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ISSN 1514-9099

LA IMAGEN DEL .UTURO.

CIENCIA Y TECNOLOGÍA EN MEDICINA.

Adhesión al Bicentenario de la Revolución de Mayo 1810 -2010

Ciencia, tecnología y futuro

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a cuestión de la tecnología de las imágenes en el futuro no pasa por un ejercicio de adivinación. Es una realidad que nuestra civilización ha llegado a ver los elementos casi infinitamente pequeños en la energía-materia y las partículas invisibles que pueblan los espacios entre millones de galaxias. La ciencia y la tecnología aplicada a la medicina permite inspeccionar completamente, hasta niveles moleculares el interior del sujeto vivo. De manera que nuestro tema no es considerar a la ciencia y a la tecnología por sí mismas; sino reflexionar y debatir, como proponía Carlos Gianantonio, qué papel queremos que tengan en el futuro del cuidado de la salud. Es importante este debate, por la gran influencia de las organizaciones que lideran los procesos globales de la economía mundial sobre la orientación y el desarrollo de la ciencia y la tecnología. Muchas veces, con una visión instrumental del hombre, es decir como objeto, como dinamizador del esquema de producción y consumo o en su defecto como materia descartable. También es importante porque la población en general, depende en buena medida, en lo atinente al cuidado de la salud, de que las organizaciones científicas, profesionales y académicas de la medicina aboguen por sus intereses, es decir por el completo estado de bienestar de la población, que en última instancia ha delegado parte de esa responsabilidad en la profesión médica.

El futuro, alguna vez pudo ser puro azar o casualidad, o depender de las entrañas de un sapo. Pero hoy, es sin duda el resultado de las decisiones que los hombres toman en el presente. Por ejemplo, que la OMS y otras agencias internacionales de Naciones Unidas no puedan evitar la muerte anual de 11 millones de niños, cuando ya señalaban como una meta alcanzable desterrar las muertes por causas que se podían evitar al finalizar la Segunda Guerra Mundial, no es una

Astronauta en el espacio a 280 kilómetros de la Tierra. Sin necesidad de una cuerda salvavidas que lo sujete a la nave espacial (1984).

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Acelerador lineal de partículas de Stanford, California de 3.50 metros de largo.

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manifestación de los "hados adversos" del destino, es el resultado indudable de las políticas y acciones de quienes han conducido el mundo. Y que aparentemente no tienen que rendir cuentas ante nadie por estas cifras monstruosas que además anuncian con total desparpajo todos los años. Posiblemente todos tengamos una cuota de responsabilidad, pero más que nadie quienes han diseñado y planificado y ejecutado un sistema mundial que selló la suerte de millones de vidas humanas de los países denominados periféricos y condena desde luego a muchas otras generaciones a la violencia y al envilecimiento. José Antonio Maravall decía que basta para poder ver el futuro mirar los proyectos en marcha. El porvenir está por esencia en el presente y nunca como en la actualidad ha sido tan intenso el esfuerzo por condicionarlo. La pretensión de los dueños del presente de hacer metódica, científica y legítima la manipulación para alcanzar esas planificaciones, en general en términos económicos y financieros, con una visión instrumental del hombre. El hombre no sería así cultura sino una cadena de proteínas y dividendos. En este contexto, la historia universal pasó a ser una necesidad de cada hombre para interpretar el mundo que le toca vivir y poder actuar en él, de modo de poder hacer realidad los grandes ideales revolucionarios del mundo moderno: la libertad civil (la efectiva posibilidad de realizar la vida en el mundo de acuerdo con las creencias personales, cualesquiera que sean) y la justicia social (el cumplimiento del derecho natural a gozar en medida suficiente de todos los bienes que brinda la naturaleza y puede ofrecer la actividad del hombre).

"Un cosmopoliticismo evidente y práctico relaciona las acciones producidas en el interior de un grupo con las que se ejecutan en todos los demás (baste pensar en las políticas monetarias globales, o en cómo la gestación de tecnologías en los países industrializados impacta en el intercambio comercial con el resto de los pueblos del mundo). Es decir que nadie puede pretender interpretar su realidad y decidir sobre su futuro en base a una historia nacional aislada y que no guarde relación o no tenga en cuenta los sucesos mundiales que la prohijaron y que han incidido y contribuido a modelar el presente". En las palabras del gran historiador Barraclough: las fuerzas mismas que han transformado nuestra visión del presente nos compelen a ensanchar nuestra visión del pasado. Maravall da algunos ejemplos que quizás no son suficientemente abarcativos pero que vale la pena mencionarlos Primero dice el desarrollo de la comunicación permite que la noticia de un evento conmueva en un lapso de pocas horas las almas de todos o de casi todos los habitantes del planeta; segundo, la técnica de la agresión hace posible destruir la ciudad más distante con una prontitud casi igual a esa; y tercero, la conciencia de hallarnos implicados en un destino común. El futuro, explicaba Lain Entralgo, se construye de dos modos fundamentales: uno, concerniente al punto de vista histórico y el otro al metodológico. El primero consistiría en el más o menos deliberado propósito de tener en cuenta todo el pasado en la configuración del presente. Pero con una comprensión de que la razón de ser y el sentido histórico no se agota contemplando su maravillosa diversidad o tipificando según un sistema de concepciones el mundo;

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sino adoptando un carácter asuntivo tratando de asumir originalmente las múltiples y parciales razones de ser de todo ese pasado en conexión con el presente y el futuro. Por ejemplo la actual medicina antropológica trata de asumir en un nivel más alto que el correspondiente a cada uno fines del siglo XIX Wilhelm Conrad de ellos, a Hipócrates, Galeno, Paracelso, MesRöntgen (1895) descubre los rayos X mer, Claudio Bernard, Virchow y .reud. en el curso de sus experimentos con El segundo modo de construir el futuro parayos catódicos, precisamente la misma semana saría por el método que se va a emplear para loen que los hermanos Lumiere introducían la cinegrarlo: y que varía entre la manipulación y la comatografía en .rancia y Sigmund .reud publicamunicación; entre la dominaba en Viena uno de los libros ción y la complementariedad. más importantes de su teoría Isaac Newton... no fue la psicoanalítica: Estudios de la primera persona que vio caer Histeria y decía que su teouna manzana al suelo. Pero si ría iba a traer una nueva luz al fue el primero en advertir que alma. Un año después Becla caída de una manzana y el querel (1896) descubría en Pamovimiento de la Luna en torrís la radioactividad y en 1897 no a la Tierra obedecía a la fuerJoseph John Thomson el elecza de gravedad. El descubritrón, dando origen a la elecmiento no fue casual, sino el trónica. resultado del encadenamiento En el curso aproximado de de saberes amasados generalos diez años siguientes, Rución tras generación, de una therford, Planck y Einstein complementariedad esencial sentaban las bases de la física que caracteriza a la civilización moderna. humana por su continuidad. El descubrimiento de los raUna de las primeras radiografías de El mismo Newton confesayos X, tal como lo explica el Röntgen. La mano de su esposa. ba que estaba detrás del prodoctor Alfredo Buzzi (h) preblema de cómo actuaba la gravedad antes y anuncia un cambio sustancial de la imagen que después de ver caer la famosa manzana, y tamlos hombres tenían de la sociedad y de su papel bién que no comprendía totalmente su funcionaen ella. Con una renovada visión esperanzada del papel de la ciencia. Una esperanza fundada miento. De hecho, otros científicos, en otras generaen el carácter democrático y accesible para todos ciones, avanzarían en la comprensión de este fede las nuevas tecnologías. Röntgen, rechaza patentar su descubrimiento, no es suyo dice es nómeno gracias a ese y a muchos otros antecedentes de complementariedad. Cuatro siglos más de toda la humanidad y el cine se transforma en tarde Einstein, los físicos astrónomos y los físiun arte de masas capaz de contribuir al conocicos de las partículas (Siglo XX) encontrarían nuemiento y la comprensión entre todos los homvas funciones de la fuerza de gravedad. Pero el bres del mundo. Sin embargo los proyectos y la planificación política y económica de los lugar donde se seguirían desarrollando todos esos sucesos y avances no dejaría de ser nunca la países centrales de Europa desembocan en una cultura humana. gran catástrofe sin precedentes: la Primera Guerra Mundial.

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Wilhem Conrad Röntgen. Henry Becquerel descubridor de la radioactividad natural. María Sklodowska Curie.

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Röntgen, investigaba el fenómeno causado por descargas eléctricas en un tubo de vidrio parcialmente sellado al vacío y completamente cubierto con papel negro en un cuarto oscuro similar al de un fotógrafo. En el curso de sus experimentos observa que en cualquier parte de la habitación que coloca una pantalla de papel cubierta con material fluorescente de platinocianuro de barium, se ilumina. No le lleva mucho tiempo darse cuenta de que existían unos rayos misteriosos invisibles a la percepción del sentido de la vista, que no solo atraviesan el papel negro que envolvía el tubo de vidrio sino otros objetos como madera, gruesos libros y planchas de metal. En palabras de su biógrafo Otto Glasser, Röntgen comprobó que para esos rayos misteriosos la carne era transparente mientras los huesos eran medianamente opacos: interponiendo su mano entre la fuente de los rayos y la pantalla luminiscente podía ver sus huesos. El gran descubrimiento, en su aplicación en medicina se había hecho, los rayos X permitían explorar con fines de diagnóstico el interior del sujeto vivo y al mismo tiempo introducían un nuevo medio terapéutico la radiación. Este descubrimiento de Röntgen, con los mismos sencillos elementos y en medio de una divulgación y comprensión masiva del fenómeno, dio lugar a otros. Varios científicos correlacionaron la fluorescencia con la producción de rayos X. Henri Poincare sugirió que podría ser beneficioso investigar la existencia de rayos similares a los X, producidos por fluorescencia común o por sustancias fosforescentes. Henri Becquerel siguiendo estas sugerencias colocó pequeños minerales fluorescentes en placas fotográficas envueltas en papel negro y las reveló directamente

sin exponerlas a la luz: el resultado fueron imágenes de las silueta de los trozos de cristal. Becquerel concluyó que ni la luz del sol, ni la fluorescencia, ni la fosforescencia eran necesarias para producir este efecto y encontró que la radiación que inicialmente se llamó rayos de Becquerel partía de los mismos minerales, y que podía penetrar pequeñas bandas de aluminio y cobre como así también hojas de papel. Dos meses más tarde demostraba que un elemento natural, el uranio, emitía espontáneamente radiaciones vecinas a los rayos X. Becquerel llega por ese camino al descubrimiento de la radioactividad natural, de la que se derivaría a su vez el radio aislado por Pierre y Marie Curie en 1998 y sus aplicaciones médicas que avanzan con los progresos en el conocimiento de la estructura del átomo, la radioquímica, los isótopos radioactivos artificiales y, por ultimo, la energía atómica (1938) cuando Irene Curie y su marido Joliot descubren el fenómeno de la radioactividad artificial. La comunidad científica aprendía así a fabricar isótopos radioactivos de los elementos naturales y, gracias a la radiación que emiten, a seguir en el interior del organismo el destino de los mismos o el de las moléculas en que habían sido introducidos. Pero no nos olvidemos, todo había partido del modesto y popular y democrático laboratorio de Rötgen, que se negaba entregar su descubrimiento a las manipulaciones de la industria y de los hombres de negocios, y que resistía aún las presiones oficiales de su propio país, porque pensaba que pertenecía a toda la humanidad.

