Read Microsoft Word - II.3. TIEPCANBNVIEMPHOIDOTHOMAY.doc text version

N I SAN Y KHOA

T NG QUAN

Trang 48

TI P C N B NH NHÂN VIÊM PH I LIÊN QUAN ð N TH (VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA -VAP)

MÁY

Bs. ð ng Quang Thuy t Bs. Nguy n Ng c Huy M c tiêu: + T ng quan v viêm ph i liên quan ñ n th máy (VAP) + B nh nhân th c s có VAP? + Nh ng kh o sát vi trùng h c c n thi t + Ch n l a kháng sinh ñi u tr t t nh t cho VAP + L ng giá ñáp ng lâm sàng + Chi n l c xu ng thang + K t lu n T ng quan v viêm ph i liên quan ñ n th máy (VAP) ði u tr VAP c n thi t ph i dùng kháng sinh phù h p theo kinh nghi m, tránh s d ng quá m c. Ch n ñoán lâm sàng d a vào ñám m m i xu t hi n và ñàm m cng nh nh ng d u hi u viêm khác, ñi u này r t có giá tr trong vi c t m soát b nh nhân nghi ng VAP, l y d ch ti t ñ ng hô h p và c y ñ nh tính, ch n l a kháng sinh ph r ng ban ñ u sau ñó nhanh chóng chuy n sang ph h p khi có thông tin v vi khu n h c. Tuy nhiên, nh ng b nh nhân xu t hi n VAP sau 5 ngày n m vi n ho c không s d ng kháng sinh g n ñây ho c không nh p vi n trong vòng 3 tháng tr l i ñây ñ u có nguy c nhi m vi khu n kháng thu c th p, nhóm này ch n l a kháng sinh nên dùng nhóm Cephalosporin III không ch ng

pseudomonas ho c h ng ñ n nh ng tác nhân ngoài c ng ñ ng. Kháng sinh ch ng S.aureus kháng methecillin (MRSA) nên ñ c s d ng gi i h n ICU.

Sau 48 gi , t t c b nh nhân ñ c ñánh giá l i kh nng ñáp ng v i ñi u tr d a vào nh ng d u hi u nh: s t, ôxy máu, b ch c u,... Nh ng nghiên c u g n ñây cho th y r ng ñi u tr kháng sinh t i ña 1 tu n là an toàn và hi u qu , tránh ñ c nguy c kháng thu c. VAP ICU là nguyên nhân hàng ñ u gây nhi m trùng b nh vi n, góp ph n làm tng t l t vong b nh

nhân nguy k ch, t l t vong tng lên m t ph n do ch ñ nh không ñúng và ch m tr trong vi c ch n kháng sinh ban ñ u. ð i v i b nh nhân nghi ng VAP, ng ibác s lâm sàng ph i tr l i ñ c 3 câu h i: 1) Th c s b nh nhân có VAP? 2) Nh ng kh o sát vi trùng h c c n làm? 3) Kháng sinh t i u? ð tr l i nh ng câu h i này ng i bác s lâm sàng ph i theo dõi kh nng di n ti n b nh, l ng giá ñáp ng ñi u tr cng nh cân nh c vi c ch n l a kháng sinh ban ñ u.

B nh Vi n Hoàn M

Lu hành n i b

N I SAN Y KHOA

T NG QUAN

Trang 49

B nh nhân th c s có VAP hay không? Trên th c t lâm sàng b nh nhân ñ t n i khí qu n n u xu t hi n d u hi u nhi m trùng huy t, ph i nhanh chóng xác ñ nh ngu n g c nhi m trùng, s d ng kháng sinh phù h p ñ ñi u tr nhi m trùng huy t cng nh ki m soát ngu n nhi m trùng n u có th . Sinh lý b nh c a VAP bao g m s xâm nh p c a vi khu n vào ñ ng hô h p d i v t quá kh nng ñ kháng t i ch . Bi u hi n c a ñáp ng viêm c a ñ ng hô h p là ti t ñàm m . Trên th c t , VAP c n ñ c lo i tr n u ñ ng hô h p không có ñàm

