x

Read Hamillik zamani qanaxmalar üzr klinik protokol text version

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyi Kollegiyasinin 3 fevral 2009-cu il tarixli 3 sayli qrari il tsdiq edilmidir

HAMLLK ZAMANI QANAXMALAR ÜZR KLNK PROTOKOL

Baki - 2009

1

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

57.16 H 26

H 26

Hamillik zamani qanaxmalar üzr klinik protokol ­ 31 sh. Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin shiyy islahatlari çrçivsind ictimai shiyy kadrlarinin hazirlanmasi üzr Tdbirlr proqrami sasinda trtib edilmidir.

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

2

Klinik protokolun redaktoru: C.Mmmdov ­ Shiyy Nazirliyi ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzinin direktoru Klinik protokolun trtibçilr heyti: M.Hmzyev ­ .liyev adina ADHT-nin Mama-ginekologiya kafedrasinin dosenti, t.e.n N.Poladova ­ ATU-nun III Mama-ginekologiya kafedrasinin dosenti, t.e.n. S.Mmmdova ­ ATU-nun I Mama-ginekologiya kafedrasinin assistenti, t.e.n. K.Mmmdov ­ Elmi-Tdqiqat Mama-Ginekologiya nstitutu, mama-ginekoloq, t.e.n. G.Hüseynova ­ ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzi tibb içilrinin pekar hazirlii öbsinin hkim-metodisti K.Süleymanova ­ Abt Associates, lkin Shiyynin Güclndirilmsi Layihsi, hkim Ryçilr: S.srafilbyli ­ SN ba mama-ginekoloqu, .liyev adina ADHT-nin Mama-ginekologiya kafedrasinin müdiri, .e.x., t.e.d., professor Z.Topçubaova ­ ATU-nun I Mama-ginekologiya kafedrasinin müdiri, t.e.d., professor H.Bairova ­ ATU-nun II Mama-ginekologiya kafedrasinin müdiri, t.e.d., professor E.liyeva ­ ATU-nun III Mama-ginekologiya kafedrasinin müdiri, t.e.d., professor

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

3

Sübutlarin etibarliliq drcsi v elmi tdqiqatlarin tiplri Sübutlarin etibarliliq drcsi Sübutlarin mnblri (elmi tdqiqatlarin tiplri) Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal v ya randomizasiya olunmu klinik tdqiqatlardan (RKT) alinmidir Sübutlar n azi bir RKT-dn alinmidir Sübutlar n azi bir yaxi planladirilmi, nzart ediln, randomizasiya olunmami tdqiqatdan alinmidir Sübutlar n azi bir yaxi planladirilmi kvazieksperimental tdqiqatdan alinmidir Sübutlar tsviri tdqiqatdan (msln, müqayisli, korrelyasion tdqiqatlar, ayri-ayri hallarin öyrnilmsi) alinmidir Sübutlar ekspertlrin ryin v ya klinik tcrüby saslanmidir

Ia Ib IIa IIb III IV

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

4

Tövsiylrin etibarliliq sviyysi kalasi Tövsiynin etibarliliq sviyysi Tövsiynin saslandii sübutlarin etibarliliq drcsi · RKT-lrin yüksk keyfiyytli meta-analizi, sistematik icmali v ya nticlri uyun populyasiyaya amil edil biln, sistematik shv ehtimali çox aai olan (++) irimiqyasli RKT. · Sübutlarin etibarliliq drcsi Ia. · Kohort v ya klinik hal - nzart tipli tdqiqatlarin yüksk keyfiyytli (++) sistematik icmali, yaxud · Sistematik shv riski çox aai olan (++) yüksk keyfiyytli kohort v ya klinik hal - nzart tipli tdqiqat, yaxud · Nticlri uyun populyasiyaya amil edil biln, sistematik shv riski yüksk olmayan (+) RKT. · Sübutlarin etibarliliq drcsi Ib v IIa. · Nticlri uyun populyasiyaya amil edil biln, sistematik shv riski yüksk olmayan (+) kohort v ya klinik hal - nzart tipli v ya nzart ediln, randomizasiya olunmami tdqiqat, yaxud · Nticlri uyun populyasiyaya bilavasit amil edil bilmyn, sistematik shv riski çox aai olan v ya yüksk olmayan (++ v ya +) RKT. · Sübutlarin etibarliliq drcsi IIb. · · · · Klinik hallar seriyasinin tsviri, yaxud Nzart edilmyn tdqiqat, yaxud Ekspertlrin ryi. Yüksk sviyyli sübutlarin mövcud olmamasinin göstricisidir. · Sübutlarin etibarliliq drcsi III v IV. 5

A

B

C

D

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

xtisarlarin siyahisi: ALT AST A/T CVQ DÜD D/D ETN CRL HZQ HCG XBT-10 KT KTQ MRT PG PG-E2 USM ÜD V/D ­ alanin-aminotransferaza ­ aspartat-aminotransferaza ­ arterial tzyiq ­ ciftin vaxtindan vvl qopmasi ­ dölün ürk döyünmsi ­ damar daxili ­ endotraxeal narkoz ­ dölün tp-büzdüm ölçüsü ­ hamillik zamani qanaxmalar ­ insan xorion qonadotropin hormonu ­ Xstliklrin Beynlxalq Tsnifati (10-cu buraxili) ­ kompüter tomoqrafiyasi ­ kardiotokoqrafiya ­ maqnit-rezonans tomoqrafiyasi ­ prostaqlandin ­ prostaqlandin-E2 ­ ultrass müayinsi ­ ürk döyüntüsü ­ vena daxili

