x

Read 107_pdfsam_.pdf text version

mokslinës klinikinës studijos

MOTERS DUBENS ORGAN NUSILEIDIMAS. SIUOLAIKINIS POZIRIS

FEMALE PELVIC ORGAN PROLAPSE. MODERN ATTITUDE

Virginija Paliulyt, Gediminas Mecjus, Agn Marcinkut, Ramun Skirmantait

Vilniaus miesto universitetin ligonin Vilnius City University Hospital SANTRAUKA Reiksminiai zodziai: dubens organ nusileidimas, sintetinis implantas, chirurginis gydymas. Dubens organ nusileidimas (DON) tampa vis aktualesne problema didjant vidutiniam moter amziui. Si patologija ne tik blogina moters gyvenimo kokyb, bet ir didina sergamum tampos slapimo nelaikymu, sukelia tustinimosi problem, apsunkina ar net padaro nemanom moters seksualin gyvenim. Ismanant dubens organ nusileidimo anatomijos, pato ziologijos, vertinimo ir gydymo subtilybes, galima padti moterims susigrzinti visavert savijaut ir orum. DON gydymo tendencijos pastarj desimtmet labai stipriai keitsi: nuo klasikini operacij (kuri metu slenkantys dubens organai tvirtinami savais audiniais) ir sudting laparotomini ar laparoskopini operacij, tvirtinimui naudojant sintetines juosteles, iki standartizuot, lengvai pritaikom ir minimaliai invazyvi maksties plastik sintetiniais implantais, visiskai atkurianci moter dubens anatomij ir grzinanci joms ger savijaut. ABSTRACT Key words: pelvic organ prolapse, mesh, surgical correction. With the increasing life expectancy the pelvic organ prolapse is going to be very common problem. Although this disease a ects quality of life, it may present with signi cant morbidity also, like stress urinary incontinence, voiding di culties, dissatisfaction in sexual life. To appropiately treat these entities, comprehension of the various theories of anatomy, pathophysiology and estimation is paramount. Di erent pelvic reconstructive surgeries were changing in the past decade: from classical colporhaphy (reconstructive procedures with own tissues) at abdominal suspending operations with synthetic mesh to minimal invasive tension-free vaginal prolapse repair using mesh, this technic replaces week pelvic tissues and makes restitution of women's satisfaction.

VADAS Dubens organ nusileidimas yra dazna patologija, vairiais simptomais pasireiskianti apie 50 proc. vyresni nei 50 m. moter [1]. Daugjant vyresnio amziaus moter, prognozuojama, kad DON gydymo apimtis ateityje isaugs 45 proc., todl labai svarbu ismanyti DON pato ziologij, rizikos veiksnius, gydymo bdus ir ilgalaikius j rezultatus [2]. Moters dubens organ padt palaiko bendrai funkcionuojancios raumeninio (keliamasis isangs raumuo), jungiamojo audinio (gimdos-kryzmens raisciai ir pagrindiniai raisciai, rektovaginalin fascija), kraujagyslinio ir nervinio komponent sistemos. Sutrikus sios sistemos bent vieno komponento veiklai, pradeda kisti lyties organ padtis, per maksties fascij pradeda slinkti vienas ar keli dubens organai. Dubens organ anatomijos ir padties kitimus lemia ne tik buv gimdymai, tarpviets traumos, lytini hormon trkumas, nutukimas, neurologin disfunkcija, bet ir jungiamojo audinio struktAgn Marcinkut Vilniaus miesto universitetins ligonins Akuserijos ir ginekologijos klinika Antakalnio g. 57, Vilnius [email protected]

teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4), 451­458 p.

ros kitimai, su amziumi didjantis jungiamojo audinio nepakankamumas. Tiriant histologiskai sveik moter ir moter, kurioms diagnozuotas DON, maksties fascij, gimdos raiscius, pastebta, kad sergant DON jungiamajame audinyje yra didesnis kiekis kolageno skaidul ir mazesnis broblast skaicius nei sveikame audinyje [42]. Maksties sieneli prolapsas blogina moters gyvenimo kokyb, slapinimosi, tustinimosi ir seksualin funkcijas. Pagal tai, kuri dubens organ dalis pradeda slinkti zemyn, DON skirstoma : cistocel ­ slapimo psls slinkim kartu su priekine maksties siena; rektocel ­ tiesiosios zarnos nusileidim su uzpakaline maksties siena; enterocel ­ pilvaplvs ir plonosios zarnos slinkim (isvarza) per lytin plys; gimdos prolaps ­ gimdos kaklelio ir gimdos nusileidim;

Copyright © 2010 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved. 451

mokslinës klinikinës studijos

visisk maksties iskritim (eventeratio) ­ maksties sieneli visisk iskritim, galim po gimdos pasalinimo [2]. Numatant moters gydym, svarbus kokybinis ir kiekybinis DON ir gimdos bei maksties sieneli padties vertinimas. Siuo metu pagal tarptautin susitarim naudojama ISC (International Continence Society) pasilyta POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quanti cation) sistema (1 pav.). Sis vertinimas apibrzia devyni task lokalizacij makstyje ir vulvoje mergysts plvs ziedo atzvilgiu ir leidzia nustatyti DON stadij bei standartizuoti DON vertinim (1 lentel). DON stadijos: 0 stadija ­ prolapso nra, taskai Ap, Au, Bp, Bu yra padtyje -3 cm, taskai C ir D atitinka neigiam maksties sienels ilgio reiksm ar MSI -2 cm; I stadija ­ zemiausiai nusileidziantis taskas nesieka padties -1 cm; II stadija ­ zemiausiai nusileidziantis taskas yra tarp -1 cm ir +1 cm;

