Read 149256001A_EN_ES_PT text version

Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna · Pericardial Bioprosthesis Model 3000TFX Aortic · Bioprótesis pericárdica modelo 3000TFX aórtica · Prótese Biológica Pericárdica Modelo 3000TFX Aórtico

DIRECTORY English . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Español . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Português . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 References / Bibliografía / Bibliografia . . . . . .26­ 27 Specifications / Especificaciones / Especificações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28­ 32 Figures / Figuras / Figuras . . . . . . . . . . . . . . . 33­ 34 Symbol Legend / Significado de los Símbolos / Legenda dos Símbolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Model 3000TFX PERIMOUNT Magna Aortic Modelo 3000TFX PERIMOUNT Magna aórtica Modelo 3000TFX PERIMOUNT Magna Aórtico

CP1036-20

English

Instructions for Use

1. Device Description

The Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna pericardial bioprosthesis (also referred to as the Magna bioprosthesis) is a trileaflet valve comprised of bovine pericardium that has been preserved in a buffered glutaraldehyde solution and mounted on a flexible frame. The tissue is fixed using the novel Neutralogic fixation process in which the tissue is placed in a stress-free bath of glutaraldehyde solution. The bioprosthesis is treated according to the Edwards ThermaFix process, which involves heat treatment of the tissue with glutaraldehyde and uses ethanol and polysorbate-80 (a surfactant). The bioprosthesis is packaged and terminally sterilized in glutaraldehyde. Glutaraldehyde is shown to both reduce the antigenicity of tissue Xenograft valves and increase tissue stability (Refs. 10 & 12). Glutaraldehyde alone has not been shown to affect or reduce the calcification rate of the valve.

The frame is designed to be compliant at the orifice as well as at the commissures. The compliance of the commissure supports is intended to reduce the loading shock at the valve commissures and free margin of the leaflets (Ref. 42). The compliance of the orifice is intended to reduce the stress on the leaflet. The compliant orifice concept is based on the physiology and mechanics of natural heart valves and reported experience with implantation of unstented homografts (Refs. 5 & 7). The lightweight wireform frame is made of Elgiloy, a corrosionresistant alloy, chosen because of its superior spring efficiency and fatigue resistant characteristics, and is covered with a knitted polyester fabric. A thin Elgiloy/polyester film laminate band surrounds the base of the wireform frame providing structural support for the orifice. To this frame is attached a soft, silicone-rubber suture ring that is covered with a porous, seamless polytetrafluoroethylene cloth to facilitate tissue ingrowth and encapsulation. The aortic sewing ring has been scalloped to conform to the natural aortic root. The compliant nature of the suture ring facilitates coaptation between the valve and an often irregular or calcific tissue bed. An integral valve holder is attached to the valve by means of sutures to facilitate handling and suturing the valve during implantation. The holder is easily detached by the surgeon (see 11.2 Handling and Preparation Instructions). The sewing ring diameter on the Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna pericardial bioprosthesis has been reduced to facilitate implantation in patients with small aortic roots.

Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards, Carpentier­Edwards, ThermaFix, Neutralogic, PERIMOUNT and PERIMOUNT Magna are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation; Carpentier­Edwards and PERIMOUNT are registered in the U.S. Patent and Trademark Office. Elgiloy is a trademark of Elgiloy Limited Partnership.

1

2. Indications for Use

Pericardial valves are indicated for use in patients suffering from valvular heart disease. Aortic valvular heart disease is a condition involving any of the following: obstruction of the aortic heart valve or stenosis; leakage of the aortic valve, known as regurgitation, incompetence, or insufficiency; and combinations of the two, sometimes referred to as mixed disease or combined lesions. Aortic valvular heart disease may be caused by any number of factors, including congenital abnormalities, infection by various microorganisms, degenerative calcification, and rheumatic heart disease. Pericardial valves are used particularly in those patients for whom long-term anticoagulation is contraindicated or who may be difficult to maintain on anticoagulation therapy. The Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna pericardial bioprosthesis is intended for use in patients whose aortic valvular disease is sufficiently advanced to warrant replacement of their natural valve with a prosthetic one. It is also intended for use in patients with a previously implanted aortic valve prosthesis that is no longer functioning adequately and requires replacement. In the latter case, the previously implanted prosthesis is surgically excised and replaced by the replacement prosthesis. The valve can be implanted in either the supra-annular or intra-annular position.

DO NOT EXPOSE the valve to any solutions, chemicals, antibiotics, etc. except for the storage solution or sterile physiological saline solution, as irreparable damage to the leaflet tissue may result that is not apparent under visual inspection. DO NOT ALLOW the valve tissue to dry. It must be kept moist at all times. Maintain tissue moisture with sterile physiological saline irrigation on both sides of the leaflet tissue. DO NOT PASS CATHETERS, transvenous pacing leads, or any surgical instrument across the valve since it may cause tissue damage. DO NOT USE the valve if it has been dropped, damaged, or mishandled in any way. Should a bioprosthesis be damaged during insertion, do not attempt repair. DO NOT HANDLE the leaflet tissue of the bioprosthesis with instruments or cause any damage to the valve tissue. Even the most minor tissue perforation may enlarge in time to produce significant impairment of valve function. Clinical data which establishes the safety and efficacy of the valve for use in patients under the age of 20 is not available; therefore, we recommend careful consideration of its use in younger patients. The decision to use a tissue valve must ultimately be made by the physician on an individual basis after a careful evaluation of the short- and long-term risks and benefits to the patient and consideration of alternative methods of treatment. Long-term durability has not been established for bioprostheses. Serious adverse events, sometimes leading to replacement of the valve and/or death, may be associated with the use of prosthetic valves (see 6. Adverse Events). A full explanation of the benefits and risks should be given to each prospective patient before surgery. Note: Bioprostheses should be used with caution in the presence of severe systemic hypertension or when the anticipated patient longevity is longer than the known longevity of the prosthesis (see 7. Clinical Studies). Careful and continuous medical follow-up (at least by an annual visit to the physician) is advised so that valve-related complications, particularly those related to material failure, can be diagnosed and properly managed. Recipients of prosthetic heart valves who are undergoing dental procedures should receive prophylactic antibiotic therapy to minimize the possibility of prosthetic infection. Bioprosthetic heart valve recipients should be maintained on anticoagulant therapy (except where contraindicated) during the initial healing stages after implantation, approximately 2 to 3 months. Anticoagulants should then be discontinued over a period of 10 days, except in those patients for whom indefinite anticoagulant protection is indicated, i.e., in the absence of sinus rhythm and in patients with a dilated left atrium, calcification of the atrial wall, or history of previous atrial thrombus. However, the appropriate anticoagulation therapy must be determined by the physician on an individual basis (Ref. 1).

3. Contraindications

Do not use if surgeon believes such would be contrary to the best interests of the patient. The actual decision for or against the use of this valve must remain with the surgeon who can evaluate all the various risks involved, including the anatomy and pathology observed at the time of surgery.

4. Warnings

For Single Use Only DO NOT RESTERILIZE THE VALVE BY ANY METHOD. Exposure of the bioprosthesis or container to irradiation, steam, ethylene oxide, or other chemical sterilants will render the bioprosthesis unfit for use. DO NOT FREEZE OR EXPOSE THE VALVE TO EXTREME HEAT. Each bioprosthesis in its jar is shipped in a molded foam enclosure containing a temperature indicator, which is intended for monitoring the temperature that the device is exposed to during transit. If the indicator has been activated, indicating the valve has been exposed to freezing temperatures or has had prolonged exposure to heat, do not use the valve. Please refer to the Storage section (10.3) for further instructions. DO NOT USE the bioprosthesis if the tamper evident seal is broken. DO NOT USE if expiration date has elapsed. DO NOT USE the bioprosthesis if the container is leaking, damaged, or the glutaraldehyde solution does not completely cover the bioprosthesis.

2

Adequate rinsing with physiological saline, as described in the Technique section, is mandatory before implantation to reduce the glutaraldehyde concentration. No other solutions, drugs, chemicals, antibiotics, etc., should ever be added to the glutaraldehyde or rinse solutions, as irreparable damage to the leaflet tissue, which may not be apparent under visual inspection, may result.

·

When using interrupted sutures, it is important to cut the sutures close to the knots and to ensure that exposed suture tails will not come into contact with the leaflet tissue. Cases have been reported in which bioprostheses developed severe regurgitation and had to be replaced as a result of wear due to contact with sutures (Ref. 2). Unlike rigid mechanical valves, the stent wall is soft and will not resist needle penetration. Accordingly, extreme care must be exercised when placing sutures through the sewing margin to avoid penetration of the side wall of the stent and possible laceration of the leaflet tissue. As with all prostheses that have open cages, free struts, or commissure supports, care must be exercised to avoid looping or catching a suture around the commissure, which would interfere with proper valvular function. The stent of the aortic bioprosthesis is symmetrical, and the commissure supports (struts) are equally spaced. The struts should correspond to the remnants of the natural commissures so as not to obstruct the coronary ostia. A serial number tag is attached to the sewing ring of each valve by a suture. This serial number should be checked against the number on the jar and implantation data card; if any difference is noted, the valve should be returned unused. This tag should not be detached from the valve until implant is imminent. Care should be exercised to avoid cutting or tearing the suture ring cloth during removal. Gentle handling is required for all implantable devices. If the valve is dropped, damaged, or mishandled in any way, it must not be used for human implantation. Based on reports in the literature on tissue valves (Refs. 3, 18, 23, 26, 48, 49, & 54), there appears to be increased incidence of leaflet calcification in patients under the age of 20. When feasible, repeated intravenous injections containing calcium should be avoided during the postoperative periods, and excessive milk or dairy product consumption should be avoided in children. Animal research studies (Ref. 11) show that a high systemic calcium level can lead to early calcification.

·

5. Precautions

· · · The outside of the jar is not sterile and must not be placed in the sterile field. Adequate rinsing with physiological saline must be performed before implantation to reduce the glutaraldehyde concentration. Adequate removal of calcium deposits from the patient's annulus must be performed before implantation to avoid damage to the delicate prosthetic valve leaflet tissue as a result of contact with calcium deposits. Glutaraldehyde may cause irritation of the skin, eyes, nose, and throat, and may also cause skin sensitization. Avoid prolonged or repeated contact or prolonged breathing of the solution. Use only with adequate ventilation. In the event of contact, immediately flush the affected area with water. In the event of contact with the eyes, seek medical attention. For more information about glutaraldehyde exposure please refer to Material Safety Data Sheet available from Edwards Lifesciences. The Magna bioprosthesis has a unique configuration designed to fit above the patient annulus or within the annulus. The surgeon should be familiar with the recommendations for proper sizing and placement in the supra-annular or intra-annular position. Refer to the Device Implantation section (11.3) for further details. Handle the prosthesis with only Edwards Lifesciences accessories. Only Edwards Lifesciences sizers should be used during the selection of the valve size; other sizers may result in improper valve selection. When choosing a valve for a given patient, the size, age, and physical condition of the patient in relation to the size of the prosthesis must be taken into consideration to minimize the possibility of obtaining a suboptimal hemodynamic result. The selection of a valve, however, must ultimately be made by the physician on an individual basis after carefully weighing all of the risks and benefits to the patient. Due to the relative flexibility of the frame, care must be exercised to prevent folding or deformation of the stent that may lead to regurgitation, altered hemodynamics, and/or leaflet disruption rendering the valve incompetent. In this regard oversizing must be avoided. The spacing of the sutures in the remnant of the valvular orifice and the prosthesis suture ring must be carefully matched to avoid folding of the leaflets or distortion of the orifice. Edwards Lifesciences has received reports in which individual mattress sutures, spanning a distance of 10 to 15 mm, produced a pursestring effect causing compression of the valve orifice. ·

·

·

·

·

·

·

·

·

6. Adverse Events

6.1 Observed Adverse Events As with all prosthetic heart valves, serious adverse events, sometimes leading to death, may be associated with the use of tissue valves. In addition, adverse events due to individual patient reaction to an implanted device, or to physical or chemical changes in the components, particularly those of biological origin, may occur at varying intervals (hours or days), necessitating reoperation and replacement of the prosthetic device. Adverse events associated with the use of Carpentier-Edwards PERIMOUNT pericardial bioprostheses compiled from the literature and from reports received through the product surveillance system in accordance with the United States (Federal) regulations establishing Good Manufacturing Practices, section 820.198, include stenosis, regurgitation through an incompetent valve, perivalvular leak, endocarditis, hemolysis, thromboembolism, thrombotic obstruction, bleeding

·

·

3

diatheses related to the use of anticoagulant therapy, and malfunctions of the valve due to distortion at implant, fracture of the Elgiloy wireform, or physical or chemical deterioration of valve components. Types of tissue deterioration include infection, calcification, thickening, perforation, degeneration, suture abrasion, instrument trauma, and leaflet detachment from the valve stent posts. These complications may present clinically as abnormal heart murmur, shortness of breath, exercise intolerance, dyspnea, orthopnea, anemia, fever, arrhythmia, hemorrhage, transient ischemic attack, stroke, paralysis, low cardiac output, pulmonary edema, congestive heart failure, cardiac failure, and myocardial infarct. Note: Based on reports in the literature on tissue valves (Refs. 3, 18, 23, 26, 36, 48, 49 & 54), there appears to be an increased incidence of leaflet calcification in patients under the age of 20. In this regard, animal research studies (Ref. 11) show that a high systemic calcium level can lead to early calcification. Furthermore, at least one published report describes a potential relationship between the consumption of daily calcium supplements and early leaflet calcification in an adult (Ref. 34). When feasible, repeated intravenous injections containing calcium should be avoided during the postoperative period; and excessive milk or dairy product consumption should be avoided in children. There are no clinical data presently available demonstrating increased resistance of Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna pericardial bioprostheses to calcification as compared to other commercially available bioprostheses. 6.2 Potential Adverse Events Adverse events potentially associated with the use of bioprosthetic heart valves include: · · · · · · · · · · · · · · · · · Angina Cardiac arrhythmias Endocarditis Heart failure Hemolysis Hemolytic anemia Hemorrhage Myocardial infarction Prosthesis leaflet entrapment (Impingement) Prosthesis nonstructural dysfunction Prosthesis pannus Prosthesis perivalvular leak Prosthesis regurgitation Prosthesis structural deterioration Prosthesis thrombosis Stroke Thromboembolism

It is possible that these complications could lead to: · · · · Reoperation Explantation Permanent Disability Death

7. Clinical Studies

Pre-Approval Patient Cohort Clinical data, available on 719 patients requiring isolated aortic valve replacement (AVR) with the Model 2700 Carpentier-Edwards pericardial bioprosthesis with mean follow-up of 3.9 years, indicate overall actuarial survival rate at 6 years of 73.7% ±2.0%. Clinical data, available on 70 patients requiring double valve replacement (DVR) with mean follow-up of 3.7 years, indicate overall actuarial survival rate at 6 years of 67.2% ±6.5%. This pre-approval patient cohort data was collected from the period between August 1981 and January 1989. In the isolated AVR population, there were a total of 455 (63.3%) males and 264 (36.7%) females with a mean age at implant (± standard deviation) of 64 (±12.4) years and a range of 18 to 90 years. The indications for valve replacement were stenosis (63.4%), regurgitation (16.3%), mixed disease (15.3%) and previous prosthetic aortic valve dysfunction (5.0%). In the DVR population, there were a total of 24 (34.3%) males and 46 (65.7%) females with a mean age (± standard deviation) of 62.9 (±12.7) years and a range of 31 to 94 years. The indications for valve replacement were stenosis (45.7%), regurgitation (25.7%), mixed disease (21.4%) and previous prosthetic aortic valve dysfunction (7.4%). The follow-up methods used at each clinic included hospital visits, office visits and contact by telephone or letter with either the patient, the patient's family or local doctor. Table 1 summarizes the operative and postoperative complication rates for the isolated AVR and DVR populations. The operative rates are based on 719 patients for the isolated AVR population and on 70 patients for the DVR population. The postoperative rates are based on 2767.9 and 255.8 years of follow-up occurring >30 days after implant for the isolated AVR and DVR populations respectively. Table 2 presents, by valve size, the mean gradients and valve areas reported in echocardiograms performed on patients in this study population. Information on preoperative and postoperative NYHA Functional Class was gathered for the isolated AVR population. In 220 patients the NYHA was not reported (171 patients expired and 49 patients not available). Of the 499 patients with reported preoperative and postoperative NYHA Functional Class at the last available follow up, 10 patients (2.0%) got worse, 59 patients (11.8%) remained the same and 430 patients (86.2%) improved. Table 3 presents data comparing preoperative NYHA Functional Class to postoperative NYHA Functional Class at the last available follow up.

4

Post-Approval Patient Cohort Edwards continues to follow a post-approval cohort of 267 patients with isolated valve replacements (AVR) (Model 2700) from four centers of the original clinical trial for the Carpentier-Edwards PERIMOUNT pericardial bioprosthesis since November 1981. The population is comprised of 171 (64%) males and 96 (36%) females. The mean age (± standard deviation) of these patients at the time of implant was 64.9 ±11.8 years and ranged from 21 to 86 years. A total of 140 deaths occurred between 1981 and 1994. Thirty-one (22.1%) of the 140 deaths were determined to be valverelated. The actuarial valve-related survival is 83% at 12 years. In the postoperative period, 16 patients required valve explants. One event occurred as a result of perivalvular leak, two due to endocarditis/sepsis and 13 were due to valve dysfunction. The actuarial explant-free rate is 90% at 12 years. The follow up methods used at each clinic included hospital visits, office visits, and contact by telephone or letter with either the patient, the patient's family, or local doctor. Table 4 summarizes operative (30 days) and postoperative (>30 days) valve-related complication rates. The postoperative linearized complication rates are based on 2131.5 patient years of follow-up. The Carpentier-Edwards PERIMOUNT pericardial bioprosthesis was implanted in this cohort from September 1981 through December 1983 with a mean follow-up of 8.1 years. The 267 patients in the cohort have a total of 2152 patient years of follow-up. Of the 127 patients eligible for follow-up (not considered dead or explanted prior to the 1994 update) 17 (13.4%) patients are considered lost to follow-up. In the operative period, there were eight thromboembolic events, four hemorrhagic anticoagulation complications (HAC), one perivalvular leak and one valve dysfunction. In the postoperative period there were 31 thromboembolic events, eight hemorrhagic anticoagulation complications, four perivalvular leaks, two incidences of hemolysis, seven cases of endocarditis and 53 incidents of valve dysfunction in 38 patients. Valve dysfunction included 23 patients with hemodynamic valve dysfunction, 13 required reoperation/explant, and valve dysfunction was the cause of death in two patients. While overall patient survival is 45% at 12 years, freedom from valve related deaths is 83%. These results suggest a patient population which presents with morbidity from many non-valve related disorders. In addition, 12-year complication rates for freedom from explants, thromboembolism, endocarditis and HAC were above 80%. The 12-year freedom from valve dysfunction is 78%. This rate includes all forms of dysfunction, including PV leak, regurgitation, stenosis, leaflet disruption, calcification and unspecified dysfunction. Improvement in NYHA functional classification has also been demonstrated postoperatively. Forty-five percent of the patients are in NYHA Functional Class I at 12 years post implant with the Carpentier-Edwards pericardial valve. This data was compiled as of July 1994 from a multi-center clinical trial conducted by Edwards Lifesciences. Follow-up on this post-approval cohort is continuing, and periodic updates will be available by contacting Edwards Lifesciences LLC, Cardiovascular Surgery Marketing Department, One Edwards Way, Irvine, CA 92614-5686.

