x

Read Sto_vam_lijecnici_ne_govore_Lynne_Mc_Taggart.pdf text version

Pohvale

knjizi

Sto

vam

lijecnici

ne

govore

Lynne McTaggart: STO V A M LIJECNICI NE G O V O R E Istina o opasnostima moderne medicine

Lynne

McTaggart

STO V A M LIJECNICI NE G O V O R E

Istina o opasnostima moderne medicine

Za Bryana

Sadrzaj

Zahvale Uvod

9 13

d i o :

P r v i

Medicinska lazna znanost

Pivu poglavlje: Ne-znanstvenost m o d e r n e medicine

21

D r u g i

d i o :

Dijagnostika

Drugo poglavlje: Tree poglavlje: Cetvrto poglavlje: Dijagnosticki ispad Prenatalne pretrage: u b i t a c n o t o c n e R a n o otkrivanje

35 67 89

T r e i

d i o :

Prevencija

Peto poglavlje: Sesto poglavlje: Sedmo poglavlje: K o l e s t e r o l s k o ludilo: m e d i c i n s k a o b m a n « Cijepljenje: automatski u b o d i Divljanje h o r m o n a C e t v r t i d i o :

113 135

187

Terapija

Osmo poglavlje: Deveto pogfavlje: C u d e s n a izljecenja Stomatologija: sigurna, d o k se ne d o k a z e suprotno

213

265

7

Peti

d i o :

Kirurgija

Deseto poglavlje: jedanaesto poglavlje: Uobicajeni kirurski zahvati Tehnologije koje oduzimaju dah: prvaci videoigara i majstori za odcepljivanje odvoda

S e s t i d i o :

289

313

Zahvale

Preuzimanje kontrole

Dvanaesto poglavlje: Preuzimanje kontrole ' 341

Biljeske O autorici

359 401

Godine 1988. moj suprug Bryan, i sam novinar, jednog je dana s p o m e n u o kako bismo mogli pokrenuti casopis naslova Sto vam lijecnici ne govore

(What Doctors Don't Tell You). Dijelili s m o zajednicko uvjerenje da je mo derna medicina neprovjerena i katkad opasna, kao i zelju da tti informaciju podijelimo s drugima. Zao mi je to priznati, imajui na umu koliko nas danas prepoznaju po nasemu radu, ali ti to sam mu vrijeme rekla, sasvim jasno, da ta ideja ne bi prosla. J o s mi je teze priznati kako sam smatrala da naslov nije dobar. Tada me Bryan, znajui s kime ima posla, upitao poznajem li n e k o g drugog d o b r o g urednika koji bi zelio takav posao. Progutala sam udicu i, na kon svih tih godina, jos uvijek sam urednica. lako knjige nerijetko nastaju u tihoj suradnji vise strana, u ovoj sti ostavili svoj trag mnogi koji su bili angazirani u casopisu Sto vam lijecnici ne govore. Veina informacija koje se nalaze u ovoj knjizi objavljivane su, u drugacijem obliku, u nasem casopisu tijekom godina, pa je knjiga nastojanje da se o b j e dine u jedan opi stav o medicini. Premda svi nasi suradnici nisu dijelili nas snazni interes za medicinsku problematiku, svi su bili predani timskom radu. Na neki je nacin ova knjiga proizvod svih suradnika koji su pridonijeli zahtjevnu poslti pokretanja novi na, i izdavacke kue, od prvih koraka. Zahvalna sam, ponajprije, svima Onima koji su nam pruzili podrsku na sa m o m e n a s e m pocetku, onima koji su se dobrovoljno angazirali u svim poslo vima u nasoj kompaniji, pa i kada se to uglavnom odnosilo na pakiranje omotnica na tavanu nase obiteljske kue. P o s e b i c e sam zahvalna nasemu sa dasnjem n e u m o r n o m timu, to su: Mark B r a n d w o o d , Michelle DeVilliers, Kristy D o w n t o n , Andrew Millwe, Kathy Mingo, Wajeeha Nolan, Pat T h o m a s

8

9

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Z a h v a l e

i Nicolletc Vuvan. Zahvala i priznanje idu i nasim brojnim suradnicima, po sebice Fioni bavvdon, Clivcu Couldwellu, Tonyju Edwardsu, Deanne Pear son i Pat T h o m a s , cija su ostroumna opazanja i istrazivacke sposobnosti pri donijeli mojoj informiranosti. Zahvalna sam i nasem dizajneru J o h n u ele mentu za likovna rjesenja svih tili godina; te nasoj produkcijskoj urednici Sharyn W o n g , koja svakog mjeseca izvodi mala cuda. Za o v o posljednje izdanje posebnu zahvalnost dugujem Henrietti Cole, koja mi je pomogla kolacionirati istrazivanja te je, zajedno s W a j e e h o m No lan, obavila najvazniji dio posla, usporednu provjeru o k o 1.000 medicinskih referenca koje podrzavaju ideje ove knjige. Zahvalna sam takoer brojnim lijecnicima i strucnjacima na njihovoj p o moi pri istrazivanju, i njihovim idejama, ponajvise Patricku Kingsleyu, Ellen Grant, Harrisu Coulteru, J o h n u Mansfieldu, Haraldu Gaieru, Tonyju Newburyju, J a c k u L e v e n s o n u , Melvynu W e r b a c h u , A n n e m a r i e Colbin, Michelu Odentu i l.eu Gallanu. Nasa je obitelj bila povlastena brigom brojnih poseb nih iscjelitelja alternativne i konvencionalne medicine, cije znanje mi je otvo rilo vidike. T a k o e r sam zahvalna nasim pridruzenim clanovima Sto vam li jecnici ne govore, posebice mnogim lijecnicima medu njima, koji su nam vje rovali i dopustili da navedemo njihova imena u kontroverznom projektu pri je nego su vidjeli i jednu rijec od njega. Svi slucajevi spomenuti u ovoj knjizi potjecu iz stvarnih pisama koja s m o primili od svojih citatelja. S izuzetkom nekih od njih koji su ve bili objavlje ni, sva su imena pacijenata promijenjena ili ispustena kako bi se zastitili nji hovi identiteti. Za sve njihovo povjerenje koje su nam ukazali, dopustivsi nam da zavirimo u njihove o s o b n e price i boli, ja sam im p o s e b n o zahvalna. T a k o e r sam duznik svim nasim dragim i divnim pretplatnicima sto su nas podrzavali godinama i zeljeli citati o n o sto smo imali za reci. Cijelom timu izdavacke kue 1 larpersCollins d u b o k o sam zahvalna za nji hov entuzijazam i ohrabrenje u stvaranju ovog projekta, p o s e b i c e Wandi Whiteley i Simonu Gerrattu. Barbara Vesey dala je vazan doprinos svojim po sveenim radom na ureivanju rukopisa. U odvjetnickoj kui Carter-Ruck p o s e b n o su se zanimali za ovu knjigu i proveli m n o g e sate pruzajui mudre pravne savjete. Posebnu zahvalnost dugujem i svojem agentu Russu Galenu, koji je uvi jek tu kad ga trebam, i svome agentu za Internacionalna trzista Danielu Be nom.

P o s e b n o moram spomenuti svoje keri Caitlen i Anyu, koje me nastavlja ju poducavali o zivotu i zdravlju vise nego sto bi lo mogli svi pedijatri ovog svijeta. Preostale tri o s o b e kojima se moram zahvaliti od p o s e b n o g su znacaja za ovaj projekt. Kao mlada novinarka imala sam priliku ureivati rad dr. Rober ta Menelsohna, cije je impresivno dalekovidno vienje medicine uvelike djelovalo na moje. Dr. Stephen Davies, pionir nutricionistike, ne samo da je pridonio mojemu o s o b n o m dobrom zdravlju, nego i mojem novom nacinu poimanja zdravlja i bolesti. Ova knjiga i moj rad najvise duguju mojem suprugu Bryanu Hubbardu, cije su misli i rijeci tako isprepletene s mojima da je, zapravo, rijec o koautorstvu. Za njegovu ljubav, za njegovo prepoznavanje o n o g a za sto sam stvore na, za svakodnevnu radost koju mi daje u zajednickom zivotu i radu. ja sam zauvijek zahvalna.

Uvod

Ova je knjiga nastala iz velike zelje koju sam jednom imala: zelje da mi bude bolje. U ranim osamdesetima, nakon nevjerojatna niza losih izbora, duze sam vrijeme bila pod stresom. U svakom istinski vaznom podrucju mojega zivota zelena svjetla, koja sam uvijek uzimala zdravo za gotovo, odjednom su se pocela mijenjati u crvena. Da sam ispunila jedan od onih malih testova koje nalazite u zenskim magazinima, a kojim ete izracunati svoj kvocijent stresa -- uzevsi u obzir najstresnije zivotne situacije k a o sto su smrt, zenidba, raz vod i preseljenje -- moj bi kvocijent iskakao iz grafikona. U brzom slijedu losih dogaaja borila sam se s nemoguim rokom za o b javu knjige, udala se za gospodina Krivog, rastavila se od gospodina Krivog, kupila krivi stan, prihvatila krivi posao, pretrpjela smrt bliske prijateljice, za duzila se p r e k o glave, i provela dulje vrijeme intenzivne izolacije u stranoj zemlji. U to d o b a cak nisam mogla pogoditi ni pravu frizuru. Ubrzo nakon sto sam isplivala iz te bujice osobnih problema, pocela sam osjeati cudne simptome, za pocetak uobicajenih »zenskih problema« -- od zesega predmenstrualnog sindroma i neregularnih mjesecnica do cistitisa i gotovo neprestane vaginalne infekcije. S v r e m e n o m su se moji simptomi umnozili: e k c e m , osipi i alergije na ve inu hrane i kemikalija, proljev i iritabilna crijeva, b e s a n i c e i n o n o znojenje, i ozbiljna depresija. Osjeala sam se bez snage, a moje je tijelo posrtalo pred naletom bilo koje vrste mikroba. Tijekom gotovo tri godine moje bolesti obisla sam sve m o g u e lijecnike -- najprije o n e prave, zatim alternativne, u sto su se ubrajali nutricionisti i

homeopati, a na kraju i o n e granicne, od specijalista za disanje do bioener-

13

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U v o d

p t i c a r a , U jesen 1986, probijala sam se kroz gusti! »nevv age- terapija. Poku cala sam disati iz abdomena. »Rolfingom« sam se oslobaala nepativne ener gije. Netko mi je pokusao postaviti dijagnozu izlazui uzorak moje kose radiovalovima. Podvrgla sam se autogenom treningu, irigaeiji debelog crijeva, pa cak i j e d n o m obliku psihoterapije -- mjesavini metoda Wilhelma Reicha i necega sto me podsjealo na skakljanje po licu. Naucila sam ponesto o svo jem odnosu s majkom. Ali nimalo se nisam osjeala bolje. U ljeto 1987. godine preplavio me je osjeaj beznaa. Najgore je, kad se osjeas kronicno lose bez postavljene dijagnoze, sio li drugi ne vjeruju ili misle da su tvoji simptomi izmisljeni -- djetinjast nacin privlacenja paznje. A ako u ovoj zemlji stoika tvoja bolest nije eksplicitna, poput raka ili lepre, od tebe se o c e k u j e da naucis zivjeli s njom, i nastavis potiho lose funkcionirati ne zalei s e . U jednom mi je trenutku svanulo da ne postoji nikakvo cudotvorno sred stvo koje e mi vratili zdravije. Zelim li da mi bude bolje, trebam sama preu zeli kontrolu nad cijelim procesom -- od dijagnoze do, mogue, lijeka. Ne kako bih trebala odgonetnuti sto ne valja s mojim tijelom i pronai sve sio mi je p o t r e b n o za ozdravljenje. Poslajalo mi je jasno da bih trebala preuzeti kon trolu nad svojini zdravljem, jer se o njegovu ishodu nitko n e e tako gorljivo brinuti k a o ja. Pocela sam citali o alergijama i zenskim problemima, i jednog dana naba sala na clanak o novoj bolesti ciji su se simptomi, od prvog po posljednjeg, poklapali s mojima. Kako specijalist kojeg sam konzultirala nije nista znao o tome, potrazila sam jednoga cuvenog lijecnika o p e prakse, specijalista za alergije i nulridonistiku, ciji su testovi i dijagnosticka osjetljivost potvrdili moje o s o b n e sumnje, a potom i iskorijenili moje probleme. O n o sto sam, cinilo se, imala bila je kronicna kandidijaza cijelog tijela. C;indid:i ulhiams je gljivica koja zivi u crijevima veine nas ne cinei stete, a pod kontrolom je drze nas imunosni sustav i prijateljske bakterije S kojima je u suzivotu. Meutim, prema postojeim teorijama te se gljivice, kada imunos ni suslav oslabi i smanji se broj dobroudnih bakterija, pocnu nekontrolirano razmnozavati, ispustajui toksine koji mogu smetati cijelom nizu tjelesnih funkcija. Nevezano uz (o je li gljivica bila neposredni uzrok moje bolesti ili ne, glavnim uzrokom ispostavio se imunosni suslav koji nije radio punom pa rom. Duze razdoblje stresa cesto utjece na njega. To je, kao i vise pritajenih

alergija, ukljucujui i alergiju na psenicu, koje su sve, najvjerojatnije, izbile u prvi plan kao rezultat stresa, znacilo da sam s v a k o d n e v n o trpala u svoje tije lo tvari koje o n o vise nije moglo tolerirati. Osim sto nisam pazila na lo sto je dem, uskraivala sam tijelu m n o g e nutrijenle. Moj se trelman sastojao od uzimanja velikih doza dobro podnosljivih lije kova n e k o vrijeme, gomile specijalno odabranih dodataka prehrani i restrik tivne zdravstvene dijete bazirane na svjezoj, nepreraenoj hrani. Mjesec dana nakon pocetka tretmana u mojoj su me kemijskoj cistionici upilali jesam li bi la na plasticnoj operaciji. Bez obzira na to koliko su pocetni rezultati bili dobri, znala sam da oz dravljenje n e e doi preko noi. T o m e sam posvetila cijelu godinu. Sreom, povezala sam se s izuzetnim lijecnikom, te smo zajedno radili na obnavljanju mojega zdravlja, a time i mojeg osjeaja za kontrolu. Ta je godina bila uzbud ljiva i poucna, s mnostvom prilika za promisljanje o znanosti i umijeu iscje ljivanja, kao i o prirodi odnosa izmeu lijecnika i pacijenta.. Cinilo mi se: da e pacijenti imali vise izgleda za ozdravljenje sudjeluju li u donosenju odlu ka o svojem lijecenju. Istinsko lijecenje moze poceli s a m o ako postoji istinski dijalog izmeu lijecnika i pacijenta, ravnomjerna podjela odgovornosti. Ta koer sam se, iz prve ruke, uvjerila kako je m o g u e ozdraviti i bez lijekova i kirurskih zahvala, mijenjajui prehranu i stil zivota. Lijecenje nije s a m o pro nalazenje pravog lijeka ili prave operacije, ve je to slozeni proces prihvaa nja odgovornosti za vlastiti zivol. To o s o b n o iskustvo probudilo je uspavane u s p o m e n e koje su snazno ut jecale na m e n e na pocetku moje karijere. Kao mlada novinarka u New Yorku, vodila sam jedan od odjela Chicago Tribune - New York News Syndicate.

T a m o sam, sredinom sedamdesetih, upoznala p o k o j n o g dr. Roberta Mendelsohna i pomogla mu u pokretanju njegove kolumne The People's Doctor.

Kao bivsi celnik nacionalnog programa za djecu s posebnim potrebama, i predsjedavajui drzavnog vijea za izdavanje lijecnickih licencija, Mendel sohn je bio cvrsto pozicioniran u samom srcu americkoga medicinskog esLublismenta. I pored toga, laj je ljubazni i blagi covjek, prototip mudrog dje dice, izrazavao nezadovoljstvo svojim kolegama prozivajui medicinu preu velicanom i nedokazanom. Svakoga bi tjedna njegova kolumna napala drugu medicinsku »svetu kravu«. Upravo je Bol) bio taj koji je usporedio medicinu s novom religijom. »Medicina se«, napisao je, »ne temelji na znanosti -- ona se temelji na vjeri.«

14

15

5 T C

V A M

LIJECNICI NE

G O V O R E

Uvod

B o b je u/drmao temelje mojeg sustava vjerovanja. Bila sam proizvod po slijeratnoga americkog -baby booma«, Kennedyeve reforme, koja je americku znanost i tehnologiju stovala kao spasitelje covjecanstva. Kao tinejdzerka, vjerovala sam u nacela americkog sna Lyndona J o h n s o n a . Veina velikih problema covjecanstva -- rasizam, siromastvo, bolest -- mogla bi se iskori jeniti uz p o m o socijalnog inzenjeringa i znanosti, u toj najboljoj zemlji na svi jelu. U svojemu sam novinarskom radu, pocevsi preispitivati neka drustvena ·dobra« povezana s medicinom -- kao sto je otkrie kontracepcijske pilule dosla do spoznaje da ona istodobno znace i o p a s n o uplitanje u covjeka. Ali sve dok nisam pocela istrazivati svoje vlastite zdravstvene probleme, nisam bila svjesna Mendelsohnove dalekovidnosti. Kad sam ozdravila (za sto mi je trebala godina dana), bacila sam se na upoznavanje medicine, Pocela sam proucavati strucnu literaturu u medicin skim knjiznicama i ucila kako citali medicinske studije. U stopu sam pratila iscrpljene mlade lijecnike, koji su odraivali standardnu 84-satnu I j e d n u smjenu u p o s e b n o j jedinici za novorodenad, kako bih stekla uvid u eks tremne uvjete koje mladi lijecnici moraju izdrzati (i kakvu bi upitnu skrb mogli dobiti njihovi pacijenti u takvim uvjetima). S vremenom sam se pocela osjeati kao da sam prosla kroz ogledalo. Nis ta me u mojemu visokoskolskom obrazovanju nije pripremilo za cudnovatu, cesto uvrnutu logiku medicinskih studija na koju sam naisla. Tretmani su se usvajali s malo ili bez imalo znanstvene utemeljenosti. Studijama koje su ba cale sumnju na djelotvornost lijekova svejedno bi se aplaudiralo. Prelazilo bi se preko mnogih najtezih i najnemarnijih pogresaka u oblikovanju studija. O n e bi. primjerice, jasno pokazale da odreeni lijekovi uzrokuju rak, pa ipak bi se vrhunski znanstvenici poigravali brojkama kako bi izbjegli priznavanje ocitog. A pritom bi sama medicinska znanstvena literatura nudila n a d m o n e dokaze kako neki od lijekova ne s a m o da ne djeluju, ve mogu bili i vrlo opasni. To nije bila -znanost«. To je bio tako postojan sustav vjerovanja, tako inherentan, da je svaka istina tomu nasuprotna zamalo bila proglasena blasfemijom. Nosena misionarskim zarom novog preobraenika, pocela sam svima do saivati tom temom. Moj mi je tadasnji novi partner (sada moj suprug) Bryan sugerirao, vjerojatno iz ocaja, da pokrenem informativni casopis o stvarnim

rizicima medicinske prakse -- tako da vise o lome ne bih govorila s a m o nje mu, ve cijelom svijetu. U to vrijeme nismo ocekivali da e taj casopis, koji snio planirali nazvali Sto vuni lijecnici ne govore, biti ista vise od hobija. Tada sam bila trudna, te smo mislili da bi to m o g a o biti zgodan nacin da ostanem kod kue uz dijete i pritom p o n e s t o zaraujem. Ve od samog pocetka, nakon prezentacije casopisa u televizijskoj emisiji o zdravlju Here's Health 1989. godine, ljudi su iskazali gorljiv interes za pret platu. Tada sam oformila savjetnicko vijee u kojem je bilo 25 vrhunskih li jecnika, odabranih stoga sto su i sami ukazivali na neprovjerenost medicin ske prakse ili zbog svojega pionirskog pristupa manje invazivnim medicin skim postupcima. Iako s m o se tijekom pive g o d i n e izlazenja casopisa rijetko oglasavali, cinilo se da se on promovira sam od s e b e , a i zahvaljujui nasim prvim pretplatnicima. Do kraja pive godine izlazenja imali s m o tisuu citate lja, a sada imamo na tisue lojalnih pretplatnika u Velikoj Britaniji, Sjedinje nim Americkim Drzavama, i u cijelom svijetu. Pokretacka snaga casopisa danas -- a i ove knjige -- jest pravednicki gnjev. Problijedini svaki put kad otvorim svoju postu. Svakoga me jutra do cekuju hrpe pisama sa srceparajuim pricama o osobnim katastrofama -- preminuloj djeci, ili muzevima i zenama unakazenima ili onesposobljenima medicinskim tretmanom. Kad god proucavamo njihove slucajeve, o b i c n o ot krijemo da su opasnosti tretmana kojima su bili podvrgnuli dobro poznale. Tek, njihovi se lijecnici nisu zamarali time da im prenesu tu vitalnu informa

ciju.

Problem je u tomu sto je, kad nam se obrate pismom, v e prekasno. Napisala sam ovu knjigu jer ne zelim da vi budete jos jedan slucaj iz moje jutarnje poste. Ne mogu vam obeati ugodno citanje. Mnoge e vas cinjenice u njoj vjerojatno uznemiriti. Mozda ete shvatili da je m n o g o toga sto vam vas lijecnik govori neistinito. No to i jest moja namjera. Zelim vam pomoi da postanete bolje informirani medicinski potrosac, i to tako sto e l e moi od rediti kada vam doista treba lijecnik, a kada je njegov savjet bolje zanemariti. Zelim vas spasiti od nepotrebnih tretmana i o p a s n o g lijecenja, od preventiv nog uzimanja lijekova, »za svaki slucaj«, koji e vam naskoditi cak i prije ne goli se uistinu razbolite. Osim sto u vas upozoriti na rizicnost mnogih pri hvaenih praksi, predocit u vam i m n o g e provjerene, sigurne alternative za dijagnosticiranje, prevenciju ili tretman bolesti. Zelim vam p o m o i da naucile

16

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

kako ne biti »dobar« pacijent. Dobar pacijent, onaj koji slijepo slijedi naredbe umjesto da zahtijeva odgovore, katkad umire. Stranice koje slijede otkrit e vam poslovne tajne koje se uglavnom drze iza zatvorenih vrata. Imat ete uvid u privatnu konverzaciju medicinskih kru gova. I, kad j e d n o m spoznate koliko je besmisla u ormaru s lijekovima vaseg lijecnika, i u kolikoj mjeri medicina pociva na slijepoj vjeri i selektiranim, o p eprihvaenim, a neutemeljenim cinjenicama, umjesto na promisljanju, zna nosti ili zdravom razumu, tad ete joj se moi oduprijeti i preuzeti kontrolu nad vlastitim zdravljem.

Prvi

d i o

MEDICINSKA LAZNA Z N A N O S T

L8

Prvo poglavlje

Ne-znanstvenost moderne medicine

O s j e a m o se ugodno kad u nesto m o z e m o biti sigurni. A jedna od najugod nijih sigurnosti s kojima smo odrastali jest ta da moderna medicina cini cuda a lijecnici lijece bolesti. U televizijskim serijama koje s m o n e k o voljeli dr. Kildare, Marcus Welby i dr. Finlay, odjeveni u simbolicki besprijekorno bijele kute, s v a k o d n e v n o su, po cijele dane, bili posveeni spasavanju zivota. I premda u njihovim danasnjim inacicama poput Hitne sluzbe ili Uvocki u ana tomiju umire vise ljudi, lijecnici u hitnoj sluzbi ipak imaju aparate kojima m o gu umirueg vratiti u zivot. O n o u sto smo najvise sigurni, kad je rijec o medicini, jest da je ona uzvi sena i priznata znanost, temeljena na iscrpnim testiranjima i kritickim provje rama znanstvenika u laboratorijima. P o n o s n o isticemo k a k o je znanost na predovala i trijumfirala nad kaosom i mrakom, nad vremenima kada lijecnici cak nisu ni znali da trebaju oprati ruke. Od Drugoga svjetskog rata i otkria dva najcudesnija lijeka stoljea -- p e nicilina i kortizona -- medicina je uistinu cinila cuda. Ljudi koji bi inace umr li zbog smanjenog lucenja hormona, kao u slucaju Addisonove bolesti, ili zi votno opasnih infekcija, kao sto su upala plua i meningitis, sada se mogu brzo oporaviti i vratiti normalnom zivotu. Veina velikih medicinskih otkria -- bezbolna kirurgija, antisepticka bolnicka okolina, rendgenske zrake -- omoguili su nama na Zapadu najbolju hitnu medicinu na svijetu. Imate li sr cani udar, operabilni tumor na mozgu, zamalo fatalnu automobilsku nesreu ili komplicirani poroaj, tada je zapadnjacka medicina, s arsenalom svoje svemirske o p r e m e , vas najbolji izbor. Ako se ikada na m e n e srusi zgrada, vo ljela bih da me najnovija zapadnjacka tehnologija p o n o v n o sastavi. Prizna-

21

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

N e - z n a n s l v e n o s t

m o d e r n e

m e d i c i n e

jem, da nije bilo lijekova medicine 20. stoljea, moja bi majka umrla u svojim ranim dvadesetima, a ja se ne bih ni rodila. Slijedom raznih otkria lijekom Drugoga svjetskog rata, naglo o k o n c a n o g posljednjim znanstvenim otkriem, atomskom b o m b o m , nasa su ocekivanja od znanosti postala velika. Pobjeda je rezultirala i raanjem znanstvene ere medicine. Znanost nam je pomogla pobijediti nase ljudske neprijatelje. Sada bi trebala voditi bitku i s onim mikroskopskima. Zapoceli s m o osvajanjem svemira, pa ne bi trebalo proi dugo, kao sto je magazin Life o b e a v a o mojoj generaciji u Americi, do konacne pobjede nad bolestima. Lijecnici i medicinski autoriteti pridonose tome vienju medicine kao ne pogresive znanosti. Kad god raspravlja o vlastitim postignuima, p o s e b i c e u usporedbi s alternativnim tretmanima, medicina zauzima poziciju moralne superiornosti vijorei zastavicama utvrenih znanstvenih cinjenica. U napadu na alternativnu medicinu uvodnik casopisa

protiv raka«.- I pored suvremene o p r e m e za mamograliju i kirurskih tehnika

1

smrtnost od raka dojke uporno se ne smanjuje. Iako se milijuni ljudi drze pravila prehrane s malo masnoa, bolesti srca jos uvijek su najmasovniji ubo jica na Zapadu. Uz sve m o d e r n e kemikalije i kompjutorizirane dijagnosticki' ureaje koje imamo, astma, artritis, dijabetes, rak -- zapravo sve kronicne degenerativne bolesti poznate covjecanstvu -- u porastu su, dok medicina ne uspijeva utjecati na sprecavanje njihova pojavljivanja. Ve i letimican pogled na statisticke podatke otkriva da, osim ako ste pre gazeni ili vam hitno treba carski rez, ortodoksna zapadnjacka medicina ne samo da vas nee izlijeciti, v e vas m o z e ostaviti u gorem stanju nego sto ste bili prije toga. Ovih je dana znanstvena medicina zapravo i sama odgovorna za visoki postotak bolesti. Ako ste u bolnici, vjerojatnost je jedan prema sest da ste tamo dospjeli zato sto je neki od modernih medicinskih tretmana lose zavrsio.' D o k ste ondje, vjerojatnost je jedan prema sest da e l e preminuli u

1

British

Medicu!Journal istakao je,

1

samoccsiiiaiui si, medicinski »dokaz o objektivnoj evaluaciji tvrdnja«.

bolnici ili pretrpjeti neku povredu tijekom boravka u njoj. Kako je polovina toga rizika uzrokovana pogreskom lijecnika ili bolnice, imale osam posto sanse da vas osoblje ozlijedi ili da vam »dode glave«.' Na kraju uzmite u obzir i to da o k o 1,17 milijuna Britanaca svake godine zavrsi u bolnici zbog p o greske lijecnika ili lose reakcije na lijek. U SAD-u, a k o ekstrapoliramo rezul tate studije iz 1984., svake godine vise od jednog milijuna Amerikanaca trpi stetu u bolnici, od kojih 180.000 zbog loga i umire.' Nedavno je casopis Jour

1

U t o m e smislu konvencionalna medicina proziva alternativnu da ne cini isto. Britanski Kraljevski zbor lijecnika (Royal College of Physicians) i Kra ljevski zbor patologa (Royal College of Pathologists) jednom su prilikom o p tuzili alternativne tretmane alergija kao neznanstvene, upozoravajui da »sve dok te metode ne budu evaluirane s priznatim, randomiziranim, dvostruko slijepim i p l a c e b o m kontroliranim pokusima, o n e ne mogu biti prihvaene u rutinskoj klinickoj praksi«.Nasa je vjera u medicinsku znanost ukorijenjena do te mjere da je postala osnova i potka nase dnevne rutine. Svakoga prosjecnog dana obitelj bi mog la staviti cijelu svoju budunost u ruke medicine. Trudnoj majci rezultat pre natalnih testova m o z e odrediti h o e li iznijeti trudnou do kraja. Njezinu se djetetu mogu davati cjepiva, a njezinu suprugu lijekovi za snizenje krvnog tlaka, uz pretpostavku da e ih sve lo zastitili od bolesti u budunosti. Medi cinski testovi odreuju m o z e m o li imati djecu, nastaviti raditi i biti operirani, jesmo li podobni za zivotno osiguranje, trebamo li carski rez ili e nas, ima mo li p o n o v n o pozitivan HIV test, izbjegavati k a o parije. Upravo e nas lijec nici svojim cudotvornim tretmanima, vjerujemo, izbaviti od zla, koje nas ovih dana i ne dovodi toliko u iskusenje koliko to cini strah od bolesti. No sve dok se hvatamo za predodzbu o znanosti kao snazi spasenja, nasa je vjera na p o g r e s n o m e mjestu. Prava je istina da medicinska znanost bas i nije najdjelotvornija. Sjedinjene Americke Drzave i Velika Britanija g u b e »rat

nal of the American

Medical Association,

sluzbeno glasilo

primarne

organiza

cije lijecnika u Americi, priznao da su bolesti koje potaknu lijecnici trei vo dei uzrok smrti u Americi, odgovorne za cetvrtinu milijuna smrti godisnje.

7

Dr. Allen R o s e s , p o t p r e d s j e d n i k g e n e t i k e u kompaniji G l a x o S m i t h K l i n e (GSK), zapanjio je svijet priznavsi da 90 posto proizvoda njegove kompanije, ili bilo kojega drugog proizvoaca lijekova, kod veine pacijenata nije ucin kovito." Posljednji statisticki podaci za Britaniju pokazuju da 10.000 njezinih zitelja s v a k e godine umire zbog reakcije na lijek, a jedan od svakih 16 paci jenata dospije u bolnicu zbog stetne reakcije na s v a k o d n e v n e lijekove -- cak i na aspirin. Zoran primjer pokazat e razmjere toga problema: cjelokupna populacija grada velicine Birminghama ( o k o milijun stanovnika, nap.) svake godine dospijeva u bolnicki krevet zbog medicinske pogreske. U SAD-u je svake g o d i n e o k o 4 0 . 0 0 0 ljudi smrtno upucano, no tamosnji stanovnici imaju tri puta veu sansu poginuti od ruke lijecnika n e g o od m e t k a .

v

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

N e - z n a n s l v e n o s t

m o d e r n e

m e d i c i n e

Ti zastrasujui podaci ne proizlaze iz n e k o m p e t e n c i j e ili nedostatka predano sti. Mnogi su lijecnici izrazito dobronamjerni, a veina je njih najvjerojatnije i visoko strucna u o n o m e /.a sio su se obrazovali. Problem nije u majstoru, n e g o u njegovu alatu. Medicina nije znanost, pa ni umjetnost. D o b a r dio tretmana vasih lijecnika ne djeluje -- nikada im sto vise nije bila ni dokazana ucinkovitost, a o sigurnosti da i ne govorimo. Rijec je o laznoj znanosti, izgraenoj na pretpostavkama i slijepim predodzbama, cija takozvana znanstvena metoda nije nista vise od tapkanja u mraku. Mnogi tretmani koje spremno prihvaamo -- za rak dojke ili kirurgiju sr ca, cak i tretmani za kronicne tegobe kao sto su artritis ili astma -- usvojeni su i nasiroko primjenjivani bez ijedne vazee studije koja bi pokazala da su koji medicinski znanstve

tajte zasto?, i prije ili kasnije vjera e se nai u procijepu. Vas e lijecnik us tuknuti pravdajui se kako nema nacina da znate ili razumijete sva cuda ko jima on raspolaze. Samo ini vjerujte.«^ Lijecnici vjeruju u snagu svojih alata lako gorljivo da su sposobni potisnu ti sav razumni skepticizam o k o suvremenih i novih medicinskih tretmana -- tako dugo dok su ti tretmani u skladu s ortodoksnom medicinskom prak som. Veina lijecnika i istrazivaca djeluje na osnovi pretpostavljene a priori koristi, bez obzira na to je li lijek provjeren ili nije: ml znamo da je ono sto cinimo ispravno. Odusevljenje za statine, sadasnji favorit kad je u pitanju vi soki kolesterol, tako je veliko, primjerice, da su lijecnici u stanju zanemariti najkrupnije znanstvene propuste u provjeri sigurnosti, a sve u namjeri da se istakne o n o s t o na prvi pogled izgleda k a o dobra stvar. Mi znamo da je ono sto cinimo ispravno.

djelotvorni ili sigurni. Takozvani »zlatni standard«,

nici uvazavaju k a o jedini znanstveni d o k a z istinske vrijednosti lijeka ili tret mana, statisticki je slucajan, dvostruko slijep, placebom kontrolirani pokus, o d n o s n o studija u kojoj su pacijenti nasumce izabrani da prime lijek ili seer nu tabletu, pri cemu ni istrazivaci ni sudionici ne znaju tko sto dobiva. Una toc cinjenici da se svake godine provodi na tisue studija, vrlo je mali broj tretmana, koji se smatraju kamenom temeljcem moderne medicine, podvrg nuto tom najosnovnijem testu -- ili zapravo bilo kojem testu uope. Unatoc brojnim raspravama u znanstvenim krugovima o faktorima rizika u medicini i na bolu zasnovanim kontrolnim podacima, strogim vladinim propisima, pedantnim strucnim recenzijama u profesionalnoj literaturi --

Cak i a k o su rezultati studija pokazali da je tretman neucinkovit ili cak evidentno opasan, to je uvjerenje tako jako da se rezultati ignoriraju. Na primjer, sve su valjane studije fetalnog monitoringa -- ureaja kojim se ultra zvucno prati stanje fetusa tijekom trudova i poroaja -- pokazale da taj p o stupak ima stetne posljedice za majku i dijete. - To s v a k a k o nije nepoznato

1

veini starijih porodnicara -- bivsi procelnik perinatalne jedinice Oxford Pe rinatal Unit ucestalo je i nasiroko pisao o t o m e -- pa ipak se fetalni monito ring i dalje primjenjuje u svim raaonicama diljem zemlje. Mi znamo da je ono sto cinimo ispravno.

unatoc upornim nastojanjima da se medicina zaogrne plastom znanosti -- dobar nego dio vudu onoga 21. sto danas prihvaamo kao standardnu praksu nije nista vise

Vjerojatno su stoga lijecnici lako losi logicari. Mnogi su se od njih zapet ljali u logicke cvorove nastojei opravdati ocite proturjecnosti zakucastim re zoniranjem Alise iz zemlje cudesa. Robert Mendelsohn o b i c a v a o je rei da je njegova najdraza recenica koju su lijecnici deklamirali: »Dojenje je najbolje, ali i hranjenje bocicom.« »Visoke razine serumskog kolesterola vazan su cimbenik rizika za koro narne bolesti«, jednom je napisao glasoviti kardiolog dr. Meir J. Stampler s Harvardske s k o l e narodnog zdravlja (Harvard School of Public Health), p o navljajui opepriznato misljenje. U sljedeem je dahu pak dodao, k a o usput receno: kolesterola.-" Vjera u nepogresivost njihovih orua dopusta lijecnicima da za »zlatni standard- prihvate i o n o sto je cesto tek za mrvicu vise od eksperimentalnog tretmana, i primijene ga na milijune, prije no sto su njegovi ucinci u potpu»Ali najvise pacijenata [sa srcanim udarom] ima normalnu razinu

stoljea.

Tu cinjenicu medicinski autoriteti otvoreno priznaju u strucnoj literaturi. Casopis New Scientist objavio je na naslovnici jednog broja da 80 posto me dicinskih postupaka koji se danas koriste nisu nikada bili propisno testirani,

111

Medicina, k a k o se danas prakticira, veim je dijelom zavjera vjerovanja. Lijecnici su, vjerojatno zahvaljujui cuolvornosti lijekova kao sto su antibio tici, povjerovali da njihova mala crna torba mora da je doista puna carolija. Pokojni kriticar medicine dr. Robert Mendelsohn bio je jedan od prvih koji je modernu medicinu usporedio s crkvom, a lijecnike s njezinim visokim s v e e nicima koji slijede nauk neupitnom vjerom. »Moderna medicina nije ni umjet nost ni znanost. To je religija-, napisao je u svojoj knjizi Ispovijesti medicin skog heretika (.Confessions of a Medical Heretic). -Samo dovoljno cesto upi-

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

N e - z n o n s l v e n o s l

m o d e r n e

m e d i c i n e

nosti spoznati ili je postupak izdrzao test vremena. Lijecnici rado navode, ka da krenu p u n o m parom bez valjana dokaza, da su uvijek morali cekati na va ljane dokaze, bogzna koliko bi napredaka u medicini bilo zaustavljeno (i k o liko bi milijuna ljudi umrlo). Taj argument, naravno, ne uzima u obzir ogro man broj ljudi koji jesu umrli zbog neprovjerenih tretmana koji su se kasnije ispostavili stetnima. Novi COX-2 lijek za artritis Vioxx, jedan od najveih iz vora profita u farmaceutskoj industriji, tvrtka Merck, proizvoac, povukla je s trzista nakon sto je otkriveno da udvostrucuje rizik za srcane udare. Drugi pak tretmani, k a o sto su koristenje amalgama u »srebrnom« z u b n o m ispunu i radikalna masteklomija, izumljeni su prije jednog stoljea i nikada nisu bili propisno testirani ili provjereni kako bi se odredilo jesu li tako sigurni ili tako ucinkoviti k a o sto se oduvijek pretpostavljalo. Danasnja se medicina u potpunosti oslanja na brojke. Kada se procjenjuje vrijednost n e k o g tretmana, istrazivaci moraju odvagnuti rizik lijeka ili postup ka (a sve postupke u konvencionalnoj medicini prati neki rizik) prema njiho vim vjerojatnim dobrobitima i prema riziku s a m e bolesti koja se lijeci. Lijek koji je poznat kao djelotvoran, ali s nizom ozbiljnih popratnih pojava, ispla tilo bi se uzimati imate li bolest opasnu po zivot, ali ne i u slucaju ako je vas medicinski problem obicna zanoktica. Medicinska je znanost uglavnom pobjeda statistike nad zdravim razu mom. Kad udarite protiv neprobavljivih istina u studiji, medicinski znanstve nici, koji g o t o v o uvijek pretpostave da je medicinski tretman blagotvoran, skloni su uljepsati cijelo ispitivanje, o d n o s n o rezati i kopirati, dotjerati i obra diti, kako bi rezultate podesili prema pretpostavci, ili pak nastoje obrazloze njima umanjiti vaznost nezeljenog rezultata. Prije n e k o l i k o godina velika studija Nizozemskog instituta za rak (Nether lands Cancer Institute) pokazala je da je svim zenama koje uzimaju tablete za kontracepciju, bez obzira na njihove godine, porastao rizik obolijevanja od raka dojke. Najvise zabrinjava podatak da je 97 posto zena mladih od 36 g o dina koje su dobile rak dojke uzimalo kontracepcijske pilule, b e z obzira na vremensko razdoblje uzimanja." Vise od 30 godina lijecnici su nudili pilulu kao najsigurniji lijek dosad razvijen. Nizozemska je studija, peta i m o g u e najvise osudujua, pokazala da veza izmeu kontracepcijskih tableta i karci noma dovodi cijelu industriju posveenu kontracepciji pod svaku cijenu u tesku nepriliku.

Meutim, cim su rastrubili negativne rezultate na pocetku svojega clanka, nizozemski su istrazivaci poceli voziti unatrag, ublazavajui implikacije svo jih otkria. Naglasavali su da se poveani rizik pojavio uglavnom meu od reenim skupinama. Kako su brojke, navodno, pokazivale da n e m a p o v e a nog rizika za rak dojke nakon dugotrajnog uzimanja meu zenama u svojim kasnim tridesetima, tako je njihova studija zapravo bila dobru vijest: »Nasi se nalazi slazu s veinom dokaza da (oralno uzimana kontracepcijska sredstva! kod zena u sredini njihovih reproduktivnih godina [25-39 godina! nema stet nog ucinka u smislu rizika za rak dojke.« (Ja sam istakla kurzivom.) Lijecnici c e s t o mogu umanjivati rizike od uzimanja lijekova velicajui rizik od njihova neuzimanja. Veina studija mogla je opravdati sigurnost kontra cepcijskih tableta pretvaranjem trudnoe u opasnu bolest. J e d n a d z b a rizik-korist vrijedi s a m o a k o vjerujete da je bolje imati povisen rizik za rak dojke, rak vrata maternice, mozdani udar ili trombozu -- sve poznati rizici poveza ni s kontracepcijskim tabletama -- nego imati nezeljeno dijete ili koristili kondom. Glasnogovornica Britanskoga udruzenja za planiranje obitelji (British Fa mily Planning Association), koja je vjerojatno podijelila dobru porciju kontra cepcijskih tableta tinejdzerima, ignorirala je bilo kakav rizik za rak dojke opravdanjem da se taj teoretski rizik mora odvagnuti u odnosu prema »doka zu da kontracepcijska pilula stiti od raka endometrija i jajnika«. To je tipican

IS

primjer medicinskog nacina razmisljanja. Ovaj je lijek koristan jer bi vas mo gao »zaslititi« protiv jedne vrste fatalnog raka (vrlo upitan zakljucak u svakom slucaju), cak i a k o to m o z e uzrokovati jedan drugi potencijalno fatalan rak. Budui da zive i udisu medicinu u brojkama, i vjeruju u nepogresivost svoje o p r e m e , lijecnici su spremni propisivati o p a s n e medikamente na teme lju preduvjerenja da e novi testovi nabasati na njihove m o g u e popratne pojave, a onda e se ti novi problemi moi lijecili drugim lijekovima. Iz isto ga e razloga entuzijasti obiteljskog planiranja pacijenticama u o b i c a j e n o o b jasnjavati da e , premda kontracepcijske tablete mogu uzrokovati rak vrata maternice, ceivikalni brisovi otkriti promjene rano, kada se o n e uglavnom mogu lijeciti. Kao i mnogi drugi u medicini, i oni rade fatalnu pogresku o c e kujui da je medicina nepogresiva. To bi razmisljanje vrijedilo kud bi test, koji inace m o z e dati netocne rezultate u vise n e g o polovini slucajeva, otkrio rak rano, te kud bi medicina mogla uvijek izlijeciti rak, sto ona dosad nije us pijevala.

STO V A M LIJECNICI NE GOVORE

N e - z n a n s t v e n o s t

m o d e r n e

m e d i c i n e

Takva je vrsta iskrivljene logike jednom

prilikom

bila koristena k a k o bi s e

kao je, »vrlo rijetko« d o v o d e do dugotrajnih komplikacija kao sto su orhitis (kad ta bolest zahvati testise odraslih muskih osoba, vrlo cesto uzrokuje ste rilnost). K o m p o n e n t a cjepiva koja se odnosi na zausnjake dodana je s a m o . rekao je, da se injekciji -povea vrijednost«. No do 1992., kada su dvije verzije MMR cjepiva p o v u c e n e , britanska je vlada pricala sasvim drugu pricu, objavljujui da zausnjaci uzrokuju meningi tis u j e d n o m od 4 0 0 slucajeva. Slijedom toga, iako je staro cjepivo bilo opas no (i moralo je bili prilicno o p a s n o kad je p o v u c e n o s trzista gotovo preko noi), ono nije bilo lako opasno kao dobiti

umanjila dokazana povezanost izmeu vazektomije i razvoja raka prostate. Dvije studije, u kojima je ispitivano 74.000 muskaraca na kojima je obavljena vazektomija, pokazale su da vazektomija poveava rizik od raka prostate za 56-66 posto."' Pacijenti kod kojih je operacija napravljena prije 20 godina suocili su se s vrlo velikim porastom rizika, izmeu 85 i 95 posto. Drugim ri jecima, obavljena vazektomija prije 20 godina priblizno udvostrucuje vas ri zik od dobivanja raka. Prilicno optuzujui dokaz, netko bi pomislio. Unatoc tomu, nakon sto je to objavljeno, neki su strucni casopisi ohrabrivali lijecnike da kazu svojim pacijentima kako je rizik od raka prostate nakon vazektomije minimalan. Clanak je pokusavao dokazati da je, u usporedbi s drugim metodama kon trole raanja (kondom? prirodno planiranje obitelji?), vazektomija -jos uvijek

zausnjake.

Naravno, za dvije treine medicinske prakse nema nikakvih dokaza. Ne ma takve regulatorne agencije, kao sto su americka Uprava za hranu i lijeko ve ( F o o d and Drug Administration) ili britanska Agencija za lijekove i medi cinske proizvode (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency), koja bi pratila kirurgiju, probir ili skrining (-screening-) i dijagnosticke tehni ke -- nista osim strucnih recenzija putem nacionalnih medicinskih udruga. V o d e n e od lijecnika za lijecnike, te organizacije nastoje upravljati konsenzu som i c u d n o m iskrivljenom logikom: a k o je jedna praksa univerzalno primje njivana, o n a mora biti sigurna, cak i kad mnoge studije isticu suprotno. Kad je rijec o kirurgiji, veina tretmana dobiva zeleno svjetlo bez ikakva klinickog ispitivanja (djelomicno stoga sto nije lako napraviti ni randomizirani ni dvostruko slijepi pokus, niti se operacija s nepovoljnim rezultatom mo ze vratiti na p o c e t a k ) . Slijedom toga n e k e se nove tehnike prihvaaju, a da pritom ima vrlo malo dokaza o tome cine li o n e kakvo dobro ili barem da ne cine drasticno zlo. Medicina d a n a s n j i c e privatna je konverzacija izmeu lijecnika. Nema dvojbe da medicina podrzava dvostruke standarde. Privatno i u strucnoj lite raturi lijecnici c e s t o izricu svoje sumnje i strahove u vezi s odreenim p o stupcima, ali propustaju to objelodaniti u razgovoru s pacijentima ili s novi narima. Primjerice, prije nekoliko godina na svjetlo dana izasla je izuzetno alarmantna informacija o cjepivima. Americki Centri za kontrolu bolesti i pre venciju u Atlanti (Centers for Desease Control and Prevention) otkrili su da djeca cijepljena trostrukim cjepivima za difteriju/tetanus/hripavac ili za ospice/zausnjake/rubeolu imaju tri puta veu vjerojatnost paliti od konvulzija. Ipak, ta je informacija obznanjena s a m o devetorici znanstvenika i nikada nije drugacije objavljena.

jedna od najsigurnijih«. S tim se slozila i osoba za o d n o s e s javnosu Udruze nja za planiranje obitelji: -Ove studije ne govore nam da vazektomija uzroku je rak prostate«. ( P o n o v n o moj kurziv.) Slicna se situacija zbivala i s hormonskim nadomjesnim lijecenjem (HNL). Iako su dvije glavne studije zaustavljene kad je ustanovljeno da su z e n e koje uzimaju HNL sklonije srcanom udaru, raku ili mozdanom udaru, britanski medicinski establisment o d b i o je opozvati ga ili priznati da to mozda i nije najbolji izbor za terapiju zene u menopauzi. Lijecnici i medicinski istrazivaci poznati su po t o m e da preuvelicavaju ri zike bolesti u usporedbi s rizicima lijeka kojima se ta bolest lijeci. Opasni se lijekovi cine dobrima a k o se inace benigni problem izokrene u smrtonosnu bolest. G o d i n e 1992. britansko Ministarstvo zdravstva objavilo je zurno p o vlacenje dvije od tri vrste kombiniranog cjepiva za ospice, zausnjake i rubeolu (MMR c j e p i v o ) . Prema sluzbenoj objavi za tisak razlozi za povlacenje cje piva, nakon sto su injektirana u milijune 15-mjesecnih b e b a , navodno su posljedica jedne studije koja je pokazala da su ta dva cjepiva imala -zanema riv« (1 od 11.000) rizik od -prolaznog- i -blagog- ( s v e su to rijeci Ministarstva zdravstva) slucaja meningitisa. Za tree se cjepivo, napravljeno od drugacijeg soja virusa zausnjaka, pretpostavlja da ne predstavlja rizik. Kada sam 1989- godine prvi put intervjuirala dr. Normana B e g g a iz bri tanskog Laboratorija za javno zdravstvo (Public Health Laboratory Service), ustanove koja je preporucila koristenje tih cjepiva u Velikoj Britaniji, on me je uvjeravao da su zausnjaci sami po sebi blaga bolest u djece. Zausnjaci, re-

28

1)

{

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

N e - z n a n s l v e n o s t

m o d e r n e

m e d i c i n e

Drugi vrhunski primjer za to vezan je uz problematiku tretmana raka d o j ke. Urednistvo casopisa The Lancet objavilo je ostar napad na propuste mamografije kao tehnologije koja bi trebala zaustaviti rast stope smrtnosti od ra ka dojke, te organiziralo konferenciju na kojoj se raspravljalo o novim rjese njima

18

Unatoc tomu u svojem se objavljenom izvjestaju voditelj pokusa distanci rao od vlastitih rezultata, naglasavajui u zakljucku da testovi poput ovoga na kraju mogu proizvesti lazno pozitivne, ili pogresne, rezultate.

19

I pored

znanstvene zasnovanosti pokusa, urednistvo casopisa The Lancet s p r e m n o je odbilo prihvatiti rezultate: »Sto bi moglo biti apsurdnije od zamisli da je neka supstancija terapeutski djelotvorna ako je toliko razrijeena da pacijent naj vjerojatnije ne dobiva niti jednu molekulu iste?... Da, nacelo razrjeenja u ho meopatiji je apsurdno; razlog za bilo koji terapeutski ucinak najvjerojatnije lezi negdje drugdje.«* Drugim rijecima, znanstvena je metoda valjana s a m o

1

-- u isto to vrijeme razna vladina tijela pozivala su na ucestalije

koristenje mamografa. Najvei razlog upitne besprijekornosti medicinskih istrazivanja lezi u ci njenici da veinu njih financiraju kompanije koje bi mogle profitirati teme ljem odreenih rezultata. Farmaceutske kompanije ne s a m o da osiguravaju plae istrazivacima, nego cesto odlucuju gdje e se -- o d n o s n o h o e li se u o p e -- objaviti rezultati. Ne treba smetnuti s uma i to da industrija lijekova ima, na neki nacin, veliki interes u losem zdravlju: a k o bi kompanije pronas le lijekove koji mogu izlijeciti, umjesto dozivotnih terapija za »odrzavanje sta nja«, o n e bi ubrzo ostale b e z posla. Stalna izlozenost medicine farmaceutskoj industriji i oslanjanje buduih medicinskih istrazivanja na te kompanije stvorilo je klimu u kojoj veina me dicinara odbija razmatrati mogunost bilo kakvih drugih tretmana osim lije kova i kirurgije, cak i kada postoje opsezni znanstveni dokazi koji podrzava ju te opcije. Mnogi se konvencionalni lijecnici p o s e b n o pogrdno o d n o s e pre ma vaznom radu inovatora, dok su istodobno spremni nekriticki prigrliti mnostvo kirurskih ili farmakoterapijskih rjesenja sto su tek nesto malo vise od cudotvorne vodice modernog doba. To je stvorilo klimu u kojoj su oni koji lijece polarizirani u »alternativne« i »konvencionalne« tabore, umjesto da cine jednu jedinstvenu grupu koja prihvaa sve sto ima cvrst oslonac u zna nosti ili klinickoj praksi. Dr. Pete Duesberg, vodei profesor molekularne biologije na Sveucilistu Kalifornija, jedan je od mnogih javno oklevetanih jer je sugerirao, na temelju dobro obrazlozenog argumenta potkrijepljenog teks tom otisnutim na 75 stranica, da 1I1V nije uzrok AIDS-a. Da bismo vam predocili kako medicina postupa s hereticima, sami se uvjerite u to k a k o ona jos uvijek reagira na znanstvene d o k a z e koji podupiru alternativnu medicinu. Studija koja je znanstveno izvedena, sa svim uobicaje nim provjerama zlatnog standarda, dvostruko slijepim, p l a c e b o m kontrolira nim testovima, kojima se i sama medicina ponosi, pokazala je da je h o m e o patija uistinu ucinkovita u slucaju alergije. Znanstvenici sada imaju neki do kaz: homeopatija djeluje. To je zapravo bila trea studija koju je od 1985. na pravio isti covjek i koja je pokazala potpuno isti rezultat.

kada se primjenjuje na stvari u koje vjerujemo, ali ne, cini se, i kad je rijec o n e c e m u sto ne razumijemo ili se s tim ne slazemo. Problem te dogmatske privrzenosti unaprijed stvorenim misljenjima i ig noriranju onih drugacijih ili sumnji, sto se vas i m e n e tice, jest u tome sto pri kriva cinjenicu da veliki dio standardne medicinske prakse mozda i ne funk cionira najbolje, Opasni se lijekovi tako cine sigurnima i djelotvornima. Lju dima se dopusta uzimanje lijekova iako im nisu potrebni. Opravdava se mnostvo nepotrebnih kirurskih zahvata koji vas mogu i usmrtiti, a izvjesno je da vam od njih n e e biti bolje. Pronalaze se razlozi za odbacivanje brojnih obeavajuih tretmana koji ne zahtijevaju opasne lijekove ili operativne za hvate. Usprkos najboljim namjerama, ponekad vam se uzrokuje neizreciva patnja i bol, prije negoli pridonosi vasemu zdravlju. Stovise, vi ste ve u oz biljnoj opasnosti cim useeetc u lijecnicku ordinaciju, p o s e b n e ako vam kazu da trebate napraviti n e k o l i k o pretraga.

30

31

D r u g i

d i o

DIJAGNOSTIKA

Drugo poglavlje

Dijagnosticki ispad

Suvremeni lijecnik raspolaze cijelim nizom visokotehnoloske o p r e m e koja mu o m o g u u j e da prati i mjeri gotovo svaki dio nasega tijela. On i njegova li jecnicka druzina danas se u potpunosti oslanjaju na te tehnike pri dijagnosti ciranju bolesti. Kao pacijenti pak mi se u tolikoj mjeri pouzdajemo u to da nam ti testovi pruzaju konacan uvid u nase zdravstveno stanje, cak i da nam predviaju kad e m o se razboljeti u dalekoj budunosti, da svoju djecu p o d vrgavamo dijagnostickim pretragama ve od samoga njihova zacea. Posljednji je popis pokazao da nam stoji na raspolaganju vise od 1.400 di jagnostickih ureaja, od jednostavne mansete za mjerenje krvnog tlaka do krajnje sofisticiranih ureaja za kompjutorizirano snimanje nuklearnom mag netskom rezonancijom. Vratimo li se u relativno tamno doba 1987., o k o 19 milijardi dijagnostickih pretraga obavljeno je na Amerikancima s a m o u toj godini, sto iznosi o k o 80 pretraga po svakom muskarcu, zeni i djetetu.

1

Unatoc opremi koja bi posramila i NASA-u, problem je u t o m e sto tehno logija uistinu ne funkcionira najbolje. Mnogi su dijagnosticki testovi neopros tivo nepouzdani dajui u veini slucajeva kriva ocitanja. Lazno pozitivan re zultat dijagnosticke pretrage pokree nesmiljenu silu raspolozivih agresivnih postupaka, zajedno sa svim njihovim prateim rizicima. No dijagnosticke pretrage v e i s a m e po sebi mogu biti j e d n a k o rizicne kao i neki od najopas nijih lijekova i kirurskih zahvata, o d n o s n o i vise, jer je d o b a r dio tih pretraga cesto n e p o t r e b a n . U veini slucajeva (najvise u SAD-u) lijecnici se stite od potencijalnih sudskih parnica narucujui svaku moguu dijagnosticku pretra gu. Stovise, u SAD-u su mnoge pretrage motivirane o s o b n i m interesom lijec nika, jer su oni sami nerijetko ili vlasnici ili dionicari dijagnostickih ustanova u koje salju vlastite pacijente.

35

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p e d

Drugi je problem u lome sio je u danasnje vrijeme tehnologija zamijenila lino umijee dijagnosticiranja -- proucavanje pacijentove a n a m n e z e i pre gled njegovih ociju i jezika. To se cesto povezuje s lijecnicima stazistima, koji i ado narucuju dijagnosticke pretrage pogresno pretpostavljajui da ih njihovi nadreeni zele »za svaki slucaj". No u veini slucajeva stariji lijecnici doista i zamjeraju svojim mladim kolegama ukoliko ovi propuste zatraziti odreene preli age. podrzavajui misljenje da vise jest bolje te da brojnost dijagnosti ckih pretraga cini dobrog lijecnika.1 same dijagnosticke pretrage cine temeljnu pogresku polazei od pret postavke da su svi ljudi ne s a m o slicni, ve i da se, kao i ocitane im vrijed nosti, ne mijenjaju. 1 Iza sve to lijecnik m o z e biti, osim ako nije p o s e b n o zainteresiran za sa stavljanje kompjutora u svoje s l o b o d n o vrijeme, pomalo zbunjen svom tom fascinantnom tehnologijom. J e d n o m je studijom ustanovljeno da zamjetan broj lijecnika i medicinskih sestara ne zna kako radi pulsni oksimeiar, ureaj vitalan za nadzor pacijentova oporavka od anestezije i situacija koje mu po tencijalno ugrozavaju Zivot. Stoga oni i cine ozbiljne pogreske u procjeni

3

nim razinama tijekom 24 sata, a takoer i s kolebanjem izmeu dana i noi, nego s bilo kojim pojedinacnim ili slucajnim ocilanjem krvnog tlaka.

s

Danas e vam lijecnik najvjerojatnije dati ureaj kojim mozete raditi ocita nja kod k u e ili vas cak opasati s prenosivim elektronickim ureajem koji cc vam mjeriti krvni tlak u odreenim razmacima tijekom l\ sata. To se sada smatra preciznijim nacinom utvrivanja prosjecnoga krvnog tlaka, iako jos uvijek ima prilican broj dokaza da ta metoda, nazvana »ambulantno prae nje«, j e d n a k o tako ne daje dovoljno tocnu informaciju na temelju koje bi li jenik m o g a o odluciti treba li pacijentu terapija za poviseni kivni tlak ili ne. '

1

I sama Svjetska zdravstvena organizacija (World Health Organization) preporucuje da je ambulantno (pokretno) praenje najbolje provoditi vise strukim ocitavanjima tijekom sest mjeseci. No kako se jos nitko nije potrudio napraviti temeljitu znanstvenu studiju sirih razmjera, nije d o g o v o r e n o kolike bi dugo trebalo provoditi ambulantno praenje prije donosenja dijagnoze, ni ti sto uistinu sacinjava visoki krvni tlak u tom razdoblju, pa ni to koliko treba sniziti kivni tlak da bi postao normalan«. "

1

Vrijednosti koje se danas koriste jos uvijek su hipotetske, prikupljene iz ispitivanja populacije s normalnim kivnim t l a k o m . " Osim toga, mjerenje krv nog tlaka s kunim sustavom upitne je tocnosti. Svega je jedna petina uieclaja sa s a m o z a p i s o m , ocjenjivanih u novijim studijama, zadovoljila kriterije pri hvatljivosti. ''

1

dobivenih ocitanja. Lijecnici su znali izvijestili da nisu »posebno zabrinuti" ka da su pacijenti imali razine koje su ukazivale na ozbiljno pomanjkanje kisika le tla im smjesta treba posvetili paznju kako bi ostali na zivotu.''

MJERENJE K R V N O G TLAKA

Vas problem m o z e poceli cim lijecnik zamahne mansetom za mjerenje krv nog tlaka kako bi vam ga izmjerio. Profesor William White, voditelj Odjela za hipertenziju i vaskularne bolesti Sveucilista Connecticut, aludirao je na tu spravicu, u strucnoj terminologiji poznatu pod nazivom »sfigmomanometar«, kao na -najpovrsnije medicinsko ispitivanje". Kivni tlak, kaze, m o z e silno va rirali cak do M) milimetara zive ( l l g ) lijekom d a n a , Stovise, vrijeme kad

5

Americka Uprava za hranu i lijekove (FDA) nalaze da svaki lijek za hiper tenziju mora pokazati snizavanje kivnog tlaka unutar 24-salnog ambulantnog praenja. Unatoc lomu ni lijecnici ni farmaceutske kompanije ne razumiju koje ocitanje -- jutarnji prosjek, vecernji prosjek, ambulantno mjerenje, raz lika izmeu dana i noi, stupanj varijacije -- pokazuje da su stvari k o n a c n o pod kontrolom. Stovise, mnogi pacijenti imaju razlicite stupnjeve varijabilno sti ovisno o prirodi stresa s kojim se suocavaju na radnom m j e s t u . " Stariji pa cijenti pak imaju pretjerane razlike u dnevnim i nonim ocilanjima -- znace nje c e g a se tek n a g a a . '

1

cc najvjerojatnije porasli upravo je o n o dok u lijecnickoj ordinaciji cekate na mjerenje -- pojava poznata kao »hipertenzija bijele kute«. J e d n a novija studija usporednih mjerenja kivnog tlaka kod kue, na radnom mjestu i u lijecnickoj ordinaciji pokazala je da su najnetocnija ocitanja dobivena u ordinaciji. Tak

6

Radna skupina sudionika Konsenzusne konferencije za ambulantni moni toring kivnog tlaka, odrzane 1999. godine pod pokroviteljstvom Meunarod nog drustva za hipertenziju (International Society of Hypertension), preporu cila je da se ambulantno praenje ne koristi rutinski u cilju probira. " Posljed

1 1

vo umjetno visoko pcitanje u lijecnickoj ordinaciji m o z e dovesti pacijenta do dozivotnog uzimanja lijekova za krvni tlak. Posljednje studije krvnog tlaka i

7

nje su preporuke da pacijenti koriste pokretno« ambulantno praenje za po celnu dijagnozu hipertenzije, a za nastavak dugorocno s a m o p r a c e n j e . " '

hipertenzije zakljucuju da je istinski visoki krvni tlak bolje povezati s prosjec-

36

37

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p a d

Cak i razlika izmeu ruku utjece na ocitanje krvnog tlaka. J e d a n je lijec nik Gradske o p e bolnice u engleskom gradu Stanfordshireu otkrio varijaciju od vise od osam milimetara zive (Hg) u sistolickome k i v n o m tlaku izmeu dviju ruka kod priblizno cetvrtine svojih pacijenata. U j e d n o m slucaju razlika je iznosila 20 milimetra zive. "

1

se nize v e n e n a p u n e krvlju, a krv se izvadi iz vene, s unutarnje strane pregi ba lakta ili na nadlanici. Analize m a s n o a (lipida, medicinskim rjecnikom r e c e n o ) izrazavaju se ili u miligramima po decilitru krvi (mg/dl) ili u milimolinia po litri (mniol/1). Medicina procjenjuje da su za ukupan kolesterol prihvatljive vrijednosti ma nje od 5,17 mmol/l ( 2 0 0 mg/dl). Moderna medicina smatra da sto je vei ko lesterol, to je vei rizik za srcane bolesti ili aterosklerozu (zacepljenje arteri ja), te a k o su vase vrijednosti iznad 6,21 mmol/l ( 2 4 0 mg/l), vas se- rizik /a bolesti srca g o t o v o udvostrucuje u usporedbi s o s o b o m koja ima normalne vrijednosti. (Uglavnom n e o s n o v a n o ) misljenje je da visoka razina LDL kolesterola naj bolje predskazuje rizik za bolest srca; nemate li druge faktore rizika, vasa LDL vrijednost treba biti ispod 4,12 mmol/l (16() mg/dl). O s o b e s dijabete som, bolesti srca ili krvozilnog sustava, drugim rizicnim ciniteljima ili obitelj skom a n a m n e z o m srcanih bolesti trebale bi nastojali odrzavali jos nize vri jednosti kolesterola, kazu lijecnici. Medicina voli statistiku, a nigdje to nije vidljivije n e g o kod ove pretrage, gdje se pretpostavlja da je visok LDL suprotstavljen visokom HOL, i obrnuto. Smatra se da razina HDL kolesterola od 1,56 mmol/l ( 6 0 mg/dl) suzbija druge rizicne faktore; 111)1. vrijednosti ispod 1,04 mmol/l ( 4 0 mg/dl) postaju same po sebi cinitelj rizika. Cak i a k o imale niski LDL, a visoki I IDI, kolesterol, visoka razina triglice

Situacija je LI pravo zbunjujua kod trudnica i djece. Lijecnici i zdravstveni radnici cak se ne mogu sloziti u tome kako ocitati drugi otkucaj krvnog tlaka (ijastolicni), koji mjeri kaci krv puni s r c c ,

IK

niti u tomu da li odreeni zvuci

tocno odrazavaju ijastolicni tlak. To je bio predmet zucne rasprave na Svjet skom kongresu o hipertenziji u trudnoi, odrzanom u Italiji, koji je p o z v a o na d o n o s e n j e »meunarodnog konsenzusa« o tome k a k o mjeriti kivni tlak kod trudnica. Neki su istrazivaci stovise tvrdili da su lijecnici koristili krivi tip ocitanja krvnog tlaka kod trudnica: porodnicari i primalje davali su prednost ocitanju mjernog instrumenta na osnovi cetvrte Korotkovljeve faze ( K 4 ) , dok istrazivanja pokazuju da je ocitanje u petoj fazi (K5) daleko pouzdanije -- obrnuto od prevladavajueg stajalista. U jednom se ispitivanju g o t o v o nitko nije slozio s K4. dok su se svi slozili s K5 ocitanjem.

|i;

Sto se d j e c e tice, pos

1

ljednje su preporuke da i ona takoer imaju pokretno praenje.- ' Mogunost razlicitih interpretacija ocitanja m o z e vam prouzrociti proble me a k o vas krvni tlak mjeri nekoliko osoba koje su m o g u e drugacije izvjez bane- kako ga ocitati s mjernog instrumenta.

MJERENJE KOLESTEROLA

Danas je mjerenje kolesterola jedna od najtrazenijih dijagnostickih pretraga u o p e . Prilikom o p e g pregleda lijecnik e vam je rutinski ponuditi k a k o bi odredio imate li rizik od srcanih bolesti. Tom se pretragom mjeri kolicina ko lesterola i trigliceria u krvnom serumu. Potpuni lipiogram, koji se ovih dana rijetko koristi, ispitat e sve krvne m a s n o e , ukljucujui ukupnu razinu kolesterola, LDL ( l i p o p r o t e i n e niske gustoe, ili »los« kolesterol), I IDI. (lipoproteine visoke gustoe, ili »dobar« ko lesterol), VLDL (lipoproteine vrlo niske gustoe), hilomikrone ( m a s n o e koje su prisutne odmah nakon jela, ali uobicajeno nestaju tijekom dva sata) i trigliceride (spojevi koji pomicu masne kiseline kroz krv). Meutim tipicnom se pretragom kolesterola ispituje 1.1)1. kolesterol. Pretraga zahtijeva relativno jednostavnu analizu krvi. Zatraze od vas da se suzdrzite od jela 9-12 sati prije pretrage. Podveze vam se zila na ruci, tako da

ria m o z e vas ugroziti. Na primjer, normalne bi vrijednosti trigliceria trebale biti manje od 1,69 mmol/l ( 1 5 0 mg/dl). Razne okolnosti mogu pridonijeti n e tocnosti testa -- bolest jetre, preaktivna ili nedovoljno aktivna stitnjaca, bu brezne bolesti, losa apsorpcija hrane, perniciozna anemija, infekcija i n e k o n trolirani dijabetes. Trudnice i zene kojima su odstranjeni jajnici takoer e imali v i s o k e vrijednosti. Niz lijekova -- beta blokalori, tiazidni iuretici, steroidi, fenitoin, sulfonamidi, kontracepcijske tablete, cak i vitamin D -- mogu obezvrijedili nalaz vase pretrage. Uz to je prisutan i problem netocnosti samih laboratorijskih analiza. Pre ma jednoj studiji, u o k o 70 posto analiziranih uzoraka otkrivena je pristranost u obradi podataka; drugo istrazivanje pokazuje da su v e i sami biokemijski analizatori koji se koriste za mjerenja kolesterola u krvi prilicno m a n j k a v i . ^ U jednoj kanadskoj studiji odreivanja kolesterola priblizno jedna cetvrtina rezultata bila je krivo rasporeena (kao, primjerice, visokorizicna), priblizno

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p a d

jedna petina registrirana je kao lazno pozitivna ( o d n o s n o kao visoka razina kolesterola kada to nije bio slucaj), a od onih u kategoriji »visokog rizika« p o lovina je imala lazno pozitivno ocitanje.

23

sto se mislilo, koja m o z e rezultirali komplikacijama s moguim smrtnim isho dom. Prva vea studija otkrila je da ta pretraga moze biti po zivot opasna u jed nom od 2 1 0 slucajeva, pri c e m u zahtijeva poseban tretman ili boravak u bol nici; dvoje od 3-000 ispitanika pretrpjelo je srcani udar n a k o n zavrsetka pre trage.^ Pretraga c e s t o podrazumijeva uporabu mikromjehuria kontrastnog sred stva k a o sto je oktafluoropropan, koji je koristan za ocrtavanje najtanjih krv

Nekoliko medicinara postalo je svjesno cinjenice da same vrijednosti LDL kolesterola nisu t o c a n pretkazivac bolesti srca. J e d n a velika britanska zdravstvena anketa pokazala je da je predvianje bolesti srca u velikoj mjeri tocnije uzme li se u obzir i razina HDL kolesterola.

24

EKG SNIMANJE

Nakon mjerenja krvnog tlaka i vrijednosti kolesterola sljedea omiljena aktiv nost vaseg lijecnika jest poslusati otkucaje vasega srca. Meutim danas je svestrani stetoskop zamijenjen brojnim svemirskim napravama, osmisljenima da biljeze i najmanje promjene sposobnosti srca da obavlja svoj p o s a o .

21

nih zila srca. U laboratorijskom istrazivanju stakori su, nakon izlaganja e h o kardiografiji, dobili srcanu aritmiju jer je kontrastno sredstvo meudjelovalo s ultrazvukom, uzrokujui time promjene srcanog ritma. Iako zivotinjski m o deli c e s t o nisu primjenjivi na ljude, taj ucinak na zivom biu zorno pokazuje da pulsni ultrazvuk m o z e biti u interakciji s mjehuriima kontrastnog sred stva.

30

Glavni oslonac bilo kojeg kardiologa jest elektrokardiogram (EKG), premda su studije razotkrile golemi potencijal za pogreske u biljezenju ili tumacenju rezultata. J e d n a je studija pokazala da su racunala, cesto koristena za tuma c e n j e EKG zapisa, ispravno radila u svega dvije treine slucajeva, te propusti la registrirati 15 posto slucajeva prosirenja desne srcane klijetke. No ni ljud ska bia nisu bezgresna; cak i uvjezbani kardiolozi p o g r e s n o tumace jedan od cetiri z a p i s a .

26

T a k o e r je d o k a z a n o da mikromjehurii uzrokuju destrukciju kapilara

31

i curenje crvenih kivnih stanica u skeletne misie.

Nadalje se pokazalo da

koristenje pulsnih zvucnih valova s kontrastnim sredstvom u mozgu dovodi do osteenja stijenki kivnih zila, uzrokujui krvarenje (hemoragiju) i poslje dicno odumiranje tkiva.

32

To je najveim dijelom stoga sto, kao i u slucaju krvnog tla

ANGIOGRAFIJA

Posumnja li vas lijecnik da nije sve kako treba, m o z e vas uputiti na angiografiju, pretragu u kojoj se rendgenskim zrakama ispituje stanje arterija uz po m o kontrastnog sredstva. Lijecnik e vam uvesti kateter u kivnu zilu na ruci ili nozi, voditi ga prema srcu, pa ubrizgati boju, uobicajeno na bazi joda, p o put isosorbid initrata, koja onda putuje u srce. Kad je sve to namjesteno, li jecnik e vam snimiti srce iz razlicitih kutova uz nadopunjavanje dotoka boje. Mnostvo je dokaza da ta pretraga ne daje najbolje rezultate i da neoprav dano inicira neku od brojnih potencijalno letalnih srcanih operacija. U jed nom je b o s t o n s k o m ispitivanju ustanovljeno da polovina skupine od 171 pa cijenta, preporucenih za koronarnu angioplastiku (operaciju u kojoj se suze na koronarna arterija siri sitnim b a l o n o m ) na osnovi uraene im angiografije, ne treba operaciju. Na kraju se ispostavilo da je s a m o k o d cetiri posto paci jenata kojima je savjetovana angiografija ona doista i bila p o t r e b n a .

33

ka, na 20 posto ocitanja moze utjecati nedavna aktivnost, doba dana, pa cak i strah od toga sto e kardiolog nai! Pokojni dr. Robert Mendelsohn pisao je o studiji u kojoj je elektrokardiografija detektirala svega cetvrtinu dokazanih slucajeva srcanog udara, te o drugoj studiji prema kojoj su pretrage pronasle velike nepravilnosti u vise od polovine savrseno zdravih o s o b a . primijetio Stephen Fulder, autor knjige

27

Kao sto je

Kako biti zdrav pacijent (How to Be

a Healthy Patient), »neispravan EEG doveo je do smjele dijagnoze organske bolesti mozga kod zdrave, ali nestasne djece, pretvorivsi ih u medicinske slu cajeve, dok je na slican nacin EKG pokrenuo niz kardioloskih pretraga, trau maticnih i nerijetko neugodnih«.

28

Naprednija tehnika u usporedbi s EKG-om je ehokardiografija -- dija gnosticka pretraga srca za koju se cesto koristi smjesa kontrastnih sredstava i zvucnih valova. Postupak je prihvaen zbog svoje sigurnosti i tocnosti. Me utim, kao sto je to slucaj i s mnogim drugim »savrseno sigurnim« tehnologi jama, lijecnici su tek nedavno otkrili da je to d a l e k o opasnija tehnika n e g o

Angiografija je usto p o s e b i c e podlozna krivom tumacenju. U jednoj dru goj studiji patoloski su nalazi preminulih pacijenata usporeivani s prethod no napravljenim angiogramima, od cega su dvije treine njih utvrene p o

40

ll

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p a d

gresnima.

34

Brojne kritike optuzuju samu pretragu, koja ispituje jedino glav

prolaze pojavljuju se na fotografskoj ploci kao tamnosive ili crne povrsine. Uz mamografiju i rendgensko snimanje kosti i zuba, najnoviji nacin upotrebe rendgenskih zraka ukljucuje CAT skeniranje, kod kojeg pokretni s n o p rend genskih zraka stvara trodimenzionalnu sliku, najcese mozga, te fluoroskopiju, k o j o m se r e n d g e n s k o snimanje organa u pokretu prati na ekranu. Povre m e n o se koriste i kontrastne b o j e poput jopamidola ili kontrastna sredstva poput barijeve kase kako bi se dobila jasnija slika. lako najnovija oprema koristi nize i preciznije ciljane doze, jos uvijek ne postoji sigurno rendgensko snimanje (to vrijedi i za snimanje zuba). U cije lom medicinskom svijetu nema ni traga neslaganju o k o nestetnosti ioniziraju e radijacije -- a takvi se rizici umnazaju kako nasa saznanja o t o m e rastu. »Medicinsko oznacivanje je daleko najvei covjekov doprinos radijacijskom optereenju populacije u razvijenim zemljama-, napisao je u jednom priruc niku R. W o o t t o n , profesor i direktor Medicinske fizike u londonskoj bolnici Hammersmith. U Velikoj Britaniji, rekao je, rendgenska snimanja po lijecni ckoj uputi iznose p r e k o 90 posto ukupne izlozenosti zracenju populacije.'

1

ne koronarne arterije, da ne pokazuje niti jednu krvnu zilicu promjera ma njeg od 0,5 milimetra te da e samo oznaciti, u najboljem slucaju, cetvrtinu krvi koja tece prema srcu. Mnogi se pacijenti s abnormalnim angiogramom upuuju na operativni zahvat kad, u najboljem slucaju, pretraga uspije locirati polozaj opstrukcije i ozbiljnost iste, ali ne i cjelokupno funkcioniranje srca. Angiografija, primje rice, ne razlikuje pacijente sa stabilnom ili nestabilnom anginom pektoris. T o c n o s t predstavlja naredni problem. U jednom primjeru, nakon smrti tri pacijenta n e u s p j e s n o lijecenih angioplastikom, obdukcija je pokazala da je angiografija, na osnovi koje je postupak preporucen, dala krivu informaciju o pacijentovu s t a n j u . " Naposljetku, ni ta neugodna pretraga nije sama po sebi b e z o p a s n a . Pos tupak e prouzrociti smrt dva od 1.000 pacijenata ili, u najmanju ruku, m o z e izazvati srcani udar, mozdani udar ili ozbiljan gubitak krvi. Mogue su ozbiljne popratne pojave, bez obzira na tip koristene kontrastne b o j e , ' koje se c e s t o pojavljuju i do tjedan dana kasnije. Prema jednoj

3f

R e n d g e n s k e ili x-zrake ugrozavaju ljude na tri nacina. Prvo, o n e osteuju pojedinacne stanice (iako se steta uzrokovana nizim dozama o b i c n o brzo popravlja). Rijetko (ali ovisno o izlaganju) to osteenje m o z e u stanici pokre nuti k a n c e r o g e n a zbivanja. Premda ne znamo t o c n o kako se to dogaa, pret postavlja se da, budui da voda cini 75 posto stanice, veinu radijacije upija voda te stvara s l o b o d n e radikale, koji su znani po kancerogenosti/'Drugo, a k o je zena trudna, rendgensko snimanje m o z e naskoditi plodu u razvoju, uzrokujui smrt ili deformacije. K o n a c n o , x-zrake mogu ostetiti spermu ili jajnike, d j e c e ili odraslih o s o ba, uzrokujui abnormalnosti u buduim generacijama. Z n a m o i to da se iz laganje x-zrakama kumulira; opasnost da nesto pode po zlu m o z e se pove avati sa svakim novim rendgenskim snimanjem. Pa ipak mi jos uvijek nismo nacisto koliko su doista o p a s n e rendgenske

studiji, priblizno polovina pacijenata zalila se na zakasnjele reakcije -- sto je ukljucivalo svrbez, osip na kozi i mucninu -- u rasponu od jednog sata do sedam d a n a . " Vise od pet posto pacijenata reagira na boju umjerenim inten zitetom, uglavnom o s o b e koje su ve prije bile podvrgnute pretrazi-TM a jedan od deset pacijenata imat e neku vrstu reakcije, lako su reakcije veinom blage, najmanje je jedna od 2.500 njih ozbiljna.

39

Ako se morate podvrgnuti ovakvoj pretrazi, manje opasan izbor bila bi angiografija s m a g n e t n o m rezonancijom, koja ne koristi ni rendgenske zrake ni boju, n e g o m a g n e t n o polje i pulsaciju energije radiovalova za snimanje mekih tkiva u tijelu.'" 1 k a k o to omoguuje slike u tri dimenzije i u vise rav

1

nina, tako ujedno daje i bolju diferencijaciju tkiva.

R E N D G E N S K O SNIMANJE

R e n d g e n s k o snimanje je pretraga za koju je najizvjesnije da e t e je obaviti barem j e d n o m u zivotu. Danas na nju otpada priblizno deset posto troskova zdravstvenog sustava bilo koje zapadne nacije. Ionizirajue se zracenje za pravo sastoji od vrlo visokofrekventnih valova koji prolaze kroz. zivo tkivo. Tijelo zadrzava dio toga zracenja u zavisnosti od gustoe tkiva. Apsorbirane zrake biljeze se na filmu kao bijela ili siva povrsina; o n e koje u potpunosti

zrake. Nepotrebna izlozenost x-zrakama mogla bi biti odgovorna za 7 0 0 smr ti zbog raka u Velikoj Britaniji svake godine, i mozda 5.700 smrti od raka g o disnje u SAD-u, prema novijoj studiji Sveucilista u O x f o r d u .

43

No te bi brojke

mozda m o g l e biti i vee. O d b o r britanske Nacionalne akademije znanosti (National Academy of S c i e n c e ) kriticki se osvrnuo na u o b i c a j e n e pretpostav ke da su x-zrake o d g o v o r n e za jedan posto svih leukemija i 1-2 posto svih drugih oblika raka, te zakljucio da bi stvarni rizik m o g a o biti do cetiri puta

42

43

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p a d

vei' ' -- zakljucak do kojeg je istodobno dosla i Meunarodna komisija za

1 1

Od rendgenskih zraka trpe cak i potomci o s o b a koje su im bile izlozene. Izlozenost x-zrakama poveava zenin rizik za raanje djeteta s Downovim sindromom.

53

zastitu od z r a c e n j a ' (International Commission on Radiological Protection).

5

O d n e d a v n o se visestruko rendgensko zracenje cak povezuje i s multiplim mijelomom -- oblikom raka kosti koji je danas u strelovitom porastu. O s o b e koje su se najvise izlagale rendgenskim zrakama ucetverostrucile su rizik obolijevanja od mijeloma, ustanovio je Nacionalni institut za ral ' (National

11

Premda se rizik od rendgenskog snimanja kumulira sve vrijeme izlaganja, o d n o s n o tijekom cijelog zivota, cak ni pojedinacna snimanja nisu bezazlena. Prema podacima americke grupe za zastitu potrosaca Health Research

Cancer Institute). V e je u dalekim 1950-ima medicina otkrila vezu izmeu leukemije i pre natalnoga rendgenskog snimanja. Rendgensko snimanje trudnica bila je ru tinska pretraga, temeljena na smijesnoj pretpostavci da x-zrake otkrivaju li jecniku je li zdjelica trudnice »dovoljno siroka« da kroz nju m o z e proi dijete. Danas z n a m o da se, a k o su djeca izlozena x-zrakama in utero, njihov rizik od obolijevanja od svih oblika raka povisuje za 40 posto, od leukemije za 7 0 posto, a od tumora zivcanog sustava za 50 p o s t o . ' Mozda takoer nema ni

7

Group, koja izvjestava o rizicima u medicini, na vrhu se liste nalazi rendgen s k o snimanje gornjeg probavnog trakta, koje daje ekvivalentnu dozu cijelom tijelu od 4 - 8 mGy (miligreja); slijedi (ne uzimajui u obzir rizik od zracenja drugih o r g a n a ) snimanje kraljesnice (1-5 mGy), zeluca, d o j k e i zdjelice (1-2 mGy svaki), lubanje ili ramena ( 0 , 2 5 - 0 , 7 5 mGy), prsnog kosa ( 0 , 2 0 - 0 , 6 0 mGy) te snimanje zuba u cijeloj usnoj supljini (0,1-0,3 m G y ) . ^ Ako se kojim slucajem osjeate spokojno zbog tako male d o z e koju ete primiti pri rendgenskom snimanju zuba, znajte da vam j e d n o snimanje zagri zom (»bitev/ing«) steti kao i svakodnevno pusenje pola cigarete tijekom godi nu dana. Americka Akademija znanosti (Academy of S c i e n c e ) procjenjuje da je j e d n o snimanje crijeva s barijevom kasom j e d n a k o rizicno kao i pusenje jedne kutije cigareta d n e v n o cijelu jednu godinu. To znaci da bi zbog snima nja donjeg dijela lea, c e m u se s a m o u Velikoj Britaniji godisnje podvrgne o k o 7 0 0 . 0 0 0 o s o b a , 19 o s o b a svake godine moglo umrijeti.

55

sigurnog »praga doze«; pojedinacne b e b e koje su dobile pel do sest puta ma nje radijacije n e g o blizanci koji su bili cese izlozeni x-zrakama, imale su istu stopu pobola od raka.'

18

Zorno prikazujui, od milijuna djece koja su u pre

natalnoj fazi bila ozracena jacinom od samo 0,01 greja ( G y ) -- sto je ekviva lent zracenja pri j e d n o m snimanju zeluca i crijeva -- izmeu 6 0 0 i 6.000 njih moglo bi dobiti leukemiju. '-' J o h n Gofman, profesor molekularne i stanicne

1

biologije na Sveucilistu Kalifornija, vjeruje da kumulativne d o z e zena koje se svake g o d i n e podvrgavaju mamografiji nisu puno drugacije n e g o o n e kod J a p a n a c a koji su prezivjeli atomsku b o m b u . "

5

Iako svatko u medicini zna da su rendgenske zrake opasne, lijecnici -- mozda zabljesnuti jos jednim o svojih »cuda«, s p o s o b n o s u da u »supermenskom« stilu »vide« kroz zivo tkivo -- bezbrizno prikazuju opasnosti k a o ne vazne i ne trude se, dok vam ispisuju uputnicu, smanjiti vase izlaganje zraka ma na najmanju moguu mjeru, cak i kad su u pitanju zubi. Mnogi lijecnici o p e prakse i ortopedi automatski upuuju na rendgensko snimanje. Zajednicka radna grupa britanskoga Kraljevskog zbora radiologa (Royal College of Radiologist) i Nacionalnog odbora za radiolosku zastitu (National Radiological Protection Board -- NRPB) istrazila je postojee nalaze za 1990. godinu i procijenila da je o k o jedne petine rendgenskih snimanja obavljenih u Velikoj Britaniji bilo n e p o t r e b n o ili krajnje b e s k o r i s n o .

56

Gofman procjenjuje da zenske dojke akumuliraju po 0,004 Gy (greja) me dicinskih x-zraka za svaku godinu zivota. Ako se to doziranje usporedi s onim koje su pretrpjeli Japanci prezivjeli u eksploziji atomske b o m b e , tvrdi on, od 62 do 75 posto zena kojima je dijagnosticiran rak dojke moglo bi za to okrivili r e n d g e n s k e zrake. Rendgensko snimanje mozga m o z e dovesti, osim do raka i genetskih deformacija, i do abnormalnog rada hormona, ne aktivne stitnjace i neplodnosti ili rezultirati suptilnim promjenama nadbub rezne zlijezde.

51

Osim toga. u americku je Upravu za hranu i lijekove u p o

sljednje vrijeme pristiglo mnostvo prijava pacijenata koji su z b o g radijacije dobili opekline na kozi, u nekim slucajevima tako ozbiljne da je doslo do odumiranja koze. Problem tim vise komplicira cinjenica da ta osteenja nisu vidljiva tjednima nakon izlaganja zrakama. Tipicna doza za fluoroskopiju m o z e rezultirati osteenjem k o z e ve i nakon manje od jednog s a t a . '

5

A prema nalazima

jedne kontrole pacijenata kojima je ucinjeno rendgensko snimanje donjeg di jela leda, vise od polovine snimanja bilo je potpuno n e p o t r e b n o .

57

Americka

Uprava za hranu i lijekove procjenjuje da je treina svih rendgenskih snima nja u SAD-u n e p o t r e b n a .

SK

44

45

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Najcesa nepotrebna rendgenska snimanja o d n o s e se na snimanje prsnog kosa, udova i zglobova. Izrazeno brojkama, to iznosi o k o sedam milijuna ne potrebnih rendgenskih snimanja godisnje. Umjerena rastrosnost Velike Brita nije ima zabrinjavajue implikacije za ostatak zapadnog svijeta, jer je broj rendgenskih zracenja po osobi tamo upola manji u odnosu na druge zemlje poput Francuske ili SAD-a , gdje se sedam od deset o s o b a najmanje jednom

59

N e o s p o r n o je da ima situacija kada je rendgensko snimanje nezamjenjivo -- na primjer kod prijeloma kosti (premda mnogi lijecnici inzistiraju na uvi jek svjezim snimkama kako bi pratili napredak lijecenja). Ali cak i a k o se vas lijecnik ponasa o d g o v o r n o prema »ogranicenju doze« -- novi strucni radio loski termin za najmanju kolicinu radijacije potrebne za pojedinacnu snimku -- vi biste jos uvijek mogli biti ozraceni vise no sto je potrebno, uglavnom zbog starosti radioloske opreme. NRPB je izvijestio da pacijenti u nekim bol nicama primaju d o z e o k o 20 do 30 puta vee od potrebnih jer su ponegdje aparati za snimanje bili stari 15 godina. " Prije nekoliko godina Liz Francis,

7

godisnje podvrgava rendgenskom zracenju. " U Kanadi su brojke cak i gore:

6

ondje se g o t o v o svatko jednom godisnje izlaze rendgenskom snimanju bilo koje vrste.

61

( N o nema razloga za spokojnost ni u Velikoj Britaniji, jer tamos

nji lijecnici upuuju na dvostruko vise nekih drugih radioloskih pretraga -- snimanja uz barijevu kasu i rektalne klizme -- nego njihovi americki kole g e . ) XRPB je n e d a v n o najavio da bi se sveukupna radijacija u Velikoj Brita

62

sluzbenica NRPB-a za o d n o s n e s javnosu, rekla je da »fizicari tvrde da stari rendgenski ureaji ispustaju vee d o z e nego Cernobil«.

71

Ve vas i rendgensko snimanja zuba moze izloziti nepotrebnim rizicima, jer ih cesto izvodi neuvjezbano osoblje, koje ne umije pravilno koristiti opre mu i koje e ili trebati ponoviti snimanje ili e podesiti n e p o t r e b n o visoko doziranje. Dvojica zubnih lijecnika iz West Midlandsa uspjela su izbjei sus pendiranje z b o g angaziranja neuvjezbanih srednjoskolaca za izvoenje rend genskih snimanja s a m o stoga sto se ispostavilo da p o t p u n o istu stvar cine zu bari diljem Velike Britanije. Kada je rijec o veini pretraga, pa tako i onim radioloskima, vjerojatnost ljudske pogreske u tumacenju rezultata je velika. J e d n o ispitivanje radiologa s Llarvarda p o k a z a l o je da se nisu slagali u interpretaciji svake druge snimke prsnog kosa. Pritom su bitne pogreske pronaene u 41 posto njihovih nala za. -'

7

niji mogla prepoloviti, a da se pritom ne smanji dijagnosticka ucinkovitost. Primjerice, lijecnici rutinski salju na snimanje zbog bolova u leima, za sto nikada nije utvreno da je od ikakve koristi.

63

R e n d g e n s k o snimanje gla

04

ve biljezi slab uspjeh u detektiranju krvarenja u m o z g u ,

pa cak i svima zna

no snimanje prsnog kosa, koje se koristi za otkrivanje tuberkuloze, Svjetska zdravstvena organizaciji drzi gubitkom v r e m e n a .

65

Prestizni medicinski caso

pis The Lancet priznao je da je veina rendgenskog snimanja prsnog kosa, na koji se rutinski upuuju pacijenti koje o c e k u j e neki operativni zahvat, ali ne srca ili plua, bila od tako male koristi da bi bilo bolje da je preko milijun Funti utrosenih na ta snimanja spasilo barem jedan zivot.

66

Odluka o t o m e trebate li rendgensko snimanje ili ne takoer ovisi i o ras polozenju pojedinog lijecnika. Sluzbena kontrola provedena na priblizno mi lijun dnevnih i bolnickih pacijenata pokazala je da se upuivanje na rend g e n s k o snimanje razlikovalo 13-struko openito i 25-struko za prsni kos u zavisnosti od toga koji je lijecnik bio na duznosti.

67

M i j e l o g r a f i j a i kontrastne boje za rendgenska snimanja

Dodatnu opasnost od rendgenskog snimanja predstavljaju kontrastna sred stva koja se c e s t o koriste za isticanje mekih tjelesnih tkiva. Te se b o j e d o v o d e u vezu s anafilaktickim sokom, srcanom nestabilnosti, trovanjem bubrega, posebice kod dijabeticara. Prema jednoj studiji na 319 pacijenata s nenormal nom funkcijom bubrega priblizno jedan od deset njih trebao je, n a k o n sto su im dana »kontrastna sredstva visokog osmolaliteta«, dijalizu b u b r e g a .

73

Kako su reproduktivni organi podlozni osteenju zracenjem, oni bi uvijek za vrijeme r e n d g e n s k o g snimanja trebali biti zastieni olovnim stitnicima. Unatoc tomu, prema izvjesu britanske udruge za zastitu potrosaca Which?, u 40 posto slucajeva snimani muskarci nisu imali zastiene testise, dok su ne zastiene bile dvije treine z e n a .

68

(U treini slucajeva zena u o p e nije upita

Kontrastna sredstva poput jopamidola, koji se koristi kod urografije i angiografije, isto se tako povezuju s e d e m o m plua (tekuina u p l u i m a ) .

74

na je li trudna.) J e d n a studija provedena na djeci pokazala je da u tri cetvrti ne slucajeva olovni stitnici za zastitu reproduktivnih organa nisu bili koristeni ili propisno stavljeni.

69

Za

barij, koji se koristi za barijevu klizmu, ustanovljeno je da zaostaje u crijevi ma i stvrnjava s e . Kod pacijenata s oslabljenim crijevima zbog divertikuliti-

46

47

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p a d

sa, ulceroznog kolitisa ili Chronove bolesti stvrdnuta tvar m o z e prouzrociti puknue d e b e l o g crijeva. Od tisua slucajeva kronicnih iscrpljujuih bolova u leima vise stotina njih p r o u z r o c e n o je rendgenskim snimanjem kraljesnice zvanom mijelografija. Za tu se dijagnosticku pretragu koristi kontrast ili boja koja se iglom ubriz ga u kraljesnicni kanal te o k o diskova i korijena zivaca, a zatim se snima. Sve je vei broj dokaza da e kod zamjetnog broja pacijenata podvrgnutih mijelografiji doi do razvoja arahnoiditisa, iscrpljujueg stanja za koje su karakte risticni trajni nepopustljivi bolovi u kraljesnici i ogranicenost mogunosti kre tanja. Arahnoiditis, u kojem dolazi do osteenja arahnoideje, srednje ovojnice koja stiti kraljesnicnu mozdinu, nije u cijelosti spoznato stanje. Zivci atrofira ju i pletu mrezu gustog oziljnog tkiva i priraslica, koja stalno pritise na kra ljesnicu. Dr. Charles Burton, americki kirurg ortoped s Instituta za lijecenje kraljesnice (Institute for Low Back Care) u Minneapolisu, jedan od nekolici ne lijecnika koji su napravili studiju lumbosakralnog adhczivnog arahnoiditi sa (LSAA), procjenjuje da se to dogaa kod o k o 11 posto pacijenata sa sin dromom »neuspjesnog operativnog zahvata na kraljesnici« -- k o d kojih je ki rurski zahvat s a m o pogorsao prvobitno stanje. Iako se LSAA javlja zbog razlicitih razloga, dr. Burton je misljenja da je to stanje uglavnom p r o u z r o c e n o uvoenjem sirane tvari u subarahnoialni prostor. Strano tijelo koje je najcese identificirano kod zrtava, kaze, jest j o fendilat (u Velikoj Britaniji poznat kao Myodil, u SAD-u i kod nas kao Pantop a q u e ) , uljno konlrastno sredstvo koristeno u mijelografiji. Kod pacijenata s LSAA, dodaje dr. Burton, jofendilat je cesto pronaen u cisti unutar oziljnog tkiva. Procjenjuje se da jedan milijun ljudi sirom svijeta pati od arahnoiditisa prouzrocenog tom kontrastnom bojom, no to bi mogla biti tek preoprezna procjena. Do 1980-ih u SAD-u je svake godine napravljeno priblizno pola mi lijuna mijelograma. Upravo se to dogodilo Brianu iz M a s s a c h u s e t t s . Brian je 1980. godine, nakon stafilokokne infekcije krvi koja je izazvala paralizu, vruicu i bolove, morao na operaciju kraljesnice. Prije operativnog zahvata podvrgnut je mije lografiji, pri c e m u je u njegovoj trticnoj kosti ostalo kontrastne b o j e . G o d i n e 1993- javlja se, nakon istegnua kraljesnice, jako grcenje misia i rezultira bolovima u Brianovim nogama i donjem dijelu lea. Svake su ga

noi bolovi prisiljavali da se svakih sat do dva dize iz kreveta. Skeniranje magnetskom rezonancijom (MRI) i rendgensko snimanje naposljetku su ot krili da Brian ima arahnoiditis te da je od mijelografije kojoj je ranije b i o pod vrgnut ostalo nesto boje u njegovoj trticnoj kosti. »Poslije osamnaest mjeseci i konzultacija s n e k o l i k o lijecnika, koristenja misinih relaksatora i fizikalne terapije, injekcija i kiropraktike, pa cak i lijekova protiv konvulzija, cinilo se da nista ne djeluje«, rekao je. Pantopaque je uveden u americku praksu 1944. godine, nakon sto se li jecnike uvjerilo da je siguran. Do toga je doslo unatoc ispitivanjima na zivo tinjama koja su pokazala da je Pantopaque prouzrocio arahnoiditis (Sveani su zabranili proizvod za humanu upotrebu 1 9 4 8 . ) .

75

Pa iako je tvrtka G l a x o

prestala s njegovom proizvodnjom, zamijenivsi ga kontrastnim bojama na vodenoj osnovi i novim tehnikama snimanja, jofendilat se i dalje rabio diljem svijeta sve dok zalihe nisu iscrpljene, a mnogi su specijalisti i dalje drzali tla je boja sigurna. U to vrijeme americka Uprava za hranu i lijekove i britanska vlada tako er nisu nista ucinile da zabrane mijelografije s uljnim kontrastima. »Unatoc cinjenici da je za jofendilat identificirana uzrocno-posljeina veza s poja vom arahnoiditisa, njegovu uporabu u SAD-u nisu nikada ogranicile ni indus trija, ni vlada, ni medicinska profesija«, kaze dr. Charles B u r t o n .

76

To je navelo pacijente s mijelografijom induciranim LSAA da podignu tuz be protiv proizvoaca. Britansko Drustvo za oboljele od arahnoiditisa (Ara chnoiditis Society), koje ima p r e k o 1.000 clanova, pokrenulo je sudski postu pak protiv tvrtke G l a x o . Nakon iscrpnih pregovora Glaxo je pristao nagoditi se s 4 2 6 tuzitelja i isplatiti im 7 milijuna funti, b e z priznanja odgovornosti. Ni vodena kontrastna sredstva, koja se danas koriste umjesto uljnih, nisu bez rizika. Zena snimana zbog lumboishijalgije (bolovi niz isijalicni zivac sto se pruza od kriza do pete), pri c e m u je koristen jopamidol (Niopam 2 0 0 ) , vodotopljivo konlrastno sredstvo, trenutacno je postala paraplegicna,

77

jednako

kao i jedna druga zena srednjih godina kod koje je koristen joheksol ( O m n i p a q u e ) , druga vodotopljiva kontrastna b o j a .

78

Dr. Burton navodi da neka no

va sredstva uzrokuju takav bol da su rendgenska snimanja morala biti prove dena pod o p o m anestezijom. »Medicinska struka«, tvri, »nije dosad uspjela pronai b e n i g n o i ucinkovito mijelografsko sredstvo.«

48

49

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R h

D i j a g n o s t i c k i

i s p o d

DENZITOMETRIJA KOSTI

Osim za dijagnosticiranje prijeloma kosti rendgensko se snimanje sada koristi i za dijagnosticiranje o s t e o p o r o z e . To bi mogla biti dobra ideja -- kada bis mo imali pretragu u ciju bismo se tocnost rezultata mogli pouzdati. Problem je u tome, s c i m e se slaze m n o g o medicinskih strucnjaka, da cak i posljednje tehnike skeniranja kosti treba tumaciti s oprezom, jer promjene u kostanoj masi ne moraju nista znacili."" Instrumenti su neprecizni, visestruka mjerenja mogu bili netocna, cak su i pretpostavke o s a m o m skeniranju kosti upitne -- primjerice, ve i sama po misao da kost ima izmjerivu gustou ili da je m o z e m o lijeciti te ucinkovito povratiti u stanje prije propadanja. Posljednji napredniji nacin skeniranja kosti jest »dvoenergetska rendgen ska apsorpciometrija« ili DF.XA -- dopadljiv nacin u p o r a b e rendgenskih zra ka. O s o b a se potegne na ravnu plohu i skenira izmeu pola i jednog sata, ili cak i vise ukoliko se trazi potpuna trodimenzionalna snimka. Mjerenja se o b i c n o izvode na kraljesnici, bedrenoj kosti, peti, prstima i podlaktici. No t o c n o se ocitanje rezultata dobivenih tom tehnikom m o z e lako prekri ziti. »Setnja po prostoriji u kojoj se snima utjece na promjene izmjerenih vri jednosti do sest p o s t o (na vrhu bedrene kosti), sto bi odgovaralo prosjecnom sestogodisnjem gubitku kostane mase«, objasnjava Susan M. Ott, izvanredna profesorica na Odjelu za metabolizam (Division of Metabolism) Sveucilista Washington u Seattleu.

81

nije n u z n o povezana s cvrstoom iste. Na primjer, fluori dramaticno pove ava masu kosti, ali smanjuje njezinu cvrstou. Zbog loga je kod starije po pulacije u drzavama gdje se provodila fluorizacija vode evidentiran porast OSteoporOZe. Slicne; lomu neki lijekovi mogu poveati masu kosti do pet posto, ali budui da je struktura kosti osteena, o n a tim lijekom nije ojacana. Novo istrazivanje pokazuje da kod svega polovine ljudi, koji se smatraju naj ugrozenijima kad je u pitanju fraktura zbog smanjene gustoe kosti, zaista i dolazi do prijeloma."

4

Vazno je razumjeti da je kost zdravih osoba dinamicna tvorevina koja se neprestano remodelira. Za to su odgovorna dva sela stanica: osteoklasti -- graevinski radnici -- koji cijepaju istrosenu kost; i osteoblast! -- arhitekti -- koji koriste kalcij, magnezij, bor i druge minerale za izgradnju zdravoga no vog tkiva. Taj se proces naziva »resorpcija«. Sve sto uobicajeni lijekovi za o s leoporozu, kao sto su estrogen, kalcitonin ili etidronat (takozvana »antiresorpcijska sredstva«) cine jest da usporavaju proces razgradivanja i o b n o v e , sprecavajui osteoklaste da rade svoj posao. S v r e m e n o m izostaje daljnje stvaranje kosti. Neki istrazivaci zagovaraju da je prisutnost ili odsutnost niske gustoe kostiju zapravo besmislen indikator rizika od prijeloma kosti ili o s t e o p o r o ze." J e d n a devetogodisnja studija provedena na 1.000 sredovjecnih zena p o

5

kazala je da je u grupi za koju se smatralo da ima

visok rizik

za razvoj o s t e o

Slaba kontrola kvalitete aparala i visoki postotak

poroze bilo manje prijeloma kosti n e g o u grupi koja nije smatrana rizicnom. Ispitivanje gustoe kosti takoer se nije nikada pokazalo ucinkovitim u preveniranju prijeloma kosti, navedeno je u opseznoj recenziji objavljenih rado va 0 ispitivanju gustoe kosti. ''

8

pogresaka operatera takoer ponistavaju valjanost rezultata. Omiljena tehnika, koja podrazumijeva mjerenje vise razlicitih podrucja ti jela istodobno -- j e d n o snimanje gornjeg dijela noge trazi pet zasebnih mje renja, primjerice -- isto tako pridonosi riziku od lazno pozitivnog ocitanja. »Naizgled dramaticne promjene mogu se shvatili kao naznaka poboljsanja ili pak dramaticnog propadanja kosti, no mogu jednostavno biti rezultat ne preciznosti mjerenja i manjkave tehnike pozicioniranja«, napisao je David M. Keid, reumatolog Gradske bolnice u skotskom gradu Aberdeenu, i njegovi kolege. *

8

J e d n o k r a t n o skeniranje kostiju moze biti od pomoi za dijagnosticiranje zene s klinickom sumnjom na osteoporozu, no cini se da je previse promje njivo da bi se na njemu m o g a o bazirati probir (skrining) zena bez simptoma.

KOMPJUTORIZIRANA T O M O G R A F I J A

Kao sto je to b i o slucaj i s veinom drugih industrija, pojava racunala podigla je i medicinsku uporabu rendgenskih zraka na novu razinu. U 1970-ima kompjutorizirana aksijalna tomografija, danas najcese znana kao CAT ili CT, o d n o s n o skeneri, revolucionarizirala je dijagnostiku, p o s e b i c e pretrage kosti, krvnih zila i mekih tjelesnih tkiva, omoguujui dobivanje slika 20 puta de taljnijih od obicnih rendgenskih snimaka. Tako je postalo m o g u e koristiti

Studije pokazuju da DEXA pretrage nisu nuzno vrlo tocne. U jednom ispi tivanju skeniranja su propustila detektirati osteonekrozu jedne sestine potvr enih slucajeva.® Ekstremna tjelesna tezina (ispod ili iznad normale), d o b ( p r e k o 60 g o d i n a ) te artritis mogu utjecati na valjanost rezultata pretrage. Stovise, mjerenje mase kosti u cijelosti moze bili beskorisno jer masa kosti

50

.

51

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s l i k i

i s p a d

s k e n e r c za dijagnosticiranje bolesti abdomena, plua, srca, jetre i gusterace, cak i za ranu o s t e o p o r o z u . Nastalo p r i l a g o d b o m sustava za procesuiranje slike o s m i s l j e n o g za

malo studija p o k a z a l o da je to znanje na bilo koji nacin izlijecilo bolesnika, skratilo mu boravak u bolnici ili sprijecilo smrt.

90

I sama je tocnost upitna. Unatoc opasnostima od zracenja djece visokim dozama, p o s e b i c e njihovih spolnih organa, o n o se cesto koristi za dijagnosti ciranje c e r e b r a l n e hernije nakon lumbalne punkcijc kod meningitisa. Ipak, jednom je studijom otkriveno da je jedna treina djece s hernijom bila krivo dijagnosticirana k a o zdrava. ' J e d n a k o kao i kad je rijec o drugim kontrast1 1

slijetanje letjelice Apollo na Mjesec, CAT s k e n e r snima niz poprecnih rend genskih snimaka iz svih ( 3 6 0 ° ) kutova -- do 30 snimaka -- prolazom vrlo tanke zrake kroz pojedini dio tijela, ponekad uz koristenje kontrastnog sred stva. Rendgenska se cijev o k r e e o k o tijela snimajui pojedinacne »isjecke« ("SI i es«) slike. Ti se podaci lada prosljeuju u racunalo koje isjecke sintetizira u trodi menzionalnu sliku na ekranu, omoguujui operateru da vidi skenirani sloj tijela iz svakog kuta. Informacija se pritom pohranjuje u racunalo, tako da li jecnik m o z e otisnuti fotografiju slike s ekrana ili je memorirati za budue ko ristenje. Vas je problem u tome sto e se vas lijecnik, sad kad ima na raspo laganju kompjutorizirane dijagnosticke igracke, s njima najvjerojatnije htjeti i igrati. Iako nas lijecnici nastoje uvjeriti da CT skeniranje smanjuje potrebu za drugim pretragama, poput skeniranja mozga, arteriografije ili dijagnosticke kirurgije, to bi m o g a o biti pogresan nacin stednje. Dok n e m a dvojbe o tome da CAT skeniranje predstavlja vrhunac tehnolo gije 20. stoljea, o n o je istodobno puno rizicnije nego veina drugih pretra ga, izlazui vas d a l e k o veim dozama zracenja. NRPB je 1 9 9 1 . g o d i n e zaklju cio da CAT skeniranja predstavljaju svega dva posto ukupnog broja rendgen skih snimanja u Velikoj Britaniji, ali istodobno i 20 posto cjelokupne kolek tivne doze, sto ih proglasava najveim pojedinacnim izvorom izlaganja rend genskim z r a k a m a .

87

nim sredstvima, boje koje se koriste mogu trajno ostetiti bubrege.

92

Usprkos izostanku ikakve potvrde njegove stvarne vrijednosti, osim om: da je rijec o dijagnostickoj igracki, uporaba CI" skenera e n e r g i c n o se poticala. Pacijenti koji su imali napadaje skenirani su cak i prije n e g o sto su im bili uzeti a n a m n e s t i c s podaci kojima bi se iskljucila alkoholna apstinencijska kriza.

93

Ta je sprava tako omiljena da se koristila cak i za istrazivanje uzroka

obicne prehlade, a istrazivaci su zakljucili da su njihovi pacijenti imali -- pa zile sad -- o t e c e n u sluznicu.

94

Pored megadoze radijacije, za CT s k e n e r c (za

pravo za sve x-zrake) ve se duze vrijeme zna da uzrokuju o c n e mrene i dru ga zamuenja lee, kao sto je nuklearna staracka m r e n a , ti na funkciju stitnjace.

96 95

te da mogu utjeca

MAGNETSKA REZONANCIJA

Opasnost CAT skenera i koristenje racunala potakli su razvoj nuklearne mag netske rezonancije, koja se dalje razvila u slikovnu dijagnostiku magnetskom rezonancijom (-magnetic resonance imaging" ili MRI). Ta je dijagnosticka me toda pozdravljena kao obeavajua alternativa rendgenskim zrakama jer daje detaljne slike mekih tjelesnih tkiva, posebice mozga i kraljesnicne mozdine. Za vrijeme snimanja magnetskom rezonancijom smjesteni ste unutar ma sivnoga cilindricnog magneta koji tezi i do 500 tona -- dovoljno velikog da obuhvati cijelo tijelo. Dok ste u unutrasnjosti magneta, brzim impulsom stva ra se jako magnetsko polje, o k o 50.000 puta jace n e g o o n o Z e m l j i n o .

97

Taj se rizik poveava a k o tijekom pretrage o k o pola mi

nute niste bilo p o t p u n o mirni, te se ona mora ponoviti. U J a p a n u je o k o jed ne osmine populacije bilo podvrgnuto CT skeniranju od 1979. na ovamo. Ra dijacija od j e d n e snimke tijela danas se smatra usporedivom s o n o m kod nize ozracenih prezivjelih od atomske b o m b e u HirosimiTM CAT skeniranje posebice je o p a s n o kada se primjenjuje na djeci. Premda nisu velika, ona mogu primati doze za odrasle, cak i do pet puta vee od po trebnih, sto rezultira sklonosu obolijevanju od raka. Procjenjuje se da. u SAD-u, gdje se svake godine CAT skeniranje obavi na 6 0 0 . 0 0 0 djece mlade od 15 godina, 500 njih umire zbog toga.* Nadalje, iako su sve rane studije p o

5

Njime

se izazivaju jezgre atoma u tjelesnim stanicama. O n e lada pocinju proizvoditi radiofrekventne odjeke, koje racunalo obraduje i pretae u slike. Rad MRI skenera usmjeren je na molekule vode, od kojih su najveim di jelom i sacinjena tjelesna tkiva. Naprava provocira vodik i kisik u molekula ma, a k a k o se oni onda pocinju kretati odreenom brzinom i smjerom, ure aj ih m o z e detektirati i mjeriti te potom na osnovi toga rekonstruirati sliku tijela prikazujui je u stvarnom vremenu na monitoru. Premda se izvorno vje-

kazale da je koristenje CAT skenera skratilo vrijeme dijagnosticiranja, pomog lo lijecnicima postaviti dijagnozu, rijesilo ih dvojbi o k o dijagnoza ili planira nih terapija te otklonilo potrebu za drugim dijagnostickim pretragama, vrlo je

52

I

53

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p a d

rovalo da bi kvaliteta »slika« koje daje MRI mogla eliminirati potrebu za ubriz gavanjem boje. to se ipak nije pokazalo tocnim. Kontrastna su sredstva p o trebna za detektiranje, primjerice, tumora na mozgu. Za razliku od kontrastnih sredstava koja se koriste kod CAT skeniranja, a koja sadrze jod, za MRI se koriste magnetski aktivne tvari. T r e n u t a c n o jedini MRI kontrastni materijali k o j e je odobrila americka Uprava za hranu i lijekove jesu kelati, koji sadrze element rijetke zemlje naz van gadolinij. Kad se ubrizgaju u pacijentove zile, djeluju slicno kao jodna kontrastna sredstva, ali se pretpostavlja da su znatno sigurnija, s pojavom o z biljnih reakcija kod jednog od 350.000 pacijenata. MRI se uglavnom upotrebljava za pregled zivcanog sustava, kod sumnje na mozdani udar, tumor mozga, multiplu sklerozu, infekcije mozga poput meningitisa, kod epilepsija, razvojnih poremeaja mozga poput hidrocefalusa, te kod problema kraljesnicne mozdine ili kraljezaka. Prednosti su snima nja magnetskom rezonancijom, u odnosu na CAT skeniranje, sto se njime postize bolji kontrast tkiva, m o g u e je dobivanje slike u vise ravnina, nema zracenja, koristi se sigurnije kontrastno sredstvo, te je m o g u pregled vena i vrsnih i frontalnih spojista lubanje. Veliki nedostatak predstavlja znatno duze vrijeme snimanja, a rezultati mogu postati manjkavi a k o se u bilo kojem tre nutku tijekom postupka p o m a k n e t e . Meutim najnoviji MRI ureaji danas mogu raditi brze i detaljnije i s t o d o b n o .

98

Problem je u tomu sto jos nitko ne zna koji su mogui dugotrajni ucinci na tijelo podvrgnuto magnetskom polju, dovoljno snaznom da magnetna ti jela polete p r e k o s o b e . Zasad je britanski Nacionalni o d b o r za radiolosku zastitu (National Radiological Protection Board) upozorio na ucinak grijanja magnetskog polja i mogunost njegova utjecaja na m a g n e t n e tvari u tijelu ili na osteenje tkiva. Mikrobiolog Wendell Winter i njegovi kolege sa Sveucilista T e k s a s k o g a zdravstvenog centra (University of Texas Health Center), San Antonio, izjavili su da izlaganje ovim tipovima elektromagnetskih polja mozda nije potpuno b e z o p a s n o . Oni su u domet elektromagnetskih polja stavili n e k e zive tvari i otkrili da su polja stimulirala brzinu rasta stanica raka. "

1 3

Ispitivanja kokosjih embrija demonstrirala su da je povisenjem temperatu re doslo do ugrozenosti embrija; kod zenki misa koje su magnetskom zrace nju bile d u g o izlozene evidentirane su promjene u broju bijelih kivnih stani ca. Ostala zivotinjska ispitivanja pokazuju da MRI m o z e uzrokovati uroene o c n e defekte "' i osteenje u h a .

1 1 105

U SAD-u je nekoliko pacijenata s elektrosti-

mulatorom srca (»pacemaker«) umrlo kad su na njih djelovale magnetske si le

1 0 6

Naredna potencijalna opasnost odnosi se na bilo koju metalnu tvar na i u vasem tijelu. Komplikacije se mogu pojaviti imate li bilo kakve metalne pro teze ili u m e t k e (implantate), kirurske stipaljke ili umjetne srcane zaliske, n o site li bilo kakav metalan predmet, primjerice sat, imate bilo kakav metal na odjei, ako ste na o c n e kapke nanijeli sjenilo koje sadrzi metalne cestice ili cak a k o vam je u lisnici kreditna kartica. J e d n u od velikih poteskoa kod MRI dijagnostike predstavlja klaustrofobi ja. Do j e d n e treine pacijenata upuenih na MRI osjealo se klaustrofobicno, tako da se moralo odustati od p r e t r a g e .

107

MRI se cijeni kao prilicno tocan u

detektiranju multiple skleroze; jedna studija pacijenata s tom bolesti pokaza la je 95-99 posto tocnosti u utvrivanju bolesti.

yy

No tocnost i dalje ostaje pod velikim upitnikom. Prema medicinskom pri rucniku za CT i MRI tehnike, brojni pocetni izvjestaji o t o m e da MRI daje de taljnije slike n e g o CT bili su »poretjerano optimisticni«. Sve p o c e t n e hvalo spjeve, koji su dosli od pojedinacnih pacijenata, nisu potvrdile v e e studije koje su uslijedile, a koje su u potpunosti koristile znanstvene m e t o d e . Poka zalo se da ranije studije nisu bile u cijelosti k o n t r o l i r a n e .

100

»Nakon MRI skeniranja vrata imala

sam uzasnu klaustrofobiju (i za vrijeme pretrage), s gubitkom pamenja«, na pisala je Jill iz Aberdeena. »Nisam mogla prestati plakali, tresti se, nisam mogla pisati, pocela sam mucati i imala none more jos dva tjedna nakon pretrage. Bilo je to 55 minuta pakla -- gore n e g o dva prethodna CT skenira nja. Mora da sav taj magnetizam utjece na stanice mozga«. Lokalno je zagrijavanje mozda jedan od problema sto ga stvaraju radiofrekventna polja MRI-a na koji se najmanje pomislja, a rijec je o riziku koji se uveava radi li se o snimanju male djece ili pacijenata pod anestezijom. "

10

U posljednje se vrijeme pokazalo da MRI nije najtocniji u odreivanju ra ne faze raka p r o s t a t e

101

ili bolesti koronarnih arterija.

102

Smatra se da je MRI u

prednosti nad CT-om kad je u pitanju pretraga mozga i kraljesnice, z b o g m o gunosti dobivanja snimke tjemena glave i frontalnog dijela lubanje, ali je CT bolji za ispitivanje bilo koje vrste traume -- kao sto su udarci na bilo koji dio tijela -- ili kosti.

Primjerice, rezultati jednog anketiranja deset americkih odjela za radiologiju

54

55

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s l i k i

i s p a d

pokazali su da se prevladavajua veina ozbiljnih ozljeda vezanih uz MRI od nosi na o p e k l i n e .

m

LABORATORIJSKE ANALIZE

Uz rendgenska snimanja laboratorijske su analize svih vrsta izvor najveih pogresaka. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti u Atlanti proveli su repre zentativno uzorkovanje laboratorija diljem SAD-a te pronasli da su rezultati o k o j e d n e cetvrtine svih pretraga bili n e t o c n i .

1,4

To zagrijavanje isto tako m o z e prouzrociti p r o b l e m e

plodnosti kod muskarca, jer sperma postaje sterilnom zagrije li se iznad tje lesne temperature. J e d n a je studija ustanovila da je prosjecna temperatura k o z e mosnji znatno porasla, prosjecno za dva, a najvise za cetiri Celzijeva stupnja. " Cetiri o d v o j e n e studije podrzale su Jillinu tvrdnju da tehnika uzro

11

Urednistvo casopisa The Lancet jednom je prilikom zakljucilo da su m n o gi mlinski laboratorijski dijagnosticki testovi gubitak vremena i n o v c a , "

5

kuje gubitak p a m e n j a . "

1

britanski je Nacionalni o d b o r za radiolosku zastitu zakljucio da je magncisko polje od 2,5 tesle ( T ) sigurno za sve pacijente. Stetnost je dvojbena za vrijednosti izmeu 2,5 i 4 tesle, ali vrlo vjerojatna za magnetsko polje od 4 tesle na vise. Ako ste trudni, imate ugraeni elektrostimulator srca (»pacemaker«) ili metalnu protezu, primjerice umjetni kuk, zaostali srapnel ili kohlearni implanlat od ugljenog vlakna, o d n o s n o umjetnu puznicu, trebali biste izbjega vati MRI. Implanlali se mogu ili pomicati ili postati zariste toplinskog ucinka MRI-a. uzrokujui neugodu i lokalno osteenje tkiva. Osim opasnosti od me tala u vasem tijelu, svaki metalni predmet u sobi za snimanje postaje, cim se MRI ureaj ukljuci, potencijalno smrtonosan projektil. Najteza prijavljena o z ljeda vezana uz MRI dogodila se kada je b o c a s kisikom, smjestena pored magneta, poletjela i smrskala pacijentu l i c e . "

2

ukljucujui u to brojenje kivnih slanica i biokemijske pretrage prije bolnic kog lijecenja. J e d n a studija, navode, pokazala je da je bolest dijagnosticirana na osnovi rutinskih analiza kivi i urina s a m o kod sest od 6 3 0 pacijenata. U jednoj drugoj studiji, provedenoj na uzorku od vise od 1.000 pacijenata psi hijatrijskog odjela za odrasle, rutinski testovi krvi i urina pridonijeli su pos tavljanju dijagnoze u manje od jedan posto slucajeva; priblizno tri celvrtine dijagnoza d o n e s e n o je temeljem pacijentove povijesti bolesti ili fizikalnog pregleda. "'

1

Lijecnici se cak ne mogu slozili ni o k o razine seera u krvi o s o b a obolje lih od dijabetesa. Skotska studija otkrila je znatne razlike u rezultatima izmeu dviju analiza -- jedne koja mjeri ugljikohidrate u krvi, i druge koja mjeri s a m o glukozu -- koje se obje koriste za osmisljavanje plana lijecenja dijabetesa te praenje re zultata."

7

Osim toga, lijecnici su sve vise zabrinuti zbog kontrastnih sredstava koja se koriste za sve »nuklearne« tehnike snimanja. Od svih prijava nezeljenih popratnih pojava (UK Adverse Reaction Repor ting S c h e m e ) pristiglih u sestogodisnjem razdoblju priblizno pola ih se o d n o silo na koristenje metilendifosfonata za snimanje kosti, a jedna treina na k o loie za snimanje jetre. Veina prigovora odnosila se na preosjetljivost na b o je. Najkonzervativnije se procjenjuje da se reakcija javlja kod jedne od 1.000 osoba -- znatno c e s e n e g o sto se prvobitno v j e r o v a l o .

IM

HIV TEST

Najsramotniji slucaj nepouzdanog laboratorijskog testa koji se koristi u dija gnosticke svrhe jest test za AIDS. HIV status najcese se ispituje imunoenzimskhn testom F.LISA (»enzyme-linked i m m u n o s o r b e n t assav«), pri c e m u se o b i c n o smatra da je pozitivan test dokaz zarazenosli o s o b e virusom HlV-a. Test nazvan Western Blot cesto se koristi za potvrdu pozitivnog testa. Za test ELISA uzorku pacijentove krvi dodaje se smjesa proteina. Pretpostavlja se da e HIV antitijela, a k o su prisutna u krvi, reagirati na HIV proteine u testu. D o k a z da HIV uzrokuje AIDS potpuno se oslanja na ideju da je detekcija odgovora antitijela na virus dokaz njegove stvarne prisutnosti. Lijecnici pret postavljaju da a k o je vase tijelo stvorilo antitijela specificna za HIV, to znaci da je protein virusa -- a tako i sam virus -- prisutan. Drugim rijecima, tako zvani AIDS testovi ne mogu potvrditi prisutnost HlV-a, n e g o jedino prisutnost

Ako vas lijecnik zeli da obavite ovu pretragu, trebali biste p i v o provjeriti je li uzeo sve vase anamnesticke podatke, jer se protokol za MRI dijagnostiku razlikuje u zavisnosti od toga sto se ispituje. Kada dijagnosticki ureaji k a o sto je MRI ne bi bili dostupni, misljenja je specijalist za multiplu sklerozu dr. Patrick Kingsley, svaki iole iskusniji neurolog m o g a o bi dati pouzdanu dijag nozu multiple skleroze na osnovi pacijentovih simptoma i a n a m n e z e . Jedini razlog za moguu preporuku koristenja MRI-a jest ako neurolog zeli iskljuciti postojanje operabilnog tumora mozga.

56

57

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p a d

antitijela na HIV -- uobicajen znak cla se tijelo susrelo s virusom, no m o g u e i obranilo od infekcije. Western Blot testom ti se HIV proteini izoliraju na trakama; kad se pomi jesaju s uzorkom krvi, svaka e se proteinska traka istaknuti a k o se vezala uz antitijelo. O s i m sto ne m o g u p o u z d a n o detektirati H I V , ovi su testovi krajnje nepouzdani; u Rusiji je 1990. godine od 2 0 . 0 0 0 pozitivnih ELISA testova svega 112 njih potvreno Western Blot testom, tvrdi australska biofizicarka Elena Papadopulos-Eleopulos, koja je p o m n o proucavala o b a t e s t a . " Francuska ih

8

Ti porazni rezultati tim vise uznemiruju uzme li se u obzir cinjenica da su glavne rizicne skupine za AIDS -- homoseksualni muskarci, ovisnici o droga ma i hemofilicari -- izlozene mnogim stranim tvarima k a o sto su sjeme, dro ge, transfuzije krvi i kivnih k o m p o n e n a t a , hepatitisu, Epstain-Barrovu virusu i mnogim drugim cimbenicima ili bolestima za koje se zna da uzrokuju lazno pozitivne HIV testove. Ostale populacije v e e izlozenosti bolesti od normalne -- kao sto su Afrikanci i ovisnici o drogama -- takoer stvaraju znatno vise antitijela od nas ostalih i zbog toga su podlozniji lazno pozitivnim ocitanjima testova. I transfuzije krvi mogu proizvesti lazno pozitivan rezultat HIV testa. U jed nom ispitivanju kolicina HIV antitijela, detektiranih ELISA testovima, bila je najvea n e p o s r e d n o nakon transfuzije krvi, a nakon toga se smanjivala.

124

vlada pak smatra tako nepouzdanima da je s trzista povukla devet od 30 HIV testova. Dodatni je problem u tomu sto niti jedan test nije specifican na HIV; oba reagiraju na m n o g e druge proteine provocirane drugim bolestima. Primjeri c e , protein p 2 4 , o p e n i t o prihvaen kao dokaz prisutnosti H l V - a , naen je u svim retrovirusima koji zive u tijelu, a ne cine nikakvu stetu. To znaci da p24 nije jedinstven za HIV, kao sto je to o p e t o v a n o tvrdio dr. Robert Gallo, supronalazitelj HIV virusa. Hepatitis B i C. malarija, bradavice izazvane humanim papilomavirusom, upala zlijezda, tuberkuloza, sifilis i guba (lepra) s a m o su neka od stanja koja mogu proizvesti bioloski lazno pozitivan rezultat ELISA testa."

9

J e d n o m volonteru d a n o je sest injekcija donirane HIV negativne krvi u cetve rodnevnim intervalima. Nakon pive injekcije njegov HIV test b i o je negati van, ali je HIV pozitivan odgovor na antitijela rastao sa svakom sljedeom transfuzijom.

125

Naravno, najvei problem s HIV testom jest u tome da vas pozitivan test obiljezava k a o HIV pozitivnog za cijeli zivot. Biti HIV pozitivan m o z e znaciti nemogunost sklapanja police zivotnog osiguranja, zaposlenja, braka ili ulas ka u neku drugu zemlju. HIV test takoer moze gurnuti m n o g e zdrave paci jente u nemilosrdni zagrljaj anti-AIDS terapija »za svaki slucaj«, s lijekovima ci je nezanemarive, pa cak i po zivot o p a s n e popratne pojave zastrasujue na likuju listi simptoma kojima lijecnici opisuju HIV infekcije ili u potpunosti razvijen AIDS.

U jednoj su studiji antitijela na p24 otkrivena kod 13 posto pacijenata s bradavicama izazvanim humanim papilomavirusom, te 24 posto pacijenata s rakom koze i 41 posto pacijenata s multiplom s k l e r o z o m .

120

U drugoj studiji

121

polovini pacijenata s pozitivnim p24 testom kasniji je test ispao n e g a t i v a n .

Western Blot test, za koji se pretpostavlja da je tocniji od ova dva testa, p o k a z a o se nimalo boljim od testa ELISA. Dr. Max Essex sa Skole za javno zdravstvo Harvardskog sveucilista (Harvard University's S c h o o l of Public Health), iznimno cijenjen strucnjak za AIDS, nasao je da je Western Blot dao pozitivni rezultat k o d 85 posto africkih pacijenata za koje je kasnije potvre no da su HIV negativni. Na kraju su on i njegovi istrazivaci otkrili da proteini uzrocnika g u b e (lepre) -- kojom su zarazeni milijuni Afrikanaca -- mogu izazvati lazno pozitivnu reakciju k o d oba testa, ELISA-e i Western Biota, j e d n a k o kao i u slucaju m a l a r i j e .

122

ENDOSKOPSKI TESTOVI

Veina drugih pretraga s kojima ete se vjerojatno susresti invazivnije su m e tode, koje traze od lijecnika da necim injektira ili penetrira vase tijelo. To se uglavnom odnosi na e n d o s k o p s k e pretrage, kod kojih se opticka cijev uvodi kroz tjelesne otvore s namjerom da se pregleda unutrasnjost o d r e e n e tjeles ne supljine -- zeluca (gastroskopija), abdomena i zdjelice (laparoskopija), plua ( b r o n h o s k o p i j a ) , d e b e l o g crijeva ( k o l o n o s k o p i j a ) , vrata maternice (kolposkopija), rektuma i donjeg dijela debelog crijeva (fleksibilna sigmoidoskopija), pa i zgloba koljena (artroskopija). I a k o lijecnici drze gastroskopiju rutinskom pretragom, i nju prate brojni rizici, ubrajajui u njih perforaciju stijenke jednjaka, zeluca ili dvanaestika,

U jednoj studiji pacijenata oboljelih od mala

rije u Venecueli Western Blot testovi bili su od 25 do 41 posto lazno pozitiv ni.

123

59

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p a d

infekcije i protureakcije na anestetik -- cak i smrt. Do jednog od 36 pacije nata zavrsi s perforacijom, a priblizno e jedan od 100 pacijenata pretrpjeti jednu tako ozbiljnu da joj posljedice mogu biti fatalne. '' Sve u svemu, pro

12

s k o sredstvo izazvalo popratne pojave poput krvavog proljeva, kako medu pacijentima, tako i medu osobljem b o l n i c e .

129

Sto se laparoskopije tice, tri od svakih 1.000 prouzrocit e komplikacije, pa cak i smrt. Izmeu 1995. i 1997. vise od 500 pacijenata pretrpjelo je pri blizno 6 0 0 ozljeda, a njih 65 je umrlo. " Pozamasna brojka ima veze s lijec

13

cjenjuje se da gastroskopija ubija jednog od 2.000 pacijenata. Taj los rezultat d o s a o je na vidjelo s a m o zato sto je provedena specijalna revizija u britan skim bolnicama vezana uz dugotrajne ucinke t e h n i k e .

127

Ispitivanje je otkrilo

nicima koji nisu znali pravilno koristiti opremu. J e d a n od svakih 25 anketira nih ginekologa tijekom svoje karijere povrijedio je glavnu kivnu zilu za vrije me l a p a r o s k o p i j e .

131

da su pacijenti umirali do 30 dana nakon obavljene pretrage, o b i c n o od srca nih ili respiratornih komplikacija. Komplikacije se dogaaju jer pretraga trazi da je pacijent pod sedativima, sto znaci da pacijent jos uvijek m o z e biti pri svijesti, ali ne osjea nikakav bol. Unatoc tomu pacijenti pod sedativima mo raju se brizno pratiti; neadekvatno je praenje uzrok 20 p o s t o svih smrti koje se o d n o s e na anesteziju. Naredni problem koji se stalno pojavljuje kod e n d o s k o p s k i h pretraga, kao sto su gastroskopija i bronhoskopija, jest izbijanje infekcije, sto se javlja u americkim bolnicama, a posljedica je neadekvatno steriliziranih fleksibilnih optickih vlakana e n d o s k o p a . Prema podacima americke Uprave za hranu i lijekove (FDA) na gotovo jednoj cetvrtini svih e n d o s k o p a , cak i onih sterilizi ranih, nalazi se 1 0 0 . 0 0 0 ili vise razlicitih tipova bakterija, sto stvara plodno tlo za indirektan prijelaz bakterija i virusa s pacijenta na pacijenta (»cross-contamination«). Iako nema poznatih slucajeva HIV infekcija zbog endoskopije, postoji dokaz o prijenosu virusa hepatitisa B i C te Creutzfeld-Jakobove b o lesti. "

12

J e d a n od glavnih krivaca za to jest opa uporaba troakara (ostri instru ment koji se koristi za punkciju abdominalne stijenke), kojim se cesto ozljeduju glavne krvne zile i glavni organi, sto p o n e k a d dovodi do s m r t i .

