Read CE TREBUIE S TIE ORICE FEMEIE DESPRE OPERAIA CEZARIAN text version

CE TREBUIE S TIE ORICE FEMEIE ÎNSRCINAT DESPRE OPERAIA CEZARIAN

1

Titlul original: Childbirth Connection. What Every Pregnant Woman Needs to Know About Cesarean Section, ediia a doua revizuit. New York: Childbirth Connection, decembrie 2006 ©2004 2006 Childbirth Connection Prima ediie publicat în 2004 ISBN ­ 13: 978-0-9789720-5-9 ISBN ­ 10:0-9789720-5-8 Pentru a obine copii PDF ale acetui ghid i alte documente pe acest subiect vizitai www.childbirthconnection.org/booklet (varianta în limba englez) sau www.natecumsimi.org; www.naterenatural.ro (varianta în limba român) Childbirth Connection declar c nu are nici un interes de proprietate, financiar, profesional sau altfel de interes care ar putea fi considerat c poate influena coninutul acestei publicaii. Materialul din aceast publicaie este numai pentru informare general. Nu intenioneaz s furnizeze îndrumri specifice sau recomandri pentru orice individ. V rugm s consultai furnizorul de sntate pentru îndrumri referitoare la situaia dvs. specific.

2

Prefa la ediia a doua

Prima ediie a acestei brouri pentru femeile gravide a fost editat în 2004. De atunci, rata cezarienei în Statele Unite ale Americii a continuat s creasc susinut i acum a atins un nivel record. În acest ritm, aproximativ o mam din trei ddea natere prin cezarian în 2006. Informaiile din aceast brour au devenit mai importante i mai relevante decât oricând pentru toate femeile care plnuiesc s nasc în Statele Unite i în alte ri cu o abordare similar a îngrijirilor din maternitate. Aceast ediie revizuit include câteva modificri. Estimrile ratei curente ale cezarienei au fost ajustate pentru a reflecta schimbarea practicii. Totui, rata epiziotomiei a sczut, i aceast ediie folosete rata din 2005 a acestei proceduri preluat din chestionarul Listening to Mothers® al Childbirth Connection, condus recent de Harris Interactive®. Prima ediie a acestei brouri rezuma primele rezultate dintr-un studiu internaional vizavi de cezarian versus nasterea vaginal la femeile ai caror bebelusi erau în prezentaie pelviana cu picioarele sau fundul primul. Dupa ce a fost publicat broura, cercettorii au raportat rezultate evaluate la doi ani dup natere. Seciunea despre situaiile care conduc la cezarian în aceast ediie prezint rezultatele acestui studiu. Un scop principal al brourii este acela de a ajuta femeile s îneleag efectele adverse cu o probabilitate mare de apariie pentru una sau ala dintre modalitile de a da natere. Seciunea "Problema central" ofer o prezentare scurt, uor de citit a acestor diferene, iar Anexa ofer mai multe detalii. Fiind consecvent cu cele mai înalte standarde de comunicare a riscului, cheia diferitelor nivele de risc din Anex folosete acelai numitor pentru a descrie toate nivelele riscurilor adiionale. Acest fapt nu schimb rezultatele i le va face mai uor de îneles. Am adugat de asemenea aceast cheie i aceast informaie despre mrimea diferenelor în ceea ce privete riscul într-o diagram ce compar riscurile naterii vaginale i operaiei cezariene i care este disponibil pe www.childbirthconnection.org/cesareanbooklet/1 Peste 30 de organizaii sprijin aceast brour. Câteva dintre ele au spijinit publicaia dup prima editare, i numele tuturor susintorilor actuali sunt listai pe ultima pagin. Câteva organizaii susintoare au nume noi, i lista reflect acest lucru. Printre acestea, numele organizaiei emitente s-a schimbat din Maternity Center Association în Childbirth Connection, pe msur ce a continuat s se focalizeze pe îmbuntirea calitii îngrijirilor maternale începând cu anul 1918 când organizaia s-a înfiinat. Noua ediie reflect de asemenea noul logo al Childbirth Connection i adresele de website. Ca susinere pentru prima ediie, am desfurat o cercetare tiinific pentru identificarea i compararea efectelor adverse care pot s difere în funcie de modalitatea de a da natere. Dei nu am avut ocazia de a actualiza aceast cercetare, am urmrit îndeaproape studiile relevante care au aprut de când cercetarea noastr a fost complet. Noile cercetri continu s afirme concluziile iniiale. La aceast dat aceasta este singura cercetare care a fost realizat pentru a identifica efectele adverse care sunt implicate în deciziile asupra modului de a da natere. Aceast brour continu s fie o unealt important în ajutorarea femeilor pentru a lua decizii informate în timpul sarcinii i naterii.

1

Varianta în limba român o putei gsi pe www.nastecumsimti.org sau www.nasterenaturala.ro

3

De ce i cum a fost realizat acest ghid

Operaia cezarian este în cretere în Statele Unite. Aproximativ 1 din 3 femei d natere printr-o operaie abdominal major. Creterea se datoreaz multor factori medicali, legali, sociali i financiari, inclusiv "medicina defensiv" i schimbrii atitudinilor i valorilor furnizorilor de îngrijiri de sntate i femeilor gravide. Controverse considerabile exist despre riscurile i beneficiile naterii prin cezarian comparativ cu naterea vaginal. Confuzia i dezacordul sunt în cretere privitor la sigurana naterii vaginale, la sigurana cezarienei i la rolul pe care cezariana l-ar putea avea în disfunciile planeului pelvian, cum ar fi incontinena mai târziu în via. Una dintre dificulti este c studiile individuale i reportajele media ce compar diferite modaliti de a da natere tind s se focalizeze pe un mic numr de efecte posibile. Aceasta ofer o imagine incomplet i eronat a multitudinii efectelor negative i beneficiilor care ar putea s conteze pentru o femeie. Un grup de organizaii naionale principale angajate în asigurarea sntii pentru mame i copii s-au adunat pentru a ajuta femeile gravide s îneleag mesajele contradictorii. Am avut în vedere cercetrile disponibile pentru a ajuta femeile gravide s ia decizii informate. Dei sunt necesare mai multe studii de o calitate ridicat, un mare numr de studii exist deja i ofer rspunsuri acestor întrebri pentru cei ce au nevoie de îndrumare acum. Aceast brour rezum rezultatele studiilor celor mai bune calitativ i cu cea mai mare relevan dintre sutele de studii examinate. Acoper o arie larg de finaliti ­ efecte fizice cât i emoionale asupra mamelor i copiilor, pe termen scurt i pe termen lung (inclusiv în sarcini viitoare). Ajut de asemenea femeile însrcinate s îneleag dreptul lor legal de a da "consimmântul informat" sau "refuzul informat", i ofer mai muli pai care pot fi urmai în timpul sarcinii i travaliului pentru a crete probabilitatea de a avea o natere sigur i sntoas. Atât cât tim, aceast brour este prima de acest tip care ofer dvs. i partenerului dvs. Informaii actuale asupra unei arii atât de largi de efecte ale cezarienei comparativ cu naterea vaginal. Prezint informaii importante mai în detaliu decât dvs. i furnizorul de servicii de sntate ai putea s cuprindei în timpul vizitelor prenatale aglomerate. Decât s v bazai pe memoria dvs. pentru a v aminti detaliile din discuiile cu acesta, aceast broura reprezint o resurs pentru dvs., pentru a o citi i a reveni asupra ei când avei nevoie. Sperm c o vei folosi ca un ghid în cunoaterea acestor probleme cheie i în discuiile cu partenerul dvs. De asemenea v recomandm s împrtii acest ghid cu cel ce v ofer îngrijirile de sntate i s discutai cu acesta despre situaia dvs. specific. Acesta v va ajura s fii mai pregtit în luarea unei decizii informate corecte pentru dvs. i copilul dvs. Childbirth Connection, cea mai veche organizaie naional din Statele Unite ale Americii ce pledeaz în numele mamelor i copiilor, a preluat conducerea în realizarea acestei brouri. Multe alte organizaii naionale non-profit din acest domeniu au ajutat în acest sens. Reaciile educatorilor prenatali, consumatorilor, doctorilor, profesionitilor în susinerea travaliului, moaelor, asistentelor i cercettorilor au ajutat la conturarea coninutului i asigurarea acurateei. Pe ultima pagin se afl listate organizaiile care o susin oficial, alturi de website-urile lor pestru a putea afla mai multe despre acestea. Aceast brour i tabelul ce compar riscurile naterii vaginale i cezariene sunt disponibile în format PDF la www.childbirthconnection.org/cesareanbooklet/2 Documente adiionale ce susin procesul utilizat pentru a dezvolta informaia din aceast brour, cât i lista i rezumatul studiilor ce au fost consultate sunt de asemenea pe aceast pagin de internet.

2

În varianta în limba român le gsii pe www.nastecumsimti.org si www.nasterenaturala.ro

4

CUPRINS

De ce ar trebui s fiu informat despre operaia cezarian................................................................6 Dreptul dvs. legal pentru "consimmânt informat" i "refuz informat"...........................................8 Problema central: cea mai sigur cale de a da natere.....................................................................10 Ce situaii pot conduce la naterea cezarian.....................................................................................14 Situaii urgente de sntate.....................................................................................................14 Situaii neurgente de sntate.................................................................................................14 Situaii nemedicale (cezariene "la alegere")............................................................................16 Sfaturi pentru a evita cezarienele nenecesare, naterile vaginale asistate i rnirea planeului pelvian.................................................................................................................................................19 Baza: cele mai bune sfaturi per-ansamblu..............................................................................19 Cezariene nenecesare: sfaturi pentru reducerea riscului.......................................................20 Nateri vaginale asistate nenecesare: sfaturi pentru reducerea riscului................................21 Vtmarea nenecesar a planeului pelvian: sfaturi pentru reducerea riscului la natere i pe tot parcursul vieii..........................................................................................................................22 Mesaj de închieiere.............................................................................................................................25 Anex. Cea mai sigur cale de a da natere: lecii din luarea în considerare a cercetrilor.............26 Preocupri legate de efectele operaiei cezariene..............................................................................26 Preocupri legate de efectele naterii vaginale asistate.....................................................................31 Preocupri legate de efectele naterii vaginale..................................................................................33

5

De ce ar trebui s fiu informat despre operaia cezarian?

Modalitatea prin care dai natere poate avea impact atât asupra dvs. cât i asupra familiei dvs. în moduri în care nici nu v ateptai. Poate afecta sntatea dvs. cât i sntatea copilului dvs. Cercetrile recente sugereaz c modalitatea de a da natere poate influena rapiditatea recuperrii dup natere, alptarea la sân, emoionalitatea postpartum. Poate de asemenea s afecteze uurina cu care poi rmâne însrcinat din nou i probabilitatea ca un copil dintr-o sarcin viitoare s moar înainte sau imediat dup natere. Informaia din aceast brour se bazeaz pe cercetarea în profunzime a studiilor care au fost gsite despre riscurile i beneficiile operaiei cezariene comparativ cu naterea vaginal. Luând în considerare toate riscurile acestei alegeri, operaia cezarian are mai multe riscuri decât naterea vaginal. Destul de multe privesc probleme grave de sntate pentru mame i/sau copii. Anexa acestei brouri ofer mai multe detalii. În anumite situaii cezariana este o procedur de o valoare nemsurat i chiar salvatoare de viei pentru mame i copii. În aceste situaii, majoritatea vor fi de acord c beneficiile puternice i convingtoare întrec efectele adverse. În multe alte situaii, beneficiile naterii chirurgicale pentru mame i copii sunt mai mici sau controversate. În aceste cazuri, este important pentru dvs. s cântrii beneficiile anticipate i riscurile în procesul de decizie. Este greu de prezis dac vei fi una dintre cele 3 femei care au o natere chirurgical. Multe femei nu tiu dinainte c vor avea o cezarian. În timpul sarcinii este imposibil de tiut exact cum vei avea travaliul. Pot aprea diverse situaii pe parcursul sarcinii i al travaliului care pot conduce la o cezarian neprogramat. Ce factori cheie pot afecta faptul de a avea o cezarian sau o natere vaginal? Nevoile de sntate ale dvs. i ale copilului dvs. pot influena faptul de a avea o cezarian sau o natere vaginal. Ali factori cheie includ alegerea dvs. în ceea ce privete furnizorul de servicii de sntate i mediul de natere, i interveniile medicale pe care le experimentai în travaliu i natere. Ratele cezarienei în SUA variaz de la mult sub 10% cu anumii furnizori de servicii de sntate i medii de natere i peste 50% pentru alii. Sunt multe motive pentru aceste variaii. Un motiv este acela c furnizorii de servicii de sntate difer în felul sprijinului pe care îl acord femeilor în timpul travaliului i în deciziile pe care le iau asupra momentului în care ofer cezariana (stilul de practic). Ratele cezarienei variaz de asemena de la un loc de natere la altul în funcie de politici i valori. Acestea sunt câteva motive pentru care tipul furnizorului de servicii de sntate i mediul de natere pot avea un impact major asupra tipului de natere pe care îl vei experimenta. Ce ar trebui s iau în considerare pentru a lua o decizie informat? Pentru a lua o decizie informat în aceste aspecte importante, este important pentru dvs. s tii: o Dreptul dvs. legal pentru a lua decizii informate în îngrijirile de sntate ("consimmânt informat" i "refuz informat"); o Riscurile i beneficiile naterii chirurgicale comparate cu naterea vaginal; o Valorile personale i preferinele dvs. cu privire la aceste aspecte; o Paii pe care îi putei face pentru a v îmbunti ansele de a avea o natere sigur i sntoas; 6

o Opiunile valabile pentru dvs. prin asigurare în comunitatea în care trii etc. Este de asemenea foarte important pentru dvs. s vorbii despre situaia dvs. specific cu furnizorul de servicii de sntate i s obinei rspunsuri la întrebrile dvs. Dac ai luat o decizie informat c cezariana este potrivit pentru dvs. i situaia dvs. specific, probabilitatea ca dvs. s gsii un doctor care s realizeze operaia este foarte mare. Pe de alt parte, s-ar putea s decidei c vrei s evitai o cezarian dac este posibil. Pe msur ce ratele cezarienelor continu s creasc, va deveni mult mai greu s v îndeplinii scopul de a evita cezariana decât acela de a avea una. Sunt foarte multe indicii pe care le putei urmri pe parcursul sarcinii i dup începerea travaliului pentru a v ajuta în reducerea probabilitii de a avea o cezarian (vezi "Sfaturi" la pag. 19).

