. 2. stahler c. How many adults are vegetarian? The Vegetarian Resource Group Web Site. http://www.vrg.org/journal/ vj2006issue4/vj2006issue4poll.htm (dostp 17 maja 2010). 3. The number of Vegetarians in the World. www.raw-food-health.net/numberOfVegetarians.html (dostp ­ maj 2010). 4. Fox n, ward k. Health, ethics and environment: a qualitative study of vegetarian motivations. Appetite 2008; 50: 422­429. 5. craig wj, Mangels AR. American dietetic Association Position of the American dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc 2009; 109: 1266­82. 6. young VR, Pellett PL. Plant proteins in relation to human protein and amino acid nutrition. Am J Clin Nutr 1994; 59(5 suppl.): 1203s­1212. 7. coudray c, Bellanger j, castiglia-delavaud c, et al. effect of soluble or partly soluble dietary fibers supplementation on absorption and balance of calcium, magnesium, iron and zinc in healthy young men. Eur J Clin Nutr 1997; 51: 375­380. 8. Hunt jR, Roughead zk. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability. Am J Clin Nutr 2000; 71: 94­102. 9. Appleby P Roddam A, Allen n, key T. comparative fracture risk in vegetarians and nonvegetarians in ePIc-Oxford. , Eur J Clin Nutr 2007; 61: 1400­1406. 10. Mdry e, Lisowska A, chabasiska M, et al. effect of lacto-ovo-vegetarian diet on serum vitamin B12 concentrations ­ five-year prospective study. Acta Sci Pol Technol Aliment 2009; 8: 71­76. Adres do korespondencji: dr n. med. edyta Mdry katedra i zaklad Fizjologii UM ul. wicickiego 6 60-781 Pozna Tel.: 501 728-956 email: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

R. Mdry i wsp.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 942­944

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

leczenie pierwszorzutowe raka jajnika ­ kiedy i jak skoczyla si prosta historia ­ czyli co kady lekarz rodzinny o pocztkowym etapie leczenia raka jajnika wiedzie powinien

new options for first line chemotherapy in ovarian cancer ­ the end of simple story ­ the short course for all physicians

RAdOslAw MdRy1, a, B, d­g, edyTA MdRy2, d, e, F, jAnInA MARkOwskA1, d, g, AnnA MARkOwskA3, B, d, F

klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. janina Markowska 2 katedra i zaklad Fizjologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. Teresa Torliska 3 klinika Perinatologii i chorób kobiecych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. krzysztof drews

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie Pierwszorzutowe leczenie raka jajnika uleglo w cigu ostatnich lat znacznym zmianom. schemat polegajcy na pooperacyjnej chemioterapii za pomoc karboplatyny (cRBPT) i paklitakselu (TAX) doylnie poszerzyl si o inne opcje. w I stopniu zaawansowania wedlug FIgO metod z wyboru s cRBPT i TAX, w innych stopniach zaawansowania istniej alternatywy: TAX z cisplatyny (cddP) podawan dootrzewnowo (IP) lub cRBPT z TAX podawanym co tydzie. Pacjentki w stopniu IIIc i IV, u których nie mona uzyska optymalnej cytoredukcji, mog by leczone chemioterapi neoadjuwantow. wyniki bada III fazy wykazuj wydluenie czasu do wystpienia progresji i czasu calkowitego przeycia. kandydatkami do leczenia IP s pacjentki z FIgO od stopnia II, z resztkami > 1 cm i bez zrostów w jamie brzusznej. Pozostale chore powinny by leczone schematem standardowym lub metod z cotygodniowym TAX. Slowa kluczowe: rak jajnika, leczenie I rzutu, chemioterapia, IP dua gsto dawki, neoadjuwant. , Summary The first line treatment of ovarian cancer (Oc) has had far-reaching changes in recent years. The schedule consisting of postoperative chemotherapy with carboplatin (cRBPT) and paclitaxel (TAX) widened to include other options. Method of choice in FIgO I stage patients are cRBPT and TAX. In other advanced stages, there are alternatives: TAX with cisplatin (cddP) administered intraperitoneally (IP) or cRBPT with TAX administered weekly. Patients in stages IIIc and IV, with the lack of opportunity for optimal cytoreduction, can be treated with neoadjuvant chemotherapy. The results of phase III have shown prolonged time to progression and overall survival time. candidates for IP therapy are patients with the FIgO grade II and more, with the residual diseases less than 1 cm and no adhesions in the abdominal cavity. Other patients should be treated with the standard regimen or method of weekly TAX. Key words: ovarian cancer, first-line therapy, chemotherapy, IP high density dose, neoadjuvant. ,

Pierwszorzutowe leczenia raka jajnika uleglo w cigu ostatnich lat daleko idcym zmianom. do jednego schematu polegajcego na pooperacyjnej chemioterapii za pomoc doylnego leczenia karboplatyn i paklitakselem doszlo kilka moliwych opcji leczenia. celem pracy jest przedstawienie zmian, do jakich doszlo w ostatnich latach w leczeniu pierwszo-

rzutowym u chorych z rakiem jajnika na podstawie kluczowych prac z lat 1996­2009. cisplatyna (cddP) i paklitaksel (TAX) staly si standardem w leczeniu po publikacji badania gOg 111 [1] w 1996 r. Publikacje amerykaskiego badania gOg 158 [2] oraz AgO OVAR-3 [3] ustalilo obecny standard, jakim jest karboplatyna (cRBPT) w dawce AUc 5­7 i paklitaksel w dawce 175 mg/m2

Pl iSSn 1734-3402

R. Mdry i wsp. Leczenie pierwszorzutowe raka jajnika

943

Tabela 1. Badanie/ /rok publikacji gOg-172/2006 [6] Skrót IP Figo III Wielko resztek poniej 1 cm Ramie kontrolne TAX 135 mg/m2 (24 hr) IV d1 cddP 75 mg/m2 IV d2 co 21 dni TAX 180 mg/m2 (3 h) IV d1 cRBPT AUc 6 d1 co 21 dni Ramie badane TAX 135 mg/m2 (24 hr) IV d1 cddP 100 mg/m2 IP d2 TAX 60 mg/m2 IP d8 co 21 dni TAX 80 mg/m2 (3 h) IV d1, 8 i 15 cRBPT AUc 6 d1 co 21 dni

novell/2009 [7]

dd

II ­ IV

zarówno < 1cm, jak i > 1cm

d ­ dzie terapii.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

w 3-godzinnym wlewie doylnym (IV), glównie z uwagi na lepsz tolerancj oraz wygod stosowania schematu z cRBPT [2, 3]. schemat z cRBPT jako zloty standard ukoronowala konferencja w Baden-Baden w 2004 r. [4]. szereg bada klinicznych majcych na celu wprowadzenie 3. leku zakoczyly si niepowodzeniami [5]. zmian w istniejcym schemacie przyniosly publikacje 3 bada. w 2006 r. w NEJM opublikowano badanie gOg 172, które wykazalo, e leczenie za pomoc chemioterapii dootrzewnowej (intraperitoneal therapy ­ IP) wydluylo czas do progresji (PFs) (24 vs 18 miesicy) oraz czas calkowitego przeycia w porównaniu z grup kontroln (Os) (66 vs 50 miesicy) [6]. w 2009 r. w Lancecie opublikowano badanie novell [7], które pokazalo e leczenie chorych chemioterapi o duej gstoci dawki (dose dense chemotherapy ­ dd) wydluylo istotnie czas do progresji (PFs 28 vs 17,2 miesicy) w porównaniu z grup kontroln. 3-letnie calkowite przeycie byly wiksze w grupie dd ­ 72,1 vs 65,1% (w chwili publikacji nie osignito redniego czasu calkowitego przeycia). Trzecie badanie, które wplynlo na zmian standardu, jest jedynie publikacj zjazdow (Igcs, Bangkok 2008) i do dzisiaj nie zostalo opublikowane. Vergote i wsp. przedstawili wyniki wspólnego badania eORTc i ncIc nad stosowaniem chemioterapii neoadjuwantowej u chorych w stopniu IIIc oraz IV, u których zabieg operacyjny nie rokuje uzyskania wlaciwej cytoredukcji [8]. Porównanie grupy poddanej pierwotnej operacji vs pierwotnej chemioterapii nie wykazalo rónic w PFs oraz Os (odpowiednio 11 vs 11 i 29 vs 30 miesicy). Równoczenie miertelno okolooperacyjna byla mniejsza w grupie poddawanej leczeniu chemicznemu (0,6% vs 2,7%). Trzy prezentowane badania [6­8] zmienily standard leczenia pierwszorzutowego raka jajnika w wiecie. dotyczy to chorych ze stopniem od II wedlug FIgO, z uwagi na brak bada w stopniu IA, B, c. standardem tutaj nadal pozostaje TAX i cRBPT IV. zmiany wplynly na rekomendacje national comprahensive cancer network (nccn), które najszybciej reaguje na istotne publikacje [9].

w praktyce obecnie najczciej stosuje si chemioterapi neoadjuwantow. wzrost liczby pacjentów leczonych tym schematem wystpowal ju przed prezentacj badania Vergote i wsp. [10]. neoadjuwant jest opcj dla pacjentów z bardzo zaawansowan chorob. w polczeniu z moliwoci Ids (intervall debulking surgery) moe umoliwi zwikszenie odsetka pacjentów, którzy po Ids bd w stanie uzyska optymaln cytoredukcj. Problemem nadal nie rozwizanym jest selekcja chorych do neoadjuwantu lub pierwotnej operacji. jako najlepsz metod, Vergote proponuje laparoskopi, która ma umoliwi selekcj chorych do cytoredukcji lub chemioterapii neoadjuwantowej [8]. jest to niezmiernie istotne, poniewa nie ma danych opartych na faktach, e stosowanie neoadjuwnatu u pacjentek z mniej zaawansowanym nowotworem przynosi takie same korzyci. U pacjentów po skutecznym zabiegu cytoredukcyjnym wybór metody powinien zalee od wielko resztek pozostawionego nowotworu w jamie brzusznej po zabiegu pierwotnym oraz warunków miejscowych w jamie brzusznej. Pacjentki z resztami poniej 1 cm w stopniu od II wedlug FIgO i bez zrostów w jamie brzusznej s kandydatkami do leczenia IP pozostale chore powinny by , leczone schematem dd. Problemy w stosowaniu IP s w czci racjonalne: konieczno zaloenia cewnika w trakcie zabiegu operacyjnego, przeszkolenie personelu zwizane z podawanie leku, konieczno operacyjnego usunicia cewnika. wdraaniu tej metody nie ulatwia brak wsparcia ze strony przemyslu. wyniki bada III fazy wykazaly, e obie te metody s lepsze w porównaniu do standardu zarówno w odniesieniu do czasu do wystpienia progresji (PFs). Tylko badanie gOg 172 obecnie wykazuje wydluenie czasu calkowitego przeycia (Os). Brak jest bada porównujcych midzy sob obie te metody leczenia I rzutu. klasyczny schemat, jakim jest karboplatyna i paklitaksel IV, jest nadal schematem z wyboru w stopniu I wedlug FIgO. w pozostalych stopniach zaawansowania obecnie alternatyw s cisplatyna