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Impacto Cultural

Entrevista

Dr. Alfredo Buzzi (h)

Historiador de la Radiología. Director Médico de Emprendimientos de Salud SA

Cómo cambia la cultura a partir de los rayos X? Hay historiadores del arte que sostienen que los cubistas abrevaron en la radiología, tomaron de ella la idea de la transparencia del cuerpo, de que hay otra realidad debajo de la superficie y oculta al ojo humano. Es una pintura en general monocromática, con pocos colores y muchos tonos, planteada desde múltiples perspectivas, con simultaneidad de enfoques, algo bastante parecido a una radiografía. En cuanto al impacto social, en su época fue tremendo, pero basta con tomar un diario hoy, de cualquier día, para encontrar títulos que hablan de la radiografía de tal o cual suceso, para comprender cuan profundamente arraigó en la cultura y en la comprensión colectiva. Por ejemplo Argentina-Italia, la Radiografía en relación con un partido de fútbol. Con eso se intentaba significar que contenía todo el detalle de lo que ocurrió, toda la verdad. No hay ningún otro análisis médico o aplicación tecnológica que se haya generalizado de ese modo como concepto cultural, ni otra palabra que exprese en la vida cotidiana en forma tan contundente la idea de verdad, de certeza, de estudio exhaustivo de algo. Por otra parte el descubrimiento de los rayos X y luego de la radioactividad, si bien inicialmente se plantearon en términos de progreso y beneficencia, rápidamente llevaron a la conciencia pública la idea de que también se podían emplear para hacer daño: El ayudante de Edison, que prestaba su mano para hacer placas demostrativas de la aplicación de los rayos X, murió a los 29 años luego de múltiples amputaciones y grandes sufrimientos causados por esas repetidas exposi-

ciones a la radiación. Llega entonces a la comprensión general que era necesario tomar con ciertos recaudos las aplicaciones tecnológicas de la ciencia. Nadie pensaba tampoco hasta entonces que había que cuidar el aire o el agua, que una fabrica que echaba humo podía causar contaminación ambiental. Que los mismos líquidos que se utilizaban en el revelado de las placas radiográficas contaminaban. Se despertó entonces la conciencia social en relación con la contaminación, con los problemas de la radiación y los problemas de cáncer de piel; se hicieron públicos aspectos oscuros de la ciencia y de la tecnología. No solo eran una fuente de progreso sino que se los podía utilizar para hacer el mal. Ya no se trataba de que alguien pudiera hacer daño por desconocimiento, o por los efectos adversos o colaterales de un medicamento, sino que la tecnología podía ser utilizada con la intención o la voluntad de hacer daño. Como un arma mortal. Qué pasa con la gente al hacerse evidente que detrás de una visión de superficie puede esconderse una verdad más profunda? Claro, era una técnica que permitía ver a través de la ropa y de la carne, era una nueva luz que disolvía la opacidad. La palabra disolución significa acción y efecto de disolver, pero también relajación de costumbres, romper vínculos y, opaco, es aquello que impide el paso de la luz, pero también significa tristeza. La aparición de los rayos X además de hacer que las cosas dejen de ser opacas, porque se hicieron transparentes a la visión, cambió la percepción del propio cuerpo y del Universo. Se cobró conciencia de que existía un inmenso campo de la realidad que los ojos del hombre no podían ver por si mismos. Eso cambió la percepción de omnipotencia del poder político y económico y de la sociedad como algo inmóvil y cerrado. El hombre no era necesariamente el centro sino un

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Retrato de un joven (1658) de Rembrandt, Museo del Louvre de París. Tratado con rayos X muestran la existencia en el mismo lienzo de una pintura anterior de una mujer sentada junto a una cama.

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elemento más del Universo y cambió con ello también todo aquello que tenía que ver con el ocultamiento bajo pretexto de privacidad. Por otra parte fue una tecnología popular, se difundió en forma rapidísima, simultánea con las instantáneas fotográficas de los reporteros y la cinematografía. Los rayos X no eran una tecnología compleja sino muy simple, no la operaban sabios eruditos, sino simples fotógrafos, "estaban en todas partes" y sólo era necesario unos pocos elementos de uso cotidiano para practicar con ellos. Cuando la gente leyó la noticia en los diarios, compró los elementos y se puso a hacer experiencias en su casa. Porque además los periódicos explicaban detalladamente cómo hacerlo. No era ni más ni menos que obtener un nuevo tipo de fotografía. Y ese fue uno de los motivos por el cual se difundió tan rápido. Otra causa de la gran popularidad y extraordinaria difusión fue que permitía fotografiar objetos invisibles. Los títulos de los diarios de la época hablaban de sólidos ocultos, revelados; de una bala encontrada usando luz, pero una nueva luz. Entonces esta luz penetrante que eran los rayos X y que revelaba lo que hasta entonces era opaco y oculto y esta luz para el alma del psicoanálisis, y esta luz que reproducía el movimiento y reproducía testimonios de la realidad como algo vivo y al alcance de todos, aparecen en Occidente en una de las épocas más oscuras o más opacas: al final de la época victoriana. Hasta tal punto era todo opaco hacia fines del siglo XIX que hasta el agua, en la Pintura Impresionista era un

espejo, todo se reflejaba. La luz impresionista es una luz que tiene muchos colores, muchos tonos, mucha textura, pero que rebota en todo, ya que todo es opaco, hasta las casas se ven reflejadas en el agua. La gente se vestía con múltiples capas de ropa, aún para pasear en primavera o en verano por el parque, con sombreros y capas. Inclusive hacían deportes vestidos. La gente iba a los balnearios con galera. Es más: la gente se metía al agua vestida. Una época verdaderamente opaca. Toda esta opacidad fue disuelta por esta nueva luz que permitía ver a través de los cuerpos. El descubrimiento de Röntgen dio pie para todo tipo de cosas: por ejemplo los grupos que creían en la clarividencia, en la cuarta dimensión, en el espiritismo, etcétera., los toman como una explicación científica de sus creencias: porque ellos decían que de la misma forma que los rayos X habían demostrado que hay una realidad que no era visible, así existía una cuarta dimensión. A partir de ese momento además todo es maravilloso: el cáncer se cura con rayos X, el radium se aplica para la belleza, se hacen aplicaciones de rayos y cremas radioactivas vendiendo propiedades rejuvenecedoras. Las noticias de los diarios decían el radium hace ver a una chica ciega; el radium sustituto para gas, electricidad y cura positiva para cualquier enfermedad. Se tomaba agua radioactiva rejuvenecedora, se brindaba con agua radioactiva. Este mundo radiante entró por todos lados, la radioactividad se usaba como pasta dentífrica y como supositorio. Las noticias decían: El radium

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prueba el germen de la vida, y el radium puede producir vida. También se anunciaba que el radium había descubierto el secreto del sexo. La parte más íntima del ser humano, aquello de lo que no se hablaba, lo más prohibido ahora era público: el sexo estaba en los diarios y aparecía como descubierto por los rayos. Entonces las chicas victorianas, tapadas, que se bañan vestidas, cambiaron por chicas alegres que estaban sin ropas o livianas de ropas y por la noción de que se puede estar más desnudo que sin ropas, se puede estar desnudo hasta los huesos. En las exposiciones de interés general se anunciaban los rayos X como una Nueva forma de ver: ¿quién podía seguir creyendo que los cuerpos eran opacos cuando se podía ver a través de una hoja de metal, o de un bloque de madera usando luz, una nueva luz? Los anuncios de las galerías comerciales de París, informaban que se podían hacer compras y además disfrutas de dos nuevos inventos: el Cine y los rayos X. La gente iba a los estudios de radiografía, se sacaban una placa y después la colgaban en la chimenea de su casa. Los jueces, los abogados, utilizaban las placas como documentación probatoria y la policía

para descubrir pruebas ocultas... hasta se tipificaron nuevos delitos a partir de los rayos X. Pero lo que es determinante de la difusión e incorporación general de una tecnología, es su incorporación a la literatura de ficción, que entonces, cuando no existían las radionovelas o los teleteatros, cumplían un poco ese papel. En la literatura de principios de siglo XX nos encontramos con muchas referencias a los rayos X, nada más evidente de hasta que punto había entrado en la vida cotidiana. Jack London, relata en su cuento mil muertes como padre e hijo científicos luchan contra la enfermedad y como el hijo que parecía muerto no lo estaba y lo descubre gracias a unos rayos similares a los X. Thomas Mann, premio Nobel de literatura, describe en La montaña mágica cómo un joven viaja a Suiza para visitar a un tío tuberculoso internado en un sanatorio. El joven se contagia y se tiene que quedar. La novela cuenta como va cambiando la idea de su propio cuerpo en la medida que ve sus radiografías y como se enamora de una mujer viendo sus placas radiográficas antes de conocerla. Hay obras de ciencia ficción de las que se hicieron series televisivas como Los Invasores y el mismo autor de esta serie, Campbell, tiene una novela que se llama Los ladrones de cerebro de

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Marte donde se pone de manifiesto que son marcianos porque no tienen huesos, lo que se descubre a través de una radiografía. El más famoso, seguramente, fue El Hombre Invisible, del gran H. G. Wells, donde un científico se hace accidentalmente invisible por unas rayos similares a los X, y es interesante, porque visualmente se volvía vulnerable cuando comía, porque se revelaban sus órganos de un modo similar a como lo hacen los medios de contraste... En el cine encontramos El Hombre con los ojos de rayos X y a Súperman donde la visión de rayos X además tenía un efecto físico, y era calórica. Pero como decíamos al principio su impacto cultural mayor es a través del conocimiento estético, la influencia de los rayos X aparece en los manifiestos de distintas corrientes o escuelas pictóricas de la época: por ejemplo en el manifiesto de la pintura .uturista de Milán, Humberto Boccioni (1910) dice ¿quién puede creer todavía en la opacidad del cuerpo? ¿por qué tenemos que continuar creando sin tener en cuenta nuestra potencia visual que nos puede dar resultados análogos a aquellos de los rayos X. Una alusión directa. En uno de sus cuadros, titulado La calle entre a la casa es posible percibir visualmente como el bullicio llega hasta el balcón donde está una mujer asomada y penetra en su casa se puede ver el ruido. Por su parte el surrealismo afirma que esa escuela solo destruye lo que significa una traba que limita la visión. La creación de la topografía computada, tuvo el mismo efecto cultural y social que los rayos X? A principios de la década del 70 aparece la noticia de la Tomografía Computada, pero si bien es cierto que el impacto que tuvo en la medicina fue tanto o más grande que el de los rayos X, socialmente fue menor: Yo creo más que nada debido a que la virginidad se pierde una sola vez, la tomografía a lo mejor abrió más la ventana, pero la explosión fue aquella que ocurrió en 1895. En la década del setenta ya la opinión pública se ha vuelto más exigente y más escéptica con

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respecto a los continuos avances de la tecnología. De todas formas hay aspectos que se repiten, por ejemplo en el marketing y promoción de esta nueva tecnología. Así, como a fines del siglo XIX la gente iba a las galerías comerciales a comprarse ropa y a sacarse una radiografía, en el año 2001 encontramos avisos de un supermercado muy conocido de Arizona, donde dice que usted se puede sacar una tomografía computada de cuerpo entero por 900 dólares para ver si todo está bien. Si usted se fija en el diario Clarín, junto con publicidades de detergentes o de calcetines encuentra avisos para hacerse una ecografía 4 D sin indicación médica y a las mujeres embarazadas les sacan ecografías y le regalan el vídeo sin una prescripción médica que indique el estudio. Un artículo, en una publicación médica de 1979 referida al premio Nobel de medicina por el desarrollo de la tomografía computada, llevaba como titulo Vuestros ojos se abrirán y seréis como dioses y como subtítulo La predicción del Génesis se está haciendo realidad. Ahora ¿no es mucho esto de que seremos como dioses? Sobre todo cuando la imagen que ilustra la nota, como había ocurrido antes con uno de los primeros libros sobre rayos X en medicina, estaba al revés. Me impactó tanto esta manera de titular, que me pregunté qué quiso insinuar el editor con eso de que Vuestros ojos se abrirán y seréis como dioses porque me pareció realmente una exageración. Entonces fui al Génesis (capitulo III versículo V) y me encontré con la historia de Adán, Eva, la serpiente y la manzana: el primer pecado. Y en el versículo V, es la serpiente la que dice Vuestros ojos serán abiertos y seréis como dioses. Entonces, abramos nuestros ojos, pero no para ser como dioses, sino para mejorar nuestra humanidad. Lo más importante no es que halla más máquinas o que se nos venda que cada nueva tecnología es capaz de resolver todas las incógnitas y padecimientos humanos sino que se aplique para el bienestar de todos.

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Afiches promocionando tangos dedicados al Dr. Carelli y al Hospital Rawson.

Apuntes históricos sobre la radiología argentina

© Cesar Gotta.

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ería bastante difícil determinar quien hizo la primera radiografía en la Argentina, además de irrelevante. Ya que los primeros equipos se vendían en Europa como curiosidad y eran muy baratos. Además cualquier persona con un poco de habilidad podía reunir los elementos necesarios para tomarlas, sobre todo si era aficionado a la fotografía o era médico, que por entonces en sus consultorios privados incluían pequeños laboratorios. En cambio, desde el punto de vista de la asistencia pública o de su aceptación académica y corporativa, la incorporación de esta tecnología se puede determinar con bastante precisión: se toma como referencia válida la publicación de experiencias, las comunicaciones a sociedades científicas o académicas y su empleo en la atención general, es decir en hospitales públicos. Teniendo en cuenta estos aspectos y los comentarios y aportes de conversaciones con los doctores Cesar Gotta y Alfredo Buzzi, historiadores de la radiología, podemos considerar como a uno de los iniciadores de la práctica radiológica a Tomas Varsi, cirujano de Bahía Blanca, que publica un libro estadístico de sus cirugías incluyendo placas radiográficas tomadas por él en 1902.

