x

Read ANATOMIA URETERULUI PELVIN LA FEMEIE text version

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

ANATOMIA URETERULUI PELVIN LA FEMEIE

Ch. Zanoschi Facultatea de Medicin, Catedra de Anatomie Uman Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa" Iai

ANATOMY OF THE PELVIC URETER IN FEMALES (Abstract): The ureter is a muscular tube that transmits urine from the renal pelvis to the bladder, a distance of about 25 cm. It runs through the retroperitoneum along the psoas muscle, at the tips of the lumbar transverse processes. It lies on the levator ani muscle before swinging medially into the base of the bladder at the level of the ischial spine. There are three anatomical points of narrowing of the ureter: at the ureteropelvic junction, the site where it crosses the iliac vessels, and at the ureterovesical junction. The pelvic segment of the ureter has three parts: behind the broad ligament, under the broad ligament (near the uterus) and the juxtavesical portion (anterior to the broad ligament). The ureter crosses the pelvic rim at the bifurcation of the common iliac artery ("Luschka's law"); anterior the ureter is adherent to the peritoneum and it can easily be injured during pelvic and abdominal surgery; it has also external relationship with the lombo-ovarian pedicle and genito-crural nerve. Behind the broad ligament, the ureter comes in relation, on the anterior surface, with the ovary (fosa of Krause and fosa of Claudius), while the posterior surface is in contact with the internal iliac artery. Laterally its relation is with the anterior branches of the internal iliac artery. Under the broad ligament, the pelvic ureter is closely related to the uterine artery. There are two uterine venous plexuses localized anterior and posterior to the ureter. These venous rings explain the movement of the ureter with uterus during the Wiartz's maneuver. In the juxtavesical portion the ureter is closely related to the vagina and it can be injured during the abdominal or vaginal hysterectomies. D. Alesandrescu describes four important surgical points in the anatomy of the ureter: first, at the superior narrow of the pelvis, were the ureter can be confused with the utero-ovarian pedicle; second, behind the broad ligament, were the ureter is closely attached to the peritoneum and can be sutured during the peritoneal closure; third, under the broad ligament, were the ureter is related to the uterine artery; and fourth, in the juxtavesical portion, due to a close relation with the vagina. The ureter receives blood from the aorta, and from the renal, gonadal, common iliac, vesical, and uterine arteries. The lymphatics drain along each of these vessels. The somatic sensory nerves innervate the ureter in a segmental fashion, which explains why ureteric obstruction can give rise to referred ipsilateral testicular pain. KEY WORDS: URETER ANATOMY, UTERINE ARTERY, HYSTERECTOMY Correspondence: Ch. Zanoschi, Facultatea de Medicin, Catedra de Anatomie Uman

Ureterul este un conduct musculomembranos întins între extremitatea inferioar a pelvisului renal i vezica urinar, având circa 25 cm [1,2]. În cele ce urmeaz, se va trata ureterul iliac i pelvin, cuprins între strâmtoarea superioar i vezica urinar. DATE GENERALE 1. Situaie i limite Este un organ retro- i subperitoneal întins de la strâmtoarea superioar, unde prezint îngustarea iliac i pân la vezica urinar, unde prezint strâmtoarea vezical; îngustarea iliac separ ureterul lombar de ureterul iliac. La început este situat pe peretele posterior, apoi pe peretele lateral al pelvisului, dup care strbate baza ligamentului larg, pentru ca la ieirea din acesta s prezinte un scurt segment pe faa anterioar a vaginului, dup care ajunge la vezica urinar [1]. 2. Traiect i direcie De la originea sa (strâmtoarea superioar a micului bazin) i pân la vezica urinar, ureterul pelvin descrie, în ansamblu, o curb mare, cu concavitatea antero-intern. În acest traiect i se descriu, clasic, fa de ligamentul lar, trei poriuni: - retroligamentar sau posterioar, întins de la strâmtoarea superioar pân la baza ligamentului larg, situat pe peretele lateral al pelvisului; - subligamentar, mijlocie sau parauterin, situat în baza ligamentului larg; - preligamentar sau anterioar situat înaintea ligamentului larg, juxtavezical (fig.1) [1,2]. 3. Dimensiuni Ureterul pelvin are o lungime cuprins între 12-14 cm i un calibru de 4-5 mm, exceptând extremitile sale unde este îngustat având doar 2-3 mm. 4. Aspect, form, consisten Ureterul este un organ contractil, motiv pentru care aspectul, forma i consistena sa depind de starea lui de repaos sau de contractilitate. Astfel, în repaos ureterul este relaxat i are aspectul 103