8. Individualization of Treatment

Bioprosthetic heart valve recipients should be maintained on anticoagulant therapy, except where contraindicated, during the initial stages after implantation as determined by the physician on an individual basis. Long-term anticoagulant and/or antiplatelet therapy should be considered for patients with a dilated left atrium, a history of thrombotic events, an absence of sinus rhythm, calcification of the atrial wall, or with atrial fibrillation or flutter. The decision to use a tissue valve must ultimately be made by the physician on an individual basis after a careful evaluation of the short-term and long-term risks and benefits to the patient and consideration of alternative methods of treatment. 8.1 Specific Patient Populations The safety and effectiveness of the Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna pericardial bioprosthesis has not been established for the following specific populations because it has not been studied in these populations: · · · · · patients who are pregnant nursing mothers patients with abnormal calcium metabolism (e.g. chronic renal failure, hyperparathyroidism) patients with aneurismal aortic degenerative conditions (e.g. cystic medial necrosis, Marfan's syndrome) children, adolescents, or young adults

9. Patient Counseling Information

Careful and continued medical follow up (at least by an annual visit to the physician) is advised so that valve-related complications, particularly those related to material failure, can be diagnosed and properly managed. Patients with bioprostheses are at risk from bacteremia (e.g. undergoing dental procedures) and should be advised about prophylactic antibiotic therapy. Patients should be encouraged to carry their Implantation Data Card at all times and to inform their healthcare providers that they have an implant when seeking care.

10. How Supplied

10.1 Available Models and Sizes The Model 3000TFX is available in mounting diameter sizes 19, 21, 23, 25, 27, and 29 mm (reference Table A for nominal specifications). 10.2 Packaging The Model 3000TFX PERIMOUNT Magna pericardial bioprosthesis is provided sterile and nonpyrogenic packaged in glutaraldehyde, in a plastic jar to which a seal has been applied. Each jar is shipped in a styrofoam enclosure containing a temperature indicator to determine if the valve has been exposed to extreme temperatures during transit. Upon receipt, immediately remove the styrofoam and inspect the indicator.

5

Warning: The valve must be carefully inspected before implantation for evidence of extreme temperature exposure or other damage. If the indicator shows that the valve has been exposed to extreme temperatures during transit, do not use the valve. Contact the local supplier or representative of Edwards Lifesciences to make arrangements for return, authorization, and replacement. Any valve returned to the company should be shipped in the same styrofoam enclosure in which it was received. Due to the biological nature of this bioprosthesis, and its sensitivity to physical handling and environmental conditions, it cannot be returned, except as noted above. Note: Products found to have been subjected to freezing or excessive heat later than 3 days following receipt will be considered to have resulted from environmental conditions within the control of the customer, and subject to replacement at customer's expense. 10.3 Storage Carpentier-Edwards bioprostheses should be stored at 10°C to 25°C (50-77°F). Stock inspection and rotation at regular intervals are recommended to ensure that the valves are used before the expiration date stamped on the package label. Caution: Do not freeze. Always store valves in a dry, contaminationfree area. Any valve that has been frozen, or is suspected of having been frozen, should not be used for human implantation.

Remove the seal and screw-lid from the jar. The jar should contain enough buffered glutaraldehyde storage solution to cover the prosthesis. The contents of the jar should be handled in an aseptic manner to prevent contamination. Using gloved hand, attach the handle to the valve holder while the valve is still in the container. To do this, simply insert the handle into the valve holder and turn it clockwise until resistance is felt. Using handle remove clip and valve from jar. Using gloved hand grasp clip and continue to rotate the handle until fully engaged as shown in Figure 1. Do not grasp the valve. Be careful not to exert too much pressure while turning so as to push the valve off the retainer ring and damage the valve. Once the handle has been attached, it should not be removed from the holder until after implantation has been completed and the handle/holder assembly has been detached as a unit and removed from the operating field. Note: The Model 1111 or Model 1126 (single use) handle is recommended for use with the aortic bioprosthesis. Remove the clip by grasping the clip edge and slide off parallel to valve (Figure 2). Discard the clip. To rinse the valve, place the bioprosthesis in a minimum of 500 ml of sterile, physiological saline solution. Be sure the saline solution completely covers the bioprosthesis and holder. With the valve and holder submerged, slowly agitate the basin (or use the attached handle to gently swirl the valve back and forth for a minimum of 1 minute). Discard the rinse solution. Repeat this process once using new saline solution for a minimum of 1 minute. The valve should be left in the final rinse solution until needed to prevent the tissue from drying. Caution: Do not allow the tissue to come in contact with the bottom or sides of the rinse basin during agitation or swirling of the valve. Care must be taken to ensure that the l.D. tag does not come in contact with the tissue and injure it. No other objects should be placed in the rinse basin. Inspection of the valve and removal of the identification tag are performed at the time the surgeon calls for the valve. 11.3 Device Implantation Because of the complexity and variation in the surgical procedure of cardiac valve replacement, the choice of surgical technique, appropriately modified in accordance with the previously described Warnings, Precautions, and Techniques, is left to the discretion of the individual surgeon. In general, the following steps should be used: 1. Surgically remove the diseased or damaged valve leaflets and all associated structures deemed necessary by the surgeon. 2. Surgically remove any calcium from the annulus to ensure proper seating of the sewing ring. 3. Measure the size of the annulus using only CarpentierEdwards sizers, Model 1130 aortic (Figures 4a-4c). The Model 1130 sizers can be used to measure for either supra-annular or intra-annular placement, depending on surgeon preference.

11. Directions for Use

11.1 Physician Training No special training is required to implant the Magna bioprosthesis. The techniques for implanting this bioprosthesis are similar to those used for supra-annular or intra-annular placement of any stented aortic bioprostheses. 11.2 Handling and Preparation Instructions The valve is packaged sterile in a plastic jar with a screw-cap closure and seal. Before opening, carefully examine the jar for evidence of damage (e.g. a cracked jar or lid), leakage, or broken or missing seals. Caution: Valves from containers found to be damaged, leaking, without adequate glutaraldehyde, or missing intact seals must not be used for human implantation. Caution: It is strongly recommended that a Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna pericardial bioprosthesis valve not be opened unless implantation is certain. This is necessary to reduce the risk of contamination, because it has been established that glutaraldehyde alone is not a 100% effective sterilant against all possible contaminants. No attempt should be made to resterilize a Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna pericardial bioprosthesis. Caution: The valve and glutaraldehyde storage solution are sterile. The outside of the jar is not sterile and must not be placed in the sterile field.

6

Supra-annular sizing and implantation: Using supra-annular technique, the sewing ring of the valve is placed above the annulus, maximizing valve orifice area. A larger valve size can often be implanted using a supraannular technique compared to an intra-annular technique. This increase in prosthetic valve size provides improved hemodynamic performance. For optimal implantation of the valve in the supra-annular position, the sizer should be parallel with the plane of the annulus and the following sizing technique should be used: Step 1: Using the Model 1130 sizer, select the cylindrical end of the largest diameter sizer that comfortably fits in the patient's annulus (Figure 5a). Step 2: Once you have verified the appropriate cylindrical end, use the replica end of the same sizer to verify that the sewing ring will fit comfortably on top of the annulus (Figure 5b). Step 3: Determine if upsizing of the valve is possible by using the replica end of the next largest sizer (Figure 5c). Ensure that the coronary ostia are not obstructed and that the valve stent posts do not interfere with the aortic wall at the sinotubular junction (Figure 5d). If this larger size replica end fits comfortably, implant this size of the PERIMOUNT Magna valve. If this larger size replica end does not fit comfortably, implant the valve size identified by Step 2. A suture technique resulting in supra-annular placement of the valve, such as a horizontal mattress technique, should be employed. Intra-annular sizing and implantation: Using intra-annular technique, the entire valve including the sewing ring is placed inside the annulus. Either the cylindrical or valve replica end of the Model 1130 sizer can be used for intra-annular sizing. For proper sizing, the sizer should be parallel with the plane of the annulus and the entire sizer, including the simulated sewing ring portion, should pass through the annulus. (Figure 6a-6c). A suture technique resulting in intra-annular placement of the valve, such as an everting mattress technique, should be employed. 4. Suture the valve in place using an appropriate suture technique that avoids the potential problems noted under 5. Precautions. Caution: Because of the intense temperature and lighting conditions in the operating field, the bioprosthesis should be irrigated frequently (every 1 to 2 minutes is recommended) on both sides with sterile physiological saline to keep the valve moist during the implant procedure.

Handle/Holder Removal The integral holder and attached handle are removed as a unit at the completion of the suturing procedure in the following manner (see Figure 3): 1. Using a scalpel or scissors as shown, cut each of the three exposed sutures that are on the surface of the holder. Caution: Avoid cutting or damaging the stent or delicate leaflet tissue when cutting the sutures. 2. When all three attaching sutures have been properly cut, remove the handle/holder assembly, along with the attaching sutures, from the valve as a unit. 3. Following surgery, remove the holder from the handle and discard the holder. If using Model 1111 handle clean and sterilize the handle before each use. 11.4 Accessories Sizers The use of a sizing instrument facilitates selection of the correct size valve for implantation. Model 1130 sizers are fabricated from translucent polysulfone plastic to permit direct observation of their fit within the annulus. The Model 1130 sizer was developed to facilitate accurate sizing of the Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna model 3000TFX valve in a wide range of patients. Each sizer consists of a handle with a different sizer configuration at each end (Figure 4a). On one side of the handle is a cylindrical end with an integrated lip that accurately reflects the valve sewing ring geometry (Figure 4b). On the other side of the handle is a valve replica end that reflects the valve sewing ring geometry as well as the height and location of the stent posts (Figure 4c). A sizer is available for each size of the PERIMOUNT Magna model 3000TFX valve (19, 21, 23, 25, 27 and 29 mm). The limits of accuracy for the Model 1130 sizer are ±0.127 mm. Valve Holder and Handle The handle/holder assembly consists of two components: an integral disposable part that is physically mounted to the valve by the manufacturer, and a malleable handle (reusable Model 1111 or disposable Model 1126 for single use) that is attached to the holder at the time of surgery. Caution: The Model 1126 disposable handle is supplied sterile for single use and must not be resterilized.

7

11.5 Accessory Sterilization The Model 1111 handle and the Model 1130 sizers are supplied nonsterile and must be sterilized before using. The handles and sizers must be cleaned and resterilized prior to each use. Sizers should be examined for signs of wear, such as dullness, cracking or crazing and should be replaced if any deterioration is observed. Sizers and handles must be removed from their plastic shipping pouches prior to sterilization. Each institution should use procedures that include biological indicators to determine the effectiveness of the sterilization procedure. The following conditions are recommended: Autoclave Sterilization: Gravity Displacement: Wrapped: Temperature: Exposure Time: Unwrapped ("flash"): Temperature: Exposure Time: Prevacuum: Wrapped: Temperature: Exposure Time: Unwrapped ("flash"): Temperature: Exposure Time:

12. Patient Information

12.1 Registration Information An Implantation Data Card is included in each device package for patient registration. After implantation, please complete all requested information. The valve serial number is listed on the valve packaging and on the identification tag attached to the bioprosthesis, and is pre-printed on the Implantation Data Card. Return the pre-addressed portion of the card to our Implant Patient Registry. The remaining portions of the card are provided for hospital and surgeon records. Upon receipt by our Implant Patient Registry, a wallet-sized identification card will be produced for the patient. This card allows patients to inform healthcare providers what type of implant they have when they seek care. When a valve is discarded or a previous Edwards Lifesciences device is replaced, report this information to our Implant Patient Registry. 12.2 Patient Manual Patient information materials may be obtained from Edwards or an Edwards clinical sales specialist. 12.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Compatibility The device has been shown not to have magnetic interactions at up to 8 T. It is also safe with respect to RF heating at 1.2 w/kg for up to 15 minutes. Artifacts have been determined at 1.5 T. Prices subject to change without notice.

132°-137°C (270°-279°F) 10-15 minutes 132°-137°C (270°-279°F) 3 minutes

132°-137°C (270°-279°F) 3-4 minutes 132°-137°C (270°-279°F) 3 minutes

11.6 Return of Explanted Bioprostheses Edwards is extremely interested in obtaining recovered clinical specimens of Carpentier-Edwards bioprostheses for analysis. A written report summarizing our findings will be provided upon completion of our evaluation. Please contact your local valve specialist for return of recovered valves. The explanted valves should be placed into a suitable histological fixative such as 10% formalin or 2% glutaraldehyde and returned to the company. Refrigeration is not necessary under these circumstances.

This product is manufactured and sold under at least one or more of the following U.S. Patent(s); US patent No. 4,885,005; 5,928,281; 5,931,969; 5,961,549; 6,102,944; 6,210,957; 6,214,054; 6,245,105; 6,378,221; 6,413,275; 6,547,827; 6,561,970; and 6,585,766; and corresponding foreign patents. Likewise, additional patents pending.

8

Español

2. Indicaciones de uso

Las válvulas pericárdicas están indicadas para su uso en pacientes con valvulopatías. Una valvulopatía aórtica es una enfermedad en la que se dan una o varias de las siguientes condiciones: obstrucción o estenosis de la válvula cardíaca aórtica; fugas en la válvula aórtica, lo que se conoce como regurgitación, incompetencia o insuficiencia; y una combinación de ambas, lo que en ocasiones se denomina enfermedad mixta o lesión combinada. La valvulopatía aórtica puede estar causada por diversos factores, entre los que se incluyen anomalías congénitas, infección por diversos microorganismos, calcificación degenerativa y cardiopatía reumática. Las válvulas pericárdicas se usan especialmente en aquellos pacientes en los que está contraindicada la anticoagulación prolongada, o en los que resulta difícil mantener una terapia de anticoagulación. La bioprótesis pericárdica PERIMOUNT Magna de CarpentierEdwards está indicada para pacientes cuya valvulopatía aórtica está lo suficientemente avanzada como para justificar la sustitución de su válvula natural por una protésica. También está indicada su utilización en pacientes con una prótesis valvular aórtica implantada anteriormente que ya no funcione correctamente y deba ser sustituida. En este último caso, se procederá a la retirada quirúrgica de la prótesis implantada anteriormente y a su sustitución por la nueva prótesis. La válvula puede implantarse en posición supra-anular o intra-anular.

Instrucciones de uso

1. Descripción del dispositivo

La bioprótesis pericárdica PERIMOUNT Magna de CarpentierEdwards (también conocida como bioprótesis Magna) es una válvula tricúspide de pericardio bovino, conservada en una solución tamponada de glutaraldehído y montada en un marco flexible. El tejido se fija mediante el novedoso proceso de fijación Neutralogic, en el cual el tejido se coloca en un baño de glutaraldehído de conservación. La bioprótesis ha sido tratada según el proceso ThermaFix de Edwards, en el que se realiza la termofijación del tejido con glutaraldehído y se utiliza etanol y polisorbato-80 (como surfactante). La bioprótesis se presenta embalada y esterilizada en glutaraldehído. Se ha demostrado que el glutaraldehído reduce la antigenicidad del tejido de las válvulas de xenoinjertos y aumenta la estabilidad tisular (refs. 10 & 12). No se ha demostrado que el glutaraldehído sólo influya sobre la calcificación de la válvula ni tampoco que la desacelere. El marco está diseñado para amoldarse al orificio y a las comisuras. La adaptabilidad de los soportes de las comisuras tiene como finalidad reducir el impacto del cierre en las comisuras de la válvula y en los bordes libres de las valvas (ref. 42). La adaptabilidad del orificio tiene como finalidad reducir la tensión ejercida sobre la valva. El concepto de adaptabilidad del orificio se basa en la fisiología y la mecánica de las válvulas cardíacas naturales, y en la experiencia de que se dispone en implantación de homoinjertos sin stent (refs. 5 y 7). El ligero marco con forma de malla está compuesto de Elgiloy, una aleación resistente a la corrosión, elegida por sus extraordinarias características de elasticidad y resistencia a la fatiga, y que está recubierta de una estructura de tejido de poliéster. La base del marco de malla está rodeada por una banda laminada con una fina película de Elgiloy/poliéster que sirve de soporte estructural para el orificio. Unido a este armazón hay un suave anillo de sutura de silicona recubierto de una tela no porosa de politetrafluoroetileno sin costuras para facilitar la encapsulación y el crecimiento interior del tejido. El anillo de sutura aórtica se ha ondulado para que se amolde a la raíz natural de la aorta. La naturaleza adaptable del anillo de sutura facilita la adaptación entre la válvula y una base de tejido que con frecuencia suele ser irregular o presentar calcificaciones. La válvula incorpora un soporte de válvula integral sujeto mediante suturas para facilitar la manipulación y la sutura de la válvula durante la implantación. El cirujano puede desprender con facilidad el soporte (ver 11.2 Instrucciones de manipulación y preparación). Con objeto de facilitar el implante en pacientes con raíces aórticas pequeñas, se ha reducido el diámetro de la bioprótesis pericárdica PERIMOUNT Magna de Carpentier-Edwards.

3. Contraindicaciones

No utilizar si el cirujano considera que sería contraproducente para el paciente. La decisión real a favor o en contra del uso de esta válvula debe tomarla el cirujano que puede evaluar los posibles riesgos, entre los que se incluyen la anatomía y patología observadas en el momento de la intervención quirúrgica.