944

R. Mdry i wsp. Leczenie pierwszorzutowe raka jajnika Tabela 2. Badanie/rok publikacji Schematy leczenia rami kontrolne vs badane PFS R. kontrolne 13 * 19,4 19,1 16,0 18 * 17,2 * 11 24 * 28 * 11 R. badane 18 * 20,7 17,2 oS R. kontrolne 24 * 48,8 44,1 44,1 50 * ** 29 66 * ** 30 R. badane 38 * 57,4 43,1

gOg 111/1996 [1] gOg 158/2003 [2] AgO-OVAR-3/[3] gOg 182/IcOn5 2009 [5] gOg-172/2006 [6] novell/2009 [7] Vergote i wsp./2008 ***[8]

cddP/cTX vs cddP/TAX cddP/TAX vs cRBPT/TAX cddP/TAX vs cRBPT/TAX cRBPT/TAX vs Triple cddP/TAX vs cddP/TAX IP cRBPT/TAX vs cRBPT/TAX dd cRBPT/TAX vs neo cRBPT/TAX

* zmiany statystycznie istotne. ** w chwili publikacji nie osignito redniego czasu calkowitego przeycia. *** zjazd Igcs, 2008.

i paklitaksel podawany dootrzewnowo (IP) lub paklitaksel podawany co 7 dni z karboplatyn (dd) oraz chemioterapia neoadjuwantowa u nieoperowanych pacjentek w stopniu IIIc oraz IV. Pacjentki po cytoredukcji z resztami poniej 1 cm w stopniu od II wedlug FIgO i bez zrostów w jamie brzusznej s kandydatkami do leczenia IP pozostale chore , powinny by leczone schematem dd.

Oddzialy ginekologii Onkologicznej lub Onkologii klinicznej powinny móc dysponowa umiejtnociami oraz wyposaeniem pozwalajcym zastosowa kad opcj leczenia I rzutu. konieczne s badania porównujce leczenie IP z leczeniem dd u pacjentów po leczeniu chirurgicznym I rzutu oraz ocen skutecznoci IP oraz dd po 3 kursach chemioterapii neoadjuwantowej oraz nastpowym skutecznym Ids.

Pimiennictwo

1. Mcguire wP Hoskins wj, Brady MF, et al. cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in , patients with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996; 334: 1­6. 2. Ozols RF, Bundy Bn, greer Be, et al. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a gynecologic Oncology group study. J Clin Oncol 2003; 21: 3194­3200. 3. du Bois A, Luck Hj, Meier w, et al. Arbeitsgemeinschaft gynakologische Onkologie Ovarian cancer study group: a randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1320­1329. 4. du Bois A, Quinn M, Thigpen T, et al. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer: fi nal document of the 3rd International gynecologic cancer Intergroup Ovarian cancer consensus conference (gcIg Occc 2004). Ann Oncol 2005; 16(suppl. 8): viii7­viii12. 5. Bookman MA, Brady MF, Mcguire wP et al. evaluation of new platinum-based treatment regimens in advanced-stage , ovarian cancer: a Phase III Trial of the gynecologic cancer Intergroup. J Clin Oncol 2009; 27(9): 1419­1425. 6. Armstrong d, Bundy B, wenzel L, et al. Intraperitoneal cisplatin and Paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354: 34­43. 7. katsumata n, yasuda M, Takahashi F et al. dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every , 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1331­1338. 8. Vergote I, Tropé cg, Amant F, et al. EORTC-GCG/NCIC-CTG randomised trial comparing primary debulking surgery with neoadjuvant chemotherapy in stage IIIC-IV ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. Igsc Meeting Bangkok 2008. 9. nccn ovarian cancer V2.2010 Adres do korespondencji: dr n. med. Radoslaw Mdry klinika Onkologii, Oddzial ginekologii Onkologicznej UM ul. lkowa 1/2 60-878 Pozna Tel.: (61) 854-90-20, 501 149-213 e-mail: [email protected]

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

g. Popczak i wsp.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 945­947

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

leczenie dyspepsji czynnociowej ­ wany problem w praktyce lekarza rodzinnego

Treatment of functional dyspepsia ­ an important problem in everyday practice of family doctor

gRzegORz POPczAk1, a, e, F, AgnIeszkA kOwAL3, a, e, F, AndRzej PRysTUPA1, a, jeRzy MOsIewIcz1, F, jAnUsz scHABOwskI2, F katedra i klinika chorób wewntrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie kierownik: prof. dr hab. med. jerzy Mosiewicz 2 katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie kierownik: prof. dr hab. med. janusz schabowski 3 studenckie kolo naukowe przy katedrze i klinice chorób wewntrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Opiekun kola: dr hab. n. med. wojciech Myliski

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie dolegliwoci spowodowane zaburzeniami czynnociowymi przewodu pokarmowego nale do najczstszych powodów wizyt zarówno u lekarzy pierwszego kontaktu, jak i specjalistów. w praktyce lekarza rodzinnego pacjenci z dolegliwociami dyspeptycznymi stanowi okolo od 2 do 10% ogólu przyjmowanych. dyspepsja czynnociowa (oznaczona symbolem B1 w najnowszych wytycznych rzymskich III) definiowana jest jako zespól objawów pochodzcych z rejonu oldka i dwunastnicy, takich jak: ból w nadbrzuszu, pelno poposilkowa, uczucie wczesnej sytoci, których nie mona wytlumaczy przyczyn organiczn, metaboliczn ani ukladow. Leczenie dyspepsji czynnociowej jest zadaniem trudnym, zwlaszcza dla lekarza pierwszego kontaktu. kady pacjent z dyspepsj czynnociow wymaga indywidualnego podejcia. w publikacji omówiono aktualne standardy leczenia dyspepsji czynnociowej. Slowa kluczowe: dyspepsja czynnociowa, leczenie farmakologiczne. Summary dyspepsia is one of the most common reason for visits in both family doctors and specialists. In the family doctor's practice diagnosis of functional dyspepsia is given in case 2­6% of patients. Functional dyspepsia (B1 according to the newest Roman III guideline) described as a set of symptoms originating from stomach and duodenum, such as epigastric pain, postprandial fullness, early feeling of satiation, that cannot be explained by using organic, metabolic or systemic reason. Treatment of functional dyspepsia is a difficult problem, especially for family doctor. every patient requires an individual approach. In this article current standards of treatment of functional dyspepsia were discussed. Key words: functional dyspepsia, pharmacological treatment.

w praktyce lekarza rodzinnego pacjenci z dolegliwociami dyspeptycznymi stanowi okolo od 2 do 10% ogólu przyjmowanych [1]. kady pacjent z dyspepsj czynnociow wymaga indywidualnego podejcia, zmierzajcego do zmniejszenia lub wyeliminowania najbardziej dokuczliwych dolegliwoci. w odniesieniu do niektórych pacjentów wyjanienie istoty choroby i zapewnienie o lagodnym charakterze dolegliwoci moe okaza si wystarczajce, zwlaszcza przy czsto wystpujcej kancerofobii. konsultacja specjalistyczna jest potrzebna, jeli lekarz podstawowej opieki widzi tak

potrzeb. Pacjent powinien by poinformowany o moliwociach terapeutycznych i e próby leczenia mog by dlugotrwale i nie zawsze kocz si pelnym sukcesem. glówny problem w leczeniu dyspepsji ley nie w doborze odpowiednich leków w walce z dolegliwociami, a w ryzyku, jakie niesie za sob postpowanie z odstpieniem od szczególowego przebadania chorego i wlczenie farmakologicznego leczenia empirycznego. naley zaznaczy, e wiele osób z dolegliwociami dyspeptycznymi zanim zglosi si do lekarza podejmuje próby samo-

Pl iSSn 1734-3402

946

g. Popczak i wsp. Leczenie dyspepsji czynnociowej ­ wany problem w praktyce lekarza rodzinnego

dzielnego leczenia, co powoduje wydluenie czasu do postawienia wlaciwej diagnozy. Istnieje wiele metod postpowania leczniczego, adna nie jest skuteczna we wszystkich przypadkach, a przy tym u 20­60% stwierdza si korzystny efekt placebo [2­4]. Podkreli naley fakt, i nie wszyscy chorzy wymagaj leczenia farmakologicznego. Aktualne sposoby leczenia dyspepsji odnosz si do dyspepsji czynnociowej jako caloci. nie ma danych oceniajcych sposobów terapii w odniesieniu do nowego podzialu dyspepsji wedlug kryteriów rzymskich III [5]. w leczeniu dyspepsji czsto wystarcza dokonanie zmian stylu ycia, a zwlaszcza nawyków ywieniowych: czste spoywanie posilków w malej objtoci, unikanie przypraw i tluszczów, zaprzestanie picia kawy, alkoholu i palenia papierosów.

