Read ACDSeePrint Job text version

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Jurnalul de chirurgie îi propune s devin în scurt timp o publicaie cu impact în activitatea de cercetare chirurgical i de pregtire profesional continu. Jurnalul apare ca o necesitate în condiiile cerute de noile forme de pregtire a rezidenilor în chirurgie i se angajeaz s pun la dispoziia tinerilor chirurgi din diverse specialiti, cunotinele i modelele de baz a pregtirii lor ca specialiti pentru noul mileniu.

Editori onorifici Richard M. Satava (U.S.) Paul Allen Wetter (U.S.) Editor emeritus Robert van Hee (Belgia) Editor ef Eugen Târcoveanu Redactor ef Radu Moldovanu Secretar general de redacie Alin Vasilescu Redactori Dan Andronic Gabriel Dimofte Liviu Lefter Cristian Lupacu Drago Pieptu Valeriu Surlin Nutu Vlad Corector Oana Epure Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor. Republicarea pariala sau în întregime a articolelor se poate face numai cu menionarea autorilor i a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest site pe alte site-uri sau în cadrul unor publicaii se poate face doar cu consimmântul autorilor. © Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2005-2011 Comitet tiinific Alexander Beck (Ulm, Germania) Pierre Mendes da Costa (Bruxelles, Belgia) Gheorghe Ghidirim (Chiinu, Moldova) Christian Gouillat (Lyon, Frana) Vladimir Hotineanu (Chisinau, Moldova) Lothar Kinzl (Ulm, Germania) Jan Lerut (Bruxelles, Belgia) C. Letoublon (Grenoble, Frana) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (Staffordshire, Marea Britanie) Iacob Marcovici (New Haven, SUA) Francoise Mornex (Lyon, Frana) Andrew Rikkers (SUA) Michel Vix (Strasbourg, Frana) Giancarlo Biliotti (Florena, Italia) Gianfranco Silecchia (Roma, Italia) Monica Acalovschi (Cluj) Nicolae Angelescu (Bucureti) Gabriel Aprodu (Iai)

Mircea Beuran (Bucuresti)

Eugen Bratucu (Bucureti) N.M. Constantinescu (Bucureti) Silviu Constantinoiu (Bucureti) Ctlin Copescu (Bucureti) Constantin Copotoiu (Tg. Mure) Nicolae Danil (Iai) Corneliu Dragomirescu (Bucureti) tefan Georgescu (Iai) Ioana Grigora (Iai) Avram Jecu (Timioara) Rducu Neme (Craiova) Alexandru Nicodin (Timioara) Florian Popa (Bucureti) Irinel Popescu (Bucureti) Doinia Rdulescu (Iai) Vasile Sârbu (Constana) Viorel Scripcariu (Iai) Liviu Vlad (Cluj Napoca) Victor Tomulescu (Bucureti)

I

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Manuscrisele trebuie s îndeplineasc condiiile cerute de International Committee of Medical Journal Editors. Informaii detaliate i actualizate sunt disponibile la adresa http://www.icmje.org. Standard de redactare

Iniializare pagin: Format A4, margini de 2,5 cm. Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rând; trebuie s fie cât mai scurt i elocvent pentru coninutul articolului; Autorii, instituia: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rând; prenumele precede numele de familie i va fi scris în întregime numai pentru sexul feminin; trebuie precizat adresa de coresponden (de preferat email). Rezumat în englez minim 200 cuvinte: Times New Roman, 10, la un rând, fr aliniate i precedat de titlul articolului scris în englez, cu majuscule, urmat de cuvântul abstract (în paranteza, italic). La sfâritul rezumatului se vor meniona cu majuscule, cuvintele cheie. Textul: Times New Roman, 12, la un rând, structurat pe capitole: introducere, material i metod, discuii, concluzii etc. Tabelele vor fi inserate în text i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rând, deasupra tabelului; Figurile (inserate în text) vor fi menionate în text; titlul i legenda vor fi scrise cu Times New Roman, 10, aldin, la un rând i vor fi numerotate cu cifre arabe. Bibliografia va fi numerotat în ordinea apariiei în text; Times New Roman, 10, la un rând, redactat dup cerinele internaionale - vezi http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html . Articolele multimedia: filmele i fiierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor fi însoite de un rezumat consistent în englez; dimensiunea fiierelor *.ppt < 5 Mb cu un numr de slide-uri < 50. Articolele vor fi adresate redaciei în form electronic (e-mail, CD, DVD, floppy) i eventual tiprit. Articolele nu vor depi: - lucrri originale 15 pagini, - referate generale 20 pagini, - cazuri clinice 8 pagini, recenzii i nouti 2 pagini, - articole multimedia Power Point 5 Mb i 50 slide-uri.

Evaluarea Articolelor

Articolele vor fi publicate numai dup evaluarea lor de comitetul de redacie. Procesul de evaluare const în: - evaluarea formal a articolului (din punct de vedere al criteriilor de tehnoredactare) realizat de membrii colectivului editorial; - evaluarea calitii informaiei tiinifice realizat iniial de membrii colectivului editorial i apoi de membrii comitetului tiinific, conform unui formular standardizat. Autorii vor fi informai dac articolul este acceptat sau nu spre publicare precum i despre eventualele corecturi / completri necesare pentru a îndeplini criteriile de publicare. Dup ce articolul a primit avizul de publicare, va fi publicat în funcie planul editorial (numere tematice, valoarea tiinific a articolului).

Autorii trebuie s informeze redacia despre un posibil conflict de interese. Informaii suplimentare despre conflictul de interese sunt disponibile la adresa: http://www.icmje.org/#ep.

II

Cuprins

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

CUPRINS

EDITORIAL ROLUL MANOMETRIEI ESOFAGIENE ÎN PATOLOGIA I CHIRURGIA JONCIUNII ESO-GASTRICE..............................................................................137 S. Constantinoiu, Rodica Bîrl, P. Hoar Clinica de Chirurgie General i Esofagian, Spitalul Clinic "Sf. Maria" Universitatea de Medicin i Farmacie "Carol Davila" Bucuresti ARTICOLE DE SINTEZ PROFILUL MOLECULAR AL CANCERULUI MAMAR: DE LA GENE LA TRSTURI MORFOLOGICE....................................................................................142 Carmen Ionescu, Cornelia Amlinei, Raluca Balan, Adriana Grigora, Irina-Draga Cruntu Disciplina Histologie Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa" Iai THE MOLECULAR CHARACTERISTICS OF THE TUMOUR AND THE PROGNOSIS OF COLORECTAL CARCINOMA...............................................................156 S.T. Makkai-Popa (1,2), t. O. Georgescu (1,2), E. Carasevici (1,3), E.Târcoveanu (1,2) (1) "Gr. T. Popa" University of Medicine and Pharmacy, Iai (2) First Surgical Clinic, "St. Spiridon" University Hospital, Iai (3) Genetics and Immunology Laboratory "St. Spiridon" University Hospital, Iai ARTICOLE ORIGINALE TUMORILE CARCINOIDE DE JEJUN I ILEON. STUDIU CLINIC......................................166 O. Ciobotaru (1,2), Oana-Roxana Ciobotaru (2), Cr. Dragomir (3), (1) doctorand, Universitatea de Medicin i Farmacie ,, Gr. T. Popa" Iai (2) Spitalul General CFR Galai, Secia Chirurgie (3) Clinica III Chirurgie, Univ. de Medicin i Farmacie "Gr.T.Popa", Iai REZULTATELE CHIRURGIEI ARTEREI VERTEBRALE.......................................................173 Mihaela Munteanu (1), C. Copotoiu (2) (1) Departmentul de Chirurgie Vascular, Spitalul Judeean de Urgen Galai Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure (2) Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure STOMIILE LA PACIENII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITII VIEII...............................................................178 Paula Popa (1,2), C. Plea (2), C.N. Neacu (2), D. Vintil (2), T. ranu (2), Liliana Foru (2), t. O. Georgescu (2) (1) Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai (2) Clinica II Chirurgie, Spitalul Universitar ,,Sf. Spiridon" Iai Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai

III

Cuprins

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

ROLUL STENTRII PREOPERATORII ÎN CHIRURGIA CANCERULUI DE PANCREAS......................................................................................................188 Dana Iancu, A. Barto, L. Mocanu, Teodora Mocanu, Raluca Bodea, F. Zaharie, Andra Andreescu, C. Iancu Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj-Napoca, România CALITATEA VIEII LA FEMEILE CARE AU PRIMIT TRATAMENT ADJUVANT HORMONAL PENTRU CANCER DE SÂN - UN STUDIU RANDOMIZAT COMPARATIV ÎNTRE TAMOXIFEN I INHIBITORII DE AROMATAZ (LETROZOLE, ANASTRAZOLE, EXEMESTANE).................................................................................................................................193 C. Volovat (1*), Simona Ruxandra Volovat (1), Carmen Vulpoi (2), Cristina Gena Dasclu (2), Elena Mihaela Cruu (2) (1) Centrul de Oncologie Medical Iasi; (*) doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai (2) Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai PERSPECTIVE TERAPEUTICE ÎN TUMORILE AVANSATE DE CI BILIARE ­ EXPERIENA DEPARTAMENTULUI DE ONCOLOGIE DIGESTIV FUNDENI...........................................................................................203 Adina Croitoru (1), Florina Ptracu (1), Iulia Gramaticu (2), M. Andrei (3), Adriana Stoicescu (3), M. Diculescu (2) (1) Compartimentul de Oncologie Medical, Institutul Clinic de Boli Digestive i Transplant Hepatic Fundeni (ICBDTHF) (2) Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie, ICBDTH Fundeni (3) Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie, SUU Elias ABORDUL PERCUTANAT ÎN INSUFICIENA RENAL OBSTRUCTIV ­ INDICAII, SUPRAVEGHERE POSTOPERATORIE................................................................215 C. Ristescu (*),C. Costache, N. Suditu, C. Novac (*) doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa" Iai Clinica de Urologie si Transplant Renal, Spitalul Clinic C.I. Parhon Iasi Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa" Iai ANESTEZIA I ANALGEZIA PERIDURAL LA PACIENII CU ESOFAGOPLASTIE..........................................................................................................................224 Laura Magdalena Nicolescu (1), S. Lunc (2) (1) Secia Anestezie i Terapie Intensiv, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai (2) Clinica de Urgene Chirurgicale Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai STUDIU CLINIC I STATISTIC AL EVOLUIEI SARCINII PE UTERUL MALFORMAT. PROGNOSTIC I MODALITATE DE FINALIZARE A NASTERII.............................................................................................................232 Maria Chifan (1), C. Ftu (2), C. Zanoschi (2), Mihaela Puior (2) (1) - Spitalul Rdui, jud. Suceava, doctorand . Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa" Iai (2) Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa" Iai, Catedra de Anatomie

IV

Cuprins

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

VALOAREA LAMBOULUI LIBER VASCULARIZAT DIN FIBULA IN RECONSTRUCTIA PIERDERILOR DE SUBSTANTA SEGMENTARE ALE MANDIBULEI...........................................................................................................................238 M. Blan (1*), Eugenia Popescu (1), V.V. Costan (1), Otilia Boiteanu (2), R. Reu (3) (1) Clinica OMF, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai (*) doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai (2) Clinica ATI, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai (3) Clinica Radiologic, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR INTESTINALE IN CONTUZIILE ABDOMINALE........................................................................................................245 Ioana Iftimie-Nastase (1*), M. Beuran (1) (1) Secia de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenã, Bucureti (*) doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LAGOFTALMIEI PARALITICE POSTPAROTIDECTOMIE....................................................................................250 C. C. Ciocan ­ Pendefunda, Carmen Vicol, Eugenia Popescu, V. V. Costan Clinica de Chirurgie Oral i Maxilofacial. Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai TEHNICI ANESTEZICE I COMPLICAIILE POSTOPERATORII ÎN CAZUL TRATAMENTELOR DENTARE AMBULATORII EFECTUATE SUB ANESTEZIE GENERAL LA PACIENII CU AFECIUNI NEURO-PSIHICE.......................................................................................................256 Otilia Boiteanu (1,2), Maria Voroneanu (2) (1) doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai (2) Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Spitalul ,,Sf. Spiridon" Iai Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai CAZURI CLINICE LIMFOM MALIGN MIXT CU LOCALIZARE MULTICENTRIC PREZENTARE DE CAZ...................................................................................................................264 Maria-Gabriela Aniei (1), D.C. Mariciuc (2), D.V. Scripcariu (3), V. Scripcariu (2) (1) doctorand, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa'' Iai, România (2) Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa'' Iai, România (3) Student, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa'' Iai, România PRIMARY LYMPHOMA OF BREAST - UNUSUAL TYPE CASE REPORT..................................................................................................................................270 N. Panda (1), Manju Banerjee (1), Ruchira Das (2) (1) R. G Kar Medical College, Kolkata, India (2) B. S Medical College, Bankura, India COEXISTENA CHISTULUI HIDATIC PULMONAR CU CEL HEPATIC LA COPIL........................................................................................................................274 Smaranda Diaconescu (1), O. Barbu (2), B. Vascu (3), Claudia Moscalu (1), G. Aprodu (2), Simona Gavrilescu (2) (1) Clinica V-a Pediatrie -Gastroenterologie (2) Clinica de Chirurgie Pediatric

V

Cuprins

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

(3) Facultatea de Medicina Dentar Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai ANATOMIE I TEHNICI CHIRURGICALE A MODIFIED NISSEN - TOUPET PROCEDURE FOR THE TREATMENT OF GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND HIATAL HERNIA: HOW I DO IT.......................................................................279 G. Pavy (1), R. Moldovanu (1,2) (1) L'Hopital Privé Arras les Bonnettes, France (2) "Gr.T. Popa" University of Medicine and Pharmacy Iai, Romania ISTORIA CHIRURGIEI ANTON SPÂNU..................................................................................................................................295 (1935-2010) Romeo Scerbina, Eugen Târcoveanu RECENZII I NOUTI AL XII-LEA SIMPOZION AL SECIUNII ROMÂNE A IASGO...............................................298 Eugen Târcoveanu

VI

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

ROLUL MANOMETRIEI ESOFAGIENE ÎN PATOLOGIA I CHIRURGIA JONCIUNII ESO-GASTRICE

S. Constantinoiu, Rodica Bîrl, P. Hoar Clinica de Chirurgie General i Esofagian, Spitalul Clinic "Sf. Maria" Universitatea de Medicin i Farmacie "Carol Davila" Bucuresti Explorarea motilitii esofagiene se poate realiza prin: manometria clasic sau standard, manometria ambulatorie pe 24 h, manometria de rezoluie înalt i manometria cu impedan. MANOMETRIA CLASIC Manometria esofagian este o metod larg folosit pentru a examina funcia motorie a esofagului i sfincterele acestuia. Metoda este indicat ori de câte ori simptomatologia pacientului (disfagie, odinofagie, durere precordial de cauz noncardiac) ridic suspiciunea unei tulburri a motilitii esofagiene iar tranzitul baritat sau endoscopia nu evideniaz modificri structurale. Manometria esofagiana este în special util pentru a confirma diagnosticul tulburrilor primare de motilitate esofagian de tipul acalaziei, spasmului difuz esofagian, esofagului "sprgtor de nuci"(nutcracker oesophagus). De asemenea, aceast explorare poate evidenia tulburrile secundare de motilitate, ce apar în afeciuni sistemice, cum ar fi sclerodermia, dermatomiozita, polimiozita sau bolile de esut conjunctiv. La pacienii cu boal de reflux, manometria poate identifica un sfincter esofagian inferior incompetent i poate evalua peristaltica esofagian i amplitudinea contraciilor. Manometria esofagian este o investigaie util în evaluarea preoperatorie a pacienilor candidai pentru chirurgia antireflux precum i în urmrirea postoperatorie. Manometria se poate efectua folosind catetere cu perfuzie cu lichid i orificii laterale, conectate la transductori externi sau catetere ce conin transductori electronici. Cateterul este alctuit dintr-un ir de 5 transductori electronici sau 5 sau mai multe tuburi cu perfuzie cu ap. Transductorii sau orificiile laterale sunt situate la 5 cm distan unul de altul i orientate radiar la 72 grade unul de cellalt pe circumferina cateterului. Un cateter mai special este cel cu 4 orificii laterale situate la acelai nivel, la 90 grade unul de cellalt, foarte util în msurarea vectorului volum al sfincterului esofagian inferior (SEI) i alte 4 orificii la 5 cm unul de cellalt pentru evaluarea motilitii. Se introduce cateterul în stomac, este înregistrat presiunea medie intragastric, apoi cateterul se retrage în pai de câte 0,5 cm. Iniial presiunea crete când orificiile ajung în dreptul sfincterului inferior apoi presiunea scade brusc pân la nivelul celei negative esofagiene. De asemenea, se msoar presiunea medie la nivel esofagian, se determin punctul de inversiune respiratorie i anume poziia hiatusului diafragmatic, acesta fiind identificat în locul unde undele cu presiune pozitiv în inspir au fost înlocuite de unde negative în inspir datorit presiunii intratoracice negative. Valorile msurtorilor la nivelul SEI sunt raportate la punctul de inversiune respiratorie. Profilul SEI este determinat folosind cele 4 orificii situate radiar iar motilitatea esofagian, folosind întregul cateter.

137

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Se studiaz amplitudinea, lungimea i propagarea undelor peristaltice esofagiene i cele trei msurtori ce dau competena SEI, respectiv lungimea total, lungimea poriunii intraabdominale i presiunea medie a SEI. Incompetena SEI se poate datora unei presiuni inadecvate, unei lungimi totale sau a segmentului intraabdominal insuficiente. Se consider un SEI incompetent dac lungimea total este mai mica sau egal cu 2 cm, lungimea segmentului intraabdominal este mai mic sau egal cu 1 cm sau presiunea medie este mai mic de 6 mmHg. Comparativ cu voluntarii sntoi, aceste valori se afl sub percentila 2,5. S-a artat c rezistena sfincterului la refluxul gastroesofagian este determinata de efectul integrat al presiunilor exercitate radiar pe întreaga lungime a sfincterului, rezultand o imagine tridimensional computerizat a presiunilor în sfincter. Calcularea volumului acestei imagini reflect rezistena sfincterului i se numete vectorul volum al presiunii sfincterului. Vectorul volum al SEI este semnificativ mai mic la pacienii cu expunere esofagian crescut la acid i volumul scade cu creterea severitii afectrii mucoasei. MANOMETRIA AMBULATORIE PE 24 H Apariia transductorilor electronici miniaturizai, a aparatelor de stocat date portabile au fcut posibil monitorizarea ambulatorie a motilitii esofagiene pe 24 ore i s-a putut evalua motilitatea esofagului în diverse ipostaze fiziologice (ex. alimentaie, somn). Aceasta a determinat o îmbuntaire a diagnosticului la pacienii cu tulburri primare de motilitate i a permis o mai bun corelare a contraciilor teriare cu amplitudine înalt cu durerile precordiale de cauz non-cardiac [1,2]. MANOMETRIA DE REZOLUIE ÎNALT Se efectueaz cu un cateter cu 36 transductori electronici. Avantajele acestei investigaii sunt c se efectueaz mult mai rapid, cateterul acoperind mai bine întregul corp esofagian i sfincterul esofagian inferior, nefiind nevoie s fie mobilizat de-a lungul esofagului. De asemenea rezultatele sunt mai precise, mai muli pacieni fiind diagnosticai cu hipomotilitatea sfincterului esofagian inferior sau cu tulburri spastice ale corpului esofagian [3]. MANOMETRIA DE REZOLUIE ÎNALT COMBINAT CU IMPEDANA Este cea mai modern metod de investigat motilitatea esofagian, deocamdat folosit doar în studii clinice, ce combin beneficiile manometriei de rezoluie înalt cu impedana, aceasta din urm evideniind pasajul (normal sau anormal) bolului alimentar prin esofag. În domeniul chirurgiei esofagului i a jonciunii eso-gastrice, manometria este folosit în multe scopuri, iar noile achiziii tehnologice vor lrgi sfera utilizrilor ei. În acalazie, manometria este investigaia care stabilete diagnosticul de certitudine, oferind informaii utile privind presiunea medie a sfincterului esofagian inferior (Fig.1) i mai ales lungimea lui. Mai nou, se recomand clasificarea pacienilor cu acalazie în funcie de datele obtinute prin manometrie cu rezoluie înalt [4,5]. Ea poate fi folosit apoi intraoperator, fiind de ajutor în a determina lungimea optim a miotomiei pe versantul esofagian i cel gastric [6,7]. În urmrirea postterapeutic a pacienilor, fie c acetia au beneficiat de tratament chirurgical sau endoscopic (dilataie cu balon), manometria este de asemenea o investigaie util (Fig.2).

138

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Recent, s-a demonstrat c printre factorii de predicie a eecului tratamentului dilatator endoscopic, se regsete i o presiune a sfincterului esofagian inferior de peste 10 mmHg la trei luni dup edina de dilataii [8]. Un alt studiu pe pacieni operai, care a împrit acalazia din punct de vedere manometric (utilizând manometria de rezoluie înalt) în 3 tipuri, a sugerat c includerea pacientului într-unul din grupuri poate da o predicie privind raspunsul la tratament [9]. De asemenea, în cazul miotomiei incomplete, manometria este util în evaluarea pacienilor înaintea reinterveniei.

Fig. 1 Vectorul volum al presiunii SEI la un pacient cu acalazie (preoperator)

Fig. 2 Vectorul volum al presiunii SEI la acelai pacient (postoperator)

În boala de reflux, manometria este utilizat în evaluarea competenei sfincterului esofagian inferior, reprezentând rezistena în faa refluxului, precum i în evaluarea motilitii esofagiene, aceasta contribuind la clearance-ul refluxului. Incompetena SEI se poate datora unei presiuni inadecvate, unei lungimi totale sau a segmentului intraabdominal insuficiente. Probabilitatea expunerii esofagiene la sucul gastric este de 69-76% dac una din componentele sfincterului este anormal, 65-88% dac dou componente sunt anormale i 92% dac toate trei sunt anormale [10]. 139

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Manometria esofagian se foloseste i pentru stabilirea cu exactitate a poziiei SEI, acest lucru fiind indispensabil pentru plasarea cateterului de pH-metrie pe 24h (testul telemetriei Tom DeMeester). Cateterul pentru pH-metrie esofagian se plaseaz la 5 cm deasupra limitei superioare a SEI. S-au facut studii privind utilitatea folosirii datelor de motilitate esofagian în alegerea procedeului chirurgical, respectiv a tipului de fundoplicatur (Toupet, Nissen), dar nu s-a gsit o corelaie între lipsa de peristaltic a esofagului i apariia postoperator a disfagiei [11]. Totui, manometria este util în urmrirea postoperatorie a presiunii la nivelul SEI [12,13]. În chirurgia bariatric, este recomandat manometria în evaluarea preoperatorie a pacienilor deoarece alterri ale competenei SEI sau ale motilitii esofagiene pot compromite rezultatul unei operaii. Astfel, la pacienii cu hipomotilitate esofagian preoperatorie, o operaie de tip gastric banding poate determina accentuarea simptomatologiei de reflux prin creterea presiunii intragastrice, iar la cei cu SEI incompetent, operaia sleeve gastrectomy, prin modificarea unghiului Hiss reduce i mai mult din mecanismele antireflux de la nivelul cardiei [14,15]. CONCLUZII Manometria esofagian este o investigaie foarte util în chirurgia esofagian i a jonciunii eso-gastrice, iar noile achiziii tehnologice vor extinde sfera indicaiilor.

BIBLIOGRAFIE 1. Peters HJ, DeMeester RT. Assessment of Esophageal Function In Schwartz IS, Shires GT, Spencer CF, Daly MJ, Fischer EJ, Galloway CA. eds. Principles of Surgery 7th Edition The McGraw-Hill Companies. 1999; p. 1081-1181. 2. Constantinoiu S, Predescu D. Evaluarea preoperatorie a pacienilor cu patologie esofagian In Popescu I. editor. Tratat de Chirurgie. vol. VIII, partea IB, Bucureti, Ed. Academiei Romane. 2009; p. 1173-1174. 3. Kahrilas PJ, Sifrim D. High-resolution manometry and impedance-ph/manometry: valuable tools in clinical and investigational esophagology. Gastroenterology. 2008; 135(3): 756-769. 4. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, Bulsiewicz W, Post J, Kahrilas PJ. Achalasia: a new clinically relevant classification by high- resolution manometry. Gastroenterology. 2008; 135(5): 1526­1533. 5. Abreu-Y Abreu AT, González Sánchez CB, Villanueva Sáenz E, Valdovinos Díaz MA. Differences between Chicago and traditional classifications in the diagnosis of esophageal motor disorders with high-resolution manometry and topography of esophageal pressure. Rev Gastroenterol Mex. 2010; 75(4): 412-420. 6. Yu L, Li JY, Wang TY, Ding Y, Zhang YF, Zang N. Intraoperative esophageal manometry employed in the course of Heller's cardia-myotomies. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008; 46(24): 1916-1918. 7. Mattioli S, Ruffato A, Lugaresi M, Pilotti V, Aramini B, D'Ovidio F. Long-term results of the Heller-Dor operation with intraoperative manometry for the treatment of esophageal achalasia. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140(5): 962-969. 8. Alderliesten J, Conchillo JM, Leeuwenburgh I, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Predictors for outcome of failure of balloon dilatation in patients with achalasia. Gut. 2011; 60(1): 10-16. 9. Salvador R, Costantini M, Zaninotto G, Morbin T, Rizzetto C, Zanatta L, Ceolin M, Finotti E, Nicoletti L, Da Dalt G, Cavallin F, Ancona E. The preoperative manometric pattern predicts the outcome of surgical treatment for esophageal achalasia. J Gastrointest Surg. 2010; 14(11): 16351645. 10. Galmiche JP. Impedance-pH monitoring in proton pump inhibitor resistant patients: ready for clinical application? Gut. 2006; 55(10): 1379-1381. 11. Mouelhi L, Ghrib B, Ben Yedder J, Debbeche R, Krichene A, Salem M, Abdesselem M, Zaouche A, Najjar T. Impact of esophageal manometry before antireflux surgery. Tunis Med. 2008; 86(10): 874-880.

140

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

12. Hoar P, Bîrl R, Gîndea C, Constantin A, Panaitescu G, Iordan N, Constantinoiu S. The role of esophageal manometry in the management of the patients with gastro-esophageal reflux disease and Barrett's esophagus. Chirurgia. 2008; 103(4): 407-412. 13. Hoar P, Bîrl R. Boala de reflux gastro- esofagian. In Bratucu E. editor. Manual de chirurgie pentru studeni, Bucureti, Ed Universitar ,,Carol Davila", 2009; p. 355-364. 14. Klaus A, Weiss H. Is preoperative manometry in restrictive bariatric procedures necessary?. Obes Surg. 2008; 18(8): 1039-1042. 15. Cruiziat C, Roman S, Robert M, Espalieu P, Laville M, Poncet G, Gouillat C, Mion F. High resolution esophageal manometry evaluation in symptomatic patients after gastric banding for morbid obesity. Dig Liver Dis. 2011; 43(2): 116-120.

141

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

PROFILUL MOLECULAR AL CANCERULUI MAMAR: DE LA GENE LA TRSTURI MORFOLOGICE

Carmen Ionescu, Cornelia Amlinei, Raluca Balan, Adriana Grigora, Irina-Draga Cruntu Disciplina Histologie Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa" Iai

THE MOLECULAR PROFILE OF BREAST CANCER: FROM GENES TO HISTOLOGICAL FEATURES (Abstract): During the last decade, one of the main directions in the breast cancer research was oriented to the genetic profile, focusing on a deeper understanding of the molecular background that sustains the biological features (such as histological grade and metastasis potential) as well as on a better identification of some specific patterns, correlated with prognosis and therapeutic responses. The definition of new subtypes, in accordance with the genetic expression confirms, at the molecular level, the already existing concept of clinical and histological heterogeneity for the breast cancer. Despite a large number of papers dedicated to this subject, there are still unclear issues in the characterization of the molecular subtypes and, most probably, the number of subtypes known today is not the final one. This review, based on the information available in the publication mainstream, aims to offer a synthesis of the most recent concepts implemented in the breast carcinoma diagnosis. The text highlights the following topics: (i) the histological structure of the normal mammary gland, compulsory for the implementation of the new taxonomy and the hypothesis regarding the origin of breast cancer; (ii) the role of Stanford group in defining the genetic signature of breast cancer; (iii) the development and characteristics of the genetic tests available for breast cancer investigation; (iv) the usage of immunohistochemistry, as an alternative solution for genetic tests; (v) the molecular subtypes in correlation with immunohistochemical markers and histological features. KEY WORDS: BREAST CANCER, MOLECULAR CLASSIFICATION, GENETIC TESTS, HISTOLOGICAL CLASSIFICATION Coresponden: Prof. dr. Irina-Draga Cruntu, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa" Iai, Disciplina Histologie, str. Universitaii, nr.16, e-mail: [email protected]*.

Cancerul mamar (CM) este principala cauz de mortalitate la sexul feminin, fiind raportate, anual, peste 500000 de decese [1]. În ultimul deceniu, în abordarea diagnostic i terapeutic a CM au intervenit modificri majore, ca rezultat al aprofundrii mecanismului patogenic la nivel genic. Astfel, CM este considerat în prezent un ansamblu de boli heterogene, individualizate prin diferene la nivel molecular, histopatologic i clinic, datorate în principal punctului iniial de origine, reprezentat de diferite linii celulare i/sau de celule stem existente în teritoriul glandei mamare [2]. Factorii clinici, histopatologici i moleculari larg acceptai ca având valoare de factori de prognostic includ: vârsta, gradul tumoral, mrimea tumorii, statusul limfoganglionilor, prezena metastazelor, tipul histologic, expresia receptorilor hormonali (receptorul estrogenic (RE) i receptorul progesteronic (RP)), expresia receptorului 2 al factorului de cretere epidermic (eng. Epidermal Growth Factor Receptor ­ EGFR/HER2/neu), invazia peritumoral vascular [2].

received date: 21.01.2011 accepted date: 24.03.2011

*

142

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Clasificarea CM în raport de statusul receptorilor hormonali în dou clase majore (tumori pozitive i, respectiv, negative) a avut un rol crucial în managementul terapeutic al pacientelor, prin terapia endocrin care a prelungit semnificativ supravieuirea fr reluare de evoluie i supravieuirea total. Totui, un procent important din cazurile cu receptori hormonali pozitivi nu rspund la tratamentul endocrin chiar din momentul iniierii acestuia (rezistena intrinsec), sau dezvolt rezisten în timp (rezistena dobândit). Cazurile care nu se încadreaz în tiparul de rspuns terapeutic ateptat au condus, inevitabil, spre necesitatea identificrii i validrii unor ali markeri prognostici i predictivi, care pot facilita o abordare individualizat a tratamentului. Consecutiv, direciile de cercetare au fost orientate spre studierea expresiei genice corespunztoare CM, profilul genic demonstrat stând la baza propunerii de introducere a unei clasificri moleculare [2], cu relevan direct pentru stabilirea prognosticului i alegerea tratamentului. Aceast prezentare urmrete s faciliteze accesul cititorului la noile teorii i concepte referitoare la CM, obligatorii pentru monitorizarea clinic i terapeutic a cazurilor. 1. PROFILUL CELULAR I MOLECULAR AL GLANDEI MAMARE NORMALE Un scurt rapel asupra histoarhitectoniei glandei mamare, cu detaliere a caracteristicilor moleculare ale celulelor constituente, este absolut necesar pentru înelegerea terminologiei utilizate în clasificarea molecular a CM i a ipotezelor legate de linia celular de origine în carcinogenez. În acest context, este important s subliniem c raportarea la originea subtipurilor moleculare se face în raport de diferenierea liniilor celulare [3,4], fenotipul unui subtip molecular reflectând fenotipul celulei de origine [5]. Glanda mamar are o histoarhitectonie de tip tubulo-alveolar compus, fiind format din lobi separai de esut conjunctiv dens i esut adipos. În fiecare lob, componenta secretorie alveolar se continu cu un sistem de ducte intralobulare care, prin confluare, formeaz ductele interlobulare i, respectiv, canalele galactofore, cu deschidere proprie, printr-un sinus lactifer, la nivelul mamelonului. Alveolele (elementele secretorii) i ductele sunt structuri tubulare tapetate de un epiteliu bistratificat: stratul intern, continuu, format din celule epiteliale care delimiteaz lumenul (denumite i celule luminale) i stratul extern, uneori discontinuu, format din celule mioepiteliale în contact cu membrana bazal (denumite i celule bazale). Aceast organizare este meninut prin caracterul polarizat al celulelor luminale, prin jonciunile inter-celulare i cele stabilite cu membrana bazal, precum i prin participarea micromediului extern, care intervine prin dezvoltarea de fore mecanice i transmiterea de semnale celulare [6]. Sub raportul markerilor moleculari, celulele epiteliale luminale exprim citokeratine (CK) tip 8, 18 i 19, iar celule mioepiteliale exprim CK de tip 5/6, 14 i 17. Diferenierea prin citokeratine nu este îns absolut general valabil, existând posibilitatea ca celulele luminale s prezinte citokeratine considerate caracteristice pentru celulele mioepiteliale, alturi de ali markeri specifici ca vimentina, actina muchiului neted, TP63, CD10 i proteina S-100 [7]. În a doua jumtate a ciclului ovarian, sub influena progesteronului, în ductulii terminali celulele epiteliale prolifereaz, apare o activitate secretorie incipient i, consecutiv, lumenele se lrgesc; în esutul conjunctiv intralobular se acumuleaz fluid i glicozaminoglicani, determinând o uoar mrire în volum.

143

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Procesul poate fi amplificat în cazul fertilizrii sau se revine la structura iniial, în absena fertilizrii i a prbuirii nivelelor de progesteron. În sarcin i lactaie, glanda mamar îi modific semnificativ dimensiunile datorit dezvoltrii alveolelor, ca un proces de înmugurire din capetele terminale ale ductelor terminale, lobulii crescând i esutul adipos dintre lobuli diminuând, în încercarea de a compensa mrirea lobulilor. Existena celulelor stem la nivelul glandei mamare a fost demonstrat prin studii experimentale umane i murine. Capacitatea de a iniia noi linii celulare (epiteliale luminale i mioepiteliale) poate explica variaiile histoarhitectonice i histofiziologice ale glandei mamare în raport cu vârsta. Dei incomplet definit, profilul imunohistochimic pentru celulele stem mamare include citokeratine 19/14, EpCAM, CD49f i SSSEA-4 [8]. Cu referire strict la carcinogeneza mamar, a fost formul ipoteza conform creia rolul de promotor revine unei populaii de celule tumorale cu caracteristici de celule stem, numite ,,celule stem canceroase" [9,10]. Fiecare dintre cele cinci subtipuri moleculare de CM (luminal A, luminal B, HER2, bazal-like, normal-like) poate avea la origine celule stem/precursoare diferite [11], care reflect diferite stadii de difereniere a celulelor epiteliale mamare, explicând astfel heterogenitatea morfologic i molecular a CM [12-16]. 2. SEMNTURA GENETIC A CANCERULUI MAMAR ­ ROLUL GRUPULUI STANFORD În ansamblul cercetrilor asupra expresiei genice a CM, anul 2000 reprezint momentul de referin prin rezultatele grupului de la Stanford, condus de Perou [17]. Folosind teste genetice pentru analiza ADN-ului complementar (ADNc) corespunztor unui numr de 8102 gene umane, în 65 de fragmente tisulare provenind de la 42 de paciente diagnosticate cu CS, autorii au demonstrat c diversitatea fenotipic a tumorilor de sân este asociat, în coresponden direct, cu o diversitate a expresiei genice. Din cele 8102 gene a fost selectat un subset de 456 gene care reflect proprietile tumorale intrinseci, acesta fiind denumit subsetul de gene ,,intrinseci". Modelul expresiei genice a condus spre definirea a dou subgrupe principale, în separarea crora un rol major, de factor discriminant, a revenit RE. Identificarea unui profilul genic diferit pentru subgrupa RE pozitiv (RE+) i subgrupa RE negativ (RE­) accentueaz ideea conform creia CM RE+ i CM RE­ sunt dou entiti patologice diferite, chiar dac trsturile histopatologice sunt identice [6,18]. Autorii au propus introducerea a 4 subtipuri moleculare diferite: RE+ subtip luminal, RE­ subtip Erb-B2 pozitiv, RE­ subtip bazal-like, RE­ subtip neclasificabil (normal-like). Ulterior, utilizând instrumente bioinformatice complexe de tip grupare ierarhic, autorii au difereniat subtipurile luminal A i luminal B [5]. Extrem de important, expresia subtipurilor genice este concordant între tumorile primare i leziunile ulterioare metastatice aprute ani mai tarziu [19]. Aceste 5 subtipuri moleculare au fost confirmate în seturi de date independente, care au demonstrat c profilul molecular poate fi corelat cu evenimentele i trsturile biologice specifice carcinogenezei, i anume: potenialul metastatic [20-22] sau gradul histologic [23], i poate identifica expresiile favorabile sau nefavorabile asociate prognosticului [20-23] i rspunsului la terapie [24].

144

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Concret, subtipurile sunt asociate cu diferene în rezultatul clinic aprut, apreciat ca supravieuire fr evenimente recurente (eng. Recurrence-Free Survival ­ RFS) i supravieuirea general (eng. Overall Survival ­ OS): subtipul luminal A are perioada cea mai mare de supravietuire, subtipurile basal-like i HER2+ au perioada cea mai scurt, iar subtipul luminal B are o perioad intermediar de supravieuire. 3. TESTE GENETICE PENTRU CANCERULUI MAMAR: CONCEPERE, CARACTERISTICI MammaPrint (70-gene assay) i Oncotype DX (21-gene RS assay) sunt în prezent cele mai utilizate teste de stabilire a profilului genic, în Europa i în SUA. 3.1. MammaPrint - The 70-Gene Assay (Testul celor 70 gene) MammaPrint a fost primul test care a primit, în SUA, aprobarea Food i Drug Administration (FDA), fiind încadrat în Clasificarea FDA a testelor noi de diagnostic, ca test prognostic pentru femeile sub 60 de ani cu CM RE+ sau RE­, fr afectare limfoganglionar. MammaPrint, conceput în cadrul Netherlands Cancer Institute, include 70 de gene. Profilul genic identificat, inclus într-o analiz multivariat, are valoare de predictor independent puternic pentru supravieuirea liber de boal la distan (eng. distant disease-free survival ­ DDFS) i supravieuirea general, fiind aplicat i pentru aprecierea beneficiului chimioterapiei în asociere cu terapia hormonal [25,26]. Testul este validat prin studii realizate în parteneriat, cu implicarea Translational Breast International Group (TRANSBIG) i a numeroase centre de cercetare europene [27,28]. Testul utilizeaz ARNm proaspt, necesitând mostre congelate de esut tumoral proaspt sau esuturi pstrate în soluii care asigur conservarea ARN-ului ­ fapt care determin o serie de probleme tehnice, limitând introducerea lui pe scal larg. 3.2. The 76-Gene Assay (Testul celor 76 gene) Un alt test genetic include un numr de 76 de gene (60 de gene pentru pacienii cu tumori RE+ i 16 gene pentru pacienii cu tumori RE­), referate drept "semntur genic" [22]. Aplicarea testului a indicat o sensibilitate de 93% i o specificitate de 48% în predicia dezvoltrii metastazelor, la 5 ani. Conform rezultatelor raportate, profilul determinat prin investigaia celor 76 de gene poate fi considerat un factor de prognostic puternic pentru CM instalat atât în premenopauz, cât i în postmenopauz, i pentru tumorile mici (1-2 cm) [29]. Limite ale testului sunt îns acceptate pentru tumorile RE­, numrul analizat fiind prea mic pentru rezultate valide. Testul necesit de asemenea extracte ARNm proaspete sau congelate, similar cu MammaPrint. 3.3. The HOXB13:IL17BR Assay (Testul HOXB13:IL17BR) Conceput la Massachusetts General Hospital [30], testul HOXB13:IL17BR, rezultat din raportul expresiei a dou gene, anume gena homeobox HOXB13 i receptorul IL 17B (IL17BR), are valoare predictiv pentru supravieuirea liber de boal (DFS). Genele HOX controleaz morfogeneza i, de asemenea, au rol în meninerea specificitii esutului [31] HOXB13 poate interaciona cu receptorul RE i, consecutiv, superexpresia sa poate contribui la rezistena la tamoxifen. Rolul IL17BR în CM este mai puin clar stabilit, dar gena IL17BR, localizat pe 3p21, este frecvent pierdut. O explicaie pentru corelaia între IL17BR i prognostic este c expresia sczut a genei se coreleaz cu pierderea genelor supresoare tumorale localizate pe crs. 3p21. Valoarea prognostic a raportului HOXB13:IL17BR a fost validat în mai multe trialuri clinice [32,33]. Testul HOXB13:IL17BR (H/I) utilizeaz fragmente tisulare fixate în formol i incluse la parafin, fiind comercial disponibil în SUA.

145

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

3.4. Oncotype DX - The 21-Gene RT-PCR Assay (Testul celor 21 gene) Dei profilele genice obinute prin testele ADN (de exemplu The 70-gene assay) au valoare prognostic, aplicabilitatea lor în practica curent este mult limitat deoarece tehnica necesit esut proaspt congelat. Pentru a depi aceste impedimente, a fost dezvoltat Oncotype DX (The 21-Gene RT-PCR Assay), bazat pe o metod RT-PCR care permite cuantificarea expresiei genice în seciuni de esut tumoral fixat, inclus în parafin [34]. Utilizarea acestei metode a condus la selectarea unui panel format din 5 gene de referin (ACTB ­ beta-actina, GAPDH, RPLPO, GUS, TFRC) i 16 gene în relaie tranformarea malign (gene de proliferare: Ki-67, STK15, survivin, CCNB1 ciclin B1, MYBL2; gene de inavzie: MMP11 ­ stromolisin 3, CTSL2 ­ catepsin L2; gene HER2: GRB7, HER2; gene pentru estrogen: RE, RP, BCL2, SCUBE2; alte gene: GSTM1, CD68, BAG1) [35-37]. Aceste gene, introduse într-un algoritm, au permis calcularea unui scor de recuren (eng. The 21-recurrence score) aplicabil pentru fiecare caz în parte. Rezultatele aplicrii testului au indicat absena beneficiilor terapeutice post-chimioterapie adjuvant numai în cazul pacienii pentru care Oncotype DX a apreciat risc minim de recidiv, 94,95% din pacienii cu CM RE+, cu sau fr implicare limfoganglionar având rspuns pozitiv la chimioterapie [38,39] Testul i algoritmul au fost validate printr-un trial multicentric [35] i patru studii publice [40]. Totui, un inconvenient major în aprecierea calitii acestui test este datorat faptului c nu a fost realizat o comparaie între prognosticul de recuren apreciat prin profilul genetic i prognosticul de recuren apreciat prin metode conveionale, în cadrul aceleiai populaii. Oncotype DX a fost introdus în practica clinic fr a necesita aprobarea FDA, iar utilizarea lui extrem de larg este explicat în principal prin faptul c poate fi practicat pe material biologic arhivat (esut prelevat, fixat în formol i inclus în parafin). Testul a fost inclus în 2007 în ghidul de markeri tumorali al American Society of Clinical Oncology (ASCO), ca element de referin pentru predicia riscului de recuren i indicator pentru chimioterapie la pacientele cu CM RE+, fr afectare limfoganglionar, tratate anterior cu terapie adjuvant. Punctele slabe ale acestui test rezult din limitarea la grupul de paciente RE+ i din lipsa datelor certe asupra grupului cu risc intermediar. 3.5. Testele genetice ­ între beneficiile i limitele rezultatelor Compararea potenialului prognostic al testelor genice [41] a relevat rate ridicate de concordan (cu excepia HOXB13:IL17BR), dei nu exist o suprapunere a panelelor genice specifice fiecrui test. Acest fapt sugereaz c toate testele genice identific caracteristici biologice comune care sunt predictive pentru evoluia pacienilor. Aplicarea testelor de analiz genic a confirmat conceptul de heterogenicitate molecular în CM. Dei numrul de studii dedicate cercetrii aprofundate a profilului molecular al CM este în cretere, literatura de specialitate semnaleaz îns existena a multiple probleme, înc nerezolvate, referitoare la subtipurile moleculare. Cel mai probabil, numrul de subtipuri / clase moleculare incluse în clasificare nu este definitiv [6]. Existena diferenelor în tentativele de definire cert a subtipurilor moleculare poate fi explicat prin faptul c în procesarea datelor obinute prin investigaia genetic se utilizeraz metodele statistice bazate, cel mai frecvent, pe grupri ierarhice nesupravegheate, care subclasific tumorile în funcie de o serie de profiluri de expresie similare [42].

146

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Chiar dac scopul principal al metodei este descoperirea unor noi clase moleculare, se înregistreaz limite inerente ­ în principal datorit faptului c grupurile de eantioane nu sunt stabilite absolut aleatoriu, ci exist un grad de subiectivitate care pornete de la utilizarea datelor patologice i clinice. Cu toate c în seriile de CM analizate cele 3 clase majore ­ subtipul luminal, subtipul HER+ i subtipul bazal ­ sunt întotdeauna identificate, gradul de variabilitate legat de numrul de cazuri i de gene studiate face ca pân la 20% din tumorile bazale s poat fi atribuite clasei luminale [43]. De asemenea, este recunoscut faptul c exist foarte puine date asupra reproductibilitii biologice a testelor genice, potenialului de contaminare al tumorilor mici invazive prin esutul mamar normal, modului în care o biopsie practicat anterior poate modifica expresia genic, sau asupra utilitii testelor în CM în stadii avansate, inclusiv metastatice [44]. Toate aceste probleme constituie poteniale direcii de cercetare i, în consecin, pentru a putea introduce criterii de difereniere fiabile, sunt necesare serii mari de grupuri de control analizate omogen, astfel încât s poat fi dezvoltat o metod cert de definire a unui subtip tumoral, inclusiv prin atribuirea unui eantion individual reprezentativ [6]. 4. TEHNICA IMUNOHISTOCHIMIC I MARKERII SUROGAT ­ O POSIBIL SOLUIE ALTERNATIV PENTRU TESTELE GENETICE (ANALIZA GENIC) Dei exist sisteme de microarray care includ numai genele ,,cheie" (MammaPrint, Oncotype DX, PAM50) i care permit studiul profilului genic, preul acestora împiedic ­ cel puin momentan ­ generalizarea utilizrii lor pentru stadializarea clinic. Din acest motiv s-au cutat soluii care s reproduc analiza expresiei genice i categoriile de clasificare. Imunohistochimia ofer posibilitatea de identificare a unor caracteristici moleculare tumorale care au valoarea de markeri alternativi, ,,surogat", în coresponden cu profilul genic. Pe de o parte, tehnica permite încadrarea în cele 5 subtipuri majore definite conform clasificrii moleculare. Pe de alt parte îns, sunt semnalate neconcordane în raport de tiparul strict al clasificrii ­ de exemplu prin existena tumorile HER2+ care sunt RE+ [19], sau a unor subtipuri luminal B i luminal C care sunt sunt ER­ [6] . Aceste constatri, datorate nivelului înalt de heterogenitate al CM, unamin recunoscut, determin o limitare intrinsec i specific în utilizarea tehnicii imunohistochimice [2]. Markerii imunohistochimici ,,surogat" nu permit deocamdat o clasificare perfect suprapus peste clasificarea bazat pe semntura genetic, poate i datorit faptului c aceasta din urm nu este complet structurat (în baza limitelor prezentate anterior), absenei consensului în interpretarea fiecrui subtip molecular i variaiilor de metodologie imunohistochimic între laboratoare. Cu toate acestea, definirea subtipurilor moleculare i corelaiile existente cu markerii imunohistochimici operaionali deschid perspectivele pentru o predicie a prognosticului i o decizie de tratament individualizat, la momentul diagnosticului primar.

147

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

5. SUBTIPURI ÎN CLASIFICAREA MOLECULAR: CARACTERIZARE, CORELAII CU MARKERII IMUNOHISTOCHIMICI I CLASIFICAREA HISTOLOGIC Subtipurile de CM, introduse prin clasificarea molecular, difer de entitile definite clasic [45,46] pe baza caracteristicilor arhitecturale, patologice, precum i a profilului imunohistochimic. 5.1. Tumorile RE pozitive Subtipul RE+ menine expresia unor gene tipice celulelor epiteliale luminale, anume genele pentru citokeratine cu greutate molecular mic (8/18) [5,11,47-49], i genele legate de activarea/supraexpresia ER [6]. Cu referire strict la CM ereditar, sunt prezente mutaii ale genei BRCA2 [6]. În aceast clas au fost încadrate iniial dou subtipuri diferite, denumite subtip luminal A i subtip luminal B, iar recent a fost identificat un al treilea subtip ­ luminal C. Sub raportul originii, subtipul de cancer luminal este asociat celulelor luminale. Studiile axate pe implicarea celulelor stem mamare i a etapelor de difereniere a acestora în carcinogenez ofer îns informaii suplimentare. Mai precis, subtipul luminal A apare ca urmare a unei anomalii genetice produse într-un precursor bine difereniat [13,14] sau la nivelul unei celule luminale bine difereniate, RE+ [15]. Pentru subtipul luminal B exist mai multe ipoteze. Acesta se dezvolt fie pornind de la un precursor RE+ mai primitiv, ceea ce explic expresia mai redus a RE i prognosticul mai rezervat, comparativ cu subtipul luminal A [15], fie dintr-o celul stem RE­ sau celule progenitor programate [50]. Subtipul luminal A CM subtip luminal A are un nivel foarte înalt de expresie a genelor RE activate i a genelor asociate estrogenului (ESR1, GATA3, NAT1, FOXA1) i un nivel sczut de expresie a genelor implicate în proliferare [2]. Prin studii de hibridizare genomic comparativ (eng. Comparative Genomic Hybridisation - CGH), s-a demonstrat c este corelat cu o instabilitate genomic sczut, prezentând o amplificare redus a genelor definite [50,51]. Spre deosebire de subtipul luminal B, nu exprim HER2/neu i este caracterizat prin grad histologic sczut, rat de proliferare redus i prognostic bun, fiind considerat un tip de CM mai puin agresiv [11]. Profilul imunohistochimic al acestui subtip este RE+/RP+/Her2­. Subtipul luminal B CM subtip luminal B exprim suplimentar o serie de gene legate de proliferare i de ciclul celular [2]. Prima secven a mecanismului patogenic const în modificare genetic prin amplificare la nivelul 8p11-p12, 8q21-q24 sau 20q13, urmat de proliferare i difereniere [52]. Pe msura creterii potenialului de proliferare, celulele acumuleaz noi amplificri, precum i pierderea heterozigozitii (eng. Loss of Heterozigozity ­ LOH) în regiunile 1p i 16q. Consecutiv, subtipul luminal B este corelat cu instabilitate genomic crescut [52]. Acest subtip prezint grad histologic înalt, rat de proliferare înalt i un prognostic semnificativ mai rezervat decât tumorile luminale tip A [5,11,47-49,53]. Subtipul luminal B este Her2/neu+ i deine, surprinztor, câteva caracteristici de expresie similare tumorilor RE­ (de exemplu creterea frecvenei mutaiilor TP53) [2]. Profilul imunohistochimic al acestui subtip este RE+/RP+/Her2+.

148

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Subtipul luminal A versus subtipul luminal B Prin raportare la clasificarea histologic a CM, subtipul luminal (A i B) are coresponden în majoritatea carcinoamelor ductale infiltrative bine difereniate (grad 1), uneori i forme moderat difereniate (grad 2) i nedifereniate (grad 3) ­ care exprim RE i/sau RP, precum i în carcinoamele lobulare infiltrative, carcinoamele tubulare, cribriforme, coloide. Deoarece carcinoamele ductale invazive incluse în subtipul luminal A sunt extrem de diferite sub raportul gradului tumoral (de la 1 la 3), al nivelului de expresie al receptorilor hormonali i al ratei de proliferare, se consider c acest subtip molecular trebuie, în perspectiv, subclasificat [3]. Diferene între cele dou subtipuri luminale sugereaz c prognosticul în CM RE+ nu este determinat numai de prezena RE, ci i de ali factori ­ de exemplu factorii de proliferare (indexul Ki-67 este redus pentru subtipul A, crescut pentru subtipul B [54], pierderea heterozigozitii în poziia RB1, frecvent în subtipul luminal B, extrem de rar în subtipul A [55]. Subtipul luminal C Noul subtip identificat, extrem de heterogen, are o evoluie mai agresiv decât subtipurile luminal A sau B [6]. 5.2. Tumorile RE negative Din punctul de vedere al originii, cele mai multe studii susin, pentru subtipul Her2 i subtipul bazal-like, potenialul de transformare malign a unei celule stem mamare RE­ [13,14]. Exist îns i opinii diferite pentru subtipul bazal-like, care vor fi prezentate ulterior, în conexiune cu discuiile legate de caracterizarea (dificil) a acestuia. Subtipul HER2 pozitiv Tumorile HER2 sunt caracterizate printr-o serie de modificri genetice complexe, care implic creterea expresiei genelor localizate în aceeai regiune a cromozomului 17q, anume gena pentru EGFR (ERBB2) i proteina 7 de legare a receptorului factorului de cretere (eng. Growth Factor Receptor Bound Protein 7 ­ GRB7) [2]. Au fost identificate, suplimentar, mutaii ale genei tumorale supresor TP53 i pierderea (foarte rar) heterozigozitii în poziia RB1 [2]. Supraexpresia proteinei HER2, ca rezultat al alterrilor în amplificarea ERBB2, este asociat cu grad histologic înalt, expresie sczut a RE i RP, uneori expresie crescut a receptorului androgenic (RA), i prognostic negativ [56,57] prin metastare agresiv. Profilul imunohistochimic al acestui subtip este RE­/RP­/Her2+. Mecanismul patogenic prin care HER2 intervine în secvena carcinogenezei i metastazrii este îns nedefinit. Acest subtip este în mod particular rezistent la terapia endocrin, fapt care justific tratamentul cu anticorp monoclonal recombinat, Trastuzumab (Herceptin), care crete semnificativ supravieuirea [58]. Prin raportare la clasificarea histologic, CM HER2+ corespunde predominant carcinomului ductal invaziv moderat difereniat (grad 2) i nedifereniat (grad 3) [59], precum i carcinoamelor mamare apocrine [60,61]. Controverse asupra apartenenei exclusive la tumorile RE negative; posibile subtipuri Subtipul HER2+, clasificat iniial în categoria tumoria RE­, nu este îns absolut omogen. La aceast concluzie s-a ajuns datorit faptului c amplificarea genei HER2, prezent în peste 80% din CM HER2+, a fost decelat i în 10-15% din cazurile de CM RE+ [48,62-64].

149

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Consecutiv, imunohistochimic au fost separate dou subgrupe HER2+, unele RE­, altele RE+, subgrupe pentru care este deschis investigarea asupra modului în care HER2 poate determina comportamente clinice diferite [59]. Subgrupa HER2+/RE+ este asociat subtipului luminal B, motiv pentru care s-a propus denumirea de subtip ,,bazoluminal" [65]. De asemenea, în categoria altor posibile subtipuri moleculare a cror profil este parial suprapus peste cele existente, i parial diferit, se discut despre grupul tumorilor moleculare ,,apocrine". În baza potenialului similar subtipului HER2, a prezenei genelor pentru RA, a secvenei patogenice în care intervine activarea semnalizrii RA i a caracteristicilor histologice de tip apocrin, studiile dedicate acestui grup pledeaz pentru individualizarea sa, ca entitate distinc în cadrul clasificrii moleculare [66,67]. Profilul imunohistochimic al acestui posibil subtip este RE­/RA+/Her2+. Subtipul bazal-like Subtipul bazal-like este denumit astfel datorit celulelor neoplazice care exprim în mod evident gene prezente în celulele bazale/mioepiteliale normale ale sânului [7,6874]. Acestea sunt: gene pentru citokeratine cu greutate molecular înalt (KRT5 ­ citokeratina 5, KRT6 ­ citokeratina 6, KRT14 ­ citokeratina14, KRT17 ­ citokeratina 17), pentru calponina 1 (CNN1), caveolina 1 i 2 (CAV1), laminin (LAMB1), Pcadherine, nestine, vimentin, fascin, CD44, EGFR [2,42,43,70,75-78]. Tumorile bazal-like pot exprima îns i caracteristicile genetice ale epiteliului luminal, inclusiv citokeratinele 8/18 (dar la un nivel mai sczut decât în subtipul luminal), i KIT, specific epiteliului luminal RE­ [2,79]. Au fost identificate, asociat, amplificarea genic a genei EGFR [49], aneusomie [80], modificri genomice (câtiguri în regiunile 12p13 i 10p, pierderi în regiunile 4p i 5q) [51,81], pierderea heterozigozitii în poziia RB1, mutaii tip TP53 (în peste 85% din cazuri) i BRCA1 [82,83], precum i expresia crescut a genelor legate de proliferare [43,70]. Mutaiile genei BRCA1 sunt dovezi clare în favoarea unor caracteristici comune CM ereditar i CM sporadic bazal-like [3,84,85]. Carcinoamele basal-like au grad histologic înalt i rat de proliferare înalt. Prin raportare la clasificarea histologic, CM bazal-like include carcinoamele ductale invazive nedifereniate (16-37% din total), cu grad 3 i cu heterogenitate morfologic important (tip tubular solid/medular atipic, sau având o important zon acelular central), carcinoame medulare tipice, tumori având caracteristici medulare, carcinoame metaplazice de tipul carcinosarcoamelor [43,70,76,82,86-91]. Acest subtip are un prognostic rezervat datorit comportamentului clinic agresiv, cu supravieuire fr evenimente recurente redus i supravieuire general mai scazut decât orice alt subtip al CM. Probleme majore sunt legate de alegerea terapiei, deoarece terapia endocrin i/sau trastuzumabul sunt ineficiente datorit lipsei receptorilor RE, RP i HER2/neu. Pentru subtipul bazal-like, profilul genic atât de complex face dificil o caracterizare IHC ­ având în vedere i faptul c termenul generic ,,triplu negativ" se refer exclusiv la RE, RP i HER2 (RE­/RA­/Her2­), i nu la expresia altor markeri [43]. Un subtip bazal-like propus [70] este definit prin secvena markerilor moleculari RE­/HER2­/EGFR+ i/sau CK5/6+, comun pentru 15-25% din totalul CM. Introducerea suplimentar în panel a altor citokeratine (de exemplu CK14), specifice celulelor bazale, a condus la identificare mai precis a cazurilor, cu rezultat în scderea procentului de tumori subtip bazal-like menionat mai sus [75].

