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LESION ÒSEA EN PACIENTE ADULTO

Sesión Servicio Oncológia 20-10-2005 Dr. Manuel González Gaitano

· MALIGNAS: ­ METASTASIS ­ MIELOMA ­ LINFOMA

­ ­ ­ CONDROSARCOMA FIBROHISTIOCITOMA OSTEOSARCOMA SECUNDARIO:

· Paget · Irradiación · Infartos óseos

· BENIGNAS:

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ OSTEOMIELITIS ENCONDROMAS T.C.G. HIPERPTH INFARTOS PAGET ISLOTES OSEOS

Importancia clinica y pronostico en caso de metastasis oseas

Disease prevalence, Bone mets. U.S. (in thousands) incidence (%) Mieloma Renal Melanoma Bladder Thyroid Lung Breast Prostate 75 - 100 198 467 582 207 386 1,993 984 70 - 95 20 - 25 14 - 45 40 60 30 - 40 65 - 75 65 - 75 Median super (mo) 24 12 6 6-9 48 7 24 36

NCI, 1997; International Myeloma Foundation, 2001.

50% DE C.a. dan METASTASIS LOCALIZACION: 1.- Hígado 2.-Pulmón 3.-HUESO >>> Síntomas ORIGEN: 1.-Mama 2.- Próstata 3.- Pulmón 4.- Riñón

Metástasis pulmón

DISTRIBUCIÓN:

· · · · 1.- Cuerpos vertebrales 2.-Pelvis 3.-Costillas 4.-Tercio proximal de fémur.

PLEXO VENOSO BATSON

TIROIDES

MAMA PULMON RIÑON

PROSTATA

PLEXO VENOSO BATSON

Demostro que la sangre de mama y pelvis retorna a la vena cava pero también a un sistema de bajas presiones y grandes volúmenes, constituido por venas vertebrales que se comunican con venas costales. Carece de válvulas y la sangre fluye por presión externa Y existe flujo retrogrado desde la vena cava a este sistema

Responsable de distribución de metástasis en: -Cráneo, columna vertebral -Cintura escapular y pélvica.

Batson O.V. The funtion of the vertebral veines and their role in the spread of metasteses. Ann. Surg. 1940; 112-138

Célula Tumoral y Metástasis

Celula Tumoral

Capilares

Célula Tumoral y Metástasis

Hipoxia tumoral Oncogenes Citoquinas Factores de Crecimiento celular

VEGF y Otros factores angiogenicos

Célula Tumoral y Metástasis

VEGF

Angiogenesis

Célula tumoral y Metástasis

Célula Tumoral Y Metástasis

Vascularizacion Celulas Tumorales

LA METÁSTASIS OSEA

· Preferencia de metástasis por la medula ósea

­ Rica en factores de crecimiento:

· · · Factor de crecimiento transformante: TGF-beta Proteínas morfogenicas del hueso BMPs Factor de crecimiento de fibroblastos

­ Factores quimiotacticos para las células tumorales que están en medula ósea:

· · · · Fragmentos de colágeno tipo I Fragmentos de osteocalcina Factor derivado de las plaquetas: PDGF TGF-beta

Lesiones osteoblasticas

Muestran formación ósea Elevado turnover con aumento del osteoide y la tasa de mineralización. C.a de próstata es el mas frecuente y producen mitogenos que estimulan los osteoblastos:

Proteínas morfogenicas óseas BMP P.S.A. Endotelina-1, PDGF, TGF-beta Factores de crecimiento fibroblastico

Dr.G. Gaitano

Que produce la destrucción ósea en las metástasis?

