Read NOVÁ DOPORUCENÍ K PREVENCI TROMBOEMBOLICKÝCH PÍHOD text version

Novinky v kardiologii

Soucasná strategie antitrombotické lécby u fibrilace síní Teplice nad Becvou - 19.11.2010 Doc. MUDr. Petr Heinc, Ph.D. FN a LF UP Olomouc

Dosavadní platná evropská a národní doporucení pro lécbu FS - 2006

CHADS2 riziková kriteria Prodlaná CMP nebo TIA Vk 75 let Hypertenze Diabetes mellitus Srdecní selhání skóre 2 body 1 bod 1 bod 1 bod 1 bod

Riziková stratifikace CMP dle tzv. CHADS2 skóre:

Dosavadní platná evropská a národní doporucení pro lécbu FS - 2006

Doporucená lécba dle rizikových faktor

Závaznost dle rizikových faktor Zádný rizikový faktor Doporucená lécba Kyselina acetylosalicylová 81-325mg/den Kyselina acetylosalicylová 81-325mg/den nebo Warfarin (INR 2,0-3,0, optimum 2,5) Warfarin (INR 2,0-3,0, optimum 2,5)

1 stedn rizikový faktor

Jakýkoliv vysoce rizikový faktor nebo více jak 1 stedn rizikový faktor

Dvody pro inovaci doporucení k prevenci trombembolických píhod

V praxi se doposud uzívá ke stratifikaci TE rizika u nemocných s FIS tzv. CHADS2 skóre. ada studií, které hodnotily efekt rzné antitrombotické lécby dle pvodního CHADS2 rizikového indexu, ukázala, ze riziko nízce rizikových a stedn rizikových nemocných není homogenní.

1. Hughes M, Lip GY, Guideline Development Group. National Clinical Guideline for Management of Atrial Fibrillation in Primary and Secondary Care, National Institute for Health and Clinical Excellence. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost 2008; 99: 295­ 304.

Dvody k inovaci doporucení k prevenci trombembolických píhod

Novjsí studie ukázaly, ze u stedn rizikových nemocných je antikoagulacní lécba podstatn efektnjsí v prevenci TE nez ASA a navíc nebyl rozdíl v poctu velkých krvácivých píhod. Na základ tchto výsledk mla být u tchto nemocných preferována antikoagulace. V praxi je vsak u tchto nemocných velmi casto podávána ASA. Toto je zpsobeno podhodnocením rizika TE, kdy ASA se casto podává u paroxysmálních forem FS, by pro to není racionální zdvodnní.

1. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study, BAFTA): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 493­503. 2. Gorin L, Fauchier L, Nonin et al. Antithrombotic treatment and the risk of death and stroke in patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score=1. Thromb Haemost 2010; 103: 833-840.

Dvody k inovaci doporucení k prevenci trombembolických píhod

Praxe dále ukázala, ze je teba pesnjsí stanovení skutecného rizika TE. Rozborem studií dle CHADS2 skóre se ukázalo, ze nkteí nemocní ze skupiny stedního rizika jsou spíse ve vyssím stupni rizika a naopak nemocní oznacení jako nízce rizikoví mli urcitý výskyt TE komplikací.

Dvody k inovaci doporucení k prevenci trombembolických píhod

Doposud se u nemocných v nízkém riziku (CHADS2 skóre = 0) doporucovala ASA, coz vedlo k urcitému mnozství krvácivých komplikací. Velká cást nemocných ve stedním riziku (CHADS2 skóre = 1) dostávala ASA, coz vedlo pi podhodnocení rizika k urcitému mnozství trombembolických komplikací (rocní výskyt CMP ci embolizace 1,4%) a naopak pi nadhodnocení rizika to vedlo rovnz k urcitému zvýsení poctu krvácivých komplikací.

Dvody k inovaci doporucení k prevenci trombembolických píhod

K pesnjsímu urcení skutecn nízce rizikových nemocných a nemocných ve vyssím riziku byla stanovena nová riziková stratifikace, která klade vtsí draz na nízce rizikové faktory, pedevsím vk, zenské pohlaví a pítomnost cévních onemocnní. Toto schéma bylo pojmenováno CHA2DS2Vasc skóre.

Riziková stratifikace CHA2DS2VASc skóre u pacient s FS bez chlopenní vady

Rizikové faktory CMP Srdecní selhání/dysfunkce levé komory Hypertenze Skóre 1 1

Vk 75 let

Diabetes mellitus CMP/TIA/TE Cévní onemocnní (Stp.IM, AS periferních tepen, nebo aortální plát) Vk 65­74 let Zenské pohlaví

2

1 2 1 1 1

Riziková stratifikace CHA2DS2VASc skóre u pacient s FS bez chlopenní vady

Nové stratifikacní schéma má podstatn lepsí prediktivní hodnotu pro CMP a trombembolizacní píhody proti CHADS2. Toto schéma velmi dobe identifikuje nemocné s FS, kteí jsou skutecn v nízkém riziku (0% CMP nebo embolizacních píhod bhem 1 roku) a soucasn velmi dobe kategorizuje skupinu nemocných se stedním rizikem TE, která je podstatn mén pocetná, nez tomu bylo dle CHADS2 rizikové stratifikace (15,1% versus 61,9% dle stratifikace CHADS2).

