x

Read UPATSTVA ZA ANTIMIKROBNA TERAPIJA text version

UPATSTVA ZA ANTIMIKROBNA TERAPIJA

Potrebno e vnimatelno klini~ko i laboratorisko isleduvawe za soodvetna dijagnoza, a konsekventno i upotreba na antibiotik. Pred odluka za upotreba na antibotik potrebno e soznanie za lokalnata antimikrobna rezistencija. Tabela 1. Preporaki za antimikrobna terapija (brojkite pred antibiotikot uka`uvaat na prioritetot) Indikacija, antibiotik Tonsillopharyngitis 1. Penicillin V Doza Vozrasni: 1-1.5 milioni IE x 2; 10 dena Deca: 50.000 ­ 100.000 IE/kg/den podelen vo dve dozi; 10 dena Vozrasni: 500-750 mg/den x 23; 10 dena Deca: 50 mg/kg/den podelen vo 2 dozi; 10 dena Vozrasni: 150 mg x 4 ili 300 mg x 3; 10 dena Deca: 20 mg/kg/den podelen vo 3 dozi; 10 dena Vozrasni: 500 mg x 4; 10 dena Deca: 40 mg/kg/den podelen vo 4 dozi; 10 dena 500-750 mg x 2; 7 dena 750 mg x 2; 7 dena 500 mg x 2; 7 dena 500 mg, 250 mg x 1; 4 dena Zabele{ki

2.

Cephalexin

Pri alergija na penicilin bez anafilaksija

3.

Clindamycin

Za bolni so anafilakti~ka alergija na penicilin

4.

Erythromicin

Za bolni so anafilakti~ka alergija na penicilin

Sinusitis ili otitis media kaj vozrasni 1. Amoxicillin 2. Amoxicillin ­clavulanat 3. Cefaclor 4. Azithromycin

Pri alergija na ostanatite lekovi Pri alergija na ostantatite lekovi

Sinusitis ili otitis media kaj deca 1. Amoxicillin 2. Penicillin V

40 mg/kg/den podelen vo 2 dozi; 7 dena 100.000 IE/kg/den podelen vo dve dozi; 7 dena 40-45mg/kg/den x 2; 7 dena 40 mg/kg/den podelen vo dve dozi; 7 dena 40 mg/kg/den podelen vo dve dozi; 7 dena Samo pri alergija na ostanatite lekovi Samo pri alergija na ostanatite lekovi

3. 4. 5.

Amoxicillin ­clavulanat Cefaclor Cefuroxime axetil

Bolen so pnevmonija koj se lekuva ambulantski 1. Penicillin V

1 milion IE x 4; 10 dena

Pri suspektna pnevmokokna pnevmonija: nagol po~etok, treska, leukocitoza, poka~en CRP- hospitalizacija. Ili nekoj drug makrolid

2.

Roxithromycin

150 mg x 2; 10 dena

Von bolni~ka pnevmonija kaj hospitaliziran bolen 1. Penicillin G 2. Cefuroxime

1-2 milioni IE x 4 i.v. 1.5 g x 3 i.v.

Visoka suspekcija za pnevokokna pnevmonija. Te{ka pnevmonija (respiracii nad 30/min, hipoksija), nepoznata etiologija. Kombinacija so makroliden anibiotik. Deca pod 4 godi{na vozrast Deca nad 4 godi{na vozrast i kaj alergija na penicilin

Pnevmonija kaj deca 1. Amoxicillin 2. Erythromycin

40 mg/kg/den x 3; 10 dena 40 mg/kg/den x 3; 10 dena

Bolen so infekcija na urinaren trakt lekuvan ambulantski (lokalnata antimikrobna otpornost e presudna za izborot na terapijata) 1. Trimethoprim Nitrofurantoin Norfloxacin Ciprofloxacin

160 mg x 2; 5 dena ili 300 mg x1; 5 dena 75 mg x 2; 5 dena 400 mg x 2; 3-7 dena 250 mg x 2; 3 dena

Varijabilna rezistencija posebnokaj postari lica Ne se dava pri bubre`na slabost Komplicirani urinarni infekcii i pielonefritis: 500 mg x2; 7-14 dena

2.

Levofloxacin Cephalexin Bubre`na slabost 3. Cephalexin, cefadroxil, amoxicillin, pivmecillinam Bremenost Pivmecillinam, nitrofurantoin, cephalexin, cefadroxil, amoxicillin spored antibiogramot Febrilna urinarna infekcija lekuvana vo bolnica 1. Cefuroxime Infekcija na urinaren trakt kaj deca (lekuvaweto

250 mg x 1; 3-7 dena 500 mg x 2; 5-7 dena

1.5 g x 3 i.v.

kaj doen~iwa trae 10 dena, ostanati deca 5 dena) 1. Nitrofurantoin 2. Cephalexin 3. Trimethoprim 4. Pivmecillinam Mastitis 1. Cephalexin 2. Roxithromycin Erysipelas 1. Penicillin G Procaine penicillin 2. Cefuroxime Clindamycin

5 mg/kg/den 40 mg/kg/den 8 mg/kg/den 20-40 mg/kg/den 500 mg x 3; 7 dena 150 mg x 2; 7 dena 1-3 milioni IE x 4 i.v. 1.6-2.4 milioni IE x 1 750-1500 mg x 3 i.v. 300-600 mg x 4 i.v. Ili drug makrolid Se prodol`uva so oralen penicilin V najmalku 3 nedeli Se prodol`uva so oralen penicilin V najmalku 3 nedeli Za bolni so alergija na penicilin

Profilaksa: Penicillin V Benzatin penicillin Impetigo kaj deca Cephalexin Cefadroxil Stafilokokna piodermija kaj vozrasni Cephalexin Cefadroxil Eradikacija na Helicobacter pylori Amoxicillin i Clarithromycin i Inhibitor na protonska pumpa Campylobacter Erythromicin Salmonelozen gastroenteritis Ciprofloxacin Gonorrhoea 1. Ciprofloxacin 2. Ceftriaxone Hlamidija uretritis ili cervicitis 1. Azithromycin 2. Doxycyclin 3. Erythromycin

1.5 milioni IE x 1-2 1.2-1.4 milioni IE i.m. sekoja 3ta-4ta nedela 50 mg/kg/den x 3; 7 dena 50 mg/kg/den x 3; 7 dena

500 mg x 3; 7 dena 500 mg x 3; 7 dena

1000mg x 2; 7 dena 500 mg x2; 7 dena Standardni dozi 500 x 4;5 dena (ili drug makrolid) 500-750 mg x 2; 14 dena Sekoga{ da se proceni potrebata za antimikrobna terapija

500 mg ednokratno 250 mg i.m. ednokratno 1000 mg ednokratno 100 mg x 2; 7-10 dena, 100-150 mg x 2; 21 den 500 mg x 3; 10 dena

Komplicirana ili rekurentna infekcija Vo tek na bremenost

REFERENCI

1. Casey JR ; Meta-analysis of cephaolosporins vs. penicillin for the treatment of Group A streptococcal tonsillopharyngitis in adults; Clin Infect Dis 2004;38:1526. 2. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ. ; Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults.; Ann Intern Med 2001;134:506.. 3. Casey JR, Pichichero ME ; Meta-analysis of cephalosporins versus penicillin for treatment of Gr A tonsillopharyngitis in adults; Clin Infect Dis 2004;38:1526. 4. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr., et al ; Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis:Infectious Diseases Society of America ; Clin Infect Dis 2002:35:113-25. 5. Piccirillo JR ; Acute Bacterial sinusitis ; N.Engl J. Med 2004;351:902-10. 6. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM ; Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis.; Ann Intern Med 2001;134:495. 7. Culpepper, L., Froom, J., Bartelds, A. I.,et al ; Acute otitis media in adults: a report from the International Primary Care Network; J Am Board Fam Pract 1993; 6(4): 333-9 8. Grossman M, Klein J, McCarthy P, et al. Consensus: management of presumed bacterial pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis 1984;3:497-500 9. Eriksson, B, Jorup-Ronstrom, C, Karkkonen, K, et al. Erysipelas: Clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23:1091. 10. Article ID :ebm00881 (001.081) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd 1. 2. 3. EBM guidelines, 21.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

EKOLOGIJA NA UPOTREBA NA ANTIMIKROBNI LEKOVI

· · · · · · Voved Razvoj na rezistencija Kontrola na rezistencija Zna~eweto na normalna flora se zgolemuva Antibiotik asocirana dijarea Uspe{en i bezbeden tretmn

VOVED

· · Prvite pravi antimikrobni agensi bea vovedeni vo 1935 godina (sulfonamidite) i 1942 (penicilinot). Od toga{ navamu, stotici novi antimikrobni agensi se otkrieni i lansirani na pazarot. Pove}eto antibiotici se prepi{uvaat na ambulantski lekuvani bolni. Otprilika 80% od antibioticte vo ambulantite se prepi{uvaat za tretman na infekcii na respiratorniot trakt, primer otitis media i sinuzitis. Vtora po ~estota indikacija za antibiotska terapija se infekciite na urinarniot trakt i ko`ata. Vo bolnicite, naj~esta indikacija e hirur{ka profilaksa.

RAZVOJ NA REZISTENCIJA

· Bakteriite se prisutni na zemjata 3.8 milioni godini. Vo zavisnost od na~inot na kalkulacija, humanite speciesi se stari nekolku milioni godini. Bakteriite mo`at da se razmno`uvaat sekoi 20 minuti, vo optimalni uslovi, i imaat odli~en kapacitet za adaptacija na promeni na nivnata okolina. Za nekoi bakterii se znae deka mo`at da izdr`at temperaturi od nekolku stotici stepeni ili da pre`iveat hidrostatski pritisok na ilijadnici metri pod vodnata povr{ina. Blagodarenie na nivniot mehanizam za DNA reparacija, nekoi bakterii se rezistentni duri i na radiokativna radijacija. Za vreme na poslednite 60 godini, ~ovekovite sopstveni bakterii i tie vo negovoto najblisko okru`uvawe se podvrgnati na neparalelen selekcionen pritisok. Upotrebata na antimikrobni agensi gi favorizira bakteriite koi se prirodno rezistentni na lekot. Osetlivite bakterii umiraat, i najrezistentnite pre`ivuvaat, a mo`no e i da ~ovekot ve}e go ima promeneto sostavot na bakteriite ili relativnite frekvencii na soevite vo negovata sopstvena bakteriska flora. Bidej}i sostavot na ~ovekovata normalna bakteriska flora dosega ne celosno prou~en, nevozmo`no e da se procenat nastanatite promeni i nivnite posledici vrz ~ovekovoto zdravje. dosega se otkrieni stotici razli~ni geni na rezistencija kaj bakteriite. Se pretpostavuva deka poteknuvaat od vnatre, od normalnata bakteriska flora, ili pak od nadvor, no bakteriite imaat sposobnost da soberat, kompiliraat novi geni na rezistencija. Pneumokoknite geni za rezistencija kon penicilin, na primer, se kompilacija na drugi bakterii od oralnata flora. Najzagri`uva~ka karakteristika na bakteriite e multirezistentnosta, odnosno, mo`nosta da pre`iveat pove}e antimikrobni lekovi vo isto vreme. Pove}e resistentni bakterii koi se od klini~ko zna~ewe, poseduvaat multipna rezistencija. Bakteriite se sposobni da sobiraat za rezistencija-kodirani geni vo genskite kaseti koi se prefrlaat od edna bakteriska vrsta na druga. Od druga strana, rezistencijata mo`e da bide enkodirana so mutacii vo hromozomskite geni.

·

·

·

KONTROLA NA REZISTENCIJATA

· Rezistencijata pretstavuva problem vo sekojdnevnata klini~ka praksa vo ramkite na primarnata zdravstvena za{tita, a posebno vo bolnicite. Bidej}i upotrebata na antimikrobni agensi e neophodna, bakteriskata rezistencija }e ostane permanenten problem. Iako postoi postojan napor za reducirawe na upotrebata na antibiotici, se dobiva vpe~atok deka so tek na vremeto nivnata upotreba raste, {to rezultira so ponatamo{no uslo`nuvawe na problemot so rezistencija. Novite antimikrobni agensi ne go re{avaat problemot. Iako postoi postojan razvoj na novi lekovi, tie davaat smo kratkotrjna solucija na problemot. Razvojot na nov lek opfa}a najmalku 5-12 godini. Bakteriskata rezistencija mo`e da se kontrolira so redukcija na upotrebata na antibiotici i so prevencija na bakteriskoto {irewe, i toa preku: · Postojani napori za postavuvavawe na precizna dijagnoza, so upotreba na laboratoriski testovi i rentgenolo{ki isleduvawa soglasno preporakite, · Promena na antibiotici samo koga e neophodno. Zadol`itelno pridr`uvawe kon preporaki za razli~ni indikacii, osven dokolku postoi validna pri~ina za toa. · Vnimatelno sledewe na pacientot dokolku se donese odluka da ne se zapo~ne so antibiotska terapija,

· ·

·

·

Stroga higiena na racete. Te~nostite bazirani na alkohol se poefikasni od obi~nite sapuni vo redukcijata na kontaminacija na racete (nnd 1 -B). Na {ireweto na rezistentni bakterii mo`e da vlijae nivoto na higienata. Vo bolnicite higienata na racete na personalot i pacientite se najva`en faktor vo {irewe na bakteriite. Vo mnogu zemji, optimalna klima e pri~ina za odr`uvawe na obemna flora, {to od svoja strana doveduva do problemot so rezistencija. Vo idnina, vo site zemji, a posebno vo ambulantite treba da se podobri higienata. Na primer, centrite za dneven prestoj se va`ni vo {ireweto na infekcii kaj decata.

·

ZNA^EWETO NA NORMALNATA FLORA E VO PORAST

· Vo interes na pacientot e da antimikrobni lekovi se upotrebat samo koga za niv postoi jasna potreba. Pove}e studii poka`ale deka antimikrobniot tretman go zgolemuva rizikot na pacientot da za kolonizacija so novi rezistentni bakterii. Na ekpsperimentalen model na `ivotni e poka`ano deka 1000 do 100 000 pati pomalku bakterii se potrebni za kolonizacija za vreme na antibakteriski tretman vo odnos koga ne postoi lekuvawe so antibiotici. Antimikrobnite lekovi gi uni{tuvaat bakteriite od normalnata flora i sozdavaat uslovi za proliferacija na rezistentni bakterii i nivno {irewe. Kaj mladi `eni, antimikrobniot tretman rezultira so 2 do 4 pati pogolem rizik za urinarna infekcija. Ova verovatno e rezultat na supresija na normalnata bakteriska flora {to favorizira kolonizacija na patogeni bakterii 2 do 4 nedeli po tretmanot. Preliminarnite studii poka`ale deka korekcija na poremetuvaweto na bakteriskata flora preku oralni i orofaringelani alfa hemoliti~ni streptokoki posle antimikroben tretman doveduva do statisti~ki zna~ajna za{tita od povtoren otitis medija i faringitis.

· · ·

ANTIBIOTIK PREDIZVIKANA DIJAREA

· Supresija na normalnata intestinalna flora ovozmo`uva rast na Clostridium difficile vo crevata. C.difficile proizveduva dijarogeni toksini. Negovoto zna~ewe e vo porast posebno so zgolemeneta upotreba na cefalosporini. Antibiotici so {irok spektar i povtoruvani tretmani se va`en rizik faktor za dijarea asocirana so antibiotik. Prevencija na dijarea asocirana so antibiotik: odbegnuvawe na nepotrebna upotreba na antimikrobni lekovi, pacientite so dijarea asocirana so antibiotik vo bolnicite treba da se izoliraat. Pridr`uvawe na dobra higiena na racete. Kaj deca, administracija na kapsuli Lactobacillus GG doveduva do statisti~ki zna~ajna za{tita od dijarea asocirana so antibiotik. Isto taka proozvodite od gabi~kata Saccharomyces boulardii mo`at da pomognat vo redukcija na rekurira~ki epizodi na dijarea asocirana so antibiotik. Za da se o~uva efikasnosta vo idnina, potrebno e izbegnuvawe na nepotrebna upotreba na antimikrobni lekovi i korekcija na terapevtski praksi. Efikasnosta i bezbednosta ne se nezavisni edna od druga. Upotrebata na novi antibiotici so {irok spektar za ambulantski bolni mnogu retko e opravdano vo situacija na promeneta rezistencija. Naprotiv, pre entuzijasti~ka upotreba na antibiotici so {irok spektar predizvikuva nepotrebna suptresija na normalnata flora i promovira razvoj na rezistencija kon tie lekovi koi ne se za upotreba vo terapija od prva linija.

·

·

1

Nnd=nivo na dokazot

·

So sledewe na situacijata vo razvojot na bakteriska rezistencija i upotrebata na antimikrobni lekovi, mo`e da se napravat i izdadat vodi~i koi promoviraat efikasen i siguren anibakteriski tretman. EBM guidelines, 23.8.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

GORNO RESPIRATORNI INFEKCII KAJ VOZRASNI

· · · · · · · Osnovni pravila Isleduvawa Laboratoriski testovi Tretman Sledewe Povrzani dokazi Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· Dijagnosticiraj virusna infekcija so islu~uvawe na: · Streptokokoken tonzilitis (30-65/1000 lica/godi{no). · Maksilaren sinuzitis (10-25/1000 lica/godi{no). · Drugi bakteriski bolesti (otitis medija, pnevmonija, peritonzilarni apscesi i sl). Izbegnuvaj nepotrebni antibiotici (nnd -A). · Ka{lica ili bronhalni ronhi (simptomi i znaci na bronhitis) ne se indikacija za antibiotik. · Antibioticite ne pomagaat pri nastinka Identifikuvaj rekurira~ka ili hroni~na infekcija Sovetuvaj go pacientot da prestane da pu{i

·

· ·

ISLEDUVAWA Istorija

· · · Porane{ni epizodi na sinuzitis ili bronhitis Pu{ewe Temperatura

Beli drobovi

· · Ronhi, vizing, sputum Dokolku pacientot ima vizing ili dispneja, meri go vrvniot ekspiratoren protok (peak expiratory flow) i dokolku e potrebno napravi bronhodilatatoren test

Usta i farings

· · · Peritonzilaren otok e znak na absces (prose~no 2 slu~ai /1000 pacienti so gu{obolka). Drugi naodi ne se od pomo{ vo diferencijalna dijagnoza na virusni bakteriska bolest Dokolku se somneva{ na streptokokna infekcija zemi bakteriski bris

Vrat

· · Zgolemni limfni jalzi (adenovirus, mononukleoza, streptokoki). Bolna tiroidna zlezda (subakuten tiroditis ne e voobi~aena pri~ina za bolno grlo)

Maksilarni sinusi

· Lokalni simptmi, prolongirani simptomi, e porane{ni epizodi na sinuzitis se indikacija za eho na sinusi.

U{i

· · Kaj vozrasni pacienti u{ite se pregleduvaat samo dokolku pacinetot ima problemi so u{ite Naj~esta pri~ina za uvobolka e proektirana bolka od faringsot i limfnite jazli na aglite na vilicata

LABORATORISKI TESTOVI

· · · Napravi testovi samo dokolku rezultatot }e vlijae na tvojata odluka za tretman Dokolku postoi suspekten tonzilitis zemi bakteriski bris od grlo (po mo`nost streptokokna kultura). Kaj suspektna mononukleoza zemi brz test za Epstain-Barr virusna serologija

TRETMAN Simptomatska terapija

· · · · · Analgetik za bolka (najbezbeden e paracetamol) Nazalen dekongestiv mo`e da se upotrebuva povremeno (nnd-A). Postojat nekoi dokazi deka zink lozengens mo`e da bide efkiasen vo redukcija na vremetraeweto i te`inata na simptomite na nastinka (nnd-C). Nesakanite efketi go limitiraat vremetraeweto na terapijata. Dolgovremena dnevna suplementacija so vitamin C vo golemi dozi po se izgleda ne ja prevenira nastinkata, no mo`e da dovede do umerena redukcija vo vremetraeweto na simptomite na nastinka (nnd-C). Ima malku publikovana poddr{ka za upotrebata na anithistaminicite kaj obi~nata nastinka (nnd-A). Pove}eto ispituvawa poka`uvaat deka kombinacii na

antihistaminici i dekongestivi imaat blagotovren efekt ne op{toto zakrepnuvawe kako i na nosnite simptomi kaj postari deca i vozrasni. Sepak ne e jasno dali ovie efketi se klini~ki signifikantni.

BAKTERISKI BOLESTI

· · Isto taka i bakteriskite bolesti mo`e da bidat samolimitira~ki. Terapevtskiot efekt na antibioticite na tonzilitis (nnd-A) i akuten maksilaren sinuzitis (nnd-A) se marginalni: simptomite moo`e da se skratat vo najdobar slu~aj za eden den. Za da se izbegnat nesakani efketi i kaj pacientot i na op{to populacisko nivo, treba da se bide pretpazliv vo prepi{uvaweto na antibiotici za infekcii na gornite respiratorni pati{ta. · Dokolku se smeta deka antibioticite se neophodni, nivnata selekcija zavisi od: · Epidemiolo{koto znaewe na najverovatniot etiolo{ki pri~initel · Efikasnosta i bezbednosta na lekot · Cenata na lekot · Lek od prv izbor obi~no e penicilin ili amoksicilin, a makrolidite treba da se upotrebat samo kaj lica alergi~ni na penicilin.

Sledewe

· · ·

Pozitiven test za streptokoki ne mora da se sledi po zavr{uvawe na tretmanot Povtorna poseta na lekar e indicirana samo dokolku simptomite perzistiraat ili se povtorat Pri rekurirar~ki sinuzitis povtoren pregled e indiciran poradi planirawe na pontamo{en tretman.

Povrzani dokazi

·

·

Imaj}i gi vo predvid nedostatokot na fikasnost i niskata stapka na komplikacii kaj infekciite na gornite respiratorni pati{ta, antibiotskiot tretman kaj deca so gorno respiratorni infekcii ne e podrr`an od aktuelnite dokazi od randomizirani studii (nnd-A). Mo`no e da ne postoi razlika vo ishodot na pove}eto simptomi pome|u vedna{ i ne{to odlo`ena antibiotska terapija kaj infekcii na gornite respiratorni pati{ta (nnd-C).

REFERENCI

1. 2. Arroll B, Kenealy T. Antibiotic versus placebo for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000247 Taverner D, Bickford L, Draper M. Nasal decongestants for the common cold. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001953. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Douglas RM, Chalker EB, Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000980. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Garland ML, Gagmeyer KO. The role of zinc lozenges in treatment of common cold. Ann Pharmacother 1998;32:63-69 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980225. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software Luks D, Anderson MR. Antihistamines for the common cold: a review and critique of the literature. J Gen Int Med 1996;11:240-244 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960816. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection. Archives of Diseases in Childhood 1998;79:225-230 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981666. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software EBM guidelines, 26.10.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

GU[OBOLKA I TONZILIT

· · · · · · · · · · · · · · Osnovni pravila Etiologija na tonzilitite Rizi~ni grupi Ispituvawa Organizacija na tretmanot Lekuvawe na streptokoknata bolest Lekuvawe na drugi pri~initeli na tonziliti Peritonzilaren absces Povtoruva~ki tonziliti Indikacii za tonzilektomija Streptokokni epidemii Povrzani dokazi Referenci Algoritam 1

OSNOVNI PRAVILA

· · · Antibioticite se indicirani kaj infekcii predizvikani od grupa A Streptokoki ili gonokoki i kaj te{ki infekcii predizvikani od grupa C ili G streptokoki. Simptomatska terapija e dovolna za infekcii predizvikani od drugi agensi. Peritonzilaren abces treba da bide identificiran i tretiran vedna{. Slednite bolesti treba da bidat prepoznati: · mononukleoza · faringealna gonorea · subakuten tireoiditis

· ·

granulocitopenija (kaj pacienti koi primaat lekovi koi ja o{tetuvaat koskenata srcevina) Kaj rekurentni tonziliti treba da bide prepoznat izvorot na infekcijata Epidemiite treba da bidat prepoznati i kontrolirani (isto taka i onie predizvikani i od non A streptokoki).

·

ETIOLOGIJA NA TONZILITITE

· · · · · · · Grupa A streptokoki predizvikuvaat 5-20% (za vreme na epidemija 40%) od site slu~ai na tonzilitis (Slika 1 ). Prevalencijata na tonzilitite e poniska vo leto. Drugite streptokoki mo`e da predizvikaat epidemii no ne i sekveli. Naisseria gonorrhoeae e redok pri~initel na tonzilitis (1%). Mycoplasma i Chlamydia se doka`uvaat kako asimptomatski ili simptomatski pacienti, pa ne treba da se isleduvaat. Mononukleoza se dijagnosticira kaj 1-2% od pacientite. Arcanobacterium e pri~initel vo pomalku od 1% od slu~aite. Klini~kata slika mo`e da li~i na skarlatina. Terapija ne e indicirana. Kaj najgolem broj, gu{obolkata e od virusna etiologija. Virusite mo`e da predizvikaat visoka temperatura, isip i faringealen eksudat.

RIZI^NI GRUPI

· · · Streptokoki: deca nad 3 godini i mladi vozrasni (15-24 god.) Mononukleoza: deca i mladi vozrasni. Gonorea: seksualno aktivni individui.

ISLEDUVAWA

· · Pregled na farinksot: peritonzilaren edem, eksudat, trizmus. Palpacija na vratot · zgolemeni limfni jazli na druga lokacija osven na podvili~niot agol mononukleoza? · zgolemena, napnata tireoidna `lezda: tireoiditis? · isip: virusi, eritrogeni tipovi na gr A streptokoki, arkanobakterium? Edem na o~nite kapaci: mononukleoza? Drugi `ari{ta na infekcija: sinusi, u{i, zabi, dolnorespiratoren trakt. Streptokokna kultura ili brz test (slika 1) e najva`noto isleduvawe. Klini~kata procenka ne doprinesuva za odreduvawe na mikrobiolo{kata etiologija. · Kultura na bris od grlo e najva`en i najmalku skap metod {to ovozmo`uva dijagnoza kaj pacinetot i izdavawe na recept za lekarstvo. · Streptokokovata kultura isto taka gi doka`uva non A streptokokite (nema inhibicija na hemoliza okolu baktericidniot disk) (algoritam 1).

· · ·

· ·

Ako se upotrebi brziot test i dade negativen rezultat (slika 1) treba da se potvrdi so kultura (dokazot za negativen test ne e neophoden kaj deca pod 3 godini, bidejki streptokoknata bolest e nevoobi~aena vo ovaa grupa). Se prepora~uva brz test za mononukleoza i kultura za gonorea.

ORGANIZACIJA NA TRETMANOT

· · · · Lekarot treba da gi vidi site deca i onie vozrasni koi imaat naglasena bolest, bolka vo sinusite ili u{ite, produktivna ka{lica ili trizmus. Sestra e zadol`ena za zemawe na materijal za streptokoken test. Antibiotici se indicirani samo za pacienti so pozitivna kultura ili brz test za · gr.A streptokoki ili · drugi streptokoki ako simptomite se te{ki, osobeno za vreme na epidemija. Ako pacientot ima te{ki simptomi, ednodnevna doza na antibiotik mo`e da bide dadena dodeka se ~eka za rezultator od bakteriskata kultura. Vo kolku rezultatot e negativen, antibiotikot treba da se prekine.

TERAPIJA SO LEKOVI KAJ STREPTOKOKNATA BOLEST

· · · · · · · ·

Penicillin V 1,5 milioni edinici x 2 x 10 dena Vo slu~aj na alergija na penicilin: oralen cefalexin 750 mg. h 2 ili cefadrixil 1 gr. h 1 (nnd-A). Ne e neophodno brzo po~nuvawe so antibiotska terapija: odlagawe za 1 (-3) den (ovi) ne gi zgolemuva komplikaciite i ne go oddol`uva oporavuvaweto od akutnata bolest. Antibioticite go skratuvaat traeweto na simptomite (nnd-A) i go namaluvaat rizikot od reumatska treska (nnd-C). Analgetik (nnd-B) (paracetamol i ibuprofen se najsigurni) e poefektiven od antibioticite protiv simptomite. Bolka i ote`nato goltawe mo`at isto taka da bidat tretirani so lidokain ili rastvor za gargara. Non A streptokoki: kaj pacienti so te{ki simptomi i za vreme na epidemii, se primenuvaat istite lekovi isto kako za A streptokoki. Povtoruvawe na kultura ne e neophodno ako simptomite se povlekuvaat. Pacientite ne se pove}e infektivni eden den od davaweto na antibiotikot.

TERAPIJA SO LEKOVI KAJ DRUGI PRI^INITELI

· · Faringealna gonorea ~esto predizvikuva samo sredno te{ki simptomi. Zapomni go slobodnoto davawe na antibiotici za polovo prenoslivi infekcii i pratewe na kontaktite. Mononukleozata ne treba da se lekuva so antibiotici. Osobeno ampicilinot treba da se izbegnuva (isip !)

PERITONZILAREN ABCES

· · · ·

trizmus (ote`nato i bolno otvarawe na ustata) ote`nato goltawe i zgolemena salivacija. edem okolu i na tonzilite, devijacija na uvulata, asimetrija i izmestuvawe napred na mekoto nepce. tretmanot sodr`i drena`a na abcesot (slika 2), (~esto urgentna tonzilektomija) i antibiotici.

POVTORUVA^KI TONZILITI

· · · · · Povtoruva~ka gu{obolka, so pozitiven test za streptokok od gr. A Reinfekcijata e naj~esta pri~ina. Kulturata na brisot treba da se zeme od pacientot i od ~lenovite na semejstvoto. Treba da se baraat drugi pacienti so simptomi na rabotnoto mesto. Kaj povtoruva~ki infekcii prva linija na lekovi e cefalexin-ot ili cefadroxil-ot na koi gr. A streptokoki e mnogu poosetliva otkolku na penicilin (nnd- A). Clindamycin (300 mg x 2 za 10 dena) ja pokriva gr A streptokoki kako i drugite bakterii koi predizvikuvaat rekurira~ki tonziliti.

INDIKACII ZA TONZILEKTOMIJA

·

·

· · ·

Povtoruva~ki doka`ano bakteriski tonziliti (pove}e od 4 pati godi{no) bez obzir na tipot na bakterijata (nnd ­C). · podatocite i rezultatite od bakteriskite kulturi i brzite testovi treba da bidat vklu~eni vo upatstvoto komplikacii od akutni tonziliti: peritonzilaren abces, septikemija za koja `ari{te se tonzilite. · Peritonzilaren abces kaj pacient pod 40 godini se tretira so urgentna tonzilektomija bez prethodna incizija. Somnevawe na malignitet (zabele`liva asimetrija ili ulceracija). Obstrukcija na di{nite pati{ta predizvikana od tonzilite (koi mo`at skoro da se dodirnuvaat edna so druga), apnea vo son, poremetuvawe na dentalnata okluzija. Hroni~niot tonzilit e relativna indikacija za tonzilektomija. Operacijata e indicirana ako pacientot postojano strada za vozduh, gu{obolka i zatnato grlo, i koga simptomite ne se povlekuvaat vo tek na sledeweto.

STREPTOKOKNA EPIDEMIJA

· Streptokokna epidemija e suspektna ako · ako ima pove}e pacienti od isto mesto · ako istiot pacient ima rekurentna streptokokna bolest.

POVRZANI DOKAZI

·

Edna doza na deksametazon izgleda deka go prevenira postoperativnoto povra}awe kaj mnogu deca so tonzilektomija bez nesakani efekti (nnd-B).

REFERENCI

1. 2. Del Mar CB, Glasziou PP. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000023 Deeter RG, Kalman D, Rogan M, Chow SC. Therapy for pharyngitis and tonsillitis by group A betahemolytic streptococci: a meta-analysis comparing the efficacy and safety of cephadroxil monohydrate versus oral penicillin V. Clin Therap 1992;14:740-754 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:DARE953519. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Marshall T. A review of tonsillectomy for recurrent throat infection. Br J Gen Pract 1998;48:13311335 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:DARE988675. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Marjukka Makela and Jouko Suonpaa, Article ID: ebm00007 (038.020) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd

3. 4. 5. 6.

1. 2. 3.

EBM guidelines, 13.5.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

MONONUKLEOZA

· · · · · · Celi Epidemiologija Simptomi i klini~ki manifestacii Laboratoriska dijagnoza Mononukleoza vonbolni~ki Referenci

CELI

· · Da se prepoznae zaboluvaweto i razgrani~i od streptokoken tonzilit. Da se izbegne antibiotski tretman, za ova zaboluvawe ne bi imalo korist, duri i ako faringitot e te`ok.

EPIDEMIOLOGIJA

· · ·

Predizvikana od Ebstein-Barr virus (EBV) koj se prenesuva preku plunka ("zaboluvawe na bakne`"). Inkubacionoto vreme varira od 7 do 50 dena. Vo Severna Evropa, polovina od decata pod 5 godi{na vozrast i skoro site vozrasni imaat serumski antitela za EBV kako znak za prethodna infekcija ili subklini~ka ekspozicija na virusot.

SIMPTOMI I KLINI^KI MANIFESTACII

· · · · · Kaj pred{kolskite deca simptomite otsustvuvaat ili ima sredno poka~ena temperatura poradi {to retko se dijagnosticira. Kaj postarite pacienti simptomite se ponaglaseni: visoka temperatura, tonzilit, generalizirana limfadenopatija, splenomegalija, hepatit; otok na o~nite kapaci (kaj 15%) mo`e da e prodromalen simptom. Okolu eden od deset pacienti ima ra{ so sitni eritemni makuli. ]e bide provociran kaj skoro site pacienti tretirani so amoxicillin. Spontano oporavuvawe naj~esto se sre}ava za 2 nedeli, iako se misli deka temperatura mo`e da perzistira i 4-6 nedeli. Hospitalizacija mo`e da e potrebna kaj slu~ai so te{ki simptomi ili komplikacii, koi se retki: miokardit, autoimuna hemoliti~ka anemija (AIHA), krvarewe (trombocitopenija), glomerulonefrit, artrit, meningit ili encefalit, neuropatii i poliradikulit, psihi~ki poremetuvawa, i spontana ruptura na slezkata, koja e naj~esta seriozna komplikacija koja ponekoga{ rezultira so smrten ishod (1/3000 od hospitalizirani pacienti). NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lekovi) mo`e da se upotrebat za gubewe na bolkata vo grloto i otokot, ako pacientot e sposoben da golta lekarstva. Silen otok (koj onevozmo`uva jadewe i di{ewe) mo`e da se tretira so kortikosteroidi. Ovie pacienti spa|aat vo hospitaliziranite. Simptomite na mononukleozata mo`e da se povle~at ili da stanat hroni~ni.

·

·

LABORATORISKA DIJAGNOZA

· · · · Klini~kite manifestacii, krvnata slika (vklu~uvajki ja diferencijalnata krvna razmaska) i brz test za mononukleoza (nekolku komersijalni alternativi) 1 se dovolni za postavuvawe na to~na dijagnoza. Ako klini~kata suspektnost e silna no brziot test e negativen, se doka`uvaat IgM antitela za EBV vo eden primerok na serum. Tipi~en naod vo krvnata slika e zgolemen broj na mononuklearni kletki (nad 50% od belite krvni kletki se limfociti). Nad 10% od limfocitite vo perifernata krv se atipi~ni. ^esta e trombocitopenija i granulocitopenija. Drugi laboratoriski testovo se potrebni samo za diferencijalna dijagnoza. Sedeimentacijata e lesno zgolemena, CRP e skoro normalen, crnodrobnite funkcionalni testovi, kako transaminazite, se jasno poka~eni (nekolku stotini UI/ml) a pacientot mo`e da e i ikteri~en. Bakteriska kultura od gu{ata treba da se zeme kaj onie so tonzilit; istovremena streptokokna kolonizacija (20-30%) ili infekcija e ~esta kaj mononukleozata.

MONONUKLEOZA VONBOLNI^KI

· · ·

· ·

Kaj vozrasnite zaboluvaweto ~esto se manifestira so golem broj dolgoperzistira~ki simptomi; 1-2 nedeli od bolesta gi spre~uva da odat na rabota. Streptokokni tonzilit, drugi febriliteti, hepatit i duri i limfom treba da se zemat vo predvid vo diferencijalna dijagnoza. Slezinata i crniot drob mo`e da se palpiraat, pacientot treba da se predupredi da izbegnuva fizi~ko ve`bawe ako slezkata e zgolemena (slezinkata mo`e da se po~ustvuva na palpacija ili e pogolema od 10-12 cm pri ultrasonografija; rizik od ruptura na slezkata). Vo slu~aj na simptomi od strana na gu{ata zaedno so Streptococcus gr. A vo kultura ili antigen test, se vkqu~uva terapija so penicilin; ima rizik od peritonzilaren abces. Izolacija na pacientot ne e neophodna (duri i asimptomatskite slu~ai imaat bogat loud na virusi). Eden od deset pacienti ima simptomatski sekundaren infektiven slu~aj vo bliskoto okru`uvawe. Prepora~livo e da ne donira krv za 6 meseci po infekcijata.

REFERENCI

1. 2. 1. 2. 3.

Bruu AL, Hjetland R, Holter E, Mortensen L, Natas O, Peterson W, Skar AG, Skarpaas T, Tjade T, Asjo B. Evaluation of 12 commercial tests for detection of Epstein-Barr virus-specific and heterophile antibodies. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7(3):451-6 Jukka Lumio, Article ID: ebm00014 (001.042), @ 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 17.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

TONZILITIS I FARINGITIS KAJ DECA

· · · · · Bazi~ni pravila Etiologija Simptomi i znaci Dijagnoza Tretman

OSNOVNI PRAVILA

· · · Antibiotici se indicirani kaj inafekcija predizvikana od streptokokite od grupata A dijagnosticirani so kultura ili brz antigen test. Vo drugite slu~ai e indicirana simptomatski tretman. Identificiraj mononukleoza. Identificiraj i tretiraj streptokokna epidemija.

ETIOLOGIJA

· ·

Adenovirusi se naj~esti etilo{ki agensi. Streptokoken faringitis e redok kaj deca pod 3 godini starost.

SIMPTOMI I ZNACI

· · · · Klini~kata dijagnoza e neverodostojna. · Adenovirusi i drugi virusi mo`e da predizvikaat eksudativen tonzilitis. · Vo dve tretini od {kolski deca so streptokoken tonzilitis nemaaat eksudat. Bolka vo grloto so isip e ~esto predizvikana od adenovirusi ili drugi virusi. Bolka vo uvoto mo`e da se {iri vo tonzilarnata regija(i kon drugi mesta). Streptokoken tonzilitis mo`e da pri~ini abdominalna bolka.

DIJAGNOZA

· · Dijagnozata treba da se bazira na detekcija na streptokokite vo faringealniot sekret preku kultura ili brz antigen test. Drugi bakterii osven streptokoki ne treba da se doka`uvaat. Brzi kulturelni metodi(Streptokultura) }e dade rezultati slednoto utro. Ako brziot antigen test e koristen negativen rezultat treba da se potvrdi so kultura. (Kaj deca pod 3 godini streptokokniot tonzilitis e tolku redok pa negativniot antigen test ne treba da se kontrolira so kultura.)

TRETMAN

· Temperaturata i bolkata najdobro se tretiaraat so paracetamol. Naprosen i ibuprofen se alternativi. Infekcija predizvikana so streptokoki od grupata A treba da se tretiraat so penicilin V, 70 mg/kg/den(100 000 edinici/kg/den), ili (kaj pacienti so penicilinska alergija) cefaleksin, 50 mg/kg/den, vo dve dozi vo tek na 10 dena. Poradi zaraznosta decat treba da se otstranat od dneven prestoj ili u~ili{te od denot od postavuvawe na antibiotskiot tretman. Dol`ina na odsastvoto od dnevniot prestoj ili {koloto e usloveno od op{tata sostojba a ne od etiolo{kiot agent. Marjukka Makela, Article ID: ebm00610 (031.010), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 21.4.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 1. 2. 3.

STREPTOKOKNI EPIDEMII

· · · · Osnovni pravila Etiologija Dijagnoza Tretman

OSNOVNO PRAVILO

Brza identifikacija i kontrola na epidemijata

ETIOLOGIJA

Naj~esti pri~initeli na epidemiite se streptokoki od gr. A, no grupata C i G mo`e isto taka da gi predizvikaat Epidemiite mo`e da bidat predizvikani i od hrana (osobeno ako epidemijata e te{ka).

DIJAGNOZA

· · Epidemiite ~esto se javuvaat vo instituciite za dnevna nega, u~ili{ta i vojni~ki edinici Epidemijata e suspektna ako · nekolku pacienti dojdat od edna familija ili druga edinica za kratko vreme, ili · istiot pacient ima povtoruva~ka streptokokna bolest

TRETMAN

· · Sestra treba da go poseti mestoto na epidemijata i da zeme streptokokni kulturi kako od simptomatskite taka i od asimptomatskite individui. Site individui so pozitivni kulturi se tretiraat istovremeno i se otstranuvaat od centrite za dnevna nega, {koloto ili od rabota za eden den posle po~etokot od tretmanot bez obzir dali imaat simptomi ili ne. Pacientite so simptomi mo`e da imaat potreba od podolgo boleduvawe. Kontrolni primeroci ne treba da se zemaat posle tretmanot. Treba da se razmisluva za zemawe kulturi i tretirawe na ~lenovite na semejstvoto od pacientite so simptomi. Epidemii predizvikani od hrana · bolesta voobi~aeno se manifestira kako tonzilit · od celiot personal od kujnata treba da se zemat kulturi i da se tretiraat voobi~aeno. Tretirawe so Penicillin V ili prva generacija cefalosporini 10 dena. Marjukka Makela, Article ID: ebm00010 (001.093), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 21.4.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

· ·

· 1. 1. 2. 3.

DIFTERIJA

· Epidemiologija

· · · ·

Simptomi Dijagnoza Tretman Prevencija

EPIDEMIOLOGIJA

1. 2. 3. 4. 5. Edna infektivna bolest so potencijal za predizvikuvawe na seriozni epidemiii, se prevenira so vakcinacija. Bolesta se {iri preku respiratorni sekreti( nazalni sekreti, plunka), no isto se {iri i so direktni kontakti so rani i drugi sekreti. Inkubacionen period e 1-7 dena. Brojot na slu~ai koi bile dijagnosticirani vo Evropa od 1990. Skoro site pacienti bile inficirni vo zemjite na porane{niot Sovetski Sojuz. Site novi slu~ai bi trebalo da se prijavat vo Svetska zdravstvena organizacija.

SIMPTOMI

6. 7. Lokalna inflamacija so opse`en faringealen eksudat, siv ili temen mukozen lepliv eksudat i mek tkiven edem. Kaj decata ovaa faza od bolesta mo`e da e rezultat na opstrukcija na di{nite pati{ta. Sistemska bolest pri~ineta od bakteriski toksin po~nuva 1-2 nedeli posle lokalnite simptomi. Toksinot deluva na srceto(miokarditis, aritmii osobeno vo tek na vtorata nedela od bolesta) i vrz nervniot sistem( paralizi, neuritis 2-7 nedeli od po~etok na bolesta). Ako pacientot ja pre`ivee akutnata faza na bolesta toj/ taa obi~no se oporavuvaat bez sekveli.

DIJAGNOZA

8. 9. Za potreba od tretman se odlu~uva vrz baza na istorijata i klini~kata slika(seriozna klini~ka slika, eksudativen faringitis, delumno kaj pacienti koi bile vo poseta na endemi~ni zemji 1-7 dena pred po~etok na bolesta). Dijagnozata se potvrduva so bakteriska kultura zemena od eksudatot vo standardna transportna epruveta za bakteriski primeroci. Primerocite treba da se kultivirat na specijalni podlogi (infomiraj ja odnapred laboratorijata).

TRETMAN

10. Simptomatski pacientite treba da se tretiraat vo bolnica pod nadzor na specijalist po infektivni bolesti i vo izolacija za da se prevenira ponatamo{na transmisija. Poedincite bez simptomi treba da se tretiraat doma. 11. Kaj decata proodnost na di{nite pati{ta mora da se osigura vo inicijalnata faza. 12. Site pacienti treba da se tretiraat so antibiotici(penicilin, roksitromicin, eritromicin). Lekovite treba vo po~etokot da se administriraat intravenozno.

Difterija antitoksin treba da se administrira {to e mo`no pobrzo spored instrukciite na specijalist za infektivni bolesti. 13. Zemi bakteriska kultura od grloto so zatvoren kontakt, tretiraj gi so antibiotici(benzil penicilin, 600 000- 1,2 milioni edinici kako edine~na intramuskulna doza ili eritromicin vo standardna doza za 7-10 dena), i vakciniraj gi.

PREVENCIJA

14. Vakcinacijata gi prevenira posledicite predizvikani od toksinot no ne ja prevenira infekcijata. 15. Ako osnovnta vakcinacija e sporovedena, za{titata e preku 90%. Kaj lu|eto nad 30 godini starost bez buster doza za{titata ne e dobra. Buster vakcinacina treba da se dava sekoi 10 godini. Taa ~esto sodr`i kombinacija na vakcina od tetanus i difterija. 16. Na patnicite vo epidemi~ni podra~ja treba da im se dava osnovnata serija od tri vakcini, ako tie prethodno ne bile vakcinirani. Buster vakcina e dovolna kaj vozrasni ako tie imaat preku 30 godini i prethodno ja primile polnata osnovna serija od tri vakcini. 1. 1. 2. 3. Author: Petri Ruutu, Article ID: ebm00032 (001.025), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 22.7.2003, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

AKUTEN BRONHITIS

· · · · · · Osnovni pravila Etiologija i klini~ka slika Indikacii za rentegengrafirae na belite drobovi Drugi isleduvawa i diferencijalna dijagnoza Lekuvawe Referenci

OSNOVNI PRAVILA

2. 3. 4. Obi~no bronhitisot e virusna infekcija koja ne bara antibiotska terapija (nnd­A). Bronhitisot i pnevmnoija ~esto pati e mnogu te{ko da se razlikuvaat klini~ki. Zatoa op{tata sostojba na pacientot i vremetraeweto na simptomite odreduvaat dali e potrebno da se napravat laboratoriski testovi i RTG-grafija na belite drobovi. Dijagnosticirana sostojba kako akuten bronhitis treba da se lekuva kako pnevmonija ako op{tata sostojba na pacientot e poremetena, brojot na respiracii e zgolemen ili ima jasno poka~ena vrednost na CRP.

ETIOLO[KA I KLINI^KA SLIKA

5. Na baza na klini~ka slika ne mo`e da se razlikuva virusna od bakteriska etiologija.

6. 7.

Bronhitisot i pnevmonijata mnogu ~sto se predizvikani od isti mikroorganizmi-ovie dijagnozi sodrzat razliki vo te`inata na istata bolest. Dolu navedenata tabela 1 mo`e da ovozmo`i bitni zaklu~oci .

Tabela 1. Etiologija na akuten bronhitis Predizvikuva~ki organizmi Virusot na influenza A Virusot na influenza B · · Parainfluenza 1-3 Adenovirus Karakteristi~ni svojstva Epidmii koi gi pogoduvaat site vozrasni grupi ~esto endemski gi pogoduva site vozrasni grupi Izolirani slu~ai, epidemii-nevoobi~aeno Kaj licata od sredna vozrst ili postari Nagla pojava na simptpomite Gornorepsiratoni simptomi Mycoplasma Epidemii vo vozrasna grupa pod 30 godini Gornorespiratoni simptomi vo raniot stadium Suva ka{lica Bordetela pertussis Haemophilus influenzae Moraxella catarhallis Prolongirana ka{lica Pu{a~i indivudi so hroni~en bornhitis Hroni~ni bornihiti~ari i lica so imunodeficit

Pneumococcus

INDIKACII ZA RTG-GRAFIJA NA BELI DROBOVI

8. Pacientot ima temperaura no ne i gornorespiratorni simptomi 9. poremetena op{ta sostojba 10. pacientot ima komborbidna sostojba koja e predisponira~ki faktor za pneumonija: HOBB, bronhiektazii, diabtes ili hroni~na srceva bolest, hepatalna ili bubre`na bolest 11. Skore{na (ne pove}e od 1 godina istorija na pnevmonija) 12. Prolongiran ili nevoobi~aen tek na bolesta

DRUGI ISLEDUVAWA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

13. Ponekoga{ bronhitisot mo`e te{ko da se oddeli od pnevmonijata · Auskultatoren naod na beli drobovi kako vezikularni hrkulki,oslabeni i plitki di{ni zvuci i zabrzano di{ewe odat vo prilog na pnevmonija · Dokolku pacientot e seriozno bolen ili postoe~kite simptomi perzistiraat potrebno e da se napravi rentgengrafija na belite drobovi. 14. Nizok serumski CRP (pomalu od 50mg/L) e najden kaj zna~itel procent na pacienti so virusen bronhitis ili pnevmonija (nnd-B).

15. Mo`nosta od postoewe na sinuzitis treba da se isklu~i so ultrzvuk ili so nivno grafirawe kaj pacienti so podolgotrajni simptomi ili so lokalni znaci za sinuzitis 16. Slednite sostojbi koi ponekoga{ nalikuvaat na bronhitis treba da se imat na um · Farmerski plu}a · Pulmonalna intoksikacija so nitrofurantoin · Drugi pulmonalni simptomi povrzani so upotreba na lekarstva (tolfenaminska kisleina, parenteralno zlato, metotreksat). 17. Rekurira~ki il prolongirani epizodi na "bronhitis" mo`at da bidat znak za rana astma

TRETMAN

18. Simptomatska terapija 19. Potrebni se antitusici · Lekarstva protiv ka{lawe mo`at da se dadat dokolku ka{licata go remeti normalniot na~in na `ivot (naprimer spieweto). Tie mo`at da mu pomognat na pacientot da se sprvi so simptomite i da se prevenira nepotrebna upotreba na antibiotici · Inhalirani bronhosimpatomimetici mo`at da bidat poefikasni od antitusicite vo kontrola na vizingot i suvata ka}lica kaj pacineti s bronhoopstrukcija (nnd-C). 20. Antibakteriskite lekovi ne treba da se davaat kaj akuten bronhitis kaj pacienti koi se inaku zdravi i vo dobra op{ta sostojba · Dokolku pacientot e vo dobra op{ta sostojba i pokraj simptomite koi traat ve}e nekolku denovi, odreduvaweto na CRP (slika 1) mo`e da se upotrebi za da se potkrepi odlukat da ne se dadat antibiotici (nnd-B). Sepak, nisko CRP ne ja isklu~uva mo`nosta od seriozna bakteriska bolest kaj pacient so te{ki simptomi. 21. Pneumokoknata pneumonija e najseriozna infekcija na dolniot respiratoren trakt i e opravdano da se tretiraat seriozno bolni pacienti imaj}i ja vo predvid ovaa bolest 3. kako i da e, dokolku postoi somnvawe za mycoplasma ili hlamidija, lekovi na izbor se dixycycline ili makrolidite. 22. Pacienti so HOBB treba da se tretiraat so doxycycline, amoxicillin ili cotrimoxazole bidej}i mnogu ~esto predizivkuva~ na bolesta e Haemophilus influenzae. Prepora~no vreme na lekuvawe e 5-7 dena (vidi tabela 2). 23. Treba da se razmisli za antibiotska terapija dokolku · Serumskoto CRP e nad 50mg/L · Op{tata sostojba na pacientot e poremetena ili vlo{ena · Temperaturata e poka~ena pove}e od edna nedela · Temperaturata se javi povtorno posle nejzino normalizirawe · Postoi somnenie za mikoplazma, hlamidija ili pertusis vrz osnova na epidemiolo{kaya situacija · Pacientot e imunokompromitiran. Tabela 2. Antibakteriski lekovi kaj akuten bronhitis Lek Penicilli V 1) Doxycycline

2)

Doza 1-1.5milioi ediici x3 100-150 mgx1

Roxitromycine 150mgx2 1. Za pacienti koi se alergi~ni na penicili, upotrebi cefalosporini od prva generacija, primer cefaleksin ili cefadroksil

2.

mo`no e da se dadat i drugi makrolidi. Dokolku Roxitromycine se dozira 300mgx1, negovite gastri~ni nesakani efekti }e se zgolemat.

REFERENCI

1. Mackay DN. Treatment of acute bronchitis in adults without underlying lung disease. J Gen IntMed 1996; 11:557-562 2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961823. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software 3. Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. American Journal of Medicine 1999; 107:62-67 4. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991491. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software 5. Chest 1995;107:1028-1031 6. Chest 1995;108:1288-1291 7. Scand J Infect Dis 1990;22:537-545 8. Tidsskr Nor Lageforen 1991 ;111:2249-2252 9. Scand J Prim Health Care 1992; 10:234-240 10. Scand J Infect Dis 1995;27:457-462 11. Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001726. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently 12. Author: Editors, Article ID: ebm00129 (006.010), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd 1. 2. 3. EBM guidelines, 16.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

PERTUSIS

· · · · · · · · Celi Etiolo{ki pri~initeli Prevalenca Klini~ka slika Dijagnosti~ka strategija Terapija Povrzani dokazi Referenci

CELI

· · Da se identificira pertusis kako pri~ina za prolongirana ka{lica kaj {kolski deca i napad na ka{lica i zajduvawe kaj doen~iwa Da se tretira pacientot so makrolidni antibiotici i da se dade medikamentozna profilaksa kaj celata familija ako ima drugo dete vo familijata pod 6 mese~na vozrast (nnd-C).

ETIOLO[KI PRI^INITELI

· · · Bordetella pertussis Sli~na klini~ka slika mo`e da bide predizvikana od B.parapertussis, mo`no e isto taka i od Chlamydia i adenovirus. Bordetella pertussis e ekstremno kontaginozna.

PREVALENCA

· · · Prevalencata varira i zavisi od toa kolku dobro e populacijata za{titena so imunizacija. Novorodeni: Maj~inata za{tita vo detstvoto ne e dovolna da go za{titi novorodenoto. [kolski deca: Imunitetot dobien so vakcinacija trae samo 3-6 godini.

KLINI^KA SLIKA

· · · · Inkubacionen period 1-2 nedeli. Klini~kata dijagnoza e bazirana na anamnezata. Kaj nevakciniranite doen~iwa vo tek na kataralnata faza (1-2 nedeli) ima nezna~itelna ka{lica, zacrveneti o~i i rinitis, ponekoga{ isto sredno poka~ena temperatura. Vo tek na periodot na ka{lica ima napadi na ka{lica. Kaj doen~iwata ovie mo`e da se asocirani so inspiratoren stridor ili zajduvawe. Napadite na ka{lica obi~no se javuvaat no}e i ~esto se pridru`eni so povra}awe na mukus. Napadite prodol`uvaat vo regularni intervali vo tek na 1-4 nedeli, a potoa stanuvaat poretki. Mo`e da se povtorat pri nova respiratorna infekcija. Vo tek na fazata na ka{lica pacientot e afebrilen. CRP i SE obi~no se normalni. Temperatura ili poka~eni CRP i SE sugerira nekoja druga infekcija ili sekundarna bakteriska infekcija. [kolskite deca so pertusis obi~no se nosat na pregled poradi ka{lica koja trae so nedeli ili meseci. Ka{licata obi~no e opi{uvana kako nevoobi~aeno te{ka i skoro sekoga{ se javuva vo napadi. Koga }e se raspra{a dali sekoga{ imalo deteto vakva ka{lica, odgovorot e ne, pa dijagnozata ~esto se postavuva. Pertusis ne e sekoga{ bolest na {kolskite deca. Stres, pu{ewe i menuvawe na temperaturata (jadewe sladoled na primer) mo`e da isprovociraat napad na ka{lica. Vakva preosetlivost na di{nite pati{ta mo`e da bide prisutna 3-6 meseci, pa mo`e da se postavi somne` za stma. Pertusis se javuva i kaj vozrasni. Kaj nevakcinirani doen~iwa pri pertusis se javuva leukocitoza, kaj nekoi i limfocitoza.

· ·

· · ·

Dijagnosti~ka strategija · Epidemii obi~no se detektiraat otkako pacientite ka{laat so nedeli ili meseci. Kaj ovie pacienti, dijagnozata obi~no se postavuva so detekcija na IgM i IgA antitela vo eden primetok na serum bidejki ovie antitela se poka~uvaat do dijagnosti~ko nivo 3-4 nedela po pojava na simptomite. Drug primerok mo`e da se zeme ako e potrebno po 4 nedeli.

· ·

·

Negativnite serolo{ki naodi ne iskqu~uvaat pertusis, bidejki senzitivnosta na testot e samo 50-60%. Novite slu~ai (traewe na simptomite pokuso od 4 nedeli) na terenot mo`e da se prosledat za PCR i kultura. Za kulturi, primerocite bi trebalo da se zemat preku nosnicite od zadniot lairnks, upotrebuvaj}i metalna-ostra kalcium alginatna igla. Primerocite treba odma da se kultiviraat na sve` medium (karbon cefaleksinska ~inija). Za PCR posoodvetna e Dacron - ska igla (mo`e da se upotrebi i za kulturite isto taka). ^iniite za kultura i iglite za primeroci mo`e da se nara~aat od mikrobiolo{kite laboratorii 1. Posle potvrduvaweto na dijagnozata vrz baza na rezultatite od testovite povrzani so eden ili nekolku pacienti, mo`e da se donese odlukata za tretman na kontaktite vrz baza na nivnite klini~ki simptomi.

TERAPIJA

· · Doen~iwata i nevakciniranite deca treba da se upatat za bolni~ki tretman. Za doen~iwata prepora~an lek e erythromycin 50/mg/kg/dnevno vo tek na 2 nedeli. Za vakciniranite i postarite deca makrolidite mo`e da se upotrebat vo normalni dozi (nnd-C). Profilakti~ki medikament sekoga{ se prepora~uva ako ima dete pod 6 meseci vo istata familija vo koja ima pertusis. Celata familija treba da se tretira istovremeno. Alternativni medikamenti se roxitromycin, claritromycin, azithromycin i sulphatrimethoprim. Primarnata cel na tretmanot e da se reducira infektivnosta i {ireweto. Za tretmanot da vlijae na simptomite treba da zapo~ne 1-2 nedeli posle pojava na simptomite. Vo praksa tretmanot treba da zapo~ne odma po zemawe na primerok za kultura, ili po postavuvaweto na klini~kata dijagnoza vrz baza na simptomite i epidemiolo{kata sostojba koja sugerira pertusis. Ako pacientot ima simptomi koi se prezentiraat nad eden mesec, terapijata obi~no ne e efikasna. Povtoruvawe na kurata na antibiotici ne e polezno. Periodot na izolacija treba da e 5 dena od zapo~nuvaweto so antibiotski tretman. Ako simptomite traat pove}e od 3 nedeli, izolacija e nepotrebna. Kontaktite pod 7 godi{na vozrast bi trebalo da se podvrgnat na PDT vakcinacija ako seroza{titata se poka`e insuficientna.

· ·

· ·

POVRZANI DOKAZI

· · Acelularnata vakcina za pertusis e verojatno tolku efektivna kolku celularnata vakcina i ima pomalku nesakani efekti (nnd-B). Terapijata so lekovi izgleda deka ne e efikasna za simptomatski tretman na ka{licata kaj pertusis, no podatocite se necelosni za definitivni zakqu~oci (nnd-D).

REFERENCI

1. Dodhia H, Miller R. Review of evidence for the use of erythromycin in the management of persons exposed to pertussis. Epidemiology and Infection 1998;120:143-149

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:DARE983483. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software 3. Tinnion ON. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001478. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Authors: Matti Uhari and Jussi Mertsola, Article ID: ebm00618 (031.019), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd 1. 2. 3. EBM guidelines, 15.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

PAROTITIS EPIDEMICA

EPIDEMIOLOGIJA

· · · Virusot na epidemi~niot parotitis se prenesuva preku respiratorni kapki. Zaraznosta zapo~nuva 1-2 denovi pred po~etokot, a prestanuva 7 dena po po~etokot na klini~kite simptomi. Periodot na inkubacija e 14-21 den. Bolesta se javuva sporadi~no poradi implementacija na vakcinacijata.

KLINI^KA SLIKA

· · · · · · · Poka~ena telesna temperatura Bilateralno ili poretko unilateralen otok na parotidnite `ledi. Bolka pri goltawe Otokot na parotidnite `lezdi trae do 10 dena. Asepti~niot (serozen) meningitis e naj~esta ekstrasalivarna manifestacija na parotitisot, a se javuva tri pati po~esto kaj ma`ite. Meningitisot mo`e da se javi pred, vo tek i posle akutnata epizoda na parotitis, a se manifestira so poka~ena temperatura, povra}awe i zako~en vrat. Tekot e benignen i ima dobra prognoza Encefalitisot e retka komplikacija i obi~no se javuva edna nedela po po~etokot na drugite simptomi. Bolnite so parotitisen encefalitis imaat poka~ena temperatura, naru{ena svest, konvulzii, parezi. Skoro edna tretina od bolnite so encefalitis nemaat otok na parotidnite `lezdi. Orhitisot se javuva kaj 30-40% od vozrasnite bolni so epidemi~en parotitis. · Se manifestira so otok i bolka na testisot. · Kaj 20% od bolnite zafateni se dvata testisi. · Dva procenti od ma`ite koi imale bilateralen orhitis se sterilni. Poretki manifestacii na epidemi~niot parotitis se pankreatitis, tiroiditis, salpingitis, mastitis, naru{en sluh, Guillain-Barre sindromot, artritis i intersticijalen nefritis.

·

·

Dijagnoza

· · ·

Kaj nevakcinirani lica, poka~enata temperatura i bilateralniot otok na parotidite upatuva na parotitis. Kaj vakcinirani bolni potrebno e da se razgledaat i drugi mo`ni pri~ini za otok na parotidite. Porast na titarot na IgG pome|u serumot od akutnata infekcija i dve nedeli potoa upatuva na dijagnoza na epidemi~en parotitis. Pozitiven titar na IgM antitelata kon parotitis virusot.

LEKUVAWE

Simptomatsko

PREVENCIJA

Vakcinacija

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. Feldman, HA. Mumps. In: Viral Infections of Humans: Epidemiology and Control, 2nd ed. Evans, AS (Ed), Plenum, New York, 1982. p.419. Baum, SG, Litman, N. Mumps Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R (Eds), New York, Churchill Livingstone, 1995, p 1496. Koskiniemi, M, Donner, M, Pettay, O. Clinical appearance and outcome in mumps encephalitis in children. Acta Paediatr Scand 1983; 72:603. Casella, R, Leibundgut, B, Lehmann, K, Gasser, TC. Mumps orchitis: report of a mini-epidemic. J Urol 1997; 158:2158. EBM guidelines, 09.4.2000, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

PNEUMONIJA

· · · · · · · · · · · · Osnovni pravila Etiologija i dijagnosti~ki soveti Znaci i simptomi Dijagnoza Diferencijalna dijagnoza Antimikroben tretman na pneumonija dobiena vo vonbolni~ki uslovi Antimikroben tretman na penumonija dobiena vo bolnica Indikacii za hospitaeln tretman Sledewe Prevencija Povrzani dokazi Referenci

· Algoritam 2,3 i 4

OSNOVNI PRAVILA

· · · · Napravi rentgengrafija na beli drobovi za da dijagnosticira{ ili isklu~i{ pneumonija kaj pacient koj ima ka{lica ili temperatura i op{tata sostojba na pacientot e dezorientirana. Tretmanot mora da bide efektiven za pneumokokot. Drugite mo`ni pri~initeli mora da se zemat vo predvid dokolku ima klini~ki ili epidemiolo{ki implikacii koi uka`uvaat na niv. Parenteralni antibiotici se davaat na pacienti ~ija {to op{ta sostojba e lo{a ili koi imaat druga komorbidna sostojba koja go poremetuva sistemot na imunolo{ka odbrana. Cefalosporinite ne se indicirani za obi~na pneumonija bidej}i nivniot spektar e pre{irok i tie predizivikuvaat ekolo{ki problemi. Kinolonite ne se dobri za lekuvawe na pneumonija koja po~nala vo doma{ni uslovi so ogled na toa deka tie ne se dovolno efikasni za pneumokotot. 10% od penumokokite se rezistentni na makrolid. Odgovorot na ordiniranata terapija bara postojano monitorirawe.

ETIOLOGIJA I DIJAGNOSTI^KI SOVETI

· Bakteriskata etiologija najpove}e zavisi od · Dali pacientot ja dobil bolesta vo ili nadvor od bolnica · Dali ima predizponira~ki etiolo{ki faktori, primer aspiracija, hroni~na pulmonalna bolest, terapija so imunosupresivni lekovi ili operativen zafat. · Vidi tabela 1.

Tabela 1: Etiologija na penumonija i dijagnosti~ki soveti Etiologija Pneumonija dobiena nadvor od bolnica Pneumococcus Dijagnosti~ki sovet Naj~esta (polovina od pneumoniite kaj vozrasni ima potreba da se hospitaliziraat) Nagla pojava, visoka temperatura, nekojpat i konfuznost ~esto lobularna pneumonija mnogu visoko nivo na CRP sugerira pneumokok Po~esti od pneumokot kaj pomladi od 45 godini i koi ne se hospitalizirani Postepena pojava Suva ka{lica, umerena temperatura Se javuva vo epidemii ~esta kaj deca i posebno adolescenti primer influenza virusot se javuva vo epidemii na zima, adenovirusi mnogu virusi mo`at da predizvikaat izolirani slu~ai na pneumonija rtg na beli drobovi ~esto poka`uva difuzna

Mikoplazma i hlamidija

Virusna

Mycobacterium tuberculosis Legionella Chlamidia psittaci Coxiella burnetii Francisella tularensis Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Hemofilus, Branhamela i enterobakterii Anaerobi Pneumocystis carinii Me{ani infekcii Bolni~ki steknata pneumonija (na oddel) Gram negativni bacili Staphylococcus aureus Cytomegalovirus, mycoplasma, Pneumocystis carinii Legionella

senka Tuberkulozata mo`e da ima nagol po~etok i da nalikuva na obi~na pneumonija Patnici Se {iri preku kolonizirani cevki za voda ili preku klina ureditee Anamneza za kontakt so ptici Kju treskata na globalno nivo e zna~ajna pri~ina za pneumonija Epidemilo{ka situacija, drugi simptomi na tularemija? Mlad pacient, sekvela od influenza ~esto se javuva kaj alkoholi~ari ponekoga{ pravi senki so kaverni na rtggrafija ~esto asocirani so hroni~en bronhitis i dijabetes ~esto asocirani so aspiracija HIV Imunodeficientni pacienti ~esti

~esto predizivkani od tumor ili druga prethodna imunodeficiencija ~esto te{ki, septi~en tok na bolesta Kaj transplantirani pacienti Kaj imunosuprimirani pacienti

Re~isi sekoj mikroorganizam mo`e da predizvika pneumonija kaj pacient vo lo{a op{ta sostojba

ZNACI I SIMPTOMI

· · · · Temperatura, treska, ka{lica, dispneja i proboduva~ka bolka vo gradniot ko{ se ~esti Kaj postari lica, konfuzija, abdominalni simptomi ili vlo{uvawe na simptomite na prethodno postoe~ka bolest mo`e ponekojpat da bidat najizrazeni simptomi. Mnogu (30% od pacientite) mo`e da nemaat temperatura. Vezikularni hrkolki (krepitacii) se voobi~aen auskultatoren naod no auskultatorniot naod mo`e da bide normalen (kaj edna tretina od pacientite). Respiracii >26/min, leukociti >12 109/L, i nivo na CRP >110mg/L se indikacija za te{ka klini~ka slika.

DIJAGNOZA

·

·

Klini~ki status (nnd-B). · op{ta sostojba, dispneja, auskultacija na beli drobovi, na srce, abdomen · Broj na respiracii · Status na hidriranost · Rtg grafija na beli drobovi · Ne e apsolutno potrebna dokolku e pacientot e mlad i vo dobra op{ta sostojba i nema potreba od bolni~ki tretman · Definiraj ja prirodata i lokalizacijata na infiltraciite · Dali postoi srceva slabost? · Nedostatok na pulmonalen infiltrat ne isklu~uva pneumonija dokolku klini~kata slika i laboratoriskite naodi odat vo prilog na nea. · Kontrolna rentegengrafija bi trebalo da se napravi po zavr{uvawe a tretmanot. · Laboratoriski testovi · Serumskoto CRP i krvnata slika go reflektiraat o{tetuvaweto na tkivoto podobro pri bakteriskata etioogija. CRP >80 mg/L odi vo prilog na bakteriska infekcija, a mnogu visoko CRP e suspektno za pneumokokna infekcija. · Dokolku op{tata sostojba na pacientot e lo{a, potrebno e da se napravi serumski kalium, natrium, kreatinin i rteriski acido-bazen status (ili pulsna oksimetrija, dokolku odreduvaweto na acido-bazniot status ne e dostapno). · Vo utvrduvaweto na diferencijalna dijagnoza, EKG, urinokultura i odreduvawe na nivoto na glikemija se ~esto potrebni · Dokolku legiolenoza ili pulmonalna hliamidija se suspektni, potrebno e da se opredeli i nivoto na serumskoto ALT i serumskata alkalna fosfataza. Etiolo{ko testirawe · Obi~no ne e potrebno ako ne se tretira bolni~ki · Potrebno e zemawe na hemokultura vo dva navrati kaj pacienti ~ija op{ta sostojba e lo{a. · Dokolku odgovorot na tretmanot e lo{, razmisli za drugi selektivni etiolo{ki testovi: antitela za virusi, mikoplazma, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila · Vo slu~aj na epidemija pregledaj nekolku pacienti · Sinuzitisot ~esto ja pridr`uva pneumonijata (ehografija, rtg grafija na maksilarnite sinusi dokolku e potrebno). · Pri problemati~ni slu~ai konsulitraj specijalist za belodrobni zaboluvawa (za bronhoskopija ili bronhoalveolarna lava`a, posebno kaj imunodeficientni pacienti ili kaj te{ka pneumonija kaj pacienti koi ne se hospitalizirani) i specijalist za infektivni bolesti.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

· · · · · · · · · · Srcevi zaboluvawa Tuberkuloza Pulmonalna infarkcija Malignom na beli drobovi Eozinofilna infiltracija Sarkoidoza Atelektazi Stara zasen~ena promena Iradaciona reakcija, nesakana reakcija kon lekovi ili drugi retki pri~inii Vidi zasen~uvawa kaj rentgengrafija na beli drobovi .

ANTIBAKTERISKI TRETMAN NA VON BOLNI^KI STEKNATA PNEUMONIJA Nepoznata etiologija

· Klini~ka suspekicija za pneumokok · Blaga klini~ka slika: peroralen penicilin V 1 milion IU ~etiri pati dnevno vo tek na 10 dena · Poremetena op{ta sostojba ili jasna lobularna penumonija: intravenski Peniciliin G 2 milioni IU 4 pati dnevno Suspektna mikoplazma, hlamidija ili legionela ili alergija na penicilin · Makrolid, primer erythromycin 500 mg 3-4 pati dnevno vo tek na 10 dena, roxitromycin 150 mg dva pati dnevno vo tek na 10 dena ili azithromycin 500 mg edna{ dnevno vo tek na 5-8 dena Dokolku op{tata sostojba e lo{a, davaj (erytromycin 0.75-1 g 4 pati dnevno i.v) azithromycin 500 mg edna{ dnevno i.v. Rezistencija na penumokokot kon makrolidite e vo porast, poradi {to odgovorot kon terapijata treba da se monitorira. · Kako alternativni lekovi pri lekuvawe so makrolidi i negovite derivati, mo`e da se upotrebat i tetraciklinite. · Tie se efikasni protiv mikoplazma, no efikasnost kon Chlamydia pneumoniae e nesigurna. Akutna pneumonija kaj pacient so hroni~en bronhitis · Amoxicillin 500 mg tri pati dnevno vo tek na 10 dena koga pacientot e vo dobra op{ta sostojba · Pri lo{a op{ta sostojba, cefuroxime 750 mg-1.5 i.m ili i.v. · Te{ka pneumonija koja ne se lekuva vo bolnica · Cefuroxime 750mg-1.5g tri pati dnenvo i.v. Aspiracija pri voninstitucionalna nega Penicilin G 1-2 milioni IU {est pati dnevno i.v. Dokolku ima dobar i brz odgovor na terapijata pri nekomolicirana pneumonija pri vonbolni~ko lekuvawe, intravenskiot tretman mo`e da se promeni so oralna terapija za nekolku dena. Dokolku etiologijata e potvrdena, primer preku hemokultura, lekot mora vedna{ da se promeni za antibiotik koj go ima najtesniot efikasen spektar (sekoga{ penicilin kaj penumokokna pneumonija).

·

·

· · ·

Poznata etiologija

· · · · · · Pneumococcus · Penicilin G ili V Mycoplasma ili Chlamidia · Eritromycin, roxitrmycin ili azithromycin Legionella · Erytromycin+rifampicin 300 mg tri pati na den p.o. Haemophilus · Amoxicilin ili tretogeneraciski cefalosporin Staphylococcus aureus · Cloxacillin Aerobni gram negativni bakterii · Beta laktami (primer {irok spektar penicilin ili treto generaciski cefalosporin)+aminoglikozid (notiraj! Potrebno odreduvawe na krvnoto nivo)

·

Pneumocystis carinii · Sulfomethoxazole 25 mg/kg +trimetoprim 5 mg/kg ~etiri pati dnevno i.v., ili pentamidine 4 mg/kg edna{ na den i.v.

ANTIBAKTERISKI TRETMAN NA BOLNI^KI STEKNATA PNEUMONIJA Pacienti koi ne se imunokompromitirani

· · Umereno te{ka op{ta sostjba, nema potreba od oksigenoterapija ili respirator · Cefuroxime 750mg-1.5 g tri pati na den i.v., ili ceftriaxone 1-2 g edna{ dnevno i.v. ili i.m. Te{ko poremetena op{ta sostojba ili pacientot ima potreba od oksigenoterapija ili respirator · Azithromycin 500 mg edna{ na den i.v. (Erythromycin 0.75-1g ~etiri pati na den i.v).+ceftazidime 2 g tri pati na den i.v. Posle aspiracija vo bolnica · Penicillin G 2 milioni IU {est pati na den i.v. + aminoglycoside (potrebno odreduvawe na koncentracija vo krvta!)

·

Imunodeficientni pacienti

·

Potrebna konsultacija so specijalist po infektivni bolesti

DRUGA TERAPIJA

· Dokolku nema odgovor na ordiniranata terapija vo rok od 2-3 dena, odredi ja etiologijata, potrudi se da isklu~i{ mo`ni komplikacii kaj hospitalizirani bolni i kaj pacienti vo lo{a op{ta sostojba (plevralni efuzii, empiem, pulmonalni abscesi) i konsultiraj specijalsit koga i da e potrebno. Proceni ja potrebata od oksigenoterapija (pulsna oksimetrija, acido-bazen status) Tretiraj ja dehidratacijata Izbegnuvaj nepotrebna upotreba na antipiretici i antitusici. Tretiraj gi drugite komorbidni sostojbi (srcevo zaboluvawe, diabetes).

· · · ·

INDIKACII ZA BOLNI^KO LEKUVAWE

· Pneumonijata obi~no mo`e da se lekuva vo doma{ni uslovi. Indikacii za hospitalno lekuvawe se: · Lo{a op{ta sostojba · Povra}aewe · Dispneja i drugi respiratorni komplikacii · Problemi so diferencijalna dijagnoza · Te{ka osnovna bolest

· ·

Imunosupresija Lo{i doma{ni uslovi

SLEDEWE

· · · Antibitoskoto lekuvawe obi~no mo`e da se prekine posle 10 dnevna terapija ili najkasno koga CRP-to }e se normalizira. Sekoga{ napravi kontrolna rtg grafija na beli drobovi dokolku pacientot e pu{a~ ili e nad 40 godi{na vozrast. Ozdravuvaweto voobi~aeno trae podolgo vreme, {to zna~i deka dokolku ima potreba treba da se prodol`i boleduvaweto.

PREVENCIJA

· · Pacientite koi pripa|aat na rizi~na grupa treba da se vakcinirat protiv influenca Vakcinacijata za pneumokok se dava barem na pacienti koi se splenektomirani ili koi imaat nekoja zna~ajna osnovna bolest 6.

POVRZANI DOKAZI

· · Hranewe preku nazogastri~na sonda go zgolemuva rizikot od aspiraciona pneuvmonija i ne treba da se upotrebi za prevencija na ovaa sostojba (nnd-B). Rana svi~ terapija na oralen antibiotik i rana strategija za otpu{tawe od bolnica mo`e zna~itelno i uspe{no da go namali srednoto vreme na bolni~ko lekuvawe na pacientot so vonbolni~ki steknata pneumonija (nnd- C).

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-1445 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978377. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Finucane TE, Bynum JP. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet 1996;348:1421-1424 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968494. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Schonwald S, Barsic B, Klinar I, Gunjaca M. Three-day azithromycin compared with ten-day roxithromycin tretment of atypical pneumonia. Scand J Infect Dis 1994;26:706-710 Lode H, Schaberg T. Azithromycin in lower respiratory tract infections. Scand J Infect Dis 1992 (suppl);83:26-33 Author: Pekka Honkanen, Article ID: ebm00122 (006.011), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 11.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

1. 2. 3.

LEKUVAWE NA PNEVMONIJA KAJ DECATA

· · · · · · · Osnovno pravilo Dijagnoza so auskultacija Izbor i dozirawe na antibiotici Sledewe na lekuvaweto Indikacii za hospitalizacija Povrzani dokazi Referenci

OSNOVNO PRAVILO

· Site deca so dijagnosticirana pnevmonija na baza na auskultacija ili so rtg-grafija na beli drobovi lekuvaj gi so antibiotici 1.

DIJAGNOZA SO AUSKULTACIJA

· · · Ne sekoga{ e lesno da se razlikuvaat opstruktivnite od pnevmoni~nite hrkulki. Pnevmoni~nite hrkulki se suvi i ne`ni. Ednostrano oslabeno do ne~ujno di{ewe e zna~aen naod. Lekuvaweto so antibiotik mo`e da zapo~ne na baza na naodot na auskultacija dokolku op{tata sostojba na deteto e dobra. Za indikacii za pravewe na rtg-grafija na beli drobovi.