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

unui organ flexuos, plat, moale, roz-albicios i acoperit pe suprafaa sa de o reea de vase sanguine. Când este contractat are aspectul unui cordon rotund, de consisten relativ dur, care poate fi palpat prin intermediul peritoneului. În timpul sarcinii, datorit hipotoniei musculaturii netede, tonusul i contractilitatea ureteral scad; de aceea flexuozitile sale se accentueaz mai ales la dreapta i se produc dilataii izolate, la început la nivelul ureterului lombar, dar apoi, în ultimul trimestru de sarcin, cuprind i ureterul pelvin [1].

Fig.1: Segmentele ureterului: 1-retroligamentar; 2-subligamentar; 3preligamentar; 4-baza ligamentului larg secionat

5. Proiecia ureterului a) Proiecia scheletic. Fa de reperele osoase din jur, ureterul se gsete situat anterior de aripioara sacrat, încrucieaz apoi interliniul sacro-iliac, dup care strbate peretele lateral al micului bazin, pân la baza spinei sciatice [1]. b) Proiecia pe peretele anterior al abdomenului. Clasic, se proiecteaz la nivelul punctului ureteral mediu situat în 1/3 extern a liniei care unete spinele iliace antero-superioare [1]. 6. Rapoartele ureterului 6.1. Rapoartele la nivelul strâmtorii superioare Anterior ureterul este acoperit de peritoneu prin intermediul cruia la dreapta vine în raport cu terminarea rdcinii mezenterului, la care se adaug, uneori, cecul i apendicele, iar la stânga cu rdcina mezocolonului sigmoid care încrucieaz ureterul oblic de sus în jos i de la stânga la dreapta. Evidenierea ureterului la acest nivel se face deplasând în sus i la stânga colonul i mezocolonul sigmoid sau, mai mult, dac este necesar se face decolarea mezocolonului sigmoid [1-3]. Posterior sunt vasele iliace pe care le încrucieaz; la dreapta încrucieaz artera iliac extern la scurt timp de la originea acesteia, iar la stânga artera iliac primitiv înainte de bifurcarea acesteia în iliaca intern i extern (legea lui Luschka). Posterior arterelor se afl venele omonime i lanurile nodulare limfatice iliace primitive. Aceast regul nu este întotdeauna respectat, astfel c, uneori, ureterul încrucieaz de ambele pri vasele iliace externe [1-3]. Intern se gsesc trunchiul lombo-sacrat i lanul simpatic sacrat. Extern se gsesc pediculul lombo-ovarian, nervul genito-crural, ambele formaiuni situate în esutul celular subperitoneal (fig.2) [1-3]. 6.2. Rapoartele la nivelul segmentului retroligamentar sau posterior Acest segment se întinde de la strâmtoarea superioar i pân la baza spinei sciatice. În acest segment, ureterul este situat imediat sub seroasa peritoneal de care este aderent i cu care se deplaseaz în diseciile de la acest nivel, motiv pentru care se mai numete i partea subseroas; poate fi pus în eviden uor prin transparen, mai ales dac se procedeaz i la excitarea acestuia 104

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

prin ciupire, când ureterul devine animat de micri peristaltice. Prin intermediul peritoneului, uretrul are urmtoarele rapoarte: Anterior, a) ovarul, cruia la nulipare îi formeaz împreun cu artera hipogastric limita posterioar a fosetei lui Krause; la multigeste, unde ovarul este coborât gsindu-se în foseta subovarian a lui Claudius, ureterul cu artera hipogastric delimiteaz marginea anterioar a acestei fosete. Pediculul lombo-ovarian în aceast situaie încrucieaz ureterul puin dedesubtul strâmtorii superioare pentru a ajunge la ovar. De aceea, trebuie mare atenie pentru individualizarea celor dou elemente - pedicul lombo-ovarian i ureter - pentru a nu ligatura ureterul din greeal, atunci când acest gest este adresat ligamentului lombo-ovarian. b) viscerele abdominale "czute" în pelvis: la dreapta, cecoapendicele în poziie joas i ansele intestinului subire, iar la stânga, colonul i mezocolonul sigmoid [1-3]. Posterior, artera hipogastric (la stânga ureterul este situat cel mai adesea, intern fa de artera hipogastric i, mai rar, se întâmpl ca de ambele pri uretrul se fie aezat extern fa de vasele hipogastrice), vena omonim, nodulii limfatici iliaci interni, plexul sacrat i faa anterioar a muchiului piramidal al bazinului (fig.3) [1-4].