Como reza en la portada del mismo había sido practicante interno del Hospital San Roque (hoy Ramos Mejía) por concurso toda una evidencia de que por entonces los nombramientos se hacían generalmente a dedo político y no por las condiciones y capacidad de los profesionales y que seguramente en el Ramos Mejía de entonces, había llegado a tener contacto con los aires reformistas de grandes maestros de la cirugía como Juan B. Justo y Arce. Pero evidentemente, por los datos de que disponemos, y no obstante ser los rayos X una curiosidad privada bastante difundida incluso entre los médicos y que muchos de ellos hicieron experiencias de este tipo en forma privada. Debemos considerar introductor de la práctica de las imágenes al cirujano de Buenos Ares y profesor de la materia en la facultad de medicina de la UBA, Alejandro Posadas. Quien incorpora las radiografías en el ámbito hospitalario de la Ciudad, dando origen a futuros servicios de la especialidad, y simultáneamente al registro de imágenes cinematográficas con fines académicos. Hay pruebas documentales de estas practicas en el Hospital Universitario o de Clínicas en el año 1899 y también que entre esa fecha y la de su muerte acaecida en 1902 crea secciones de radiología al menos en los hospitales Alvarez y Pedro Elizalde (casa cuna). Además si esto no bastara es maestro de las siguientes generaciones de cirujanos y uno de sus discípulos iniciaría lo que fue andando el tiempo la más famosa y acreditada escuela de radiología de nuestro país en el siglo anterior:

© Cesar Gotta.

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la escuela del Hospital Rawson. rrolle como servicio autónomo Los encargados de incorde radiología. porar los avances tecnológicos Lo cierto es que ya a coen medicina de aquellos años, mienzos del siglo XX y a escacomo queda corroborado por sos años de su descubrimienla especialidad de Posadas y to, los cirujanos y otros médide Varsi, eran los cirujanos. cos recurrían a los rayos X en Una especialidad que junto sus tentativas quirúrgicas o de con la bacteriología había alcombatir una amplia gama de canzado desarrollos muy imenfermedades y que también portantes. Por otra parte inicialdurante esos años se pudo Dr. Alejandro Posadas mente los rayos X fueron de comprobar que la exposición gran utilidad, sobre todo, para repetida podía provocar inflala atención de las urgencias por traumatismos, maciones e incluso cánceres en el propio operaaccidentes, objetos extraños o heridas de bala, dor. situaciones que enfrentaba la cirugía. Como lo señalan los doctores Buzzi y Gotta, Así el fundador de la moderna escuela quiel descubrimiento de Röntgen cambió la medicirúrgica argentina, Manuel Augusto Montes de na, cambió la evidencia. Se pudo ver el interior Oca, fue quien incorporó el método antiséptico del cuerpo sin tener que cortarlo, porque antes de Lister al Hospital General de Hombres y así para ver el interior de un sujeto vivo había que Pirovano desde antes de sucederlo al frente de la hacerlo explorando en el mismo acto quirúrgico. cátedra de la facultad de medicina de la UBA trajo El diagnóstico era una tarea artesanal y dependía por su cuenta y cargo al país equipos relacionadel conocimiento o la experiencia o la intuición de dos con la antisepsia. Otro tanto ocurrió con Juan cada médico. Por otra parte los diagnósticos en B. Justo, discípulo de Pirovano, que difundió la general eran tardíos, y muchas veces se confirnoticia y trajo los primeros equipos para las intermaban o se buscaban con la autopsia, es decir venciones quirúrgicas asépticas. La asepsia tamcuando el paciente ya estaba muerto. Había que bién quedó sancionada por comunicaciones al esperar la evolución de la enfermedad para deCirculo Médico de Buenos Aires, entidad que tectar síntomas, es decir cuando ya estaba avandio origen a la Asociación Médica Argentina y al zada. Y en general era muy difícil hacer un diagcentro de Estudiantes de Medicina de la UBA... nóstico precoz. Juan B. Justo aplicó y sancionó el uso de esta En la facultad de medicina de la UBA, la Cátenueva tecnología como profesor de la Cátedra de dra de .ísica Médica fue creada el 23 de diciemCirugía y en su actuación en los hospitales Rabre de 1891. El primer profesor fue el Dr. Angel mos Mejía y de Crónicos. Centeno, quien renunció para hacerse cargo de Nada más natural entonces que Alejandro la catedra de pediatría a la muerte de su primer Posadas, continuador de esa brillante escuela, a titular: Manuel Blancas. Otra coincidencia, Censu regreso de Europa en 1899, trajera consigo la teno desarrollaba su actividad en el Hospital Pedecisión de aplicar en el ámbito hospitalario y dro de Elizalde (Casa Cuna) donde Posadas inauacadémico esta nueva tecnología de los rayos X. guraría la primera sección de radiología. A centeSi se tiene en cuenta que Alejandro Posadas no lo sucedió en .ísica Médica Juan Costa (demurió en 1902 y que Enrique .inoquieto era uno signado el 5 de julio de 1893) donde se enseñaba de sus discípulos, no parece una casualidad que entonces física, electricidad médica y sus aplicasurja como sección en su servicio quirúrgico del ciones terapéuticas. Costa agrega la enseñanza Hospital Rawson y que desde ese lugar se desade la radiología en 1897 como un elemento más

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de la electricidad médica. Cuando fallece (9 de marzo de 1909) lo sucede su discípulo Alfredo Lanari, quien en 1919 consigue que la enseñanza de .ísica Médica se transformara en la asignatura Radiología y .isioterapia, creándose la cátedra recién en esa fecha. Por su parte Alfredo Lanari y Humberto Carelli (creador del Instituto Municipal de Radiología y .isioterapia de la Ciudad de Buenos Aires en 1931) discípulos de Juan Costa, fundan la Sociedad Argentina de Radiología en 1917 en una época en que los rayos X se habían consolidado como práctica hospitalaria, sobre todo en el Hospital Rawson, donde existían como sección del servicio de cirugía general de Enrique .inoquieto. Existe, como prueba documental, una importante producción de placas radiográficas de un archivo del año 1915 (propiedad del doctor Cesar Gotta) perteneciente al servicio de cirugía de Enrique .inoquieto, discípulo, como decíamos, de Alejandro Posadas, lo que hace suponer que ya se hacían en ese servicio con bastante anterioridad a esa fecha. El desarrollo de equipos y la capacidad de hacer mejores radiografías fue veloz. En la primera década del siglo XX ya Japón fabricaba tubos de rayos y los equipos habían dejado de ser una cosa precaria, eran ya aparatos especiales, fabricados cada vez con mayor potencia y precisión, algunos eran gigantescos, con visores permanentes que permitían observar como latía el corazón y sacar placas con el paciente de pie o acostado. Aparecieron también las primeras ex-

periencias de obtención de placas inyectando medios de contraste. Los médicos por su parte aprendieron a identificar las alteraciones patológicas en las imágenes de los órganos y la extensión de las aplicaciones médicas de los rayos X y de las radiaciones ionizantes naturales promovió nuevos progresos en el diagnóstico precoz de la tuberculosis, del cáncer y en los tratamientos para destruir las células tumorales. Se considera que desde un principio los rayos X se aplicaron en sus tres funciones: el diagnóstico, los tratamientos por radiación y en el ensayo de métodos preventivos a través de las radiografías de tórax que revestían una gran importancia ya que en esa época predominaba la tuberculosis como enfermedad contagiosa y mortal. Hasta fines de la década del cuarenta en que aparecieron los antibióticos era una enfermedad muy grave y la radiografía de tórax servía para encontrar enfermos asintomáticos. Los rayos X se emplearon para estudiar sectores de la población sana que se sospechaba podían desarrollar la enfermedad, un concepto que antes no existía. Manuel de Abreu (Brasil) en 1938 diseña un método fotofluorográfico que consistía en sacar una fotografía a la pantalla fluoroscópica a fin de realizar screening en masa de tórax, con equipos portátiles montados sobre vehículos. La llamada «abreugrafía» que también se usó en la Argentina. Se trataba de radiografías de tórax a través de fotos pequeñas y muy baratas en poblaciones enteras buscando enfermos asintomáticos. Aproximadamente a fines de la década del veinte llega Pablo Schlanger a trabajar con Enri-

.otogramas de la primera película filmada en Argentina por Posadas en 1899 y primera operación filmada en el mundo.

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que .inochietto, jefe del meros médicos radiólogos pabellón IX del Hospital de acuerdo al concepto que Rawson donde ya existía hoy tenemos de esta práccomo vimos una sección de tica. radiología. Si bien existieron otras Schlanger era un radióescuelas en nuestro país, logo de origen austríaco, como la que creara Sabino que según trascendidos, Di Rienzo en Córdoba y en había sido contratado para su consultorio privado hacer un tratamiento de ra(1940) donde se formaron dioterapia a una figura ponumerosos radiólogos del lítica que padecía cáncer de interior y países limítrofes, próstata y terminó quedánes la Escuela del Rawson la dose con Enrique .inoquieque singulariza la imagenoto por espacio de veinte logía argentina a través de años. Cuando se retira, esa los dos discípulos más dessección, gracias a la gestacados de Malencchini: tión del doctor Manuel Mario Martella y Jaime Malencchini, que fue su Roca. primer jefe, se transforma en Jaime Roca crea su proResumen estadístico de cirugía general por el Servicio Central de Rapio servicio en el Instituto el Dr. Tomás Varsi (1902). diología del Hospital Rawde Cirugía de Haedo mienson el 31 de diciembre de 1947 tras Mario Martela queda como Jefe de Servicio De esta forma Malencchini es la bisagra en el Rawson a la muerte de Malencchini. Lo acomque posibilita un cambio sustancial en la radiolopañan Gloria Díaz y algunos médicos prestigiogía Argentina... Crea un concepto nuevo de la sos de su generación. Cuando el Rawson es claufunción del médico radiólogo. Antes, según exsurado por el proceso militar (1978) Martella se plica el doctor Gotta, era una especie de colabojubila y Gloria Díaz pasa como Jefa al Hospital rador secundario del médico al que asistía sacanRamos Mejía donde continua esta escuela junto do radiografías. Lo que importaba era obtener con una nueva generación de discípulos de Marbuenas placas... y no la capacidad de interpretartella, integrada entre otros por Rostagno, Palau, las o informarlas. Malencchini no acepta ese paEyhremendy, Juárez Anzorena, Espina, y Gotta. pel de fotógrafo o meramente de operador de equiSegún el testimonio del Dr. .rancisco Eleta, el pos de rayos X ni su personalidad se lo hubiera doctor Jaime .rancisco Roca se formó originalpermitido de ninguna manera. Estudia y está al mente en el Hospital Rawson con Manuel Maldía con los últimos avances de la radiología en encchini, pero no en el servicio central de imágecada especialidad médica. Sabe lo que pasa con nes, sino en el Instituto Modelo o Pabellón Mola radiología en neurología, en cardiología y en delo que reunía diversas prácticas clínicas, quicada especialidad. Malencchini ve mucho más rúrgicas y por imágenes: Era un hospital dentro que el médico en general y mucho más que los de otro hospital que concentraba la alta compleradiólogos de su época: Y los médicos concujidad de ese momento y donde se realizaban las rrentes de su servicio aprenden de su ejemplo, es primeras angiografías o radiología vascular. decir estudian a su lado continuamente y con un Jaime Roca permanece en el Instituto de Cirusevero nivel de exigencia. gía de Haedo hasta el año 1976. En ese destino La Escuela del Rawson, formaba así los pridesarrolla uno de los servicios de imágenes más

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avanzados, sino el más importante del país, donde se hacían los estudios más complejos de ese momento: politomografías (en Argentina existían dos aparatos, uno en el Hospital Militar Central de Buenos Aires y otro en el Instituto de Cirugía de Haedo) y angiografías. Con la irrupción de la última Dr. Alfredo Lanari. dictadura militar de Argentina el Dr. Roca fue jubilado de oficio, sus discípulos cesanteados y el servicio literalmente desmantelado. El Hospital Italiano, siguiendo una tradición centenaria, le abre las puertas a Roca, a Eleta y a sus condiscípulos, como lo había hecho siempre con todos los grandes profesionales víctimas de injustas persecuciones y para que nuestro país no perdiera sus valiosos ejemplos, experiencias y desarrollos médicos. Dr. J. Costa. En ese momento estaba comenzando tibiamente la tomografía computada y resulta crucial para que Jaime Roca y .rancisco Eleta desarrollen plenamente uno de los servicios de imágenes más valiosos y prestigiosos de la Argentina. Al mismo tiempo que maduran una escuela formadora de médicos en esa

especialidad. En efecto, en 1979 G.N. Hounsfield recibía el premio Nobel de medicina por el descubrimiento de la Tomografía Computada. Ahora los rayos X permitían estudiar cortes del cuerpo en los que se combinaban miles de elementos de información para producir una imagen clara que revelaba nuevos datos a radiólogos y médicos. Un decenio después aparecía la resonancia magnética, en la que se utilizaban campos magnéticos artificiales intensivos para producir señales de radio a partir del cuerpo del paciente y, también en este caso, la información, analizada por ordenadores, se traducía en una imagen detallada. Con la aparición de la cámara de positrones, la tomo escintigrafía y el diagnóstico funcional por imágenes, la medicina nuclear se convertía en una de las ramas más dinámicas de la imagenería médica e introducía un progreso enorme en el campo de la biología con los trazadores que permitían seguir la marcha de las moléculas. Un instrumento decisivo en la aparición y desarrollo de la biología molecular.