132

Artroskopija, tehnika koja se koristi za pregled koljena, m o z e prouzrociti trombozu dubokih vena. Ona se javlja kod priblizno j e d n e petine pacijenata koji se podvrgnu toj pretrazi.

133

BIOPSIJA

Kad s a m o snimanje dijela tijela ne razotkrije problem, lijecnici e vam otki nuti k o m a d i tijela i proucavati ga pod mikroskopom. Rijec je o onim vrsta ma pretraga kod kojih se izvlaci jedan ili vise dijelova tkiva ili tjelesnih teku ina radi ispitivanja, kao sto su biopsije, izvlacenje kostane srzi ili punktiranje kraljesnice ( z n a n o i kao lumbalna punkcija). Postoje cetiri tipa biopsije, u rasponu od uzimanja nekoliko stanica do izrezivanja veih komada skalpe lom ili p o m o u e n d o s k o p a s majusnim klijestima za o n e dijelove tijela koji se ne mogu dohvatiti konvencionalnim metodama. Cak i naizgled tako j e d n o stavna pretraga k a o sto je uzorkovanje tkiva nije bez rizika. O k o petine lumbalnih punkcija rezultirat e povredom. Premda se dugo vjerovalo da do o z ljeda dolazi kad punkciju izvode mladi lijecnici, sada je d o k a z a n o da se po greske dogaaju svima, cak i vrlo iskusnim lijecnicima. ''

13

Ureaji se ciste i dezinficiraju ili rucno, sto je dugotrajan proces za jednu prometnu bolnicu, ili, sve vise, automatiziranim strojevima. Nakon istrage povodom izbijanja zaraze bakterijom Pseudomonas aeruginosa koja, izmeu

ostalog, izaziva infekciju zucnog mjehura, sto se dogodilo u jednoj americkoj bolnici, americki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti nasli su da je krivac b i o debeli sloj P. aeruginose u spremniku za deterdzent, cijevi za vodu i zracnicama stroja za automatsku dezinfekciju. Pokusaji da se stroj dezinficira prema uputi proizvoaca, uz koristenje gotovih preparata glutaraldehida, ni su uspjeli. Nakon drugog izbijanja zaraze FDA je zatrazila da jedan od proizvoaca posalje upozorenje svim bolnicama koje su koristile njegove proizvode, s preporukom da se primijeni rigorozni program ispiranja prilikom cisenja strojeva. FDA je i s t o d o b n o suspendirala daljnju prodaju tih strojeva sve dok se problem kontaminiranosti ne rijesi. U meuvremenu je cak i ezinlekcij-

Punktiranje kraljesnice takoer se koristi za dijagnozu bakterijskog me ningitisa, najopasnijeg oblika te bolesti, kod djece. No istrazivanja su sada pokazala da punktirana djeca imaju 30 puta veu vjerojatnost za cerebralnu hernijaciju, tesku komplikaciju bakterijskog meningitisa s visokim rizikom smrtnog ishoda ili o s t e e n j a .

135

Sto se biopsije tice, postupka kojim se uzima uzorak tkiva zbog sumnje na rak, neki njezini tipovi postizu vrlo los uspjeh. Na primjer biopsija prosta te, jedna od najcesih, daje netocne rezultate u j e d n o m od cetiri slucaja, cak

60

61

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i j a g n o s t i c k i

i s p a d

i kad se tkivo uzme na vise m j e s t a .

136

Biopsija dojke, jetre, bubrega, plua,

Kirurski ostalo nemona Prije »rutinske« sirilo da

zahvat se ga

nije

mogao pozara.

u

potpunosti

odstraniti ocajnicka« 23.

rak;

ono

sto je bila je

gusterace i limfnog cvora (takozvani sentinel limfnog cvora) imaju visoke postotke lazno pozitivnih i lazno negativnih rezultata. Biopsije nisu, j e d n a k o kao ni mamogrami, diskriminatorne i ne razlikuju izmeu dobroudnih i zlo udnih tumorskih s t a n i c a .

137

poput

»Posljednja umrla

kemoterapija

zaustavi.

Geena je moj je pluima.

studenog. dva tjedna nakon

dvanaest godina biopsije na

otac preminuo

Kao ni ostale medicinske pretrage, tako ni biopsije nisu b e z o p a s n e . Naj vei je potencijalni rizik da lijecnik promasi, pa punktira sam organ ili susjed ni. Primjerice, jedna od tri biopsije plua uzrokuje kolaps p l u a , a jedna od

138

Budui da su opasnosti i mogunost pogresaka velike, vazno je da se suzdrzite od bilo koje pretrage -- cak i o n e koja se cini najbezazlenijom -- ukoliko ona doista nije od vitalne vaznosti. J e d n a k o tako ustrajte na iscrp nom razgovoru s lijecnikom i fizikalnom pregledu prije no sto se odlucite za pretragu. Cesto e temeljito uzimanje anamnestickih podataka pruziti dovolj no informacija vasem lijecniku, pa se rutinska pretraga m o z e izbjei. Napo sljetku, dvaput promislite o godisnjim kontrolnim pretragama a k o se osjeate savrseno zdravi. Ako vam je r e c e n o da trebate izmjeriti kolesterol, zahtijevajte analizu koja e odrediti .sve lipide u vasoj krvi i usporediti ih. Americki National Choles terol Education Panel preporucuje da sve pretrage kolesterola ukljucuju cetiri k o m p o n e n t e : ukupni kolesterol, HDL, LDL i trigliceride. Inzistirajte na dvjema zasebnim pretragama u razmaku od osam tjedana, s tim da je pozeljno da svaku obavite u drugom laboratoriju. od dozivotnog uzimanja lijekova. Pretrage kompjutoriziranom tomografijom (CAT ili CT) trebalo bi koristiti

142

1.000 biopsija jetre osteuje zucni mjehur, sto uzrokuje fatalnu upalu potrbusnice (peritonitis) zbog izljeva zuci u trbusnu s u p l j i n u .

139

Lijecnici, osim toga, sada pocinju shvaati da, ukoliko se tumor pritom ne ukloni potpuno, takvo uplitanje moze dovesti do toga da se rak »posije« na druga mjesta. To je danas u tolikoj mjeri priznati rizik da lijecnici nakon izvo enja biopsije prostate odmah nude i terapiju zracenjem. Sirenje raka javlja se kod j e d n e treine slucajeva biopsije d o j k e " jetre.

1/11 11

i kod jedne sestine biopsije

»Biopsiju sekundarnog tumora, koji je bio dijagnosticiran nakon 'lokalne' biopsije iglom, smatram odgovornom za smrt moje voljene z e n e G e e n e u 50oj godini zivota«, pise C o n o r iz Irske. »Geena je zracila zadovoljstvom, bavila se sportom i aktivno se bavila ureenjem vrta. Lijecila se alternativnim tera pijama i velicanstveno se borila protiv raka«. On nastavlja dalje: No bih je na primorana koje je posve na kirursku biopsiju i usprkos i nasim da je

Taj dodatni trud m o g a o bi vas spasiti

strahovima, takva

odgovoreno

obrazlozenjima su isticali bi

uvjeravanjima da se se mjesto poceti

samo u izuzetnim okolnostima, kada nema sigurnijega dijagnostickog sred stva. Ako zaista trebate CAT pretragu, ustrajte na t o m e da je jedna dovoljna. Za vrijeme svih rendgenskih snimanja (cak i benignog snimanja ruke ili prs ta), ne obazirite se na ocekivani podsmijeh medicinske sestre i zatrazite da

pretraga

bezopasna. sto prije

Lijecnici odrediti

primarnog »hitnom

tumora

mora

kako

moglo

terapijom«. no medicinski je dogmatizam Ta nadvladao je je biopsija nase instinkte brzo i

Tragicno, prosudbu, prosirenje Bilo je terapija nakon terapije, i

vam se reproduktivni organi i stitna zlijezda zastite, jer to m o z e smanjiti rasu tu radijaciju do 20 p o s t o .

143

biopsija (na

napravljena. vrat). Samo se

prouzrocila

tumora bolno

Kad god je m o g u e , izbjegnite kontrastna sredstva za radioloske pretrage dva mjeseca rast bol kasnije nuzna je Drugoga bila dana zavrsetka i potrazite sigurnije alternative. Nove tehnike poput e n d o s k o p s k o g ultrazvu ka ( k o d kojeg se zvucni valovi koriste e n o s k o p s k i ) vjerojatno su najsigurni ja alternativa. Opirite se biopsijama kad god je to m o g u e te trazite nove i sigurnije teh hi nike snimanja k a o sto su termografija za rak dojke, ultrazvuk, magnetska re zonancija (MRI) ili pozitronska emisijska tomografija (PET).

to gledati. kako bi

zracenjem pocetka u

zaustavio je je osjetila

tumora. u

»terapije« rujnu, tjedana sto je

Geena

trbuhu.

Nakon

njezino kasnije kasnije

stanje pocelo joj

nezaustavljivo maternicu

propadati. kako

Nekoliko sanirali ono

hitno su

odstranili kao

dijagnosticirano

rak jajnika.

62

63

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

PRETRAGA PRETRAGE

Prije no sto pristanete i na najjednostavniju pretragu, u sto se ubraja i mjere nje krvnog tlaka, postavite svojem lijecniku neka od sljedeih pitanja: · Je li mi ova pretraga zaista potrebna? Postoji li neki drugi, sigurniji na

ste 15-godisnjakinja koja nikada nije uzimala h o r m o n e , tada bi rizik za razvoj raka dojke u vasoj dobi bio daleko manji n e g o rizik pretrage. Poduzimanje svih pretraga pretpostavlja da imate s i m p t o m e zbog kojih ste, uostalom, i posjetili lijecnika. U danasnje je vrijeme vise no vjerojatno da e vas uputiti na pretrage cak i kad ste potpuno zdravi -- a nikad c e s e n e g o od prvog trenutka kad vam »dijagnosticiraju« trudnou.

cin odreivanja iste stvari ( k a o sto je iscrpan razgovor i fizikalni pregled iskusnog lijecnika)? · Sto ete mi savjetovati ako pretraga bude normalna/nenormalna? Ako

vas lijecnik nista ne m o z e uciniti u slucaju bilo kakvih nenormalnosti u nalazu, c e m u se podvrgavati takvoj pretrazi? · Kakvi su pokazatelji tocnosti pretrage?'Koji su rizici pretrage? A terapije

koja bi uslijedila? Mozete si zadati domau zadau i posavjetovati se pu tem medicinskih casopisa, Interneta, pa cak i s proizvoacima testova ili o p r e m e . · Kakva je strucnost ojjeratera (i koliko su sati proveli u na duznosti prije kraju

nego sto se vi jjodvrgavate [pretrazi)? Ako su

pitanju stazisti na

svojeg 72-satnog radnog tjedna, bilo bi mudro zahtijevati iskusnije -- i odmornije -- o s o b e za rukovanje aparatima. · Kada je sigurnost/tocnost opreme posljednji put provjeravana? Ovo je

p o s e b n o umjesno pitanje u sustavu zdravstvene skrbi koji je stalno u fi nancijskom skripcu. · Koliku zastitna u dozu (radijacije (stitnici u ili ultrazvuka, zracenja) primjerice) primiti? koje mogu Postoje li

sredstva

slucaju

upotrebljavati?

Nosenje zastitne pregace kod rendgenskog snimanja zuba m o z e zastititi ostatak tijela od istodobnog zracenja. · Mogu li se koristiti rezultati ranijih pretraga tako da se ne izlazem dalj

njem riziku? Inzistirajte na tome da vas zubni lijecnik trajno sacuva sve vase s n i m k e zuba. Promijenite li zubara, trazite da se snimke proslijede vasemu n o v o m zubaru. Ako vas prijasnji zubar odbija to uciniti, zatrazi te, z b o g brige o »ogranicavanju doziranja«, intervenciju nadlezne zdrav stvene institucije. · Koliki je stvarni rizik da e se kod mene razviti stanje koje ispitujete?

Ako lijecnik sugerira mamografiju kako bi ispitao kvrzicu u dojci, a vi

64

65

Tree poglavlje

Prenatalne pretrage: ubitacno tocne

Cim vam izostane mjesecnica, medicinska vam znanost daje na znanje da se neete moi poroditi a k o se ne podvrgnete nizu prenatalnih pretraga, sve re dom osmisljenih s ciljem da vas umire. U stvarnosti te pretrage imaju supro tan ucinak. Prema medicinskoj znanosti, primjerice, moja ki Caitlen trebala je imati Dovvnov sindrom. Da sam poslusala strucnjake, mogla sam prekinuti trudnou ili je izgubiti zbog pobacaja potaknutog visokotehnoloskom pretra gom. Najezim se i od same pomisli na to. Kad s a m zatrudnjela, cvrsto sam se opirala svim preporukama za prae nje trudnoe ultrazvukom i amniocentezi (punkcija plodne v o d e ) unatoc to mu sto sam bila relativno starija prvorotkinja ( 3 7 ) . a sve zbog svojih bojazni o k o poznatih i nepoznatih rizika tih pretraga. Ipak, kad sam bila u 16-om tjednu trudnoe, moj mi je lijecnik, koji je postivao moju zelju da se izbjegne amniocenteza, sugerirao da napravim ru tinski prenatalni test alfa-fetoproteina ( A F P ) . Pretragom se odreuje razina AFP-a koji proizvodi fetus, a prisutan je u majcinu krvotoku. Pretraga je namijenjena otkrivanju djece s rijetkim defektima neuralne ci jevi k a o sto je spina bifida (rascjep kraljesnice), na sto ukazuju »visoka« oci tanja. Iako pretraga nije osmisljena za to, no niska se ocitanja danas povezu ju s poveanim rizikom za Dovvnov sindrom. »Samo da se ne brinete«, uvjeravao me moj lijecnik. K a k o je pretraga znacila tek uzimanje uzorka krvi iz moje ruke, a ne in vaziju na maternicu kao sto je to slucaj s ostalim prenatalnim testovima, ja sam se na nju dala nagovoriti. Uostalom, imala sam fantasticnu trudnou. Bi la sam uvjerena da je moja b e b a savrseno zdrava. Sada u u to biti sigurna. Sto mogu izgubiti?

67

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

Otprilike tjedan kasnije zvala je tajnica mojega lijecnika i zamolila da mu se javim. »Zasto? Je li stigao nalaz testa?«, pitala sam zabrinuto. »O t o m e i Zeli s vama razgovarati«. Pola sata provela sam u agoniji cekajui da ga dobijem na telefon. Kad se javio, cula sam rijeci na koje nisam nikada mogla ni pomisliti: »Rezultati AFP testa granicno su niski«. Iz mene je provalilo histericno jecanje, i tek nakon pet minuta dovoljno sam se smirila da ga pitam o n o sto sam v e i sama znala. »Postoji mala mogunost Downova sindroma«. Ne sjeam se puno ostatka razgovora. Moj me je lijecnik p o k u s a o umiriti -- mogli bismo potvrditi nalaz kombinacijom a m n i o c e n t e z e i ultrazvuka; ta kombinacija pretraga ima visok stupanj tocnosti; ostali granicni slucajevi koje je ispitivao ispali su u redu. Jedva sam na kraju uspjela promucati da u ga p o n o v n o nazvati. Prisilila sam tajnicu da izvuce mojeg supruga s jednog sastanka kako bih mu rekla novosti, nakon cega je on pozurio kui pa s m o razmotrili nase mogunosti. Mogli bismo se upustiti u seriju ultrazvucnih snimanja i amniocenteza, uz ri zik od pobacaja p o t p u n o zdravog djeteta ili njegova ozljeivanja za vrijeme pretraga -- o b a su poznati rizici postupka. Onda smo raspravili nase m o g u nosti a k o rezultat testa potvrdi da nosim hendikepirano dijete. Suocili bismo se s donosenjem odluke o pobacaju petomjesecne b e b e -- ne punoglavca velicine zrna graha, nego savrseno oblikovanoga, gotovo za zivot s p o s o b n o g a ljudskog bia. To je znacilo odraditi mucan posao i poro diti mrtvorodence ili, a k o ga se ne rijesimo na taj nacin, izvaditi tijelo k o m a di po komadi. Bacila sam pogled na svoj ispupcen trbuh. To jednostavno nisam mogla zamisliti, bez obzira na to kako i koliko bi dijele moglo biti deformirano, ci me je cijeli AFP test ispao bezgranicnim gubitkom vremena. A k o niste sprem ni abortirati hendikepirani plod, nema svrhe upustiti se u pretrage. U t o m e sam casu bila zgrozena medicinom jer me stavila u situaciju koja bi se mogla rijesiti s a m o visokotehnoloskim mjerama koje sam silno zeljela izbjei. Da nikada nisam napravila AFP test, mislila sam, nikada ne bih raz matrala mogunost da svoje dijete podvrgnem nizu pretraga koje mogu re zultirati moguim osteenjima, samo da bi sumnja pokrenuta nalazom prvog testa pala u zaborav.

Na kraju s m o odlucili da za nas postoji samo jedan razuman put: zanema riti test i slusati svoja srca koja su nam govorila da je beba dobro. To s m o i ucinili. Nazvala sam svojeg lijecnika da mu saopim nasu odlu ku, a suprug i ja vise nikada nismo o tome razgovarali. Pokazalo se, naravno, da s m o bili traumatizirani bez potrebe. Nalaz je tesla bio netocan. Na kraju moje trudnoe rodila se savrseno normalna, zdrava djevojcica.

Unatoc hvalospjevima vasega porodnicara o vrhunskoj medicinskoj tehnolo giji, veina prenatalnih pretraga tek je nesto malo vise od ritualne besmislice.

ULTRAZVUCNO S N I M A N J E

Snimanje ultrazvukom (ili sonografija) glavno je uporiste m o d e r n e porodnicarske dijagnostike, i to je najvjerojatniji pregled na koji e vas uputiti cim vam nalaz pretrage urina na trudnou ispadne pozitivan. Mnogo se zena da nas m o z e pohvaliti slikama svojih b e b a u utrobi dok ove jos nisu daleko od makle od faze punoglavca. Razvijeno za vrijeme Drugoga svjetskog rata, u svrhu praenja neprijateljskih podmornica, ultrazvucno se snimanje u 1970ima p o c e l o koristiti za dijagnosticke pretrage, a kasnije i za praenje trudno e. Slicno radu radara, snimanje u stvarnom vremenu koristi vrlo visoko frek ventne impulse zvucnih valova (3,5 - 7 mHz, ili 3,5 - 7 milijuna ciklusa u se kundi) koji se salju fetusu preko prijenosnika smjestenog na trbuh. J e k a zvucnih valova stvara pokretnu sliku na zaslonu monitora. U radioloskoj je industriji ultrazvuk poznat k a o podrucje najveeg rasta, gdje e proizvoaci o p r e m e uzivati u 20-postotnom rastu prodaje sljedeih nekoliko godina i u pribliznih 60 do 90 milijuna ispitivanja svih vrsta koja se godisnje o b a v e .

1

Iako je prvobitno planirana upotreba s a m o u slucaju viso

korizicne trudnoe, na ultrazvucno se snimanje danas gleda, kako je to jed nom prilikom primijetio profesor Harold E. Fox s njujorskog Sveucilista Co lumbia, kao na ekvivalent »fizikalnog pregleda fetusa u maternici«-, pri cemu je dobar rezultat jamstvo da je beba zdrava. Danas se gotovo sve trudnice ul trazvucno snimaju, nakon cega odlaze kui s fotografijama i videosnimkama svojih b e b a , dosjetljivo zapakiranima poput suvenira, kao prvim slikama svo jeg djeteta. O s n o v n a je ideja da se odredi je li vase dijete zdravo i kada ete najvjero jatnije imati poroaj. Snimanjem bi se trebalo moi utvrdili starost ploda, nje

68

69

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

gova velicina i razvijenost, iskljuciti viseplodne ili izvanmatericne trudnoe ili ciste jajnika, odrediti polozaj djeteta u maternici, te pokazati raste li o n o ka ko treba ili je mozda umrlo. Uza sve to ultrazvucnim se snimanjem prije 20-og tjedna traze jos i nenor malnosti k a o sto su hidrocefalus, anencefalija, spina bifida, rascjep usne ili nepca te uroene srcane mane. Ultrazvuk se sve vise koristi za hvatanje ta kozvanih -soft markera« -- finih defekata koji mogu ili ne moraju biti ozbilj ni. Snimanje detektira priroene eformitete stopala (ekvinovarus), nisko p o l o z e n e usi, pa cak i probleme u razvoju lica. O n o je danas prva stanica za provjeru kromosomskih abnormalnosti k a o sto je D o w n o v sindrom. Z e n e se ultrazvucno snimaju najmanje u 12., 18., 20. i 34. tjednu trudnoe. Mnoge su snimane 10-12 puta prije roenja djeteta, p o cevsi v e od s e d m o g tjedna trudnoe. U kasnoj se trudnoi snimanje koristi da se iskljuci placenta praevia, nisko polozena maternice i o n e m o g u u j e spontani poroaj. Iako se lijecnici pouzdaju u ultrazvucno snimanje kao rano upozorenje na p r o b l e m e sto se veim dijelom mogu izlijeciti, snimana djeca pokazuju lo sije rezultate, m o g u e z b o g toga sto snimanje jednostavno priziva znatno invazivnije postupke za koje se ne cini da pomazu prezivljavanju. J e d n a je stu dija pokazala da je vise snimane djece umrlo, bilo r o e n o prije vremena i provelo vise vremena u bolnici uz respiratornu potporu n e g o djeca koja nisu bila snimana. Od novoroencadi s defektima trbusne stijenke ona u grupi snimanih b e b a bila su ranije operirana, ali s istim rezultatom kao i b e b e koje nisu bile snimane, a koje su bile kasnije operirane. Povrh toga, vise snimanih b e b a je umrlo ( 2 3 posto u odnosu na 4 posto onih koje nisu bile s n i m a n e ) .

3

m e k o tkivo, slike koje vidite na ekranu -- 1.000 pulseva u sekundi, svaki u trajanju od j e d n e milijuntinke sekunde -- nikada nije definitivno pronaeno da uzrokuju zagrijavanje ili stvaranje mjehuria u tkivima ljudskih b e b a .

6

Meutim taj stav ignorira rastui broj oprecnih medicinskih dokaza, stovi se toliko m n o g o njih da nadlezna americka regulatorna tijela preporucuju porodnicarima i ginekolozima da ne koriste ultrazvuk rutinski. Entuzijasticko i nekriticko prihvaanje ove m o d e r n e tehnologije uvelike podsjea na o n o sto se u SAD-u dogodilo s dietilstilbestrolom (DES), cudo tvornim lijekom pedesetih godina proslog stoljea za koji se pretpostavljalo da sprecava p o b a c a j . Nuspojave toga lijeka pojavile su se tek u odrasloj dobi potomstva, nekih 30 godina kasnije, u obliku reproduktivnih problema i ra ka. Cinjenica je da je svaka zena koja je imala fetalni ultrazvucni pregled su djelovala u j e d n o m od najveih laboratorijskih pokusa u povijesti medicine. U SAD-u i Velikoj Britaniji zakonodavna su tijela odobrila upotrebu ultrazvu ka bez obavljenih dugotrajnih studija, navodei javnost da pretpostavi kako je ta pretraga sigurna. »Niti jedna ultrazvucno dobro kontrolirana prenatalnih studija pacijenata jos nije utjecati potvrdila na da e rutinsko ishoda

posteljica koja

prijeci

use

snimanje

poboljsanje

trudnoe.« To je sluzbena izjava Americkog zbora porodnicara i ginekologa (American College of Obstretrics and Gynecology ili ACOG) iz 1984. godine. Na sastanku u Londonu 1988., koji su zajedno odrzali Kraljevsko drustvo za medicinu (Royal Society of Medicine) i ACOG, nekoliko vrhunskih porodni cara, kao i izvrsni direktor ACOG-a, izdano je priopenje da od osam veih studija ocjenjivanja uspjesnosti ultrazvuka »niti jedna nije pokazala da rutin ska uporaba poboljsava ishod ni za majku ni za dijete povrh o n o g sto se p o stiglo dok se dijagnosticki ultrazvuk koristio samo kad je medicinski indici ram." Kako su se studije ucinaka ultrazvuka pocele raditi u kasnim osamdeseti ma i devedesetima, tako su o n e potvrdile te rane sumnje. Dvojica su istrazi vaca u Svicarskoj analizirala sve znanstvene (to znaci randomizirane. kontro lirane) studije ultrazvucnog snimanja kako bi ocijenila njegov utjecaj na is hod trudnoe. Njihov je zakljucak: ultrazvuk ne cini ni najmanju razliku za k o n a c n o zdravlje djeteta. To znaci da o n o ne poveava postotak zivoroenih niti ne utjece na to da bude manje novoroencadi s problemima. J e d a n od

,;

Jedna je njemacka studija otkrila da su carski rez i prijevremeni poroaj pet puta cesi, a potreba za intenzivnom njegom tri puta cesa za n o v o r o d e n c a d koja je prije roenja bila podvrgnuta ultrazvucnom dijagnosticiranju.' U Velikoj Britaniji i SAD-u lijecnici trudnicama govore da je ultrazvuk si guran kao i televizor. Sluzbeni je stav britanskoga Kraljevskog zbora porodnicara i ginekologa (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) da je jakost valova koja se koristi za snimanje »vjerojatno« sigurna. Porodnicari p o vrsno zakljucuju da a k o svijetom see 50 milijuna ljudi koji su snimani dok su bili u majcinoj utrobi, a pritom nema laboratorijskog dokaza da je ultra zvucno snimanje o p a s n o , onda mora da je u redu. Kao sto je i istina da za

5

vrlo kratke pulseve zvuka koji proizvode jeku i slijedom toga, kad p o g o d e

razloga za nepostojanje razlike u broju zivoroenih lezi u cinjenici da su be-

70

71

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

b e , koje su o b i c n o abortirane nakon sto je pretraga ukazala na ozbiljnu malfonnaciju, o b i c n o o n e koje bi ionako umrle za vrijeme trudnoe ili ubrzo na kon poroda. Jedini je d o b a r razlog za koristenje ultrazvuka, zakljucili su istrazivaci, da se njime detektiraju velike uroene deformacije -- a ne da vas uvjeri da je vasa »beba u redu«, sto je uobicajeno maglovito opravdanje koje se nudi v e ini trudnica bez sumnjivih simptoma. J e d n a druga studija koja je obuhvatila 15.000 americkih zena takoer nije nasla znatne razlike u postotku negativnih poroajnih ishoda (fetalne ili smr ti novoroencadi ili znacajnom pobolu novoroencadi) izmeu snimanih ze na i onih u kontrolnoj grupi. Broj prerano roene d j e c e b i o je isti u obje sku pine, k a o i broj viseplodnih trudnoa, prenesenih trudnoa i novoroencadi premale poroajne t e z i n e .

10

likoj Britaniji postotak se ljevorukih udvostrucio -- od 5 posto 1920-ih do 11 posto danas. Neurolozi vjeruju da lagano osteenje mozga m o z e uzrokovati da desnjaci postanu ljevaci. Australski su pak znanstvenici pokazali da cesto ultrazvucno snimanje ogranicuje rast.

18

Nadalje, prema j e d n o m kanadskom istrazivanju izlaganje

ultrazvuku uzrok je zakasnjelom govoru. Profesor J a m e s Campbell, kanadski kirurg otorinolaringolog, usporedio je grupu od 72 djece koja su imala g o vorne p r o b l e m e s grupom istogodisnjaka bez takvih poteskoa. On je otkrio da je veina onih s problemom kasnog govora bila izlozena prenatalnom ul trazvucnom snimanju, za razliku od veine onih s normalnim g o v o r o m koja to nije bila. »Treba razmotriti mogunost sitnih mikroskopskih promjena u razvoju zivcanog tkiva izlozenog ultrazvucnim valovima«, zakljucuje.

|,;

Kao sto je dr. Richard Berkowitz iz njujorskoga

Ta otkria p o s e b n o zabrinjavaju jer su zene u toj studiji bile s a m o j e d n o m podvrgnute ultrazvucnom snimanju. Veina se trudnoa u Velikoj Britaniji i Sjevernoj Americi prati s najmanje dva snimanja, a n e k e i s puno vise, bez obzira na to postoji li u o p e nagovjestaj problema.

medicinskog centra Mount Sinai zakljucio: »Niti jedna do danas objavljena studija ne ukazuje na ikakav ucinak na ishod trudnoe kod v e i n e zena s niskim rizikom«." Naprotiv, n e k e studije pokazuju da biste uz ultrazvuk vjerojatnije mogli izgubiti svoje dijete. Istrazivanje p r o v e d e n o u l o n d o n s k o j bolnici Q u e e n Charlotte pokazalo je da su zene koje su snimane doppler ultrazvukom gu bile svoje b e b e s v e o m vjerojatnosu nego o n e kojima je pruzena standar dna prenatalna skrb (17 prema 7 smrti).

1 1 12

Zivotinje, kada su izlozene ekvivalentnim sadasnjim humanim dijagnostickim razinama, pokazuju zakasnjeli neuromuskularni razvoj, promjene u e m o c i o nalnom ponasanju i manju poroajnu tezinu.

20

Gloavci izlozeni ultrazvuku

21

Ultrazvucno snimanje m o z e pove

visoke jacine imali su male tezine pri porodu i osteenje zivaca.

ati rizik od pobacaja, - cak i meu zenama koje su izlozene sonografiji na radnom mjestu vise od 10 sati tjedno.

1/1

Djeca koja su bila prenatalno izlagana ultrazvuku, prema jednoj studiji, imala su veu zastupljenost disleksije.

22

Kod majki cije su b e b e bile ultra

23

Pokazalo se da o n o izaziva poroaj prije vremena, a dvostruko c e s e kod zena koje su zbog pojacanog rizika bile snimane svakog t j e d n a .

15

zvucno snimane zabiljezen je 90-postotni porast fetalne aktivnosti,

ucinak o

D o k a z jas

cijem se utjecaju na njihov budui razvoj tek m o z e nagaati. J e d n a k o tako, ultrazvuk izlaze plod glasnom sumu od 100 decibela, slicnog najvisim tono vima na klaviru -- j e d n a k o glasnom kao kad p o d z e m n a zeljeznica ulazi u stanicu. '

2 1

no navodi na zakljucak da ultrazvuk ne cini nista d o b r o normalnim trudnica ma. No ima li podvrgavanje embrija ultrazvuku u osjetljivom razdoblju raz voja dugotrajnije posljedice? Pojavile su se n e k e novije studije koje ukazuju na to da ultrazvucno snimanje moze prouzrociti jedva primjetno osteenje mozga. Prema norveskoj studiji u koju je bilo ukljuceno 2.000 djece, a koju je proveo Nacionalni centar za fetalnu medicinu u Trondheimu, o n a koja su bila podvrgnuta rutinskome ultrazvucnom snimanju imala su 30 posto v e u vjerojatnost za ljevorukost u odnosu na djecu koja nisu s n i m a n a .

16

Laboratorijsko istrazivanje m o z e dati n e k e naznake o tome kako skenira nje m o z e prouzrociti stetu. Poznato je da sonografija proizvodi b i o l o s k e efekte na dva nacina: toplinom i kavitacijom (proizvodnja mjehuria koji se sire i skupljaju sa zvucnim valovima). Znamo i to da ultrazvuk proizvodi udarne valove u tekuini, ali ne znamo je li tako i u ljudskom tkivu -- ili, u ovom slucaju, plodnoj tekuini. K o n a c n o , ne znamo ni to jesu li ti ucinci ku mulativni -- o d n o s n o rastu li s visestrukim izlaganjem ili trajanjem. To je vrlo vazno pitanje sada kada lijecnici rutinski upuuju na vise od jednog snima-

Ovakva se

sklonost ljevorukosti, cini se, pojavljuje s a m o kod djecaka. U jednoj kasnijoj analizi, u koju je bilo ukljuceno 177.000 Sveana, oni cije su majke bile ultra zvucno s n i m a n e imali su 32 posto veu vjerojatnost da budu ljevaci.

17

U Ve-

72

73

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

nja. A m o z e imati veze i s elektronickim fetalnim monitoringom koji ultra zvukom (doduse jacinom od jedne tisuinke jacine koja se koristi za snima nje) prati otkucaje djetetova srca za vrijeme trudova i poroaja, cesto ciljano na jednu tocku 24 sata. Analiza in vitro istrazivanja pokazuje da je ultrazvuk proizveo osteenje stanice i promjene u DNK-u. Najcese su citirane studije radiologinje D o r e e n Liebeskind s njujorskoga medicinskog fakulteta Albert Einstein. Nakon izla ganja stanica u suspenziji pulsevima ultrazvuka niskog intenziteta u razdob lju od 30 sekundi, ona je opazila promjene u obliku i pokretljivosti stanica, DNK-u, a b n o r m a l n o m rastu stanica i kromosoma, od kojih su se n e k e preno sile na sljedee generacije stanica. U dokumentarnom filmu napravljenom na osnovi rezultata dr. Liebeskind prikazano je da se normalne stanice zaoblje nih rubova kreu manje-vise u parovima. Nakon izlaganja ultrazvuku stanice su postale »freneticne i iskrivljene« i zapletene jedna s drugom, napisala je Doris 1 kure, predsjednica Americke fundacije za materinstvo i zdravlje djece (American Foundation of Maternal and Child Health), jedna od najinformiranijih i najglasnijih kriticara rutinske uporabe ultrazvuka.

25

eritrocite (zrele c i v e n e kivne stanice) i povisi razinu korionskog gonadotropina ( h o r m o n koji p o m a z e odrzavati trudnou). ultrazvuku. Nasuprot poticanju britanskoga Kraljevskog zbora porodnicara i g i n e k o loga na ultrazvucno snimanje, svaka vea americka vladina agencija ustraje na t o m e da se ultrazvuk na trudnicama ne koristi rutinski. Americka FDA, Americko udruzenje lijecnika, Nacionalni institut za zdravlje djeteta i ljudski razvitak, vrhunski epidemiolozi iz Centara za kontrolu i prevenciju bolesti, ACOG te Ured za radiolosko zdravlje, svi su oni upozorili lijecnike da koriste ultrazvuk s a m o kada za to postoje indikacije (recimo, za ispitivanje neobjas njivoga vaginalnog krvarenja) -- no to je upozorenje b a c e n o u vjetar. Oni pritom n a v o d e k a k o jos uvijek nema istrazivanja koje bi potvrdilo da je ovaj dijagnosticki test siguran. Ured za radiolosko zdravlje (Bureau of Radiologi cal Health), primjerice, tvrdi: »Premda dosadasnji dokazi ne ukazuju na to da dijagnosticki ultrazvuk predstavlja akutan rizik za ljudsko zdravlje, dokazi su nedostatni za opravdanje nekvalificiranoga prihvaanja njegove sigurnosti.«

32 31

I opet, nismo sigurni koje

je stvarno znacenje toga i je li vjerojatnost za pobacaj vea nakon izlaganja

Robert Bases, sef

Radiologije na medicinskom fakultetu Albert Einstein, kriticki se osvrnuo na o n o sto je nazvao »zbunjujui niz bioloskih ucinaka ultrazvuka opisanih u preko 7 0 0 publikacija od 1950. godine« i rekao da su rezultate dr. Liebeskind potvrdila cetiri neovisna laboratorija.

26

Osim sigurnosti upitna je i tocnost. Ne treba zanemariti mogunost da ul trazvucno snimanje m o z e ukazati na problem kad ga nema, ili da ga n e e uociti kad on zaista postoji. J e d n a je studija otkrila »visoki postotak« lazno pozitivnih nalaza; kod 17 posto trudnica ultrazvucno je snimanje detektiralo bebe premale tezine, dok je to bio stvaran slucaj kod sest posto njih -- stopa pogresnih nalaza iznosi priblizno jedan od tri. Druga studija s Harvarda po

33

Dr. Liebeskind iznijela je osobnu teoriju prema kojoj s p o m e n u t e promje ne stanica mogu utjecati na razvoj mozga. »Mogue je postojanje sitnog i od g o e n o g ucinka na povezivanje neurona ili postojanje n e k o g drugog ucinka koji tek s v r e m e n o m postaje uocljiv«, k a z e .

27

kazala je da je od 3-100 snimane djece 18 njih pogresno dijagnosticirano kao nenormalno, d o k 17 fetusa s problemima nije u o c e n o .

34

Dr. Liebeskind i drugi vjeruju da

in vitro ispitivanja mogu pomoi tocno locirati fine promjene na ljudima koje bi epidemiolozi trebali istraziti. »Ja bih istrazila m o g u e promjene ponasanja -- u refleksima, kvocijentu inteligencije, poremeaju paznje«, napisala je. "

2

Trea je svicarska studija, kojom su prikupljeni podaci iz svih istrazivanja ultrazvuka, zakljucila da e 2,4 od 1.000 zena dobiti krivu dijagnozu o malformiranom fetusu. Taj visoki postotak pogreske ima jezive posljedice za obitelji k o j e se o d l u c e za abortus u kasnoj fazi trudnoe, nakon sto je snima nje pokazalo da njihovo dijete, primjerice, ima spinu bifidu (malformaciju kraljesnice).

35

Meunarodno udruzenje za edukaciju u porodiljstvu (International Child birth Education Association -- ICEA) tvrdi da ultrazvuk najvjerojatnije utjece na razvoj ( p o n a s a n j e i neuroloski), krvne stanice, imunosni sustav i geneticki sklop djeteta -- stav koji je iznikao na osnovi nedavnog dokaza o tezini i razvijenosti d j e c e izlozene ultrazvuku.

29

Svicarski su istrazivaci stovise zakljucili da zanemarive koristi

snimanja ultrazvukom (sto ne poboljsava ishod trudnoe) nisu vrijedne izla ganja trudnica »riziku pogresno dijagnosticiranih« malformacija. U j e d n o j od najveih studija ultrazvucnog snimanja do danas (na 3 3 . 0 0 0 djece) ultrazvuk je pronasao s a m o o k o polovine od 725 djece s priroenim p a n a m a . Za o k o 175 fetusa dani su pogresno pozitivni rezultati -- proglase-

P o k a z a n o je da ultrazvuk utjece i na

mnoge dijelove majcina tijela. Britanskim je ispitivanjem d o k a z a n o da ultra zvucno snimanje jajnika m o z e potaknuti preranu ovulaciju kod m a j k e .

30

Ob

javljeni su i izvjestaji koji pokazuju potencijal ultrazvuka da osteti majcine

74

75

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

ni su nenormalnima iako su bili zdravi.

36

Svedska je studija nasla da ultra

s D o w n o v i m sindromom. Prema jednoj studiji sirokih razmjera, trebalo bi snimati 8 7 . 0 0 0 zena da bi se dobila jedna tocna dijagnoza. - Ali, naravno, naj

4

zvuk pronalazi s a m o do jedne treine djece koja se rode s ozbiljnim mana ma,

37

a u j e d n o m drugom istrazivanju s a m o je treina djece zaostale u rastu

vei rizik od svih tih lazno pozitivnih nalaza jest taj da oni otvaraju vrata pu no invazivnijim pretragama kao sto je amniocenteza, ciji rizici nisu zanema rivi. Naposljetku, vise bi zdrave djece moglo biti izgubljeno uslijed amniocenteze, n e g o sto bi se otkrilo djece s Downovim sindromom. Uzevsi u obzir izuzetno slabe dokaze tocnosti, ultrazvuk cak ne bi m o g a o biti koristan ni za potvrdu polozaja djeteta u vrlo kasnoj trudnoi. Jedini lo gican razlog za ultrazvucno snimanje veine neproblematicnih trudnoa jest da se zadovolji nasa znatizelja, te da se p o k u s a m o pribliziti tajni zivota.

ispravno dijagnosticirana prije roenja. Nekih dva posto njih bilo je krivo identificirano iako su njihove majke bile priblizno pet puta s n i m a n e . *

3

Broj lazno pozitivnih rezultata 12 je puta vei otkako je uporaba ultrazvu ka za utvrivanje sitnih mana ili stanja u kasnoj trudnoi u porastu.

39

Ova

tehnologija p o g r e s n o dijagnosticira stanje zvano placenta praevia (potencijal no fatalno spustanje posteljice u kasnoj trudnoi), sto je jedna od glavnih in dikacija za njezino korisenje, cak i preko svake mjere; u jednoj je studiji kod 250 zena p r e p o z n a t o takvo stanje, dok je u stvarnosti to vrijedilo za s a m o ce tiri njih. "

4

FETALNI M O N I T O R I N G TIJEKOM TRUDOVA

Kad trudovi zapocnu i uputite se u rodiliste, svi su izgledi da e vas lijecnici htjeti prikopcati na ureaj za elektronicki fetalni monitoring ( E F M ) u cilju ru tinskog praenja djetetovih srcanih otkucaja. Iako ulijeva povjerenje, ta na prava, prema nalazima jednoga britanskog istrazivanja, nimalo ne pridonosi zdravlju majke i djeteta. Tumacenja ocitanja razlikuju se od lijecnika do lijec nika. O n o sto fetalni monitoring pak cini jest da poveava vjerojatnost inter vencije porodnicara. Zene uz EFM imaju vise od pet posto veu sansu za p o roaj uz p o m o porodnickih klijesta i veu sansu za carski rez n e g o o n e pra ene Dopplerovim (rucnim) ultrazvucnim ureajem, otkrivaju rezultati bri tanskog istrazivanja. Casopis

43

U jednom je trenutku britanski tisak b i o prepun prica o zenama koje su trebale pobaciti zdrave b e b e zbog netocnih nalaza snimanja. J e d n a takva pri ca odnosi se na J a c q u i u J a m e s iz Brierley Hilla, 24-godi.snju majku dvoje dje ce, kojoj je r e c e n o da su snimanja napravljena u birminghamskom rodilistu za vrijeme 27. tjedna trudnoe pokazala da se njezina trea b e b a ne razvija kako treba te da vjerojatno ima osteenje mozga. Nakon obiteljske rasprave odlucila je da n e m a drugog izbora nego pobaciti plod. K a k o je bila trudna vise od sest mjeseci, abortus je napravljen carskim rezom. Meutim kasnije je utvreno da je roena djevojcica, koja je prezivjela operaciju 45 minuta, bila savrseno zdrava.

111

Ako ne postoji sumnja da ocekujete blizance, bilo bi mudro izbjei auto matsko snimanje ultrazvukom, narocito prije 20-tog tjedna trudnoe, kada se dijete jos uvijek formira.

New England Journal of Medicine nevoljno

je

zakljucio,

nakon

proucavanja rezultata sedam veih studija, da ovaj oblik ultrazvuka ne priskr bljuje nikakve koristi novoroencadi, cak ni onoj preuranjenoj. Kriticki procijenivsi podatke, casopis je prihvatio da je studija dala konacni dokaz da je

N O V A PRETRAGA D O W N O V A S I N D R O M A

Ultrazvucna se pretraga danas koristi za otkrivanje D o w n o v a sindroma. S k e niranjem vratnog ili nuhalnog nabora mjeri se dubina prostora ispunjenog limfnom tekuinom na straznjoj strani djetetova vrata u razdoblju od 10. do 13. tjedna trudnoe. Ako je prostor deblji no o b i c n o , za vasu bi bebu m o g a o postojati rizik za Dovvnov sindrom. Meutim skeniranje nuhalnog nabora izbacuje lazno pozitivne rezultate signalizirajui D o w n o v sindrom kada to nije slucaj. Na primjer, u jednom is pitivanju u koje je bilo ukljuceno vise od 9 6 . 0 0 0 trudnica svega je 80 posto snimanja bilo tocno, cak i meu zenama s visokim rizikom od raanja djeteta

fetalni monitoring neucinkovit u smanjivanju s t o p e mrtvoroenih, niskog Apgar indeksa (procjena vitalnosti djeteta) ili neuroloskih problema kod vi sokorizicne d j e c e . On jedino poveava zenine sanse za carski r e z .

44

Do takva

se zakljucka doslo temeljem studije provedene u nekoliko medicinskih cen tara u americkoj drzavi Washington, a koja je stavila na kusnju vrlo uvrijeze no misljenje da su visokorizicne b e b e koje su elektronicki praene umirale rjee i imale bolje ishode od niskorizicnih beba koje su p r a e n e jednostav nom auskultacijom (osluskivanjem) porodnicarskim stetoskopom ili drugim sonickim pomagalima. Promatranje prerano roene djece u n e k o l i k o bolnica pokazalo je da b e b e praene elektronickim monitoringom nisu imale vee

76

77

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

sanse da se zive rode nego o n e koje su nadgledane o b i c n o m auskultacijom Dopplerom. Na kraju se FFM-u oglasilo smrtno zvono kad je jedna velika kalilornijska studija razotkrila da je razina njegovih lazno pozitivnih rezultata -- izvjestavajui o problemu kad ga nije bilo -- alarmantnih 99,8 posto, sto je rezultiralo tisuama nepotrebnih carskih rezova."

5

AFP je skraenica za alfa-fetoprotein, protein koji proizvodi jetra fetusa. Ako dijete ima abnormalnost kraljesnice poput spine bifide ili anencefalije, kod koje se mozak ne razvija u potpunosLi, u plodnoj tekuini i majcinoj krvi bit e prisutne v e e kolicine alla-ieloproteina od normalnih. Niska razina AFP-a smatra se m o g u o m naznakom za dijete s Downovim sindromom. Test se radi zenama izmeu 16. i 20. tjedna trudnoe. Neosporno je da rezultat all'a-fetoproteinskog testa m o z e biti zastrasujui. Nakon mojega o s o b n o g iskustva, cula sam za barem tri prijateljice ili pozna nice s lazno pozitivnim AFP nalazima. Lijecnici prihvaaju da je od tri do ce tiri posto a b n o r m a l n o visokih ocitanja na prvom ispitivanju pogresno, navodi spisateljica Helen Klein Ross. »To znaci da e od svakih 2.000 testiranih ze na«, kaze, »njih 100 imati nenormalne rezultate, ali samo jedna ili dvije nosit e plod s u r o e n o m manom«. '

y

Cak je i prijasnji voditelj Oxfordske prenatalne jedinice Ian Chalmers jav no o b z n a n i o da v o d e e , d o b r o napravljene studije pokazuju da je mortalitet medu tehnoloski praenim b e b a m a bio visi nego kod kontrolne skupine. ''

1

»Taj je dokaz prvi put objavljen prije osam godina«, pisao je Chalmers,' - a >

17

dokazi koji bi podrzali ovaj rado prihvaeni oblik porodiljske tehnologije od tada uglavnom izostaju. Sasvim je jasno da je rijec o dokazu koji bi neki p o rodnicari najradije previdjeli.«''

8

AFP PRETRAGE

Veina preostalih novih prenatalnih pretraga osmisljena je za otkrivanje D o w n o v a sindroma, a pojavljivale su se cim bi neka starija metoda bila dis kreditirana -- unatoc cinjenici da medu njima i nema puno razlike. 1 pored 30.000 amniocenteza i 3-000 biopsija korionskih resica sto se svake godine naprave u Velikoj Britaniji, manje od 20 posto djece s Dovvnovim sindromom bude detektirano. To bi moglo biti povezano s cinjenicom da 70 posto takve djece rode mlade majke koje nisu bile podvrgnute testiranju -- cinjenica k o ja se ruga ideji da je Dovvnov sindrom s a m o rezultat »umornih jajasaca« rela tivno starijih majki. Zapravo, unatoc naporima medicine da zastiti majku od raanja djeteta s Downovim sindromom, ta je pojava u porastu. Uzrok tomu mogli bi biti tes tovi -- o b i c n o amniocenteza ili alfa-fetoproteinski test -- koji ne otkrivaju to stanje, ili roditelji koji se ne odlucuju na pobacaj b e b a koje su bile dijagnos ticirane s ovim sindromom. No jedan od najvaznijih rizika za raanje deformiranog ili retardiranog dje teta s kojim se suocavate m o z e se odnositi i na same dijagnosticke testove.

Cak bi i ta procjena netocnosti mogla biti konzervativna. J e d n a studija procijenila je da stopa promasaja iznosi 20 p o s t o .

50

Kao sto je to slucaj i s

mnogim drugim bioloskim procesima, ocitanja AFP-a mogu se mijenjali od dana do dana ili bili lazno povisena u zavisnosti od brojnih faktora. Viseplodna trudnoa, virusni hepatitis, pusenje, neuspjela trudnoa, pa cak i no senje djecaka, sve to m o z e proizvesti lazno pozitivne rezultate, dok pretilost, o inzulinu ovisan dijabetes, pa cak i krivo procijenjen datum z a c e a mogu proizvesti neprirodno niski rezultat

51

( o k o 25 posto svih n e t o c n o visokih AFP

5

rezultata proizlaze iz pogresnog datuma zacea ili viseplone trudnoe -). Uni se da i n e k e rase, posebice zuta i crna, imaju a b n o r m a l n o visoke AFP re zultate.

53

Prema p o k o j n o m dr. Robertu Mendelsohnu, j e d n o m od prvih koji

je upozorio na probleme toga testa u svojoj novinskoj rubrici The People's Doctor, test takoer daje i pogresno negativne rezultate, sto je predstavljeno clankom u casopisu The Lancet, a koji se odnosi na dvije b e b e roene s kraljesnicnim defektima, cije su majke imale normalne vrijednosti AFP testa.

5,1

Prema Helen Ross, AFP test »previdi o k o 40 posto slucajeva spine bifide, 10 posto slucajeva anencefalije, 80 posto Downova sindroma. Sve lo ukazuje da negativan rezultat nije nimalo ohrabrujui«.

55

AFP test

Prije n e g o sto se odlucite za amniocentezu ili CVS (biopsiju korionskih resi ca), vjerojatno e t e napraviti, kao sto sam i ja, AFP test ili »trostruki test«, koji je razvilo Sveuciliste u Leedsu kako bi se eliminirala starija d o b majke k a o je dini cinitelj rizika za raanje djeteta s Dovvnovim sindromom.

Blizanacka trudnoa ili pogresan izracun datuma z a c e a dva su glavna i & l o g a za nevaljanost testa. U mojemu s m o slucaju bili sigurni o k o datuma l a e e a , ali ispalo je da je moja ki Caitlin roena nakon predvienog datuma (prve b e b e vrlo c e s t o kasne, a moj poronicar ne inducira trudove a k o nista

n

e ukazuje da je nesto krenulo po zlu). Kao beba koja je sporo rasla, ona je

78

79

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

vjerojatno dovoljno odstupala od norme da bi se to pokazalo kao »abnormal no«. Drugim rijecima, o n o sto ovaj test uglavnom proizvodi jest dobra porcija b e s p o t r e b n e zebnje, koju ete otkloniti jedino a k o podvrgnete svoju bebu amniocentezi ili ultrazvuku, dvjema pretragama s vlastitim potencijalnim rizi cima. Doista, za svaku zenu mladu od 39 godina rizik gubitka zdrave b e b e zbog a m n i o c e n t e z e ( o k o jedan od 100) m o z e biti vei n e g o rizik za raanje djeteta s D o w n o v i m sindromom -- ako, naravno, dob s tim ima ikakve veze.

kom. Iako je amniocenteza dobro utemeljena kao test za otkrivanje D o w n o va sindroma, na tu ete pretragu morati cekati do sesnaestog tjedna trudnoce, a onda cekati jos dva ili tri tjedna prije nego sto dobijete rezultate. Ako test ukazuje na abnormalnosti, a vi ne zelite nastaviti trudnou, morat e t e se podvrgnuti abortusu u drugom trimestru trudnoe, sto povlaci za s o b o m p o raanje mrtvog 20-tjednog ploda, sa svim fizickim i psihickim implikacijama sto ih taj cin n a m e e . A onda, u ranim sedamdesetima prosloga stoljea, neki su se lijecnici iz Svedske i s D a l e k o g istoka dosjetili da bi mogli uzeti sitan uzorak tkiva pos teljice, resica korionske m e m b r a n e (omotava embrionalnu vreicu i kasnije ulazi u sastav posteljice) sto su nalik vlasima kose, izmeu 9. i 12. tjedna trudnoe, na osnovi cega bi se odredio genetski tip fetusa. To bi moglo biti od pomoi kod probira na D o w n o v sindrom, anemiju srpastih slanica, misinu distrofiju i abnormalnosti spolnih organa. Uzorak tki va posteljice uzima se iglom koja se uvodi transabdominalno (kroz stijenku a b d o m e n a ) ili transcervikalno (kroz vaginu). Brojne dvojbe o k o uzorkovanja korionskih resica u posljednje su vrijeme k o n a c n o potvrene s nekoliko studija sirih razmjera. Studija koju je proveo Savjet za medicinska istrazivanja (Medical Research Council ili MRC) na pre ko 3.000 zena iz sedam razlicitih europskih zemalja, ispitivala je ishode trud noa zena koje su bile podvrgnute CVS testu spram trudnoa zena koje su imale a m n i o c e n t e z u .

%

Trostruki test

Budui da se AFP test pokazao prilicno netocnim, lijecnici su zakljucili da sto se vise pokazatelja trazi, to bi test m o g a o biti pouzdaniji. Takozvani »trostruki test« odreuje razine tri tvari u majcinoj krvi: nekonjugiranog estriola, ukup noga ljudskog k o r i o n s k o g gonadotropina (HCG) i alfa-fetoproteina (AFP). Niske vrijednosti za estriol, visoke vrijednosti za HCG i niske vrijednosti AFPa smatraju se pivom naznakom da budua majka nosi dijete s Downovim sindromom. O v e izmjerene vrijednosti, te dodatno majcina dob i genetska anamneza, pobacaju se u neku vrstu matematickog lonca u namjeri da se o d rede majcini o s o b n i izgledi za raanje djeteta s Downovim sindromom. Test bi trebao biti bolja naznaka za odreivanje nuznosti amniocenteze, kojom se tocnije odreuje ima li dijete Downov sindrom, n e g o sama zenina dob. U najboljem slucaju trostruki test otkriva 70 posto djece s D o w n o v i m sindro mom kod zena starijih od 35 godina, i samo 50 posto kod zena mladih od to ga* Sve o n e koje dobiju pozitivan rezultat trostrukog testa moraju cekati pet ili sest tjeskobnih tjedana prije negoli dobiju rezultate p r e p o r u c e n e amnio centeze koja potvruje ili otklanja sumnje proizisle iz rezultata AFP testa. Ako ste jedna od nesretnica koje dobiju lazno pozitivan rezultat testa, sto se dogaa u visokom p o s t o t k u , " bit cete b e s p o t r e b n o podvrgnuti a m n i o c e n t e zi, koja pak povisuje rizik za spontani pobacaj za o k o tri do cetiri posto. Dru gim rijecima, jedna od svakih 100 zena s lazno pozitivnim rezultatom testa i u p u e n a na amniocentezu m o z e izgubiti normalnu b e b u .

U usporedbi sa zenama koje su se podvrgle amniocentezi, o n e koje su izabrale CVS test s v e o m su vjerojatnosu gubile svoje b e b e . S a m o 86 posto zena u CVS grupi imalo je uspjesnu trudnou u usporedbi s 91 posto u grupi amniocenteze. Posljedica je to veeg broja fetalnih smrti prije 28. tjedna, ve eg broja okoncanja trudnoa s pretpostavljenim abnormalnostima te veeg broja smrti novoroenih, ponajvise zbog poveanja broja preuranjenih b e b a roenih prije 32. tjedna. CVS m o z e prouzrociti znacajan gubitak krvi iz maternice, sto m o z e izaz vati smrt fetusa. To otkrie sveucilista Erasmus iz nizozemskoga graa Biltnovena suprotstavlja se ranijem gledistu da fetus m o z e prezivjeti takav gubi tak k r v i . "

U Z O R K O V A N J E KORIONSKIH RESICA

Uzorkovanje ili biopsija korionskih resica (»chorionic villus sampling« ili CVS) trebalo bi biti o d g o v o r na molitve svake starije z e n e koja se nada postati maj-

»Rezultati pokusa sugeriraju da uzorkovanje korionskih resica u pivom trimestru trudnoe smanjuje mogunost uspjesnog ishoda iste za 4,6 posto«, zakljucak je MRC izvjesa.'"'

80

81

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

Studija nije mogla zasigurno rei koliko je CVS testova bilo lazno pozitiv no jer nisu svi namjerno ili spontano pobaceni fetusi bili testirani. Ipak, istra zivaci su nasli tri lazno pozitivna rezultata testa, jedan u CVS grupi i dva u grupi zena s amnioeentezom, te jedan lazno negativan rezultat kod zena s CVS-om. Za druga se dva slucaja u CVS skupini pretpostavljalo da su lazno pozitivni. Do lazno pozitivnih i negativnih rezultata m o g u e dolazi stoga sto g e n e ticki materijal naen u tkivu posteljice ne mora biti istovjetan fetusovom. LI MRC studiji i drugdje naeno je da uzorci tkiva placente sadrze abnormalne k r o m o s o m e , dok su b e b e unatoc tomu bile normalne. Slicno su izvijestila i dva lijecnika iz K o p e n h a g e n a : zena je okoncala trudnou kojom je nosila, kako se pokazalo, zdravo dijete.

61

kad bi se uzele u obzir i druge deformacije osim redukcije udova. U jednoj studiji o majkama koje su bile na CVS-u kod svih 75 njih djeca su roena s n e k o m m a n o m , od nedostajuih udova do osteenih nokata/'

5

Sto se ranije obavi CVS pretraga, ona ne s a m o da nije manje invazivna, ve su, naprotiv, to ozbiljnije abnormalnosti. Najvee deformacije pojavljuju se medu fetusima nad kojima je izveden CVS test 56 dana nakon z a c e a .

06

Vjeruje se da vaskularna isrupcija ili punkcija embrionalne vreice mogu imati veze s pojavom deformacija. B e z obzira na to odakle stela dolazi, jasno je da tanke korionske resice nisu tako zanemarive kao sto je medicina vjero vala. Americki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti sada preporucuju da lijec nici u p o z o r e roditelje na rizik CVS-a, s obzirom na pojavu defekta udova nji hove djece, najmanje do 76-og dana (priblizno 11. tjedna) trudnoe. Isti Cen tri takoer upozoravaju da testiranje moze biti o p a s n o a k o je fetus stariji od devet tjedana -- sto se prije smatralo najsigurnijim razdobljem za obavljanje pretrage. Zbog upitne tocnosti CVS-a mozda ete se trebati, za potvrdu rezultata, podvrgnuti amniocentezi, sto predstavlja jos jedan napad na vasu bebu i umnozavanje vasega rizika od gubitka trudnoe. Rizik da izgubite dijete usli jed CVS-a sada se procjenjuje na pribliznih pet posto. Pridodate li t o m e amniocentezu, pocinjete se priblizavali vrlo visokom riziku za neuspjelu trudno u, kad n e u s p j e h o m o k o n c a jedna od 16 trudnoa.

U jednom drugom slucaju, iz francuskog grada Bresta, CVS je pokazao prisutnost kromosoma povezanih s cisticnom fibrozom. Usprkos rezultatima testa roditelji su odlucili nastaviti s trudnoom te je majka rodila zdravu dje vojcicu. Lijecnik koji je izvijestio o slucaju procjenjuje da su sanse za takav lazno pozitivan rezultat jedan prema s e s t . " A to znaci, naravno, da korionska membrana s a m a po sebi m o z e imati defekt koji ne dijeli s fetusom, mogue kao posljedicu umrlog i rcapsorbiranog blizanca. Hi to moze znaciti da abnormalnosti tkiva posteljice u tako ra nom stadiju ne znace nista na duge staze (biopsija posteljice nakon abortusa u k o p e n h a s k o m slucaju pokazivala je normalne kulture). Drugim rijecima, Cjelokupna teorija na kojoj pociva CVS -- da e nam korionske resice rei o slanju fetusa -- mogla bi biti pogresna. Sad nas preplavljuju izvjestaji o abnormalnostima udova medu novoro encadi cije su majke bile podvrgnute CVS-u. U oxfordskoj bolnici Churchill zabiljezeno je pet slucajeva redukcijskih anomalija udova (kad SLI ruke ili noge abnormalno krae) meu priblizno 300 trudnica koje su ispitivane s CVS-om izmeu 55. i 6 6 . dana t r t i d n o e .

w

AMNIOCENTEZA

Amniocenteza je najprihvaeniji izbor za test D o w n o v a sindroma i drugih g e netskih abnormalnosti te se svake godine u Velikoj Britaniji obavi vise od 30.000 ovih pretraga. Postupak ukljucuje uvaanje igle ( n a v o e n e ultrazvu k o m ) u a b d o m e n i uterus i izvlacenje plodne tekuine. Te se stanice onda nasade kao kulture, pa se nakon dva do tri tjedna ispituju kromosomi stani ca, sto objasnjava razmak od tri tjedna izmeu obavljene pretrage i dobivanja rezultata. Rizici pobacaja procjenjuju se na od 1 do 1,5 na 100 trudnoa, veinom zbog osteenja izazvanog iglom ili mogunosti inficiranja maternice. Tako er, ve je 1978. godine britanski Savjet za medicinska istrazivanja izvijestio o 3-postotnom porastu respiratornih problema kod novoroencadi i 2/i-pos-

Talijanski istrazivaci s Katolickog sveucilista u Rimu nasli su da se cetiri od 118 slucajeva »transverzalne« redukcijske anomalije udova roenih izme u 1988. i 1990. g o d i n e u Italiji odnosi na djecu majki koje su imale CVS/'

4

Na osnovi vlastitih podataka izracunali su da je rizik takvih deformacija, koje se pojavljuju kod majki podvrgnutih CVS-u u bilo kojem stupnju trudno e, jedan prema 200. Za usporedbu, uobicajena stopa meu sirom populaci jom iznosi jedan prema 3-100. Rizik deformacije z b o g CVS-a bio bi cak i vei

82

83

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

totnom porastu priroenih iscasenja kukova i deformiteta stopala (ekvinovarus). Zbog tih su problema lijecnici zakljucili kako bi mozda moglo biti sigur nije obaviti pretragu ranije, dok je beba sitnija, a ne u ve odmakloj trudnoi. Meutim, d a l e k o od toga da bude sigurnija, rana se amniocenteza dokazala upravo kao puno opasnija. Kod zena kod kojih je obavljena ranija a m n i o c e n teza zabiljezeno je priblizno dva posto vise pobacaja i vise od jednopostotnog porasta priroenog deformiteta stopala.

67

U ovo godine.

vrijeme prosle godine Bolnica

moja je zena i objasnila

bila

trudna, za

u

dobi

od 42 djeteta puno, od s

nas je pozvala u

mogunost Ne je rizik

raanje

Downovim pristali smo 200, sto

sindromom na sam pretragu. smatrao

njezinim Receno neznatnim. da

godinama. da

razmisljajui

nam je

pobacaja jedan

Najvaznije je u 10.45 morao i

od svega

smo izgubili zdravu pokop.

bebu,

te sam neu

20.

rujna

odnijeti mali lijes na u

Taj dan odluke da

nikada napravi

zaboraviti pretraga. Molim zalimo brinemo djece. pretragu, sto i No

zauvijek

si predbacivati zbog

se

Ako ste odgaali raanje djeteta sve do svoje 35-e, a sada nosite silno ze ljenu bebu, bilo bi dobro ne smetnuti s uma visok postotak pobacaja kod ze na podvrgnutih amniocentezi, bez obzira na to je li test obavljen ranije ili kasnije. Zbog straha od kasnog abortusa, pokaze li se nalaz pretrage pozitivnim, m n o g e se z e n e odlucuju za ranu amniocentezu. Meutim posljednje infor macije govore o t o m e da rana amniocenteza u znacajnoj mjeri povisuje rizik od neuspjele trudnoe. T a k o e r je, sudei prema istrazivanju medicinskog fakulteta na King's College u Londonu, kod a m n i o c e n t e z e vea vjerojatnost za pojavu priroenih deformiteta stopala n e g o kod CVS-a.

68

vas budite sretni zbog svoje nismo da ga dobili dijete s

odluke i ne

kajte se. da se

Mi za

danas njega zive na

Downovim

sindromom sto

volimo. da bebu

Naravno, mnogi im

zahvalni smo koji sada su

imamo

dvoje

mora izgubili

postoje i nije

napravili pogresku nista osim

pristajui kajanja.

71

preostalo

Radijacija i Downov sindrom

Usred svih napora da se prevenira D o w n o v sindrom, nitko se ne pita gleda mo li zapravo u pravom smjeru. Robert Mendelsohn, koji je bacio sjenu na cjelokupnu ideju o »umornim jajascima« vezanoj uz godine, b i o je medu prvi ma koji su upozorili majke da njihova vjerojatnost za raanje djeteta s D o w novim sindromom raste s kolicinom akumuliranog izlaganja x-zrakama, a ne zbog s a m e njihove zivotne dobi. »Unatoc obilju dokaza da se upravo o tome radi, lijecnici radije i dalje govore starijim zenama da ne bi trebale raati dje cu jer su njihova jajasca mozda v e istrosena, n e g o da odrede koliko su bile izlagane radijaciji.«

72

U Nizozemskoj su znanstvenici zakljucili da je ta pretraga tako opasna da SLI odustali od svoje studije iste, smatrajui da je neeticno nastaviti s pokusi ma. Prije toga nizozemski su istrazivaci nasli da je osam zena imalo p o b a c a j nakon rane a m n i o c e n t e z e -- broj slican gubicima zabiljezenima u j e d n o m e drugom pokusu na 120 zena podvrgnutih pretrazi. Dr. F. V a n d e n b u s s c h e i njegovi kolege iz Sveucilisne bolnice Leiden upozorili su druge lijecnike: »Ci ni se da je izvjesno da nema opravdanja za nastavak nekvalificiranog zago varanja rane a m n i o c e n t e z e na osnovi vjerovanja i opazanja.« J e d n a je druga

69

M e n d e l s o h n o v o je dalekovidno uocavanje veze izmeu D o w n o v a sindro ma i zracenja proglaseno valjanim. Istrazivaci s Freie sveucilista u Berlinu ot krili su n e p o s r e d n u vezu izmeu D o w n o v a sindroma -- cija se stopa u gra du u sijecnju 1987. iznenada sesterostruko poveala -- i nesree s nuklear nim reaktorom u Cernobilu, koja se dogodila devet mjeseci prije t o g a .

73

studija pokazala da je kod djece cije su majke obavile amniocentezu »primjet no vea« razina hemolitickih bolesti (vezano uz broj crvenih kivnih stanica) nego kod d j e c e kod kojih nije bilo testa.

70

Mnogo je i lazno pozitivnih rezultata, unatoc tomu sto se za ovu pretragu pretpostavlja visoka tocnost (MRC-ova studija otkrila je vise netocnih rezulta ta kod a m n i o c e n t e z e n e g o kod CVS-a). Svatko tko misli da mu se to ne m o z e dogoditi, trebao bi procitati pismo poslano u casopis Spectator, a kojim autor cestita Dominicu Lawsonu jer je naglaseno odbio amniocentezu i jos nagla senije branio radost imanja djeteta s Downovim sindromom. »Drzite ljudsko bie u rukama«, napisao je autor pisma, »i to je jedino vazno«. On nastavlja:

Te su z e n e udisale visoke doze radijacije -- narocito joda-131 -- u raz doblju od dva tjedna nakon nesree, tijekom kojega su i zatrudnjele. Istrazivaci su mogli zanemariti uobicajenu teoriju da je D o w n o v sindrom u vezi s majcinom dobi. Prosjecna dob majki djece r o e n e s Downovim sin dromom u godini nuklearne nesree bila je zamalo identicna prosjecnoj dobi majki d j e c e s D o w n o v i m sindromom roenima deset godina ranije, a posto-

84

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e n a t a l n e

p r e t r a g e :

u b i t a c n o

t o c n e

lak zena starijih od 35 godina s Downovim b e b a m a roenima nakon Cernobila b i o je identican postotku dekadu ranije. Nakon toga otkria njemacki su istrazivaci pronasli druge studije koje su podupirale njihove zakljucke. Sluca jevi D o w n o v a sindroma dramaticno su porasli u indijskoj drzavi Kerala i ki neskoj pokrajini Yangjiang nakon sto su z e n e bile izlozene slicno visokim vrijednostima zracenja iz tla. Istrazivacka grupa, vodena profesorom Karlom Sperlingom, prihvaa da se njihov d o k a z »protivi postojeem misljenju u udzbeniku«. Izgleda da d o b majke per se nije pouzdan indikator za Downov sindrom, osim cinjenice da bi starija majka mogla imati vise akumuliranog zracenja od x-zraka. Zakljucili su da bi trebalo izbjegavati svako izlaganje ionizirajuem zracenju, narocito u vrijeme z a c e a . Slicnu su poveznicu ustanovili znanstvenici koji su istrazivali o d n o s stope raanja djece s D o w n o v i m sindromom i isprobavanja nuklearnih postrojenja. Proucavali su okrug Fylde u Lancashireu i otkrili da je pojava D o w n o v a sin droma imala vrhunce u 1958. i od 1962. do 1964., kada su zabiljezene visoke razine kontaminacije nuklearnim oborinama. Slicno se ponovilo i 1957. kad se zbio pozar u obliznjoj nuklearnoj elektrani u Windscaleu (sada Sellafield). Izgleda da su z e n e starije od 35 godina bile vise p o g o e n e radijacijom, opet mozda stoga sto su o n e ve akumulirale nesto radijacije tijekom svojega zi vota, a radijacija nuklearnog reaktora samo je podigla tu razinu p r e k o svake mjere. '

7 1

1964. g o d i n e pratila grupu od 54 djece s Downovim sindromom i nasla da oni ne obolijevaju nista vise od svojih istogodisnjaka iz grupe normalne dje ce. Nisu zabiljezeni znacajni bracni problemi ili razvodi roditelja d j e c e s Downovim sindromom, kao ni los utjecaj na brau i sestre. G o t o v o SLI sve obitelji jednostavno voljele svoje clanove s Downovim sindromom i nisu ni kad ni pomislile na zivot bez njih.

77

U DOBROJ FORMI PRIJE Z A C E A

Za svaku zenu koju brine h o e li moi imati normalno dijete mozda bi najvi se smisla imalo da se pobrine za svoje zdravlje prije zacea, radije nego da se pouzda u brojne pretrage s upitnom evidencijom sigurnosti i ucinkovitosti. Postoji m n o s t v o dokaza koji ukazuju na odnos izmeu priroenih deforma cija i niskih vrijednosti cinka, magnezija i selena kod m a j k e .

78

Foresight, bri

tanska udruga za promicanje predkoncepcijske brige, savjetuje roditeljima da se hrane e k o l o s k o m nepreraenom hranom bez aditiva i konzeivansa i na koju provjereno nisu preosjetljivi, da krajnje smanje unos alkoholnih pia te da provjere i pobrinu se za manjak vitamina/minerala i prekomjernu akumu laciju toksicnih metala u tijelu prije nego sto nastoje zanijeti. U jednoj novijoj studiji 89 posto parova dobilo je zdrave b e b e slijedei naputke Foresightove dijete i programa dodataka prehrani. U proucavanoj grupi nijedna b e b a nije roena prije 3 6 . tjedna i nijedna nije bila laksa od 2,4 kg. T a k o e r nije bilo pobacaja, prenatalnih smrti, malformacija ili novoroencadi koja zahtijevaju posebnu brigu. Od 4 1 8 parova prethodno je 75 posto njih imalo p r o b l e m e s neplodnosti, neuspjelim trudnoama ili mrtvoroenu djecu. Mnogi su u gru pi bili stariji od 40 godina. Kad zatrudnite, promislite o tome da posjetite starijeg ili holisticki usmje renoga ginekologa ili primalju, koji su obucavani prije doba ultrazvuka. Naj vaznije informacije ( k a o sto je viseplodna trudnoa ili polozaj djeteta) m o z e odrediti par iskusnih ruku. Fetoskopom ili stetoskopom na najsigurniji ete na cin osluhnuti otkucaje djetetova srca. I zapamtite, mozete napraviti koliko god hoete videosnimaka svojega djeteta -- nakon sto se o n o rodi. Mozda, jedna ko tako, neku utjehu pruza i cinjenica da u 40 posto slucajeva Downova sin droma priroda uzima stvar u svoje ruke i fetus ne pozivi do kraja trudnoe. Ako pak imate dijete s Downovim sindromom, proucite program prehra ne koji p o m a z e mnogima od te djece da vode normalan zivot i pohaaju skole s redovnim p r o g r a m o m .

79

Njemacka otkria pridodala su dokaze tezi da je D o w n o v sindrom rezul tat utjecaja okolisa, a ne s a m o zivotne dobi. Tim vise jer je velika studija iz 1990. nasla da su djeca s Downovim sindromom imala v e e kolicine alumi nija u mozgu n e g o normalna d j e c a .

75

Otkrie da razlicite rasne skupine imaju znatno razlicit postotak D o w n o va sindroma pruza vise dokaza o faktoru okolisa. Praenje roenja u 17 dr zava diljem SAD-a u razdoblju od 1983- do 1990. pokazalo je da se medu Afroamerikancima raa manje djece s Downovim sindromom n e g o kod osta lih rasnih skupina (7,3 na 10.000), dok Hispanoamerikanci prolaze najlosije ( 1 1 , 8 na 1 0 . 0 0 0 ) . Stopa D o w n o v a sindroma takoer se vidljivo razlikovala iz meu drzava, od 5,9 na 10.000 u Kansasu do 12,3 na 10.000 u K o l o r a d u .

76

Prema knjizi u kojoj su objavljeni rezultati istrazivanja djece s Downovim sindromom tijekom vise od 30 godina, stanje se ne cini tako obeshrabrujuim kao sto bi medicina zeljela da vjerujemo. Psihologinja J a n e t Oarr je od

Cetvrto poglavlje

Rano otkrivanje

PROBIR RAKA

Lijecnici su skloni vizualizirati mnoge bolesti kao malu armiju koja pocinje od pjesastva, unovacenjem uglavnom jednog do dva vojnika. Uzdaju se u to da, ako mogu locirati i istjerati neprijatelja dok su mu snage malobrojne, tada mogu dovoljno rano uletjeti sa svim svojim nuklearnim oruzjem i dobiti rat, cak i prije n e g o je p o c e o . Najbolji nacin da se iskorijene stanice koje su za stranile, uvjerili su nas, jest metoda probira ili skrininga. Kako rak m o z e narasti i prije no sto postanete bolesni ili se pokazu sim ptomi, tako on postaje glavnom metom za »rano ga zaskoci« oblik ratovanja. Za sve nas koji se uzasavamo nasumicnosti »tihih« ubojica k a o sto je rak, a koji poprimaju razmjere epidemije, to je vrlo utjesna zamisao. Lijecnici su nas uspjeli uvjeriti u to da m o z e m o izbjei smrti upravo zahvaljujui jednostav nome godisnjem pregledu. Argumenti za rano otkrivanje tako su uvjerljivi da je medicina uspjela na govoriti vlade da potrose milijune za pokretanje masovnih programa skrinin ga. Trenutacno su zene primarne mete tih godisnjih pregleda, ponajvise za otkrivanje raka vrata maternice i raka dojke, iako je bilo govora i o programu probiranja raka jajnika te probiranja raka prostate i raka crijeva za muskarce. Cervikalni skrining i skrining mamograhja ve se godinama provode u SAD-u, a naveliko ih je slijedila Velika Britanija kampanjama za rano otkrivanje raka dojke i raka vrata maternice, pregledavajui tri cetvrtine ciljnih skupina. Unatoc ning svom novcu koji se slijeva na u masovne kampanje od skrininga, raka.

1

skri

programi

nisu

uspjeli

utjecati

smanjenje

mortaliteta

Zapra

vo, zbog neizmjerno visokog potencijala za lazno pozitivna ocitanja, skrining

1Q

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o t k r i v a n j e

m o z e poveati broj pacijenata osakaenih nepotrebnim terapijama lijekovi ma ili operativnim zahvatom. Cak je i casopis The Lancet jednom prilikom priznao u uvodniku da una toc »medijskoj razvikanosti, trijumfalizmu struke u objavljenim radovima i g o tovo svakotjednim cudotvornim pomacima o kojima raspredaju dobrotvorne udruge za borbu protiv raka« broj zena koje umiru od raka dojke se ne sma njuje. »Prestanimo se zaliti kako bi program skrininga morao djelovati s a m o da s m o se vise potrudili i radije se upitajmo zasto je ovaj pristup tako razo caravajui«.- U posljednje se vrijeme procjenjuje da e mamografija deset pu ta vjerojatnije otkriti dobroudan tumor -- sto e dovesti do nepotrebnih te rapija i kirurskih zahvata -- n e g o sprijeciti jednu jedinu smrt zbog raka.

3

Kao o d g o v o r na to americki su Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) osmislili Nacionalni strateski plan za rano otkrivanje i kontrolu raka dojke i maternice (NSP), program u kojem sudjeluju Uprava za hranu i lijeko ve, Nacionalni institut za rak i CDC. Plan obeava osnaziti organizirani pro gram skrininga, obuhvatiti njime vei broj zena te poveati ucestalost probira na te bolesti. I prije no sto je uveden organizirani nacionalni program skrininga u Veli koj Britaniji, veina tamosnjih lijecnika podrazumijevala je bris vrata materni ce dijelom standardne lijecnicke prakse, preporucujui da sve z e n e izmeu 20 i 65 godina starosti ponavljaju pretragu svakih tri do pet godina. Casopis The Lancet c a k je savjetovao da se ta preporuka prosiri i na z e n e starije od 65 godina, za k o j e se sada smatra da predstavljaju grupu visokog rizika.

7

PAPA TEST

Najrasireniji od svih skrining testova je Papa test ili Papa bris, tako nazvan prema dr. Georgeu Papanicolaou koji je osmislio tu metodu. Papanicolau i njegovi k o l e g e su 1941. godine objavili studiju kojom su demonstrirali da se zloudne p r o m j e n e na vratu maternice mogu dijagnosticirati ispitivanjem sta nica.'

1

Prema

pravilima

britanskoga

Nacionalnog

zdravstvenog

osiguranja

(National Health Service) danas se vrsi vei pritisak na z e n e za ucestalijim testiranjem, i to o t k a k o je naplata troskova za obavljeni test postala najunos niji izvor zarade lijecnika. Lijecnici u Velikoj Britaniji dobivaju b o n u s s a m o ako je vise od 50 posto zena na njihovoj listi obavilo pretragu, dok se taj b o nus utrostrucuje a k o brojka premasi 80 posto. No tko bi se sad svaao o k o sitnica kad je u pitanju dobrobit jedne jednostavne, b e z b o l n e , nimalo rizicne pretrage koja o b e a v a iskorijeniti s v e o p e g ubojicu zena. Nitko, kada bi ta pretraga to zaista i radila. Problem je u tome sto nigdje nema uvjerljivog dokaza za to. Profesor J a m e s McCormick iz Odjela za javno zdravstvo pri Trinity College u Dublinu, strucnjak za masovne programe skri ninga koji je p r o u c i o veliki dio d o s t u p n e m e d i c i n s k e literature o t o m e , jednom je izjavio: »Nema vidljivog dokaza da je organizirani skrining kori stan, cak bi moglo biti da cini vise stete n e g o koristi.« Pod stetom on misli na

8

Taj jednostavni, relativno bezbolni test sastoji se od uzimanja malog uzor ka tkiva koje se sastruze sa svoda maternice, razmazivanja brisa na staklenu plocicu (odatle i jedan od naziva), fiksiranja stanica i slanja staklene plocice u laboratorij na analizu kako bi se vidjelo jesu li prisutne neuobicajene stani ce. Pokaze li rezultat ikakvu abnormalnost, uputit e vas na daljnje dijagnos ticke pretrage, k o j e o b i c n o ukljucuju i direktan pregled vrata maternice (kolposkopiju) ili biopsiju, pa cak i tretmane za rak. Pretraga je najprije prihvaena u raznim zapadnim zemljama nakon o b javljivanja rezultata eksperimentalnog programa probiranja u britanskoj Ko lumbiji, koji su pokazali da on utjece na smanjenje stope mortaliteta. Nakon uvida u rezultate iz Britanske Kolumbije lijecnici su entuzijasticki prigrlili Pa pa bris vjerujui da bi m o g a o oglasiti smrtno zvono raku vrata maternice.

5

cinjenicu da je vise tisua zena podvrgnuto rizicnim tretmanima koji mogu utjecati na plodnost, a sve zbog stanja koja mozda nemaju ili koja bi se m o gla vratiti u normalu. Ponajprije, tesko je ne pomisliti, j e d n o m kad istrazite brojke, da se medi cina kladila na krivog konja. Rak vrata maternice nije masovni ubojica kao sto se cesto naglasava. Iako u Velikoj Britaniji svake godine od raka vrata maternice umire o k o 2.000 zena, to predstavlja manje od j e d n e sestine broja |ena koje dobiju rak dojke. U knjizi The Health Scandal autor dr. Vernon Co leman kaze da se rak vrata maternice ne ubraja ni u deset glavnih uzroka smrti zena, te da zauzima mjesto iza raka dojke, plua, d e b e l o g crijeva, zelu-

U okviru sadasnjega britanskog programa skrininga svake se g o d i n e na pravi o k o tri milijuna analiza brisova uz procijenjeni trosak, uracunamo li tu troskove lijecnika, medicinskih sestara i laboratorija, najmanje od 10 do 30 funti po pregledanoj zeni. U SAD-u, gdje se kod jedne od osam zena razvije

6

rak dojke, z e n s k e grupe zahtijevaju programe za sve oblike raka kod zena, ukljucujui i za rak vrata maternice.

90

91

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o t k r i v a n j e

ca, jajnika, pa c a k i gusterace. Pritom e s a m o kod 1,6 od 1.000 zena s ab

9

na sirem podrucju Bristola 15.000 zena s a o p e n o je da imaju rizik od dobi vanja raka, d o k je vise od 5.000 njih podvrgnuto pretragama i terapijama

normalnim rezultatom Papa testa doci do nastanka raka." Za taj test takoer nije nigdje dokazano da spasava

1

zivote.

Studije

zapra

zbog blagih abnormalnosti koje nikada ne bi prerasle u rak. Izmeu 1988. i 1993- godine pregledano je priblizno 2 2 6 . 0 0 0 zena, a ab normalnosti su navodno otkrivene kod vise od 15.000 njih -- ili priblizno kod jedne od 15 zena. Ta je brojka apsurdno visoka usporedimo li je sa stvarnom s t o p o m pojavljivanja raka vrata maternice, koji ubija jednu od 10.000 zena. Razina lazno pozitivnih rezultata (kod kojih se »otkrie« raka p o kazalo n e t o c n i m ) iz Bristola pokazuje do koje mjere skrining cerviksa jedno stavno uzrokuje nepotrebnu zabrinutost kod zdravih zena."' S v r e m e n o m je ugled Papa testa okaljan brojnim katastrofalnim pogreska ma. U bolnici Kent i Canterbury, primjerice, vise od 9 0 . 0 0 0 brisova, uzetih iz meu 1990. i ,1995. godine, moralo je biti provjereno nakon sto je osam zena umrlo slijedom pogresaka u rezultatima. Problem je u tome, misljenja je bri tanski Nacionalni institut za klinicku izvrsnost (National Institute for Clinical Excellence ili NICE), sto je test jos uvijek strasno netocan. MCE procjenjuje da je do 13 posto Papa testova lazno pozitivno, a 20 posto lazno negativno, sto predstavlja o n e slucajeve kad z e n e s moguim problemima dobivaju normalan rezultat. Drugim rijecima, od 1.000 pregleda nih zena dvije koje bi mogle imati rak dobit e rezultat kao da je sve u redu. Drugo je ispitivanje procijenilo da je postotak lazno negativnih rezultata cak do 60 p o s t o .

17

vo pokazuju da gotovo nema nikakav utjecaj. U Britanskoj Kolumbiji, jedi nom dijelu Kanade gdje je skrining s v e o p e prihvaen, stopa mortaliteta od raka vrata maternice istovjetna je onoj u ostatku z e m l j e . " Mozda je stopa mortaliteta od raka vrata maternice pala u Britanskoj Kolumbiji, no onda se to dogodilo i u ostalim dijelovima Kanade u kojima nema organiziranog pro grama skrininga.

12

U Velikoj Britaniji ucestalost smrti od raka vrata maternice smanjena je prije n e g o je skrining uveden te je tvrdoglavo ostala na brojci od 2.000 (iako je prije n e k o l i k o godina vlada objavila da se godisnja brojka spustila na 1.700). T a k o e r nema dokaza koji bi potkrijepili o p e zadovoljstvo da bi sta nje moglo poi po zlu za brojke, osim za sam test. Dr. McCormick i njegov kolega, pokojni Petr Skrabanek, rekli su da je slijepo odusevljenje za skrining vrata maternice »proizvelo ozracje u k o m e je bilo n e m o g u e napraviti kon trolne pokuse«.

13

S v o j e d o b n o je dr. Herbert Green, lijecnik iz Novog Zelanda,

imao ludu hrabrost suprotstaviti se brojnim rado prihvaenim pretpostavka ma o raku vrata maternice. On je cak bio proglasen krivim za neprofesional no ponasanje z b o g organiziranja ispitivanja s ciljem utvrivanja je li nakon abnormalnog rezultata testa pojava raka n e m i n o v n a .

11

U Velikoj Britaniji i SAD-u masovni su programi skrininga vrata maternice pokrenuti bez dosljedne nacionalne politike o tome k a k o i koga pregledavati te k a k o postupiti u slucaju abnormalnog rezultata. Prije nekoliko godina sluzbena je studija potvrdila da od skrininga vrata maternice n e m a koristi jer se stopa smrti od raka cerviksa nije mijenjala dva deset godina, unatoc gotovo sveopem skriningu. Ti se nalazi temelje na praenju priblizno cetvrtine milijuna zena u Bristolu tijekom 20 godina. Sto pa mortaliteta u 1992. bila je slicna onoj iz 1975. kada je uveden kontinuirani skrining.

15

Americki su Centri za kontrolu i prevenciju bolesti n e d a v n o upozorili na visok postotak lazno pozitivnih rezultata godisnjeg Papa testa, posebice za brinjavajuih kad je rijec o abnormalnosti niskog stupnja, za kojima slijedi potencijalno stetan tretman simptoma koji bi mogli nestati sami od s e b e da ih se ostavilo na miru.

18

Cak i da su programi skrininga bolje organizirani,

problem se i dalje skriva u samim medicinskim temeljima na kojima test p o civa. na Mnostvo krivoj dokaza sugerira da da je kampanja ili Papa testa mozda stanice temeljena na vratu

pretpostavci:

abnormalne,

»pretkancerozne«,

Ako je pregledavanje u svrhu probiranja i uspjelo zadati maleni udarac stopi mortaliteta na nacionalnoj razini (a n e m a cvrstog dokaza za vezu izme u skrininga i smanjenja stope s 2.000 na 1.700), to se zbilo uz neprihvatljivu cijenu, tvri dr. McCormick. Mnogim tisuama zena dani su lazno pozitivni rezultati, te su o n e n e p o t r e b n o podvrgnute tretmanima i m o g u e cak postale neplodne ili iskusile uzasne nuspojave. Za vrijeme svakoga veeg skrininga

maternice vode do raka. Ta je pretpostavka zakljucena temeljem dviju cinje nica: 1) da rak cerviksa napreduje polagano i 2) a k o se uhvati dovoljno rano, moze se izlijeciti. Postoje cetiri kategorije abnormalnih lezija, o d n o s n o »cervikalnih intraepitelnih neoplazija«: CIN I, II, III i rak. O n o sto ne znamo jest h o e li se rane le gije -- o n e u kategoriji CIN 1 i II -- razviti u rak, pa cak ni sto da se radi s ti-

93

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o t k r i v a n j e

me u vezi. U j e d n o m ispitivanju tocnosti ekoloskih (stanicnih) pretraga, o k o deset posto ispitivanih zena imalo je abnormalnosti cerviksa, »od kojih vei na«, navodi prof. McCormick, »ne bi napredovala do raka«.

19

Prema j e d n o m drugom izvjestaju, do jedne od svakih pet smrti od raka cerviksa doslo je zbog loseg tretmana ili pogresne dijagnoze lijecnika. U jed nom od sedam tih slucajeva rezutati Papa testa ocitani su kao normalni. Po novljena analiza staklene plocice s obriskom pokazala je da su rane abnor malnosti doista bile prisutne, ali nisu bile u o c e n e . T u m a c e n j e rezultata n e o b u z d a n o varira, ovisno o t o m e tko gleda plocicu. Cak i ista o s o b a m o z e dati razlicita tumacenja gleda li istu plocicu u razlicitim prilikama. To je p o s e b i c e slucaj, kaze profesor McCormick, kad se radi o ma nje vaznim promjenama na koje se odnosi najvise izvjestaja o abnormalnosti ma.

24

Medicina usto ne razumije u potpunosti uobicajenu progresiju ove vrste raka, sto je cinjenica koja se presutno pocela priznavati. Izgleda da se neki oblici raka cerviksa povuku a k o ih se ne dira, dok drugi napreduju tako brzo da bi ih razmak od tri do pet godina izmeu pregleda, kako preporucuje ve ina programa skrininga, propustio pravodobno otkriti. Na temelju toga krh kog fundamenta zastrasuju se zene s abnormalnim nalazom Papa brisa i stig matiziraju p o j m o m »pretkancerozan«, pri c e m u nitko ne zna je li to tako ili ni je. Takva se situacija dogodila Anni. Nakon sto se rezultat njezina Papa testa pokazao pozitivnim, 25-godisnjakinja je provela m j e s e c e brinui se ima li rak. Istodobno se osjeala i prilicno nelagodno zbog rezultata testa, kao da je to javna kritika njezina seksualnog zivota, jer se zna da se rak cerviksa doga a zenama promiskuitetna ponasanja. Na kraju je otkrila da se ni z b o g cega osjeala jadno. Ponovljeni testovi nekoliko mjeseci kasnije dokazali su da je prvi test bio n e t o c a n . J e d n a studija iz 1988. pokazala je da se priblizno polovina Papa brisova s blagim abnormalnostima vrati na normalu unutar dvije godine. Kod nijedne pacijentice nije se razvio invazivan oblik raka za vrijeme dugotrajnog prae nja koje je uslijedilo. Slicni su se rezultati pojavili u sjeveroistocnoj Skotskoj,

20

Izvjestaj »Skrining vrata maternice i dojke u Engleskoj« britanskoga Nacio nalnog revizijskog ureda (National Audit Office) otkriva veliki disparitet u tu macenju nalaza i nedostatak referentnih vrijednosti prema kojima bi se rezul tati usporeivali. Revizija je ustanovila da je u nekim podrucjima Engleske priblizno petina rezultata svih Papa testova klasificirana k a o abnormalna, u usporedbi s tri posto u drugim podrucjima.

25

Nedostatak bilo kakvih standar

da odgovoran je za m n o g e krive dijagnoze raka. U Skotskoj se priblizno 2 0 . 0 0 0 testova, napravljenih u okviru organizira nog programa skrininga u bolnici Inverclyde Royal, moralo preispitati nakon indicija da je lijecnik koji je radio analize mozda krivo ocitao rezultate. Preli minarna su preispitivanja pokazala da je 40 od 1.000 brisova uzetih »neade kvatno« te da zahtijevaju ponavljanje testa.

26

Skotski debakl s a m o je posljednji u nizu takvih slucajeva u Velikoj Brita niji. U Liverpoolu je preispitano 4 5 . 0 0 0 testova, od kojih je 911 krivo dijag nosticiranih. U Manchesteru je 3.000 brisova prikazano normalnima, a nakon ponovljene analize 60 ih je proglaseno sumnjivima. Istodobno, veliki broj Papa testova nije tehnicki d o b r o uzet. Dr. Chandra Grebb, voditeljica Odjela za citologiju londonske bolnice Royal Free, procje njuje da je o k o deset posto svih brisova koji se salju u ekoloski odjel b e s k o risno, a daljnjih 40 posto ogranicene je upotrebljivosti jer lijecnici nisu uzeli bris ispravno ili su ga uzeli na krivom mjestu.

27

pokazujui da n e m a pouzdane progresije od blagih do umjerenih i ozbiljnih abnormalnosti stanica.

21

Kanadska studija otkrila je da jednostavna upala vrata maternice m o z e iz baciti abnormalan rezultat brisa. Od 411 ispitivanih zena u Memorial Univer sity of Newfoundland Papa testovi jedne treine zena ukazivali su na upalne promjene, od kojih je polovina pokazivala da je prisutan neki oblik infekcije. Ironicno, ali test je cak i ovdje bio nepouzdan: polovina preostalih zena s normalnim rezultatom Papa testa takoer je imala infekciju.

22

Zbog tih porazavajuih d o k a

Pored te zbrke o znacenju razlicitih rezultata, Papa test je toliko netocan da je g o t o v o besmislen. Nema jamstva da e Papa test otkriti da imate rak, a vrlo je vjerojatno da e vam rei da postoje n e k e abnormalnosti koje stvarno ne postoje. U jednoj studiji autori priznaju da je postotak lazno negativnih re zultata izmeu sedam i 60 p o s t o .

23

za vrlo je vjerojatno da test ne samo da n e e otkriti rak n e g o vas m o z e gur nuti u potencijalno rizicne tretmane koji vam ne trebaju. Konvencionalan tretman za rane »pretkancerozne« lezije ukljucuje kolposkopiju ( p o v e a l o sa svjetlom) i biopsiju (dijagnosticka kirurgija), dijatermiju/kauterizaciju (spaljivanje abnormalnih stanica) ili krioterapiju (djelovanje

94

95

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o t k r i v a n j e

na abnormalne stanice hlaenjem). Svi ti postupci mogu izazvati hemoragiju ili permanentno osteenje vrata maternice, sto rezultira »nesposobnim« ili su zenim cerviksom te tako utjece na zenine sanse da iznese trudnou. Dr. Robert Mendelsohn rado je pricao o svojem kolegi cija je zena dobila pozitivan rezultat Papa testa. Uslijedila je biopsija, koja je izazvala tako obil no krvarenje da je morala ii na hitnu histerektomiju, za vrijeme koje je za malo umrla z b o g anestezije. Sve zbog rezultata jednog tesla koji je ve u star tu m o g a o biti n e t o c a n .

iH

Ipak, postoje neke naznake da je LBC test cak manje pouzdan i izgleniji za davanje lazno pozitivnih i lazno negativnih rezultata n e g o konvencional na metoda: 87 posto ih je zadovoljavajuih u usporedbi s 91 posto Papa tes tova. '

3

Taj upitan uspjeh nije odvratio britansku vladu od njezina nauma. U listo padu 2 0 0 3 . ona je najavila implementaciju LBC m e t o d e u narednih pet godi na, s namjerom da ona zamijeni konvencionalni Papa test, uz trosak od kak vih deset milijuna funti. Nacionalna koorinirajua mreza (National Co-ordinating Network) sada posebno preporucuje da se z e n e s minornijim stanicnim abnormalnostima -- »granicnim ili blago iskarioticnim nalazom brisa« -- priklone metodi nadzo ra -- a to znaci ponoviti Papa test nakon sest mjeseci. Z e n e bi trebalo uputiti na kolposkopiju s a m o a k o i ponovljeni testovi ukazu na abnormalnost stani ca. U najmanju ruku, prema americkom CDC-u cekanje u intervalu od tri go dine (ili pet godina a k o imate vise od 50 godina) ne utjece na stopu mortali teta. Ako rezultat vasega Papa testa pokaze neke abnormalnosti, ustrajte na ponavljanju testa nakon n e k o g vremena, i to u n e k o m e drugom laboratoriju, prije n e g o se upustite u znatno invazivnije pretrage poput biopsije ili gore.

J e d n o j od nasih citateljica, mladoj zeni u svojim ranim dvadesetima, nalaz je Papa testa p o k a z a o CIN 2-3, odnosno stupanj 2-3 abnormalnih stanica, te je narucena za operaciju zamrzavanjem ili spaljivanjem. Prije toga odlucila je napraviti drugi Papa test u drugom laboratoriju. Rezultat njezina novog Papa testa p o k a z a o je da je nalaz prvog testa bio pogresan; njezin se problem na kraju ispostavio bezazlenom upalom. 1 tretman se abnormalnosti razlikuje od lijecnika do lijecnika. Nacionalni revizijski ured izvijestio je da se lijecnici nerijetko odlucuju za radikalan tret man poput konizacije cerviksa u slucajevima blagih abnormalnosti koji bi se rijesili sami po sebi i b e z intervencije.

29

Neki izvjestaji ukazuju na to da rani i agresivni tretmani cervikalnih ab normalnosti ionako ne cine nista dobra. J e d n a novija studija pratila je zene s blago abnormalnim rezultatima Papa testa kojima su preporucena puno invazivnija ispitivanja, sto nije proizvelo nimalo povoljniji rezultat n e g o metoda cekanja i pozornog promatranja. Upuivanje zena na kolposkopska ispitiva nja, cesto udruzenima s biopsijom, i jednostavno ponavljanje Papa testa na kon nekoliko mjeseci jednako su rezultirali: kod 1,6 od 1.000 slucajeva doslo je do razvoja raka vrata m a t e r n i c e .

30

MAMOGRAFIJA

Mamografija -- rendgensko snimanje dojke osmisljeno za rano otkrivanje malignosti -- drugi je test probita cija se primjena intenzivira. Rak dojke, naj vei ubojica zena nakon raka plua, godisnje uzima zivote o k o 4 0 . 0 0 0 a m e rickih z e n a ,

32

a o k o 3 0 . 0 0 0 novih slucajeva svake se godine dijagnosticira u

Velikoj Britaniji -- dvostruko vise n e g o 1950-ih. Kako o v e brojke nastavljaju rasti (jedna od devet zena obolijeva od raka u SAD-u, a jedna od dvanaest njih u Velikoj Britaniji), vrsi se pritisak na zene, p o s e b i c e o n e starije od 40 godina, da se redovito podvrgavaju pregledima, cime mamografija postaje ja ka industrija.

Zbog visokog stupnja lazno pozitivnih rezultata neke su zemlje, poput SAD-a i Svicarske, sada uvele novu metodu nazvanu »tekuinska citologija« ili LBC (-liquid-based cytology screening"), takoer znanu i kao »monoslojna ci tologija«. Kod te se metode uzorak uzima p o s e b n o m spatulom, cija se glava potom uroni ili dio nje odlomi i stavi u bocicu s tekuim konzeivirajuim sredstvom. Pilot-studije u Velikoj Britaniji pokazale su da LBC daje puno tocnije re zultate, sa svega 1,6 poslo uzoraka koji se smatraju »neadekvatnima« ili se ne mogu ocitati, u usporedbi s vise od devet posto takvih kod tradicionalnih plocica za Papa test.

Unatoc desetljeima enormnih vladinih ulaganja i obimnu okretanu financij skih sredstava namijenjenih unapreenju rane detekcije i lokalnih tretmana, stopa mortaliteta od raka dojke jos uvijek se znatno ne mijenja. Smrtnost od raka dojke u Engleskoj i Walesu smanjila se za 12 posto u 1990-ima. Pa ipak zdravstveni djelatnici, koji pripisuju laj nagli pad svojim opseznim programima mamografskih skrininga, nemaju nikakva razloga da

9"

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o t k r i v a n j e

si cestitaju. Nova istrazivanja nisu otkrila nikakvu povezanost izmeu to dvo je, premda je skrining p o m o g a o da se mnogi slucajevi otkriju ranije. U brilanskome Nacionalnom registru oboljelih od raka (National Cancer Registra tion Bureau) vjeruju da bi pad mortaliteta najvjerojatnije m o g a o biti povezan s porastom upotrebe lijeka tamoksifena. koji usporava rast kanceroznih sta nica, nego s bilo kakvim pretragama. Otkako je 1988. uveden nacionalni program skrininga, zabiljezen je 25-postotni porast ucestalosti pojavljivanja ove bolesti u d o b n o j skupini izmeu 50 i 64 g o d i n e .

33

u svojim pedesetim godinama, ali ne i medu zenama u cetrdesetima, kao ni onima u svojim sedamdesetima. Naravno, kada doista ispitale znanstvenu pozadinu te statistike, otkrivale da je rijec o jedinoj studiji koja pokazuje ociglednu korist, pa barem medu 50-goisnjakinjama. Brojka od 30 posto smanjenja smrtnosti kompilirana je na temelju deriviranih podataka iz nekoliko clanaka koji su ispitivali sve stu dije skrininga. Iako veina studija nije pokazala ociglednu korist, zakljuceno je da su sve o n e koje su bile najvise znanstvene ili »randomizirane» (sto znaci da su z e n e slucajnim odabirom razvrstane u skupinu za skrining ili u kon trolnu grupu) dokazale da postoji d o b r o b i t . * Meutim dr. McCormick i njegov pokojni kolega Petr Skrabanek, obojica ostri kriticari neprovjerene medicinske prakse, naglasili su da tri od cetiri tih znanstvenih pokusa »nisu pokazala statisticki znacajne koristi za z e n e od 50 i iznad 50 godina starosti«. To se odnosi i na dvije studije provedene na uku

39

Stovise, mortalitet je

p o c e o padali IV85.. dok su prve jedinice Nacionalne zdravstvene sluzbe za skrining p o c e l e radom tek tri godine kasnije, pri c e m u Velika Britanija nije bila u cijelosti pokrivena sve do 1990. Kao sto pise dr. iMichael Baum, speci jalist za rak d o j k e u bolnici Royal Marsden, tvrdili da je do pada mortaliteta makar i dijelom doslo zahvaljujui programu skrininga je »intelektualno ne posteno«.

34

Nakon objavljivanja svedske metaanalize, za koju su prikupljeni rezultati pel Studija vodenih u razdoblju od pel do 13 godina na priblizno 3 0 0 . 0 0 0 ze na, veina clanova medicinskog establismenta prigrlila je njezine rezultate kao neporecivu istinu: kod zena starosti 50 godina i vise redovit pregled mo ze smanjiti smrtnost raka dojke za 30 p o s t o .

36

pno 8 0 . 0 0 0 zena, koje su ignorirane jer su »premale«, kako navodi jedna gru pa zagovornika mamografskog skrininga. " Drugim rijecima, da bi postigli

4

statistiku koja im odgovara, akademici su kombinirali potpuno razlicite tipo ve studija -- o n e koje prate nekoliko skupina zena da vide sto e im se do goditi tijekom vremena, nasuprot analiziranju onoga sto se v e dogodilo ne kim skupinama zena -- a sve u nastojanju da se neznatne prednosti mamo grafskog probiranja prikazu znacajnima. Zapravo ni dva najbolja centra za rak dojke u Velikoj Britaniji nisu uspjela, usprkos godisnjim klinickim pregle dima i mamografskim pretragama svake druge godine, vidljivo smanjiti smrt nost.

41

Istodobno nitko ne osporava

3

da niti jedna sluija nije pokazala korist za zene mlade od 50 godina. " U Ve likoj Britaniji vlada nudi mamografiju zenama u dobi od 50 do 64, i poziva ih da ponavljaju pregled svake tri godine. To »30-postotno smanjenje rizika- postalo je manirom medicinske struke. Ona je pruzila svojevrsno opravdanje za skrining vise dobnih skupina, to jest i zena mladih od 50 godina, za koje koristi od pregleda nisu nikada predo c e n e . Unatoc svim suprotnim medicinskim dokazima, Americko drustvo za rak (American Cancer Society) i Americko udruzenje radiologa (American College of Radiology) nagovaraju sve zene iznad 40 godina na godisnju ma mografiju.

37

Valja pritom imati na umu u cemu se to 30-postotno pretpostavljeno sma njenje mortaliteta zapravo ogleda. U najboljem slucaju o n o m o z e sprijeciti ili "dgoditi jednu smrt od 7.000-63.000 zena koje se svake godine pozivaju na mamografski skrining.

42

Istrazivaci sa Sveucilista Britanske Kolumbije u Vancouveru proucili su ·we p o k u s e , pocevsi od onih najranijih, koji potkrepljuju tvrdnju o 30-postot-

Ali uvjerljivog dokaza da je mamografski skrining efikasan nema, c a k ni kad su u pitanju z e n e starije od 50 godina. U cesto citiranoj svedskoj studiji istra zivaci su dosli do svojih brojaka udruzivanjem svih rezultata triju skupina sta rosnih dobi -- -iO-49 godina, 50-69 godina i 70-74 godina starosti. Studija je pokazala pozitivan ucinak (29-postotno smanjenje mortaliteta) medu zenama

nom smanjenju smrti od raka dojke kod zena starijih od 50 godina. Puno je manje publiciteta dano, naglasavaju kanadski istrazivaci, svim kasnijim studi jama koje ukazuju na to da mamografija ne cini nikakvo d o b r o niti jednoj dobnoj skupini, ali zato cini veliku stelu s lazno pozitivnim rezultatima i ra nim intervencijama sto slijede. Oni su napali skrining mamografiju i uistinu

98

99

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o l k r i v a n j e

preporucili njezino odbacivanje nakon oikria tla e s a m o jedna od 14 zena s mamogramom koji indicira rak stvarno imati to stanje. »Kako je postignuta korist marginalna, prouzrocena steta velika, a utrose na sredstva e n o r m n a , misljenja s m o da javno financiranje mamografskog skrininga u bilo kojoj d o b n o j skupini nije opravdano«, zakljucuju ti epide miolozi. '

1

je prvoj p o n u e n mamografski pregled. " Slicni rezultati pojavili su se u tri

s

svedske studije'' , kao i onima izvedenim u New Y o r k u . - J e d n a od tih sved

1 s

skih studija, ona izvedena u Malinou, otkrila je zn treinu vise slucajeva raka dojke kod z e n a starosti 55 godina i vise, kojima su raeni mamogrami tije kom deset godina ili d u l j e .

53

Cak i kad podesimo rezultate i dopustimo da je

rak otkriven kod zena izmeu 51 i 69 godina starosti -- takozvanoj »skupini visokog rizika zene podvrgnute mamografskom skriningu ipak imaju o k o

M

Jedna je druga kanadska studija, kojom je analizirano sest ispitivanja probiranja raka dojke, pokazala da je samo kod jedne od 14 zena s pozitivnim rezultatom mamografije, koji indicira rak dojke, to uistinu i bio slucaj. J e d n a ko kao i kad je rijec o raku vrata maternice, to znaci da se mnoge z e n e ne p o t r e b n o brinu i podvrgavaju tretmanima z b o g n e t o c n o g testa.''

1

dva posto veu pojavnost raka dojke nego kontrolne s k u p i n e .

Podatak da od raka umire vise zena rano podvrgnutih mamografskom skriningu m o g a o bi biti odraz cinjenice da mamografija ne pravi razliku te da otkriva i oblike novotvorina koje ne bi naudile da se u njih nije diralo. Ova kvo rasprseno djelovanje tehnologije ima nekoliko implikacija. Sposobnost da se uoci bilo koja vrsta tumora lazno poveava ucestalost pojavljivanja ra ka dojke za jednu cetvrtinu do jednu p o l o v i n u . " Kad se svi dobroudni tu mori, koji naravno nisu smrtonosni, pribroje brojcanim podacima za rak, po stize se efekt da izgleda k a k o vise zena u pregleavanoj populaciji prezivi zahvaljujui ranom otkrivanju. Budui da otkrivaju sve tumore svih vrsta i podvrsta, mamogrami bi tako er mogli lazno napuhati stopu pobola od raka dojke za polovinu/" Trei ucinak redovitih mamografskih skrininga jest taj da oni voe do brojnih, nepotrebnih tretmana, jer se dobroudni tumori c e s t o g r e s k o m za mijene za z l o u d n e . U jednoj studiji 1 larvarskog m e d i c i n s k o g fakulteta (Harvard Medical School), kojom je o b u h v a e n o p r e k o tisuu zena, svega je jedna cetvrtina zena ciji su mamogrami zabiljezili n e k e abnormalnosti uistinu imala zloudne tumore. Drugi radioloski odjeli koji su upuivali pacijentice u Harvardski centar imali su c a k i losiji uspjeh -- bili su u pravu svega u jed nom od sest slucajeva. Pritom, naravno, neprimjeren izbor rijeci koje se mo gu nai ti nalazu mamografije, a m o z e ukljucivati izjave k a o sto su »malignost se ne m o z e iskljucili«, poveava uznemirenost i pacijentice i lijecnika, a cesto zavrsi sa z e n o m na operacijskom stolu.''

7

Posljednji d o k a z podupire tvrdnju da redovna mamografija nije u vezi sa smanjenjem smrtnosti kod dobnih skupina mladih od 60 g o d i n a .

45

Urednicki

kolegij strucne datoteke (Physician Dala Query -- PDQ) pri a m e r i c k o m e Na cionalnom institutu za rak, sastavljen od eksperata za to podrucje, 2 0 0 2 . g o dine je, nakon proucavanja svih najnovijih znanstvenih spoznaja, zakljucio da nema dovoljno dokaza koji bi pokazali da mamogrami istinski preveniraju smrt.''' Vise od jedne treine mamograma daje sveukupna kriva ocitanja, od cega su dvije treine lazno pozitivna,

47

pri c e m u je pretraga tocna manje

od polovine vremena, i to s a m o u drugoj polovini zeninog menstrualnog cik lusa/'

8

O s n o v n o n a c e l o mamografskog skrininga oduvijek se oslanjalo na pret postavku da sto se tumor ranije otkrije, to e biti manji, a sanse da se pobije di bolest v e e . Meutim to n a c e l o ne uzima u obzir cinjenicu da rak ne melastazira uvijek istom brzinom. Rak dojke nije jedna uredna bolest koja na preduje na isti nacin k o d svih zena; p o n e k a d se o n a siri tijelom, drugi put napreduje u samoj dojci. Ova pretraga uglavnom ne utjece na ishod ni u ko jem slucaju.''

19

J e d a n je od razloga mozda i laj sto mamografija zapravo poveava stopu mortaliteta. Kad je rijec o zenama mladima od SO godina, vise njih umire od raka dojke u skupini zena podvrgnutih mamografskom skriningu, n e g o me du onima kojima nisu napravljeni mamogrami. Kanadska nacionalna studija skrininga raka d o j k e (National Breast Cancer Screening Study -- NBSS), ko jom je o b u h v a e n o 5 0 . 0 0 0 zena u dobi izmeu 40 i 49 godina, pokazala je da je vise tumora otkriveno u pregleavanoj skupini, pri c e m u ne s a m o da nisu spaseni zivoti, v e je za treinu vise zena umrlo od raka dojke u grupi kojoj

N e d v o j b e n o je da je rutinski mamografski skrining odgovoran za znatan porast a g r e s i v n o g tretmana duktalnog k a r c i n o m a in situ (DC1S) -- o k o 4 0 . 0 0 0 slucajeva s a m o u SAD-u. O t k a k o je uveden mamografski skrining, ucestalost DCIS-a vinula se u ne b o , od 2,4 na 100.000 zena u 1973- do 15,8 slucajeva na 100.000 zena u 1992.

SH

lako su m n o g e z e n e kojima je dijagnosticiran DC1S bile podvrgnute

100

101

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o t k r i v a n j e

radikalnoj mastcklomiji. ova abnormalnost ili »pretkanceroza« nije »sinonim za druge o b l i k e raka«, tvrdi profesor McCormick. Ne s a m o da se mnogi struc njaci prevare kad je u pitanju DCIS, nego u veini slucajeva to stanje, kaze McCormick, ne bi naudilo Z e n i . * Dosad su s a m o relativno visoke doze radijacije bile povezivane s povea nim rizikom od raka d o j k e . Meutim novi dokazi otkrivaju da c a k i umjerena jakost rendgenskih zraka poveava rizik od raka dojke pet do sest puta kod zena koje imaju odreen gen, prisutan u o k o jedan posto populacije -- ili najmanje jedan milijun americkih zena. Ve je 1975. godine dr. C. Bailar II, glavni urednik casopisa Journal of the National Cancer Institute, zakljucio da

tumora m o z e poveati brzinu njegova sirenja na ostale dijelove tijela cak za 80 posto."'' Biopsije kojima se ispituju sumnjive kvrzice naene mamografijom prati p o s e b n a zbirka problema. U tom se standardnom postupku pod lokalnom anestezijom debela igla uvodi u dojku kako bi se izvukao mali komadi tki va. O n o se tada ispituje na kancerozne stanice. U jednom ispitivanju zena koje su imale biopsiju, cetvrtina ih je nakon loga imala problema zbog ozlje de n a n e s e n e iglom, poput infekcije ili

krvarenja.

Devet pacijentica izvijestilo

je o nastanku nove kvrzice u dojci (sve d o b r o u d n e ) ispod oziljka od biop sije, izmeu j e d n e i sedam godina nakon zahvata. Osam pacijentica imalo je bolove u podrucju gdje je napravljena

akumulirane d o z e rendgenskog zracenja vise od 1 greja ( G y ) u razdoblju od 10 do 15 godina mogu inducirati rak dojke.' " J e d a n mamografski pregled pri

1

biopsija

i d o sedam godina nakon

67

operacije, a sedam ih je izvijestilo o ruznom oziljku.

donosi prosjecnoj dojci dozu od oko 2 miligreja ( m G y ) , o d n o s n o 0,002 greja (Gy)."' Pritom su zene s g e n o m alaksi)a-lelangieklazija, kaze dr. Michael Swift, s e f m e d i c i n s k e g e n e t i k e na Sveucilistu Sjeverne Karoline, n e u o b i c a j e n o o s jetljive na radijaciju i kod njih moze doi do raka nakon izlaganja »izrazito malim« d o z a m a . On procjenjuje da bi u SAD-u izmeu 5.000 i 1 0 . 0 0 0 od 180.000 slucajeva raka dojke dijagnosticiranih svake godine moglo biti spri j e c e n o a k o se z e n e s tim g e n o m ne bi izlagale radijaciji od mamografa."-' Vcc vas cetiri s n i m k e dojke (uobicajeno za jedan mamografski pregled) izloze zracenju od 0,01 greja (apsorbirana doza radijacije) -- o k o 1.000 puta vise nego kod rendgenskog snimanja prsnog kosa. Svakih 0,01 greja povea va rizik od raka k o d zena u predmenopauzi za jedan p o s t o , tako da se zena ma koje su tijekom deset godina bile mamografski pregledavane rizik od d o bivanja raka p o v e a v a za deset poslo. ()sim g e n e t s k e sklonosti i fizicke bi traume uzrokovane djelovanjem mamografa m o g l e pridonijeti sirenju raka. Danasnji inamograli pritisu silom od 200 njutna ( N ) , sto je isto kao da je svaka dojka optereena s 20 vrea seera teskih jedan kilogram. Neki od modernih ureaja pokretanih n o z n o m peda lom premasuju to o p t e r e e n j e -- kao da vam je dojka pritisnuta s 30 vrea seera." Smatra se da je sila nuzna zeli li se postii slika najbolje kvalitete uz

5

Isisavanje s tankom iglom, o d n o s n o punkcijska biopsija, za sto nije potre ban boravak u bolnici, sluzi kao najmanje invazivna alternativa u slucaju de tektirane kvrzice; u lom se slucaju tanka injekcijska igla uvede u dojku i njo me izvuce uzorak sadrzaja kvrzice. Poznato je, meutim, da su lijecnici znali probiti plua tijekom toga postupka uzrokujui p n e u m o t o r a k s ( k a d zrak ude u plunu supljinu i izazove kolaps plua). Od 7 4 . 0 0 0 punkcijskih biopsija to se dogodilo kod o k o 133 pacijentica ( 0 , 1 8 p o s t o ) .

68

Iskustvo iz mnogih zemalja ukazuje na lo a m a m o g r a m e odlikuje visok stupanj netocnosti. U Kanadi, za vrijeme prvih cetiriju godina osmogodisnje studije mamogralskog skrininga dojke, priblizno iri cetvrtine re/.ullai.i prelrage bilo je neprihvatljivo. Tek u posljednje dvije g o d i n e studije vise od vine testova udovoljavalo je zahtijevanom standardu.

6y

polo

Sto se tice zena mladih od 50 godina, jedna druga kanadska studija otkri la je da je priblizno 87 posto takozvanih slucajeva raka detektiranih na teme lju mamograma zapravo bila lazna uzbuna. "

7

Visoki stupanj lazno pozitivnih nalaza djelomicno je rezultat nedostatne ·standardizacije o p r e m e . Pocetkom 1994. treina zenskih klinika u SAD-u nije imala ovlastenja za rad mamografa. FDA priznaje da su u mnogima od njih krivo ocitavali m a m o g r a m e te da su n e k e zene primale d o z e radijacije koje su bile i vise no p r e v i s o k e .

71

Nedostatak standarda razotkrila je i inspekcija

zadrzavanje d o z e zracenja na minimumu."* Neki istrazivaci vjeruju da pritisak za vrijeme mamografije moze prouzrociti prsnue ciste i rasijavanje stanica raka."'' Ta je pojava primijeena kod ispitivanja na zivotinjama; manipulacija

reprezentativnog uzorka mamografskih jedinica koju je koju godinu prije to ga provelo Ministarstvo zdravstva u Michiganu. U jednoj treini ispitivanih je dinica, otkriveno je, premasivani su razni standardi za izlaganje radijaciji. 7

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o t k r i v a n j e

S ciljem ispravljanja log problema SAD u listopadu 1992. donosi Pravilnik o standardima k a k v o e u mamografiji ( M a m m o g r a p h y Quality Standards Act), za uspostavljanje standarda kontrole kakvoe i sustava izdavanja certi fikata za vise od 10.000 medicinskih ustanova u kojima se izvode i tumace mamografske pretrage. Ti standardi kontrole kvalitete o d n o s e se na o s p o sobljavanje i edukaciju osoblja, te na opremu i doze koje se koriste, izmeu ostalog. Lijecnici bi se takoer trebali kontinuirano educirati za ocitavanje mamograma te se Ocekuje da interpretiraju u prosjeku 40 mamograma mje secno. Od listopada 1994. svaka ustanova koja izvodi m a m o g r a m e mora dobiti certifikat ili privremeni certifikat zeli li nastaviti legalnim radom. Meutim iako je uspostavljanje standarda n e d v o j b e n o poboljsalo n e k e od strasnih pogresaka ucinjenih u proslosti, nije moglo nista uciniti za poboljsa nje nepreciznosti svojstvene samoj tehnologiji. Cak i m a m o g r a m e najbolje kvalitete mogu p o g r e s n o tumacili najiskusniji radiolozi. U jednom istraziva nju Sveucilista Yale svakom od deset prekaljenih radiologa s 12 godina is kustva u tumacenju mamograma dano je istih 150 mamograma dobre kvali tete, pri c e m u su oni razlicito interpretirali svaki trei mamogram. U cetvrtini slucajeva oni su se radikalno razilazili u tome kako bi s pacijenticom trebalo postupiti (na primjer treba li je pratiti ponavljanjem mamografskih pregleda ili se treba odluciti za dijagnosticku kirurgiju). Dijagnoze radiologa krajnje su se razlikovale cak i u slucaju 27 pacijentica za koje je kasnije potvreno da imaju rak dojke. Priblizno treina novotvorina bila je krivo kategorizirana. J e dan radiolog nije p r e p o z n a o rak koji je bio jasno vidljiv, d o k je jedan drugi mislio da se rak razvija u suprotnoj dojci od o n e gdje se to stvarno z b i v a l o .

73

PROBIR RAKA JAJNIKA

Danas veina americkih ginekologa rutinski radi probi r raka jajnika. Ta rasi rena metoda skrininga potaknuta je smru glumice i komicarke Gilde Radnor koja je 1989. u dobi od 42 godine umrla od raka jajnika, o c e m u se p u n o pi salo. Metode probira ukljucuju ultrazvucno snimanje, fizikalni pregled zdjeli ce i analizu krvi. No ovaj zamah lijecnickih aktivnosti protivi se hitnim preporukama ame ricke vlade. P r e p o r u k a tamosnjega Nacionalnoga instituta za zdravstvo (National institute of Health ili NIN) protiv je rutinskog skrininga, navodei da je netocan, pa i opasan.

7,5

NIN je izjavio da su ti testovi tako nepouzdani da su kirurzi n e p o t r e b n o operirali m n o g e z e n e koje nisu oboljele od raka jajnika. Cak i kad lijecnici doista detektiraju bolest, o d n o s n o kada je rak vidljiv, cesto bude prekasno. A samo je u cetvrtini slucajeva rak jajnika otkriven dovoljno rano za ucinkovit tretman. ''

7

RAK PROSTATE

Za rak je prostate, zlijezde velicine i oblika kestena smjestene izmeu rektuma i mosnji, medicina forsirala prihvaanje programa rutinskog skrininga kod muskaraca starijih od 50 godina, jer je rijec o drugome glavnom ubojici starijih muskaraca. Tri tehnike probiranja odnose se na test specificnog anti gena prostate (PSA), transreklalno ultrazvucno snimanje (TRL'S) i digitorektal ni (palpacija) pregled (DRP). Ipak, analiza O p e b o l n i c e u kanadskom gradu Torontu zakljucuje da visoka stopa netocnosti tih metoda m o z e napraviti vi se stete n e g o koristi. Glavni rizik predstavljaju nepotrebni kirurski zahvati, koji uzrokuju siroko rasprostranjenu inkontinenciju i impotenciju u treini slucajeva.' Nadalje, nema dokaza koji bi pokazao da e muskarci kod kojih

7

Ako redoviti mamografski skrining ne prosiri ili ne prouzroci rak, dubiozna dobrobit mozda nije vrijedna bola na koji se nakon pretrage zali treina zena. ' Helen iz Westcliffa, sada u svojim ranim pedesetima, 20 je godina pas

7 1

je obavljena prostatektomija prezivjeti iole duze nego oni podvrgnuti samo "Pozornom promatranju«. Najvei se p r o b l e m vezuje uz PSA test, kojim se ispituje kolicina odree nog proteina u krvi, za koji se smatra da je u korelaciji s prisutnosti raka prostate. No specificni antigen prostate pokazao se nekritican i krajnje neto can: novijom analizom podataka ustanovljeno je da dvije treine muskaraca s povisenom razinom PSA nemaju rak prostate. "

7

lila od kvrzica u dojkama i teskog mastitisa. Imala je n e k o l i k o rutinskih »vo doravnih« mamografskih pregleda i punkciju ciste tankom iglom. Tada je upuena na drugaciju mamografiju. »Taj put morala sam uspravno stajati, a svaka je dojka bila stijesnjena okomito na aparat. Bol me razdirao. Suze su mi navirale na oci i jedva sam se susprezala da ne p o c n e m vristati. Obje su me dojke boljele tri do cetiri dana, a tek tada je bol p o c e o p o s t e p e n o popus tati«, kaze.

Sam je test problematican jer ne moze razlikovati izmeu benignog i kan c e r o g e n o g tumora, a j e d n a k o je upitno i njegovo tumacenje s obzirom na to

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o t k r i v a n j e

da se lijecnici jos uvijek razilaze o k o toga sto predstavlja razinu indikativnu za rak. Tvrdi se da noviji testovi osiguravaju veu tocnost, p o s e b i c e ako se pritom u obzir uzima i pacijentova starosna dob, ali u o v o m trenutku istrazi vanja pokazuju da je test vise no beskoristan. J e d n a je studija otkrila da je kod 366 muskaraca koji su imali uredan nalaz PSA testa doslo do stvaranja raka, dok su povisene vrijednosti -- koje ukazu ju na prisutnost raka -- n a e n e kod svega 47 posto muskaraca koji su doista imali rak p r o s t a t e .

79

Morate li obaviti pregled cerviksa, mozda ne bi bilo lose da inzistirate na njegovu v i z u a l n o m p r e g l e d u . U indijskoj studiji, k o j o m je o b u h v a e n o 45-000 zena, vizualnim su pregledima otkrivene priblizno tri cetvrtine sluca jeva raka u skupini ispitanica, na osnovi erozija vrata maternice koje su krva rile na dodir, slabe razvijenosti ili openito sumnjivog izgleda vrata materni ce. "'

8

Sto se mamografije tice, medicina je u o p e umanjila vaznost redovitoga fizikalnog pregleda dojki kao dijagnostickog sredstva. Savjetnik britanskog ministra zdravstva priznao je da su »vise od 90 posto tumora d o j k e otkrile ze ne same«.

85

Drugo je pak istrazivanje, o n o Harvardskoga medicin

skog fakulteta, naslo da testovi PSA ne uspijevaju ispravno dijagnosticirati rak prostate u 82 posto s l u c a j e v a .

80

Cak i kad se PSA testu pridoda biopsija, b u d e

81

Stovise, sedmogodisnja studija u koju je bilo ukljuceno 3 3 . 0 0 0 ze

detektirano s a m o 40 p o s t o raka prostate.

na pokazala je da samoispitivanje m o z e smanjiti smrtnost raka dojke do jed ne petine. Iako se n e k e kvrzice koje detektira mamografija ne mogu napipati prstima, istina je da vrijedi i obrnuto. J e d a n istrazivac d a p a c e vjeruje da vas rutinski mamografski skrining uljuljkuje u laznom osjeaju sigurnosti, tako da ste skloni zanemariti znakove upozorenja u obliku sumnjivih kvrzica.

86

Nedavno je otkriveno da PSA test m o z e dati krivo ocitanje a k o je muska rac ejakulirao u prethodna dva dana. Muskarci stariji od 40 godina imaju vrlo visoke razine PSA n e p o s r e d n o nakon ejakulacije, a kako o n e pocinju znatno padati tek sest sati kasnije, potrebno je 48 ili vise sati da se vrijednosti nor maliziraju.

82

Ako ne zelite mamografski pregled, svakako se odlucite za redoviti s a m o pregled dojke (vas vas lijecnik m o z e pouciti kako to raditi) i fizikalni pregled dojke koji e obaviti vas lijecnik. Ako on to nerado cini ili ima ograniceno is kustvo u fizikalnim pregledima, zamolite da vas uputi u kliniku gdje to rade rutinski, ili pronaite drugog lijecnika. Novo istrazivanje pokazuje da redovit s a m o p r e g l e dojki i godisnji pregled kod iskusne strucne o s o b e tocnije predviaju rak n e g o m a m o g r a m i .

87

Kao i u slucaju mamografije, probiranje raka prostate zapravo vam m o z e p o v e a t i s a n s e za umiranje. Europski institut za o n k o l o g i j u ( E u r o p e a n Institute of O n c o l o g y ) u Milanu nasao je da vise muskaraca koji se podvrga vaju PSA skriningu umire od raka prostate nego onih koji se ne pregledava ju.

83

Ako se ipak odlucite za mamografiju, ba

SKRINING S K R I N I N G A

Pa kako se onda mozete zastititi od raka ili -- mozda jos vaznije -- od dijag nostickih testova za otkrivanje istih? Ako u vasoj obiteljskoj ili o s o b n o j anam nezi nista ne ukazuje na razne faktore rizika, n e m a valjanoga znanstvenog razloga zasto biste se podvrgavali redovitim preventivnim pregledima bilo koje vrste a k o ste zdravi i nemate nikakvih simptoma. Profesor McCormick kaze da je mozda najvaznije rano upozorenje na rak vrata maternice (u vei ni slucajeva dovoljno rano za tretman) stalni vaginalni iscjedak ili bilo kakvo nemenstrualno krvarenje tijekom ciklusa, primjerice, nakon snosaja. Vjerojat nost raka cerviksa raste s brojem zeninih seksualnih partnera, a k o pusi, uzi ma kontracepcijske tablete ili druge propisane h o r m o n e , ima kakvu prenosivu spolnu bolest ili je rano zapocela spolnim zivotom. Ako ne spadate ni u jednu od navedenih kategorija, budite na oprezu a k o vas lijecnik vrsi pritisak da se podvrgnete testu, posebice kad to njemu donosi financijsku korist.

cite se u potragu. Pronaite ustanovu u kojoj se koristi o p r e m a specijalno na pravljena za mamografiju i koja je u mogunosti dati najbolju sliku uz najma nje zracenje, i postavite m n o g o pitanja o broju mamograma koji se svaki tje dan naprave, k a o i to kada je ureaj bio posljednji put testiran. (Inspekcija ureaja trebala bi se obaviti barem jednom godisnje.) Ako je kvrzica pronaena, morate utvrditi, mamografijom ili fizikalnim pregledom, je li zloudna ili nije. Neke b e z o p a s n e ciste mogu se identificirati fizikalnim pregledom. Kaze li vam lijecnik da je u pitanju cista, ali vam ipak sugerira biopsiju, istrazite je li to uistinu potrebno. Dobroudni se tumor c e s to mijenja tijekom menstrualnog ciklusa te postaje bolniji pred menstruaciju, a kancerozni ne. Ako je kvrzica zaista stvorena, ne bi bilo lose da razmislite o ultrazvuc nom snimanju, sto bi mogla biti sigurnija opcija (za sve osim fetalnih stani ca). Premda se ta tehnologija uvelike poboljsava i vjerojatno e se u k o n a c -

106

107

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

R a n o

o t k r i v a n j e

nici razviti u d o b r o dijagnosticko sredstvo, jos uvijek je prisutan problem toc nosti. Uspjesnost ultrazvucne dijagnostike veim dijelom ovisi o vjestini o p e ratera jer se slike tesko tumace i podlozne su krivoj interpretaciji. Operatere p o s e b n o brinu vizualni »artefakti« -- to jest slike necega sto ne postoji -- ili nesto sasvim normalno krivo protumace kao zloslutno, brkajui normalnu strukturu za abnormalnost. Sve se to svodi na to da bi vam mamogram tre b a o napraviti jedino krajnje iskusan operater, koji je dobro o b u c e n za rad s najnovijom o p r e m o m te j e d n a k o tako dobro izvjezban u razlikovanju stvar nih od fantomskih slika. Za pregled dojki najcese se koristi visokorcz.olucijska ultrasonografija u »stvarnom vremenu« -- sto znaci da na ekranu tocno vidite o n o sto transduktor (sonda) hvata u tom casu. Prema jednom istraziva nju na sto zena, od kojih je svaka imala najmanje jednu kvrzicu u dojci, ukupno izmjeren stupanj tocnosti ultrazvucnog pregleda iznosio je 7 4 , 8 pos to. T o , naravno, znaci da je dijagnoza bila kriva u jednom od cetiri slucaja. U 10 slucajeva ultrazvukom je dobroudna cista na prsima dijagnosticirana kao kancerozna, dok su u k u p n o neuoceni jedna cista i jedan a p s c e s .

88

B e z obzira na tehnologiju, najvaznija pitanja koja trebate postaviti o d n o s e se na ekspertizu operatera. Uvijek se odlucite za n e k o g a vrlo iskusnog, p o sebice u skeniranju dojke. Nemojte se ustrucavati upitati lijecnika kolika je njegova stopa t o c n o postavljenih dijagnoza ili je li imao ijedan ozbiljan slucaj koji je propustio uociti. Upitajte ga i o stanju opreme -- koliko je nova, k o liko tocna i kada je posljednji put servisirana. Najbolja prevencija raka dojke jest izbjegavanje kontracepcijskih tableta, h o r m o n s k e n a o m j e s n e terapije i svih ostalih propisanih hormona, za sto je sve rizicnost dokazana, te izbjegavanje kemikalija k a o sto su parabeni (uobi cajeni konzervansi u kozmetickim proizvodima). Dojite svoje dijete sto duze mozete, jedite cjelovitu, nepreradenu hranu s puno svjezeg voa i povra iz organskog uzgoja te bogatu esencijalnim masnim kiselinama, i izbjegavajte pesticide i mlijecne proizvode, koje se povezuje s rakom d o j k e . Sto se raka jajnika tice, s a m o z e n e starije od 50 godina u visokorizicnim skupinama -- o n e ciji su roakinje imale rak jajnika, nemaju djece, podrijetlom su sa sjeve ra Europe ili im povijest bolesti ukljucuje rak dojke, crijeva ili enometrija -- trebale bi se redovito kontrolirati. Pa i ako vas test bude pozitivan, vazno je da rezultat b u d e potvren i drugim metodama prije no sto pristanete na o p e rativni zahvat. Kad je rijec o raku prostate, cini se da ete najbolje proi a k o izbjegavate skrining test, u slucaju da nemate simptome. Ako zaista obolite od raka, pro mislite o taktici pozornog promatranja, takozvanom »cekaj i vidi« pristupu, i koristite druge oblike terapije, poput hormonske terapije, radije nego da p o hitate na operacijski stol, narocito a k o ste stariji od 70 godina. Rak prostate uglavnom je spororastui oblik raka i vjerojatnije je da ete umrijeti s njim nego od njega. Prema analizama autopsija treina muskaraca u Europskoj uniji ima rak prostate, no s a m o e ih jedan posto umrijeti od njega prije no sto im nesto drugo ne oduzme zivot.