O not special pentru femeile care devin pentru prima dat mame Aceast brour este important în special pentru dvs. Ca o femeie ce ateapt pentru prima dat s devin mam, avei cea mai mare oportunitate s determinai ce fel de natere vei avea. În acest punct avei multe opiuni deschise. Într-un sens foarte real, când facei planuri pentru acest prim copil, facei planuri pentru toi copiii dvs. De exemplu, dac vei avea o cezarian la aceast natere, este foarte mare probabilitatea de a avea o cezarian pentru oricare sau toi viitorii copii. Dac vei avea o cezarian acum, dvs. i copiii dvs. v vei confrunta cu riscuri în plus la fiecare sarcin viitoare. Dac plnuii s avei o familie lrgit, aceste considerente sunt foarte importante.

7

Dreptul dvs. legal la "consimmânt informat" i "refuz informat"3

Ce înseamn a avea "consimmânt informat"? Consimmântul informat este un proces care v ajut s decidei ce va fi i ce nu va fi fcut dvs. i corpului dvs. În cazul îngrijirilor maternale, consimmântul informat v d autoritatea s decidei asupra îngrijirii ce afecteaz bebeluul dvs. Scopul consimmântului informat este de a v respecta dreptul la autodeterminare. V împuternicete cu autoritatea de a decide ce opiuni sunt în interesul dvs. i a copilului dvs. Drepturile dvs. la autonomie, adevr (atât cât este cunoscut în acel moment) i la meninerea dvs. i a copilului dvs. în siguran i departe de suferin sunt drepturi umane de baz. De fiecare dat când vi se ofer o procedur medical, medicament, test sau alt fel de tratament, avei dreptul legal la "consimmânt informat". Aceasta înseamn c doctorul dvs., moaa sau asistenta este responsabil pentru a v explica: o De ce v este oferit acest tip de îngrijire; o Ce anume implic o Riscurile i beneficiile asociate cu acest tip de îngrijire o Alternativele acestui tip de îngrijire, i riscurile i beneficiile asociate acestora. Avei dreptul de a primi explicaii clare i complete cu privire la îngrijirea dvs. Suntei îndreptit s primii rspunsuri la oricare i la toate întrebrile pe care le-ai putea avea cu privire la îngrijirea dvs. De asemenea avei dreptul de a cere o copie a fiei dvs. medicale i s cerei o a doua opinie. Atunci, prin lege, avei dreptul s decidei dac acceptai îngrijirea care vi se ofer. Dac nu suntei de acord cu cel care se ocup de îngrijirea dvs. i decidei s nu acceptai îngrijirile oferite de acesta, aceasta se numete "refuz informat". i, chiar dac ai luat o decizie i ai semnat un formular prin care ai fost de acord cu un anumit tip de îngrijire, avei dreptul s v rzgândii. Dei acestea sunt drepturi legale stabilite, au fost contestate în câteva procese recente de care ai auzit probabil. Poate fi solicitant obinerea consimmântului informat în contextul aglomeraiei îngrijirilor de sntate de rutin. Cu toate acestea, dvs. i cel care v îngrijete v putei rezerva un timp pentru a discuta multe dintre aceste aspecte pe parcursul sarcinii. Nu v dorii s aflai pentru prima dat despre aceste proceduri i opiuni când suntei în travaliu i v confruntai cu aceste decizii importante. Ce se întâmpl dac eu i cel care m are în îngrijire suntem în dezacord? i persoana care v îngrijete are drepturi, de asemenea. El sau ea are dreptul s fie de acord sau nu în a oferi ceea ce dvs. solicitai. De exemplu, dac dvs. solicitai o cezarian i nu avei nici o indicaie medical pentru aceast procedur, doctorul poate refuza efectuarea operaiei. Aceste aspecte arat cât de important este s avei o relaie de colaborare cu furnizorul de servicii de sntate, ceea ce include comunicare deschis, respect reciproc, i împrtirea punctelor de vedere. Alegerea prudent a doctorului sau moaei care v respect nevoile, valorile i scopurile poate ajuta la evitarea conflictulelor pe parcurs.

3

Informaiile din acest capitol sunt prezentate din perspectiva legilor SUA; în România, aceste informaii pot fi gsite în Legea nr. 46 din 21.01.2003 privind drepturile pacientului, Monitorul Oficial nr. 51 din 29.01.2003

8

Discutând cu persoana ce v îngrijete Facei o list de întrebri înainte de fiecare vizit, i notai-v rspunsurile. Poate c dorii s fii însoii de partenerul dvs. sau de cineva apropiat pentru a asculta ceea ce se discut. Nu fii timid; nimic nu întrece limitele. În timp ce discutai cu persoana ce v îngrijete, nu ezitai s spunei: o Nu îneleg. o V rog explicai-mi asta. o Ce ar putea s mi se întâmple mie sau copilului meu dac fac asta ? Dar dac nu fac? o Care sunt celelalte opiuni? o V rog artai-mi cercetrile ce susin ceea ce-mi recomandai. o De unde a mai putea obine informaii suplimentare? o Am anumite informaii pe care a vrea s le împrtesc cu dvs. o Nu m simt confortabil cu ceea ce-mi recomandai. o Nu sunt pregtit s iau o decizie. o M gândesc s cer o a doua opinie. i inei minte, orice întrebare avei este o întrebare ce merit pus. Este important s v întiinai persoana care v îngrijete atunci când nu înelegei. Întrebai din nou, pân înelegei.

9

Problema central: cea mai sigur cale de a da natere

Aceast seciune prezint descoperirile noastre dintr-o recenzie în profunzime a cercetrilor curente. În Anex (pag.26 ) vei gsi o list i descrierile problemelor identificate afectate de modul în care d natere o femeie, vaginal sau prin cezarian. Vei gsi de asemenea estimri ale impactului modalitii prin care o femeie de natere aupra probabilitii de a avea aceste probleme. Putei afla mai multe despre procesul i studiile folosite ce au condus la aceste concluzii la www.childbirthconnection.org/cesareanbooklet/4 Care sunt preocuprile legate de naterea cezarian comparativ cu naterea vaginal? Cezarian poate salva atât viaa mamei cât i pe cea a copilului ei nenscut într-un numr mic de situaii. Pentru majoritatea femeilor i copiilor la finalul sarcinii, totalul riscurilor naterii chirurgicale depesc beneficiile. Anumite probleme specifice i probabilitatea cu care acestea apar, pot fi totui mai importante pentru dvs. decât altele. Comparativ cu naterea vaginal, operaia cezarian crete riscul pentru un numr mare de probleme fizice ale femeii. Aceste pornesc de la unele mai puin obinuite dar cu un potenial letal, incluzând hemoragia (sângerare sever), cheagurile de sânge i obstrucia intestinal, pân la probleme mai obinuite cum ar fi durerea îndelungat i sever i infecia. Dac o femeie face cezarian, probabilitatea ca ea s stea mai mult timp în spital i respitalizarea ei ulterioar crete. Pe lâng riscul crescut al acestor probleme fizice, o femeie ce are o operaie cezarian poate avea un risc mai mare de a avea o stare mental mai deficitar i unele probleme emoionale. Este mai probabil ca o femeie care a avut o cezarian s-i evalueze experiena naterii mai prost decât o femeie care a avut o natere natural. Relaia ei timpurie cu bebeluul poate fi de asemena afectat într-un mod negativ. De exemplu, o femeie care a are o cezarian nu are contact cu copilul prea devreme i este mai probabil s dezvolte anumite sentimete negative fa de copil. Tranziia de la operaie ridic provocri pentru declanarea alptatului la sân. Un copil nscut prin cezarian are o probabilitate mai sczut de a fi alptat la sân i de a se bucura de beneficiile alptatului la sân. Operaia cezarian poate fi de asemenea cauza unor probleme pentru nou-nscut, care ar putea fi tiat (de obicei uor) în timpul operaiei. De asemenea este mai probabil ca bebeluii s aib dificulti de a respira imediat dup natere i s se îmbolnveasc de astm în copilrie i în viaa adult. O operaie cezarian în aceast sarcin crete riscul ca femeia s dezvolte pe viitor dificulti reproductive, comparativ cu o femeie care nate vaginal. Naterea prin operaie crete riscul de sarcini viitoare ectopice ce se dezvolt în afara uterului sau în cicatrecea uterin. Fertilitatea ei viitoare este mai sczut decât cea a unei femei care a nscut vaginal, din cauza capacitii sczute de a rmâne însricnat din nou i diminuarea dorinei de a se întâmpla acest lucru. În sarcinile viitoare, o femeie care a avut o cezarian are probabilitatea mai mare de a avea probleme serioase cu placenta (vezi Anexa pentru detalii referitoare la placenta previa, placenta acreta i abruptio placeta). De asemenea, cicatricea uterin se poate deschide (rupere). Aceste probleme pot implica complicaii serioase i urgene medicale. Probabilitatea de a avea aceste probleme crete pe msur ce crete numrul de cezariene anterioare. Aceste probleme afecteaz de asemenea copiii din viitoarele sarcini. Probabilitatea ca ei s moar înainte sau la scurt timp dup natere este mai mare. Naterea înainte de termen i

4

În varianta în limba român le gsii pe www.nastecumsimti.org si www.nasterenaturala.ro