Adhesión

Asociación de Médicos En defensa de los Municipales de la Hospitales Públicos y Ciudad de Buenos Aires el Trabajo Médico.

Personería jurídica C-1911. Personería Gremial otorgada por resolución 1060/85. Personería Municipal8620/37 ratificada por ordenanza 37.963/83.

Junín 1440 (1113) Capital .ederal, Argentina. Telefax 4806-1011. E-mail: [email protected] y 15

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Mario Martella

Conceptos de Cesar Gotta en el acto en que fue distinguido por la SAR como maestro de la radiología argentina

Hoy doña Aquilina y don Giovanni son parte definitiva de esta tierra. Murieron felices, orgullosos. Misión cumplida. Ellos no vinieron a hacerse la América, ellos vinieron a hacer América. Hablemos de Martella. Título en La Plata en 1949. Se inicia en el Hospital Rawson, bajo la Jefatura del Dr. Malencchini. Rápidamente Malenchini descubre la pasta del nuevo concurrente. Tiene fibra, memoria, no se cansa, estudia y no sabe decir no al trabajo. En 1961, hace treinta años, cuando entré al servicio. Martella ya era el segundo de Malenchini. Mi primera impresión fue apocalíptica. El volumen del trabajo agobiante. Malenchini, genial, exhibía su rutilante personalidad en forma permanente, trabajaba a saturación. Su personalidad no le permitía mostrarse fatigado. Durante el trabajo, hacía gala de una proverbial verborragia. Siempre hablaba: comentaba la medicina, la política, la historia, la literatura, con tal solvencia que parecía dominarlas. Solo dejaba de hablar para fumar. No tenía tiempo de enseñarme tal vez no me vio nunca pero a su lado se aprendía con solo mirarlo y oírlo. Sus diagnósticos deslumbraban, en ocasiones parecían mágicos. Con Malenchini tenía algunos puntos en común: las iniciales, la voluntad férrea de trabajar, el amor al estudio. Y grandes diferencias: Martella era un hombre silencioso. Desde el día que yo entré al Servicio, me sentí cerca de Mario. Vi, vimos al amigo y al maestro. Hablaba poco, enseñaba mucho. Señale... (siempre de Ud.)... señale el tuberculum sellae, señale el agujero redondo mayor ¿cómo que no sabe..., entró en la facultad en segundo año?. Y no quedaba alternativa: sin que lo ordenara, sin que lo exigiera, sin siquiera sugerirlo, a estudiar embriología, a estudiar anatomía. Malencchini y Martella estudiaban juntos todas las mañanas. Menos sábados y domingos.. que estudiaba cada uno en su casa. Los dos lle-

Antecedentes personales

Los orígenes. Antecedentes familiares

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En las costas del Adriático, de espaldas al Lazio está la provincia de Abruzzi. A fines del siglo pasado, Molise, región al sur, aún formaba parte de Abruzzi. Hoy Molise se ha separado y es provincia aparte. Su capital, Campobasso, que estaba en una colina, era una ciudad feudal, rodeada de murallas con seis torres y 5 puertas y un castillo, el Castello di Monforte. En Italia no hay pueblo ni aldea que no tenga su castillo. Pero en 1732, sus ingratos habitantes la abandonaron y fundaron otra Campobasso en la llanura. Molise nunca tuvo industrias prosperas ni tierras feraces. En los últimos años, solo ha aumentado su población un 1%, motivo, la constante emigración. Por 1890 Giovanni Martella, sastre, natural de Campobasso, está entre esos que emigran. Va a la Argentina. Se radica en Tres Arroyos, una población de frontera. Allí se le cruza Aquilina de La Loza, señorita, natural de León, España. .lechazo, romance, casorio... y a trabajar. Puntada va, puntada viene, la nueva pareja hace 11 hijos, 11 argentinos... Así hacían patria los extranjeros. Giovanni trabaja duro, durísimo, hay que educarlos. Y vaya si lo logran; todos estudian, 4 son profesionales: dos abogados y dos médicos. No sólo son doctores. Imbuidos de sólidos ideales de libertad y democracia tienen militancia en el viejo y glorioso socialismo de Palacio y Juan B. Justo en el que también sobresalen: Uno de los Martella es convencional y legislador nacional, otro llega a decano de la Universidad del Sud.

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vaban el .uego Samos que levantar grado. nosotros. Muere MalenEste principio se chini, Mario nos sulo veo practicar desgirió a la camada jode hace 30 años. Los ven, acompañarlo en resultados hablan sus estudios a la masolos. Entre sus disñana desde las 6. Yo cípulos abundan jeera soltero y joven. fes, profesores, preSalía de noche. Yo sidentes de la Sociesolo le pregunto si dad de Radiología. quiere que estudieHasta tiene una dismos juntos. Era evicípula profesora!... dente que yo no lo Muchos llegaron. comprendía. Mi falta Digo con inmodestia de madurez no había que creo que yo aún sintonizado su también llegué. Pero personalidad. Porno se engañen conque el se obligaba discípulos. Yo no me como un genuino esengaño: lo dijo partano, pero a noNewton: si vimos Hospital Rawson, Pavellón Enrique .inoquieto, frente a sotros nos permitía la más allá, si pude ver salas 20 y 21 donde funcionaba, al fondo, la sección de Rayos General y Radioterapia. libertad de los atemás lejos fue porque Dres. Ramón Rostagno,Cesar Gotta, Mario Martella, nienses. Creo que no me paré sobre los Eduardo Eyheremendy y Guillermo Palau. falté nunca hombros de un giPasó el tiempo. gante Dejamos de ser los recién incorporados. Aparecieron otros. Al principio sentimos celos, como al Qué significa ser discípulo? niño que sin querer le nace un hermanito. El ser discípulo no es un galardón pasivo. Con ellos Martella repetía lo que ya había heLleva implícita una carga afectiva muy intensa. El cho con nosotros: ¿Hay algo que les llame la maestro es permanentemente recordado y ejematención? Señale la aurícula. Entonces empezaplo de todo. Porque el maestro no solo nos forma mos a darnos cuenta de quién era Martella. Se técnicamente. Se admiran sus ideales, su sentido perfilaba el maestro. Era motivo de asombro ver, de la ética, su moral. Preocupa su salud y sus año tras año, repetirle a los chicos el ABC de la tristezas, nos interesa su familia. Nos alegran sus radiología. alegrías, nos reímos de sus chistes. Se diría que a Jamás lo hemos visto alterarse ante una falta veces el discípulo se mimetiza en el ejemplo del de receptividad a su enseñanza, sino, retomar la maestro. explicación tratando de simplificarla al máximo Pero ser discípulo obliga a algo más. Es un hasta ver la luz de la comprensión brillar en los contrato tácito, una deuda moral, que no se conojos del escucha. viene pero que queda espontáneamente acorda¿Cuál era su técnica de formación de un rada. Una deuda muy original en la que nada hay diólogo? Insistencia en las bases. Sólo una base que devolver al maestro. Es una exigencia a la sólida puede resistir un edificio alto. Su técnica que debe obligar el discípulo consigo mismo. Es apuntaba a consolidar la base. El edificio lo teníala de, a su vez, transmitir lo aprendido, lo estudia- y 17

© Cesar Gotta.

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do, lo por él descubierto o experimentado. Esto es, convertirse él en maestro y formar nuevos discípulos. Si lo logra, no quepa duda, se habrá formado la escuela. Si no lo logra se apagará el .uego Sagrado. El Rawson se hunde. El Jefe Martella zorro viejo en la confusión decide pasar a la clase pasiva: es su oportunidad para trabajar más. Varios de los náufragos somos recibidos en el Ramos Mejía. ¿Quién es el jefe ahora? La discípula profesora! Solo cambio el lugar. Y Mario sigue viniendo, sacrificando, una vez más, a Ruth, su abnegada compañera. Del Rawson rescatamos el viejo negatoscopio y algunos cachivaches prehistóricos, entre ellos un antiguo taburete, duro como de quebracho, varias veces mal pintado, que era el preferido de Martella. Lo reciclamos, le pasamos removedor, lo lustramos y lo convertimos en un monumento médico nacional: en uno de sus bordes atornillamos una chapita de bronce que acredita el origen y uso por el maestro. Un día, Rostagno, discípulo de Martella viene al Ramos Mejía de visita: tiene que hablar con la Jefa. Luego a modo de Cicerone yo le muestro el Servicio. Tras recorrer varias salas desembocamos en la de informes: hay un grupo numeroso, están de espalda a la puerta desde la que observamos. Martella está informando rodeado de residentes, alumnos de curso, colados, médicos varios, clínicos, una multitud. Solo alcanzamos a ver el vértice de su cabeza... pero se distingue nítidamente su voz... señale el tubérculum sellae..., ¿qué forma el arco medio?. Rostagno, sorprendido dice bajito: ¡Pero si es Martella! ¡Sí hace treinta años nos preguntaba eso mismo a nosotros!. Si, hace treinta años. Por eso señores, desde hoy Mario Martella es reconocido oficialmente como Maestro de la Radiología Argentina.

Las Imágenes en el contexto actual de la ciencia y sus desafíos

En la medida que la industria lidera con fines comerciales los desarrollos tecnológicos y que estos se concentran en practicas costosas y equipos de difícil acceso, se plantea cada vez con mayor preocupación el problema de la equidad: Claramente expresado en 1970 por el radiólogo Richard H. Chamberlain en un articulo en que ponía de relieve que dos tercios de la población mundial no tenían acceso ni siquiera a las técnicas radiológicas más sencillas. Para el profesor Maurice Tubina, presidente del Centro Antoine Beclere de París y ex presidente de la Sociedad Internacional de Radiología y para el doctor G.P. Sansón Jefe de Radiomedicina de la OMS (1995) podría ayudar a resolver los problemas de equidad las posibilidades que ofrece la informática para obtener, conservar y transmitir imágenes y para planificar la radioterapia. Así mismo la telemática abriría una nueva vía al teleprocesamiento de imágenes y a la telemedicina Los médicos del futuro podrían constituir redes y recabar informes directamente desde cualquier lugar del mundo a centros especializados Pero este panorama no resuelve la cuestión fundamental de la equidad, ya que está demostrado que cada incorporación tecnológica lejos de facilitar, abaratar y universalizar su utilización en paises subdesarrollados como el nuestro, generalmente produce el efecto contrario. Quizás porque no llegan de la mano de la complementación y colaboración cultural, médica y científica entre las naciones sino de una comercialización que sólo busca oportunidades de negocios. A punto tal que todavía no existe ninguna regulación o planificación al respecto que no sea el libre mercado en tanto que en muchos de los paises generadores de esas tecnologías hay limi-

El Problema de la equidad

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taciones en función del lugar geográfico y la población que se cubre. Conviene recordar al respecto, que la gran difusión inicial de la radiología, se debió a que era una tecnología simple y al alcance de todos y que Röntgen, no la atribuyó a una corporación industrial sino a toda la humanidad, es decir se negó a patentar su descubrimiento o a usufructuarlo como producto comercial. La separación de las finalidades de la ciencia de las finalidades de la industria hizo posible una rapidísima difusión y su adopción en todas partes del mundo y estableció un equilibrio necesario con las metas, objetivos y apetito de rentabilidad de la industria. Para Sneh Bhargava, Directora y Profesora de Radiología en el Instituto Pan Indio de Ciencias Médicas es indudable que la radiología y el diagnóstico por imagen han hecho progresos sin precedentes entre la época de la radiología clásica y la de las exploraciones anatómicas basadas en la tomografía computarizada, los ultrasonidos, la gamagrafía o la resonancia magnética, con o sin radiaciones ionizantes. Estas nuevas técnicas no solo han permitido explorar la anatomía humana con precisión milimétrica sino que hoy están contribuyendo a descubrir en forma incruenta la fisiología del cerebro y la bioquímica corporal a nivel molecular. Al mismo tiempo, han conferido al diagnóstico médico una precisión y una fiabilidad extraordinarias y son aplicables en

todos los sectores de la medicina, desde el feto in útero hasta la muerte cerebral Ese seria su aspecto positivo, lo negativo que han hecho que la medicina deje de ser un arte humanístico para convertirse en una compleja ciencia que cuesta mucho dinero. Y ese costo creciente ha aumentado la diferencia entre pobres y ricos en materia de acceso a una asistencia sanitaria de calidad. Las personas más vulnerables, los pobres y los más necesitados, reciben cada vez menos. Las nuevas tecnologías han usurpado los escasos recursos disponibles para la prevención y la atención primaria de la salud, en parte por la presión que ejerce la industria en los administradores de la asistencia médica. Evidentemente sostiene Sneh Bhargava, la preferencia por la tecnología de punta conlleva un aspecto psicológico. Los pacientes prefieren la asistencia médica basada en estas innovaciones tecnológicas, que les brinda un horizonte tranquilizador en esta edad espacial del progreso técnico. Ahora bien, esa tendencia plantea a las autoridades médicas un problema ético: ¿quienes se benefician de estos servicios, los ricos o los que verdaderamente los necesitan? Los fabricantes de material médico han hecho una excelente labor para persuadir a los clínicos de la ventaja que ofrece su costosa y complicada mercancía. Además les han propuesto planes de financiación para amortizar con más facili-

Adhesión de:

Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados.