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

6

Protokol mama-ginekoloqlar üçün nzrd tutulmudur. Pasiyent qrupu: qanaxmasi olan hamil qadinlar. Klinik protokolun mqsdlri: müalicsin sübutlu tbabt prinsiplrin saslanan standart yanamanin formaladirilmasi

Ana v perinatal xstlnm v ölüm hallarinin azaldilmasi Hamil

qadinlara göstriln tibbi xidmtin keyfiyytinin yaxiladirilmasi v xidmtlrdn istifad imkaninin artirilmasi ÜMUM MÜDDALAR

Qanaxmalar ­ müasir mamaliin aktual problemlrindn biri olaraq gündmd qalmaqdadir. Mamaliq qanaxmalari üzr risk qrupuna daxil olan hamil qadinlarin vaxtinda akarlanmasi, onlarda patoloji halin airlama drcsinin qiymtlndirilmsi v bunun sasinda vaxtinda hamilliyin optimal aparilma taktikasinin seçilmsi ana v perinatal xstlnm v ölüm sviyysinin azalmasina imkan yaradacaq. Müvafiq dbiyyatin thlili bu kateqoriyaya aid olan hamillr göstriln tibbi yardimin mübahisliliyini ortaya çixarmidir. Hamillik vaxti olan qanaxmalar rti olaraq erkn v gec hamillik dövründ ba vern patologiyalar zamani meydana çixir. Odur ki, asan qavramaq üçün hamillik vaxti qanaxmalari bel tsnif edirlr: 1. Erkn hamillik zamani qanaxmalar 2. Gec hamillik zamani qanaxmalar: a) cift glilri b) ciftin vaxtindan vvl qopmasi

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

7

Hamillik dövrü qanaxmasinin profilaktika, diaqnostika v

ERKN HAMLLK ZAMANI QANAXMALAR Hamilliyin I trimestrind rast gln fsadlar ilbil artir. ksr hamillr qanaxma, ari v ya hr ikisindn ikayt edirlr. Hamillik diaqnozu qoyulmu qadinlarin 20%-ind uaqliq yolundan qanaxma ba ver bilr. XBT-10 üzr tsnifat O 00 O 01 O 02 O 03 O 04 O 05 O 06 O 07 O 08

­ Uaqliqdanknar (ektopik) hamillik ­ Beçxor ­ Döllnmnin digr anormal nticlri ­ Spontan abort ­ Tibbi abort ­ Abortun digr növlri ­ Dqiqldirilmmi abort ­ Uursuz nticlnmi abort ­ Abort, uaqliqdanknar v molyar hamillikl laqdar airlamalar

Sbblr:

Hamillikl laqdar:

Özbaina abort (abort thlüksi, balanmi abort, natamam, tam, inkiafdan qalmi v septik abort formasi ola bilr) Uaqliqdanknar hamillik Beçxor

Hamillik zamani ginekoloji patologiyalar

Hamillik zamani sari cisim sistinin partlamasi Yumurtaliq sistinin partlamasi Üzrind törm olan ayaqciin burulmasi v degenerasiyasi. lk trimestr zamani ba vern qanaxmalar 30% özbaina abortlar, 10-15% uaqliqdanknar hamillik, 0,2% beçxor sbbindn inkiaf edir. (A) nkiaf etmi dövltlrd ana ölümlri sbblri içrisind uaqliqdanknar hamillik I trimestrd rast gln n thlükli fsad hesab edilir. 8

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

ÖZBAINA ABORTLAR ZAMANI QANAXMALAR Özbaina abort ­ bioloji olaraq hamillik elementlrinin dölün yaama qabiliyyti olmadan dümsi v ya xaric olmasi kimi anlailir. Epidemioloji olaraq ­ 1000 qr-dan az çkili dölün dümsi v ya xaric edilmsi kimi baa düülür. Sbblr:

Xromosom Sbbi mlum olmayan hallar ­ ksr hadislrd abortun sbbi

mlum olmur. (B) anomaliyalari ­ 25% hadislrd abortlar bu sbbdn ba verir (B) Rüeymsiz hamillik ­ ciftin inkiaf anomaliyasi olaraq hamillik vaxti rüeymin inkiaf etmmsin deyilir. (A) Çoxdöllü hamillik (iki v ya daha artiq dölün inkiafi). (A ) Uaqliin inkiaf qüsuru v ba vern uaqliq boynu çatimazlii. (A) Sari cisim çatimazlii (Yumurtaliin polisistik sindromu). (A) nfeksiyalar ­ mxmrk, sitomeqaliya v hr hansi kskin qizdirma yaradan xstliklr. (A)

Abort thlüksi ­ lamtlri aaidakilardir: Aybainin ksilmsi v zif vaginal qanaxmalar (A) Uaqliin ölçüsü hamillik müddtin uyun glir (A) Uaqliq boynu balidir (A) gr ultrass müayinsi dölün ürk döyünmlrini qeyd alibsa, 90% hamilliklr uurla baa çata bilr (A). Ciddi yataq rejimi, progesteron v ya HCG tyini mslht görülür (A). Natamam (yolda olan) abort ­ lamtlri aaidakilardir:

Aybainin ksilmsi, güclü vaginal qanaxma il müayit edilir.