92

Prema profesoru Williamu Leesu, voditelju radiologije na UCL Hospitals Trust u Londonu, najbolji ultrazvuk trebao bi ukljucivati Doppler kao dio su stava, te ove dvije k o m p o n e n t e treba koristiti u tandemu, sto e pridonijeti operaterovi! pouzdanju u tocnost postavljene dijagnoze. Kolor Doppler ultrazvuk mjeri protok krvi, koji u zloudnim tumorima naginje abnormalnom. U jednoj studiji postignuta tocnost u detektiranju tu mora dojke iznosila je 82 p o s t o .

w

Sreom, cini se da se tehnologija ipak poboljsava; trenutacno kolor meto da koristi usporeivanje analize spektra boje s okolnim tkivima; boja kanceroznih tumora tipicno je intenzivnija, s ostrim rubovima. U jednom ispitiva nju na 70 pacijentica ta je metoda promasila samo jedan tumor.'' "

1

Profesor Lees vjeruje da iskusan operater moze postii tocnost od 85 pos to kombinirajui o b j e metode. Kad sve zbrojimo, cini se da su ultrazvuk i mamografija p o d j e d n a k o us pjesni. U j e d n o m ispitivanju na 80 pacijentica s dobroudnim i zloudnim lezijama mamogrami su uhvatili pet slucajeva raka koje je ultrazvuk propustio, ali je zato ultrazvuk otkrio devet slucaja raka koje mamogrami nisu. U jos jednoj studiji ultrazvuk je otkrio cetiri raka koja se jos nisu mogla napipati.

91

Najnovija i najsigurnija dijagnosticka mogunost je termografija (mjerenje topline stanica -- stanice raka su toplije).

109

T r e i

d i o

PREVENCIJA

Peto poglavlje

Kolesterolsko ludilo: medicinska o b m a n a

Unatoc prilicno pouzdanim pokazateljima da nam bolest ugrozava zivote kad se razbolimo, moderna medicina sada promovira stajaliste k a k o lijecnici dovoljno poznaju nasa tijela da mogu sprijeciti bolest cak i prije n e g o od nje obolimo. Lijecnici se sve vise okreu prema o n o m sto vole zvati »preventiv nom« medicinom -- o d n o s n o propisivanju lijekova »za svaki slucaj«, nama i nasim bliznjima, dok s m o jos zdravi, kako bi se bolest o k o n c a l a prije no sto je i pocela. Tijekom medicinske povijesti preventivna je medicina bila o d g o vorna za brojne zabrinjavajue zamisli -- poput rutinskoga rendgenskog sni manja trudnica u cilju mjerenja velicine zdjelice, sto je utjecalo na porast leu kemije u djecjoj dobi, ili davanja trudnicama dietil-stilbestrola za »sprecava nje« pobacaja, sto je pak prouzrocilo rak i neplodnost medu cijelom genera cijom djece. Problem je takva pristupa u t o m e sto mjera predostroznosti g o tovo uvijek uzrokuje c a k i vise bolesnih stanja n e g o sama bolest koja je tre bala biti prevenirana. Za proizvoace lijekova to ne predstavlja nista drugo nego neocekivani b o n u s . Farmaceutska si industrija neprestano stvara trzista lansirajui nove epidemije, koje otvaraju vrata za jos vise novih uspjesno prodavanih cudotvornih lijekova -- tako si ova industrija neprestano osigu rava prihode.

ZABLUDE O KOLESTEROLU

Lijecnici sve vise vjeruju da je bit preventivne medicine identificiranje odre enih cinitelja rizika u zivotnim stilovima, koji poveavaju sanse o s o b e da oboli od c e g a . U 1950-ima je dr. Ancel Keys, direktor Laboratorija za fiziolo sku higijenu na Sveucilistu u Minnesoti, prvi iznio hipotezu da masna hrana uzrokuje srcani udar. Dr. Keys je graficki prikazao vezu izmeu u k u p n o une-

113

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

K o l e s l e r o l s k o

l u d i l o :

m e d i c i n s k a

o b m a n a

senih masti i fatalnih srcanih bolesti u sest zemalja. Njegove o g r a n i c e n e p o datke medicina je istom prigrlila, isprva pretposlavivsi da visok unos masno a iz hrane uzrokuje visoku razinu kolesterola u krvi, sto za posljedicu ima oblaganje arterija te zapocinjanje lancane reakcije dogaaja koji s v r e m e n o m dovode do srcanog ili mozdanog udara. Sukladno tom razmisljanju kardio vaskularna bi se bolest mogla uvelike sprijeciti smanjenjem razine kolestero la u krvi, bilo lijekovima bilo ogranicavanjem unosa m a s n o a . Ta hipoteza iznjedrila je cijelu industriju hrane i lijekova posveenu pre tragama za visoki kolesterol u krvi i njegovu snizivanju lijekovima i obrae nom hranom s niskim udjelom masnoe. Veina populacije Zapadnog svijeta dovedena je do opsjednutosti masnoama, dok su milijuni pacijenata u SAD-u i Velikoj Britaniji (i sire) tiranizirani dugotrajnim uzimanjem lijekova. Zapravo, snizenje bi razine kolesterola mogla biti jedna od najveih o b mana stoljea. Fascinantna je cinjenica da nitko nije uspio dokazati kauzalnu vezu izm.edu kolesterola ili dijete bogate maslima i bolesti srca. Zaista zacu uje rola: Nakon 60 godina takve »preventivne« medicine na povrsinu je isplivalo da lijekovi koji snizuju kolesterol i dijeta s ekstremno niskim udjelom kolestero la mogu poveati vase sansi- za umiranje. Mnogi od rezima sto ih medicina preporucuje mogu, stovise, biti medu glavnim krivcima za srcane bolesti. Niti za jedan lijek za snizenje kolesterola nije s vremenom d o k a z a n o da snizuje ukupnu stopu mortaliteta; u vise slucajeva broj srcanih udara mozda i jest bio u padu, no broj smrti od drugih srcanih problema je porastao, k a o sto je porastao i ukupan broj smrti uzrokovanih drugim faktorima. Nakon sto je Keys iznio svoju hipotezu o povezanosti, daleko stroze stu dije dokazale su da kolesterol mozda cak i nije glavni uzrok bolesti srca. J e d na studija u kojoj je sudjelovalo 20.000 muskaraca i zena iz K o p e n h a g e n a pokazala je da su s a m o oni s razinama kolesterola u krvi u gornjih pet posto imali rizik za razvoj bolesti srca/ U 1950-ima Keys je sam organizirao veliku studiju u sedam zemalja, pro ucavajui zivotne stilove 16 lokalnih populacija sedam zapadnih zemalja ukljucujui i S A D , k a k o bi odredio uzroke koronarne srcane bolesti. Ali na

3

prehrane sugerirana je z b o g znacajne razlike u broju srcanih bolesti u razlici tim zemljama. No veza izmeu unosa masnoa i srcanih udara nije pronae na/' Brojne populacije s visokom zastupljenosti srcanih bolesti nemaju koresponentnu prehranu s visokim udjelom masti. Na primjer, nizozemski istra zivaci putovali su u bjeloruski grad Minsk, gdje je stopa srcanih bolesti neu obicajeno visoka, te uzeli uzorke masnog tkiva grupi muskaraca i zena koji su bili na b o l n i c k o m lijecenju zbog manjih problema. Nakon analize uzoraka masnog tkiva istrazivaci nisu pronasli dokaze da uzorci iz. Minska sadrze ne uobicajeno visoke vrijednosti zasienih masti ili n e u o b i c a j e n o niske vrijedno sti esencijalnih masnih kiselina, pri cemu se oba slucaja smatraju ciniteljima rizika za bolesti srca. Zakljucili su da masnoa iz prehrane vjerojatno nije glavni uzrok bolesti srca u tome podrucju.' LI jednoj od najveih studija o bolestima srca i stilu zivota, u Framingharnu u americkoj drzavi M a s s a c h u s e t t s , veliki dio populacije praen je tije kom g o t o v o pola stoljea u cilju odreivanja faktora rizika za bolest srca i aterosklerozu. Usprkos tomu nikakva povezanost nije uspostavljena izmeu visoke razine kolesterola i sredovjecnih muskaraca -- d o b za koju se pret postavlja da su muskarci izlozeni najveem riziku. Z e n e s visokim vrijedno stima kolesterola umirale su u jednakom postotku kao i o n e s niskom razi nom kolesterola. Premda je umrlo vise ljudi s visokim kolesterolom nego onih s niskim kolesterolom, uzroci smrti bili su razliciti, a ne iskljucivo boles no srce. J e d i n a je veza, naime, uspostavljena izmeu vrijednosti ukupnog kolesterola i rizika od srcanog udara kod muskaraca u dobi od ranih tridese tih do ranih sezdesetih.

0

da

veina

pacijenata

sa

srcanim

bolestima

ima

normalne

razine

koleste

Velika kalifornijska studija otkrila je da ni visoka razina ni niska razina kolesterola izgleda nemaju utjecaj ni na jednu vazniju bolest, ukljucujui u to bolest srca i rak. Znanstvenici sa Sveucilista J u z n e Kalilornije su, analiziravsi o k o 2.000 smrti unutar grupe od 7.000 sredovjecnih muskaraca japanskog podrijetla, zakljucili da su rane smrti bile uzrokovane drugim faktorima rizi ka, a nikada samim kolesterolom.

7

Cak i kad je rijec o starijim pacijentima, koji bi logicki trebali biti najvise ugrozeni, znanost nije uspjela povezati visoke razine kolesterola s oboljelim srcem. Visoka razina kolesterola (vise od 6,21 nimol/l ili 240 mg/dl) nije im poveala rizik umiranja ni od cega, pa ni od bolesti srca, srcanog udara ili

kon obrade svojih podataka, prikupljenih u razdoblju od 25 godina, istrazi* vaci su zakljucili da je rizik predstavljen k o m p l e k s n o m smjesom vise faktora, u koje se ubrajaju kolesterol, pusenje, poviseni krvni tlak i prehrana. Vaznost

114

11S

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

K o l e s l e r o l s k o

l u d i l o :

m e d i c i n s k a

o b m a n a

nestabilne angine pektoris." Slicnim nalazima rezultirale su i studije starijih osoba u Australiji i New Y o r k u .

9

Nije proslo ni tjedan dana, a medicinski se tisak ve nepokolebljivo pri klonio kolesterolskom trendu proklamirajui ".simvastatin spasava zivote«.

14

Dijeta s malim udjelom masti zenama stvarno m o z e poveati rizik za b o lest srca. U jednoj su skupini od 15.000 skotskih zena o n e koje su imale vise razine kolesterola od muskaraca imale manju vjerojatnost umrijeti od bolesti srca nego muskarci s najvisim razinama kolesterola. Pritom se cini da snize nje razine kolesterola kod zene snizuje i razinu njezinih lipoproteina visoke gustoe, dobrog oblika kolesterola koji uistinu stiti od srcanih b o l e s t i .

10

Na sastanku Americkog udruzenja za srce (American Heart Association), odr zanom 1994. u teksaskom gradu Dallasu, Michael Brown i J o s e p h Goldstein, dobitnici N o b e l o v e nagrade 1985- za rad o kolesterolu, prekinuli su dugotraj nu sutnju o spornoj temi kolesterola govorom o rezultatima skandinavske studije k a o o »prekretnici« i »konacnom odgovoru«. Nedugo nakon 4S studije provedeno je skotsko istrazivanje koronarne prevencije (West of Scotland Coronary Prevention Study ili WOSCOTS). Svrha je bila pokazati kako kod muskaraca koji imaju visoke razine kolesterola, ali ne i srcane t e g o b e , pravastatin, jedan drugi »statinski« lijek za snizenje koles terola, m o z e prevenirati srcane udare za treinu.

15

Ti svojevrsno proturjecni podaci navode na zakljucak da visoki kolesterol jednostavno m o z e ukazivati na to da u tijelu nesto nije kako treba, d o k stvar ni uzrok bolesti srca lezi negdje drugdje! Cak je otkriveno i to da kolesterol ne uzrokuje inicijalno osteenje arterija, ve se s a m o akumulira u krvi ili u arterijama mjesecima nakon sto je nesto drugo izazvalo o s t e e n j e . " Posljednji dokaz pokazuje da visoka razina kolesterola m o z e imati zasti tnu ulogu u starijoj dobi. Nizozemski znanstvenici proucavali su medicinsku dokumentaciju vise od 7 0 0 starijih osoba. Oni s najvisim kolesterolom izbje gli su rak i infektivne bolesti te zivjeli n a j d u z e .

u

Druge su studije, ukljucu

jui i jednu koja recenzira sve ostale studije, zakljucile da bi pravastatin mo g a o smanjiti ucestalost srcanih udara najmanje za 60 posto te usporiti otvrdnjavanje arterija."' l a k o je izmeu tih istrazivanja bilo m n o g o znacajnih razlika, ona su djelo vala na medicinsku zajednicu poput elektricnog s o k a . Studija WOSCOTS nasi roko je tumacena kao dokaz da inace zdravi muskarci s visokim razinama kolesterola mogu uzimati lijekove za snizenje kolesterola i time umanjiti svo je sanse za umiranje od srcanih bolesti priblizno za treinu. Svi pacijenti s povisenim razinama kolesterola, bez obzira na njihovu d o b i spol, stavljeni su na dozivotnu terapiju lijekovima za snizenje kolesterola. J e d n a bolnica u

17

O t k a k o je hipoteza o kolesterolu promovirana, farmaceutske su kompa nije eksperimentirale s raznim supstancijama za snizenje kolesterola, postizu i s k r o m n o smanjenje od o k o deset posto. Meutim u 1980-ima su izasli sa »Statinima«, za koje je pronaeno da inhibiraju proizvodnju kolesterola u tije lu do 40 posto. 1 posljednji tracak lijecnickoga skepticizma vezan uz hipote zu o kolesterolu nestao je krajem 1994., nakon objavljivanja rezultata jedinog istrazivanja stope prezivljavanja sa simvastatinom (Scandinavian Simvastatin Survival Study), koje je opravdalo uporabu lijekova za snizenje kolesterola, barem kod pacijenata sa srcanim bolestima i visokim razinama kolesterola. Ta takozvana 4S studija pratila je 4.444 pacijenata (»cetiri« je ocito b i o lajtmotiv) sa srcanim bolestima i visokim razinama kolesterola. Nakon pet i pol g o lima u skupini koja je dobivala lijekove za snizenje kolesterola bilo je za 42 posto manje fatalnih srcanih udara i za jednu treinu manje srcanih bolesti u odnosu na grupu kojoj je davan placebo. (Zene u grupi nisu uzivale istu po boljsanu statistiku prezivljavanja; iako je s a m o jedna petina ispitivane popu lacije bila zenskoga spola, u placebo grupi stopa mortaliteta bila je upola manja n e g o u muskoj p l a c e b o grupi, sto jos jednom ukazuje na to da su vi s o k e razine kolesterola beznacajan indikator buduih srcanih bolesti z e n a . )

13

Dundeeu, koja je vodila statistiku pacijenata kojima su propisivani lijekovi za snizenje kolesterola prije i nakon objavljivanja 4S studije, pronasla je izrazito poveanje k a k o pacijenata kojima je mjeren kolesterol (za jednu treinu), ta ko i pacijenata kojima su propisani lijekovi (za priblizno osam p u t a ) .

18

Mno

gi od onih koji su uzimali lijekove bili su starije zivotne dobi ili zenskog spo la, premda lijekovi nisu bili valjano ispitivani u tim kategorijama pacijenata. Stovise, iako je 4S studija pokazala ogranicenu korist lijekova za snizenje ko lesterola kod zena, dok u studiji WOSCOPS o n e cak nisu bile ni ukljucene, z e n e upravo predstavljaju vise od polovine svih koleslerolskih pacijenata u SAD-u koji uzimaju l i j e k o v e .

19

S a m o je n e k o l i k o hrabrih disidenata postavilo pitanje provedbe 4S studije i ukazalo na o n o sto oni vide njezinim osnovnim manama. Na primjer, bilo k o m e s koronarnom srcanom bolesti bilo je dopusteno sudjelovati u studiji, bez obzira na to je li bolest uzrokovana otvrdnuem arterija ili nije. U tretira-

116

117

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

K o l e s t e r o l s k o

l u d i l o :

m e d i c i n s k a

o b m a n a

noj je skupini bilo 38 o s o b a koje su u trenutku pristupanja studiji v e imale ugraenu srcanu premosnicu ili angioplastiku i k o j e su time imale manju vje rojatnost umiranja. A u kontrolnoj grupi bilo je 54 pusaca, sto bi moglo imati neke veze s v e o m stopom mortaliteta u toj s k u p i n i .

20

ta koji su v e pretrpjeli srcani udar. No nakon pet godina ne s a m o da nije bi lo veih razlika izmeu tretiranih i netretiranih grupa sto se tice fatalnih srca nih udara, n e g o je cak u pravastatinskoj grupi bilo nekoliko smrti vise zbog drugih uzroka. B i o je, ipak, manji broj mozdanih udara i srcanih udara sa smrtnim i s h o d o m .

24

William Stehbens s Medicinskog fakulteta Wellington u Novom Zelandu naglasio je (a trebao bi kao patolog to znati) da je dijagnosticiranje koronar ne srcane bolesti ili procjena ozbiljnosti ateroskleroze krajnje neegzaktna znanost -- sve dok ljudi ne umru. U 4S studiji stvarna razlika u stopi morta liteta od svih uzroka izmeu dviju skupina iznosila je svega 3,3 posto. Napo sljetku, Stehbens napominje da je kontrolna grupa uzimala p l a c e b o koji je sadrzavao metilcelulozu koja se, a k o se daje intravenozno zecevima, talozi u arterijama, sto nije razlicito od ucinka ateroskleroze. U studiji WOSCOPS smrtni ishodi zbog srcane bolesti u kontrolnoj skupini (oni koji nisu uzimali lijekove) bili su b r o j c a n o vei n e g o kad je rijec o osta tku populacije -- blize prosjecnoj stopi mortaliteta ljudi koji su od njih stariji 10 godina ili vise -- sto daje naslutiti da su o s o b e o d a b r a n e da predstavljaju »prosjecne graane« bile bolesnije nego sto je to u o b i c a j e n o za »prosjecnoga graanina«.

21

Tada je osmisljena AFCAPS/TexCAPS studija (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevent Study) kako bi se odredilo bi li statini mogli sprijeciti srcane udare kod priblizno 6.000 muskaraca i zena s normalnim razinama kolesterola. Nakon pet godina, premda je u tretiranim grupama manje ljudi imalo srcane udare ili anginu pektoris (3,5 posto u odnosu na 5,5 posto u netretiranim s k u p i n a m a ) , statini nisu imali utjecaja na ukupni mortalitet. G o t o vo je isti postotak umrlih bio u objema s k u p i n a m a .

25

U istrazivanje LIPID (Australian Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), koje je organizirao Centar za klinicke p o k u s e Nacional nog savjeta za zdravstvena i medicinska istrazivanja Sveucilista u Sydneyju, ukljuceni su pacijenti s visokim i niskim razinama kolesterola, koji su patili od ranije s t e c e n e srcane bolesti. Nakon sest godina stopa mortaliteta i broj bolesti srca bili su znatno nizi u tretiranim skupinama n e g o u kontrolnoj skupini.

26

Nadalje, iako u studiji WOSCOPS pravastatin jest snizio razinu

kolesterola i broj srcanih udara ili smrti od srcanih udara, on nije u znacajnoj mjeri spasio Recenzija smanjenje zivote od drugih s koronarnih bolesti takoer u ili nije bilo kojeg drugog pokazati uzroka. da se

Ipak su najimpresivniji

rezultati prikupljeni do danasnjih dana obuhvaeni o x f o r d s k o m studijom zastite srca (Heart Protection Study ili HPS), kojom je u razdoblju duljem od pet godina ispitivan ucinak statina na 2 0 . 0 0 0 osoba visokog rizika za pojav nost koronarne srcane bolesti. Studija MPS zakljucila je da rutinsko koristenje lijekova za snizenje koles terola k o d pacijenata s visokim rizikom za krvozilne bolesti m o z e smanjiti broj srcanih i mozdanih udara za treinu.

27

svih broja

studija srcanih

pravastatinom

uspjela

udara

moze prevesti

znacajan

broj spasenih

zivota.

Svako smanjenje stope mortaliteta, osim od srcanih udara, nije smatrano »sta tisticki znacajnim«.

22

Cak i a k o se slazete sa statistikom prezivljavanja k o d sr

canih udara, s v e u k u p n o prezivljavanje tijekom pet godina W O S C O P S - o v a eksperimenta p o v e a n o je s a m o s 96 na 97 posto, a u 4S studiji s 87,7 na 91,3 posto.

23

To znaci da bi mnogi koji u povijesti bolesti nemaju srcani udar

Prema istrazivacima, pet godina tretmana statinima m o z e sprijeciti srcane udare, m o z d a n e udare ili druge znacajne vaskularne dogaaje kod jedne od deset o s o b a k o j e su imale srcani udar, kod osam od sto o s o b a s anginom pektoris ili n e k o m drugom koronarnom srcanom bolesti, kod sedam od sto o s o b a k o j e su imale mozdani udar i kod sedam od sto o s o b a s dijabetesom. Govorei na znanstvenom zasjedanju Americkog udruzenja za srce (Ame rican Heart Association) u studenom 2 0 0 1 . godine, Rony Collins, jedan od di rektorom Odjela za klinicke pokuse Sveucilista u Oxfordu i vodei istrazivac studije HPS, nazvao je statine »novim aspirinom«. Collins je r e k a o da njegovi dokazi micu statine sa zacelja kolone lijekova za snizenje kolesterola i cvrsto

mogli biti upueni na uzimanje lijekova za snizenje kolesterola na neodree no vrijeme, uz iznimno minimalan dobitak. Petnaestak godina nakon tih dviju studija statini su postali najpopularnije oruzje u arsenalu vaseg lijecnika i jedan od najprofitabilnijih izvora zarade svih vremena za farmaceutsku industriju. Cetiri v e e studije statina koje su od tada napravljene imale su proturje c n e rezultate. Primjerice, CARE (Cholesterol and Recurrent Events) istraziva nje, u koje je bilo ukljuceno nekoliko americkih, kanadskih i britanskih sve ucilisnih bolnica, iskusalo je pravastatin u snizenju kolesterola kod pacijena-

118

·

-

119

. .

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

K o l e s t e r o l s k o

l u d i l o :

m e d i c i n s k a

o b m a n a

ih postavljaju na s a m o celo preventivnih tretmana za bolesti srca i kivnih zi la. Kad bi 20 milijuna visokorizicnih o s o b a diljem svijeta uzimalo terapiju statinom, procijenio je Collins, to bi spasilo o k o 5 0 . 0 0 0 zivota godisnje. Dru gim rijecima, svakoga bi tjedna bilo spaseno o k o 1.000 zivota.

grupi koja je uzimala statine. Bilo kakva mala prednost statina mora se staviti na vagu s rizicima uzimanja lijeka na »dozivotni recept«. Dr. T h o m a s Newman sa Sveucilista Kalifornija u San Franciscu, koji je ucestalo pisao o americkoj medicinskoj politici u vezi s kolesterolom, ispitao je e p i d e m i o l o s k e podatke ukazavsi na to da statinski lijekovi manje koriste zenama, starijim i mladim muskarcima (u obje velike kolesterolske studije is

SVENAMJENSKI LIJEK

Vjerojatno stoga sto puno lijekova ima uzasne popratne pojave, kad se poka ze da lijek u o p e i cini n e k o dobro, lijecnici ga objerucke prihvate kao uni verzalno sredstvo i pocinju ga preporucivati za druge, n e v e z a n e bolesti, a sve u nadi da e to djelovati. Slijedom pocetnih, obeavajuih studija na statine se u kratkom vremenu p o c e l o gledati kao na lijek za sve bolesti starije zivotne dobi. Lijecnici su ih poceli dijeliti za sve i svasta, od o s t e o p o r o z e do staracke demencije, s a m o na osnovi teorije nekolicine lijecnika prema kojoj bi statini mogli pomoi u lijecenju osteoporoze kod z e n a , m o z d a n o g udara kod pacijenata s bolesti s r c a

29 28

pitanici su bili muskarci srednje d o b i ) .

33

Naprotiv, c a k je primijeen i manji

porast stope mortaliteta kod zena koje uzimaju lijekove za snizenje koleste rola. ' No, u s v a k o m slucaju, lijecnici se ne slazu o k o toga bi li z e n e trebale

3

sniziti svoj kolesterol ili ne. Ve je ranije evidentirano da se zenin rizik za razvoj bolesti srca ne umanjuje cak ni a k o su razine kolesterola snizene dije tom. Nema dokaza koji bi povezivao visoke razine kolesterola kod zena sa stanjem srca kasnije u zivotu.

35

Neki su istrazivaci takoer primijetili da je u 4S studiji nesto vise ljudi umrlo od svih uzroka. Iako taj broj nije smatran znacajnim, trebali bismo imati vise ispitivanja lijekova kako bismo utvrdili mogu li lijekovi za snizenje kolesterola biti odgovorni za porast smrtnosti od drugih u z r o k a .

36

smanjiti rizik od

te biti korisni za pacijente sa

30

srcanim t e g o b a m a jer bi lijek m o g a o poticati stvaranje novih krvnih zila.

Zasad zna

Vrijeme je p o k a z a l o da su te pretpostavke bile p o g r e s n e . Primjerice, jed na je studija velikih razmjera, kojom je o b u h v a e n o vise od 8 0 . 0 0 0 pacijenata o p e b o l n i c e u Southamptonu, pokazala da je stopa prijeloma kosti kod du gotrajnih korisnika statina zapravo bila visu nego kod onih koji ih nisu uzi mali, dok je kod uzimanja nizih doza efekt bio marginalan.

31

mo da niska koncentracija kolesterola u krvi m o z e uzrokovati hemoragicni mozdani u d a r .

37

NE BAS C U D O T V O R N I LIJEKOVI

Premda se statini smatraju jednima od najsigurnijih lijekova, sve je vise doka za koji potkrepljuju dugu listu nuspojava. J e d n a od prvih prepoznatih p o pratnih pojava jest miopatija, ili slabost misia, i njezin znatno ozbiljniji oblik rabdomioliza, kod koje se oslabljeno misino tkivo razgrauje i posljedicno otpusta toksicne k o m p o n e n t e u krvotok, sto na kraju m o z e izazvati ostee nje bubrega i ostala potencijalno fatalna stanja. Novije je ispitivanje pokazalo da je simvastatin za to najvei krivac.

38

Sto g o d izazvalo koristan ucinak statina na smanjenje mortaliteta, snizenje kolesterola s tim n e m a nikakve veze. Kao sto to isticu mnogi kritici, statini su d o b r o djelovali kod mladih ljudi i zena -- populacije kod koje se visoka razina kolesterola ne povezuje sa sr canim udarom. Cini se da nije vazno je li kolesterol u velikoj mjeri snizen ili tek neznatno. Statini takoer stite od mozdanog udara koji nije uzrokovan vi sokim kolesterolom. Mozda elementi spasavanja zivota vise imaju veze s ne kim drugim mehanizmima -- moguim djelovanjem statina na stanice glat kih misia stijenki arterija ili usporavanjem proizvodnje tromboksana, koji potice zgrusavanje krvi.

32

Premda je slabost misia v e bila prepoznata k a o nuspojava uzimanja sta tina, ipak se smatrala rijetkom pojavom koja prethodi akutnom zatajenju jet re. J e d a n od lijekova, nazvan cerivastatin, povucen je s trzista jer se k o d od reenog broja pacijenata razvila miopatija za vrijeme uzimanja lijeka.

39

Pa cak i kad se sve to uzme u obzir, stvarna korist je prilicno mala. Iako je smanjenje »relativnog rizika« (sanse da se o b o l i ) veliko, stvarni postotak spasenih zivota je neznatan, narocito medu zdravim o s o b a m a ; u AFCAPS/ /TexCAPS istrazivanju, primjerice, svega je 0,12 posto manje ljudi umrlo u

Mick, pedesetogodisnjak, deset je godina uzimao statine k a k o bi reguli rao visoki kolesterol. Posljednje cetiri godine uzimanja patio je od vise prob lema, ukljucujui u to izuzetnu ukocenost misia, bolove u leima koji su se postrance sirili prema prednjoj strani prsnog kosa ispod rebara, trnce u ruka-

120

121

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

K o l e s l e r o l s k o

l u d i l o :

m e d i c i n s k a

o b m a n a

ma i sakama te utrnulost i slabost u njima, do te mjere da vise nije m o g a o nista podii. O tim je problemima raspravljao s cetiri lijecnika koji su mu re d o m tvrdili da njegovi problemi nisu povezani s lijekom. Kad su mu misii nogu postali tako ukoceni da je i m a o p o t e s k o e s h o danjem, netko mu je savjetovao da prekine s uzimanjem statina. Nakon mje s e c dana doslo je do laganog poboljsanja; nakon tri mjeseca poboljsanje je bilo izvanredno, kaze Mick. Mogao je cak igrati skvos -- nakon sto mu je fi zioterapeut rekao da nikada vise n e e moi igrati. U daljnje se nuspojave ubrajaju bolovi u nogama, edemi (zadrzavanje vo d e ) , mijalgije (bolovi u misiima), sinusitis, nesanica i impotencija; erektilne smetnje m o g u se pojaviti v e dva dana nakon p o c e t k a terapije.' "

1

kolesterola i koenzima Q 1 0 inhibiranjem prekursora enzima ne s a m o koles terola ve takoer i koenzima Q 1 0 . Koenzim Q 1 0 p o m a z e u kemijskim reakcijama, p o s e b i c e onima koje su ukljucene u proizvodnju s t a n i c n e energije, te p o m a z e o b r a n u stanicnih membrana od osteenja kisikom. Ima ga podosta u srcu z b o g velikih tamos njih energetskih potreba za takvim stanicama. Studije su otkrile povezanost nedostatka koenzima Q 1 0 sa zatajenjem sr ca

-13

i oslabljenom funkcijom s r c a . "

Od 15 objavljenih studija njih devet potvrdilo je da statini znatno smanju ju razine k o e n z i m a Q 1 0 /

5

Kriticari vjeruju da je rasirena uporaba statina odgovorna za navalu sluca jeva starinske kardiomiopatije, ili smetnji u srcanom ritmu, s t o vodi do nepra vilnog rada srca. Da je tomu tako, presutno priznaju i proizvoaci lijekova formuliranjem nekih lijekova sto nude kombinaciju statina i koenzima Q 1 0 . Dodatni problem blokiranja koenzima Q 1 0 jest utjecanje na rad mozga, cime dolazi do izazivanja gubitka pamenja i smusenosti. Kad se takve nus pojave jave kod starije o s o b e , o n e se gotovo u pravilu proglasavaju starac kom demencijom, kod koje onda stupaju na pozornicu ostali iz ekipe cudo tvornih lijekova. Zatajenje srca poprimilo je epidemijske razmjere u zapadnim zemljama za vrijeme 15-goisnje uporabe statina. Samo je u SAD-u kod 4,8 milijuna Ame rikanaca dijagnosticirano to stanje, pri cemu e polovina njih umrijeti u roku od pet godina. To znaci udvostrucenje slucajeva, a cetverostruko poveanje smrti povezanih s bolestima srca u SAD-u.

Drugi ozbiljni problemi o d n o s e se na upalu plua, trovanje jetre, upalu gusterace i fatalni ulcerozni kolitis. Naeno je i to da lijek ulazi u mozak te smanjuje kolesterol unutar stanica mozga, sto vjerojatno objasnjava takve nuspojave k a o sto su depresija, poremeaji spavanja i gubitak pamenja. Statini djeluju i na zivce. Oni mogu prouzrociti polincuropatiju (ili perifer nu neuropatiju), koju karakteriziraju slabost, kocenje, bol i bridenje u dlano vima i s t o p a l i m a .

41

J e d n a je velika danska studija pokazala da je od 166 slu

cajeva takozvane idiopatske polineuropatije vise od pola bilo definitivno ili vjerojatno v e z a n o uz statine.

-12

Iako su statini prilican broj ljudi ucinili bogatasima, o n o s t o su o s o b i t o propustili uciniti jest rijesiti problem bolesti srca. Premda se cini da posjeduju neka korisna svojstva, ipak su ucinci skromni u usporedbi s rastuim brojem dokaza koji ukazuju na njihovu ulogu u izazivanju zatajenja srca. J e d a n od nekolicine lijecnika dovoljno hrabrih da upru prstom u statine jest dr. Peter Lansjoen, kardiolog iz teksaskog grada Tylera. Lansjoen je uka zao na zapanjujue d o k a z e da statini blokiraju koenzim Q 1 0 , koji je nuzan za rad misia srca. Nedostatak toga enzima tijekom duzeg vremenskog razdob lja m o z e prouzrociti ozbiljne probleme u srcanom ritmu i, s v r e m e n o m , zatajenje srca. Lansjoen je tijekom 17 godina lijecnicke prakse kardiologa, prema vlasti tom priznanju, u o c i o »zastrasujui porast« zatajenja srca nakon uporabe stati na. Sada on s v a k o g a tjedna ima dva ili tri nova slucaja o n o g a sto on naziva »statinskom kardiomiopatijom« (kad srce gubi s p o s o b n o s t ucinkovitog pum panja krvi). D o b r o je poznata cinjenica da pacijenti koji uzimaju statine g u b e koenzim Q 1 0 p r o p o r c i o n a l n o dozi lijeka. Lijekovi blokiraju proizvodnju o b a

N a s i l a n kraj

Najvei p r o b l e m sa snizenjem kolesterola jest u t o m e sto e pacijenti na pro gramu snizenja kolesterola najvjerojatnije umrijeti od n e c e g a drugog. U ra nim se devedesetima pojavilo vise studija sirih razmjera koje su pokazale da su pacijenti na antikolesterolskoj dijeti ili lijekovima c e s e umirali od nasilne smrti, ukljucujui u to i suicid, n e g o oni koji su jeli sto su htjeli."' Na tu se bi zarnu povezanost gledalo k a o na puki stjecaj okolnosti -- sve dok nije p o tvrena brojnim kasnijim meunarodnim studijama. Talijansko istrazivanje potvrdilo je da niske razine kolesterola zaista cine ljude suicidalnima. Istrazivaci su usporeivali koncentracije kolesterola u kr vi 3 0 0 o s o b a k o j e su pokusale pociniti suicid, prema identicnom broju onih

122

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

K o l e s l e r o l s l c o

l u d i l o :

m e d i c i n s k a

o b m a n a

koje si nikada nisu pokusale nauditi. U gotovo svim slucajevima suicidalna je grupa imala nize razine kolesterola LI vrijeme pokusaja s a m o u b o j s t v a . '

7

ja.

54

O d g o v o r se, naime, mozda krije u promjenama k o j e su se dogodile na

soj prehrani u posljednjem stoljeu, s izmjenom u omjeru dviju klasa esenci jalnih masnih kiselina i smanjenjem o m e g a - 3 masnih kiselina, kakve se nala ze u masnim ribama i lanenom ulju. Kad se taj o d n o s promijeni (sto bi m o gao biti slucaj kad je rijec o prehrani s previse ili premalo m a s n o a ) , kod pa cijenata se primjeuje povean stupanj depresivnosti.

55

Lijekovi za snizenje kolesterola, pa i dijeta s vrlo malim udjelom masno a, mogu pridonijeti snizenju razine serotonina, hormona mozga koji u nor malnim okolnostima drzi stetne impulse, poput agresivnog ponasanja, pod kontrolom. U ispitivanjima na zivotinjama misevi sa snizenim razinama k o lesterola imali su smanjen broj receptora serotonina u m o z g u . J e d a n od uci

48

Ma kakva povezanost bila u pitanju, ocito je da medicina jos ne razumije delikatnu m e u s o b n u povezanost hormonskih poruka koje mozak prima, kao ni to koje su p r e h r a m b e n e potrebe za odrzivost toga. Pritom bi dobro namjerno upetljavanje moglo stvoriti puno vise stete n e g o najgora zapad njacka prehrana. Posljednja se sumnja vezana uz lijekove za snizenje kolesterola odnosi na povezanost dugotrajnog uzimanja tih lijekova i karcinoma. Dr. T h o m a s New man, strucnjak za reguliranje kolesterola sa Sveucilista Kalifornija u San Franciscu, i njegov kolega dr. Stephen Hulley analizirali su podatke objavljene u americkom v a d e m e k u m u lijekova Physicians Desk Reference, te studije o ra

naka nove klase antidepresiva selektivne inhibicije p o n o v n e pohrane seroto nina poput fluoksetina (npr. Prozac) jest zaprijeciti serotoninu dopiranje do odreenih stanica u zivcanom sustavu. Medu pacijentima koji su uzimali te lijekove zabiljezeni su brojni slucajevi nasilnih ili suicidalnih misli. J e d n o je istrazivanje na gerijatrijskom odjelu u Italiji pokazalo da je rizik od depresije bio najvei k o d onih starijih o s o b a cije su koncentracije kolesterola u krvi bi le n a j n i z e .

19

Istrazivaci sa Sveucilista Kalifornija u San Diegu imaju vlastitu teoriju o vezi izmeu kolesterola i nasilne smrti. Kalifornijski su istrazivaci pronasli da je pojava depresije kod o s o b a starijih od 70 godina trostruko ucestalija meu onima s niskom koncentracijom kolesterola u krvi n e g o kod onih cije su k o lesterolske vrijednosti vise. Oni su stovise otkrili da je razmjer depresije p o vezan s razinom kolesterola: sto je nizi kolesterol, to je pacijent depresivni ji. " Mozda se taj problem javlja samo kod starijih ljudi, jer dosad na vidjelo

5

ku i razini kolesterola kod ljudi, kao i klinicka ispitivanja snizenja kolestero la, a sve u cilju otkrivanja definitivne veze izmeu nekih popularnih lijekova za snizenje kolesterola i rizika od razvoja karcinoma. Pokusi izvedeni na glodavcima jasno ukazuju na k a n c e r o g e n e ucinke lijekova, p o s e b i c e a k o se uzi maju dulje vrijeme. Newman i Hulley navode da su kolicine statinskih lijeko va koje se daju ljudima u korelaciji s onima koje su se dokazale kao kance rogene u pokusima sa zivotinjama.

56

nije isplivalo nista sto bi ukazivalo na povezanost izmeu nasilnosti i lijekova za kontrolu razine kolesterola kod mlaih o s o b a . Ipak ima i dokaza koji upuuju na to da o s o b e na programu redukcije tjelesne tezine imaju znatno smanjene razine triptofana u krvi. J e d n a k o tako i z e n e k o j e su stavljene na dijetu s vrlo malim udjelom masnoa imaju nize razine triptofana kao i zna cajnu promjenu u koncentracijama serotonina.

51

U Velikoj Britaniji se gemfibrozil (koji se

ondje prodaje p o d nazivom Lopid) povezuje s rastom tumora kod miseva i stakora, ali s a m o kad je zivotinjama davana doza deset puta jaca od prepo rucene d n e v n e d o z e . Iako su drugi lijekovi pokazali da uzrokuju rak k o d zi votinja ne predstavljajui pritom opasnost i za ljude, N e w m a n i Hulley tvrde da je izlozenost ljudi lijekovima za snizenje kolesterola ipak m n o g o bliza do zi koja uzrokuje rak k o d glodavaca. Britanski kompendij lijekova ABPI Data Sheet Compedium izvjestava o »znacajnom porastu« raka jetre kod glodavaca kojima su davane prekomjerne doze. O t k a k o su odobreni za uporabu, n e k o liko je lijekova za snizenje kolesterola bilo povezivano s rakom plua, stitnja ce, testisa ili limfnih c v o r o v a .

57

Triptofan je esencijalna ami-

nokiselina od k o j e se uglavnom stvara serotonin, a mi ga d o b i v a m o iz odre ene hrane, v e i n o m proteina, i dodataka prehrani. Kada su usporeene prehrane u nekoliko zemalja, u onim zemljama gdje se prehranom unosi ma nje triptofana b i o je i vei postotak suicida. Uz to imamo i dokaz da pacijenti koji pate od ozbiljnog oblika depresije imaju niske razine triptofana, a stanje im se pogorsava a k o ih se stavi na dijetu s malim udjelom triptofana. K a k o im se popravlja psihicko stanje, tako im se popravljaju i razine triptofana.

52

Neki rezultati pokazuju da sto je vei rizik za suicid, to je visa razina ko lesterola,

53

Znanstvenici napominju da je americka Uprava za hranu i lijekove (FDA) odobrila uporabu lijekova temeljem manje od deset godina klinickih ispitiva-

no tu spregu nije potvrdila sveobuhvatna analiza postojeih studi-

124

125

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

nju. Potpun ucinuk lijekova ne moru biti vidljiv 30 godinu, posebice sudu ku da se mnogi ljudi ohrabruju da uzimaju lijekove vise desetljeu. 0 k u n c e r o g e n o m potencijalu dvaju lijekova, lovustutina i gemfibrozila,

toe (HDL -- »dobar« kolesterol potreban tijelu da ga stiti od srcanih bolesti) sto su vise vjezbale. - A prestanak je pusenja, za koje se doista cini da pogor

6

sava a b n o r m a l n o stanje krvnih zila o s o b a s visokim razinama kolesterola u krvi, vjerojatno jedna od najvaznijih promjena zivotnog stila koju mozete uci niti.

63

raspravljano je na zasjedanju savjetodavnog odboru za lijekove pri FDA. Predstuvnik proizvoducu lovastatina »umanjio je vaznost studiju«, tvrde kulifomijski istrazivaci. Osim togu, podaci su bili izrazeni u miligramima po kilo gramu tjelesne tezine, sto je moglo zbuniti clanove odbora. 1 usprkos cinjenici da je lijek odobren, cini se da je o d b o r imao n e k e ograde. Njihovu je izvornu preporuka da se gemfibrozil treba koristiti kao li jek u krajnjem slucaju, tek nakon sto se fizickom aktivnosti, dijetom i kontro lom tezine ne uspije postii snizenje razine kolesterola. Popularnost lijeka od tada navodi nu zukljucuk da se on daleko vise koristi n e g o sto je to o d b o r htio. U studiji CARE primijeen je znacajan porast raka dojke kod zena koje su uzimale s t a t i n e .

58

No mozda je najinteresantnija veza izmeu »dobrih« i »losih« ugljikohidrata. Londonski istrazivaci iz bolnice Hammersmith otkrili su da prehrana b o gata ugljikohidratima s visokim glikemijskim indeksom (indikator utjecaja hrane na razinu seera u krvi) snizuje razinu HDL (lipoproteina visoke gusto e) kolesterola, »dobrog« kolesterola koji stiti od kardiovaskularnih bolesti. '

6 1

Dr. Michel Montignac, jedan od zacetnika dijete s niskim glikemijskim indek som, p r o n a s a o je da se kod velikog broju njegovih pacijenata razine koleste rola normaliziraju ukoliko se oni pridrzavaju pravila dijete koja ukljucuje ugIjikohidrale niskog glikemijskog i n d e k s a .

65

M a r g a r i n i ostala plasticna hrana PREHRANA ZA U G R O Z E N O SRCE

Pacijenti koji se pridrzavaju prehrane s malo masnoa c e s t o konzumiraju p o s e b n o obraenu hranu s malim udjelom masnoa, koja v e sama po sebi moze pridonijeti b o l e s n o m stanju. Veini obraene hrane s malim udjelom masnoa nedostaju esencijalne masne kiseline; uobicajen ucinak prehrane s takvim namirnicama jest dovoenje tijela u neravnotezu kojom se snizuje »dobar«, a poveava »los« kolesterol.

66

O d r e e n e su se p r e h r a m b e n e navike pokazale uspjesnima u eliminaciji b o lesti srca, ali o n e su puno kompleksnije od dijete kojom se s a m o smanjuju m a s n o e u krvi. K a k o bi se utvrdilo mogu li sveobuhvatne promjene stila zivljenja utjecati na koronurnu aterosklerozu, grupu se pacijenata upustila u vegetarijansku dijetu s malim udjelom masnoa, prestanak pusenja, metode kontrole stresu i umjerenu tjelovjezbu. Usporeivalo ih se s kontrolnom sku pinom slicno zacepljenih arterija koja u svoj zivotni stil nije unijela nikakve p o s e b n e preinake. Nakon godinu dana koronarne su se arterije ispitanika u vegetarijanskoj skupini prosirile za tri posto, dok su se u kontrolnoj grupi su zile za cetiri posto. Sve u svemu, 82 posto ispitanika u eksperimentalnoj sku pini dozivjelo je poboljsanje, zorno pokazujui kako potpuna promjena zi votnog stila m o z e b e z lijekova imati reverzibilan ucinak cak i na ozbiljnu k o ronarnu aterosklerozu za svega jednu g o d i n u .

59

J e d n a od najopasnijih takvih prehrambenih namirnica s malim udjelom m a s n o e jest margarin, spravljen od hidrogeniranog ulja. To se postize zagri javanjem ulja do visoke temperature uz istodobno dodavanje vodika u ulje. Hidrogenacijom se zapocelo nakon 1912. godine, kako bi polinezasiene masti m o g l e konkurirati maslacu i svinjskoj masti. Za vrijeme hidrogeniranja proizvode se transmasne kiseline; te umjetne nezasiene m a s n e kiseline ima ju drugaciju molekularnu strukturu od nezasienih masnih kiselina naenih u tkivima ljudi i ostalih sisavaca. Procesom proizvodnje margarina stvaraju se »transizomere« masnih kiselina, koje nalikuju kemijskoj konfiguraciji zasie nih m a s n o a .

67

Novija studija u kojoj je sta

nje koronarnih arterija mjereno posebnim CT s k e n e r o m pokazala je da je nakon pet godina doslo do eliminiranja bolesti kod 99 posto pacijenata.

60

U j e d n o m su se drugom istrazivanju pacijenti drzali dijetnog plana za sni zavanje kolesterola, te im je takoer uspjelo dokinuti bolest koronarnih arte rija _ gotovo u jednakoj mjeri kao i oni koji su bili na dijeti i uzimali lijeko ve.

61

Kolicina transmasnih kiselina (»trans fatty acid« ili TFA) u preraenim pre hrambenim namirnicama m o z e iznositi od 5 do 75 posto u k u p n e masti; ni u SAD-u ni u Velikoj Britaniji ne postoji zakonska odredba o proizvodacevoj obvezi deklariranja kolicine hidrogeniranih masnoa u proizvodu, n e g o sa-

K o d trkacica su pronaene vee koncentracije lipoproteina visoke gus-

126

127

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

ino o isticanju prisutnosti/'" TFA mogu imati katastrofalan ucinak na mogucnosi naseg tijela da koristi esencijalne masne kiseline, tvrdi nutricionisticki ekspert dr. Leo Galland, autor knjige Djecji superimnnitct (Superiminuniiy

ropskim zemljama, gdje je konzumacija TFA velika, a niska u mediteranskim zemljama, gdje je maslinovo ulje glavna prehrambena masnoa, dok je unos TFA nizak. Epidemija bolesti srca, ciji je prvi val evidentiran 1920. godine, m o z e se izravno povezati s uvoenjem djelomicno hidrogeniranih ulja u prehranu. Prije Prvoga svjetskog rata, dok su sir i maslac bili glavne p r e h r a m b e n e na mirnice, smrt uslijed koronarne tromboze bila je rijetka pojava. Unatoc tomu istrazivaci dosljedno povezuju bolest srca s masnoama zivotinjskog podrijet la, koje se nalaze u maslacu, cime proizvoacima margarina omoguuju da reklamiraju kako su njihovi proizvodi bolji za vase srce. Utjecajna FURAM1C studija, provedena u osam europskih zemalja i Izrae lu, navodi da n e m a uvjerljivog dokaza koji bi povezao margarin sa srcanim tegobama. No o n a ipak upozorava da bi mogla postojati n e k a veza u zemlja ma gdje je unos margarina vrlo velik. EURAMIC studija do svojih je zakljucaka dosla proucavajui dvije skupine muskaraca -- jedne u kojoj su ispitanici imali ozbiljne srcane probleme, i druge u kojoj ispitanici nisu imali srcanih tegoba. Istrazivaci su otkrili da su obje grupe imale slicne razine transmasnih kiselina u m a s n o m tkivu.

73

for Kids). O n e su jos gore ako se zagrijavaju, pretvarajui se time u nesto srodno polimerima u plastici. Hidrogenirane se masti nalaze u brzoj hrani poput cipsa i przenog tijesta, te u biljnim uljima sadrzanima u industrijski proizvedenim tijestima i keksi ma. U nekim ih margarinima ima i do deset posto. Pojedini proizvoaci (po put Van den Berghsa, proizvoaca margarina »Flora«) sada su u potpunosti izbacili hidrogenaciju. G e o r g e V. Mann, lijecnik iz Nashvillea, T e n n e s s e e , koji je istrazivao i ucestalo pisao o o v o j tematici, istice da transmasne kiseline slabe lipoproteinske receptore u stanicama. Kako to slabljenje prijeci tijelu da obradi koles terol iz lipoproteina niske gustoe, slanice stave sintezu kolesterola u pun pogon, sto k o n a c n o dovodi do visoke razine kolesterola u krvi. Brojne su nam studije pokazale da razina kolesterola u krvi brzo raste kod ljudi koji se hrane transmasnim kiselinama.'' 'Jedno je istrazivanje, o n o s Harvardskog me

1

dicinskog fakulteta, pratilo 8 5 . 0 0 0 zena tijekom osam godina i otkrilo da su o n e koje su jele margarin imale poveani rizik od koronarne srcane bolesti. Sto vise j e d e t e transmasnih kiselina (i pohranjujete ih u s v o m e masnom tkivu), to je za vas vei i sigurniji rizik za b o l e s n o srce. J e d n a velska studija ukazala je na snaznu vezu izmeu kolicine TFA u masnom tkivu i smrti od bolesti srca 7^ Djelomicno hirogenirana biljna ulja ne s a m o da nisu uspjela, k a o nado mjestak za visokozasiene masti, biti od ocekivane p o m o i , n e g o su i sama »pridonijela pojavi koronarne srcane bolesti«, zakljucuju istrazivaci s Harvarda.

71

Ipak, ovdje bi mogla biti rijec o jos jednom vaznom aspektu. Dr. George V. Mann p r o u c a v a o je africko pleme Masai, u kojem su mladi muskarci d o s ljedno imali niske koncentracije kolesterola, cak i unatoc cinjenici da je nji hova prehrana obilovala zasienim mastima, uglavnom iz govedine i mlijeka. Dr. Mann je zakljucio da su Masai, koji su u svoj organizam d n e v n o unosili oko 4-7 grama transmasnih kiselina iz kravljeg mlijeka, bili ispod praga na kon kojeg se pocinje smanjivati sposobnost tijela da metabolizira masti. U SAD-u je prosjecni dnevni unos transmasnih kiselina o k o 12-20 grama. No prica bi mogla biti cak i puno slozenija. Masai bi mogli biti zastieni jer jedu prirodnu i cjelovitu hranu -- iako takva sadrzi zasiene masti -- a ne patvo renu kakvu konzumira veina ljudi na Zapadu.

Dr. Mary Enig, koja je analizirala transmasne kiseline u priblizno 6 0 0 uzo raka hrane, procijenila je da Amerikanci jedu izmeu 11 i 28 grama transmas nih kiselina d n e v n o -- sto predstavlja jednu petinu ukupnog unosa masti. K a k o biste si mogli predociti razmjere, recimo da jedna velika porcija cipsa pripremljenog u d j e l o m i c n o hidrogeniranom ulju sadrzi osam grama trans masnih kiselina, j e d n a k o kao i 60 grama zamjene za sir proizvedene iz bilj nih ulja.

72

PROBLEM DANASNJE HRANE

Glavni razlog opijenosti medicine svom tom strkom o k o kolesterola jest nje zino inzistiranje na pronalazenju -- i izolaciji -- jednog jedinog prehrambe nog faktora rizika. Prisutan je takoer velik (i neopravdan) interes za selek tivni pristup prehrani -- odreenim mikronutrijenlima koji se bore protiv ove ili o n e bolesti. T i m e medicina sama sebi zatvara oci pred n e k o l i k o ocitih

Harvardska studija procjenjuje da TFA mogu biti o d g o v o r n e za sest

posto svih smrti od srcanih bolesti, odnosno za 3 0 . 0 0 0 smrti godisnje s a m o u SAD-u. I, naravno, stopa smrtnosti zbog bolesti srca visoka je u sjevernoeu-

129

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

K o l e s t e r o l s k o

l u d i l o :

m e d i c i n s k a

o b m a n a

razlika izmeu zapadnjaka i svih ostalih »primitivnijih« populacija s niskom zastupljenosti srcanih bolesti, ubrajajui u to i ktilture poput Eskima, koji od rastaju na prehrani bogatoj mastima. Brojne studije pokazuju da kad primitivnije populacije p o c n u konzumirati zapadnjacku hranu, o n e pocinju umirati od srcanih udara. No glavna se raz lika izmeu o n o g a sto oni jedu i ovoga sto mi j e d e m o ne nalazi u mesu ili u masnoama, nego u cjelovitoj (integralnoj) hrani. Cini se da je glavni krivac

O n o sto Stephen Davies zeli rei jest da bi mnoge degeneralivne bolesti, primjerice koronarna srcana bolest, veim dijelom mogle biti odraz n e m o gunosti nasega tijela da prati revolucijti prehrane 20. stoljea. Drugim rijeci ma, krivac nije n u z n o kolesterol ili neka druga namirnica, ve sredstva koja koristimo za uzgoj, sakupljanje, prodaju i pripremanje o n o g sto se pojavljuje na stolu. Promislite s a m o kakvi se sve zahtjevi postavljaju pred svakoga od nas zbog o b i m n o g uskraivanja za vitalne hranjive tvari k o j e bi trebale biti u nasoj hrani i unasanja na tisue stranih novih elemenata u nasu prehranu. Suvremena mesna industrija odobrava koristenje sleroida, antibiotika, s e dativa i beta-blokatora. U poljoprivredi se koriste razne kemikalije poput pesticida, herbicida, sredstava protiv glodavaca i gljivica te nitratnih gnojiva. Danasnja preraivacka industrija hrane rafinira psenicu i seer, c i m e se u nji ma smanjuje kolicina minerala u tragovima i vitamina, j e d n a k o kao sto to ci ne i m e t o d e uskladistenja, oznacivanje hrane i dodavanje o k o 4 . 0 0 0 aditiva, bojila, sladila, modifikatora strukture i konzervansa.

prerada hrane u svakom smislu, ili »raskomadanost« svega sto stavljamo u us ta. U to se ubraja i masivno dodavanje rafiniranog seera, koji poveava mas n o e u krvi i slabi snagu imunosnog sustava. Proucavajui zapadnjacku prehranu 20. stoljea, dr. Stephen Davies, koji je prokrcio put nutricionistickoj medicini u Britaniji, naglasio je da se u raz doblju od 4 0 . 0 0 0 godina ljudi nisu puno promijenili -- ali, barem ovdje na Zapadu, nasa prehrana jest. ' On citira S. B o y d Eastona i Melvina Konnera

7 1

koji

su,

pisui

o

paleolitskoj

prehrani

u casopisu

New England Journal of

Medicine, rekli: »Cak je i razvoj poljoprivrede prije 10.000 godina ocigledno imao minimalan ucinak na nase gene. O d r e e n e hemaglobinopatije i zadrza vanje crijevne laktaze u odrasloj dobi tek su »nedavni« genetski evolucijski trendovi, no malo je drugih primjera poznato.«

75

Prirodna hrana

Kako su m n o g e p r e h r a m b e n e preporuke tek modna ludost, vas najsigurniji izbor jest slijediti neka osnovna nacela prehrane kojih se pridrzavaju mnogi zdravi domorodacki narodi. mudrosti predaka (Native U svojoj knjizi Izvorna prehrana: jesti u skladu s Eating According to Ancestral Wisdom)

Drugim rijecima, hrana moze biti moderna i industrijski prozvedena, ali nasi su zeluci jos uvijek u eri lovaca i skupljaca hrane. Tada s m o konzumirali 21 posto u k u p n e p r e h r a m b e n e energije iz masnoa, 34 posto iz proteina, te 45,6 grama vlakana (uz vrlo velik unos kolesterola, 591 miligrama, u s p o r e d i s j e m o li ga s danasnjom uobicajenom preporukom za 3 0 0 miligrama). Danas prosjecni muskarac u Velikoj Britaniji 14,1 posto p r e h r a m b e n e energije dobi va iz proteina i 37,6 posto iz masnoa, uz s a m o 390 miligrama kolesterola i 24,9 grama vlakana. Prema danasnjim prehrambenim standardima spiljski su ljudi trebali pa dati mrtvi kao n m h e . Ali ocito je da je masnoa tek vrlo mali dio price. »In tenzivan uzgoj stoke, napose svinja i pilia, ti kojem se zivotinje drze ti pre trpanome zatvorenom prostotu, povezan je sa slabom hranjivom vrijednosti tih zivotinja«, pise Stephen Davies. »Prerada hrane i tehnike rafiniranja dodat no umanjuju hranjivost, j e d n a k o kao i tehnike intenzivne poljoprivrede, sto rezultira demineralizacijom tla. Kemikalije koje se koriste u poljoprivredi i drugi zagaivaci okolisa pronalaze put do p r e h r a m b e n o g lanca te dalje raza raju hranjivu vrijednost hrane i nase detoksikacijske mehanizme.«

70

Nutrition:

naturopat Ronald F. Schmid analizira studije starosjedilackih stanovnistava koje su proveli dr. Weston Price i dr. Francis M. Pottenger: Eskima s Aljaske, Svicaraca iz doline Lotschental, starosjedilaca u Americi, Africi i na otocima Juznoga kineskog mora. Sve te populacije, koje su zivjele na svjezem vou i povru, zitaricama, divljaci i ribama ili zdravim zivotinjama koje su se slo b o d n o kretale, te gdjekad svjezim, nepreraenim mlijecnim proizvodima, im presionirale su nas i jos uvijek nas impresioniraju jakim, zdravim tijelima, pravilnim i zdravim zubima te nepoznavanjem egenerativnih bolesti koje danas m u c e nas Zapadnjake. Premda se njihovi nacini prehrane uvelike razlikuju (africki Masai uglav nom se hrane m e s o m , mlijekom i krvi, dok tradicionalni novozelandski Mao ri jedu ribu, m o r s k e alge i korijenje), ipak su LI osnovi slicni. Prema ameri ckoj strucnjakinji za prehranu dr. Annemarie Colbin i njezinoj izvanrednoj knjizi Hrana i iscjeljenje (Food and Healing), svim tim starosjedilackim naci

nima prehrane zajednicko je to sto su namirnice svjeze (ili sacuvane prirod-

130

131

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

K o l e s l e r o l s k o

l u d i l o :

m e d i c i n s k a

o b m a n a

nim metodama imljenja, susenja ili ukiseljavanja), hrana se uzgaja lokalno i organski, u sezoni, a priprema se na tradicionalan nacin. Kadgod je m o g u e , jedite svjezu cjelovitu hranu i drzite se podalje od pa kirane i preraene hrane i svega sto joj je bilo dodano, svega sto je rafinirano ili o b o g a e n o , i svega sto je na bilo koji nacin s tim p o v e z a n o . To bi se od nosilo na veinu g o t o v e hrane, konzervirane umake, kupovni maslac od ki kirikija, slatkise, proizvode od sira, grickalice i cips. P o s e b n o se klonite svih proizvoda k a o sto je margarin, a na kojima je o z n a c e n o da sadrze djelomic no hidrogenirano biljno ulje. Nema zdravstvenog razloga zbog kojeg biste se trebali odrei ili ograniciti konzumaciju jaja (sve dok su iz d o m a e g uzgoja), koja su izvanredan izvor proteina. U svakom slucaju, jedite raznoliku hranu, no najprije provjerite na koju ste hranu alergicni ili preosjetljivi. Srezite unos masnoa zivotinjskog podrijetla i ne dopustite da budu okosnica vaseg obro ka. Uglavnom je veina europskih ulja manje rafinirana od takvih proizvoda u SAD-u. Najsigurnije je ustvari pripremati hranu s ekstra djevicanskim masli novim uljem, koje se jos uvijek proizvodi tradicionalnim metodama.

sve dok zajednica nije napustila svoj tradicionalni, blisko povezani nacin zi vljenja u korist modernog, na nacelu »svatko za sebe».

7K

Studije su pokazale

da ljudi koji su sami i drustveno izolirani umiru od bolesti srca od dva do tri puta c e s e , c a k i kad im je prehrana savrsena, n e g o oni koji jedu redom sve lose stvari, ali ostaju bliski i povezani s ostalima.

79

Bolest srca mozda je prvenstveno pitanje duhovnog stanja, krize izolacije, nerijesene boli. Umrijeti od srca doslovce znaci umrijeti od slomljena srca. A to, naravno, pred nas stavlja jos vise izazova u nastojanju da se obrani mo od srcanih bolesti. Umjesto da s a m o promijenimo prehranu, trebali bis mo takoer preispitati svoje zivote. I ponajvise, kako bismo zivjeli posteeni od srcanih tegoba, cini se da je najvaznije da o s t a n e m o povezani s drugima.

Druzite se

Malo poznata studija o japanskim imigrantima koji zive u SAD-u i o ucinku njihove s e o b e na rizik od srcanih udara iznosi na vidjelo vaznost emocional ne povezanosti u sprecavanju srcanih bolesti. Ranije studije americkih uselje nika pokazale su da su zdravi ljudi poceli pobolijevati od srcanih tegoba od mah po imigraciji. Oduvijek se pretpostavljalo da se ubojica skriva u ameri c k o m nacinu prehrane. Meutim britansko istrazivanje sugerira da uzrok bolesti srca lezi prije u americkom stilu zivotu, n e g o u americkoj hrani. Oni Japanci koji su zadrzali svoje tradicionalne o b r a s c e ponasanja imali su znatno manje bolesti srca, cak i kada su se hranili przenim krumpiriiina i hamburgerima. J a p a n c i koji su bili skloniji pobolijevanju od bolesti srca mozda su se i striktno drzali japan ske prehrane s malo masnoa, ali su preuzeli americki nacin zivljenja, i to u cijelosti. Oni su okrenuli leda zivotu u zajednici, bogatom m e u s o b n o m po vezanosti i zajednickim ciljevima i vrijednostima, a sve zbog stremljenja pre ma uspjehu i zivotu na vrhu, koji se na kraju ispostavlja zivotom u izolaciji.'

7

To se podudara s jednom drugom studijom talijansko-americke zajednice Roseto u Pennsylvaniji. U Rosetu gotovo da i nije bilo srcanih bolesti unatoc prehrani bogatoj mastima te velikom postotku pusaca medu graanima --

132

133

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

Sesto poglavlje

Cijepljenje: automatski ubodi

J o s i e McNally mislila je da cini najbolje za svojega malog sina Williama. Imao je 13 mjeseci i bio zdrav, normalan i sretan, a ona je s a m o zeljela da takav i ostane. Kad joj je lijecnik preporucio da sa sinom d o d e na rutinsko cijeplje nje protiv ospica/zausnjaka/rubeole (MMR), J o s i e se nije premisljala. William je prebrodio svoja prva djecja cijepljenja, a, uostalom, lijecnik zna najbolje. Deset dana nakon Williamova cijepljenja nesto je poslo po zlu. William se p o c e o grciti, pa su J o s i e i njezin suprug pohitali s njim u bolnicu. Kad je J o s i e sugerirala da njezin sin mozda ima reakciju na cjepivo, lijecnik je od mahnuo glavom. J a k i napadaj koji je brzo uslijedio nakon cijepljenja ne mo ze biti nista drugo n e g o koincidencija; to se vjerojatno n e e ponoviti. I drugi se specijalist u bolnici s tim slozio; cinilo se da cijepljenje s napadajem nema nikakve veze. No napadaji nisu prestajali i uskoro ih je William imao i po 40 na dan. Is t o d o b n o je doslo do razvoja rijetke reakcije imunosnog sustava. Danas, k a o trinaestogodisnjak, William ima dijagnosticiranu epilepsiju, konvulzije koje se ne mogu kontrolirati lijekovima, a mentalna mu je razvijenost na razini 14mjesecnog djeteta -- kao da je sat stao onoga dana kad je cijepljen. A nedu go nakon sto je William dobio cjepivo, o n o je p o v u c e n o s trzista. Unatoc to mu ni danas nitko iz medicinske struke sluzbeno ne priznaje da je injekcija ejepiva i za sto odgovorna. Obitelji McNally niti jedna vladina sluzba nije da la nikakvu novcanu p o m o za podmirenje nimalo malih troskova lijecenja s kojima e se suocavati tijekom Williamova zivota. Veina lijecnika svesrdno vjeruje da cjepiva predstavljaju jednu od najve ih prica o uspjesima medicinske znanosti, te da su odgovorna za iskorjenji vanje mnogih smrtonosnih infektivnih bolesti. U veini lijecnika k a o da se

135

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

skriva altruist koji rado vjeruje kako iskorjenjivanje bolesti ne s a m o da je mo gue, ve proviruje iza prvog ugla. Svjetska zdravstvena organizacija samo sto nije najavila tocan datum kad se o c e k u j e da e bolesti kao sto su poliomijelilis, o s p i c e ili difterija biti izbrisane s lica zemlje. Odusevljenje tim vjerovanjem ohrabruje struku da stalno proizvodi sve vise i vise cjepiva za borbu ne samo s najveim ubojicama kao sto je poliomijelitis, nego i s brojnim, uglavnom dobroudnim pratiocima djetinjstva p o put ospica, zausnjaka i vodenih kozica. Uzmu li se u obzir visestruke d o z e za docjepljivanje prema preporucenom rasporedu cijepljenja, americka djeca prolaze kroz o k o $4 cijepljenja do polaska u skolu, veinom u prvoj godini zivota; britanska djeca, s cjepivom protiv tuberkuloze koje se nudi pri roe nju, ali ne i protiv hepatitisa B ili vodenih kozica, sakupit e malo vise od skromnih 25 cijepljenja. Americka vlada i Svjetska zdravstvena organizacija cak su sponzorirale razvoj o n o g sto o n e zamisljaju da e se pretvoriti u »sveti gral« genetickog inzenjeringa s produzenim djelovanjem, o d n o s n o superejepivo koje sadrzi sirove DNK cetrdesetak razlicitih bolesti u jednom, a koje e se ustrcati u usta djeteta pri roenju te tijekom cijeloga daljnjeg zivota u vre menski odreenim razmacima otpustati doze za docjepljivanje.

1

biti povjerenje mlae m o d e r n e urbane populacije angazirajui specijalno vo zilo koje je kruzilo ulicama i preko jakog razglasa i u pratnji ritma salse hra brilo hispanoamericke majke da dovedu svoju djecu na cijepljenje. U jednoj britanskoj kampanji za cijepljenje sve djece od 5 do 16 godina starosti s cjepivom protiv ospica/rubeole roditeljima su davani povrsni pam fleti u kojima se nisu spominjale nuspojave, inace ve dugo priznate od nad leznih meunarodnih institucija. Lijecnici i zdravstveni duznosnici gnjavili su roditelje koji se nisu odlucili za cjepivo pismima i telefonskim pozivima kako bi ih privoljeli da promijene svoje misljenje. Pritom su medicinski radnici svih vrsta s a m o p o u z d a n o javno objavljivali da bi ta kampanja n e d v o j b e n o mogla izbrisati o s p i c e iz ovih krajeva za sva vremena. Britansko Ministarstvo zdravstva inzistiralo je na jednoj od najambiciozni jih imunizacijskih kampanja u o p e voenih u bilo kojoj industrijaliziranoj zemlji, informirajui roditelje da vrlo vjerojatno nema nuspojava docjepljivanja, koje je »pomno ispitano na velikom broju djece u SAD-u«. U stvarnosti je

2

dokaz na koji su se pozivali bio i vise no oskudan. Prije kampanje telefak som su dobili dopis od djelatnika iz Americkoga nacionalnog imunizacijskog programa (American National Immunization Program) u kojem se objasnjava da se jedini d o k a z o sigurnosti cjepiva zasniva na upitnicima koje su ispunili studenti koji su primili cjepivo. Medicinski znanstvenici smatraju takvu vrstu ispitivanja vrlo n e p o u z d a n o m i neznanstvenom mjerom sigurnosti i ucinko vitosti. Stvarna sigurnost cijepljenja ili docjepljivanja nije bila poznata jer po kusno testiranje nije bilo dovrseno. J o s je gora cinjenica da je britanski Laboratorij za javno zdravstvo (PublicHealth Laboratory Service) prije pocetka kampanje dovrsio istrazivanje koje pokazuje da e djeca cijepljena kombiniranim cjepivom protiv ospica/zaus njaka/rubeole imati tri puta veu vjerojatnost patiti od konvtilzija nego djeca koja nisu bila cijepljena. Dvije treine tih slucajeva javlja se zbog k o m p o n e n te cjepiva koja se odnosi na ospice. Studija je takoer nasla da je kombinira no cjepivo protiv ospica/zausnjaka/rubeole prouzrocilo pet puta vise sluca jeva rijetkoga kivnog poremeaja n e g o sto je ocekivano. Ta studija nije niti jednom s p o m e n u t a za vrijeme trajanja kampanje, ve je jedino objavljena u strucnoj medicinskoj literaturi, i to tek cetiri mjeseca po okoncanju kampa nje.

3

Radi se na

cjepivima za astmu, upalu uha i bolesti disnog sustava, AIDS, rak, cak i za s p reca va n je t r u d no e. Upravo su s cjepivima medicinski tehnokrati vrloga novog svijeta izgubili m o logicnog rasuivanja o

bolesti

i njezinu preveniranju. Vjera u opravda

nost i opu dobrobit cjepiva lako je nepokolebljiva da sprecava lijecnike priznati da postoje cinjenicni dokazi o opasnostima i neucinkovitosti odree nih cjepiva, pa cak i slucajevi kad su se djeca razboljela od bolesti protiv ko je su cijepljena. Ona takoer preobraa inace razumne lijecnike ili znanstve nike u nasilnike i histerike koji radije vikom usutkuju neistpmisljenike i pri bjegavaju emocionalnim ucjenama kako bi roditelje pridobili na poslusnost i pristanak, umjesto da se oslanjaju na zdrav razum i cinjenice kojima bi brani li svoje glediste, /.a pokretanje kampanje cijepljenja skolske djece protiv os pica i rubeole u cijeloj drzavi britanska je vlada jednom prilikom emitirala krajnje emotivan crno-bijeli televizijski spot kojim se upozoravalo da ospice ne biraju zrtvu te da njihov ishod moze biti fatalan. U SAD-u su roditelji za strasivani uskraivanjem socijalne pomoi odbiju li svoju djecu odvesti na ci jepljenje zivim trostrukim cjepivom protiv ospica/zausnjaka/rubeole. Grad ska zdravstvena uprava u Chicagu jednom je cak pokusala cijepljenju priskr-

. .

Nedavno je britanska vlada pozurila s potpuno novim, dotad netestiranim cjepivom za meningitis C, nudei ga svakom djetetu i studentu, a na osnovi

137

STO V A M LIJECNICI NE G O V O R E

Cijepljenje: automatski ubodi

testova koji su trajali najvise nekoliko tjedana. Iako se petina djece u jednom od ispitivanja razboljela/' ti podaci nikada nisu bili dostupni roditeljima koji su dali pristanak da se njihova djeca cijepe. K a k o cjepiva predstavljaju samu epitomu moderne medicine -- trijumf znanosti nad prirodom -- znanstveni su pokusi ponajvise predmet strucnja ka za o d n o s e s javnosti, koji znaju kako negativnom rezultatu dati pozitivan predznak, ignorirajui svaki rezultat koji im ne odgovara. U SAD-u je vlada zahtijevala od Nacionalne akademije znanosti (National Academy of S c i e n c e ) pregled s v e u k u p n e medicinske literature i potpuni izvjestaj o znanim i doka zanim opasnostima, a k o takve postoje, raznih djecjih cjepiva. U dva odvoje na izvjestaja akademijin Institut za medicinu, koji je na tom zadatku okupio v o d e e pedijatre i medicinske znanstvenike, zakljucio je da svih devet cjepi va ima potencijal da ozbiljno nasteti. Iako su ti zakljucci na kraju ukljuceni u opsirne upute sto se daju roditeljima prije cijepljenja djece, Nacionalna komi sija za djecja cjepiva (National Commission on Childhood Vaccines) zatrazila je da se prilagode jer »zbunjuju« roditelje. Britansko Ministarstvo zdravstva narucilo je izvjestaj o cjepivu za hripavac od profesora G o r d o n a Stewarta, savjetnika Svjetske zdravstvene organizacije s Odjela za o p u medicinu Sveucilista u Glasgowu, koji je dugo ispitivao cje pivo. Kad su njegova ispitivanja pokazala da rizicnost cjepiva prevladava nad korisnosti istog, Ministarstvo zdravstva proslijedio je izvjestaj Povjerenstvu za sigurnost lijekova (Committee on Safety in Medicines), koje je izabralo ne ru kovoditi se njime/ U toj gorljivoj klimi zurnosti da se »pobijedi« svaka m o g u a bolest, u kojoj se ugled cuva branei cijepljenje pod svaku cijenu, nitko ne zastaje kako bi se ispitali mogui dugotrajni ucinci tipumpavanja do 12 ili vise razlicitih anti gena u nezreli imunosni sustav djece mlade od 15 mjeseci. Dodavanjem cje piva za meningitis C u standardni raspored djecjeg cijepljenja broj cjepiva k o ja se istodobno daju dvomjesecnoj djeci dosegla su brojku sest. Epidemiolozi nikada nisu istrazivali postoji li gornja granica broja cijeplje nja koju malo dijete m o z e podnijeti, a nakon cega se razne vrste blagih oste enja -- astma, p o t e s k o e s ucenjem, hiperaktivnost ili kronicna uhobolja, primjerice -- pocinju javljati. Naprotiv, nitko nije napravio niti jednu studiju

lijekove i Nacionalnog instituta za zdravlje. »No izmeu povisene temperatu re i smrti nalazi se cijeli spektar reakcija, a te se pojave nikada ne spominju.«

6

Srz logike na kojoj pociva cijepljenje jest teorija imuniteta stada -- to jest ako se dovoljno ljtidi cijepi protiv o d r e e n e bolesti, ona e s v r e m e n o m i nestati. Osim sto je to dijelom s a m o pusta zelja, uzmu li se obzir vrlo kom pleksni organizmi kao sto su to virusi, koji se neprestano mijenjaju i mutira ju, problem takva nacina razmisljanja, naravno, lezi u tiranskom pristupu: eli miniranje bolesti je vaznije, gledano ocima medicine, n e g o zdravlje vaseg djeteta, kojemu cjepivo m o z e nastetiti, ili pak vaznije od vaseg prava da o d lucite sto je najbolje za vasu obitelj. Odlucite li se protiv cijepljenja svojeg djeteta, smatrat e vas ne s a m o neodgovornim roditeljem, n e g o i neodgovor nim graaninom zajednice u kojoj zivite, pa cak i svijeta. U Velikoj Britaniji cijepljenje je djeteta vrlo cesto uvjet za ostanak na listi lijecnika o p e prakse ( L I ovom trenutku on dobiva bonus od priblizno 3 . 0 0 0 funti bude li 90 posto djece mlade od dvije godine cijepljeno; ako je cijepljeno svega 70 posto dje ce, taj se b o n u s smanjuje na 9 1 0 funti; svaki manji postotak podrazumijeva dobivanje s a m o djelia u k u p n e svote). U SAD-u je sada, nakon sto je Clintonova administracija usvojila Zakon o cijepljenju djece, roditeljima jos teze postedjeti svoje dijete cijepljenja. Mi u Velikoj Britaniji jos uvijek imamo m o g L i n o s t izbora. No u mnogim zemljama sva djeca moraju bili cijepljena prije no sto krenu u skolu -- a to nacelo, p o s e b i c e u drzavama kao sto su Sjedinjene Americke Drzave, kao da prkosi brojnim ustavom zajamcenim slobodama. U takvoj histericnoj klimi vlada i medicinska zajednica prisvojile su pravo inzistiranja na davanju malo ljetniku supstancija za koje ne mogu jamciti da su sigurne -- pravo koje do sad nitko nije p o k u s a o osporiti na sudu.

NEOSJETLJIV INSTRUMENT

Cijepljenje je neosjetljiv i vrlo nesavrsen instrument. Glavni problem ne lezi toliko u cinjenici da cjepiva ne djeluju, koliko u tome da igraju na sreu. Imunizacija polazi od pretpostavke da e injekcija s oslabljenim zivim ili ubi jenim virusom sto se daje osobi »zavarati« njezino tijelo i navesti ga da razvije antitijela na bolest, kao sto to cini kad se bolest dobije prirodnim putem. Ali medicina ne zna u potpunosti djeluje li cjepivo tijekom uljega vremenskog razdoblja. Sve sto u o b i c a j e n e znanstvene studije mogu demonstrirati (budui da se o n e izvode s a m o u kraem razdoblju) jest da cjepiva mogu stvoriti pro-

dugotrajne sigurnosti. »Jedino ctijemo za encefalitis i smrt«, kaze dr. J. Antho ny Morris, nekadasnji direktor viroloskog odjela americke Uprave za hranu i

139

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u l o m a l s k i

u b o d i

lulijela u krvi. Brojna cjepiva sposobna su poveati broj protutijela, sto se moze izmjeriti, za o d r e e n e infektivne bolesti, ali s a m o za kratko razdoblje. O d n o s n o , cak i a k o je povisenje protutijela vremenski neuvjetovano, to jos uvijek ne mora znaciti da je njima osoba zastiena od obolijevanja kroz duze (pa cak i k r a e ) razdoblje. Zapravo, prisutnost protutijela u krvi ne mora biti jedini nacin na koji tijelo prepoznaje i brani se od bolesti. Na primjer, puno je o s o b a preboljelo difteriju a da pritom nikada nisu proizveli protutijela na bolest. U jednom izvjestaju, primjerice, protutijela na ospice naena su u krvi sa mo jednog djeteta od s e d m e r o cijepljenje djece koja su dobila ospice -- kod njih nije doslo do stvaranja protutijela ni od injekcije ni od same bolesti. Ne

7

Neziva, inaktivna cjepiva napravljena su od komponenti -- cijele stanice, toksini, sintelizirane molekule, primjerice -- koje su inaktivirane toplinom, zracenjem ili kemikalijama. Salkovo cjepivo protiv poliomijelitisa, cjepivo protiv difterije-hripavca (pertusisa)-tetanusa (DPT), hepatitisa B i bolesti uz rokovane Haemophilus infiuenzom tipa b (Hib) predstavljaju najcesa inak

tivna cjepiva. Inaktivirano bi cjepivo trebalo unaprijed onemoguiti razmnozavanje an tigena u cijepljenoj osobi -- samo bi trebalo stimulirati kruzenje antitijela prema antigenu kroz tijelo. Ipak, nije sve tako jednostavno -- ozbiljni se problemi javljaju jer inaktivna cjepiva prkose svojoj pretpostavljenoj n e m o gunosti reprodukcije u primatelju.

davno je Laboratorij za javno zdravstvo u Londonu otkrio da je cetvrtina da vatelja krvi izmeu 20 i 29 godina starosti imala nedovoljan imunitet na dif teriju iako je veina njih vjerojatno bila cijepljena u djecjoj dobi. Taj je posto tak bio udvostrucen u d o b n o j skupini od 50 do 59 godina." Ziva cjepiva napravljena su od zivih uzrocnika bolesti koji su atenuirani (oslabljeni), tako da njihova primjena n e e izazvati simptome ili samu bolest. To se postize izoliranjem tih patogenih organizama takozvanom »serijskom pasazom«, p r o c e s o m koji se pomalo mistificira, a odnosi se na kultiviranje i izoliranje virusnog soja u vise medija u nizu, o d n o s n o »pasazom« kroz do 50 zivotinjskih stanica, pod pretpostavkom da e ga to oslabili. Cini se da ne s a m o proces, ve i selektirane stanice predstavljaju bizaran i svojevoljan izbor. Cjepivo za poliomijelitis propusta se (pasaza) kroz stani ce bubrega majmuna, cjepivo za ospice kroz stanice embrija pileta, virus rub e o l e kroz stanice zeca ili patke, a zute groznice kroz stanice misjeg i pileeg embrija. I ljudske su se stanice koristile: rubeola je jednom uzgajana na tkivu abortiranog fetusa, a hepatitis B jednom je prilikom napravljen iz krvi obolje log h o m o s e k s u a l c a . Naravno, taj prolazak kroz zivotinjske i ljudske stanice podlozan je zarazi ili onecisenju drugim tvarima, k a o sto je to bio slucaj s kontaminiranim cjepivom za poliomijelitis. U ziva se djecja cjepiva ubrajaju cjepivo protiv tuberkuloze (BCG) i ospi ca/zausnjaka/rubeole (MMR), cjepivo protiv poliomijelitisa k o j e se uzima oralno te cjepivo protiv vodenih kozica. Mnoga cjepiva napravljena su sa zi vim antigenima jer nezivi oblici ne djeluju. Znacaj je zivih cjepiva u tome sto bolest od koje bi cjepivo trebalo stiliti ima slabe sanse reproduciranja i sire nja u primatelju.

MIT BROJ 1: BOLESTI SU NESTALE ISKUUCIVO ZAHVAUUJUI CIJEPLJENJU

Uspjeh vakcinacije u potpunosti se temelji na pretpostavci. Kako su se, uz poboljsanje sanitarnih i higijenskih uvjeta, kvalitete stanovanja i prehrane te izolacije oboljelih o s o b a , pojavnost i stopa smrtnosti mnogih zaraznih bolesti radikalno smanjile, sto je koincidiralo s uvoenjem cijepljenja, tako je medi cina pretpostavila da je imunizacija u cijelosti zasluzna za iskorjenjivanje tih bolesti. Mnogi medicinski udzbenici zapocinju hvalei se cla je j e d n o od naj veih medicinskih postignua eradikacija velikih boginja (variole) vakcinacijom. Meutim, a k o dobro pogledate epidemioloske statisticke podatke, otkrit ete da je izmeu 1870. i 1872. godine, 18 godina nakon sto je u v e d e n o o b vezatno cijepljenje, cetiri godine nakon cetverogodisnjeg napora da se pri nudno cijepi cijelo stanovnistvo (uz ostre kazne za o n e koji se tomu protive), u trenutku kada je 97,5 posto populacije bilo imunizirano, Englesku zadesila najgora epidemiju boginja u stoljeu, koja je uzela vise od 4 4 . 0 0 0 zivota. Za pravo je tri puta vise ljudi umrlo od boginja tada, n e g o u prethodnoj epide miji kada je manje ljudi bilo cijepljeno. Nakon 1 8 7 1 . grad Leicester odbio je cijepljenje, uglavnom zbog velikog broja oboljelih i umrlih od boginja za vrijeme epidemije 1870., sto je uvjerilo stanovnistvo da cijepljenje ne djeluje. Tijekom naredne epidemije 1892. godi ne grad Leicester oslonio se s a m o na poboljsanje sanitarnih uvjeta i karante ne. Grad je imao svega 19 oboljelih s jednim smrtnih ishodom na 100.000 stanovnika, dok je u gradu Warringtonu bilo sest puta vise oboljelih s 11 pu-

140

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

ta v e o m stopom smrtnosti nego u Leicesteru, unatoc cinjenici da je cak 99 posto stanovnistva bilo cijepljeno.

,;

P o c e t k o m proslog stoljea preko 3-000 smrti pripisano je malim boginja ma (vodenim kozicama), a s a m o 500 velikim boginjama, unatoc cinjenici da su se autoriteti slozili da su male boginje vrlo rijetko smrtonosna b o l e s t .

15

Svjetska zdravstvena organizacija naglasila je da je kljuc iskorjenjivanja bolesti u mnogim dijelovima zapadne i centralne Afrike zaokret od masovne imunizacije, koja se nije pokazala najdjelotvornijom, prema kampanji nadzo ra, o d n o s n o zaustavljanju bolesti izolacijom oboljelih o s o b a .

10

Marta iz Sheffielda nedavno je iskusila sto takvo mijenjanje naziva bolesti moze znaciti: Nema odvela ukoriti tome sam je zbog dugo, do nakon naseg sto je nasa dvogodisnja ki dobila na je, nije u da to hripavac, da e me

Iskustvo iz drzave Sierra Leone takoer pokazuje da vakcinacija nije bila o d g o v o r n a za n e s t a n a k boginja. U kasnim s e z d e s e t i m a proslog stoljea Sierra Leone je imao najvei postotak oboljelih od boginja na svijetu. U sijec nju 1968. zemlja je zapocela kampanju iskorjenjivanja bolesti pri c e m u su tri od cetiri najvea slucaja izbijanja bolesti bila kontrolirana jedino identificira njem i izolacijom oboljelih, bez imunizacije. Petnaest mjeseci kasnije u tome je podrucju zabiljezen posljednji slucaj b o g i n j a . "

lijecnika

ope prakse, cijepljenja.

pripravna Lijecnik mi

zanemarivanja astmu sam moje

njezina

meutim, bila

dijagnosticirao uvjerljiva, ambulanti. ne sam postoji pa Na

i propisao

Ventolin. s

Dijagnoza

se posavjetovala cuenje, on je

drugim

lijecnikom tome

nasoj hripavac astme. ili iskljucio. uslijedio na vise Tada

inzistirao na i potvrdio

(zbog test

masovnog ispljuvka

cijepljenja) kako

dijagnozu

Poliomijeiitis

Cjepivo protiv poliomijelitisa, vise nego i j e d n o drugo cjepivo, s p o n o s o m is tice svaka vlada k a o krunski dokaz ticinkovitosti programa masovnog cijep ljenja. Americka vlada s p r e m n o primjeuje da je u godinama posasti poliomi jelitisa svake g o d i n e bilo 20.000-30.000 oboljelih u Americi, dok ih je u da nasnje vrijeme svega 20-30 godisnje. Ipak, dr. Bernard Greenberg, ravnatelj Odjela biostatistike na Skoli narodnog zdravlja Sveucilista Sjeverne Karoline, javno je iznio svoje misljenje da je broj slucajeva poliomijelitisa porastao za 50 p o s t o izmeu 1957. i 1958., a za 80 posto od 1958. do 1959-, nakon uvo enja programa m a s o v n e imunizacije.

12

zatrazila Kasnije sam

bi se

hripavac potvrdio poziv, »Ne tada hoe "Sada

primila mojeg

pokroviteljski lijecnika s

telefonski

koji je testiraju upitala, li se

nakon

rasprave

mikrobiologom. sam

hripavac jer on pretpostavljajui razjasniti bolest vide za

ne postoji«, da astma

receno mi je. Ja vjerojatno Na nije to je u

pitanju, odgovorio:

stanje novu da

nekoliko virusna s

tjedana? astma,

imamo

nazvanu mnogo u

ona je slicna Dodao je: nema

hripavcu.« "Kako

Potvrdio je

djece

tom kraju

bolesti. vise

se prestalo slucajeva.«

testirati na

hripavac,

nasemu

zabiljezenih

U pet drzava Nove E n g l e s k e --

Bolesti k a o sto je poliomijeiitis djeluju ciklicki. Velike epidemije poliomi jelitisa pojavile su se 1910-ih, 1930-ih i 1950-ih, a onda je broj oboljelih naglo pao, gotovo do nule. Ali na vrhuncu epidemije tijekom pedesetih, nakon sto je cjepivo u v e d e n o , kao sto autorica W e l e n e J a m e s kaze, citirajui jednoga drugog pisca, »cjepivo je preuzelo zasluge umjesto prirode.«

16

Massachusettsu, Connecticutu, New Hampshireu, Rhode Islandu i Vermontu -- slucajevi poliomijelitisa udvostruceni su u razdoblju od 1954. do 1955-, nakon uvoenja cjepiva protiv poliomijelitisa.

13

Usprkos tomu, usred panike

zbog izbijanja poliomijelitisa sredinom pedesetih, pod pritiskom da se nade djelotvoran lijek, zdravstveni su autoriteti manipulirali statistickim podacima kako bi se stvorio suprotan dojam. J e d a n od takvih nacina bio je da se staroj bolesti da novo ime -- »virusni ili asepticki meningitis« ili infekcija ' C o x s a c k i e virusom«. Prema zdravstvenoj statistici iz Los Angelesa (County Health Index), primjerice, u srpnju 1955zabiljezeno je 273 slucajeva poliomijelitisa i 50 slucajeva aseptickog meningi tisa, u usporedbi s 5 slucajeva poliomijelitisa i 256 slucajeva aseptickog m e ningitisa d e s e t godina kasnije.

14

Americki kriti

car medicine dr. Robert Mendelsohn jednom je primijetio: »Bolesti su k a o moda, o n e dolaze i odlaze.«

17

Mnogi programi cijepljenja svojataju priznanje

za nesto sto je jednostavno tendencija bolesti da raste i opada. D a l e k o od to ga da se znanost m o z e pohvaliti s konacnim gasenjem poliomijelitisa i tuber kuloze: o b j e bolesti odluise, godinama prije, predahnuti i sada pripremaju povratak -- tuberkuloza se javlja u mnogim zapadnim zemljama, poliomije iitis LI mnogim dijelovima Kanade, a difterija u Rusiji i na Istoku.

142

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Tetanus, difterija i hripavac

Pobol i broj smrtnih slucajeva od difterije bili su u padu puno prije no sto je cjepivo u v e d e n o , j e d n a k o kao i kad je rijec o tetanusu, uglavnom stoga sto je vea paznja p o s v e e n a higijeni rana.

IK

analiza broja cijepljenih u proslosti, da bi priblizno 800.000 do dva milijuna dojencadi i male djece koja nisu dobila cjepivo trebala biti podlozna ospica ma. No u stvarnosti je 1992. godine zabiljezeno svega 9-300 slucajeva u toj dobnoj skupini. Iako se prosjecna dob djece oboljele od ospica snizila (od prosjecne dobi od 12 godina u 1989-, na pocetku epidemije, do prosjecne starosti od 4,9 godina nakon epidemije), gotovo polovina evidentiranih slu cajeva jos uvijek se odnosila na djecu stariju od pet godina -- od kojih je ve ina trebala biti zastiena imunizacijom. Centri za kontrolu bolesti priznali su da bi nagli pad broja oboljelih mo gao imati veze sa »sveukupnim smanjenjem pobola od ospica u zapadnoj he misferi.« Takoer bi mogao biti povezan, kazu, s ciklickom prirodom bolesti. Hib meningitis Vlada Velike Britanije hvali se da je meningitis Haemophilus influenzae tipa b (Hib) iskorijenjen uglavnom zahvaljujui cijepljenju, koje se ondje provodi od 1992. godine. Ovaj oblik bakterijskog meningitisa, uzrokovan bakterijom Haemophilus influenzae tipa b, uglavnom pogaa djecu predskolske dobi, s najveim brojem pobola kod djece izmeu sest i petnaest mjeseci starosti. Cjepivo je trebalo suzbiti najcesi oblik meningitisa kod djece mlae od pet godina. Ipak, istrazivacka skupina zagovaratelja Hib cjepiva, koja je velicala njegovu djelotvornost, priznala je da je »znacajan« pad zabiljezen i kod djece koja nisu cijepljena -- s 99,3 na 68,5 od 100.000.

23

Medu svim americkim vojnicima u

Drugome svjetskom ratu zabiljezeno je s a m o 12 slucajeva tetanusa, od kojih treinu predstavljaju vojnici koji su bili cijepljeni.

19

Veliko smanjenje mortali

teta od hripavca (priblizno 80 posto) dogodilo se prije n e g o je cjepivo uve deno.

20

Ospice

Slicno se dogaalo i s ospicama. Stopa smrtnosti od ospica strmoglavce se obrusila za vise od 95 posto (na 0,03 smrti na 100.000 oboljelih) 20 godina prije n e g o se cjepivo p o c e l o primijenjivati.

21

Ipak, potkraj 1990-ih, unatoc cinjenici da se u Velikoj Britaniji vakcinacija provodi od 1988. uz izvanredno visoki stupanj pokrivenosti tek prohodale djece, broj oboljelih od ospica je porastao -- za priblizno jednu cetvrtinu.

22

U 1990-ima su SAD pretrpjele neprestano rastuu epidemiju ospica -- naj goru tijekom vise desetaka godina -- unatoc cinjenici da se cjepivo za ospi c e , u svojim raznim varijantama, primjenjivalo od 1957., a kombinirano cjepi vo od 1975. godine. Iako je vlada zacrtala 1982. godinu k a o datum potpune eliminacije bolesti, Centri za kontrolu bolesti (CDC) u Atlanti izvijestili su o u k u p n o m broju od priblizno 27.672 slucajeva ospica u 1990., sto je dvostru ko vise n e g o broj evidentiranih slucajeva u 1989-, sto pak predstavlja dvo struko vei broj slucajeva nego godinu dana prije toga. Iako je broj slucajeva ospica smanjen za jednu cetvrtinu ( d o 63-000 o b o ljelih) u godini uvoenja cjepiva te dosegao najnizu vrijednost od 1.500 slu cajeva u 1983.. brojke su krajem 1980-ih iznenada porasle za 423 posto, a onda se naglo vinule u vis, pri cemu su najgore pogoeni dijelovi SAD-a bili Houston i Los Angeles. Nakon velikog preporoda ospica u razdoblju od 1989- do 1 9 9 1 . broj slu cajeva ospica p o c e o je drasticno opadati. Centri za kontrolu bolesti pripisali su to o g r o m n o m pritisku za cijepljenje protiv ospica i kombiniranim cjepivi ma napravljenima u jeku epidemije; postotak cijepljenih porastao je s pros jecnih 66 p o s t o u godinama prije 1985. na 78 posto u 1 9 9 1 . godini. Meutim nekoliko statistickih pokazatelja baca sumnju na tu optimisticnu pretpostavku. Prije svega, Centri za kontrolu bolesti procjenjuju, na osnovi

Stovise, mnogi od

24

slucajeva Hib meningitisa pojavili se medu djecom koja su bila cijepljena. MIT BROJ 2: BOLESTI PROTIV KOJIH SE CIJEPITE SU S M R T O N O S N E

Razlozi za cijepljenje sve se vise pomicu od kontrole smrtonosnih bolesti prema kontroli neugodnih bolesti kao sto SLI zausnjaci i vodene kozice. Veli ki broj bolesti protiv kojih se danas cijepimo, naime, vise ne ugrozava zivot dobro hranjene djece zdravoga imunosnog sustava. Ospice Odusevljenje raznim kampanjama za cijepljenje protiv ospica zasniva se na uvjerenju da ospice mogu biti opasne po zivot te da, izgleda, s vremenom postaju sve opasnije i opasnije. Kad je 1989. godine britansko Ministarstvo zdravstva pokretalo jedan od svojih najveih programa vakcinacije, dr. Nor-

144

145

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

mari Begg, epidemioloski savjetnik Laboratorija za javno zdravstvo, pozivao se na tadasnju sluzbenu statistiku prema kojoj e se kod jednog djeteta od 5.000 d j e c e oboljele od ospica razviti akutni encel'alitis, upala mozga, a dalje e kod jednog od 5.000 takve djece doi do subakutnoga sklerozirajueg panencefalitisa (SSPE), progresivne bolesti koja izaziva degeneraciju mozga, s gotovo neizbjezno fatalnim ishodom.'

5

tovo upola manje nego sto je iznosila u razdoblju 1979.-1983., kada je umrlo 83 djece od 463-732 oboljelih od ospica, sto bi predstavljalo stopu mortaliteta od jedne smrti na svakih 5.600 slucajeva. Smanjenje s t o p e smrtnosti, meutim, nema nikakve veze s cjepivom, tvr di dr. Richard Nicolson, urednik strucnog casopisa Bulletin of Medical Ethics ve je odraz cinjenice da lijecnici bolje znaju kako lijeciti o s p i c e . Od 1988. veina se smrtnih ishoda odnosi na odrasle o s o b e , no i to s a m o na nekolici nu njih svake godine. Norman B e g g pisao je da su smrti zbog ospica »neposredno povezane s nedovoljnim postotkom cijepljenog stanovnistva.« U Italiji je izmeu 1981. i 1991. g o d i n e bilo s a m o deset smrti zbog ospica iako je svega 40 posto sta novnistva bilo cijepljeno. U naredne je dvije godine broj cijepljenog stanov nistva porastao, ali se broj umrlih gotovo utrostrucio na 28, upuujui na lo da postotak cijepljenog stanovnistva nema apsolutno nikakve veze s brojem umrlih.

29

Pet godina kasnije, kad je tijekom nacionalne kampanje jedan kolumnist poticao roditelje na ocjepljivanje djece, postotak zrtava ospica, kod kojih bi moglo doi do encefalitisa, odjednom se p o p e o na j e d n o od 500 djece. J e d no od deset takve djece moglo bi umrijeti, a jedno od cetiri djeteta moglo bi imati trajno osteenje mozga, navodio je kolumnist. Kako je kampanja jacala, tako su druge tiskovine jos i vise napuhavale opasnost. U studenome je ve izgledalo da e se jedan od svakih 17 slucajeva ospica pretvoriti i u slucaj enccialitisa. Ali izvjestaj SSPE registra, posveenog praenju te fatalne bolesti, zakljutije da je ospicama izazvan oblik bolesti »vrlo rijedak«, te da se javlja u jed nom od milijun s l u c a j e v a .

26

Takoer, izgleda da se ta rijetka bolest ne javlja

Zausnjaci

Bez obzira na sadasnji sluzbeni stav zausnjaci nisu nikada smatrani global nim ubojicama. Cjepivo je razvijeno s a m o zbog rijetkih komplikacija zausnjaka: orhitisa ( u p a l n o stanje testisa), aseptickog meningitisa, encefalitisa i gluhoe. Djeca koja o b o l e od zausnjaka imaju otok ispod uha, glavobolju, vru icu, povraanje i bolove u misiima. Osim testisa, otei mogu i jajnici u zena i prsa. Simptomi o b i c n o prolaze za manje od tjedan dana, iako mogu potra jati sve do deset dana. Hripavac Kao sto je savjetnik Svjetske zdravstvene organizacije dr. Stewart napisao: "Povijest nas uci -- ne s a m o medicinska povijest -- da zarazne bolesti s vre menom mijenjaju obrazac ponasanja, zestinu i ucestalost. Hripavac je n e k o predstavljao ozbiljnu prijetnju zdravlju i zivotu sve djece. Sada to vise nije ta ko, iako je to c e s t o iscrpljuju a, a za neku djecu i opasna bolest.« "

3

bas tako slucajno. Zakljucak studije o s o b a oboljelih od SSPE-a jest da za o b o lijevanje od bolesti vazniju ulogu od ospica ima utjecaj okoline, poput ozbilj nih povreda glave ili boravka u blizini odreenih zivotinja.

27

Ospice mogu biti ubojica, ali o n e ne pogaaju tako nasumce kao sto bi nas medicina htjela u to uvjerili. U SAD-u je 1990. godine, u jeku epidemije ospica, kad je prijavljeno 2 7 . 0 0 0 slucajeva ospica, umrlo 89 oboljelih. Pritom se veina smrtnih ishoda odnosi na djecu koja dolaze iz obitelji s niskim pri manjima, kod kojih je neuhranjenost odigrala jednaku ulogu kao i propusti u sanaciji komplikacija. U Africi, gdje djeca imaju znacajan deficit vitamina A, ospice takoer o d n o s e zivote. Meutim, kao sto je to niz studija pokazao, cak e i djeca treeg svijeta, uz adekvatnu zalihu vitamina A ili a k o im se da ju preparati vitamina A, u velikoj mjeri prezivjeli.

28

Smrlni ishod ospica nije uobicajen u razvijenim zemljama. Godinu dana prije uvoenja MMR cjepiva, u Velikoj Britaniji zabiljezeno je sest takvih smr ti, makar je bilo cak 4 2 . 1 6 5 evidentiranih slucajeva bolesti. Stovise, u razdoblju od pet godina, izmeu 1989- i 1994., bilo je s a m o sest smrtnih ishoda meu djecom starosti od 0 do 19 godina, dok je ukupan broj oboljelih iznosio 5 9 . 2 6 3 -- u prosjeku jedna smrt godisnje. T i m e bi stopa mortaliteta iznosila priblizno jednu smrt na svakih 10.000 slucajeva, sio je g o -

Za vrijeme epidemije hripavca od 1978. do 1979. godine u Glamorganu, Glasgowu i Surreyu, u podrucjima »niskog rizika« -- o d n o s n o ondje gdje ne ma pothranjenosti -- nije primijeen niti jedan slucaj trajnog osteenja moz ga ili smili medu djecom, kao ni medu bebama (za koje se smatra da su naj vise izlozene riziku).

31

147

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

Poliomijelitis

Cak ni poliomijelitis nije tako virulentni masovni ubojica kakvim ga se odu vijek prikazivalo. Uglavnom zbog epidemije 1950-ih (koja je uslijedila nakon cetiri predsjednicka mandata najpoznatije zrtve poliomijelitisa Franklina D. Roosevelta), za poliomijelitis se uvrijezilo misljenje da n a s u m c e bira svoje zrtve medu zdravim mladim osobama. Ipak, najvei broj slucajeva poliomije litisa b e z o p a s n e su infekcije. Prema danasnjim statistickim pokazateljima sa mo deset posto ljudi izlozenih poliomijelili.su obolijeva, a s a m o e jedan pos to oboljelih zavrsiti s paralitickom formom poliomijelitisa -- ili 0,01 posto od onih koji su u o p e bili izlozeni bolesti. Medicinski h o m e o p a t i poznati kriti car cijepljenja dr. Richard Moskowitz nazvao je sklonost pojedinca da se kod njega razvije paraliza od ovog, u pravilu bezopasnog, virusa »posebnom tje lesnom preosjetljivosti.2

pet je puta vea vjerojatnost da se beba utopi u svojoj kadici i 86 puta vea vjerojatnost za smrt u kolijevci nego od meningitisa tipa C. Svi oblici smrti djece u britanskom prometu o d n o s e svake godine zivote 1.309 djece i mla dih ljudi -- 32 puta vise od meningitisa. K a o sto Heikki Peltola, profesor infektivnih bolesti i pedijatar u Bolnici za djecu i mlade Sveucilista u Helsinkiju, komentira: »Niti u jednoj zemlji ne postoji epidemija ove bolesti... O p e n i t o govorei, ucestalost je pojavljivanja m e n i n g o k o k n e bolesti premala za indiciranje vakcinacije cijele populacije, ili s a m o djece, ali su n e k e rizicne grupe i epidemije vazni izuzeci.«

33

Nadalje, prema podacima britanskog Ministarstva zdravstva, na meningokoknu bolest grupe C otpada 40 posto slucajeva meningitisa u Britaniji i drugdje. Iako je meningitis uzrokovan m e n i n g o k o k o m grupe C glavni uzrok m e ningokokne smrti medu tinejdzerima, grupa B je daleko opasnija za dojen-

Meningitis C

Premda se danas sva britanska djeca cijepe protiv meningokoka iz grupe C, uzrocnika meningitisa, umjesto da se jednostavno jedino cijepe visokorizicne skupine, za djecu izmeu 5 i 15 godina starosti gotovo da i ne postoji nika kav rizik za obolijevanje od meningitisa C. U petogodisnjem je razdoblju, od 1994. do 1999-, prije uvoenja cjepiva, meningokokni meningitis grupe C odnio zivote priblizno 20 beba mlaih od godinu dana, 21 jednogoisnjaka, 18 dvogodisnjaka, priblizno 15 trogodisnjaka, nekoliko cetverogodisnje, pe togodisnje i sestogodisnje djece, i niti jednog djeteta druge preadolescentske dobi. Nakon sto b e b e napune godinu dana, kod njih se razvije aktivni imunitet slijedom izlozenosti n e p a t o g e n o m obliku m e n i n g o k o k a . Bolest dalje ne ubire zrtve sve do dobi od 15 do 20 godina, sto predstav lja takozvani najvei klaster. U toj dobnoj kategoriji meningitis je tijekom pet godina usmrtio 12 15-godisnjaka, priblizno 30 16-godisnjaka, 12 17-godi.snjaka, o k o 18 18-goisnjaka, o k o 18 19-godisnjaka, te 10 20-godisnjaka. Time je bolest u k u p n o usmrtila 2 0 0 djece, ili u prosjeku 40 djece godisnje ( 7 0 djece 1999. g o d i n e ) . lako nitko ne zeli umanjiti tragicnost gubitaka tih mladih zivota, ipak, go vorei iskljucivo u epidemioloskim okvirima, stopa smrtnosti ovog oblika meningitisa nije znacajna. Ona se nalazi daleko iza brojnih nesrea koje se smatraju odgovornima za najvei broj prekinutih mladih zivota. Na primjer,

cad i malu djecu, na koju se o d n o s e najmanje dvije treine svih m e n i n g o k o k nih smrti u toj d o b n o j grupi. Pored toga, kako kazu u kompaniji Wyeth, proizvoacu cjepiva protiv meningokoka grupe C, dosad im nije uspjelo proizvesti cjepivo za grupu B.

Rubeola

Rubeola je, poput zausnjaka, benigna djecja bolest i, cini se, ne puno opas nija od o b i c n e gripe. Meutim ona moze biti opasna za fetus u razvoju a k o se trudnica razboli u prvom tromjesecju trudnoe. U tom slucaju postoji rizik da se njezina beba rodi s priroenim rubeolarnim sindromom, koji moze proizvesti velike uroene mane, ukljucujui sljepou, gluhou, pa cak i de fekte udova. I opet, medicina se namjerava rijesiti toga malog rizika pokusajem da se bolest u potpunosti izbrise imunizacijom sve djece, muske i zenske. Pritom valja rei da je izlaganje trudnica rubeoli manje rizicno n e g o sto se isprva mislilo. Od 24 trudnica praenih jednom studijom, a koje su dobile rubeolu, sto je potvreno analizom krvi, niti jedna od njihovih beba nije se rodila s uroenim m a n a m a .

34

MIT BROJ 3: CJEPIVO E VAS ZASTITITI OD BOLESTI

Najjaci argument koji izvlace apologeti cjepiva, posebice onih cjepiva za koja se zna da imaju jake nuspojave (kao sto je to cjepivo protiv hripavca), jesi da

148

149

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

je, bez obzira na to sto su mozda cjepiva i nesavrsena, korist od njih ipak vrednija od rizika. No problem je toga argumenta sto pretpostavlja da cjepiva zaista djeluju.

No kad je dr. J. Anthony Morris, tadasnji virolog americke Uprave za hra nu i lijekove, analizirao 41 slucaj takozvanog hripavca, ispostavilo se da je svega pet njih pravi hripavac, dok su sve te zrtve bile cijepljene. Isto se do godilo u Wisconsinu. Veina pacijenata nije imala hripavac, ali oni koji jesu,

Hripavac

Za vrijeme veih izbijanja hripavca vise od polovine zrtava v e su bile potpu no cijepljene. Profesor Stewart izvijestio je da je analiza britanskih slucajeva hripavca 1974. i 1978., te 1974. u SAD-u i Kanadi pokazala da je izmeu jed ne treine do j e d n e polovine sve oboljele djece bilo cijepljeno. Kad je ispitao gotovo 2.000 dojencadi koja je dobila hripavac, pokazalo se da su ga u dvije treine slucajeva dobila od svoje potpuno cijepljene b r a e i sestara. Prema misljenju dr. Stewarta »kod djece nije vidljiva nikakva zastienost cijeplje njem«, unatoc cinjenici da svrha cjepiva upravo i jest zastita te populacije -- jedinih bia ugrozenih tom neugodnom, no inace uglavnom b e n i g n o m b o lesti." »Ucinak sadasnjeg programa vakcinacije jest izlaganje jedine visokorizic ne grupe, o d n o s n o djece, riziku [nuspojava] cjepiva i riziku infekcije«, zaklju cuje dr. S t e w a r t .

36

bili su cijepljeni.

39

Tijekom epidemije 1978.-1979- godine u Velikoj Britaniji, broj slucajeva narastao je do »gotovo necuvenih visina«, napisao je profesor Stewart. I taj se rast tumacio povezanosu sa smanjenjem broja cijepljenih nakon negativnog publiciteta. Ali broj registriranih slucajeva porastao je u svim dobnim skupi nama, pa i u onima gdje je bio visok postotak cijepljenih/'

0

Cak se u najboljem slucaju, kad cjepivo protiv hripavca djeluje, pokazalo da njegova ucinkovitost varira izmeu 63 i 93 posto -- izuzetno velika razli ka.

41

Posljednja istrazivanja iz Svedske i Italije otkrila su da je cjepivo djelo

42

tvorno u svega 48 posto, o d n o s n o 36 posto slucajeva.

Usprkos poveanju

stupnja imuniziranosti stanovnistva do 95 posto i vise, hripavac p o n o v n o iz ranja na povrsinu k a o epidemija u mnogim zapadnim zemljama, narocito meu vrlo malim bebama.'

13

U SAD-u se broj slucajeva hripavca p o v e a o vise

od tri puta; u Velikoj Britaniji broj slucajeva meu djecom mlaom od godi nu dana porastao je za 29 posto. I to unatoc tomu sto se cjepivo doimalo da ima 88-postotnu ucinkovitost kod djece stare 7-18 mjeseci.' '

1 1

On smatra da je rizik da b e b a oboli od encefalitisa s trajnim osteenjem mozga, kao posljedicom hripavca (jedan od 3 8 . 0 0 0 ) , usporediv s rizikom o s teenja mozga (jedan od 2 5 . 0 0 0 ) nakon primanja injekcije s c j e p i v o m .

37

P o n o v n o pojavljivanje hripavca u SAD-u nije najnoviji trend. Nakon sto je 1940-ih cjepivo uvedeno, broj slucajeva hripavca bio je najmanji 1976. godi ne. No od ranih 1980-ih pojava hripavca ciklicki je rasla, s najvisim dosegnu tim vrijednostima svake tri do cetiri godine, neovisno o vakcinaciji/

0

G o d i n e 1993., tijekom epidemije hripavca diljem Amerike, grupa istrazi vaca iz djecje bolnice u Cincinnatiju, Ohio, otkrila je da je epidemija izbila uglavnom medu d j e c o m koja su prosla cijeli postupak imunizacije DPT cjepi vom.

38

U s t u d e n o m 2 0 0 1 . britansko je Ministarstvo zdravstva unijelo p r o m j e n e u kalendar cijepljenja ukljucivanjem jos jedne doze cjepiva protiv hripavca, uz priznanje da je hripavac jos uvijek nezanemariv uzrok pobola i smrti medu b e b a m a , koje su se zarazile hripavcem od svoje cijepljene starije brae i se stara ili roditelja. Ni ta doza, dana u obliku nove »nestanicne« verzije cjepiva (u kojoj je toksin hripavca inaktiviran glutaraldehidom ili voikovim peroksi dom, ili je geneticki modificiran -- jer bi tako trebao biti sigurniji) nije polu cila p u n o bolje rezultate. U Svedskoj, gdje je cjepivo testirano na skupini djece, jedna petina djece oboljela je od hripavca, cak i unatoc tomu sto su djeca dobila tri injekcije cje piva. U najboljem se slucaju procjenjuje da cjepivo djeluje u manje od tri ce tvrtine slucaja/' U SAD-u su znanstvenici, koji su radili na cjepivu u klinici

6

O k o 30 posto d j e c e bilo je hospitalizirano, iako epidemija nije uzela niti jedan zivot. K a k o je veina oboljele djece bila izmeu 19 mjeseci i sest godi na starosti, sto znaci da su trebala biti relativno n e d a v n o cijepljena, c a k su se i znanstvenici poceli slagati da ponueno cjelostanicno cjepivo protiv hri pavca ne pruza nikakvu dugotrajnu zastitu. Lijecnici vole isticati kako je, kad je ranih sedamdesetih proslog stoljea u Velikoj Britaniji na n e k o vrijeme bilo prekinuto cijepljenje protiv hripavca, broj ozbiljnih slucajeva naglo porastao. Nakon dokumentarnog filma prika zanog u SAD-u, a koji je kritizirao DPT cjepivo, broj imunizirane djece je o p a o . Zdravstveni su duznosnici tada tvrdili da je broj slucajeva hripavca u porastu jer je postotak cijepljenih u padu.

150

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

Mayo, objasnjavali da oni zaista ne razumiju koliko je toksina hripavca poirebno da bi se djeca zastitila. Cini se, naime, da cak i djeca s visokom razi nom protutijela u svojoj krvi mogu dobiti hripavac.

47

Znacajan broj tih slucajeva odnosio se na studente, p o s e b i c e na o n e ro ene izmeu 1957. i 1967., kada je cjepivo bilo uvedeno. Danas studenti mnogih sveucilista moraju na upis donijeti potvrdu o nedavnom cijepljenju, prije nekoliko je godina americka vlada procijenila da je izmeu pet i petna

Tetanus i difterija

Izgleda da isto vrijedi za difteriju i tetanus. Zakljucak je ispitivanja cjepiva, koje je sponzorirala americka vlada, da cjepivo protiv difterije »nije tako ucin kovito imunizirajue sredstvo kao sto se pretpostavljalo.« "

4

est posto svih studenata podlozno bolesti. Amerika je isprobala najmanje cetiri soja cjepiva protiv ospica, pri cemu su se sva cetiri -- ukljucujui i Schwarzov soj koji se sada koristi u Velikoj Britaniji -- pokazala prilicno neuspjesnima. Niz studija, objavljenih u struc noj medicinskoj literaturi, uvjereno je navodio primjere velikih skupina cijep ljene djece koja su unatoc tomu dobila ospice. Primjerice, 1986. godine, za pojave ospica u gradu Corpus Christi u Teksasu, 99 posto d j e c e bilo je cijepljeno.

54

Djelovanje cjepiva protiv difterije kao da se gubi u odrasloj dobi. U Lon donu je otkriveno da je cetvrtina darovatelja krvi u dobi od 20 do 29 godina imala nedovoljan imunitet, dok je polovina onih izmeu 50 i 59 godina bila bez imuniteta.' ''' A u novim drzavama bivseg Sovjetskog saveza cjepivo se ni

1

Godine 1988. je pak 80 posto sluca

je pokazalo zastitnom mjerom u obuzdavanju epidemija difterije. Vise od 86 posto o s o b a kojima je dana injekcija kombiniranog cjepiva protiv difterije i tetanusa oboljelo je od difterije godinu dana nakon prvog docjepljivanja.

50

jeva ospica izbilo medti djecom koja SLI bila uredno cijepljena u odgovarajticbj d o b i . Godinu prije toga 60 posto oboljelih, od ospica predstavljale su ci

w

jepljene o s o b e .

5 6

Sto se tetanusa lice, strucni americki tim, koji je proucavao cjepiva, za kljucio je da djelotvornost cjepiva »moze znatno varirati od preparata do pre parata.« Strucni je tim takoer zakljucio da je, nakon sto je cjepivo procise no i napravljeno sigurnijim u smislu sprecavanja reakcije na njega, njegova m o zastite smanjena.'

51

Cak i kad se ponudi ocjepljivanje, ni o n o cesto ne djeluje. U grupi poje dinaca kod kojih vakcinacija nije djelovala, samo je polovini onih koji su do bili dodatno cjepivo razina protutijela porasla do o n e koja se smatra zastit nom.

57

Zausnjaci Ospice

Britanski medicinski establisment pokusao je odgovornost za epidemiju os pica koja je izbila krajem 20. stoljea prebaciti na necijepljene o s o b e , posebi ce medu siromasnim, obojenim stanovnistvom -- ali statisticki su pokazatelji p o n o v n o dokazali suprotno. Prema vladinim statistickim pokazateljima za 1989. godinu, polovina zrtava studentske dobi bila je prethodno inumizirana. Izmeu 1985. i 1986. g o d i n e vise od tri cetvrtine svili slucajeva difterije poja vilo se medu d j e c o m koja su bila potpuno cijepljena.''

2

1 uspjesnost je cjepiva protiv zausnjaka neujednacena. U brojnim se slucaje vima veliki postotak potpuno cijepljene djece uspio razboljeti. Primjerice, u Svicarskoj je, sest godina nakon uvoenja MMR cjepiva, pojava zausnjaka naglo porasla, uglavnom meu cijepljenom d j e c o m . " Slicno tomu, u americ

5

koj drzavi T e n n e s s e e velika je epidemija izbila medu studentima, od kojih je 98 posto bilo c i j e p l j e n o .

59

Rubeola

S obzirom na ucinkovitost, ni cjepivo se protiv rubeole, o b i c n o ukljuceno u kombinirano MMR cjepivo, nije previse iskazalo. J e d n a je studija, provedena na Sveucilistu Pennsylvania, pokazala da vise od j e d n e treine cijepljenih mladih djevojaka nije imalo nikakav znak imuniteta.' " K a k o virusi lako muli

1

Sve sto je cjepivo protiv ospica uspjelo napraviti jest transformirati inace iskljucivo djecju bolest u bolest odraslih. U vremenima prije imunizacije 90 posto svih pacijenata s ospicama imalo je od pet do devet godina. Meutim, otkako je cjepivo uvedeno, 55-64 posto pacijenata s ospicama starije je od deset godina. Prosjecna d o b pacijenta s ospicama na Sveucilistu Kalifornija u Los Angelesu za vrijeme tamosnje epidemije iznosila je 22 g o d i n e .

53

raju, moglo bi biti da vas cjepivo stiti samo od jednog soja virusa, i ni od jed nog novijeg. Novije talijansko istrazivanje pokazalo je da je deset posto dje-

152

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

vojaka bilo zarazeno »divljim sojem« virusa, i to n e k o l i k o godina nakon cijep ljenja.''' Sve sto se imunizacijom postize jest porast pobola od te bolesti. Nekoliko godina nakon britanske kampanje cijepljenja protiv ospica i rubeole 1994. godine, kad su sva skolska djeca izmeu 5 i 16 godina starosti dobila kombi nirano dvostruko cjepivo, broj slucajeva rubeole u Skotskoj p o p e o se na svoj 13-godisnji maksimum. Veinu su oboljelih od ospica predstavljala djeca i mlade o s o b e izmeu 15 i 34 godina, koja su bila cijepljena u predskolskoj dobi i cija je imunost na rubeolu iscezla. Zbog loga su mlade zene najpodloznije bolesti bas u o n o m zivotnom razdoblju kada je i najvjerojatnije da e zatrudnjela te dijete sto u njima raste izloziti r u b e o l i . ' ' Slican se o b r a z a c ponasanja -- kada bolest odjednom postane bolest od raslih -- pojavio i u Finskoj 1982. godine, nakon sto je uveden program ma sovne imunizacije.

63

Pokazatelji pak tvrde da dodavanjem toksina difterije ucinkovitost Hib cjepiva ne s a m o da nije porasla, v e je stvarno snizena."" Uz to je i sama znanost na kojoj se zasniva prica o uspjehu Hib cjepiva krajnje d v o j b e n a . Noviji dokazi ukazuju na to da je ucestalost javljanja bolesti dobrim dijelom neprikazana, uglavnom stoga sto je sustav za praenje bole sti reduciran za 23 p o s t o .

67

Sve sto je cjepivo m o g u e napravilo jest da je Hib

meningitis pretvorilo u bolest odraslih; prijasnja prosjecna d o b zrtava od g o dine dana sada iznosi 25 godina."

s

»Pokusavali eliminirati mikroorganizme i bolesti nalik je stiskanju balona«, primjeuje naturopat Harold Gaier. »Stisnete jednu stranu, a to s a m o izboci drugu.« Poliomijelitis Sto se poliomijelitisa tice, znanstvenici su se poceli slagati u tome da jedna od sredisnjih premisa za davanje zivog cjepiva nije ispravna. U stvarnim slu cajevima poliomijelitisa virus zivi u crijevima, u o b i c a j e n o uzrokujui b e

Stovise, djecu s uroenim rubeolarnim sindromom rodi

le su majke koje su dobile kompletnu vakcinaciju protiv rubeole/" Hib m e n i n g i t i s Cjepivo protiv bolesti uzrokovane bakterijom Haemophilus influenzae grupe

zopasnu infekciju. Problemi pocinju ako virus putuje krvotokom i nade svoj put do zivcanog sustava, gdje m o z e prouzrociti paralizu. Cjepivo s umrtvljenim virusom, koji je izvorno razvio dr. J o n a s Salk, ubrizgava se ispod koze, odakle bi trebalo krenuti krvotokom stvarajui pritom protutijela koja e »blokirati« virus prije negoli dospije u zivcani sustav. Meutim »mrtva« vakcina ne pruza »imunitet utrobe« -- o d n o s n o ne podize razinu protutijela u crijevi ma. To znaci da bi, premda n e e t e dobiti paraliticku formu poliomijelitisa, divlji virus m o g a o zivjeti u vasoj utrobi i vi biste ga teoretski mogli prenijeti na nekoga drugog. Stovise, originalno Salkovo cjepivo zahtijevalo je tri ili vi se docjepljivanja svakih pet godina. Kad je prvi put o d o b r e n a , Salkova je vakcina smatrana fantasticnim uspje hom -- sve dok u 1960-ima broj zrtava poliomijelitisa nije p o c e o rasti. Kad je broj zrtava dostigao voznamenkaste brojke, kao i u pedesetima, ovaj novi razvoj dogaaja d o c e k a n je kao dokaz da Salkovo cjepivo ne djeluje, tim vise uzme li se u obzir da je vladala histerija o k o pronalazenja »lijeka«. Zivo oralno cjepivo (OPV), koje je razvio dr. Albert Sabin, u sezdesetima je zamijenilo S a l k o v o cjepivo, jer se pretpostavljalo da primatelj njime ne sa mo da dobiva dozivotni imunitet, n e g o i prestaje biti prenositelj divljeg viru sa. A k a k o primatelj tjednima moze izlucivali virus vakcine kroz usta i putem fekalija, teoretski se smatra da moze prenositi imunitet na necijepljene o s o -

B, o d n o s n o Hib cjepivo, cesto se istice kao primjer uspjesnosti m o d e r n e me dicine te mu se pripisuje 15-struko smanjenje ucestalosti pojavljivanja bolesti. Unatoc tomu medicinska znanost jos nije proizvela doista djelotvornu verziju l lib cjepiva. Prvo cjepivo, koje se 1985. p o c e l o koristiti u SAD-u, bio je »polisahari«, koji se davao djeci starijoj od 15 mjeseci. Uskoro se u cjepivo p o c e l o gubiti povjerenje jer su lijecnici izvijestili da su djeca dobila meningitis o d m a h po cijepljenju. J e d n o istrazivanje u Minnesoti pokazalo je da je injekcija petero struko poveala rizik djeteta od obolijevanja.

65

Kako je starija verzija cjepiva diskreditirana, lako se n e k o l i k o tvrtki poja vilo s »konjugiranim« cjepivom -- onim koje bi objedinilo 1 lib k o m p o n e n t u s ve dokazanim cjepivom protiv difterije ( P R P - D ) , s cjepivom protiv difterije/ /hripavca/tetanusa ( P R P - D P T ) ili cak s proteinskim k o m p l e k s o m vanjske m e m b r a n e Neisseriae meningitidis grupe B ( P R P - O M P C ) . Zamisao koja stoji

iza tih nerazumljivih skraenica jest da se cjepivo priveze uz supstanciju za koju se zna da proizvodi protutijela, cime bi se tijelo p o n u k a l o da proizvede i protutijela za Hib. G o d i n e 1993- americka je Uprava za hranu i lijekove odobrila T e t r a m u n e , kombinaciju DTP cjepiva i Hib cjepiva.

154

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

be, i tako podizati razinu »kolektivnog imuniteta«. Drugim rijecima, zivu oral no cjepivo postalo je djelovati cjepivo izbora na uglavnom druge, stoga sto biste vi i vasa djeca

jedna treina nije preporucila imunizaciju, a priblizno dvije treine preporu cile su upuivanje u kliniku za plune bolesti na dodatne pretrage prije vakcinacije. S a m o je u jednom dispanzeru preporucena imunizacija na tom stup nju osjetljivosti na test.

73

mogli

imunizirajue

necijepljcne

pojedince.

Znanstvenici sada shvaaju da ima premalo dokaza da zivo cjepivo doista ostvaruje ovaj imunitet na »mala vrata« medu necijepljenima. Zakljucak je to znanstvene studijske grupe nakon epidemicnog izbijanja poliomijelitisa u Tajvanu, gdje je do 98 posto mlade djece bilo imunizirano. Cak je i americ

69

Osim neslaganja o k o toga koje bi grupe trebale, a koje ne bi trebale do biti zivo cjepivo protiv tuberkuloze, najvaznija je upitnost njegove ucinkovi tosti. U deset randomiziranih kontroliranih pokusa, vodenih od 1930-ih di ljem svijeta, s p o s o b n o s t imunizacije BCG cjepiva kretala se u rasponu od 80 do 0 p o s t o . djece. Problem je u t o m e sto BCG cjepivo m o z e jedino ograniciti umnozavanje i sirenje uzrocnika tuberkuloze, ali ne m o z e sprijeciti zarazu kod o s o b a koje su izlozene klicama. Stovise, sve je vise dokaza da BCG cjepiva pruzaju veu zastitu od lepre n e g o od tuberktiloze, pogotovo u zemljama Treeg svijeta, gdje je tuberkuloza jos uvijek vrlo cesta. Velika africka studija, koja je o b u hvatila 83 0 0 0 o s o b a u drzavi Malavi, pokazala je da je polovina ispitanika bi la zastiena od lepre, ali nitko nije imao znacajnu zastitu od t u b e r k u l o z e .

75 74

ka Uprava za hranu i lijekove priznala: »Sada znamo da s e k u n d a r n o sirenje virusa bliskim kontaktima ima vrlo malu ulogu u kolektivnom imunitetu.« "

7

U prosjeku, cjepivo stiti od tuberkuloze s a m o o k o dvije treine

Uza sve to, m n o g o je dokaza da cjepivo protiv poliomijelitisa ima propu ste. Danas se m n o g e pojave izbijanja bolesti vise dogaaju medu imuniziranom n e g o medu necijepljenom populacijom. Primjerice, 1 9 6 1 . u Massachus e t t s je doslo do sirenja poliomijelitisa, pri c e m u je vise slucajeva s paralitickim oblikom bolesti zabiljezeno medu cijepljenim, nego necijepljenim sta novnistvom. Nadalje, cak i ako se cjepivo uzme, njime mozda neete biti adekvatno zastieni od o d r e e n o g soja virusa. Za vrijeme velike epidemije hepatitisa A u Glasgovvu, kivni serumi 24 zrtava bili su testirani na protutijela poliomijelitisa. S a m o je jedna treina grupe imala prihvatljivu razinu protuti jela na jedan soj virusa.

72

Londonska Skola za higijenu i tropsku medicinu (School of Hygiene and Tropical Medicine), koja je provela p o s e b n e analize, nasla je da je cjepivo ucinkovito s a m o 22 posto u Keniji, a 20 posto u nekim dijelovima Indije. Sveukupna ucinkovitost diljem svijeta kree se izmeu 0 i 80 posto, vjerojat no zbog varijacija u sojevima, genetskih i prehrambenih razlika, ili utjecaja okolisa.

76

Tuberkuloza (BCG cjepivo)

Za mjerenje tuberkulinske osjetljivosti u mnogim se britanskim skolama ko risti Heafov test. Za razliku od veine drugih testova osjetljivosti, negativan rezultat toga testa trebao bi znaciti da dijete ne nosi protutijela na bacil tuber kuloze. Meutim test je na zlu glasu kao netocan; c a k je Americka pedijatrij ska akademija (American Academy of Pediatrics) upozorila svoje clanove da test prate mogui lazno negativni i lazno pozitivni rezultati. Nadalje, nitko vi se nije uistinu siguran sto pozitivan test zapravo znaci. Moze znaciti da je netko imun na tuberkulozu, da je prije imao infekcije ili da je jednostavno alergican ili osjetljiv na test. J e d n o ispitivanje skolskih dispanzera u Velikoj Britaniji, od kojih 92 posto upotrebljava Heafov test, pokazalo je da se veina njih slozila o k o toga sto ciniti a k o je ocitanje testa 0, odnosno ako je reakcija vrlo slaba (preporucuje se imunizacija), ili a k o je ocitanje testa 3 ili 4, sto se ocituje izrazitom reakci jom (upuuje se u kliniku za plune bolesti na dodatne pretrage prije cijep ljenja). No misljenja su se razlikovala kad je ocitanje testa bilo 2. Priblizno

MIT BROJ 4: NUSPOJAVE CJEPIVA SU RIJETKE I U G L A V N O M BLAGE

Kao sto ne postoji siguran lijek, tako ne postoji ni sigurno cjepivo, a mi s m o tek poceli shvaati koliko je svako od njih doista o p a s n o . J e d n a od najodreenijih i najveih studija o cjepivima do danasnjih dana, koju su provodili Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, najvaznije tijelo a m e r i c k e vlade kada je rijec o zaraznim bolestima, potiho je obznanjena nekolicini znanstvenika, bez publiciteta ili izjava za tisak, na sastanku Savjetodavne komisije za djecja cjepiva u Washingtonu. Zatvorenost za javnost te prezentacije, odrzane 9. rujna 1994. g o d i n e na manjem seminaru u gradu Washingtonu, bila je u neskladu sa spektakular-

156

157

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

nom prirodom ondje donesenih zakljucaka: preciznije, da je rizik od napada ja kod djece utrostrucen nekoliko dana nakon primanja MMR ili DPT cjepiva. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti pratili su napredak 5 0 0 . 0 0 0 djece u SAD-u koristei se bazama podataka organizacija i tvrtki za zdravstveno osi guranje Health Maintenance Organization, Kaiser Permanente i drugih. T i m e su bili u mogunosti povezati zajedno sve dijelove istrazivanja i podatke o negativnim reakcijama na dva kombinirana cjepiva. Identificirali su 34 vee nuspojave cjepiva, koje su se kretale u rasponu od astme, kivnih p o r e m e a ja, infektivnih bolesti i dijabetesa do neuroloskih poremeaja, ukljucujui u to meningitis, poliomijelitis i gubitak sluha. No na grafikonu nuspojava, prema rijecima dr. Anthonvja Morrisa koji je i sam bio sudionikom toga sastanka, najvise se isticala incidencija napadaja. Ucestalost pojave napadaja, naime, porasla je tri puta iznad normale tijekom prvog dana n a k o n sto je dijete primilo dozu DPT cjepiva, a 2,7 puta u roku od cetiri do sedam dana nakon MMR cjepiva, sto bi poraslo na 3,3 puta iznad normale u razdoblju od osam do cetrnaest dana. Napadaji, koji mogu ukljucivali grcenje, nesvjesticu i epileplicne konvulzije, ve su j e d n o od cestih stanja kod male djece, koja pogaaju, k a k o se procjenjuje, j e d n o od 20 djece, odnosno pet posto d j e c e .

77

dana nakon primanja injekcije s dozom. Najvea stopa incidencije napadaja i meningitisa zbog u p o r a b e soja Urabe, sto je komponenta MMR kombiniranog cjepiva koja se odnosi na zausnjake, o b i c n o se javlja izmeu 15 i 35 dana na kon p r i m j e n e .

