Read Sekmingas kritines degeneracines aortos stenozes gydymas issivyscius voztuvinei kardiomiopatijai text version

492

Medicina (Kaunas) 2006; 42(6)

KLINIKINIAI ATVEJAI

Skmingas kritins degeneracins aortos stenozs gydymas issivyscius voztuvinei kardiomiopatijai

Ausra Kavolinien, Regina Jonkaitien, Rimantas Benetis1, Vilma Kozlovait2 Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika, 1Kardiochirurgijos klinika, 2Kardiologijos institutas Raktazodziai: degeneracin aortos voztuvo stenoz, voztuvin kardiomiopatija, sirdies nepakankamumas. Santrauka. Degeneracin aortos stenoz ir mitralinio ziedo kalcinoz yra dazniausios vyresni zmoni sirdies ydos, kurios daznja ilgjant gyvenimo trukmei. Pastaraisiais metais sirdies yd diagnostika gerja, taciau dar pasitaiko ilgai nenustatyt didelio laipsnio aortos voztuvo stenozs slygotos sunkios voztuvins kardiomiopatijos atvej. Straipsnyje aprasomas skmingo kompleksinio gydymo klinikinis atvejis, esant kritinei degeneracinei aortos stenozei ir mitralinio ziedo kalcinozei bei sudtinei degeneracinei mitralinei ydai ir reliatyviam triburio voztuvo nesandarumui, voztuvinei kardiomiopatijai ir sunkiam sirdies nepakankamumui. Iki hospitalizavimo Kauno medicinos universiteto klinikas, ligon astuonerius metus vargino krtins angina, stiprjo dusulys. Vadovaujantis tik elektrokardiograma ir klinika, II lygio sveikatos prieziros staigoje buvo klaidingai vertinta, jog pacient serga isemine sirdies liga, negrztamu sirdies nepakankamumu, issivysciusio dl aortos ir mitralinio voztuv nesandarumo bei priesirdzi virpjimo. Kauno medicinos universiteto klinik Kardiologijos klinikoje atlikus sirdies echoskopij ir vainikini arterij angiografijos tyrimus, nustatyta kritin aortos voztuvo stenoz, mitralinio ziedo kalcinoz ir degeneracin sudtin mitralin yda paneigiant nedokumentuot buvus infarkt. Diagnozuota voztuv yda ­ voztuvins kardiomiopatijos stadijos, kai kairiojo skilvelio isstmimo frakcija buvo kritiskai maza ­ 15 proc. Vainikini arterij susiaurjim nerasta. Po intensyvaus medikamentinio gydymo, trukusio 35 dienas, sirdies nepakankamumas sumazjo ir ligonei buvo atlikta aortos ir mitralinio voztuv protezavimas bioprotezais bei triburio voztuvo anuloplastika. Po operacijos prajus 6 mn., 76 met ligons sirdies nepakankamumas kompensavosi ir atitiko Niujorko sirdies asociacijos II funkcin klas. vadas Aortos voztuvo stenoz ­ dazniausiai pasitaikantis sirdies voztuv pazeidimas ir dazniausia voztuv protezavimo priezastis tiek Jungtinse Amerikos Valstijose, tiek Europoje. Tarp vyresni zmoni (vyresni nei 65 met) aortos skleroz nustatoma iki 25 proc., tarp vyresni nei 84 met ­ 48 proc., o aortos stenoz ­ 8 proc. (1). Aortos voztuvo stenoz yra sirdies voztuvo pazeidimas, kuris lemia kraujo tkms obstrukcij is kairiojo skilvelio aort. Yra dvi pagrindins aortos stenozs priezastys (2). gimtas dviburis aortos voztuvas (~1­2 proc. populiacijos), kuriam kalcifikuojantis vystosi aortos voztuvo stenoz, o vyresnio amziaus zmonms dazniausia aortos stenozs priezastis ­ degeneraciniai aortos voztuvo pakitimai (3, 4). Degeneracin aortos stenoz yra vyraujanti sirdies yda tarp vyresni nei 75 met zmoni. Neretai kartu bna ir mitralinio voztuvo ziedo kalcinoz, todl issivysto sudtin mitralinio voztuvo yda. Zmonms, sergantiems aortos stenoze, hemodinamikos sutrikim atsiranda, kai aortos voztuvo anga sumazja iki 1,5­2 cm2 . Dl padidjusio spaudim gradiento, vystosi kairiojo skilvelio koncentrin hipertrofija. Kai aortos voztuvo anga sumazja iki ketvirtadalio normalaus savo dydzio, progresuoja kairiojo skilvelio (KS) perkrova (3). Mazja subepikardini, subendokardini vainikini arterij kraujotaka, vystosi miokardo fibroz. Pirmiausia sutrinka KS diastolin, o vliau ir sistolin funkcija. Diastolinis sirdies