· Linfokinas producidas por cels. Tumorales y que tienen capacidad para liberar los osteoclastos

Lesiones osteolíticas

Caracteriza la destrucción ósea Importante problema sanitario Osteolísis directa, por cels tumorales y por macrófagos asociados al tumor Factores estimulantes de osteoclastos: PTRHrP : hormona paratiroidealike

Interlucina 1-alfa y la interleucina6 Factor de necrosis tumoral alfa y beta :TNF Metaloproteinasas de matriz: MMPs TFG, EFG, Prostaglandina E

Dr.G. Gaitano

Fisiopatologia de las metastasis oseas

Papel de los Osteoclastos

Tumour cells Bone secondaries Primary Systemic factors Local factors Osteoclast activity Osteolysis Activated osteoclast Bone Bony complications

Growth factors

Direct bone destruction

Consecuencias del aumento de la reabsorción ósea

Incremento de la reabsorción ósea Hipercalcemia

Fracturas

Hueso

Dolor óseo

Metástasis

· Apariencia radiológica:

­ Osteolitica: ( Riñón, pulmón, colon y melanoma ) ­ Osteoblastica: ( Carcinoma de próstata y mama ) ­ Mixta lítica y blastica ( mas frecuente)

· Causa frecuente de hipercalcemia del adulto · Causa frecuente de fracturas patológicas.

PRESENTACION METÁSTASIS

· DOLOR:

­ Intermitente, que evoluciona a continuo. ­ Es de reposo ­ Nocturno ­ No cede a los ANES

· Inflamación. · FRACTURA PATOLOGICA

Radiografía simple

· Muy especificas pero poco sensibles: ­ Mas de 1 cm. de diámetro y +50% perdida mineral. · La reacción periostica suele estar ausente excepto en algunos: ­ C.a próstata, gastrointestinal, neuroblastoma, retinoblastoma.

Metastasis

Metastasis vertebral ­ Carcinoma de mama

Reacción del hueso

1.- Que le hace la lesión al hueso?:

destrucción: lisis formación: esclerosis remodelación: reacción periostal, deformación

2.- Que le hace el hueso a la lesión?:

­ Defenderse: Aislándola

· La velocidad de crecimiento de la lesión determina la respuesta ósea periférica:

­ Crecimiento lento: Predomina la esclerosis. ­ Crecimiento rápido: Predomina la destrucción.

3.- Que forma la lesión en el hueso? -Matriz tumoral

Reacción del hueso

Margen o frontera entre lesión y hueso: · Proceso de crecimiento lento: Buena delimitación de la lesión y claro margen. · Proceso de crecimiento rápido: Peor o nula delimitación de márgenes e infiltración de la lesión a hueso sano.

Destrucción Tipo I : GEOGRAFICA

-Una o mas cavidades de mas de un cm. de diámetro. -Bordes bien definidos -Clara transición entre la lesión y el resto del hueso. -Indica crecimiento lento y es típica de lesiones benignas.

Destrucción Tipo II: Moteada ó Apolillada

-Múltiples cavidades

entre 2 y 5 mm. con tendencia a unirse.

-Indica un grado de crecimiento intermedio

Tipo II

Destrucción Tipo III : Permeativo

-No podemos delimitar los

bordes por estar mal definidos.

-Múltiples cavidades de menos de 1 mm. Que indica dilatación y engrosamiento del sistema Haversiano

-Indica un crecimiento rápido y agresivo

Que esta formando el tumor en el hueso?

Matriz tumoral: -Sustancia intercelular producida por las células mesenquimales tumorales. -Los tumores óseos pueden producirla o no, pero para detectarla radiologicamente es preciso que este mineralizada.

Matriz Tumoral

· "Matriz" es el tejido interno del tumor · La mayoría de los tumores metas. la matriz es tejido blando.

­ Radiolucente ó lítico a R.X.

· Matriz cartilaginosa:

­ Anillos calcificados, palomitas, moteado, humo de chimenea. ­ Encondroma, condrosarcoma, condroblastoma.

· Matriz ósea :

­ osteosarcoma

Chondrosarcoma

T.A.C.