10

greutatea mic la natere pot constitui de asemenea preocupri. De asemenea, viitorii copii par s aib un risc crescut de anormaliti fizice sau de vtmari ale creierului sau ale coloanei vertebrale. Chiar dac nu v plnuii s avei mai muli copii, ar trebui s luai în considerare aceste riscuri. Pe viitor v-ai putea rzgândi în aceast privin sau vei putea decide s ducei pân la capt o sarcin neplanificat. O cezarian planificat ofer anumite avantaje fa de o cezarian neplanificat (ce apare când travaliul este în desfurare). De exemplu, pot fi mai puine vtmri chirurgicale i mai puine infecii. Impactul emoional al unei cezariene planificate în avans pare a fi similar sau într-o anumit msur mai mare decât cel al unei nateri vaginale. Prin opoziie, cezarianele neplanificate au un impact emoional major. Totui, o cezarian planificat implic în continuare riscuri asociate unei intervenii chirurgicale. Atât cezariana planificat cât i cea neplanificat au ca rezultat o cicatrice uterin, cu riscuri similare în sarcini viitoare. Care sunt preocuprile legate de naterea vaginal asistat comparativ cu naterea vaginal spontan? O natere asistat este o natere vaginal care este ajutat prin vid-extractor sau forceps. În prezent, aproximativ 6% din naterile din SUA sunt asistate, în principal cu vid-extractorul. În anumite situaii, naterea asistat ofer beneficii importante mamelor i copiilor. De exemplu, poate grbi naterea atunci când un bebelu are nevoie s se nasc rapid sau poate ajuta femeia s evite cezariana. Naterea vaginal asistat crete riscurile femeii de a avea numeroase probleme comparativ cu naterea vaginal spontan (fr vid-extractor sau forceps). Totui, riscul de a rni poate fi redus substanial prin evitarea unei epiziotomii atunci când este posibil. O femeie care are o natere vaginal asistat are o probabilitate mai mare de a avea o ruptur ce poate ajunge la muchiul anal, sângerare excesiv, infecie, i zona vaginal dureroas. Probabilitatea de respitalizare este mai mare. O femeie care are o natere asistat are o probabilitate mai mare fa de o femeie cu o natere neasistat de a avea "probleme intestinale" de orice fel i incontinen de gaze sau fecale (incontinen anal) în sptmânile i lunile de dup natere. Are un risc crescut de scurgeri de urin (incontinen urinar) în acest timp. De asemenea are o probabilitate crescut de a avea hemoroizi i probleme sexuale (cum ar fi durere în timpul actului sexual). O femeie cu o natere asistat are un risc crescut de a avea o experien a naterii nesatisfctoare i de a avea anumite probleme emoionale, comparativ cu o femeie cu o natere spontan. De asemenea are un risc crescut de funcionare fizic i emoional deficitar în primele sptmâni dup natere. Un bebelu nscut prin natere asistat are un risc crescut de vtmri ale braului, mâinii, feei i creierului. Care sunt preocuprile legate de naterea vaginal în comparaie cu naterea cezarian? Am gsit patru zone în care mamele sau copiii cu natere vaginal au avut rezultate mai slabe, în comparaie cu naterea cezarian. În primul rând, dei o femeie cu o natere cezarian are o probabilitate mai mare de a simi o durere mai intens i de lung durat per total, o femeie cu o natere vaginal are o probabilitate mai mare de a simi durere în zona vaginal în spmânile i lunile dup natere. O femeie care a nscut vaginal are un risc crescut de scpri de urin (incontinen urinar) sau de gaze, sau, mai rar, de fecale (incontinen anal). Putei afla mai multe despre aceste probleme în tabelul de pe pagina urmtoare i în Anexa de la pag. 26. 11

În final, în comparaie cu un copil nscut prin cezarian, un copil nscut vaginal are o probabilitate mai mare de a avea vtmri ale nervilor care afecteaz umrul, braul sau mâna. În concluzie Naterea vaginal spontan implic mai puine riscuri per ansamblu decât naterea cezarian sau naterea vaginal asistat. Dac nu avei un motiv clar i evident pentru cezarian sau pentru a fi ajutat de vid-ectractor sau forceps, o natere vaginal spontan are probabilitatea cea mai mare de a fi opiunea cea mai sigur i satisfctoare pentru dvs. Dac vrei s avei o astfel de natere, nu sunt garanii. Totui, putei parcurge mai muli pai care v cresc ansele pentru acest tip de natere. Pregtirea în avans din timpul sarcinii poate conta. Alegerea cumptat a furnizorului de servicii de sntate cu un stil de practic conservator, un mediu de natere cu rate sczute de intervenii medicale, i o femeie format i experimentat care va fi disponibil s ofere sprijin continuu în travaliu pot fi cele mai importante lucruri pe care le putei face. Seciunea de "Sfaturi" din aceast brour v ofer o îndrumare detaliat despre acestea i alte sfaturi (vezi pag.19) Care este relaia dintre incontinen i naterea vaginal? Probabil c ai auzit c "naterea vaginal" crete riscul unei femei de a avea probleme cu "planeul pelvian", cum ar fi scurgeri de urin (incontinen urinar) i scurgeri de gaze sau fecale (incontinen fecal). Ce ne spun cercetrile recente despre aceast problem? La aproximativ un an dup natere, câteva femei din o sut care au avut o natere vaginal au avut o experien continu legat de incontinena urinar i anal aprut dup natere. Majoritatea acestor femei par s aib simptome uoare i inconstante ca frecven. (vezi Anexa, pag.26) Din ce în ce mai multe cercetri constat c anumite practici folosite în naterea vaginal în momentul împingerii, dar care ar putea fi evitate, cresc probabilitatea vtmrii planeului pelvian. De exemplu, combinarea forcepsului cu epiziotomia determin un risc ridicat al rupturilor muchiului anal i al incontinenei anale. Interveniile care prezint risc pentru mame i copii includ: - efectuarea unei epiziotomii; - utilizarea vid-extractorului sau a forcepsului pentru a ajuta copilul s ias; - obligarea femeilor la a da natere într-o poziie întins pe spate; - folosirea împingerii direcionate, care de cele mai multe ori foreaz, în locul împingerii spontane bazat pe reflexele femeii; - apsarea femeii pe abdomen pentru a ajuta copilul s ias; - apsarea contra deschiderii vaginale pe msur ce se nate capul copilului. Multe femei experimenteaz aceste practici pe parcursul naterii. Este naterea vaginal în sine vtmtoare? De obicei auzim c "naterea vaginal" cauzeaz probleme ale planeului pelvian. Din sute de studii examinate totui, în nici unul nu s-a încercat evitarea sau limitarea utilizrii practicilor care conduc la vtmarea planeului pelvian pentru a determina dac naterea vaginal în sine joac vreun rol. Este greit s concluzionm în acest moment c cauza problemelor planeului pelvian o constituie naterea vaginal. Practicile listate mai sus sunt necesare? Ratele utilizrii acestor practici variaz. Îngrijitorii care au un stil conservator de practic le folosesc numai când ofer un beneficiu clar i le pot evita complet pe unele dintre ele. Nici un studiu nu a gsit vreun avantaj al utilizrii frecvente a acestor practici cum ar fi epiziotomia i naterea asistat. Este "naterea vaginal" vinovat pentru ratele ridicate ale incontinenei avute mai târziu în via? Studiile longitudinale arat c problemele noi de incontinen urinar i anal ce apar dup natere se îmbuntesc de-a lungul timpului. Aceste probleme tind s dispar complet pân la menopauz. Femeile în vârst pot avea rate ridicate ale incontinenei, dar aceasta pare s se datoreze altor factori. De exemplu, greutatea în exces i fumatul conteaz. 12

Naterea cezarian previne incontinena? Cezariana de rutin poate preveni simptomele de incontinen în cazul unei mici proporii de femei care nasc. Pentru majoritatea femeilor, ridic numeroase riscuri, fr beneficii. i nu ofer nici o protecie fa de incontinena de mai târziu. Deoarece nici o cercetare nu a demonstrat c naterea vaginal în sine cauzeaz incontinena, exist mai multe ci de a preveni aceste probleme: 1) evitai pe cât posibil interveniile care pot vtma planeul pelvian, i 2) concentrai-v pe pstrarea unei greuti sntoase, fcând exerciii speciale (care pot fi încercate primele) pân la a apela la medicamente sau operaie (ultima opiune).

13

Ce situaii pot conduce la naterea prin cezarian?

Motivele pentru o cezarian se încadreaz în trei categorii generale. Fiecare este prezentat mai jos. 1. Situaii urgente de sntate Într-o mic proporie de sarcini, apar situaii care amenin sntatea sau viaa mamei sau copilului. De exemplu, dac mama sângereaz sever (hemoragie) sau oxigenarea ftului este blocat, este necesar o cezarian. Asemenea situaii urgente apar înainte sau în timpul travaliului. Aceast brour nu acoper o mic proporie de situaii în care oricine este de acord c naterea cezarian este necesar. 2. Situaii ne-urgente de sntate De obicei, furnizorul de servicii de sntate poate recomanda o cezarian pentru destul de multe situaii ne-urgente ce presupun o preocupare asupra strii dvs. De sntate sau a bebeluului. Aceste situaii pot apare înainte sau în timpul travaliului. Ele cresc probabilitatea unei nateri cezariene: anumite femei în aceste situaii au o cezarian altele nu. S aflm mai multe despre situaia dvs. specific Aceast brour discut pe scurt motivele cele mai obinuite pentru care un doctor ar recomanda o cezarian. Motivele mai puin obinuite nu sunt discutate. Indiferent de motivul pentru care furnizorul dvs. de servicii de sntate v recomand o cezarian neurgent, este esenial s cutai informaii dincolo de cele prezentate aici. Furnizorii dvs. de servicii de sntate sunt o surs important în acest sens. Iat câteva lucruri pe care le putei discuta cu furnizorul dvs. de servicii de sanatate: - de ce este recomandata cezariana; - dac sunt anumite consideraii speciale pentru situaia dvs. specific; - ce beneficii v ateptai ca cezariana s ofere (incluzând cele enumerate la Anexa acestei brouri, pag.26); - dac beneficiile ateptate de la o cezarian sunt în contrapondere cu riscurile (incluzând toate riscurile listate în Anexa, începând cu pag. 26); - ce alte opiuni exist: avantaje i dezavantaje, dac avei acces la aceste opiuni. Dac v este propus o cezarian neurgent înainte s intrai în travaliu, timpul este de partea dvs. Avei oportunitatea s v documentai pentru a afla mai multe despre aspectele complexe implicate. Aceasta v va ajuta s v pregtii s discutai aceste aspecte cu furnizorul dvs. de servcii de sntate i partenerul dvs., i s v decidei. Cum decizia de a avea o natere vaginal sau cezarian poate avea un impact asupra dvs, i copilului în variate feluri, este esenial s înelegei toate riscurile posibile pentru dvs. i copil (vedei Anexa, pag 26). Prea des, discuiile despre valoarea cezarienei pentru situaiile neurgente iau în considerare un numr destul de mic de riscuri posibile. Aceast viziune induce în eroare. Ca persoan care este îngrijit i ca mam a copilului dvs., dvs. suntei cea mai îndreptit de a decide ce riscuri sunt importante pentru dvs. Avei dreptul la informaii complete i corecte înainte de a lua o decizie. Cele mai comune situaii neurgente care conduc la cezariene sunt:

14

Cezariene anterioare. Sunt multe controverse i dezacorduri asupra întrebrii cum ar trebui s nasc o femeie dac a avut o cezarian în trecut. Furnizorii de servicii de sntate variaz în recomandarea lor de a planifica o NNDC (natere normal dup cezarian) sau o alt cezarian. Principala preocupare vizeaz faptul c uterul femeii are o cicatrice, ce se poate desface (ruptur) într-o sarcin viitoare sau travaliu. Pe de-o parte, o cezarian repetat scade probabilitatea unei rupturi cu probleme la momentul naterii. Un raport guvernamental recent estimeaz c la fiecare 10000 de femei care plnuiesc o NNDC, 1,5 copii vor muri din cauza acestei probleme. Pe de alt parte, o natere chirurgical are i ea riscurile ei. (Vezi Anexa, pag 26-31). Cu cât crete numrul cezarienelor anterioare, unele dintre riscurile serioase pentru orice sarcin viitoare cresc foarte mult. Dac ai avut o cezarian anterior, v recomandm s învai tot ce putei despre aceste efecte secundare implicate în aceast decizie i s discutai aceste probleme în amnunt cu furnizorul dvs. de servicii de sntate înainte de a lua o decizie. Fii sigur c cel care v are în îngrijire i ceilali care vor asista la natere sunt de acord cu decizia pe care o luai. Din pcate, este din ce în ce mai greu s gsii un spital i un furnizor de servicii de sntate care s lase decizia în mâinile femeii. Spitalele care nu au servicii de anestezie 24/24 de ore pot interzice din start NNDC, cerând ca fiecare femeie care a nscut prin cezarian anterior s repete cezariana atât timp cât nasc în instituia respectiv. Dac vrei s avei o NNDC, s-ar putea s fii nevoit s cutai un furnizor de servicii de sntate i un spital care s v ofere aceast alternativ. În anumite comuniti aceast opiune ar putea s nu fie disponibil. Travaliu prelungit sau "eecul progresului". Lungimea travaliului variaz de la o femeie la alta. Travaliul dvs. ar putea s fie mai scurt, mai lung sau mediu ca durat. Dac nu avei contracii puternice, cervixul nu se deschide, sau bebeluul nu înainteaz prin canalul de natere, vi se poate spune c avei travaliu prelungit. Furnizorii de servicii de sntate variaz în felul în care ei pot preveni sau reaciona la un travaliu mai încet i în gradul de rbdare într-un travaliu prelungit. De exemplu, unii dintre ei ar putea încerca s odihneasc uterul sau s stimuleze contraciile cu medicamente înainte de a recurge la cezarian. Vor încerca s se asigure c mama primete suficiente fluide, sau o vor încuraja s schimbe poziia sau s se plimbe în loc s stea întins pe spate. Alii se vor grbi s fac o cezarian. Atât timp cât dvs. i bebeluul suntei bine, nu este nici un motiv medical pentru a avea o cezarian. Dac rezistai pân în "travaliul activ", când contraciile sunt mai puternice i cervixul este dilatat deja 5 cm sau mai mult (este complet deschis la 10 cm), este o probabilitate mare s avei resursele fizice necesare pentru a ajunge la final. Suportul continuu din partea unei femei instruit s ajute femeile în travaliu (doula), sau din partea unei prietene de familie sau a unui membru al familiei care are experien cu travaliul v poate ajuta s trecei printr-un travaliu lung i istovitor. Copilul în prezentaie pelvian. Aproape toi copiii sunt poziionai cu capul înainte pân la sfâritul sarcinii. Când sunt într-o poziie cu funduleul înainte sau cu picioarele înainte (prezentaie pelvian), travaliul ridic anumite riscuri crescute pentru mam i copil. Deoarece i cezariana ridic riscurile ei, ai putea dori s gsii un specialist care are abiliti de rotire extern manual a copilului în poziia cu capul înainte în ultimele sptmâni ale sarcinii. Uneori nu este posibil s întorci ftul cu aceast tehnic, i câteodat un ft întors se poate roti la loc în prezentaia pelvian. Totui, majoritatea femeilor care încearc aceast tehnic intr în travaliu cu ftul poziionat cu capul înainte, iar probabilitatea de a avea o cezarian este redus la jumtate. Dac intrai în travaliu cu ftul în prezentaie pelvian, majoritatea specialitilor vor recomanda o cezarian. Totui, un mare studiu internaional care a comparat cezariana planificat i naterea vaginal planificat pentru femeile cu copiii în prezentaie pelvian a descoperit c cezariana nu oferea nici un avantaj pân la doi ani dup natere. Nu erau diferene între grupuri în ceea ce privete probabilitatea morii bebeluilor sau apariia unor probleme în dezvoltarea lor i 15