Adresas susirasinti: A. Kavolinien, KMU Kardiologijos klinika, Eiveni 2, 50009 Kaunas El. pastas: [email protected]

Skmingas kritins degeneracins aortos stenozs gydymas issivyscius voztuvinei kardiomiopatijai 493 nepakankamumas (SN) bna be KS dilatacijos ir su islikusia normalia isstmimo frakcija. Kai sumazja kairiojo skilvelio isstmimo frakcija ar issivysto priesirdzi virpjimas, t. y. vlyvj stadij metu, visada reikia skirti voztuvin kardiomiopatij nuo isemins bei hipertenzins sirdies ligos. Klinikinis atvejis 76 met moteris 2004 m. rugpjcio mn. pervezta Kauno medicinos universiteto klinik Kardiologijos klinikos II kardiologijos skyri is II lygio sveikatos prieziros staigos, kur gydyta 8 dienas. Anamnez. 1996 m. vertin tik EKG pokycius, gydytojai konstatavo, kad pacient persirgo miokardo infarktu, taciau ligoninje nebuvo gydyta, bdingos miokardo infarkto klinikos neuzfiksuota. 1997 m. diagnozuota arterin hipertenzija, bet vaistus padidjusiam kraujospdziui gydyti pacient vartojo nereguliariai. Nuo 1998 m. sutriks sirdies ritmas: priesirdzi virpjimas, vargina dusulys, dl kurio ligon daznai gydoma stacionaruose, t. y. penkis kartus 2004 m. iki pateko Kauno medicinos universiteto klinikas. Ligons bkl pablogjo 2004 m. liepos mnesio pabaigoje dl stipraus dusulio ramybje ir nakt. II lygio sveikatos prieziros staigoje ligon gydyta didelmis diuretik dozmis, digoksinu, angiotenzin konvertuojancio fermento inhibitoriumi, aspirinu, deguonimi. Varfarino ar heparino neskirta, nes nevertinta didel tromboembolini komplikacij rizika, isliekant permanentiniam priesirdzi virpjimui, kai buvo voztuv pazeidimas ir didel kno mas. Dl progresuojancio sirdies nepakankamumo (SN) ligon siunciama Kauno medicinos universiteto klinik Kardiologijos klinikos II kardiologijos skyriaus Sirdies nepakankamumo sektori. Atvykusi ligon skundsi dusuliu ramybje ir nakt, besikartojanciais priepuoliniais angininio pobdzio skausmais krtinje. Objektyvs duomenys: nutukusi (gis ­ 166 cm, svoris ­ 110 kg, KMI ­ 40 kg/m2 ­ III° nutukimas), priverstin sdima padtis, veido cianoz, ypac lp, sirdies veikla aritmiska dl priesirdzi virpjimo, SSD ­ 88 k/min., pulso deficitas ­ 12 k/min., AKS ­ 120/90 mmHg, II° sistolinis zesys ties sirdies virsne, Erbo­ Botkino zonoje. Gydymo pradzioje, kol dominavo didelio laipsnio sirdies nepakankamumas, zesi aortos projekcijoje nesigirdjo. Kai SN simptomai ir pozymiai susilpnjo, SSD suretjo, isryskjo sistolinis zesys ir ties aorta, plintantis kakl. Kvpavimas pavirsinis, kvpavimo daznis ­ 32 k/min., isklausomi drgni karkalai, apatinse plauci dalyse ­ susilpnjs alsavimas. Kepen apimtis ties desinija vidurine raktikauline linija ­13 cm, kojose ryskios edemos. Kraujo tyrimai atlikti II lygio sveikatos prieziros staigoje ir Kauno medicinos universiteto klinikose pateikiami pirmoje lentelje. II lygio sveikatos prieziros staigoje atlikti kiti tyrimai. 2D echokardiograma: isstmimo frakcija ~17 proc., KS hipertrofija ir dilatacija, II­III° aortos voztuvo nesandarumas, II­III° mitralinio voztuvo nesandarumas, II­III° triburio voztuvo nesandarumas, I­II° plauci arterijos voztuvo nesandarumas. Aortos voztuvo ypatybs neaprasytos. Krtins lstos rentgenogramoje plauci piesinys paryskjs, deformavsis, neaiski kontr, kairje pleuroje skystis siekia 6­7

1 lentel. Kraujo tyrim dinamika II lygio sveikatos prieziros staigoje 135 10,8 Kauno medicinos universiteto klinikose po savaits 146 11,9 254 19,3 3,8 141 138 5,7 II lygio sveikatos prieziros staigoje 3 mn. po operacijos Kauno medicinos universiteto klinikose 5 mn. po operacijos 134 9,31 225 9,27 4,5 142 91 5,5 3,19

Rodmuo, tyrimo vienetai

2 dienos iki operacijos

Hemoglobinas, g/l Leukocitai, ×109/l Trombocitai, ×109/l C-reaktyvusis baltymas, mg/l K, mmol/l Na, mmol/l Kreatininas, mmol/l Glikemija, mmol/l Tarptautinis normalizuotas santykis (TNS)