Fig. 2: Seciune medio-sagital prin pelvisul feminin. Rapoartele ureterului la nivelul strâmtorii superioare 1-Aorta abdominal la bifurcare; 2-Vasele iliace primitive drepte; 3-Vasele hipogastrice; 4-Artera fesier; 5-Rectul secionat; 6-Uter; 7-Fundul de sac Douglas; 8-Septul rectovaginal; 9-Sfincterul anal extern; 10-Fundurile de sac vaginale; 11-Vagin; 12-Septul vagino-vezico-uretral; 13-Uretra; 14-Vezica urinar; 15-Ligamentele pubo-uretrale i spaiul prevezical al lui Retzius; 16-Ligamentele ombilicale i fascia ombilicoprevezical; 17-Ligamentul rotund al uterului; 18-Vasele iliace externe; 19-Ligamentul lombo-ovarian; 20 -Muchiul psoas; 21 Ureter

105

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

Intern ligamentul utero-sacrat i apoi rectul, mai ales când ampula rectal este destins i extern, peretele lateral al pelvisului i ramurile anterioare ale hipogastricei: artera ombilical, uterina, obturatoria, vaginala lung i rectala mijlocie. Dintre aceste vase, ureterul are cele mai importante i mai strânse rapoarte cu artera uterin. Astfel, dup ce încrucieaz artera uterin la origine, ureterul coboar intern fa de uterin i pe un plan mai anterior fiind aderent la peritoneul parietal posterior. Rouvière arat c, dei ureterul i artera uterin au acelai traiect, ureterul rmâne întotdeauna aderent la peritoneul parietal posterior cu care se deplaseaz. Un alt raport important pe peretele lateral al pelvisului este cu nervul obturator care coboar oblic de sus în jos i dinapoi înainte, iar la nivelul fosei obturatorii este înconjurat de nodulii limfatici ai lui Leveuf i Godart, releul principal a limfaticelor colului uterin [1-4].

Fig. 3: Rapoartele ureterului cu vasele hipogastrice i cu ovarul. Foseta lui Krause i foseta lui Claudius

6.3. Rapoartele la nivelul segmentului subligamentar sau parauterin. Aceast poriune continu segmentul precedent de la baza spinei sciatice pân la ieirea din ligamentul larg; de la nivelul spinei sciatice îi schimb direcia îndreptându-se în jos, înainte i înuntru ctre istmul uterin. Dac segmentul precedent al ureterului- segmentul retroligamentar se afl sub seroasa peritoneal i imediat în afara ligamentelor utero-sacrate, în acest segment ureterul se afl în grosimea esutului conjunctiv ce formeaz parametrul sau baza ligamentelor largi i imediat în afara istmului uterin. În acest segment ureterul are rapoarte importante cu urmtoarele elemente: 1) Artera uterin are un traiect de peste 1 cm în contact cu ureterul, dup care îl încrucieaz transversal fiind anterior fa de acesta. Încruciarea arterei uterine cu ureterul este situat la 2 cm în afara istmului uterin, 2 cm intern fa de peretele lateral al micului bazin i la 1,5 cm deasupra fa de domul vaginal. În momentul încrucirii artera uterin face o bucl mare pe faa anterioar a ureterului, iar dac este vorba de o multipar, bucla este mult mai pronunat, fapt ce d impresia c ureterul este înconjurat de artera uterin. În timpul sarcinii, artera uterin urc odat cu uterul i, datorit imbibiiei gravidice, cele dou elemente sunt mai uor de eliberat; ctre termen, formarea

106

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

segmentului inferior determin împingerea arterei uterine i ureterului ctre peretele lateral al pelvisului, ele fiind înghesuite i dificil de disecat [1-4]. 2) Artera vaginal lung este situat posterior fa de ureter; uneori poate nate din uterin la nivelul crosei; oricum ar fi, artera uterin i vaginal lung formeaz o pens arterial pentru aceast poriune a ureterului (fig.4) [1-4].