m . Tuy nhiên, s hi n di n c a chúng có th là do nh ng nguyên nhân khác, th ng do viêm khí ph qu n, ch n ñoán phân bi t d a vào X-quang ph i. Ch n ñoán VAP d a vào các tiêu chu n ñi m lâm sàng c a viêm ph i (CPIS) nh s t, ñàm m , thâm nhi m m i trên X-quang, tng b ch c u, gi m ôxy máu, d ch ti t ph qu n. M t s nghiên c u g n ñây d a vào CPIS ñ ch n ñoán VAP, n u CPIS < 6 thì ít nghi ng VAP nên ch c n ñi u tr 3 ngày v i kháng sinh s ñem l i k t qu lâm sàng t t. Nh ng kh o sát vi trùng h c c n làm K t qu xét nghi m ñàm có vai trò h t s c quan tr ng trong vi c xác ñ nh tác nhân gây b nh và h ng ñi u tr . Giá tr tu vào cách l y m u ñàm, m u ñàm ph i l y t ñ ng hô h p d i ñ tránh sai l ch k t qu . M t m u ñàm t t ñòi h i ph i có 10 ­ 15 b ch c u ña nhân/ quang tr ng 100, n u có hn 10 t bào th ng bì thì m u cha ñ t yêu c u.; s hi n ñi n c a t bào th ng bì trong m u ñàm không nh ng cho th y m u ñàm xu t phát t ñ ng hô h p trên mà còn d nh m l n nh ng vi khu n gram dng th ng trú bám trên b m t th ng bì. Ngày nay th thu t l y ñàm qua n i khí qu n b ng ng soi m m ít gây t n h i cho b nh nhân và tng ñ i an toàn. Soi ph qu n kh o sát tr c ti p ñ ng hô h p, l y m u ñàm làm xét nghi m vi trùng h c b ng các cách sau: bàn ch i có b o v (PSB), d ch r a ph qu n (BAL). M u b nh ph m ñ c ña ñi c y ngay trong vòng 15 phút. ð lo i tr các tr ng h p b i nhi m t ñ ng hô h p trên, ng i ta quy ñ nh có hn 103 khúm vi khu n/ ml tng ng v i 105-106 vi khu n/ ml m u b nh ph m. Ch n l a kháng sinh t t nh t cho VAP Nh ng thông tin ban ñ u t b nh nhân r t h u ích cho vi c ch n l a kháng sinh nh nh ng y u t nguy c, steroids, ch n thng ñ u, b nh ph i m n, suy gi m mi n d ch, b nh k t h p, ti p xúc s d ng kháng sinh tr c ñó, th i gian n m vi n và nh ng phát hi n vi khu n h c cng giúp cho bác s lâm sàng thay ñ i, ñi u ch nh kháng sinh ban ñ u. Nhìn chung, nh ng b nh nhân xu t hi n viêm ph i trong 5 ngày nh p vi n, không s d ng kháng sinh trong th i gian g n ñây ho c không nh p vi n trong vòng 3 tháng tr c ñó ñ u có nguy c nhi m vi khu n kháng thu c th p, do ñó vi c ch n l a kháng sinh nên kh i ñ u b ng cepha III không ch ng pseudomonas và h ng ñ n nhóm vi khu n ngoài c ng ñ ng và nhóm Enterobacteriaceae và MSSA. S hi n di n c a MSSA (S.aureus nh y methecellin) th ng xu t hi n minh qua m t s công trình nghiên c u. b nh nhân hôn mê ñã ñ c ch ng

B nh Vi n Hoàn M

Lu hành n i b

N I SAN Y KHOA Viêm ph i MRSA th ng xu t hi n

T NG QUAN

Trang 50

b nh nhân ñ t n i khí qu n kéo dài và s d ng kháng sinh tr c

ñó. ðây là tác nhân ñ ng hàng th 2 gây t vong do viêm ph i b nh vi n, ñi u tr th ng gi i h n. T l t vong tng cao, kho ng 50% b nh nhân ñi u tr v i vancomycin b i vì chúng phân b kém ph i.

ði u tr thay th ñ c ch n cng có nhi u h n ch , ví d nh nhóm daptomycin, dalfopristin hay linezolid. P.aeruginosa th ng g p b nh nhân COPD n ng, nh p vi n hn 1 tu n tr c ñó, ho c ñ t n i khí qu n

hn 8 ngày và ti p xúc kháng sinh tr c ñó. Viêm ph i do tác nhân này th ng tng t l t vong và kéo dài th i gian n m vi n. ði u tr theo kinh nghi m nhóm b nh nhân này nên ñ c k t h p thu c ch ng

pseudomonas ñ n khi nh ng thông tin v vi khu n h c ñ c xác ñ nh, ví d nh kháng sinh kh i ñ u nên k t h p gi a piperacilin/tazobactam và ciprofloxacin ho c amikalin + imipenem, meropenem ho c cepha III ch ng pseunomonas. A. baumannii có y u t nguy c ñ c bi t khác v i pseudnomonas ho c nhóm không sinh men khác nh ph u thu t th n kinh, ARDS, ch n thng ñ u ho c hít m t l ng d ch l n vào ph i, t l kháng thu c c a tác nhân này ñang tng lên nhi u trung tâm. V ñi u tr tác nhân này, m t s thu c ñang ñ c s