4. Advertencias

Para un solo uso NO REESTERILIZAR LA VÁLVULA DE NINGUNA FORMA. La prótesis biológica no será apta para su uso si se expone con o sin su envase a radiaciones, vapor, óxido de etileno u otros esterilizantes químicos. NO CONGELAR LA VÁLVULA NI EXPONERLA A UN CALOR EXTREMO. Cada prótesis biológica contenida en su frasco se envía en un envase de espuma moldeada con un indicador de temperatura destinado a la monitorización de la temperatura a la que se somete el dispositivo durante su transporte. Si el indicador está activado significa que la válvula se ha expuesto a temperaturas de congelación o al calor de forma prolongada, por lo que la válvula no se debe utilizar. Consulte el apartado Almacenamiento (10.3) para más instrucciones. NO USAR la bioprótesis si se ha roto el precinto. NO USAR si ya ha pasado la fecha de caducidad. NO USAR la bioprótesis si el envase tiene fugas o daños, o si la solución de glutaraldehído no la cubre completamente.

9

NO EXPONER la válvula a otras soluciones, productos químicos, antibióticos, etc., aparte de la solución de almacenamiento o de la solución salina fisiológica, ya que se pueden provocar daños irreparables sobre el tejido de las valvas que pueden no ser aparentes en una inspección visual. NO DEJAR secar el tejido de la válvula; éste debe estar húmedo en todo momento. Mantenga la humedad de los tejidos lavando con solución salina fisiológica estéril ambos lados de las valvas. NO INTRODUCIR CATÉTERES, electrodos de estimulación transvenosa, ni ningún otro instrumento quirúrgico a través de la válvula, ya que pueden provocar daños en los tejidos. NO USAR la válvula si se ha caído, dañado o manipulado erróneamente de alguna forma. Si la bioprótesis se daña durante su inserción, no intente repararla. NO MANIPULE el tejido de las valvas de la bioprótesis con instrumentos ni provoque daños en el mismo. Aún la perforación tisular más pequeña puede agrandarse con el tiempo y producir un deterioro significativo de la función valvular. No se dispone de datos clínicos que establezcan la seguridad y eficacia del uso de la válvula en pacientes con edades inferiores a 20 años; por tanto, se recomienda evaluar cuidadosamente su uso en pacientes más jóvenes. La decisión de utilizar una válvula de tejido la debe tomar en última instancia el médico de forma individualizada y tras evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios a corto y largo plazo para el paciente y considerar métodos de tratamiento alternativos. No se ha establecido la duración a largo plazo de las bioprótesis. El uso de válvulas protésicas puede acarrear efectos adversos graves, que en ocasiones pueden motivar la sustitución de la válvula y/o pueden causar la muerte del paciente (véase 6. Efectos adversos). Antes de cada intervención deben explicarse detalladamente al paciente las ventajas y los riesgos de la misma. Nota: Las bioprótesis se deben utilizar con precaución en presencia de hipertensión sistémica grave o cuando la longevidad prevista del paciente sea superior a la longevidad conocida de la prótesis (véase 7. Estudios clínicos). Se recomienda realizar un seguimiento médico cuidadoso y continuado (al menos una visita anual al médico), para poder diagnosticar y tratar adecuadamente cualquier complicación relacionada con la válvula, especialmente las relacionadas con fallos del material. Los receptores de válvulas cardíacas protésicas sometidos a tratamiento dental deberán recibir terapia antibiótica profiláctica para minimizar la posibilidad de infección protésica. Los receptores de válvulas cardíacas bioprotésicas deberán someterse a terapia de anticoagulación (excepto cuando esté contraindicada) durante las etapas iniciales de recuperación tras la implantación, aproximadamente entre 2 y 3 meses. Transcurrido este período, se debe suspender el uso de anticoagulantes durante un período de 10 días, excepto en aquellos pacientes para los que esté indicada una protección

anticoagulante indefinida, es decir, en ausencia de ritmo sinusal y en pacientes con dilatación auricular izquierda, calcificación de la pared auricular o historial de trombosis auriculares previas. No obstante, el médico debe determinar la terapia de anticoagulación adecuada de forma individualizada (ref. 1). Antes de proceder a la implantación es obligatorio enjuagar adecuadamente la válvula con solución fisiológica salina, tal y como se describe en la sección Técnica, para reducir la concentración de glutaraldehído. No se debe añadir nunca ninguna otra solución, producto químico, antibiótico, etc., a las soluciones de glutaraldehído ni de aclarado, ya que se pueden ocasionar daños irreparables al tejido de las valvas que pueden no ser aparentes en una inspección visual.

5. Precauciones

· · La parte externa del frasco no es estéril y no se debe colocar en el campo estéril. Antes de la implantación es necesario aclarar bien con solución salina fisiológica para disminuir la concentración de glutaraldehído. Antes de la implantación se deben extraer los depósitos de calcio del anillo del paciente para evitar daños al delicado tejido de las valvas de la válvula protésica, como consecuencia del contacto con los mismos. El glutaraldehído puede provocar irritaciones en la piel, ojos, nariz y garganta, y puede sensibilizar la piel. Evítese el contacto prolongado o repetido y la inhalación prolongada de la solución. Utilizar solamente con ventilación adecuada. En caso de contacto, enjuagar inmediatamente con agua el área afectada. En caso de contacto con los ojos, procurar atención médica. Si desea obtener más información sobre la exposición al glutaraldehído, consulte la Hoja de datos de seguridad de materiales que podrá obtener de Edwards Lifesciences. La bioprótesis Magna tiene una configuración única diseñada para encajarse por encima del anillo del paciente o en su interior. El cirujano debe estar familiarizado con las recomendaciones de calibrado y colocación en la posición supra-anular o intra-anular. Consulte el apartado Implantación del dispositivo (11.3) para más instrucciones. Manipule la prótesis sólo con los accesorios de Edwards Lifesciences. Sólo se deben usar los calibradores de Edwards Lifesciences para seleccionar el tamaño de la válvula; la selección de la válvula puede no ser la adecuada si se usan otros calibradores. Al elegir una válvula para un determinado paciente, deben tomarse en cuenta el tamaño, la edad y la condición física del paciente con relación al tamaño de la prótesis, con el fin de reducir al mínimo la posibilidad de obtener resultados hemodinámicos que no sean los óptimos. No obstante, el médico debe seleccionar la válvula de forma individualizada para cada caso tras sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios para el paciente.

·

·

·

·

·

10

·

Debido a la relativa flexibilidad del marco, éste debe manipularse con sumo cuidado para evitar la formación de pliegues o deformaciones del stent que pueden provocar regurgitación, alteraciones hemodinámicas y/o trastornos en la valva que pueden inutilizar la válvula. Por esta razón, se debe evitar el uso de un tamaño demasiado grande. El espaciamiento de las suturas en el resto del orificio valvular y el anillo de sutura de la prótesis deben hacerse coincidir cuidadosamente para evitar que se produzcan pliegues en las valvas o se distorsione el orificio. Edwards Lifesciences ha recibido informes en los que las suturas acolchadas individuales, que abarcaban una distancia de entre 10 y 15 mm, produjeron un efecto de limitación que provocó la compresión del orificio de la válvula. Si se utilizan suturas discontinuas, es importante cortar las suturas cerca de los nudos y cerciorarse de que los extremos de hilo expuestos no entren en contacto con el tejido de la valva. Se han recibido informes de casos en los que, debido al desgaste ocasionado por el contacto con las suturas, las bioprótesis produjeron una regurgitación grave y tuvieron que ser sustituidas (ref. 2). A diferencia de las válvulas mecánicas rígidas, la pared del stent es blanda y no ofrece resistencia a la penetración de la aguja. Por tanto, se debe tener mucho cuidado al colocar suturas a lo largo del margen de sutura para evitar traspasar la pared lateral del stent y una posible laceración del tejido de la valva. Como ocurre con todas las prótesis que tienen cavidades abiertas o soportes de comisuras sueltos (struts), se debe tener cuidado para evitar que se formen bucles en la sutura o que ésta se enganche alrededor de la comisura, para no interferir con la correcta función valvular. El stent de la bioprótesis aórtica es simétrico, y los soportes de la comisura (struts) son equidistantes entre sí. Los struts deben corresponderse con los restos de las comisuras naturales, de forma que no obstruyan los orificios coronarios. El anillo de sutura de cada válvula tiene cosida una etiqueta con el número de serie. Este número de serie se debe cotejar con el número del frasco y el de la tarjeta de información de implantación; si se observa alguna diferencia, se debe devolver la válvula sin utilizar. Esta etiqueta no se debe retirar de la válvula hasta el momento en que la implantación sea inminente. Se debe retirar con cuidado para no cortar ni desgarrar el tejido del anillo de sutura. Todos los materiales de implantación deben manipularse con mucho cuidado. Si la válvula se cae, se daña o se manipula incorrectamente, la misma no se debe implantar en humanos. Según informes de la literatura disponible sobre válvulas de tejido (refs. 3, 18, 23, 26, 48, 49 y 54), parece que la incidencia de la calcificación valvar es mayor en pacientes menores de 20 años de edad. Siempre que sea posible, se evitarán las inyecciones intravenosas repetidas que

contengan calcio en el postoperatorio, así como la ingestión excesiva de leche y derivados lácteos en los niños. Los estudios realizados en animales (ref. 11) demuestran que la concentración elevada de calcio sistémico puede provocar una calcificación precoz.

·

6. Efectos adversos

6.1 Efectos adversos observados Al igual que con cualquier otra válvula cardíaca protésica, con las válvulas de tejidos podrían producirse efectos adversos graves y a veces fatales. Además, podrían producirse efectos adversos debidos a reacciones individuales al dispositivo implantado o a cambios químicos o físicos de los componentes, especialmente cuando dichos componentes son de origen biológico, en diferentes intervalos (horas o días), que podrían requerir una segunda intervención para reemplazar la prótesis. Según datos recopilados en la literatura e informes recibidos a través del sistema de vigilancia de productos de acuerdo con las regulaciones (federales) de los Estados Unidos que establecen las buenas prácticas de fabricación, sección 820.198, entre los efectos adversos asociados con el uso de bioprótesis pericárdicas PERIMOUNT de Carpentier-Edwards, se incluyen estenosis, regurgitación a través de una válvula insuficiente, fuga perivalvular, endocarditis, hemólisis, tromboembolismo, obstrucción trombótica, diátesis hemorrágica asociada a la terapia de anticoagulación y mal funcionamiento de la válvula debido a una distorsión en el implante, a la ruptura de la malla de Elgiloy, o al deterioro físico o químico de los componentes de la válvula. Entre los tipos de deterioro tisular se encuentran infección, calcificación, engrosamiento, perforación, degeneración, abrasión por la sutura, traumatismo causado por un instrumento y desprendimiento de una valva de los postes de soporte. La manifestación clínica de dichas complicaciones puede ser soplo cardíaco anormal, dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio, disnea, ortopnea, anemia, fiebre, arritmia, hemorragia, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, parálisis, bajo rendimiento cardíaco, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, fallo cardíaco e infarto de miocardio. Nota: Según informes de la literatura disponible sobre válvulas de tejido (refs. 3, 18, 23, 26, 36, 48, 49 y 54), parece que la incidencia de la calcificación valvar es mayor en pacientes de menos de 20 años de edad. A este respecto, las investigaciones realizadas en animales (ref. 11) indican que niveles sistémicos elevados de calcio pueden provocar una calcificación temprana. Además, al menos un informe publicado describe una posible relación entre la administración diaria de suplementos de calcio y la calcificación temprana de valvas en adultos (ref. 34). Siempre que sea posible, se deben evitar las inyecciones intravenosas repetidas de sustancias que contienen calcio durante el período postoperatorio, y se debe evitar el consumo excesivo de leche o productos lácteos en niños. En la actualidad no existen datos que demuestren que las bioprótesis PERIMOUNT Magna de Carpentier-Edwards tengan mayor resistencia a la calcificación que otras bioprótesis disponibles en el mercado.

·

·

·

·

·

·

·

11

6.2 Efectos adversos potenciales Los efectos adversos que se pueden asociar al empleo de las válvulas cardíacas protésicas son: · · · · · · · · · · · · · · · · · Angina Arritmias cardíacas Endocarditis Insuficiencia cardíaca Hemólisis Anemia hemolítica Hemorragia Infarto de miocardio Atrapamiento de las valvas de la prótesis (erosión) Disfunción no estructural de la prótesis Pannus en la prótesis Fuga perivalvular en la prótesis Regurgitación en la prótesis Deterioro estructural de la prótesis Trombosis de la prótesis Accidente cerebrovascular Tromboembolia

Entre la población afectada por DVR, había un total de 24 (34,3%) hombres y 46 (65,7%) mujeres con una edad media de 62,9 (±12,7) años (± desviación estándar) y con edades comprendidas entre 31 y 94 años. Las causas que manifestaron la necesidad de sustitución de las válvulas fueron estenosis (45,7%), regurgitación (25,7%), enfermedades varias (21,4%) y disfunción de la válvula aórtica protésica anterior (7,4%). Los métodos de seguimiento utilizados en cada clínica incluían visitas al hospital, visitas a la consulta y contacto telefónico o por carta con el paciente, algún familiar o el médico de su zona. En la tabla 1 se resumen los porcentajes de complicaciones operatorias y postoperatorias en la población sometida a AVR aislada y a DVR. Los porcentajes de complicaciones operatorias están basados en 719 pacientes para AVR aislada y en 70 pacientes para DVR. Los porcentajes de complicaciones postoperatorias se basan en un seguimiento de 2767,9 y 255,8 años realizado a partir de los 30 días siguientes a la implantación, en poblaciones sometidas a AVR aisladas y DVR respectivamente. En la tabla 2 se representa, por tamaño de válvula, los gradientes medios y las zonas de la válvula que aparecen en los ecocardiogramas realizados en pacientes durante este estudio. Se ha recopilado información sobre la clase funcional NYHA operatoria y postoperatoria para la población sometida a AVR aislada. No se recibieron informes sobre NYHA en 220 pacientes (171 fallecieron y 49 no estaban disponibles). De los 499 pacientes con clase funcional NYHA preoperatoria y postoperatoria en el último seguimiento disponible, 10 pacientes (2,0%) empeoraron, 59 (11,8%) permanecieron en situación estable y 430 (86,2%) mejoraron. En la tabla 3 se representan los datos que comparan la clase funcional NYHA del preoperatorio y la clase funcional NYHA del postoperatorio en el último seguimiento disponible. Grupo de pacientes con aprobación posterior Edwards continúa el seguimiento en un grupo de 267 pacientes con aprobación posterior, sometidos a sustitución de válvula aislada (AVR) (modelo 2700) en cuatro centros en los que se practicó el ensayo clínico original para la bioprótesis pericárdica PERIMOUNT de Carpentier-Edwards desde 1981. La población se compone de 171 (64%) hombres y 96 (36%) mujeres. La edad media (±desviación estándar) de estos pacientes en el momento del implante era de 64,9 ±11,8, con edades comprendidas entre 21 y 86 años. Se produjo un total de 40 fallecimientos entre 1981 y 1994. Se determinó que 31 (22,1%) de los 140 fallecimientos estaban relacionadas con la válvula. La supervivencia actuarial relacionada con la válvula es del 83% a los 12 años. En el período postoperatorio, 16 pacientes necesitaron explantes de válvulas. Uno de los casos se debió a la fuga perivalvular, dos a la endocarditis/sepsis, y 13 a disfunción de la válvula. El índice de supervivencia actuarial sin explante es del 90% a los 12 años. Los métodos de seguimiento utilizados en cada clínica incluían visitas al hospital, visitas a la consulta y contacto telefónico o por carta con el paciente, algún familiar o el médico de su zona.

Es posible que estas complicaciones provoquen: · · · · Reintervención Explantación Discapacidad permanente Muerte

7. Estudios clínicos

Grupo de pacientes con aprobación previa Los datos clínicos disponibles sobre 719 pacientes que necesitaban sustitución de la válvula aórtica aislada (AVR) por el modelo de bioprótesis pericárdica 2700 de Carpentier-Edwards, con un seguimiento medio de 3,9 años, muestran un índice de supervivencia actuarial global del 73,7% ±2, 0% a los 6 años. Los datos clínicos disponibles sobre 70 pacientes que necesitaban doble sustitución de válvula (DVR) con un seguimiento medio de 3,7 años, muestran un índice de supervivencia actuarial global del 67,2% ±6,5% a los 6 años. Estos datos del grupo de pacientes con aprobación previa se han recopilado en el período comprendido entre agosto de 1981 y enero de 1989. Entre la población afectada por AVR aislada, había un total de 455 (63,3%) hombres y 264 (36,7%) mujeres con una edad media de 64 (±12,4) años (± desviación estándar) en el momento del implante, y con edades comprendidas entre 18 y 90 años. Las causas que manifestaron la necesidad de sustitución de las válvulas fueron estenosis (63,4%), regurgitación (16,3%), enfermedades varias (15,3%) y disfunción de la válvula aórtica protésica anterior (5,0%).

12

En la tabla 4 se resumen los porcentajes de complicaciones relacionadas con la válvula durante la operación (30 días) y después de la operación (>30 días). Los porcentajes de complicaciones lineales están basados en un seguimiento de años en 2131,5 pacientes. La bioprótesis pericárdica PERIMOUNT de Carpentier-Edwards se implantó en este grupo desde septiembre de 1981 hasta diciembre de 1983, con un seguimiento medio de 8,1 años. Los 267 pacientes del grupo llevan años de seguimiento en un total de 2152 pacientes. De los 127 pacientes idóneos para seguimiento (sin considerar los pacientes fallecidos o en los que se ha realizado explante antes de la actualización de 1994), 17 (13,4%) se consideran perdidos en el seguimiento. En el período de la operación hubo ocho casos de tromboembolismo, cuatro complicaciones por anticoagulación hemorrágica (HAC), una fuga perivalvular y una disfunción de la válvula. En el período postoperatorio hubo 31 casos de tromboembolismo, ocho complicaciones por anticoagulación hemorrágica, cuatro fugas perivalvulares, dos casos de hemólisis, siete casos de endocarditis y 53 casos de disfunción de la válvula en 38 pacientes. La disfunción de la válvula incluía a 23 pacientes con disfunción de la válvula hemodinámica, 13 necesitaron otra operación/explante, y la disfunción de la válvula fue la causa de fallecimiento en dos pacientes. Mientras que la supervivencia global de pacientes es del 45% en 12 años, el índice de fallecimientos por causas relacionadas con la ausencia de la válvula es del 83%. Estos resultados indican que hay un porcentaje de pacientes que presenta morbilidad por muchos problemas no relacionados con la válvula. Además, el porcentaje de complicaciones a los 12 años, debidas a ausencia de explantes, tromboembolismo, endocarditis y HAC fue superior al 80%. La ausencia de disfunciones de la válvula a los 12 años fue del 78%. Este porcentaje incluye todas las formas de disfunción, incluidos la fuga perivalvular, la regurgitación, la estenosis, los trastornos en la valva, la calcificación y la disfunción sin especificar. En el postoperatorio también se ha demostrado la mejora en la clasificación funcional NYHA. El 45% de los pacientes se encuentra en la clase funcional I NYHA a los 12 años del implante de la válvula pericárdica de Carpentier-Edwards. Esta información se ha recopilado en julio de 1994 a partir de un ensayo clínico de varios centros llevado a cabo por Edwards Lifesciences. Se sigue realizando un seguimiento en este grupo con aprobación posterior; para obtener las actualizaciones periódicas que estén disponibles, póngase en contacto con el Departamento de marketing de cirugía cardiovascular de Edwards Lifesciences LLC, One Edwards Way, Irvine, CA 92614-5686, EE.UU.