7y

Kasnije istrazivanje, kojim je o b u h v a e n o o k o 7 0 0 . 0 0 0 djece

iz baze podataka Centara za kontrolu i prevenciju bolesti, polucilo je cak i gore rezultate. Djeci izmeu 0 i 12 mjeseci starosti rizik za napadaje bio je deveterostruko povean onoga dana kad su primili DPT c j e p i v o .

80

Isti je Statisticki odjel takoer otkrio da su djeca koja su primila MMR cje pivo imala pet puta veu vjerojatnost od ocekivane za idiopatsku trombocitopenicnu purpuru, kivni poremeaj koji cesto zahtijeva transfuzije krvi. Ri zik je procijenjen na jedan od svakih 3 0 . 0 0 0 cjepljenika.

81

Hripavac

Sto se samih pojedinacnih cjepiva tice, za cjepivo se protiv hripavca, o d n o s no pertusi.sa, ne krije da je o p a s n o . Od svih stetnih reakcija vakcinacije sto se sada prijavljuju u americki Registar negativnih pojava cjepiva, koji je usta novljen temeljem Zakona o kompenzaciji za cjepiva (Vaccine Compensation Act), pravne regulative kojom se priznaju nuspojave cjepiva i zrtvama osigu rava kompenzacija, pretezna veina odnosi se na DPT cjepivo. Izmeu 1 9 9 1 . i 2 0 0 1 . godine prijavljeno je 39.275 reakcija na sve vrste DPT cjepiva -- od kojih su 6.783, o d n o s n o gotovo jedna sestina, bile vrlo o p a s n e , ukljucujui u to smrtne ishode, hospitalizaciju ili trajnu n e s p o s o b n o s t .

82

Te bi visoke broj

ke mogle biti odraz ucinka vakcinacije. Preciznije, nova bi saznanja mogla znaciti da e cjepiva i dalje poveavati ucestalost pojave napadaja do pribliz nih 15 posto, pogaajui tako blizu tri od dvadesetero djece. Ucinci DPT cjepiva bili su trenutacni, uzrokujui porast incidencije napa daja tri puta iznad normale unutar 24 sala od primanja doze, ali s naglim pa dom na vrijednost svega 0,06 puta veu od normale nakon prvog dana. MMR cjepivo djelovalo je pak daleko sporije, pri cemu je najopasnije razdoblje bi lo od o s m o g do cetrnaestog dana nakon primanja cjepiva. Napadaji su cesto bili jaki, kako izvjesuju Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, te je cetvrtina svih slucajeva zavrsila bolnickim tretmanom.

78

Stovise, proizvo

aci lijekova u Americi, koji su obvezni uplaivati »porez« na ime k o m p e n z a cije buduim zrtvama cjepiva, najveu stopu plaaju upravo za DPT cjepivo -- presutno priznanje da je najopasnije od svih cjepiva. Zvuci i vise no nevjerojatno, ali sigurnost toga cjepiva nije nikada bila adekvatno dokazana prije no sto ga se pocelo ubrizgavati u milijune b e b a . Naime, cjepivo, kakvo ga danas poznajemo, nije razlicito od prvih uzoraka napravljenih 1912. godine. Tada su dvojica francuskih bakteriologa uzgajala bakterije hripavca u velikim posudama, ubijali ih toplinom, konzervirali tu smjesu formaldehidom, i krenuli je ubrizgavati u stotine i stotine djece. Za razliku od v e i n e cjepiva, koja su detoksicirane i p r o c i s e n e verzije odnosnih klica, cjepivo protiv hripavca jos uvijek sadrzi »cijele stanice« bakterija, z b o g cega se i naziva »cjeloslanicno« ili sirovo c j e p i v o .

83

Zakljucak je prezentacije, odmjerenim i neutralnim rjecnikom receno, da je tvorce studije zanimalo kakvi su sinergisticki ucinci antigena kad se kom biniraju ili istodobno primjenjuju -- o d n o s n o jesu li napadaji prouzroceni pojedinacnim cjepivima ili tek smjesa antigena brojnih cjepiva danih u isto vrijeme rusi imunosni sustav. Statisticki odjel britanskog Laboratorija za javno zdravstvo d o s a o je do vrlo slicnih rezultata: MMR cjepivo utrostrucilo je rizik za napadaje, dok je DPT cjepivo takoer povealo taj rizik tri puta, o b i c n o tri

To znaci da o n o jos uvijek

sadrzi e n o t o k s i n e i tvari stanicne stijenke, za koje se zna da su visoko tok sicni, te da uzrokuju vruicu, smetnje u rastu i smrt kod laboratorijskih zivo-

158

159

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

tinja. Drugi toksini stimuliraju proizvodnju inzulina. J e d a n utjece na sklonost zivotinja soku i kolapsu; drugi blokira mehanizme oporavka tijela."

4

vrlo nalikuje takozvanom) eri encephaiique (eneefaliticki plac), naislo se u nekim slucajevima encefalitisa"."" Isto tako, u Institutu za medicinu pronasli su vezu, iako slabu, Izmeu DTP cjepiva i akutne eneefalopatije i soka, sto uzrokuje totalni kolaps." En9

Novo a m e r i c k o nestanicno ili acelularno cjepivo, nazvano DtaP, Uprava za hranu i lijekove odobrila je 1992. godine, pa bi se moglo ponuditi i b e b a ma, a ne s a m o k a o doza za docjepljivanje starije djece. Ta je nova vrsta cje piva testirana i u Europi. Lijecnici su se nadali da e rezultati umiriti roditelj ske strahove. Nedavno je istrazivanje, naprotiv, ukazalo na to da nestanicno cjepivo mozda i nije sigurnije od cjepiva koje bi trebalo zamijeniti. Veliko americko ispitivanje n e s t a n i c n o g cjepiva protiv hripavca ( N a t i o n w i d e Multicenter Acellular Pertussis Trial), koje je usporeivalo vise od 2.000 djece kojoj je da vano ili nestanicno cjepivo ili cjelostanicna verzija, naslo je da se postotak negativnih reakcija -- smrt, blizu smrti, napadaji, zaostajanje u razvoju i hos pitalizacija -- nije razlikovao izmeu starog i novog cjepiva."

s

cefalitis je upala mozga koja izaziva oticanje i crvenilo fontanela kod djece. U Americki nacionalni centar za informacije o cjepivima pristiglo je m n o g o izvjestaja o djeci koja SLI nakon takvih epizoda ostala s trajnim osteenjem mozga ili SLI umrla. U gotovo svakom od tih slucajeva roditelji su sami morali izvjestavati o reakciji svojeg djeteta na cjepivo jer je njihov lijecnik ustrajao na tome da j e d n o s drugim nema veze. -Moj unuk dobio je svoju kad je napreduje«, plakati. ali prvu imao injekciju dva DPT cjepiva i iz keri s bio i na oralno cjepivo kontroli

protiv poliomijelitisa da se vidi kako

mjeseca baka

redovnoj

kaze jedna je

Washington^. dao Pcdiacare u

-Nakon (blagi

injekcije analgetik tonovima. medicinska povraati normalno. da e ga

poceo je za

Lijecnik unuk

mojoj

J e d i n o testiranje sigurnosti originalne vakcine protiv hripavca proveo je britanski Savjet za medicinska istrazivanja, koji je iskusao cjepivo na 50.000 djece u dobi od 14 mjeseci ili starije. SAD nikada nisu organizirale vlastita tes tiranja, n e g o su se oduvijek oslanjale na rezultate toga britanskoga testiranja provedenog u 1950-ima. K tome, 42 b e b e koje su imale konvulzije u razdob lju od 28 dana n a k o n cijepljenja nisu bile uracunate, te je cjepivo pretpostav ljeno kao sigurno, cak i kad to znaci opasnost za jedno od 1.000 djece." '

1

djecu), Kad se

nije prestajao temperatura da

vristanjem na

visokim stupnjeva, unuk poceo to nadi

malenom rekla i

spustila dijete.

36,5

je sestra u luku,

keri

nahrani

Moj je

nastavio plakati. rekao keri da

Medicinska je sestra djetetu da vise

rekla

da je u

Lijecnik je to uspavati. se

Pediacarea, usnuli.

U tri sata poslije ponoi oboje su i nasla mojeg unuka

U sedam crvene jedne i nije

ujutro

moja

ki probudila

potpuno

lako su pokusi bili osmisljeni tako da prikazu s a m o ucinkovitost, a ne si gurnost cjepiva, britanski i americki zdravstveni autoriteti koristili su ih kao dokaz da je cjepivo sigurno za b e b e stare svega sest tjedana. Sto znaci da si gurnost cjepiva nije testirana u dozi koja se daje novoroencadi. Sto takoer znaci da se dvomjesecnim b e b a m a daje ista doza kao djeci tri do cetiri puta veoj od njih. U izvjestaju Instituta za medicinu americke Nacionalne akademije znano sti, koji je sponzorirala tamosnja vlada, prikupljena je medicinska literatura za 17 zdravstvenih problema koji su bili povezani s D T P cjepivom, te je za kljuceno da cjepivo m o z e prouzrociti anafilakticki sok ( p o zivot opasna alergijska reakcija) i dugotrajni neutjesan plac ili vristanje, sto p o n e k a d traje 24 sata ili vise." Prema Harrisu L. Coulteru i Barbari Fisher i njihovoj poticajnoj

7

strane lica, disao.

cvrsto stisnutih sacica, 21 sat nakon

krv mu je curila svoje prve

iz nosa i usta.

Umro je

injekcije s DPT cjepivom.-

Claire iz Minnesote kaze da nakon prve injekcije DPT cjepiva njezina dvo mjesecna ki prva dva dana nije pokazivala nikakvo n e o b i c n o ponasanje, osim sto ju je smetalo kad bi pomicala nozicu (gdje je primila injekciju). »Pro vjeravala sam joj temperaturu svaki put kad bih joj mijenjala p e l e n e i sve je bilo u redu. Pocela je dobivati napadaje dva dana nakon cijepljenja«, kaze Claire. »Od tada su joj davali svaki postojei lijek za napadaje i bila je u komi dva tjedna, i jos uvijek ima napadaje. Mi s m o sada s njom kod kue jer ima od 50 do 2 0 0 napadaja na dan. Ima tezak stupanj retardacije, vezana je uz krevet, hranjena uz p o m o sonde i slijepa zbog osteenja mozga.« Temeljei svoj zakljucak na 10-godisnjoj studiji, Institut za medicinu na vodi da cjepivo m o z e pokrenuti akutnu neurolosku bolest kod djece sklone abnormalnostima mozga ili metabolizma. Istrazivaci su sada svjesni da kod

knjizi Pucanje na slijepo (A Shot in the Dark), -na ovaj nacin plakanja, tanak, sablastan, zavijajui glas, posve drugaciji od normalnog djecjeg placa, Ikoji

160

· 1^

161

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

djece moze doi do osteenja mozga, pa i smrti, ako se kod njih razvije oz biljna neuroloska bolest u razdoblju od ijedan dana nakon v a k c i n a c i j e .

90

sti vremenski se podudarao s intenzivnim naporima za imunizaciju te djece, od kojih su mnoga bila bolesna ili imala ozbiljan deficit vitamina kad su pri mila svoje DPT c j e p i v o .

97

Rizik lakva oblika neuroloskog osteenja procijenjen je na do j e d n o od 50.000 cijepljene d j e c e .

91

Premda je Gordon Stewart n a p o m i n j a o da je rizik

Kao rezultat tih i drugih dokaza, Svedska, Njemacka i J a p a n izuzeli su cje pivo protiv hripavca iz programa redovitog cijepljenja. J e d i n o ispitivanje velikih razmjera cjepiva protiv hripavca otkrilo je da jedna od svakih 8 7 5 doza cjepiva uzrokuje konvulzije, sok ili kolaps. Tije kom ispitivanja dvije su b e b e upravo zbog toga i umrle.

9K

za smrt b e b e ili osteenja mozga zbog samog hripavca usporediv s rizikom smrti ili osteenja mozga od cijepljenja, stvarni rizici od cjepiva mogli bi biti puno gori.

92

Prema naknadama koje su u Velikoj Britaniji isplaene obitelji

ma djece za koju je sud potvrdio da su osteena cjepivom protiv hripavca, is postavilo se da je u razdoblju 1958.-1979. osteenje predstavljalo rizik za jed no od 3 0 . 0 0 0 d j e c e , najmanje tri puta vise nego za sva ostala c j e p i v a .

93

Sto se osteenja

mozga tice, s v e d s k o istrazivanje pokazalo je da j e d n o od 17.000 djece pretrpi osteenje mozga ili s m r t .

99

U Velikoj Britaniji nacionalna je studija o eneefa-

lako je o d b o r Instituta za medicinu zakljucio da u postojeim medicin skim studijama nema dovoljno dokaza koji bi pokazali da cjepivo protiv hri pavca m o z e uzrokovati druga ozbiljna osteenja, on nije iskljucio mogua osteenja u koja se ubrajaju dijabetes tipa 1 (mladenacki dijabetes), potesko e s ucenjem, poremeaj nedostatka paznje, djecje spazme, i sindrom izne nadne o j e n a c k e smrti (SIDS). Uprava za hranu i lijekove sponzorirala je studiju kalifornijskog sveucili sta u koju su bila ukljucena djeca koja su primila sveukupnih 15-000 doza DTP cjepiva. U toj studiji devetero djece imalo je konvulzije, a devetero epi zode kolapsa, s ucestalosti pojavljivanja svakog od tih stanja jednom u 1750 imunizacija. Meutim, k a k o je svako dijete primilo od tri do pet injekcija s DTP cjepivom, u stvarnom bi riziku od osteenja vjerojatnije m o g l o biti jedno od 400 djece.'-" U jednoj studiji o 53 b e b a koje su umrle od iznenadne oje nacke smrti, 27 ih je bilo primilo DPT cjepivo do jednog mjeseca prije njiho ve smrti. Sest smrti dogodilo se u roku od 24 sata, a 17 u roku od j e d n o g tje dna nakon sto je d a n o c j e p i v o .

95

lopatiji u djetinjstvu, koja je imala za cilj iskljucenje opasnosti cjepiva, poka zala da jedna od 1 1 0 . 0 0 0 injekcija s DPT cjepivom izaziva ozbiljne neurolos ke reakcije, a jedna od 3 1 0 . 0 0 0 injekcija osteenje mozga ili s m r t .

100

No k a k o

svako dijete primi tri injekcije s cjepivom, stvarne bi b r o j k e mogle bili v e e : cak jedno od 3 0 . 0 0 0 djece moglo bi imati neurolosku reakciju, a j e d n o od 100.000 d j e c e moglo bi imati osteenje mozga ili umrijeti.

Tetanus

Kad je rijec o tetanusu, zakljucak studije americkog Instituta za medicinu o stetnosti cjepiva jest da bi o n o moglo izazvati vruicu, napadaje, bolove, os t e e n j e zivaca, fatalni anafilakticki sok, degeneraciju z i v c a n o g sustava i Guillain-Barreov s i n d r o m . "

1 1

Docjepljivanje protiv tetanusa takoer m o z e

prouzrocili privremeni pad broja T-limlocita u krvi na razinu slicnu o n o j kod zrtava A I D S - a .

102

Dodatni problemi s takozvanim »sigurnim« cjepivom o d n o s e se na e n e e f a lilis ili o s t e e n j e zivcanog sustava ili unutarnjeg uha. Americki Physician's Desk Reference upozorava da e doze za docjepljivanje vrlo vjerojatno pove ati ucestalost i ozbiljnost reakcija daju li se p r e c e s t o .

103

Svjedocei 1985. g o d i n e pred Senatom SAD-a, Eduard Brandt ml., tadasnji drzavni povjerenik za zdravstvo, procijenio je da svake g o d i n e 3 5 . 0 0 0 djece pretrpi o s t e e n j e mozga zbog ovog cjepiva. Druge procjene Sveucilista Kalifornija u Los Angelesu govore o tome da 1.000 djece svake godine umire od iznenadne o j e n a c k e smrti (SIDS) kao izravne posljedice DPT cjepiva, sto predstavlja od 10 do 15 p o s t o ukupnog broja slucajeva SIDS-a u S A D - u .

%

To se mozda d o g o

dilo i 14-goisnjem sinu Mary iz Exmoutha. Nakon ugriza psa dana mu je injekcija protiv tetanusa. Pet dana kasnije, usred noi, imao je svoj prvi epilepticki napad, i od tada ima epilepsiju. Mary je upitala svojeg lijecnika o p e prakse postoji li neka veza izmeu ta dva dogaaja i, kao i mnogima drugi ma, njezina je bojazan otklonjena pripisivanjem d j e c a k o v e bolesti pukoj k o incidenciji. Uostalom, rekao je njezin lijecnik, za cjepivo protiv tetanusa poz nalo je da nema nuspojava. »Tek kada je moj sin promijenio lijecnika, nakon nekoliko godina, njegov ga je novi lijecnik poslao na snimanje mozga da vidi

U ranim su 1970-ima dr. Archie Kalokerinos i dr. Glenn Dettman, koji su proucavali djecu Aborizina, australskih domorodaca, bili zbunjeni olkrivsi da se stopa mortaliteta meu aboridzinskom djecom o d j e d n o m naglo vinula, u nekim mjestima cak za 50 posto. Odmah su povezali: porast slope smrtno-

162

163

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

postoji li ondje razlog za njegovo stanje poput oziljnog tkiva«, rekla je. -Nije postojao nijedan«.

dinu kasnije japanski su duznosnici objelodanili da je kod jednog od 1.044 cijepljene djece doslo do razvoja aseptickog meningitisa. " Vlada je takoer

11

O s p i c e / z a u s n j a c i / r u b e o l a (MMR cjepivo)

Sve d o n e d a v n o nama su u Velikoj Britaniji lijecnici i vlada govorili da se MMR cjepivo sigurno koristi u drugim zemljama, p o s e b i c e u SAD-u, ve godi nama. T a k o e r su nam govorili da o n o osigurava, kao sto je to u listopadu 1988. g o d i n e bivsa ministrica zdravstva Edvvina Currie srocila, -dozivotnu

m

pronasla d o k a z e da cjepivo m o z e izazvati zausnjake, koji mogu biti prenese ni na drugu djecu. Izvjestaj Instituta za medicinu americke Nacionalne akademije znanosti zakljucio je da cjepivo protiv ospica m o z e prouzrociti smrt zbog infekcije so jem cjepiva, trombocitopeniju (rijetku krvnu bolest koju karakterizira smanje nje broja krvnih plocica), fatalan sok i artritis. Navode i da se ne m o z e »isklju citi« mogunost da cjepivo samo po sebi moze prouzrociti pojavu subakutnog sklerozirajueg panencefalitisa (SSPE)."

1

zastitu protiv sve tri zarazne bolesti s jednom injekcijom.« Ali u SAD-u je od 1991. do 2 0 0 1 . u Registar negativnih posljedica cijeplje nja (American Vaccine Adverse Events Reporting System) prijavljeno 2 3 7 8 7 stetnih pojava nakon MMR imunizacije. od kojih su m n o g e zahtijevale hitan medicinski tretman i dovele do trajnog osteenja ili smrti. Iako te brojke, kao sio kaze Nacionalni informacijski centar za cjepiva (National Vaccine Infor mation Center), predstavljaju samo 10-15 posto ukupnog broja nuspojava (zbog velikog broja neprijavljenih slucajeva), stvarno bi stanje moglo biti pu no g o r e . "

1 5

N e p o s r e d n o nakon sto je cijepljen protiv ospica, za vrijeme kampanje ko ja se 1994. vodila diljem Velike Britanije, Sam, inace zdrav 12-godisnji spor tas, p o c e o je gubili osjeaj za koordinaciju i rusiti se. Uz to je p o c e o imati stalne napadaje -- ponekad i 15 njih u sat vremena. Nakon sto je gotovo postao prikovan za invalidska kolica, k o n a c n o mu je dijagnosticirano fatalno stanje, subakutni sklerozirajui panencefalitis. Premda je njegovo stanje poz nata, po o p e m misljenju rijetka nuspojava cjepiva protiv ospica, njegovi su lijecnici odbijali priznati tu vezu. Umjesto toga navodili su da je cjepivo s a m o pokrenulo pritajenu bolest koju su prouzrocile ranije preboljene ospice. Pro blem je, ustrajno tvrdi njegova majka, sto Sam nije nikada imao ospice. Pored cijelog niza nuspojava cjepiva, vase dijete moze oboljeti i od tako zvanih atipicnih ospica, p o s e b n o opasnog oblika bolesti koji je otporan na tretman. U studiji iz 1965., koja je provedena u Cincinnatiju tijekom epidemi je ospica, 54 cijepljene djece dobilo je atipicne o s p i c e . Mnogo te djece bilo je tako b o l e s n o , s j a k o m vruicom i upalom plua, da je moralo biti hospitalizirano."

2

Britanski i americki strucnjaci za cjepiva, primjerice dr. B e g g iz britanskog Laboratorija za javno zdravstvo, tvrde da su pojave encefalitisa potaknutog cjepivom protiv ospica vrlo rijetke i dogaaju se kod jednog od 200.000 dje ce. Simptomi ukljucuju vruicu, glavobolju, m o g u e konvulzije i promjene ponasanja. »Veina simptoma je blaga«, kaze on, »i djeca e se oporaviti.« Ipak, m n o g e studije izvjestavaju o znatno veim rizicima. U jednoj nje mackoj, primjerice, j e d n o od 2.500 cijepljene djece imalo je komplikacije s mozgom, a j e d n o od 17.650 zavrsilo je s encefalitisom. "

10

Priblizno j e d n o od 4 0 0 djece kojima je dana injekcija cjepiva patit e od konvulzija,

107

a o k o j e d n e petine mladih ljudi koji su docjepljivani protiv os

pica imat e zamjetnije nuspojave, ukljucujui vruicu, bol u ocima i potrebu za boravkom u krevetu." "

1

Postoje cak neki dokazi da sprecavanje djecjih bolesti kod djece sprecava adekvatan razvoj njihova inmnosnog sustava. Kad se djeca cijepe protiv os pica, ona cesto o b o l e od takozvanih »blagih ospica« s nedovoljno razvijenim osipom. J e d n a je studija nasla dokaz za povezanost izmeu nedostatka osipa kod ospica i p o v e a n e stope pobola od degenerativnih bolesti, poput raka, u kasnijem z i v o t u .

113

Novo istrazivanje naslo je moguu povezanost izmeu cjepiva protiv os pica i naglog porasta ucestalosti Chronove bolesti i kolitisa kod d j e c e .

109

Dvije verzije cjepiva, koje proizvode tvrtke Merieux i SmithKline B e e c h am, LI jesen su 1992. godine povucene s britanskog trzista, a i drugdje, zbog rizika od meningitisa od Urabe soja, koji se koristi za onu k o m p o n e n t u cje piva koja se odnosi na zausnjake. Japanska vlada povukla je vlastitu verziju MMR cjepiva u travnju 1993. nakon sto je otkrivena veza s meningitisom. G o -

Puno je lijecnika o p e medicine izvjestavalo o tome da

su pacijenti oboljeli od raka imali p o s e b n o malo zaraznih bolesti u djetinjstvu u anamnestickim podacima.

164

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

Zausnjaci

Njemacki strucnjaci otkrili su 27 neuroloskih reakcija na cjepivo protiv zausnjaka, ukljucujui u to meningitis, febrilne konvulzije, encefalitis i epilepsi ju.

11/1

Rubeola

Americka Nacionalna akademija znanosti uvrstila je u svoje izvjese podatak da k o m p o n e n t a MMR cjepiva koja se odnosi na rubeolu m o z e prouzrociti du gotrajan ili kratkotrajan artritis. J e d a n proizvoac trostrukog cjepiva procije nio je da k o m p o n e n t a rubeole u cjepivu uzrokuje artritis u do tri posto djece i do 20 posto odraslih zena koje prime cjepivo. »Simptomi [artritisa] mogu potrajati mjesecima ili, u rijetkim slucajevima, godinama«, navodi farmaceut ska tvrtka -- od blagih bolova do krajnje u k o c e n o s t i .

122

Od svih slucajeva pojave encefalitisa nakon zausnjaka u razdoblju od

115

15 godina jedna je sestina sigurno prouzrocena c j e p i v o m .

Istrazivanje iz

Kanade procijenilo je rizik od cjepivom protiv mumsa induciranog encefaliti sa na jedan od 1 0 0 . 0 0 0 ;

116

slovenska studija zakljucila je da se javlja kod jed

7

nog od 1.000 c j e p l j e n i k a . "

Smatra se da najvei

Kad je rijec o meningitisu koji se javlja zbog cjepiva protiv zausnjaka, do n e d a v n o javno uvjeravanje britanskog Ministarstva zdravstva da rizik iznosi jedan od 1 1 . 0 0 0 u suprotnosti je s nalazima za koje se v e d u g o zna, objav ljenima u j e d n o m od vodeih americkih pedijatrijskih casopisa, da stopa rizi ka varira izmeu jedan od 405 i jedan od 7.000 danih c j e p i v a . "

8

rizik za t e g o b e sa zglobovima i udovima imaju djevojke adolescentske dobi. Ve je daleke 1970. godine americko Ministarstvo zdravstva, obrazovanja i socijalne skrbi izvijestilo da je o k o »26 posto djece koja su primila cjepivo protiv r u b e o l e u sklopu nacionalnog programa testiranja razvilo artralgiju i artritis. Mnoga su djeca morala zatraziti lijecnicku p o m o , a n e k a su hospitalizirana kako bi se obavile pretrage za reumatsku groznicu i reumatoidni ar tritis.«

123

britanska se vlada nije osvrtala na te znakove upozorenja o dijelu cjepiva koji se odnosi na zausnjake, sve dok analiza postojeeg stanja koju je napra vio Laboratorij za javno zdravstvo nije ukazala na neprihvatljivo velik broj djece koja su dobila meningitis od odreenog soja cjepiva protiv zausnja ka.

119

Dr. Aubrey Tingle, pedijatrijski imunolog Djecje bolnice u kanadskom gradu Vancouveru, p o k r e n u o je vee istrazivanje u t o m e podrucju. Prema njegovim vlastitim studijama, 30 posto odraslih o s o b a koje su primile cjepivo protiv rubeole pati od artritisa u roku od dva do cetiri tjedna -- sto m o z e va rirati od blagih bolova u zglobovima do ozbiljne ukocenosti. Tingle je tako er pronasao virus rubeole kod jedne treine pacijenata odrasle i djecje dobi s reumatoidnim artritisom. '

12 1

U Nottinghamu je brojnost slucajeva sugerirala da bi rizik m o g a o biti

visok, cak za jednu od 4 . 0 0 0 doza; Laboratorij za javno zdravstvo na kraju je zakljucio da se rizik odnosi na jednu od svakih 11.000 d o z a .

120

Pa cak i n a k o n sto je vlada na brzinu povukla dvije verzije cjepiva koje su sadrzavale Urabe soj virusa zausnjaka -- dobrih 18 mjeseci nakon sto je to ucinila Kanada -- tvrtka SmithKline B e e c h a m nastavila je proizvoditi cjepiva koja s a d r z e taj p o s e b a n soj »kako se postojei programi imunizacije u podrucjima gdje n e m a druge vakcine ne bi morali obustaviti.«

121

Tijekom kampanje za cijepljenje protiv ospica 1994. g o d i n e britansko Mi nistarstvo zdravstva u pisanim je izvjesima lijecnicima priznalo da e 11 posto primovakciniranih, o d n o s n o onih koji su prvi put primili cjepivo protiv rubeole, dobiti artritis. Ipak, u brosuri koja se dijelila roditeljima ta vitalno vazna cinjenica nije ni spomenuta.

Drugim rije

cima, u nekim se dijelovima svijeta smatralo da je bolje podijeliti cjepiva za koja se zna da su opasna, n e g o djecu izloziti bolesti koja je uglavnom benigna. Nakon sto je njezin sin patio od nuspojava MMR cjepiva, J a c k i e Fletcher oformila je grupu koja se naziva JABS - Justice, Awarness and Basic Support,

Poliomijelitis

Glavni problem sa zivim virusom poliomijelitisa jest u t o m e sto se ta »atenuirana« ili oslabljena verzija virusa u cjepivu m o z e geneticki mijenjati u crijevi ma u svoj virulentan oblik koji izaziva paraliticku formu poliomijelitisa kod cijepljene o s o b e ili kod o s o b a s kojima je ta o s o b a n e d a v n o bila u kontaktu. U danasnje su vrijeme gotovo svi slucajevi poliomijelitisa u Velikoj Britaniji ili SAD-u prouzroceni cjepivom, te se uglavnom pojavljuju medu takozvanim kontaktima -- bakama i djedovima, roditeljima ili braom i sestrama, koji su

za pruzanje informacija i podrske obiteljima djece koja su uglavnom ostee na MMR cjepivom. D o s a d su je kontaktirale stotine i stotine obitelji cija djeca navodno imaju trajna osteenja od sada v e p o v u c e n o g cjepiva protiv zaus njaka. Meutim nemali broj prijavljenih slucajeva osteenja, za koja se vode sudski sporovi, odnosi se na postojee MMR cjepivo, koje proizvodi americka tvrtka Merck.

166

167

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

na neki nacin osjetljivi na poliomijeiitis -- ali i medu samim primateljima cje piva. Kako navodi Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), znanstvenici su takoer identificirali novi soj virusa sto se javlja kao posljedica u p o r a b e cje piva protiv poliomijelitisa u nekim zemljama svijeta. "'

12

se smatra da su najrizicnije. " Kao i uvijek kad je rijec o sluzbenim statistika

13

ma, te bi brojke mogle biti preniske; ako vam je imunosni sustav oslabljen zbog, primjerice, uzimanja lijekova poput steroida, rizik se umnaza 10.000 puta. U Njemackoj se veina slucajeva paralitickog poliomijelitisa prouzroce nih vakcinama javljala kod djece od dvije godine starosti ili mladom -- od n o s n o meu samim primateljima. Osim poliomijelitisa, cjepivo protiv te bolesti predstavlja za vase dijete i rizik za slabije dobivanje na tezini ili obolijevanje od drugih paralitickih b o lesti. Primijeeno je da su djeca imunizirana zivim agensima, k a o sto je cjepi vo protiv poliomijelitisa, »statisticki bitno« izgubila na tezini u usporedbi s djecom iste velicine koja nisu bila cijepljena.

131

Bernard Reis, profesor engleskog jezika na koledzu Vassar, s diplomama Sveucilista Cornell i Harvard, kojega su svi opisivali k a o energicnog muskar ca, uspjesnog sportasa, sretno ozenjenog oca jednog sincia, poslusno je od veo svojeg sina na z a k o n o m obvezujue cijepljenje. Mjesec dana nakon sto je malisan cijepljen, Reis je osjetio da se umara penjui se uz stube te zaklju cio da je obolio od gripe. Dva dana kasnije kolabirao je na podu svoje kupa onice, a nakon hitne hospitalizacije, bio je potpuno paraliziran, te su ga sta vili na umjetna plua i intravenozno ga hranili. Nakon jedanaest mjeseci vra tio se kui u invalidskim kolicima. »Napetost zbog svega toga bila je prejaka za moj brak, pa se raspao«, napisao j e .

1 2 6

O n a koja su u trenutku cijep

ljenja bila mala za svoju d o b najvise su p o g o e n a . Prije n e k o g vremena u Kini se pojavila nova bolest, kojoj je medicinski ti sak d a o nadimak »kineski paraliticki sindrom« (CPS). Iako je ve prije dijag nosticirana kao drugo paraliticko stanje, Guillain-Barreov sindrom (GBS), is trazivaci iz Druge bolnice Medicinskog fakulteta Hebei u Kini temeljito su is trazili sve slucajeve i zakljucili da je ta bolest, koja pogaa djecu i mlade, va rijacija poliomijelitisa. Prije n e g o sto se 1971. g o d i n e oralna vakcina protiv poliomijelitisa (OVP) pocela primjenjivati u pokrajini Hebei, broj oboljelih od poliomijelitisa b i o je velik, ali su dijagnoze GBS-a bile rijetke. Tada je, nakon 1971., ucestalost p o bola od poliomijelitisa p o s t e p e n o opadala, ali se zato ucestalost pobola od GBS-a uveala za o k o deset puta. Tri poveanja incidencije poliomijelitisa u potpunosti su se poklapala s tri epidemije GBS-a. Prema dr. Y a n Shen i dr. G u o h u e Xi iz bolnickog Odjela za neuropsihijatriju, taj d o k a z s n a z n o ukazuje na to da je virus poliomijelitisa odgovoran za slucajeve dijagnosticirane k a o GBS. »Rasprostranjenost primjene OPV-a mogla je dovesti do mutacije virusa, sto je rezultiralo promjenom bolesti i/ili pro mjenom glavnog epiemijskog tipa poliovirusa«, napisali s u .

132

Od tada je njegov zivot b i o -slow

motion pakao«. Iako m o z e sepajui hodati, jos uvijek je izrazito slab zbog na pada poliomijelitisa. Zivi od socijalne pomoi u gradskom stanu u New Yorku. Nije mu o m o g u e n a nikakva druga vladina p o m o ili kompenzacija. O n o g a dana kada su se B o b i Marjorie uselili u svoj novi d o m , B o b je ko labirao na sofi. Sljedeeg se jutra zalio da ne m o z e pomaknuti lijevu ruku. Nekoliko dana kasnije bio je potpuno paraliziran. Nakon niza pretraga lijec nici su B o b u n a p o k o n dijagnosticirali paralilicki poliomijeiitis. Njegova ki Chloe cijepljena je zivim cjepivom protiv poliomijelitisa ni dva mjeseca prije toga. Nitko od lijecnika nije upozorio B o b a , koji je imao Nethertonov sin drom (kozna bolest), da je njegov imunosni sustav oslabljen kortizonom koji uzima te da ima visok rizik za dobivanje poliomijelitisa od bilo koga tko je cijepljen protiv te bolesti -- unatoc upozorenju za lijecnike koje je tvrtka Lederle, proizvoac cjepiva, istakla na pakiranju cjepiva. Godinu dana nakon sto je obolio od poliomijelitisa, B o b je preminuo. U razdoblju od 1991. i 1997. godine u SAD-u je bilo vise od 31 slucaja paralitickog poliomijelitisa izazvanog c j e p i v o m , '

27

a najmanje je 10 slucajeva

Slucajevi GBS-a vezani uz cjepivo protiv poliomijelitisa pojavljuju se i ti Velikoj Britaniji. Emma Whitlock otisla je svojem lijecniku na rutinsku vakcinaciju protiv poliomijelitisa i trbusnog tifusa jer se spremala s obitelji otputo vati u Maroko. O n a prica: Tu sum vecer dobila Bolovi u povisenu temperaturu najgori. -izdala«. te bolove Nakon u rukama dva su i tjedna, mi obje

paralitickog poliomijelitisa prouzrocenog zivom v a k c i n o m prijavljivano sva ke godine prije n e g o sto se pojavila inaktivirana verzija c j e p i v a . " (U Velikoj

12

Britaniji 13 slucajeva izmeu 1985. i 1 9 9 1 . ' ) Americki Centri za kontrolu i

12 ;

prevenciju bolesti, zajedno s njemackim lijecnicima sa Sveucilista u Kolnu, procijenili su sadasnji rizik za cjepivom inducirani poliomijeiitis na jedan od pet milijuna doza zivog cjepiva, ili na jedan od 200.000 prvih doza, za koje

nogama. dok sam

nogama

bili su me noga

priblizno

vani setala, jedna

Cinilo mi se da

168

169

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

noge da

slabe, mi

a

bile

su

ukocene.

Nakon

nekog

vremena

imala

sam

osjeaj

U m e u v r e m e n u su, navodi dr. Anthony Morris, SV 40 i slicni agensi pro naeni u tumorima ljudskog mozga »a takoer i pretkanceroznim stanjima u

noge gore. se stanje s godinama nekoliko sto me neprestano pogorsavalo, koraka prije negoli da i sada bol Bilo i sam u

Moje stanju

mozgu.« Pokazalo se da SV 40 uzrokuje rak kod hrcaka nakon o d r e e n o g vremena, ekvivalenta 20 ljudskih g o d i n a .

135

uciniti svega u nogama, bol, mi

osjetim

strasnu

Neki su istrazivaci c a k pokusava

ukocenost stvara

prisiljava vozim

sjednem.

kakav pokret

li dovesti u vezu inficirano cjepivo protiv poliomijelitisa s porijeklom AIDS-a. Nedavno je SV 40 naen u uzorcima tkiva zrtava odreenih oblika raka,

mi isti su u i

cak i kad se isto pogoene. osjeam oblika slabost.

automobilom. kao da s plamte udovima, kad previse patim od koje s

1 ruke radim uhobolje nestanu i

One sada Osim uz

ukljucujui u to i rijetke tumore mozga koji se pojavljuju u djetinjstvu.

136

njima nekog uz

problema upale

Zbog rizika dobivanja poliomijelitisa od zivog cjepiva, vlade raznih zemalja, pa i SAD-a, sada razmatraju povratak na uporabu inaktiviranog oblika cjepiva (IVP), p o s e b i c e stoga sto su f a r m a c e u t s k e tvrtke M e r i e u x u Europi i Connaught Labs u SAD-u proizvele poboljsano inaktivirano cjepivo (E-IPV, strucno r e c e n o ) za koje se pretpostavlja da nakon dvije d o z e daje imunitet

gluhoe,

ceste

vratnih

zlijezda

samo

pomo

antibiotika. i padam.

Takoer Imam

imam gubitak

ozbiljne

probleme i

ravnotezom, stanem Sve Odmarala oslabjeti. pokusam Lijecnici sindrom. sindroma, lijecnik

nestabilno usred

hodam

pamenja

cesto

recenice. to unistilo zivot. Ja pet mjeseci smanjili, sam u sada nadi bol i potpuno da e vezana zarei uz kuu. bolovi se cim

mi je sam Iako

protiv sva tri oblika poliomijelitisa. No cini se da n o v o cjepivo s a m o mijenja stare p r o b l e m e za nove. Inaktivirano cjepivo povezuje se s pojavom Guil lain-Barreova sindroma, slabosti motorickih neurona, encefalitisom, menin gitisom i konvulzijama, navodi jedna danska studija.

137

se gotovo su se

ponesto

ukocenost

javljaju

hodati. su Kad receno priznaje sada sam mi je da ga dijagnosticirali kontaktirala da je sam problem kao Guillain-Liarreov od Guillain-Barreova dotad vidjeli. Moj

drustvo

oboljelih

EKSCIPIJENSI U CJEPIVIMA

Osim na s a m o cjepivo, djeca mogu reagirati i na ekscipijense, o d n o s n o p o m o n e tvari pridodane cjepivu. Cjepivo je slozena smjesa zivih ili umrtvljenih virusnih ili bakterijskih antigena, o d n o s n o uzrocnika bolesti, i raznih tvari koje potpomazu u razmnozavanju, prociscuju, stabiliziraju i stimuliraju stva ranje protutijela. Tri najcese koristene kemikalije u proizvodnji cjepiva jesu timerosal,

najgori slucaj koji su cjepivo.

prouzrocilo

Finska, poput Svedske i Nizozemske, uvijek daje prednost koristenju inakliviranog (IVP) cjepiva. Ipak, nakon izbijanja 10 slucajeva poliomijelitisa 1985. godine, finska je vlada organizirala masovnu imunizaciju zivim cjepi vom. Nekoliko tjedana po okoncanju te kampanje, Odsjek za pedijatriju Sve ucilista u Ouluu izvijestio je o 27 slucajeva djecjeg Guillain-Barreova sindro ma, sto se dogodilo i 1970-ih u SAD-u nakon masovne imunizacije protiv svinjske g r i p e . " Tada je jedanaestom djece bilo imunizirano prije pojave

1

konzeivans na bazi zive, Formalin (37-postotna otopina formaldehida, glavni sastojak sredstva za balzamiranje) -- koji se dodaje za inaktiviranje virusa i detoksikaciju toksina -- te aluminijev sulfat, ajuvans koji bi trebao poveati sposobnost cjepiva da proizvodi antitijela. Uza sve to smjesi se c e s t o dodaju fenol (dezinficijens i bojilo), etilenglikol (glavni sastojak antifriza), benzetonij klorid (antiseptik) i metilparaben (konzervans i fungicid). Jedina studija koja je testirala uporabivost ovih tvari njihov je ucinak ispi tivala na zivotinjama, i otkrila da sedam najcese koristenih tvari mogu pro izvesti t u m o r .

138

simptoma. Milijuni djece koja su u 1950-ima i 1960-ima primila Salkovo cjepivo bila su zarazena jednim drugim virusom, potencijalnim uzrocnikom raka. Taj vi rus, nazvan SV 4 0 , pronaen je kao »suputnik« virusa poliomijelitisa. Postu pak ubijanja virusa poliomijelitisa nije bio dovoljan da ubije i SV 4 0 . Ova o n e c i s e n a vakcina bila je tada ubrizgavana milijunima d j e c e za vrijeme po cetne kampanje 1955., pa i kasnije.

134

U jednoj drugoj studiji, koja je ispitivala timerosal kada se

Kad se pokazalo da kombinirano DTP

koristi na slican nacin kao u cjepivu, pacijentima kojima je davan imunoglobulin konzerviran timerosalom povisila se razina zive u tijelu.

139

i polio cjepivo sadrzi SV 40, prestalo se davati.

Ironicno, ali

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

[©nas Salk, koji je razvio umrtvljenu vakcinu protiv poliomijelitisa, smatrao je da timerosal zapravo

Te p o m o n e tvari razlicito utjecu na imunizacijsku s p o s o b n o s t cjepiva, pa je tako n e k e poboljsavaju bolje nego druge: aluminijev fosfat proizvodi vise protutijela, primjerice, nego sterol tirozin ili kalcijev fosfat.

151

inhibit* njezin

ucinak.

Svaki je od tih sastojaka ispitivan u druge svrhe, pri c e m u su pronaene brojne nuspojave. Studije su pokazale da germicidi k a o sto je timerosal imaju negativan ucinak na bijele krvne s t a n i c e , d o k se za aluminij, naravno, zna

140

Meutim n i k o m e nije posve jasno koje od njih uistinu djeluju i koje su najsigurnije. K a o sto je u clanku Newyorske akademije znanosti ( N e w York Academy of S c i e n c e s ) r e c e n o : -Korpus znanja o mehanizmima ajduvansa i njihovim ucincima najbolje bi se m o g a o opisati kao vudu ili vracanje.« Uz te se konzervanse LI lonac ubacuju i m n o g e druge tvari. Na primjer, DPT cjepivo kombinira toksoie difterije i tetanusa s cijelim stanicama bakte rije uzrocnika hripavca (B. pertussis). Veliki broj uzrocnika difterije i hripav ca buja u hranjivoj podlozi. Toksoidi su otrovni proizvodi bakterija uzrocni ka tetanusa i difterije. Proizvode se na podlozi od dekstroze, uz infuziju g o veeg srca, natrijeva klorida i kazeina, istaloze u metanolu, nerazrijedenom alkoholu, zbog purifikacije, a onda otapaju u p u f e r u . ' Posljednji -sastojak«

15

da je toksican u pitkoj vodi. Ziva predstavlja jednu od najtoksicnijih tvari za ljudska bia (pogledajte deveto poglavlje). Veliki postotak ljudi ima ili razvija alergijsku osjetljivost na timerosal, koji se u cjepivima koristi kao dezinficijens. J e d n o je istrazivanje pokazalo da vise od treine alergicnih pacijenata podvrgnutih alergijskoj desenzibilizaciji injekcijama koje sadrze timerosal razvija hiperosjetljivost na zivine s o l i .

141

Do

preosjetljivosti na timerosal u nekim je slucajevima doslo z b o g prethodnog izlaganja toj tvari lijekom imunizacije. ' T a k o e r z n a m o da zivine soli kod

14

zivotinja mogu prouzrociti slabljenje inumosnog s u s t a v a .

143

Djeca koja prime

cjepiva s timerosalom mogla bi biti izlozena veim koncentracijama zive od onih koje se smatraju sigurnima.

144

jesu cijele stanice hripavca, lo jest bakterije B. pertussis. O n e se uzgajaju u velikim bacvama u kulturi minerala i kazeina, a onda se umrtvljuju toplinom ili timerosalom. Nakon sto se smjesi doda jedan od adjuvansa, primjerice alu minij, ova je »juha« gotova i spremna za ubrizgavanje u dvomjesecnu b e b u .

Sto se formalina tice, 47 studija demonstriralo je povezanost izmeu izla ganja formaldehiu i raka, ukljucujui u to leukemiju i rak mozga, debelog crijeva i limfnog t k i v a .

145

Meutim nitko uistinu ne zna krajnji ucinak meudjelovanja svih tih kemika lija i toksoida; o n o sto znamo jest da pridodavanje formalina sirovim toksini ma polimerizira necistoe i bakterijske antigene -- o d n o s n o povezuje ih za jedno.

153

Od 1940-ih z n a n s t v e n i c i eksperimentiraju s a d j u v a n s i m a , p o m o n i m sredstvima koja poveavaju ucinkovitost cjepiva. Ajuvansi djeluju tako da skupe cjepivo u jednu lokvicu, a onda ga o t a m o dokapavaju prema limfnim cvorovima i slezeni. Cak se i toksini tetanusa koriste k a o adjuvans za stimu liranje drugih cjepiva koja ne funkcioniraju najbolje. Izgleda da neki ajuvansi, poput kalcijeva fosfata, izazivaju vise reakcija n e g o aluminijev hidroksi i adjuvans u l)T cjepivima."*' Za uljne se adjuvanse koji se, primjerice, koriste u cjepivu protiv gripe, pokazalo da uzrokuju hi perosjetljivost, ciste i artritis, a aluminij m o z e prouzrociti ne s a m o ciste i granulome na mjestu uboda, ve i artritis, pa i r a k .

147

A kako to zaista djeluje na djecu, i vi i ja m o z e m o tek nagaati.

N O V E BOLESTI OD CJEPIVA

Osim za opasnosti koje prate pojedinacna cijepljenja, cini se da je imunizaci ja odgovorna i za pojavu nekih novih bolesti. Ako primite injekciju s oslabljenom ili umrtvljenom verzijom virusa, m o z e te razviti virusnog »mutanta« ili potpomoi njegovo sirenje u siroj populaciji. Procjenjuje se da tri posto b e b a majki koje su cijepljene protiv hepatitisa B razviju imitirani oblik hepatitisa B .

1 5 4

Metali koji se cesto koriste

za proizvodnju cjepiva mogu se trajno taloziti u bilo kojem dijelu tijela; kad su granulomi koji su se razvili nakon vakcinacije ispitivani uz p o m o speci jalne rendgenske o p r e m e , otkrivena je prisutnost aluminija i fosfora u granulomatoznom tkivu. " J e d n a od nekolicine studija o aluminiju u cjepivima po

1 8

U jednoj studiji kojom je obuhvaen

veliki broj male djece, koju su rodile hepatitis B pozitivne majke sto su pro sle potpun program imunizacije protiv hepatitisa B, j e d n o od 60 djece posta li je hepatitis B pozitivno. J e d n a od 80 tih b e b a imala je virusni mutant cje piva. Taj se mutant povezuje s hepatitisom i aktivnom bolesti j e t r e .

155

kazala je da ona cjepiva koja sadrze aluminij izazivaju najvise r e a k c i j a . minij takoer pojacava alergijske reakcije na cjepivo protiv h r i p a v c a .

I4y

Alu

Jedna

150

)e druga studija pokazala da su pacijenti cijepljeni protiv hepatitisa B imali

173

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

smjesu tih mutanata i uobicajenu formu virusa hepatitisa B, kao i blagog he patitisa. No oni pacijenti u cijoj su krvi pronaeni vlastiti mutanti na kraju su patili od teze jetrene b o l e s t i .

156

H. V. Wyatt posvetio je svoju znanstvenu karijeru proucavanju razlicitih populacija kroz 20. stoljee, usporeujui lijecenja injekcijama i epidemije poliomijelitisa, ukljucujui u to i davanje injekcija djeci koja su imala k o n g e nitalni sifilis. On je zakljucio da bi visekratno davanje injekcija m o g l o biti od g o v o r n o za 25 posto slucajeva paralize za vrijeme epidemije poliomijelitisa, kao i za to sto cini djecu 25 posto sklonijom pobolijevanju kad ne vlada epi demija. J e d n a injekcija, nasao je, m o z e poveati rizik od paralize pet puta, te m o z e preokrenuti o n o sto je moglo bili ne-paraliticki napad bolesti u paraliticki. Cak bi i prosireni program imunizacije Svjetske zdravstvene organizaci je »mogao provocirati poliomijelitis«, z a k l j u c u j e .

165

Drugi p r o b l e m s mutantima virusa jest u tome sto se oni cesto ne mogu detektirati kod testiranja davatelja kivi, tako da se taj novi oblik hepatitisa m o z e siriti doniranom krvi. I, naravno, virusni mutant m o z e zaraziti pojedin ca cak i a k o je prethodno c i j e p l j e n .

157

Pronaena je veza izmeu rastue ucestalosti p n e u m o k o k n o g meningiti sa otpornog na penicilin i s v e o p e imunizacije Hib c j e p i v o m . "

15

Eradikacija jednog soja virusa moze stimulirati proliferaciju drugih. T o c n o se to i dogodilo s cjepivom protiv meningitisa uzrokovanog Haemophilias influenzae. K a k o su sojevi tipa-b H. influenzae istrijebljeni vakcinacijom, imi tirani sojevi n e - b tipa H. influenzae bujaju. J e d n a je studija proucavala 4 0 8 sojeva Hib meningitisa. Iako je 94 posto bilo prouzroceno H. influenzae tipa b, ostatak su predstavljali »ne-serotipni« (NST) sojevi Haemophilus influenzae. Autori studije predvidjeli su da sto se vise Hib cjepiva koristi, to bi NST sojevi mogli prouzrociti vise infekcija sred njeg uha, sinusitisa, kronicnog bronhitisa i drugih infekcija, uglavnom disnih putova. ^

1

Wyatt je takoer vjerovao da bi rizik m o g a o biti kumulativan -- precizni je, visekratno davane injekcije vremenom bi mogle poveati rizik za obolije vanje od poliomijelitisa jednom u budunosti, k a o sto bi to moglo i davanje injekcija u kratkim vremenskim razmacima. Wyattova teza uvelike potkrepljuje razmisljanja o podrijetlu velikih epide mija poliomijelitisa u 20. stoljeu, koje su mozda mogle biti p o t p o m o g n u t e rasirenom primjenom cjepiva i penicilina. To je nedavno potvreno i sluijom americkih Centara za kontrolu i prevenciju bolesti, v o e n o j u Rumunj skoj, koja je pokazala da cjepivo protiv poliomijelitisa koje se daje injekcijom uzrokuje nastup bolesti. Dok ve i sama injekcija s cjepivom protiv poliomi jelitisa m o z e biti okidac paralize, njome p o g o e n a djeca prethodno su primi la ogroman broj drugih injekcija cjepiva i antibiotika. Ukoliko su djeci dava ne druge injekcije u razdoblju kraem od 30 dana prije cijepljenja protiv po liomijelitisa, rizik je bio p o s e b n o naglasen. '

16 1

U 1960-ima, kad je regrutima americke vojske davano p o k u s n o umrtvljeno cjepivo protiv pneumonije, o n o je prouzrocilo nepredvien obrat u tipu virusa. Medu regrutima su izbile epidemije bolesti od tih imitiranih virusa, ukazavsi na beskorisnost cjepiva i natjeravsi znanstvenike da pohitaju natrag u laboratorije razviti cjepivo koje bi unistilo i mutante. '

16 1

Sada nam postaje jasno i to da injekcija bilo koje vrste (u to se ubraja i ci jepljenje) mogu poveati rizik od poliomijelitisa. H. V. Wyatt iz Odjela za jav nu medicinu Sveucilista u Leedsu meu prvima je proucavao zaprepasujuu vezu izmeu visekratno primljenih injekcija bilo koje vrste, p o s e b i c e penici lina, davanih maloj djeci i obolijevanja od poliomijelitisa, n a p o s e u zemljama u razvoju, gdje djeca dobivaju vise injekcija od o n e u razvijenim z e m l j a m a .

161

Cjepiva, p o s e b i c e ona protiv ospica i tuberkuloze, takoer se povezuju s danas prisutnom epidemijom mialgicnog encefalomijelitisa (ME), poznatog i kao sindrom kronicnog umora, ponajvise meu djecom. Doris J o n e s iz Ilforda, Essex, pocela je proucavati vezu izmeu cjepiva i loga poremeaja kad je njezin sin Stephen o b o l i o od ME-a u dobi od 12 godina. Kao jednogoisnjak, lose je reagirao na cjepivo protiv ospica, pretrpjevsi ponavljajue i duge na pade vristanja. Kad je imao 10 godina, kaze Doris J o n e s , n a k o n sto je kasno prohodao i progovorio, Stephen je dobio ospice, a dvije g o d i n e kasnije i in fektivnu m o n o n u k l e o z u . Dva mjeseca nakon sto je imao jos jedan napad o s pica, ovoga puta atipican, doslo je do razvoja ME-a, koji sada ima ve 24 go dine. G o s p o a J o n e s prikupila je studije koje povezuju ME s cjepivima protiv tetanusa, ospica, kolere, gripe i trbusnog tifusa i, o d n e a v n o , hepatitisa B.

»Provocirani poliomijelitis« koji se javlja nakon cijepljenja »za svaki slucaj« sada je v e d u g o prepoznat i priznat u zemljama poput Velike Britanije i SAD-a. Kad se nakon masovne imunizacije sa zivim virusom poliomijelitisa pojavilo vise slucajeva paralitickog poliomijelitisa, istrazivaci sa Sveucilista u Kolnu upozorili su da DPT cjepivo (ifterija/tetanus/hripavac) ne bi trebalo davati i s t o d o b n o kad i zivo cjepivo protiv poliomijelitisa."'-

174

175

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

Neki dokazi upuuju na to da se simptomi ME-a javljaju d j e l o m i c n o z b o g disfunkcioniranja tijela, sto je rezultat odgovora protutijela na n e p o t p u n o umrtvljene ili cak latentne viruse -- drugim rijecima, na m n o g e »atenuirane« ili oslabljene verzije virusa koje se koriste u c j e p i v i m a .

165

proteklih rasti.

18 mjeseci nije nimalo dobila

na

tezini,

a

stopala

su joj prestala

MMR i autizam

Najpoznatiju pretpostavljenu nuspojavu, koja se odnosi na moguu poveza nost izmeu MMR cjepiva i razvoja crijevnih bolesti i autizma, prvi je postulirao dr. Andrew Wakefield, gastroenlerolog u londonskoj bolnici Royal Free, vrlo cijenjen zbog svojih istrazivanja virusne povezanosti s Chronovom b o lesti i ulceroznim kolitisom. Wakefield i njegovi kolege objavili su nekoliko radova o zamjetnom broju djece koja su imala n e u o b i c a j e n e kronicne upale crijeva i regresivni razvojni poremeaj ili p s i h o z u .

168

Neke od studija pokazale su da je do sestine mladih o s o b a s ME-om cijep ljeno mjesec dana prije n e g o sto je izbila b o l e s t .

166

Cijepljenje, cini se, djeluje

kao okidac imate li pritajenu infekciju, iscrpljen ili narusen imunosni sustav ( z b o g tretmana steroidima ili zbog dugotrajne virusne infekcije), ili cak a k o imate alergije. Uvid u medicinsku literaturu razotkriva poraznu cinjenicu da su nas m n o gi programi imunizacija ostavili u gorem stanju n e g o sto s m o bili prije njih. U razdoblju od 30 godina cjepivo protiv ospica prouzrocilo je o p a s n e mutacije te bolesti pretvorivsi je u bolest odraslih i mladih te ostavivsi nas s neade kvatnim imunitetom koji bismo mogli prenijeti na nasu djecu. Danas usto imamo znatan broj d j e c e koja su osteena cjepivom. No to je tek nagovjestaj posljedica naseg uplitanja. Dr. Michel Odent i njegov Primarni zdravstveni is trazivacki centar (Primal Health Research Centre) u Londonu proveli su istra zivanje o dugotrajnom dojenju. Prvobitni je cilj b i o ispitati m o z e li dugotrajno dojenje zastititi dijele od e k c e m a i astme. Ali tijekom su ispitivanja istrazivaci dosli do p o t p u n o neocekivanih saznanja: djeca imunizirana protiv hripavca imala su sest puta veu vjerojatnost obolijevanja od astme n e g o ona koja ni su dobila injekciju toga c j e p i v a .

167

D j e c a su imala gastrointestinalne p r o b l e m e koji nisu ni u c e m u nalikovali bilo c e m u sto su Wakefield i njegovi kolege dotad vidjeli. Pokazalo se da je rijec o novoj upalnoj bolesti crijeva, koja ima n e k e karakteristike Chronove bolesti i uleeroznog kolitisa, ali s vlastitim karakteristicnim simptomima -- ponajvise s kronicnim oticanjem sitnih limfnih zlijezda u zadnjem dijelu tan kog crijeva. O n o sto je najvaznije jest cinjenica da to stanje, cini se, ima za pratioca ozbiljan regresivni autizam ili autizmu slicno stanje, o d n o s n o pervazivni razvojni p o r e m e a j . Kod klasicnih tipova autizma razvojne e abnormalnosti uvjezbano o k o primijetiti v e od roenja. Ali u slucaju ove djece roditelji navode da su ona bila potpuno normalno razvijena u svakom pogledu, sve dok nisu dobila tro struko cjepivo. Od u k u p n o 60 d j e c e kod koje je doslo do razvoja autizma, upravo nakon cijepljenja, kod 93 posto primijeene su iste abnormalnosti crijeva. O k o tre ine njih imalo je slicno oticanje u debelom crijevu, a 88 posto kronicni k o litis. Drugi su istrazivaci nasli iste nenormalnosti u skupinama djece s autiz mom.

1(,y

U zamalo svakoj kategoriji -- broj dana

bolovanja, slucajevi uhobolje, hospitalizacija -- necijepljena su djeca bila zdravija. Sarah iz R o m n e y a Marsha u Kentu ima sestogodisnju ki, cija je astma vje rojatno povezana s obavljenim cijepljenjima. »Njezina reakcija na prvo DPT cjepivo bilo je vristanje bez prestanka punih 12 sati, za sto su nam rekli da je 'normalno'«, kaze Sarali. »Nakon MMR cjepiva hospitalizirana je s visokom temperaturom, za c i m e su uslijedili problemi s crijevima, a o n d a , n a k o n DPT docjepljivanja, doslo je do 'razbuktavanja' astme. Nakon sto je obavila sva ci jepljenja, razboljela se od hripavca.« Sarah nastavlja: Dali toga puta smo se nagovoriti da dopustimo Sada dva cijepljenja steroide za Koza u djecu. joj je protiv gripe. dozi koja je u Nakon tako da dva da

Wakefield je pretpostavio da je atenuirani soj virusa ospica p o t a k n u o imunosni o d g o v o r nedovoljan da kontrolira virus. Kao rezultat toga oslablje na je »infekcija« zahvatila crijeva i poveala propusnost crijevne stijenke, te izazvala nenormalan porast broja stanica u crijevnom tkivu. Analiza urina po kazala je da su sva djeca imala znacajan manjak vitamina B , sto je vidljivo i

l 2

ona je imala jednu uzimala od visa preporucene

virozu za drugom inhalira doze maksimalne

i brojne infekcije uha, Osjeamo istanjena,

je stalno

antibiotike.

kod drugih gastrointestinalnih poremeaja. Kako je vitamin B

1 2

potreban za

inhalirani steroidi

takoer imaju

nuspojave.

normalan razvoj sredisnjega zivcanog sustava, Wakefield je pretpostavio da

176

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

bi nedostatak vitamina B te djece.

I 2

m o g a o pridonijeti autistickoj regresiji u o c e n o j kod

Njihova teorija ima cvrst oslonac u znanstvenom istrazivanju: brojne su studije pokazale da djeca oboljela od autizma imaju poveanu propusnost crijeva.

175

Wakefield se udruzio s j o h n o m O'Learyem, profesorom patologije na Tri nity College u Dublinu, koji je pronasao perzistentnu infekciju virusom ospi ca u tankom crijevu kod 24 od 25 djece s ovim tipom autizma i gastrointestinalnom b o l e s t i .

170

K a k o bi provjerili svoju teoriju, Shattock i njegov tim odabrali su malu grupu autisticke djece. Kad su im izbacili L. casein i gluten iz prehrane, dje cje se stanje popravilo, prvenstveno njihov razvoj jezika i s p o s o b n o s t kon centracije. Najvea poboljsanja primijeena su kod djece cije je stanje bilo najteze. U vise od 50 posto slucajeva lijecnici te djece bili su lako impresio nirani lim poboljsanjima da su im proizvode bez glulena poceli propisivati na teret zdravstvenog osiguranja.

Drugi su otkrili vezu izmeu »ostataka« virusa ospica i au

tizma. J a p a n s k i znanstvenik nasao je cestice virusa ospica u krvi jedne trei ne malog uzorka djece s autizmom.

171

Ostali su pak istrazivaci pokazali da je

»perzistentna« infekcija virusom ospica prisutna kod veeg broja oboljelih od Chronove b o l e s t i .

lW

Najubojitiji d o k a z pruzili su uzorci biopsije crijeva 91 djeteta s potvre nom dijagnozom limfonodularne hiperplazije crijeva i enterokolitisa: u 75-82 posto slucajeva virus ospica bio je prisutan u raznim stanicama c r i j e v a .

173

Ospice i mozak

Dr. J e f f Bradstreet iz Palm Baya u Floridi, ciji je sin obolio od autizma nakon injekcije MMR cjepiva, proucavao je priblizno 2.000 djece s autistickim enterokolitisom i d o k a z a n o m prisutnosti virusa ospica u likvoru i mozgu. Prema podacima londonske odvjetnicke tvrtke Alexander Harris and Co., koju je kontaktiralo o k o 2.500 obitelji djece navodno o s t e e n e cjepivom, dobra po lovina tih slucajeva odnosila se na djecu koja su se normalno razvijala, te postala autisticka odmah nakon imunizacije. Autizam je d a l e k o najcesa nuspojava zbog koje su se obitelji obraale odvjetnicima tvrtke Alexander Harris and Co. Zbog istoga su se razloga stoti ne obitelji javljale udruzi roditelja JABS (Justice, Awarness and Basic Support)

Andrew Wakefield i njegov kolega Faul Shallock, iz Istrazivacke jedinice za autizam Sveucilista Sunderland, vjeruju da je ovaj tip kasnog javljanja re gresivnog autizma rezultat djelovanja peptida koji ne potjecu iz tijela i koji djeluju na neurotransmisiju u sredisnjemu zivcanom sustavu. Wakefield i Shattock iznijeli su teoriju prema kojoj ti peptii proizvode ucinke koji su u osnovi opioidni, o d n o s n o mogu pomoi da se uniste opioidni peptii koji se prirodno pojavljuju u sredisnjemu zivcanom sustavu. U svakom slucaju, regulatorna uloga sredisnjega zivcanog sustava, koja se provodi prirodnim opioidnim peptidima kao sto su enkefalini i endorfini, mogla bi biti pojacana do te mjere da bi veina funkcija sredisnjega zivcanog sustava mogla biti pore m e e n a tijekom kriticnog razdoblja u razvoju djeteta. Opazanje, shvaanje, osjeaji, raspolozenje i ponasanje mogli bi time biti pogoeni, kao i sve iz vrsne funkcije mozga. A to bi moglo rezultirati mnogostrukim simptomima koji cine autizam. '*

17

koju vodi J a c k i e Fletcher, cije je vlastito dijete, k a k o tvrdi, o s t e e n o trostru kim cjepivom. Od 1.800 djece iz udruge JABS, za koju se pretpostavlja da su osteena s MMR cjepivom, kod vise od 40 posto njih doslo je do razvoja re gresivnog autizma, problema s crijevima i epilepsije nakon cijepljenja. M n o g o klijenata tvrtke Alexander Harris and Co. ima videozapise koji prate razvoj njihove djece od roenja, mjesec za m j e s e c o m , prikazujui nor malan, zdrav djecji razvoj, sve do tocke kada je obavljena imunizacija s MMR cjepivom, o b i c n o izmeu 12-15 mjeseca starosti djeteta. U to d o b a dijete ve o b i c n o hoda, m o z e se koristiti malim fondom rijeci, uocava i ima interakciju s ostatkom obitelji. A onda, iznenada, u svakom od tih slucajeva djeca su prestala govoriti i izgubila sposobnost drustvene interakcije, i naglo nazado vala u oblik ponasanja koji se smatra atitistickim.

S MMR cjepivom, pretpostavlja Wakefield, atenuirani (oslabljeni) soj viru sa ospica potice imunosni odgovor koji nije dovoljan za kontrolu virusa. Sli jedom toga dolazi do infekcije u crijevima koja utjece na pojavu abnormal nosti stijenke crijeva kod autisticke djece. Atipicni peptii, kazu Wakefield i Shattock, nastaju iz n e p o t p u n o probavljene o d r e e n e hrane, narocito glutena iz psenice i drugih zitarica (zobi, razi i j e c m a ) , kazeina iz mlijeka i drugih mlijecnih proizvoda.

178

179

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

To podrazumijeva ozbiljne poteskoe LI komuniciranju i interakciji s o k o linom, povlacenje, te nespretne ili ponavljajue i opsesivne pokrete i obrasce ponasanja. Neki se slucajevi kojih se primila tvrtka Alexander Harris and Co. o d n o s e na djecu staru cetiri godine, ciji su normalni razvoj i g o v o r bili neosporivi, sve do trenutka vakcinacije. Sarah je, ciji je otac Talijan, s tri i pol g o d i n e bila bilingvalno dijete te imala bogat rjecnik engleskog i talijanskog jezika. Dva tjedna nakon sto je primila MMR cjepivo, bila je od glave do struka prekrive na osipom te nekoliko dana kunjala i imala visoku temperaturu. Cim je to proslo, Sarah je zanijemjela, te zadobila autisticke o s o b i n e , kao i tegobe s crijevima i ucestale proljeve. Kod nje je takoer doslo do razvoja krvnog p o r e m e a j a za koji je utvreno da je n u s p o j a v a MMR c j e p i v a . Cinjenica da djeca te dobi postaju autisticka nakon cijepljenja m o z e posluziti kao protuargument za tvrdnju da je pojava autizma koincidentna, s obzirom da se autizam o b i c n o dijagnosticira u znatno ranijoj dobi. Jedna druga clanica udruge JABS majka je trojki, od kojih se sve troje nor malno razvijalo -- to su potvrdili i zabiljezili lijecnici specijalisti koji su o dje ci vodili p o s e b n u brigu zbog statusa viseplodnog poroda. Kad je djeci bilo 15 mjeseci, tri do cetiri dana nakon sto su dobila MMR cjepivo, sve troje ima lo je visoku tjelesnu temperaturu, bilo je pospano i b e z apetita. Za kratko vri jeme sve troje prestalo je govoriti i nije moglo uspostaviti kontakt ocima, uz razvoj ponasanja koje se smatra tipicnim za autizam. J e d n o od djece djelomi ce je izgubilo sluh -- jos jedna poznala nuspojava trostrukog cjepiva. Britanskom kohortnom studijom (1970 British Cohort Study) o b u h v a e n o je vise od 7.000 ispitanika roenih 1970., ciji su zdravstveni podaci desetlje ima praeni i proucavani od dana roenja. U toj su studiji istrazivaci zabilje zili dob d j e c e u vrijeme obolijevanja od raznih zaraznih bolesti, kao i to jesu li u odrasloj dobi razvila upalnu bolest crijeva. Otkrili su da je, a k o su djeca preboljela zausnjake prije napunjene dvije godine starosti, 25 puta vea vje rojatnost da e u odrasloj dobi imati ulcerozni kolitis. Slicno tomu, ako su djeca preboljela i o s p i c e i zausnjake u razmaku kraem od j e d n e godine, vje rojatnost da se razvije ulcerozni kolitis u odrasloj dobi sedam je puta vea, a cetiri puta vea za razvoj Chronove b o l e s t i .

176

Dakle, problem ne predstavlja s a m o obolijevanje od ospica. Problem se pojavljuje a k o se oboli od zausnjaka prije navrsene dvije godine starosti ili a k o se oboli i od ospica i od zausnjaka u razdoblju kraem od godine dana. To bi m o g l o znaciti da problem m o z e prouzrociti k o m p o n e n t a zausnjaka u cjepivu i/ili i s t o d o b n o davanje ova dva ziva virusa djeci mladoj od dvije g o dine. O t k a k o je dr. Wakefield objavio svoja otkria, britanska vlada i medicin ska zajednica bacile su se na organiziranje nekoliko milijuna funti vrijedne kampanje koja je trebala negirati svaku moguu vezu izmeu MMR cjepiva i autizma. Oni navode da su Wakefieldova otkria puka slucajnost, i ustraju na tome da su djeca cijepljena kad je autizam ionako m o g a o biti prepoznat i di jagnosticiran. Stovise, casopis The Lancet nedavno je zatrazio od kolega dr. Wakefielda da o p o z o v u bilo kakvu povezanost izmeu svojih pronalazaka i MMR cjepiva, te objavio rezultate novog ispitivanja kalendara cijepljenja dje ce sa i bez autizma koji ne ukazuju ni na kakvu v e z u .

177

Pokusavajui zaustaviti naglo i nezaustavljivo odustajanje roditelja od cijep ljenja d j e c e MMR cjepivom, koji su se na to odlucili temeljem rada dr. W a k e fielda, britanska vlada i Laboratorij za javno zdravstvo ( k a o i m n o g e druge vlade diljem svijeta) pozurili su s brojnim drugim studijama koje su trebale pokazati k a k o ne postoji veza izmeu autizma i MMR cjepiva. Zasad, sve su to epidemioloska opazanja stanovnistva, koja se oslanjaju na pasivni sustav izvjestavanja -- jedan od najslabijih nacina ispitivanja, jer se ne mogu izdvo jiti sve v a r i j a b l e .

178

U nekim slucajevima, kaze dr. Wakefield, kvaliteta poda

taka je »grozna«, a simptomi cesto nisu cak ni zabiljezeni. Usred te kampanje upravo je dr. Ken Aitkin, autoritet za autizam, kojeg je britanska vlada angazirala za suzbijanje bojazni o k o povezanosti ovog stanja i cjepiva, alarmirao o vladinim naporima za ogranicenje stete. Dr. Aitkin, koji je bio sudionik 37-clanog utjecajnog panela Medicinskog istrazivackog savjeta (MRC) za ispitivanje dokaza koji povezuju trostruko cje pivo i autizam, priznao je da britansko Ministarstvo zdravstva nije t o c n o pro slijedilo zakljucak MRC-a. »Mi nismo zakljucili da autizam nije povezan s MMR cjepivom«, n e d a v n o je rekao. »Mi smo zauzeli stav da postoji problem koji treba vrlo p o m n o promotriti, te da nema dovoljno dokaza da se ta poveza nost iskljuci.«

Slicna islandska epidemioloska studija nasla je da e djeca koja dobiju za usnjake i o s p i c e j e d n o za drugim imali 11 puta veu vjerojatnost za upalnu bolest crijeva kasnije u zivotu.

180

181

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

Posljednji i pritom najoptuzujui dokaz dolazi iz Danske, a p o k a z a o je da se uvoenje MMR cjepiva podudara s osmerostrukim porastom broja slucaje va autizma. Za tu je studiju, koja je pratila vise od pola milijuna djece, izabra na Danska jer ima jedinstveni kompjutoriziran registar sve roene djece, k o joj se dodjeljuje identifikator za praenje njihova zdravstvenog i imunizacijskog statusa tijekom cijeloga zivota. Koristei podatke iz Danskoga sredisnjeg psihijatrijskog registra, americki istrazivaci, koji su vodili studiju, ukljucujui u to i strucnjaka za istrazivanje autizma, usporedili su ucestalost pojavljivanja autizma prije i poslije uvoe nja MMR cjepiva. Otkrili su da je ucestalost pojavljivanja autizma kod djece u dobi izmeu pet i devet godina skocila s 8,38 slucajeva na 100.000 djece pri je uvoenja cjepiva do visokih 71,43 slucajeva na 100.000 djece u 2002. g o dini. Cak i nakon podesavanja varijabli kao sto je, primjerice, bolja dijagno stika, istrazivaci su zakljucili da je broj slucajeva autizma porastao priblizno pet puta o t k a k o se cjepivo p o c e l o koristiti. Posebni trendovi u podacima ukazali su na vremensku povezanost izmeu uvoenja cjepiva i porasta au tizma.

179

Sudei prema posljednjem istrazivanju, dobiti ospice moglo bi biti dobro za djecu. Posljednje istrazivanje pokazuje da africka djeca koja prebole ospi ce manje pate od alergijskih stanja, poput astme, e k c e m a i peludne groznice, u usporedbi s d j e c o m u razvijenim zemljama. Studije iz O p e bolnice u Southamptonu otkrivaju da djeca koja su dobila cjepivo protiv ospica imaju vise nego dvostruko vei rizik za razvoj atopije, o d n o s n o alergijskih b o l e s t i .

183

ALTERNATIVE IMUNIZACIJI Vitamin A i imunizacija

Cak i za djecu za koju obolijevanje od ospica predstavlja ozbiljan rizik pos toje druge, manje drasticne mjere od imunizacije. Kad su razine vitamina A niske, vanjski se slojevi nasih mukoznih membrana (sluznice) ljuste, a stanic na izmjena smanjuje. Virus ospica zarazno djeluje i osteuje mukozna tkiva LI cijelom tijelu; koncentracije vitamina A u krvi, cak i kod d o b r o hranjena dje teta, mogu pasti na manje vrijednosti od onih o b i c n o karakteristicnih za pothranjenu djece. Za vrijeme ospica kod djece s neznatnim zalihama vitamina A u jetri m o z e doi do akutnog manjka vitamina A, sto rezultira u osteenju ociju i m o g u e p o v e a n o m riziku od smrti zbog respiratornih bolesti i dijare je. U jednoj newyorskoj studiji istrazivaci su mjerili razine vitamina A kod 89 djece mlae od dvije godine, i usporedili ih s kontrolnom skupinom. Kod 22 posto o b o l j e l e d j e c e razina vitamina A bila je niska, a kod 26 posto granicno niska. Za djecu s niskim razinama vjerojatnije je da e imati visoku tjelesnu temperaturu, od 40 stupnjeva ili visu, sedam ili vise dana, te da e morati biti hospitalizirana.

18,1

D a n s k o je istrazivanje narocito vazno jer p o n o v n o analizira podatke iz najvee dosadasnje studije koja se suprotstavila Wakefieldovoj hipotezi. Ta studija, objavljena 2 0 0 2 . godine, ispitivala je isti broj djece roene izmeu 1991- i 1 9 9 8 .

1 8 0

Meutim djeca su praena s a m o do svoje cetvrte godine, a

autizam o p e n i t o nije dijagnosticiran u Danskoj prije djetetove pete godine zivota. Ako ova cjepiva daju s a m o privremen i nepotpun imunitet, m n o g a od na se djece mogla bi odrasti prijemljiva na rubeolu, zausnjake ili ospice, sve b o lesti k o j e su p u n o ozbiljnije u odrasloj dobi. Generacije djece s neadekvat nim imunitetom mogle bi odrasti u odrasle o s o b e b e z imuniteta koji bi preko placente prenijele na svoju djecu, koja bi u tom slucaju mogla oboljeti od os pica u d o j e n a c k o j dobi, kada ih inace stite majcina protutijela. J e d n a je studi ja pokazala da su razine protutijela nize upravo kod zena koje su bile dovolj no mlade za imunizaciju n e g o kod starijih z e n a .

181

Druge studije pokazuju da je za djecu, i kad je deficit vita

185

mina A manji, vjerojatniji smrtni ishod od o s p i c a .

Daje li se djeci s teskim (sto znaci po zivot opasnim) ospicama vitamin A, to m o z e smanjiti sanse za razvoj komplikacija i mogunost smrtnog ishoda bolesti.

186

D. T. G e r a l d K e u s c h iz b o s t o n s k o g M e d i c i n s k o g centra New

England, koji je vodio studiju meu predskolskom djecom LI Indiji, ide dalje i kaze da se vitamin A mora davati djeci uvijek kad postoji d o k a z o njegovu deficitu ili mogunosti komplikacija od ospica. U Africi, gdje ospice o d n o s e zivote, stopa smrtnosti smanjena je sedam puta meu d j e c o m mlaom od dvije g o d i n e kojoj je davan vitamin A . pruza zastitu protiv virusa polio-tipa.

187

Rubeola je i dalje djecja bolest meu samostojnim amiskim zajednicama u SAD-u. No u ostalim dijelovima SAD-a ona zbog programa cijepljenja sve vise postaje bolest adolescenata i mlade odrasle dobi. Slucajevi rubeole u amiskoj zajednici gotovo su uvijek blagi, a trudne z e n e izgleda da su prirodno zasti ene.

182

Za vitamin A se takoer smatra da

188

182

183

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C i j e p l j e n j e :

a u t o m a t s k i

u b o d i

Kod bilo koje djecje bolesti dajte visoke d o z e vitamina C jednako kao i vitamina A. Naime, istrazivanje pokazuje da razine vitamina C kod djece str moglavce padaju tijekom zarazne bolesti. " U Americi je dr. Fred Klenner

1 9

pavca. difterije, sarlaha i ospica. ' U jednoj sLuiji velikih razmjera vise od

19 1

18.000 d j e c e uspjesno je zastieno homeopatskim sredstvom (Menigucoccinum IICII) protiv meningitisa, bez ijedne n u s p o j a v e .

l9S

proveo opsirno istrazivanje o koristenju vrlo visokih doza vitamina C za vri j e m e djecjih bolesti. On je djeci skolskog uzrasta svaki sat d a v a o visoku dozu od jednog grama (injekcije od 1-2 grama u slucaju komplikacija) i otkrio da taj rezim dramaticno skrauje trajanje b o l e s t i .

190

Ako ipak odlucite cijepiti svoje dijete, pazljivo odvagnite svako cjepivo uzimajui u obzir stvarnu prijetnju bolesti (je li to vise neugodnost nego o z biljan rizik za djetetovo zdravlje ili zivot?) naspram ucinkovitosti, a takoer i rizicnosti s a m o g cjepiva. Postavite si tri vazna pitanja o svakom cjepivu: · Koliko je potrebno? · Koliko je ucinkovito? · Koliko je sigurno? Ako se odlucite za cjepivo protiv poliomijelitisa, ne bi bilo lose da razmis lite o t o m e da vase dijete dobije umrtvljeni, radije n e g o zivi oblik cjepiva, ukoliko vam to ve nije tako i p o n u e n o . U nekim izvjestajima ziva cjepiva protiv poliomijelitisa bila su preporucena samo za koristenje u zemljama u razvoju tijekom aktualnih epidemija, ili ako umrtvljeni oblik nije djelovao ili nije bio dostupan. Ako je vase dijete ve cijepljeno i sada bi trebalo na ocjepljivanje, m o z e te traziti da se provjeri razina protutijela u njegovoj krvi prije n e g o ga izlozite riziku cjepiva koje, u nekim slucajevima, ima samo 50 posto sanse da djeluje. Mozda bi bilo puno bolje da svojem djetetu dajete sok od mrkve i zdravo ga hranite, n e g o da ga odvedete na cijepljenje ili da, a k o imate dijete dojenacke dobi, ulozite svoj novac u najstariji imunizacijski program na svijetu: provjereno d o b r o majcino mlijeko.

Za m n o g o ljekovitih biljaka

k a o sto su Ehimcea i Berhcris vulgaris takoer postoje cvrsti znanstveni d o kazi za uspjesno svladavanje infektivnih bolesti. Druge preventivne mjere Dojile dijete sto je dulje m o g u e , hranite ga zdravo, cjelovitim namirnicama, i izbjegavajte prerano ga slati u jaslice ili djecji vrti jer ga to m o z e zastititi od mnogih djecjih bolesti. Sadasnja praksa djecje skrbi, posebice njihova prerana institucionalizacija, pridonijeli su izbijanju epidemija zaraznih bolesti kao sto je meningitis. Po kojni dr. Robert Mendelsohn i njegova urednica Vera Chatz prvi su upozorili na opasnosti »gomilanja« male djece koja nisu odviknuta od kahlice. Mendels o h n o v e su sumnje bile uskoro podrzane raznim studijama u medicinskoj li teraturi koje su pokazale da se u ustanovama za d n e v n o zbrinjavanje djece javljaju epidemije l l i b uzrokovanog meningitisa. Istrazivaci koji su ispilivali osam djecjih vrtia otkrili su da je stopa ucestalosti loga tipa meningitisa bila 1.100 slucajeva na 100.000 djece -- do 24 puta vise od o p e n i t e zastupljeno sti medu djecom mladom od cetiri g o d i n e .

191

Novija studija zakljucila je da su u najrizicnijim ustanovama zaposlenici koristili rucnike i platnene rupcie (umjesto jednokratnih papirnatih) za bri sanje djecjih nosova, ili dopustili boravak djeci koja imaju proljev ili koja jos nisu bila naucena na kahlicu. Ironicno, najgora su mjesta bila ona koja su vo dena kao profitne organizacije, za razliku od onih gdje su radili v o l o n t e r i .

m

A k o e vam nesto za pojacavanje imuniteta vaseg djeteta pomoi da se osjeate spokojnije, mogli biste se raspitati za alternativne h o m e o p a t s k e pri pravke. Postoje neki znanstveni dokazi njihove djelotvornosti.

193

Prije nego

sto su cjepiva razvijena, takozvane »nozode« nasiroko su se koristile za spre cavanje razlicitih infektivnih bolesti. Prema sluzbenim statistickim pokazate ljima uporaba tih homeopatskih cjepiva povezuje se sa zamjetnim smanje njem slucajeva tuberkuloze, dizenterije, trbusnog tifusa i azijatske kolere, hri-

Sedmo poglavlje

Divljanje hormona

Lijecnici su jedni od najnekriticnijih entuzijasta na svijetu. Oni neprekidno is cekuju pojavu kakve c a r o b n e pilule koja e im pomoi ublaziti svu silu ljud ske boli i patnje s kojom se svakodnevno susreu. Ta nadasve altruisticka ze lja da izlijece b o l e s n e cini ih laganom metom za farmaceutske kompanije. Uz minimum napora proizvoaci lijekova sposobni su uvjeriti svakog lijecnika da prihvati c a k i najdvojbenije terapije. U svojemu su n e s m o t r e n o m entuzijazmu i bezgranicnom optimizmu lijec nici brzi u priklanjanju medicinskim inovacijama, a spori u razmatranju do kaza koji ih podupiru. Tek kad se prikupe svi pokazatelji sigurnosti -- cesto cak i desetljeima nakon sto je sredstvo bilo propisivano milijunima ljudi -- medicina uvida da se kladila, i opet, na krivog konja. Sada, kada su farmaceutske kompanije napravile mudar takticki p o m a k od uvjeravanja da njihovi proizvodi lijece bolesti prema tvrdnji da lijekovi mogu prvenstveno sprijeciti bolesti, hormonska je nadomjesna terapija (HNT) ve vise od 30 godina omiljeno preventivno medicinsko sredstvo, dok je naj rasirenija »bolest« koja se njome sprecava starenje zena. Dobrobiti se hor m o n s k e n a d o m j e s n e terapije tako mistificiraju da je vise n e g o jednom pro glasena »najvaznijim preventivnim sredstvom stoljea«. Hormonsku nadomjesnu terapiju, koju je prvi otkrio jedan britanski kemi car, naveliko je reklamirao Robert Wilson, ginekolog s Manhattana, koji je za p o c e t n o populariziranje terapije u sezdesetima proslog stoljea napravio vise od ikoga, sugerirajui da je menopauza bolest, a da zenama u odreenoj do bi prirodno »nedostaje« vitalni hormon. Proizvoaci preparata za HNT snimili su promotivne filmove koji su prikazivali 50-godisnju zenu kako sjedi ispred

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i v l j a n j e

h o r m o n a

kamina, odjevena u spavaicu, i zali se da joj je suprug posljednjih dana ces to odsutan te da se mozda zainteresirao za mladu zenu.

1

piva su opservacijska izvjesa dala nekoliko upozoravajuih signala: sam bi estrogen m o g a o prouzrociti rak endometrija (sluznice m a t e r n i c e ) .

3

U 1990-ima je priblizno 14 milijuna, ili o k o treine svih americkih zena u postmenopauzi, uzimalo H N T . Estrogen je postao drugi najpropisivaniji lijek u Americi i na s a m o m vrhu liste najprodavanijih lijekova u Velikoj Britaniji -- prije n e g o je barem jednom istinski znanstvenom studijom ispitano sto sve taj lijek m o z e uciniti z e n a m a . Lijecnici su hormonsku nadomjesnu terapiju

2

Farmaceutske tvrtke odgovorile su na tu prepreku krajnje spekulativnom teorijom prema kojoj bi u preparat trebalo dodati sinteticki progesteron, p o zivajui se na istrazivanje koje je pokazalo da navedene opasnosti ne postoje kod »kombinirane« terapije -- u kojoj pridodani progestogen kontrolira n e o buzdani estrogen.

cak proglasili i feministickim pitanjem: uskraujui zenama H N T , medicina bi umanjivala ili ignorirala njihove stvarne patnje tijekom m e n o p a u z e . Menopauza se javlja kao rezultat smanjene proizvodnje zenskih hormona estrogena i progesterona, koji utjecu na funkcioniranje cijelog tijela, no naro cito na regulaciju zenskih ritmova: menstrualnih ciklusa, trudnou i porod, te pocetak i zavrsetak reproduktivne dobi. Kako se razine estrogena smanjuju (na nizu razinu na koju bi se tijelo s vremenom prilagodilo), m n o g e zene iskuse poznate s i m p t o m e menopauze: napade vruine, n o n o znojenje, vaginalnu s u h o u , stanjivanje cervikalne, vaginalne i uterine sluznice, te gubitak interesa za seks. Ti hormoni takoer utjecu na gustou kosti; nakon m e n o p a u z e mnoge z e n e pate od gubitka kostane mase nazvanog osteoporoza (bolest krhkih kostiju), sto k o n a c n o m o z e rezultirati moguim prijelomima kraljesnice ili kukova ili »udovickom grbom« kod zena starije dobi. Lijecnici su pretpostavili i to da je nedostatak estrogena uzrok naglog porasta bolesti srca kod zena starijih od 50 godina, jer z e n e koje jos uvijek proizvode estrogen ne poboli jevaju od srcanih bolesti u istom postotku kao muskarci. H N T rabi »prirodne« estrogene (u veini slucajeva iz urina trudnih kobila) i o d n e d a v n o umjetni progesteron, o d n o s n o progestogen -- u biti ista dva hormona koja se koriste u tabletama za kontrolu zacea ( i a k o su u tabletama oba sinteticka). Zamisao je da se tijelo zavara i pomisli da je jos uvijek u predmenopauzi, a sve u namjeri da se odgode, smanje ili eliminiraju simpto mi »promjene«. Hormonska je nadomjesna terapija danas dostupna u tableti, kremi, implantatu ili flasteru (koji se mijenja o k o dva puta tjedno k a k o bi se osiguralo trajno »otpustanje« hormona na mjestu aplikacije). Kad se 1960-ih hormonska nadomjesna terapija pojavila na trzistu, ona se propisivala uglavnom zenama s teskim simptomima m e n o p a u z e . Iako prave znanstvene (randomizirane, dvostruko slijepe) studije nisu nikada izvedene,

PRVI Z N A C I UPOZORENJA

Unatoc takvu rasuivanju, koje je za kratko vrijeme postalo d o g m o m u m e dicinskim krugovima, pojavio se cijeli niz manjih studija koje su ukazivale na rizik obolijevanja od raka dojke od oba tipa nadomjesnih hormonskih pri pravaka; jedino je bilo s p o r n o u kojoj je mjeri taj rizik znacajan. Primjerice, analiza rezultata 16 studija hormonske nadomjesne terapije zakljucila je da je nakon 15 godina rizik obolijevanja od raka dojke porastao za 30 posto kod zena koje koriste s a m o estrogensku terapiju i vise se n e g o udvostrucio kod onih koje koriste kombiniranu (estrogen i progestogen) nadomjesnu hor monsku terapiju. Rizik se uveavao sa svakom godinom koristenja terapije/' Mnoge su druge studije otkrile c a k i v e e rizike -- 60 posto u jednoj analizi 37 studija, pa i 80 posto s a m o za estrogenske preparate, prema nalazima

5

jednog svedskog ispitivanja. Meutim najveem riziku bile su izlozene zene koje su stalno koristile preparate kombiniranih estrogena i progestogena. Preparati s p r o g e s t o g e n o m su sve s a m o ne zastitni jer vise n e g o ucetverostrucuju taj rizik." Pa cak je i cuvena Studija o zdravlju medicinskih sestara (Nurses' Health Study), koju je p r o v e o Harvarski medicinski fakultet i podrzalo Americko udruzenje za borbu protiv raka, pronasla da je rizik za rak dojke vei kod ze na koje koriste estrogensko-progestogensku mjesavinu. Ipak, najvise zapanjuju brojke v e z a n e uz dugotrajnu uporabu. Zene koje koriste H N T dulje od pet godina imale su 46-postotno poveanje rizika za obolijevanje od raka dojke. Za z e n e starije od 60 godina rizik je skocio na 71 p o s t o .

7

Sto se raka endometrija tice, istrazivanje nije potvrdilo zastitni ucinak te rapije -- upravo suprotno. V e je sam estrogen p o v e a o rizik od tri do dva deset puta; no pridodavanje progestogena moglo bi poveati vas rizik za rak endometrija do 80 posto u usporedbi sa zenama koje ne koriste H N T .

8

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Premda su te studije bile manjih razmjera, od trenutka njihova objavljiva nja uobicajena se jednadzba rizik-dobrobit, koja se koristi za sve terapije lije kovima, vise nije uklapala. Kako zapravo nema bolesti prema kojoj bi se odvagnuo rizik dobivanja raka (HNT se daje zdravim zenama kojima tegobu predstavljaju simptomi sto prate normalni fizioloski proces), zivotno ugroza vajui rizik preparata prevagnuo je nad njegovom relativno skromnom do brobiti. Obolijevanje od raka nije postena zamjena za oslobaanje od valova vruine i n o n o g znojenja. Kako bi izbalansirali o d n o s rizika i dobrobiti, proizvoaci lijekova bacili su se na promoviranje preparata kao ekvivalenta zenskoga izvora mladosti. HNT se p o c e l a prodavati kao svenamjensko sredstvo za lijecenje svih bauka staracke dobi za sve z e n e , a ne samo za 40 posto njih koje imaju simptome m e n o p a u z e . Lijecnici su poceli govoriti o hormonskoj nadomjesnoj terapiji ne s a m o k a o o sredstvu za lijecenje seta dosadnih, ali relativno benignih simptoma, n e g o kao o nacinu prevencije svih veih bolesti zivota nakon pe desete: srcanih bolesti, osteoporoze, mozdanog udara, pa i staracke demen cije. Takva se statisticka razmjena cesto primjenjuje za opravdanje koristenja o p a s n o g lijeka. Nesto sto vas m o z e usmrtiti izazivanjem raka ne izgleda tako lose prikaze li se s p o s o b n i m za sprecavanje bolesti od kojih biste se cak i vjerojatnije mogli razboljeti. HNT se argumentira time da je rizik od obolije vanja od raka dojke zbog koristenja preparata daleko manji od prirodnog ri zika za razvoj bolesti srca ili osteoporoze, s kojim se suocavaju z e n e u post* menopauzi. O t k a k o je HNT uvedena, lijecnici su zaigrali statisticke igre s tim prepara tima, koristei-povrsno sklepane opazacke studije kako bi ukazali na mnos tvo buduih protektivnih ucinaka. S vremenom su se najavljene koristi nevje rojatno uveale. Osim za lijecenje Alzheimerove bolesti i mozdanog udara, HNT je cak bila iskusavana za terapiju zena s upalnom bolesti crijeva.

9

nim). 1 dalje je ostalo sporno koliko t o c n o iznosi stvarni rizik. Tada je usvo j e n o stajaliste prema kojem bi, naravno, HNT mogla poveali rizik obolijeva nja od raka dojke, ali s a m o u neznatnoj mjeri. Naposljetku, to je rak koji se ionako m o z e »lijeciti". J o h n Studd iz londonske bolnice King's College, nepokolebljiv zagovor nik h o r m o n s k e nadomjesne terapije, bio je tolikoj mjeri uvjeren u njezine ko risti da je u j e d n o m trenutku proglasio potrebu za bilo kakvim dodatnim monitoringom »nelogicnom". " Kako su statisticki pokazatelji ukazivali na to da

1

manje zena umire od bolesti prouzrocenih hormonskom nadomjesnom tera pijom n e g o od drugih bolesti, on u riziku za razvoj karcinoma nije vidio ve liki problem. »Nema dovoljno informacija koje bi upuivale na to da je rizik za razvoj raka dojke valjan razlog za obustavu estrogenske terapije«, napisao je j e d n o m prilikom." G o d i n e 1990. ja sam predvidjela da e budue generacije gledati na HNT i druge propisivane hormone, poput kontracepcijskih tableta, kao na jedne od najveih medicinskih nepromisljenosti stoljea. Nazalost, to se intuitivno vjerovanje sada pokazalo opravdanim. Profesor Bruno Muller-Oerlinghausen, predsjedavatelj njemacke Komisije za sigurnost lijekova -- sto odgovara poziciji britanskog ministra zdravstva ili voditelja americke Uprave za hranu i lijekove -- n e d a v n o je nazvao HNT »novim talidomidom«. Svako neuvazavanje rizika za razvoj raka rastjerale su p i v e legitimne znanstvene studije sirokih razmjera o hormonskoj nadomjesnoj terapiji. Lijec nicima je trebalo 40 godina da odluce kako HNT zasluzuje pravo znanstveno ispitivanje, a i to tek nakon intenzivnih pritisaka zenskih udruga. Zenska zdravstvena inicijativa ( W o m e n ' s Health Initiative ili WHI), velika 15-godisnja studija americkoga Nacionalnog instituta za zdravstvo kojoj je bila svrha is traziti najcese razloge za smrt zena u postmenopauzi, prvi je randomizirani, dvostruko slijepi i placebom kontrolirani pokus. Od priblizno 16.000 ispita nica polovina ih je slucajnim odabirom smjestena ili u grupu koja je dobivala Prempro (kombiniranu terapiju koju proizvodi tvrtka Wyeth) ili u grupu ko joj je davan p l a c e b o . Uz to je 10.000 zena, kojima je maternica kirurski od stranjenja, dobivalo s a m o estrogen. Planirano je da eksperimentalna skupina uzima preparat osam godina kako bi se vidjelo ima li on ikakva zastitna svoj stva po kojima se proslavio. Nakon pet godina O d b o r za obradu podataka i sigurnost monitori riga studije WHI zapanjio je svijet zatrazivsi da se studija odmah zaustavi. Pokaza-

Godinama su lijecnici bili u mogunosti negirati rizike za razvoj raka koji prate HNT, proglasavajui ih spekulativnima i nedokazanima, uglavnom sto ga sto je veina studija bila manjih razmjera i bazirana s a m o na istrazivanju parova (»case-control«) ili na opservaciji (to jest istrazivaci su jednostavno odabrali skupine zena -- jednu koja prima HNT i drugu koja ne koristi HNT -- i promatrali ih tijekom uljeg razdoblja kako bi vidjeli koja je skuj^ina zdravija, sto predstavlja tip istrazivanja koji se ne smatra pretjerano znanstve-

190

191

STO V A M LIJECNICI NE GOVORE

Divljanje

hormona

teljj su odagnali svaku nedoumicu: zene koje su dobivale preparat imale su vjerojatnost veu od normalne za razvoj raka dojke. Stovise, ne s a m o sto su bile sklonije obolijevanju od ruku, nego i sklonije veini bolesti od kojih ih je HNT zapravo trebala stititi: srcanim bolestima, mozdanom udaru, krvnim ugruscima i d e m e n c i j i .

12

Profesor B r u n o Miiller-Oerlinghausen nastavio je s opisom h o r m o n s k e nadomjesne terapije k a o »nacionalne i internacionalne tragedije«. »Vjerojatno je vise zena umrlo od h o r m o n s k e terapije n e g o sto se o s t e e n e d j e c e rodilo nakon skandala s talidomidom«, objavio je. Nedavno je svedska studija Sveucilista Uppsala, nazvana HABITS, koja je proucavala ucinak h o r m o n s k e nadomjesne terapije na z e n e s rakom dojke, zaustavljena nakon sto su preliminarni rezultati pokazali da su z e n e s rakom dojke imale vise no prosjecnu sansu za ponovnu pojavu raka a k o su uzimale HNT. To je istrazivanje, kojim je o b u h v a e n o 1.300 zena, bilo zamisljeno da ih prati tijekom najmanje pet godina, ali je zaustavljeno n a k o n dvije godine, kada su uoceni negativni rezultati. Studija je utvrdila da je tri puta vise zena koje su uzimale HNT imalo recidiv raka ili pojavu novog tumora u usporedbi sa zenama koje su se na drugacije nacine rjesavale simptoma m e n o p a u z e .

15

Iako su medicinski autoriteti u Americi i drugdje reagirali na te novosti sa vjetujui zenama da prestanu uzimati tablete radi d u g o r o c n e zastite, mnogi su ipak reagirali na negativne vijesti, ve po obicaju, insinuirajui da je istra zivanje »neprikladno«. Kao sto je zakljuceno na sastanku u Maeiri, nakon iz nosenja studije: »Iako je o p e n i t o prihvaeno da je studija bila d o b r o isplani rana i izvedena, njezina vaznost za standardnu hormonsku terapiju u klinic koj praksi s v a k a k o se mora dovesti u pitanje. Ciljna populacija koristena u studiji WH1 nije reprezentant ciljne populacije za koju se u o b i c a j e n o razmatra primjena h o r m o n s k e nadomjesne terapije u menopauzi.«

13

Iako lijecnici rutinski nude HNT zenama koje su prezivjele rak dojke, Airieficko drustvo za rak vjeruje da bi se to moglo promijeniti. I zaista, a m e ricka je Uprava za hranu i lijekove propisala da upozorenje o raznim rizicima mora biti istaknuto na svakom takvom lijeku izdanom u Americi.

Potkrijepljeni rezultatima Studije milijun zena (Million W o m e n Study), bri tanskog ekvivalenta studije WHI, dokazi su bili nedvosmisleni: zene su umi rale zbog h o r m o n s k e nadomjesne terapije. To je istrazivanje, koje su u Veli koj Britaniji proveli Savjet za medicinska istrazivanja (Medical Research Council ili MRC) i v o d e a nezavisna organizacija posveena istrazivanju raka Cancer Reserch UK, pratilo je od 1996. do 2 0 0 1 . godine vise od milijun bri tanskih zena u dobi 50-64 godina. Studija je zakljucila da HNT udvostrucuje rizik za rak dojke, a poveava rizik za srcani udar, krvne ugruske i mozdani udar. Prema zakljuccima studije hormonska je nadomjesna terapija bila od govorna za 2 0 . 0 0 0 slucajeva raka dojke u proteklih 10 godina u Britaniji -- mnogi od njih imali su smrtni ishod. '

1

RASKRINKANI MITOVI

U marketingu h o r m o n s k e nadomjesne terapije zbile su se zanimljive stvari. Nacin na koji e se medicina pozvati na znanost u pravilu ovisi o lome s ko likim je odusevljenjem prigrlila terapiju u proslosti. Entuzijasti e prihvatiti malu studiju k a o neupitnu pokazuje li ona tretman u pozitivnom svjetlu, ali e kritizirati koncept studije a k o ona p o k a z e da je tretman opasan ili neucin kovit. Prihvativsi navodni prosireni zastitni ucinak h o r m o n s k e nadomjesne terapije, lijecnici su godinama zanemarivali cinjenicu da su studije k o j e su upuivale na tu korist bile male i opservacijske, premda su upravo zbog isto ga razloga kritizirali o n e studije koje su ukazivale na rizik od raka dojke. Mozda bi se drugim ciniteljima (prehrana, stil zivota, genetska predisponiranost, s o c i o e k o n o m s k i uvjeti, fizicka aktivnost) m o g l e pripisati zasluge za o n o sto se doima djelovanjem hormonske nadomjesne terapije na o s t e o p o rozu i srcane bolesti. Mit o zastitnom djelovanju hormonske nadomjesne terapije na srce najve im je dijelom lansiran 1993. godine, kada je grupa americkih epidemiologa izabrala 5 . 0 0 0 zena u poslmenopauzi s Juga i Srednjeg zapada Amerike i mjerila im koncentracije kolesterola i drugih pretpostavljenih faktora rizika,

Pritom se veliko iznenaenje MRC studije odnosilo na otkrivanje najopas nijeg tipa h o r m o n s k e nadomjesne terapije. Lijecnici su godinama bombardi rali javnost sa »zastitnim« djelovanjem kombinirane terapije. Meutim, kao sto je studija pokazala, upravo su se ti kombinirani preparati ispostavili najrizicnijima. Nakon pet godina koristenja jedna od 166 zena m o z e dobiti rak, a na kon deset godina jedna od 50 njih. B e z obzira na to koji se tip h o r m o n s k e nadomjesne terapije koristi ili na nacin primjene -- tablete, flasteri, kontinu irani ili sekvencijski rezimi, pa i tibolon (Livial), sto bi trebala biti najsigurnija alternativa -- vas se rizik od razvoja raka poveava ve nakon jedne g o d i n e koristenja.

193

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i v l j a n j e

h o r m o n a

na temelju cega su procijenili vjerojatan rizik tih zena za b u d u e kardiovas kularne bolesti. Nakon u s p o r e d b e rezultata zena koje su uzimale HNT s onima k o j e nisu uzimale preparat, istrazivaci su zakljucili da HNT moze smanjiti rizik od bolesti srca za 42 p o s t o .

16

d e n b r o u c k e i njegovi kolege s Odjela za klinicku epidemiologiju Sveucilisne bolnice u nizozemskom gradu Leienu kriticki su razmotrili sve pojedinacne studije koje se o d n o s e na HNT i srce te zakljucili da su studije bile »pristrane«, jer su za njih n e n a m j e r n o izabrane iznimno zdrave z e n e koje su i o n a k o mog le imati manji rizik za razvoj bolesti srca. U studije su bile ukljucene i zene s ve postojeim srcanim tegobama. Iskljucimo li te kategorije zena iz studija, rezultati pokazuju slicne postotke smrtnosti kod zena, bez obzira na to jesu li uzimale HNT ili ne.-" Koristenje hormonske nadomjesne terapije kao uni verzalnoga preventivnog sredstva jest »neopravdano«, zakljucuje V a n d e n broucke.

21

Istrazivaci ipak priznaju da su se oslonili na nekoliko vrlo krupnih pret postavki. Za pocetak, studija nije bila randomizirana -- to jest odabir sudio nica nije b i o slucajan -- tako da se moglo raditi o, znanstvenom terminolo gijom receno, »selekcijskoj pristranosti«: s a m o su najzdravije z e n e s niskom zastupljenosti srcanih bolesti mogle biti izabrane za uzimanje h o r m o n s k e nadomjesne terapije. Kao sto drugi istrazivaci primjeuju, vea je vjerojatnost da su z e n e k o j e uzimaju HNT bjelkinje iz gornje srednje klase, obrazovane i vitke -- sto su sve faktori koji im ve u startu pojedinacno smanjuju rizik od srcanih b o l e s t i .

17

V a n d e n b r o u c k e i njegovi kolege takoer dovode u pitanje cijelu teoriju prema kojoj e uzimanje hormona »sa strane« zastititi vase srce na bilo koji nacin, pa cak i to da za zene u tom pogledu u o p e i postoji povean rizik. »Podaci o smrtnosti z b o g koronarne srcane bolesti pokazuju da ne dolazi do ubrzavanja razvoja koronarne srcane bolesti kod zena starijih od 50 godina«, pise V a n d e n b r o u c k e . »Sve i a postoje uvjerljivi bioloski razlozi za zastitnu funkciju prirodnih estrogena protiv koronarne srcane bolesti, to istom ne znaci da nadomjestanje toga relativnog manjka ima korisne ucinke.«-Unatoc tomu uvjeravanja su nekolicine entuzijasta zarobila cijelu medi cinsku zajednicu, pri c e m u se vise od desetak godina zastitno djelovanje hor m o n s k e n a d o m j e s n e terapije na srce uzimalo za neospornu istinu. No i studija PEP1 bila je malih razmjera -- njome je o b u h v a e n o svega 875 zena u razdoblju od tri godine. Vee studije koje su se kasnije pojavile, poput studije W o m e n ' s Health Initiative, pokazale su da cjelokupna ideja o kardiovaskularnoj dobrobiti stoji na klimavima nogama. Istrazivaci su poceli eksperimentirati s hormonskom nadomjesnom tera pijom za tretman postojeih srcanih problema. G o d i n e 1998. objavljeni su pr vi rezultati studije o povezanosti srca i estrogenske n a d o m j e s n e terapije, naz vane Heart and Estrogen Replacement Study (ili HERS, eng. njezin; veina je HNT studija opremljena uglavnom laskavim akronimima -- cak je i akronim WISDOM oproban, e n g . mudrost). Studija HF.RS ispitivala je utjecaj kombinira ne h o r m o n s k e terapije na z e n e s bolesnim srcem. Rezultati studije koja je trajala vise od cetiri godine pokazali su da HNT smanjuje LDL kolesterol za 11 posto, a HDL kolesterol za 10 posto. Meutim ne s a m o a HNT nije imala zastitnu ulogu, nego je cak u prvoj godini koris tenja udvostrucila rizik od srcanog udara i prouzrocila 24 posto vise smrti (71

U istom izdanju casopisa The Lancet u kojem je objavljena studija ured nistvo se nastojalo distancirati od njezinih zakljucaka. »Sveukupna korist koju su izracunali autori... jest nagaanje«, izjasnilo se urednistvo, jer studija nije ni bila koncipirana da odredi uzrokuje li doista HNT m e t a b o l i c k e promjene ili se o n e dogaaju n e o v i s n o .

18

I, naravno, cijela se studija temeljila na o n o m e sto je mozda ve s a m o po sebi kriva pretpostavka -- da poveani kolesterol automatski vodi do bolesti srca. Pojavile su se i druge studije u namjeri da pokazu kako prisutnost estro gena poveava »dobar« HDL kolesterol, za koji se vjeruje da stiti od koronar ne srcane bolesti, te smanjuje »los« LDL kolesterol. Pive su studije uglavnom istrazivale utjecaj estrogena na zivotinjske arterije ili na ljudske arterije dobi vene za vrijeme transplantacije srca. Objavljivanjem pive randomizirane, plac e b o m kontrolirane studije o ucinku h o r m o n s k e nadomjesne terapije na sr c a n e bolesti (nazvane Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions ili PITT), navodni je zastitni utjecaj na srce zamalo bio »zacementiran«. Studija PEP1 istakla je ucinke snizenja LDL i povisenja HDL kolesterola. Meutim ono sto nikada nije postalo novinska vijest jest otkrie studije da progestogen p o veava koncentracije trigliceria u krvi, sto je poznati faktor rizika za srcane bolesti, p o s e b i c e kod zena. Zbog toga djelovanja na trigliceride HNT bi mog la biti cak i opasnija opcija za zene s d i j a b e t e s o m .

19

Neki su se istrazivaci slozili u ocjeni da je veina studija koje pokazuju korist h o r m o n s k e n a d o m j e s n e terapije za srce manjkava. Profesor J a n Van-

194

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

prema 5 8 ) z b o g srcanih bolesti.-' Zene koje su sudjelovale u studiji praene

3

casopis

British

Medical Journal navodi:

»Mnogi

su

lijecnici

bili

iznenaeni

su jos naredne dvije i pol godine, studijom HERS II, a rezultati su na kraju jas no pokazali: nikakva ucinka nije bilo, ni pozitivnog ni negativnog. Dokaza no je da HNT ne pruza apsolutno nikakvu dobrobit za srce zenama koje su uzimale preparat. '

2 1

saznavsi da se hormonska terapija, za koju su Licili da je treba izbjegavati propisivati zenama s rizikom za razvoj kardiovaskularnih bolesti, sada izrije kom preporucuje u takvoj situaciji.«

28

Ipak, sve su studije velikih razmjera raskrinkale taj mit. HERS i druge stu dije ukazale su na trostruko poveanje ucestalosti tromboze medu zenama koje uzimaju hormonsku nadomjesnu terapiju.

29

Druge studije, poput studije o povezanosti estrogenske nadomjesne tera pije i ateroskleroze (Estrogen Replacement and Atherosclerosis Study ili ERA -- ovaj put akronim podsjea na feminizam; prema 19- amandmanu na a m e ricki ustav o jednakim pravima, Equal Rights Amendment, nap.), otkrile su da HNT nije utjecala na sprecavanje progresije ateroskleroze kod zena s po stojeom srcanom b o l e s t i .

25

J e d n o drugo istrazivanje s

Oxforda otkrilo je da je rizik najvei kod zena koje su n e d a v n o p o c e l e koris titi HNT.

30

Druga ucestala tvrdnja vezana uz HNT, a bez i traga uvjerljivog dokaza za nju, jest o n a da hormonska nadomjesna terapija smanjuje rizik od mozdanog udara. Tri studije, ukljucujui studije Nurses' Health Study i HERS, pokazuju da HNT ne s a m o da ne sprecava, ve najmanje utrostrucuje rizik za mozdani udar ( k a o sto to cini njezina bliska roakinja kontracepcijska pilula).

31

Objavljivanjem studije W o m e n ' s Health Initiative (WHI) postalo je jasno da je 11 NT zapravo stetna za srce: istrazivanje je prekinuto ne s a m o zbog rizi ka od razvoja raka, n e g o i zbog osteenja primijeenih u kardiovaskularnom sustavu ispitanica. Kod zdravih zena koje su uzimale preparat poveala se ucestalost kardiovaskularnih bolesti -- bilo je vise srcanih udara, vise smrti, vise mozdanih udara i tromboembolicnih b o l e s t i .

26

Cini se

da je rizik povezan s doziranjem hormona. Vee d o z e ( 0 , 6 2 5 - 1 , 2 5 miligrama estrogena na dan) poveavaju rizik od tri do sedam puta. Jedina »zastita« od

32

m o z d a n o g udara pojavila se u Nurses' Health Study, i to kod niskih doza od 0,3 miligrama na d a n .

33

Ti rezultati ne s a m o da ruse svaku predodzbu o tome da HNT stiti srce, ve istodobno ukazuju na ogranicenost bilo kojeg programa zastite srca koji se zasniva na snizenju kolesterola, kada su v e i brojna druga znanstvena ot kria pokazala da je prevencija srcanih bolesti puno kompleksnija od kon troliranja kolicine masnoa u krvi. Uistinu, jedna je studija Odjela za obiteljsku i preventivnu medicinu Sve ucilista Kalifornija u San Diegu dosla do zapanjujueg otkria da prirodne ra zine estrogena zenama ne pruzaju nikakvu p o s e b n u zastitu od srcanih boles ti. Z e n e s b o l e s n i m srcem o b u h v a e n e tom studijom nisu imale manje kon centracije estrogena od onih sa zdravim srcem; zapravo nije naeno da se ra zine estrogena osjetno mijenjaju nakon menopauze. T a k o e r se ni razine ko

Maria je u 45-oj godini pocela, po preporuci svojeg lijecnika, koristiti HNT. V e je nakon uzimanja pive tablete pocela krvariti. Njezin joj je obitelj ski lijecnik r e k a o da lijek jednostavno »treba ui u sustav« i preporucio da udvostruci dozu. Nakon sto je to ucinila, pocela je dobivati nesvjestice, a li jeva joj je noga blago poplavjela. »Kad sam p o c e l a imati bolove u zelucu i prsnom kosu, dezurni lijecnik u hitnoj sluzbi rekao mi je da odmah prestanem uzimati tablete. Unatoc tomu iz m e n e su nastavili ispadati ugrusci krvi.« Njezin lijecnik o p e prakse objas nio joj je da ona sada gubi tako puno krvi jer lijek »napusta tijelo«. Kada to zavrsi, uvjeravao je, sve e se vratiti u normalu. Mjesec dana kasnije bol se sirio gornjim dijelom Marijina tijela prema ru kama. Nije se mogla ni sagnuti ni disati, a za prsni je kos osjeala kao da je utonuo. Tada su joj dali preparat predmisolona, to jest steroid, i penicilin, pa je pocela tako jako povraati da nista nije ostajalo u njoj. Nakon tjedan dana morala je pozvati svojeg lijecnika u kunu posjetu jer se nije mogla kretati te je lezala na madracu na podu svoje dnevne s o b e . »Lijeva mi je strana bila paralizirana, glava klonula, nisam mogla gledati, a govor mi je b i o nerazgovjetan. Moj mi je lijecnik rekao da sam imala reakciju

lesterola ni vrijednosti krvnog tlaka nisu pokazale glavnim faktorima za srca ne b o l e s t i .

27

G o d i n a m a su lijecnici podrzavali stav da estrogeni koji se koriste za pre parate h o r m o n s k e n a d o m j e s n e terapije ne predstavljaju isti rizik za trombozu kao estrogeni koji se koriste u kontracepcijskim tabletama. Prevladavalo je misljenje da isti estrogen (iako razlicito doziran) koji se stavlja u kontracep cijske tablete, i za koji se zna da uzrokuje kardiovaskularne p o r e m e a j e , ne predstavlja problem a k o se stavi u hormonsku nadomjesnu terapiju. Kao sto

196

197

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i v l j a n j e

h o r m o n a

na penicilin, ali je mislio da e steroid neutralizirati posljedice. Ostavio me lezati na podu«, ispricala je Maria. Kasnije, nakon vise obavljenih pretraga, lijecnici su jednoglasno zakljucili da je Maria pretrpjela mozdani udar do kojeg je doslo z b o g h o r m o n s k e nadomjesne terapije. Hormoni mogu privremeno suzbiti zbunjenost i gubitak koncentracije izazvane o p a d a n j e m razine hormona, a neke se z e n e zaista i osjeaju vrlo d o b r o dok uzimaju estrogen. Organizacije k a o sto je M e n o p a u s e Amarant Trust, britanska udruga za istrazivanje i edukaciju o menopauzi, d u g o su po drzavale vjerovanje da HNT m o z e sprijeciti Alzheimerovu bolest. Meutim jedna jeT5-godisnja studija ustanovila da HNT nema nikakav utjecaj na odr zavanje bistrine uma. Smanjenje spoznajnih funkcija bilo je bez promjene, b e z obzira na to je li zena uzimala estrogen ili ne. ''

3

nom se smanjuje u roku od tri do pet godina. J e d n a analiza podataka velikih razmjera, u koju su ukljuceni rezultati 31 studije o osteoporozi, zakljucila je da estrogen nije »u znacajnoj mjeri pridonio« usporavanju pojave o s t e o p o r o ze.

37

J e d n a je druga analiza pak nasla da estrogen nije j a c a o kosti zenama,

38

cak i kad su ga uzimale 16 g o d i n a .

Naprotiv, primijeeno je da estrogeni ili progestogeni zapravo pridonose osteoporozi. Gustoa kraljesnice ispitivanih zena poveala se kad su o n e prestale uzimati medroksiprogesteron kao kontracepcijsko sredstvo, u uspo redbi sa zenama koje su nastavile uzimati progestogen i koje nisu imale tak vu p r o m j e n u .

39

Dr. Kitty Little, istrazivacica s Oxforda, m n o g e je godine provela u prou cavanju djelovanja hormona na kostanu srz. U pokusima je na zivotinjama dr. Little primijetila da je jedan od ucinaka e s t r o g e n s k o - p r o g e s t o g e n s k e kombinacije izoblicenje velikih stanica u kostima, sto dovodi do p o v e a n o g sljepljivanja krvnih plocica, o d n o s n o stvaranja malih krvnih ugrusaka. To m o z e ometati dotok krvi u trabekularne kosti, spuzvaste kosti od kojih su uglavnom sacinjeni kraljesci.

40

Veina se strucnjaka slaze u t o m e da studije o zenama koje uzimaju estrogen ukazuju na poveanu gustou kosti tih zena -- a studija WHI to je i potvrdila. Ipak, dugotrajne studije h o r m o n s k e nadomjesne terapije pokazale su kako zene koje se pridrzavaju uobicajene preporuke da uzimaju preparat u raz doblju od deset godina nakon pocetka m e n o p a u z e nisu zastienije od osteo poroze n e g o z e n e k o j e ga nikada nisu uzimale. T e k u a 50-godisnja studija stanovnica grada Framinghama iz. americke drzave Massachusetts zakljucila je da HNT prevenira gubitak kostane mase s a m o dok z e n e uzimaju preparat - a i to s a m o a k o ga uzimaju najmanje sedam godina. Cim z e n e prestanu uzimati hormonski preparat, pa i nakon deset godina koristenja, gustoa se kosti naglo smanjuje, tako da je u dobi od 75 godina ona g o t o v o ista k a o kod zena koje nisu nikada uzimale hormone. To znaci da HNT zapravo i ne pruza nikakvu zastitu u onim godinama zivota kada je rizik za osteoporozu najvei.

35

U Londonu je dr. J o h n McLaren Howard, medicinski istrazivac Biolaba, is pitivao razine hranjivih tvari potrebne za razvoj kosti kod zena s o s t e o p o r o zom, p o s e b i c e e n z i m e alkalne fosfataze. Taj enzim, zajedno s magnezijem, sudjeluje u stvaranju kalcijevih kristala u kosti, te je stoga indikator pocetka stvaranja fosfataze sku nove naene kosti. su kod U studiji zena

41

dr. su

Howarda imale

najmanje i

koncentracije koristile

alkalne hormon

koje

osteoporozu

nadomjesnu

terapiju.

D U G A LISTA NUSPOJAVA

HNT si pripisuje koristi, ali sve sto nudi jest podulja lista raznolikih i potenci jalno fatalnih nuspojava. Najpopularniji nacin uzimanja h o r m o n s k e n a d o mjesne terapije jesu tablete za oralno uzimanje. No na taj nacin z e n e poga aju brojne gastrointestinalne tegobe -- mucnina, povraanje, grcevi u trbu hu, nadutost -- a c a k se m o z e razviti i zutica. To bi m o g a o biti jedan od razloga za pojavu flastera (za transdermalnu te rapiju), cime se zaobilazi jetra, a rezultira u veim koncentracijama estrogena koje tijelo apsorbira. Ipak, koristenjem te metode petina e pacijentica isku siti hiperemiju (poveani protok kivi), izbijanje mjehuria i gubitak pigmen tacije k o z e na mjestu primjene. Zbog toga sada sve vise lijecnika nudi estro-

Kako bi se izbjegli ti problemi, lijecnici su razlicito preporucivali uporabu h o r m o n s k e n a d o m j e s n e terapije: da bi se trebala uzimati neprestano (pri c e mu bi se rizik za razvoj raka d o j k e poveavao); ili da se koristenjem z a p o c n e deset godina nakon m e n o p a u z e , predugo nakon sto je zena prebrodila sve simptome m e n o p a u z e koje bi preparat trebao ublazavati; ili cak da bi se HNT trebala davati nakon sto zena slomi kuk, sto se cini prilicno kontraproduktivnim.

36

Izgleda da, u najboljem slucaju, estrogen ima s a m o privremen ucinak. Ia ko on m o z e usporiti razgradivanje starih kosti, stvaranje nove kosti s vreme-

198

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i v l j a n j e

h o r m o n a

genske implantate, koji zahtijevaju jednostavnu ambulantnu operaciju kojom se kuglice unose pod kozu. Cini se da estrogenski implantati (pa i flasteri) stvaraju estrogensku »tole ranciju«, za koju neki lijecnici upozoravaju da je slicna ovisnosti: zena e imati vise n e g o normalne razine estrogena u krvotoku, ali e se ipak zaliti na povratak simptoma m e n o p a u z e , i to u sve cesim razmacima. Iako se za im plantate o c e k u j e da bi trebali trajati sest mjeseci, m n o g e se korisnice zale da ve nakon od tri do devet tjedana dolazi do povratka simptoma. Ta pojava -- zvana »tahifilaksija« -- javlja se kod tri od sto zena, kako su pokazali re zultati studije Klinike za menopauzu londonske bolnice D u l w i c h .

42

tomobilu,

objasnjava

dr.

Ellen

Grant,

autorica

knjige

Seksualna

kemija

(Sexual Chemistry) i ve dugo kriticarka hormonske n a d o m j e s n e terapije i kontracepcijskih tableta.' HNT, koja osigurava stalno istu koncentraciju es

7

trogena, kaze, nalik je autobomilu koji je z a p e o u jednoj brzini. Dodatni problem estrogenskih implantata odnosi se na endometrijsku sti mulaciju -- reakciju koja potencijalno m o z e prouzrociti rak. Danas je pozna to da koristenje preparata koji se temelje samo na estrogenu m o z e zenama koje jos uvijek imaju maternicu do 20 puta poveati sansu za rak endometrija nakon n e k o l i k o godina. To je stoga sto estrogen uzrokuje brzu proliferaciju endometrijskih stanica ( k a o tijekom trudnoe). Kao protuteza tomu veini se zena 10-12 dana u mjesecu daje progestogen, sto o p o n a s a drugu polovinu menstrualnog ciklusa, nakon cega slijedi krvarenje. Do endometrijske stimulacije kod zena s estrogenskim implantatima do lazi u prosjeku dvije godine nakon prestanka uzimanja nadomjesnog estro gena

48

Nakon proucavanja vise takvih studija, dr. T h o m a s B e w l e y , prijasnji pred sjednik britanskoga Kraljevskog zbora psihijatara (Royal College of Psychiat rists), i dr. Susan B e w l e y , ginekologinja bolnice University College -u Londo nu, zakljucili su da se ta ovisnost »pojavljuje u 15 posto slucajeva«, uglavnom zbog psiholoskih razloga. Objasnili su: »Estrogeni su psihoaktivni. Oni podi zu raspolozenje, mogu se davati injekcijom, a njihova uporaba ima snazne psiholoske ucinke.«

43

To znaci da se, u namjeri da smanjite rizik od endometrijskog raka,

morate odluciti na oralno uzimanje progestogena dvije ili vise godina nakon sto zavrsite uzimanjem estrogena. HNT je, j e d n a k o k a o i kontracepcijske tablete, uvijek propagirana k a o »zastita« od raka jajnika. No najnovije otkrie Americkog drustva za rak govo ri da z e n e koje koriste HNT vise od deset godina poveavaju svoj rizik od razvoja fatalnog raka jajnika za 70 posto. U istrazivanju toga drustva, koje je pratilo vise od 2 0 0 . 0 0 0 zena u menopauzi, rizik je tim vise rastao sto su z e n e duze koristile HNT, iako je veina njih uzimala dvostruko veu dozu od o n e koja se danas propisuje/

9

J o h n Studd, zagovaratelj hormonske nadomjesne terapije, j e d n o m je prili k o m napisao da su zenama s psihickim problemima ionako p o t r e b n e razine estrogena vee od normalnih. »Tim zenama mozda trebaju v e e razine [estro gena] za postizanje ublazavanja simptoma, jer su m n o g e od njih ve ranije primale terapiju zbog predmenstrualnog sindroma (PMS) ili depresije Iza vri j e m e menopauze]«, napisao j e . " Negdje je drugdje izjavio da to »ni u k o m e slucaju nije rijetka pojava« da pacijenticama treba poveana doza hormona. »To m o z e s a m o znaciti«, rekao je, «da su o n e ovisne o t o m e da se osjeaju b o lje.«« Mozda se jednostavno radi o tome da tjelesne stanice osjetljive na estro gen, stalno bombardirane visokim dozama hormona, g u b e mogunost o d g o vora. '' A m o g u e je i to da rano koristenje estrogena, bez obzira na to je ii ri

1

Najvise literature koja podrzava HNT usredotocuje se na navodnu euforiju koju su iskusile korisnice preparata. O n o o cemu se ne govori jest cinjenica da 70 posto zena iskusi mnostvo nuspojava zbog estrogena ili progestogena, te da polovina zena odustaje od uzimanja lijeka nakon sest mjeseci. Katie iz Londona jedna je od njih: Koristei nadutost, cijele prsnom srcanog bolesna posebice dane HNT, neopisivo udaralo, bolovima Osim nisam sto prizore. sam se razboljela. i jake sam kad Imala se niz sam losu Srce gotovo bila sam na prije probavu, mi je kao po u kod me je tako devet

jec o h o r m o n s k o j terapiji kojom se kontrolira PMS ili o kontracepcijskoj pilu li, m o z e rezultirati p o v e a n o m potrebom za n a d o m j e s n o m terapijom. HNT stvara umjetno visoke razine estrogena u tijelu, sto m o z e pokrenuti hormon ski »slom« kad se te razine iole smanje, slijedom cega dolazi do pogorsanja obicnih simptoma m e n o p a u z e . Hipofiza i jajnici u o b i c a j e n o rade kao uigran tandem koji stalno podesava razine estrogena prema trenutnim potrebama tijela, poput automatike u au-

letargiju, snazno s se kosu, udara. da

ekstremnu

napetost

glavobolje. kretala. ruku,

narocito koji su sam imala

Stezalo

se pruzali

simptome panike, sam od

mogla

koncentrirati, Odustala

niti gledati ista preparata

televiziji,

emocionalne

I

200

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i v l j a n j e

h o r m o n a

mjeseci,

uli jos da

nisam bih ja

izvan jos

opasnosti, uvijek hormonske naravno, sto ih je

najblaze patiti

receno.

Moj

lijecnik posljedica

ne

tijelo pojavili

od olova.

Imala

sam

i ozbiljnih problema sam uzimali nije Receno sam od

S disleksijom ali moje

Cim se

su

se i

zeli prihvatili nakon

mogla

od stetnih terapije, su se i

prvi

samo

simptomi, Moj za

prestala mi

tablete,

stanje

prestanka

uzimanja svega,

nadomjesne za osvetu

zeli

me

dalje

pogorsavalo.

lijecnik dana.

vjerovao mi je i

jer sam da sve

mogla sio se

posjetiti

poslali psihijatru! Povrh vruine --

vratili

udari

ordinaciju

-dobrih«

trebam jest

bez sumnje stoga

HNT potisnula.

50

·porazgovarati s alternativnim

nekim«.

Odbila U roku

prijedlog 18

okrenula

Povrh svega, progestogeni mogu promijeniti razine glukoze i inzulina,

terapijama,

mjeseci

moj sredisnji

zivcani

uzrokovati poveanje vrijednosti kalcija u krvi, hepatitis, rak jetre (ukljucuju i i hepatitis peliosis, po zivot opasnu komplikaciju), infekcijo mokranih pu tova,

51

sustav gotovo da se predstavljalo prema za problem

vratio u Meutim na

normalu --

dulje hodanje jos uvijek mi je ostavila jaku netoleranciju sredstva

HNT mi je Mnoge

zuticu, zadrzavanje tekuine sa ili bez utjecaja na srce, i pojavu viriliz-

kemikalijama u

bazi nafte nove

toaletne potrepstine,

i nove graevine ili i i depresije, kolaps

ma -- k a o sto je pojacana dlakavost lica i d u b o k glas -- sto m o z e biti n e p o vratno. Hormonska nadomjesna terapija usto pogorsava e n d o m e t r i o z u .

52

cisenje

slicne s praeno

domainstvu, astmi,

tkanine agresije

uzrokovali su misica,

napadaje sve

napadaje jake tkiva.

Nadomjestanje hormona takoer se povezuje s pojacanim intenzitetom migrena, jer o n o izaziva pretjeranu reakciju arterija i vena

B

naticanjem

Stroga uzetih te

dijeta vitamina

dodaci prehrani minerala) nemam pomogli su

Pacijentice su

(ukljucujui obnovi

kuru

inlravenoz.no imunosnog

cNcieroslruko smanjile ucestalost |x>jave glavobolje prestankom pusenja i uzimanja h o r m o n a .

51

mojega

sustava

sada

vise

jake

napadaje.

Nakon sto su rezultati studije Million Women postali dostupni, njemacki su medicinski autoriteti o d g o v o r n o postupili i rekli lijecnicima da su dokazi protiv h o r m o n s k e nadomjesne terapije prevagnuli. Tretman je danas u Nje mackoj ogranicen na z e n e s iznimno ozbiljnim simptomima, kojima se daju najmanje m o g u e d o z e u najkraem razdoblju. Njemacke z e n e sada masov no odustaju od terapije. Svatko bi pomislio da je rijec o tako znacajnoj stvari da e Velika Britanija i SAD zasigurno slijediti primjer Njemacke. Naprotiv, Gordon Duff, predsje davajui britanskog Povjerenstva za sigurnost lijekova, bio je optimistican. U preporuci lijecnicima, poslanoj dan nakon objave rezultata studije, napisao je da koristi i dalje pretezu rizike: "Rezultati studije Million W o m e n ne traze ni

To je s a m o dodatak na sve druge nuspojave estrogena: najmanje dvostru ko poveanje rizika za bolesti zucnog mjehura,

5S

poviseni krvni tlak, povea

ne i osjetljive dojke, promjene u obliku ociju, depresije. Progestogeni su na rocito krivi za depresiju. " Uzimanje h o r m o n s k e n a d o m j e s n e terapije m o z e

5

vise nego udvostruciti rizik / . i samoubojstvo*

57

Harriet je propisana hormonska nadomjesna terapija (Cyklo-Progynova) zbog teskih simptoma m e n o p a u z e i prevencije o s t e o p o r o z e . Bolnicki lijecnik koji joj je napravio rendgenske snimke i njezin lijecnik o p e prakse rekli su joj da ne postoji druga mogunost te da e joj se kosti raspasti ne uzme li

I INT.

Nakon samo sam vidomj, mi se

tri da

tjedna su

osjeala

sam snagom s i s

se izvrsno, vratili svi

ali

tijekom

petoga

tjedna

ne nego s

kakve hitne promjene terapije kod zena.«

58

se punom imala

moji prijasnji mokrae,

simptomi, li Na

takoer

probleme pamenjem da gledam mi je

inkonlinencijom motorikom,

poteskoe trenutke cinilo mogla a

T A K O Z V A N E »PRIRODNE« ALTERNATIVE

Kako je hormonska nadomjesna terapija dobrim dijelom dosla na los glas, nemali je broj lijecnika u potrazi za njezinom prirodnom alternativom. J e d n a od takvih jest trenutacno omiljeni takozvani »prirodni« progesteron, koji je na trzistu dostupan u obliku kreme i koji se reklamira kao s p a s o n o s n o rjesenje

govorom, cinilo kao Govor

{koordinacija!.

krive strane dalekozora bio nesuvisla zbrka;

(sve se nisam

umanjeno).

ponekad

Zapamtiti svoji' ime i adresu, postojale su dana kad i duge praznine u

niti prepoznali ljude ili predmete, danu koje nisam a mogla me objasniti. suprug

Bilo je morao mi je

da se zena osjea zenom i nakon cetrdesete. »Prirodni« progesteron popula rizirao je, sa svojevrsnim religijskim zanosom, pokojni dr. J o h n Lee. Iako je dr. Lee iskreno vjerovao da njegove vlastite studije, ali i brojne druge, potvr-

nisam

mogla

hodati

bez pomoi,

cesto

vuci iz kreveta

i tjerati me da se kreem, jer sam se osjeala

kao da

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

CIUJLI

sigurnost i ucinkovitost prirodnog progesterona, i dalje je nevjerojatno

nom pakiranju uvelike varira. Istrazivanje pokazuje da cak i kad se utrljaju izuzetno velike d o z e kreme, vrlo malo hormona doista ude u krvotok."Premda pobornici progesteronskih krema tvrde da se prisutnost progeste rona m o z e dokazati testom sline, druge studije pokazuju da visoke vrijedno sti progesterona u slini mogu zavarati jer ne odrazavaju o n o sto stvarno cir kulira tijelom. J e d n a od tih studija, provedena u Australiji, pokazala je da

63

malo doka/a za to. Premda su ti progesteroni prozvani »prirodnima" jer se dobivaju iz biljke Dioscorea villosa, divljeg jama, prirodni je progesteron zapravo proizveden u laboratoriju. Nasa tijela proizvode osnovni skelet steroida, ili molekularni na crt, iz kojeg se deriviraju svi hormoni. Ta osnovna struktura mijenja se kroz niz prirodnih procesa, kojima upravljaju enzimi iz razlicitih organa, kako bi se k o n a c n o transformirala u pojedinacne h o r m o n e kao sto je progesteron. Taj p r o c e s kemicari oponasaju u proizvodnji takozvanih »prirodnih« hor mona nizom kemijskih ekstrakcija u epruveti, povezujui gdjekad p o s e b n e dijelove molekula, kako bi na kraju dobili supstanciju s molekularnom struk turom koja je manje-vise istovjetna onoj koju proizvodi nase tijelo. Svi nazovi »prirodni« progesteroni moraju proi navedeni kemijski postupak, i svi imaju slicne nuspojave. Za G e s t o n e , jedan od progesteronskih preparata licencira nih u Velikoj Britaniji, nuspojave ukljucuju gubitak vitla, voslikc. migrene, promjene na vratu maternice ili na dojkama, nesanicu i promjene u obimu menstrualne krvi ili trajanju ciklusa, da s p o m e n e m o tek n e k e od njih.