III stadija ­ zemiausiai nusileidziantis taskas yra zemiau +1 cm, bet nenusileidzia daugiau nei MSI ­ 2 cm; IV stadija ­ zemiausias taskas yra daugiau nei MSI ­ 2 cm (visiskas arba beveik visiskas maksties isvirtimas). Dubens organ padties kitimui bdingi simptomai, kurie priklauso nuo nusileidimo vietos, stadijos ir trukms. Pradinse DON stadijose moterys nusiskundim gali ir neturti. Moteris gali varginti slapinimosi sutrikimai (slapimo nelaikymas, daznas slapinimasis, staigus noras slapintis), sunkesnis tustinimasis, viduri uzkietjimas, tenezmai, ismat susilaikymas, tempimo, sunkumo pojtis makstyje, pilvo apacios, nugaros skausmai, skausmingi lytiniai santykiai. Ligai pazengus, moterys jaucia darin lyties plysyje, islindusias maksties sieneles, gimd, gali varginti slapimo susilaikymas, slapimo tak infekcija, urosepsis, inkst ligos (geldeli issipltimas), gleivins pragulos, opos, kraujavimas is j. GYDYMO GAIRS Esant dubens organ nusileidimui, gydymo pasirinkim lemia moters amzius, DON stadija, gretutins moters ligos bei moters apsisprendimas dl gimdym ateityje. Gydymas gali bti konservatyvus ir chirurginis. KONSERVATYVUS GYDYMAS Reikia pabrzti, kad konservatyvios priemons moters neisgydo, taciau jomis siekiama isvengti DON progresavimo, sumazinti esam simptom sunkum, stiprinti ir palaikyti dubens dugno raumenis, atitolinti chirurgines procedras. Paprastai konservatyvios priemons taikomos moterims, kurioms DON yra lengvas ar vidutinis, kurios neturi nusiskundim, planuoja dar pastoti, ir moterims, kurioms operacinis gydymas yra kontraindikuotinas dl gretutini lig (diskutuotinas vyresni nei 80 met moter chirurginis gydymas) [3]. Konservatyvus gydymas apima reguliar stebjim, gyvenimo bdo keitim ir mechanines priemones. Konservatyvaus gydymo efektyvumas yra abejotinas, jam pagrsti nra atlikta klinikini tyrim, prospektyvini ar randomizuot tyrim, taciau vis tiek siloma mo-

1 pav. Devyni taskai POP-Q sistemoje

1 lentel. Maksties taskai pagal POP-Q sistem

Priekins sienels taskas, rodantis slapls-slapimo psls jungt Zemiausias priekins sienels taskas Zemiausia gimdos kaklelio ar maksties virsns vieta

Ap

Lytinio plysio plotis

Bp

Tarpviets kno plotis

C

Maksties sienels ilgis

LP

Uzpakalins sienels taskas A Uzpakalins sienels taskas B

TK

Uzpakalinis maksties skliautas

MSI D

teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4)

Au

452

Bu

mokslinës klinikinës studijos

terims daryti Kegelio bei pilvo pres stiprinancius pratimus, mazinti kno svor, nerkyti, gydyti viduri uzkietjim, taikyti elektrostimuliacij. Esant neryskiai cistocelei, rekomenduojama gydyti vietiniais ar sisteminiais estrogenais. Mechaninms priemonms priskiriami maksties pesarai, ziedai, kuri rsi ir form yra didelis pasirinkimas (skiriasi forma esant cistocelei, tampos slapimo nelaikymui, gimdos prolapsui, rektocelei). Pesarais ar ziedais rekomenduojama mazinti DON simptomus, kai taikomas kitas konservatyvus gydymas, zioterapija arba kai negalima operuoti, ar chirurginis gydymas nepavyks [4]. Taciau nemanoma apibrzti nei mechanini priemoni naudojimo indikacij, nei tikslaus taikymo bdo, nei moters stebjimo periodiskumo, nes nra nei atlikta, nei publikuota randomizuot ar pusiau randomizuot kontroliuojam tyrim apie j naudojim [1]. CHIRURGINIS GYDYMAS Pirmosios operacijos DON koreguoti atliktos XIX amziuje. Jos buvo gana paprastos ­ lytini lp susiuvimas ir gantinai primityvus maksties sumazinimas iskerpant dal gleivins. 1831 m. Hemingas pirm kart operavo moter dl priekins maksties sienels nusileidimo. Pirmj vaginalin histerektomij dl DON atliko Samuelis Choppinas is Naujojo Orleano 1861 m. XX a. pr. Europ ir Amerik uztvind pranesimai apie histerektomij, kolpora j, gimdos kaklelio amputacij, gimdos transpozicines operacijas, kaklelio raisci susiuvimus, maksties uzsiuvim, gimdos ksavim prie pilvo sienos. XX a. supratimas apie DON ir jo gydym keitsi. 1909 m. George'as R. White'as is Dzordzijos paskelb apie cistocels plastik paravaginaliai. XX a. viduryje Miltonas L. McCallis is Luizianos, galvodamas apie ligg.sacrouterina reiksm gimdai palaikyti, sukr nauj uzgimdins daubos plastikos metodik. M. L. McCallis teig, kad tai pro laktin lyties organ slinkimo procedra, taikytina kompleksiskai atliekant histerektomij. Nuo XX a. 6-ojo desimtmecio imta sparciai pltoti naujas dubens organ nusileidimo koncepcijas. A. Cullenas-Richardsonas su bendradarbiais suklasi kavo dubens fascijos defektus proksimalinius, distalinius, centrinius ir lateralinius. Tai paskatino ne tik identi kuoti ir koreguoti kiekvien defekt, bet ir atkurti makst palaikancias struktras. Pabrzta isvarzin DON kilm nebeleido naudoti tirpi sil. 8-ajame desimtmetyje dubens anatomas Johnas O. L. DeLancey is Micigano paskelb trij lygi maksties palaikymo sistemos model. Proksimalin suspenzija, lateralin ksacija ir distalinis susiliejimas su tarpviete ir urogenitaline diafragma imti laikyti efektyvios DON chirurgijos pamatais. 8-ajame desimtmetyje chirurgin literatra sumirgjo publikacijomis apie implantus, naudojamus pilvo sienos isvarzoms gydyti, geresnius ilgalaikius toki operacij rezultatus. Neseniai sintetiniai tinkleliai pradti naudoti ir DON korekcijai [5].

teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4)

Chirurginio gydymo apimtis ir metodika pasirenkama atsizvelgiant gimdos ir maksties sieneli padt (POPQ), DON stadij, simptomus, komplikacijas, pacients amzi, gyvensenos bd, lytin aktyvum, reprodukcinius planus, kitas lyties organ ligas, bendr sveikatos bkl, taikyt gydym, buvusias operacijas [6]. Iki siol yra daug kontraversij dl auksinio standarto metodikos DON chirurgijoje. Randomizuotus kontroliuojamus tyrimus sunku atlikti, nes labai svarbus kintamasis ­ operaciniai gdziai ir patirtis. PRIEKINS MAKSTIES SIENELS PLASTIKA PRIEKIN KOLPORAFIJA Pirmasis priekins maksties sienels operacij atliko Hemingas 1831 metais. Taciau dubens organ nusileidimo makstini operacij pradininku laikomas Archibaldas Donaldas, kuris priekin, uzpakalin kolpora j atliko 1888 m. [5, 7]. Operacija atliekama slenkant priekinei maksties sienelei su slapimo psle. Pagrindinis principas ­ pjovus isilgai priekins maksties sienels gleivin, ji separuojama nuo broraumeninio sluoksnio. Fibroraumeninis sluoksnis sutvirtinamas keliomis atskiromis silmis. Gleivins perteklius pasalinamas, zaizdos krastai uzsiuvami. Esant tampos slapimo nelaikymui, kartu gali bti atliekama nelaikym koreguojanti operacija [2, 5]. Priekins maksties sienels nusileidimo recidyv daznis po sios operacijos vairiuose literatros saltiniuose nurodomas labai nevienodas (3­92 proc.) dl skirtingai vertinamo vairi stadij, klinikinius simptomus sukeliancio ir nesukeliancio recidyvo [2, 8]. Atliekant priekin kolpora j, gali bti naudojami vairi dydzi ir rsi implantai [2, 5]. Dazniausia pooperacin komplikacija ­ naujai atsiradusi dispareunija, pasitaikanti 16 proc. [8]. PARAVAGINALINI (SONINI) DEFEKT SUSIUVIMAS Si operacij metu atitrkusi pubocervikalin fascija prisiuvama prie dubens sausgyslinio lanko. Tai abipus procedra, gali bt atliekama per makst arba per pilv (laparotomijos ar laparoskopijos bdu). Si operacija is esms atkuria normali anatomij, jos efektas ­ 80­95 proc. [2]. UZPAKALINS MAKSTIES SIENELS PLASTIKA UZPAKALIN KOLPORAFIJA Atliekama slenkant uzpakalinei maksties sienelei su tiesija zarna. Tradicin uzpakalin kolpora ja pirmiausia buvo apibdinta kaip gaktinio uodegikaulio raumens (m.pubococcygeus) susiuvimas virs priekins tiesiosios zarnos sienos ir tarpviets kno rekonstrukcija. Pastaruoju metu technika yra pasikeitusi, siekiant pagerinti ar bent issaugoti seksualin funkcij. pjovus ir atseparavus uzpakalins

