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E. Sol, E. Espasa, JR. Boj, M. Hernández

Original

DENTUM 2006;6(3):90-95

Actualización en selladores de fosas y fisuras. Revisión de la literatura

Resumen

El sellado de fosas y fisuras es una técnica efectiva en la prevención de caries en dientes de alto riesgo. El propósito de esta revisión consiste en una puesta al día sobre diferentes aspectos de su colocación en clínica y asimismo comentar diversas opciones de aplicación relacionadas con el desarrollo de nuevos materiales. Palabras clave: Selladores de fisuras. Revisión de la literatura. Prevención en odontopediatría.

Eva Sol1 Enrique Espasa2 Juan Ramón Boj3 Miguel Hernández2

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Summary

Pit and fissure sealants are an effective technique in preventing caries in high risk teeth. The purpose of this review is to update different aspects about their placement technique and to comment several options related with new materials development. Key words: Fissure sealants. Literature review. Preventive dentistry.

En los años 70 los primeros estudios clínicos ya demostraban una buena retención de los selladores y su efectividad en la prevención de la caries que fueron posteriormente demostradas por estudios a largo plazo publicados a finales de los 806. Si bien los selladores utilizados consistían en resinas autopolimerizables, a lo largo de las últimas décadas han aparecido nuevos materiales de resina, se ha generalizado el uso de selladores fotopolimerizables, se ha modificado en parte la técnica de aplicación (introducción de adhesivos hidrófilos ), se han estudiado otros materiales y nuevas técnicas (ameloplastia). El propósito de este artículo es una puesta al día en todo lo que se refiere al sellador de fisuras.

Profesora asociada Odontopediatría 2 Profesor titular Odontopediatría 3 Catedrático Odontopediatría Universidad de Barcelona

Retención y prevención de caries

La efectividad de los selladores se ha documentado en numerosos estudios clínicos. Llodra, et al. en un metaanálisis realizado a principios de los 90 cuantificaba esta efectividad en un 71% obtenida mediante el cálculo de la fracción preventiva (FP), la cual es definida como la proporción de caries oclusal evitada en niños que habían recibido una sola vez la aplicación de un sellador autopolimerizable; la fórmula vendría dada por la proporción (I0-I1)/I0 donde I1 es la incidencia de caries en el grupo tratado con selladores de fisuras e I0 es la incidencia de caries en el grupo control7. Puesto que la presencia del sellador previene el desarrollo de caries oclusal, el tiempo que este sellador permanece adherido al diente es decir, permanece retenido, se usa como medida de la efectividad en la prevención de caries 7. En la literatura podemos hallar diversos estudios acerca de la retención de los sellados. Destacar el estudio de Horowitz, et al. puesto que fue el primero que estudió un período de tiempo significativo, cinco años. Los autores hallaron una retención completa del sellador en el 42% de los casos y en el caso de pérdida parcial del sellado la incidencia de caries fue del 7% respecto al 41% en los dientes que no habían sido sellados8,9. También hemos hallado interesante el estudio de Facal, et al. puesto que relaciona la retención del sellado con la higiene oral del paciente y deja claro que si no variamos las condiciones de aplicación del sellador, la retención de éste se ve afec-

Introducción

Aunque sólo el 12,5% de las superficies dentales son oclusales, es en estas superficies donde se desarrollan más de los dos tercios de todas las caries en los niños. En las últimas décadas la prevalencia de caries ha disminuido en los niños de los países desarrollados, principalmente debido al uso de flúor pero el mayor porcentaje de caries se sigue detectando en fosas y fisuras. La observación de que hay una mayor predisposición a la caries en las superficies oclusales de los molares no es nueva y a lo largo de más de cien años se ha procurado prevenir esta situación, bien mediante productos que rellenasen las fisuras: cemento de fosfato de zinc, precipitado de nitrato de plata; bien mediante sistemas más radicales como la preparación de cavidades y su posterior obturación con amalgama (Hyatt, odontotomía profiláctica, 1923) o el ensanchamiento mecánico de las fisuras (Bödecker, 1929). Pero estos intentos fueron valdíos por la precaridad de los materiales utilizados o por la agresividad de los tratamientos propuestos. Con el descubrimiento de la técnica del grabado ácido por Buonocore (1955) se consigue adherir mecánicamente las resinas a la superficie del esmalte, abriendo así el camino para la aplicación de estos materiales para sellar las fisuras, cosa que se hizo por primera vez en 1967 1-5 .