· Descripción tridimensional de la lesión · Da imagen de contenido mineral óseo y de la cortical: Rotura cortical · Fundamental para ver la matriz o el contenido de la lesión ósea

Resonancia magnética

· Mejor método para valorar la afectación medular ósea · Afectación del canal vertebral y medula · Extensión de lesión ósea a partes blandas. · Diferencia entre fracturas por osteoporosis y las patológicas por el tumor · Evaluación de la quimio y la radioterapia

AFECTACION PARTES BLANDAS

Especialmente marcada en:

­ Sarcoma de Ewing ­ Condrosarcoma ­ Osteomielitis aguda ­ Granuloma eosinofilo ­ Fibroma condromixoide.

Gammagrafia ósea · Difosfonato de Tc 99 m: Puntos calientes · Puede dar falsos (-) si no existe neoformación ósea: Mieloma y C.a anaplasícos muy agresivos. · Puede dar falsos (+) si existe actividad ósea aun no neoplásica: Microfracturas

P.E.T.

· Mide la actividad metabólica de la glucosa · 18-fluorodesoxiglucosa · Lesión maligna Aumento de la glucolisis anaerobica => Acumulo de 18-FDG · Da información funcional de la lesión y puede demostrar extensiones locales insospechadas o metas. · Sensibilidad para sarcomas del 100% · Estima el grado de necrosis inducido por radiación o quimioterapia y grado histológico Dr. Glez Gaitano

Tratamiento de metastasis oseas

Tradicional: · Radioterapia · Endocrinologico · Quimioterapia · Intervencion Quirurgica · Analgesicos Abordaje complementario · Inhibicion Osteoclastos

Bisphosphonate Pharmacology

Proposed mode of action

Aminobisphosphonates Bisphosphonates

Precursor cells

Mature osteoclasts

Prostaglandins and other factors

Accession

Tumour cells

Bisphosphonates

Propiedades Bifosfonatos

· Inhiben formacion de Osteoclastos y la reabsorcion ósea. · · · Mantienen la arquitectura ósea Efecto antiangiogenico y analgesico Reducen el numero y tamaño de las metástasis óseas en los tumores que inducen osteolisis

Prevention of Skeletal-Related Events Phase III Pamidronate Studies

Breast cancer · Conte, 1996 (N = 295) - chemotherapy§

­ Increased time to progression - 249 versus 168 days (P = .02)

· Hultborn, 1996 (N = 401) - chemotherapy§ · Theriault, 1999 (N = 374) - endocrine

­ Increased time to progression - 14 versus 9 months (P < .01) ­ Reduced proportion of SREs - 47% versus 57% (P = .057)

· Hortobagyi, 1996 (N = 382) - chemotherapy Myeloma · Berenson, 1996 (N = 377) - first and second-line therapy

­ Reduced proportion of SREs - 24% versus 41% (P < .001) ­ Reduced proportion of SREs - 43% versus 56% (P = .008)

39

Proportion of Patients Having SREs Multiple Myeloma (N = 377)

100

Percent of patients

9 months

100

P = .004

Percent of patients

21 months

80 60

P < .001

P = .049

80 60 40 20 0

P = .015

P = .060

P = .255

51 38 25 34 31 37

41 40 24 20 0 All SREs (­HCM) Radiation Fractures to bone

Pam 90 mg

30 22 14 17

All SREs (­HCM)

Placebo

Radiation Fractures to bone

Berenson JR, et al. N Engl J Med. 1996;334:488-493. Berenson JR, et al. J Clin Oncol. 1998;16:593-602.

Total Number of SREs Recorded During Randomised Clinical Trials of Pamidronate

Breast Protocol 19 24 mo Pam 90 mg Placebo

387 251 103 148 105 14 4 13 630 349 148 201 207 28 7 39

SRE

Breast Protocol 18 24 mo Pam 90 mg Placebo

475 331 115 216 114 15 7 8 648 403 143 260 192 24 8 21

Myeloma Protocol 12 21 mo Pam 90 mg Placebo

307 170 96 74 97 15 2 23 376 189 123 66 129 25 8 25

All SRE (+HCM) Pathologic fracture Vertebral fracture Nonvertebral fracture Radiation to bone Surgery to bone Spinal cord compression Hypercalcaemia