453

mokslinës klinikinës studijos

maksties sienels gleivin, susiuvami rektovaginalins pertvaros plysimai, jei pertvara atitrkusi nuo sausgyslinio kno ­ suartinami krastai. Pararektalin fascija (maksties broraumeninis sluoksnis) susiuvama pavienmis silmis. Jei reikia, susiaurinamas lyties plysys suartinant stormeninio akytkni raumens ar isangs keliamojo raumens pluostus. Esant tarpviets kno defekt, atliekama jo rekonstrukcija. Susiuvami pavirsiniai tarpviets raumenys, fascia bulbocavernosus, rektovaginalins fascijos atitrkimai nuo tarpviets kno [2, 5]. Uzpakalin kolpora ja atkuria normali anatomij 76­90 proc. Ismat nelaikymui ir konstipacijoms koreguoti operacija nra tinkama, jos efektas minimalus arba jokio [2, 9]. Po operacijos atsiradusios dispareunijos daznis, vien autori duomenimis, siekia 8­26 proc., kit autori duomenimis, jis nereiksmingas ir neigiamai neveikia lytinio gyvenimo, o lytinis gyvenimas po operacijos pagerja [2, 9]. Uzpakalins maksties sienels nusileidimas su rektocele gali bti operuojamas ir laparoskopiniu bdu: rektovaginalinis tarpas disekuojamas iki tarpviets kno, susiuvami isangs pakeliamieji raumenys ir j fascija [2]. Koloproktologai neretai operuoja rektocel transanaliai, salindami rectum sienels perteklin audin, susiuva raumenin sluoksn, nepjaudami maksties gleivins, ­ manoma, kad operuojant siuo bdu, reciau sutrinka seksualin funkcija. Tokia operacija atkuriama 70­98 proc. anatomijos, gerokai sumazja obstipacij, ismat nelaikymas. Infekcij ir rektovaginalins stuli pasitaiko retai. Ginekologiniu poziriu, transanaliai operacija gali bti atliekama tik gydant defekacijos sutrikimus, bet ne uzpakalins maksties sienels nusileidim [2]. Anot Karaliskosios akuseri-ginekolog draugijos, slenkant maksties bigei po histerektomijos, tiek priekin, tiek uzpakalin kolpora ja yra nepakankamos operacijos slinkimui koreguoti [10]. MANCESTERIO OPERACIJA Sios operacijos pradininkas A.Donaldas 1888 m., vliau j atliko, apras ir ispopuliarino Fothergilas Anglijoje. Operacija taikytina, kai DON sukelia gimdos kaklelio hipertro nis pailgjimas. Esminiai operacijos etapai: pagrindini gimdos raisci sutvirtinimas ir pailgjusio gimdos kaklelio amputacija. Cirkuliariai apipjovus gimdos kaklel, pjovus priekin maksties sienel, atseparavus slapimo psl nuo gimdos, surandami kardinaliniai raisciai, susiuvami tarpusavyje ir prisiuvami prie gimdos. Amputuojamas kaklelis. Atliekama ir maksties sieneli plastika pagal indikacijas. Operacijos efektyvumas siekia iki 80 proc., taciau jai reikia gdzi [2, 5, 6].

454

MAKSTIES UZSIUVIMO OPERACIJA VIDURIN KOLPORAFIJA, COLPOCLEISIS Pirmj maksties uzsiuvimo operacij atliko 1867 m. Naugebaueris, taciau pirm kart ji aprasyta tik 1877 m. Le Fort'o [11]. Maksties uzsiuvimas atliekamas esant sunkiai bendrai moters bklei, kai kontraindikuotinos makst atkuriancios operacijos, dl III­IV stadijos dubens organ nusileidimo ir iskritimo senyvo amziaus moterims, kurios neturi lytini santyki [6]. Colpocleisis gali bti dalin ir visiska. Atliekant dalin, priekinje ir uzpakalinje maksties sienoje ispjaunami keturkampiai gleivins lopai ir tarpusavyje susiuvami j krastai. Atliekant visisk vidurin kolpora j, visa gleivin pasalinama, o zaizd krastai susiuvami atskiromis silmis verciant prolaps [6, 11, 12]. Vidutin operacijos trukm ­ 90­112 min., netenkama 119­150 ml kraujo, hospitalizacija uztrunka 1,6 d. [11, 13]. Operacijos efektyvumas siekia 90­100 proc., po jos greitai pasveikstama [2, 11]. Karaliskoji akuseri-ginekolog draugija teigia, kag vidurin kolpora ja yra saugi ir efektyvi operacija, atliekama moterims, negyvenancioms lytinio gyvenimo (B lygio rekomendacija) [10]. Perioperacini komplikacij daznis siekia 5­15 proc., jos dazniausiai susijusios ne su operacija, o su senyvu amziumi ir gretutine patologija [11]. Galimos operacijos komplikacijos: tampos slapimo nelaikymas ­ 27­30 proc., slapls okliuzija ­ 10 proc. Pasitaiko pavieni slapimo psls, slapls pazeidimo, slapimtakio perlenkimo atvej [5, 13]. Pries atliekant vidurin kolpora j btina sitikinti, ar nesama gimdos ar gimdos kaklelio patologijos (atlikti endometro biopsij, gimdos kaklelio citologin tyrim), nes atlikus operacij sunku vertinti kraujavim is gimdos, apzirti kaklel [2, 12]. MAKSTIES VIRSNS TVIRTINIMAS PRIE KRYZMENINIO DYGLIO RAISCIO SAKROSPINALIN FIKSACIJA Panasi operacija paminta Zwiefelio 1892 m., modi kuota ir issamiai aprasyta Amreicho 1951 m. ( ksacija prie lig.sacrotuberale) bei Sederlio 1958 m. ( ksacija prie lig.sacrospinale). Pastarj ispopuliarino Richteris [14]. Operacija atliekama slenkant maksties bigei po gimdos pasalinimo. Dazniausiai operuojama per makst. Separuojamas perirektalinis tarpas iki sdimojo dyglio lygmens, kol identi kuojamas sakrospinalinis raistis, jis persiuvamas dviem silais ir tais paciais silais prisiuvama maksties big. Makstis gali bti persiuvama tik per bromuskulin sluoksn arba per vis sienels stor; silai surisami [2, 5, 6]. Is pradzi buvo atliekama abipus sakrospinalin ksacija, vliau ispopuliarjo vienpus. Neatlikta randomizuot kontroliuojam tyrim abipuss ir vienpuss ksacijos

teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4)