IZBOR I DOZIRAWE NA ANTIBIOTIK

· · Dokolku op{tata sostojba na deteto e dobra, nema potreba od hospitalizacija Lekot na izbor za lekuvawe na deca od pred{kolska vozrast e amoxicillin 40mg/kg/den, podeleno vo tri dozi vo tek na 7 dena. · Amoxicilinot e efikasen kon najverovatnite bakteriski patogeni, penumokokot i Haemophilus influenzae. · Erytromycin, azithromycin mo`e da se dade kako alternativen lek, posebno ako postoi somnenie za Mycoplasma pneumoniae. Lek na izbor za deca od {kolksa vozrast e erythromycin 40mg/kg/den podeleno vo tri dozi vo tek na 10 dena ili drug makrolid. Makrolidot e efikasen protiv najverovatnite patogeni penumokokot i Mycoplasma pneumoniae

·

SLEDEWE NA LEKUVAWETO

·

· · ·

Ako penvmonijata se lekuva vo primarna zdravstvena za{tita, mnogu va`no e da se sledi odgovorot na tretmanot, primer so barawe od roditelite da se javat telefonski slednit den (da informiraat za sostojbata na deteto).Ako pacientot e definitivno bolen i ne poka`uva znaci za podobruvawe vo slednite 2-4 dena, doktorot treba da ja preispita situacijata i da razmisli za upatuvawe na pacientot vo bolnica. Povtorna rtg-grafijata na beli drobovi treba da se napravi ako ima lobarna infioltracija ili atelektaza ili ako oporavuvaweto e bavno. Zapomni deka rtg-grafijata se normalizira mnogu bavno. Ako op{tata sostojba na deteto e dobra, povtorno grafirawe ne treba da se napravi pred pominati 4-6 nedeli. Na eden mesec skoro 20% od pacientite prodol`uvaat da imaat abnormalnosti na rtggrafijata koi postepeno is~eznuvaat.

INDIKACII ZA HOSPITALIZACIJA

· Deteto treba da se upati vo bolnica ako ima · Poremetena op{ta sostojba · Dispneja · Ra{irena pnumoni~na infiltracija · Pleuropneumoija (plevralni efuzii). Decata pomali od 6 meseci sekoga{ treba da se hospitaliziraat.

·

POVRZANI DOKAZI

· Ribavirin mo`e da ima nekakov benefit vo lekuvaweto kaj decata so izrazena infekcija predizivkana od respiratoren sincicijalen virus (RSV), no nema dovolni dokazi za podobruvawe na krajnata prognoza (nnd-C).

REFERENCI

1. 2. 3. 4. Editorial. Pneumonia in childhood. Lancet 1988;2:741-743 Grossman M, Klein J, McCarthy P, et al. Consensus: management of presumed bacterial pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis 1984;3:497-500 Grossman L., Wald E., Nair P., Papiez J. Roentgenographic follow-up of acute pneumonia in children. Pediatrics 1979;63:30-31 Randolph AG, Wang EEL. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000181. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Al Jumaah SA, Wang EE. Aerosolized ribavirin in the treatment of RSV infection in childen: a meta-analysis. Ann Saudi Medicine 1997; 17:527-532 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980621. In: The Cochrane Library, Issue 2,2000. Oxford: Update Software Author: Editors, Article ID: ebm00620 (031.021), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 03.5.2000, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini

5. 6. 7. 1. 2.

3.

Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

INFLUENCA

· · · · · · · · · Osnovni pravila Etiologija Epidemiologija Klini~ka pezentacija Dijagnoza Terapija Prevencija Povrzani dokazi Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· · · · Vakcinacija protiv influenca se prepora~uva kaj site lica so visoko rizi~ni sostojbi i kaj starite lica. Vakcinata treba da se administrira pred zapo~nuvaweto na o~ekuvana epidemija na influenca Va`no e poznavaweto na lokalnata epidemiolo{ka sostojba vo sredinata. Abdejtuvani vebsajt informacii za epidemiologija na influenca imaat najgolem broj od razvienite zemji

ETIOLOGIJA

· · · Virusite na influenca se klasificirani vo tri razli~ni tipovi (A, B, C), od koi{to klini~ki najva`ni se virusite na influenca A. Vo tekot na izminatite decenii, epidemiite na influenca bile predizvikuvani od subtipovite A/H3N2 i A/H1N1 kako i od B virusite. Drugi tipovi na influenca A virusi (pr. H5N1 i H7N7), isto taka predizvikuvale te{ki zaboluvawa kaj lu|eto vo tekot na poslednive godini. Ekstenzivnite preventivni merki bea uspe{ni vo preveniraweto na {irokata transmisija na ovie "novi" subtipovi vo humanata populacija. Me|utoa, rizikot za pandemi~na influenca egzistira za celo vreme.

EPIDEMIOLOGIJA

· · · · Epidemiite na influenca se javuvaat obi~no vo tekot na zimskite meseci vo regionite so umerena klima na severnata hemisvera. Te`inata na epidemiite na influenca se razlikuva vo razli~nite godini vo zavisnost od antigenskite varijacii na cirkulira~kiot virusen soj. Virusite na influenca se {irat glavno preku malite partikli aerosoli, no transmisijata isto taka mo`e da nastane i preku direkten kontakt. Inkubacioniot period iznesuva od 1-7 dena, no naj~esto 2-3 dena.

·

Ekskrecijata na virusot mo`e da zapo~ne ve}e 1-2 dena pred pojava na klini~kite simptomi.

KLINI^KA PREZENTACIJA

· · · · · Varira od asimptomna infekcija do te{ka letalna bolest (multiorganska insuficiencija). Vremetraeweto na bolesta obi~no iznesuva 3-8 dena. Tipi~ni inicijalni simptomi kaj vozrasnite se nagol po~etok, temperatura, stud, treska, glavobolki, mialgii, malaksanost i ka{lica. Vo ranata faza, rinitis ne se javuva ~esto. Kaj decata, simptomite obi~no se preklopuvaat so tie na drugite virusni respiratorni infekcii. Rinitis e prisuten kaj pove}eto deca u{te vo ranata faza na bolesta. Isto taka, kaj malite deca mo`e da se javat febrilni konvulzii. Naj~esti komplikacii na influenca kaj vozrasnite se pneumonija, sinuzitis i egzacerbacija na astma ili hroni~en bronhitis. Pneumonijata e obi~no predizvikana od bakterii (pnevmokoki, stafilokoki ili hemofilus). Me|utoa virusite na influenca isto taka mo`at da predizvikaat i primarna virusna pneumonija koja ~esto pati e mnogu te{ka. Naj~esta komplikacija kaj decata e akuten otitis media.

·

DIJAGNOZA

· Vo tek na verifikuvana lokalna epidemija na influenca, nagla pojava na temperatura i suva, nadraznitelna ka{lica se indikativni za influenca kaj vozrasni, iako prepoznavaweto na influenca samo vrz osnova na klini~kite naodi e obi~no mnogu te{ko. Nekolku brzi testovi se dostapni za detekcija na influenca vo klini~ki primeroci za 15-30 minuti, no senzitivnosta i specifi~nosta na ovie testovi se mo{ne varijabilni.

·

TERAPIJA

· · Tretmanot e glavno simptomatski: odmor i anti-inflamatorni lekovi ili paracetamol (ne acetilsalicilna kiselina) Specifi~ni antivirusni agensi koi se koristat za tretman na influenca se oseltamivir 1 (nnd-B), zanamivir 2 (nnd-A) i amantadin (plus rimantadin, vo nekoi zemji). · Oseltamivir i zanamivir se efikasni protiv virusite na influenca A i B, dodeka amantadin e efikasen samo protiv virusite na influenca A. · Oseltamivir i amantadin se administriraat preku usta. Zanamivir se administrira preku inhalacija so primena na specijalno pomagalo. · Site navedeni lekovi go skratuvaat vremetraeweto na klini~kata bolest za 1-1,5 den, dokolku lekuvaweto zapo~ne do 48 ~asa po zapo~nuvaweto na simptomite. · Efikasnosta inverzno korelira so dol`inata na vremenskiot period pome|u zapo~nuvaweto na simptomite i zapo~nuvawe na terapijata.

1 2

Ograni~eno dostapen vo R. Makedonija Nedostapen vo R. Makedonija

·

Lekuvaweto so oseltamivir zapo~nato vo tekot na 48 ~asa od po~etokot na simptomite, go namaluva procentot na razvoj na akuten otitis media kako komplikacija na influenca kaj decata za 40%. · Starite lica mo`at da imaat problemi so koristeweto na inhalacionite pomagala koi se neophodni za administrirawe na zanamivir vo di{nite pati{ta. · Najva`no ograni~uvawe za primena na amantadin e brziot razvoj na rezistencija na lekot. Rezistentni soevi na virusot se izoliraat kaj golem procent od pacientite vo tekot na 2-3 dena od zapo~nuvaweto na lekuvaweto. Salicilatite ne treba da se koristat pri influenca, osobeno kaj deca i adolescenti poradi zgolemeniot rizik za nastanuvawe na Reye`s sindrom

·

PREVENCIJA

· · · · · Vakcinacijata protiv influenca pretstvuva kamen temelnik na prevencijata od influenca. (nnd-B) Antigenskiot sostav na vakcinata se menuva sekoja godina. Spored toa, za maksimizirawe na efikasnosta vo prevencijata, vakcina treba da se administrira sekoja godina. Vakcinata se administrira intramuskulno.Tekovnata raspolo`liva inaktivirana vakcina e bezbedna i dobro se tolerira, no na mestoto na injektiraweto mo`e da se javat lokalni reakcii. Vakcina protiv influenca mo`e da se administrira na site lica postari od 6 meseci za da se namali verojatnosta za zaboluvawe. Oseltamivir i amantadin mo`at isto taka da se koristat i za prevencija. Me|utoa preventivnata efikasnost mo`e da se o~ekuva samo vo tek dodeka se prima lekot, dodeka sezonskata prevencija so ovie lekovi e poretko razumna opcija.

POVRZANI DOKAZI

· · · · · · · Benefitot od vakcinacija kaj licata so astma e nejasen (nnd-D). Inhibitorite na neuraminidaza se efikasni vo lekuvawe i profilaksa na influenca kaj zdravi adulti (nnd-A). Amantadin i rimantadin (nnd-A) preveniraat pove}e od 60 % od serolo{ki potvrdenite sllu~ai so influenca A. Pri lekuvaweto na influenca, vremetraeweto na temperaturata se skratuva za eden den (nnd-B). Vakcinite protiv influenca se efikasni vo namaluvaweto na serolo{ki potvrdenite slu~ai na influenca A kaj zdravite adulti, no tie ne se tolku efikasni vo namaluvaweto na klini~kite slu~ai so influenca A. Stepenot na za{titata protiv influenca ne se namaluva so tekot na godinite koga vakcinata se dava sekoja godina (nnd-B). Intervenciite fokusirani na pacientite i na provajderite se efikasni vo zgolemuvaweto na stepenot na imunizaciite me|u visoko rizi~nite populacii, so verojatno aditiven efekt koga se koristat simultano (nnd-B). Inhibitorite na neuraminidazata se efikasni vo skratuvaweto na vremetraeweto na bolesta i go zabrzuvaat vra}aweto na normalna aktivnost kaj prethodno zdravite deca so klini~ka ili laboratoriska dijagnoza na influenca A.

INFLUENCA ­ INSTRUKCII ZA PACIENTI

· · · ·

[to e influenca ? Znaci i simptomi, dijagnoza i komplikacii Profilaksa i terapija na influenca Instrukcii za lekuvawe na bolen so influenca

[to e influenca?

· · · · Influenca ja predizvikuva virus {to se {iri preku kapki koi se prenesuvaat preku vozduh i preku kontakt od ~ovek na ~ovek. Inkubacioniot period iznesuva 1-4 dena. Influenca obi~no se javuva vo zimskite meseci i rana prolet. Prvite vesti za nov bran na influenca obi~no doa|aat od epidemiite vo voenite kasarni. Epidemii predizvikuvaat virusite na influenca A i B.

Znaci i simptomi, dijagnoza i komplikacii

· · · · · Influenca e akutna febrilna bolest koja trae 3-7 dena. Taa se karakterizira so bolki vo muskulite, glavobolki, treski, malaksanost, potewe i prostracija. Suva ka{lica, gu{obolka, fotofobija (intolerancija na silna svetlina) i bolki vo zglogovite isto taka mo`at da se sretnat. Poredok simptom mo`e da pretstavuva sinuzitis. Naj~esti komplikacii se bronhitis i pnevmonija. Pnevmonijata mo`e da bide predizvikana od samiot virus ili od bakterii. Retki komplikacii mo`at da bidat inflamacija na srceviot muskul i naru{uvawa na centralniot nerven sistem. Va{iot doktor ja prepoznava influencata preku nejzinite tipi~ni znaci i simptomi. Auskultacijata na belite drobovi e va`na za identifikacija na pnevmonijata. Kaj decata, treba da se ispitaat i u{ite. Dokolku bolniot ima simptomi od strana na srceto, indicirana e EKG analiza. Laboratoriskite testovi, generalno, ne se od korist vo dijagnosticirawe na influenca.

Profilaksa i terapija na influenca

· · · · · Razvojot na influenca obi~no mo`e da se prevenira so primena na vakcina koja{to se administrira vo septemvri-oktomvri. Bolnite so visok rizik, licata so srcevi i belodrobni bolesti, ja dobivaat vakcinata besplatno 1 od zdravstvenite centri. Drugi mo`at da pobaraat od nivniot doktor da im prepi{e recept za da ja kupat vakcinata vo apteka. Vakcinata ne ve za{tituva od site "nastinki", tuku samo od vistinskata influenca koja se sretnuva vo epidemii. Odnosot cena-efikasnost na vakcinata e dobar.

Lekovi

· Za simptomite na influenca, va{iot doktor mo`e da vi prepi{e antivirusen lek, zanamivir1 koj{to se inhalira dva pati dnevno vo tek na 5 dena. Lekot go zabrzuva Nedostapno vo R. Makedonija

1

· ·

povlekuvaweto na simptomite za okolu 1-5 dena, dokolku negovoto zemawe zapo~ne vo tekot na 2-4 dena od zapo~nuvaweto na simptomite. Lekot mnogu retko predizvikuva nesakani efekti. Zamena za zanamivir e oseltamivir 1, koj{to e dostapen vo forma na tableti. Toj treba da se zema dva pati dnevno vo tek na 5 dena. Simptomite isto taka mo`e da gi ubla`i i lekot amantadin, koj osven toa mo`e da se koristi i za profilaksa na influencata. Amantadinot ponekoga{ mo`e da predizvika nesakani efekti, kako {to se vrtoglavici, nesonica, i vo retki slu~ai retencija na urinata. Amantadinot e efikasen samo protiv virusot na influenca A.

Instrukcii za lekuvawe na bolen so influenca

· · · · · Influenca e asocirana so visoka temperatura koja mo`e da trae i edna nedela. Temperaturata mo`e da se namali so koristewe na paracetamol ili ibuprofen. Kaj bolnite so temperatura va`no e da se vnesuvaat dovolno te~nosti. Kaj decata so simptomi na influenca mo`at da se koristat paracetamol i ibuprofen. Na decata ne treba da im se dava aspirin. Poradi bolkite i temperaturata predizvikani od influenca, pacientite se vrzani za krevet vo tekot na nekolku dena. Otsustvoto od rabota, koga toa e neophodno, obi~no iznesuva okolu edna nedela. Konsultacija so doktorot, dokolku visokata temperatura trae pove}e od edna nedela, ~uvstvuvate bolki vo gradite, prostracija ili nevoobi~aeno izrazen zamor. Ovie simptomi mo`at da uka`at na pnevmonija ili inflamacija na srceviot muskul.

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. Efectividad de la vacunacion antigripal en los ancianos. Una revision critica de la bibliografia. Medicina Clinica 1995;105:645-648 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE960136. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Levandowski RA. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995;123:518-527 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE952722. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI. Influenza vaccination in asthma: efficacy and side effects. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000364. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Jefferson T, Demicheli V, Deeks J, Rivetti D. Neuraminidase inhibitors in the prophylaxis and treatment of influenza in healthy adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001265. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Management of Influenza in the Southern Hemisphere Trialists Study Group. Randomised trial of efficacy and dafety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B virus infection. Lancet 1998;352:1877-1881 Nicholson KG, Aoki FY, Osterhaus ADME, Trottier S, Carewicz C, Rode A, Kinnersley N, Ward P on behalf of the Neuraminidase Inhibitor Flu Treatment Investigator Group. Lancet 2000;355:1845-1850 Wintermeyer SM, Nahata MC. Rimantadine: a clinical perspective. Ann Pharmacother 1995;29:299310

7. 8. 9.

1

Ograni~eno dostapen vo R. Makedonija

10. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE952084. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software 11. Jefferson TO, Demicheli V, Deeks JJ, Rivetti D. Amantadine and rimantadine for preventing and treating influenza A in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001169. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. 12. Demicheli V, Rivetti D, Deeks JJ, Jefferson TO. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001269. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently 13. Beyer WE, de Bruijn IA, Palache AM. Protection against influenza after annually repeated vaccination: a meta-analysis of serologic and field studies. Archives of Internal Medicine 1999;159:182-188 14. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE998405. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software 15. Sarnoff R, Rundall T. Meta-analysis of effectiveness of interventions to increase influenza immunisation rates among high-risk populations. Medical Care Research and Review 1999;55:432-456 16. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE998472. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software 17. Author: Terho Heikkinen, Article ID: ebm00015 (001.040) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd 1. 2. 3. EBM guidelines, 18.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

SARS (SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME) 1

· · · · · · · Voved Epidemiologija Klini~ka slika Dijagnoza Klini~ka definicija na SARS Postapka pri bliski kontakti Referenci

VOVED

· · · · · SZO objavi deka globalnata epidemija na SARS e zavr{ena vo juli 2003, ottoga{ se prijaveni samo sporadi~ni slu~ai povrzani so laboratoriska ekspozicija. Povtornata pojava na SARS ostanuva verojatna i zatoa e potreben internacionalen monitoring. Ranoto prepoznavawe na novite slu~ai e od vitalno zna~ewe. Sekoj suspekten slu~aj mora da bide upaten na specijalist po infektivni bolesti. Ako e mo`no, potrebno e da se sprovedat merki za kontrola na intrahospitalna transmisija so vozdu{na izolacija vo bolnicata.

1

Te`ok akuten respiratoren sindrom

· ·

Inicijalno, treba da se isklu~i mo`nosta od drugi infekcii (sputum, krv, CRP, fibrinogen, urina, rtg na beli drobovi); specifi~ni dijagnosti~ki testovi za SARS koronavirusot, se izveduvaat samo posle konsultacija so specijalist infektolog. Potrebno e da se otkrijat bliskite kontakti koi gi imala osobata koja e pod suspekcija za SARS, i da se dadat upatstva za karantinskata procedura i ostanati predupreduvawa.

EPIDEMIOLOGIJA

· · · · · · SARS e infektivna bolest predizvikana od koronavirus (SARS-CoV). Epidemijata zapo~na vo provincijata Guandong, Kina, Noemvri 2002. Mo`ni slu~ai na zaboleni bea prijaveni od 29 zemji. SARS se prenesuva preku blizok kontakt so sekretite ili preku vozdu{nite kapki. Zdravstvenite rabotnici ko rabotat so zaboleni od SARS, pretstavuvaat rizi~na grupa. Najgolem del od bolnite se mladi adulti. Decata poretko se razboluvaat, a infekcijata kaj niv e polesna. Sredniot period na inkubacija e 5 dena (2-10 dena).

KLINI^KA SLIKA DIJAGNOZA

· · · Suspekcijata se postavuva vrz osnov na klini~kata slika i ekspozicijata. Mikrobiolo{kite testovi se vr{at vo laboratorii so adekvatna ekspertiza i adekvaten stepen na biosigurnost. 1 Primerocite se zemaat pod instrukcija na specijalist infektolog.

Klini~ka definicija na SARS

· Bolen so epidemiolo{ki visok rizik (patuval vo regioni ozna~eni od SZO kako zafateni so SARS ili blizok kontakt so bolen somnitelen za SARS poslednite 10 dena) koj ima: · nagla pojava na poka~ena telesna temperatura >38oC i · ka{lica i te{kotii pri di{eweto i · radiografski naod na belite drobovi na pnevmonija ili ARDS (akuten rspiratoren distres sindrom).

Laboratoriska definicija na SARS

· Bolen koj ima klini~ka suspekcija za SARS, zaedno so eden ili pove}e od slednive pozitivni laboratoriski naodi za SARS-CoV: · pozitiven PCR vo najmalku 2 navrati ili od 2 razli~ni primeroci(na pr. nazofarinks i feces). · serokonverzija (ELISA ili IFA) me|u akutnata faza i rekonvalescencijata. · virus izoliran na kultura na kletki od bilo kakov primerok, potvrden so PCR. Nedostapno vo R. Makedonija

1

LEKUVAWE

· · Se sproveduva na oddel za infektivni bolesti Zaradi pretpazlivost, se primenuvaat standardni vonbolni~ki pnevmonii.

antibiotici

za

atipi~ni

POSTAPKA PRI BLISKI KONTAKTI

· · Celta e da se otkrijat {to e mo`no porano (vo tek na 10 dena), bliskite kontakti so bolni lica, koi manifestirale simptomatska bolest. Bliskite kontakti vklu~uvaat: · zaedni~ko `iveewe · kontakt so sekreti ili ekskreti na bolen · lekuvawe na lice zaboleno od SARS vo bolnica Lica koi ostvarile blizok kontakt so verojaten slu~aj na SARS treba da: · im se dadat informacii za simptomite, klini~kata slika i na~inot na transmisija na bolesta. · se stavaat pod nadzor vo tek na 10 dena i se prepora~uva dobrovolen doma{en karantin · sekojdnevni telefonski kontakti so medicinska sestra ili doktor · redovno merewe na telesnata temperatura (kako prv znak) Na lica koi ostvarile blizok kontakt so somnitelen slu~aj na SARS treba da: · im se dadat informacii za simptomite, klini~kata slika i na~inot na transmisija na bolesta. · se stavaat pod nadzor vo tek na 10 dena i se prepora~uva da se obratat na zdravstvenite rabotnici dokolku se pojavat simptomi. · bez karantin, prodol`uvaat so sekojdnevnite aktivnosti.

·

·

Tabela 1. Karakteristiki na SARS koi mo`at da pomognat vo dijagnostikata (izvor: SZO) SARS Primer Nagol po~etok na bolest sli~na na grip, suva ka{lica i nerespiratorni simptomi na pr. dijarea Ne korelira so rtg promenite na belite drobovi Hipoksija Nizok broj na limfociti Poka~ena LDH Radiolo{ki promeni slabo ograni~eni, dam~esti, Da se proverat elektrolitite i hepatalnata funkcija Mo`e da se javi vo oblik na lobarna pneumonija, pneumotoraks i Predupreduvawe Se pra{uva za eventualno patuvawe vo rizi~ni regioni, hospitalizacija i kontakt so zdravstvenite slu`bi. Otsustvoto na ovie podatoci ne ja isklu~uva SARS infekcijata. Nedostatok na respiratorni znaci posebno kaj postarite Temperaturata ne mora da e poka~en pri priemot, se zabele`uvaat respiraciite

Istorija na bolesta

Klini~ki pregled Monitoring na pacient Hematolo{ki ispituvawa Biohemiski ispituvawa Radiolo{ki

ispituvawa Mikrobiolo{ki ispituvawa

progresivni promeni Isleduvawa vo pravec na vonbolni~ka i nozokomijalna pneumonija, vklu~uvajki i atipi~ni pneumonii Isleduvawe vo pravec na drugi pri~initeli na atipi~na pneumonija Kako seu{te nema etiolo{ki tretman, se primenuva suportivna terapija

pneumomedijastinum

Mo`e da se pojavi i koinfekcija

Virusolo{ki isleduvawa

Interpretacija na rezultatite od SARS testiraweto so pretpazlivost Ne soodveten odgovor na standardnite antibiotici za vonbolni~ki pnevmonii (vklu~uvajki i atipi~na pnevmonija), mo`e da upatuva na SARS

Tretman

REFERENCI

1. Falsey AR, Walsh EE. Novel coronavirus and severe acute respiratory syndrome.Lancet. 2003 Apr 19;361(9366):1312-3 2. Ho W; Hong Kong Hospital Authority Working Group on SARS, Central Committee of Infection Control. Guideline on management of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet. 2003 Apr 19;361(9366):1313-5. 3. Author: Editors, Article ID: ebm00960 (0021.036), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd 1. 2. 3. EBM guidelines, 24.9.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

VARI^ELA

· · · · · · · Osnovni pravila Klini~ka slika Transmisija Vari~ela vo tek na bremenost i vo vreme na poroduvawe Vakcina Tretman Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· · Potrebno e da se previnira vari~elata kaj imunokompromitirani pacienti so zoster hiperimun globulin i simptomatskata bolest da se tretira so antivirusni lekovi Daj antivirusni lekovi kaj lica so hroni~ni bolesti ili so seriozna atopija, isto taka i na site lica koi se tretiraat so peroralni kortikosteroidi.

KLINI^KA SLIKA

· · · · · · · · · Nema prodromalni simptomi Makulopapularen isip se javuva odedna{ i brzo se razviva vo vezikuli. Slika 1i 2. Telesnata temperatura e blago poka~ena. Pneumonija (ka{lica, zasen~enost videna na rtg-grafija) e retka kaj deca, no se pojavuva vo 15-30% kaj vozrasni. Rizikot e pogolem za vreme na bremenost i kaj pu{a~i. Streptokokite i stafilokokite mo`e da predizivikaat sekundarna bakteriski infekcii. Meningoenecefalitis e redok (1:3000-10.000). 10% od site slu~ai na Reye-ov sindrom se asocirani so vari~ela. Aspirin i najverovatno i drugi nesteroidni antiinflamatorni agensi treba da se izbegnuvaat kaj pacienti so vari~ela. Post-infektivna tranzitorna trombocitopenija mo`e da bide asocirana so vari~ela, ponekoga{ i so hemoragija. Post-infektiven cerebelitis se prezentira so cerebelarni simptomi (ataksija, poremetena ramnote`a) posle infekcija so vari~ela.

TRANSMISIJA

· · Vari~elata lesno se {iri po kapkov pat eden den pred pojava na oispot, i edna nedela po negovata pojav. (se dodeka vezikulite ne se isu{at.) Periodot na inkubacija e 12-16 (10-20) dena.

Vari~ela vo tek na bremenost i vo vreme na poroduvawe

· Dokolku `ena se zarazi so vari~ea 0-5 dena pred poro|aj ili za vreme na prvite dva dena posle poro|aj postoi visok rizik za infekcija na neonatusot ili fetusot. Okolu 17% na takvite neonati se klini~ki inficirani, so visoka stapka na mortalitet od 31%.1. Poradi toa site eksponirani neonatusi treba da se lekuvaat so zoster hiperimunoglobulin (ZIG). Dokolku nekoj od bra}ata ili sestrite na neonatusot se inficira so vari~ela nema potreba neonatusot da se tretira so ZIG. Vari~elata mo`e da pretstavuva opasna bolest za trudnicite. Vari~la kaj bremna `ena ili ekspozicija na vari~ela kaj bremeni koi ne ja prele`ale bolesta e indikacija za urgentna konsultacija so ginekolog ili specijalsit po infektologija. Odluka za eventuaen tretman se pravi individualno, vo bolnica.

· ·

VAKCINA

· Dostapna e vakcina koja sodr`i `iv, atenuiran virus. Nejzinata efikasnost e najdobra kaj zdravi deca. Okolu 5% od decata imaat blag egzantem po primaweto na vakcinata. Vakcinata e pomalku uspe{na kaj deca koi imaat malignom. Vakcinata ne obezbeduva celosna za{tita.

·

Vo pove}eto zemji, vakcinata ne e vklu~ena vo programot za vakcinacija, no nejzinoto kombinirawe so MPR (morbili-zau{ki-rubela) e vo faza na ispituvawe. Vidi gi posebniot del za vakcinacii 1. Vakcinata mo`e da se dade na deca postari od 12 meseci, dokolku roditelite go pobaraat toa.

TRETMAN

· ZIG treba da se dade na pacineti koi imaat leukemija, limfom, kongeitalna ili steknata imunodeficiencija, i tie koi ne prele`ale vari~ela ili ne postojat sigurni podatoci za toa, a bile eksponirani na vari~ela. Ekspozicija se definira kako eden slu~aj na vari~ela i zsoter vo familija, ili kaj lice koi ima vari~ela a so koe postoelo kontakt (pacientot bil vo ista prostorija najmalku eden ~as). Vo bolnica, ekspozicija se definira kako eden slu~aj vo ista soba. ZIG treba da se dade vo tek na 72 ~sa po ekspozicija. Sepak ne postoi apsolutno limitirawe vo ovoj pogled. Dokolku imunokompromtirano dete dobie vari~ela treba da se tretira so aciklovir vo bolni~ki uslovi. Virusot na vari~ela e pomalku osetliv na aciklovir vo donos na virusot na herpes simpleks. Poradi toa aciklovirot treba da se administrira intravenski (45mg/kg/den). Vo lesni sllu~aevi terapija so oralen valaciklovir e dovolna. Ne postojat utvrdeni preporaki za tretman na zdravi deca so aciklovir (nnd-B). Tretmanot e jasno indiciran dokolku deteto ima hroni~na bolest ili te{ka atopija ili e na terapija so peroralni kortikosteroidi. Dozata e 20 mg/kg h4h5 peroralno vo me{ana forma. Tretmanot treba da se inicira vo tek na 24 ~asa od pojavata na osipot. ^e{aweto mo`e da se tretira do hidroksizin. Sekundarnite bakteriski infekcii na ko`ata (eritem na ko`ata okolu krastite, impetigo) mo`e da da se tetriaat na primer so cefaleksin (50 mg/kg dnevno, peoralno).

·

·

·

REFERENCI

1. 2. 1. 2. 3. Preblud S, Orenstein W, Bart K. Varicella: clinical manifestations, epidemiology and health impact in children. Pediatr Infect Dis 1984;3:505-509 Author: Editors, Article ID: ebm00606 (031.050), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 02.8.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

MORBILI

· · · · · · · · Transmisija Simptomi Dijagnoza Komplikacii Prevencija Postapki vo tek na epidemija Vakcinacija Drugi zabele{ki

TRANSMISIJA

· · · Inkubacijata iznesuva 9 do 11 dena do pojavata na kataralnite simptomi, odnosno 14 dena do izbivaweto na isipot. Periodot na zaraznosta zapo~nuva neposredno pred pojavata na kataralnite simptomi i zavr{uva 5-7 dena po pojavata na isipot. Blagodarenie na programite za imunizacija morbilite deneska retko se jauvaat.

SIMPTOMI

· · · Kataralnite simptomi se sekoga{ naglaseni: koriza, ka{lica i konjuktivitis. Na bukalnata mukozna membrana pred izbivaweto na isipot ~esto se zabele`uvaat Koplikovi petna (Slika 1). Makulopapulozniot isip zapo~nuva zad u{ite, se {iri nadolu kon trupot i ekstremitetite na mesta konfluira i ja menuva bojata vo violetova pred da se povle~e (Slika 2).

DIJAGNOZA

· · Vo zemjite kade {to incidencijata na morbilite e generalno niska poradi masovnata vakcinacija poverojatna dijagnoza pretstavuvaat medikamentoznite isipi i egzantemi asocirani so drugi virusni infekcii (mononukeoza, adenovirus, entrovirus). Pri suspektni morbili, treba da se zemat primeroci na paren serum (vo akutna i konvalescentna faza). Samo so porast na titarot se potvrduva dijagnozata na sve`i morbili dokolku bolniot nema primeno MPR vakcina vo tek na izminatite nekolku meseci.

KOMPLIKACII

· · · · · · Otitis media Pnevmonija Encefalitis 1/1200-1800 Subakuten sklerozira~ki panencefalitis (SSPE)-retka no te{ka docna komplikacija. Morbilite mo`at da bidat te{ki kaj imunosuprimiranite bolni. Vo zemjite vo razvoj, prognozata se podobruva so vitamin A (nnd-A).

PREVENCIJA I POSTAPKI VO TEK NA EPIDEMIJA

· Razvojot na bolesta se spre~uva so gama globulin dokolku se dade vo tek na 6 dena od ekspozicijata. Dozata iznesuva 0.2 ml/kg (kaj imunosuprimiranite bolni 0.5 ml/kg, maksimalnata doza iznesuva 15ml). Na gama globulinskata terapija treba da se smeta vo tek na epidemija vo situacija koga bolesta bi mo`ela da se pojavi vo neo~ekuvan moment.

·

MPR vakcina treba da se dade na site nevakcinirani lica vo po~etokot na epidemijata. Vakcinata mo`e da se dade i po ekspozicija na infekcijata. Dokolku na bolniot ve}e mu e daden gama globulin, vakcina ne bi trebalo da se dava do tri meseci podocna.

VAKCINACIJA

· Vidi upatstvoto za vakcinacii

DRUGI ZABELE[KI

· Vakcinacijata protiv morbili mo`e da dovede do golemo namaluvawe na vkupnata smrtnost koja glavno ne e povrzana so specifi~nata za{tita protiv morbili (nnd-C).

REFERENCI

1. 2. 3. 1. 2. 3.

D'Souza RM, D'Souza R. Vitamin A for treating measles in children. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD001479. Non-specific benefitial effects of measles immunisation: analysis of mortality studies from developing countries. BMJ 1995; 311: 481-485 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE950400. In: The Cochrane Library issue 4, 1999. Oxford: Update Software. EBM guidelines, 19.1.2005, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2009

RUBELA - CRVENKA

· · · · · Transmisija Simptomi Dijagnoza Komplikacii Vakcinacija

TRANSMISIJA

Periodot na inkubacija iznesuva 14-21 dena Infektivnosta zapo~nuva okolu 2 dena pred pojava na simptomite i trae okolu edna nedela. Vo dene{no vreme, rubelata e isklu~itelno retka vo zemji kade e vklu~ena vo programata za vakcinacija.

SIMPTOMI

· · · · Blagi kataralna simptomi Temperatura (mo`e i da ja nema). Zgolemeni limfni jazli na vratot i na aglite na vilicata (angularni limfni jazli) koi se pojavuvaat pred osipot Makularen isip koj se {iri od liceto na teloto i ekstremitetite, i is~eznuva za 2-3 dena.

DIJAGNOZA

· · Klini~kata slika ne e dovolna za dijagnoza Dijagnozatta treba da se potvrdi so paren serum, koj sekoga{ treba da se zeme poradi epidemiolo{ki pri~ini (monitorirawe na epidemii i efikasnosta od vakcinacijata za rubela).

KOMPLIKACII

· · · · · Rizik za o{tetuvawe na fetusot. Indicirano e prekin na brmenosta kaj `ena koja ima rubela za vreme na prvite 6 nedeli od bremenosta. Zglobni simptomi se ~esti kaj adolescentni i vozrasni. Trombocitopnei~na purpura (retko). Encefaltis (retko). Administracija na gamaglobulin ne pomaga vo prevencija na pojava na bolest posle ekspoizicija.

VAKCINACIJA

· · 1. 1. 2. 3. Vakcinacijata protiv rubela ja prevenira bolesta efikasno. Dokolku bremena `ena nema antitela za rubela treba da se vakcinira posle poro|aj. Author: Editors, Article ID: emb00607 (301.052), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 18.2.2003, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2007

ERITEMA INFEKCIOZUM

· · · · Definicija Simptomi Dijagnoza i tretman Komolikacii

· Referenci

DEFINICIJA

· Eritema infekciozum (pettata bolest) e isipna bolest predizvikana od parvovirusot. Naj~esto gi pogoduva decata na vozrast od 5-15 godini i se javuva vo epidemii na prolet.

SIMPTOMI

· · · · · · · · Naj~est tipi~en simptom e makularen ili isip koj prominira lesno nad nivoto na ko`ata koj se pojavuva najprvo na liceto (is{amarani obrazi). Leziite na liceto se `arko crveni no ne se osetlivi (slika 1.) Nedostatok na osetlivost, simetrija i dobra op{ta sostojba ja diferenciraat ovaa bolest od bakteriskiot celulitis. Makulopapularen isip go sledi pojavuvaweto na ko`nite promeni na obrazite vo tek na slednite 1-4 dena. Osipot zapo~nuva na ekstenzornite povr{ini na gornite ekstremiteti i se {iri vo retikularen pat predominantno na ekstremitetite (Slika 1). Osipto vo tipi~ni slu~aevi trae 3-7 dena, no mo`e da is~ezne i posle nekolku nedeli. Del od pacientite imaat temperatura, glavobolka, faringitis i mijalgija vo period pred pojava na osipot. Za vreme na osipot, 15-30% imaat temperatura. Artralgija i artritis se retki kaj deca, no se po~esti kaj vozrasni. Inkubacijata e 6-16 dena. Decata na {kolska vozrast se najpove|e pogodeni, i mo`no e da nekolku ~lena od familijata bidat pogodeni. Vo fazata na osipot infektivnosta e niska, i decata mo`e da posetuvaat gradinka ili da odat na {kolo. Infekcijata kaj pove}e pacienti e asimptomatska.

DIJAGNOZA I TRETMAN

· · · Dijagnozata e bazirana n klini~kata slika. Serolo{kata dijagnoza (IgM) e dostapna, no ne e neophodna vo praksa. Trtmanot e simptomatski.

KOMPLIKACII

· · · Parvovirusna infekcija za vreme na bremenost ~esto predizivikuva infekcija na fetusot 3. Dosega ne e najdeno deka virusot predizvikuva malformacii. Infekcija na fetusot mo`e da predizvika hepatitis i depresija na koskenata sr`, {to mo`e da dovede do abortus (vo okolku 10% na slu~ai). Parvovirusnata infekcija se doka`uva serolo{ki. Posle serolo{kata potvrda, pacientot se prera}a do Klinika za infektivni zaboluvawa. Taa Klinika ponatamu organizira monitorirawe na fetusot so cel da se detektira infekcija na fetusot i mo`ni znaci na anemija.

·

Virusot mo`e da predizvika aplasti~na kriza kaj pacienti so maligna hematolo{ka bolest.

REFERENCI

1. 2. 3. Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 1986 Plummer F., Hammond G., Forward K., ym. An erythema infectiosum-like illness caused by human parvovirus infection. N Engl J Med 1985;313:74-79 Koch W, Harger J, Barusteni B, Adler S. Serologic and virologic evidence for frequent intrauterine transmission of human parvovirus B 19 with a primary maternal infection during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 1998;17:489-94 Author: Editors, Article ID: ebm00608 (031.053), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 12.8.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

4. 1. 2. 3.

EGZANTEMA SUBITUM

· · · · · Osnovni pravila Etiologija Klini~ka slika Diferncijalna dijagnoza Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· Poseriozni bolesti treba da se isklu~at kako pri~ina za temperatura.

ETIOLOGIJA

· Human herpesvirus (HHV).

KLINI^KA SLIKA

· · Najpogodeni se decata na vozrast od 6 meseci do 2 godini. Infekcijata najverovatno se {iri koga bebeto se dr`i vo race. Bolesta zapo~nuva so temperatura koja trae 3-5 dena, posle {to se pojavuva osip. Kaj mal del od decata osipot se pojavauva za vreme na temperaturata, i vo re~isti ist procent postoi interval od eden den pome|iu temperaturata i osipot. Osipot trae pome|u nekolku ~asa do nekolku denovi.

· · · ·

Isipot se pojavuva najprvo okolu u{ite kako posebni, mali, crveni makuli ili makulopapularni lezii i se {iri na liceto, vratoto i trupot. Dopolnitelen naod pretstavuva konjunktivitis, edem na o~nite kapci, mali papuli, kako to~ki, na uvulata i nepceto, limfadenopatija na vratot i okcipitalnata oblast i napnata fontanela. Samo mal del na decata so HHV infekcija razvivaat tipi~na klini~ka slika na egzantema subitum. Vo pove}eto slu~ai infekcijata se manifestira so visoka temperatura bez o~igledna lokalizacija na simptomite. Febrilni konvulzii, koi se javuvaat kaj 10-15% od infekciite, se najzeriozni komplikacii.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

· · · · · Vidi go ~lanakot koj se odnesuva na deca so temperatura bez lokalizirani simptomi. Primerok od urina e neophoden za da se isklu~i pielonefritis Nizok CRP pomaga vo isklu~uvawe na bakteriska infekcija dokolku bolesta traela pove}e od 12 ~asa. Kaj egzantema subitum CRP voop{to ne se poka~uva, za razlika od septi~ni infekcii kade {to e jasno poka~en. Odreduvaweto na CRP pri prvata poseta na lekar ne e neophodno dokolku · Op{tata sostojba e dobra · Deteto dobro pie · Ne postoi bolna osetlivost na deteto pri dopir.

REFERENCI

1. 2. 3. 1. 2. 3.

Yamanishi K,Shiraki K, Kondo T, ym. Identification of human herpesvirus-6 as a causal agent for exanthema subitum. Lancet 1988;l:1065-1067 Kimberlin D. Human herpesviruses 6 and 7: identification of newly recognized viral pathogens and their association with human disease. Pediatr Infect Dis J 1998;17:59-68 Author: Editors, Article ID: ebm00609 (031.054), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 23.6.2001, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

ERIZIPEL

· · · · · · Osnovni pravila Etiologija Simptomi Dijagnoza Terapija Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· · · Dijagnosticiraj go erizipelot brzo i zapo~ni vedna{ so terapija, po`elno e parenteralna. Proveri ja ko`ata na nozete ako pacientot ima visoka temperatura bez druga o~igledna pri~ina. Pregledaj gi interdigitalnite prostori na prstite za da detektira{ fungalna infekcija i da ja tretira{.

ETIOLOGIJA

· Erizipelot e pri~inet od grupa A beta-hemoliti~ni streptokoki. Obi~no ko`ata treba da e o{tetena za bakteriite da ja invadiraat.

SIMPTOMI

· · · · Visoka temperatura so nagli po~etok (temperaturata mo`e nekoga{ da otsustvuva, delumno kaj facialen erizipel) (Slika 1). ^esti se glavobolka i povra}awe. Dobro demarkiran eritem, zgolemena temperatura na ko`ata i otok na potkolenicata (Slika 2), poretko na drugite ko`ni regii (gorni ekstremiteti, glava). Docneweto so tretmanot mo`e da predizvika bulozi ili ulcerativni ko`ni promeni. Bulite mo`e da sodr`at krv.

DIJAGNOZA

· · Klini~kata slika e sekoga{ tipi~na. Obi~no se prisutni leukocitoza, visoka sedimentacija i CRP. Diferencijalno dijagnosti~ki problemi mo`e da pretstavuvaat · erythema nodosum sekoga{ zgolemeni noduli) · dlaboka venska tromboza · ran herpes zoster na liceto · te{ka lokalna alergiska reakcija, na primer kon lokalen tretman na ulcer na nogata · erysipelothrix na racete · kaj dijabeti~ari Charcot - ovi stopala (atralgija naj~esta pri napad, CRP normalno)

TRETMAN

· · Le`ewe vo krevet, ~esto hospitalizacija kako hitna Antibioticite treba da se zapo~nat parenteralno. Lek na izbor e Penicilin, penicilin G 2 milioni edinici h 4 i.v. prokain penicilin 1,2-1,5 milioni edinici h 1

· · ·

· ·

i.m. ambulantski. Posle pa|awe na temperaturata peroralen penicilin (3-4 milioni edinici / dnevno) e dovolen. Ako ko`ata ulcerira, ili temperaturata trae nekolku dena i pokraj tretmanot so penicilin, mo`e da e prisutna stafilokokna superinfekcija. Toga{ lek na izbor e prva ili vtora generacija na cefalosporini ili cloxacillin. Pacientite alergi~ni na penicilin mo`e da se tretirani so klindamicin 350-450 mg h 4 i.v. vo tek na 3-5 dena, a potoa peroralno. Ako ne se o~ekuva te{ka (anafilakti~en {ok) alergi~na manifestacija mo`e da se dadat i cefalosporini. Antibioticite treba da se dadat dovolno dolgo, najmalku 3 nedeli duri i kaj nekomplicirani slu~ai i 6-8 nedeli kaj rekurira~ki. Za pacientite so erizipel na nogata so otok predizvikan od insuficientna cirkulacija ili so ulcer, isto e potreben dolg kurs na antibiotski tretman. Vla`ni kompresi se upotrebuvaat kaj bulozni ili ulcerozni slu~ai. Ako ko`ata e intaktna ne e potreben lokalen tretman no duri i kaj ovie slu~ai vla`nite kompresi go namaluvaat otokot i mu olesnuvaat na pacientot. Izvorot na infekcijata, obi~no interdigitalnata fungalna infekcija, treba da se identificira i tretira.

REKURENTEN ERIZIPEL

· Kaj rekurenten erizipel (tri pati vo tek na nekolku godini) treba da se razmisluva za dolgo-trae~ka (6-24 meseci) ili duri do`ivotna profilaksa so penicilin. re`imot koj mo`e da se primeni e dolgo-deluva~ki benzil penicillin 1,2-1,5 milioni edinici i.m. na 3-4 nedelni intervali, ili po~esto ako e potrebno, ili peroralen penicillin V 1-2 milioni edinici/dnevno. Osobite alergi~ni na penicilin obi~no mo`e da zemat prvogeneraciski cefalosporin.

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. Bernard P, Plantin P, Roger H ym. Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in adults: a comparative study. Br J Dermatol 1992;127:155-9 Kontiainen S, Rinne E. Bacteria isolated from skin and soft tissue lesions. Eur J Clin Microbiol 1987;6:420-422 Jorup-Ronstrom C, Britton S, Gavlevik A, Gunnarson K, Redman AC. The course, costs and complications of oral versus intravenous penicillin therapy of erysipelas. Infection 1984;12:390-4 Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infection 1993; 21: 690-3 Wang JH, Liu YC, Cheng DL ym. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis 1997; 25: 685-9 Author: Jaakko Karvonen, Article ID: ebm00275 (013.020), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 12.8.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

TEMPERATURA I OSIP KAJ DECA

· Osnovni pravila · Etiologija, klini~ka slika i tipi~ni simptomi

OSNOVNI PRAVILA

· · · · Diferenciraj petehii od drugi damki (meningokokna sepsa,Slika 1) Identifikuvaj septi~na bakteriska infekcija, Kavasaki sindrom i leukemija koi baraat urgentna hospitalizacija Kako dopolnenie na pogore navedenite upati gi vo bolnica pacientite so idiopatska trombocitopeni~na purpura (ITP), Henoch-Schonlein-ova purpura so jasni simptomi, Steven-Johnson-ov sindrom i sistemiski juvenilen reumatoiden artritis (Still-ova bolest) Identifikuvaj gi alergiskite reakcii (~e{awe ili urtikarijalen osip i serumska bolest) za da se izbegne idna (na lekovi) ekspozicija. Nepotrebni dijagnozi za alergija na lekovi ne treba da se pravi.

EIOLOGIJA, KLINI^KA SLIKA I TIPI^NI SIMPTOMI

· · Vidi tablica 1 Serusmkiot CRP sekoga{ treba da se bara vo slu~ai koga etiologijata ne e evidentna na baza na klini~kata slika i dokolku deteto vedna{ ne e upateno vo bolnica vrz baza na lo{ata op{ta sostojba. Dokolku simptomite traele pomalu od 12 ~asa, nizok CRP ne isklu~uva sepsa.

Tabela 1. Poka~ena temperatura i isip kaj dete-dijagnosti~ki vodi~ Dominantni simptomi Tipi~ni karakteriski Laboratoriski naodi visoko CRP · · Nisko CRP Normalen broj na trombocitite

Petehii (mali, crveni damki koi ne izbleduvaat) Meningokokna sepsa voznemirenost, hipotnija, lo{a op{ta sostojba Henoch-Schonlein-ova purpura ITP Leukemija petehii na butovite i dolnite ekstremiteti i abdominalna bolka Dobra op{ta sostojba, obi~no nema temperatura ~esto malaksani i bledi

Niski trombociti Niski trombociti, abnormalen broj na leukociti, niska koncentracija na hemoglobinot

Zgolemeni limfni jazli, konjunktivalen eritem, oralni ili faringealni simptmi

Bolesta na Kawasaki

Voznemirenost, drugi kriteriumi za bolesta tonzilitis ~esto tonzilitis Ponekoga{ hepatosplenomegalija. Posle terapija so amokisicilin mo`na e pojava na isip

Visoko CRP Leukocitoza Pozitivna kultura na streptokoki ~esto limfocitoza Brziot test za mononukleoza e pozitiven kaj deca nad 4 godini

[arlah Mononukleoza

Osip so fini to~ki(<3mm) Exanthema subitum Ima poka~ena temperatura vo traewe od 2-4 dena pred pojava na isipot Nizok CRP

Drugi virusni egzantemi* Reakcija na lekarstva Prethodna medikacija (mo`no lekuvaweto da bilo prekinato nekolku dena porano)

Nizok CRP

Bolesta na Kawasaki (vidi pogore) Crveni makuli na obrazite Erythema infectiosum Blaga temperatura, faringitis, glavobolka, dobra op{ta sostojba Nizok CRP

Vezikuli na ko`ata ili mukozata Varicela Obi~no mo`e da se najde povrzanost so skora{en kontakt so zarazeno lice Vezikuli na racete, stapalata i ~esto na usnata mukoza Mukozni simptomi, eritema multiforme Ako pacientot ima stomatitis i mukozata na ustata i ko`ata na usnite e afektirana

Bolesta na usta, race i stapala Stevens-Johnson sindrom Primarna herpes virusna infekcija Ka{lica i rinitis Adenovirusi Urtikarija

2-8% od pacientite imaat osip

Virusna infekcija Tip i reakcija na lekarstva

·

Drugi lokalni simptomi na infekcija Prethodna medikacija Otoci na zglobovite i eritem,prethoden tretman so Ab (~esto cefahlor ili penicillin)

Nizok CRP Nizok CRP Nizok CRP

Urtikarija so artritis Serumska bolest

·

Oscilira~ka temperatura, makularen isip za vreme na temperaturata

Bolesta na Kawasaki Sistemski juvenilen reumatoiden artritis (Still-ova bolest) I osipot ~esto se pojavuva na gorniot del od teloto Visoko CRP i SE Leukocitoza

1. 1. 2. 3.

Author: Editors, Article ID: ebm00596 (031.003), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 07.2.2003, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2007

TRETMAN NA POKA^ENA TEMPERATURA KAJ DECA

· · · · · · · · Celi Pri~ini za poka~ena temperatura Smernici vo simptomatski tretman na poka~ena temperatura Indikacii za simptomatski tretman na poka~ena temperatura Tretman na poka~ena temperatura Situacii koi baraat posebno vnimanie Povrzani dokazi Referenci

CELI

Da se identificiraat serioznite slu~ai koi baraat urgenten tretman ili investigacija Da se dijagnosticira primarnata bolest koja ja predizvikala poka~enata temperatura Da se evaluira potrebata i mo`nostite za tretman na osnovnata pri~ina Da se evaluira potrebata za implementacija na tretman na poka~ena temperatura

PRI^INI ZA POKA^ENA TEMPERATURA

Infektivnite bolesti se naj~esta pri~ina za poka~ena temperatura kaj decata na bolni~ka nega Drugi posebni pri~ini za poka~ena temperatura se inflamatorni bolesti na intestinum, zglobovi i bolesti na svrznoto tkivo (kolagenozi), alergiski reakcii, maligni tumori i hematolo{ki bolesti

SMERNICI VO SIMPTOMATSKI TRETMAN NA POKA^ENA TEMPERATURA

Koga ja sni`uvame telesnata temperatura, normotermija ne treba da bide cel; cel mo`e da bide t. n. optimalna antipireza. poka~enata telesna temperatura e reducirana vo granici kade subjektivnite simptomi se ubla`eni, no efektite na benefit ostanuvaat vo praksa ova obi~no zna~i deka telesnata temperatura opadnala za 1-1,5°S, 1-2 ~asa po administrirawe na lekot.

Indikacii za simptomatski tretman na poka~ena temperatura

Poka~enata temperatura e asocirana so dr. simptomi koi predizvikuvaat zna~aen diskomfor, kako muskulni bolki, glavobolki, gadewe, povra}awe, bolki, ~uvstvo na gadewe i primetliv zamor. Ako poka~enata temperatura e zabele`livo visoka ( nad 39-39.5°S merena rektalno) Ako deteto ima predispozicija za dobivawe febrilni konvulzii. ( porastot na temperatura e preveniran so navremeno administrirawe na antipiratici. Pri rekurentni febrilni konvulziise e koristen i diazepam; iako benefitite od profilakti~na primena se staveni pod znak na pra{awe) Decata so seriozna primarna bolest, kako na primer te{ko srcevo, belodrobno ili zaboluvawe na bubrezi. Vo ovie slu~ai poka~enata temperatura mo`e da na{teti.

TRETMAN NA POKA^ENA TEMPERATURA Osnoven tretman

· · · · Dovolen vnes na te~nosti, vidi tabela 1 Lesna, vkusna hrana Izbegnuvawe na fizi~ki napor. Ne e potrebno apsolutno odmarawe vo krevet Namaluvawe na temperaturata vo prostorijata ili namaluvawe na oblekata do stepen na diskomfort ne e potrebno duri e i {tetno

Tabela1. Potrebi za vnes na te~nosti kaj febrilno dete Te`ina na deteto( kg) 5 10

1

Te~nosti (ml/24h) 1 500 1000

Ladni te~nosti (sok, mleko). Pijaloci so {e}er ako vnesot na hrana e oskuden. Povra}aweto i dijareata ja zgolemuvaat potrebata od te~nosti.

15 20 30 40 Dodatok 12%/°S 39°S 40°S

1250 1500 1700 1900 +12% +24%

Medicinski tretman

· · · · · · · · Antipiretici treba da se koristat samo koga e neophodno. Redovno koristewe treba da se izbegne kaj site drugi deca osven onie skloni kon febrilni konvulzii. Paracetamol e lek na prv izbor Edine~na doza e 10-15 mg/kg, koja obezbeduva pad na temperaturata od 1,5 °S za 1-2 ~asa od ingestija. Maksimalnata dnevna doza e 60mg/kg/24h (10 mg/kgx6 ili 15 mg/kgx4) Drugi antipiretici pogodni za deca vo posbni okolnosti vklu~uvaat ibuprofen i naproxen (nivniot antipiretski efekt e isto dobar kako i na paracetamolot a efektot trae podolgo. dozata na ibuprofen e 6-10 mg/kg so maksimalna dnevna doza od 40 mg/kg dozata na e voobi~aeno 5 mg/kg, so maksimalna dnavna doza od 15 mg/kg Koristewe na ibuprofen i naproxen namesto paracetamol treba da se zeme vo predvid samo koga poka~enata temperatura e predizvikana od: · Bolest koja jasno ima vospalitelna komponenta · Deteto ima bolki asocirani so infektivna bolest, kade efektot na paracetamolot e slab · Aspirinot ne treba da se koristi kako antipiretik na izbor kaj decata bidejki ima pove}e nesakani efekti od paracetamolot. Nesakanite efekti vklu~uvaat: gastri~na iritacija i bolka, gadewe, tendencija za krvarewe i ponekoga{ alergiska reakcija. Raportirano e deka upotrebata na aspirin pri bolestite so poka~ena temperatura mo`e da predizvika t.n. Rejov sindrom, redok no serozen nesakan efekt. Prednosti na paracetamolot vo sporedba so drugite antipireti~ni medikamenti: · Dobro se toleriran · Ima malku ili nema nesakani efekti koga se zema vo prepora~anite dozi · Ne vlijae na krvareweto i na koagulaciskite faktori · Retko dava alergija · Efektite na namaluvawe na temperaturata se doka`ani i dobro dokumentirani

·

SITUACII KOI BARAAT POSEBNO VNIMANIE

· · · · · poka~ena temperatura bez jasni fokalni simptomi ili fokalen naod da se ima predvid mo`nost za sepsa so pneumokok ili dr. etiologija poka~ena temperatura kaj dete pod 3-6 mese~na vozrast da se misli na mo`nosta za seriozna fulminantna bolest da se observira op{tata sostojba na deteto, neurolo{ki simptomi i predupreduvawa. Potrebni se bolni~ki tretman i ispituvawa. Ako pacientot e zgri`en na nivo na primarna za{tita, da se organizira sledewe na pacientot i da se osiguri mo`nost pacientot lesno da kontaktira so doktor. poka~ena temperatura i isip

·

· · · · · · · · ·

Meningokokna septikemiija ; Kavasaki sindrom poka~ena temperatura, stoma~na bolka i povra}awe Da se misli na apendicit i infekcija na urinaren trakt poka~ena temperatura i bolka vo vratot Da se misli na mo`nost od CNS infekcija poka~ena temperatura i bolka vo zglobovi Da se razgleda na mo`nosta od purulentno vospalenie na zglobovi prolongirana temperatura Organizirawe na ponatamo{ni investigacii

POVRZANI DOKAZI

· 1. 2. 3. Nekolku mali studii demonstriraat deka bri{ewe so mlaka voda ja reducira poka~enata temperatura kaj decata, EBM guidelines, 02.10.2003, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2007

LISTERIOZA

· · · · · · · Epidemiologija Rizik faktori Klini~ki formi Dijagnoza Lekuvawe Merki za prevencija Referenci

EPIDEMIOLOGIJA

· · Listeria monocytogenes e gram-pozitiven mikroorganizam koj primarno ja naseluva po~vata i rastenijata. Izoliran e i od mnogu prehrambeni produkti, pra{ina, voda, `ivotni kako i od fecesot na zdravi kliconositeli. Listeriozata se javuva sporadi~no i epidemiski, ~esto preku ingestija na nepasterizirani mle~ni produkti.

RIZIK FAKTORI

· · · Lica so namalena kleto~na imunost Postari osobi (> 65 godini) Bremeni `eni i novoroden~iwa

·

Poretko zdravi lica

KLINI^KI FORMI Infekcija vo tek na bremenost

Naj~esto se javuva vo tek na tretiot trimestar od bremenosta koga se manifestira kako nespecifi~na febrilna bolest koja nalikuva na grip. · Infekcijata mo`e da predizvika · spontan abortus so mrtov plod, · sepsa na novorodenoto (rana infekcija) ili · razvitok na meningitis nekolku denovi do nedeli posle poroduvaweto (kasna infekcija). ·

Meningoencefalitis

· Naj~esto se javuva kaj novorodeni, lica so imunosupresija i postari. Listeriozniot meningoencefalitis e ~est i kaj bolnite so limfom, transplantiranite i bolnite na kortikosteroidna terapija. Tekot varira od lesna bolest do te`ok i fulminanten meningoencefalitis so koma. Konvulziite se po~esti kaj listeriozniot meningitis od ostanatite bakteriski meningitisi.

Febrilen gastroenteritis

· Se javuva po ingestija na kontaminirana hrana. Mo`e spontano da pomine ili sostojbata da progredira vo sepsa i/ili meningoencefalitis.

DIJAGNOZA

· · · Ne postoi klini~ki simptom ili znak koj e karakteristi~en za infekcijata. Etiolo{kata dijagnoza se postavuva so izolacija na bakterijata od krvna kultura i kultura na likvor pri meningitis. Serolo{kite testovi se so mala korist.

LEKUVAWE

· · · · Ampicilin (200 mg/kg/den podelen vo 4-6 dozi) ili penicilin G (300.000 edinici/kg/den podelen vo 6 dozi). Sinergizmot so aminoglikozidite mo`e da pomogne vo pobrza regresija na simptomatologijata. Pri alergija na penicilin se upotrebuva trimetoprim-sulfametoksazol (20 mg/kg za trimetoprimot vo 4 podeleni dozi) ili kaj lesna klini~ka slika eritromicin.0 Cefalosporinite ne se koristat za lekuvawe na listerioza. Lekuvaweto trae tri do {est nedeli.

MERKI ZA PREVENCIJA Op{ti preporaki

· · · · · Soodvetna termi~ka obrabotka na mesoto. Temelno miewe na zelen~ukot pred konsumacija. Vo fri`iderite, sve`oto meso se ~uva na posebno mesto, oddlae~eno od zelen~ukot i termi~ki obrabotenata hrana. Nepasterizirano mleko i mle~ni produkti ne se konsumiraat. Miewe na racete, no`evite, daskite za se~ewe po podgotovka na hranata.

Preporaki za lica pod rizik

· · · Da se odbegnuva meko, mlado sirewe. Da se odbegnuva dimena vakumirana riba. Pred upotreba na prethodno pripremena hrana potrebna e povtorna termi~ka obrabotka.

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3.

Lorber, B. Listeria monocytogenes. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R (Eds), Churchill Livingstone, Philadelphia 2000. p.2208. Lorber, B. Listeriosis. Clin Infect Dis 1997; 24:1. Pinner, RW, Schuchat, A, Swaminathan, B, et al. Role of foods in sporadic listeriosis. II. Microbiologic and epidemiologic investigation. The Listeria Study Group. JAMA 1992; 267:2046. Schuchat, A, Deaver, KA, Wenger, JD, et al. Role of foods in sporadic listeriosis. I. Case-control study of dietary risk factors. The Listeria Study Group. JAMA 1992; 267:2041. Linnan, MJ, Mascola, L, Dong Lou, X, et al. Epidemic Listeriosis associated with Mexican-style cheese. N Engl J Med 1988; 319:823. Mylonakis, E, Paliou, M, Hohmann, EL, et al. Listeriosis during pregnancy: a case series and review of 222 cases. Medicine (Baltimore) 2002; 81:260. Southwick, FS, Purich, DL. Intracellular pathogenesis of Listeriosis. N Engl J Med 1996; 334:770. Bula, CJ, Bille, J, Glauser, MP. An epidemic of food-borne Listeriosis in western Switzerland: Description of 57 cases involving adults. Clin Infect Dis 1995; 20:66. Dalton, CG, Austin, CC, Sobel, J, et al. An outbreak of gastroenteritis and fever due to Listeria monocytogenes in milk. N Engl J Med 1997; 336:100. Author: Kirsi Skogberg, Article ID: ebm00028 (001.023) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 28.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

LYME BORRELIOSIS

· Celi

· · · · · · ·

Etiologija Geografska distribucija Simptomi i znaci Dijagnoza Terapija Prevencija Referenci

CELI

· · Da se prepoznae primarniot stadium na bolesta i da se lekuva so antibiotici, so cel prevencija na docnite manifestacii Da se prepoznaat docnite simptomi i znaci na lajmskata bolest i dijagnosti~kite mo`nosti

ETIOLOGIJA

· Bolesta ja predizvikuva nekoj od trite humeni patogeni speciesi na spirohetata Borrelia burgdorferi sensu lato koja ja prenesuvaat krle`i. Speciesite na Borelia koi{to predizvikuvaat bolest kaj lu|eto vo Evropa se: B.afzelii, B.garinii i B.burgdorferi sensu stricto. Vo SAD, Lajmskata bolest re~isi isklu~ivo ja predizvikuva B.burgdorferi s.s. Spirohetite mo`at da gi prenesat krle`ite vo site stadiumi, pa i malite larvi i nimfi, koi{to te{ko mo`e da se vidat.

·

GEOGRAFSKA DISTRIBUCIJA

· · Krle`ot Ixodes ricinus, e ~est vektor vo Evropa. Vo Isto~na Evropa i Azija, kako vektor isto taka se registrira i Ixodes persulcatus. Lajmskata bolest za prvpat e registrirana vo SAD, a sega se dijagnosticira {irum Evropa i vo nekoi delovi na Azija. Infekcijata denes se prijavuva vo site delovi na Evropa. Spektarot na speciesite i subspeciesite na boreliite i incidencata na infekcijata se razli~ni vo razli~ni zemji, razli~ni regioni pa duri i razli~ni lokalni podra~ja vo eden ist region. Vo izrazitite endemnski regioni, incidencijata na infekcijata mo`e da iznesuva duri i 1500/100.000, dodeka vo drugi podra~ja taa mo`e da bide i pod 1/100.000. Kako rezultat na patuvawata, i ,ponekoga{ dolgiot latenten period na docnite stadiumi na bolesta, lekarite re~isi nasekade mo`at da registriraat bolni so Lajmska borelioza (L.B.). Vo Severna Evropa, rizikot za kasnuvawe od krle` e najgolem vo vla`ni trevnati podra~ja. Stapkata na serokonverzijata kaj zdravo naselenie vo visoko endemskite podra~ja mo`e da bide pogolema od 1000/100.000/ godi{no, a prevalencata na seropozitivitetot vo populacijata na taka visoko endemskite regioni varira pome|u 15% i 45%, i se zgolemuva so vozrasta.

· ·

SIMPTOMI I ZNACI

Primarna infekcija ( prv stadium )

· Naj~asta forma na primarnata L.B e Erythema migrans ( EM ) na mestoto na kasnuvawe na krle`ot. Zapo~nuva edna nedela po kasnuvaweto, i dokolku ne se lekuva, se povlekuva vo tekot na dve do ~etiri nedeli, no isto taka mo`e da opstojuva i mnogu podolgo vreme. Eritemot e varijabilen, ~estopati, iako ne sekoga{, se {iri centrifugalno, prstenesto okolu mestoto na kasnuvaweto ( "bull`s eye lesion", lezija koja nalikuva na oko od bik ) (Slika 1 i 2), no isto taka toj mo`e da formira plo~esta lezija koja se {iri ili duri stanuva multipla. Multiplite eritemi obi~no se smetaat za rezultat na disiminirana borelioza. Lezijata ne bi smeela da se pome{a so eritemot okolu mestoto na kasnuvaweto koj{to e predizvikan od iritansi i se povlekuva vo tek na samo nekolku dena. Po pravilo, dokolku eritemot okolu mestoto na kasnuvawe na krle`ot e so dijametar pogolem od 5 sm. i zapo~nuva ili perzistira podolgo od edna nedela po kasnuvaweto, toj bi trabalo da se smeta za EM. Vo tekot na primarnot stadium bolniot obi~no dobro se ~uvstvuva. Ponekoga{ mo`e da bide malaksan i da ~uvstvuva zamor, ili da ima lesno poka~ena temperatura. Duri i vo prisustvo na infekcija so borelija, primarnata lezija mo`e da bide otsutna ili da ne bide zabele`ana dokolku ubodot e lokaliziran na grbot na bolniot ili vo ko`nite nabori. Poretka forma na primnarnata borelioza pretstavuva boreliozniot limfocitom ili lymphadenosis benigna cutis. Toj mo`e da se pojavi koga mestoto na ubodot e vo mnogu meko tkivo, ~esto na u{nata resi~ka, i se odlikuva so meko lokalno, naj~esto modrikavo ili crvenikavo otekuvawe. Pojavata i povlekuvaweto na boreliozniot limfocitom soodvestvuva na EM.

· · · · ·

Disiminirana Lajmska borelioza

Dokolku primarnata infekcija ne se lekuva, duri i 50 % od pacientite mo`at da dobijat docni manifestacii, koi{to nastanuvaat so nedeli, meseci pa duri i godini po primarnata lezija. Po~esti simptomi i znaci na docnata borelioza se: · Pareza · Parezi na kranijalnite nervi osobeno na facijalniot nerv, se sretnuvaat po~esto. Kaj site pacienti so pareza na n.facialis, dokolku postoi i najmalo somnevawe za borelioza, bi trebalo da se analiziraat antitelata protiv borelija vo serum ili likvor. · Centralen nerven sistem · Limfociten meningitis, meningoencefalitis · Meningoradiculitis (Bannwarth`s syndrome) · Hroni~en progresiven encefalomielitis · Golemi zglobovi · Artritis i hidrops, osobeno na golemite zglobovi · Srce · Miokarditis · Konduktivni naru{uvawa ·

· · ·

Ko`a: Acrodermatitis atrophicans (Slika 3). O~i: okularni inflamatorni sindromi Manifestaciite na docna L.B. se oskudni, pa na ovaa bolest mora da se misli dokolku bolniot ima nekoi drugi neobjasneti simptomi i znaci, a vo anamnezata ima podatok za dvi`ewe vo podra~ja kade mo`e da bide eksponiran na krle`i.

DIJAGNOZA Primaren stadium

· Laboratoriskite testovi obi~no ne se izveduvaat vo primarna LB. Ako eritem so pre~nik pogolem od 5 sm e se u{te prisuten na mestoto na ubodot i po edna nedela od kasnuvaweto, kaj pacientot se potvrduva EM. Limfocitom na mestoto na ubodot e dijagnoza za primarna LB.

Disiminirana borelioza

· · · Dijagnozata zapo~nuva so klini~kite simptomi i znaci kako i anamneza za kasnuvawe od krle` ili dvi`ewe vo podra~ja kade postojat krle`i (nnd-B). Limfocitna pleocitoza vo likvor e zna~aen potkrepuva~ki znak za dijagnoza. Osnoven laboratoriski test e detekcija na specifi~ni antitela kon antigenite na borelijata (nnd-B). Kako skrining test, so cel da se isklu~i bolesta, naj~esto se koristi ELISA test. Pri zasegawe na nervniot sistem vo likvorot mo`e da se registriraat zgolemeni koncentracii na antitela i intratekalna produkcija na antitela, ponekoga{ duri i vo otsustvo na signifikantno zgolemeni koncentracii na serumski antitela. Serolo{kite metodi za testirawe bi trebalo da bidat adaptirani spored lokalniot spektar na speciesi na borelijata i nivnite antigeni. · IgM antitelata se zgolemuvaat vo tekot na 3 nedeli po infekcijata i ostanuvaat zgolemeni okolu 6 nedeli, posle {to nivnite koncentracii se namaluvaat, no ne kaj site pacienti se vra}aat do normalni vrednosti, no ekspresijata na IgM antitelata mo`e da se registrira i podolgo vreme duri i bez aktivna bolest. · Koncentraciite na IgG antitelata se zgolemuvaat okolu 6 nedeli po infekcijata i ostanuvaat visoki, ponekoga{ so godini. · Povtoreniot test posle eden mesec mo`e da bide od korist dokolku prviot rezultat e so grani~ni vrednosti ili negativen. Dijagnozata se potvrduva so konverzija od IgM vo IgG antitela, ili so signifikanten porast na titarot na IgG antitelata pri povtorenoto testirawe. · Intratekalnata produkcija na antitela pretstavuva dobar kriterium za infekcija na CNS so borelii. Za taa cel e potrebno zemawe na likvor i serum istiot den. Spored toa dokolku postoi somnevawe za infekcija so borelii se prepora~uva odreduvawe na intratekalnata produkcija na antitela duri i toga{ koga ne postojat jasni klini~ki znaci za nevrolo{ko zasegawe. · Dijagnozata obi~no se potvrduva so primena na blot test. Blot testot mo`e i da se izbegne dokolku se koristat takvi imunoesej metodi koi davaat statisti~ki potvrdeni dokazi za prisustvo na antitela. Rezultatite bi trebale da se interpretiraat spored principite na EUCALB 12,13,14,15,16.

· · · ·

Vo posebni slu~ai, koga te{ko mo`e da se postavi dijagnozata, mo`at da pomognat tehnikite so amplifikacija na nukleinski kiselini. Pacientite koi{to imaat simptomi i znaci na mo`na LB no nemaat laboratoriska potvrda, ne bi trebalo da se dijagnosticiraat kako Lajmska bolest. Vo podra~jata kade LB e ~esta, golem del od zdravata populacija mo`e da ima zgolemeni titri protiv borelija. Spored toa dijagnozata na aktivna LB kaj licata bez simptomi koi imaat zgolemeni koncentracii na borelia antitela vo serumot, ne e soodvetna. Kultivacija na spirohetite e najdobra laboratoriska investigacija no te{ko se sproveduva pa spored toa, taa e ograni~ena na specijalizirani laboratorii. Najsoodveten pristap za interpretacija na pozitivnata serologija bi pretstavuvala primenata na Bayesian principite na analiza na pozitivnite nasproti negativnite prediktivni vredosti na testot, zemaj}i gi vo predvid nivoto na osnovniot seropozitivitet i pret-testnata verojatnost za bolest ( tabela 1 ), 17,29.

·

Tabela 1. Bayesian analiza na post-test verojatnost za bolest vo relacija so pred-test verojatnosta i endemskata serolo{ka situacija Pred-test verojatnost > 80 % ¹) Osnovna seropozitivnost 5% 15 % 30 % 45 % 20-80 %2) < 20 %3)

Post-test verojatnost

> 96 % > 94 % > 90 % > 87 % 61-96 % 49-94% 37-90 % 30-87 % < 61 % < 49 % < 37 % < 30 %

·

Osnovata na rezoniraweto e vo toa {to serolo{kiot test so senzitivnost od 0,95 i specifi~nost od 0.90 se primenuva na grupi na pacienti so razli~ni stepeni na klini~ka suspekcija za borelioza ( = pred-test verojatnost ) koi doa|aat od podra~ja so razli~en stepen na osnoven seropozitivitet. 1. Pred-testna verojatnost za bolest > 80% pretstavuva situacija kade opserviraniot ubod od krle` e praten so eritem i limfociten meningitis. 2. Pred-testna verojatnost za bolest od 20-80% postoi kaj pacientite od endemskite podra~ja, koi manifestiraat limfociten meningitis ili monoartritis. 3. Pacientite od neendemski podra~ja bez ubod od krle` koi{to manifestiraat nespecifi~ni simptomi, na pr. zamor i difuzna miofascijalna bolka, imaat verojatnost za bolest pod 20%. Vo slu~aj na osnoven seropozitivitet od 5-15 %, pozitivnata serologija e asocirana so umereno pozitivna verojatnost za bolest dodeka povisokata osnovna seropozitivnost dava poniski vrednosti na verojatnost.

·

TERAPIJA Kasnuvawe od krle` bez simptomi ili znaci na primarna borelioza

·

Kasnuvaweto od krle` bez eritem ne treba da se lekuva so antimikrobni agensi (nnd-C). Pri bremenost, treba da se ima vo predvid profilaksa so antimikrobni agensi (konsultacija so specijalist infektolog).

Primaren stadium (Erythema migrans ili Lymphocitom)

· Lekuvaweto obi~no trae 15 dena. Toa mo`e da prodol`i do 3 nedeli dokolku po petnaestdneven tretman znacite na bolesta se se u{te prisutni. · Lek na izbor e Amoksicilin (nnd-B). · Vozrasni 1g. dva pati dnevno. · Deca, 50 mg/kg telesna te`ina podelno vo dve dnevni dozi. · Dokolku ne mo`e da se dade amoksicilin poradi doka`ana alergija, treba da se dade · Na vozrasnite, doksiciklin, 100 mg dva pati dnevno (nnd-B). · Na decata, Cefuroksim aksetil 30 mg/ kg telesna te`ina podeleno vo tri ili ~etiri dnevni dozi (konsultacija so infektolog dokolku treba da se dade doksiciklin). Doksiciklinot ne se prepora~uva kako prv izbor poradi negovite nesakani efekti, osobeno snzitivnosta na son~eva svetlina, so ogled deka infekcijata obi~no nastanuva vo tekot na letnite meseci koga lu|eto obi~no prestojuvaat nadvor od doma{nata sredina i se eksponirani na son~evata svetlina podolg vremenski period. Bremenost: Generalno infekcijata kaj bremenite `eni treba da se lekuva. Me|utoa, ne e najdeno deka LB predizvikuva o{tetuvawe na fetusot. Za primarnata LB vo tek na bremenosta se prepora~uva terapija so Amoksicilin 500 mg. ~etiri pati dnevno vo tekot na 30 dena. Dokolku edna bremena `ena ima bilo koja forma na LB, zadol`itelna konsultacija so specijalist infektolog.

·

· ·

Docni stadiumi

· · · · · Terapiskite preporaki od SAD ne mo`at direktno da se primenat vo Evropa poradi razlikite vo spektarot na borelija subspeciesite. Izborot na terapijata, i osobeno nejzinoto vremetraewe, se kontraverzni. Zadol`itelna konsultacija so specijalist infektolog za pacientite so L.B. Rezultatite od izve{taite od razli~ni zemji variraat, verojatno poradi razli~nite speciesi na borelii, no vo nekoi slu~ai, istotaka poradi nedovolnoto vremetraewe na sledeweto na bolnite. Od poodamna nema randomizirani prospektivni dvojno slepi studii za terapijata na docnata LB vo Evropa, pa duri i nekoi polu-oficijalni preporaki za lekuvaweto se baziraat glavno na subjektivni klini~ki iskustva. Naj~esto se prepora~uva lekuvawe vo traewe od dve do tri nedeli so i.v. Ceftriakson 2g. dnevno kaj vozrasnite, odnosno, kaj decata 100 mg/kg dnevno. Mnogu avtori prepora~uvaat prodol`uvawe so oralen antibiotik po zavr{uvaweto na lekuvaweto so ceftriakson. Vo Finska, dobri rezultati se postignuvaat so re`im na i.v. Ceftriakson 2g dnevno vo tekot na 14 dena, sleden so bilo Amoksicilin ili Cefadroksil, vo tekot na 100 dena. Vo [vedska, oralen Doksiciklin 200 mg dnevno vo tek na 8-20 dena se prepora~uva na nacionalno nivo, me|utoa bez organizirani studii. Klini~kite iskustva uka`uvaat deka ranata neuroborelioza reagira podobro na antibakteriskiot tretman od drugite formi na bolesta.

· · ·

·

· ·

Treba da se pravi razlika pome|u neuspe{niot tretman poradi toa {to boreliata ne e eradicirana i perzistentnite simptomi i znaci koi se dol`at na trajno o{tetuvawe na tkivata predizvikani od borelijata. Vakvoto diferencirawe bara soodvetni objektivni laboratoriski kriteriumi za eradicirana infekcija nasproti perzistentna infekcija. Takvi kriteriumi zasega nema. Nagloto namaluvawe na antitelata mo`e da poslu`i kako indikator za eradikacija, ili kontinuiranoto prisustvo na borelija DNK utvrdeni so PCR tehinki mo`e da bide indikator za perzistentna infekcija. Poka`ano e deka kaj nekoi bolni proteinite na borelijata mo`at da reagiraat vkrsteno so humanite proteini, {to pomaga vo objasnuvaweto na perzistentniot artritis posle tretmanot na L.B. Se u{te nema potpolno sigurni laboratoriski metodi za ocenka na uspehot na terapijata. Rezultatite od klini~koto lekuvawe bi trebalo da se interpretiraat vnimatelno, so ogled deka bolesta mo`e da recidivira nekolku meseci po prethodno uspe{noto lekuvawe.