4,84 4,7 135 119 6,0

5,34 141 170 6,23

5,5 1,68

Medicina (Kaunas) 2006; 42(6)

494

Ausra Kavolinien, Regina Jonkaitien, Rimantas Benetis, Vilma Kozlovait pslje daug konkrement, inkst pavirsius banguotas, zievin dalis ­ 1,3 cm, kolektorin sistema neissipltusi. Ezofagogastroduodenoskopija ­ skrandzio gleivins isopjimai. Aptarta kardiolog, intervencini kardiolog, kardiochirurg konsiliume ­ pirmkart nustatyta kritin simptomin aortos stenoz, kuri atsirado dl aortos voztuvo kalcinozs, bei sudtin mitralinio voztuvo yda, issivysciusi dl mitralinio ziedo kalcinozs, reliatyvus triburio voztuvo nesandarumas, sunki voztuvin kardiomiopatija. Operacijos rizika pagal Euroscore ­ 11 bal, numatoma mirties rizika ­ 27,1 proc. Nepaisant mazos isstmimo frakcijos ir didels operacijos rizikos, vertinus tai, kad sirdies nepakankamumas grztamas, indikuotinas chirurginis yd gydymas atkuriant optimali transvalvulin hemodinamik, o tai turt pagerinti ankstyv ir vlyv kairiojo skilvelio funkcijos normalizavimsi. Numatytas aortos ir mitralinio voztuv protezavimas biologiniais voztuvais bei triburio voztuvo plastika. Ikioperacinis ligons tyrimas ir paruosimas II kardiologijos skyriuje truko 35 dienas. Siekiant isvengti infekcini komplikacij, pasalintos trij dant saknys. Pirm kart diagnozuotas 2 tipo cukrinis diabetas. Gydymo pradzioje spirogramos rodmenys patvirtino II° restrikcij, kuri gydymo metu sumazjo iki I°. Gydymas: rezimas ­ II­IV, cukrinio diabeto dieta,

sonkaul. Remiantis pilvo organ echoskopijos duomenimis, diagnozuota tulzies psls akmenlig, nefroskleroz. Pakartotins 2D echokardiogramos duomenys pateikiami antroje lentelje. Tyrimo isvada: ekscentriska kairiojo skilvelio hipertrofija, bloga kairiojo skilvelio sistolin funkcija, geriau traukiasi kairiojo skilvelio sonins ir uzpakalins sienos, kitos sienos hipoakinetiskos ar akinetiskos; III° priesirdzi dilatacija; aortos ziedo ir buri kalcinoz, aortos anga ­ 0,49 cm2/m2, t. y. aortos voztuvo kritin stenoz, I­II° aortos voztuvo nesandarumas; mitralinio ziedo kalcinoz ir dilatacija, saiki stenoz, III° mitralinio voztuvo nesandarumas; III° triburio voztuvo nesandarumas, II° plauci hipertenzija; nedaug skyscio perikarde. EKG: priesirdzi virpjimas, kairiojo skilvelio hipertrofija, sistolin perkrova. Krtins lstos rentgenograma: skystis pleuroje, II° ven staz, III° plauci hipertenzija, saknys issipltusios, sirdies skersmuo labai padidjs. Po 10 dien gydymo skyscio pleuroje neliko, sumazjo staz plauciuose. Vainikini arterij angiografijos duomenimis, vainikins arterijos be matomos stenozs. Kaklo kraujagysli ultragarsinio tyrimo metu hemodinamiskai reiksmingos stenozs nenustatyta. Pilvo organ echoskopija: kepenys ­ 13 cm, bluznis nepadidjusi, tulzies

2 lentel. 2D echokardiogram duomen dinamika Rodmuo, vienetai KSGDD, mm TSP, mm KSUS, mm MM/MI, g/g/m2 IF, proc. DS mm/SDS, mmHg KPr, mm DPr, mm Az/s/kyl.A, mm AVmaks., m/s AGvid., mmHg A anga, cm2 MVmaks., m/s MGmaks./Gvid., mmHg Iki operacijos 70 15 14 522/260 15 34/65 84×50 71×48 20/31/38 3,9­4,3 39 0,49 1,6 10/5 Po operacijos 58 12 14 481/244 35 37/(­) 82×56 59×43 21/26/36 2,4 15 2,2 20/7 5 mn. po operacijos 60 11 14 332/167 25 33/27 74×48 68×48 kyl.A 38 2,2 9,5 2,1 18/7,6

KSGDD ­ kairiojo skilvelio galinis diastolinis diametras; TSP ­ tarpskilvelin pertvara; KSUS ­ kairiojo skilvelio uzpakalin siena; MM/MI ­ miokardo mas/miokardo indeksas; IF ­ isstmimo frakcija; DS/SDS ­ desiniojo skilvelio diametras/spaudimas desiniajame skilvelyje; KPr ­ kairysis priesirdis; DPr ­ desinysis priesirdis; Az/s/kyl.A ­ aortos ziedo, sinus, kylanciosios aortos diametras; AVmaks. ­ maksimalus greitis per aort; AGvid. ­ aortos vidutinis gradientas; A anga ­ aortos anga; MVmaks. ­ maksimalus greitis pro mitralin voztuv; MGmaks./Gvid. ­ mitralinis maksimalus/vidutinis gradientai.

