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LA MEDICINA Y LA REALIDAD VIRTUAL CIRUGÍA ROBÓTICA EN VENEZUELA- EL ROBOT DA VINCI

ING. YURY A. SANJUAN M. FII-CIES Caracas- Venezuela Email:[email protected]; [email protected] RESUMEN

Los avances dentro del campo de la cirugía se han concentrado en la disminución del grado de invasividad en los procedimientos quirúrgicos. El progreso en el área de las imágenes de vídeo, la tecnología endoscópica e instrumentación ha hecho posible, en muchas especialidades quirúrgicas, la transformación de muchos procedimientos de cirugía abierta en cirugía endoscopia. Las investigaciones del futuro se centrarán en ofrecer modalidades terapéuticas y de diagnósticos realizados mediante orificios naturales en las cuales la investigación se realiza a control remoto y por navegación, de manera que la verdadera cirugía "no invasiva" será una realidad. El día 27 de junio de 2006, se inició el Programa de Prostatectomía Radical Laparoscópica (PRLR) asistida por Robot en el Hospital de Clínicas Caracas de Venezuela, con el Robot Da Vinci. En este trabajo presentaremos las principales características de este sistema de cirugía robótica, la experiencia que han tenido en el país y los resultados obtenidos específicamente en el área de Urología. Palabras Claves: PRLR (Programa de Prostatectomía Radical Laparoscópica), Cirugía Robótica, DaVinci, Hospital de Clínicas Caracas.

ABSTRACT

THE MEDICINE AND THE VIRTUAL REALITY, ROBOTIC SURGERY IN VENEZUELA ­ ROBOT DA VINCI. Robotic technology designed to extend the benefits of minimally invasive surgery to broadest possible base of patients. Intuitive's products can provide surgeons with all the clinical and technical capabilities of traditional open surgery while enabling them to operate through tiny incisions. Venezuela is up-to-date with medical innovations. A sample of these are the surgeries made in the area of urology of the Hospital de Clinicas Caracas since 2006 with the Da Vinci Surgical System. In this paper will show the Da Vinci's characteristic and the results that have been obtained in this Hospital. Keywords: minimally invasive, Da Vinci Surgical System, Urology

TECNOLOGÍA ROBÓTICA La tecnología robótica ha ejercido un papel creciente en la industria durante los últimos 40 años. Asimismo en la cirugía urológica ha evolucionado de manera progresiva, desde que en 1991 se usó por primera vez un robot en el organismo humano, el Probot; hasta la última generación de robots, la cual utiliza la aplicación master-slave, siendo el Stanford Research Institute (SRI) Green System el primero en desarrollarse, seguido por el Zeus Telepresence Surgery System;1 y por último, el da Vinci® Surgical System (Intuitive surgical) adquirió gran popularidad hasta la actualidad.

La introducción de la tecnología robótica, con capacidad visual 3D e instrumentación que emula a la muñeca, tiene el potencial para reducir la curva de aprendizaje y mejorar los resultados terapéuticos; añadiendo una nueva dimensión a la cirugía mínimamente invasiva. Binder realizó la primera prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLR) en Mayo de 2000. El Vattikuti Urology Institute (VUI) del Departamento de Urología del Hospital Henry Ford (Detroit, Michigan), presidido por Mani Menon, inició en el mundo, el primer programa especializado de prostatectomía robótica el día 29 de Noviembre del año 2000, cuando se realizó la primera prostatectomía asistida por

robot en dicha institución, con la participación de Guillonneau y Vallancien. Pero el programa se introdujo para el uso clínico de rutina en Marzo de 2001, cuando fue instalado el primer da Vinci® Surgical System (Intuitive surgical, Sunnyvale, CA, USA). Los primeros 22 casos se ejecutaron utilizando la técnica clásica de Montsouris de prostatectomía laparoscopica, la cual fue modificada al encontrarse que una división inicial del cuello vesical se adaptaba mejor a las propiedades del robot, naciendo así, en Septiembre de 2001, el programa Vattikuti Institute Prostatectomy (VIP), cuya técnica debidamente perfeccionada, integra los principios básicos de la prostatectomía radical laparoscópica y de la abierta; haciéndola progresivamente más reproducible, y con resultados mejorados. Para el año 2004 se habían realizado en el mundo alrededor de 7000 prostatectomías robóticas; habiendo estimado la Intuitive Surgical que para el 2007 el 90% de las prostatectomías radicales se realizarían con asistencia robótica. Para el año 2005 el VUI había efectuado más de 1200 prostatectomías con la técnica de VIP, la cual ha sido utilizada por varios centros en los Estados Unidos, Europa y Asia, con resultados similares. Ya en el año 2006 existían más de 350 sistemas robóticos en los Estados Unidos. 2,3 EL ROBOT DA VINCI El Da Vinci es un robot dependiente, controlado por el cirujano operador, que, aunque es de un tamaño considerable, necesita asistentes experimentados y además es inicialmente costoso para los centros de salud pequeños. El sistema consta de los siguientes elementos: consola maestra, robot esclavo, instrumentos, interface gráfica de usuario y sistema de obtención de imagen.5

Consola Maestra Es la mesa de control donde el cirujano ejecuta los movimientos que habrá de simular el robot y está constituido por: · Manipulador maestro de instrumentos derecho.