PREVENCIJA

· · · · O~igledno, najdobra prevencija pretstavuva odbegnuvaweto na kasnuvawe od krle` pri dvi`eweto niz terenite kade {to ima krle`i. Ne postoi opasnost vo karpesti i suvi tereni. Krle`i ima vo vla`ni tereni, osobeno vo treva. Da se koristi sredinata na pe{a~kite pateki koga se odi vo {uma. Dolgite pantaloni (so svetla boja za polesno voo~uvawe na krle`ite), vovle~eni vo ~orapi onevozmo`uvaat pristap na krle`ite do ko`ata. Sekojdnevna inspekcija na ko`ata posle dvi`ewe niz terenite kade {to ima krle`i, i nivno otstranuvawe. Prilepeniot krle` lesno se otstranuva so negovo svrtuvawe pod vrvovite na navla`neti prsti ili so povlekuvawe na krle`ot so pinceta (kle{ta). Postojat specijalni pinceti za takva namena koi mo`e da se nabavat vo apteki. Treba da se odbegnuva grubo povlekuvawe so pritisok na krle`ot poradi toa {to negovata glava mo`e da ostane vo ko`ata i da predizvika lokalna purulentna infekcija. Dokolku toa se slu~i, otkinata glava na krle`ot sontano }e se isfrli. Metodata na otstranuvawe na krle`ot ne vlijae vrz mo`niot rizik za infekcija so boreliite. Prileprniot krle` treba da se otstrani {to porano, u{te prviot den, poradi toa {to rizikot za infekcija se zgolemuva so tek na vreme. 25. Praveni se eksperimenti za razvoj na vakcina protiv Lajm borelioza. Takvata vakcina mora da se prilagodi n a lokalniot spektar na borelia subspeciesi. Vakcini bazirani na nadvore{niot povr{inski protein A na borrelia burgdorferi sensu stricto izvesno vreme bile koristeni vo SAD no ve}e ne se proizveduvaat. Spektarot na borelia subspeciesi i antigenskiot sostav vo Evropa se razlikuvaat od tie vo SAD.

· ·

REFERENCI

1. Cameron D, Gaito A, Harris N, Bach G, Bellovin S, Bock K, Bock S, Burrascano J, Dickey C, Horowitz R, Phillips S, Meer-Scherter L, Raxden B, Shert V, Smith H, Smith P, Stricker R. Evidencebased guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev Anti-Infect Ther 2004;2(Suppl 1):S1-S13 Dickman S. Possible cause found for Lyme arthritis. Science 1998;281;631-632 Editorial. Lyme borreliosis. Wien klin Wochenschr 1996;108/21:739-740 European Union Concerted http://vie.dis.strath.ac.uk/vie/LymeEU/index.htm Action on Lyme Borreliosis

2. 3. 4.

5. 6.

Golithly MC. Laboratory considerations in the diagnosis and management of Lyme borreliosis. Am J Clin Pathol 1993;99:168-174 Gross DM, Forsthuber T, Tary-Lehmann M, Etling C, Ito K, Nagy ZA, Field JA, Steere AC, Huber BT. Identification of LFA-1 as candidate autoantigen in treatment-resistant Lyme arthritis. Science 1998;281:703-706 Hauser U, Lehnert G, Lobentanzer R, Wilske B (1997) Interpretation criteria for standardized western blots for three European species of Borrelia burgdorferi sensu lato. J Clin Microbiol 35:1433-1444 Hauser U, Lehnert G, Wilske B (1998) Diagnostic value of proteins of three Borrelia species (Borrelia burgdorferi sensu lato) and implications for development and use of recombinant antigens for serodiagnosis of Lyme Borreliosis in Europe. Clin Diagn Labor Immunol 5:456-462 Hauser U, Lehnert G, Wilske B (1999) Validity of interpretation criteria for standardized western blots (immunoblots) for the serodiagnosis of Lyme borreliosis based on sera collected throughout Europe. J Clin Microbiol 37:2241-2247

7. 8.

9.

10. Jansson C, Carlsson S-A, Granlund H, Wahlberg P, Nyman D. Analysis of Borrelia burgdorferi IgG antibodies with a combination of IgG ELISA and VlsE C6 protein ELISA. Clin Microbiol Infect 2005;11(2):147-150. DOI 10.1111/j.1469-0691.2004.01041.x 11. Kahl O, Janetzki-Mittmann C, Gray JS, Jonas R, Stein J, de Soer R. Risk of infection with Borrelia burgdorferi sensu lato for a host in relation to the duration of nymphal Ixodes ricinus feeding and the method of tick removal. Zentrbl Bakteriol 1998;287:41-52 12. Karma A, Seppälä I, Mikkilä H, Kaakkola S, Viljanen M, Tarkkanen A. Diagnosis and clinical characteristics of ocular Lyme borreliosis. Am J Ophthalmol 1995;119:127-135 13. Loewen PS, Marra CA, Marra F. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Drugs 1999;57:157-173 14. Morel P, Modai E. Treatment of Erythema chronicum migrans and preventio of stage 2 Lyme disease with amoxycillin. Abst IV Internat Conf on Lyme borreliosis, Stockholm 1990 15. Mouritsen CL, Wittwer CT, Litwin CM, Yang L, Weis JJ, Martins TB, Jaskowski TD, Hill HR. Polymerase chain detection of Lyme disease. Am J Clin Pathol 1996;105:647-654 16. Oksi J, Marjamäki M, Nikoskelainen J, Viljanen M. Borrelial DNA detected by PCR in plasma of patients with late Lyme borreliosis and treatment failure. Infection 1995;23:1/1-5/5 17. Robertson J, Guy E, Andrews N et al. A european multicenter study of immunoblotting in serodiagnosis of Lyme borreliosis. J Clin Microbiol 2000, 38: 2097-2102 18. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS et al. (Eds.). Evidence-Based Medicine, 2d Ed., 2000, Churchill Livingstone, Edinburgh/London/New York/Philadelphia/St.Luius/Sydney/Toronto, Pages 67-93 19. Sigal LH, Zahradnik JM, Lavin P, Patella SJ, Bryant G, Haselby, Hilton E, Kunkel M, Adler-Klein D, Doherty T, Evans J, Malawista SE. A vaccine consisting of recombinant Borrelia burgdorferi outersurface protein A to prevent Lyme disease. NEJM 1998;339;216-222 20. Stanek G, O'Connell S, Cimmino M, Aberer E, Kristoferitsch W, Granström M, Guy E, Gray J. European Union concerted action on risk assessment in Lyme borreliosis. Wien klin Wochenschr 1996;1008/23;741-747 21. Steere A. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Med Clin N Am 1997;81(1):179-194 22. Steere AC, Sikand VJ, Meurice F, Parenti DL, Fikrig E, Schoen RT, Nowakowski J, Schmid CH, Laukamp S, Buscarino C, Krause DS. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. NEJM 1998;339:209-215 23. Steere AC, Taylor E, McHugh GL, Logigian E. The overdiagnosis of Lyme disease. JAMA 1993;269:1812-1816 24. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989;321:586-596

25. Steigbigel RT, Benach JL. Immunization against Lyme disease­an important first step. NEJM 1998;339;263-264 26. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE988128. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software 27. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE961130. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software 28. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE990609. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software 29. Tugwell P, Dennis DT, Weinstein A, Wells G, Shea B, Nickol G, Hayward R, Lightfoot R, Baker P, Steere A. Laboratory diagnosis of Lyme disease: clinical guideline, part 2. Ann Intern Med 1997;127:1109-1123 30. Wahlberg P, Granlund H, Nyman D, Panelius J, Seppälä I. Late Lyme borreliosis: Epidemiology, diagnosis and clinical features. Ann med 1993;25:349-356 31. Wahlberg P, Granlund H, Nyman D, Panelius J, Seppälä I. Treatment of late Lyme borreliosis. J Inf 1994;29:255-261 32. Warschafsky S, Nowakowski J, Nadelmann RB, Kamer RS, Peterson SJ, Wormser GP. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of Lyme disease. J Gen Int Med 1996;11:329-333 33. Weber K, Burgdorfer W (eds). Aspects of Lyme borreliosis. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1993. 34. Wilske B, Zöller L, Brade V, Eiffer M, Göbel, UB, Stanek, G unter Mitarbeit von HW Pfister. MIQ 12 Lyme-Borreliose. In Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik. Edited by Mauch H and Lütticken R; im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM). Urban & Fischer Verlag, München Jena; 2000 35. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, Dennis DT, Shapiro ED, Steere AC, Rush TJ, Rahn DW, Coyle PK, Persing DH, Fish D, Luft J. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Clin Inf Dis 2000;31 (Suppl. 1):S1-S14 1. 2. 3. EBM guidelines, 17.8.2005, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2009

POVRATNA TRESKA ­ FEBRIS RECURENS

PREDIZVIKUVA^ · ·

Epidemiskata povratna treska e predizvikana od Borrelia recurrentis. Endemskata povratna treska e predizvikana od drug Borrelia species. EPIDEMIOLOGIJA

·

Epidemiskata povratna treska se pojavuva vo Afrika i Ju`na Amerika i vo bilo koj del na svetot kade lu|eto `iveat vo beda i ne~istotija. Endemskiot oblik na bolesta se javuva vo najgolemiot del od svetot.

PAT NA INFEKCIJATA ·

Borrelia-ta se prenesuva preku krvta. Vo{kite ja prenesuvaat bolesta od ~ovek na ~ovek pri epidemiskiot oblik. Pri endemskiot oblik krle`ite ja prenesuvaat bolesta od malite cica~i na ~ovekot. VA@NOST VO SVETSKI RAMKI

·

Bolesta e prili~no rasprostraneta. Pojavata na epidemiskata povratna treska, prenesena preku vo{ka, e za vreme na vojna, nema{tija, gladuvawe i masovni preselbi na populacijata. SIMPTOMI

· · ·

Poka~ena temperatura so treski, te{ka glavobolka, mijalgija, artralgija, fotofobija i ka{lica se razvivaat po inkubacija od 1 nedela. Prvata faza od treskata trae 3­6 dena. Po afebrilen period od 1 nedela bolniot ima relapsi koi traat 2­3 dena. Pri epidemiskiot oblik na bolesta, ima voobi~aeno 1­5 relapsi, a pri endemskiot oblik ima pove}e relapsi. Na krajot od febrilniot period, slednite simptomi i naodi se voobi~aeni: zgolemena slezenka i crn drob, `oltica, osip (ra{), paralizi na kranijalnite nervi, meningitis, hemiplegia, epilepti~ni gr~evi. DIJAGNOZA

·

Od gusta kapka pri febrilniot period (kako kaj testot gusta kapka za malarija). LEKUVAWE

· ·

Epidemiskiot oblik mo`e da se tretira so edine~na doza od 500 mg tetraciklin; endemskata forma bara terapija od 500 mg x 4 vo tek na 5­10 dena. Herxheimer-ovata reakcija, pojava na poka~ena temperatura, konfuzija, tahikardija i tranzitorna hipertenzija po koja sledi hipotenzija, e po~esta pri lekuvaweto na epidemiskata forma na povratnata treska. PROGNOZA

·

Smrtnosta pri epidemiskata forma e 4­40%, a pri endemskata, 5%. PREVENCIJA

·

Podobruvawe na generalnata higiena, uni{tuvawe na vo{kite i odbegnuvawe na kasnuvawata od krle`i.

RIKECIOZI ILI DAM^ESTI TRESKI

PREDIZVIKUVA^

· Rikeciite se intracelularni mikroorganizmi koi ja napa|aat intimata na krvnite sadovi i predizvikuvaat vaskulitis. Poznati se 16 speciesi (soevi) rikecii koi predizvikuvaat bolest kaj ~ovekot. R. prowazekii predizvikuva epidemiski ili tifus koj se prenesuva so vo{ka., R. typhi (moseri) predizvikuva endemski ili murin (glodarski) tifus koj se prenesuva od bolva., R. conorii predizvikuva mediteranska dam~esta treska, R. africae predizvikuva afrikanska treska koja se prenesuva so kasnuvawe od krle`, R. ricketsii ja predizvikuva Rocky Mountain dam~esta treska (Dam~estata treska na karpestite planini vo SAD) i R. tsutsugamushi predizvikuva t.n. scrub typhus koj se prensuva so kasnuvawe od larvata na molecot Trombicula akamushi.

EPIDEMIOLOGIJA

· Epidemiskiot tifus se pojavuva po~esto vo Afrika, Ju`na i centralna Amerika i Azija. Se {iri po begalskite kampovi i sekade kade `iveat lu|e vo uslovi na prenaselenost. Epidemiite obi~no se javuvaat vo zima. Pomali epidemii se objaveni neodamna vo Burundi i Rusija. Endemskiot tifus se javuva vo Afrika, Azija i vo Evropa. Rocky Mountain dam~esta treska se javuva vo Severna, Centralna i Ju`na Amerika. Ostanatite rikeciozi se pojavuvaat vo pove}e ograni~eni endemski oblasti. Mediteranskata pegava groznica se javuva vo zemjite okolu mediteranot, Afrika, Indija, okolu Crno more i vo Rusija. Afrikanskata dam~esta treska se javuva na afri~kiot kontinent, a ,,scrub" tifusot na Dale~niot Istok.

PAT NA INFEKCIJA

· Infekcijata se {iri preku slednite artropodi vo zavisnost od vidot na rikecijata: vo{ka (R. prowazekii), bolva (R. typhi) ili krle` (grupata dam~esti treski: R. ricketsii, R. conorii, R. africae, R. Helvetica, i.t.n.).

VA@NOST VO SVETSKI RAMKI

· Epidemiskite dam~esti treski se {irat vo uslovi na lo{a higiena, i se procenuva deka niz istorijata ubile mnogu pove}e lu|e otkolku site vojni na svetot.

SIMPTOMI

· · · ·

· ·

Inkubacijata e obi~no pokratka od 2 nedeli. Akutna pojava na visoka temperatura so treski, muskulni bolki, gadewe i silna glavobolka se tipi~ni simptomi. Tipi~niot makulopapulozen isip i/ili purpura se javuvaat kaj pove}eto rikeciozi vo tek na 3­7 dena. Me|utoa mo`e i da ne se javat. Kaj nekoi rikeciozi isipot mo`e da bide vezikulozen i da imitira vari~ela. Kaj nekoi dam~esti treski preneseni od krle`i (n.pr. afrikanskata i mediteranskata dam~esta treska) i ,,scrub" tifusot, bolniot mo`e da ima nekroti~ni lezii po ko`ata ({ankr, tache noire) na mestoto na kasnuvawe od artropodot (potsetuva na izgorenica od cigara). Drugi mo`ni simptomi limfadenopatija, ka{lica, infiltrati vo belite drobovi, konjunktivitis, faringitis, gadewe, povra}awe, bolka vo stomakot, poka~eni crnodrobni enzimi, hepatosplenomegalija, sindromi od CNS, aritmii, miokarditis, proteinurija, bubre`na insuficiencija.

DIJAGNOZA

· Pojavata na febrilna bolest i isip i/ili {ankr kaj lice koe e somnitelno za izlo`enost na kasnuvawe od kle`, bolva ili vo{ka vo endemski oblasti. Lekuvaweto se otpo~nuva vrz osnova na klini~kata slika, bidej}i brzite dijagnosti~ki metodi are se nedostapni vo rutinska upotreba. Ako vo tie oblasti postoi i malarija, najprvo istata treba da se isklu~i, pred da se po~ne so terapija za rikecioza. Specifi~nite antitela (R. conorii antitelata reagiraat vkrsteno so antitelata na rikeciozite od grupata na dam~esti treski, R. typhi reagira vkrsteno so R. prowazekii i B. Quintana) ~esto ne se poka~eni po 4­12 nedeli od po~etokot na bolesta. Pozitiven PCR naod od biopsijata na {ankr (ponekoga{ i od krvta zemena pri poka~ena temperatura so treska).

·

LEKUVAWE

· Doxycyclin 100 mg x 2, se prodol`uva u{te nekolku dena po normalizacija temperaturata, voobi~aeno 7 dena.

PROGNOZA

· · Se razlikuva pome|u raznite soevi, no voovbi~aeno e dobra. Epidemiskiot tifus, Rocky Mountain dam~estata treska, Mediteranskata dam~esta treska i ,,scrub" tifusot mo`at da go zagrozat `ivotot, vo slu{aite koga dijagnozata e postavena so zadocnuvawe.

PREVENCIJA

· 1. Odbegnuvawe kasnuvawa od artropodi. Author: Heli Siikamäki, Article ID: ebm00039 (002.031) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd

1. 2. 3.

EBM guidelines, 27.3.2005, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2009

TOKSOPLAZMOZA

· · · · · · · · Pri~initel Transmisija Epidemiologija Simptomi i znaci Dijagnoza Lekuvawe Prevencija Referenci

PRI^INITEL

· · · Naj~esta latentna protozoalna infekcija Transmisijata e naj~esto preku feces od ma~ki, zemja i neadekvatno termi~ki obraboteno meso. Simptomatskata bolest e konsekvencija na primarnata infekcija ili reaktivacija na latentnata infekcija.

TRANSMISIJA

· · · · Vertikalna, od inficirana majka na fetus. Preku transfuzija na krv ili transplantacija na organi. Preku ingestija na oocisti od okolinata, naj~esto zemja kontaminirana so feces od ma~ki. Preku ingestija na tkivni cisti koi se nao|aat vo mesoto od inficirani `ivotni.

EPIDEMIOLOGIJA

· · · Seroprevalencijata se zgolemuva so vozrasta no nema razlika vo frekvencijata pome|u ma`ite i `enite. Prevalencijata na infekcijata varira so geografskiot region. Pri~inata za toa e zaradi razlikite na klimatskite uslovi, brojot na ma~kite, higienata i kulturnite naviki vo smisla na pripremawe na hranata. Vo Severnite zemji i SAD, pribli`no 80% od fertilnite `eni se seronegativni i pod rizik za primarna toksoplazmoza vo tek na bremenosta.

Izvor na infekcijata

·

Tkivni cisti · Hrana (nevareno ili ne soodvetno termi~ki obraboteno meso) (nnd-C) · Transplantacija na organi · Oocistite se javuvaat vo crevata na ma~kite. Se procenuva deka pribli`no 1% od ma~kite vo Centralna i Severna Evropa ekskretiraat oocisti. · Feces od ma~ki · Zemja · Nemieno i nelupeno ovo{je i zelen~uk · Oocistite ostanuvaat `ivi so meseci vo topla i vla`na sredina. · Tahizoiti · Krv i transplantacija na tkiva · Inficirani sekreti · Tahizoitite mo`at da ja pominat placentata vo tek na parazitemijata pri {to nastanuva infekcija na fetusot.

SIMPTOMI I ZNACI Toksoplazmoza kaj imunokompetentni lica

· · · · · · · Inkubacijata e 10-14 denovi. Osumdeset do 90% od akutnata toksoplazmoza kaj imunokompetentni lica e asimptomatska. Simptomatskata infekcija naj~esto se manifestira so cervikalna limfadenopatija koja e bilateralna i bezbolna. Trieset do 60% od slu~aite so limfadenopatija imaat generalizirana limfadenopatija. Tri do sedum procenti od site slu~aite so limfadenopatija se zaradi toksoplazmoza. Bolnite mo`e da imaat poka~ena temperatura, malaksanost, bolka vo muskulite i isip po ko`ata. Najgolem del od simptomatskata toksoplazmoza kaj imunokompetentni bolni ima benignen tek so spontano izlekuvawe, a mo`e da trae nekolku nedeli ili meseci, poretko nekolku godini. Ovie bolni imaat hroni~na aktivna toksoplazmoza, a parazitot ili negovata DNK mo`e da se detektira vo krvta. Primarnata toksoplazmoza duri i kaj imunokompetentni lica mo`e da se manifestira kako encefalitis, pnevmonija ili miokarditis.

·

Toksoplazmoza kaj imunosuprimirani lica

· · · Imunosuprimiranite lica, posebno bolnite od SIDA imaat rizik za reaktivacija na infekcijata koga brojot na CD4 limfociti pa|a pod 100 kletki/L. Site bolni so HIV infekcija treba da se skriniraat na antitela kon T. gondii. Imunosuprimiranite bolni razvivaat seriozna klini~ka slika: encefalitis, pneumonija ili miokarditis. Kaj ovie bolni indicirana e antiparazitarna terapija.

Toksoplazmoza vo tek na bremenost

· Kongenitalnata infekcija e konsekvencija na primarnata infekcija na majkata vo tek na bremenosta,a ne kako reaktivacija na latentnata infekcija.

· Rizikot za transmisija od majka na fetus se nagolemuva od 10% do 80% so napreduvawe na bremenosta. · Infekcijata vo ranata bremenost rezultira so te{ka bolest dodeka fetalnata infekcija vo tek na tretiot trimestar obi~no e supklini~ka. · Pove}eto deca so intrauterina infekcija obi~no se bez simptomi. Sepak, kako mladi adulti, 80-90% razvivaat kasni manifestacii kako retinohoroiditis ili nevrolo{ki deficit. Klini~kite manifestacii na kongenitalnata toksoplazmoza imaat {irok spektar, od asimptomatska infekcija do encefalitis. · Retinohoroiditis e naj~esta forma na okularna toksoplazmoza. · Toksoplazmozniot retinohoroiditis se smeta za kongenitalna infekcija, a ne kako steknata infekcija, iako mo`e da se pojavi i vo tek na steknat imun deficit.

DIJAGNOZA

· · · Dijagnozata na primarnata infekcija obi~no e serolo{ka so detekcija na toksoplazma specifi~ni IgG i IgM antitela. Pri specijalna indikacija mo`e da se izvede PCR so primerok od krv, likvor, amnionska te~nost ili tkiva. Dijagnozata na kongenitalnta toksoplazmoza po poroduvaweto se osnova na nekolku primeroci na serum.

Dijagnoza na primarnata toksoplazmoza vo tek na bremenosta

· · · Nezavisno od rezutatot na IgM antitela, visok titar na IgG vo tek na prviot trimestar na bremenosta e silen indikator protiv primarnata infekcija na majkata. Fetusot od ovie majki ima nizok rizik za kongenitalna infekcija. Nizok titar na IgG sugerira skore{na primarna infekcija, pri {to se potrebni ponatamo{ni testovi. Sledeweto na seronegativnite `eni mo`e najdobro da se ostvari preku serologijata na IgG. Majkite so verificirana primarna infekcija vo tek na bremenosta treba da se upatat do referentnata bolnica za ponatamo{ni isleduvawa i lekuvawe.

LEKUVAWE

Lekuvawe na imunokompetentni lica obi~no e nepotrebno, osven ako simptomatskata infekcija trae podlogo od nekolku nedeli. · Lekuvaweto e indicirano kaj: · Bolni so te{ka infekcija · Imunosuprimirani bolni · Bremeni `eni · Novorodeni so kongenitalna toksoplazmoza · Lek na izbor vo tek na bremenosta e spiramycin ili kombinacija na pyrimethamine i sulfonamid. · Bremenosta ne mora da se prekinuva vo kolku povtoruvanite ultrasonografski pregledi na fetusot se normalni. ·

PREVENCIJA

Preporaka za bremenite `eni

· Vo kolku ~uva ma~ka · Sekoj den miewe na sadot za feces od ma~kata so rakavici, a potoa racete temelno se mijat so sapun i voda. Po mo`ost nekoj drug da se gri`i za higiena na ma~kata. · Upotreba na rakavici pri rabota vo dvor, a potoa temelno miewe na racete. · Lupewe ili najmalku miewe na zelen~ukot. Lupewe na ovo{jeto. · Izbegnuvawe na konsumacija na termi~ki neobraboteno meso. · Miewe na racete so sapun i voda po kontakt so sve`o meso. · Da ne se konsumira nepasterizirano mleko ili nedovareni jajca. Ima malku dokazi deka dolgotrajnoto lekuvawe na bolnite so hroni~na rekurentna toksoplazmoza mo`e da ja prevenira rekurencijata (nnd-C).

REFERENCI

1. 2. Tenter, AM, Heckeroth, AR, Weiss, LM. Toxoplasma gondii: from animals to humans. Int J Parasitol 2000; 30:1217. Cook AJC, Gilbert RE, Buffolano W, Zufferey J, Petersen E, Jenum PA, Foulon F, Semperini AE, Dunn DT on behalf of the European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. Sources of toxoplasma infction in pregnant women: European multicentre case-control study. BMJ 2000;31:142147 Remington, JS. Toxoplasmosis in the adult. Bull N Y Acad Med 1974; 50:211. McCabe, RE, Brooks, RG, Dorfman, RF, Remington, JS. Clinical spectrum in 107 cases of toxoplasmic lymphadenopathy. Rev Infect Dis 1987; 9:754. O'Connell, S, Guy, EC, Dawson, SJ, et al. Chronic active toxoplasmosis in an immunocompetent patient. J Infect 1993; 27:305. Renold, C, Sugar, A, Chave, JP, et al. Toxoplasma encephalitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Medicine (Baltimore) 1992; 71:224. Luft, BJ, Remington, JS. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Dis 1992; 15:211. Porter, SB, Sande, MA. Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992; 327:1643. Foulon, W, Villena, I, Stray-Pedersen, B, et al. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: a multicenter study of impact on fetal transmission and children's sequelae at age 1 year. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:410. Desmonts, G, Daffos, F, Forestier, F, et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Lancet 1985; 1:500. Foulon, W, Pinon, JM, Stray-Pedersen, B. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: A multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol 1999;181:843. Cazenave, J, Forestier, F, Bessieres, MH, et al. Contribution of a new PCR assay to the prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Prenat Diagn 1992; 12:119. Couvreur, J, Desmonts, G, Thulliez, P. Prophylaxis of congenital toxoplasmosis. Effects of spiramycin on placental infection. J Antimicrob Chemother 1988; 22 Suppl B:193. Georgiev, VS. Management of toxoplasmosis. Drugs 1994; 48:179. Foulon, W, Naessens, A, Derde, MP. Evaluation of the possibilities for preventing congenital toxoplasmosis. Am J Perinatol 1994; 11:57. EBM guidelines, 22.7.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1. 2. 3.

MENINGITIS

· · · · · · · · · · · Celi Akuten bakteriski meningitis Akuten virusen meningitis Subakuten i hroni~en meningitis Tuberkulozen meningitis Gabi~en meningitis Borrelia meningitis Drugi hroni~ni meningitisi Osnovni postapki kaj bolen suspekten za bakteriski meningitis Referenci Algoritam 5 CELI Pri~initelot na akutniot meningitis treba da se otkrie brzo, i bolesta da se lekuva vo zavisnost od etiologijata. Bavno progredira~ki meningitis mo`e da bide pri~ina za op{tite simptomi i naru{enata svest, duri i vo otsustvo na zako~en vrat.

AKUTEN BAKTERISKI MENINGITIS

Najzna~ajni predizvikuva~i kaj adultite se Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae.

Simptomi

Visoka temperatura Glavobolki Zako~en vrat Naru{ena svest Meningokoknata bolest e ~esto asocirana so petehii i endotoksi~en {ok.

Dijagnoza

· · CRP, zgolemeni vrednosti. Likvorni 1 i krvni primeroci treba da se zemat za bakteriska kultura, pred zapo~nuvaweto na lekuvaweto 1. Likvorot e maten i istekuva pod pritisok. 2. Zadol`itelna analiza 1 na brojot na kletkite, glukozata, proteinite, kako i boewe i kultura.

Tipi~en likvoren naod

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

· · · ·

Polimorfonuklearni leukociti, 1000-10 000 x106/L. Glikoza, niski koncentracii, <2 mmol/L. Proteini, zgolemeni koncentracii, >1000 mg/L. Vo inicijalniot stadium, kleto~nata reakcija mo`e da ne bide kompletno razviena; poradi toa, po nekolku ~asa treba da se zeme nov primerok.

Terapija

· · · · Inicijalno, cefotaksim ili ceftriakson. Navedenata inicijalna terapija e soodvetna za meningitite predizvikani od meningokoki, pnevmokoki i H.influenzae. Finalen izbor na antibiotikot se vr{i po identifikacijata na etiolo{kiot agens. Deksametazon 10 mg./6~asa i.v. vo tek na ~etiri dena, zapo~nuva 15 min. pred antibiotikot, (nnd-A). Ima izve{tai koi uka`uvaat deka peroralno administriran glicerol gi namaluva komplikaciite. Optimalnata doza ne e poznata, no mo`e da se dade 5 ml/kg. do 30 ml/doza tri pati dnevno. 1 Pri meningokokna etiologija, preventivna medikacija na: · ^lenovite na semejstvoto · Drugite deca i personalot na mestata za dnevno zgri`uvawe, centrite za zgri`uvawe na deca i na u~enicite vo istiot klas · Licata eksponirani na plunkata na bolniot. Preventivna medikacija (nnd-D): · Za decata i adultite, rifampicin 10 mg/kg/12~asa vo tekot na 2 dena · Za vozrasnite, alternativa e ciprofloksacin 500 mg. ednokratno Dokolku postoi mo`nost, vakcinacija protiv specifi~niot tip meningokoki.

· ·

AKUTEN VIRUSEN MENINGITIS

· · · · 3-4 pati po~esti od bakteriskite meningitisi. Naj~esti etiolo{ki agensi se Coxsackie, ECHO i herpes virusite. Mumps e redok, blagodarenie na vakcinalnite programi. Naj~esto se javuva vo docnite letni meseci i rana esen. Na mo`nosta za HIV infekcija treba da se misli pri akuten meningitis koj se povlekuva spontano.

Simptomi

· Pobaven razvoj vo odnos na bakteriskite meningitisi, i generalno podobra op{ta sostojba na bolniot. 1. Glavobolki 2. Gadewe i povra}awe 3. Zamor 4. Zako~en vrat, ~esto no ne sekoga{.

Dijagnoza

1

Ne e dostapno vo R. Makedonija

· · · ·

Lumbalna punkcija 1, potrebna za isklu~uvawe na bakteriski meningitis. Duri i pri bistar likvor, se prepora~uva zemawe materijal za bakterisko boewe i kultura, po mo`nost boewe i kultura za tuberkuloza. Pokraj toa, da se skladira 2 ml. likvor za podocne`ni virusolo{ki analizi. Da se zeme serum za antitela, i povtorno po 10-14 dena.

Tipi~en likvoren naod

· · · Leukociti, dominantno mononukleari, 20-200 x106/L. Glukoza, koncentracii nad 2 mmol/L. Proteini, generalno pod 1000 mg/L.

Terapija

· · · · Zavisno od simptomite, inicijalna terapija so te~nosti. Za nauzea, metoklopramid; za glavobolkite, prostaglandinski inhibitor. Odlukata za soodvetni terapiski olesnuvawa bi trebalo da bazira na kone~nata dijagnoza i op{tata sostojba na bolniot. Vo zavisnost od okolnostite i sostojbata na bolniot mo`e da se smeta i na doma{na nega. Pri perzistirawe na simptomite ili nivno vlo{uvawe, neophodno povtoruvawe na dijagnosti~kite proceduri.

SUBAKUTEN I HRONI^EN MENINGITIS Predizvikuva~i

· · · · · · · Tuberkuloza Gabi~ki Borelii Sifilis Sarkoidoza Maligni tumori Zadol`itelna hospitalizacija na ovie bolni za sproveduvawe na soodvetni analizi i evaluacija.

Simptomi

· Temperatura, glavobolki, zamor

TUBERKULOZEN MENINGITIS

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

· · · ·

Denes, tendencija za namaluvawe; me|utoa, va`no e da se ima predvid, poradi toa {to rano zapo~natiot tretman e krucijalen za prognozata. Mo`e da se dobie anamnesti~ki podatok za neodamna ili vo minatoto lekuvana tuberkuloza. Simptomite se razvivaat bavno, vo tek na 1-2 nedeli. Lekuvaweto treba da zapo~ne ne podocna od momentot na zapo~nuvaweto na naru{uvaweto na svesta na bolniot.

Likvoren naod

· · · Sli~en kako kaj virusnite meningitisi; osven namalenite koncentracii na glikoza <2 mmol/L. Inicijalno, koncentraciite na glikoza mo`at da bidat duri i normalni, osobeno koga bolniot prima infuzii so glikoza. Dijagnosti~ki problemi predizvikuva nesigurnosta na acid-fast boewata, ili koga potvrdata bazira na kulturata, mo`e da bide docna za donesuvaweto na odlukata za lekuvaweto.

Drugi analizi

· Boewata za tuberkuloza i kultura se pravat i od sputum i urina; rendgengrafija na belite drobovi pri somnenie za tuberkuloza.

Terapija

· · Pirazinamid, rifampicin, inicijalno mo`e INH i kombinacija (do 2 meseci) na streptomicin i etambutol Lekuvaweto trae 9-12 meseci; pri tuberkuloma najmalku 18 meseci. Adjunktivno steroidite mo`at da bidat od korist (nnd-C).

GABI^NI MENINGITISI

· · · Retki, osobeno dokolku vo osnovata ne postojat faktori koi go kompromitiraat imuniot sistem. Predizvikuva~i se Candida albicans, Cryptococcus, i ~esto vo asocijacija so diabetes, mucormycosis koja poteknuva od sinus. Manifestaciite na bolesta nalikuvaat na tie pri meningealna tuberkuloza.

Likvoren naod

· · Sli~en kako pri tuberkulozniot meningitis, no vo kleto~niot sostav ima i polimorfonuklearni leukociti. Dijagnozata se potvrduva so pozitivna kultura na gabi~kata.

BORRELIA MENINGITIS

· · ·

Asociran so Lajmskata bolest 1, mo`na manifestacija na nevroboreliozata. Pojava na simptomite generalno 1-2 meseci po kasnuvaweto na krle`ot, {to mo`e da bide sledeno so erythema migrans ko`en ra{. Kasnuvaweto mo`e da bide zanemareno, no, isto taka, ko`niot ra{ ne se javuva sekoga{.

Simptomi

· · · · · Bolki vo vratot i grbot koi bavno se razvivaat Glavobolki i zamor Nekoi bolni imaat zako~en vrat ^esti parezi na kranijalnite nervi, naj~esto paraliza na n.facialis. Nevralgija i/ili motorni parezi vo korenite na nervite ili perifernite nervi.

Likvoren naod

· · · · Brojot na kletkite sli~en kako kaj virusnite meningitisi, i koncentracijata na glikozata naj~esto normalna. Koncentracijata na proteinite vo likvor ~esto zgolemeni, >1000 mg/L. Zgolemen IgG indeks vo likvor (normalni vrednosti <0.60). Borelia antitelata 2 se obi~no zgolemeni vo serum i likvor, ponekoga{ vo samo eden od tie mediumi. La`no pozitivni borelia antitela se povrzani so sifilis, povratna treska (Borrelia recurrentis), i tuberkuloza.

Terapija

· Naj~esto, simptomite se povlekuvaat bez terapija vo tek na nekolku nedeli ili meseci, no, isto taka, bolesta mo`e da poprimi i hroni~en tek. Duri i po dolg asimptomen period (nekolku godini), mo`at da se javat novi manifestacii na hroni~na borelioza, {to uka`uva deka so efikasna terapija treba da se zapo~ne {to e mo`no porano. Za najefikasna terapija na hroni~nata borelioza se smeta terapijata so ceftriakson 2g. x1 i.v. vo tek na 14 dena.

·

DRUGI HRONI^NI MENINGITISI

· Najva`ni od niv se meningitite asocirani so sekundaren sifilis i neurosarkoidoza, kako i karcinomite i limfomite koi se pro{irile na meningite. Najsoodveten test za sifilis e TPHA vo serum i likvor. Prisustvoto na maligni kletki mo`e da se utvrdi samo so citolo{ka analiza na likvorot.

OSNOVNI POSTAPKI KAJ BOLEN SUSPEKTEN ZA BAKTERISKI MENINGITIS

·

1 2

Algoritam so postapkite e prika`an na Figura 5. Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita Ograni~eno dostapno vo R. Makedonija

·

·

·

·

· ·

·

Otkako se postavi somnevawe za akuten bakteriski meningitis, mora da se zemat primeroci od krv za kultura i vedna{ potoa da se izvr{i lumbalna punkcija za da se odredi (utvrdi) dali likvornata formula soodvetstvuva so klini~kata dijagnoza i da se oboi likvoren preparat po Gram. Kaj nekoi bolni, od tehni~ki pri~ini ne mo`e da se izvr{i urgentna dijagnosti~ka lumbalna punkcija (pr., poradi nemo`nost da se dobie likvor), duri i koga dijagnozata bakteriski meningitis se smeta za verojatna, dodeka kaj drugi, klini~kata prezentacija odi vo prilog na CNS mass lezija ili druga pri~ina za zgolemen intrakranijalen pritisok, poradi {to pred izveduvaweto na lumbalnata punkacija bolniot treba da se upati na CT-sken na glavata (Vidi Upatstvo br.1, so prepora~ani kriteriumi "Kaj koi pacienti so suspekten bakteriski meningitis treba da se napravi CT-sken na glavata pred izveduvaweto na lumbalnata punkcija?). Kaj bolnite kaj koi lumbalnata punkcija se odlaga ili pred nea se izveduva CT-sken, me|utoa, mo`e da postoi signifikanten interval pome|u postavuvaweto na dijagnozata bakteriski meningitis i zapo~nuvaweto na soodvetnata terapija. Kaj tie pacienti, pred izveduvaweto na lumbalnata punkcija ili pred upatuvaweto na bolniot na CT, mora da se zemat primeroci na krv za kultura i da se dadat soodvetna antimikrobna i adjunktivna terapija. Zadocnetoto zapo~nuvawe na terapijata sozdava potencijal za zgolemeni morbiditet i mortalitet, dokolku bolniot navistina ima akuten bakteriski meningitis. Izborot na empiriskata antimikrobna terapija vo takva situacija treba da bazira na vozrasta na bolniot i na predisponira~kite sostojbi (Vidi Upatstvo br.3). I pokraj toa {to antimikrobnata terapija dadena pred izveduvaweto na lumbalnata punkcija mo`e da gi namali rasneweto vo likvornite kulturi i rezultatite od boeweto na likvorot po Gram, krvnite kulturi i likvornite analizi (pr., zgolemena pleocitoza, namalena koncentracija na glikozata, i zgolemena koncentracija na proteinite) zemeni pred zapo~nuvaweto na tretmanot bi trebalo da bidat dovolno informativni za ili protiv dijagnozata bakteriski meningitis. Po zemaweto na likvornite analizi, kaj vozrasnite bolni so bakteriski meningitis so pozitiven rezultat na boeweto na likvorot po Gram vedna{ treba da se zapo~ne so celna antimikrobna terapija, bazirana na naodot (Vidi Upatstvo br.2). Nekoi eksperti primenuvaat strategija vo koja empiriskata antimikrobna terapija so cefotaksim ili ceftriakson (odnosno, vo sredinite so visok procent na rezistentni Str.pneumoniae na cefalosporinite od treta generacija, so kombinirana terapija na cefalosporin od treta generacija plus vankomicin) zapo~nuva u{te pred da se dobie rezultat od boeweto na likvorot po Gram, a so dobivaweto na pozitiven naod taa mo`e da se modificira so dodavawe na u{te eden antimikroben agens (pr., ampicilin pri prisustvo na gram-pozitivni bacili), osobeno kaj decata >1 mesec. Pri negativen rezultat od boeweto po Gram, treba da se zapo~ne so empiriska antimikrobna terapija ~ij {to izbor bazira na vozrasta na pacientot i predisponira~kite faktori (Vidi Upatstvo br.3).

Upatstvo br.1. Kaj koi pacienti so suspekten bakteriski meningitis treba da se napravi CT-sken na glavata pred izveduvaweto na lumbalnata punkcija? Tabela 1. Prepora~ani kriteriumi za vozrasnite pacienti so suspekten bakteriski meningitis kaj koi bi trebalo da se napravi CT pred lumbalnata punkcija (nnd-B). Kriterium Imunosupresija Anamneza za bolest Komentar HIV ili AIDS, lica na imunosupresivna terapija, po transplantacija Mass lezija, mozo~en udar, ili fokalna infekcija

na CNS Nova pojava na konvulzii Vo tek na 1 nedela po pojavata; nekoi avtoriteti ne prepora~uvaat izveduvawe na LP kaj bolnite so prolongirani konvulzii ili ja odlagaat LP za 30 min. kaj bolnite so kratkotrajni konvulzii. Prisustvoto na venski pulsacii sugerira otsustvo na zgolemen intrakranijalen pritisok. Vklu~itelno dilatirana nereaktivna pupila, naru{uvawa na okularniot motilitet, abnormalno vidno pole, paraliza na pogledot vo dale~ina, raka, noga

Papilledema Naru{ena svest Fokalen nevrolo{ki deficit

Upatstvo br.2. Tabela 2. Preporaki za antimikrobna terapija kaj vozrasnite pacienti so pretpostaven patogen identifikuvan so pozitiven rezultat od boeweto po Gram Mikroorganizam Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Prepora~ana terapija Cefalosporin od treta generacijaa,b,c Cefalosporin od treta generacijaa Ampiciline ili penicilin Ge Ampiciline ili penicilin Ge Cefalosporin od treta generacijaa (nnd-A) Cefalosporin od treta generacijaa (nnd-A) Alternativna terapija Meropenem (nnd-C), fluorokinolond (nnd-B) Penicilin G, ampicilin, hloramfenikol, fluorokinolon, aztreonam Trimetoprim-sulfametoksazol, meropenem (nnd-B) Cefalosporin od treta generacijaa (nnd-B) Hloramfenikol, cefepim (nndA), meropenem (nnd-A), fluorokinolon Cefepim, meropenem, aztreonam, fluorokinolon, trimetoprimsulfametoksazol

Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae

Escherichia coli

ZABELE[KA. Site preporaki se so nnd-A, dokolku ne e navedeno poinaku. Tamu kade {to e naveden nnd-A, postoi povisok stepen na preporaka od osnovniot. Kaj decata, treba da se dodade ampicilin na standardniot terapiski re`im so cefalosporin od treta generacija koga postoi somnevawe za L.monocytogenes, i na aminoglikozidot pri gram-negativen creven patogen.

a

Ceftriakson ili cefotaksim Vo uslovi na rezistencija na cefalosporinite od treta generacija treba da se dodade vankomicin c Koga se dava deksametazon, treba da se ima predvid dodavawe na rifampin (nnd-B). d Gatifloksacin ili moksifloksacin e Treba da se ima predvid dodavawe na aminoglikozid.

b

Upatstvo br.3. Tabela 3. Preporaki za empiriska antimikrobna terapija na purulentnite meningitisi bazirani na vozrasta na pacientite i specifi~nite predisponira~ki sostojbi (nnd-A) Predispozicija VOZRAST <1 mesec Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species S. pneumoniae, N. meningitidis, S.agalactiae, H.influenzae, E.coli N.meningitidis, S.pneumoniae S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, aerobni gramnegativni bacili S.pneumoniae, H.influenzae, betahemoliti~ni streptokoki od grupa A S.aureus, koagulaza-negativni stafilokoki (osobeno S.epidermidis), aerobni gram-negativni bacili (vklu~itelno P.aeruginosa) Aerobni gram-negativni bacili (vklu~itelno P.aeruginosa), S.aureus, koagulaza-negativni stafilokoki (osobeno S.epidermidis) Ampicilin plus cefotaksim ili ampicilin plus aminoglikozid Cefalosporin od treta generacijaa,b,c Cefalosporin od treta generacijaa,b,c Ampicilin plus cefalosporin od treta generacijaa,b,c Cefalosporin od treta generacijaa,b Vankomicin plus cefepim, vankomicin plus ceftazidim, ili vankomicin plus meropenem Vankomicin plus cefepim, vankomicin plus ceftazidim, ili vankomicin plus meropenem Vankomicin plus cefepimd, vankomicin plus ceftazidimd, ili vankomicin plus meropenemd Naj~est bakteriski patogen Antimikrobna terapija

1-23 meseci 2-50 godini >50 godini

POVREDA NA GLAVA Fraktura na bazata na ~erepot Penetrantna trauma

Nevrohirur{ka intervencija

Likvoren {ant

Koagulaza-negativni stafilokoki (osobeno S.epidermidis), S.aureus, aerobni gram-negativni bacili (vklu~itelno P.aeruginosa), Propionibacterium acnes

a

Ceftriakson ili cefotaksim Pri rezistencija na cefalosporinite od treta generacija treba da se dodade vankomicin c Koga se dava deksametazon treba da se ima predvid dodavawe na rifampin d Kaj doen~iwata i decata, razumno e davawe samo na vankomicin dokolku na boeweto po Gram ne se utvrdi prisustvo na gram-negativni bacili.

b

Upatstvo br.4.

Tabela 4. Preporaki za specifi~na antimikrobna terapija na bakteriskite meningitisi bazirani na izoliraniot patogen i testovite na ~uvstvitelnosta

Mikroorganizam/^uv stvitelnost Streptococcus pneumoniae Penicilin MIC <0.1 g/ml. 0.1-1.0 g/ml.b 2.0 g/ml.

Standardna terapija

Alternativna terapija

Penicilin G ili ampicilin Cefalosporin od treta generacijaa Vankomicin plus cefalosporin od treta generacijaa,c Vankomicin plus cefalosporin od treta generacijaa,c

Cefalosporin od treta generacijaa, hloramfenikol Cefepim (nnd-B), meropenem (nnd-B) Fluorokinolond (ndd-B)

Cefotaksim ili ceftriakson MIC>1.0 g/ml.

Fluorokinolond (nnd-B)

Neisseria meningitidis Penicilin MIC <0.1 g/ml. 0.1-1.0 g/ml. Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae E.coli i drugi Enterobacteriaceaeg P.aeruginosag Haemophilus influenzae Beta-laktamaza negativen Beta-laktamaza pozitiven Staphylococcus aureus Meticilin Nafcilin ili oksacilin Vankomicin, meropenem (nnd-B) Ampicilin Cefalosporin od treta generacijaa, cefepim, hloramfenikol, fluorokinolon Cefepim (nnd-A), hloramfenikol, fluorokinolon Penicilin G ili ampicilin Cefalosporin od treta generacijaa Ampicilin ili penicilin Ge Ampicilin ili penicilin Ge Cefalosporin od treta generacija (nnd-A) Cefepim e ili ceftazidime (nnd-A) Cefalosporin od treta generacijaa, hloramfenikol Hloramfenikol, fluorokinolon, meropenem Trimetoprim-sulfametoksazol, meropenem (nnd-B) Cefalosporin od treta generacijaa (nnd-B) Aztreonam, Fluorokinolon, meropenem, trimetoprimsulfametoksazol, ampicilin Aztreoname, ciprofloksacine, meropeneme

Cefalosporin od treta generacija (nnd-A)

senzitiven Meticilin rezistenten Staph.epidermidis Enterococcus species Ampicilin senzitiven Ampicilin rezistenten Ampicilin i vankomicin rezistenten Ampicilin plus gentamicin Vankomicin plus gentamicin Linezolid (nnd-B) Vankomicinf Vankomicinf Trimetoprim-sulfametoksazol, linezolid (nnd-B) Linezolid (nnd-B)

ZABELE[KA. Site preporaki se (nnd-A), dokolku ne e ozna~eno poinaku, a tamu kade {to e dopolnitelno navedeno nnd-A, ima povisok stepen na preporaka od specificiraniot osnoven. Ceftriakson ili cefotaksim Ceftriakson/cefotaksim-senzitivni izolati c Da se ima predvid dodavawe na rifampin pri MIC/ceftriakson >2 g/ml. d Gatifloksacin ili moksifloksacin e Da se ima predvid dodavawe na aminoglikozid f Da se ima predvid dodavawe na rifampin g Izborot na specifi~en antimikroben agens mora da se vodi od rezultatite na testovite za ~uvstvitelnosta in vitro.

b a

Preporakite za dozite na antimikrobnata terapija kaj pacientite so bakteriski meningitis se izneseni na Tabela 1. Tabela 5. Dozi na antimikrobnata terapija kaj pacientite so bakteriski meningitis Vkupna dnevna doza (interval na dozirawe vo ~asovi) Antimikroben agens Amikacin

b

Novoroden~e, vozrast vo denovi 8 28a 0 7a 15 20 mg/kg (12) 150 mg/kg (8) ... ... 100 150 mg/kg (8 12) 30 mg/kg (8) 200 mg/kg (6 8) ... ... 150 200 mg/kg (6 8)

Doen~e i dete 20 30 mg/kg (8) 300 mg/kg (6) ... 150 mg/kg (8) 225 300 mg/kg (6 8)

Vozrasni 15 mg/kg (8) 12 g (4) 6 8 g (6 8) 6 g (8) 8 12 g (4 6)

Ampicillin Aztreonam Cefepime Cefotaxime

Ceftazidime Ceftriaxone Chloramphenicol Ciprofloxacin Gatifloxacin Gentamicinb Meropenem Moxifloxacin Nafcillin Oxacillin Penicillin G Rifampin Tobramycinb TMP-SMZf Vancomycing

100 150 mg/kg (8 12) ... 25 mg/kg (24) ... ... 5 mg/kg (12) ... ... 75 mg/kg (8 12) 75 mg/kg (8 12) 0.15 mU/kg (8 12) ... 5 mg/kg (12) ... 20 30 mg/kg (8 12)

150 mg/kg (8) ... 50 mg/kg (12 24) ... ... 7.5 mg/kg (8) ... ... 100 150 mg/kg (6 8) 150 200 mg/kg (6 8) 0.2 mU/kg (6 8) 10 20 mg/kg (12) 7.5 mg/kg (8) ... 30 45 mg/kg (6 8)

150 mg/kg (8) 80 100 mg/kg (12 24) 75 100 mg/kg (6) ... ... 7.5 mg/kg (8) 120 mg/kg (8) ... 200 mg/kg (6) 200 mg/kg (6) 0.3 mU/kg (4 6) 10 20 mg/kg (12 24)e 7.5 mg/kg (8) 10 20 mg/kg (6 12) 60 mg/kg (6)

6 g (8) 4 g (12 24) 4 6 g (6)c 800 1200 mg (8 12) 400 mg (24)d 5 mg/kg (8) 6 g (8) 400 mg (24)d 9 12 g (4) 9 12 g (4) 24 mU (4) 600 mg (24) 5 mg/kg (8) 10 20 mg/kg (6 12) 30 45 mg/kg (8 12)

ZABELE[KA. TMP-SMZ, trimethoprim-sulfamethoxazole. a Pomali dozi i podolgi intervali na administrirawe se prepora~uvaat kaj novoroden~iwata so mnogu mala porodilna te`ina (<2000 g). b Potrebno e monitorirawe na maksimalnite i "plato" koncentracii vo serum. c Povisoki dozi se prepora~uvaat kaj pacientite so pnevmokokni meningitis. d Nema podatoci za optimalno dozirawe kaj bolnite so bakteriski meningitis. e Maksimalna dnevna doza od 600 mg. f Dozata se odreduva vrz baza na trimetoprimskata komponenta. g Odr`uvawe na serumskite "plato" koncentracii na 15 20 g/ml.

REFERENCI

1.

de Gans J, van de Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002 Nov 14;347:1549-56 Gans JG, van de Beek D, for the European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. N Engl J Med 2002;347:1549-1556 Hart C. Prophylactic antibiotics in contacts of patients with meningococcal disease. Clinical Evidence 2000;4:404-405. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY, Perez CM. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA 1997;278:925-931 Practice guidelines for the management of bacterial meningitis, Infectious Diseases Society of America ­ Medical Specialty Society, 2004, NGC:003915 Prasad K, Haines T. Dexamethasone treatment for acute bacterial meningitis: how strong is the evidence for routine use. J Neurol Neurosurg Psych 1995;59:31-37 Prasad K, Singhal T, Jain N, Gupta PK. Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis (Cochrane Reviw). From The Cochrane Library, Issue 2. 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002244. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE951931. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

2. 3. 4.

5. 6. 7.

8.

9.

10. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE978360. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software 11. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-1284 12. Tunkel AR, Scheld WM. Corticosteroids for everyone with meningitis? N Engl J Med 2002;347:16131614 13. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003(3):CD004305 1. 2. 3. EBM guidelines, 28.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

ENCEFALITIS

· · · · · · · · · Celi Etiologija Diferencijalna dijagnoza Herpes encefalitis Encefalitis koj se javuva vo sklop na varicella Tick-borne encefalitis Hroni~na neuroborelioza Sifilis na nervniot sistem Referenci

CELI

· · Na encefalitis se somnevame koga kaj eden pacient naglo }e nastapi konfuzija ili stupor, a nema druga evidentna pri~ina za takvata sostojba. Ako postoi somnenie za encefalitis, indicirana e vedna{ hospitalizacija za sproveduvawe na soodvetni dijagnosti~ki proceduri.

ETIOLOGIJA

· · · Naj~est oblik na encefalitis se meningoencefalitisite, koga procesot se {iri od meningite na mozo~noto tkivo Incidencata na virusnite encefalitisi e 3/100.000 godi{no. Naj~esti pri~initeli se: · herpes simpleks virusot · enterovirusite vo kasno leto · tick-borne encefalitis · Japonski encefalitis Ostanati pri~initeli: · cytomegalovirus, Ebstein-Barr virus, varicella, adenovirus i influenza virus · HIV infekcijata mo`e da bide zdru`ena so encefalitis pri~inet od samiot HIV virus ili bidejki se raboti za imunosuprimirani bolni, od nekoi mikroorganizmi, posebno Toxoplasma. Bakteriski infekcii so encefaliti~na manifestacija · Listerioza · Mikoplasma infekcii · Borelioza · Sifilis

·

·

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

· Polimorfonuklearnata leukocitna reakcija koja se javuva nekolku dena posle subarahnoidalna ili cerebralna hemoragija, kako i naporednata pojava na niski nivoa na glukozata, mo`e da pretstavuvaat diferencijalno dijagnosti~ki problem.

HERPES ENCEFALITIS

· Bolesta predizvikana od HSV-1 virusot, kade treskata, zamorot i glavobolkata, se ~esto asocorani so simptomi koi uka`uvaat na o{tetuvawe na temporalnata regija: · konfuzija i halucinacii · epilepti~ni napadi · disfazija · naru{ena svest

DIJAGNOZA

· · · · ·

·

Likvorniot naod e tipi~en za virusen meningitis, a nivoto na glukoza e normalen. Encefalitisot e malku verojaten dokolku pacientot e afebrilen i likvorniot naod e normalen Vo akutnata faza, virusot mo`e da bide detektiran, so koristewe na PCR tehnika EEG e abnormalen i poka`uva o{tetuvawe na edniot ili obata temporalni lobusi. Tipi~nata periodi~na promena vo naodot e slu~ajna manifestacija. Promenite videni na KTM obi~no se mnogu blagi vo po~etokot, no za otprilika edna nedela, promenite mo`at da se zabele`at vo afektiranata temporalna regija. Abnormalnite naodi obi~no se detektiraat porano dokolku se upotrebi MRI ili SPECT 1. Podocna dijagnozata se potvrduva so naod na herpes virusni antitela vo cerebrospinalniot likvor. Promenite vo serumskite antigeni, ili pozitivni rezultati od faringealna kultura, ne bi trebalo da se smetaat za signifikantni. Kultura na virusot od cerebrospinalniot likvor e retko pozitivna.

TRETMAN

· · · Vo praksa, tretmanot se zapo~nuva po postavuvaweto na klini~ka suspekcija, bidejki mortalitetot kaj netretiranite slu~ai e okolu 70%, a kaj pre`iveanite ~esto ostanuvaat te{ki sekveli. Acyclovir 10 mg/kg x 3 i.v. vo tek na 10 dena. Koga }e se postavi suspekcija za herpes virusen encefalitis, mnogu e va`no da se isklu~at drugite bakteriski pri~initeli. Vo nejasnite slu~ai, se prepora~uva istovremen tretman i protiv meningealna tuberkuloza.

PROGNOZA

· I pokraj adekvatniot tretman, smrtnosta e okolu 20%, a 50-60% od bolnite }e ozdravat kompletno.

ENCEFALITIS VO SKLOP NA VARICELLA

Edna od naj~estite formi na pedijatriski encefalitis Tipi~no se javuva 2-4 nedeli posle pojavata na drugite simptomi na infekcijata Antivirusna terapija se primenuva samo kaj imunosuprimiranite bolni.

TICK-BORNE ENCEFALITIS

· Bolesta nastanuva zaradi virusna infekcija nastanata posle kasnuvawe od krle`.

Simptomi

1

Ograni~eno dostapno vo R. Makedonija

· · · ·

10-30% od inficiranite zaboluvaat od klini~ki manifestna bolest Inkubacijata e 10-14 dena Bolesta se manifestira vo 2 fazi Inicijalno se javuva bolest sli~na na nastinka, koja trae okolu 1 nedela. Potoa pacientot e asimptomati~en okolu 1 nedela, posle {to sledi kasnata faza, koja trae 1 nedela do 2 meseci, koga se javuvaat tipi~ni simptomi na meningoencefalitis

Prognoza, tretman i prevencija

· · · Lesna iritabilnost i drugi neuropsihijatriski simptomi se ~esti posle prele`anata bolest. Trajni o{tetuvawa, kako paralizi, se isto taka mo`ni. Tretmanot e simptomatski. Odmor vo krevet i hospitalizacija se prepora~uva vo meningealnata faza. Postoi vakcina koja sodr`i inaktiviran virus. Se aplicira vo 2 dozi vo interval od 1 mesec i buster doza po 1 godina. Vakcinata obezbeduva dobra za{tita, i nesakanite efekti se minorni.

HRONI^NA NEUROBORELIOZA

Mo`ni manifestacii na bolesta: · progresivna demencija · MS-like klini~ka prezentacija (nalikuva na multipla skleroza) · ataksija · pareza na kranijalnite nervi · hroni~ni paroksizmalni vertiginozni ispadi · gubitok na sluh · mielitis · poliradikulitis · polinevropatija · razli~ni psiholo{ki simptomi Serolo{kata dijagnoza i tretmanot se isti kako kaj borelioznite meningitisi.

SIFILIS NA NERVNIOT SISTEM

Mo`nosta za postoewe na sifilis na nervniot sistem treba da se razgleda vo slednite slu~ai: · Meningitis · Diferencijalna dijagnoza na mielitis ili spinalen meningitis · dijagnosticirawe na progresivni vaskularni simptomi Dementia paralytica e klasi~na manifestacija na demencija asocirana so kasen stadium na sifilis. Tabes dorsalis koj vklu~uva gubitok na senzoriumot pri~ineto od o{tetuvawe na sistemot na dorzalnoto steblo, ataksija kako i nevralgi~na bolka. Serumskiot TPHA test mo`e da se upotrebuva kako dijagnosti~ki skrining test ·

1. 2. 1. 2. 3.

Demicheli V, Graves P, Pratt M, Jefferson T. Vaccines for preventing tick-borne encephalitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000977. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Author: Jussi Kovanen, Article ID: ebm00774 (036.057) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 12.5.2000, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

ENCEFALITIS KAJ DECA

· · · · Osnovni pravila Simptomi Tretman Prognoza

OSNOVNI PRAVILA

· · Suspekcijata za encefalitis vrz baza na klini~kite simtomi, inicira vedna{ upatuvawe na deteto vo bolnica za dijagnosti~ka procenka. Site deca so suspekten herpes-virusen encefalitis treba da se tretiraat so aciklovir vo bolnica.

SIMPTOMI

· · Akutnite ili subakutnite nevrolo{li simptomi koi sugeriraat zafa}awe na mozo~niot parenhim (koma, konvulzii, fokalni simptomi ili promeneta mentalna sostojba) se tipi~ni za encefalitis. Simptomite koi sugeriraat na encefalitis se: · glavobolka · gadewe i povra}awe · temperatura · poremetena svest · ataksija · promeneta mentalna sostojba · konvulzii · pozitiven refleks na Babinski · muskulna hipotonija · meningizam · promeneti tetivni refleksi Simptomite na encefalitis ne se sekoga{ dramati~ni. Dijagnozata se postavuva vrz osnova na anamnezata za bolesta prenesena od roditelite i od adekvatniot nevrolo{ki pregled. Varicella encefalitisot obi~no se manifestira posle 2 nedeli od po~etokot na bolesta, so ataksija i gubitok na ramnote`a (cerebellitis).

· ·

PRI^INITELI NA ENCEFALITIS

Otkako so zadol`itelnata redovna vakcinacija re~isi se eradicirani morbilite i mumps, naj~esti etiolo{ki agensi se: · vari~ela-zoster virusot · enterovirusite · adenovirusite Herpes simplex e pri~initel na samo okolu 6% od site slu~ai na encefalitis Arbovirusite predizvikuvaat encefalitis vo nekolku regioni, kako tick-borne encefalitis vo balti~koit region i vo centralna evropa, i Japonskiot encefalitis (se prenesuva preku komarci) vo isto~na i jugoisto~na Azija. ·

TRETMAN

Tretmanot koj pokriva herpes virus, bakterii koi predizvikuvaat meningitis i borelija (i.v. Acyclovir + Ceftriaxone) treba vedna{ da zapo~ne kaj site pacienti so suspekten encefalitis (simptomi od centralniot nerven sistem zaedno so simptomi na infekcija, a bez druga voo~liva pri~ina za vakvata sostojba, ili EEG naod koj uka`uva na encefalitis).

PROGNOZA

Prognozata e dobra so isklu~ok na herpes virusniot i Japonskiot encefalitis. Okolu 70% od pacientitie so herpes encefalitis kompletno ozdravuvaat, okolu 20% ostanuvaat so trajni sekveli, a 10% umiraat. Prognozata e polo{a kaj decata pod 1 godi{na vozrast i pri inicijalno naru{ena svest.

INFEKCIJA I MANIFESTACII OD STRANA NA CENTRALNIOT NERVEN SISTEM

· · Osnovni pravila Naj~esti simptomi

OSNOVNI PRAVILA

· Infekciite mo`at da predizvikaat manifestacii od strana na centralniot nerven sistem · koga patogenite agensi se {irat direktno vo centralniot nerven sistem, ili · indirektno, npr. kako rezultat na toksi~ni faktori, temperatura, ili elektrolitni naru{uvawa, vo koj{to slu~aj vo cerebrospinalnata te~nost nema inflamatorni promeni. Koga pacientot so infekcija manifestira nevrolo{ki simptomi, treba da se upati vo bolnica za soodvetno ispituvawe i lekuvawe. Pacientite na nevrolepti~na terapija mo`at da manifestiraat nevrolepti~en maligni sindrom 1, so visoka temperatura, konfuzija i muskulna rigidnost.

· ·

NAJ^ESTI SIMPTOMI Glavobolki

· ^esto od vaskularen tip, koj{to bolniot gi ~uvstvuva kako silni pulsira~ki udari. Ne e prisuten zako~en vrat. Pri~ini: · infekcii vo glavata (sinuzitis, dentalni infekcii) · pielonefritis · bronhopnevmonija · sepsa · razli~ni virusni infekcii. Tretmanot se sostoi od lekuvawe na osnovnata bolest, i, dokolku simptomite taka indiciraat, prepi{uvawe na prostaglandinski inhibitor.

·

Gadewe i povra}awe

· Lekuvawe na osnovnata bolest, prohlorperazin supozitorii. intravenska hidracija, metoklopramid ili

Konfuzija

· Visoka temperatura e ~esto edinstvena pri~ina. Sepsa e mo`na, osobeno kaj starite lica. Konfuzija isto taka ~esto se nao|a i vo vrska so respiratorni infekcii i pielonefritis. Vo diferencijalnata dijagnoza treba da se misli na meningitis i encefalitis. Da se razmisluva na limbalna punkcija pri suspektna infekcija na centralniot nerven sistem. Da se odbegnuva ekscesivna sedacija so cel taa da ne interferira so monitoringot na sostojbata na svesta na pacientot.

· ·

Epilepti~ni konvulzii

· · 1. 1. 2. 3. Osobeno kaj epilepti~arite, no isto taka i kaj drugi pacienti, konvulzii mo`at da bidat provocirani od temperatura, elektroliten disbalans, ili toksi~ni faktori. Tretmanot se sostoi od intravenski diazepam, namaluvawe na temperaturata, i lekuvawe na osnovnata bolest ili na elektrolitnite naru{uvawa. Author: Jussi Kovanen, Article ID: ebm00772 (036.055) ©2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 28.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

LUMBALNA PUNKCIJA

· Zadol`itelni isleduvawa na likvorot

· · · · · ·

Sugestii za tehni~ko izveduvawe na lumbalnata punkcija Hernijacija na cerebelum po lumbalnata punkcija Postopunkcioni glavobolki Analiza na likvor Kletki Referenci

ZADOL@ITELNI ISLEDUVAWA NA LIKVOROT

Lumbalna punkcija obi~no se izveduva vo urgentni uslovi

Indikacii

· Bakteriski meningitis. ( neophodno ) · Dokolku bolniot ima simptomi na nevrolo{ki deficit ili naru{ena svest, pred izveduvaweto na lumbalna punkcija, treba da se napravat nevrolo{ki imiging tehniki. Dokolku e neophodno , vedna{ po zemaweto na primeroci za hemokulturi treba da se zapo~ne so antibiotski tretman. Virusen meningitis . Neuroborelioza . Drugi infektivni ili inflamatorni bolesti na CNS. CT e primarna dijagnosti~ka procedura za SAH. Lumbalnata punkcija e indicirana vo uslovi koga CT e negativna a postoi klini~ka verojatnost za subduralna hemoragija (SAH) (5% od slu~aite). Normalniot naod na CT ne isklu~uva SAH. Lumbalna punkcija treba da se izvr{i i so cel za isklu~uvawe na SAH vo slu~aite koga ne e mo`no da se izvr{i CT skenirawe, a sostojbata na bolniot e dobra.

· · · · ·

Kontraindikacii

· · Suspekten zgolemen intrakranijalen pritisok (rizik za cerebelarna hernijacija) · Papiloedem · Simptomi kako {to se utrinski glavobolki, povra}awe, naru{ena svest. Vo nejasni slu~ai, kako {to e nesorabotka na pacientot so koja se onevozmo`uva pregled na o~niot fundus, CT na glavata e indicirana pred lumbalnata punkcija

Relativni kontraindikacii

· Koga bolniot e postaven na programa za sproveduvawe na mielografija koja treba da se izvr{i za kratko vreme (iako denes mielografija poretko se izveduva) , zemaweto na likvorni primeroci bi trebalo da se povrze so nea, i da se izvede istovremeno. Lumbalnata punkcija izvr{ena pred mielografija mo`e da predizvika hematom, koj bi mo`el da vlijae vrz izveduvaweto i interpretacijata na mielografijata. Antikoagulantna terapija ili tendencija kon krvarewe od drugi pri~ini.

·

Urgentna lumbalna punkcija, da se ima predvid slednovo:

· · ·

·

Pri suspekten meningitis, kultura na primerokot vo specijalni plo~i (prethodno da se nabavi potrebnata plo~a) ili, vo slu~aj na urgentnost, vo {i{ence za hemokultura, a del od primerokot da se so~uva za bakterisko boewe. Da se zeme dopolnitelna epruveta likvor za ~uvawe vo fri`ider vo laboratorijata, za, dokolku se javi potreba, dopolnitelni analizi. Vremeto na izveduvawe na lumbalnata punkcija treba da bide zabele`ano vo medicinskata dokumentacija isto kako i postoeweto na bilo kakvi problemi i arteficijalna krv, so ogled deka podocna toa bi mo`elo da bide pogre{no interpretirano kako SAH i da projavi potreba za dopolnitelni isleduvawa koi ne se neophodni Dokolku pacientot se upati doma kratko vreme po izveduvaweto na lumbalnata punkcija, bi trebalo da se predupredi za mo`ni postpunkcioni glavobolki i za na~inot kako da gi tretira.

SUGESTII ZA TEHNI^KO IZVEDUVAWE NA LUMBALNA PUNKCIJA

· · · · · Punkcijata se izveduva pome|u L3-L4 ili L4-L5, nad ili pod nivoto na ilija~nata krista. Li~no da se proveri pozicijata na bolniot. Naj~esta pogre{na pozicija pretstavuva koga rbetniot stolb na bolniot e izvitkan namesto bolniot samo da e navednat prema napred. Vnimatelno palpirawe i li~na sigurnost kade da se punktira. Lokalnata anestezija mu pomaga i na liceto koe izveduva lumbalna punkcija: iglata za anestezija mo`e da se iskoristi za nao|awe na korektnata lokalizacija i pravecot na punkcijata. Bolniot {to ne ~uvstvuva bolka ostanuva miren vo tekot na lumbalnata punakcija. Dokolku postoi cikatriks poradi prethodna operativna intervencija, tkivoto }e bide potvrdo, pa treba da se odbere podebela igla za da se odbegne nejzino vitkawe. Punkcijata mo`e da bide tehni~ki nemo`na za izveduvawe dokolku bolniot e mnogu debel, ima anamneza za nekakov kosken implantant vo lumbalniot del na rbetot ili ima te{ka spinalna stenoza.

· ·

HERNIJACIJA NA CEREBELUM POSLE LUMBALNA PUNKCIJA

· · · · · · Ekstremno retka. Vedna{ ili nekolku ~asa po izveduvaweto na lumbalnata punkcija kaj bolniot se registrira naru{uvawe na svesta, a respiraciite stanuvaat iregularni i prekinuvaat. Neophodno odr`uvawe na vitalnite funkcii , voobi~aeno respiraciite; srceto }e funkcionira Da se ostavi bolniot vo trandelenburg pozicija vo krevetot (supinacija so pelvisot povisoko od glavata). Da se administrira manitol i.v. Konsultacija so nevrohirurg.

POSTPUNKCIONI GLAVOBOLKI

· Verojatno predizvikani so namaluvaweto na likvorniot pritisok vo glavata.

·

· ·

Po~etokot na glavobolkite e pove}e povrzan so koli~estvoto na iste~enata te~nost ekstraduralno posle punkcijata otkolku so koli~estvoto na te~nosta zemena kako primerok za isleduvawe. Miruvaweto vo krevet posle punkcijata ne gi spre~uva glavobolkite (nnd-A). Bolnite so anamneza za glavobolki ili MS se pove}e skloni na prolongirani (edna do dve nedeli) postpunkcioni glavobolki. Postpunkcionite glavobolki se sretnuvaat poretko dokolku se koristi Pencil-point igla; me|utoa za nejzinata upotreba e potrebna obuka.

Terapija

· · · Le`eweto vo krevet gi namaluva bolkite i generalno toa e edinstvenoto ne{to {to e potrebno da se napravi. Lekovite za bolka se prili~no neefikasni. Za nauzea, se prepora~uva prohlorperazin.

ANALIZA NA LIKVOR

· · · · · · Normalno bezboen, bistar. Zamaten bakteriski meningitis Krvav, `olt posle centrifugirawe ( ksantohromija ) hemoragija @olt stara hemoragija, mnogu visoka konacentracija na proteini. Ponekoga{ ovoj tip na spinalna te~nost e koaguliran. Mo`e da se ispituva po zagravawe na 370C. Likvorot e koaguliran so `ili~ki krv; krvav, no podocna bistar, bezboen posle centrifugirawe arteficijalna krv. Likvornite naodi se navedeni vo Tabela 1.

Tabela 1. Likvoren naod

Normalen likvor Eritrociti 0 Patolo{ki naod 0-1000 naru{uvawa so lesna hemoragija (infarkt, encefalitis, itn. ) 1000100000 hemoragija Komentar 0-1000: ~esto artefakt

Leukociti

0-3 /mm3

4-100/mm3 pri tumor, sarkoidoza, bavni CNS infarkcii, meningealna iritacija pri op{ta infekcija, virusen meningitis (vo po~etokot)

100-1000/mm3 pri virusen meningitis ili drugi serozni meningitisi, listerija meningitis, bavna CNS infekcija

Laboratorisko odreduvawe na procentot na polimorfonuklearni i mononuklearni leukociti. Pri diferenciraweto na kletkite, malignite kletki mo`at da se interpretiraat kako leukociti. Za nivna to~na interpretacija, potrebna e histopatolo{ka analiza.

> 1000/mm3 kaj bakteriski meningitis Glikoza 2,2-4,2 mmol/L. (okolu 50% od koncentracijata na glikoza vo krv) Proteini 150-450 mg/L. Zgolemena pri: diabetes, vo tek na infuzii koi sod`at glikoza. Namalena pri: infekcija (bakterii, tuberkuloza, gabi), sarkoidoza Namaleni: nema prakti~ni implikacii Zgolemeni: visoki koncentracii na proteinite vo krv (pr. mieloma), naru{ena krvnomozo~na bariera (pr. likvorna blokada), zgolemena sintaza na antitela vo CNS (pr. MS); diabetes. Kaj starite lica koncentraciite na proteinite mo`e da bidat zgolemeni i koga nema patolo{ki promeni; mozo~en infarkt; hemoragija, tumori, poliradikulitis, meningitis, encefaltitis, naru{uvawa vo likvornata cirkulacija, nekolku degenerativni bolesti. Oligoklonarni IgG lenti: kaj okolu 90% od bolnite so MS, pri hroni~ni infekcii ili kako sekvela na odredeni infekcii

KLETKI

Eritrociti

· · · Normalno: 0 0-1000: ~esto artefakt, no mo`e da bide predizvikano od naru{uvawata so lesna hemoragija (infarkt, encefalitis, itn.) 1000 100 000 : hemoragija.

Relativna koncentracija na albuminot vo likvor i serum

· · Merka za funkcijata na krvnomozo~nata bariera. Odnosot likvorni/serumski antitela so likvorni/serumski albumin pretstavuva merka za sinteza na antitelata vo CNS.

Likvoren IgG indeks

· Zgolemen pri MS, no isto taka mo`e da bide zgolemen i pri mnogu drugi inflamatorni i infektivni sostojbi.

Oligoklonarni IgG lenti

· Prisutni kaj okolu 90% od bolnite so MS i skoro site pacienti so subakuten sklerozira~ki panencefalitis (SSPE) ili meningovaskularen sifilis.

TPHA ( Treponemal hemagglutination assay )

· Naj~esto koristen test za identifikacija na sifilis vo likvor

Eksfolijativni kletki vo likvor ( PAD )

· · Obezbeduva varijabilni informacii vo zavisnost od koristenite laboratoriski tehniki. Naodi · Maligni kletki se nao|aat pri meningealna karcinomatoza (mo`at da bidat potrebni nekolku primeroci) i pri CNS leukemija, no poretko vo vrska so primerni mozo~ni neoplazmi. · Posle hemoragija: prvo se pojavuvaat eritrofagi, a potoa siderofagi (duri do 6 meseci). Plazma kletkite uka`uvaat na imunolo{ki odgovor vo CNS kako na pr. pri MS; po~est naod pri MS pretstavuva takanare~enata limfoidna reakcija. Lipofagite uka`uvaat na o{tetuvawe na mozo~noto tkivo. Pri infekcii na CNS, nezavisno od etiologijata ima tri fazi vo kleto~nata prezentacija na likvorot: · Neutrofilna ili eksudativna faza · Lifocitna ili proliferativna faza · Mononuklearna ili fagocitna faza

· · ·

REFERENCI

1. 2. 3. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet 1999;354:1229-1233 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE999726. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software Author: Editors, Article ID: ebm00739 (036.017), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd

KRITERUMI NA SOODVETNOST ZA SKENIRAWE NA INTRAKRANIJALNITE INFEKCII

STATUS NA UPATSTVO

· · · · Acr appropniatness criteriaTM za skenirawe na intrakranijalnite infekcii vo momentov e najaktuelno upatstvo. Obnoveno e vrz baza na prethodno publikuvana verzija (Appropriatness criteria for imaging of intracranial infections. Reston [VA]; 1996. 11p. [ACR Appropriatness criteriaTM]). The ACR Appropriatness criteriaTM se revidirani na sekoi pet godini ili porano vo zavisnost od voveduvaweto na novi ili visoko signifikantni nau~ni dokazi. Nova verzija e izvr{ena vo 2004 godina.

BIBLIOGRAFSKI PODATOCI

· Deck MD, Drayer BP, Anderson RE, Brauffman B, Davis PC, Hasso AN, Johnson BA, Masaryk T, Pomeranz SJ, Seidenwurm D, Tanenbaum L, Masden JC. Imaging na intrakranijalnite infekcii. American College of Radiology. ACR Appropriatness criteria. Radiology 2000 Jun;215(Suppl):53545(39 referenci).

SODR@INA

· · · · · · · · Podra~je (delokrug) Metodologija-vklu~uvaj}i {ema za procenka i analiza na ~inewe Preporaki Dokazi koi gi poddr`uvaat preporakite Korist/[teta od implementiraweto na preporakite Implementacija na upatstvo Institut za medicina-izve{taj za kategoriite za kvalitetot na nacionalnoto zdravtsvo Identifikuvawe na informaciite i upotreblivost

KATEGORIJA VO UPATSTVO

·

Dijagnosti~ko

KLINI^KI SPECIJALNOSTI

· · · · · Infektivni bolesti Interna medicina Nevrologija Radiologija KORISNICI ZA KOI E NAMENET · Zdravstveno planirawe · Bolnici · Organizacii za zdravstveno upravuvawe · Lekari · Menaxment vo zdravstvoto

CELI NA UPATSTVOTO

· Da se evaluira soodvetnosta na inicijalnite radiolo{ki ispituvawa kaj pacientite so intrakranijalni infekcii.

TARGET POPULACIJA

· Pacienti so intrakranijalni infekcii.

INTERVENCII I PRAKTI^NI RAZMISLUVAWA

1. 2. Rentgengrafija Kompjuterizirana tomografija · Bez kontrast · So kontrast Magnetna rezonanca (MRI) · Magnetna rezonanca bez kontrast · Magnetna rezonanca so kontrast · Magnetna rezonanca angiografija/magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca spektroskopija Cerebralna angiografija Tomogrami Ednokratna fotonska emisija na kompjuterizirana tomografija · Heksametil propilen amino oksim · Talium Pozitronska emisija na kompjuterizirana tomografija so fluordeoksiglukoza.

3.

4. 5. 6.

7.

GLAVNI RAZMISLUVAWA ZA ISHODOT

· Korist od radiolo{kite ispituvawa vo diferencijalnata dijagnoza.

METODOLOGIJA METODI KORISTENI ZA ANALIZA NA NAODITE

· Istra`uvawa od elektronskite bazi na podatoci.

OPIS NA KORISTENITE METODI ZA SOBIRAWE NA NAODITE

· · Sozdava~ite na upatstvata prika`ale najaktuelni literaturni istra`uvawa od medicinski ~asopisi, primarno koristej}i gi od MEDLINE. Sozdava~ite na upatstvata identifikuvale i sobrale golem broj izve{tai.