în probabilitatea c mamele ar experimenta o arie larg de probleme. Studiul nu a msurat numeroasele efecte pentru mame i copii în sarcinile viitoare, ce ar favoriza naterea vaginal (vezi Anexa, pag. 26). Dac v aflai în situaia în care bebeluul dvs. este în prezentaie pelvian la finalul sarcinii, este important s discutai acest aspect cu specialistul ce v îngrijete i s aflai cât mai multe despre aceste efecte secundare i altele specifice implicate în luarea unei decizii. Asiguarai-v c dvs. i specialistul ce v îngrijete suntei de acord înainte de termen asupra planului de natere. Dac decidei s planificai o natere vaginal în condiiile prezentaiei pelviene, este important ca specialistul i ceilali care vor asista la natere s aib abiliti i experien cu acest tip de natere. Modificri ale ratei fetale. Modificrile ratei fetale pot semnala o problem pentru copil. În anumite situaii, modificrile nedorite sunt uor de corectat. De exemplu, specialistul poate cere mamei care st întins pe spate s-i schimbe poziia, îi poate da oxigen sau fluide, sau îi poate scade doza de oxitocin sintetic (un hormon care face contraciile mai puternice). Aceste precauii pot fi folosite de asemenea pentru a preveni asemenea probleme. Când rata fetal este foarte ridicat, foarte coborât sau neregulat, specialitii pot fi îngrijorai asupra rezervei de oxigen a ftului. Dac acest lucru nu poate fi corectat i bebeluul înc nu este pe punctul de a se nate, o cezarian ar putea fi recomandat. Monitoarele electronice fetale sugereaz uneori c bebeluul este în pericol când nu este de fapt cazul. O testare mai amnunit poate ajuta la identificarea bebeluilor care au într-adevr nevoie de ajutor. Nateri multiple. Naterea a mai mult de un copil o dat ridic anumite provocri. Totui, nu exist un suport consistent de cercetri pentru naterea de rutin a gemenilor prin cezarian. Majoritatea specialitilor vor recomanda o cezarian când sunt trei sau mai muli copii. Ca întotdeauna, este important s aflai cât de mult se poate despre beneficiile ateptate i riscurile cezarienei comparativ cu naterea vaginal i s discutai situaia dvs. specific cu specialistul dvs. înainte de a lua decizia. Dac vei avea gemeni i dorii s natei vaginal, poate c vei dori s gsii un specialist care s v susin în aceast decizie. 3. Situaii nemedicale (cezarianele "la alegere") Specialistul care v îngrijete ar putea propune, sau dvs. ai putea lua în considerare, o cezarian din motive care nu au nimic în comun cu sntatea dvs. sau a copilului dvs. în aceast sarcin. Cele mai comune motive pentru cezarienele "la alegere" sunt descrise mai jos: Preocupri legate de rnirea planeului pelvian: Din ce în ce mai des auzim c cezarienele la alegere vor preveni problemele de mai târziu în via în ceea ce privete scurgerile de urin, fecale sau gaze (incontinen). Cercetrile nu susin aceste consideraii. Putei gsi detalii despre rezultatele acestora în Anexa de la pag.26 i în chenarul de la pag.34 Pe scurt, dei modalitatea prin care dm natere are anumite efecte, studiile sugereaz c acestea se diminueaz cu timpul i dispar pân la vârsta de 50 de ani. Incontinena mai târziu în via pare a fi legat de ali factori de sntate sau de stil de via, cum ar fi greutatea excesiv i fumatul (vedei "Sfaturi" la pag.19). Practicile de natere au un impact în sptmânile i lunile dup natere, i continu dup vârsta de 50 de ani. Studiile de actualitate sugereaz c ar fi înelept s se evite pe cât posibil practicile din maternitate care ar putea rni planeul pelvian (cum ar fi epiziotomia de rutin), dar nu susin evitarea naterii vaginale în sine. (O epiziotomie este o tietur chirurgical efectuat exact înainte de expluzie pentru a lrgi deschiztura vaginului.) Frica profund de natere. O mic proporie de femei, atât primipare cât i mame experimentate, au o fric extrem de natere. Desigur, aproape orice gravid va simi la un 16

moment al sarcinii un anumit nivel de team sau îngrijoarare. Dar aici vorbim de ceva diferit de ambele. O serie de edine de consiliere i psihoterapie în timpul sarcinii poate ajuta multe femei cu aceste temeri profunde de naterea vaginal s i le depeasc i s nasc vaginal. Sprijinul continuu în travaliu oferit de un profesionist (doula) poate avea o valoare deosebit pentru aceste femei. Dac v hotrâi s urmai consiliere psihologic asigurai-v c primii ajutor din partea unei persoane specializate care are atât abiliti de consiliere cât i cunotine legate de aspectele maternitii. În urma consilierii, dac avei în continuare temeri profunde de natere v putei decide pentru o cezarian. Asigurai-v c ai discutat aceste aspecte cu furnizorul dvs. de servicii de sntate cât mai devreme pe parcursul sarcinii, i c lucrai împreun pentru a asigura o natere sigur i satisfctoare. Conveniena. Pe msur ce atitudinile vizavi de cezarian devin din ce în e mai destinse, i pe msur ce acestea sunt efectuate de « rutin », specialistul sau dvs. s-ar putea s aib un anumit interes în plnuirea cezarienei pe motive de convenien. Sau poate c v gândii c cezariana este o modalitate de natere fr durere. Înainte s v angajai pe aceast cale, este important s investigai dac aceast alegere v ofer cu adevrat ceea ce credei c v va oferi (o convenabilitate mai mare sau mai puin durere). i de asemenea este important pentru dvs. s luai o decizie informat cu o înelegere complet asupra riscurilor implicate (vezi Anexa, pag. 26). De ce rata cezarienei este mai mare ca oricând i în cretere? Muli factori joac un rol în creterea ratei cezariene. Acetia includ: Folosirea prea rar a îngrijirilor care mresc progresia natural a travaliului i naterii, de exemplu: o Suport continuu în travaliu (de ctre un însoitor învat sau experimentat) o Încurajarea femeilor de a sta într-o poziie vertical sau de a se mica în travaliu (nu pe spate, o poziie care poate inhiba travaliul) o Asigurarea c femeile afate în travaliu sunt bine odihnite i bine hrnite Efectele adverse ale interveniilor medicale folosite de obicei, de exemplu : o Când specialitii încearc s determine începerea travaliului (inducie), probabilitatea cezarienei crete; o Când specialitii folosesc monitorizare electronic fetal continu (MEF), probabilitatea cezarienei crete. Nivelul de confort al unor specialiti în recurgerea la cezarian înainte de a încerca msuri mai puin invazive care pot conduce la evitarea cezarienei, cum ar fi: o Neîncercarea de a întoarce bebaluii aflai în prezentaie pelvian în prezentaie cranian la finalul sarcinii prin micri externe; o Efectuarea unei cezariene pe motive de presiune a timpului în spitalele aglomerate când totul este în regul cu mama i copilul. Presiunile din ziua de azi asupra specialitilor de a practica "medicin preventiv", cum ar fi: o inând cont de modalitatea în care funcioneaz asigurrile i sistemul de sntate, specialitii pot considera c efectuarea unei cezariene reduce riscul de a fi dat în judecat sau de a pierde un proces. Eecul în a oferi femeilor cu o cezariana anterioar alegerea între NNDC (natere normal dup cezarian) i o cezarian repetat: o Din ce în ce mai multe spitale i specialiti adopt o politic fr-NNDC, iar o femeie care dorete s nasc normal dup cezarian nu reuete din cauza acestor restricii. Pierderea abilitilor sau indisponibilitatea de a oferi posibilitatea naterii vaginale în unele situaii, de exemplu: o O femeie cu un ft în prezentaie pelvian poate întâmpina dificulti în gsirea unui specialist care este experimentat i dispus s asiste o natere vaginal; o O femeie care ateapt gemeni poate avea dificulti în gsirea unui specialist care este 17 experimentat i dispus s asiste naterea vaginal a gemenilor.

Întrirea percepiei c naterea cezarian, i mai ales a cezarienei planificate, este "sigur" o Dei operaiile cezariene sunt mai sigure acum decât înainte, operaia are în continuare o palet vast de riscuri pe termen scurt i lung pentru mame i copii o Dei cezarienele planificate ofer anumite avantaje în comparaie cu cezarienele neplanificate, aceast operaie ridic de asemenea o serie de riscuri comparativ cu naterea vaginal Aceti factori pot crete probabilitatea unei cezariene. Dar, în urmtorul capitol vei gsi multe sfaturi pe care le putei urma pentru a reduce probabilitatea ca ei s se manifeste în situaia dvs.

18

Sfaturi pentru evitarea cezarienelor nenecesare, a naterilor vaginale asistate i a vtmrilor planeului pelvian

Studiile folosite pentru a oferi Sfaturile din acest capitol sunt listate într-un fiier PDF disponibil pe www.chilbirthconnection.org/booklet5 Dac luai o decizie informat pentru a avea o operaie cezarian, este destul de probabil s gsii un specialist care va colabora cu dvs. s v ducei la îndeplinire acest scop. Dac luai o decizie informat c vrei s evitai o cezarian, cât i o natere vaginal asistat i o vtmare a planeului pelvian, s-ar putea s fie mai dificil s v îndeplinii scopul. Majoritatea sfaturilor de mai jos sunt susinute de cerceetri solide. Le putei folosi pentru a crete probabilitatea de a avea o natere vaginal spontan sigur i ssatisfctoare. I. BAZELE: CELE MAI BUNE SFATURI GENERALE

În timpul sarcinii: · Gsii un doctor sau o moa cu rate sczute de intervenii : unii specialiti au rate mult mai sczute ale interveniilor decât alii. Dei sunt multe excepii, medicii de familie tind s aibe rate mai sczute decât obstetricienii, iar moaele le au în general pe cele mai mici. Stilurile de practic pot varia foarte mult în aceste categorii. Deseori este o variaie foarte mare chiar dac femeile care sunt îngrijite au riscuri similare. (vezi pag. 23 pentru mai mult ajutor în aceast decizie). · Discutai scopurile dvs. i preferinele cu specialistul care v îngrijete: aflai cum acetia colaboreaz cu dvs. ca s v împlineasc scopurile i preferinele. Dac rspunsul lor nu v satisface, i avei alte opiuni, cutai pe cineva care s vi se potriveasc mai bine. · Alegei un cadru al naterii cu rate sczute ale interveniilor: anumite spitale au rate ale interveniilor cu mult mai sczute decât altele, aa c fcei-v tema. În general ratele interveniilor sunt mult mai sczute pentru centrele de natere i pentru naterile acas (vezi pag. 24). · Creai-v propria deviz de natere: scrierea valorilor, preferinelor i scopurilor v poate ajuta s v clarificai gândurile i sentimentele. Mai mult, acest efort v va pregti mai bine pentru a discuta aceste aspecte cu partenerul dvs. i cu specialitii. · Aranjai-v s beneficiai de suport continuu în travaliu din partea cuiva cu experien: aranjai astfel încât s beneficiai de sprijin continuu în travaliu din partea altcuiva decât partenerul dvs. Putei colabora cu o însoitoare specializat în acest lucru (doula) sau putei invita o prieten sau un membru al familiei-femeie s v însoeasc. Dac decidei s invitai o prieten sau o rud, încercai s alegei pe cineva experimentat sau relaxat în ceea ce privete naterea. Îngrijirea care ocrotete mama scade considerabil riscul de a avea o cezarian i o natere vaginal asistat (vezi pag. 24). A avea o astfel de persoan cu dvs. v poate ajuta de asemenea pe dvs. i partenerul dvs. prin preluarea