La decisión de utilizar una válvula de tejido la debe tomar en última instancia el médico de forma individualizada y tras evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios a corto y largo plazo para el paciente y considerar métodos de tratamiento alternativos. 8.1 Poblaciones específicas de pacientes La seguridad y eficacia de las bioprótesis pericárdicas PERIMOUNT Magna de Carpentier-Edwards aún no están establecidas en poblaciones específicas porque no se han estudiado en ellas: · · · · pacientes embarazadas madres durante la lactancia pacientes con metabolismo anormal del calcio (como insuficiencia renal crónica o hiperparatiroidismo) pacientes con afecciones aórticas aneurismáticas degenerativas (como necrosis quística de la media o síndrome de Marfan) niños, adolescentes o adultos jóvenes

·

9. Información sobre consejos al paciente

Se recomienda realizar un seguimiento médico cuidadoso y continuado (al menos una visita anual al médico), para poder diagnosticar y tratar adecuadamente cualquier complicación relacionada con la válvula, especialmente las relacionadas con fallos del material. Los pacientes portadores de una bioprótesis tienen riesgo de bacteriemia (p. ej. al someterse a procedimientos dentales) y se les aconsejará el tratamiento profiláctico con antibióticos. Los pacientes deben llevar su tarjeta de datos de implantación e informar al personal sanitario que llevan una válvula implantada.

10. Presentación

10.1 Modelos y tamaños disponibles El modelo 3000TFX se suministra en los diámetros de montaje 19, 21, 23, 25, 27 y 29 mm (ver las especificaciones nominales en la Tabla A ). 10.2 Envasado La bioprótesis pericárdica PERIMOUNT Magna, modelo 3000TFX se proporciona estéril y apirógena en una solución de glutaraldehído, dentro de un frasco de plástico sellado. Cada frasco viene en un contenedor de poliestireno expandido, que contiene un indicador de temperatura que permite determinar si la válvula ha estado expuesta a temperaturas extremas durante el transporte. Inmediatamente después de recibir el producto, retire el poliestireno e inspeccione el indicador. Advertencia: La válvula se debe inspeccionar cuidadosamente antes de proceder a la implantación, para determinar si existen daños producidos por la temperatura o por otras causas.

8. Individualización del tratamiento

Los receptores de válvulas cardíacas bioprotésicas deberán someterse a terapia de anticoagulación, excepto cuando esté contraindicada, durante las etapas iniciales de recuperación tras la implantación, según determine el médico en cada caso. Se debe valorar el uso del tratamiento anticoagulante o antiagregante a largo plazo en pacientes con dilatación de aurícula izquierda, antecedentes de episodios trombóticos, ausencia de ritmo sinusal, calcificación de la pared auricular o con fibrilación o flutter auricular.

13

No utilice la válvula si el indicador muestra que ésta ha sido expuesta a temperaturas extremas durante el transporte. Póngase en contacto con el proveedor o el representante local de Edwards Lifesciences para acordar la devolución, autorización y sustitución. Todas las válvulas que se devuelvan a la compañía, deben acondicionarse en el mismo embalaje de poliestireno expandido en que se recibieron. Debido a la naturaleza biológica de esta bioprótesis, y a su sensibilidad a las condiciones medioambientales y de manipulación física, la misma no podrá devolverse excepto en las condiciones mencionadas anteriormente. Nota: Si se determina que los productos fueron sometidos a congelación o calor excesivo durante más de 3 días después de la recepción, se considerará que esto fue el resultado de las condiciones ambientales bajo el control del cliente, y éste deberá asumir los gastos de la sustitución. 10.3 Almacenamiento Las bioprótesis de Carpentier-Edwards deben conservarse a una temperatura entre 10°C y 25°C (50-77°F). Se recomienda inspeccionar y cambiar de lugar el material periódicamente para asegurarse de que las válvulas se utilizan antes de la fecha de caducidad que aparece en la etiqueta del paquete. Precaución: No congelar. Almacenar las válvulas siempre en un lugar seco y sin contaminación. Las válvulas que hayan estado congeladas o pudieran haberlo estado no deberán implantarse en humanos.

Precaución: Tanto la válvula como la solución de conservación de glutaraldehído son estériles. La parte externa del frasco no es estéril y no se debe colocar en el campo estéril. Retire el sello y desenrosque la tapa del frasco. El frasco debe contener suficiente cantidad de solución de glutaraldehído para cubrir la prótesis. El contenido del frasco se debe manipular mediante técnicas asépticas para evitar la contaminación. Utilizando guantes, acoplar el mango al soporte mientras la válvula aún se encuentra en el recipiente. Para ello, inserte el mango en el soporte de la válvula y gírelo en el sentido de las agujas del reloj hasta que note una resistencia. Extraiga la pinza y la válvula de la jarra usando el mango. Sujete la pinza con la mano (enguantada) y continúe girando el mango hasta que encaje totalmente, como se ve en la Figura 1. No agarre la válvula. Tenga cuidado de no ejercer demasiada presión al girar para que la válvula no se salga del anillo de retención y se dañe. Una vez acoplado el mango, éste no se debe sacar del soporte hasta terminar la implantación y hasta que el conjunto constituido por el mango y el soporte se haya retirado como una unidad y quitado del campo operatorio. Nota: Con la bioprótesis aórtica se recomienda utilizar el mango modelo 1111 o modelo 1126 (para un solo uso). Retire la pinza agarrando al mismo tiempo el borde de la pinza y la lengüeta, y deslícela paralelamente a la válvula (Figura 2). Elimine la pinza. Para enjuagar la válvula, coloque la bioprótesis en al menos 500 ml de solución salina fisiológica estéril. Cerciórese de que la solución salina cubra totalmente la prótesis y el soporte. Agite el recipiente lentamente con la válvula y el sujetador sumergidos (o utilice el mango acoplado para mover suavemente la válvula de un lado a otro durante al menos 1 minuto). Deseche la solución de enjuague. Repita este procedimiento una vez con nueva solución salina durante al menos 1 minuto. La válvula se debe dejar en la solución de enjuague final hasta que se vaya a utilizar para evitar que el tejido se seque. Precaución: No permita que el tejido entre en contacto con el fondo ni con las paredes laterales del recipiente mientras agita o remueve la válvula. Cerciórese de que la etiqueta identificativa no entre en contacto con el tejido y lo dañe. No se deben colocar otros objetos en el recipiente de enjuague. La inspección de la válvula y la retirada de la etiqueta identificativa se deben realizar en el momento en que el cirujano pida la válvula.

11. Instrucciones de uso

11.1 Formación del médico No se requiere una formación especial para implantar la bioprótesis Magna. Las técnicas de implantación de esta bioprótesis son similares a las usadas en la implantación supraanular o intra-anular de cualquier otra bioprótesis aórtica con stent. 11.2 Instrucciones de manipulación y preparación La válvula viene en un frasco de plástico estéril con tapa de rosca sellada. Antes de abrir el frasco, examínelo cuidadosamente para ver si hay daños (por ejemplo, frasco o tapa quebrados), fugas o sellos rotos o ausentes. Precaución: Las válvulas cuyos contenedores estén dañados, tengan fugas, no tengan suficiente glutaraldehído o no conserven los sellos intactos, no se deben utilizar para implantes en humanos. Precaución: Se recomienda encarecidamente no abrir la bioprótesis pericárdica PERIMOUNT Magna de CarpentierEdwards sin tener la certeza de que se va a realizar la implantación. De esta forma se reducirá el riesgo de contaminación, ya que se ha determinado que la eficacia esterilizante del glutaraldehído no es por sí sola del 100% contra todos los posibles contaminantes. No se debe intentar volver a esterilizar la bioprótesis pericárdica PERIMOUNT Magna de Carpentier-Edwards.

14

11.3 Dispositivo de implantación Debido a la complejidad y diversidad en el procedimiento quirúrgico de reemplazo de válvulas cardíacas, se deja a elección de cada cirujano la técnica quirúrgica, modificada según las Advertencias, Precauciones y Técnicas descritas anteriormente. En general, se deben realizar los pasos siguientes: 1. Extirpar quirúrgicamente las valvas patológicas o dañadas y todas las estructuras asociadas que considere necesario el cirujano. 2. Extirpar quirúrgicamente el calcio que pueda estar depositado en el annulus para asegurar la colocación correcta del anillo de sutura. 3. Medir el tamaño del annulus utilizando sólo el calibrador aórtico de Carpentier-Edwards, modelo 1130 (Figuras 4a4c). Los calibradores modelo 1130 se pueden utilizar para medir la colocación supra-anular o intra-anular, según las preferencias del cirujano. Calibración e implantación supra-anular: Mediante la técnica supra-anular, el anillo de sutura de la válvula se coloca por encima del annulus, maximizando el área del orificio de la válvula. Mediante la técnica supra-anular se puede implantar con frecuencia una válvula de mayor tamaño que con la técnica intra-anular. Si se utiliza una válvula protésica mayor, aumenta el rendimiento hemodinámico. Para que la implantación de la válvula en la posición supra-anular sea óptima, el calibrador debe estar paralelo al plano del annulus, y se debe emplear la técnica siguiente: Paso 1: Utilizando el calibrador modelo 1130, seleccione el extremo cilíndrico de mayor diámetro que se ajuste perfectamente en el annulus del paciente (Figura 5a). Paso 2: Una vez verificado el extremo cilíndrico apropiado, use el extremo de réplica del mismo calibrador para verificar que el anillo de sutura encaje perfectamente en la parte superior del annulus (Figura 5b). Paso 3: Determine si es posible utilizar un tamaño mayor usando el extremo de réplica del calibrador del tamaño siguiente (Figura 5c). Compruebe que no se obstruyan los orificios coronarios y que los postes del stent de la válvula no interferirán con la pared aórtica en la unión sinotubular (Figura 5d). Si el extremo de réplica de tamaño mayor se ajusta correctamente, implante una válvula PERIMOUNT Magna de este tamaño. En caso contrario, implante la válvula del tamaño identificado en el Paso 2. Se debe emplear una técnica de sutura para colocación supra-anular de la válvula, como la técnica de acolchado horizontal. Calibración e implantación intra-anular: Mediante la técnica intra-anular, se coloca toda la válvula dentro del annulus, incluido el anillo de sutura. Para la calibración intra-anular se puede utilizar el extremo cilíndrico o de la réplica de la válvula del calibrador modelo 1130.

Para realizar la calibración correctamente, el calibrador debe estar paralelo al plano del annulus, y todo el calibrador, incluyendo la parte simulada del anillo de sutura, debe pasar a través del annulus (Figura 6a-6c). Se debe emplear una técnica de sutura para colocación intra-anular de la válvula, como la técnica de acolchado invertido. 4. Realice la sutura para la colocación de la válvula mediante una técnica de sutura adecuada que evite los posibles problemas descritos en 5. Precauciones. Precaución: Debido a la elevada temperatura e iluminación del campo operatorio, la bioprótesis se debe irrigar con frecuencia (se recomienda hacerlo cada 1 ó 2 minutos) por ambos lados con solución fisiológica salina estéril, para mantener la humedad de la válvula durante el proceso de implantación. Retirada del mango y del soporte El soporte integral y el mango acoplado se retiran como una unidad, una vez finalizado el procedimiento de sutura, de la siguiente forma (véase la Figura 3): 1. Utilizando un escalpelo o unas tijeras de la forma indicada, corte cada una de las tres suturas expuestas de la superficie del soporte. Precaución: Tenga cuidado de no dañar el stent ni el delicado tejido de la valva al cortar las suturas. 2. Una vez que haya cortado correctamente las tres suturas de sujeción, retire el conjunto de soporte y mango de la válvula como una unidad, junto con las suturas de sujeción. 3. Tras la intervención, retire el soporte del mango y deseche el soporte. Si utiliza el mango modelo 1111, limpie y esterilice el mango antes de cada uso. 11.4 Accesorios Calibradores El empleo de un instrumento de calibración facilita la selección de la válvula adecuada para el implante. Los calibradores modelo 1130 están fabricados con plástico polisulfona traslúcido, para permitir observar directamente el ajuste dentro del annulus. El calibrador modelo 1130 ha sido desarrollado para facilitar la calibración precisa de la válvula PERIMOUNT Magna de Carpentier-Edwards modelo 3000TFX en una gran variedad de pacientes. Cada uno de los calibradores consta de un mango con una configuración de calibrador diferente en cada extremo (Figura 4a). En uno de los lados del mango hay un extremo cilíndrico con un reborde integrado que refleja con precisión la geometría del anillo de sutura de la válvula (Figura 4b). En el otro lado del mango hay un extremo de réplica de la válvula que refleja la geometría del anillo de sutura, así como la altura y la ubicación de los postes del stent (Figura 4c). Hay un calibrador disponible para cada tamaño de válvula PERIMOUNT Magna modelo 3000TFX (19, 21, 23, 25, 27 y 29 mm). Los límites de precisión del calibrador modelo 1130 son de ±0,127 mm.

15

Soporte y mango de la válvula El conjunto de soporte y mango consta de dos componentes: una pieza integral desechable, montada físicamente en la válvula por el fabricante, y un mango maleable (reutilizable en el modelo 1111 o desechable en el modelo 1126 para un solo uso) que se acopla al soporte en el momento de la intervención quirúrgica. Precaución: El mango desechable modelo 1126 se suministra esterilizado para un solo uso, y no se debe volver a esterilizar. 11.5 Esterilización de los accesorios El mango modelo 1111 y los calibradores modelo 1130 se suministran sin esterilizar, y deben esterilizarse antes de proceder a su utilización. Los mangos y los calibradores se deben limpiar y volver a esterilizar antes de cada uso. Los calibradores se deben examinar para ver si presentan signos de desgaste tales como opacidad, grietas o fisuras, y se deben cambiar si se observa algún deterioro. Antes de proceder a la esterilización de calibradores y mangos, se deben retirar las bolsas de plástico utilizadas para el envío. Todas las instituciones deben emplear procedimientos que incluyan indicadores biológicos para determinar la eficacia del proceso de esterilización. Se recomienda utilizar los procedimientos siguientes: Esterilización en autoclave: Desplazamiento gravitacional: Con envoltorio: Temperatura: 132°-137°C (270°-279°F) Tiempo de exposición: de 10 a 15 minutos Sin envoltorio (rápido): Temperatura: Tiempo de exposición: Prevacío: Con envoltorio: Temperatura: Tiempo de exposición: Sin envoltorio (rápido): Temperatura: Tiempo de exposición: 132°-137°C (270°-279°F) 3 minutos

12. Información sobre el paciente

12.1 Información de registro En el envase de cada dispositivo se incluye una Tarjeta de datos de la implantación para registrar al paciente. Después de la implantación, complete toda la información solicitada. El número de serie de la válvula se encuentra en el envase de la misma y en la pestaña de identificación unida a la bioprótesis, y está preimpresa en la tarjeta de datos de la implantación. Devolver la parte de la tarjeta que lleva la dirección preimpresa a nuestro Registro de pacientes con implantes. Las partes restantes de la ficha sirven para los registros del hospital y del cirujano. Cuando nuestro registro de pacientes con implantes reciba la ficha, se extenderá una tarjeta de identificación para el paciente. Esta tarjeta permitirá al paciente informar al personal sanitario sobre el tipo de implante que lleva. Cuando se desecha una válvula o se sustituye un dispositivo de Edwards Lifesciences, se debe comunicar el dato al registro de pacientes con implantes. 12.2 Manual para el paciente Los materiales de información para el paciente pueden obtenerse de Edwards o del especialista de ventas clínicas de Edwards. 12.3 Compatibilidad con resonancia magnética (RM) Se ha comprobado la ausencia de interacciones magnéticas del dispositivo, hasta una potencia de 8 T. También puede utilizarse con seguridad con calefacción RF hasta 1,2 W/kg durante un máximo de 15 minutos. Se han determinado artefactos a 1,5 T. Los precios están sujetos a cambios sin previo aviso. Este producto se fabrica y se vende bajo una o varias de las siguientes patentes estadounidenses: 4,885,005; 5,928,281; 5,931,969; 5,961,549; 6,102,944; 6,210,957; 6,214,054; 6,245,105; 6,378,221; 6,413,275; 6,547,827; 6,561,970; y 6,585,766; y las patentes extranjeras correspondientes. También están pendientes de trámite algunas patentes adicionales.

132°-137°C (270°-279°F) de 3 a 4 minutos 132°-137°C (270°-279°F) 3 minutos

11.6 Devolución de un dispositivo explantado Edwards tiene mucho interés en recibir las unidades clínicas extraídas de las bioprótesis de Carpentier-Edwards para su análisis. Después de completar nuestra evaluación le enviaremos un informe escrito con un resumen de nuestros hallazgos. Si desea devolver una válvula recuperada, póngase en contacto con su especialista local en válvulas. Las válvulas explantadas deberán colocarse en un fijador histológico adecuado, como formol al 10% o glutaraldehído al 2%, y enviarlas a la compañía. Bajo estas circunstancias, no es necesario refrigerarlas.

16

Português

2. Indicações de Utilização

As válvulas pericárdicas estão indicadas para utilização em doentes que sofram de doença valvular cardíaca. A doença valvular cardíaca de origem aórtica é uma situação que envolve qualquer uma das seguintes condições: obstrução ou estenose da válvula aórtica cardíaca; fuga na válvula aórtica, conhecida por regurgitação, incompetência ou insuficiência; e combinações das duas, por vezes denominada doença mista ou lesões combinadas. A doença valvular cardíaca de origem aórtica pode ser causada por qualquer número de factores, incluindo anomalias congénitas, infecção por vários microrganismos, calcificação degenerativa e doença cardíaca reumática. As válvulas pericárdicas são particularmente utilizadas nos doentes para quem a anti-coagulação a longo prazo esteja contra-indicada ou em que possa ser difícil manter uma terapêutica anti-coagulante. A prótese biológica pericárdica PERIMOUNT Magna da CarpentierEdwards destina-se a ser utilizada em doentes cuja doença valvular aórtica se apresenta suficientemente avançada para justificar a substituição da sua válvula natural por uma prótese. Também se destina a ser utilizada em doentes com uma prótese valvular aórtica previamente implantada e que já não se encontre a funcionar adequadamente, exigindo substituição. Neste último caso, a prótese previamente implantada é excisada cirurgicamente e substituída pela prótese de substituição. A válvula pode ser implantada na posição supra-anular ou intra-anular.