BROJNOST NA IZVORNI DOKUMENTI

· Vkupniot broj na izvorni dokumenti kako rezultat na istra`uvaweto na literaturata e nepoznat.

METODI KORISTENI ZA POSTIGNUVAWE KVALITET I JA^INA NA NAODITE (DOKAZITE)

· Ekspertski Konsenzus (Delfi Metod).

[EMA NA RANGIRAWE ZA ZA JA^INATA NA NAODITE

· Ne e upotrebuvana.

METODI KORISTENI ZA ANALIZA NA NAODITE

· Sistematski pregled (revizija) so tabelite koi gi sodr`at naodite (preporakite).

OPIS NA METODITE KORISTENI ZA ANALIZA NA NAODITE

· · Eden ili dva glavni kriteriumi vo ramkite na tabelata na dokazi (naodi) ovozmo`uvaat razvoja na tabela na dokazi za sekoja klini~ka sostojba, bazirano na analiza na tekovnata (najaktuelnata) literatura. Ovie tabeli slu`at kako baza za razvoj na specifi~en opis za sekoja klini~ka sostojba.

OPIS NA METODITE KORISTENI ZA FORMULIRAWE NA PREPORAKITE

· · · · · · · · · So ogled deka dostapnite podatoci od postoe~kite nau~ni studii se voobi~aeno nedovolni za meta-analiza, potrebni se konsenzus tehniki, koi se {iroko zasnovani so cel da se dojde do usoglasenost vo formuliraweto na kriteriumite za soodvetnost. Sprovedeni se nekolku ispituvawa preku distribuirawe na pra{alnici za da se dojde do usoglasenost na misleweto na ekspertite vo ramkite na sekoja komisija. Ovie pra{alnici se dostaveni do u~esnicite zaedno so tabelata na dokazi koi se opisni i se razvieni od strana na nositelite od oblasta na isleduvaweto. Pra{alnicite se kompletirani od strana na u~esnicite bez vlijanie na drugite ~lenovi. Glasaweto e sprovedeno so upotreba na sistemi na boduvawe od 1-9, so nazna~uvawe na site, po~nuvaj}i od najmalite do najobemnite potrebni tehniki na isleduvaweto, po~nuvaj}i od imaging tehnikite ili terapevtskite proceduri. Rezultatite od studijata se sobiraat, anonimno i obrabotuvaat, a se redistribuiraat posle sekoj krug. Se sproveduvaat maksimum tri kruga i mislewata se unificiraat. Osumdeset procenti soglasnost se zema kako konsenzus. Dokolku ne mo`e da se dojde do konsenzus preku ovoj metod, komisijata se sostanuva i se koristat tehnikite na grupen konsenzus. Prednostite i slabostite se diskutiraat na sekoj test i se doa|a do konsenzus sekoga{ koga toa e mo`no.

[EMA NA RANGIRAWE ZA JA^INATA NA PREPORAKITE

· Ne e dostapna.

ANALIZA NA TRO[OCITE

· Ne be{e ostvarena formalna analiza publikuvanite analizi na tro{oci. na tro{ocite, nitu bea revidirani

METOD NA VODI^I ZA VALIDACIJA

· Vnatre{na analiza od sovetnici.

OPIS NA METODOT NA VODI^I ZA VALIDACIJA

· Kriteriumite razvieni od panelot na eksperti se revidirani od Amerikanskiot Kolex za Radiologija (ACR) za kriteriumite na soodvetnost i {efot na bordot na ACR.

PREPORAKI Glavni preporaki

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii

Varijanta 1: Glavobolka, Temperatura, Zako~en vrat, Isklu~uvawe na meningitis. Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

4

4

· Magnetna rezonanca spektroskopija

2

Kompjuterizirana tomografija · Kompjuterizirana tomografija bez kontrast · Kompjuterizirana tomografija so kontrast Cerebralna angiografija 6

5

Koga magnetna rezonanca e nedostapna Da se isklu~i subarahnoidalno krvarewe ili arteritis

3

Rentgengrafija

2

Tomogrami

2

Ednokratna foton emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna foton emisija kompjuterizirana tomografija so talium

2

2

Pozitron emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 2: Glavobolka, Temperatura, Zako~en vrat. Hroni~en sinusitis ili infekcii na uvo. Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Kompjuterizirana tomografija Kompjuterizirana tomografija bez kontrast Kompjuterizirana tomografija so kontrast Magnetna rezonanca Magnetna rezonanca bez kontrast 8 8 Rangirawe Komentar

6

Magnetna rezonanca so kontrast

8

Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija Difuziona magnetna rezonanca

4

Pri somnevawe za venska tromboza

4

Magnetna rezonanca spektroskopija

2

Rentgengrafija

4

Cerebralna angiografija

3

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

2

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 3: Akuten meningitis. Da se isklu~i empiem ili apsces Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

Magnetna rezonanca so kontrast

8

Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija Difuziona magnetna rezonanca

4

Pri somnevawe za venska tromboza

4

Magnetna rezonanca spektroskopija

3

Kompjuterizirana tomografija Kompjuterizirana tomografija bez kontrast 6

Kompjuterizirana tomografija so kontrast Cerebralna angiografija

6

4

Rentgengrafija

2

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

2

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 4: Akutna paraliza na kranijalni nervi Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

4

4

· Magnetna rezonanca spektroskopija

2

Kompjuterizirana tomografija · Kompjuterizirana tomografija bez kontrast · Kompjuterizirana tomografija so kontrast Cerebralna angiografija 4

4

Koga magnetna rezonanca e nedostapna Pri paraliza na tret kranijalen nerv so papilarno zasegawe indiciran angiogram. Selektivni slu~ai so arteritis

3

Rentgengrafija

2

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

2

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 5: Glavobolka, Temperatura, Poremeten senzorium. Da se isklu~i encefalitis Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca Rangirawe Komentar

· Magnetna rezonanca bez kontrast

8

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

4

4

· Magnetna rezonanca spektroskopija

3

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Kompjuterizirana tomografija · Kompjuterizirana tomografija bez kontrast · Kompjuterizirana tomografija so kontrast Pozitron emisija tomografija so fluordeoksiglikoza Rentgengrafija

5

4

Koga magnetna rezonanca e nedostapna ili pri urgentni sostojbi

4

3

2

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Cerebralna angiografija

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789

1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 6: HIV pozitivni pacienti. Fokalen nevrolo{ki deficit Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

4

4

Pomaga vo razgrani~uvawe na apsces od limfom

· Magnetna rezonanca spektroskopija

3

Kompjuterizirana tomografija · Kompjuterizirana tomografija bez kontrast · Kompjuterizirana tomografija so kontrast Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Cerebralna angiografija 6

6

Koga magnetna rezonanca e nedostapna ili pri urgentni sostojbi Neophodno za distinkcija na limfom i infekcija so pozitiven naod na MR ili KTM

5

4

2

Rentgengrafija

2

Tomogrami

2

Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

Bez soglasnost

Nedovolni podatoci

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 7: Konvulzii ili drug fokalen deficit, suspektni intrakranijalni kalcifikacii Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

2

2

· Magnetna rezonanca spektroskopija

2

Kompjuterizirana tomografija · Kompjuterizirana tomografija bez kontrast · Kompjuterizirana tomografija so kontrast 6 Zna~ajno za otkrivawe na kalcifikati

6

Rentgengrafija

4

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza Cerebralna angiografija

2

2

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

PREGLED

Infekciite na centralniot nerven sistem naj~esto klini~ki se manifestiraat so poka~ena temperatura, glavobolka, alteracija na mentalen status i fokalni nevrolo{ki znaci. Klini~kite naodi mo`e da bidat asocirani so drugi neinfektivni sindromi kako {to se primarnite mozo~ni tumori, zatoa nivnoto prisustvo e relativno nespecifi~no. So pojavata na komjuteriziranata tomografija i magnetnata rezonanca, dijagonsticiraweto na intrakranijalnite infekcii e so signifikantna sigurnost, koe doveduva do rano lekuvawe na infekciite i zgolemeno pre`ivuvawe.

Mozo~en apsces

Mozo~niot apsces e predizvikan od razli~ni infektivni organizmi, vklu~uvaj}i gi gram pozitivnite i gram negativnite bakterii, kako i mnogu, razli~ni gabi~ki. Hematogenite apscesi mo`e da nastanat kako rezultat na cijanogeni srcevi zaboluvawa, pulmonalna arterio-venska fistula i bakteriski endokarditis. Direktnoto {irewe na organizmite kako komplikacija na sinusitis, hroni~en otitis i mastoiditis, posttraumatski ili vrodeni povredi na durata mo`e da rezultira so razvoj na mozo~en apsces. Isto taka, mozo~nite apscesi mo`e da nastanat so direktno vensko {irewe pri postoewe na ekstraduralni infekcii. Ranoto dijagnosticirawe na mozo~nite apscesi rezultira so soodveten tretman, vklu~uvaj}i vnimatelna selekcija na antibiotici, drena`a na apscesnata {uplina i korekcija na primarniot izvor na infekcijata, osobeno koga mozo~niot apsces se javuva sekundarno pri postoewe na sinuzitis ili infekcii na srednoto uvo. So voveduvaweto na KTM, mortalitetot na mozo~niot apsces zna~itelno e namalen od nad 40% na 5 procenti. MR so ili bez upotreba na kontrast (gadoliniumski rastvor) e

superiorna tehnika vo odnos na KTM, bidej}i magnetnata rezonanca podobro go prika`uva subduralnoto i epiduralno {irewe na inflamatorniot proces, kako i ja prika`uva povrzanosta na apscesnite {uplini so mozo~nite komori. Tehnikata na magnetna rezonanca poka`uva re~isi patognomi~ni naodi kaj zrelite apscesi so skratuvawe na T1 i T2 relaksaciono vreme vo apscesniot yid, rezultiraj}i so hiperintenzitet vo T1-W puls sekvenci i hipointenzitet vo T2-W puls sekvenci. MR angiografijata e korisna za prika`uvawe na sekundarni venski, okluzivni zaboluvawa; ~esta komplikacija na hroni~en mastoiditis. Sepak zlaten standard za ovie promeni e cerebralnata angiografija. Se smeta deka KTM e superiorna za prika`uvawe na koskenite abnormalnosti pri vospalitelni zaboluvawa na uvoto, kako i mo`e da obezbedi dopolnitelni informacii kaj slu~aite so sinuzitis. KTM i MR se tehiniki neophodni za stereotakti~na aspiracija na apscesnite {uplini. So MR spektroskopija se prika`uvaat specifi~ni rezonantni linii vo vnatre{nosta na apscesite. Ovie tehniki imaat va`na uloga kaj poretkite vospalitelni zaboluvawa (nokardijalen apsces, mukormikozis i aspergilozis), no MR e superiorna poradi specifi~nite naodi (zabele`itelno namaluvawe ili otsustvo na signal vo T2-W sekvencite).

Subduralen i epiduralen empiem

Subduralnite i epiduralnite empiemi nastanuvaat naj~esto sekundarno (pri postoewe na sinuzitis, infekcii na sredno uvo, a kaj malite deca kako komplikacija na bakteriski meningitis predizvikan od H. influenzae). Vo sporedba so KTM, magnetnata rezonanca so kontrastno poja~uvawe e superiorna tehnika, pred se poradi sposobnosta za multiplanarno prika`uvawe. Za planirawe na hirur{ka drena`a MR obezbeduva sigurno i to~no prika`uvawe na naodite. Hroni~nite meningitisi pri tuberkuloza, sarkoidoza i sifilis mo`e da rezalutiraat so razvoj na hidrocefalus. Poradi multiplanarnite sposobnosti i malubrojnost na artefakti , MR so kontrast ima prednost vo odnos na KT. Za sledewe na efektite od terapija, tehnikata na MR ima golema primena. Cerebralnata angiografija se koristi za prika`uvawe na ekstraaksijalna kolekcija na gnojna sodr`ina; so ovie tehniki mnogu dobro se prika`uvaat vaskularnite okluzii , koi nastanale sekundarno pri meningitis.

Meningitis

Primarna dijagnosti~ka postapka za meningitis e lumbalnata punkcija, koja potvrduva prisustvo na inflamacija. Slednite postapki kako {to e zasaduvawe na kultura go potvrduvaat mo`niot pri~initel i negovata osetlivost kon antibiotici. MR i KTM se imagin tehniki ~esto koristeni za isklu~uvawe na parameningealni fokusi ili potvrda za prisustvo na apscesi (i drugi mas lezii), a koi mo`e da rezultiraat so `ivotno-zagrozuva~ka mozo~na herniacija pri izveduvawe na lumbalnata punkcija. Vo nekoi institucii rutinski se koristat tehnikite na MR i KT, pred izveduvawe na lumbalnata punkcija kaj pacienti suspektni za meningitis. MR i KTM igraat va`na uloga vo dijagnosticirawe na koplikaciite pri meningitis, kako {to se infarkti i empiemi. Pri nesoodvetno lekuvan meningitis, mo`e da se razvie masivna infarktna zona, kako rezultat na vazospazam na cerebralnite arterii; za razjasnuvawe na sostojbata neophodno e izveduvawe na MR angiografija ili cerebralna angiografija.

Virusni infekcii

Virusnite encefalitisi se predizvikani od brojni mikroorganizmi i poka`uvaat relativno nespecifi~ni naodi na KT i MR. Herpes simplex virus tip 1 i 2 predizvikuvaat

te`ok, akuten, nekrotizira~ki encefalitis kaj adulti, iako mo`e da bide zabele`an i kaj deca. Klini~ki se manifestira so akutna konfuzija, dezorientiranost, konvulzii, temperatura, glavobolka i poremetuvawa vo govorot. Ranata dijagnostika na HSV encefalitis e zna~ajna poradi navremeno zapo~nuvawe na tretman so antivirusni preparati (Acyclovir), {to pretstavuva preduslov za pre`ivuvawe i prevencija od seriozni nevrolo{ki komplikacii. KTM i MR prika`uvaat hipodenzitet vo temporalnite lobusi i zoni na hemoragija. Vo ranite stadiumi na bolesta signifikatno pogolema senzitivnost ima tehnikata na MR. Nekoi studii sugeriraat primena na KTM so upotreba na hexametyl propylen amine oxine za rana dijagnostika na HSV encefalitis, Epstein-Barr i Japanese B virus encefalitis. Pokasnite stadiumi na bolesta se asocirani so razli~en nevrolo{ki deficit. MR so visoka rezolucija na temporalnite lobusi, prika`uva specifi~ni hipokampusni, parahipokampusni i neokortikalni temporalni o{tetuvawa.

HIV infekcija i SIDA

KTM i MR {iroko se {iroko primenuvani imaging tehniki za sledewe na pacienti so doka`ana HIV infekcija. Ovie tehniki se koristat kaj deca za procenka na efektot od primarnoto zaboluvawe, no i za doka`uvawe na sekundarnite komplikacii kako {to e Toxoplasmosis. Kaj adulti KT i MR rutinski se koristat pred izveduvawe na lumbalna punkcija za da se isklu~i prisustvoto na mas lezii koi mo`e da bidat fatalni. Pri razvoj na nevrolo{ki deficit kaj HIV pozitivni pacienti, izbor vo dijagnosticirawe na toksoplazmatski granulomi, multifokalna pogresivna leukoplakia i limfoma e MR. Superiorna tehnika za prika`uvawe na promenite vo belata mozo~na masa pri HIV asociran encefalitis pretstavuva MR. Sepak naodite na MR mo`ebi ne se patognomi~ni i postojat pote{kotii pri diferencirawe na limfomot od toksoplazmozata. Visok stepen na sigurnost za prika`uvawe na razli~ni inflamatorni lezii vo sporedba so limfoma e tehnikata na KTM so ednokratna fotonska emisija so upotreba na talium. Odredeni podatoci uka`uvaat na upotrebata na pozitronska emisija na komjuterizirana tomografija so koristewe na fluordeoskiglukoza, koja poka`uva visok stepen na sigurnost za razgrani~uvawe na inflamatornite promeni od limfomite. Kiebertz i sorabotnicite poka`aa specifi~ni naodi kaj pacienti so HIV-asocirana demencija kompleks; so visok signal na abnormalnosti vo corpus kalosum i hipokampus. Magentenata reznonaca e superiorna tehnika za prika`uvawe na drugi oportuni infekcii (kako {to e kriptokokozata) kaj imunolo{ki kompromitirani pacienti, demonstriraj}i gi naodite na {iroki Virchow-Robin-ovi prostori, parenhimatozni i leptomeningealni noduli. Sifilisot pretstavuva komplicirna infekcija kaj HIV. Magnetnata rezonanca i kompjuteriziranata tomografija so kontrastno poja~uvawe demonstriraat masovni lezii kako rezultat na zadebeluvaweto na durata, pahimeningitis i fokalni infarkti, kako i promeni vo belata mozo~na masa. MR angiografija i cerebralnata angiografija se tehiniki koi se koristat za dijagnosticirawe na arteritis. Sepak postojat nedovolni podatoci za sigurnosta na tehnikata na magnetna rezonanca angiografija vo ovoj stadium.

Cisticerkozis i drugi parazitarni bolesti

Magnetnata rezonanca i komjuteriziranata tomografija pretstavuvaat zna~ajni tehiniki vo dijagnosticirawe na cerebralnata cisticerkoza. So visok stepen na sigurnost prika`uvaat intrakranijalni i muskulni kalcifikati. Kalcifikaciite poslabo se demonstriraa so magnetna rezonanca , no okolnata glioza i kontrastnoto poja~uvawe se podobro prika`ani. MR pretstavuva superiorna imaging tehnika vo prika`uvawe na `ivite intraventrikularni i cisternalni cisticerkusi.

KLINI^KI ALGORITMI

·

Ne se razvieni algoritmi.

DOKAZI KOI GI PODDR@UVAAT PREPORAKITE

· Preporakite se baziraat na anlizata na tekovnata literatura i soglasnosta (konsenzusot) od panelot na eksperti.

KORIST/[TETA OD IMPLEMENIRAWETO NA PREPORAKITE

· Potencijalna korist · Soodvetna selekcija na radiolo{ki ispituvawa za daijgnosticirawe intrakranijalni infekcii. · Obezbeduva navremeno (rano zapo~nuvawe) lekuvawe i zgolemeno pre`ivuvawe. Potencijalna {teta · Ne e soop{tena.

na

·

KVALIFIKUVAN IZVE[TAJ

· · · Komitetot za kriteriumite na soodvetnost na Amerikanskiot Kolex za Radiologija i negoviot panel na eksperti razvija kriteriumi za determinirawe na soodvetnite imaging tehniki vo dijagnosticirawe i lekuvawe na specifi~ni medicinski sostojbi. Ovie kriteriumi pretstavuvaat vodi~ na radiolozite, onkolozite i lekarite vo nivnata odluka za izbor na radiolo{ka tehnika ili tretman. Generalno, slo`enosta i te`inata na klini~kata sostojba na pacientite bi trebalo da go diktira izborot za soodvetna imaging tehnika ili izborot na soodveten tretman. Edinstveno se rangiraat onie ispituvawa, koi se koristat za evaluacija na sostojbata na pacientite. Ovoj dokument ne sodr`i drugi imaging studii neophodni za evaluacija na koegzistentni sostojbi (zaboluvawa) ili drugi medicinski posledici kako rezultat na ovaa sostojba. Dostapnosta na opremata ili personalot mo`e da vlijaat na izborot na soodvetna imaging tehnika ili na izborot na tretmanot. Imaging tehnikite klasificirani kako tehniki za investigacija od FDA ne se vklu~eni vo razvojot na ovie kriteriumi. Krajnata odluka koja se odnesuva na soodvetnosta na bilo koja radiolo{ka tehnika ili tretman, mora da bide napravena od ordinira~kiot lekar ili radiolog.

· · · ·

IMPLEMENTACIJA NA UPATSTVOTO OPIS NA STRATEGIJATA ZA IMPLEMENTACIJA

· Strategija za implementacija ne e obezbedena.

RABIES (BESNILO)

· · · · · · · · · · Cel Osnovni informacii Humana infekcija Klini~ki manifestacii Dijagnoza Lekuvawe Potrebni informacii po mo`nata ekspozicija Postekspoziciska profilaksa Referenci Algoritam 6

CEL

So antirabi~na postekspoziciska za{tita (vakcinacija i imunoglobulin) se zapo~nuva pri site suspektni slu~ai za kontakt so besno `ivotno (vidi Postekspoziciska profilaksa).

OSNOVNI INFORMACII

· · · · · · Rabies e akuten virusen encefalomielitis kaj ~ovekot i `ivotnite koj sekoga{ zavr{uva fatalno. Bolesta e globalno prevalentna. Godi{no ima 100.000 smrtni slu~ai na rabies. Virusot se prenesuva preku plunka (so kasnuvawe ili preku sluznica). Preku 90% od slu~aite na besnilo se rezultat na kasnuvawe od ku~e, Postekspoziciskata profilaksa sekoga{ ja prevenira manifestacijata na bolesta dokolku e: · zapo~nata rano (<24 ~asa) po ekspozicijata. · sprovedena soodvetno.

HUMANA INFEKCIJA

Bolesta se prenesuva preku plunka. Besnoto `ivotno mo`e da ja prenese bolesta na ~ovekot preku · kasnuvawe · liznuvawe na sluznica ili ledirana ko`a Rezervoar na infekcijata: divi `ivotni (volk, lisica, rakuni i liljaci). Izvor na infekcijata: doma{ni `ivotni (ku~iwa, ma~ki i stoka).

KLINI^KI MANIFESTACII

Bolesta se deli vo pet stadiumi

Inkubacija. Naj~esto inkubacijata e 1 do 3 meseci no mo`e da trae 7 dena i nad edna godina, a kaj nekoi bolni i pove}e od 6 godini. Bolesta koja se prenela preku kasnuvawe koe e blisku do mozokot ima najkratka inkubacija, a onaa na dolnite ekstremiteti najdolga. Prodromalen stadium. Ovoj stadium se odlikuva so nespecifi~ni simptomi koi nalikuvaat na grip, a trae 2-10 dena. Ponekoga{ se javuva parestezija, jade` ili bolka na mestoto na kasnuvawe. Po prodromalniot period bolesta evoluira vo edna od dvete klasi~ni klini~ki formi, furiozno ili paraliti~no besnilo, a poretko pominuva vo atipi~no besnilo. Encefaliti~no (furiozno besnilo, 80% od slu~aite so besnilo) se manifestira so poka~ena telesna temperatura, hiperaktivnost, hidrofobija, aerofobija i faringealni spazmi, hipersalivacija i konvulzii. Ovaa forma trae 2-7 dena po {to bolniot zapa|a vo koma i umira vo apnea. Paraliti~no besnilo se karakterizira so kvadripareza ili ascendentna paraliza koja nalikuva na Guillain-Barre sindromot. Sostojbata progredira vo generalizirana flakcidna paraliza i smrt vo tek na dve nedeli.

DIJAGNOZA

Dijagnozata se postavuva vrz osnova na anamnesti~kiot podatok za kasnuvawe od somnitelno `ivotno i klini~kata slika. Materijal za laboratoriska dijagnoza: · saliva (PCR, kultura na kletki), · biopsija na ko`a na vrat (PCR, imunofluorescencija), · serum i likvor (detekcija na antitela) 1. · Postmortem dijagnoza so naod na Negrievi telca vo mozokot.

LEKUVAWE

Suportivno so merki za kontrola na eventualna intrahospitlana transmisija.

POTREBNI INFORMACII PO MO@NA EKSPOZICIJA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Koga i kade nastanala ekspozicijata? Karakterot na kontaktot (kasnuvawe, liznuvawe ili grebnatina). Kakvo `ivotno e involvirano? Dali `ivotnoto izgleda besno (agresivnost ili drugi simptomi na zafa}awe na CNS). Dokolku se raboti za doma{no `ivotno, kakov e vakcinalniot status? Dali `ivotnoto e fateno i dali mo`e da se opservira? Dali e konsultiran veterinar?

Postapka po ekspozicijata e prika`ana na algoritam 6.

1

Nedostapno vo R. Makedonija

POSTEKSPOZICISKA PROFILAKSA

Obrabotkata na ranata go namaluva rizikot za rabies za 90% · Otstranuvawe na ne~istotija i debris od ranata. · Miewe so sapun i voda · Irigacija so povidon jod

Rabies imunoglobulin

Rabies imunoglobulinot (RIG) obezbeduva brza pasivna imunizacija, a ima polu`ivot od tri nedeli · Se aplicira vo tek na 24 ~asa po ekspozicijata, a ne pokasno od tretata doza na vakcinata (7 den). · Prepora~anata doza na RIG e 20 IE/kg nezavisno od vozrasta. · Se aplicira vo edna doza · Najgolem del od sodr`inata se infiltrira vo okolinata na ranata, a ostanatiot intramuskulno na razli~no mesto od vakcinata. · RIG i vakcinata mo`e da se apliciraat istovremeno pri {to mestata na injektirawe treba da se oddale~eni. Pr. dokolku RIG se infiltrira vo levata nadlaktica, vakcinata se ordinira vo desnata nadlaktica.

Vakcinacija

· · · · · Se aplicira vo tek na 24 ~asa po ekspozicijata. · Pri nekoi slu~ai koga vakcinacijata ne mo`e da se sprovede vo rok od 24 ~asa, nejzinoto zapo~nuvawe e opravdano i potoa. Prvata od pette dozi se aplicira najbrzo mo`no po ekspozicijata. Ovaa doza e den 0 od vakcinalniot re`im. Ostanatite se apliciraat na 3, 7, 14 i 28 den po prvata. Kaj vozrasni, se aplicira vo deltoidniot muskul. Kaj deca mo`e i vo predno-nadvore{niot del na natkolenicata. Vakcinata ne se dava glutealno.

Zabele{ka

· · · Treba da se zeme vo obzir mo`nosta za konsultacija so referenten centar za rabies vo zemjata. Besniloto e bolest koja podle`i na prijavuvawe do epidemiolo{kata slu`ba. Koga se ordinira postekspoziciska prifilaksa treba da oceni i potrebata za antitetanusna profilaksa i profilaksa so antibiotik. REFERENCI 1. 2. Hankins, DG, Rosekrans, JA. Overview, prevention, and treatment of rabies. Mayo Clin Proc 2004; 79:671. Rupprecht, CE, Hanlon, CA, Hemachudha, T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis 2002; 2:327.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Noah, DL, Drenzek, CL, Smith, JS et al. Epidemiology of human rabies in the United States, 1980 to 1996. Ann Intern Med 1998; 128:922. Hemachudha, T, Laothamatas, J, Rupprecht, CE. Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurol 2002; 1:101. Human rabies prevention ­ United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48(RR-1):1. Griego, RD, Rosen, T, Orengo, IF, Wolf, JE. Dog, cat, and human bites: a review. J Am Acad Dermatol 1995; 33:1019. Cabasso, VJ, Loofbourow, JC, Roby, RE, et al. Rabies immune globulin of human origin: preparation and dosage determination in non-exposed volunteer subjects. Bull World Health Organ 1971; 45:303. Fishbein, DB, Sawyer, LA, Reid Sanden, FL, et al. Administration of human diploid cell rabies vaccine in the gluteal area. N Engl J Med 1988; 318:124.34. EBM guidelines, 28.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

POLIOMIELITIS I POST-POLIO SINDROM

· · · · · · · Akuten poliomielitis Manifestacija Dijagnoza na akuten poliomielitis Diferencijalna dijagnoza Post-polio sindrom Lekuvawe Referenci

AKUTEN POLIOMIELITIS

· · Se javuva pri neadekvatna vakcinacija i endemi~nost na bolesta (Azija i Afrika). Periodot na inkubacija e 1 do 2 nedeli.

Manifestacija

· · · · · · Na po~etokot bolka vo muskulite i parestezii. Od inficiranite, 1% imaat serozen (asepti~en) meningitis, a 1-2% od niv razvivaat paralizi. Paralizite se javuvaat rapidno i ~esto se asimetri~ni. 10-15% od bolnite so paraliza razvivaat bulbarni simptomi, naj~esto faringealna pareza. Osven muskulnata slabost, respiratorniot distres mo`e da e predizvikan i od o{tetuvawe na respiratorniot centar. Podobruvaweto zapo~nuva nekolku nedeli po po~etokot na simptomite, a trae do 6 nedeli.

·

Funkcionalnata rekonvalescencija na muskulite koi ne bile potpolno paralizirani e dobra.

Dijagnoza na akuten poliomielitis

· · Serolo{ki testovi i izolacija na virusot od feces Analiza na likvor · 20-300 mononuklearni leukociti, del od niv inicijalno mo`e da se neutrofili · Proteinorahija do 2 g/L · Glikorahijata e normalna

Diferencijalna dijagnoza

· · Coxackie i Echo virusite mo`e da predizvikaat sostojba koja nalikuva na poliomielitis. Pri poliradikulitis paralizite se simetri~ni, pleocitozata e normalna, a poka~eni se proteinite (albumino-citolo{ka disocijacija).

POST-POLIO SINDROM

· · · Se manifestira posle mnogu godini do dekadi po prele`uvawe na poliomielitis. Aficirani se muskulite koi bile paralizirani pri akutniot poliomielitis. Muskulnata slabost e sporo progresivna.

LEKUVAWE

· Odr`uvawe na muskulnata aktivnost so izbegnuvawe na pregolem zamor.

REFERENCI

1. Apparent global interruption of wild poliovirus type 2 transmission. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50:222. 2. Centers for Disease Control. Poliomyelitis summary: 1980-1981. 1982. 3. Kidd, D, Howard, RS, Williams, AJ, et al. Late functional deterioration following paralytic poliomyelitis. QJM 1997; 90:189. 4. Ramlow, J, Alexander, M, LaPorte, R, et al. Epidemiology of the post-polio syndrome. Am J Epidemiol 1992; 136:769. 5. Auhor: Jussi Kovanen, Article ID:ebm00777 (036.060) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd 1. 2. 3. EBM guidelines, 28.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

TETANUS

· · · · · · · ·

Celi Definicija Patogeneza Klini~ka slika Dijagnoza Terapija Prevencija Referenci

CELI

· · Prevencija so vakcinacija i obrabotka na kontaminirana rana Rana dijagnoza na bolesta

DEFINICIJA

· Tetanus e bolest na centralniot nerven sistem koja se karakterizira so gr~ na muskulite kako rezultat na toksinot produciran od Clostridium tetani.

PATOGENEZA

· Vlezna vrata se povredite na ko`a i sluznici. Navlezenite spori vo tkivoto na doma}inot pri anaerobni uslovi se pretvoraat vo vegetativna forma koja producira tetanusen toksin koj e odgovoren za klini~kata manifestacija na tetanusot.

KLINI^KA SLIKA

· · Naj~esto inkubacijata e 7 dena no mo`e da e kratka do 3 dena ili dolga do 112 denovi. Povredite na glavata se povrzani so kratka inkubacija, a na ekstermitetite so podolga inkubacija.

Generaliziran tetanus

· · · · · Zapo~nuva so gr~ na mastikatornite muskuli (trizmus), a potoa i na muskulite na liceto so risus sardonicus (sarkasti~na nasmevka) Slika 1. Bolnite imaat toni~en gr~ na muskulaturata so povremeni bolni spazmi koi se provociraat od svetlost, bu~ava ili drugi senzorni nadrazbi. Abdominalnite muskuli se maksimalno kontrahirani, bolniot e vo opsitotonus. Naru{ena funkcija na avtonomniot nerven sistem so profuzno potewe, voznemirenost, aritmija, hipertenzija ili hipotenzija i tahikardija. Kontrakcija na muskulite na gradniot ko{, farinksot i glotisot vodat kon apnea.

Lokalen tetanus

· Toni~en gr~ na muskulaturata vo okolina na ranata.

Cefali~en tetanus

· Se javuva pri povreda na glava ili vrat. Inicijalno se zafateni kranijalnite nervi, a potoa e mo`na i generalizacija. Facijalniot nerv e naj~esto zafaten.

Neonatalen tetanus

· · Se manifestira vo period od 14 dena po poroduvaweto so rigidnost, spazmi, trizmus, nemo`nost za cicawe i konvulzii. Se javuva kaj novorodeno ~ija majka e neimunizirana pri presekuvaweto na papo~nata vrvca so no`, srp, `ilet koi se kontaminirani so spori na tetanus.

DIJAGNOZA

· Dijagnozata se postavuva vrz osnova na klini~kata slika i anamnezata za povreda i vakcinalniot status.

TERAPIJA

· Bolnite se lekuvaat na oddel za intenzivna nega

Celi na lekuvaweto:

· · · · · Stopirawe na produkcijata na toksinot Neutralizacija na nevrzaniot toksin Kontrola na muskulnite spazami Lekuvawe na naru{enata funkcija na avtonomniot nerven sistem Suportivno lekuvawe

Stopirawe na produkcija na toksin

· · · · Obrabotka na ranata Antimikrobna terapija: Metronidazol (antibiotik na izbor), intravenski ili oralno vo doza od 500 mg na 8 ~asa vo tek na 10 dena. Za deca 30mg/kg/den podelen vo tri dozi. Penicilin G intravenozno vo doza od 2-10 milioni edinici.

Neutralizacija na nevrzaniot toksin

· ·

Human antitetanusen imunoglobulin intramuskulno. Aktivna imunizacija so vakcinacija

vo doza od 500-1000

edinici apliciran

Kontrola na muskulnite spazami

Sedativi · Inicijalno dijazepam vo doza od 10-30 mg intravenozno. Za kontrola na muskulnite gr~evi ponekoga{ e porebna dnevna doza od 250 mg no vo toj slu~aj treba da e dostapna mehani~ka ventilacija. · Nevromuskulna blokada se upotrebuva koga sedacijata ne e dovolna za namaluvawe na muskulnite spazmi. Vo upotreba e Pancuronium, Vecuronium ili Baclofen apliciran intratekalno.

Respiratorna reanimacija

Intubacija ili traheostomija so ili bez mehani~ka ventilacija zaradi: · Visokata doza na sedativi i opasnosta od hipoventilacija · Opasnost od laringospazam · Aspiracija poradi trizmus i disfagija.

Lekuvawe na naru{enata funkcija na avtonomniot nerven sistem

· · Labetalol (0.25 do 1.0 mg/min), zaradi alfa i beta blokira~kiot efekt Magnezium sulfat koj osven vo stabilizacijata na avtonomniot nerven sistem vlijae i kako sedativ.

Suportivno lekuvawe

· · · · Dovolen vnes na te~nosti Enteralna ishrana Upotreba na sukralfat ili H2 blokatori za prevencija na gastri~no krvarewe. Heparin za profilaksa na tromboembolija.

Prevencija

· · Vo razvienite zemji po sprovedenata vakcinacija, se aplicira buster doza na sekoi deset godini so Td vakcina koja ovozmo`uva za{tita i od difterija. Prevencija pri povreda · Dokolku liceto vo poslednite 5 godini ne e imunizirano se aplicira tetanusen imunoglobulin 250 IE intramuskulno i tetanusna vakcina. · Dokolku od kompletnata imunizacija e pominato pove}e od 10 godini, se aplicira tetanusen imunoglobulin 250 IE , intramuskulno i kompletna vakcinacija (0,1 i 6 meseci) protiv tetanus vo tri dozi. · ^esti vakcinacii ja nagolemuvat frekvencijata na lokalnite reakcii.

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Vandelaer, J, Birmingham, M, Gasse, F, et al. Tetanus in developing countries: an update on the Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative. Vaccine 2003; 21:3442. Weinstein, L. Tetanus. N Engl J Med 1973; 289:1293. Idema, CD, Harris, BN, Ogunbanjo, GA, Durrheim, DN. Neonatal tetanus elimination in Mpumalanga Province, South Africa. Trop Med Int Health 2002; 7:622. Thwaites, CL, Farrar, JJ. Preventing and treating tetanus. BMJ 2003; 326:117. Ahmadsyah, I, Salim, A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazole. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291:648. Yen, LM, Dao, LM, Day, NPJ. Management of tetanus: a comparison of penicillin and metronidazole. Symposium of antimicrobial resistance in southern Viet Nam, 1997. Blake, PA, Feldman, RA, Buchanan, TM, et al. Serologic therapy of tetanus in the United States, 19651971. JAMA 1976; 235:42. Engrand, N, Guerot, E, Rouamba, A, Vilain, G. The efficacy of intrathecal baclofen in severe tetanus. Anesthesiology 1999; 90:1773. Attygalle, D, Rodrigo, N. Magnesium as first line therapy in the management of tetanus: a prospective study of 40 patients. Anaesthesia 2002; 57:811. EBM guidelines, 30.4.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

FEBRILNI KONVULZII

· · · · · · · Osnovni pravila Pri~ini za konvulzii asocirani so poka~ena temperatura Kriteriumi za tipi~ni febrilni konvulzii Indikacii za upatuvawe i specifi~ni ispituvawa Prevencija na febrilni konvulzii Povrzani dokazi Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· · ·

Davawe na efektivna prva pomo{ za akuten napad Sovet na pacientot za pacientot za prva pomo{ pri nov napad i snabduvawe so rektalen diazepam Izdvojuvawe na deca so atipi~ni konvulzii ( vidi kriteriumi podolu) ili rekurentni konvulzii

PRI^INI ZA KONVULZII ASOCIRANI SO POKA^ENA TEMPERATURA

· · · · · Benigni febrilni konvulzii Epilepti~ni napadi pottknati od poka~ena temperatura Infekcii na CNS ( meningitis, encefalitis) Metabolni naru{uvawa potiknati od infekcija ( hipoglikemija, hiponatriemija) Benignite febrilni konvulzii dosega se naj~esti

KRITERIUMI ZA TIPI^NI FEBRILNI KONVULZII

1. 2. 3. Vozrast na deteto me|u 6 meseci i 4 godini. Temperatura nad 38,5 °S. ^esto temperaturata ne e merena pred nastapot na konvulzii Konvulziite se grand- mal tip, so simetri~ni toni~ko-kloni~ki gr~evi na gorni ili dolni ekstremiteti, ili site istovremeno 4. Konvulziite ne traat podolgo od 10 minuti 5. Pacientot e buden po konvulziite, i nema lokalni znaci kako {to se parezi 6. ^lenovite na po{irokata familija imaat istorija na febrilni konvulzii Epilepti~nita konvulzii pottiknati od poka~ena temperatura se pojavuvaat kaj deca od site vozrasti. Konvulziite se ~esto prolongirani, traat pove}e od 30 min. Konvulziite mo`at da se pojavat povtorno kako kratki repetirani konvulzii. ^esto se asimetri~ni i imaat fokalen po~etok. Vo mnogu slu~ai ima epilepsija vo familija. Sekoja infekcija mo`e da pottikne febrilni konvulzii. Rapidniot porast na telesnata temperatura i visokata temperatura go zgolemuvaat rizikot od konvulzii. Rizikot e najvisok na po~etok na porastot na temperaturata. Febrilnite konvulzii se pojavuvaat kaj 2-3 % od site deca. Okolu 2/3 se kratki, tipi~ni febrilni konvulzii

·

· ·

INDIKACII ZA UPATUVAWE I SPECIFI^NI ISPITUVAWA

· · · · EEG 1-2 nedeli po konvulziite e indicirano ako: deteto ima prolongirani ili atipi~ni konvulzii, ili deteto imalo 2 ili 3 tipi~ni febrilni konvulzii ( EEG ne e indicirano po 1ili 2 tipi~ni konvulzii). Ako pacientot telefonski konsultira doktor okolu febrilni konvulzii koi {totuku odminale, neophodno e da se uveri deka konvulziite bile kratki i simetri~ni i deka deteto bilo potpolno kontaktibilno potoa. Konvulziite mo`at da bidat simptom na bakteriski meningit ili encefalit, pa poradi toa deteto treba da bide pregledano ako postoi i najmalo somnenie. Ako deteto imalo tipi~ni febrilni konvulzii i e dobro po napadot bazi~no ispituvawe ne e neophodno.

·

PREVENCIJA NA FEBRILNI KONVULZII

· Febrilnite konvulzii se povtoruvaat kaj 20-30% od decata vo asocijacija so novi epizodi na febrilna infekcija. Pacientot treba da se sovetuva da ja namali visokata temperatura kako so upotreba na fizi~ki metodi i antipiretici ( paracetamol (10-) 15 mg/kg tel.te`ina 4 pati na den ili naproksen (5 mg/kg 2 pati na den). Rektalen diazepam mora da bide na raspolagawe vo sekoe vreme doma i pacientot da bide obu~en kako da go upotrebuva. Profilakti~ki diazepam (0,3-0,4 mg/kg na sekoi 8 ~asa) ili klobazam ( 0,5 mg/kg na den, podelen vo 1-2 dozi) mo`e da bide davan za vreme na prvite 2 dena na febrilitet kaj deca koi imale febrilni konvulzii, no negovata efikasnost ne e sigurna. Supozitoriite slabo se apsorbiraat i ne se prepora~uvaat.

·

POVRZANI DOKAZI

· · 1. 2. 3.

Iako fenobarbitonot i valproatot gi preveniraat febrilnite konvulzii, ne se prepora~uvaat za profilakti~ka upotreba poradi sprotivni efekti. Intermitenten diazepam ne e verovatno efektiven. Konvulziite mo`at da bidat kontrolirani mnogu pobrzo so intranazalen midazolam, otkolku so intravenski diazepam. EBM guidelines, 27.12.2001, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

TERAPIJA NA AKUTNI KONVULZII I EPILEPTI^EN STATUS (KAJ DECA)

· · · · · · · · · Osnovni pravila Prva pomo{ Medikacija Urgentni laboratoriski analizi i drugi potrebni proceduri Terapija na prolongirani konvulzii Transport vo bolnica Isleduvawa neophodni po urgentniot pristap Zabele{ki Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· · Urgentno odr`uvawe na vitalnite funkcii i vedna{ potoa prodol`uvawe so medikacija Site za prvpat izmanifestirani konvulzii kaj edno dete treba dopolnitelno da se ispitaat. Isklu~ok se kratkotrajnite simetri~ni febrilni konvulzii ( temperatura >38,5º) kaj deca na vozrast od 6 meseci do 4 godini so familijarna anamneza za febrilni konvulzii. Povtoruvaweto na febrilnite konvulzii voobi~aeno bara dopolnitelni isleduvawa. Pred otpu{taweto od bolnica na dete koe imalo konvulzii, mora da se isklu~i mo`nosta od te{ka akutna bolest, kako {to e bakteriskiot meningitis.

·

PRVA POMO[

· Obezbeduvawe na vitalnite funkcii · Da se otstrani na sekakva obstrukcija na di{nite pati{ta dokolku e prisutna ( ako e potrebno primeni sukcija ). Da se postavi bolniot na strana i dopolnitelno da se snabdi so kislorod. · Da se meri krvniot pritisok i puls. Namaluvawe na telesnata temperatura · Da se soble~e deteto i fizi~ki da se ladi, na pr. so vla`na krpa na ko`ata · Da se dade antipiretik ,zadol`itelno posle administriraweto na antikonvulzivna medikacija ( vidi podolu ). Startuvawe na intravenska linija

·

·

· · ·

Da se startuva so intravenska linija vo momentot na zapo~nuvawe na tretmanot samo dokolku toa mo`e da se napravi brzo. Obi~no se prepora~uva prvata medikacija da se dade rektalno. Da se dade fiziolo{ki rastvor na soli bez glikoza ( dokolku deteto ne e vo hipoglikemija ). Da se odbegnuva ekscesiven vnes na te~nosti.

MEDIKACIJA Benzodijazepini

· Zapo~nuvawe na medikacijata so rektalen diazepam, koj{to stoi na raspolagawe vo forma na gotov komercijalen preparat pa spored toa mo`e najbrzo da se administrira. Da se dade edine~na doza 0,5 mg/kg ( do 20 kilogrami telesna te`ina ). Terapiski serumski koncentracii se postignuvaat za okolu 5 minuti po administriraweto. Supozitoriite se absorbiraat slabo ­ ne se prepora~uvaat! (nnd-B). Diazepam mo`e isto taka da se dade i intravenski. · Edine~na i.v. doza od 0,2-0,3 mg/kg (doen~iwa 1-2mg, pred{kolski deca 3-5mg, {kolska vozrast 6-10 mg ). Maksimalnata kumulativna doza ( p.r. plus i.v. ) iznesuva 1mg/kg do 20mg. · Dokolku konvulziite ne prestanat vo tekot na 5-10 minuti po prvata doza diazepam, lekuvaweto treba da prodol`i so lorazepam (nnd-B) ili klonazepam (nnd-D), dokolku gi ima na raspolagawe ( dokolku toa ne e slu~aj, da se povtori tretmanot so diazepam). Prednosta na klonazepam i lorazepam vo odnos na diazepam e vo podolgoto vremetrawewe na nivnoto dejstvo (nnd-B). · Edine~na doza na lorazepam i.v. ili p.r. ( per rektum ) od 0,05-0,01 mg/kg; maksimalna edine~na doza od 2mg. · Edine~na doza na klonazepam i.v. ili p.r. od 0,05-0,01 mg/kg do 2mg; ili 0,25-0,5 mg na doen~e, 0,5-1mg na pred{kolsko dete i 1-2mg na deca od {kolska vozrast · Maksimalnata kumulativna doza na dvata leka iznesuva 1mg kaj doen~e, 2mg kaj pret{kolska i 4mg kaj {kolska vozrast. · Dvata leka mo`at da se dadat rektalno; da se upotrebi i.v rastvor na toj na~in {to }e se diluira vo fiziolo{ki rastvor na soli ili }e se napravi napravi smesa so parafin 1:1-2. Da se ima predvid deka site benzodiazepini mo`at da predizvikaat respiratorna depresija osobeno koga se administriraat brzo p.r. ili i.v. Ovie lekovi sekoga{ treba da se davaat bavno vo tek na 2-3 minuti. Da se vnimava na di{eweto na bolniot i pripravnost za asistirana ventilacija, dokolku se pojavi potreba za toa. Rizikot za respiratoren arest e najvisok kaj doen~iwata so te{ka akutna bolest.

·

·

URGENTNI LABORATORISKI ANALIZI I DRUGI POTREBNI PROCEDURI

· · · · Odreduvawe i korekcija na glikozata vo krv Dokolku deteto ima hipoglikemija ( glikoza vo krvta pod 4mmol/L ), infuzija na 10% rastvor glikoza i.v. 2ml / kg vo tek na 3-4 minuti. Da se odbegnuva hiperglikemija. Namaluvawe na telesnata temperatura

· · · · · · · ·

Dokolku temperaturata e povisoka od 38 C fizi~ko ladewe i administrirawe na paracetamol ( 10 - ) 15mg / kg rektalno ( supozitorija ). Laboratoriski analizi Serumski CRP, natrium, kalium, hemoglobin vo krvta, leukociti, serumski kalcium, gasni analizi vo krv ( Astrul ) Da ne se ~ekaat rezultatite od analizite pred transport na bolniot vo bolnica Pri kratkotrajnite febrilni konvulzii, odreduvaweto na serumskiot CRP mo`e da bide dovolno. Hipokalcemija Dokolku postoi visok stepen na somnenie za hipokalcemija, vedna{ po zemaweto na primeroci krv za odreduvawe na serumski kalcium da se dade 10% kalcium glukonat i.v. ( doza 0,5ml / kg vo infuzija vo traewe od 5 minuti ). Sekoga{ vo tekot na infuziite so kalcium da se monitorira EKG.

TERAPIJA NA PROLONGIRANI KONVULZII

· · Koga konvulziite prodol`uvaat i pokraj davaweto na maksimalni dozi benzodiazepini, namaluvaweto na temperaturata i tretmanot na hipoglikemijata i hipokalcemijata ( dokolku se prisutni ), treba da se prodol`i so slednava medikacija Fosfenitoin ( pred lek na fenitoin, Pro-Epanutin, rastvor koj sodr`i 75mg/ml fosfenitoin, koj{to e ekvivalenten na 50mg/ml fenitoin ). Po~etnata doza iznesuva 22,5-30 mg/kg fosfenitoin ( 15-20 mg / kg pri FE ili fenitoinski ekvivalenti ) i.v, so brzina na infuzija od 3-4,5 mg/kg vo minuta fosfenitoin ( = 2-3 mg / kg vo minuta FE ) do maksimum od 225 mg vo minuta fosfenitoin ( = 150 mg vo minuta FE ). Prednosta na fosfenitoin vo odnos na i.v fenitoin pretstavuva pomalata tkivna iritacija i podobrata kompatibilnost so intravenskite te~nosti (nnd-D). Vo tekot na i.v infuzii neophodno e EKG monitorirawe. Fosfenitoin mo`e isto taka da se dade i i.m vo ista doza, maksimum 10 ml na edno mesto za injektirawe. So ovoj na~in na administrirawe, maksimalni terapiski koncentracii se postignuvaat okolu 30 minuti po davaweto. Ovoj na~in na davawe e pogoden za decata od site vozrasti, duri i novorodenite. Intravenski fenobarbiton pretstavuva alternativa vo slu~aj koga fosfenitoin e kontraindiciran. Po~etnata doza iznesuva 15-20 mg/ kg, od {to polovinata se dava bavno i.v. a drugata polovina i.m ( maksimalna brzina 100mg vo minuta ). Maksimalnata edine~na doza e 500 mg. Koga konvulziite traat podolgo od 20 minuti, da se zapo~ne prevencija na cerebralen edem: · Lesna restrikcija na te~nosti ( 75% od bazi~nite potrebi ), · Da ne se davaat hipotoni~ni rastvori · Davawe na furosemid 1mg/kg i.v · Postavuvawe na bolniot vo lesno elevirana pozicija ( 30 stepeni ). Da se zapo~ne priprema za transport za bolni~ka intenzivna nega simultano / istovremeno so procedurite opi{ani pogore. So ogled deka, dokolku konvulziite traat podolgo od 1-2 ~asa tie mo`e da predizvikaat trajni o{tetuvawa na mozokot (nnd-C), se javuva urgentna potreba za poefikasen tretman ( obi~no infuzija na tiopental ).

·

·

·

TRANSPORT VO BOLNICA

·

· · ·

Dopolnitelna nega i investigacii vo bolni~ki uslovi se re~isi sekoga{ neophodni duri i po kratki konvulzii, dokolku bolniot porano nikoga{ nemal konvulzii. Po prolongirani konvulzii ili dokolku konvulziite ne prestanuvaat po prethodno sprovedenite proceduri, sekoga{ e neophoden urgenten transport vo bolnica. Osobeno po prolongirani konvulzii, vo tekot na transportot bolniot bi trebalo da go pridru`uva lice koe e kompetentno za tretirawe na konvulziite ( se preferira lekar ). Vo tekot na transportot bolniot treba da se postavi vo strani~na pozicija za da se minimizira rizikot od aspiracija. Potrebno e monitorirawe na vitalnite funkcii. Vo tekot na transportot e potrebno da se obezbedat mo`nosti za sukcija na di{nite pati{ta, kardiopulmonalna resustitacija, snabduvawe so kislorod i administrirawe na dopolnitelni lekovi.

ISLEDUVAWA NEOPHODNI POSLE URGENTIOT PRISTAP

· Po prvite konvulzii, potrebni se isleduvawa za utvrduvawe na etiologijata i planirawe na preventivnite merki za spre~uvawe na ponatamo{nite konvulzii. Edinstven isklu~ok od ova pravilo pretsavuvaat kratkotrajnite tipi~ni febrilni konvulzii ( vozrast od 6 meseci do 4 godini i temperatura nad 38,5 C ) kaj decata so familijarna anamneza za febrilni konvulzii. Instrukciite upateni na uka`uvaweto prva pomo{ i prepi{uvaweto na rastvor na rektalen diazepam vo takva situacija mo`at da bidat sosema dovolni. Povtoruvaweto na febrilnite konvulzii voobi~aeno bara dopolnitelni ispituvawa. Koga se znae deka deteto ima epilepsija, toa treba da se pu{ti doma po kratkotrajnite konvulzii koi se tipi~ni za deteto, otkako }e se konstatira deka e napolno oporaveno od konvulziite. Vo sprotivno treba da se upati vo bolnica za dopolnitelen tretman. Ako deteto se pu{ta doma po gr~evite, va`no e da se isklu~i dali ima nekoja te{ka bolest kako {to e meningitis, encefalitis ili sistemska bolest. Na deteto treba da mu se pru`i vnimatelno fizikalno isleduvawe i da se opservira do kompletnoto oporavuvawe od konvulziite. Sekoga{ koga toa e neophodno, treba da se sprovedat laboratoriski analizi kako {to e isleduvawe na serumskiot CRP i analiza na likvorot.

· ·

ZABELE[KI

· Ima mnogu malku podatoci so koi bi se potkrepila primenata na bilo koi od antikonvulzivite koi denes se primenuvaat za kontrola na gr~evite vo neonatalniot period (nnd-D).

REFERENCI

1. 2. 3. 4. Appleton R, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol 1995;37:682-8 Congdon PJ, Forsythe WJ. Intravenous clonazepam in the treatment of status epilepticus in children. Epilepsia 1980;21:97-102 Eriksson KJ, Koivikko MJ. Status epilepticus in children: aetiology, treatment, and outcome. Dev Med Child Neurol 1997;39:652-8 Knudsen FU. Plasma-diazepam in infants after rectal administration in solution and by suppository. Acta Paediatr Scand 1977;66:563-7

5.

Morton LD. Clinical experience with fosphenytoin in children. J Child Neurol 1998;13(Suppl 1):S1922

TE[KA SEPSA I SEPTI^EN [OK KAJ VOZRASNI

· · · · Osnovni pravila Pristap kon bolnite Referenci Algoritam 7

OSNOVNI PRAVILA Definicii

1. Sindromot na sistemski inflamatoren odgovor (Systemic Inflammatory Response Syndrome ­ SIRS) go ~inat slednite parametri: a. Poka~ena telesna temperatura: >38 oS ili <36 oS b. Tahikardija: >90 udari vo minuta c. Respiracii: >20 vo minuta ili PaCO2 < 32 mmHg (4.3 kPa) d. Leukocitoza >12.000/mm3 ili leukopenija <3.000/mm3 ili > 10% nezreli leukociti vo diferencijalnata krvna slika. 2. Sepsa: najmalku dva parametri od SIRS so klini~ki ili mikrobiolo{ki dokumentirana infekcija. 3. Te{ka sepsa: sepsa pridru`ena so najmalku eden znak za naru{ena funkcija na organ, hipoperfuzija ili hipotenzija. Hipoperfuzijata vklu~uva acidoza, oligurija, akutno naru{uvawe na svesta. Bolnite so te{ka sepsa treba da imaat najmalku eden od znacite za naru{ena funkcija na organ ili organski sistem nepovrzan so primarnata infekcija. · · · · · · · 4. 5. Znaci za naru{ena funkcija na organ ili organski sistem: Kardiovaskularen: sistolen arteriski pritisok <90 mmHg ili sreden arteriski pritisok < 70 mmHg Naru{ena bubre`na funkcija: serumski kreatinin > 2 pati nad normalnata vrednost ili diureza < 0.5ml/kg/TT/~as (ne va`i za bolni so hroni~na bubre`na slabost). Naru{ena funkcija na hematolo{kiot sistem: broj na trombociti <100.000 x 109/L Naru{ena funkcija na crniot drob: alanin aminotransferaza (ALT) najmalku 2,5 pati nad normalnata vrednost ili bilirubin > 43 mol/L. Centralen nerven sistem: akutno naru{uvawe na svesta (ne va`i za bolni so primarna bolest na CNS ili infekcija na CNS). Respiratoren sistem: arteriska saturacija so O2 < 80% ili PaO2 10kPa (75 mmHg). Metabolizam: bazen deficit 5 mmol/L ili koncentracija na serumski laktati 1.5 pati nad gornata granica. Septi~en {ok: sepsa so hipotenzija (sistolen pritisok < 90 mmHg ili 40 mmHg pod voobi~aeniot) koja e refrakterna na intravenski te~nosti. Multiple organ disfunction syndrome (MODS): naru{ena funkcija na pove}e od eden organ pri {to za odr`uvawe na homeostazata e potrebna intervencija (pr.respiratorna slabostasistirana ventilacija, ABI-hemodijaliza)

Naj~esto izolirani patogeni mikroorganizmi

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, E. coli, Neisseria meningitidis, streptokoki od grupata B.

PRISTAP KON BOLNITE Dijagnoza na primarnata infekcija

· Klini~kiot pregled e nezamenliva i naj~esta metoda za dijagnoza na infekcijata. (nndD) (Pr. znaci na belodrobna konsolidacija-pnevmonija, meningealen sindrommeningitis, dizurija, piurija-infekcija na urinaren trakt, znaci na flebitis vo okolina na intravenska kanila itn.) (Algoritam 7). Vo kolku izvorot na infekcija ne mo`e da se tretira konzervativno (pr. apsces) se konsultira hirurg. Mikrobiolo{kite testovi se zemaat pred zapo~nuvawe so antimikrobnata terapija. Inicijalno se zemaat najmalku dve hemokulturi od razli~ni veni. Tehnikite na vizuelizacija proizleguvaat od mo`nata lokalizacija na infekcijata (Pr. znaci na belodrobna konsolidacija-rengengrafija na beli drobovi)

· · · ·

Antimikrobna terapija

Antimikrobnata terapija se zapo~nuva vo tek na prviot ~as po dijagnozata na te{ka sepsa. Inicijalno, izborot na antimikrobnata terapija e empiriski i zavisi od lokalizacijata na primarnata infekcija i lokalnata antimikrobna otpornost (dokolku za toa postoi podatok). Dokolku postoi suspekcija za sepsa, a lokalizacijata na primarnata infekcija ne e mo`na se upotrebuvaat antibiotici so {irok spektar vo kombinacija (Tabela 1). Evaluacija na antimikrobnata terapija se vr{i po pristignuvaweto na mikrobiolo{kite testovi. Najgolem procent od hemokulturite }e bidat negativni, zatoa prodol`uvaweto, stesnuvaweto ili pro{iruvaweto na antimikrobnata terapija zavisi od klini~kata procenka. Tabela 1. Inicijalna empiriska terapija kaj bolni so suspektna te{ka sepsa bez lokaliziran izvor na infekcijata Klini~ka sostojba Imunokompetenten adult Antimikrobna terapija (intravenska) 1. Ceftriaxone 2g/den ili 2. Ticarcillin ­ clavulanat (3x1g/na 4-6 ~asa) ili Piperacillin ­ tazobactam (46 x 3.75 g/4-6 ~asa). 3. Imipenem-cilastatin (0.5g/na 6 ~asa) ili Meropenem (1 g na 8 ~asa). Na sekoj antimikroben re`im mo`e da se dodade gentamicin, amikacin ili tobramicin. Vo kolku bolniot e alergi~en na beta ­ laktami, se upotrebuva ciprofloxacin (400 mg/na 12 ~asa) plus clindamicyn (600 mg/na 8 ~asa). Vo kolku ima rizik za MRSA na sekoj re`im se dodava vancomycin (2 x 15mg/kg).

Neutropenija (<500 neutrofili vo L)

1. Ceftazidime ( 3x2 g) ili ticarcillin ­ clavulanat (6 x 3.1 g) ili Piperacillin ­ tazobactam (6 x 3.75 g).plus tobramycin (5mg/kg/den) 2. Imipenem-cilastatin (4x0.5 g) ili Meropenem (3 x 1 g). Vo kolku bolniot ima inficiran vaskularen kateter, profilakti~ki primal kinoloni, hemoterapija so o{tetuvawe na sluznicite i vo kolku vo institucijata ima visoka incidencija na MRSA, se dodava Vancomycin (2 x 15mg/kg) Cefotaxime (3-4 x 2g) ili ceftriaxone (2x2 g). Vo kolku lokalnata prevalencija na rezistencija kon cefalosporinite na pnevmokokite e visoka se dodava vankomicin. Vo kolku bolniot e alergi~en na beta ­ laktami se upotrebuva vancomycin(2 x 15mg/kg) so ciprofloxacin (2 x 400 mg) ili aztreonam (3x2g) Nafcillin ili oxacillin (6x2g) plus gentamicin (5mg/kg/den). Vo kolku lokalnata prevalencija na MRSA e visoka se upotrebuva vankomicin(2 x 15mg/kg). Ceftazidime ( 3x2 g) ili ticarcillin ­ clavulanat (6 x 3.1 g) ili piperacillin ­ tazobactam (6 x 3.75 g) plus tobramycin (5mg/kg/den) Vo kolku bolniot e alergi~en na beta ­ laktami, se upotrebuva ciprofloxacin (2 x 400 mg) plus vancomicyn (2 x 15mg/kg) plus tobramycin (5mg/kg/den).

Splenektomiran bolen

Intravenski korisnik na droga SIDA

Inicijalna resustitacija so intravenski te~nosti kaj bolni so te{ka sepsa i septi~en {ok

Inicijalnata resustitacija kaj bolen so te{ka sepsa i septi~en {ok koj ima hipoperfuzija (hipotenzija ili laktacidoza) se zapo~nuva vedna{. Poka~enata vrednost na serumskite laktati e odraz na tkivnata hipoperfuzija i kaj bolni koi se normotenzivni. (nnd-B). Vo tek na prvite 6 ~asovi cel na inicijalnata resustitacija e: · Sreden arteriski pritisok (SAP) 65 mm Hg · Diureza 0.5 ml/kg/TT/~as · Saturacija so O2 70% · Centralen venski pritisok 8-12 mm Hg. · Izbor na te~nost · Kristaloidi ili koloidi. (najmalku 20 ml/kg za eden ~as).

Upotreba na vazopresori

· · · Koga intravenskata aplikacija na te~nost ne go poka~uva krvniot pritisok (SAP < 65 mmHg) i ne ja restavrira perfuzijata na organite se zapo~nuva so aplikacija na vazopresori. 5, 10 Se upotrebuva dopamin vo doza od 10-20 g/kg/min. Kaj bolnite so septi~en {ok niska doza na dopamin za za{tita na bubrezite ne se upotrebuva (nnd-B).

Kortikosteroidi

· Kaj bolnite so septi~en {ok se aplicira hidrokortizon 200-300 mg na den vo tri podeleni dozi vo tek na 7 dena (nnd-C).

Krvni produkti

· · · Transfuzija na eritrociti se aplicira pri pad na hemoglobinot pod 70 g/L (nnd-B). Rutinska upotreba na sve`o smrznata plazma se upotrebuva pri dokumentirana koagulopatija (prodol`eno protrombinsko vreme ili parcijalno tromboplastinsko vreme), krvarewe, pred invazivna procedura ili hirur{ki zafat. Trombocitna masa se ordinira kaj bolnite so te{ka sepsa koga brojot na trambocitite e pod 5 x109/L nezavisno od eventualnoto otsustovo na vidlivo krvarewe. Transfuzija na trombociti doa|a vo predvid i koga brojot na trmbociti e pome|u 5 i 30 x109/L, a bolniot ima rizik za krvarewe.

Rekombinanten aktiviran protein C

· Upotrebata na aktiviran protein C 1 se prepora~uva kaj bolni so septi~en {ok, MODS i akuten respiratoren distres sindrom, pri {to ima zna~ajno namaluvawe na mortalitetot (nnd-B).

Kontrola na glikemijata

· 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Cel: glikemija 8.3 mmol/L. Kontrola na glikemijata na intervali od 1 ~as (nnd-D).22 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr; 31(4): 1250-6. Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001;27 Suppl 1:S3-9. Review. Weinstein MP, Reller LP, Murphy JR, et al: The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia inadults. I. Laboratory and epidemiologic observations.Rev Infect Dis 1983; 5:35­53 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et all; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 ;32(3):858-73. Review. Llewelyn M, Cohen J; International Sepsis Forum. Diagnosis of infection in sepsis. Intensive Care Med. 2001;27 Suppl 1:S10-32. Review. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 1997 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis. 1997;25(3):551-73 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368­1377 Vincent JL; International Sepsis Forum. Hemodynamic support in septic shock.Intensive Care Med. 2001;27 Suppl 1:S80-92. Review. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, et al: Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2729­2732 Hollenberg SM, Ahrens TS, Astiz ME, et al: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients. Crit Care Med 1999; 27:639­660

1

Nedostapno vo R. Makedonija

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al: Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: A placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000; 356: 2139­2143 Kellum J, Decker J: Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis. Crit Care Med 2001; 29:1526­1531 Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862­871 Briegel J, Forst H, Haller M, et al: Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: A prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999; 27:723­ 732 Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26:645­650 Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409­417 Marik PE, Sibbald WJ: Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA 1993; 269:3024­3029 Lorente JA, Landín L, De Pablo R, et al: Effects of blood transfusion on oxygen transport variables in severe sepsis. Crit Care Med 1993; 21:1312­1318 Practice parameter for the use of freshfrozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. Fresh-Frozen Plasma, Cryoprecipitate, and Platelets Administration Practice Guidelines Development Task Force of the College of American Pathologists. JAMA 1994; 271:777­781. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699­709 Finney SJ, Zekveld C, Elia A, et al: Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 2041­2047 EBM guidelines, 15.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

1. 2. 3.

NOZOKOMIJALNI INFEKCII

Nozokomijalnata infekcija pretstavuva lokalizirana ili sistemska sostojba: 1. koja nastanuva kako rezultat na reakcija na organizmot na prisustvoto na infektivni agensi ili nivnite toksini, i 2. koja ne bila prisutna nitu bila vo inkubacija vo momentot na hospitalizacijata. Za najgolemiot broj bakteriski nozokomijalni infekcii, toa zna~i deka infekcijata obi~no stanuva evidentna (manifestna) 48 h (tipi~en inkubacionen period) ili podocna posle hospitalizacijata. Megutoa, so ogled deka inkubacioniot period e razli~en (varira), i zavisi od tipot na patogenot (etiolo{ki agens) i vo odredena mera i od osnovnata sostojba na bolniot, sekoja infekcija bi trebalo da se ocenuva individualno, vo odnos na hospitalizacijata. Postojat dve specijalni situacii vo koi infekcijata se smeta za nozokomijalna: 1.infekcija steknata vo bolnica koja{to ne se manifestira do ispisot i 2.infekcija kaj neonatusite koja nastanuva kako rezultat na pominuvaweto niz porodilniot kanal. Postojat i dve specijalni situacii vo koi infekcijata ne se smeta za nozokomijalna: 1.infekcija koja e asocirana so komplikacija ili ekstenzija ({irewe) na infekcijata koja e prisutna pri hospitalizacijata, dokolku promenata na mikroorganizmot (drug patogen) ili simptomite ne sugeriraat jasno steknuvawe na nova infekcija, i 2.kaj novoroden~iwata,

infekcija za koja e poznato ili doka`ano deka e steknata transplacentarno (toksoplazmoza, rubela, cmv, sifilis) i stanuva manifestna 48 h. po ra|aweto. Postojat dve sostojbi koi ne se smetaat za infekcija: 1.kolonizacija, koja pretstavuva prisustvo na mikroorganizmi (na ko`a, mukozni membrani i otvoreni rani, ili vo ekskreti ili sekreti) koi {to ne predizvikuvaat klini~ki znaci ili simptomi, i 2.inflamacija, [to pretstavuva sostojba koja rezultira od odgovorot na tkivoto na povreda (o{tetuvawe) ili od stimulacija so neinfektivni agensi, kako {to se hemiski sredstva.

METICILIN-REZISTENTEN STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA)

· · · · · · · · · Definicija Epidemiologija Zaboluvawa Zo{to e prevencijata bitna? Dijagnoza Na~ini na transmisija Prevencija na transmisija Tretman i sledewe Nacionalni vodi~i za prevencija za MRSA

DEFINICIJA

· · ·

MRSA soevite se izolati na S.aureus koi ne se podlo`ni na beta-laktamaza rezistentnite stAfilokokni antibiotici (cloxacillin i dicloxacillin) ili drugi betalaktamski antibiotici (kako {to se cefalosporinite i imipenem). Isto taka, MRSA soevite mnogu ~esto se multi rezistentni vo koj slu~aj, za primer, klindamicinot, aminoglikozidite i fluorokinolonite ne se efikasni vo tretmanot Ovoj vodi~ se odnesuva za Skandinavija i drugite oblasti kade MRSA ne e mnogu ~est

EPIDEMIOLOGIJA

· · Pove}eto slu~ai se asimptomatski nositeli. Samo 10% na slu~aevite se klini~ki infekcii Vo pove}e bolnici vo Centralna i Ju`na Evropa, SAD, Azija i Sredniot istok i do 50% na site izolati na S.aureus se meticilin-rezistentni

ZABOLUVAWA

· · MRSA obi~no predizvikuva nozokomijalni infekcii na operativni mesta i infekcii na koski ili septi~ni sistemski infekcii MRSA infekciite se retki kaj ambulantski bolni

·

Spektarot i te`inata na infekciite predizivikani od MRSA se sli~ni na tie predizvikani od meticilin osetliviot S.aureus

ZO[TO E PREVENCIJATA BITNA?

· Tretmnaot na MRSA e te`ok so ogled na toa {to edinstveni lekovi na izbor za tretman na te{ki sistemski infekcii se intravenozno administriranite vancomycin i teicoplanin. Zgolemenata upotreba na vancomycin mo`e da dovede do bakteriski soevi rezistentni na vancomycin. Ova ve}e se ima slu~eno vo tretmanot na enterokoki. Od golemo zna~enwe e da se preveniraat epidemii na MRSA i {irewe na MRSA so spre~uvawe na na~inot na transmisija Sekoj nov slu~aj na MRSA pretstavuva zna~itelen tro{ak za bolnicata Merki na pretstro`nost pri izolacija · {irok skrining za kolonizacija so MRSA · prolongirana hospitalizacija na pacienti so MRSA · zgolemen raboten tovar na medicinskiot personal

· · ·

DIJAGNOZA

· So cel da se prevenira {ireweto na MRSA, pacientite koi se inficirani ili kolonizirni so MRSA treba da se identifikuvaat kolku {to e mo`no pobrzo posle priemot vo bolnica · Pacient koj bil hospitaliziran vo oblast kade MRSA e ~est, treba da se tretira vo kontaktna izolacija, se dodeka negovata/nejzinata skrining kultura za MRSA se se poka`e deka e negativna · Treba da se pobara od klini~kata mikrobiolo{ka laboratorija da pravi skrining posebno za MRSA od primerocite isprateni za ispituvawe Bakteriolo{kite kulturi za skrining i sledewe za MRSA se pravat na individualna baza. Se prepora~uva da se konsultira specijalsit za infektivni bolesti ili klini~ki mikrobiolog za vremeto i tehnikata na zemawe na MRSA kulturi. · Brisevite od nos se zemaat so rotirawe na brisot vo dvete nozdrvi i stavawe na zemeniot bris vedna{ vo tubus za transport

·

NA^INI NA TRANSMISIJA

· · · · Najva`en na~in na trasmisija e preku inficiran ili koloniziran pacient so MRSA. Vo bolni~ki uslovi, trasmisijata na soevi na MRSA ,pacient na pacient, mo`e da nastane mnogu brzo preku direkten kontakt, ~esto i preku bolni~kiot personal. Medicinskite rabotnici mo`at da bidat kolonizirani so MRSA dodeka lekuvaat MRSA pozitivni pacienti. Kaj hospitalizirani bolni akvizicija na MRSA vo prviot moment obi~no doveduva do asimptomatska kolonizacija. Naj~esti oblasti na kolonizacija se nozdrvite, grloto, perineumot, preponite, pazuvite i ko`ni lezii (na primer ko`ni erupcii).

PREVENCIJA NA TRANSMISIJA

· · · ·

· ·

Vnimatelna dezinfekcija na racete posle kontakt so pacienti e najva`en na~in za prevencija na {ireweto na MRSA vo bolnicite Pacient so MRSA treba da se izolira od drugite pacienti. Mo`e da se izolira na pove}e na~ini, vo zavisnost od situacijata. Vo bolni~ki uslovi pacientite treba da se stavat vo kontaktna izolacija. Koga den pacient e pozitiven na kultura za MRSA, prepora~livo e da se napravi skrining za MRSA kolonizacija, barem na tie pacienti so koi ja delel sobata. Dokolku e detektiran vtor slu~aj na MRSA vo ist bolni~ki oddel vo kratok vremenski period, neophodno e da se razmisli za skrining na drugite pacienti ili bolni~kiot personal za MRSA kolonizacija. Dokolku ima limitirani resursi za nagledni (skrining) kulturi, podobro e tie da se direktiraat za detekcija na kolnizirani pacienti. Zapisite na pacienti za koi se znae deka prethodno bile kolonizirani ili inficirani so MRSA, treba pravilno da se ozna~at. Vo slu~aj da pacient e prefrlen vo druga bolni~ka ustanova neophodno e da se informira toj oddel koj go prima pacientot za negoviot/nejzin MRSA status.

TRETMAN I SLEDEWE

· · · Za vreme na hospitalizacijata, pacienti koi se inficirani ili kolonizirni so MRSA se tretiraat vo kontaktna izolacija. Akvizicija na MRSA ~esto ja prolongira hospitalizacijata. Pacientite treba da se ispi{at od bolnicata kolku {to e mo`no pobrzo, bez pri toa da se kompromitira lekuvaweto na bolniot. Tretmanot na infekciite i kolnizacija so MRSA se vr{i vo sorabotka so lekar odgovoren za kontrola na infekciite ili specijalist po infektivni bolesti. MRSA ne smee da bide pri~ina za prevenirawe da pacientot ja dobie bilo koja terapija odnosna potrebna nega.

KOLONIZACIJA

· · · · · · Kolonizacija so MRSA na ambulanten bolen ne se tretira Pome|u hospitalizirani pacienti mo`e da se indicira tretman na asimptomatska kolonizacija so MRSA. Zdravstven rabotnik koloniziran so MRSA treba da se tretira. Dokolu kolonizacijata e ograni~ena, da re~ime na nozdrvite, bakterijata mo`e da bide eradicirana so lokalen tretman D. Mala koli~ina na mast koja sodr`i mupirocin se aplicira tri pati dnevno vo nozdrvite vo tek na 5 dena. Dokolku kolonizacijata e {iroko rasprostraneta, ili pacientot ima te{ka ko`na bolest, obi~no eradikacijata na bakterijata ne e uspe{na. Isto taka, prisustvo na tu|o telo (urinaren kateter, trahealen tubus, nazogastri~na sonda ili drug tubus za drena`a) mo`e da bide pri~ina za ne uspe{na eradikacija. Sistemski antibakteriski agensi imaat mal efekt na kolonizacija D, bidej|i tie se sekretiraat vo mukoznite povr{ini vo mal, limitiran obem. Nivnata upotreba treba da se zeme vo predvid dokolku kolonizacija so MRSA e mnogu {iroko rasprostraneta, vo odnos na teloto ili zafa}a oblasti na teloto kade lokalen tretman ne mo`e da se spovede. Sistemki tretman vo slu~aj na kolonizacija e racionalen samo vo isklu~itelni slu~aevi.

·

· · ·

·

Miewe na pacientot so dezinficiensi (te~ni sapuni koi sodr`at hlorheksidin) doveduva do namluvawe na brojot na bakterii na ko`ata i mukoznite membrani. Ne postoi definitiven dokaz za negoviot efekt vo tretmanot na kolonizacija. Pacientot se smeta deka pove}e ne e kolniziran dokolku tri posledovatelni kulturi za MRSA zemeni vo interval od edna nedela se negativni. Relapsite, sepak se ~esti, posebno kaj pacienti koi primaat antibakteriski tretman poradi infekcija. So ogled na toa deka relapsite se mo`ni duri i po nekolku godini, se prepora~uva sekoj pat pri povtoren priem vo bolni~ka ustanova da se pravat MRSA kulturi na pacient koj prethodno bil koloniziran. Odlukata dali medicinskiot personal koj e nositel na MRSA treba da se osobodi od obvrskata za nega na pacient se pravi od strana na lekar za kontrola na infekciite pri bolnicata ili medicinskiot reon. Personalot koj e nositel na MRSA samo vo nosot, voobi~aeno mo`e da prodol`i so rabota, dodeka se tretira so mupirocin. Personalot koj e zaposlen vo oddelite za intenzivna nega ili vo oddeli za tretman na imunokompromitirani pacienti, obi~no se otstranuvaat od rabota se dodeka kolonizacijata so MRSA ne e uspe{no istretirana.

INFEKCII

· · · Vo ovoj moment edinstven lek na izbor koj se koristi za tretman na site t{ki MRSA infekcii e vankomycinot. Rifampinot, fluorokinolonite, fusidinskta kiselina i sulfatrimetoprim mo`e da se upotrebat dokolku postoi osetlivost kon niv za tretman na pomalku te{ki infekcii. Nastrana od izborot na antibiotik, MRSA infekcii se tretiraat soglasno op{itet principi za tretman na stafilokokni infekcii.

NACIONALNI VODI^I ZA PREVENCIJA ZA MRSA

· 1. 2. 3. Mnogu zemji imaat doneseno nacionalni vodi~i za kontrola na MRSA EBM guidelines, 16.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

HIV INFEKCIJA

· · · · · · · · ·

Osnovni pravila Tek na HIV infekcija Indikacii za HIV test Dijagnoza Isleduvawa i edukacija na pacientite Tretman HIV i mati~ni lekari Rabotosposobnost na HIV + lu|e Vodi~ za lekari

· PEP pri profesionalni povredi · Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· · · · Suspektna HIV infekcija vrz osnova na klini~ki naod pacienti so visoko rizi~no odnesuvawe kaj koi se prezentiraat simptomi na akutna HIV infekcija pacienti so neobjasneta imunosupresija i mladi individui so gubitok vo telesnata te`ina, demencija ili ezofagijalna kandidijaza, trombocitopenija ili anemia so nejasna pri~ina. Serolo{ki }e bidat pozitivni 1-4 meseci po nastanuvawe na infekcijata. Pacientot mo`e da manifestira primarni simptomi 2-6 nedeli po infekcijata. Serolo{kata dijagnoza e obi~no vozmo`na 2-4 nedeli po pojavata na simptomite ili 4-8 nedeli po infekcijata. Za da se isklu~i HIV infekcija HIV test treba da se napravi i 4 meseci po rizi~noto odnesuvawe. Ne postoi lek za HIV infekcija, no kombiniranta visoko aktivna antiretrovirusna terapija zna~itelno go prodol`uva i podobruva kvalitetot na `ivot (nnd-A).