(A)

Ari qanaxma zamani artir. (A) Uaqliq kiçik, böyük v ya hamillik müddtin uyun ölçüd

ola bilr. (A) Uaqliq boynu ­ açiqdir, döl yumurtasi elementlri dlikdn xaric olur. (A) 9

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

Qeyd ediln növ abort zamani: Gözlm (A) Konservativ (A) Crrahi taktika seçil bilr. (A) gr qanaxma güclüdürs v qeyd edilmyn digr hallar tsadüf edilrs, aktiv müdaxil zruridir: (A) Erqometrin 1.0 q /d tyin edilib, uaqliq boluu evakuasiya edilir (vakuum ekstraksiya v ya kuretaj üsulu il) (A) gr uaqliin ölçüsü 13 hft hamillik müddtindn böyük olsa, oksitosin infuziyasi balayaraq uaqliq küret vasitsil qainir (500 ml fizioloji mhlul + 1 ml oksitosin v/d damci üsulu il) (A) Medikamentoz yol il uaqliq boluunu tmizlmk üçün prostaqlandin (saytotek-600 mg ) tyin edilir (A) Tam abortun lamtlri:

Aybainin ksilmsi v davam etmyn qanaxma. Uaqliin güman olunan ölçüdn kiçik olmasi. Uaqliq boynunun bali olmasi.

gr USM zamani uaqliq boluunda qaliq akar olmasa, konservativ üsul seçilir (/d erqometrin 1.0 q), gr qaliq qalibsa natamam abort zamani tövsiy ediln crrahi üsul seçilir. (A) Rüeymsiz hamillik

Uaqliq daxilind hamillik kissi olsa da rüeym yoxdur. Diaqnoz dinamikada 7 gün fasil il aparilan transvaginal

ultrass zamani qoyulur. (B) olunan üsullarladir.

Sona çatdirilmasi ­ inkiafdan qalmi hamillik zamani tövsiy

nkiafdan qalmi abort Rüeym v ya döl öldükdn sonra döl yumurtasi elementlrinin uaqliq boluunda qalmasi hadissidir.

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

10

Bu patologiyanin sona çatdirilmasi üçün diaqnoz qoyulduqdan sonra aktiv üsul il uaqliq boluu evakuasiya edilir (küretaj v ya vakuum ekstraksiyasi yolu il) (A) Abortun sona çatdirilmasi üçün aktiv müdaxil üsullari Hamillik müddtindn asili olaraq 3 müxtlif vziyytd frqli üsullar ttbiq edil bilr: I vziyyt: 9 hftdn kiçik hamillikd prostaqlandin (PG) (saytotek) vaginal yoldan istifad edil bilr (A). gr xstd astma, ürk-qan damar, kskin qaraciyr-böyrk çatimazlii olarsa, prostaqlandin ksgöstridir (A). Bu vziyytlrd vakuum ekstraksiyasi seçim üsuludur (A). II vziyyt: 9-12 hftlik hamillik müddtind uaqliq boluu ümumi anesteziya altinda ehtiyatla boaldilir (küretaj v ya vakuum aspirasiya vasitsil). (A) III vziyyt: Uaqliq >12 hft ölçüd hamillik hesabina böyüyübs, ekstraamniotik kateter qoyub prostaqlandin (PG-E2) tyin etmkl hamillik sona çatdirilir. (A) 11

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

lamtlr: Aybainin ksilmsi zamani zif qanaxma hallari müahid edilir. (A) Erkn hamillik lamtlri (qusma, ürkbulanma) dayanir. (B) Uaqliin ölçülri hamillik zamanina nisbtn kiçik olur. (B) Uaqliq boynu bali olur. (B) Dinamikada 7 gün fasil il icra edilmi ultrass müayinsi (transvaginal yoldan) embrionun ürk döyünmsini akar etmir. (A) gr döl kissinin diametri < 15 mm v tp-büzdüm ölçüsü (CRL) < 6 mm olarsa, müayin 2 hft sonra tkrar aparilmalidir. (A)

Septik abort Natamam abort ba vern zaman uaqliq boluuna infeksiya yoluxur. Bel hallar kriminal (xstxanadan knar) üsullar il hamillik pozulan zaman daha çox tsadüf edilir. Xstd qizdirma (t 38ºC), taxikardiya, ümumi ziflik, abdominal ari, çox miqdarda pis qoxulu, irinli vaginal ifrazat v qasiq nahiysind grginlik müahid edilir. (A) Kskin qarin yaradan sbblr il diferensiasiya etmk vacibdir. (A) Septik abort inkiaf edn zaman servikal yaxma götürülüb mikrobioloji müayin (flora v antibiotiklr hssasliq) v qanin kilmsi mslhtdir. (A) Koaqulopatiya tez-tez inkiaf etdiyi üçün koaquloqrammani yoxlamaq vacibdir. (A) Septik abort hadissinin sona çatdirilmasi zamani drhal geni spektrli antibiotik v metronidazol qrupundan preparat tyin edilir (msln: Cefazolin 1.0 q sutkada 3 df /d v ya Ceftriakson 1.0 q sutkada 2 df v metronidazol 100 ml sutkada 3 df v/d tyin edilir). gr uaqliq boynundan götürülmü yaxmada frqli antibiotik hssasliq tyin olunarsa, drmanlar müvafiqlri il dyidirilir. (A) Antibiotik tyini etdikdn 12 saat sonra uaqliq boluunun tmizlnmsi tövsiy edilir (A). Lakin mliyyatin balanmasinin vaxti rait uyun dyi bilr (A). Bu diaqnozla xst daxil olduqda v/d S.Ringer-laktat, S.NaCl-0.9% ­ 500 ml, damci klind 1500-2000 ml- qdr infuziya etmk v antibiotiklri v/d tyin etmk vacibdir. (A)