Medicina (Kaunas) 2006; 42(6)

Skmingas kritins degeneracins aortos stenozs gydymas issivyscius voztuvinei kardiomiopatijai 495 ramiprilio 5 mg×1, furozemido 80 mg ven (4 d.), toliau skiriant geriamojo furozemido 40 mg kas 2 d., spironolaktono 25 mg, amiodarono 200 mg ir digoksino 0,25 mg (sirdies susitraukimo dazniui retinti esant priesirdzi virpjimo tachisistolinei formai), nefrakcionuoto heparino 5000 vv×4, isosorbido dinitrato 20 mg×2, preduktalio 35 mg×2. Ligons bkl pagerjo: sirdies nepakankamumo simptomai sumazjo iki II funkcins klass pagal Niujorko sirdies asociacij (NSA). Funkcinio pajgumo dinamik akivaizdziai patvirtino 6 min. jimo testas: iki medikamentinio gydymo ligon nujo 80 metr, po savaits ­ 80 metr, po dviej savaici ir po 20 dien (2 dienos iki operacijos) ­ 240 metr. Pasiekta euvolemija (svoris sumazjo 6 kg, patinim, hepatomegalijos, skyscio pleuros ertmse neliko). Priesirdzi virpjimas tssi, bet pasiekta normosistolija, normotenzija (110/70 mmHg), krtins angina nesikartojo. Kardiochirurgijos klinikoje atliktas aortos voztuvo protezavimas St. Jude Medical-Bioimplant Porcine 27 mm bioprotezu; mitralinio voztuvo protezavimas ­ St. Jude Medical-Bioimplant Porcine 29 mm bioprotezu bei triburio voztuvo anuloplastika. Aortos voztuvo histologinio tyrimo rodmenys patvirtino degeneracin voztuvo pazeidimo kilm (voztuvo pusmnulius sudar gerai vaskulizuotas purus jungiamasis audinys su gausiais kalcifikatais). Pirmsias paras po operacijos dl atrioventrikulinio laidumo sutrikim taikyta laikina VVI tipo elektrokardiostimuliacija. Po operacijos prajus septynioms paroms, normalizavosi sava sirdies veikla ir iki operacijos buvs priesirdzi virpjimas. Ankstyvieji pooperaciniai 2D echokardiogramos duomenys (2 lentel): mitralinio voztuvo, aortos voztuvo protez funkcija gera, taciau isliko iki III° triburio voztuvo nesandarumas. Sumazjo KS ertm, priesirdzi dydis. Kontrolin krtins lstos rentgenograma: I­II° ven staz, skyscio pleuroje nerasta. Po operacijos skirtas gydymas: cukrinio diabeto dieta, heparino ven, kol sotinta varfarino palaikant tarptautin normalizuot santyk (TNS) 2,5­3,5, ramiprilio 2,5 mg×1, isosorbido mononitrato 20 mg×1, furozemido 40­80 mg kas dvi dienas. Bkl gerjo: krtins angina nesikartojo, isliko priesirdzi virpjimas, SSD ­ 56 k/min., AKS ­ 140/80 mmHg, objektyvij stazs pozymi neliko. 14 par po operacijos ligon isvyko reabilitacijos klinik. Po operacijos Kauno medicinos universiteto klinik Kardiologijos klinikos Ambulatorin skyri pacient atvyko tik po 5 mn. Pacient skundsi vl pamjusiu dusuliu, ypac greiciau pajus, lipant laiptais.

Medicina (Kaunas) 2006; 42(6)