1.Lip

GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach. Chest 2010;137(2):263-72.

Alternativy antitrombotické lécby

V nejblizsí budoucnosti budou hrát velkou roli v antitrombotické lécb i dalsí preparáty. Velká randomizovaná studie (RE-LY ­ 18 000 pac.) jiz prokázala pinejmensím srovnatelný efekt pímého inhibitoru trombinu ­ Dabigatranu ve srovnání s Warfarinem. Podobné výsledky lze ocekávat od práv vyhodnocované studie s inhibitorem faktoru Xa ­ Rivaroxabanem (Rocket AF ­ 14 000 pac).

Dabigatran etexilát - pímý inhibitor trombinu versus Warfarin v prevenci CMP u nemocných s FS

Studie RE-LY - 18 113 pacient

Dabigatran v dávce 2x150mg denn ve srovnání s Warfarinem významn snízil výskyt CMP a systémových embolizací (o 34%) aniz by zvýsil výskyt krvácivých komplikací. Dabigatran v dávce 2x110mg denn ve srovnání s Warfarinem dosáhl stejného snízení výskytu CMP a systémových embolizací, ale významn vtsího snízení výskytu závazných krvácivých komplikací (o 20%). Dabigatran v obou dávkách ve srovnání s Warfarinem vedl k vtsímu snízení hemoragických CMP (pi dávce 2x110mg o 74% a pi dávce 2x150mg o 69% ) a k vtsímu poklesu úmrtí z cévních pícin (o 15% pi dávce 2x150mg)

Závry Studie RE-LY

Dabigatran v obou dávkách vedl k významnému snízení zivot ohrozujících krvácení, pinejmensím ke stejné prevenci trombembolických píhod a jeho medikace nebyla provázena hepatotoxicitou ve srovnání se správn nastavenou dávkou Warfarinu Dabigatran se jeví jako úcinný a bezpecný lék pro antikoagulacní lécbu nemocných s FS, který zajisuje prevenci CMP s nizsím rizikem krvácení, bez poteby rutinního monitorování, bez interakcí s potravinami a s nízkým potenciálem pro interakce s léky ve srovnání s Warfarinem (není metabolizován v systému cytochromu P 450).

1. N Engl J Med 2009;361:1139-1151

Doporucení antitrombotické lécby ve vztahu k CHA2DS2VASc skóre

CHA2DS2VASc Doporucená antitrombotická lécba skóre >1 Warfarin (INR 2­3, optimum 2,5), nebo Dabigatran 2x150 mg Preference: Zatím Warfarin Warfarin (INR 2­3, optimum 2,5), nebo ASA 75­325 mg denn, nebo Dabigatran 2x110 mg Preference: Spíse Warfarin nez ASA ASA 75­325 mg denn nebo zádná antitrombotická lécba. Preference: Spíse zádná antitrombotická lécba nez ASA

1

0

Antitrombotická lécba u nemocných s FS pi AKS/implantaci stentu

Asi 10% nemocných vyzadujících revaskularizacní lécbu má soucasn indikaci trvalé antikoagulacní lécby (FS, chlopenní náhrady, nemocní po embolizacích). Tato skupina nemocných pedstavuje nejkomplikovanjsí skupinu stran antitrombotické lécby a doporucení pro tuto pocetnou skupinu nemocných oficiáln zatím nejsou a pitom by nemla chybt.

1. Rubboli A, Pasquale G. Optimal antithrombotic treatment in patients with an indication for long-term anticoagulation undergoing coronary artery stenting. Future Cardiol 2006; 2: 205­213. 2. The ACTVE W Writing group on behalf of the ACTIVE Investigators: Clopidogrel versus aspirin versus anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W): A randomised trial. Lancet 2006; 367: 1903­1912.

Antitrombotická lécba u nemocných s FS pi AKS/implantaci stentu

U nemocných po koronární plastice s implantací stentu se za optimální lécbu povazuje duální protidesticková lécba kyselinou acetylsalicylovou a clopidogrelem. Tato lécba selhává v dostatecné prevenci TE u nemocných ve vysokém riziku TE, na druhou stranu samotná antikoagulacní lécba u tchto nemocných není dostatecn efektní v prevenci in-stent trombózy.

Strategie antitrombotické lécby nemocných s nutnou antikoagulací pro vysoké riziko TE (CHA2DS2VASc skóre >1) podstupujících implantaci stentu

Pi vysokém riziku TE je optimální trojkombinacní lécba ­ 3K (Warfarin+ASA+Clopidogrel), pitom je teba repektovat známá fakta po zavedení DES se vyzaduje dlouhodobá 3K lécba, proto by implantace DES mla být písn indikovaná/limitovaná minimum krvácivých komplikací (< 2%) pi této 3K lécb vzniká, pokud tato lécba trvá do 1 msíce 3K lécba výrazn zvysuje riziko krvácení, proto by antitrombotická lécba mla být vedena dle pomru rizika TE a rizika krvácení

1. Porter A, Konstantino Y, Iakobishvili Z, et al. Shortterm triple therapy with aspirin, warfarin, and thienopyridine among patients undergoing percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68: 56­61. 2. Khurram Z, Chou E, Minutello R, et al. Combination therapy ...J Invasive Cardiol 2006; 18: 162­164. 3. Buresly K, Eisenberg MJ, Zhang X, et al. Bleeding complications. Arch Intern Med 2005; 165: 784­789.