Tucumán 1668, piso 1º (AAH 1050) Buenos Aires, Argentina. Telefax: (54-11) 4371-2365 4372-3229 / 5762 / 5915 4374- 8655

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dad la adquisición, incluso aunque estas facilidades se traduzcan en una utilización exagerada con el objeto de reducir los gastos de funcionamiento. Por otra parte, es inevitable que estas complejas instalaciones solo estén al alcance de las capitales y las grandes ciudades, en detrimento de las zonas rurales donde la asistencia médica es ya de por si deficiente. Ahora bien, no hay más remedio que proceder así para amortizar la compra. A este respecto, el cáncer ejemplifica perfectamente la necesidad de una asociación ética entre los profesionales de la salud, la comunidad y la industria. A mediados de los años sesenta suscitaban bastante optimismo las investigaciones sobre la curación del cáncer, pero diez años después se vio que estas no habían respondido a las esperanzas de los médicos y de la sociedad en general. Así pues, la estrategia de lucha anticancerosa se reorientó hacia la prevención y el control de los factores carcinogénicos ambientales, dejando de lado la curación inmediata. Hoy son cada vez más numerosos los investigadores para los cuales el cáncer está provocado en una proporción del 70-90% por el medio ambiente y el modo de vida. En los Estados Unidos de América, por ejemplo, el 80% de los cánceres del varón pueden atribuirse exclusivamente al habito de fumar, mientras que en los países en desarrollo el 90% de los cánceres de la cavidad bucal se deben a la costumbre de mascar tabaco, factor que

técnicamente podemos controlar pero que recibe un apoyo considerable por parte de la industria. Hay que hablar claro con todo el mundo. En la actualidad el agente patógeno más insidioso somos nosotros mismos, el único tratamiento verdaderamente eficaz es la concientización y la prevención, y la única prevención valida es la introducción de modificaciones positivas en el modo de vida. Esta reforma representa una responsabilidad ética para la sociedad de la que todos formamos parte y no deberíamos delegar en otros la responsabilidad de nuestra propia salud. A despecho de toda la tecnología de vanguardia, el sistema de asistencia médica influye menos en la salud que el comportamiento individual, el modo de vida y los factores ambientales. Para muchos otros especialistas seria posible que en un futuro: "los instrumentos de imagenología transversal bajaran de precio, de manera que habría una mayor oferta entre los aparatos económicos y asequibles y los de alta complejidad tecnológica, pasando por los que ocupan una posición intermedia. La integración de las diferentes modalidades de diagnóstico por imagen mediante programas informáticos se podrían convertir en una realidad clínica cotidiana, con el consiguiente mejoramiento de la visualización, la sensibilidad y la especificidad". "Todas las radiografías tenderían a digitalizarse a fin de poder archivarlas y recuperarlas

Adhesión

CAMARA ARGENTINA de EMPRESAS de SALUD

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Informes: Tucumán 1668, piso 2º (AAH 1050) Buenos Aires, Argentina. Telefax: (54-11) 43712365 l 4372-3229 / 5762 / 5915 l 4374- 8655 E-mail: [email protected] http//www.caes.com.ar

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cuando sea necesario. La recuperación podría hacerse instantáneamente en forma aleatoria y las imágenes se podrían transferir luego a cualquier otro sitio. Por último, la tele radiología permitiría hacer nuevas interpretaciones y recabar consultas de manera casi instantánea". Según estos especialistas la radiología acabará por prescindir de la película, pues las imágenes podrán verse en la pantalla del ordenador y probablemente "se produciría una separación entre la radiología diagnóstica y la operatoria. Esta última se integrará cada vez más con la cirugía. La ultrasonografía será cada vez en mayor medida el estetoscopio del futuro mientras que la TC seguirá ganado en celeridad y la resonancia magnética mantendrá su importancia como modalidad de diagnóstico". Como el diagnóstico por imagen ha de ajustarse al desarrollo general de la medicina, todas las modalidades mencionadas se tendrán que integrar y adaptar en el futuro a la genética médica. A medida que vaya progresando la identificación de portadores de genes de enfermedad y de supresores génicos gracias a los estudios del genoma humano, aparecerán nuevas técnicas de detección. El problema no es sencillo, ya que si bien es casi inevitable que surjan enfermedades por predisposición genética, la mayor parte de los genes relacionados con la enfermedad se limitan a aumentar la susceptibilidad mientras que en el desencadenamiento de la enfermedad intervienen otros numerosos factores y la terapéutica de sustitución genética no está exenta de riesgos. Según estos especialistas los progresos futuros de la imagenología médica dependen de que ásta se haga menos invasiva, gane en sensibilidad y especificidad y, sobre todo, siga siendo asequible y aceptable para los pacientes.

Radiología Intervencionista El caso de la Hemodinamia

Instituto del Corazón del Hospital Italiano

La cirugía mini invasiva, que prácticamente se está desarrollando y se va a desarrollar en todas las especialidades médicas, abre un nuevo espacio de encuentro entre especialistas de imágenes, sean clínicos, cirujanos o radiólogos intervencionistas y abre un nuevo capitulo para la complementariedad transversal en los equipos de salud. En nuestro país, una de las experiencias pioneras en este sentido, es sin duda la que desarrolla el Hospital Italiano de Buenos Aires, a través por ejemplo de la integración del servicio de hemodinamia en un mismo instituto con los servicios de clínica y cirugía cardiólogica, y al mismo tiempo a través de una complementación con el Hospital como un todo.

Dr. Daniel Angel Bracco

Según el Dr. Daniel Angel Bracco el hospital se preocupa mucho en apoyar y estimular la interrelación entre sus servicios. Un instituto especializado en el corazón en ese contexto tiene la gran ventaja de que no es un instituto de una entidad dedicada a esa especialidad, sino un instituto del corazón en una entidad dedicada al cuidado general de la salud. Para el Dr. Bracco, la creación del Instituto del Corazón es demostrativa de esa orientación y del perfil de investigación que se está desarrollando con el objeto de encontrar nuevas respuestas a problemas importantes de los pacientes, en este caso de aquellos que han sufrido un infarto en el y 21 corazón.

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Cuando se produce un infarto, explica el doctor Oscar Bazzino, en una de las charlas que la institución brinda a la comunidad y los periodistas a titulo de divulgación científica, el corazón compensa la función de las células cardíacas que se pierden haciendo trabajar más intensamente a las que quedan. Lamentablemente, si la perdida de tejido causada por el infarto es muy importante, el corazón se deforma y se agranda y a pesar del esfuerzo de las células de la parte del músculo que no fue afectada, aparece un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca. Una posibilidad nueva de remediar este cuadro surge con la hipótesis de que es posible reemplazar las células perdidas. Terapeútica actualmente en experimentación. Así como existe la técnica del transplante de órganos completos, donde se reemplaza, por ejemplo, un corazón por otro, en este caso se trata de reemplazar células perdidas por otras que cumplan con esa función. Con la ventaja de que las células capaces de adaptarse para cumplir la función de las que mueren en un infarto existen en nuestro organismo como células de reserva Son células que no se han transformado aún en ningún tipo especial de tejido sino que están en un estado preparatorio, listas para prestar auxilio. Si se las transporta al lugar indicado, por ejemplo a través de la tecnología de imágenes de la hemodinamia, copian las células de ese tejido o al menos colonizan los espacios desiertos dejados por los tejidos necrosados. Con la gran ventaja según el doctor Bazzino de que a diferencia del transplante de órganos donde el reemplazo proviene de un donante, estas células se pueden autologar, se pueden auto renovar, se pueden reproducir solas. Para poder desarrollar estas investigaciones se cuenta con el apoyo de un servicio de Hematología muy desarrollado y competente, acostumbrado a manejar células de este tipo y con el apoyo del servicio de Diagnóstico por Imágenes para poder evaluar los resultados de las aplicaciones. Un ejemplo tangible de las ventajas de poder trabajar de conformidad y continuamente con los

Dr. Oscar Bazzino

servicios destinados al corazón que conforman el Instituto y así mismo con los servicios de un hospital general y de alta complejidad. El Hospital está trabajando desde comienzos de la década del noventa en cirugía experimental. Y los tres servicios que conforman el Instituto del Corazón, además de trabajar en forma conjunta lo hace también con el servicio de cirugía experimental que dirige Pablo Argibay, donde se hacen los cultivos de mioblastos que después se utilizan en forma experimental. Una vez que se obtiene el cultivo de estas células se implantan en corazones de conejos previamente infartados y se ha podido determinar que con estos implantes ha aumentado la contractibilidad de áreas que antes estaban tiesas por el infarto y un menor adelgazamiento en el área de la cicatriz dejada por el mismo. Por medio de la tomografía por emisión de positrones se siguen áreas miocárdicas previamente implantadas, donde se pudo observar mayor actividad metabólica. Esta investigación se está realizando simultáneamente en distintos países del mundo, utiliza células del propio paciente, es un autotransplamte, no requiere inmunosupresión y segun el doctor Bazzino evita planteo éticos con resultados que son alentadores. En una entrevista la Jefa del servicio de hemodinamia y cardiología intervencionista, del Instituto del Corazón del Hospital Italiano de Buenos Aires aportó su visión de la hemodinamia en relación con las imágenes: Hemodinamia es un servicio de imágenes? Es un servicio de Cardiología Intervencionista donde uno de los componentes importantes es la imagen, pero no lo es todo. En los procedimientos se emplean catéteres y muchas imágenes: equipos de rayos X y de ultra sonido. El catéter es un elemento a propósito de la tecnología de las imágenes? Si, es un tubo no muy opaco a los rayos X,

Dra. Liliana Grinfeld

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apenas lo necesario, porque de lo contrario no se podría ver, por supuesto con una luz interna, por la cual se inyecta contraste y de ese modo se ve la imagen y se sigue por ahora con rayos X. Se hace primero el estudio diagnóstico, se ve donde está la obstrucción y se coloca un stent o un balón de acuerdo a lo que corresponda. Ustedes manejan sus propias imágenes con sus propios equipos o están integrados a un servicio central de imágenes? Hoy en día en toda la medicina las imágenes son casi indispensables. El médico no tiene sólo sus manos y sus oídos, tiene muchas otras cosas que lo ayudan a hacer un diagnóstico correcto. Justamente, la Resonancia tiene tanta funcionalidad que sirve hasta en psiquiatría. Nosotros, en este servicio, tenemos todos formación en cardiología clínica. Porque es fundamental en hemodinamia el conocimiento de la función clínica, no sólo en la etapa previa de evaluación del paciente sino frente a cualquier trastorno durante la práctica uno tiene que saber como tratar al paciente y que drogas dar o no dar. Eso requiere el conocimiento acabadísimo de la fisiología y de la patología cardíaca.