5

În varianta în limba român le gsii pe www.nastecumsimti.org si www.nasterenaturala.ro

19

·

îndatoririlor i poate avea grij ca nevoile partenerului s fie de asemenea îndeplinite. Explorai-v opiunile de uurare a durerii: evitarea anesteziei epidurale v poate crete ansele de a avea o natere spontan. Dac v dorii acest lucru, ar fi înelept s v analizai opiunile i s facei pregtiri pentru alte modaliti de a gestiona durerea din travaliu înainte de declanarea acestuia. Multe femei consider c duurile, czile de baie, mingiile de travaliu i alte msuri sunt destul de utile pentru confortul în travaliu. Doulele pot oferi multe "msuri de confort"

În timpul travaliului · Colaborai cu specialistul pentru a întârzia venirea la spital: dac vei nate într-un spital, ateptai pân când suntei în "travaliu activ". Dac ajungei prea devreme, verificai dac v putei întoarce acas i reveni mai târziu. · Primii sprijin de calitate pe parcursul travaliului : sprijinul din partea unei doule (însoitor specializat în travaliu), sau din partea unei prietene sau unui membru al familiei de sex feminin care este relaxat în privina naterii reduce riscul operaiei cezariene i al naterii vaginale asistate instrumental. · Dac este posibil, evitai monitorizarea electronic fetal continu: monitorizarea electronic fetal continu (MEF) crete riscul operaiei cezariene i al naterii vaginale asistate. Cu anumite tipuri de intervenii, cum ar fi anestezia epidural, vi se va vere s avei MEF. Discutai cu specialistul i verificai dac v vor asculta rata fetal cu un dispozitiv manual sau vor folosi oczional MEF în loc de în continuu. · Evitai anestezia epidural: epidurala reduce ansele naterii vaginale spontane i crete ansele epiziotomiei. Epiduralele cresc de asemenea riscul de rupturi grave care v pot vtma planeul pelvian. Asigurai-v c avei cunotin de toat varietatea de msuri de confort i alte strategii, inclusiv suportul continuu în travaliu, care v pot ajuta s cooperai eficient cu durerea în travaliu. II. CEZARIENE NENECESARE: SFATURI DE A REDUCE RISCURILE

În timpul sarcinii: · Dac v este propus o cezarian i nu suntei într-o situaie de urgen: întrebai-v specialistul (1) de ce v recomand acest lucru, (2) beneficiile i riscurile operaiei, (3) alte soluii posibile pentru aceast problem, inclusiv a atepta mai mult, i (4) beneficiile i riscurile alternativelor. Dac nu suntei în travaliu când vi se propune cezariana, probabil c vei avea timp s v facei propriile cercetri, i s discutai cu partenerul i specialitii înainte de a lua o decizie. · Dac ai avut o cezarian la o sarcin anterioar: informai-v despre avantaje i dezavantaje ale NNDC (natere normal dup cezarian) versus cezarian. Discutai cu specialitii i cercetai pentru a afla cât mai multe despre implicaii. Informaiile din acest ghid ce compar riscurile cezarienei i ale naterii vaginale sunt relevante în aceast decizie. Dei cercetrile susin NNDC ca pe o alternativ rezonabil, va trebui s cutai pentru a gsi un specialist i un spital care ofer aceast opiune. · Dac bebeluul este într-o prezentaie cu fundul sau picioarele primele (pelvian): mai întâi întrebai specialistul despre posibilitatea rotirii bebeluului într-o prezentaie cu capul înainte (inversiune extern) când ajungei la "termen" (la aproape 37 saptmâni de sarcin). Muli bebelui pot fi rotii uor i pot fi nscui cu 20

·

capul înainte prin vagin. Probabil c va trebui s cutai un specialist care are abiliti i experien în inversiunea manual extern. Dac nu suntei capabili s întoarcei bebeluul într-o poziie cu capul înainte, cutai informaii despre riscurile i beneficiile planificrii unei nateri vaginale sau alegerii unei cezariene. Discutai cu specialistul situaia dvs. înainte de a lua o decizie. Dac vrei s planificai o natere vaginal în prezentaie pelvian vei avea nevoie s gsii un specialist care are abiliti i experien i v va susine în aceast alegere. Gsirea unei astfel de persoane este destul de probabil s fie dificil. Dac dorii s planificai o cezarian din motivul c v este fric de natere: luai în considerare participarea la câteva edine de psihoterapie cu cineva care este informat în ceea ce privete naterea i are bune abiliti de consiliere. Aproape jumtate dintre femeile cu frici puternice care parcurg o terapie sunt capabile s reduc aceste frici i s planifice o natere vaginal. Dac simii mult anxietate i fric legat de natere, prezena continu a unui susintor experimentat în travaliu (doula) ar putea s aib o importan deosebit pentru dvs.

În timpul travaliului · Încercai s evitai interveniile medicale de rutin pe cât posibil: pe lâng aspectele ce in de epidural i monitorizarea electronic fetal continu menionate mai sus, v putei scdea probabilitatea de a evita cezariana evitând de fiecare dat când este posibil inducia travaliului (utilizarea medicamentelor sau tehnicilor de a încerca declanarea travaliului). De asemenea asigurai-v c nu vi se rup membranele de ctre specialist (ruperea artificial a membranelor) înainte sau la începutul travaliului. De asemenea este bine s evitai limitarea arbitrar a duratei travaliului dvs. Nu este nevoie s recurgei la o cezarian atât timp cât dvs. i bebeluul suntei bine. Discutai cu specialistul care v îngrijete despre aceste practici i despre ce putei face pentru a le evita. · Dac v este propus o cezarian i nu suntei intr-o situaie de urgen: consultai-v specialistul (1) de ce v este recomandat, (2) beneficiile i riscurile pe care le putei atepta, (3) alte soluii posibile care vizeaz problema, inclusiv a atepta mai mult, i (4) beneficiile i riscurile acestora. Informaia prezentat în aceast brour ce compar riscurile cezarienei i ale naterii vaginale în sarcina prezent i cele viitoare este relevant. III. NATERI VAGINALE ASISTATE REDUCEREA RISCURILOR NENECESARE: SFATURI PENTRU

În timpul travaliului · Împingei dintr-o poziie vertical sau dintr-o poziie întins pe o parte: încercai s împingei dintr-o poziie vertical sau întins pe o parte. Evitai poziia întins pe spate. Anumite paturi de spital pot fi ajustate s v ajute cu aceste poziionri. Un însoitor de travaliu experimentat (doula) v poate ajuta susinându-v în aceste poziii. Putei primi de asemenea ajutor din partea persoanelor din echipa de neonatologi sau din partea partenerului. · Nu v impunei limite de timp: solicitai specialitilor s fie flexibili la stabilirea limitelor de timp pentru faza de expulzie a travaliului, inând cont c dvs. i bebeluul suntei bine i progresai. Aceasta este mai ales important dac avei epidural. · Lsai-v corpul s v ghideze în împingere când este posibil: dac cervixul este complet dilatat i nu este nici un motiv medical pentru a v grbi, luai în considerare amânarea împingerii pân când simii nevoia imperioas de a împinge sau capul copilului 21

este pe cale de a se nate. Ateptarea pân la 2 ore sau mai mult pentru aceste situaii v crete probabilitatea de a avea o natere vaginal spontan i v ajut s evitai o natere dificil dac suntei la primul copil i avei epidural, i probabil i pe alte mame, de asemenea. IV. VTMAREA NENECESAR A PLANEULUI PELVIAN: SFATURI PENTRU A V REDUCE RISCUL ÎN APROPIEREA NATERII I PE TOT PARCURSUL VIEII

În sarcin · Discutai cu specialitii despre folosirea de rutin a interveniilor care pot crete riscul vtmrii planeului pelvian: discutai cu specialitii pentru a înelege atitudinile lor vizavi de urmtoarele intervenii care pot fi folosite în timpul expulziei: epiziotomia, poziia întins pe spate (versus poziia vertical sau întins pe o parte), împingere direcionat (versus împingere spontan), aplicarea presiunii pe abdomen (presiune fundal) pentru a ajuta bebeluul s ias, aplicarea presiunii contra esutului de la deschiderea vaginului pe msur ce iese capul bebeluului i extracia cu vacuum sau forceps. Aceste intervenii cresc riscul de vtmare a planeului pelvian. Comunicai specialitilor c nu v dorii s avei parte de aceste intervenii în timpul travaliului decât dac exist un motiv medical clar, convingtor. Dac nu sunt dispui s colaboreze cu dvs. pentru a v atinge acest scop, luai în considerare orientarea ctre alii care v vor ajuta cu aceste aspecte. · Exersai-v muchii planeului pelvian cu regularitate: luai în considerare efectuarea exerciiilor "Kegel" cu regularitate. Unele cercetri, dar nu toate, au gsit c aceste exerciii efectuate în timpul sarcinii pot ajuta la prevenirea incontinenei urinare. În timpul travaliului · Evitai folosirea interveniilor de rutin în timp ce împingei: pe cât posibil, evitai folosirea de rutin a urmtoarelor intervenii în timpul expulzei: epiziotomia, poziia întins pe spate (alegei o poziie vertical sau întins pe spate), împingerea direcionat (versus împingerea spontan), aplicarea presiunii pe abdomen (presiune fundal) pentru a ajuta la expulzia copilului, aplicarea presiunii contra esutului de la deschiderea vaginului pe msur ce iese capul bebeluului, i extracia cu vacuum sau forceps. Aceste intervenii v pot crete riscul de vtmare a planeului pelvian. Comunicai specialistului faptul c nu dorii s avei parte de aceste intervenii în timpul travaliului decât dac exist un motiv clar, convingtor. Dup natere · Continuai exerciiile pentru muchii planeului pelvian: aceste exerciii (Kegel) pot rezolva problemele ce in de scurgerile de urin (incontinen urinar). (Rolul acestor exerciii în remedierea problemelor ce in de scurgerile de gaze sau fecale (incontinen anal) i în prevenirea acestor probleme este neclar.) Sfaturi pentru viaa de zi cu zi · Meninei o greutate corporal sntoas: slbirea greutii în exces poate reduce simptomele cât i ansa de a dezvolta diabet, o boal care poate fi de asemenea asociat cu incontinena urinar. · Evitai s fumai: dac nu putei s v lsai de tot, limitai numrul igrilor pe zi pentru a scdea probabilitatea de a suferi de incontinen urinar. 22

· · ·

Continuai s exersai muchii planeului pelvian: exerciiile Kegel pot atât preveni cât i trata incontinena urinar. Minimizai infeciile tractului urinar i iritaiile: acestea sunt asociate cu incontinena urinar. Tratamentul poate îmbunti simptomele. Evitai histerectomia pe cât posibil: histerectomia crete probabilitatea apariiei incontinenei urinare.

Gsirea unui specialist cu rate sczute ale interveniilor Alegerea unui specialist i a unui mediu de natere cu rate sczute ale interveniilor în travaliu i natere poate fi singura i cea mai important cale de a evita interveniile nenecesare. Valorile i stilurile de practic (inclusiv ratele operaiei cezariene, ale naterii vaginale asistate, ale epiziotomiei i alte practici) variaz foarte mult printre specialiti i în mediile de natere. Dac putei alege dintre mai muli specialiti i dintre mai multe medii de natere în comunitatea dvs. în funcie de planul dvs. de natere, putei s explorai aceste aspecte când luai în considerare un anumit specialist sau mediu de natere. Dac asigurrilor dvs. medicale nu acoper serviciile cuiva cu stilul de practic pe care îl preferai i v permitei s pltii pe cnieva care vi se potrivete mai bine, costul ar putea s merite. (Ar trebui nu numai s întrebai despre un anumit doctor sau moa cât despre stilul de practic în ansamblu, inând cont de faptul c altcineva poate fi de "gard" când vei nate.) Întrebri pe care le putei pune când intervievai poteniali specialiti: · "Ce prere avei de epidurale?" Epiduralele sunt eficiente în uurarea durerii, dar au multe efecte secundare, inclusiv creterea probabilitii de a avea fie cezarian fie natere vaginal asistat sau creterea probabilitii de a avea rupturi grave. Dac specialistul este entuziast în ceea ce privete epiduralele i nu menioneaz dezavantajele pentru dvs. i copil, acesta poate fi un semn al unui stil de practic cu multe intervenii. De asemenea ridic întrebri asupra angajamentului fa de alegerea informat. · "Ce prere avei despre inducerea travaliului?" (declanarea artificial a travaliului) Din ce în ce mai multe femei experimenteaz inducerea travaliului. Un efect secundar al inducerii travaliului este probabilitatea crescut a cezarienei nenecesare. Creterea se datoreaz de obicei procedurii în sine decât unui motiv care s conduc la inducie. Cercetrile medicale nu susin multe din motivele oferite de obicei care pot conduce la recomandarea inducerii travaliului cum ar fi îngrijorarea c bebeluul este prea mare. Entuziasmul cu privire la inducie poate fi un semn al unui stil de practic intervenionist. · "Cât de des efectuai epiziotomii?" În toat ara (S.U.A, n.t.), aproape 25% din femeile care nasc vaginal au o epiziotomie, dar anumii specialiti au rate foarte mici. Cercetrile nu susin efectuarea epiziotomiei liber i de rutin. Printre preocuprile legate de aceast tietur menit s lrgeasc deschiderea vaginului este creterea probabilitii de a avea o ruptur grav a muchiului anal supus presiunii în timpul naterii. Aceasta, în schimb, crete riscul femeii de a avea scurgeri de gaze sau fecale (incontinen anal). Ar fi bine s gsii un specialist preocupat de vtmrile care pot fi cauzate de aceast intervenie i care s o foloseasc cu precauie.

