Read Microsoft Word - Dokument2 text version

Skjema for egenmelding

HMS ved HiF

Arbeidstakers navn: Avdeling/kontor:

Fødselsnr: Stilling:

Undertegnede var borte fra arbeide f.o.m............t.o.m........................... Fraværet skyldes Egen sykdom Barn/barnepassers sykdom

Ved barn/barnepassers sykdom: Er barnet: Yngre enn 12 år Eldre enn 12 år

Kan fraværet skyldes forhold på arbeidsplassen? Ja Nei

Usikker

Hvis ja, hvilke forhold kan settes i sammenheng med fraværet? ............................................................................................................................... .................................................................................................................... ................................................................................................................................. Har du forslag til hvordan vi kan tilrettelegge best mulig for deg, og ønsker du på dette tidspunktet å utforme en individuell oppfølgingsplan i samarbeid med din nærmeste leder? ...................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Ønsker du samtale med bedriftshelsetjenesten? Ja Nei

................................................................................................................. Dato: Arbeidstakers underskrift

Information

Microsoft Word - Dokument2

1 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

32363