Instruções de Utilização

1. Descrição do Dispositivo

A prótese biológica pericárdica PERIMOUNT Magna da Carpentier-Edwards (também referida como prótese biológica Magna) consiste numa válvula de três folhetos constituída por pericárdio bovino que foi conservado numa solução de glutaraldeído tamponada e montada numa estrutura flexível. O tecido é fixado utilizando o inovador processo de fixação Neutralogic, no qual o tecido é colocado num banho isento de pressão de solução de glutaraldeído. A prótese biológica é tratada de acordo com o processo ThermaFix da Edwards, que inclui um tratamento térmico do tecido com glutaraldeído e utiliza etanol e polisorbato-80 (um surfactante). A prótese biológica é embalada e, por último, esterilizada em glutaraldeído. O glutaraldeído mostrou reduzir a antigenicidade das válvulas de tecido de enxerto heterólogo e aumentar a estabilidade tecidular (Refs. 10 e 12). O glutaraldeído, por si só, não mostrou afectar nem reduzir a taxa de calcificação da válvula. A estrutura foi concebida para ser distensível ao nível do orifício e comissuras. A distensibilidade dos suportes da comissura destina-se a reduzir o choque decorrente da carga nas comissuras da válvula e na margem livre dos folhetos (Ref. 42). A distensibilidade do orifício destina-se a reduzir a pressão no folheto. O conceito de orifício distensível baseia-se na fisiologia e mecânica das válvulas cardíacas naturais e na experiência publicada sobre a implantação de enxertos heterólogos sem stent (Refs. 5 e 7). A estrutura leve com cabos é constituída por Elgiloy, uma liga resistente à corrosão, escolhida em virtude da sua superior eficácia de mola e características de resistência à fadiga, e é revestida por uma malha de poliéster. Uma fina faixa laminada de película de Elgiloy/poliéster envolve a base da estrutura com cabos, proporcionando um suporte estrutural ao orifício. A esta estrutura é ligado um anel de sutura de silicone-borracha flexível, revestido por um tecido de politetrafluoroetileno poroso e sem costuras, concebido para facilitar o encapsulamento e crescimento tecidular interno. O anel de sutura da aorta foi recortado para se adaptar à raiz aórtica natural. A natureza distensível do anel de sutura facilita a coaptação entre a válvula e uma base tecidular muitas vezes irregular ou calcífica. Um suporte de válvula integrante é ligado à válvula por meio de suturas para facilitar o manuseamento e sutura da válvula durante a implantação. O suporte é facilmente solto pelo cirurgião (ver 11.2 Instruções de Manipulação e Preparação). O diâmetro do anel de sutura da prótese biológica pericárdica PERIMOUNT Magna da Carpentier-Edwards foi reduzido para facilitar a implantação em doentes com raízes aórticas pequenas.

3. Contra-indicações

Não utilizar caso o cirurgião considere que tal seria contra os melhores interesses do doente. A verdadeira decisão contra ou a favor da utilização desta válvula deverá pertencer ao cirurgião, pois só ele pode avaliar todos os diferentes riscos envolvidos, incluindo a anatomia e patologia observadas na altura da cirurgia.

4. Advertências

Para uma única utilização NÃO RE-ESTERILIZAR A VÁLVULA ATRAVÉS DE NENHUM MÉTODO. A exposição da prótese biológica ou recipiente a irradiação, vapor, óxido de etileno ou a outros esterilizantes químicos irá tornar a prótese biológica imprópria para utilização. NÃO CONGELAR NEM EXPOR A VÁLVULA A CALOR EXTREMO. Cada prótese biológica, no respectivo frasco, é embalada num recipiente de espuma moldada contendo um indicador de temperatura, que se destina a monitorizar a temperatura à qual o dispositivo é exposto durante o transporte. Se o indicador tiver sido activado, demonstrando que a válvula foi exposta a temperaturas de congelamento ou sofreu uma exposição prolongada ao calor, não utilizar a válvula. Consultar a secção sobre a Conservação (10.3) para mais instruções. NÃO UTILIZAR a prótese biológica se o selo inviolável estiver partido. NÃO UTILIZAR se o prazo de validade tiver expirado.

17

NÃO UTILIZAR a prótese biológica se o recipiente estiver com fugas, danificado ou se a solução de glutaraldeído não cobrir por completo a prótese biológica. NÃO EXPOR a válvula a quaisquer soluções, substâncias químicas, antibióticos, etc., excepto se se tratar de solução de conservação ou soro fisiológico estéril, dado que se poderão desenvolver danos irreparáveis no tecido dos folhetos, que não são aparentes através de inspecção visual. NÃO PERMITIR que o tecido da válvula seque. O tecido deverá ser mantido sempre húmido. Manter a humidade do tecido, irrigando com soro fisiológico estéril em ambos os lados do tecido dos folhetos. NÃO PERMITIR A PASSAGEM DE CATETERES e eléctrodos de estimulação transvenosos ou quaisquer instrumentos cirúrgicos através da válvula uma vez que podem danificar o tecido. NÃO UTILIZAR a válvula se esta tiver sido deixada cair, estiver danificada ou for indevidamente manipulada. No caso de uma prótese biológica ficar danificada durante a colocação, não tentar a reparação. NÃO MANIPULAR a porção de tecido dos folhetos da prótese biológica com instrumentos nem danificar o tecido da válvula. Qualquer perfuração do tecido, por muito mínima que seja, poderá aumentar com o tempo, prejudicando significativamente o funcionamento da válvula. Não se dispõe de dados clínicos que estabeleçam a segurança e eficácia da utilização da válvula em doentes com idade inferior a 20 anos; por conseguinte, recomendamos que se considere cuidadosamente a sua aplicação em doentes jovens. A decisão de utilizar uma válvula tecidular deve ser tomada, em última instância, pelo médico, com base numa análise caso a caso, após uma cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios a curto e longo prazo para o doente e consideração dos métodos de tratamento alternativos. Não foi determinada a durabilidade a longo prazo para próteses biológicas. A utilização de próteses valvulares poderá estar associada a reacções adversas graves, que poderão por vezes dar origem à substituição da válvula e/ou morte (ver 6. Reacções Adversas). O doente candidato à substituição valvular deve ser completamente informado, antes da cirurgia, sobre os riscos e benefícios da mesma. Nota: As próteses biológicas deverão ser utilizadas com precaução na presença de hipertensão sistémica grave ou quando a longevidade antecipada para o doente for mais longa do que a longevidade comprovada da prótese (ver 7. Estudos Clínicos). Aconselha-se um acompanhamento médico cuidadoso e permanente (no mínimo, uma consulta por ano), para que seja possível diagnosticar e tratar adequadamente quaisquer complicações relacionadas com a válvula, particularmente as relacionadas com falhas do material. Os portadores de próteses valvulares cardíacas devem receber uma profilaxia antibiótica adequada durante tratamentos odontológicos, a fim de reduzir o risco de infecção da prótese.

Os portadores de próteses biológicas valvulares cardíacas deverão ser mantidos com terapêutica anti-coagulante (excepto quando contra-indicada) durante as fases iniciais de cicatrização depois da implantação, que duram cerca de 2 a 3 meses. Deverá procederse subsequentemente à suspensão do tratamento anti-coagulante por um período de 10 dias, excepto nos doentes em que esteja indicada uma protecção anti-coagulante indefinida, ou seja, na ausência de ritmo sinusal e em doentes com dilatação da aurícula esquerda, calcificação da parede auricular ou história de trombo auricular prévio. Todavia, a terapêutica anti-coagulante adequada deverá ser determinada pelo médico com base numa análise caso a caso (Ref. 1). É obrigatória uma lavagem adequada com soro fisiológico antes da implantação, conforme descrito na secção da Técnica, para reduzir a concentração de glutaraldeído. Nunca se deverão adicionar quaisquer outras soluções, fármacos, substâncias químicas, antibióticos, etc., ao glutaraldeído ou às soluções de lavagem, dado que se poderão desenvolver danos irreparáveis no tecido dos folhetos, que poderão não ser aparentes através de inspecção visual.

5. Precauções

· · O exterior do frasco não se encontra esterilizado e não deve ser colocado no campo estéril. É necessária uma lavagem adequada com soro fisiológico antes da implantação para reduzir a concentração de glutaraldeído. Além disso, é necessário proceder a uma remoção adequada dos depósitos de cálcio do annulus do doente antes da implantação para evitar danos no tecido delicado dos folhetos da prótese valvular como resultado do contacto com este tipo de depósitos. O glutaraldeído pode provocar irritação da pele, olhos, nariz e garganta, podendo ainda causar sensibilização da pele. Evitar o contacto prolongado ou repetido ou a inalação prolongada da solução. Utilizar exclusivamente com ventilação adequada. Em caso de contacto, lavar de imediato a área afectada com água. Em caso de contacto com os olhos, procurar assistência médica. Para mais informações sobre a exposição ao glutaraldeído, consultar a Folha dos Dados de Segurança do Material disponível junto da Edwards Lifesciences. A prótese biológica Magna possui uma configuração exclusiva concebida para um ajuste por cima do annulus do doente ou dentro do annulus. O cirurgião deve estar familiarizado com as recomendações em termos de dimensionamento e colocação adequados na posição supra-anular ou intra-anular. Consultar a secção sobre a Implantação do Dispositivo (11.3) para mais pormenores. Manusear a prótese apenas com acessórios Edwards Lifesciences. Durante a selecção do tamanho da válvula apenas devem ser utilizados medidores Edwards Lifesciences; a utilização de outros medidores pode resultar numa selecção incorrecta da válvula.

·

·

·

·

18

·

Quando se escolhe uma válvula para um determinado doente, deverá considerar-se o tamanho, idade e condição física do doente em relação ao tamanho da prótese, para minimizar a possibilidade de se obter um resultado hemodinâmico inferior ao ideal. Todavia, a selecção de uma válvula deve ser feita, em última instância, pelo médico, com base numa análise caso a caso e depois de cuidadosamente ponderados todos os riscos e benefícios para o doente. Devido à relativa flexibilidade da estrutura, dever-se-á ter cuidado para evitar dobrar ou deformar o stent, o que poderia dar origem a regurgitação, hemodinâmica alterada e/ou ruptura dos folhetos, tornando a válvula incompetente. Assim, dever-se-á também evitar a utilização de uma prótese demasiado grande. Dever-se-á fazer corresponder cuidadosamente o espaçamento das suturas no fragmento do orifício valvular com o anel de sutura da prótese, para evitar a dobragem dos folhetos ou distorção do orifício. A Edwards Lifesciences recebeu alguns relatórios nos quais a utilização de suturas de colchoeiro individuais, com uma distância entre 10 e 15 mm, produziu um efeito de sutura em bolsa, causando a compressão do orifício da válvula. Quando se utilizarem suturas de pontos separados, é importante cortar as suturas perto dos nós e garantir que as pontas das suturas expostas não entrarão em contacto com o tecido dos folhetos. Foram comunicados casos nos quais as próteses biológicas desenvolveram uma regurgitação grave e tiveram que ser substituídas em consequência do desgaste resultante do contacto com as suturas (Ref. 2). Ao contrário do que se verifica nas válvulas mecânicas rígidas, a parede do stent é mole e não resistirá à penetração de agulhas. Assim sendo, dever-se-á ter extremo cuidado ao colocar suturas através da margem de sutura, para evitar a penetração da parede lateral do stent e a possível laceração do tecido do folheto. À semelhança do que se verifica com todas as próteses que possuem armações abertas, escoras livres ou suportes da comissura, dever-se-á ter cuidado para evitar enrolar ou prender uma sutura em redor da comissura, o que iria interferir com o correcto funcionamento da válvula. O stent da prótese biológica aórtica é simétrico e os suportes da comissura (escoras) estão espaçados a intervalos idênticos entre si. As escoras deverão corresponder aos fragmentos das comissuras naturais, de forma a não obstruir os orifícios coronários. No anel de sutura de cada válvula encontra-se suturada uma etiqueta com o número de série. Este número de série deverá ser comparado com o número presente no frasco e no cartão de dados de implantação; caso se verifique alguma diferença, a válvula deverá ser devolvida sem ser utilizada. Esta etiqueta não deverá ser separada da válvula até imediatamente antes da implantação. Dever-se-á ter cuidado para evitar cortar ou rasgar o tecido do anel de sutura durante a remoção.

·

É necessário manipular com cautela todo e qualquer dispositivo a implantar. Se a válvula for deixada cair, estiver danificada ou for indevidamente manipulada, não deverá ser utilizada para implantação no ser humano. Com base nos relatórios presentes na literatura sobre válvulas tecidulares (Refs. 3, 18, 23, 26, 48, 49, e 54), parece existir um aumento na incidência de calcificação dos folhetos em doentes com idade inferior a 20 anos. Quando possível, dever-se-á evitar a administração de injecções intravenosas repetidas contendo cálcio durante os períodos pós-operatórios e, na criança, dever-se-á evitar o consumo excessivo de leite ou produtos lácteos. Estudos efectuados em animais (Ref. 11) demonstram que um nível sistémico de cálcio elevado pode induzir calcificação precoce.

·

·

·

6. Reacções Adversas

6.1 Reacções Adversas Observadas À semelhança do que se verifica com todas as próteses valvulares cardíacas, algumas reacções adversas graves, por vezes mesmo letais, podem estar associadas à utilização de válvulas tecidulares. Além disso, podem ocorrer, a intervalos variáveis (horas ou dias), reacções adversas devidas à reacção individual do doente a um dispositivo implantado ou a alterações químicas e físicas nos componentes, particularmente os de origem biológica, exigindo uma nova operação ou a substituição da prótese. As reacções adversas associadas à utilização das próteses biológicas pericárdicas PERIMOUNT da Carpentier-Edwards, compiladas a partir da literatura e de relatórios recebidos através do sistema de monitorização dos produtos, em conformidade com as regulamentações vigentes nos Estados Unidos (regulamentações federais) que estabelecem as Boas Práticas de Fabrico, secção 820.198, incluem: estenose, regurgitação através de uma válvula incompetente, fuga perivalvular, endocardite, hemólise, tromboembolismo, obstrução de origem trombótica, diáteses hemorrágicas relacionadas com a administração de terapêutica anticoagulante e falhas da válvula por distorção no implante, fractura dos cabos de Elgiloy ou deterioração física ou química dos componentes da válvula. Entre os tipos de deterioração tecidular incluem-se: infecção, calcificação, espessamento, perfuração, degeneração, abrasão da sutura, traumatismo por instrumento, e separação dos folhetos em relação aos pilares do stent valvular. Estas complicações podem apresentar-se clinicamente sob a forma de um sopro cardíaco anómalo, falta de ar, intolerância ao exercício, dispneia, ortopneia, anemia, febre, arritmia, hemorragia, acidente isquémico transitório, acidente vascular cerebral, paralisia, débito cardíaco baixo, edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência cardíaca e enfarte do miocárdio.

·

·

·

·

·

19

Nota: Com base nos relatórios presentes na literatura sobre válvulas tecidulares (Refs. 3, 18, 23, 26, 36, 48, 49 e 54), parece existir um aumento na incidência de calcificação dos folhetos em doentes com idade inferior a 20 anos. Neste domínio, estudos efectuados em animais (Ref. 11) demonstram que um nível sistémico de cálcio elevado pode induzir calcificação precoce. Para além disso, pelo menos um relatório publicado descreve uma possível relação entre o consumo diário de suplementos de cálcio e a calcificação precoce dos folhetos num adulto (Ref. 34). Quando possível, dever-se-á evitar a administração de injecções intravenosas repetidas contendo cálcio durante o período pósoperatório e, na criança, dever-se-á evitar o consumo excessivo de leite ou produtos lácteos. Não se encontram actualmente disponíveis quaisquer dados clínicos que demonstrem a maior resistência das próteses biológicas pericárdicas PERIMOUNT Magna da Carpentier-Edwards à calcificação comparativamente a outras próteses biológicas disponíveis no mercado. 6.2 Reacções Adversas Potenciais As reacções adversas potencialmente associadas à utilização de próteses biológicas valvulares cardíacas incluem: · · · · · · · · · · · · · · · · · Angina Arritmias cardíacas Endocardite Insuficiência cardíaca Hemólise Anemia hemolítica Hemorragia Enfarte do miocárdio Bloqueio dos folhetos da prótese (Impacto) Disfunção não-estrutural da prótese Formação de pannus na prótese Fuga perivalvular da prótese Regurgitação da prótese Deterioração estrutural da prótese Trombose da prótese Enfarte Tromboembolismo

7. Estudos Clínicos

Grupo de Doentes Pré-Aprovação Os dados clínicos, disponíveis para 719 doentes necessitando de substituição da válvula aórtica (SVA) isolada pela prótese biológica pericárdica da Carpentier-Edwards Modelo 2700, com um acompanhamento médio de 3,9 anos, indicam uma taxa actuarial global de sobrevivência a 6 anos de 73,7% ±2,0%. Os dados clínicos, disponíveis para 70 doentes necessitando de dupla substituição da válvula (DSV), com um acompanhamento médio de 3,7 anos, indicam uma taxa actuarial global de sobrevivência a 6 anos de 67,2% ±6,5%. Estes dados do grupo de doentes préaprovação foram recolhidos no período compreendido entre Agosto de 1981 e Janeiro de 1989. Na população de SVA isolada, havia um total de 455 (63,3%) homens e 264 (36,7%) mulheres com uma média etária na altura do implante (± desvio padrão) de 64 (±12,4) anos e um intervalo de idades compreendido entre 18 e 90 anos. As indicações para substituição da válvula consistiram em estenose (63,4%), regurgitação (16,3%), doença mista (15,3%) e anterior disfunção da prótese valvular aórtica (5,0%). Na população de DSV, havia um total de 24 (34,3%) homens e 46 (65,7%) mulheres com uma média etária (± desvio padrão) de 62,9 (±12,7) anos e um intervalo de idades compreendido entre 31 e 94 anos. As indicações para substituição da válvula consistiram em estenose (45,7%), regurgitação (25,7%), doença mista (21,4%) e anterior disfunção da prótese valvular aórtica (7,4%). Os métodos de acompanhamento utilizados em cada clínica incluíram visitas hospitalares, consultas individuais e contactos por telefone ou carta com o doente, a família do doente ou o médico local. A Tabela 1 resume as taxas de complicações no período operatório e pós-operatório para as populações de SVA isolada e DSV. As taxas do período operatório baseiam-se em 719 doentes para a população de SVA isolada e 70 doentes para a população de DSV. As taxas do período pós-operatório baseiam-se em 2767,9 e 255,8 anos de acompanhamento ocorrendo >30 dias após o implante para as populações de SVA isolada e DSV, respectivamente. A Tabela 2 apresenta, por tamanho de válvula, os gradientes médios e áreas da válvula indicados em ecocardiogramas realizados em doentes da população deste estudo. Foi reunida informação sobre a Classe Funcional NYHA préoperatória e pós-operatória para a população de SVA isolada. Em 220 doentes, a Classe Funcional NYHA não foi relatada (171 doentes falecidos e 49 doentes não disponíveis). Dos 499 doentes com Classe Funcional NYHA pré-operatória e pósoperatória relatada no último acompanhamento disponível, 10 doentes (2,0%) pioraram, 59 doentes (11,8%) permaneceram na mesma e 430 doentes (86,2%) melhoraram.