59

cak ni visoke d o z e progesterona u kremi nisu p o v e a l e koncentracije pro gesterona u krvotoku u onoj mjeri koja bi bila dovoljna da izazove promjene u enometriju, o d n o s n o stijenki maternice. A drugo je pak istrazivanje poka zalo da progesteronska krema nema nikakav ucinak na otklanjanje v a z o m o tornih tegoba, raspolozenje, mineralnu gustou kosti ili razine progesterona u krvi. '

6

J e d n a k o je tako rasprostranjeno misljenje da »prirodni- progesteron spre cava rak d o j k e . Zagovornici progesteronskih krema isticu jednu jedinu studi ju koja pokazuje da je, kada su kremu koristile zene oboljele od tumora, u dojkama primijeena redukcija diobe stanica povezanih s rakom. Meutim ri j e c je o studiji malih razmjera u koju je bilo ukljuceno svega 40 zena proma tranih u razdoblju kraem od dva tjedna. ' J e d n a se druga studija koristila

6

U SAD-u se progesteronske kreme prodaju k a o »kozmeticki proizvodi«. Zahvaljujui tome, proizvoaci nisu u obvezi provjere sigurnosti koje propi suje tamosnja Agencija za hranu i lijekove, te svaki proizvoac moze staviti u kremu kolicinu h o r m o n a koju zeli. J e d a n laboratorij, koji je analizirao [$ progesteronskih krema za tijelo koje su u prodaji u SAD-u, ustanovio je da su kreme sadrzavale od manje od dva miligrama do 7 0 0 miligrama progesterona po unci ( 2 8 , 3 4 grama). To zabrinjava imamo li na umu najmanje d o z e k o je su tijelu p o t r e b n e za odrzavanje. U jednom drugom ispitivanju registrira nih prirodnih progesteronskih krema u 11 od 27 njih bilo je manje od dva miligrama progesterona po unci kreme. A u nekima ga u o p e nije ni bilo.' Za vrijeme menstrualnog ciklusa prosjecne z e n e razina progesterona u krvi kree se u rasponu od 0,5 do 20 nanograma po rnililitru (sto tezinski odgo vara j e d n o m dijelu na milijardu). Utrljavanjem kreme z e n e mogu poveati koncentracije progesterona u krvi cetiri do pet puta. Pritom ne apsorbiraju sve zene progesteron na isti nacin, a na mjestima gdje se utrljava krema kon centracije mogu biti d a l e k o vee nego u krvi.'' lako prosjecna apsorbirana

1

kao d o k a z vrijednosti progesterona kao borca protiv raka, jer je pokazala da zene koje su pobijedile rak dojke i uzimale 50 miligrama progestina ( m e r o ksiprogesteron acetata) imale upola manje recidiva bolesti. " No drugo je is

6

trazivanje p o k a z a l o upravo suprotno, i to s dobrim razlogom. Neki epidemiolozi vjeruju da visoke razine progesterona mogu bili cinitelj rizika za rak dojke,

67

d o k je u brojnim kemijskim prirucnicima progesteron uvrsten u p o

68

pis k a n c e r o g e n i h tvari.

Znamo i to, na temelju studija koje su proucavale

zene o b o l j e l e od raka dojke, da zene s najvisim razinama progesterona imaju vise n e g o osmerostruko veu pojavnost raka d o j k e .

69

Ostale su studije poka

zale da visoke koncentracije progesterona u dojkama poveavaju rizik za razvoj raka d o j k e . " Kako je jedan od zadataka progesterona osigurati da tije

7

lo zene ne odbaci fetus u razvoju, progesteron snazno potiskuje djelovanje imunosnog sustava.

71

Marta je, nakon sto je preboljela rak dojke, koristila progesteronsku kre mu, no rak se vratio; ona je tuzila medicinsku ustanovu koja joj je propisala kremu za »sprecavanje« recidiva. Druge su zene javljale da su se osjeale vrlo b o l e s n o d o k Su koristile kremu. »Trebalo mi je dva mjeseca da sredim hor m o n e nakon prekida uporabe«, napisala je Sally iz Detroita. »Receno mi je da

kolicina iznosi o k o 10 posto aplicirane d o z e (pet miligrama a k o ste nanijeli 50 miligrama progesterona), kolicina progesterona koja se nalazi u prosjec

205

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i v l j a n j e

h o r m o n a

UZ to svaki dan uzmem dvije zlice lanenog ulja i jednu zlicu lanenih sjemen ki. Nakon sto sam se loga pridrzavala cetiri ili pel mjeseci, grudi su mi i dalje bile jako osjetljive, a p r e p o n e su me boljele.« K a k o bi se pomirila vrlo sukobljena istrazivanja, neki su zagovornici pro gesterona posegli za argumentom da male doze progesterona uzrokuju rak dojke, dok ga velike doze sprecavaju. Americki specijalist za rak dojke dr. David Zava, koji je napravio istrazivanje o ucinku progesterona i biljnih hor mona, misljenja je da: »Vrlo male doze progesterona djeluju u sinergiji s estradiolom na stimulaciji d i o b e stanica J e d i n o u velikim dozama progesteron zaista pocinje smanjivati estrogen i zaustavljati estrogenom reguliranu diobu stanica.« Cak i da je to najtocnije, a rijec je s a m o o Zavinu misljenju jer, kao sto sam navodi, nije uspio osigurati financijska sredstva za istrazivanje toga pro blema, nitko ne zna u kojem to tocno momentu kancerogena tvar poprima zastitnicko oblicje. To je potpuno isti tip argumenta kojim lijecnici razdvajaju hormone koji se koriste za hormonsku nadomjesnu terapiju od onih koji se nalaze u kontracepcijskoj piluli. A praksa je pokazala da koristenje cak i hor mona koji su se dokazali, poput tamoksifena koji se u visokim dozama ko risti za blokiranje na estrogen osjetljivog raka, na kraju prouzroci druge obli ke raka. l a k o je J o h n Lee izgradio svoju platformu na tvrdnji da ove kreme spreca vaju o s t e o p o r o z u , nema znanstvenih dokaza da progesteron stiti kosti, onaj postojei ukazuje na to da on zapravo uzrokuje o s t e o p o r o z u .

73 72

netskoj stranici koja promovira koristenje progesteronona: »Prosle jeseni, ka da sam redovito n e k o dulje vrijeme nanosila preparat ProGest na grudi, ima la s a m menstruaciju, no tada su mi grudi ( p o s e b i c e bradavice) postale vrlo bolne i vrue. To me je zabrinulo jer sam citala o povezanosti povisene tem perature i raka dojke.« Uvjerili su je da je to najvjerojatnije stoga sto je kolicina progesterona k o ju je uzimala premala, te da bi koristenjem v e e d o z e ( 1 0 0 mg/g) mogla »re gulirati« umnozavanje slanica. U nedostatku ikakva valjana dokaza, svaka ze na koja se odluci za o v e preparate iz bilo kojeg razloga jednostavno e k s p e rimentira na samoj sebi. Osim na prirodni progesteron lijecnici i naturopati usmjerili su pozornost i na hranu i biljne izvore zenskih hormona. Fitosteroli su spojevi molekular ne strukture slicne est roge nskoj, a njihovi su ucinci usporedivi, iako slabiji, s onima s a m o g estrogena. Obitelj fitoestrogena ukljucuje: izollavone (koji se uglavnom nalaze u grahoricama poput soje, crvene djeteline i lucerke), lignane (u s j e m e n k a m a , narocito sjemenkama lana i orasima, zitaricama kao sto su raz i proso, te o d r e e n o m povru) i kumestane (u mahunarkama i crvenoj djetelini). Ohrabreni cinjenicom da japanske z e n e -- uz prehranu koja ukljucuje m n o g o soje -- imaju do 1000 puta vise koncentracije fitoestrogena u urinu n e g o a m e r i c k e zene *' i znatno manju ucestalost naleta vruine i drugih simp

7

dok

Neki kri

toma m e n o p a u z e nego zene na Zapadu, proizvoaci su se bacili na kreiranje proizvoda na bazi biljnih estrogena. Meutim posljednji pokazatelji ukazuju na to da time z e n e mozda s a m o mijenjaju jedan tip h o r m o n s k o g nadomjestka za drugi. Biljni estrogeni mogu utjecati j e d n a k o s n a z n o kao i sinteticki estrogeni. Primjerice, dr. Zava je upravo zavrsio zanimljivu studiju aktivnosti estrogena i progesterona iz hra ne, biljaka i zacina. On je ispitao sposobnost vezivanja za estrogenske i pro gesteronske r e c e p t o r e u stanicama raka d o j k e vise od 2 5 0 biljnih ekstrakata. Oni za koje je p r o n a e n o da se vezu uz estrogenske receptore -- soja, sladi, crvena djetelina, majcina dusica, kurkuma, hmelj i sporis -- djelovali su kao stimulatori tumora. Biljke koje su se najvise vezale na receptore proges terona jesu crvena djetelina, sporis, origano, kurkuma, majcina dusica i damiana. Za estrogen su se najvise vezali izoflavoni soje, za koje se cini da u malim dozama stimuliraju bujanje tkiva dojke.

ticari napominju da se Leeova studija nije o d v e odmakla od hipoteze, te da se radi o jednostavnoj opservaciji njegovih pacijentica, bez valjane znanstve ne k o n t r o l e . ' J e d n a studija zena koje su rabile kremu duze od j e d n e godine

7

nije otkrila nikakav utjecaj na gustou kosti nakon cijele g o d i n e koristenja.

75

Naturopal Harold Gaier konstatirao je da se njegove pacijentice k o j e ko riste prirodni progesteron na kraju nisu mogle pohvaliti uspjesnosu istoga. »Imao sam pacijenticu koja je koristila progesteronske kreme i napravila den zitometriju prije i poslije tretmana, da bi na kraju saznala kako je doslo do pogorsanja«, kaze. »Zene koje su koristile kremu b e z rezultata nisu se osjea le s a m o razocarano, bile su gnjevne.« Lijecnici koji zagovaraju koristenje prirodnog progesterona ne znaju sto je, a k o ista i jest, optimum uporabe, pa zene eksperimentiraju s tipom, dozi ranjem i mjestom primjene na tijelu. Kao sto je jedna zena napisala na inter-

207

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

D i v l j a n j e

h o r m o n a

To je u skladu sa sve veim brojem istrazivanja koja pokazuju da su fitoestrogeni j e d n a k o moni u izazivanju raka k a o i drugi tipovi hormonskih na domjestaka. Na primjer, studije su pokazale da z e n e koje konzumiraju velike kolicine soje imaju p o v e a m i proliferaciju stanica, sto je prekursor r a k a .

77

za alergije i autor knjige Artritis: veza s alergijama {Arthritis: the Alergy Connection) i drugih knjiga, slaze se da su mnogi simptomi m e n o p a u z e po vezani s preosjetljivosu na hranu ili prekomjernim rastom gljivice Candida albicans. »Kad stavimo zenu na eliminacijsku dijetu, teski simptomi nestaju.« Danas veina nutricionista zagovara neobraenu, cjelovitu hranu s prvo klasnim proteinima, kao i istancan, »individualno« prilagoen program doda taka prehrani s visokim udjelom magnezija (najmanje 5 0 0 miligrama dnev n o ) , cinka (najmanje 30 miligrama), bora (3 miligrama), sto p o m a z e tijelu a proizvede svoj vlastiti estrogen; najmanje 10 miligrama mangana i jedan gram vitamina C na dan, vitamin K, a k o se trazi ubrzano stvaranje kosti, vita min D, folnu kiselinu, najmanje 50-100 miligrama vitamina B (ili 50 miligra

6

Genistein, jedan od izoflavena soje, prodaje se b e z recepta u jakim doza ma koje su g o t o v o istovjetne onima u hormonskoj nadomjesnoj terapiji, iako se pokazalo da cak i male d o z e genisteina stimuliraju rast tumora u dojkama. J e d n a je studija otkrila da genistein potice rast dojki; autori su Upozorili zene s rakom dojke da ne konzumiraju s o j u . J e d n o je drugo istrazivanje pokaza

78

lo da cak i uzimanje veih kolicina soje u prehrani tijekom nekoliko tjedana m o z e poveati proliferaciju stanica u d o j k a m a .

79

Za estrogen iz crvene djeteline poznato je da ima sest puta vei estrogenu nalik ucinak n e g o estrogeni iz drugih biljaka:

8 80

ma pirodoksaI-5-fosfata, pivog metabolita vitamina B ) , esencijalne masne

ri

o v c e hranjene crvenom djete

kiseline i najmanje 40 jedinica vitamina E dnevno, koji e p o m o i jajnicima u stvaranju estrogena u ranim fazama menopauze. Jedite umjerene kolicine biljnih filoestrogena i promijenite svoju prehranu tako a iz nje izbacite crve no meso, a ukljucite m n o g o mahunarki i cjelovitih zitarica poput s m e e rize. Vazno je paziti na nadbubreznu zlijezdu, glavni organ za prilagodbu pro mjenama u tijelu. Kako ona ima najvee koncentracije vitamina C i pantotens k e kiseline od svih organa, dobro je osigurali joj obilje tih esencijalnih hra njivih sastojaka. Neka vas lijecnik s v a k a k o provjeri funkcionira li vam stitnjaca k a k o treba. Navale vruine pokusajte sprijeciti uzimajui s v a k o d n e v n o 1.000-2.000 miligrama bioflavonoida rutina na prazan zeludac, i aminokiselinu beta alanin; ili homeopatski pripravak lachesis ( 3 0 c jakosti) cetiri puta d n e v n o tije kom nekoliko dana, a tada postepeno smanjite uzimanje na j e d n o m d n e v n o pred spavanje. Alternativni homeopatski pripravak jest srebrni nitrat ( 3 0 c ) . Protiv oslabljena libida borite se redovitim seksualnim odnosima. Za sprecavanje osteoporoze rjesenje je p u n o slozenije od p u k o g ispijanja mlijeka na litre ili gutanja tableta kalcija, kako veina lijecnika preporucuje. Americki znanstvenik dr. Guy Abraham demonstrirao je da veina slucajeva o s t e o p o r o z e nije prouzrocena nedostatkom kalcija te da se ne m o z e prevenirati m e g a d o z a m a kalcija. Umjesto toga, kako je otkrio, kljucnu ulogu ima nedostatak magnezija, jer je taj mineral potreban za aktivaciju enzima alkalne fosfataze u kosti. U svojoj je studiji dr. Abraham davao magnezij zenama koje su uzimale HNT. Nakon osam mjeseci mineralna gustoa kosti kod zena koje su uzima85

linom bile su trajno n e p l o d n e . ' Drugo istrazivanje pokazuje da genistein, daidzein i kumestrol mogu prouzrociti kroniosomske abnormalnosti. - Posto

8

je cak i dokazi da crvena djetelina uzrokuje istu proliferaciju stanica k a o i es tradiol, estrogen koji se koristi u hormonskoj nadomjesnoj terapiji.

83

Zava i drugi istrazivaci i tu koriste argument o razlici ucinaka velikih i ma lih doza: velike su d o z e te koje bi trebale potisnuti rast tumora dojke i drugih tumora. Ako je to i istina, nitko ipak ne zna kolike doze trebaju biti da bi postale supresivne, kakva je interakcija ovih dodanih hormona i zeninih vlastitih, koji takoer mogu kolicinski varirati, k a o i to kakav e s v e utjecaj imati dugotrajno koristenje velikih doza biljnih hormona.

ALTERNATIVE H O R M O N S K O J N A D O M J E S N O J TERAPIJI

Odlucite li da oslobaanje od navale vruine ipak nije vrijedno svih tih rizi ka, na raspolaganju su vam razna alternativna rjesenja. Mnogi nutricionisli, a medu njima i oni s velikim iskustvom u tretmanu zena za vrijeme m e n o p a u ze, drze da je vrsta m e n o p a u z e koju prolazite, jednako k a o i jacina jutarnjih mucnina ili PMS-a, jednostavno odraz vase prehrane. Oni vjeruju da je teska menopauza »bolest deficita«, ali ne estrogens kog. Korijen problema jest defi cit jednog od brojnih vitalnih mikronutrijenata, netolerancija prema nekim vrstama hrane ili pak neucinkovit rad odreenih organa. Prema dr. Elen Grani, »navale vruine nisu znak nedostatka e s t r o g e n a . . . [nego] rezultat alergijske reakcije.« Navale vruine vrlo su slicne glavobolja ma, migrenama i porastu krvnog tlaka. J o h n Mansfield, britanski specijalist

84

208

209

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

le dodatke poveala se za 11 posto, u usporedbi sa zenama koje su uzimale s a m o HNT i kod kojih nije bilo poveanja. Iako je 15 od 19 ispitanica imalo mineralnu gustou manju od o n e za koju se smatra da ne izaziva prijelome, nakon g o d i n e dana s a m o je polovina zena jos uvijek imala pretanke kosti. Nakon dvije g o d i n e razine minerala u kostima i dalje su se poboljsavale. U istrazivanju J o h n a McLarena Howarda naeno je da su, pored enzima alkalne fosfataze, z e n e s o s t e o p o r o z o m imale niske razine magnezija, cinka, mangana i vitamina C. Za redovite se vjezbe s utezima pokazalo da cuvaju od gubitka kostane mase, cak i poslije m e n o p a u z e , unatoc uobicajenim medicinskim tvrdnjama da, a k o ne vjezbate prije cetrdesete, nista ne m o z e t e uciniti za poboljsanje stanja kosti. Redovita tjelovjezba, pokazalo se, prepolovit e vas rizik za pri jelom k u k a ,

86

C e t v r t i

d i o

a intenzivnije vjezbanje dva puta tjedno poveava gustou kos

ti i poboljsava misinu masu, jakost i ravnotezu kod zena u postmenopauzi -- sto je sve vazno zelite li izbjei prijelom. Pusenje cigareta ubrzava unista vanje estrogena te tako ubrzava pojavu kako m e n o p a u z e , tako i osteoporoze. Prestanete li pusiti, smanjit ete si rizik prijeloma kuka za 25 p o s t o .

87

TERAPIJA

Dodatni razlog zasto nama na Zapadu osteoporoza m o z e stvarati potes k o e povezan je s nasom sklonosti konzumiranju velikih kolicina proteina. Kako je kalcij potreban za metaboliziranje proteina, prehrana s velikim udje lom proteina znaci da se kalcij stalno izvlaci iz kosti. Osteoporoza je gotovo nepoznanica u nekim krajevima, poput Afrike, gdje stanovnistvo jede puno manje p r o t e i n a .

88

Isto tako, provjerite u kakvu vam je stanju probavni sustav, jer manjak zelucane kiseline m o z e biti odgovoran za slabu apsorpciju kalcija. Mozda ne bi bilo lose uzimati vitamin D , koji poveava pohranu kalcija iz hrane, te

3

male dodatke bora, koji p o m a z e metaboliziranju vitamina D .

3

8 9

210

O s m o poglavlje

Cudesna izljecenja

ANTIBIOTICI

Ja dugujem svoj zivot antibioticima. Daleke 1942., kada je moja majka imala 24 godine, njezin joj je zubni lijecnik, ne odve razumno, izvadio zub dok je imala gripu. Za n e k o l i k o dana vrat joj je natekao z b o g streptokokne infekci je, pa su je zurno otpravili u bolnicu. Moj otac, tada jos majcin zarucnik, bes p o m o n o je plakao kraj njezina uzglavlja d o k je sveenik napustao bolnicku sobu n a k o n sto joj je udijelio posljednju pomast. A tada se pojavio cudotvoran lijek. Mojoj je majci, k a o posljednja slamka spasa, dan penicilin, u to vrijeme jos uvijek u eksperimentalnoj uporabi. Kroz dan ili dva otok, koji joj je zakrio gotovo cijelo lice, jednostavno je isc e z n u o . Moj, inace sumnjicav, otac odjurio je u crkvu i skruseno kleknuo pred oltar, uvjeren da je svjedocio cudu. Tih su dana antibiotici bili iskusavani za borbu sa smrtnim bakterijskim infekcijama. Penicilin se, k a o rezultat rada Alexandera Fleminga i drugih, p o c e o o p r e z n o koristiti za vrijeme Drugoga svjetskog rata, u slucajevima bolesti koje su ugrozavale zivote, poput sepse, meningitisa i upale plua. Vjerojatno ne postoji niti jedna druga skupina lijekova koja je tako revolucionarno pro mijenila -- zapravo odredila -- modernu medicinu kao sto su to antibiotici. Unatoc tomu, godinama kasnije, taj je cudotvorni lijek stoljea postao jed na od najvise zloupotrebljavanih tvari u modernoj medicini. O n o sto je ne k o bilo rezervirano s a m o za po zivot o p a s n e bolesti, poput lobarne upale plua, danas se rutinski daje za lijecenje atletskog stopala ili o b i c n e prehlade -- svaki put kad se posumnja na benignu infekciju ili cak da bi moglo doi

I

do nje. Dosad se mislilo da n e p o t r e b n o koristeni antibiotici s a m o uzrokuju zelucane t e g o b e ili reakcije kod priblizno pet posto ljudi koji su uistinu aler-

213

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

gicni na njih. No sve je vise onih koji vjeruju da ucestalo uzimanje antibiotika m o z e poremetiti unutarnji ekosustav o s o b e do te mjere da se time otvaraju vrata bolestima koje bi mogle okoncati u mialgicnom encefalomijelitisu (ME), dijabetesu, pa i raku. Cinjenica je da nam lijekovi, s casnim izuzetkom antibiotika (tako dugo dok se koriste vrlo razborito), ne pomazu. Sljedei put kad pozovete prijate lje na veceru, predlazem da se zabavite novom igrom. Sve za stolom izazovite da navedu jedan jedini lijek koji lijeci bolesti, a da nije antibiotik. Ako se tkogod cega domisli, prekinite svaku daljnju aktivnost i odmah me nazovite. Nakon sto sam godinama prikupljala i razbijala glavu nad morem infor macija o tisuama lijekova dostupnih na trzistu, ne mogu se sjetiti niti jedne kategorije lijekova, osim antibiotika, koja bi napravila ista vise od o n o g sto proizvoaci zovu »odrzavanje« -- sto znaci uciniti da pacijent lakse podnosi svoju bolest ili pokusati sprijeciti pogorsanje bolesti, cesto uz rizik da se raz viju brojna druga stanja, m o g u e cak i daleko gora n e g o o n o koje je bilo li jeceno. Medicinska je znanost izumila brojne zadivljujue preparate koji su s p o sobni zaustaviti o d r e e n e p r o c e s e -- depresiju, nesanicu, proizvodnju zelu c a n e kiseline, ovulaciju, proizvodnju hormona, upalu, bol, pa i elektricne signale koji kontroliraju vase srce. Uspjela je osmisliti o d r e e n e grube zamje ne za delikatnu masineriju tijela, kao sto je to inzulin oboljelima od dijabete sa ili steroidi o s o b a m a s Adissonovom bolesti, a dobra je i u kontroliranju psihoticnog ponasanja ili menstrualnog ciklusa. O n o u c e m u moderna medicina nije pretjerano dobra jest izljecenje. Ne postoji niti jedan lijek, osim antibiotika, koji je u stanju osloboditi vas cak i najbezazlenijih t e g o b a . Naime, od 1940-ih, o d n o s n o od d o b a velikih medi cinskih postignua -- antibiotika i kortizona -- medicina nije izasla ni s jed nim lijekom koji predstavlja vazan tip lijecenja u medicinskoj znanosti. G o t o vo svi lijekovi za tretman kronicnih bolesti kao sto su astma, artritis, visoki krvni tlak, visoki kolesterol, e k c e m i slicno, u najboljem slucaju ublazavaju n e k e od simptoma, ali nerijetko milijune ljudi ostavljaju u d a l e k o gorem sta nju nego sto su bili prije tretmana. To je stoga sto medicina, u veini slucajeva, ne razumije zasto obolijeva mo. Lijecnici znaju kako veina bolesti napreduje do najsitnijih detalja, ali ri jetko zasto se javljaju. Slijedom toga lijekovi osmisljeni za tretman tih bolesti nesofisticirani su i neprikladni jer potiskuju jedan ili vise simptoma bolesti ili

u nekim slucajevima, primjerice astme, blokiraju o n o sto bi mogla biti zdrava imunoloska o b r a n a . A kako medicina ne zna kako lijeciti ista drugo osim in

1

fekcija, mnogi se novi tipovi preparata razgrabe cim osvanu na trzistu, k a o da je u pitanju hit mjeseca, i probno koriste za sve siri krug bolesti kako bi se vidjelo h o e li se pokazati odgovarajuima. T a k o je i ciklosporin n e k o vri j e m e b i o popularan u medicini i koristen za lijecenje svih autoimunih bolesti, od artritisa do lupusa erythematosusa i psorijaze. Izvorno je razvijen za spre cavanje odbacivanja transplantiranih organa, a djeluje smanjivanjem broja T-stanica i m u n o s n o g sustava, cime izaziva niz opasnih nuspojava poput raka k o z e i drugih malignih pojava. T a k o e r se povezuje s osteenjem jetre i bu brega. Sada su statini novi lijek dana. Premda su isprva lansirani za snizenje kolesterola, danas se koriste za tretman raznih tegoba, od o s t e o p o r o z e do Alzheimerove bolesti. budui da je njezina prirodna domena ratovanje u okolnostima hitne i iz n e n a d n e opasnosti, medicina koristi posve isto oruzje i za borbu protiv po vremenih ili kronicnih tegoba. No taj se pristup ne pokazuje najprikladnijim za rjesavanje vasih povremenih tegoba poput PMS-a ili hemoroida -- to je is to kao kad biste zamahnuli maljem da zgnjecite buhu. Upravo je zapanjujue koliko malo znamo o mnogim terapijama lijekovi ma koje u z i m a m o zdravo za gotovo. Lijecnici se ne ustrucavaju priznati da nikad nisu t o c n o znali kako aspirin djeluje. Budui da tapkaju u mraku, oni takoer c e s t o ne znaju kada je terapija lijekom zapravo beskorisna i kada je treba prekinuti. Cini se da lijecnici, zbog izrazito sofisticiranih alata dostupnih epidemiolozima (znanstvenicima koji istrazuju bolesti u populaciji), nisu vise s p o s o b n i jednostavno povui poveznicu izmeu cinjenice da ljudima daju lijek koji, primjerice, m o z e prouzrociti rak, i poveanja pobola od raka. Mozda je nji hova zavjera povjerenja u medicinu odgovor na pitanje zasto se lijecnici vole pretvarati da lijekovi nemaju nuspojave. Moj postanski sanduci zatrpan je is povijestima ogorcenih pacijenata koji opisuju kako su njihovi lijecnici inzistirali na t o m e da su ocite, dokazive nuspojave lijeka »slucajne«. Ali statisticki pokazatelji pobijaju svaku slucajnost. U SAD-u je, da s p o m e n e m o tek jedan od njih, 1990. g o d i n e o k o 6 5 9 . 0 0 0 o s o b a u dobi od 60 godina ili starijih bilo hospitalizirano z b o g reakcije na lijek.- Nedavno je americki strucni casopis Journal of the American Medical Association objavio da su lijekovi i lijecnici

214

215

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n o

i z l j e c e n j a

trei vodei uzrok smrti, odgovoran za cetvrt milijuna smrti godisnje s a m o u Americi.

3

em od tri tjedna. Na temelju prikupljenih podataka, uz jos n e k e rezultate is pitivanja u SAD-u, u Velikoj je Britaniji izdano odobrenje za pustanje lijeka u promet (dok je americka Uprava za hranu i lijekove odlucila pricekati rezul

J A V N O TESTIRANJE LIJEKA

U propulzivnom svijetu farmaceutske industrije, najprofitabilnije industrije u svijetu -- u kojoj se svjetska prodaja udvostrucila u posljednjih pet godina -- uvijek je snazan pritisak za razvoj novih proizvoda. Novi proizvodi predstav ljaju priblizno petinu c j e l o k u p n e prodaje proizvoaca lijekova i na njih se odnosi priblizno treina svih izdanih recepata. U toj natjecateljskoj atmosferi stalno se traze novi inovativni proboji, nova Viagra koja e revolucionarizirati tretman odreenih stanja i redefinirati trziste. J e d n o s t a v n o , istinska se priroda -- i opasnosti -- bilo kojeg lijeka mogu potpuno spoznati tek nakon sto lijek bude stavljen na trziste. Prije toga kom panije su u obvezi, prema propisima nadleznih regulalornih tijela (u Velikoj Britaniji to ureuje Povjerenstvo za reviziju lijekova, a u SAD-u Uprava za hranu i lijekove), obaviti ispitivanja na zivotinjama i ljudima. Lijek treba proi nekoliko faza za dokazivanje svoje sigurnosti, k a k v o e i djelotvornosti prije izdavanja odobrenja za stavljanje u promet. Prva se faza o b i c n o odnosi na testiranje na zivotinjama, sto bi trebalo dati grubu naznaku terapeutskog dje lovanja i doziranja; druga laza jest rana studija na zdravim ljudima, dobro voljcima, za tocniju procjenu potrebnog doziranja; a trea, ujedno najiscrpni ja i najskuplja, podrazumijeva klinicka ispitivanja. Ponekad se novi lijek ispituje u odnosu na p l a c e b o , ali ne postoje nikak ve smjernice za to koja bi se vrsta pokusa trebala napraviti. Velicina testira nih skupina m o z e varirati od nekoliko, primjerice, 18 ispitanika do nekoliko tisua njih ili vise. Skupine za testiranje mogu biti zapanjujue male u uspo redbi s desecima tisua o s o b a koje e, a da toga nisu ni svjesne, testirali lijek nakon sto njegova uporaba bude odobrena. Neka se ispitivanja zaustavljaju u ranim fazama, a lijek dobiva zeleno svjetlo pokazu li se rezultati ispitivanja narocito povoljnima, kao sto je to bio slucaj s anti-AIDS lijekom azidotimidinom (AZT ili zidovudin), koji su tisue HIV-pozitivnih, ali jos uvijek zdravih osoba koristile k a o »preventivno sredstvo«, da bi se kasnije ta preventivna uloga, a nakon rezultata pokusa nazvanog C o n c o r d e , uzimala s velikom za drskom.'' U Velikoj Britaniji je Opren, lijek za lijecenje artritisa, testiran na svega 1 1(> osoba kojima je davana uobicajena doza, i to uglavnom u razdoblju kra-

tate daljnjih ispitivanja). Na kraju se ispostavilo da je vise od 4 . 0 0 0 Britanaca, veinom starije dobi, kontaktiralo akcijsku grupu za pruzanje pomoi o s t e e nima Opren Action Group, prijavljujui osteenja, najcese trajnu preosjetlji vost na svjetlo, a lijeku se pripisuju i 83 smrtna slucaja. Lijek je povucen s tr zista 1992. godine. Proizvoaci lijekova, koji naravno moraju ispuniti ocekivanja svojih dio nicara, suoceni su s ogromnim pritiskom da ostvare pozitivne rezultate ispi tivanja. Do trenutka kada je lijek spreman za testiranje na ljudima, na njego vu se istrazivanju i razvoju radilo mozda ve desetak ili vise godina, u sto je farmaceutska kompanija ulozila i do 150 milijuna funti. Taj nimalo blag priti sak jedan je od razloga za obilje lose izvedenih ispitivanja lijekova. Americka Uprava za hranu i lijekove otkrila je »ozbiljne nedostatke« u l i posto svih ta mosnjih klinickih ispitivanja. Revizija objavljena u prestiznom c a s o p i s u Science nasla je da su zakljucci istrazivaca cesto manjkavi z b o g najosnovnijih pogresaka u izradi projekta i obradi podataka. Osim nedosljednosti u posti vanju nasumicnog odabira ispitanika, istrazivaci cesto procesljavaju svoje po datke razdvajajui ih u sve manje i manje podgrupe, a sve u cilju postizanja zeljenog rezultata. T a k o e r su cesto krivi i zbog brisanja podataka iz svoje analize ili zamjene brojaka koje bi mogle navesti na drugacije misljenje, opet u namjeri da na kraju dou do »odgovarajueg" zakljucka.' »Veina lose pro

1

vedenih istrazivanja proizlazi iz cinjenice da se istrazivaci, u strahu za vlastitu profesionalnu karijeru, osjeaju prisiljeni napraviti istrazivanja za koja nisu opremljeni kako treba, a nitko ih u tomu ne zaustavlja«, napisao je Douglas G. Altman, voditelj Laboralorija za medicinsku statistiku britanske fondacije za istrazivanje raka Imperial Cancer Research Fund.'

1

IZVRTANJE PODATAKA

J o s i vei potencijalni problem predstavlja prijevara, o d n o s n o »izvrtanje p o dataka«, sto je najnoviji eufemizam za nju. Nitko ne zna koje je razmjere p o primila prijevara u medicinskim istrazivanjima, ali o k o 40 posto dekana naj veih americkih fakulteta navelo je da zna za potvrene slucajeve krivog na voenja u znanstvenim radovima u institucijama na cijem su gelu«

217

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U

anketi

Americkog

drustva

za

unapreenje

znanosti

(American

Danas, u eri racunala, prijevare je mozda jos i teze otkriti. N e k o je odjel americke Uprave za hranu i lijekove koji se bavi prijevarama m o g a o provje riti p o s t o j e e n e o b r a e n e podatke u biljeskama i laboratorijskim izvjesima. No sada digitalne tehnike omoguuju znanstvenicima da »skinu« svoje podat ke elektronickim kamerama, koje biljeze i najelementarnije dijelove stanice. U takvom se digitalnom obliku slika m o z e podesiti da odgovara svakom re zultatu koji se istrazivac nada postii.

10

Association for the Advancement of Science) vise od jedne cetvrtine anketi ranih znanstvenika priznalo je da su u prethodnih desetak godina o s o b n o naisli na najmanje dva istrazivanja za koja sumnjaju da su bila falsificirana, iz misljena ili plagirana. K a k o mnogi casopisi ne angaziraju statisticke »recen

7

zente« koji bi pregledali rad prije objavljivanja, relativno je lagano publicirati laznu studiju. Dvadeset su godina americki kongresni odbori zaposleni ispitivanjem trajno prisutnog problema prijevare u istrazivanjima. Prije desetak godina medicinska je zajednica bila zgrozena prijevarom u istrazivanjima lumpektomije ( p o s t e d n e operacije tumora dojke), u kojima je dr. Roger Poisson iz bol nice St. Luc u Montrealu »izvrtao« podatke i u njih ukljucivao z e n e koje su ne d v o j b e n o trebale biti diskvalificirane. Kad je istina izasla na vidjelo, isposta vilo se da je dr. Poisson krivo radio s najboljim namjerama; on je o s j e a o da najvei broj njegovih pacijentica »zasluzuje najbolji tretman«. Da bi im to osi gurao, on je izmisljao mnostvo podataka, ukljucujui i informacije o velicini njihovih tumora. Meutim njegova djela odaju njegovu n e s p o s o b n o s t , tipi cnu za m n o g e u medicini, da djeluje kao nepristrani znanstveni sudac, bez bojazni ili povlastice: on je vjerovao da je odreeni postupak ujedno i najbo lji, pa je manipulirao svojim podacima kako bi podupro svoja uvjerenja.

8

Cak i kad se provedu po pravilima, ispitivanja lijekova o b i c n o su kratko trajna, prikazujui s a m o kratkotrajnu sigurnost ili koristi. T e k kada se lijekovi puste u optjecaj i ispituju na ljudima poput vas i m e n e ( a k o se to zaista do godi), k o m p a n i j e dobiju sliku o t o m e koliko je lijek zaista siguran ili opasan. Kao sto je Sir William Assher, prijasnji predsjedavajui britanskog Povjeren stva za sigurnost lijekova, naveo: »U trenutku kada je lijek o d o b r e n , mi uisti nu vrlo malo z n a m o o moguim rizicima toga novoga kemijskog entiteta.«" I SAD i Velika Britanija imaju vrlo neadekvatan sustav izvjestavanja o stetnim reakcijama, koji se zasniva na dobroj volji lijecnika da priznaju nuspojave li jekova koje oni sami propisuju svojim pacijentima. Pa i kad su lijekovi temeljito ispitani prije nego sto e biti iskusani na pa cijentima, veina farmakoterapija nalikuje divovskom eksperimentu. Za sve najzastupljenije kronicne probleme -- astmu, psorijazu, artritis, e k c e m -- te rapija lijekovima uglavnom se svodi na tehniku »uzmi-i-vidi« (ili »inhaliraj-i-vidi«), koja dovodi do toga da pacijent uzima hrpu lijekova cije se nuspojave mogu kretati od sljepoe, raka i mentalnih poremeaja, pa sve do smrti. T a kav pristup najcese znaci da se vas lijecnik nada da e , zatrpa li problem li jekovima, on na kraju mozda i nestati.

Prijevara i losa provedba zastupljene su u tolikoj mjeri da su u njih bili upleteni cak i neki istaknuti predstavnici znanstvene zajednice. T a k o je izas lo na vidjelo da je dr. J o h n Darsee, cijenjen zbog kardioloskih istrazivanja na Harvardskom medicinskom fakultetu, publicirao rezultate nekih studija koje nikada nisu bile p r o v e d e n e . Za dr. Stephena E. Breuninga, profesora na Sve ucilistu u Pittsburgu, znali su u cijeloj Americi zahvaljujui njegovu radu s djecom zaostalom u mentalnom razvoju i objavljenim studijama koje su tre bale pokazati kako se stanje te djece u znacajnoj mjeri poboljsalo kad su im se prestala davati odreena sredstva za umirenje. Tijekom godina dr. Breuning je o b i s a o zemlju uzduz i poprijeko razlazui i sirei svoje teorije, sve dok k o n a c n o nije bilo otkriveno da dobar dio njegovih podataka ne postoji, kao i to da njegovi pacijenti nisu nikada bili testirani. Na kraju je dr. Breuning priznao krivicu za dva krivicna djela prijevare i odsluzio kaznu u kazni onici otvorenog lipa. Ipak, cak i nakon njegova javnog raskrinkavanja neki su znanstveni casopisi nastojali sprijeciti njegove koautore da javno o p o z o v u rezultate clanaka u kojima je sudjelovao.

9

PREVISE DOBRIH STVARI

Problem s antibioticima, a to je filozofija pretjerivanja, c e s t o se vida u medi cini: a k o je jedan dobar, dva moraju biti dvostruko bolja, a o n o sto djeluje u hitnom slucaju, moralo bi biti dvostruko djelotvornije u slucaju uobicajenih tegoba. Niz studija, publiciranih proteklih godina u medicinskoj literaturi, ukazuje na m a s o v n o i neprimjereno pretjerano koristenje antibiotika. Revizi ja o koristenju antibiotika u SAD-u, objavljena u strucnom casopisu Review ot Infectious Diseases, tvrdi da u polovini od svih slucajeva za koje su bili propisani antibiotici, medicinsko stanje nije opravdavalo njihovu upotrebu ili je pak lijecnik propisao krivi lijek, krivo doziranje ili neadekvatno trajanje

218

219

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

uzimanja lijeka. T a k v e su preporuke s lijecnickih recepata ispitivane u dvje ma usporednim britanskim studijama objavljenima u knjizi Kriva vrstu medi cine? (Wrong Kind of Medicine?) autora Charlesa Medawara, direktora orga

kod djece koja su uzimala antibiotike.

15

Drugo istrazivanje pokazuje da u tri

cetvrtine slucajeva ponovljena terapija antibiotikom m o z e eliminirati bakteri je, ali ne i tekuinu u srednjem uhu, sto navodi na zakljucak da bakterije nisu uzrok p r o b l e m a .

16

nizacije Socijalna revizija (Social Audit), koje su pokazale da u tri britanske bolnice antibiotska terapija nije bila primjerena u o k o dvije treine slucaje va.

12

U zapanjujuem broju slucajeva lijecnik ni sam ne zna da penicilin ne li jeci prehladu ili gripu. No u veini slucajeva vas e vam lijecnik propisati li jek s a m o da vas se rijesi. U anketi americkih obiteljskih lijecnika oni su cesto tvrdili da osjeaju otvoren ili pritajen pritisak svojih pacijenata za izdavanjem antibiotskog r e c e p t a .

17

Analiza rada 18 americkih obiteljskih lijecnika iz 1999- otkrila je da su u

priblizno tri cetvrtine slucajeva pacijenti s akutnim infekcijama respiratornog trakta (to jest s gripom) izasli iz lijecnicke ordinacije s receptom za antibiotik u rukama. Meutim, prema kriterijima za upotrebu antibiotika Centara za kontrolu i prevenciju bolesti, recept je bio izlisan u osam od 10 slucajeva. Cinjenica je da se u preteznoj veini slucajeva antibiotici propisuju za

13

Zaista, u jednom je medicinskom casopisu objavljen

clanak pod naslovom: »Otitis media: mozete li prestati propisivati lijek zbog majke?« U clanku je njegov autor, lijecnik o p e prakse, primijetio da lijecnici koriste antibiotike kod infekcije uha zapravo kao: placebo... djetetom uhobolja strka Svaka treba majka nesto koja je pola noi probdjela dijete cija s je uplakanim iscrpljujua posebice ako

sta

nja koja se njima ne mogu lijecitii. U 97 posto slucajeva antibiotici su davani za virusne infekcije uha, nosa i grla, ili za o n o za sto se pretpostavljalo da je cistitis, a moglo se raditi s a m o o gljivicnoj upali sluznice -- sto su sve stanja koja, u veini slucajeva, ne reagiraju na antibiotike.

14

U lijecnickoj se ordina

da je tu cim

umiri. strku udu

Svako treba u

ciji, smatra specijalist za alergije dr. J o h n Mansfield, u »tri od cetiri slucaja« an tibiotici koriste k a o p l a c e b o : da »lijece« takve »bolesti« k a o sto je prehlada. U SAD-u je 1983- g o d i n e preko polovine vise od 32 milijuna pacijenata koji su potrazili lijecnicku p o m o zbog obicne prehlade dobilo recept za antibiotik. A, kao sto svaki student medicine zna, virusne infekcije (izazivaju prehlade i gripu) ne reagiraju na antibiotike. Osim za respiratorne infekcije antibiotik se najcese koristi ( o k o jedne ce tvrtine) u tretmanu upale srednjeg uha kod djece, lako ta infekcija (otitis me dia) o b i c n o prolazi sama od s e b e , propisivanje antibiotika oduvijek se o p ravdavalo prevencijom razvoja komplikacija -- meningitisa ili mastoiditisa. U SAD-u se u razdoblju izmeu 1977. i 1986. godine propisivanje antibiotika djeci mladoj od deset godina vise no udvostrucilo, a danas se na njih odnosi priblizno polovina svih izdanih pedijatrijskih recepata za antibiotike. Taj meteorski porast broja izdanih recepata za infekcije uha odvijao se us poredo sa slicnim porastom ucestalosti infekcije uha kod d j e c e mlade od tri godine (vise od dvije treine americke djece patit e j e d n o m ili vise od infek cije srednjeg u h a ) . Drugim rijecima, unatoc o p e m u antibiotskom napadu na te infekcije, ucestalost njihova pojavljivanja je u porastu. Izuzev kad je prisulan stvaran bol, nema dokaza da antibiotici u o p e pomazu. Naprotiv, n e k e studije pokazuju da antibiotici zapravo s a m o pogorsavaju stvar. Kod djece kojoj nije davan lijek primijeeno je manje p o n o v n o g izbijanja bolesti nego

izazvala

svu

izlaz. lijecnicku

iz. takve situacije, ordinaciju.TM

carobno

nestane

Cak a k o lijecnik i vjeruje da je antibiotik istinski potreban, on ga o b i c n o propise prije n e g o je u to siguran. U veini e slucajeva lijecnik o p e prakse zatraziti laboratorijsku analizu za potvrdu infekcije na koju sumnja, ali e is todobno propisati pacijentu da odmah zapocne s kurom antibiotika. Pacijent ve m o z e biti na pola terapije prije negoli otkrije da uzima pogresan lijek ili da ga uzima b e s p o t r e b n o . To ima smisla u situacijama kada je zivot ugrozen i kada bi pacijent mo gao preminuti u roku od 36 do 72 sata, koliko je p o t r e b n o da se dobiju re zultati iz laboratorija, ali ne i kad je rijec o benignim problemima, p o s e b i c e stoga sto su klinicke dijagnoze vrlo cesto pogresne. Primjerice, svega je u polovini slticajeva takozvanog cistitisa prisutna bakterija Escherichia coli,

pravi uzrocnik cistitisa, kaze prof. Ian Phillips, mikrobiolog b o l n i c e St T h o mas u L o n d o n u .

19

B o l n i c e su takoer s k l o n e pretjeranom koristenju antibiotika kao preven tivne mjere za pacijente koji se podvrgavaju kirurskim zahvatima. »Na prim jer, poznato je da antibiotici pomazu u sprecavanju infekcije kod operacije crijeva«, kaze dr. Phillips. »No njihova se upotreba prosirila na potpuno cistu kirurgiju, poput odstranjenja maternice ili slijepog crijeva, gdje za to ne pos-

220

221

STO V A M LIJECNICI NE G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

loji jasnu indikacija«, kaze. Bolnice cak r u L i n s k i daju antibiotike nedonoscadi, »za svaki slucaj«, da ne poslanu zrtvom bakterija. Dosad lijecnike nije zabrinjavalo pretjerano propisivanje antibiotika, jer su procijenili da oni ne izazivaju nikakve stete pacijentima osim, mozda, bla gih probavnih smetnji. Smatralo se da je svega pet posto populacije alergicno na penicilin. No v e i letimican pogled na farmakopejski prirucnik British National Formulary otkriva mnoge, potencijalno stetne nuspojave antibioti

Sally

Bunday iz grupe za

p o m o hiperaktivnoj djeci

Hyperactive Children's

Support Group tvrdi da u grupi vide jasnu korelaciju izmeu antibiotskih te rapija i hiperaktivnosti kod djece -- sto potkrepljuju i nalazi americkog alergologa dr. Williama C r o o k a .

20

Sallyn je sin prve cetiri godine zivota prolazio

antibiotske kure k o j e mu je zbog perzistentnog katara propisivao lijecnik o p e prakse. »Tek kad je napunio pet godina, problem je dijagnosticiran i mogli s m o mirno spavati«, kaze Sally. Pronaene su i veze izmeu pretjeranog uzimanja antibiotika i razvojnih problema kod djece. Devetomjesecna anketa americkog Registra zaostalih u razvoju koja je ispitala 8 0 0 tamosnjih obitelji, od kojih je veina imala djecu s problemima u razvoju, nasla je da e djeca koja su uzela vise od 20 kura antibiotika u dobi od jedne do dvanaest godina imati 50 posto veu vjerojat nost za neki od razvojnih problema, od autizma cio poteskoa u govoru. I obratno, djeca koja su imala tri ili manje antibiotskih kura bila su upola ma nje sklona problemima u razvoju. Priblizno tri cetvrtine d j e c e s problemima razvijalo se normalno sve do prvog roendana. Ta su djeca bila znatno p o d loznija infekcijama uha, sto ide u prilog tezi o povezanosti s antibioticima, jer ih m n o g o peijatara koristi u lijecenju infekcija uha Sally Smith iz Lewesa, East Sussex, i sama je to iskusila sa svojim sinom Lukom: U dobi dobio od sedamnaest infekciju je disnih mjeseci putova nas je sin koristio mu je oko tucet rijeci. Tada je

ka: p r o d u z e n o koristenje neomicina za lijecenje jetrenih bolesti m o z e prouz rociti osteenje jetre; tetraciklin m o z e trajno obojiti zube djeteta u zuto; kloromicetin m o z e ometati proizvodnju crvenih kivnih stanica u kostanoj srzi, a kloramfenikol m o z e izazvati nereverzibilnu, potencijalno fatalnu depresiju kostane srzi. J o s i vise zabrinjavaju pokazatelji da o p e t o v n o uzimanje antibiotika, cini se, ozbiljno narusava imunosni sustav, i to na nacin koji medicina jos ne ra zumije. Pisac p o s v e e n zdravstvenim temama Geoffrey Cannon, autor knjige Superbug (»superbug« ili »superbakterija« je iznimno otporan soj klica, n a p ) , aludira na sadasnje koristenje antibiotika kao na »Domestos za ljudsko zdrav lje -- imate li bakterije u crijevima, istjerajte ih«. Specijalist za alergiju dr. J o h n Mansfield, koji se redovito susree s poremeajima imunosnog sustava kao sto je kandidijaza, vjeruje da: »Nedvojbeno najcesi uzrok za to jest anti biotik sirokog spektra. Tri ili cetiri kure cesto mogu gurnuti pacijenta u kro nicno b o l e s n o stanje.« Kako antibiotici rastjeraju i dobre i lose bakterije, kada su dobre bakterije uklonjene iz crijeva, Candida albicans ili kakva druga oportuna gljivica ili

i propisan Stovise,

antibiotik osam

amoksicilin. godina dok

Iznenada nije

Luke

prestao govoriti. progovorio.

proslo je

kvasac u crijevima docekaju priliku za prekomjerno umnozavanje. Toksini koje oni izlucuju mogu inhibirati T-limfocite, glavne »nadi-i-unisti« stanice inuinosnog sustava. A to moze oslabiti organizam, kaze dr. Mansfield, te ga uciniti poloznijim znatno ozbiljnijim p r o b l e m i m a : gastrointestinalnim ili hormonalnim poremeajima, teskim alergijama, psorijazi pa i multiploj skle rozi. Mnogo takvih slucajeva m o z e se sanirati dijetetskim i medicinskim mje rama. Ali c a k i a k o pacijent ima dovoljno sree naii na lijecnika koji zna i suosjea, n e m a jamstva za to da njegov imunosni sustav n e e ostati trajno o s teen. Postoji cak i teorija prema kojoj stalno uklanjanje prijateljskih bakterija i sluzi iz crijeva m o z e voditi u Chronovu bolest i sindrom nadrazenih crijeva. Isto tako, jos uvijek ne z n a m o kakvi e biti dugotrajni ucinci na sadasnju generaciju djece koja prima m n o g o kura antibiotika prije tinejzerske dobi.

ponovno

Dvije g o d i n e kasnije Sally je bila na medicinskoj konferenciji na kojoj su lijecnici izvjestavali o promatranoj djeci, u dobi izmeu j e d n e i dvije godine, koja su nazadovala u razvoju, gubila govor i pokazivala znakove povlacenja i problematicnog ponasanja nakon sto su im davani antibiotici. Drugi rezul tati upuuju na to da antibiotici mogu utjecati i na sluh. Prekomjerno koriste nje antibiotika u razvijenim zemljama prouzrocilo je epidemiju g l u h o e me u d j e c o m . O k o dvije treine gluhoa povezano je s uzimanjem antibiotika »na veliko«, koji su u nekim slucajevima bili prodavani bez r e c e p t a .

22

Prekomjerno koristenje antibiotika, sto jos vise zabrinjava, moglo bi vodi ti do bolesti kao sto je dijabetes. Dr. Lisa Landymore-Lim iz Australije je, ra dei doktorat iz kemije, odlucila ispitati sve pacijente sa s e e r n o m bolesti k o -

222

223

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

jima je ona dijagnosticirana prije 23-e godine zivota. O n a je otkrila da sto je dijete bilo vise izlozeno antibioticima, ili u utrobi ili prvim danima zivota, to je vea bila vjerojatnost da e oboljeti od dijabetesa u ranoj d o b i .

23

smrtnosti od astme kod mladih ljudi izmeu pet i 34 godina starosti porasla na ogromnih 40 posto, o d n o s n o na vise od 5.000 smrti g o d i s n j e .

27

U jednom

Danas je tesko odrediti je li za smrt pacijenata odgovorna bolest ili »li jecenje«. Beta-agonisti, koji se nalaze u dozirajuim inhalacijskim pumpicama (»metered-dose inhaler«), a ponajvise albuterol (salbutamol) i fenoterol, p o vezuju se s p o v e a n i m rizikom od smrti ili smrtne o p a s n o s t i .

28

od mnogih slicnih slucajeva ispostavilo se da je sestogodisnje dijete s dijabe tesom primalo amoksicilin pet puta prije svojega prvog roendana, dva puta tijekom druge g o d i n e zivota, i jos tri puta tijekom tree i cetvrte godine. Uz devet kura antibiotika o n o je dobilo i cefalosporin, antihistamine, snazno sredstvo protiv povraanja i j e d n o protiv gastrointestinalnih grceva, te B a c trim, vrlo m o a n antibiotik. Takav nacin propisivanja lijekova za djecu, u k o jem jedna terapija slijedi drugu, u danasnje je vrijeme postao uobicajen. Ponavljajui tretmani antibioticima s a m o potpomazu razvoj superklica u vasem organizmu, koje e time postati otporno na antibiotike, pa kad vam li jek j e d n o m doista zatreba, on n e e djelovati. Rezistencija se m o z e prenijeti i na populaciju u cjelini, k a o sto je to slucaj sa stafilokoknim infekcijama i g o norejom. Umjereno koristenje penicilina s lakoom je lijecilo obje bolesti. Danas su za to p o t r e b n e dvije divovske d o z e penicilina, c e s t o u kombinaciji s nekim drugim antibiotikom. U nekim dijelovima Afrike i na Filipinima pe nicilin u o p e ne djeluje. U s a m o godinu dana stopa rezistentnosti stafilokoka izoliranih u bolnica ma u Ateni, gdje su se antibiotici entuzijasticki propisivali, porasla je za o k o 50 posto na sve lijekove osim penicilina na koji je otpornost ve i prije toga dosegla 80 posto. ' U Americi je u posljednjih deset godina djelotvornost an

27

Zamjetno p o

veanje broja umrlih zbog astme, zabiljezeno 1960-ih u mnogim zemljama, podudara se s uvoenjem inhalatora snaznog djelovanja na bazi izoprenalina.

2y

Kad su inhalatori povuceni iz uporabe, stopa se mortaliteta spustila na

prijasnju razinu. No problemi se ne mogu povezivati s a m o s beta2-agonistima. U mnogim se zemljama porast smrti zbog astme pojavio u 1980-ima, po s e b i c e na Novom Zelandu, za sto su dvije studije pronasle poveznicu s pri mjenom popularnog fenoterola, jednog tipa beta2-agonista, ali takoer i s koristenjem oralnih steroia i teofilina, drugacijeg tipa antiastmatika. "

3

Za redovitu se inhalaciju beta2-agonistima jos pokazalo a uzrokuje »hiperreaklivnost« -- o d n o s n o izrazito stiskanje b r o n h a ,

31

i potencijalno fatalne

nenormalne srcane otkucaje, ili sirenje alergena na udaljenije disne putove, pojacavajui time upalu ili cak uzrokujui stezanje bronhalnih misia do po zivot o p a s n o g stupnja.

32

S v r e m e n o m ti lijekovi mogu pridonijeti pogorsanju bolesti. U jednoj su studiji pacijenti koji su dobivali fenoterol cetiri puta d n e v n o tijekom sest mje seci imali gore rezultate n e g o oni koji su inhalirali lijek s a m o kad je to bilo potrebno.

33

tibiotika, z b o g njihova trajnog prekomjernog koristenja, upola slabija.

25

Za

pravo, postoje neki dokazi da djeca kojoj se daju antibiotici u vrlo ranoj zi votnoj dobi postaju prenositelji bakterija rezistentnih na antibiotike. Island ska studija, provedena na djeci mlaoj od sedam godina, otkrila je da su ona djeca koja su n e d a v n o koristila antibiotike i zivjela u podrucju gdje su se an tibiotici izdasno propisivali, bila nositelji na antibiotike otpornih klica pneumokoka. '

2(

Redovito koristenje beta2-agonista takoer uzrokuje znacajno

34

smanjenje funkcije plua za razliku od koristenja »prema potrebi«.

A kod

nekih je pacijenata doslo do poboljsanja nakon smanjivanja inhalacijskih do za beta2-agonista. Inhalatori, k a o sto je Ventolin, imaju m n o g e utvrene nuspojave, ukljucu jui naglo snizenje krvnog tlaka, oticanje osrcja i kolaps. GlaxoSmithKline, sadasnji proizvoac Ventolina, takoer upozorava lijecnike da lijek cesto ima

LIJEKOVI ZA ASTMU

Unatoc brojnijim dijagnostickim mogunostima, boljoj identifikaciji uzroka bolesti i sve sofisticiranijim mjesavinama lijekova za terapiju bolesti, lijecnici i udruge za o b o l j e l e od astme dovedeni su u tezak polozaj z b o g cinjenice da epidemijska incidencija astme i broj smrti zbog astme nezaustavljivo rastu. Statisticki pokazatelji za SAD, koje je sastavila tamosnja vlada analiziravsi pri kupljene podatke za desetogodisnje razdoblje, otkrivaju da je godisnja stopa

'·paradoksalan ucinak« -- to jest izaziva stezanje bronha, sto je upravo o n o stanje k o j e bi lijek trebao sprijeciti!

35

Smrt od astme c e s t o nastupa zbog vrlo visokih doza inhaliranih lijekova. U nedavnoj kanadskoj studiji astmaticari koji su inhalirali 13 ili vise spremni ka fenoterola godisnje, poveali SLI si rizik umiranja 90 puta. Sto se salbutamola tice, oni koji su koristili 25 ili vise godisnjih doza u manjim spremnici ma imali su 40 puta veu vjerojatnost umiranja.

36

Iako o b j e d o z e d a l e k o pre-

224

225

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

masuju preporucenu granicu, astmaticari mogu postati vrlo ovisni o inhalatoru, i posegnuti za njim pri prvom znaku nedostatka zraka. U stvari, rizik smrti pocinje se dramaticno poveavati v e i kod koristenja 1,4 spremnika beta-agonista za inhaliranje mjesecno, p o s e b i c e medu korisni cima f e n o t e r o l a .

37

Steroidi su d a l e k o od toga da budu cudesan lijek koji »sve lijeci« jer ne mogu izlijeciti niti j e d n o jedino stanje. J e d i n o sto cine jest da potiskuju s p o sobnost naseg tijela da izrazi normalnu reakciju. U nekim e slucajevima taj tip potiskivanja pruziti tijelu sansu za iscjeljenje. No c e s e je ucinak trenuta can, unistavajui i nanosei trajnu stetu. A mi tek sada s h v a a m o u koliko se kratkom vremenu ta steta m o z e zbiti. Lijecnici su dugo pretpostavljali da pa cijenti mogu patiti od nuspojava jedino nakon dugotrajnog koristenja. Kasni je s m o ipak otkrili da sigurna doza nc postoji. Trajna se sleta m o z e pojaviti

Novi dugotrajni, vrlo snazni beta2-agonisti poput salmete-

rola (Serevent), koji kontroliraju simptome astme 12 sati od inhaliranja, tako er mogu pogorsati problem.

STEROIDI

Steroidi sustizu antibiotike u klasi najvise koristenih lijekova. Nema sumnje da je otkrie steroida prije vise od pola stoljea predstavljalo veliki korak me dicine -- rijec je o spasitelju zivota za o s o b e poput p o k o j n o g a americkog predsjednika J o h n a F. Kennedva, koji je patio od Addisonove bolesti, bolesti nadbubrezne zlijezde koja izaziva nedostatnu proizvodnju hormona. Steroidi oponasaju djelovanje nadbubrezne zlijezde, najsnaznijega tjelesnog regulato ra metabolizma. J o h n Stirling, direktor tvrtke za proizvodnju vitamina biocare, zasluge za spasavanje vlastita zivota pripisuje kratkoj kuri (tri injekcije) steroida, koje je primio zbog zakazivanja adrenalinskog sustava nakon anatilaktickog soka. Problem je u t o m e sto se steroidi, kao i antibiotici, dozivljavaju kao cudo tvoran »lijek«. Cini se da se pacijenti s ukocenim i oteklim zglobovima zbog artritisa, j e d n a k o k a o i astmaticari, odmah osjeaju bolje kad uzmu steroide. Piskanje u pluima, bol i oticanje nestaju. Sloga se lijecnici radije okreu steroidima kao prvoj, umjesto posljednjoj liniji o b r a n e od upala i alergija. Kao sto je to slucaj i s antibioticima, o n o sto je ranije bilo rezervirano za iznimno hitne slucajeve, sada se koristi za d a l e k o trivijalnija stanja. Steroidi se danas s p r e m n o propisuju poput antibiotika, cak i b e b a m a , na prvi znak upalnog procesa bilo kakve vrste. Maloj djeci s krupom daje se buesonid (steroid); hidrokortizon se nalazi u preparatu za hemoroide u bezreceptnoj prodaji. Steroidi nadopunjavaju mnoge preparate za kozu koji se prodaju bez recepta, i smatraju se lijekom izbora za astmu, e k c e m , artritis, bolna le da, probleme s crijevima k a o sto je ulcerozni kolitis -- doista za svu i svaku upalu ili alergijsku reakciju -- a nove se primjene stalno izmisljaju. Jedinstvena iznimka je primjena kod Addisonove bolesti, pri c e m u stero idi djeluju kao nadomjesna terapija za kortizon, slicno kao sto se inzulin daje ljudima s dijabetesom.

tjednima n a k o n zapocetog tretmana, cak i kada su koristene male doze. Randomizirana, dvostruko slijepa i placebom kontrolirana nizozemska studija pokazala je da prednison ima velik utjecaj na mineralnu gustou kosti lumbalne kraljesnice. Kod pacijenata koji su uzimali s a m o 10 miligrama prednisona d n e v n o doslo je do 8-postotnog smanjenja gustoe kosti nakon samo pet mjeseci uzimanja steroida. Kad su pacijenti prestali uzimati lijekove, gus toa njihovih kosti d o n e k l e se poveala, ali ne do vrijednosti prije tretmana. Takav gubitak gustoe kosti smatran je usporedivim s onim kod zena s od stranjenim jajnicima. Stupanj gubitka kostane mase bio je slican o n o m e koji se pripisuje puno veim dozama, sto ukazuje na to da, kada se radi o dozama, v e e nisu nuzno opasnije n e g o manje. Nizozemski su istrazivaci zakljucili da »uporabu prednisona treba ograniciti na najkrae m o g u e razdoblje.«

38

Cak i male d o z e inhaliranih steroida (400 mikrograma na dan) smanjuju stvaranje k o s t i .

39

Steroidi koji se utrljavaju izazvali su Cushingov sindrom kod

40

djece v e s a m o m j e s e c dana nakon pocetka tretmana , a inhalirani steroidi usporavaju rast djece nakon sest tjedana.

41

lako se steroidi koriste gotovo za sve tipove upala i autoimunih bolesti, oni nisu bili podvrgnuti dugotrajnoj znanstvenoj studiji kojom bi se utvrdilo kako i da li djeluju kod specificnih stanja. Septicki sok i respiratorni distres sindrom kod odraslih dva su stanja za koja se propisivala terapija steroidima -- sve dok znanstveni pokusi nisu demonstrirali da oni ne s a m o da ne koris te, nego, upravo suprotno, mogu ciniti stetu.

42

Za razliku od antibiotika, svi su steroidi sirokog spektra -- sto znaci da ne utjecu s a m o na dio tijela koji zelite sanirati, n e g o rasprsuju svoje djelova nje na sve stanice: sredisnji zivcani sustav, stanice u kostima, glatkim misica ma, kivi, jetri i brojnim drugim organima tijela.

43

Znanstvenici su pokusavali

226

227

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

podesiti kemiju kortizona ela djeluje specificno na o d r e e n e dijelove tijela, ali dosad se taj cilj pokazao neostvarivim.'''' Lijecnici se doimaju kao da imaju slijepu pjegu za ove lijekove, nesvjesni strasna pokolja za koji cak i proizvoaci priznaju da su ga steroidi u stanju uciniti. Trideset godina znamo da steroidi rutinski mogu izazvati pretjeranu aktivnost h o r m o n a nadbubrezne zlijezde, sto dovodi do Cushingove bolesti koju karakterizira pretilost, nakupina masti na vratu (..buffalo hump«), visoki kivni tlak i slabost misia. Oni usto mogu prouzrociti gubitak misine mase, h i p o g l i k e m i j u , zadrzavanje vode, alrofiranje koze, modrice, strije, nesanicu, ozbiljne promjene raspolozenja, simptome sizofrenije ili m a n i c n e depresije (»steroidna psihoza«), osteoporozu, kataraktu, glaukom, menstrualne proble me, impotenciju, gubitak libida, alergijski sok, rekurentnu kandidijazu u us tima i dijabetes. Ucestalost nuspojava Britansko udruzenje protiv propisivanja sleroia GASP (Group Against Ste

Pacijenti koji su duze vrijeme na steroiima mogu postati »ovisni« o njima, nesposobni prekinuti uzimanje lijekova; kada se tijelo preplavljuje dodatnim kortizonom, nadbubrezna zlijezda smanji svoju vlastitu proizvodnju -- p o n e kad na nulu. Smrtni slucajevi z b o g nefunkcioniranja nadbubrezne zlijezde dogodili su se kad su pacijenti presli s oralnih na inhalirane steroide bez preklapanja li jekova. Lijecnici sada znaju da se steroidi moraju p o s t e p e n o iskljucivati, tako da se nadbubreznoj zlijezdi a prilika da p o n o v n o p o c n e luciti kortizon. No taj je p r o c e s izuzetno spor: kod pacijenata koji su dugo koristili steroide mo gu proi i do dvije g o d i n e dok tijelo ne proizvede dovoljno hormona za rea giranje na izuzetan stres prouzrocen bolesu ili drugim okolnostima. Kirurzi cesto takvim pacijentima daju steroide prije operacije, ali to znaci da se odvi kavanje mora ponoviti. J e d n a k o tako, lijecnici ponekad tvrde da ete, a k o inhalirate ili ulrljavate steroide. vjerojatno imati manje nuspojava. Sve ipak ukazuje na to da inhalirani steroidi nisu bezopasni kao sto se to prije pretpostavljalo. Dosad je pre vladavalo misljenje da je dnevna doza od 400-800 mikrograma beklometazon dipropionata prikladna za djecu od tri do pet godina starosti. Meutim grupa pedijatrijskih strucnjaka iz raznih britanskih bolnica pokazala je da je ta doza j e d n a k o snazna u potiskivanju djelovanja nadbubrezne zlijezde i hipofize kao i 200 puta vea doza oralno uzetog lijeka (80-16() miligrama)/'' To je do

1

roid Prescriptions) provelo je anketu izmeu svojih

15.000 clanova kako bi

se dokumentirala ucestalost ovih nuspojava. Njihova je studija otkrila da je najmanje 70 posto grupe ili vise patilo od p o v e a n e tjelesne tezine, kontuzi ja, bolova (u leima i nogama -- iako se steroidi rutinski propisuju za bolove u leima), misine slabosti i promjene raspolozenja. Dvije treine anketiranih zalilo se na zaokruzeni izgled lica (»moon face«), glavobolje, zadrzavanje te kuine, s p o r o zacjeljivanje rana, istanjenu kozu i depresiju. Polovina njih iz vijestila je o razvoju o s t e o p o r o z e , a isti postotak o gubitku pamenja, osjetlji vosti na svjetlo i gubitku seksualne zelje. Treina se zalila na nakupinu masti na straznjoj strani vrata, strije i poviseni krvni tlak. G o t o v o je cetvrtina njih imala kataraktu, a cetvrtina je imala menstrualne probleme. Drugi su se zalili na psihozu, narusen imunosni sustav, anginu i gubitak kose. O n o sto je najznacajnije jest cinjenica da vise o polovine clanova nije ni kada bilo u p o z o r e n o na mogunost tih nuspojava. Prema jednom drugom ispitivanjti, od 104 pacijenata manje od dvije treine njih sjea se da ih je lijec nik savjetovao o moguim nuspojavama.

45

ziranje kod d j e c e proizvelo i znacajno zaostajanje u rastu.

Steroidi u lijecenju djece

Koristenje steroida u lijecenju djece tesko je opravdati. Ve trideset godina znamo da njihovo dugo koristenje kod astme i e k c e m a usporava rast d j e c e ' i odgaa pubertet. Brojne studije djece s juvenilnim kronicnim artritisom, ko joj su davani steroidi, ukazale su na zastoj u njihovu rastu.' " Djeca kojoj se

1

steroidi daju utrljavanjem ili inhaliranjem sklona su istim nuspojavama, po put zaostajanja u rastu i zatajenja nadbubrezne zlijezde.'

19

Steroidi mogu utjecati i na kognitivne sposobnosti djeteta. U jednoj studi ji, u kojoj je djeci koja uzimaju kombinaciju steroidnih lijekova testirano vizu alno asocijativno pamenje, rezultati djece na lijekovima ( o k o sest do osam sati nakon uzimanja steroida) bili su znatno losiji nego rezultati skupine dje ce bez astme. Iako su Je razlike nestale dan ili vise nakon uzimanja lijeka,

Najvise zabrinjavajui aspekt steroida odnosi se na mogunost prestanka lucenja h o r m o n a hipofize ACTH, koji regulira nadbubreznu zlijezdu, a koji ti jelo treba za vrijeme stresa i za borbu protiv infekcija. Kad z a p o c n e t e uzima njem steroida, to je n e m o g u e sprijeciti.

228

229

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

o n e bi ipak mogle biti konstantne kada je rijec o djeci koja neprekidno koriste l i j e k o v e .

50

Na Nakon Lijecnici virusom

kraju, mnogo su

kada je sali takoer

trpjela

strasne bolove, su da ustanovili je moralu

odveli smo je da ima imati

u

bolnicu. kozice infekciju

naposljetku spomenuli

vodene rasirenu

Daljnji d o k a z ukazuje na to da steroidi za lokalnu i inhalacijsku primjenu mogu izazvati o c n u mrenu i glaukom, koji se o b i c n o povezuju s oralno uze tim steroidima/

1

herpes

simpleks.

T e k tada su Art i njegova zena saznali da su lijekovi unistili Lexien imu nosni sustav te da je mogla umrijeti od bilo cega, cak i od herpesa. »11 subotu su je premjestili na intenzivnu njegu gdje je izgubila svijest-, ka ze njezin otac. »Sat kasnije Lexie je preminula."

5

Uz. to je p r o n a e n o i da se mineralna gustoa kosti smanjuje sto djeca du ze koriste steroie. - Cak i lijekovi inhalirani u slucaju bolesti poput astme imaju stetile ucinke- na metabolizam kosti i funkciju nadbubrezne zlijezde kod visih doza (vise od 1000 mikrograma na d a n ) / Steroidi cak mogu uzro

3

kovati unistenje kostane mase (osleonekroza), sto dovodi do nuznosti ugrad nje umjetnog z g l o b a . " Unatoc takozvanim dramaticnim ucincima na stanja poput reumatoidnog artritisa, novo istrazivanje otkriva da takvi protuupalni ucinci izgleda s vre menom nestaju, ostavljajui o s o b e koje pate od tih slanja jos u gorem stanju nego sto su to bile prije. Pacijenti bolnice Royal University u kanadskom gra du Saskatchewanu, koji su uzimali prenison (1-23 miligrama) u prosjeku 6,9 godina, imali su slicne simptome reumatoidnog artritisa (naticanje zglobova, smanjena pokretljivost) n a k o n pet godina kao i oni koji lijek nisu nikada uzi mali. Nakon 10 godina stanje grupe na prednisonu bilo je losije n e g o grupe koja nije koristila lijek, uz porast broja lomova kosti i katarakti.

55

LIJEKOVI ZA EKCEM

U slucaju e k c e m a -- jos jedne bolesti koju doktori ne razumiju -- lijecnici posezu za kojekakvim monim lijekovima kako bi rijesili upalu, ali ne i pro blem. Lijekovi izbora su steroidi, imunosupresivni lijek ciklosporin, ili cak peroralno uzet psoralen za fotokemoterapiju (oralna Pl'VA), terapijsku opciju za lijecenje psori|a/.e, koju se povezuje s poveanim rizikom razvoja genital nog r a k a .

56

Isto kao i kada je rijec o inhaliranim steroidima, za lokalno se primjenji vane steroide duze vrijeme govorilo kao o »sigurnoj alternativi" sistemskim steroidima, ali malo je dokaza koji to podupiru. Naprotiv, sve je vise onih koji pokazuju da su steroidi za lokalnu primjenu j e d n a k o opasni kao i njiho vi srodnici za oralno uzimanje. Kortikosteroii koji se utrljavaju mogu prouz rociti niz ozbiljnih koznih p r o b l e m a ,

S7

Medicina je cak takvo stanje stvari preokrenula u sindrom, prozvavsi ga ·astmom rezistentnom na steroie-, a koji se povezuje s pacijentima koji ne reagiraju na normalne d o z e kortizona i kod kojih lijek, u nekim slucajevima, pogorsava astmu. Mnoge, inace b e n i g n e infekcije, postaju po zivot o p a s n e kod djece na steroidima. U ljeto je Lexie McConnell, devetogodisnjakinji iz Oxforda, dija gnosticirana toksoplasmoza. Iako nije prijetila opasnost da e joj bolest za hvatili vid. ipak je napala podrucje u blizini o c n e mreznice sio se. prema mi sljenju lijecnika, moralo lijeciti. Njezin otac Ari objasnjava: U roku razboljela nam je da skolu i na i od 24 od hi sata irehala od pocetku lice terapije su odmah steroidima nupuhnulo tako da da Lexie se jako kao balon. Do udubi jenja Receno smo je slali u

osteenja kosti i organa,TM i izazvati

59

trajnu supresiju nadbubrezne zlijezde.

Oni se takoer povezuju s pojavom

Cushingova sindroma kod djece, i to ve mjesec dana nakon pocetka terapi je, te mogu, kao i njihova oralno uzeta inacica, kociti reakciju hipofize i nad b u b r e z n e zlijezde, sto onda zahtijeva uzimanje jos vise (oralnih) steroida tije k o m bolesti ili p o v r e d e .

60

Djeca s e k c e m o m su, jednako kao i ona s astmom, podlozna nuspojavama dugotrajne upotrebe steroida kao sto su usporen rast i bolest nadbubrez ne zlijezde. J e d a n je djecak, s izrazenim e k c e m o m po cijelom tijelu, od svo

61

nuspojava;

joj se

nastaviti normalno zivjeti, iako je cesto bila preslaba na za

je seste g o d i n e zivota svakodnevno bio premazivan debelim slojem b e t a m e tazonske masti; kad je dijete napunilo 13 godina, bilo je o k o 25 centimetara nize od prosjeka. Iako je djecak to djelomicno nadoknadio nakon prestanka koristenja steroida, on ipak nikada nije dosegao onu visinu za koju se pro cjenjuje da bi mogla biti njegova mogua."-

plivanje,

tamo i ostane. strasne bolove,

StllderiOgii je enormno dobila u jeziku unutarnje crnu stolicu, krvarenje.

tezini i imala

sto smo kasni/e saznali da je

ukazivalo na

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

Cak se i za hidrokorlizonsku kremu, za koju se pretpostavlja da je tako blaga da se propisuje i b e b a m a , zna da ima bezbroj nuspojava, ukljucujui u to stanjivanje koze, p o s e b i c e k o z e lica, strije, sporo zacjeljivanje ili ulceraciju rana, smanjenje rada nadbubrezne zlijezde i pojavu seera ti mokrai. Osim toga sve je obimniji dokazni materijal koji ukazuje na to da lokalni i inhalirani steroidi mogu prouzrociti takva osteenja o k a -- kataraktu i glaukom -- kakva se inace povezuju samo sa steroidima za oralno uzimanje/'

3

Ti preparati uglavnom djeluju blokirajui enzim ciklooksigenazu, o d n o s no COX, koji inhibira sintezu prostaglandina. Kako prostaglandin! kontrolira ju upalni p r o c e s u tijelu, blokiranje enzima koji sudjeluje u proizvodnji pro staglandina smanjit e upalu. Problem je u tome sto preparati ne inhibiraju s a m o prostaglandin povezan s b o l o m u vasemu zglobu, v e oni stvaraju smetnje cijelom organizmu, ponajvise pri uzimanju velikih doza. K a k o ta tvar ima znacajnu ulogu u mnogim drugim tjelesnim funkcijama, ukljucujui u to i normalne gastrointestinalne funkcije, NSAID preparati, sto nimalo ne izne nauje, ometaju njihovo djelovanje. Kad je rijec o gastrointestinalnom traktu, njihova uporaba m o z e rezultirati erozijom sluznice zeluca, stvaranjem cira i

Otkrivaju se i slucajevi psihoticnih epizoda od inhaliranih steroida, za koje se takoer pretpostavljalo da mogu biti izazvane s a m o oralnim inacicama.''

4

LIJEKOVI ZA ARTRITIS

Nijedan farmaceutski proizvod ne pruza tolike mogunosti za zaradu k a o onaj koji o b e a v a da e vas rijesiti bolova od artritisa, lako da je prodaja tak vih lijekova, uz o n e za snizenje kolesterola i cjepiva, vea od prodaje bilo kojih drugih preparata. Medicina ocajnicki trazi rjesenje za artritis, i to u toli koj mjeri da se jednom prilikom eksperimentiralo s kemoterapijom, izvorno razvijenom za tretman ne-Hodgkinova limfoma -- preparatom koji je tako toksican da m o z e izazvati akutno zatajenje disnog sustava u roku od jednog sata od uzimanja/' Medicinski tretman artritisa uistinu odise ocajem. Lijecnici ne s a m o da ne znaju kako rijesiti problem, n e g o cesto cine dodatnu stetu zatrpavajui ga ci jelim nizom potencijalno letalnih lijekova, a onda propisuju n o v e lijekove za nuspojave izazvane »terapijom«. Konvencionalna je medicina sklona zauzeti stav da ne postoji poznati uzrok ili lijek za artritis, i stoga jedino sto sigurno m o z e uciniti jest ublaziti vam bol. N e k o je najcesi i najistaknutiji lijek i za reumatoini i za osteoartritis bio aspirin, uziman u velikim dozama. Njega su sada zamijenili »nesteroidni protuupalni lijekovi« ili NSAID. U SAD-u je najmanje 14 takvih preparata na trzis tu, a prije nekoliko godina jedan od njih (ibuprofen) skinut je s liste lijekova koji se izdaju na recept te se moze nabaviti u s l o b o d n o j prodaji. Lijecnici sve vise pribjegavaju nesteroidnim protuupalnim lijekovima; 1984. g o d i n e pri blizno je jedan od sedam Amerikanaca uzimao jedan od tih lijekova, a sada je i ta brojka prekoracena, jer se li lijekovi propisuju za sve i svasta, od gla vobolje do menstrualnih bolova. Artritis osigurava farmaceuiskim tvrtkama 10 milijardi dolara zarade s a m o od NSAID preparata.

njegovom perforacijom, krvarenjem u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta, upalom i promjenama u propusnosti crijeva i d e b e l o g crijeva/'

6

Cim p o c n e t e uzimati NSAID preparate, sedmerostruko si poveavate san se da budete hospitalizirani zbog stetnih ucinaka lijeka na probavni trakt. Ti

67

bi statisticki pokazalelji cak mogli bili vrlo preoprezni; americka Uprava za hranu i lijekove j e d n o m je procijenila da se svake g o d i n e javlja 2 0 0 . 0 0 0 slu cajeva krvarenja zeluca, od kojih 10.000-20.000 zavrsava smru. U Velikoj Britaniji svake g o d i n e umire o k o 4.000 o s o b a zbog NSAID lijekova -- dvo struko vise n e g o od astme. Starije o s o b e ili o n e s a n a m n e z o m peptickog ulkusa narocito su ugrozene. Sada americka Uprava za hranu i lijekove na sva ki recept za nesteroidni protuupalni lijek stavlja upozorenje: »Ozbiljne gastro intestinalne toksicne nuspojave poput krvarenja, ulceracija i perforacija mo gu se bilo kad pojaviti, sa ili bez simptoma upozorenja, kod pacijenata koji kronicno koriste terapiju NSAID lijekovima.« Sa Hi bez znakova upozorenja. Kako NSAID preparati umanjuju bol, naro cito a k o se uzimaju velike doze, oni time cesto maskiraju bilo kakvu nazna ku da nesto nije u redu. Za mnoge pacijente prvi znak ulkusa jest po zivot opasna komplikacija. Osim ulkusa zeluca, cak i »najsigurniji« nesteroidni protuupalni lijek, ibuprolen, m o z e prouzrociti kolitis; lijekovi indometacin, naproksen i ketaprofen, preparat s produzenim otpustanjem, mogu izazvati perforacije d e b e l o g crijeva.

68

K a k o ti lijekovi snizavaju mukozalne prostaglandine, oni mogu pro

uzrociti poveanu propusnost crijeva, sto rezultira u njihovoj p o v e a n o j izlo zenosti toksinima koji njima prolaze -- a to je recept za stanja kao sto je ko litis/"-'

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

NSAID preparati usto mogu prouzrociti zamuen ili slabiji vid, Parkinsonovu bolest i gubitak kose i nokata, te mogu ostetiti jetru i b u b r e g e . Lijecnici iz nekoliko medicinskih centara, ukljucujui i o n e iz njujorske bolnice Beth Izrael i Harvardskoga medicinskog fakulteta u B o s t o n u , prijavili su sedam slucajeva »izrazitog hepatitisa« i jedan smrtni slucaj od natrijeva diklofenaka (Voltaren), iako ne znaju m o z e li s a m o taj lijek prouzrociti o v e probleme ili to mogu i neki d r u g i .

70

nom su istrazivanju velike ( 2 4 0 0 miligrama) i male ( 1 2 0 0 miligrama) dnevne doze ibuprofena bile j e d n a k o djelotvorne u ublazavanju bolova i upale kao i velike d n e v n e d o z e ( 4 0 0 0 miligrama) acetaminofena. '

7 1

COX-2 inhibitori

Iako NSAID lijekovi prisvajaju pravo na trziste preparata za tretman artritisa, zamjetan se broj pacijenata s artritisom nasao u situaciji da mora posegnuti za drugim lijekovima koji e ublazili bol i nuspojave p r o u z r o c e n e lijekovima koje su prvotno uzimali za svoje stanje. Ovdje na s c e n u stupaju COX-2 inhibitori. Oni su d o n e d a v n o bili miljenici u tretmanu artritisa -- »superaspirini« -- koji su prvenstveno s v e o p e prihva eni k a o sredstvo za ublazavanje bolova bez skrivenih uvjeta. Zaista, piva dva preparata koja su se pojavila na trzistu -- Celebrex i Vioxx (skoro svi ovi lijekovi imaju u nazivu »x«) -- postali su, gotovo p r e k o noi, najuspjesniji hitlijekovi u povijesti medicine, preotevsi to mjesto Viagri. Nuspojave NSAID preparata vezane su uz njihovo nediskriminirajue za ustavljanje sinteze prostaglandina. COX-2 inhibitori trebali bi selektivno spre cavati s a m o jedan COX enzim -- onaj ukljucen u upalni p r o c e s . K a o sto je to o b i c n o slucaj u modernoj medicini, divljenje COX-2 prepara tima veim je dijelom bilo bez o s n o v e . Kao pivo, kada su poceli pristizati re zultati s trzista, pokazalo se da COX-2 inhibitori izazivaju iste nuspojave k a o i njihovi prethodnici. Brojni pokusi pokazali su da mnogi od tih lijekova mo gu izazvati zelucane u l k u s e . " Stovise, zakljucak je jedne norveske studije da su COX-2 preparati doista opasniji od NSAID preparata te da izazivaju vise nuspojava.

76

Pacijenti s artritisom koji su uzimali NSAID imali su

lazno pozitivne rezultate testova na hepatitis, koji ukazuju na m o g u e oste enje jetre.

71

NSAID lijekovi mogu i poveati rizik za poviseni krvni tlak (hipertenziju), p o s e b i c e a k o se uzimaju u visokim dozama. U jednoj studiji, kojom je o b u h v a e n o priblizno 10.000 pacijenata u Bostonu koji su n e d a v n o zapoceli uzi mati lijekove za snizenje krvnog tlaka, naeno je da je 41 posto njih uzimao NSAID preparate tijekom prethodne godine. Ti su rezultati pokazali da NSAID preparati udvostrucuju vjerojatnost za razvoj hipertenzije kod pacijenta.

72

Kolitis i Chronova bolest i dalje su misterija za veinu lijecnika. J e d a n od vjerojatnih, ali jos uvijek neprepoznatih uzroka od veine gastroenterologa jest povezanost izmeu nesteroidnih protuupalnih sredstava i razvoja tih b o lesti, iako se za NSAID preparate dobro zna da osteuju sluznicu d e b e l o g cri jeva i uzrokuju cireve. Od 60 novih slucajeva kolitisa i crijevnih problema u posljednje tri godine u O p o j bolnici u Jerseyu njih 23 (ili 38 posto) razvilo se jer je pacijent uzimao NSAID lijekove. Nijedan od tih 23 pacijenata nije prethodno imao upalnu bolest crijeva. Iako veliki broj NSAID preparata snosi krivicu, diklofenak (Voltaren) i mefenamicka kiselina ( P o n s t a n ) najcesi su krivci. Ti su lijekovi o b i c n o uzimani oralno, no cak je i njihova rektalna (cepii) ili intramuskularna (injekcije) pri mjena izazivala kolitis nekoliko dana nakon pocetka terapije. U nekim je slucajevima kolitis bio blag i stanje bi se ubrzo poboljsalo cim bi se lijek prestao uzimati, a pacijentu bi bio dat neki drugi lijek poput sulfasalazina ili mesalazina. Ipak, kod nekih je pacijenata doslo do potpunog raz voja ulceroznog kolitisa, sto je zahtijevalo sustavnu i lokalnu primjenu stero ida, dok je j e d n o m pacijentu trebalo kirurski odstraniti d e b e l o crijevo zbog toksicnog m e g a k o l o n a koji se javio kao rezultat intramuskularne primjene diklofenaka.

73

Bextra (valdekoksib), jedan od posljednjih COX-2 preparata, ve

je u manje od godinu dana od stavljanja u prodaju b i o povezan s mnogim po zivot opasnim problemima koze, kao sto je Stevens-Johnsonov sindrom, a ta koer i s anafilaktickim s o k o m . Drugi lijekovi, kao sto je Celebrex ( c e l e k o k sib), povezuje se sa smrtima od gastrointestinalnih cireva i srcanih problema. Osvanule su i studije koje pokazuju da pacijenti koji uzimaju Vioxx (rofekoksib) imaju dvostruko veu sansu patiti od kardiovaskularnih problema kao sto je srcani udar, n e g o oni kojima je davan neki od NSAID preparata.

77

Kad

je americka Uprava za hranu i lijekove (FDA) naredila da koristenje Vioxxa prati strogo upozorenje, tvrtka Merck odlucila je povui lijek s trzista. U vri j e m e pisanja o v e knjige FDA je detaljno provjeravala ostale COX-2 inhibitore zbog slicnih ucinaka.

Zbog svih svojih nuspojava NSAID preparati nemaju nikakvu prednost u odnosu na jednostavne analgetike kao sto su aspirin i paracetamol. U jed-

234

235

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

Kao sto je to nerijetko slucaj s modernim »cudotvornim« lijekovima, agre sivno reklamiranje ovih bilo je preuranjeno, a testiranje nedostatno. COX-2 inhibitori nisu superaspirini -- s a m o aspirini u opasnijem obliku.

fetalnu cirkulaciju,

87

a ACE inhibitori ostetiti ili usmrtiti plod u razvoju, daju li

88

se tijekom drugog ili treeg tromjesecja t r u d n o e .

Nadalje, beta-blokatori mogu utjecati na odreene oblike pamenja. Tim Sveucilista Kalifornija u Irvineu podijelio je skupinu zdravih dobrovoljaca u

UJEKOVI ZA POVISENI KRVNI TLAK (HIPERTENZIJU)

Hipertenzija je jos j e d n o podrucje gdje g o l e m o mnostvo lijekova rijetko p o maze u borbi protiv stanja koje se cesto m o z e lijeciti razboritom prehranom i tjelovjezbom. Lijecnici su se s mukom probijali kroz razlicite tretmane lije kovima -- diureticima, beta-blokatorima i blokatorima kalcijevih kanala, reserpinom, klonidinom, metildopom -- bez vidljivog uspjeha. Studija kojom je o b u h v a e n o 2.000 pacijenata iz 13 ordinacija o p e prakse u Engleskoj, a koji su svi imali poviseni krvni tlak, pokazala je da je s a m o malo vise od p o lovine onih koji su uzimali lijekove za hipertenziju njima i ostvarilo umjere ne, o d n o s n o prihvatljive vrijednosti krvnog tlaka.

78

dvije p o d s k u p i n e , pri c e m u je jednoj dat propranolol, a drugoj p l a c e b o , sat vremena prije n e g o sto su im prikazivani dijapozitivi s dvije razlicite price. Testovi, koji su uzeti prije n e g o su slike bile pokazane, potvrdili su da su svi oni koji su dobili lijek bili potpuno beta-blokirani. Prva je prica u kratkim crtama slikama opisala s c e n u kada dijete u pratnji svoje m a j k e p o s j e u j e o c e v o radno mjesto. Druga je pak bila osmisljena da izazove j a k e e m o c i j e ; na putu do radnog mjesta na dijete je naletio automo bil i tesko ga ozlijedio. Tjedan dana nakon sto su vidjeli te slike, svim je sudionicima »na prepad« dan test pamenja, pri c e m u su obje skupine imale slicne rezultate u prepri cavanju pive price. Meutim grupa kojoj je dat propranolol imala je uvelike losije prisjeanje druge, emocijama nabijene p r i c e .

89

U SAD-u je svega petina

pacijenata na lijekovima uspjela postii o n o sto se smatra, kad je rijec o krv nom tlaku, skromnim ciljem (vrijednosti manje od 140 milimetara za stolicki i manje od 90 milimetara zive [Hg] za dijastolicki krvni tlak), n a v o d e podaci iz tamosnjega Nacionalnog programa praenja prehrane i zdravlja.

/V

Iako je studija ispitivala ucinak s a m o jedne doze beta-blokatora na zdrave ispitanike, a ne na srcane pacijente ili o n e s migrenom, studije na zivotinja ma dokazale su da p a m e n j e e m o c i o n a l n o obojenih dogaaja zahtijeva akti viranje beta-adrenergickih sustava koji su, naravno, blokirani beta-blokatorskim lijekovima.

Sto se

pak Europljana tice, ispitivanje 12.000 pacijenata iz pet zemalja pokazalo je da je s a m o treina njih, prema tvrdnji njihovih lijecnika, ostvarila ciljanu vri jednost kivnog tlaka. "

8

Ako i ne postoji puno dokaza da lijekovi za kivni tlak pomazu, zato pos toji mnostvo onih koji ukazuju na njihovu stetnost. J e d n a njihova osobito za brinjavajua nuspojava jest hipotenzija -- ili nagli pad krvnog tlaka kad o s o ba ustane -- sto m o z e izazvati vrtoglavicu i pad. Antihipertenzijski lijekovi takoer su glavni uzrok lomova kukova medu starijim o s o b a m a .

81

K O M B I N I R A N I LIJEKOVI ZA SRCE

Kad jedan lijek ne sredi zdravstveni problem, lijecnici su skloni pridodati mu jos jedan. »Politerapija« je pritom i rezultat cistog entuzijazma. Veina lijecni ka vjeruje da a k o jedan lijek cini n e k o dobro, dva e to ciniti dvostruko vise. To je ponajvise vidljivo u slucaju starijih osoba, kojima se c e s t o propisuje i do 10 lijekova i s t o d o b n o . K a k o premalo pacijenata s hipertenzijom, koji uzi maju lijekove, uspijeva ostvariti dobru kontrolu krvnog tlaka, tako se medici na dosjetila »ekipe« lijekova za hipertenziju. U danasnje e se vrijeme rijetko koji lijecnik pouzdati s a m o u jedan lijek za snizenje povisenoga krvnog tlaka. Siguran favorit jest kombinacija tiazidnog diuretika (najstariji glavni oslo nac u tretmanu hipertenzije) i beta-blokatora. Od pet milijuna Britanaca koji uzimaju antihipertenzijske lijekove vise od treine njih uzima kombinaciju diuretika i beta-blokatora. Drugim se kombinacijama zdruzuju diuretici i ACE-inhibitori (primjerice kaptopril), alfa-blokatori (poput prazosina) ili anta-

Iako se sve vrste lijekova za kontrolu krvnog tlaka pove

zuju s raznim poremeajima -- depresijom, seksualnim smetnjama, umorom i p o r e m e a j e m apetita -- za diuretike (koji bi trebali biti »siguran« lijek za krvni tlak) se p o k a z a l o da uzrokuju jedanaesterostruki porast s e e r n e boles ti;

82

beta-blokatori mogu biti jedan od uzroka smrti od raka k o d starijih mus

8 1

karaca; - ACE inhibitori mogu uzrokovati potencijalno fatalno osteenje bu brega,

84

ili smrt a k o se daju prebrzo nakon srcanog u d a r a ;

85

a blokatori kal

cijevih kanala povezuju se s teskim bolesnim stanjima koze, k a o sto je Stevens-Johnsonov s i n d r o m .

86

Lijecnici cak tim lijekovima saniraju trudnice s hi-

pertenzijom, unatoc cinjenici da beta blokatori mogu imati stetan ucinak na

236

237

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

gonisti angiontenzina II ( k a o sto je losartan). ACE-inhibitori se isto tako ud ruzuju s antagonistima kalcija. Te su se skupine lijekova pocele koristiti nakon pocetnih studija koje su pokazale da lijekovi daju bolje rezultate u kombinacijama n e g o diuretici sa mi.

90

beta-blokatori pak mogu izazvati suhou u ustima, ocima i kozi, dahta nje, o t e z a n o disanje ili kratak dah, polagane otkucaje srca, probleme sa spa vanjem, oticanje ruku i stopala, probavne smetnje poput proljeva ili zatvora, povraanje, bol u zglobovima ili leima, impotenciju, kozni osip, grlobolju, depresiju, gubitak pamenja, konfuziju pa cak i halucinacije. K tome, oni mogu prouzrociti anginu pektoris (bol o k o srca tijekom napora ili stresa) a k o ih se naglo prestane uzimati.

Tiazidni diuretici djeluju smanjivanjem kolicine natrija i v o d e u tijelu. Oni su pritom i jedini diuretici koji sire krvne zile. (Diuretici s povratnim djelova njem poveavaju protok urina u bubrezima, cime se smanjuje kolicina vode u tijelu. Diuretici koji cuvaju kalij cine isto sto i drugi diuretici, s a m o sto ne izazivaju gubitak kalija u tijelu.) Beta-blokatori blokiraju ucinak adrenalina na beta-receptore tijela uspo ravajui zivcane impulse koji putuju kroz srce, tako da o n o ne zamara. Betablokatori takoer k o c e receptore koji su odgovorni za puis i snagu srcanih otkucaja. ACF. inhibitori inhibiraju angiotenzin II, peptid koji suzava kivne zi le i poveava krvni tlak. Meutim problem uzimanja dva lijeka lezi u moguem umnozavanju nus pojava. Britanski Nacionalni institut za klinicku izvrsnost (National Institute for Clinical E x c e l l e n c e ) , koji je objedinio rezultate s e d a m studija provedenih na vise od 7 0 . 0 0 0 pacijenata, otkrio je da kombinacija diuretik/beta blokator poveava rizik za razvoj dijabetesa za 20 posto. Rizik iznosi 0,2 posto po g o dini, lako lijecnici ustraju u tvrdnji da je rijec o »minimalnom riziku«, on se prevodi u 6.666 novih slucajeva dijabetesa godisnje. U studiji o nuspojavama politerapije kombinacije iurelika i bela-blokatora ubrajaju se u o s a m najcesih krivaca.

91

Lijekovi za srcane bolesti

Kombinacija bela-blokator/blokator kalcijevih kanala takoer je postala vrlo popularna terapija za pacijente s koronarnom bolesti srca. Misao vodilja jest da e niska doza tih dvaju lijekova smanjiti broj i ozbiljnost napada angine pektoris ucinkovitije n e g o visoka doza pojedinacnog lijeka, i s manje nuspo java. K a k o mnogi cimbenici utjecu na ravnotezu izmeu snabdijevanja srca kisikom i njegovih potreba, a pojedinacni lijek m o z e reagirati s a m o na n e k e od tih faktora, lijecnici su jednostavno pretpostavili da e drugi lijek za srce, drugacijeg kemijskog djelovanja, mozda dati komplementarni doprinos. B u dui da lijekovi za anginu pektoris cesto uzrokuju povratne ucinke na krvo tok koji suzbijaju njihovu djelotvornost, pretpostavlja se i to da e te nezelje ne posljedice ponistiti djelovanje drugog lijeka. No te dvije pretpostavke nisu nikada izdrzale znanstvenu provjeru. Prema jednom pregledu rezultata vise kontroliranih klinickih pokusa, kombiniranje blokatora kalcijevih kanala s malim dozama beta-blokatora rijetko je kad imalo dodatne prednosti za pacijente s anginom pektoris, a pritom m o z e p o veati nezeljene reakcije do 60 p o s t o .

96

Pritom kombinirani lijekovi izaziva

92

ju psihicke nuspojave, ukljucujui i toksicna konfuzna stanja i p s i h o z e .

To su s a m o posljednje objavljene nuspojave antihiperteznijskih lijekova za koje se pretpostavlja da su najsigurniji; troje od svakih 100 pacijenata smaira ili lako nepodnosljivima da prekida njihovo uzimanje.

93

Dodatni je problem u tomu sto veina lijecnika ne razumije u cijelosti ka ko svaki od tih lijekova z a s e b n o ublazava anginu pektoris. Beta-blokatori djeluju o m e t a n j e m receptom u srcu koji primaju impulse kemijskih izluciva nja tijekom napora ili stresa. K a k o to djelovanje inhibira porast srcanih otku caja i kivnog tlaka tijekom napora, oduvijek se pretpostavljalo da lijekovi ub lazavaju anginu pektoris i druge simptome koronarne bolesti smanjenjem potreba srca za kisikom. Kako su elektricki impulsi srca (koji kontroliraju skupljanje i sirenje pri svakom otkucaju) usmjeravani kalcijevim ionima, blokatori kalcijevih kanala -- koji rade tako da usporavaju te elektricke signale -- teoretski usporavaju otkucaje vaseg srca. Oni takoer pomazu sirenju ar terija, poveavajui protok krvi i, pretpostavlja se, olaksavajui rad srca koje

Druge nuspojave

diuretika o d n o s e se na vrtoglavicu pri ustajanju ( z b o g niskoga krvnog tlaka), p o r e m e a j e krvi, k o z n e reakcije, impotenciju, giht, pankreatitis te pomanjka nje brojnih vaznih nutrijenata k a o sto su kalij, magnezij, koenzim Q 1 0 i cink. Diuretici usto m o g u dovesti do raka bubrega. Ironicno, no diuretici mogu bi ti narocito problematicni kod osoba sa srcanim bolestima. ' Oni takoer uz

9 1

rokuju problem koji bi upravo trebali sprecavati: niski krvni tlak m o z e ovcsii do potencijalno smrtonosnih kardiovaskularnih p r o b l e m a .

95

238

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

treba pumpati krv kroz tijelo. U skladu s time, mnogi su se lijecnici rukovo dili pretpostavkom da blokatori kalcija oslobaaju podrucja u tijelu sa zacepljenim krvnim zilama poveavajui snabdijevanje srca kisikom. Ta je ideja -- da beta-blokatori i blokatori kalcija na neki nacin rade u tandemu, poveava jui snabdjevenost srca kisikom i smanjujui potrebu za njim -- u pozadini snazne potpore unutar medicinske zajednice za njihovo kombinirano koris tenje. Meutim o b a lijeka stvarno ublazavaju anginu pektoris na izrazito slican nacin -- smanjujui potrosnju kisika u srcu, ogranicavajui poveanje srca nih otkucaja, preraspodjeljujui protok krvi od srca i opustajui krvne zile. Stovise, novija opazanja ukazuju na to da ta dva lijeka ne moraju nuzno biti u skladnoj interakciji. Iako blokatori kalcija mogu zaustaviti arterijsko ste zanje LI srcu p r o u z r o c e n o beta-blokatorima, to se m o z e dogoditi s a m o u di jelovima tijela s normalnim protokom kivi, i m o z e s a m o dalje smanjiti protok krvi u onim podrucjima srca koja su ve u opasnosti. J e d n a k o tako, dok b e ta-blokatori mogu sprijeciti ubrzanje pulsa potaknutoga kalcijevim blokatorima, to ne znaci da pritom sprecavaju snizenje krvnog tlaka, koje c e s t o uzro kuju blokatori kalcija. Kalcijevi blokatori mogu cak i pogorsati anginu pekto ris a k o se krvni tlak snizi u znacajnoj mjeri. Na m n o g o drugih nacina ta dva lijeka djeluju antagonisticki. Beta-bloka tori mogu poveati ucinak blokatora kalcija na snizenje kivnog tlaka te time poveati rizik za nedostatnu snabdjevenost srca krvlju. Kombinacija takoer m o z e pogorsati anginu pektoris ako dva lijeka udruzeno prouzroce brze ot kucaje srca. Beta-blokatori mogu dokinuti s p o s o b n o s t kalcijevih blokatora da opustaju krvne zile. Nenormalno niski krvni tlak, koji izaziva vrtoglavice i nagle padove, te pogorsava stanje srca i mane upravljanja (to jest probleme s elektrickim signalima iz m o z g a ) , znatno e se c e s e dogoditi tijekom tera pije kombinacijom lijekova n e g o kod terapije pojedinacnim lijekom. '

9

J e d n a druga studija Instituta pokazala je da su pacijenti koji su uzimali blokatore kalcijevih kanala imali 60 posto veu vjerojatnost za srcani udar nego oni koji su uzimali ili s a m o diuretike ili s a m o beta-blokatore. Ustanovljeno je da je nifedipin najopasniji blokator kalcijevih k a n a l a .

98

LIJEKOVI ZA EPILEPSIJU

S tako spektakularnim nizom lijekova dostupnih za farmakoterapiju, lijecnici se tesko odlucuju ne ciniti nista -- o d n o s n o prikloniti se »cekaj-i-vidi« pristu pu k a k o bi vidjeli h o e li se stanje s a m o od sebe rijesiti. Premda lijecnici tvr de da su i vise no oprezni kada je rijec o automatskom propisivanju antikonvulzivnih lijekova djeci s blagim nesvjesticama i napadajima, jos uvijek je si rom uvrijezeno misljenje da e se, ukoliko nisu potisnuti lijekovima, epilepticki napadaji ponavljati, a da lijekovi mogu djelovati na tijek bolesti tako sto e smanjiti rizik progresije epilepsije. Problem je u t o m e sto se epilepsija beznadno predijagnosticira. Strucnjaci Djecje b o l n i c e u Birmingliamu zakljucili su da je o k o polovine slucajeva ta kozvane m l a d e n a c k e epilepsije krivo dijagnosticirano.

99

To je tim znacajnije

jer se vjeruje da je polovina od 340.000 slucajeva kronicne epilepsije u Veli koj Britaniji zapocela u djetinjstvu. Dr. Michael Prendergast, specijalist djecje psihijatrije u toj bolnici, ispitao je 311 djece koja su dosla u bolnicu pod sum njom ili s dijagnozom epilepsije, te otkrio da je njih 138 (44 posto) nije ni imalo. Njegovi su rezultati skoro identicni onima iz skotske studije bolnice Royal Hospital for Sick Children u Glasgowu. U toj je studiji dr. J o h n Ste phenson, specijalist pedijatrijske neurologije, nasao da 47 posto ispitivane djece zapravo nije imalo epilepsiju. J a c q u i iz East Grinsteada, koja sada ima 36 godina, dijagnosticirana je epi lepsija kada je imala 11 godina, nakon sto je pretrpjela nekoliko nesvjestica. O n a je o d m a h stavljena na terapiju antikonvulzijskim lijekovima iako se piva konvulzija pojavila tek nnkon sto je pocela uzimati lijekove. G o d i n e su pro tekle u borbi s bezbrojnim nuspojavama lijekova, ukljucujui u to nesvjestice i konvulzije. Kad je pocela smanjivati dozu lijekova koje je uzimala, njezini su se napadaji b r o j c a n o smanjili, od 200 na nekoliko desetaka godisnje. David Chadwick, profesor neurologije u Centru za neuralgiju i neuroki rurgiju Walton u Liverpoolu, misljenja je da je epilepsija zajednicki nazivnik za grupu poremeaja, a ne jedna, h o m o g e n a bolest. Za n e k e slucajeve epi lepsije kao sto je »benigna rolandicka epilepsija« kod djece, u kojoj se napa-

Americki su lijecnici upozoreni da prestanu propisivati kalcijev blokator nifedipin. Americki Nacionalni institut za srce, plua i krv (National Heart, Lung and B l o o d Institute) upozorio je lijecnike da kratkodjelujui nifedipin »treba koristiti s velikim oprezom, a k o u o p e treba«. Upozorenje se temelji na studiji 16 znanstvenih pokusa kratkodjelujueg nifedipina kojima je obuhva e n o vise od 8 . 0 0 0 pacijenata. Rizik smrtnosti p o v e a o se s poveanjem do ziranja; kod dnevnih doza izmeu 30 i 50 miligrama rizik je 1,06 puta vei od prosjecnog, a g o t o v o tri puta povean kod dnevne d o z e od 80 miligrama.

240

241

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

daji (ograniceni na lice, vrat i ruke) dogaaju s a m o za vrijeme spavanja, pos toje cvrsti dokazi da napadaji prestaju sami od s e b e sredinom mladenastva. Stovise, preliminarni podaci govore o tome kako je stav da e ljudima biti bolje uzimaju li lijekove za rani tretman daleko od »konacnog«. ""

1

na ima upola manje izgleda za daljnje napadaje, na kraju ustanovilo da izme u dviju ispitivanih skupina nije bilo razlike u pogledu vremena remisije. Lijecnici doista nemaju dovoljno informacija koje bi sa sigurnosu bile ohrabrujue za rani tretman, posebice stoga sto sve antiepilepticke lijekove prati mnostvo potencijalno smrtonosnih ucinaka. U jednoj su novijoj studiji nuspojave bile tako ozbiljne da je gotovo cetvrtina pacijenata na fenobarbitonu, i 11 p o s t o onih na karbamazepinu, moralo odustati od lijekova. " U

1 7

Od nekolicine dugotrajnih studija koje su istrazivale c i m b e n i k e koji pred viaju najmanje petogodisnju remisiju napadaja, jedna je ustanovila da su razvoj epilepsije prije dobi od 16 godina i izostanak osteenja mozga, tonicko-klonickih napadaja (»grand mal«) ili abnormalnosti na elektroencefalogramu (EEC) isli u prilog remisiji, bez obzira na to jesu li lijekovi bili davani ili n e . " " (Treba naglasiti da David Chadwick kaze da je situacija znatno razlicita kod drugih oblika epilepsije poput mladenacke mioklonicne epilepsije, kod koje pacijenti koji su imali velike napadaje imaju velike izglede za relaps [po navljanje! a k o se lijekovi o d b a c e . Toj skupini pacijenata antiepilepticki lije kovi mogu spasiti zivot.) K a k o je tesko nai epilepticare koji ne primaju terapiju, vrlo je tesko znati je li rano davanje lijekova ucinkovito. No provedene studije ukazuju na to da uzimanje lijekova zapravo i ne cini neku razliku. U jednoj je od njih polovina grupe koja nije bila na lijekovima nakon 20 godina usla u »remisiju«. A to je istovjetno postotku onih kod kojih dolazi do remisije nakon niza godina uzi manja lijekova."

12

jednom od prvih medicinskih ispitivanja sigurnosti antiepileplikih lijekova kod d j e c e devet posto djece, koja su dobivala fenobarbiton za lijecenje epi lepsije, moralo je odustati zbog ozbiljnih nuspojava. Istrazivaci iz bolnice King's College u Londonu utvrdili su slican problem s fenitoinom, a najmanje cetiri posto d j e c e reagiralo je ili na natrijev valproat ili k a r b a m a z e p i n .

108

Svi su antiepilepticki lijekovi zaista potencijalno letalni; proizvoac valproicne kiseline (Epilim u Velikoj Britaniji; D e p a k e n e ili D e p a k o t e u SAD-u) upozorava a su pacijenti koji su uzimali lijek umrli od zalajenja jetre. To se mozda dogodilo i dvanaestogodisnjoj I lelenor Bye, kojoj je davan Epilim -- u to vrijeme smatran sigurnim lijekom. Njezina majka pise: U sve nekoliku tanja mjeseci onu je pocelu S kopniti pred mojim ocima. i kosa Postujuki pocela i da je

i pocela je Lijecnik je

halucinirati. bio uvjeren

vremenom joj je

Slicno tomu, u jednoj skupini pacijenata u Africi i drugoj u

ispadati. uziva

da je

emocionalno poremeena

Ekvadoru, kod kojih je tretman kasnije z a p o c e o , stope sestomjesecnih remi sija bile su istovjetne onima kod populacije kojoj je davana rana terapija lije kovima. "

1 3

u paznji. se stanje nastavilo tjelesne dijete bila je dana dokaze pogorsavati sve tezine. koje u mota bunilu dok je nije jos spala uvijek oko na samo mislio malog bolnicko na kako prsta.

Njezino polovinu je ona Nakon lijecenje. Morala je

svoje samo osam

normalne razmazeno mjeseci

Lijecnik svoje i

Novi pokazatelji govore o tome da djeca koja su pretrpjela svoj prvi na padaj n e e losije proi a k o se pocetak terapije odgodi dok se ne vidi h o e li se dogoditi drugi napadaj. Odgaanje terapije ne smanjuje izglede za kasni jom kontrolom napadaja, kao sto ni ne utjece na moguu remisiju dok dijete raste. Jedina prednost odmah zapocetog tretmana jest da on m o z e odgoditi sljedei napadaj, ali lijecnici i roditelji koji inzistiraju na terapiji ve nakon pr vog napadaja nikada n e e znati je li on m o g a o biti i j e d i n i .

101

roditelje

zaprimljena svega

Umrla je umrijeti

nekoliko da im

kasnije,

teska,

19 kilograma.

da je bolesna.

ANTIDEPRESIVI

Lijekovi su vrlo podlozni modi. Kad se lijecnici zanosu nekim novim kemij skim s p o j e m , za koji se cini da je napravio cuda u j e d n o m podrucju, oni bi ga rado isprobali i za sve druge bolesti. Do nedavno je najnoviji cudesan li jek bio »selektivni inhibitor p o n o v n e pohrane serotonina«, o d n o s n o 5-HT li jek -- aktivna k o m p o n e n t a Prozaca. Vjeruje se da su jedan od uzroka (ili ishoda) depresije i suicidalnog pona sanja niske koncentracije serotonina, kemijske tvari u mozgu, kao sio se to

Najvise pokazatelja o ranom tretmanu upuuje na to da pacijentima koji uzimaju lijekove zapravo m o z e biti gore. U jednoj su studiji pacijenti koji su imali napadaje nakon ozljede glave, te uzimali lijek fenitoin za epilepsiju, imali vise napadaja n e g o oni koji su uzimali p l a c e b o . " Talijansko je istrazi

1 5

vanje, koje je usporeivalo pacijente koji su uzimali lijek i o n e koji su uzimali seernu labletu, s cvrstim uvjerenjem da e se pokazati kako lijecena skupi-

242

243

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

dogaa onima koji imaju niske vrijednosti kolesterola. Prozac (ili fluoksetin, sto je njegovo g e n e r i c k o ime) djeluje poveavajui raspolozivost serotonina u mozgu; to se postize usporavanjem prolaza (ili »ponovne pohrane«) toga n e u r o h o r m o n a u stanice zivcanog sustava. Prozac je prodavan k a o fantastic no poboljsanje u odnosu na starije »triciklicke antidepresive« jer on nije seda tiv, ne utjece na u m n e ili fizicke sposobnosti, te ima manje nuspojava za ve inu pacijenata. Prozac je potkraj osamdesetih s veseljem pozdravljen u medijima kao no vo rjesenje za depresiju na koje smo svi cekali, te ubrzo postao najbolje pro davan antidepresiv u Americi, posebice nakon sto je rasprodana publikacija Slusajui Prozac (Listening to Proza). na americka pilula za sreu. Entuzijasti v e planiraju prosiriti primjenu Prozaca i njegovih klonova na pacijente s p r o b l e m o m debljine, oboljele od raka koji pate od mucnina sto prate lijekove protiv raka, o s o b e s opsesivno-kompulzivnim poremeajem, pa cak i na z e n e koje muci PMS. Uz to, budui da postoje neki dokazi da ta vrsta lijeka smanjuje ovisnost (za razliku od Valiuma i drugih benzodiazepina) stimuliranjem m o z d a n o g mehanizma za nagradu (zadovoljstvo), lijecnici razmatraju mogunosti njegova koristenja za kontrolu pusenja i ovisnosti o drugim lijekovima. U primamljivim se brosurama za Prozac ne spominje vise od sto sudskih postupaka s kojima se suocio proizvoac Eli Lilly, a koje su pokrenuli paci jenti koji tvrde da ih je Prozac naveo na suicidalne i homicidalne misli i djela. U j e d n o m je slucaju korisnik Prozaca ubio pet, a ranio 12 suradnika u s v o m e radnom okruzenju. U drugome je zena napala svoju majku grizui je, pri c e mu joj je odgrizla vise od 20 komadia mesa. Tvrtka Eli Lilly uspjela se nago diti s obiteljima zrtava koje je divljackom pucnjavom iz vatrenog oruzja, dok je uzimao lijek, ubio ili ranio J o s e p h W e s b e c k e r .

109

upozorenjima koje je objavio sam proizvoac lijeka Eli Lilly, o k o 10 do 15 posto pacijenata u pocetnim je klinickim ispitivanjima izvijestilo o tjeskobi i nesanici; kod devet posto, narocito pacijenata manje tjelesne tezine, doslo je do znacajnoga gubitka tezine ili do anoreksije. U jednoj je studiji 13 posto pacijenata koji su uzimali lijek izgubilo vise od pet posto svoje tjelesne tezi n e . " Drugim rijecima, priblizno jedan od 10 pacijenata iskusit e od lijeka is

1

te simptome koje njime pokusava izlijeciti. Za Prozac se takoer zna da utjece na svaki sustav tijela, ukljucujui ziv cani, probavni, disni, kardiovaskularni, misino-skeletni i urogenitalni sustav, te kozu i a d n e k s e (kosa, nokti). Nuspojave se o d n o s e na, najcese, smetnje vida, lupanje srca, manije/hipomanije, drhtanje, s i m p t o m e nalik na gripu, aritmije srca, bol u leima, osipe, znojenje, mucnine, proljev, bol u trbuhu i gubitak s e k s u a l n o g poriva. U rjee se nuspojave ubrajaju nesocijalno pona sanje, vienje dvostruke slike, gubitak pamenja, katarakta i glaukom, astma, artritis, osteoporoza, krvarenje u zelucu, upala bubrega i impotencija. Prozac jos, premda rijetko, m o z e izazvati nenormalne snove, uznemirenost, grceve, deluziju i e u f o r i j u . "

2

Preciznije,

postao je najbolje

prodava

Prozac m o z e prouzrociti i seksualne smetnje kod do j e d n e treine koris nika. Na takve je seksualne probleme kod korisnika fluoksetina ukazao F. M. J a c o b s e n u svojem radu, koji nije digao veliku prasinu, objavljenom 1992. godine u strucnom casopisu Journal of Clinical Psychiatry. Rad objavljen u is tom casopisu godinu kasnije utvrdio je da stopa seksualne disfunkcije za vri jeme terapije lijekom iznosi cak do 75 p o s t o . " ' Nastojei biti korak ispred, nekoliko je proizvoaca lijekova plasiralo dru gu generaciju proizvoda. Mirtazapin ( R e m e r o n ) je antidepresiv koji djeluje na razine serotonina (koji, poznato je, upravlja raspolozenjem) u mozgu, ali ne na nacin selektivnih inhibitora p o n o v n e pohrane serotonina. Za razliku od njih, ovaj je lijek o z n a c e n kao »noradrenergicni i selektivni serotonergicni antidepresiv« (NaSSA). Lijecnici sada vjeruju da je nedostatak dviju kemijskih tvari u mozgu -- norepinefrina (noradrenalina) i serotonina -- odgovoran za depresiju. Mirta zapin, vjeruje se, djeluje poveanim otpustanjem obiju tih kemikalija iz zivca nih stanica u mozgu. Postoje dva alfa-2 »serotonergicna« reeeptorska mjesta na zivcanim stani cama mozga, a norepinefrin i serotonin o b i c n o se vezu na te receptore, sto je proces na koji ne utjecu SSRI lijekovi. To dovodi do mnogih za SSRI lijeko-

lako je americka Uprava za hranu i lijekove oslobodila Prozac od pove zanosti s nasiljem, novija studija ukazuje na to da je^od pacijenata na svim ti povima antidepresiva najvei broj suicida zabiljezen kod onih pacijenata koji su bili na serotoninskim inhibitorima." Na tim SSRI ("Selective serotonin re

0

uptake inhibitor«) lijekovima sada stoji uokvireno upozorenje o riziku suicida kod djece. Kako je Prozac-generacija sada to i sama otkrila, najbolje prodavana ta bleta za sreu nudi niz stetnih ucinaka na gotovo svaki tjelesni sustav. Prema

244

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

vc uobicajenih nuspojava kao sto su nesanica i tjeskoba. S druge strane, NaSSA lijekovi, cini se, selektivno blokiraju receptorska mjesta te time spreca vaju da se dvije kemikalije vezu na zivcane stanice. Ocekivani rezultat loga jest pojacanje ucinka podizanja raspolozenja tih dviju kemijskih tvari po ot pustanju iz zivcanih stanica. Zbog jedinstvenog djelovanja NaSSA lijekova farmaceutske su kompanije mislile da su k o n a c n o rijesile problem otpustanja serotonina b e z izazivanja svih takozvanih problema »rebounda«, o d n o s n o povrata serotonina. Pocetni su nalazi bili impresivni. Cinilo se da lijek djeluje j e d n a k o dobro kao i stari lijekovi, uz minimalne nuspojave: pospanost, sklonost prejedanju i stoga dobitku na t e z i n i .

1,4

Migrena

U ranim su 1990-ima farmaceutske kompanije izasle na trziste s lijekom koji je takorei c u d o t v o r n o rjesenje za svakog tko redovito pati od migrene: su matriptan (Imitrex® ili Imigran®), prvi u nizu triptana, o d n o s n o selektivnih agonista serotoninskih receptom, pojavio se kao prvi lijek koji m o z e preki nuti napad migrene prije negoli se on u potpunosti razvije. Sumatriptan, ago nist 5 - H T (serotoninskih) receptora, trebao bi djelovati suzavanjem prosire nih mozdanih krvnih zila. Sumatripan je razvijen nakon sto su znanstvenici revidirali svoje misljenje o uzrocima migrena. Dr. Frank Clifford-Rose iz bolnice Charing Cross, koji je p o m o g a o u koordinaciji mnogih studija o sumatriptan^ kaze da migrena nije izazvana kivnim zilama u s a m o m mozgu, v e da se sada vjeruje k a k o je ona bioloska bolest zivcanog sustava te da serotonin ima kljucnu ulogu u tome. Ve se dulje vrijeme zna da 5-HT (5-hidroksitriptamin, serotonin) moze izaz vati glavobolje, a eksperimenti su pokazali da se otpusta tijekom napadaja migrene. Za razliku od konvencionalnih lijekova protiv bolova, koji jednostavno privremeno poveavaju vasu snosljivost za bol, triptani djeluju na razine se rotonina (koji p r e n o s e zivcane signale do mozga) -- k o n a c n o zaustavljajui upalu i sirenje mozdanih krvnih zila. Sam je lijek molekularni blizanac serotonina ( 5 - H T ) i kao takav blokira re ceptore serotonina. Djelovanje je, pretpostavlja se, vrlo selektivno, sto znaci da izaziva suzavanje krvnih zila u mozgu a da se pritom ne utjece na o k o 15 drugih 5-HT receptora u tijelu koji su povezani sa zgrusavanjem kivi, plui ma, gastrointestinalnim traktom i drugim. Farmaceutska tvrtka G l a x o prva je izisla s lijekom koji se kemijski odnosio na 5-HT, a s o c e k i v a n o m s p o s o b n o sti takva tipa visokoselektivnog djelovanja. G o d i n e 1 9 9 1 . tvrtka G l a x o odusevljeno je, nakon sto su brojne studije p o kazale o b e a v a j u e rezultate, lansirala sumatripan k a o »revolucionarnu akut nu terapiju za migrenu«. U ranim ispitivanjima, kada su farmaceutske kue proizvele prvi brzodjelujui oblik lijeka za injektiranje, sumatriptan je poka zao zadivljujue rezultate, smanjivsi umjerene do teske glavobolje na blage ili nikakve u od 81 do 86 posto p a c i j e n a t a .

117

Temeljem toga, americka Uprava za hranu i lije

kove, britansko Povjerenstvo za sigurnost lijekova, kao i slicna regulatorna tijela u mnogim drugim zemljama odobrili su uporabu mitrazapina. Jedva da se tinta osusila na tim odobrenjima, a v e su poceli pristizati iz vjestaji o ozbiljnim nuspojavama. Savjetodavni o d b o r za stetne reakcije lije kova australske vlade objavio je, nakon sto je izdano pola milijuna recepata, da je pristiglo 2 5 3 izvjestaja o stetnim reakcijama na mitrazapin. U njih se ubrajalo i 16 prijavljenih slucajeva konvulzija i 15 slucajeva moguih ozbilj nih abnormalnosti krvi i kostane s r z i .

115

Krvni poremeaji odnosili su se na neutropeniju (smanjen broj neutrofilnih leukocita, fagocitnih stanica koje sudjeluju u odgovoru na upalu), trombocitopeniju (smanjen broj krvnih plocica), limfopeniju (smanjen broj limfocita) i pancitopeniju (smanjenje svih komponenti kivnih stanica). Veina pa cijenata razvila je simptome kivnih poremeaja za manje od dva mjeseca od pocetka terapije. Druge stetne reakcije ukljucivale su n o n e more, halucinacije, tjeskobnost i uznemirenost, povraanje, mialgiju/artralgiju (bol misia/zglobova), kozne reakcije, trzanje, poveanje tezine i cak smetnje u radu jetre. Lijek je sada u uzem izboru lijekova za koje britansko Povjerenstvo za si gurnost lijekova drzi da su lijekovi od »trenutacnog interesa« -- drugim rijeci ma oni na k o j e se pazi zbog stetnih ucinaka. U engleskoj se studiji, u koju je bilo ukljuceno vise od 13-000 pacijenata koji su uzimali mirtazapin, gotovo sest posto pacijenata zalilo na pospanost ili osamuenost zbog lijeka, a o k o tri posto o s j e a l o je umor i klonulost tije kom pivog mjeseca terapije. Dva pacijenta imala su kivne p o r e m e a j e : neu tropeniju i agranulocitozu (naglo smanjenje broja bijelih kivnih s t a n i c a ) . "

1 1

Od toga je vremena cjelokupna farmaceutska industrija bila j a k o zaposle na proizvodnjom brojnih sumatriptanu slicnih lijekova: zolmitriptana, naratriptana, rizatriptana, almotriptana, frovatriptana i eletriptana. Ti su lijekovi

247

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Cudesna izljecenja

dostupni u obliku injekcija, tableta, pa cak i nazalnih sprejeva. Nakon pocet nih hvalospjeva na sva zvona, medicina se pocela stisavati k a k o su poceli pristizati izvjestaji koji ukazuju na to da pacijenti koji uzimaju te lijekove mozda mijenjaju jedan zdravstveni problem za drugi. O k o od pet do osam posto pacijenata imalo je bolove u prsnom kosu, slicne onima k o d angine pektoris, uglavnom stoga sto se pokazalo da lijek utjece na stezanje zila ne s a m o u mozgu ve i na drugim mjestima (suzenjem kivnih zila i smanjenjem protoka krvi povisuje se krvni tlak). Slijedom toga sumatriptan nije preporuc ljiv ni za koga sa srcanim problemima. Kako taj preparat djeluje na krvne zi le, tako se oduvijek pretpostavljalo da je bol u prsnom kosu povezan sa sr cem. No rezultati sada pokazuju da bol m o z e poceti u jednjaku (kanalu koji spaja zdrijelo i z e l u d a c ) . " Rezultati jedne studije o pacijentima koji su uzi

8

grenu u roku od pet do deset sati nakon gotovo svakoga napada. U jednoj drugoj studiji svi osim jednog pacijenta sljedeeg su dana opet imali glavo bolju.

127

U Njemackoj je jedna skupina pacijenata bila prisiljena, n a k o n prosjecno devet mjeseci, uzimati lijek gotovo svakodnevno k a k o bi se sprijecilo vra anje glavobolje. J e d n a je o s o b a , koja je inace patila od migrene s a m o jed nom m j e s e c n o , pocela dobivati napadaje svakog jutra, n a k o n sto je p o c e l a uzimati sumatriptan.

128

Naravno, sto vise patite od migrene, to je vea vasa ovisnost o lijeku. Tvrtka G l a x o porice postojanje ikojeg dokaza ovisnosti o lijeku te naglasava da je lijek o d o b r e n s a m o za kratkotrajan, s prekidima, tretman akutnih napa daja migrene, a ne za svakodnevnu prevenciju. U Goteburskoj klinici 70 posto pacijenata iskusilo je jednu ili vise nuspo java, ukljucujui u to bol u vratu, simptome u prsnom kosu, umor, zujanje u usima i reakciju na mjestu uboda injekcijom. Oralno uzimani lijekovi mogu dodatno izazvati mucninu i povraanje. Osim mnostva nuspojava, i istinska je ucinkovitosti sumatriptana pod znakom pitanja. Iako je cak 90 posto pacijenata reagiralo na tri tretmana, stu dije su p o k a z a l e da e s a m o o k o 5 0 -- 6 0 posto njih reagirati na lijek tijekom bilo kojeg n a p a d a .

129

mali sumatriptan pokazali su da nema promjena u elektrokardiogramu, dok su se stezanja jednjaka vidljivo pojacala. Kod petine pacijenata ukljucenih u tu studiju razvili su se bolovi u grudima, koji su trajali izmeu dvije i 45 mi nuta, premda se cinilo da nema povezanosti izmeu vremena nastupa boli i abnormalnih ocitanja pomicanja jednjaka. Do promjena u krvi doslo je kod pacijenata koji su uzimali standardne terapeutske d o z e sumatriptana; krvni tlak u pluima i aorti raste za 40 posto, o d n o s n o 20 posto, sto m o z e znaciti da napetost u prsnom kosu nastaje zbog kivnih zila u pluima ili onih koje se pruzaju sirinom tijela, prije n e g o u jed n j a k u . " U rijetkim su slucajevima osobe koje su uzimale sumatriptan iskusi9

Mnoge od nuspojava lijeka upuuju na to da o c e k i v a n o

selektivno djelovanje nije bas tako selektivno jer utjece i na mnoga druga 5-HT receptorska mjesta. K a o sto je to uvijek slucaj u medicini, kad se opasnosti n e k o g takozvano ga cudotvornog lijeka k o n a c n o razotkriju, farmaceutske kompanije tada izla ze s novom, »poboljsanom« verzijom. Posljednje generacije lijekova -- e l e triptan, naratriptan i rizatriptan -- trebale bi rijesiti problem reakcija na su matriptan. Meutim posljednji pokazatelji o djelovanju eletriptana govore o t o m e da on izaziva sve nuspojave sumatriptana,

130

le spazam koronarne arterije. krvi prema s r c u :

121

120

Postoji takoer mali rizik za smanjeni protok

angiografski nalazi pacijenata na sumatriptanu pokazali

122

su da lijek zaista steze arterije.

J e d n a zena bez a n a m n e z e vaskularne boles

123

ti pretrpjela je fatalni srcani udar nakon injekcije s u m a t r i p t a n a ,

a kod naj

manje dvoje pacijenata doslo je do razvoja ozbiljnih nepravilnosti srcanih ot kucaja.

12,1

Kod nekih pacijenata pritisak ili bol u grudima siri se prema lijevoj

125

ukljucujui i navale krvi u

ruci i glavi, kao k o d angine p e k t o r i s .

lice, lupanje srca, nelagode u nosu, nadrazaj oka, smetnje vida i uznemire nost. Ipak, nuspojava koja najvise zabrinjava jest m o g u n o s t srcanog ili mozda nog udara. Pristizu izvjestaji o pojedinacnim slucajevima pacijenata za koje nije ustanovljen rizik ni za j e d n o od tih stanja, a koji su ipak pretrpjeli srcani li mozdani udar nekoliko sati nakon uzimanja jednog od triptana. U Svicar skoj je jedna zena pretrpjela mozdani udar nakon injektiranja dviju doza su matriptana; 30 minuta nakon druge injekcije glavobolja joj se silno pojacala,

J e d n a od najnezgodnijih nuspojava koja prali ovu inace uspjesnu klasu li jekova jesu povratne (»rebound«) glavobolje. U j e d n o m ranom ispitivanju vi se od treine pacijenata, kojima je isprva sumatriptan d o n i o olaksanje, patilo je od ponavljajuih »rebound« glavobolja, sto lijek nije uspio sanirati.

126

Neke

su studije pokazale da do polovine pacijenata ima povratne glavobolje. U Goleburskoj klinici za migrenu u Svedskoj nasli su da je vise od polo vine pacijenata kojima je sumatriptan davan injekcijom imalo ponovnu mi-

248

249

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

pocela je povraali i osjeati paralizu lijeve strane tijela prije nego sto je izgu bila svijest. U slicnoj situaciji glavobolja jedne zene u SAD-u ozbiljno se p o gorsala; kasnije je nalaz CAT skeniranja pokazao da je zena pretrpjela krvare nje u m o z g u .

131

za kontrolu narkotika pri Ujedinjenim narodima (UN International Narcotics Control B o a r d ) pregledao je zapise priblizno 400 pedijatara koji su propisiva li Ritalin, i nasao da polovina djece koja su bila dijagnosticirana s p o r e m e a jem paznje nisu prosla ni psiholosko testiranje ni provjeru sposobnosti prije uzimanja lijeka. Zakljucak je Odbora da su frustrirani roditelji ili odgajatelji i lijecnici bili prerevnosni u etiketiranju raznih p o t e s k o a u ponasanju kao ADHD.

,3S

Ostali izvjestaji o pojedinacnim slucajevima o d n o s e se na fatalne srcane udare koji su pogodili o s o b e koje su uzimale lijek, a k o j e pritom nisu bolovale ni od kakve kardiovaskularne b o l e s t i . '

13

Novija analiza podataka uzetih od osoba koje pale od migrene otkrila je da nema povezanosti izmeu koristenja triplana i m o z d a n o g ili srcanog uda ra.