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

12

UAQLIQDAN KNAR HAMLLK Hamillik uaqliqdan knarda inkiaf edrs, bu ektopik hamillik adlanir. Hr 1000 hadisdn 2-d letal fsad inkiaf etdiyi üçün öyrnilmsi böyük hmiyyt ksb edir(A). Ektopik hamillik qarin boluunda, yumurtaliq toxumasinda, uaqliq borularinin fimbriya, ampula, istmus, interstisial hisslrind v nadir halda uaqliq boynunda (servikal hamillik) inkiaf ed bilr. lamtlr: Bu patologiya heç d hmi klassik lamtlrl müahid olunmur. 6-8 hfty qdr aybainin ksilmsi birtrfli abdominal ari huun itmsi (qisamüddtli) yüngül vaginal qanaxma hallari arilarin çiyin nahiysin irradiasiya etmsi uaqliq müayind bir qdr böyük v boynu hrkt zamani çox arilidir uaqliin sa v ya sol yan trfind daxili müayind böyük kütl llnir Müayin zamani hamillik testi müsbt olub, US müayinsind uaqliq bodursa, stabil xstlrd qanda -HCG titrini yoxlamaq mslhtdir. (B) gr uaqliqdan knar ektopik hamillik olarsa, -HCG < 3000 BV/l olur. 2 gün sonra tkrar müayind titr ikiqat artarsa, hamilliyin uaqliq daxilind inkiaf etdiyini düünmy sas verir (A). gr HCG titri zif inkiaf edrs, uaqliqdan knar hamillik göz önün glmlidir (A). Vaginal yoldan USM diaqnostik hmiyytlidir (A). Laparoskopik müayin v müalic "qizil "standart hesab edilir (A). Uaqliqdan knar hamillik zamani stabil xstlrd Metotreksat inyeksiyasi tövsiy edilir (A), hipovolemik ok zamani laparotomiya tövsiy edilir (A). (Qan itkisi çox v tzyiq aai olarsa, tcili qan v qan vzedicilr infuziya edilrk crrahi mliyyat txir salinmadan aparilir). (A) Uaqliq boynu hamilliyi zamani profuz qanaxma balayir. Xstni xilas etmk üçün total histerektomiya vacibdir (A). Diaqnoz transvaginal USM zamani qoyulur (A). 13

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

BEÇXOR Hamilliyin trofoblastik xstliklrindn olub 1200 hamil arasinda 1 hadisd tsadüf ets d, öyrnilmsi I trimestr qanaxmalari sbblri içrisind çox vacibdir. Bu xstliyin iki növü akar edilir: tam v hissvi beçxor. Tam beçxor zamani xorion xovlari hiperplaziya olur v döl inkiaf etmir. Bu hadis mayalanmi yumurta nüvsini itirmi vziyytd implantasiya etdikd ba verir (xromosomlarin meyozu zamani). (A) Hissvi beç xor zamani trofoblast qismn zdlnir v döl inkiaf ed bilir. ksr hadislrd xromosom abnormallii ba verir. (A) lamtlr: Aybai ksilmsi zamani hamilliyin erkn lamtlri (qusma, ürk bulanma) daha air keçir. (B) Ara-sira tkrarlanan vaginal qanaxma hadislri ba verir. (A) Uaqliq hamillik müddtin nisbtn daha böyük olur. (A) Çox vaxt sari cisim toxumasinin sisti inkiaf edir v hipertireoidizm ml glir. (B) Diaqnoz Qanda -HCG titri çox yüksk olur (A) v USM zamani "qar çovunu" klini xatirladan tsvir müyyn edilir (A). Dölü akar etmk olmur (A). Beçxor zamani uaqliq boluu vena daxili infuziya altinda ümumi anesteziya il vakuum v ya kuret vasitsi il boaldilir (A). gr qanaxma hallari tkrar olarsa v -HCG 6 hft rzind yüksk qalarsa, kuretaj tkrar edilir (A) v metotreksat inyeksiyasi tyin edilir (B). Yali, çox övladli qadinlarda histerektomiya mqsduyun hesab edilir. (B)

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

14

CFT GLLR Cift glilri ­ ciftin anormal yerlmsi v bitimsi, uaqliin daxili dliyindn bir qdr hündürd v ya dölün glck hisssindn önd yerlmsidir. Epidemiologiya Hamilliyin III trimestrind cift glilrinin rastglm tezliyi ümumi doularin 0.2%-0.6%-ni tkil edir. Hamilliyin 22-24-cü hftliyind cift glilrin daha tez-tez tsadüf olunur. Lakin hamillik artdiqca uaqliin böyümsi nticsind cift yuxariya doru sürüür v daxili dlikdn 7-10 sm yuxariya qalxaraq normal yerlmi olur. Cift glilrinin txminn 80%-i çox doan qadinlarda müahid olunur (anamnezind 2 doudan artiq) (A). Hamilliklrin 20%-i vaxtindan vvl doula nticlnir (B). Ana xstlnmsi ­ 23%, ölümü is 0-0,9% tkil edir. Perinatal ölüm yükskdir (txminn 1726%) (B). Risk faktorlari infantilizm (C)

Endometriumda Cinsiyyt üzvlrinin inkiaf anomaliyalari (qüsurlari) v genital

distrofik dyiikliklr (keçiriln iltihabi xstliklr, abortlar v doular nticsind) (C) Uaqliin desidual qatinda qan dövraninin pozulmasi (crrahi mliyyatdan sonra) (C) mplantasiya zamani xorionun proteolitik aktivliyinin lngimsi (C) Çoxdöllü hamillikd v ciftin ödemi olduqda ciftin sthinin böyümsi Ekstrakorporal mayalanma (C) XBT-10 üzr tsnifat O 44 O 44.0 O 44.1

- Cift glilri - Cift glilri, tsdiq olunmu qanaxmasiz - Cift glilri qanaxma il 15

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

1. 2. 3. 4.