Fig. 4: Rapoartele ureterului cu artera uterin în segmentul parauterin 1-Artera uterin; 2-Ram pentru ligamentul rotund; 3-Artera fundului uterin; 4-Ram pentru ligamentul utero-ovarian; 5-Artera tubar intern; 6-Ureter; 7-Artera uterin; 8-Pachetul venos supraureteral; 9-Pachetul venos subureteral; 10-Artera circumferenial a coluluil uterin (a lui Huguier); 11-Ram vezico-vaginal; 12-Artera vaginal lung; 13-Vagin; 14-Poriunea intravaginal a colului uterin

3) Plexurile venoase uterine sunt reprezentate de dou grupuri: - un grup anterior, preureteric, de mai mic importan, care însoete artera uterin; - un grup posterior, retroureteric, care însoete artera vaginal lung, considerat ca fiind calea de drenaj cea mai important. Peham a descris un inel venos între venele supra- i subureterale care cuprinde în interiorul lui ureterul; dac aceast anastomoz este aproape de istmul uterin, atunci i ureterul va fi mai aproape de uter. Tot aceast anastomoz venoas explic de ce în cursul

107

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

manevrei Wiartz (împingerea ureterului i a vezicii înainte i în afar i tragerea uterului de partea opus), ureterul este tras de uter (fig.5) [4,5]. 4) Vase limfatice grupate i ele în doi pediculi: - pediculul anterior, preureteric, considerat ca fiind calea principal a colului uterin i care se termin în lanul limfatic nodular mediu iliac extern; - pediculul posterior, retroureteric, considerat ca fiind o cale accesorie care se termin în nodulii hipogastrici sau promontorieni [1,2]. 5) Plexul hipogastric se gsete inferior, posterior i intern fa de artera uterin. Ureterul subligamentar determin împrirea acestor elemente într-un pedicul supraureteral i un pedicul subureteral. Pediculul supraureteral este format din artera uterin, pediculul venos i limfatic supraureteral, iar pediculul subureteral este format din artera vaginal lung, pediculul venos i limfatic subureteral (fig.7) [1-3].

Fig.5: Ureterul în baza parametrelor (vzut dinspre posterior) 1-Ureter; 2-Artera uterin cu pediculii venoi supra i subureterali; 3-Vagin; 4-Ram vezico-vaginal

6.4. Segmentul preligamentar sau anterior, juxtavezical se întinde de la ieirea din parametru i pân la ptrunderea în peretele vezical. În acest segment, dup ce ureterul a depit în jos segmentul supravezical al colului uterin, se îndreapt intern i se afl pe faa anterioar a vaginului, intern fa de fundul de sac lateral al vaginului cu 8-10 mm. Rapoartele imediate ale ureterului cu peretele anterior al vaginului arat pericolul de lezare a ureterului când se izoleaz vaginul în cursul histerectomiilor lrgite pe cale abdominal sau a histerectomiilor pe cale vaginal când se secioneaz ligamentele vezico-uterine (fig.6 i 7) [4,5].

108

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

În aceast poriune preligamentar, ureterul strbate septul vezico-vaginal i este înconjurat de o serie de vase care trebuie secionate pentru eliberarea sa în cursul histerectomiilor. Aceste vase pot fi sistematizate astfel [6,7]: Un pedicul supraureteral, situat anterior i superior fa de ureter, cuprins într-o atmosfer de esut conjunctiv dens i alctuit din: - ramuri vezicale din artera cervico-vaginal, cervico-vezicale, ombilical, obturatorie; - venele satelite arterelor i numeroase vase limfatice voluminoase; aceste vase formeaz pediculul cornului vezical sau al paracistului. Un pedicul subureteral situat posterior i inferior fa de ureter format din: - artera vaginal lung care d natere la acest nivel la ramuri vezico-vaginale; - ramuri arteriale provenite din arterele vezicale inferioare; - ramuri rectale mijlocii, vezico-vaginale din uterin; - un plex venos important de mare calibru, plexul paravaginal care alctuiete curentul venos al fundului pelvisului i care se dreneaz în vena hipogastric, - limfatice de mai mic importan; - nervii uretero-vaginali interni i ureterovaginali externi, unii între ei prin anastomoza preureteral a lui Latarjet-Bonnet. Înainte de a ajunge în vezic, ureterul vine în raport posterior cu colul uterin (poriunea vaginal i intravaginal) prin intermediul peretelui vaginal, fapt ce explic posibilitatea fistulelor uretero-cervico-vaginale.