Correspondencia: Juan R. Boj Quesada Facultad de Odontología Universidad de Barcelona Pavelló de Govern, 2ª planta. Campus de Bellvitge Feixa Llarga, s/n 08907 l'Hospitalet de Llobregat Barcelona E-mail: [email protected]

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tada negativamente cuando existen índices altos de placa bacteriana y gingivitis10. Los resultados de los estudios consultados son bastante variables, debido en parte a que se comparan diferentes períodos de tiempo, diferentes tipos de selladores, pacientes de edades distintas, etc., pero en todos los casos queda claro que mientras el sellador se mantiene, es efectivo contra la caries11-36.

Concentración y tiempo de grabado

El tiempo de grabado de la superficie del esmalte puede variar de 15 a 60 segundos en dentición permanente sin sobrepasar el máximo puesto que un ataque demasiado prolongado permite que los componentes minerales disueltos vuelvan a precipitarse como fosfatos sobre la superficie atacada. Inicialmente Buonocore1 utilizó para el grabado del esmalte ácido fosfórico al 85% durante 60 segundos. Posteriormente Gwinnett y Buonocore51 publicaron un análisis más detallado del efecto de varias concentraciones de ácido. La concentración ideal de ácido fosfórico se ha establecido entre el 35 y el 37% que es con la que se produce la máxima disolución de calcio del esmalte. A concentraciones más elevadas se disuelve menos porque se produce una rápida precipitación de las sales de fosfato dicalcio dihidratado, protegiendo la superficie del esmalte. El tiempo de grabado clásicamente recomendado ha sido durante mucho años 60 segundos para dentición permanente. En los años 70 se recomendaba grabar el esmalte deciduo el doble de tiempo debido a su naturaleza menos prismática. Sin embargo, el primer trabajo que comparaba la retención de un sellador en esmalte primario grabado 60 o 120 segundos no demostraba diferencias significativas. Posteriormente se observó que al grabar menos tiempo se reduce también la posibilidad de contaminación del esmalte y el tratamiento es mejor aceptado por los niños de corta edad52,53. En los últimos años, los resultados de trabajos realizados in vitro sobre fuerza de adhesión así como clínicos han llevado a la conclusión que el tiempo de grabado, tanto para dientes permanentes como deciduos se puede reducir a 15 segundos54-57.

Técnica clínica y preparación dental

El primer paso a realizar para la colocación de un sellador de fisuras es realizar una profilaxis de la superficie del esmalte es decir, eliminar la placa y los detritus orgánicos. Estos depósitos se han eliminado por varios métodos: copas o cepillos rotatorios con pastas abrasivas, o bien puntas ultrasónicas. Todos estos métodos se basan en el principio de aplicar cristales abrasivos o puntas ultrasónicas a la superficie que debe pulirse. Debido al contorno de la superficie dental, la adaptación de estos instrumentos a la superficie de fosas y fisuras resulta prácticamente imposible. A lo largo de los años se han ido introduciendo otros métodos de profilaxis. Uno de los mejores parece ser el Prophy-jet (spray de agua con partículas de bicarbonato). De Craene, et al.37 analizaron las fuerzas de adhesión de selladores dependiendo de la técnica de preparación del esmalte y obtuvieron los mejores resultados con Prophy-jet con diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, Brockmann38 no obtuvo diferencias estadísticamente significativas en su trabajo. Otros autores han investigado con métodos más agresivos. GarcíaGodoy39 demostró que con la técnica de ameloplastia se consigue una mayor penetración del sellador que con las técnicas no invasivas de profilaxis del esmalte. Asimismo, Xalabardé, et al.40 demostraron una mejor adaptación del sellador con la técnica ameloplástica y al mismo tiempo que no existían diferencias de adaptación entre los selladores con o sin relleno. Otro método controvertido es la abrasión por óxido de aluminio, mientras que al principio de su introducción en odontología muchos autores creían que la rugosidad que producía en el esmalte ya era suficiente para la adhesión de resinas sin la necesidad de grabado ácido, posteriormente varios estudios han demostrado que las fuerzas de adhesión son significativamente menores cuando se aplica solamente el óxido de aluminio que cuando se combina la abrasión con el grabado ácido del esmalte 41,42. En cuanto a la microfiltración se han observado mejores resultados cuando la superficie oclusal ha sido tratada con una fresa que con óxido de aluminio43-47. Después de la profilaxis del esmalte, clásicamente, se desaconsejaba hacer una fluorización puesto que el flúor hace que el esmalte sea más resistente al grabado ácido del esmalte. Sin embargo, en este sentido, Koh, et al.48-49 mostraron que la aplicación de flúor no tiene efectos clínicos negativos en la retención del sellado, ni tampoco en las fuerzas de adhesión in vitro. Warren50 también obtuvo resultados similares.