150

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Panelul IHC a fost recent completat prin ali markeri mezenchimali i mioepiteliali (EGFR, CD10, p63, P-caderin i caveolin), a cror asociere ofer sensibilitate i specificitate crescut în trasarea profilului molecular al subtipului bazallike [90]. Controverse asupra originii În cercetrile axate pe stabilirea originii subtipului bazal-like, profilul genic identificat în celulele tumorale (prezentat anterior) a constituit un argument major pentru a susine asocierea cu celulele bazale mioepiteliale. Aceast asociere este îns contestat printr-un studiu publicat în 2009 [92]. În baza rezultatelor obinute, autorii susin c în subtipul bazal-like dezvoltat în context sporadic, precum i pentru CM ereditare (ambele entiti patologice prezentând mutaii ale genelor BRCA1) originea este reprezentat de celule precursoare tip luminal, i nu de celule bazale. Consecutiv, în caracterizarea subtipului bazal-like ­ în conformitate cu criteriile clasificrii moleculare ­ apar o multitudine de probleme, de la stabilirea unui acord în terminologia deja implementat la explicarea profilului genic i molecular în contextul actual al datelor asupra orginii. Cu referire strict la terminologie, exist opinii care susin c aceast (posibil) origine diferit nu influeneaz numele atribuit [93], i opinii care consider c termenul bazal-like trebuie obligatoriu înlocuit [4,3,7,49]. Subtipul normal-like Grupul neclasificabil, normal-like, definit iniial dup expresia asemntoare esutului mamar normal i tumorilor benigne [5,17], este înc slab caracterizat [2,53,81], iar unele studii contest chiar existena sa [5,6,94]. Este posibil ca acest subtip s fie, în realitate, datorat unui artefact de prelevare/eantionare, prin contaminarea probei cu o cantitate important de esut normal [48,95]. Alte subtipuri moleculare Recent, aprofundarea investigrii genice i IHC a CM RE­ a condus la identificarea unor profile diferite de cele existente, ceea ce deschide perspectivele completrii clasificrii moleculare. Conform fluxului principal de publicaii, cercetrile sunt orientate asupra descifrrii semnificaiei biologice i clinice a trei noi subtipuri moleculare [2,6]: grupul ,,apocrin" (prezentat succint în cadrul subtipului Her2), grupul ,,interferon" (caracterizat prin expresia înalt a genelor reglate de interferon (STAT1) [96] i grupul ,,claudin-low", desprins din categoria triplu-negativ, bazal-like (caracterizat prin expresia sczut sau absent a markerilor de difereniere luminal, prezena markerilor de tranziie epitelio-mezenchimal, a genelor implicate în reglarea rspunsului imun i a unor trsturi similare celulelor stem tumorale) [93]. 6. PERSPECTIVE Cercetrile asupra CM realizate în ultimul deceniu urmresc implementarea profilul expresiei genice ca i standard de aur pentru evaluarea acestei patologii, translat într-un sistem taxonomic ideal, cu impact benefic în practica diagnostic i terapeutic [6,95]. Pân în momentul de fa, îns, rezultatele sunt incomplet validate, existând numeroase neconcordane care pot fi explicate inclusiv prin utilizarea de "gene intrinseci" diferite, prin reproductibilitatea limitat a metodologiei sau a prevalenei limitate a tipurilor histologice speciale. Consecutiv, se deschid direcii de cercetare pentru aprofundarea acestui subiect, o caracterizare molecular precis oferind perspectiva unei abordri terapeutice individualizate.

151

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

NOTA Primul autor este doctorand in cadrul proiectului POSDRU/88/1.5/S/58965, Burse Doctorale pentru Doctoranzi Competitivi în Aria European a Cercetrii, lucrarea fiind rezultat al documentarii realizate in cadrul stagiului doctoral.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. BIBLIOGRAFIE WHO. WHO fact sheet no 297. Geneva: World Health Organization; 2006. McCafferty PJ, Healy NA, Kerin MJ. Breast cancer subtypes and molecular biomarkers. Diag Histopathol 2009; 15(10): 485-489. Moinfar F. Is 'basal-like' carcinoma of the breast a distinct clinicopathological entity? A critical review with cautionary notes. Pathobiology 2008; 75(2): 119­131. Gusterson B. Do `basal-like' breast cancers really exist? Nat Rev Cancer 2009; 9(2): 128-134. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, Aas T. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98(19): 10869-10874. Hergueta-Redondo M, Palacios J, Cano A, Moreno-Bueno G. ,,New" molecular taxonomy in breast cancer. Clin Trans Oncol 2008; 10(2): 777-785. Gusterson BA, Ross DT, Heath VJ, Stein T. Basal cytokeratins and their relationship to the cellular origin and functional classification of breast cancer. Breast Cancer Res 2005; 7(4): 143-148. Liu S, Dontu G, Wicha MS. Mammary stem cells, self-renewal pathways, and carcinogenesis. Breast Cancer Res 2005; 7(3): 86­95. Al-Hajj M, Wicha MS, Benito-Hernandez A, Morrison SJ, Clarke M.F. Prospective identification of tumorigenic breast cancer cells. Proc Natl Acad Sci 2003; 100(7): 3983-3988. Stingl J. Detection and analysis of mammary gland stem cells. J Pathol 2009; 217(2): 229-241. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, Hastie T. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100(14): 8418-8423. Polyak K. Breast cancer: origins and evolution. J Clin Invest 2007; 117(11): 3155-3163. Dontu G, El-Ashry D, Wicha MS. Breast cancer, stem/progenitor cells and the estrogen receptor.Trends Endocrinol Metab 2004; 15(5): 193­197. Behbod F, Rosen M. Will cancer stem cells provide new therapeutic targets? Carcinogenesis 2005; 26(4): 703-711. Stingl J, Caldas C. Molecular heterogeneity of breast carcinomas and the cancer stem cell hypothesis. Nat Rev Cancer 2007; 7(10): 791-799. Vargo-Gogola T, Rosen JM. Modelling breast cancer: one size does not fit all. Nat Rev Cancer 2007; 7(9): 659-672. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000; 406(6797): 747­752. Charafe-Jauffret E, Ginestier C, Monville F et al. Gene expression profiling of breast cell lines identifies potential new basal markers. Oncogene 2006; 25(15): 2273­2284. Weigelt B, Hu Z, He X. Molecular portraits and 70-gene prognosis signature are preserved throughout the metastatic process of breast cancer. Cancer Res 2005; 65(20): 9155­9158. van de Vijver MJ, He Y, van't Veer LJ et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(25): 1999­2009. van 't Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ et al. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 2002; 415(6871): 530-536. Wang Y, Klijn JGM, Sieuwerts AM et al. Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph node-negative primary breast cancer. Lancet 2005; 365(9460): 671­679. Sotiriou C, Wirapati P, Loi S et al. Gene expression profiling in breast cancer: understanding the molecular basis of histologic grade to improve prognosis. J Natl Cancer Inst 2006; 98(4): 262-272. Potti A, Dressman HK, Bild A et al. Genomic signatures to guide the use of chemotherapeutics. Nat Med 2006; 12(11): 1294-1300. Straver ME, Glas AM, Hannemann J et al. The 70-gene signature as a response predictor for neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010; 119(3): 551­558. Knauer M, Mook S, Rutgers EJT et al. The predictive value of the 70-gene signature for adjuvant chemotherapy in early breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010; 120(3): 655­661.

152

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

27. Buyse M, Loi S, van't Veer L et al. Validation and clinical utility of a 70-gene prognostic signature for women with node- negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2006; 98(17): 1183­1192. 28. Bender RA, Knauer M, Rutgers EJ. The 70-gene profile and chemotherapy benefit in 1600 breast cancer patients. J Clin Oncol 2009; 27: 512. 29. Foekens JA, Atkins D, Zhang Y et al. Multicenter validation of a gene expression based prognostic signature in lymph node negative primary breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24(11): 1665­1671. 30. Ma XJ, Wang Z, Ryan PD et al. A two-gene expression ratio predicts clinical outcome in breast cancer patients treated with tamoxifen. Cancer Cell 2004; 5(6): 607­616. 31. Jerevall PL, Brommesson S, Strand C et al. Exploring the two-gene ratio in breast cancerindependent roles for HOXB13 and IL 17BR in prediction of clinical outcome. Breast Cancer Res Treat 2008; 107(2): 225­234. 32. Goetz MP, Suman VJ, Ingle JN et al. A two-gene expression ratio of homeobox 13 and interleukin­ 17B receptor for prediction of recurrence and survival in women receiving adjuvant tamoxifen. Clin Cancer Res 2006; 12(7): 2080­2087. 33. Jansen MP, Siewerts AM, Look MP et al. HOXB13­to­IL17BR expression ratio is related to tumor aggressiveness and response to tamoxifen of recurrent breast cancer: a retrospective study. J Clin Oncol 2007; 25(6): 662­668. 34. Cronin M, Pho M, Dutta D et al. Measurement of gene expression in archival paraffin embedded tissues: development and performance of a 92-gene reverse transcriptase polymerase chain reaction assay. Am J Pathol 2004; 164(1): 35­42. 35. Paik S, Shak S, Tang G et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen treated, nodenegative breast cancer. N Engl J Med 2004; 351(27): 2817­2826. 36. Habel LA, Shak S, Jacobs MK et al. A population-based study of tumor gene expression and risk of breast cancer death among lymph node-negative patients. Breast Cancer Res 2006; 8(3): 1­15. 37. Esteva FJ, Sahin AA, Cristofanilli M et al. Prognostic role of a multigene reverse transcriptasePCR assay in patients with node-negative breast cancer not receiving adjuvant systemic therapy. Clin Cancer Res 2005; 11(9): 3315­3319. 38. Paik S, Tang G, Shak S et al. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor- positive breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24(23): 3726­3734. 39. Albain KS, Barlow WE, Shak S et al. Prognostic and predictive value of the 21- gene recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-receptor-positive breast cancer on chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet Oncol 2010; 11(1): 55­65. 40. Martin M, Palacios Gonzales F, Cortes J, Haba J et al. Prognostic and predictive factors and genetic analysis of early breast cancer. Clin Transl Oncol 2009; 11(10): 634-642. 41. Fan C, Oh DS, Wessels L et al. Concordance among gene-expression-based predictors for breast cancer. N Engl J Med 2006; 355(6): 560­569. 42. Hsu AL, Tang SL, Halgamuge SK. An unsupervised hierarchical dynamic self-organizing approach to cancer class discovery and marker gene identification in microarray data. Bioinformatics 2003; 19(16): 2131­2140. 43. Reis-Filho JS, Tutt AN. Triple negative tumours: a critical review. Histopathology 2008; 52(1): 108­118. 44. Cianfrocca M, Gradishar W. New Molecular Classifications of Breast Cancer. CA Cancer J Clin 2009; 59(5): 303-313. 45. Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 2002; 41(3A): 403-410. 46. Ellis IO, Galea M, Broughton N et al. Pathological prognostic factors in breast cancer. II. Histological type. Relationship with survival in a large study with long-term follow-up. Histopathology 1992; 20(6): 479-489. 47. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000; 406(6797): 747-752. 48. Parker JS, Mullins M, Cheang MC et al. Supervised risk predictor of breast cancer based on intrinsic subtypes. J Clin Oncol 2009; 27(8): 1160-1167.

153

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

49. Weigelt B, Baehner FL, Reis-Filho JS. The contribution of gene expression profiling to breast cancer classification, prognostication and prediction: a retrospective of the last decade. J Pathol 2010; 220(2): 263-280. 50. Melchor L, Benítez J. An integrative hypothesis about the origin and development of sporadic and familial breast cancer subtypes. Carcinogenesis 2008; 29(8): 1475­1482. 51. Adélaïde J, Finetti P, Bekhouche I et al. Integrated profiling of basal and luminal breast cancers. Cancer Res 2007; 67(24): 11565­11575. 52. Adem C, Soderberg CL, Hafner K et al. ERBB2, TBX2, RPS6KB1, and MYC alterations in breast tissues of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Genes Chromosomes Cancer 2004; 41(1): 1­11. 53. Correa Geyer F, Reis-Filho JS. Microarray-based gene expression profiling as a clinical tool for breast cancer management: are we there yet? Int J Surg Pathol 2009; 17(4): 285-302. 54. Cheang MC, Chia SK, Voduc D. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 2009; 101(24): 736-750. 55. Herschkowitz JI, He X, Fan C, Perou CM. The functional loss of the retinoblastoma tumour suppressor is a common event in basal-like and luminal B breast carcinomas. Breast Cancer Res 2008; 10(5): R75. 56. Kaptain S, Tan LK, Chen B. Her-2/neu and breast cancer. Diagn Mol Pathol 2001; 10(3): 139152. 57. Lal P, Tan LK, Chen B. Correlation of HER-2 status with estrogen and progesterone receptors and histologic features in 3,655 invasive breast carcinomas. Am J Clin Pathol 2005; 123(4): 541-546. 58. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353(16): 1659-1672. 59. Vanden Bempt I, Drijkoningen M, De Wolf-Peeters C. The complexity of genotypic alterations underlying HER2-positive breast cancer: an explanation for its clinical heterogeneity. Curr Opin Oncol 2007; 19(6): 552­557. 60. Varga Z, Zhao J, Ohlschlegel C, Odermatt B, Heitz PU. Preferential HER-2/neu overexpression and/or amplification in aggressive histological subtypes of invasive breast cancer. Histopathology 2004; 44(4): 332­338. 61. Farmer P, Bonnefoi H, Becette V et al. Identification of molecular apocrine breast tumours by microarray analysis. Oncogene 2005; 24(29): 4660­4671. 62. Rouzier R, Perou CM, Symmans WF et al. Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin Cancer Res 2005; 11(16): 5678-5685. 63. Ellis MJ, Tao Y, Young O et al. Estrogen-independent proliferation is present in estrogenreceptor HER2-positive primary breast cancer after neoadjuvant letrozole. J Clin Oncol 2006; 24(19): 3019­3025. 64. Marchiò C, Natrajan R, Shiu K et al. The genomic profile of HER2-amplified breast cancers: the influence of ER status. J Pathol 2008; 216(4): 399­ 407. 65. Laakso M, Tanner M, Nilsson J et al. Basoluminal carcinoma: a new biologically and prognostically distinct entity between basal and luminal breast cancer. Clin Cancer Res 2006; 12(14): 4185­4191. 66. Farmer P, Bonnefoi H, Becette V et al. Identification of molecular apocrine breast tumours by microarray analysis. Oncogene 2005; 24(29): 4660-4671. 67. Doane AS, Danso M, Lal P et al. An estrogen receptor-negative breast cancer subset characterized by a hormonally regulated transcriptional program and response to androgen. Oncogene 2006; 25(28): 3994-4008. 68. van de Rijn M, Perou CM, Tibshirani R. Expression of cytokeratins 17 and 5 identifies a group of breast carcinomas with poor clinical outcome. Am J Pathol 2002; 161(6): 1991-1996. 69. Abd El-Rehim DM, Pinder SE, Paish CE et al. Expression of luminal and basal cytokeratins in human breast carcinoma. J Pathol 2004; 203(2): 661-671. 70. Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K et al. Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Clin Cancer Res 2004; 10(16): 5367-5374. 71. Rakha EA, Putti TC, Abd El-Rehim et al. Morphological and immunophenotypic analysis of breast carcinomas with basal and myoepithelial differentiation. J Pathol 2006; 208(4): 495-506. 72. Turner NC, Reis-Filho JS. Basal-like breast cancer and the BRCA1 phenotype. Oncogene 2006; 25(43): 5846-5853.

154

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

73. Savage K, Lambros MB, Robertson D et al. Caveolin 1 is overexpressed and amplified in a subset of basal-like and metaplastic breast carcinomas: a morphologic, ultrastructural, immunohistochemical, and in situ hybridization analysis. Clin Cancer Res 2007; 13(1): 90-101. 74. Savage K, Leung S, Todd SK et al. Distribution and significance of caveolin 2 expression in normal breast and invasive breast cancer: an immunofluorescence and immunohistochemical analysis. Breast Cancer Res 2008; 110(2): 245-256. 75. Rakha EA, El-Syed ME, Green AR, Paish EC, Lee AH, Ellis IO. Breast carcinoma with basal differentiation: a proposal for pathology definition based on basal cytokeratin expression. Histopathology 2007; 50(4): 434­438. 76. Jacquemier J, Padovani L, Rabayrol L at al. Typical medullary breast carcinomas have a basal/myoepithelial phenotype. J Pathol 2005; 207(3): 260-268. 77. Parry S, Savage K, Marchio C, Reis-Filho JS. Nestin isexpressed in basal-like and triple negative breast cancers. J Clin Pathol 2008; 61(9): 1045-1050. 78. Klingbeil P, Natrajan R, Everitt G et al. CD44 is overexpressed in basal-like breast cancers but is not a driver of 11p13 amplification. Breast Cancer Res 2010; 120(1): 95-109. 79. Westbury CB, Reis-Filho JS, Dexter T, Mahler-Araujo B. Genome-wide transcriptomic profiling of microdissected human breast tissue reveals differential expression of KIT (c-Kit, CD117) and oestrogen receptor-alpha (ER alpha) in response to therapeutic radiation. J Pathol 2009; 219(1): 131-140. 80. Gilbert JA, Goetz MP, Reynolds CA, Ingle JN. Molecular analysis of metaplastic breast carcinoma: high EGFR copy number via aneusomy. Mol Cancer 2008; 7(4): 944-951. 81. Pusztai L, Mazouni C, Anderson K et al. Molecular classification of breast cancer: limitations and potential. Oncologist 2006; 11(8):868­877. 82. Turner NC, Reis-Filho JS, Russell AM et al. BRCA1 dysfunction in sporadic basal-like breast cancer. Oncogene 2007; 26(14): 2126-2132. 83. Silver DP, Richardson AL, Eklund AC et al. Efficacy of neoadjuvant Cisplatin in triple-negative breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28(7):1145-1153. 84. Lakhani SR, Reis-Filho JS, Fulford L, Penault-Llorca F. Prediction of BRCA1 status in patients with breast cancer using estrogen receptor and basal phenotype. Clin Cancer Res 2005; 11(14): 5175-5180. 85. Honrado E, Benítez J, Palacios J. The molecular pathology of hereditary breast cancer: genetic testing and therapeutic implications. Mod Pathol 2005; 18(10): 1305­1320. 86. Fulford LG, Easton DF, Reis-Filho JS, Sofronis A. Specific morphological features predictive for the basal phenotype in grade 3 invasive ductal carcinoma of breast. Histopathology 2006; 49(1): 22-34. 87. Livasy CA, Karaca G, Nanda R et al. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol 2006; 19(2): 264-271. 88. Reis-Filho JS, Milanezi F, Steele D et al. Metaplastic breast carcinomas arebasal-like tumours. Histopathology 2006; 49(1): 10-21. 89. Rodríguez-Pinilla SM, Rodríguez-Gil Y, Moreno-Bueno G et al. Sporadic invasive breast carcinomas with medullary features display a basallike phenotype: an immunohistochemical and gene amplification study. Am J Surg Pathol 2007; 31(4): 501­508. 90. Sarrió D, Rodriguez-Pinilla SM, Hardisson D, Cano A, Moreno-Bueno G, Palacios J. Epithelialmesenchymal transition in breast cancer relates to the basal-like phenotype. Cancer Res 2008; 68(4): 989­997. 91. Sasaki Y, Tsuda H. Clinicopathological characteristics of triple-negative breast cancers. Breast Cancer 2009; 16(4): 254­259. 92. Lim E, Vaillant F, Wu D et al. Aberrant luminal progenitors as the candidate target population for basal tumor development in BRCA1 mutation carriers. Nat Med 2009; 15(8): 907-913. 93. Prat A, Perou CM. Mammary development meets cancer genomics. Nat Med 2009; 15(8): 842-844. 94. Gruvberger S, Ringner M, Chen Y et al. Estrogen receptor status in breast cancer is associated with remarkably distinct gene expression patterns. Cancer Res 2001; 61(16): 5979-5984. 95. Peppercorn J, Perou CM, Carey LA. Molecular subtypes in breast cancer evaluation and management: divide and conquer. Cancer Invest 2008; 26(1): 1-10. 96. Hu Z, Fan C, Oh DS et al. The molecular portraits of breast tumors are conserved across microarray platforms. BMC Genomics 2006; 7: 96.

155

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

THE MOLECULAR CHARACTERISTICS OF THE TUMOUR AND THE PROGNOSIS OF COLORECTAL CARCINOMA

S.T. Makkai-Popa1,2, t. O. Georgescu1,2, E. Carasevici1,3, E.Târcoveanu1,2 1. "Gr. T. Popa" University of Medicine and Pharmacy, Iai 2. First Surgical Clinic, "St. Spiridon" University Hospital, Iai 3. Genetics and Immunology Laboratory "St. Spiridon" University Hospital, Iai

THE MOLECULAR CHARACTERISTICS OF THE TUMOUR AND THE PROGNOSIS OF COLORECTAL CARCINOMA (ABSTRACT): Due to the high rate of incidence and the overall mortality, colorectal cancer is one of the most important medical problems modern medicine has to deal with. A lot of research has been done in order to understand the molecular basis of the carcinogenesis process in colorectal adenocarcinoma and now the evolution of the colorectal cancer from normal epithelial cell to cancer cell is one of the best understood models of carcinogenesis. In order to fully understand this process one must have basic knowledge of the histology and the genetics of colorectal adenocarcinoma. Also of great importance is the role that the immune system has to play in the development and progression or regression of this type of cancer ­ from the basic immune response to the presence of the neoplastic cells, to the immune response that is caused by central necrosis which can lead to stimulation of tumour growth and finally to the immune response that is responsible for the development of cancer in the presence of chronic inflammation. The reason why the biology of the colorectal cancer is so important is that it can not only lead to finding new ways of treatment but mostly because it can lead to a better staging system than the classical Dukes staging system, which in turn can correct under-treatment or over-treatment of colorectal cancer lesions. KEY WORDS: COLORECTAL CANCER, MUTATIONS, SPECIFIC IMMUNE RESPONSE, INNATE IMMUNE RESPONSE, IMMUNE SURVEILLANCE Correspondence to: Makkai-Popa Silviu-Tiberiu, "Sf. Spiridon" Hospital, Iai ­ First Surgical Clinic, Independentei Blvd., No 1, Iasi, Romania; e-mail: [email protected]*.

INTRODUCTION Colorectal cancer is one of the most well known cancers mainly in terms of the genetic alterations which lead from a normal epithelial cell to a cancer cell. Despite these recent advances, the Duke's staging system (modified by Astler and Coller in 1954) and the TNM staging - based solely on the histological characteristics of the tumour - are the only tools widely used in assessing the prognosis of a colorectal neoplastic lesion and this has major implications in the therapeutic decisions made for each patient. A "top-down" strategy for gathering and integrating information about various other factors that could influence the prognosis of the tumour should include the assessment of the histological type of the tumour, followed by the analysis of the tumour microenvironment and finally the molecular alterations responsible for the development of the tumour.

received date: 21.02.2011 accepted date: 24.04.2011

*

156

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Such an analysis could lead to a better understanding of the factors that play a role in determining a tumour's outcome and it could complete the prognosis issued by the TNM staging thus leading to a better patient management. COLON CANCER HISTOLOGY Macroscopy The macroscopic aspect of colorectal cancer lesions varies from exofytic lesions that develop into the lumen (which are moreover seen in the right colon) to ulcerated, infiltrative lesions which develop into the wall of the colon and tend to become circumferential (they are mostly seen in neoplastic lesions of the left colon ­ Fig. 1). Most of the tumours are however a mixture of these macroscopic types [1]. Microscopy According to the World Health Organization's (WHO) recommendations in the case of colonic neoplasia the term colon cancer is only used in those cases in which the neoplasic proliferation invades the submucosa eroding muscularis mucosae. Therefore lesions that have characteristics similar to those seen in colon cancer but are limited to the mucosa should not be termed "adenocarcinoma in situ" but high grade intraepithelial neoplasia [2]. The main reason behind these recommendations is the difference in the prognosis of those lesions compared to cancer.

Fig.1 Macroscopy of an extremely aggressive tumour located in the descending colon of a 27 year old patient with significant familial aggregation of colon cancer. The tumour was invading the left ureter. (image from Prof. St. O. Georgescu collection)

Cells that belong to adenocarcinomatous lesions of the colon are tall, mucus secreting cells that can form glandular structures containing mucus and cellular debris, depending on the degree of differentiation of the cells.

157

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

The following types of adenocarcinomas can be described depending on the morphology of the cells that constitute them: - mucinous ­ more than 50 % of the lesion is represented by mucine; - "signet ring" cell carcinoma ­ more than 50 % of the cells that constitute the tumor show large intracellular quantities of mucine that displace the nucleus giving the cell its characteristic aspect; - adenosquamous carcinoma ­ the tumour is comprised of both squamous and mucinous cells; - medullary carcinoma ­ prominent nucleoli and pink abundant cytoplasm; - undifferentiated carcinoma ­ the cells barely resemble epithelial cell from which they originate; - carcinosarcoma ­ cells that constitute this type of tumour are positive for cytokeratine and show both epithelial and mesenchymal origin. Cell differentiation The WHO recognizes the classification of colon cancer tumours into well differentiated, moderately differentiated and poorly differentiated based on the degree of cellular differentiation. Another classification could be into high-grade differentiation and low-grade differentiation. If within a tumour there are areas with different degrees of differentiation the degree of differentiation of the tumour will be that of the least differentiated area (not taking into account the invasion front of the tumour). Progression stages from normal mucosa to adenocarcinoma The first morphological alterations on the progression from a normal epithelial cell to a malignant lesion are the aberrant crypt foci ­ areas of thickened epithelium in the mucosa which show enlarged crypts. From microscopic point of view these areas resemble hyperplasic polyps (which generally associate a high incidence of ras gene mutations) or dysplastic polyps (which involve mostly APC gene mutations). The following stage is adenoma ­ characterized by hyperchromatic, atypical nuclei and hypercellularity (intraepithelial neoplasia). These lesions are associated at a molecular level with the inactivation of the Wnt ­ pathway and the anatomical progression of these lesions takes place from the crypts upwards to the luminal surface [3]. There have been reported cases of adenocarcinomas that do not follow the adenoma-adenocarcinoma sequence and there are adenocarcinomas that develop based on other precursor lesions as is the case of Peutz-Jeghers polyps or that of the hamartomatous polyps. Molecular biology of colorectal cancer Adenocarcinomas of the colon can be divided into two groups based on the type of genetic alterations that induce cancer appearance. The first group is characterized by allelic loss which can affect the short arm of chromosome 17 or the long arm of chromosome 18. Due to the aneuploidy that results this group is termed LOH + (Loss Of Heterozygosis) In the second group the genetic alterations are due to microsatellite instability ­ the karyotype of these tumours is normal but mutations occur due to errors in DNA replication and therefore this group is called RER+ (Replication Error Repair). APC gene and p53 gene mutations are characteristic to the first group while ras gene mutations mainly appear in RER+ tumors [4].

158

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

LOH+ cancers constitute almost 2/3 of all colorectal adenocarcinomas and these types of genetic alterations are more frequently found in the tumours of the left colon. The triggering event that leads to carcinogenesis seems to be a mutation affecting the Wnt pathway ­ a complex network of proteins involved in embryogenesis and intercellular adhesion (Fig. 2). In normal cells the coupling of the Wnt protein to its receptor starts a pathway of molecular events leading to the entrance of -catenine into the nucleus and the activation of the transcription of a gene that stimulates cell proliferation [3]. The APC gene encodes a protein forming a complex with -catenine and GSK3 (glycogen syntase-kinase 3). GSK-3 is responsible for the inactivation of catenine, but the complex can only be formed in the presence of the APC protein. catenine activity can also be modulated by the cycline D1, gastrine or PPAR- (peroxysome proliferator activated receptor ). Due to the role it has as a control factor of cellular proliferation induced by catenine the APC gene is considered to be a tumour-suppressor gene which requires a mutation of both its alleles in order to trigger a carcinogenetic effect [3].

Fig. 2 Genetic alterations in colorectal carcinogenesis Some of the latest data in the literature suggest that the interaction of the APC protein with -catenine blocks any interaction between -catenine and E-cadherine, thus we may conclude that APC gene mutations also lead to a loss of the normal contact inhibition which is responsible for limiting excessive cellular proliferation. The mutations of the ras genes, the p53 gene or the DCC (deleted in colon cancer) gene are also involved in colorectal carcinogenesis. The mutation of the K-ras gene is alleged to facilitate the growth of the adenomatous tissue, while mutations of the p53 gene and those of the DCC gene play a part in the transition from adenoma to adenocarcinoma.

159

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

The p53 gene mutations are the second most frequent mutation after the APC gene mutations and just like the APC gene it is also a tumour suppressor gene. This gene is responsible for blocking the cell cycle in order to allow DNA repair or if repair is impossible it induces apoptosis. Hamelin et al. have shown that p53 gene mutations are themselves a predictive factor in assessing the prognosis of colorectal cancer patients, independently from any pathology based prognosis. The study that took place under Hamelin's supervision enrolled 192 patients and proved not only that p53 gene mutation can be an independent prognosis factor but also that different mutations have different prognostic value [6]. Different articles in the literature show different results when it comes to investigating the role that the p53 gene mutations play and the main reason for that is the use of different methods to evaluate these mutations ­ direct methods that study the gene itself vs. indirect methods that investigate the gene product (Table 1). As expected the best way to evaluate p53 gene mutations is the direct way by molecular studies of the gene itself [7,8].

Table 1 Studies assessing the impact of p53 gene mutations on the prognosis of different cancers ­ adapted from Petitjean et al ­ Impact of mutant p53 functional properties on TP53 mutation patterns and tumor phenotype: lessons from recent developments in the IARC TP53 database [8]

The DCC gene is a tumour suppressor gene that has a role in inducing cell diferentiation in normal mucosa. These mutations are present in 70 % of all colorectal cancers, but it is yet uncertain if the mutations are a trigger for carcinogenesis or if the mutations are themselves caused by other mutations [2]. The product of the K-ras gene is a G protein that is involved in the transduction of the signal through the cellular membrane obtaining energy for this process via the transformation of GTP to GDP. Its mutations cause a defective G protein that is incapable of performing GTP hydrolysis and therefore remains permanently active causing uncontrolled cell proliferation [1]. 160

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

The mutations of genes from the ras family are typical for the RER + colorectal cancers. Genetic studies of patients with cancers that belong to this group show normal karyotype as opposed to LOH+ cancers and this leads to the conclusion that these mutations appear in single cells as errors in DNA replication. This type of mutations often has a better clinical outcome than LOH+ tumors and is associated with the mucinous adenocarcinomas. Medullary adenocarcinoma is also linked to microsatellite instability as opposed to ,,signet ring" cell carcinomas which are rarely associated with DNA replication errors and are more aggressive. These associations make obvious the role that the type of mutation involved in carcinogenesis plays in determining the outcome of the tumour [6]. The immune system and colorectal cancer Rudolf Virchow was the first to make a connection between the immune response and cancer. Almost a hundred years ago he showed an abundant leucocytic infiltrate in the tumours he was studying. An immunologic approach to the study of carcinogenesis in general is based on the fact that cancer can be a result of chronic inflammation as is the case of lung cancer where cigarette smoke plays an iritative role that induces an inflammatory response [9]. Other examples can be oesophageal cancer developed on a long lasting oesophagitis, or melanoma that develops on skin that is exposed to UV radiation for long periods of time [10]. On the other hand inflammation can play a positive role in protecting against cancer, a role that can be exploited in cancer therapy [11]. It is not easy to say that the immune response plays a tumour suppressing role or a tumour promoting role but rather that the immune systems interacts with cancer cells through a complicated web-like network of responses (Fig. 3) [12].

Inflammation

Carcinogenesis

Reactive oxygen and nitrogen species induce mutations

Cytokines

Epigenetic alterations

Fig. 3 Role of inflammation in initiating and promoting carcinogenesis ­ adapted fromGrivennikov et al - Immunity, inflammation, and cancer [4].

161

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Types of inflammation in cancer Chronic inflammation such as the one seen in Helicobacter pylori, or hepatitis B and C infections generally leads to carcinogenesis whereas acute inflammation such as different infections of the urinary tract have a beneficial effect on bladder cancer [13]. The intimate details of the reasons why chronic inflammation and acute inflammation seem to play different roles are not well understood and the problem can become even more complicated when one considers that chronic psoriatic inflammation can protect against carcinogenesis [14]. Mutations of ras genes or myc genes tend to induce not only an aberrant cell proliferation but also a remodelling process of the tumour microenvironment which leads to leukocyte recruiting and chemokine production that induces carcinogenesis and neo-angiogenesis. Necrotic cells at the centre of the tumour where the blood supply is insufficient release inflammatory molecules such as IL-1 and HMGB-1 (high-mobility group protein B1) that stimulate neo-angiogenesis which allows peripheral proliferation of the tumour [2,15]. Another type of inflammation that is only present in some tumours is a result of active secretion of proinflammatory molecules which is a process similar to the one that induces wound healing ­ a reason why cancers are called ,,wounds that never heal" [1,16]. These type of tumours usually develop on a pre-existing lesion that necessitates an immune response that soon becomes aberrant and self-sustained [9]. A third type of immune response associated to cancer is the one seen after radiotherapy or chemotherapy. This inflammatory process can be explained via the same mechanisms as the ones seen in hypoxic necrosis [17]. Through the induction of neo-angiogenesis this process can support carcinogenesis but by enhancing epitope presentation it can also limit tumor growth [18]. This is the reason why anti-inflammatory drugs such as NSAIDs or corticosteroids can be used together with radiotherapy or chemotherapy to reduce the tumour promoting effect of the therapy [19]. Immune cells involved in carcinogenesis Because of these various types of immune responses it is obvious that the mass of the tumour will contain immune cells besides tumour cell and the supporting stroma. These immune cells will form networks of intercellular signalling by direct contact or by signalling molecules. These signalling molecules are the ones that can shift the balance from a tumour promoting to a tumour suppressing immune response [20,21]. Innate immune response The innate immune response plays a role in the recognising stressed cells and the products resulting from non-apoptotic or non-autophagic cell death. Solid tumours most often contain macrophages that appear to stimulate tumor growth and are major players in neo-angiogenesis, invasion and metastasis. This is why an abundant macrophage infiltrate is associated with a bad prognosis [22]. A high eosinophile blood count and an eosinophilic infiltrate in the tumor are linked to a good prognosis for the patient ­ eosinophilia is present after efficient chemotherapy, especially after treatments with IL-2 [23]. Acquired immune response T-cells can be classified into 2 major groups based on the type of receptor: and .

162

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

The ones with type receptors can further be divided into CD8+ - cytotoxic cells, CD4+ - helper cells and NK ­ natural killer cells. The CD4+ lymphocytes can in turn be subdivided into Th1, Th2, Th17 and T regulatory (Treg cells). T-cells can play both a tumour promoting role and a tumor suppressing role. Cytotoxic T-cells and Th1 cells can recognize aberrant molecules that are a result of the mutagenteic process and thus are moreover associated with a good prognosis if they are found in large numbers in colorectal tumours [24 - 26]. Treg cells usually carry a less favourable prognosis [5]. Antigen presenting cells also play a very important role in facilitating the recognition of malignant cells from normal cells. Antigens derived from malignant cells can be processed and presented by dendritic cells to CD8+ cells despite the lack of MHC class I molecules on the tumour cells (the absence of MHC class I molecules is a direct consequence of the selection pressure that is imposed on the tumour by the immune surveillance of the immune system) [27]. One strategy of stimulating a tumour suppressing immune response could be stimulating epitope presentation through or interferon or through cytokines like IL-2 that recruit immune cells [28,29]. Specific epitope presentation can be enhanced by the use of FLT3-ligand, GMCSF or IL-3 [29]. On the other hand an inflammatory microenvironment can induce the production of different mutations that promote carcinogenesis through the production of reactive oxygen or nitrogen species. Genomic and metabolic stress can be recognized by the immune system through the presence of molecules such as Rae-1, MICA and MICB or via the release of cytoscheletal components such as heparan sulphate [30]. These molecules are recognised by toll-like receptors, NOD-1 like receptors (that recognize uric acid) and RIG-I like receptors (they can recognize RNA fragments) [31]. Most of the molecules above are a result of cell death via apoptosis or necrosis and are part of a larger family of molecules entitled DAMP (disease associated molecular patterns) which includes purine metabolites like uric acid, ATP, hialuronan, HSPs, heparan sulphate and sindecan [32,33]. HMGB-1 is part of this family and is released after the death of the cell through necrosis and apoptosis and its release increases following radiotherapy [33,34]. As a conclusion we could say that the study of the immune response involved in cancer can answer with higher precision to the question of colorectal cancer prognosis compared to a simple histological evaluation. There is already evidence in the literature that shows a link between the presence of Th1 lymphocytes and a more favourable evolution. On the other hand there is also evidence of a bad prognosis associated to a strong specific immune response even in small tumours with minimal local extension [4,35]. We should also ask 2 major questions that must be answered in the future regarding the microenvironment of colorectal cancer tumours and their prognosis: 1. can the assessment of the immune response bring more information on the possible evolution of the tumour, different from that already obtained from the TNM staging of the tumour? 2. what kind of inflammatory infiltrate is associated with a favourable prognosis and which is not?

163

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Acknowledgements This work was supported by the European Social Fund in Romania, under the responsibility of the Managing Authority for the Sectoral Operational Programme for Human Resources Development 2007-2013 [grant POSDRU/88/1.5/S/58965].

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

REFERENCES Clark ML, Silk DBA. Gastrointestinal disease. In: Kumar P, Clark M. eds. Clinical Medicine, 6th Edition, Elsevier ­ Saunders, 2005; p. 328-331. Stanley RH, Lauri AA. WHO Classification of Tumors: Pathology and Genetics of Tumors of Digestive System. 1st edition. Lyon, IARC press; 2000. Bullard KM, Rothenberger DA . Colon, Rectum and Anus. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz's Principles of Surgery, 8th Edition, McGraw ­ Hill, 2005; p. 1084-1097. Grivennikov SI, Greten FR, Karin M. Immunity, inflammation, and cancer. Cell 2010; 140(6): 883-899. Laurent-Puig P. Cancérogenèse colique. Notions fondamentales. Encycl Méd Chir Paris, Elsevier, Gastroentérologie 9-000-C-13, 1998. Hamelin R, Laurent-Puig P, Olschwang S, Jego N, Asselain B, Remvikos Y et al. Association of p53 mutations with short survival in colorectal cancer. Gastroenterology 1994; 106: 42-48. Smith DR, Ji CY, Goh HS. Prognostic significance of p53 overexpression and mutation in colorectal adenocarcinomas. Br J Cancer 1996; 74: 216-223. Petitjean A, Mathe E, Kato S, Ishioka C, Tavtigian SV, Hainaut P, Olivier M. Impact of mutant p53 functional properties on TP53 mutation patterns and tumor phenotype: lessons from recent developments in the IARC TP53 database. Hum Mutat. 2007; 28(6): 622-629. Guerra C, Schuhmacher AJ, Canamero M, Grippo PJ, Verdaguer L, Perez-Gallego L, Dubus P, Sandgren EP, Barbacid M. Chronic pancreatitis is essential for induction of pancreatic ductal adenocarcinoma by K-Ras oncogenes in adult mice. Cancer Cell 2007; 11: 291­302. Rodier F., Coppe JP, Patil CK, Hoeijmakers WA, Munoz DP, Raza SR, Freund A, Campeau E, Davalos AR, Campisi J. Persistent DNA damage signalling triggers senescence-associated inflammatory cytokine secretion. Nat. Cell Biol. 2009; 11: 973­979. Dougan M, Dranoff G. Immune therapy for cancer. Annu. Rev. Immunol. 2009; 27: 83­117. Rakoff-Nahoum S, and Medzhitov R. Toll-like receptors and cancer. Nat. Rev. Cancer 2009; 9: 57­63. Nickoloff BJ, Ben-Neriah Y, Pikarsky E. Inflammation and cancer: is the link as simple as we think? J. Invest. Dermatol. 2005; 124: x­xiv. Vakkila J, Lotze MT. Inflammation and necrosis promote tumor growth. Nat. Rev. Immunol. 2004; 4: 641­648. Zong WX, Thompson CB. Necrotic death as a cell fate. Genes Dev. 2006; 20: 1­15. Dvorak, HF. Tumors: wounds that do not heal. Similarities between tumor stroma generation and wound healing. N. Engl. J. Med. 1986; 315: 1650­1659. Zitvogel, L, Apetoh, L, Ghiringhelli, F, Kroemer, G. Immunological aspects of cancer chemotherapy. Nat. Rev. Immunol. 2008; 8: 59­73. Zeh HJ 3rd, Lotze MT. Addicted to death: invasive cancer and the immune response to unscheduled cell death. J Immunother 2005; 28: 1­9. Gupta, RA, Dubois, RN. Colorectal cancer prevention and treatment by inhibition of cyclooxygenase-2. Nat. Rev. Cancer 2001; 1: 11­21. deVisser, KE, Eichten, A, Coussens, LM. Paradoxical roles of the immune system during cancer development. Nat. Rev. Cancer 2006; 6: 24­37. Smyth, MJ, Dunn, GP, Schreiber, RD. Cancer immunosurveillance and immunoediting: the roles of immunity in suppressing tumor evelopment and shaping tumor immunogenicity. Adv. Immunol. 2006; 90: 1­50. Condeelis, J, Pollard, JW. Macrophages: obligate partners for tumor cell migration, invasion, and metastasis. Cell 2006; 124: 263­266. Sosman, JA, Bartemes, K, Offord, KP, et al. Evidence for eosinophil activation in cancer patients receiving recombinant interleukin-4: effects of interleukin-4 alone and following interleukin-2 administration. Clin Cancer Res 1995; 1: 805­812.

164

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

24. Gallimore, AM, Simon, AK. Positive and negative influences of regulatory T cells on tumour immunity. Oncogene 2008; 27: 5886­5893. 25. Laghi, L, Bianchi, P, Miranda, E, Balladore, E, Pacetti, V, Grizzi, F, Allavena, P, Torri, V, Repici, A, Santoro, A, et al. CD3+ cells at the invasive margin of deeply invading (pT3-T4) colorectal cancer and risk of post-surgical metastasis: a longitudinal study. Lancet Oncol. 2009; 10: 877­884. 26. Swann, JB, Smyth, MJ. Immune surveillance of tumors. J. Clin. Invest. 2007; 117: 1137­1146. 27. Lin, WW, and Karin, M. A cytokine-mediated link between innate immunity, inflammation, and cancer. J. Clin. Invest. 2007; 117: 1175­1183. 28. Cassard, L, Cohen-Solal, J, Camilleri-Broet, S, et al. Fc gamma receptors and cancer. Springer Semin. Immunopathol 2006; 28: 321­328. 29. Imai, K, Takaoka, A. Comparing antibody and small-molecule therapies for cancer. Nat Rev Cancer 2006; 6: 714­727. 30. Mattes, J, Hulett, M, Xie, W, et al. Immunotherapy of cytotoxic T cellresistant tumors by T helper 2 cells: an eotaxin and STAT6-dependent process. J Exp Med 2003; 197: 387­393. 31. Rich, RR, Fleisher, TA, Shearee, WT, Schroeder, HW, Frew, AJ, Weyand, CM ­ Clinical Immunology ­ Principles and Practice, third edition, Mosby Elsevier, 2008. 32. Meylan, E, Tschopp, J, Karin, M. Intracellular pattern recognition receptors in the host response. Nature 2006; 442: 39­44. 33. Dong, XD, Ito, N, Lotze, MT, et al. High mobility group box 1 (HMGB1) release from tumor cells following treatment: implications for development of targeted chemo-immunotherapy. J Immunother 2007; 30:596­606. 34. Ito, N, DeMarco, RA, Mailliard, RB, et al. Cytolytic cells induce HMGB1 release from melanoma cell lines. J Leukocyte Biol 2007; 81: 75­3. 35. Galon, J, Costes, A, Sanchez-Cabo, F, Kirilovsky, A, Mlecnik, B, Lagorce-Pages, C, Tosolini, M, Camus, M, Berger, A, Wind, P, et al.. Type,density, and location of immune cells within human colorectal tumors predictclinical outcome. Science 2006; 313: 1960­1964.

165

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

TUMORILE CARCINOIDE DE JEJUN I ILEON. STUDIU CLINIC

O. Ciobotaru1,2, Oana-Roxana Ciobotaru2, Cr. Dragomir3, 1. doctorand, Universitatea de Medicin i Farmacie ,, Gr. T. Popa" Iai 2. Spitalul General CFR Galai, Secia Chirurgie 3. Clinica III Chirurgie, Univ. de Medicin i Farmacie "Gr.T.Popa", Iai

CARCINOID TUMORS OF JEJUNUM AND ILEUM. CLINICAL STUDY (ABSTRACT): Carcinoid tumors are the second most common tumor of small bowel (after adenocarcinoma) and are most commonly found in the ileum. Between 1998 and 2009, there were studied 73 patients diagnosed with intestinal tumor in three hospitals in Iasi and Galati. Carcinoid tumors represents 15,38% of malignant tumors of jejunum and ileum. The average age of diagnosis was 60 years, 38% female and 62% male. 62,5% of patients came from urban areas and 37,5% in rural areas. Distal tumors (in the ileum) are more frequent than proximally located tumors (in the jejunum), incidence was 3:1. The main signs and symptoms were nonspecific: abdominal pain (100%), flatulence and nausea (75%). There were no correlations between admission and discharge diagnosis. The percentage of specimens positive for markers was as follows: Leu-7 87,5%, neuron-specific enolase (NSE) 75%, chromogranin A (CgA) 75%, serotonin 62,5%, S100 protein 12,5%. Gastrointestinal radiology, ultrasound and CT were helpful in diagnosis, but none of them did not put the certain diagnosis in all cases that it has been made. At the moment of diagnosis half of patients had ganglion metastasis and 12,5% had metastasis, therefore only 12,5 percent survived after five years The results show us that preoperative diagnosis is often difficult to make, most of patients were diagnosed in advanced-stage. The five-year survival rate is slow. The most frequent tumor markers were Leu-7, neuron-specific enolase and chromogranin A. KEY WORDS: CARCINOID TUMORS, SMALL BOWEL, IMMUNOHISTOCHEMISTRY Coresponden: Dr. Octavian Ctlin Ciobotaru, medic primar, secia Chirurgie, Spitalul General C.F. Galai, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai; email: [email protected]*.

INTRODUCERE Tumorile carcinoide reprezint aproximativ 29% din totalitatea tumorilor maligne ale intestinului subire (25-35% fiind localizate în jejun i ileon) fiind, dup adenocarcinom, cea mai frecvent neoplazie la acest nivel anatomic 1,2. Datorit explorrii dificile i a simptomatologiei fruste, diagnosticul tumorilor de intestin subire se realizeaz tardiv, motiv pentru care muli pacieni prezint metastaze ganglionare i la distan în momentul diagnosticului. Cea mai mare rat de metastazare o au carcinoidele ileonului ( 35%) 4. Prognosticul tumorilor carcinoide este mai bun decât al adenocarcinoamelor. El depinde de mai muli factori: lipsa simptomelor, dimensiunea tumorii, gradul de invazie, sexul feminin, prezena sau absena metastazelor ganglionare i hepatice, rezecia R0 sau lipsa sindromului carcinoid 3.

*

received date: 12.02.2011 accepted date: 10.05.2011

166

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

MATERIAL I METOD A fost realizat un studiu retrospectiv pe o perioad de 12 ani (1998-2009) la Spitalul Clinic ,,Sf. Spiridon" Iai, Clinica III Chirurgie, Spitalul Judeean Galai i Spitalul General Ci Ferate Galai, când au fost diagnosticai 73 de pacieni cu tumori de jejun i ileon. Dintre acetia, 71,23% au fost diagnosticai cu tumori maligne, iar 28,76% cu tumori benigne. În studiul de fa sunt prezentate tumorile carcinoide de jejun i ileon, fiind discutate particularitile epidemiologice, manifestrile clinice i imunohistochimice. Caracteristicele pacienilor au fost introdu-se într-o baz de date, iar prelucrarea statistic a fost realizat cu ajutorul programului SPSS (Statistical Package for Social Sciences) i MS Excel. În prelucrarea datelor s-au utilizat atât metode statistice descriptive, cât i metode care se încadreaz în statistica inferenial. REZULTATE: În lotul studiat, tumorile carcinoide au reprezentat 10,9% (8 cazuri) din totalul tumorilor benigne i maligne localizate la nivelul jejunului i ileonului i respectiv 15,38% dintre tumorile maligne (Fig. 1).

Fig. 1 Frecvena tumorilor de jejun i ileon

Pentru tumorile carcinoide s-a constatat ca vârsta medie în lotul studiat a fost de 60 de ani. Dintre pacienii diagnosticai cu tumori carcinoide, 38% au fost de sex feminin iar 62% de sex masculin fr semnificaie statistic, ca i pentru mediul de provenien dei 37,5% din pacienii cu tumori carcinoide proveneau din mediul rural i 62,5% din mediul urban (t 2, p>0,05). În funcie de segmentul anatomic pe care a fost localizat tumora, 25% au fost la nivelul jejunului iar 75% pe ileon. Majoritatea pacienilor cu tumori carcinoide au fost internai în urgen pentru sindromul subocluziv sau/i sindromul dureros abdominal.

167

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Cele mai frecvente semne sau simptome au fost: durere abdominal (100%), meteorism abdominal (75%) i greuri (75%). Scderea ponderal, constipaia, melena, hemoragiile oculte i tumora palpabil se regsesc fiecare într-un procent egal de 25%. S-a constatat c febra nu a fost prezent la nici unul din cazuri (Fig. 2).

Fig. 2 Semnele i simptomele tumorilor carcinoide jejuno-ileale

Au fost lucrai mai muli markeri imunohistochimici: Leu-7, enolaza neuron specific (NSE), cromogranina A (CgA), antigenul carcinoembrionar (CEA), serotonina i proteina S-100 (Fig. 3). Cea mai mare inciden a avut-o Leu-7 87,5%, urmat de enolaza neuron specific (75%) i cromogranina A (75%).

Fig. 3 Markerii tumorali în tumorile carcinoide de jejun i ileon

168

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Ecografia abdominal, realizat la toi subiecii, a artat anse destinse (25% din cazuri) iar la un caz a evideniat prezena unei formaiuni tumorale în flancul drept, cu contact lombar. Radiografia abdominal pe gol efectuat la 62,5% dintre pacieni, a indicat nivele hidroaerice în toate cazurile. Tomografia computerizat abdominal a fost efectuat în 2 cazuri (25%) i a fost util pentru diagnostic într-un singur caz. Laparotomia exploratorie de urgen a fost fcut într-un singur caz, în care diagnosticul de internare a fost de ocluzie intestinal. În momentul diagnosticului, 50% dintre pacieni prezentau metastaze ganglionare iar 12,5% metastaze la distan. Niciunul dintre pacienii cu metastaze la distan nu a supravieuit la 2 ani. Procentul supravieuitorilor la 2 ani a fost de 50%, iar la 5 ani de 12,5%. DISCUII În 1746, Hamburger a descris primul caz de tumor de intestin subire, un carcinom duodenal perforat. Primul studiu major de tumori maligne ale intestinului subire a fost publicat de Liechtenstein în 1876, în timp ce Herteaux a publicat în 1899 prima lucrare despre tumorile benigne ale intestinului. Datorit faptului c aceast patologie este relativ rar, studiile realizate pân acum au fost fcute pe un numr redus de cazuri 5. În acest studiu, tumorile carcinoide au reprezentat 15,38% din tumorile maligne jejuno-ileale, vârsta medie de diagnostic a fost de 60 de ani, iar raportul în funcie de sex, de aproximativ 2/1, predominând sexul masculin. Din punct de vedere al localizrii dou treimi din tumorile carcinoide jejuno-ileale s-au dezvoltat la nivelul ileonului. Aceste constatri sunt în concordan cu alte studii în care tumorile carcinoide au fost în proporie de 19% din tumorile de intestin subire, 80% fiind la nivelul ileonului 1,2. Diferena const în raportul femei/brbai care a fost de 2/1 în cele mai multe studii, spre deosebire de studiul actual în care raportul a fost invers. În etiopatogenia tumorilor de intestin subire, în 1984, s-a demonstrat c 2amino-3-metil-imidazo[4,5-f]quinoline, care se gsete în conservele de sardine i în preparatele din carne, induce cancerul de intestin subire, colon i ficat. În acelai an, un alt studiu a constatat c 2-amino-6-metildipirido[1,2-alpha:3',2'-d]imidazole (Glu-P-1) i 2- aminodipirido [1,2-alpha: 3',2'-d]imidazole (Glu-P-2) rezultai din piroliza acidului glutamic în preparatele din carne, cresc frecvena cancerului de intestin subire, colon, ficat i creier 6. În 2002 s-a artat c 2-amino-1-metil-6-fenilimidazo[4,5-b]piridine (PhIP), amina heterociclic ce se produce în cantitatea cea mai mare prin prepararea termic a petelui i a altor tipuri de carne, induce cancerul de intestin subire i de colon 7,8. În 1993 a fost publicat un studiu n care s-au analizat factorii de risc pentru cancerul de intestin subire, folosindu-se un lot de 430 de pacieni diagnosticai cu tumor malign de intestin subire i un lot martor format din 921 de pacieni ce au decedat din alte cauze. S-a constatat o cretere de 2-3 ori a frecvenei cancerului de intestin subire direct proporional cu consumul de alimente conservate srate sau afumate i cu frecvena lunar a consumului de carne 9. Cele mai frecvente semne/simptome în cazul pacienilor diagnosticai cu tumori carcinoide au fost: durere abdominal, meteorism abdominal i greuri. Scderea ponderal, constipaia, melena, hemoragiile oculte i tumora palpabil au fost prezente mai rar. Aceste procente sunt susinute i de alte lucrri în care s-a artat c cel mai 169

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

frecvent simptom este durerea abdominal difuz nespecific, asociat, eventual cu greuri sau vrsturi 10,11. Investigaiile paraclinice au fost utile în orientarea diagnosticului, dar nici chiar computer tomografia nu a pus diagnosticul de certitudine în toate cazurile în care s-a realizat. Din punct de vedere al markerilor tumorali cel mai frecvent a fost Leu-7 întâlnit la 87,5% dintre subiecii luai în studiu i care au fost diagnosticai cu tumor carcinoid. Acest marker mai este denumit i CD57 i este o glicoprotein care este exprimat pe un subset de limfocite NK (natural killer) i limfocitele T 12. Enolaza neuron specific (NSE) i cromogranina (CgA) au fost prezente fiecare într-un procent de 75% dintre cazuri, iar antigenul carcinoembrionar (CEA) i serotonina au avut fiecare o frecven de 62,5%. Cel mai rar întâlnit a fost proteina S100, în 12,5% din cazuri. Nu au existat diferene semnificative între frecvena acestor markeri în funcie de sexul pacienilor, mediul de provenien sau zona anatomic (jejun/ileon) la care a fost localizat tumora. CgA i Leu-7 sunt componente ale granulelor neurosecretoare, fiind imunomarkeri specifici ai acestor granule i apar în prezena celulelor tumorale difereniate neuroendocrin. NSE se gsete în citoplasma mai multor tipuri de celule, iar prezena lui la pacienii cu tumori carcinoide denot existena celulelor tumorale difereniate neural 12. Antigenul carcinoembrionar (CEA) este o glicoprotein. Cea mai important form circulant de antigen carcinoembrionar pare a fi izoantigenul CAB, care manifest o specificitate ridicat pentru cancerele digestive. Determinarea antigenului carcinoembrionar este totui nespecific nu numai datorit multiplelor afeciuni în care concentraia sanguin a acestuia crete dar i datorit pozitivitii sale într-o inciden de aproximativ 33-35% din cazuri i la fumtori. Valoarea sa normal este de < 2,5 ng/ ml. CEA se poate gsi la valori mari i în alte tipuri de cancer, cum ar fi: melanomul, limfomul, cancerul de sân, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal, hepatic, ovarian, cancerul de vezic urinar i de col uterin. Valori mari ale CEA se pot întâlni i în unele afeciuni benigne, incluzând inflamaii osoase, pancreatit i afeciuni hepatice 13. Valorile markerilor tumorali au fost în concordan cu alte studii, în care tumorile carcinoide de intestin subire au fost pozitive în peste 85% dintre cazuri pentru cromogranina A, Leu-7, enolaza neuron specific i serotonin. CEA a fost prezent în 66% dintre cazuri, iar proteina S-100 în 7% din cazuri 5. Serotonina circulant este metabolizat în ficat i plmân pân la acidul 5hidroxi-indol-acetic (5-HIIA), care poate fi dozat în urina pacienilor, prin determinri repetate. Nivelul crescut de 5-HIIA au fost observate numai la pacienii cu metastaze, dar nu toi pacienii cu metastaze au nivele crescute de 5-HIIA. Prezena 5-HIIA în urin este specific sindromului carcinoid malign, care apare la 18% dintre pacienii cu tumori carcinoide de jejun i ileon. Manifestrile clinice ale acestui sindrom (flush, diaree, bronhospasm, colaps vasomotor, valvulopatii pulmonare i tricuspidiene) apar foarte rar, la 10% dintre pacienii care prezint aceast patologie, cei mai muli subieci fiind asimptomatici. Deoarece ficatul poate metaboliza i inactiva eficient aminele vasoactive, sindromul carcinoid apare în prezena metastazelor hepatice i atunci când drenajul venos se realizeaz direct în circulaia sistemic (tumor carcinoid pulmonar sau metastaze osoase extinse) i nu prin intermediul circulaiei portale 14. 170

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

În acest studiu nu au existat pacieni care s prezinte semnele i simptomele specifice sindromului carcinoid. S-a constatat c la momentul diagnosticului, 50% dintre pacieni prezentau metastaze ganglionare iar 12,5% metastaze la distan. Diagnosticul tardiv este cauzat de mai muli factori: raritatea leziunii, ambiguitatea simptomelor i explorarea dificil a intestinului subire 15. Supravieuirea la 2 ani a fost de 50%, dar nici unul dintre pacienii care au avut metastaze le distan nu a supravieuit peste aceast perioad de timp. Dup 5 ani doar 12,5% dintre subieci mai erau în via. Procentele de supravieuire din acest studiu au fost mai mici decât cele gsite în literatura de specialitate. Astfel, în absena metastazelor, rezecia complet a tumorilor carcinoide localizate asigur o supravieuire la 5 ani de 75-94%, iar în cazul afectrii ganglionilor limfatici, o supravieuire de 45-90%. La cei cu metastaze hepatice, supravieuirea la 5 ani este de 19-54% 16. CONCLUZII: Tumorile carcinoide sunt mai frecvente la nivelul ileonului, la pacieni de sex masculin, din mediul urban, în decada a asea de via. Markerii tumorali cei mai frecvent întâlnii la bolnavii cu tumori carcinoide sunt Leu-7, enolaza neuron specific i cromogranina A. Diagnosticul tumorilor carcinoide de jejun i ileon este dificil de pus preoperator, cei mai muli dintre pacieni fiind surprini în stadii avansate ale bolii, ceea ce influeneaz i supravieuirea la distan.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. BIBLIOGRAFIE Modlin IM, Kidd M, Latich I, Zikusoka MN, Shapiro MD. Current status of gastrointestinal carcinoids. Gastroenterology. 2005; 128(6): 1717-1751. Modlin IM, Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer. 1997; 79(4): 813-829. Thomas RM, Sobin LH. Histology of cancer. Gastrointestinal cancer: incidence and prognosis by histologcc type. SEER population-based data, 1973-9987. Cancer. 1995; 5(1 Suppl): 154-170. Evers BM, Townsend CM Jr., Thompson JC. Small Intestine In Schwartz IS, Shires GT, Spencer CF, Daly MJ, Fischer EJ, Galloway CA. eds. Principles of Surgery 7th Edition, New York, The McGraw-Hill Companies. 1999; p. 1217­1263. avlovschi C. Tumorile intestinului subire, Bucureti, Ed. Medical, 2009; p. 39-52, p. 122-125. Takayama S, Masuda M, Mogami M, Ohgaki H, Sato S, Sugimura T. Induction of cancers in the intestine, liver and various other organs of rats by feeding mutagens from glutamic acid pyrolysate. Gann 1984; 75: 207­213. Ochiai M, Imai H, Sugimura T, Nagao M, Nakagama H. Induction of intestinal tumors and lymphomas in C57BL/6N mice by a food-borne carcinogen, 2-amino-1-methyl-6phenylimidazo[4,5-b]pyridine. Jpn J Cancer Res 2002; 93(5): 478­483. Cheung C, Loy S, Li GX, Liu AB, Yang CS. Rapid induction of colon carcinogenesis in CYP1A-humanized mice by 2-amino-1- methyl-6-phenylimidazo[4,5-b]pyridine and dextran sodium sulfate. Carcinogenesis. 2011; 32(2): 233-239. Chow WH, Linet MS, McLaughlin JK, Hsing AW, Chien HT, Blot WJ. Risk factors for small intestine cancer. Cancer Causes Control. 1993; 4(2): 163-169. Oberg K. Carcinoid tumors: current concepts in diagnosis and treatment. Oncologist. 1998; 3(5): 339-345. Moertel CG, Sauer WG, Dockerty MB, Baggenstoss AH. Life history of the carcinoid tumor of the small intestine. Cancer 1961; 14: 901-912.