Fig.6: Rapoartele ureterului în segmentul su prevezical 1-Colul uterin i poriunea superioar a vaginului; 2-Ureterul în segmentul su prevezical, situat pe peretele anterior al vaginului; 3-Basfondul vezical; 4-Orificiu ureteral i pliul interureteral; 5-Pliu uretero-uretral; 6-Orificiul intern al uretrei

109

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

6.5. Segmentul intramural sau intravezical sau jonciunea uretero-vezical reprezint segmentul care traverseaz oblic de sus în jos i dinafar înuntru peretele vezicii urinare; la acest nivel ureterul prezint o îngustare pe o distan de 1,5 cm, numit istmul ureteral. Deschiderea în vezic se face prin dou orificii situate pe peretele postero-inferior al vezicii urinare, numite meatele ureterale care se gsesc la o distan de 2 cm unul fa de altul. Între aceste dou oriificii aezate posterior i orificiul uretral, aezat anterior se delimiteaz trigonul lui Lieautaud. Din punct de vedere chirurgical, dup D. Alesandrescu, punctele vulnerabile ale ureterului sunt [5]: - la nivelul strâmtorii superioare a bazinului, unde ureterul poate fi confundat cu pediculul uteroovarian; - în segmentul retroligamentar sau posterior, unde el este aderent de faa posterioar a ligamentului larg, iar în momentul efecturii peritonizrii el poate fi cudat i stenozat; - în segmentul intraligamentar, în baza ligamentului larg, unde se încrucieaz cu uterina unde poate fi lezat când seciunea i ligatura arterei uterine se face mult în afara uterului; - în segmentul vaginal unde ureterul este pe peretele anterior al vaginului când ureterul poate fi lezat în interveniile pe cale vaginal sau interveniile pe cale înalt când este abordat aceast zon. 7. Structura ureterului este reprezentat de trei tunici: extern, conjunctiv sau adventicea, mijlocie sau muscular i intern sau mucoas.

Fig.7: Rapoartele ureterului în baza ligamentului larg 1-Peritoneul visceral pelvin secionat; 2-Ureterul; 3-Pediculul supraureteral; 4-Pediculul subureteral; 5-Ureterul ptrunzând în vezic; 6-Parametru

Fig.8: Vascularizaia ureterului 1-Ram din artera renal; 2-Ram din iliaca comun; 3-Ram din iliaca intern; 4-Ram din artera uterin; 5-Ramuri vezicale din hipogastric

7.1. Tunica extern sau adventicea este o formaiune conjunctiv care adpostete pe faa sa intern reeaua nervoas i vascular arteriolar, venoas i limfatic ce se anastomozeaz între ele, asigurând nutriia peretelui ureteral; pentru acest motiv, diseciile efectuate pe ureter trebuie s pstreze intact aceast tunic pentru a evita necroza ischemic, urmat de fistul ureteral. Ca urmare a rolului ei important în vascularizaia, inervaia i protecia ureterului, aceast teac conjunctiv a fost denumit ,,teac vasculo-neuro-conjunctiv". Ureterul, acoperit de teaca sa, nu ader la esutul conjunctiv al formaiunilor strbtute de ureter (parametru, ligamente uterovezicale), astfel c între teac i aceste formaiuni exist un plan de clivaj care trebuie cutat pentru decolarea ureterului i pentru a nu se produce sângerri prin lezarea plexului venos periuretral. Un alt fapt important care trebuie semnalat este rezistena acestei fascii la invazia neoplazic, fapt care explic de ce, uneori, tumori invadante cuprind în întregime parametrul. iar ureterul trece indemn prin blocul canceros [1,5,6].