Stanovení rizika krvácení dle rizikové stratifikace HAS-BLED

1. písmeno rizikového faktoru H Hypertension A Abnormal S Stroke B Bleeding L Labile E Elderly D Drugs Maximum Rizikový faktor krvácení Hypertenze Porucha ledvinných ci jaterních funkcí (1 bod za kazdou) Cévní mozková píhoda Krvácení Kolísavá INR hodnota Vk > 65 let Léky nebo alkohol (1 bod za kazdý) Body ­ skóre 1 1 nebo 2 1 1 1 1 1 nebo 2 9

Strategie antitrombotické lécby po zavedení koronárního stentu u nemocných s FS s > 1 RF dle CHA2DS2Vasc stratifikace (doporucen Warfarin) a soucasn s mírným rizikem krvácení dle HAS-BLED stratifikace ­ skóre 0-2.

Zpsob Typ zavedeného intervence stentu Elektivní Metalický Elektivní Doporucená antitrombotická lécba

Akutní

1 msíc: 3K lécba (warfarin s INR 2,0-2,5, ASA 100mg, clopidogrel 75mg/den) Dlohodob: Warfarin (INR 2,0-3,0) Potahovaný (DES) 3-6 msíc: 3K lécba (warfarin s INR 2,0-2,5, ASA 100mg, clopidogrel 75mg/den) Do 1 roku: Duální lécba Warfarin + Clopidogrel, nebo ASA ve stejném dávkování Dlohodob: Warfarin (INR 2,0-3,0) Metalický/potahova 6 msíc: 3K lécba (warfarin s INR 2,0-2,5, ASA 100mg, clopidogrel 75mg/den) ný (DES) Do 1 roku: Duální lécba Warfarin + Clopidogrel, nebo ASA ve stejném dávkování Dlohodob: Warfarin (INR 2,0-3,0)

DES - Sirolimus, everolimus, tacrolimus ­ trojkombinacní lécba 3 msíce - Paclitaxel - trojkombinacní lécba 6 msíc 1. Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A, et al. Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J 2007; 28: 726­732.

Strategie antitrombotické lécby po zavedení koronárního stentu u nemocných s FS s > 1 RF dle CHA2DS2Vasc stratifikace (doporucen Warfarin) a soucasn s vysokým rizikem krvácení dle HAS-BLED stratifikace ­ skóre 3.

Zpsob Typ zavedeného intervence stentu Elektivní Metalický DES by se nemly pouzívat Akutní Doporucená antitrombotická lécba

2 ­ 4 týdny: 3K lécba(warfarin s INR 2,0-2,5, ASA 100mg, clopidogrel 75mg/den) Dlohodob: Warfarin (INR 2,0-3,0) Metalický 4 týdny: 3K lécba(warfarin s INR 2,02,5, ASA 100mg, clopidogrel DES by se nemly pouzívat 75mg/den) Do 1 roku: Duální lécba Warfarin + Clopidogrel/ASA ve stejné dávce Dlohodob: Warfarin (INR 2,0-3,0) V pípad 3-6 msíc: 3K lécba (warfarin s INR pouzití DES 2,0-2,5, ASA 100mg, clopidogrel 75mg/den)

1. 2. 3.

Buresly K, Eisenberg MJ, Zhang X, et al. Bleeding complications ... Arch Intern Med 2005; 165: 784­789. Konstantino Y, Iakobishvili Z, Porter A, et al. Aspirin, warfarin and .... . Cardiology 2006; 105: 80­85. Porter A, Konstantino Y, Iakobishvili Z, et al. Shortterm triple ther. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68: 56­61.

Novinky v soucasné strategii antitrombotické lécby u fibrilace síní ­ Závr I

Je stanovena nová riziková stratifikace s lepsí prediktivní hodnotou pro CMP a trombembolizacní píhody - CHA2DS2Vasc skóre Naskýtají se nové moznosti alternativní antitrombotické lécby pímými inhibitory trombinu (zatím jen Dabigatran) nebo inhibitory faktoru Xa. Praktické uplatnní této lécby bude limitováno cenou léku a výsí jeho úhrady, nicmén jde jist o efektní novou perspektivu.

Novinky v soucasné strategii antitrombotické lécby u fibrilace síní ­ Závr II

Byla stanovena nová doporucení lécby pro nemocné s FS vyzadujících revaskularizacní lécbu s implantací stentu Byla stanovena nová doporucení antitrombotické strategie v perioperacním období u nemocných, kteí vyzadují duální ci trojkombinacní antitrombotickou lécbu

Information

NOVÁ DOPORUCENÍ K PREVENCI TROMBOEMBOLICKÝCH PÍHOD

22 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

606854