133

Do n e d a v n o su zagovornici Rilalina drzali da lijek, amfetamin, djeluje kao supresant na djecu korekcijom biokemijske neravnoteze u mozgu. Ne s a m o da n e m a nikakva dokaza da metilfenidat korigira tu neravnotezu, n e g o n e m a ni dokaza za to da Ritalin osigurava ikakvu trajnu promjenu. Kao sto tvrtka Ciba ( p r o i z v o a c ) priznaje, ne postoje dugotrajne studije o sigurnosti ili ucinkovitosti Ritalina.' '

3 ;

No rijec je o kohortnoj studiji (jednostavna razrada i usporedba razvoja

o s o b a iz jedne s k u p i n e u n e k o m vremenu), koja se ne m o z e smatrati k o n a c nom. Mnogi istrazivaci kazu da o s o b e koje pate od migrene imaju vei rizik za mozdani u d a r , ' premda je ta tvrdnja drugdje nasiroko o s p o r a v a n a .

13 135

Uporaba je triplana kontraindicirana kod pacijenata s hemiplegickom (jedno stranom) ili bazilarnom (s mucninom, vrtoglavicom i moguim gubilkom svi jesti) migrenom z b o g m o g u e cerebralne vazokonstrikcije, sto je presutna in dikacija da lijecnici i sami vjeruju u postojanje te povezanosti. '

I3f

Nadalje,

psihijatrijski

prirucnik

The American

Text

book of Psychiatry navodi 75 posto poboljsanja s Ritalinom u usporedbi s 40 posto odgovora na placebo, sto navodi na zakljucak da bi polovina uspjes nog reagiranja na Ritalin mogla bili rezultat puke s u g e s t i j e .

Mo

U studiji i z j o -

hannesburga, koja je utvrivala ucinkovitost lijeka, s a m o je dvoje od 14 d j e c e reagiralo na njega. Stovise, kod jednog je djeteta koje je uzimalo lijek doslo do blagog, a kod jednog do znacajnog pogorsanja. Ne treba smetnuti s uma da je ovaj lijek stavljen u klasu kontroliranih tva ri druge kategorije, j e d n a k o kao i barbiturati, morfij i ostale tvari s visokim potencijalom za stvaranje ovisnosti ili pretjerano uzimanje. Stimulativni lije kovi n a v o d n o imaju paradoksalan ucinak na djecu. Oni ih umiruju, ali je uci nak c e s t o n e u j e d n a c e n . Djeca postaju primirena tijekom dana, ali stimulirana nou, pa im je normalan san o n e m o g u e n . Iako tvrtka Novartis, koja proiz vodi Ritalin, nijece bilo kakav potencijal lijeka za stvaranje ovisnosti, u njego vu opisu u americkom kompendiju lijekova Physicians Desk Reference stoji

LIJEKOVI ZA HIPERAKTIVNOST

Ritalin (metilfenidat) je jos jedan cudotvoran lijek u Americi, za koji se godis nje ispise priblizno sest milijuna recepala u svrhu kontrole hiperaktivnosti i poremeaja paznje s hiperaktivnosti (-attention deficit hyperactivity disorderili ADHD). U nekim americkim skolama jedna je petina djece na tom lijeku.

137

U Velikoj Britaniji pak roditelji su se naveliko opirali Ritalinu sve dok nedav no mediji nisu usmjerili pozornosti na njega promovirajui ga k a o lijek koji m o z e »osloboditi« djetetove potencijale; broj izdanih recepata stostruko se p o v e a o u posljednjih deset godina i utrostrucio izmeu 2002. i 2003-, tako da se sada svake godine propise 200.000 recepala za Ritalin. Nakon sto su se osvjedocile u pricu o uspjehu Rilalina, i m n o g e su se druge farmaceutske tvrtke ubacile u ADHD trziste. Danas se roditeljima nudi siroka paleta lijekova na izbor: Aderall, Concerta, Cylert, Focalin, Metadate CD i Strattera. Ritalin se sada cak m o z e dobiti i u obliku flastera, tako da se ne morate brinuti je li dijete zaboravilo uzeti tabletu ili nije. U obje se zemlje ogroman porast broja izdanih recepala dogodio unatoc cinjenici da se u mnogim slucajevima djeci daju preparati prije nego sto je potvreno da bi im mogli koristiti. Istrazivacki tim iz Meunarodnog odbora

upozorenje o stvaranju ovisnosti o lijeku i psihoticnim epizodama: »Trazi se brizljiv nadzor pacijenta tijekom prestajanja uzimanja lijeka jer je m o g u e de maskiranje teske depresije i ucinaka kronicne preaktivnosti.«

141

Nadalje, s k e

niranje mozga djece koja su uzimala lijekove pokazalo je da metilfenidat ima isti ucinak k a o i kokain -- kao stimulans dopamina, kemijske tvari u mozgu. Istrazivaci su najprije, temeljem dostupnih podataka, teoretizirali da djeca s ADHD-om imaju niske razine dopamina, ali su bili prenerazeni otkriem monih ucinaka »rjesenja« za to. »Rezultati jasno pokazuju da je ideja o Ritali-

251

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

nu kao slabom stimulansu potpuno netocna«, kaze dr. Nora Volkow, koja je rukovodila istrazivanjima skeniranja mozga.« »Taj je lijek poput kokaina.« '

1 12

ZLI s rakom jetre. U studijama na zivotinjama misevi, kojima su davane velike d o z e metilfenidata tijekom dvije godine, razvili su hepatoblastome ili rak jet re.

151

D o b r o poznata nuspojava kokaina i amfetamina jest psihoza, a toksicna je psihoza doista primijeena kod djece na Ritalinu. Prema nalazima kanad skog istrazivanja vise od sest posto djece s ADHD-om kojima je davan metil fenidat postalo je psihoticno, s iskustvom paranoje i halucinacija -- stanja koja su u o c e n a s a m o kod djece s ADHD-om koja uzimaju lijek. ^ Psihoza,

Rijec je o zivotinjskim studijama ciji rezultati ne moraju biti primjenjivi i

na ljude. Ipak, kancerogeni potencijal metilfenidata sada se i sluzbeno, u ma terijalima koji se dijele lijecnicima, ubraja u m o g u e rizike lijeka. Iako m n o g a ( a k o ne i sva) djeca koja uzimaju Ritalin i njegove srodnike jesu mirna i pokorna u razredu i kod kue, jedno istrazivanje melilfenildata pokaztije da on stvarno ne rjesava problem. Roditelji su, upitani da ocijene ucinkovitost lijeka prema p o s e b n o j ljestvici, zakljucili da on doista nema du gotrajan ucinak na ADHD. ' Americki Institut za mentalno zdravlje zakljucio

15 1

kao i depresija, pratile su i prestanak uzimanja lijeka kod djece koja su dugo trajno koristila m e t i l f e n i d a t . ^ Zabiljezeni su i brojni slucajevi suicida nakon prekida uzimanja lijeka. J e d n a je studija pokazala da je kod djece cija je terapija ukljucivala s a m o lije kove (umjesto savjetovanja uz lijekove) registrirano vise uhienja, dok je vje rojatnost da e djeca biti smjestena u odgovarajue institucije bila v e a . " Za

5

je da istrazivanje ne ukazuje ni na kakvo kratkouajno, pozitivno djelovanje na ucenje te ni na kakav dugotrajan ucinak na »bilo kojem podrucju djeteto va djelovanja«.

155

metilfenidat se pokazalo, m o g u e zbog djelovanja na razine dopamina, da izaziva napadaje slicne epilepsiji, posebice kod d j e c e za koju prethodno nije postojala sumnja u za takvo s t a n j e . " Studije pojedinacnih slucaja cak su ga

6

KEMOTERAPIJA

Ako su antibiotici i steroidi Shermanovi tenkovi medicinskoga kemijskog ra tovanja, kemoterapija za rak jest njezina nuklearna bojna glava. Ni za jednu drugu bolest nisu razvijene tako sofisticirane kombinacije kemikalija k a o za

povezale s upalom mozdanih arterija, sto izaziva mozdani udar -- dobro znanu komplikaciju zloporabe a m f e t a m i n a .

147

T a k o e r se p o k a z a l o da metilfenidat usporava rast,

148

djecu cini skloni

tretman raka. Kemoterapija je prvi puta predlozena za lijecenje raka n e p o s r e d n o nakon Drugoga svjetskog rata, kada je istrazivanje otrovnog plina iperita ukazalo na mogunost ubijanja zivih stanica, posebice onih koje se brzo dijele, nalik onima u intestinalnom traktu, kostanoj srzi i limfnom sustavu. Lijecnici su ubrzo dosli na ideju da bi se iperitom m o g a o trovati rak, stanice koje se naj brze dijele. U stvari, mnogi od lijekova koji se danas koriste bliski su srodnici iperita -- jedan od razloga zasto ih nalazimo tako t o k s i c n i m a .

156

jom napadajima, te izaziva smetnje vida, nervozu, nesanicu i anoreksiju. Od istovrsnih je lijekova Cylert povezan sa slucajevima teskog trovanja jetre, od kojih su neka bila fatalna. Taj lijek m o z e , uz psihozu, prouzrociti i druge mentalne p o r e m e a j e . O k o 10 posto djece na metillenidatu razvije Touretteov sindrom ( k o d kojeg djeca imaju nevoljne tjelesne i glasovne t i k o v e ) .

149

Povezuje ga se i s opsesivno-

kompulzivnim p o r e m e a j e m , sindromom krajnje anksioznosti i opetovnih prisilnih rituala, sto djeca razviju u manje od godinu dana koristenja l i j e k a .

150

U ranim 1970-ima medicina je otkrila da odreene vrste karcinoma reagi raju na kemoterapiju, sto rezultira produljenjem zivota o s o b e . U to se ubraja kombinacija lijekova za Hodgkinovu bolest, odreene ne-ITodgkinove limfome, n e k e tumore zametnih stanica, rak testisa i o d r e e n e karcinome kod dje c e , k a o sto je Wilmsov tumor, akutna limfocitna leukemija i koriokarcinom, kod kojeg se fetalne stanice transformiraju u kancerozne i ugrozavaju zivot majke. Vise desetljea kasnije sa sigurnosu se pak m o z e rei da nije napravljen gotovo nikakav napredak otkako je americki predsjednik Richard Nixon o b javio »rat protiv raka« 1 9 7 1 . godine. Nijedan rak koji je tada b i o neizljeciv ni

U razdoblju od 1990. do 2 0 0 0 . godine americka je Uprava za hranu i lijekove, o d n o s n o njezin Odjel za praenje sigurnosti primjene lijekova i epidemiologiju, zaprimila 186 izvjestaja o smrtnim slucajevima i 5 6 9 hospitalizacija zbog metilfenidata. Veina se slucajeva odnosila na ucinke na sredisnji i periferni zivcani sustav. Atrofija mozga bila je ocita u vise od polovine skupine od 24 odrasle o s o b e lijecene psihostimulansima. sicnu psihijatrija (Toxic Psychiatry),

151

Peter Breggin, autor knjige Tok

napominje da dugotrajno koristenje Rita-

lina uzrokuje irilabilnost i hiperaktivnost -- upravo o n e p r o b l e m e koje bi taj lijek trebao lijeciti.

152

Posljednja se nuspojava odnosi na m o g u u uzrocnu ve-

252

253

STO V A M LIJECNICI N E G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

danas nije izljeciv. Najskromniji uspjesi kemoterapije zamalo su jednaki oni ma kakvi su bili l a d a . ' Od lili dana, sve milijarde dolara utrosene za istrazi

1 7

ljavanja bez bolesli (»discase-free suivival«), a cak je i lada laj postotak pred stavljao, u najboljem slucaju, manje od sestine pacijenata iz te skupine. Za sve ostale tipove raka prezivljavanje bez bolesti bilo je rijetko. "

1 1

vanje raka nisu nimalo utjecale na prezivljavanje. Za veinu cknus uobicaje nih cvrstih -- i karcinoma, uglavnom mokranog onih raka na dojke, -- koje se odnosi debelog 90 posto crijeva nije i smrti od raka jetre, svake gus

Tvrika Bristol Myers, glavni proizvoac kemoterapijskih preparata, o b znanila je da je s a m o 11 posto pacijenata koji uzimaju karboplatinu i 15 pos to pacijenata koji uzimaju cisplatinu u potpunosti odgovorilo na te preparate; remisija je prosjecno trajala o k o godine dana, dok su pacijenti u oba slucaja prezivjeli u prosjeku s a m o dvije godine. A rijec je o dva glavna preparata koji se prvenstveno daju za lijecenje raka jajnika, jednog od tipova raka koji naj bolje reagiraju na kemoterapiju. '

16 1

godine terace nost.^

plua,

rektuma, svoju

mjehura

kemolerapija

dokazala

djelotvor

Cini se da kemolerapija nakon kirurskog zahvata, kao mjera »za svaki slu caj« ubijanja stanica u »skrivenim« dzepovima, poboljsava izglede prezivljava nja nekih grupa pacijenata s odreenim tipovima raka dojke, d e b e l o g crijeva ili plua. Za stopu se p o n o v n e pojave pretpostavlja smanjenje za jednu trei nu, a za stopu prezivljavanja p o v e a n j e .

lsy

U veini da zivite duze

se studija nego sto

najvaznije od svih pitanja -- Pomaze li kemoterapija biste zivjeli da se niste podvrgnuli tretmanu?-- nika

No taj je dokazni materijal samo empirijski (sto znaci da se temelji isklju civo na promatranju, a ne na znanstvenim studijama). Vrlo je vjerojatno da su neki drugi cimbenici pomogli u prezivljavanju tih pacijenata. U jednoj od nekoliko analiza svih usporednih studija kemoterapije i drugih oblika lijece nja kemoterapija se, kod zena starijih od 50 godina s rakom dojke, nije doka zala boljom od tamoksifena.

1611

da ne postavlja! Nastojei uvjeriti javnost da poduzima sve sto je m o g u e LI vezi s rakom, americka Uprava za hranu i lijekove sada je i sluzbeno potvr dila da novi lijekovi za rak mogu bili u kralkom roku odobreni za uporabu sve dok pokazuju da smanjuju tumor. Potvrda da oni produzuju prezivljava nje bolesnika s rakom nije im potrebna..

165

T e s k o da biste ista od toga mogli saznati u razgovoru s prosjecnim o n k o logom. Veina njih govorila bi vam o velikom napretku u kemoterapiji, no vim lijekovima, novim protokolima (to jest kombinacijama lijekova). Ali u kolikoj je mjeri to tretman iz ocaja zorno prikazuje rjecnik koji se koristi - »inteiventna« mjera (»rescue«) i terapija »spasa« (»salvage«) -- a takoer i vrste li jecenja kojima se pribjegava. Lijecnici uzimaju kostanu srz pacijenta prije za pocinjanja tretmana, a onda mu tek daju visoke doze kemoterapije u nadi da e presaivanje kostane srzi na neki nacin »spasiti« pacijenta prije negoli premine od lijekova. Neki istrazivaci eksperimentiraju s laboratorijskim uzgojem stanica imunosnog sustava, ocajnicki nastojei obnoviti stvaranje krvi kod pacijenata podvrgnutih ubojito visokim dozama kernolerapije. Nedavno se jedan lijecnik vratio s autopsije p o n o s n o izjavljujui da je nje gov pacijent, koji je imao rak rasiren po cijelom tijelu, takozvani diseminirani karcinom, p r e m i n u o »bez raka«. O n o sto nije s p o m e n u o jest cinjenica da ga je ubila bolest plua inducirana kemoterapijom. U onkologiji se smatra da je vise uvijek bolje. Nakon uspjeha postignutog u lijecenju Hogkinove bolesti s kvartetom protutumorskih lijekova i steroi dima, medicina je taj protokol primijenila i na m n o g e druge tipove raka, cak i kad nisu postojali dokazi koji bi to podupirali. Za veinu oblika karcinoma

Pokazalo se da kemoterapija uveava izglede za prezivljavanje pacijenata s mikrocelularnim rakom plua i jajnika, ne-Hodgkinovim limfomom sred njeg i visokog stupnja, lokaliziranim rakom tankog crijeva -- iako, opet, i na te d o k a z e pada sjena sumnje."' Ponekad su poboljsanja znacajna, kao kod

1

raka jajnika gdje se pokazalo da kemoterapija moze produziti zivote pacijen tica godinama. C e s e je ucinak skroman, kao kod pacijenata s rakom plua, kod kojih se prezivljavanje produzuje za svega nekoliko m j e s e c i .

162

Drugi problem lezi u cinjenici da lijecnici razlicito definiraju »izljecenje« i »odgovor« n e g o sto bismo to vi ili ja. Ukratko, onkolozi uspjeh mjere samo »odgovorom« -- sto znaci smanjenjem tumora -- ne uzimajui u obzir pove ava li to izglede za prezivljavanje ili pak poboljsava kvalitetu zivota. Dr. Ralph Moss, nekadasnji zaposlenik prestiznog Instituta Sloan-Kettering, p o svetio je svoj radni vijek ispitivanju znanstvenih dokaza za k o n v e n c i o n a l n e i alternativne tretmane raka. On za primjer navodi medicinski udzbenik u k o jem vrhunski znanstvenici americkoga Nacionalnog instituta za rak (NCI) na vode kako kod v e i n e oblika raka mnogi pacijenti odmah odgovaraju na kemolerapiju. No s a m o je kod tri oblika raka -- jajnika, mikrocelularnog raka plua i akutne nelimfbcitne leukemije -- postignut zamjetan postotak preziv-

254

255

STO V A M LIJECNICI

NE GOVORE

Cudesna izljecenja

kombinacija vise lijekova ne doima se uspjesnijom od pojedinacnog lijeka, pri c e m u su nuspojave manje brojne. U jednoj studiji, jedinoj toga tipa, iznesenoj na sastanku Americkog drustva klinickih onkoioga (American Society of Clinical Oncologists) u Dallasu, naeno je da se dvostruka doza k e m o t e rapije koja je davana pacijenticama s rakom dojke nije pokazala ucinkoviti jom od standardne d o z e . ' No cak i kada medicina priznaje da lijekovi ne

K,f

VIAGRA

lako je Viagra g o t o v o postala sinonim za muskosl, n o v o istrazivanje pokazu je da taj preparat zapravo m o z e smanjiti plodnost muskaraca. Novo istraziva nje na Q u e e n ' s University u Belfastu sugerira da preparat m o z e rijesiti jedan problem izazivajui pritom mnostvo drugih -- pa i neplodnost. Preparat djeluje blokiranjem enzima nazvanog fosfodiesteraza tipa 5 (PDE-5). Taj enzim u normalnim okolnostima razlaze molekule-glasnike od govorne za regulaciju stanicne aktivnosti, sto se njegovim blokiranjem spre cava. Slijedom toga dolazi do porasta stanicne energije uz produzeno vrije me opustanja glatkih misia, sto rezultira poveanim protokom krvi do peni sa uz i s t o d o b n o smanjenja otjecanja krvi. Dok n e m a dvojbe a to p o m a z e potenciji, s druge se strane cini da se time ubrzavaju druge aktivnosti spermija, ukljucujui u to i motilitet (pokretljivost) spermija i »timing« o d r e e n e ke mijske reakcije, presudne za osposobljavanje spermija za penetriranje i oplo ivanje jajasca.

osiguravaju mogunost izljecenja, kemoterapija se koristi za palijativno lije cenje ( o d n o s n o poboljsanje kvalitete zivota). Tim se argumentom, naravno, zanemaruju strasni ucinci kemoterapije, za koje se tesko m o z e rei da po boljsavaju kvalitetu pacijentova zivota. J e d n o od najvise koristenih kemoterapijskih sredstava je ciklofosfaniid (dusicni iperit). On m o z e izazvati mucninu, povraanje, gubitak kose i a n o reksiju, te m o z e stetno djelovati na krv, srce i plua. Drugi lijek, cisplatin (Platinol), napravljen od teskog metala platine, moze ostetiti zivce i bubrege te prouzrociti osteenje sluha i napadaje. On takoer moze uzrokovati gluhou, nepovratan gubitak motorickih funkcija, supresiju kostane srzi, anemi ju i sljepou. Mekloretamin, analog plina iperita (na njega se odnosi »M« u MOPP tret manu, standardnom protokolu za lijecenje Hodgkinove bolesti), toliko je toksican da se onima koji rukuju lijekom savjetuje nosenje g u m e n i h r u k a v i c a i izbjegavanje njegova udisanja. Komplikacija od koje se najvise strepi je mukozitis (ili upala mukoznih membrana, to jest sluznice, p o s e b i c e utrobe i us ta), sto m o z e dovesti do po zivot opasnih i n f e k c i j a .

167

Ubrzavanje spermija

Do procesa zvanog »akrosomska reakcija« dolazi kad glava spermija oslobodi specificne e n z i m e koji unistavaju vanjski zastitni sloj jajasca, c i m e se o m o g u uje prodiranje spermija u jajnu stanicu. Za spermatozoide koji su potrosili te enzime kaze se da su imali »potpunu reakciju«. Istrazivaci s Q u e e n ' s Univer sity LI Belfastu, predvoeni dr. S h e e n o m Lewis, otkrili su da Viagra ubrzava taj cijeli proces, o d n o s n o da se akrosomska reakcija pocinje dogaati ranije tijekom putovanja spermija. A to znaci da je u trenutku dolaska do jajasca spermij v e ostao bez svoje zalihe potrebnih enzima. Istrazivaci su dobili 45 uzoraka spermija i polovinu od njih tretirali s Viagrom, koristei koncentraciju jednaku onoj koja bi bila u krvi korisnika j e d n e tablete od 100 miligrama. U narednih 15 minuta, sto je potrajalo i sljedeih nekoliko sati, spermiji su se poceli ubrzavali. Nakon dva sata o k o 80 posto spermatozoida tretiranih Viagrom imalo je potpunu reakciju. Ta posljednja studija posebice zabrinjava imamo li u vidu promjene u profilu muskaraca koji najveim dijelom predstavljaju k o n z u m e n t e Viagre i slicnih preparata. Kad je 1998. godine Viagra prvi put bila dostupna, bila je namijenjena sredovjecnim muskarcima s erektilnim problemima. Meutim od 16 milijuna muskaraca koji je uzimaju sve je vei postotak mladih muska raca koji je koriste s a m o da bi poboljsali svoje spolne aktivnosti. Stovise, lim

Razni tipovi kemotera

pija mogu izazvati p r o b l e m e sa srcem, unistenje zucnih kanala, prouzrociti smrt kostanog tkiva, ogranicenje rasta, neplodnost, smanjen broj bijelih i cr venih kivnih stanica, te losu crijevnu apsorpciju. Ako pacijent ima dovoljno sree biti jedan od nekolicine kojima kemote rapija doista uspjesno lijeci bolest, veliki su izgledi da e ona prouzrociti da se godinama kasnije razvije gori oblik raka. U jednoj je studiji treina zena koje su LI djecjoj dobi lijecene od Hodgkinove bolesti, primjerice, zavrsila s rakom d o j k e u dobi od 40 godina. Takav je rizik najmanje tri puta vei n e g o kod o p e p o p u l a c i j e .

168

Odrasle o s o b e koje su primale kemoterapiju k a o dje

ca takoer imaju rizik za rak kosti. Dosad je o k o 1 3 . 0 0 0 d j e c e koja su preziv jela rak identificirano, tri godine kasnije, zrtvama raka k o s t i .

169

Lijecei rak

kemoterapijom, mnogi su prezivjeli mozda zamijenili jedan tip raka za neki m n o g o opasniji u kasnijoj dobi.

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

iz. Queen's University otkrio je a vise od 45 posto muskaraca koji zajedno sa svojim partnericama traze p o m o u klinici za plodnost koristi preparat za pri p o m o kod davanja uzoraka spermija. To su muskarci koji mozda koriste Viagru dok pokusavaju stvoriti potomstvo. Iako je rijec o laboratorijskim ispitivanjima, koja pak mogu proizvesti raz licite rezultate od onih u tijelu, ona se zaista mogu usporediti s istrazivanjem tima dr. Lewis na misevima (iako, naravno, nalazi zivotinjskih studija ne mo raju posve biti primjenjivi na ljude). Muski misevi kojima je davana Viagra i dopusteno parenje sa zenkama proizveli su 40 posto manje embrija nego oni kojima je davan p l a c e b o . Stvoreni embriji imali su manju vjerojatnost za pre zivljavanje n e g o sto je to normalno. Dr. Lewis kaze da je ona zabrinuta zbog takvih ucinaka i kad su u pitanju ljudski embriji. Akrosomska reakcija uzrokuje kanaliziranje nabijenih kalcije vih iona, koji mogu utjecati na mehanizme drugih slanica -- pa i onih uklju cenih u rani razvoj embrija. Sada je lim iz Queen's University zapoceo novu studiju o spermi muska raca koji uzimaju Viagru. Preliminarni rezultati pokazuju da preparat zaista naglaseno utjece na ubrzavanje spermija. Osim remeenja plodnosti, »Pfizerov dizac« uzrokuje probleme s vidom, "

17

smanjuju i kolicinu zelucane kiseline u zelucu i kolicinu pepsina u njoj. Oni takoer blokiraju i utjecaj hormona gastrina, koji se proizvodi u zelucu, za stimuliranje proizvodnje zelucanih sokova. Lijek je relativno dugog djelova nja, i potiskuje izlucivanje zelucane kiseline 12 sati bez prekida. U veini slu cajeva, tvre iz tvrtke G l a x o koja proizvodi Zantac (ranitidin), »do ozdravlje nja dolazi u roku od cetiri tjedna« ili, kod onih koji odmah ne reagiraju, cetiri tjedna nakon toga. Pepticki ulkusi izazvani nesteroinim protuupalnim lijekovima (NSAID) imali su presudnu ulogu za opstanak lijekova kao sto je Zantac. Ne tako dav no otkriveno je da je veina ulkusa izazvana mikroorganizmom Helicobacter pylori te da se mogu lijeciti s jednokratnom antibiolskom terapijom. Z b o g ze lucanih je cireva Zantac bio najbolje prodavan preparat u svijetu. A jasno je da otkrie H. pylori moze zadati veliki financijski udarac proizvoacima lije kova za ulkus, poput kompanije Glaxo, koja se oslanja na stalno pritjecanje korisnika koji neprekidno uzimaju Zantac za .odrzavanje slanja . Posljedica toga jest a su proizvoaci lijekova za pepticki ulkus u potrazi za novim du gorocnim korisnicima. Sada G l a x o reklamira Zantac kao preventivnu mjeru protiv ulkusa za o s o be koje koriste NSAID preparate. (Sto se tice zajamcenog izljecenja ve pos tojeih cireva izazvanih NSAID lijekovima, malo je uvjerljivih dokaza za to. 11 jednoj je studiji manje od jedne treine pacijenata korisnika NSAID lijekova izlijeceno nakon cetiri tjedna, a o k o polovine nakon osam t j e d a n a . )

171

a bio je povezan i sa srcanim udarima, premda konacna povezanost jos nije dokazana.

171

Dr. J o h n Urquhart, profesor biofarmaceutskih znanosti na Sveucilistu Ka lifornija u San Franciscu, otkrio je da vei postotak muskaraca koji uzimaju Viagru umire ( o k o 49 muskaraca na milijun) u usporedbi s onima koji uzima ju n e k e druge preparate za rjesavanje erektilnih p r o b l e m a .

172

Problem s koristenjem 112-blokatora, kao preventivne mjere, jest u lome sto ih pacijenti moraju uzimati (kao i NSAID preparate) dugotrajno, cime ris kiraju jednu ili vise nuspojava, popis kojih je dug: glavobolje (cesto teske), nesanica, vrtoglavica, depresija, halucinacije, zamuenje vida, neravnomjerni otkucaji srca, pankreatitis (upalno stanje gusterace), proljevi, mucnine/po

Viagra takoer

reagira s nitratnim lijekovima za srce (kao sto je nitroglicerin), vazodilatatorima ili alfablokatorima, svima onima koji izazivaju nagli pad krvnog tlaka.

LIJEKOVI KOJI LIJECE NUSPOJAVE LIJEKOVA

Uz toliko m n o g o lijekova koji uzrokuju toliko m n o g o bolesti nije cudo da je stvorena cijela industrija lijekova za neutralizaciju nuspojava farmakoterapije. Danas postoje preparati koji ublazavaju mucninu izazvanu kemoterapijom, te lijekovi za ublazavanje strasnih nuspojava transplantacijskih lijekova. Ranilidin je jedan od lijekova iz porodice antagonista 112 (histaminskih) reeeptora. Oni blokiraju H2 receptore zivaca u zelucu, koje histamin inace stimulira na proizvodnju zelucane kiseline. Inhibiranjem toga djelovanja, H2 blokatori

vraanje, nelagoda u trbuhu, hepatitis i drugi poremeaji jetre -- cak i smrt. Ostali problemi o d n o s e se na promjenu broja krvnih stanica ( o b i c n o reverzi bilnu); prijavljeni su rijetki slucajevi agranulocitoze (teski kivni poremeaji), kao i povremeni slucajevi impotencije, gubitak k o s e i anafilakticki sok. Uzi manje H2 antagonista moze maskirati svaki upozoravajui znak za rak zeluca i tako odgoditi dijagnozu. Pitam se koliko e dugo proi prije n e g o sto se razvije novi lijek za neutraliziranje ucinka lijeka koji se uzima za neutralizaci ju ucinka prvog lijeka u nizu.

259

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

C u d e s n a

i z l j e c e n j a

PROVJERA LIJEKOVA

Prije nego sto vam vas lijecnik napise recept za bilo koji lijek, bilo bi dobro provjerili ne radi li se mozda o lome da vam neki drugi lijek izaziva problem. Prema podacima americke neprofitne organizacije Health Research Group,

ko d o b r o kao i da su uzimali antiepresivc. Ako vas se ne uspije uvje riti u to da e se vase stanje zasigurno pogorsati, zasto biste u svoj or ganizam unijeli tvar koja bi sa s o b o m mogla donijeti cijeli set novih problema? · Sto · Sto e se bi mi dogoditi ako onaj lijek ne trebao li uzmem lijek? e tu uciniti? Kako koristenje lijeka ete pratiti od onih

koju je o s n o v a o odvjetnik i zastupnik prava potrosaca Ralph Nader, 15 kate gorija lijekova mogu dovesti do depresije: barbiturati, sedativi, beta-blokato ri, lijekovi za srce (narocito oni koji sadrze reserpin), ukljucujui lijekove koji se koriste u lijecenju srcane aritmije, lijekovi za ulkus, lijekovi za visoki krvni tlak, korlikosleroidi, lijekovi protiv Parkinsonove bolesti, amfetamini, lijekovi protiv bolova, lijekovi za artritis, sredstva protiv konvulzija, antibiotici, lijeko vi koji se koriste za iskliznue diskova ili alkoholizam. Ako su se simptomi depresije pojavili u vrijeme uzimanja nekog novog lijeka, provjerite prvo nije li upravo taj lijek mogui uzrok. Nazalost, u previse je slucajeva terapija za lijekom izazvanu depresiju an tidepresiv, koji m o z e reagirali s originalnim lijekom i prouzrociti fizicke ili mentalne p r o b l e m e . Jedina terapija za takvu vrstu depresije jest prestati ili p o s t e p e n o smanjiti uzimanje pocetnog lijeka ili, a k o je takav nuzan, prebaciti se na lijek slicnog djelovanja koji nee izazvati depresiju. Sto se provjere farmaceutskih preparata tice, vazno je da prije n e g o uz mete bilo koji lijek o njemu saznate sto vise m o z e t e -- zapravo vise n e g o sto i vas lijecnik zna o njemu. Svaki lijek koji se nalazi na britanskom trzistu po praen je s informativnom tiskovinom, sto je u biti sazet prikaz profila lijeka, sa svim indikacijama, kontraindikacijama i nuspojavama. Svi se ti podaci m o gu nai objedinjeni u publikaciji Compendium of Data Sheets.

m

uciniti? Kako se vase

koristenje koje

lijeka? Razlikuju uz pakiranje

upute za

dolaze

lijeka?

· Kakve vrste lijekova daju na recept,

ili ostalih tvari (ukljucujui i lijekove koji se ne iz vitamine ili alkohol) trebam izbjegavati dok uzi

hranu,

mam ovaj lijek? Mnogi vitamini reagiraju s lijekovima, ali umjesto da prestanete uzimati vitamine, radije promislite o neuzimanju lijeka, koji e vam vjerojatnije nanijeti vise stete. · S kojim drugim lijekovima ovaj lijek Opasno reagira? lako pojedinacni

lijek m o z e nositi mali rizik, kad se kombinira s nekim drugim lijekom, taj rizik se m o z e umnozavati nekoliko puta, kao i jacina toksicnog dje lovanja. · Koje SU Jjozuate nuspojave ovog lijeka kako ih navodi proizvoac? (Ne

mojte se zadovoljiti povrsnim uvjeravanjem svojeg lijecnika; zahtijevajte da vam ih procita iz izdanja MIMS-a, o d n o s n o strucne publikacije, ako vam ve ne m o z e dati tiskane informacije o lijeku.) · Koji su posljednji izvjestaji o nuspojavama u medicinskoj literaturi? Ca

U Hrvatskoj se podaci o lijekovima mogu nai na internetskim stranicama Agencije za lijekove i medicinske proizvode: www.almp.lir ( n a p . ) . Informacije o lijekovima mozete nai i u casopisu MIMS, bibliji lijekova za m n o g e lijecnike, ili na Internetu. Kad procitate sve o lijeku koji vam je predlozen (a imate li s a m o jednu p o sjetu lijecniku, ucinite to odmah), postavite svojem lijecniku sljedea pitanja: · Je li terapija lijekom zaista potrebna za ovaj problem? Mnoga stanja,

sopisi kao sto je The Lancet sve vrijeme objavljuju n o v e studije iz kojih je vidljivo da su rizici lijekova m n o g o vei n e g o sto su proizvoaci iz vorno mislili. A k o vas lijecnik ne zna za njih, uputite se u znanstvenu knjiznicu. Veina znanstvenih knjiznica, ili znanstvenih odjela veih knjiznica, Compendium posjeduju of Data primjerke Druga American je Physician's Desk Reference ili

Sheets.

mogunost da

istrazite

Pubined. ve

kompjutoriziranu verziju

Cumulated Index Medicus, sazetih prikaza

ine znanstvenih studija o veini postupaka lijecenja. Pubmed je bes platna internetska usluga (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/). Ili posjeti te veu medicinsku knjizaru. Mnoge korisne knjige o lijekovima mogu se nai i u o p i m knjizarama. Vas najbolji izvor za potpunu informaciju o nuspojavama lijeka jest vas vlastiti primjerak Physician's Desk Refe-

kao sto je predmenstrualna napetost ili depresija nakon zalosnog doga aja, mogu se lijeciti p o s e b n o m prehranom ili paznjom i ljubavlju prija telja i roaka. Nova studija nalazi da ljudima koji pate od depresije m o zete p o m o i suocavanjem s problemima i njihovim rjesavanjem jedna-

260

261

C u d e s n a S T O V A M L I J E C N I C I N E G O V O R E

i z l j e c e n j a

renee. jer nadlezne sluzbe u SAD-u zahtijevaju vise podataka o nuspo javama lijeka n e g o britanska vlada. Provjerite u veim knjizarama mogu li vam naruciti tu publikaciju. · Mogu li prekinuli uzimanje nekog drugog lijeka koji sada uzimam?

za Adverse Drug Reactions (ADR) -- neverificiran

izvjestaj o svim

prijavlje

nim nuspojavama -- u sto su ukljuceni i svjezi MedWiitch izvjestaji (baza po dataka o reakcijama na lijekove koje je sastavila FDA). Uostalom, zatrazile sve dostupne analize ili procjene ADR-a, koje e smjestiti izolirane izvjestaje o reakcijama u kontekst. (Imajte na umu da americki lijekovi mogti biti odo breni za koristenje u dozama razlicitima od onih europskih, i za razlicita sta nja.) (U pismu mozete pitati za procjenu cijene odgovora na vas upit.) Pisite na adresu: Food and Drug Administration Freedom of Information Office 5 6 0 0 Fishers Lane Rockville, MD 20857-0001

Americka organizacija Health Research Group preporucuje da, a k o uzi mate d i n g e lijekove, odrzite »sjednicu sa s m e o m torbom« sa svojim li jecnikom -- o d n o s n o da u jednu smeu torbu slavite sve lijekove koje uzimale (i lijekove za koje nije potreban recept) i posjetite svojeg lijec nika kako biste zajedno mogli odrediti utjece li neki od njih na ucinke drugih. ( T a k o e r ima smisla napraviti popis svih lijekova, s podacima o ucestalosti i vremenu uzimanja -- tako da ne pomijesate o n e koje uzi mate.) · Pod tim enje · Ako kakvim li u i jelima i kako trebam prestali dijagnosticki uzimali testovi ovaj lijek primije .za pra

FDA vam mora odgovoriti u roku od 10 dana, barem da vas obavijesti ka ko je vas zahtjev zaprimljen.

odreene

nuspojave? Koji su ua lijek?

dostupni

mojeg ue

odgovora

telim

uzimali ovaj lijek,

koje bi druge mogue

terapije

C U D O T V O R N I LIJEKOVI

dolazile u Problem je cudotvornih lijekova u tome sto oni u javnosti raaju osjeaj a medicina m o z e i uvijek bi trebala raditi cuda, cak i kad su u pitanju benigni problemi. O n o sto se pritom zaboravlja jest cijena koju uvijek plaamo igra jui se majke prirode. Mnogi e se dobroudni problemi rijesili sami od s e b e . Kad je moja naj starija ki bila mala i jos uvijek sam ju dojila, u nekoliko sam navrala palila od teskog masti tisa. Zvala sam svoju bolnicu i uvjerila svojega lijecnika, koji o b i c n o za taj problem propisuje antibiotike, da zelim cekati 24 sata k a k o bih vidjela sto e se dogoditi. Za to sam si vrijeme prije dojenja grijala grudi. Mo ja ki, k a o da je osjeala moj problem, sisala je mlijeko iz b o l n e dojke jace nego o b i c n o . Dan kasnije vratila sam se u normalu. Za razliku od hitnih slucajeva, u kojima se konvencionalna medicina uis tinu iskazuje sa svojom vrhunskom modernom tehnologijom, za veinu me dicinskih stanja postoje n e d v o j b e n o bolji i neusporedivo manje invazivni na cini lijecenja -- i c e s t o izljecenja. A za veinu tih nekonvencionalnih metoda ima j e d n a k o , a k o ne i vise, znanstvenih potvrda o uspjesnosti od onih koje smatramo »dokazanim« konvencionalnim metodama. Za artritis, astmu, ek c e m , visoki tlak, hiperaktivnost i migrenu postoje cvrsti dokazi povezanosti uglavnom s alergijama ili preosjetljivosti na hranu, utjecajima iz okolisa (po-

obzir? Ovdje biste mogli njezno potaknuti svojeg lijecnika a nabroji mogunosti p kojima je c u o , a ne s a m o da ponudi svoje misljenje. Mno go e vam lijecnika rei da oni jednostavno ne vjeruju u lijecenje bez li jekova -- dok ustvari vrlo malo lijecnika zna ista o tome. Ako sve drugo zakaze, kontaktirajte americku Upravu za hranu i lijekove (FDA). Zahvaljujui tamosnjem Zakonu o s l o b o d i informacija, bilo tko iz bilo kojeg dijela svijeta ima pravo pristupa informacijama o lijekovima koje je ta Uprava odobrila za uporabu. Prvi je korak posjet njihovim internetskim stranicama i pregled stranica (wwvv.fda.gov/ccler.htm) Centra za ispitivanje lijekova i istrazivanje (Center for Drug Evaluation and Research), internetske stranice FDA nude sve infor macije o klinickim pokusima i nuspojavama na www.lda.gov/cder/drug/default.htm. Ne dobijete li sve informacije koje trebate, mozete poslati pismo na dolje navedenu adresu, s upitom za Summary Basis of Approval (SBA) lijeka (pro vjerite jeste li nasli genericki naziv i, ako je m o g u e , ime pod kojim se lijek prodaje u Americi, jer se nazivi mogu razlikovati na suprotnim stranama At lantika). SBA e sadrzavati detaljan sazetak podataka te rezultate klinickih pokusa koji su utjecali na odluku FDA za o d o b r e n j e lijeka. T a k o e r upitajte

263

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

put pesticida ili kuhanja na plin) ili pomanjkanjem nutrijenata. Ako se to utvrdi i sanira, m o z e doi do olaksanja, ako ne i izljecenja s t a n j a . mentalna bolest poput depresije reagira na dijetoterapiju.

176 175

Cak i

U slucaju epilep

sije znatan je napredak postignut propisivanjem dijete s visokim udjelom m a s n o e za kontrolu napadaja, cak i u takvoj ustanovi k o n v e n c i o n a l n e me dicine k a o sto je to Medicinski centar J o h n Hopkins u Baltimoru. Prema jed noj analizi 58 slucajeva kontrola napadaja poboljsala se kod dvije treine pa cijenata.

177

Deveto poglavlje

Stomatologija: sigurna, d o k se ne dokaze suprotno

Sto biste rekli kad biste culi da su lijecnici uzeli jednu od najtoksicnijih tvari poznatih covjeku i, ne zamarajui se nikakvim provjeravanjem njezine sigur nosti, trajno je smjestili u vase tijelo, te nastavili uporno tvrditi kako ne pos toji ni najmanja opasnost da e vam nanijeti neko zlo.

Neki istrazivaci vjeruju da veliki unos masti p o m a z e obnavljanju

mijelinske ovojnice zivca. Cak i u slucaju raka m n o g e alternativne metode imaju znanstvenu potvr du uspjesnosti -- s v a k a k o vise n e g o kemoterapija ili radijacija. "

17

A M A L G A M S K E PLOMBE

Americka stomatoloska udruga (American Dental Association) ustraje u stavu da »kad se ziva kombinira s metalima koji se koriste u z u b n o m amalgamu, njezina toksicna svojstva postaju bezopasna.« Takav je stav usvojila i Britan ska stomatoloska udruga (British Dental Association). Meutim stav se teme lji na obrnutoj logici: da su amalgamski zubni ispuni sigurni jer dokazi ne pokazuju n e p o b i t n o drugacije. Iako mi govorimo o takvim zubnim ispunima kao o »srebrnima« ili zivini ma, amalgam je zapravo slitina u kojoj je o k o 52 posto zive, dok u preostali dio ulaze bakar, kositar, srebro i cink. Krajem 19. stoljea amalgam, sto za pravo znaci »mijesan sa zivom«, otkriven je kao jeftin spoj kojim se m o z e za mijenili zlato, koje je bilo preskupo, i olovo, koje se smatralo preopasnim, u zubnim ispunima. Amalgamski se ispun p o c e o koristiti 1819. u Velikoj Brita niji, a kasnih 1820-ih u SAD-u. Nacionalno udruzenje zubnih lijecnika (ADS), tadasnje udruzenje americkih stomatologa, raspravljalo je o t o m e trebaju li zubni lijecnici koristiti ispune od zivina amalgama. Udruzenje se izjasnilo protiv koristenja zive i reklo da bi je trebalo izbaciti iz zubnih ispuna. No ka ko je amalgam b i o neusporedivo jeftiniji od drugih tada dostupnih materija la, postao je popularan, narocito medu zubnim lijecnicima ciji su pacijenti bi li siromasni, pa je amalgamski ispun na kraju cak promoviran u politicko pi-

264

265

STO V A M LIJECNICI N E G O V O R E

S t o m a t o l o g i j a :

s i g u r n a ,

d o k

s e

n e

d o k a z e

s u p r o t n o

tanje -- plomba koju si svatko moze priustiti. Veina zubara izabrala je zane marili upozorenja o poznatoj toksicnosti zive, pravdajui se time da oni koji favoriziraju zlato cine to iskljucivo radi vlastitoga financijskog interesa, cime uskrauju medicinsku p o m o pacijentima s nizim primanjima. Amalgamsko je pitanje, k o j e se rasplamsalo u zestoki okrsaj, potkopalo temelje Udruzenja, te je o n o 1840. g o d i n e i raspusteno.

1

Americka Uprava za hranu i lijekove (FDA) ne odstupa od tvrdnje da ne ma valjanih podataka za dokaz klinicke stete pacijentima, ili podataka koji bi pokazali da e uklanjanje pacijentovih amalgamskih ispuna sprijeciti bilo kakve stetne ucinke na njegovo zdravlje ili preokrenuti lijek postojeih b o lesti, iako su to i FDA i druge agencije v e p o c e l e proucavati.

5

Taj je stav u neskladu s doktrinama nekoliko drugih zemalja. U Njemac koj je Savezna uprava za zdravstvo (Bundesgesundheitsamt ili BGA) v e po cetkom 1992. odlucila da bi se amalgamski ispuni trebali koristili s a m o na kutnjacima. BGA je takoer objavila da bi amalgam koji sadrzi gama-2, spoj kositra i zive, trebalo zabranili zbog njemu svojstvene nestabilnosti i rizika otpustanja zive tijekom punjenja zuba. Njemacka je vlada zaigrala na kartu opreza poricui postojanje znanstvenih dokaza za potencijal amalgama u iza zivanju dugotrajnih bolesnih stanja, osim kod ljudi koji su alergicni ili imaju elektrokemijske reakcije, [pak, oni kazu i to da se amalgam ne bi trebalo ko ristiti kod trudnica, pacijenata sa zalajcnjem bubrega ili kod male djece.' Nje

1

Priblizno 60 godina kasnije osnovana je nova, Americka stomatoloska udruga (ADA), koja je procijenila amalgamski zubni ispun sigurnim -- i taj je stav ADA zadrzala sve do danasnjih dana. Dr. Murray J. Vimy, izvanredni kli nicki profesor na Medicinskom fakultetu u kanadskom gradu Calgaryju, koji je vise od 20 godina p r o u c a v a o ucinke amalgama, naglasava da se amalgam provukao kroz rupe u sigurnosnim propisima s a m o zato sto se v e jako du go upotrebljava. Za lijekove ili tvari poput ove, koje su se pojavile prije osni vanja regulatornih agencija (kao sto je americka Uprava za hranu i lijekove), primjenjuje se izuzee od prakse a k o su bile koristene prije n e g o sto se za p o c e l o provjerama sigurnosti. »Da se s informacijama koje imamo o ucinku amalgamskih punjenja danas izae pred Upravu za hranu i lijekove, ona ih ne bi odobrila za uporabu jer nisu prosli ni zahtijevane testove na zivotinja ma, a kamoli o n e na ljudima«, kaze dr. Vimy.G o d i n e 1993- Americka sluzba za javno zdravstvo objavila je izvjestaj o procjeni sigurnosti dentalnog amalgamskog ispuna. Izvjestaj dopusta da se male kolicine zivinih para ispustaju iz ispuna le da ih tijelo m o z e apsorbirati) slo moze izazvali manje reakcije u rijetkoj grupi alergicnih pojedinaca. Za kljuceno je i to da »postoje jedva zamjetni pokazatelji da je zdravlje velike ve ine ljudi s amalgamskim ispunima ugrozeno, ili da bi uklanjanje amalgam skih ispuna imalo koristan ucinak na zdravlje.« Ista je sluzba u vise navrata

3

macki savezni ured stomatologa poslao je pismo Ministarstvu zdravstva za htijevajui da o n o d o n e s e odluku prema kojoj nijedan stomatolog u Nje mackoj ne smije koristiti dentalni amalgam. Sveani su napravili pivi korak

7

ka potpunoj zabrani amalgamskih zubnih ispuna, usvojivsi odluku o t o m e 1997., dok ih je Austrija zabranila 2000. godine. Kanadski institut javnog zdravstva preporucio je da se kod djece koriste alternativna sredstva, a da se amalgam s v a k a k o izbjegava kod o s o b a s oboljelim bubrezima ili alergijama, te kod trudnica, dok Ministarstvo zdravstva Novog Zelanda sada preispituje svoje propise o amalgamskim plombama." A n e k e n j e m a c k e kompanije, me u kojima i Degussa, jedan od najveih svjetskih proizvoaca dentalnog amalgama, prestale su proizvoditi amalgam -- iako se na njega odnosila po lovina njihovih prihoda -- i prebacile se na proizvodnju kompozitnih ispuna (plasticna alternativa amalgamu), Govorei u emisiji britanske televizije o amalgamu, dr. Matthias Kulmer, stariji menadzer u tvrtki Degussa, priznao je da je jedan od razloga za njihovu preorijentaciju bila mogunost sudskih pro cesa.

9

potvrdila svoje zakljucke. Britanska stomatoloska udruga priznala je kako se procjenjuje »da o k o tri posto populacije ima preosjetljivost na zivu«, premda nisu naveli da ispuni sa zivom mogu utjecati na cijelu populaciju. Britansko ministarstvo zdravstva sada takoer savjetuje trudnicama izbjegavanje ispuna sa zivinim amalga mom, rukovodei se napucima vise vodeih proizvoaca amalgama u cijim brosurama stoji upozorenje da amalgamski ispuni ne bi trebali biti koristeni kod trudnica, djeci mladoj od sest godina ili kod pacijenata s bubreznim b o lestima. Unatoc tomu te upute jos uvijek zaostaju za onima u drugim zemlja

1

Kanadska i americka stomatoloska udruzenja tvre da je izlozenost zivi kod z u b n o g amalgama zanemariva u usporedbi s o n o m iz hrane -- o d n o s n o da najvise zive d o b i v a m o zapravo od tunjevine. Meutim, kad je Svjetska zdravstvena organizacija okupila n e k e od svjetskih autoriteta za trovanje zi vom, oni su zakljucili, nakon uvida u znanstvenu literaturu, da stanovnistvo

ma.

266

267

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

S t o m a t o l o g i j a :

s i g u r n a ,

d o k

s e

n e

d o k a z e

s u p r o t n o

najveu dnevnu dozu zive prima od amalgamskih zubnih ispuna. Oni su us tanovili da nas d n e v n o zadrzan unos zive od zubnih ispuna iznosi od 3 do 17 mikrograma/dan, u usporedbi s o k o 2,6 mikrograma/dan od ribe i plodo va mora, te druge hrane, zraka i v o d e . " Oni su pritom zakljucili i to da se za

1

Daljnji d o k a z visokotoksicne prirode zive dolazi u obliku briznih prepo ruka Americkog savjeta za materijale i ureaje u stomatologiji (American Council on Dental Materials and Devices) za njezino skladistenje i uporabu. Ta organizacija preporucuje stomatolozima koristenje dobro zatvorenih kon tejnera, izbjegavanje svakog kontakta sa zivom i godisnje testiranje k o n c e n tracije zive kod cjelokupnog zubarskog osoblja. Stav je i britanske i americke strukovne udruge a ziva u amalgamskoj plombi, kada je pomijesana s drugim metalima i stavljena u usta, postaje inertna, ili »zarobljena«.

17

zivine pare »ne m o z e utvrditi specificna doza koja ima uocljiv ucinak« -- sto znaci da se niti jedna kolicina zivinih para, koliko god bila mala, ne smatra u potpunosti b e z o p a s n o m . Dr. Lars Freiberg, glavni savjetnik Svjetske zdrav stvene organizacije za sigurnost zive, i mozda vodei svjetski autoritet po pi tanju trovanja zivom, izjavio je: »Ne postoji sigurna doza zive«.

11

No brojni su istrazivaci dokazali da se zivine pare

VRILI

stalno otpustaju iz plombe, narocito dok zvacete ili jedete

ili kiselu

O T R O V S VREMENSKIM OTPUSTANJEM

Ziva je n e d v o j b e n o izuzetno toksicna za ljudska bia. Vrlo uvazeni T o k s i k o loski centar Sveucilista T e n n e s s e e , koji klasificira otrove prema njihovoj letal noj toksicnosti za ljude, daje zivi 1600 bodova -- plutoniju, najsmrtonosnijem, 1900 b o d o v a . T i m e je ziva smjestena medu najtoksicnije tvari poznate covjeku. V e i sami stomatolozi u velikoj mjeri pruzaju dokaz o toksicnosti zive: autopsijom s k u p i n e zubnih lijecnika u njihovim su tijelima n a e n e vise kon centracije toga metala u hipofizi i dvostruko vise tumora mozga n e g o kod ostatka populacije. - Stomatologinje i ostalo z e n s k o s t o m a t o l o s k o o s o b l j e

1

hranu. Sveuciliste u Calgaryju, koje prednjaci u istrazivanju amalgama, naslo je da zvakanje, imate li amalgamske ispune, usesterostrucuje kolicinu zive u »intraoralnom« (u usnoj supljini) zraku, cinei je 54 puta v e o m n e g o kod pa cijenata bez amalgamskih ispuna. Sto je broj zubnih ispuna vei, to se otpus ta vise zivinih para ; osam amalgamskih zagriznih povrsina otpusta o k o 10

1K

mikrograma zive dnevno, kaze Vimy. Na konferenciji odrzanoj na King's College, Cambridge, profesor R. Soremark iz Odjela za stomatolosku proteti ku svedskoga instituta Karolinska objavio je: »Stupanj apsorpcije je blizu 90 posto, od c e g a se 74 posto zadrzava u pluima. U roku od deset minuta 30 posto zive apsorbirane u pluima prelazi u krv.«

19

U kontaktu sa slinom, to

plinom ili elementima k a o sto su fhiorid ili zlatni zubni ispuni, ziva m o z e »koroirati« u ustima, sto e rei hrdali, formiranjem metalnih iona i para na povrsini amalgama. Iako se veina toga izluci, o k o 10 posto akumulira se u raznim organima i tkivima tijela. Stovise, pet metala sadrzanih u amalgamu mogu se spojiti i proizvesti o k o 16 razlicitih korozivnih produkata koji putuju tijelom, ucinak cega je nepoznat. Profesor J. V. Mast iz koledza New England u a m e r i c k o m gradu Springfielu, koji je detaljno proucavao taj problem, na pisao je da svi metali koji se koriste kao restorativni materijal u stomatologiji mogu koroirati.

20

imaju najmanje tri puta veu vjerojatnost patiti od neplodnosti, poroda mrt v o r o e n e d j e c e i p o b a c a j a ' \ a svi zubarski zaposlenici imaju visu koncentra ciju zive u sredisnjemu zivcanom sustavu, bubrezima i e n d o k r i n o m susta v u . ' J o s vise zabrinjava cinjenica da se amalgam javlja kao uzrok blagog os

1

teenja mozga kod zubnih lijecnika redovito izlozenih amalgamskim ispunima. Prije n e k o l i k o su godina u Singapuru ispitivane n e u r o l o s k e funkcije sku pine zubara pri c e m u je ustanovljeno da su manje ucinkovite n e g o u slicnoj skupini koja nije bila redovito u doticaju s amalgamom, iako su ispitanici imali j e d n a k o dobre rezultate testova inteligencije k a o i kontrolna grupa. Sto je bila vea njihova izlozenost zivi, to je b i o losiji rezultat njihovih neurolos kih t e s t o v a .

15

D O K A Z N I MATERIJAL

Premda je uz zivu v e z a n o podosta teza u kojima je sadrzan i element naga anja, sve je vise dokaza da se otpustena ziva talozi u tjelesnim tkivima. Iako ve n e k o vrijeme z n a m o da se ziva otpusta zvakanjem, sve do nedavno nis mo, znali gdje zavrsava. U prosincu 1989. godine dr. Murray J. Vimy, izvan redni klinicki profesor Medicinskog fakulteta Sveucilista u Calgaryju, zajedno

Dr.

Diana Echeverria, n e u r o t o k s i k o l o g i n j a na Sveucilistu

Washington, i sama je testirala americke zubare u potrazi za bilo kakvim do kazom trovanja zivom. Njezina je studija otkrila blago smanjenje spretnosti ruku i koncentracije -- sto su sve pokazatelji poremeaja sredisnjega zivca nog sustava."'

268

269

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

S t o r n a l o l o g i j a :

s i g u r n a ,

d o k

s e

n e

d o k a z e

s u p r o t n o

S brojnim kolegama, istrazivacima iz odjela za radiologiju, medicinu i medi cinsku fiziologiju, objavio je studiju u kojoj su radioaktivni amalgamski ispu ni slavljeni LI z u b e odraslih ovaca. (Radioaktivnim je amalgamom ziva »ozna cena«, tako da se m o z e lako pratiti. Time je takoer izbjegnuta potreba kon trole jer ziva iz hrane, zraka ili vode nije bila obiljezena. O v c e su o d a b r a n e jer su njihove fizioloske reakcije, smatra se, najslicnije ljudskima.) Tijekom 29 dana znatne kolicine zive pojavile su se u pluima, probavnom traktu i eljusnom tkivu ovaca. Cim bi ziva bila apsorbirana, navodi se u studiji, »visoke koncentracije zubnog amalgama ubrzo bi bile lokalizirane u jetri i bubrezima«.

21

Dokazi koje su dr. Vimy i drugi objavili pokazuju da ziva iz amalgamskih ispuna migrira u ijelesna tkiva nanosei stetu -- svojevrsno »trovanje s vre menskim otpustanjem", kako je to Vimy nazvao. Razmjeri te stete jos uvijek se istrazuju. »Rezultati pokazuju da postoji ri zik, ne z n a m o sa sigurnosu koliko je velik, ali s v a k a k o je razborito ispitati ga i razmotriti«, napominje Vimy.5

U njegovim prvim pokusima s ovcama radioaktivna je ziva dospjela do zeluca, jetre, lijevog i desnog bubrega, u usnu supljinu, pilia i probavni trakt, mozak, srce i endokrine zlijezde. »Sto je tkivo g u s e , to je vea kolicina nakupljene zive«, kaze Vimy.

2/1

U istom razdoblju izmjerene zivine pare u ustima ovaca

priblizile su se vrijednostima utvrenima kod ljudi u prethodnim studijama. Skeniranje cijelog tijela pokazalo je da su znatne kolicine zive sadrzane i u mozgu, srcu i n e k o l i k o endokrinih zlijezda. Zakljucak je studije: Nasi laboratorijski nalazi u ovom kojv, istrazivanju tvrdi koji temelju da u su opreci su s anegdotalnim zubni ispuni u da

22

O v c e su prvobitno odabrane za studiju na Sveucilistu Calgary jer su o n e izraziti prezivaci -- preciznije, po cijeli dan zvacu. Dr. Vimy i njegov tim kre nuli su od pretpostavke da a k o ziva ne bi usla u tkiva i o r g a n e ovce, tada ne bi usla ni u tkiva ili organe bilo kojega drugog zivog bia. »Ovce predstavlja ju«, ukratko su objasnili, »scenarij najgorega mogueg slucaja«.^ lako je fizioloska reakcija ovaca slicna onoj ljudskoj, dr. Vimy i njegovi kolege bili su predmetom poruge zbog koristenja ovaca jer je ucestalost nji hova zvakanja v e a n e g o kod ljudi, a imaju i vise nego jedan zeludac, te p o s ljedicno i vise bakterija za probavu. (Medicinski tisak nastojao je omalovaziti nalaze s naslovima poput ovog: »Ovce lose za amalgamske plombeeee«.) T a k o je ekipa dr. Vimyja odlucila ponovili svoj eksperiment, ovaj put na majmunima. Izabrali su majmune jer je njihov obim zvakanja slicniji o n o m ljudskom, k a o sto su to i njihovi zubi, njihova prehrana, ucestalost hranjenja, nacin zvakanja i fiziologija organa. Istrazivaci su u majmunima nasli isti o b razac za deponiranje zive -- u ustima, pluima, probavnom traktu -- kao kod o v a c a . "

2

misljenjem sigurni. najboljem dentalni

medicinske

struke,

amalgamski sigurnost rezultata

Eksperimentalni su slucaju

pokazatelji Na

podupiru nasih

amalgama

tanki... biti

zakljucujemo zivi.

amalgami

mogu

glavni

izvor

kronicne

izlozenosti

U nizu studija, u kojima su amalgamski ispuni stavljani zivotinjama, dr. Vimy je otkrio da je funkcija bubrega (odreena stupnjem klirensa inzulina) drasticno smanjena -- cak do 50 posto tijekom jednog mjeseca. Ziva je tako er povisila razine kalija i natrija u urinu, a smanjila razine albuinina u kiv nom serumu, u vodi topljivog proteina, zbog izlucivanja krvi u urinu. Pro mjene u omjeru natrija i kalija u krvi brzo dovode do simptoma umora, sla bosti misia i nepravilnosti u radu srca. Kada su razine natrija u krvi niske, bubrezi su potaknuti na otpustanje enzima nazvanog renin, koji uzrokuje povisenje krvnog tlaka. Dr. Vimy i njegovi kolege proveli su g o t o v o dva de setljea u ispitivanju ucinaka amalgamskih ispuna na ovcama, majmunima i, u skorije vrijeme, na ljudima. Iako je do danas objavljeno 12.000 radova o opasnostima amalgama, s a m o se zahvaljujui interesu uglednih medicinskih zavoda, poput o n o g a na Sveucilistu Calgary, i njihovih pronalazaka razorne snage, problematika amalgamskih ispuna pocela zagrijavati, p o s e b i c e u Sje vernoj Americi.

Vimyjeve studije na zivotinjama obranio je od optuzaba rad profesora H. Vaskena Aposhiana, procelnika Odjela za molekularnu i stanicnu biologiju Sveucilista Arizona u Tusconu. Aposhian i njegov tim pobrojali su amalgam ske ispune volontera, na osnovi kojih su pratili rezultat. Ispitanicima je tada dan 2,3-dimerkaptopropan-l-sulfonat (DMPS), kelator koji se veze uz zivu i uklanja je iz tijela putem urina. Analiza rezultata pokazala je da sto je vise amalgama u zubima, to je vise amalgama u tijelu, izlucenog uz DMPS. Aposhianov je tim pritom uspio pokazati i da su dvije treine zive izlucene u uri nu sudionika te studije dolazile od njihovih amalgamskih p l o m b i . '

7

270

271

STO V A M LIJECNICI NE GOVORE

S t o m a l o l o g i j a :

s i g u r n a ,

d o k

s e

n e

d o k a z e

s u p r o t n o

Tada su dr. Vimy i njegovi istrazivaci proveli jedan drugi pokus na ovca ma kako bi utvrdili ucinak migracije zive u tijelu, pivenstveno na organe p o p u t bubrega. Nakon stavljanja obicnih (a ne radioaktivnih) ispuna u zube ne koliko ovaca, Vimyeva grupa odreivala je protok inulina, skroba, kroz ovcje bubrege. Rijec je o standardnom indeksu funkcije bubrega, jer se inulin ni ne izlucuje ni ne apsorbira. »Trideset dana nakon stavljanja amalgamskih ispuna, funkcija bubrega i njegova sposobnost filtriranja bile su s m a n j e n e za 50 pos to«, kaze dr. Vimy. Kod kontrolne skupine ovaca kojoj su stavljeni bijeli kompozitni ispuni nije doslo do promjene u funkciji bubrega. Istrazivacki tim zabiljezio je nagli porast (za 3 0 0 posto) natrija u ureji, ia ko je kolicina natrija u prehrani zivotinja bila ogranicena. To ukazuje na zna cajan gubitak natrija. Znanstvenici su nadalje otkrili naglo smanjenje izluciva nja albumina -- za 68 posto.- To pokazuje da je ponovna apsorpcija ureje

8

imune bolesti k a o sto su multipla skleroza, lupus erythematosus (kronicna upalna bolest), upalna bolest crijeva i slicno. David F.ggleston, kalifornijski zubar koji je ispitivao ucinke izlaganja zivi, mjerio je T-limfocite triju pacijenata prije i poslije uklanjanja njihovih amal gamskih zubnih ispuna. U sva tri slucaja postotak je njihovih T-limfocita bit no porastao ( k o d jednog pacijenta s 47 posto na 73 posto, sto je poveanje od 55,3 posto). Eggleston je tada dvama pacijentima p o n o v n o stavio amalgam u zubne supljine te mjerio postotak T-stanica. U oba slucaja postotak T-limfocita je p a o (kod gore spomenutoga pacijenta na 55 posto -- smanjenje od 24,7 posto). K o n a c n o , kad je Eggleston uklonio novi amalgam i stavio ne-amalgamski ispun, T-stanice su p o n o v n o porasle kod svih pacijenata -- na 72 posto kod gore s p o m e n u t o g a pacijenta, sto predstavlja porast od 30 p o s t o .

30

Na konferenciji odrzanoj 1990. godine Eggleston je iznio rezultate 30 tak vih pokusa s prosjecnim poveanjem broja T-stanica od 30 posto. Zubni li jecnik iz Kolorada Hal Huggins, autor knjige Sve je u vasoj ghvi (It's All in Your Head), koji je i sam proucavao stetni ucinak amalgamskih ispuna na pacijente, tvrdi da je ta brojka konzervativna. »Na Sveucilistu Kolorado izmje rili s m o porast T-stanica od 100 do 300 posto nakon sto su ispuni odstranje ni«, on navodi.

31

oslabljena i da je protok krvi u bubrezima smanjen. Vimy je primijetio: »To je kao da imate s a m o jedan bubreg.« '''

2

M O G U E BOLESTI Z B O G ZIVINIH A M A L G A M A

Nema zakljucnog dokaza da amalgamski ispuni izazivaju o d r e e n e bolesti, p o s e b i c e stoga sto toksican ucinak zive nije za svakoga jednak i u m n o g o m e ovisi o genetskoj predispoziciji, vremenu zadrzavanja zive u tijelu, ostalim utjecajima iz okolisa i tako dalje. Ipak, niz novijih studija i klinickih opserva cija ukazuje na m o g u u povezanost amalgama i nekih bolesti.

V

To bi otkrie moglo znaciti da amalgam m o z e odigrati ulogu

u izazivanju ili pogorsanju alergija, autoimunih bolesti, pa cak i leukemije. Naime, p o k a z a l o se da se nenormalne razine bijelih krvnih stanica, nalik oni ma naenima kod oboljelih od leukemije, normaliziraju kad se pacijentu uk lone sve a m a l g a m s k e p l o m b e . 3

Ziva i imunosni sustav

Cini se da ziva iz amalgamskih ispuna smanjuje broj T-limfocitnih stanica, jednu od najvaznijih k o m p o n e n a t a nasega imunosnog sustava. Imunosni sustav sadrzi T-limfocite i B-limfocite. Vrlo u o p e n o govorei, od brojnih vrsta T-stanica najvazniji su T4 liinfociti, zvani stanice »pomagaci«, ciji je posao identificirali strana tijela i stanice raka koje B-limfociti progutaju i uniste. B e z tih stanica pomagaca B-stanice ne mogu obaviti svoj posao. Stoga, u slucaju AIDS-a, iako ima dovoljno raspolozivih B-stanica za napad na viruse, n e m a dovoljno T-stanica koje bi ih prepoznale kao neprijatelja. S druge strane, T8 limfociti (»supresijske stanice«) prijece B-stanicama na pad na normalna tjelesna tkiva. Svako snizenje s v e u k u p n e populacije T-sta nica ili p o r e m e a j vrlo osjetljivog omjera T 4 : T 8 limfocita mogu voditi u auto-

Najnovija studija skupine pacijenata s poremeajima sredisnjega zivcanog sustava nasla je d o k a z trovanja zivom LI 88 posto pacijenata te reakciju imu nosnog sListava na zivu u gotovo dvije treine njih.

33

ME i multipla skleroza

T a k o e r je m o g u a veza izmeu trovanja zivom iz amalgamskih ispuna i mijalgicnog eneefalomijelitisa (ME), a i multiple skleroze (MS) i drugih sklerotic nih bolesti kao sto je, primjerice, amiotroficna lateralna skleroza (ALS), trajna bolest koja je zadesila kozmologa dr. Stephena Havvkinga. U jednoj svedskoj studiji razine zive pacijenata oboljelih od multiple skleroze bile su prosjecno 7,5 puta v e e n e g o kod kontrolne skupine. U mnogim je slucajevima antioksiativna terapija (to jest uzimanje vitamina A, D i E, selena i/ili uklanjanje amalgamskih ispuna) pridonijela poboljsanju pacijentova stanja -- ponekad

273

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

S t o m a t o l o g i j a : sigurna, dok se ne d o k a z e suprotno

u p o t p u n o s t i . ' U jednoj je drugoj studiji kod veine pacijenata osjetljivih na

5

ni, ziva se mogla detektirati u krvi ploda i amnionskoj tekuini; nakon 16 da na ziva je bila prisutna u hipofizi ploda, jetri, bubrezima, kao i u dijelu pos teljice. Nakon 33 dana (u vrijeme janjenja), veina mlaunaea imala je vee razine zive n e g o njihove majke. A u vrijeme dojenja majke su imale osam puta vise zive u svojem mlijeku n e g o u krvi.

57

zivu doslo do znacajnog poboljsanja n e p o s r e d n o po odstranjenju i s p u n a .

5S

Britanac dr. Patrick Kingsley, zapazen zbog svojeg rada s oboljelima od MS-a i karcinoma, i Amerikanac dr. Hal Huggins lijecili su stotine zrtava mul tiple skleroze i gotovo uvijek nalazili d o k a z e za trovanje zivom. Stovise, m n o g o se pacijenata osjetljivih na amalgam tuzi na klasicne s i m p t o m e MS-a: utrnulost i bridenje u udovima, trzaje lica, podrhtavanje ili tresnju ruku i sto pala. J e d n o j svedskoj pacijentici s brojnim neuroloskim problemima dijag nosticiran je. ALS. Zubni joj je lijecnik, koji je p r e p o z n a o simptome slicne oni ma kod trovanja zivom, savjetovao da svoje brojne amalgamske ispune zami jeni, p o s e b i c e stoga sto je mogla smjestiti pocetak svojih neuroloskih proble ma u vrijeme stavljanja zubnih ispuna. Sest tjedana nakon sto su amalgamski ispuni zamijenjeni kompozitnima, pacijentica se mogla uspinjali stubama bez bolova u leima. Cetiri mjeseca kasnije vratila se u istu bolnicu u kojoj joj je dijagnosticirana bolest, Sveucilisnu bolnicu u svedskom gradu Umea, na jed notjedno ispitivanje. U njezino je otpusno pismo napisano sljedee: »Neuro loski status je p o s v e bez osobitosti. Kod pacijentice nema znakova nikakve bolesti motorickih neurona tipa ALS. Pacijentica je obavijestena da je u neu roloskom pogledu p o t p u n o zdrava«. Bolnicki su lijecnici zakljucili da je pro blem b i o povezan sa zivom u lenoj mozdini. Devet godina kasnije ta je ze na jos uvijek d o b r o g zdravlja. "

5

Svjezija studija na ljudima pokazala je da ziva iz majcinih zubnih ispuna m o z e proi kroz posteljicu i doprijeti u mozak n e r o e n o g djeteta. Profesor Gustav Drasch (forenzicni toksikolog) i njegovi kolege s Instituta za sudsku medicinu (Institut fur Reehtsmeicine) u Munchenu ispitivali su mozak, jetru i b u b r e g e umrlih b e b a i fetusa abortiranih iz. medicinskih razloga. Pritom su nasli da je razina zive kod b e b a bila u znacajnoj povezanosti s brojem amal gamskih ispuna kod njihovih majki. Cak se pokazalo da b e b e u svojim bu brezima akumuliraju zivu iz amalgama u istoj mjeri kao sto to cine odrasli iz svojih vlastitih ispuna. Kako veina te djece, ocito, nije hranjena majcinim mlijekom, ili s a m o n e k o kratko vrijeme, istrazivaci su zakljucili da je ziva mo rala proi kroz posteljicu. "

5

Plodnost

Postoje dokazi i za to da amalgamski ispuni mogu utjecati na plodnost. Sku pina njemackih zena s hormonalnim nepravilnostima proucavana je kako bi se vidjelo jesu li u njihovim tijelima p o v e a n e kolicine bilo kakvih tvari iz okolisa, primjerice zive, pesticia ili industrijskih kemikalija. Daleko najcesi problem predstavljala je kontaminacija zivom, cije SLI se razine u velikoj mjeri poklapale s brojem zubnih ispuna kod zena i kolicinom zive koja se otpusta zvakanjem.

59

Trovanje zivom.cesto uzrokuje i neobjasnjivi kronicni umor. Hel Huggins navodi da je p r e k o 90 posto od njegovih 2000 pacijenata imalo simptome umora nalik ME-u, a do poboljsanja stanja dolazilo bi nakon uklanjanja ispu na. Bioloski gledano, kaze Huggins, to je lako objasniti. Ziva ometa sposob nost crvenih kivnih stanica za prijenos kisika; kod veine njegovih pacijena ta, kod kojih je napravljen »oksihemoglobinski« test, s p o s o b n o s t prijenosa ki sika crvenih krvnih slanica bila je upola manja od o n e koja bi trebala biti. To objasnjava zasto su pacijenti kronicno umorni iako imaju normalne razine hemoglobina.

Ziva moze utjecali i na plodnost muskarca: rezultati studije o

muskarcima koji su na radnom mjestu izlozeni zivi pokazali SLI da je njihova plodnost bila znatno smanjena.'"

1

Gubitak kose

P l o m b e sa zivom mogu utjecati i na opadanje k o s e . U jednoj je Studiji gotovo polovini zena koje su gubile kosu iz neobjasnjiva razloga evidentirana pove ana kolicina zive u tijelu; kod dvije treine ispitanica stanje se popravilo po odstranjenju zubnih i s p u n a . "

A m a l g a m u trudnoi

Zivini zubni ispuni kod trudnica mogu utjecati na fetus u razvoju. U jednoj od studija Sveucilista u Calgaryju Vimy i njegovi kolege stavili su radioaktiv no obiljezene amalgamske p l o m b e u 12 molara (kutnjaka) pet bredih ovaca, 112-og dana njihove gravidnosti. Ve tri dana nakon sto su im slavljeni ispu-

Alergije izazvane zivom

Makar nema cvrstih znanstvenih pokazatelja da ziva na bilo koji nacin prio nosi pojavi alergija, postoji mnostvo prikaza slucajeva (»case study«) stomato-

274

275

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E S t o m a t o l o g i j a : s i g u r n a , d o k s e n e d o k a z e s u p r o t n o

loga kod cijih je pacijenata s tegobama uzrokovanima preosjetljivosu na hranu ili stetne utjecaje iz okolisa na neki nacin doslo do poboljsanja stanja nakon sto su im ispuni izvaeni. Tara, jedna od tih pacijenata, patila je od alergijskih problema -- pa i ek c e m a -- od roenja. S pet godina razvila je tesku astmu i od tada morala sva k o d n e v n o uzimati lijekove. Za vrijeme cijelog razdoblja adolescencije cesto je bila hospitalizirana. T a k o e r su je mucile teske glavobolje i dvoslike (vie nje dvostruke slike). Kad je imala tri godine, stavili su joj prvu amalgamsku plombu, da bi na kraju imala sveukupno sedam ispuna na 11 povrsina. Proucivsi njezinu medicinsku dokumentaciju, istrazivaci su ustanovili da je Tarina astma uslijedila nakon stavljanja dva d u b o k a zubna ispuna. Ustanovili su i to da je njezinoj majci stavljena velika amalgamska plomba tijekom trudno e. Tara i njezina majka pristale su da im se uklone amalgamski zubni ispuni. Sest tjedana nakon zavrsetka postupka, Tarini su e k c e m i poceli nestajati, kao sto je nestala i potreba za uzimanjem lijekova za astmu. Sedam mjeseci kas nije oba su stanja p o t p u n o iscezla, a tako je ostalo i narednih osam godina, tijekom kojih je praen njezin napredak. 4

illness«) o s j e a l o bolje, sto ukazuje na to da je ziva s a m o jedan od mnogih cimbenika koji t o m e p r i d o n o s e .

44

Poremeen rad crijeva O n o sto je znanstveno proucavano jest sposobnost zive da poremeti bakteri je u crijevima i stvori otpornost na antibiotike. Tim sa Sveucilista u Calgaryju ujedinio je snage s dr. Anne O. Summers i njezinim kolegama s Odjela za mi krobiologiju Sveucilista Georgia u Athensu, koji su eksperti za crijeva. Njima je tim iz Calgaryja poslao svoje neobraene statisticke podatke iz pokusa sa sest majmuna, kako bi ih dr. Summers i njezini kolege analizirali s obzirom na ucinak zive na crijevnu floru. Istrazivaci sa Sveucilista Georgia pronasli su porast broja bakterija otpor nih na zivu u z u b n o m mesu i crijevima majmuna netom su im stavljeni amal gamski ispuni. U svojem je ranijem radu dr. Summers pokazala da kad je stu panj otpornosti na zivu kod crijevnih bakterija visok, visok je i stupanj otpor nosti na antibiotike. U njezinoj su studiji na zivu otporni bakterijski sojevi, kao sto su streptokoki, bili rezistentni na ampicilin, tetraciklin, streptomicin, kanamicin i k l o r a m f e n i k o l .

45

Najblizi znanstvenoj studiji jest jedan zajednicki izvjestaj o rezultatimasest zasebnih studija pacijenata kojima su amalgamski zubni ispuni odstranjeni. Od priblizno 1 6 0 0 ispitanika 89 posto njih izvijestilo je o ozdravljenju ili p o boljsanju zdravstvenih problema, preciznije 31 tipa razlicitih stanja. Rezultati studija, temeljeni na podacima prikupljenima u cetiri drzave, govore o 83 posto izjava o zamijeenom poboljsanju kod gastrointestinalnih problema i 76 posto izjava o poboljsanju kod problema u urinarnom traktu, 87 posto is pitanika izlijecilo je migrene ili je doslo do poboljsanja, a 75 posto onih s multiplom sklerozom izjasnilo se da im je bolje ili da su izlijeceni. Ako bismo te podatke ekstrapolirali na sve Amerikance s amalgamskim zubnim ispunima, dosli bismo do brojke od 17,4 milijuna o s o b a kod kojih bi moglo doi do poboljsanja ili nestanka stanja k a o sto je alergija kad bi se amalgamski ispuni koji sadrze zivu jednostavno zamijenili onima b e z z i v e .

43

Krajnje pojednostavljeno, prisutnost zive mijenja kemijsku prirodu 1,15 kilograma »prijateljskih" bakterija koje zive u nasim crijevima, cinei ih otpor nima na antibiotike. To znaci da su bakterije, koje su n u z n e za pravilan rad imunosnog sustava, zapravo »angazirane na drugaciji nacin« i nisu vise s p o s o b n e drzati gljivice k a o sto je Candida albicans (uzrokuje kandidijazu) pod kontrolom. Promijenjene bakterije usto poboljsavaju resorpciju zivinih para koje migriraju iz zuba. To izaziva nepravilnost u radu crijeva, remeti m e t a b o lizam proteina i crijevnu floru, i dovodi do toga da cestice hrane napustaju ti jelo neprobavljene. Dr. Vimy vjeruje da bi amalgamske p l o m b e mogle biti suodgovorne za kandidijazu i sirenje alergija koje se naglo javljaju kod o s o b a srednjih godina, k a o i za opi problem otpornosti na antibiotike i superklice, koji se javlja u cijeloj populaciji. Alzheimerova bolest i ziva Iako je Vimy s a m o p o k a z a o da ziva iz zubnih ispuna putuje do mozga ovce, danas i m a m o d o k a z e da se ona talozi i u ljudskome mozgu. Americki stoma tolog i istrazivac David Eggleston proveo je mjesece u lokalnoj mrtvacnici is pitujui akumulaciju zive u mozdanom tkivu zrtava prometnih nesrea koje

Pa iako je m n o g o prica o uspjehu, Hal Huggins upozorava da se, za raz liku od njegovih pacijenata s multiplom sklerozom od kojih je kod 85 posto doslo do poboljsanja, s a m o 60 posto njegovih pacijenata s t e g o b a m a pove zanima s preosjetljivosu na toksicne utjecaje iz o k o l i s a (»enviromental

276

277

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

S t o m a t o l o g i j a :

s i g u r n a ,

d o k

s e

n e

d o k a z e

s u p r o t n o

su imale amalgamske plombe, le otkrio da njihov broj korelira S razinom zi ve u m o z g u . ' A Patrick Stortebecker, iz S t o r t c b e c k c r o v c zaklade za istraziva

6

je 35 godina njegov zubar periodicki obnavljao stare »srebrne plombe«. Prije pet godina Marta, njegova supruga, primijetila je pogorsanje Jimovih moto rickih sposobnosti. Proslog je ljeta tesko hodao, a kad je pao za vrijeme jed nog rucka s prijateljima, Marta je bila zapanjena shvativsi a se on ne sjea kako da se podigne te da odbija prihvatiti p o m o prijatelja. Kasnije toga ljeta Marta je primijetila a je Jim postao »smusen«. Nije m o g a o hodati niti se pe njati stubama bez p o m o i . Na odmoru u Austriji cinilo se a je zaboravio ka ko plivati, sto mu je n e k o bila omiljena aktivnost. »Mentalno, on u o p e nije bio svoj... kaze o n a . U rujnu je Marta odvela Jima do gerijatra koji je dijagnosticirao Alzheimerovu bolest i predvidio da e za tri mjeseca biti p o t r e b n o smjestiti Jima u dom. Sokiran tom dijagnozom, Jim je poslusao svoju zenu koja ga je godina ma pokusavala nagovoriti da o d e na testiranje za m o g u e trovanje od amal gama. Pozitivni rezultati testa prisilili su Jima a ukloni z u b n e ispune. Jim je izvadio sve amalgamske plombe u nekoliko posjeta zubaru. Na pu tu do ordinacije Jim se pri penjanju stubama morao oslonili na Martu, ali na kon posljednjeg posjeta silazio je niz stube bez p o m o i . Ubrzo nakon sto su ispuni odstranjeni, njegov se lijecnik o p e prakse slozio s Martom da se Jim »probudio«. Pet mjeseci kasnije, nakon sto je prosao program detoksikacijc, Jim sada p o n o v n o izlazi bez. pratnje. P o n o v n o moze sam ispuniti svoju i Martinu poreznu prijavu te pisati pisma. Iako mu hod nije najbolji, ipak se p o boljsava i, sto je najvaznije, Jim sada prepoznaje kada ne hoda kako treba, pa se sam ispravlja. Neki od antiamalgamskih lobija smatraju da je aluminij mozda krivi trag u potrazi za uzrokom Alzheimerove bolesti. Unatoc tomu tesko je ne uvaziti brojne d o k a z e o ulozi aluminija u razvoju bolesti.''' Mogue je, misljenja su neki, da je mozak, kad mu nedostaje cink a obiluje zivom, podlozan taloze nju aluminija, no sam aluminij ne uzrokuje problem. A moglo bi biti da o b o je, aluminij i ziva, pridonose bolesti. Premda je aluminij sveprisutan -- u vo di, k u p o v n o m soku od narance, hrani, kozmetici, lijekovima, dezodoransima. posudama za kuhanje i konzervama -- kolicina aluminija kojoj s m o iz lozeni iz tih izvora neusporediva je s koncentriranom d o z o m zive koju dobi v a m o kad se ona stavi u nasa usta i inhalira pri svakom zvakanju. Ako se i ne manifestira kao potpuno razvijena demencija, trovanje amal g a m o m m o z e izazvali »zamagljenje« u mozgu. To se dogodilo Pam iz Norlhamptonshirea, koja na to nikada nije ni pomislila sve dok nije posjetila lije-

nje (Stortebecker Foundation for Research) u Stockholmu, pisa© je o studija ma koje pokazuju da trovanje zivom dolazi do mozga direktno iz n o s n e sup ljine.

47

Kad se razmatra mogunost povezanosti Alzheimerove bolesti s toksi cnim utjecajima iz okolisa, krivica se uvijek svaljuje na aluminij. No sve je vi se dokaza za to da se u mozgovima oboljelih od Alzhemerove bolesti nalaze vee koncentracija zive, a ne aluminija. W. R. Markesbery i njegov tim medi cinskih znanstvenika s odjela za kemiju, patologiju i neurologiju na Sveucili stu Kentucky, k a o i Centar za istrazivanje starenja Sanders-Brown pri istoj ustanovi, n e k o l i k o su godina istrazivali povezanost Alzheimerove bolesti i zi ve. U jednoj su studiji ispitivali koncentracije elemenata u tragovima u moz gu deset obuciranih pacijenata s Alzheimerovom bolesti. Element koji su dosljedno nalazili u najveoj koncentraciji bila je ziva; takoer su primijeene nize razine cinka i selena kod ispitanika. " Prema misljenju istrazivaca, visoka

4

koncentracija zive u mozgu pacijenata s Alzheimerovom bolesti najvaznije je od primijeenih odstupanja od normale. Ipak, oni znacajnim smatraju i sni z e n e koncentracije cinka, jer su cink i selen poznati po t o m e da stite protiv toksicnosti teskih metala. Male do/e zive u mozgu izazivaju identicne promjene kakve su viene kod Alzheimerove bolesti.' Tubulin je protein nuzan za stvaranje zivcanih

9

vlakana, tkiva koje prenosi zivcane podrazaje. Pacijenti s Alzheimerovom bolesti imaju smanjen tubulin, sto uzrokuje zapetljanje zivcanih vlakana ili »neurofibrilarne cvorove«, pri c e m u se poruke u mozgu ne povezuju kako treba. Profesor medicinske biokemije Boyd Haley i njegovi k o l e g e sa Sveuci lista Kentucky davali su stakorima aluminij u hrani, ali nisu zapazili promjene u razini tubulina, d o k su stakori hranjeni zivom imali snizenu razinu tubulina, slicnu o n o j kod tipicnih pacijenata s Alzheimerovom bolesti. Vimy i njegov tim na Medicinskom fakultetu Sveucilista Calgary takoer su koristili stakore k a k o bi pokazali da ziva u velikoj mjeri inhibira razine tu bulina. LI stvari, koncentracije zive u mozgu tih stakora bile su slicne onima zamijeenima kod majmuna 28 dana nakon stavljanja amalgamskih zubnih ispuna. "

5

Jim, sada 80-godisnjak, imao je usta puna amalgamskih plombi, precizni je 15 velikih ispuna od kojih su neki pokrivali gotovo cijeli zub. Proteklih mu

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

S t o m a t o l o g i j a :

s i g u r n a ,

d o k

s e

n e

d o k a z e

s u p r o t n o

nika koji je p o s u m n j a o na otpustanje zive i/, zubnih ispuna, a onda za to do bio potvrdu nalazima dviju pretraga. Moji su simptomi zbog bili raznoliki: zaboravila mutan ustima, kratkotrajno pamenje bih vid, astma, 17 godina), imena ljudi, (usla gubila bih misao u sobu usred i u i

Pretpostavlja se da ziva uzrokuje bolest srca poticanjem stvaranja slobod nih raikala i inaktiviranjem antioksidanata glutationa i selena, cime u konacnici uzrokuje poveanu razinu peroksiacije lipida, prekursora bolesti sr ca. Rezultati nekih studija upuuju na meusobnu povezanost izmeu broja amalgamskih zubnih ispuna u ustima pacijenta i njegova kasnijeg rizika za srcani u d a r .

53

zaboravila recenice), vrat, rukama tijelu, alergije stuba.

cega.

zbrkani govor, u

smusenost sindrom

u glavi,

natekii jezik bol cijelom

metalni okus i nogama u

nadrazenog crijeva, i zarenje po

(tijekom nogama

utrnulost sam

Druge studije pokazuju da ziva steze glatke misie krvnih zila, cime se povisuje krvni tlak, te tako utjece na sposobnost srca za kontrakciju i elek tricku vodljivost koja regulira srcane otkucaje. '

5 1

slabost na

(do te mjere da umor i kolaps

morala

odustati od voznje), pokretnih

hranu,

kronicni

nakon

koristenja

Ziva, prema rezultatima jednog istrazivanja, proizvodi funkcionalne pro godina morala raditi, moje bolesti u simptomi su se pogorsali nakon sto mjene u srcanoj aktivnosti i u srcanom misiu, i akumulira se u srcanom mi siu i zaliscima uglavnom stoga sto intenzivno djeluje na h o r m o n e zlijezde hipofize. Pokazalo se i to da ziva poveava tendenciju zgrusavanja krvi -- faktor rizika za srcani i mozdani udar.

55

Posljednjih sam na zub prestati

staviti krunu nego nisam

kojoj je bilo nikla. mogla nositi

Ne samo da sam nakit, narocito

morala nausnice,

nikakav

od kojih kako

bi me

usi svrbjele.

Trebale su iz mojega

mi tri godine posebne mozga i tijela.

Studije u kojima su usporeivani pa

deloksikacije

bi se

uklonili svi metali

cijenti sa i bez amalgamskih zubnih ispuna pokazuju da oni sa zivinim ispu nima imaju daleko visi kivni tlak, slabiji puis, veu sklonost bolovima u prs nom kosu, n e n o r m a l n e otkucaje srca, anemiju i umor u odnosu na pacijente

Sada kada vise nema amalgamskih ispuna, Pam m o z e voziti sigurno i po novno nosi nausnice.

Ziva i srce

Sudei prema novim pokazateljima, ziva je imala ulogu u epidemiji kongestivne srcane insuficijencije i ostalih bolesti srca. Istrazivaci s Katolickog sveu cilista u Kimu mjerili su koncentracije zive u uzorku tkiva lijeve klijetke paci jenata s idiopatskom dilatacijskom kardiomiopatijom (IDCM) i onih zdravoga srca. Kod onih s IDCM-om zabiljezeno je o g r o m n o poveanje koncentracije zive u srcanom tkivu -- 22.000 puta vee od normalne. K a k o niti jedan od pacijenata nije b i o izlozen zivi na radnome mjestu, istrazivaci Sveucilista Cal gary zakljucili su da su zubni amalgamski ispuni bili najvjerojatniji izvor zive. s

bez amalgamskih ispuna. '

51

Problemi s drugim metalnim slitinama

Osim sto izazivaju elektricne probleme, metalne slitine (nikal, berilij, krom i molibden) mogu utjecati i na temeljnu funkciju ljudskih stanica. Istrazivaci iz Alabame nakratko su izlozili stanice iz ljudskih desni otopinama slitina i ot krili da su stanice usporile proizvodnju energije i smanjile unos kisika. To je utjecalo na stanicne mitohondrije gdje se ATP (adenozin trifosfat), o d n o s n o energija, proizvodi. Nenormalnosti u tom procesu p o v e z a n e su s brojnim b o lestima, dok se usporavanje proizvodnje energije smatra prvim korakom u razvoju r a k a .

57

I rezultati o p s e z n o g finskog istrazivanja ukazuju na ocitu povezanost iz meu zive i bolesti srca. Iako mnogi muskarci u istocnim dijelovima Finske jedu puno ribe, stopa smrtnosti zbog kardiovaskularne bolesti medu njima izvanredno je visoka. Istrazivaci su na kraju uspjeli izolirati krivca, lokalnu ri bu koja ima visok sadrzaj zive; visoke koncentracije zive udvostrucuju rizik za Srcani udar i utrostrucuju rizik za umiranje od bolesti srca. ( T o se nije od nosilo na o n e muskarce koji su jeli masnu ribu iz o c e a n a k a o sto su losos, haringa i tuna, koje sadrze puno omega-3 masnih kiselina.)

Ziva i mentalne bolesti

Zivini se zubni ispuni cak povezuju s nekim slucajevima bipolarnog p o r e m e aja. U jednoj su maloj studiji pacijenti, koji su zamijenili svoje amalgamske p l o m b e neamalgamskima, znatno manje patili od tjeskobe, depresije, para noje, neprijateljskog i opsesivno-kompulzivnog ponasanja, a neki su zaista mogli prekinuti uzimanje lijekova.

58

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

S t o m a t o l o g i j a :

s i g u r n a ,

d o k

s e

n e

d o k a z e

s u p r o t n o

SUDSKI PROCESI Z B O G ZIVE

Premda stomatoloske udruge u Velikoj Britaniji i SAD-U nisu upozorile jav nost na opasnost od amalgama, kompanije koje ga proizvode (i koje bi mog le biti najprozvanije u tuzbama za odgovornost) ozbiljno su shvatile znakove upozorenja. Kalifornija je izglasala zakon, poznat kao Prijedlog 65. (Proposi tion 65), kojim zabranjuje da se stanovnistvo Kalifornije nekaznjivo izlaze ke mikalijama za koje je poznato da izazivaju rak ili priroene mane. Svaki rad ni okolis koji sadrzi takve potencijalno opasne materijale mora biti obiljezen znakom upozorenja. Americka Zaklada za zakon o okolisu (Environmental Law Foundation) odlucila je testirati taj zakon tako sto je na sud izvela tvrtku J e n e r i c , jednog od najveih proizvoaca zubnih amalgama. Sud je presudio u korist zaklade, a J e n e r i c je postala piva kompanija koja je takav proizvod opremila sa zdrav stvenim upozorenjem, obraajui se njime stomatoloskim lijecnicima, njiho vu osoblju i pacijentima u Kaliforniji s upozorenjem o moguim opasnostima od priroenih mana zbog izlaganja zivi. Tvrtka J e n e r i c stavila je upozorenje na sve kontejnere s amalgamom koji se salju u Kaliforniju i pristala opskrbiti stomatoloske ordinacije znakom upozorenja koji treba biti istaknut na vidljivom mjestu u c e k a o n i c a m a : »Ova ordinacija koristi materijale za amalgamske ispune koji sadrze i izlazu vas zi vi, kemikaliji za koju se zna da uzrokuje priroene m a n e i druga reproduk tivna osteenja. Za vise informacija, molimo, savjetujte se s vasim zubnim li jecnikom.« Kompanija je takoer pristala prestati prodavati zivine ispune zubnim lijecnicima koji nisu stavili to upozorenje. Nakon presude tvrtki J e n e r i c , deset drugih proizvoaca dentalnih amal gama udruzilo se u pokusaju osporavanja te presude. Americki savezni su dac donio je odluku kojom se prvobitna odluka vraa na p o n o v n o razmatra nje, uz. obrazlozenje da vazei propis za donosenje takve presude nije Prijed log 65., nego odluka americke Uprave za hranu i lijekove, koja je, naravno, proglasila zivine z u b n e ispune sigurnima. Prvostupanjski je sud ovoga puta donio drugaciju presudu koju je u ljeto 1996. godine, n a k o n sto se na tu od luku zalila Zaklada za zakon o okolisu, razmatrao apelacijski sud. Apelacijski je sud ponistio prvoslupanjsku presudu: budui da je Prijedlog 65. zakon ko ji je izglasan u Kaliforniji, EDA propisi ne onemoguavaju mandat Prijedloga za upozorenje pacijenata. To znaci da sada kalifornijski zubari moraju svojim pacijentima dati do znanja da ispuni sadrze zivu. Zakonskim prijedlogom k o -

ji je d o n e s e n u vrijeme pisanja ove knjige u Kaliforniji bi u potpunosti trebalo zabraniti a m a l g a m s k e zubne ispune.

UKLANJANJE ZUBNIH ISPUNA

Ne trebaju svi izvaditi svoje zubne ispune. Sumnjate li na to da ste zbog svo jih plombi bolesni, ne bi bilo naodmet da to i provjerite podvrgavajui se ni zu pretraga kojima se dokazuje osjetljivost na zivu. Dr. Don Henderson i dr. Michele Montiel, iz Odjela za imunologiju londonske bolnice Chelsea i West minster, osmislili su jednostavan krvni test kojim se utvruje cine li vas zubni ispuni bolesnima. Pretraga, nazvana Test specificnog pamenja metala T-stanica (MSiVlT), odreuje »pamti« li nas imunosni sustav zubne i druge metale. Kad je tijelo iz lozeno napadacu izvana (primjerice virusu), tijelo se brani i ubija infekt. Slje dei put kad nas n a p a d n e isti virus, tijelo moze uzvratiti protunapaom brze i snaznije zahvaljujui svojem imunosnom pamenju -- antitijelima i imunosnim stanicama pamenja koje je razvilo. Taj se o d g o v o r imunosnog sustava m o z e izmjeriti. Kad je rijec o metalima, iako e sve o s o b e pokazati imunosno p a m e n j e raznih metala, ukljucujui u to i zivu, s a m o ce o n e koje imaju jaku reakciju -- primjerice o n e o s o b e koje dobiju osip od nikla -- pokazati snazan odgo vor imunosnog sustava. Slican test kojim se mjeri izlozenosti teskim metali ma u industriji postoji ve godinama. Dr. Henderson i dr. Monteil pokazali su da se jakost odgovora imunosnog sustava na zivu i druge metale koji se ko riste u stomatologiji takoer m o z e stupnjevati/ Trebali biste provjeriti svoju

9

potencijalnLi intoksikaciju zivom na osnovi sveobuhvatne klinicke medicin s k e i stomatoloske a n a m n e z e . T i m e bi trebali biti obuhvaeni svi zubni ispu ni, krune, mostovi, implantati i zubala, svaki »piercing« na tijelu, pa cak i amalgamske telovaze. Dinga mogunost provjere ucinka metala iz vasih usta jest provokacijski test urina. Taj test koristi 2,3-dimerkaplojantarnu kiselinu (DMSA) kao kelirajue sredstvo koje na s e b e veze zivu iz organizma i izlucuje je urinom. Uzo rak urina uzima se prije i poslije uzimanja DMSA, a rezultat ukazuje na ukup no o p t e r e e n j e tijela zivom. Drugi testovi koji e vam dati grubu naznaku optereenja tijela zivom jesu analiza minerala u kosi i analiza znoja. (Nanese li vas put u London, sva tri testa dostupna su U tamosnjem Biolabu.)

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

S t o m a t o l o g i j a :

s i g u r n a ,

d o k

s e

n e

d o k a z e

s u p r o t n o

Svakom bi p o j e d i n a c n o m zubnom ispitnu jos trebalo milivoltmetrom iz mjeriti elektricni potencijal, jer je svaka plomba potencijalna baterija. Ta vrsta testa mjeri kolicinu zivinih para koje otpusta svaki zubni ispun. Obavljaju ga neki klinicki ekolozi. Prema Hugginsu i p o k o j n o m e Jacku Levensonu, zubnom lijecniku koji je vodio borbu protiv zive u Velikoj Britaniji, kod uklanjanja zubnih ispuna naj vazniji je sam redoslijed uklanjanja -- a to znaci da najprije treba izvaditi o n e s najveim negativnim nabojem. Mnogi pacijenti koji pozure zamijeniti svoje amalgamske p l o m b e postanu jos bolesniji jer nije postivan protokol koji bi ih trebao zastiti od navale ot pustenih zivinih para. Upravo se to dogodilo J o h n u , znanstveniku iz Birminghama, koji je zamalo preminuo nakon sto su mu zubni ispuni bili ne pazljivo, o d n o s n o naglo odstranjeni. A Sofija iz Gloucestershirea razboljela se nakon sto joj je zubar izvadio svih sedam amalgamskih plombi ne pridrzavajui se zastitnog protokola: Foce/a se nisam mislei da misia pretraga skeniranja sam nasla u se u zaista osjeati bolesnom i postajalo je u zelucu. sve gore, sve.dok

J e d i t e svjezu organsku cjelovitu hranu. Dr. Levenson je savjetovao izbje gavanje hrane koja je slana, kisela ili se jede vrua, kao i zalogaje izmeu o b roka, jer sve to poveava zivine pare. D o b r o je uzeti i aktivni ugljen pola sata prije tretmana. On e p o m o i u prikupljanju progutanih zivinih para. Prije no sto se upustite u vaenje zubnih ispuna, potrazite z u b n o g lijecni ka koji je u t o m e iskusan i porazgovarajte s njim. Provjerite ima li prakticnog iskustva u e t a p n o m uklanjanju ispuna u zavisnosti od rezultata mjerenja ampermetrom ili voltmetrom. J e d n o m kad zamijenile svoje zubne ispune, trebat e t e provesti visemjesecni opsezan detoksikacijski program, koristei detoksikacijske mjere kao sto su sauna i parna kupelj, limfna drenaza i, a k o je potrebno, kelator poput DMSA da se ispere ziva iz organizma. Dodaci kao sto su MSM (metilsulfonilmetan) i N-acetilcistein, tablete ugljena i alga Chlorella takoer mogu p o m o i ispiranju zive iz tijela. Mnogi zubni lijecnici izvjestavaju o uspjehu s h o meopatskim a m a l g a m o m . K a k o ziva m o z e poremetiti u o b i c a j e n e crijevne bakterije, probiotici mogu biti od pomoi, ovisno o simptomima. Na kraju, morate biti strpljivi. K a o sto Sofija kaze, rijec je o dugotrajnom procesu. Mogui zdravstveni problemi s alternativama amalgamu sigurno postoje, ali su za veinu ljudi, sreom, puno rjei. Uostalom, tesko je povjerovati da bi ijedan holisticki orijentiran stomatolog za bilo koji zubarski materijal rekao da je p o t p u n o nerizican. Z n a m o da kompozitni zubni ispuni mogu ciniti zube osjetljivima kad se prvi put stave. No neki su pacijenti iskusili trajnu osjetljivost dok su im plom be »pustale« -- o d n o s n o kada je postojala pukotina izmeu zuba i ispuna. Kod kompozitnih ispuna, za koje su svi materijali na bazi smola, vlaga poput sline, krvi ili sulkusne tekuine moze nepovoljno utjecati na s p o s o b n o s t ve zanja. Kompozitni se materijali pri stavljanju moraju polimerizirati uz upotrebu

bolnici s mucnim bolovima Noge su deset

Dali su mi morfij

umrijeti. i

mi trnule i zarile, kilograma. Nakon

imala sam grcenje mjesec dana raznih kase, zagonetka«. u

i tremor,

izgubila

(lupuroskopije, i krvnih se

endoskopije, otpustena naredna

kolonoskopije, sam dva kao

barijeve »medicinska provela da

testova), kui,

Kad sam bolovima postajalo dvosutnog potvrdili

vratila mogla

sam

mjeseca jedva

-- nisam bolje. Sva

ni spavati ni kretati se, posjetila na sam

mi je nakon to zapoceo zivot tvari. i

ocajna, posumnjao upuena tijela. moje

homeopata, zivom. Londonu, voditi nije

koji je

razgovora pa sam

trovanje u

Testovi su koji je normalan

toksikologu Sada tijelo jos

detoksikucijom premda znam

mojega da se

pocinjem uvijek

oslobodilo

otrovne

lampe za polimeriziranje, c i m e se taj plasticni materijal stvrdnjava. Kad je materijal polimeriziran, zubni se ispun m o z e skupiti izmeu dva i pet posto, pri c e m u e se napraviti pukotina izmeu ispuna i zuba, koja se ne m o z e p o praviti. Dr. Stephen Dunne, predavac i savjetnik na Odjelu za konzervativnu stomatologiju na Kings Dental Institute u Londonu, tvrdi da 60 posto polimerizirajucih lampi koje se koriste u Velikoj Britaniji ne radi sukladno specifika cijama proizvoaca.

Ne bi bilo lose zapoceti svoj vlastiti program detoksikacije i unosa vitaminskih dodataka dva mjeseca prije uklanjanja amalgamskih zubnih ispuna. To bi s v a k a k o trebalo ukljucivati antioksidante koji pomazu vezanje i izluci vanje zive, d o b r e multivitaminske pripravke, p o s e b n o vitamin C i selen ( 5 0 200 mikrograma).

285

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Za kompozitne se zubne ispune o c e k u j e a e irajali upola krae od amalgamskih. Meutim Car) Leinfelder sa Sveucilista J u z n e Karoline, koji provodi testiranja materijala na ljudima, kaze da su »idealni« restorativni ma terijali, najvise otporni na habanje (cak i vise od navlake od zlata, koje sma tramo najtvrom tvari), napravljeni od polimera na bazi s m o l e koji se pazlji vo nanose u slojevima. Stomatolozi koji koriste tu metodu jetkaju povrsinu za ispun, a onda je zatvore slojem sinteticke s m o l e . Potom stavljaju meki samostvrnjavajui slaklcno-ionomcrni cement; preko toga ide opet smola, a onda visokopolimerizirajui materijal za makropunjenje, koji treba susiti polimerizirajuom lampom. Slijedi jos jedan vezni sloj smole i materijal za mikropunjenje nakon toga, visoke cvrstoe i otporan na habanje. Danas se najcese koristi materijal za kompozitni ispun sastavljen od ces tica stakla i porculana u akrilnoj osnovi. Razmisljale li o kompozitnim ispunima, izaberite zubara koji osigurava suho radno polje p o m o u g u m e n e plah tice (»rubber dam«) i provodi pedantne izolacijske postupke prije stavljanja ispuna, te koristi pouzdanu polimcrizirajucu lampu. Najvaznije od svega, on bi morao imati puno iskustva i puno zadovoljnih pacijenata. Mozete testirati svoju reakciju na kompozitne (bijele) ispune sisanjem uzorka materijala dva sata, pa to ponoviti dva dana kasnije. Pratite svoju reakciju i obavijestite o njoj svojega zubnog lijecnika. Ako reagirate na taj odreeni kompozitni ma terijal, m o z e se za vas pronai neki drugi. Sto se zuba vase djece tice, prevencija je najbolje lijecenje. Dojite a k o mo zete, izbjegavajte djeci davati pia sa seerom ili previse slatkisa, hranite ih cjelovitim namirnicama s m n o g o voa i povra, pobrinite se da peru z u b e re dovito i jedu v o e iza obroka. V e je davne 1911. godine jedna novozeland ska anketa, kojom je o b u h v a e n o 1.500 skolske djece, nasla da je alkama hrana, koja luci slinu nakon obroka, neutralizirala kiselost bakterija. T i m e se enormno smanjila ucestalost propadanja zuba. J e d a n od najboljih alkalnih proizvoaca sline jest v o e .

Peti

d i o

KIRURGIJA

286

Deseto poglavlje

Uobicajeni kirurski zahvati

Od svih medicinskih podrucja kirurgija je vjerojatno najmanje znanstvena. Veina se odluka o operacijama donosi na temelju lijecnikove naklonosti, ar bitrarne odluke strucnih tijela ili pak trenutacne mode, umjesto na temelju cvrstih cinjenica. Z b o g ocitih etickih razloga operacije se gotovo nikada ne testiraju kontroliranim eksperimentom, nego se razvijaju prema ud hoc prin cipu, a onda se njima drugi poducavaju -- pa i stazisti -- manje-vise kroz praksu. To znaci da se mnogi kirurzi odusevljavaju novim tehnikama ne zna jui sto o n e d o n o s e , pa c a k niti h o e li postupak u o p e biti od ikakve koristi. Kirurzi svih usmjerenja podcjenjuju jednostavne rizike koji prate bilo koji tip operativnog zahvata, b e z obzira na to koliko on bio »rutinski«. Sveuciliste u Oxfordu analiziralo je 2 2 5 . 0 0 0 operacija obavljenih u sest obliznjih jedinica zdravstvene skrbi, pri cemu se pokazalo da je j e d n o od deset hitnih odstra njenja prostate i vise nego j e d n o od pet hitnih ugraivanja umjetnog zgloba kuka zavrsilo smru pacijenta godinu dana nakon operacije. Iako su hitni operativni zahvati praeni daleko veim postotkom smrtnosti, visoki rizik prati i n e k e planirane kirurske zahvate. Primjerice, sansa da osoba koja se odlucila za uklanjanje o c n e mrene ili prostate premine u roku od jedne g o dine po operaciji, zbog komplikacija tijekom kirurske operacije, iznosi jedan prema 2 0 . ' Veliki udio u broju smrtnih ishoda odnosi se na o n e do kojih je doslo jer rutinski zahvat nije napravljen kako treba. Prema treem Izvjesu o perioperativnim smrtnim ishodima nadleznoga britanskoga istraznog povjerenstva -- rijec je o informacijama o postoperalivnim smrtima pacijenata mjesec da na nakon operacije, koje je dobrovoljno dostavilo preko tisuu kirurga di ljem Velike Britanije -- puno pacijenata b e s p o t r e b n o umire nakon rutinsko-

289

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U o b i c a j e n i

k i r u r s k i

z a h v a l i

ga kirurskog zahvala. Iz Izvjesa je vidljivo da je do najcesih smrti zbog Ironiboze dubinskih vena i krvnih ugrusaka u pluima d o s l o jednostavno sloga sto pacijentima nisu davani lijekovi za sprecavanje zgrusavanja krvi. Mnoge su smrti p o v e z a n e s predoperativnim pripremama, pa i sa samom operacijom, izvedenima na brzinu, ili sa srcanim udarom do kojeg je doslo jer se tijekom operacije pacijentu davalo previse tekuine. Do znacajnog jc broja smili doslo jer kirurg nije bio upuen u operaciju/

tazi (struganje endomelrija) nakon potpunoga spontanog pobacaja," ili hislerekiomiji,' cak i pacijenti koji ugrauju srcanu premosnieu. Ugradnja pre mosnice moze ublaziti simptome nekim pacijentima, ali nema nikakvih d o kaza za lo da taj kirurski zahvat uistinu produzuje zivot. Rezultati j e d n e stu

s

dije, u koju su bili ukljuceni istrazivaci iz 14 glavnih svjetskih kardioloskih bolnica, pokazali su da je do jedne treine svih operacija ugradnje premosnica bilo n e p o t r e b n o i, stovise, skratilo zivot pacijentu. J e d n a treina pacijena ta, smatranih slucajevima niskoga rizika, mogla je zivjeti duze da je, umjesto operacije, primala terapiju lijekovima.

9

Mnogi su operativni zahvati modni hir, prihvaeni u naletu entuzijazma i brzo polom odbaceni u korist sljedee novine, cim rezultat pokaze da izvor ni tretman nije djelotvoran. S a m o se prisjetite povijesti tretmana bolova u le ima. P o c e t k o m se proslog stoljea vjerovalo da je oboljeli sakroilijakalni zglob krivac za m n o g e krizobolje jer dovodi do srasivanja (spajanja jednog kraljeska s drugim) sakroilijakalnog zgloba. To su popratili tretmani poput uklanjanja trticne kosti, injekcija za iskliznuce diskova, dugotrajna mirovanja u krevetu, trakcije kraljesnice, cak i sti mulacije zivaca -- svi su redom otpisani. Posljednja moda koja ceka zaborav jest davanje injekcija sa steroidi ma u hrskavicu medukraljesnicnih zglobova. Novija su otkria k o n a c n o razotkrila da ubrizgavanje steroida nije nista ucinkovitije od ubrizgavanja slane v o d e .

3

UGRAIVANJE PREMOSNICE (»BYPASS«)

Ugradnja srcane premosnice -- o d n o s n o premostenje srcane aorte ( C A B G ) -- radikalan je zahvat koji je postao jedan od n a j c e s e izvodenih kirurskih zahvala, kojega se s a m o u SAD-u svake godine izvede o k o 5 0 0 . 0 0 0 . O k o de set pOStO svih srcanih pacijenata bit e podvrgnuto aortokoronarnom premostenju, p o s e b i c e imaju li jednu ili vise zaccpljcnih koronarnih arterija ili n e k o l i k o ozbiljno suzenih. I s t o d o b n o je operacija koronarnog premostenja jedna od najnepotrebnijih operacija. Kardiokirurzi to znaju od 1970-ih, kada je nekoliko veih stu dija otkrilo da ugradnja premosnice nije pridonijela prezivljavanju, osim k o d pacijenata s (eskom koronarnom bolesti, p o s e b i c e lijeve klijetke, lako su ra nije studije pokazivale da premostenje ublazava tesku stenokariju," americ

1

Medicinski fakultet Sveucilista u Harvardu p r o v e o je studiju kojom se tre balo vidjeti u kojoj su mjeri kirurzi u pravu kada preporucuju operaciju. Harvardski su istrazivaci pregledali dokumentaciju vise od stotinu lijecnika, koja se odnosila na dijagnosticiranje jednog od najcesih kirurskih zahvata -- uk lanjanja ne-zloudnih madeza. Pokazalo se da je ispravna dijagnoza postav ljena u manje od polovini svih slucajeva. Dermatolozi -- koji bi to trebali moi napravili s lakoom -- postavili su ispravnu dijagnozu u dvije treine slucajeva, dok su lijecnici ostalih struka bili s a m o upola tako dobri. Upravo kao dijagnoza, tako je i odgovarajui zahvat napravljen s a m o u polovini slu cajeva. Pogresne prosudbe nisu rijetkost'u kirurskom svijetu. U SAD-u se svake godine napravi o k o sest milijuna nepotrebnih operacija i invazivnih pretraga. Ondje se godisnje greskom izvadi 20.000 zdravih slijepih crijeva, o d n o s n o do jedne treine svih operacija slijepog crijeva.' Zapravo, broj je operacija ogroman jer pacijenti cesto n e p o t r e b n o idu pod noz. Veina d j e c e s kronicnom upalom srednjeg uha b u d e nepotrebno podvrgnuto operaciji," kao i veina zena koje se podvrgavaju dilalaciji i kire1

ki je Nacionalni institut za zdravlje procijenio da 90 posto tamosnjih pacije nata koji se podvrgavaju operaciji premostenja od nje n e m a nikakvu d o b r o bit. Analiza 37 studija o ugraivanju premosnica zakljucila je da se funkcija pacijentova srca poboljsava s a m o kod od jedne treine do jedne polovine svih s l u c a j e v a . " Ostalim je pacijentima funkcija srca bila ista kao i prije o p e racije. Tijekom operacije kirurg uzima venu iz pacijentove n o g e , podlaktice ili prsa i presauje je na zdravi dio jedne od glavnih koronarnih arterija, te tako premosuje dio koji je blokiran. Tradicionalna, takozvana »on-pump« meto da, izvodi se d o k je rad srca zaustavljen, a pacijent i njegov krvotok spojeni na stroj koji snabdijeva krv kisikom i upumpava je natrag u pacijenta. Meu tim vise od cetvrtine svih pacijenata pati od srcane aritmije (atrijalne fibrilacije) nakon o p e r a c i j e premostenja, - a o k o sest posto pretrpjet e mozdani

1

udar, od c e g a neki umiru, a drugima strada mentalno zdravlje.

13

Preciznije,

290

291

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U o b i c a j e n i

kirurski

z a h v a l i

priblizno jedna cetvrtina svih pacijenata s aortokoronarnim premostenjem is kusi pogorsanje mentalnih s p o s o b n o s t i , ' i to zbog visokog rizika da se krv

1

srcani udar. Dvije su studije takvih pacijenata pokazale da je umrlo daleko vise operiranih pacijenata u usporedbi s onima na konzervativnoj terapiji li jekovima.

19

ni ugrusak p o k r e n e i otputuje do mozga. CA13G pacijenti ( k a k o ih se cesto naziva) takoer imaju p o t e s k o e s disanjem, depresiju i druge p r o b l e m e sa srcem i cirkulacijom, kao sto su hipertenzija (poviseni krvni tlak) i nenormal ni srcani ritam. Stoga su kirurzi eksperimentirali s tehnikom »off-pump«, poznatom i kao »premostenjc uz rad srca« (-beating-heart bypass surgerv«), tijekom koje se rad srca odrzava i stabilizira p o m o u p o s e b n e o p r e m e -- ovaj postupak ki rurzi drze d a l e k o sigurnijim. Cini se, ipak, da taj noviji postupak ima isti potencijal za izazivanje traj nog osteenja m o z g a satka ne u s p i j e .

16 15

Slicno tomu, u studiji VANQWISII, koju je provela Uprava za ve

terane a m e r i c k e vlade, umrlo je tri puta vise pacijenata s ugraenom premos nicom n e g o onih koji su bili na »pozornom promatranju«. Tri godine kasnije, broj preminulih pacijenata s konzervativnom terapijom b i o je gotovo za cet vrtinu manji od pacijenata s ugraenom p r e m o s n i c o m . "

2

BOL U LEIMA

Kirurski tretman bolova u leima prikladno ilustrira kako neki kirurzi, zaljub ljenici u skalpel, bas i nemaju previse dokaza za to da e operacija biti od koristi. U veini slucajeva medicina je pokazala sokantnu neprimjerenost u dijagnosticiranju i lijecenju problema bolova u leima, c e s t o bivajui sklona t o m e da problem pogorsa. Tu je strasnu istinu profesor Gordon Waddell, ortopedski kirurg bolnice Western Infirmary u Glasgowu, b e s p o s t e d n o opisao rijecima: »Dramaticni ki rurski uspjesi vrijede, nazalost, s a m o za jedan posto pacijenata sa smetnjama u donjem dijelu lea. Neuspjesni s m o u slucaju preostalih 99 posto pacijena ta s jednostavnom krizoboljom kojima se, unatoc novim istrazivanjima i svim nasim tretmanima, problem progresivno pogorsao.«

21

i sest puta vei rizik da uzimanje i presaivanje pre-

Ako pacijent i uspije prezivjeti operaciju, on se jos uvijek suocava s nima lo beznacajnim rizicima. Vise od tri posto pacijenata s trostrukom premosnic o m umire u prvoj godini nakon operacije, k a o i s k o r o tri posto pacijenata s dvostrukom p r e m o s n i c o m , a ta se brojka silno uveava sa starosnom d o b i . '

1

Najvise od svega zapanjuje cinjenica da je premosnica znatno opasnija i znatno neucinkovitija od konzeivativne farmakoterapije. Priblizno tri puta vi se ljudi umire nakon toga, navodno prokusanoga kirurskog zahvata, u uspo redbi s onima koji su izbjegli noz i odabrali srediti svoje trostruko arterijsko zacepljenje p o m o u l i j e k o v a .

ls

Od 15 do 20 posto svih pacijenata koji se podvrgnu operaciji bit e svrs tano u kategoriju »sindroma neuspjele operacije kraljesnice« ("failed back surgery syndrome«) -- sluzbeni naziv za o s o b e s kronicnim bolom u leima za koji lijecnici nemaju rjesenje. Svake g o d i n e od 2 0 0 . 0 0 0 do 4 0 0 . 0 0 0 americ kih pacijenata ide pod kirurski noz. A to znaci da e svake g o d i n e o k o 3 0 . 0 0 0 - 8 0 . 0 0 0 Amerikanaca trpjeti znatno jace bolove n e g o prije no sto su se upustili u operaciju. Brojni su slucajevi iscrpljujuih rezidualnih bolova prouzroceni n e a d e kvatnim kirurskim zahvatom zbog bolova u leima. Najpopularnije operacije ukljucuju: laminektomiju, kod koje se uklanja disk i dijelovi kraljezaka, cime se zivcu daje vise prostora za pomicanje, a da pritom ne b u d e uhvaen ili stijesnjen kraljesnicom; disketomiju, kod koje se odstranjuje disk; i fuziju, ko jom se kirurski spoji jedan kraljesak s drugim kako bi se smanjilo o n o sto se o b i c n o dijagnosticira kao preveliki medukraljesnicni p o m a k . Nakon fuzije taj se s e g m e n t kraljesnice n e e moi pomicati.

Mozda je najbolje, doista, ne ciniti nista. Novi dokaz govori o tome da se srce, kad ga se ostavi da se s a m o snalazi, pouzdaje u svoju istancanu inteli genciju. T a k o srce sa zacepljenjima glavnih zila zna da ne dobiva dovoljno kisika, te e se upustiti u samolijecenje. U tri cetvrtine slucajeva srce e od novih krvnih zila izgraditi svoju vlastitu, prirodnu premosnicu opstruiranih zila. Te »kolaterale« koronarnih zila odrzavaju protok krvi do srca kada su glavne zile zatvorene. U roku od tri do sest mjeseci pacijenti koji apsolutno nista ne poduzimaju osjetit e popustanje bola u prsnom kosu. Ipak, kao da presutno priznaju da je njihov rad obavio netko drugi, kolateralne zile nestaju kod pacijenata kojima je premosnica kirurski ugraena. Ako premostenje ne uspije, takvi su pacijenti u veoj opasnosti n e g o sto bi bili da su njihove privremeno "Zaobilazne« zile ostale netaknutima. To nam govori da srce ima svoj vlastiti mehanizam samoiscjeljenja, koji se narusava kada lijecnici previse pozure s operacijom netom je pacijent pretrpio akutni

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U o b i c a j e n i

k i r u r s k i

z a h v a t i

Uklanjanje diska, prema nalazima Sest Studija operacija kraljesnice, oslo baa bola u leima s a m o o k o polovine svih pacijenata.* Pritom od preko

2

zullati postizu kada lijecnici pristupaju problemu bolnih leda holisticki, kao integralnom dijelu tijela, i zalazu se za osteopatiju, kiroprakticku manipulaci ju, vjezbe za kraljesnicu i kretanje.

55

stotinu neuspjelih operacija kraljesnice, a to se prvenstveno odnosi na od stranjenje diska, kirurski zahvat nije bio indiciran u dvije treine slucajeva.

25

Tri od cetiri studije, koje su usporeivale operacije sa i b e z lumbalne (donji dio leda) fuzije kraljesnice, nisu nasle nikakve prednosti fuzije; komplikacije, ukljucujui i kronicne bolove, bile su podjednake '' J e d n a je druga studija »sindroma neuspjele operacije kraljesnice" pokaza la da je u vise od polovine svih takvih slucajeva nedostajala prava dijagnoza ili je sama operacija prouzrocila stanje nazvano »lateralna spinalna stenoza«, o d n o s n o suzenje dijela kraljesnice, cime se izaziva pritisak na lenu mozdi nu.5

KIRURSKI ZAHVAT K O D RAKA DOJKE

Nema sumnje da je stopa pobola od raka dojke zastrasujue visoka. Ali stva ran broj slucajeva raka dojke m o z e biti uvelike napuhan »obradom« m o d e r n e medicine. Mozda najvei skandal kirurgije raka dojke lezi u tome sto cak do polovi ne svih slucajeva takozvanog raka dojke uope nije rak, nego »nesto« bezo pasno sto malo odstupa od normale, ali sto e se vjerojatno, d u g o r o c n o gle dano, s a m o od s e b e rijesiti. Lijecnici vjeruju da je duktalni karcinom in situ (DC1S) rani glasnik raka dojke, kao sto je i ziva predodzba o tome da je ne normalan nalaz Papa tesla znak upozorenja na rak vrata maternice. Ali DC1S se m o z e pokazati bezopasnim odstupanjem koje, kao i neuobicajen rezultat Papa testa, u veini slucajeva ne napreduje u rak. Naime, Zene S uklalnim karcinomom in situ mozda ga nikada i ne bi bile svjesne kad medicina ne bi ustrajala na nezgrapnim probirnim tehnikama za rak. Inzistirati na kirurskom zahvatu u slucaju DCIS-a barbarski je cin jednako kao i napraviti histerektomiju zeni sa sumnjivim Papa testom, sto su prethodne generacije drzale o p eprihvaenom praksom. Duktalni karcinom in situ je stanje u kojem su mlijecni kanali ispunjeni malim cesticama kalcija (»mikrokalcifikacijama«, strucnim jezikom r e c e n o ) . Svaka takva abnormalnost sadrzana je u mlijecnim kanalima dojke i ne siri se na o k o l n o tkivo d o j k e ili bilo kojeg drugog dijela tijela poput limfnih cvoro va (odatle i naziv »in situ«, o d n o s n o »na mjestu«). Te mikrokalcifikacije nisu dovoljno velike da bi se mogle napipati, nego se mogu registrirati s a m o mamografijom. Vjeruje se da su prekursori raka, ali o n e same po sebi nisu kanc e r o z n e -- tako da i s a m o ime (»duktalni karcinom«) zavarava. Unatoc lomu DCIS se tretira poput drugih invazivnih karcinoma i klasificira kao nulti stu panj raka -- sto znaci rak koji se nije drugdje prosirio. DCIS se o b i c n o potvruje ili biopsijom tankom iglom, kojom se izvlaci te kuina i djelii tkiva dojke, ili biopsijom sirom iglom, kojom se uzima vei komad tkiva dojke za histolosko ispitivanje. Americko drustvo za borbu protiv raka procjenjuje da se svake godine di jagnosticira 4 1 . 0 0 0 novih slucajeva DCIS-a, sto predstavlja o k o 25 posto svih

Od toga je jos vazniji ogroman broj krivo postavljenih dijagnoza. Od svih pacijenata koji su bili upueni u kliniku C.orona Waddela u Glasgovvu "60 posio vjeruje ili im je r e c e n o da imaju prolaps diska, iako je kod s a m o 11 posto njih postojao neki dokaz o zahvaenosti korijena zivaca«, kaze on.-'

6

Naposljetku, i sam postoperativni oziljak (-epiduralna fibroza«) m o z e biti uzrokom »neuspjele operacije- i kronicnog bola. Americki specijalist za kra ljesnicu Henry La Rocca iz Sveucilista Tulane u Lousiani nasao je znacajne d o k a z e da kirurzi uzrokuju ozljede korijena zivca dok se zivac odvaja od po maknutog diska, sto stvara oziljak, a time i dugotrajan bol i pritisak na zivac. ·Dura [opna lene mozdine! ili Cauda equina [izdanci zivaca koji izlaze iz za vrsnog dijela lene mozdine] trpe stetu zbog lose kirurske tehnike, sto moze imati katastrofalne posljedice«, navodi La R o c c a .

27

T o c n o se to dogodilo Sarah iz Wokinga. Njezini su se problemi s kraljes nicom javili nakon histerektomije, tako da je pristala na operaciju kraljesnice. Osjetljive ovojnice lene mozdine ( m e n i n g e ) upalile su se i natekle. Sada te natekle ovojnice konstantno vise pritisak na njezinu kraljesnicu, pa se osjea o n e s p o s o b l j e n o m z b o g nesnosljivog bola. G o r d o n Waddell i drugi zakljucuju da ako je specificni problem ispravno prepoznat -- k a o sto je to deformitet ili fraktura kraljesnice ili hernija diska -- tada kirurgija m o z e pomoi, ali ne i u slucaju ublazavanja nespecificirane krizobolje.

28

U mnogim slucajevima bol u leima ne mora u o p e biti u vezi s kraljes nicom, ve m o z e bili uzrokovan zelucanim u l k u s o m , nih misia, " upalom gusterace

5 51 29

losim tonusom trbus Uistinu se najbolji re-

pa i srcanom bolesti.

52

294

295

_

STO V A M LIJECNICI NE GOVORE

U o b i c a j e n i

k i r u r s k i

z a h v a l i

dijagnosticiranih karcinoma dojke. Uobicajen tretman jest uklanjanje kvrzice (lumpektomija) ili potpuno uklanjanje dojke (mastektomija), nakon koje sli jedi zracenje. Nedavno je grupa australskih patologa, u pismu objavljenom u casopisu The Lancet, navela da kod izvoenja biopsije sirom iglom u slucaju abnor malnosti uocenih mamografijom, ucestalo otkrivaju »ugasle« shicajeve -- zna ci izlijecene -- duklalnog karcinoma in situ. Rijec je o kalcificiranoj masi koja je bila DCIS, koji je, cini se, prirodno nestao. U pismu se takoer spominje a je ta pojava -- izlijecenog DCIS-a -- prvi put opisana u medicinskoj literaturi prije sedamdesetak g o d i n a . ' Australski

3

imamo i d o k a z da bi, u veini slucajeva, DCIS m o g a o biti mali pozar za cije gasenje tijelo ima svu potrebnu opremu, bez potrebe za drasticnim mjerama cijele vatrogasne brigade moderne medicine. Ti nalazi takoer ukazuju na to da su mnogi slucajevi takozvanog karcinoma dojke krivo etiketirani. Naposljetku, oni takoer govore o tome koliko je mamografija nepreci zan instrument za detekciju. Detektirajui sve nenormalnosti bez razlike, pa i o n e benigne, mamogrami pridonose problemu raka dojke, a ne njegovu rje senju. Mnogi bi se slucajevi DCIS-a mogli neprimijeeno rijesiti sami od s e b e da se nisu pojavili na mamogramu.

su patolozi o p e t o v a n o nailazili na »zarista« abnormalnosti u sredistu tih mikrokalcifikacija, koja su se u biti iscrpila. Sve sto je ostalo jest s a m o posljednji ostatak starog problema, koji je tijelo ucinkovito stavilo pod kontrolu -- ab normalni mlijecni kanal ili kalcificirana masa okruzena fibroznim tkivom. Australci su vrlo o p r e z n o napomenuli da se takvi nalazi nisu uvijek mogli ubrajati u d o b r o u d n e , te predlozili nastavak istrazivanja. Ipak, britanski spe cijalist za rak d o j k e profesor Michael Baum kaze da, k a k o je p o k a z a l o njego vo iskustvo, vise od 80 posto svih slucajeva DCIS-a nikada ne napreduje u rak.

35

Ima li zena pravi rak dojke, lijecnici e prvo inzistirati na kirurskom zahvatu. Iako nemali broj medicinara vjeruje da izrezati tumor znaci reducirati sirenje raka tijelom, neki od njih, a medu njima i dr. Baum, specijalist za rak dojke s vise od 30 godina iskustva, vjeruju da je kirurgija uvelike odgovorna za sire nje r a k a .

37

narocito stoga sto ona, cini se, poveava rizik za p o n o v n o javlja

3

nje karcinoma ili smrtni ishod u roku od tri godine nakon zahvata. " Smatra se da c a k i neznatno prodiranje u tkivo, sto se dogaa kod biopsije, dovodi do raka kod jedne od 15 z e n a

39

Cak i kad se to dogodi, mortalitet je iznimno nizak, a konvencionalan

i sirenja raka u jednoj treini s l u c a j e v a .

40

tretman ne pridonosi produljenju zivotnog vijeka. Prema recenziji svih stati stickih pokazatelja o raku dojke, koju je napravila strucnjakinja za rak Marys ann Napoli iz udruge Center for Medical Consumers u New Yorku, jedan posto zena s DCIS-om umire od raka dojke -- b e z obzira lijece li se ili n e .

36

Osim sto je nepotreban, veliki broj kirurskih postupaka koji se jos uvijek koriste o c i g l e d n o je zastario. Unatoc raznolikosti kirurskih tehnika, mnostvu suportivnih terapija i brojnim uvjerljivim novinskim napisima o znacajnim postignuima u borbi protiv raka dojke, ke nije napredovao ni pedlja u posljednjih

istina

je da kirurski tretman raka doj »U sto godina«, kaze

Nerijetko, doista, kirurski zahvat u slucaju raka, ukljucujui u to i rak doj ke ili DCIS, m o z e zapravo ubrzati njegovo sirenje. Dr. J u d a h Folkman s Harvardskog sveucilista provela je istrazivanje koje je pokazalo da je stvaranje novih krvriih zila, proces nazvan ungiogenezu, o d g o v o r n o za sirenje raka. Osteenje k o z e i misia, do kojeg dolazi lijekom kirurskog zahvata, i poslje dicna navala krvi i kisika na to mjesto, ukljucit e »prekidac« za angiogenezu. Dodatna krv i krvne zile stanicama tumora »otvaraju put« do udaljenih orga na. V e i sama biopsija m o z e biti okidac za angiogenetski proces. -Latentnom raku koji nikada ne bi naudio zeni«, kaze B a u m , »napravite biopsiju, p o k r e n e t e angiogenetski okidac, i on prestaje biti latentan -- on pos taje agresivna bolest«. Implikacije tih otkria su goleme. Ve godinama lijecnici priznaju da ne znaju da li se DCIS siri, ali ipak rade mastektomiju, »za svaki slucaj«. A sada

sto godina.

dr. Edward F. Scanlon iz Medicinskog fakulteta Sveucilista Northwestern u Illinoisu, koji je temeljito proucavao incidenciju raka dojke, »tretman raka dojke evoluirao je od nepostojeeg do radikalnog, i natrag do konzervativ nog, a da se pritom mortalitet nije mijenjao.«

41

Iako vladine i veina drugih sluzbenih institucija preporucuju postedni tretman d o j k e u slucaju ranog otkrivanja raka, neki kirurzi uporno traze pot punu mastektomiju, operaciju sakacenja koja je razvijena u 19. stoljeu i koja nikada nije istinski preispitana kako bi se utvrdilo je li primjenjiva i na danas nje pacijentice -- pa i to je li ikada doista bila ucinkovita. Standardnu radikalnu mastektomiju osmislio je dr. William Halsted, i to prije jednog stoljea. (Dr. Halsted je poznatiji kao zagovornik n e k o revolu cionarne ideje: da bi kirurzi trebali nositi sterilne rukavice.) Operacija koju je

296

297

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U o b i a j e n i

kirurski

z a h v a l i

on prvi izveo ukljucivala je odstranjivanje dojke, veeg dijela koze, o b a prs na misica i limfnih cvorova. Ubrzo nakon Drugoga svjetskog rata, studija provedena u tri bolnice u Illinoisu otkrila je male razlike u petogodisnjoj i desetogodisnjoj stopi preziv ljavanja izmeu radikalne mastektomije, jednostavne (totalne) mastektornije ili jednostavnog uklanjanja tumora. A onda je, nekih 25 godina kasnije, u ca sopisu The

tvornost tamoksifena u prevenciji raka dojke, dr. Fisher je bio optuzen a je presutio pokazatelje o povezanosti tamoksifena i razvoja raka enometrija. Informativni obrasci za pristanak za sudjelovanje u istrazivanju, koji z e n e moraju procitati i potpisati prije no sto se ukljuce u pokus, izgleda a nisu ukljucivali najsvjezije podatke koji pokazuju da su cetiri z e n e umrle nakon uzimanja t a m o k s i f e n a .