171

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

12. Jirasek T, Mandys V. Immunohistochemical Expression of Chromogranin A and Leu-7 in Gastrointestinal Carcinoids. In Hayat M.A. ed. Handbook of Immunohistochemistry and in situ Hybridization of Human Carcinomas, vol. 4, China, Elsevier Academic Press, 2006; p. 183-186. 13. Ilantzis C, DeMarte L, Screaton RA, Stanners CP. Deregulated Expression of the Human Tumor Marker CEA and CEA Family Member CEACAM6 Disrupts Tissue Architecture and Blocks Colonocyte Differentiation, Neoplasia. 2002; 4(2): 151­163. 14. Yeung SJ, Gagel FR. Endocrine Neoplastic Syndromes. In Yeung SJ, Escalante PC, Gagel FR. ed. Medical Care of Cancer Patients, Shelton (USA), People's Medical Publishing House-BC Decker, 2009; p. 206. 15. Donohue JH. Malignant tumours of the small bowel, Surgical Oncology, 1994; 3(2): 61­68. 16. Sjöblom SM. Clinical presentation and prognosis of gastrointestinal carcinoid tumours. Scand J Gastroenterol. 1988; 23(7):779-787.

172

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

REZULTATELE CHIRURGIEI ARTEREI VERTEBRALE

Mihaela Munteanu1, C. Copotoiu2 1. Departmentul de Chirurgie Vascular, Spitalul Judeean de Urgen Galai Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure 2. Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure

SURGERY OF THE VERTEBRAL ARTERY ­ RESULTS (ABSTRACT): This is a retrospective study which includes 155 pacients who underwent VA surgery.In this article we are to present the results of VA revascularisation, the relation between VA stenosis, risc factors, VA stenosis type, symptomes, operative procedures, postoperative results. The data were put in a database and we used SPSS programe. The outcomes were that HTA and VA stenosis type are conected, and there is a relation between carotid artery stenosis and VA stenosis,between carotid artery stenosis and vertebro-basilar insufficiency and also between operation type and postoperative results/ reintervention/ hospitalisation days/treatment (antiagregant vs anticoagulant therapy) . Postoperative results from this study are similar with those from literature. KEY WORDS: RETROSPECTIVE STUDY, VA REVASCULARISATION, POSTOPERATIVE RESULTS. Coresponden: Dr. Mihaela Munteanu, doctorand, UMF Tg. Mure, medic specialist chirurgie vascularSpitalul Judeean de Urgen Galai, compartimentul de chirurgie vascular, e-mail: [email protected]*.

Chirurgia arterei vertebrale este o provocare i o satisfacie în acelai timp. Stenoza arterei vertebrale (fie de cauz ateromatoas, fie având drept cauz kinkingul sau malformaiile), dac este simptomatic, necesit revascularizare chirurgical [1-3]. MATERIAL I METOD Între ianuarie 2008 i decembrie 2009, 155 pacieni au fost supui revascularizrii arterei vertebrale (AV). Datele obinute din studierea cazurilor menionate au fost prelucrate cu programul SPSS v. 17 pentru Windows. Intervenia chirurgical a interesat segmentul iniial al arterei vertebrale-segmentul V1, la acest nivel practicându-se endarterectomie i reimplantarea AV în artera subclavie. REZULTATE Vârsta medie a pacienilor cu stenoza AV a fost de 67,52±9,92 ani (Fig. 1). Se pare c stenoza AV este mai frecvent la sexul feminin (87 de cazuri) (Fig. 2). Ambele artere vertebrale au fost diagnosticate cu stenoz în 55% din cazuri, cu o mic predominen pe partea stîng 27%, fa de partea dreapt unde a fost de 18%. La 122 de cazuri s-a asociat hipertensiunea arterial. Din datele introduse în programul SPSS reiese c între HTA i tipul de stenoz AV este o legtur statistic semnificativ (t Pearson-2, p<0,05).

received date: 07.11.2010 accepted date: 24.03.2011

*

173

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Ateromatoza periferic nu se asociaz semnificativ cu stenoza AV (întâlnit în 13% din cazuri), dar exist o asociere semnificativ statistic cu leziunile carotidiene (t Pearson-2, p<0,05). Boala coronarian, dei este asociat într-un procent mic cu stenoza AV (32%), crete gravitatea cazului. Au mai existat asocieri semnificativ statistic, între leziunile coronariene i prezena simptomelor de insuficien circulatorie vertebro-bazilar (t Pearson-2, p<0,05).

30

Frequency

20

10

0 30 40 50 60 70 80 90

Mean =67.52 Std. Dev. =9.926 N =155

VÎRSTA

Fig. 1 Distribuia grafic a vârstei pacienilor cu stenoza AV

Fig. 2 Repartiia leziunilor carotidiene în funcie de sex (0 - femei, 1 - brbai) i partea afectat (2- bilateral, 0 ­ stg, 1 ­ dr)

Stenoza carotidian se asociaz mai frecvent stenozei AV (53%), i pare a fi mai frecvent bilateral (33% pe ambele carotide versus 20% unilateral). Între leziunile carotidiene i simptomele de insuficien circulatorie vertebro-bazilar/sechele neurologice, indicele Pearson-2este semnificativ statistic (21,78, respectiv 1,66). Dislipidemia este cu certitudine un factor de risc major, regsindu-se în 84,5% din cazuri. Osteocondroza cervical, dei prezent in numai 19% din cazuri, este un important factor de compresie extrinsec asupra AV.

174

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Pacienii din lotul studiat au prezentat sechele neurologice în 63% din cazuri, 45% cu antecedente de accidente ischemice tranzitorii (AIT) i fr accidente vasculare cerebrale (AVC), 9% cu antecedente atât de AIT cât i AVC. Duplex scanul(practicat în 98,7% din cazuri) i arteriografia cervical (99,4%) sau dovedit a fi deosebit de utile în diagnosticarea i evaluarea preoperatorie a pacienilor,investigaiile speciale, angioCT i angioRM practicîndu-se doar în cîteva cazuri. Tipurile de stenoz evideniate au fost: stenoza ateromatoas, numit stenoz septal (67%), kinking (6%), combinaii ale celor dou tipuri de stenoz (23%), compresia extrinsec (ce devine semnificativ dac se asociaz cu alte tipuri de stenoz ­1% împreun cu stenoza septal, 2% împreun cu kinkingul). Anomalii ale AV au fost prezente în 20% cazuri: hipoplazia unei AV, hipoplazia ambelor AV. În ceea ce privete tipul de intervenie chirurgical practicat (Fig. 3), cele mai frecvente procedee au fost : reconstrucia i reimplantarea AV pe situsul trunchiului tireo-cervical (46%), reconstrucia i operaia Husney cu secionarea fibrelor musculare fibroase ale muchiului longus colli (41%).

Fig. 3 Repartiia cazurilor în funcie de tipul operaiei i zilele de spitalizare (0-Husney, 1- reconstructie, 2- Powers, 3-bypass, 4alte tipuri de op; nr. zile spitalizare- 0-sub o saptamina, 1-peste 1 saptamina,2- peste 1 luna)

Evoluia postoperatorie a fost favorabil în 96% cazuri. Principalele morbiditi aprute au fost: hemoragie ce a impus reintervenie, AIT i AVC. Mortalitatea postoperatorie (cazurile care au decedat în primele 30 de zile postoperator) a fost de 0,6%, comparabil cu datele din literatur (1%) [4-6]. Durata medie a spitalizrii a fost de 5 zile. Pacienii au urmat dup externare tratament antiagregant plachetar în majoritatea cazurilor (96%). Tratament cu anticoagulante în asociere cu antiagregantele plachetare au urmat doar 1% dintre pacieni. Din datele analizate au rezultat corelaii semnificativ statistic (t Pearson-2, p<0,05) între: tipul operaiei i reintervenie, tipul operaiei i rezultate postoperatorii, tipul operaiei i tratamentul la externare. 175

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Postoperator, am obinut îmbuntirea strii generale cu dispariia simptomelor în 26% cazuri, reducerea numrului i intensitii simptomelor în 73% cazuri, iar în 1% din cazuri nu a existat o ameliorare a simptomatologiei. DISCUII Pacienii care au fost inclui în studiu, operai în decurs de 2 ani, se pot împri in trei grupuri distincte în funcie de tipul de stenoz a AV: cei cu stenoz ateromatoas, aa-numita stenoz septal, cei cu anomalii ale AV i cei cu kinking sau coiling al AV. În concordan cu datele din literatur, maladia este mai frecvent la sexul feminin i pe partea stâng [7-10]. Aproape toi pacienii au simptome de insuficien circulatorie vertebro-bazilar (VB) [4,9], motiv pentru care au fost direcionai de ctre medicul neurolog spre chirurgul vascular pentru evaluare i conduit terapeutic. Indicaiile neurologice pentru reconstrucia AV sunt: AIT-VB, AVC-VB (acut sau cronic), AVC sau AIT hemisferic [10]. La pacienii cu stenoz septal, scopul chirurgiei este de a îmbunti circulaia cerebral prin comunicantele posterioare. Dintre tehnicile chirurgicale cele mai utilizate în literatur, care au fost practicate i în studiul de fa sunt: reconstrucia AV cu reimplantarea pe situsul trunchiului tireo-cervical, operaia Husney, procedeul Powers i cel mai frecvent combinaii ale acestora [4,5,7]. Rezultatele postoperatorii imediate pe care le-am obinut cu dispariia complet a simptomelor sau ameliorarea lor, sunt similare cu cele din literatur [7], iar rata deceselor postoperatorii dei este mai mic, se poate datora i lotului mai mic de pacieni [4-6]. Durata internrii, de aproximativ 5 zile, precum i tratamentul postoperator preponderent antiagregant, fr anticoagulare cumarinic, se regsesc i în literatura de specialitate [7]. Complicaiile postoperatorii de tipul paralizia de nerv frenic, sângerarea postoperatorie ce a necesitat reintervenie, AVC/AIT VB, au survenit în proporii reduse, comparabile cu datele din literatur [4,5,7,9]. Ecografia Doppler color, alturi de arteriografia cervical, sunt suficiente în explorarea preoperatorie a pacienilor, investigaii suplimentare ca angioRM sau angioCT fiind necesare doar în cazuri selecionate. Ecografia intraoperatorie, care s-a practicat de rutin i în studiul de fa înainte de clamparea AV i dup reconstrucia acesteia, este util pentru depistarea eventualelor stenoze reziduale. În ultimii ani se pune un accent din ce în ce mai mare pe ultrasonografia intraoperatorie, în cazul revasculrizrilor cerebrale, pre i post clampare, deoarece astfel se apreciaz neinvaziv fluxul cerebral , stenozele reziduale sau trombozele postoperatorii i oportunitatea introducerii untului (în cazul revascularizrii carotidiene) [10]. CONCLUZII Atât din datele din literatur, cât i din experiena acestui studiu, reconstrucia AV este o procedur eficient în tratamentul insuficienei vertebro-bazilare. Indicaiile de tratament chirugical i modalitile de reconstrucie ale AV cu stenoz ateromatoas sunt bine definite (reconstrucie i reimplantare în trunchiul tireocervical, asociate cu longotomie atunci când condiiile anatomice o impun) cu dispariia sau ameliorarea simptomatologiei în majoritatea cazurilor.

1. 2. BIBLIOGRAFIE Barkauskas EM. Surgical correction of the lesions of the proximal part of vertebral arteries. Khirurgia (Moscow ). 1977; 5: 17-21. Barkauskas EM, Pauliukas PA. Surgical treatment of the anomalies of the vertebral arteries. Khirurgia (Moscow).1982; 9: 20-22.

176

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Berguer R. Current methods of vertebral artery revascularization. In Caplan L, Shifrin E, Nicolaides A, et al. eds. Cerebrovascular Ischemia: Investigation and Management. London-Los Angeles-Nicosia, Med Orion. 1996; p. 563-575. 4. Habozid B. Vertebral artery reconstruction : results in 106 pacients. Ann Vasc Surg.1991; 5: 121-124. 5. Imparato AM. Vertebral arterial reconstruction : a nineteen year experience. J Vasc Surg. 1985; 2: 626-633. 6. Kieffer E, Koskas F, Bahnini A, et al. Long term results after reconstruction of the cervical vertebral artery. In Caplan L, Shifrin E, Nicolaides A, et al. eds. Cerebrovascular Ischemia: Investigation and Management. London/Los Angeles/Nicosia, Med-Orion; 1996; p. 617-625. 7. Berguer R, Flynn L.M., Kline R.A., Caplan L. Surgical reconstruction of the extracranial vertebral artery: management and outcome. J. Vasc. Surg. 2000; 31: 9-18. 8. Berguer R, Feldman AJ. Surgical reconstruction of the vertebral artery. Surgery 1983; 93: 670675. 9. Cate WR, Scott HW. Cerebral ischemia of central origin: relief by subclavian-vertebral artery thromboendarterectomy. Surgery. 1959; 45: 19-31. 10. Caplan LR, Shifrin EG. Natural history of vertebrobasilar arterial disease. In Caplan L, Shifrin E, Nicolaides A, et al. eds. Cerebrovascular Ischemia : Investigation and Management. London/Los Angeles/Nicosia, Med Orion; 1996; p. 549-561.

3.

177

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

STOMIILE LA PACIENII CU CANCER DE COLON NEMETASTATIC. STUDIU PROSPECTIV ASUPRA CALITII VIEII

Paula Popa1,2, C. Plea2, C.N. Neacu2, D. Vintil2, T. ranu2, Liliana Foru2, t. O. Georgescu2 1. Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai 2. Clinica II Chirurgie, Spitalul Universitar ,,Sf. Spiridon" Iai Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai

THE OSTOMIES IN PATIENTS WITH NONMETASTATIC COLON CANCER. A QUALITY OF LIFE PROSPECTIVE STUDY (Abstract). Background. Colorectal cancer has a high incidence and 20% from these cases are admitted with complications. Unfortunately, these complications constrain frequently the surgeon to making a stoma. Material and method. During three years, between 2008 and 2010, we performed a prospective cohort study on 43 consecutive patients with nonmetastatic colon cancer surgically stomized in two surgical departments from University Hospital ,,Sf. Spiridon" Iai, Romania. The documented nonmetastatic colon cancer prior to surgery was the main selection criteria. Preoperatively the subjects answered to the items of the EORTC QLQ-C30 version 3.0 questionnaire. The stomized patiens with nonmetastatic colon cancer remained in study. A new interview based on EORTC QLQ-C30 questionnaire after three months from the initial surgery represented the recruitment endpoint. There were 31 men (72.1%) and 12 women (27.9%) with mean age 64.8±9.34 years (range 47 to 85 years). The reconstructive surgery was performed in 12 patients. The quality of life (QoL) of these subjects was measured again after three months from the reconstructive procedure. We assessed the following independent variables: gender, age, comorbidities, time between hospital admission and surgical procedure, tumor site, surgical procedure, ostomy type and chemotherapy. Results. After three months from the ostomy we registered a significant increase in global health status (QL), physical functioning (PF), role functioning (RF), emotional functioning (EF) and cognitive functioning (CF). Only social functioning remained insignificantly changed. A comparison between the registered QL and functioning scales with the reference scores showed the significant lower levels of the QoL after ostomy, excepting the CF. The symptoms scale was significantly improved after surgery with no significant differences from the EORTC reference values. The unresectable tumors and the ileostomy were the main variables correlate with a decrease in QoL status. In our sample, the EF and SF were the most affected functions. The statistical analysis on the patients with reconstructive surgery showed a significant increase in QoL status and the compensation of the previous lower levels of the EF and SF. Conclusions. The ostomies save the life of the patients with nonmetastatic complicated colon cancer and lead to the symptoms remission, but some problems regarding the adaptation at this undesired condition remain outstanding. Especially the patient with fixed ostomies requires the help from a psychologist and stomatherapist. KEYWORDS: QUALITY OF LIFE, COLON CANCER, ILEOSTOMY, COLOSTOMY. Coresponden: Dr. Paula Popa, Spitalul Universitar ,,Sf. Spiridon" Iai, Clinica II Chirurgie, B-dul Independenei nr. 1, Iai, România, 700111*.

INTRODUCERE Cancerul colorectal reprezint a doua cauz de deces prin cancer în SUA i Japonia [1], fiind de asemenea o patologie foarte frecvent i în serviciile chirurgicale din România.

received date: 07.02.2011 accepted date: 14.04.2011

*

178

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Din nefericire peste 20% dintre pacienii cu cancere colorectale se prezint în faza complicaiilor bolii [2], când instituirea unei ileo/colostomii este aproape inevitabil. Depirea înaltelor riscuri de morbiditate i mortalitate postoperatorie ce caracterizeaz complicaiile cancerului de colon, legitimeaz indubitabil satisfacia chirurgului, dar satisfacia pacientului stomizat definitiv sau temporar rmâne deseori necunoscut. Am considerat util efectuarea unui studiu prospectiv asupra calitii vieii (CV) pacienilor stomizai pentru neoplasm de colon, deoarece o cuantificare a efectelor resimite de acetia ar oferi un feedback util stabilirii unor conduite terapeutice optime. MATERIAL I METOD În intervalul 01.01.2008-31.12.2010, în Clinicile I-II ale Spitalului Universitar ,,Sf. Spiridon" Iai, la 78 pacieni consecutivi diagnosticai cu cancer s-a impus practicarea unei ileo/colostomii. Consimmântul informat pentru includerea în studiu, a fost solicitat pacienilor cu scor ASA<4, diagnosticai sau suspicionai clinic i paraclinic cu cancer de colon la care s-a documentat, cel puin prin ultrasonografie i examen radiologic, absena metastazelor hepatice i/sau pulmonare. Dup exprimarea acordului de înrolare în studiu, subiectul a fost rugat s completeze un prim formular EORTC QLQ-C30 versiunea 3.0. (limba român). Dac explorarea chirurgical a confirmat localizarea tumorii oriunde în poriunea cuprins între cec i jonciunea rectosigmoidian, precum i absena metastazelor la distan (hepatice, peritoneale, etc.), pacientul a rmas în studiu. Dac pacientul a fost externat cu ileo/colostomie, s-a programat un nou interviu peste trei luni. Completarea unui nou formular EORTC QLQC30 versiunea 3.0. la circa trei luni de la intervenia chirurgical soldat cu stomie a reprezentat punctul final (endpoint) al seleciei. Prin aplicarea criteriilor de selecie i excludere (Tabel 1) s-a obinut un lot de 43 subieci consecutivi la care s-au înregistrat parametrii de cuantificare a calitii vieii în maniera descris mai sus.

Tabel 1 Criteriile de selecie i excludere aplicate în studiul de calitate a vieii pacienilor stomizai pentru cancer de colon nemetastatic (N=78; 2008-2010; Clinicile I-II Chirurgie Sp. Universitar ,,Sf. Spiridon" Iai) Criterii de selecie Criterii de excludere Cancer de colon fr metastaze hepatice i/sau Metastaze viscerale documentate pre-/intraoperator pulmonare diagnosticat/suspicionat clinic i sau localizarea extracolic a tumorii primare sau paraclinic, confirmat ulterior de explorarea localizarea fie în amonte de cec, fie distal de chirurgical jonciunea rectosigmoidian (n=12) Scor ASA 4 (n=4) Scor ASA < 4 Tulburri psihice, lips de discernmânt, incontient Pacient cooperant, orientat temporo-spaial (n=2) Exprimarea neechivoc a consimmântul informat privind înrolarea în studiu (semnarea Refuzul de a participa la studiu (n=4) formularului) Necompletarea preoperatorie a formularului Completarea preoperatorie a formularului EORTC EORTC QLQ-C30 versiunea 3.0. (,,surpriz" QLQ-C30 versiunea 3.0. intraoperatorie) (n=5) Pierderea din eviden cu necompletarea la circa trei Pacient operat pentru cancer de colon nemetastatic luni postoperator a unui nou formular EORTC QLQexternat cu ileo-/colostomie C30 versiunea 3.0. (n=6) Existena la 3 luni postoperator a unor complicaii la Completarea la circa trei luni postoperator a unui nivelul stomiei (prolaps, stenoz, eventraie, etc.) nou formular EORTC QLQ-C30 versiunea 3.0. (n=2) Total inclui în studiu = 43 Total exclui din studiu = 35

179

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

În lotul studiat predomin brbaii, cei mai muli subieci având vârsta peste 50 de ani, în general cu 2-3 comorbiditi asociate. S-au prezentat cu abdomen acut chirurgical 16 pacieni (37.2%), pentru care s-a intervenit chirurgical în primele 12 ore. Majoritatea subiecilor au avut tumori localizate pe colonul stâng (n=39; 90.7%). Neoplazia a fost descoperit în stadiile II (n=15; 34.9%) i III (n=28; 65.1%), încadrarea în sistemul TNM (AJCC/UICC ed. 6) având la baz examenul histopatologic în 33 de cazuri (76.7%), în timp ce la 10 subieci (23.3%), invazia local i/sau comorbiditile existente au limitat gestul chirurgical doar la rezolvarea complicaiei, cu lsarea tumorii pe loc i cu o încadrare stadial rezultat din explorarea intraoperatorie. În nou cazuri (20.9%) în intervenia iniial s-a tentat o anastomoz per primam, dar apariia unei fistule anastomotice a impus reintervenia finalizat cu ileo/colostomie (Tabel 2).

Tabel 2 Principalele variabile ale cohortei pacienilor stomizai pentru cancer de colon nemetastatic (N=43; 2008-2010; Clinicile I-II Chirurgie Sp. Universitar ,,Sf. Spiridon" Iai) Variabilele documentate preoperator Variabilele tratamentului chirurgical Sex (n/%) Moment operator (n/%) Brbai (n/%) 31/72.1 Urgen primele 0-12 ore 16/37.2 Femei (n/%) 12/27.9 Urgen primele 12-24 ore 15/34.9 Electiv 12/27.9 64.8±9.34 ani Vârsta (medie) (extreme 47-85 ani) Grupe de vârst (n/%) Localizarea tumorii (n/%) 2/4.7 Ceco-ascendent 5/11.6 <50 ani 50-59 ani 11/25.6 Transvers 1/2.3 60-69 ani 16/37.2 Descendent 6/14.0 70 ani 14/32.6 Sigmoid 16/37.2 Jonciune rectosigmoidian 15/34.9 Comorbiditi (n/%) Operaia (n/%) Anemie 34/79.1 Hemicolectomie dreapt 3/7 Malnutriie 5/11.6 Tranversectomie 1/2.3 Obezitate 6/14.0 Hemicolectomie stâng 4/9.3 Insuficien cardiac I-III 33/76.7 Colectomie segmentar tip Hartman 21/41.8 NYHA Insuficien respiratorie mixt 5/11.6 Amputaie abdomino-perineal 4/9.3 Insuficien hepatic Child A17/39.5 Doar colostomie 8/18.6 B Retenie azotat fix 8/18.6 Doar ileostomie 1/2.3 Diabet zaharat tip II 2/4.7 Ileotransversoanastomoz 1/2.3 Lsarea tumorii pe loc (n/%) 10/23.3 Nr. comorbiditi/caz (n/%) Indicaia stomiei (n/%) 1 comorbiditate 7/16.3 De principiu 34/79.1 2 comorbiditi 14/32.6 De necesitate* 9/20.9 3 comorbiditi 14/32.6 Tip stomie (n/%) 4 comorbiditi 7/16.3 Ileostomie 5/11.6 5 comorbiditi 1/2.3 Colostomie 38/88.4 Complicaii postoperatorii precoce (n/%) Abdomen acut (n/%) Infecie plag 4/9.3 Ocluzie 14/32.6 Infecie urinar 4/9.3 Peritonit 2/4.7 Pneumonie 1/2.3

*Pacieni la care s-a efectuat anastomoz per primam dar care au dezvoltat fistul anastomotic

180

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

La controlul efectuat la trei luni postoperator se aflau sub chimioterapie 26 de subieci (60.5%). Pân la momentul închiderii recrutrii, au beneficiat de desfiinarea stomiei i repunerea în circuit 12 pacieni (27.9%), acetia fiind intervievai din nou la trei luni de la aceast ultim operaie. Instrumentul utilizat pentru msurarea calitii vieii a fost formularul omologat pentru limba român de ctre European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 versiunea 3.0. Acest formular are 30 de afirmaii, 28 dintre acestea cu patru variante de rspuns, restul de dou având apte variante. Primele cinci afirmaii nu se refer la un anumit interval de timp, îns restul se refer distinct la ultima sptmân de înaintea interviului. Rspunsurile se centralizeaz în trei scale: statusul sntii globale, statusul funcional i scala de simptome. Cu cât valorile primelor dou scale sunt mai mari, cu atât status-ul este mai bun, în schimb valorile mari ale scalei de simptome sunt direct proporionale cu intensitatea problemelor de sntate. Formularul, manualul de calcul al scorurilor i valorile de referin [3,4] se pot descrca gratuit dup subscrierea pe site-ul www.eortc.be. Statistic i etic. Folosind programul Epi InfoTM s-au calculat indicatorii tendinei centrale pentru fiecare variabil, s-au comparat eantioanele prin testul t, iar analiza de corelaie bivariat s-a efectuat prin calcularea coeficientului Spearman. Pragul de semnificaie p a fost fixat la 0.05 (two-tailed). Studiul a fost aprobat de Comisia de Etic a colii Doctorale din Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai, România. REZULTATE Dup intervenia chirurgical s-a constatat o îmbuntire semnificativ a calitii vieii, comparativ cu nivelul preoperator al acesteia (Tabel III). A crescut semnificativ nivelul statusului global, iar din scala funcional doar status-ul social nu sa modificat semnificativ. De asemenea, amplitudinea simptomelor a diminuat semnificativ, cu excepia problemelor respiratorii (DY) i a diareei (DI), care oricum aveau niveluri reduse i preoperator. Aceast modificare aparent spectaculoas a percepiei subiecilor asupra calitii vieii trebuie totui abordat cu circumspecie. La majoritatea pacienilor (n=31; 72.1%), starea clinic a impus intervenia chirurgical în primele 24 de ore de la internare. Completând formularul în acest interval de timp caracterizat de evoluia unei complicaii, este firesc s se înregistreze o alterare important a calitii vieii acestor pacieni. Efectul benefic al interveniei chirurgicale asupra calitii vieii este documentat, dar nivelurile înregistrate la trei luni postoperator difer semnificativ de valorile de referin EORTC (Tabel 3). La pacientul purttor de ileo/colostomie s-a evideniat o scdere semnificativ fa de valorile de referin a statusurilor global (QL), fizic (PF), ocupaional (RF), emoional (EF) i social (SF). Statusul cognitiv (CF) a înregistrat întradevr o evoluie favorabil la trei luni de la intervenie. Majoritatea simptomelor s-au remis semnificativ în aceste trei luni de la intervenie, cu excepia tulburrilor de somn. Dispneea semnificativ mai important în lotul studiat fa de valorile de referin EORTC, neinfluenat de intervenia chirurgical, sugereaz asocierea acesteia cu comorbiditile deja existente, nefiind imputabil bolii de baz i/sau interveniei chirurgicale. Un aspect interesant relevat de testul statistic, îl reprezint nivelul semnificativ mai redus al problemelor financiare la trei luni de la tratamentul chirurgical, comparativ cu valorile de referin EORTC.

181

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Trebuie subliniat c valorile de referin au fost calculate de European Organisation for Research and Treatment of Cancer în urma unor studii derulate în rile occidentale, deci într-un spaiu economic dezvoltat. În plus, studiul nostru acoper anii 2009-2010, perioad caracterizat printr-un declin economic la scar mondial, cu impact important i asupra rii noastre.

Tabel 3 Calitatea vieii pacienilor cu cancer de colon nemetastatic stomizai. Comparaia dintre calitatea vieii înainte de operaie i calitatea vieii la 3 luni de la aceasta. Comparaia dintre calitatea vieii la 3 luni postoperator i valorile de referin EORTC (N=43; 2008-2010; Clinicile I-II Chirurgie Sp. Universitar ,,Sf. Spiridon" Iai; test t) Scor Scor Scorul de Scor preoperator postoperator referin Scor postoperator Abreviere vs. scor vs. scor de EORTC preoperator Scala la 3luni EORTC (medie) (medie) postoperator referin (medie) (p) (p) [3,4] Statusul 24.2±13.7 54.4±11.5 0.00001 0.001 60.7±23.4 QL global Statusul funcional Fizic 79.2±21.1 57.3±20.8 61.7±21.6 0.02 0.0001 PF Ocupaional 70.4±32.8 36.0±18.9 51.9±18.9 0.0001 0.0001 RF Emoional 68.9±24.5 37.6±15.9 49.4±16.5 0.0001 0.0001 EF Cognitiv 85.2±20.4 66.3±20.1 80.2±16.8 0.0001 NS CF Social 76.0±28.6 33.7±18.4 29.8±15.3 NS 0.00001 SF Simptome Astenie 34.7±28.4 71.5±17.01 35.9±18.9 0.00001 NS FA Grea, 7.3±17.2 65.9±17.8 9.6±11.0 0.000001 NS NV vrsturi Durere 24.0±29.6 79.8±18.7 24.7±20.4 0.000001 NS PA Dispnee 17.4±26.3 25.6±22.8 24.8±23.1 NS 0.042 DY Insomnie 30.5±32.6 51.1±19.7 14.7±19.6 0.00001 0.0001 SL Inapeten 19.1±30.2 92.9±18.4 15.5±20.9 0.000001 NS AP Constipaie 15.8±27.9 84.5±21.0 10.1±21.2 0.000001 NS CO Diaree 16.6±27.6 23.2±19.9 16.3±28.5 NS NS DI Dificulti 13.6±26.3 58.9±23.9 48.8±22.2 0.014 0.0001 FI financiare

Aceste diferene semnificative dintre valorile de referin EORTC ale unor parametri de calitate a vieii i cei înregistrai la trei luni de la practicarea ileo/colostomiei, sunt cauzate de existena stomiei sau exist i ali factori ce contribuie la crearea acestor discrepane? Pentru a rspunde la aceast întrebare s-au propus dou tipuri de variabile-cauz: 1. Variabile independente de existena stomiei: sexul, vârsta, comorbiditile, lsarea tumorii pe loc, stadiul neoplaziei, complicaiile postoperatorii i chimioterapia la momentul celui de-al doilea interviu; 2. Variabile în legtur cu stomia: tipul i indicaia acesteia (de necesitate sau de principiu). Analiza corelaiei bivariate dintre variabilele independente de existena stomiei i valorile scalelor EORTC care au prezentat abateri semnificative la trei luni postoperator fa de media de referin (Tabel 4), relev în special importana extirprii chirurgicale tumorii, deoarece doar simpla rezolvare a complicaiei, cu lsarea de

182

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

necesitate a tumorii pe loc, corelându-se semnificativ cu scderea statusului global, fizic, ocupaional i social. S-a constatat de asemenea o corelaie direct semnificativ între status-ul emoional i vârst, în sensul c vârstnicii din lotul nostru (grupa > 70 ani) au prezentat un status emoional semnificativ mai ridicat fa de ceilali subieci. Pacienii aflai sub chimioterapie la momentul interviului au avut o cretere semnificativ a status-ului fizic, dar i o scdere a status-ului emoional. Existena unei afectri hepatic sau renale s-a corelat cu scderea status-ului global i, firesc, un numr crescut de comorbiditi cumulate per subiect s-a corelat cu o scdere semnificativ a status-ului fizic.

Tabel 4 Corelaia dintre variabilele-efect independente de stomia pacienilor cu cancer de colon nemetastatic i valorile scalelor cu abateri semnificative la 3 luni postoperator fa de nivelurile de referin EORTC (N=43; 2008-2010; Clinicile I-II Chirurgie Sp. Universitar ,,Sf. Spiridon" Iai, coeficient de corelaie Spearman)

SCALA EORTC Comorbiditi Sex Obezitate Anemie Grupe Stadiul vârst Nr. comorbiditi

NS = -0.330 p=0.031 NS NS = 0.436 p=0.003 NS = -0.424 p=0.005

Malnutriie

Insuf. resp.

Tumor lsat pe loc

QL PF RF EF SF

NS NS = 0.471 p=0.001 NS NS

===0.315 0.663 NS NS NS NS NS 0.321 p=0.040 p=0.0001 p=0.036 ==0.428 NS 0.455 NS NS NS NS NS NS p=0.004 p=0.002 NS NS = 0.445 p=0.003 NS NS NS NS =-0.454 NS NS NS NS NS p=0.002 NS NS NS NS NS NS NS NS

= -0.344 p=0.024 NS NS NS

NS NS NS NS

= 0.381 NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS p=0.012 ­ coeficientul de corelaie Spearman; NS ­ fr semnificaie statistic; IC ­ insuficien cardiac; IH ­ insuficien hepatic; IR ­ insuficien renal

Analiza de corelaie bivariat dintre variabilele ce in de stomia pacienilor cu neoplasm colic nemetastatic i aceleai scale EORTC ce au prezentat abateri semnificative fa de valorile de referin (Tabel 5), a artat impactul negativ al ileostomiei asupra calitii vieii, toate statusurile luate în calcul fiind afectate de existena acesteia. O explicaie ar fi c la trei luni de la practicarea ileostomiei, pacientul nu s-a adaptat complet pentru a compensa pierderile lichidiene mari i disconfortul unei astfel de stomii. În lotul nostru, stomia de necesitate s-a impus la reinterveniile pentru complicaii postoperatorii grave determinate de fistule anastomotice, de aceea nu este surprinztor c un astfel de pacient are un status emoional i social mult redus fa de ceilali stomizai. S-a msurat calitatea vieii dup trei luni de la intervenia de desfiinare a stomiei la 12 subieci care au completat formularul EORTC. Valorile înregistrate dup repunerea în circuit (Tabel 6), au artat o ameliorare semnificativ a statusurilor global, fizic, ocupaional i social. Simptomele (majoritatea reduse semnificativ înc de la trei luni de la instituirea stomiei), nu au cunoscut modificri semnificative de intensitate dup repunerea în 183

DZ

IH

IC

IR

Chimioterapie

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

circuit, cu excepia diminurii asteniei i problemelor financiare, dar cu percepia mai accentuat a unor probleme de tranzit intestinal. Apariia constipaiei dup repunerea în circuit, poate avea ca substrat sindromul aderenial postoperator sau chiar un uor grad de stenoz anastomotic.

Tabel 5 Corelaia dintre variabilele-efect dependente de stomia pacienilor cu cancer de colon nemetastatic i valorile scalelor cu abateri semnificative la 3 luni postoperator fa de nivelurile de referin EORTC (N=43; 2008-2010; Clinicile I-II Chirurgie Sp. ,,Sf. Spiridon" Iai, coeficient de corelaie Spearman) Tip stomie Indicaia stomiei SCALA EORTC (ileo-/colostomie) (de principiu/de necesitate) = -0.456 NS QL p=0.002 NS NS PF = -0.431 NS RF p=0.004 = -0.417 = -0.420 EF p=0.005 p=0.005 = -0.515 = -0.406 SF p=0.0001 p=0.007

­ coeficient de corelaie Spearman

Tabel 6 Comparaia dintre calitatea vieii msurate la trei luni de la stomie i cea msurat la trei luni de la repunerea în circuit (N=12; 2008-2010; Clinicile I-II Chirurgie Sp. Universitar ,,Sf. Spiridon" Iai, test t) Scor purttori Scor la Scor la 3 luni dup stomie vs. scor Abreviere 3 luni dup desfiinarea stomiei Scala repui în circuit EORTC practicarea stomiei (medie) (p) (medie) 60.4±8.8 74.9±7.1 0.004 Statusul global QL Statusul funcional Fizic 76.6±7.8 81.1±7.9 0.001 PF Ocupaional 52.7±11.9 83.3±7.1 0.0001 RF Emoional 48.6±16.6 90.9±4.3 0.00001 EF Cognitiv 93.0±8.6 91.2±7.9 NS CF Social 31.9±11.1 76.3±8.6 0.0001 SF Simptome Astenie 26.8±13.7 11.1±13.4 0.003 FA Grea, 6.9±8.5 7.3±6.7 NS NV vrsturi Durere 18.0±18.0 20.1±9.3 NS PA Dispnee 13.9±17.1 19.4±17.1 NS DY Insomnie 5.5±12.9 6.8±8.4 NS SL Inapeten 5.5±12.9 5.5±12.9 NS AP Constipaie 5.5±12.9 24.9±20.7 0.027 CO Diaree 2.8±9.6 5.5±12.9 NS DI Dificulti 36.0±9.6 22.2±16.4 0.017 FI financiare

184

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

DISCUII Calitatea vieii este un subiect important i intens analizat în studiile clinice dar în acelai timp exist o experien redus în interpretarea rezultatelor. Studiile de calitate a vieii sunt în general realizate în scop de cercetare i nu de rutin în clinic. Cele mai multe lucrri din literatur arat preocuparea medicilor pentru calitatea vieii pacienilor la distan [5-7] fiind un numr redus al acestora pentru urmrirea imediat postoperator. Aceste din urm sunt importante prin date furnizate referitoare la factorii care iniaz procesele psihologice i psihofarmocologice cu rsunet general asupra vieii pacienilor [8,9]. Studiile arat c interveniile psihologice i farmocologice pot îmbunti calitatea vieii prin scderea morbiditii i a unor probleme cum ar fi depresia i anxietatea care pot fi tratate cu succes [9,10]. i în studiul nostru, postoperator nivelul statusului global a crescut semnificativ, iar amplitudinea simptomelor a diminuat semnificativ. Kopp et al. într-un studiu realizat pe 146 pacieni arat o revenire aproape la normal a statusului global cu o recuperare optimal a pacienilor la ase luni postoperator, dar cu meninerea unui deficit în scorurile funcional [11]. De asemenea exist cercetri care arat c aceste modificri la nivelul statusului funcional i psihologic pot persista pân la cinci ani postoperator [12]. Scorurile obinute prin chestionarea pacientului în perioada preoperatorie sau imediat postoperatorie pot fi influenate de stresul determinat de investigaiile efectuate, spitalizare, gravitatea bolii astfel rezultatele neoferind o imagine real asupra nivelului calitii vieii. Nu exist un ,,gold standard" în msurarea calitii vieii, pentru studiul acesteia fiind disponibile mai multe chestionare, dar datele existente arat c EORTC QLQ-Q30 este printre cele mai potrivite instrumente de msur, întrucât conine întrebri specifice pentru pacientul cu neoplasm precum i modulul de întrebri specifice simptomelor colorectale [9,12-14]. Comparativ cu alte studii, vârstnicii din lotul nostru prezint un status emoional semnificativ mai ridicat fa de ceilali pacieni. Se pare c acest fenomen este determinat de ateptrile ridicate ale tinerilor, ei simind c au mai mult de pierdut comparativ cu cei mai în vârst, precum i din cauza impactului determinat de afeciune i actul medical în viaa acestora [15]. Pe de alt parte btrânii au ateptri conforme cu bogata lor experien de via [16]. Un concept interesant în înelegerea calitii vieii este faptul c simptome identice pot avea impact variabil la oameni diferii, persoanele pot avea ateptri diferite i s nu cuantifice identic calitatea vieii la cel puin dou interogri succesive derulate chiar în condiii similare [17]. De asemenea, jumtate dintre studii sunt prospective i se reduc la analiza efectelor unui tratament individual (chirurgical, oncologic, etc.) [13,14,16,18,19]. În studiul nostru, aplicarea chestionarului la trei luni postoperator, interval care include i tratamentul oncologic, am analizat practic calitatea vieii pacienilor în cursul unui tratament multimodal. Pacienii cu stadiu avansat de boal dezvolt postoperator un numr mai mare de complicaii i implicit calitatea vieii acestora este mai sczut comparativ cu a altor pacieni. De asemenea s-a observat un nivel crescut de citokine (IL-6, IL-2 i TNF) [20] care ar fi implicate în apariia depresiei la aceti pacieni, astfel ei prezentând o scdere a statusului global, social i ocupaional. La pacienii cu stom, scorurile de calitate a vieii arat o scdere dramatic a acesteia în perioada imediat postoperatorie cu o revenire treptat a acesteia spre normal pe msur ce pacientul se familiarizeaz cu boala [14,21-23]. Prezena stomiei la btrâni

185

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

reprezint o mare preocupare, statusul funcional al acestora fiind afectat, adesea ei necesitând asisten în îngrijire [24]. În ceea ce privete relaia dintre simptomele intestinale i calitatea vieii relaia nu este pe deplin clar. Unele studii arat c pacienii care au prezentat diaree prezint un scor semnificativ mai sczut [25]. Studiile de calitate a vieii sunt utile, deoarece furnizeaz informaii importante i stimuleaz cercettorii în a avea permanent curiozitatea i dorina de a îmbunti metodele terapeutice pentru pacienii cu neoplazii colice, sczând morbiditatea i îmbuntind prognosticul [26]. În trecut, în faa unui bolnav considerat incurabil, având în vedere eecul de la început al tratamentului i doar caracterul paleativ al acestuia, chirurgul din dorina de a nu produce ru pacientului se abinea de la orice gest chirurgical în lipsa unei complicaii, care s fie amenintoare pentru via. Studiile de calitate a vieii au artat c în perioada imediat postoperatorie a acestor pacieni exist o scdere semnificativ a frecvenei i intensitii simptomelor astfel încât în final aceste intervenii se dovedesc a fi apreciate [27]. Capacitatea de a decide care pacient poate beneficia de tratament paleativ poate aduce în viitor o îmbuntire a rezultatelor. Pentru a msura integral avantajele interveniilor paleative s-a creat Palleative Surgery Outcome Score (PSOS) care realizeaz un raport între numrul de zile în care pacientul nu este spitalizat i numrul zilelor de spitalizare [28], dar pentru a identifica cu acuratee beneficiul acestor intervenii sunt necesare studii prospective. CONCLUZII Nivelul de via preoperator al pacientului este cel mai important indicator în calitatea vieii postoperatorie a pacienilor cu neoplasm colic. În perioada postoperatorie, calitatea vieii pacienilor cu ileo/colostomie, crete semnificativ, dar este în acelai timp mai redus fa de cea a pacienilor nestomizai. Pacienii stomizai necesit cel puin asisten psihologic în primele luni postoperator. Calitatea vieii crete semnificativ dup repunerea în circuit, îmbuntind evident statusul emoional i social. Nerezecabilitatea tumorii are un impact negativ major asupra calitii vieii, chiar dac stomia reduce semnificativ simptomele i riscul vital imediat. Formularul EORTC QLQ-C30 versiunea 3.0 este un instrument util, uor de folosit i de interpretat.

1. BIBLIOGRAFIE Kobayashi H, Mochizuki H, Morita T, Kotake K, Teramoto T, Kameoka S, Saito Y, Takahashi K, Hase K, Oya M, Maeda K, Hirai T, Kameyama M, Shirouzu K, Sugihara K. Characteristics of recurrence after curative resection for T1 colorectal cancer: Japanese multicenter study. J Gastroenterol 2011; 46(2): 203-211. Ansaloni L, Andersson RE, Bazzoli F, Catena F, Cennamo V, Di Saverio S, Fuccio L, Jeekel H, Leppäniemi A, Moore E, Pinna AD, Pisano M, Repici A, Sugarbaker PH0, Tuech J-J. Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World J Emerg Surg 2010; 5: 29. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti A, Fletchner H, Fleishman SB, de Haes JCJM, Kaasa S, Klee MC, Osoba D, Razavi D, Rofe PB, Schraub S, Sneeuw KCA, Sullivan M, Takeda F: The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute 1993; 85: 365-376. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley S, on behalf of the EORTC Quality of life Group. The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (3rd Edition). European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Brussels 2001. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Holzel D. Quality of life in rectal cancer patients: a four-year prospective study. Ann Surg 2003; 238(2): 203­213.

2.

3.

4. 5.

186

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Camilleri-Brennan J, Steele RJ. Prospective analysis of quality of life and survival following mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2001; 88(12): 1617­1622. Anthony T, Jones C, Antoine J, Sivess-Franks S, Turnage R. The effect of treatment for colorectal cancer on long-term health-related quality of life. Ann Surg Oncol 2001; 8(1): 44­49. Wolinsky FD, Unverzagt FW, Smith DM, Jones R, Stoddard A, Tennstedt SL. The ACTIVE Cognitive Training Trial and Health-Related Quality of Life: Protection That Lasts for 5 Years. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61(12): 1324­1329. Antoni MH, Wimberly SR, Lechner SC, Kazi A, Sifre T, Urcuyo KR, Phillips K, Smith RG, Petronis VM, Guellati S, Wells KA, Blomberg B, Carver CS. Reduction of cancer-specific thought intrusions and anxiety symptoms with a stress management intervention among women undergoing treatment for breast cancer. Am J Psychiatry 2006; 163(10): 1791­1797. Walker LG, Walker MB, Ogston K, Heys SD, Ah-See AK, Miller ID, Hutcheon AW, Sarkar TK, Eremin O. Psychological, clinical and pathological effects of relaxation training and guided imagery during primary chemotherapy. Br J Cancer 1999; 80(1-2): 262­268. Kopp I, Bauhofer A, Koller M. Understanding quality of life in patients with colorectal cancer: comparison of data from a randomised controlled trial, a population based cohort study and the norm reference population. Inflamm Res 2004; 53(suppl 2): S130­S135. Graf W, Ekström K, Glimelius B, Pahlman L. A pilot study of factors influencing bowel function after colorectal anastomosis. Dis Colon Rectum 1996; 39(7): 744­749. Wolinsky FD, Unverzagt FW, Smith DM, Jones R, Stoddard A, Tennstedt SL. The ACTIVE cognitive training trial and health-related quality of life: protection that lasts for 5 years. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61(12): 1324­1329. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Hölzel D. Quality of life in rectal cancer patients: a four-year prospective study. Eur J Cancer Care (Engl). 2003; 12(3): 215-223. Ramsey SD, Berry K, Moinpour C. Quality of life in long term survivors of colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97(5): 1228-1234. Carr AJ, Gibson B, Robinson PG. Measuring quality of life: is quality of life determined by expectations or experience? Br Med J 2001; 322(7296): 1240­1243. Carr AJ, Higginson IJ. Measuring quality of life: are quality of life measures patient centered?. Br Med J 2001; 322(7298): 1357-1360. Scieszka M, Zielinski M, Machalski M, Herman ZS. Quality of life in cancer patients treated by chemotherapy. Neoplasma 2000; 47(6): 396­399. Anthony T, Long J, Hynan LS. Surgical complications exert a lasting effect on disease-specific healthrelated quality of life for patients with colorectal cancer. Surgery 2003; 134(2): 119­125. Allen-Mersh TG, Glover C, Fordy C, Henderson DC, Davies M. Relation between depression and circulating immune products in patients with advanced colorectal cancer. J R Soc Med 1998; 91(8): 408­413. O'Leary DP, Fide CJ, Foy C, Lucarotti ME. Quality of life after low anterior resection with total mesorectal excision and temporary loop ileostomy for rectal carcinoma. Br J Surg 2001; 88(9): 1216­1220. Grumann MM, Noack EM, Hoffmann IA, Schlag PM. Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or anterior resection for rectal cancer. Ann Surg 2001; 233(2): 149­156. Camilleri-Brennan J, Steele RJ. Objective assessment of morbidity and quality of life after surgery for low rectal cancer. Colorectal Dis 2002; 4(1): 61­66 Udekwu P, Gurkin B, Oller D, Lapio L, Bourbina J. Quality of life and functional level in elderly patients surviving surgical intensive care. J Am Coll Surg 2001; 193(3): 245­249. Wilson TR, B.Sc., Alexander DJ, Kind P. Measurement of health-related quality of life in the early follow-up of colon and rectal cancer. Dis Colon Rectum 2006; 49(11): 1692-1702. Mastracci TM, Hendren S, O'Connor B, McLeod RS. The impact of surgery for colorectal cancer on quality of life and functional status in the elderly. Dis Colon Rectum 2006; 49(12): 1878-1884. Podnos YD, Juarez G, RN, Pameijer C, Choi K, Ferrell BR, Wagman LD. Impact of surgical palliation on quality of life in patients with advanced malignancy: results of the decisions and outcomes in palliative surgery (DOPS) trial. Ann Surg Oncol 2007; 14(2): 922­928. Ferrell BR, Chu DZ, Wagman L, Juarez G, Borneman T, Cullinane C, McCahill LE. Online exclusive: patient and surgeon decision making regarding surgery for advanced cancer. Oncol Nurs Forum 2003; 30(6): E106­114.

187

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

ROLUL STENTRII PREOPERATORII ÎN CHIRURGIA CANCERULUI DE PANCREAS

Dana Iancu, A. Barto, L. Mocanu, Teodora Mocanu, Raluca Bodea, F. Zaharie, Andra Andreescu, C. Iancu Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj-Napoca, România

THE ROLE OF IF PREOPERATIVE BILIARY DRAINAGE IN THE PANCREATIC CANCER SURGERY (ABSTRACT): Introduction: Preoperative biliary drainage pre DPC is a very controversial subject; the indication for this endoscopic procedure is not yet unanimous accepted. Material and methods: The aim of this study is to find out if preoperative biliary drainage is bringing benefits to the perioperatory evolution of the patient. This is a prospective study from 2008 till 2010, done in Surgery Clinic no III of Cluj-Napoca. 201 patients with pancreatic cancer on which surgery with biliary anastomosis was performed were included in the study; 41 of them were preoperative biliary drained. Results: Patients who had preoperative biliary drainage had a higher percentage of postoperatory complications (p=0,049). Preoperative biliary drainage determined a non significant longer intraoperative time, blood lost and a not much harder intraoperative conditions. Septic complications were twice more frequent in patients with preoperative biliary drainage; the data were statistically validated (p=0,036). Conclusions: Preoperative biliary drainage must be done in carefully selected cases; the intervention that follows this endoscopic procedure should be performed by specialized surgical teams that can cope with harder intraoperative conditions. KEY WORDS: PANCREATIC CANCER, SURGICAL INTERVENTION, PREOPERATIVE BILIARY DRAINAGE, COMPLICATIONS Coresponden: Dr. Dana Iancu, Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, Str. Iailor nr. 16, +40264134955*

INTRODUCERE De multe ori, icterul obstructiv este primul i singurul semn al neoplasmelor pancreatice. Dezechilibrele pe care le determin obstrucia biliar, mai ales dac este de durat, duc la alterarea funciei hepatice, cu tulburri de coagulare consecutive i creterea riscului operator. Neoplasmul pancreatic este o patologie oncologic de temut, mai ales prin faptul c 80% din pacienii ce se prezint la medic se afl în momentul diagnosticului într-un stadiu avansat de boal, ce nu permite practicarea duodenopancreatectomiei cefalice, singura ans de îmbuntire a supravieuirii la distan. Pentru aceti bolnavi, stentarea endoscopic a cilor bilare, pentru ameliorarea icterului, reprezint soluia paleativ optim, miniminvaziv. Pentru restul pacienilor, la care extensia tumoral nu a depit pragul de inoperabilitate, stentarea este o opiune terapeutic preoperatorie, indicaia ei fiind ameliorarea funciei hepatice, pentru scderea riscurilor perioperatorii. Totui, folosirea de rutin a acestui procedeu este controversat, datorit complicaiilor pe care le poate determina, observate în mai multe studii din literatur.

received date: 02.10.2010 accepted date: 15.04.2011

*

188

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

MATERIAL I METOD Studiul efectuat în perioada 2008-2010 în cadrul Clinicii Chirurgie III Cluj Napoca este unul prospectiv i în care au fost selectai un numr de 201 de pacieni cu afeciuni neoplazice pancreatice. Am împrit pacienii în dou loturi: stentai preoperator (lotul A) i cei nestentai (lotul B); 70 din totalul bolnavilor au beneficiat de tratament curativ (duodenopancreatectomie cefalic ) iar 131 de derivaii biliare, paleative. Vârsta participanilor din studiu a fost cuprins între 24 i 85 de ani; dintre acetia 105 au fost femei i 96 brbai. Stentarea preoperatorie s-a efectuat la 41 de pacieni ceea ce reprezint 21%. Datele obinute au fost analizate din punct de vedere statistic cu programul SPSS, iar testul utilizat a fost Pearson-2 cu un intervalul de confiden de 95 %. Am considerat ca fiind pierdere intraoperatorie de sânge, hemoragia peste 400 ml. Intervenia chirurgical sub 4 ore a fost considerat ca fiind de durat medie iar cea peste acest interval de timp ca fiind lung. Culegerea datelor a fost efectuat din foaie de observaie a pacientului i foaia special conceput pentru acest studiu. Pentru culegerea datelor biochimice i hematologice s-a apelat la laboratorul Spitalului Clinic de Urgen "Octavian Fodor" Cluj-Napoca (limitele normale pentru toate valorile studiate fiind astfel aceleai în toate cazurile). În ceea ce privete prelucrarea datelor statistice aceasta a fost efectuat unitar de ctre aceeai persoan. REZULTATE Stentarea preoperatorie a fost marcat de creteri ale ratei complicaiilor; din 41 de pacieni din lotul A, 21 (52%) au dezvoltat complicaii postoperatorii, comparative cu cei din lotul B, la care rata de apariie a complicaiilor a fost de 34% (54 cazuri). Diferena a fost validat ca fiind semnificativ din punct de vedere statistic cu o valoare p=0.049 (Tabel 1). Hemoragia intraoperatorie a fost prezent la 22 dintre bolnavii stentai preoperator (54%) i la 66 din cei nestentai (41%). Din punct de vedere statistic aceste date sunt nesemnificative (p=0,186) (Tabel 1). Durata interveniei chirurgicale la pacienii din lotul A a fost uor crescut, indicele statistic având valoarea de 0,228 (Tabel 1). Trei pacieni (8%) din cei 41 stentai au prezentat hemoragie postoperatorie, fa de 15 dintre cei fr stentare; din punct de vedere statistic aceste date nu sunt semnificative (p=0,928) (Tabel 1).

Tabel 1 Date analitice comparative a pacienilor care au beneficiat de stentare vs. fr stentare Pierdere de sânge Durat operaie Complicaii Hemoragie postop Stentare intraoperator AbAb<400 Prezent Prezente >400 ml <4h >4h total sent sente ml 66 67 54 15 Fara 94 93 106 145 160 (41%) (42%) (34%) (9,3%) stent Cu 22 22 21 3 19 19 20 38 41 stent (54%) (54%) (52%) (7,31%) P=0.049 P=0.186 P=0.228

189

P=0.928

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Atât fistula pancreatic cât i cea biliar au fost prezente aproximativ în aceeai proporie, fistula pancreatic la doi (5%) pacieni din lotul A, iar cea biliar la unul singur (3%), fa de 12 fistule pancreatice i respectiv 5 fistule biliare la pacienii din lotul B. Nici una dintre diferene nu a putut fi validat din punct de vedere statistic (p=0,748 i p=0,873) (Tabel 2). În ceea ce privete infeciile postoperatorii (supuraia postoperatorie, sepsisul i abcesele intraabdominale) acestea au fost prezente la 13 (32%) dintre cei patruzeci i unu de pacieni stentai preoperator i doar la 25 (16%) dintre cei nestentai; rezultatul este semnificativ statistic cu p=0,036 (Tabel 2). Complicaiile bronho-pulmonare i cardiace au fost prezente în proporie de 20% dintre bolnavii din lotul A i la 17% din bolnavii din lotul B. Proporiile nu indic o implicare a stentrii preoperatorii în apariia acestor complicaii postoperatorii (p=0,825) (Tabel 2).

Tabel 2 Date analitice comparative a pacienilor care au beneficiat de stentare vs. fr stentare Stentare Fistul pancreatic Absent Fr Stent Cu stent 160 41 148 39 Prezent 12 (8%) 2 (5%) P=0.748 Fistul Biliar Absent 155 40 Prezent 5 (4%) 1 (3%) P=0.873 Complicaii septice Absente 135 28 Prezente 25 (16%) 13 (32%) P=0.036 Complicaii bronho-pulmonare, cardiace AbPrezente sente 27 133 (17%) 8 33 (20%)

DISCUII O serie de autori subliniaz beneficiile pe care un drenaj bilar preoperator le poate aduce asupra evoluiei perioperatorii, mai ales atunci când valorile bilirubinei serice sunt mai mari de 17 [1-16]. În cazul stentrii biliare, complicaia cu incidena cea mai mare, mai ales atunci când se folosesc stenturi din material plastic, este angiocolita. Frecvena acestei complicaii este dup unele studii în jurul a 23%-25% din cazuri, deloc de neglijat, inând seama c apariia ei duce la întârzierea actului operator [17]. Dup unii autori, riscul de apariie a complicaiilor infecioase ramâne crescut i postoperator, atunci când a fost folosit drenajul bilar prin stent. În aceast idee, este citat incidena crescut a supuraiilor plgii postoperatorii, a abceselor intraabdominale, a sepsisului [10,18]. i rezultatele studiului nostru au artat o inciden crescut a complicaiilor infecioase postoperatorii pentru pacienii stentai. Aceste date au fost validate i din punct de vedere statistic. Cât despre intervenia chirurgical, unele studii menioneaz creterea pierderilor sangvine în cazul pacienilor stentai preoperator. Totui, aceleai studii nu indic o cretere a timpului operator, a necesarului de transfuzii sau al perioadei de spitalizare [17]. Datorit angiocolitelor repetate la pacienii stentai, disecia chirurgical a tractului bilio-digestiv a fost mai dificil. Totui, hemoragia intraoperatorie nu a fost crescut în cazul pacienilor stentai preoperator din studiul nostru, prelucrarea statistic a datelor demonstrând lipsa de implicare a stentrii în apariia acestei complicaii. Durata interveniei nu a fost mai lung la pacienii stentai, chiar dac, dup cum am precizat anterior, angiocolita prezent preoperator poate duce la remanieri anatomice ce

190

P=0.825

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

fac timpul de disecie mai dificil. Acest lucru se datoreaz probabil experienei crescute a echipei chirurgicale. Se pare c riscul de apariie a fistulei anastomotice nu este influenat de ctre stentarea preoperatorie. În schimb, incidena fistulei pancreatice este crescut la acest grup de pacieni [17,19-21]. În cadrul studiului nostru nu s-au raportat diferene semnificative între apariia fistulelor anastomotice i pancreatice la pacienii stentai preoperator fa de cei nestentai. Per ansamblu, pacienii stentai preoperator au dezvoltat mai multe complicaii decât cei nestentai. Rezultatele obinute sunt semnificative din punct de vedere statistic cu p=0,049. Datele obinute în studiul nostru nu arat o implicare a stentrii preoperatorii în apariia complicaiilor bronho-pulmonare i cardiace postoperatorii (p=0,825). Per ansamblu, majoritatea studiilor nu sugereaz beneficii semnificative ale stentrii biliare preoperatorii, neexistând diferene între morbiditatea i mortalitatea perioperatorie a pancienilor cu drenaj biliar i a celor fr stentare. În schimb, complicaiile pe care aceast intervenie le poate aduce sunt evidente. CONCLUZII Drenajul biliar cu stent preoperator este indicat doar în cazurile de hiperbilirubinemie simptomatic, cu colangit i risc septic, cu insuficien de organ consecutiv (insuficien renal prin deshidratare, coagulopatie, malnutritie); stentarea este de real folos în vederea corectrii acestor dezechilibre cu potenial letal i a reechilibrarii preoperatorii, cu indicaia ca intervenia chirurgical s fie efectuat la 710 zile de la stentare. De asemeni, ar trebuii s beneficieze de acest tratament preoperator minim invaziv, pacienii cu indicaie de tratament neoadjuvant, la care apariia unor complicaii consecutive stazei biliare ar putea fi fatale.