mokslinës klinikinës studijos

efektyvumui palyginti [10, 15]. Operacija gali bti atliekama per makst arba laparoskopiskai. Daznai ji atliekama kaip vienas chirurginio DON gydymo etap, derinant su gimdos pasalinimu, priekins ir uzpakalins maksties sien susiuvimu, gimdos kaklelio amputacija ir kt. [16­18]. Operacijos trukm ­ 34­92 min., jos metu netenkama 79­188 ml kraujo, hospitalizacija dazniausiai uztrunka 5­6 dienas [16­19]. Recidyv dazniausiai atsiranda per pirmuosius metus, j daznis siekia 2,9­18 proc. [8, 15, 16, 18]. Northas su bendraautoriais apraso 22 laparoskopines sakrospinalines ksacijas, po kuri per dvejus metus recidyv jie nepastebjo [20]. Pasitaiko asimptomini DON recidyv, kuriems netaikomas pakartotinis chirurginis gydymas. Tokie atvejai dazniausiai yra pavieniai [16, 19], nors kai kuri autori duomenimis, net iki 92 proc. [15]. Intraoperacins komplikacijos ­ slapimo psls, tiesiosios zarnos, kraujagysli pazeidimas ­ pasitaiko gana retai, dazniausiai, kai sakrospinalin ksacija kombinuojama su kita operacija [8, 15­17, 19]. Dazniausios pooperacins komplikacijos ­ hematoma mazajame dubenyje, praeinantis sdmen srities skausmas, praeinanti dispareunija, naujai atsirads slapimo nelaikymas (dl uzpakalins uretrovezikalins jungties istiesinimo). Bendras pooperacinis sergamumas siekia 7,6­17,1 proc. [8, 16, 18, 19, 21]. Operacija teigiamai veikia gyvenimo kokyb ir seksualin funkcij [8, 19, 21]. RCOG rekomenduoja atlikti sakrospinalin ksacij, jei, atlikus vaginalin histerektomij, maksties big slenka iki maksties prieangio (introitus) (B lygio rekomendacija) [10]. KULDOPLASTIKA, UZPAKALINS DAUBOS PLASTIKA PAGAL MCCALL, SAKROUTERININI RAISCI SUSPENZIJA Naudojama kaip pro laktin maksties bigs slinkimo priemon atliekant histerektomij arba kaip gydomoji priemon esant maksties bigs nusileidimui, pirm kart aprasyta McCallo 1957 m. [5, 14]. Karaliskoji akuseri-ginekolog draugija rekomenduoja (A lygio rekomendacija) si operacij atlikti kaip pro laktin salinant gimd per makst [10]. Sakrouterininiai raisciai persiuvami keletu sil, kurie perveriami ir per maksties broraumenin sluoksn. Kai kurie chirurgai raiscius suartina ir padaro kelias pilvaplvs klostes. Procedra obliteruoja uzgimdin dub, palaiko maksties virsn ir pailgina uzpakalin maksties sien. Kiti chirurgai renkasi maksties bigs kairiosios ir desiniosios pusi prisiuvim atskirai prie ipsiolateralinio raiscio, palieka uzgimdin dub atvir ir taip nerizikuoja pazeisti rectum [2, 5, 14]. Recidyv daznis siekia 2­15,3 proc. [2, 14, 22, 23]. Neretai operacija komplikuojasi slapimtakio obstrukcija dl persiuvimo ar perlenkimo (1,8­11 proc.) [10, 14,

teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4)

22]. Po kuldoplastikos atsiradusios dispareunijos daznis ­ 5,8­20,8 proc., dazniausiai dispareunija praeina savaime. Maksties ilgis dazniausiai lieka pakankamas, seksualin funkcija nenukencia 81,2­94 proc. [14, 22]. Sakrouterinini raisci suspenzij galima atlikti taikant ir laparotomij, ir laparoskopij [2]. Fiksavimas prie fascia iliococcygeus atliekamas esant sakrouterinini raisci nepakankamumui. Pirmkart si operacij apras Inmonas 1963 m. Efektyvumas panasus kaip sakrospinalins ksacijos. Kraujagysli, nerv, slapimtaki pazeidimas pasitaiko reciau nei kit vaginalini suspenzij atvejais [2, 5]. MAKSTIES VIRSNS TVIRTINIMAS PRIE KRYZKAULIO ABDOMINALIN SAKROKOLPOPEKSIJA Operacija gali bti atliekama taikant laparotomij arba laparoskopij. Dazniausiai maksciai pritvirtinti prie kryzkaulio naudojami sintetiniai implantai (tinkleliai), gali bti naudojami silai. Maksties big ar gimdos kaklelis (norint issaugoti gimd ar gimdos kaklel) ksuojami prie lig.longitudinalis anterior. Operacijos efektyvumas ­78­100 proc. (dazniausiai daugiau nei 90 proc.) [2, 24­26]. Pranasumai pries vaginalines operacijas ­ maziau randini pakitim ir inervacijos sutrikim paravaginaliai. Dl naudojamo implanto operacijos efektas ilgalaikis ir patikimesnis nei operacij, kuri metu naudojami defektyvs moters audiniai. Dazniausios komplikacijos: sili ar tinklelio erozija makst 2­3,4 proc., intraoperacinis kraujavimas is presakralini rezgini 2­4,8 proc., pooperacinis zarn nepraeinamumas iki 2 proc., saugos pilve, zaizdos infekcija 5­7 proc. [2, 24]. Atliekant sakrokolpopeksij per laparotomij jos trukm ­ 127­168 min., netenkama 139­412 ml kraujo, hospitalizacijos trukm ­ 2,6­12 d. [24, 25]. Laparoskopins operacijos trukm ­ 183 min., hospitalizacijos trukm ­ 1,5 d., kraujo netekimas ­ 104 ml [25]. GIMDOS PASALINIMO OPERACIJA/ HISTEREKTOMIJA Dazniau gimda salinama esant kit indikacij, bet operacija gali bti atliekama ir vien dl DON. Tokiu atveju operuojama per makst. Vaginalin histerektomij, atliekam esant DON, btina kombinuoti su kitomis DON koreguojanciomis operacijomis: maksties big ksuojanciomis, maksties sieneli nusileidim koreguojanciomis operacijomis [6]. Tai viena seniausi ginekologini operacij, pirmkart atlikta btent dl gimdos iskritimo ir aprasyta Sorano is Efeso apie 120 m. [27] Gimdos pasalinimas per makst uztrunka trumpiau nei kitais bdais salinant gimd (vidutiniskai 39­90 min.),

