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CONSERVATOIRE DE CINEY Château St Roch ­ 5590 CINEY

Tél. : 083213192 ­ Fax : 083220353

Pierre Piheyns

ANNEXE 2

[email protected] Musique ( ) Arts de la parole ( ) Danse ( ) Réinscription (

DOMAINE :

Arts plastiques ( )

ELEVE

Première inscription (

)

)

Nom :........................................................

* Biffer la mention inutile

Prénom :..........................................................

Sexe: H * F Nationalité : ......Date de naissance....../....../......Lieu de naissance.......................... Rue et n° : ................................................C.P. ............ Localité :......................................... Téléphone : .............................. Gsm : ................................. ou .................................................. Email :............................................... @.................................................... PARCOURS ARTISTIQUE

Etes-vous diplômé de l'enseignement artistique ESAHR ou ESA OUI NON * Biffer la mention inutile Si oui, dans quelle spécialité de l'ESAHR ou dans quelle option correspondante à une spécialité de l'ESAHR le diplôme a-t-il été obtenu : ............................................................................( joindre une copie du diplôme)

DROIT D'INSCRIPTION (conformément à

l'arrêté du 20/11/1995)

Documents à fournir

Montant à payer

Moins de 12 ans / né(e) après le 31 décembre 1998 A 00,00 Plus de 12 ans / inscrit dans l'enseignement primaire AB 00,00 Chômeur complet indemnisé AC 00,00 Enfant à charge d'un chômeur complet indemnisé ACD 00,00 ayant le statut de chef de ménage reconnu par l'ONEM Elève bénéficiant du revenu d'intégration AE 00,00 Enfant à charge d'un bénéficiaire du revenu d'intégration AED 00,00 Elève handicapé AF 00,00 Enfant à charge d'un handicapé AFD 00,00 Demandeur d'emploi en période de stage AJ 00,00 Personne pensionnée sous le statut G.R.A.P.A. AK 00,00 Troisième enfant inscrit dans une académie (le moins âgé) AGD 00,00 Minerval déjà payé dans une autre académie AH 00,00 Elève inscrit en humanités artistiques dans l'E.S.A.H.R. AI 00,00 Elève inscrit dans l'enseignement secondaire technique de transition ou de qualification du secteur 10 : Beaux-arts groupe : Arts et sciences, arts plastiques ou Danse AL 00,00 Elève inscrit dans l'enseignement secondaire professionnel ou technique de transition ou de qualification dans le secteur 6 : Arts appliqués, groupe : Arts décoratifs, Arts graphiques, Audiovisuel ou Orfèvrerie AL 00,00 Né(e) entre le 15 octobre 1992 et le 31 décembre 1998 inclus A 64,00 Elève inscrit dans l'enseignement supérieur, obligatoire ou de promotion sociale organisé ou subventionné par la Communauté française AI 64,00 Autre cas né(e) avant le 15 octobre 1992 A 159,00

CE MONTANT DOIT ETRE PAYE AVANT LE 15 OCTOBRE 2010 DOCUMENTS A FOURNIR : P. Piheyns

A.Chaque dossier doit contenir une preuve de la date de naissance et de la nationalité de l'élève (copie du livret de mariage ou de

carte d'identité ou d'extrait de naissance ou carte SIS.) ; B.Attestation de l'école primaire fréquentée ; C.Attestation de l'O.N.E.M. ou d'un organisme de paiement (C.A.P.A.C. ­ syndicats ) ; D.Composition de ménage ; E.Attestation du C.P.A.S. ;

F.Attestation de l'A.W.I.P.H., de la C.O.C.O.F. ou du Ministère de la prévoyance sociale ;

G.Preuve des inscriptions pour les 2 enfants plus âgés ; H.Attestation officielle (annexe 4) émanant de l'académie ;

I.Attestation d'inscription en qualité d'élève régulier dans l'enseignement de plein exercice, secondaire ou supérieur, universitaire

ou non, de promotion sociale, secondaire à horaire réduit (CEFA), organisé ou subventionné par la Communauté française ; J.Attestation du FOREM, d'ACTIRIS (cf. annexes 2ter et 2quater) ou du V.D.A.B. ; K.Attestation de l'Office national des pensions ; L.Attestation de l'établissement d'enseignement secondaire (annexe 4, page2) ;

Pour les élèves de moins de 18 ans :

identité du responsable.

NOM : ..........................................Prénom : ........................................... Date de l'inscription et signature de l'élève majeur ou du responsable (30 septembre 2010 au plus tard) Date :......./......./ 2010, Signature,

Pierre Piheyns

Musique

Formation musicale: ............. Professeur:.......................... Alto:................................... Professeur:.......................... Art lyrique:.......................... Professeur:.......................... Chant:................................ Professeur:........................ Chant d'ensemble:............... Professeur:......................... Clarinette:........................... Professeur:......................... Cor:.................................. Professeur:......................... Ecriture musicale:................ Professeur:......................... Ensemble instrumental:..... Professeur:......................... Flûte:................................. Professeur:......................... Flûte collectif:................... Professeur:......................... Formation Jazz:.................. Professeur:....................... Guitare:............................. Professeur:........................ Guitare collectif:................. Professeur:........................ Histoire:................................ Professeur:........................... Lecture:................................ Professeur:.......................... Musique de chambre:............. Professeur:.......................... Orgue:................................... Professeur:.......................... Percussion:............................ Professeur:........................... Piano:................................... Professeur:......................... Piano atelier:......................... Professeur:......................... Saxophone:.......................... Professeur:......................... Trombone:............................ Professeur:......................... Trompette:........................... Professeur:......................... Violon:................................. Professeur:.......................... Violon collectif:................... Professeur: .......................... Violoncelle:......................... Professeur:......................... ............................................... F........... Professeur:

Parole

Art dramatique:................... Professeur:......................... Atelier Ap. Créat.:.............. Professeur:.......................... Déclamation:..................... Professeur:......................... Diction:............................... Professeur:......................... Orthophonie:....................... Professeur:......................... Collectif:............................ Professeur:.........................

Danse

Q........... LME

Minerval:

62,00 O 154,00 O

E s p è c e s : le . ... ... ./... .. ../0 8 V ir e m e n t : le ... ... ./... .. ../0 8 P a yé d a n s u n e a u tre a c a d é m ie : . ... ... .. ... .. ... .. ... ... .. .. ... .. ... ... .. ... .. ... ... .. ... .. ... ...

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