1. 2. 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAFIE Köninger J, Wente MN, Müller MW, Gutt CN, Friess H, Büchler MW. Surgical palliation in patients with pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 2007; 392(1): 13-21. Baron TH, Kozarek RA. Preoperative biliary stents in pancreatic cancer-proceed with caution. N Engl J Med. 2010; 362(2): 170-172. Andersen HB, Baden H, Brahe NE, Burcharth F. Pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma. J Am Coll Surg. 1994; 179(5): 545-552. Bakkevold KE, Kambestad B. Morbidity and mortality after radical and palliative pancreatic cancer surgery. Risk factors influencing the short-term results. Ann Surg. 1993; 217(4): 356-368. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC, Chen CL. Postoperative morbidity and mortality of pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. Eur J Surg. 1996; 162(6): 477-481. Snellen JP, Obertop H, Bruining HA, Schattenkerk ME, Eggink WF, Jeekel J, van Houten H. The influence of preoperative jaundice, biliary drainage and age on postoperative morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy and total pancreatectomy. Neth J Surg. 1985; 37(3): 83-86. Lygidakis NJ, van der Heyde MN, Lubbers MJ. Evaluation of preoperative biliary drainage in the surgical management of pancreatic head carcinoma. Acta Chir Scand. 1987; 153(11-12): 665-668. Ceuterick M, Gelin M, Rickaert F, Van de Stadt J, Devière J, Cremer M, Lambilliotte JP. Pancreaticoduodenal resection for pancreatic or periampullary tumors a ten-year experience. Hepatogastroenterology. 1989; 36(6): 467-473. Hatfield AR, Tobias R, Terblanche J, Girdwood AH, Fataar S, Harries-Jones R, Kernoff L, Marks IN. Preoperative external biliary drainage in obstructive jaundice. A prospective controlled clinical trial. Lancet. 1982; 2(8304): 896-899.

7. 8. 9.

191

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

10. Heslin MJ, Brooks AD, Hochwald SN, Harrison LE, Blumgart LH, Brennan MF. A preoperative biliary stent is associated with increased complications after pancreatoduodenectomy. Arch Surg. 1998; 133(2): 149-154. 11. Lai EC, Mok FP, Fan ST, Lo CM, Chu KM, Liu CL, Wong J. Preoperative endoscopic drainage for malignant obstructive jaundice. Br J Surg. 1994; 81(8): 1195-1198. 12. McPherson GA, Benjamin IS, Hodgson HJ, Bowley NB, Allison DJ, Blumgart LH. Preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage: the results of a controlled trial. Br J Surg. 1984; 71(5): 371-375. 13. Pitt HA, Gomes AS, Lois JF, Mann LL, Deutsch LS, Longmire WP Jr. Does preoperative percutaneous biliary drainage reduce operative risk or increase hospital cost? Ann Surg. 1985; 201(5): 545-553. 14. Povoski SP, Karpeh MS Jr, Conlon KC, Blumgart LH, Brennan MF. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 1999; 230(2): 131-142. 15. Thomas JH, Connor CS, Pierce GE, MacArthur RI, Iliopoulos JI, Hermreck AS. Effect of biliary decompression on morbidity and mortality of pancreatoduodenectomy. Am J Surg. 1984; 148(6): 727-731. 16. Trede M, Schwall G. The complications of pancreatectomy. Ann Surg. 1988; 207(1): 39-47. 17. Mezhir JJ, Brennan MF, Baser RE, D'Angelica MI, Fong Y, DeMatteo RP, Jarnagin WR, Allen PJ. A matched case-control study of preoperative biliary drainage in patients with pancreatic adenocarcinoma: routine drainage is not justified. J Gastrointest Surg. 2009; 13(12): 2163-2169. 18. Povoski SP, Karpeh MS Jr, Conlon KC, Blumgart LH, Brennan MF. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999; 230(2): 131-412. 19. Bhati CS, Kubal C, Sihag PK, Gupta AA, Jenav RK, Inston NG, Mehta JM. Effect of preoperative biliary drainage on outcome of classical pancreaticoduodenectomy. World J Gastroenterol 2007; 13(8): 1240-1242. 20. Hodul P, Creech S, Pickleman J, Aranha GV. The effect of preoperative biliary stenting on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 2003; 186(5): 420-425. 21. Jagannath P, Dhir V, Shrikhande S, Shah RC, Mullerpatan P, Mohandas KM. Effect of preoperative biliary stenting on immediate outcome after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2005; 92(3): 356-361.

192

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

CALITATEA VIEII LA FEMEILE CARE AU PRIMIT TRATAMENT ADJUVANT HORMONAL PENTRU CANCER DE SÂN - UN STUDIU RANDOMIZAT COMPARATIV ÎNTRE TAMOXIFEN I INHIBITORII DE AROMATAZ (LETROZOLE, ANASTRAZOLE, EXEMESTANE)

C. Volovat1*, Simona Ruxandra Volovat1, Carmen Vulpoi2, Cristina Gena Dasclu2, Elena Mihaela Cruu2 1. Centrul de Oncologie Medical Iasi; * doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai 2. Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai

QUALITY OF LIFE OF WOMEN RECIEVING ADJUVANT HORMONAL TREATMENT FOR BREAST CANCER ­ A RANDOMIZED TRIAL COMPARING TAMOXIFEN WITH AROMATASE INHIBITORS (Abstract): Purpose: The assessment and comparison of the quality of life in women with early stages breast cancer receiving Tamoxifen versus aromatase inhibitors (AINs). Methods: There were selected 223 patients treated at Center of Medical Oncology Iasi, with early stages breast cancer. The patients were divided in two groups: 115 patients receiving Tamoxifen and 107 patients receiving aromatase inhibitors. From the patients receiving AINs, 33 of patients have received Exemestane, 60 patients Letrozole and 14 patients Anastrazole. The patients have completed an EORTC C30 and EORTC BR23 questionnaire at the beginning of the treatment (after one month) and after 2 years of treatment. There was calculated the difference related with global status, functional scales, emotional scales, cognitive scales and symptom scales. Results: Statistic results show a better quality of life for Anastrazole vs. Letrozole and for AINs vs. Tamoxifen group, mainly on physical scales both after 2 months and after 2 years of treatment. In the same time, the physical scales were with better results after 1 month of treatment vs. 2 years of treatment. Conclusions: Following the hormonal treatment period, there is a mild worsening of quality of life for Tamoxifen and AINs too. In the same time, the quality of life is better in the group with AINs treatment comparative with the Tamoxifen treatment. KEY WORDS: QUALITY OF LIFE, AROMATASE INHIBITORS, TAMOXIFEN. Coresponden: Constantin Volovat, MD,PhD, Center of Medical Oncology Iasi, Str. Vasile Conta 2, et.3, cam.248, Iasi, 700106, Romania, e-mail: [email protected] *

INTRODUCERE Cancerele mamare reprezint un grup heterogen de boli care se difereniaz din punct de vedere al tratamentului i prognosticului prin elemente imunohistochimice precum exprimarea receptorilor de estrogeni/progesteron sau mutaii ale genei HER2. Exprimarea de receptori hormonali se întâlnete la peste 50% dintre cancerele mamare, reprezentând motivaia aplicrii tratamentelor hormonale în diferite stadii ale bolii. Tratamentul hormonal adjuvant este reprezentat de Tamoxifen +/- supresia funciei ovariene. În postmenopauz, tratamentul hormonal adjuvant standard ofer mai multe opiuni: 1)Tamoxifen 5 ani de zile; 2) Tamoxifen 2-3 ani, apoi un inhibitor de aromataz 5 ani de zile; 3) un inhibitor de aromataz timp de 5 ani de zile.

*

received date: 17.02.2011 accepted date: 21.04.2010

193

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Introducerea unui inhibitor de aromataz în tratamentul hormonal adjuvant prezint avantajul creterii intervalului liber de boal, reduce riscul de recuren local sau la distan i reduce riscul de cancer la sânul controlateral [1]. Tratamentul adjuvant hormonal timp de 5 ani de zile reduce riscul de recidiv a bolii i de deces prin cancer mamar [1-5]. Totodat, un alt obiectiv la fel de important îl reprezint calitatea vieii pacientei. În acest sens, trebuie avute în vedere efectele secundare ale Tamoxifenului (TMX), cât i ale inhibitorilor de aromataz (AINs) [6-11]. În studiul prezent s-a evaluat calitii vieii pacientelor cu cancer de sân care au primit tratament adjuvant hormonal, atât pentru tratamentul cu Tamoxifen cât i pentru tratamentul cu inhibitori de aromataz, comparând cele dou loturi. MATERIAL I METOD În perioada 2001-2009, în cadrul Centrului de Oncologie Medical Iai, dintr-un total de 2998 de pacieni cu cancer, au fost selectate 629 de paciente cu cancer mamar (366 paciente la menopauz i 256 de paciente post-menopauz). Din totalul pacientelor cu cancer mamar, 441 de paciente au urmat tratamente hormonale, preponderent în stadiile II-III de boal. Dat fiind încercarea de evaluare a calitii vieii pacientelor care au primit tratamente hormonale adjuvante, din cele 441 de paciente, au fost selectate 177 de paciente (95 paciente în premenopauz i 82 de paciente în postmenopauz) care au urmat tratament adjuvant cu Tamoxifen sau/i inhibitori de aromataz. În analiza preliminar s-au utilizat dou instrumente de evaluare a calitii vieii: EORTC-C30 i EORTC-BR23. Pacientele au fost împrite în dou loturi: primul lot a cuprins 95 de paciente (stadiul II­ 45 de paciente i stadiul III­ 50 de paciente) care au fost tratate cu Tamoxifen; lotul al doilea a cuprins 82 de paciente care au fost tratate cu inhibitori de aromataz. La subiecii din cele dou loturi s-a evaluat statusul global de sntate i s-a calculat scorul simptomelor corelate cu cancerul de sân. Pentru o mai bun evaluare a calitii vieii, dat fiind rezultatele relevate de analiza preliminar, s-a impus o mrire a loturilor prin includerea în studiu de noi cazuri, în acelai timp inându-se cont de fenomenul de non-complian la tratamentul hormonal. Astfel, conform unui studiu anterior efectuat la Centrul de Oncologie Medical pe un lot de 256 de paciente care erau sub tratament hormonal adjuvant în perioada 2001-2009, doar 71% dintre paciente au avut o complian total la tratament [12]. Dintre pacientele selectate în final pentru evaluarea calitii vieii prin utilizarea chestionarelor EORTC-C30 i EORTC-BR23, s-au eliminat pacientele non-compliante. În final, în studiu au rmas 222 paciente cu tratament adjuvant hormonal, dintre care, 115 paciente au fost tratate cu Tamoxifen (în stadiul II­ 65 de paciente: 51 în premenopauz, 14 în postmenopauz i 50 de paciente în stadiul III: 45 în premenopauz i 5 în postmenopauz); al doilea lot a inclus un numr de 107 paciente (postmenopauz) dintre care: 33 de paciente au primit Exemestane (3 paciente în stadiul II i 30 în stadiul III), 60 paciente au primit Letrozole (9 paciente în stadiul II i 51 în stadiul III) i restul pacientelor au primit Anastrazol (toate în stadiul III de boal). Chestionarere EORTC-C30 i EORT-BR23 au fost aplicate la toate pacientele la 1 lun de la iniierea tratamentului i dup 2 ani de tratament. Prelucrarea statistic a datelor a fost fcut folosind programul SPSS vs. 16.0. Pe baza chestionarelor, conform recomandrilor din manualul de utilizare au fost create nite scoruri brute i nite scoruri liniarizate, studiindu-se comportamentul acestora.

194

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

În cadrul prelucrrii statistice a datelor obinute prin chestionarele de calitate a vieii s-a utilizat testul Wilcoxon pentru a releva dac sunt diferene semnificativ statistic între rezultatele la o lun i cele la 2 ani pentru pacientele tratate cu AINs. Pentru compararea calitii vieii în lotul pacientelor tratate cu Tamoxifen i în lotul pacientelor tratate cu AINs, s-a utilizat testul Kruskal-Wallis (1 lun vs. 2 ani de tratament). Repartiia cazurilor investigate în funcie de terapie a fost urmtoarea (Tabel 1): -107 cazuri au fost tratate cu inhibitori de aromataz nesteroidieni (AINs); -114 paciente au fost tratate cu Tamoxifen (TMX).

Tabel 1 Repartiia cazurilor investigate ­ dup terapie Frecvena absolut Frecvena Terapie administrat (nr. cazuri) relativ (%) 107 48,42 AINS 114 51,58 TMX 221 100,0 Total

Nr. crt. 1. 2. 3.

Frecvena cumulat (%) 48,42 100,0

Se observ c majoritare au fost pacientele tratate cu tamoxifen, aceasta explicându-se prin faptul c inhibitorii de aromataz sunt indicai numai în postmenopauz. Distribuia cazurilor tratate cu AINs în funcie de tipul de tratament administrat este prezentat în Tabel 2.

Tabel 2 Repartiia cazurilor tratate cu AINs ­ dup tipul de tratament administrat Frecvena absolut Frecvena Frecvena Tip de tratament (nr. cazuri) procentual (%) procentual cumulat 14 13,08 13,08 Anastrazole (ANA) 33 30,84 43,92 Exemestane (EX) 60 56,07 100,00 Letrozole (LET) 107 100,00 Total

Se observ c majoritatea pacientelor tratate cu AINs au primit Letrozole, procentul cel mai mic dintre paciente primind Anastrazole. Cu toate acestea loturile sunt comparabile. REZULTATE În cazul tratamentului cu anastrazol, exist diferene semnificativ statistic pentru toate scorurile standardizate ale chestionarelor, indicând o uoar scdere a calitii vieii dup 2 ani de tratament, comparativ cu prima lun de tratament, în ceea ce privete starea global de sntate, cât mai ales în categoriile care reprezint starea fizic (simptome ca ameeal, dispnee, pierderea apetitului, durere) i starea social a pacientelor (Fig. 1).

195

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

În grupul tratat cu Exemestane se observ de asemenea o diferene semnificativ statistic în ceea ce privete starea global de sntate (1 lun comparativ cu 2 ani de tratament), precum i în categoriile care indic starea social i starea fizic a pacientelor (Fig. 2).

A

B

Fig.1 Calitatea vieii pacientelor cu cancer de sân tratate cu Anastrazole: A. dup 1 lun de tratament B. dup 2 ani de tratament

A

B

Fig.2 Calitatea vieii pacientelor cu cancer de sân tratate cu Exemestane: A. dup 1 lun de tratament B. dup 2 ani de tratament

Tratamentul cu Letrosole a fost de asemenea evaluat comparativ dup 1 lun i dup 2 ani de tratament (Fig. 3).

Fig. 3 Calitatea vieii pacientelor cu cancer de sân tratate cu Letrosole: A. dup 1 lun de tratament B. dup 2 ani de tratament

196

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Rezultatele scorurilor standardizate au relevat o scdere a statusului global de sntate, mai ales prin afectarea semnificativ a parametrilor care determin statusul fizic al pacientelor, mai ales durerea­artralgii. În ceea ce privete evaluarea comparativ a scorurilor standardizate calculate pentru tratamentul cu fiecare dintre cei trei inhibitori de aromataz (Letrozole, Anastrazole, Exemestane) la 1 lun s-a utilizat testul Kruskal-Wallis, care a relevat diferene semnificativ statistic a calitii vieii pacientelor în ceea ce privete starea global de sntate, precum i unele simptome (insomnie, diaree) în detrimentul Letrozol-ului, urmat de Exemestane (Tabel 3).

Tabel 3 Analiza statistica pentru scorurile standardizate ale calitii vieii dup o lun de tratament cu letrosole/exemestane/anastrazole

Scor standardizat TRATAMENT ANA SL - Simptome: Insomnie (o luna) EX LET Total ANA DI - Simptome: Diaree (o luna) EX LET Total ANA QL2 - Starea globala de sanatate (o luna) EX LET Total ANA BRST - Efecte colaterale ale terapiei (o luna) EX LET Total N 14 33 60 107 14 33 60 107 14 33 60 107 14 33 60 107 27,00 64,82 54,35 Chi-ptrat df Semnif.asimpt. p 41,86 47,30 60,52 Chi-ptrat df Semnif.asimpt. p 62,46 52,62 52,78 Chi-ptrat df Semnif.asimpt. p Media rangurilor 50,32 64,33 49,18 Statistica Chi-ptrat df (grade de libertate) Semnif. asimpt. (p) Valoarea calculat 14,673 2 0,001 SS 7,550 2 0,023 SS 9,549 2 0,008 SS 16,343 2 0,0001 SS

În ceea ce privete compararea calitii vieii între tratamentele cu Anastrazole, Exemestane i Letrozole dup 2 ani de tratament, utilizând tot testul Kruskal-Wallis, s-a demonstrat de asemenea o scdere a frecvenei simptomatologiei (ameeal, greuri, simptome la nivelul braului) i în cazul tratamentului cu anastrazol, comparativ cu tratamentul cu letrozol (Tabel 4). Dac se compar scorurile standardizate (elementele) ale calitii vietii la pacientele tratate cu Tamoxifen vs. AINs, variabilele semnificative statistic în favoarea tratamentului cu AINs sunt: funciile emoionale, imaginea corporal, funciile sexuale i simptome cum ar fi: insomnia, simptome la nivelul sânului sau la nivelul braului (Tabel 5). Dup 2 ani de tratament, domeniile calitii vieii la pacientele tratate cu AINs vs. Tamoxifen i care confer un avantaj lotului tratat cu AINs sunt: funciile fizice, funciile de rol, funciile emoionale, funciile sexuale i simptome ca: oboseala, durerea, dispneea, simptome la nivelul braului i la nivelul sânului (Tabel 6).

197

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

În ceea ce privete funciile cognitive, nu exist diferene semnificative statistic între lotul care a primit tamoxifen comparativ cu lotul care a primit AINs.

Tabel 4 Analiza statistica pentru scorurile standardizate ale calitii vieii pacientelor cu cancer de sân dup doi ani de tratament cu letrozole/exemestane/anastrazole

TRATAMENT ANA SF - Functiile sociale (2 ani) EX LET Total ANA NV - Simptome: Ameteala, voma (2 ani) EX LET Total ANA BRST - Efecte colaterale ale terapiei (2 ani) EX LET Total ANA BRAS - Simptome la nivelul bratului (2 ani) EX LET Total N 14 33 60 107 14 33 60 107 14 33 60 107 14 33 60 107 50.14 65.48 48.58 Chi-ptrat df Semnif.asimpt. p 33,57 67.36 51.42 Chi-ptrat df Semnif.asimpt. p 62,61 62,98 47,05 Chi-ptrat df Semnif.asimpt. p Media rangurilor 57,36 66,33 46,43 Statistica Chi-ptrat df Semnif.asimpt. p Valoarea calculat 10,661 2 0,005 SS 8,016 2 0,018 SS 13,331 2 0,001 SS 7.556 2 0,023 SS

Tabel 5 Analiza statistica pentru domeniile semnificative ale calitii vieii la pacientele cu cancer de sân tratate cu Tamoxifen vs. AINs- dup 1 luna de tratament

LOT SF - Functiile sociale (o luna) SL - Simptome: Insomnie (o luna) BRBI - Imaginea corporala (o luna) BRSEF - Functiile sexuale (o luna) BRST - Efecte colaterale ale terapiei (o luna) BRBS - Simptome la nivelul sanului (o luna) BRAS - Simptome la nivelul bratului (o luna) AINS TMX Total AINS TMX Total AINS TMX Total AINS TMX Total AINS TMX Total AINS TMX Total AINS TMX Total N 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 99,13 122,14 10606,50 13924,50 96,23 124.86 10297,00 14234,00 95,51 125,54 10220,00 14311,00 95,94 125,14 10265,50 14265,50 96,80 124,32 10358,00 14173,00 103,49 118,05 11073,50 13457,50 Media rangurilor 102,76 118,74 Suma rangurilor 10995,00 13536,00 Statistica Mann-Whitney U Wilcoxon W Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Semnif. asimpt. p Valoarea calculat 5217,000 10995,000 0,032; SS 5295,500 11073,500 0,016; SS 4580,000 10358,000 0,001; SS 4487,500 10265,500 0,0001; SS 4442,000 10220,000 0,0001; SS 4519,000 10297,000 0,0001; SS 4828,500 10606,500 0,004; SS

198

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Starea global de sntate, ca indicator final al chestionarelor EORTC, nu a fost de asemenea semnificativ diferit în cele doua loturi (tamoxifen vs. AINs), atât dup o lun de tratament, cât i dup doi ani de tratament.

Tabel 6 Compararea domeniilor calitii vieii la 2 ani de tratament cu Tamoxifen vs. AINs

LOT AINS PF2 - Functiile fizice (2 ani) TMX Total AINS SF - Functiile sociale (2 ani) TMX Total AINS FA - Simptome: Oboseala (2 ani) TMX Total AINS PA - Simptome: Durere (2 ani) TMX Total AINS DY - Simptome: Dispnee (2 ani) TMX Total AINS BRBI - Imaginea corporala (2 ani) TMX Total AINS BRSEF Functiile sexuale (2 ani) TMX Total AINS BRST - Efecte colaterale ale terapiei (2 ani) TMX Total BRBS Simptome la nivelul sanului (2 ani) BRAS Simptome la nivelul bratului (2 ani) AINS TMX Total AINS TMX Total N 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 107 114 221 87,90 132,68 9405.50 15125.50 89,15 131,51 9539,00 14992,00 78,26 141,73 8374,00 16157,00 89,06 131,60 9529,00 15002,00 83,26 137,04 8908,50 15622,50 101,39 120,02 10849,00 13682,00 102,66 118,83 10984,50 13546,50 102,61 118,87 10979,50 13551,50 99,02 122,25 10595,00 13936,00 Media rangurilor 89,64 131,05 Suma rangurilor 9591,00 14940,00 Statistica Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Semnif. asimpt. p Valoarea calculat 3813,000 9591,000 -4,916 0,0001; SS 4817,000 10595,000 -2,876 0,004; SS 5201,500 10979,500 -1,974 0,048; SS 5206,500 10984,500 -2,075 0,038; SS 5071,000 10849,000 -2,658 0,008; SS 3130,500 8908,500 -6,380 0,0001; SS 3751,000 9529,000 -5,169 0,0001; SS 2596,000 8374,000 -7,466 0,0001, SS 3761,000 9539,000 -5,097 0,0001; SS 3627,500 9405,500 -5,388 0,0001; SS

199

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

DISCUII Tratamentul endocrin în cancerul mamar este în general un tratament bine suportat, care prezint efecte secundare de intensitate medie, tolerate de majoritatea pacientelor. Cu toate acestea, la unele paciente aceste efecte secundare sunt de intensitate crescut, care provoac o alterare a calitii vieii i în consecin, manifestri de non-complian [12]. Msurarea calitii vieii este din ce în ce mai des încorporat în trialurile randomizate care evalueaz tratamentele cancerului mamar. Astfel evaluarea calitii vieii devine din ce în ce mai mult un scop final al studiilor actuale, alturi de "supravieuirea global" , "intervalul liber de boal" sau "evaluarea toxicitii" [13]. În 1993, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definea calitatea vieii drept o percepie individual a poziiei persoanei respective în viaa zilnic, în contextul de cultur i valori ale sistemului unde triete persoana respectiv i în relaie cu elurile, ateptrile, standardele i îngrijorrile persoanei respective, reprezentând o împletire între sntatea fizic, statusul psihologic, nivelul de independen i relaiile sociale. În studiile publicate pân în prezent, în general comparaia dintre AINs i Tamoxifen arat o calitate a vieii asemntoare dup ambele tratamente. Astfel, studiul Intergroup care compar calitatea vieii în timpul tratamentului cu tamoxifen vs. exemestane, utilizându-se scala de msurare a calitii vieii FACT cu subscala pentru efecte endocrine (ES), arat un nivel echivalent al simptomelor endocrine în ambele loturi [14]. De asemenea, studiul ATAC, care compar calitatea vieii dup tamoxifen vs. anastrazole pe un lot de 1021 de paciente, utilizându-se de asemenea chestionarul FACT-B cu subscala ES, a demonstrat o echivalen a nivelului calitii vieii atât pentru lotul cu tamoxifen, cât i pentru lotul cu anastrazole [15]. Studiul NCIC CTG Intergroup Trial MA.17 efectuat de Institutul Naional de Cancer din Canada, care a comparat 5187 paciente cu media de vârst de 65 de ani care au primit 5 ani tratament cu tamoxifen apoi placebo sau letrozole, a relevat o calitate a vieii echivalent în lotul cu letrozole comparativ cu lotul cu placebo [16]. Aceleai concluzii au rezultat i în cazul studiului BIG 1-98 Collaborative Group [17]. Un studiu danez pe 299 de paciente cu cancer mamar care a încercat o evaluare a funciilor cognitive ale tratamentelor hormonale, a artat o uoar scdere a memoriei verbale i a funciilor executive la pacientele care au primit Tamoxifen, comparativ cu loturile cu placebo sau exemestane, care nu au înregistrat scderi ale funciilor cognitive [18]. Compararea tratamentelor hormonale din punct de vedere al nivelului calitii vieii devine astfel la fel de important ca i ali indicatori de supravieuire [19,20]. În studiul actual, prin compararea loturilor care au primit cei trei inhibitori de aromataz a avut drept rezultat o scdere a calitii vieii pe toate cele trei loturi dup 2 ani de tratament comparativ cu evaluarea dup 1 lun de tratament, situaie relevat i de alte studii. Aceast scdere a calitii vieii se întâlnete în ceea ce privete statusul de sntate global precum i funciile fizice. O particularitate în cazul funciilor fizice îl reprezint durerea, care în cazul inhibitorilor de aromataz este reprezentat îndeosebi de artralgii. Acest simptom este des întâlnit la pacientele aflate în tratament i este una din cauzele de non-complian. În cazul comparaiei între cele trei tipuri de tratament cu inhibitori de aromataz, se remarc un status global de sntate mai bun în cazul tratamentului cu anastrazol comparativ cu exemestane-ul, cel mai sczut fiind în cazul tratamentului cu letrozole. Alte simptome (insomnie, diaree) au aceeai exprimare ca i statusul global de sntate.

200

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

În ceea ce privete restul funciilor evaluate (cognitiv, emoional, sexual, alte simptome fizice inclusiv artralgiile) nu au fost înregistrate diferene între cele trei tipuri de tratamente. De remarcat totui faptul c numrul de cazuri care au primit anastrazole este relativ mic. Evaluarea calitii vieii comparativ la cele dou loturi de paciente care au primit tamoxifen i care au primit inhibitori de aromataz dup 1 lun de tratament, a evideniat în cazul unor variabile (funciile emoionale, imaginea corporal, funciile sexuale i simptome cum ar fi: insomnia, simptome la nivelul sânului sau la nivelul braului) diferene semnificative statistic in favoarea tratamentului cu AINs. Dup 2 ani de tratament, se observ diferene în favoarea tratamentului cu AINs în privina mai multor domenii (funciile fizice, funciile de rol, funciile emoionale, funciile sexuale i simptome ca: oboseala, durerea, dispneea, simptome la nivelul braului i la nivelul sânului). CONCLUZII Rezultatele obinute prin evaluarea tratamentelor cu anastrazol, exemestane, letrozole i tamoxifen nu au artat diferene ale calitii vieii în ceea ce privete tratamentul cu inhibitori de aromataz nesteroidieni, comparativ cu tratamentul cu Tamoxifen. În acelai timp este necesar continuarea evalurii acestor tratamente pe loturi mai mari de pacieni.

1. BIBLIOGRAFIE Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J, Anderson H, Buchholz TA, Davidson NE, Gelmon KE, Giordano SH, Hudis CA, Malin J, Mamounas EP, Rowden D, Solky AJ, Sowers MR, Stearns V, Winer EP, Somerfield MR, Griggs JJ; American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline: update on adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2010; 28(23): 3784-3796. 2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005, 365(9472):1687-1717. 3. Analysis at Eight Years by `Nolvadex' Adjuvant Trial Organisation. Controlled trial of tamoxifen as a single adjuvant agent in the management of early breast cancer. Br J Cancer. 1988; 57: 608­611. 4. Fisher B, Costantino J, Redmond C, Poisson R, Bowman D, Couture J, Dimitrov NV, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, et al. A randomized clinical trial evaluating tamoxifen in the treatment of patients with node-negative breast cancer who have estrogen-receptor-positive tumors. N Engl J Med 1989; 320(8): 479­484. 5. Breast Cancer Trials Committee, Scottish Cancer Trials Office. Adjuvant tamoxifen in the management of operable breast cancer: the Scottish Trial Report from the Breast Cancer Trials Committee, Scottish Cancer Trials Office (MRC), Edinburgh. Lancet 1987; 2(8552):171-175. 6. Stewart HJ, Prescott RJ, Forrest AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst. 2001; 93(6): 456-462. 7. Fisher B, Costantino J, Redmond C et al. A randomized clinical trial evaluating tamoxifen in the treatment of patients with node-negative breast cancer who have estrogen-receptor-positive tumors. N Engl J Med 1989; 320: 479­484. 8. Braithwaite RS, Chlebowski RT, Lau J, George S, Hess R, Col NF. Meta-analysis of vascular and neoplastic events associated with tamoxifen. J Gen Intern Med 2003; 18(11):937­947. 9. Ramaswamy B, Shapiro CL. Osteopenia and osteoporosis in women with breast cancer. Semin Oncol. 2003; 30(6): 763­775. 10. Love RR, Wiebe DA, Feyzi JM, Newcomb PA, Chappell RJ. Effects of tamoxifen on cardiovascular risk factors in postmenopausal women after 5 years of treatment. J Natl Cancer Inst 1994; 86(20): 1534­1539.

201

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

11. Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med 2003; 348(24): 2431­2442. 12. Volovat C, Lupascu C, Volovat S, Zbranca E. Non-adherence to adjuvant hormonal treatment in early breast cancer. J. Chir. 2010; 6(3): 275-280. 13. Lemieux J, Goodwin PJ, Bordeleau LJ, Lauzier S, Théberge V. Quality-of-life measurement in randomized clinical trials in breast cancer: an updated systematic review (2001­2009). J Natl Cancer Inst. 2011; 103(3): 178-231. 14. Fallowfield LJ, Bliss JM, Porter LS, Price MH, Snowdon CF, Jones SE, Coombes RC, Hall E. Quality of life in the intergroup exemestane study: a randomized trial of exemestane versus continued tamoxifen after 2 to 3 years of tamoxifen in postmenopausal women with primary breast cancer. J Clin Oncol. 2006; 24(6): 910-917. 15. Howell A, Cuzick J, Baum M, Buzdar A, Dowsett M, Forbes JF, Hoctin-Boes G, Houghton J, Locker GY, Tobias JS; ATAC Trialists' Group. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years' adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005; 365(9453): 60­62. 16. Muss HB, Tu D, Ingle JN, Martino S, Robert NJ, Pater JL, Whelan TJ, Palmer MJ, Piccart MJ, Shepherd LE, Pritchard KI, He Z, Goss PE. Efficacy, toxicity, and quality of life in older women with early-stage breast cancer treated with letrozole or placebo after 5 years of tamoxifen: NCIC CTG intergroup trial MA.17. J Clin Oncol. 2008; 26(12): 1956-1964. 17. BIG 1-98 Collaborative Group, Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, Thürlimann B, Paridaens R, Smith I, Mauriac L, Forbes JF, Price KN, Regan MM, Gelber RD, Coates AS. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med. 2009; 361(8):766­776. 18. Schilder CM, Seynaeve C, Beex LV, Boogerd W, Linn SC, Gundy CM, Huizenga HM, Nortier JW, van de Velde CJ, van Dam FS, Schagen SB. Effects of tamoxifen and exemestane on cognitive functioning of postmenopausal patients with breast cancer: results from the neuropsychological side study of the tamoxifen and exemestane adjuvant multinational trial. J Clin Oncol. 2010; 28(8): 1294-1300. 19. Dowsett M, Cuzick J, Ingle J, Coates A, Forbes J, Bliss J, Buyse M, Baum M, Buzdar A, Colleoni M, Coombes C, Snowdon C, Gnant M, Jakesz R, Kaufmann M, Boccardo F, Godwin J, Davies C, Peto R. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. J Clin Oncol. 2010; 28(3): 509­518. 20. Sehdev S, Martin G, Sideris L, Lam W, Brisson S. Safety of adjuvant endocrine therapies in hormone receptor-positive early breast cancer. Curr Oncol. 2009; 16(suppl. 2): S14-23.

202

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

PERSPECTIVE TERAPEUTICE ÎN TUMORILE AVANSATE DE CI BILIARE ­ EXPERIENA DEPARTAMENTULUI DE ONCOLOGIE DIGESTIV FUNDENI

Adina Croitoru¹, Florina Ptracu¹, Iulia Gramaticu², M. Andrei³, Adriana Stoicescu³, M. Diculescu² 1. Compartimentul de Oncologie Medical, Institutul Clinic de Boli Digestive i Transplant Hepatic Fundeni (ICBDTHF) 2. Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie, ICBDTH Fundeni 3. Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie, SUU Elias

THERAPEUTIC APPROACHES IN ADVANCED BILIARY TRACT CANCER ­ EXPERIENCE OF FUNDENI DIGESTIVE ONCOLOGY DEPARTMENT (ABSTRACT): Cholangiocarcinoma is a rare malignancy, difficult to diagnose, associated with a high mortality. Diagnosis and treatment of these tumors are complex and require a multidisciplinary team. The prognosis is infaust, about 80% of patients being in unresectable stage at the moment of diagnosis. The incidence of intrahepatic cholangiocarcinoma is increasing worldwide, not very well explained, probably by improving diagnostic methods. A complete surgical resection with histologically negative resection margins is the only cure for cholangiocarcinoma, the results depending on technique used and the careful selection of patients. Chemotherapy, radiotherapy and biliary drainage are palliative methods of treatment. Liver transplantation for unresectable cholangiocarcinoma is currently contraindicated because of a high recurrence rate. Photodynamic treatment might improve quality of life. In the following, we will describe the results of a retrospective study which took place during the period 06.01.2004 ­ 01.01.2005, in the Department of Digestive Oncology - Fundeni Clinical Institute, including the patients with locally advanced and metastatic cholangiocarcinoma, treated by systemic chemotherapy. The results were compared with a similar study from our department during 2002-2003. KEY WORDS: BILIARY TRACT CANCER, CHEMOTHERAPY, DESCRIPTIVE STUDY. Coresponden: Prof. dr. Mircea Diculescu, Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie, Institutul Clinic de Boli Digestive i Transplant Hepatic Fundeni (ICBDTHF), Soseaua Fundeni 258, Sector 2 022328, Bucuresti, Romania*.

INTRODUCERE Colangiocarcinoamele (CC) au fost raportate pentru prima dat de ctre DurandFardel în anul 1840 [1,2]. Sunt tumori ce îi au originea în celulele epiteliului care tapeteaz tractul biliar, putându-se dezvolta la orice nivel [2-5]. În funcie de locul anatomic în care se dezvolt, se clasific în urmtoarele categorii: (a) intrahepatice sau periferice - 5 -10%, apar din ductele biliare intrahepatice i sunt încadrate conform CIM10, împreun cu hepatocarcinoamele, în tumori hepatice primitive. (b) perihilare sau tumori Klatskin ­ 60-70%; iau natere la nivelul confluenei ductului hepatic comun i sunt împrite conform clasificrii BismuthCorlette în 4 tipuri: I - sub confluena celor 2 ducte hepatice; II - ating confluena fr a invada ductul drept/stâng; III - tumor care invadeaz confluena i unul din ducte: drept (IIIA) sau stâng (IIIB) [6-9]; IV - tumori multicentrice care invadeaz atât confluena

received date: 05.12.2010 accepted date: 05.05.2011

*

203

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

cât i cele dou ducte hepatice. (c) extrahepatice sau distale ­ 20-30%; se dezvolt în poriunea distal a ductului biliar comun, fr s cuprind confluentul hepatic [3,8]. Din cauza diferenelor epidemiologice, etiologice i terapeutice, tumorile de vezicul biliar ar trebui prezentate separat, dei în trialurile internaionale desfurate pân în prezent au fost studiate împreun cu celelalte colangiocarcinoame. CC reprezint mai puin de 2% din totalul malignitilor, incidena fiind în cretere în ultimele 3 decade. În SUA, incidena este în medie de 1 caz la 100.000 de locuitori/an, fiind introduse de ctre Institutul Naional de Sntate pe lista de boli rare, întrucât afecteaz mai puin de 2000 de oameni. Raportul B/F este de 1/2,5 (60-70 ani) i de 1/15 (sub 40 ani) [10]. În marea majoritate a cazurilor etiologia CC este obscur. Mai muli factori de risc au fost identificai ca fiind asociai cu inflamaia i colestaza. Acetia sunt: colangita sclerozant primar (risc de 0,5-1,5%/an dup diagnostic), infecii parazitare (Opisthorcis viverrin, Clonorchis sinensis), anomalii congenitale ale arborelui biliar (chisturi coledociene, boala Caroli), hepatolitiaza, litiaza biliar (20-30%), hepatita cronic viral C i ciroza hepatic, expunerea la carcinogeni chimici (torotrast, nitrozamine, dioxin, fumat). Inflamaia genereaz condiiile necesare transformrii maligne a celulelor ductelor biliare (colangiocite, celule stem biliare sau celule epiteliale) [3]. Exist mai multe trepte ale carcinogenezei: hiperplazia epiteliului biliar, metaplazie, displazie, carcinom in situ, urmat de apariia carcinomului invaziv. Progresia se datoreaz mutaiilor genomice [4]. Din punct de vedere macroscopic, CC pot fi divizate în: sclerozante (carcinoamele proximale), nodulare (tumorile din treimea medie) i papilare (regiunea distal) [11]. Majoritatea neoplaziilor de ci biliare (peste 90%) sunt adenocarcinoame bine sau moderat difereniate, cu variate histologii: papilare, de tip intestinal, mucoase, chistadenocarcinoame. Alte tipuri (5-10%) pot fi: carcinoame cu celule scuamoase, cu celule mici, sarcoame, limfoame, melanom malign, carcinoide [11]. Caracteristic pentru CC este prezena unei strome fibroase abundente care domin i invadeaz vasele limfatice, vasele sangvine, nervii, spaiile periductale i spaiile porte. Celulele tumorale provoac reacii desmoplastice variate, motiv pentru care citologia prin periaj de la nivelul ductelor biliare în colangita sclerozant este negativ i, uneori, chiar biopsia este foarte greu de efectuat. Coloraia imunohistochimic pentru citokeratina 20, prezent doar focal în CC, poate diferenia CC de metastazele de adenocarcinom de colon, unde este comun i difuzia [10], iar cea pentru citokeratina 7 poate diferenia hepatocarcinomul de CC [11-13]. Biologia molecular nu este pe deplin elucidat. Mutaii ale oncogenelor sau genelor supresoare au fost identificate în CC. Expresia oncogenelor c-myc, k-ras, c-erbB-2 poate reprezenta un marker imunohistochimic care difereniaz CC de leziunile benigne. Prezena mutaiilor genelor k-ras i p53 s-a asociat cu un tip mai agresiv de boal. Creterea expresiei c-met i c-erbB-2 determin comportamentul metastatic al CC intrahepatice [4]. MATERIAL I METOD În cadrul Departamentului de Oncologie Digestiv din Institutul Clinic Fundeni (în prezent Institutul Clinic de Boli Digestive i Transplant Hepatic Fundeni) am efectuat un studiu retrospectiv, comparativ între rezultatele obinute de-a lungul a 2 intervale de timp la pacieni cu tumori de ci biliare local avansate i metastazate, tratai cu chimioterapie sistemic.

204

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

În perioada 2002-2003 (lotul 1) au fost tratai paliativ 12 pacieni (B/F=9/3), iar în perioada 2004-2005 (lotul 2) au fost tratai paliativ 40 pacieni (B/F=20/20). Ne-am propus s urmrim caracteristicile pacienilor, particularitile tumorale, ratele de supravieuire, precum i toxicitatea schemelor chimioterapice utilizate. REZULTATE Vârsta medie a fost mai mare în lotul 2 (55,9 ani vs. 46,6 ani în lotul 1). Statusul de performan ECOG 0, 1 s-a întâlnit la 33,3% din pacienii lotului 1 vs. 50% în lotul 2, iar ECOG 2 la 66,6% din pacienii din lotul 1 comparativ cu 50% în lotul 2 (Tabel 1).

Tabel 1 Caracteristicile generale ale pacienilor din cele 2 loturi. Caracteristici pacieni 2002-2003 12 Numr 46,6 (36-63) Vârsta medie (min-max) - ani 9/3 B/F 8/4 Mediu urban/rural 4/8 ECOG 0-1/2

2004-2005 40 55,9 (32-85) 20/20 28/12 20/20

În ceea ce privete localizarea tumorii, au predominat tumorile intrahepatice în ambele perioade. Cele mai multe tumori Klatskin au fost în perioada 2004-2005, 6 pacieni cu tumori de coledoc distal i 3 pacieni cu tumori de vezicul biliar (Tabel 2). În loturile noastre nu au fost inclui pacieni cu tumori periampulare, aa cum au fost introdui în alte studii.

Tabel 2 Caracteristicile tumorale ale pacienilor. Caracteristici 2002-2003 Localizarea tumoral - Klatskin 3 - Intrahepatic 7 - Vezicul biliar 2 - Duct biliar comun 0 Chirurgie - curativ 6 - paliativ 1 - diagnostic 3 1 Intervenii radiologice ­ drenaj percutan

Probe histopatologice +/Stadiul la prezentare - local avansat - recurent - metastatic - local avansat + metastatic - recurent + metastatic 8/4 5 4 8 5 2

2004-2005 15 16 3 6 15 7 7 4 35/5 12 10 2 11 5

În ceea ce privete interveniile chirurgicale cu viz curativ acestea au fost efectuate la 6 pacieni în prima perioad i la 15 pacieni între 2004-2005. Punciile biopsii hepatice s-au efectuat la 3 pacieni din lotul 1 i la 7 pacieni din lotul 2.

205

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Pacienii operai cu viz curativ au recidivat locoregional ori au dezvoltat metastaze sau au avut i recidiv local i metastaze la distan în momentul începerii chimioterapiei sistemice, aa cum se vede în tabelul 2. La un pacient din lotul 1, respectiv 4 pacieni din lotul 2 s-au fcut drenaje biliare percutane, interiorizate în al doilea timp, care au determinat scderea obstruciei biliare, fcând astfel posibil administrarea chimioterapiei la valori ale BT < 3mg/dl, FA, GGT, transaminaze sub 5 ori valorile normale. Au predominat metastazele hepatice, urmate de cele ganglionare abdominale i peritoneale. Examenul histopatologic (HP) a fost pozitiv la 66,6% din pacienii din lotul 1, la 87,5% din pacienii din lotul 2. La pacienii fr examen histopatologic diagnosticul a fost stabilit intraoperator prin descrierea tumorii (care nu s-a putut biopsia) i, în acelai timp imagistica a dovedit o tumor de ci biliare (ecografia abdominal, tomografia computerizat cu substan de contrast sau rezonan magnetic abdominal). Examenul histopatologic pozitiv a artat la majoritatea pacienilor adenocarcinoame, în 2 cazuri carcinoame nedifereniate, i într-un caz carcinom adenoscuamos. La pacienii cu CC intrahepatice biopsiate (metastaz de adenocarcinom), diagnosticul a fost stabilit dup ce au fost excluse imagistic i clinic alte adenocarcinoame care ar fi putut metastaza hepatic. Pacienilor li s-au administrat ca tratament de prim linie 5 tipuri de chimioterapie care asociaz 5FU sau gemcitabin (asociere de 5FU la 10 pacieni din lotul 1, respectiv 20 pacieni din lotul 2). S-a preferat aceast schem din cauza costurilor mai mici ale 5FU comparativ cu ale gemcitabinei i cantitilor insuficiente existente în ar în acele perioade. Din cei 40 pacieni din al doilea lot, 8 pacieni au primit i linia a 2-a de chimioterapie, i anume 6 pacieni au primit gemcitabin în monochimioterapie, iar 2 au primit 5FU i cisplatin, întrucât au avut status de performan (ECOG) 0,1 i 2 (Tabel 3).

Tabel 3 Schemele de chimioterapie folosite. Schema de chimioterapie 2002-2003 FAM: 5FU 600 mg/m² z 1,8,29,36 4 ADB 50 mg/m² z 1,29 Mit C 10 mg/m² z1 la 8s 5-FU + CDDP: CDDP 100 mg/m² z 1 4 5FU 1g/m² z 1-4 la 4s 5-FU + LV: 5-FU 425 mg/m²z1-5 2 LV 20 mg/m² z 1-5 la 4s Gemcitabin 1000 mg/m² z 1,8,15 la 4s 0 Gem + cisplatin Gem 1g/m² z 1,8 2 CDDP 70 mg/m² z 2 la 3s

2004-2005 2 10 10 10 8

Analiza efectelor adverse ale medicaiei chimioterapice a relevat aspectele cunoscute: toxicitatea medular (anemia, trombopenia, leucopenia) mai frecvent la pacienii tratai cu gemcitabin i toxicitate digestiv mai mare la pacienii în tratament cu 5FU (Tabel 4). Dintre reaciile secundare digestive, au fost întâlnite în special greaa i vrsturile (de grade sczute); diareea de gr 3,4 a fost prezent la un numar 8 pacieni,

206

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

respectiv 10 pacieni, iar stomatita de grad 3,4 la 3 pacieni în lotul 1, respectiv 6 pacieni în lotul 2, ceea ce a determinat întârzierea administrrii ciclului urmtor i scderea cu 25% a dozelor seriilor urmtoare. În ceea ce privete eficacitatea tratamentului, în lotul 1 de pacieni s-a obinut 1 remisiune parial (RP) care s-a meninut 9 luni; stabilizrile de boal (BS) au durat în medie 6,7 luni. În lotul 2 au fost chiar 2 remisiuni complete, ce s-au meninut 11 luni i 15p cu BS pentru 7,6 luni. Rata de rspuns la tratament a fost mic, de 8% în lotul 1, 5% în lotul 2, dar cu o stabilizare a bolii la un procent mult mai mare de pacieni (41,6% în lotul 1, respectiv 37,5% în lotul 2 (Tabel 5).

Tabel 4 Toxicitatea chimioterapiei.

2002-2003 5FU+/- ali derivai Gem+/-ali derivai Medular anemie grd 3/4 leucopenie grd 3/4 trombocitopenie grd 3/4 Digestiv greuri + vrsturi grd 3/4 diaree grd 3/4 stomatit grd 3/4 constipaie 3 1 2 4 4 3 5 3 1 5 4 1 2 1 5 1 2 5 2 3 1 8 3 12 3 15 10 16 6 3 2 4 2 6 4 1 2 1 3 2004-2005 5FU+/- ali derivai Gem+/-ali derivai

Eficacitate tratament RC RP BS BP

Tabel 5 Ratele de rspuns terapeutic. 2002-2003

0 1 (9 luni) 5 (6,7 luni) 6 (dup<2luni)

2004-2005 2 (11 luni) 9 (6,5 luni) 15 (7,6 luni0 13 (dup<2luni)

Supravieuirea median a fost de 8,12 luni la lotul 1 i de 11,2 luni în lotul 2, fiind comparabil cu cea din trialurile internaionale. Rata de rspuns (8% i 5%) a fost mic, dar rata de control a bolii, adic de stabilizare, a fost mai mare. DISCUII CC sunt asimptomatice pentru o lung perioad de timp. Manifestrile clinice depind de localizarea tumoral. Leziunile situate la bifurcaia ductului hepatic sau în regiunea proximal a canalului coledoc produc simptome de obstrucie biliar.

207

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Astfel, pacientul prezint: icter (persistent i progresiv), urini colurice, scaune hipo/acolice, prurit (cronologic secundar icterului), scdere ponderal. CC intrahepatice dau simptome nespecifice: dureri abdominale, scdere ponderal, astenie. Angiocolita este indus îndeosebi de manoperele intervenionale asupra cilor biliare si de obicei lipsete în momentul diagnosticrii [3]. Din punct de vedere biologic se întâlnesc: hiperbilirubinemie (predominant fraciunea conjugat), sindrom de colestaz, hepatocitoliz moderat. Printre investigaiile umorale se numr i dozarea markerilor tumorali: CA19-9 (sensibilitate i specificitate mari la o valoare peste 100 U/ml), CEA (crete doar la o treime din pacieni) i CA125 [3]. CA 19-9 are aceeai sensibilitate i specificitate ca în cancerul pancreatic, dar este crescut i în colangite, motiv pentru care utilitatea sa clinic real este înc controversat [14,15]. S-au încercat i ali markeri, dar fr rezultate reproductibile, precum: CA50, CA242, CA195, RCAS1 i DU-Pan2 [3]. CC exprim receptorul pentru IL6 i, pornind de la acesta s-a încercat s se gseasc un potenial marker de diagnostic i prognostic. Se încearc s se gseasc markeri moleculari pentru fiecare localizare de CC [14]. Dintre investigatiile paraclinice, ecografia abdominal este foarte sensibil pentru confirmarea dilataiei cilor biliare, localizarea obstruciei i excluderea litiazei biliare (3), dar cu o sensibilitate care nu depete 50%. Tomografia computerizat abdominal trifazic detecteaz CC intrahepatice mai mari de 1 cm, localizarea obstruciei, prezena adenopatiilor, având o sensibilitate de 70%. Colangiografia este esenial pentru diagnostic, putând fi utilizate: THC (colangiografie percutan transhepatic), ERCP (colangiopancreatografie endoscopic retrograd), MRCP (colangiopancreatografie RM) [3]. Mai pot fi utilizate: PET-CT cu 18 FD glucoz pentru detecia CC nodulare, chiar mai mici de 1 cm, dar nu pentru detecia leziunilor infiltrative i nici a leziunilor metastatice [14]. Ecoendoscopia poate vizualiza adenopatii, care pot fi biopsiate prin aceast metod, având o sensibilitate mai mare în detectarea leziunilor maligne decât ERCP [14]. Uneori obinerea unei biopsii este foarte dificil i chiar imposibil, ceea ce face ca în unele situaii clinice s se înceap un tratament înaintea obinerii unui examen histopatologic [14]. Biopsiile pot fi obinute ecoendoscopic, percutan ghidat tomografic, ecografic sau chirurgical (laparoscopic ori clasic). Stadializarea pentru CC intrahepatice este diferit de cea a CC extrahepatice. Pentru CC intrahepatice stadializarea este asemntoare cu cea pentru hepatocarcinoame, dei destul de criticat, întrucât nu poate fi folosit pentru definirea rezecabilitii. Pentru tumorile hilare, clasificarea Bismuth-Corlette (Tabel 6), poate defini rezecabilitatea sau extensia acesteia pentru eradicare. Stadializarea TNM pentru CC extrahepatice (Tabel 7) se bazeaz pe examenul histopatologic, dar nu determin preoperator rezecabilitatea/ nerezecabilitatea tumorii [16-18].

Tabel 6 Clasificarea Bismuth-Corlette

Tipul I II IIIA IIIB IV tumor limitat la canalul hepatic comun tumora intereseaz convergena tumora intereseaz convergena i canalul hepatic drept tumora intereseaz convergena i canalul hepatic stâng tumora intereseaz convergena i ambele canale hepatice

208

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Tratamentul chirurgical O rezecie chirurgical complet cu margini de rezecie histologic negative reprezint singurul tratament curativ al CC. Pentru CC intrahepatice, rezecia este posibil la un numr mic de pacieni. CC extrahepatice care afecteaz ductul biliar comun necesit rezecia arborelui biliar i a limfaticelor hilare (± hepatectomie parial în caz de afectare a ductelor biliare). Tumorile Klatskin necesit rezecia tumorii împreun cu bifurcaia ductului biliar, a lobului caudat (locul unde apar cel mai des recidivele) i a segmentului 1 hepatic [9,19]. CC distale impun aceeai procedur chirurgical ca pentru cancerele de cap de pancreas, anume duodeno-cefalo-pancreatectomia tip Whipple.

Tabel 7 Stadializarea TNM a CC extrahepatice Tumora primar (T) Limfonodulii regionali (N) Metastazele la distan (M) Tx - tumora primar nu poate Nx - limfonodulii regionali nu Mx - metastazele la distan fi evaluat pot fi identificai nu pot fi evaluate T0 - tumora primar nu este N0 - fr metastaze în M0 - nu exist metastaze la evident limfonodulii regionali distan Tis - Carcinom in situ N1 - metastaze în limfo- M1 - metastaze la distan T1 - tumor limitat la nodulii cistici, pericoledocieni, prezente peretele ductal - T1a limitat hilari la mucoas i T1b limitat la N2 - metastaze în limfomuscular nodulii peripancreatici T2 - tumora depete cefalici, periportali, peretele ductal periduodenali, celiaci, T3 - tumora invadeaz mezenterici superiori organele vecine Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M(metastaze)

0 I II III IV A IV B Tis T1 T2 T1 T2 T3 T1-3 N0 N0 N0 N1-2 N1-2 N0-2 N0-2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Asocierea tratamentelor adjuvante a influenat supravieuirea pacienilor doar într-o mic msur. O analiz retrospectiv a pacienilor aflai în baza de date a Institutului Naional de Cancer din SUA, a artat o cretere a supravieuirii la pacienii cu CC intrahepatice operate curative, care postoperator au primit chimioradioterapie adjuvant [20]. Într-un studiu cu un numr mic de pacieni s-a dovedit c pacienii cu tratament chirurgical cu viz radical ce au primit i radioterapie cu iridium 192 postoperator au avut o rat de supravieuire la 5 ani mai mare decât cei care nu au primit (34% vs. 13,5%) [20,21].

209

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Chimioterapia adjuvant utilizat const în 5-FU singur sau în combinaie cu alti ageni precum: methotrexat, cisplatin, mitomycin C, leucovorin, în administrare sistemic sau în perfuzie în artera hepatic. Pentru leziunile proximale, dup intervenia chirurgical radical supravieuirea la 5 ani este de 9-18%, în timp ce pentru leziunile distale este de 20-30% [3]. Transplantul hepatic pentru CC nerezecabile este contraindicat, datorit ratei mari de recuren (90% la 2 ani), dar se încearc în centre specializate pentru pacieni înalt selectai [3,22]. Urmrirea pacienilor dup o intervenie cu viz curativ nu este standardizat; se recomand a se face printr-o metod imagistic la 6 luni în primii 2 ani postoperator [3]. În boala local avansat/ metastazat, tratamentul paliativ este necesar pentru a ameliora simptomele, a trata complicaiile sau a scdea valorile bilirubinei înaintea radio-chimioterapiei. Drenajul biliar chirurgical ­ poate fi obinut prin creearea unui by-pass biliointestinal. Drenajul biliar endoscopic ­ const în montarea de stenturi biliare uni/bilaterale din plastic (polietilen) sau metal (cu o membran non-poroas poliuretanic la suprafa) [23,24]. Radioterapia paliativ ­ poate fi folosit iradierea extern cu sau fr brahiterapie intraluminal cu Ir192 (beneficiu de supravieuire de 3 luni). Îmbuntete uor calitatea vieii i supravieuirea, dar crete toxicitatea local i sistemic. Terapia fotodinamic ­ trebuie repetat de 2 ori pe an, întrucât rata de dublare tumoral este de cca. 6 luni. Într-un studiu prospectiv, pe 39 pacieni cu CC Bismuth III/IV, pacienii crora li s-a fcut stentare biliar + terapie fotodinamic au avut o supravieuire median de 493 zile comparativ cu 98 zile - cei care au beneficiat numai de stentare biliar. Sunt îns necesare studii suplimentare [25]. Chimioterapia neoadjuvant/paliativ 5-FU i gemcitabina, singure sau în combinaie cu alte chimioterapice au fost studiate extensiv în tratamentul CC. Ghidurile de tratament NCCN [18] recomand ca prim linie de chimioterapie în cancerele de ci biliare avansate o chimioterapie pe baz de 5FU sau gemcitabin, i anume regimuri combinate gemcitabina/cisplatin, gemcitabin/oxaliplatin, capecitabin/cisplatin, capecitabin/oxaliplatin, 5FU/cisplatin, 5FU/oxaliplatin i în monochimioterapie: gemcitabina, capecitabina, 5FU (Tabel 8) [2630]. În 2009 a fost prezentat la congresul Societii Americane de Oncologie primul studiu de faz III (ABC-02), ulterior publicat în NEJM - 2010, pe pacieni cu cancer de ci biliare avansate. A început ca un studiu de faz II, dar datorit rezultatelor bune obinute în supravieuirea fr progresie de boal a pacienilor inclui, s-a extins într-un studiu de faz III, ceea ce a determinat o obinere mai rapid a rezultatelor. Au fost randomizai 410 pacieni cu tumori ale cilor biliare, veziculei biliare i carcinom al ampulei Vater local avansate sau metastazate pentru a primi fie cisplatin (25 mg/m²) i gemcitabin 1000 mg/m² în ziua 1,8, repetat la 3 sptmâni, fie gemcitabin 1000 mg/m², z1,8,15 la 4 sptmâni pân la progresia bolii/cel puin 24 sptmâni/pân la toxicitate inacceptabil sau pân la decizia pacientului sau a doctorului de a întrerupe tratamentul. Rspunsul obiectiv a fost msurat la 303 pacieni i a constat din boal controlat la 131 din cei 161 pacieni din braul cu gemcitabin i cisplatin (81,4%) versus 102 din 142 pacieni aflai în tratament cu gemcitabin. Un singur pacient în fiecare bra a avut remisiune complet.

210

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Supravieuirea fr progresie a fost de 8 luni la pacienii tratai cu combinaie versus 5 luni în braul cu gemcitabin (95% CI, 4.0 - 5.9 luni). Dup o urmrire median de 8,2 luni i 327 decese, supravieuirea median în braul cu gemcitabin i cisplatin a fost de 11.7 luni versus 8,2 luni la cei cu gemcitabin (HR:0,64, 95% CI 0,52-0,8, p<0.001).

Tabel 8 Scheme de chimioterapie utilizate în tratamentul CC. Chimioterapic Nr. RR Suprav. pac. medie 5-FU 30 10% 6,1 luni 5-FU + cisplatin 25 24% 10 luni 5FU (De Gramont) + cisplatin fracionat 29 34% 9,5 luni (LV5FU2-P) LV200mg/m22h+5FU400mg/m2ivbolus + 5FU 600mg/ m2i.c. 22h z1,z2,+ CDDP50mg/m2 z2, la 2sapt 5-FU + epirubicin + cisplatin 20 40% 11 luni Capecitabin i cisplatin 41 21% 3,7 luni Capecitabin, cisplatin i epirubicin 43 40% 8 luni Capecitabin i cisplatin 32 41% 12,4 luni Gemcitabin 1g/m² z 1,8,15 repetat la 4 spt. 39 36% 6,3 luni Gemcitabin 1g/m² z 1,8 + cisplatin 70 mg/m² z1 24 21% 9,3 luni i 8, la 3 spt Gemcitabina 1g/m² z1,8 + 33 21% 9,7 luni cisplatin 30mg/m² z1 i 8, la 3 spt Gemcitabin 1 g/m²z1,8 + 24 50% 14 luni Oxaliplatin 100 mg/m² z 1 , la 3 spt

Referine Falkson et al Ducreux et al [42] Mitry et al.

Ellis et al. Kim et al [43] Park et al Hong et al Arroyo et al. [32] Lee et al. Meyerhardt et al. Gebia et al.