Lp cianoz, normosistolinis priesirdzi virpjimas, SSD ­ 92 k/min., AKS ­ 140/80 mmHg, plauciuose alsavimas vezikulinis, apatinse plauci dalyse nedaug drgn karkal, kojose ­ nezymios edemos. Vaistus (ramipril, isosorbido mononitrat, furozemid, spironolakton, varfarin 7,5 mg×1 d., diaprel MR 30 mg×1 d.) pacient vartojo nereguliariai, hipokoaguliacija buvo nepakankama, nes pacient jautsi gerai ir nepakankamai suvok nuolatinio medikamentinio gydymo svarb. Pakartotinai registruota 2D echokardiograma (2 lentel): aortos voztuvo ir mitralinio voztuvo protez funkcija gera; triburio voztuvo nesandarumas iki III°; sistolinis spaudimas desiniajame skilvelyje sumazjs. Koreguotas gydymas: padidinta varfarino doz 10 mg, TNS pasiektas ir islaikytas tarp 2,5 ir 3,5 (1 lentelje), tstas gydymas diuretiku, skirta palaikomoji torazemido 5­10 mg doz kasdien, ramiprilio 5 mg×1 d., digoksino 0,25 mg, kuris vliau pakeistas betaadrenoreceptori blokatoriumi. Diskusija Aortos voztuvo stenoz ilg laik gali islikti besimptom dl koncentrins kairiojo skilvelio hipertrofijos ir didels potencijos kompensuoti minutin sirdies tr. Dazniausiai simptom atsiranda, kai aortos angos voztuvo plotas 1,0 cm2 arba mazesnis, bet kai kurie zmons nejaucia joki simptom tol, kol aortos voztuvo angos plotas nesumazja iki 0,5 cm2. Dazniausiai gydytojai pirm kart aortos stenoz taria tada, kai atsiranda aortos voztuvo stenozs klinikini simptom ir auskultuojant girdimas sistolinis zesys desinje krtinkaulio pusje, kuris plinta kakl. Tada aortos voztuvo stenoz jau bna vidutinio sunkumo. Taciau pasitaiko atvej, kai sistolinis zesys negirdimas dl blogos kairiojo skilvelio sistolins funkcijos, kai yra sumazs kraujotakos greitis ir gradientas per aortos voztuv. Taigi esant aortos voztuvo stenozei ir bent vienam is klinikini simptom, ligonius reikt operuoti, nes, laiku neoperavus, isgyvenamumas sutrumpja iki 2­ 5 met (3). Ypac nepalanki prognoz, kai yra bdinga simptom triada: krtins angina, sinkop ir dusulys, kuris rodo progresuojant SN. Jeigu yra krtins angina, apie 35 proc. mirsta per penkerius metus, esant sinkopei, isgyvena iki 15 proc. tik trejus metus, esant dusuliui, jei laiku nedaroma operacija, 50 proc. mirsta per dvejus metus (5). Po skmingos aortos voztuvo korekcijos pacientai 10 met gali isgyventi panasiai kaip ir sveiki zmons (6), rezultatai priklauso nuo kairiojo skilvelio funkcijos ir voztuvo protezo tipo. Jei

496

Ausra Kavolinien, Regina Jonkaitien, Rimantas Benetis, Vilma Kozlovait iskyla perioperacinio sergamumo ir mirstamumo pavojus, galimos vlyvosios komplikacijos dl voztuvo protezo. Taciau laukti iki atsiras simptom, taip pat pavojinga: visada yra ret, bet sunki komplikacij galimyb (staigi mirtis, embolizacija, kairiojo skilvelio funkcijos negrztamas blogjimas atsiradus ir prisidjus voztuv regurgitacijai, o tai daznai sukelia pooperacin kairiojo skilvelio disfunkcij ir sirdies nepakankamum) (10). Todl daryti aortos voztuvo stenozs operacij stengiamasi anksciau, kol dar yra nulin operacijos rizika nelaukiant, kol atsiras simptom. Pooperacinio mirstamumo rizika didel, kai yra padidjs KS miokardo mass indeksas (MMI), o isstmimo frakcija 50 proc. ir maziau. Tokiems pacientams kartu daznai nustatoma ne tik didelio laipsnio hipertrofija, bet ir KS dilatacija, t. y. ekscentrin KS hipertrofija. Tuo atveju, kai yra ryskesn KS disfunkcija, kartu bna sumazjs ir transvalvulinis gradientas. Mazi gradientai bna, jei yra alograftas ar bestentinis aortos bioprotezas, bet paprastai bna dideli, kai protezuojama mechaniniais ar stentiniais protezais (11). Jei MMI nepadidjs, o isstmimo frakcija 50 proc. ir maziau, isgyvenimas po operacijos ilgesnis (12). KS padidjimas yra tiek ankstyvojo, tiek vlyvojo mirstamumo rizikos veiksnys (13). Didjanti KS mas yra ankstyvojo mirstamumo rizikos veiksnys (14). Sistolin KS funkcija islieka pakankama, kai KS mas mazesn nei 200 g×m­2. Kai KS miokardo mas padidja iki 200­300 g×m­2, galimi saiks degeneraciniai pokyciai. Kai KS miokardo mas daugiau kaip 300 g×m­2, sistolin funkcija esti zymiai sumazjusi, atsiranda daugini degeneracini pokyci sirdies raumens ultrastruktrose (mitochondrij pokyciai, sarkomer vientisumo suirimas, skaidul komponent netaisyklingas augimas, organeli isnykimas) (15). Pacientams, kurie protezuoti bestentiniais kiauls aortos voztuvo bioprotezais, astuoneri met isgyvenimas ilgesnis ir siekia 91±4 proc. palyginus su stentiniais voztuvais ­ 69±8 proc. (16). Esant kairiojo skilvelio disfunkcijai ir vidutiniam aortos gradientui (>40 mmHg), chirurginio gydymo rezultatai geri nepaisant mazos isstmimo frakcijos iki operacijos (17). Pacientams, kuri isstmimo frakcija maza ir mazas gradientas (<30 mmHg), operacijos rizika yra didel ir tik pus j isgyvena 3­4 metus po operacijos (18­20). R. A. Nishimura ir kt. atlikto tyrimo duomenimis, net 40 proc. pacient mir prajus vidutiniskai 1,5 met po skmingos operacijos (21), o 21 proc. mir operacijos metu (18). Maza isstmimo frakcija ir mazas gradientas gali suklaidinti klinicistus, nes reikia atskirti menam aortos stenoz nuo kritins. H. Baumgartner silo pries