·

TEK NA HIV INFEKCIJA Primarna HIV infekcija

· · · · Simptomi na primarna HIV infekcija se razvivaat kaj 30-50% od inficiranite pacienti i toa 2-6 nedeli po nastanuvawe na infekcijata. Simptomite mo`at da vklu~uvaat: poka~ena temperature, malaksalost, bolki vo grlo, glavobolka, diareja, mialgii, artralgii i ponekoga{ zgolemeni limfni jazli kako i lessen makulozen osip. ^esto nalikuva na mononukleoza. Simptomite se povlekuvaat do eden mesec. Dijagnozata mo`e da bide i ote`nata poradi toa {to 50% od pacientite za vreme na akutna HIV infekcija se HIV negativni na testovite napraveni so ELISA tehnika. HIV i antigen test PCR eseite mo`at da bidat pozitivni i vo ran stadium. Pozitivnite PCR esei treba da bidat potvrdeni so drugi metodi na testirawe vo podocnite stadiumi (nnd-C).

Asimptomatska faza

· · Trae nekolku godini a vo nekoi slu~ai i pove}e od 10 godini. Visokoto virusno opteretuvawe }e ja zabrza progresijata na bolesta.

Simptomatska HIV infekcija

· · Brojot na CD4 kletkite ~esto pa|a pod 0,35h109/L. Zgolemuvaweto na virusnoto opteretuvawe obi~no e znak za nabrzo pojavuvawe na simptomi

· ·

Simptomite ne se specifi~ni, na primer gubewe na telesnata te`ina, poka~ena temperatura, prolongirana diareja. Herpes zoster, orofaringialnata kandidijaza i seboroi~nite egzemi se isto taka indikativni za namaluvawe na imunitetot no ne mora da zna~at i dijagnoza na SIDA.

SIDA

· · · SIDA se definira kako HIV infekcija so barem edna od oficijalno nabroenite oportunisti~ki infekcii. Visoko aktivnata antiretrovirusna terapija zna~itelno gi namali pojavata na oportunisti~kite infekcii. Naj~esti oportunisti~ki infekcii: · gabi~ni infekciii- ezofagitis ili stomatitis (Slika 1) · infekcii predizvikani so atipi~ni mikobakterii (M. avium-intracelulare) · Pneumocistits carinii pneumonia (Slika 2) · Kapo{i sarcoma (Slika 2 i 3) · Tuberkuloza (Slika 4) · Cerebralna toksoplazmoza (Slika 5) · Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (Slika 6)

INDIKACII ZA HIV TEST

·

HIV test e posebno indiciran kaj slednive klini~ki sostojbi: · poka~ena temperatura, treska, demencija ili gubewe na telesna te`ina bez jasna pri~ina; · intravenski korisnici na droga; · nejasna trombocitopenija; · istorija na seksualno prenoslivi bolesti; · tuberkuloza kaj mladi lu|e; · atipi~na pneumonia ili poka~ena temperatura so iscrpuva~ka dispnea (Pneumocystits carinii) · ra{irena oralna kandidijaza so disfagija ili bolka pri goltawe · Kapo{i sarkom · HIV test sekoga{ treba da se napravi i na barawe od pacientot. Potrebata da se napravi HIV test sekoga{ treba da se razgovara (sovetuva) so pacientot. Dokolku pacientot odbiva da napravi HIV test, mora da mu se objasnat posledicite od zakasnetata dijagnoza po negovoto zdravje, zdravjeto na najbliskite (rizik od {irewe na infekcijata) kako i ~ineweto na site dopolnitelni testovi i prolongiranoto dijagnosticirawe.

DIJAGNOZA

HIV test sovetuvawe- Site pacienti koi dobrovolno pravat HIV test ili suspektni za HIV infekcija, moraat da bidat pred testot sovetuvani. Post test sovetuvawe se pravi

pri sekoe izdavawe na rezultati od HIV test, bez razlika na ishodot od testot. Sovetuvawata se neophodni so cel da se HIV testot napravi navremeno so {to ke se izbegnat la`no negativnite rezutati, da se namali rizi~noto odnesuvawe i da se sprei ponatamo{nata transmisija na inekcijata. HIV pozitivnite pacienti se prepra}aat vo centri za sovetuvawe i tretman na HIV infekcija. · Primerok na krv se testira na antitela na HIV so ELISA. · Pozitiven primerok testiran na ELISA se retestira, ako i toj e pozitiven se komfirmaira so Western blod test. · Testot }e bide pozitiven 1-4 meseci po HIV infekcijata. · HIV RNK test (PCR) treba da se napravi ako e neophodna hitna dijagnoza, kaj pacienti koi bile vo visok rizik za HIV infekcija ili tie imaat simptomi na akutna HIV infekcija, a pri toa testovite za antitela na HIV se negativni.

Edukacija na pacient

· · · · · · · · Rezultat na HIV+ test treba vnimatelno da se soop{ti na pacientot i da mu se ovozmo`i kontakt so servisi za psiho socijalna pomo{. Sekoja ustanova {to pravi i izdava rezultati od HIV testovi mora da bide obu~ena da go sovetuva pacientot za na~inite na prenos i prevencija na infekcijata, mo`nostite za tretman na HIV infekcijata kako i za higienata na `iveewe ponatamu. Sledeweto na pacientot, odreduvawe na stadiumot na bolest kako i specifi~niot tretman ponatamu go opredeluvaat subspecijalisti od oblasta. Kolku {to e mo`no pobrzo i efikasno treba da se pronajdat licata koi bile vo rizi~ni kontakti so HIV+ pacient i da se ohrabrat da go napravat HIV testot. Zadol`itelno e oficijalno prijavuvawe na novo otkrien HIV pozitiven pacient. Ako pacientot e korisnik na i.v drogi treba da se napravat i slednite testovi: a HCV, HBsAg, HBc Ag. Vakcinacija za hepatit B treba da se sprovede dokolku pcientot ne e ve}e inficiran ili ne e ja prele`al bolesta vo minatoto. Pacientite ponatamu gi sledat subspecijalisti od oblasta. Ako HIV testot e negativen, pacientot da se sovetuva za namaluvawe na rizi~noto odnesuvawe.

TRETMAN

Evaluacija na pacient pred zapo~nuvawe na ARV tretman

Sekoj pacient e neophodno da ima svoja kompletna medicinska istorija, sodr`ina od pregledite i laboratoriskite naodi. Slednite laboratoriski testovi mora da se napravat na sekoj nov pacient pri prviot ptregled: 1. Broj na CD 4 kletki (nnd-A); 2. Virusno opteretuvawe (nnd -A); 3. Krvna slika, transaminazi, PRP, VDRL, toxoplasma gondii IgG, Hepatitis A, B i C, PPD test, biohemiski analizi na urina, PAP test kaj `eni, CMV serologija (nnd-A); 4. masnotii vo krv, glikemijia (nnd-A)

Dopolnitelni analizi: 1. Test na rezistencija (nnd-C); 2. RTG na beli drobovi (nnd-B) 3. Test za Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorreae (nnd-B); Pacientite koi `iveeat so HIV ~esto imaat mnogu socijalni, psihijatriski i drugi medicinski problemi. Zatoa za sekoj od ovie pacienti treba da se vklu~i vo evaluacijata i eventualna zloupotreba na droga, lo{i ekonomski faktoripotreba od socijalna podr{ka, mentalni zaboluvawa, prisastvo na drugi bolesti kako i se {to mo` da vlijae na ARVT i negovoto sproveduvawe. Vaka evaluiraniot pacient mora kontinuirano da se sledi. Pred zapo~nuvawe na tretmanot so ARVT, rutinski se koristat dva markera, brojot na CD4 i virusno opteretuvawe, za da se opredeli otpo~nuvaweto na tretmanot no i da se sledi nejziniot uspeh. Brojot na CD4 T kletkite slu`i kako glaven indicator za imunokompetentnosta kaj pacientite so HIV infekcija. Tie se neophodni za donesuvawe na pravilna odluka koga da se otpo~ne so ARVT. Sekoj pacient pri priemot treba da ja ima ovaa analiza (nnd-A), dva posledovatelni testa se pravat, vo kratok vremenski period, pred da se zapo~ne so terapijata so cel da se izbegnat varijaciite vo rezultatite (nnd-C). Ako postojat razliki se povtoruva testot tret pat (nnd-A). Brojot na CD4 testot se izrabotuva sekoi tri do {est meseci: · · · za da se opredeli pravovremeno otpo~nuvawe na ARVT; za da se iskontrolira imunolo{kiot odgovor na dadenata terapija; za da se otpo~ne tretman za prevencija na oportunisti~ki infekcii.

Virusnoto opteretuvawe e test koj koristi za donesuvawe na pravovremena odluka za otpo~nuvawe na tretman so ARVT, krucialen test e za evaluacija na imunolo{kiot odgovor na tretmanot (nnd-A) i klini~kata progresija na bolesta. Testot na virusnoto opteretuvawe treba da se napravi: · neposredno pred pred otpo~nuvawe so ARVT, · pri menuvawe na ARVT, · dve do ~etiri nedeli po otpo~nuvawe ili promena na tretmanot (nnd-B), · kaj pacienti so postignata virosupresija no pri pojava na toksi~ni efekti od lekuvaweto (nnd-B), · kaj pacienti so stabilen tretman bez pote{kotii, virusnoto opteretuvawe se kontrolira na tri do ~etiri meseci (nnd-B), · Testiraweto se povtoruva ako e klini~ki indicirano.

Celi na tretmanot so ARV lekovi

Primarnite celi na tretmanot so antiretrovirusni lekovi se: · da se namali pojavata na HIV asocirani bolesti i smrtnost, · da se podobri kvalitetot na `ivot, · da se obnovi i za~uva imunolo{kata fumkcija i · maksimalno dolgo da se odr`uva supresijata na virusnoto opteretuvawe. Redukcijata na virusnoto opteretuvawe do nedetektibilno nivo za testovite, kaj pacienti koi se za prv pat postaveni na ARVT se postignuva za 16-24 nedeli od otpo~nuvaweto na tretmanot. Uspehot na terapijata e varijabilen pa e neophodno se zemat vo obzir i slednite faktori koi vlijaat na uspehot na terapijata: · potentnost na ARV lekovite, · prilagoduvaweto kon tretmanot,

· ·

niska startna viremija, o~uvan imunitet.

Indikacii za otpo~nuvawe na tretman so ARV lekovi:

· · · · Antiretrovirusna terapija se prepora~uva kaj site pacienti so istorija na SIDA definira~ka bolest ili te{ki simptomi nah iv infekcija, bez razlika na brojot na CD4 kletkite (nnd-A), Antiretrovirusen tretman se prepora~uva i kaj asimptomatski pacienti so broj na CD4 <200 kletki/mm3 (nnd-A), Asimptomatski pacienti so broj na CD4 kletki od 2001-350 kletki/mm3 mo`e da im se predlo`i antiretrovirusen tretman (nnd-B), Asimptomatski pacienti so broj na CD4 kletki >350 kletki/mm3 i HIV virusno opteretuvawe >100 0oo kopi/ml mo`e da im se prepora~a ARV tretman no mnogu specijalisti prepora~uvaat odlagawe na tretmanot i poblisku sledewe na pacientite (CII), Kaj pacienti so CD4 kletki >350 kletki/mm3 i HIV virusno opteretuvawe so < 100 000 kopii/ml, terapijata treba da bide odlo`ena (nnd-D).

·

So {to da se otpo~ne ARV tretman

So voveduvaweto na proteaznite inhibitori (PI) kako mo}na antiretrovirusna teravija i vo kombi nacija so ostanatite grupi na ARVT, nukleozidni inhibitori na reverzna transkriptaza (NIRT) i ne nukleozidni inhibitori na reverzna transkriptaza (NNIRT), vo 1995 godina pretstaven e Visoko Aktivniot Antiretrovirusen Tretman (HAART). Do sega formirana e ogromna baza na podatoci, od sprovedeni istra`uvawa koi go opredeluvaat vistinskiot izbor na kombinacija lekovi, kaj pacienti koi za prv pat otpo~nuvaat tretman so ARVT. Kombinaciite go ovozmo`uvaat optimalniot efekt na tretmanot so ARVT koj se odnesuva na sakanite efekti, minimalni nesakani efekti od tretmanot, lesno zemawe na lekovite i dolgo antiretrovirusno dejstvo. Za prv pat se otpo~nuva so tretman glavno baziran na slednive tri kombinacii: - baziran na NNIRT ( 1 NNIRT + 2 NIRT); · baziran na PI (1-2 PI+ 2NIRT) i · baziran na trojna kombinacija so lekovi od grupata na NIRT. Faktori na koi mora da se razmisluva koga se pravi izbor na inicijalnata HAART terapija: · koiinfekcii ili prisastvo na TBC, bolesti na crniot drob, mentalni bolesti, kardiovaskularni zaboluvawa, zavisnost od drogi ili alkohol, bremenost; · mo`nost za prilagoduvawe na tretmanot; · mo`nost za interakcii so drugi lekovi; · brojot na CD4 pred zapo~nuvawe na tretmanot. Tabela 1. Kombinacii na antiretrovirusni lekovi prepora~ani za pacienti koi prv pat otpo~nuvaat so ARV tretman Kombinacii Prepora~ani kombinacii bazirani na NNIRT Efavirenz+(lamivudine or emtricitabine) + (zidovudine or tenofovir DF) (nnd-A) zabele{ka: efavirenz ne se Broj na tableti 2-3

prepora~uva za upotreba vo prvoto tromese~je na bremenosta ili kaj `eni so visok potencijal na zabremenuvawe 1. Vrz baza na PI Alternativni kombinacii bazirani na NNIRT Lopinavir/ritonavir (co-formulation) (lamivudine or emtricitabine) zidovudine (nnd-A) + +

8-9 2-4

Efavirenz+ (lamivudine or emtricitabine) + (abacavir or didanosine or stavudine) (nnd-B) - ne se prepora~uva vo prv trimestar kaj bremeni `eni) Nevirapine + (lamuvidine ili emtricitabin) + (zidovudine ili stavudine ili didanosine ili abacavir ili tenofovir) (nnd-B) zabele{ka: visoka incidence (11%) na simptomi od crniot drob se zabele`ani kaj `eni so pogolem broj od 250 CD4 kletki na mm3 pred tretmanot so nevirapin , a kaj ma`i so CD4 kletki pove}e od 400 klekti na mm3. Nevirapin ne treba da se inicira kaj ovie pacienti.

3-6

ARVT baziran na PI

Atazanavir + (lamuvidine ili emtricitabin) + (zidovudine ili stavudine ili didanosine ili abacavir) ili (tenofovir + ritonavir 100 mg/den) (nndB) Fosamprenavir + (lamuvidine ili emtricitabin) + (zidovudine ili stavudine ili didanosine ili abacavir ili tenofovir) (nnd-B) Fosamprenavir/ritonavir + (lamuvidine ili emtricitabin) + (zidovudine ili stavudine ili didanosine ili abacavir ili tenofovir) (nnd-B)

3-6

5-8

5-8 Indinavir/ritonavir + (lamuvidine ili

1

Nedostapno vo R. Makedonija

emtricitabin) + (zidovudine ili stavudine ili didanosine ili abacavir ili tenofovir) (nnd-B) Lopinavir/ritonavir + (lamuvidine ili emtricitabin) + (stavudine ili didanosine ili abacavir ili tenofovir) (nnd-B) Nelfinavir + (lamivudine ili emtricitabine) + (zidovudine ili stavudine ili didanosine ili abacavir ili tenofovir) (nnd-C) Saquinavir/ritonavir + (lamivudine ili emtricitabine) + (zidovudine ili stavudine ili didanosine ili abacavir ili tenofovir) (nnd-B) 7-12

7-10

5-8

7-15 ARVT tretman baziran na 3 NIRT Abacavir + zidovudine + lamivudine samo toga{ koga ARVT baziran na NNIRT ili PI ne mo`e ili ne smee da se upotrebi (nnd-C) 2

HIV i mati~nite lekari

· Asimptomatska HIV infekcija mo`e da trae dolgo vreme i sekako se razlikuva od pacient do pacient. Navremenoto otpo~nuvawe na antiretrovirusnata terapija zna~itelno ja namaluva pojavata na ~estite oportunisti~ki infekcii. Ovie pacienti mnogu po~esto }e gi posetuvaat svoite mati~ni lekari poradi ~esti infekcii, problemi so ko`ata, zabite i zdravstveni problemi koi ne se povrzani so nivniot HIV status. koga HIV pozitiven pacient }e se po`ali na prolongirana febrilna sostojba bez jasna pri~ina treba da se upati na specijalist od oblasta posebno ako e zapo~nat antiretrovirusen tretman. HIV pozitiven pacient so nevoobi~aeni glavobolki, paralizi, vizuelni poremetuvawa i drugi simptomi od strana na CNS vedna{ mora da se preprati na specijalist od ovaa oblast. HIV infekcijata ne e izle~iva so postoe~kite lekovi pa vo odreden moment }e treba da se razmisluva i za terminalniot stadium na bolesta, negata i tretmanot na pacientot vo ovoj stadium. Ova podrazbira doma{na nega na bolniot, hospisi, ili bolni~ki odelenia. Neophoden e dobro obu~en personal koj }e se gri`i za ovie bolni.

· · ·

Rabotosposobnost kaj HIV pozitivnite pacienti

· ·

·

Za vreme na asimptomatskata faza na HIV infekcijata rabotosposobnosta kaj pacientite ostanuva nepromeneta kaj najgolem broj na pacienti i nema potreba od promena na rabotnoto mesto. Namaluvaweto na rabotosposobnosta kaj pacientite e promenliva. SIDA-ta ~esto predizvikuva definitivno gubewe na rabotosposobnosta, stepenot na raboto nesposobnost varira vo zavisnost od oportunisti~kite infekcii koi se javuvaat. Sposobnosta za rabota mo`e da se povrati so soodveten antiretrovirusen tretman. Nekoga{ pacientot mo`e da se vrati na rabota i po dijagnosticirawe na SIDA stadium. Rizikot od infekcija obi~no ne doprinesuva da se zgolemi rabotonesposobnosta kaj pacientite.

VODI^ ZA ZDRAVSTVENI RABOTNICI

· · · Koga postoi rizik od ekspozicija na krv pri rabota, neophodna e za{tita so rakavici i maski pri izveduvawe na rabotnite zada~i. Rakavici treba da se nosat pri sekoe zemawe na primerok od krv, za{titna maska za lice ne e neophodna ako se koristi vakum sistem za vadewe krv. Posebno vnimanie treba da se obrne na slednive prepora~ani proceduri za da se izbegnat povredi so ostri instrumenti i igli.

Post ekspoziciska profilaksa kaj zdravstveni rabotnici

· Kaj perkutani povredi so igli ili ostri instrumenti prethodno koristeni kaj HIV/SIDA pacient, se prepora~uva PEP so kombinirawe na tri leka vo tek na ~etiri nedeli. Tretmanot mora da zapo~ne {to e mo`no pobrzo, 2 ~asa po povredata. Od iskustvata so PEP zaklu~eno e deka taa e visoko efikasna no mora da se so~uva i upotrebuva kriti~no samo onamu kade navistina postoi rizik od HIV infekcija. B Profilaksata kaj ekspozicija na mukozna memebrana ne e restriktiven. Specijalist od oblasta treba da se konsultira kaj nejasni slu~ai i za procena na rizikot od HIV infekcija pri nastanatata povreda. Odlukata za otpocnuvawe na PEP mora da ja donese infektolog so iskustvo vo oblasta. Zdravstvenite rabotnici moraat da imaat mo`nost za PEP 24 ~asa dnevno. HIV test treba da se napravi vedna{, po 3 i 6 mseci. Po otpo~nuvaweto na PEP i sledeweto na zdravstveniot rabotnik toj mora da gi prevzeme site merki za prevencija od eventualna HIV trensmisija kaj drugo lice (upotreba na kondom) (nnd-B).

· · ·

Podatoci vo prilog:

· · · · Programite za razmena na igli i {pricevi go namaluvaat rizikot od transmisija na HIV infekcija pome|u korisnicite na i.v drogi (nnd-C). Pove}e kratni sesii za bihevioralni intervencii pome|u polovite, partnerite i vrskite, vodeni od lideri na zaednicata se so golemo vlijanie za promeni na rizi~noto odnesuvawe i zgolemena upotreba na kondomi (nnd-C). Dobrata informiranost, unapreduvawe na stavovite i namaluvaweto na rizi~no odnesuvawe se od krucijalno zna~ewe za namaluvaweto na transmisija na HIV infekcijata (nnd-A). Intervenciite koi gi targetiraat heteroseksualnite ma`i vo namaluvawe na nivnoto rizi~no odnesuvawe go namaluvaat rizikot od HIV infekcija (nnd-B).

· · · · · · ·

Promocija na edukacijata za soodvetno zemawe na ARV terapijata i pobrzo prilagoduvawe na istata go zgolemuva uspehot na lekuvaweto (nnd-C). Profilakti~kiot tretman za tuberkuloza kaj HIV+ pacienti so pozitiven tuberkulinski ko`en test, ja namaluva incidencata na tuberkuloza (nnd-A). Kotrimohsazol e efikasen vo namaluvaweto na mortalitetot i prevenira bolesti kaj HIV+ (nnd-B). Zidovudinot e efikasen vo namaluvaweto na rizikot od transmisija na HIV od majka na dete. Spermicidot nonohsinol-9 ne e efikasen vo prevencija na HIV infekcijata, mo`e i da go zgolemi rizikot od istata poradi zgolemeniot rizik od pojava na genitalni lezii. (nnd-A) Metadonskiot tretman na i.v korisnici na drogi go namaluva rizi~noto odnesuvawe i rizikot od HIV infekcija (nnd-B). Alitretionin gel e efikasen vo tretman na ko`en KS, PLD e efikasen vo tretman na naprednat KS a radioterapijata e efikasna vo tremanot na ko`nite lezii. (nnd-A)

REFERENCI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Polymerase chain reaction for the diagnosis of HIV infection in adults: a meta-analysis with recommendations for clinical practice and study design. Ann Intern Med 1996;124:803-815 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE968203. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Weinhardt LS, Carey MP, Johnson BT, Bickham NL. Effects of HIV counseling and testing on sexual risk behaviour: a meta-analytic review of published research, 1985­1997. American Journal of Public Health 1999;89:1397-1405 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE999713. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software Rutherford GW, Feldman KA, Kennedy Ge. Three- or four-drug versus two-drug antiretroviral maintenance regimens for HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002037. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software HIV Trialists' Collaboration Group. Zidovudine, didanosine, and zalcitabine in the treatment of HIV infection: meta-analyses of the randomized evidence. Lancet 1999;353:2014-2015 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE999298. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software Brocklehurst P, Volmink J. Antivirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003510. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently Bucher H, Griffith L, Guyatt GH, Opravil M. Meta-analysis of prophylactic regiments against pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasma encephalitis in HIV-infected patients. J AIDS and Human Retrovirology 1997;15:104-114 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE970978. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Weller S, Davis S. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003255. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently Wolitski RJ, MacGowan RJ, Higgins DL, Jorgensen CM. The effects of HIV counseling and testing (HIV CT) on risk-related practices and help-seeking behaviour. AIDS Educ Prevent 1997;(suppl B):52-67 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE973563. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Hurley SF, Jolley D, Kaldor JM. Effectiveness of needle-change programs for prevention of HIV infection. Lancet 1997;349:1797-1800

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

29. 30. 31. 32. 1. 2. 3.

The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE978208. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Wingood GM, DiClemente RJ. HIV sexual risk reduction interventions for women: a review. J Prev Med 1996;12:209-217 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE961124. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Exner TM, Seal DW, Ehrhardt AA. A review of HIV interventions for at-risk women. AIDS and Behavior 1997;1:93-124 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE985223. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software Kalichman SC, Carey MP, Johnson BT. Prevention of sexually transmitted HIV infection: a metaanalytic review of the behavioural outcome literature. Annals of Behavioural Medicine 1996;18:615 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE978428. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software Kirby D, Short L, Collins J, Rugg D, Kolbe L, Howard M, Miller B, Sonenstein F, Zabin LS. School-based programmes to reduce sexual risk behaviours: a review of effectiveness. Public Health Reports 1994;109:339-360 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE940275. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Kim N, Stanton B, Li X, Dickersin K, Galbraith J. Effectiveness of the 40 adolescent AIDS-risk reduction interventions. J Adolesc Health 1997;20:204-215 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE970429. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Exner TM, Gardos PS, Seal DW, Ehrhardt AA. HIV sexual risk reduction interventions with heterosexual men: the forgotten group. AIDS and Behavior 1999:3;347-58. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE20005273. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software Haddad M, Inch C, Glazier RH, Wilkins AL, Urbshott G, Bayoumi A, Rourke S. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001442. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently Nixon S, O'Brien K, Glazier RH, Wilkins AL. Aerobic exercise interventions for people with HIV/AIDS. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001796. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently Wilkinson D. Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000171. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH, Sudre P, Naef M, Sendi P, Battegay M. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. AIDD 1999;13:501-507 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE993945. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software EBM guidelines, 7.12.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

INFEKCII KAJ IMUNOSUPRIMIRANI PACIENTI I PACIENTI SO KANCER

· Bolesti i lekovi koi predizvikuvaat imunosupresija · Poka~ena temperatura kaj imunosuprimirani pacienti

· Pri~ini za infekcii kaj bolni od kancer · Infekcii kaj pacienti so kancer bez te{ka granulocitopenia · Prevencija na bakteriski infekcii kaj neutropeni~ni pacienti ili pacienti koi imale transplantacija na koskena srcevina. · Herpes zoster · CMV · Tuberkuloza · Pneumocistis karinii · Gabi~ni infekcii · Vari~ela i morbili

BOLESTI I LEKOVI KOI PRI^INUVAAT IMUNOSUPRESIJA

· · · · · · · · · · Maligni hematolo{ki zaboluvawa HIV infekcija Kongenitalni imunodeficiencii (hypogammaglobulinaemia, naru{uvawa vo kleto~niot imunitet) Transplantacija na organi Pred vremeno rodeni bebiwa Citotoksi~ni lekovi (vklu~uvajki azathioprine i methotrexate prepi{uvani za reumatoiden artrit) Ciclosporin, mycophenolate, tacrolimus Predniselon vo dozi pogolemi od 0,3mg/kg TNF/alpha inhibitori Antilymphocyte globuline

POKA^ENA TEMPERATURA/TRESKA KAJ IMUNOSUPRIMIRANI PACIENTI

· Brojot na granulociti e neophodno vedna{ da se opredeli. Ako brojat pove}e od 1h109/L i op{tata sostojba e dobra ili prifatliva, pacientot mo`e da se tretira kako obi~en pacient so poka~ena temperatura. Dokolku brojot na granulocitite e pod 1h109/L pacientot mora da se hospitalizira i da se somneva na septi~na infekcija. Kaj te{ki imunodeficientni pacienti, empiriski treba da se otpo~ne so {iroko spektarni antibiotici vedna{ po zemaweto na krv za mikrobiolo{ki isleduvawa, bidej}i bolesta e ~esto mnogu te{ka i nepredvidliva. Antibiotikot mo`e da bide podocna promenet ako toa go iziskuva antibiogramot. Koncentracijata na serumskiot CRP e obi~no visoka kaj imunosupriiranite pacienti so bakteriska infekcija, no mo`e da bide skoro normalna na po~etokot na infekcijata. Poradi toa, poka~enata temperatura e edinstven siguren znak za infekcija kaj neutropeni~ni pacienti, ostanatite naodi se ~esto posledica od te{kata neutropenia. Ako temperaturata trae pove}e od 12 ~asa, normalniot CRP koncentracija skoro i da ja isklu~uva mo`nosta za te{ka bakteriska infekcija. Brojot na krvnite granulociti se po va`ni od serumskoto CRP vo donesuvaweto odluka za hospitalizacija.

·

·

PRI^INITELI NA INFEKCII KAJ IMUNOSUPRIMIRANI

·

· ·

Neutropenija (po citostatska terapija) · Gram negativni bakterii (enterobakterii, Pseudomonas) · Stafilokokus aureus · Stafilokokus epidermidis (centralen venski kateter) · Kandida species · Aspergilus (posebno kaj te{ki iprolongirani, pove}e od nekolku nedeli, neutropenia) Poremetuvawa vo humoralniot imunitet (mieloma, hroni~na limfocitna leukemia) · bakterii so kapsula (pneumokoki, hemofilus influence, meningokok) Splenektomirani pacienti - Pneumokoki, hemofilus influence, meningokok · Poremetuvawa vo kleto~niot imunitet (HIV infekcija, limfomi, transplantacija na organi) · Mikobakterii · Listerija · Salmonela · Herpes · SMV · Tohoplazma · Pneumocistis karini · Kriptokokus · Kandida species · Aspergilus

INFEKCII KAJ PACIENTI SO RAK BEZ TE[KA GRANULOCITOPENIA

· · · · · · Brojot na granulociti e pod 1,0h109/L Infekciite se obi~no asocirani so opstrukcija, probivawe na anatomskite granici od tumori, invazivni proceduri nekroza na tumori. Pri~initelite na infekcii se prose~no virulentni bakterii. Dolgite hospitalizacii gi izlo`uvaat pacientite na intrahospitalni infekcii so kolonizacija na intestinalni bakterii {to e pri~ina z ate{ki infekcii. Ovie infekcii treba da se tretiraat kako i kaj ostanatite imunodeficientni pacienti. Lokalnata radio terapija mo`e da go zgolemi rizikot of infekcija so o{tetuvawe na mukoznata obvivka na gastrointestinalniot trakt.

PREVENCIJA NA BAKTERISKI INFEKCII KAJ IMUNOSUPRIMIRANI, NEUTROPENI~NI PACIENTI ILI PACIENTI PO TRANSPLANTACIJA NA KOSKENA SRCEVINA

· · Klu~ot za prevenirawe na intrahospitalni infekcii e soodvetno odr`uvawe na bolni~kata higiena, {to go prevenira prenesuvaweto na infekciite preku ne~isti race. Vo prilog e sekako e da se skrati periodot na neutropenia (leucocyte growth factors) Iako profilakti~koto davawe na antibiotski tretman vo nekoi studii poka`ale uspeh vo reduciraweto na bakteriskite infekcii, pove{eto eksperti mislat deka ovoj pristap e pove{e {teten otkolku korisen.

HERPES ZOSTER

· · Tretman so Acikolovir e indiciran kaj pacienti so kancer, HIV i drugi imunosuprimirani bolni. Herpes zoster mo`e da bide mnogu pote{ka klini~ka slika i pora{iren kaj pacienti so te{ka imunodeficientnost, poradi toa treba da se otpo~ne antivirusen tretman (aciklovir ili valacikovir) vedna{ po pojavata na prvitevezikuli.

CMV

· CMV e specifi~na infekcija kaj pacienti so transplantirana koskena srcevina ili transplantirani organi. Virusot mo`e da se reaktivira po dolga imunosupresiivna terapija kaj pacienti koi se pozitivni na CMV antitela i kaj onie pacienti koi ne se a dobile organ od inficiran donor. Kaj ovie pacienti se dava profilakti~ki terapija so Ganciklovir ili Foscarnet. Pre-emtiv terapijata se odreduva so sledewe na CMVpp65-antigen ili CMV- DNA-PCR. CMV infekcijata mo`e da se tretira so ganciklovir, foscarnet ili cidofovir. Mortalitetot na CMV pneumonia e mnogu visoka. Tretmanot e antivirusen vo kombinacija so intravenski immunoglobulin.

· ·

TUBERKULOZA

· · Nezaboravajte ja mo`nosta na reaktivacija na tuberkulozata kaj imunosuprimiranite pacienti. Profilakti~ki tretman doa|a vo predvid ako · prethodna tuberkuloza ne e tretirana so hemioterapija · tretirana tuberkuloza pred 1970 god (pred pojavata na efikasni kombinacii na hemoterapija) · pacientot bil izlo`en na familijaren izvor na tuberkuloza kako dete.

PNEUMOCISTIS KARINII

· Sekundarna ili primarna prevencija e indicirana vo zavisnost od etiologijata na imunosupresijata. Medikamentozna profilaksa se dava kaj site pacienti koi imale transplantacija na koskena srcevina i HIV inficirani bolni so CD 4 pomalku od 0,2h109/L. Terapija koja se dava vo profilakti~ka svrha e sulfotrimetaprim, tri pati nedelno ili inhalacija so pentamidine dadena edna{ mese~no. Profilakti~ki terapijata se dava vo tek na 6 meseci i pove}e ili kaj HIV inficirani pacienti se dodeka brojot na CD4 kletki ne se poka~i na pove}e od 0,2h109/L i ne se odr`i na toa nivo. Lek na izbor za tretman na infekcija so pneumocistis carini e i.v sulfametoprim vo golemi dozi. Kaj pacienti alergi~ni na sulfametoprim se dava i.v. pentamidine. Kaj isklu~ivo te{ki infekcii vo tretmanot se dodavaat i kortikosteroidi.

·

·

GABI^NI INFEKCII

· Kaj pacienti so te{ka i prolongirana neutropenija ~esto se dava empiriski antimikotik, ako tie i po 3-5 dena od tretmanot so {iroko spektarni antibiotici i ponatamu febriciraat. Lek na izbor e amfotericin B. Postojat ponovi i polesno podnoslivi antimikotici na pr. Liposomal amfotericin B, kaspofungin i vorikonazol. Ovie novi lekovi se poka`ale bar isto funkcionalni kako i amfotericin Bvo empiriski antimikoti~en tretman, nivnata visoka cena ja limitira nivnata ~esta upotreba. Flukonazol vo nekoi slu~ai bi mo`el da bide dobar izbor za empiriski tretman no problemot e negovoto slabo deluvawe kaj sredno te{ki mikoti~ni infekcii i se pogolemata rezistentnost kaj gabi~kite. Antimikoti~nata profilaksa poka`a namaluvawe na orofaringialnata gabi~na infekcija (nnd-A). Prevencijata od dlaboki gabi~ni infekcii kaj pacienti so trasnplantirana koskena srcevina e mnogu efikasna. Spored momentalnite stavovi, rutinska antimikoti~na profilaksa e indicirana samo kaj ovie pacienti. Dozite na flukonazol se 400mg dnevno. Ekstenzivna profilaksa so flukonazol kaj drugi imunodeficientni pacienti mo`e da dovede do zgolemuvawe na rezistencijata na gabi~kite (nnd-A).

·

VARI^ELA I MORBILI

· · Varicela mo`e da se prevenira so ordinirawe na vari~ela-zoster hiperimunoglobulin do 3 dena po izlo`uvaweto na infekcijata. Morbili mo`e da se preveniraat so davawe na obi~en immunoglobulin i.m kratko vreme po izlo`uvaweto na infekcija.

Podatoci vo prilog:

· · · · Profilakti~ki dadena terapija so i.v. amfotericin B ja podobruva prognozata kaj pacienti so kancer i neutropeni~ni pacienti (nnd-C). Profilakti~kiot antifungalen tretman efikasno ja prevenira orofaringealnata kandidijaza kaj imunosuprimirani pacienti (nnd-A). Imipenem - cilastatin e po efikasen od tretmanite bazirani na beta laktami vo empiriskiot tretman na visoko febrilni neutropeni~ni pacienti (nnd-C). Profilaksata so Fluorokinoloni efikasno ja namaluva bakteriemijata so gramnefativni bakterii kaj granulocitopeni~ni pacienti. So dodavawe na profilaksa za gram-pozitivni bakterii se namaluva i incidencata na bakteriemiite so grampozitivni bakterii (nnd-A). Oralnite antibiotici se prifatliva alternativa na i.v antibiotici za tretman na febrilna neutopenia kaj pacienti so kancer koi se vo nizok rizik od komplikacii (nnd-A). EBM guidelines, 7.12.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

·

1. 2. 3.

REKURENTNI INFEKCII KAJ IMUNODEFICIENTNI PACIENTI

· · · · · ·

Pri~ini za rekurentni infekcii Primarni isleduvawa Tretman Adenoidektomija i timpanostoma Indikacii za specijalni isleduvawa Referenci

PRI^INI ZA REKURENTNI INFEKCII

Kaj deca · najgomlem procent od decata koi imaat rekurentni infekcii imaat normalen imun sistem i nemaat potreba od specijalni isleduvawa i tretman. Slednite fakti uka`uvaat na normalen imun sistem: · samo respiratorni infekcii · virusni infekcii · normalno oporavuvawe po infekciite · normalen rast i razvoj · normalen fizikalen status i ureden rengen · bez familijarna anamneza za zgolemena sklonost kon · infekcii · Nekoi deca imaat disfunkcionalni problemi na srednoto uvo, Eustahievata tuba ili krajnicite. Decata so gastro-ezofagialen refluks se skloni kon dolno respiratorni infekcii. · Atopi~nite deca ne se predisponirani kon infekcii i ne postojat indikacii za ordinirawe antibiotici po kriteriumi koi se razlikuvaat od tretmanot na drugite deca. Deca so respitatorni opstrukcii ili simptomi na asma mo`at lesno da bidat neopravdano svateni kako deca so rekurentni infekcii bidej}i ~esto imaat prolongirana ka{lica i opstrukcija. · Vistinskite imunodeficiencii se retki. Faktori od okolinata · Frekventni kontakti so infekcii · Mali deca vo gradinki imaat mnogu po~esto infekcii otkolku deca ~uvani doma. · Pasivni pu{a~i · Izlo`enost na dim od cigari mo`e da ja zgolemi pojavata na infekcii za dva pati. Primarni isleduvawa · Istorija · Brojot i vreme traeweto na infekciite (5-10 infekcii godi{no se smeeta deka e normalno kaj deca pomladi od 3 godini) · Na~inot kako se ~uvaat decata (gradinki, dneven prestoj, doma{ni uslovi) · izlo`enost na dim od cigari · · · U{ite treba da bidat pregledani so pneumatski otoskop ili timpanometar Kaj deca postari od 4 godini treba da se napravi rengen na sinusi ili eho rengen na beli drobovi ako e indicirano.

TRETMAN

· Kontinuirano sledewe na pacientot

· · · · ·

Sovetuvawe na roditelite Eventualno promena na gradinkata ili dnevniot prestoj @vakawe na mastiki koi sodr`st ksilitol pome|u obrocite gi namaluva infekciite na sredno uvo kaj deca na vozrast od 4-5 godini. Da se zeme vo predvid vadewe na krajnicite Antibiotici bi mo`elo da se dadat kaj prolongirani rinosinuzitisi B

ADENEKTOMIJA I TIMPANOSTOMIJA

· Indikacii za konsultacija na specijalist od oblasta · Kontinuiran rinit ili ka{lica · Rekurentni infekcii na sredno uvo i sinusitis · Di{ewe na usta, hr~ewe i te{kotii pri spiewe · Usporeno rast na mahilata Tonzilite kaj decata mo`at da bidat golemi kako rezultat na ~esti infekcii, no retko pravat kompletna opstrukcija na nazofaringsot. Koloniziranite bakterii kako rezervoar na tonzilite gi komplikuvaat virusnite infekcii.

·

INDIKACII ZA SPECIFI^NI ISLEDUVAWA

· · · · · Karakteristiki koi sugeriiraat imunodeficiencija: rekurentni purulentni ili invazivni infekcii (infekcii na ko`a, pneumonii...) Na imunodeficiencija treba da se posomnevame kaj dete koe imalo barem 10 infekcii na sredno uvo koi prodol`uvaat i po stavawe na timpanostomska tuba. ne voobi~aeni infekcii (gabi~ki, Pneumocistits karinii) dete so prolongirana diarea ili dermatitis familijarna anamneza opteretena so problemati~ni infekcii.

Imunodeficiencija

· · · IgA deficit ne sekoga{ go zgolemuva rizikot od infekcii IgG deficit, koga totalniot IgG e normalen, go zglemuva rizikot od infekcii so inkapsulirani bakterii. Te{ka humoralna ili celularna imunodeficiencija e mnogu retka.

Drugi biohemiski devijacii povrzani so izlo`enosta na infekcii

· · · Cisti~na fibroza Deficiencija na Alfa 1-antitripsine -izlo`enost na hroni~ni belodrobni infekcii, belodrobni infekcii i ciroza na crn drob obi~no prvo se manifestiraat kaj vozrasni.

Isleduvawa

· Ako somen`ite za imunodeficiencijata se baziraat na gore navedenite simptomi deteto vedna{ treba da bide upateno vo specijalisti~ka ustanova.

·

·

Specijalisti~ki isleduvawa: -serumski IgG, IgM, IgA -serumski alfa 1-antitripsin -serumska elektroforeza -procena na dimenziite na timus so rengenska snimka Ponatamo{nite isleduvawa mo`at da vklu~at i determinacija na subklasite na IgG i drugi imunolo{ki isleduvawa kako i dijagnosti~ki metodi za gastro-ezofagijalen refluks.

VIRUSNI HEPATITISI

· · · · · · · · · · · · · · Osnovni pravila za prevencija na hepatitisi Osnovni na~ela za dijagnoza Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D (delta agens) Hepatitis E Drugi virusni hepatitisi Tretman na hepatitisi Konsultacii i indikacii za terapija Drugi virusni hepatitisi Sposobnost za rabota Referenci Algoritam 8

OSNOVNI PRAVILA ZA PREVENCIJA NA HEPATITISI

· · · · Higiena na hrana i voda e najdobra profilaksa protiv hepatitis A i E. Za{titni merki kaj rizi~nite profesii i pri seksualni odnosi ja preveniraat hepatitis B infekcijata. I.v. upotreba na droga e najva`en poedine~en rizik faktor za hepatitis C. Profilaksata protiv hepatitis A so vakcinacija ili gamaglobulin e indicirana pred patuvawe vo visoko rizi~ni zamji., Hepatitis B vakcinacijata e indicirana kaj visoko rizi~ni profesii i za rizi~nite grupi.

OSNOVNI NA^ELA ZA DIJAGNOZA

· · Pri somnenie za akuten hepatitis se izveduvaat slednite testovi: IgM antitela protiv hepatitis A (anti HAV IgM), HBsAg, IgM antitela protiv hepatitis B "core" antigen (anti HBc IgM) i hepatitis C antitela (anti HCV). Ako lesen hepatitis e asociran so simptomi na mononukleoza (temperatura, limfadenopatija, splenomegalija, gornorespiratorni simptomi) indicirani se slednite dopolnitelni testovi: brz test za mononukleoza ili EBV antitela, CMV antitela.

HEPATITIS A Inkubacionen period

· 15 do 50 dena

Na~in na prenesuvawe

· Obi~no feko-oralno

Klini~ka slika

· · · · Akuten po~etok Namalen apetit i gadewe se inicijalni simptomi. Temperatura @oltica

Laboratoriski testovi

· · · · Poka~eni ALT i AST vo serumot, detekcija na maznomuskulni antitela. Etiolo{ka dijagnoza preku determinirawe na IgM antitela protiv hepatitis A (anti HAV IgM) vo serum 1. Vkupnite (IgA i IgM) antitela mo`e da se odredat za da ja determinirat potrebata od profilaksa. Prisustvoto na IgG antitelata e znak na prethodna infekcija i {titat od povtorna infekcija. Vidi Figura 1.

Profilaksa

· · · · Epidemija na hepatitis A vo ustanovi i zarvoreni koluktivi (po prethodno skrinirawe na osetlivite lica so IgG antitela protiv hepatitis A (anti HAV IgG) vo serum1. Izbegnuvawe na somnitelna hrana (posebno {kolki i pol`avi) pri prestoj vo visoko rizi~ni zemji Za kratki patuvawa (pomalku od 1 do 2 meseci) 2 ml gamaglobulin i.m. za vozrasni odn. 0,02 - 0,04 ml/kg za deca ja preveniraat infekcijata (za{tita vo 80%). Onie koi prestojuvaat dolg period ili patuvaat ~esto vo visoko rizi~ni zemji bi trebalo da se vakciniraat. · Adolescenti na 15 i pove}e godini i vozrasni primaat dve dozi na vakcina (Havrix 1440 ELISA-U/ml) dadeni 0, 6-12 (meseci). · Deca od 1-15 godini primaat polovina od dozata za vozrasni dadeni 0, 1, 6-12 (meseci). · Epaxal vakcina se dava vo ista doza za vozrasni i deca nad 2 godini. Hepatitis A + B kombinirana vakcina · Se dava vo tri dozi 0, 1, 6. Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

·

1

· ·

Separatna vakcina e na raspolagawe za deca pod 16 godi{na vozrast. Hepatitis A profilaksa se prepora~uva sekoga{ za turisti koi patuvaat vo Afrika i zemjite na Azija okolu Mediteranot. Vo balti~kite zemji, Rusija i vo zemjite od porane{nata Isto~na Evropa profilaksa se prepora~uva vo kolku prestojot e nad eden mesec ili se sproveduvat povtoruvani patuvawa.

Kontagioznost

· · Edna nedela po pojavata na `oltica virusnite partikli ne se izla~uvaat pove}e vo fecesot. Nema dolgotrajno nositelstvo na virusot.

Tek na bolesta i sledewe

· · Bolesta e samo-ograni~uva~ka (self-limiting) i nema na raspolagawe specifi~na terapija. Nivoto na serumskata ALT bi trebalo da se sledi nedelno se dodeka taa ne po~ne da pa|a.

Indikacii za hospitalizacija

· Akuten fulminanten hepatitis (brza progresija na `oltica, cerebralni simptomi).

HEPATITIS B Inkubacionen period

· 1 do 6 meseci

Na~in na prenesuvawe

· · · Parenteralno ({pricevi za ilegalna droga, krvni produkti) Seksualnio prenesuvawe Perinatalna transmisija

Klini~ka slika

· · · · Pojavata na bolesto e posporo otkolku kaj hepatitis A Zglobni simptomi se javuvaat vo 10-20%. Ko`ni simptomi Nivoto na hepatalnite transaminazi raste posporo otkolku kaj hepatitis A

Laboratoriski testovi

· · · ·

Poka~eni ALT i AST vo serumot Etiolo{ka dijagnoza se pravi preku odreduvawe na HBsAg i IgM antitelata protiv hepatitis B core antigen (anti HBc IgM) vo serum 1. Za procenka na infektivnosta se odreduva HBeAg (ako rezultatot e pozitiven, bolesta lesno se prenesuva poradi prisutna kontinuiranata virusna replikacija)1 Vidi Tabela 1 i Figura 2.

Tabela 1. Interpretacija na hepatitis B serologijata HBsAg anti HBs HBc-IgG HBc-IgM HBeAg anti HBe

Neinficiran Vakciniran Priroden imunitet Akutna infekcija · · ·

1

+2 + +

+ +

1

+ + + +++ +/+/+ + +

rana kasna infektiven

-

Nositel + + + · neinfektiven Negativen vo okolu 10-15% od inficiranite lica. Vo ovie slu~ai anti HBc e edinstven marker na infekcijata. 2 Prv test koj stanuva pozitiven (pred klini~kite simptomi).

Profilaksa

· · Izbegnuvawe na visokorizi~no odnesuvawe (sksualni odnosi bez za{tita so potencijalni virusni nositeli, upotreba na ne~isti igli za bockawe). Izbegnuvawe na kontakt so krv kaj profesii koi involviraat kontakt so humana krv.

Vakcinacija

Vakcinacijata protiv hepatitis B se sproveduva kaj novoroden~iwa vedna{ po ra|aweto kako zadol`itelna vakcina spored kalendarot za kontinuirana vakcinacija. Me|utoa, vakcinata se dava i po epidemiolo{ki indikacii · Celni grupi · Lica koi bile eksponirani na HBsAg pozitivna krv pri ubod od igla, preku rani, mukozni membrani ili o{tetena ko`a · Intravenski korisnici na ilegalni drogi, nivnite seksualni partneri i familijarni kontakti · Seksualnite partneri na HBsAg nositeli i pacienti so akutna HBV infekcija · Lica koi odat da rabotat vo hiperendemskite podra~ja · Lica so sklonost kon krvarewe (ako krvnite produkti se potencijalno infektivni) · ^lenovi na familijata na nositeli i pacienti so akutna HBV infekcija

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

·

·

· Lica so visokorizi~no seksualno odnesuvawe Vakcinacijata isto taka se prepora~uva za · Personal koj raboti ambulantski so korisnici na droga · Personal od oralna i maksilofacijalna hirurgija · Personal koj ima rizik od ekspozicija na HBV Administracija na vakcinata · Hepatitis B vakcinata se aplicira 1,0 ml i.m. (za deca 0,5 ml). · Dozata se povtoruva po 1 i 6 meseci. Nema potreba od buster-dozi po uspe{nata vakcinacija so inicijalnata serija. · Okolu 10% od vakciniranite lica ne steknuvaat zadovolitelen imunitet. Ako rizikot od ekspozicija na virusot e visok i dolgo trae, prisustvoto na imunitet se proveruva serolo{ki okolu 2 meseci po tretata doza. Vo kolku nema imunolo{ki odgovor, rizikot od ekspozicija bi trebalo da se namali preku, na pr. preraspredelba na rabota.

Imunoprofilaksa po ekspozicija na virusot

· Hepatitis B imunoglobulin 0,5 ml i.m. daden kaj novoroden~iwa od HBsAg pozitivni majki (+ HBV vakcinacija) (nnd-B).

Dejstvija po ekspozicija na infektivna krv

· · · · Se ~isti krvta od ranata, ko`ata se ~isti so alkohol i voda, a mukoznite membrani se ispiraat so ampula voda. Se odreduvaat HBsAg i anti HBc antitelata od somnitelniot izvor na infekcija vo kolku nositelskiot status ne e poznat od prethodno. Se odreduvaat HBsAg i anti HBc antitelata na eksponiranoto lice. Se dava 5 ml hepatitis B immunoglobulin 1 i vakcinacija. Ako ekspozicijata e verificirana, se prodol`uva so vakcinacijata po 1 i 6 meseci.

Infektivnost

· · Pove}eto pacienti so HBV infekcija ozdravuvaat. Sepak okolu 5-10% ostanuvaat nositeli na virusot (vo kolku infekcijata ja steknale kako vozrasni). Odreduvaweto na HBeAg e od pomo{ pri procenka na infektivnosta 2.

Tek na bolesta i sledewe

· · · Pove}eto slu~ai se samo-ograni~uva~ka (self-limiting). Vo aktivnata faza na bolesta nivoto na serumskata ALT se sledi nedelno se dodeka taa ne po~ne da pa|a. HBsAg se kontrolira 3 meseci po pojavata na bolesta.

Hroni~en stadium na bolesta

1 2

Nedostapno vo R. Makedonija Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

·

·

Interferon alfa ili pegiliran interferon alfa vo tek na 6 do 12 meseci izlekuva okolu 40% od pacientite (HBeAg is~eznuva od krvta) (nnd-A). Efektiven e i kaj vozrasni i kaj deca (nnd-B). Peroralno lamivudin e alternativa na interferonot. Kaj i.v. narkomani i alkoholi~ari neophodna e apstinencija od edna godina pred sproveduvawe na terapijata. Rizikot od hepatom e zgolemen kaj hroni~ni nositeli na hepatitis B.

Indikacii za konsultacii so specijalist

· · Akuten fulminanten hepatitis · Pojava na brza progresivna `oltica, cerebralni simptomi Hroni~en aktiven hepatitis · Poka~ena serumska ALT ili HBsAg pozitiven za pove}e od 3 meseci po pojava na bolesta.

Hepatitis C

· · Naj~est tip na hepatitis vo pove}eto zemji Pove}eto slu~ai na posttransfuzionen non-A non-B hepatitis e prediz-vikan od hepatitis C. Ima okolu 500 milioni nositeli na hepatitis C.

Inkubacionen period

· 20 do 120 dena.

Na~in na prenesuvawe

· Parenteralno kako kaj hepatitis B, no infektivnosta e mnogu poniska. Intravenska upotreba na droga, tetova`a i seksualni odnosi bez za{tita so HCV pozitivno lice se izvori na infekcija. Infektivnosta preku seksualni odnosi e sepak prili~no niska i siguren seks ne e absolutno potreben vo odredeni odnosi Hepatitis C bil ~esta pri~ina na transfuzionen hepatitis vo periodot koga HCV ne se skriniral vo krvta i krvnite produkti. Ima slu~ai na hepatitis C koi ne primale transfuzija i ne pripa|aat na rizi~nite grupi.

· ·

Klini~ka slika

· · Klini~kata prezentacija e obi~no lesna. Okolu 20% od inficiranite lica razvivaat `oltica, sporedeno so 50% od onie koi se inficirani so HBV. Bolesta e ~esto asimptomatska. Ekstrahepatalni manifestacii kako esencijalna krioglobulinemija, glomerulonefritis, avtoimun tireoiditis, Sjögren-ov sindrom i porphyria cutanea tarda se prijavuvani kaj pacienti so hepatitis C.

Laboratoriski testovi

· ·

^esto edinstvena manifestacija na hepatitis C e fluktuira~koto nivo na hepatalnite transaminazi, so normalni ili periodi~no normalni rezultati. Vrednostite na serumskite ALT i AST koncentracii retko pominuvaat 800 U/L. Etiolo{ka dijagnoza se pravi preku odreduvawe na hepatitis C antitelata vo serum (anti HCV) i RNK (HCV RNK) 1. · Antitelata mo`e da se detektiraat samo posle 4 do 6 meseci od ekspozicijata i po 2 do 4 meseci od pojavata na simptomite. · HCV RNK e obi~no pozitiven od po~etok na simptomite.

Infektivnost

· · 50 - 70 (-90)% od pacientite razvivaat hroni~en hepatitis. Pove}eto od pacientite so pozitivni antitela se nositeli na virusot i mo`e da ja {irat infekcijata.

Tek na bolesta i sledewe

· · · Akutnata faza e polesna otkolku kaj hepatitis B, no bolesta stanuva hroni~na kaj 7080% od pacientite. Nivoto na transaminazi ne e od korist vo akutnata faza zatoa {to imaat tendencija da fluktuiraat. Sredno vreme od primarna infekcija do hepatalna bolest iznesuva: za hroni~en hepatitis 13 godini, aktiven hepatitis 18 godini, ciroza 21 godina, i hepatom 28 godini. Nekoi pacienti (20-30%) razvivaat ciroza brzo za 5-7,5 godini po pojavata na bolesta.

Indikacii za konsultacija so specijalist i tretman

· · Akuten fulminanten hepatitis · Te{ka `oltica, cerebralni simptomi · Tretman so interferon alfa i ribavirin doa|a vo predvid (nnd-A). Hroni~en hepatitis · Poka~eni ALT vo serumot nad 6 meseci od pojavata na simptomite; normalni ALT ne isklu~uvaat hroni~en hepatitis. · Pacient so pozitiven PCR HCV RNA-test i permanentno poka~eni ALT najverovatno ima lesen hroni~en hepatitis i odlukata za terapija mo`e da se napravi bez hepatalna biopsija pri genotip 2 i 3. · Hepatalna biopsija e indicirana kaj pacient so pozitiven PCR HCV RNA-test, normalni ALT i genotip 1 i 4 pred da se donese odluka za terapija; znaci za hroni~en hepatitis pri hepatalnata biopsija e indikacija za tretman. · Odreduvaweto na genotipot na virusot e va`no za donesuvawe na odluka za terapija. Terapijata e poefektivna za genotip 2 i 3, otkolku za genotip 1 i 4. · Terapijata so interferon alfa ili pegiliran interferon alfa A vo kombinacija so ribavirin (nnd-B) se sproveduva 48 nedeli za genotip 1 i 4, i 24 nedeli za genotip 2 i 3. · Pri tretman na genotip 1 i 4, vo kolku nema odgovot 12-tata nedela (PCR HCV e seu{te pozitiven), tremanot se prekinuva.

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

·

Hepatalna transplantacija e indicirana ako o~ekuvanoto pre`ivuvawe e okolu 6 meseci.

HEPATITIS D (DELTA AGENS)

· · · · · Se javuva kako superinfekcija so hepatitis B predizvikana od satelitski virus koj mo`e da inficira samo lice so hepatitis B. Dvata virusa mo`e da se dobijat pri ista ekspozicija. Obi~no se javuva kaj intravenski korisnici na droga i kaj HBV nositeli. Tekot na bolesta mo`e da bide fulminanten., Specifi~na dijagnoza se pravi so determinirawe na serumski antitela protiv HDV (anti HDV) i HDV antigen (HDV Ag) 1. Se probuva so terapija so interferon alfa (nnd-B).

Hepatitis E

· · · · · Zaboluvawe koe li~i na hepatitis A i se javuva glavno vo zemjite vo razvoj Specifi~na dijagnoza se pravi so detekcija na serumski IgM i IgG antitela protiv HEV (anti HEV IgM i anti HEV IgG). Hepatitis E se o~ekuva kaj pacienti koi imaat skora{na poseta na nekoja od zemjite vo razvoj. Vo tek na bremenost hepatitis E mo`e da protekuva fulminantno i da rezultira so 20% smtrnost kaj majkata. Tretman i sledewe se sproveduvaat kako kaj hepatitis A.

DRUGI VIRUSNI HEPATITISI

· · Nekoi slu~ai na virusen hepatitis seu{te ostanuvat bez etiolo{ka dijagnoza. Tie mo`e da se od seu{te nepoznati hepatalni virusi. Hepatitis se javuva kaj Epstein ­Barr i citomegalovirusna infekcija vo 90% od ovie pacienti. Bolesta e obi~no lesna, i samo okolu 5% od pacientite stanuvaat ikteri~ni.

Tretman na hepatitis

Akuten hepatitis · · · · Svrabot mo`e da se tretira so antihistaminici ili cholestyramine (4 gr dnevno). Site lekovi koi se metaboliziraat vo crniot drob treba da se izbegnuvaat. Dietata treba da e bogata so energija i karbohidrati. Te`inata se odreduva preku determinirawe na serumskite albumini, tromboplastinskoto vreme (TT normotest i protrombinsko vreme). Bolesta e lesna ako TT e nad 0,40 i serumski albumini nad 30 gr/L.

Konsultacii i indikacii za tretman

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

Akuten fulminanten hepatitis (A, B ili C) · · Intenzivna `oltica, cerebralni simptomi, progresivno hepatalno o{tetuvawe Indicirana e intenzivna nega 1. Hepatalna transplantacija 2 mo`e da go spasi `ivotot.

Hroni~en hepatitis B · Konsultacija e indikacirana pri hroni~en hepatitis B. Remisija (bez HBeAg vo krvta) mo`e da se inducira kaj okolu 30% od pacientite so hroni~en hepatitis B so interferon alfa i pegiliran interferon alfa (nnd-A). Peroralno lamivudin e alternativa na interferonot. Pacienti koi upotrebuvaat i.v. droga treba da apstiniraat pove}e od godina dena pred terapijata da se zapo~ne.

Hroni~en hepatitis C · Konsultacija e indikacirana pri hroni~en hepatitis C vo kolku ALT ostanuva poka~ena i ne postojat kontraindikacii za antivirusna terapija (dekompenzirana ciroza, te{ka hepatalna disfunkcija, citopenija, imunosupresivni sostojbi, HIV pozitivitet, zloupotreba na droga ili alkohol, de{ka depresija, avtoimuno zaboluvawe, te{ka generalizirana bolest, bremenost). Vo kolku hepatalnata biopsija poka`uva o~igledni hepatalni promeni i raste~ka fibroza, terapijata na hepatitis C zapo~nuva vo pove}eto slu~ai so kombinirana terapija so interferon alfa ili pegiliran interferon i ribavirin. Traeweto na terapijata zavisi od genotipot na virusot (nnd-B). Teratogeniot efekt na ribavirin povikuva na sigurna kontrola na bremenost 6 meseci po terapijata. Istoto se primenuva i vrz partnerkite na ma{ki pacienti koi se tretiraat so ribavirin. Okolu edna polovina od pacientite po kombiniranata terapija go eliminiraat virusot. Hepatalna transplantacija se izveduva vo kolku pre`ivuvaweto iznesuva okolu 6 meseci.

·

· ·

Drugi virusni hepatitisi · · Kaj del od hepatitisite pri~inskiot virus ostanuva neidetificiran i mo`no e drugi hepatalni virusi od ovie opi{ani pogore, da postojat. Mononukleozata predizvikana od Ebstein-Barr virus ili cytomegalovirus predizvikuva hepatitis vo nad 90% od pacientite. Klini~kata manifestacija e obi~no lesna i samo okolu 5% razvivaat ikter.

Rabotosposobnost · · Vo akutnata faza bolni~ko otsastvo se prepi{uva rakovodej}i se po op{tite principi: rabota e dozvolena {tom op{tata sostojba na pacientot dozvoluva. Hroni~niot nositelski status ne go osloboduva liceto od rabota.

REFERENCI

1 2

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita Nedostapno vo R. Makedonija

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Andre FE, Zuckerman AJ. Review: protective efficacy of hepatitis B vaccine in neonates. J Med Virol 1994;44:144-151 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE940807. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Malaguarnera M, Restuccia S, Receputo G, Giugno I, Pistone G, Trovato BA. The efficacy of interferon alpha in chronic hepatitis B-a review and meta-analysis. Current Ther Res Clin Exp 1996;57:646-662 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE961665. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Tore D,Tambini R. Interferon alpha therapy for chronic hepatitis B in children: a meta-analysis. Clin Infect Dis 1996;23:131-137 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE961259. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Poynard T, Regimbeau C, Myers RP, Thevenot T, Leroy V, Mathurin P, Opolon P, Zarski JP. Interferon for acute hepatitis C. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000369. In: The Cochrane Library, Issue 1,2002. Oxford: Update Software. Updated frequntly Camma C, Giunta P, Craxi A. Interferon as treatment for acute hepatitis C: a meta-analysis. Dig Dis Sci 1996;41:1248-1255 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE961165. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Camma C, Giunta M, Linea C, Pagliaro L. The effect of interferon on the liver in chronic hepatitis C: a quantitative evaluation histology by meta-analysis. J Hepatol 1997;26:1187-1199 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE970845. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Niederau C, Heintges T, Haussinger D. Treatment od chronic hepatitis C with alpha interferon: an analysis of the literature. Hepato-Gastroenterology 1996;43:1544-1556 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE970102. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Carithers RL, Emerson SS. Therapy of hepatitis C: meta-analysis of interferon alpha-2b trials. Hepatology 1997;26(suppl 1):S83-S88 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE971157. In: The Cochrane Library, Issue 3,2000. Oxford: Update Software Camma C, Giunta M, Pinzello G, Morabito A, Verderio A, Pagliaro L. Chronic hepatitis C and interferon alpha: conventional and cumulative meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Gastroenterology 1999;94:581-595 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE990690. In: The Cochrane Library, Issue 2,2001. Oxford: Update Software Bardelli F, Messori A, Rampazzo R, Alberti A, Martini N. Effect of recombinant or lymphoblastoid interferon alpha on alanine aminotransferase in patient with chronic C or chronic non-A non-B hepatitis: a meta-analysis. Drug Investigation 1995;9:239-254 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DAREIn: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Bonis PA, Ioannidis JP, Cappelleri JC, Kaplan MM, Lau J. Correlation of biochemical response to interferon alfa with histological improvements in hepatitis C: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Hepatology 1997;26:1035-1044 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE971297. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Kjaergard LOL, Krogsgaard K, Gluud C. Ribavirin with or without alpha interferon for chronic hepatitis C. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002234. In: The Cochrane Library, Issue 1,2002. Oxford: Update Software. Updated frequntly Malaguarnera M, Restuccia S, , Pistone G, Ruello P, Giugno I,Trovato BA. A meta-analysis of interferon alpha treatment of hepatitis D virus infection. Pharmacotherapy 1996;16:609-614 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE961376. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

25. 26. 27.

Zeuzem S, Feinman SV, Rasenack J et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000;343:1666-1672 Heathcote J, Shiffman ML, Cooksley GE et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000;343:1673-1680 Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. . Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347(13):975-82

1. 2. 3.

EBM guidelines, 7.12.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 2 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2006

PRO FESIONALNA EKSPOZICIJA KON VIRUSNI AGENSI

· · · · · · · · · · Osnovni na~ela Akcidenti koi vklu~uvaat rizik od infekcija Prva pomo{ Laboratoriski primeroci Dejstvuvawe koga izvorot e verifikaciran ili visoko somnitelen hepatitis B nositel Ekspozicija na hepatitis C Profesionalna ekspozicija kon HIV Rizik od infekcija koj ja sledi ekspozicijata Za{tita na personal koj tretira HIV pozitivni i pacienti so hepatitis Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· · · Profesionalnata ekspozicija kon virusi se prevenira preku adekvatna obuka i za{tita na personalot. Rizikot od infekcija se procenuva vedna{ po incidentot i se prevzemaat potrebni merki za prevencija na infekcijata. Vo site intenzivni edinici i slu`bi na povik mora da postojat jasni instrukcii {to treba da se prevzeme vo slu~aj na ekspozicija.

AKCIDENTI KOI VKLU^UVAAT RIZIK OD INFEKCIJA

· · · Igli ili drugi instrumenti kontaminirani so krv, krvava sekrecija ili tkivni te~nosti mo`e da predizvikat penetrira~ka ko`na povreda. Krvav mlaz vo o~ite ili ustata ili vrz eritematozna ili rascepena ko`a. Povredi od ugriz

PRVA POMO[

· Ne ja stiskaj ranata tuku isplakni ja so ampula voda!

· · · · ·

Pri probod, dozvoli ranata da krvari. Otstrani gi mo`nite strani tela. Isperi ja povredenata zona so voda i sapun. Vo kolku krv kontaminira rascepena ko`a, rana ili otvor, stavi alkoholna kompresa na mestoto na povreda vo tek na 2 minuti ili isplakni ja ranata so alkohol. Isplakni gi mukoznite membrani so ampula voda.

LABORATORISKI PRIMEROCI

· · Od izvorot na mo`na infekcija so negov pristanok se zema krven primerok za slednite analizi: anti HIV, HBsAg, anti HBc, anti HCV. Soodveten primerok se zema i od eksponiranoto lice (nulti primerok). Toj se ispra}a vedna{ vo laboratorija vo kolku somnitelniot izvor na infekcija ne se soglasuva so testiraweto. Vo kolku testiraweto od izvorot se sprovede, nultiot primerok se zamrznuva dodeka se ~ekaat rezultatite od izvor na infekcija. Vo kolku rezultatite se negativni, nultiot primerok od eksponiranoto lice ne se ispituva i drugi ponatamo{ni primeroci ne se potrebni. Vo kolku kaj izvorot e najdeno deka ima HIV, hepatitis B ili C, nultiot primerok se ispra}a na testirawe. Vo kolku povredata nastane von rabotno vreme, primerocite se sobiraat vo 7 ml-ski epruveti (2/lice) i se ~uvaat vo fri`ider do sledniot raboten den. Vo kolku izvorot na infekcija e nepoznat, ne sorabotuva ili e najdeno deka e HIV, HBV ili HCV pozitivno, slednite primeroci od eksponiranoto lice se zemaat po 1, 3 i 6 meseci.

· ·

DEJSTVUVAWE KOGA IZVOROT E VERIFIKACIRAN ILI VISOKO SOMNITELEN HEPATITIS B NOSITEL

· Eksponiranoto lice e hepatitis B nositel · Ne se prevzema ni{to · Sledni primeroci za hepatitis B ne se zemaat, dodeka hepatitis C i HIV primeroci se zemaat kako {to e poso~eno. Eksponiranoto lice e vakcinirano protis hepatitis B · Vo kolku vakcinacijata e sprovedena vo poslednite 5 godini, anti HBs antitela se odreduvaat za da se verificira da li eksponiranoto lice e za{titeno so vakcinacija. · Ako e pominato pove}e od 5 godini od vakcinacijata, se dava buster doza. · Ponatamo{nite aktivnosti zavisat od rezultatot na anti HBs testot: vo kolku ne se verificira za{tita ili ne se razvie, HBsAg i anti HBc se ispituvaat kako {to e poso~eno. Eksponiranoto lice nemalo HBV infekcija i ne e vakcinirano · Anti HBV imunoglobulin 1 (1 ampula, 5 ml) se inektira intramuskulno (glutealno ili vo rakata, no ne na mesto na hepatitis B vakcinata) i prva doza na hepatitis B vakcina intramuskulno vo goren del od rakata. · Ako e pominato pove}e od 24 ~asa, a pomalku od 7 dena od ekspozicijata, benefitot od imunoglobulinot e nesiguren, i ako {irum svetot seu{te se procenuva. · Ako e pominato pove}e od 7 dena, imunoglobulinot ne se dava, no mo`e da se zapo~ne so vakcinacija. Nedostapno vo R.Makedonija

·

·

1

·

Pri o~igledna ekspozicija vakcinalnata serija se zapo~nuva vedna{ za da producira imun odrovor, so sledni dozi po 1 i 2 meseci i buster doza 12-ti mesec.

EKSPOZICIJA NA HEPATITIS C

· · · · Koga rizikot e o~igleden, kaj izvorot na zaraza se izveduva PCR HCV testot 1 za da se evaluira infektivnosta. Hepatitis C antitelata se proveruvaat kaj eksponiranoto lice 1, 3 i 6-ti mesec od ekspozicijata. Ako hepatitis C antitelata se otkrijat vo tek na periodot na sledewe, mo`e da se zapo~ne so interferonski tretman. Ne postoi vakcinacija.

PROFESIONALNA EKSPOZICIJA KON HIV

· · · Proverka na HIV serologijata vedna{ po ekspozicijata i povtoruvano vo 2-mese~ni intervali vo tek na 6 meseci. Se prepora~uva upotreba na kondomi vo tek na periodot na sledewe. Vo kolku rizikot od infekcija e evidenten, profilakti~ka upotreba na medikamenti treba da se zeme vo obzir. Terapijata treba da zapo~ne vo tek na 2 ~asa od ekspozicijata. Od najbliskata ustanova koja tretira HIV pacienti da se doznae koi lekovi treba da se dadat i ovaa informacija treba da bide na raspolagawe vo sekojdnevnata lekarskata praksa.

RIZIK OD INFEKCIJA KOJ JA SLEDI EKSPOZICIJATA

Tabela 1. Profesionalna ekspozicija kon virusni agensi Virus Penetrantni rani Ugriz Siguren HBV 5-25% doka`an krv, krvni produkti Infektiven materijal Mo`en sperma, tkivni te~nosti, vagin.sekret, sputum krvni produkti, krvni tkivni te~nosti, sperma, vaginalen sekret sperma, vaginalen sekret, likvor mleko, eksudati, seroz. te~nosti, amnion. te~nost, Nesiguren urina feces

HCV

1-5%

nedoka`an

krv

sputum urina

HIV

0,3-0,4%

doka`an (2 slu~ai)

krv, krvni produkti

sputum urina feces

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

sputum, zabni proceduri

ZA[TITA NA PERSONALOT KOJ TRETIRA HIV POZITIVNI I PACIENTI SO HEPATITIS

· · ·

Upotreba na rakavici i maski za lice koga se tretiraat pacienti so povreda. Da se izbegnuva {iewe na rani. Upotreba na rakavici pri zemawe krvni primeroci. Maska za lice ne e potrebna (vo kolku se upotrebuvat vakum epruveti). Da se obezbedi vnimatelno rakuvawe so o{tri predmeti i bezbedno frlawe.

Referenci 1. 1. 2. 3. Gerberding JL. Menagement of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995;332:444-51 EBM guidelines, 29.5.2001, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

BRUCELOZA

PREDIZVIKUVA^

· Brucella-ta koja e Gram-negativno stap~e.

EPIDEMIOLOGIJA

· Se javuva vo mediteranskite zemji, Arabiskiot poluostrov, Indija, Centralna i Ju`na Amerika i Afrika.

PAT NA INFEKCIJATA

· Mlekoto e naj~estiot izvor na infekcijata kaj ~ovekot, voobi~aeno nepasteriziranoto kozjo i ov~ko mleko.

VA@NOST VO SVETSKI RAMKI

·

Infekcijata bila voobi~aena vo minatoto, no so pasterizacijata na mlekoto se smaluva nejzinata incidenca. Za `al nepostoeweto na regulativa za pravewe sirewe od pasterizirano mleko vo na{ata zemja doveduva do {irewe na bolesta preku sireweto praveno na ba~ilo.

SIMPTOMI

· · Simptomite se razli~ni i razlikuvaweto od drugite prolongirani sistemski infekcii e te{ko. Nekoi slu~ai se supklini~ki. Poka~ena temperatura, potewe, glavobolka, bolki vo grbot i gadewe se razvivaat po inkubaciski period od 2­8 nedeli. Nekoi pacienti se `alat na ~uden vkus vo ustata. Mo`e da se pojavat: depresija, limfadenopatija i zgolemuvawe na slezenkata i crniot drob. Pacientite mo`e da imaat simptomi i od zasegawe na GIT, skeletot, zglobovite, CNS, srceto, belite drobovi i urinarniot trakt.

DIJAGNOZA

· · Dijagnozata e vrz osnova na klini~koto somnevawe i anamnezata za ekspozicija (piewe nepasterizirano mleko ili jadewe somnitelno sirewe). Brucella-ta mo`e da se kultivira od krvta, koskenata sr` i tkivata 1. Mo`e da se odreduvaat i antitela kon brucelata. (Vidi algoritam 9).

LEKUVAWE

· Kombinaciite doxycyclin i gentamycin ili streptomycin, ili doxycyclin i rifampicin (6 nedeli), kaj decata trimethoprim-sulpha (6 nedeli) i gentamycin (2 nedeli).

PROGNOZA

· Smrtnosta e okolu 2%, kaj nelekuvanite.

PREVENCIJA

· Masovna imunizacija na `ivotnite vo endemskite oblasti.

ANTRAKS

1

Ne e dostapno vo R. Makedonija

PRI^INITEL

· Bacillus anthracis (gram bozitivna bakterija)

EPIDEMIOLOGIJA

· Antraksot kaj `ivotnite se pojavuva, na primer, vo Ju`na i Severna Amerika, Karibite, Isto~na i Ju`na Evropa, Sreden Istok, Azija i Afrika.

PAT NA INFEKCIJA

· · · · · · · Antraksot ne se prenesuva od ~ovek na ~ovek. Bolesta se javuva kaj `ivotnite i slu~ajno se prenesuva kaj lu|eto. Rezervoari se: goveda, ovci, kozi, kowi i sviwi. Sporite na Bacillus anthracis pre`ivuvaat so godini vo po~vata, suvata i preraboten ko`a. Ko`niiot antraks kaj lu|eto se prenesuva preku `ivotinsko tkivo ­ volna, ko`a, vlakna ili so bilo koja prerabotka od ovie tkiva. Belodrobniot antraks se steknuva so inhalirawe spori (na primer pri rakuvawe so volna). Crevniot antraks mo`e da se dobie so jadewe na kontaminirano meso. Bakterijata mo`e da bide upotrebena kako biolo{ko oru`je vo oblik na aerosol, pri {to glavna manifestacija }e bide belodrobniot antraks.

VA@NOST VO SVETSKI RAMKI

· · Bolest kaj `ivotnite, kaj lu|eto e poretka. Potencijalen agens za biolo{ko oru`je i terorizam.

SIMPTOMI

· Ko`niot antraks e naj~estiot oblik na bolesta. Inkubacijata e od 1­7 (obi~no 2­5) dena. Bolesta po~nuva kako papula koja se {iri i preminuva vo vezikula. Vezikulite ponatamu se {irat, pukaat, i za 7­10 dena od po~etokot se razviva crn bezbolen ulkus, golem nekolku santimetri. Na ulcerot se razviva krusta koja otpa|a po 1­2 nedeli, ostavaj}i luzna. Ako ne se tretira, infekcijata mo`e da se pro{iri i da se generalizira (Slika 1 i 2). Inhalacijata na bakteriite rezultira so bifazi~na bolest, koja po~nuva po inkubacija od 1­5 dena, so simptomi nalik na grip. Po 2­5 dena od pojavata na ovie simptomi se razviva te`ok, ~esto fatalen, medijastinitis. Crevniot antraks e poredok. Simptomite vklu~uvaat: povra}awe, poka~ena temperatura, a vo pokasniot stadium bolka vo stomakot, hematemeza i melena, sli~no na akutno krvarewe.

· ·

DIJAGNOZA

· Somnevawe vrz osnova na anamnezata i klni~kata slika: · Akutna febrilna bolest kaj lice koe pristignalo od endemski oblasti, a bilo vo kontakt so `ivotni ili `ivotinski produkti i gi ima pogore spomnatite klini~ki simptomi. · Pri somnenie za {irewe na bakterijata predizvikuva~ na antraksot, barajte gi simptormite za belodroben ili ko`en antraks. Hemokultura x 2, oboen preparat za barawe na bakterijata ili kultivirawe od promenite, PCR od ko`nata lezija, primerok od plunka ili od stolicata vo zavisnost od pojavniot oblik na bolesta. Odreduvawe na antitela 1 Site primeroci treba da bidat ozna~eni so `olt triagolnik koj uka`uva na kontagioznost i da se nazna~i deka se somnevate za antraks. Pacientot somnitelen za antraks nema potreba da bide izoliran, a standardnite merki na pretpazlivost se dovolni. So telesnite ekskreti (plunka, izmet) se rakuva kako so kontagiozen materijal. So antibiotici teba da se otpo~ne kolku e mo`no pobrgu. Ciprofloxacin 400 mg x 2 daden intravenski e lek na izbor. Dozata za decata e 20­30 mg/kg/den. Tretmanot se koregira (ako e potrebno) koga }e se potvrdi dijagnozata i koga }e se se dobie rezultat za sennzitivnosta na bakterijata. Vremetraeweto na terapijata e okolu 60 dena, a kaj ko`niot antraks 7­10 dena. Diferencijalna dijagnoza: stafilokokna i infekcija, ~uma, tularemija. Site doka`ani slu~ai na antraks i silno somnitelnite slu~ai za antraks podle`at na zadol`itelno prijavuvawe.