Efectele adverse au fost similare în ambele grupe, cu excepia neutropeniei mai mare la pacienii cu tratament combinat. Dei plusul de supravieuire obinut a fost modest, reprezint totui un pas înainte într-o localizare de boal cu un prognostic foarte grav [31,32]. În 2007, a fost publicat în British Journal of Cancer, o analiz combinat a 104 trialuri publicate în perioada 1985-2006 în legtur cu cancerul cilor biliare local avansat sau metastazat. Din acestea, doar 3 au fost randomizate i doar 2 au fost de faz II. Au inclus 2810 pacieni (în medie 25 pacieni/trial). Timpul mediu pân la progresia bolii a fost de 4,4 luni, iar supravieuirea median a fost de 8,2 luni. Analiza pe subgrupe a artat o rat de rspuns mai mare pentru pacienii cu cancer de vezicul biliar (36% vs ceilali 18%), în timp ce supravieuirea global a fost mai mare pentru pacienii cu CC versus cei cu tumori de vezicul biliar (9,3 luni, respectiv 7,2 luni). Aceast analiz a artat c regimurile care conin gemcitabin i cisplatin au fost asociate cu o rat de rspuns i timp pân la progresie mai mari, ceea ce a fcut ca aceste regimuri s fie tot mai des folosite în practica de zi cu zi [33]. Într-un studiu multicentric randomizat de faz II (T Ciuleanu, M Diculescu et al, 2007) a fost urmrit eficiena unui nou inhibitor lipozomal de timidilat-sintetaza (OSI7904L) comparativ cu regimul Gramont 5-FU/ LV. Activitatea OSI-7904L a fost sub relevana clinic, oferind doar un mic grad de stabilizare tumoral [34]. Testarea terapiilor intite este la început. Mutaii ale receptorului de cretere epidermal (EGFR-epidermal growth factor receptor) au fost gsite la 13,6-15% din tumorile de ci biliare, ceea ce a determinat testarea atât a cetuximabul, cât i 211

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

erlotinibului. Cetuximabul s-a asociat cu GEMOX într-un studiu publicat la ASCO 2009 pe 101 pacieni (trial BINGO), la care supravieuirea fr progresie a bolii a fost la 4 luni de 61% în braul care asocia i cetuximab, versus 50% fr cetuximab, dar totui mai mic decât cea cu gemcitabin i cisplatin: 70% din studiul ABC-02 [35-37]. Lapatinibul, un inhibitor dublu atât de EGFR1 cât i de her2neu a fost încercat atât în CC cât i în hepatocarcinoame, observându-se doar boala stabil la 5 pacieni cu CC din 17 evaluabili, cu o supravieuire pân la progresie de doar 1,8 luni, dar fr s ating un nivel de eficacitate [38]. Asocierea gemcitabin + cisplatin este considerat cea mai bun schem chimioterapic pentru CC local avansate/metastazate, dup publicarea studiului de faz III ABC-02. Asocierea acestora cu inhibitori de VEGF/EGFR va face obiectul altor studii [39,40]. De asemenea, calitatea vieii pacienilor este foarte important în aceste stadii avansate, când creterea supravieuirii reprezint de fapt un scop foarte greu de obinut [41]. CONCLUZII Dei studiul nostru are multiple limite, totui reprezint o experien important pentru un singur centru, într-o boal atât de rar i care apare la pacieni în vârst, cu multiple comorbiditi. Eficacitatea fiecrei scheme de chimioterapie nu s-a putut compara din cauza numrului mic de pacieni. Probabil c alegerea tratamentului în funcie de localizarea tumorii primitive i de caracteristicile pacientului ar determina obinerea de rezultate superioare. Rolul tratamentului adjuvant, al tratamentului de meninere, precum i al terapiei de linia a 2-a nu au fost înc dovedite, necesitând o munc multidisciplinar, multicentric în trialuri bine organizate. În concluzie putem spune despre chimioterapie c este eficace la pacienii cu CC local avansat/metastazant. Schemele utilizate de noi (combinaii cu 5-FU / combinaii cu gemcitabin) sunt scheme mult folosite în lume i care i-au dovedit eficiena.

BIBLIOGRAFIE Wolpin B, Mayer R. A step forward in the treatment of advanced biliary tract cancer N Engl J Med. 2010; 362(14): 1335-1337. 2. Olnes MJ, Erlich R. A review and update on cholangiocarcinoma. Oncology 2004; 66: 167­179. 3. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, Pereira SP, Rosenberg WM, Taylor-Robinson SD, Thillainayagam AV, Thomas HC, Thursz MR, Wasan H; British Society of Gastroenterology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002; 51(suppl 6): vi1-vi9. 4. Bartlett DL, Ramanathan RK, Ben-Josef E. Cancer of the Biliary Tree. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8th ed. Philadelphia, Pa:Lippincott Williams & Wilkins;2008:1156-86 5. Blechacz B, Gores G. Tumors of the bile ducts, gallblader, and ampulla In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition, 2010:1171-1176. 6. Bismuth H, Castaing D. Hepatobiliary malignancy. London: Edward Arnold, 1994. 416­424 7. Cholangiocarcinoma - http://emedicine.medscape.com/article/277393-overview. 8. Khan S A, Miras A, Pelling M, Taylor Robinson SD. Cholangiocarcinoma and its management. Gut 2007; 56(12): 1755­1756. 9. Patel T, Singh P. Cholangiocarcinoma: emerging approaches to a challenging cancer. Curr Opin Gastroenterol. 2007;23:317-323. 10. Shaib Y, El-Serag HB. The epidemiology of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24: 115­125 11. Reynes M. Groupe Metavir. Pathologie tumorale du foie. 2004; p. 83-85. 1.

212

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

12. Ishak KG, Anthony PP, Sobin LH. Histological typing of tumours of the liver. WHO International Histological Classification of Tumours. Berlin, Springer Verlag, 1994. 13. Kakar S, Burgart LJ. Tumours of the biliary system. Curr Diagn Pathol. 2005; 11: 34­43. 14. Tucek S, Tomasek J, Halamkova J, Kiss Iandrasina T, et al. Bile Duct Malignancies. Klin Onkol 2010;23(4)231-241 15. Patel AH, Harnois DM, Klee GG, et al. The utility of CA 19-9 in the diagnoses of cholangiocarcinoma in patients without primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2000;95:204-210. 16. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer-Verlag; 2010. 17. Vasilescu A, Strat V. Principii actuale de tratament în obstruciile biliare prin tumori maligne ale cii biliare principale, Jurnalul de chirurgie 2009; 5(1): 5-25. 18. Benson AB, Curley SA, Langnas AN. Hepatobiliary Cancers. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2005. 19. Jarnagin WR, Shoup M. Surgical management of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24: 189­99. 20. Shinohara ET, Mitra N, Guo M, Metz JM. Radiation therapy is associated with improved survival in the adjuvant and definitive treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma. Int J Radiat Oncol Phys 2008; 72(5): 1495-501 21. Todoroki T, Ohara K, Kawamoto T, et al. Benefits of adjuvant radiotherapy after radical resection of locally advanced main hepatic duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: 581­587. 22. Meyer CG, Penn I, James L. Liver transplantation for cholangiocarcinoma: results in 207 patients. Transplantation 2000; 69: 1633­1637. 23. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage. Gastrointest Endosc 1998; 47: 354­362 24. Mansfield SD, Barakat O, Charnley RM, Jaques BC, O'Suilleabhain CB, AthertonPJ, Manas D. Management of hilar cholangiocarcinoma in the North of England: Pathology, treatment, and outcome. World J Gastroenterol 2005; 11(48): 7625-7630. 25. Berr F. Photodynamic therapy for cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24:177-187. 26. Thongprasert S. The role of chemotherapy in cholangiocarcinoma. Annals of Oncology 2005;16 (Suppl2): ii93­ii96. 27. Chari RS, Anderson CA, Saverese DMF. Treatment of cholangiocarcinoma. I. In: Rose BD, editor. UpToDate. Wellesley MA, 2003. 28. Taieb J, Mitry E, Boige V, Artru P, Ezenfis J, Lecomte T, Clavero-Fabri MC, Vaillant JN, Rougier P, Ducreux M. Optimization of 5FU/cisplatin combination chemotherapy with a new schedule of LV, 5FU and cisplatin in pts with biliary tract carcinoma. Annals of Oncology 2002; 13(8): 1192-1196. 29. Duck L, Humblet Y, Gigot J, Lonneux M, Baurain JF, Machiels JP. Gemcitabine in advanced colangiocarcinoma. Proceedings of ASCO 2002; 21: 125b. 30. Kuhn R, Ridwelski K, Rudolph S, Schimdt C, Fahlke J, Lippert H. Phase II study of weekly gemcitabine and docetaxel in advanced or metastatic gallblader carcinoma. Annals of Oncology 2003; 14 (1): 87-90. 31. Valle J, Wasan H, Palmer D, Cunningham D, Anthoney A, Mareveyas A, Madhusudan S, Iveson T, Hughes S, Pereira S, Roughton M, Bridgewater J. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. NEJM 2010; 362(14): 1273-1281. 32. Arroyo G, Gallardo J, Rubio B. Gemcitabine (GEM) in advanced biliary tract cancer (ABTC). Experience from Chile and Argentina in phase II trials. Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20: 157a. 33. Schmid RM. Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma-a pooled analysis of clinical trials. BJC 2007; 96: 896-902. 34. Ciuleanu T, Diculescu M, Hoepffner NM, Trojan J, Sailer V, Zalupski M, Herrmann T, Roth A, Chick J, Brock K, Albert D, Philip PA. A randomised phase II study of OSI-7904L versus 5fluorouracil (FU)/leucovorin (LV) as first-line treatment in patients with advanced biliary cancers. Invest New Drugs 2007; 25(4): 385-390. 35. André T, Tournigand C, Rosmorduc O, Provent S, et al. Gemox in advanced biliary tract adenocarcinoma:a GERCOR study. Ann.Oncol 2004; 15: 1339-1343.

213

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

36. Hollebecque A, Bouché O, Romano O, Scaglia E, Cattan S, Zerbib P, Heurgue A, Lagarde S, Mariette C, Triboulet JP, Pruvot FR, Hebbar M. Experience of Gemcitabine plus Oxaliplatin Chemotherapy in Patients with Advanced Biliary Tract Carcinoma. Chemotherapy 2010; 56: 234-238. 37. Malka D, Trarbach L, Fartoux J, Mendiboure J, Fouchardiere C, Viret F, Assenat E, Boucher E, Rosmorduc O, Greten T. A multicenter randomized phaseII trial of gemcitabine and oxaliplatin(GEMOX)alone or in combination with beweekly cetuximab in the first line treatment of advanced biliary cancer-interim analysis. ASCO Annual Meeting Proceedings 2009; 27(15S): 4520 38. Ramathan R, Belani C, Singh D, Tanaka M, Lenz HJ, Yen Y, Kindler H, Iqbal S, Longmate J, MackP, Lurje G, Gandour R, Dancey J, Gandara D. A phase II study of lapatinib in patients with advanced biliary tree and hepatocellular cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2009;64:777-783 39. Kim M, Oh DY, Lee SH, Kim DW, Im S, Kim TY, Heo DS, Bang YJ Gemcitabine-based versus fluropirimidine-based chemotherapy with or without platinum in unresectable biliary tract cancer:a retrospective study. BMC Cancer. 2008; 8: 374. 40. Hezel AF, Zhu A. Systemic therapy for biliary tract cancer. Oncologist 2008; 13: 415-423. 41. Mihalache F, Tantau M, Diaconu B, Acalovski M. 290 Survival and quality of life of cholangiocarcinoma patients:a prospective study over a 4year period. J Gastrointestin Liver Dis 2010; 19(3): 285-290.

214

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

ABORDUL PERCUTANAT ÎN INSUFICIENA RENAL OBSTRUCTIV ­ INDICAII, SUPRAVEGHERE POSTOPERATORIE

C. Ristescu*,C. Costache, N. Suditu, C. Novac * doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa" Iai Clinica de Urologie si Transplant Renal, Spitalul Clinic C.I. Parhon Iasi Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa" Iai

PERCUTANEOUS APPROACH IN OBSTRUCTIVE RENAL FAILURE ­ INDICATIONS, POSTOPERATIVE SURVEILLANCE (Abstract): Objective: The study aimed to identify the variation of biological parameters recorded at the patients with obstructive renal failure treated with percutaneous nephrostomy. Material and method: The retrospective study investigated the data of 244 patients admitted in our department and treated with percutaneous nephrostomy for obstructive renal failure during January 2005 ­ December 2007. Demographical data, investigation, operation notes, indication, biological parameters trends (creatinine, haematocrit, haemoglobin, kaliemia, alkaline reserve), complications and hospital stay were recorded. The biological parameter trends (creatinine, haematocrit, haemoglobin, kaliemia, alkaline reserve) was analysed. The median preoperative and postoperative values of those parameters was compared. Statistical analysis was performed.Results: The median preoperative/discharge values of creatinine were 8.29mg%(1.6-26.3 mg%) comparing to 3.63mg% (0.6413 mg%). A return to normal renal function at the discharge time was noted in 23 patients (9.7%). Hyperpotasemia (K>5.1mEq/l) on admission was found in 134 patients (54.9%). The median preoperative/discharge values of potassium were 5.71mEq/l comparing to 4.8 mEq/l.The median hospitalization time was 8.7 days with a median ICU stay of 3.3 days. The recorded mortality was 3.2% (8 patients) with an average time of 5.8 days between the operatory time and exitus time. Conclusions: The most frequent causes of obstructive renal failure necessiting percutaneous nephrostomy are malignancies. After renal percutaneous drainage the renal function improvement is fast and significant. In the postoperative period the onset of severe hypokalemia call for aggressive treatment in the same time with volume repletion. KEY WORDS: RENAL FAILURE, PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY, MALIGNANCIES Coresponden: Dr. Constantin Ristescu, Clinica de Urologie si Transplant Renal, Spitalul Clinic Dr.C.I. Parhon Iai, Bd.Carol I Nr.50, Iai, e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Insuficiena renal acut postrenal este identificat drept etiologie a insuficienei renale în aproximativ 5% din cazuri. Insuficiena renal este definit ca anurie atunci când volumul urinar este mai mic de 100ml/24h; oligurie atunci când volumul urinar este mai mic de 500ml/ i non-oliguric când volumul urinar este cuprins între 500-6000 ml/24h. [1]. Condiia esenial pentru ca obstrucia tractului urinar s fie cauza IRA este c trebuie s intereseze fluxul urinar renal bilateral cu excepia unei disfuncii renale preexistente când obstrucia poate interesa un singur rinichi [2].

received date: 08.03.2011 accepted date: 24.04.2011

*

215

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Abordarea terapeutica in urgenta a obstruciei tractului urinar superior include tehnicile minim invazive : cateterismul ureteral sau nefrostomia percutanat. Nefrostomia percutanat const în plasarea ghidata imagistic a unui cateter in sistemul colector renal [3]. Plasarea unui cateter de un calibru suficient pentru a asigura drenajul adecvat al sistemului colector sau a permite dilatarea traiectului si efectuarea procedurii intervenionale planificate definete nefrostomia percutanat reuit. Rata de succes a procedurii percutanate este de 98%­99% fiind mai redus la pacienii cu sistem colector nedilatat, litiaza renal complex sau calculi coraliformi [4-6]. Prima descriere a nefrostomiei percutanate a fost fcut în 1955 [7] sub forma unei proceduri efectuate sub o ghidare imagistic limitat motiv pentru care a fost acceptat cu anumite rezerve; In România prima intervenie percutanat renal a fost efectuat în 1985 în Clinica Urologic Târgu Mure de Profesorul Radu Boja. Ca urmare a perfecionrii instrumentarului utilizat precum si a tehnicilor radiologice intervenionale , procedura a devenit mult mai sigur i efectuat mai frecvent pe masur ce indicaiile sau diversificat. Abordul ideal al sistemului colector se realizeaza prin fornix sau vârful papilei unui calice posterior la care se ajunge strbtând teritoriul relativ avascular dintre diviziunile anterioare i posterioare ale liniei Brödel [8,9]. MATERIAL I METOD Lucrarea reprezint un studiu retrospectiv al experienei Clinicii Urologice Iai în soluionarea patologiei obstuctive urinare, asociate cu insuficiena renal, prin abord percutanat renal. Au fost inclui in studiu 244 de pacieni cu insuficienta renala obstructiva internai in Clinica de Urologie si Transplant Renal Iai la care s-a practicat nefrostomie percutanat în perioada ianuarie 2005 ­ decembrie 2007. Obiectivul studiului a fost de a evalua valoarea drenajului urinar percutan în managementul pacienilor cu insuficien renal obstructiv. S-au analizat caracteristicile demografice, indicaia operatorie, tipul de nefrostomie efectuat , evoluia parametrilor biologici ( uree, creatinin, potasemie, rezerva alcalin) complicaiile hemoragice i durata spitalizrii. Selecia pacienilor s-a efectuat pe baza diagnosticului clinico-imagistic de insuficient renal obstructiv. Procedurile intervenionale s-au realizat sub control imagistic asigurat de un echipament radiologic mobil (Siremobil Compact L Siemens) i un ecograf BK minifocus.Pentru drenajul urinar s-au utilizat catetere de uz general (sonde cu balona tip Foley 20 Ch ) i dedicat ( truse de nefrostomie a minima 8 , 12F), fire ghid 0,038". Dilatarea acut a traiectului s-a realizat cu dilatatoare fasciale de dimensiuni progresive pan la 12 F în cazul NSP a minima, i respectiv cu setul de dilatatoare Amplatz în cazul montrii unor sonde autostatice tip Foley. REZULTATE I DISCUII În lotul de pacieni palierul de vârst a fost de 21 i 90 de ani cu o medie de 61,14 de ani . S-a înregistrat o distribuie asemntoare pe sexe (121 dintre acetia au fost femei, iar 123 brbai), iar ca mediu de provenin mediul rural a fost preponderent ( 59,42% rural vs 40,78% urban.

216

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Evaluarea patologiei care determin obstrucia aparatului urinar ce impune efectuarea NSP obiectiveaz o pondere major a patologiei neoplazice, afeciuni în care tentativele de protezare endoureteral (stent ureteral JJ) eueaz din cauza condiiilor locale sau datorit evoluiei ulterioare nefavorabile în condiiile drenajului urinar intern (recuperare funcional nesatisfactoare, complicaii infecioase). Nefrostomia chirurgical deschis de decompresiune a reprezentat tratamentul standard al obstructiei maligne ureterale în etapa predecesoare impunerii chirurgiei minim invazive [8], ulterior aceast opiune terapeutic a fost aproape în totalitate înlocuit de nefrostomia percutanat [9,10]. Cele mai frecvente neoplazii sunt cancerul de col uterin, tumorile vezicale infiltrative i cancerul de prostat local avansat (Tabel 1).

Tabel 1 Etiologia insuficienei renale ce a impus efectuare nefrostomiei percutanate Afeciune cauzal Nr. cazuri Frecventa Litiaz ureteral 19 7,79% Hidronefroz congenital 6 3,46% Litiaz renal 2 0,82% Cistit incrustat 1 0,41% Fibroz retroperitoneal 1 0,41% Megaureter obstructiv 2 0,82% Tuberculoz urinar 7 1,86% Stenoz ureteral multipl 3 1,23% Uropionefroz 4 1,64% Neoplasm col uterin 77 31,54% Neoplasm vezical 53 21,72% Neoplasm prostatic 31 12,70% Neoplasm rectal 7 1,86% Neoplasm colon 1 0,41% Neoplasm mamar 1 0,41% Neoplasm ovarian 3 1,23% Neoplasm sigmoidian 4 1,64% Neoplasm uterin 1 0,41% Neoplasm vezical + neoplasm prostatic 2 0,82% Tumor pelvin neprecizat 13 5,32% Tumor vaginal 1 0,41% Alte neoplazii 5 2,05%

Condiia esenial pentru ca obstrucia tractului urinar s fie cauza IRA este c trebuie s intereseze fluxul urinar renal bilateral cu excepia unei disfuncii renale preexistente când obstrucia poate interesa un singur rinichi [1]. În lotul studiat obstrucia renal unilateral ce a determinat practicarea unui drenaj percutanat renal a reprezentat 6,14%, fiind cel mai frecvent cazul rinichiului unic funcional.. Oligoanuria este un indiciu de diagnostic care sugereaz un diagnostic diferenial, incluzând obstrucia tractului urinar, necroz tubular acut sever, ocluzie vascular bilateral. În funcie de diureza pacientului în momentul stabilirii necesitii efecturii NSP ponderea pacienilor în lotul analizat este similar (Fig.1).

217

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Pacienii inclui în studiu au fost evaluai ecografic preoperator obiectivându-se distensia pielocaliceal. Evaluarea ecografic bilateral a furnizat informaii cu privire la dimensiunile renale, gradul distensiei i determinarea indicelui parenchimatos renal, parametrii care au sugerat rinichiul cu potenial mai bun.

Fig. 1 Repartiia pacienilor in funcie de diureza în momentul stabilirii necesitii efecturii NSP.

În alegerea rinichiului ce a fost abordat s-au luat în discuie aspectul ecografic, simptomatologia clinic (durerile lombare intense au fost atribuite rinichiului cu capacitate funcional mai mare), iar în cazul în care datele menionate nu au permis alegerea rinichiului, s-a practicat puncionarea bilateral cu ac fin ( 22 gauge) i compararea debitului urinar, alegându-se rinichiul cu debit urinar crescut. În seria evaluat, cel mai frecvent, nefrostomia a fost practicat la nivelul rinichiului stâng (Fig.2).

200 150 100 50 0 Dreapt Stang 91 2 Bilateral 151

Fig.2 Repartiia pacienilor în funcie de rinichiul drenat

Ureteropielografia retrograd a fost efectuat la 34 pacieni ( 13,76%) în tentativ de efectuare a unui cateterism retrograd. Ghidajul utilizat pentru realizarea punciei percutanate a fost combinat: ecografic i fluoroscopic, asigurând un abord corect al sistemului pielocaliceal i consecutiv posibilitatea efecturii unei dilataii acute a traiectului de nefrostomie pân la

218

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

un diametru ce a permis poziionarea unor sonde autostatice cu balona (Foley) (Fig.3). Cateterele pigtail sunt tuburi tip angiografic confecionate din polietilena, poliuretan, silicon, C-Flex sau Percuflex. Diametrul redus al acestor catetere permite inseria facil asigurând totui un drenaj urinar satisfctor. Riscul depoziionrii accidentale este redus prin confecionarea captului distal în forma de "pigtail".

Fig. 3 Drenaj percutanat renal drept ( pielografie anterograda); se evideniaz cateterul tip Foley cu balonasul plasat in grupul caliceal inferior, vârful sondei fiind pozitionat la nivelul pevisului renal.

Cateterele subiri nu sunt adecvate în cazul unor hemoragii intrarenale importante, calculi fragmentai sau în condiiile folosirii repetate a traiectului percutanat pentru manevre endoscopice. Mecanismele de meninere a poziiei intrarenale sunt adesea ineficiente în cazul rinichilor cu mobilitate mare sau la persoanele obeze. Aceste aspecte pledeaz pentru utilizarea unor catetere mai groase i dotate cu un sistem autostatic mult mai eficient. Cateterele Foley au balonaul cu o capacitate de 5 ml i au caracteristic prezena unui orificiu la nivelul extremitii distale ce permite poziionarea iniial , ulterioarele schimbri ale sondelor precum i accesul ctre rinichi sub protecia unui fir ghid. De remarcat amploarea diferit a sindromului de retenie azotat în cele trei grupuri, la pacienii anurici fiind mult mai accentuat (uree - 202,97 mg%, creatinin 11,39 mg%) comparativ cu pacienii cu diurez pstrat (uree ­ 144,69 mg%, creatinin - 5,83 mg%) Ameliorarea funciei renale este important i rapid, într-un interval mediu de 8,7 zile se ajunge la uree 99,75 mg% i creatinin seric de 3,63mg% (tolerana clinic) (Fig. 4). Perturbrile electroliilor în IRA sunt redutabile, dar pot fi evitate prin monitorizarea zilnic a acestora i compensarea corect în funcie de pierderile urinare i gastrointestinale. Hiperpotasemia este cea mai grav perturbare electrolitic ce poate complica IRA.

219

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Pacienii oligurici par a se prezenta in serviciul urologic cu valori mai mari ale potasiului seric (6,16 mEq/l); pacienii anurici au o medie inferioar a potasemiei la internare (5,93 mEq/l) în timp ce pacienii cu diurez pstrat sunt normokaliemici (valoarea medie a K+ fiind 4,83 mEq/l).

12 10 8 6 4 2 0

Evolutia creatininei serice

11.39

7.99 5.83 3.71 3.74 2.62

Preoperator - E xternare Anuric O liguric D iureza pastrata

Fig. 4 Evoluia creatininei serice dup efectuarea NSP

Pacienii evaluai au prezentat cel mai frecvent hiperpotasemie (K >5,1mEq/l), media fiind de 5,71 mEq/l (Fig.5).

Fig.5 Profilul potasemiei la pacientul cu IR obstructiv la internare vs externare

Primele semne de hiperpotasemie sunt evidente electrocardiografic. Modificrile electrocardiogramei sunt prezente întotdeauna la valori ale K+ peste 8 mEq/l. Dei incidena hiperpotasemiei severe (K+>7mEq/l) a fost de 11,89% nu s-a înregistrat nici o modificare EKG, posibil datorit acidozei metabolice asociate. La

220

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

externare 78% dintre pacieni au fost normokaliemici în comparaie cu 44% la internare(Fig.5). De asemenea dup îndepartarea obstruciei i instituirea terapiei de reechilibrare electrolitic crete incidena hipopotasemiei . Acidoza metabolic apare frecvent în IRA. În cazul traumatismelor sau a sepsisului, scderea bicarbonatului poate depi 15 mEq/24 h. Acidoza se explic prin acumularea de acizi din metabolismul compuilor sulfonai i fosforai care contribuie la creterea hiatusului anionic. În lotul studiat valoarea medie a rezervei alcaline (valori normale 22-27 mmol/l) a fost de 17,34 mmol/l. La 180 de pacieni s-au înregistrat valori ale RA mai mici de 22mmol/L. Acidoza poate fi tratat cu bicarbonat de natriu îns trebuie fcut cu atenie deoarece administrarea de volum poate fi periculoas la pacienii cu funcie renal compromis; tamponarea necesit creterea ventilaiei (pentru eliminare de bioxid de carbon) i poate avea efecte adverse intracelulare (acidoza intracelular paradoxal). Acidoza metabolic ce nu poate fi controlat medicamentos necesit terapie dialitic. Alcaloza metabolic poate complica IRA în cazul pacienilor cu pierderi digestive importante (vrsturi, aspiraie nazogastric), dar acesta tulburare acidobazic este mult mai rar, 3,27% în lotul studiat. În general rata complicaiilor procedeului de nefrostomie percutanat este sub 10%, dar la pacienii cu neoplazii avansate au fost raportate frecvene crescute ale complicaiilor [5,11,12]. Dintre complicaiile precoce cea mai redutabil este sângerarea. Sângerri asimptomatice clinic sunt frecvent întâlnite, hematuria moderata este prezent la aproximativ 50% din pacieni dup poziionarea NSP [13] în timp ce sângerrile retroperitoneale documentate prin tomografie computerizat se întâlnesc în 13% din abordurile percutanate renale [14]. La 10,12% din pacieni supui interveniei s-a înregistrat apariia unei hematurii importante ce a necesitat manevre de tamponad local (clamparea sondei de nefrostomie) i mijloace de compensare hematologic. Alte complicaii asociate NSP sunt mult mai rare i includ leziunile colonului [15,16] leziuni splenice [17], puncii ale veziculei biliare [18], pneumotorax [19] nu au fost întâlnite în lotul studiat.. Complicaiile tardive apar datorit disfunciilor cateterului (depoziionare sau ocluzie) [20] i se întâlnesc la 40-50% din pacieni; acestea scad cu calibrul crescut al cateterului,materiale mai moi i prezena mijloacelor autostatice. Cel mai frecvent se constat depoziionarea cateterului sau ocluzia acestuia. Manifestrile clinice ale blocajului cateterului sunt: scurgerea de urin pe lâng cateter, creterea ureei si creatininei, pielonefrit acut. În aceste condiii se impune înlocuirea cateterului, lucru care se poate efectua în condiii de spitalizare de zi, cu excepia cazurilor de pielonefrit acut. Au fost înregistrate 8 decese (3,27%) survenite la un interval mediu de 5,79 zile de la momentul operator. În 50% din cazurile de deces cauza determinant a fost sindromul de disfuncie multipl de organ, un singur caz de deces a survenit în contextul unui hematom lombar voluminos. Trebuie precizat c prezena drenajului extern a reprezentat pentru pacienii purttori un disconfort notabil. În perioada evalut 2 pacieni au refuzat derivaia urinar propus. Prezena cateterului i a pungii colectoare precum i limitrile în ceea ce privete viaa de zi cu zi au un efect psihologic negativ. Îngrijirea corect a cateterului prin igien cutanat, meninerea unui drenaj urinar în circuit închis, schimbare la intervale

221

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

regulate (2 luni), compensarea pierderilor hidroelectrolitice iniiale, iar pacientul reuete s depeasc obstacolul psihologic al prezenei permanente a cateterului, duce la supravieuiri spectaculoase.C Evaluarea eficienei stent-urilor în obstruciile urinare este dificil, deoarece, de multe ori, pacienii decedeaz datorit bolii de baz înaintea expirrii perioadei de permeabilitate a stent-ului. Supravieuirea depinde în principal de stadiul afeciunii i de statusul de performan la momentul prezentrii. CONCLUZII Creterea numrului de pacieni la care se asigur un drenaj urinar percutanat se realizeaz pe seama patologiei oncologice. Dei afectarea renal în IR obstructiv secundar unei patologii maligne este cel mai frecvent bilateral, tratamentul vizeaz prezervarea unei singure uniti renale. Alegerea rinichiului cu potenial funcional mai mare impune considerarea aspectului ecografic, a simptomatologiei acuzate, iar in cazuri selectate se poate ajunge la puncionarea bilaterala cu ac fin. Folosirea unor echipamente imagistice performante duce la o reducere a complicaiilor. Hiperpotasemia apare mai frecvent în condiii de oligurie. Tendina la hipokaliemie în postoperator necesit o corectare agresiv a acestei tulburri electrolitice, concomitent cu compensarea volemic corespuztoare la un pacient cel mai adesea fr tolerana digestiv. Plasarea unor nefrostomii de calibru mare nu genereaza complicatii hemoragice majore

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. BIBLIOGRAFIE Sinescu I., Glück G. Tratat de Urologie, ediia I. Bucureti, Editura Medical, 2008. Kavoussi W, Peters NP. Campbell-Walsh UROLOGY 9th edition. Saunders Elsevier. 2007; p. 1325-1526 . Ramchandani P, Cardella JF, Grassi CJ, Roberts AC, Sacks D, Schwartzberg MS, Lewis CA. Standards of Practice Committee Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Nephrostomy. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 1247­1251 Stables DP, Ginsberg NJ, Johnson ML. Percutaneous nephrostomy: a series and review of the literature. AJR Am J Roentgenol 1978; 130: 75­82. Farrell TA, Hicks ME. A review of radiologically guided percutaneous nephrostomies in 303 patients. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 769­774. Lee WJ, Patel U, Patel S, et al. Emergency percutaneous nephrostomy: results and complications. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 327­330. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA 1955; 157: 891­894. Zagoria RJ, Dyer RB. Do's and don't's of percutaneous nephrostomy. Acad Radiol 1999; 6: 370­ 377. Papanicolaou N. Renal anatomy relevant to percutaneous interventions. Semin Intervent Radiol 1995; 12: 163­172. Coddington CC, Thomas JR, Hoskins WJ. Percutaneous nephrostomy for ureteral obstruction in patients with gynecologic malignancy. Gynecolog Oncol 1984; 18(3): 339-348. Vehmas T, Kivisaari L, Mankinen P, et al. Results and complications of percutaneous nephrostomy. Ann Clin Res 1988; 20(6): 423-427. Sharma SD, Persad RA, Haq A, et al. A review of antegrade stenting in the management of the obstructed kidney. Br J Urol 1996; 78(4): 511-515. Barbaric ZL. Percutaneous nephrostomy for urinary tract obstruction. AJR 1984; 143(4): 803809.

222

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

14. Cronan JJ, Dorfman GS, Amis ES, Denny DF Jr. Retroperitoneal hemorrhage after percutaneous nephrostomy. AJR 1985; 144(4): 801-803. 15. LeRoy AJ, May GR, Bender CE, et al. Percutaneous nephrostomy for stone removal. Radiology 1984; 151(3): 607-612. 16. Miller GL, Summa J. Transcolonic placement of a percutaneous nephrostomy tube: recognition and treatment. J Vasc Interv Radiol 1997; 8(3): 401-403. 17. Goldberg SD, Gray RR, St Louis EL, Mahoney J, Jewett MA, Keresteci AG. Nonoperative management of complications of percutaneous nephrostomy. Can J Surg 1989; 32(3): 192-195. 18. Martin E, Lujan M, Paez A, Bustamante S, Berenguer A. Puncture of the gallbladder: an unusual cause of peritonitis complicating percutaneous nephrostomy. Br J Urol 1996; 77(3): 464-465. 19. Picus D, Weyman PJ, Clayman RV, McClennan BL. Intercostal-space nephrostomy for percutaneous stone removal. AJR 1986; 147(2): 393-397. 20. Watson G. Problems with double-J stents and nephrostomy tubes. J Endourol 1997; 11(6): 413417.

223

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

ANESTEZIA I ANALGEZIA PERIDURAL LA PACIENII CU ESOFAGOPLASTIE

Laura Magdalena Nicolescu1, S. Lunc2 1. Secia Anestezie i Terapie Intensiv, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai 2. Clinica de Urgene Chirurgicale Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

THORACIC EPIDURAL ANAESTHESIA AND ANALGESIA IN PATIENTS UNDERGOING ESOPHAGOPLASTY (ABSTRACT): Epidural anesthesia and analgesia is widely used to manage major abdominal surgery, but its effects in managing patients submitted to esophagoplasty are still debated. The aim of this study was to assess the influence of thoracic epidural anaesthesia on postoperative respiratory function, digestive complications and postoperative stress in patients with esophagoplasty. Twenty-six patients were admitted in a prospective study. The patients were divided into two groups: fourteen were in group A, and received general anaesthesia for esophagoplasty, and twelve were in group B, and received general anaesthesia combined with epidural thoracic anaesthesia and postoperative epidural thoracic analgesia for the same surgery procedure. When compare the two groups, the outcomes were better in group B: the rate of postoperative pneumonia was lowered from 35,7% to 16,7%, the postoperative mecanical ventilation under six hours was increased from 21,43% to 100%, the incidence of adult respiratory detrease syndrome was decreased from 28,5% to 8,3%, the digestive recovery after four days was increased from 57,1% to 75%. The cortizolemia was also lowered at six hours from 52mg% to 23mg%, and at 24 hours, from 22 to 11mg%. Identically, the sanguine lactate at four hours decreased from 6 to 3 mEq%. In conclusion, this study suggest that patients undergoing esophagoplasty will receive substantial benefit from combined general and epidural anesthesia with continuing postoperative epidural analgesia. KEY-WORDS: THORACIC EPIDURAL ANAESTHESIA, THORACIC EPIDURAL ANALGESIA, POSTOPERATIVE OUTCOMES, ESOPHAGOPLASTY Coresponden: Dr. Laura Magdalena Nicolescu,medic primar ATI, Departamentul de Anestezie i Terapie Intensiv Spitalul Clinic de Urgen Sf. Spiridon Iai, Sectia Exterioara Copou, Str. Gen. Berthelot nr. 2, Iai*..

INTRODUCERE Esofagoplastia este o intervenie chirurgical major, al crei risc este dat atât de terenul multitarat al bolnavilor, de asocierea frecvent a toracotomiei, de amploarea decolrilor i numarul anastomozelor chirurgicale, care duc la o durat extins a interveniei i induc un stress major chirurgical, cât i de faptul c postoperator mediastinul, sediul gzduirii grefonului anastomotic, se comport ca o ,,cutie neagr", fiind greu de monitorizat i de analizat clinic. Utilizarea cateterului peridural intraanestezic, prin anestezie peridural continu, i postoperator, prin analgezie peridural, demonstrat a avea beneficii în multe intervenii abdominale, a fost extins i la esofagoplastii [1].

received date: 07.02.2011 accepted date: 24.05.2011

*

224

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Numeroase date recente subliniaz beneficiile pe care anestezia i analgezia toracic sau lombar le prezint, i anume: instalare relativ facil; analgezie profund i continu; stabilitate hemodinamic i posibilitatea hipotensiunii controlate; posibilitatea continurii analgeziei în postoperator, atât la bolnavul ventilat mecanic, cât i la cel detubat, pe respiraie spontan; vasodilataie care favorizeaz nutriia anastomozelor; cuparea descrcrilor simpatice; o mai bun complian a bolnavului la exerciiile respiratorii postoperatorii, la tolerarea pleurostomelor, la mobilizare; diminuarea anestezicelor intravenoase i volatile, ajutând la trezirea mai rapid a bolnavului, cu scderea complicaiilor respiratorii i a efectelor digestive secundare ale acestor droguri; pacientul se trezete cu un confort termic i analgetic sporit; pacientul poate s-i autoadministreze analgezicul prin tehnica PCA (pacient control analgesia) pe cateterul de peridural [2]. Aceleai studii arat c anestezia peridural are potenialul de a reduce sau anihila reaciile fiziologice la stresul operator i astfel scad complicaiile chirurgicale i amelioreaz prognosticul [3]. Scopul acestui studiu prospectiv este de a determina la pacienul cu esofagoplatie impactul anesteziei i analgeziei peridurale asupra duratei de ventilaie mecanic, complicaiilor postoperatorii, intervalului pân la reluarea tranzitului digestiv i asupra stresului operator reflectat prin dozarea cortizolului i lactatului sangvin. MATERIAL I METOD În studiul de fa am înrolat 26 de pacieni operai cu esofagoplastie în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgen ,,Sf. Ioan" Iai. Studiul s-a desfurat prospectiv, în perioada ianuarie 2002 ­ decembrie 2009. Pacienii au fost împrii în dou loturi: lotul martor (A), cu 14 bolnavi, care au suportat intervenia de esofagoplastie având anestezie general intravenoas pe pivot volatil, i lotul de studiu (B), de 12 bolnavi, care, pe lâng anestezia general, au beneficiat i de anestezie epidural toracic intraoperator i de analgezie epidural pe acelai cateter toracic, în postoperator. Repartiia în cele dou loturi a respectat omogenitatea etiologiei stenozelor esofagiene, a terenului clinic i a parametrilor demografici al pacienilor. Parametrii chirurgicali ai tipului de intervenie realizat i a conduitei pre i postoperatorii au fost comparabili ca tehnic i durat a interveniei. Criteriile de comparaie luate în studiu au fost: durata de ventilaie postoperatorie necesar pân la detubare în secia de Terapie Intensiv (TI), dezvoltarea de pneumonii postoperatorii, apariia sindromul de detres respiratorie a adultului (ARDS), reluarea tranzitului pentru gaze în zilele 2-4 postoperator. Am msurat i concentratiile de cortizol i lactat sangvine în perioada intraoperatorie i în primele 24 de ore postoperator, comparativ cu lotul de studiu cu anestezie i analgezie epidural (peridural) toracic (AET) i cu lotul martor. Cateterul de peridural a fost montat la sala de operaie, pe pacient treaz, la nivelurile T8-T9 (6 cazuri), la T7-T8 (3 cazuri) i la T9-T10 (2 cazuri), prin tehnica picturii atârnate (7 cazuri) i tehnica pierderii de rezisten (4 cazuri). În toate cazurile am efectuat doza test imediat (xilin 2% 3ml cu adrenalin 1/200 000), iar prima doz anestetic am administrat-o pe pacient treaz, astfel încât sigurana plasrii cateterului a fost deasupra oricrui dubiu, dar i dozele pentru inducia anesteziei generale au sczut cu 20%. În acest mod, timpul necesar instalrii propriu-zise a anesteziei peridurale a coincis cu timpul operator de pregtire a inciziei, respectând conceptul de preemptive analgesia.

225

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Dozele de anestezic local folosite în prima doz de anestezie peridural au fost între 8 i 12 ml bupivacain, în concentraie de 0,5% pentru pacienii care aveau tensiune sistolic peste 140 mmHg i 0,25% (doz analgetic), pentru pacienii care aveau tensiunea sistolic sub aceast valoare. Repetarea dozelor anestezice peridurale sa fcut la 1,5­2 ore de la prima injectare, principalul reper fiind creterea cu 10% a tensiunii arteriale sistolice. În acest timp, pacienii au beneficiat i de anestezie general, prin volatil (sevofluran, isofluran), opioid injectat la 30 ­ 40 de minute sau la momentele de maxim stimulare algic (stripping, disecie a mediastinului, decolri peritoneale întinse) i relaxare muscular conform monitorizrii TOF. Dozele ulterioare de AET au reprezentat 50% din doza iniial. În postoperator, analgezia peridural s-a realizat sub urmrirea echilibrului hemodinamic i respirator, iar ca i criteriu de analgezie, am folosit scala analog vizual a durerii (VAS). Injectarea dozelor s-a realizat la intervale de 3-4 ore, în funcie de solicitarea bolnavului, în volum de 6-8 ml i concentraie de 0,125-0,25%, în corelaie i cu tensiunea arterial i efectul analgetic, dar i de evitare a creterii dozei peste pragul de 150 mg bupivacain pe zi (doz toxic). Analiza datelor statistice s-a fcut folosind Student t-Test i Fischer Exact Test i a fost considerat semnificativ statistic o valoare p<0,05. REZULTATE Loturile de bolnavi au fost investigate din punct de vedere al vârstei, sexului, etiologiei stenozei (benign sau malign), comorbiditi. Repartiia pe sexe a fost urmtoarea: 8 femei (57,1%) i 6 brbai (42,9%) în lotul A i 7 femei (58,3%) i 5 brbai (41,7%) în lotul B. Ca vârst, în lotul A au fost 2 pacieni (14,3%) sub 30 de ani, 7 pacieni (50%) între 30 i 60 de ani i 5 pacieni (35,7%) peste 60 de ani. Corelat cu etiologia stenozei, benign sau malign, pe grupe de vârst, distribuia a fost urmtoarea (Tabel 1):

Tabel 1 Repartiia etiologiei stenozei esofagiene pe grupe de vârst în lotul A Sub 30 de ani 30 ­ 60 ani Peste 60 de ani 0% 42,8% (3 pacieni) 80% (4 pacieni) 100% (2 pacieni) 57,2% (4 pacieni) 20% (1 pacient)

malign benign

În lotul B, repartiia pe grupe de vârst a fost: 3 pacieni (25%) sub 30 de ani, 7 pacieni (58,3%) între 30 i 60 de ani, i restul de 2 pacieni, adic 25%, peste 60 de ani. Pe grupe de vârst, etiologia a fost urmtoarea în lotul B (Tabel 2):

Tabel 2 Repartiia etiologiei stenozei esofagiene pe grupe de vârst în lotul B Sub 30 de ani 30- 60 de ani Peste 60 de ani 0% 42,8% (3 pacieni) 50% (1 pacient) 100% (3 pacieni) 57,2% (4 pacieni) 50% (1 pacient)

malign benign

Bolnavii au prezentat urmtoarele afeciuni: 57,1% (8 pacieni) în lotul A, 58,3% (7 pacieni) din lotul B dintre pacieni au fost consumatori cronici de tutun i/sau alcool. inând cont de teren, am studiat asocierea denutriiei la pacieni. Din anamnez a reieit c 35,7% în lotul A i 41,6% din lotul B din cazuri aveau hepatopatie cronic; 28,5% aveau cardiopatie ischemic cronic în lotul A i 25% în lotul B; 14,3% în lotul A i 16,7% în lotul B prezentau arteriopatie obliterant. 226

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Terenul patologic al bolnavilor celor dou loturi s-a prezentat astfel: în lotul A 6 pacieni (42,8%) au prezentat o afeciune medical asociat (denutriie, cardiopatie, arteriopatie, hepatopatie, bronit cronic obstructiv) i 8 pacieni (57,2%) dou afeciuni asociate; pentru lotul B, 6 pacieni (50%) au prezentat o afeciune medical asociat, iar ali 6 pacieni (50%) dou afeciuni medicale asociate. Cele dou loturi au fost comparabile ca distribuie a patologiei din punct de vedere statistic. În terapia intensiv, efectele asupra funciei respiratorii, care au fost urmrite prin incidena pneumoniilor postesofagoplastie, durata ventilaiei mecanice postoperatorii, incidena apariiei ARDS în postoperator. (Tabel 3-5).

Tabel 3 Frecvena apariiei pneumoniilor postesofagoplastie Lot A - 14 pacieni fr AET Lot B - 12 pacieni cu AET 9 pacieni nu au dezvoltat pneumonii (64,3%) 5 pacieni au dezvoltat pneumonii(35,7%) 10 pacieni nu au dezvoltat pneumonii (83,3%) p<0,05 2 pacieni au dezvoltat pneumonie (16,7%)

Tabel 4 Durata ventilaiei mecanice postoperatorii Lot A - 14 pacieni fr AET Lot B - 12 pacieni cu AET - 3 pacieni (21,43%) au fost detubai pân în 6h postoperator - 11 pacieni (78,57%) au fost detubai dup 6h postoperator p<0,01 - toi pacienii (100%) au fost detubai pân în 6h postoperator

Detubarea pacientului a presupus îndeplinirea criteriilor de meninere a oxigenrii adecvate în contextul meninerii stabilitii hemodinamice fr suport inotrop, a stabilitii celorlalte funcii vitale (neurologic - stare de contien, renal debit adecvat, urin normocrom, coagulare -lipsa sângerrii în plag).

Tabel 5 Incidena ARDS postesofagoplastie Lot A - 14 pacieni fr AET Lot B - 12 pacieni cu AET 4 pacieni au dezvoltat ARDS (28,5%) p<0,02 1 pacient a dezvoltat ARDS (8,3%)

Efectele asupra funciei digestive au fost evaluate global prin reluarea tranzitului digestiv pentru gaze pân în ziua a patra postoperator (Tabel 6):

Tabel 6 Reluarea activitii digestive postesofagoplastie Lot A - 14 pacieni fr AET Lot B - 12 pacieni cu AET 8 pacieni (57,1%) au reluat tranzitul pân în ziua a 9 pacieni (75%) i-au reluat tranzitul în acest patra postoperator interval p=0,02%

227

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Toate aceste rezultate confirm efectul protectiv în cadrul chirurgiei esofagului, al anesteziei i analgeziei peridurale asupra evoluiei bolnavilor, prin efectele pe confortul bolnavului, pe sistemele: cardiovascular, respirator, digestiv, pe echilibrul fluido-coagulant, pe funcia imunologic, pe sistemul endocrin, pe funcia cognitiv, în consecin i asupra duratei staionrii pacientului în terapia intensiv i a prognosticului global. În ceea ce privete stressul operator, probele de laborator au artat urmtoarele: a. cortizolul sangvin, dozat la 6h de la incizie (în preajma finalului operaiei) i la 24h de la incizie, a fost crescut mai puin în cazurile de anestezie combinat i revenirea la normal a fost mai rapid în aceste cazuri; la fel am constatat i în cazul lactatului sanguin (Tabel 7, Fig. 1).

Tabel 7 Cortizolemiile la 6h i la 24h Lot A - 14 pacieni fr AET 52 mg% 22 mg%

Total - 26 pacieni la 6 ore postincizie la 24 de ore postincizie

Lot B - 12 pacieni cu AET 23 mg% 11 mg%

60 50 40

Lo t A

30

Lo t B

20 10 0

t imp o r e

Fig. 1. Evoluia cortizolemiei în primele 6-24 ore, in cazul pacienilor fr AET i cu AET

Lactatul ­ mai accesibil de msurat prin analiza de gaze sangvine, oglindete confortul general al bolnavului (echilibrul termic, hidroelectrolitic i acido bazic i analgezia). Totui, în condiii de tehnici chirurgicale comparabile, de selecie comparabil a bolnavilor, de similaritate a repleiei volemice, poate fi un indicator al analgeziei intraoperatorii i a proteciei la stresul operator (Tabel 8).

Tabel 8 Concentraiile lactatului sangvin în evoluia intra- i postoperatorie la pacienii care suport esofagoplastie în cele dou loturi Total - 26 pacieni Lot A - 14 pacieni fr AET Lot B - 12 pacieni cu AET Condiii bazale preoperatorii < 1,5 mEq% < 1,5 mEq% la 2 ore de la incizie < 2 mEq% < 2 mEq% (sfârit timp abdominal- pregtire grefon pentru esofagoplastie) la 4 ore de incizie (sfârit timp < 6 mEq% < 3 mEq% toracic) la finalul operaiei < 5 mEq% <2,5 mEq% la 6 ore postoperator < 4 mEq% < 2,2 mEq% la 12 ore postoperator < 3 mEq% < 2 mEq%

228

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Se observ condiii de similaritate pentru timpul abdominal i o diferen semnificativ din momentul începerii timpului toracic (p<0,05%), diferen care se menine pe tot parcursul zilei operaiei. DISCUII Anestezia i analgezia peridural au impact favorabil asupra evoluiei postoperatorii atunci când se practic intervenii abdominale sau pelvine [4,5]. Exist utilizri ale periduralei pentru numeroase alte intervenii toracice (lobectomii, mastectomii, toracotomii) [6,7]. Discuia folosirii AET în cazul esofagoplastiilor comport urmtoarele probleme: sediul plasrii cateterului, doza folosit (volum i concentraie), cumularea efectului hipotensiv cu anestezia general, dar i cu hipotensiunea dat de decolarea i extragerea esofagian, moment critic, în care se produc adesea tulburri hemodinamice date de hipotensiune i aritmii. Plasarea cateterului la nivel superior lui T6 nu numai c induce o hipotensiune major prin inhibiia major a controlului simpatic al cordului [8], dar nici nu aduce beneficii analgezice, punctul de maxim durere fiind la manevrarea prin dreptul cordului. Deoarece cateterul de peridural se introduce cel puin 3-4 cm în spaiul peridural, vârful cateterului este în general mai sus decât locul de puncie. Aspectul volumului injectat pe cateter este în continuare dezbtut. În timp ce unii prefer volume ceva mai mici decât pentru zona lombar, alii reduc drastic volumul (6-8 ml ca doz anestezic de debut), preferând s mearg pe o concentraie mai mare (0,5%, în loc de 0,25%) de la începutul anesteziei. Un alt studiu arat c la nivel toracic spaiul peridural este mai îngust i distribuia anestezicului este, la acelai volum ca la nivel lombar, mai larg i efectul este prelungit la nivel toracic, iar plasarea unui cateter peridural la nivel T7 - T8 poate asigura analgezie între nivelurile T4 ­ T11, la concentraii mai mari de anestezic local [9]. De asemenea, dozele din postoperator reprezint o alt opiune i baz de discuii. Cel mai comod modalitate este utilizarea pompei PCA (patient control analgesia), pentru injectare pe peridural. În contextul absenei acesteia, o monitorizare apropiat a durerii i a duratei i intensitii efectului analgezic rezolv problema. Fa de bolnavii cu peridural pentru nivel lombar, efectul AET este mai ferm i mai evident: pacienii se mic, se ridic, tuesc, fac exerciii respiratorii fr a avea, de multe ori, nevoie de suplimentare intravenoas, la doze de 6-8 ml bupivacain de 0,25%, pentru un interval de minim 2h. Anestezia peridural reduce incidena atelectaziei, a pneumoniei i hipoxemia în mod direct. Sub anestezia general, chirurgia major abdominal sau toracic scad compliana peretelui toracic, cauzeaz disfuncie diafragmatic i durerea postoperatorie scade amplitudinea micrilor toracice. Capacitatea rezidual funcional scade cu 20%, atingând un nivel minim la 24-48 ore postoperator i revine la normal în circa o sptmân. Anestezia peridural toracic crete cu 27% capacitatea rezidual funcional (CRF) i amelioreaz evoluia respiratorie postoperatorie, dar cupeaz i reflexul de inhibare a diafragmului, efect descris pentru anestezicele locale administrate peridural [10,11]. Ileusul postoperator este combtut i redus la pacienii cu anestezie peridural care suport o intervenie chirurgical digestiv major. Eferenele simpatice sunt cupate prin administrarea de anestezic local pe peridurala de la nivelul T5-L2, pe când influenele parasimpatice, de stimulare a motilitii digestive, care vin în principal prin nervul vag de la nivel bulbo-pontin, sunt pstrate.

229

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Aceste constatri au fost fcute prin studii care au comparat reluarea funciei digestive dupa anestezie general i dup anestezie combinat general cu peridural. Scurtarea ileusului postoperator prin anestezia peridural a fost valabil doar pentru utilizarea anestezicelor locale, singure sau în combinaie. Opioidele administrate singure pe peridural nu au acest efect. Obiectivarea relurii activitii digestive s-a realizat prin urmrirea clinic i prin radiografia intestinului subire cu substan de contrast. Temerile privind faptul c stimularea relurii funciei intestinale prin anestezie peridural ar putea pune în pericol prin solicitare mecanic precoce viabilitatea anastomozei sunt combtute de dovezile creterii vascularizaiei locale prin ecografia Doppler pe teritoriul mezenteric superior [12]. Alte studii au raportat c intraoperator pH-ul gastric i vascularizaia mucoasei intestinale sunt pstrate în anestezia general combinat cu peridurala la nivel toracic T11-T12 si T12-L1 [12-14]. Toate aceste observaii clinice au fost grupate în conceptul de analgezie preemptiv, care elimin o verig important în tulburrile postoperatorii, i anume sindromul inflamator. Studiul de fa confirm rolul pozitiv al AET în evoluia pacienilor cu esofagoplastie, singura intervenie care presupune o anastomoz digestiv în interiorul toracelui. Prin inhibarea hormonilor de stress, printr-o analgezie eficient, prin reducerea impactului unei anestezii generale de mare durat asupra organismului, peridurala toracic reduce impactul operator asupra funciilor vitale i se înscrie în necesarul anestezic pentru esofagoplastie. În studiul de fa sunt dovedite beneficiile anesteziei i analgeziei epidurale toracice prin reducerea stresului chirurgical asupra organismului. Efectele sunt evideniate clinic prin criterii simple de evoluie, care in de funciile respiratorie, digestiv, dar i imunologic (reducerea infeciilor postoperatorii locale i respiratorii). Mecanismele prin care aceste efecte apar pot fi: stimularea parasimpatic, blocajul nervilor splahnici, blocarea aferenelor nociceptive, scderea necesarului analgetic opioid intra-i postoperator, creterea fluxului sangvin la nivelul anastomozelor digestive, scderea imunosupresiei prin reducerea necesarului volatil i opioid intraoperator. Varietatea vârstei pacienilor, a etiologiei stenozei esofagiene, a patologiei asociate a acestora accentueaz beneficiul sigur al acestei tehnici anestezice. CONCLUZII Anestezia peridural are un impact favorabil asupra evoluiei globale a pacientului cu esofagoplastie, dar i asupra creterii ratei de succes a interveniei, ca i asupra costurilor per pacient prin reducerea numrului de zile de terapie intensiv i a numrului total de zile de internare.

BIBLIOGRAFIE 1. Nimmo S. Benefit and outcome after epidural analgesia. Anaesth Crit Care Pain 2004; 4(2): 44-47. 2. Steinbrook R. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg. 1998; 86(4): 837-844. 3. Rigg JR, Jamrozick K, Myles PS et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1276-1282. 4. Bejan E, Marinescu . Durerea i analgezia epidural, Editura Sylvi, 2002. 5. Holte K, Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia­effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition. Clin Nutr 2002; 21(3): 199-206. 6. Bonnet F, Marret E. Postoperative pain management and outcome after surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007; 21(1): 99-107.

230

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

7. Priestley MC, Cope L, Halliwell R et al. Thoracic Epidural Anesthesia for Cardiac Surgery: The Effects on Tracheal Intubation Time and Length of Hospital Stay. Anesth Analg 2002; 94(2): 275-282. 8. Sinha A, Carli F. The role of regional anaesthesia in patient outcome: thoracic and abdominal surgeries. Tech Reg Anesth Pain Manag 2008; 12 (4): 183-193. 9. Xu Y, Tan Z, Wang S, Shao H, Zhu X. Effect of Thoracic Epidural Anesthesia with Different Concentrations of Ropivacaine on Arterial Oxygenation during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2010; 112(5): 1146-1154. 10. Hahnenkamp K, Herroeder S, Hollmann MW. Regional anaesthesia, local anaesthetics and the surgical stress response. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18(3): 509-527. 11. .Veering BT. Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia. Minerva Anestesiol 2003; 69(5): 433-437. 12. Miedema BW, Johnson JO. Methods for decreasing postoperative gut dysmotility. Lancet Oncol 2003; 4(6): 365-372. 13. Carli F, Trudel JL. The effect of intraoperative thoracic epidural anesthesia and postoperative analgesia on bowel function after colorectal surgery: a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2001; 44(8): 1083-1089. 14. Keiichi T, Toshiaki H, Kenjiro D. Low-dose Thoracic Epidural Anesthesia Induces Discrete Thoracic Anesthesia without Reduction in Cardiac Output. Reg Anesth Pain Med 1991; 16(6): 318-324.

231

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

STUDIU CLINIC I STATISTIC AL EVOLUIEI SARCINII PE UTERUL MALFORMAT.PROGNOSTIC I MODALITATE DE FINALIZARE A NASTERII

Maria Chifan1, C. Ftu2, C. Zanoschi2, Mihaela Puior2 1 - Spitalul Rdui, jud. Suceava, doctorand . Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa" Iai 2 Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa" Iai, Catedra de Anatomie

CLINICAL AND STATISTICAL STUDY OF PREGNANCY EVOLUTION ON MALFORMED UTERUS.PROGNOSTIC AND BIRTH MODALITIES (ABSTRACT): Our study aims to communicate the author's experience concerning the pregnancy evolution at 316 women with various uterus malformations. At the beginning of this study, none of them was pregnant. The proportions of the various types of malformations encountered at the 316 cases were: septate uterus ­ 83%, arcuate uterus ­ 3%, bicornuate uterus ­ 3%, pseudounicorn ­ 3%, pseudodidelphys ­ 2%, "H" shaped ­ 1%, RokitanskyKuster-Hauser ­ 4%, uterine hypoplasia ­ 1%. The diagnosis was established clinically and paraclinically (non-pregnant women). The paraclinical methods that were used were: ecography at all the patients, hysterosalpyngography at 80% of the cases, hysteroscopy at 60% of the cases, RMN at 10% of the cases, celioscopy at 10% of the cases, the exam of the sexual chromatin and caryotype at 5% of the cases, hormonal dosage at 5% of the cases. The conventional as well as endoscopical surgery was performed with a successful rate of 67 ­ 82% pf the cases. The author concludes that uterine malformations precociously found benefit the best of surgical treatment, the difficult cases having the most reserved prognostic. The cause of reduced fertility in patients with endometriosis but patent fallopian tubes is not clear. In the mild stages of the disease a full course of hormonal suppression therapy should be the first therapeutic modality. In the advanced stages, a microsurgical approach, together with hormonal suppressive drugs, should be offered to the patients. KEY WORDS: UTERUS MALFORMATION, ECOGRAPHY, HYSTEROSALPYNGOGRAPHY, HYSTEROSCOPY, HYSTEROSCOPIC METROPLASTY Coresponden: D. Maria Chifan, Spitalul Rdui, jud. Suceava, e-mail: [email protected]*.