d ng là carbapenems, sullbactam, colistin. L ng giá c i thi n lâm sàng c a VAP ðánh giá ñáp ng lâm sàng b nh nhân VAP th ng sau 48-72 gi ñi u tr , trên th c t không có ñ ng VAP. H u h t s

thu n tuy t ñ i nào ñ t ñ c tiêu chu n vàng trong vi c theo dõi ñáp ng ñi u tr

d ng các y u t ñáp ng viêm t i ch và toàn thân có liên quan nh c i thi n ôxy máu, FiO2/PO2, thâm nhi m ph i, d ch ti t ph qu n, nhi t ñ , b ch c u. M t s tác gi d a vào tiêu chu n ñi m lâm sàng c a viêm ph i (CPIS) ñ l ng giá ñáp ng ñi u tr . N u t ng s ñi m < 6 ñ t ñ c sau 5 ngày coi nh VAP ñã ñ c gi i quy t hoàn toàn. b nh nhân nguy k ch v i lâm sàng nghi ng VAP v n còn s t ho c gi m ôxy máu sau 3 ngày ñi u tr , ng i bác s lâm sàng nên tìm nh ng nguyên nhân gây th t b i nh: kháng sinh không phù h p, nhi m trùng k t h p ho c không nhi m trùng và nh ng y u t liên quan ñ n ñáp ng b nh nhân. M t m t ph i

xác ñ nh kháng sinh ñang ñi u tr có phù h p v i tác nhân nghi ng VAP, m t khác ph i tìm ra nh ng bi n ch ng c a VAP nh abcess ph i ho c tràn m màng ph i, sau ñó m i ñ t v n ñ v s hi n di n c a vi khu n kháng thu c. Chi n l c xu ng thang ði u tr kháng sinh kh i ñ u b ng kháng sinh ph r ng ti p theo là li u pháp kháng sinh xu ng thang theo 2 giai ño n sau: Giai ño n 1: S d ng kháng sinh ph r ng ñ c i thi n k t qu ñi u tr , gi m t vong, ng a suy ña c quan, gi m th i gian n m vi n. Giai ño n 2: chuy n sang giai ño n xu ng thang nh m gi m t o ra kháng khu n, gi m chi phí ñi u tr . M t s b nh nhân không th xu ng thang nên ph i chuy n h ng ñi u tr nh vi khu n không th ng g p trong b nh vi n, cha kh o sát B nh Vi n Hoàn M nhi m trùng ñi kèm ho c nhi m n m. Lu hành n i b

N I SAN Y KHOA K t lu n:

T NG QUAN

Trang 51

Lâm sàng nghi ng VAP (ñàm m + thâm nhi m m i trên X-quang), m u ñàm ñ c l y t ñ ng hô h p d i nên ñ c c y ñ nh l ng và nhu m gram tr c ti p, sau ñó ch ñ nh kháng sinh theo kinh nghi m phù h p ban ñ u. ðánh giá y u t nguy c k t h p v i VAP do m t s tác nhân th ng g p nh pseudomonas, MRSA, A.baumannii. Thêm vào ñó, s d ng kháng sinh ph r ng theo sau là li u pháp xu ng thang, sau ñó chuy n sang kháng sinh ph h p khi có k t qu c a vi khu n h c, m c ñ nh y c m kháng sinh. Sau 48-72 gi , b nh nhân ñ c l ng giá l i kh nng ñáp ng ñi u tr nh c i thi n ôxy máu, s t,... Th i gian ñi u tr t i ña 1 tu n là an toàn và hi u qu , ít t o ra tình tr ng kháng thu c nhân c i thi n lâm sàng. Tài li u tham kh o Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick Kochanek. Textbook of critical care. Saunders, 2006, p 663 Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition p 857 James D. Crapo MD; Jeffrey L. Glassroth MD; Joel B. Karlinsky MD; Talmadge E. King Jr. MD. Baum's Textbook of Pulmonary Disease 2007, p 425-450 Mark H. Beers,Robert S. Porter,Thomas V. Jones. The Merck Manual 18th Edition, p 430-437 b nh

B nh Vi n Hoàn M

Lu hành n i b

Information

Microsoft Word - II.3. TIEPCANBNVIEMPHOIDOTHOMAY.doc

4 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

297032