23

·

"Ce opiuni am dac travaliul încetinete sau se oprete? » Cutai un specialist care manifest rbdare fa de un travaliu încetinit i care încearc msuri alternative pân la a recurge la cezarian. Strategiile lipsite de riscuri includ un sprijin susinut în travaliu, odihn, asimilarea de fluide, micarea i schimbarea poziiilor (stând vertical, mergând sau stând întins pe o parte pot fi mult mai eficiente decât stând întins pe spate), i un mediu calm i linititor. Administrarea oxitocinei sintetice (un hormon care stimuleaz contraciile) poate ajuta, dar are efecte secundare. Acestea includ conectarea la o perfuzie intravenoas i la monitorizare fetal iar apoi contraciile pot foarte intense. Ruperea artificial a apei este o alt opiune în aceast situaie.

Întrebri pe care s le punei când alegei mediul naterii: · "În timpul travaliului, bebeluul poate fi monitorizat cu un dispozitiv manual sau poate fi monitorizat electronic ocazional i nu continuu?" Monitorizarea electronic fetal continu crete probabilitatea naterii cezariene i a naterii vaginale asistate. Utilizarea dispozitivelor manuale a fost gsit în repetate rânduri ca fiind sigur i eficient în monitorizarea bebeluului. O alt opiune este monitorizarea electronic fetal ocazional (intermitent). · "Care sunt ratele naterii cezariene, ale naterii vaginale asistate i ale epiziotomiei?" V putei micora riscul procedurilor nenecesare dând natere într-un mediu care are ratele cu mult sub limita mediei naionale pentru cezariene (în jur de 33%) i pentru epiziotomie (aproape 25% din naterile vaginale). Rata naional pentru naterile asistate a ajuns destul de sczut, aproape 6% (datele sunt valabile pentru S.U.A., n.t.). · "Care este rata utilizrii epiduralei?" Dac majoritii sau aproape tuturor femeilor li se monteaz epidural într-un anumit spital, aceasta poate însemna c femeile care doresc s evite anestezia epidural vor gsi foarte puin susinere în alegerea lor i foarte puine alternative pentru a le ajuta s gestioneze travaliul.

Puterea susinerii în travaliu de ctre un profesionist format sau de ctre o femeie experimentat De-a lungul istoriei femeile s-au susinut una pe cealalt în travaliu. Dei îngrijirea suportiv în timpul travaliului a fost pentru scurt timp abandonat în multe zone ale lumii în ultimul secol, suportul acordat de o prieten invitat, un membru al familiei sau doula (un însoitor de travaliu format) începe s revin. În mediile moderne ale maternitilor, o astfel de îngrijire include de cele mai multe ori : asistarea prin sprijin fizic i emoional, ajutarea partenerului în a se implica (aa cum cupul o dorete), i ajutarea mamei s îi comunice nevoile i dorinele asistentelor i altor specialiti. Rezultatele combinate ale multor studii de o calitate înalt indic faptul c o astfel de îngrijire are beneficii cu adevrat impresionante. În comparaie cu femeile care nu au avut o astfel de îngrijire, cele care au primit îngrijire continu i suportiv din partea unei femei care a venit în spital în scopul acordrii acestui support au fost : · 26% mai puin probabil de a nate prin operaie cezarian; · 41% mai puin probabil de a nate cu ajutorul unui vid-extractor sau forceps; · 28% mai puin probabil de a folosi orice fel de medicaie pentru durere i · 33% mai puin probabil de a fi nesatisfcut sau de a avea o percepie negativ asupra experienei naterii. Sprijinul continuu în travaliu este o unealt important pentru a îmbunti ansele pentru o experien a naterii sigur i satisfctoare. 24

Mesaj de încheiere

O experien a naterii sigur i satisfctoare ofer o fundaie excelent pentru asumarea noilor responsabiliti de a fi printe. Acestea sunt vremuri incitante i provocatoare de a avea un copil. Avem acum mai mult informaie decât în oricând despre cum s ai o natere sigur i sntoas. Cântrind informaia, dând sens aspectelor complexe, gândindu-v la valorile i preferinele pe care le avei, i punându-v la punct planurile de îngrijire poate consuma mult timp i energie. Dar merit efortul. V dorim s v fie bine pe msur ce îmbriai oportunitile i responsabilitatea. Sperm ca aceast brour s v ghideze prin acest proces în zilele i în lunile ce urmeaz. Ne-ar plcea s ne împrtii experienele voastre i dac aceast brour v-a fost de ajutor. i ateptm sugestii pentru moduri de a o îmbunti. V rugm s contactai Childbirth Connection la www.childbirthconnection.org/contact/ Putei gsi alte grupuri implicate în acest proiect prin website-urile listate pe ultima pagin.

25

Anex: Cea mai sigur cale de a da natere: lecii dintr-o analiz atent a cercetrilor

Ce semnific cuvintele scrise cu majuscule? La concluziile din aceast seciune s-a ajuns prin studierea celor mai bune studii care au fost gsite comparând diferite modaliti de a da natere. Sunt prezentate în trei liste: · 33 de zone în care operaia cezarian a implicat un risc mai mare decât naterea vaginal; · 15 zone în care naterea vaginal asistat (cu vid-extractor sau forceps) a implicat un risc mai mare decât naterea vaginal fr aceste proceduri, i · 4 zone în care naterea vaginal a implicat un risc mai mare decât naterea prn cezarian. Cuvintele scrise cu majuscule v spun c exist o probabilitate mai mare de a experimenta o problem specific (cum ar fi infecie sau sângerare excesiv) dac natei într-un mediu care implic riscuri mai mari în loc de riscuri reduse. În unele cazuri, nu a fost suficient de mult informaie pentru a face o astfel de estimare. Este posibil ca cercetri adiionale despre aceste probleme s conduc la o conbcluzie diferit sau s identifice noi probleme pentru cele trei liste. Probabilitate crescut de a Comparat cu o form mai sigur de avea o anumit problem îngrijire, forma de îngrijire cu un risc crescut poate cauza probleme pentru FOARTE RIDICAT 1000 la 10000 RIDICAT 100 la 999 MODERAT 10 la 99 SCZUT 1 la 9 FOARTE SCZUT Mai puin de 1 ... din fiecare 10000 de mame sau bebelui Pe msur ce v confruntai cu decizii de sntate, acest sistem v poate ajuta s v gândii la aceste aspecte când anumite riscuri sunt destul de comune i altele sunt destul de rare. Chiar dac nu suntei de acord cu aceste etichete (cum ar fi "foarte ridicat" sau "moderat"), putei folosi coloana din dreapta pentru a înelege ce implic aceste decizii. Sistemul v permite s estimai cum o anumit decizie v va afecta probabilitatea de a avea o anumit problem. V putei concentra pe riscurile i problemele care sunt în special importante pentru voi sau pe liniile principale în general. Studiile care au fost folosite pentru a ajunge la concluziile de mai jos sunt rezumate în « tabele de dovezi » detaliate care sunt disponibile în întregime pe www.childbirthconnection.org/cesareanbooklet/6 PREOCUPRI LEGATE DE EFECTELE CEZARIENEI A avea o cezarian i nu o natere vaginal crete probabilitatea pentru urmtoarele probleme (vezi caseta de mai sus pentru înelesul cuvintelor scrise cu majuscule). 1.

6

În varianta în limba român le gsii pe www.nastecumsimti.org si www.nasterenaturala.ro

26

a.

Preocupri legate de efectul cezarienelor asupra mamelor în apropierea momentului naterii · Moarte matern: anumite studii au gsit c operaia chirurgical în sine, i nu alte probleme care conduc la operaie, se pare c a cauzat mai multe mori materne la femeile care au avut cezarian. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu cezarian: SCZUT pân la FOARTE SCZUT pentru moarte matern. · Histerectomie de urgen: pentru o femeie cu cezarian este mai probabil decât pentru o femeie cu o natere vaginal s aib o operaie de urgen pentru a i se îndeprta chirurgical uterul (histerectomie) în primele sptmâni dup natere. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu cezarian: MODERAT pentru histerectomia de urgen. · Rni chirurgicale: toate femeile care fac cezarian au o ran; o femeie care are o cezarian poate suferi vtmri din tieri accidentale ale organelor învecinate cum ar fi vezica urinar, intestinele sau uretra (tubul care transport urina de la rinichi la vezic), mai ales dac operaia este fcut în grab. Probabilitatea adugat de a suferi rni chirurgicale în operaie nu a putut fi determinat din studiile examinate. · edere prelungit în spital: o femeie care are o cezarian de obicei petrece în spital o zi sau dou în plus fa de o femeie care a nscut vaginal pentru îngrijiri i monitorizare postoperatorie, i aceast edere poate fi prelungit dac exist complicaii. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu cezarian: FOARTE RIDICAT pentru o edere prelungit în spital. · Reinternare în spital: o femeie care a avut o cezarian are o probabilitate mai ridicat decât o femeie care a nscut vaginal de a fi reinternat în spital în sptmânile de dup natere. Probabilitate asociat pentru o femeie cu cezarian: MODERAT pentru reinternri în spital. · Infecii: o femeie cu cezarian risc infecii ale uterului i are o probabilitate mai mare fa de o femeie care nate vaginal de a avea o infecie a uterului; femeile cu o cezarian în general primesc antibiotice de rutin pentru a se încerca prevenirea infeciei. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu cezarian: RIDICAT pentru infecii. · Durere: în primele zile i sptmâni dup natere, o femeie care a avut o cezarian are o probabilitate mai mare de a avea o durere mai intens i mai îndelungat decât o femeie care a nscut vaginal; majoritatea femeilor cu cezarian folosesc medicaie contra durerii dup natere i consider durerea atribuit rnii de la operaia cezarian ca fiind o problem. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu cezarian: FOARTE RIDICAT pentru durere sever i de lung durat. · O experien nesatisfctoare a naterii: o femeie cu cezarian tinde s aprecieze mai negativ experiena naterii decât o natere vaginal, atât imediat dup natere cât i de-a lungul timpului; este o probabilitate mai sczut de a avea partenerul sau alte persoane de susinere prezente la natere, i de a simi c are control. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu cezarian: FOARTE RIDICAT spre RIDICAT pentru o experien nesatisfctoare a naterii (cezariana neplanificat are consecine mai grave decât cezariana planificat, naterea vaginal cu vid-extractor sau forceps are consecine mai grave decât naterea vaginal fr aceste proceduri). 27