Zalecenia dietetyczne w dyspepsji czynnociowej (wg [6])

Zalecane: czste spoywanie niewielkich posilków, - unikanie spoywania posilków w nocy. niezalecane: - mleko pelnotluste, mietana, tluste sery, - misa tluste (wieprzowina, boczek, pasztety), - ryby wdzone, - kruche ciasto, czekolada, konfitury, kremy, - soki owocowe, - cebula, papryka, kapusta, fasola, - przyprawy (pieprz), - ocet, - musztarda, majonez. Pierwsz lini terapii dyspepsji czynnociowej stanowi inhibitory pompy protonowej, np. omeprazol, pantoprazol i inne IPP Metaanaliza wielu . bada wykazala, e 2­8 tygodniowa terapia IPP jest bardziej efektywna w ustpowaniu objawów od placebo (odpowiednio 33 i 23% przypadków) [5, 7, 8]. wykazano, e u chorych, u których stosowano omeprazol w dawce 10 lub 20 mg na dob przez 4 tygodnie, wczesna reakcja na leczenie, tzn. w cigu 7 dni, byla czynnikiem rokowniczym efektu terapii po 4 tygodniach [9]. empiryczne leczenie IPP jest metod najbardziej efektywn finansowo w populacjach o malej czstoci zakaenia H. pylori. eradykacja H. pylori zazwyczaj bywa stosowana w pierwszym rzucie leczenia dyspepsji na dowolnym etapie. Metody eradykacji w dyspepsji nie róni si od metod stosowanych z innych wskaza ­ kuracja 3 lekami (IPP + 2 z 3 antybiotyków: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol) podawanymi przez 10­14 dni. standardy, okrelajce nadzór nad pacjentami po eradykacji H. pylori, nie uwzgldniaj pacjentów z dyspepsj. Mona zatem ocenia skuteczno leczenia na podstawie obserwacji klinicznej, traktujc

-

ustpienie objawów równoznaczne z eradykacj bakterii. Terapia empiryczna jest zalecana jako leczenie pocztkowe u mlodych osób z niezdiagnozowan dyspepsj, bez objawów alarmujcych, u pacjentów z uprzednio zdiagnozowan dyspepsj, utrzymujc si pomimo przebytej terapii eradykujcej H. pylori. w powyszych przypadkach leczenie IPP przez okres 4­8 tygodni stanowi pierwsz lini terapii. w razie jej niepowodzenia istniej wskazania do modyfikacji leczenia (np. dodanie prokinetyku) lub zwikszenia dawki leku dotychczas stosowanego. U chorych, którzy dobrze odpowiedzieli na leczenie wstpne IPP zaleca si zakoczenie terapii , IPP po 4­8 tygodniach. Moliwa jest po tym czasie terapia IPP na danie, tzn. polegajca na wlczeniu leku na czas pojawienia si objawów. warunkiem stosowania takiego leczenia jest uprzednio wykonana gastroskopia, w której nie stwierdzono istotnych zmian organicznych [7]. Innymi lekami stosowanymi w leczeniu dyspepsji s blokery receptorów H2 (np. ranitydyna, famotydyna). Mimo, e s nadal stosowane w leczeniu doranym objawów dyspeptycznych, ich skuteczno okrela si jako niewiele wysz od placebo [5, 9]. dotychczasowe badania kontrolowane z uyciem podwójnie lepej próby nie wykazaly przewagi alkaliów (np. sole bizmutu, sukralfat) nad placebo [5]. w czci przypadków efektywne s leki o dzialaniu prokinetycznym, czyli przyspieszajcym motoryk przewodu pokarmowego przez wplyw na receptory acetylocholinowe, dopaminowe, motylinowe lub serotoninowe (cisapryd, metoclopramid, domperidon i nowsze mozaprid i tegaserod). w badaniach klinicznych okolo 60­90% pacjentów z dyspepsj czynnociow wykazywalo popraw po zastosowaniu cisapridu, co bylo znacznie wysz odpowiedzi pozytywn ni w przypadku placebo [10]. warto pamita, e stosowanie metoklopramidu powinno by ograniczone w czasie ze wzgldu na jego dzialanie na komórki prolaktynowe przysadki, co prowadzi moe do prolaktynemii. naley równie wspomnie o terapii psychologicznej. Udowodniono, e male dawki leków antydepresyjnych, zwlaszcza z grupy trójcyklicznych (amitryptylina), obniaj próg czucia trzewnego. Leki te stosowane s w praktyce od wielu lat w leczeniu zaburze czynnociowych przewodu pokarmowego i u czci chorych mog przynie istotn popraw kliniczn [11]. jednake istniej doniesienia, i korzyci z takiego postpowania nie s potwierdzone [12­14]. Pomocne bywaj równie metody psychoterapeutyczne, takie jak: relaksacja, trening radzenia sobie ze stresem, terapia behawioralna, biofeedback, hipnoza. zastosowanie technik psychoterapii wplywa znaczco na popraw w zakresie objawów klinicznych i jakoci ycia oraz zredukowania dawek leków antydepresyjnych, jak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

g. Popczak i wsp. Leczenie dyspepsji czynnociowej ­ wany problem w praktyce lekarza rodzinnego

947

równie konsultacji lekarskich. sposoby te s wic cennym uzupelnieniem terapii farmakologicznej. Podsumowujc, naley stwierdzi, e leczenie dyspepsji czynnociowej stanowi nadal nie do koca poznany duy problem kliniczny. Trudne jest leczenie chorych, u których dolegliwoci si utrzymuj pomimo wykonania odpowiednich bada diagnostycznych, stosowania leczenia i uspokojenia co do lagodnej natury dolegliwoci. diagnostyka i leczenie dyspepsji czynnociowej sprowadza si do wylonienia grupy pacjentów z objawami alarmowymi, wykluczenia przyczyn organicznych dyspepsji i okrelenia statusu H. pylori. z kolei, ze wzgldu na stosunkowo wysokie w populacji polskiej ryzyko wystpowania raka oldka wydaje si uzasadnione wczeniejsze kierowanie pacjentów na badanie endoskopowe nie tylko w przypadku objawów alarmowych. warto bowiem przypomnie, e Polska

zalicza si do krajów o najwikszej zapadalnoci na raka oldka w europie mimo systematycznie zmniejszajcej si liczby zachorowa. wród przyczyn tego zjawiska upatruje si nawyki ywieniowe, sposób przechowywania ywnoci w przeszloci oraz zwikszon czsto wystpowania zakaenia H. pylori w populacji [6, 15­19]. wszelkie dostpne formy leczenia dyspepsji s dalekie od doskonaloci. w kontakcie z pacjentem istotne jest rzetelne przedstawienie stanowiska dla uniknicia moliwego rozczarowania w razie niepowodzenia leczenia. Informacje z najnowszych wytycznych dotyczcych dyspepsji czynnociowej i prowadzone badania wskazuj na moliwo wprowadzenia do leczenia dyspepsji nowych preparatów, które mog si przyczyni do poprawienia efektów terapii.

Pimiennictwo

1. chang L. Review article: epidemiology and quality of life in functional gastrointestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(suppl. 7): 31­39. 2. Halder sL, Halley nj. Treatment of fuctional dyspepsia. Curr Treat Options Gastroenterol 2005; 8(17): 325­336. 3. Mearin F, cucala M, Azpiroz F, et al. The origin of symptoms on the brain-gut axis in functional dyspepsia. Gastroenterology 1991; 101: 999­1006. 4. neck P klosterhalfen s. The placebo response In fuctional bowel disorders: perspectives and putative mechanisms. , Neurogastroenterol Motil 2005; 17: 325­331. 5. saad Rj, chey wd. Review article: current and emerging therapies for functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 475­492. 6. Oda I, saito d, Tada M. A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer. Gastric Cancer 2006; 9: 262­270. 7. Talley n, Vakil n, et al. gudelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2324. 8. Talley nj. dyspepsia: management guidelines for the millenium. Gut 2002; 50 (suppl. 4): 72. 9. suzuki H, nishizawa y, Hibi T. Therapeutic strategies for fuctional dyspepsia and the introducion of the Rome III classification. J Gastroenterol 2006; 41: 513. 10. Boldys H, Marek T, wanczura P et al. even young patients with no alarm symptoms should undergo endoscopy for , earlier diagnosis of gastric cancer. Endoscopy 2003; 35: 61­67. 11. Otaka M, jin M, Odashima M, et al. new strategy of therapy of fuctional dyspepsia using famotidine, mosapride and amitriptyline. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(suppl. 2): 242­246. 12. camilleri M, Talley nj. Pathophysiology as a basis of understanding symptom complexes and therapeutic targets. Neurogastroenterol Motil 2004; 16: 135­142. 13. Moayyedi P soo s, deeks j, et al. systematic review: antacids H2-receptor antagonists, prokinetics, bismuth and su, cralfate therapy for non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1215­1227. 14. soo s, Forman d, delaney B, Moayyedi P A systematic rewiev of psychological therapies for nonulcer dyspepsia. Am . J Gastroenterol 2004; 99: 1817­1822. 15. saito H, Osaki T. Prediction of sites of reccurence in gastric carcinoma using immunohistochemical parameters. J Surg Oncol 2007; 95: 123­128. 16. sano T, Hollowood A. early gastric cancer: diagnosis and less invasive treatments. Scand J Surg 2006; 95: 249­255. 17. suzuki H, gotoda T, sasako M, et al. detection of early gastric cancer: misunderstanding the role of mass screening. Gastric Cancer 2006; 9: 315­319. 18. Tari A, kitadai y, sumii M, et al. Basis of decreased risk of gastric cancer in severe athrophic gastritis with eradication of Helicobacter pylori. Dig Dis Sci 2007; 52: 232­239. 19. Vukobrat-Bijedic z, Radovic s, Husic-selimovic A, et al. Incomplete intestinal metaplasia as an indicator for early detection of gastric carcinoma in the events of helicobacter pylori positive atrophic gastritis. Bosn J Basic Med Sci 2006; 6: 48­53. Adres do korespondencji: Lek. grzegorz Popczak katedra i klinika chorób wewntrznych UM ul. staszica 11 20-081 Lublin Tel.: (81) 532-77-17 e-mail: [email protected]

Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. Potembska

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 948­949

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Powiklania plodowe i matczyne w cukrzycy przedciowej oraz cukrzycy ciarnych

Foetal and maternal complications in pre-gestational and gestational diabetes mellitus

eMILIA POTeMBskAa­g katedra i klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej czernikiewicz