Medicina (Kaunas) 2006; 42(6)

ligonis neoperuojamas ar operacija atidedama, ltin perkrova spaudimu slygoja kairiojo skilvelio remodeliavimsi, kuris pereina is grztamosios koncentrins kairiojo skilvelio hipertrofijos ekscentrin, t. y. ltin hipertrofavusio kairiojo skilvelio dilatacij, kai dominuoja kairiojo skilvelio sistolin disfunkcija, kuri slygoja refrakterin SN. Kai jau issivysto voztuvin kardiomiopatija, zymiai padidja mirstamumas. Isgyvenimo vidurkis, kai issivysto gydymui atsparus sirdies nepakankamumas, 1,5­2,0 metai, o vyresnio amziaus neoperuot pacient mirstamumas ­ 100 proc. per vienerius metus (1). Pagrindinis klausimas, esant voztuv kardiomiopatijai, sunkiam SN ir kritinei aortos stenozei, operacijos galimyb: ar dar galima operuoti, kokia ankstyvoji, vlyvoji prognoz ir gyvenimo kokyb? Veiksmingo medikamentinio gydymo, kai yra aortos voztuvo stenoz, negalima tiktis. Naujausi tyrimai rodo, kad, esant aortos sklerozei, gali statinai sultinti aortos stenozs progresavim. Kai yra vidutin ir didelio laipsnio aortos stenoz, veiksmingas tik chirurginis gydymas. Kai aortos anga 1 cm2 arba maziau (0,6 cm2/m2), vidutinis gradientas per aortos voztuv 50 mmHg arba didesnis, vienintelis veiksmingas gydymo bdas ­ aortos voztuvo protezavimo operacija. Didziulis kontrastas tarp labai geros prognozs po voztuvo protezavimo operacijos ir prastos gydant medikamentais (3). Labai svarbu vertinti operacijos rizik, kuri visada yra didesn vyresnio amziaus zmonms. Prognoz yra palankesn, kai kritin stenoz be simptom, operacija neretai atidedama tol, kol atsiranda ar isryskja simptomai (7). Taciau 1­2 proc. toki ligoni mirsta staiga arba staiga atsiranda ir labai sparciai progresuoja simptomai kilus priesirdzi virpjimui (8). Stengiamasi operuoti ligonius, kuriems dar nra simptom, tada operacin rizika prilygsta 0 proc. Jau patvirtintos aortos voztuvo protezavimo indikacijos pacientams, kuriems nra simptom. Teigiamas krvio mginys (arterinio kraujo spaudimo mazjimas, ST ir T pokyciai) bei greitas aortos voztuvo stenozs hemodinaminis progresavimas (maksimalus greitis per aortos voztuv padidja per metus 0,3 m/sek.), esant vidutinei ar ryskiai kalcinozei, taip pat rodo, kad operacija btina (9). Svarbus kairiojo skilvelio hipertrofijos tipas ­ tai geriausias prognostinis zymuo (10). Besimptoms aortos stenozs priezastys susijusios su aktyvaus gyvenimo mazjimu ir tuo, jog simptomai, vertinami kaip nebdingi, jei priskiriami kitoms nevoztuvinms sirdies ligoms ypac vyresnio amziaus pacientams. Nusprsti, kada reikia operuoti pacientus, kuriems nra simptom, visada yra sudtinga, nes