455

mokslinës klinikinës studijos

netenkama apie 300 ml kraujo, hospitalizacija trumpesn nei salinant gimd per pilvo sien (vidutiniskai 3,55­7 d.), pacientms reikia maziau skausm malsinanci vaist, jos greiciau atsigauna po operacijos. Pasitaikancios komplikacijos ­ slapimo psls, tiesiosios zarnos, stambi kraujagysli pazeidimas [28­30]. Ms klinikoje atliekant gimdos pasalinim per makst operacija trunka vidutiniskai 79 min., hospitalizacija po jos ­ 2­4 d., stiprus kraujavimas po operacijos pasitaiko 0,6 proc., slapimo psls pazeidimas ­ 4,5 proc., bendras komplikacij skaicius ­ 9,1 proc. MAKSTIES SIENELI PLASTIKA SINTETINIAIS IMPLANTAIS vertinus klasikini DON operacij neskmi ir didel recidyv dazn bei ieskant paprast standartizuot bd maksties virsns nusileidimui gydyti, imta galvoti apie chirurg skmingai naudojam isvarz gydym sintetiniais implantais (tinkleliais). Nepaisant to, kad polipropileniniai tinkleliai jau apie 20 met gana placiai naudojami atliekant abdominalines sakrokolpopeksijas bei tampos slapimo nelaikymo korekcines operacijas juostele (nuo 1995 m.) [31], pradta galvoti, kad sintetiniai implantai galt visiskai pakeisti susilpnjusius dubens palaikomosios sistemos audinius [32]. Pastarj desimtmet sukurta nemazai nauj sintetini, gerai toleruojam implant, naudojam dubens organ prolapsui gydyti. Daugiausia naudojama mono lamentini, stambiomis poromis, specialia forma iskirpt sintetini tinkleli. Iki siol trksta klinikiniais tyrimais pagrst duomen apie biologini ar hibridini implant panaudojim [33]. Sintetini tinkleli taikymo tikslas ­ pakeisti silpnus moters dubens dugno audinius tvirtesniu

audiniu ir atkurti natrali dubens organ padt (,,hamako" principas). rodymai teigia, kad sintetini implant naudojimas DON gydyti gali bti efektyvesnis nei tipins operacijos, kai sintetins medziagos nenaudojamos [34]. 2004 metais Debodinance'o ir bendraautori buvo pirm kart aprasytas saugus ir minimaliai invazyvus sintetinio polipropileninio implanto sak pravedimas po maksties gleivine panaudojant specialius pravediklius (2 pav.) [35]. Nuo 2008 met rugsjo 5 dienos sio bdo ir standartizuotos sistemos naudojimas buvo patvirtintas JAV maisto ir vaist kontrols tarnybos (Food and Drug Administration ­ FDA). vairs gamintojai yra sukr nemazai sintetini implant ir j pravedimo sistem: ,,Prolift", ,,Perigee", ,,Apogee", ,,Tyco", ,,Avaulta" irk t. Sio gydymo esm ­ specialios formos tinklelis vedamas po maksties gleivine (tension-free technique), placioji jo dalis ksuojama prie maksties sieneli, tinklelio sakos stabiliai pritvirtinamos kauliniame dubenyje (perveriant per dyglin dubens raist, lig.sacrospinale) ar/ir perveriamos abipus per uztvarins membranos auksciausi ir zemiausi taskus (membrana obturatoria) (3 pav.). Operuojant siuo bdu ir esant indikacij, tuo pat metu gali bti atliekamas ir gimdos (histerektomija), ir/ar gimdos kaklelio pasalinimas. Sintetinius implantus DON korekcijai rekomenduojama taikyti tik patyrusiems, specialiai mokytiems ir gerai chirurgin technik ismanantiems gydytojams ginekologams. Patyrs gydytojas vienos maksties sienels plastin operacij atlieka vidutiniskai 30 min., hospitalizacijos trukm ­ 2­3 dienos. Privalumai ­ trumpa operacijos trukm, operacija minimaliai invazyvi, didelis efektyvumas (trumpalaikiai rezultatai ­ 82­100 proc.), mazas recidyv skaicius, greitas

2 pav. Prolift sistema (sintetinis maksties implantas ir pravedikliai) 456

3 pav. Sintetinio tinklelio sak pravedimas per lig.sacrospinale (uzpakalins maksties sienels plastika)

teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4)