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie Przedstawiono przegld literatury opisujcy wplyw cukrzycy przedciowej oraz cukrzycy ciarnych u matek na organogenez i wzrost plodu. U matek z nierozpoznan cukrzyc przedciow ryzyko wystpienia wad wrodzonych jest znacznie wiksze ni podczas ciy fizjologicznej. do najczstszych wad nale: zespól regresji kaudalnej, przeloenie wielkich naczy, koarktacja aorty oraz przetrwaly przewód Botalla. z kolei cukrzyca ciarnych pojawiajca si w drugiej polowie ciy z reguly nie ma wplywu na proces organogenezy. najczstszym jej powiklaniem jest makrosomia plodu, która zwiksza ryzyko rozwizania ciy przez cicie cesarskie. Hiperglikemia w okresie ciy wie si równie z powiklaniami okresu noworodkowego. Ponadto u kobiet, u których rozpoznano cukrzyc ciarnych, wystpuje zwikszone ryzyko wystpienia cukrzycy typu 2 w póniejszym okresie. Slowa kluczowe: cukrzyca, cia, plód, powiklania plodowe. Summary The article presents a review of literature related to the effect of pre-gestational and gestational diabetes mellitus in mothers on the organogenesis and growth of the foetus. In mothers with undiagnosed pre-gestational diabetes, the risk of occurrence of congenital defects is significantly higher than in physiological pregnancy. The most frequent defects include the caudal regression syndrome, transposition of the great vessels, coarctation of the aorta, and persistent ductus arteriosus Botalli (PdA). By contrast, gestational diabetes mellitus appearing in the second half of pregnancy, on principle, has no effect on organogenesis. Its most frequent complication is foetal macrosomia, which increases the risk of caesarean delivery. Hyperglycaemia during pregnancy is also related to neonatal complications. Moreover, in women diagnosed with gestational diabetes mellitus there is an increased risk of developing type 2 diabetes mellitus in a later period. Key words: diabetes mellitus, gestation, foetus, foetal complications.

Typ 1 cukrzycy wystpuje u 0,3% kobiet w wieku reprodukcyjnym [1], a u 3­6% ciarnych kobiet wystpuje cukrzyca ciarnych (gdM) [2]. cukrzyca ciowa pojawia si w drugiej polowie ciy i z reguly nie wplywa na rozwój embrionalny plodu. jednak u niewielkiej czci kobiet z cukrzyc ciarnych mog wystpowa niewykryte przed ci zaburzenia tolerancji wglowodanów i w tym wypadku mog wystpowa zaburzenia organogenezy. Uwaa si, e sama czsteczka glukozy nie wykazuje dzialania teratogennego. dzialanie takie wykazuj metabolity przemiany glukozy, np. kwas b-hydroksymaslowy [3]. U matek z nierozpoznan cukrzyc przedciow ryzyko wystpienia wad wrodzonych u plodu jest znacznie wiksze ni podczas ciy fizjologicznej. najbardziej charakterystyczn wad jest zespól

regresji kaudalnej (zaburzenie krzyowego i guzicznego odcinka krgoslupa oraz odpowiadajcych im odcinków rdzenia krgowego) [4]. U dzieci matek z cukrzyc przedciow najczciej wystpuj nieprawidlowoci ukladu krenia, jak przeloenie wielkich naczy, ubytki w przegrodzie midzykomorowej, koarktacja aorty oraz przetrwaly przewód Botalla [4]. Ponadto mog wystpowa wady ukladu moczowego (zdwojenie moczowodu), nerwowego (bezmózgowie) i kostnego (skrócenie koci udowej). U kobiet z gdM w III trymestrze ciy dochodzi do hiperglikemii, która u plodu powoduje hiperglikemi oraz hiperinsulinemi. skutkiem takiego stanu jest nasilenie lipogenezy i zwikszenie iloci tkanki tluszczowej u plodu. najczstszym powiklaniem ze strony plodu jest makrosomia (masa plodu

Pl iSSn 1734-3402

e. Potembska Powiklania plodowe i matczyne w cukrzycy przedciowej oraz cukrzycy ciarnych

949

> 4000 g) [5]. z jej wystpieniem wie si dystocja barkowa (rónica midzy obwodem brzucha a obwodem glowy przekraczajca 4 cm). Uwaa si, e ryzyko makrosomii znamiennie wzrasta ju przy rednim steniu glukozy w profilu dobowym matki powyej 5,5 mmol/l (100 mg/dl) [6]. z hiperglikemi podczas ciy wi si równie powiklania okresu noworodkowego: hipoglikemia, hiperbilirubinemia, niedojrzalo ukladu oddechowego, hipokalcemia, policytemia [5, 7]. wedlug niektórych autorów, obecno cial ketonowych u matek z cukrzyc ciow lczy si z niszymi poziomami IQ oraz oslabia póniejszy rozwój psychomotoryczny ich dzieci [8]. Pomimo, e patogeneza oraz skutki cukrzycy przedciowej (PgdM) oraz cukrzycy ciarnych (gdM) s róne, istnieje malo bada porównujcych metabolizm insuliny oraz jej wydzielanie u niemowlt tych matek. Plagemann i wsp. [9] zaobserwowali u noworodków matek z PgdM wyszy poziom insuliny i glukozy ni u potomstwa matek z gdM. Badacze ci [9] wykazali równie, e w okresie dziecistwa u potomstwa matek z PgdM, jak i gdM wystpuje nietolerancja glukozy, odpowiednio u 17,4% i 20%. Liczne badania [9, 10] potwierdzaj, e hiperinsulinemia plodowa predysponuje do otyloci, nietolerancji glukozy oraz sprzyja rozwojowi cukrzycy typu 2 w dzieci-

stwie u potomstwa matek z cukrzyc. wroblewska-seniuk i wsp. [10] wskazuj, e wysoki poziom hemoglobiny glikozylowanej u matek w okresie ciy ma wplyw na wzrost ryzyka rozwoju insulinoopornoci u dziecka. gdM powoduje równie powiklania ze strony matki, do których nale: wielowodzie, nadcinienie ttnicze, poród urazowy. Ponadto kobiety, u których wystpila cukrzyca ciarnych, maj zwikszone ryzyko wystpienia cukrzycy typu 2 po zakoczeniu ciy. Lauenborg i wsp. [11] zaobserwowali, e u okolo 10% kobiet ze zdiagnozowan gdM wkrótce po porodzie rozwija si cukrzyca typu 2, natomiast ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 u tych kobiet w cigu najbliszych 10 lat wynosi okolo 40%. ze wzgldu na ryzyko rozwoju wad wrodzonych oraz licznych powikla okoloporodowych, okresu noworodkowego oraz powanych nastpstw w okresie dziecistwa, tzn. otyloci, nietolerancji glukozy, insulinoopornoci i rozwoju cukrzycy typu 2 u potomstwa matek z cukrzyc, wane jest wlaciwe wyrównanie glikemii u kobiet z cukrzyc przedciow, wczesne rozpoznawanie cukrzycy ciarnych oraz szybkie podjcie jej leczenia.

Pimiennictwo

1. American diabetes Association. standards of Medical care in diabetes ­ 2006. Diab Care 2006; 29(suppl. 1): s4­s42. 2. American diabetes Association. gestational diabetes mellitus. Diab Care 2004; 27(suppl. 1): s88­s90. 3. wójcikowski c. diabetologiczne aspekty prowadzenia ciy powiklanej cukrzyc. Diabetol Prakt 2003; 4(1): 1­6. 4. Reece eA, et al. Prenatal diagnosis and prevention of diabetic embryopathy. Obstet Gynecol Clinics North Am 1996; 23: 11. 5. griffin Me, coffey M, johnson H, et al. Universal vs. risk factor-based screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diab Med 2000; 17(1): 26­32. 6. Hebda-szydlo A, galicka-Latala d. Problemy diagnostyczne i postpowanie terapeutyczne w cukrzycy ciarnych. Malopolski Biul Diabetol 2000; 2(1): 1­4. 7. Barnes-Powell LL. Infants of diabetic mothers: the effects of hyperglycemia on the fetus and neonate. Neonatal Netw 2007; 26(5): 283­290. 8. setji TL, Brown Aj, Feinglos Mn. gestational diabetes mellitus. Clin Diab 2005; 23(1): 17­24. 9. Plagemann A, Harder T, kohlhoff R, et al. glucose tolerance and insulin secretion in children of mothers with pregestational IddM or gestational diabetes. Diabetologia 1997; 40(9): 1094­1100. 10. wroblewska-seniuk k, wender-Ozegowska e, szczapa j. Long-term effects of diabetes during pregnancy on the offspring. Pediatric Diab 2009; 10: 432­440. 11. Lauenborg j, Hansen T, jensen dM, et al. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes: a long-term follow-up in a danish population. Diab Care 2004; 27(5): 1194­1199. Adres do korespondencji: Lek. emilia Potembska katedra i klinika Psychiatrii UM ul. gluska 1 20-439 Lublin Tel.: (81) 748-64-68 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. Potembska

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 950­952

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Zasady rozpoznawania i leczenia cukrzycy ciowej

Principles of diagnosis and treatment of gestational diabetes mellitus

eMILIA POTeMBskAa­g katedra i klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej czernikiewicz