Effects of bifosfonatos on Pain and Analgesic Consumption

Pain and analgesic scores at the last measurement mean change from baseline Breast cancer Breast cancer Multiple Chemotherapy Endocrine myeloma 24 mo 24 mo 9 mo

3,0 2,5 2,0 1,52 1,5 1,0 0,5 0,0 0,59 0,74 1,55 1,5 1,0 0,5 0,0 0,24

P = .028

P = .009

3,0 2,5 2,0

P = .011

P = < .001

2,28

3,0 2,5 2,0 1,5

P = .089

P = .050

1,38 0,9

1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -0,09 -0,46 0,18

0,55

Pain score Analgesic RTOG score RTOG

Pain score Analgesic RTOG score RTOG

Pain score Analgesic RTOG score RTOG

Pamidronate

Placebo

No se encuentran diferencias significativas en el caso de cancer de Prostata

(­HCM) at 6 months--Protocols 032 and INT05

Total N = 378

0,4

SRE

P = 1.0 Mean SMR (­HCM)

0,8

SMR

Pam 90 mg Placebo

Proportion with SRE (­HCM)

0,3

0,6

24%

0,2

24%

0,4

P = .942 0.30 0.29

0,1

0,2

0 Total

Lipton A, et al. Cancer Invest. 2001;20:45-47.

0 Total

Efectos adversos de los difosfonatos

· Fase aguda:

­ Fiebre, mialgias, artralgias

· Anemia · Alteraciones minerales · Efectos renales

­ Efectos dependientes de dosis y tiempo

Presentación de metástasis al C.O.T

· Presentación al C.O.T.

­ 1.-Remitido urgencias:

· Fractura patológica, Compromiso neurológico.

­ 2.-Remitido medico / traumatólogo de zona.

· Dolor , Imagen radiológica · Nocturno, cede mal a AINES y reposo

· 3.-Remitido por el oncólogo

Rol de C.O.T

· 1.- Fijación profiláctica en las metástasis, cuando existe riesgo de fractura. · 2.-Estabilización o reconstrucción tras fracturas patológicas. · 3.-Descompresión neurológica y/o estabilización espinal. · DISMINUIR , ELIMINAR EL DOLOR Y RESTAURAR LA FUNCION

Principios en manejo metástasis

1.-El procedimiento deberá proporcionar estabilidad inmediata y favorecer deambulacion. 2.-Asumir que la fractura puede no unir 3.-Prever en el dispositivo de fijación una vida media superior al tiempo de vida del paciente 4.-Todas las lesiones óseas que sea posible ,serán estabilizadas.

METÁSTASIS ÓSEAS

TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA

METÁSTASIS ÓSEAS SINTOMÁTICAS METÁSTASIS ÓSEAS SINTOMÁTICAS Alivio del dolor (tasa de respuestas 80-90%) Alivio del dolor (tasa analgesia Reduce la necesidad de de respuestas 80-90%) Reduce movilidad y la analgesia Mejora la la necesidad defunción Mejora calidad de vida Mejora lala movilidad y la función Mejora la calidad de vida METÁSTASIS ÓSEAS ASINTOMÁTICAS METÁSTASIS ÓSEAS ASINTOMÁTICAS Disminuye el riesgo de fractura en huesos largos Disminuye neurológico en lesiones vertebrales Evita el daño el riesgo de fractura en huesos largos Evita el daño neurológico en lesiones vertebrales

Terapias adyuvantes

· RADIOTERAPIA:

­ Suele ser paliativa, puede curar y prevenir fracturas patológicas por esclerosis ­ No suele eliminar el dolor de naturaleza mecánica en articulaciones ­ Solo el 30-40% de las fracturas unirán después de la radioterapia ­ Aconsejable después de fijaciones intramedulares.

· Terapia endocrina, quimioterapia, bifosfonatos

­ Bajo equipo multidisciplinario.