Klinik gediind, cift glilrind qanaxma balamamidan az miqdarda qanli ifrazat ola bilr. Mrkzi cift gliind sas klinik simptom, ari sindromu olmamaqla hamilnin proqressiv qan azlii il müahid olunan tez-tez v tkrar ba vern qanaxmalardir. Qanaxmanin balanmasi heç bir sbb olmadan, qfltn ba ver bilr. Bzi hallarda fiziki grginlikdn, alinan travmadan, cinsi laqdn v daxili müayindn sonra ba verir. Uaqliq qanaxmalari n çox hamilliyin 28-30-cu hftsind, uaqliin aai seqmentinin aktivliyi (yiilma) nticsind ba verir. Qanaxma ancaq uaqliq zlsinin yiilmasi v ciftin soyulmasi dayandiqda, damarlarin trombozu ba verdikd ksil bilr. Qanaxmanin intensivliyi zdlnmi damarlarin diametrinin ölçülrindn v sayindan asilidir. Cift damarlarindan uaqliq yoluna axan qan hematoma yaratmir. Ona gör d, uaqliin bütün nahiysind ari v grginlik olmur. Hamilnin v dölün ümumi vziyyti qanaxmanin miqdarindan asilidir. Diaqnostika

Cift glilrinin diaqnostikasi hamilnin anamnezin v ikaytlrin, klinik v lav müayin metodlarinin (USM, MRT) nticlrin saslanir. sas cift glilrinin lamti ­ bir qayda olaraq uaqliqda grginlik v ari olmadii halda qfltn uaqliq yolundan al qanin müxtlif miqdarda v müddtd axmasidir. ksr hallarda obyektiv müayin zamani dölün glck hisssinin hündürd durmasi, dölün düzgün yerlmmsi v çanaq 16

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

Tsnifat (lokalizasiyasina gör) Mrkzi cift glii ­ cift aai seqmentd yerlib, uaqliq boynunun daxili dliyini tam örtür. Ciftin yan glii ­ cift ancaq daxili dliyin 2/3 hisssini örtür. Ciftin knar glii ­ ciftin knari daxili dliy yaxin yerlir v 1/3 hisssini örtür. Ciftin aaida yerlmsi ­ ciftin uaqliin aai seqmentind, daxili dliy çatmami (6-7 sm) yerlmsi.

glilri müahid olunur. Cift glilrind uaqliin palpasiyasi zamani aai seqmentd "xmirvari" konsistensiya llnir, auskultasiya zamani is ciftin damarlarinin döyüntüsü eidil bilir.

USM hamilliyin erkn dövründn (9 hftsindn) (A) ciftin yerlmsinin (95% cift glilrinin), xüsusn uaqliin ön v yan divarlarinda olduqda, geni yayilmi, thlüksiz v dqiq diaqnostik müayin üsuludur. USM hamilliyin 10-13, 16-24, 32-36 hftlrind aparilmali v hr müayin zamani ciftin lokalizasiyasi tsvir edilmlidir. gr diaqnozu dqiqldirmkd çtinlik yaranarsa (cift uaqliin ön divarinda yerldikd, bir nec US müayinlrinin nticlri arasinda ziddiyyt yarandiqda), MRT-dn istifad oluna bilinr. Differensial diaqnostika aaidaki hallarla aparilir: normal yerln ciftin vaxtindan qabaq soyulmasi; ciftin knar sinusunun cirilmasi; uaqliin cirilmasi; göbk ciysinin döl qiasinda birldiyi zaman onun damarlarinin cirilmasi; uaqliq yolunda damar genilnmsinin (varikoz) cirilmasi; uaqliq boynunun patoloji proseslri Profilaktika

Abortlarin, iltihabi xstliklrin, lazimsiz konservativ miomaektomiyanin v keysr mliyyatlarinin sayinin azaldilmasi. 17

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

Cift glilrind uaqliq yolu müayinsi aparilmasi mqsduyun deyil, çünki ciftin soyulmasi prosesi yarana bilr, qanaxma güclnr. Lakin USM edilmsin imkan olmadiqda, diaqnozu qoymaq mqsdil ehtiyatla uaqliq yolu müayinsi aparilmalidir. Müayin zamani dölün glck hisssi il barmaqlar arasinda kövk toxuma llnir. Uaqliq yolu müayinsi mliyyat otai hazir olduqdan sonra aparilmalidir. Bu, qanaxma güclndiyi halda tcili olaraq hamilliyi keysr mliyyati vasitsil baa çatdirmaa rait yaratmi olur.