44

Lancet

objavljena analiza 8.000 slucajeva, koja j e d n a k o tako nije

Sreom, novija istrazivanja americkoga Nacionalnog instituta za rak (NCI) potvrdila su da je lumpektomija sa zracenjem u istoj mjeri ucinkovita k a o i radikalna mastektomija za stavljanje prvog stupnja raka po kontrolu. NCI je nasao a je o k o tri cetvrtine pacijentica, koje su prosle zracenje nakon od stranjenja tumora, prezivjelo, sto je usporedivo s brojem prezivjelih pacijenti ca nakon radikalne mastektomije.

45

naisla na razlike u stopi prezivljavanja medu pacijenticama koje su bile

pod

vrgnute bilo kojem od tih operativnih zahvata.*- Unatoc tomu Halsteov zah vat nije silazio s repertoara prosjecnog kirurga jos naredna dva desetljea. Negdje je b i o zamijenjen »modificiranom« radikalnom kirurgijom, kojom se odstranjuju dojka i limfni cvorovi, ali ne i prsni misii, ili jednostavnom mastektomijom, koja odstranjuje samo dojku. Ali i modificirana je radikalna mastektomija, bas kao i njezina prethodnica, uvedena u praksu b e z znanstvenih studija koje bi potvrdile njezinu vrijednost. Znanstveni su dokazi u 1980-ima, poput ranijih studija, pokazali a se mastektomija nije pokazala od koristi sto se tice p o n o v n o g javljanja raka ili prezivljavanja u odnosu na postedne operativne zahvate koji nastoje sacuvati dojku, kao sto je lumpektomija (uklanjanje s a m o tumorskog tkiva) ili kvadrantektomija (odstranjivanje dijela dojke). U najslavnijoj studiji, koju je pod vodstvom dr. Bernarda Fishera provela americka grupa za klinicke pokuse National .Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project iz Pennsylvanije, a ko jom je praeno priblizno 2.000 zena tijekom vise od devet godina, nije bilo razlike u stopi prezivljavanja izmeu zena koje su imale s a m o lumpektomiju, onih koje su osim toga prosle i zracenje te onih kojima je napravljena totalna mastektomija.'

3

A u Italiji su istrazivaci ustanovili a je

broj prezivjelih pacijentica ili onih s lokalnim recidivom raka jednak bez ob zira na to jesu li se podvrgle radikalnoj masteklomiji ili postednom kirur skom zahvatu, takozvanoj kvadranteklomiji (odstranjenje samo cetvrtine doj ke), uz d o d a t n o zracenje. '

41

Od 1990. americki Nacionalni institut za zdravstvo preporucuje kirurzima da se o d l u c e za po.sfeni kirurski zahvat koji e sacuvati dojku, umjesto mas tektomije, na veini zena s rakom dojke 1. ili II. stupnja. Pod tim podrazumi jevaju tumore promjera manjeg od cetiri centimetra, ogranicene na ishodiste pojavljivanja (jednu dojku) bez zahvaanja misia prsnog kosa ili koze. U proslosti su lijecnici pretpostavljali da je rak naen u pazusnim limfnim cvo rovima razlog za radikalnu mastektomiju. Nakon priopenja Nacionalnog in stituta za zdravstvo zahvaenost se limfnih cvorova (sve dok su na istoj strani kao i tumor) sada ne smatra relevantnom za odluku o radikalnoj mastekto-

Nekoliko godina kasnije list Chicago

Tribune

objavio je da je drugi pokus

miji. Unatoc napisima 0 sigurnosti lumpektomije mnogi lijecnici jos uvijek mis le a je za zenu najbolje a oni sto vise izrezu, te odbijaju ponuditi posteni operativni zahvat mnogim zenama s ranim stadijem raka dojke. Studija iz Seattlea pratila je bazu podataka o karcinomima p r e k o pet godina. Pokazalo se da je tek manje od treini zena ponuen posteni zahvat na dojci iako je bilo posve izvjesno da tri cetvrtine njih ima rani stadij raka. Nakon 1985. go dine (kad je publicitet o k o postednih zahvata splasnuo) praksa posteivanja dojke jos je i vise zaobilazena, a lijecnici su se vratili modificiranoj radikalnoj mastektomiji, cak i kada nije bilo dokaza koji bi podrzali njihov i z b o r .

47

istoga pennsylvanijskog tima -- dotad najvee americko istrazivanje raka dojke -- krivotvoren. O k o 100 pacijentica koje ne zadovoljavaju uvjete bilo je uvrsteno u istrazivanje kojim je o b u h v a e n o 5.000 pacijentica u 485 sveu cilisnih i opih bolnica. Kad je propust razotkriven, dva tima u Pennsylvaniji preispitala su podatke dobivene istrazivanjem, iskljucivsi o n e koji se o d n o s e na neprikladne pacijentice, i unatoc tomu dosla do istih rezultata. Nakon sto je ta druga velika americka studija 0 karcinomu, takoer pod vodstvom Ber narda Fishera, diskreditirana, on je odstupio s mjesta predsjedavajueg istra zivackog projekta. Sto se te druge studije tice, kojom se provjeravala djelo-

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Lijecnici su takoer propustili ponudili terapiju zracenjem zenama obolje lima od karcinoma koje su ve prosle menopauzu, i bili skloniji zrtvovati doj ke starijim pacijenticama, cak i kad su imale isti stupanj raka dojke kao i mla de pacijentice. Osim toga, kako se pokazalo, sto je zena imunija i obrazova nija, to su vei izgledi da e joj dojka biti sacuvana ^ U mnogim medicin skim centrima, nazalost, mastektomija je jos uvijek kirurska operacija izbora.

se ucestalost javljanja raka prostate nije poveala, ucestalost agresivnih tret mana, poput zracenja i kirurskog zahvata, jest -- i to za ogromnih 36 posto. Podaci iz devet registara oboljelih od karcinoma diljem Amerike, uz o n e koje je prikupio tamosnji Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku, zajedno su pokazali vrlo skroman porast pobola od raka prostate u razdoblju od 1983. do 1989. (uglavnom zahvaljujui intenzivnijim nastojanjima da se b o lest detektira u ranom stadiju). Porasta pobola od onih tipova raka koji se si

OPERACIJA HERNIJE

Kada je rijec o podrucjima gdje se primjenjuju drugi tipovi kirurskih zahvata, lijecnici se cesto ne mogu sloziti o k o toga kojom e se tehnikom problem najbolje rijesiti. Iako uspjesna operacija hernije (kile) nije jednostavna, kao i veina kompleksnih abdominalnih operacija, iskusni kirurzi prepustaju tu vrstu operacija, koju oni smatraju rutinskom i dosadnom, pocetnicima, da oni na njoj »izbruse« svoje profesionalno znanje. Mladim je lijecnicima u En gleskoj dopusteno da sami obavljaju operaciju nakon svega sest operacija obavljenih uz supeiviziju.

49

re i koji su fatalni nije bilo. Unatoc tomu stopa obavljenih prostatektomija (kirursko odstranjenje prostate) poveala se za priblizno 35 posto godisnje, pri c e m u se to poveanje uvelike razlikuje od podrucja do p o d r u c j a .

56

Cini se ipak da sve to agresivno rezanje ni najmanje ne utjece na stopu prezivljavanja. Solidan broj dokaza govori u prilog t o m e da je konzervativan tretman ranog raka prostate -- a to znaci radije se prikloniti metodi cekanja i p o z o r n o g promatranja te usto koristiti druge oblike terapije, primjerice hor monsku, n e g o pohitati s operacijom -- mozda najbolji izbor, narocito kod starijih muskaraca za koje se pretpostavlja da im je ocekivani zivotni vijek deset godina ili m a n j e .

57

To je mozda jedan od razloga tragicno niskog

stupnja uspjesnosti. Naime, cetiri je puta opasnije podvrgnuti se operaciji hernije n e g o zivjeti b e z nje imate li vise od 65 godina starosti.'' Do deset

0

To je uglavnom stoga sto rak prostate m o z e biti, u

osnovi, spororastui oblik raka. Izvjestaji s autopsija otkrivaju nam da treina muskaraca u Europskoj uniji ima rak prostate, ali s a m o jedan posto njih umi re od njega. " Za muskarce starije od 70 godina izvjesnije je da e umrijeti s

5

posto operacija morat e se ponoviti u razdoblju od pet godina. Komplikacije su takoer uobicajene. Do 40 posto laparoskopskih opera cija hernije i 33,4 posto otvorenih operacija hernije uzrokuju probleme.'' Ti

1

rakom prostate n e g o od njega/'

1

Mnostvo je pokazatelja da se veina raka prostate ne siri. U dvije su dese togodisnje opseivacijske studije tumori imali s a m o lokalni rast i nisu se sirili na druge o r g a n e kod dvije treine pacijenata. K o d tih je pacijenata hormon ska terapija o b i c n o imala u s p j e h a .

60

se problemi mogu odnositi na povrede crijeva, sto se javlja u cetiri posto slu cajeva,

52

ili trajne b o l o v e ,

55

sto se dogaa u cetiri posto slucajeva, ili cak na

54

bol ili nedostatak osjeta za vrijeme spolnog o d n o s a .

Isto je tako upitna i

operativna tehnika koja koristi polipropilensku mrezicu za reparaciju herni je.

55

Za m u s k a r c e starije od 70 godina radikalna prostatektomija ne s a m o da nije bolja od cekanja i pozornog promatranja, n e g o m o z e biti krajnje stetna.

61

Trideset dana nakon operacije umire priblizno dva p o s t o muskaraca starijih

RAK PROSTATE

Precesto kirurzi uzimaju skalpel u ruke prebrzo, dok bi jednostavno pozorno cekanje -- o d n o s n o praenje situacije da se vidi pogorsava li se ona ili ne -- bilo primjerenije. Upravo je to slucaj s rakom prostate. Najcesi oblik raka (i operacije) koji pogaa muskarce starije od 40 godina odnosi se na prostatu, zlijezdu koja lezi tik ispod baze mokranog mjehura i proizvodi sjemenu plazmu. Z b o g toga sto je smjestena tako blizu m o k r a n o g mjehura i mokra ovoda, problemi s njom neminovno uzrokuju probleme s mokrenjem, lako

od 75 godina. Postotak prezivjelih m o z e biti visi u grupama u kojima nije nis ta ucinjeno (osim pozornog promatranja), u usporedbi s grupama podvrgnu tima operativnom zahvatu.

62

Mnogo operiranih pacijenata umire od brojnih

postoperativnih komplikacija, uglavnom vezanih uz rad srca, u roku od mje s e c dana nakon o p e r a c i j e .

63

D a n a s j e j e d n a o d najcesih operacija transurelalna

prostatektomija

(TURP), kod koje se endoskopskim instrumentom, koji se vodi kroz penis, prostata reze ili spaljuje. To je jedan od tretmana izbora, ne s a m o u slucaju

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U o b i c a j e n i

kirurski

z a h v a t i

raka prostate, n e g o i kod p o v e a n e prostate. Muskarce se uvjerava da e tom tehnikom zadrzati potenciju. No posljednji podaci govore o lome da u 80 posto slucajeva muskarci ostaju impotentni; nemali broj njih imat e inkontinenciju, a mnogi e patili od produljenog krvarenja.

6,1

vjerojatno zivjeti j e d n a k o dugo kao i muskarci bez tumora. U jednoj je studiji Sveucilista Connecticut samo devet posto pacijenata s rakom nizeg stupnja preminulo nakon 15 godina. A s a m o oni s brzorastuim -- o d n o s n o tumori ma visokog stupnja -- mogu zivjeti krae, m o g u e od cetiri do osam godina krae od svojega o c e k i v a n o g zivotnog vijeka. Unatoc tomu, onima s tumori ma visokog stupnja mozda bi moglo biti bolje bez radikalnog kirurskog za hvata, jer nezanemarivi problemi povezani s lijecenjem mozda n e e prevag nuti nad izgubljenim g o d i n a m a .

69

Razlog za iznenadni

procvat radikalne prostatektomije povezan je s uvoenjem tehnike ocuvanja zivca za potenciju (»nerve-sparing«). T o m se operacijom odstranjuje cijela prostata zajedno s kapsulom, ali gotovo svi zivci ostaju sacuvani, kao i, pret postavlja se, seksualna potencija. Osim sto je prate brojne nuspojave, operacija prostate mozda cak n e e iz lijeciti problem. U velikom broju slucajeva rak se ubrzo vraa nakon opera cije. Prema studiji americke klinike Mayo rak prostate se p o n o v n o javlja kod o k o osam posto pacijenata nakon jedne godine, a kod 40 posto njih n a k o n 10 g o d i n a .

65

To treba imati na urnu j e d n a k o kao i cinje

nicu da kirurska operacija mnogim pacijentima mozda ne donosi nikakvu korist. Osim sto se ne cini da operacija raka prostate poveava stopu prezivlja vanja, postoje misljenja kako njegovo probiranje (skrining) i radikalna inter vencija j e d n o s t a v n o mogu prstom uprijeti u m n o g e karcinome koji bi inace ostali pritajeni -- i neopasni -- da su ostali neotkriveni. Odreeni lijecnicki krugovi strahuju da radikalna kirurgija u lijecenju raka prostate ( k a o i raka d o j k e ) m o z e s a m o pospjesiti njegovo sirenje. Lijecnici pretpostavljaju da niska stopa prezivljavanja ima veze sa s m r t o n o s n o m s p o sobnosti sirenja raka prostate. Otkriveno je, naime, da kirurzi slucajno sire stanice raka u druge dijelove tijela d o k izvode operaciju. U jednoj su studiji stanice raka prostate otkrivene u krvi 12 od 14 pacijenata nakon operacije. S a m o su trojica njih imala cirkulaciju takvih stanica i prije o p e r a c i j e .

70

Osim sto ne pridonosi stopi prezivljavanja, bilo kakav medicin

ski tretman, s lijekovima ili kirurski zahvat, negativno utjece na kvalitetu pa cijentova zivota. Ustanovljeno je da pacijenti s rakom prostate koji su imali operaciju ili uzimaju lijekove imaju znacajno pogorsanje seksualne, urinarne i crijevne funkcije u usporedbi s onima cije je stanje s a m o p o z o r n o praeno. Ucestalost komplikacija kod tretmana izrazito je vea n e g o sto se to o p e n i t o misli.

66

No o n o sto je najvaznije jest podatak da je radikalni kirurski zahvat indiciran s a m o u vrlo malom broju slucajeva: kod pacijenata s rakom u vrlo ra nom stadiju (stadij 1.), koji je ogranicen s a m o na zlijezdu, a ne zahvaa i nje zinu kapsulu ili limfne cvorove. On je takoer ucinkovit s a m o ako tkivo o k o zlijezde nije z a h v a e n o r a k o m .

67

Nada

lje, kao i u slucaju raka dojke, probadanje koze tijekom biopsije ili operacije m o z e pridonijeti sirenju raka. Za rak se prostate pokazalo da se siri biopsi jom.

71

Imate li p r e k o s e d a m d e s e t godina i vas je rak u ranom stadiju, odluka bi trebala biti laka: odabrati p o z o r n o praenje. A k o ste pak mladi, vasa odluka u m n o g o m e zavisi od toga u kojoj je fazi rak, kao i t o m e udovoljavate li kri terijima za operaciju ili ne. Za o n e za koje je ocekivana zivotna d o b znatno duza od deset godina »cekanje i pozorno promatranje« se povezuje s v e o m vjerojatnosti za sirenje raka, o d n o s n o za smrt zbog raka prostate/* Ipak, veina utemeljenih dokaza otkriva da konzervativan tretman m o z e biti razuman izbor za muskarce svih dobi s I. i II. stadijem bolesti. Pritom se priznaje da je korist od agresivnog tretmana (nasuprotnog konzervativnom), cak i kad je rijec o III. stadiju raka, »ne o d v e ocita« te da su potrebne nove strategije za laj stadij raka. Drugo istrazivanje pokazuje da e i mladi mus karci _ oni koji su u svojim sezdesetima -- sa spororastuim rakom prostate

HISTEREKTOMIJA

Ako je carski rez piva, histerektomija je svakako druga na listi najcese izvodenih operacija na zenama u SAD-u, u c e m u je Velika Britanija brzo sustize. Ako ste zena u Americi, vasa je sansa jedan prema tri da ete ostati bez svoje maternice do 6 0 - o g roendana; u Velikoj Britaniji sansa vam je u omjeru je dan prema pet. Histerektomija ipak, kada se radi o najnepotrebnijima kirurskim zahvati ma, nadilazi sve ostale. Tri cetvrtine svih histerektomija izvodi se na zenama mladima od 50 godina, i to zbog vrlo dvojbenih razloga. Doista, g i n e k o l o s k o vijee Sveucilista Kalifornije nedavno je zakljucilo da je gotovo tri cetvrtine svih histerektomija n e o p r a v d a n o .

72

Iako su jedini odrzivi razlozi za izvoenje

302

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U o b i c a j e n i

kirurski

z a h v a l i

histerektomije karcinom maternice i endometrija ili nezaustavljivo krvarenje nakon poroda, na njih se odnosi svega o k o deset posto svih izvedenih zah vata.

73

Osim u slucaju pravih indikacija za histerektomiju, gotovo se svaki drugi problem m o z e lijeciti postednim kirurskim zahvatom, lijekovima, dijetom, dodacima prehrani, alternativnom medicinom ili, imate li fibrome, pricekajte dok ne d o e t e u menopauzu, kada e se oni smanjiti.

85

Za preostalih 90 posto histerektomija razlozi su razni i upitni: fibrom, endometrioza, prolaps mokranog mjehura, retroverzija maternice, obilne menstruacije ili neobjasnjivi menstrualni problemi, kojima se c e s t o daje mastoviti ginekoloski naziv »kongestija zdjelice«. J e d a n od pokazatelja za to koliko su odluke o operacijama slabo utemeljene ili neupravljane prema strogim krite rijima za preporuku operacije jesu ogromne razlike u zastupljenosti histerek tomije izmeu raznih lijecnika ili raznih dijelova zemlje, pri c e m u se najvea stopa histerektomija veze uz Afroamerikanke ili siromasne a m e r i c k e zene. '

7 1

TRANSCERVIKALNA RESEKCIJA MATERNICE

Kirurge jednostavno ushiuju nove tehnike koje jos nisu izdrzale test vreme na. U 1990-ima su se odusevljavali novim ginekoloskim dostignuem resekcijom endometrija, o d n o s n o odstranjenjem sluznice

transcervikalnom

maternice, kod zena s nenormalno obilnim menstruacijama. Zamisljeno je da taj novi postupak nadomjesti prethodni radikalniji tretman izbora: histerekto miju. Medicinski su casopisi najavljivali da bi svake g o d i n e 18.000 zena m o g lo zamijeniti histerektomiju ambulantno izvedenim histeroskopskim zahva tom. Nakon j e d n e studije -- izvora svih hvalospjeva -- lijecnici su primijetili da je vise od 90 posto pacijentica uzivalo u poboljsanju menstrualnih Simp toma naredne dvije i pol godine, tijekom kojih je p r a e n o njihovo slanje. Bi lo je i n e k o l i k o znakova upozorenja -- 42 od 234 pacijentica prestalo je imati menstruaciju, 16 ih je moralo ponoviti resekciju endometrija, dvije su navele teske ciklicne b o l o v e , 10 ih je podvrgnuto histerektomiji, a veina je za p o s ljedicu imala znatno smanjenu maternicu s fibromima.

86

Histerektomija se cesto koristi za »prevenciju« raka jajnika kod zena koje su imale rak maternice, iako e samo dvije od 1.000 zena kojima je naprav ljena histerektomija razviti rak jajnika,

75

dok je i sama bolest rijetka -- u Ve

likoj Britaniji je svega 2.000 slucajeva godisnje. Pored te »za svaki slucaj« his terektomije z b o g jajnika, ona je jednako neopravdana kao preventivna mjera i kada je rijec o drugim vrstama raka. Manje od dva od 1.000 fibroma i manje od tri posto abnormalnih stanica endometrija napredovat e u k a r c i n o m .

70

Budui da jedna od 1.000 histerektomija zavrsi smru -- rizik koji se povea va s godinama starosti -- dok se ozbiljne komplikacije dogaaju 15 puta ces e od toga, ispada da je rizik dobivanja raka daleko manji n e g o rizik umira nja ili ozbiljne povrede z b o g operacije. Naime, kod abdominalnih se histe rektomija nuspojave mogu javiti u vise od 40 posto s l u c a j e v a . J e d n a od sest

77

S a m o dva mjeseca kasnije casopisi koji su bili odusevljeni tim novim, na prednijim postupkom sada su objavljivali upozorenja koja su uslijedila nakon smrti pet zena podvrgnutih zahvatu. U dva druga slucaja jedna je pacijentica ostala b e z noge, a druga s rupom u aorti k a o rezultatom postupka, premda je bila LI rukama vrlo iskusnih kirurga. Perforacija maternice jedna je od glav

zena pretrpi osteenje unutarnjih organa, a polovina ih zavrsi s n e k o m oz biljnijom komplikacijom. "

7

U te se popratne pojave ubrajaju problemi u radu crijeva,

79

zadrzavanje i

nih ozbiljnih komplikacija jer, naime, resekcija endometrija m o z e stimulirati odreeni zivac, sto izaziva silovito skupljanje pacijenticinih bedara, slijedom cega kirurg m o z e »promasiti« i perforirati maternicu." J e d n a je pacijentica, ci

7

inkontinencija mokrae,"" te rizik za stvaranje fatalnoga krvnog ugruska, po sebice kod zena nakon menopauze," sto se m o z e dogoditi u jednoj od 6.000

1

operacija. Od jedne treine do priblizno jedne polovine svih zena koje se podvrgnu hislereklomiji ili odstranjivanju jajnika zali se na gubitak seksual nog poriva."- A k o se istodobno odstrane i zenini jajnici, ona e imali teske simptome m e n o p a u z e .

85

ja je maternica bila perforirana, zamalo umrla te je od tada patila od kronic noga zdjelicnog bola i dijareje. U jednoj studiji jedna od 20 zena koje su se podvrgnute transcervikalnoj resekciji morala se podvrgnuti i histerektomiji. Dvije g o d i n e nakon zahvata cetiri zdrave zene, kojima je on obavljen .zbog obilnih menstruacija, razvile su eneefalopatiju, o d n o s n o promjene na mozgu, a jedna je umrla nakon serije napadaja. Ta su stanja bila prouzrocena »irigacijskom otopinom« koja je kontinuirano infuzijom unosena u maternicu k a k o bi se isprali ostaci i tkivo tijekom laserskog postupka. Izgleda da je u

No cak i ako se jajnici ostave, histerektomija m o z e

dovesti do ranog prestanka rada jajnika, sto rezultira m e n o p a u z o m koja se javlja puno ranije n e g o uobicajeno. ' U brojnim primjerima operacija ne rje

8 1

sava problem; kod priblizno dvije treine histerektomija, obavljenih zbog endometrioze, problem se vraa nakon operacije.

304

305

STO V A M LIJECNICI NE GOVORE

U o b i c a j e n i

k i r u r s k i

z a h v a l i

slucaju tih cetiriju zena bilo apsorbirano dovoljno otopine za izazivanje hiponalremicke c n c e f a l o p a t i j e .

88

ma. Naime, uobicajeni »okidac« za veinu transfuzija jest vrijednost hemoglo bina (bjelancevina u crvenim krvnim sLanicama koje p r e n o s e kisik stanica ma). Medicina koristi istu mjeru »okidaca« za muskarce i zene, iako zene pri rodno imaju manji broj crvenih kivnih slanica n e g o muskarci. »Anemija uzro kovana nedostatkom zeljeza i dalje je medu vodeim razlozima za transfuzi ju, iako ih ona najmanje opravdava«, navodi se u izvjesu.

92

Unatoc scnzacionalistickoj promociji zahvat se nije odrazio na broj izve denih histerektomija. Oxfordska regionalna zdravstvena uprava, koja je pro ucavala ucestalost kirurskih zahvata u sest lokalnih podrucja, otkrila je da je ablacija endometrija s a m o kreirala novu kirursku nisu. O t k a k o se zahvat p o c e o primjenjivati, broj napravljenih histerektomija nije se nimalo promije nio.

89

U m e d i c i n s k o m su svijetu mnogi poceli dovoditi u pilanje n e k e od najvi se uvrijezenih praksi za davanje krvi prije i lijekom operacije. Zakljucak je ankete, koja je provedena izmeu 1.000 americkih anesteziologa, da su kod anesteziologa postojale »velike razlike u Iransfuzijskoj praksi« koja je temelje na na »navici, a ne na znanstvenim podacima.« J e d n a takva navika jest au

95

Stovise, veina zena kojima je napravljena ablacija endometrija na kra

ju ionako bude podvrgnuta potpunoj liisterektomiji. O k o 87 posto zena kas nije se zali na stalno vaginalno krvarenje i, u nekim slucajevima, prilicno jaci gubitak krvi -- sto je jedan od problema koji bi ta tehnika trebala rijesiti. Ze ne podvrgnute zahvatu takoer e vjerojatnije imati b o l o v e nakon operacije -- u 11 posto slucajeva bol je jaci nego prije operacije, a o k o petine zena pa tit e od pogorsanja predmenstrualnih s i m p t o m a .

90

tomatsko davanje krvi prije operacije pacijentima cija je razina hemoglobina ispod 10 grama u 100 mililitara krvi. Praksa je ocigledno proizasla iz krive in terpretacije studije provedene na psima, koja je prihvaena kao neupitna is tina i propovijedana generacijama studenata anesteziologije.

94

TRANSFUZIJA KRVI

Mozda s a m skalpel nije ni najmanje povezan s najveim rizikom s kojim se suocavate pri operaciji. Americki Crveni kriz je stovise priznao da i u najhit nijim slucajevima transfuzija krvi najcese s a m o pridonosi komplikacijama ili poveava pacijentove sanse za umiranje. Iako strah zbog kontaminiranosti krvi virusom HlV-a ogranicava darivanje krvi i transfuzije, potonje su jos uvi jek rutina u veini kirurskih zahvata i hitnim slucajevima -- cesto bez ikakva medicinskog ©pravdanju za njihovu uporabu, ili nekih uputa o t o m e kada su uistinu p o t r e b n e . Smjernice kojima se lijecnici rukovode kada odlucuju treba li dati transfu ziju ili ne usvojene su na temelju oskudnih znanstvenih dokaza. Procjenjuje se da je za od j e d n e treine do tri cetvrtine pacijenata transfundiranih zbog smanjenog volumena krvi ili slabokrvnosti, davanje transfuzije bilo nepri kladno. Anthony Britten iz J e d i n i c e za darovanje krvi americkog Crvenog kri za priznao je da se »uvelike pretjeruje u koristenju krvnih pripravaka, poput albumina i kivne plazme, a takoer i pune krvi ili crvenih kivnih stanica. Re zim koristenja u znacajnoj se mjeri razlikuje od mjesta do mjesta, tako da je posve jasno da se ne postuju preporuke za njihovu uporabu.«

91

Prerano roena djeca mozda dobiju vise krvi transfuzijom nego ijedna druga grupa pacijenata u bolnici (izuzev pacijenata oboljelih od h e m o f i l i j e ) .

95

Transfuzija se automatski daje a k o je djetetova tezina ispod 1500 grama, sto je praksa za koju ima malo dokaza. ' Istrazivanje, naime, pokazuje da n e d o

9 1

noscad kojima je davana svjeze smrznuta krvna plazma nije, nakon dvije go dine, bila naprednija u smislu sposobnosti ili prezivljavanja od o n e koja nije dobivala transfuziju.

97

Uz to se kivne k o m p o n e n t e rutinski zrace, jer se pret

postavlja da se lime smanjuje rizik odbijanja lude krvi kod pacijenata s pro blemima i m u n o s n o g sustava. Oduvijek se smatralo da je zracenje b e z o p a s n o za crvene krvne stanice, te da ima malo utjecaja na funkcije razlicitih kivnih k o m p o n e n a t a . Ali ta ozracena krv m o z e imati previsoku koncentraciju kalija, sto m o z e bili p o s e b n o o p a s n o za b e b e i budue majke. Osim sto krv daju zbog krivih razloga, lijecnici nerijetko daju krivu krv. U

neformalnom upitniku, poslanom u 4 . 0 0 0 britanskih bolnickih hematoloskih laboratorija, jedna treina od 245 laboratorija, koji su se odazvali i odgovorili, izvijestila je o brojnim slucajevima kad su pacijenti dobili krivu krv, U veini slucajeva pacijentu je dana pogresna krv d o k je bio u bolesnickoj sobi ili u operacijskoj sali. Z b o g o k o 111 takvih pogresaka sest je o s o b a umrlo, a 23 se razboljelo.

9K

Americki Ured radne grupe za tehnolosku procjenu u s v o m e je izvjesu naveo da se od 20 do 25 posto crvenih krvnih stanica, te 90 posto albumina i 95 posto svjeze zamrznute plazme nepotrebno transfuzijom daje pacijcnti-

A k a k o u upitniku pitanje o davanju pogresne, krvi cak nije ni bi

lo postavljeno (ali su ga laboratoriji dobrovoljno dodali), studija je morala priznati da su pogreske pri transfuziji bile uvelike podcijenjene.

306

307

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U o b i c a j e n i

k i r u r s k i

z a h v a l i

Taj je upitnik predstavljao prvi monitoring transfuzija u Velikoj Britaniji, premda su se o n e tamo prakticirale ve pola stoljea. Meutim ta stopa po gresaka odgovara onoj u Americi, za koju se vjeruje da ima najostriju kontro lu u koristenju krvi u svijetu. Nakon usporeivanja upitnika, studija je zakljucila da je pogresna krv da vana u jednoj od svakih 6.000 danih doza koncentrata eritrocita (crvenih krv nih stanica). U drugom je istrazivanju naeno a se najvise pogresaka d o g o dilo kada su uzorci krvi neadekvatno oznaceni, ili kada je informacija o lome koju krv treba dati pacijentu bila netocna; u dva londonska klinicka bolnicka centra pokazalo se da imaju neadekvatne informacije o krvi za cetvrtinu svo... .. w jih pacijenata. Na konferenciji britanskoga Kraljevskog zbora lijecnika objavljeno je da transfuzije nisu nikada bile podvrgnute odgovarajuoj znanstvenoj studiji -- to znaci randomiziranom pokusu s dvostruko slijepom kontrolom -- da se vidi ima li zaista od nje kakve koristi. ono eno bez i cemu je kao mozda korisno praksa pribjei uz za »a u Poput veeg dijelu modeme medicine, slucaju uvedeno je o njezinoj i prihva korisnosti,

Ako vjerujete da je davanje i dobivanje krvi opravdano, broj bolesti koje mozete dobiti od krvi drugih osoba m o g a o bi vam promijeniti misljenje. Do lazak AIDS-a d a o je transfuziji krvi karakteristiku ruskog ruleta. Kako mi ne razumijemo u cijelosti sto uzrokuje AIDS, kao ni to postoje li i drugi kofaktori koji prevode HIV u AIDS, jednako tako ne razumijemo ni koliko se d u g o vi rus HlV-a ( a k o je on uistinu uzrok AIDS-a, u sto sumnja skupina znanstveni ka) inkubira prije n e g o sto se transformira u potpuno razvijenu bolest. "'

1

O n o sto s v a k a k o z n a m o jest da postoji znacajan rizik za zarazu hepatiti som od donirane kivi. Procjenjuje se a se u SAD-u hepatitis od transfuzije razvija kod od sedam do deset posto primatelja krvi dobrovoljnih davatelja koji za to nisu dobili novcanu n a k n a d u .

luS

Ta se ucestalost javljanja multipli

cira od tri do cetiri puta meu primateljima krvi davatelja koji SLI za to dobili novcanu naknadu, sto dovodi do 230.000 novih slucajeva hepatitisa u SAD-u svake godine. Razlog za tu epidemiju lezi u cinjenici a jos i danas ne postoji test koji je dovoljno pouzdan ili dovoljno osjetljiv da otkrije sve uzrocnike bolesti. Upravo se najvise slucajeva hepatitisa C javlja zbog transfuzije krvi ili zbog koristenja iste igle medu ovisnicima o opojnim sredstvima. Zbog toga je Irska vlada s v o j e d o b n o pokusala ui u trag o k o 100.000 Rh-negativnih majki, kojima su 1977. g o d i n e davane transfuzije, kako bi se vidjelo je li i kod njih doslo do razvoja hepatitisa C kao kod ostalih koji su te g o d i n e primili krv transfuzijom.

1116

krajnjem

standardna

priori« to.

pretpostavku

traga

znanstvenog dokaza

Dokazni materijal iz Kanade navodi na zakljucak da ogranicavanje trans fuzija m o z e znaciti pitanje zivota ili smrti. U studiji, koja je usporeivala slo b o d n o koristenje transfuzije s restriktivnim mjerama, 24 posto vise pacijenata umrlo je kada je transfuzija krvi davana siroke ruke nego kada su na snazi bi la ogranicenja i transfuzije davane upola rjee ili u o p e nisu d a v a n e . " Kao

10

Talijanski su istrazivaci pak otkrili da odrasle o s o b e , kojima

su kao prerano roenoj djeci davane transfuzije, imaju mogunost da i u od rasloj dobi razviju hepatitis C, uglavnom zbog inficirane krvi."

17

U transi uzij1 8

skoj su kivi pronaeni i drugi virusi koji mogu uzrokovati hepatitis. "

sto je Paul Hebert, glavni istrazivac studije, zakljucio: »Manje transfuzije je b o lje nego vise transfuzije.""" Cak i krvne k o m p o n e n t e koje se daju u hitnim slucajevima, k a o sto se al bumin daje zrtvama soka i opeklina kako bi se p o t p o m o g l o zadrzavanje te kuine, mogu biti o p a s n e . Cochraneova grupa za ozljede (Cohrane Injuries G r o u p ) , sa sjedistem u londonskom Institutu za zdravlje djeteta, kao dio Cochraneove grupe za medicinu utemeljenu na dokazima (Cohrane Group for F.vience-based Medicine), proucavala je 30 pokusa u kojima je pacijentima davan albumin, te nasla da su pacijenti kojima je davan albumin imali veu vjerojatnost za umiranje." ' Gak je i vjerojatnost umiranja bila vea za kriticno

1

Iako su americki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti tvrdili da je izbi janje hepatitisa C u Irskoj bilo pivo te vrste, neki predstavnici medicinske za jednice vjeruju a tko god je primio transfuziju krvi prije 1 9 9 1 . m o z e imati ri zik od infekcije hepatitisom C. Stovise, nedavno je u Velikoj Britaniji kod o k o 3-000 hemofiliara utvren hepatitis C. Lijecnici se sada pitaju moze li in travenozni imunoglobulin, protein koji se daje za stimuliranje imunosnog sustava, doista biti okidac hepatitisa C. O t k a k o je 1 9 9 1 . g o d i n e razvijen test za prebiranje virusa hepatitisa C, p o kazalo se da je jedan od 2.000 davatelja kivi pozitivan na antitijela protiv he patitisa C. No cak vam ni taj test nee pruzili potpunu zastitu. Vise je lijec

m

bolesne pacijente s niskim hemoglobinom koji su dobili transfuziju n e g o za o n e koji nisu primili krv. "

1 3

nika

pisalo

casopisu

British Medical Journal zalei se na

netocnost testa. "

11

Oni su, a radi se o lijecnicima iz viroloskih odjela Gradske bolnice u Fdin-

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

U o b i c a j e n i

k i r u r s k i

z a h v a t i

burghu i bolnice J o h n Radcliffe u Oxfordu, rekli da je u prvih osam mjeseci testiranja na vims hepatitisa C u oxforclskom podrucju o k o 8 3 . 0 0 0 doza krvi (od priblizno 7 0 . 0 0 0 darovatelja) bilo podvrgnuto drugo] generaciji imunoenzimskog testa (ELISA), pretrage koja se najcese koristi za otkrivanje hepatiti sa C. Uzorci 3 5 8 davatelja o p e t o v a n o su se pokazali k a o pozitivni. Kad su te pozitivne o s o b e p o n o v n o testirane drugim dvama, kasnije razvijenim testovi ma RIBA-2 ili Mu rex BCJ11 ELISA, pokazalo se da je test ELISA dao netocan re zultat u vise od tri cetvrtine slucaja. Osim mogunosti dobivanja hepatitisa, i rizik je dobivanja leukemije iza zvane humanim T-limfotropnim virusom (HTLV-1) od primljene krvi deset puta vei od rizika dobivanja HlV-a." Taj se rizik vrtoglavo penje uzme li se

1

Kod pacijenata podvrgnutih veoj abdominalnoj operaciji transfuzija kivi u nekim je slucajevima doprinijela zakazivanju o r g a n a . " '

1

Osim sto krvlju mozete umanjiti svoje sanse za prezivljavanje, z b o g nje mozete patiti od nuspojava koje su j e d n a k o teske kao i najgore reakcije na li jekove. Iako u o b i c a j e n e reakcije ukljucuju osip, vruicu ili zimicu, neki paci jenti iskuse ozbiljnu reakciju u pluima, katkad fatalnu, od nekih vrsta kivne plazme, sto predstavlja puno vei rizik nego sto se prvobitno m i s l i l o . " Nisu

7

ni zanemarivi rizici za razvoj o p e infekcije i po zivot o p a s n e alergijske reak cije, kao i za dobivanje krvlju prenosivih bolesti poput citomegalovirusa (CMV). Lijecnici k o n a c n o priznaju da primanje strane krvi moze uzdrmati imunosni sustav primatelja. Moglo bi biti, kako je jedna studija zakljucila, da je kiv, poput otiska prsta, jedinstvena -- neprenosiva -- individualna: »Neza obilazna, bioloska (i sada zakonski prepoznata) cinjenica jest da krv svake o s o b e sadrzi mnostvo antitijela, antigena i infektivnih tvari, od kojih m n o g e znanstvenici tek trebaju identificirati, a trenutacno se ne mogu detektirati. 'Cista krv' je n a p o k o n i sudski priznata kao n e p o s t o j e a . « "

8

u obzir da mnogi primatelji krvi, ubrajajui u njih i prerano r o e n e b e b e , do bivaju krvne pripravke koji mogu biti dobiveni od prosjecno devet donora. Medicinska je literatura preplavljena studijama o operiranim pacijentima kojima je bilo losije dok su transfuzijom primali tudu kiv, a ne autotransfuzijom svoju vlastitu (pohranjenu ili nadoknadenu).Transfuzija kivi povezana je sa zatajenjem organa, recidivom karcinoma, visokim rizikom za postoperativne infekcije, reakcijom na domaina (takozvana »graft-versus-host« reakcija u kojoj stanice davatelja napadaju domaina) -- bolest koja utjece na zglo bove, srce i krvne stanice te djeluje imunosupresivno na primatelja krvi. Uz razne bolesti koje mozete dobiti od necije kivi, transfuzija krvi moze, imate li karcinom, potisnuti vas imunosni sustav uzrokujui ili na neki nacin pridonosei p o n o v n o m javljanju bolesti. U jednoj je studiji stopa p o n o v n o g javljanja bolesti kod pacijenata oboljelih od raka grkljana iznosila 14 posto medu onima koji nisu primali transfuzije kivi, dok je bila cetiri puta vea kod pacijenata koji su je primali. Kod pacijenata s rakom U M U - supljine, zdrijela i nosa koji nisu primali transfuziju, stopa povrata bolesti iznosila je 31 posto, a kod transfundiranih pacijenata bila je dvostruko vea od t o g a . "

2

S A M O M A L O , DOKTORE!

Prije n e g o sto se odlucite za operaciju, vrlo je vazno da svojem kirurgu pos tavite n e k o l i k o pitanja, i to ne s a m o o njegovoj uspjesnosti. Imajte na umu da nije automatski zajamceno da e vam nakon operacije biti bolje, kao ni to da vas kirurg nije u stanju napraviti uzasnu pogresku. Upitajte svojeg kirurga koliko je takvih operacija napravio i kojim tehnikama. Ako se on s a m o uho dava i nije sam izveo vise od 10 do 15 operacija, potrazite iskusniju ruku. Is to je tako n u z n o t o c n o znati tko e vas operirati. U mnogim slucajevima, na rocito kad su u pitanju rutinski zahvati, iskusni kirurzi nadziru mlae u stje canju prakse. Inzistirajte na tome da iskusni kirurg odradi posao, ili naite jednog koji to h o e . I, sto je najvaznije, morale se osjeati ugodno u drustvu svojeg kirurga i vjerovati mu. Uostalom, vas e zivot biti u njegovim rukama. Za procjenu rizika i koristi operacije od pomoi e vam biti i upoznavanje sa svim moguim komplikacijama koje prate zahvat. Raspravite o m o g u n o stima drugog tretmana s raznim specijalistima. Upitajte ih za znanstvene ci njenice koje podupiru njihove rezultate. Pazljivo odvagnite rizik odbijanja operacije prema rizicima koje bi sam postupak m o g a o imati za kvalitetu va sega b u d u e g zivota.

Losiji ishod zabiljezen je i kod pacijenata koji su primali kiv nakon o p e racije raka p l u a , " te raka d e b e l o g crijeva, rektuma, vrata maternice i pros

5

tate.

11,1

Pritom se cini da je ucestalost ponovnog javljanja bolesti vea a k o je

pacijent primao punu kiv, a ne s a m o koncentrat eritrocita. Transfuzija tijekom operacije takoer moze poveati izglede za razvoj in fekcije. "

s

310

311

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Ako imalo .sumnjale n iskrenost kirurgova odgovora o mogunostima lije cenja ili pak u njegovu spremnost da vas smatra ravnopravnim partnerom pri donosenju bilo koje odluke o lijecenju, uzmite svoje stvari i pozdravite se s njim, te naite sebi kirurga koji je na to spreman. Sto se transfuzije tice, imajte na umu da su lijecnici uspjesno transfundirali pacijente njihovom vlastitom krvi, unaprijed danoj, kod svih veih opera cija, ukljucujui u to i ugradnju srcane premosnice, operaciju priroene srca ne mane ili karcinoma. Ve su 1994. godine novine naveliko pisale o Engles kinji Lucy Buxton, tada trinaestogodisnjakinji, koja je pohranila vlastitu krv Zatreba li joj pri kasnijem vaenju krajnika. Ta se tehnika m o z e koristiti i za hitne slucajeve k a o sto su krvarenje i trauma. Lijecnici mogu koristiti i hemoiluciju, postupak kojim se krv pacijenta pohranjuje u s p r e m n i k e i poslije operacije vraa u organizam dok se u me uvremenu krv nadomjesta posebnim otopinama. J e d n a je studija, kojom je o b u h v a e n o o k o 10.000 kirurskih pacijenata, zakljucila da odrasli pacijenti mogu bili podvrgnuli naglom gubitku treine ukupnog volumena krvi, a da pritom ne dozive stanje nereverzibilnog soka, a k o je hemodilucija adekvat na.

1 , y

Jedanaesto poglavlje

Tehnologije koje oduzimaju d a h : prvaci videoigara i majstori za odcepljivanje o d v o d a

G o t o v o 40 godina nakon prvoga uspjesnoga presaivanja srca, s dolaskom kompjutorskog cipa i brojnih uskospecijaliziranih lijekova, zapadnjackoj me dicini sada nema premca u pruzanju cudotvornih rjesenja za slucajeve koji su n e k o bili smatrani beznadnima. Danas vam medicina m o z e dati n o v o srce ili jetru, ugraditi novi umjetni kuk ili koljeno, ocistiti arterije bez i najmanjeg reza, pa cak i napraviti dijete zeni koja je d o b r a n o prosla m e n o p a u z u . O s o b e u invalidskim kolicima vjeruju da ih s a m o operacija dijeli od hodanja, a o n e neplodne da ih s a m o epruveta dijeli od zeljene b e b e . Ali kao i u slucaju os tatka kirurgije (veina ovih tehnika neka su vrsta kirurske operacije), svaka od tili sjajnih novih tehnologija prihvaena je n e o p r e z n o , te dobila sluzbenu potvrdu i bila primjenjivana na milijunima pacijenata prije nego sto je posto jao i najmanji dokaz za njezinu ucinkovitost, posebice tijekom duljeg vreme na, a kamoli da uistinu predstavlja napredak u odnosu na tehniku koju za mjenjuje. T e k nakon sto su milijuni ocajnih pacijenata pohitali isprobati nova cudotvorna rjesenja, poceli s m o otkrivati m o g u e p r o b l e m e . Najpodmukliji dio tehnoloskih »cudotvornih dostignua« jest pretjerano ushieno informiranje javnosti. Tisak cesto nekriticki i bezrezervno prikazuje novu tehniku k a o zadivljujui napredak, prije n e g o sto se to s v r e m e n o m i potvrdilo. J e d n o m je prilikom britanski Sunday Times naslovom istaknutim na naslovnici najavio prenatalnu operaciju: »Lijecnici traze neroenu bebu za cudotvornu operaciju«. Tjedan dana kasnije, kad je prikladan kandidat pro naen, iste su novine objavile, s nesto manje euforije, deprimirajue rezulta te: -Beba operirana u majcinoj utrobi umrla na majcinim rukama«.

1

U hitnim se slucajevima kontaminirana krv (koja je dosla u doticaj s,

primjerice, sadrzajem crijeva) m o z e sigurno, p o s e b n i m nacinom, procistiti i reciklirati. Volumen krvi koja cirkulira moze se odrzavati nadomjesnom teku inom. Sesi tisua pacijenata podvrgnutih operativnom zahvatu na otvore nom srcu imalo je bolji krajnji ishod kad je transfuzija prekinuta, a krv nado knaena naomjesnim ekspanderima volumena. -"

1

Za m n o g e p o j e d i n c e bez. alternative fetalna operacija, ugradnja umjetnog zgloba ili presaivanje organa mogu znaciti, bez imalo sumnje, spasavanje

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a l i :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d e p l j i v a n j e

o d v o d a

zivota. No u previse slucajeva ideja o »cudotvornom lijekuTM osvaja mastu ka ko lijecnika, lako i pacijenta, pa nova tehnika postaje pivo (umjesto posljed nje) pribjcz.isle. bez obzira na to je li pacijent ujedno i pravi kandidat za nju. U zurbi da se prihvati nova tehnika, a i z b o g lijecnikove nestrpljivosti da vlastitom rukom o p r o b a posljednju svemirsku spravicu, zanemaruju se m a n e raznih tehnika. Slusamo o tome kako se presaivanje srca, jetre, gusterace, plua i crijeva sada rutinski izvode. Puno e se manje cuti o t o m e da se tre ina tih transplantata odbaci, ili o Hobsonovu izboru s kojim se s u o c e mnogi pacijenti primorani izabrati izmeu mogunosti da njihovo tijelo odbaci transplantirani organ i nuspojava snaznog sredstva za potiskivanje imunosnog sustava, kao sto je ciklosporin (koji se mora uzeti k a k o bi se sprijecilo da organizam odbaci novi organ kao »strano tijelo«)- Mnogi pacijenti koji os tanu na ciklosporinu zadrze presaeni organ, ali na stetu svojih bubrega, koji mogu razviti kronicnu ili progresivnu (i trajnu) bolest, i naposljetku otkazali, c a k i n a k o n sto su se imunosupresivi prestali uzimali.-

roskop. Siusna lea na njegovu vrhu prenosi slike unutarnjih organa na vieozaslon, koji kirurg prati pogledom dok operira. Kirurg tada provlaci svoje instrumente kroz druge proreze i pocinje vieoasistiranu operaciju. Ako se tumor ili dio organa treba odstraniti, on se stisne i p r o v u c e kroz proreze. Ponekad e kirurg usto koristiti svjetlosne zra ke i laser. Iako ginekolozi laparoskop koriste ve vise od 25 godina, tek nedavno se tehnologija dovoljno razvila da omogui podesavanje instrumenata i njihovo koristenje u dijagnosticke svrhe (primjerice da se provjeri stanje zeninih jaj nika), ili da se njima izvodi rezanje i napravi ligatura ( k a o sto je podvezivanje zila ili izrezivanje tumora). Cijeli postupak moze potrajati do sedam puta du z e o d u o b i c a j e n e o t v o r e n e operacije. Dok su se laparoskopske tehnike dosad najcese koristile za operaciju zucnog mjehura i hernije te za razne druge abdominalne operacije, sada se isprobavaju i za druge tipove kirurskih zahvata, te za operaciju raka i odstra njivanje organa poput bubrega. Najvei problem te najsenzacionalnije kirurske tehnike jest u tome sto se veina kirurga upusta u nju bez adekvatnog treninga. To je presutno priznala i jedna londonska klinika u kojoj je pacijentica umrla nakon laparoskopskog dijagnostickog zahvata na crijevima, lako se kirurgovo ime nije spominjalo, klinika je zabranila sve laparoskopske operacije dok neovisni strucnjaci ne potvrde da su kirurzi kvalificirani za njihovo izvoenje. »Radilo se j e d i n o o odusevljenju kirurga novinom i zabrinutosu da e biti izbacen iz igre ne usvoji li tehniku koja je dovela do eksplozije popularnosti minimalno invazivne kirurgije«, napisao je dr. David Lomax u pismu casopisu The

LAPAROSKOPSKA OPERACIJA

Kirurski modni hit posljednjih desetljea, koji je poharao operacijske dvora ne diljem svijeta, jest minimalno invazivna, o d n o s n o laparoskopska kirurgija. Taj je oblik operacije pozdravljen kao jedna od najveih medicinskih inova cija 20. stoljea i, doista, n e m a dvojbe da je rijec o impresivnoj tehnologiji. Koristei posljednju mikrotehnologiju, kirurzi mogu izvesti velike operacije b e z traume (ili rezanja) konvencionalne otvorene kirurgije. Teoretski, paci jent bi u najmanju ruku trebao napustiti bolnicu brzo -- cesto istoga dana -- i imati osjetno manje bolan i brzi oporavak, ponekad i mjesecima prije n e g o nakon u o b i c a j e n e operacije. Laparoskopska kirurgija, jedna od tehnika k o j e se najbrze razvijaju u zdravstvu, ve se koristi za jednu od pet abdominalnih operacija, i vjerojatno e se uskoro koristiti u 70 posto svih operacija. U danasnjim okvirima to bi iznosilo o k o 2,1 milijun laparaskopskih operacija godisnje s a m o u Velikoj Britaniji.

Lancet,*

komentirajui naglu ekspanziju ove tehnike, c e s t o neprikladno,

na sve m o g u e operacije. Kad je laparaskopska operativna tehnika uvedena, kirurzi su je istom pri grlili, prije no sto su prosli odgovarajuu obuku. Prepoznavsi problem, bri tanska je vlada izdvojila cetiri milijuna funti za obuku kirurga laparoskopskoj tehnici, sto je zapravo b i o rezultat izvjesa radne grupe p r e d v o e n e pioni

Videoigranje

Kod minimalno invazivne kirurgije radi se cetiri ili pel manjih rezova -- iz meu pet i s e d a m centimetara duzine -- a kroz jedan od njih uvodi se lapa-

rom laparoskopske kirurgije profesorom Sir Alfreom Cushierijem. Britanska je vlada odbila objaviti nalaze toga izvjesa -- sto je potaklo sumnje da su nalazi bili i vise no alarmantni.

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d e e p l j i v a n j e

o d v o d a

»Stetni d o g a a j i «

U razdoblju kraem od dvije godine sumo je u americkoj drzavi New York prijavljeno o k o 158 »stetnih dogaaja« od laparoskopskih kirurskih zahvata. Dvadeset cetiri od njih bili su po zivot opasni ili su rezultirali trajnom o n e s posobi jenosti, a za vise od dvije treine pacijenata bile su nuzne daljnje o p e racije za sanaciju ozljeda. Prvih 26 laparoskopskih operacija bubrega izvede

4

cija je operacija bila sto posto uspjesna. On to n e e moi«, kaze predsjednica udruge W e n d y Lawrence, koju RSI muci ve vise od 10 godina. Njezin stav podupiru medicinska istrazivanja. U jednoj su studiji rezovi za uvoenje instrumenata kojima se izvodi dekompresija zivca (standardni pos tupak kod sindroma karpalnog tunela) kod 47 pacijenata rezultirali bolnim i osjetljivim oziljcima. Cak ni miljenica laparoskopske tehnike, operacija zucnog mjehura (kolecistektomija), nije posteena visoke stope pogresaka ima li se u vidu broj za hvata koji se danas izvodi. U jednoj americkoj analizi 7 7 . 6 0 4 kolecistektomija vise od polovine smrtnih ishoda zbog operacije pripisano je komplikacijama povezanima uz laparoskopsku tehniku." U Velikoj Britaniji je piva odsteta

1

nih na Sveucilistu Washington zavrsilo je komplikacijama kod priblizno jed ne treine pacijenata. Pacijenti s veim komplikacijama morali su biti p o n o v no operirani, ovaj put otvorenim kirurskim zahvatom. Uvoenjem l a p a r o s k o p s k e kolecistektomije -- odstranjivanja z u c n o g

mjehura -- doslo je do naglog poveanja broja komplikacija i ponovnih h o s pitalizacija. O t k a k o se laparoskopska kirurgija primjenjuje za 86 posto opera cija zucnjaka, broj povreda zucnih kanala p o v e a o se 305 posto u tri godine. Iako je problem bio uvijek pripisivan nedostatku vjestine, istrazivaci sada vjeruju da SLI opasnosti p o v e z a n e sa samim postupkom, te da cak i kad su li jecnici d o b r o upoznati s tehnikom, broj ozljeda ne o p a d a .

s

za to iznosila 2 2 . 5 0 0 funti i bila isplaena zeni koja e mozda trebati presai vanje jetre, jer je rutinska operacija zucnog mjehura posla po zlu kad je ki rurg slucajno o d r e z a o zucovod, koji je procurio i uzrokovao zuticu. Najvise zabrinjava indikacija a laparoskopska tehnika na neki nacin mo ze biti o k i d a c za rak zucnog mjehura ili izazvati njegovo p o n o v n o javljanje." Lucy se podvrgnula laparoskopskoj operaciji zucnjaka: Ubrzo nakon operacije osjetila su sam mi kostani tkiva bol pri hodanju. nekrozu moze Nakon glave raznih lijeve

Prema podacima Americke udruge ginekoloskih laparoskopista (American Association of G y n e a c o l o g i c Laparoscopists) ozbiljne komplikacije prate 15 od 1.000 laparoskopskih ginekoloskih operacija, gdje se ona cesto koristi, a od 1 0 0 . 0 0 0 zahvata tri e okoncati smru pacijentice. Do pet posto pacijenti ca podvrgnutih laparoskopskoj histerektomiji patit e od ozljeda urinarnog trakta." Komplikacije od laparoskopske operacije hijatalne hernije javljaju se kod jedne cetvrtine pacijenata; u jednoj maloj studiji jedan je pacijent gubio tako

7

ispitivanja bedrene

dijagnosticirali kosti. [To znaci

avaskuiarnu defekt krvlju koji ili

biti prouzrocen Lijecnik s mojim objasnjenje povezuje koji je

neadekvatnim izveo stanjem zasto s

snabdijevanjem i dalje veze,

povredom.I da operacija

kolecistektomiju nema sam

ostaje pri iako ne

tome moze

nikakve

ponuditi koje i

nikakvo se

puno krvi da je bila nuzna posebna operacija kako bi se zaustavilo krvare nje. Cak i nakon operacije priblizno polovina pacijenata jos uvijek pati od refluksne bolesti." Otvorenu kirursku operaciju ingvinalne ( p r e p o n s k e ) hernije prati manje komplikacija nego laparoskopsku operaciju iste. Laparoskopska se tehnika c e s t o koristi za operativno lijecenje sindroma karpalnog tunela, ali gotovo nikada uspjesno, ostavljajui veini pacijenata b o l o v e i osjetljivost oziljnog tkiva.

,;

dobila

avaskuiarnu

nekrozu

-- stanje

obicno s

dubinskim

roniocima, kuka.

kronicnim

alkoholicarima

osobama

povredama

Lucy je sada p o t p u n o onesposobljena. Kako je rijec o novoj situaciji, bri tanski Kraljevski zbor lijecnika jos uvijek nije potvrdio da je njezino stanje p r o u z r o c e n o operacijom. J e d n a k o kao sto i ne postoji mogunost o b e s t e e nja pacijentima koji su pretrpjeli takvu vrstu ozljede. Sve doskora kirurgu je bilo dopusteno upustiti se u ovu novu tehniku cak i a k o nije imao pojma kako se izvodi. U mnogim SLI slucajevima kirurzi uisti nu eksperimentirali na svojim pacijentima, a sve z b o g straha da ih se ne pro glasi staromodnima.

Britanska udruga RSI Association za potporu o s o b a m a koje

pate od misino-skeletnih poremeaja zglobova gornjeg dijela tijela ("repeti tive strain injury- ili RSI) nagovara svakoga da dvaput promisli prije negoli prihvati kirurski zahvat. »Nismo culi ni za jednu operaciju koja je bila potpu no uspjesna. Upitajte lijecnika specijalista za podatke o bilo kojem pacijentu

317

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d e p l j i v a n j e

o d v o d a

Ginekolozi su p o s e b i c e , kako je to jedan kirurg rekao, skloni da kao »ki rurske kamikaze« pohrle prerano, »rastezui granice ove kirurgije do krajnjih mogunosti" , ili su jednostavno pri lome nespretni -- ' k a o da imaju dvije li jeve ruke«.'

2

danas kirurzi trebaju pribavili prije nego sto mogu prakticirati laparoskopsku kirurgiju. Trening, provjera i dobivanje certifikata su obvezatni, a oni koji to nemaju n e e moi izvodi laparoskopske zahvate. Otvorenu operaciju raka prati visoki rizik sirenja bolesnih stanica na zdra ve. No taj se rizik kod laparoskopske kirurgije umnozava jer kirurg nema pu nu preglednost ili kontrolu, a takoer i stoga sto se kancerozni organi i sta nice moraju istisnuti kroz male proreze, cime se poveava vjerojatnost da e b o l e s n e stanice otpasti i »naseliti se« na zdrave organe. To je bio slucaj i s dvjema pacijenticama iz Cariffa, koje su bile podvrgnute laparoskopskoj operaciji zucnog mjehura i obje preminule zbog raka. U o b a su se slucaja, d o k su kirurzi izvlacili maligno tkivo kroz mali otvor na trbusnoj stijenci, sta nice raka otkinule i rasirile unutar trbusne supljine. Duze i opasnije Neki od rizika povezanih s laparoskopskom kirurgijom mogli bi biti toga vri jedni kad bi nas ta tehnika definitivno uvjerila u to da osigurava stvarnu do brobit pacijentima -- poput uistinu brzeg oporavka n e g o kod konvencional ne kirurgije. No studije pokazuju da laparoskopska metoda ne daje uvijek najbolje rezultate. J e d n a od prvih veih randomiziranih studija koja je uspo reivala odstranjenje slijepog crijeva laparoskopskim tehnikama i uobicajenu otvorenu apcnektomiju pokazala je da ne postoji razlika u postoperativnim bolovima i brzini pacijentova oporavka. T i m e j e d n o od prvih opravdanja za izvoenje laparoskopskih zahvata pada u vodu. Studija b o l n i c e Prince of Wales u Hong Kongu usporedila je 70 pacijenata koji su se podvrgli otvorenoj apendektomiji s pacijentima slicne dobi koji su imali laparoskopsku operaciju. Praene su vee komplikacije u svakoj skupi ni, iako su se neki slucajevi iz laparoskopske skupine morali tijekom s a m e operacije prebacili u kategoriju otvorene operacije. Istrazivacki lim iz Hong Konga nije pronasao razliku izmeu skupina sto se tice jacine postoperativnog bola, potrebe za uzimanjem lijekova protiv b o lova, rasporeda za p o n o v n o uvoenje normalne prehrane ili duljine boravka u bolnici. Nakon sto su clanovi obiju grupa prosli kontrolne preglede, paci jenti su se u p o d j e d n a k o m postotku -- 79 posto laparoskopskih pacijenata i 74 posto pacijenata podvrgnutih otvorenom kirurskom zahvatu -- vratili na p o s a o tri tjedna nakon operacije."'

Umjesto u o b i c a j e n o g iskustva »u rukama« kirurg mora posjedovati vjestine igraca videoigara. Umjesto da m o z e vidjeti organ ispred s e b e , on mora pro cijeniti tri dimenzije posredstvom ekrana, a onda manevrirali instrumentima kako bi napravio o n o sto inace radi svojim rukama. To znaci da on zapravo operira b e z osjeta dodira, pa se mora naviknuti gledati na drugaciji nacin -- putem mikrotehnologije koja ne daje, cak ni najiskusnijem kirurgu, normalni puni raspon v i d a .

13

Uobicajena komplikacija pritom jest probijanje organa mikroskopskom o p r e m o m . Tri od 10.000 komplikacija u ginekoloskim operacijama izvedeni ma u SAD-u i 0,05 posto laparoskopskih kolecistektomija zavrsi probusenim organima. U j e d n o m slucaju u Australiji, koji je ukazao na neadekvatnost ne kih koristenih mikrolehnologija, podnesena je optuzba za nemar lijecnika jer nije uvazavao cinjenicu da je vidno polje koje o m o g u u j e laparoskop ograni ceno.

14

K a k o kirurg nije m o g a o u cijelosti vidjeti sto radi, igla je tijekom o p e

racije usla u pacijentovo d e b e l o crijevo (kirurg je kasnije o s l o b o e n optuz be). J e d n a druga komplikacija -- javlja se o b i c n o kod starijih o s o b a ili srcanih bolesnika -- odnosi se na koristenje ugljikova dioksida za napuhivanje tr busne supljine, sto je standardni postupak kojim se laparoskopu daje prostor da vidi o r g a n e k a k o treba. Cim se ugljikov dioksid upuhne, kod priblizno 17 posto pacijenata trenutacno se javlja nepravilno otkucavanje srca, navodi jedna britanska studija. Treina pacijenata u jednoj drugoj studiji imala je us porene srcane o t k u c a j e .

15

Kad je tehnika prvi put uvedena u praksu u SAD-u, n e k e americke drzave nisu dopustile kirurzima da izvode minimalno invazivnu operaciju ukoliko za nju nisu bili valjano o b u c e n i . U ostalima, kao i u Velikoj Britaniji, kirurzi s malim ili nikakvim iskustvom mogli su izvoditi zahvat. Drustvo americkih ki rurga za gastrointestinalnu endoskopiju (Society of American Gastrointestinal Endoscopy S u r g e o n s ) preporucilo je da bi kirurzi trebali izvoditi zahvate na zivotinjama prije no sto im se dopusti operirati ljude. Pocetkom 1994. senat Kraljevskog zbora kirurga Velike Britanije i Irske uveo je nove kriterije osiguranja kvalitete te certifikat o kompetentnosti, koje

318

319

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d c e p l j i v a n j e

o d v o d a

Otvorena apeneklomija vise nije tako invazivna k a o sto je to neko' bila, ve se sada m o z e Izvesti uz mali rez koji razmice misie. Sio znaci da razlika izmeu laparoskopske i otvorene operacije u slucaju apendektomije moze biti neznatna, za razliku od, primjerice, operacije zucnog mjehura. J e d n a je druga studija, usporedivsi laparoskopsku histerektomiju sa stan dardnim vaginalnim zahvatom, zakljucila da je operacija laparskopskom teh nikom trajala priblizno dvostruko duze. Znanstveni tim londonske bolnice Royal Free nije s a m o utvrdio da je tradicionalna metoda bila m n o g o brza, ve i da je oporavak bio slican u obje g r u p e .

17

nje hrskavice casice kuka ili zgloba koljena, istrosenih osteoartritisom, umjet nim zglobom napravljenim od smjese metala i polietilena. Neosporno je da se laj kirurski zahvat, koji je promijenio zivote mnogim starijim osobama omoguavajui im normalnu pokretljivost umjesto vezanosti uz invalidska kolica, s pravom proglasava cudotvornim. No kako je to i za lijecnike uzbud ljivo iskustvo, oni cesto prebrzo predloze operaciju ne promisljajui o poslje dicama ili alternativama, ponajvise kad je rijec o mlaim o s o b a m a . Procije njeno je a deset posto osoba starijih od 65 godina ima ugraen zamjenski kuk, sto cini tu operaciju jednom od ucestalijih.

23

Studija Indijskog savjeta za

medicinska istrazivanja (Indian Council of Medical Research) ustanovila je da je ucestalost komplikacija kod laparoskopski izvoene sterilizacije (podvezi vanja jajnika) sedam puta vea od ucestalosti komplikacija kod minilaparotomije.

IK

Stare i nove tehnologije Zamjena kuka i zamjena zgloba koljena podjednako imaju relativno dobre rezultate izvode li se s o p r e m o m starijeg tipa. Kad se e n d o p r o t e z e koljena ucvrsuju kostanim c e m e n t o m , kako je pokazala analiza 130 studija, 89 pos to ih je uspjesno, a koljeno ostaje u funkciji duze od cetiri g o d i n e . '

1

Poznato je da operacije hernije rezultiraju visokom zastupljenosti unu

19

tarnjega oziljnog tkiva i salpingitisa (upala jajovoda u z e n a ) .

U jednom ve

likom istrazivanju na uzorku od o k o 900 pacijenata, koje je usporeivalo ot vorenu i laparoskopsku operaciju hernije, pokazalo se a su laparoskopski pacijenti, iako su trpjeli manje postoperativnih bolova i ranije su se mogli vratiti uobicajenim aktivnostima, imali ozbiljne komplikacije -- osteenje zi vaca, ozljede zila i mokranog mjehura -- .sto nije b i o slucaj s pacijentima koji su imali otvorenu operaciju. Do toga je doslo unatoc cinjenici da su la paroskopske zahvate izvodili najiskusniji kirurzi. To se otkrie suprotstavlja uobicajenom argumentu da je steta slijedom laparoskopske operacije isklju civo pitanje lijecnikova neiskustva.-" Ocito je da treba vise istrazivanja koja e usporediti laparoskopsku i kon vencionalnu kirurgiju, kako bi se prema t o m e odredilo za koji je tip zahvata minimalno invazivna kirurgija najprikladnija. Ona se mozda p o k a z e optimal nom za operacije k a o sto je kolecistektomija, ali neprikladnom za a p e n d e k tomije i operacije karcinoma.-'

1

Tijekom operacije kirurg uklanja glavu femiira (bedrena kost) i zamjenju je je metalnom kuglom na dugom metalnom stalku, sto se usauje u sredinu b e d r e n e kosti. On tada zamjenjuje istrosenu casicu kuka plasticnom ili metal nom s plasticnom prevlakom, koja se uklapa u zglobnu casicu (acetabulum). Danas e kirurzi cesto upotrijebiti b e s c e m e n t n e endoproteze, koje se fik siraju tako sto u njihovu hrapavu povrsinu urasta kostano tkivo, a proizvoa ci eksperimentiraju i s »metal-na-metal« k o m p o n e n t a m a (smjesa kobalt-krom i m o l i b e n s k e legure) kako bi se sprijecilo trosenje i kidanje primijeeno kod plasticnih komponenti, a sve u nadi da e takve endoproteze trajati duze i moi se koristiti kod mladih pacijenata. Kraljevska ortopedska bolnica u Birminghamu utvrdila je da ugradnja umjetnog kuka po Charnleyu -- originalni dizajn koji je dosad testiran vise nego ijedan drugi materijal -- ima 91 posto prezivljavanja nakon 10 godina i 82 p o s t o nakon 20 godina.s

Kirurzi koji su zeljni oprobati se u novoj tehnici trebali bi se pritom znati obuzdati a k o takva operacija nije uistinu nuzna. Novijom je studijom konsta tirano da je nakon pojave laparoskopske kirurgije broj operacija zucnog mje hura porastao za p e t i n u . "

K a k o cak i laj dizajn koji se najvise dokazao ima ogranicen vijek trajanja (deset godina u slucaju zamjene zgloba koljena), tvrtke za medicinsku teh nologiju od 1980-ih pokusavaju bioloski ucvrstiti umjetne zglobove uz kost p o m o u malih metalnih zrnaca ili mrezice. Ti su se, takozvani »bescementni«

OPERACIJA ZAMJENE Z G L O B A

Kirurska tehnika zamjene zgloba jos je jedan primjer pomodnih zahvata pri hvaenih bez valjane provjere. Zamjena zgloba podrazumijeva nadomjesta-

umjetni zglobovi, pokazali katastrofalnima, sto je rezultiralo daleko v e o m potrebom za »izmjenom« -- sto znaci zamjenom umjetnog zgloba. To je znat no zahtjevnija operacija, koju prati vei gubitak kosti i tkiva -- i daleko manji

320

321

S T O

V A M

LIJECNICI

NE

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d c e p l j i v a n j e

o d v o d a

stupanj uspjesnosti. Kao sto kaze Mike Wroblewski iz Wrightintonske bolni ce u Wiganu, koji je prije vise od 30 godina bio medu pivima koji su je izvo dili: »Prvo izvoenje operacije jest najbolje vrijeme za operaciju. Sve nakon toga je spasavanje.«

26

operacije. Veina smrtnih slucajeva bila je povezana sa srcanim udarima, a veina hitnih slucajeva s mozdanim udarima.

32

Kad je pak rijec o zamjeni zgloba koljena, americka je analiza utvrdila 18postotnu stopu s v e u k u p n e zastupljenost komplikacija, pri c e m u su se najces e komplikacije odnosile na infekcije, pluni ugrusak (pluna embolija) ili krvni ugrusak u v e n i . ima.

34 33

U s a m o jednoj od mnogih studija koje su ukazale na visoki stupanj neus pjesnosti zamjene zgloba koljena, od o k o 100 zahvata okvirno jedna petina ne uspijeva zbog problema s k o m p o n e n t o m potkoljenice. Nakon sedam g o dina vise od polovine zamjenskih zglobova koljena bilo je p r e p o r u c e n o za ponovnu z a m j e n u .

27

Najvise smrti povezano je s krvnim ugruscima u plu

Sto se pak zamjene kuka tice, svedska je studija nasla da

T r o m b o z a dubinskih vena i dalje je glavni rizik koji prati operacije zamje ne zgloba kuka i koljena. Fatalna venska tromboembolija nakon operacije -- rizik da se ugrusak u veni n o g e otkine i putuje tijelom, te zacepi neku od ar terija -- javlja se kod priblizno jednog od 32 pacijenta, a fatalna pluna e m bolija javlja se kod priblizno jednog od 100 pacijenata.

35

je nakon 10 godina opstalo s a m o o k o jedne cetvrtine ugraenih endoproteza dvaju novih tipova koja su ispitivali.

28

Ako su se b e s c e m e n t n e vrste zamjenskih kukova ispostavile manjkavima, ni o n e c e m e n t n e nisu se pokazale puno boljima. J e d n a je studija pratila sku pinu pacijenata mladih od 50 godina tijekom razdoblja od 15 godina, te nasla da ih je malo manje od treine trebalo ponovnu operaciju jer su dijelovi p o pustili i inficirali s e .

2 9

G e o r g e , 75-godisnjak iz Weymoutha, prica svoju pricu: Imao sam dvije totalne endoproteze kao grla. zglobova koljena, koje su se za tableta nastaviti do

Stovise, u deset se godina broj pacijenata koji prvi put

30

inficirale vrijeme

stafilokokima, slabije upale

posljedica Nakon duzeg

neadekvatnog vremena u

tretmana uzimanja time

trebaju izmjenu ugraenog zgloba utrostrucio, na 12 p o s t o .

Komplikacije

Operacija je postala puka rutina za veinu lijecnika, koji se hvale 98-postotnim uspjehom. D o b pacijenata kojima se preporucuje operacija kuka spusta se sve nize; u jednoj nedavnoj studiji srednja d o b iznosila je 48 godina. Tih se 98 p o s t o uspjesnosti odnosi na broj pacijenata koji su zivi docekali kraj operacije, s novim kukom, citavi. Pritom se ne uzimaju u obzir svi stetni dogaaji do kojih kasnije dolazi, od smrti do trajnog sepanja ili dozivotne bolesti. Ako ste mladi, s v a k a k o biste trebali biti upoznati sa svim tim nuspo javama prije negoli pristanete na operaciju. Krene li u losem smjeru, mogli biste umrijeti u razdoblju od dva mjeseca. Taj se rizik od smrti utrostrucuje u zavisnosti od vase dobi i zdravstvenog stanja. Troje od tisuu o s o b a umire u prva tri mjeseca nakon ugradnje kuka, najcese od srcanog ili mozdanog udara.

31

flukloksacilina kraja zivota.

(antibiotici),

receno

mi je

c/a

trebati s

Njegova je alternativa vjecnom uzimanju antibiotika ponovna zamjena zglobova i suocavanje s m o g L i i m neuspjehom, o cemu on, LI svojim godina ma, nerado razmislja. G e o r g e o v o iskustvo nije tako rijetko k a o sto b i s m o se nadali. Napravljena je poveznica izmeu oralnih infekcija i krvnih infekcija n a k o n operacije to talne zamjene zgloba, narocito a k o pacijent ima bolest parodonta (tkiva koje podupire z u b ) . Stoga neki lijecnici poduzimaju mjere predostroznosti za pa cijente s ugraenim zglobom kuka o n a k o kako to rade sa srcanim pacijenti ma, dajui im antibiotsku terapiju kod operacije z u b a .

36

N o v o i poboljsano?

Mnogi se novi, »moderni« kukovi stavljaju na trziste b e z ikakve provjere. Ri jeka n a v o d n o poboljsanih modela, bez bilo kakve potvrde za to, neprestano se uvodi i potiho odbacuje, ostavljajui iza s e b e stotine zlosretnih pacijenata. Godine 1971. jedini umjetni kuk bio je Charnleyev model; dvadeset godina kasnije trziste je preplavilo 34 inacica.

Medu vise od 1 1 . 0 0 0 zahvata totalne zamjene zgloba kuka, obavljenih u devetogodisnjem razdoblju, od svakih 1.000 pacijenata 11 ih je umrlo u piva tri mjeseca od operacije, a 28 od svakih 1.000 p o n o v n o je hitno hospitalizirano. Drugim rijecima, to znaci da jedan pacijent od njih 91 umire, a jedan od svakih 36 pacijenata hitno je zaprimljen u bolnicu tijekom prvog mjeseca od

322

323

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d e p l j i v a n j e

o d v o d a

»Danas mozete napraviti zamjenski kuk u svojoj garazi, a v e smradan ga staviti u pacijenta«, kaze Chris Bulstrode, ortopedski kirurg u oxfordskoj bol nici J o h n Radcliffe.

37

kostane srzi, gubitkom kostane mase i popustanjem implantiranog zgloba. »Postoji bojazan«, o p r e z n o su napisali, »da metali koji se koriste u endoprotezama mogu izazvati Iraki jer su oni potencijalno kancerogeni u drugim situa cijama.'"- D o s a d su najmanje dvije studije ukazale na povezanost izmeu ra ka limfnih cvorova ili leukemije i umjetnog k u k a .

43

Poseban problem predstavlja mogunost da se istroseni

dijelovi olkrhnu i otputuju u druge dijelove tijela. Pokazalo se da se materi jali koji se koriste lome i odasilju komadie u tijelo, a kakav je dugotrajan ucinak toga, nitko ne zna. Ima i nekih pokazatelja za to da velike kolicine tih mikroskopskih metalnih krhotina -- sve potencijalno k a n c e r o g e n e -- koje se stvaraju slijedom stalnog kontakta izmeu umjetnih dijelova zgloba, ili jednostavno korozijom, migriraju u vee tjelesne organe, izazivaju stalnu in fekciju ili cak autoimunu bolest. Trenje zbog trljanja metalne kugle o polietilensku plasticnu prevlaku uzrokuje mrvljenje malih polietilenskih ili metalnih cestica. Imunosni sustav tijela reagira na te cestice kao na strana tijela i napa da ih. K a k o se cestice tipicno taloze blizu umjetnog zgloba, imunosni sustav takoer napada o k o l n o kostano tkivo, sto je proces poznat kao osteoliza. Kad dode do gubitka kostanog tkiva, umjetni kuk m o z e popustiti i poceti ne? ispravno funkcionirati. Osteoliza se smatra razlogom broj jedan za neuspjeli enoproteza i potrebu da se operacija ponovi. U Velikoj Britaniji je tim bristolskih znanstvenika s tamosnjeg sveucilista napravio poredbenu studiju pre minulih pacijenata sa i b e z metalnih enoproteza zglobova. Analiticki je tim nasao velike kolicine otkrlmutih cestica u jetri, limfnim zlijezdama, kostanoj srzi i slezeni pacijenata koji su imali umjetni zglob od nehrajueg celika i kobalt-kroma. Najvei je pak broj cestica migrirao kod o s o b a ciji su zamjen ski zglobovi bili olabavljeni i istroseni. Glavni izvor krhotina bila je prevlaka zgloba. Kod jednog je pacijenta koncentracija kobalta u njegovoj kostanoj sr zi bila nekoliko tisua puia vea od one koja se smatra n o r m a l n o m .

iK

To tim vise zabrinjava

imamo li u vidu sve izrazeniju tendenciju da se zamjene zglobova rade mla dim ljudima, za sto su poticaj dale poznate o s o b e poput Lize Minnelli koja je i sama s v o j e d o b n o imala takvu operaciju. A ta cc se praksa zamjene zgloba tipa »pucanje na slijepo« vjerojatno i nastaviti, jer nitko ne vodi evidenciju o o s o b a m a koje o b o l e od raka nakon ugradnje umjetnog zgloba. Ne postoji adekvatan sustav izvjestavanja za tumore koji su povezani s ugraenim zglo b o m unatoc tomu sto su jos 1989- brojni istrazivaci apelirali za osnivanje me unarodnog registra.'

1

Nekoliko kemijskih proizvoaca prestalo je, mozda

zbog straha od buduih parnica, prodavati polimere (koristene za presvlaku zglobova) proizvoacima medicinskih enoproteza.'

15

Ako ste iscrpli sve dijetetske alternative u sprecavanju napredovanja osleoarlritisa i odlucili se za ugradnju umjetnog kuka, birajte m o d e l e koji su se s v r e m e n o m dokazali, modele tipa Charnley. Jedna je studija pokazala a su dvije treine Charnleyevih proteza bile u funkciji i nakon 25 g o d i n a .

I()

Sto se b e s c e m e n t n i h vrsta tice, AML totalni zamjenski kuk (proizvoaca DePuv/Johnson & J o h n s o n ) najcese je koristen model na svijetu. Keramicke glave b e d r e n e kosti smanjuju trosenje, osteolizu i potrebu za izmjenom. Naj manji stupanj trosenja ima model metal-na-metal (aluminij na aluminij), iako je aluminij poznati otrov za tijelo.'

17

Cak se

i cestice kostanog cementa (koji sadrzi tvrde keramicke cestice barijeva sul fata ili irkonijeva oksida) oljuste i otputuju. '-'

3

ANGIOPLASTIKA: ODCEPUIVANJE CIJEVI

U svega n e k o l i k o kratkih godina koronarna je balonska angioplastika -- od nosno, nazovimo je pravim imenom, perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA) -- prerasla u glavnu metodu lijecenja srcanih proble ma, p o s e b i c e angine pektoris. To se dogodilo tiglavnom kao odgovor na epidemiju: 1989. godine milijun ljudi umrlo je od srcanih bolesti u SAD-u, a 160.000 u Velikoj Britaniji. Medicina se usredotocila na koronarnu angioplastiku kao na preventivnu mjeru, jer je u veini slucajeva prvi srcani udar cesto i posljednji. Od 1,5 milijuna Amerikanaca koji godisnje pretrpe srcani udar s a m o ih cetvrtina prezivi.

Imate li osteolizu, mozda e trebati ocistiti kuk i p o n o v n o ga namjestiti, zbog cega jedna noga m o z e ostati nekoliko centimetara kraa od druge/" U

1

namjeri da stabiliziraju kuk, kako se ne bi dislocirao, mnogi kirurzi naprave jednu nogu malo d u z o m ili kraom. Pri hodu e l e trebati zamahnuti zdjeli com ili povisiti potplat svoje cipele. Nije mala mogunost i za iscasenje kuka, narocito kod starijih pacijenata sa slabim kostima, sto moze zahtijevati jos ki rurskih zahvata za p o n o v n o namjestanje kuka.'

1

Bristolski istrazivaci vjeruju da je akumuliranje takvih metalnih cestica p o v e z a n o s k r o n i c n o m upalom, poveanim limfnim cvorovima, unistenjem

3.25

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d c e p l j i v a n j e

o d v o d a

Koronarna balonska angioplastika jedna je od najpopularnijih meloda za Iretman srcanog udara od 1978. godine, a podrazumijeva uvlacenje siusnog balona kroz zacepljene arterije i njegovo napuhivanje, cime se zile ciste -- o b i c n o potiskivanjem ateromatoznih (masnih) naslaga prema zidu koronar ne arterije. Kad se angioplastika prvi put pojavila na sceni, tadasnje je cudotvorno rjesenje za tretman bolesnih arterija bila operacija koronarnog premostenja. Kako je angioplastika bila sofisticiranija, uzela je maha u kardiokirurgiji, predstavljajui jeftiniju, jednostavniju i manje traumaticnu alternativu. Nije proslo dugo, a na nju se p o c e l o gledati kao na zamalo s v e n a m j e n s k o lijece nje svih bolesti srca, te se nudila onima koji pate od angine pektoris, onima koji se oporavljaju od srcanog udara, pa i onima s visokim vrijednostima k o lesterola u kivi. Do 1990. godine, 12 godina nakon sto je pivi put s p o m e n u t a u znanstve noj literaturi, stotine tisua osoba u SAD-u i Europi bilo je podvrgnuto balonskoj angioplasties, iako su do toga vremena znanstveni pokusi tek dali naz naku procjene njezine djelotvornosti.' Izuzetno visoka stopa uspjesnosti p o

18

jenti s dva ili vise faktora rizika koji su imali angioplastiku imali stopu preziv ljavanja od s a m o 13 posto tijekom petogodisnjeg razdoblja. '

5

Naeno je da se stenoza (suzenje arterije) p o n o v n o javlja u prvih sest mjeseci nakon angioplastike; promjer lijecenih kivnih zila s a m o je 16 posto vei n e g o prije tretmana, navodi Americki zbor kardiologa. U jednoj je tali janskoj studiji do p o n o v n o g suzenja zile (restenoze) doslo u tri cetvrtine slu cajeva. 5

Zbog potrebe za ponovnim tretmanima i praenjem stanja, stvarni trosko vi angioplastike mogu bili m n o g o visi od onih za medicinsku terapiju u slu cajevima blage angine pektoris i bolesti j e d n e zile. Kako je procijenila jedna studija napravljena u Marylandu, u deset godina primjene angioplastike tros kovi tamosnje b o l n i c e su se udvostrucili.

53

Angioplastika nije najpodesnija za pacijente kojima su sve glavne srcane arterije zacepljene (»triple-vessel isease«). Talijanska studija navela je samo 52 posto uspjesnosti u takvim slucajevima. Angioplastika je bila neuspjesna i u vise od dvije treine slucajeva potpune blokade arterije. '

5

cetnih testova -- n e k e su iznosile iznad 90 posto, s komplikacijama u manje od deset posto slucajeva -- podupirala je entuzijaste. J e d n o od najopseznijih ranijih ispitivanja n a o k o je opravdalo p o c e t n e hvalospjeve. Od 5.827 pacijenata, podvrgnutih angioplastici izmeu sijecnja i lipnja 1991. godine u drzavi New York, 88 posto ih je proglaseno uspjesni ma, iako naknadne komplikacije nisu nikada bile proucavane. '*

4 1

Angioplastika takoer ima slabe izglede koristi li se za tretman zacepljenih arterija u donjem dijelu tijela. Ako se takva zacepljenja ne lijece, pacijent m o z e zavrsiti s amputiranom nogom. Unatoc 24-strukom poveanju primje ne angioplastike u tretmanu zacepljenja arterija donjeg dijela tijela u desetogoisnjem razdoblju u Marylandu, broj amputacija n o g e ostao je isti, o k o 30 na 100.000 o s o b a .

S5

Tek je godinu dana kasnije The lancet -- casopis koji je isprva aplaudi rao cudotvornom tretmanu -- p o c e o izrazavati zabrinutost. Izaslanik casopi sa prosao je tecaj angioplastike i napisao da je, na temelju vlastitih opazanja, sklon zauzeti manje povoljan stav o ishodu nego sto to cine kirurzi koji izvo de postupak. »Openito, rezultati se koronarne angioplastike cine slabijima nego sto to casopisi navode«.

50

Ima jakih pokazatelja da bi m n o g e operacije angioplastike mogle biti ne potrebne. Americka studija promatrala je pacijente koji su bili odreeni za angioplastiku; studija je zakljucila da polovini od njih operacija nije bila po trebna ili da je sigurno mogla biti odgoena. 1 premda se izvorno ocekivalo da e angioplastika zamijeniti operaciju premostenja, ucestalost je obiju teh nika, naprotiv, e k s p o n e n c i j a l n o rasla, uz »stalno snizenje praga« za izvoenje bilo kojeg od tih postupaka, pa cak i kod pacijenata bez znakova bolesti. "

5

Tada je Americki zbor kardiologa dao izjavu: »Opazanja povlace pitanje nije li se kardiologija previse usredotocila na izvoenje koronarne angioplas tike, umjesto da se upita k o m e je potrebna, prema kojim kriterijima i s kojim rezultatom? Izvodi li se angioplastika zbog kardiologa ili z b o g pacijenta?« Kao sto dugogodisnje iskustvo primjene sada pokazuje, angioplastika nije cudotvorno t e h n o l o s k o rjesenje za sve srcane bolesti. Ponajprije, ona je ucin kovitija kod jednostavnih slucajeva, bosionska je studija otkrila da su paci-

U stvari, ima dokaza da operacija premosnice m o z e biti uspjesnija u tret manu angine pektoris n e g o angioplastika. U jednoj je studiji gotovo cetiri pu ta vise pacijenata podvrgnutih angioplastici trebalo ponoviti postupak ili operaciju n e g o onih pacijenata koji su imali zahvat premostenja; angina je bi la tri puta prisutnija kod pacijenata s angioplastikom nego kod pacijenata s premostenjem sest mjeseci poslije tretmana.

57

326

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d e p l j i v a n j e

o d v o d a

U drugim su studijama ta dva zahvata pokazala da niti jedan ne pravi pri mjetnu razliku u pogledu spasavanja zivota, sprecavanja srcanih udara ili p o veanoga arterijskog protoka krvi nakon tri g o d i n e .

58

· Injiciranje spermija u citoplazmu jajne stanice (»intracvtoplasmic sperm injection* ili 1CS1), pri c e m u se jedan spermij injektira n e p o s r e d n o u ja jasce. · Prijenos gameta u jajovod (»gamete intrafallopian transfer« ili GIFT) je nacin na koji se prirodi daje poticaj. Iako se zenina jajasca izoliraju, k a o i sperma njezina partnera, oni se smjeste o d v o j e n o na pocetni dio zeni nih jajovoda. Na taj nacin, teoretski, spermij slabe pokretljivosti n e e trebati prijei veliki put kao inace, kada bi trebao poduzeti d u g a c k o i o p a s n o putovanje kroz zenin reproduktivni kanal k a k o bi pogodio me tu. · Lijekovi za lijecenje neplodnosti, sada u uporabi v e dvadesetak godi na, trebali bi se nuditi s a m o zenama koje imaju problema s ovulacijom.

O b a postupka zapravo

imaju ozbiljne nedostatke: jedna znanstvena studija nasla je da e oni koji su sanirani angioplastikom ranije trebati daljnju intervenciju i lijekove, dok je grupa koja je imala zahvat premostenja bila vise podlozna akutnom srcanom udaru za vrijeme operacije. Istrazivanje koje je ispitivalo vise od 1.000 paci jenata iz 26 europskih kardioloskih centara pokazuje da je postotak prezivje lih medu pacijentima u prvoj godini nakon angioplastike manji nego kod onih koji su imali ugradnju premosnice. Uza sve to pacijenti podvrgnuti angioplastici trebaju vise lijekova nego oni s ugraenom premosnicom, a i vea je vjerojatnost da e trebati ponoviti operaciju tijekom prve g o d i n e .

59

POTPOMOGNUTA OPLODNJA

Louise B r o w n -- prva »beba iz epruvete« -- ima 28 godina u vrijeme pisanja ove knjige, a toliko i tehnologija umjetne oplodnje. U to su vrijeme mediji uglavnom govorili sve najljepse o »medicinski potpomognutoj oplodnji«, kao je zovu u medicinskim krugovima, kao briljantnom rjesenju za n e p l o d n e pa rove. Kako se postotak neplodnih parova poveava -- posljednje procjene govore da jedan od sedam parova reproduktivne dobi ne uspijeva zaceti pri rodnim putem -- lijekovi ili tehnike za lijecenje neplodnosti postaju luka spasa za o n e bez d j e c e . Veina lijecnika koji pomazu paru istraziti neplodnost brza s pojedinac nim ispitivanjima bez sustavnog pregleda kojim bi se odredilo gdje lezi pro blem. Oni su takoer, iz nekoga nepoznatog razloga, skloni automatski gle dati na zenu k a o na izvor problema neplodnosti para, cak i a k o je ustanov ljeno da muskarac ima mali broj spermija. Postoje tri glavna nacina na koja medicinska znanost glumi rodu: · Oplodnja u epruveti (»in vitro fertilisation" ili 1VF), ili prijenos zametka, trebala bi se primjenjivati kada zena ima n e p r o h o d n e jajovode, kada spermij ne uspijeva proi kroz cervikalnu sluz ili LI drugim slucajevima kad se zbog n e k o g razloga spermij ne m o z e sjediniti s jajascem. Tehni ka podrazumijeva uzimanje jednog ili vise jajasaca iz z e n e , oplodnju ja jasca spermijem njezina partnera izvan tijela u laboratorijskoj (Petrijevoj) posudici, te p o n o v n o unosenje zametka ( o p l o e n o g jajasca) u ze ninu maternicu.

Lijekovi kao sto je klomifen citrat (prodaje se pod nazivima Clomid ili S e r o p h e n e ) blokiraju proizvodnju estrogena i zavaravaju mozak navo dei ga da pomisli kako tijelo ne ovulira. Mozak tada proizvodi vee kolicine h o r m o n a FSH (folikul stimulirajueg h o r m o n a ) , sto za posljedi cu ima »superovulaciju« jajnika -- koji cesto proizvode dva, tri ili vise ja jasaca. Iako je Louise Brown rezultat usadivanja jednog o p l o e n o g jajasca, pio niri umjetne o p l o d n j e Patrick Steptoe i profesor B o b Edwards dosjetili su se kako poboljsati inace nisku stopu uspjesnosti. S a m o je po sebi razumljivo da e zenini izgledi za trudnou biti uveani vrati li se u nju vise n e g o j e d n o ja jasce. ( T o bi takoer smanjilo troskove i neugodu prolazenja kroz. visestruke tretmane.) Oni su tada poceli nuditi zenama lijekove za neplodnost kako bi izazvali »superovulaciju«, te proizveli vise od jednog jajasca odjednom, koje bi potom sve istodobno vratili. Geneticki modificirani hormoni posljednji su pridodani u sve siru paletu lijekova za tretman neplodnosti. Lijekovi poput Pergonala, koji su cak snazniji od Clomida, mogu navesti jajnike da proizvedu od tri do 30 jajasaca istodobno. U praksi se pak mnogi od tih vrlo monih lijekova propisuju, kao da se to s a m o od s e b e podrazumijeva, ve na prvi znak da par ima problem, i prije n e g o sto se istrazila priroda problema neplodnosti. A sve to unatoc cinjenici da su lijekovi za neplodnost, poput Clomida, uspjesni s a m o u odreenim slucajevima, kada je problem u tome sto zena ne ovulira, misljenja je iskusni specijalist za IVF potpomognutu oplodnju Michael Ah-Moye, iz ugledne bri-

328

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d e p l j i v a n j e

o d v o d a

tanske klinike za p r o b l e m e neplodnosti Holly House. Zaista, c a k i proizvo ac S e r o p h e n a , jednog od takvih lijekova, navodi da mu ucinkovitost opada nakon tri pokusaja te da ga se ne bi trebalo koristiti u n e d o g l e d .

60

rickom

kompendiju

lijekova

Physicians

Desk

Reference.

»Pregled

zdjelice

m o z e prouzrociti p u k n u e ciste jajnika«. Ako se to dogodi, mozda e trebati kirurski odstraniti jajnik. Sedam godina nakon sto je vise od dva milijuna americkih zena uzimalo neki od lijekova za neplodnost, k o n a c n o je zavrsena prva kompletna studija svih postojeih podataka. Njezino je jezovito otkrie da lijekovi za lijecenje neplodnosti ( k a o sto je klomifen) mogu udvostruciti ili c a k utrostruciti rizik za razvijanje raka jajnika a k o se uzimaju duze od godine dana. Studija koja je proucila jedanaestogodisnju medicinsku dokumentaciju g o t o v o 4 . 0 0 0 ne plodnih americkih zena u Seattleu pronasla je 11 pacijentica s invazivnim ili granicno malignim tumorom jajnika, za razliku od o c e k i v a n o g prosjeka od 4,4 pacijentica. Od tih oboljelih pacijentica devet ih je uzimalo klomifen, od kojih pet duze od j e d n e g o d i n e .

62

Zenama koje se podvrgavaju IVF postupku o b i c n o se daju tri tipa lijeko va: GnRH (gonadotropin -- otpustajui h o r m o n ) agonist ili antagonist, koji smanjuje otpustanje luteinizirajueg hormona iz zlijezde hipofize i odgaa ovulaciju d o k folikuli ne sazriju; FSH (folikul stimulirajui h o r m o n ) preparat, koji jajnike potice na proizvodnju vise jajasaca; i hCG (humani korionski g o nadotropin), koji p o m a z e sazrijevanju jajasaca u folikulima. Uz to, kada se z e n e podvrgnu »regulaciji hipofize« kako bi se odgodila ovulacija, o n e jos do biju i goserelin acetat, a p o n e k a d jos i niz drugih hormonskih lijekova. Poje dinacni slucajevi hiperstimulacije jajnika dogaaju se kod zena koje uzimaju dva lijeka u k o m b i n a c i j i .

61

U tom slucaju specijalist za lijecenje neplodnosti u

osnovi preuzima kontrolu nad cijelim zeninim ciklusom plodnosti, te stoga mora o p r e z n o pratiti velicinu jajnika i razine hormona kako se ne bi dogodi lo da se razine h o r m o n a prebrzo povisu ju. Lijekovi za neplodnost cesto se daju i muskarcima s malim brojem spermija, navodi Ah-Moye, iako je veina studija pokazala da od toga nema puno koristi. Lijekovi kojima se lijeci neplodnost poznati su po znacajnim nuspojava ma -- od kojih e m n o g e utjecati na vasu t m d n o u ili b e b u zatrudnite li dok ih uzimate. Lijecnici podcjenjuju nuspojave lijekova za neplodnost, ogranica vajui ih na valove vruine ili napetost u trbuhu, ali jedan od proizvoaca is tih, svicarska farmaceutska tvrtka Serono, upozorava da S e r o p h e n e uzrokuje poveanje jajnika ( k o d o k o 14 posto pacijentica) i zamagljen vid ( z b o g ne poznatog razloga). Posljedice toga bit e izrazenije imate li enometriozu ili cistu jajnika, jer lijek m o z e pogorsati problem i m o g u e trajno utjecati na va su plodnost. D o d a t n o , ti se problemi ne mogu o d m a h otkriti: »...najvee p o veanje jajnika javlja se nakon sto proe nekoliko dana od prekida uzimanja lijeka«. Osim poveanja jajnika, lijekovi za poticanje superovulacije, primjerice Metrodin, izazivaju i sindrom hiperstimulacije jajnika, ozbiljni medicinski problem koji uzrokuje brzu akumulaciju tekuine u trbusnoj supljini, prsnom kosu, pa cak i u osrcju, sto zahtijeva trenutacnu hospitalizaciju. Stanje se mo ze pogorsati a k o je pacijentica trudna. »Sindrom hiperstimulacije jajnika pri donosi poveanju rizika za povredu jajnika«, objavila je tvrtka S e r o n o u a m e -

Americki zajednicki istrazivacki projekt za istrazivanje raka jajnika pri Sveucilistu Stanford u Kaliforniji, koji je napravio analizu 12 studija, takoer je zakljucio da se n e p l o d n e zene koje uzimaju lijekove za neplodnost s u o c a vaju s tri puta veim rizikom za razvoj raka jajnika od neplodnih zena k o j e nisu uzimale l i j e k o v e . Ti su nalazi pozurili americku Upravu za hranu i lije

63

kove da zahtijeva od proizvoaca lijekova za tretman neplodnosti da rizik od razvoja raka jajnika uvrste u listu moguih stetnih reakcija koja se objavljuje u uputama za koristenje lijeka. Osim toga postavlja se pitanje mogu li ti lijekovi ubrzati sirenje raka doj ke, tim vise ima li se na umu slucaj preminule supruge poznatoga britanskog komicara Paula Mertona, kod koje je doslo do razvoja raka dojke dok se podvrgavala IVF oplodnji. Tijekom iste razine se h o r m o n a vrtoglavo penju -- na vise n e g o dvostruko veu vrijednost od normalne -- katkad danima, a ze nin organizam p o k r e e proizvodnju vise jajasaca u j e d n o m mjesecu, koje bi normalno trebao proizvesti u razdoblju od jedne ili dvije godine. Tijela nekih zena, koje mozda pokusavaju zaceti IVF metodom po dvadesetak puta, pro izvest e i do 500 jajasaca -- koliki je normalni 20-godisnji proizvodni kapa citet, a sve to u roku od nekoliko godina. J e d n a australska studija kojom je o b u h v a e n o priblizno 3 0 . 0 0 0 zena usta novila je da su z e n e koje su se podvrgle IVF tretmanu imale, godinu dana na kon postupka, dvostruko veu incienciju raka d o j k e od uobicajene.

6,1

Ako

sve to nije dovoljno da vas natjera da dvaput razmislite prije n e g o sto uzmete bilo koji od ovih lijekova, tvrtka S e r o n o vas jos upozorava i na plune i kr-

330

331

STO V A M LIJECNICI NE GOVORE

T e h n o l o g i - j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d e p l j i v a n j e

o d v o d a

vozilne komplikacije, poput venske ili arterijske tromboze, sto m o z e rezulti rati srcanim udarom, mozdanim udarom ili gubitkom udova. Prisutan je ta koer rizik za ektopicnu (izvanmaternicnu) trudnou, koja rezultira, narav no, odstranjenjem jajnika, cime se vas fertilitet jos vise smanjuje. Mediji su objavili mnostvo fotografija razigranih trojki, uz ohrabrujue na pise o t o m e k a k o su lijekovi za neplodnost poveali pojavu dvojki, trojki ili cetvorki, te k a k o parovi koji su donedavno bili bez djece o d j e d n o m imaju kuu punu djece. I, doista, ne treba sumnjati u to da ovi lijekovi poveavaju sansu da dobijete vise djece odjednom, od dvojki do petorki. Nakon klini ckih je ispitivanja Metrodina tvrtka Serono izvijestila da je 17 posto trudnica imalo viseplodni porod; od onih koje su uzimale S e r o p h e n e deset posto ih je rodilo dvojke, a manje od jedan posto trojke ili vise. Postotak raste u zavis nosti od broja jajasaca premjestenih u zenu. G o d i n e 1988. stopa svih viseplodnih trudnoa iznosila j e 2 4 posto z a trudnoe p o t p o m o g n u t e 1 V F meto dom, a 19,9 posto kod GIFT metode. Stopa viseplodnih trudnoa kod GIFT metode raste do 31,2 posto a k o se u zenu unese pet ili vise jajasaca. Nije problem u t o m e mozete li se nositi s k u o m p u n o m djece, ve pr venstveno u t o m e da se osigura da svako od njih prezivi. Prema desetogodis njoj studiji radne skupine britanskog Vijea za medicinska istrazivanja, sve visestruke porode, b e z obzira na to jesu li djeca zaceta prirodnim putem ili uz medicinsku asistenciju, prate vei rizici n e g o j e d n o p l o d n e porode. Od o k o 1.000 novoroencadi iz viseplodnih trudnoa, 25 posto ih je r o e n o pri je vremena (u usporedbi s uobicajenih sest posto u Engleskoj i Walesu), a gotovo 33 p o s t o imalo je tezinu manju od 2,2 kg (u usporedbi sa svega se dam posto kod svih poroda). Vise od 25 od 1.000 IVF b e b a praenih u studiji umrlo je po poroaju (u usporedbi s nacionalnim prosjekom od 9,8 na 1.000 djece).

65

uzimanja klomifena jer iznosi o k o tri cetvrtine rizika jacih lijekova za neplod nost. Nakon analiziranja svih viseplodnih poroda u Australiji tijekom 1980-ih, jedna je studija zakljucila da je roenje djeteta s cerebralnom paralizom osam puta c e s e k o d troplodne trudnoe u odnosu na dvoplodnu, a 47 puta cesa n e g o kod j e d n o p l o d n e trudnoe. Priblizno 86 posto slucajeva cerebralne pa ralize n o v o r o e n c a d i iz viseplodne trudnoe dogaa se kod blizanaca. Cak i kada blizanci imaju normalnu poroajnu tezinu, njihov je rizik za obolijeva nje od c e r e b r a l n e paralize vei nego kod j e d i n a c a .

68

Djecu zacetu IVF meto

d o m prati i rizik roenja s aneneefalijom (mana u razvoju svoda lubanje i mozdanih polutki koje ili nedostaju ili su male). Drugi izvjestaji o slucajevima ukazuju na to da IVF m e t o d o m zaceta djeca imaju vei rizik da kasnije u zivotu razviju rak. J e d n a australska studija kon statirala je da je rizik te djece nesto vei od n o r m a l n o g .

69

Rana izvjesa o medicinski potpomognutoj oplodnji utvrdila su da je se dam posto takve djece roeno s veim priroenim deformacijama, od srca nih mana do deformiranog stopala ( e k v i n o v a r u s ) .

70

U usporedbi s njima, tak

vi se deformiteti javljaju kod dva posto ostale djece. Srcane malformacije predstavljale su najvei problem te se na njih odnosilo g o t o v o cetiri posto slucajeva, u usporedbi s uobicajenih 0,4-0,5 posto. Djeca zaceta IVF metodom povezuju se i s rijetkim priroenim genito-urinarnim m a n a m a , poput ekstrofije mokranog mjehura s epispadijom,

71

i na

sljednim bolestima k a o sto je Beckwith-Widemannov sindrom, koji uzrokuje pretjeran rast raznih tkiva. Ucestalost pojavljivanja toga sindroma kod te dje ce sest je puta vea od n o r m a l e .

72

I za ICSI metodu se sumnja da uzrokuje probleme g e n o m s k o g upisa, iza zivajui stanja slicna autizmu,

73

pa i osteenjima mozga. U jednoj je studiji

g o t o v o j e d n o od sestoro djece imalo slabije ili izrazenije usporen razvoj -- 17 puta c e s e no sto je uobicajeno. "

7 1

Radna skupina tvrdi da je ta stopa smrtnosti, kad se uzmu u obzir starost zene i viseplodna trudnoa, slicna redovitoj stopi mortaliteta dojencadi, sto nije nimalo utjesna pomisao radi li se o vasim b e b a m a . Djeca zaceta uz p o m o IVF m e t o d e isto tako imaju pet puta veu vjerojatnost za prijevremeno roenje ili za premalu poroajnu tezinu. Rode li se zive, te b e b e imaju i ve

66

Danas se v e udomaila praksa zamrzavanja embrija ili odgaanja vraa nja embrija u zenino tijelo do pet dana. Cak se i za ta odgaanja sumnja da uzrokuju g e n e t s k e d e f e k t e .

75

Novija spanjolska studija otkrila je da proces za

mrzavanja iskrivljuje strukture jajasaca za vrijeme odmrzavanja, c i m e se posljedicno mijenja broj kromosoma u njima.

76

u incidenciju priroenih mana. Lijekovi za lijecenje neplodnosti mogu poveati pojavnost priroenih ma na kao sto je spina bifida priblizno sest puta ( i a k o druga izvjesa tvrde da se rizik s a m o u d v o s t r u c u j e ) .

67

Viseplodna trudnoa pritom m o z e predstavljati salamonsku odluku za majku -- ubiti j e d n o ili vise fetusa kako bi drugo/drugi moglo/mogli zivjeti? Zbog p o v e a n o g rizika koji prati viseplodni poroaj, p o s e b i c e kad je u pita-

J e d n a je studija ustanovila da je rizik manji koci

332

333

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

k o j e

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d e p l j i v a n j e

o d v o d a

nju tri ili vise embrija, neki europski medicinski centri potiho se upustaju u o n o sto se eufemisticki opisuje kao »redukcija embrija« ili, jos vise klinicki ne utralnim jezikom receno, kao »reduciranje produkta oplodnje«. A to zapravo znaci »selektivno usmrivanje« jednog ili vise zdravih embrija injekcijom sla ne vode u namjeri da se smanji rizik svih za umiranje. Ta je dilema vjerojatnija sto je vei broj jajasaca prenesen u z e n i n o tijelo. Dok se taj problem ne istrazi, privremena britanska regulativa (Interim Licensing Authority) preporucuje da se samo tri jajasca, a u iznimnim okol nostima, kao sto je uznapredovala dob majke, cetiri jajasca, mogu prenijeti u majku. Ali to vrijedi s a m o za ovlastene ustanove. Neovlastene ustanove mo gu vratiti nazad o n o l i k o embrija koliko zele. Nedavni pokazatelji govore o tome da redukcija embrija m o z e naskoditi fetusima koji ostaju. »Ishod nakon redukcije izvrsene u prvom tromjesecju cesto je kompliciran«, navodi u svojem izvjesu Interim Licensing Authority, citirajui slucaj tri embrija »reduciranih« na dva. Snimanje ultrazvukom otkrilo je da je jedan od preostalih blizanaca razvio deformaciju nalik na anencefaliju, nakon c e g a je i on dobio iglu. Preostala b e b a rodila se zdrava i normalna u 39-om tjednu trudnoe. Isto se dogodilo i s cetveroplodnom trudnoom koja je reducirana na dvoplodnu -- ili, kako je r e c e n o u izvjesu, nakon »sto je postignuta dvoplodna trudnoa kao u pivom slucaju«. (Primijetite dosljed no izbjegavanje emotivnog izrazavanja.) Kod jednog je od tih prezivjelih bli zanaca u o c e n a deformacija nalik na anencefaliju; on je tada »reduciran«, na kon cega je jedini prezivjeli roen prerano, u 32-om tjednu t r u d n o e .

77

dijetu organizacije zdravih b e b a .

7 8

Forcsigla i njihov program dodataka prehrani, roenja

LITOTRIPSIJA

Osim s epruvetama, lijecnici su rado eksperimentirali i sa svjetlosnim i zvuc nim valovima svih vrsta. J e d n a od takvih kirurskih igracaka jest visokotehnoloska inovacija nezgrapna naziva »ekstrakorporealna litotripsija sok valovi ma« (ESWL), koja je revolucionirala medicinski tretman bubreznih kamenaca. Litotriptor stvara sok valove, koje x-zrake usmjeravaju prema bubreznom ka menu, sto izaziva njegovo mrvljenje u pijesak. Koristei zvuk, litotriptor teo retski m o z e razlikovati izmeu tjelesnog tkiva i kamena u bubregu.. Urolozi cijelog svijeta pozurili su prihvatiti litotripsiju a da je nisu podvr gli odgovarajuim klinickim pokusima, jer se na pivi pogled cinilo da je rijec o napretku LI odnosu na operaciju (konvencionalna metoda lijecenja kame n a c a ) . Uostalom, svi pocetni izvjestaji nisu pokazivali ni kratkorocno ni du g o r o c n o osteenje bubrega ili okolnih tkiva. Litotripsija se sada preporucuje za tretman tri cetvrtine svih kamenaca. J e d a n broj studija pomalo baca sjenu na p o c e t n e ruzicaste vizije. Cini se da je sada ocito da litotripsija uzrokuje osteenje bubrega u zamjetnom pos totku slucajeva. Veina pacijenata iskusi unutarnje krvarenje, u rasponu od slabijeg o o b i m n o g krvarenja koje zahtijeva transfuziju. Izgleda a to krvarenje usto mijenja dinamiku kivi u bubregu, te izaziva bubreznu hipertenziju ( a b n o r m a l n o visoki krvni tlak u bubrezima) kod do osam posto pacijenata. bubrega, nu,

81 80 7y

A

australska je studija nasla da, a k o jedan od blizanaca umre u maternici, pre zivjeli ima veliki rizik za razvoj cerebralne paralize. Uzme li se u obzir da metode GIFT i IVF jos uvijek imaju malu stopu us pjesnosti ( s a m o o k o 20 posto), da su inicirane za o k o 20 posto neplodnih parova, te da ih prate visoki rizici, svatko suocen s problemom neplodnosti trebao bi o njima razmisljali kao o krajnjem sredstvu. Stovise, organizacije poput britanske udruge za promociju brige prije zacea Foresight, kao i lijec nici koji s njima surauju, uvjereni su u to da se veliki broj »neobjasnjivih« problema plodnosti, pa cak i neprohodnost jajnika ili smanjen broj spermija, za koje se smatra da se ne mogu lijeciti, mogu rijesiti poboljsa li par svoj nuiritivni status i rijesi se svili alergija. Vise od 80 posto parova kod kojih je prethodno doslo do pobacaja ili problema neplodnosti docekat e , slijede li

Druge studije ukazuju na nereverzibilno propadanje

smanjenje stupnja filtriranja necistoa u bubregu za jednu cetvrti

82

te porast krvnog tlaka

i broja srcanih o t k u c a j a .

8 1

83

Rijetko, no ipak kat

kada, m o z e dovesti cak do puknua bubrega. ' Razmjer stete, cini se, ovisi o jacini upotrijebljenih sok valova, ali, kako god bilo, g o t o v o petina pacijenata m o z e pretrpjeli neku stetu kao rezultat razbijanja k a m e n a c a . '

8

Snimanje kompjutoriziranom tomografijom ( C T ) napravljeno dva mjeseca nakon sto je grupa francuskih pacijenata imala litotripsiju, pokazalo je da je 40 posto imalo ponovnu pojavu kamenaca; 25 posto ih je imalo oziljke. ' Ne

8 1

ki pacijenti, praeni duze vrijeme, patili su od kronicnih promjena bubrega." Uz rizik s e p t i c k o g s o k a ,

88

7

zabrinjavaju i bakterije unutar kamenaca, koje se

89

kod razbijanja kamenaca oslobaaju i mogu izazvati u p a l u .

334

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

T e h n o l o g i j e

leoje

o d u z i m a j u

d a h :

p r v a c i

v i d e o i g a r a

i

m a j s t o r i

z a

o d e p l j i v a n j e

o d v o d a

Osim toga s o k valovi mogu naskoditi muskarcevoj spermi. U pokusima na muskim stakorima pokazalo se da su pet tjedana nakon ESWL tretmana testisi testiranih stakora atrofirali i nisu vise mogli proizvoditi spermu. U ljud skim je stanicama gibanje spermija postalo freneticno, a postotak abnormal nih spermija se p o v e a o . mosnjama.

91 911

renja o posljedicama. Studije su otkrile da jedan od pet pacijenata koji su se podvrgli laserskoj operaciji oka treba ponoviti operaciju kako bi se rijesili problemi preostali nakon prvog z a h v a t a .

100

Najvise ipak zabrinjava gubitak kontrastne osjetljivosti ( m o g u n o s t da se predmeti razlikuju kod slabog svjetla). Posljednji podaci iz londonske oftal m o l o s k e b o l n i c e Moorfield pokazuju da vise od polovine pacijenata gubi kontrastnu osjetljivost nakon LASIK operacije. Na specijalnom simpoziju lijec nici su priznali da u roku od godine dana 56 posto pacijenata podvrgnutih LASIK operaciji razvije trajno smanjenu kontrastnu osjetljivost, sto se ne m o z e ispraviti ni naocalama ni kontaktnim l e a m a .

101

Poznato je i to da je zahvat izazvao krvarenje u

Problem razbijanja bubreznih kamenaca s o k valovima jest u tome sto se njime ne rjesava problematika proizvodnje kamenaca. J e d a n od glavnih uz roka za to jesu lijekovi koji se propisuju: kamenci se sada povezuju s inhibit torima ugljicne anhidraze (acetazolamid ili metazolamid), koji se uzimaju za tretman g l a u k o m a ; manom:

93 92

Njemacka je pak studija usta

s furosemidom koji se daje djeci s uroenom srcanom

94

novila da je 75 p o s t o pacijenata imalo tako slabu kontrastnu osjetljivost na kon operacije da nije moglo proi na osnovnim testovima n o n o g vida za vozacku d o z v o l u . "

1 2

s nekim antiepileptickim lijekovima;

95

s triameterenom (koristi se

za borbu s visokim kivnim t l a k o m ) ; zelucanih tegoba i z g a r a v i c e ) ; transplantacije);

9 97 96

s trisilikatnim antacidima (za terapiju

s ceftriaksonom (antibiolska profilaksa kod

Laserskom se korekcijom vida takoer izlazete riziku trajnog slabljenja roznice, sto se dogaa u vise od treine slucajeva."

13

pa cak i s tiazidnim diureticima kod pacijenata s povisenim

Druge komplikacije koje

kivnim tlakom. " B r o j n e su studije povezale bubrezne k a m e n c e s upotrebom sulfasalazina, ponajvise kod pacijenata oboljelih od AIDS-a kojima se daju lijekovi poput Septrina kroz duze v r e m e n s k o razdoblje kao preventivna mjeia protiv upale plua uzrokovane Pneumocystis carinu.TM Pretjerano koristenje laksativa ta

prate operaciju o d n o s e se na veliki rizik za infekcije oka, osteenje makule (zute p j e g e ) ili optickog zivca, te astigmatizam. Americka je Uprava za hranu i lijekove (FDA) kategorizirala lasersku kirurgiju kao »izbor za o n e koji su voljni preuzeti rizik-. Osim sa svjetlosnim valovima kirurzi eksperimentiraju i s onim zvucnima, kao novim nacinom izvoenja liposukcije pri kojem e zvucni valovi rastopi ti masne stanice. Ali te nove tehnike, kao i o n e stare (gdje se masne stanice

koer m o z e dovesti do bubreznih kamenaca.

KIRURSKI RAT ZVIJEZDA

Drugi izum k a o iz »rata zvijezda«, koji je na juris p o k o r i o medicinski svijet, jest laser, svjetlosni noz koji je tako precizan da m o z e izbrijati neki znak na vasoj glavi, a da pritom ne slomi niti jednu vlas. Nacelno, on se koristi za la sersku operaciju o k a i o b e a v a trenutacno izljecenje blage kratkovidnosti. Li jecnici cak eksperimentiraju s astronomskim tehnologijama u namjeri da di jagnosticiraju i nakon toga obrade i najmanje aberacije. Posljednja i najpopularnija tehnika, nazvana LASEK (»laser subepithelial keratomileusis"), zraku ultraljubicastog svjetla kompjutorom navodi izravno u roznicu o k a k a k o bi je preoblikovala, uklanjajui tu i tamo male komadie. Drugi oblici, kao sto je LASIK (»laser in situ keratomileusis-), zarezuju roznicu standardnim kirurskim n o z e m i koriste laser s a m o za tkivo roznice. Iako se svake g o d i n e vise od milijun Amerikanaca podvrgne tom zahva tu, popularnost LASIK-a u blagom je padu otkako su se pojavila nova upozo-

natope v o d o m i onda zapravo »usisu«), vjerojatno prati isti rizik od komplika cija, pa cak i smrti od plune tromboembolije ili zastoja srca. "

1 4

Cak i kada je rijec o veini uvrijezenih tehnika koje se koriste u estetskoj kirurgiji, u medicini je s a m o j e d n o sigurno, a to je da nista nije sigurno.

337

Sesti

d i o

PREUZIMANJE KONTROLE

Dvanaesto poglavlje

Preuzimanje kontrole

Moja baka s majcine strane Stella, koja je kao petnaestogodisnjakinja emigri rala iz Italije u SAD, o b a je svoja djeteta rodila kod k u e . Ne stoga sto je bila vatrena zagovornica poroaja kod kue, v e zato sto su je ucili da na napre dak medicine gleda s dozom sumnje. »Ne idi u bolnicu; oni promijeniti tvoju bebu!«, upozoravala ju je njezina majka na losem e n g l e s k o m jeziku. Moja se baka, k a o prava dobra ki, t o m e uredno pokorila jer bi drugacije i o n a k o bilo nezamislivo: u kulturi u kojoj je roena majke su uvijek znale najbolje, u sva k o m pogledu. K a k o se na kraju ispostavilo, cak se ni kua nije pokazala sigurnim rajem kakav su Stella i njezina majka ocekivale. Stellin suprug -- moj djed -- slo zio se s tim »zenskim praznovjerjem« s a m o uz uvjet da lijecnik bude prisutan kod o b a poroaja. Mnogo godina kasnije, moja je baka ne j e d n o m jadikovala nad svojim drugim i posljednjim poroajem. »Taj doktor -- on me upropas tio .«, uvijek bi povikala. Snaga njezine ljutnje zbog o n o g sto se dogodilo, k o

1

ja nije jenjavala cak ni nakon pola stoljea, sprecavala me da se upustim u is trazivanje detalja koji su mi se cinili prestrasni, ali pretpostavljala sam da je Stella govorila o lose izvedenoj epiziotomiji. Dok sam bila dijete razlog za roenje moje majke u kunoj atmosferi ces to je bio predmetom razgovora i ismijavanja -- kao primjer krajnje n e u k e besmislice. koji su Zamislite samo da nekome padne kui s tuim na pamet kako bi ga lijecnici, sto vise

profesionalci,

mogli poslati

djetetom!

Meutim

razmisljam o tom vremenu, to sam i sama sve vise svjesna mudrosti sadrzane u upozoravajuoj prici moje prabake. Od tada se poroaj kod kue d o k a z a o sigurnijim i manje riskantnim nego poroaji u bolnici, a b e b e roene u rodi

1

listu ne s a m o da su ne j e d n o m bile zamijenjene, n e g o cak i otete. Nadalje, u

341

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e u z i m a n j e

k o n t r o l e

pozadini te sazete izjave nalazi se vrlo sofisticirana filozofija o medicini o p enito: preispitaj svaku medicinsku novotariju s najdubljom sumnjom; ne pri blizavaj se bolnici nisi li zaista bolestan; vjeruj da tvoje vlastito zdravo tijelo ne treba m n o g o p o m o i ; prihvati cinjenicu da su lijecnici s p o s o b n i napraviti najosnovnije i najrazornije pogreske. Na kraju se opreznost moje b a k e u vezi s bolnicama ispostavila daleko vidnom, tijekom j e d n e noi provedene u bolnici, sto je ujedno i sve vrijeme koje je u o p e provela u bilo kojoj bolnici. U dobi od 90 godina odvedena je na hitnu sluzbu s krivom pretpostavkom da ima srcani udar, gdje je zadrzana preko noi na »promatranju«. Njezin se problem ispostavio p r o b l e m o m lose probave, no ona je bila tako uzrujana cjelokupnim iskustvom, tako isprovo cirana paradom stranaca koji su je bockali i zadirali u njezinu privatnost, da s m o je, kad s m o sljedeeg jutra dosli po nju, nasli svezanu u luacku kosulju -- jedini nacin na koji ju je bolnicko osoblje uspjelo natjerati na suradnju. Moji talijanski preci ispravno su zakljucili o n o sto bi i vama ve trebalo biti jasno: vas lijecnik c e s t o ne zna sto radi -- ne zato sto on nije dobra oso ba s dobrim namjerama, v e stoga sto oprema iz njegove crne torbe bas i ni je najbolja. U veini se slucajeva vase tijelo doista m o z e pobrinuti za s e b e bolje nego sto to m o z e ijedan lijecnik. Osim sto mu je alat n e d v o j b e n o manjkav, i lijecnikovo poimanje materi jala s kojim radi u osnovi je pogresno. Rijec je o sofisticiranom materijalu u svakom pogledu, a medicinskoj znanosti kao da u potpunosti nedostaje bilo kakvo razumijevanje izvanredne dinamike ljudskoga tijela. S naglaskom na prekidanju, a cesto i suprotstavljanju procesima samoga tijela, medicina nika da ne uzima u obzir istancan mehanizam organizma koji nastoji popraviti stanje, kao i izvanredan potencijal tijela da djeluje s o n e strane empirijskog. To se odnosi na snagu vjere, nade i zelje za zivotom -- sto medicina sada naziva »psihoneuroimunologijom« -- sve dokazanim elementima takozvano ga »cudesnog« izljecenja ili spontanog ozdravljenja.

2

pjutorski sustav ne m o z e ni pribliziti cudnovatoj sposobnosti tijela da se do v e d e iz totalnog nereda u red, ukratko, da se samo izlijeci. Mnoga medicinska rjesenja izgledaju nespretno i primitivno u usporedbi s jednim od najsofisticiranijih i najmudrijih tjelesnih mehanizama: s p o s o b nosu majcina mlijeka da stvori antitijela kojima se b e b a bori protiv infekcija. Znamo i to da sastojak majcina mlijeka p o m a z e potpunom razvoju mozga, utjecui na podrucja povezana s, primjerice, vizualnom ostrinom, tijekom ci jele pive g o d i n e zivota. Nadalje, u tijelu su hormoni koji se proizvode u

3

mozgu kad god je potrebno smanjiti tjeskobu. A novija saznanja ukazuju na to da je zenin rizik za poviseni krvni tlak tijekom trudnoe manji sto je ona duze sa svojim partnerom. To bi moglo znaciti da postoji nesto u partnero

4

voj spermi sto nju i njezinu trudnou odrzava zdravima. Ni najslozeniji lijek na svijetu ne m o z e se mjeriti s tom istancanosti.

Vitamin K

Medicina cesto djeluje polazei od premise da priroda nije savrsena. Zamis ljajui da sve sto treba jest malo podesavanja tu i tamo, ona time zapravo n e spretno narusava delikatnu ravnotezu, uzrokujui time svu silu novih proble ma, koji su pritom daleko gori od o n o g a koji se na pocetku trebao rijesiti. Mozda je to i slucaj s injekcijama vitamina K, koje se daju za preveniranje smrti od rijetke h e m o r a g i c n e bolesti novoroencadi. Nedavno je Institut za zdravlje djeteta (Institute of Child Health) u Bristolu konstatirao da bi ta praksa mogla dva i po puta poveati rizik djeteta za razvoj raka. Iako na

5

bristolske rezultate nitko nije replicirao, o p e je misljenje da medicina zapra vo ne zna sto se dogaa u tom podrucju. Kad je vitamin K3 prvi put uveden

6

u praksu pedesetih godina proslog stoljea, davan je maloj djeci -- dok nije otkriveno da K3 vodi do visokih koncentracija bilirubina u krvi, osteujui mozak i uzrokujui gluhou, mentalnu retardaciju i nevoljne pokrete. T a k o er je povezan s hemolizom -- razgradnjom crvenih krvnih stanica. Medici na se tada brzo prebacila na vitamin K l , za koji se cinilo da ne nosi te rizike.

7

Smanjenjem tjelesnog

odgovora na stres -- snizavanjem povisene tjelesne temperattire, najbolje o b r a n e tijela protiv vanjskih agensa -- lijecnik cesto uspijeva trajno oslabiti o b r a m b e n e sposobnosti nasega tijela. A bez istinskog uvazavanja te prekrasne sposobnosti, medicina nije nista drugo doli neprecizan instrument i nespretno smetalo, spiljski covjek kojeg pozivaju da popravi sredisnji kompjutor, dok je njegovo jedino rjesenje da ga tresne toljagom. Pa i ta je metafora neprecizna, jer c a k se i najslozeniji kom-

Cini se, meutim, da ni injekcije ni tablete ne popravljaju stanje zadugo, a kod m n o g e se d j e c e s nedostatkom vitamina K stanje popravi s a m o od s e b e .

8

Slicno tomu, drugo podrucje gdje su istrazivaci otkrili da priroda nije na pravila veliku gresku jest nedostatak zeljeza tijekom trudnoe. Noviji nam pokazatelji g o v o r e da to nije znak bolesti, nego zdravlja, znak koji indicira dobru ekspanziju volumena kivi i rezultira v e o m novoroencadi. Svi oni

342

343

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e u z i m a n j e

k o n t r o l e

pripravci zeljeza i sve o n e transfuzije godinama davane anemicnim trudnica ma mozda su s a m o pridonijele mnogim prijevremenim poroajima i premalom n o v o r o e n o m d j e c o m .

9

stoljea. U fizici je, primjerice, kartezijansko glediste da sve djeluje na pred vidiv, pouzdan i mjerljiv nacin, sto jos uvijek predstavlja osnovu moderne medicine, v e dugo o d b a c e n o u korist teorije relativnosti i, kasnije, kvantne teorije, koje smatraju da svemir i nacin na koji on djeluje nisu tako mehanicki

Pogresna p a r a d i g m a

Moderna medicina nije djelotvorna stoga sto je paradigma na kojoj se temelji pogresna -- da su s a m o klice i geni odgovorni za bolest, a da su nasa tijela srodna kompliciranim strojevima. Medicina uglavnom pociva na »teoriji kli ca«, koja vjeruje da veina bolesti u potpunosti zavisi od invazije bakterija i virusa. Prema toj teoriji bolest je nepredvidivo i neprimjetno bie koje m o z e napasti bilo koga, u bilo kojem trenutku, neovisno od njegova prehrambe nog, fizickog i e m o c i o n a l n o g stanja i okolisnih uvjeta. To znaci da bi pothranjeno dijete iz zemalja u razvoju imalo iste izglede za umiranje od ospica kao i normalno uhranjeno dijete srednje klase u razvijenim zemljama. Od toga se naslijea Louisa Pasteura ne odustaje iako su znanstvenici ite kako svjesni cinjenice da se u zdravom tijelu nalaze bakterije koje ondje ili obavljaju koristan p o s a o ili su se tamo zatekle prije kao rezultat, a ne uzrok bolesti. Mnostvo je dokaza da zapravo sklonost tijela prema bolesti -- njego vo e m o c i o n a l n o i fizicko stanje kao i odgovor na njegovu okolinu -- odre uje h o e li pacijent pokleknuti pred bolesti. Okrivljavanje vanjskih uzrocnika za svaku modernu bolest ucvrsuje tak tiku »zatvaranja ociju«, koja nastoji opravdati najosnovnija rjesenja. Kad su is trazivaci otkrili da su djeca o j e n a c k e dobi u jaslicama poloznija upali uha i bolestima disnog sustava n e g o ona koja su ostajala kod kue sa svojim maj kama i bila dojena, osvanuli su s lijekom s osam vrsta bakterijskih ekstrakata za sprecavanje tih ucestalih respiratornih infekcija medu jaslickom djecom. Istrazivaci su se usredotocili na to da klice rade u izolaciji. Nisu uzeli u obzir druge m o g u e c i m b e n i k e kao sto su nedostatak majcina mlijeka, nedostatak majcine blizine ili ucinak preranog smjestaja djeteta u institucionalno okruze nje. Ne iznenauje da cijepljenje djece nije pobijedilo ucinke njihove institu cionalizacije.

10

i nevazni kao sto s m o mislili. Ipak, medicinska znanost jos uvijek poima sve mir k a o nesto staticno, precizno poput satnoga mehanizma, ljudska bia kao strojeve, a um k a o entitet izdvojen od tijela. Genska terapija u m n o g o m e predstavlja novi smjer medicine. Znanstveni ci cijeloga svijeta angazirani na projektu ljudskoga g e n o m a tvrde da su d e k o dirali tri milijarde kemijskih slova, nukleotida, koji sacinjavaju nas genetski ustroj; medicinski istrazivaci vjeruju da e , kad budu upravljali tim genetic kim nacrtom, lakse moi nadvladati mnoge bolesti. Danas je, naime, m o d e r n o da se za veinu bolesti okrive geni -- vjeruje se da e jednog dana lijecnici moi izrezati nasu »losu« DNK i na to mjesto ugraditi n e k e bolje g e n e t i c k e instrukcije. Istrazivaci ispituju intervencije koji ma bi se moglo promijenili DNK nasega tijela s ciljem dijagnosticiranja, spre cavanja ili lijecenja geneticke nepravilnosti. J e d n o podrucje gdje je to bilo testirano jest Parkinsonova bolest, a u tu svrhu pribjeglo se riskantnom rjesenju: virusu herpesa. K a k o virus herpesa zivi u tijelu zrtve zauvijek, najcese mirno hibernirajui u zivcanim stanica ma, znanstvenici iz londonskog King's koledza zakljucili su da bi, kad bi mo gli manipulacijom genetickog koda virusa postii da on stvara dopamin, on mozda m o g a o prenijeti tu geneticku poruku stanicama mozga svojeg d o m a ina. Sve sto su trebali napraviti bilo je isjei nekoliko komadia »lose« DNK vi rusa, povezanih sa svim opasnim aspektima poput reprodukcije i infekcije, umetnuti n e k e nove dijelove s genetickim uputama za stvaranje dopamina, i to je to: Prankensteinov monstrum pretvara se u c a r o b n o g princa iz bajke. U praksi su se znanstvenici, kad su uvidjeli da je obraeni virus potenci jalno smrtonosan, ipak morali vratiti u pocetnu fazu. Namjera medicine da vas i m e n e »ureduje« kako bi uredila i sve bolesti izvan nas pokazala se ne ostvarivom. Najvea slabost teorije moderne medicine jest u t o m e sto ona pretpostav lja da svi mi obolijevamo na isti nacin -- da sve bolesti potjecu od istog uz roka, da djeluju na slican nacin, i da postoji s a m o jedna metoda za njihovo lijecenje. No u svojem obraanju lijecnicima dr. Leon Eisenberg iz Odjela za

Ne treba smetnuli s uma da o n o sto smatramo dugom i istaknutom tradi cijom u medicini i nije bas tako staro. Do procvata farmakoterapije kakvu da nas p o z n a j e m o uglavnom je doslo nakon velikih otkria cetrdesetih godina proslog stoljea, lako se doima kao da stize iz svemirskog doba, medicinska znanost, za razliku od drugih znanstvenih disciplina, zapravo kasni o k o cetiri

344

mm^\i

=us

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e u z i m a n j e

k o n t r o l e

.socijalnu medicinu Medicinskog fakulteta Harvarskog sveucilista razuvjerava: Pretpostavka organa, postaje pretvara ali, i sve se je dalje da, do kada tkiva, Osoba slucajnog to je se skalom velicina organele tijelo koji dom i kreemo molekule, zbirci od organizma nase do

Anlioksianli stite tijelo od stete uzrokovane opasnim molekulama, nazvani ma slobodni radikali, od kisika. Osim za disanje, tjelesne stanice koriste kisik za melaboliziranje (i »izgorijevanje«) hrane za svoju energiju, te takoer za aktivnost i m u n o s n o g sustava kako bi sagorjele klice i toksine. Slobodni radi kali se stvaraju iz vise izvora -- ultraljubicastog zracenja, zagaenja nikolinskim dimom, teskih metala ili pregrijavanjem ulja, sto je praksa u restoranima brze hrane. Oni razorno djeluju unistavanjem stanicnih membrana, sto dalje uzrokuje geneticka osteenja, potiskivanje djelovanja i m u n o s n o g sustava,

stanice, cije je domaina

razumijevanje molekula lijecnika,

dublje. u

atipicnih

zasluzuje -doista-

razumijevanje vazno jest

naravno,

nevazno.