mokslinës klinikinës studijos

moters savijautos pagerjimas, paprasta atlikti gerai technik ismananciam gydytojui. Indikacijos ­ II­IV stadijos DON (cistocel, rektocel, visiskas maksties iskritimas). Moterys turi bti kruopsciai atrenkamos, nes sios operacijos nerekomenduojamos planuojancioms pastoti, gyvenancioms aktyv lytin gyvenim, vyresnms nei 80 met moterims. Moterims, kurioms rekomenduojamas sis gydymo bdas, btina paaiskinti sio bdo privalumus ir trkumus, galimas pakartotines chirurgines intervencijas [33]. Si operacij komplikacij daznis mazas (apie 4 proc.): sintetini implant vedimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (iki 7 dien po operacijos) gali sukelti minkstj audini hematomas, slapimo organ ar zarnyno pazeidimus, infekcines komplikacijas, maksties isskyr pagausjim, vliau dl vairi priezasci (maksties gleivins atro jos, sutrikusios kraujotakos, tinklelio susirauksljimo (kontrakcijos), sustorjimo) gali atsirasti maksties gleivins erozij, stuli, maksties susiaurjimas, sutrumpjimas, maksties, kirksni skausmas ir lytini santyki metu [2], po si operacij gali atsirasti tampos slapimo nelaikymas, DON atkrytis. Komplikacijoms pasalinti neretai prireikia pakartotin chirurgini procedr (tinklelis islaisvinamas, istiesinamas, iskerpama erozavusi ar susitraukusi tinklelio dalis), po kuri moter savijauta labai pagerja [36, 37]. Literatros duomenimis, mazesn erozij rizika, jei vedant sintetinius implantus neatliekama histerektomija ir ribojamas gimdos kaklelio pasalinim skaicius [31]. Komplikacij daznis priklauso ir nuo sintetinio implanto rsies bei moters amziaus (erozij rizika didesn vyresnms nei 60 met moterims) [38], nuo gydymo estrogenais ir antibakteriniais preparatais, nuo implanto vedimo gylio [32]. Nepaisant to, kad maksties sintetiniai implantai naudojami labai placiai DON gydyti, vis dar trksta pirmo lygio rodymais pagrst duomen apie ilgalaikius sio gydymo bdo rezultatus [31]. Esami duomenys teigia, kad po dvej met visisko pagijimo daznis yra 74­76 proc., o pakartotinai atsiradusio DON daznis ­ 4­6 proc. Nepastebta statistiskai reiksmingo skirtumo lyginant trumpalaikius gydymo rezultatus ir subjektyvi moter savijaut po vaginalins kolpopeksijos ir maksties sieneli plastikos sintetiniais implantais [39­41]. Teigiama, kad komplikacij skaicius sumazt, jei gydymas sintetiniais implantais bt rekomenduojamas esant ne mazesnei kaip III DON stadijai, vengiant gimdos salinimo ir visoms moterims taikant gydym estrogenais pries ir po operacijos [38]. Literatroje labiausiai trksta duomen apie uzpakalins maksties sienels nusileidimo gydym sintetiniais implantais [39], implanto vedimo gyl, ilgalaikio pooperacinio gydymo estrogenais poveik. Ieskoma vis tikslesni metod, kaip stebti moter po maksties plastikos tinkleliais, kaip objektyviai vertinti implant padt, stor, maksties gleivins pokycius,

teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4)

todl nauja sritis ­ ultragarsinio tyrimo bei kit vizualizacijos bd panaudojimas mintiems tikslams gyvendinti [12]. LITERATRA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Adams EJ, omson AJM, Maher C, Hagen S. Mechanical devices for pelvic organ prolapse in women. Cochrane Incontinence Group 2009, Issue 1. Berek JS. Berek&Novak's Gynecology. 14th ed. Lippincott Williams&Wilkins; 2007. 897­934. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Pelvic organ prolapse. Washington (DC): ACOG; 2007 Sep.13p (ACOG practice bulletin; no.85). Bordman R, Telner D, Jackson B, Little D. Step-by-step approach to managing pelvic organ prolapsed. e College of Family Physicians of Canada. March 2007. Rock JA, Jones III HW. TeLinde's operative gynecology. 10th ed. Lippincott, Williams&Wilkins; 2008. 854­940. Nadisauskien R. Uroginekologija. Vitae Litera, Kaunas; 2008. 89­95. e Treatment of Prolapsus Uteri. William Fletcher Shaw. Proc R Soc Med. Jun 1930; v.23(8). Complex pelvic oor failure and associated problems. Elneil S. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009; 23(4): 555­73. Paraiso MF, Barber MD, Muir TW, Walters MD. Rectocele repair: a randomized trial of three surgical techniques including graft augmentation. Am J Obstet Gynecol. 2006 Dec; 195(6): 1762­71. e Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynacologists. e Use of Mesh in Gynaecological Surgery. C-Gyn 20, July 2009. Abbasy S, Kenton K. Obliterative procedures for pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol. 2010 Mar; 53(1): 86­98. Velemir L, Amblard J, Fatton B, Savary D, Jacquetin B. Transvaginal mesh repair of anterior and posterior vaginal wall prolapsed: a clinical and ultrasonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 474­480. Fitzgerald MP, Richter HE, Bradley CS, Ye W, Visco AC, Cundi GW, Zyczynski HM, Fine P, Weber AM. Pelvic support, pelvic symptoms, and patient satisfaction after colpocleisis. Pelvic Floor Disorders Network. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Dec; 19(12): 1603­9. Morgan DM, Larson K. Uterosacral and sacrospinous ligament suspension for restoration of apical vaginal support. Clin Obstet Gynecol. 2010 Mar; 53(1): 72­85. Uzoma A, Farag KA. Vaginal vault prolapsed. Obstet Gynecol Int. 2009; 275­621. Chou LY, Chang DY, Sheu BC, Huang SC, Chen SY, Chang WC. Clinical outcome of transvaginal sacrospinous xation with the Veronikis ligature carrier in genital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Sep; 152(1): 108­10. Wang Y, Wang D, Li Y, Liang Z, Xu H. Laparoscopic sacrospinous ligament xation for uterovaginal prolapse: experience with 93 cases. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Aug 26. Peng P, Zhu L, Lang JH, Wang WY, Shi HH. Unilateral sacrospinous ligament xation for treatment of genital prolapse. Chin Med J (Engl). 2010 Aug; 123(15): 1995­8. David-Monte ore E, Barranger E, Dubernard G, Nizard V, Antoine JM, Daraï E. Functional results and quality-of-life after bilateral sacrospinous ligament xation for genital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Jun; 132(2): 209­13. Lopes ED, Lemos NL, Carramão Sda S, Lunardelli JL, Ruano JM, Aoki T, Auge AP. Transvaginal polypropylene mesh versus sacrospinous ligament xation for the treatment of uterine prolapse: 1-year follow-up of a randomized controlled trial. I. Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Apr; 21(4): 389­94. Su CF, Ng SC, Tsui KP, Chen GD, Tsai HJ. Suburethral sling-

10. 11. 12.