· · · · ·

· ·

PROGNOZA

· · · Ko`en antraks · Smrtnost od 5­20% pri nelekuvanite slu~ai, a ekstremno niska pri antibiotskata terapija Belodroben antraks · Smrtnost od 90­100% duri i so tretman Creven (intestinalen) antraks · Bez lekuvawe smrtnosta e od 25­100%

EKSPOZICIJA (SOMNENIE ZA [IREWE NA ANTRAKSOT)

· · · Napravete evaluacija za mo`nosta od ekspozicija: odlukata za zemawe primeroci za doka`uvawe na bolesta i tretman na izlo`enite lica se pravi vo sorabotka so nadle`nite slu`bi i eksperti (avtoriteti) za zdravstvo i nacionalna bezbednost. Sekoe mesto somnitelno za kontaminacija so bakterijata na antraksot se zatvora. Site lica koi prestojuvale vo vakvi mesta (prostorii, oblasti) se evidentiraat, a nadle`nite zemaat primeroci za isleduvawe od somnitelnite izvori za infekcija. Izlo`enite lica treba da se soble~at, da se iskapat (detalno) i da se oble~at vo ~isti ali{ta. Ne e dostapno vo R. Makedonija

1

· ·

Izlo`enite lica ne se zarazni i nema potreba da se izoliraat. Ako nadle`nite eksperti (avtoriteti) ocenat deka postoi realna opasnost na izlo`eniot za razvitok na bolest, se po~nuva so antibiotici, primarno so ciprofloxacin 500 mg x 2 oralno, za decata 20­30 mg/kg na den podeleno vo dve dozi (no ne preku 1 g/na den). Ako ekspozicijata se doka`e, se prodol`uva so antibiotici 60 dena.

PREVENCIJA

· · Nadzor nad infekcijata kaj `ivotnite. Umrenite bolni `ivotni treba da se kremiraat. Vo nekoi zemji ima dostapni vakcini (nnd-A).

TULAREMIJA

· · · · · · · Celi Transmisija Simptomi Dijagnoza Lekuvawe Prevencija Referenci

CELI

· · Da se posomnevate na tularemija kaj pacientot so poka~ena temperatura, limfadenopatija i ulcerozni ko`ni lezii (slika 1) na mestoto od kasnuvawe od komarec ili grebnatinka. Da se otpo~ne so trtmanot vrz osnova na klini~kata slika ako simptomite se tipi~ni. Dijagnozata bi se potvrdila so serologija

TRANSMISIJA

· · Najva`en rezervoar na bolesta se divite `ivotni i glodari. Infekcijata se prenesuva preku: · Komarci (najva`no) · Drugi artropodi koi cicaat krv (kowski muvi, crni muvi, krle`i. · Kasnuvawa ili grebnuvawa od strana na bolni `ivotni · Inhalacija na zagadeni aerosoli · Ingestija na kontaminirana voda i hrana Ingestija na meso od zarazeno `ivotno (duri i po smrznuvawe na mesoto) Periodot na inkubacija e od 1 do 14 dena (sredno 4 dena)

· ·

SIMPTOMI

·

· · · · · · ·

Razli~ni klini~ki manifestacii: · Ulceroglandularna forma (75­85% od slu~aite) so pojava na: poka~ena temperatura, mali ulcerozni ko`ni lezii, nate~eni i bolni regionalni limfni jazli (Slika 1). · Glandularna forma (5­10% od slu~aite) so pojava na poka~ena temperatura i limfadenopatija no bez ko`ni lezii. · Tifoidna forma (5­15% od slu~aite) so pojava na te{ki sistemski simptomi (poka~ena temperatura, isto{tenost i gubitok vo te`ina), a mo`na e pojava na zgolemeni crn drob i slezenka. · Okuloglandularna forma so pojava na granulomatozen konjunktivitis so rehgionalna limfadenopatija. · Orofaringealna forma (2­4% od slu~aite) so pojava na tonsillitis, pharyngitis i cervikalna limfadenopatija. Naj~est e oblikot bez simptomi (okolu 50% od slu~aite). Ra{ (oip) se sretnuva kaj okolu 20% od pacientite. Pnevmonija se sretnuva kaj 15% od ulceroglandularnata forma i re~isi kaj site pacienti so ostanatite formi. Poka~eni vrednosti na crnodrobnite enzimi i zgolemen crn drob. Peritonitis, meningitis i osteomyelitis se javuvaat retko. CRP e poka~en umereno, sedimentacijata e zgolemena no vo pomaala mera. Anemija

DIJAGNOZA

· · Tretmanot se otpo~nuva vrz osnova na klini~kata slika. Dijagnozata se potvrduva so serologija 1. Titarot na antitelata raste prvite 10­14 dena od pojavata na poka~enata temperatura. Primerocite od krv se zemaat 2­3 pati, vo intervali od po 2 nedeli. Porastot na titarot na antitelata e pokaztel na neodamne{na infekcija. ^etirikratniot porast na titarot, ili eden jasen porast (1:160 so aglutinaciska tehnika, 1:128 so mikroaglutinaciska tehnika), se smeta za dijagnosti{ka potvrda. Mo`e da se napravi kultivirawe na bakterijata od sekretira~kata lezija.

·

LEKUVAWE

· Fluoroquinolon-ite se prepora~uvaat za terapijata na lesnite i umerenite oblici na bolesta (dozata na ciprofloxacin-ot e 500 mg b.d. za vozrasni). Alternativa se: doxycyclin (100 mg b.d. vo tek na 10 - 14 dena, ili 2­3 nedeli po po~etokot na simptomite), ili streptomycin ili aminoglikozidi vo tek na 1­2 nedeli mo`e da se koristat vo zavisnost od te`inata na bolesta. Ako pacientot ima te{ki simptomi, zadol`itelno treba da se konsultira specijalstot za infektivni bolesti. Beta-laktamskite antibiotici se neefikasni. Decata treba da se lekuvaat pod supervizijija od pedijatar. Ciprofloxacin-ot se koristi kaj decata samo kaj potvrdeni slu~ai na tularemija. Dozata e 15­20 mg/kg dnevno podelena vo 2 dozi.

· · ·

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

PREVENCIJA

· · @iva atenuirana vakcina e vo faza na razvoj, no seu{te e nedostapna. Vo SAD ima preporaki za merkite koi treba da se prevzemat vo slu~aj ako tularemijata se koristi za biolo{ko oru`je. Tie gi prepora~uvaat Doxycyclin-ot i ciprofloxacin-ot za licata koi se izlo`eni za vreme na epidemija.

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cerny Z. Skin manifestations of tularemia. Int J Dermatol 1994; 33: 468-70 Jacobs R. Tularemia. Adv Pediatr Infect Dis 1996; 12: 55-69 Russell P, Eley S, Fulop M, Bell D, Titball R. The efficacy of ciproloxacin and doxycycline against experimental tularaemia. J Antimicrob Chemother 1998; 4: 461-5 Scheel O, Reiersen R, Hoel T. Treatment of tularemia with ciprofloxacin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 5: 447-8 Ikäheimo I, Syrjälä H, Karhukorpo J, et al. In vitro antibiotic susceptibility of Francisella tularensis isolated from humans and animals. J Antimicrob Chemother 2000; 46: 287-9 Johansson A, Berglund L, Gothefors L, et al. Ciprofloxacin for treatment of tularemia in children. Ped infect Dis J 2000; 19: 449­53 Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Fine AD, Friedlander AM, Hauer J, Layton M, Lillibridge SR, McDade JE, Osterholm MT, O'Toole T, Parker G, Perl TM, Russell PK, Tonat K. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 2001; 285(21): 2763-73 Tärnvik A, Berglund L. Tularemia. Eur Resp J 2003;21:361-373 EBM guidelines, 12.8.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

8. 1. 2. 3.

^UMA

PREDIZVIKUVA^

· Yersinia pestis

EPIDEMIOLOGIJA

· Rasprostraneta {irum svetot. Godi{no se prijavuvaat okolu 200 slu~ai vo Afrika, Azija i Ju`na Amerika. ^umata ja ima i vo SAD.

PAT NA INFEKCIJATA

· Glodarite, posebno gluvcite, se nositeli.

· ·

Infekcijata se {iri preku kasnuvawe od bolva. Belodrobnata ~uma mo`e da se prenesuva od lice na lice preku aerosoli.

VA@NOST VO SVETSKI RAMKI

· · Vo minatoto bolesta predizvikuvala golemi pandemii. Mo`e da se koristi kako potencijalno oru`je za biolo{ki terorizam. Naj~est pat na {irewe na bolesta bi bil preku aerosoli.

SIMPTOMI

· · Pri bubonskata ~uma, se zgolemuvaat limfnite jazli vo ingvinalnata regija, pazuvite ili vratot i se javuva visoka temperatura po inkubacija od 2­8 dena. Inhalacijata na bakterijata mo`e da predizvika pnevmonija, koja e ~esto fatalna (belodrobna ~uma: mo`e da se razvie i kako komplikacija na bubonskata ~uma).

DIJAGNOZA

· · Klini~koto somnenie za ~uma e indikacija za neodlo`no otpo~nuvawe na tretmanot. Baraweto na bakterijata vo oboen preparat i vo kulturi se tradicionalni metodi. Noviot brz ,,dipstick test" za F1-antigenot na Yersinia pestis e i senzitiven i specifi~en 1.

LEKUVAWE

· · Streptomycin-ot e lek na izbor. Tetraciklinite i verojatno fluoroquinolon-ite se isto taka efikasni.

PROGNOZA

· · Ako bolesta ne se tretira, smrtnosta e okolu 50% kaj pacientite so bubonska ~uma, a do 100% kaj belodrobna ili septikemi~na ~uma. Antibioticite se efikasni samo ako se otpo~ne vo ranite stadiumi na bolesta. Toga{ smrtnosta e okolu 5%.

PREVENCIJA

· ·

1

Uni{tuvawe na vektorite glodari. Ne postoi efikasna vakcina (nnd-D). Ne e dostapno vo R. Makedonija

LEPTOSPIROZA

PREDIZVIKUVA^

· · Spiroheta od Leptospira rodot. Naj~esto e Leptospira interrogans.

EPIDEMIOLOGIJA

· Bolesta se javuva {irum svetot.

PAT NA INFEKCIJATA

· · Bolesta se prenesuva kaj lu|eto preku po~vata i vodata kontaminirana so mo~kata od zarazenoto `ivotno. Kasnuvawto od zarazeno `ivotno ili rakuvawe so zarazeni tkiva ili jadewe zarazeni tkiva se poretkite pati{ta za {irewe na infekcijata.

VA@NOST VO SVETSKI RAMKI

· Prili~no ~esta bolest

SIMPTOMI

· · · · · Inkubacija od 2­30 dena. Simptomite obi~no potsetuvaat na influenca, meningitis ili hepatitis. Drugi simptomi se: povra}awe, mijalgia, glavobolka, fotofobija, supkonjunktivalni krvarewa, limfadenopatija, splenomegalija i carditis. Koncentracijata na kreatinin kinazata mo`e da bide visoka pri zasegawe na muskulite. Komplikacii se: bubre`na insuficiencija, koja ponekoga{ ima potreba i od dijaliza i kardiogen {ok.

DIJAGNOZA

· Vrz osnova na somnenie pri: · Febrilna bolest so simptomi na influenca (grip), hepatitis ili meningitis, a so anamneza za mo`na ekspozicija.

·

Dijagnozata e vrz osnova na serologija 1.

LEKUVAWE

· Te{kite formi na bolesta se lekuvaat intravenski so penicilin, umerenite formi so oralno davawe doxycyclin (nnd-B), koj isto taka mo`e da se dava profilakti~ki koga rizikot od ekspozicija e visok (nnd-C).

PROGNOZA

· Smrtnosta e 5­10% pri ikteri~niot oblik na bolesta.

PREVENCIJA

· · Doxycycline 200 mg 1 nedelno vo endemskite oblasti ako rizikot od ekspozicija e visok. Ne ja prevenira bolesta, no ja pravi poumerena. Vakcinacijata e dostapna vo nekoi zemji. Se koristi za za{tita na lu|eto vo endemskite oblasti koi se izlo`eni na leptospirata pri nivnata rabota.

LEPRA

PREDIZVIKUVA^

· Mycobacterium leprae

EPIDEMIOLOGIJA

· Endemska pojava vo tropskite i suptropskite predeli.

PAT NA INFEKCIJA

· Potreben e podolg kontakt so nositel na bolesta.

VA@NOST VO SVETSKI RAMKI

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

·

Zna~aen zdravstven problem vo endemskite oblasti.

SIMPTOMI

· · Leprozen tuberculoid (mala koli~ina od bakterijata na ko`ata) · Benigen tok · Intenzivna bleda zona na ko`ata, mononeuropatija Lepromatozna lepra · [iroki prostranstva na zadebelena ko`a i noduli · O{tetuvawa na prstite na racete i nozete, kako posledica od nevropatijata.

DIJAGNOZATA

· Oboen preparat za mycobacteria od ko`nite promeni.

LEKUVAWE

· Dapson, clofazimin, rifampicin kako kombinirana terapija (nnd-A)

PROGNOZA

· · Prognozata e dobra dokolku so lekuvaweto se otpo~ne rano. Lekuvaweto go prevenira {ireweto na bolesta i infekcioznosta, kozmetskite defekti ostanuvaat.

PREVENCIJA

· · Site zarazeni bolni treba da se lekuvaat. Vakcinacija (nnd-A)

Q ­ TRESKA

PRI^INITEL ·

Coxiella burnetii, intracitoplazmati~en mikroorganizam koj, za razlika od rikeciite, mo`e da pre`ivee i nadvor od kletkata i ostanuva potenten vo oblik na spora vo suvata pra{ina dolgo vreme.

EPIDEMIOLOGIJA

· Se javuva {irum svetot, posebno vo oblastite kade {to se odgleduvaaat goveda.

PAT NA INFEKCIJATA

· Se prenesuva kaj lu|eto glavno preku aerosoli ili preku kontakt so ekskretite na goveda, kozi ili ovci ili preku vozduhot (air borne). Mo`e da se zdobie i preku zagadena volna, nepasterizirano mleko ili pri poroduvawe na doma{nite galeni~iwa (ma~ki).

VA@NOST VO SVETSKI RAMKI

· esta febrilna bolest

SIMPTOMI

· · · · · Najgolemiot broj infekcii se asimptomatski ili lesni self-limiting febrilni bolesti. Simptomatskite pacienti razvivaat visoka, dolgotrajna temperatura, glavobolka i mijalgija po inkubaciski period od okolu 20 dena (1­5 nedeli). Nekoi pacienti razvivaat pnevmonija i/ili poka~eni vrednosti na crnodrobnite enzimi. Te{kite slu~ai se so pojava na bubre`ni kompliikacii, miokardit i asepti~en meningoencephalitis. Mo`e da se pojavi i hroni~en endokarditis. DIJAGNOZA · ·

Anamneza za prestoj vo oblasti so stoka, kade bolesta e endemska, i kontakt so nepasterizirano mleko, ekskreti od stokata, ostatoci po kolewe na stokata i tuku{to rodeni `ivotni. Odreduvawe na antitela 1

LEKUVAWE

· Doxycyclin

PROGNOZA

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

·

Retko fatalna

PREVENCIJA

· Odbegnuvawe kontakt so pogore spomnatite `ivotni.

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. Jefferson T, Demicheli V, Deeks J, Graves P, Pratt M, Rivetti D. Vaccinations for preventing anthrax. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000975. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Jefferson T, Demicheli V, Pratt M. Vaccines for preventing plaque. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000976. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Guidugli F, Castro AA, Atallah AN. Antibiotics for the prevention of leptospirosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001305. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently Guidugli F, Castro AA, Atallah AN. Antibiotics for leptospirosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD 001306. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update software. Updated frequently Engels EA, Lau J. Vaccines for preventing typhoid fever. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001261. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Chanteau S, Rahalison L, Ralafiarisoa L, Foulon J, Ratsitorahina M, Ratsifasoamanana L, Carniel E, Nato F. Development and testing of a rapid diagnostic test for bubonic and pneumonic plague. Lancet 2003;361(9353):211-6

ORIENTACIJA PRI PROLIV KAJ ADULTI

· · · · · · · · · · · · Celi Znaci koi upatuvaat na infektivna dijarea Va`ni pra{awa od istorijata na bolesta Period na inkubacija i etiologija Tipovi dijarei Klini~ki naodi Diferencijalna dijagnoza Isleduvawa Isleduvawa pri somnenie za epidemija Povrzani dokazi Referenci Algoritam 10

CELI

·

·

· · · ·

Da se identifikuvaat pacientite so dijarea koi imaat potreba od neodlo`na hirur{ka intervencija. · Akuten appendicitis · Intestinalna opstrukcija Da se identifikuvaat i tretiraat pacientite koi stradaat od infekcii koja mo`e da se lekuva. · Infekcii predizvikani od bakterii · Colitis predizvikan od Clostridium difficile · Ednovremena pojava na dijarea i malaria i bakteriski meningitis Da se otkrijat pacientite koi imaat infekcija za koja ne postoi efikasna terapija, i onie koi stradaat od sekundarna dijarea od neinfektivno zaboluvawe. Laboratoriskite analizi treba da se koristat razumno za da bidat na obostrana korist, na pacientot i na javnoto zdravstvo koe ima za cel da gi smali prenoslivite bolesti vo zaednicata. Brzoto deluvawe i sistematskiot pristap se dobri koga postoi soliden dokaz za mo`na epidemija. Mo`nosta za postoewe HIV infekcija treba da se ima na um koga prolivot trae nad 2 meseci.

ZNACI KOI UPATUVAAT NA INFEKTIVNA DIJAREA

· · · · O~igledno neo~ekuvan po~etok na prolivot Poka~ena temperatura, povra}awe, bolki vo ekstremitetite Intenzivno ~uvstvo na gadewe pri bakteriskite prolivi Zvucite od crevata se silni i brzi

VA@NI PRA[AWA OD ISTORIJATA NA BOLESTA

· · · · · Dali pacientot neodamna primal antibiotici? Dali pacientot ili nekoj od familijata bil na patuvawe; vo koja zemja, grad i hotel? Dali nekoj od familijata raboti vo proizvodstvoto na hrana ili nejzina distribucija? Dali nekoj e bolen od sosedstvoto? Dali vo familijata ima dete koe posetuva dneven prestoj (jasli, gradinki, u~ili{te so celodneven prestoj)

PERIOD NA INKUBACIJA I ETIOLOGIJA

· Vidi ja tabelata 1 1

Tabela 1. Period na inkubacija i etiologija na infektivnata dijarea Period na inkubacija 1­2 dena 1­5 dena Etiologija Truewe so hrana Virus

Period na inkubacija 3­10 dena 10­20 dena · od 4­50 dena

Etiologija Bakterija Salmonella typhi · te{ko bolen pacient

TIPOVI DIJAREA

· · · · · · Pri trueweto so hrana, vodeniot proliv i povra}aweto go isklu~uvaat botulizmot. Vodest proliv, bez poka~ena temperatura, bez te{ka bolka vo mevot. Dizenterija (krvava stolica, poka~ena temperatura, ~esto bolka vo mevot) Tifoiden sindrom; glavobolka, visoka temperatura, ~uvstvo na ma~nina i gadewe, bolka vo mevot i relativna bradikardija, n.pr. puls od 100/ minuta koga temperaturata e nad 39°C (100.2°F). Tifoidnata treska e re~isi sekoga{ pridru`ena so tifoiden sindrom. Tifoidnata trska mo`e da bide fatalna Tifoidniot sindrom se javuva kaj sekoj desetti hospitaliziran salmonelozen pacient i mo`e da bide fatalen.

KLINI^KI NAODI

· · Op{ta sostojba Odreduvawe na sostojbata na dehidracija · Jazik · Haloniranost na o~ite · Ko`a na abdomenot kaj decata Auskultacija na crevata, palpacija na abdomenot so testovite za otkrivawe akuten appendicitis Puls kaj te{ko bolniot pacient · Baven puls i visoka temperatura znak za tifoiden sindrom · Hipotenzijata mo`e da bide zdru`ena so sindromot na toksi~en {ok.

· ·

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

· Itnata hirur{ka sostojba treba da se isklu~i ili pak vo sprotivno da se upati na hirurg · Dijarea zdru`ena so akuten appendicitis · Neodamna perforiran appendix · Intestinalna opstrukcija kaj postar pacient · Invaginacija kaj decata · Holecistit

ISLEDUVAWA

·

Ako pacientot ima temperatura i ako op{tata sostojba e naru{ena, neophodno e da se ispita serumskiot C-reaktiven protein i da se odredat elektrolitite vo serumot (natrium, kalium). Visokiot CRP e indikator za bakteriski pri~initel na dijareata.

ISLEDUVAWA OD STOLICATA

· Koprokulturata e potrebna za sekoj pacient so dijarea. Treba da se baraat: Salmonella, Shigella, Campylobacter i Yersinia. · Ako bolesta ne pominuva nad 2 nedeli vo traewe · Ako pacientot e profesionalec za prigotvuvawe ili rakuvawe so hrana (duri i onie so lesni simptomi) · Ako dijareata e pridru`ena so arthritis ili arthralgia. Neodamne{nata upotreba na antibiotici mo`e da uka`at na Clostridium difficile 2. · Negativniot test za toksinot na Clostridium difficile ne go isklu~uva pseudomembranozniot kolit, nitu prolivot predizvikan od antibiotici. Se prepora~uva rektoskopija, no taa mo`e da e so ureden naod pri lesnite infekcii. Periodot na inkubacija nad 7 dena ili prolongirana dijarea, bara parazitolo{ki isleduvawa na fecesot za protozoi i drugi paraziti. · Salmonella, Shigella, Campylobacter i Yersinia, od koprokulturata · Barawe paraziti vo fecesot · Testovi za virusni patogeni vo fecesot samo kaj decata vo bolnica Dva primeroka od feces vo ist den retko se razklikuvaat vo rezultatite;no kultiviraweto od dve posledovatelni stolici dva dena po red ja zgolemuva dijagnozata za 16­20% kaj infekciite so Campylobacter i Salmonella. Prolongiranata perzistentna dijarea mo`e da se dijagnosticira od koprokulturata ako taa se povtori 3 pati ili so parazitolo{ki isleduvawa koi mo`e da se povtoruvaat po~esto. Parazitolo{kite isleduvawa na stolicata ne se neophodni duri pacientot ne projavi prolongirana dijarea, koga verojatnosta za parazitarna dijarea e pogolema. Dobroto parazitolo{ko isleduvawe se temeli na formalin eter koncentraciskata metoda, koja dava 10­15 pati pove}e rezultati vo sporedba so fekalniot bris. Kaj pacientot koj strada od prolongirana dijarea nad 2 meseca i gubi na te`ina, se nalo`uva testirawe za HIV infekcija. Treba da se po~ituva misleweto na pacientot za pravewe testovi za HIV. Natamo{ni razmisluvawa i isleduvawa se neophodni ako postoi prethodna istorija za veneri~ni bolesti, hepatitis A ili e dijagnosticirana kandidijaza na hranoprovodot i ustata.

·

·

·

·

·

DIJAREA PREDIZVIKANA OD HEPATITIS A VIRUSOT

· · Hepatitis A infekcijata ne e zdru`ena so pojava na `oltica kaj 4 od 5 pacienti pod 2 godi{na vozrast. Eden serum za testirawe za hepatitis A IgM treba da se zeme 10 dena po po~etokot na zaboluvaweto.

KOLERA

· Vo epidemiskite oblasti e voobi~aen pri~initel na prolivi. Vo neepidemiskite oblasti, istorijata za patuvawe vo endemski oblasti i ili za konzumiraweto neprovereni ili nedovareni ostrigi ({kolki) mo`e da ne navedat na etiologijata..

DIJAREA PREDIZVIKANA OD POLIOVIRUS

· Neoformeni stolici i proliv mo`e da bidat simptom na polio infekcijata

ISLEDUVAWA PRI SOMNENIE ZA INFEKCIJA

· Razumno e da se so~eka za dijagnozata. ^esto e potrebno telefonsko javuvawe za da se zabrza dobivaweto na rezultatot od laboratorijata. Pri pojavata na nova epidemija, naj~estata gre{ka koja se pravi e zemaweto primeroci od stolicata samo kaj licata koi manifestiraat simptomi. Razumno e pri food-borne infekcija da se zemat primeroci i od odreden broj asimptomatski lica koi bile zaedno (vo kontakt) so licata koi imaat simptomi. Hidri~nite ili golemite epidemii baraat selektiven pristap pri zemaweto primeroci, koi treba da bidat vo soglasnost so kapacitetot na laboratorijata. Natamo{noto sledewe bara sorabotka pome|u lokalnata laboratorija i klini~arot.

·

SEROLO[KI ISLEDUVAWA

· · · Ako prolivot kaj pacientot se komplicira so pojava na bolka vo mevot, artrit, artralgija ili kardit od korist se serolo{kite testovi za Yersinia, Salmonella i Campylobacter. Pome|u pacientite so proliv samo onie koi se te{ko bolni, a koprokulturite se negativni, mo`e da imaat korist od parno testirawe na serumot. Hepatitis A IgM testot e indiciran kaj po`olten pacient so proliv

POVRZANI DOKAZI

· Fekalniot laktoferin po se izgleda e najto~niot test za identifikacija na vospalitelnata bakteriska dijarea; sepak vakvite rezultati se baziraat na mal broj pacienti (nnd-C).

REFERENCI

1. 2. 3. Christenson B, Andersson Y. Typhoid fever among Swedish visitors to Kos in 1983. J Infection 1985;10:223-7 Huicho L, Campos M, Rivera J, Guerrant RL. faecal screening tests for acute infectious diarrhoea: a scientific overview. Ped Inf Dis J 1996;15:486-494 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE961094. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software EBM guidelines, 9.2.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

KLINIKA SLIKA I LEKUVAWE NA DIJAREATA KAJ VOZRASNITE VO ZAVISNOST OD ETIOLOGIJATA

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · Principi Tretman na pacientot so dijarea bez specifi~na dijagnoza Indikacii za ispra}awe vo bolnica Plateno otsustvo od rabota, sledewe na koprokulturite bacilonositelite Soveti za li~na higiena Enterotoksigena Escherichia coli (ETEC) Enterohemoragi~na Escherichia coli (EHEC) Salmonella alia Salmonella typhi Shigella Campylobacter Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Proliv predizvikan od virusi Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Candida albicans ili spp Pneumocystis carinii Cholera Povrzani dokazi Referenci Algoritam 11

i

lekuvawe

na

PRINCIPI

· Prepoznavaweto na pri~initelot i klini~kata slika kaj pacientot odlu~uvaat za tretmanot na pacientot.. · Voobi~aeno nema reaktivni komplikacii pri virusniot i parazitarniot gastroenteritis, nitu pri kolera koja se karakterizira so dijarea nalik na orizova voda, predizvikana od kolera toksinot. · Reaktivnite komplikacii, kakvi {to se: arthritis, carditis, urticaria, erythema nodosum, conjunctivitis i Reiter-ov sindrom se sretnuvaat kaj Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica i Shigella. Pokraj ORT za specifi~na antibiotska terapija bi razmisluvale pri: · Pacient so simptomi, posebno pri te`ok bolen so dijagnosti~ki rezultati · Simptomatski pacienti i asimptomatska trudnica so Campylobacter infekcija · Za site pacienti so izolirana Shigella i Yersinia enterocolitica. · Tretmanot so kinoloni kaj vozrasnite pacienti so Salmonella se poka`al podobar vo sporedba antibioticite pred erata na kinolonite. Kako i da e pri meta ­ analizata se poka`uva deka antibioticite ne go skratuvaaat vremetraeweto na dijareata i poka~enata temperatura kaj prethodno zdravi adulti. Studiite ne vklu~uvaat imunokompromitirani doma}ini ili novorodeni.Vo mnogu studii, isto taka, se isklu~eni te{ko bolnite pacienti. Ciprofloxacin-ot bi se koristel kaj

·

decata samo pri serioznite slu~ai, bidej}i vrz osnova na studiite kaj `ivotni se poka`alo deka lekot se akumulira vo rskavicite. Isto taka kinolonite ne se prepora~uvaat za vreme na bremenosta i laktacijata.

LEKUVAWE NA PACIENTOT SO DIJAREA BEZ SPECIFI^NA DIJAGNOZA

· Terapijata so ORR ­ e klu~ot na uspehot. Dehidracijata se sovladuva so voda koja sodr`i sol i {e}er vo to~no odredeni proporcii. Voobi~aena gre{ka koja se pravi e pieweto samo na zasladeni osve`itelni pijaloci, {to mo`e da rezultira so pojava na osmotska dijarea. · Sovet za adultite: "Ispijte {olja ~aj, bez mleko, so 2 kafeni la`i~iwa {e}er i istovremeno izedete 2 soleni biskviti". Kako dodatok mo`e da se pie voda ili mineralna voda do is~eznuvawe na `edta. Zasladenite osve`itelni pijaloci apsolutno se nepotrebni no ako se pijat ne treba da bidat pove}e od 1/3 od potrebnite te~nosti." · Nema dokazi deka posteweto e od korist kaj vozrasnite, a u{te pomalku kaj decata. Mali, obroci mo`e da se vnesuvaat dodeka trae dijareata. Lekuvaweto so soodvetni antibiotici mo`e da go skrati traeweto na patni~kata dijarea so poka~ena temperatura. Norfloxacin (400 mg) ili ciprofloxacin (500 mg) mo`e da se dadat 2h na den vo tek na 3 dena, kako kratka terapija koga lekuvaweto po~nuva vnatre vo 24 ~asa od po~etokot na poka~enata temperatura i dijarea koga pri~initelot ne e poznat. Mo`e da se pojavat nekoi nesakani problemi: · Poka~ena rezistencija na bakteriite kon kinoloni · Mo`nost pacientot da stane nositel vo slu~aite na infekcija so Salmonella. Pojavata na dijarealno zaboluvawe po posetata na regioni kade Giardia lamblia e endemska pojava, mo`e da se tretira kako xardiaza. Primeroci od stolicata treba da se ispitaat dokolku terapijata se poka`e neuspe{na. Metronidazol-ot ima antabus (gadewe pri piewe alkohol) kolateralen efekt.

·

·

INDIKACII ZA ISPRA]AWE VO BOLNICA

· · · · · Silna bolka vo abdomenot, jasna bolna osetlivost pri palpacija na abdomenot; potsetete se za hirur{kite indikacii pri diferencijalnata dijagnoza na dijareata. Te{ka dehidracija koja bara intravenska terapija so te~nosti; posebno kaj postarite pacienti. Carditis i pancreatitis. Arthritis so te{ki simptomi; ~esto dijareata mo`e da dovede do pojava na arthritis po 2­ 4 nedeli. Tifoiden sindrom. Tifoidnata treska se javuva retko kaj doma lekuvanite pacienti, no vo 5­10% od drugite salmonell infekcii lekuvani vo bolnica se pojavuva tifoiden sindrom. · Visokata temperatura po~nuva so glavobolka, ~uvstvo na bolest, abdominalna bolka, gadewe, relativna bradikardija (puls pod 100 vo minuta) koga temperaturata e visoka nad 39°C (100.2°F), kako i pojava na dijarea ili konstipacija (zapek). Glavnite zbidnuvawa na tifoidniot sindrom se nabroeni vo. · Tifoiden sindrom se manifestira i kaj 1­2% bolni~ki lekuvani pacienti so Campylobacter enteritis i me{ana infekcija predizvikana od crevni bakteriski patogeni.

·

Tragaweto po tifoidniot sindrom vi pomaga vo procenata za ispra}awe na bolnica. Kolku pobe}e kriteriumi se ispolneti tolku pove}e odlukata za bolni~ko lekuvawe e poizdr`ana. Pojava na Guillain-Barré sindromot po Campylobacter enteritis.

·

PLATENO OTSUSTVO OD RABOTA, SLEDEWE NA KOPROKULTURITE I LEKUVAWE NA BACILONOSITELITE

· Plateno otsustvo od 1 nedela e neophodno za licata koi stradaat od dijarea a rabotat so prehranbeni produkti ili prigotvuvaat hrana. Za prodol`uvawe na platenoto otsustvo }e se razmisluva kaj onie pacienti koi prodol`uvaaat da imaat dijarea ili kaj koi e dijagnosticirana ekskrecija na Salmonella ili Shigella. Po negativni 3 primeroci od fecesot nositelite na Salmonella ili Shigella mo`e povtorno da zapo~nat so rabotata so hrana. Vo slu~aite na Campylobacter dovolno e liceto da e asimptomatsko, sekako mnogu pacienti so poka~ena temperatura i dijarea imaat potreba od 1 nedelno plateno otsustvo zaradi oporavuvawe. Noviot pacient so salmonela, duri i asimptomatski, mo`e da ima potreba od plateno otsustvo od rabota zaradi poso~uvawe na higienskite merki i ograni~uvawata pri rakuvaweto so hrana vo ovoj period. Hirurgot vo bolnica mo`e da otpo~ne so rabota po kurata so antibiotici, no rakuva~ite so hrana treba da postignat negativizacija vo 3 primeroci od stolicata ako pri~initeli se Salmonella ili Shigella. Nositelite na Salmonella, Shigella ili EHEC treba da se otstranat od rakuvaweto so hrana. Nositelite na podolg vremenski period se retki bidej}i adultite se tretiraat so ciprofloxacin, 750 mg 2h dnevno vo tek na 15 denovi. Prenoslivi dijarealni bolesti od interes na javnoto zdravstvo se infekciite predizvikani od: Salmonella, Shigella, EHEC i kolerata. Ovie zaboluvawa podle`at na zadol`itelno prijavuvawe. Decata koi se nositeli na Salmonella bi se tretirale so ciprofloxacin samo pri vitalni indikacii. Primerocite od stolica bi se sledele 1 nedelno se do dobivawe 3 posledovatelni negativni rezultati. Po 4 pozitivni rezultati logi~no e da go prolongirate intervalot na zemawe po 2-4 nedeli vo interes na {tedeweto i smaluvaweto na stresot kaj deteto. Deteto koe e nositel na Salmonella, Shigella ili EHEC ne bi trebalo da posetuva ustanovi so dneven prestoj. Primerocite od stolicata treba da se sledat generalno samo kaj onie kaj koi nema oporavuvawe, onie koi se rakuva~i so hrana i onie koi imaat Salmonella, Shigella ili cholera.

·

· · ·

· ·

SOVETI ZA LI^NA HIGIENA

· Nema dokazi deka dezinfekcijata na {oljata vo toaletot, vo domot na pacientot bi go spre~ila {ireweto na bakterijata. Mieweto race po defekacijata e od golema va`nost, kako i mieweto race pred da se po~ne da se prigotvuva hrana (jadewe). Racete treba da se mijat so sapun i da se bri{at so hartieni bri{a~i za edna upotreba. Zdravstvenite rabotnici koi se asimtomatski nositeli na intestinalni patogeni, mo`e da ostanat nedijagnosticirani zaradi anomalii na `ol~no kese vo koe mo`e da se krijat patogenite bakterii. Koga problemot }e se prepoznae nositelite mo`e da prodol`at da rabotat samo na strogo odredeni zadol`enija, a za istite treba da se obezbedi koristewe na poseben toalet. Mo`ebi }e bide potrebno hirur{ko otstranuvawe na `ol~noto kese za da se eliminira statusot nositel. Ako se otpo~ne so

·

antibiotici nekolku dena po po~etokot na dijareata predizvikana od Salmonela, toga{ ima tendencija za prolongirana detekcija na Salmonelata vo stolicite.

ENTEROTOKSIGENA ESCHERICHIA COLI (ETEC)

· · · Enterotoksigenata Escherichia coli e naj~estiot pri~initel na patni~kite prolivi. Bolesta voobi~aeno e self-limiting i pacientot se oporavuva brzo. Standardnite koprokulturi za Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica i Campylobacter nema da ja otkrijat ETEC, koja taka ostanuva subdijagnosticirana. Kusiot tretman so norfloxacin, 400 mg 2h na den vo tek na 3 dena, koga se otpo~nuva vo ramkite na 12 ~asa od po~etokot na bolesta, ima nekakvi prednosti: oklu 1 den pomalku dijarea, poretki relapsi i subjektivno oporavuvawe po~esto otkolku pri placebo. Za problemite na kratkiot tretman, vidi pogore vo delot za tretman bez specifi~na dijagnoza.

ENTEROHEMORAGI^NA ESCHERICHIA COLI (EHEC)

· · · · Dijareata e glaven simptom; ponekoga{ so prisustvo na krv vo stolicata. Mo`e da dojde do o{tetuvawe na bubrezite, duri do stepen za potreba od dijaliza. Bakterijata EHEC mo`e da se detektira vo stolicite na govedata, a bakterijata mo`e da se izolira i od govedskoto meso. Nema potreba od antibiotski tretman (nnd-C) Slu~aite so EHEC podle`at na zadol`itelno prijavuvawe.

SALMONELOZI

· Salnmoneloza podrazbira bilo koja druga Salmonella, osven Salmonella typhi. Vo momentot na dijagnozata sekoj umereno bolen pacient so salmoneloza (Salmonella alia) ili onie koi ekskretiraat Salmonella alia eden mesec ili podolgo mo`e da se lekuvaat so ciprofloxacin, 750 mg 2h na den, ili norfloxacin, 400 mg 2h na den vo tek na 15 dena. Lekuvaweto na bacilonositelstvoto treba da se lekuva spored rezultatot od osetlivosta od antibiogramot. Anomaliite na `ol~noto kese ili {istozomijazata se mo`ni objasnuvawa za prolongiranata ekskrecija.

SALMONELLA TYPHI

· Tifoidnata treska treba da se lekuva bolni~ki vrz osnova na opravdano somnenie, otkako }e se zeme krv za hemokultura. Lekuvaweto se sostoi od ciprofloxacin, 750 mg 2h dnevno, norfloxacin, 400 mg x 2, chloramphenicol, 500 mg 3­4 pati na den, ili trimethoprimsulpha, 160/800 mg 2 pati na den vo tek na 10­15 dena. Relapsi (recidivi) se javuvaat kaj okolu 5% od pacientite. Prodol`uvaweto na tretmanot so chloramphenicol ili trimethoprim-sulpha nema da go namali brojot na relapsite. Kinolonite doveduvaat do pobrzo nadminuvawe na simptomite otkolku tradicionalnite antibiotici.

·

SHIGELLA

· · Spored konsenzusot na SZO samo infekcijata so Shigella dysenteriae treba da se tretira so antibiotici, dodeka tie (antibioticite) nemaat efekt vrz bolesta predizvikana od Shigella flexneri. Norfloxacin 400 mg 2h na den ili ciprofloxacin 500 mg 2h na den vo tek na 5­10 dena se poefikasni od tradicionalnite ampicilin ili trimethoprim-sulpha vo tek na 7 dena, a ~esto antibiogramot e najosetliv na kinolonite. Duri i edine~nata doza od norfloxacin (800 mg) e podednakvo efikasna kako lekuvaweto so trimethoprim-sulpha 160/800 mg 2h na den vo tek na 5 dena. Asimtomatsklite pacienti, isto taka, treba da se lekuvaat. Mesillinam-ot mo`e da se koristi kaj decata.

CAMPYLOBACTER

· · · Campylobacter enteritis voobi~aeno e self-limiting i pacientot se oporavuva bez intervencija. Pacientite se ~uvstvuvaat mnogu pobolni otkolku bolnite so patni~ka dijarea predizvikana od enterotoksigenata Escherichia coli. Campylobacter mo`e da se {iri od edno lice na drugo. Pacientot koj projavuva simptomi vo momentot na dijagnosticirawe treba da primi 5 dnevna antibiotska kura. Prv izbor e erythromycin 500 mg x 4, no i drugi makrolidi se efikasni. Antibiotik od vtor red e doxycycline, a za decata clindamycin. Flurokinolonite ne se ~esto koristeni zaradi pojavata na mnogu rezistentni soevi od Campylobacter. Trudnicite treba da se lekuvaat so erythromycin. Vo slu~aite so prolongirana poka~ena temperatura, pojava na komplikacii ili imunosupresija traeweto na antibiotskiot tretman se vdvojuva od 5 na 10 dena, po potreba i podolgo. Campylobacter enteritis e vtorata po red naj~esta infekcija, po respiratornite infekcii, koja i prethodi na pojavata na Guillain-Barré sindromot, po nekolku dena ili duri po nekolku nedeli.

· · ·

YERSINIA ENTEROCOLITICA

· I simptomatskite i asimptomatskite pacienti treba da se lekuvaat so fluorokinoloni vo tek na 7­10 dena: norfloxacin, 400 mg 2h na den ili ciprofloxacin, 500 mg 2h na den. Tetraciklinite vo doza 500 mg 3h na den, 10 dena se drug izbor. Lekuvaweto ne ja prevenira pojavata na reaktivniot arthritis. Decata treba da se lekuvaat so trimethoprim-sulpha. Za adultite dozata e 160/800 mg 2h na den vo tek na 10 dena.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

· · Clostridium difficile mo`e da predizvika pseudomembranozen enterocolitis ili prolongirana dijarea pri antibiotsko lekuvawe (posebno so oralen cefuroxim axetil, drugi cefalosporini, clindamycin i drugi antibiotici so {irok spektar). Ne e neobi~no antibiotskiot trtman na bolni~ki lekuvanite pacienti da predizvika prolongirana dijarea po nivnoto otpu{tawe doma.

· · ·

Tipi~nata slika na rektoskopija e pojavata na kremasto prepokrieni poliwa i vodest feces. Kaj pacientite so umereni simptomi vredi da se obide so obi~na terapija so ORR, pred mo`nata specifi~na antibiotska terapija za Clostridium difficile. Umerenite slu~ai so prolongirana, no bez treski, Clostridium difficile dijarea mo`e da se lekuvaat doma so metronidazole 400 mg 3h na den vo tek na 2 nedeli, no slu~aite so poka~ena tremperatura i te{kite bolni treba da se upatat vo bolnica za da se lekuvaat so metronidazole kako e navedeno pogore ili so vancomycin oralno, 125­250 mg 3h na den vo tek na 2 nedeli. Zgolemenata upotreba na vancomycin-ot doveduva do pojava na epidemii so vancomycin-rezistentni Enterococci (VRE).

PROLIV PREDIZVIKAN OD VIRUSI

· Dijareata predizvvikana od virusi kavi se: norovirus-ot (calicivirus), rotavirus-ot ili adenovirus-ot se tretiraat simptomatski so ORT, bidej}i ne postoi specifi~en tretman.

GIARDIA LAMBLIA

· · Giardia lamblia treba sekoga{ da se lekuva. Najdobar lek e tinidazole (edine~na doza 2000 mg), no isto taka metronidazol-ot e pogoden vo edine~na doza od 2400 mg, ili 250­400 mg 3x na den vo tek na 7 dena (nnd-A). Potrebna e pretpazlivost zaradi vozmo`en antabus efekt. Mo`ni se recidivi.

ENTAMOEBA HISTOLYTICA

· Dokolku fekalnata Entamoeba histolytica ne e tipizirana za patogenost, potrebna e terapija i kaj simptomatskite i asimptomatskite pacienti so metronidazole, 400 mg 2­3 pati na den vo tek na 10 dena. Recidivite na amebni apscesi vo crniot drob ili drugi apscesi, baraat konsultacija so specijalist, ili pacientot da se upati vo referentnata Klinika za infektivni bolesti.

CRYPTOSPORIDIUM

· Efikasen i specifi~en tretman ne e poznat. Konsultirajte specijalist za infektivni bolesti.

CANDIDA ALBICANS ILI SPP.

· · Retko kandidijazata mo`e da se pojavi vo crevata na zdravi lica. Lekuvaweto e so edine~na doza fluconazol (150 mg), ili 50 mg 1 dnevno vo tek na 7­14 dena. I dozata i vremetraeweto na terapijata treba da se vdvojat kaj imunosuprimiranite pacienti. Prethodno zdravite pacienti treba da se pra{aat dali neodamna primale antibiotici od {irok spektar. Pojavata na kandidijaza vo ustata i hranoprovotot naveduva na

pomislata za pravewe test za HIV test ili pravewe razmaska za diferencirawe na leukocitite za isklu~uvawe na mo`nosta za pojava na leukemii. Sekako vaginalnata kandidijaza e ~est naod po bilo koj antibiotski tretman, a terapijata so edine~na doza fluconazol (150 mg) e dovolna, bez dopolnitelni isleduvawa. Vo bremenosta e kontraindicirano davaweto na fluconazole.

PNEUMOCYSTIS CARINII

· Mo`e da predizvika dijarea iako obi~no simptomite se vo belite drobovi. Pneumocystis carinii e pridru`nik pri imunosupresija i SIDA. Infekcijata ~esto se lekuva vo bolnica so trimethoprim-sulpha, 15­20 mg /kg/dnevno podeleni vo 3 dozi, ili so pentamidin, 4 mg/kg/ na den kako bavna i.v. infuzija. Podocna mo{e da se dava kako aerosol 1 dnevno so pomalku nesakani efekti. Dvata antibiotika se koristat i za prevencija na Pneumocystis carinii infekcijata.

KOLERA

· Orr na ba za na oriz e efikasen vo reduciraweto na brojot na stolicite kaj bolnite od kolera (nnd-A).

DOKA@ANI SOODNOSI (RELATED EVIDENCE)

· Kaj lu|eto so kolera, ORR so reducirana osmolarnost mo`e da se dovede vo vrska so pojavata na hiponatremija, vo sporedba so standardniot ORR, no obezbeduva podobruvawa vo odnos na drugite ishodi (nnd-C).

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sirinavin S, Garner P. Antibiotics in salmonella gut infections. The Cochrane Library­1998 Issue 3:1-16 Svenungsson B. Typhoid fever in a Swedish hospital for infectious diseases­a 20-year review. J Infect 1982;5:139-50 Ericsson CD, Johnson PC, Dupont HL et al. Ciprofloxacin or trimethoprim-sulfamethoxazole as initial therapy for traveller's diarrhoea. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med 1987;106:216-20 Sammalkorpi K, Lähdevirta J, Mäkelä T et al. Treatment of chronic Salmonella carriers with ciprofloxacin. Lancet 1987;ii:164-5 Ceyhan M, Dilmen U, Bignardi GE, Selkon GE. (Letter to the editor) Bacterial diarrhoea and treatment. Lancet 1988;i:417 Blaser MJ, Allos BM, Lang D. Development of Guillain-Barré syndrome following Campylobacter infection. J Infect Dis 1997; 176(Suppl 2):91 Clement MJ. AIDS and HIV infection, drugs and therapy. Current Opinion in Infectious Diseases 1989;2:49-53 Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic­uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med 2000;342:19301936

9. 10.

Zaat JOM, Mank ThG, Assenfeldt WJJ. Drugs for treating giardiasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000217. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001264. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. EBM guidelines, 9.2.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

EPIDEMII PREDIZVIKANI OD ZAGADENA VODA ZA PIEWE

· · · · Monitorirawe na vodata za piewe Pri~initeli za hidri~ni epidemii Laboratoriski isleduvawa i diferncijalna dijagnoza Referenci

MONITORIRAWE NA VODATA ZA PIEWE

· · · Vodata za piewe koja se distribuira preku vodovodnata mre`a se monitorira so redovno zemawe primeroci za: hemiska, mikrobiolo{ka i fizi~ka analiza. Vo zamjite na EU prisustvoto na E. coli i enterococci se koristi kako indikator za kontaminacija. Primerokot od 100 ml ne treba da gi sodr`i ovie bakterii. Od krajot na 2003 godina, seta voda distribuirana vo EU mora da gi zadovoli ovie kriteriumi. Ako pogore spomnatite bakterii se najdat vo primerocite voda, kontrolni primeroci treba da se zamat vedna{. Istovremeni neophodni dejstvija se: zabrana za koristewe na vakvata voda, dezinfekcija na slavinite za voda i preporaka na korisnicite da ja varat vodata pred piewe.

PRI^INITELI NA HIDRI^NITE EPIDEMII

· Naj~esti pri~ini za hidri~ni epidemii se kontaminacijata na vodata za piewe so patogeni fekalni mikroorganizmi od ~ove~ko ili `ivotinsko poteklo i nepravilnoto tretirawe na vodata za piewe ili dvete zaedno.

NAJ^ESTI PATOGENI VO SEVERNA EVROPA

· · · Virusi (noro-, adeno- i rotavirusi) Bakterii (Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella, E. coli vklu~uvaj}i ja enterohemoragi~nata E. coli (EHEC) O157, Plesiomonas shigelloides, Aeromonas) Paraziti, posebno vo slu~aite na patni~ki prolivi (Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica).

·

Toksinite retko da predizvikaat alergiski ili toksi~ni manifestacii(generalizirani ili so respiratorni simptomi) preneseni preku vodata za piewe ili za kapewe.

LABORATORISKI ISLEDUVAWA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

· Pri epidemii, primeroci treba da se zamat barem od 5-10 bolni lu|e za slednive isleduvawa: · Koprokultura za barawe na pogore navedenite bakterii i za Clostridium perfringens, Bacillus cereus i Staphylococcus aureus · Stolica za: kultivirawe virusi, PCR (za detekcija noro-, astro- ili rotavirus), elektronska mikroskopija na stolicata i brzi testovi za virusna dijagnostika 1 (rota i adenovirusi) · Mikroskopski isleduvawa za paraziti · Primeroci paren serum za virusni antitela. Se sovetuva konsukltacija so infektolog od centralnata bolnica. Za diferencijalna dijagnoza zemete gi vo obyir: trueweto so hrana i infekciite vneseni so hrana, virusnite infekcii koi se {irat so kontakt od lice na lice.

· ·

REFERENCI

Author: Antti Pönkä Article ID: ebm00909 (045.002) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd 1. 2. 3. EBM guidelines, 18.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

TRUEWE SO HRANA

· · · · · · · Osnovni pokazateli Definicija Etiologija Istorija na bolesta Lekuvawe Razjasnuvawe (otkrivawe) na pri~inata za pojava na epidemija Referenci

OSNOVNI POKAZATELI

· Lekuvaweto na pacientiote e simptomatsko, osven na botulizmot. odlu~uvame ako e poznat pri~initelot na trueweto so hrana. Za terapija se

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

·

Celta e da se zapre epidemiskata pojava i da se doka`e pri~initelot. · Primeroci od stolicata bi trebalo da se od bolniot-ite, no i od licata so ili bez simptomi koi se okolu ili vo vrska so bolniot. Vo slu~aite na epidemiska pojava, primerocite od izmetot treba da se ispituvaat za Salmonella, Shigella, Campylobacter i Yersinia, kako i za prisustvo na virusi. · Somnenieto za hidri~na epidemija ili epidemiskata pojava kaj golema grupa lu|e e indikacija za skrining na primerocite od izmetot na ovie bolni. Celnata grupa i brojot na isleduvanite lica se odreduvaat od strana na odgovornite lica. · Treba da se zemat primeroci i od somnitelnata hrana.

DEFINICIJA

· Trueweto so hrana e predizvikano od bakterija, bakteriski toksin-i ili virusi. Simptomite se javuvaat neo~ekuvano, nabrzo po jadewe zagadena hrana, glavno vo tek na 24 ~asa. Vo slu~aite kade predizvikuva~i na trueweto se Salmonella i Campylobacter periodot na inkubacija mo`e da bide podolg.

ETIOLOGIJA

· Naj~esti predizvikuva~i na trueweto so hrana se: · Bakteriite: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella i Campylobacter · Virusite: rotavirus, SRSV (small round structured viruses), adenovirus, astrovirus, calicivirus. SRSV gi zasegaat site vozrasni grupi; ostanatite virusi gi zasegaat glavno decata. · Drugi predizvikuva~i i nepoznati pri~initeli. Trueweto so hrana vo drugi zemji ~esto e predizvikano od nekoj tip Salmonella. Botulizam · Retko no te{ko truewe predizvikano od bakterija koja se sretnuva vo po~vata Clostridium botulinum. · Voobi~aeno nastanuva od ingestija na doma{ni prerabotki · Simptomite: malaksalost, konfuznost i suvost vo ustata po~nuvaat vo tek na 12­36 ~asa od ingestijata na toksinot. Vo isto vreme ili vo tek na 3 dena se razvivaat nevrolo{ki simptomi: simptomi od strana na vidot (midriaza, diplopija), pote{kotii so goltaweto i muskulna slabost. · Otsustvuvaat simptomite od strana na GI trakt. · Diferencijalnata dijagnoza gi vklu~uva Guillain­Barré sindromot, polio, encephalitis i myasthenia gravis · Iako bolesta e retka, va`no e da se poznava i da se identifikuva za da mo`e raniot tretman (antitoxin, asistirana ventilacija) da mu go spasi `ivotot na bolniot. · Za naj~estite simptomi pri truewata predizvikani od bakterii videte ja tabelata 1.

· ·

Tabela 1. Simptomi od truewe so hrana predizvikano od bakterii

Staph.aureus

Cl.perfringens

B. cereus

Salmonella

Po~etok

neo~ekuvan

neo~ekuvan

neo~ekuvan

esto neo~ekuvan

Inkubacija Povra}awe Proliv Bolka vo mevot Poka~ena temperatura Bolka vo zglobovite Traewe na simptomite

3­4 h (1­6) h Re~isi sekoga{ te`ok umerena Ne voobi~aeno

10­12 h (- 20) h retko te`ok silna Ne voobi~aeno

8­16 h retko te`ok silna

6­72 h ~esto obi~en umerena

Ne voobi~aeno voobi~aeno

nema

nema

nema

Mo`e da se pojavi

5­12 h

6­24 h

6­24 h

Nekolku dena

ISTORIJA NA BOLESTA

· · · · To~no vreme na po~etokot na simptomite Opis na simptomite: proliv, povra}awe, poka~ena temperatura, bolki. Podatoci za patuvawe vo stranstvo minatite nekolku nedeli. Podatoci za jadewata minatite 24 ~asa. · Koi jadewa i koj gi prigotvil? · Kaj se jadelo? · Koj se i kolkumina jadele od istata hrana? · Kolkumina se razbolele? · Na koe jadewe se somneva bolniot? Dali pacientot i pripa|a na rizi~nata grupa za {irewe na Salmonela na rabotnoto mesto? · Profesionalci vo prehrambenata industrija · Personal koj se gri`i za bolni i iznemo{teni · [kolski deca · Deca od dneven prestoj Te`inata na klini~kata slika pri trueweto so hrana zavisi od vozrasta (novorodenite, doen~iwata i postarite vozrasni grupi se povulnerabilni) i pacientite so hronni~ni zaboluvawa.

·

·

LEKUVAWE

· · · ·

·

Dovolno te~nosti, od koi barem 1/3 da bide sli~na na ORR. Odmor (miruvawe) ako e neophodno; ozdravuvaweto nastapuva za 1­2 dena. Simptomatska terapija pri perzistentna dijarea kako dopolnuvawe na terapijata so te~nosti. Ako se somneva za Salmonella ili Campylobacter, se odlu~uva za davawe antibiotioci kaj novorodenite, postarite i hroni~nite bolni. · Sovet okolu higienata vo toalet: po defekacija sekoga{ pred da se doprat namirnicite za prigotvuvawe hrana treba da se izmijat racete so topla voda i sapun. Racete potoa treba da se isu{at (izbri{at) so hartieni {amiv~iwa za bri{ewe race ili salfeta koja potoa se frla. · Pacientite treba da odbegnuvaat prigotvuvawe obroci za drugi lica. · Onie koi pripa|aat na rizi~nite grupi, treba da bidat privremeno izzemeni od rabota vo kujni, u~ili{ta, ustanovi za dneven prestoj (jasli, gradinki). Bez antibiotik duri ne se zeme primerok od stolicata.

RAZJASNUVAWE (OTKRIVAWE) NA PRI^INATA ZA POJAVA NA EPIDEMIJA

· Koga }e se pojavi grupa bolni, rakovoditelot na lokalnata slu`ba za primarna zdravstvena za{tita ili drugo nadle`no lice za prenoslivi bolesti treba da napravat evaluacija na sostojbata. Inspektorot za narodno (javno) zdravje treba da zeme primeroci od izmetot. Koga somnenieto za truewe so hrana se pojavuva po raedovnoto rabotno vreme, razumno e da se kontaktira bilo koe nadle`no lice. Koga ima somnevawe deka infekcijata poteknuva od mesto za javna ishrana, ugostitelski du}ani za brza hrana, prodavnici za prehranbeni produkti, nadle`noto medicinsko lice (inspektor) treba da go poseti toa mesto. Ako pacientot go napravi toa pred inspektorot, ~esto se slu~uva somnitelnata hrana da bide ,,potro{ena" ili frlena. Anamnezata od pacientot ~esto dava podatoci koi se odnesuvaat na soodveten mikroorganizam ili hrana. Voobi~aeni infektivni mediumi se prehranbenite produkti koi sodr`at `ivotinski proteini i se serviraat ladni: · · · · · · · · · Lo{o termi~ki obraboteno ili smrznato meso i riba Ladno se~eno meso i pile{ko ostrigi nikulci od grav, salati, sosovi, smrznati jagodi jajca i majonez mle~ni produkti, slatki uvozno meso, mesni produkti i sirewe

·

·

Od pogore navedenite i surovite namirnici za prigotvuvawe obroci treba da se zemat primeroci za bakteriolo{ko i/ili virusolo{ko isleduvawe. Pokraj namirnicite treba da se proverat lu|eto koi rakuvaat so hranata i priborot i sadovite za prigotvuvawe hrana. · · · Race: rani, ko`ni promeni ­ primerok (bris) za mikrobiolo{ko isleduvawe. Mo`ni simptomi: rakuva~ite so hrana so simptomi treba da se otstranat od rabotnoto mesto, ako toa e o~evidno. Pribor: no`ovi, daski za se~ewe, krpi, napravi za se~kawe, melewe, pasirawe hrana i sli.

·

Primerocite od izmetot treba da se zemat barem od nekolku lica koi stradaat od proliv.

REFERENCI

1. Caul EO. Viral gastroenteritis­small round structured viruses, caliciviruses and astroviruses. Epidemiological perspective. J Clin Pathol 1996;49:959-64 EBM guidelines, 05.4.2005, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

JERSINIOZA - YERSINIOSIS

· · · · · · · Osnovni pokazateli Predizvikuva~ Simptomi i klini~ka slika Dijagnoza Lekuvawe Indikacii za specijalisti~ka konsultacija Referenci

OSNOVNI POKAZATELI

· Za jersinioza se razmisluva kaj pacientite so: · · · · · · · · · · akutna abdominalna bolka akuten proliv febrilna sostojba od nepoznato poteklo Reiter ­ ova bolest: arthritis, urethritis, iritis, conjunctivitis erythema nodosum abnormalni rezultati od: urinata crnodrobnite testovi testovite za pancreatitis hipersedimentacija.

PRI^INITEL

· · Yersinia enterocolitica 3 i 9, Y. pseudotuberculosis IA i 3. Pri~initelot ne mo`e da se identifukuva vrz osnova na klini~kite simptomi.

SIMPTOMI I KLINI^KA SLIKA

Simptomi na akutnata infekcija

· · · Poka~ena temperatura Proliv: decata ~esto imaat krv i sluz vo stolicite. Bolka vo mevot: kaj decata e po~esto vo dosniot dolen kvadrant. Ako pacientot bide operiran se detektiraat: mezenterijalna limfadenopatija, terminalen ileitis ili vistinski appendicitis.

Post-infektivni simptomi

· Reaktiven artritis · · · · · 1­3 nedeli po enteritis-ot Simptomite variraat od umerena artralgija do te`ok polyarthritis, ponekoga{ so Reiter-ov sindrom.. Mal procent od pacientite razvivaat hroni~en arthritis. Bolesta e vo stroga korelacija so HLA-B27. O~ni simptomi · · · Iritis Conjunctivitis

Urinarni simptomi · · · Urethritis Balanitis Glomerulonephritis

·

Ko`ni simptomi · Erythema nodosum e naj~estata ko`na manifestacija (kaj okolu 10% od slu~aite predizvikani od Yersinia); ova mo`e da bide i edinstven simptom na jersiniozata.

·

Kardiolo{ki naodi · · Minlivi ECG abnormalnosti Promeni na zalistocite ne se sretnuvaat pri jersiniozata.

·

Drugi simptomi · Hepatitis, pancreatitis ili thyroiditis

DIJAGNOZA Koprokultura

· ·

Od korist e vo akutnata faza Senzitivnosta se smaluva brzo po povlekuvawe na simptomite na enteritis-ot.

Serologija

· · E primaren dijagnosti~ki metod pri post-infektivnite simptomi (arthritis) Najspecifi~na e ELISA metodata. · · · · ·

1

Neodamne{nata infekcija mo`e da se dijagnosticira vrz osnova na eden primerok serum. Klasata IgM antitela se javuvaat po nekolku dena, a is~eznuvaat po nekolku meseci. Klasata IgG antitela mo`e da se detektiraat so godini. Klasata IgA antitela se delumno vo vrska so arthritis-ot. Vkrstena reakcija se pojavuva pome|u Y. enterocolitica 9 i Brucella, no ELISA inhibitorniot test koj ja potvrduva dijagnozata zadol`itelno se pravi pri pozitivnite slu~ai.

LEKUVAWE

· · · Bolesta voobi~aeno pominuva spontano. Hroni~ni nositeli ne se otkrivaat. Ima malku dokazi za efektite od antibiotskiot tretman; efektite od antibiotskiot tretman vrz pojavata na postinfektivnite simptomi se nepoznati.

INDIKACII ZA ANTIBIOTIOCI

· · Septikemija Fulminantna bolest ili te{ki post infektivni simptomi (n.pr. arthritis) se relativni indikacii za antibiotska terapija.

IZBOR NA ANTIBIOTICI I DOZIRAWE

· · · Quinolon-i, n.pr. ciprofloxacin 500 mg x 2 x 7­10 dena Tetracyclin-ite se dobra alternativa TMP-SMX e lek na izbor kaj decata

INDIKACII ZA SPECIJALISTI^KA KONSULTACIJA

· ·

1

Akuten appendicitis Te{ki post-infektivni simptomi

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

REFERENCI

1. 1. 2. 3. Author: Sakari Jokiranta, Article ID: ebm00020 (001.054) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 05.4.2005, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

PROLIV I POVRA]AWE KAJ DECATA

· · · · · Celi i osnovni pokazateli Lekuvawe Indikacii za ispra}awe vo bolnica Povrzani dokazi Referenci

CELI I OSNOVNI POKAZATELI

1. · · · Da se dijagnosticira

Voobi~aeno se virusni gastroenteritis-i Da se isklu~at drugite pri~ini (n.pr. ileus, seriozni bakteriski infekcii i dr.) Istorijata na bolesta i klini~kite isleduvawa, voobi~aeno se sosema dovolni, laboratoriskite testovi retko se potrebni. 2. da se odredi stepenot na dehidracija vo procenti i gramovi 1

· · · ·

· ·

Lesna 4%, umerena 8%, te{ka 12% Kaj decata pod 1 godina ovie procenti se 5­10­15%, a kaj vozrasnite 3­6­9%, posledovatelno. Suvite sluznici, nedostigot od solzi i oligurijata sugeriraat lesna dehidracija. Pogore nabroenite znaci kombinirani so studena periferija, gubewe na elasticetot na ko`ata i prolongiranoto (> 2 sekundi) polnewe na kapilarite sugerira za umerena dehidracija B. Gubitokot na elasticitetot na ko`ata se poka`uva so fenomenot na ,,{ator": koga }e se napravi nabor na ko`ata na abdomenot, naborot stoi nalik na podignat {ator, koj ne mo`e vedna{ da se vrati nazad, kako {toe normalno kaj zdravite. Pogore nabroenite znaci i dlabokoto di{ewe (zbivtawe), studena, kako mraz, periferija (ko`a) i te{ka op{ta sostojba sugeriraat za te{ka dehidracija. Nabquduvaweto i procenuvaweto na gubitokot na te`inata, isto taka mo`at da se upotrebat za procenuvawe na dehidracijata vo gramovi (pri akutnata pojava dehidracijata naj~esto e soodvetna na gubitokot na telesnata te`ina). 3. Odberete mesto za lekuvawe

·

Voobi~aeno toa e domot na deteto; vidi gi indikaciite za ispra}awe vo bolnica podolu.

4. 5.

Isplaniraj te go lekuvaweto i dadete instrukcii za lekuvaweto (videte go slednoto poglavje) Napravete plan za sledewe i dajte instrukcii kako da se sledi sostojbata na lekuvaniot:

· · ·

Podobruvawe na op{tata sostojba Normalizirawe na koli~estvoto urina Dobivawe vo te`ina 6. Dadete prognoza

·

Virusnite gastroenteritis-i voobi~aeno traat 4­7 dena, rotavirus-nite prolivi ponekoga{ traat i podolgo.

LEKUVAWE

1. Rehidrirajte go deteto so oralen rastvor za rehidracija (ORR) (nnd-A). Dadete 4/3 od koli~estvoto od procenetiot deficit od te~nosti vo period od 6­10 ~asa.

· ·

Te~nosta teba da se dava so {i{ence, ~a{i~ka, la`ica ili {pric. Pove}eto deca te~nosta za rehidracija ja sakaat ladna. 2. 3. Po rehidracijata se po~nuva so normalniot re`im na ishrana. Ako prolivot i povra}aweto prodol`uvaat, posovetuvajte gi roditelite za da bidat sigurni dali deteto vnesuva dovolno te~nosti i sol. Ova mo`e da se postigne so normalno hranewe, no ako deteto strada od anoreksija, treba da se obezbedi dopolnitelen vnes na te~nosti. Te~nostite so mnogu niska (n.pr. voda) ili mnogu visoka (osve`itelni pijaloci; gazirani i negazirani) osmolarnost treba da se odbegnuvaat kako edinstven dieten plan pri virusnite gastroenteritis-i, bidej}i nivnata ekscesivna primena mo`e da mo`e da dovede do naru{uvawe na elektrolitnata ramnote`a i vlo{uvawe na prolivot kaj bolniot.

·

Soddvetniot vnes na te~nosti mo`e da se prosuduva preku poedini znaci lesni za nabquduvawe. Deteto ~ij jazik stanuva vla`en, ~ija koli~ina na urinata se nagolemuva i pla~e so solzi e normalno hidrirano.

INDIKACII ZA ISPRA]AWE VO BOLNICA

· Deteto se ispra}a vo bolnica ako barem eden od slednite kriteriumi se sretne: · Vozrast pod 6 meseci · Profuzen proliv ili povra}awe, lo{a op{ta sostojba · Dehidracija od 8% ili pove}e (umereno te{ka dehidracija) · Ako prolivot trae nad 5 dena (op{tata sostojba i gubitokot na telesnata te`ina se odlu~uva~ki faktori · Kolikoobrazna bolka vo mevot (i nenadejniot prestanok na prolivot)­ intususcepcija (ileus)? · Krvav proliv · Somnenie za hipo ili hiperosmolarna dehidracija bazirano na klini~kata slika ili prethodniot tretman.

·

· Nemo`nost deteto da se tretira doma Ako deteto e vo {okova sostojba koga se ispra}a vo bolnica treba da se postavi infuzija so Ringer-ov rastvor 20 ml/kg za 15 minuti..

POVRZANI DOKAZI

· · · Davaweto ORR so reducirana osmolarnost komparirano so ORR na SZO poka`alo pomal volumen na stolicite i pomalku povra}awe (nnd-A). Tetravalentnata vakcina se poka`ala efikasna vo prevencijata i reducirawe na za~estenosta na rotavirus-niot gastroenteritis (nnd-A). Pogustata hrana po se izgleda e od pomo{ za reducirawe na simptomite na gastroezofagealniot refluks kaj doen~iwata. Podigaweto na glavata i legloto nemaa povolen efekt. Metoclopramid-ot mo`e da e od nekakva korist, no treba da se odmerat i potencijalnite rizici od strani~nite efekti (nnd-B).

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet 1989;2:605-7 Gavin N, Merrick N, Davidson B. Efficacy of glucose-based oral rehydration therapy. Pediatrics 1996;98:45-51 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE961213. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhoea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93:17-27 Kim Y, Hahn S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002847. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently Wandstrat TL, Kaplan-Machlis B, Temple ME, Nahata MC. Tetravalent rotavirus vaccine. Annals of Pharmacotherapy 1999;33:833-839 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE991696. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software Authors: Per Ashorn and Ilkka Kunnamo, Article ID: ebm00630 (032.023), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 05.3.2005, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

6. 7. 1. 1. 2. 3.

PROLONGIRANA DIJAREA KAJ VOZRASNI

· · · · · · Osnovni pokazateli Kriteriumi za prolongirana dijarea Etiologija Isleduvawa kaj pacientot so prolongirana dijarea Dijagnosti~ki ni{ki Indikacii za konsultacija so specijalist

·

Referenci

OSNOVNI POKAZATELI

· · · · Identifikuvaj te gi infektivnite prolivi koi mo`at specifi~no da se tretiraat (Giardia, Clostridium difficile). Napravete gi osnovnite isleduvawa za rana dijagnoza za voobi~aenite malapsorptivni naru{uvawa (celiakija, intolerancija na laktozata) i inflamatornite crevni naru{uvawa ( ulcerativen kolitis, Crohn-ova bolest). Isklu~ete go malignitetot. Naj~esto naru{uvawe e funkcionalnata dijarea (iritabilen creven sindrom - ICS), dijagnoza koja se postavuva po pat na isklu~uvawe. Neophodno e pacientite da se sledat, bidej}i pri organskite dijareai, nema sekoga{ na po~etokot abnormalni klini~ki znaci ili promeni vo laboratoriskite naodi. Benigniot mikroskopski colitis e sli~en so ICS. Identifikuvajte ja ,,overflow" (preplavuva~ka) dijarea predizvikana od opstipacija kaj postarite lica.

·

KRITERIUMI ZA PROLONGIRANA DIJAREA

· · · Pove}e od 3 defekacii dnevno Vremetraeweto na dijareata nadminuva 3­4 nedeli. Duri i mali promeni vo funkcijata na crevoto mo`e da sugeriraat po~etok na bolest.

ETIOLOGIJA LEKOVI

· · · Laksativi, antibiotici, holinergici, antacidi koi sodr`at magnezium, `elezo, quinidin, cholestyramin. Antibioticite mo`at da predizvikaat Clostridium difficile colitis koj mo`e da bide seriozna bolest kaj postarite. Kolonizacijata so kvasni gabi~ki, predizvikana od upotreba ta na antibiotici e so nepoznata signifikantnost; voobi{aeno ovaa sostojba se lekuva bez medikamenti.

MALIGNITET

· Kancerot na colon-ot i drugite gastrointestinalni maligniteti (delumno limfomot)

SISTEMSKI BOLESTI

·

Hyperthyroidisam, SIDA, dijabeti~na avtonomna neuropatija, uremija, insuficiencija na pankreasot, malapsorpcija od razli~ni pri~ini.

INFLAMATORNI BOLESTI NA CREVOTO

· Ulcerativen colitis i Crohn-ova bolest.

MIKROSKOPSKI KOLITIS: KOLAGENOZEN KOLITIS I LIMFOCITEN KOLITIS

· Infekcii · · Bakteriite ili parazitite samo retko predizvikuvaat prolongirana dijarea. Clostridium i Camphylobacter se naj~estite pri~initeli, a ponekoga{ i EHEC i Yersinia. Dijareata predizvikana od lamblija (giardiasis) tipi~no po~nuva po patuvawe vo stranstvo. Negativnite fekalni testovi se neverodostojni, pa obidot so edine~na doza medikament mo`e da bide najdobar izbor. Tretmanot na amebijazata bi trael podolgo.

· ·

Ishemi~en kolit: ovie pacienti ~esto imaat te`ok generaliziran vasculitis. Dietarni faktori · · · · · Obi~no se sretnuva malapsorpcija na laktozata 4. Ova ~esto e slu~aen naod, a ne pri~initel na dijareata. Hipolaktazijata mo`e da bide sekundarna pri celiakijata ili da se pojavi vo fazata na oporavuvawe po te`ok gastroenteritis. Lo{ata apsorpcija na xylitol, sorbitol, ili fruktoza mo`at da predizvikaat dijarea. Celija~nata bolest e predizvikana od glutenot vo `itarkite (p~enica, r` i ja~men) Alergiite so po~etok kaj adulti se retka pri~ina na dijareata. Alergijata na sve`i koreni mo`e da predizvika simptomi vo usnata {uplina i gorniot GIT. Pojavata na alergija kon kvasec e kontroverzna

·

Iritabilniot creven sindrom (ICS) mo`e da se postavi kako dijagnoza koga site ostanata zaboluvawa }e se isklu~at.

ISLEDUVAWE NA PACIENTOT SO PROLONGIRANA DIJAREA ISTORIJA

· Po~etok i traewe na prolivot · · · Infektivniot kolitis po~nuva so poka{ena temperatura i generalni simptomi Inflamatornata crevna bolest po~nuva podmolno, ako ne e otko~ena od infekcija. Prolongiranata dijarea so dolg asimptomatski period sugerira za funkcionalno naru{uvawe.

· ·

Dijareata zapo~nata po patuvawe vo stranstvo bara po{iroki mikrobiolo{ki isleduvawa. Razmisluvajte za lekovite na pacientot i prethodnite hirur{ki zafati na crevata kako pri~ina za dijareata.

TERAPEVTSKI POTE[KOTII

· Malapsorpcijata na laktozata mo`e da bide naod od mala korist koj mo`e da ne zavede i oddale~i od vistinskata dijagnoza. Odbegnuvaweto na laktozata }e gi olesni simptomite vo tek na 2 nedeli. Kaj mnogu pacienti laktoznata intolerancija e pridru`nik pri iritabilniot creven sindrom, {to ja ote`nuva interpretacijata na naodite.

LABORATORISKI ISLEDUVAWA

· · · · Osnovnite isleduvawa se: KKS, sedimentacija, CRP, fekalni okultni krvarewa x 3, koprokultura, clostridium toksin ili kultura, a ako ima indikacii barawe paraziti vo stolicata. Eliminatorniot ­ provokaciski test mo`e da se koristi kako alternativa za LTT (laktoza tolerans testot). Problemot so interpretacijata na rezultatite mo`e da bide pogolem pri individualnite razliki na LTT kaj pacientite so hipolaktazija. Pri nejasnite slu~ai od korist e genetskiot test. Sledni isleduvawa ­ kolonoskopija, (ili sigmoidoskopija nadopolneta so bariumska klizma).

DIJAGNOSTI^KI NI[KI (VODILKI) VOZRAST

· Kaj mladite i pacientite vo sredna vozrast, prolongiranata dijarea {esto e funkcionalna, predizvikana od malapsorpcija, ili e rezultat na alergija od hrana prisutna u{te od detstvoto. Bolki, flatulencija i mukorea zaedno so dijarea od razli~en stepen se karakteristiki na iritabilniot creven sindrom.. Inflamatornata crevna bolest, isto taka, se javuva kaj mladite lu|e. Kaj Crohn-ovata bolest sedimentacijata i CRP se ~esto poka~eni. Kaj postarite, treba da se razmisluva za sistemskite bolesti i malignite bolesti.

· ·

OKULTNI ILI VIDLIVI KRVAREWA VO STOLICITE

· Ako se pojavi krv vo stolicata se razmisluva za ulcerativen colitis, Crohn-ova bolest, ishemi~en colitis i malignitet. Isledete go pacientot bez prethodni isleduvawa. Treba da se razmisluva za divertikulite kako pri~ina za krvareweto doklku drugi pri~ini ne se najdat.

·

Mukusot vo stolicite ne e seriozen znak, no krvaviot mukus ili vidlivoto krvarewe e seriozen znak. Mukusot kako samostoen znak mo`e da bide prisuten pri iritabilniot creven sindrom.

POKA^ENA TEMPERATURA I POKA^ENI PARAMETRI ZA INFEKCIJA

· · Poka~enata temperatura i poka~enite CRP i sedimentacija se ~esto prisutni vo ranite stadiumi na infektivnata dijarea i Crohn-ovata bolest. Pri ulcerativniot colitis ovie naodi se sretnuvaat samo pri najte{kite oblici na bolesta.

MAL VOLUMEN NA STOLICATA I ^ESTA DEFEKACIJA

· · · Sugeriraat za distalen colitis ili proctitis (Krvav) mukus e ~esto prisuten na povr{inata na stolicite. Osnovnite investigacii vklu~uvaat sigmoidoskopija i biopsija. · · Ulcerativniotcolitis vo raniot stadium mo`e te{ko da se razlikuva od infektivniot colitis, no histolo{kiot naod ~esto e od pomo{. Biopsijata e zadol`itelna, duri i ako endoskopskiot naod e normalen; mikroskopskiot colitis se detektira samo so histolo{ko isleduvawe.

GOLEM VOLUMEN NA STOLICITE, GUBITOK VO TE@INATA I ANEMIJA

· · · · · Sugeriraat za zaboluvawe na proksimalnoto crevo ili malapsorpcija (celiakija) Simtomite naj~esto uka`uvaat na fermentacija i zaroben vozduh vo stolicite otkolku na masna dijarea. Bolka okolu umbilikusot i vo desniot dolen kvadrant sugerira za zaboluvawe na proksimalnoto crevo. Prolongiranata vodena dijarea so razli~en intenzitet mo`e da bide predizvikana od kolagenozen ili limfocitaren kolitis; vo ovie slu~ai nema generalni simptomi i gubitok na te`inata. Natamo{ni isleduvawa treba da se prevzemat za detektirawe na intolerancijata na laktozata, celiakijata, ulcerativen kolitis, Crohn-ovata bolest i pankreasnata insuficiencija.

SERIOZNI SIMPTOMI I ZNACI KOI BARAT ISLEDUVAWA I SLEDEWE BEZ TERAPEUTSKI OBIDI

· · · · Povtoruva~ki vidliva krv vo stolicite Gubitok na telesnata te`ina, poka~ena temperatura ili nelagodnost (spomnete si za HIV infekcija!) Akuten po~etok i progrsivno vlo{uvawe Po~etok na dijarea vo postara vorast

·

Abnormalni rezultati na laboratoriskite naodi (hemoglobin, sedimentacija, CRP, crnodrobni funkcionalni testovi, fekalni okultni krvarewa). · Rezultatite od laboratoriskite testovi se normalni pri funkcionalnite naru{uvawa, intolerancija kon laktozata i mikroskopskiot colitis.

INDIKACII ZA KONSULTACIJA SO SPECIJALIST

· · · Somnenie za celiakija ako biopsijata na tenkoto crevo (gastroskopija) e nedostapna vo primarnata za{tita 1! Ulcerativen colitis i Crohn-ova bolest Te{ki simptomi i te{ka (lo{a po zdravjeto) dijagnoza

REFERENCI

1. Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic diarrhea. New Engl J Med 1995;332(11):725-729 EBM guidelines, 14.2.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

XARDIJAZA- LAMBLIJAZA

· · · · · · Pri~initel Klini~ka slika Dijagnoza Diferencijalna dijagnoza Lekuvawe, sledewe, prognoza Referenci

PRI^INITEL

· · Giardia lamblia (G. intestinalis, G. duodenalis) e protozoon, flagelat, koj `ivee prika~en na mukozata na duodenum i jejunum. Transmisija · · ·

1

Od stolicata na zarazenata individua so ingestija na cistite vo hranata ili vodata ili preku kontakt so racete. Dodavaweto hlor vo vodata ne go smaluva rizikot od pojava na infekcijata; me|utoa filtriraweto e uspe{no. Cistite mo`e da ostanat potentni vo studena voda 2-3 meseci

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

· ·

Nekolku soevi divi `ivotni mo`e da ja prenesat bolesta Postoi visok rizik na transmisija pome|u decata posebno vo ustanovite za dneven prestoj.