Hospitalizasiya üçün göstri Mrkzi cift glii (htta klinik simptom olmadiqda) zamani v cift glilrinin baqa növlrind uaqliq yolundan qanli ifrazatin olmasi zamani. Müalic

Konservativ müalic Gözlm taktikasi ancaq az miqdarda qanli ifrazatin olmasi, dölün yetimmsi, dou faliyytinin olmamasi, hamil qadinin vziyytinin stabil olmasi (daimi olaraq hamil qadinin hemostaz v hemodinamik göstricilrinin monitorinqinin nticlrin saslanaraq) aparilir. Müalic: hamilnin vziyytin nzart v vena ld etmkl venadaxili kristalloid mhlullarinin (Ringer ya fizioloji mhlullarin) yeridilmsi. Hamillik yetimmidirs (34 hfty qdr) respirator distresssindromunun profilaktikasi aparilmali, yüksk dozada qlükokortikoidlr ­ deksametazon günd 8-12 mq 2-3 gün rzind verilmlidir. Rezus-mnfi olan qadinlara anti-Rh immunoqlobulin zrdabi köçürülmlidir (D). Douun aparilmasi Douu tbii doum yollari il idar etmk qrari hamilliyin müddtindn, dölün vziyytindn, ciftin yerlmsindn, qanaxmanin miqdarindan asili olaraq qbul olunur. Bu zaman göstri olduqda douu tcili operativ yolla baa çatdirmaq hazirlii zruridir. Hamil qadinin vziyyti kafidirs, az miqdarda qanaxma vardirsa, amneotomiya mliyyati aparilmalidir. Dölyani mayenin bir hisssi axdiqdan sonra dölün glck hisssi aai enib cifti sixir. Bu vaxt qanaxmanin dayanmasina v douu tbii yolla idar edilmsin rait yarana bilr.

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

18

Klinik simptomsuz hamillrin aparilmasi alqoritmi (uaqliq yolundan qanaxma olmazsa) ümumi hamillrin aparilma standartindan frqlnmir. Lakin lav olaraq hemostaz göstricilrinin müntzm müayinlri aparilmali v 3-4 hftdn bir ciftin USM vasitsil yerlmsin nzart olunmalidir. gr az miqdarda qanli ifrazat olarsa, hamil stasionar müalicsin göndrilmlidir.

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

19

Crrahi müalic Hamilliyin mliyyat vasitsil baa çatdirilmasi hamil qadinin ümumi vziyyti, hamilliyin müddti, itirilmi qanin miqdari, dölün vziyyti v gliindn, cift gliinin növündn asili olaraq qrara alinir. Mrkzi cift gliind, htta qanaxma olmadiqda hamilliyin 3738 hftsind planli kild keysr mliyyati vasitsil baa çatdirilmalidir. Qanaxma 250 ml v ya artiq olarsa, hamilliyin müddtindn v ciftin yerlmsindn asili olmayaraq tcili keysr mliyyati aparilmalidir.

CFTN VAXTINDAN VVL QOPMASI Ciftin vaxtindan vvl qopmasi (CVQ) ­ döl doulmamidan vvl normal yerlmi ciftin öz bitim yerindn vaxtindan qabaq ayrilmasidir. CVQ-in rast glm tezliyi 0,4-1,4% tkil edir (A). 30% hallarda CVQ massiv qanaxmalarin sbbi olub, ananin ölümü il nticlnir. CVQ zamani ana ölümü 1,6-15,6% (A), perinatal ölüm 20,0-35,0% (A) tkil edir. Qopmanin sbblri 2 növ olur: bilavasit ml gtirn v qopmaya meyl tördn sbblr. Ciftin vaxtindan vvl qopmasini bilavasit ml gtirn sbblr: bilavasit zd (zrb, dölün xarici döndrilmsi, amniosentez) (A) dolayi zd (qisa göbk ciysi, çoxsululuq zamani dölyani mayenin surtli axmasi (A), çoxdöllü hamillik zamani birinci dölün surtli doulmasi (A) sinir-psixiki amillr (qorxu, stress). Ciftin vaxtindan vvl qopmasina meyl tördn sbblr: uaqliqda v ciftd iltihabi v degenerativ dyiikliklr hamilnin orqanizminin damar sistemind dyiikliklr, uaqliin angiopatiyasi cift yatainin yararsizlii, trofoblast invaziyasinin çatimazlii uaqliin hddindn artiq dartilmasi Risk amillri: preeklampsiya v arterial hipertoniya anamnezind CVQ-in olmasi çoxsayli doular (3 v artiq) ya (35-dn yuxari) siqaret çkm narkomanliq 20

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

Yuxarida qeyd olunan risk amili olan hamillr dispanser müahid mqsdi il mamaliq stasionarina vaxtindan vvl göndrilmlidirlr. XBT-10 üzr tsnifat O 45 - Ciftin vaxtindan vvl qopmasi O 45.0 - Ciftin qanin laxtalanma pozunluqlari il gedn vaxtindan vvl qopmasi - afibrinogenemiya il - dissemin olunmu damardaxili laxtalanma il - hiperfibrinoliz il - hipofibrinogenemiya il O 45.8 - Ciftin digr vaxtindan vvl qopmasi O 45.9 - Ciftin dqiqldirilmmi vaxtindan qabaq qopmasi Klinik tsnifat