Valorar el riesgo de fractura

· Si existe riesgo de fractura se realizara fijación profiláctica antes de dar radioterapia

Puntuación Mirels

Puntos Sitio Tipo Tamaño Dolor 1 Ex. Superior Blástica < 1/3 Mínimo 2 Ex. Inferior Mixta 1/3 ­ 2/3 Moderado 3 Cadera Lítica > 2/3 Bipedestación

Puntuación: 9 ó mas puntos 8 puntos 7 ó menos puntos Alto riesgo de fractura. Moderado riesgo de fractura Bajo riesgo de fractura

Cadera

Cuello femoral y cabeza: -Hemiartroplastia cementada. Pertrocantericas -Clavo gamma Subtrocantericas: -Clavos intramedulares sin fresar

Metástasis C.a de mama

Mujer 28 años edad. Puntuación de Mirels: 12 puntos

Múltiples metástasis c.a. mama

Mujer 69 años. Metástasis múltiples c.a. de mama.

Puntuación Mirels 9 puntos

AFECTACION METAFISARIA

Huesos largos: Fémur ,tibia

­ Elección: Clavos endomedulares bloqueados

· Dan estabilidad rotacional e impiden telescopage.

­ Raramente la fractura unirá:

· Clavos sólidos y gran diámetro

­ Defectos óseos

· Metilmetacrilato

­ Metafisis

· Prótesis de reconstrucción

DIAFISARIAS

Hombro y miembro superior

Escápula y clavícula: -Radioterapia Cabeza humeral: -Hemiartroplástia Humero: ­ Placa cementada ­ Clavo endomedular

Metástasis pulmonar humero

Metástasis lítica con perdida se sustancia en paciente mujer de 72 años de edad con c.a. de pulmón. Se trató con clavo endomedular sin fresar y relleno del déficit óseo con cemento acrílico.

Pelvis y acetábulo

· La mayoría radioterapia ­ Acetabulares riesgo de dislocación central y migración de la cabeza dentro de la pelvis ­ La radioterapia da dolor por necrosis de la cabeza femoral y lesión del cartílago ­ Artroplastia total de cadera con anillo reforzado con cemento

MIELOMA

· Proliferación de células plasmáticas en medula ósea:

­ Sustitución células normales: Síntomas

· Anemia, sangrado, aumento infecciones..

­ Segregan "factor activador de osteoclástos" :

· Aumenta la reabsorción ósea: Hipercalcemia · Lesiones predominantemente LITICAS:

­ ­ ­ OSTEOPENIA DIFUSA Múltiples lesiones en "SACA BOCADOS" Fracturas patológicas : DOLOR

LINFOMA

· CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS:

­ Suelen ser lesiones LARGAS Y EXTENSAS ­ Predomina la lesión lítica destructiva ­ Mas del 25% tienen afectación de cortical ­ Mas del 25% se presentan con fractura patológica ­ Suele existir afectación de partes blandas

Linfoma

Linfoma óseo:

-Radiación -Radi. + Qui. -Fijación

CONDROSARCOMA

· Crecimiento lento cortical: 85 % Alteraciones de la

­ Erosiones ­ Destrucción ­ Adelgazamiento cortical ­ Destrucción cortical

CONDROSARCOMA

· 75% Mineralización de matriz:

­ Palomitas ­ Arcos ­ Puntiforme ­ Partes blandas

· 25% No existe mineralización:

­ Suelen ser lesiones Largas ­ Pensar en : Metástasis , mieloma

Encondromas

Infartos

PAGET

· Enfermedad remodelánte ósea: Reabsorción y aposición ósea · Incremento de la reabsorción osteoclastica · Posible etiología viral: Osteoclastos con cuerpos de inclusión nucleares (paromixovirus) · Tres fases evolutivas:

­ Lítica: Incremento de reabsorción por Osteoclastos. ­ Esclerótica: Predomina formación osea ­ Mixta :Con reabsorción y formación

PAGET

PAGET

PAGET

OSTEOMIELITIS

· LA GRAN SIMULADORA:

­ Sarcoma de Ewing ­ Linfoma ­ Leucemia ­ Osteoma osteoide ­ Osteoblastoma ­ Osteosarcoma ­ Granuloma Eosinofilico

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