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie Przedstawiono wytyczne dotyczce rozpoznawania oraz leczenia cukrzycy ciarnych. zmiany hormonalne i metaboliczne pojawiajce si w okresie ciy przyczyniaj si w pewnym stopniu do powstawania cukrzycy ciarnych (gdM ­ gestational diabetes mellitus). gdM powoduje nie tylko wzrost ryzyka powikla okoloporodowych zarówno ze strony matki, jak i dziecka, ale czsto poprzedza wystpienie cukrzycy typu 2 w cigu kilkunastu lat od porodu. nadrzdnym celem podejmowania dziala dotyczcych wczesnego wykrywania cukrzycy ciarnych oraz wdraania jej prawidlowego leczenia jest urodzenie przez kobiet zdrowego dziecka oraz zmniejszenie ryzyka powikla okoloporodowych zarówno ze strony matki, jak i dziecka. dlatego te obecnie w Polsce wszystkie ciarne objte s badaniami przesiewowymi w kierunku gdM. Slowa kluczowe: cukrzyca ciarnych, doustny test tolerancji glukozy. Summary The article presents guidelines for the diagnosis and treatment of gestational diabetes mellitus. Hormonal and metabolic changes occurring during pregnancy contribute, to a certain degree, to the development of gestational diabetes mellitus (gdM). gdM not only causes an increased risk of perinatal complications both for the mother and the child but also often precedes the development of type 2 diabetes mellitus within 10 to 20 years after delivery. The overall aim of actions taken towards early recognition of gdM and introducing proper treatment is for a woman to give birth to a healthy child and to reduce the risk of perinatal complications both for the mother and the child. This is why at present all pregnant women in Poland are screened for gdM. Key words: gestational diabetes mellitus, oral glucose tolerance test.

wczesne rozpoznawanie i odpowiednie leczenie cukrzycy ciarnych (gdM) ma na celu zapobieganie powiklaniom w czasie ciy, a take zmniejszenie ryzyka rozwinicia si cukrzycy po zakoczeniu ciy. w okresie ciy dochodzi do wydzielania hormonów powodujcych wzrost insulinoopornoci, czego skutkiem moe by rozwój cukrzycy ciarnych. Polskie Towarzystwo diabetologiczne okrelilo zasady rozpoznawania oraz leczenia cukrzycy ciarnych [1]: I. kada kobieta w ciy podczas pierwszego badania lekarskiego powinna mie wykonane oznaczenie glukozy we krwi ylnej na czczo. Oznaczenie to ma na celu wykluczenie bezobjawowej cukrzycy przedciowej. stenie glukozy na czczo: 100­125 mg/dl (wynik nieprawidlowy) jest wskazaniem do moliwie najszybszego wykonania doustnego testu tolerancji 75 g glukozy (OgTT ­ oral glucose tolerance test) zgodnie z kryteriami wHO.

Interpretacja testu diagnostycznego u kobiet w ciy ­ stenie glukozy w 120. minucie testu: - < 140 mg/dl ­ wynik prawidlowy, - > 140 mg/dl ­ rozpoznajemy gdM, naley skierowa do orodka referencyjnego; > 125 mg/dl naley powtórzy oznaczenie glikemii na czczo: - jeeli ponownie uzyskamy wynik > 125 mg/dl, to pacjentk naley w trybie pilnym wysla do orodka referencyjnego, - natomiast jeeli w kolejnym pomiarze uzyskamy wynik < 125 mg/dl, naley przeprowadzi OgTT, - jeli OgTT wypadnie negatywnie w I trymestrze ciy, to naley go powtórzy midzy 24.­28. tygodniem ciy. II. Midzy 24. a 28. tygodniem ciy kada kobieta powinna mie wykonany test przesiewowy ­ test doustnego obcienia 50 g glukozy (gcT

Pl iSSn 1734-3402

e. Potembska zasady rozpoznawania i leczenia cukrzycy ciowej

951

­ glucose challenge test). Test przesiewowy nie musi by wykonywany na czczo (mona go wykona bez wzgldu na por dnia oraz czas od ostatniego posilku). dokonuje si jednorazowego pomiaru stenia glukozy we krwi ylnej po 1 godz. od podania 50 g glukozy. Interpretacja testu przesiewowego: stenie glukozy: - < 140 mg/dl ­ wynik prawidlowy, nie wymaga dalszej diagnostyki, - midzy 140 mg/dl a 200 mg/dl ­ wynik nieprawidlowy, naley wykona OgTT, - > 200 mg/dl ­ wynik nieprawidlowy ­ rozpoznanie gdM, naley skierowa do orodka referencyjnego. III. w przypadku nieprawidlowego wyniku testu przesiewowego (50 g), a prawidlowego wyniku OgTT (75 g) w 32. tygodniu ciy naley wykona ponownie test diagnostyczny.

jest posilek spoywany midzy godz. 22.00 a 22.30 (wglowodany zloone), który zabezpiecza ciarn przed hipoglikemi nocn i glodow ketogenez. jeeli w cigu 7 dni od wprowadzenia diety cukrzycowej w profilu dobowym glikemii nie osigniemy normoglikemii, tzn. stenie glukozy w pelnej krwi wynosi: na czczo > 95 mg/dl i/lub 1 godz. po posilku > 120 mg/dl [1, 3], naley wdroy intensywn insulinoterapi. w ciy stosuje si najczciej jedno wstrzyknicie insuliny dlugodzialajcej wieczorem oraz 3 wstrzyknicia insuliny krótko dzialajcej przed kadym glównym posilkiem [2]. zalecane jest stosowanie insulin ludzkich i insuliny aspart, natomiast nie zaleca si stosowania analogów insulin krótko dzialajacych. kobiety ciarne nie powinny przyjmowa doustnych leków hipoglikemizujcych. gdy kobieta ma zamiar zaj w ci lub jest ju w ciy, naley je zastpi insulin.

Zasady leczenia cukrzycy ciowej

cia powiklana cukrzyc ciarnych powinna by prowadzona w wyspecjalizowanych orodkach przez zespól lekarzy, w którego sklad wchodzi: diabetolog, polonik, neonatolog, okulista oraz psycholog. Po rozpoznaniu gdM pacjentce naley zaleci szkolenie, które tematyk obejmuje prawidlowe zachowania dietetyczne, samokontrol glikemii. celem leczenia cukrzycy u kobiet ciarnych jest osignicie moliwie pelnej normoglikemii oraz wyrównanie zaburze metabolicznych. w ciy powiklanej cukrzyc ciow w 40­60% przypadków mona uzyska wyrównanie cukrzycy, przynajmniej przez przewaajc cz ciy, stosujc diet i wysilek fizyczny [2]. dieta w okresie ciy powinna sklada si z: 40­50% wglowodanów (z przewag wglowodanów zloonych ­ kasze, warzywa, pieczywo), 30% bialek, 20­30% tluszczów (w równych czciach nasyconych i wielonienasyconych). Ponadto powinno si równie uwzgldni zapotrzebowanie kaloryczne kobiety ciarnej oraz plodu [1]: - liczba kalorii zalena od masy ciala, wzrostu, aktywnoci fizycznej i wieku, - zapotrzebowanie kaloryczne okolo 35 kcal na kg nalenej masy ciala, czyli 1500­2400 kcal, - u pacjentek z nadwag zaleca si stosowanie diety niskokalorycznej, - poywienie powinno zapewnia prawidlowy przyrost masy ciala, czyli rednio 8­12 kg, w zalenoci od wyjciowej masy ciala (od okolo 7 kg dla BMI > 29,0 kg/m2 do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m2), - poywienie powinno si sklada z 3 posilków glównych i 3 mniejszych; szczególnie wany

Kryteria wyrównania gdM wedlug Polskiego Towarzystwa diabetologicznego [1]

glikemia na czczo ­ 60­95 mg/dl, glikemia przed posilkiem ­ 60­105 mg/dl, - glikemia 1 godz. po posilku ­ < 140 mg/dl, - glikemia 2 godz. po posilku ­ < 120 mg/dl, - niewystpowanie hipoglikemii, - niewystpowanie acetonurii, - hemoglobina glikowana HbA1c ­ < 6%. w czasie porodu naley monitorowa stenie glukozy u matki i utrzymywa je midzy 100 a 130 mg/dl, unikajc epizodów hipo- i hiperglikemii. wskazaniem do doylnego wlewu insuliny jest stenie glukozy > 130 mg/dl. Po porodzie naley monitorowa glikemi, mona rozway odstawienie insuliny, jeeli obecna dawka jest o 30­50% mniejsza w stosunku do dawki sprzed porodu. Po 6­12 tygodniach od zakoczenia ciy naley wykona OgTT (75 g), w razie nieprawidlowego wyniku naley skierowa kobiet do poradni diabetologicznej. Po przebyciu gdM naley raz w roku kontrolowa glikemi na czczo. Ponadto lekarz prowadzcy powinien poinformowa pacjentk z rozpoznaniem gdM po zakoczeniu ciy o zagroeniu ponownym wystpieniem cukrzycy ciarnych w kolejnej ciy. najwaniejszym celem podejmowania wyej opisanych dziala dotyczcych wczesnego wykrywania cukrzycy ciarnych i wdraania prawidlowego leczenia jest urodzenie przez kobiet zdrowego dziecka oraz zmniejszenie ryzyka powikla okoloporodowych zarówno ze strony matki, jak i dziecka.

- -

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

952

e. Potembska zasady rozpoznawania i leczenia cukrzycy ciowej

Pimiennictwo

1. Polskie Towarzystwo diabetologiczne. zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc. Diabetol Prakt 2009; 10: A1­A42. 2. wójcikowski c. diabetologiczne aspekty prowadzenia ciy powiklanej cukrzyc. Diabetol Prakt 2003: 4(1): 1­6. 3. Hebda-szydlo A., galicka-Latala d. Problemy diagnostyczne i postpowanie terapeutyczne w cukrzycy ciarnych. Malopolski Biul Diabetol 2000: 2(1): 1­4. Adres do korespondencji: Lek. emilia Potembska katedra i klinika Psychiatrii UM ul. gluska 1 20-439 Lublin Tel.: (81) 748-64-68 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

e. Potembska

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 953­955

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Zmiany metaboliczne zachodzce w organizmie kobiety w okresie ciy

Metabolic changes in the woman's organism in the period of pregnancy

eMILIA POTeMBskAa­g katedra i klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej czernikiewicz