Selladores de ionómero de vidrio

Se han realizado varios estudios para ver la efectividad de un material de ionómero de vidrio utilizado como sellador basándose en el hecho de que un material que libere flúor proveería un beneficio añadido al sellado. La retención de los selladores de ionómero de vidrio es mucho menor que la de los selladores de resina, sin embargo, se ha observado una reducción del índice de caries cuando se comparan grupos de estudio con selladores de ionómero de vidrio y grupos control58. El efecto preventivo del ionómero de vidrio no depende sólo de periodo de retención del material sino sobretodo de la tasa de liberación de flúor. En este sentido parece que la reducción de caries puede equipararse a los selladores de resina, pero debido a que deben reponerse con mayor asiduidad aumenta el balance coste-efectividad y por lo tanto son utilizados en menor grado respecto a los de resina58-82. Más recientemente se han utilizado selladores de resina que también liberan flúor y parece ser que tienen una tasa de retención similar a los no fluorados83.

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Opciones: con o sin relleno; transparente o con color; auto o fotopolimerizable

La penetración del sellador en las fisuras es un factor muy importante para aumentar la retención. Parece entonces razonable que las resinas sin relleno penetrarán mejor y por lo tanto se retendrán más tiempo. Independientemente de este hecho, otra ventaja de los materiales sin relleno es que se abrasionan con más rapidez y por lo tanto se adaptan mejor a la oclusión (tan sólo en 24 ó 48 horas tras su colocación). Cuando se utilizan resinas con relleno debe adaptarse la oclusión en clínica y esto significa el aumento del coste ya que se necesita más tiempo de visita y además no puede ser colocado por el personal auxiliar84,85. Respecto al color del sellador, en 1977 apareció el primer sellador con color (Concise blanco de 3M)31 Con ello se conseguía facilitar la colocación del material y su posterior visualización en las revisiones ordinarias. Sin embargo algunos clínicos aludían que la opacidad del sellador no permitía ver la evolución de la fisura. La última innovación que se ha realizado es incorporar un cambio de color del sellador durante la fase de polimerización. Parece ser que la única ventaja que presenta es márqueting para el fabricante pues no se observa ninguna ventaja clínica. Rock86 realizó un interesante estudio para comparar la utilidad de un sellador opaco respecto a uno transparente. Comparó el error al identificar el sellado y observó diferencias estadísticamente significativas. El error más común era identificar un sellador transparente en un diente que realmente no estaba sellado. En cuanto a la polimerización del sellador parece ser que no existen diferencias clínicas que nos hagan favorecer los materiales auto o fotopolimerizables y por lo tanto sería una cuestión que quedaría en las preferencias del clínico.

aumentar la retención y disminuir la microfiltración, especialmente cuando se trabaja sin el aislamiento adecuado e incluso en dientes deciduos88-94. Sin embargo, aunque la mayoría de estudios apuestan por la utilización de un agente adhesivo, Boksman95 demostró en un estudio clínico que el agente adhesivo no aumentaba las fuerzas de adhesión entre sellador y esmalte cuando se trabaja en condiciones de buen aislamiento. Parece lógico pues, utilizar los agentes adhesivos con cautela, incluso en casos de aislamiento difícil o en zonas de molares fáciles de ser contaminadas por saliva como las fosetas vestibulares de los molares inferiores o las fisuras palatinas de los molares superiores puesto que, hay algo que si esta claro y es que aumenta el coste del sellado.