É possível que estas complicações conduzam a: · · · · Novas operações Explantação Incapacidade permanente Morte

20

A Tabela 3 apresenta dados comparativos entre a Classe Funcional NYHA pré-operatória e a Classe Funcional NYHA pós-operatória no último acompanhamento disponível. Grupo de Doentes Pós-Aprovação A Edwards continua a fazer o acompanhamento de um grupo pósaprovação de 267 doentes com substituições de válvulas isoladas (SVA) (Modelo 2700) de quatro centros do ensaio clínico original para a prótese biológica pericárdica PERIMOUNT da CarpentierEdwards desde Novembro de 1981. A população é constituída por 171 (64%) homens e 96 (36%) mulheres. A média etária (± desvio padrão) destes doentes na altura do implante foi de 64,9 ±11,8 anos, num intervalo etário entre 21 e 86 anos. Ocorreu um total de 140 mortes entre 1981 e 1994. Trinta e uma (22,1%) das 140 mortes foram determinadas como estando relacionadas com a válvula. A taxa actuarial de sobrevivência relacionada com a válvula é de 83% a 12 anos. No período pós-operatório, 16 doentes necessitaram de explantes valvulares. Um destes eventos ocorreu em resultado de fuga perivalvular, dois outros ocorreram devido a endocardite/sépsis e 13 eventos deveram-se a disfunção valvular. A taxa actuarial sem explante é de 90% a 12 anos. Os métodos de acompanhamento utilizados em cada clínica incluíram visitas hospitalares, consultas individuais e contactos por telefone ou carta com o doente, a família do doente ou o médico local. A Tabela 4 resume as taxas de complicações relacionadas com a válvula no período operatório (30 dias) e pós-operatório (>30 dias). As taxas de complicações linearizadas no período pós-operatório baseiam-se em 2131,5 doentes-anos de acompanhamento. A prótese biológica pericárdica PERIMOUNT da Carpentier-Edwards foi implantada neste grupo de doentes desde Setembro de 1981 até Dezembro de 1983 com um acompanhamento médio de 8,1 anos. Os 267 doentes no grupo possuem um total de 2152 doentes-anos de acompanhamento. Dos 127 doentes elegíveis para acompanhamento (não considerados falecidos ou explantados antes da actualização de 1994), 17 doentes (13,4%) foram considerados perdidos para acompanhamento. No período operatório, ocorreram oito eventos tromboembólicos, quatro complicações hemorrágicas de anticoagulação (CHA), uma fuga perivalvular e uma disfunção valvular. No período pós-operatório, ocorreram 31 eventos tromboembólicos, oito complicações hemorrágicas de anticoagulação (CHA), quatro fugas perivalvulares, dois incidentes de hemólise, sete casos de endocardite e 53 incidentes de disfunção valvular em 38 doentes. As ocorrências de disfunção valvular incluíram 23 doentes com disfunção valvular hemodinâmica, 13 doentes que necessitaram de nova operação/explante, e a disfunção valvular foi a causa de morte em dois doentes.

Embora a taxa de sobrevivência global dos doentes seja de 45% a 12 anos, a taxa de ausência de mortes relacionadas com a válvula é de 83%. Estes resultados sugerem que se trata de uma população de doentes com uma taxa de morbilidade resultante de vários distúrbios não relacionados com a válvula. Para além disso, as taxas de complicações a 12 anos para ausência de explantes, tromboembolismo, endocardite e CHA foram superiores a 80%. A taxa de ausência de disfunção valvular a 12 anos é de 78%. Esta taxa inclui todas as formas de disfunção, incluindo fuga perivalvular, regurgitação, estenose, ruptura dos folhetos, calcificação e disfunção não especificada. Ficou também demonstrada uma melhoria na Classificação Funcional NYHA no período pós-operatório. Quarenta e cinco por cento dos doentes situam-se na Classe Funcional NYHA I a 12 anos pós-implante com a Válvula Pericárdica da Carpentier-Edwards. Estes dados foram compilados em Julho de 1994 a partir de um ensaio clínico realizado em vários centros e conduzido pela Edwards Lifesciences. O acompanhamento deste grupo pósaprovação continua, e serão disponibilizadas actualizações periódicas mediante solicitação à Edwards Lifesciences LLC, Cardiovascular Surgery Marketing Department, One Edwards Way, Irvine, CA 92614-5686, EUA.

8. Individualização do Tratamento

Os portadores de próteses biológicas valvulares cardíacas deverão ser mantidos com terapêutica anti-coagulante (excepto quando contra-indicada) durante as fases iniciais depois da implantação, conforme determinado pelo médico numa base individual. A terapêutica a longo prazo com anticoagulantes e/ou antiplaquetários deverá ser considerada para os doentes com dilatação da aurícula esquerda, história de eventos trombóticos, ausência de ritmo sinusal, calcificação da parede auricular ou com fibrilhação auricular ou flutter. A decisão de utilizar uma válvula tecidular deve ser tomada, em última instância, pelo médico, com base numa análise caso a caso, após cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios a curto e longo prazo para o doente e consideração dos métodos de tratamento alternativos. 8.1 Populações de Doentes Específicas A segurança e eficácia da prótese biológica pericárdica PERIMOUNT Magna da Carpentier-Edwards, não foram estabelecidas para as populações específicas de doentes seguintes, uma vez que não foram estudadas nestas populações: · · · · · doentes grávidas mulheres em fase de aleitamento doentes com metabolismo de cálcio anómalo (por exemplo, insuficiência renal crónica ou hiperparatireoidismo) doentes com estados degenerativos de aneurisma da aorta (por exemplo, necrose medial cística ou síndrome de Marfan) crianças, adolescentes ou adultos jovens

21

9. Informações de Aconselhamento para os Doentes

Aconselha-se um acompanhamento médico cuidadoso e permanente (no mínimo, uma consulta por ano), para que seja possível diagnosticar e tratar adequadamente quaisquer complicações relacionadas com a válvula, particularmente as relacionadas com falhas do material. Os doentes portadores de próteses biológicas apresentam um risco de bacteremia (por exemplo, durante tratamentos odontológicos) e deverão ser aconselhados sobre a profilaxia antibiótica. Os doentes devem ser incentivados a fazerem-se acompanhar do seu Cartão de Dados de Implantação e a informar os seus prestadores de cuidados de saúde de que possuem um implante quando procuram assistência médica.

10.3 Conservação As próteses biológicas da Carpentier-Edwards deverão ser conservadas entre 10°C e 25°C (50-77°F). Recomenda-se uma inspecção e rotação do stock a intervalos regulares, para garantir que as válvulas são utilizadas antes do prazo de validade gravado no rótulo da embalagem. Precaução: Não congelar. Conservar sempre as válvulas numa área seca e isenta de contaminação. Qualquer válvula que tenha sido congelada, ou que se suspeite ter sido congelada, não deverá ser utilizada para implantação no ser humano.

11. Indicações de Utilização

11.1 Formação do Médico Não é necessária formação especial para implantar a prótese biológica Magna. As técnicas de implantação deste tipo de prótese biológica assemelham-se às utilizadas para colocação supra-anular ou intra-anular de qualquer prótese biológica aórtica com stent. 11.2 Instruções de Manipulação e Preparação A válvula é embalada esterilizada num frasco de plástico com tampa de enroscar e selo de vedação. Antes de abrir, examinar cuidadosamente o frasco para verificar se existem sinais de danos (por exemplo, um frasco ou tampa rachados), fugas ou selos de vedação quebrados ou em falta. Precaução: As válvulas de recipientes que se verifique estarem danificados, com fugas, sem glutaraldeído adequado ou sem selos intactos não deverão ser utilizadas para implantação no ser humano. Precaução: Recomenda-se vivamente que uma válvula de prótese biológica pericárdica PERIMOUNT Magna da CarpentierEdwards não seja aberta, excepto quando a sua implantação for uma certeza. Este cuidado é necessário para reduzir o risco de contaminação, uma vez que está estabelecido que o glutaraldeído por si só não é um esterilizante 100% eficaz contra todos os possíveis contaminantes. Não se deverá fazer qualquer tentativa para voltar a esterilizar uma prótese biológica pericárdica PERIMOUNT Magna da Carpentier-Edwards. Precaução: A válvula e a solução de conservação de glutaraldeído encontram-se esterilizadas. O exterior do frasco não se encontra esterilizado e não deve ser colocado no campo estéril. Retirar o selo de vedação e a tampa de enroscar do frasco. O frasco deverá conter solução de conservação de glutaraldeído tamponado suficiente para cobrir a prótese. O conteúdo do frasco deverá ser manipulado em condições de assepsia para evitar a contaminação.

10. Apresentação

10.1 Modelos e Tamanhos Disponíveis O modelo 3000TFX está disponível em tamanhos de diâmetro de montagem de 19, 21, 23, 25, 27 e 29 mm (consultar Tabela A para especificações nominais). 10.2 Embalagem A prótese biológica pericárdica modelo 3000TFX PERIMOUNT Magna é fornecida esterilizada e apirogénica, embalada em glutaraldeído, num frasco de plástico ao qual foi aplicado um selo de vedação. Cada frasco é embalado num recipiente de styrofoam (espuma rígida de poliestireno extrudido) contendo um indicador de temperatura para determinar se a válvula foi exposta a temperaturas extremas durante o transporte. Após a recepção, retirar imediatamente a espuma styrofoam e inspeccionar o indicador. Advertência: A válvula deve ser cuidadosamente inspeccionada antes da implantação para verificar se existem sinais de danos decorrentes da exposição a temperaturas extremas ou outros danos. Se o indicador demonstrar que a válvula foi exposta a temperaturas extremas durante o transporte, não utilizar a válvula. Contactar o seu fornecedor ou o representante local da Edwards Lifesciences para providenciar a devolução, autorização e substituição. Qualquer válvula devolvida à empresa deverá ser embalada no mesmo recipiente de styrofoam em que foi recebida. Devido à natureza biológica desta prótese e à sua sensibilidade à manipulação física e às condições ambientais, não é possível devolvê-la, excepto nos casos acima referidos. Nota: Os produtos que se verifique terem sido sujeitos a situações de congelamento ou calor excessivo 3 ou mais dias após a recepção por parte do cliente serão considerados como fruto da exposição a condições ambientais da responsabilidade do cliente e, como tal, serão sujeitos a substituição a cargo do cliente.

22

Com a mão protegida por luva, encaixar o punho no suporte da válvula enquanto a válvula se encontra ainda no recipiente. Para o fazer, basta introduzir o punho no suporte da válvula e rodar para a direita até se sentir resistência. Utilizando o punho remover o grampo e a válvula do frasco. Agarrar o grampo com a mão protegida por luva e continuar a rodar o punho até estar completamente encaixado como ilustrado na Figura 1. Não agarrar a válvula. Ter cuidado para não exercer demasiada pressão ao rodar, o que poderia empurrar a válvula para fora do anel retentor e provocar danos na válvula. Depois de se encaixar o punho, este não deverá ser retirado do suporte até ao final da implantação e até que o conjunto punho/suporte seja destacado como uma única unidade e retirado do campo operatório. Nota: Recomenda-se a utilização dos punhos Modelo 1111 e Modelo 1126 (utilização única) com a prótese biológica aórtica. Retirar o grampo, agarrando-o simultaneamente pela extremidade e pela aba e deslizando-o em paralelo com a válvula (Figura 2). Deitar fora o grampo. Para lavar a válvula, colocar a prótese biológica num mínimo de 500 ml de soro fisiológico esterilizado. Certificar-se que o soro fisiológico cobre completamente a prótese biológica e o suporte. Com a válvula e o suporte submersos, agitar lentamente a bacia (ou utilizar o punho encaixado para girar suavemente a válvula de um lado para outro durante um período mínimo de 1 minuto). Deitar fora a solução de lavagem. Repetir este processo uma vez mais, utilizando soro fisiológico novo, durante um período mínimo de 1 minuto. A válvula deverá ficar submersa na solução de lavagem final até que seja necessária, para impedir que o tecido seque. Precaução: Não permitir que o tecido entre em contacto com a base ou lados da bacia de lavagem durante a agitação ou movimentação da válvula. Dever-se-á ter cuidado para garantir que a etiqueta de identificação não entra em contacto com o tecido e provoca danos no mesmo. Não se deverá colocar nenhum outro objecto dentro da bacia de lavagem. Dever-se-á proceder à inspecção da válvula e remoção da etiqueta de identificação no momento em que o cirurgião pedir a válvula para implantação. 11.3 Implantação do Dispositivo Devido à complexidade e variedade dos procedimentos cirúrgicos para a substituição de válvulas cardíacas, a escolha da técnica cirúrgica, devidamente modificada em conformidade com as Advertências, Precauções e Técnicas anteriormente descritas, é deixada ao critério de cada cirurgião. De uma forma geral, deverão ser utilizados os seguintes passos: 1. Retirar cirurgicamente os folhetos danificados ou defeituosos da válvula e todas as estruturas associadas que o cirurgião considere necessárias. 2. Retirar cirurgicamente as calcificações do annulus a fim de obter um alojamento adequado do anel de sutura.

3. Medir o tamanho do annulus utilizando exclusivamente os medidores da Carpentier-Edwards, Modelo 1130 aórtico (Figuras 4a-4c). Os medidores Modelo 1130 podem ser utilizados para medição tanto na colocação supra-anular, como na intra-anular, dependendo da preferência do cirurgião. Implantação e dimensionamento supra-anular: Utilizando a técnica supra-anular, o anel de sutura da válvula é colocado acima do annulus, maximizando a área do orifício da válvula. Muitas vezes pode ser implantado um tamanho de válvula maior utilizando uma técnica supraanular em comparação com uma técnica intra-anular. Este aumento no tamanho da prótese valvular faculta um melhor desempenho hemodinâmico. Para uma implantação ideal da válvula na posição supra-anular, o medidor deverá estar paralelo ao plano do annulus e deverá ser utilizada a seguinte técnica de dimensionamento: Passo 1: Utilizando o medidor Modelo 1130, seleccionar a extremidade cilíndrica do medidor com maior diâmetro que encaixe confortavelmente no annulus do doente (Figura 5a). Passo 2: Depois de verificada a extremidade cilíndrica adequada, utilizar a extremidade réplica do mesmo medidor para verificar se o anel de sutura encaixa confortavelmente acima do annulus (Fig. 5b). Passo 3: Determinar se é possível aumentar o tamanho da válvula utilizando a extremidade réplica do medidor com o tamanho maior seguinte (Figura 5c). Certificar-se que os orifícios coronários não estão obstruídos e que os pilares do stent valvular não interferem com a parede aórtica na junção sino-tubular (Figura 5d). Se esta extremidade da réplica de tamanho maior encaixar confortavelmente, implantar este tamanho da válvula PERIMOUNT Magna. Se esta extremidade da réplica de tamanho maior não encaixar confortavelmente, implantar o tamanho da válvula identificado no Passo 2. Deverá ser empregue uma técnica de sutura que resulte na colocação supra-anular da válvula, tal como uma técnica de colchoeiro horizontal. Implantação e dimensionamento intra-anular: Utilizando a técnica intra-anular, a totalidade da válvula, incluindo o anel de sutura, é colocada dentro do annulus. Para o dimensionamento intra-anular pode ser utilizada tanto a extremidade cilíndrica, como a extremidade réplica da válvula do medidor Modelo 1130. Para um dimensionamento correcto, o medidor deverá estar paralelo ao plano do annulus, e a totalidade do medidor, incluindo a porção do anel de sutura simulado, deverá passar através do annulus. (Figura 6a-6c). Deverá ser empregue uma técnica de sutura que resulte na colocação intra-anular da válvula, tal como uma técnica de colchoeiro com eversão. 4. Suturar a válvula utilizando uma técnica de sutura adequada que evite os problemas potenciais referidos em 5. Precauções.

23

Precaução: Em virtude da temperatura intensa e das condições de iluminação presentes no campo operatório, a prótese biológica deverá ser irrigada com frequência (recomenda-se de 1 em 1 ou de 2 em 2 minutos) em ambas as faces com soro fisiológico esterilizado, para manter a válvula húmida durante o procedimento de implante. Remoção do Punho/Suporte O suporte integrante e o punho encaixado são retirados como uma unidade após a conclusão do procedimento de sutura, da seguinte forma (ver Figura 3): 1. Utilizando um bisturi ou tesoura conforme ilustrado, cortar cada uma das três suturas expostas que se encontram na superfície do suporte. Precaução: Evitar cortar ou danificar o stent ou o tecido delicado dos folhetos ao cortar as suturas. 2. Quando todas as três suturas de fixação tiverem sido correctamente cortadas, retirar da válvula, como uma unidade, o conjunto punho/suporte, juntamente com as suturas de fixação. 3. Após a cirurgia, retirar o suporte do punho e deitar fora o suporte. Caso se esteja a utilizar o punho Modelo 1111, limpar e esterilizar o punho antes de cada utilização. 11.4 Acessórios Medidores A utilização de um instrumento de dimensionamento (medidor) facilita a selecção da válvula de tamanho correcto para implantação. Os medidores Modelo 1130 são fabricados de plástico de polisulfonas translúcido para permitir a observação directa do seu ajuste dentro do annulus. O medidor Modelo 1130 foi desenvolvido para facilitar o dimensionamento correcto da válvula PERIMOUNT Magna modelo 3000TFX da CarpentierEdwards num amplo leque de doentes. Cada medidor é constituído por um punho com uma configuração de medidor diferente em cada extremidade (Figura 4a). Num lado do punho existe uma extremidade cilíndrica com uma aba integrada que reflecte exactamente a geometria do anel de sutura da válvula (Figura 4b). No outro lado do punho existe uma extremidade de réplica da válvula que reflecte a geometria do anel de sutura da válvula, assim como a altura e localização dos pilares do stent (Figura 4c). Existe um medidor disponível para cada tamanho da válvula PERIMOUNT Magna modelo 3000TFX (19, 21, 23, 25, 27 e 29 mm). Os limites de exactidão para o medidor do Modelo 1130 são ±0,127 mm.