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie Przedstawiono przegld literatury opisujcy zmiany hormonalne i metaboliczne zachodzce w organizmie kobiety w okresie ciy. zmiany maj na celu zabezpieczenie energetyczne i budulcowe rozwijajcego si plodu. w czasie ciy dochodzi do wzrostu laktogenu loyskowego, progesteronu, estrogenów, kortyzolu. wymienione hormony okrela si jako diabetogenne, gdy powoduj u kobiety ciarnej spadek tolerancji glukozy i wzrost insulinoopornoci. w nastpstwie ulatwionej dyfuzji glukozy do krwi plodu przez loysko oraz dzialania hormonów o dzialaniu antagonistycznym w stosunku do insuliny, w organizmie kobiety ciarnej rozwija si stan zwizany z niedoborem wglowodanów polczony z nasileniem utleniania kwasów tluszczowych. w tym okresie dochodzi do przestrojenia metabolizmu wglowodanów matki na metabolizm lipidowy, substratem energetycznym staj si tluszcze pochodzce z tkanki tluszczowej kobiety. Slowa kluczowe: cia, plód, insulinooporno, glukoza. Summary The article presents a review of literature on hormonal and metabolic changes occurring in the woman's organism during pregnancy. These changes are physiological in nature and serve to secure energy and building materials for the developing foetus. during pregnancy, there is an increase in placental lactogen, progesterone, estrogens, and cortisol. These hormones are referred to as diabetogenic as they cause reduced glucose tolerance and increased insulin resistance in the pregnant woman. As an aftermath of facilitated diffusion of glucose through the placenta into the foetus' blood and the action of insulin-antagonistic hormones, the pregnant woman's organism develops a state associated with carbohydrate deficiency and combined with enhanced oxidation of fatty acids. In that period, the mother's carbohydrate metabolism shifts to lipid metabolism; fats from the woman's adipose tissue become an energy substrate. Key words: gestation, foetus, insulin resistance, glucose.

w czasie ciy w organizmie kobiety zachodz zmiany hormonalne i metaboliczne majce na celu zabezpieczenie energetyczne oraz budulcowe rozwijajcego si plodu. s to zjawiska fizjologiczne, a wszelkie ich zaburzenia nie pozostaj bez wplywu na rozwój i wzrost plodu. Podstawowym materialem energetycznym dla plodu jest glukoza, która wykorzystywana jest równie do produkcji bialek, a w kocowym okresie ciy take do syntezy tluszczów oraz glikogenu. Przechodzi ona przez loysko na zasadzie ulatwionej dyfuzji, a jej stenie w krwi plodu jest okolo 10­20% wysze ni stenie w krwi matki [1], poniewa tkanki rozwijajcego si plodu zuywaj 2­3 razy wicej glukozy w porównaniu do tkanek doroslego czlowieka. loysko nie przepuszcza insuliny matczynej ani hormonu wzrostu,

a wic tych czynników, które odgrywaj glówn rol w procesach budowy nowych struktur i pobierania niezbdnej do tego energii [2]. Oznacza to, e w tkankach plodu metabolizm wglowodanów jest kontrolowany wylcznie przez insulin plodow. kierunki zmian metabolicznych w ciy [3]: - wikszy wzrost stenia glukozy w krwi po posilku, - wzrost stenia insuliny w krwi na czczo i po posilku, - hipertrofia i hiperplazja komórek b wysp trzustki, - zmniejszenie wraliwoci na insulin, - zwikszenie szybkoci lipolizy, - stan metaboliczny: przyspieszone glodowanie. w drugiej polowie ciy obserwuje si nasilenie insulinoopornoci centralnej, która dotyczy wtroby

Pl iSSn 1734-3402

954

e. Potembska zmiany metaboliczne zachodzce w organizmie kobiety w okresie ciy

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

i polega na zmniejszeniu hamujcego wplywu insuliny na glikogenoliz, czego skutkiem jest wzrost uwalniania glukozy z wtroby. jednoczenie zwiksza si równie insulinooporno obwodowa, która dotyczy tkanki miniowej (wystpuje tu defekt translokacji nonika gLUT4 ­ glucose Transporter). w okresie ciy wystpuje ponadto wzrost I i II fazy wydzielania insuliny oraz podwyszony wskanik insulina/glukoza. do wystpienia insulinoopornoci osigajcej najwiksze nasilenie w III trymestrze ciy (zapotrzebowanie na insulin w tym okresie jest od 50 do 100% wiksze w porównaniu z okresem przed ci), przyczynia si take unieczynnianie insuliny przez loysko (dzialanie insulinaz) [2]. Fizjologiczna hiperinsulinemia i insulinooporno jest podstawow przyczyn glbokich zmian metabolicznych stwierdzanych w ciy o prawidlowym przebiegu [4­6]. Przyczyn fizjologicznej insulinoopornoci ciowej, hiperinsulinizmu i wtórnych zmian gospodarki wglowodanowej jest: intensywne wydzielanie laktogenu loyskowego oraz due, w porównaniu do okresu przed ci, stenie estrogenu, progesteronu i kortyzolu w surowicy [5]. Hormony te s produkowane przez loysko, z wyjtkiem kortyzolu, którego jednak wydzielanie jest pobudzane przez produkowany przez loysko AcTH (adrenocorticotropic hormone). Mechanizm dzialania i wplyw na metabolizm hormonów o dzialaniu antagonistycznym w stosunku do insuliny: a. ludzki laktogen loyskowy (hPL ­ human Placenta Lactogen): polipeptyd syntezowany przez syncytiotrofoblast od 6 tygodnia ciy, reguluje metabolizm matki ­ ma dzialanie podobne do hormonu wzrostu ­ zwiksza syntez bialek oraz tluszczów, zmniejsza wykorzystanie glukozy ­ przez zwikszenie lipolizy i uwalnianie wolnych kwasów tluszczowych, które daj odporno na insulin, aktywuje cyklaz adenylow i za jej porednictwem stymuluje lipoliz; b. progesteron: zwiksza wydzielanie insuliny po podaniu glukozy, zmniejsza komórkowy transport glukozy, zmniejsza wraliwo tkanek obwodowych na dzialanie insuliny;

c. estrogeny: hiperplazja i hipertrofia komórek trzustki; kortyzol [5]: stymuluje endogenne wytwarzanie glukozy oraz magazynowanie glikogenu, obnia utylizacj glukozy, przez co zmniejsza skuteczno dzialania insuliny. w nastpstwie ulatwionej dyfuzji glukozy do krwi plodu przez loysko oraz dzialania hormonów o dzialaniu antagonistycznym w stosunku do insuliny, w organizmie kobiety ciarnej rozwija si stan zwizany z niedoborem wglowodanów polczony z nasileniem utleniania kwasów tluszczowych. Adaptacyjne zmiany metabolizmu glukozy zachodzce w czasie ciy okrela si mianem ,,przyspieszonego glodowania" [2, 5], przy czym jest charakterystyczne, e nie towarzyszy mu zwikszone wydzielanie glukagonu [2]. w tym okresie dochodzi do przestrojenia metabolizmu wglowodanów matki na metabolizm lipidowy, substratem energetycznym staj si tluszcze pochodzce z tkanki tluszczowej kobiety. glównymi lipidami tluszczu zapasowego organizmu czlowieka s triacyloglicerole. zanim nastpi ich katabolizm s hydrolizowane przez odpowiedni lipaz do ich skladników, tj. glicerolu oraz kwasów tluszczowych. glicerol powstaly w wyniku lipolizy i jest jednym z glównych substratów do syntezy glukozy w procesie glukoneogenezy. natomiast oksydacja kwasów tluszczowych dostarcza energii do syntezy glukozy w procesie glukoneogenezy oraz acetylocoA, który aktywuje karboksykinaz pirogronianow, pierwszy enzym szlaku glukoneogenezy [2]. Pierwsze dwa trymestry ciy fizjologicznej s okresem przemian anabolicznych, prowadzcych do intensywnego odkladania tluszczu w procesie lipogenezy [5, 6]. w trzecim trymestrze ciy intensywne wzrastanie plodu powoduje przejcie do fazy katabolizmu tkanki tluszczowej ciarnej z nasilonym procesem lipolizy, wzrostem stenia w surowicy wolnych kwasów tluszczowych oraz lipoprotein VLdL (Very Low-density Lipoprotein) [5], jak równie HdL (High density Lipoproteins) i LdL (Low density Lipoproteins). Opisane powyej zmiany maj na celu przygotowanie metabolizmu matki, tak aby zapewni rozwijajcemu si plodowi jak najkorzystniejsze warunki wzrostu i rozwoju.

Pimiennictwo

1. Hebda-szydlo A, galicka-Latala d. Problemy diagnostyczne i postpowanie terapeutyczne w cukrzycy ciarnych. Malopolski Biul Diabetol 2000; 2(1): 1­4. 2. golonko B, Radziejewska I. cia czy cukrzyca. Nowa Med 2006; 3: 46­51. 3. wójcikowski c. diabetologiczne aspekty prowadzenia ciy powiklanej cukrzyc. Diabetol Prakt 2003; 4(1): 1­6. 4. Buchanan TA, Xiang AH. gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005; 115: 485­491. 5. zamlyski j, i wsp. wplyw zmian metabolicznych w ciy prawidlowej i powiklanej cukrzyc na wewntrzmaciczne wzrastanie plodu. Post Hig Med Dow 2005; 9: 490­495.

e. Potembska zmiany metaboliczne zachodzce w organizmie kobiety w okresie ciy 6. catalano PM, Tyzbir ed, Roman nM, et al. Longitudinal changes in insulin release in non obese pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1667­1672. 7. Lain k.y, catalano P .M. Metabolic changes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(4): 938­948. Adres do korespondencji: Lek. emilia Potembska katedra i klinika Psychiatrii UM ul. gluska 1 20-439 Lublin Tel.: (81) 748-64-68 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

955

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

B.j. sapilak i wsp.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 956­957

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

Szybkie testy diagnostyczne przydatne w praktyce lekarza rodzinnego

Screening diagnostic tests useful in family medicine practice

BARTOsz j. sAPILAka­F, MARIA MAgdALenA BUjnOwskA-FedAka, e, AnnA HAns-wyTRycHOwskAg, AndRzej sTecIwkOg katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we wroclawiu kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej steciwko

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

Streszczenie w pracy pragniemy przybliy szerok, dostpn ju w Polsce, ofert szybkich diagnostycznych metod przesiewowych, które ulatwiaj podjcie trafnej decyzji lekarskiej ju w trakcie wizyty chorego w gabinecie lekarskim, lub podczas wizyty domowej. Testy te s stosunkowo niedrogie, cechuje je niska czasochlonno wykonania i s dostpne na rynku polskim. Omawiamy pokrótce testy do badania krwi wloniczkowej, wymazów z nosogardzieli, moczu i stolca. Maksymalny czas uzyskania wyniku nie przekracza 5­15 minut. Slowa kluczowe: testy przesiewowe, krew, mocz, wymaz, lekarz POz. Summary In the article the authors report screening tests available in Poland that allow family doctors to set the proper diagnosis and treatment during ongoing medical examination. Those tests are not expensive, not timeconsuming and easy to obtain in Poland. In the article the authors present both urea, blood and feces tests. The maximum time to obtain the result does not exceed 5 to 15 minutes. Key words: laboratory tests, blood, urea, feces, family doctor.