INTRODUCERE Importana cunoaterii morfogenezei malformaiilor uterine i a manifestrilor clinice cu simptomatologie polimorf se impune datorit faptului c multe din acestea trec neobservate în cursul vieii genitale. Majoritatea uterelor malformate sunt asimptomatice, depistate la vârsta adult, fie accidental, fie cu ocazia investigrii cauzelor sterilitii sau infertilitii cuplului. Diagnosticul precoce i tratamentul corespunztor îmbuntesc atât prognosticul ginecologic cât mai ales pe cel obstetrical.

received date: 07.03.2010 accepted date: 24.05.2011

*

232

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Frecvena relativ mare a malformaiilor congenitale ale aparatului genito-urinar (3-4 dintr-o sut de femei i dintre acestea 28-30% malformaii uterine) i rsunetul acestora asupra patologiei ginecologice i mai ales obstetrical, dau o importan deosebit studiului embriogenezei i organogenezei i atrag atenia asupra necesitii examenului clinic atent începând chiar de la natere. Incidena malformaiilor uterine congenitale în cadrul cuplurilor cu tulburri de reproducere a fost de 6,8%. Constatm totui c frecvena total a malformaiilor uterine este dificil de apreciat din cauza cazurilor asimptomatice (aproximativ 50%). Incidena anomaliilor tractului genital a fost estimat în Frana în anul 2009 la 0,02% din populaia feminin, dar frecvena sa ar putea fi în cretere datorit ingestiei în scop anticoncepional a DES (dietilstilbestrol) - substan care crete frecvena anomaliilor cavitii uterine, aprând modificri ale lumenului uterului, cavitate uterin în "T", anomalii cervicale i tubare. Din totalul de 3-4 % malformaii uterine, Musset gsete uter unicorn i pseudounicorn - 12,5%, uter bicorn - 37,5%, uter septat - 50% [1-4]. MATERIAL I METOD Materialul clinic studiat a constat într-un lot de 316 paciente urmrite în perioada iunie 2002-iulie 2009. La începutul studiului nici o pacient nu a fost însrcinat. Distribuia pe grupe de vârst a pacientelor cu malformaii uterine congenitale arat c majoritatea au vârsta cuprins între 25-40 ani cu un vârf de aproximativ de 31 ani (Fig. 1). Dintre acestea la 60,2 % paciente s-au dezvoltat sarcini normale în timp ce la 9,8% din cazurile cu malformaii uterine a fost diagnosticat sterilitatea (la jumtate din ele acuzând i cauze hormonale sau endometrioz) i în 30% din cazuri au aprut avorturi spontane Ca metode de diagnostic s-au folosit: ecografia pelvin, histerosalpingografia, histeroscopia, celioscopia, rezonana magnetic nuclear (IRM), ecografia renal i urografia intravenoas, dozare de steroizi, determinarea cromatinei sexuale i a cariotipului. Din cele 316 paciente urmãrite, 21 au beneficiat de intervenii chirurgicale convenionale în timp ce la 175 s-au practicat intervenii perhisteroscopice.

Fig. 1 Distribuia pe grupe de vârst a pacientelor cu malformaii congenitale uterine

233

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

REZULTATE I DISCUII Diagnosticul tipului de malformaie uterin a fost realizat clinic i paraclinic. Semnele clinice au fost reprezentate de amenoree - 4%, dismenoree - 3%, dispareunie 2%, infertilitate ­ 24,67%, antecedente obstetricale - (avorturi repetate - 30%, nateri premature - 29%, prezentaii distocice - 2%, întârziere în creterea intrauterin - 2%, accidente la delivrare - 2%, septuri vaginale - 0,66%, palparea unor mase pelvine anormale - 0,33%, palparea unui corp uterin cu anomalii morfologice - 0,33%). Examenul paraclinic este reprezentat de: - ecografia pelvin precizeaz conturul extern i intern al uterului, apreciaz aspectul anexelor i verific starea rinichilor. Ecografia pelvin a fost efectuat la toate pacientele i aa am putut descoperi uterul unicorn, uterul cu un corn rudimentar, uterul bicorn, uterul septat. Ecografia renal i urografia intravenoas, pun în eviden eventualele malformaii renale asociate [5]. - histerosalpingografia a fost efectuat la 80% din cazuri i a depistat uter dublu, uter unicorn, uter pseudounicorn, uter septat asimetric, uter bicorn bicervical cu retenie menstrual unilateral. HSG este singura metod de explorare a uterului comunicant i permite în plus aprecierea strii anexelor (trompelor) [5]. - histeroscopia a fost efectuat la 82% din cazurile urmrite. Ea are un interes diagnostic limitat în cazul uterelor duble i nu poate depista decât septul parial la fundul uterului. De asemenea este foarte util în tratamentul endoscopic al uterelor septate (rezolvare 100%). - rezonan magnetic nuclear (IRM) practicate la 10% din cazurile urmrite confer imagini de o mare sensibilitate în diagnosticul malformaiilor uterine, inconvenientul fiind acela c nu pot fi folosite de rutin [6]. - celioscopia poate preciza tipul de malformaie uterin i poate face bilanul unor leziuni asociate (endometrioza). A fost folosit tot la 10% din cazuri dar este un examen invaziv i nu a fost propus decât la cazurile la care histerosalpingografia nu a fost suficient pentru stabilirea diagnosticului. Evoluia sarcinii la cazurile studiate ne-a permis s evideniem perturbri grave. Astfel, la 30% din pacientele cu malformaii uterine sarcinile s-au finalizat cu avorturi spontane. Deasemenea au mai fost 2 sarcini extrauterine tubare i 1 sarcin în corn uterin rudimentar). În alte 29% din cazuri, gravidele au nscut prematur. La 6% din cazuri au aprut disgravidie tardiv i retard în cretere uterin. La 2% din cazuri au aprut prezentaii pelvine care au necesitat natere prin operaie cezarian. La 2% din cazuri a aprut decolare prematur de placent normal inserat i de asemenea anomalii de contractilitate a miometrului cum ar fi hemoragia de delivren 2%. În 1% din cazuri au aprut malformaii fetale secundare, de compresiune (picior plat sau strâmb congenital) iar în 28% din cazuri sarcinile au evoluat far manifestri clinice. La cele 316 cazuri urmrite am gsit urmtoarele tipuri anatomice repartizate astfel (Fig. 2): uter septat - 83%, uter arcuat - 3%, uter bicorn - 2%, uter pseudodidelf 2%, uter unicorn -2%, uter pseudounicorn - 2%, uter în "H"- 1%, sindrom RokitanskyKüster-Hauser - 4%, hipoplazie uterin - 1%.

234

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

La femeile urmrite cu utere malformate fiziopatologia eecului reproducerii incrimineaz micorarea cavitii uterine, vascularizaie inadecvat pe septuri, anomalii de structur anatomic, anomalii de contractilitate a miometrului, anomalii ale filierei genitale, anomalii secundare accidentelor obstetricale (bean, sinechie, salpingit).

Fig 2 Tipuri de malformaii congenitale uterine

Tratamentul în cazul uterelor malformate a fost endoscopic [7] chirurgical i a presupus reconstituirea unei caviti uterine anatomice i funcionale. Uterele malformate care au beneficiat de intervenii chirurgicale sunt reprezentate în proporii de 85% de uterul septat i bicorn [8]. În 5% din cazuri am folosit interveniile chirurgicale convenionale (Tabel 1): Strassmann, Bret-Palmer, Te Lindes i Jones (aplicate mai ales la uterele septate). Rezultatele histeroplastiei chirurgicale au fost excelente: au diminuat numrul avorturilor spontane de la 80% la 10% i au crescut numrul gravidelor care au dus sarcina la termen de la 5% la 60-65%. Interveniile chirurgicale endoscopice (Tabel 2) aprute recent reprezint un tratament de prim intenie, metroplastia perhisteroscopic în acelai timp operator cu histeroscopia diagnostic fiind practicat în 82% sau într-un timp ulterior-18%.

Tabel 1 Intervenii chirurgicale convenionale practicate Opera Sarci La Premat 2002-2009 te ni termen ur 12 10 6 2 Strassmann Jones,Telin 6 4 3 de 3 3 2 Bret-Guillet 21 17 11 2 TOTAL Tabel 2 Intervenii chirurgicale endoscopice PERHISTEROSCOPIC 175 151 134 2002-2009

Av ort 2 1 1 4

12

5

235

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Histeroscopia operatorie permite rezecia septului uterin [9] i este preferat metroplastiilor clasice pentru c agresivitatea este mic, peretele uterin nu se secioneaz, mortalitatea i morbiditatea sunt aproape nule, preul de cost este sczut, numrul zilelor de spitalizare este minim i confortul psihologic al femeii este foarte bun. Histeroscopia operatorie se practic la primele experiene sub control pelviscopic sau ecografic. Controlul ecografic este mai uor doar c nu d aceeai siguran ca i cel pelviscopic fiind preferat de cele mai multe paciente. La dou luni dup histeroscopia operatorie am practicat o histerosalpingografie de control i o histeroscopie de control pentru a verifica calitatea cicatrizrii sau existena unei eventuale sinechii. În timp ce la metroplastiile clasice tradiionale [10], incidena operaiei cezariene a fost de 100%, în rezeciile perhisteroscopice echoghidate [11] a fost între 35-40%. De asemenea incidena placentei hiperaderente s-a situat între 0 i 4%. CONCLUZII Frecvena malformaiilor congenitale uterine ca rezultat al unor defecte ale embriogenezei este într-o continu cretere, proporional cu creterea incidenei factorilor teratogeni (fizici, chimici, medicamentoi, infecioi, hormonali, ereditatea) care, alturi de cei genetici, pot altera produsul de concepie. Tipurile de malformaii uterine sunt extrem de diverse dar dintre acestea 62-65% sunt compatibile cu graviditatea. Diagnosticul de prim intenie a malformaiilor uterine este realizat de ecografia pelvin care, atunci când nu este suficient trebuie completat de o metod de explorare cavitar (histerosalpingografia i histeroscopia). Uterele malformate nu împiedic concepia propriu-zis, ci pstrarea unei sarcini pân la termen i din aceast cauz tratamentul corespunztor este cel care a sczut numrul de avorturi spontane i de nateri premature. Marea realizare este c prognosticul obstetrical al uterelor septate poate fi ameliorat prin seciunea histeroscopic a septului (tratament endoscopic) sub control ecografic. Cu toate c nici histeroscopia operatorie nu este perfect, în tratamentul uterului septat (majoritatea cazurilor), ea a devenit o achiziie de valoare, constituind indiscutabil metoda de elecie pentru rezolvarea eficienta a malformaiilor endouterine.

BIBLIOGRAFIE Magre S, Fridmacher V. Initial stagnes of gonadal differentiation. Contracept. Fertil. Sex. 1994; 22(9): 535-538. Rudigoz RC, Gaucherand P, Dargent D. The obstetrical outlook in uterine malformations J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1989; 18(2): 185-191. Heinonen PK, Pystynen PP. Primary infertility and uterine anomalies. Fertil Steril 1983; 40(3): 311-316. Woodward PJ, Wagner BJ, Farley TE. MR Imaging in the evaluation of female infertility. Radiographics 1993; 13: 293-310. Blanc B, D'Ercole C, Gaiato ML, Boubli L. Endoscopic treatment of the septate uterus. J. Ginecol Obstet Biol Reprod 1994; 23: 596-601. Soutoul JH, Kamina P, Bertrand J. Anatomie médico-chirurgicale de l'appareil génital féminin. Encyclopedie Médico-Chirurgicale, Paris, Gynécologie, 1993; 10A, 4.4.11. Sentilhes L, Sergent F, Roman H, Verspyck E, Marpeau L. Late complications of operative hysteroscopy: predicting patiens at risk of uterine rupture during subsequent pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 120(2): 134-138.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

236

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Porcu G, Cravell L, D'Ercole C, Cohen D, Roger V, Blan B. Hysteroscopic metroplasty for septate uterus and repetitive abortions: reproductive outcome. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88: 81-84. 9. Fedele L, Arcaini L, Parazzini F, Vercellini P, Di Nola G. Reproductive prognosis after hysteroscopic metroplasty in 102 women: life-table analysis. Fertil Steril 1993; 59: 768-772. 10. Querleu D. Echoguided resection of the septate uterus. J Ginecol Obstet Biol Reprod 1994; 23: 603-605. 11. Jourdain O, Joyeux P, Lajus C, Sfaxi I, Harle T, Roux D, Dallay D. Endometrial Nd-YAG laser ablation by hysterofibroscopy: long-term results of 137 cases. Obstretics & Gynecology and Reproductive Biology 1996; 69: 103-107.

8.

237

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

VALOAREA LAMBOULUI LIBER VASCULARIZAT DIN FIBULA IN RECONSTRUCTIA PIERDERILOR DE SUBSTANTA SEGMENTARE ALE MANDIBULEI

M. Blan1*, Eugenia Popescu1, V.V. Costan1, Otilia Boiteanu2, R. Reu3 1. Clinica OMF, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai * doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai 2. Clinica ATI, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai 3. Clinica Radiologic, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai

FREE VASCULARIZED FIBULA FLAP VALUE OF LOSSES OF SUBSTANCE SEGMENTING RECONSTRUCTION OF THE MANDIBLE (ABSTRACT): Free fibula flaps currently represent the preferred method for larger mandibular reconstruction. Based on our experiences,clinical evaluations such as advantages and problems of this reconstruction have been presented in this study. For 5years, from january 2006 to december 2010, subjectives of 8 fibular flaps in 8 patients were employed in our department. Primary reconstruction was undertaken in all the cases imediately after resection of extensive tumors. The radical resection of the tumor was obtained in six cases. Short term follow up (6-48 month) shows the presence of the tumor recurrence in two cases. The functional and aesthetical outcome was satisfactory and bone healing occurred without any major complication, excepting one case of skin paddle necrosis. The advantages offered by free fibula flap render it most adequate in reconstruction of extensive mandibular defects. KEY WORDS: FREE FIBULA FLAPS, MANDIBULAR RECONSTRUCTION. Coresponden: Dr. Mihail Blan, Asist. Univ. Disciplina Chirurgie Dento-Alveolar, Clinica OMF, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai, str. Independenei, nr. 1, 700111, e-mail: [email protected]*.

Introducerea chirurgiei microvasculare de McKee în 1971 i aplicarea sa ulterioar i în transplantul osos a determinat o revoluie în chirurgia reconstructiv mandibular [1]. Astfel lamboul liber osos vascularizat a fost preferat grefelor osoase nevascularizate i lambourilor pediculate osteocutanate datorit ratelor crescute de osteointegrare i diminurii numrului de complicaii infecioase [2]. Cronologic, defectele osoase mandibulare au fost refcute cu ajutorul transplantului microchirurgical de coast, Mc.Kee în1975 [3], scapul, Gilbert i Teot în 1982 [4], radius, Sontar i col. în 1983 [5], creast iliac, Taylor i col. în 1984 [6] i Urken i col. [7]. În ceea ce privete lamboul fibular liber vascularizat majoritatea publicaiilor îl citeaz pe Taylor ca fiind cel care a realizat cu succes primul transfer cu acest tip de lambou [8] pentru reconstrucia membrelor. Hidalgo l-a utilizat începând cu anul 1989 la refacerea continuitii mandibulare [9]. În prezent lamboul liber fibular este preferat de majoritatea autorilor pentru reconstrucia mandibular, oferind suficient os pentru refacerea chiar în totalitate a mandibulei [2].

received date: 07.02.2011 accepted date: 21.04.2011

*

238

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Scopul acestui studiu este de a releva valoarea lamboului liber transferat de fibul în plastia defectelor osoase mandibulare simple i compozite consecutive extirprii unor leziuni tumorale extinse. MATERIAL I METOD Sunt analizate 8 cazuri ale unor pacieni tratai în Clinica de Chirurgie OMF Iai, în perioada ianuarie 2006 ­decembrie 2010 care au necesitat rezecii segmentare mandibulare pentru diferite tipuri de leziuni tumorale. Dintre acetia, 5 au fost brbai i 3 femei cu vârste cuprinse între 28 i 62 ani cu o vârsta medie de 49,12 ani. Pierderile de substan în continuitate ale mandibulei au rezultat în urma extirprii a 3 tumori osoase benigne i a 5 tumori mandibulare maligne. Preoperator, pacienii au fost investigai radiologic (ortopantomografie i examen CT) pentru evaluarea extensiei tumorale i ecografie Doppler pentru aprecierea permeabilitii vaselor donoare. REZULTATE I DISCUII Într- un caz s-a efectuat hemimandibulectomie stâng cu dezarticulare, iar în apte cazuri s-a recurs la rezecii segmentare ale corpului mandibular (cinci cazuri interesau ambele ramuri orizontale i arcul anterior i dou cazuri includeau arcul anterior i unul din ramurile orizontale mandibulare. Rezeciile segmentare mandibulare au fost urmate la toi pacienii de reconstrucie imediat cu lambou liber vascularizat de fibul asociat sau nu cu alte lambouri. Astfel la toi pacienii cu tumori benigne, reconstrucia mandibular s-a efectuat doar cu lambou liber transferat peronier .La cei cu tumori maligne, într-un caz s-a folosit lambou osteo-cutanat de fibul, iar la restul pacienilor lamboul osos fibular a fost asociat cu:latissimus dorsi (2 cazuri), lambou radial (1 caz) i lambou musculomucozal de limb (1 caz) (Tabel 1). Pentru recoltarea lamboului s-a utilizat tehnica clasic. Astfel s-au marcat extremitile proximal i distal ale fibulei,precum i axul osos, iar zona cutanat de form elipsoidal a fost desenat având axul central pe marginea posterioar a peroneului în jumtatea inferioar a acestuia. Atunci când nu a fost necesar zona cutanat, incizia s-a efectuat simplu în lungul axului osos. Disecia s-a practicat dinspre anterior spre posterior, identificând perforantele din septul intermuscular pentru zona tegumentar. Secionarea fragmentul osos fibular s-a efectuat astfel încât segmentele osoase restante s aib minim 6 cm lungime dup care s-a ligaturat distal pediculul vascular peronier. Dup msurarea cât mai exact a pierderii de substan osoas s-au realizat osteotomiile pentru ca osul fibular s se adapteze formei defectului mandibular. S-a secionat apoi pediculul vascular proximal, iar plaga restant s-a suturat direct sau s-a utilizat gref liber de piele despicat pentru acoperirea defectului. Ca material de osteosintez s-au utilizat plcue cu uruburi pentru situaiile în care a fost necesar o singur osteotomie (2 cazuri) i atel de reconstrucie atunci când s-au practicat osteotomii multiple(6 cazuri). Eficiena imediat a vascularizrii lambourilor a fost evideniat prin prezena sîngerrii active în focarele de osteotomie. Refacerea defectelor mucoasei orale s-a realizat cu un al doilea lambou liber transferat întrucât la patru pacieni nu au existat artere septocutanate viabile pentru poriunea cutanat a lamboului de fibul.

239

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Anastomoza vascular cu artera facial a lambourilor s-a efectuat întotdeauna termino-terminal. Reconstrucia venoas s-a fcut cu vena jugular extern (4 cazuri), cu vena facial (2 cazuri) i cu trunchiul venos tiro-lingo-faringo-facial (2 cazuri).

Tabel 1 Caracteristicile fiecrui pacient din lotul de studiu* Pacient Vârsta / sex Diagnostic,stadiu Carcinom adenoid chistic,operat,iradiat, recidivat T4N1M0 Carcinom scuamocelular gingivo-alveolar ram orizontal stâng al mandibulei T4N2bM0 Carcinom scuamocelular gingivo-alveolar arc anterior al mandibulei T4N2bM0 Carcinom scuamocelular gingivo-alveolar arc anterior al mandibulei extins în planeul bucal 1/3 anterioar T4N0M0 Carcinom buza inferioar extins în arcul anterior mandibular T4N2cM0 Ameloblastom mixt arc anterior i ram orizontal drept al mandibulei Granulom central cu celule gigante arc anterior i ram orizontal stâng mandibular Displazie fibroas ram orizontal i ascendent drept al mandibulei Intervenie chirurgical Hemimandibulectomie stâng. Evidare ganglionar supraomohioidian.stg Rezecie segmentar de mandibul (44--unghi stâng). Evidare ganglionar radical latero-cervical modificat bilateral Rezecie segmentar de mandibul(36--46). Evidare ganglionar radical latero-cervical modificat bilateral Pelvi-mandibulectomie segmentar 34--46. Evidare ganglionar supraomohiodian bilateral Rezecie segmentar de mandibul 36-46.Evidare ganglionar laterocervical radical modificat bilateral Rezecie segmentar de mandibul (unghi drept -37) Reconstrucia Lambou osteo-cutanat peronier drept Lambou osos peronier drept +lambou liber latissimus dorsi Lambou osos peronier drept+lambou liber latissimus dorsi Lambou osos peronier drept i lambou miomucozal de limb Lambou osos peronier i lambou liber antebrahial Evoluie i complicaii tromboz arterial i necroza lamboului

1.

56ani/f

2.

59ani/b

hematom laterocervical recidiv tumoral local+ diseminri la distan; exitus

3.

59ani/b

4.

52ani/b

favorabil

5.

2ani/b

Recidiv tumoral local

6.

35ani/b

Lambou osos peronier drept

favorabil

7.

28ani/f

Rezecie segmentar de mandibul (37-44)

Lambou osos peronier drept

favorabil

8.

62/f

Rezecie segmentar de mandibul (36subcondilian dreapta)

Lambou osos peronier drept

favorabil

*44-primul premolar inferior drept; 36,46-primul molar inferior stâng respectiv drept; 34-primul premolar inferior stâng; 37-al doilea molar inferior stâng.

240

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

S-au înregistrat îns i o serie de complicaii. Astfel doi pacieni au necesitat reintervenii chirurgicale în primele 10 zile postoperator (un caz ­tromboz arterial i un caz hematom cervical). Într-un caz s-a produs necroza lamboului (cel osteo-musculocutanat) datorit trombozei arteriale. De asemenea dehiscena plgii gambei s-a înregistrat la un pacient la care vindecarea ulterioar a fost per secundam. Au mai fost semnalate dureri i tulburri de mers, tumefacii i echimoze care au cedat într-un interval de timp de pâna la 12 zile. Pacienii i-au reluat deglutiia la aproximativ 2 sptmâni de la intervenie, dup îndeprtarea sondei nazo-gastrice, iar la cei care nu au prezentat pierderi de substan ale prilor moi, funcia fonetic s-a restabilit în mare msur. Aprecierea cât mai exact a dimensiunilor pierderii de substan, modelarea corect a osului transplantat cât i a atelelor de reconstrucie au condus la un aspect fizionomic optim restabilind conturul facial cu excepia unui pacient ce a necesitat lipofilling. La doi pacieni a fost necesar imobilizarea intermaxilar (6 sptmâni) pentru sigurana vindecrii (controlul poziiei mandibulare i stabilizarea materialelor de osteosintez). Pacienii au fost spitalizai în medie câte 3 sptmâni cu excepia cazului la care s-a necrozat lamboul i care a necesitat spitalizare prelungit (5 sptmâni).Vindecarea osoas a fost evideniat ulterior la 6-9 luni prin examen radiologic (ortopantomografie). Cazurile au fost monitorizate între 6 i 48 luni. La 2 pacieni s-au înregistrat recidive tumorale locale pentru care s-a reintervenit chirurgical, iar un pacient a decedat la 1,5 ani de la prima intervenie chirurgical datorit diseminrilor tumorale la distan. Într-un caz s-au aplicat implante dentare osteointegrate pentru reabilitarea protetic. Pentru a exemplifica metoda, descriem un caz clinic al unui pacient P.V. de 35 ani (obs. 6) care s-a internat cu o tumora ce interesa arcul anterior i ramul orizontal drept al mandibulei i care desfiina vestibulul bucal inferior de la nivelul dintelui 35 pân la 48 cu evoluie sesizat de aproximativ 1an (Fig. 1). Examenul CT i ortopantomografia au evideniat prezena unei radiotransparene multiloculare, bine delimitate la nivelul arcului anterior i a ramului orizontal drept mandibular (Fig. 2,3).

Fig. 1 Aspect preoperator - tumora ce intereseaz arcul anterior i ramul orizontal drept al mandibulei i care desfiina vestibulul bucal inferior de la nivelul dintelui 35 pân la 48

Fig. 2 Examen CT ­ tumor cu aspect multilocular ce deformeaz i întrerupe corticala

241

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Rezultatul biopsiei a fost: ameloblastom form solid. Extirparea tumorii s-a practicat prin rezecie segmentar a mandibulei 36 (spaiu edentat) ­ unghi drept iar reconstrucia pierderii de substan s-a efectuat imediat cu lambou liber transferat fibular drept fixat cu atel de reconstrucie .(Fig. 4,5). Evoluia postoperatorie a fost favorabil.

Fig. 3 Ortopantomografie - leziune osteolitic la nivelul arcului anterior i ramului orizontal drept al mandibulei

Fig. 4 Aspecte intraoperatorii: recoltarea i modelarea lamboului fibular(stânga); pierderea de substan dup ablaia tumorii(dreapta)

Fig. 5 Aspecte intraoperatorii: aspect final dup fixarea i sutura microvascular a lamboului fibular(stânga); aspect macroscopic al piesei de rezecie(dreapta)

242

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Transferul de lambou liber osos microvascular reprezint la ora actual una dintre cele mai utilizate metode pentru reconstrucia mandibular [10]. Pacienii au fost selectai pentru transferul de esut osos liber microvascular atunci când statusul general a permis o intervenie chirurgical de durat, iar dimensiunea prevzut a defectului mandibular a depit 5 cm. Lamboul liber transferat din fibul este lamboul preferat pentru reconstrucia mandibular, în special dup excizia tumorilor de dimensiuni mari, oferind câteva avantaje fa de alte tipuri de lambouri (scapul,os iliac,radius). Acestea includ: disponibilitatea în lungime a osului (pân la 25 cm) suficient pentru reconstrucia întregii mandibule, disecia uoar a lamboului, pedicul lung cu vase de mare calibru (cu excepia situaiilor în care este necesar toat lungimea disponibil a osului), morbiditatea minim a locului donor. Lamboul liber fibular ofer o cantitate suficient de os bicortical pentru plasamentul implantului dentar i o unitate cutanat versatil pentru reconstrucia concomitent a esutui moale când este cazul [11]. Fibula prezint o circulaie endosteal i o circulaie musculo-periostal, ambele provenind din artera peronier. Datorit acestui fapt se pot efectua osteotomii multiple cu risc sczut de necroz osoas. Pediculul vascular în mod frecvent are o lungime medie de 5-7 cm i un diametru de 2-3 mm. Muchiul flexor lung al halucelui are un traiect de-a lungul fibulei i este disponibil pentru reconstrucia defectelor limitate de pri moi. Fibula poate fi transferat ca lambou osteomuscular liber sau ca lambou osteocutanat. Diversitatea vascularizaiei zonei tegumentare dar i volumul redus al prilor moi disponibile limiteaz folosirea acestui lambou combinat în defectele mixte (os i pri moi). De aici necesitatea utilizrii unui alt lambou liber de pri moi. O alt limitare a utilizrii acestui tip de lambou o reprezint pacienii cu ateroscleroz, aceasta manifestându-se la nivelul vaselor peroniere mai frecvent decât la nivelul vaselor iliace circumflexe profunde (lamboul din creasta iliac) sau toracodorsale (lamboul scapular) [12]. Deasemenea, prezena unei cicatrici lungi pe partea lateral a gambei reprezint un incovenient în utilizarea acestui tip de lambou. CONCLUZII Grefele libere vascularizate din fibul reprezint o alternativ valoroas pentru reconstrucia pierderilor de substan segmentare întinse ale mandibulei. Tehnica relativ simpl de recoltare, dimensiunile osoase generoase, posibilitatea de modelare prin osteotomii multiple i complicaiile reduse au fcut ca acest lambou s reprezinte standardul ,,de aur" în reconstrucia pierderilor în continuitate ale mandibulei mai mari de cinci centimetri.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. BIBLIOGRAFIE Goh BT, Lee S, Tideman H, Stoelinga PJ. Mandibular reconstruction in adults: a review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008; 37(7): 597-605. Takushima A, Harii K, Asato H, Momosawa A, Okazaki M, Nakatsuka T. Choice of osseous and osteocutaneous flaps for mandibular reconstruction. Int J Clin Oncol. 2005; 10(4): 234-242. Mc Kee DM. Microvascular bone transplantation. Clin Plast Surg 1978; 5: 283-292. Gilbert A, Teot L. The free scapular flap. Plast Reconstr Surg 1982: 69: 601­604. Soutar DS, Scheker LR, Tanner NS, et al. The radial forearm flap: a versatile method for intraoral reconstruction. Br J Plast Surg 1983; 36: 1­8. Taylor GI, Townsend P, Corlett R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Clinical Work. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 745-759. Urken ML, Vickery C, Weinberg H, et al. The internal oblique-iliac crest osseomyocutaneous microvascular free flap in head and neck reconstruction. J Reconstr Microsurg 1989; 5: 203­ 214.

243

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Taylor GI,Miller GD,Ham FJ The free vasculerized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 1975; 55: 533-544. 9. Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 71-79. 10. Jewer DD, Boyd JB, Manktelow RT, et al. Orofacial and mandibular reconstruction with the iliac crest free flap: a review of 60 cases and a new method of classification. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 391-403. 11. Chaine A, Pitak-Arnnop P, Hivelin M, Dhanuthai K, Bertrand JC, Bertolus C. Postoperative complications of fibular free flaps in mandibular reconstruction: an analysis of 25 consecutive cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; 108(4): 488-495. 12. Momoh AO, Yu P, Skoracki RJ, Liu S, Feng L, Hanasono MM. A Prospective Cohort Study of Fibula Free Flap Donor Site Morbidity in 157 Consecutive Patients. Plast Reconstr Surg. 2011 May 12. [Epub ahead of print].

8.

244

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR INTESTINALE IN CONTUZIILE ABDOMINALE

Ioana Iftimie-Nastase1*, M. Beuran1 1. Secia de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenã, Bucureti * doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

DIAGNOSIS OF BLUNT INTESTINAL INJURIES (ABSTRACT): Introduction: Blunt intestinal injuries may be difficult to diagnose accurately. However, diagnostic delays are almost always associated with increased morbidity and mortality. The purpose of this study is that of evaluating the efficiency of various diagnostic methods in identifying intestinal injuries in patients with blunt abdominal trauma. Materials and method: Between 2004-2010 the Clinical Emergency Hospital in Bucharest admitted 81 patients with hollow viscous injuries following blunt abdominal trauma, out of which 70 having sustained intestinal lesions of various degrees. Results: 80% of the patients included in the study were involved in motor-vehicle accidents, with nearly all of them wearing seat-belts, remaining 20% of patients having been victims of falls from heights, assaults and animal assaults. 37 patients had equivocal clinical signs and 33 cases (47%) had obvious signs of peritoneal irritation upon admission. 7% of patients displayed the "seat belt" sign. Abdominal ultrasound was positive in 77% of cases. Diagnostic peritoneal lavage was performed in 3 cases and turned up positive for one patient. CT was performed in 65 patients with positive results for intestinal injuries in 97% of cases. The overall mortality rate was 30% in our study, 12.5% of the deaths having sustained isolated intestinal injuries and 87.5% of cases having had at least one other associated injury. KEY WORDS: BLUNT ABDOMINAL TRAUMA, INTESTINAL INJURIES. Coresponden: Dr. Ioana Iftimie-Nastase, Secia de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenã, Bucureti, email: [email protected]*..

INTRODUCERE Cu toate cã studiile au arãtat faptul cã intestinul este al treilea organ ca frecvenã lezat în urma contuziilor abdominale, leziunile de acest gen sunt rare, avand o incidenã de mai puin de 1% [1]. Consecina acestui fapt este reprezentatã de experiena limitatã a chirurgilor în acest tip de patologie , fapt care nu a permis realizarea unor protocoale de diagnostic universal acceptate, identificarea leziunilor de IS dupã contuzii abdominale constituind o adevãratã provocare i în ziua de astãzi [1]. Aadar, diagnosticarea rapidã i corectã a acestor leziuni este dificilã, mai ales în cazul pacienilor politraumatizai, la care examenul clinic poate fi normal sau echivoc [2]. Spre deosebire de pacienii cu traumatisme abdominale penetrante, în cazul cãrora lezarea organelor cavitare este mult mai frecventã, pacienii cu contuzii abdominale i leziuni intestinale rareori prezintã semne clinice sugestive [3].

received date: 18.02.2011 accepted date: 12.05.2011

*

245

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Cu alte cuvinte, în cazul pacienilor politraumatizai, leziunile organelor parenchimatoase i instabilitatea hemodinamicã generatã de acestea constituie "mirajul primei leziuni", devenind principala preocupare diagnosticã. Leziunile de organe cavitare "trec" neobservate, mai ales dacã sunt silenioase din punct de vedere clinic[4-6]. Întârzierea diagnosticului de leziune intestinalã este urmatã de complicaii ce conduc la o cretere a morbiditãii si mortalitãii [5]. O anamnezã atentã i detaliatã, însoitã de fotografii de la locul accidentului acolo unde este cazul i este posibil, pot furniza indicii despre mecanismul de producere al evenimentului, i poteniale leziuni intestinale. Contuziile abdominale produse ca urmare a precipitãrii de la înãlime, accidente rutiere în care pasagerii au fost purtãtori ale centurilor de siguranã, loviri puternice i directe în zona abdominalã, pot produce leziuni ale organelor cavitare i mezourilor. Prin urmare, au fost propuse 3 mecanisme de producere a acestui tip de injurie ca urmare a contuziilor abdominale [7,8]. Primul mecanism presupune compresia/strivirea unei anse intestinale care contine atât aer cât i lichid, între coloana vertebralã i un obiect, precum centura de siguranã. Consecinele acestui fenomen sunt reprezentate de lezarea parcelarã a peretului intestinal i/sau a mezenterului, constituirea de hematoame în mezenter cât i în peretele intestinal, secionarea ansei intestinale, devascularizãri parcelare/segmentare i contuzii ale peretului intestinal [7]. Un alt mecanism este reprezentat de decelerarea rapidã, care produce forfecarea organelor cavitare care prezintã atât poriuni fixe cât i mobile [7]. Al treilea mecanism este reprezentat de explozia intestinului ("burst injury") i care se produce atunci când presiunea intraluminalã depãete rezistena la întindere a peretului intestinal. Perforaiile care afecteazã întreaga structurã a peretului intestinal produse prin acest mecanism sunt mai frecvente la nivelul intestinului subire [7], iar rupturile sero-musculare sunt mult mai frecvente la nivelul intestinului gros [9]. Diagnosticarea corectã în cazul pacienilor cu contuzii abdominale la care se suspicioneazã leziune intestinalã presupune atât un examen clinic amãnunit, cât i o selectare adecvatã a metodelor paraclinice. Caracteristicile anumitor leziuni situate la nivelul peretului abdominal(aspect, localizare) pot furniza indicii despre poteniala afectare a stomacului sau IS (marcã traumaticã produsã de poriunea transversalã a centurii de siguranã sau de impactul cu volanul); durerea abdominalã este consideratã a nu avea o importanã clinicã semnificativã, mai ales în contextul pacienilor politraumatizai, cu componentã cerebralã [10]. Ecografia abdominalã (EA) poate identifica prezena lichidului liber peritoneal, având o sensibilitate de 81.3% i o specificitate de 100%, dar care necesitã frecvent investigaii suplimentare ulterioare [11]. Prezena modificãrilor morfologice ale intestinului depistate ecografic constituie etape tardive ale evoluiei leziunii intestinale post-contuzionale i sugereazã întârzierea diagnosticului [11]. Radiografia abdominalã efectuatã în vederea diagnosticãrii pneumoperitoneului nu este indicatã, întrucât absena acestuia nu exclude o perforaie intestinalã la un pacient cu contuzie abdominalã [10]. Lavajul peritoneal diagnostic (LPD) este o metodã diagnosticã eficientã dar nu foarte utilizatã în cadrul algoritmului diagnostic. Cea mai frecventã dovadã de leziune intestinalã este prezena sângelui în cavitatea peritonealã, dar care poate avea ca sursã atât o leziune de mezenter cât i de organe parenchimatoase [11,12].

246

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Jacobs et al au stabilit cã prezena a >500 de leucocite/mmc poate constitui un criteriu nespecific de perforaie intestinalã [13]. Ulterior, s-a sugerat cã determinarea secvenialã a celularitãii din lavajul peritoneal poate fi mai utilã în diagnosticul perforaiilor intestinale [7]. De departe însã, cea mai utilizatã metodã de diagnostic pentru depistarea leziunilor intestinale la bolnavii stabili hemodinamic este reprezentatã de tomografia computerizatã (CT) [14], având o sensibilitate de 82% i o specificitate de 75% [9] i o ratã globalã de rezultate fals negative de 34% [15], datele variind considerabil. Semnele diagnostice directe include extravazarea substanei de contrast ± pneumoperitoneu [12]. Semnele indirecte sunt reprezentate de îngroãri ale peretului intestinal, prezena unui hematom mezenterial sau neomogenitatea acestuia precum i prezena de lichid liber peritoneal în absena leziunilor de organe parenchimatoase [12]. La pacienii stabili hemodinamic i la care se suspicioneazã leziuni intestinale sau de alte alte organe cavitare se poate interveni laparoscopic în vederea explorãrii întregii cavitãi peritoneale precum i a remedierii eventualelor leziuni, dar aceastã metodã diagnosticã este limitatã de dotarea unitãii medicale precum i de experiena echipei chiruirgicale [6]. MATERIAL SI METODÃ Între 2004 i 2010 s-au înregistrat 81 de cazuri de leziuni de organe cavitare survenite dupã contuzii abdominale fie solitare fie în contextul politraumatismelor, dintre acetia 70 prezentând leziuni intestinale. Pacienii inclui în studiu au fost selectai din seciile de Chirurgie i Terapie Intensivã ale Spitalului Clinic de Urgenþã Bucureti. Au fost exclui pacienii cu traumatisme abdominale penetrante. Scopul acestui studiu a fost acela de a stabili eficiena diferitelor metode diagnostice în determinarea cât mai precoce i mai corectã a leziunilor intestinale survenite în urma contuziilor abdominale izolate sau asociate politraumatismelor. REZULTATE I DISCUII Spre deosebire de traumatismele abdominale penetrante, care se soldeazã cu leziuni intestinale în mai bine de 90% din cazuri, contuziile abdominale se asociazã cu o incidenã mult mai mica leziunilor intestinale (3-18%) [10]. Dei s-ar crede cã leziunile de organe cavitare, mai ales cele de intestin subire, la bolnavii cu contuzii abdominale ar fi diagnosticate mai prompt datoritã iritaiei peritoneale, studiile recente dovedesc contrariul: leziunile intestinale dupã contuzii abdominale sunt diagnosticate tardiv în marea majoritate a cazurilor datoritã subtilitãii semnelor clinice i interpretãrii dificile a acestora [16]. Diagnosticul acestor leziuni este de obicei unul intuitiv, bazat pe suspiciunea existenei unei leziuni de organ cavitar, în contextul unei contuzii abdominale sau al unui politraumatism având un mecanism lezional ce ar putea determina astfel de injurii. Ulterior, examenul clinic, care este de multe ori neconcludent, este urmat de explorãri imagistice, precum ecografie abdominalã, radiografie abdominalã/toraco-pulmonarã, CT. Pacienii care au suferit contuzii abdominale solitare sau în contextul unei politraume i care prezintã un tablou clinic minimal necesitã monitorizare clinicã constantã i la intervale regulate, mai ales în cazul politraumailor la care se decide tratament conservator [7,10].

247

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Asocierea unei echimoze de perete abdominal corespunzãtoare centurii de siguranã ("seat belt sign") cu durere abdominalã persistentã este consideratã factor de risc pentru leziunile de organe cavitare, mai ales cele de intestin subire [10]. 80% dintre pacieni au fost implicai în accidente rutiere, 94% dintre ei fiind purtãtori de centurã de siguranã. Un sfert dintre pacienii inclui în studiu au fost victimele precipitãrii de la înãlime (3 cazuri), agresiunii fizice (9 cazuri), agresiunii animale (2 cazuri). Aproximativ 53% dintre pacienii inclui în studiul nostru au prezentat rezultate echivoce ale examenului clinic, iar 47% au prezentat semne clare de iritaie peritonealã la momentul internãrii. 7% dintre pacieni au avut mãrci traumatice de tipul "seat belt sign". Ecografia abdominalã poate identifica câteva semne, considerate indirecte pentru diagnosticul leziunilor intestinale, precum prezena de lichid liber peritoneal, care însã poate fi consecina afectãrii unuia sau mai multor organe parenchimatoase. Pe de altã parte absena lichidului liber peritoneal nu exclude leziunile intestinale sau de alte organe cavitare [10]. În cadrul studiului nostru ecografia abdominalã a fost efectuatã în 67 de cazuri, fiind pozitivã la circa 77% dintre din pacieni. Lavajul peritoneal diagnostic s-a efectuat la 3 pacieni, fiind pozitiv într-un singur caz. Radiografia abdominalã simplã nu reprezintã o metodã diagnosticã eficientã, ea fiind efectuatã în 47 din cazuri, relevând prezena pneumoperitoneului în doar 5 cazuri (10.6%) i având rezultate negative sau nespecifice (nivele hidro-aerice, aerocolie) în 89.3 dintre pacieni. Examenul CT a fost efectuat la 65 de pacieni, având rezultate pozitive pentru leziuni intestinale sau de alte organe cavitare în 97% din cazuri. 55 dintre pacieni au avut semne directe de leziuni de organe cavitare, 10 au avut semne indirecte. Peste 95% dintre pacieni au fost operai într-un interval <6 h de la momentul prezentãrii, iar 3 pacieni au fost operai cu o întârziere de minimum 24 h. Dei leziunile intestinale dupã contuzii abdominale pun rareori viaa pacientului în pericol, este extrem de important sã fie identificate datoritã complicaiilor apãrute în urma "omiterii" lor, fapt care conduce la creterea mortalitãii i morbiditãii [8]. Pe de altã parte, rata morbiditãii i cea a mortalitãii în cazul pacienilor traumatizai abdominal crete i datoritã laparotomiilor "albe". Totodatã, mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu leziuni intestinale depinde i de leziunile asociate, mortalitatea fiind considerabil mai micã la pacienii cu leziuni intestinale izolate comparativ cu pacienii care au avut multiple leziuni asociate [10]. Mortalitatea globalã în cadrul studiului nostru a fost de 30%, 12.5% dintre decesele înregistrate prezentând leziuni intestinale izolate i 87.5% având cel puin o leziune asociatã. CONCLUZII Importana diagnosticãrii leziunilor intestinale la bolnavii cu contuzii abdominale sau politraumatizai i tratai conservator rezidã în evitarea complicaiilor ce duc negreit la creterea mortalitãii i morbiditãii. Totodatã, este important de evitat efectuarea de laparotomii ne-necesare"albe", care asociazã în sine un risc pentru creterea mortalitaii i morbiditãii.

248

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Este vital sã se suspicioneze o astfel de leziune la pacienii cu mecanisme lezionale sugestive, urmând apoi ca un examen clinic amãnunit coroborat cu informaii anamnestice detaliate despre accident, rezultatele imagistice (eco FAST, LPD, CT i/sau Rx abdominalã) sã confirme diagnosticul, favorizând o atitudine terapeuticã adecvatã. ACKNOWLEDGMENTS This paper is supported by the Sectoral Operational Programme Human Programme Human Resources Development (SOP HRD), financed from the European Social Fund and by the Romanian Government under the contract number POSDRU/6/1.5/S/S17.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. BILBIOGRAFIE Fraga GP, Silva FH, Almeida NA, Curi JC, Mantovani M. Blunt abdominal trauma with small bowel injury: are isolated lesions riskier than associated lesions? Acta Cir Bras. 2008; 23(2): 192-197. Menegaux F, Trésallet C, Gosgnach M, Nguyen-Thanh Q, Langeron O, Riou B. Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma: a prospective study Am J Emerg Med. 2006; 24(1): 19-24. Brownstein MR, Bunting T, Meyer AA, et al. Diagnosis and management of blunt small bowel injury: A survey of the membership of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000; 48: 402. Butela ST, Federle MP, Chang PJ, Thaete FL, Peterson MS, Dorvault CJ, et al. Performance of CT in detection of bowel injury. AJR Am J Roentgenol 2001; 176(1): 129-135. Fakhry SM, Brownstein M, Watts DD, et al. Relatively short diagnostic delays (<8 hours) produce morbidity and mortality in blunt small bowel injury: an analysis of time to operative intervention in 198 patients from a multicenter experience. J Trauma. 2000; 48(3): 408-414. Nicolau AE, Ionescu G, Mehnic R, et al. Laparoscopy in abdominal trauma. Preliminary report in 37 cases. Chirurgia (Bucur) 2001; 96(6): 563-572. Hughes TM, Elton C, Hitos K, Perez JV, McDougall PA. Intra-abdominal gastrointestinal tract injuries following blunt trauma: the experience of an Australian trauma centre. Injury. 2002; 33(7): 617-626. Vance BM. Traumatic lesions of the intestine caused by non-pentrating blunt force. Arch Surg 1923; 7; 197-212. Sharma OP, Oswanski MF, Singer D, Kenney B. The role of computed tomography in diagnosis of blunt intestinal and mesenteric trauma (BIMT). J Emerg Med. 2004; 27(1): 55-67. Vidmar D, Pleskovic A, Tonin M. Diagnosis of Bowel Injuries from Blunt Abdominal Trauma. Our Experience. European Journal of Trauma. 2003; 29(4): 220-227. Malhotra AK, Ivatury RR, Latifi R-Blunt abdominal trauma: evaluation and indications for laparotomy. Scand J Surg 2002;91(1):52-7 Brody JM, Leighton DB, Murphy BL, Abbott GF, Vaccaro JP, Jagminas L, et al. CT of blunt trauma bowel and mesenteric injury: typical findings and pitfalls in diagnosis. Radiographics, 2000; 20(6): 1525-1536. Jacobs DG, Angus L, Rodriguez A, Militello PR. Peritoneal lavage white count: a reassessment. J Trauma. 1990; 30(5): 607-612. Fakhry SM, Watts DD, Luchette FA; EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group. Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury: analysis from 275,557 trauma admissions from the EAST multi-institutional HVI trial. J Trauma. 2003; 54(2): 295-306. Brofman N, Atri M, Hanson JM, Grinblat L, Chughtai T, Brenneman F. Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. Radiographics. 2006; 26(4): 1119-1131. Watts DD, Fakhry SM; EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysis from 275,557 trauma admissions from the East multi-institutional trial. J Trauma. 2003; 54(2): 289-94. Erratum in: J Trauma. 2003; 54(4): 749.

15. 16.

249

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LAGOFTALMIEI PARALITICE POSTPAROTIDECTOMIE

C. C. Ciocan ­ Pendefunda, Carmen Vicol, Eugenia Popescu, V. V. Costan Clinica de Chirurgie Oral i Maxilofacial. Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

SURGICAL TREATMENT OF PARALYTIC LAGOPHTHALMOS AFTER PAROTIDECTOMY (ABSTRACT): Introduction. Long ­ term facial palsy appears in patients who undergone surgical procedures with the interrupting the continuity of the facial nerve. The resulting lagophthalmos must be treated in order to prevent visual problems. The treatment is complex, consisting in conservative and surgical methods. This study describes the experience of our unit with the use of gold weight implant in the upper eyelid for lagophthalmos. Material and method. We present 5 cases operated in the Oral and Maxillofacial Surgery Department Iasi treated using the same technic. In all patients the gold plate was shaped prior to surgical procedures. The implant was inserted between the tarsus and orbicularis muscle. Results. The postparotidectomylagophthalmos was successfully treated in all situations. The scar from upper eyelid was camouflaged. The ocular symptoms disappeared in every case. Discussions. The treatment of lagophthalmos must solve the functional problems of the eye and also the esthetic issue. Nowadays, the most common technic used for the correction of lagophthalmos is the insertion of a gold weight in the upper eyelid. In some cases there are necessary surgical procedures for the ectropion consecutive to facial palsy. Conclusions. This technic with gold implant is safe, cheap and repeatable for the correction of paralytic lagophthalmos. Sometimes we have to perform interventions in the lower eyelid also. The postoperative complications are rare. KEYWORDS: PARALYTIC LAGOPHTHALMOS, GOLD WEIGHT IMPLANT, PAROTIDECTOMY. Coresponden: Dr. Ctlin Ciocan, doctorand, UMF Iai, Clinica Chirurgie OMF, Sp. Sf. Spiridon, str. Independenei, nr. 1, 700111, e-mail: [email protected]*

Introducere Pareza facial permanent este adesea întâlnit la pacienii care au fost supui unor proceduri chirurgicale care au avut drept consecin sacrificarea nervului facial. Lagoftalmia aprut la acetia trebuie întotdeauna tratat cu scopul de a preveni apariia tulburrilor de vedere [1]. Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne de glande parotide presupune adesea sacrificarea nervului facial, în totalitate sau doar a anumitor ramuri, în funcie de situaiile clinice i aprecierea intraoperatorie a chirurgului. Paralizia de nerv facial apare i ca o consecin a unor traumatisme diverse, care la rândul lor pot afecta nervul în totalitate sau doar anumite ramuri. Sunt situaii în care infeciile (Herpes Zooster Oticus ­ Ramsay Hunt Sindrom, virusul varicelei), sau afeciunile neurologice (Sindromul Guillaine ­ Barre, Miastenia Gravis), amiloidoza, etc duc la instalarea lagoftalmiei paralitice [2]. Una dintre complicaiile paraliziei de facial este lagoftalmia, cu imposibilitatea închiderii pleoapei superioare. Acest fapt determinmodificri trofice la nivelul corneei i tulburri estetice cu impact asupra integrrii socioprofesionale ale pacienilor i a calitii vieii.

received date: 07.01.2011 accepted date: 04.05.2011

*

250

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Tratamenul complicaiilor paraliziei de nerv facial este complex i difer de la un pacient la altul. Lagoftalmia paralitic presupune fie o rezolvare conservatoare, fie chirurgical. Tratamentul nechirurgical este unul simptomatic, protector, având rolul de a îmbunti calitatea vieii pacientului, i const în umezirea corneei i protejarea acesteiade traumatismele locale. Pacienii pot folosi în acest scop lacrimi artificiale i unguente oftalmice [3] ca i lentile de contact [4].Tratamentul chirurgical are un istoric bogat, începând înc din 1927 cu Sheehan [5] care folosea principiul gravitaiei prin inseria unor greuti la nivelul pleoapei superioare. În 1953 McLaughlin [6]a introdus tarsorafia, care are marele dezavantaj al reducerii câmpului vizual, însoit de asimetrii ale fantelor palpebrale. Ulterior, Illig [7] in 1958 va utiliza aurul pentru implantarea la nivelul pleoapei superioare, aceast tehnic fiind standardizat in anii 1980 [8]. Alte metode de corectare a lagoftalmiei au fost folosirea arcurilor palpebrale, apropierea pleoapelor cu ajutorul siliconului sau fascia lata, transferul de muchi temporal. În 2008 Terzis [9] propune urmtorul algoritm de tratament al lagoftalmiei paralitice: se începe într-o prim etap cu folosirea unor grefe nervoase de pe partea controlateral (ex. nervul mare auricular), urmat de inseria plcuelor de aur cu sau fr cantoplastie [10]. Ultima etap este reanimarea facial cu rol complementar implanturilor palpebrale. Prezentm în continuare experiena clinicii pe termen scurt în tratamentul chirugical al lagoftalmiei paralitice. MATERIAL I METOD În prezentul studiu au fost introdui un numr de 5 pacieni operai în Clinica de Chirurgie Oral i Maxilofacial Iai, în perioada 2008 ­ 2010, care au fost tratai chirurgical prin implantarea unor plcue deaur. Cazul 1. Brbat, 58 ani, a fost diagnosticat cu adenopatie intraparotidian stâng ulcerat, extins în conductul auditiv extern, tegument supradiacent i osul temporal consecutiv unui carcinom scuamocelular regiune frontal operat în urm cu 12 luni întro alt secie. S-a practicat parotidectomie extins cu sacrificarea total a nervului facial, îndeprtarea urechii, a tegumentului supradiacent tumorii i rezecie parial os temporal. La 6 luni postoperator a fost corectat lagoftalmia cu ajutorul unei greuti de aur de 1,2 g. Tot atunci s-a efectuat i tratamentul ectropionului. Pacientul a fost urmrit 12 luni postoperator. Cazul 2. Brbat, 63 ani,s-a internat în clinic cu carcinom adenoid chistic glandaparotid stâng ulcerat la tegument, pentru care a fost efectuat extirparea formaiunii tumorii prin parotidectomieextins cu sacrificarea nervului facial, îndeprtarea în bloc a tegumentului supradiacent, evidare ganglionar supraomohioidian ipsilateral. Plastia defectului cutanat s-a realizat cu lambouri tegumentare de vecintate. Postoperator pacientul a prezentat parez definitiv facial pe stânga, cu lagoftalmie, cheratoconjunctivit i epifora (Fig. 1). Postoperator a urmat tratament conservator pentru lagoftalmie, cu utilizarea lacrimilor artificale, unguentelor oftalmice i aplicarea nocturn a unor benzi adezive pentru închiderea fantei palpebrale. La 6 luni de la îndepartarea tumorii s-a luat decizia corectrii chirurgicale a lagoftalmiei cu ajutorul unei greuti din aur. Plcua de 1,3g, a fost inserat la nivelul pleoapei superioare între tars i muchiul orbicular (Fig. 2). În urma procedurii s-a reuit închiderea pleoapei cu corectarea lagoftalmiei (Fig. 3,4) i retrocedarea simptomatologiei oculare.

251

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Caz 3. Brbat, 65 ani,se interneaz pentru un carcinom scuamocelular al tegumentului din regiunea maseterin i temporal dreapt în 1/3 inferioar, extins în glanda parotid i arcada zigomatic. Tratamentul a constat în excizia formaiunii tumorale, rezecia arcadei zigomatice, parotidectomie total cu sacrificarea ramului superior al nervului facial; evidare ganglionar submandibular stâng.

Fig. 1 Aspect postoperator al pacientului cu carcinom glanda parotid stâng ulceratparalizie nerv facial i cu lagoftalmie.

Fig. 2 Aspect intraoperator ­ plasarea plcueide aur între tars i orbicular

Fig. 3 Corectarea lagoftalmiei, cu prezena plcuei la nivelul pleoapei

Fig. 4 Aspect postoperator cu închiderea pleoapei

Plastia defectului cutanat s-a realizat cu un lambou fasciocutant antebrahial stâng liber transferat, anastomozat temino-terminal la vasele faciale. Postoperator a fost efectuat radioterapie. La un an postoperator, bolnavul s-a prezentat cu lagoftalmie i ectropion ipsilateral, precum i cu cheratoconjunctivit i epifora. 252

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

În prima etap s-a tratat ectropionul, iar dup 2 luni s-a luat decizia tratamentului chirurgical al lagoftalmiei, prin inserarea unei greuti de aur de 0,9 g în pleoapa superioar, cu obinerea închiderii fantei palpebrale. Caz 4. Brbat, 58 ani, internat cu un carcinom scuamocelular regiunea parotidian stang cu invazia glandei parotide, a osului malar i maxilarului pentru care s-a efectuat parotidectomie extins cu sacrificarea integral a nervului facial i rezecie parial a osului malar i maxilar stânga. Postoperator pacientul a beneficiat de radioterapie. Corectarea lagoftalmiei s-a efectuat la 6 luni dup radioterapie utilizând o plcu din aur de 1g. Caz 5. Femeie, 67 ani, a fost diagnosticat cu carcinom adenoid chistic parotida dreapt ce invada tegumentul supradiacent i osul malar. S-a efectuat parotidectomie extins cu sacrificarea integral a nervului facial, în bloc cu tegumentul infiltrat, cu rezecie parial os malar i perete anterior al sinusului maxilar drept. Plastia defectului s-a realizat cu lambouri tegumentare de vecintate. Postoperator a prezentat lagoftalmie i ectropion la nivelul ochiului drept. La 6 luni s-a practicat inseria unei plcue din aur de 0,9g la nivelul pleoapei superioare, concomitent fiind tratat i ectropionul. La toi pacienii, alegerea greutilor de aur a fost realizat preoperator, fiind determinat greutatea necesar prin lipirea unor machete pe pleoapa superioar. A fost utilizat o greutate cu 0,1g mai mare decât greutatea minim care determin închiderea maxim a ochiului. În toate situaiile, plcua de aur a fost modelat dup forma pleoapei, la nivelul la care a fost plasat, la unirea dintre 1/3 medie i 1/3 intern a ochiului. Ea a fost inserat între tars i muchiul orbicular printr-o incizie orizontal realizat deasupra limitei superioare a tarsului. La primele 4 cazuri nu s-a fixat plcua la tars ducând la deplasarea acesteia la doi din pacieni. La acetia s-a reintervenit i s-a fixat plcua la tars prin dou orificii efectuate în implant. La ultimul pacient s-a fixat plcua de la început. În toate cazurile a fost corectat chirurgical lagoftalmia postparotidectomie. Cicatricea postoperatorie palpebral superioar era insesizabil. Singurul dezavantaj important al acestei metode este reprezentat de faptul c mecanismul de corecie este gravitaional astfel încât exist situaii în care ochiul nu se închide când pacientul este la orizontal.Un alt dezavantaj este faptul c în momentul închiderii ochilor se observ conturul plcuei de aur. Nici un pacient nu a prezentat fenomene inflamatorii.La toi pacienii operai a disprut simptomatologia ocular, ducând la o îmbuntire considerabil a calitii vieii, ameliorând i aspectul estetic. DISCUII Lagoftalmia postparotidectomie necesit un tratament complex, care s se adreseze atât tulburrilor funcionale cu rsunet la nivel ocular, cât i tulburrilor de ordin estetic [11]. La nivel ocular cele mai frecvente complicaii sunt determinate de expunerea corneei cu uscarea consecutiv a acesteia [12] inducând modificri trofice ale corneei, cu apariia ulceraiilor i cheratitelor, cu tulburri de vedere care pot merge chiar pân la orbire. Pacienii acuz dureri oculare, epifora [13].Într-un numr însemnat de cazuri apare ectropionul la nivelul pleoapei inferioare însoit de inflamaia i scurtarea ei. Acest fapt face necesar intervenia chirurgical i la nivelul acesteia [2]. Din punct de vedere estetic este evident asimetria facial, care determin probleme de integrare

253

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

socioeconomic a acestor pacieni. În unele cazuri, retracia pleoapei superioare poate fi mascat de dermatocalazisul semnificativ i ptoza arcadei sprâncenare [2]. Tratamentul ideal este de a interveni asupra cauzelor acestor complicaii, i anume folosirea grefelor nervoase transfaciale care refac continuitatea nervului facial cu redobândirea funciilor acestuia [14]. Grefele pot fi recoltate din marele nerv auricular controlateral, ramuri cutanate periferice din plexul cervical, sau de la nivelul nervului sural [15]. Acest deziderat este uneori greu de atins la pacienii cu paralizie postoparotidectomie datorit dimensiunilor reduse ale bonturilor restante ale ramurilor nervului facial.O alt metod utilizeaz arcuri palpebrale, cu avantajul unui proces de clipire mai aproape de normal, dar cu dezavantajul c sunt destul de greu de reglat ceea ce le face greu utilizabile [2]. Actualmente cel mai frecvent se folosesc implanturile de aur inserate la nivelul pleoapei superioare, deoarece acesta este un metal inert, bine suportat de ctre esuturi i care are o densitate mare [16]. Unii autori recomand acoperirea plcuei din aur cu aponevroza ridictorului pleoapei, cu rezultate foarte bune i cu limitarea expunerii implantului la nivelul pleoapei [17].O alternativ la plcua de aur, pentru pacienii alergici la acest material, o reprezint platina, introdus sub form de lanuri ce se adapteaz pe suprafaa curb a tarsului [18]. Dimensiunile plcuei sunt testate preoperator, cu pacientul în ezut. Plcua pentru care se va opta în final va fi aceea care determin cea mai bun închidere a pleoapei, dar cu cea mai redus ptoz [19]. Interveniile de corecie ale pleoapei inferioare au urmtoarele scopuri: scurtarea orizontal pentru corectarea ectropionului i inversia punctumului pentru a corecta epifora [19]. În cazul scurtrii pleoapei inferioare se poate interveni prin alungirea acesteia cu grefe mucozale din palat. Înc nu exist un consens asupra momentului optim pentru implantarea greutii [20]. Dac pacienii necesit radioterapie postoperatorie, atunci este mai bine s ateptm cel puin 6 luni postradioterapie. Între timp, pentru a proteja corneea, se poate efectua tarsorafia temporar [21], ori se poate injecta toxin botulinic în ridictorul pleoapei. Totui, Shah practic inseria unei plcue de aur la nivelul pleoapei superioare la 3 ­ 4 sptmâni postoperator la un pacient cu parotidectomie total cu sacrificarea nervului facial i care va urma radioterapie [15]. La pacienii care nu sunt supui radioterapiei, intervenia trebuie efectuat cât mai precoce. Unii autori recomand implantare plcuei de aur chiar în momentul efecturii parotidectomiei cu sacrificarea consecutiv a nervului facial [22].O limitare a acestei atitudini este dat de dificultatea de a stabili greutatea optim a implantului metalic. Pacienii cu laxitate preexistent a pleoapei inferioare necesit o intervenie la nivelul acesteia în acelai timp operator [23]. Postoperator poate s apar o uoar ptoz a pleoapei superioare, de asemenea, plcua poate transpare la unii pacieni prin muchiul orbicular subiat [19]. Uneori exteriorizarea plcuei prin tegument poate s apar treptat pe parcursul a câtorva luni. În acest caz se va îndeprta implantul i se va reinsera dup vindecarea pleoapei [19]. CONCLUZII Tratamentul lagoftalmiei postparotidectomie prin inseria unei greuti din aur este o metod sigur, ieftin i uor reproductibil, traumatismul operator fiind minim i uor acceptat de pacient.