Con qué equipos trabajan para realizar los procedimientos de hemodinamia? De los catéteres y del material de contrate ya hablamos. Utilizamos equipos de rayos X de muy alta resolución, son angiógrafos con una secuencia de disparos que hacen que los estudios se vean en movimiento. La imagen en cine se produce por una sucesión casi inmediata de fotogramas, en este caso ocurre algo similar y se puede ver el corazón en su funcionamiento y como va progresando el contraste. Después hay otros sistemas que se están utilizando, pero le diría que por lo menos hay que mencionar dos: El ultrasonido endovascular: un catéter muy miniaturizado con un emisor y receptor de ultra sonido que se introduce dentro la arteria y hace un dibujo interno de la arteria a través de la computadora. Es muy importante porque a veces la angiografía no precisa si la lesión es del sesenta, setenta u ochenta por ciento. Y si uno sabe que la lesión es del 60 por ciento le dice al paciente que se cuide, que no fume, que controle los factores de riesgo y le da medicación y trata de disminuir esa lesión. Pero si usted tiene una lesión del 70 u 80 % las posibilidades de hacer eso son más bajas. A veces las angiografías

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no alcanzan para hacer este discernimiento. Entonces se recurre al ecoendovascular. El otro procedimiento es la angioscopía que se utiliza nada más que a los efectos de exámenes masivos preventivos. Dado que trabajan con imágenes, qué relación mantienen con el servicio central del hospital? El servicio central de imágenes no hace la parte de cardiología. Al principio, además, todos los entrenamientos angiográficos se hacían más que nada en hemodinamia. Pero después la punción de arterias se usó en muchos otros casos, pasó a ser algo que manejan todos los médicos, tanto clínicos como cirujanos. De manera que de algún modo empezamos juntos con el servicio central de imágenes pinchando arterias ellos haciendo los tratamientos relacionados con la circulación periférica y nosotros trabajando con el corazón y las coronarias. Ahora realmente los radiólogos intervencionistas hacen las carótidas, hacen abdomen, hacen piernas, hacen intracraneano: porque en general, cuando lo hacen, tienen un clínico de cada especialidad asociado. Porque el radiólogo intervencionista en general no tenía hasta ahora formación clínica y no podía hacer la indicación si había una complicación. Tenía que haber un clínico o un cirujano para solucionarlo. Se pueden profundizar los métodos no invasivos en los diagnósticos y tratamientos relacionados con el corazón? Está llegando la angiografía no invasiva, la coronariografía no invasiva, pero, a través de la tomografía y no por resonancia. La angioresonancia puede servir para todo menos para el corazón. Con la tomografía de múltiples cortes, que en una misma toma hace el barrido de 4, 16, 64 o 128 cortes o imágenes casi se puede decir que congela la imagen del corazón, algo que era muy difícil de lograr porque es un órgano con múltiples movimientos. Con esta tomografía se alcanza a ver bastante bien las coronarias, pero todavía no los lechos dístales y tampoco las calcificaciones. Ahora si usted me pregunta si va a

funcionar, le respondo que estoy segura que va a funcionar en un futuro. Pero también yo creía que el láser iba a funcionar pera el tratamiento de las arterias y no funcionó. La inyección de células madres o el estimulo para que el organismo las genere por si mismo que ustedes están investigando, reemplaza a otros procedimientos o los complementa? La angioplastía complementó al by pass y lo reemplazó en un porcentaje importante de pacientes. Las células madres diría en cambio que son nada más que un complemento porque tienen otra función. La función de regenerar el tejido. Pero si usted tiene una arteria que tiene el 90% de obstrucción tiene que desbloquearla porque si no, las células que manda no tienen oxígeno para poder sobrevivir y reproducirse. Que edad tienen en general los pacientes tratados con estas nueva tecnología que están experimentando? Más o menos arriba de los 70 años..., pero en realidad uno piensa que si esto funciona podría aplicarse en la gente joven que lo requiera. A una persona de 70 años quizás le pueda significar una sobrevida de diez años y eso está bien como promedio de vida. Si tiene setenta que llegue hasta los ochenta y estamos todos muy felices porque estamos superando el promedio y si llega a los noventa mejor. En cambio una persona de cuarenta años, tiene por vivir todavía por lo menos treinta y cinco o más. Uno piensa que estas terapéuticas si bien se experimentan con gente de más edad que no tienen muchas otras alternativas, lo hace sabiendo que es poco el riesgo o los efectos adversos que pueden tener y que si se comprueba que el tratamiento es exitoso se va a poder aplicar en forma más temprana, por ejemplo si tengo un paciente con un infarto a los cuarenta años y se que insertándole células madres al quinto día ese señor va a tener mejor pronostico, va a necesitar menos transplante cardíaco, va a tener menor insuficiencia cardíaca, entonces vale la pena intentarlo..

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Testimonios

Dr. Gustavo Saubidet

Jefe del servicio de imágenes del Hospital .rancés.

A su juicio ¿qué futuro nos deparan las imágenes? Las imágenes médicas de diagnóstico y tratamiento evolucionan en forma muy rápida y constante... La tecnología general aplicada a la radiología en los distintos procedimientos tanto como la que podría aplicarse a la carrera espacial o a cualquier otra cosa evoluciona de tal manera que siempre hay cosas nuevas y destacadamente útiles. El tema, particularmente en la Argentina es que a nosotros nos faltan medios desde el punto de vista económico financiero para poder acceder a equipamientos o para que estos equipamientos estén al alcance de la mano por el poder adquisitivo de nuestra moneda. En ese sentido nos hemos quedado completamente atrás. Lo que se dedica en salud en la argentina, a valores internacionales, es muy escaso. Por lo cual es muy escasa la posibilidad que tenemos para poder traer equipamiento. Si hablamos de la ecografía, hoy la ecografía del año 2005 es como las computadoras del año 2005 en relación con las de hace diez años atrás. Las computadoras de diez años atrás se tiran. Estamos con el mismo problema en cuanto a las imágenes. No todo se tira, pero cuando llegamos a la frontera del descubrimiento de pequeñas imágenes de lesiones muy precoces en el diagnóstico anatómico y fisiológico del organismo, evidentemente si no tenemos las máquinas actualizadas estamos en desventaja con respecto a nuestros colegas de otros países y por supuesto los diagnósticos son inferiores para nuestra población. Si miramos la tomografía computada, procedimiento que utiliza rayos X recuerde que la ecografía es un procedimiento que no utiliza radiación ionizante, con lo cual es un procedimiento

anodino para repetir el diagnóstico cuantas veces uno quiera por lo cual hay que ser económico en su uso, actualmente ese mismo proceso tecnológico hace que se bajen enormemente las dosis de radiación gracias a un mayor desarrollo de los detectores y del sistema en sí. Hoy en día la tomografía computada utiliza más de un detector. Antes era cada corte una emisión de rayos X para cortar el segmento que uno estaba estudiando, una tomografía de tórax eran treinta cortes y treinta exposiciones a los rayos X, eso representaba irradiación y además movimiento, porque el tórax se mueve, entonces el flu de la imagen, el flu producido por la respiración y por el movimiento propio de los vasos, que se mueven aunque nosotros no queramos, sino estaríamos muertos, hace que haya siempre flu cinético. ¿Pero qué pasa ahora? Que los nuevos tomógrafos que ya se están utilizando desde hace tiempo y han provocado el cambio de todos los viejos tomógrafos en Europa y Estados Unidos .con cada pasada tienen filas de detectores. Entonces con una sola exposición uno tiene por lo menos 16 o 64 cortes, con lo cual la dosis baja en forma gigantesca y las imágenes son tan rápidas que es como una instantánea de todo. Tanto es así que a partir de detectores se utiliza la tomografía computada para el estudio de las patologías de las coronarias que son una de las principales causas de muerte en el siglo XX. Dado que la vida se ha prolongado, siempre aparecen estos problemas y son un tema de todos los días. El tema es que ahora pueden ser estudiadas por tomografía computados en forma incruenta. Podemos saber sin necesidad de introducir ningún elemento dentro de los vasos la situación de las coronarias. Es decir que reemplazaría a los métodos tradicionales de hemodinamia? Permitiría tener una aproximación más completa que con el cateterismo inclusive, porque permite ver la parte de afuera del vaso. El cateterismo ve la parte de adentro, rellena con un contraste la luz del vaso y puede ver si está disminuido el calibre, si tiene obstrucciones, etc. En cam- y 25

LA IMAGEN DEL .UTURO

bio la nueva tomografía no solo ve adentro sino también afuera y va a permitir realizar una cantidad de estudios coronarios que hoy en día no se hacen, por que nadie se somete fácilmente a un cateterismo. En ese caso se podrían hacer chequeos rutinarios sin ningún procedimiento invasivo. Ojo, eso no es futuro, eso se está haciendo, lo que pasa es que no se está haciendo acá. En .rancia, estos equipos están disponibles en cualquier pequeño consultorio, para prevenir y seguir las patologías coronarias por ejemplo? No, pequeños centros médicos no. Porque los costos son tan grandes que solo lo pueden enfrentar centros importantes. Es decir que descarta la posibilidad de que la tecnología evolucione hacia equipos sofisticados si, pero más livianos y portátiles y al alcance de cualquier clínico o especialista en su consultorio? Si, por supuesto. En general cada vez se centraliza más. Y si nosotros hacemos un análisis de la medicina argentina, hoy, frente a los costosos equipamientos estamos mal parados. Todo lo que se ha avanzado en este tipo de procedimientos estamos lejos de poder adquirirlo. Por ejemplo la tomografía por emisión de positrones, algunos centros están incorporándola, pero son muy pocos, porque es compleja, porque se necesitan isótopos especiales, etcétera. Y para todo eso hacen falta inversiones. Por supuesto es más accesible cuando existen más recursos unificados. El sector salud es un sector que está, digamos, maltratado en el reparto del ingreso nacional, no hay fondos suficientes y esto se agrava porque dependemos del exterior para la mayor parte de la tecnología, porque la tecnología nacional en salud es mano de obra, conocimiento, hasta ahí podemos llegar, pero al resto hay que traerlo de afuera porque no tenemos nada. Usted sabe que en el país hay gente que no está protegida por nadie, que hay millones que deben hacer esperas horripilantes y que estas tecnologías le pasan de largo.

Qué pasa en .rancia con el acceso a esta tecnología? .rancia tiene cubierta al 99,9% de su población. Por la Seguridad Social cualquier francés puede ser atendido en cualquier lugar del país y se le hace todo lo que necesita. No se puede comparar porque son diferencias abismales, sobre todo la seguridad que tiene el paciente de ser atendido y elegir libremente dónde y con quién atenderse. Cosa que acá no ocurre.

Dr. .ernando Ogresta

Especialista en Resonancia Magnética

La radiología convencional ya es pasado? La radiología convencional se sigue utilizando y es una práctica de uso cotidiano y en realidad, también se vale de la computación. .undamentalmente se están empezando a utilizar programas de asistencia al radiólogo: son programas que activados detectan por sí mismos microcalcificaciones y colaboran en el diagnóstico. Esta naciendo nuevas sub-especialidades, dedicadas por ejemplo al diagnóstico molecular? Hoy no solo se obtiene información anatómica o que tiene que ver con la patología de un paciente, sino que se empiezan a conocer y a entender aspectos que no tienen correlación con una alteración estructural pero si con una alteración molecular. A esta especialidad se la llama diagnóstico por imagen molecular y está empezando a dar sus primeros pasos en relación a contrastes marcados con ciertos antígenos, con ciertas drogas. Es decir podemos visualizar cual medicación, por ejemplo en el caso de un tumor, o cual de los agentes terapéuticos es sensible. En los casos que los resultados de un estudio se verifique en gráficos, en curvas o en cifras, se lo sigue considerando imágenes? Lo que sucede es que el diagnóstico por imágenes ya no es solamente imagen. Puede ser curvas y de hecho está apareciendo una nueva subespecialización que es el diagnóstico por ima-

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ANGEL JANKILEVICH

gen cuantitativo es decir que cuantifica ciertas cosas, les pone cifras, les pone números. Por ejemplo un tumor tiene la posibilidad de crecer, de hacer metástasis, de invadir... y eso puede tener que ver con la posibilidad de segregar factores pro angiogénicos. Hoy por hoy, con algunas herramientas del diagnóstico por imagen uno puede determinar la angiogénesis tumoral de una lesión y evaluar ciertas terapéuticas en relación con esos tumores. Y eso se cuantifica a través del diagnóstico por imágenes. En su experiencia, no cree que a veces se piden estudios de manera injustificada? A nosotros nos pasa: pacientes con cefalea que se les piden tomografía o esto y lo otro. Y uno piensa es una exageración. Pero muchas veces charla con los médicos y ve que el seguro, la obra social o la prepaga, para darles trabajo les permite cinco minutos con el paciente. Así que es un tema complejo. No se puede pretender disminuir el gasto en estudios innecesarios y por otro lado no permitirle al médico una consulta con un tiempo normal de atención para que pueda dirigir sus exámenes en relación con presunciones certeras. Como ve el tema de la tecnología de imagen en los hospitales públicos? Si bien el Estado ha comprado algún tipo de equipos. Me da la sensación que el equipamiento y la innovación tecnológica se da a través de fundaciones, hospitales comunitarios y grupos de inversiones médicas privadas, que incorporan esos equipos a los hospitales públicos o que realizan estudios sin cargo a sus pacientes que no tienen obra social y existe de hecho una complementación público-privada. Por que no se hace más factible el acceso a la tecnología? En el sistema francés, en el sistema español, que son excelentes, lindan con la asistencia pública generalizada. Nosotros por nuestra cultura, nuestra organización política y social, lamenta-

blemente tenemos grandes diferencias en el acceso a la tecnología y al cuidado mismo de la salud, como lo hay en el acceso a la educación y como hay grandes diferencias en el acceso a la seguridad..