Skmingas kritins degeneracins aortos stenozs gydymas issivyscius voztuvinei kardiomiopatijai 497 aortos voztuvo protezavim atlikti dobutamino krvio echokardiografin tyrim ir atskirti tikrj aortos stenoz nuo menamos. Kai didja aortos angos plotas ir tik nezymiai kinta gradientas, yra menama aortos stenoz, kai aortos anga islieka maza, o gradientas zymiai padidja, yra tikroji aortos stenoz. Pacient, kuriems nra kontraktilinio rezervo, prognoz bloga ir nelabai skiriasi nuo neoperuot pacient (22). Tokiems pacientams vienintel iseitis ­ sirdies transplantacija. B. Vaquette ir bendraautoriai apibendrino 155 pacient, operuot esant kritinei aortos stenozei (aortos angos ploto indeksas ­ 0,35 cm2/m2) ir didelio laipsnio kairiojo skilvelio disfunkcijai (isstmimo frakcija <30 proc., III­IV NSA funkcin klas), gydymo rezultatus per 10 met (23). Sioje grupje isemine sirdies liga sirgo tik 25 proc. pacient, 10 proc. buvo persirg miokardo infarktu. Vis si pacient mirstamumas per 30 dien buvo 12 proc. lyginant su 6,5 proc. kit per t pat laikotarp dl aortos stenozs operuot pacient mirstamumu. Per 4,6 met stebjimo laikotarp mir dar 50 (36 proc.) pacient, is j 31 (62 proc.) ­ ne nuo sirdies ligos. Penkeri met isgyvenimas buvo 71 proc. Isgyvenusij gyvenimo kokyb zymiai pagerjo. Iki operacijos 89 proc. buvs III­IV NSA funkcins klass sirdies nepakankamumas regresavo ir po vieneri met isliko tik 3 proc. pacient. Tyrjai taiko isstmimo frakcijos ankstyvo padidjimo rodikl (skirtum tarp isstmimo frakcijos iki operacijos ir per 3­10 dien po jos) ­ delta isstmimo frakcija. Kai sio rodiklio prieaugis didesnis kaip 10, pacient isgyvenimas buvo geresnis, be to, net 96 proc. j per vienerius metus isstmimo frakcija padidjo nuo 25 iki 47 proc. Isstmimo frakcijos pokytis mazesnis ar lygus 10 drauge su amziumi (iki 75 met), cukriniu diabetu ir kardiotorakalinio indekso padidjimu buvo nepriklausomi blogos prognozs pozymiai. Taigi tikroji kritin aortos stenoz, esant sumazjusiai isstmimo frakcijai, yra prognoziskai palankesn, o isstmimo frakcija ir SN yra grztami (23). Prognoz kinta priklausomai nuo to, kokio tipo protezas implantuojamas: mechaninis ar biologinis (be to, stentinis ar bestentinis). Bestentinis bioprotezo implantavimas slygoja greiciausi kairiojo skilvelio mass regresij ir kairiojo skilvelio krvio sumazjim, dl to geresn ir prognoz. Ms nagrinjamas klinikinis atvejis patvirtina sio tyrimo isvadas. Taciau per pastaruosius penkerius metus literatroje nepavyko rasti aprasyt toki uzleist kritins degeneracins aortos stenozs ir dl mitralinio ziedo kalcinozs susiformavusios sudtins mitralins ydos bei triburio voztuvo reliatyvaus nesandarumo atvej, kai yra sunkus sirdies nepakankamumas ir voztuv kardiomiopatija, kai isstmimo frakcija 15 proc., atvej, kai, skyrus medikamentin gydym, bt pasiekta SN regresija ir skmingai atlikta sudtinga tris voztuvus koreguojanti operacija: dviej voztuv bioprotez implantavimas ir triburio voztuvo anuloplastika bei palanks vieneri met rezultatai. Tokie pacientai turi bti operuojami anksciau. Kokia tiktina sios pacients prognoz ir isgyvenimas ateityje? Remiantis pooperacine eiga, tyrim ankstyvaisiais rezultatais po operacijos, subjektyvia bkle, galima teigti, kad chirurginis gydymas pavyko. Taciau tolesn prognoz priklausys nuo sistemingos seimos gydytojo prieziros, adekvacios tromboembolijos profilaktikos ir priesirdzi virpjimo korekcijos bei pacients atsakomybs laikytis skiriamo rezimo ir gydymo, taip pat artimj paramos.

Successful treatment of degenerative critical aortic stenosis at stage of valvular cardiomyopathy

Ausra Kavolinien, Regina Jonkaitien, Rimantas Benetis1, Vilma Kozlovait2 Department of Cardiology, 1Department of Cardiosurgery, 2 Institute of Cardiology, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: degenerative aortic stenosis, valvular cardiomyopathy, heart failure. Summary. Degenerative aortic stenosis and mitral annulus calcification are the most common valvular abnormalities in elderly population. The incidence of these abnormalities has increased due to increased life expectancy. In recent years, new diagnostic techniques have improved the accuracy of diagnosis of valvular heart disease, however, cases of advanced critical aortic stenosis with valvular cardiomyopathy and severe heart failure still occur. A clinical case of critical degenerative aortic stenosis and mitral annulus calcinosis, mitral stenosis and regurgitation, subsequently significantly decreased ejection fraction (15%) accompanied by valvular cardiomyopathy and severe congestive heart failure is described. Ischemic heart disease was excluded. Cardiosurgery

Medicina (Kaunas) 2006; 42(6)

498

Ausra Kavolinien, Regina Jonkaitien, Rimantas Benetis, Vilma Kozlovait

including implantation of aortic and mitral bioprosthesis and tricuspid annuloplasty was performed after intensive medical treatment and improvement of heart failure symptoms. After follow-up of six months, a 76-year-old female patient has just symptoms of mild left-ventricular dysfunction corresponding to New York Heart Association functional class II.