Wstp

w Polsce podejmujc decyzje terapeutyczne, wikszo lekarzy POz z koniecznoci opiera si glównie na zebranej anamnezie i badaniu fizykalnym. czasami mamy dodatkowo do dyspozycji wyniki bada dodatkowych, które rutynowo, bd celowanie, zlecilimy choremu podczas poprzedniej wizyty w gabinecie lub które pacjent wykonal podczas pobytu szpitalnego czy na zlecenie specjalisty. z szybkich bada diagnostycznych lekarze POz wykorzystuj zazwyczaj jedynie moliwo oznaczenia glikemii przygodnej. Poniewa moliwoci techniczne s znacznie szersze i w wikszoci przydatne w przylókowej lub gabinetowej diagnostyce chorych, w niniejszej pracy postanowilimy skrótowo przedstawi dostpne techniki oferowane przez rynek medyczny. sdzimy, i dziki przyblieniu omawianych testów zachcimy LR do ich szerszego wykorzystania w praktyce, co przyczyni si do zwikszenia skutecznoci LR w wykrywaniu schorze i poprawie jakoci leczenia w ich gabinetach i praktykach lekarskich.

Badania krwi opuszkowej

Badajc krew opuszkow zazwyczaj wykorzystujemy bardzo niewielk ilo krwi ­ zazwyczaj 60­120 ml. Badanie jest praktycznie niebolesne, o ile dysponujemy precyzyjnym nakluwaczem i z tego wzgldu jest szczególnie polecane w przypadku niemowlt i malych dzieci. Obecnie, inaczej ni kilka lat temu, koszt wykonania poszczególnych oznacze nie stanowi ju znaczcej bariery finansowej, a gama testów dostpnych lekarzowi rodzinnemu (LR) jest obecnie do szeroka. Obecnie na rynku polskim moemy bowiem znale nastpujce testy do szybkiej diagnostyki (w nawiasach podano koszt oznaczenia): bialko c-reaktywne (cRP) ­ 10­15 zl, czynnik reumatoidalny oraz autoprzeciwciala przeciwko zmutowanej cytrulinowanej wimentynie zwikszajce znacznie czulo rozpoznania ­ 56 zl, przeciwciala IgM mononukleozy zakanej ­ 11 zl, przeciwciala Igg Helicobacter pylori ­ 7 zl, przeciwciala Igg Chlamydia pneumoniae ­ 23 zl, hemoglobina ­ 3 zl, troponina ­ 12 zl,

Pl iSSn 1734-3402

B.j. sapilak i wsp. szybkie testy diagnostyczne przydatne w praktyce lekarza rodzinnego

957

d-dimery ­ 27 zl, InR ­ 15 zl, calkowite przeciwciala Ige ­ 10,50 zl, hemoglobina glikowana (HbA1c) ­ 15 zl, kwas moczowy ­ 3,50 zl, kwas mlekowy ­ 5 zl, ciala ketonowe ­ 6 zl, antygen PsA ­ 6,50 zl, profil lipidowy ­ 25 zl. czas uzyskania wyniku dla wikszoci oznacze to zazwyczaj 5 minut, a nie przekracza on nigdy 15 min. sporód wymienionych najwiksz przydatnoci kliniczn cechuj si szybkie oznaczenia cRP HbA1c, a w sytuacjach zagroenia ycia ­ testy , oznaczajce obecno troponiny (zawal m. sercowego) i d-dimerów (zatorowo plucna).

istotnie wikszych dawek antybiotyku ni standardowe.

Badania moczu

w gabinecie LR moemy wykorzysta techniki paskowe do: ogólnego badanie moczu ­ 0,60 zl, mikroalbuminurii ­ 6,50 zl, trypsynogenu 2 ­ 15 zl. Autorom najatrakcyjniejsza wydaje si moliwo szybkiej oceny mikroalbuminurii ­ badanie trwa 60 s i umoliwia przesiewow ocen klbuszkowych zapale nerek i nefropatii cukrzycowej.

Wymazy

kolejn grup testów s badania opierajce si na pobraniu wymazu z nosa lub gardla. na rynku dostpne s testy wykrywajce antygeny: wirusa grypy A i B ­ 15­50 zl, paciorkowca typu A ­ 7 zl, wirusa RsV ­ 20 zl, adenowirusa ­ 20 zl. w 2009 r., w zwizku z medialnym zainteresowaniem, szerokie zastosowanie znalazly testy wykrywajce wirusa grypy A i B. Istotna wydaje si take moliwo szybkiego potwierdzenia lub wykluczenia obecnoci szczepów paciorkowca w przypadku anginy ropnej, gdy zgodnie z aktualnymi zaleceniami bakteria ta wymaga zastosowania

Badania kalu

Badania stolca s bardziej uciliwe, niemniej s w pelni wykonalne w ramach praktyki LR. w ramach szybkiej diagnostyki moemy obecnie oceni: obecno krwi utajonej ­ 7 zl, oocyt Cryptosporidium parvum oraz jednoczenie antygenów Giardia lamblia ­ 21 zl, antygenów rotawirusa i adenowirusa ­ 23 zl. wymienione testy zwikszaj z cala pewnoci trafno decyzji diagnostycznych i terapeutycznych LR, podnosz take rang gabinetu i samego lekarza w oczach chorego. wikszo z nich, poniewa nie wchodzi w zakres kompetencji lekarza POz ustalony przez nFz, umoliwia take uzyskanie dodatkowego przychodu praktyki.

Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

Adres do korespondencji: dr n. med. Bartosz j. sapilak katedra i zaklad Medycyny Rodzinnej AM ul. syrokomli 1 51-141 wroclaw Tel.: 501 148-503 Tel./fax: (71) 325-43-41 e-mail: [email protected]

j. szydlowski, B. Pucher, j. walkowiak

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3: 958­960

© Copyright by Wydawnictwo Continuo

PRaCe PogldoWe

· RevieWS

leczenie nawracajcej brodawczakowatoci ukladu oddechowego

The treatment of Recurrent Respiratory Papillomatosis

jAROslAw szydlOwskI1, a­F, BeATA PUcHeR1, a­F, jAROslAw wALkOwIAk2, a­F klinika Otolaryngologii dziecicej katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. Michal grzegorowski 2 klinika gastroenterologii dziecicej i chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. wojciech cichy

a ­ przygotowanie projektu badania, B ­ zbieranie danych, C ­ analiza statystyczna, d ­ interpretacja danych, e ­ przygotowanie maszynopisu, F ­ opracowanie pimiennictwa, g ­ pozyskanie funduszy

1

Streszczenie nawracajca brodawczakowato ukladu oddechowego jest najczstsz, niezloliw chorob nowotworow u dzieci. Istot choroby jest tworzenie si licznych, egzofitycznych guzków pokrywajcych blon luzow górnych dróg oddechowych. czynnikiem etiologicznym choroby jest ludzki wirus brodawczakowatoci nalecy do rodziny Papovaviridae. Przebieg choroby pozostaje trudny do przewidzenia. Moliwe s zarówno spontaniczne remisje, jak i szerzenie do dolnych dróg oddechowych, a take transformacja nowotworowa. nowe metody chirurgiczne pozwalaj uzyska dobry pasa powietrza w drogach oddechowych, jak i akceptowaln czynno glosow. nawroty choroby mog jednak by ródlem licznych powikla. w przypadkach nawrotów konieczne jest leczenie wspomagajce. Obecnie prowadzone u kobiet profilaktyczne szczepienia przeciwko HPV wydaj si dawa nowe moliwoci w leczeniu brodawczakowatoci dróg rodnych, jak i ukladu oddechowego. Slowa kluczowe: nawracajca brodawczakowato ukladu oddechowego, HPV, dzieci. Summary Recurrent Respiratory Papillomatosis (RRP) is the most common benign neoplastic lesion in children. The essence of the disease are numerous, exophytic nodules covering surface of the upper respiratory tract mucosa. An etiological factor of the RRP is Human papillomavirus (HPV) belonging to Papovaviruses family. The course of the disease is unpredictable. Although spontaneous remission is possible, pulmonary spread and malignant transformation have been reported. surgical excision, including new methods like cO2 laser, microdebrider, aims to secure an adequate airway and acceptable voice. Repeated recurrences are common and may cause serious complications. when papillomas recur, wide sort of adjuvant methods may be tried. A new vaccine is currently under trial to prevent HPV infection in women. Understanding the etiology of the disease and the knowledge of all available therapies is useful for the best management of the RRP patients. Key words: recurrent respiratory papillomatosis, HPV, children.

Leczenie nawracajcej brodawczakowatoci ukladu oddechowego jest problemem trudnym, uwarunkowanym wirusow etiologi schorzenia. Powszechnie uznanym czynnikiem etiologicznym tego schorzenia jest ludzki wirus Papilloma (HPV) typ 6 i 11 [1­3]. czsto niekorzystny przebieg kliniczny choroby spowodowany jest przez liczne nawroty oraz powiklania, takie jak: uogólnienie brodawczaków, zwenia krtani i zaburzenia glosu. Trudnoci w uzyskaniu trwalych wyników leczenia staly si powodem poszukiwania nowych metod terapeutycznych. wród wspólczenie stosowanych sposobów leczenia naley wyróni postpowanie chirurgiczne, farmakoterapi i terapi skojarzon [4].