Alfredo Buzzi (h)

Director Médico de Emprendimientos de Salud SA

Su interés en la historia de la tecnología de las imágenes lo ayuda a diseñar un futuro mejor para los pacientes? Cuando uno se dedica a investigar la historia de las imágenes en medicina se encuentra con varios aspectos: algunos específicos de la materia, por ejemplo: cómo fueron cambiando los tubos de rayos, las películas, los equipos, los blindajes, la radio protección, el aporte de la tecnología informática, las computadoras, etcétera. Otros referidos a cómo ésta técnica afectó a la medicina: el descubrimiento de los rayos X fue hecho por un físico (Röntgen) y no por un médico, se hizo en un laboratorio y se anunció como una nueva fotografía y el premio Nobel que recibió fue de .ísica y no de Medicina; los primeros radiólogos no fueron médicos sino fotógrafos y el premio Nobel por la invención del tomógrafo no fue para un médico sino para un ingeniero. Un tercer aspecto tiene que ver con la administración hospitalaria, con la gestión de presupuestos sanitarios, porque en la época en que aparecen los rayos X (1895) los problemas económicos de la administración hospitalaria consistían en comprar o no una camilla, una lámpara nueva para cirugía, algunas drogas, los sueldos, ropería, comida... pero no existía el planteo de realizar grandes inversiones en tecnología de electromedicina ni la necesidad de planificar su amortización. Y por último, su impacto en la cultura. Es la primera vez que se documenta lo aparentemente intangible? Absolutamente, antes existía la inspección, la palpación, la auscultación y la percusión como y 27

LA IMAGEN DEL .UTURO

herramientas clínicas, la exploración del cirujano tratando de confirmar o determinar el diagnóstico en la operación o la búsqueda en laboratorio. Por ejemplo, en las heridas de bala, había que abrir al herido, buscar los proyectiles que eran muy pequeños y sacarlos y no era sencillo, entonces el cirujano más hábil era el que encontraba la bala más rápido, porque en aquella época la anestesia no estaba lo suficientemente desarrollada como para mantener al herido dormido por mucho tiempo. Usted sabe que se cuenta que Pedro Chutro, cirujano de los eximios que tuvo Buenos Aires, discípulo de Alejandro Posadas, al final de sus días hizo una especie de delirio místico: estaba operando a un paciente que tenía un balazo sin radiografía, lo abre y directamente encuentra y saca la bala, en un instante; todos le preguntan ¿doctor cómo hizo? y el responde la enfermera que estaba acá me marcó el sitio donde estaba la bala No había ninguna enfermera. Entonces ahí el deduce que fue un milagro y de ahí se recluyó con los jesuitas o se hizo jesuita. Hoy en día los médicos jóvenes ya entramos a medicina con la tecnología adentro. Como fueron cambiando las aplicaciones de las imágenes? Las placas de tórax y abdomen no se perfeccionaron hasta que los tubos de rayos fueron mejorando y aparecieron la sustancias de contraste y eso fue también toda una revolución porque se pudo hacer visible lo invisible en el colon, en el estómago, en las arterias o mediante la inyección con aire las radiografías cerebrales. Y otra vez en la década del setenta, cuando la radiología había llegado a su máximo esplendor y no era esperable ningún otro cambio, porque se podía estudiar el sistema nervioso con la ventriculografía, el abdomen por la seriada gastroduodenal, el colon con enema, la colecistografía, la colangiografía, el árbol bronquial con la broncografía, las mamas con la mamografía, el aparato urinario con la pielografía y la uretrocistografía, el aparato genital femenino con la histerosalpingografía, la ar-

teriografía con sus variantes para los territorios vasculares, la tomografía lineal con sus múltiples aplicaciones, etc., apareció la tomografía computada, con un impacto en la medicina casi tan grande como el descubrimiento de Röntgen en su momento. Antes era solamente rayos X y películas, ahora comienza la computación asociada a las imágenes. Qué aportaba esta la TC al diagnóstico? Empieza a aplicarse en el cerebro, ya que el cerebro es una estructura absolutamente inmóvil. Como los primeros equipos tardaban mucho tiempo en adquirir los datos, si usted intentaba hacer una tomografía de tórax o del abdomen, la respiración y los movimientos peristálticos hacían imposible obtener una imagen nítida. Trajo un adelanto enorme para el paciente agudo y en la emergencia para el paciente que tiene un traumatismo o un accidente cerebro vascular. Permitió diferenciar fácilmente un hematoma de un infarto, que requieren tratamientos absolutamente distintos. Hoy en día es la herramienta de elección para un paciente con esta patología. En traumatismos cerebrales se pudo ver el daño interno. Antes, con una radiografía simple, se podían ver fracturas, pero había fracturas de cráneo que no se asociaban con lesiones en el cerebro y por otro lado pacientes sin fractura de cráneo que se morían por el daño interno del cerebro. Antes, con la radiología, había indicios indirectos: uno podía ver las arterias del cerebro, podía ver los ventrículos cerebrales, pero no podía ver el cerebro. Después, con la TC se pudo ver el cerebro. .ue también una bisagra. Antes no había forma de ver el cerebro porque es transparente a los rayos X: uno podía llenar estructuras que están dentro del cráneo y ver si estaban desplazadas, si estaban reducidas de tamaño, pero el cerebro no se podía ver. Asimismo, se podía inferir la presencia de un tumor en algún lugar porque determinada arteria estaba desplazada o porque el ventrículo estaba chico. Con la TC uno pudo diferenciar un infarto de un hematoma o de un tumor en la gran mayoría de los casos. Y en la medida que

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ANGEL JANKILEVICH

la técnica avanzó y aparecieron equipos más rápidos y tubos de mayor capacidad, se pudo llevar eso al abdomen, y al tórax, y se mejoró la resolución, los cortes se hicieron más finos y hoy en día tenemos la tomografía helicoidal (de un corte o de múltiples cortes) que permite estudiar el tórax y el abdomen en segundos. Si con la prevención, cuidando los factores ambientales y el modo o estilo individual de vida se pueden lograr importantes mejorías, se justificaba seguir incorporando equipos o tecnologías mucho más complejas y costosas para tratar a veces lo irreversible? Alguien decía que lo ideal sería contar con hospitales totalmente equipados, pero con las camas vacías: esto reflejaría el éxito de la medicina preventiva (y por eso lo de las camas vacías) pero a la vez contando con todo el arsenal necesario para atender a los pacientes en caso de que lo requieran. Lo cierto es que no estamos muy cerca de este ideal. En el mundo desarrollado, mi impresión es que hay dos modelos: por un lado, en los Estados Unidos aparecen permanentemente desarrollos tecnológicos que muchas veces permiten hacer cosas que son muy vistosas, pero que no siempre aportan información realmente necesaria. Participando de los congresos norteamericanos a veces uno tiene la sensación de que muchas veces se intenta forzar una indicación para aplicar una técnica que realmente lo que persigue

Adheshión

es entrar en el circuito del gastos del dinero en salud. La medicina europea, en cambio, en mi visión personal, es más parecida a la nuestra, con la diferencia que ellos son más ricos que nosotros. Ellos aplican lo que más rápido y más barato les da mejor resultado. Es fundamental cuando uno tiene una cantidad tan grande de técnicas, de métodos y de equipos, tener bien claro para qué sirve cada cosa. Porque en realidad no hay estudios mejores que otros, sino que cada uno sirve para lo que sirve. Lo importante es utilizarlos bien. Por ejemplo si usted tiene que investigar la presencia de una lesión en el colon: una resonancia magnética no sirve, y sí en cambio un colon por enema que se hace desde 1901. Si usted quiere estudiar con detalle el parenquima pulmonar, hay que hacer una tomografía computada; ni la radiografía de tórax ni la resonancia sirven. Podemos decir que todo aquel estudio que no se registra o puede visualizarse sobre algún soporte no se lo considera dentro de la especialidad de las imágenes? En realidad no se considera diagnóstico por imagen lo que es endoscópico, aunque obviamente en ese caso el diagnóstico también es visual. Históricamente la endoscopía es previa a la radiología. Los médicos tuvieron la idea de introducir cañitos para mirar adentro del cuerpo antes de que se descubrieran los rayos X. Se usaban

Asociación de Empleados de .armacia

Personería Gremial Nº 266 - Adherida a la ..A.T...A. y C.G.T.

A.D.E...

UN SINDICATO DE TODOS LOS TRABAJADORES

Rincón 1044 - C.P.1227 - Buenos Aires - Tel.: 4941-8015/5386/3897 - .ax: 4943-4240 y 29

LA IMAGEN DEL .UTURO

en el recto o introducidos por la boca o por la uretra con distintos grados de éxito. Era una herramienta del médico, como mirar el fondo de ojo sin obtener un registro porque en esa época no había forma de hacerlo. En realidad la especialidad se llamó hasta no hace mucho radiología porque utilizaba rayos X. Incluía a todo lo radiológico y a la medicina nuclear, que utiliza materiales radioactivos. La especialidad, inicialmente incluía todo lo que se enchufaba, como electroterapia, las corrientes galvánicas, las ondas cortas, etc. Más tarde, además de todos los procedimientos radiológicos y de la medicina nuclear y de la tomografía computada que utiliza radiaciones, apareció la ecografía que no utiliza radiaciones, sino el ultrasonido, y la resonancia magnética que tampoco utiliza radiaciones. Entonces, la especialidad se vio forzada a cambiar el nombre de radiología por diagnóstico por imágenes. Todos los diagnósticos por imágenes tienen la obligación de entregar un registro de sus procedimientos? Así debería ser. Hay una tendencia actual, sobre todo en el mundo desarrollado al soporte digital, ya sea grabando las imágenes en CD, o directamente mandando las imágenes por e-mail o guardándolas en un servidor para que estén disponibles en una red. Con el desarrollo de las computadoras ahora uno puede sacar una radiografía y en vez de poner una película radiográfica conecta un detector de radiaciones que presenta la imagen en la pantalla, entonces la tendencia es que no haya más placas radiográficas. Pero sigue existiendo un recaudo legal si el paciente quiere ver o consultar la evidencia de su diagnóstico o de su tratamiento? Si, por supuesto. Es más, si el médico necesita la imagen para operarlo, para seguir una conducta, para en un futuro medir y comparar, la imagen debería estar siempre disponible. Yo tengo la convicción que tanto el informe del especialista que hizo el estudio como la ima-

gen son del paciente. Es como un análisis de laboratorio. El paciente lo guarda, porque el día de mañana puede estar mejor o puede estar peor y puede querer una referencia para compararlo, o porque cambia de médico. Cual es el mayor beneficio del diagnóstico por imágenes para el paciente? Es el diagnóstico precoz. Por ejemplo, usted sabe que el cáncer de colon se estadifica de acuerdo a cuán avanzado está en el momento del diagnóstico, hay diferentes grados. Hoy en día la mortalidad del estadio tres es muy similar a 1930. Lo que pasa es que ahora hay muchos menos casos de estadios avanzados, hay más estadios precoces, entonces la mortalidad de cáncer de colon bajó, no porque ahora se curen más, sino porque hemos encontrado más cánceres tempranos que avanzados.

Dr. Ricardo Daniel García Mónaco

Jefe del Departamento de Imágenes del Hospital Italiano. Presidente de la Sociedad Argentina de Radiología

Recientemente se ha producido un cambio en la dirección del Departamento de Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires, cuales fueron los motivos? En el Hospital Italiano de Buenos Aires existe una carrera médica y cuando un profesional cumple 65 años se retira. Si ese profesional es además jefe de servicio, queda vacante ese cargo. Para cubrirlo, el Hospital tiene un sistema de concurso abierto, se publica en diferentes diarios y se presentan los aspirantes, que por supuesto deben llenar una serie de requisitos determinados. Este año se retiró el doctor .rancisco Eleta, se llamó a concurso, se presentaron cinco postulantes y fui elegido para reemplazarlo. Uno de los requisitos es haber hecho la residencia en el Hospital? No, el concurso es abierto, puede presentar-

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ANGEL JANKILEVICH

se gente formada o no en el hospital, que pertenecen o no al servicio. Se consideran tres aspectos fundamentales: antecedentes curriculares, académicos-científicos y de gerenciamiento o administración; por otro lado cuál sería el proyecto que el aspirante piensa desarrollar en el servicio. Exige además el compromiso de dedicación a tiempo completo. En mi caso fui residente del hospital, pero podría no haberlo sido. El Hospital tener una de las principales escuelas de formación en imágenes, como es la que creó Jaime Roca. No es un elemento de juicio importante que el postulante garantice su continuidad? Yo no fui jurado, no voté, así que no puedo saberlo. Pero en mi concepto si, claramente, es un factor importante para tomar esa decisión. La Escuela que hizo Roca en Imágenes, en lo contemporáneo, casi se podría decir que es única. Son numerosos los médicos en argentina y aun internacionalmente que se han formado con él y luego con el doctor .rancisco Eleta que mantuvo y acrecentó ese prestigio. La idea por supuesto es continuar en esa senda de docencia, en lo personal soy docente de la Universidad de Buenos Aires y del Hospital Italiano. Por otra parte cuando el Hospital informa en el llamado a concurso qué perfil busca en el nuevo Jefe de Servicio, no sólo se refiere a lo asistencial y a lo administrativo sino que por las características mismas del hospital establece como condición sine quanon tener un interés muy definido en la docencia y en la instigación. Usted llegó a conocer al doctor Jaime Roca? Cuando ingresé al hospital en 1983 el doctor Roca era jefe de servicio y estuve con él durante toda mi residencia y mi jefatura de residentes. Después trabajé tres años en el extranjero, regresé y seguí en el hospital y estuve con él hasta que falleció. Si le pregunto a boca de jarro como lo recuerda en este momento, que me puede decir?