· Manipulador maestro de instrumentos

izquierdo.

· Pedal de activación de la unidad de

electrocirugía.

· Módulo

electrónico que consta de: suministro de energía, banco de baterías e interface digital. conformado por dos monitores de 990 x 1313 líneas de resolución que proyectan las imágenes en una caja de espejos, los cuales permiten obtener la imagen en 3D y al cirujano le permiten la sensación de inmersión.

· Visor estereoscópico de alta resolución

Fig.2.- Consola Maestra, Robot Da Vinci

Robot Esclavo El robot esclavo se encuentra constituido por tres brazos, uno de ellos contiene el manipulador para la cámara y los otros dos, los manipuladores de instrumentos que reproducen los movimientos de las manos del cirujano realizados desde la consola. Cada brazo robótico está constituido por un circuito impreso, un adaptador de interface remoto, motores, poleas, líneas de angulación y articulaciones, que pueden realizar movimientos con siete grados de libertad. El robot esclavo se encuentra conectado a la computadora y a la consola por medio de cables, está montado en un soporte rodable, que permite instalarlo al lado de la mesa de operaciones.

Asistente del Cirujano o de un Ingeniero Biomédico. Los brazos de un ser humano tienen 29 grados de libertad de movimiento que realizan en tres planos cartesianos; por lo que puede realizar 594,823,321 movimientos. D'VINCI tiene 7 grados de libertad de movimientos en tres planos cartesianos o sea 117,649 movimientos, esto es el 0.019% del total de la capacidad del brazo del ser humano, cercano al que utiliza el cirujano en una cirugía convencional. Esta cifra es muy superior comparada con los 3 grados de libertad y 729 movimientos que podemos realizar con los instrumentos de cirugía laparoscópica convencional, y que representa el 0.00012% del total de la capacidad del brazo humano y 0.61 % de la capacidad del robot D'Vinci. Interfaz Gráfica de Usuario Una computadora con procesador Pentium de 200 MHz y 64 MB de memoria RAM y 20 procesadores Sharc en el controlador constituyen el sistema. Usando esta interface es como el cirujano puede realizar la cirugía, ampliando o disminuyendo sus movimientos en escalas de (1:1, 1:3, 1:5), reposicionando la cámara. La interface controla y mantiene la localización precisa de cada uno de los 48 motores (seis veces el número de motores de un robot estándar). El software implícito en esta interface garantiza la seguridad del paciente, pues si el cirujano hace un movimiento brusco, el sistema frena automáticamente, incluso elimina el temblor de las manos del cirujano y por lo tanto equilibra sus habilidades y potencia la precisión en sus acciones. Sistema de Obtención de Imágenes El sistema de obtención de imagen es muy parecido al sistema convencional utilizado en cirugía laparoscópica; pero en 3D real. Consta de una cámara doble que le permite

Fig.2.- Consola Esclava, Robot Da Vinci

Instrumentos Los instrumentos son: tijera, bisturí, diferentes tipos de pinzas, ganchos, disectores y porta-agujas; todos ellos están dotados de retroalimentación táctil electrónica que transmite las sensaciones de presión, resistencia, flexibilidad, etc, permitiendo al cirujano "sentir" la cirugía. Estos instrumentos tienen una libertad de movimiento de cuatro grados y pueden intercambiarse durante la cirugía con la ayuda de la enfermera instrumentista,

obtener dos señales de video (canal derecho e izquierdo), que al integrarse conforman una señal de video estereoscópica, que es proyectada por dos monitores de alta resolución a un sistema conocido como "caja de espejos" para crear 3D real, misma que provee al cirujano de la sensación de "inmersión" en el campo quirúrgico. Cuando el cirujano mueve la cámara en el campo operatorio, consigue el efecto conocido como "navegación".