Correspondence to A. Kavolinien, Department of Cardiology, Kaunas University of Medicine, Eiveni 2, 50009 Kaunas, Lithuania. E-mail: [email protected]

Literatra

1. Asch FM, Weissman NJ. Aortic stenosis and the failing heart. Expert Rev Cardiovasc Ther 2006;4:25-31. 2. Carabello BA. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002;346:67781. 3. Rajmannan NM, Gersh B, Bonow RO. Calcific aortic stenosis: from bench to the bedside ­ emerging clinical and cellular concepts. Heart 2003;89:801-5. 4. Braunwald E. Disease of the heart. Pericardium and pulmonary vasculature bed. Valvular heart disease. Aortic Stenosis 2005;1582-92. 5. Vaquette B, Corbineau H, Laurent M, Lelong B, Langanay T, de Place C, et al. Valve replacement in patients with critical aortic stenosis and depressed left ventricular function: predictors of operative risk, left ventricular function recovery and long-term outcome. Heart 2005;91:1324-9. 6. Carabello BA. Evaluation and management of patients with aortic stenosis. Circulation 2002;105:1746. 7. Lindblom D, Lindblom U, Qvist J, Lundstrom H. Long term relative survival rates after heart valve replacement. J Am Coll Cardiol 1990;15:566-73. 8. Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik AJ. The natural history of adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1990;15:10127 9. Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Barnes MA, Malouf YF, Juracan EM, et al. Natural history of 610 adults with asymptomatic hemodynamically significant aortic stenosis over prolonged follow-up. J Am Coll Cardiol 2001;37 Suppl A:489. 10. Lung B, Gohlke-Barwolf C, Tornos P, Tribouilloy C, Hall R, Butchart E, et al. Recommendations of the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur Heart J 2002;23:1253-66. 11. Carabello BA, Green LH, Grossman W, Cohn LH, Koster JK, Collins JJ Jr. Hemodynamic determinants of prognosis of aortic valve replacement in critical aortic stenosis and advanced congestive heart failure. Circulation 1980;62:42-8. 12. Connolly HM, Oh JK, Schaff HV, Roger VL, Osborn SL, Hodge DO, Tajik AJ. Sever aortic stenosis with low transvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction: results of aortic valve replacement in 52 patients. Circulation 2000;101:1940-6. 13. Lund O. Preoperative risk evaluation and stratification of longterm survival after valve replacement for aortic stenosis: reasons for earlier operative intervention. Circulation 1990;82: 124-39. 14. Brogan WC 3rd, Grayburn PA, Lange RA, Hillis LD. Prognosis after valve replacement in patients with severe aortic stenosis and a low transvalvular pressure gradient. J Am Coll Cardiol 1993;21:1657-60. 15. Nishimura RA, Grantham JA, Connollly HM, Schaff HV, Higano ST, Holmes DR. Low-output, low-gradient aortic stenosis in patients with depressed left ventricular systolic function. Circulation 2002;106:809. 16. Baumgartner H. What influences the outcome of valve replacement in critical aortic stenosis. Heart 2005;91:1254-6. 17. Barratt-Boyes K, Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB. Cardiac surgery. Aortic valve disease. 3rd ed. 2003. p. 554-642. 18. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 1998;32:1486-588. 19. Fuster RG, Argudo JAM, Albarova OG, Sos FH, Lopez SC, Codoner MB, et al. Left ventricular mass index as a prognostic factor in patients with severe aortic stenosis and ventricular dysfunction. Interac Cardiovasc Thoracic Surg 2005;4:2606. 20. Schwarz F, Schaper J, Flameng W, Hehrlein FW. Correlation between left ventricular function and myocardial ultrastructure in patients with aortic valve disease. Circulation 1976;5354:II67. 21. David TE, Puschmann R, Ivanov J, Bos J, Amstrong S, Feindel CM. Aortic valve replacement with stentless and stented porcine valves: a case-match study. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:326. 22. Lytle BW, Cosgrove DM 3rd, Gill CC, Taylor PC, Stewart RW, Golding LA, et al. Aortic valve replacement combined with myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:402. 23. Metha RH, Bruckman D, Das S, Tsai T, Russman P, Karavite D, et al. Implications of increased left ventricular mass index on in-hospital outcomes in patients undergoing aortic valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:919-28.

Straipsnis gautas 2006 02 20, priimtas 2006 05 12 Received 20 February 2006, accepted 12 May 2006

Medicina (Kaunas) 2006; 42(6)

Information

Sekmingas kritines degeneracines aortos stenozes gydymas issivyscius voztuvinei kardiomiopatijai

7 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

643164