La imagen que tengo no es solo de la figura y del ejemplo que por supuesto impactaba cuando uno recién se acercaba a la especialidad, es muy fuerte también su presencia: un hombre tremendamente sabio tanto en lo estrictamente médico como en la vida. Un hombre que hizo todas las cosas con mucho esfuerzo y dedicación y no solo para él sino para los demás, porque ha formado, directa o indirectamente a decena de médicos especialistas de muy buen nivel en la Argentina. Empezaba su jornada a las seis de la mañana y nos tomaba exámen los sábados a las cinco y media de la madrugada para no interferir con la actividad asistencial. Uno como residente no se imaginaba que podía haber actividad hospitalaria a horas tan tempranas. Decíamos que uno de los requisitos del llamado a concurso fue el proyecto a futuro. En qué difiere de lo actual? El proyecto toma todas las cosas buenas, que son muchas y que ya existen en el servicio de imágenes del Hospital Italiano y aporta la impronta, la visión propia con nuevos objetivos. Por ejemplo una mayor internacionalización. Es decir no solo ser un servicio consolidado en la Argentina sino trascender las fronteras, como de hecho sucede ya con otras especialidades en el Hospital Italiano como cirugía ortopédica, cirugía hepática, cirugía experimental etcétera. Por otro lado avanzar en toda la comunicación interna y externa con los procesos de imagenología digital y almacenamiento y transmisión electrónica. Estamos viendo también la posibilidad de utilizar la teleradiología para leer como segunda opinión informes e imágenes que nos envíen y nosotros mismos tener una consulta on line permanente con nuestros servicios y con diferentes instituciones. Tenemos una muy buena base, un servicio excelente, sobre ese mismo servicio crecer con los medios que la medicina acompaña y con la impronta que le puede dar cada uno. Le dice algo, que usted, un especialista en radiología intervencionista haya sido nombrado y 31

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tanto presidente de la Sociedad Argentina de Radiología como Jefe del departamento de Imágenes del Hospital Italiano? Puede ser. Nunca lo pensé de esa forma. Pero desde ya es un privilegio para mi que una especialidad no tan representativa de las imágenes, porque es una especialidad muy pequeña dentro de lo que es toda la radiología haya accedido a estas posiciones. Será que está creciendo y que es uno de los sectores con mayores posibilidades de desarrollo? Sin ninguna duda. En todo el mundo hay una tendencia a tratamientos cada vez menos invasivos o mínimamente invasivos. Evitar las grandes cirugías y tratar con periodos de internación cortos y rápida convalecencia y reinserción social a los pacientes. Yo creo que a futuro los tratamientos quirúrgicos se van a limitar a los grandes transplantes saco un órgano y pongo otro, el resto de la cirugía va a tender a formas mínimamente invasivas, guiándose por imágenes endoscópicas, radiológicas o lo que fuere. El otro pilar será cambiar un gen para reacomodarlo o sea la modulación genética y esos son los tres grandes caminos de la medicina del futuro: los transplantes, la cirugía mini invasiva o radiología intervencionista, como la quiera llamar, y los tratamientos a nivel molecular. Todos estos aspectos del futuro de la medicina requieren de las imágenes, pero en particular usted piensa que en los tratamientos a nivel molecular hay un campo especifico para la radiología intervencionista? En buena medida si. De hecho estamos implementando una serie de equipos que hacen a una imagenología a nivel molecular. Donde uno ya no solo ve la morfología, como veía antes la gran anatomía o la anatomía patológica in vivo como se ve en los estudios radiológicos, sino además a nivel celular, la función molecular. Y por otro lado muchos de los mecanismos para hacer terapias génicas u otras, por ejemplo si uno tiene

que depositar un gen en un sitio determinado del organismo se accede a través de radiología intervencionista. Nosotros hicimos un trabajo con el doctor Argibay que se llama ¿Ingeniería molecular, cirugía del futuro?. que tomaba la experiencia en cerdos y ratas poniendo genes a través de la radiología intervencionista: en un lugar determinado de un órgano especifico y eso va a ser claramente uno de los caminos del futuro. Gianantonio escribió, que no teníamos que pensar que la tecnología actual de los transplantes iba a durar para siempre, porque la idea de reemplazar una pieza gastada o rota por otra, era una idea mecanicista y que posiblemente en el futuro se iba a reemplazar por una visión más integral, por criterios más antropológicos ¿Qué opinión le merece? Mire, si lo decía Gianantonio y hay que discrepar. Probablemente Gianantonio tenga razón y no yo, no le quepa la menor duda. Gianantonio vivió en una época en que los transplantes eran una cirugía muy heroica, no solo para el médico sino para el paciente, porque no había inmunosupresores, había rechazos. Hoy a veces se hace un transplante hepático y a la semana el paciente se va a su casa. Mucho tendrá que ver en la evolución de los transplantes, eso que decía Gianantonio: por eso nosotros ya estamos haciendo en el hospital no sólo transplantes de órganos sino de células y estudiando el comportamiento de las células de reserva, o células madres que posee el mismo organismo. Nosotros por radiología intervencionista hacemos por ejemplo trasplante de páncreas e iniciamos con pediatría un programa para inyectar hepatocitos. De manera que no se transplanta los órganos sino las células y fíjese entonces de que manera eso relaciona el concepto de Gianantonio con el concepto moderno de transplante. En el caso de la radiología intervencionista, las imágenes van a depender de radiología o de cada especialidad, como ocurre con hemodinamia?

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ANGEL JANKILEVICH

Históricamente los pilares de la medicina eran la clínica y la cirugía. Hoy son la cirugía, la clínica y las imágenes, que de alguna manera son una semiología en profundidad, porque usted está haciendo la semiología internamente. Es la inspección interna y la radiología intervencionista es la cirugía mini invasiva. Así que hoy sin ninguna duda es parte de la medicina moderna que se va integrando a cada especialidad. ¿Cual va a ser el diseño del futuro? ¿Va a existir un especialista en mini invasivo y en diagnóstico dentro de cada especialidad.? De hecho hoy existen neuroradiólogos donde algunos vienen de la neurología, otros de la neurocirugía y otros desde la neurología clínica. Hoy en día todos los caminos son validos. Yo creo que la definición va a venir por los conocimientos. Yo creo que el que más sepa del tema y quien más pueda ayudar a los pacientes desde la perspectivas del conocimiento va a ser quien se va a ocupar de eso. Por ejemplo en un hospital que necesita que alguien haga intervencionismo en el sistema nervioso central, sino se lo brindan desde radiología, va a salir de neurología clínica o de neurocirugía. Lo que si hay que saber, es que el que se dedica al intervencionismo no puede ser un neurólogo común, que hace clínica y un día va a hacer intervenciones en el sistema central, ni puede ser un neurocirujano común que opera todo el día y tampoco puede hacerlo un radiólogo común que se dedique al diagnóstico. En el futuro y en el presente también, quien hace intervención es un especialista en tratamiento mini invasivo. Lo que se debe hacer es abarcar e imbricar todo el conocimiento clínico, quirúrgico e ima-

genológico, para que una correcta conjunción de esos tres elementos logren tratar a un enfermo con una cirugía mini invasiva. Ahora, desde su punto de vista de Jefe del servicio de imágenes. Siente que se le van un poco las cosas de la mano en cuanto a orientación, recaudos de calidad etcétera, cuando esta cirugía mini invasiva está en manos de otras especialidades? Yo creo que parte de la responsabilidad de un Jefe de Servicio en imagenología, es que ésta sea centralizada y practicada como corresponde. Por supuesto que a veces desde las especialidades se puede pensar que, así como alguien puede usar un estetoscopio ¿por qué no va hacer la ecografía o lo que fuere?. En ese caso la imagenología no tendría razón de ser. En general, con algunas excepciones, en todo el mundo y en todas las corrientes del pensamiento médico, se tiende a un sistema central pero con especialistas que puedan resolver los problemas específicos. Si un servicio central de radiología resuelve las necesidades médicas asistenciales, clínicas y de investigación de las otras especialidades, la fragmentación no tiene razón de ser. Yo especialista de cualquier rama de la medicina podría decir voy a implementar imágenes en mi servicio cuando el servicio central de imágenes no me los provee. En el caso de nuestro servicio (Hospital Italiano) las relaciones son muy buenas con todas las especialidades. Cuando un servicio requiere imágenes, para reproducir modelos o situaciones en otros hospitales, tratamos de ser conciliadores y de hacerlo en forma conjunta y centralizada.

Colección Hospital y Comunidad. Miembros Honorarios: Lic. Angel Jankilevich. Prof. Sara Nahimias. Dr. .ederico Pérgola. Dr. .ederico D. Jankilevich. Sr. Horacio R. Lausi.

Srta. Daniela Visillac. Prof. Alfredo Buzzi. Dr.Gustavo Jankilevich. Enf. Amalia Crespo. Dr. José María Ceriani Cernadas.

Paraguay 2475, piso 6º Departamento "G" (1121) Buenos Aires, Argentina. Teléfono: (54-11) 4855- 5567

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Julio 2005 - Buenos Aires, República Argentina. www.hospitalycomunidad.com.ar [email protected]

Ciencia y tecnología en medicina - La imagen del futuro - Colección: Hospital y Comunidad - Primera edición - Impreso en la Argentina - Printed in Argentina - Buenos Aires, Julio 2005 - Paraguay 2475, piso 6º Departamento "G" (1121) Buenos Aires, Argentina. I.S.B.N. 987-43-9172-3

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CIENCIA Y TECNOLOGÍA EN MEDICINA

Por ejemplo en resonancia magnética cardiológica, hoy los informes se hacen en forma conjunta: un radiólogo del servicio y un cardiólogo. Es un trabajo combinado porque el aporte de ambas especialidades es bueno para llegar al producto final. Con medicina nuclear, con la tomografía de emisión de positrones, trabajamos juntos. Y yo creo que el camino en una gran institución como la nuestra, de alta complejidad, de formación universitaria, es tratar de conciliar y sumar las energías y no separarlas. Dentro del panorama de la medicina y de la radiología presente y futura, cuales son los objetivos principales de la SAR? El objetivo general tiende a la educación médica contínua y a la ayuda del radiólogo en su práctica asistencial. Cuantos asociados tiene la SAR? Unos 2000 radiólogos distribuidos en todo el país. Como SAR preocupa manejar criterios de racionalidad en el uso de la tecnología? Nosotros en ese aspecto funcionamos como órgano de consulta. En la Argentina no hay ninguna ley como hay por ejemplo en .rancia, donde se establece que no se pueden poner nuevos equipos si la proporción por habitantes y el lugar está cubierto. En Argentina no existe eso. Lo que nosotros aportamos son guías clínicas para un uso apropiado de la tecnología, tenemos guías

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para reducir el riesgo tecnológico, tenemos guías sobre radio protección, tenemos muchos elementos para ayudar a mejorar la calidad de la atención y la salud pública Ahora son las políticas de estado y la administración de salud pública las que determinan su aplicación. Nosotros no tenemos poder de policía al respecto ni poder legislativo. La Certificación por ejemplo, no es una ley del Estado, es una decisión voluntaria del radiólogo y de algunas ONG, instituciones y empresas que lo exigen. Lo mismo ocurre con nuestros programas de categorización y acreditación de instituciones y de equipamientos. Nosotros tenemos establecido qué equipamiento y cómo debe operar un hospital de alta complejidad, cual debe ser el equipamiento mínimo de un consultorio, todo eso está normalizado y a disposición de los legisladores y de la administración de salud pública, pero no hay ninguna ley o disposición administrativa que obligue a cumplir con estas cosas o que las tome en cuenta. Pero si hay instituciones, como por ejemplo el Hospital Italiano que están trabajando en ese sentido, estableciendo redes para comunicarnos con otros hospitales y centros del país y de Latinoamérica y a través de ciertos acuerdos con estados Unidos y Europa. La gran ventaja de la comunicación electrónica y la gran oportunidad para el uso equitativo y la accesibilidad es que con una computadora de determinadas características y una línea, se puede acceder en el medio de La Quiaca tanto como desde un hospital de New Yorkc.

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