Nuevas perspectivas sobre los selladores de fisuras

Tras revisar la literatura hemos podido observar que no existen dudas sobre que el sellado de fisuras es un método efectivo y seguro para prevenir la caries, sin embargo en cuanto a los materiales y la técnica todavía existen lagunas que deben solucionarse. Hoy día parece ser que la preparación mecánica de las fisuras beneficia la retención del sellado y disminuye la microfiltración aunque en un estudio nuestro anterior observamos que el spray de bicarbonato también es un método muy efectivo96. Respecto al tiempo de grabado del esmalte, éste se ha reducido hasta 15 segundos97. Sin embargo lo que parece más importante para aumentar la adhesión del sellador y su retención es conseguir que tanto el producto grabador como el sellador penetren lo más profundamente posible en las fisuras. Parecería lógico pensar que los selladores deberían ser cada vez más fluidos, pero los fabricantes apuestan cada vez más por los selladores con relleno, para aumentar su resistencia a la abrasión aunque no hay evidencias de que se retengan mejor43,98. La última innovación ha sido la aplicación del láser de argón para polimerizar el sellador y parece ser que al mismo tiempo se consigue aumentar la resistencia del esmalte a la caries99-100. También se ha evaluado la preparación del esmalte mediante la utilización del láser de erbio (Er:YAG), pero como tratamiento del esmalte no ha mostrado ventajas respecto a otros métodos de preparación de la superficie, debido a que para obtener unos resultados de adhesión aceptables es necesario también el grabado ácido del esmalte101-102. En este apartado también quisiéramos hacer hincapié en la polémica despertada acerca de la posible acción estrogénica de las resinas selladoras. Según el informe técnico de SESPO (nª 4,1999/1) con los datos disponibles no puede descartarse que en algunas resinas BisGMA puedan haber impurezas que liberadas de las restauraciones sean potencialmente estrogénicas, lo cual no permite afirmar que su utilización represente un riesgo

Utilización de una capa intermedia de adhesivo

En la técnica del grabado ácido del esmalte es muy importante el aislamiento del campo operatorio para evitar la contaminación por saliva, lo que influiría negativamente en la retención del sellador. Sin embargo, en ocasiones no puede realizarse un aislamiento total del campo operatorio y no puede evitarse, por tanto, la presencia de humedad. En este sentido se ha introducido el nuevo concepto de que los materiales adhesivos hidrofílicos que contienen agua, cuando se aplican debajo de un sellador, pueden minimizar la pérdida de retención del sellador producida cuando éste se aplica en un campo de trabajo húmedo y conseguir fuerzas de adhesión mayores en caso de que el campo operatorio no esté totalmente aislado87. Varios estudios han demostrado que cuando se utiliza un agente adhesivo entre el sellador y el esmalte se consigue

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para la salud. Las cantidades que se puedan generar están muy lejos de las dosis necesarias para producir daños en la salud103.En esta línea también se ha pronunciado la Asociación Dental Americana.

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Conclusiones

­ El agente grabador de elección es el ácido fosfórico al 35-37% aplicado durante 15 segundos. ­ Previo al grabado debe realizarse una limpieza de la materia orgánica de las fisuras del esmalte. ­ Los selladores con flúor no han mostrado mayores beneficios respecto a los convencionales. ­ Los selladores sin relleno parecen comportarse mejor que los de relleno. ­ Los clínicos prefieren selladores opacos. ­ No se observan diferencias entre selladores auto o fotopolimerizables si bien se utilizan de forma generalizada los segundos. ­ Según la Asociación Dental Americana no existen evidencias fundadas que demuestren peligro estrogénico en los selladores. ­ El sellado de fisuras es un método efectivo y seguro para la prevención de la caries. ­ En situaciones de aislamiento sin garantías es aconsejable la aplicación de una capa intermedia de adhesivo.

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Actualización en selladores de fosas y fisuras. Revisión de la literatura

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