EXPERIENCÍA CON DA VINCI EN PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA Los resultados de la primera experiencia suramericana de prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (da Vinci), en 20 pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, desde el día 27 de junio de 2006, fecha de inicio del programa en el Hospital de Clínicas Caracas, hasta el día 12 de Diciembre de 2006, arrojan lo siguiente4: Se utilizó en todos los pacientes la técnica de VIP mediante el uso del da Vinci® Surgical System con 6 puertos. Todas las operaciones fueron realizadas o supervisadas por 1 cirujano. Se consideró que un paciente tuvo una evolución postoperatoria satisfactoria, si fue dado de alta durante las primeras 48 horas sin complicaciones. Se programó el seguimiento en 4 a 7 días, dependiendo de las consideraciones individuales para cada paciente. La mayoría de las visitas postoperatorias no programadas se debieron a dificultades para el vaciamiento posterior al retiro temprano de la sonda uretrovesical. Estos pacientes no se consideraron complicados, sino que más bien no presentaron una evolución postoperatoria ideal. Las complicaciones se definieron según los criterios de Clavien et al. Las complicaciones grado I son aquellas que no comprometen la vida ni causan discapacidad duradera. Las complicaciones de este grado sólo necesitan procedimientos en cama y no prolongan la estadía hospitalaria significativamente. Las complicaciones grado II comprometen potencialmente la vida pero sin discapacidad residual. Las complicaciones grado III resultan en discapacidad prolongada o compromiso persistente de la vida. Las complicaciones grado IV conducen a la muerte del paciente.

Fig.3.- Componentes del robot Da-Vinci

Da Vinci ofrece varias ventajas en comparación con la laparoscopia estándar: la visión esteoscópica 3D que suministra un ambiente visual similar a la visión natural; magnificación 10 a 15 veces del campo visual; mantenimiento de los movimientos intuitivos de los instrumentos, lo cual es más natural con respecto a la laparoscopia convencional; la computadora filtra el temblor, proporcionando movimientos más suaves y precisos en los instrumentos; además el cirujano es capaz de operar remotamente en una posición ergonómica y confortable. Los resultados preliminares sugieren que la PRLR proporciona tasas más bajas de morbilidad perioperatoria y de complicaciones, retorno más temprano al trabajo y mejores resultados funcionales.

No hubo muertes en los pacientes tratados con prostatectomía radical asistida por robot. Se presentaron sólo 2 complicaciones grado I (10%), que incluyeron 1 caso de íleo paralítico y 1 caso de fuga urinaria a nivel de la anastomosis uretrovesical que se prolongó por 21 días y que se trató manteniendo la sonda uretrovesical durante 4 semanas y el sistema de drenaje cerrado durante 23 días. Ninguno de estos casos requirió ser reintervenido. No hubo complicaciones grado II, III ni IV en esta serie. Se ha definido la curva de aprendizaje para la PRLR como el número de pacientes operados después de los cuales se reduce de manera significatitva el tiempo de preparación, el tiempo operatorio, la pérdida estimada de sangre, y la duración del catéter. Otros autores la definen como el punto en el que un cirujano podría suministrar resultados comparables con los obtenidos con otros abordajes quirúrgicos. Ésta oscila entre 18 y 25 pacientes según las diferentes series; aunque la comodidad y confianza del cirujano, comparable con la de la prostatectomía radical retropúbica, no ocurre sino hasta realizar 250 procedimientos de PRLR, y va a depender de la experiencia y pericia del cirujano. Conclusión sobre esta experiencia La prostatectomía radical laparoscópica asistida por el robot da Vinci ha adquirido una gran popularidad en diferentes partes del mundo; y debido a sus buenos resultados funcionales, su baja tasa de morbilidad perioperatoria y de complicaciones, así como su buen control oncológico, similares a la prostatectomía radical abierta y laparoscópica, progresivamente se convertiría en el estándar de oro en el tratamiento del cáncer prostático. Esta experiencia inicial del Programa de Prostatectomía Radical Laparoscópica asistida por Robot del Hospital de Clínicas Caracas, que a su vez constituye la primera experiencia en Suramérica, reveló resultados similares y comparables con los de diferentes autores a nivel mundial; sin embargo aún se encuentran

en el pleno desarrollo de la curva de aprendizaje, y falta mayor número de casos para lograr obtener análisis estadísticos comparativos significativos. BIBLIOGRAFÍA 1. Hoffman MH.: Medical education in the 90's: Developing network compatible instructional resources for UCSD'S cor curricuJum. Proceedings of the first Medicine Meets Virtual Reality Conference. June 1992, Plastic Surgery Research Foundation. OCME, UCSD 2. Satava R, Morgan K, Sieburg HB, Mattheus R; Christense J.P.: Interactive Technology and the new paradigm for healthcare. lOS Press 1995.168-172. 3. Satava RM.: Telepresence surgery. Cybersurgery: Advanced technologies for surgical 3 practice. Wiley-Liss, 1998. 4. Ariel Kaufman, Hugo Dávila, Miguel López, Marcelo Seemann, Elvin Urbina y Kenneth Palmer: Prostatectomía Radical Laparoscopica asistida por el Robot Da Vinci. Experiencia Preliminar en Suramérica. Centro Nacional de Cirugía Robótica, Servicio de Urología, Hospital de Clínicas Caracas. 5. http://www.inegi.gob.mx/inegi/contenidos/esp anol/ciberhabitat/hospital/robotica/index.html 6. http://www.urologialaparoscopica.net/index.a sp?ID_html=&MD=en

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