·

Giardia-ta se nao|a {irum svetot so prevalenca koja varira od ogromni 5 do 50% vo zemjite vo razvoj do umereni 0.5 - 7% vo industriski razvienite zemji.

KLINI^KA SLIKA

· · · · · · · · · Varira od asimptomatska do te`ok akuten gastroenteritis i hroni~ka malapsorpcija. Abdominalni krampi (spazam i bolka) i dijarea se dominantni zbidnuvawa. Specifi~nata dijagnoza ne mo`e da se temeli na klini~kata slika. Simptomi na akutna xardijaza Simptomite voobi~aeno po~nuvaat po 1-3 nedeli od infekcijata. Epigastri~ni krampi, gadewe. Stolicite mo`at da variraat od vodesti do pogusti, mo`at da bidat profuzni, so odvraten misris i da bidat bledi. Tenezmite se javuvaat posebno nautro i po obrocite. Naduenost, flatulencija, anoreksija, gubitok na te`ina. Simptomi na hroni~na xardijaza · · · Sli~ni na akutnata forma, no polesni i periodi~ni Rekurentna dijarea, nelagodnost vo mevot i distenzija se dominantni manifestacii. Vozmo`ni se slednive komplikacii: sekundarna malapsorpcija, intolerancija kon laktoza, suptotalna atrofija na vilusite, pancreatitis, cholangitis, poretko zaostatok na rastot kaj decata, kako i reaktiven artritis, urticaria i uveitis.

DIJAGNOZA

· · · Se temeli vrz detekcija na cistite ili trofozoitite na protozoata 1. Se ispituvaat najmalku 3 primeroci od stolicata za barawe na parazitot. Ako trite posledovatelni stolici se negativni, po senzitiven e metod za antigena detekcija (ELISA ili imunofluorescentno isleduvawa) za doka`uvawe na Giardia-ta. Za razlika od mikroskopskiot pregled na stolicata, so testot za detekcija na antiigeni ne se otkrivaat drugi fekalni paraziti. Xardijazata se karakterizira so t.n. "predmanifesten" period, {to zna~i deka protozoata mo`e da se detektira vo stolicata, poprecizno, pokasno po transmisijata. Periodot na inkubacija e ~esto pokratok, {to mo`e da dovede do la`no negativni primeroci od stolicata na po~etokot na bolesta. Pri hroni~nayta xardijaza, protozoite se malku na broj, pa detekcijata na cistite ili antigenite na Giardia-ta vo stolicata se sporadi~na pojava. Trofozoitite mo`e da se baraat od duodenalnata mukoza ili crevna lava`a.

·

· ·

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

· · ·

Drugi crevni infekcii. Naru{uvawa na produkcijata na `ol~kata, ulcus, gastritis, intolerancija kon laktoza. Celiakija, naru{uvawa na funkcijata na pankreasot i drugi pri~ini za malapsorpcija.

LEKUVAWE, SLEDEWE I PROGNOZA

· Cel na lekuvaweto e da se eradiciraat i simptomite i protozoata. Lekuvaweto na licata bez simptomi e idicirano za: · · · · · · da se eliminira izvor za transmisija da se preveniraat natamo{ni naru{uvawa koi gi predizvikuva xardijata.

· · · ·

Najefikasen lek e metronidazol-ot kako 5-dnevna kura (voobi~aena doza e 250 mg x 3 za adulti, a za decata 15 mg/kg/den podeleno vo 3 dozi) i tinidazol (nnd-A), edine~na doza od 1.5­2 g; ovoj lek obezbeduva izlekuvawe kaj nad 90% od pacientite. Alternativa se albendazol-ot (p.o. 400 mg/den vo tek na 5 dena) ili quinacrin (p.o. 100 mg x 3 po obrocite vo tek na 5 dena). Neodamna Food and Drug Administration (FDA) go odobri nitazoxanid-ot za lekuvawe na xardijazata kaj pacientite stari od 1­11-godina. Pri relapsi, ~esto e efikasen, podolg tretman so metronidazol vo povisoki dozi (do 750 mg x 3, vo tek na 2 do 3 nedeli). Mo`e da se kombinira so quinacrin (100 mg x 3, vo tek na 2 do 3 nedeli) kaj refrakternite na terapija pacienti. Pri bremenost, slu~aite so lesni simptomi mo`e da se ostavat privremeno bez terapija; pri infekciite so te{ki simptomi se dava paromomycin (ne se resorbira) p.o. (25­35 mg/kg/den) podeleno vo 4 dozi 7 dena (optimalno). Nema dokazi za bilo kakva vrska pome|u davaweto metronidazol, vo prviot trimestar od bremenosta, i naru{uvawa kaj plodot (nnd-B). Relapsite se javuvaat naj~esto 2 nedeli po lekuvaweto, no mo`at da se pojavat duri i po 2 meseci. Relapsite mo`at da bidat i bezsimptomatski. Kontrolnite primeroci od stolicata se potrebni barem po 1 i 2 meseci po lekuvaweto. Korisno e da se ispitaat, a ako e potrebno i tretiraat licta koi `iveat zaedno so bolniot (semejstvoto), osobeno pri pojava na relaps. Prognozata e dobra, pa po eliminiraweto na prozoata site komplikacii se lekuvaat (ponekoga{ e isklu~ok reaktivniot arthritis).

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jokipii L, Jokipii AMM. Traveller's giardiasis. An analysis of clinical features. Travel and Traffic Medicine International 1983;1:75-80 Jokipii AMM, Jokipii L. Prepatency of giardiasis. Lancet 1977;1:1095-7 Jokipii L, Jokipii AMM. Nitroimidazole treatment in giardiasis. In: Giardiasis. Ed. Meyer EA. Elsevier Science publishers B.V., Amsterdam 1990, 315-23 Zaat JOM, Mank ThG, Assenfeldt WJJ. Drugs for treating giardiasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000217. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Caro-Paton T, Carvajal A, de Diego IM, Martin-Arias LH, Requejo AA, Pinilla ER. Is metronidazole teratogenic: a meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE971056. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software Petri WA Jr. Therapy of intestinal protozoa.Trends Parasitol 2003;19:523-6.

1. 2. 3.

EBM guidelines, 13.9.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

ASKARIJAZA - ASCARIASIS

· · · · · Pri~initel Klini~ka slika Dijagnoza Lekuvawe Referenci

PRI^INITEL

· · · Vozrasniot ascaris lumbricoides e dolgnavesta glista, dolga od 15­35 cm i dijametar od 0.3­ 0.6 cm. Ascariasis-ot e rasprostranet {irum svetot, no e mnogu po~est vo zemjite vo razvoj (se procenuva deka vo niv ima 1­1.5 x 109 slu~ai godi{no). Inokulacijata se slu~uva so ingestija na jajca od po~vata. Larvite se razvivaat od jajcata vo gastrointestinalniot trakt i navleguvaat vo krvotokot. Tie vrvat (migriraat) niz belite drobovi vo farinksot, od kade povtorno se progoltuvaat vo crevata kade `iveat kako vozrasni glisti so kremasta boja. Jajcata se isfrlaat vo po~vata so fecesot. Tie potoa sozrevaat vo po~vata vo tek na nekolku nedeli (period koga tie se infektivni).

·

KLINI^KA SLIKA

· · · · · Najgolemiot broj infestacii se asimptomatski ili simptomite se mnogu umereni (lesni). Naj~esti intestinalni simptomi se: nedefinirna nelagodnost i bolka vo mevot, gadewe i koliki. Vo stadiumot na migracija na larvite mo`e da se pojavat ka{lica i poka~ena temperatura, kako i urticaria. Prisustvoto na golem broj glisti vo crevata predizvikuvaat malnutrcija, a mo`e da predizvikaat i intestinalna opstrukcija. Bidej}i vozrasnite glisti se podvi`ni nematodi tie mo`e da vlezat vo bilijarniot trakt, pa da se pojavat simptomi od bilijarna opstrukcija, no tie mo`at da navlezat vo yidot na crevoto i da predizvikaat peritonit.

DIJAGNOZA

· Doka`uvawe na jajcata vo izmetot

· ·

Senzitivnosta na doka`uvaweto na jajcata vo izmetot se nagolemuva so metodot na koncentracija. Za vreme na stadiumot na migracija na larvite prisutna e eozinofilija i poka~uvawe na koncentracijata na serumskiot IgE, a ponekoga{ mo{e da se detektiraat larvi vo sputumot.

LEKUVAWE

· · · · Askarijazata sekoga{ treba da se lekuva. Lekuvaweto na askarijazata predni~i vo tretmanot so ostanatite crevni glisti. Lek na izbor e edine~na doza albendazol 400 mg (za deca < 2 godini 200 mg). Alternativa, za vozrasni, i deca > 2 godini e mebendazol 100 mg b.i.d vo tek na 3 dena (ili 500 mg kako edine~na doza). Pri crevna ili bilijarna opstrukcija se dava piperazin citrat vo edine~na dnevna doza od 50­75 mg/kg (maksimalno 3.5 g) dva dena po red, za da predizvika flakcidna paraliza na glistata Vo tek na bremenosta voobi~aeno se dava piperazin ili pyrantel pamoat (11 mg/kg edine~na doza).

REFERENCI

1. 1. 2. 3. Author: Sakari Jokiranta Article ID: ebm00020 (001.054) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 05.4.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

TRIHINELOZA

· · · · · · Pri~initel Simptomi Dijagnoza Tretman Prevencija Referenci

PRI^INITEL

· Trihinelata (Trichinella spiralis i drugite Trichinella-speciesi) se paraziti na na predatorite Lu|eto se inficiraat od neispitano infestirano so trihinela meso. Naj~est izvor na infekcijata e nedovareno ili nedope~eno svinsko meso, kolbasi ili meso od me~ka.

· ·

Larvite se namno`uvaat i osloboduvaat vo crevoto i gi napa|aat muskulite preku krvotokot. [tom vleze vo muskulot larvata se razviva vo cista koja ostanuva sposobna (potentna) so godini, a kalcificira ako umre.

SIMPTOMI

· · Vo intestinalnata faza simptomite se lesni ili gi nema. Vo fazata na migracija (1­6 nedeli po inokulacijata), pacientot ima poka~ena temperatura, mijalgija, edem i bolka okolu o~ite, hemoragii pod noktite i po konjunktivite, simptomi na vaskulitis, urtikarija i ponekoga{ ka{lica.

DIJAGNOZA 1

· · · · Dijagnozata se temeli na anamnezata i klini~kata slika. Konzumiraweto neprovereno meso (n.pr. doma klani sviwi, me~kino meso) e voobi~aen podatok vo anamnezata. Eozinofilija mo`e da se pojavi okolu 10 dena po inokulacijata, a titarot na antitelata raste po 2-3 nedeli. Koncentracijata na muskulnite enzimi kreatinin kinaza, laktat dehidrogenaza i aminotransferazite mo`e da bide poka~ena. Larvite mo`e da se najdat vo primerokot od muskulna biopsija (deltoid, gastrocnemius) najlesno vo 4 nedela po inokulacijata.

LEKUVAWE

· · · · Dodeka vozrasnite glist, `iveat vo crevoto, produciraat larvi so nedeli vozmo`na e nivna eliminacija so mebendazole (200mg/den vo tek na 5 dena) ili albendazol (400mg/den vo tek na 3 dena). Konsultiraj specijalist infektolog. Dokolku e postoi silno somnenie za ingestija infestirano meso, daj te mu na pacientot thiabendazole 25 mg/kg x 2 7 dena, po~nuvaj}i vo prvite 24 ~asa. Inicijalniot tretman na akutnata faza, isto taka, se sostoi i od odmor, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, a za te{kite slu~ai kortikosteroidi. Vo te{kite slu~ai, mo`e da ima potreba od intenzivna nega, zaradi zgolemeniot mortalitet 3-6 nedeli po inokulacijata.

PREVENCIJA

· · Veterinarna inspekcija na mesoto (celosna i redovna). Pravilno prigotvuvawe na mesoto (nad +80°C). Jadeweto na mesoto e nedovolno. Zamrznuvaweto na mesoto (-15 °C najmalku 20 dena) porano bilo prepora~uvano, no denes ima barem nekolku soevi koi opstanuvaat na smrznuvawe.

1

Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita

REFERENCI

1. 1. 2. 3. Author: Editors Article ID: ebm00022 (001.053) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 30.3.2005, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

VIRUSNI BOLESTI VO TOPLI KLIMATSKI USLOVI

· · · · · @olta treska Denga Japonski encefalitis Hemoragi~ni treski: Lassa treska, Ebola treska, Marburg-{ka bolest, Krimskokongoanska hemoragi~na treska Referenci

@OLTA TRESKA Pri~initel

· Flavivirus

Epidemiologija

· @oltata treska e endemska bolest vo Ju`na Amerika supsaharska Afrika, no ne i vo Azija.

Pat na infekcijata

· Infekcijata ja prenesuvaat komarcite.

Va`nost vo svetski ramki

· Pojava na golemi epidemiii od vreme na vreme.

Simptomi

· Periodot na inkubacija na `oltata treska e od 3-6 dena. Klini~kata slika varira od umerena febrilna bolest do te{ka bolest so pojava na: glavoboloka, mijalgija, c.drobna i bubre`na disfunkcija i hemoragii.

Dijagnoza

· Odreduvawe antitela 1

Lekuvawe

· Ne postoi specifi~en tretman.

Prognoza

· Smrtnosta kaj `oltata treska e okolu 5%, a 20­50% za ikteri~niot oblik na bolesta.

Prevencija

· Postoi efikasna i bezbedna vakcina protiv `oltata treska. Edna doza dava za{tita za 10 godini. Vakcinacijata e zadol`itelna za lu|eto koi patuvaat vo endemski oblasti. Potvrdata za vakcinacija protiv `oltata treska e edinstvenata koja mo`e da bide pobarana od slu`benite lica na granicata. Slu`bena potvrda za vakcinacija se bara voobi~aeno i za licata koi pristigaat od endemskite oblasti. Odbegnuvawe (za{tita) od kasnuvawa od komarci.

·

DENGA Pri~initel

· Flavivirus, 4 razli~ni serotipovi

Epidemiologija

· · Dengata se javuva vo mnogu tropski i suptropski oblasti, glavno vo urbanite i polu urbanite sredini. Hemoragi~nata denga treska se javuva vo Jugoisto~na Azija i Karibite, no ne i vo Afrika.

Pat na infekcijata

· Infekcijata se prenesuva od ~ovek na ~ovek preku kasnuvawe od komarci (Aedes aegypti, kasaat preku den).

Va`nost vo svetski ramki

1

Ne e dostapno vo R. Makedonija

· · ·

Incidencata na bolesta e vo porast, ponekoga{ se javuvaat golemi epidemii. 50­100 milioni slu~ai godi{no, 25 000 umirawa/godi{no od denga. 40% od svetskata populacij a e so rizik za poboluvawe od denga.

Simptomi

· Inkubacija · · kratka, 2­7 dena

Simptomi · · Poka~ena temperatura (~esto bifazi~na), glavobolka, vo muskuli i zglobovi, gadewe, respiratorni simptomi, zgolemeni limfni jazli, ra{ (osip). Simptomite pominuvaat za 2 nedeli, ~esto sledi malaksanost i iznemo{tenost.

·

Laboratoriski naodi · Leukopenija, trombocitopenija i zgolemeni vrednosti na crnodrobnite enzimi.

DENGA HEMORAGI^NA TRESKA

· · Licata so prethodna denga infekcija mo`at za kratko vreme da se inficiraat so virus predizvikuva~ na denga od drug serotip. Bolesta po~nuva kako obi~na denga treska, no po 2-5 dena se javuvaat petehii i krvarewa po koi sledi {ok.

Dijagnoza

· · Odreduvawe antitela 1 Isklu~uvawe na malarijata

Lekuvawe

· Ne postoi specifi~en tretman.

Prognoza

· · Dobra, smrtnostta e pod 1% kaj obi~nata denga. Kaj denga hemoragi~nata treska smrtnostta e okolu 20% bez lekuvawe koi se sostoi od potkrepno lekuvawe vo bolnica i toga{ smrtnostta se smaluva pod 1%.

1

Ne e dostapno vo R. Makedonija

Prevencija

· Odbegnuvawe (za{tita) od kasnuvawe od komarci.

JAPONSKI ENCEFALITIS Pri~initel

· Flavivirus

Epidemiologija

· · Se javiva vo {iroki oblasti vo Azija, od Indija do Korea. Bolesta ima najgolema prevalenca ima vo Indija i Jugoisto~na Azija.

Pat na infekcijata

· Ja prenesuvaat komarci

Va`nost vo svetski ramki

· · Va`en pri~initel na virusniot meningitis vo endemskite oblasti. Na primer incidencata vo Tajland, vo endemskite oblasti, e 3­5 slu~ai/100 000 `iteli/godi{no.

Simptomi

· · Inkubacijata e od 4­15 dena. Bolesta varira od febrilna bolest so glavobolka do meningitis ili encefalitis.

Dijagnoza

· Odreduvawe antitela

Lekuvawe

· Ne postoi specifi~en tretman.

Prognoza

· · Smrtostta e 30­40% kaj encefalitot. Najgolemiot broj pre`iveani (50­80%) imaat razli~ni nevropsihijatriski simptomi.

Prevencija

· · Postoi efikasna vakcina od inaktivirani celi virusi. Vakcinjacijata mo`e da predizvika hipersenzitivna reakcija so incidenca 1­100/10 000 vakcinirani lica.

HEMORAGINI TRESKI: LASSA TRESKA, EBOLA TRESKA, MARBURG[KA BOLEST, KRIMSKO-KONGOANSKA HEMORAGI^NA TRESKA Pri~initeli

· Virusi koi gi nosat imiwata na bolesta koja ja predizvikuvaat.

Epidemiologija

· · · · Lassa treskata se sretnuva vo Nigerija, Siera Leone i Liberija. Marburg-{kata bolest e poznata od edna epidemija koja se pojavila vo Germanija i porane{na Jugoslavija, a bila prenesena so uvezeni majmuni. Ebola treskata se pojavila vo ograni~eni epidemii vo Centralna i Isto~na Afrika ( vo Sudan i Zair 1995 i 2000­2001 vo Uganda). Krimsko-kongoanskata hemoragi~na treska se javuva vo golemi oblasti na Isto~na Evropa, Sredna i zapadna Azija i Afrika.

Pat na infekcijata

· Lassa virusot e odoma}en kaj staorcite. Infekcijata se prenesuva preku pra{inata i hranata kontaminirani so urinata od staorecot. Marburg-{kiot virus e odoma}en kaj majmunite. Doma}inot na Ebola virusot ne e poznat. Toj mo`e da se prenesuva od ~ovek na ~ovek pri blizok kontakt so krvta ili sekretite od bolniot. Virusot na Kongokrimskata hemoragi~na treska se nao|a kaj mnogu doma{ni i divi `ivotni, a kako vektor slu`i krle`ot.

Va`nost vo svetski ramki

· Bolestite ne se od mnogu golem javno zdravstven interes. Me|utoa, zaradi kontagioznosta i visokata smrtnost Ebola-ta go svrtuva vnimanieto za vreme na epidemiskite pojavi.

Simptomi

· Somnevaweto za hemoragi~na treska postoi koga pacientot ima poka~ena temperatura od nepoznato poteklo i/ili neobjasniva tendencija za krvarewe, i ako vo poslednite 3 nedeli edno od podolu navedenito e pozitivno (potvrdeno): · · Blizok kontakt so lice kaj koe e doka`ana hemoragi~na treska. Kontakt vo laboratorija so krvta od bolen so hemoragi~na treska.

· ·

Kontakt so `ivotno koe ima hemoragi~na treska Rabota na poleto na zdravstvenata za{tita vo oblastite kade postoi hemoragi~na treska.

Dijagnoza

· · Klini~ka slika Kultivirawe na virusot, odreduvawe antitela, PCR analiza (vo laboratorii so specijalen stepen na sigurnost) 1

Prognoza

· · · Lassa treskata obi~no e lesna febrilna bolest so pojava na bolki. Mortalitetot e okolu 2%. Ebola treskata i Marburg-{kata bolest imaat smrtost pod 1% (nekolku desetinki od procentot) Smrtnosta na Krimsko-kongoanskata hemoragi~na treska e okolu 10­15%.

Lekuvawe

· · Simptomatsko Ribavirin pri Lassa treskata

Prevencija

· · · Odbegnuvawe na oblastite so epidemiska pojava na navedenite bolesti Odbegnuvawe kontakt so krv i ekskreti Potrebni se specijalni merki pri lekuvaweto i rakuvaweto so laboratoriskiot materijal od bolnite.

REFERENCI

1. 1. 2. 3. Author: Heli Siikamäki, Article ID: ebm00040 (002.032) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 26.8.2005, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

DIJAGNOZA I PREVENCIJA NA MALARIJATA KAJ PATNICITE

· ·

1

Osnovni pokazateli Epidemiologija

Ne e dostapno vo R. Makedonija

· · · · · ·

Dijagnoza na malarijata Lekuvawe na malarijata Odbegnuvawe na kasnuvawata od komarci vo endemskite oblasti Prepora~ana profilaksa za malarija pri kratkotrajna ekspozicija Povrzani dokazi Referenci

OSNOVNI POKAZATELI

· · · · · · · Treskata kaj patnikot povratnik od tropski predeli se tretira kako malarija, duri ne se doka`e sprotivno. Dijagnozata mora da se napravi za da se otpo~ne brzo so lekuvaweto. Inkubacijata e obi~no 7­30 dena, no mo`e da bide i po meseci i godini od infekcijata. Pokraj poka~enata temperatura i treskata, pacientot mo`e da ima dijarea, `oltica, da strada od konfuznost; Vo krvnata slika mo`e da se pojavi sni`uvawe na leukocitite i trombocitite Se prepora~uva da se konsultirate so specijalist pri somnenie za malarija. Prevencijata za malarija e neophodna pri patuvawe vo tropskite predeli. Patnicite sekoga{ treba da se potsetat deka nema sovr{ena za{tita protivmalarija, i deka pojavata na treska po vra}aweto od patuvaweto sekoga{ e pri~ina da se javat na doktor.

EPIDEMIOLOGIJA

· · · · Malarijata e globalno mo{ne seriozna infektivna bolest. Godi{no od 300­400 milioni lu|e se razboluvaat, i se procenuva deka 1.5­2.5 milioni umiraat, prete`no deca, sekoja godina.. Malarijata e raste~ki problem vo onie zapadni zemji, vo koi patuvaweto vo tropskite predeli e se po~esto. Narasnatata rezistencija na parazitot kon lekovite za malarija, ja pravat prevencijata i lekuvaweto se pote{ko. Doktorite koi davaat soveti na patnicite trba stalno da go obnovuvaat svoeto znaewe, preku sledeweto na izve{taite za prevalencata i rezistencijata, kako i za prepora~anata profilaksa. SZO izdava godi{en prira~nik za vakcinacii i profilaksa (International Travel and Health. Vaccination Requirements and Health Advice).

DIJAGNOZA NA MALARIJATA

· · Sekoga{ itni merki Primerok od kapilarna krv od prst, po mo`nost za vreme na pikovite (nekolku primeroci) · 3­4 tenkoslojni preparati, barem eden treba da se fiksira, oboi i ispita vedna{ na zgolemuvawe 1:1000. Voobi~aeno se koristi boeweto po May­Grunwald­Giemsa, obi~nata Giemsa obi~no e podobra. · 3­4 gusti preparati. Kapnete 2-3 kapki od kapilarna krv na staklenceto, razma~kajte gi na povr{ina 2 x 2 cm so drugo predmetno, neka se osu{i celosno, ne go fiksirajte.

· ·

Preparatite se ispra}aat vo laboratorija bez da se fiksiraat ili obojat. Ne zaboravajte da gi ispratite i podatocite od anamnezata za patuvaweto, za profilaksata protiv malarija i za lekuvaweto do toj moment. Eden negativen primerok ne ja isklu~uva malarijata. Primerocite treba da se povtoruvaat po 3-4 ~asa i za vreme na pikot na temperaturata.

LEKUVAWE NA MALARIJATA

· Slednite lekovi mo`e da se koristat za lekuvawe na malarijata: · Plasmodium Falciparum · · · · · Quinin sam ili vo kombinacija so doxycyclin mefloquin kombinacija na atovaquon i proquanil derivati na artemisin sami ili vo kobinacija (nnd-B)

Plasmodium ovale, P. vivax, P. malariae · · chloroquin primaquin za eradikacija na hypnozoit formite na Plasmodium vivax i ovale po lekuvaweto so chloroquin.

ODBEGNUVAWE NA KASNUVAWATA OD KOMARCI VO ENDEMSKITE OBLASTI

· Mehani~ka za{tita · · · · Mre`i za komarci na prozorcite i vratite, krevetski mre`i (po mo`nost impregnirani so permethrin) koi treba da bidat podvitkani pod legloto (nnd-A). Koristewe insekticidi vo mestata za `iveewe, osobeno vo spalnite. Nosewe obleka, so svetli boi, koja ja pokriva ko`ata vo periodot pome|u samrak i zora. Ali{tata treba da se tretiraat so permethrin, koj opstojuva nekolku prawa i ne gi uni{tuva. Repelenti (diethyltoluamid) trba da se ma~kaat na otkrienata ko`a pri izleguvawe nadvor vo mrak.

PREPORA^ANA PROFILAKSA ZA MALARIJA PRI KRATKOTRAJNA EKSPOZICIJA

· Za najnovi preporaki za profilaksa vo specifi~ni oblasti pogledajte vo International Travel and Health 1 (ovogodi{niot).

DOZIRAWE NA LEKOVITE ZA PROFILAKSA KAJ ADULTI

·

Mefloquin A · · 250 mg tableta: 1 tbl./nedelno se po~nuva 1 nedela pred, se prodol`uva 4 nedeli po ekspozicijata.

·

Malaron® · · atovaquon 250 mg, proguanil 100 mg: 1 tbl./na den se po~nuva 1 nedela pred, se prodol`uva 1 nedela po ekspozicijata.

·

Doxycyclin · · 100 mg: 1 tableta/na den se po~nuva 1 nedela pred, se prodol`uva 4 nedeli po ekspozicijata.

·

Proguanil · · · Samo zaedno so chloroquin 100 mg tableti: 2 tbl./na den se po~nuva 1 nedela pred, se prodol`uva 4 nedeli po ekspozicijata.

·

Chloroquin · · 250 mg tableti: 2 tableti/nedelno se po~nuva 1 nedela pred, se prodol`uva 4 nedeli po ekspozicijata.

· ·

Bezbedni lekovi vo bremenosta se chloroquin i kombinacijata chloroquin i proguanil (nndC). Sprema SZO mo`e da se koristi i mefloquin (nnd-C), no samo od 4 mesec od bremenosta. Mefloquin ne treba da se prepi{uva kaj licata so anamneza za depresija i konvulzii.

PROFILAKSA KAJ DECATA

· · · · · · Vidi tabela 1 Profilaksata e posebno od va`nost kaj decata kade bolesta mo`e da se iskomplikuva mnogu pobrzo otkolku kaj vozrasnite. Repelentite mo`at da ja iritiraat ko`ata, pa ne se prepora~uvaat kaj decata pod 3 godi`na vozrast. Chloroquin ili proguanil mo`at da se koristat za profilaksa na vozrast od 1 mesec pa natamu. Mefloquin mo`e da se koristi kaj decata so telesna te`ina barem 5 kg. Tabletite za malarija so lo{ vkus treba da se zdrobat i pome{aat so sok so jak vkus i treba da se davaat so {pric (na usta). Sirupite so chloroquine za deca se dostapni vo nekoi zemji.

Tabela 1. Dozi za profilaksa na malarijata (tableti)

Lek

Doza (mg)

Adulti Deca < 1-godina

1­4 god.

5­8 god.

9­15 god.

Decata te{ki nad 45 kg gi dobivaat dozite za vozrasni · Chloroquin fosfat Proguanil 250 2 /ned. 1/4 /ned. 1/2 /ned. 1/2 /den 1/6­1/8 (zdrobena) (ne za deca pod 3 m. ili pod 5 kg) 1/4 /ned. 1 /ned. 1.5

·

100

2 /ned

1/4 /den

1 /den 1.5

· ·

Mefloquine (nedelno)

250

1 /ned.

· · ·

1/2 /ned.

3/4

Doxycyclin

100

1 /den

-

Atovaquon + proguanil Atovaquon 250 mg, 1 /den proguanil 100 mg

POVRZANI DOKAZI

· · SPf66 vakcinata mo`e da obezbedi umerena za{tita (okolu 25%) od malarija predizvikana od Plasmodium falciparum malaria, me|utoa korista od vakcijata e procenuvana vo studii nadvor od Afrika (nnd-C). Vo oblastite kade chloroquin-ot i amodiaquin-ot seu{te se efikasni, nasproti izvesniot stepen na pojava na rezistencija, koristeweto na ovie lekovi vo kombinacija so sulfadoxin-pyrimethamin, mo`at pobrzo da dovedat do olesnuvawe na simptomite i uni{tuvawe na parazitot, vo sporedba koga bi se koristele poedine~no(nnd-B). Parasight F testot mo`e da bide koristen za dijagnozata na malarijata, no ne mo`e da ja zameni mikroskopijata (nnd-B). Artemether-lumefantrin e poefikasen od chloroquin-ot pri lekuvaweto na malarijata vo oblastite rezistentni na chloroquine. Artemether-lumefantrin-ot e pomalku efikasen od mefloquin-ot ili kombinacijata mefloquin + artesunat (nnd-A). Amodiaquin-ot e poefikasen od chloroquin-ot za o~istuvawe na parazitotot, no izgleda ne e poefikasen od sulfadoxin/pyrimetamin (nnd-A). Re`imot so visoka prva doza izgleda go smaluva periodot na treski i temperatura i vremeto na o{istuvawe (is~eznuvawe) na parizotot pri te{kata malarija (nnd-B). Chlorproguanil-dapson (3 dozi, 2 mg) mo`e da ima nekakva prednost vo odnos na sulfadoxinpyrimethamin vo lekuvawewto na malarijata, no se potrebni dopolnitelni studii. Potencijalnite nesakani efekti se po~esti pri upotrebata na chlorproguanil-dapson (nndD).

· · · · ·

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Lengeler C. Insectiside treated bednets and curtains for preventing malaria. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000363. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Croft AMJ, Garner P. Mefloquine for preventing malaria in non-immune adult travellers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000138. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Phillips-Howard PA, Wood D. The safety of antimalarial drugs in pregnancy. Drug Safety 1996;14:131­145 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE960563. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. Pittler MH, Ernst E. Artemether for severe malaria: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clinical Infectious Diseases 1999;28:597-601 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE990625. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing malaria. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000129. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. McIntosh HM. Chloroquine or amodiaquine combined with sulfadoxine-pyrimethamine for treating uncomplicated malaria. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000386. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Cropley IM, Lockwood DNJ, Mack D, Pasvol G, Davidson RN. Rapid diagnosis of falciparum malaria by using the ParaSigh F test in travellers returning to the united Kingdom: prospective study. BMJ 2000;321:484­485 EBM guidelines, 26.8.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

POKAENA TEMPERATURA KAJ POVRATNICITE OD PATUVAWE

· · · · Osnovni pokazateli Kompletni dijagnosti~ki isleduvawa za bolestite kaj patnicite Referenci Algoritam 12

OSNOVNI POKAZATELI

· · · Poka~enata temperatura kaj patnicite koi doa|aat od tropskite predeli, treba da se misli na malarija dodeka ne se doka`e ne{to drugo. Bolestite koi go zagrozuvaat `ivotot, sepsa i malarija, treba da se dijagnosticiraat i tretiraat {to pobrgu. Op{tiot lekar treba da go potvrdi svoeto somnevawe za tropska bolest vrz osnova na anamnezata od bolniot i da go isprati bolniot vo bolnica. Specifi~nata dijagnoza za tropskite bolesti se pravi vo specijalizirani bolnici i laboratorii. Koga patuvaat, lu|eto mo`e da dobijat bolest koja ja ima i vo nivnata zemja. Vo slu~aite koga bolnite se vra}aat od tropite, spektarot na bolesti za diferencijalna dijagnoza e po{irok i bara pogolema vnimatelnost. Ne prepi{uvajte antibiotici bez da napravite dijagnosti~ki testovi. Prevzemete soodvetno sledewe na bolniot, ako toj se lekuva ambulantski.

KOMPLETNI DIJAGNOSTI^KI ISLEDUVAWA ZA BOLESTITE KAJ PATNICITE

· · Najprvo procenete dali mo`nata malarija, septi~na infekcija, te{ka dehidracija ili naru~enata op{ta sostojba bara neodlo`no upatuvawe vo bolnica. Intravenskoto davawe te~nosti, mo`e da bide od korist kako prva pomo{. Raspra{ajte se za · · · · · to~nata mar{ruta na patuvawato (destinacii i raspored) od pred 2 meseca, ili pred godini ako simptomite se prolongirani profilakti~ko zemawe lekovi i vakcinacii site simptomi i nivnoto vremensko pojavuvawe vo vrska so patuvaweto simptomite kaj sopatnicite.

Prvite isleduvawa kaj febrilniot patnik vklu~uvaat · · · · · · Gusta kapka od periferna krv i razmaska za detektirawe malarija. Najmalce edna damka treba da se ispita vedna{. 2-3 staklenca treba da se ispratat vedna{ do najbliskata parazitolo{ka laboratorija. Hemoglobin, leukociti, diferencijalna krvna slika, tombociti i serumski CRP Hemokultura x 2 Testovi od mo~kata Koprokulturi i isleduvawa za fekalni paraziti se indicirani kaj pacientite so gastrointestinalni simptomi. Rendgenogram na belite drobovi

· ·

Tabelata 1 gi prika`uva bolestite, na koi treba da se pomisli sprema simptomite. Najverojatnite pri~ini (naj~esto ne se tropski bolesti) se napi{ani so bold (zacrneto). Videte gi isto taka tabelite 2, 3 i 4 i 1

Tabela 1. Pokazateli za etiologijata na tropskite bolesti vrz osnova na klini~kite manifestacii Pokazateli od klini~kata manifestacija Ko`ni promeni Kasnuvawa od insekti Ko`na laj{manioza Tripanosomijaza Lepra Belodrobna infekcija so te{ki simptomi Pnevmonija Poedine~ni papuli/ko`ni lezii Hroni~en ulcer ankr (ulkus) Bledi neosetlivi arei na ko`ata

Naodi koi ja potkrepuvaat dijagnozata

Pokazateli od klini~kata manifestacija Legioneloza Q-treska Belodroben anthrax uma Generalni simptomi, nelagodnost Bruceloza Visceralna laj{manioza 2-ra faza od tripanosomijaza Akutna {istosomijaza Poka~ena temperatura, lo{a op{ta sostojba Malarija Tifus Spotted fever (to~kesta treska) Denga Rekurentna treska Meningitis/encephalitis Herpes encephalitis Leptospirosis Japonski encephalitis Haematuria Schistosomiasis Diarrhoea Gastrointestinalni infekcii: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, i.dr. Malarija Hepatitis, posebno hepatitis A i E Amoebiasis, giardiasis, cryptosporidiosis @oltica Hepatitis

Naodi koi ja potkrepuvaat dijagnozata

Poka~ena temperatura, glavobolka, mijalgija i poka~eni vrednosti na crnodrobnite enzimi Mediastinitis

Limfadenopatija, hepatomegalija Limfadenopatija, hepatomegalija, pancitopenija Anamneza za kasnuvawe od ce-ce muva i {ankr Anamneza za kontakt so sve`a voda, eozinofilija

Anamneza za prestoj vo endemski oblasti

Ra{, krusta Trombocitopenija, leukopenija poka~eni crnodrobni enzimi

Pokazateli od klini~kata manifestacija Malaria Delirium Bilo koja septi~na infekcija Malarija Japonskiencephalitis (Dale~en Istok) Drug encephalitis i meningitis Mefloquin koristen kako profilaksa protiv malaria Krvare~ka dijateza Denga hemoragi~na treska @olta treska (Afrika, Sredna i Ju`na Amerika) Tropski hemoragi~ni treski (Krimskokongoanska hemoragi~na treska) Tabela 2. Treski koi se javuvaat vo tropite [iroko rasprostraneti vo endemski oblasti · · · · · Denga Tifoidna treska Virusen hepatitis HIV infekcija Tuberkuloza

Naodi koi ja potkrepuvaat dijagnozata

Anamneza za prestoj vo Afrika i Ju`na Amerika

Poretki bolesti koi se javuvaat vo golemi oblasti · · · · · · · Crnodroben apsces Brucellosis Schistosomiasis Toxoplasmosis Leptospirosis Rickettsioses Filariasis

Poretki bolesti koi se javuvaat vo ograni~eni oblasti · · · · · Visceralna laj{manijaza Povratna treska Trypanosomiasis Polio uma

[iroko rasprostraneti vo endemski oblasti · · · Melioidosis Hemoragi~ni treski @olta treska

Tabela 3. Vreme na inkubacija na nekoi treski koi mo`at da se pojavat kaj patnicite Vreme na inkubacija 1. 2. Obi~no pomalku od 10 dena Simptomite mo`at da se pojavat po meseci do godini po infekcijata (pomalku od 7 dena) Patni~ka dijarea Denga ili drugi arbovirus-ni infekcii Sredno dolga inkubacija (pomalku od 21 den) Malaria Hepatitis A Rickettsioses Tifoidna treska Leptospirosis Hemoragi~ni treski Dolga inkubacija (nad 21 den) Malaria2 Virusen hepatitis (A, B, C, D, E) Ameben c.droben apsces Akutna HIV infekcija Vremetrawewe

Kratka inkubacija

Vreme na inkubacija

Vremetrawewe Sekundarensyphilis Brucellosis Tuberculosis Akutna {istosomijaza Visceralna laj{manioza

Tabela 4. Ko`ni promeni kaj nekoi infekcii Manifestacii na ko`nite promeni Makulopapulozen ra{ (osip) Mo`na dijagnoza Denga Akutna HIV infekcija Leptospirosis Hemoragi~ni treski Erythema chronicum migrans Rozevi to~ki Pustuli Petehii, ekhimozi, hemoragii Lajmska bolest Tifoidna treska Generalizirana gonokokna infekcija Meningococcaemia Denga Hemoragi~ni treski @olta treska Rikeciozi Leptospirosis Nekroti~na papula ("{ankr", "tache noire") Rikeciozi Anthrax Kongoansko-krimska hemnoragi{na treska Ulcer Urticaria Tularemija Kutana diphtheria Infekcii predizvikani od glisti

REFERENCI

1.

Suh KN, Kozarsky PE, Keystone JS. Evaluation of fever in the returned traveler. Med Clin North Am 1999;83(4):997-1017 EBM guidelines, 26.8.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

RANI OD KASNUVAWE

· · · · Osnovni pravila Op{ti napomeni Lekuvawe Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· · · Tetanusna profilaksa (vidi tetanus) Primarna sutura kaj lesni ne inficirani rani posebno na liceto. Antibiotska profilaksa pri selektirani slu~ai

OP[TI NAPOMENI

· · · · Naj~esto se slu~uvaat kasnuvawa od ku~e, a potoa od ma~ka i ~ovek. Ranite od ku~e se inficiraat vo 5-20% od slu~aite, a od ma~ka 30-60%. Naj~esto se inficiraat kasnuvawata od ~ovek. Izvorot na mikroorganizmite e ustata, no ponekoga{ i ko`a na `rtvata ili okolinata.

LEKUVAWE Imunizacija

· Dokolku e potrebno tetanusna i antirabi~na postekspoziciska profilaksa. (vidi tetanus i rabies).

Suturirawe

· Inicijalno, inficiranite rani od kasnuvawe ne se suturiraat.

· ·

Ranite so nizok rizik za infekcija (povr{na rana od ku~e ili ma~ka) mo`e da se suturira. Kasnuvawata na liceto se suturiraat od kozmeti~ka pri~ina. Ranite na racete se ostavaat otvoreni da se izbegne infekcija.

Antibiotska profilaksa kaj neinficirani rani

· · Ne e so sigurnost poka`ana efektivnosta na antibioticite vo prevencija na infekcijata. Profilaksa e potrebna koga povredite se slu~ile pred pomalku od 8 ~asovi i imaat rizik za infekcija: · umereno seriozna ili seriozna rana · mo`en kontakt so koska ili zglob · ranata e na racete (nnd-B) · bolen so imundeficit · rana vo blizina na zglobna endoproteza · rana vo blizina na genitalii · rana od ma~ka ili ~ovek (nnd-B) Pri rani so nizok rizik za infekcija se aplicira penicilin. Penicilinot nema aktivnost kon Staphylococcus aureus, a negovata efektivnost kon anaerobite vo ustata na ~ovekot e 50%. Amoksicilin-klavulant e najdobar izbor za prevencija na dlabokite rani i ranite od ~ovek. Za alergi~nite na penicilin, alternativa e cefaleksin, cefuroksim ili tetraciklini.

1.

2. 3.

Antibiotici pri inficirani rani

4. 5.

Prethodnite antibiotici aplicirani preku usta vo tek na 5-10 dena. Imobilizacija na povredenoto mesto i intravenski antibiotici pri op{ta simptomatologija ili imundeficit.

REFERENCI

1. Medeiros I, Saconato I. Antibiotic prophylaxis for mammalia bites. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001738. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently EBM guidelines, 04.1.2000, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

VAKCINACIJA

· Osnovni pravila

· · · · · · · · · · · · · ·

Problemi Vakcinalen kalendar Hepatitis B Influenca Pneumokokna i polisaharidna vakcina Pneumokokni kowugirani vakcini Preporaki za vakcini koi ne se vklu~eni vo kalendarot na zadol`itelna kontinuirana imunizacija Tehnika na vakcinacija Vakcini vo op{ta upotreba Nesakani efekti Sostojbi koi NE se kontraindikacii za vakcinacija Kontraindikacii za vakcinacija Povrzani dokazi Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· Za{tita na cela populacija ili definirani rizi~ni grupi od va`ni infektivni zaboluvawa

PROBLEMI

· · Kompletna za{tita ne mo`e da se obezbedi za site. Mo`e da se javat nesakani efekti, no benefitot na nivo na populacija e sekoga{ pogolem otkolku {tetata.

VAKCINALEN KALENDAR Osnovni napomeni

· · · · Rana za{tita Imunizacijata se izveduva {to porano, {tom deteto stekne kapacitet za da razvie imunitet. Rizikot od nesakani efekti varira so vozrasta, pa ovoj faktor se zema vo obzir pri podgotovka na vakcinalniot kalendar Cel na vakcinacijata se ili cela populacija ili populacija so zgolemen rizik.

Devijacii od vakcinalniot kalendar

· · · Vo kolku vakcinalnata serija se prekine, taa se prodol`uva, a ne se startuva od po~etok. Intervalite pome|u vakcinite ne treba da se skratuvaat. Vo kolku deteto ja pomine prepora~anata vozrast za vakcinacija, sekundarnata (buster) doza mo`e da se dade po pokratok interval od obi~no.

· ·

Minimalen interval pome|u 2 vakcini e sekoga{ 1 mesec. Nekolku vakcini mo`e da se dadat vo isto vreme: · Se upotrebuva razli~no mesto na aplikacija na vakcinata - zabele{ka na lokalnite reakcii. · Ne se dava imunoglobulin simultano so MPR vakcina (imunoglobulin- po 6 nedelivakcinacija)

HEPATITIS B

Hepatitis B vakcinacijata se sproveduva kako zadol`itelna kontinuirana vakcinacija na site novoroden~iwa vedna{ po ra|aweto. Ako e majkata nositel, edna doza na HB imunoglobulin mora da se dade (125 IU) (nnd-B). Hepatitis B vakcinacija se sproveduva i po epidemiolo{ki indikacii. · Lica koi `iveat vo edno doma}instvo so lica koi imaat HBV infekcija ili se HBsAg nositeli · Regularni seksualni partneri na lica koi imaat HBV infekcija ili se HBsAg nositeli · Hemofili~ari koi se na ~esta substituciona terapija · Intravenski korisnici na droga, nivnite regularni seksualni partneri i lica koi `iveat vo edno doma}instvo so niv. Najva`na grupa za vakcinacija se novoroden~iwa od majki koi se korisnici na droga. · Profesionalni prostitutki · Lica so rizik od povreda so ubod od igla · Studenti po medicina; medicinski edukatori treba da primat HBV vakvina koga rabotat vo stranstvo.

INFLUENCA

· · · · · · · · Pacienti so hroni~no kardijalno ili pulmonalno zaboluvawe (nnd-D) ili diabetes. Pacienti so renalna insificiencija (serumski kreatinin permanentno nad 150 g/L) Lica na peroralni steroidi Lica so imunodeficiencija ili imunosupresija. Vakcinata treba da se dade pome|u terapiskiot kurs ili najmalku 1-2 nedeli pred citostatskata kura. Lica koi primaat steroidi kako supstitucija ili onie koi stradaat od imunodeficiencija. Vakcina ne se dava pri hipogamaglobulinemija koja bara imunoglobulin kako nadomestok. Deca i adolescenti koi se na dolgotrajna aspirinska terapija (za prevencija na Reye-ov sindrom) Vakcinacijata ja reducira potrebata od hospitalizacija kaj postarite lica (nnd-B). Bremeni `eni koi pripa|aat na bilo koja od gorenavedenite rizi~ni grupi mo`e da se vakciniraat bez obzir na periodot na bremenost.

PNEUMOKOKNA POLISAHARIDNA VAKCINA 1

· · · · · Vakcinata ne e vklu~ena vo generalniot vakcinalen kalendar, no efektivnosta od vakcinata e doka`ana (nnd-C). Za{titniot efekt e 50-80%. Vakcinacijata treba da se povtori po 5 godini samo edna{. Vakcinacija na deca pod 2-godi{na vozrast ne e {iroko primenlivo poradi slabiot efekt. Vakcinata mo`e da se dade simultano so influenca vakcina, no na razli~ni mesta.

Primarni celni grupi

· · · · · · · Splenektomirani pacienti i pacienti so lienalna disfunkcija (2 nedeli pred splenektomija ili vedna{ potoa). Pacienti so CSF (cerebrospinalna te~nost) fistula Pacienti so limfom Pacienti so multipen mielom Pacienti so nefrotski sindrom HIV inficirani pacienti Pacienti so kongenitalna ili steknata imunodeficiencija (no ne onie so agamaglobulinemija). Vakcinata se dava 2 nedeli pred imunosupresivnata terapija.

Drugi celni grupi

· Pacienti so: · srceva slabost · hroni~na pulmonalna bolest · diabetes · hepatalna insuficiencija · renalna insuficiencija Lica nad 65 godini Alkoholi~ari

· ·

PNEUMOKOKNI KOWUGIRANI VAKCINI1

· Pneumokokna kowugirana vakcina se prepora~uva za deca pod 5-godi{na vozrast koi pripa|aat na slednite rizi~ni grupi · Splenektomirani deca i deca so lienalna disfunkcija (na pr. srpesta anemija) · Deca so HIV infekcija · Deca so imunodeficiencija (kongenitalni imunodeficiencii, nefrotski sindrom, deca pod antineoplasti~na terapija ili visoki dozi na steroidi ili pod radioterapija).

1

Nedostapno vo R.Makedonija

PREPORAKI ZA VAKCINI KOI NE SE VKLU^ENI VO KALENDAROT NA ZADOL@ITELNA KONTINUIRANA IMUNIZACIJA Hib 1

· Splenektomirani pacienti

Hepatitis A1

· · Patnici vo endemski i epidemiski podra~ja (vo kolku patuvaweto e podolgo od 1 mesec ili pri ~esti patuvawa) Epidemija na hepatitis A vo ustanovi i zatvoreni kolektivi.

Japonski encephalitis1

· Patnici vo endemski podra~ja (Jugoisto~na Azija, vklu~uvaj}i ja i Indija) posebno ako patuvaweto e podolgo od 1 mesec i vklu~uva patuvawe vo vnatre{nosta.

@olta treska

· Ekvatorijalna Afrika, Centralna i Ju`na Amerika

Krle`en encefalitis1

· Lica koi patuvaat vo endemski podra~ja (Severna, Centralna i Isto~na Evropa) vo kolku mo`nosta od ekspozicija na krle`i se smeta za visoka.

Tifoidna groznica

· Lica koi patuvaat vo endemski podra~ja, posebno ako e lo{a higienata na hrana

Kolera

· Lica koi patuvaat vo endemski podra~ja, posebno ako lo{a higienata na hrana. Mrtvite kleto~ni kolera vakcini se relativno sigurni i efektivni (nnd-A).

Meningokokni1

· Meningokokni polisaharidni vakcini se upotrebuvaat pri: · Splenektomirani pacienti · Lica koi patuvaat vo endemski i epidemiski podra~ja

1

Nedostapno vo R. Makedonija

·

Meningokokna kowugirana vakcina e vklu~ena so nacionalnite vakcinalni {emi vo nekolku zemji od EU.

Rabies

· Lica eksponirani na divi `ivotni pri rabota vo endemski podra~ja ili pri rabota vo zemjite vo razvoj za podolg period.

Herpes varicella-zoster 1

· · · · Sodr`i atenuirani virusi Edna vakcina e efektivna pri zdravi seronegativni deca. Nekoi vakcinirani lica razvivaat lesni znaci na sipanica (nekolku vezikuli ili papuli koi ne pominuvaat vo vezikuli). Obi~no nema temperatura. Celni grupi koi se vklu~uvaat vo vakcinacijata: · Pacienti so visok rizik od komplikacii pri varicela: deca so leukemija ili kancer, recipienti na organ transplantacija, sistemski steroidi, ili te{ki hroni~ni zaboluvawa. · Zdravi bliski kontakti so gorespomenatite rizi~ni pacienti, vklu~uvaj}i go i zdraviot personal koj gi tretira imunosuprimiranite deca, kako i familiite na ovie deca ako tie ne prele`ale varicela. · Spored procenka na lekarot zdravi deca od 12-mese~na vozrast i pove}e koi ne prele`ale varicela. Vo SAD ovaa vakcina e prepora~ana za site deca na vozrast od 12-18 meseci. Vakcinata obi~no se dava vo raka simultano so MPR vakcinata.

TEHNIKA NA VAKCINACIJA

· · Subkutano · Nadvore{nata strana na nadkolenica ili goren del na raka Intramuskulno · Vo femoralniot muskul, nadvore{en goren kvadrant na gluteus, vo trapezniot muskul · Se upotrebuva 25-mm igla (nnd-B) Intrakutano (BCG) · Nadvore{na gorna strana na leva nadlaktica (BCG) · Zamateniot rastvor treba da se protrese.

·

VAKCINI VO OP[TA UPOTREBA

· ·

1

Informacii za imunizacija vo razli~ni zemji vo svetot stoi na raspolagawe vo SZO 1 Vidi Tabela 1. Nedostapno vo R. Makedonija

Tabela 1. Vakcini vo upotreba (i prepora~ani) vo Republika Makedonija (2005 godina) Vakcina Tip Doza (ml) Mesto

BCG

`iva bakterija

0,05(<3 meseci) 0,1 za postari

i.d.

DTP

inaktivirani bakterii i toksoid 0,5 zavisno od ja~ina na preparatot i.m. p.o.

Polio

inaktiviran virus

MPR Hepatitis B

`iv virus komponenta

0,5 0,5 (0-10 god.) 1,0 (nad 10 god.)

s.c. i.m.

Hepatitis A

inaktiviran

virus

zavisno od ja~ina na preparatot

i.m.

Td Rabies @olta treska Tifoidna groznica

toksoid inaktiviran virus `iv virus - `iva bakterija - komponenta

0,5 1,0 0,5 3 kapsuli 0,5 2 dozi 1 doza 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 (1-3 god.)

i.m. i.m. s.c. p.o. i.m/s.c. p.o. p.o. i.m./s.c. s.c. i.m./s.c. s.c. i.m. s.c.

Kolera

inaktiv. bakterija `iva bakterija

Hib Influenca Pneumokokna Meningokokna Krle`en encepalit Japonski encefalit

komponenta komponenta komponenta komponenta inaktiviran virus inaktiviran virus

1,0 (>3 god.)

NESAKANI EFEKTI

Lokalni reakcii

· · · · Eritema, osetlivost na vakcinalnoto mesto Reakcijata e obi~no toksi~na, Naj~esto se javuva pri DTP vakcina Tretman: imobilizacija na vakcinalnoto mesto Simptomatska terapija: analgetici, antihistaminici

Op{ti reakcii

· ·

Temperatura, svrab koj ~e{a, voznemirenost · Simptomatska terapija Anafilakti~na reakcija 1. Adrenalin 1:1 000 i.m. 0,1 ml/10 kg 2. Adekvatno sledewe

Izbegnuvawe na nesakanite efekti

· · · · ·

Vnimatelno prijavuvawe na te{kite nesakani reakcii Anamneza za alergija kon antimikrobni sredstva, jajca ili komponenti na vakcinata 3 Se dava DT vakcina po pojava na nesakana reakcija od DTP vakcina Za kontraindikaciite-podole vo tekstot Informacija do nadle`nite vo zdravstvoto za te{kite nesakani reakcii.

SOSTOJBI KOI NE SE KONTRAINDIKACII ZA VAKCINACIJA

· · · · · · ·

Istorija za bolestta protiv koja e nameneta vakcinacijata Inkubacionen period na infektivna bolest Lesno infektivno zaboluvawe (nastinka ili diarea bez temperatura) Antimikrobni sredstva Lokalna upotreba na steroidi ili mali dozi na sistemski steroidi Atopiski zaboluvawa (atopiski rinitis, astma, dermatitis) Dermatitis, ograni~eni ko`ni infekcii

· · · · · · · · ·

Istorija za konvulzii vo familija Stabilno nevrolo{ko zaboluvawe Down- ov sindrom Hroni~no kardijalno, hepatalno, pulmonalno ili renalno zaboluvawe, reumatoiden artritis ili dijabet Neonatalna `oltica Predvreme porodeni, mali novoroden~iwa za terminot Pothranetost Doewe Bremenost na majkata (dete na bremena `ena mo`e da se vakcinira)

KONTRAINDIKACII ZA VAKCINACIJA

·

·

·

· ·

·

Infekcija so temperatura: za site vakcini · Vakcina se dava vedna{ {tom pacientot se oporavi · Vo kolku vakcinacijata se spoveduva poradi epidemija koja e vo tek, temperaturata ne e kontraindikacija Naru{uvawe na imunolo{kiot sistem: za `ivi vakcini · Imunosupresivni zaboluvawa · Imunosupresija predizvikana od kancer: · Imunosupresivna terapija (citostatici, zra~ewe, sistemski kortikosteroidi, na pr. prednizolon >60 mg/dnevno za vozrasni, >2 mg/kg/dnevno za deca vo tek na 7 dena i podolgo · HIV inficirani pacienti: · MPR vakcina mo`e da se dade na simptomatski HIV inficirani pacienti · BCG vakcina ne smee da se dade na bilo koj pacient so HIV infekcija Te{ka nesakana reakcija od prethodna vakcinacija: ista vakcina · Anafilaksa, {ok, encepalitis, encefalopatija, konvulzii · Febrilni konvulzii ne se kontraindikacija: da se obezbedat antipiretici po vakcinacijata Konvulzivni naru{uvawa koi ne se ispituvani se kontraindikacija za pertusis vakcina · Vakcinacijata se prodol`uva po isleduvaweto vo kolku e isklu~eno progresivno zaboluvawe na centralen nerven sistem Bremenost: za site vakcini · Ne se vakcinira vo prviot trimester od bremenosta · Vakcini koi ne se `ivi mo`e da se dadat vo kolku epidemiolo{kata situacija go bara toa (tetanus, influenca, i pneumokokni vakcini koi se upotrebuvaat vo mnogu zemji). · Nesakani efekti ne se observirani ~ak i so `ivi vakcini (vklu~uvaj}i oralna polio i MPR vakcina) · Slu~ajna MPR vakcinacija ne e indikacija za prekinuvawe na bremenosta. Te{ka alergija kon konstituentite na vakcinata · Te{ka alergija na jajca: vo kolku hranata koja sod`i jajca predizvikuva: urtikarija, dispnea, svrab vo gu{ata, ili te{ki generalizirani simptomi, ne treba da se davaat slednite vakcini: influenca, `olta treska, krle`en encepalitis · Lesna hipersenzitivnost na jajca: vakcina mo`e da se dade so pretpazlivost (oprema za tretman na reakcijata) · Hipersenzitivnost kon antibiotici:

· ·

Neomicin: ne se dava MPR, `olta treska ili rabies vakcina Polimiksin: ne se dava `olta treska vakcina

POVRZANI DOKAZI

·

Sistematski dobieni pregledi postojat za slednite vakcini · Efikasnost od BCG vakcinacijata (nnd-A) i opa|awe na nejzinata efikasnost so tek na vremeto (nnd-C) · Nespecifi~ni benefit efekti od morbili imunizacijata (nnd-C) · Porast na sekundarnite naru{uvawa od morbili vakcinacijata (nnd-B) · DTP vakcina i sindrom na nenadejna smrt na doen~e · Efikasnost od pneumokoknata i hemofilus influenca tip b PRP vakcini (nnd-A) · Acelularnata nasproti celularnata (so celi kletki) vakcinata protiv pertusis (nnd-B) · Polisaharidnite vakcini protiv meningokokniot meningitis predizvikan od grupa A (nnd-A) · Kowugiranite vakcini protiv hemofilus influenca tip b infekciite (nnd-A) · Tetravalentnata rotavirusna vakcina e efektivna vo prevencija i redukcija na incidencata na rotavirusniot gastroenteritis (nnd-A) · Solite na aluminium vo vakcinite ne predizvikuva bilo kakvi seriozni i dolgotrajni nesakani efekti (nnd-A) · Hepatitis B vakcinacija kaj pacienti so hroni~na bubre`na insuficiencija (nndB) · Pri upotreba na ne-perkutan na~in na aplikacija na morbili imunizacijata, upotrebata na aerosol e vetuva~ka (nnd-C) · Vakcinite protiv tifoidna groznica na celi kletki obezbeduvaat poprolongirana za{tita od Ty 21a vakcinata ili Vi vakcinata (nnd-A), me|utoa predizvikuvaat i povisok toksicitet. · Pneumokonkite kowugirani vakcini se efektivni vo namaluvawe na incidencata na invazivnite pneumokokni zaboluvawa i pneumoniite doka`ani so rentgengrafija kaj deca pod 2-godi{na vozrast (nnd-A).

REFERENCI

1. 2. 3. 4. 5. Andre FE, Zuckerman AJ. Review: protective efficacy of hepatitis B vaccine in neonates. J Med Virol 1994;44:144-151 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE940807. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI. Influenza vaccination in asthma: effidacy and side effects. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000364. In: The Cochrane Library, Issue 2,2002. Oxford: Update Software. Updated frequntly Efectividad de la vacunacion antigripal en los ancianos. Una revision critica de la bibliografia. Medicina Clinica 1995;105:645-648 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE960136. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Lavandowski RA. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995;123:518-527 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE952722. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Hutchison BG, Oxman AD, Shannon HS, Lioyd S, Altmayer CA, Thomas K. Clinical effectiveness of pneumococcal vaccine: meta-analysis. Canadian Family Physician 1999;45:2381-93 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE992110. In: The Cochrane Library, Issue 1,2002. Oxford: Update Software Fine MJ, Smith MJ, Carson CA, Meffe F, Sankey SS, Weissfeld LA, Detsky AS, Kapoor WN. Effecacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:2666-2677 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE941119. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software Graves P, Deeks J, Demicheli V, Pratt M, Jefferson T. Vaccines for preventing cholera. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000974. In: The Cochrane Library, Issue 2,2002. Oxford: Update Software. Updated frequntly Diggle L, Deeks J. Effect of needle length on incidence of local reactions to routine immunization in infants aged 4 months: randomized controlled trials. BMJ 2000;321:931-933 Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis: a meta-analysis of published literature. JAMA 1994;271:698-702 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE953437. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, Brewer TD, Wilson ME, Burdick WE, Fineberg HV. The efficacy of bacillus calmette-guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: a meta-analysis of published literature. Pediatrics 1995;96:29-35 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE951914. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software Sterne JA, Rodrigues LC, Guedes IN. Does the efficacy of BCG vaccine decline with time since vaccination. Int j Tuberc Lung Dis 1998;2:200-207 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE980439. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software Non-specific beneficial effects of measles immunisation: analysis of mortality studies from developing countries. BMJ 1995;311:481-485 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE950400. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Anders JF, Jacobson RM, Poland GA, Jacobsen SJ, Wollan PC. Secondary failure rates of measles immunization: a meta-analysis of published literature. Ped Inf Dis J 1996;15:62-66 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE960311. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Carjaval A, Caropaton T, Dediego IM, Arias L, Requejo AA, Lobato A. The DTP vaccine and the infant sudden death syndrome: meta-analysis. Medicine Clinica 1996;106:649-652 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE960980. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Mills OF, Rhoads GG. The contribution of the case-control approach to vaccine evaluation: pneumococcal and haemophilus influenzae type B PRP vaccines. J Clin Epidemiol 1996;49:631-636 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE961088. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Tinnion ON. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001478. In: The Cochrane Library, Issue 2,2002. Oxford: Update Software. Updated frequntly Patel M. Polysaccharide vaccines for preventing serogroup A meningococcical meningitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001093. In: The Cochrane Library, Issue 2,2002. Oxford: Update Software. Updated frequntly Wandstrat TL, Kaplan-Machlis B, Temple ME, Nahata MC. Tetravalent rotavirus vaccine. Annals of Pharmacotherapy 1999;33:833-839

31. 32. 33. 1. 2. 3.

The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE991696. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software Cutts FT, Clements CJ, Bennett JV. Alternative routes of measles immunization. Biologicals 1997;25:323-338 The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE983145. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software EBM guidelines, 09.7.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

ANEKS

PROLONGIRANA TEMPERATURA KAJ VOZRASNITE

· · · · · Osnovni pokazateli Dijagnosti~ka strategija Priini za prolongirana febrilna sostojba FUO Referenci

OSNOVNI POKAZATELI

· · · Dijagnosticirajte gi obi~nite zaboluvawa (pneumonia, sinusitis, infekcija na urinarniot trakt) pred da napravite golem broj, bezpotrebni testovi. Odlu~ete se za redosledot na itnost na testovite, imaj}i gi vo predvid op{tata sostojba na pacientot, faktorite na rizik (imunosupresija) i lokalnite znaci. Navratete se na anamnezata na bolesta (dopolnete ja) i napravete povtoren detalen klini~ki pregled pred da gi povtorite testovite.

STRATEGIJA PRI DIJAGNOSTICIRAWETO

1. · · · Isklu~ete gi slednite obi~ni bolesti pred da prevzemete natamo{ni isleduvawa:

Pneumonia (auskultacija i grafija na belite drobovi) · Rengengrafijata mo`e da poka`e postoewe na: tuberkuloza, sarkoidoza, alveolitis, belodroben infarkt ili limfom. Infekcija na urinarniot trakt (analiza na mo~kata i urinokultura) · Analizata na mo~kata ~esto mo`e da otkrie postoewe na epidemiska nefropatija ili bubre`en tumor. Maksilaren sinusitis (so ultrazvuk ili rendgen) 2. Va`ni pra{awa od amnamnezata se:

· · · · · ·

Pojavata (mereweto!) i traeweto na temperaturata Patuvawa, mesto (zemja) na ra|awe i `iveewe Minati bolesti, posebno tuberkuloza i valvularni defekti Terapija so lekovi Koristewe alkohol Detalen raspit za simptomite po organi i sistemi 3. Dijagnosti~ki smernici i mo`na etiologija

·

Vidi tabela 1.

4. ·

Testovi - isleduvawa

·

Osnovni isleduvawa · Analiza na mo~kata i urinokultura · CRP i sedimentacija · Hemoglobin, leukociti (DKS) i trombociti · AST i ALT · Opcija: primeroci od serumot da se zamrznat za eventualna serologija · Rendgengrafija na beli drobovi · Ultrazvuk ili grafija na maksilarnite sinusi Natamo{ni (sekundarni) isleduvawa · Ultrazvuk na abdomenot · Biopsija na koskenata sr` · Serologija (Yersinia, tularaemia, HIV, Borrelia burgdorferi, virusni antitela, HBsAg, HCV-Ab, antinuklearni antitela) · Hemokultura 5. odberete taktika pred da prodol`ite so isleduvawa

·

Vidi tabela 2. 6. Prebarajte ja listata za pri~ini za poka~ena temperatura, za da vidite {to mo`e bi ste propu{tile da napravite.

Tabela 1. Prolongirana febrilnost kaj vozrasni­ dijagnost~ki smernici Pokazatel 1. Mo`ni pri~ini 1)

Dijagnozata na zaboluvaweto markirano so bold (zacrneto) ne smee da se odlaga.

Normalni parametri za Sindrom na hroni~en zamor, malo poka~uvawe na temperaturata po infekcija infektivna bolest, poka~ena temperatura od lek (drug fever), selfinduced fever (sedimentacija, CRP) Lesno"vegetativno" poka~uvawe na temperaturata po infektivna bolest so traewe 1-2 meeseca e funkcionalno naru{uvawe Ve}e izlekuvana ("termostatska temperaturna elevacija"). Termoregulatorniot virusna ili bakteriska sistem privremeno e setiran na povisoka temperatura, pa infekcija telesnata temperatura se poka~uva. Stresot i zamorot mo`at da doprinesat za ova naru{uvawe. Eritema Bolka vo grloto i vratot Konfuzija Vidi 1. Meningococcaemia, drug fever Subakuten thyreoiditis, retropharyngeal abscess, mononucleosis Kaj postarite konfuzijata zaradi poka~enata temperatura, no kaj pomladite treba da se misli na encephalitis i na sepsa

Pokazatel

Mo`ni pri~ini 1)

Valvularen defekt ili Endocarditis {um na srceto sugerira GI simptomi Abnormalni urinarni naodi Anamneza za prestoj vo tropski oblasti Farmer Crohn-ova bolest, ulcerativen colitis, periapendikularen apsces, drugi peritonealni apscesi, jersinioza Infekcija na UT, epidemiski nephritis, bubre`en cancer, endocarditis

Vidi 3. Farmerski beli drobovi

Gnojanica na mestoto od kasnuvawe od komarec Tularaemia ili ulcer Limfni `lezdi osetlivi na palpacija Neurolepti~ki lekovi Dolgotrajna antibiotska terapija Imunosuprimiran pacient Glavobolka Myalgia Bolka vo koskite Bolka vo grbot Bolka vo grbot na dopir Povratna treska (febrilnost) Raziduvawe pome|u naodite i anamnezata Mononukleoza, Hodgkin-ova bolest, limfom Nevrolepti~en maligen sindrom Drug fever, Clostridium difficile

Vidi 4 Temporalen arteritis Polymyalgia rheumatica Myeloma, metastazi Ankilozira~ki spondylitis, nekolku infekcii Infektiven fokus

Endocarditis, dlabok fokus na infekcija

Self-induced fever

Tabela 2. Dijagnosti~ka strategija pri prolongirana febrilnost Pravilno Zemi anamneza povtorno Povtori go klini~kiot pregled Prepro~itaj gi pri~inite za prolongirana febrilnost Razmisluvaj za slu~ajot Pogre{no Povtoruvawe na laboratoriskite i rendgenskite isleduvawa Zapo~nuvawe so antibiotska terapija ili nagolemuvawe na dozata Sugerirawe za hirur{ka intervencija.

PRI^INI ZA PROLONGIRANA FEBRILNOST

· · Tuberkuloza (od bilo koe poteklo) Bakteriski infekcii · · · · · · · · · · Sinusitis Infekcii na urinarniot trakt Intraabdominalni infekcii (cholecystitis, appendicitis, apscesi) Perianalen apsces Apscesi vo gradniot ko{ (b.drobovi, mediastinum) Bronhiektazii Salmonellosis, Shigellosis Osteomyelitis

Bakteriemia bez fokus (po~esto pri akutno zaboluvawe otkolku pri prolongirana febrilnost) Intravaskularni infekcii · · Endocarditis Infekcii na vaskularnite protezi

·

Generalizirani virusni ili bakteriski infekcii · · · · · · · · · Mononucleosis Adeno-, Cytomegalo- ili Coxsackie B virusni infekcii Hepatitis HIV Chlamydia infekcii (Psittacosis, Ornitosis) Toxoplasmosis Lajmska bolest (Lyme disease) Tularaemia Malaria

· · · · · · · · · · · · · ·

Benigno poka~uvawe na temperaturata po infektivna bolest Sindrom na hroni~en zamor Sarcoidosis Atrijalen miksom Subakuten thyreoiditis Thyreotoxicosis Hemoliti~ni bolesti Post-traumatsko o{tetuvawe na tkivoto i hematom Vaskularni trombozi, belodroben embolizam Bolesta na Kawasaki Erythema nodosum Treska od lekovi (Drug fever) Maligen nevrolepti~en sindrom Alergi~en alveolitis · Farmerski beli drobovi

·

Bolesti na vrznoto tkivo · · · · · · · · · Polymyalgia rheumatica, temporalen arteritis Ankilozira~ki spondylitis Rheumatoid arthritis Sistemski lupus erythematosus (SLE) Still-ova bolest kaj adulti Revmatska treska Vasculitides Periarteritis nodosa Wegener-ova granulomatoza

·

Inflamatorni bolesti na crevoto · · Regionalen enteritis (Crohn-ova bolest) Ulcerativen colitis

· ·

Ciroza na crniot drob, alkoholen hepatitis Maligni bolesti · · · · · · Leukaemia Cancer na pamnkreasot i `ol~nite kanali Bubre`en carcinom (hypernephrom) Sarkomi Hodgkin-ova bolest, drugi limfomi Metastazi (bubre`en carcinom, melanom, sarcom)

FEBRILNOST OD NEPOZNATO POTEKLO - FUO

· Dijagnozata na Febris e causa ignota (fever of unknown origin, FUO) e potrebna koga temperaturata e nad 38°C i trae podolgo od 2-3 nedeli.

·

Voobi~aeno pri~inata e seriozna bolest, koja treba da se lekuva. Za etiologijata treba da se traga intenzivno, poprvo vo bolnica.

REFERENCI

1. 1. 2. 3. Author: Ville Valtonen, Article ID: ebm00002 (001.010), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd EBM guidelines, 14.9.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

GADEWE I POVRA]AWE

· · · · · · · · · Osnovni pokazateli Dijagnosti~ki pristap pri gadewe i povra}awe Dijagnosti~ki pokazateli (podatoci, smernici, ni{ki) Podatoci od anamnezata koi ja sugeriraat etiologijata Isleduvawa Natamo{ni isleduvawa Lekovi vo tretmanot na gadeweto i povra}aweto Povrzani dokazi Referenci

OSNOVNI PRAVILA

· Da se identifikuvaat sostojbite koi baraat iten tretman: miokarden infarkt, hipoglikemija, pancreatitis, intestinalna opstrukcija, appendicitis, meningitis i drugi bakteriski infekcii, akuten glaukom, akutni cerebrovaskularni naru{uvawa i intoksikacii. Vo slu~aite na prolongirano gadewe ili paroksizmalni nauzea kaj ambulatornite bolni zemete vnimatelna anamneza, status i otpo~nete so isleduvawa.

·

DIJAGNOSTI^KI PRISTAP PRI GADEWE I POVRA]AWE Vremetraewe i te`ina na simptomite

· · · · · · Dali imate samo ~uvstvo na gadewe ili vsu{nost povra}ate? Dali simptomite imaat vrska so obrocite? Kakva e sodr`inata na povratenoto? Prethodni zaboluvawa, upotreba na lekovi ili alkohol? Bremenost? Gadeweto i povra}aweto so akuten po~etok se tipi~ni za gastroenteritis, vertigo (problem so labirintite) i somatski pri~ini koi treba brzo da se identifikuvaat.

· ·

Prolongiranite simptomi ~esto sugeriraat za metabolna priroda, hroni~na bolest ili psihogeno po pteklo. Kaj decata i postarite gadeweto i povra}aweto mo`e da se simptom na mnogu bakteriski infekcii (otitis media, pneumonia ili infekcija na urinarniot trakt).

Najva`ni klini~ki isleduvawa

· · · · · · Poka~enata temperatura, sistemskite simptomi, dehidracija, gubewe na telesnata te`ina, `oltica Palpacija na abdomenot: bolna osetlivost, palpabilni masi Auskultacija na abdomenot Golemina na heparot Auskultacija na srceto i belite drobovi Nevrolo{ki isleduvawa (meningizam, nistagmus, fundus okuli, unilateralni simptomi)

Dijagnosti~ki pokazateli

· Vidi tabela 1.

Tabela 1. Gadewe i povra}awe­dijagnosti~ki orientiri Simptom ili znak Najverojatna dijagnoza Razmisluvawa za diferencijalna dijagnoza Cerebrovaskularno naru{uvawe, encephalitis TIA/Intracerebralno krvarewe Meningitis

Glavobolka

Migrena

Rotatoren vertigo

Vestibularen, Ménière-ova bolest (Te{ka) infekcija Gastroenteritis · · Pepti~en ulkus Gastritis

Poka~ena temperatura Dijarea Abdominalna bolka

· ·

Pancreatitis Miokarden infarkt

Gradna bolka Nevrolo{ki simptomi i znaci

Miokarden infarkt Cerebrovaskularno naru{uvawe Gadewe i povra}awe predizvikano od lek

Oesophagitis

· ·

Pregolema doza digoxin Neodamne{no otpo~nato lekuvawe so nov lek

ORIENTIRI OD ANAMNEZATA KOI JA SUGERIRAAT ETIOLOGIJATA

· · · · · · · · · · · Nenadejno povra}awe bez prethodno gadewe e tipi~no za narasnat intrakranijalen pritisok. Dehidracijata i gubitokot vo te`ina sugeriraat za organska bolest. Utrinsko gadewe i povra}awe e tipi~no za ranata bremenost, alkoholen gastritis, bilijaren reflux gastritis po resekcija na `eludnikot i uremija. Povra}aweto po obrocite sugerira za opstrukcija na pilorusot (gastri~en ili duodenalen ulkus, karcinom). Voluminozni, so `ol~ka protkaeni povrateni masi sugeriraat za proksimalna intestinalna opstrukcija. Hematemezata sugerira za ulkusno krvarewe, akutno o{tetuvawe na gastri~nata mukoza, Mallory-Weiss ulceracija ili varicesi na hranoprovodot. Povra}aweto fekalen sodr`aj e predizvikano od distalna crevna opstrukcija. Podatokot za patuvawe nadvor od zemjata e signal za eventualno infektivna etiologija. Simptomite na akuten hepatitis vklu~uvaat averzija kon hrana i gadewe. Gadeweto i povra}aweto mo`e da bidat kardinalni simptomi na xardijazata (lambijaza). Intolerancijata kon laktozata mo`e da se prezentira kako gadewe i povra}awe bez intestinalni simptomi, posebno kaj mladite lica. Lekovite koi gi prima pacientot isto taka mo`e da bidat pri~ina (digoxin vo toksi~ni koncentracii, nitrofurantoin, sulphasalazin, imidazol, erythromycin, tetracyclin, metformin). Ako op{tata sostojba ne e zasegnata ovie simptomi mo`e da bidat od psihogeno poteklo.

ISLEDUVAWA

· · Razmisli dali ima indikacii za hospitalizacija. Ako pacientot ne se ispra}a na bolnica indicirani se slednite testovi vo zavisnost od anamnezata i klini~kite znaci: · CRP, glikemija, amilaza vo urina (dipstick test), ECG i urina, posebno kaj postarite pacienti

·

Pri prolongirani simptomi (pokraj prethodnite) indicirani se: · Krvna slika, serumski kreatinin, kalium, natrium, ALT, alkalna fosfataza, sedimentacija, digoksinemija (digoxin vo serumot)

SLEDNI ISLEDUVAWA

· · · · · Nativna snimka na abdomenot pri somnenie za intestinalna opstrukcija (povra}awe, bolka, crevni zvuci) Gastroskopija Ultrazvu~en pregled na abdomenot Nevrolo{ki isleduvawa Psihijatriski isleduvawa (naru{uvawa na ishranata)

LEKOVI VO TERAPIJATA NA GADEWETO I POVRA]AWETO MIGRENA, POVRA]AWE OD LABIRINTNO, INTESTINALNO ILI CEREBROVASKULAERNO POTEKLO

· Metoclopramid · · · · · · · Doza: P.o. 10­20 mg x 3 Kako supozitorija 20 mg x 1­3 I.m. ili i.v. 10­20 mg x 1­3 Ekstrapiramidalni simptomi mo`e da se pojavat kako nesakani efekti

Prochlorperazin (specijalno za vestibularno gadewe i vertigo) Doza : · · · · P.o. 5­10 mg x 3, za migrena 25 mg x 1 Kako supozitorija 5 mg x 1 ili 25 mg x 1 I.m. 12.5­25 mg Nesakani efekti se ekstrapiramidalnite simptomi koi mo`at da se tretiraat so biperiden 2.5­5 (­10) mg i.m. ili bavno i.v. Vo lesnite slu~ai mo`e peroralno 2 mg 1/2­1 tableta1­4 pati na den, maksimum 9 tableti na den.

POVRA]AWE PREDIZVIKANO OD HEMOTERAPEUTICI

· Vidi 2.

KINETOZI

· Scopolamin · 1 depo flaster (depot patch) 5­6 ~asa pred po~etokot na patuvaweto. Efektot trae 72 ~asa.