Obecnie stosuje si trzy zasadnicze techniki leczenia chirurgicznego, zapewniajce popraw funkcji oddechowo-fonacyjnej oraz umoliwiajce wydluenie okresu remisji: chirurgi laserow, mikrochirurgi i kriochirurgi [3, 5­7]. kriochirurgia, zastosowana po raz pierwszy przez Lemairey'a i Mulera, pozwala na usunicie brodawczaków bez powikla wczesnych, takich jak krwawienie, i pónych, jak zmiany bliznowate. dziki tej metodzie uzyskano znaczce wydluenie okresu remisji, zmniejszenie czstoci nawrotów i szybsz regresj zmian. w 1962 r. jako i kleinsasser zastosowali i opisali mikrochirurgi jako postpowanie umoliwiajce precyzyjne usunicie brodawczaków i odtworzenie

Pl iSSn 1734-3402

j. szydlowski, B. Pucher, j. walkowiak Leczenie nawracajcej brodawczakowatoci ukladu oddechowego

959

wiatla krtani bez uszkodzenia delikatnej anatomicznej struktury narzdu oraz tkanek okolicznych wntrza krtani. chirurgi laserow w leczeniu brodawczaków krtani wprowadzili w 1972 r. strong i jako. Technika pozwala na ,,odparowanie" tkanki z precyzyjnie wybranego obszaru. Umoliwia prowadzenie zabiegu w warunkach zminimalizowanego krwawienia, ogranicza uszkodzenia okolicznej tkanki oraz zapobiega powstawaniu obrzków. niektórzy autorzy podkrelaj moliwo rozprzestrzeniania infekcji HPV w trakcie zabiegu prowadzonego przy uyciu lasera cO2, wykazali bowiem obecno czstek wirusa w oparach [3, 6, 7]. Powiklania wystpujce w trakcie chirurgicznego leczenia nawracajcej brodawczakowatoci ukladu oddechowego podzieli mona na zagraajce yciu oraz mniej niebezpieczne, zwizane z uszkodzeniem funkcji fonacyjnej krtani. Odsetek komplikacji zagraajcych yciu, takich jak zezloliwienie czy rozsiew plucny brodawczaków, wynosi 2% [2, 8]. czsto powikla mniej gronych, takich jak: zmiany bliznowate, pletwopodobne, zwenia krtani, upoledzenie ruchomoci faldów glosowych, szacuje si na poziomie od 0,5­3%, do 14­17%, a nawet 35%. Ryzyko wystpienia powikla wzrasta z czstoci nawrotów i liczb zabiegów. kojarzone jest z leczeniem nadmiernie agresywnym lub zbyt rozleglymi interwencjami chirurgicznymi, które mog wtórnie prowadzi do ,,rozsiewu" brodawczaków na drodze niejasnych mechanizmów [9, 10]. skuteczno leczenia chirurgicznego sprowadza si do udronienia krtani i usunicia brodawczaków, nie zapobiega jednak nawrotom choroby. jest to zwizane z pozostawieniem w krtani blony luzowej zakaonej wirusem, która nie wykazuje adnych zmian makro- i mikroskopowych. w wietle wspólczesnych bada najbardziej zasadne wydaje si leczenie skojarzone, bdce polczeniem postpowania chirurgicznego z zastosowaniem leków przeciwwirusowych i immunomodulujcych [7, 9, 11]. wród obecnie stosowanych leków najczciej wymienia si interferon alfa. Lek jest wlczany zwykle po zabiegach chirurgicznych udraniajcych krta i podawany dominiowo przez okres od 6 tygodni do 6 miesicy. w trakcie terapii u wikszoci chorych obserwuje si popraw czynnoci oddechowej i fonacyjnej oraz zatrzymanie wzrostu lub nawet zanik zmian brodawczakowatych. jednak po uplywie 6 miesicy od przerwania leczenia krta woln od zmian brodawczakowatych stwierdza si u 30% chorych, popraw ­ u kolejnych 30%, natomiast u 40% terapia nie wywiera adnego wplywu na przebieg choroby. ze wzgldu na wysok toksyczno interferonu leczenie jest obciajce dla organizmu i zagroone powiklaniami. najczstsze objawy uboczne spotykane w trak-

cie leczenia to: wzrost aktywnoci aminotransferaz (zwykle przemijajcy), leukopenia, objawy grypopodobne i drgawki gorczkowe. Retinoidy, bdce analogami witaminy A, okazaly si lekiem silnie toksycznym i malo skutecznym. Obecnie prowadzi si badania nad nowym analogiem witaminy A ­ kwasem trans-retinowym, który wykazuje mniejsz toksyczno. niektórzy autorzy sugeruj stosowanie acyklowiru w leczeniu brodawczaków krtani, jednak mechanizm jego dzialania w stosunku do wirusów Papilloma pozostaje niejasny. Lek wydaje si by skuteczny w przypadku jednoczesnego wspólistnienia koinfekcji wirusowych (np. Herpes simplex). Innym do skutecznym lekiem przeciwwirusowym okazala si ribawiryna. w przypadkach agresywnego przebiegu brodawczaków krtani podawano z pewnym powodzeniem metotreksat. Lek ten dziala na szybko proliferujce komórki, hamujc syntez dnA przez zablokowanie syntezy nukleotydów purynowych. sporód pozostalych leków stosowanych w terapii brodawczaków krtani wymienia si: inosine pranobex, bleomycyn, zovirax, rifampicyn, lewamizol [12]. w ostatnich latach due nadzieje poklada si w rozwoju terapii fotodynamicznej. Metoda ta polega na doylnym wprowadzaniu do organizmu preparatu o dzialaniu fotouczulajcym (porfiryna, chloryn, fotocyjanina), który jest wychwytywany selektywnie przez komórki nowotworowe. Po inkorporacji zwizku do zmienionych komórek za pomoc wiatla lasera o odpowiedniej dlugoci fali zwizek fotouczulajcy zostaje wzbudzony, co wywoluje kaskad reakcji fotochemicznych z uwolnieniem duych iloci aktywnego tlenu i prowadzi do martwicy tkanki. Po leczeniu stwierdza si ograniczenie czstoci nawrotów choroby o 50%. nie odnotowano jednak wyeliminowania w przebiegu leczenia latentnej infekcji wirusowej. Lata 90. ubieglego wieku przyniosly pierwsze dowiadczenia z miejscowym podawaniem cidofoviru. Lek stosowano w postaci iniekcji pod blon luzow pokryt brodawczakami w dawce 5 mg podawanej co 14 dni przez 2 miesice. Pierwsze publikacje Pransky'ego mówily o grupie 10 dzieci poddanych terapii, obserwowanych przez okres 6 miesicy, które pozostawaly w remisji. Obecnie jednak pojawia si sporo doniesie krytycznych, które porównuj skuteczno cidofowiru do efektywnoci leczenia interferonem. Pojawily si te doniesienia na temat ryzyka transformacji komórek brodawczaków w kierunku raka plaskonablonkowego u pacjentów leczonych uprzednio cidofovirem [12, 13]. wprowadzenie do leczenia szczepionek przeciwko wirusom Papilloma wydaje si by nowym etapem w postpowaniu w nawracajcej brodawczakowatoci ukladu oddechowego [14, 15].

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

960

j. szydlowski, B. Pucher, j. walkowiak Leczenie nawracajcej brodawczakowatoci ukladu oddechowego

Pimiennictwo

1. donne Aj, Hampson L, Homer jj, Hampson In. The role of HPV type in Recurrent Respiratory Papillomatosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74(1): 7­14. 2. Mammas In, sourvinos g, spandidos dA. Human papilloma virus (HPV) infection in children and adolescents. Eur J Pediatr 2009; 168(3): 267­273. 3. Tasca RA, clarke Rw. Recurrent respiratory papillomatosis. Arch Dis Child 2006; 91(8): 689­691. 4. gallagher TQ, derkay cs. Pharmacotherapy of recurrent respiratory papillomatosis: an expert opinion. Exp Opin Pharmacother 2009; 10(4): 645­655. 5. yan y, Olszewski Ae, Hoffman MR, et al. Use of lasers in laryngeal surgery. J Voice 2010; 24(1): 102­109. 6. goon P sonnex c, jani P et al. Recurrent respiratory papillomatosis: an overview of current thinking and treatment. , , Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265(2): 147­151. epub 2007 nov. 29. 7. Lee jH, smith Rj. Recurrent respiratory papillomatosis: pathogenesis to treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 13(6): 354­359. 8. Lin Hw, Richmon jd, emerick ks, et al. Malignant transformation of a highly aggressive human papillomavirus type 11-associated recurrent respiratory papillomatosis. Am J Otolaryngol 2010; 31(4): 291­296. 9. stamataki s, nikolopoulos TP korres s, et al. juvenile recurrent respiratory papillomatosis: still a mystery disease with , difficult management. Head Neck 2007; 29(2): 155­162. 10. Ruan sy, chen ky, yang Pc. Recurrent respiratory papillomatosis with pulmonary involvement: a case report and review of the literature. Respirology 2009; 14(1): 137­140. 11. chadha nk, james AL. Adjuvant antiviral therapy for recurrent respiratory papillomatosis. Cochr Datab Syst Rev 2010; 1: cd005053. 12. chadha nk, james AL. Antiviral agents for the treatment of recurrent respiratory papillomatosis: a systematic review of the english-language literature. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136(6): 863­869. 13. Broekema FI, dikkers Fg. side-effects of cidofovir in the treatment of recurrent respiratory papillomatosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265(8): 871­879. 14. chang y, Brewer nT, Rinas Ac, et al. evaluating the impact of human papillomavirus vaccines. Vaccine 2009; 27(32): 4355­4362. 15. Barr e, sings HL. Prophylactic HPV vaccines: new interventions for cancer control. Vaccine 2008; 26(49): 6244­6257. Adres do korespondencji: dr n. med. jaroslaw szydlowski klinika Otolaryngologii dziecicej UM ul. szpitalna 27/33 60-572 Pozna Tel.: (61) 849-13-63 e-mail: [email protected] Praca wplynla do Redakcji: 30.05.2010 r. Po recenzji: 25.06.2010 r. zaakceptowano do druku: 1.07.2010 r.

Family Medicine & Primary Care Review 2010, 12, 3

Information

84 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

925458