· Un contact timpuriu slab cu nou-nscutul: o femeie cu o cezarian are o probabilitate mai sczut de a-i vedea i ine în brae nou-nscutul curând dup natere decât o femeie cu o natere vaginal. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu cezarian: FOARTE RIDICAT pentru a vedea i ine în brae nou-nscutul imediat dup natere. · Reacie imediat nefavorabil la bebelu: imediat, o femeie cu o cezarian are o probabilitatea mai mare de a avea sentimente negative vizavi de copilul ei i de a evalua bebeluul mai puin favorabil decât o femeie cu o natere vaginal. Probabilitatea asociat pentru o reacie imediat nefavorabil la bebelu nu a putut fi determinat din studiile examinate. · Depresie: o femeie care a avut o cezarian poate avea un risc mai mare de depresie decât o femeie cu natere vaginal. Dovezile actuale sunt confuze cu privire la faptul c cezariana crete probabilitatea de depresie. · Traum psihologic: o femeie care a avut o cezarian neplanificat în timpul travaliului are un risc mai mare decât alte mame de a avea simptome traumatice (cum ar fi fric sau anxietate) i pentru întrunirea criteriilor pentru tulburarea de stres posttraumatic (TSPT). Probabilitatea asociat pentru o femeie care are o cezarian neplanificat: RIDICAT pentru simptome traumatice i întrunirea criteriilor pentru TSPT (cezariana neplanificat su naterea vaginal cu vid-extractor sau forceps au un risc suplimentare RIDICAT comparativ cu cezariana planificat sau naterea vaginal fr vacuum/forceps). · O sntate mental per ansamblu slbit i o imagine de sine sczut: o femeie care are o operaie cezarian poate avea un risc crescut pentru o sntate mental slbit i o imagine de sine sczut decât o femeie care a nscut vaginal. Probabilitatea asociat de a avea o sntate mental slbit i o imagine de sine sczut nu a putut fi determinat din studiile examinate. · O funcionare per ansamblu slbit: o femeie care are o cezarian se poate confrunta cu provocri mult mai mari decât o femeie care a nscut vaginal din punct de vedere al funcionrii fizice i sociale i îndeplinirea activitilor zilnice în primele sptmâni dup natere. Probabilitatea asociat de a avea o funcionare per ansamblu slbit nu a putut fi determinat din studiile examinate. b. Preocupri legate de efectele continue ale cezarienei asupra mamelor · Durere pelvic continu: o femeie care a avut o cezarian poate avea durere pelvic continu, posibil datorit cicatrizrii i creterii esutului "adeziv". Probabilitatea asociat pentru durere pelvic continu nu a putut fi determinat din studiile examinate. · Obstrucie intestinal: o femeie care a avut o cezarian poate suferi de intestine rsucite sau blocate în anii de dup operaie ca rezultat al cicatrizrii i a esutului "adeziv". Probabilitatea asociat pentru o femeie care a avut cezarian: MODERAT pentru obstrucia intestinal. c. Preocupri legate de efectele cezarienei asupra copiilor Când mamele trec prin probleme fizice sau emoionale ca rezultat al naterii cezariene (vezi mai sus), acst lucru poate interfera cu abilitatea lor de a avea grij de copiii lor. În plus, au fost descoperite urmtoarele: · Rni chirurgicale: un copil nscut prin cezarian poate fi tiat accidental (de obicei uor) în timpul operaiei. Probabilitatea asociat pentru un copil nscut prin cezarian: RIDICAT pentru rnile chirurgicale accidentale. 28

· Probleme respiratorii: un copil nscut prin cezarian planificat înainte de 39 de sptmâni de sarcin are un risc mai mare de a dezvolta probleme serioase cu plmânii i probleme respiratorii fa de ali copii nscui la aceeai vârst. Probabilitatea asociat pentru un copil nscut prin cezarian: RIDICAT spre MODERAT pentru probleme respiratorii cu o cezarian planificat înainte de 39 de sptmâni. · Nu se alpteaz: o mam care a avut cezarian se confrunt cu provocri suplimentare în declanarea alptrii, i este mai puin probabil ca bebeluul ei s se hrneasc de la sân decât un bebelu nscut vaginal. Probabilitatea asociat pentru un copil nscut prin cezarian: FOARTE RIDICAT spre RIDICAT pentru a nu se alpta. · Astm: o persoan care este nscut prin cezarian pare a avea un risc mai mare decât una nscut vaginal pentru astm, atât în copilrie cât i ca adult. Probabilitatea asociat pentru o persoan nscut prin cezarian: RIDICAT pentru un risc mai mare de astm. d. Preocupri legate de efectele cezarienei asupra mamelor în viitoarele sarcini i nateri Toate femeile însrcinate ar trebui s fie contiente de aceste riscuri. O femeie care nu se ateapt s aib mai muli copii s-ar putea s se rzgândeasc sau s decid s continue cu o sarcin neplanificat. În sarcinile viitoare, placenta, embrionul i fetusul care crete într-un uter cicatrizat pot s nu funcioneze atât de bine cât cele care se dezvolt într-un uter fr cicatrice. Probabilitatea urmtoarelor probleme poate crete pe msur ce numrul cezarienelor anterioare crete. · Infertilitate: o femeie care a avut o cezarian are o probabilitate mai mare decât o femeie cu o natere vaginal anterioar de a avea dificulti în conceperea altui copil i este mai puin probabil s aib în viitor un alt copil. Probabilitatea asociat pentru o femeie care are o cezarian anterioar: FOARTE RIDICAT spre RIDICAT pentru infertilitate (nu aleas). · Fertilitate redus: o femeie care a avut o cezarian are o probabilitate crescut fa de o femeie cu o natere vaginal anterioar de a avea sentimente i atitudini negative vizavi de natere, s decid pentru a nu mai avea copii, i s indice aceste sentimente i atitudini ca motiv pentru aceast decizie. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu cezarian anterioar: RIDICAT pentru alegerea reducerii fertilitii. · Moartea mamei: în sarcinile i naterile viitoare, o femeie al crei uter a avut o cicatrice de la o cezarian este mai probabil s aib probleme vitale legate de placent i cicatrice decât uterul unei femei care a nscut vaginal în trecut (vezi punctele ce urmeaz). Probabilitatea asociat pentru o femeie cu o natere cezarian: nu a fost msurat adecvat, poate fi FOARTE SCZUT pentru moartea matern cauzat de cicatrice. · Sarcin ectopic: fa de o femeie cu un uter fr cicatrice este mai probabil ca în uterul cicatrizat dup o cezarian al unei femei s se dezvolte un embrion în afara uterului, inclusiv pe cicatricea cezarienei; în astfel de cazuri, sarcina trebuie încheiat pentru a salva viaa mamei iar ea poate determina sângerare sever, operaie de urgen, ce poate include îndeprtarea uterului (histerectomie), i alte complicaii. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu o cezarian trecut: MODERAT pentru sarcinile ectopice. 29

Placenta previa: fa de o femeie cu un uter fr cicatrice, este mai probabil ca în cazul unei femei al crei uter are o cicatrice provenit de la cezarian, o viitoare placent s se ataeze în apropierea sau peste deschiderea cervixului; aceasta crete riscul pentru sângerri serioase, oc, transfuzii de sânge, cheaguri de sânge, natere prin cezarian planificat sau de urgen, îndeprtare de urgen a uterului (histerectomie), placenta accreta (vezi mai jos), i alt complicaii. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu o cezarian anterioar: MODERAT pentru placenta previa într-o viitoare sarcin dup o cezarian; RIDICAT pentru placenta previa într-o viitoare sarcin dup mai multe cezariene. · Placenta accreta: fa de o femeie cu un uter fr cicatrice, este mai probabil ca în cazul unei femei al crei uter are o cicatrice provenit de la o cezarian o viitoare placent s creasc în sutura uterului i prin muchiul uterin; aceasta crete riscul "ruperii" uterului (vezi mai jos), sângerare grav, oc, transfuzie de sânge, operaie de urgen, îndeprtare de urgen a uterului (histerectomie), i alte complicaii. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu cel puin o cezarian anterioar: MODERAT petru placenta accreta într-o sarcin viitoare. · Decolare placentar: fa de o femeie cu un uter fr cicatrice, este mai probabil ca în cazul unei femei al crei uter are o cicatrice provenit de la o cezarian, viitoarea placent s se detaeze de uter înainte de naterea copilului; aceasta crete riscul de sângerare sever, oc, transfuzie de sânge, cheaguri de sânge, natere prin cezarian de urgen sau planificat i alte complicaii, i poate reduce oxigenul i nutrienii ctre bebelu. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu o cezarian anterioar: MODERAT pentru decolarea placentar. · Ruptura uterului: fa de o femeie cu un uter fr cicatrice, este mai probabil ca în cazul unei femei al crei uter are o cicatrice provenit de la o cezarian s se formeze o deschidere neplanificat a uterului (ruptur), în special a cicatricii, într-o sarcin viitoare sau în timpul travaliului; aceasta crete riscul de sângerare sever, oc, transfuzie de sânge, cheaguri de sânge, natere prin cezarian planificat sau de urgen, îndeprtarea de urgen a uterului (histerectomie), i alte complicaii; chiar dac o femeie plnuiete repetarea cezarienei sau o NNDC (natere normal dup cezarian) ea este supus unui risc mai mare de a avea o ruptur uterin decât o femeie fr cezarian anterioar. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu o cezarian anterioar: MODERAT pentru ruptura uterului. e. Preocupri legate de efectele cezarienei asupra bebeluilor viitori (când un bebelu crete într-un uter cu o cicatrice provenit de la o cezarian) O placent care crete într-un uter cu una sau mai multe cicatrici de la cezarienele anterioare este posibil s nu furnizeze oxigen i nutrieni ftului aflat în dezvoltare comparativ cu o placent care crete într-un uter fr cicatrice. Aceasta poate cauza probleme de viabilitate. Probabilitatea urmtoarelor probleme poate crete pe msur ce crete numrul cezarienelor anterioare. · Moarte: un bebelu care se dezvolt într-un uter cu o cicatrice provenit de la o cezarian pare s aib un risc crescut de a muri înainte (moarte in utero) sau imediat dup natere comparativ cu un bebelu care se dezvolt într-un uter fr cicatrice. Probabilitatea asociat pentru un bebelu care crete într-un uter cu o cicatrice provenit de la o cezarian: MODERAT pentru moartea bebeluului. · 30

· Greutate sczut la natere i natere înainte de termen: un bebelu care se dezvolt într-un uter cu o cicatrice provenit de la operaia cezarian pot avea un risc mai mare pentru o greutate sczut la natere i pentru a se nate prea devreme (natere înainte de termen) decât un bebelu care se dezvolt într-un uter fr cicatrice. Probabilitatea asociat pentru greutate sczut la natere sau natere înainte de termen nu a putut fi determinat din studiile examinate. · Malformaii: un bebelu care se dezvolt într-un uter cu cicatrice provenit de la operaia cezarian poate avea un risc mai mare de a avea o malformaie fizic ce se dezvolt înainte de natere fa de un copil care se dezvolt întrun uter fr cicatrice. Probabilitatea asociat pentru malformaii nu a putut fi determinat din studiile examinate. · Vtmri ale sistemului nervos central: un bebelu care se dezvolt într-un uter cu cicatrice provenit de la operaia cezarian poate avea un risc mai mare de a avea vtmri ale creierului sau ale mduvei spinrii decât un bebelu care se dezvolt într-un uter fr cicatrice. Probabilitatea asociat pentru vtmri ale sistemului nervos central nu a putut fi determinat din studiile examinate. 2. PREOCUPRI LEGATE DE EFECTELE NATERII VAGINALE ASISTATE O natere vaginal asistat (cu vid-extractor sau forceps) fa de o natere vaginal spontan crete riscul de a întâmpina urmtoarele probleme (Vezi pag. 26 pentru a înelege sensul cuvintelor scrise cu majuscule). Pe msur ce riscurile listate mai jos sunt din ce în ce mai recunoscute, acum abia 6% din naterile din SUA sunt nateri vaginale asistate. Acestea sunt foarte importante pentru mamele i copiii aflai în anumite situaii. Riscurile procedurii pot fi reduse evitând epiziotomia pe cât posibil. a. Preocupri legate de efectele naterii vaginale asistate asupra mamelor · Rupturi ale perineului care se extind în sau spre muchiul anal: o femeie care are o natere vaginal asistat (i mai ales o natere prin forceps) are un risc crescut de rupturi de la deschiderea vaginului înspre muchiul anal, comparativ cu o femeie care are o natere vaginal spontan (cercetrile sugereaz c aproape toate aceste rupturi serioase pot fi evitate dac femeile care au o natere asistat nu li se efectueaz i epiziotomie). Probabilitatea asociat pentru o femeie care beneficiaz de vid-extractor: FOARTE RIDICAT spre RIDICAT pentru o ruptur care se extinde spre muchiul anal. Probabilitatea adugat pentru o femeie care beneficiaz de forceps: FOARTE RIDICAT pentru o ruptur care se extinde spre muchiul anal. · Sângerare excesiv i transfuzii: o femeie care are o natere vaginal asistat are un risc mai mare de sângerare excesiv (hemoragie) i transfuzie de sânge în apropierea momentului naterii, comparativ cu o femeie care are o natere vaginal spontan. Probabilitatea asociat pentru o femeie care are o natere vaginal asistat: RIDICAT pentru sângerare excesiv; RIDICAT spre MODERAT pentru transfuzie. · Reinternare în spital: o femeie care are o natere vaginal are un risc mai mare de a fi reinternat în spital în sptmânile de dup natere, comparativ cu o femeie cu o natere vaginal spontan. Probabilitatea asociat pentru 31