1. Yüngül drcli ­ ciftin kiçik hisssinin qopmasi uaqliq yolundan qan itkisinin hcmi 100 ml-dn az. Retroplasentar hematoma ml gldikd qanli ifrazat olmur uaqliin tonusu bir qdr yükskdir dölün ürk döyüntüsü tezliyi norma daxilinddir qanin laxtalanma sisteminin göstricilri v sas fizioloji meyarlari norma daxilinddir. 2. Orta drcli ­ ciftin ¼ hisssinin qopmasi uaqliq yolundan qan itkisinin hcmi 100-500 ml-dn az. Retroplasentar hematoma ml gldikd qanli ifrazat olmur uaqliin tonusu bir qdr yükskdir, palpasiya zamani brk, asimmetrik, 21

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

alkoqol istifadsi dölyani mayenin vaxtindan vvl axmasi (A) çoxsululuq zamani dölyani mayenin sürtli axmasi (A) çoxdöllü hamillik zamani birinci dölün surtli doulmasi (A) uaqliin miomasi (miomatoz düyünün cift yatai nahiysind yerlmsi).

3. Air drcli ­ ciftin 2/3 hisssinin qopmasi uaqliq yolundan qan itkisinin hcmi 500 ml-dan cox. Retroplasentar hematoma ml gldikd qanli ifrazat olmur hamilnin qarninda kskin arilar, ümumi ziflik, ba gicllnmsi, bayilma vziyyti qeyd edilir. Nbzi tezlmi, zif dolunluqda. Arterial tzyiq kskin aai sviyyddir uaqliq hddindn artiq grgin v palpasiya zamani arilidir döl adtn tlf olur çox vaxt damardaxili laxtalanma sindromu qoulur. Diaqnostika Diaqnoz aaidaki klinik lamtlr v obyektiv müayinlrin nticlri sasinda qoyulur: uaqliq yolundan qanaxma, qarinda arilar, uaqliin grginliyi v palpasiya zamani arili olmasi. Laborator müayinlr Qanin v sidiyin ümumi analizi, koaquloqramma, qanin biokimyvi v elektrolit göstricilrinin thlili, hemostazioqramma, qanin qurdenyi antikoaqulyantina müayinsi, qara ciyr fermentlrinin funksional aktivliyinin vziyytinin müayinsi (ALT v AST). Hemoqrammada: trombositlrin, fibrinogenin, protrombinin miqdari, aktivldirilmi parsial tromboplastin zamani, V v VIII faktorlarin, fibrinogenin deqradasiya mhsullarinin sviyysi. 22

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

kskin arilidir dölün ürk döyüntüsünün xarakteri dyiilib, dölün hrkt fallii artib v ya ziflyib hamilnin drisi avazimi, tnffüsü tezlmi, nbzi zif dolunluqda tezlmi, tzyiqi normadan aaidir fibrinogenin sviyysinin 150-250 mq-dan aai dümsi mümkündür.

nstrumental müayinlr Ultrass müayinsi Kardiotokoqrafiya (KTQ) Müalic CVQ zamani müalic taktikasinin seçimi qan itkisinin hcmi v miqdarindan, hamilnin v dölün ümumi vziyytindn asilidir. I. Ciftin qopmasi hamillik zamani ba verrs, ananin v dölün vziyytini nzr alaraq: a. hamilliyin 28-34 hftlik müddtind ­ mamaliq stasionarina txirsalinmaz hospitalizasiya olunmalidir ki, dölün distress-sindromunun profilaktikasi aparildiqdan sonra abdominal doua müvafiq mliyyat önü hazirliq aparilsin. -mimetiklrin istifadsi qadaandir! b. hamilliyin müddti 34 hft v yuxari olduqda ­ ETN altinda keysr ksiyi mliyyati vasitsi il tcili dou: qopma inkiaf etdikd, tkrar qanaxma olduqda, hamillik zamani ciftin qopmasinin kskin klinik mnzrsi olduu halda. Abdominal dou icra olunduqdan sonra qanaxma davam edrs, magistral damarlarin balanmasi göstridir. Keysr ksiyi il mliyyat aparilan zaman uaqliin seroz qiasi altinda qansizmalar akarlanan hallarda (Kyuveler uaqliq) ­ taktika uaqliin yiilma qabiliyytindn asilidir. Uaqliin artimlarsiz ekstirpasiyasi uaqliq zllrinin yiilma qabiliyyti pozulduqda v ya olmadii hallarda icra olunur. CVQ- gör icra olunan mliyyat zamani izo- v ya hipokoaqulyasiya olduqda, hemostatik mqsdl tz dondurulmu plazmanin istifadsi göstridir. Oliquriya olduu zaman furosemidin istifadsi qadaandir. Furosemid a ciyrlrd durunluq zamani istifad olunur. 23

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

III. Cift qopmasinin douun II dövründ diaqnostikasi ­ dölün kskin hipoksiyasi sasinda tyin olunur. Müvafiq rait olduqda tcili douzdurma göstridir: mamaliq maalarinin v ya vakuumekstraktorun istifadsi, sari glilrind is dölün ekstraksiyasi yolu il. IV. Son v zahiliq dövründ ­ qanaxmanin profilaktikasi mqsdi il uterotonik vasitlrin tyini: Oksitosin ­ 40 vahid 200 ml izotonik natrium xlorid mhlulunda vena daxili Metilerqometrin ­ 1ml 0,02% mhlul 10 ml 40% qlükoza mhlulunda Mizoprostol ­ 600 mq birdflik düz bairsaa. Koaqulopatik qanaxmanin dayandirilmasi mqsdi il damardaxili tz dondurulmu plazma, fibrinogen, trombositopeniyalarda ­ trombositar kütlnin istifadsi göstridir.