110

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

7.2. Tunica medie sau muscular asigur peristaltismul ureteral i este format din fibre musculare netede aezate în dou pturi: una extern format din fibre longitudinale i una intern format din fibre circulare. Poriunea intramural a ureterului, nemaiavând activitate peristaltic, nu prezint fibre musculare longitudinale. 7.3.Tunica intern sau mucoas este format din corion i epiteliu cilindric pluristratificat, numit uroteliu, care superior se continu cu mucoasa pelvisului renal, iar inferior cu mucoasa vezicii urinare. 8. Vascularizaia i inervaia ureterului 8.1. Arterele pentru poriunea iliac i pelvin a ureterului provin din artera ureteral mijlocie i inferioar. Artera ureteral mijlocie poate proveni din multiple surse: aort, iliaca comun sau iliaca intern. Artera ureteral inferioar provine din artera uterin, nscând din aceasta la nivelul încrucirii. Cele dou artere ureterale se împart în ramuri ascendente i descendente care apoi, prin ramurile secundare ale acestora, se anastomozeaz în plin canal în teaca proprie a ureterului i formeaz un plex vascular periureteral care, prin multiplele anastomoze pe care le poate realiza, asigur refacerea vascularizaiei dup secionarea i ligatura unui pedicul vascular ureteral. Se menioneaz faptul c artera ureteral inferioar mai poate nate din artera vaginal lung abordând ureterul pe peretele su posterior sau din artera ombilical prin arterele destinate vezicii urinare sau poate fi dat de ramuri scurte provenite din arterele cervico-vaginale. În traiectul su descendent pe peretele lateral al pelvisului, înaintea arterei hipogastrice, când ureterul încrucieaz o serie de vase ce nasc din trunchiul hipogastricei (ombilicala, obturatoria, rectala mijlocie, vaginala lung), oricare din acestea pot furniza un ram arterial pentru ureter (fig.8) [1-4]. Dac în timpul diseciei ureterului se pstreaz adventicea acestuia, circulaia se va reface prin anastomozele provenite din diferite surse reprezentate de anastomozele ramurilor viscerale intrapelvine ale hipogastricei de aceeai parte, de o parte i de alta sau ale ramurilor viscerale intrapelvine cu ramurile parietale extrapelvine. Ramurile scurte ureterale provenite din plexul arterial al vezicii se pot anastomoza cu arterele vaginale, vezicale inferioare, rectale mijlocii etc. 8.2. Venele urmeaz traiectul invers arterelor i se vars, obinuit, în venele hipogastrice sau cava inferioar. [1] 8.3. Limfaticele - limfa de la nivelul pereilor ureterului este drenat prin vase limfatice spre nodulii limfatici hipogastrici [1-3]. 8.4. Nervii sunt reprezentai de ramuri provenite din plexul hipogastric inferior [1-4]. CONCLUZII Ureterul pelvin are raporturi extrem de strânse cu ovarul, uterul i vaginul. În timpul diferitelor intervenii ginecologice el poate fi lezat atât la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului, dar mai ales în poriunile subligamentare i preligamentare: - la nivelul strâmtorii superioare a bazinului, unde ureterul poate fi confundat cu pediculul uteroovarian i ligaturat; - în segmentul retroligamentar sau posterior, unde el este aderent de faa posterioar a ligamentului larg, iar în momentul efecturii peritonizrii el poate fi cudat, stenozat sau chiar suturat; - în segmentul intraligamentar, în baza ligamentului larg, unde se încrucieaz cu artera uterin, poate fi lezat în momentul seciunii i ligaturii arterei uterine (histerectomii); - în segmentul vaginal unde ureterul este pe peretele anterior al vaginului, când ureterul poate fi lezat în timpul histerectomiilor pe cale vaginal sau abdominal, când este abordat aceast zon. De asemenea, în aceast segment, poate fi lezat i în timpul histerectomiilor asistate laparoscopic.

111

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 ­ 9341]

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Chiriac M. i colab.: Anatomia trunchiului, vol 1, U.M.F, Iai, 1995 Gray's Anatomy Descriptive and Surgical. The classic Collector's Edition. Gramercy Books, New York, 1995 Kamina P.: Anatomie gynecologique et obstetricale, Ed. Maloin, Paris, 1974 Hamilton P.W., Allen D.C.: Quantitative clinical pathology. Blackwell Science,1955 Teleman Gh., Mânecan N., Gheorghi Em.: Implicaii urologice în ginecologie i obstetric, Editura Junimea, Iai, 1983 Herbst A.L., Mishell D.R., Stenchever M.A.: Comprehensive Gynecology. Mosby Earbook, St.Louis,1992 Zanoschi Ch., Cruleanu A.: The role of the fibrous suprapubian ligamentar complex in isthmic hysteropexy. Rev Med Chir, nr.2, 2003

112

Information

ANATOMIA URETERULUI PELVIN LA FEMEIE

10 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

26879