254

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Deseori sunt nevesare intervenii chirugicale corectoare i asupra pleoapei inferioare. Singurul dezavantaj important al acestei metode este reprezentat de faptul c mecanismul de corecie este gravitaional astfel încât exist situaii în care ochiul nu se închide când pacientul este la orizontal. Complicaiile postoperatorii sunt rare.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. BIBLIOGRAFIE Pirrello R, D'Arpa S, Moschella F. Static treatment of paralytic lagophthalmos with autogenous tissues. Aesthetic Plast Surg. 2007; 31(6):725-31 Kriegelstein GK, Weinreb RN, Gutthof R, Katowitz JA. Essentials in Ophtalmology. Oculopastics and Orbit. Berlin, ed. Springer, 2006. Jelks GW, Smith B, Bosniak S. The evaluation and management of the eye in facial palsy. Clin. Plast. Surg. 1979; 6(3): 397-419. Goren SB, Clemis JD. Care of the eye in facial paralysis. Arch. Otolaryngol. 1973; 97(2): 227-228 Sheehan JE. Plastic Surgery of the Orbit. New York, Macmillan, 1927. McLaughlin CR. Surgical support in permanent paralysis. Plast. Reconstr. Surg. 1953; 11: 302. Illig KM. A new method of lagophthalmos surgery. Klin. Monatsblatter Augenheilkd. Augenarztl. Fortbild. 1958; 132: 410 ­ 411. May M. Gold weight and wire spring implants as alternatives to tarsorrhaphy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113(6): 656­660. Terzis JK, Kyere SA. Experience with the gold weight and palpebral spring in the management of paralytic lagophthalmos. Plast. Reconstr. Surg. 2008; 121(3): 806-815. Choi HY, Hong SE, Lew JM. Long-term comparison of a newly designed gold implant with the conventional implant in facial nerve paralysis. Plast Reconstr Surg. 1999; 104(4): 1624-1634. Baheerathan N, Ethunandan M, Ilankovan V. Gold weight implants in the management of paralytic lagophthalmos. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009; 38(6): 632-636. Jobe RP. A technique for lid loading in the management of the lagophthalmos of facial palsy. Plast. Reconstr. Surg. 1974; 53(1): 29. Seiff SR, Chang JS Jr. The staged management of ophthalmic complications of facial nerve palsy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1993; 9(4): 241-249. Frey M, Giovanoli P, Michaelidou M. Functional upgrading of partially recovered facial palsy by cross-face nerve grafting with distal end-to-side neurorrhaphy. Plast. Reconstr. Surg. 2006; 117(2): 597­608. Shah J. Head and Neck Surgery and Oncology. 3-rd Edition, New York, Mosby 2006. Kao CH, Moe KS. Retrograde weight implantation for correction of lagophthalmos. Laryngoscope. 2004; 114(9): 1570 ­ 1575. Lessa S, Nanci M, Sebastiá R, Flores E. Treatment of paralytic lagophthalmos with gold weight implants covered by levator aponeurosis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009; 25(3): 189-193. Berghaus A, Neumann K, Schrom T. The platinum chain: A new upper lid implant for facial paralysis. Arch. Facial Plast. Surg. 2003; 5(2): 166-170. Tyers GA, Collin JR. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery, Butterworth-Heinemann, 2007. Snyder MC, Johnson PJ, Moore GF, Ogren FP. Early versus late gold weight implantation for rehabilitation of the paralyzed eyelid. Laryngoscope. 2001: 111(12): 2109-2113. Morris LG, Palu RN, DeLacure MD. Modified tarsorrhaphy for management of the eye in facial nerve paulsy. Laryngoscope. 2006; 116(7): 1293-1295. Razfar A, Afifi AM, Manders EK, Myers EN, Johnson JT, Ferris RL, Deleyiannis FW. Ocular outcomes after gold weight placement and facial nerve resection. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 140(1):82-85. Levine RE, Shapiro JP. Reanimation of the paralyzed eyelid with the enhanced palpebral spring or the gold weight: Modern replacement for tarsorrhaphy. Facial. Plast. Surg. 2000; 16(4): 325-336.

255

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

TEHNICI ANESTEZICE I COMPLICAIILE POSTOPERATORII ÎN CAZUL TRATAMENTELOR DENTARE AMBULATORII EFECTUATE SUB ANESTEZIE GENERAL LA PACIENII CU AFECIUNI NEURO-PSIHICE

Otilia Boiteanu1,2, Maria Voroneanu2 1. doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai 2. Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Spitalul ,,Sf. Spiridon" Iai Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai

ANESTHETIC TEHNIQUES AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS FOLLOWING DENTAL CARE UNDER DAY-STAY GENERAL ANESTHESIA IN PATIENTS PRESENTING NEUROPSYCHIC DISORDERS (ABSTRACT): The study aimed to compare the incidence of complications throughout the first 24 postoperative hours in those patients known with neuropsychic disorders, whose dental care was run under day-stay general anaesthesia using propofol and sevoflurane. The general anaesthesia techniques consisted in the usage of propofol and sevoflurane on 86 patients with neuropsychic disorders, not eligible for local anaesthesia techniques and pre-treated with benzodiazepines during pre-anaesthesia. The trial imposed to analyze the anaesthetic charts, which comprised data like patients' age, gender, ASA class, type of dental treatment and duration of anaesthesia and operation as well. Studied patients were allocated in two groups, as related to the used anaesthesia type and the incidence of complications that occurred during the 24 post treatment hours was noticed. The postoperative monitoring charts recorded the recovery time (Aldrete Scale), discharge time and postoperative complications. In the studied patients, agitation and pain occurred more frequently in sevoflurane treated group. No significant differences were recorded between patients groups for nausea and vomiting, bleeding, screaming and drowsiness. The recovery time was shorter in the sevoflurane anesthetized patients. Postoperative hospitalisation time was identical in both groups. Anaesthesia techniques based on propofol and sevoflurane are safe and therefore indicated for ambulatory dental care in those patients known with neuropsychic disorders. KEY WORDS: PROPOFOL, SEVOFLURANE, PATIENTS WITH NEUROPSYCHIC DISORDERS Coresponden: Dr. Otilia Boiteanu, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa" Iai, e-mail: [email protected]*.

INTRODUCERE Pacienii cu afeciuni neuro-psihice ridic o adevrat problem din punct de vedere al aplicrii tratamentelor stomatologice sau de chirurgie oro-maxilo-facial. În rare cazuri, acetia pot fi rezolvai folosind anestezia local, de regul cu sedare intravenoas. Regula este utilizarea anesteziei generale care poate ridica probleme, mai ales la pacienii care prezint afectarea coloanei vertebrale sau articulaiei temporo-mandibulare. Aadar, anestezia general în condiii de ambulator (Day-Stay General Anesthesia), este o alternativ la cei mai muli dintre pacieni cu afeciuni neuro-psihice [1].

received date: 07.03.2011 accepted date: 24.05.2011

*

256

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Anestezia general ambulatorie reprezint un beneficiu psihologic pentru pacient, în special pentru copii, deoarece timpul de separare de cas, de familie este redus, evit stresul dat de spitalizare, reduce riscul de infecii intraspiteliceti, în special la pacienii imunosupresai i copii, iar costurile spitalizrii sunt sczute. În stomatologie i chirurgia oral, avantajul anesteziei generale este acela c toate tratamentele pot fi efectuate într-o singur edin, iar costurile nu sunt foarte ridicate [2,3]. Persoanele cu dizabiliti neuro-psihice pot adesea prezenta i alte afeciuni medicale (în special cardio-vasculare), de aceea anestezia general în condiii de ambulator poate pune probleme mari uneori, deasemenea i prevalena complicaiilor postoperatorii poate fi crescut, în strâns corelaie cu afeciunile medicale [3]. Este necesar o evaluare preoperatorie minuioas pentru a identifica preoperator orice malformaie cardio-vascular, a cilor aeriene, sau a sistemului osos i pentru a stabili un plan anestezic adecvat. De asemenea, trebuie avut în vedere riscul infeciei cu HIV la cei instituionalizai. Anestezia general în condiii de ambulator impune ca îngrijirea pacientului, atât în timpul cât i dup intervenia chirurgical, s fie de cea mai bun calitate, astfel încât complicaiile postoperatorii s fie minimalizate. Din acest motiv, alegerea agentului anestezic i a tehnicii anestezice au o valoare mare [3,4]. Tehnicile de anestezie trebuie s in cont de durata de supraveghere posibil în salonul de trezire i de caracterul ambulator al pacientului. În alegerea tehnicii anestezice pentru chirurgia ambulatorie se ine cont de urmtoarele obiective: inducie blând i rapid, condiii chirurgicale bune, amnezie i analgezie intraoperatorie, recuperare rapid fr efecte secundare sau cu efecte secundare minime [5,6]. Dei caracteristicile perioadei de recuperare sunt în general bine cunoscute, sunt foarte puine informaii cu privire la complicaiile postoperatorii în cazul pacienilor cu dizabiliti neuro-psihice, care au urmat tratamente stomatologice sau de chirurgie oromaxilo-facial sub anestezie general în condiii de ambulatoriu [7]. Scopul acestui studiu a fost s compare dou tehnici anestezice în ceea ce privete incidena complicaiilor postoperatorii în primele 24 h, în cazul pacienilor cu dizabiliti neuro-psihice care au urmat tratamente stomatologice sau de chirurgie oral sub anestezie general în condiii de ambulator (day-stay general anesthesia). Anestezia volatil (VIMA-Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia) rmâne tehnica anestezic cea mai folosit la copii, fiind relansat odat cu introducerea în practic a sevofluranului. Costul ridicat al sevofluranului nu mai constituie un impediment de când se folosete tot mai mult procedeul "fast-tracking" în chirurgia de o zi, ceea ce înseamn c pacientul este transferat direct din sala de operaie pe secie, untând salonul de postoperator i costurile aferente acestuia. În anestezia total intravenoas (TIVA) singurul agent uzual este propofolul în combinaie cu opioide de scurt durat cu sau fr relaxare muscular [8]. MATERIAL I METOD Studiul a cuprins un numr de 86 pacieni cu dizabiliti neuro-psihice, supui unor intervenii stomatologice sau de chirurgie oral în Clinica de Chirurgie OroMaxilo-Facial a Spitalului Universitar ,,Sf. Spiridon" din Iai.

257

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Dintre acetia, 42% au avut afectare sever a capacitii mentale, 38% au avut afectare moderat, 18% au fost cu afectare uoar, iar 2% au avut afectare profund. Includerea pacienilor în studiu s-a fcut pe baza consimmântului scris informat al aparintorilor legali ai acestora. Pacienii selectai au fost împrii în dou grupuri: grupul 1 (cei la care s-a administrat propofol-TIVA), grupul 2 (cei la care s-a administrat sevoflurane-VIMA). Tehnica anestezic Toi bolnavii au fost programai i supui unor intervenii de scurt durat (aproximativ 1,5-2 h), intervenii cu risc sczut din punct de vedere hemoragic i respirator, care nu au implicat un handicap important în postoperator. Toi pacienii au fost premedicai cu 30 minute înainte de inducie folosind Midazolam administrat fie pe cale oral (0,3-0,5 mg/kg), fie pe cale intrarectal (0,75-1 mg/kg) sau Diazepam administrat intrarectal (Desitine: 5 mg sau 10 mg ­ în funcie de greutatea pacientului). În ambele grupuri, înainte de inducie toi copii au primit atropin 10 ÷ 20 µg/kg. Imediat dup inducie toi pacienii au primit Paracetamol 20 mg/kg administrat fie intravenos, fie intrarectal pentru analgezie postoperatorie i dexametazon 0,1 mg/kg pentru prevenirea edemelui postchirurgical. În grupul 1, inducia anesteziei s-a realizat cu propofol 2mg/kg. În unele cazuri s-a utilizat co-inducia cu midazolam (0,03-0,06 mg/kg), care a redus doza de propofol, a produs sedare i amnezie bun, fr a prelungi timpul de trezire. Meninerea anesteziei s-a realizat folosind tot propofol administrat fie în bolusuri repetate, fie în perfuzie continu. Ventilarea pacientului s-a realizat cu O2 100%. În grupul 2, inducia anesteziei s-a fcut cu sevoflurane 8%, iar meninerea s-a fcut cu acelai gaz anestezic (Fet Sevo 2,5%) în O2 100%, 2 L/min. În ambele grupuri, pentru analgezie s-a administrat în inducie fentanyl 3-5 µg/kg. Pe parcursul interveniei acesta s-a readministrat în bolusuri (1-3 µg/kg), funcie de rspunsul hemodinamic al fiecrui pacient în parte. Relaxantul muscular ­ tracrium 0,5 mg/kg a fost administrat în cazurile în care intubaia traheal nu a fost posibil doar prin administrarea în inducie de propofol asociat cu fentanyl (grup 1) sau sevoflurane (grup 2). Pe toat durata desfurrii actului chirurgical, bolnavii au fost monitorizai intraanestezic conform standardului stabilit de Societatea American de Anesteziologie (ASA). Iniial s-au realizat tratamentele stomatologice, apoi s-au efectuat extraciile dentare. Tuturor pacienilor li s-a administrat i anestezie local (xilin 2% cu adrenalin 1:100000, < 4 mg/kg) pentru o bun analgezie postoperatorie. La finalul interveniei chirurgicale/stomatologice s-a întrerupt administrarea continu a oricrui anestezic inhalator sau intravenos. Extragerea sondei traheale s-a realizat doar în momentul în care reflexele au fost prezente (clipit, deglutiie), starea de contien reluat (deschiderea ochilor), ventilaia spontan adecvat i funcia cardiovascular în parametri normali, cu o bun toalet a cavitii orale în prealabil, pentru a evita obstrucia cilor aeriene cu corpi strini (sânge, saliv, comprese, resturi dentare). Eliberarea pacienilor din sala de operaie s-a fcut doar dup asigurarea c acetia sunt capabili s-i menin calea aerian permeabil. Fiecrui pacient i-a fost întocmit o fi de anestezie în care au fost notate: vârsta, sexul, greutatea, clasa ASA, tehnica anestezic, parametrii hemodinamici i respiratori monitorizai, durata anesteziei i a interveniei stomatologice i/sau chirurgicale, tratamentele efectuate.

258

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Faza postanestezic imediat. Fiind o perioad dominat de efectele remanente ale anesteziei cu riscurile i complicaiile aferente, pacienii au fost supravegheai în salonul de postanestezie (recovery room). Ei au fost monitorizai standard: urmrire clinic, msurarea tensiunii arteriale, monitorizarea electrocardiografic în cazul pacienilor cu patologie cardio-vascular asociat, pulsoximetrie, msurarea diurezei, temperaturii, urmrirea plgii chirurgicale pân la revenirea complet (trezirea complet). Mamelor/însoitorilor pacienilor li s-a permis accesul în salonul de trezire, având în vedere patologia neuro-psihic a acestora. Evaluarea pacienilor în salonul de postanestezie a fost fcut de o asistent medical pregtit special cu ajutorul mamelor/însoitorilor pacienilor. Pe parcursul ederii în salonul de postanestezie, fiecrui pacient i-a fost întocmit o fi de supraveghere postanestezic în care au fost notate starea pacientului la internare, la externare, complicaiile postoperatorii survenite (durere, plânset-ipt, greuri, vrsturi, sângerare, agitaie-somnolen), valorile parametrilor monitorizai la intervale prestabilite, tratamentele administrate, îndeplinirea criteriilor de externare. Intervalele stabilite au fost: imediat la sosire, la 15 minute, respectiv 30 minute de la sosire i la fiecare jumtate de or pân la externare. Agitaia i durerea au fost apreciate folosind o scal vizual analog (VAS), de la 0 ­ fr durere pân la 10 ­ durere intens. Fiind vorba de pacieni cu patologie neuro-psihic ce nu-i pot exprima tririle, agitaia i durerea au fost distinse folosind urmtorul criteriu: - agitaia sever a fost sugerat de un pacient necooperant, care ip, care nu poate fi linitit, care încearc s prseasc patul; - durerea moderat sau sever a fost sugerat de un pacient care plânge, care nu poate s doarm, care scoate sunete/vocalize specifice pentru durere, cu o frunte încruntat, cu ochii larg deschii. Pentru a aprecia momentul optim al prsirii salonului de postanestezie de ctre pacient, am utilizat scorul Aldrete, al crui scor maxim este de 10 uniti i minim de 1 unitate. Pacienii au fost externai doar dup atingerea unui scor de 9-10. De asemenea, pacienii au fost externai din spital dup un protocol dinainte stabilit: funcii vitale stabile pentru cel puin 1 h, capacitatea de a mânca i a bea lichide, aceasta demonstrând i absena greurilor, absena vrsturilor, miciuni posibile, hidratare oral adecvat, drenaj minim al plgii, durere acceptabil i capacitate de a se mobiliza în acord cu invaliditile lor. La domiciliu, în primele 24 h, mamele/însoitorii pacienilor au fost rugai s noteze complicaiile ce survin i au fost intervievai telefonic. Ca metode statistice au fost utilizate testul Student, Mann ­ Whitney i Fisher (considerându-se semnificativ un p<0,05). REZULTATE Sexul, vârsta pacienilor, greutatea, clasa ASA i tratamentele efectuate sunt prezentate în tabelul I. Caracteristicile pacienilor, cantitatea de anestezic local administrat i numrul de proceduri stomatologice/chirurgie oral au fost similare în ambele grupuri. Nu au fost diferene semnificative între cele dou grupuri (p>0,05).

259

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Durata anesteziei i a operaiei i calea de intubaie sunt prezentate în tabelul 2. Nu au fost diferene semnificative între cele dou grupuri (p>0,05). Incidena complicaiilor postoperatorii (bronhospasm, laringospasm, durere, greuri, vrsturi, sângerri dentare, agitaie, plâns-ipt) în primele 24 h, este ilustrat în tabelul 3.

Tabel 1 Caracteristici demografice i chirurgicale Tratamente Clasa ASA Vârsta Greutate stomatologice (ani) (kg) I II III IV Medie±SD

Sex M F

Extracii dentare Medie±SD 3,2±3,6 3,6±3,9

Grup 1 31 13 11,6±4,7 35,3±16,6 11 27 7 1 5,4±3,7 (propofol) Grup 2 29 13 11,1±5,9 32,2±15,4 10 24 5 1 5,6±3,6 (sevoflurane) Abrevieri: ASA, Societatea American de Anesteziologie; SD, deviaie standard.

Tabel 2 Calea de intubaie, durata anesteziei i a operaiei Calea intubaiei Durata anesteziei Durata operaiei (min) (min) Medie ±SD Medie ±SD Nazal Oral Grup 1 (propofol) Grup 2 (sevoflurane) 10 6 34 36 102,6±35,4 101,3±26,9 88±33,3 86,5±25,7

Tabel 3 Incidena complicaiilor postoperatorii (numr de pacieni) La domiciliu Postoperator ­ la 1 h Postoperator (n) (n) imediat (n) Complicaie Prop Sev Total Prop Sev Total Prop Sev Total 15 25 39 2 16 18 1 15 16 Durere (VAS>5) 14 37 51 7 10 17 5 7 12 ipt 1 1 2 0 0 0 1 1 2 Greuri 1 1 2 0 0 0 1 0 1 Vrsturi 20 29 49 14 24 24 4 3 7 Sângerare 4 2 6 4 4 4 7 5 12 Somnolen 16 34 50 7 33 33 8 13 21 Agitaie Abrevieri: Prop, propofol; Sev, sevoflurane

Nu au fost diferene semnificative între cele dou grupuri în ceea ce privete incidena bronhospasmului, laringospasmului, sângerrii i a strii de somnolen. Greurile i vrsturile au fost prezente la un numr mai mic de pacieni din grupul celor care au primit propofol, fiind cunoscut faptul c acesta este mult mai eficient în prevenirea greurilor i vrsturilor decât ondasetronul. Durerea i agitaia (VAS >5) au fost prezente la un numr mai mare de pacieni din grupul celor care au primit sevoflurane. De asemenea, plânsetul s-a înregistrat la un numr mai mare de pacieni din grupul celor care au primit sevoflurane (p<0.05). Pacienii care au înregistrat un scor Aldrete cuprins între 7-8 au fost spitalizai i peste noapte (4 din grupul 1 i 5 din grupul 2). Motivele spitalizrii au fost legate de patologia cardio-vascular sever asociat sau prelungirea interveniei peste 2 ore, fr a avea o corelaie direct cu tehnica anestezic utilizat.

260

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Timpul necesar trezirii complete a fost mai scurt în grupul 2 (25,2±10,3 minute) decât în grupul 1(26,1±7,1 minute), dar aceast diferen nu are importan statistic (p>0.05). Nu s-a înregistrat o diferen semnificativ statistic (p>0,05) în ceea ce privete timpul petrecut în spital pân la externare: grup 1 (300,5±23,4 minute); grupul 2 (295±23,5 minute). Nu au fost corelaii între durata operaiei i a anesteziei, complicaiile postoperatorii, timpul de recuperare i timpul scurs pân la externare. DISCUII Anestezia general în condiii de ambulator (day ­ stay general anesthesia) are o mare valoare în ceea ce privete tratamentele stomatologice sau de chirurgie oral, în special la pacienii foarte tineri i la cei cu handicap neuro-psihic [9]. Rezultatele noastre confirm acest lucru. Au fost luai în studiu pacienii cu afeciuni neuro-psihice la care tratamentele stomatologice sau de chirurgie oral nu s-au putut efectua sub anestezie local i cei care aveau nevoie de un tratament dentar extins (numrul mediu al dinilor care trebuiau tratai sau extrai a fost de 6). Toii pacienii au fost evaluai preoperator cu meticulozitate. Durata medie a anesteziei în studiul nostru este de aproximativ 2 ore. Vinckier i colab. recomand ca durata anesteziei în condiii de ambulator s nu depeasc dou ore [9], iar Holt i colab. consider c o durat de 30 de minute este mai potrivit pentru anestezia ambulatorie [2]. Dei în studiul nostru durata operaiei i a anesteziei nu a influenat timpul necesar trezirii i timpul petrecut în spital pân la externare, suntem de acord cu ideea ca o anestezie de ambulator s nu depeasc dou ore. Peste noapte au fost spitalizai 9 copii care prezentau i afeciuni cardio vasculare severe, motivele spitalizrii fiind strict legate de afeciunea medical. În acest studiu toi pacienii au fost premedicai cu 30 minute înainte de inducie cu benzodiazepine (midazolam sau diazepam). Este cunoscut c benzodiazepinele produc anxioliz i sedare [10,11] i sunt eficiente atât la aduli cât i la copii [12]. În studiul nostru, inând cont de categoria aparte de pacieni, sedarea i anxioliza au fost imperios necesare. La pacienii din grupul 1 sedarea a fost necesar pentru a facilita abordul venos, iar la pacienii din grupul 2 s se fac posibil plasarea (utilizarea) mtii faciale fr o agitaie extrem preanestezie. La acetia din urm abordul venos s-a realizat dup pierderea cunotinei (avantaj la copil, la pacienii cu fobie la ac, sau la cei cu abord venos dificil). Dei unii autori consider c premedicaia prelungete timpul de trezire [2], Horgesheimer [12] i Moore[13] demonstreaz c administrarea benzodiazepinelor în premedicaie nu întârzie externarea din spital a copiilor a cror tratamente dentare au fost realizate sub anestezie general. i noi susinem ideea c administrarea de benzodiazepine în premedicaie nu întârzie externarea din spital. Studiul nostru a evaluat rezultatele clinice ale tehnicilor de anestezie general folosind propofol i sevoflurane. Majoritatea studiilor raporteaz o agitaie postoperatorie dup sevoflurane cu inciden variabil [14-17].

261

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

În studiul nostru agitaia postoperatorie a fost înregistrat la un numr mai mare de pacieni din grupul celor care au primit sevoflurane (grup 2) decât din grupul celor care au primit propofol (grup 1) (p<0,05). În studiul nostru, afectarea neuropsihic pare s joace un rol mult mai important în agitaia postoperatorie sever decât anestezicul propriu-zis. În plus trezirea brusc într-un mediu nefamiliar, senzaia de foame i de sete ar putea de asemenea s cauzeze agitaie i anxietate. Durerea este un fenomen subiectiv care variaz de la o persoan la alta. Cel mai fidel indicator al durerii este raportul verbal al pacientului despre durere. În studiul nostru fiind vorba de pacieni cu afeciuni neuro-psihice, acetia nu-i pot exprima tririle, de aceea este nevoie înc de noi instrumente pentru a observa durerea. În studiul nostru, mamele/însoitorii pacienilor au fost rugai s participe, deoarece de cele mai multe ori aprecierea durerii copiilor lor este mai exact, dup cum este citat i în ali autori [18-20]. Aparintorii legali au semnalat, au notat gesturi subtile pe care asistena medical nu a fost capabil s le observe. Incidena durerii post-operatorii a fost mai mare în grupul celor care au primit sevoflurane. În acord cu aceste rezultate a fost nevoie s se administreze medicaie analgezic. Muli autori au raportat prezena durerii postoperatorii imediat dup tratamentele dentare [2.20] În cazuistica analizat, incidena mai mare a durerii postoperatorii în cazul administrrii sevofluranului nu poate fi atribuit tratamentului dentar excesiv, deoarece numrul mediu al extraciilor dentare i cantitatea de anestezic local administrat au fost similare în ambele grupuri. Timpul necesar trezirii complete a fost mai scurt în grupul 2 decât în grupul 1, dar aceast diferen nu are importan statistic. Nu s-a înregistrat nici o diferen între cele dou grupuri în cazul timpului scurs pân la externarea din spital. Greurile i vrsturile sunt cele mai frecvente simptome aprute în primele 24 h postoperator, reprezentând o problem important a chirurgiei ambulatorii, deoarece întârzie externarea. La persoanele susceptibile trebuie aplicate de rutin msurile de prevenire a greurilor i vrsturilor. Factorii care influeneaz incidena G/V sunt: sediul chirurgiei (este cunoscut c în sfera OMF, incidena G/V poate ajunge pân la 50% încât prevenirea acestora este o necesitate), tipul chirurgiei, vârsta, sexul feminin, durerea, mobilizarea precoce, utilizarea opioizilor ca analgetice. Scderea incidenei greurilor i vrsturilor postoperatorii este un factor important în compararea tehnicilor anestezice [13,14,21]. În studiul nostru incidena G/V postoperator a fost foarte sczut. Este cunoscut c propofolul, chiar i în doze subhipnotice, joac un rol important în prevenirea greurilor i vrsturilor [21, 22]. Midazolamul administrat în premedicaie este eficient i pentru profilaxia G/V, eliminând necesitatea administrrii unor droguri în plus pentru acest scop. De asemenea este cunoscut i efectul antiemetic al dexametazonei, utilizat în chirurgia oral pentru prevenirea edemului postoperator. În studiul nostru incidena sczut a greurilor poate fi legat i de natura pacienilor care nu sunt capabili s comunice disconfortul lor. CONCLUZII Calitatea recuperrii a fost similar în cazul celor dou tehnici, singura diferen a fost incidena mai mare a agitaiei i durerii postoperatorii în cazul anesteziei cu sevoflurane. În concluzie, tehnicile de anestezie general folosind propofol sau sevoflurane sunt sigure i reprezint o cale eficient pentru tratamentele dentare ambulatorii în cazul pacienilor cu afeciuni neuro-psihice. În plus, progresul în controlul durerii a contribuit la scderea complicaiilor post anestezice în tratamentele dentare.

262

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

BIBLIOGRAFIE 1. White PF. Ambulatory anesthesia and surgery. London: W. B. Sannders; 1997. 2. Holt RD, Chidiac RH, Rule DC. Dental treatment for children under general anesthesia in day care facilities at a London dental hospital. Br. Dent. J. 1991; 170(7): 262-266. 3. Nunn JH, Davidson G, Gordon PH, Storrs J. A retrospective review of a service to provide comprehensive dental care under general anesthesia. Spec Care Dentist. 1995; 15(3): 97-101. 4. Enerver GR, Nunn JH, Sheehan JK. A comparision of post operative morbidity following outpatient dental care under general anesthesia in paediatric patients with and without disabilities. Int. J. Paediatr. Dent. 2000; 10(2): 120-125. 5. Apfelbanm JL. Current concepts in outpatient anesthesia. International Anesthesia research Society Review Course Lecture. 1999; p. 102-107. 6. White PF. Outpatient Anesthesia. New York, Churchill Livingstone. 2000; p. 151, 186-193, 313334, 403, 481-482. 7. Kortilla K. How to asses recovery from outpatient anesthesia. ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 1988; 16:133-144. 8. Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol: An update on it's clinical use. Anesthesiology. 1994; 81: 1005-1043. 9. Vinckier F, Gizani S, Declerck D. Comprehensive dental care for children with rampant caries under general anesthesia. Int J Paediatr Dent. 2001; 11(1): 25-32. 10. Roelofse JA, van der Bijl P, Stegmann DH, Hartshorne JE. Preanesthetic medication with rectal midazolan in children undergoing dental extractions. J Oral Maxillofac Surg. 1990; 48(8): 791-797. 11. Saint-Maurice C, Meistelman C, Rey E et al. The Pharmacokinetic of rectal midazolan for premedication in children. Anesthesiology 1986; 65: 536. 12. Horgestheiner JJ, Pribble CG, Lugo RA. The effect of midazolan premedication on discharge time in pediatric patients undergoing general anesthesia for dental restorations. Pediatr. Dent. 2001; 23(6): 491-494. 13. Moore JK, Moore EW, Elliott RA, St Leger AS, Payne K, Kerr J. Propofol and halothane versus sevoflurane in paediatric day-case surgery. Induction and recovery characteristics. Br J Anaesth. 2003; 90(4): 461-466. 14. Strauss RA, Silloway KA, Perkins D. Comparison of morbidity of outpatient general anesthesia administered by the intravenous or inhalation route. J Oral Maxillofac Surg. 1998; 56(9): 1035-1038. 15. Beskow A, Westrin P. Sevoflurane causes more postoperative agitation in children than halothane. Acta Anaestesiol Scand. 1999; 43(5): 536-541. 16. Naito Y, Tamai S, Shingu K, Fujimori R, Mori K. Comparison between sevoflurane and halothane fro pediatric ambulatory anesthesia. Br J Anaesth. 1991; 67(4): 387-389. 17. Johannesson GP, Floren M, Lindahh SG. Sevoflurane for ENT-surgery in children. A comparison with halothane. Acta Anaesthesiol Scand. 1995; 39(4): 546-550. 18. Breau LM, Finley GA, McGrath PJ, Camfield CS. Validation of the non-communicating children's pain checklist ­ postoperative version. Anesthesiology. 2002; 96(3): 528-535. 19. Tarbell SE, Cohen T, Marsh JL. The toddler preschooler scale for measuring postoperative pain in children aged 1-5. Preliminary report. Pain. 1992; 50(3): 273-280. 20. Fung DE, Cooper DJ, Barnard KM, Smith PB. Pain reported by children after dental extractions under general anesthesia: A pilot study. Int J Paediatr Dent. 1993; 3(1): 23-28. 21. Borgeot A, Wilder-Smith OHG, Salah M. Subclinical doses of propofol passess direct antiemetic properties. Anesth. Analg. 1992; 74(4): 539-541. 22. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG, Orr RJ, Rabb M, Carpenter R, Motoyama E, Hannallah R, Haberkern CM. Indication recovery, and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology. 1996; 84(6): 1332-1340.

263

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

LIMFOM MALIGN MIXT CU LOCALIZARE MULTICENTRIC PREZENTARE DE CAZ

Maria-Gabriela Aniei1, D.C. Mariciuc2, D.V. Scripcariu3, V. Scripcariu2 1. doctorand, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa'' Iai, România 2. Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa'' Iai, România 3. Student, Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa'' Iai, România

MIXED MALIGNANT LYMPHOMA (HODGKIN'S AND NON HODGKIN'S TYPE) WITH MULTIPLE DIGESTIVE LOCATIONS - CASE REPORT (ABSTRACT): Introduction. Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphomas are malignant disorders of lymphoid tissues, whose diagnosis is strictly histopathological. The treatment of malignant lymphoma is multidisciplinary and has to be adapted to each case. Material and methods. We report the case of a female patient 35 years old diagnosed initially with Hodgkin's disease nodular sclerosis type with middle spleen location. After initial surgical treatment, followed by chemotherapy, she developed a non-Hodgkin's malignant diffuse lymphoma with large B cell CD20+ located in lung and then in the digestive tract (duodenum, jejunum) and left adrenal gland. Conclusions. The peculiarity of this case is the association of two types of lymphoma, Hodgkin's and non-Hodgkin's, located predominantly in the digestive tract. Poor prognostic factors are analyzed. KEYWORDS: LYMPHOMA, HODGKIN, NON-HODGKIN, SPLENECTOMY, PANCREATICODUODENECTOMY. Coresponden: Dr. Maria-Gabriela Aniei, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai, România: [email protected]*.

INTRODUCERE Boala Hodgkin (BH) este o afeciune malign a esutului limfoid, al carei diagnostic se bazeaz pe un criteriu strict morfologic: prezena celulelor Sternberg-Reed pe fondul unui infiltrat celular limfoid polimorf i variabil [1,2]. Afeciunea are o frecven maxim ctre vârsta de 30 de ani, o nou cretere înregistrându-se dup vârsta de 50 de ani [3]. În etiologia afeciunii nu poate fi incriminat cu certitudine factorul genetic sau de mediu (virusul Epstein-Bar), dei studii recente evideniaz prezena genomului viral în celulele tumorale la 20-30% dintre pacienii investigai [1-3]. Debutul bolii Hodgkin este în general ganglionar unicentric, iar extinderea se realizeaz în sensul fiziologic al fluxului limfatic, ctre teritoriile ganglionare adiacente. Formele generalizate de la început sunt rare. Extinderea pe cale hematogen precoce este rar, aceasta explicând invazia splenic fr atingerea staiilor ganglionare intermediare. Pe aceast cale apar diseminri extraganglionare (40%): medulare, pulmonare, hepatice, cerebrale, cutanate, digestive.

received date: 21.02.2011 accepted date: 24.04.2011

*

264

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Limfoamele maligne non-hodgkin (LMNH) reprezint proliferri celulare maligne monoclonale, având ca punct de plecare esutul limfoid. Sunt afectate limfocitele B i T, cu o expresie clinic i evoluie spontan foarte variat în funcie de forma anatomopatologic. Spre deosebire de boala Hodgkin, la debut sunt afectate mai multe teritorii ganglionare, iar implicarea teritoriilor extraganglionare este mai frecvent (unica manifestare în unele cazuri). Extinderea LMNH este mai puin sistematizat decât a BH. Astfel, se sugereaz o origine multicentric (i nu unicentric), precum i un mod diferit de diseminare. Evoluia natural a bolii este mai scurt i, în absena tratamentului, evoluia este de regul letal [1,2,4]. Diagnosticul LMNH este strict histologic. Clasificarea REAL/OMS (Revised European-American Classification of Limphoid Neoplasm) este bazat pe principiile imunologice ale limfoamelor recunoscute de Lennert, Lukes i Collins. Aceasta include toate neoplaziile limfoide descrise pân la momentul apariiei ei. Odat diagnosticul stabilit este necesar realizarea unui bilan de extensie cât mai complet pentru identificarea tuturor situsurilor tumorale iniiale, cu rol prognostic i de orientare a atitudinii terapeutice [5,6]. Aceasta se realizeaz conform clasificrii stadiale anatomo-clinice Cotswold pentru boala Hodgkin, respectiv Ann Arbor pentru LMNH. Managementul terapeutic actual realizeaz vindecarea într-o proporie mic, dar cu posibiliti importante de prelungire a supravieuirii i ameliorarea calitii vieii [4,7]. PREZENTARE DE CAZ Pacienta D.V. în vârst de 35 ani, din mediul urban, cu antecedente personale fiziologice i patologice nesemnificative, prezint în luna martie 2007 prurit cutanat generalizat i scdere ponderal (10 Kg în 4 luni). În septembrie 2007 se adreseaz clinicii de medicin intern acuzând durere intens în etajul abdominal superior cu iradiere posterioar, însoit de inapeten i grea. Biologic se evideniaz hiperamilazemie i hiperamilazurie, cu valori mult crescute care involueaz în dinamic, leucocitoz i hipercolesterolemie. Investigaiile imagistice (examen computer tomografic abdominal) evideniaz aspecte de pancreatit acut form edematoas, iar la nivelul hilului splenic se descrie o formaiune cu dimensiuni de 7/6/5,5 cm, interpretat ca hematom / infarct splenic în contextul pancreatitei acute (complicaii rare), dar nu poate fi exclus o formaiune expansiv solid. Pacienta a beneficiat de tratament medical conservator, cu evoluie favorabil, fiind externat cu recomandarea de a se adresa serviciului de chirurgie în vederea reevalurii i tratamentului chirurgical al formaiunii splenice. În luna octombrie 2007 pacienta se prezint din nou pentru durere în hipocondrul stâng, prurit generalizat, scdere ponderal, fr adenopatii palpabile superficial, cu diagnosicul de internare de tumor splenic. Biologic se evideniaz sindrom anemic uor, sindrom inflamator prezent (GA = 10 600/mm3; VSH 1h = 61 mmHg; VSH 2h = 106 mmHg). Radiografia toracic nu evideniaz aspecte patologice. Dup pregtirea preoperatorie se intervine chirurgical electiv, explorarea intraoperatorie evideniind o formaiune tumoral centrosplenic. Se practic splenectomie cu o evoluie postoperatorie favorabil.

265

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Diagnosticul histopatologic al piesei chirurgicale a fost de limfom Hodgkin cu fibroz nodular. Se evidenia astfel un caz neobinuit de boal Hodgkin cu localizare splenic. Examenul imunohistochimic efectuat evideniaz boal Hodgkin tip 2 scleroz nodular. În noiembrie 2007 pacienta se adreseaz Clinicii de Hematologie pentru tratament adjuvant. În vederea stabilirii bilanului de extensie, pacienta efectueaz CT toraco-abdominal nativ i cu substan de contrast care evideniaz la nivel pulmonar o mas de esut moale cu dimensiuni 5/2/2 cm. (antero-posterior/transvers/cranio-caudal) localizat în segmentul apico-posterior al lobului inferior drept i o imagine nodular cu diametrul de 0,6 cm, bine delimitat la nivelul segmentului lateral al lobului mijlociu drept, fr leziuni abdominale decelabile. Aceste aspecte au permis încadrarea (conform clasificrii anatomo-clinice Ann Arbor-Cotswold) în Boala Hodgkin tip scleroz nodular ­ STADIUL III E B (Stadiul III ­ reprezint implicarea ganglionar de ambele pri ale diafragmului, E - invadarea unui organ extralimfatic ­ pulmon, B ­ semne de evolutivitate prezente: scderea ponderal, febra, transpiraii nocturne). Se iniiaz tratament chimioterapic tip ABVD ­ 6 cure: Adriablastina 40 mg; Bleomicina 15 mg; Vincristina 2 mg; Dacarbazina 600 mg, cu fenomene de intoleran digestiv moderat. În februarie 2008, în vederea evalurii rspunsului la chimioterapie, se practic CT toraco-abdominal cu meninerea imaginii pulmonare descrise anterior. Examenul PET-CT efectuat în iunie 2008, confirm mas de esut moale situat la nivelul pulmonului drept în segmentul 6, dorsomedial, 3,2/2 cm, avid pentru radiotrasor, fr alte zone de hipercaptare sau semne de boal Hodgkin în restul organismului. Pacienta este dirijat ctre un serviciu de chirurgie toracic unde se practic segmentectomie tipic segment Fowler, cu rezecie atipic lob mediu cu evoluia postoperatorie favorabil, cu reexpansionare pulmonar complet. Rezultatul examenului histopatologic evideniaz parenchim pulmonar cu infiltrare neoplazic de LMNH cu celul mare B, CD 20+. Se ridic astfel dilema: era diagnosticul iniial de boal Hodgkin cu localizare splenic eronat, sau suntem în faa unui caz extrem de neobinuit de limfom malign mixt? Examenul imunohistochimic al celor 2 piese chirurgicale (splina i formaiunea pulmonar) confirm prezena unui limfom malign mixt: Boala Hodgkin tip scleroz nodular cu localizare centrosplenic i Diffuse large B cell lymfoma CD20+ cu localizare pulmonar. Cazul devenea astfel extrem de neobinuit prin dou aspecte: boala Hodgkin cu afectare doar subdiafragmatic i asocierea a 2 limfoame diferite aprute concomitent sau la un interval de timp scurt între ele. Postoperator, pacienta beneficiaz de chimioterapie de linia I pentru LMNH în Clinica de Hematologie: 5 cure R-CHOP (Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorubicin, Adriamicin), Vincristin (Oncovin) i Prednisolon) i 2 cure R-CEOP (Ciclofosfamida, Epirubicin, Vincristin [Oncovin] i Prednisone). Evaluarea rspunsului la chimioterapie s-a realizat prin CT toraco-abdominal care a evideniat absena adenopatiilor mediastinale i absena adenopatiilor abdominale i pelvine. Dar era obiectivul tratamentului atins? Se obinuse remisiune complet? La un an de la diagnosticul iniial pacienta complet asimptomatic, este reevaluat clinic i imagistic. Aspectul CT este sugestiv pentru infiltraie limfomatoas a duodenului, primelor anse jejunale i a glandei suprarenale stângi.

266

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Biopsia endoscopic a duodenului II confirm diagnosticul de LMNH cu celule mari B, difuz cu localizare intraabdominal. Evoluia ulterioar devine nefavorabil, cu alterarea strii generale i modificarea probelor biologice: hepatocitoliz, colestaz si creterea LDH. Pacienta efectueaz 2 cure de polichimioterapie de linia a II-a pentru LMNH, incluzând: Cisplatin, Gemzar, Mabthera. Evoluia bolii este nefavorabil la aceasta adugându-se i efectele secundare ale chimioterapiei: icter sclero-tegumentar, astenie marcat, scdere ponderal important. În februarie 2009, pacienta este îndrumat ctre clinica de chirurgie, cu o stare general influenat, icter sclero-tegumentar, vrsturi alimentare, discret hepatomegalie, durere la palpare în hipocondrul drept cu iradiere posterioar. Biologic se constat sindrom inflamator, sindrom anemic uor, sindrom de colestaz important i hepatocitoliz (FA = 296; TGP = 305; TGO =112; BT = 13.64; BD = 12.13; GGT = 1200). Examenul CT toraco­abdominal evideniaz determinri tumorale la nivelul peretelui duodenului II i a unei anse jejunale, glandei suprarenale stângi; bloc adenopatic în rdcina mezenterului jejunal. Se intervine chirurgical, intraoperator se deceleaz o formaiune tumoral duodenal DII-DIII local avansat, cu invazia unghiului hepatic al colonului, tumor ans a III-a jejunal i tumor gland suprarenal stâng (Fig. 1). Se practic duodeno-pancreatectomie cefalic cu prezervare de pilor; pancreatico-gastroanastomoz; colectomie segmentar de unghi hepatic; suprarenalectomie stâng; enterectomie segmentar. Invazia colonului de ctre tumora duodenal a impus colectomia segmentar de necesitate a unghiului hepatic al colonului (devascularizare iatrogen).

Fig. 1 LMNH cu localizare la nivelul DII-DIII, prima ans jejunal i gland suprarenal

Postoperator, pacienta a beneficiat de monitorizare i susinere în Secia de Terapie Intensiv timp de 4 zile. În ziua a 9-a postoperator a survenit fistula anastomozei colonice.

267

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

S-a reintervenit chirurgical în ziua a 10-a postoperator, s-a practicat dirijarea fistulei i ileostomie de protecie. Evoluia ulterioar a fost lent favorabil, pacienta externându-se vindecat chirurgical. Examenul histopatologic al piesei de rezecie reconfirm diagnosticul: Limfom malign non Hodgkin cu celule mari B difuz. Un aspect particular îl reprezint negativitatea markerului CD 20, care poate fi considerat consecina tratamentului cu Rituximab. La o sptmân de la externare pacienta revine în clinica de chirurgie prezentând clinic sindrom ocluziv i palpator o mas dur, voluminoas în mezogastru/ flanc stâng. Biologic se evideniaz sindrom anemic important, insuficien renal, sindrom inflamator. Imagistic, ecografia abdominal evideniaz peritoneu mult ingroat, pân la 25 mm, masa palpabil din flancul stâng fiind reprezentat de o mas de anse intestinale aglutinate, uretero-hidronefroz grad I la nivelul rinichiului drept. Radiografia abdominal pe gol evideniaz nivele orizontale pe intestinul subire. Se intervine chirurgical în urgen, explorarea intraoperatorie evideniind mase tumorale voluminoase de culoare alb-galbuie i consisten crescut, diseminate la nivelul peritoneului visceral i parietal. Se practic reducie tumoral cu eliberarea anselor de intestin subire, volumul leziunilor impunând inchiderea peretelui în plan cutanat. Evoluia postoperatorie este nefavorabil, pacienta fiind externat în stare agravat. Diagnosticul histopatologic a fost de Limfom malign non ­ Hodgkin cu celule mari tip B cu rat mitotic înalt (în contextul testelor imunohistochimice anterioare). DISCUII I CONCLUZII Noile modaliti terapeutice au schimbat evoluia i prognosticul pacienilor diagnosticai cu limfoame. Factorii de prognostic obinui prin analiza statistic multivariat a numeroase loturi de pacieni, în diferite centre de specialitate, joac un rol important în modularea atitudinii terapeutice pentru optimizarea rspunsului terapeutic [8]. Protocoalele terapeutice recente in cont de un indice de prognostic simplu, elaborat pe baza unor date clinico-biologice, permitând crearea unui Index International de Prognostic (IIP) [8,9]. Tratamentul limfoamelor impune o colaborare multidisciplinar, cu participarea chirurgilor, hemato-oncologilor i radioterapeuilor [4,7,10]. Obiectivul principal este obinerea remisiunii complete, definite ca dispariia oricrui semn de boal din teritoriile implicate în momentul diagnosticului [4,7,11]. Se consider c tratamentul de întreinere a rspunsului nu este important în cazul limfoamelor (spre deosebire de leucemii). Remisiunea complet nu echivaleaz cu vindecarea, devenind esenial supravegherea pacienilor pân la 5 ani de la remisiune, prin controale periodice la intervale ce cresc progresiv [1,7]. Rolul chirurgului în managementul limfoamelor maligne devine important în stabilirea bilanului diagnostic (biopsiile ganglionare) [12,13], dar mai ales în tratament, cu viz curativ prin posibilitatea splenectomiilor în limfoamele splenice strict localizate [3,10] i rezeciilor segmentare în limfoamele digestive, sau paliativ în formele extinse, cu rolul de a preveni perforaiile ulterioare sub chimioterapie sau a stenozelor postradioterapie [1,14]. Particularitatea cazului prezentat const în asocierea neobinuit BH cu localizare doar subdiafragmatic ­ stadiul III E i LMNH difuz cu celule mari tip B CD20+.

268

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Conform IIP, în cazul prezentat se remarc o agregare a factorilor de prognostic negativ: vârsta sub 40 de ani, prezena semnelor clinice de evolutivitate, prezena localizrilor extralimfatice (pulmon, tub digestiv, suprarenal), stadiul anatomo-clinic ­ STADIU IV (forma extins supra- i subdiafragmatic), tipul histopatologic ­ LMNH cu celule mari tip B este încadrat ca având malignitate intermediar. Aceste aspecte au concurat la evoluia fulminant nefavorabil i recderea rapid dup remisiunea iniial.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. BIBLIOGRAFIE Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med. 1998; 339: 1506­1514. Moccia MA, Donaldson J, Chhanabhai M, et al. The International Prognostic Factor Project Score (IPS) in advanced stage hodgkin lymphoma has limited utility in patients treated in the modern era. Blood. 2009; 114: 1554. Vineis P. Incidence and time trends for lymphomas, leukemias and myelomas: hypothesis generation. Leukemia Res. 1996; 20: 285­290. Huang JZ, Weisenburger DD, Vose JM, Greiner TC, Aoun P, Chan WC. Diffuse large B-cell lymphoma arising in nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma: a report of 21 cases from the Nebraska Lymphoma Study Group. Leuk Lymphoma 2004; 45: 1551-1557. Mani H, Jaffe E. Hodgkin lymphoma: an update on its biology with newer insights into classification. Clin Lymphoma Myeloma. 2009; 9: 206 ­216. Castellino R. Diagnostic imaging studies in patients with newly diagnosed Hodgkin's disease. Ann Oncol. 1992; 3(suppl 4): S45­S47. Cabanillas F, Horning S, Kaminski M, Champlin R. Managing Indolent Lymphomas in Relapse: Working Our Way Through a Plethora of Options, Hematology 2000; 1: 166-179. The Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. A Clinical Evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin's lymphoma. Blood. 1997; 89: 3909­3918. Hasenclever D, Diehl V. A Prognostic Score for Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 1998; 21: 1506­1514. Devesa S, Fears T. Non-Hodgkin's lymphoma time trends: United States and international data. Cancer Res. 1992; 52 (suppl): 5432s­40s. Asoglu O, Porter L,. Donohue JH. Cha SS. Laparoscopy for the Definitive Diagnosis of Intraabdominal Lymphoma. Mayo Clin. Proc., 2005; 80: 625-631. Ben-Yehuda D, Polliack A, Okon E, et al. Image-guided core-needle biopsy in malignant lymphoma: experience with 100 patients that suggests the technique is reliable. J Clin Oncol. 1996; 14: 2431­2434. Mann G, Conlon K, LaQuaglia M, Dougherty E, Moskowitz C, Zelenetz A. Emerging role of laparoscopy in the diagnosis of lymphoma. J Clin Oncol. 1998; 16: 1909­1915. Cullen M, Steven N, Billingham L, Gaunt C, Hastings M, Simmonds P, Stuart N, Rea D, Bower M, Fernando I, Huddart R, Gollins S, Stanley A. Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas. N Engl J Med 2005; 10: 988­998.

269

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

PRIMARY LYMPHOMA OF BREAST - UNUSUAL TYPE - CASE REPORT

N. Panda1, Manju Banerjee1, Ruchira Das2 1. R. G Kar Medical College, Kolkata, India 2. B. S Medical College, Bankura, India

PRIMARY LYMPHOMA OF BREAST -UNUSUAL TYPE-A CASE REPORT (ABSTRACT): Introduction: Primary Lymphoma of the breast (PBL) is a rare entity, while secondary involvement of the breast with diffuse disease is more common. While Non Hodgkin Lymphoma type is the usual variant in PBL. We report a case primary Hodgkins lymphoma of the breast. Case Presentation: A 50 yr old woman presented three years ago with multiple lump in her left breast. Core biopsy revealed lymphoma like features. Excision biopsy of the upper outer quadrant lump revealed nodular lymphocytic predominant Hodgkin's lymphoma (HL). Stage was II A. Chemotherapy resulted in complete remission. Patient was lost in follow up only to return with multiple local recurrences three years after primary treatment. Discussion: Primary NHL breast is rare but primary breast HL is rarer still. Nodular lymphocyte-predominant type of Hodgkin's disease is recognized as an entity distinct from classical Hodgkin's disease with a number of characteristics that suggest its relationship to non-Hodgkin's lymphoma. In histological terms, the differentiation of breast lymphoma cases from breast carcinomas and pseudo lymphoma is important. In our case, though no immunohistochemistry was available, the histological diagnosis was straightforward. Primary breast lymphomas behave similarly to lymphomas of similar histologic types. Treatment wise, the optimal sequence recommended is lumpectomy followed by Radiotherapy or radiotherapy alone for local control and standard anthracycline-based regimens. PBL tends to relapse to CNS; therefore, Computerized Tomography (CT) or Magnetic Resonance (M R) image of CNS is necessary during follow-up. Conclusion: PBL should be treated as lymphoma elsewhere with proper staging. While immunocytochemistry helps, when not available, treatment as per histological type should suffice. Proper staging and post treatment follow up is crucial.

KEY WORDS: PRIMARY LYMPHOMA OF THE BREAST, HODGKIN'S LYMPHOMA, NON HODGKIN'S LYMPHOMA..

Correspondence to: Mr Nilanjan Panda, M.S, MRCSEd,DNB, Clinical Tutor , Surgery, R. G Kar Medical College, Kolkata, India. Postal address-P 318 b, CIT Road, Scheme 6 M, Kankurgachi, Kolkata, West Bengal, India Pin ­ 700054, Phone=00919748774942 and 00913323629007, e-mail: [email protected] 1.

INTRODUCTION Primary Lymphoma of the breast (PBL) is a rare entity, while secondary involvement of the breast with diffuse disease is more common. However, PBL is the most frequent haematopoietic tumor of the breast. Up to now, 700 Primary Breast Lymphomas (PBL) have been described as case reports or case series. Their incidence is growing; recently Aviles and coll. presented a review consisting of 96 patients [1], while the International Extra nodal Lymphoma Study Group (IELSG) has registered 204 cases [2].

1

received date: 21.02.2011 accepted date: 03.05.2011

270

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Diagnostic criteria for PBL of the breast are: Presence of technically adequate pathologic specimens, Close association of mammary tissue and lymphomatous infiltrate, No prior diagnosis of an extra-mammary lymphoma and No evidence of concurrent widespread disease,(except for ipsilateral axillary lymph nodes, if concomitant with the primary lesion). The incidence of PBL lies between 0.04 and 1.1% for all breast tumors. Almost all descriptions of PBL is of Non Hodgkin type. We report a case primary Hodgkin's lymphoma of the breast. 1. 2. 3. 4. CASE PRESENTATION A 50 yr old woman first presented three years ago with a lump in her left breast. On examination, there was bilateral multiple (five on the left and three on the right) lump noted with largest being a 3x 2 centimeter in the upper outer quadrant of the left breast. all the lumps were mobile and free overlying skin . No regional lymph node was palpable. Mammography and ultrasound confirmed the clinical findings. The lumps were hypo echoic and ill defined. F.N.A.C from the lumps was inconclusive and core biopsy revealed lymphoma like features. No carcinoma was detected. Staging computerized tomography of chest and abdomen was normal. Diagnostic excision biopsy of the upper outer quadrant lump was done which revealed nodular lymphocytic predominant Hodgkin's lymphoma. However, Immunochemistry was not available. Bone Marrow and blood investigations were normal. After oncologist consultation, she was recommended for chemotherapy with endoxan and vincristin. There was a complete response and the patient was on follow up at four monthly intervals. Computerized Tomography (CT) scan was done at six monthly intervals. Patient was lost to follow up after two years only to return after another year with multiple ulcerating breast nodules along with supra clavicular and left axillary swelling (Fig. 1,2). On biopsy, it was confirmed to be loco regional recurrence. Chest and abdominal imaging and other work up confirmed that here was no distant spread of the disease. At present, the patient is being evaluated for further chemotherapy.

Fig.1 Ulcerating breast nodules

Fig.2 Neck node enlargement

271

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

DISCUSSION Primary NHL breast is rare but primary breast HL is rarer still. The incidence of primary breast lymphoma (PBL) lies between 0.04 and 1.1% of all breast tumors. For all extra nodal NHL, 1.7­2.2% occurs in breast [3]. It is usually of non-Hodgkin's type. Incidence for primary HD in breast is unknown. Secondary involvement of the breast in patients with diffuse disease is more common [4]. Nodular lymphocyte-predominant type of Hodgkin's disease is recognized as an entity distinct from classical Hodgkin's disease. Previous classification systems recognized that biopsies from a subset of patients diagnosed as having Hodgkin's disease contained a predominance of small lymphocytes and rare Reed-Sternberg cells. A subset of these patients has tumors with nodular growth pattern and a clinical course that varied from that of patients with classical Hodgkin's disease. This is an unusual clinical entity and represents <5% of cases of Hodgkin's disease. They usually occur in males, localized to peripheral lymph nodes, have frequent relapses and usually have good prognosis. Nodular lymphocyte-predominant type of Hodgkin's disease has a number of characteristics that suggest its relationship to non-Hodgkin's lymphoma. These include a clonal proliferation of B cells and a distinctive immunophenotype; tumor cells express J chain and display CD 45 and epithelial membrane antigen and do not express two markers normally found on Sternberg-Reed cells, CD 30 and CD 15. This lymphoma tends to have a chronic, relapsing course and sometimes transforms to diffuse large B cell type, which is again the most common type of PBL. In histological terms, the differentiation of breast lymphoma cases from breast carcinomas and pseudo lymphoma is important. In particular, poorly differentiated breast carcinomas and lobular carcinoma may cause differential diagnostic difficulties. In addition to the absence of in situ lobular neoplasm adjacent to infiltrative areas, leukocyte common antigen­ positive and pancytokeratin-negative immunohistochemistry are helpful findings in differentiating lymphoma from lobular carcinoma [5]. In our case, though no immunohistochemistry was available, the histological diagnosis was straight forward. Treatment of PBL is controversial. Some suggests that optimal sequence of full-dose anthracycline-containing regimens and radiation therapy should be the treatment of choice for patients with PBL [6]. Other studies suggest combination of surgery and radiotherapy for local control along with chemotherapy. Primary breast lymphomas behave similarly to lymphomas of similar histological types and stages presenting at other sites. Most of these cases are NHL The majority is diffuse large Bcell lymphoma. Other common types are mucosa associated lymphoid tissue lymphoma and peripheral T-cell lymphoma. Primary breast lymphomas behave similarly to lymphomas of similar histological types and stages presenting at other sites. PBL must be regarded as a kind of systemic disease in spite of its pathologic type and Chemotherapy should be included in the multi-modality treatment of PBL [7-9]. Treatment wise, the optimal sequence recommended is lumpectomy followed by Radiotherapy or radiotherapy alone for local control and standard anthracycline-based regimens. PBL tends to relapse to CNS, therefore, CT or MR image of CNS is necessary during follow-up [4,10]. Burkitt's or Burkitt-like lymphoma can bilaterally involve the breast of a young pregnant or lactating woman and typically behaves aggressively [11]. The role of surgery in PBL should be limited to get a definitive diagnosis while for the staging and the treatment, CT scan and chemo/radio therapy respectively are mandatory. 272

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

The surgical treatment must always be oncologically radical (R0); mastectomy must not be carried out as a rule, but only when tissue-sparing procedures are not feasible. Axillary dissection must always be performed for staging purposes, so avoiding the risk of under-staging II, due to the possibility of clinically silent axillary node involvement [12]. There is no suggestion regarding treatment of HD type of PBL. In general, treatment of patients with nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's disease, which is the subtype in our case, is controversial. Some clinicians favor no treatment and merely close follow-up. Regardless of the therapy utilized, most series report a long-term survival of >80%. Although our case did not have immunohistochemistry to confirm that it is more of Hodgkin's type rather than Non Hodgkin types as usually occur, Nodular sclerosing subtype of Hodgkin's disease has many immunocytochemical feature similar to NHL and could have been confusing as well. Histology should guide the treatment. CONCLUSION PBL should be treated as lymphoma elsewhere with proper staging. While immunocytochemistry helps, when not available, treatment as per histological type should suffice. Proper staging and post treatment follow up is crucial.