Klinik protokolun trtib edildiyi dövrd Azrbaycan Respublikasinda dövlt qeydiyyatindan keçmmi drman vasitsi.

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

24

II. Ciftin qopmasi douun I dövründ ba verrs, hamild kskin qanaxma olmadii hallarda, ananin kafi vziyytind, dölün btndaxili hipoksiyasi olmadii hallarda, su kissi tam v grgin olduqda amniotomiya göstridir. Vaginal dou uaqliin yiilma qabiliyytinin v eyni zamanda dölün ürk döyüntüsünün mütmadi monitor nzarti altinda aparilmalidir. Ciftin qopmasi douun I dövründ ba vern zaman oksitosinin istifadsi qadaandir.

CVQ zamani müalic taktikasinin seçimi

CVQ hamillik zamani (hamilliyin 28-34 hftsi)

Dölün distress-sindromunun profilaktikasi, mliyyat önü hazirliq Abdominal dou CVQ hamillik zamani (34 v yuxari hftsind) Abdominal dou CVQ douun I dövründ: hamilnin vziyyti kafi v dölün btndaxili hipoksiyasi olmadiqda amniotomiya vaginal dou CVQ douun II dövründ: döld kskin hipoksiya olduqda Txirsalinmaz douzdurma: mamaliq maalari vakuum-ekstraktor dölün sari gliind ekstraksiya CVQ son v zahiliq dövründ: Qanaxmanin profilaktikasi

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

25

Txirsalinmaz hospitalizasiya

Cift glii Knar sinusun cirilmasi Göbk ciysi damarlarinin cirilmasi Uaqliin cirilmasi Uaqliq boynunun cirilmasi il.

Vaginal müayin cift glii istisna olunduqdan sonra aparilir.

CVQ zamani pasiyentin aparilma alqoritmi

CVQ yüngül drcd (ciftin kiçik hisssinin qopmasi) USM, Laborator müayinlr Dou taktikasinin seçimi CVQ orta drcd (ciftin ¼ hisssinin qopmasi) Txirsalinmaz USM, KT Laborator müayinlr Dou taktikasinin seçimi CVQ air drcd (2/3-dn artiq hisssinin qopmasi) Müvafiq mliyyat önü hazirliq Abdominal dou

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

26

CVQ zamani: I. Stasionara gtiriln qdr vaginal müayin aparilmadan: Damari "l almaq" (vena daxili kateterin qoyulmasi) Tcili maye köçürmk: air qanaxmalar v ya ok hallari olduqda Hamilni txir salinmadan stasionara çatdirma II. Stasionarda Tcili klinik situasiyanin qiymtlndirilmsi Qan itkisinin hcminin qiymtlndirilmsi Sbblrinin akarlanmasi v diferensial diaqnostikanin aparilmasi:

CVQ zamani hospitalizasiyaya göstri Hamilnin cinsiyyt yollarindan hr hansi bir qanli ifrazatin v/ya uaqliq nahiysind kskin arilarin olmasi.

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

27

CVQ-in profilaktikasi Damar pozulmalari il müayit olunan mamaliq v ekstragenital patologiyanin vaxtinda akarlanmasi v müalicsidir: msln, hestozun müalicsi (A), uaqliq tonusunun azalmasi (A), hemostazin korreksiyasi (A)..

dbiyyat: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Williams "Manual of Obstetrics. Pregnancy Complications"/Kenneth J. Leveno... (et al.) 22-nd ed. 2007 "Aids to Obstetrics and Gynaecology" ­ Gordon M. Stirrat (4-s ed) 1997 High risk pregnancy ­ management options, 2002 James D.K. Steer P.J.et al Ectopic pregnancy: a review of incidence, etiology and diagnostic aspects. Obstetrical and Gynecological Survey 45:375-447. Stabile I. et al. 1999 . . .. , ., 2002. . . .., .., .., .. , -, 2007. - . . .., ... , -, 2007. .., . 1, , .., , , 2006. Eitim el kitabi Z.T.Burak Kadin Salii Eitim ve Aratirma Hastanesi 2005 ... .. . .. , , 2004. . .., 2005, . 1151. . .. .. ... , ., 2005. . .., 2003, 709 . Manual of Obstetrics Pregnancy Complications. William. W, Beck. Jr Philadelphia, 2002. Yüksek Riskli Gebelikler. D.K.James, F.J.Steer, B.Gonik, H.Güner Copyright, 2008, 1792 s.

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

28

16. 17.

18. 19. 20. 21. 22.

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

29

- . .. .,.:-, 2007-1056 . ., ., .. .// -2006..4, 2,.13-15. .., .. : .-- ,2003. .., .. - // .. .,2005-6, .14-17. .. . . - . , 1997. .. .-.,2003. Swindon and Marlborough NHS TRUST. Labourward clinical Guidelines, 2002,November

LAV 1 Hamillik zamani qanaxmanin stasionarda aparilma ALQORTM

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

30

Hamil qadinda uaqliq yolundan hr hansi bir qanaxma olarsa, onun stasionarda müalicsi zruridir.

Air qanaxmalarin aparilma ALQORTM

31

Klinik protokol Azrbaycan Respublikasi Shiyy Nazirliyinin ctimai Shiyy v slahatlar Mrkzind hazirlanmidir.

LAV 2

Information

Hamillik zamani qanaxmalar üzr klinik protokol

32 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

883209