Suporte e Punho da Válvula O conjunto punho/suporte é constituído por dois componentes: uma peça descartável integrante, que é montada fisicamente na válvula pelo fabricante, e um punho maleável (Modelo 1111 reutilizável ou Modelo 1126 descartável, para uma única utilização) que é encaixado no suporte no momento da cirurgia. Precaução: O punho Modelo 1126 descartável é fornecido esterilizado para uma única utilização e não deverá ser re-esterilizado. 11.5 Esterilização dos Acessórios O punho Modelo 1111 e os medidores Modelo 1130 são fornecidos não esterilizados e deverão ser esterilizados antes de utilizar. Os punhos e medidores deverão ser limpos e reesterilizados antes de cada utilização. Os medidores deverão ser examinados para verificar se existem sinais de desgaste, tais como rombos, rachas ou fendas, e deverão ser substituídos caso se observe qualquer deterioração. Os medidores e punhos deverão ser retirados das suas bolsas plásticas de transporte antes de serem esterilizados. Cada instituição deverá utilizar procedimentos que incluam indicadores biológicos para determinar a eficácia do procedimento de esterilização. Recomendam-se as seguintes condições: Esterilização por autoclave: Deslocamento gravitacional: Envolvido: Temperatura: 132°-137°C (270°-279°F) Tempo de exposição: 10 a 15 minutos Não envolvido ("flash"): Temperatura: Tempo de exposição: Pré-vácuo: Envolvido: Temperatura: Tempo de exposição: Não envolvido ("flash"): Temperatura: Tempo de exposição: 132°-137°C (270°-279°F) 3 minutos

132°-137°C (270°-279°F) 3 a 4 minutos 132°-137°C (270°-279°F) 3 minutos

24

11.6 Devolução das Próteses Biológicas Explantadas A Edwards está extremamente interessada em obter amostras clínicas recuperadas de próteses biológicas da CarpentierEdwards para análise. Será fornecido um relatório escrito resumindo as nossas conclusões, depois de terminada a nossa avaliação e análise da amostra. É favor contactar o especialista local em válvulas para devolver as válvulas recuperadas. As válvulas explantadas deverão ser colocadas numa solução fixadora histológica adequada, tal como formalina a 10% ou glutaraldeído a 2%, e devolvidas à empresa. Nestas condições, não é necessário refrigerar a amostra.

12.2 Manual do Doente Os materiais de informação para os doentes podem ser obtidos junto da Edwards ou do especialista clínico de vendas da Edwards. 12.3 Compatibilidade com Imagiologia por Ressonância Magnética (IRM) O dispositivo demonstrou não ter interacções magnéticas até 8 T. É igualmente seguro no que se refere ao aquecimento do fluido reconstituinte (RF) a 1,2 p/kg durante um máximo de 15 minutos. Os artefactos foram determinados a 1,5 T. Preços sujeitos a alteração sem aviso prévio. Este produto é fabricado e vendido sob pelo menos uma ou mais da(s) seguinte(s) Patente(s) dos EUA: patente EUA No. 4,885,005; 5,928,281; 5,931,969; 5,961,549; 6,102,944; 6,210,957; 6,214,054; 6,245,105; 6,378,221; 6,413,275; 6,547,827; 6,561,970; e 6,585,766; e patentes correspondentes no estrangeiro. Da mesma forma, existem patentes adicionais pendentes.

12. Informações para os Doentes

12.1 Informações de Registo Em todas as embalagens dos dispositivos está incluído um Cartão de Dados de Implantação para o registo do doente. Após a implantação, preencher todas as informações necessárias. O número de série da válvula está apresentado na embalagem da válvula e na etiqueta de identificação presa à prótese biológica e está pré-impresso no Cartão de Dados de Implantação. Devolver a parte do cartão onde consta o endereço pré-impresso ao Registo de Implantes em Doentes da Edwards. As outras partes do cartão destinam-se a utilização para os registos hospitalares e do cirurgião. Quando o Registo de Implantes em Doentes receber o cartão, será emitido um cartão de identificação (tamanho carteira) que será enviado ao doente. Este cartão permite aos doentes informar os seus prestadores de cuidados de saúde sobre o tipo de implante que possuem quando procurarem assistência médica. Quando se deitar fora uma válvula ou se substituir um dispositivo Edwards Lifesciences anterior, deve-se comunicar tal informação ao Registo de Implantes em Doentes da Edwards.

25

References / Bibliografía / Bibliografia

1. American Heart Association. Guide to Anticoagulant Therapy Part 1: Heparin and Part 2: Oral Anticoagulants. Circulation, 89(3): 1449-1480, 1994. 2. American Edwards Laboratories Technical Bulletin Bioprostheses Suture Abrasion. 106159-2, August, 1979. 3. Antunes, M.J., et al. Performance of Glutaraldehyde-Preserved Porcine Bioprostheses as a Mitral Valve Substitute in a Young Population Group. Ann. Thorac. Surg., 37(5):387-392, 1984. 4. Ashraf, M. and C.M. Bloor. Structural Alterations of the Porcine Heterograft After Various Durations of Implantation. Am. J. Cardiol., 41:1185-1190, 1978. 5. Aupart, M., et al. The Carpentier-Edwards Pericardial Aortic Valve: Intermediate Results in 420 Patients. Eur. J. Cardio. Thorac. Surg., 8:277-280. 6. Barratt-Boyes, B.G. and A.H.G. Roche. A Review of Aortic Valve Homografts Over a Six and One-half Year Period. Ann. Surg., 170:483-492 , 1969. 7. Bloomfield, P., et al. A Prospective Evaluation of the BjorkShiley, Hancock, and Carpentier-Edwards Heart Valve Prostheses. Circulation, 73(6):1213-1222, 1986. 8. Brewer, R.J., et al. The Dynamic Aortic Root. Its Role in Aortic Valve Function. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 72:413-417, 1976. 9. Camilleri, J-P., et al. Structural Changes of GlutaraldehydeTreated Porcine Bioprosthetic Valves. Arch. Pathol. Lab. Med., 106:490-496, 1982. 10. Carpentier, A. From Valvular Xenograft to Valvular Bioprosthesis (1965-1977). Med. Instrum., 11(2):98­101, 1977. 11. Carpentier, A., et al. Biological Factors Affecting Long Term Results of Valvular Heterografts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 58:467-483, 1969. 12. Carpentier, A., et al. Continuing Improvements in Valvular Bioprostheses. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 83(1):27-42, 1982. 13. Carpentier, A., et al. Six Year Follow-up of Glutaraldehyde Preserved Heterografts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 68:771­782, 1974. 14. Cobanoglu, A., et al. A Tri-lnstitutional Comparison of Tissue and Mechanical Valves Using a Patient-Oriented Definition of "Treatment Failure." Ann. Thorac. Surg., 43:245-253, 1987. 15. Cosgrove, D.M., et al. In Vivo Hemodynamic Comparison of Porcine and Pericardial Valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 89:358-368, 1985. 16. Deloche, A., et al. A 14-Year Experience with Valvular Bioprostheses: Valve Survival and Patient Survival. In Cohn, L. and V. Gallucci (eds): Cardiac Bioprostheses. Yorke Medical Books, New York, 1982, pp 25-34. 17. Ferrans, V.J., et al. Structural Changes in GlutaraldehydeTreated Porcine Heterografts Used as Substitute Cardiac Valves. Am. J. Cardiol., 41:1159-1184, 1978. 18. Forfar, J.C., et al. Severe and Early Stenosis of Porcine Heterograft Mitral Valve. Br. Heart J., 40:1184-1187, 1978. 19. Frankl, W.S. The Special Problems of the Patient with a Valvular Prosthesis. In Frankl, W.S. and A.N. Brest (eds): Valvular Heart Disease: Comprehensive Evaluation and Management. F.A. Davis Co., Philadelphia 1986, pp 415-426. 20. Frater, R.W.M., et al. The Carpentier-Edwards Pericardial Aortic Valve: Intermediate Results. Ann. Thorac. Surg., 53:764-791, 1992. 21. Gallo, I., et al. Degeneration in Porcine Bioprosthetic Cardiac Valves: Incidence of Primary Tissue Failures Among 938 Bioprostheses at Risk. Am. J. Cardiol., 53:1061-1065, 1984. 22. Goffin, Y.A. and M.A. Bartik. Porcine Aortic Versus Bovine Pericardial Valves: A Comparative Study of Unimplanted and From Patient Explanted Bioprostheses. Life Support Syst., 5(2):127-143, 1987. 23. Gonzalez-Lavin, L., et al. Five-year Experience with the lonescu-Shiley Bovine Pericardial Valve in the Aortic Position. Ann. Thorac. Surg., 36(3):270-280, 1983. 24. Hartz, R.S., et al. An Eight-Year Experience with Porcine Bioprosthetic Cardiac Valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 91:910-917, 1986. 25. Human, D.G., et al. Mitral Valve Replacement in Children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 83:873-877, 1982. 26. Ionescu, M.l. Long-Term Durability of the Pericardial Valve. Z. Kardiol., 75(Suppl. 2):207-212, 1986. 27. Jamieson, W.R.E., et al. Carpentier Edwards Standard Porcine Bioprosthesis - Assessment of Valve-Related Complications. Thai J. Surg., 2:173-184 1987. 28. Jamieson, W.R.E., et al. Carpentier-Edwards Standard Porcine Bioprosthesis: Primary Tissue Failure (Structural Valve Deterioration) by Age Groups. Ann. Thorac Surg., 46:155-162, 1988. 29. Jamieson, W.R.E., et al. Five Year Evaluation of the Carpentier-Edwards Porcine Bioprosthesis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 88:324-333, 1984. 30. Janusz, M.T., et al. Experience with the Carpentier-Edwards Porcine Valve Prosthesis in 700 Patients. Ann. Thorac. Surg., 34:625-633, 1982. 31. Joyce, L.D. and R.N. Nelson. Comparison of Porcine Valve Xenografts with Mechanical Prostheses. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 88:102-113, 1984. 32. Klovekorn, W.P., et al. Causes of Valve Failure and Indications for Reoperation after Bioprosthetic Cardiac Valve Replacement. In Cohn, L. and V. Gallucci (eds): Cardiac Bioprostheses. Yorke Medical Books, New York, 1982, pp 530-538.

26

33. Levine, F.H., et al. Hemodynamic Evaluation of Hancock and Carpentier-Edwards Bioprostheses. Circulation, 64(Suppl. II):192-195, 1981. 34. Liao, K., et al. Bovine Pericardium Versus Porcine Aortic Valve: Comparison of Tissue Biological Properties as Prosthetic Valves. Artif. Organs, 16:4, 361-365, 1992. 35. Magilligan, D.J., et al. Hemolytic Anemia with Porcine Xenograft Aortic and Mitral Valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 79(4):628-631, 1980. 36. Magilligan, D.J., et al. The Porcine Bioprosthetic Valve. Twelve Years Later. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 89:499-507, 1985. 37. Meyns, B., et al. Aortic and Mitral Valve Replacement with the Carpentier-Edwards Pericardial Bioprosthesis: Mid-Term Clinical Results, Journal of Heart Valve Disease, 3:1, 66-70, 1994. 38. Moront, M.G. and N.M. Katz. Early Degeneration of a Porcine Aortic Valve Bioprosthesis in the Mitral Valve Position in an Elderly Woman and its Association with Long-Term Calcium Carbonate Therapy. Am. J. Cardiol., 59:1006-1007, 1987. 39. Nistal, F, et al. Primary Tissue Valve Degeneration in Glutaraldehyde-Preserved Porcine Bioprostheses: Hancock I Versus Carpentier-Edwards at 4- to 7-Years' Follow-Up. Ann. Thorac. Surg., 42:568-572, 1986. 40. Odell, J.A. Calcification of Porcine Bioprostheses in Children. In Cohn, L. and V. Gallucci (eds): Cardiac Bioprostheses. Yorke Medical Books. New York, 1982, pp 231-237. 41. Pelletier, L.C., et al. Aortic Valve Replacement with the Carpentier-Edwards Pericardial Bioprosthesis: Clinical and Hemodynamic Results. J. Cardiac Surg., 3(Supp.):405­412, 1988. 42. Pelletier, C., et al. Clinical and Hemodynamic Results with the Carpentier-Edwards Porcine Bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg., 34(6):612-624, 1982. 43. Pelletier, C., et al. Hemodynamic Evaluation of the CarpentierEdwards Standard and Improved Annulus Bioprosthesis. In Cohn, L. and V. Gallucci (eds): Cardiac Bioprostheses. Yorke Medical Books, New York, 1982, pp 91-103. 44. Pelletier, L.C., et al. Porcine Versus Pericardial Bioprostheses: A Comparison of Late Results in 1,593 Patients. Ann. Thorac. Surg., 47:352-361, 1989. 45. Perier, P., et al. Long-Term Evaluation of the CarpentierEdwards Pericardial Valve in the Aortic Position. Journal of Cardiac Surgery, Vol. 6, No. 4, Supplement, 589-594, 1991. 46. Pomar, J.L., et al. Late Tears in Leaflets of Porcine Bioprostheses in Adults. Ann. Thorac. Surg., 37(1):78­83, 1984. 47. Reis, Robert L., et al. The Flexible Stent. A New Concept in the Fabrication of Tissue Heart Valve Prostheses. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 62(5):683-689 and 693-695, 1971. 48. Relland, J., et al. The Third Generation Carpentier-Edwards Bioprosthesis: Early Results. JACC, 6(5):1149-1154, 1985.

49. Reul, G.J., et al. Valve Failure with the lonescu-Shiley Bovine Pericardial Bioprosthesis: Analysis of 2680 Patients. J. Vasc. Surg., 2(1):192-204, 1985. 50. Roberts, W.C. and V.J. Ferrans. Complications of Replacement of either the Mitral or Aortic Valve or Both by either Mechanical or Bioprosthetic Valves. In Cohn, L.H. and V. Gallucci (eds): Cardiac Bioprostheses. Yorke Medical Books, New York, 1982. 51. Rothkopf, M., et al. Hemodynamic Evaluation of the Carpentier-Edwards Bioprosthesis in the Aortic Position. Am. J. Cardiol., 44:209-214, 1979. 52. Rutledge, R., et al. Actuarial Analysis of the Risk of Prosthetic Valve Endocarditis in 1,598 Patients with Mechanical and Bioprosthetic Valves. Arch. Surg., 120:469-472, 1985. 53. Salomon, N.W., et al. Serial Follow-up of an Experimental Bovine Pericardial Aortic Bioprosthesis, Suppl. III, Circulation, Vol. 84, No. 5, III 140 - III 144, 1991. 54.Sanders, S.P, et al. Use of Hancock Porcine Xenografts in Children and Adolescents. Am. J. Cardiol., 46(3):429­438, 1980. 55. Silver, M.M., et al. Calcification in Porcine Xenograft Valves in Children. Am. J. Cardiol., 45:685-689, 1980. 56. Soots, G., et al. Experience with 813 Aortic or Mitral Valve Replacements with the Carpentier-Edwards Bioprosthesis: Five Year Results. European Heart J., 5(Suppl. D):87-94, 1984. 57. Spencer, F.C., et al. Experiences with 1643 Porcine Prosthetic Valves in 1492 Patients. Ann. Surg., 203(6):691-700, 1986. 58. Spray, T.L. and W.C. Roberts. Structural Changes in Porcine Xenografts Used as Substitute Cardiac Valves. Am. J. Cardiol., 40:319-330, 1977. 59. Stein, P.D., et al. Relation of Calcification to Torn Leaflets of Spontaneously Degenerated Porcine Bioprosthetic Valves. Ann. Thorac. Surg., 40(2):175-180, 1985. 60. Thandroyen, F.T., et al. Severe Calcification of GlutaraldehydePreserved Porcine Xenografts in Children. Am. J. Cardiol., 45:690-696, 1980. 61. Walker, W.E., et al. Early Experience with the lonescu-Shiley Pericardial Xenograft Valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 86:570-575, 1983. 62. Walley, V.M., et al. Valve Failure Caused by Cusp Tears in LowProfile lonescu-Shiley Bovine Pericardial Bioprosthetic Valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 93:583-586, 1987. 63. Wheatley, D.J., et al. Primary Tissue Failure in Pericardial Heart Valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 94:367-374, 1987. 64. Zussa, C., et al. Porcine Cardiac Bioprostheses: Evaluation of Long-Term Results in 990 Patients. Ann Thorac. Surg., 39(3):243-250, 1985.

27

Table A.

Nominal Specifications (mm)

en

Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna Pericardial Bioprothesis, Model 3000TFX Size

C B A D

CP1036-21

19 mm 19 18 14 24

21 mm 21 20 15 26

23 mm 23 22 16 28

25 mm 25 24 17 30

27 mm 27 26 18 32

29 mm 29 28 19 34

A. Stent Diameter (Wire Form) B. Internal Diameter (Stent I.D.) C. Profile Height D. External Sewing Ring Diameter

Note: For sizing, see surgical procedure recommendations.

Tabla A. Especificaciones nominales (mm)

Bioprótesis pericárdica PERIMOUNT Magna de Carpentier-Edwards, modelo 3000TFX Tamaño

C B A D

CP1036-21

es

19 mm 19 18 14 24

21 mm 21 20 15 26

23 mm 23 22 16 28

25 mm 25 24 17 30

27 mm 27 26 18 32

29 mm 29 28 19 34

A. Diámetro del stent (malla) B. Diámetro interior (D. I. del stent) C. Altura del perfil D. Diámetro del anillo de sutura externo

Nota: Para calibraciones, consultar los procedimientos quirúrgicos recomendados.

Tabela A. Especificações Nominais (mm)

Prótese Biológica Pericárdica PERIMOUNT Magna da Carpentier-Edwards, Modelo 3000TFX Tamanho

C B A D

CP1036-21

pt

19 mm 19 18 14 24

21 mm 21 20 15 26

23 mm 23 22 16 28

25 mm 25 24 17 30

27 mm 27 26 18 32

29 mm 29 28 19 34

A. Diâmetro do Stent (Forma de cabo) B. Diâmetro Interno (D.I. do stent) C. Altura do Perfil D. Diâmetro Externo do Anel de Sutura

Nota: Para dimensionamento, consultar as recomendações do procedimento cirúrgico.