·

Antihistaminici · Cyclizine 50 mg tableti

HYPEREMESIS GRAVIDARUM

· · Odmorot e najva`niot tretman Meclozine

· ·

25 mg x 2 p.o. Supozitorija50 mg

GADEWE I POVRA]AWE PREDIZVIKANI OD KOLIKA (BILIJARNA ILI URETERALNA)

· Analgetici i.v., i.m., supozitorii ili p.o. · · · Indometacin 50 mg poleka i.v. Diclofenac 75 mg vo tek na 15 min­2 ~asa i.v. Nekolku anti-inflamatorni lekovi se dostapni i kako supozitorii

POVRA]AWE ZARADI POKA^EN INTRAKRANIJALEN PRITISOK

· Dexamethason · p.o. 0.5­3 mg x 3

GADEWE I POVRA]AWE PREDIZVIKANI OD LEK OPIJAT

· · · Haloperidol Se po~nuva so 0.5 mg x 2 ili 2 mg na ve~er. Metoklopramid mo`e da se dodade ako e neophodno (nnd-B). Zamenata na morfinot so oxycodon mo`e da pomomogne.

POVRZANI DOKAZI

· · · Anti-emeticite ja smaluvaat za~estenosta na gadeweto vo ranata bremenost. Isto taka i pyridoxin-ot (vitamin B6) mo`e da ja namali te`inata na gadeweto (nnd-A). Ondantseron-ot e efikasen vo sporedba so placebo pri postoperativnata pojava na gadewe i povra}awe. Nema zna~itelna razlika vo efikasnosta pome|u ondantseron-ot i i.v. davawe droperidol ili metoclopramide (nnd-A).. Nefarmakolo{kite tehniki (transkutana stimulacija na nervite akupunktura (nnd-A). se poefikasni od placebo i verojatno se podednakvo efikasni kako tretmanot so lekovi pri postoperativnata pojava na gadewe i povra}awe (nnd-A).

REFERENCI

1. 2. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000145. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ. A quantitative systematic review of ondantseron in the treatment of postoperative nausea and vomiting. BMJ 1997;314:1088-1092

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE978098. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software Figueredo ED, Canosa LG. Ondantseron in the prophylaxis of postoperative vomiting: a meta-analysis. J Clin Anesth 1998;10:211-221 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE980919. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety of ondantseron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesthesia and Analgesia 1999;88:1370-1379 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE991175. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesthesia and Analgesia 1999;88:1362-1369 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE991174. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software EBM guidelines, 19.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

ISLEDUVAWE NA DETE SO ABDOMINALNI SIMPTOMI

· · · · · · Celi Bolesti Anamneza ­ Istorija na bolesta Fizikalen naod Laboratoriski isleduvawa Referenci

CEL

· Da se otkrijat brzo bolestite koi baraat hirur{ko lekuvawe.

BOLESTI

· Nepotrebnite laboratoriski isleduvawa treba da se odbegnuvaat: anamnezata i statusot obi~no se dovolni za preliminarna dijagnoza.

AKUTEN APPENDICITIS

· · Daleku naj~esta pri~ina, pri pojavata na abdominalna bolka, koja bara neodlo`no hirur{ko lekuvawe. Dijagnozata se temeli na: lokalnata bolna osetlivost, provokacionite testovi i pri nejasni slu~ai krvni analizi (nnd-B). esto e potrebno sledewe vo bolnica za potvrda na dijagnozata.

PILORNA STENOZA

· Pomislete na ova ako deteto povra}a vo mlaz i e pomlado od 2 meseci

INTUSUSCEPCIJA VO TENKOTO CREVO

· Pomislete na ova kaj decata pod 2 godini so gr~evoiti bolki vo stomakot i lo{a op{ta sostojba.

NEHIRUR[KI BOLESTI

· · Od nehirur{kite bolesti iten tretman e indiciran kaj te{kite bakteriski infekcii (pyelonephritis, meningitis), na koi treba da se pomisli kako na potencijalni pri~initeli na poka~ena temperatura i povra}awe. Najgolemiot broj abdominalni simptomi kaj decata mo`at da bidat lekuvani od op{tiot lekar. Naj~esto stanuva zbor za za nejasna abdominlna bolka koj nema poznata etiologija, no o~igledno e bolest.

ANAMNEZA

· · · · Vozrast Kako vsu{nost po~nale simptomite i kolku dolgo traat? Tip na bolkata (kontinuirana ili paroksizmalna?) Pridru`ni simptomi

STATUS Palpacija na abdomen

· · · Ako deteto e upla{eno, najdobro e deteto da le`i na grb, na racete na roditelot, so svitkani kolena. Palpacijata za odreduvawe na bolnata osetlivost treba da po~ne {to podaleku od o~ekuvanoto mesto. Defansot na abdominalniot yid e znak za bolnost. Znakot treba da se proveri nekolku pati za da se potvrdi negovoto prisustvo i lokacija.

Digitalen rektalen pregled

· · Mo`e da bide stra{no i bolno isklustvo za deteto. Zatoa ne treba da se pravi bez indikacii. Pri somnenie za appendicitis ovoj pregled ne e potreben, od lekarot koj go upatuva na bolni~ko opservirawe.

· ·

Bolnata osetlivost na desnata strana na abdomenot sugerira za appendicitis. Digitalniot rektalen pregled e korisen za ispituvawe na kvalitetot na stolicata pri invaginacija (kaj deca pod 2 godini) ili te{ka konstipacija (voobi~aeno kaj postarite deca).

Celosen fizikalen naod (staus)

· · · · U{i i respiratoren trakt (pregled za infekcija) Genitalii (testisi), ingvinalna regija (hernii) Ko`a (purpura Henoch­Schönlein) Gubitokot na te`inata treba da se procenuva sekoga{ kaj decata so povra}awe i/ili proliv. Po potreba treba da se sporedi te`inata i rastot so soodvetnite krivi koi se koristat vo odredena populacija.

LABORATORISKI ISLEDUVAWA Testovi od mo~kata

· · · · Nekolku procenti od decata so abdominalna bolka imaat infekcija na urinarniot trakt. Stik testot za prisustvo na leukociti i nitriti e dovolen kako skrining metoda. Mikroskopskiot pregled i urinokulturata se pravat dokolku e neophodno (pozitiven stik test). Dijagnozata na urinarna infekcija mora sekoga{ da se temeli vrz bakteriska urinokultura, po mo`nost od 2 razli~ni primeroka. Nekoi pacienti so appendicitis imaat piurija, no prisustvoto na nitriti sekoga{ sugerira za infekcija na urinarniot trakt.

Leukociti vo krvta i CRP vo serumot

· · · · · · · Se va`ni isleduvawa koga simptomite se umereni, a sepak ne mo`e da se isklu~i appendicitis. Klini~kata slika i sledeweto na nejziniot razvitok se najva`nata podloga za donesuvawe odluka za lekuvawe ili upatuvawe vo bolnica (deteto so te{ki simptomi ne treba nikoga{ da se vra}a doma, duri ako laboratoriskite testovi se normalni). Ako serumskiot CRP i leukocitite vo krvata se normalni (nnd-B), bolkata trae pomalku od 12 ~asa, i ne e silna, najverojatno nema akuten appendicitis, pa deteto mo`e da se sledi ambulantski (od doma). Ako eden od dvata testa e zgolemen, toga{ deteto treba da se upati vo bolnica. Ako bolkata se javila kratko vreme pred pregledot, normalnite rezultati od CRP i leukocitiote ne mo`e da go isklu~at appendicitis-ot. Zatoa e neophodno nekolku ~asovno sledewe na pacientot. Kompariraweto na aksilarnata i rektalnata temperatura ne e od korist vo dijagnozata na akutniot appendicitis. Pri bolnata konstipacija leukocitite vo krvta mo`e da bidat visoki, no CRP e normalen.

Sedimentacija, hemoglobin, krv vo stolicata i serumski endomysium i

transglutaminasa antitela

·

Indicirani se koga deteto so rekurentna abdominalna bolka ima: · · · poka~ena temperatura dijarea abnormalen rast.

Laktozen provokaciski test

· Se pravi samo pri strogi indikacii kaj decata pod 7 godi{na vozrast.

Ultrazvuk

· Za indikaciite vidi vo artikl 2.

REFERENCI

1. 2. Hallan S, Asberg A. The accuracy of C-reactive protein in diagnosing acute appendicitis. Scand J Clin Lab Invest 1997;57:373-380 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE971078. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software EBM guidelines, 22.6.2001, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

1. 2. 3.

HRONINA INFLAMATORNA BOLEST NA CREVOTO

· · · · · · · · · · · · Osnovni pokazateli Epidemiologija Simptomi i znaci Isleduvawa Diferencijalna dijagnoza Lekuvawe Pri~ini za konsultirawe specijalist Ekstraintestinalni manifestacii Sledewe Mikroskopski kolitis Povrzani dokazi Referenci

OSNOVNI POKAZATELI

· · ·

Identifikuvaj ja hroni~nata vospalitelna bolest na crevoto kaj pacientite so rekurentna abdominalna bolka, gubitok na te`inata ili rekurentna ili prolongirana (krvava) dijarea. Identifikuvajte gi (otkrijte gi) pacientite so fulminanten colitis koj bara hospitalizacija. Prevzemete dolgotrajno sledewe za pacientite so colitis zaradi rizikot od malignitet.

EPIDEMIOLOGIJA

· · Godi{nata incidenca na ulcerativniot colitis e 8 novi slu~ai na 100.000 `iteli, a prevalencata okolu 200/100 000 `iteli. Prevalenca na Kronova bolest e 1/3 do ½ od prevalencijata na ulcerozniot kolitis

SIMPTOMI I ZNACI

· · · Vidi ja tabelata 1. Ako kolitisot e predizvikan od Crohn-ovata bolest naj~est simptom e dijareata. Terminalniot ileitis se manifestira so abdominalna bolka, poka~ena temperatura, poka~ena sedimentacija i smaleni albumini. Znacite na te`ok colitis se: >6/defekacii/den, tahikardija, poka~ena temperatura, poka~ena sedimentacija i CRP i smaleni serumski albumini.

Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza na ulcerativniot colitis i Crohn-ovata bolest Simptom Abdominalna bolka Dijarea Krvava dijarea Proktitis Perianalna fistula Visoka sedimentacija Bolno osetliva masa Ulcerativen colitis + +++ +++ +++ + Crohn-ova bolest +++ ++ + + + +++ ++

ISLEDUVAWA

· Sigmoidoskopija ili kolonoskopija se metodi na izbor. Ulcerativniot colitis re~isi sekoga{ se detektira, no nekoi pacienti so Crohn-ova bolest imaat normalna mukoza na

kolonot. Biopsiite treba da se zemaat zadol`itelno, duri i ako mukozata izgleda normalno. · · Vo akutnata faza na bolesta razlikuvaweto pome|u infektivniot colitis i ulcerativniot colitis sekoga{ ne e mo`no, no histologijata e ~esto go pravi toa. Granulomi koi ja potvrduvaat Crohn-ovata bolest, ~esto se nao|aat vo mukozata koja izgleda normalno.

· · ·

Ako sigmoidoskopijata e nedostapna vo primarnata za{tita, biopsijata zemena so rigidna rektoskopija ~esto poka`uva inflamacija (i pomaga bolesta da se razlikuva od infektivniot kolitis). Kaj site pacienti osven onie so lesen colitis ograni~en na rektumot (ako se ispituva so sigmoidoskopija), bolesta so {irog opseg treba da se doka`uva so kolonoskopija ili scintiografija na leukocitite. Ako ima somnenie za Crohn-ova bolest pasa`a so dvoen kontrast (radiogram) ili CT/MRI-enterografija ~esto se dijagnosti~ki metodi.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

· · · · · · Infektivniot kolitis (koprokultura, mukozna biopsija) Clostridium difficile colitis-ot i drugite dijareai predizvikani od antibiotici (po prethoden antibiotski tretman). Ishemi~niot colitis (kaj pacientite nad 50 godini, po abdominalnata bolka sledi krvava dijarea). Colitis-ot koj se javuva po radijaciona terapija (duri i so godini po vakvata terapija). Tumori Diverticulitis (divertikululozata otkriena so kolonografija i CT enterografija napraveni so koristewe na solubilen kontrast ili so andoskopija, bez mukozni promeni, simptomi ograni~eni na leviot kolon).

LEKUVAWE Terapija so lekovi

· · Pri proctitis i distalen colitis lek od izbor e sulphasalazine, mesalazine ili olsalazine vo 2 ili 3 dnevni dozi (nnd-A). Potkrepnata terapija so lekovi vklu~uva klizmi i supozitorii · · · · · · 5-ASA klizma e prv izbor (nnd-B) Prednisolon-ska klizma Hydrocortison-ska pena Budesonid-ska klizma Sulphasalazin-ot ili mesalazin-ot kako supozitorii za proktitis.

Sistemski steroidi mo`e da se davaat za kratok period ako simptomite ne mo`at da se kontroliraat so drugi terapii (nnd-B). Kortikosteroidite zna~itelno ne go smaluvaat rizikot od relapsi na Crohn-ovata bolest (nnd-C).

·

·

·

Sulphasalazin, olsalazin ili mesalazin se koristat kontinuirano, dolg period, za da se preveniraat recidivite (nnd-A). Pri distalniot colitis lekovite mo`at da se prekinat po nekolku godini ako nema inflamatorni promeni vo primerocite od biopsija. Azathioprin-ot e efikasen vo odr`uvawe na remisijata (nnd-A). Lekarite od primarnata zdravstvena za{tita mo`at da ja zapo~nat terapijata po napravenite prvi (osnovni) infestigacii (endoskopija i biopsija). Kolonoskopijata ili scintigrafijata na leukocitite se prepora~uvat dokolku se lesno dostapni. Ovie isleduvawa }e poka`at negativni rezultati vo tek na nekolku nedeli po inicijalnata terapija. Specijalistot treba da se konsultira okolu planot za lekuvawe. Lesnite rekurentni epizodi na colitis mo`e da se lekuva od lekarite vo primarnata zdravstvena za{tita. · Ako simptomite se lesni, po~nete so sulphasalazin 3­4 g/den, mesalazin 800­1000 mg 3 do 4 h na den, ili olsalazin 500 mg 3 ili 4 h na den A. Dozata mo`e da se nagolemi, postepeno vo tek na 1 nedela.

· · ·

Ako pacientot ima, samo, umereni simptomi (krvava dijarea) treba da se dava prednisolon 30­40 mg/dedn vo tek na 1­2 nedeli, potoa dozata se sni`uva vo tek na 4-8 nedeli. Vo te{kite slu~ai se koristat: metronidazole, ciprofloxacin ili imunosupresivni lekovi (azathioprin A, cyclosporin, a poretko methotrexat). Pacientite treba da se lekuvaat i sledat od specijalist. Prestanokot na pu{eweto pomaga vo preveniraweto na relapsite na Crohn-ovata bolest po hirur{kiot teretman.

PRI^ INI ZA KONSULTIRAWE SPECIJALIST

· · · · Ako simtomite na rekurentnite epizodi ne se olesnuvaat vo tek na 1-2 nedeli. Kortikosteroidite, mo`at da se prekinat vo tek na 2 meseci. Bremenost, duri i ako pacientot e asimptomatski . Ekstraintestinalni simptomi (crn drob, ko`a, zglobovi, polovina, o~i)

EKSTRAINTESTINALNI MANIFESTACII

· · · · · Zglobovi: periferen arthritis, ankilozen spondylitis Ko`a i sluzoko`i: erythema nodosum, aftozen stomatitis, pyoderma gangrenosum O~i: episcleritis, iritis, uveitis Crn drob: masen c.drob, hroni~en hepatitis, sklerozira~ki cholangitis, pericholangitis, cholangiocarcinoma Drugi: avtoimuna hemoliti~na anemija, venski trombozi.

SLEDEWE

· · Aktivnosta na simptomatskata bolest se sledi so kolonoskopija ako e potrebno. Zaradi rizikot od malignitet, kolonoskopijata treba da se pravi kaj pacientite koi imaat ulcerativen colitis ve}e 8 godini, a potoa treba da se povtoruvaat vo intervali od 1­3 godini zaradi detektirawe dysplasia (nnd-C). Hirur{kiot tretman e indiciran pri otkrivawe na displazija vo visok stepen.

· · · · ·

Za da se osigura soodvetno sledewe, vakvite pacienti treba da se vovedat vo lokalniot register. Rizikot za malignizirawe pri colitis-ot predizvikan od Crohn-ova boleste sli~en na onoj pri ulcerativniot colitis. Raspra{ajte go pacientot za pojava na simptomi: intestinalni, zglobni, rbetni, o~ni, pri kontrolnite pregledi vo sklop na sledeweto na vakvite bolni. Voobi~aeni laboratoriski testovi pri sledeweto se: sedimentacija, serumski CRP, krvna slika, ALT, alkalna fosfataza, albumini. Reverzibilna oligospermija e mo`en nesakan efekt na sulphasalazin-ot.

MIKROSKOPSKI KOLITIS

· Kaj okolu 10% od pacientite koi stradaat od hroni~na dijarea, inflamatornite promeni mo`at da se najdat vo histolo{kite biopsii zemeni pri endoskopija duri i od navidum zdraviot kolon. · · · Kolagenozen kolitis: debela zona od kolagen pod epitelot. Limfocitaren kolitis: zgolemen broj limfociti, koi se dominantna populacija vo epitelot. Promenite se najizrazeni na po~etnite i srednite delovi od debeloto crevo, no tie isto taka se javuvaat vo distalnite delovi na crevoto, pa taka sigmoidoskopijata e dovolna za postavuvawe na dijagnozata.

· · · ·

Etiologijata na mikroskopskiot colitis ne e poznata. Pacientite se voobi~aeno nad 50 godi{na vozrast, po~est e kaj `enite. Simptomi se: kontinuirani ili rekurentni vodeni dijarei so abdominalna bolka, flatulencija i abdominalna distenzija. Pacientite ~esto (pri kolagenozniot colitis i do 40%) imaat nekoe hroni~no inflamatorno ili avtoimuno zaboluvawe (rheumatoid arthritis, druga bolest na vrznoto tkivo, tireoidno naru{uvawe, celiakija ili dijabetes). · Celiakijata treba sekoga{ da se isklu~i so odreduvawe antitela (gliadin, endomioziin i transglutaminaza, a ako e neophodno se pravi gastroskopija)

· ·

Prognozata e dobra: bolesta mo`e da bide asimptomatska so godini ili da se izlekuva spontano. Nema zgolemen rizik za malignizirawe, pa kolonoskopskoto sledewe ne e neophodno. Tretmanot so lekovi e simptomatski i ~esto nema potreba od dolgotrajna terapija na odr`uvawe. · · · · Loperamid (ako e neophodno) Sulphasalazin i 5-ASA gi olesnuvaat simptomite kaj nekoi pacienti. Budesonid kapsulite se od pomo{ B, no simptomite ~esto se vra}aat. Prednisolon-ot vo golemi dozi mo`e da se dava privremeno pri te{kite simptomi.

POVRZANI DOKAZI

· · · · · · ·

Enteralnite dieti bez ednovremeno davawe steroidi se poka`ale inferiorni vo sporedba so davaweto steroidi pri lekuvaweto na Crohn-ovata bolest (nnd-A). Sprema malite poedine~ni studii, metronidazol-ot e poefikasen pri lekuvaweto na pouchitis, i terapijata so oralni probiotici (VSL-3) se poka`ala efikasna pri odr`uvaweto na pacientite so hroni~en pouchitis (nnd-C). Oralno davaniot budesonid ne e efikasen za prebvencija na relapsite na Crohn-ovata bolest (nnd-B). Budesonid-ot po se izgleda e efikasen za kolagenozniot colitis. Postojat nekolku dokazi za efikasnosta na bismuth subsalicylat (nnd-B). Visokite dozi methotrexat i.m. mo`e da bidat efikasni pri indukcija na remisija kaj refrakternata Crohn-va bolest (nnd-C). Infliximab mo`e da ima pozitiven krakotraen efekt pri hroni~nata Crohn-ova bolest, rezistentna na konvencionalniot tretman (nnd-C). Transdermalnoto dadeniot nicotin po se izgleda e superioren vo sporedba so placebo za indukcija na remisijata kaj pacientite so ulcerativen colitis, no nema dokazi za bilo kakva prednost vo sporedba so standardnoto medicinsko lekuvawe (nnd-B).

REFERENCI

1. Sutherland L, Roth D, Beck P, May G, Makiyama K. Systematic Review of the Use of Oral 5Aminosalicylic Acid in the Induction of Remission in Ulcerative Colitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000543. In: The Cochrane Library, Issue 2. 2000rd: Update Software; 1998. Updated quarterly 2. Messori A, 2002nola C, Trallori G, Rampazzo R, Bardazzi G, Belloli C, d'Albasio G, De Simone G, Martini N. Effectiveness of 5-aminosalisylic acid for maintaining remission in patients with Crohn's disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994;89:692-698 3. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE953513. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software 4. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a metaanalysis. Gut 1997;40:775-781 5. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE970863. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software 6. Kornbluth A, Marion JF, Salomon P, Janowitz HD. How effective is current medical therapy for severe ulcerative and Crohn colitis: an analytic review of selected trials. J Clin Gastroenterol 1995;20:280-284 7. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE951799. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software 8. Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Corticosteroids for maintaining remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000301. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. 9. Pearson DC. May GR, Fick G, Sutherland LR. Azathioprine for maintaining remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000067. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. 10. Sandborn W, Sutherland L, Pearson D, May GR, Modigliani R, Prantera C. Azathioprine or 6mercaptopurine for inducing remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000545. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently. 11. Griffiths AM, Sherman PM. Colonoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis: a critical review. J Pediat Gastroenterol Nutr 1997;24:202-210 12. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE978168. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

13. Messori A, Trallori G, D'Albasio G, Milla M, Vannozzi G, Pacini F. Defined-formula diets versus steroids in the treatment of Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1996;31:267-272 14. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE960636. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software 15. Sandborn WJ, McLeod R, Jewell DP. Medical therapy for induction and maintenance of remission in pouchitis. Inflammatory Bowel Diseases 1999;5:33-39 16. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE990408. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software 17. Simms L, Steinhart AH. Budesonide for maintenance of remission in Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002913. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

1. 2. 3.

EBM guidelines, 25.8.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

PACIENT VO BESVESNA SOSTOJBA

· · · · · Procena na nivoto na svesta Otkrivawe na pri~inata za besvesnata sostojba Klu~ni naodi vo statusot koi sugeriraat na mo`na etiologija Pri~ini za besvesna sostojba Protokol za egzaminacija na besvesen pacien

· Besvesniot pacient e sekoga{ iten slu~aj · Najprvo se proveruva di{eweto i cirkulacijata. Trahealen tubus i postavuvawe na pacientot vo strani~na polo`ba, se metodi koi pomagaat vo odr`uvawe na proodnosta na di{nite pati{ta.

PROCENA NA NIVOTO NA SVESTA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. · Svesen, orientiran Pospan, no se budi na povik i toga{ e sposoben da sorabotuva Mnogu pospan, te{ko se budi, konfuzen Reagira na bolka adekvatno (povlekuvawe). Reagira na bolka stereotipno (na pr. ekstenzija) Ne reagira na bolka, o~uvana spontana respiracija Ne reagira na bolka, nema spontana respiracija

Sekoga{ naodite treba da se raportiraat detalno; generalniot zaklu~ok kako "pacientot e vo besvesna sostojba" e nedovolen.

OTKRIVAWE NA PRI^INATA ZA BESVESNATA SOSTOJBA

· Posle obezbeduvawe na vitalnite funkcii, vedna{ se prodol`uva so razotkrivawe na pri~inata koja dovela do besvesna sostojba. Istorijata na bolesta e mnogu va`na, ne

·

·

·

· · ·

·

smee da se dozvoli da svedocite ili ~lenovite na familijata go napu{tat mestoto dodeka ne se dobijat site potrebni informacii. · Dali gubitokot na svesta nastapil odedna{? Ima{e li konvulzii, trauma ili drugi pre-egzistira~ki simptomi · Dali pacientot boleduval od nekoja pote{ka bolest (epilepsija, diabetes itn.) i dali prima lekarstva Sekoga{ da se imaat predvid potencijalno tretabilnite pri~ini za besvesna sostojba. Tuka treba da se zapomni praviloto MIDAS: · Meningitis · Intoksikacija · Dijabet · Anoksija · Subduralen hematom Nema vreme za gubewe koga: · postoi somnevawe na tretabilna infekcija. Tretmanot na bakteriski meningitis mora da se zapo~ne vedna{ posle lumbalnata punkcija, bez da se ~ekaat laboratoriskite rezultati, ako likvorot e zamaten ili ima druga pri~ina za silna suspekcija za bakteriski meningitis · dokolku naru{enata sostojba na svest se prodlabo~uva i ima znaci za progresija, kako dilatirana pupila koja ne reagira, mo`e da zna~i ekspanzija koja bara itna nevrohirur{ka intervencija. Ispituvaweto i tretmanot na pacient vo besvesna sostojba, ~esto bara koristewe na resursite na regionalna bolnica. Dokolku resursite se nedovolni, vedna{ treba da se upati pacientot ponatamu vo adekvatna edinica, obezbeduvajki neophodni merki da pacientot go pre`ivee transferot. Sekoga{ mora da se proveri glikemijata. Pulsna oksimetrija e va`na za procena na hipoksijata Koga postoi suspekcija za bakteriski meningitis, a transferot }e bide dolg, treba da se napravi lumbalna punkcija i vedna{ da se zapo~ne tretmanot. Primerokot od likvorot mo`e da bide ispraten vo bolnica zaedno so pacientot, ~uvan na telesna temperatura(na pr. vo vnatre{niot xeb). Del od likvorot mo`e da se stavi direktno vo {i{ence za krvna kultura. Intravenska infuzija se zapo~nuva pred transferot, osobeno dokolku ima znaci za {ok.

KLU^NI NAODI VO STATUSOT KOI SUGERIRAAT MO@NA ETIOLOGIJA Ko`a

· · · · · · Znaci za trauma(krvni podlivi, grebanici): intrakranijalna trauma Bleda, ispotena: hipoglikemija, hipovolemi~en {ok Suva, crvena: dijabeti~na koma Cijanoti~na: retencija na jaglerod monoksid Spider nevusi: alkoholna intoksikacija, hepati~ka koma Svetlo crvena: intoksikacija so jaglerod monoksid

Jazik

· Znaci za kasnuvawe: epilepsija

Miris na zdivot:

· · · Etanol: alkoholna intoksikacija Aceton: dijabeti~na koma Urina: uremija

Telesna temperatura

· · Hipotermija: smrznuvawe, te{ko mozo~no o{tetuvawe ili intoksikacija Hipertermija: infekcija(meningitis, sepsa), te{ko mozo~no o{tetuvawe

Srceva akcija

· · · Atrijalna fibrilacija: Udar predizvikan od embolus. Bradikardija: atrioventrikularen blok, intoksikacija so digitalis Tahikardija: infekcija, {ok, aritmija

Krven pritisok

· · Hipertenzija: intracerebralna hemoragija, subarahnoidalna hemoragija, anoksija, hipertenzivna kriza Hipotenzija: {ok (krvarewe, miokarden infarkt), intoksikacija, te{ko o{tetuvawe na mozokot, dijabeti~na koma.

Respiracija

· · Povr{na, brza: intoksikacija Cheyne-Stokes-ovo di{ewe: te{ko mozo~no o{tetuvawe.

Inkontinencija

· Fekalna: epilepti~en napad.

PRI^INI ZA BESVESNA SOSTOJBA Primarno intrakranijalni pri~ini

· · · · Mozo~na trauma · Kaj hroni~en subduralen hematom ~esto nema podatok za trauma Intrakranijalni hematomi · Subarahnoidalna hemoragija · Intracerebralna hemoragija Mozo~en udar Mozo~ni tumori

·

·

Ako tumorot zapo~ne da krvari, mo`e da ne postojat preegzistira~ki nevrolo{ki simptomi Epilepti~en napad i sostojba posle iktus: · Obi~no se prisutni konvulzii · Mo`e da postoi ugriz na jazikot i inkontinencija · Osobite bolni od epilepsija se podlo`ni na trauma na glavata. Toa mora da se zeme vo predvid koga postojat nevrolo{ki znaci, ili koga oporavuvaweto od napadot e neobi~no spor. Infekcii vo centralniot nerven sistem · Meningitis · Encefalitis · Mozo~en absces

·

Sitemski bolesti kako pri~ina za besvesna sostojba

Cirkulatorni naru{uvawa

· · · [ok (hipovolemi~en, kardiogen, anafilakti~en) Hipertenzivna kriza Arrythmia · Tahikardija · Bradikardija · Adams-Stokes Vazo-vagalen kolaps

·

Metabolni naru{uvawa

· · · · · Hipoksija Dijabetes · Ketoacidoza · Hipoglikemija Poremetuvawe na elktrolitniot balans Uremija Hepatalna koma

Intoksikacii

· · · · Alkohol · Alkoholiziranite lica se isto taka skloni kon traumi Medikamenti · ^esto poznati ili somnitelni. Test na urinata za drogi (distick test), zemawe na krv za natamo{ni analizi Infekcii · Sepsis, pneumonia Premrznuvawe ili toploten udar

UPATSTVA ZA ANTIMIKROBNA TERAPIJA

Potrebno e vnimatelno klini~ko i laboratorisko isleduvawe za soodvetna dijagnoza, a konsekventno i upotreba na antibiotik. Pred odluka za upotreba na antibotik potrebno e soznanie za lokalnata antimikrobna rezistencija. Tabela 1. Preporaki za antimikrobna terapija (brojkite pred antibiotikot uka`uvaat na prioritetot) Indikacija, antibiotik Tonsillopharyngitis 5. Penicillin V Doza Vozrasni: 1-1.5 milioni IE x 2; 10 dena Deca: 50.000 ­ 100.000 IE/kg/den podelen vo dve dozi; 10 dena Vozrasni: 500-750 mg/den x 23; 10 dena Deca: 50 mg/kg/den podelen vo 2 dozi; 10 dena Vozrasni: 150 mg x 4 ili 300 mg x 3; 10 dena Deca: 20 mg/kg/den podelen vo 3 dozi; 10 dena Vozrasni: 500 mg x 4; 10 dena Deca: 40 mg/kg/den podelen vo 4 dozi; 10 dena 500-750 mg x 2; 7 dena 750 mg x 2; 7 dena 500 mg x 2; 7 dena 500 mg, 250 mg x 1; 4 dena Zabele{ki

6.

Cephalexin

Pri alergija na penicilin bez anafilaksija

7.

Clindamycin

Za bolni so anafilakti~ka alergija na penicilin

8.

Erythromicin

Za bolni so anafilakti~ka alergija na penicilin

Sinusitis ili otitis media kaj vozrasni 5. Amoxicillin 6. Amoxicillin ­clavulanat 7. Cefaclor 8. Azithromycin

Pri alergija na ostanatite lekovi Pri alergija na ostantatite lekovi

Sinusitis ili otitis media kaj deca 6. Amoxicillin 7. Penicillin V

40 mg/kg/den podelen vo 2 dozi; 7 dena 100.000 IE/kg/den podelen vo dve dozi; 7 dena 40-45mg/kg/den x 2; 7 dena 40 mg/kg/den podelen vo dve dozi; 7 dena 40 mg/kg/den podelen vo dve dozi; 7 dena Samo pri alergija na ostanatite lekovi Samo pri alergija na ostanatite lekovi

8. 9.

Amoxicillin ­clavulanat Cefaclor

10. Cefuroxime axetil

Bolen so pnevmonija koj se lekuva ambulantski 3. Penicillin V

1 milion IE x 4; 10 dena

Pri suspektna pnevmokokna pnevmonija: nagol po~etok, treska, leukocitoza, poka~en CRP- hospitalizacija. Ili nekoj drug makrolid

4.

Roxithromycin

150 mg x 2; 10 dena

Von bolni~ka pnevmonija kaj hospitaliziran bolen 3. Penicillin G 4. Cefuroxime

1-2 milioni IE x 4 i.v. 1.5 g x 3 i.v.

Visoka suspekcija za pnevokokna pnevmonija. Te{ka pnevmonija (respiracii nad 30/min, hipoksija), nepoznata etiologija. Kombinacija so makroliden anibiotik. Deca pod 4 godi{na vozrast Deca nad 4 godi{na vozrast i kaj alergija na penicilin

Pnevmonija kaj deca 3. Amoxicillin 4. Erythromycin

40 mg/kg/den x 3; 10 dena 40 mg/kg/den x 3; 10 dena

Bolen so infekcija na urinaren trakt lekuvan ambulantski (lokalnata antimikrobna otpornost e presudna za izborot na terapijata) 4. Trimethoprim Nitrofurantoin Norfloxacin Ciprofloxacin

160 mg x 2; 5 dena ili 300 mg x1; 5 dena 75 mg x 2; 5 dena 400 mg x 2; 3-7 dena 250 mg x 2; 3 dena

Varijabilna rezistencija posebnokaj postari lica Ne se dava pri bubre`na slabost Komplicirani urinarni infekcii i pielonefritis: 500 mg x2; 7-14 dena

5.

Levofloxacin Cephalexin Bubre`na slabost 6. Cephalexin, cefadroxil, amoxicillin, pivmecillinam Bremenost Pivmecillinam, nitrofurantoin, cephalexin, cefadroxil, amoxicillin spored antibiogramot Febrilna urinarna infekcija lekuvana vo bolnica 2. Cefuroxime Infekcija na urinaren

250 mg x 1; 3-7 dena 500 mg x 2; 5-7 dena

1.5 g x 3 i.v.

trakt kaj deca (lekuvaweto kaj doen~iwa trae 10 dena, ostanati deca 5 dena) 5. Nitrofurantoin 6. Cephalexin 7. Trimethoprim 8. Pivmecillinam Mastitis 3. Cephalexin 4. Roxithromycin Erysipelas 9 3. Penicillin G Procaine penicillin 4. Cefuroxime Clindamycin

5 mg/kg/den 40 mg/kg/den 8 mg/kg/den 20-40 mg/kg/den 500 mg x 3; 7 dena 150 mg x 2; 7 dena 1-3 milioni IE x 4 i.v. 1.6-2.4 milioni IE x 1 750-1500 mg x 3 i.v. 300-600 mg x 4 i.v. Ili drug makrolid Se prodol`uva so oralen penicilin V najmalku 3 nedeli Se prodol`uva so oralen penicilin V najmalku 3 nedeli Za bolni so alergija na penicilin

Profilaksa: Penicillin V Benzatin penicillin Impetigo kaj deca Cephalexin Cefadroxil Stafilokokna piodermija kaj vozrasni Cephalexin Cefadroxil Eradikacija na Helicobacter pylori Amoxicillin i Clarithromycin i Inhibitor na protonska pumpa Campylobacter Erythromicin Salmonelozen gastroenteritis Ciprofloxacin Gonorrhoea 3. Ciprofloxacin 4. Ceftriaxone Hlamidija uretritis ili cervicitis 4. Azithromycin 5. Doxycyclin

2.5 milioni IE x 1-2 1.2-1.4 milioni IE i.m. sekoja 3ta-4ta nedela 50 mg/kg/den x 3; 7 dena 50 mg/kg/den x 3; 7 dena

500 mg x 3; 7 dena 500 mg x 3; 7 dena

1000mg x 2; 7 dena 500 mg x2; 7 dena Standardni dozi 500 x 4;5 dena (ili drug makrolid) 500-750 mg x 2; 14 dena Sekoga{ da se proceni potrebata za antimikrobna terapija

500 mg ednokratno 250 mg i.m. ednokratno 1000 mg ednokratno 100 mg x 2; 7-10 dena, 100-150 mg x 2; 21 den

Komplicirana ili rekurentna infekcija

6.

Erythromycin

500 mg x 3; 10 dena

Vo tek na bremenost

REFERENCI

11. Casey JR ; Meta-analysis of cephaolosporins vs. penicillin for the treatment of Group A streptococcal tonsillopharyngitis in adults; Clin Infect Dis 2004;38:1526. 12. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ. ; Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults.; Ann Intern Med 2001;134:506.. 13. Casey JR, Pichichero ME ; Meta-analysis of cephalosporins versus penicillin for treatment of Gr A tonsillopharyngitis in adults; Clin Infect Dis 2004;38:1526. 14. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr., et al ; Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis:Infectious Diseases Society of America ; Clin Infect Dis 2002:35:113-25. 15. Piccirillo JR ; Acute Bacterial sinusitis ; N.Engl J. Med 2004;351:902-10. 16. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM ; Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis.; Ann Intern Med 2001;134:495. 17. Culpepper, L., Froom, J., Bartelds, A. I.,et al ; Acute otitis media in adults: a report from the International Primary Care Network; J Am Board Fam Pract 1993; 6(4): 333-9 18. Grossman M, Klein J, McCarthy P, et al. Consensus: management of presumed bacterial pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis 1984;3:497-500 19. Eriksson, B, Jorup-Ronstrom, C, Karkkonen, K, et al. Erysipelas: Clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23:1091. Author : Editors Article ID :ebm00881 (001.081) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd 1. 2. 3. EBM guidelines, 21.6.2004, www. ebm-guidelines.com Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008

KRITERUMI NA SOODVETNOST ZA SKENIRAWE NA INTRAKRANIJALNITE INFEKCII

STATUS NA UPATSTVO

· · · · Acr appropniatness criteriaTM za skenirawe na intrakranijalnite infekcii vo momentov e najaktuelno upatstvo. Obnoveno e vrz baza na prethodno publikuvana verzija (Appropriatness criteria for imaging of intracranial infections. Reston [VA]; 1996. 11p. [ACR Appropriatness criteriaTM]). The ACR Appropriatness criteriaTM se revidirani na sekoi pet godini ili porano vo zavisnost od voveduvaweto na novi ili visoko signifikantni nau~ni dokazi. Nova verzija e izvr{ena vo 2004 godina.

BIBLIOGRAFSKI PODATOCI

·

Deck MD, Drayer BP, Anderson RE, Brauffman B, Davis PC, Hasso AN, Johnson BA, Masaryk T, Pomeranz SJ, Seidenwurm D, Tanenbaum L, Masden JC. Imaging na intrakranijalnite infekcii. American College of Radiology. ACR Appropriatness criteria. Radiology 2000 Jun;215(Suppl):53545(39 referenci).

SODR@INA

· · · · · · · · Podra~je (delokrug) Metodologija-vklu~uvaj}i {ema za procenka i analiza na ~inewe Preporaki Dokazi koi gi poddr`uvaat preporakite Korist/[teta od implementiraweto na preporakite Implementacija na upatstvo Institut za medicina-izve{taj za kategoriite za kvalitetot na nacionalnoto zdravtsvo Identifikuvawe na informaciite i upotreblivost

KATEGORIJA VO UPATSTVO

· Dijagnosti~ko

KLINI^KI SPECIJALNOSTI

· · · · · Infektivni bolesti Interna medicina Nevrologija Radiologija KORISNICI ZA KOI E NAMENET · Zdravstveno planirawe · Bolnici · Organizacii za zdravstveno upravuvawe · Lekari · Menaxment vo zdravstvoto

CELI NA UPATSTVOTO

· Da se evaluira soodvetnosta na inicijalnite radiolo{ki ispituvawa kaj pacientite so intrakranijalni infekcii.

TARGET POPULACIJA

· Pacienti so intrakranijalni infekcii.

INTERVENCII I PRAKTI^NI RAZMISLUVAWA

8. 9. Rentgengrafija Kompjuterizirana tomografija · Bez kontrast · So kontrast Magnetna rezonanca (MRI) · Magnetna rezonanca bez kontrast · Magnetna rezonanca so kontrast · Magnetna rezonanca angiografija/magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca spektroskopija Cerebralna angiografija Tomogrami Ednokratna fotonska emisija na kompjuterizirana tomografija · Heksametil propilen amino oksim · Talium Pozitronska emisija na kompjuterizirana tomografija so fluordeoksiglukoza.

10.

11. 12. 13.

14.

GLAVNI RAZMISLUVAWA ZA ISHODOT

· Korist od radiolo{kite ispituvawa vo diferencijalnata dijagnoza.

METODOLOGIJA METODI KORISTENI ZA ANALIZA NA NAODITE

· Istra`uvawa od elektronskite bazi na podatoci.

OPIS NA KORISTENITE METODI ZA SOBIRAWE NA NAODITE

· · Sozdava~ite na upatstvata prika`ale najaktuelni literaturni istra`uvawa od medicinski ~asopisi, primarno koristej}i gi od MEDLINE. Sozdava~ite na upatstvata identifikuvale i sobrale golem broj izve{tai.

BROJNOST NA IZVORNI DOKUMENTI

· Vkupniot broj na izvorni dokumenti kako rezultat na istra`uvaweto na literaturata e nepoznat.

METODI KORISTENI ZA POSTIGNUVAWE KVALITET I JA^INA NA NAODITE (DOKAZITE)

·

Ekspertski Konsenzus (Delfi Metod).

[EMA NA RANGIRAWE ZA ZA JA^INATA NA NAODITE

· Ne e upotrebuvana.

METODI KORISTENI ZA ANALIZA NA NAODITE

· Sistematski pregled (revizija) so tabelite koi gi sodr`at naodite (preporakite).

OPIS NA METODITE KORISTENI ZA ANALIZA NA NAODITE

· · Eden ili dva glavni kriteriumi vo ramkite na tabelata na dokazi (naodi) ovozmo`uvaat razvoja na tabela na dokazi za sekoja klini~ka sostojba, bazirano na analiza na tekovnata (najaktuelnata) literatura. Ovie tabeli slu`at kako baza za razvoj na specifi~en opis za sekoja klini~ka sostojba.

OPIS NA METODITE KORISTENI ZA FORMULIRAWE NA PREPORAKITE

· · · · · · · · · So ogled deka dostapnite podatoci od postoe~kite nau~ni studii se voobi~aeno nedovolni za meta-analiza, potrebni se konsenzus tehniki, koi se {iroko zasnovani so cel da se dojde do usoglasenost vo formuliraweto na kriteriumite za soodvetnost. Sprovedeni se nekolku ispituvawa preku distribuirawe na pra{alnici za da se dojde do usoglasenost na misleweto na ekspertite vo ramkite na sekoja komisija. Ovie pra{alnici se dostaveni do u~esnicite zaedno so tabelata na dokazi koi se opisni i se razvieni od strana na nositelite od oblasta na isleduvaweto. Pra{alnicite se kompletirani od strana na u~esnicite bez vlijanie na drugite ~lenovi. Glasaweto e sprovedeno so upotreba na sistemi na boduvawe od 1-9, so nazna~uvawe na site, po~nuvaj}i od najmalite do najobemnite potrebni tehniki na isleduvaweto, po~nuvaj}i od imaging tehnikite ili terapevtskite proceduri. Rezultatite od studijata se sobiraat, anonimno i obrabotuvaat, a se redistribuiraat posle sekoj krug. Se sproveduvaat maksimum tri kruga i mislewata se unificiraat. Osumdeset procenti soglasnost se zema kako konsenzus. Dokolku ne mo`e da se dojde do konsenzus preku ovoj metod, komisijata se sostanuva i se koristat tehnikite na grupen konsenzus. Prednostite i slabostite se diskutiraat na sekoj test i se doa|a do konsenzus sekoga{ koga toa e mo`no.

[EMA NA RANGIRAWE ZA JA^INATA NA PREPORAKITE

· Ne e dostapna.

ANALIZA NA TRO[OCITE

·

Ne be{e ostvarena formalna analiza publikuvanite analizi na tro{oci.

na

tro{ocite,

nitu

bea

revidirani

METOD NA VODI^I ZA VALIDACIJA

· Vnatre{na analiza od sovetnici.

OPIS NA METODOT NA VODI^I ZA VALIDACIJA

· Kriteriumite razvieni od panelot na eksperti se revidirani od Amerikanskiot Kolex za Radiologija (ACR) za kriteriumite na soodvetnost i {efot na bordot na ACR.

PREPORAKI Glavni preporaki

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 1: Glavobolka, Temperatura, Zako~en vrat, Isklu~uvawe na meningitis. Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

4

4

· Magnetna rezonanca spektroskopija

2

Kompjuterizirana tomografija · Kompjuterizirana tomografija bez kontrast 6

· Kompjuterizirana tomografija so kontrast Cerebralna angiografija

5

Koga magnetna rezonanca e nedostapna Da se isklu~i subarahnoidalno krvarewe ili arteritis

3

Rentgengrafija

2

Tomogrami

2

Ednokratna foton emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna foton emisija kompjuterizirana tomografija so talium Pozitron emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

2

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 2: Glavobolka, Temperatura, Zako~en vrat. Hroni~en sinusitis ili infekcii na uvo. Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Kompjuterizirana tomografija Kompjuterizirana tomografija bez kontrast Kompjuterizirana tomografija so kontrast Magnetna rezonanca Magnetna rezonanca bez kontrast 8 8 Rangirawe Komentar

6

Magnetna rezonanca so kontrast

8

Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija Difuziona magnetna rezonanca

4

Pri somnevawe za venska tromboza

4

Magnetna rezonanca spektroskopija

2

Rentgengrafija

4

Cerebralna angiografija

3

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

2

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 3: Akuten meningitis. Da se isklu~i empiem ili apsces Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

Magnetna rezonanca so kontrast

8

Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija Difuziona magnetna rezonanca

4

Pri somnevawe za venska tromboza

4

Magnetna rezonanca spektroskopija

3

Kompjuterizirana tomografija Kompjuterizirana tomografija bez kontrast Kompjuterizirana tomografija so kontrast Cerebralna angiografija 6

6

4

Rentgengrafija

2

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

2

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 4: Akutna paraliza na kranijalni nervi

Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca bez kontrast

Rangirawe

Komentar

8

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

4

4

· Magnetna rezonanca spektroskopija

2

Kompjuterizirana tomografija · Kompjuterizirana tomografija bez kontrast · Kompjuterizirana tomografija so kontrast Cerebralna angiografija 4

4

Koga magnetna rezonanca e nedostapna Pri paraliza na tret kranijalen nerv so papilarno zasegawe indiciran angiogram. Selektivni slu~ai so arteritis

3

Rentgengrafija

2

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium

2

2

Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 5: Glavobolka, Temperatura, Poremeten senzorium. Da se isklu~i encefalitis Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

4

4

· Magnetna rezonanca spektroskopija

3

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Kompjuterizirana tomografija · Kompjuterizirana tomografija bez kontrast · Kompjuterizirana tomografija so kontrast

5

4

Koga magnetna rezonanca e nedostapna ili pri urgentni sostojbi

4

Pozitron emisija tomografija so fluordeoksiglikoza Rentgengrafija

3

2

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Cerebralna angiografija

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 6: HIV pozitivni pacienti. Fokalen nevrolo{ki deficit Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

4

4

Pomaga vo razgrani~uvawe na apsces od limfom

· Magnetna rezonanca spektroskopija

3

Kompjuterizirana tomografija

· Kompjuterizirana tomografija bez kontrast · Kompjuterizirana tomografija so kontrast Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Cerebralna angiografija

6

6

Koga magnetna rezonanca e nedostapna ili pri urgentni sostojbi Neophodno za distinkcija na limfom i infekcija so pozitiven naod na MR ili KTM

5

4

2

Rentgengrafija

2

Tomogrami

2

Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza

Bez soglasnost

Nedovolni podatoci

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii Varijanta 7: Konvulzii ili drug fokalen deficit, suspektni intrakranijalni kalcifikacii Radiolo{ki proceduri na ispituvawe Magnetna rezonanca · Magnetna rezonanca bez kontrast 8 Rangirawe Komentar

· Magnetna rezonanca so kontrast

8

· Magnetna rezonanca angiografija, Magnetna rezonanca venografija · Difuziona magnetna rezonanca

2

2

· Magnetna rezonanca spektroskopija

2

Kompjuterizirana tomografija · Kompjuterizirana tomografija bez kontrast · Kompjuterizirana tomografija so kontrast Rentgengrafija 6 Zna~ajno za otkrivawe na kalcifikati

6

4

Tomogrami

2

Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so heksametil propilen amino oksim Ednokratna fotonska emisija kompjuterizirana tomografija so talium Pozitronska emisija tomografija so fluordeoksiglikoza Cerebralna angiografija

2

2

2

2

Skala za stepenuvawe na soodvetnosta 123456789 1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni

PREGLED

Infekciite na centralniot nerven sistem naj~esto klini~ki se manifestiraat so poka~ena temperatura, glavobolka, alteracija na mentalen status i fokalni nevrolo{ki znaci. Klini~kite naodi mo`e da bidat asocirani so drugi neinfektivni sindromi kako

{to se primarnite mozo~ni tumori, zatoa nivnoto prisustvo e relativno nespecifi~no. So pojavata na komjuteriziranata tomografija i magnetnata rezonanca, dijagonsticiraweto na intrakranijalnite infekcii e so signifikantna sigurnost, koe doveduva do rano lekuvawe na infekciite i zgolemeno pre`ivuvawe.

Mozo~en apsces

Mozo~niot apsces e predizvikan od razli~ni infektivni organizmi, vklu~uvaj}i gi gram pozitivnite i gram negativnite bakterii, kako i mnogu, razli~ni gabi~ki. Hematogenite apscesi mo`e da nastanat kako rezultat na cijanogeni srcevi zaboluvawa, pulmonalna arterio-venska fistula i bakteriski endokarditis. Direktnoto {irewe na organizmite kako komplikacija na sinusitis, hroni~en otitis i mastoiditis, posttraumatski ili vrodeni povredi na durata mo`e da rezultira so razvoj na mozo~en apsces. Isto taka, mozo~nite apscesi mo`e da nastanat so direktno vensko {irewe pri postoewe na ekstraduralni infekcii. Ranoto dijagnosticirawe na mozo~nite apscesi rezultira so soodveten tretman, vklu~uvaj}i vnimatelna selekcija na antibiotici, drena`a na apscesnata {uplina i korekcija na primarniot izvor na infekcijata, osobeno koga mozo~niot apsces se javuva sekundarno pri postoewe na sinuzitis ili infekcii na srednoto uvo. So voveduvaweto na KTM, mortalitetot na mozo~niot apsces zna~itelno e namalen od nad 40% na 5 procenti. MR so ili bez upotreba na kontrast (gadoliniumski rastvor) e superiorna tehnika vo odnos na KTM, bidej}i magnetnata rezonanca podobro go prika`uva subduralnoto i epiduralno {irewe na inflamatorniot proces, kako i ja prika`uva povrzanosta na apscesnite {uplini so mozo~nite komori. Tehnikata na magnetna rezonanca poka`uva re~isi patognomi~ni naodi kaj zrelite apscesi so skratuvawe na T1 i T2 relaksaciono vreme vo apscesniot yid, rezultiraj}i so hiperintenzitet vo T1-W puls sekvenci i hipointenzitet vo T2-W puls sekvenci. MR angiografijata e korisna za prika`uvawe na sekundarni venski, okluzivni zaboluvawa; ~esta komplikacija na hroni~en mastoiditis. Sepak zlaten standard za ovie promeni e cerebralnata angiografija. Se smeta deka KTM e superiorna za prika`uvawe na koskenite abnormalnosti pri vospalitelni zaboluvawa na uvoto, kako i mo`e da obezbedi dopolnitelni informacii kaj slu~aite so sinuzitis. KTM i MR se tehiniki neophodni za stereotakti~na aspiracija na apscesnite {uplini. So MR spektroskopija se prika`uvaat specifi~ni rezonantni linii vo vnatre{nosta na apscesite. Ovie tehniki imaat va`na uloga kaj poretkite vospalitelni zaboluvawa (nokardijalen apsces, mukormikozis i aspergilozis), no MR e superiorna poradi specifi~nite naodi (zabele`itelno namaluvawe ili otsustvo na signal vo T2-W sekvencite).

Subduralen i epiduralen empiem

Subduralnite i epiduralnite empiemi nastanuvaat naj~esto sekundarno (pri postoewe na sinuzitis, infekcii na sredno uvo, a kaj malite deca kako komplikacija na bakteriski meningitis predizvikan od H. influenzae). Vo sporedba so KTM, magnetnata rezonanca so kontrastno poja~uvawe e superiorna tehnika, pred se poradi sposobnosta za multiplanarno prika`uvawe. Za planirawe na hirur{ka drena`a MR obezbeduva sigurno i to~no prika`uvawe na naodite. Hroni~nite meningitisi pri tuberkuloza, sarkoidoza i sifilis mo`e da rezalutiraat so razvoj na hidrocefalus. Poradi multiplanarnite sposobnosti i malubrojnost na artefakti , MR so kontrast ima prednost vo odnos na KT. Za sledewe na efektite od terapija, tehnikata na MR ima golema primena. Cerebralnata angiografija se koristi za prika`uvawe na ekstraaksijalna kolekcija na gnojna sodr`ina; so ovie tehniki mnogu dobro se prika`uvaat vaskularnite okluzii , koi nastanale sekundarno pri meningitis.

Meningitis

Primarna dijagnosti~ka postapka za meningitis e lumbalnata punkcija, koja potvrduva prisustvo na inflamacija. Slednite postapki kako {to e zasaduvawe na kultura go potvrduvaat mo`niot pri~initel i negovata osetlivost kon antibiotici. MR i KTM se imagin tehniki ~esto koristeni za isklu~uvawe na parameningealni fokusi ili potvrda za prisustvo na apscesi (i drugi mas lezii), a koi mo`e da rezultiraat so `ivotno-zagrozuva~ka mozo~na herniacija pri izveduvawe na lumbalnata punkcija. Vo nekoi institucii rutinski se koristat tehnikite na MR i KT, pred izveduvawe na lumbalnata punkcija kaj pacienti suspektni za meningitis. MR i KTM igraat va`na uloga vo dijagnosticirawe na koplikaciite pri meningitis, kako {to se infarkti i empiemi. Pri nesoodvetno lekuvan meningitis, mo`e da se razvie masivna infarktna zona, kako rezultat na vazospazam na cerebralnite arterii; za razjasnuvawe na sostojbata neophodno e izveduvawe na MR angiografija ili cerebralna angiografija.

Virusni infekcii

Virusnite encefalitisi se predizvikani od brojni mikroorganizmi i poka`uvaat relativno nespecifi~ni naodi na KT i MR. Herpes simplex virus tip 1 i 2 predizvikuvaat te`ok, akuten, nekrotizira~ki encefalitis kaj adulti, iako mo`e da bide zabele`an i kaj deca. Klini~ki se manifestira so akutna konfuzija, dezorientiranost, konvulzii, temperatura, glavobolka i poremetuvawa vo govorot. Ranata dijagnostika na HSV encefalitis e zna~ajna poradi navremeno zapo~nuvawe na tretman so antivirusni preparati (Acyclovir), {to pretstavuva preduslov za pre`ivuvawe i prevencija od seriozni nevrolo{ki komplikacii. KTM i MR prika`uvaat hipodenzitet vo temporalnite lobusi i zoni na hemoragija. Vo ranite stadiumi na bolesta signifikatno pogolema senzitivnost ima tehnikata na MR. Nekoi studii sugeriraat primena na KTM so upotreba na hexametyl propylen amine oxine za rana dijagnostika na HSV encefalitis, Epstein-Barr i Japanese B virus encefalitis. Pokasnite stadiumi na bolesta se asocirani so razli~en nevrolo{ki deficit. MR so visoka rezolucija na temporalnite lobusi, prika`uva specifi~ni hipokampusni, parahipokampusni i neokortikalni temporalni o{tetuvawa.

HIV infekcija i SIDA

KTM i MR {iroko se {iroko primenuvani imaging tehniki za sledewe na pacienti so doka`ana HIV infekcija. Ovie tehniki se koristat kaj deca za procenka na efektot od primarnoto zaboluvawe, no i za doka`uvawe na sekundarnite komplikacii kako {to e Toxoplasmosis. Kaj adulti KT i MR rutinski se koristat pred izveduvawe na lumbalna punkcija za da se isklu~i prisustvoto na mas lezii koi mo`e da bidat fatalni. Pri razvoj na nevrolo{ki deficit kaj HIV pozitivni pacienti, izbor vo dijagnosticirawe na toksoplazmatski granulomi, multifokalna pogresivna leukoplakia i limfoma e MR. Superiorna tehnika za prika`uvawe na promenite vo belata mozo~na masa pri HIV asociran encefalitis pretstavuva MR. Sepak naodite na MR mo`ebi ne se patognomi~ni i postojat pote{kotii pri diferencirawe na limfomot od toksoplazmozata. Visok stepen na sigurnost za prika`uvawe na razli~ni inflamatorni lezii vo sporedba so limfoma e tehnikata na KTM so ednokratna fotonska emisija so upotreba na talium. Odredeni podatoci uka`uvaat na upotrebata na pozitronska emisija na komjuterizirana tomografija so koristewe na fluordeoskiglukoza, koja poka`uva visok stepen na sigurnost za razgrani~uvawe na inflamatornite promeni od limfomite. Kiebertz i sorabotnicite poka`aa specifi~ni naodi kaj pacienti so HIV-asocirana demencija kompleks; so visok signal na abnormalnosti vo corpus kalosum i hipokampus. Magentenata reznonaca e

superiorna tehnika za prika`uvawe na drugi oportuni infekcii (kako {to e kriptokokozata) kaj imunolo{ki kompromitirani pacienti, demonstriraj}i gi naodite na {iroki Virchow-Robin-ovi prostori, parenhimatozni i leptomeningealni noduli. Sifilisot pretstavuva komplicirna infekcija kaj HIV. Magnetnata rezonanca i kompjuteriziranata tomografija so kontrastno poja~uvawe demonstriraat masovni lezii kako rezultat na zadebeluvaweto na durata, pahimeningitis i fokalni infarkti, kako i promeni vo belata mozo~na masa. MR angiografija i cerebralnata angiografija se tehiniki koi se koristat za dijagnosticirawe na arteritis. Sepak postojat nedovolni podatoci za sigurnosta na tehnikata na magnetna rezonanca angiografija vo ovoj stadium.

Cisticerkozis i drugi parazitarni bolesti

Magnetnata rezonanca i komjuteriziranata tomografija pretstavuvaat zna~ajni tehiniki vo dijagnosticirawe na cerebralnata cisticerkoza. So visok stepen na sigurnost prika`uvaat intrakranijalni i muskulni kalcifikati. Kalcifikaciite poslabo se demonstriraa so magnetna rezonanca , no okolnata glioza i kontrastnoto poja~uvawe se podobro prika`ani. MR pretstavuva superiorna imaging tehnika vo prika`uvawe na `ivite intraventrikularni i cisternalni cisticerkusi.

KLINI^KI ALGORITMI

· Ne se razvieni algoritmi.

DOKAZI KOI GI PODDR@UVAAT PREPORAKITE

· Preporakite se baziraat na anlizata na tekovnata literatura i soglasnosta (konsenzusot) od panelot na eksperti.

KORIST/[TETA OD IMPLEMENIRAWETO NA PREPORAKITE

· Potencijalna korist · Soodvetna selekcija na radiolo{ki ispituvawa za daijgnosticirawe intrakranijalni infekcii. · Obezbeduva navremeno (rano zapo~nuvawe) lekuvawe i zgolemeno pre`ivuvawe. Potencijalna {teta · Ne e soop{tena.

na

·

KVALIFIKUVAN IZVE[TAJ

· · Komitetot za kriteriumite na soodvetnost na Amerikanskiot Kolex za Radiologija i negoviot panel na eksperti razvija kriteriumi za determinirawe na soodvetnite imaging tehniki vo dijagnosticirawe i lekuvawe na specifi~ni medicinski sostojbi. Ovie kriteriumi pretstavuvaat vodi~ na radiolozite, onkolozite i lekarite vo nivnata odluka za izbor na radiolo{ka tehnika ili tretman.

·

· · · ·

Generalno, slo`enosta i te`inata na klini~kata sostojba na pacientite bi trebalo da go diktira izborot za soodvetna imaging tehnika ili izborot na soodveten tretman. Edinstveno se rangiraat onie ispituvawa, koi se koristat za evaluacija na sostojbata na pacientite. Ovoj dokument ne sodr`i drugi imaging studii neophodni za evaluacija na koegzistentni sostojbi (zaboluvawa) ili drugi medicinski posledici kako rezultat na ovaa sostojba. Dostapnosta na opremata ili personalot mo`e da vlijaat na izborot na soodvetna imaging tehnika ili na izborot na tretmanot. Imaging tehnikite klasificirani kako tehniki za investigacija od FDA ne se vklu~eni vo razvojot na ovie kriteriumi. Krajnata odluka koja se odnesuva na soodvetnosta na bilo koja radiolo{ka tehnika ili tretman, mora da bide napravena od ordinira~kiot lekar ili radiolog.

IMPLEMENTACIJA NA UPATSTVOTO OPIS NA STRATEGIJATA ZA IMPLEMENTACIJA

· Strategija za implementacija ne e obezbedena.

Klini~ki i epidemiolo{ki karakteristiki Karakteristiki koi upatuvaat na beta hemoliti~en streptokok od grupata A Nagol po~etok , 5-15 Karakteristiki koi upatuvaat na

od grupata A

Verojaten faringitis streptokok od grupata A

Simptomatska terapija

Vo kolku e negativna

Bris od grlo za kultura

Vo kolku e pozitivna

Vo kolku e negativna

Brz test za detekcija na streptokoken antigen

Vo kolku e pozitivna

Prepora~ana antimikrobna terapija pri streptokok od grupata A Agens Doza Penicilin V Deca: 2 ili 3 x 250 mg ili Amoksicilin Deca > 27 kg: 2 ili 3 x 500 mg Adolescenti i vozrasni: 2 x 500 mg Benzatin penicilin Pod 27 kg: 600.000 ie im Nad 27 kg: 1.200.000 ie im. Prepora~ana antimikrobna terapija kaj bolni alergi~ni na penicilin Eritromicin Deca: Eritro sukcinat 2 x 40 mg/kg Adulti: 4 x 500 mg Cefaleksin Deca: 4 x 250 mg Vozrasni: 4 x 500 mg Prepora~ana za bolni so rekurentni epizodi na faringitis od streptokoki od grupata A Klindamicin Deca: 20-30 mg/kg/den podelen vo tri ednakvo podeleni dozi Vozrasni: 600 mg/den vo 2-4 ednakvo podeleni dozi Amoksicilin/klavulanat Deca: 40 mg/kg/den vo 3 ednakvo podeleni dozi

Vremetraewe na terapija 10 dena

1 doza

10 dena 10 dena

10 dena

10 dena

Algoritam 1. Vodi~ za dijagnoza i menaxment na bolni so faringitis od streptokoki od grupata A

Pnevmonija dijagnosticirana so istorija na bolesta, fizikalen naod i/ili Rtg?

da

ne

Baraj alternativna dijagnoza

1. Bolni~ki prestoj vo tek na izminatite 10-14 dena? 2. HIV infekcija, post transplantacija, ili hroni~na imunosupresivna terapija? Ne na dvete Lekuvaj kako von bolni~ka pnevmonija kaj imunokompetenten

da na dvete

Lekuvaj kako nozokomijalna pnevmonija ili pnevmonija kaj imunosuprimiran.

Klasificiraj po PSI klasa I-V vrz osnova na istorijata, pregledot i laboratoriskite naodi

Evaluiraj za potreba od hospitalizacija

Prepora~ani kriteriumi za priem 1. PSI IV ili 2. Hipoksemija so potreba za kislorod ili 3. Nemo`nost za oralno zemawe na lekovi/ te~nosti ili 4. Druga medicinska ili psihosocijalna sostojba koja pobaruva hospitalizacija po procenka na lekarot

Vidi algoritam za von bolni~ki tretman na pnevmonija

Hospitaliziran bolen (Prvata doza na antibiotik treba da se ordinira 4 ~asa od prezentacijata). Prepora~an empiriski tretman: 1. Op{ta bolnica: Prepora~ana terapija-cefalosporin od treta generacija (cefotaksim ili ceftriakson) + makrolid. Alternativa-antipnevmokoken flurokinolon+/-klindamicin. 2. Intenzivna nega bez suspekcija na psevdomonas (se prepora~uva kombinirana terapija): Prepora~ana terapija-beta laktam (cefotaksim ili ceftriakson, ampicilin/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam) + makrolid Alternativa-b eta laktam + flurokinolon Alergija na beta laktam-antipnevmokoken flurokinolon+/klindamicin. 3. Suspektna aspiracija-antipnevmokoken flurokinolon+/- beta laktam/beta laktamaza inibitor (ampicilin/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam) ili klindamicin ili metronidazol. 4. Suspekcija za psevdomonas-antipsevdomonalen agens (piperacilin, piperacilin/tazobaktam, karbapenem, cefepim ili aztreonam)+ ciprofloksacin; ili antipsevdomonalen agens + aminoglikozid + ili makrolid ili flurokinolon. 5. Influenca so bakteriska superinfekcija-beta laktam ili antipnevmokoken flurokinolon. Zabele{ka: antimikrobnata terapija treba da se koregira so stesnuvawe na spektarot spored izoliraniot patogen mikroorganizam od sputum ili hemokultura.

Sledi za i apliciraj anti pnevmokokna ili influenca vakcija po indikacija

Algoritam 2. Algoritam za vonbolni~ka pnevmonija kaj imunokompetentni adulti

- vozrast >50 god. - komorbiditet ( neoplazma, cerebrovaskularno, bubre`no ili crnodrobno zaboluvawe ili kongestivna stceva slabost) - fizikalni znaci pri pregled ( poremetena svest, puls >125/min., respiracii >30/ min., sistolen krven pritosok < 90mmHg, temperatura <35oC > 40oC.

nieden od ovie kriteriumi

eden ili pove}e

klasa I - najnizok rizik

povisok rizik

tretman vonbolni~ki

ponatamo{no prosleduvawe

skor 1-70

71-130

>130

rizik klasa II

III-IV

V intenzivna nega

bolni~ki

Skor: vozrast vo godini za ma`i, -10 za `eni ; neoplazma +30, cerebrovaskularno +10, bubre`no +10 ili crnodrobno zaboluvawe +20 ili kongestivna stceva slabost +10, poremetena svest +20, puls >125/min. +10, respiracii >30/min. +20, sistolen krven pritosok < 90mmHg, temperatura <35oC > 40oC +15, pH <7,35 +30, urea >11 mmol/l +20, Na <130 mmol/l +10, glikemija >14 mmol/l +10, Ht <30% +10, Po2 <60 mmHg +10, O2 saturacija <90% +10, pleuralen izliv +10.

Algoritam 3. Odreduvawe na nivoto na rizik spored PSI ­ pneumonia severity index (indeks na te`ina na pnevmonija)

Von bolni~ki tretman

Postara vozrast i/ili komorbidnost, ili rizik faktori za rezistentni ili nevoobi~aeni patogeni mikroorganizmi ?

klini~ko/epidemiolo{ki parametri za atipi~na pnevmonija

ne

makrolid ili doksiciklin

bez klini~ko/ epidemiolo{ki parametri za atipi~na pnevmonija

penicilin V ili amoksicilin

Antibiotici na prv izbor: Amoksicilin/ klavulanat + makrolid, ili Cefuroksim aksetil/ cefpodoksim/ cefprozil+makrolid, ili flurokinolon

Netolerancija na lekot?

da

Antibiotici od vtor red: flurokinolon

ne

Edukacija na bolniot Doma{na nega Otka`uvawe od pu{ewe Antibiotici Kriteriumi za sledewe Vra}awe na rabota Sekundarna prevencija Kontagioznost i rekurencija

Sledewe

Algoritam 4. Algoritam za vonbolni~ka pnevmonija vodena ambulantski

Somnenie za bakteriski meningitis

Yes

Imunosupresija, anamneza za bolest na CNS, nova pojava na konvulzii, papiloedem, naru{ena svest, ili fokalen nevrolo{ki deficita; ili odlagawe na izveduvaweto na dijagnosti~ka lumbalna punkcija

No

Yes

Urgentno zemawe na hemokultura i izveduvawe na lumbalna punkcija

Urgentno zemawe na hemokultura

Deksametazonb + empiriska antimikrobna terapijac,e

Deksametazonb + empiriska antimikrobna terapijac

Yes

Likvoren naod za/protiv bakteriski meningitis

Negativen CT sken na glavata

Yes

Pozitiven rezultat od boeweto na likvorot po Gram

Izvr{i lumbalna punkcija

No

Yes

Deksametazonb + empiriska antimikrobna terapijac

Deksametazonb + celna antimikrobna terapijad

Algoritam 5. Algoritam za vozrasnite pacienti so suspekten bakteriski meningitis

1. Dali liceto e kasnato ili bilo vo kontakt so saliva na otvorena rana ili sluznica od besno ili verojatno besno ku~e? Da 2. Dali ima rabies me|u `ivotnite vo reginot? Da 3. Dali `ivotnoto e fateno? Da 4. Dali `ivotnoto normalno se odnesuva? Ne Da

Antirabi~na profilaksa Ne Ne

Ne Ne

Ne RIG i vakcina

6. Dali `ivotnoto se razbolelo po 10 dena od opservacijata?

Ne Ne

Da 5. Dali laboratoriskoto testirawe na mozokot na `ivotnoto so fluorescentini antitela potvrduva besnilo?

Ne Ne Da RIG i vakcina

Algoritam 6. Postekspoziciska za{tita od rabies

Biohemiski testovi

Tehniki na vizuelizacija

Klini~ki pregled

Mikrobiologija

Verojatna neinfektivna pri~ina Ne identificiran izvor Indiciran empiriski Ab.tretman Empiriski Ab.tretman ne e indiciran

Infekcija

Identificiran izvor

Tretman

Bez klini~ki odgovor

Klini~ki odgovor

Terapija na izvorot

Bez klini~ki odgovor Povtorna evaluacija i konsultacija so specijalist po infektivni bolesti

Klini~ki odgovor

Opservacija i reevaluacija

Ab. terapija

Povtorna evaluacija i konsultacija so specijalist po infektivni bolesti

Bez klini~ki odgovor

Klini~ki odgovor

Povtorna evaluacija i konsultacija so specijalist po infektivni bolesti

Algoritam 7. Dijagnoza na primarnata infekcija kaj bolni so sepsa

HCV antitela

Negativen

Nema dokazi za ekspozicija na HCV

Pozitivni

HCV RNA

Pozitiven

Negativen

Spontana eliminacija na HCV

ALT >1,5 h od normala, 2-3 pati za 6 meseci i / ili brixing fibroza, bez kontraindikac za th

Procenka na aktivnost na bolesta, stepenot na fibroza, simptomi, komorbiditet

ALT konstantno normalni/ minimalno poka~eni, Ili naprednata ciroza Ili neuspe{na prethodna antivirusna terapija Ili kontraindikacija za th

Genotipizacija na HCV

Poseta na ekspert za hepatitis

Genotip 2i3

Genotip 1, 4, 5, 6

Kontrola na ALT na 6-12 mese~ni intervali, tretman na komplikaciite od hepatalnoto zaboluvawe

Kvantitativen PCR HCV, start so peginterferon & ribavirin

24 nedeli terapija so peginterferon & ribavirin

Kvalitativen HCV RNA

Pozitiven = NEIZLEKUVAN

Negativen

12-ta nedela kontrolen kvantitativen HCV RNA

Bez signifikanten odgovor STOP= NEIZLEKUVAN

Pozitiven = NEIZLEKUVAN

Virusolo{ki odgovor*. Tretman 48 nedeli. Proverka na kvalitativen HCV RNA

Kvalitativen HCV RNA 6 & 18 meseci po terapija

HCV RNA negativen vo 6-ti i 18-ti mesec po terapija = IZLEKUVAN

HCV RNA pozitiven 6-ti ili

18-ti mesec po terapija = NEIZLEKUVAN

Algoritam 8. Klini~ki menaxment na hroni~en hepatitis C

Identifikuvawe na grupa slu~ai so bruceloza

Istorija za konzumirawe sve`o meso ili nepasterizirano mleko ili mle~ni produkti od potencijalno zarazeni `ivotni

ne

da

Istorija za patuvawe vo oblasti kade brucelozata e rasprostraneta me|u `ivotnite i/ili profesionalna izlo`enost na potencijalno zarazeni `ivotni i/ili nivni produkti(laboratoriski rabotnici, kasapi i sl.)

Verojatnost za bruceloza nastanata zaradi ingestija na meso ili mle~ni produkti od zarazeno `ivotno

Prevzemete merki za isleduvawe na slu~ajot i okolinata koristejki standardni infektolo{ki protokoli za doka`uvawe na somnitelnite ekspozicii

ne

da

Rezultati od isleduvawata Identifikuvana somnitelna ekspozicija Ne e identifikuvana somnitelna ekspozicija ili rizi~ni faktori

Bez dokaz za rizi~na ekspozicija ili rizi~ni faktori

Mo`na ekspozicija preku direkten kontakt ili aerosoli

Prodol`ete so epidemiolo{kite isleduvawa i procedurite za prijavuvawe na brucelozata. Pomislete i na mo`nosta za bioterorizam

Algoritam 9. Algoritam za isleduvawe pri bruceloza

Pacient so proliv

Prisutni znaci za trevoga - temperatura > 38.5 oS - krvavi ili crni stolici - znaci za dehidracija

da

Upatete go na lekar ne

Pacientot ima proliv > 48 h

da

Mo`e da e proliv predizvikan od lekovi

Ako pacientot e dete ?

Konsultirajte se i/ili upatete go na lekar

Ako ima barem eden uslov od: - < 6 meseci starost - povra}awa > 4-6 h ne

da

Ispratete go na lekar sp. ne

da

Ako ima barem eden uslov od: - Silna bolka vo stomakot - ^esti povra}awa koi spre~uvaat vnes na te~nosti na usta - >6 neformirani stolici na den Konsultirajte se so/ili upatete go na lekar spec.

Mo`e da bide proliv predizvikan od lekovi da

da

- Otpo~nete so davawe soodveten oralen rehidraciski rastvor (ORR) - Razmislete za simptomatska terapija ako e vozrasen - Posovetuvajte go pacientot / ili onoj koj go neguva za nefarmakolo{ko lekuvawe, preventivnite merki i koga da pobara medicinska pomo{

Algoritam 10. Procenka na pacient so proliv koj ne e vo vrska so patuvawe

Infektiven proliv Potkrepna terapija: hidracija

Akuten proliv < 7 dena Temperatura, krv vo stolicata, fekalni leukociti

Perzistenten proliv > 7 dena

Inflamatoren proliv Testovi za: Campilobacter Shigella Salmonella E.coli O157:H7 C. difficile toksini AiB

Neinflamatoren proliv Nema testovi koi uka`uvaat osven prisustvoto na perzistenten proliv (test za C. difficile ako prolivot po~nal > 3 dena prestoj vo bolnica)

- Dali pacientot e imunokompromitiran? (HIV status, upotreba na steroidi, postara vozrast, upotreba na hemoterapevtici). Prisustvo na patogeni za akuten infektiven proliv, CMV. - Da se razmisluva za paraziti: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli

Tretman Tretman - Potkrepna terapija - Antimikrobni sredstva ako e indicirano - Potkrepna terapija - Voobi~aeno ne se potrebni antimikrobni sredstva - Sprema rezultatite od testovite

Algoritam 11. Generalen algoritam za procenka i vodewe na pacientite so infektiven proliv

Postapki pri patni~ki proliv

Znaci za trevoga? - Imunokompromitiran pacient - te{ki medicinski sostojbi(n.pr. Dijabet, inflamatorna bolest na crevoto) - Znaci za dehidracija

da

Bara neodlo`no medicinsko vnimanie

Dete pod 2 godi{na vozrast da Dali e prisutno bilo {to od slednoto? - Krvavi stolici - rektalna temperatura > 38.9 - neprekinato povra}awe da Bara neodlo`na medicinska pomo{ ne - ORT Nefarmakolo{ka terapija - Ne loperamid - Ako prolivot trae >48 ~asa bara medicinska pomo{ ne

Dali e prisutno bilo {to od slednoto? - poka~ena temperatura - krvavi stolici - silni krampi

ne Lesno-umereno - Loperamid (vnimatelno kaj deca <12 godini) - razmisli za bizmut subsalicilat - Da se odr`uva hidracijata; ORT kaj decata i postarite - Nefarmakolo{ka terapija

da Umereno-te{ko

Bez natamo{ni dejstvija

da

Ozdravuvaw e do 14 dena ne Da se upati na lekar

- Antibiotici - loperamid(samo kaj vozrasni) - da se odr`uva hidracijata; ORT kaj deca i postari - nefarmakolo{ka terapija

ne

Odgovor za 48 ~asa ? da

Ne se potrebni natamo{ni dejstvija

Algoritam 12. Algoritam za patni~ki proliv

GU[OBOLKA I TONZILIT

Slika 1. Streptokoken faringitis

VARI^ELA

Slika 1. Vezikulozen isip pri vari~ela

Slika 2. Vezikulozen isip pri vari~ela

MORBILI

Slika 1. Koplikovi damki

Slika 2. Isip pri morbili

ERITEMA INFEKCIOZUM

Slika 1. Retikularen isip kaj erythema infectiosum

ERIZIPEL

Slika 1. Erizipel na lice

Slika 2. Erizipel na potkolenica

TEMPERATURA I OSIP KAJ DECA

Slika 1. Meningokokna sepsa

LYME BORRELIOSIS

Slika 1. Eritema migrans 1

Slika 2. Eritema migrans

1

Erythema (chronicum) migrans, primarna infekcija na ko`ata predizvikana od borelia, ima varijabilen izgled. Ko`ata vo sredina mo`e da bide normalna, a samo rabot e crven i se {iri kon periferijata. Celata povr{ina mo`e da bide crvena, duri i bulozna. IgG antitelata mo`at da bidat negativni vo ranata faza.

Slika 3. Acrodermatitis atrophicans 1

TETANUS

Slika 1. Risus sardonicus

HIV INFEKCIJA

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) e ko`na manifestacija na kasnata faza na infekcija so Borrelia. Ovaa starica ima ko`na atrofija na dorzalnata strana od desnata {aka. Pacientkata ima tipi~en histopatolo{ki naod i pozitiven naod na Borrelia-IgG serumski antitela, kako i DNA na Borrelia na PCR od biopti~en materijal zemen od lezijata. Po soodvetno sprovedenata antibiotska terapija atrofijata poka`uva tendencija za povlekuvawe do odreden stepen.

1

Slika 1. Oralna kandidijaza

Slika 2. Pneumocistis karinii pnevmonija

Slika 2. Kapo{iev sarkom

Slika 3. Kapo{iev sarkom

Slika 4. Tuberkuloza

Slika 5. Cerebralna toksoplazmoza

Slika 6. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija

ANTRAKS

Slika 1. Ko`en antraks

Slika 2. Ko`en antraks

TULAREMIJA

Slika 1. Tularemija

Information

UPATSTVA ZA ANTIMIKROBNA TERAPIJA

308 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

682829