13.

14. 15. 16.

17.

18. 19.

20.

21.

457

mokslinës klinikinës studijos

plasty using a self-fashioned Gynemesh for treating urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapse. Taiwan J Obstet Gynecol. 2009 Mar; 48(1): 53­9. Chene G, Tardieu AS, Savary D, Krief M, Boda C, Anton-Bousquet MC, Mansoor A. Anatomical and functional results of McCall culdoplasty in the prevention of enteroceles and vaginal vault prolapse after vaginal hysterectomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Jul; 19(7): 1007­11. Silva WA, Pauls RN, Segal JL, Rooney CM, Kleeman SD, Karram MM. Uterosacral ligament vault suspension: ve-year outcomes. Obstet Gynecol. 2006 Aug; 108(2): 255­63. Klauschie JL, Suozzi BA, O'Brien MM, McBride AW. A comparison of laparoscopic and abdominal sacral colpopexy: objective outcome and perioperative di erences. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Mar; 20(3): 273­9. Geomini PM, Brölmann HA, van Binsbergen NJ, Mol BW. Vaginal vault suspension by abdominal sacral colpopexy for prolapse: a follow up study of 40 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 Feb; 94(2): 234­8. Graham CA, Heit MH, Epstein LB. Impact of sacral colpopexy on in vivo vaginal biomechanical properties. Am J Obstet Gynecol. 2008 Nov 3. Sutton C. Hysterectomy: a historical perspective. Clin Obstet Gynaecol. 1997; 11(1):1­22. Schindlbeck C., Klauser K., Dian D., Janni W., Friese K. Comparison of total laparoscopic, vaginal and abdominal Hysterectomy. Arch Gynecol Obstet (2008) 277: 331­337. Garry R, Fountain J, Brown J, Manca A, Mason S, Sculpher M, Napp V, Bridgman S, Gray J, Lilford R. EVALUATE hysterectomy trial: a multicentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy. Health Technol Assess. 2004 Jun; 8(26):1­154. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr L, Garry R. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2005 Jun 25;330(7506): 1478. Collinet P, Belot F, Debodinance P, Ha Duc E, Lucot JP, Cosson M. Transvaginal mesh technique for pelvic organ prolapse repair: mesh exposure management and risk factors. Int Urogynecol J. 2006; 17: 315­320. Hurtado EA, Appel RA. Management of complications arising from transvaginal mesh kit procedures: a tertialy referral center's experience. Int Urogynecol J. 2009; Vol 20: 11­17. 33. 34. 35. e Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynacologists. e Use of Mesh in Gynaecological Surgery. C-Gyn 20. July 2009. National Institute for Health and Clinical excellence. Surgical repair of vaginal prolapsed using mesh. Interventional procedure guidance 267, 2008 June. Debodinance P, Berrocal J, Clave H, Cosson M, Garbin O, Jacqeutin B et al. Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse: birth of the tension-free vaginal mesh. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004; 33(7): 577­588. Feiner B, Maher C. Vaginal mesh contraction: de nition, clinical presentation, and management. Obstet Gynecol. 2010 Feb; 115(2 Pt 1): 325­330. Margulies RU, Lewicky-Gaupp C, Fenner DE, McGuire EJ, Clemens Q, DeLancey JOL. Complications requiring reoperation following vaginal mesh kit procedures for prolapsed. American Journal of Obstetrics&Gynecology. 2008 December: 678­680. Guillibert F, Chene G, Fanget C, Huss M, Se ert P, Chauleur C. Risk factors of mesh exposure after transvaginal repair of genital prolapsed. Gynecol Obstet Fertil. 2009 Jun;37(6): 470­475. Richard F, Phillip S. e e ectiveness and complications of graft materials used in vaginal prolapsed surgery. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2009; Vol. 21(5): 424­427. Iglesia C, Sokol A, Sokol E, Kudish B, Gutman R, Peterson J, Shott S. Vaginal Mesh for Prolapse: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics and Gynecology. Lippincott Wiliams&Wilkins. 2010 August; Vol 116, Issue 2, Part 1: 245­472. Harrech Y, Ameur A, Janane A, Mou de K, Ghadouane M, Abbar M. ree years results of transvaginal cystocele repair with polypropylene mesh using a tension-free technique. Actas Urol Esp. 2010 Jan; 34(1): 82­87. Kokcu A, Yanik F, Cetinkaya T, Alper B, Kandemir B, Malatyalioglu E. Histopathological evaluation of the connective tissue of the vaginal fascia and the uterine ligaments in women with and without pelvis relaxation. Archives of Gynecology and obstetrics. 2001; 266(2): 75­78.

22.

23. 24.

36. 37.

25.

26. 27. 28. 29.

38. 39. 40.

41.

30.

42.

31.

32.

Gautas 2010 m. spalio 4 d., aprobuotas 2010 m. spalio 8 d. Submitted October 4, 2010, accepted October 8, 2010

458

teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4)

Information

8 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

344901