28

Table 1. Summary of Complication Rates, Model 2700

Isolated AVR Population Operative % of Pts.

4.7 0 0.7 22.4 3.1 5.0 0.6 0.1 0.1 1.4 0 0

en

DVR Population Operative % of Pts.

12.9 0 0 34.3 1.4 5.7 1.4 0 0 4.3 0 0

Complication

Death Explant Valve Related Reoperation All Reoperation Valve Related Thromboembolism All Thromboembolism Endocarditis Valve Dysfunction Perivalvular Leak Hemorrhagic Anticoagulation Complication Hemolysis Valve Thrombosis * NA = Not Applicable

Postoperative % Per Pt.Yr.

4.6 0.3 0.1 1.8 1.5 2.4 0.8 0.7 0.3 0.4 0.2 0

% Event-Free at Six Years (Standard Error)

73.5 (2.0) 98.5 (1.0) 99.8 (0.4) 75.4 (1.8) 91.4 (1.1) 84.9 (1.6) 95.8 (0.9) 96.0 (1.1) 98.8 (0.5) 96.4 (1.1) 99.1 (0.4) 100.0 (0)

Postoperative % Per Pt. Yr.

4.2 0.8 0 2.3 5.1 6.6 1.5 0.4 1.2 2.3 0.4 0.4

% Event-Free at Six Years (Standard Error)

67.2 (6.5) NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA *

Tabla 1. Resumen del porcentaje de complicaciones, modelo 2700

Población con sustitución de válvula aórtica aislada

Post% sin episodios Operatorio operatorio a seis años % de pacientes % pacientes año (Error estándar) 4.6 0.3 0.1 1.8 1.5 2.4 0.8 0.7 0.3 0.4 0.2 0 73.5 (2.0) 98.5 (1.0) 99.8 (0.4) 75.4 (1.8) 91.4 (1.1) 84.9 (1.6) 95.8 (0.9) 96.0 (1.1) 98.8 (0.5) 96.4 (1.1) 99.1 (0.4) 100.0 (0)

es

Población con sustitución de válvula doble

PostOperatorio operatorio % de pacientes % pacientes año 12.9 0 0 34.3 1.4 5.7 1.4 0 0 4.3 0 0 4.2 0.8 0 2.3 5.1 6.6 1.5 0.4 1.2 2.3 0.4 0.4 % sin episodios a seis años (Error estándar) 67.2 (6.5) NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA *

Complicación

Muerte 4.7 Explante 0 Segunda intervención relacionada con la válvula 0.7 Todas las segundas intervenciones 22.4 Tromboembolismo relacionado con la válvula 3.1 5.0 Todos los tromboembolismos Endocarditis 0.6 Disfunción de la válvula 0.1 Fuga perivalvular 0.1 Complicación por anticoagulación hemorrágica 1.4 0 Hemólisis Trombosis valvular 0 * NA = No aplicable

Tabela 1. Resumo das taxas de complicações, Modelo 2700

População de SVA isolada Pós% sem eventos Operatório operatório a seis anos % de doentes % por doente-ano (Erro padrão) 4.6 0.3 0.1 1.8 1.5 2.4 0.8 0.7 0.3 0.4 0.2 0 73.5 (2.0) 98.5 (1.0) 99.8 (0.4) 75.4 (1.8) 91.4 (1.1) 84.9 (1.6) 95.8 (0.9) 96.0 (1.1) 98.8 (0.5) 96.4 (1.1) 99.1 (0.4) 100.0 (0) População de DSV PósOperatório operatório % de doentes % por doente-ano 12.9 0 0 34.3 1.4 5.7 1.4 0 0 4.3 0 0 4.2 0.8 0 2.3 5.1 6.6 1.5 0.4 1.2 2.3 0.4 0.4 % sem eventos a seis anos (Erro padrão) 67.2 (6.5) NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA * NA *

pt

Complicação

Morte 4.7 Explante 0 0.7 Nova operação relacionada com válvula Qualquer nova operação 22.4 Tromboembolismo relacionado com válvula 3.1 Qualquer tromboembolismo 5.0 Endocardite 0.6 Disfunção valvular 0.1 Fuga perivalvular 0.1 Complicação hemorrágica de anti-coagulação 1.4 Hemólise 0 Trombose valvular 0 * NA = Não Aplicável

29

Table 2. Postoperative Echocardiography Results, Model 2700

19 mm Total N

Avg. Months Postoperative Velocity (M/sec) mean ± S.D. n = range Peak Instantaneous Gradient (mmHg) mean ± S.D. n = range 12 28.6 ± 7.2 2.80 ± 0.49 12 1.90 ­ 3.60

en

27 mm

3 31.4 ± 15.9 2.09 ± 0.27 3 1.90 ­ 2.40

21 mm

22 34.9 ± 8.6 2.56 ± 0.46 21 1.90 ­ 3.90

Valve Size 23 mm 25 mm

15 36.9 ± 9.2 2.36 ± 0.42 15 1.39 ­ 2.86 8 39.9 ± 7.6 2.15 ± 0.56 7 1.00 ­ 2.60

29 mm

3 15.3 ± 12.2 2.08 ± 0.1 3 2.05 ­ 2.10

Total

63 34.6 ± 9.2 2.46 ± 0.50 61 1.00 ­ 3.90

32.22 ± 11.08 12 14.40 ­ 51.80

27.04 ± 10.49 21 14.40 ­ 60.80

23.00 ± 7.30 15 7.70 ­ 32.70

19.50 ± 8.16 7 4.00 ­ 27.00

17.60 ± 4.70 3 14.40 ­ 23.00

14.4 ± 0.58 3 13.95 ­ 15.06

25.67 ± 10.14 61 4.00 ­ 60.80

Tabla 2. Resultados de las ecocardiografías postoperatorias, modelo 2700

19 mm

N total Media Meses postoperatorio Velocidad (M/seg.) media ± D.E. n = rango Pico instantáneo Gradiente (mmHg) media ± D.E. n = rango 12 28.6 ± 7.2 2.80 ± 0.49 12 1.90 ­ 3.60

es

29 mm

3 15.3 ± 12.2 2.08 ± 0.1 3 2.05 ­ 2.10

21 mm

22 34.9 ± 8.6 2.56 ± 0.46 21 1.90 ­ 3.90

Tamaño de la válvula 23 mm 25 mm

15 36.9 ± 9.2 2.36 ± 0.42 15 1.39 ­ 2.86 8 39.9 ± 7.6 2.15 ± 0.56 7 1.00 ­ 2.60

27 mm

3 31.4 ± 15.9 2.09 ± 0.27 3 1.90 ­ 2.40

Total

63 34.6 ± 9.2 2.46 ± 0.50 61 1.00 ­ 3.90

32.22 ± 11.08 12 14.40 ­ 51.80

27.04 ± 10.49 21 14.40 ­ 60.80

23.00 ± 7.30 15 7.70 ­ 32.70

19.50 ± 8.16 7 4.00 ­ 27.00

17.60 ± 4.70 3 14.40 ­ 23.00

14.4 ± 0.58 3 13.95 ­ 15.06

25.67 ± 10.14 61 4.00 ­ 60.80

Tabela 2. Resultados de ecocardiografia pós-operatória, Modelo 2700

19 mm Total N Média meses pós-operatório Velocidade (m/seg) média ± D.P. n = intervalo Pico Instantâneo Gradiente (mmHg) média ± D.P. n = intervalo

12 28.6 ± 7.2 2.80 ± 0.49 12 1.90 ­ 3.60

pt

29 mm

3 15.3 ± 12.2 2.08 ± 0.1 3 2.05 ­ 2.10

21 mm

22 34.9 ± 8.6 2.56 ± 0.46 21 1.90 ­ 3.90

Tamanho da válvula 23 mm 25 mm

15 36.9 ± 9.2 2.36 ± 0.42 15 1.39 ­ 2.86 8 39.9 ± 7.6 2.15 ± 0.56 7 1.00 ­ 2.60

27 mm

3 31.4 ± 15.9 2.09 ± 0.27 3 1.90 ­ 2.40

Total

63 34.6 ± 9.2 2.46 ± 0.50 61 1.00 ­ 3.90

32.22 ± 11.08 12 14.40 ­ 51.80

27.04 ± 10.49 21 14.40 ­ 60.80

23.00 ± 7.30 15 7.70 ­ 32.70

19.50 ± 8.16 7 4.00 ­ 27.00

17.60 ± 4.70 3 14.40 ­ 23.00

14.4 ± 0.58 3 13.95 ­ 15.06

25.67 ± 10.14 61 4.00 ­ 60.80

30

Table 3. Effectiveness Outcomes, Functional NYHA, Model 2700

Preoperative NYHA Functional Class I I II III IV Not Available 18 140 181 43 5 II 19 37 48 16 1 Postoperative NYHA Functional Class III IV Expiration 9 35 72 53 2

en

Not Available 15 24 2 2

4 2

1

Tabla 3. Criterios de valoración de eficacia, grados funcionales de la NYHA, modelo 2700

Preoperatorio Clase funcional NYHA I I II III IV No disponible 18 140 181 43 5 II 19 37 48 16 1 III Postoperatorio Clase funcional NYHA IV Expiración 9 35 72 53 2

es

No disponible 15 24 2 2

4 2

1

Tabela 3. Resultados de Eficácia, Funcional NYHA, Modelo 2700

Pré-operatório Classe Funcional NYHA I I II III IV Não disponíveis 18 140 181 43 5 II 19 37 48 16 1 III Pós-operatório Classe Funcional NYHA IV Falecidos 9 35 72 53 2

pt

Não disponíveis 15 24 2 2

4 2

1

31

Table 4. Summary of all Valve-Related Complication Rates (N = 267), Model 2700

Operative Period (30 Days) % of Pts. Complication Thromboembolism/Thrombus Endocarditis Valve Dysfunction Perivalvular Leak Hemorrhagic Anticoagulation Complication Hemolysis Reoperation/Explant Reoperation - Other Expiration Totals No. of Incidences 8 0 1 1 4 0 0 3 1 18 % 3.0 0 0.37 0.37 1.50 0 0 1.12 0.37 Postoperative Period (>30 Days) % Per Pt. Year No. of Incidences 31 7 34 4 8 2 16 1 30 133 % 1.45 0.33 1.60 0.19 0.38 0.09 0.75 0.05 1.41

en

Tabla 4. Resumen de todos los porcentajes de complicaciones relacionadas con la válvula (N = 267), modelo 2700

Período operatorio (30 Días) % de pacientes Complicación Tromboembolismo/Trombo Endocarditis Disfunción de la válvula Fuga perivalvular Complicación por anticoagulación hemorrágica Hemólisis Segunda intervención/Explante Segunda intervención - Otros Expiración Totales Nº de incidencias 8 0 1 1 4 0 0 3 1 18 % 3.0 0 0.37 0.37 1.50 0 0 1.12 0.37 Período postoperatorio (>30 Días) % por paciente y año Nº de incidencias 31 7 34 4 8 2 16 1 30 133 % 1.45 0.33 1.60 0.19 0.38 0.09 0.75 0.05 1.41

es

Tabela 4. Resumo de todas as taxas de complicações relacionadas com a válvula (N = 267), Modelo 2700

Período operatório (30 dias) % de doentes Complicação Tromboembolismo/Trombos Endocardite Disfunção valvular Fuga perivalvular Complicação hemorrágica de anti-coagulação Hemólise Nova operação/Explante Nova operação ­ Outra Falecidos Totais Nº de incidentes 8 0 1 1 4 0 0 3 1 18 % 3.0 0 0.37 0.37 1.50 0 0 1.12 0.37 Período pós-operatório (>30 dias) % por doente-ano Nº de incidentes 31 7 34 4 8 2 16 1 30 133 % 1.45 0.33 1.60 0.19 0.38 0.09 0.75 0.05 1.41

pt

32

CP1036-46

Figure 1 Aortic / Figura 1 Aórtica / Figura 1 Aórtico

CP1036-47 CP1036-48

Figure 2 Aortic / Figura 2 Aórtica / Figura 2 Aórtico

CP1036-45 CP1036-33

Figure 3 Aortic / Figura 3 Aórtica / Figura 3 Aórtico

Figure 4a Aortic Sizer / Figura 4a Calibrador aórtico Figura 4a Medidor Aórtico

33

CP1036-34

CP1036-35

CP1036-36

Figure 4b Cylindrical Sizer Figura 4b Calibrador cilíndrico Figura 4b Medidor Cilíndrico

Figure 4c Replica Sizer Figura 4c Calibrador réplica Figura 4c Medidor Réplica

Figure 5a Supra-Annular Measurement Figura 5a Calibración supra-anular Figura 5a Medição Supra-Anular

CP1036-37

CP1036-38

CP1036-29

Figure 5b Supra-Annular Measurement Figura 5b Calibración supra-anular Figura 5b Medição Supra-Anular

Figure 5c Supra-Annular Measurement Figura 5c Calibración supra-anular Figura 5c Medição Supra-Anular

Figure 5d Supra-Annular Placement Figura 5d Colocación supra-anular Figura 5d Colocação Supra-Anular

CP1036-39

CP1036-40

CP1036-32

Figure 6a Intra-Annular Measurement Figura 6a Calibración intra-anular Figura 6a Medição Intra-Anular

Figure 6b Intra-Annular Measurement Figura 6b Calibración intra-anular Figura 6b Medição Intra-Anular

Figure 6c Intra-Annular Placement Figura 6c Colocación intra-anular Figura 6c Colocação Intra-Anular

34

Symbol Legend · Légende des symboles · Zeichenerklärung · Significado de los Símbolos · Legenda dei simboli · Lijst van symbolen · Symbol tekst · Förklaring till symbolen · Legenda dos Símbolos

English Français

Numéro de référence Attention, voir notice d'instructions Ne pas réutiliser Quantité N° du lot Utiliser jusque Stérile

Deutsch

Katalognummer Gebrauchsanweisung beachten Nur zum Einmalgebrauch Inhalt Chargenbezeichnung Verwendbar bis Steril Sterilisation mit Ethylenoxid Sterilisation durch Bestrahlung Sterilisation mit Dampf oder trockener Wärme Seriennummer Nicht verwenden, wenn die Packung bereits geöffnet wurde oder beschädigt ist EUBevollmächtigter Hersteller Temperaturbeschränkung

Español

Número de referencia Atención, ver instrucciones de uso No reutilizar Cantidad Lote Caducidad Estéril Esterilizado con óxido de etileno Esterilizado por irradiación Esterilizado por vapor o calor seco Número de serie No utilizar si el envase ha sido abierto o dañado. Representante europeo autorizado Fabricante Límite de temperatura

Italiano

Numero di catalogo Attenzione, leggere le istruzioni per l'uso monouso Quantità lotto N. Usare entro Sterile Sterilizzato ad ossido di etilene Sterilizzato per irradiazione Sterilizzato a vapore o a calore secco Numero di serie Non usare se la confezione è aperta o danneggiata mandatorio europeo Produttore Limite di temperatura

Nederlands

Catalogusnummer Opgelet, raadpleeg de gebruiksaanwijzing Enkel voor éénmalig gebruik Hoeveelheid Lotnummer Te gebruiken tot Steriel Gesteriliseerd met ethyleenoxide Gesteriliseerd door bestraling Gesteriliseerd door stoom of droge warmte Serienummer Niet gebruiken indien de verpakking geopend of beschadigd is. Europese gemachtigde Fabrikant Temperatuurbegrenzing

Dansk

Katalognummer Bemærk, se brugsanvisningen Kun til engangsbrug mængde lot nummer Anvendes før Steril ethylenoxidsteriliseret Strålesteriliseret Dampsteriliseret eller tørsteriliseret Serie nummer Må ikke anvendes, hvis pakningen er åbnet eller beskadiget Europæisk repræsentant Fabrikant Temperaturbegrænsning

Svenska

Katalognummer OBS! Se bruksanvisning Endast för engångsbruk antal Lot nr. Utg.datum Steril Etylenoxidsteriliserad Strålsteriliserad Steriliserad med ånga eller torrvärme Serienummer Använd ej om förpackningen är öppnad eller skadad Europeisk representant Tillverkare Temperaturbegränsning

Português

Número de Referência Atenção, ver as Instruções de Utilização Utilizar apenas uma vez Quantidade N° do Lote Usar até Esterilizado Esterilizado com Óxido de Etileno Esterilizado por Radiação Esterilizado por Vapor ou Calor Seco Número de Série Não utilizar se a embalagem foi aberta ou danificada. Mandatário Europeo Estabelecido Fabricante Limite de temperatura

REF ! 2

Catalogue Number Attention, See Instructions for Use For Single Use Only Quantity Lot Number Use By

#

LOT

STERILE

STERILE EO

Sterile

Ethylene Oxide Stérilisé à l'oxyde Sterilized d'éthylène Irradiation Sterilized Sterile Using Steam or Dry Heat Stérilisé par irradiation Stérilisé à la vapeur d'eau ou à la chaleur sèche

35

STERILE R

SN

Serial Number Numéro de série Do not use if package is opened or damaged Ne pas utiliser si l'emballage est ouvert ou endommagé Mandataire européen Fabricant Limitation de température

EC REP

European Authorized Representative Manufacturer Temperature Limitation

Note: Not all symbols may be included in the labeling of this product. · Remarque: il est possible que certains symboles n'apparaissent pas sur les étiquettes de ce produit. · Hinweis: Unter Umständen sind nicht alle Zeichen auf dem Produktetikett aufgeführt. · Nota: es posible que no todos los símbolos estén incluidos en las etiquetas de este producto. · Nota: è possible che alcuni simboli non siano compresi sulle etichette di questo prodotto. · Opmerking: Het label van dit product bevat misschien niet alle symbolen. · Bemærk: Det er muligt, at ikke alle symbolerne er inkluderet på etiketten af dette produkt. · Obs! Alla symboler kanske inte används för märkning av denna produkt. · Observação: Nem todos os símbolos se encontram incluídos no rótulo deste produto.

Edwards Lifesciences Services GmbH Edisonstr. 6 D-85716 Unterschleissheim, Germany Edwards Lifesciences LLC One Edwards Way Irvine, CA 92614-5686 USA

01/05 149256001 Rev. A © Copyright 2005, Edwards Lifesciences LLC All rights reserved

149256001A

36

Information

149256001A_EN_ES_PT

36 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

179576


You might also be interested in

BETA
Microsoft PowerPoint - CEP_vs_Mitroflow.ppt [Compatibility Mode]
149219007G_EN_ES_PT
149256001A_EN_ES_PT
doi:10.1016/j.jtcvs.2005.07.011
1