o femeie care are o natere vaginal asitat: MODERAT pentru reinternare. · Infecii: o femeie care are o natere vaginal asistat pare a avea un risc crescut pentru infecii ale uterului i ­ dac a avut o epiziotomie sau o rupere în zona vaginului ­ pentru infecii ale acestei rni, comparativ cu o femeie care a avut o natere spontan. Probabilitatea asociat pentru o femeie care a a avut o natere vaginal asistat : FOARTE RIDICAT spre RIDICAT pentru infecii ale perineului; RIDICAT pentru infecii ale uterului. · Zona vaginului dureroas: o femeie care are o natere vaginal asistat are un risc mai mare de a avea o zon vaginului dureroas în sptmânile i lunile dup natere, comparativ cu o femeie care a avut o natere spontan. Probabilitatea asociat pentru o femeie care a avut o natere vaginal asistat: FOARTE RIDICAT pentru un perineu dureros. · O experien a naterii nesatisfctoare: comparativ cu o natere vaginal spontan, o femeie care are o natere vaginal asistat tinde s evalueze experiena naterii ei într-un mod negativ, atât imediat dup cât i de-a lungul timpului; este mai probabil s simt c nu a avut un control suficient asupra a ceea ce i s-a întâmplat; este mai probabil s spun c a avut o experien a naterii trist sau nesatisfctoare, i poate fi mai temtoare de a da natere înc o dat, atât în primii ani dup natere cât i dup mai muli ani. Probabilitatea asociat pentru o femeie care a avut o natere vaginal asistat: FOARTE RIDICAT pentru o experien de natere nesatisfctoare. · Probleme intestinale: o femeie care a avut o natere vaginal asistat are un risc mai mare de a avea probleme intestinale de orice fel în sptmânile i lunile dup natere, comparativ cu o femeie care a nscut spontan vaginal. Probabilitatea asociat pentru o femeie care a avut o natere vaginal asistat: FOARTE RIDICAT spre RIDICAT pentru probleme intestinale. · Incontinen urinar: o femeie care a avut o natere prin forceps poate avea un risc crescut de scurgeri de urin (incontinen urinar) în sptmânile i lunile dup natere, comparativ cu o femeie care are o natere vaginal spontan (vid-extractorul pare a nu mri acest risc). Probabilitatea asociat pentru o femeie care a aavut o natere vaginal asistat prin forceps nu a putut fi determinat datorit rezultatelor amestecate ale studiilor. · Incontinena anal: o femeie care a avut o natere cu forcepsul are un risc crescut de scurgeri de gaze sau fecale (incontinen anal) în sptmânile i lunile dup natere, comparativ cu o femeie care a avut o natere vaginal spontan (vid-extractorul poate sau nu s creasc riscul apariiei acestor probleme). Probabilitatea adugat pentru o femeie care nate asistat de forceps: FOARTE RIDICAT spre RIDICAT pentru scurgeri de gaze sau fecale în perioada de dup natere. Probabilitatea asociat pentru o femeie care nate asistat de vid-extractor nu a putut fi determinat datorit rezultatelor amestecate ale studiilor. · Hemoroizi: o femeie care a avut o natere vaginal asistat are un risc crescut de a avea hemoroizi în sptmânile i lunile dup natere, comparativ cu o femeie care a nscut vaginal spontan. Probabilitatea asociat pentru o femeie care are o natere vaginal asistat: FOARTE RIDICAT spre RIDICAT pentru hemoroizi. 32

· Probleme sexuale: o femeie care a avut o natere vaginal asistat are un risc crescut pentru probleme sexuale (cum ar fi durere în timpul actului sexual) în sptmânile i lunile dup natere, comparativ cu o femeie care are o natere vaginal spontan. Probabilitatea asociat pentru o femeie care are o natere vaginal asistat: FOARTE RIDICAT pentru problemele sexuale în sptmânile i lunile dup natere. · Traum psihic: o femeie care a avut o natere vaginal asistat are un risc crescut de a avea simptome traumatice (cum ar fi frica i anxietatea) i pentru îndeplinirea criteriilor pentru Tulburarea de Stres Posttraumatic (TSP), comparativ cu o femeie care a nscut vaginal spontan. Probabilitatea asociat pentru o femeie care are o natere vaginal asistat: RIDICAT pentru diagnosticul TSP. · Funcionare slab per ansamblu: o femeie care a avut o natere vaginal asistat este supus riscului de a avea o funcionare mai slab din punct de vedere fizic i social în primele sptmâni dup natere decât o femeie care nate vaginal spontan. Probabilitatea asociat pentru funcionarea per ansamblu nu a putut fi determinat din studiile examinate. b. Preocupri legate de efectele naterii vaginale asistate asupra bebeluilor Când femeile experimenteaz probleme fizice sau emoionale ca rezultat al naterii vaginale asistate (vezi mai sus), poate interfera cu abilitatea lor de a-i îngriji nounscuii. În plus, am descoperit urmtoarele: · Vtmarea creierului: comparativ cu naterea vaginal spontan, un bebelu nscut prin natere vaginal asistat pot avea un risc crescut pentru anumite tipuri de vtmare a creierului. Probabilitatea asociat pentru un bebelu nscut prin natere vaginal asistat: SCZUT pentru vtmarea creierului. · Alte vtmri la natere: comparativ cu o natere vaginal spontan, un bebelu nscut prin natere vaginal asistat are un risc mai crescut pentru vtmri ale nervilor afectând umrul, braul sau mâna (vtmarea plexului brahial), i bebeluul nscut prin forceps poate avea un risc mai mare de vtmare a nervului facial. Probabilitatea asociat pentru un bebelu nscut prin natere vaginal asistat: MODERAT pentru anumite vtmri ale corpului sau feei. 3. PREOCUPRI LEGATE DE EFECTELE NATERII VAGINALE O natere vaginal comparativ cu o cezarian crete riscul apariiei urmtoarelor probleme (vezi pag. 26 pentru a înelege sensul cuvintelor scrise cu majuscule). În general, diferenele sunt mai mari pentru naterea vaginal asistat i mai mici pentru naterea spontan. a. Preocupri legate de efectul naterii vaginale asupra mamei · Zona vaginului dureroas: o femeie care are o natere vaginal are o probabilitate mai mare decât o femeie care are o cezarian de a avea o zon a vaginului dureroas în sptmânile i lunile dup natere. Probabilitatea asociat pentru o femeie care are o natere vaginal: FOARTE RIDICAT pentru un perineu dureros în sptmânile i lunile dup natere. · Incontinen urinar: o femeie care are o natere vaginal are o probabilitate mai mare decât o femeie care a nscut prin cezarian de a avea scurgeri de urin. Probabilitatea asociat pentru o femeie cu o natere 33

·

vaginal: depinde de cum aceasta este definit, timpul scurs de la natere, i procedurile i practicile folosite în timpul naterii vaginale (vezi caseta de pe urmtoarea pagin). Incontinen anal: o femeie care are o natere vaginal are o probabilitate mai mare decât o femeie care are o cezarian de a avea scurgeri de gaze sau, mai rar, de fecale. Probabilitatea asociat pentru o femeie care are o natere vaginal: depinde de cum aceasta este definit, timpul scurs de la natere, i procedurile i practicile folosite în timpul naterii vaginale (vezi caseta de pe urmtoarea pagin).

b.

Preocupri legate de efectele naterii vaginale asupra copiilor · Vtmarea la natere: comparativ cu naterea prin cezarian, un bebelu nscut prin natere vaginal poate avea un risc mai mare de vtmare a nervilor ce afecteaz umrul, braul sau mâna (vtmare a plexului brahial). Probabilitatea asociat pentru un bebelu nscut prin natere asistat: SCZUT pentru vtmarea plexului brahial. Note asupra incontinenei

Comparativ cu naterea cezarian, femeile cu o natere vaginal au o probabilitate mai mare de a experimenta noi probleme cu scurgerile de urin, gaze sau, mai rar, fecale. Este dificil de determinat nivelul riscului crescut i severitatea din studiile existente. Studiile combin deseori femeile cu simptome foarte uoare (de exemplu, pierderi a "câte un strop-dou" de urin) cu cele care au probleme mai severe. Definirea incontinenei anale în studiile existente poate include orice scurgere de gaze sau orice senzaie de urgen fr scurgere de gaze sau fecale. Studiile nu tind s clarifice cât de des apar scurgerile sau cât de deranjate sunt femeile de aceste simptome. Proporia femeilor care au scurgeri de urin scade drastic în primul an dup natere, i problema tinde s devin mai uoar pentru femeile care înc o experimenteaz. Printre femeile cu incontinen anal, scurgerile de gaze sunt mai des întâlnite decât scurgerile de fecale. Proporia femeilor care au incontinen anal de asemenea descrete în primul an dup natere, dar mai puin drastic, i simptomele pot fi mai uoare pentru cele care înc le au. Abia 3 femei din100 care nu au avut incontinen urinar înainte sau în timpul sarcinii mai raporteaz acest lucru la un an dup ce au nscut vaginal. Acelai lucru este valabil i pentru incontinena anal. (probabilitate asociat RIDICAT pentru fiecare dintre ele). Pentru majoritatea, simptomele nu sunt frecvente i severitatea este minim spre uoar. Pân la vârsta de 50 de ani, diferenele între femeile care au avut o natere vaginal i cele care au avut o cezarian dispar atât în ceea ce privete incontinena urinar cât i incontinena anal. Incontinena de la o vârst înaintat pe care o experimenteaz multe femei pare a fi legat de ali factori (de exemplu, greutatea excesiv i fumatul). Foarte multe femei din aceste studii au avut parte probabil de intervenii în timpul travaliului care le-au rnit planeul pelvian i au contribuit la aceste probleme. De exemplul epiziotomia de rutin sau frecvent a fost o regul în multe medii de natere, chiar dac cercetrile sunt clare în ceea ce privete faptul c folosirea cu obinuin a acestei practici implic rniri fr beneficii. Nu am gsit nici o cercetare care s clarifice dac practicile sigure în naterea vaginal sunt asociate cu un risc crescut de incontinen comparativ cu naterea cezarian. Pentru mai multe detalii, v rugm consultai caseta , "Cum se relaioneaz incontinena cu naterea vaginal?", de la pagina 12 Vezi de asemenea "Sfaturi pentru evitarea cezarienelor nenecesare, naterile vaginale asistate i vtmrile planeului pelvian" de la pagina 19. 34

Childbirth Connection

Misiunea noastr

S promovm îngrijirile maternale sigure, eficiente i satisfctoare pentru toate femeile i familiile lor prin cercetare, educaie i advocacy

Aceast brour i sumarul ce compar riscurile naterii vaginale i cezarienei sunt valabile gratuit ca fiiere PDF la www.childbirthconnection.org/cesareanbooklet/7 Documente cu detaliile procesului i sursele folosite pentru formularea concluziilor sunt de asemenea disponibile pe aceast pagin de internet.

7

În limba român pe www.nastecumsimti.org i www.nasterenaturala.ro

35

Organizaii ce au susinut aceast brour din decembrie 2006 Alliance for Transforming the Lives of Children www.atlc.org American Academy of Husband Coached Childbirth www.bradleybirth.com American Association of Birth Centers www.birthcenters.org American College of Nurse-Midwives www.midwife.org Association of Labor Assistants and Childbirth Educators www.alace.org BabyBodyBirth www.babybodybirth.org Birth Works www.birthworks.org Boston Association for Childbirth Education www.bace-nmc.org Center for Medical Consumers www.medicalconsumers.org Cesarean Awareness Network Australia www.canaustralia.org Cesarean Awareness Recovery Education Support South Australia www.caressa.org.au Childbirth and Postpartum Professional Association www.cappa.net Childbirth Connection www.childbirthconnection.org Citizens for Midwifery www.cfmidwifery.org Coalition for Improving Maternity Services www.motherfriendly.org DONA International www.dona.org Foundation for the Advancement of Midwifery www.formidwifery.org International Cesarean Awerness Network www.ican-online.org International Childbirth Education Association www.icea.org Lamaze International www.lamaze.org The Lawton Rhea Chiles Center For Healthy Mothers and Babies www.chilescenter.org Midwives Alliance of North America www.mana.org National Advocates for Pregnant Women www.advocetesforpregnantwomen.org National Association of Mothers' Centers www.motherscenter.org National Association of Nurse Practitioners in Women's Health www.npwh.org National Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition www.hmhb.org National Women's Health Network www.nwhn.org Our Bodies Ourselves www.ourbodiesourselves.org Postpartum Support International www.postpartum.net Society of Teachers of Family Medicine www.stfm.org

36

Information

CE TREBUIE S TIE ORICE FEMEIE DESPRE OPERAIA CEZARIAN

36 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

1105936