Ono sio je

palofiziologiju

bolesti. Kakva iskustvo besmislica! pojedinca u Izmeu je osobno i genotipa ono i sto je fenotipa, pocelo sveukupno kao slucajna pred nama. U zivotno

otvrdnjavanje arterija, poremeaj regulacije hormona, pridonosi seernoj b o lesti i drugim sustavnim poremeajima i, naravno, uzrokuje pojavu i sirenje raka. No danas s p o z n a j e m o a se steta od slobodnih raikala m o z e sprijeciti,

oblikovalo pojedinacno posebnost za

vjerojatnost klinickoj

utjelovljenje:

pacijenta pojedinacnog nikad ne

praksi

jedinstvenost

Ista se bolest na Ne zale se

pacijenta manifestira tezina na bolesti

predstavljaju isti nije nacin ista;

izazov medu

lijecnika.

pa cak i obrnuti, a k o u tijelu postoje dovoljne koncentracije cistaca s l o b o d nih raikala, to jest antioksidanata. J e d n a od najveih studija o prevenciji raka, istrazivanje na uzorku od 3 0 . 0 0 0 Kineza iz podrucja u kojem je zabiljezen visok rizik za odreeni tip raka, dokazala je da bi odreeni antioksianti mogli zastititi ljude od razvoja raka do j e d n e petine. Ista je studija nasla 38-postotno smanjenje smrtnosti od m o z d a n o g udara k o d o s o b a koje su se pridrzavale p r e p o r u c e n e d i j e t e .

12

pacijentima. na

iste

problemi-;

odgovor

lijecenje je ali se ne

drugaciji... moze svesti

Medicina na nju.

u

ukljucuje

molekularnu

biologiju,

Ta teorija da su sve bolesti (a zbog toga i svi pacijenti) slicne, zahtijeva imenovanje svake bolesti. Kako bi sakrili svoje neznanje (i posljedicni strah), lijecnici o n o sto ne razumiju pretvaraju u ".sindrom-, tako da zvuci kao da imaju sve p o d kontrolom. Ne tako davno pojava nastala o c i g l e d n o z b o g cri jevnih problema postala je -sindrom uskih hlaca-, djeca koju su roditelji ne pravilno hranili patila su od »sindroma slatkih napitaka-, pa c a k je i svrbez neientificiranog uzroka poslao »sindrom svrbeza«. A sve drugo sto ne odgo vara prepoznatljivu obrascu, smatra se da je »u pacijentovoj glavi-.

Anlioksianli su se pokazali djelotvorni u prevenciji ocnih bolesti kao sto je makularna degeneracija, bolesti srca i mnogih drugih bolesti k o j e prate normalno s t a r e n j e .

13

Na primjer, o s o b e koje pate od angine pektoris imale su

znatno manje razine vitamina C, vitamina E i karotena nego zdrave o s o b e . Pored vitamina antioksidacijskog djelovanja, povre koje ih sadrzi m o z e imati cak i snaznije zastitne ucinke. Jedna je studija Medicinskog fakulteta

H r a n a kao prevencija

Ako su se mnogi lijekovi i operativni zahvati, kao intervencionisticki pristup lijecenju, pokazali beskorisnima ili opasnima, osim u hitnim slucajevima, tre nutacno se najimpresivnije i najvise obeavajue istrazivanje o d n o s i n.i meto de koje tijelo opskrbljuju odgovarajuim sredstvima za samoizljecenje, pose bice na ulogu hrane i hranjivih tvari u sprecavanju ili stvaranju bolesti. Iako se ne objavljuju svakoga dana, studije koje pokazuju zastitnu vrijednost vita mina i minerala ( p o s e b i c e vitamina A i beta-karolena, vitamina H (riboilavi2

Dartmouth u New llampshireu pokazala a je povre efikasnije u smanjenju rizika za rak d e b e l o g crijeva nego vitaminski dodaci prehrani. '' Mogue je da

1

SU u prehrani bogatoj povrem i v o e m na djelu i neki drugi cimbenici koje tek trebamo identificirati. M o r a m o takoer ispitati vrste masti i ulja koje j e d e m o i pobrinuti se da ih d o b i v a m o dovoljno. Cini se da n e k e populacije koje konzumiraju velike ko licine maslinova ulja imaju manju ucestalost raka. U Grckoj, gdje prosjecni dnevni unos maslinova ulja iznosi 80 grama, stopa pobola od raka dojke vrlo je niska. Najvjerojatnije je da k o m p o n e n t e maslinova ulja imaju zastitni uci nak.

nal, vitamina B [nikotinske kiseline], vitamina C, vitamina E i s e l e n a ) protiv

3

raka i mnostva drugih bolesti, sada su zastupljene u medicinskoj literaturi.

.

·

* K .

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e u z i m a n j e

k o n t r o l e

Zaista, e s e n c i j a l n e masne kiseline u pravom odnosu demonstrirale su svoje znacenje u sprecavanju m n o g o toga, od srcanih p r o b l e m a k o a s u c e n j e m " ' i starosne degeneracije makule (zuta p j e g a ) . '

1 15

klinike, taj specijalni antiteroristicki tim napunio je kamion s gotovo svim vaznim elementima prakse dr. Wrighta. Zlocin dr. Wrighta, cini se, bilo je koristenje vitaminskih injekcija. Naime, Wright, lijecnik s diplomom Medicinskog fakulteta s Harvarda, koristi naturopatske m e t o d e . On uvozi ciste vitamine iz Njemacke jer ih vise ne m o z e na baviti u Americi; americke verzije p u n e su sredstava za konzerviranje koji uzrokuju alergijske r e a k c i j e kod njegovih pacijenata. U o c i m a FDA, dr. Wright je bio kriv zbog krijumcarenja.'

11

do potes

Veina o n o g a sto danas drzimo zdravim elementima u prehrani -- veliki udio voa i povra, esencijalna ulja, meso i riba i nepreradena hrana -- te melj je mediteranske prehrane. Istrazivaci su ustanovili da najmanju zastup ljenost srcanih udara na svijetu imaju stanovnici grckog otoka Krete i japan skog otoka K o h a m a . Stanovnici tih otoka imaju visok unos esencijalnih mas nih kiselina, prehranu baziranu na ribi, i visok unos prirodnih antioksidanata. U studiji koja je proucavala suodnos prehrane i srca (Lyon Diet Heart Study), istrazivaci su nasli da vas mediteranska prehrana m o z e stititi od dru goga srcanog udara a k o ste jedan ve prezivjeli. S a m o je osam od 302 paci jenta na mediteranskoj prehrani umrlo od drugog udara, u usporedbi s 20 preminulih u slicnoj grupi koja je slijedila tradicionalno preporucivanu dijetu s malim kolicinama m a s n o a . U skupini na mediteranskoj prehrani n a e n e su i vise razine vitamina E i C* Mediteranska se prehrana pokazala djelo tvornom u sprecavanju mozdanog udara jer sadrzi o m e g a - 3 esencijalne mas ne k i s e l i n e . J a s n o je da bi upravo na to medicina trebala usmjeriti vise svo

19

U vrijeme pisanja o v e knjige nutricionistika se medicina nastoji uciniti ilegalnom diljem svijeta. Ratificira li Europska unija Direktivu o dodacima hrani, jacina i vrste dodataka prehrani dostupni u Europi bit e strogo ogra nicene dok su u Australiji ve i sada mnogi od tih dodataka ilegalni. Slicni su potezi na pomolu u SAD-u i Kanadi. Osim sto vitamini i hrana imaju ulogu u preveniranju, sve je vise dokaza i o ulozi hrane u stvurunju bolesti. Neki su medicinski istrazivaci otkrili da su alergije na hranu ili kemikalije modernoga doba u pozadini mnogih nasih kronicnih, takozvanih »neizljecivih« bolesti kao sto su artritis, ekcemi, astma, hiperaktivnost, pa cak i epilepsija i mentalne bolesti poput shizofrenije. O p s e z n o istrazivanje koje podrzava ulogu alergija ili nedostataka nutrijenata u izazivanju bolesti v e je prezentirano u uvazenim medicinskim casopisima.'

1

jih istrazivackih napora. Unatoc sve veoj brojnosti dokaza, vrlo ih se malo probilo do veine li jecnika. Prosjecni lijecnik jos uvijek gleda na hranu i dodatke prehrani sa sumnjom i n e d o u m i c o m ili, u najboljem slucaju, kao na dopunu »stvarnom« tretmanu -- lijekovima i kirurskom zahvatu. Iako je sada o p e prihvaeno da trudnicama treba folna kiselina, za koju je d o k a z a n o da sprecava defekt zvan spina bifida, dosad je tek nekoliko porodnicara napravilo dodatni mentalni p o m a k ka prihvaanju ideje da zdrav zivot m o z e sprijeciti i m n o g e druge pri roene defekte. Americka vlada c a k gleda na dijetetske dodatke g o t o v o kao na kriminal. U svibnju 1993- g o d i n e 15 je agenata tamosnje Uprave za hranu i lijekove (FDA) u pancirkama, potpomognuti grupom policajaca opremljenima s pus kama i spremnima na akciju, opkolilo kliniku poznatoga nutricionistickog te rapeuta dr. J o n a t h a n a Wrighta u Kentu, u saveznoj drzavi Washington. Um jesto kucanja na vrata, izbili su ih u stilu komandosa i silom otvorili tri dodat na ulaza, straznji i sporedne, kako bi naoruzani policajci i agenti mogli na hrupiti u kliniku sa svih strana. S puskama uperenima u prestravljeno osoblje

Nezanemariv broj pobornika konvencionalne medicine, primjerice, vjeruje da preosjetljivost na gluten m o z e biti jedan od glavnih uzroka epilepsije. Do danas najvea studija posveena tom problemu, provedena u Italiji, ustano vila je da je tri cetvrtine grupe epilepticara imalo pozitivan test na celijakiju -- biopsija tankog crijeva nasla je karakteristicnu atrofiju siusnih resica u crijevima.

22

Sharon, ciji suprug Gary tiska nas list, samo je jedna od mnogih kojima je p o m o g a o taj pristup. U svojim dvadesetima mlada je zena gotovo bila invalid zbog reumatoidnog artritisa i pristala je na dozivotno uzimanje lijekova. Usto nikako nije mogla zatrudnjeti. Kad nam je Gary to ispricao, predlozili s m o mu da posjeti naseg suradnika, lijecnika koji je nemali broj godina posvetio istrazivanju uloge alergija u bolestima, ponajvise u migreni i artritisu. Sharon ga je posjetila, a on je dijagnosticirao njezin problem k a o preosjetljivost na krumpire, koja se cesto javlja kod artriticara. Cim je eliminirala krumpir iz svoje prehrane, Sharonin artritis je nestao, a nekoliko mjeseci kasnije cak je i zatrudnjela.

348

349

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e u z i m a n j e

k o n t r o l e

Naravno, »neprijateljska hrana« nije jedini problem. Ne treba gubiti iz vida o k o 25.000 kemikalija -- pesticida, plastike, nusproizvoda -- u o p o j upora bi, s veinom kojih su ljudi dosli u doticaj tek nakon Drugoga svjetskog rata. Sve je vise znanstvenih dokaza o ulozi pesticida u pojavi gotovo svake boles ti.-' Neki znanstvenici krce put vaznim istrazivanjima o vrlo finim ucincima tih kemikalija na nase tijelo i njihovoj sposobnosti da uzrokuju m n o g e kro nicne, zagonetne bolesti kao sto je artritis. Jednu su Svicarku, Irenu, mucili bolni i natekli zglobovi, sto je zahtijevalo lijecenje kortizonom. Kad je identificirala i izbacila iz svoje prehrane odree nu vrstu hrane, stanje joj se donekle popravilo, ali bolovi su i dalje bili pri sutni -- sve dok nije otisla posjetiti svoju majku u Zurich, gdje su bol i naticanje potpuno nestali. Ali cim se Irena vratila kui u Surrey, bila je ocajna shvativsi da su se bolovi u zglobovima vratili. Posjetila je vrlo iskusnog lijec nika za preosjetljivost na hranu i kemikalije, koji je posumnjao da bi se mog lo raditi o reakciji na plin u domainstvu: u stanu njezine majke u Zurichu ni je bilo plina, dok je njezin dom u Surreyu imao plinski stednjak i plinsko centralno grijanje. Irena je u pokusnom razdoblju iskljucila plin, a nekoliko dana kasnije stanje njezinih zglobova bilo je dobro, kao sto je to bilo u Svi carskoj. Irena je plinski bojler za centralno grijanje izbacila iz k u e i narednih pet godina bila bez simptoma artritisa.-' Takoer, mi tek pocinjemo razumijevati tocnu ulogu fizicke aktivnosti u sprecavanju bolesti svih vrsta. J e d n o istrazivanje II a rva rs kog alumni udru zenja (Harvard Alumni Society), kojim je od ranih 1960-ih p r a e n o vise od 17.000 o s o b a koje su diplomirale na tome Sveucilistu ( p r o s j e c n e dobi od 46 godina kad su angazirani), objavilo je ela je broj smrti, bez obzira na njihov uzrok, b i o smanjen tjelovjezbom. Zastita koju pruza intenzivna tjelovjezba, u usporedbi s nevjezbanjem, bila je usporediva s razlikom u stopi mortaliteta izmeu nepusaca i onih koji puse 20 cigareta dnevno.h

Mnogi da se daleko bolest.

od nas

vjeruju

da

budunost ne da se,

lezi u

u jurisnom trenutku

napadu dijagnoze, prirodnih koja

s

ciljem nego u

eradiciraju istancanijem sustava

sve slanice raka nastojanju tijela,

prisutne

podesavanjem

obrambenih

uspostavi

dinamicka

ravnoteza

kontrolira

Medicina ocajnicki treba svjez, objektivniji pristup mnogim bolestima i odbacivanje bilo kojeg tretmana koji se ne temelji na cinjenici. Nekoliko je godina medicinskim svijetom odzvanjala rijec »medicina temeljena na doka zima« (»evience-base medicine«) -- sto jednostavno znaci potraziti d o k a z u medicinskim istrazivanjima prije primjene na p a c i j e n t u " Organizacija Coch rane Collaboration -- nazvana prema epidemiologu Archibaldu Cochraneu

koji je veinu svojega zivota proveo ukazujui na slabost podrske mnogim konvencionalnim medicinskim rezultatima -- osnovana je s ciljem stvaranja i odrzavanja registra randomiziranih kontroliranih pokusa iz podrucja b i o m e dicine. No trenutacno je taj svjezi pristup -- koji bi se vama i meni m o g a o ci nili kao ociti put napretka -- predmet rasprave ili kritickih osvrta u medicin skoj literaturi. H o e li ikada biti opeprihvaen, treba tek vidjeti. Sumnjive alternative Lijecnici se takoer trebaju rijesiti svojih predrasuda u vezi s drugim medicin skim sustavima. Konvencionalna medicina uvijek je zauzimala bahat stav prema alternativnoj medicini, nazivajui je eksperimentalnom i nedokaza nom. J e d n o m su prilikom britanski Kraljevski zbor lijecnika i Kraljevski zbor patologa kritizirali alternativne tretmane alergija k a o neznanstvene, upozora vajui da »sve d o k te metode ne budu evaluirane s priznatim, randomiziranim, dvostruko slijepim i p l a c e b o m kontroliranim pokusima, o n e ne mogu biti prihvaene u rutinskoj klinickoj praksi«.

2H

Ako se alternativni ili komple

mentarni pristupi u o p e i priznaju, onda su uglavnom priznati kao »integrira na« dopuna »pravoj« stvari -- poput masaze lica za podizanje raspolozenja. Zapravo, za m n o g e takozvane znanstvene postupke ima d a l e k o manje dokaza n e g o za alternativne, poput homeopatije ili akupunkture, koji se opim empirijskoj logici. Ti su tretmani, zajedno s fitoterapijom, pa cak i ezote ricnim praksama kao sto je romska narodna medicina -- podrzani valjanima znanstvenim pokusima i priznati kao djelotvorni u tretmanu mnogih tego ba.

29

Mnogi su lijecnici uvjereni da budunost medicine ovisi o boljem razumi jevanju poticajnih sredstava za tjelesne mehanizme za borbu protiv bolesti. Michael B a u m , jedan od najistaknutijih britanskih specijalista za rak dojke, hrabro je istupio u javnost pismom koje je objavio The Times, a u kojem je zastupao tezu da korak naprijed u tretmanu raka dojke vise nije kemoterapi ja visokim dozama i transplantacija kostane srzi koje su, kako navodi, »odjeci Smrtnih patnji konvencionalnog sustava vjerovanja«. On nastavlja:

U to nisu ukljucena stoljea njihove uporabe, u usporedbi s tricavih ne

koliko godina ili desetljea koristenja v e i n e »konvencionalnih« lijekova.

350

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e u z i m a n j e

k o n t r o l e

Osim toga mnogi su alternativni sustavi u superiornoj prednosti zbog dijag nosticiranja i lijecenja oboljelog kao pojedinca, stvarajui lijek koji je jedin stven za tu o s o b u i shvaajui tijelo, um, osjeaje i okolinu te o s o b e kao ne razdvojive. Ne tako davno jedan je lijecnik, u namjeri da diskreditira alternativnu me dicinu, predlozio da se on i jedan akupunkturolog sastanu u operacijskoj sa li, tik pred operaciju. P o k a z e li se, kada tijelo pacijenta bude otvoreno, da meridijani postoje, o d n o s n o da postoji fizicki dokaz, za teoriju na kojoj se za sniva kineska medicina, medicinar e priznati poraz i odvesti akupunkturologa na veceru. Ako pak skalpel otkrije zbirku organa kao sto su srce, jetra i bubrezi, zakljucio je lijecnik nemalo uzivajui, tada e akupunkturolog platiti racun za veceru. No empirijski d o k a z postojanja meridijana doista i postoji, ali ne u strikt no vizualnom smislu koji je lijecnik zahtijevao. Istrazivanje je pokazalo da mnoge akupunkturne tocke na tijelu pruzaju elektricni otpor, koji se razliku je od o n o g u tockama na okolnoj kozi ( 1 0 kilooma u centru tocke u uspo redbi s 3 m e g a o m a na okolnoj kozi). " Takoer je p o k a z a n o da lagana stimu

3

Z b o g n e k o g cudnog razloga prevladava misljenje da s pacijentom koji t o c n o zna sto mu se radi nesto nije u redu. Svi mi izrazito postLijemo lijecni ke, tako da na postavljanje pitanja gledamo kao na izdajnicku nelojalnost i krajnju nepristojnost, losu taktiku koja e potkopati laj p o s e b a n o d n o s izme u lijecnika i pacijenta. Da itko koga poznajete izbjegava upitati zidara ili vo doinstalatera o radovima u svojoj kui, zato sto misli da bi to bilo nepristoj no, vi biste mislili da je prilicno naivan. Ali i najsamouvjerenija o s o b a m o z e postati manja od makova zrna kad se sprema upitati svojega lijecnika za jed nostavno pojasnjenje o postupku sto moze znaciti zivot ili smrt, a koje mu on preporucuje.

Medicinski potrosac

Nevezano uz to pokriva li troskove vasega lijecenja zdravstveno osiguranje ili sami plaate privatnog lijecnika, imate apsolutno pravo znati sve sto mo zete o bilo kojemu predlozenomu medicinskom tretmanu. Zacijelo nikada ne biste kupili auto ili videokameru bez detaljna vaganja svih za i protiv. Zas to bi s necim tako vitalnim kao sto je zdravlje vas ili vasih najmilijih bilo dru gacije? Od vitalne je vaznosti da s e b e dozivite kao potrosaca koji plaa, a sa vjet vasega lijecnika kao uslugu koju ste platili. Postavljanje pitanja ne s a m o da n e e narusiti povjerenje, ve e unaprijediti o d n o s izmeu vas i vaseg li jecnika ( s a m o a k o je on dobar lijecnik) u odnos podijeljene odgovornosti iz meu dviju inteligentnih odraslih o s o b a (radije n e g o u o d n o s izmeu sve znajue odrasle o s o b e i ustrasena djeteta). Premda se medicina, poput vei ne profesija, stiti uporabom nerazumljivog jezika, svi medicinski postupci mogu se objasniti lako razumljivim izrazima. Uostalom, j e d n o m je ta ucena o s o b a s kompliciranim skraenicama titula uz svoje ime i sama bila laik koji je ucio taj lijecnicki zargon iz skripata. Isto se odnosi i na alternativnu medicinu, lako opeprihvaena alternativ na medicina koju prakticiraju iskusne i kvalificirane o s o b e m o z e biti benignija od k o n v e n c i o n a l n e medicine, ona takoer m o z e usmrtiti a k o je u krivim rukama. Prije nekoliko je godina kratkotrajno uzimanje kineskih biljaka re metilo moj menstrualni ciklus cijelu jednu godinu. Kada sam biljke dala na analizu u Jedinicu za kontrolu otrova bolnice Guy, oni su otkrili da su o n e sadrzavale 11 razlicitih estrogena -- dovoljnu da se takmice s hormonskom nadomjesnom terapijom. J e d a n drugi alternativni tretman, onaj za srce -- omiljen kod hollywoodskih zvijezda -- odgovoran je za najmanje pel smrti.

lacija tih tocaka otpusta endorfine i steroid kortizol, koji ublazavaju bol, dok se pri jacoj stimulaciji otpustaju vazni neurolransniiteri koji reguliraju raspo lozenje, kao sto su serotonin i norepinerfin. Do toga ne dolazi kad se stimu lira koza koja okruzuje te t o c k e .

31

Znamo i to da akupunktura m o z e poveati

32

protok krvi i u udaljenije organe tijela.

U devet od deset slucajeva -- kod obicne vruice, prehlade i gripe, uobi cajene uhobolje ili djecjih bolesti -- tijelo se m o z e s a m o obraniti kad biste s a m o pricekali prije n e g o sto pohitate k lijecniku. Nerijetko e vam vise p o moi pilea juha -- svojevrsni penicilin nasih baka -- n e g o pravi lijek. Naravno, b e z obzira na to koliko je vase tijelo p a m e t n o i s p o s o b n o za samoizljecenje, ima situacija kada mu treba strucna p o m o . Ali a k o vas lijecnik ne zna uvijek sto cini, i nikada vam ne kaze sto cini, k a m o e vas to odvesti? Budui da je malo toga u konvencionalnoj medicini uistinu i dokazano, pre uzimanje kontrole nad vlastitim zdravljem zahtijeva od svakoga od nas da gleda na sve lijekove kao na podjednako korisne i potencijalno opasne, te da se primi maloga detektivskog posla prije negoli pristane na terapiju. Od nas se trazi da o d b a c i m o vlastite predrasude o t o m e kako nasa tijela funkcio niraju i kako se lijece, i da prihvatimo druge dokazane sustave u situacijama kada nam oni vise pomazu od konvencionalnog pristupa.

352

353

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e u z i m a n j e

k o n l r o l e

Akupunktura u krivim rukama moze dovesti do migrena, pa cak i mozdanog udara. Mnogim se prakticarima alternative daju dozvole za rad nakon sto su zavrsili tecaj koji traje svega nekoliko vikenda, cak i kad su u pitanju vrlo mone supstancije poput kineskoga ljekovitog bilja. Prirodno ne znaci uvijek i bolje. Vazno je da svoga alternativnog terapeuta ispitate uzduz i poprijeko, kao sto biste i svojeg lijecnika ope prakse, o njegovu iskustvu, dosadasnjem radu i poznavanju vaseg stanja te da, ako ste nezadovoljni njegovim odgovo rima, odmah napustite ordinaciju. lako ih je teze dobiti, znanstveni podaci o mnogim tretmanima u alterna tivnoj medicini ipak postoje. Prikupite sve informacije o svojem tretmanu od terapeuta ili nazovite sluzbeni registar ili drugo regulatorno tijelo za tu tera piju da vam da upute. Pretrazite sve internetski dostupne informacije ili po sjetite medicinsku knjiznicu. Gotovo sve osim istinski hitnog slucaja moze pricekati dan ili dva dok ne napravite domau zadau. Osim toga nema nikakva razloga da jedan komplet odgovora uzmete za nepobitnu istinu. Zatrazite drugo misljenje (ili tree, ili cetvrto) sve dok se ne uvjerite i ne budete zadovoljni predlozenim tretmanom, ali pritom gledajte na sve svoje iscjelitelje kao na tehnicare i zadrzite kontrolu nad svim odluka ma. Najvaznije od svega, ne prihvaajte smrtnu presudu. Ovih je dana u modi da lijecnici otvoreno govore pacijentima imaju li ili ne neizljecivu bolest. To bi, navodno, trebalo odrazavati i njihov izbor: prema istrazivanju americke agencije za ispitivanje javnog misljenja Harris Poll, od svih ispitanika 96 pos to ih se izjasnilo da bi zeljelo znati imaju li rak, a 85 posto ih je htjelo »realnu procjenu« koliko bi dugo mogli zivjeti ako imaju rak koji obicno dovodi do smrti za manje od jedne godine.33 Meutim, kao sto su brojni slucajevi pokazali, takav izravan odgovor o smili samo moze ubrzati pacijentovu smrt. Jedan je pedesetogodisnji Brita nac bio upuen na hematoloski odjel bolnice Royal Gvvent s dijagnozom vrlo benignog oblika leukemije, zbog cega je tek povremeno trebao male doze li jekova. Nikada mu nije bila recena stvarna priroda njegova stanja i sljedeih je nekoliko godina bio dobro, sa stabilnom krvnom slikom. Iako je obicno bio tocan u dolascima u bolnicu, jednoga dana nije dosao, i tek se kasnije pojavio na kirurskom odjelu, u vrlo losem stanju. Pokazalo se da je pogledao preko ramena svojeg lijecnika ope prakse i u svojem kartonu ugledao rijec »leukemija«. Od tada je brzo propadao i nakon tri tjedna bio je mrtav, iako

mu se kivna slika nije promijenila. Nitko od njegovih lijecnika, pa i patologa koji su izveli autopsiju, nije mogao nai bioloski uzrok za njegovo brzo pro padanje. '

1

Sljedei mi je slucaj posebno blizak. Prije vise godina mojoj je svekrvi Edie, tada 78-godisnjakinji, dijagnosticiran posljednji stadij raka dojke. Njezin nam je lijecnik nasamo rekao: »Da sam na vasem mjestu, priveo bih njezine poslove kraju.« Kad ju je pregledao, bio je sokiran; njezina dojka, rekao mi je, izgledala je kao sirovo meso. Karcinom je bio u tako uznapredovaloj fazi da je bilo prekasno pokusati s kemoterapijom ili s nekom drugom interven cijom. Receno nam je da joj je preostalo tri mjeseca zivota. Njezin joj je lijecnik ope prakse propisao dva lijeka: tamoksifen, da us pori sirenje raka, i metronidazol (Flagye), da lijeci otvorene rane na dojki. Dva dana kasnije culi smo od mojega svekra da je Edie gotovo kolabirala u gradu. Njezin joj je lijecnik tada dao morfij jer je trazila, rekao nam je, nesto za bolove. »Da budem iskren«, dodao je, »ja bih trazio smjestaj i brigu u starac kom domu sto prije.« Dva dana kasnije Edie nije mogla izai iz kade i povraala je tako jako da nije mogla nista staviti u Cista, Jedna od nuspojava metronidazola jest nagli pad kivnog tlaka, posebice kod starijih osoba, sto je moglo objasniti gubitak svijesti i padove kod Edie. Tamoksifen moze izazvati bol, a Flagyl i morfij oba uzrokuju mucninu. Drugim rijecima, svaki simptom koji se kod nje pojavio -- osini samih kvrzica u dojci -- cinilo se da je uglavnom zbog lijekova -- a mozda takoer i zbog rijeci »neizljeciv« na razlicitim formularima koje su nas trazili ispuniti. Rekli smo joj da baci sve svoje lijekove u kantu za smee. Ubrzo smo joj tijelo oslobodili raznih lijekova, ali ne i turobne prognoze njezina lijecnika ope prakse. Sreom, zbog svojega smo rada poznavali dr. Patricka Kingsleva iz Leicestershirea, koji je pomogao ljudima s raznim stanjima. Nismo znali koli ko e biti uspjesan u slucaju terminalne faze raka, ali smo se ohrabrili cuvsi da vodi lokalnu grupu za borbu protiv raka, koja okuplja mnoge druge bez nadne slucajeve koji su ocigledno nadzivjeli svoje prognoze. Kontaktirali smo ga i on je pregledao Edie. Bila sam prisutna dok ju je pregledavao i vidjela da nije ustuknuo ugledavsi njezinu dojku. »Mislim da to mozemo srediti«, rekao je s neglumljenim uvjerenjem.

354

355

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

P r e u z i m a n j e

k o n t r o l e

Njegov se rezim sastojao uglavnom od individualno prilagoene zdrave prehrane i programa vitaminskih dodataka, sastavljenih prema dzepu i uku su o s o b e navikle na standardnu britansku hranu; eliminirana je hrana za koju je ustanovio da je Edie na nju alergicna ili preosjetljiva, i davane su joj velike doze vitamina C, intravenozno, dva puta tjedno. Nekoliko mjeseci kasnije li jecnik o p e prakse, koji je ranije izrekao smrtnu osudu, pregledao je Edie. On je doslovce o s t a o bez rijeci. Rak koji joj je razarao dojku, za koji nije bilo, prema njegovu uvjerenju, ni nade ni lijeka, u potpunosti je nestao.

Meutim o n o sto je za nas bilo najvaznije jest Patrickovo nepokolebljivo odbijanje karakteriziranja mogueg tijeka bolesti -- da subjektivno procijeni »koliko e dugo« bolest odugovlaciti ili koliko bi dugo Edie mogla zivjeti. Kakva g o d njegova metoda bila, sadrzavala je jedan vitalan sastojak, a koji je ocito izostavljen u preparatima koje nudi veina danasnjih lijecnika: nadu. Nada je najvazniji lijek koji postoji. Povjerenje svih nas dalo je Edie nadu, a nada joj je dala m n o g o godina zivota. Nada je o n o sto lijecnici trebaju dati prije negoli pretpostave da imaju do voljno znanja precizno odredili koliko je mjeseci komu ostalo. Vrlo malo li jecnika ima dovoljno skromnosti da m o z e shvatiti kako nijedan znanstvenik, b e z obzira na njegovu ucenost, ne m o z e predvidjeti kako e pacijent o d g o voriti na izazov bolest i lijecenje, o d n o s n o sa sigurnosu rei tko e zivjeti, a tko umrijeti.

Sedam je godina Edie zauzdavala rak, a mi nismo nikada mogli sa sigur nosu rei sto je t o c n o u njezinoj terapiji bilo za to o d g o v o r n o . U velikoj je mjeri zasluzan b i o optimizam moje svekrve i vjera da bi je Patrick m o g a o iz lijeciti, sto opet ima veze s njegovom mirnoom tijekom te prve konzultacije, njegovim odbijanjem da ga rak obeshrabri ili navede da posumnja. Ili je mozda za to zasluzan bliski o d n o s s obitelji i hrabrost te umirovljenice -da se odluci (odluku s m o prepustili njoj) upustiti u nesto sto je s v a k a k o moralo iz gledati bizarno i radikalno. Neki lijecnici smatraju da su potpora obitelji i o s o b n o povjerenje kljucni elementi za oporavak od bolesti. Premda je Patrickov tretman znanstveno potvren, sklona sam vjerovati da je uspjeh njegova pristupa povezan i s podrskom koju je moj suprug pru zio takvoj mogunosti lijecenja. Edie je njezin najmlai sin rekao da e tret man djelovati, i njoj drugi dokazi nisu trebali. Edie je na kraju umrla, nakon sto je prvo izdanje ove knjige bilo objavlje no, ali ne zbog raka. Njezinu dvanaest godina starijem suprugu nije bilo d o b ro, pa je u j e d n o m trenutku odlucila da ga ne m o z e vise ostavljati samog i dobar dio dana potrositi putujui dr. Kingsleyu na tretmane. Prekinula je s tretmanima te ih je, iako se rak ponovno javio u ogranicenom obliku, odbi jala htijui biti uz supruga. Koju godinu kasnije, kada je on preminuo, n e k o liko je mjeseci nijemo zurila u svoje ruke. »Jednostavno ne znam sto da radim sama sa sobom«, ponavljala je Edie, koja je cijeli svoj zivot provela vodei brigu o svojem partneru. Sest mjeseci nakon njegove smrti i nju s m o p o k o pali. No Edie nije bila jedini Patrickov uspjeh. On je lijecio stotine pacijenata oboljelih od karcinoma i multiple skleroze -- veinom medicinske »beznad ne« slucajeve -- i bio je u stanju pomoi veini od njih svojim individualiziranim pristupom prehrani.

356

357

Biljeske

Prvo poglavlje

1

British Medical Journal, 1980; 280: 1-2.

' The Times, 1. studenog 1994.

I

-Cancer at a Crossroads; National Cancer Advisory Board, 1994; navodi podatak da je stopa pobola od karcinoma porasla za 18 posto od 1991. godine, a stopa mortaliteta za 7 posto. Takoer pogledati Journal of the American Medical Association, 1990; 264 (24): 3178-83.

4

Dr. Vernon Coleman, »The Betrayal of Trust«, European Medical Journal, 1994: 4. Podaci iz prve svjetske studije o sigurnosti bolnica, koju je provelo Ministarstvo zdravstva Australije, lipanj 1995.

5

6

Journal of the American Medical Association, 1995; 274 (1): 29-34. Journal of the American Medical Association, 2000; 284 (1): 483-5. http://news.independent.co.uk/low_res/story.jsp?story=471139&host=3& dir=505. Edgar A. Suter, korespondencija, The Lancet, 1993; 342: 112. New Scientist, 17. rujna 1994: 23. Dr. Robert S. Mendelsohn, Confessions of a Medical Heretic (Chicago: Contemporary Books, 1979): xiii-xiv.

7

s

,;

10

II

'-' Vidi I. Chalmer, M. Enkin i M. Keirse (ur.), Effective Care in Pregnancy and Childbirth (Oxford: Oxford University Press, 1989).

13

New England Journal of Medicine, 1992; 326: 501-6; takoer 560-1. Pogledati i Adverse Drug Reaction Bulletin, lipanj 1992. i The Lancet, 1993; 342: 818-19.

11

The Lancet, 1994; 344: 844-51. The Daily Telegraph, 23. rujna 1994. Journal of the American Medical Association, 1993; 269: 873-7, 878-82. Intervju s Normanom Beggom, prosinac 1989. The Lancet, 1993; 341: 343-5.

15

16

17

IK

359

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Biljeske

19

The Lancet, 1994; 344: 1601-6. The Lancet, 1994; 344: 1585.

29

The Lancet, 1994; 344: 1190-2.

m

,(

' Journal of Ultrasound in Medicine, 2002; 21: 1347-56; diskusija 1343-45.

Echocardiography, kolovoz 2002; 19(6): 495-500. Ultrasound in Medicine and Biology, ozujak 2003; 29(3): 473-81.

,]

Drugo poglavlje

32 I

Stephen Fulder, How to Be a Healthy Patient (London: Hodder and Stoughton,

33

1991): 26.

si

Journal of the American Medical Association, 1992; 268: 2537-40.

J. Isner, Circulation, 1981; 63(5), kako je navedeno u S. Fulder, f/ow to Survive Medical Treatment (London: Century Hutchinson, 1987): 24, 27.

- The Lancet, 1989; ii: 1190-1. » The Lancet, 1994; 344: 1339-43. ' The Lancet, 1994; 344: 1309-11.

s

Journal of the American Medical Association, 14. travnja i 28. travnja 1993.

36

American Journal of Roentgenology, lipanj 2001;

176(6):

1385-8.

Mark Brown i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1991; 303: 120-1.

,7

Journal ofClinal Pharmacy and Therapeutics, 2003; 28: 505-12. European Journal of Radiology, svibanj 1994; 18 (supplement 1): SI 15-9. The Lancet, 2002; 359: 1037-8. The Lancet, 2002; 359: 1643-7.

University Press, 1993): 16.

6

Behavioral Medicine, 1999; 25(1): 13-22. Blood Pressure, (Supplement), 1997; 2: 91-6.

38

7

39

* Ibid.

9

40

British Medical Journal, 1992; 305: 1062-6. Journal of Hypertension, 1994; 12: 857-66.

" R. Wbotton (ur.), Radiation Protection of Patients (Cambridge: Cambridge

10

" Annali llaliani di Medicina Interna, sijecanj-ozujak 2000; 15(1): 63-9.

IJ

11

Ibid. The Lancet, 2004; 363: 345-51.

British Medical Journal, 2001; 322: 531-36. Journal of Hypertension, 1999; 17: 193-200. Clinical and Experimental Hypertension, 1993; 15:895-909.

13

13

Journal of the American Medical Association, 1991; 265(10): 1290.

* R. Wootton, op. cit.

"

15

Blood Pressure Monitoring, 1999; 4: 319-31.

"' Journal of the American Medical Association, 1991; 265(10): 1290.

117

"' Blood Pressure Monitoring, 2000; 5: 131-5.

17

International Journal of Cancer, 1990; 46: 362-5. British Journal of Cancer, 1990; 62(1): 152-68.

Barnabus N. Panayiotou, korespondencija, Journal of the American Medical Association, 1995; 274(17): 1343.

M.J. Quinn, korespondencija, The Lancet, 1991; 338: 130.

48

v

> New Scientist, 1979; 82: 18, prema Fulder, Medical Treatment: 35.

" Dr. John Gofman, Preventing Breast Cancer, u izdanju Committee for Nuclear Responsibility, Inc., San Francisco, Kalifornija.

IN

s

19

The Lancet, 1996; 347: 139-42.

51

" American Journal of Hypertension, 2002: 15. veljace (2 Pt 2): 38S-42S. " Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 1993; 117: 393-400.

II

N e w England Journal of Medicine, 1993; 328(2): 87-94. Journal of the American Medical Association, 1994; 272(15): 1160. Journal of Epidemiology and Community Health, 1995: 49: Fulder, Medical Treatment: 29. British Medical Journal, 1991; 303: 813-15.

Brit/5/7 Medical Journal, 1991; 303: 811-12.

Si

Health Devices, 1990; 19: 343-71. Canadian Family Physician, veljaca 1995: 41: 240-5. Archives of Internal Medicine, 1995; 13; 155; 2146-7.

Dr. Robert Mendelsohn, Confessions of a Medical Heretic (Chicago: Contemporary Books, 1979). 2.

u

164-70.

23

sl

2i

55

25

56

57

British Medical Journal, 1991; 303' 813-15.

FDA Consumer, sijecanj 1980., prema navodu u Fulder, Medical Treatment: 30. Royal College of Radiologists and National Radiological Protection Board, -Patient dose reduction in diagnostic radiology-, (HMSO, 1990), prcma British Medical

u

' Dr. Edward D. Holland, korespondencija, New England Journal of Medicine, 1992; 327 (25): 1819; New England Journal of Medicine, 1992; 327: 458-62. Mendelsohn, Confessions: 3. Fulder, Healthy Patient: 26.

w

w

27

28

Journal, 1991; 303: 812.

360

361

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Biljeske

'"' Journal of the American Medical Association, 1991; 265(10): 1290.

61

91

British Medical Journal, 1993; 306: 953-5. Lakartidningen. 11. ozujka 1992. British Medical Journal, 1994; 309: 986-9. New England Journal of Medicine, 1994; 330: 25-30. American Journal of Public Health, 1993; 83(4): 588-90. und der neuen

J. G. B. Russell, spec, radiologije, Reactions to the Recommendations from the Royal College of Radiologists: 1 (position paper). Russell, Reactions: 2. British Medical Journal, 2001; 322: 400-5; Journal of the American Medical

Association, 2000; 284: 2727-32, 2780-1.

92

93

62

91

63

%

96

61

Journal of Neurology,

Neurosurgery and Psychiatry,

2000; 68: 416-22.

97

RoFo. Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen hildgehenden Verfahren, 1992; 156(2): 189-92. British Medical Journal, 1991; 303: 205.

8

65

The Lancet, 1999; 353: 319-20. The Lancet, 1989; ii: 1190-1. British Medical Journal, 1991; 303: 809-12. Which?, sijecanj, 1991: 41. British Medical Journal, 1992; 304: 1411.

Prema The Independent, 27. travnja 1990.

w

" The Lancet, 2002; 359: 1643-7. » Radiology, 1991; 178: 447-51.

100

67

68

Joseph Lee, Computed Body. 1119. New England Journal of Medicine, 1993; 328(12): 879-80.

69

101

7(1

10

- New England Journal of Medicine, 1990; 323 (10): 621-6. Chicago Tribune, 13. svibnja 1984., prema The People's Doctor, 10(11). Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology, 1993; 76(5): 655-60.

71

British Medical Journal, 1991; 303: 1497. Radiology, 1977: 123: 523-7. New England Journal of Medicine, 1994; 331(21): 1449-50.

The Lancet, 2002; 359: 1037-8.

103

71

73

105

Acta Oto-Laryngologica, 1993; 113(4): 483-8. British Medical Journal 1991; 303: 205.

Karl Dantendorfer i drugi, korespondencija, The Lancet, 1991; 338: 761-2.

71

106

75

Afounf Sinai Journal of Medicine, 1991; 58(2): 183-7.

Charles V. Burton, »Lumbo-Sacral Adhesive Arachnoiditis: the Modern N e w Guinea Syndrome-. Position paper: 9.

107

lh

108

IEEE Transactions on Biomedical Engineering, 1993; 40(12): 1324-7; American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 1993; 72(3): 189-94. 166-7. American Journal of Roentgenology, 1994; 162(1):

77

P. G. Bain i A. C. F. Colchester, korespondencija, The Lancet, 1991; 338: 252-3. K. Noda i drugi, korespondencija, The Lmcel, 1991; 337: 681.

109

78

"" American Journal of Roentgenology, 1990; 154(6): 1229-32.

1,1

79

Mount Sinai Journal of Medicine, 1991; 58(2): 185-6. Susan M. Ott, British Medical Journal, 1994; 308: 931-2.

Ibid.

Journal of Magnetic Resonance Imaging, 1992; 2(6): 721-8. American Journal of Roentgenology, 1990; 154(6): 1229-32.

8(1

"'

113

81

The British Journal of Radiology, 1984; 57: 1091-6. Stephen Fulder, Medical Treatment: 24. The Lancet, 1989; ii: 1190-1.

8

- David M. Rcid i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1994; 308: 1567. Annual Meeting of the American Academy of Orthopedic Surgeons, 1999.

111

83

115

81

British Medical Journal, 1996; 312: 296-7.

Angela Raffle i Cyrus Cooper, korespondencija, The Lancet, 1990; 336: 242; Albert M. Van Hemert, korespondencija, The Lancet, 1990; 336: 818.

'"' British Medical Journal, 1979; ii: 21-4.

117

85

British Medical Journal, 1994; 309; 983-6. Medical Hypotheses, 1988; 25: 151-62. Nature, 1985; 317: 395-403; The Lancet, 1989; ii: 1023-5. New England Journal of Medicine, 1988; 318: 448-9.

118 86

British Medical Journal, 1996; 312: 1254-8.

1,9

87

Wootton, Radiation Protection: 2; takoer The Lancet, 1992; 340: 299.

1211

88

Radiology, 2004; 232: 735-8.

121

89

American Journal of Roentgenology, 2001;

176:

289-96.

122 123

Sazeci, VII International Conference on AIDS (Firenca, Italija, 1991); 1: 326.

90

The Lancet, 1976; i: 847-8. Takoer pogledati Joseph K. Lee (ur.), Computed Body Tomography with MRI Correlation ( N e w York: Raven Press, 1989): 1117-18.

Prema The Sunday Times, 22. svibnja 1994. New England Journal of Medicine, 1986; 314: 647.

362

363

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

l2

- The Lancet, 1986; i: 1090-2.

" Dr. Richard Berkowitz, uvodnik, New England Journal of Medicine, 1993; 329(12):

87-1-5.

12

12S

AIDS, 1988; 2: 405-6.

Gut, 1995; 36: 462-7. Gut, 1995; 36: 462-7.

m

The lancet, 1992; 340: 1299-1303. The Lancet, 1990; 336: 387-91.

13

127

128

Gut, 1983; 24: 171-4; Journal of Clinical Gastroenterology, 1999; 28: 290.

Endoscopy, 1995; 27: 139-40.

11

Journal of Epidemiology and Community Health, 1990; 44: 196-201. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1990; 162: 1603-10.

British Medical Journal, 1993; 307: 159-64.

15

m

130

/oiirmi/ o/'f/ie American Co//e#e of Surgeons, 2001; 192: 478-91.

Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons,

IM

1999; 3: 331-4.

17

Epidemiology, 2001; 12: 618.

The Lancet, 1993; 342: 887-91. Canadian Medical Association Journal, 1993; 149(10): 1435-40.

Journal of the American College of Surgeons, 2001; 192: 677-83.

British Medical Journal, veljaca 1998; 316: 562.

Charles Williams i Norman Frost, korespondencija, The Lancet, 1994; 344: 1086-7.

18

133

19

'" International Childbirth Education Association (ICEA) position paper: Diagnostic Ultrasound in Obstetrics, international Childbirth Education Association, ozujak 1983.

21

* Britisfe Meica/:/ouma/, 1993; 306: 953-5.

136

Molecular Urology, 2000; 4: 93-7. The Journal of Urology, 1995; 153: 1543-8.

f/jal Doctors Don't Tell You. 2004; 15(1): 10-11.

Ibid.

1,7

22

Obstetrics and Gynecology, 1984; 63: 194-200.

138

23

British Medical Journal, 1975; 2: 62-4.

Izlaganje na godisnjem skupu Acoustical Society of America, Fort Lauderdale, Florida, 2001.

139

Br/te/i Medical Journal (clinical Research Ed.), 1988: 288: 1254-6.

21

"" American Journal of Roentgenology, 1999; 173: 1303-131,1

Diseases of the Colon and Rectum, 2003; 46: 454-8. Canadian Family Physician, veljaOa 1995; 41: 240-5.

2

^ Journal of Nurse-Midwifery,

1984; 29(4): 241-6.

142

2,)

Robert Bases, korespondencija, British Journal of Obstetrics and Gynaecology.

1988; 95: 730.

143

RoFo.

Eortschritte auf dem Gebiete cler Rontgenstrahlen und der neuen

Verfahren, veljaca 1992.

27

hildgehenden

Journal of the American Medical Association, 1982; 247(16): 2195-7.

Ibid.

ICEA position paper, op. cit.

28

Tree poglavlje

29 1

Dr. Christopher R. B. Merritt, uvodnik. Radiology, 1989; 173(2): 304-6.

* British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1982; 89: 694-700.

31

2

Journal of the American Medical Association, 1982; 247(16): 2196. Acta Obstetetricia et Gynecologica Scandinavica, 1998; 77: 635-42.

Obstetrics and Gynecology, 1983; 62: 7-10.

HHS Publication FDA 82-8190, srpanj 1982, Bureau of Radiological Health, Food and Drug Administration, prema navodu u ICEA position paper, op. cit.

3

32

' Acta Obstetetricia et Gynecologica Scandinavica, 1998; 77: 643-89.

1

s

Mother and Baby, svibanj 1990: 20-2.

ibid. American College of Obstetricians and Gynecologists, Technical Bulletin No. 63, listopad 1981., prema Journal of Nurse-Midwifery, 1984; 29(4): 241-4.

* Obstetrics and Gynecology,

4,1

1984; 64(1):

101-7.

6

The People's Doctor, 11(1): 7.

7

35

British Medical Journal, 1993; 307: 13-17.

The Lancet, 1998; 352: 1567-8, 1577-81.

*

37

" Dr. Doris Haire, predsjedavajua, Committee on Maternal and Child Health, National Women's Health Network, Diagnostic Ultrasound Education Workshop, travanj 26-28; 1990, Baltimore, izjava.

9

Acfa Obstetetricia et Gynecologica Scandinavica, 1998; 177: 635-42.

* Acta Obstetetricia et Gynecologica Scandinavica, 1998; 77: 643-89.

39

British Medical Journal, 1993; 307: 13-17.

The Lancet, 1998; 352: 1567-8, 1577-81.

"' New England Journal of Medicine, 1993; 329(12): 821-7.

The Lancet, 1990; 336: 387-91.

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

41

Daily Mirror, 3. lipnja 1994.

m

The Lancet, 1994; 344: 435-9P. P. 11. A. Vandenbussche i drugi, korespondencija. The Lancet, 1994; 344:1032.

* Journal of the American Medical Association, 2001; 285: 1044-55. « British Medical Journal, 2001; 322: 1457-62.

'" New England Journal of Medicine, 1990; 322: 588-93. fl New England Journal of Medicine, 1996; 334(10): 613-18. Vidi British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1982; 89: 716-22; British Journal

'" The Lancet, 1994;

71

344:

1134-6.

Ime poznato urednistvu, The Spectator, 8. srpnja 1995-

11

Robert Mendelsohn, Male Practice: How Doctors Manipulate Women (Chicago:

Contemporary Books, 1981): 54.

of Obstetrics and Gynaecology, 1982; 89: 427-33; British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1983; 90: 1018-26 i British Journal of Obstetrics and Gynaecology,

1985; 92: 1156-9.

17

n

British Medical Journal. 1994; 309: 158-62. Journal of Epidemiology and Community Health, 1 9 9 5 ; 49: 164-70.

71

» The Lancet, 1990: 353: 7467-50.

7

What Doctors Don't Tell You, 1990; 1(6): 6.

Gospodin Chalmers preporucuje citateljima konzultirati Journal of Perinatal Medicine, 1984; 12: 227-33 te P. Mohide i M, Keirse, -Biophysical assessment of

" Mortality and Morbidity Weekly Report, 1994; 43: 617-22. Janet Carr, Down's Syndrome (Cambridge: Cambridge University Press, 1995). Barnes i Bradley, op. cit.

,s

77

fetal wellbeing-, u 1. Chalmers i drugi, Effective Care in Pregnancy and Childbirth

(Oxford: Oxford University Press, 1989). Helen Klein Ross, Mothering Magazine, ljeto 1990. " British Medical Journal, 1981: 282: 1416-18 prema navodu u Belinda Barnes i

7,s

79

What Doctors Don't Tell You, 1997; 7(12). Cetvrto poglavlje

1

Suzanne Gail Bradley, Planning fora Healthy Baby (London: Vermilion, 1990): 164.

Sl

British Medical Journal, 1992; 304: 463.

America® Family Physician, 2002; 65: 915-20, 922.

' The Lancet, 1993; 341: 343.

5

s

- Obstetrics and Gynecology, 1989; 74: 17-20. British Medical Journal, 13. sijecnja 1996.

Roger Williams i drugi, korespondencija, The Lancet, 1986; ii: 757, prema navodu u

Johannes Schmidt, korespondencija, The Lancet, 1992; 339: 810.

H

' American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1941; 42: 193-205.

5

sl

The People's Doctor, 11(1): 3.

ss

J- McCormick i P. Skrabanek, Follies and Fallacies in Medicine (Glasgow: The Tarragon Press, 1989): 103-4.

Ross, op. cil.

" J. McCormick. -Dogma Disputed-, The Lancet, 1989; ii: 207-9.

s

'' Informativni letak odjela porodiljstva. St John's & St Elizabeth's Hospital, London. 1993.

' The Lancet, 1990: 335: 97-9.

s

J. McCormick, op. cit.

S7

PrcnatDiagn,

1991;11: 381-5.

9

w

The Lancet, 1991; 337: 1491-9.

Froas J. Los i drugi, korespondencija; The Lancet, 1993; 342: 1559.

Vernon Coleman, The Health Scandal: Your Health in Crisis (London: Sidgwick & Jackson, 1988): 171.

w

The Lancet, 1993: 342: 91-6.

" A. B. Miller, 'Evaluation of Screening for carcinoma of the cervix-, Modern

The Lancet. 1991; 337: 1491-9.

61

Karin Sunberg i Steen Smii-Jensen, korespondencija, The Lancet, 1991; 337: 1233-4.

12

Medicine Canada, 1973; 28: 1067-9McCormick i Skrabanek, Follies: 104. Ibid.

" M. J. Le Bris, korespondencija, The Lancet, 1994; 344: 556.

l

13

V The Lancet, 1991; 337: 762-3.

,y

" Tom Bell, korespondencija, The Lancet, 1990; 336: 1260-1.

IS

> The Lancet, 1991; 337: 1091.

The Lancet, 1994,343: 1069-71. Ibid.

The Lancet, 1995; 345: 1469-73.

Ibid.

65

17

British Medical Journal, 1986; 293: 659-63. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000; 49: 1001-3.

67

The Lancet, 1998; 351: 242-247.

IN

366

367

STO V A M LIJECNICI NE G O V O R E

B i l j e s k e

« McCormick, -Dogma-: 208.

51

Michael Swill, korespondencija, The Lancet, 1992; 340: 1538. J. Mark Elwood, Brian Cox i Ann K. Richardson, korespondencija. The Lancet,\99f>, 341: 1531.

* British Medical Journal, 1988: 297: *' The Lancet, 1992; 339: 828.

18-21.

SJ

* British Medical Journal, 1993; 306: 1173.

· British Medical Journal, 1986; 293: 659-63, prema navodu u The Lancet, 1990; 335:

97-9.

sl

/Jr/f/.s/j Medical Journal, 1988; 297: 943-8.

Rob Boer i drugi, korespondencija, The Lancet, 1994; 343: 979. Schmidt, op. cit.

55

'' McCormick, op. cit.

2=1

The Lancet, 1992; 339: 810.

S7

Izvjese National Audit Office, -Cervical and Breast Screening in England-', 1992.

Journal of the American Medical Association, 1990; 263: 2341-3.

Journal of the American Medical Association, 1996; 275: 913-18. Pogledati takoer

Cecily Quinn i Julian Ostrowski, korespondencija, The Lancet, 1996; 347: 1259.

* The Daily Telegraph, 29. travnja 1993.

a

w

Coleman, The Health Scandal: 172.

v>

* Dr. Robert Mendelsohn, Male Practice: How Doctors Manipulate Women (Chicago:

Contemporary Books, 1981): 42-3.

a

Intervju S dr. Jamesom McCormickom, 12. lipnja 1 9 9 6 ; takoer i The Lancet, 1994; 343: 969.

Izvjese National Audit Office, op. cit.

(

" Mendelsohn, Male Practice: 110.

The Royal College of Radiologists, 'Making the best use of a Department of Clinical Radiology', London, 1 9 9 3 : 33-7.

* The Lancet, 1993; 342: 9 1 - 6 . « British Medical Journal. 2003, 3 2 6 : 733* What Doctors Don't Tell You, 20()4;14(11): 1-4.

61

61

Glamour, listopad 1992; takoer The Daily Telegraph, 28. prosinca 1991.

» British Medical Journal, 1995: 311: 1391-5

** M. Baum, korespondencija, The Lancet, 1995; 346: 436; i korespondencija, New

» D.J. Watmough i K. M. Quan, korespondencija, The Lancet, 1992; 340: 1 2 2 .

61

E. J. Roebuck, korespondencija, The Lancet, 1992; 340: 366. J. P. van Netten i drugi, korespondencija. The Lancet, 1994; 343: 978-9.

England Journal of Medicine, 1994; 3 3 1 : 402-3* The Lancet, 1993; 341: 1509-11* Ibid.

65

M

Ultrasound in Medicine and Biology, 1979; 5: 45-97

" J. Michael Dixon i T. G.John, korespondencija, The Lancet, 1992; 339: 128

Journal of the American Medical Association, 1994; 271(2): 96.

w

J. Stevenson, korespondencija, British Medical Journal, 1991; 303: 924.

Nicholas E. Day i Stephen W. Duffy, korespondencija. The Lancet. 1991; 338: 1 1 3 14.

70

J. A. Muir Gray i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1991, 3 0 2 : 1084. Petr Skrabanek i James McCormick, korespondencija, British Medical Journal, 1991; 302: 1401.

w

What Doctors Don't Tell You, 1990; 1 ( 2 ) : 4. British Medical Journal, 1994; 308: 7 9 .

D. Sienko i drugi, korespondencija, New England Journal of Medicine, 1989; 320:

941.

'" N. Wald i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1991; 302: 845.

41

71

Skrabanek i McCormick, op. cit.

11

The Lancet, 1995; 346;

«

41

29-32.

8

Ibid. Ibid.

Journal of the American Medical Association, 1993;

269(20):

2616-17.

71

Graham Curtis Jenkins, korespondencija, British Medical Journal, 1992; 305: 718.

« The Lancet, 2002, 3 5 9 : 909-19; The Lancet. 2000; 356: 1087.

75

British Medical Journal, 1 9 9 4 ; 308.

"" British Medical Journal, 2002; 324: 432.

17

7

" Ibid. Syed Bilgramia i Bernard Grccnberg, komentar, The Lancet, 1 9 9 4 ; 344: 700-1.

New England Journal of Medicine, 1998,338: 1089-96.

Gi/icer, 1997; 80: 720-4. Johannes G. Schmidt, korespondencija, The Lancet, 1992; 339: 810.

77

,h

7H

Seminars in Urologic Oncology, 1996; 14:

134-8.

49

n

Journal of the American Medical Association, 1995; 273: 289-94. New England Journal of Medicine,

2003; 349:

M

Canadian Journal of Public Health, 1993; 84:

14-16.

811

335-42.

368

I

369

B i l j e s k e S T O V A M L I J E C N I C I N E G O V O R E

18

M

Brazil Journal of Urology International, 2000; 85: 1078-84.

!

R. Fey i N. Pearson, esej, The Lancet, 1996; 347: 1389-90.

" Urology, 1996; 47: 511-16.

'" William E. Stehbens, korespondencija, The Lancet, 1995; 345: 264. -'' Vandenbroucke i Westendorp, op. cit.

u

* The Lancet, 1998; 351: 1563. ^ British Medical Journal, 1992; 304: 534.

Journal Watch, 1995: 15(24): 190, i 15(23): 181-2. Dr. Nilesh J. Samani i David P. De Bono, korespondencija, New England Journal of Medicine. 1996; 334(20): 1333-4.

a 85

Dr. Joan Austoker. savjetnik britanskog ministra zdravstva, prema navodu u The

Sunday Times, 6. listopada 1991.

21

86

Daniel Kopans, korespondencija, The Lancet, 1991; 338: 447.

New England Journal of Medicine, 1996; 335: 1001-9.

87

New England Journal of Medicine, 1998; 338: 1089-96. Radiation Medicine. 1994; 12(5): 201-8.

Anticancer Research, 1994; 14(58): 2249-51.

** Journal of the American Medical Association 1998; 278: " New England Journal of Medicine, 1998; 339: 1349-57.

The Lancet, 2002; 360: 7-33- The Lancet, 2000; 355: 2185-8.

N

1615-22.

m

w

"" Gehurtshilfe und Praucnheilkunde, 1994; 54(8): 432-6. '" Ultraschall in der Medizin, 1994; 15(1): 20-3.

92

29

New England Journal of Medicine, 2000; 343: 317-26.

Journal of Clinical Pathology, 1949; 2: 197-208, prema navodu u The Lancet, 1993;

341: 91.

* Nature Med, 2000; 6: 1004-10.

" Journal of the American Medical Association, 2001; 285: 1850-5. 1888-9.

<2

Circulation. 1992; 85: 1792-8.

Peto poglavlje

1

» Journal Watch, 1996; 16(10): 83-4. Donald R. Davis, korespondencija, New England Journal of Medicine. 1996;

334(20): 1334.

The Lancet, 1994; 344: 1182-6. British Medical Journal, 1994; 309: 11-15.

2

' Circulation, 1970; (Supplement 1): 1-211.

Journal of the American Medical Association, 1995; 274(14): 1152-8.

* Rodney Jackson i Robert Beaglehole, komentar, The Lancet, 1995; 346: 1440-1.

' Journal of the American Medical Association. 1995; 274(2): 131-6.

s

We Lancet, 1994; 344: 963-4. " 1926-32.

British Medical Journal. 1994; 308: 373-9.

Annals of Pharmacotherapy, 2002; 36: 288-95.

" Atlantic, rujan 1989: 37-70.

7

Journal of the American Medical Association, 1995; 273(24):

* Annals of Internal Medicine, 2002; 137: 581-5.

8

Journal of the American Medical Association, 1994; 272(17): 1335-40. Atherosclerosis, 1995; 117: 107-18; Arteriosclerosis, 1992; 12: 416-23. The Daily Telegraph, 16. travnja 1993-

"' British Medical Journal, 1997; 315: 31.

"

,J

9

Annals of Pharmacotherapy, 2003; 37; 274-8.

Neurology, 2002; 14: 1333-7.

10

" Atherosclerosis Review, 1983; 11: 157-246.

12

Proceedings of the National Academy of Sciences of the United Stales of America,

1985; 82: 901-4.

The Lancet, 1997; 350: 1119-23-

" The Lancet, 1994; 344: 1383-9. " Monitor Weekly, 30. sluenog 1994: 17.

15

" Biofactors, 1999; 9: 291-9.

15

Arzneim Forsch, 1999; 49: 324-9.

"' Dr. George Davey Smith i dr. Julia Pekkanen, debata. British Medical Journal, 1992, 304: 431-3.

17

New England Journal of Medicine, 1995; 333: 1301-7. Circulation, 1995; 92: 2419-25; takoer Journal of the American College of Cardiology, 1995; 26: 1133-9.

16

British Medical Journal, 1995; 310: 1632-6.

<" The Lancet, 1993; 341: 75-9.

' Bruno Berto/.zi i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1996; 312: 1298-9.

9

1

J.in P. Vandenbroucke, Kudi G.J. Westendorp, korespondencija, The lancet, 1996; 347:1267-8.

Ih

Robel J. MacPadyen i drugi, korespondencija, The Lancet, 1996; 347: 551-2.

v

> The Lancet, 1993; 341: 75-9.

371

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

*' Psychological Medicine, 1990; 20: 785-91.

s

S e s l o poglavlje

National Vaccine Information Center News, kolovoz. 1994, kako navodi Campaign

- Dr. Melvyn Werbach, Nutritional Influences on Mental Illness (Kalifornija: Third

Line Press, 1991): 145-9.

Against Fraudulent Medical Research Newsletter, proljee/ljeto 1994; 2(2): 10.

Korespondencija, veljaca 1994, izmeu DOH i National Immunization Program, u intervjuu potvrdio Mark Papania iz National Immunization Program, listopad 1994.

v

Archives of Internal Medicine, 1995; 155: 695-700. M. R. Law i N.J. Wald, korespondencija, British Medical Journal, 1995; 311: 807.

Si

" American Journal of Clinical Nutrition, 1995; 62: 1-9. Takoer What Doctors Don't Tell You, 1995; 6(6): 1-3. ''''Journal of the American Medical Association, 1996; 275: 55. TakbderJournal Watch, 1996; 16(10): 83-4.

Newman i Hulley, korespondencija, Journal of the American Medical Association,

1996; 275: 1481-2.

58

The Lancet, 1995; 345: 567-9. Journal of Infectious Diseases, 1999: 179: 1569-72.

Gordon Stewart, World Medicine, rujan 1994: 17-20. Dr. J. Anthony Morris, intervju, prosinac 1989.

Journal of Pediatrics, 1973; 82: 798-801.

N e w England Journal of Medicine, 1996; 335: 1001-9. The Lancet, 1990; 336: 129-33.

The Lancet, 1995: 345: 963-5. Campaign Against Fraudulent Medical Research Newsletter, 1995; 2(3): 5-13, navodi

statisticke podatke iz -London Bills of Mortality 1760-1834« i "Reports of the Registrar General 1838-96«, kako je prikupljeno u Alfred Wallace, The Wonderful

59

M

Journal of the American Medical Association, 1995; 274: 894-901.

r

" The Lancet, 1992; 339: 563-9.

Century, 1898. Bulletin of the World Health Organization, 1975; 52: 209-22,

Derrick Baxby, korespondencija, British Medical Journal, 1995; 310: 62.

Walene James, Immunization: The Reality Behind the Myth (South Hadley: Bergin

* New England Journal of Medicine. 1996; 334(20): 1298-1303. « Circulation, 1996; 93; 1346-53.

1,1

the Lancet, 1999; 353; 1045-8. M. Montignac, Eat Yourself Slim - and Stay Slim! (Montignac Publishing, 1999).

Dr. Edward Siguel i drugi, korespondencija, Journal of the American Medical

8c Garvey, 1988): 26-7. Neil Z. Miller, Vaccines: Are They Really Safe and Effective? (Santa Fe: N e w

Atlantean Press, 1992): 20.

65

66

Association, 1996; 275(10): 759. " The Lancet, 1994; 343: 1268-71.

7

68

James, James,

Immunization: 27-8. Immunization: 32.

Ibid.

Health Freedom News, sijecanj 1983; 26, prema navodu u James, Immunization: 28.

The Herbalist New Health, srpanj 1981: 61, prema navodu u James, Immunization: 28. Richard Moskowitz. -Immunization: The Other Side-, u Vaccinations: The Rest of the Stoiy (Santa Fe: Mothering, 1992): 89.

69

Journal of Lipid Mediators, 1992; 33: 399-410. British Journal of Preventive and Social Medicine, 1975; 29; 82-90.

The Lancet, 1993; 341: 581-5. Townsend Letter for Doctors, 1995; 139/40: 68-70. The Lancet, 1995; 345: 273-8. Journal of Nutritional Medicine, 1991; 2: 227-47. New England Journal of Medicine, 1985; 312(5); 283-9, prema navodu u Journal of Nutritional Medicine. 1991; 2: 227-47.

7(1

71

71

Science, 1978; 200: 905, prema navodu u Vaccines: 32. Miller, Vaccines: 24, 33Michael Alderson, International Mortality Statistics: Facts on File (Washington,

1981): 182-3, prema navodu u Miller,

71

n

75

Vaccines; 25.

Izvjese Office of Population Censuses and Surveys, 1993, prema The Independent, 10. kolovoza 1993.

7I

' Journal of Nutritional Medicine, 1991; 2: 227-47. American Journal of Epidemiology; 1983; 117: 384-96.

L. Galland, the Four Pillars of Healing (New York: Random House, 1997): 103-5.

r

78

Journal of the American Medical Association, 1993; 269(2): 227-31; takoer 269(2): 264-6. The Lancet, 1997; 349: 1197-1201.

Intervjuu s Normanom Beggom, prosinac 1989.

" American Journal of Epidemiology, 1979; 109: 186-204; American Journal of

Epidemiology, 1988; 128: 370-80.

372

373

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

* Journal of (he American Medical Association, 1972: 220: 959-62.

27

s

* New England Journal of Medicine, 1987; 316: 771-1

' Tjedno i/.vjese Centers for Disease Control Mortality and Morbidity, 6. lipnja 1986, prema Mendelsohn, But Doctor: $1,

American Journal of Epidemiology, 1980; iii (4): 415-24.

The Lancet, 1986, i: 1169-73: tfr/f/sh Medical Journal, 1932; 2: 708-11, prema

v

28

Townscnd Letter for Doctors, sijecanj 1996: 29. Takoer, New England Journal of

Medicine, 1990; 323: 160-4. -> British Medical Journal, 1998; 316: 56l.

*

»

52

* New England Journal of Medicine, 1989; 320(2). 75-81.

57

Pediatric Infectious Disease Journal, 1994; 13: 34-8.

World Medicine, rujan 1984: 20.

Ibid.

* Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 1996; 28: 235-8.

59

Journal of Infectious Diseases, 1994; 169: 77-82.

Moskowitz, Vaccinations: 92.

''" Dr. Stanley Plotkin, profesor pedijatrije, University of Pennsylvania School of Medicine, prema navodu u Mendelsohn, But Doctor: 12. '" M. G. Cusi i drugi, korespondencija, The Lancet, 1990; 336: 1071.

1,1

» Dn/#.s,1998: 55: 347-66.

w

/ou/ra/ of Pediatrics, 1974; 84: 474-8.

<5

· T/ie laneet, 1977; i: 234-7. * WorW Medicine, mjan 1984: 20. Gordon Stewart, korespondencija, /Mf/.s/? Medical Journal, 1983; 287: 287-8.

,s 1,1

Pediatric Infectious Disease Journal, 1996; 15:687-92.

The Lancet, 6. travnja 1996. Acta Paediairiea, 1994; 83: 674-7.

Epidemiologist Michael Ostenholm iz Minnesote, prema St. Paul Pioneer Press Despatch, citirano u Mendelsohn, But Doctor: 87

New England Journal of Medicine, 1994; 33b 16-21.

w

155

· Intervjuu s dr. J. Anthonyem Morrisom. travanj 1992.

1/1

"' World Medicine, rujan 198 i: 19.

41

The Lancet, 1991: 338: 274-7.

7

Dr. J. Anthony Morris, svjedocenje ispred Subcommittee on Investigations and General Oversight, svibanj 1982.

" British Medical Journal, 2000; 321: 731-2.

w

New England Journal of Medicine, 1997; 337: 970-6.

,;

42

Journal of the American Medical Association, 1995; 274(6): 446-7.

" The Lancet, 1994; 344: 630-1.

70

421

CDR Weekly, 21. lipnja 2001; Infection Control and Hospital Epidemiology. 1999; 20: 120-3; Can Communicable Disease Report, 1995; 15: 45-8; Communicable

Diseases Intelligence, 1997; 21: 145-8.

Ibid. James, op. cit.

71

7

'·' Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002; 51: 73-6.

,s

- S.O. Cameron i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1992; 304: 52.

Morbidity and Mortality Weekly Report, 2002; 51: 73-6.

New England Journal of Medicine, 1995; 333: 1045-50.

* British Medical Journal, 1992; 302; 495-8.

74

Medical Monitor, 5. lipnja 1992. The Lancet, 1992; 339: 636-9. The Lancet, 1995; 346: 1339-45.

Profesor David Baum i dr. Susanna Graham-Jones, Child Health: The Complete

75

' The Lancet. 1996; 347: 209-10.

7 76

* Studeni 1975, 15. Panel of Review of Bacterial Vaccines and Toxoids with Standards and Potency (Bureau of Biologies i Food and Drug Administration), kako navodi Robert Mendelsohn, Bui Doctor... About lhal Shol (Evanston: The People's Doctor, Inc., 1988): 6.

7K 77

Guide (Harmoadsworth; Penguin: 1991): 89.

Dr. Bob Chen i dr. John Glasser, "Vaccine Safety Datalin, The National Immunisation Programs Large- Linked Database Study, Advisory Committee on Childhood Vaccines-, predstavljeno 28. rujna 1994.

" The Lancet, 1995; 345: 963-5.

; 50

Zhumel Mikrobiologu, Epidemiologii i Immunobiologii, 1994; 3: 57-61.

Mendelsohn, op. cit. Tjedno i/.vjese Centers for Disease Control Mortality and Morbidity, 6. lipnja 1986, prema Mendelsohn, But Doclor: 81.

51

* The Lancet, 1995; 345: 567-9.

80

New England Journal of Medicine, 2001; 345: 656-61.

Hl

Acta Paediatrica, 1993; 82(3): 267-70.

Morbidity and Mortality Weekly Report, 24. sijecnja 2003 (52), no. SSI: 1-10.

» Annals of Internal Medicine, 1979; 90(6): 978-80.

Hi

374

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

M

Harris L. Coulter i Barbara Loe Fisher, A Shot in the Dark ( N e w York: Avery Publishing Group, 1985): 8-9.

"

w

The Lancet, 1995:345: 1071-3; The Lancet, 1995,345: 1062:-3.

"" The Lancet, 1994; 343: 105; takoer Kohji Heda i drugi, korespondencija, The Lancet. 1995; 346: 701-2. "' Stratton i drugi, Adverse Events: 118-86. "-' American Journal of Diseases of Children, 1965; 109: 232-7.

113

:i

' World Medicine, rujan 1984: 17.

s

* The Lancet, 1996; 347: 209-10.

HC

' Couller i Fisher, A Shot in the Dark: 13-14.

K

" Stratton i drugi, Adverse Events: 309-19. Coulter i Fisher, A Shot in the Dark: 32.

9

The L-mcef, 1985; i; 1-5. W Ehrengut, korespondencija, The Lancet, 1989: ii; 751.

w

II

* Stratton i drugi, op. cit. ' Kathleen Stratton i drugi, -DPT vaccine and chronic nervous system dysfunction: a new analysis-. Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Medicine (Washington: National Academy Press, 1994).

91

"

s

Pediatric Infectious Disease Journal,

1989, 8(11): 751-5.

"" Canada Diseases Weekly Report. 1987; 13-35: 156-7, prema The Lancet. 1989; ii: 1015-16.

117

Pediatric Infectious Disease Journal, 1989; 8(5): 302-8.

Gordon Stewart i John Wilson, korespondencija, British Medical Journal, 1981; 282: 1968-9. GofdOn Stewart, korespondencija,

"* Pediatric Infectious Disease Journal, ozujak 1991

119

The Lancet, 1993; 341: 979-82. Ibid.

British Medical Journal, 1983; 287: 287-8.

m

M

House of Commons, Hansard, 3- prosinca 1980; col. 2(>2, prema Stewart i Wilson, korespondencija, British Medical Journal, 1981; 282: 1968-9.

The Lancet, 1993; 341: 46. Physicians' Desk Reference: 1575.

'" Mendelsohn, But Doctor: 19.

m

Pediatric Infectious Disease Journal, sijecanj 1983, prema Mendelsohn, But Doctor: 42. »

97

The WDDTY Vaccination Handbook: A Guide to the Dangers of Childhood Immunization (London: The Wallace Press, 1991): 7.

'" MacLcan's, 8. veljace 1982, kako navodi Mendelsohn, But Doctor: 30.

127

Ibid. A. Kalokcrino.s, Every Second Child ( N e w Canaan: Keats, 1981), prema navodu u Coulter i Fisher, A Shot in the Dark: 131.

Morbidity and Mortality Weekly Report, 2001; 50: 41-51.

'* The Washington Star, 12. veljace 1981.

U7

** Pediatrics. 1981; 68: 650-60. "· British Medical Journal. 1967; 4: 320-3;

ASM News, 1998; 54(10): 560-2. Morbidity and Mortality Weekly Report, 24. sijecnja, 2003 (52), br. 551: 1-10. British Medical Journal, 1992; 305: 79-81. T. Mertens i H. F.ggers, korespondencija, The Lancet, 1984; ii: 1390. American Journal of Clinical Nutrition, 1977; 30: 592-8. Yan Shen i Guohua Xia, korespondencija, The Lancet, 1994; 344: 1026. M. Uhari i drugi, korespondencija, The Lancet, 1989; ii: 440-1. A. 1). Langmuir, T h e Safely and Efficiency of Vaccines for the Prevention of Poliomyelitis', dokument prezentiran Odboru za istrazivanje cjepiva protiv poliomijelitisa na Institute of Medicine, National Academy of Sciences, ozujak 1977.

128

129

'"" DHSS, Whooping Cough: Reports from the Committee on the Safety of Medicines and the Joint Committee on Vaccination and Immunisation, HMSO, 1981. "" Stratton i drugi, Adverse Events: 67-117. '"' New England Journal of Medicine, 1981; 305: 1307-13.

103 130

151

132

Physicians' Desk Reference (Montvale: Medical Economics Data Production Company, 1995): 1288.

133

m

"" Izvjestaj za javnost Ministarstva zdravstva, 3- listopada 1988.

105

Morbidity and Mortality Weekly Report, 24 sijecnja, 2003 (52), no. SSI: 1-10.

I I I

"* International Symposium on Immunization: Benefit Versus Risk Factors, Brussels, 1978. Developments in Biological Standardization, 432: 259-64 (S. Kurger, Basel, 1979). " The Lancet. 1989; ii: 1015-16.

r m 137

Dr. J. Anthony Morris, intervju, travanj 1991. Journal of the American Medical Association, 1997; 277: 873. Bsinish Medical Bulletin, I960; 7: 142-4. Clinical Toxicology, 1971; 4: 185, kako navodi Murphy.

138

Annals of Internal Medicine, 1979; 90(6): 978-80.

»» British Medical Journal, 1979; ii: 12.

377

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

H

" American Journal of Public Health, 1940; 30: 129, kako navodi Murphy.

171

Digestive Diseases and Sciences, 2000; 45: 723-9. Gut, 1995; 36: 564-9; Journal of Clinical Pathology, 1997; 50: 299-304. Journal of Clinical Pathology; Molecular Pathology, 2002; 55: 84-90. Brain Dysfunction,

1993; 28: 627-43.

"' Contact Dermatitis, 1989; 20: 173-6.

m

Contact Dermatitis. 1980,6: 241-5.

143

173

Toxicology and Applied Pharmacology.

1983,68:

218-28.

174

1991; 3: 328; Advances in Biochemical Psychopharmacology,

"' Pediatrics, 2001; 107: 1147-54. "

s

Randall Neustaedter, The Vaccine Guide: Making an Informed C/io/ce.(Berkelcy:

North Atlantic Books, 1996).

175

Acta Paediatrica, 1996; 85: 1076-9-

,7

" Gastroenterology, 1999; 116: 796-803The Lancet, 2004; 363: 750. The Lancet, 1998; 351: 1327-8; The Lancet, 1999; 353: 2026-9.

146

Vaccine, 1995; 13: 1366-74. Murphy, WMl Every Parent ... American Journal of Dermatopathology, 1993; 15: 114-7. The Lancet, 1988, i: 955-60.

177

1.7

1,1

1 . 8

I?

' Journal of American Physicians and Surgeons, 2004: 9(3): 70-5. New England Journal of Medicine, 2002; 347: 1477-82.

1,,;

'* Pediatrics, 1989. 84: 62-7: International Archives of Allergy and Applied Immunology, 1989; 89: 156. Biologicals. 1994; 22: 53-63.

Murphy, op. cit.

,S3

m

Journal of Pediatrics,

1986;

108(1): 671-6.

IH 151

- Pediatric Infectious Disease Journal, 1992; 11: 955-9, prema Journal of the American Medical Association. 1994; 271(1): 13. The Lancet, 1996; 347; 1792-6.

183

Randall Neulstader, 77ie Vact/ne Guide.

,8

' American Journal of Diseases of Children, 1992; 146: 182-6. The Lancet, 1986; i: 1169-73-

, s

' T/7c Linccr, 1990; 336: 325-9. Ibid.

186

155

New England Journal of Medicine, 1990; 323: 160-4. British Medical Journal, 1987; 294: 294-6. What Doctors Don't Tell You, 1996; 7(2): 8.

'* Gastroenterology, 1992-, 102: 538-43.

1,7

187

A. J. Zuckerman i drugi, korespondencija, The Lancet. 1994; 343: 737-8.

188

158

Pediatric Infectious Disease Journal. 1992; 18: 6.

* Pr/.eglad Epidemiologic/.ny, 1965; 19: 175-6. I* South Med Surg, 1949: 111: 209-14. ''" Pediatrics (Prilog), lipanj 1986: 963m

IS ;

' The Lancet, 1993; 341: 851-4.

Vidi Harold S. Ginsberg, 7Yie

160

Adenoviruses ( N e w York: Plenum. Press).

'"'

Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1985; 79: 35558 i 1989; 83: 545-9Mertens i F.ggens, op. cit.

American Journal of Public Health, 1990: 80. Pogledati "Alternatives.. Haralda Gaiera, What Doctors Don't Tell You, 1995; 5(11):

9.

1,3

163

Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1985; 79: 35558 i 1989; 83: 545-9-

Gaier,

Thorsons Encyclopaedic Dictionaiy of Homeopathy,

(London:

HarperCollins, 1991).

m

"" New England Journal of Medicine, 1995; 332(8): 500-7.

m

British Medical Journal, 1987; 294: 294-6. S e d m o poglavlje

' National Public Radio, -All Things Considered-, autor Joe Neel, prema w w w . n pr.org/news/speci a Is/hrt/

1

What Doctors Don't Tell You, 1994; 5(9): 12.

Ibid.

m

167

Michel Oden t. Journal of the American Medical Association. 1994; 272(8): 592-3. The Lancet, 1998; 351: 637-41; American Journal of Gastroenterology, 2000; 95:

2285-95.

168

Reviews in Cardiovascular Medicine, 2003; 4(2): 68-71.

The Lancet, 1998; 352: 234-5; Journal of Pediatrics, 1999; 135: 559-63.

n

3

American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1989; l 6 l : 1859-64

" Journal of Pathology, 2000; 190 (Supplement): 1A-69A.

' Journal of the American Medical Association, 1991; 265(15): 1985-90.

379

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

5

Obstetrics and Gynecology, 1992; 79(2): 286-94. New England Journal of Medicine, 1989; 321: 293-7. New England Journal of Medicine, 1995; 332(24): 1589-93.

36

New England Journal of Medicine, 1993; 32906): 1192-3. American Journal of Medicine, 1988; 85: 847-50

5

37

7

* Annals of Internal Medicine, 1995; 122: 9-16.

39

H

Obstetrics and Gynecology, 1993; 81(2): 265-71; Annals of Internal Medicine, 1992; 177(12): 1016-37.

The Times, 11. studenog 1994.

Anne Szarewski i drugi, Brito/7 Medical Journal, 1994; 308: 717. Vidi Kitty Little, Bone Behaviour ( N e w York: Academic Press, 1973); takoer dr, Ellen Grant, Sexual Chemistry (London: Cedar, 1994).

40

9

111

Journal of the Royal Society of Medicine, 1992; 85: 376-9.

Ibid. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators, JAMA, 2002; 288: 321-33.

41

Dr. John McLaren Howard, -Current Research in Osteoporosis and Bone Mineral Measurement II«, zbornik Third Conference on Osteoporosis Bone Mineral Measurement, Bath, lipanj 1992. (British Institute of Radiology, 1992).

11

12

42

British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1990; 97: 917-21.

The Lancet, 1992; 339: 290-1.

13

Climacteric, 2003; 6 (Supplement 1): 11-36.

13

" The Lancet, 2003; 362: 419-27.

15

11

The Lancet, 1992; 339: 506.

The Times, 1. veljace 1992. British Medical Journal, 1992; 305: 1403-8.

Vidi dr. Ellen Grant, The Bitter Pill (London: Corgi Books, 1985) i Sexual

T/ie Lancet, 2004; 363: 453-55.

45

16

New England Journal of Medicine, 1993; 328(15): 1069-75.

British Medical Journal, 1994; 308: 1268-9. New England Journal of Medicine, 1993; 328(15): 1115-17. Journal of the American Medical Association, 1995; 273(3); 199-208. The Lancet, 1991; 337; 833-4. British Medical Journal, 1994; 308: 1268-9.

F. M. Ward Posthuma i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1994; 309: 191-2.

46

17

17

IK

Chemistry.

4fi

19

British Medical Journal, 1990; 300: 436-8. American Journal of Epidemiology, svibanj 1995Gtoiica/ Therapeutics, 1990; 12(5): 447-55. /ouma/ of the Anjer/ain Geriatrics Society, 1992; 40(8): 817-20.

49

20

40

21

51

22

52

Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1992; 32(4):

384-5.

21

Journal of the American Medical Association, 1998; 280(3): 605-13.

2i

./ourna/ of the American Medical Association, 1998; 280: 605-13.

New England Journal of Medicine, 2000; 343: 522-9. Journal of the American Medical Association, 2002; 288: 321-3Britisii Med/ca//ourna/, 1995; 311: 1193-6.

53

Journal of Neurology 1993; 240(3): 195-6. The Lancet, 1979; i: 581-2.

54

25

26

>

55

Obstetrics and Gynecology, 1994; 83: 5-11.

younw/ of Women's Health and Gender-based Medicine, 1999; 8: 637-460.

5li

27

28

New England Journal of Medicine, 1985; 313: 1038-43; i 1991; 325: 756-62. Journal of the American Medical Association, 280: 605-13The Lancet, 1996; 348: 977-80.

57

British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1990; 97: 1080-6.

What Doctors Don't Tell You, 2003; 14(8): 5. Gillian Walker (ur.), ABPl Data Sheet Compendium, 1993-4 (London: Datapharm Publications Ltd, 1993). Takoer What Doctors Don't Tell You, 1995; 6(8): 8-9 i

6(11): 8-9.

5K

29

59

30

31

New England Journal of Medicine, 2001; 345: 1243-9; Annals of Internal Medicine,

2000; 132: 689-96.

6(1

32

Annals of Internal Medicine, 2000; 133; 933-41; 999-1001; The Lancet, 1996; 348:

981-3.

61

Townsend Letter for Doctors, 1996; srpanj: 125-7.

De Boever i drugi, -Variation of Progesterone, 200 alpha-Dihydroprogesterone and Oestradiol Concentrations in Human Mammary tissue and Blood after Topical Administration of Progesterone-, u P. Mauvais-Jarvis i drugi, Percutaneous Absorption of Steroids ( N e w York: Academic Press, 1980): 259-65.

53

Anna/s of Internal Medicine, 2000; 133: 933-41; 999-1001. / o u m d o/t/it American Medical Association, 1993; 269(20): 2637-41.

11

,s

New England Journal of Medicine, 1993; 329(16): 1141-6.

62

The Lancet, 1999; 354: 1447-8.

380

381

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

63

Maturitas, 30. sijecnja 2002; 41(1): 1-6.

Osmo poglavlje

1

M

Menopause, sijeanj-veljaea 2003; 10(1): 13-8. Fertility and Sterility, travanj 1995; 63(4): 785-91.

John Mansfield i David Freed, -Choking on Medicine-, What Doctors Don't Tell

You, 1993; 4(6): 12.

I

M

u

The hancet, 2004; 363; 453-5.

Dr. Sidney M. Wolfe i Rose Ellen Hope, Worse Pills, Best Pills, II (Washington: Public Citizens' Health Research Group, 1993); 10.

67

Klim McPherson i dr, korespondencija, British Medical Journal, 1995; 310: 598.

Takoer pogledali dr. David Grimes, uvodnik, Fertility and Sterility, 1992; 57(3); 492-3.

3

Journal of the American Medical Association, 2000; 284(1): 483-5. The Lancet, 1994; 343: 871-81.

1

68

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans, prosinac 1979.

' Science, 1994; 264: 1538-41, kako navodi Minerva, British Medical journal, 1994; 308: 1726.

6

British Medical Journal, 1994; 308: 283-4.

Ibid.

*

70

British Medical Journal, 2001; 322: 586-7.

7

Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 1996; 120; 970-3- Fertility and

Sterility, 1992; 57; 4992-3.

* Journal of'the American Medical Association, 1994; 271(15): 1205-7; The Lancet, 1994; 343; 784; British Medical Journal, 1994; 308: 809-10.

9

71

Journal of Immunology, 1988; 1491: 1-8.

The Lancet, 1998; 352: 905-6.

Oba primjera uzeta su iz John D. Dingell, Shattuck Lecture - Misconduct in Medical

11

Research, New England Journal of Medicine, 1993:328:

111

1610-15.

73

British Medical Journal, 1993; 303: 13-6.

Ibid. Obstetrics and Gynecology, kolovoz 1999; 94(2): 225-8.

II

Science, 1994; 263: 317-8, kako navodi Minerva, British Medical journal, 1994; 308: 484.

71

What Doctors Don't Tell You, 1994; 5(2): 3-

75

76

American Journal of Clinical Nutrition, 1991; 54: 1093-1100. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention, 1996; 5: 785-94. Environmental Health Perspectives, 1997, 105 (Supplement 3); 633-6.

'- Charles Medawar, The Wrong Kind of Medicine? (Consumers' Association and Hodder & Stoughton, 1984): 79.

13

77

Journal of Family Practice, 2001; 50: 853-8.

Intervju s Geoffreycm Cannonom, sijecanj 1991.

11

7,1

15

" American Journal of Clinical Nutrition, 1998; 68 (Supplement 6): 1431S-5S.

,;

The Lancet, 1981; 2: 883-7; Arch Otol, 1974; 100: 226-32; Clin Otol. 1981; 6: 5-13, prcma Harald Gaier, 'Alternatives', What Doctors Don't Tell You, 1994; 5(12): 9.

80

Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. 1995; 208: 4450.

"' T. T. K. Jung i drugi, u D. J. Lim i drugi (ur.), Recent Advances in Otitis Media with

Effusion (Philadelphia: B. C. Decker, 1984), kako navodi Harald Gaier,

81

Journal of the Department of Agriculture of Western Australia, 1946; 23: 1-12.

17

'Alternatives', What Doctors Don't Tell You, 1994; 5(12): 9Journal of Family Practice, 2001; 50: 853-8.

8

- Archives of Toxicology, 1999; 73: 50-4.

18

83

Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 1998; 217: 36978.

19

Minis, 1991; 18(3): 32.

Intervju s profesorom lanom Phillipsom, sijecanj 1991.

81

Ellen Grant, Sexual Chemistry: 144-5.

l

Vidi William Crook, Solving the Puzzle of Your Hard-to-Raise Child ( N e w York: Random House. 1981). - Townsend Letter for Doctors, listopad 1995: 9.

21

* Journal of Nutritional Medicine, 1991; 2: 165-78.

w

' British Medical Journal, 5. prosinca 1992. Takoer Journal of the American Medical

Association. 1994; 272(24): 1909-14.

British Medical Journal, 1996; 313: 648

Vidi dr. Lisa Landymore-Lim, Poisonous Prescriptions (Subiaco, Western Australia: PODD, 1994).

23

87

Ibid.

88

Here's Health, ozujak 1991: 13. Vidi Harald Gaier, -Alternatives-, What Doctors Don't Tell You, 1995; 6(9): 9-

24

Journal of Hospital Infections, veljaca 1988.

88

* Journal of the American Medical Association, 2003; 289: 885-8.

382

383

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Biljeske

26

ABMJ, 1996; 313: 897-91. Mortality and Morbidity Weekly Report, 1995; 43: 952-3, kako navodi Journal of the American Medical Association, 1995; 273(6): 451. New England Journal of Medidne,

;

58

Dermatological Clinics, 1992; 10(3): 505-12; Grades Archive for Clinical

Experimental Ophthalmology, 1988; 226(4): 337-40; C. J. McLean i drugi,

27

korespondencija, The Lancet, 1995; 345: 330.

v>

is

1992; 326(8): 501-6.

Zeitschrift fur Hautkrankheken, 1988; 63(4): 302-8. Archives of Disease in Childhood. 1982; 57: 204-7. Archives of Disease in Childhood, 1987; 62(9): 876-8; J. K. H. Wales, op. cit. Journal of the American Medical Association, 1980; 244: 813-14.

C. J. McLean i drugi, korespondencija, The Lancet, 1995; 345: 330; British Dermatology, 1989; 120: 472-3; Eye, 1993; 7: 664-6; Dr. Evan Benjamin Dreyer,

" Adverse Drug Reaction Bulletin, lipanj 1992.

30

60

The Lancet, 1995; 345: 2-3. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1987; 80: 415-16, prema Mansfield i

Freed, op. cil.

1,1

62

11

63

32

Adverse Drug Reaction Bulletin, lipanj 1992.

The Lancet, 1990,336: 1391-6.

u

korespondencija, New England Journal of Medicine, 1993; .329: 1822. '" R. H. Meyboom, korespondencija, Annals of Internal Medicine, 1988; 109(8): 683.

65

33

·

British Medical Journal, 1991:303: 1426-31.

Publications Ltd, 1993); 45-6.

" Gillian Walker (nr.), ABPI Data Sheet Compendium, 1993-4 (London: Datapharm

m

Hoffmann-LaRoche, monografija za proizvod Rituxan, 21. lipnja 2000.

Dr. Peter M. Brooks i dr. Richard O. Day, New England Journal of Medicine, 1992;

327 (ii): 749-54; The Lancet, 1984; ii: 1171-4. Dr. Peter M. Brooks i dr. Richard O. Day, New England Journal o/'Medicine, 1991; 324(24): 1716-25.

56

The Lancet, 1990; 336: 436-7.

67

37

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, ozujak 1994. Annals of Internal Medicine, 15, 1993; 963-8.

w

38

Physicians' Desk Reference (Montvale, N|: Medical Economics Data Production Company. 1995).

* I Teelucksingh, korespondencija, The Lancet, 1991; 338: 60-1.

Archives of Disease in Childhood, 1982; 57: 204-7.

11

w

Acta Paediatrica, 1993; 82: 636-40.

70

J. Hollingworth, korespondencija, British Medical Journal, 1991; 302: 51; British Journal of Rheumatology, 1987; 26: 103-7. Journal of the American Medical Association, 28. studenog 1990.

L. Theilmann i drugi, korespondencija, The Lancet, 1990; 335: 1346.

"' Science, 1990; 250: 1196-8.

w

V. D. Ramirez, komentar, The Lancet, 1996; 347: 630-1.

71

" European Respiratory Journal, 1989 (Supplement); 6: 566s-7s. * British Medical Journal, 1996; 312: 542-3.

16

72

Journal of the American Medical Association, 14. rujna 1994.

Michael Gleeson i drugi, korespondencija, The Lancet, 1994; 344: 1028.

7i

J. K. H. Wales, korespondencija. The Lancet, 1991; 338: 1535.

71

New England Journal of Medicine, 1991; 325: 87-91. British Medical Journal, 1999; 319: 1518.

' The Lancet, 1966; ti: 569-72.

7 48

75

Clininical and Experimental Rheumatology, 1991; 9 (Supplement 6): 37-40.

J. K. II. Wales i drugi, korespondencija, The Lancet, 1991; 338: 1535.

7

" Tidsskr Nor Laegefor, 2002; 122: 476-80. Journal of the American Medical Association, 2001, 286: 954-9.

P. Sever, korespondencija, The Lancet, 1994; 344: 1019-20.

77

s

" Journal of Asthma, 1986; 23(6): 291-6.

Faruque Ghanchi, korespondencija, The Lancet, 1993; 342: 1306-7.

78

$l

7V

Archives of Internal Medicine,

1993; 153: 154-83.

52

Pediatric Nephrology, 1994; 8(6): 667-70.

* Blood Pressure, 1993; 2 (Supplement): 5-9.

81

" Clinical Pharmacy, 1993; 25(2): 126-35. « Arthroscopy, 1985; 1(1): 68-72.

8

Wolfe i Hope, op. cit.

82

Peter T. Sawick, korespondencija, British Medical Journal, 1994; 308: 855. British Medical Journal, 1993; 306: 609-11Journal of Internal Medicine, 1992; 232: 493-8, prema Journal of the American Medical Association, 1993; 269(13): 1692.

Journal of Rheumatology,

1994; 21:

1207-13-

83

%

British Journal of Dermatology, 1993; 129: 431-6; New England Journal of Medicine, 1990; 322: 1093-7.

81

" Jon/Ml of Dermatology, 1991; 18(8): 454-64. Skin Pharmacology, 1992; 5(2): 77-80.

384

8

' New England Journal of Medicine, 1992; 327: 678-84.

385

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

Biljeske

86

The Lancet, 1993; 341: 967. British Medical Journal, 1992; 304: 946-9. Journal of the American Medical Association, 20. svibnja 1992.

Larry Cahill i drugi, korespondencija, Nature, 1994; 371: 702-4.

119

The Lancet, 1994; 344: 985-6.

S. Hood i drugi, korespondencija, The Lancet, 1994; 344: 1500-1.

87

88

''" New England Journal of Medicine, 1993; 329: 1476-83.

121

89

The Lancet, 1993; 341: 1564-5. British Medical Journal, 1993; 307: 1185.

90

American Heart Journal, 1995; 130: 359-66; Archives of Internal Medicine, 1994; 154: 737-43; Archives of Internal Medicine, 1996; 156: 278-85.

123

91

Scandinavian Journal of Primary Health Care, rujan 2003; 21(3): 153-8; Annals of

Emergency Medicine, prosinac 2001; 38(6): 666-71.

121

The Lancet, 1993; 341: 861-2.

Theresa Curtin i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1992; 305: 713-4.

92

Journal of Clinical Psychopharmacology, veljaca 1982; 2(1): Pharmacotherapy, 2001; 21: 940-53. Journal of Cardiovascular Pharmacology, Journal of Cardiovascular Pharmacology, New England Journal of Medicine,

7

14-39.

125

New England Journal of Medicine, 1993; 329: European Neurology, 1991; 31: 306-13.

1476-83.

93

126

94

1990; 1990;

16: 16:

58-6358-63-

127

Carl Dahlof, korespondencija, The Lancet, 1992; 340: 909.

95

128

British Medical Journal, 1994; 308: 113. The Lancet, 1993; 341: 221-4.

Neurology, 2000; 54: 156-63.

96

1989; 320: 709-18.

129

"

Ibid. The Lancer, 1995; 346: 767-70 i 346: 586. The Observer, prosinac 1992.

1 , 0

131

98

Neurology, 2001; 56: 1243-4. The Lancet, 1993; 341. 861-2.

Neurology, 2004; 62: 563-8. Headache, Nor Laegefor, veljaca 2003; 43(2): 90-5. Headache, travanj 2001; 41(4): 399-401.

132

99

,m

Brif/s/i Medical Journal, 1994; 310: 177-8. Epilepsia, 1988; 29: 590-600.

British MedfcaJ/puma/, 1993; 307: 483. The Lancet, 1991; 337: 406-9; Epilepsy Research, 1993; 14; 237-44.

133

101

131

102

135

103

136

Neurologic Clinics, veljaca 2001; 19(1): 1-21. American Journal of Public Health, 1999; 89: 1359-64. British Medical Journal, 1996; 312: 657. Physicians' Desk Reference, op. cit: 897-8.

Kako navodi Peter Breggin, Toxic Psychiatry (London: Harper Collins, 1991): 384-5.

,w

Neurology, 1996; 46; 41-4. N e w England Journal of Medicine, 1990; 323; 497-502.

Neurology, 1993; 43; 478-83.

137

105

138

106

139

107

Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1995; 58: 44-50.

The Lancet, 1996; 347: 709-13-

14,1

108

141

Physicians' Desk Reference, 1995: 897. Journal of Neuroscience, 2001; 21: RC121. Canadian Journal of Psychiatry, 1999; 44: 811-13. American Journal of Psychiatry,

56-64.

109

Townsend Letter for Doctors, listopad 1995: British Medical Journal, 1995; .310: 215-8.

100.

142

110

143

111

Harold Silverman, The Pill Boole A Guide to Safe Drug Use ( N e w York: Bantam

Books, 1989): 278.

144

1979;

136: 226-8.

145

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1987- 26(1 )· Pediatric Neurology, 2001; 24: 99-102. Journal of Child Neurology, 2000; 15: 265-7. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2000; 39:

517-24.

112

Ibid.

113

Journal of Clinical Psychiatry, 1995; 56: 3. Journal of Affective Disorders, 1998; 51: 267-85. Australian Adverse Drug Reactions Bulletin, listopad 2003; 22(5). Journal of Psychopharmacology, 2003; 17: 121-6.

146

111

1,7

115

148

1,7

New England Journal of Medicine, 1991; 325: 316-21 i Journal of the American Medical Association, 1991; 265: 2831-5.

149

Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 1994; 148: 859-61. L'Encephale, 2000; 26: 45-7.

130

386

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

151

Breggin, Toxic Psychiatry: 382. Breggin, Toxic Psychiatry: 380. Toxicology, 1995; 103: 77-84.

177

Za razmatranje medicinskih dokaza alternativnih tretmana karcinoma pogledati dr.

152

Ralph Moss, Cancer Therapy: The Independent Consumer's Guide to Non- Toxic

Treatment and Prevention (New York: Equinox Press, 1995), te dr. Ross l'elton i dr. Lcc Ovcrholser, Alternatives in Cancer Therapy (New York: Simon & Schuster, 1994). Takoer The Cancer Files, u izdanju What Doctors Don't Tell You, 2004.

'« Research in Developmental Disabilities, 1996; 17: 417-32.

155

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,

1995; 34:

987-1000; Regier, A I Leshner, MH092-03, dokument predstavljen Nacionalnom institutu za mentalno zdravlje, veljaca 1992. Dr. Gerald B. Dermer, The Immortal Cell (Garden City Park: Avery Publishing Group, 1994): 107.

I% 1

Deveto poglavlje

Za povijest koristenja amalgama pogledajte dr. Hal Huggins, It's All in Your Head: The Link Between Mcrcwy Amalgams and Illness (Garden City Park: Avery Publishing Group, 1993): 59-61. Dr. Murray J. Vimy, simpozij, -Mercury from Dental Amalgam-, British Dental Society. 1 i. travnjal 1992.

1

Vidi Ralph Moss. Questioning Chemotherapy ( N e w York: Equinox Press, Ibid. Takoer dr. Urich Abel, Der Spiegel, 1990; 33: 174-6.

1995).

2

157

158

New England Journal of Medicine, 1992; 326(8); 563.

1

'* The Lancet, 1996; 347: 1066-71.

160

Journal of the American Medical Association, 1993; 269: 2491.

New Zealand Medical Journal, 1998; 111: 326 (pisma urednistvu).

Current Opinion in Oncology, 1995; 7(5): 457-65.

5

161

Moss,

Questioning Chemotherapy: 104.

Journal of the American Medical Association, 1991; 265: 2934.

Vidi Moss, op. cit.

x6

" The Lancet, 1992; 339: 419.

7

* Physicians' Desk Reference, 1995: 673-

Bio-probe Newsletter, 1994; 10(3): 3-

"" British Medical Journal, 1996; 312: 886.

IM

" New Zealand Medical Journal, 1998; 111: 326 (pisma urednistvu).

9

International Herald Tribune, 19. svibnja 1994.

10

Panorama, -Poison in the Mouth-, objavljeno 11. srpnja 1994.

"* Current Opinion in Oncology, 1995; 7(4): 320-4.

I(i7

Environmental Health Criteria 118: Inorganic Mercury (World Health Organization. Geneva, 1991).

New England Journal of Medicine, 1996; 334: 745-51.

" Panorama, op. cit.

m

Journal of the National Cancer Institute, 1996; 88: 270-8.

'« The Lancet, 1999; 353: 1442.

170

'-' M. Nylander, korespondencija, The Lancet, 1986; i: 442; takoer British Journal of Industrial Medicine, 1991; 48: 729-34.

B

Journal of the American Medical Association, 2000; 283: 590-3Journal of the American Medical Association, 2000; 283; 590-3New England Journal of Medicine, 1989; 320; 69-75. -

171

Polski Tygodnik Lekarski, 1987; 42(37): 1159-62; International Archives of Occupational and Environmental Health, 1987; 59: 551-7. Swedish Dental Journal, 1989; 13: 235-43. Advances in Dental Research, 1992; 6:

110-13-

11

m

173

Medicines Compendium 2002 (London: Datapharm Communication, 2002).

15

British Journal of Industrial Medicine, 1992; 49: 782-90.

171

Budui da sveobuhvatan pregled alternativnih tretmana raznih bolesti nadilazi okvire ove knjige, preporucujem pogledali brojne postojee publikacije (ukljucujui i casopis What Doctors Don't Tell You) koje o njima detaljno pisu. Za artritis pogledajte The Arthritis Manual, u izdanju What Doctors Don't Tell You, 2003. Kako biste doznali koje su naturopalske terapije doista ucinkovite, pogledajte PROOF!: mjesecnik u izdanju What Doctors Don't Tell You.

"' Dr. Diana Echeverria, u intervjuu u Panorami, -Poison in the Mouth-, op. cit.

17

British Medical Journal. 1991; 302: 488, i British Medical Journal. 1994; 309: 621-2.

'" Journal of Dental Research, 1985; 64(8): 1072-5ly

Profesor P. Soremark, Department of Prosthetic Dentistry, Karolinska Institute, Svedska, -Mercury Release in Dentistry -- I-, dokument prezentiran 15.-16. srpnja 1985.. -Hazards in Dentistry: The Mercury Debate-, Kings College, Cambridge.

What Doctors Don't Tell You. 1995; 6(6), i dr. Melvyn Werbach, Healing Through

Nutrition (London: Thorsons, 1993), i njegove izvore, Nutritional Influences on

Illness i Nutritional Influences on Mental Illness (Tarzana, CA: Third Line Press,

1996 i 1991).

I7

20

Profesor J. V. Masi, -Corrosion of Restorative Materials: The Problem and the Promise-. Neobjavljen dokument.

«' Epilepsia, 1992; 33(6): 1132-6. Takoer What Doctors Don't Tell You, 1996; 6(11):

12 i Werbach, op. cit.

Jl

FASEB Journal, 1989; 3: 2641-6.

Ibid.

li

389

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

23

Dr. Murray J. Vimy, simpozij, op. cit. Ibid. Ibid. Ibid. FASEB Journal, 1992; 6: 2472-6; Clinical Toxicology, 1992; 30(4): 505-28. American Journal of Physiology, 1990; 258: R938-45. Vimy, simpozij, op. cit. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1984; 51: 617-23. Hal Huggins, intervju, travanj 1990. Hal Huggins, A// in Your Head: 126. J. Levenson, »Menace in the Mouth?-, What Doctors Don't Tell You Ltd, London, 2000.

52

Journal of the American College of Cardiology, 1999; 33: 1578-83; Journal of the American College of Cardiology, 2000; 35: 819 (pisma urednistvu).

21

33

25

Circulation, 1995; 91(3): 645-55. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 1965; 120: 8058; Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 1967; 124: 485-90; American Journal of Physiology, 1970; 219: 755-61; American Journal of Physiology, 1971; 220: 808-11; American Journal of Physiology, 1975; 229: 8-12.

sl

2,1

27

28

35

29

Thrombosis Research, 1983; 30: 579-85. .Science of" Che Total Envirnoment, 1990; 99: 23-35. /ourm/ of Biomedical Materials Research, 2000; 50; 598-604. Journal of Orthomolecular Medicine, prvo tromjesjecje 1998; 13(1): 31-40.

%

30

57

31

w

32

39 33

Londonski naturopat Harald Gaier prilagodio je jednostavan test koji je osmislio Nijemac Max Dauderer, kojim se vas zubni lijecnik moze posluziti kako bi provjerio da li vam amalgamski ispuni »propustaju- vee kolicine zive. Sve sto vam je za to potrebno jesu jedna zvakaa guma bez seera, dva identicna komada vate koja ne sadrzi cink, dvije injekcijske sprice i dva sterilna spremnika. Nemojte najmanje dva sata prije testa nista zvakati niti konzumirati. Tada uzmite jedan komad vate i nakratko ga drzite u ustima kako bi se natopio slinom. Vatu nemojte zvakati. Iz sprice izvadite potisni klip i slinom natopljeni komad vate stavite u spricu. Ponovno stavite potisni klip kako biste njime mogli stisnuti vatu u sprici i istisnuti iz nje slinu direktno u sterilni spremnik koji ste oznacili s natpisom »Prije«. Cvrsto ga zatvorite. Potom cvrsto zvacite zvakau gumu bez seera (ponajvise onim zubima na kojima imate amalgamske ispune). Izvadite gumu iz usta. Ponovno prikupite uzorak sline na isti nacin na koji ste je prikupili i prije zvakanja, novim komadom vate i novom injekcijskom spricom. Istisnite slinu u drugi sterilni spremnik koji ete oznaciti »Poslije«. Cvrsto ga zatvorite. Oba uzorka dostavite u laboratorij koji e ih analizirati i odrediti u njima udio zive. Prema iskustvu dr. Dr Gaiera, osobe koje imaju znatne kolicine amalgamskih ispuna u ustima imaju znacajno visi udio zive u uzorku sline oznacenom s »Poslije«. Primjerice, kod 40 njegovih pacijenata, ispitivanih na trovanje amalgamom, kolicina zive u slini porasla je prosjecno za 415 posto nakon zvakanja zvakae g u m e Pacijenti ciji su simptomi ukazivali na trovanje zivom imali su nevjerojatno povean udio zive poslije zvakanja -- cesto cak i za 1.800 posto.

34

Journal of Epidemiology and Community Health, Biological Medicine, sijecanj 1989: 6-7.

1978; 32:

155. Swedish Journal of

35

Neuroendocrinology Letters,

2004; 25:

211-8.

36

International Journal of Risk and Safety Medicine, 1994; 4: 229-36, kako navodi Bio-Probe Newsletter, 1994; 10(3): 6.

37

American Journal of Physiology, 1990; 258: R939-45.

w

·

39

European Journal of Pediatrics, 1994; 153: 607-10. Zentralbatl fur Gynakologie, 1992; 14: 593-602. American Journal of Industrial Medicine, 1985; 7: 171-86. Klinisches Labor, 1992; 38: 469-76. International Journal of Risk and Safety Medicine, 1994; 4: 229-36. Bio-Probe, ozujak 1993Huggins, intervju, op. cit. Annual Review of Microbiology, 1986; 40: 607-34; Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1993; 37(4): 825-34.

4(1

41

42

43

/n

45

46

/ouma/ of Prosthetic Dentistry, 1987; 58: 704-7. P. Stortebecker, korespondencija, The Lancet, 1989; i: 1207. Brain Research, 1990; 553: 125-31. Duhr i drugi, FASEB 75th Annual Meeting, Atlanta, Georgia, travanj 1991, Abstract 493; Journal of Neurochemistry, 2000; 74: 231-6.

2 1

17

48

Deseto poglavlje

British Medical Journal, 1994; 309: 361-5. E. A. Campling i drugi, »The Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths-, 1990 (National CEPOD, 1992). Pogledajte i novija izdanja CEPOD-a.

3

49

s

" Journal of Neurochemistry, 1994; 62: 2049-52. The Lancet, 1994; 343: 993-7; 343: 989. Vidi takoer istrazivanja navedena u What Doctors Don't Tell You, 1995; 5(12): 1-3.

Sl

New England Journal of Medicine, 1991; 325: 1002-7.

390

391

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

4

Prema navodu n Drugs and Therapeutic Bulletin, 1980; 18: 7-8, prema navodu u Stephen Fulder, How to Survive Medical Treatment (London: Century Hutchinson,

u

British Journal of General Practice, 1997; 47: 653-5; -Royal College of General

Practitioners Clinical guidelines for the management of acute law back pain-, (London: RCGP, 1996).

1987): 90; Digestive Surgery, 2003; 20: 215-19.

5

Effective Health Care, studeni 1992.

GP, 6. kolovoza 1993. Vidi spomenute studije u The Lancet, 1994; 344: 1652-3. John G. F. Cleland, korespondencija, The Lancet, 1994; 344: 1222-4.

,;

Journal of Pathology and Bacteriology, 1934; 38: 117-27. The Breast Journal, listopad 2000; 6(5): 331-34.

6

55

7

* American Journal of Nursing, 2001; 101: 11. The Lancet, 1995; 346: 1334-5.

w

N

9

The Lancet, 1994; 344: 563-70. New England Journal of Medicine, 1992; 326:

10-16.

M. Baum, korespondencija, The Lancet, 1996; 347: 260.

1,1

* Acta Radiologic:!. Supplementum. prosinac 2001; 42(424): 1-22. 1451-60.

4,1

11

Journal of the American College of Cardiology, 1997;30:

American Journal of Roentgenology, studeni

1999;

173(5):

1303-13-

'-' Journal of the American Medical Association, 1996; 276: 300-6.

M

" Journal of the American Medical Association, 1991; 266: 1280-2.

42

New England Journal of Medicine, 1996; 335: 1857-63.

The Lancet, 1994; 344: 1496-7. New England Journal of Medicine, 1989; 320: 822-8. British Medical Journal, 1994; 308: 809-10. New England Journal of Medicine, 1994;

330: 1460, i 330: 1448-50; The Lancet, 1994; 343: 1049-50, i 343: 1496-7.

" Journal of the American Medical Association, 2002; 287: 1405-12.

15

43

Stroke, 2000; 31: 707-13New England Journal of Medicine, 2004; 350: 21-8. Journal of the American College of Cardiology, 1999; 33: 63-72; Annals of Thoracic Surgery, 1994; 58: 445-51.

44

16

New England Journal of Medicine, 1995; 332(14): 907-11.

46

17

New England Journal of Medicine, 1981; 305: 6-11; European Journal of Cancer and Clinical Oncology, 1986; 22: 1085-9; European Journal of Cancer, 1990; 26:

668-70.

18

Brojke je prikupio Noninvasive Heart Center iz San Diega, Kalifornija, (www.heartprotcct.com/mortality-stats.shtml.

17

British Medical Journal, 1991; 303: 1431-5.

s

19

New England Journal of Medicine, 1998; 338: 1785-92.

" Ibid.

49

«' New England Journal of Medicine, 1998; 338: 1785-92.

n

Kirurg Andrew Kingsnorth, intervju, listopad 1994; takoer British Journal of

Gordon Waddell, »A N e w Clinical Model for the Treatment of Low Back Pain«, u James Weinstein i Sam Wiesel (ur.), The Lumbar Spine (Philadelphia: \V. B. Saunders Co., 1990): 38-56.

s

Surgery, 1992; 79: 1068-70. " New England Journal of Medicine, 1973; 289: 1224-9. N e w England Journal of Medicine, 2004; 350: 1819-27. Hernia, 10. ozujka 2004.

Hernia, 2003; 7: 185-90.

Sl

11

Vidi Henry La Rocca, -Failed Lumbar Surgery: Principles of Management«, u Weinstein i Wiesel, Lumbar Spine: 872-81.

Si

M

Spine, 1980; 5: 87-94.

v

*' Journal of the American Medical Association, 1992; 268(7): 907-11. » The Mount Sinai Journal of Medicine, 1991; 58(2): 183-7.

* Waddell, op. cit.

27

sl

Ibid. The Lancet, 1994; 344: 375-9.

w

* The Lancet, 1994; 343: 251-4.

v;

La Rocca, op. cit.

Cherald Chodak, New England Journal of Medicine, 1994; 330: 242-8. Journal of Pathology and Bacteriology, 1954; 68: 603-16, kako navodi British Medical Journal, 1993: 306: 407-8. The Lancet, 1993; 341: 91. Journal of the American Medical Association, 1992; 267: 2191-6; New England Journal of Medicine, 1994; 330: 242-8.

2X

Spine, 1986; 11: 712-9.

5S

l

'> Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1998; 79: 1137-9.

59

*° Australian Journal of Physiotherapy, 1997; 43: 91-8.

11

60

Journal of the Canadian Chiropractic Association, 1992; 36: 75-83British Medical Journal, 1994; 309: 1267-8.

(

'' Journal of the American Medical Association, 1993; 270: 948-54.

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

M

Archives of Family Medicine, 1993; 2: 487-93, prema Journal ofthe American Medical Association,

,5

92

-Blood Technologies, Services and Issues-, Office of Technology Assessment Task Force, Kongres SAD-a, 1988; 22/23: 121-9.

1993; 269(20); 2676-7.

93

' Journal of the American Medical Association, 1993; 269; 2633-6.

'" /ou/-ra/ of the National Cancer Institute, 2000; 92; 1582-92.

65

Vox Sanguinis: the International Journal of Transfusion Medicine, 1987; 52: 60-2.

Ibid.

91

US National Cancer Institute Statement, srpanj 2001.

95

Transfusion Medical Reviews, 1989; 3(1): 39-54.

66

Journal of the American Medical Association 1995; 273(2); 129-35.

Intervju s Reginaldom Lloydom Daviesom, srpanj 1995; takoer vidi The Lancet, 1994; 344: 700-1.

* Ibid.

97

07

The Lancet, 1996; 348: 229-32. British Medical Journal, 1994; 308: 1205-6; takoer 308: 1180-1.

Ibid.

98

"* N e w England Journal of Medicine, 1994; 330: 242-8.

w

99

Journal of the American Medical Association, 1995; 274(8): 626-31.

100

Journal of the American Medical Association, 1998; 279: 1596-7.

'" The Lancet, 1995; 346: 1528-30.

71

"" Journal of the American Medical Association, 1998; 279: 1596-7.

102

The Journal of Urology, 1953; 70: 937.

Obstetrics and Gynecology, veljaca 2000; 95(2): 199-20. "Hospital Episodes Statistics 1993-4« (HMSO) kako navodi What Doctors Don't Tell

British Medical Journal, 1998; 317: 235-40.

Journal of the American Medical Association, 2002; 288: 1499-507. Vidi Luc Montagnier, AIDS: The Safety of Blood and Blood Products (John Wiley & Sons, Chichester, West Sussex, 1987).

103

72

73

You, 1996; 7(1); 1-3.

7i

Obstetrics and Gynaecology, 1993; 82: 757-64. Takoer The Hysterectomy Hoax

( N e w York: Doubleday, 1994).

"'

106

5

Gastroenterology, 1988; 95: 530-1.

Monitor Weekly, 7. travnja 1988.

Novootkriveni virus koji uzrokuje hepatitis detektiran je u transfuzijskoj krvi. TTV (transfusion transmitted virus) viremija se. kako je otkrilo novije istrazivanje, cesto nade u krvi onora. Kad su istrazivaci sa Sveucilista u Edinburgu analizirali uzorke krvi iz lokalnog transfuzijskog centra, virus je pronaen u 19 od 1000 redovitih davatelja krvi. Na virus se naislo i u japanskom istrazivanju (The Lancet, 1998; 352: 191-5).

75

Fertility and Sterility, 1984; 42: 510-14. New England Journal of Medicine, 1993; 328: 856-60; Cancer, 1985, 56: 403-12.

107

76

77

American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1982; 144: 841-8.

Obstetrics and Gynecology, veljaca 1993: 81(2): 206-10. The Pulse, 14. kolovoza 1993. British Journal of Urology, 1989; 64: 594-9.

British /ouma/ of Obstetrics and Gynaecology, 1994; 101: 468-70.

108

78

79

The Lancet, 1998; 352: 191-5. British Medical Journal, 1994; 308: 695-6. N. Hallam i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1994; 308: 856. New England Journal of Medicine, 1989; 320: 1172-5.

8,1

109

81

1 , 0

82

American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1981; 140: 725-9. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1993; 168: 765-71. Fertility and Sterility, 1987; 4 : 94-100.

7

111

10

112

Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 1989; 98: 171-3Annals of Thoracic Surgery, 1989; 47: 346-9.

British Medical Journal, 1986: 293: 530-2. Transfusion, 1989; 29: 456-8. British Journal of Surgery, 1988; 75: 789-91. Annals of Surgery, 1986; 203: 275-9. Vox Sanguinis, 1989; 57(1): 63-5.

81

113

85

Za specificne alternative histerektomiji vidi What Doctors Don't Tell You, 1996; 7(1): 3-

111

115

86

The Lancet, 1991; 337: 1074-8.

Ruditer Pittrof i drugi, The Lancet, 1991; 338: 197-8. ./ouz-ra/ of the A/ner/am Mec//c;// Association, 1993; 270(10): 1230-2. Angela Coulter, korespondencija, 7'hc Lancet, 1994; 344: 1367.

116

87

1,7

88

118

Journal of the American Medical Association, 1986; 256: 2242-3Journal of Bloodless Medicine and Surgery, Spring 1986: 15-17.

8 9

1 , 9

90

British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996; 103: 142-9.

World Journal of Surgery, 1987; 11:82-3.

120

91

Journal of the American Medical Association, 1973; 226: 1230. Takoer Journal of the American Medical Association, 1977; 238: 1256-8.

395

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

Jedanaesto poglavlje

1

32

British Medical Journal, 1992; 303: 1431-5.

The Times, 11. veljace 1990. Ajay K. Singh i drugi, korespondencija, New England Journal of Medicine, 1994; 331(26): 1777-8; New England Journal of Medicine, 1994; 331(17): 1110-15. Dr. David Lomax, korespondencija, The Lancet, 1993; 342: 1247. The Times, 21. rujna 1993The Lancet, 1996; 347: 527. Medical Journal of Australia, 1997; 166: 172-3. Annals of Surgery, 1997; 225: 31-8; Journal of Laparoendoscopic Surgery, 1996; 6: 311-17. New England Journal of Medicine, 2004; 350: 1819-27.

" Journal of the American Medical Association, 1994; 271(17): 1349-57.

31

I

The Lancet, 1993; 341: 1057-8. Archives of Internal Medicine, 2002; 162: 1465-71.

35

3

* British Medical Journal, 1994; 309: 880.

37

4

The Guardian, op. cit. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1994; 76B(5): 701-12. C//n/ca/ Orthopaedics and Related Research, 1999; 369. 92-102. Current Opinion in Rheumatology, ozujak 1994, 6: 172-6.

5

w

39

1(1

" Current Opinion in Rheumatology, ozujak 1994; 6(2): 161-71.

42

s

,;

Journal of Hand Surgery, 1997; 22: 317-21.

43

Journal of Bone and Joint Surgery, 1994; 76B(5): 701-12. Journal of Bone and Joint Surgery, 1992; 76B: 539-42; Journal of Biomedical Materials Research, 1977; 11: 157-64, prema Journal ofBone and Joint Surgery, 1994; 76B(5): 701-12.

10

American Journal of Surgery, 1993; 165: 9-14. Surgery, 1998; 123: 311-14. Journal of Gynecological Surgery, The Lancet, 1994; 344: 596-7. 1989; 5: 131-2.

II

12

" Fundamental and Applied Toxicology, 1989; 13: 205-16.

45

13

" The Lancet, 1993; 342: 674.

15

Science, 1994; 266: 726-7, kako navodi Minerva, British Medical Journal, 1994; 309: 1382. Journal of Bone and Joint Surgery, americko izdanje, 1997; 79: 1599-617. Clinical Orthopaedics and Related Research, kolovoz 1996; 329 (Supplement): S7888; Clinical Orthopaedics and Related Research, listopad 2000; 379: 123-33. New England Journal of Medicine, 1992; 326(1): 57-8. Journal of the American Medical Association, 1992; 268(21): 3092-7. The Lancet, 1992; 340: 1202-5. New England Journal of Medicine, 1992; 327: 1329-35. Journal of Medicine, 1991; 326: 1053-7.

Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, 1993; 31: 171-3. The Lancet, 1993; 342: 633-7.

46

47

17

The Lancet, 1995; 345: 36-40.

48 ,,;

" The Lancet, 1994; 344: 596-7.

19

Ibid.

w

2,1

The Lancet, 1999; 354: 185-90.

51

n

David Lomax, korespondencija, The Lancet, 1993; 342: 1247. Journal of the American Medical Association, 1995; 273(20): 1581-5. The Lancet, 1993; 341: 1057-8. Journal of the American Medical Association, 1994; 271(17): 1349-57.

s 11

- Journal of the American College of Cardiologists, 1992; 19: 946-7; New England New England Journal of Medicine, 1992; 326(1): 10-16.

23

33

" Chest, 1992; 102: 375-9.

M

2S

R. Trcacy i drugi, korespondencija, British Medical Journal, 1992; 304: 317. The Guardian, 23. veljace 1993. Journal of Bone and Joint Surgery, srpanj 1991. Acta Orthopaedica Scandinavica (Supplement), 1990; 6l: 1-26. Journal of Bone and Joint Surgery, 1994; 76A: 959-64, prema Minerva, British Medical Journal, 1994; 309: 888. The Guardian, op. cit. British Medrcai/ou/ra/, 1992; 303; 1431-5.

New England Journal of Medicine, 1991; 325: 556-62.

IU

v

' Journal of the American Medical Association, 1992; 268: 2537-40. The Lancet, 1993; 341: 573-80 i 341: 599-600. New England Journal of Medicine, 1994; 331(16): 1044-9. N e w England/oiirna/ of Medicine, 1994; 331(16): 1037-43; The Lancet, 1995; 346: 1179-84.

27

57

28

58

29

59

w

(i

' Physicians' Desk Reference (Montvale: Medical Economics Data Production Company, 1995): 2340.

31

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

B i l j e s k e

61

Medicines Compendium, ABPI

2003-

w

/oi/rna/ of Urology, 1991; 145(5): 942-8.

62

N e w England Journal of Medicine, 1994; 331: 771-6. The Lancet, 1993; 341: 234.

The Lancet, 1995; 346; 995-1000.

Izvjese Interim Licencing Authority, uz sponzorstvo Medical Research Council i Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1990.

97 91

Journal of Pediatrics, 1994; 125(1): 149-51. Journal of the Association of Physicians of India, Journal of Urology, 1990; 144(6): 1339-40. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 1993; 27(2): 267-9. 1993; 41(11): 748-9.

63

95

*

Nephrology, Dialysis, Transplantation. 1990; 5(11): 974-6.

66

The Lancet 1999; 354; 1, 1579-85.

The Lancet, 13. kolovoza 1994; Teratology, 1990; 42; 467; Les White i drugi, korespondencija, The Lancet, 1990; 386; 1577; Lyn Chitty i drugi, korespondencija,

98

Acta Urologica Belgica, 1994; 62(2): 25-9Journal of Urology, 1994; 151(6): l6()5-6.

67

99

British Medical Journal, 1990; 300; 1726.

68

10,1

Opthalmology. 2003; 110; 748-54.

British

Medical

Journal,

1993;

307;

1239-43. · ·

"" The Lancet, 2003; 36l: -1-225-6.

"'- ASCRS Symposium, lipanj 1996.

103

69

Human Reproduction, 2000; 15(3): 604-7.

70

The Lancet, 30. ozujka 1991. The Journal of Urology, 2003; 169(4); 1512-15.

The Lancet, 2003; 361: 1225-6.

71

New England Journal of Medicine, 1999; 340: 1471-5; Annals of Plastic Surgery,

1988; 20: 562-5-

7

- American Journal of Human Genetics, 2003; 72: 156-60. American Journal of Human Genetics, 2002; 71(1): The Lancet, 1998; 351; 1524-5.

1

73

162-4.

Dvanaesto poglavlje

Mjesecni bilten statistickih pokazatelja o zdravstvenom stanju nacije; Nizozemska, 1986.

7H

75

Nature Cell Biology, 2002; 4: ( S I ) , S14-S18; Nature Medicine, 2002; 8: ( S I ) , S14-S18,

76

European Journal of Human Genetics, 2003; 1(4): 325-36.

P. Boulot, korespondencija, The Lancet, 1990; 335: 1155-6. VWiat Doctors Don't Tell You. 1994; 5(6): 7. Robert H. Heptinstall, Pathology of the Kidney (Boston: Little, Brown and Company, 1992): 1592.

'· Norman Cousins, Deepak Chopra i Andrew Weil samo su neki od autora koji su popularizirali vezu um-tijelo. Vidi i The Lancet, 1995; 345: 99-103 i The Lancet, 1994; 344: 995-8.

1

77

78

79

The Lancet, 1994; 344: 1319-22. The Lancet, 1994; 344: 973-5. British Medical Journal, 1992; 305: 341-6.

1

80

Nephron, 1993; 63(2): 242-3.

1

81

Journal of Endourology, 1994; 8(1): 15-19. Journal of Urology, 1993; 150(6); 1765-7.

Po/s/c/'e Arch/wi/m Medycyny Wewnetrznej, 1993; 89(5); 394-9.

1

What Doctors Don't Tell You, 1995; 6(4): 8-10.

British Medical Journal, 1991; 303: 1105-9; takoer i 303: 1109-10.

82

83

1

Ibid. Vidi i British Medical Journal, 1991; 303: 1105-9. British Medical Journal, 1995; 310: 489-91.

8i

British Journal of Urology, 1991; 68(6): 657-8. Japanese Journal of Clinical Radiology, 1990; 35(9);

Nephrologie, 1993; 14(6): 305-7.

85

1015-20.

American Journal of Public Health, 1993; 83: 1321-5, kako navodi Journal of the American Medical Association, 1993; 270(18): 2170.

86

87

floFo. Fortschritte aufdem

bildgebenden

Gebiete der Rontgenstrahlen

121-6.

und der neuen

Verfahren, 1993; 158(2):

Dr. Leon Eisenberg, Journal of the American Medical Association, 1995; 274(4): 331-4. Journal of the National Cancer Institute, 1993; 85(15): 1483-92. Journal of the American Medical Association, 1994; 272(18): 1413-20; L. McTaggart

(ur.) The WDDTY Good Supplement Guide (What Doctors Don't Tell You, 2003).

88

Acta Urologica Japonica, 1993; 39(12): 1119-24.

Acta Urologica Japonica, 1992; 38(9): 999-1003-

89

90

Urologica Internationalist, 1993; 5 1 0 ) : 152-7. Journal of Urology, 1993; 150: 481-2.

91

New England Journal of Medicine, 1994; 331: 141-7.

398

399

S T O

V A M

L I J E C N I C I

N E

G O V O R E

J5

Annuls of Internal Medicine, 1999; 130: 554-62; Journal of Nutrition, 1997; 127: 383·93. Prostaglandins, Lcukotricncs and Essential Fatty Acids, 2000; 63: 1-9Archives of Opthalmology, 2000; 118: 401-4.

The Lancet, 1994; 343: 1454-9.

16

17

18

19

Journal of the American Medical Association, 1995; 273(20): 1563.

Dr. Jonathan Wright, intervju, svibanj 1996. Vidi Melvyn Werbach, Nutritional Influences on Illness (Tarzana: Third Line Press, 1993) i Nutritional Influences on Mental Illness (Tarzana: Third Line Press, 1991), za iscrpan pregled medicinske literature i znanstvenih studija o ulozi prehrane u izazivanju ili lijecenju bolesti. Takoer vidi Journal of Nutritional and

20

21

Environmental Medicine, americki znanstveni mjesecnik, i American Journal of

Clinical Nutrition, odlicne izvore znanstvenih radova o ovoj temi.

22

The Lancet, 1992; 340: 439-43Natural Resources Defence Council, "Intolerance Risk: Pesticides in our Children's Food« (Washington: NRDC, 1989). Takoer What Doctors Don't Tell You, 1995; 6(3): 1-3.

23

21

Dr. John Mansfield, "Chemical Crippling-, What Doctors Don't Tell You, 1995; 6(7):

12. Takoer i rad profesora Williama Rea, procelnika Environmental Health Center u Dallasu, Texas.

25

Journal of the American Medical Association,

The Times, 28. ozujka 1995.

1995; 273:

1179-84.

26

27

British Medical Journal, 1995; 310: 1122-5.

The Times, 1. studenog 1994.

Vidi Melvyn Werbach i Michael T. Murray, Botanical Influences on Illness (Tarzana: Third Line Press, 1994), i "Alternatives" kolumnu u What Doctors Don't Tell You i Proof, (oba u izdanju The Wallace Press), za dokaze djelotvornosti alternativne medicine.

28

29

·

m

Medical Biology, 1977; 55: 88-94, kako navodi New England Journal of Medicine,

1995; 333(4): 263. Vidi B. Pomeranz i G. Stu, Scientific Bases of Acupuncture (New York: Springer-

31

Verlag, 1989), kako navodi New England Journal of Medicine, 1995; 333(4): 263.

32

New England Journal of Medicine, 1995; 333(4): 263. New England Journal of Medicine, 1994; 330(3): 223. C. Hewlett, korespondencija, The Lancet, 1994; 344: 695. Takoer What Doctors

33

3i

Don't Tell You, 1996; 7(3): 5.

400

O autorici

403

Pohvale

casopisu

Sto

vam

lijecnici

ne govore

»Svaki mjesec Sio vam lijecnici ne govore... alarmira o opasnim tretmani ma, puno prije no sto prerastu u sveopu paniku.«

Observer

·Informacije su znanstveno utemeljene, ali ipak razumljive citatelju... Sto vam lijecnici ne govore nam nudi optuzujue dokaze.«

Guardian

»Sto vam lijecnici... ima zadivljujue rezultate u upozoravanju citatelja na mogue probleme...«

Women's Journal

»Sto vam lijecnici ne govore... objavljuje medicinske informacije koje nisu za objavljivanje.«

Independent

»Sio vam lijecnici ne govore donosi razumljive i svjeze informacije o nus pojavama lijekova.«

Daily Mail

»Svjetlo u tami.«

The Times

ISBN

978-953-95801-0-8

9"7 8 9 5 3 9 "5 8 0 1 0 8

Information

204 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

543049