REFERENCES 1. Avilés A, Delgado S, Nambo MJ, Neri N, Murillo E, Cleto S. Primary breast lymphoma: results of a controlled clinical trial. Oncology. 2005; 69(3): 256­260. 2. Ryan G, Martinelli G, Kuper-Hommel M, Tsang R, Pruneri G, Yuen K, Roos D, Lennard A, Devizzi L, Crabb S, Hossfeld D, Pratt G, Dell'Olio M, Choo SP, Bociek RG, Radford J, Lade S, Gianni AM, Zucca E, Cavalli F, Seymour JF; International Extranodal Lymphoma Study Group. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the breast. Prognostic factors and outcome of a study by the International Extranodal Lymphoma Study Group. Ann Oncol. 2008; 19(2): 233-241. 3. Lingohr P, Eidt S, Rheinwalt KP. A 12-year-old girl presenting with bilateral gigantic Burkitt's lymphoma of the breast. Arch Gynecol Obstet. 2009; 279(5): 743-746. 4. Liberman L, Giess CS, Dershaw DD, Louie DD, Deutch BM. Non-Hodgkin's lymphoma of the breast: imaging characteristics and correlation with histopathologic finding. Radiology. 1994; 192: 157­160. 5. Vardar E, Ozkok G, Cetinel M, Postaci H. Primary Breast Lymphoma Cytologic Diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 2005; 129(5): 694-696. 6. Vigliotti ML, Dell'olio M, La Sala A, Di Renzo N. Primary breast lymphoma: outcome of 7 patients and a review of the literature. Leuk Lymphoma. 2005; 46(9): 1321-1327. 7. Huang DZ, He XH, Yang S, Shi YK. Clinical and pathological analysis of 15 cases with primary breast lymphoma. Ai Zheng. 2004; 23(8): 939-942. 8. Cao YB, Wang SS, Huang HQ, Xu GC, He YJ, Guan ZZ, Lin TY. Primary breast lymphoma--a report of 27 cases with literature review . Ai Zheng. 2007; 26(1): 84-89. 9. Jeon HJ, Akagi T, Hoshida Y, Hayashi K, Yoshino T, Tanaka T, Ito J, Kamei T, Kawabata K. Primary non-Hodgkin malignant lymphoma of the breast. An immunohistochemical study of seven patients and literature review of 152 patients with breast lymphoma in Japan. Cancer: 1992; 70(10): 2451-2459. 10. Jeanneret-Sozzi W, Taghian A, Epelbaum R, Poortmans P, Zwahlen D, Amsler B, Villette S, Belkacémi Y, Nguyen T, Scalliet P, Maingon P, Gutiérrez C, Gastelblum P, Krengli M, Raad RA, Ozsahin M, Mirimanoff RO. Primary breast lymphoma: patient profile, outcome and prognostic factors. A multicentre Rare Cancer Network study. BMC Cancer: 2008; 8: 86. 11. Brogi E, Harris NL. Lymphomas of the breast: pathology and clinical behavior. Semin Oncol. 1999; 26(3): 357-364. 12. Avenia N, Sanguinetti A, Cirocchi R, Bistoni G, Trastulli S, D'Ajello F, Barberini F, Cavallaro G, Rulli A, Sidoni A, Noya G, De Toma G, Sciannameo F. Primary breast lymphomas: a multicentric experience. World J Surg Oncol. 2010; 8: 53.

273

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

COEXISTENA CHISTULUI HIDATIC PULMONAR CU CEL HEPATIC LA COPIL

Smaranda Diaconescu1, O. Barbu2, B. Vascu3, Claudia Moscalu1, G. Aprodu2, Simona Gavrilescu2 1. Clinica V-a Pediatrie -Gastroenterologie 2. Clinica de Chirurgie Pediatric 3. Facultatea de Medicina Dentar Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

HEPATIC AND PULMONARY HYDATIC CYST IN A CHILD (ABSTRACT): Hydatic disease (HD) continued to be a worldwide public health problem and even if the liver and lung cysts are the most frequent locations, their synchronous occurrence is uncommon described especially in children. A 13year-old boy was hospitalized in our unit with a cystic liver image suggestive for a hydatic cyst (HC), incidentally discovered at US practiced for a febrile evolution after a routine appendectomy outwards done 6 days prior to admission. Chest X-ray also revealed a homogenous round opacity in the middle lobe of the right lung. Both imaging studies completed by CT and enzyme-linked immunosorbent assay test (ELISA) established the diagnosis of hepatopulmonary HD, considered a distinct clinical entity. The little patient was successfully managed with a two-session surgical approach at 8 months interval, first treating the lung, followed by the location on the inferior surface of the liver (VIth segment). Continuous administration of albendazole contributed to the cure of the disease. This case report highlights the necessity that patients with once (fortuitous) discovered HC must be completely investigated for the possibility of another locations. KEY WORDS: HYDATIC CYST, HEPATOPULMONARY, SURGERY. Coresponden: Dr. Smaranda Diaconescu, Clinica V Pediatrie - Gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii "Sf. Maria", Str. V. Lupu 62, 700309, Iai. Tel. 0232-264266. email:[email protected]*.

INTRODUCERE: Boala hidatic (echinococoza) este o zoonoz endemic prezent în numeroase zone geografice i ri cu nivel igienico-sanitar precar printre care si România, omul, infestat cu forma larvar, fiind o gazd intermediar a cestodului Taenia Echinococcus. Organul cel mai frecvent interesat este ficatul (65% din cazuri), urmat de plmân (25%) i celelalte posibile locaii. Comparativ cu adultul exist mai puine studii privind chistul hidatic (CH) la copii, acesta fiind mai des semnalat în zonele endemice în care localizarea pulmonar o depete pe cea hepatic. Existena concomitent a CH pulmonar cu cel hepatic - prezent în circa 10% din cazuri - este mai rar menionat la copii i prezint unele particulariti clinico-evolutive cât i în privina indicaiilor i metodelor terapeutice, ilustrate i de observaia noastr [1-3]. PREZENTARE CAZ CLINIC Pacientul CCI, de 13 ani, din mediul rural, este supus unei apendicectomii de urgen pentru leziune "acut flegmonoas" într-un spital din teritoriu. A 5-a zi postoperator apare febra însoit de dureri abdominale i leucocitoz (GA = 13000/mmc), iar ecografia abdominal evideniaz o formaiune transonic în lobul hepatic drept de cca 9 cm diametru, motiv pentru care este transferat în Clinica de Chirurgie Pediatric.

received date: 07.11.2010 accepted date: 24.03.2011

*

274

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

La internare starea general era conservat, febr (38,5-39,2ºC), abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, uor sensibil în hipocondrul drept i în jurul plgii operatorii cu aspect curat i evoluie normal ctre cicatrizare, tranzit intestinal prezent. Examenele de laborator confirm leucocitoza cu neutrofilie (GA = 14650/mmc, neutrofile = 63%, limfocite = 25,7 %, eozinofile = 1,4%). Ecografic se vizualizeaz o formaiune transonic rotund, bine delimitat de 90/85 mm situat în segmentul VI hepatic (Fig.1). Radiografia toracic descoper prezena unei alte formaiuni chistice rotunde, opace, bine delimitate de 7 cm diametru situat în lobul mediu al plmânului drept, aspect care sugereaz ­ ca i ultrasonografia hepatic ­ diagnosticul de echinococoz (Fig. 2). CT atest existena, topografia si dimensiunile celor dou localizri ale bolii.

Fig.1 Ecografie hepatic: chist hidatic LHD

Fig.2 Radiografie toracic: chist hidatic lob mediu plmân drept

Confirmarea biologic a parazitozei a fost adus pe parcurs de testul ELISA. Pacientul este supus unei antibioterapii cu spectru larg (ceftriaxon 3 g/zi i gentamicin 160 mg/zi) timp de 7 zile, asociat cu administrarea de albendazol 400 mg/zi care conduce la remiterea febrei i a fenomenelor asociate. Medicaia paraziticid este continuat timp de patru luni cu controale periodice lunare ce includ monitorizare imagistic i urmrirea hemoleucogramei. Pacientul este staionar din punct de vedere clinic cât i al dimensiunilor formaiunilor astfel c este formulat indicaia chirurgical practicat în doi timpi. Iniial prin toracotomie dreapt se practic perichistectomie partial, evacuarea proligerei (coninut clar), aerostaza i drenajul cavitaii; intervenia este urmat de o evoluie favorabil, pacientul fiind externat vindecat chirurgical a 5-a zi postoperator. Dup 8 luni, interval în care a fost monitorizat periodic i a continuat tratamentul cu albendazol se reinterneaz în vederea explorrii chirurgicale hepatice. Starea general a adolescentului este ameliorat cu spor ponderal 2 kg, ficat nepalpabil, examene bioumorale nemodificate cu excepia eozinofiliei (E= 9,5%) i a unei discrete creteri a bilirubinei totale: 1,23 mg/dl, bilirubinei directe: 0,44 mg/dl i bilirubinei indirecte: 0,79 mg/dl.

275

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Repetarea CT obiectiveaz aceleai dimensiuni ale chistului la care se adaug îns plicaturarea proligerei fiind sugerat în conexiune cu creterea bilirubinemiei posibilitatea unei fisuri. (Fig. 3)

Fig. 3 CT abdominal: chist hidatic hepatic cu plicatura proligerei i posibil fisur.

Prin laparotomie median se reintervine i se stabilete diagnosticul, topografia i caracterul necomplicat al formaiunii care este abordat pe faa inferioar a ficatului practicându-se perichistectomie parial, evacuarea membranei proligere cu coninut tulbure, capitonajul i drenajul cavitii restante. Evoluia postoperatorie este favorabil, repetarea ecografiei a 3-a zi postoperator vizualizeaz o cavitate restant de mici dimensiuni 1,3/2,1 cm. Drenajul a fost suprimat dup 4 zile, iar pacientul externat a 7-a zi cu indicaia de a continua terapia cu albendazol. Controlul la 2 i 4 luni postoperator confirm o evoluie normal. DISCUII CH se menine în permanent actualitate atât în regiunile endemic tradiionale cât i în rile dezvoltate datorit migraiei masive a populaiei atât printr-o inciden/prevalen constant, cât i prin întârzierile de diagnostic ("CH este cel mai adesea la fel de vârstnic ca pacientul" ­ Beard), tendina la complicaii redutabile i eecurile terapeutice [3]. CH hepatopulmonar la copil cumuleaz aceste particulariti, varietatea putând evolua muli ani asimptomatic sau cu manifestri nespecifice fiind diagnosticat fortuit sau cu ocazia unei complicaii. Astfel CH pulmonar poate prezenta tuse seac, dureri toracice vagi, dispnee i mai rar hemoptizii, iar cel hepatic jen sau prezena unei formaiuni indolore în hipocondrul drept. Debutul poate fi marcat de o complicaie infecioas, mecanic (compresiv, obstructiv sau ruptur în organul gazd, cile respiratorii sau biliare ori cavitile seroase), alteori de fenomene toxice sau anafilactice. În afara datelor epidemiologice, diagnosticul este susinut de metode biologice, în special de cele imunologice i obiectivat de explorrile imagistice. Examenele radiologice standard (cu o semiologie consacrat) pun în eviden numrul, dimensiunile, topografia, arhitectura intern pentru componenta pulmonar, în timp ce ultrasonografia are un rol asemntor pentru cea hepatic (clasificarea Gharbi).

276

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

CT obiectiveaz raporturile cu structurile adiacente i detalii invizibile la examinrile precedente fiind mai util pentru CH hepatic, în timp ce IRM ofer un complement de informaii, inclusiv funcionale, pentru localizarea pulmonar. Oricum depistarea uneia dintre cele dou localizri oblig la o examinare imagistic extins pentru depistarea leziunilor asociate sau multiple [4,5]. Tratamentul chistului hidatic indiferent de localizare sau asocieri rmâne cel chirurgical, acesta urmrind în principiu evacuarea chistului, îndeprtarea endochistului i managementul cavitii restante i are indicaii largi în formele complicate, concomitente sau recidive [6,7]. Abordul generos prin toracotomie sau sternotomie plus frenotomie, de preferat într-un timp (care trateaz i eventualele leziuni pulmonare bilaterale) a fost îns orientat ctre procedee conservatoare inând de chirurgia minim invaziv sau PAIR (puncie, aspiraie, injectare, reaspiraie) i administrarea de medicaie paraziticid. Subliniem c tehnica PAIR nu este utilizat pentru localizarea toracic i este contraindicat in leziunile greu accesibile, calcificate sau comunicante cu arborele biliar [8]. În cazul copiilor indicaiile formale ale tratamentului chirurgical sunt mai restrânse ca la adult, operaiile fiind rezervate cazurilor cu dimensiuni superioare ­ peste 5 cm diametru, multiple sau asociate i în special complicaiilor i recidivelor. Interveniile au de regul un caracter conservator, frecvent apelându-se la tehnica PAIR sau la cele minim invazive (toracoscopie) eventual completate de chimioterapie [9,10]. Când totui se indic un abord chirurgical convenional, se prefer practicarea acestuia într-un timp ­ procedur bine suportat de micii pacieni. Evoluia postchirurgical poate fi grevat de complicaii specifice: infecii, pierderi aeriene si biliare, probleme ale cavitilor reziduale sau recidive. În cazurile necomplicate recent diagnosticate se recomand începerea tratamentului medical care poate aduce succese in circa 1/3 din cazuri. Particularitile observaiei noastre sunt conferite de caracterul absolut asimptomatic al leziunilor, de altfel de dimensiuni importante, descoperite fortuit si confirmate imagistic. Spre deosebire de orientarea general volumul si topografia formaiunilor (mai ales a celei hepatice) a impus un abord în doi timpi, succesiunea acestora fiind dictat de riscurile localizrii pulmonare. CONCLUZII Chistul hidatic toraco-pulmonar se constituie ca o entitate distinct fa de localizrile disparate ale parazitozei ridicând mai puin probleme de patogenie cât de terapeutic chirurgical. În cazul descris de noi sunt de subliniat lunga evoluie asimptomatic i descoperirea fortuit. Topografia "disociat" a împiedicat efectuarea interveniei într-un singur timp operator. Administrarea complementar a medicaiei paraziticide poate fi util în aceste observaii.

1. 2. 3. 4. BIBLIOGRAFIE Tantawy IM: Hydatid Cyst in Children. Ann Pediatr Surg 2010; 6(2): 98-104. Junghans T, Menezes Da Silva A, Horlan J, Child PL, Brunetti E. Clinical Management of Cystic Echinococcosis. State of the art. Problems and Perspectives. Am J Trop Med Hyg 2008; 79(3): 301-308. Vasquez JC, DeLaRosa J, Montesinos E, Rojas L, Peralta J, Leon JJ. Severe Mitral Reg Hepatopulmonar Hydatid Cyst. What Should be treated First? J Trop Pediatr 2008; 54(6): 420-421. Anyfantakis D, Blevnakis E, Vlachakis I, Arbiros I. Hepatopulmonary hydatidosis in a tenyears-old girl: a case report. J Med case Rep 2010; 4: 205.

277

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

5. 6. 7. 8. 9.

Dincer SI, Demir A, Sayar A, Gunluoglu MZ, Kara HV, Gurses A. Surgical treatment of pulmonary hydatid disease: a comparision of children and adults. J Pediatr Surg 2006; 45: 1230-1236. Lone GN, Bhat MA, Ali N, Ahangar AG, Dar AM, Sana J. Minimally invasive transthoracotomy-transphrenotomy for concurrent hepatic and pulmonary hydatid disease. Br J Surg 2005; 92(6): 729-733. Moro P, Scantz PM. Echinococcosis: a review. Int J Infect Dis. 2009; 13: 125­133. Mallick MS, Al-Quahtani A, Al-Saadi MM, Al-Boukay AAA. Thoracoscopic treatment of pulmonary hydatid cyst in a child. J Pediatr Surg 2005; 40: 35-37. Koseoglu B, Bakan V, Onem O, Bilici S, Demirtos I. Conservative Surgical Treatment of Pulmonary Hydatid Disease in Children. An Analysis of 35 Cases. Surg Today 2002; 32(9): 779-783.

278

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

A MODIFIED NISSEN - TOUPET PROCEDURE FOR THE TREATMENT OF GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND HIATAL HERNIA: HOW I DO IT

G. Pavy 1, R. Moldovanu 1,2 1. L'Hopital Privé Arras les Bonnettes, France 2. "Gr.T. Popa" University of Medicine and Pharmacy Iai, Romania

A MODIFIED NISSEN - TOUPET PROCEDURE FOR THE TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND HIATAL HERNIA: HOW I DO IT (Abstract): The laparoscopic fundoplication became the standard treatment for gastro-esophageal reflux disease and hiatal hernia. Nissen and Toupet techniques are the most used surgical procedures. Which of these techniques is superior is a subject of debate. The Nissen procedure appears to be associated with a higher rate of postoperative morbidity (postoperative dysphagia, gas bloat syndrome). It is classically considered the Nissen procedure allows a superior reflux control compared with the Toupet operation. We present our laparoscopic technique which combines the two procedures and which was associated along the time with a low rate of postoperative morbidity and a good reflux control. KEY WORDS: LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION; NISSEN; TOUPET Correspondence to: Dr. Gérard Pavy, Pole Chirurgie Arras les Bonnettes, L'Hopital Privé Arras les Bonnettes; 2 Rue du Dr Forgeois; BP 20990; 62012 ARRAS Cedex; Phone: 0033 (0) 3 21 60 20 20; e-mail: [email protected]*.

INTRODUCTION Laparoscopic fundoplication is the gold standard procedure for the gastroesophageal reflux disease (GERD) and hiatal hernia [1]. As for the others operations, the minimally invasive approach has some advantages: shorter hospital stay, reduced morbidity, and less postoperative pain [2,3,4]. The long term results after this type of surgery are also very good from point of view of gastro-oesophageal reflux control, postoperative dysphagia [5,6] and quality of life [7,8]. The most used techniques for reflux laparoscopic surgery are Nissen (360º fundoplication) and Toupet (270º posterior wrap) [1,4,9]. Toupet procedure was classically considered less effective for the control of gastro-esophageal reflux and Nissen operation associated with a higher rate of postoperative morbidity (gas bloat syndrome and dysphagia) [10,11]. From these reasons a so-called tailored concept was introduced: partial or total fundoplication depending on the presence or absence of preexisting esophageal motility disorders [4,10,12]. Apparently, the Toupet technique is also more appropriate to control the GERD in children [13].

received date: 07.03.2010 accepted date: 24.03.2011

*

279

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

SURGICAL TECHNIQUE BACKGROUND The original Nissen procedure, as was described in 1956 [1,14], consists in wrapping the stomach fundus around the last 6 cm of the esophagus; the gastric short vessels were conserved and the diaphragmatic hiatus remains intact [1,14,15]. The most important modifications of the Nissen technique were (Fig. 1A): shortening the fundoplication to 2 cm ("floppy Nissen") and division of the short gastric vessels [15,16]. The stability of the fundoplication could be ensured passing the sutures through the esophageal wall [14]. The original Nissen uses anterior or the posterior gastric wall to construct the fundoplication; Rossetti modified the technique using only the anterior wall of the stomach for the fundoplication [17]. Using this procedure and without division of the short gastric vessels Rossetti and Hall reported very good long term results in a series of 590 patients [18]. The first series of Nissen procedure performed by laparoscopic approach was reported in 1991 [19]. Toupet proposed a partial fundoplication constructing a 270º posterior wrap (Fig. 1B) [20]. The original procedure has been described as complementary to a Heller oeso-gastro-myotomy and the diaphragmatic hiatus remained intact [20]. The gastric wrap is sutured to the right pillar of the diaphragm and to the right side of the esophageal wall; the lowest stitch fixes the gastric fundus the median arcuate ligament approximately as in Hill's technique [21]; the left hemi fundus is also sutured to the left diaphragmatic pillar and to the left side of the esophageal wall [20]. The most important modifications of the Toupet technique, mostly achieved after the implementation of laparoscopic approach, were a simplified suturing pattern [22], the closure of diaphragmatic hiatus and the division of the short gastric vessels if necessary [23].

Fig. 1 Types of fundoplication procedures A Nissen; B Toupet; C The combined technique

SURGICAL PROCEDURE Principles The basic principles of the fundoplication procedures were early described by Belsey: (1) to restore the length of intraabdominal esophagus and, (2) to use the simplest means of maintaining this segment intraabdominally [24].

280

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

During the years, these principles evolved; actually, the principles of laparoscopic reflux surgery are: (1) tension-free repositioning of the gastroesophageal junction (along with 2 cm of lower esophagus in a subphrenic position); (2) the use of the gastric fundus to create the fundoplication (and especially the anterior wall) [1,12,16,19,22]. Our technique follows the above mentioned principles and combines the two procedures (Fig. 1C). After the exposure of the diaphragmatic hiatus and the eso-gastric junction we close the diaphragmatic hiatus and construct a posterior gastric wrap suturing the fundus to the right diaphragmatic pillar as in Toupet technique. Then, we complete the anti-reflux mechanism by a short anterior gastric wrap constructed from the anterior gastric wall which is sutured to the posterior gastric flap like in the Nissen technique. Anatomical landmarks The left hepatic lobe covered the hiatal region and, it's cephalad retraction is mandatory to perform the reflux surgery. The anatomical landmarks are then accessible; these could be classified in superficial and profound. The superficial landmarks are: lesser omentum (pars flacida and pars condensa), phrenoesophageal membrane, gastro splenic ligament and short gastric vessels [1,22,25,26]. We note the presence of the hepatic branch of the vagus nerve and an accessory left hepatic artery to the pars condensa [1,22,25,26]. After the opening of lesser omentum, the profound landmarks are also accessible; the right diaphragmatic pillar is the most important because it guide the dissection of the diaphragmatic hiatus [1,22,25,26]. The others important profound anatomical landmarks are: the left diaphragmatic pillar, esophagus and posterior vagus nerve [1,22,25,26]. The left diaphragmatic artery has multiple variants and it is possible to be in contact with left diaphragmatic pillar [1,22,25,26]. Aorta is not directly visualized during the hiatal dissection; however its position is important to be known during the hiatal repair [25]. During the complete mobilization of the esophagus, the left pleura is sometimes visualized and could be injured [1,22]. Anesthesia and the operative room set-up General anesthesia has been performed; then the patient is placed in supine position, in a 30-40º reverse Trendelenburg (Fowler) tilt with both arms and inferior limbs in abduction (Fig.2 A). The patient is securely positioned by sitting to the table (Fig. 2 A). A gastric tube it is placed to decompress the stomach. A two monitors high definition laparoscopic equipment has been used and placed to the head of the table on the patient's left side. The surgeon operates between the legs of the patient and the assistant stands on the patient's right side. Trocars and instruments Five trocars has been used: one of 10 mm (optical) and four of 5 mm (for the instruments) (Fig. 2 B). One of the 5 mm trocar is a piston valve trocar to pass the loop which will suspend the gastro-esophageal junction. The laparoscopic instruments used were: monopolar disposable scissor, monopolar hook, bipolar grasper, two atraumatic fenestrated graspers, Babcock grasper, dissection grasper, a disposable suctionirrigation device and a needle holder. A 30º laparoscope and a 3 CCD high definition

281

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

camera have been used. The standard instrument box also includes "classical" instruments: graspers (two Kelly and two Halsted), Farabeuf retractors, scissors and Hegar needle-holder.

Fig. 2 Operation room set-up (A) and trocars placement (B)

Trocars placement After the establishing of a carbon dioxide pneumoperitoneum using the Verres needle the trocars were placed as follows (Fig. 2B): - the 10 mm optical trocar: supraumbilically at the half distance between the ombilicus and the xiphoid process; - the two operating 5 mm trocars: at the intersection of the midclavicular costal border, 2-4 cm under the costal margin; - the other two 5 mm trocars (used for the retractors): were paramedianly placed to the proximity of xiphoid process. The operating trocars were inserted under laparoscopic view control. To minimize the risk of cardiac compression, pneumomediastinum and hypercapnia we are using a maximal intraperitoneal pressure of 12 mm Hg.

282

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Exposure of the hiatal region To assure a good exposure of the eso-gastric junction and of the hiatal region, the left lobe of the liver is retracted cephalad and to the patient's right using the Babcock grasper introduced through the trocar placed on the left of the xiphoid process (Fig. 3); the Babcock grasper is then locked in this position on the upper part of the right diaphragmatic pillar (Fig. 3 B, C). The giant hiatal hernia with large hiatal defect facilitates the identification of the right diaphragmatic pillar (Fig. 3D).

Fig. 3 Anatomical landmarks and hiatal region exposure: before (A) and after the use of Babcock grasper (B,C,D) 1 left hepatic lobe; 2 lesser gastric curvature; 3 lesser omentum; 4 gastrosplenic ligament; 5 left diaphragmatic vessels; 6 Spiegel lobe visualised through the transparency of pars flacida

Divison of the lesser omentum The aim of this step is to identify the right diaphragmatic pillar, "the essential anatomic landmark" for the dissection of the esophagus [1]. Some authors prefer the division of the lesser omentum from the pars condensa to avoid the injuries of the hepatic branch of the vagus nerve and an accessory left hepatic artery [1,19,22].

283

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

We usually start by opening the pars flacida of the lesser omentum (Fig. 4 A, B). The pars condensa is then completely divided (Fig. 4 C, D).

Fig. 4 Opening the lesser omentum Divison of the pars flacida (A, B) and of the pars condensa (C,D); 1 hepatic branch of the vagus nerve

Dissection of the diaphragmatic pillars The posterior peritoneum is then divided and the right diaphragmatic pillar is completely exposed (Fig. 5 A, B). This dissection is facilitated by retraction the stomach caudally and to the left. Using traction-contratraction maneuvers and sharp and blunt dissection, the both diaphragmatic pillars are completely exposed (Fig. 5 C, D). Retroesophageal window Then, a window is created through the gastrophrenic ligament (Fig. 6). A tape loop is then passed through the piston valve trocar placed on the right of the xiphoid process, around the esophagus (Fig. 7).

284

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

It permits to mobilize the gastroesophageal junction in different directions during the procedure and avoid the traumatic grasping of the organs.

Fig. 5 Diaphragmatic pillars' dissection A, B Exposure and dissection of the right pillar; C, D Dissection of the left pillar 1 right pillar; 2 esophagus; 3 left pillar

Completing the hiatal dissection The aims of this step were described by Dallemagne [1]: - to completely free the lower esophagus and cardia on their anterior and posterior walls; - to enlarge the retroesophageal window of sufficient size to allow passage of the gastric fundus; - to sufficiently mobilize the esophagus to obtain a minimum 2 cm segment of esophagus inside the abdominal cavity in a tension-free manner. The phrenoesophageal membrane is opened transversally along the anterior border of the hiatal orifice (Fig. 7 C, D). The esophagus and the diaphragmatic pillar are completely liberated using blunt dissection (Fig. 8 A). Cardia is also completely liberated by division of the posterior attachments. 285

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Cruroplasty The esophagus is caudally and anteriorly lifted using the loop. The diaphragmatic pillars are sutured using interrupted monofilament 2/0 nonabsorbable sutures (Fig. 8). Usually two or three sutures were placed to repair the hiatal defect (Fig. 8 D). We use extracorporeal knot, tied outside the body and then slipped inside using a push rod.

Fig. 6 Retroesophageal window creation The left diaphragmatic pillar and gastrophrenic ligament are completely exposed (A,B); then, the gastrophrenic ligament is divided from the right to left (C,D). 1 right pillar; 2 left pillar; 3 esophagus; 4 gastric fundus; 5 gastrophrenic ligament

Fundoplication's creation Using the loop, the esophagus is anteriorly retracted. Through the retroesophageal window, the anterior wall of the gastric fundus is passed until to the right diaphragmatic pillar (Fig. 9 A, B). The valve is tailored without tension towards the spleen.

286

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

If the wrap seems tight, the stomach should be pulled back into its normal position, and a spot should be chosen further distally on the anterior gastric wall. If necessary, the division of gastro-splenic ligament and some short gastric vessels may be performed (Fig. 11).

Fig. 7 The tape loop pass (A, B)and division of the phrenoesophageal membrane (C, D) 1 right pillar; 2 left pillar; 3 esophagus; 4 phrenoesophageal membrane

The posterior valve is then sutured to the right pillar by three interrupted monofilament 2/0 non-absorbable stitches (Fig. 9 C, D). The first stitch is carefully passes in the upper part of the right diaphragmatic pillar, to avoid the injury of the inferior vena cava or left suprahepatic vein. The lowest stitch fixes the gastric fundus to the median arcuate ligament approximately as in Hill's technique [21]. A short anterior valve (about 2 cm long) is then constructed, using the anterior wall of the gastric fundus and fixed to the posterior valve using two interrupted monofilament 2/0 non-absorbable sutures (Fig. 10). These sutures didn't pass through the esophagus wall.

287

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Intraoperative complications Gastric or esophageal perforations are rare (about 1% [27] but with a potential mortality of over 25% if are not intraoperatively recognized [28]. In this reason, we recommend to perform a blue methylene test to the naso-gastric tube in case of doubt or after difficult esophageal dissection. The treatment consists in primary closure covered with the gastric valve; postoperatively, the naso-gastric tube is maintained 7-10 days and removed after a radiological exam.

Fig. 8 The complete dissection of hiatal region (note the two pillars, esophagus and the large retroesophageal window (A)); cruroplasty (the stitches (B, C) and the final aspect (D)).

Hemorrhage is more frequent and could be originated from accessory left hepatic artery, left diaphragmatic artery, liver or spleen laceration, short gastric vessels [27,28]. The bleeding control is achieved using bipolar or monopolar coagulation, Ligasure device or fibrin glue [28]. Pneumothorax has a incidence of about 3% [1,27]; usually is on the left side due to the injury of the left pleura during the posterior dissection of the esophagus. A thoracic drainage could be necessary [15].

288

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Subcutaneous emphysema and vagus nerve trauma are rarely noted in the literature [1,15,27].

Fig. 9 Fundoplication ­ the posterior valve construction The anterior wall aof the gastric fundus is wrapped through the retroesophageal window (A, B); the posterior valve is then sutured to the right diaphragmatic pillar (C, D); arrow shows the traction

Postoperative follow up The naso-gastric tube is removed in the first postoperative day, and fluid intake begins. The solid intake started in the second postoperative stay. The patient is usually discharged in the third postoperative day. A mild dysphagia for solids is usually encountered in the first 4 to 6 postoperative weeks. In terms of reflux control, our patients declared immediate complete disappearance of the symptoms and no protonpump inhibitor therapy was further necessary. DISCUSSIONS As mentioned above, it is classically stated that Toupet procedure is less effective for the control of gastro-esophageal reflux and Nissen operation is associated with a higher rate of postoperative morbidity [10,11] and especially early postoperative dysphagia [10,11,29]. 289

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

In a recent prospective randomized study, concerning the long-term follow-up, the quality of life is improved for the most of the patient and 85% of them were declared satisfied by the operation, both after the Toupet and Nissen operation [10].

Fig. 10 Fundoplication ­ the anterior valve construction The anterior gastric wall is anteriorly wrapped around the esophagus (A, B); the anterior valve is then sutured to the posterior valve (C); final aspect (D); arrows show the traction direction.

However, the same study [10] noted a higher rate of postoperative dysphagia two years after Nissen procedure demonstrated by manometry (higher pressure of lower esophageal sphincter); the recurrence of the reflux (demonstrated by pH-monitoring and endoscopy (esophagitis)) was surprisingly more frequent after Nissen procedure then after the Toupet technique. The re operation rate due to the recurrence of the symptoms and mechanical failure was also higher after Nissen procedure [10]. The described technique combines the advantages of the Nissen and Toupet procedures and is associated with a low rate of postoperative morbidity. However we have to note a mild early postoperative dysphagia which appears in some cases as after Nissen procedure but it is transitory and totally disappears in 4-6 weeks.

290

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

From point of view of surgical tips and tricks we always use a Babcock grasper fixed to the right diaphragmatic pillar, to retract the hepatic left lobe.

Fig. 11 Tips and tricks during the laparoscopic reflux surgery A, B Division of the gastrosplenic ligament; C, D Aberrant left hepatic artery divided during the section of the pars condensa; E, F Giant hiatal hernia ­ dissection of the hernia's sac 1 aberrant left hepatic artery; 2 incison line for the giant hiatal hernia; 3 hernia's sac

291

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

This simply method allows: a good exposure of the hiatal region; serves as landmark for the right diaphragmatic pillar and inferior vena cava which is situated laterally; permits to operate with only one assistant. Usually the lesser omentum is divided from the pars flacida until the right side of the esophagus; this large opening of the lesser omentum facilitates the diaphragmatic pillar's dissection, the creation of the retroesophageal window and the esophagus mobilization. Therefore, the hepatic branch of left (anterior) vagus nerve is also divided. There are a few data in the literature concerning this issue; however, Morton JM et al [30] found the hepatic branch preserving has "no clear benefit with regard to early postoperative gallbladder function". A recent study also noted "no clinical significance" after the hepatic vagal denervation, from point of view of hepatic and gallbladder function [31]; however, the authors reported a reduction in the size of the gallbladder and, consequently, recommend the cholecystectomy during the same operation to avoid the choledocolithiasis [32]. Much more, a trunkal vagotomy could be performed to provide an adequate esophageal length without delayed gastric emptying, dumping syndrome, or other side effects [33]. An aberrant left hepatic artery is present into the pars condensa (Fig. 11 C, D, E) in 8% of the cases [34], but some authors consider a higher incidence, of about 25% [35]. The small vessels may be divided during the opening of lesser omentum with no clinical significance, but some patients may have temporarily elevated liver enzymes (Fig. 11 C, D) [34,35]. However the presence of a large artery suggests a complete replaced hepatic artery, and so, the vessel should be preserved to avoid ischemic damage of the liver [34,35]. As other authors [15], we always use a tape loop passed around the esophagus to mobilize the esogastric junction; this maneuver diminishes the traumatic injuries of the esophagus and the stomach. From point of view of cruroplasty we carefully pass the first stitch to the point where the two diaphragmatic crura join in front of the aorta to avoid an aortic injury. However, if this it is happened, the stitch should be removed, and pressure using a sponge or even the stomach should be placed over the aorta for at least 10 min [35]. The stitch tying in the aortic wall could lead further bleeding [35]. Even we don't use a dilator, it is recommended in the literature to use a 56-60F dilator to calibrate the cruroplasty [27,35]. For the patients with giant hiatal hernia the sequence of operations steps are different [22]; after the division of the lesser omentum, the hiatal dissection starts by opening the sac (peritoneum) at the anterior edge of the esophageal hiatus [22,35] even the stomach can't be caudally retracted (Fig. 11 E, F). Then, the hernia sac is gradually detached from the mediastinum until the esophagus are identified [22]. The hernia sac is then detached from the right and the left diaphragmatic pillar and gradually mobilized from the esophagus wall [22]. In the obese patients the accumulation of fat in the omentum and gastrosplenic ligament and perihiatally tends to obscure the anatomical landmarks, and the procedure is more difficult [15]. The use of extracorporeal knots decreasing the operation time and allows a better control of the knot tying.

292

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

CONCLUSION Our technique combines the advantages of the Nissen and Toupet procedures with a lower rate of postoperative morbidity. The patients have a good reflux control and less of dysphagia. The recognition and exposure of anatomical landmarks are essentially for a safe reflux surgery and good short and long-term results.

REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Dallemagne B. Laparoscopic short floppy Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Epublication: WeBSurg.com. 2006; 6(11); [available online at: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02en331.htm] Catarci M, Gentileschi P, Papi C, Carrara A, Marrese R, Gaspari AL, Grassi GB. Evidencebased appraisal of antireflux fundoplication. Ann Surg 2004; 239: 325­337. Ackroyd R, Watson DI, Majeed AW, Troy G, Treacy PJ, Stoddard CJ. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2004; 91: 975­982. Zingg U, Rosella L, Guller U. Population-based trend analysis of laparoscopic Nissen and Toupet fundoplications for gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2010; 24(12): 30803085. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM, Pointner R. Laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease: experience with 668 laparoscopic antireflux procedures. Int J Colorectal Dis. 2003; 18(1): 73-77. Papasavas PK, Keenan RJ, Yeaney WW, Caushaj PF, Gagné DJ, Landreneau RJ. Effectiveness of laparoscopic fundoplication in relieving the symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD) and eliminating antireflux medical therapy. Surg Endosc. 2003; 17(8): 1200-1205. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM, Pointner R. Quality of life surgical outcome, and patient satisfaction three years after laparoscopic Nissen fundoplication. World J Surg. 2002; 26(10): 1234-1238. Kamolz T, Granderath FA, Bammer T, Wykypiel H Jr, Pointner R. "Floppy" Nissen vs. Toupet laparoscopic fundoplication: quality of life assessment in a 5-year follow-up. Endoscopy. 2002; 34(11): 917-922. Limpert PA, Naunheim KS. Partial versus complete fundoplication: is there a correct answer? Surg Clin North Am. 2005;85(3): 399-410. Strate U, Emmermann A, Fibbe C, Layer P, Zornig C. Laparoscopic fundoplication: Nissen versus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding preoperative esophageal motility. Surg Endosc. 2008; 22(1): 21-30. Bell RCW, Hanna P, Powers B, Sabel J, Hruza D. Clinical and manometric results of laparoscopic partial (Toupet) and complete (Rosetti-Nissen) fundoplication. Surg Endosc. 1996; 10(7): 724-728. Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique. Ann Surg. 1996; 224: 51­57. Weber TR. Toupe´s fundoplication for gastroesophageal reflux in childhood. Arch Surg. 1999; 134: 717-721. Nissen R. Eine einfache operation zur beeinflussung der reflux esophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956; 86:590-592. Jamieson GG, Watson DI, Britten-Jones R, Mitchel PC, Anvari M. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg. 1994; 220(2): 137-145. DeMeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastro-esophageal reflux disease. Ann Surg 1986; 204:v9-20. Krupp S, Rossetti M. Surgical treatment of hiatal hernias by fundoplication and gastropexy (Nissen repair). Ann Surg. 1966; 164(5): 927-934. Rossetti M, Hall K. Fundoplication for the treatment of gastresophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977; 1: 439-444. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1991; 1(3): 138-143.

293

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

20. Toupet A. Technique d'eosophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie dans la cure radicales des hernies hiatales et comme complement de l'operation de Heller dans les cardiospasmes. Mem Acad Chir. 1963; 89: 394 ­399. 21. Hill LD. An effective operation for hiatal hernia: an eight-year appraisal. Ann Surg. 1967; 166: 681­ 692. 22. Leroy J, Fölscher D. Technique for laparoscopic treatment of giant hiatal hernias. Epublication: WeBSurg.com 2001;1(2). [available online at: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02en005.htm] 23. Wenck C, Zornig C. Laparoscopic Toupet fundoplication. Langenbecks Arch Surg. 2010; 395(4): 459-461. 24. Stylopoulos N, Rattner DW. The History of Hiatal Hernia Surgery. From Bowditch to Laparoscopy. Ann Surg. 2005; 241(1): 185-193. 25. Târcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R, Vasilescu A. Anatomia laparoscopic a jonciunii esogastrice. Jurnalul de chirurgie. 2008; 4(2): 114-126. 26. Moldovanu R, Filip V, Vlad N. Anatomie chirurgical; ghid pentru examenul de specialitate. Iai: EdituraTehnopress; 2010. p. 15-53. 27. Scotté M, Lubrano J, Huet E. Traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien non compliqué par coelioscopie. Enciclopédie Médico Chirurgicale. Techniques chirurgicales Appareil digestif. Paris: Elsevier-Masson. 2008. 40-188. 28. Schauer PR, Meyers WC, Eubanks S, Norem RF, Franklin M, Pappas TN. Mechanisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg. 1996; 223(1): 43-52. 29. Munro W, Brancatisano R, Adams IP, Falk GL. Complications of laparoscopic fundoplication: the first 100 patients. Surg Laparosc Endosc. 1996; 6(6): 421­423. 30. Morton JM, Bowers SP, Lucktong TA, Mattar S, Bradshaw WA, Behrns KE, Koruda MJ, Hebst CA, McCartney W, Halkar RK, Smith CD, Farrell TM. Gallbladder function before and after fundoplication. J Gastrointest Surg. 2002; 6(6): 806­811. 31. Purdy M, Nykopp TK, Kainulainen S, Pääkkönen M. Division of the hepatic branch of the anterior vagus nerve in fundoplication: effects on gallbladder function. Surg Endosc. 2009; 23(9): 2143-2146. 32. Brand B, Lerche L, Stange EF. Symptomatic or asymptomatic gallstone disease: is the gallbladder motility the clue? Hepato-Gastroenterology. 2002; 49: 1208­1212. 33. Oelschlager BK, Yamamoto K, Woltman T, Pellegrini C. Vagotomy during hiatal hernia repair: a benign esophageal lengthening procedure. J Gastrointest Surg. 2008; 12(7): 1155-1162. 34. Klingler PJ, Seelig MH, Floch NR, Branton SA, Freund MC, Katada N, Hinder RA. Aberrant left hepatic artery in laparoscopic antireflux procedures. Surg Endosc. 2004; 18(5): 807-811. 35. Bonnatti H, Hinder RA. Technical considerations in laparoscopic fundoplication. How I do it. J Gastrointes Surg. 2007; 11(7): 923-928.

294

Istorie

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

ANTON SPÂNU

(1935-2010) Nscut la 10 iulie 1935 (de ziua calendaristic Sf. Antonio) în comuna Baraboi, plasa Râcani, judeul Bli, într-o familie numeroas de 8 copii, prinii fiind agricultori. Drumul spre lumin i carier a început de la vestita coal din Baraboi. Aici elevului Anton Spânu, ca i multor altori elevi, cum au fost Nicolae Testemianu, Petru Testemianu, Leonid Cobâleanschi, Ion Corcimaru, Grigore Botezatu, i-a fost hrzit s aib ca dascli pe Ioan Spânu, Leonid Colibaba, Petru Medvechi, Ion Mahu, oameni de înalt probitate intelectual. Distinii profesori au tiut s-i altoiasc dragostea de carte, de pmânt, de neam, s propage adevrul i frumosul. Dup absolvirea colii cu calificativul ,,Foarte bine", Anton Spânu este admis la Facultatea de medicin general a Institutului de Stat de Medicin din Chiinu. În acea vreme i-au fost profesori de stof veche N.T. Starostenko, S.M Rubaov, P.V. Râjov, A.M. Molohov, D.I. Golovin i alii venii odat cu transferul la Chiinu în 1945 a Institutului de Stat de Medicin din Sankt Petersburg, evacuat în Kislovodsk în timpul blocadei. La facultate, Anton Spânu a fost bursier eminent, ceea ce a mai îndulcit câte ceva din anii amari de privaiuni materiale inerente pentru un biet biat sosit de la ar. Din anul IV a activat în calitate de asistent medical în secia chirurgie a Spitalului Clinic Republican, fapt ce a influenat tânrul student, înlesnindu-i ascensiunea viitoare în domeniul chirurgiei. În anul V de studii devine membru al cercului studenesc de chirurgie, fiind apoi i preedintele acestui cerc. Dup absolvirea facultii cu ,,Diplom de merit", Anton Spânu a fost angajat la spitalul de circumscripie Pârjota, Râcani. Acolo a reuit s fondeze serviciile de laborator, radiologic, farmaceutic, s contribuie la construirea unui spital modern de circumscripie cu serviciu chirurgical i ginecologic. Prin munc i consacrare i-a fcut faim de bun doctor. Adevratul pionierat în domeniul curativ, didactic i tiiific începe odat cu admiterea sa prin concurs în aspirantur la Catedra Chirurgie, condus de profesorul Nicolae Anestiadi, personalitate marcant, unul din fondatorii chirurgiei moderne din republic. Multe a reuit s învee de la chirurgii consacrai ai clinicii cu care a colaborat: confereniarii C. âbârn, E. Semeniuc, I. Gonov, I. Curaov, efii de secie G. Cociug, L. Fridman. Recunoscut ca o premier în literatura de specialitate, teza de doctor în medicin susinut în 1964 i numeroasele publicaii privind cercetrile complexe volemice, efectuate pentru prima oar la bolnavii cu afeciuni pulmonare chirurgicale, a condus la o cunoatere pragmatic a dereglrilor homeostatice, pe baza crora s-au elaborat metode de rezovare practic a echilibrului metabolic i hemodinamic în perioada pre, intra i postoperatorie. În anii ulteriori o activitate aparte a dlui Sânu a constituit chirurgia maladiei ulceroase prin studierea unor aspecte de tactic i conduit operatorie în raport cu terenul biologic al bolnavului.

295

Istorie

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

Teza de doctor habilitat în medicin susinut la Centrul tiinific de Chirurgie din Moscova (1980), intitulat ,,Dereglrile homeostaziei i metodele de corecie în chirurgia maladiei ulceroase", a cuprins o palet de cercetri volemice, de circulaie sistematic i micro-circulaie i un studiu efectuat la nivel molecular al hipoxiei pe teren de hipovolemie la pacienii cu diverse complicaii ulceroase. O contribuie aparte au cercetrile tinifice ce in de etiopatogenia ulcerului hepatogen, care a fost elucidat în toate aspectele evolutive prin determinarea factorilor primordiali condiionai de fenomenul de stagnare a microcirculaiei viscerale i a factorilor de hipoxie în sistemul portal. Rodul muncii tiinifice se concetreaz într-un numr de peste 280 lucrri tiinifice i comunicri publice în diverse reviste, tratate, culegeri de specialitate din ar i din strintate, 3 monografii, 1 manual, 5 elaborri metodice i 35 inovaii. În presa periodic din ultimele decenii au aprut numeroase publicaii dedicate unor personaliti de marc ale învmântului medical, unor colegi, prieteni, dintii absolveni ai colii din Baraboi. Autorul a prezentat tiina medical la congrese, plenare, conferine naionale i internaionale din Moscova, Sankt Petersburg, Kazan, Riga, Takent, Kirov, Mensk, Viena, Istanbul, Iai, Bucureti, Cluj-Napoca, Timioara, Constana, Sinaia etc. Având o bun pregtire în domeniul patofiziologiei, putem semnala c A. Spânu a prelungit cu certitudine cercetrile tiinifice începute de N. Anestiadi privind diverse aspecte ce vizeaz terenul bolnavului în chirurgie. A. Spânu a pledat pentru o chirurgie fiziologic, executând o serie de manevre ce in de operaii organo-menajante, de corecia adecvat a hemostaziei pre, intra i postoperator. Activitatea didactic a început-o dup susinerea tezei de doctor în medicin. Prin concurs a fost promovat asistent. În anii 1965-1967 a activat în secia didactic în calitate de prodecan. În 1967 a fost transferat confereniar la Catedra Chirurgie a facultii Stomatologie i Sanitrie. Pe parcursul a mai multor decenii A. Spânu a îndeplinit funcia de curator consultant în diferite raioane ale republicii. Timp de trei decenii a fost consultant titular pe linia aviaiei sanitare din republic. Aceast datorie, aceast chemare în oriice instituie medical pentru acordarea asistenei medicale era socotit ca o obligaie moral i profesional. Trecând prin acel labirint al vieii, Domnia sa a obinut în lumea medical cât de cât un nume. Confereniarul i apoi profesorul universitar Anton Spânu aproape dou decenii a exercitat funcia de ef de studii la catedr; timp de 12 ani de preedinte al comisiei metodice de profil chirurgical. În 1986, prin concurs, este promovat în funcia de ef Catedr Chirurgie a Facultii de Pediatrie. În 1991, lui A. Spânu i s-a propus acea catedr de unde i-a început pionieratul în chirurgie. Acea schimbare a influenat benefic evoluia de mai departe a procesului de consolidare a colectivului clinic i de reformare a învmântului medical universitar i postuniversitar. Din 2000 profesorul A. Spânu îndeplinete funcia de director al clincii chirurgie nr. 2, Catedra Chirurgie ,,Nicolae Anestiadi". O reuit a profesorului A. Spânu în cariera sa didactic i tiinific a fost editarea unui manual autohton de chirurgie. Timp de peste 4 decenii a instruit promoii de studeni, remarcându-se prin prelegeri pline de coninut, cu exemplificri din bogata experien personal. Ca om al Cetii A. Spânu s-a manifestat plenar când a btut ceasul deteptrii naionale. Alturi de colegi de la USMF, de la alte universiti a militat pentru suveranitate, independen, limb i alfabet latin. Fiind deputat în primul Parlament (anii 1990-1994), a votat proclamarea statului independent Republica Moldova, adoptarea simbolicii naionale.

296

Istorie

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

A fcut mult timp parte din Senatul USMF, din Consiliul tiinific universitar, este predinte al comisiei de admitere în rezideniat i al Comisiei de licen a rezidenilor chirurgi. Profesionalsimul, responsabilitatea, exigena, vastele cunotine teoretice i practice ale lui A. Spânu au inspirat încredere i stim conducerii universitii, precum i instanelor ierarhic superioare în medicina rii. Actulamente este membru al Comisie de atestare a chirurgilor din R. Moldova. Este onorat cu medalia Socieatii de Chirurgie ,,Toma Ionescu", i-a fost conferit titlul de Lucrtor Emerit al Învmântului Public din R. Moldova, Om Emerit al Republicii Moldova, e decorat cu medalia ,,Meritul Civic", este Laureat al Premiului Naional în Domeniul tiinei i Tehnicii. Dl. Anton Spânu este deplin realizat în plan familial: soia e medic-hematolog, ca printe are fericirea s-i vad copiii si medici formai, cu o pregtire temeinic în domeniu. Fire meditativ, filozofic, mereu preocupat de lectur, de istoria batinei, colii din sat, aterne pe hârtie rânduri, articole, pe viitor proiecteaz editarea unor lucrri cu caracter istoric. Romeo Scerbina, Eugen Târcoveanu

297

Recenzii

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

AL XII-LEA SIMPOZION AL SECIUNII ROMÂNE A IASGO

În perioada 13-16 aprilie 2011, a avut loc la Bucureti, la Rin Grand Hotel, cel de-al XII-lea Simpozion al Seciunii Române a IASGO, organizat de Academia Oamenilor de tiin din România, IASGO, Asociaia Român de Chirurgie HepatoBilio-Pancreatic i Transplant Hepatic (ARCHBPTH), Societatea Român de radioterapie, Asociaia Român pentru Chirurgie Endoscopic i Alte Tehnici Intervenionale, Societatea Român de Endoscopie Digestiv, Euro-Asian Liver Transplantation Society (EALTS), Institutul Clinic Fundeni, Fundaia Dan Setlacec. În cadrul manifestrilor au fost gzduite i cel de-al II Congres al EALTS, care s-a desfurat în perioada 14-15 aprilie, i cel de-al V-lea Simpozion Naional al ARCHHBPTH. Pe 15 aprilie s-a serbat i a VII-a ediie a Zilei Naionale a Transplantului în România. Manifestrile tiinifice i expoziiile din cadrul acestor evenimente au fost completate, pre-simpozion, de trei cursuri de educaie medical continu destinate tinerilor specialiti, în care s-au discutat ultimele nouti în domeniu: Endoscopia intervenional în afeciunile tubului digestiv, pancreasului i cilor biliare; Curs clinic interdisciplinar în carcinomul hepatocelular; Tehnici chirurgicale minimal-invazive în patologia colorectal. Au participat ca invitai speciali peste 60 de specialiti de renume din România i din alte ri, din care amintim pe Prof. Dr. Nikolaos Lygidakis, secretar general al IASGO (Atena, Grecia), Prof. Dr. Domenico Forti (Milano, Italia9, Prof. Dr. Christoph Broelsch (Essen, Germania), Prof. Dr. Christoph Zielinski (Viena, Austria). Dup deschiderea oficial a simpozionului, din Sala Berlin, Prof. Dr. I. Popescu a susinut conferina ,,Specialitatea de chirurgie hepato-bilio-pancreatic: Actualiti i perspective". Sesiunea de chirurgie hepatic a abordat teme diverse: enucleerea tumoral, intervenie de elecie în hemangioamele hepatice gigante (I. Câmpeanu), chistul hidatic hepatic între chirurgia clasic i abordul minim-invaziv (F. Lazr), variant de abord laparoscopic a chistului hidatic de segment VII hepatic, abordul robotic al chistului

298

Recenzii

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

hidatic hepatic (S. Pun), tumori benigne de ci biliare care mimeaz tumorile Klatskin (T. Dumitracu), tratamentul cu ultrasunete de înalt intensitate al tumorilor hepatice maligne (C. Tiu). Dou conferine magistrale au încheiat sesiunea: Prevenirea recidivelor intrahepatice dup tratamentul chirurgical radical al metastazelor hepatice de origine colorectal (N.J. Lygidakis), Momentul rezeciei hepatice în metastazele hepatice sincrone de origine colorectal (I. Popescu). În sesiunea de chirurgie pancreatic au fost dezbtute probleme importante ale tratamentului patologiei maligne pancreatice: rezecia vascular în bloc în carcinomul pancreatic cu E.F. Yekebas (Hamburg), principiile rezeciei în carcinomul pancreatic cefalic ­ rolul esenial al mezopancreasului (I. Popescu), tactica i tehnica chirurgical ­ principala cauz a complicaiilor duodenopancreatectomiei cefalice (C. Iancu), principiile rezeciei în cancerul pancreatic corporeocaudal (S. Barbu), pancreatojejunostomia ­ anastomoz cu risc dup duodenopancreatectomia cefalic (E. Brtucu), managementul icterului obstructiv în cancerul pancreatic (M. Beuran), managementul fistulelor pancreatice postoperatorii (Tr. Ptracu), untul biliar i obstructiv în neoplaziile avansate (I. Lic), conduita în diagnosticul i tratamentul cancerului pancreatic corporeocaudal (A.H. Nadin). În prima seciune de chirurgie digestiv au fost abordate: aspecte ale terapiei chirurgicale în cancerul esofagian (C. Turcule), stenoze tumorale de esofag superior depite oncologic (D. Sabu), tumorile maligne ale intestinului subire (E. Târcoveanu), tumori mucinoase apendiculare sincrone tumorilor borderline ovariene (M. Anastasiu), GIST gastric gigant (V. Calu), prezent i perspective în cancerul rezecabil de rect (Fl. Popa), complicaiile anastomotice în chirurgia colorectal de urgen (I. Lic), rezultate în chirurgia cancerului de rect (C. Du), abordul laparoscopic versus open în rezeciile colorectale (V. Bininan). Simpozionul ,,NOVARTIS în oncologie" a prezentat abordarea multidisciplinar în gestionarea tumorilor digestive rare, tumori neuroendocrine i GIST (V. Tomulescu, V. tefnescu, V. Herlea). Sesiunea multidisciplinar ,,Abordarea radio-chimioterapic în tumorile digestive" a dezbtut: impactul anti-EGFR în cancerul metastatic de colon (C. Zielinski, Viena), concepte chirugicale în cancerul colorectal local avansat i metastatic (B. Teleki, Viena), radioterapia selectiv intrahepatic cu Itrium90 în tratamentul metastazelor hepatice de origine gastrointestinal (I.G. Ron, Tel-Aviv), trastuzumab în tratamentul cancerului gastric R2 pozitiv (Rodica Anghel), chimioterapia în cancerul pancreatic (A. Croitoru), radiochimioterapia concomitent în cancerul colorectal avansat local (V. Nagy). Sesiunea ARCE, ,,Abordarea minim invaziv în chirurgia oncologic" a analizat: abordarea minim invaziv a tumorilor rectale - robotic versus laparoscopic (I. Popescu), chirurgia robotic a cancerului gastric local avansat (C. Vasilescu), abordul minim invaziv în chirurgia hepatic (D. Hrehore), chirurgia endoscopic transanal a tumorilor rectale (V. Bininan), splenopancreatectomia laparoscopic pentru leziuni pancreatice caudale (C. Copescu), esofagectomia toracoscopic robotic pentru adenocarcinom esofagian mediotoracic (V. Tomulescu). Prima sesiune de transplant a adus în discuie prelevarea în bloc de ficat i pancreas (R. Zamfir), modificri hemodinamice în circulaia splanhnic dup transplantul hepatic (K. Katzarov, Sofia), transplantul hepatic de la donator viu cu

299

Recenzii

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 ­ 9341]

hemificat drept (V. Braoveanu), ischemia i leziunile de reperfuzie în transplantul hepatic (E. Odisseeva, Sofia). A doua sesiune de transplant hepatic a reunit nume celebre ale transplantului european: C.E. Broelsch (Essen) ­ Transplantul de ficat in era MELD i numrul limitat de donatori; De Carlis (Milano) ­ Dincolo de criteriile Milano ­ cum putem selecta mai bine pacienii cu HCC în vederea transplantului hepatic; Rampoldi (Milano) ­ Diagnosticul i tratamentul complicaiilor de la donatorul viu; A. De Gasperi (Milano) ­ Infecii precoce dup transplantul de ficat; M. Dayangac (Istanbul) ­ Noi criterii de selecie în transplantul hepatic pentru carcinomul hepatocelular; I. Popescu ­ Transplantul de ficat, experiena româneasc. În ultima sesiune de transplant s-au discutat nouti în transplantul pediatric (S. Yilmaz, Turcia), radiologia perioperatorie în transplantul hepatic de la donatorul viu (R. Killi, Istanbul), donatorii marginali în transplantul hepatic de la donatorul viu (Y. Tokat, Istanbul), transplantul hepatic domino (I. Popescu), transplantul hepatic în experiena Spitalului Militar Central Sofia (N. Vladov, Sofia). Simpozionul s-a încheiat cu a treia sesiune de oncologie digestiv în care au fost prezentate: tratamentul multimodal al HCC (I. Popescu), valoarea prognostic a raportului dintre numrul ganglionilor metastazai i numrul total de ganglioni examinai în cancerul gastric (D. Munteanu), tratamentul chirurgical al metastazelor pulmonare de origine digestiv (Th. Horvat), rezecii multiorgan pentru cancerele pelvine. Ambiana plcut din Rin Grand Hotel, discuiile academice, participarea internaional de valoare i organizarea perfect, cu marca I. Popescu au completat reuita acestei manifestri. Eugen Târcoveanu

300

Information

ACDSeePrint Job

171 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

1259899