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A. Fernández-Cid, M. Fernández-Cid

Tema de revisión

Ginecología y Obstetricia Clínica 2004;5(2):75-80

El pH vaginal y su importancia clínica

Alfonso Fernández-Cid 1 María Fernández-Cid 2 Ex Jefe de los Servicios de Ginecología 2 Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria del Cuerpo Facultativo Instituto Universitario Dexeus Barcelona

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Resumen

Se revisan los valores del pH vaginal normal, en los distintos momentos y épocas de la vida de la mujer, y en las vaginitis más frecuentes. También el mecanismo de depuración biológica de la vagina. Se destaca el beneficio que supone que el ginecólogo determine el valor del pH vaginal en sus exploraciones, para corregirlo, aumentando o disminuyendo la acidez, si fuese necesario, pues su alteración favorece las infecciones vaginales y sus recidivas. La corrección del pH vaginal resulta beneficiosa, tanto en la prevención como coadyuvante en el tratamiento de las vaginitis. Palabras clave: pH vaginal. Vaginitis. Infecciones vaginales.

El pH, por tanto, es el símbolo con el que se expresa el grado de acidez de una disolución, sabiendo que el valor neutro es pH=log 107=7.0, que los valores ácidos están en los pH<7.0, y que los valores alcalinos están en los pH>7.0. La medición del pH se puede realizar con tiras de papel de tornasol o con electrodos de medida de pH, sistemas más sofisticados, pero muy precisos, pues aportan datos decimales. La escala del pH puede representarse como aparece en la Figura 1, en ella 7.0 es el punto neutro y, progresivamente, de 7.0 para arriba va aumentando la alcalinidad y de 7.0 para abajo va aumentando la acidez. Hay datos bibliográficos que indican que existe una relación entre el pH vaginal y el estado microbiológico de la vagina1,2.

Summary

The values of the normal vaginal pH are revised in the different moments and times of a woman's life, and in the most common vaginitis. Moreover, the mechanism of the biological purification of the vagina. The gynecologist determines the value of the vaginal pH in clinical examinations, to correct it, increasing or diminishing the acidity, if it is necessary, because its alteration helps to present vaginal infection and recurrences. The correction of the vaginal pH has beneficial effects in terms of prevention and in treatment of the vaginitis. Key words: Vaginal pH. Vaginitis. Vaginal infections.

Depuración biológica de la vagina

La vagina, además de otras, tiene la función depuradora o de defensa2. Es la llamada barrera microbiológica, que actúa frente a una serie de agresiones (Tabla 1). Esta función se cumple merced a la descamación celular del epitelio de la mucosa vaginal y a la producción de glucógeno por parte de las células epiteliales de dicha mucosa que, por acción de los Bacilos de Döderlein, Lactobacillus vaginalis o Lactobacillus acidophilus (que son lactobacilos gramposotivos), se metaboliza hasta llegar a ácido láctico por fermentación láctica, lo que producirá la acidificación del medio, que resulta de acción bactericida salvo para los Bacilos de Döderlein, que son resistentes a la acidez. Esta es la barrera microbiológica que impedirá el desarrollo intravaginal de gérmenes patógenos (Figura 2). La concentración de hidrogeniones en la vagina de la mujer sana produce un pH variable en los distintos

Sabido es que el pH representa el logaritmo negativo de la concentración de iones hidronio, H 30+ (iones H + libres o hidrogeniones), presentes en una disolución, y que se expresa con la fórmula: 1 pH = log ­­­­­­ = -log [H3 0+], simplificando: H 3 0+ pH = - log [H]. Fue establecido por Sorensen en el año 1909.

Correspondencia: Alfonso Fernández-Cid Ganduxer, 134 08022 Barcelona

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Figura 1. Escala de pH

pH Neutro 0 1 2 3 4 5 6 (7) 8 9 10 11 12 13 14 |-----|--------|--------|-------|--------|-------|---------- --------|-------|---------|--------|-------|---------|------| > acidez > alcalinidad <------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------->

Tabla 1. Funciones del canal vaginal

­ Conducto excretor del útero ­ Órgano femenino del coito ­ Viaducto del parto ­ Depuración o defensa (barrera microbiológica) ­ Permeabilidad de su pared

Figura 2. Mecanismo de acidificación vaginal

Hipotálamo Hipófisis Ovarios Estrógenos - progesterona Acumulación de glucógeno en células intermedias vaginales Descamación celular Citólisis de las células intermedias Liberación de glucógeno Fermentos celulares (diastasa) Maltosa Fermentos celulares (maltasa) Glucosa Bacilos de Döderlein Ciclo de Krebs Acido láctico pH entre 3.8 y 4.5

Naturalmente que la riqueza de células epiteliales en la mucosa vaginal, la producción de glucógeno y su liberación por la citolisis se debe a un buen equilibrio estrógeno-gestágeno (Tabla 2). Con bajo tono hormonal habrá poco desarrollo epitelial, poco glucógeno, ausencia de citolisis, no presencia de Bacilos de Döderlein, pH que se eleva disminuyendo la acidez idónea para la defensa o depuración biológica de la vagina, con lo que quedará expuesta frente a las agresiones que puedan surgir. Por otra parte, también se conoce la importancia de la normalización del pH vaginal en la prevención de l sv g n t s e p c a m n ee l sr c d v n e a a i i i , s e i l e t n a e i i a4t s . Ello lleva a la necesidad de conocer y valorar el pH vaginal normal en cada momento de la vida de la mujer y sus alteraciones e implicaciones clínicas, con lo cual estaremos en condiciones, no sólo de coadyuvar en los tratamientos médicos específicos, sino en la muy importante labor de prevención, uniendo este concepto a unas adecuadas normas de higiene personal y especialmente genital, como posteriormente apuntaremos. Debemos tener siempre presente que la disminución de la acidez favorece la aparición o continuidad de las infecciones5.

pH vaginal

El pH vaginal es normalmente distinto en cada momento y etapa de la vida de la mujer, y así podemos puntualizar que si no conocemos época de la vida, momento del ciclo, o si la mujer está embarazada, de poco podrá valer la determinación del pH vaginal. Pero si, contrariamente, unimos su valor al momento y circunstancia concretos, el interés clínico será muy importante. El pH vaginal alterado, por exceso o por defecto, puede favorecer la infestación y la colonización vaginal2. También es necesario conocer que el pH vaginal es distinto del endocervical y del semen, por lo que ya

momentos del ciclo, y de la vida de la mujer, y así vemos que la función depuradora de la vagina está disminuida en la infancia y en la vejez, por innecesaria y, en cambio, estará en pleno auge en la mujer con actividad hormonal cíclica, como más adelante detallaremos. El pH vaginal que se consigue es ácido y esta acidez irá descendiendo a medida que la flora patógena se vaya instaurando, ocurriendo entonces la desaparición de la citolisis y la presencia de leucocitos2,3.

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apuntamos aquí la importancia que tendrá el realizar la medición en el flujo vaginal, lejos del moco endocervical6 y también conociendo si hay presencia de semen en la vagina (cosa fácil de determinar con un simple examen en fresco, si el interrogatorio no fuese explícito). En la niña, hasta la pubertad, el pH vaginal es de 7.0 (varía entre 6.8 y 7.2) por tanto, podemos decir que es neutro. Desde la pubertad y hasta la menopausia, es decir durante la época reproductora de la mujer, con ciclos menstruales, hemos de distinguir las siguientes situaciones: ­ En la fase menstrual el pH es de 7.0 (entre 6.8 y 7.2), como en la niña prepuber. Es un pH neutro o muy ligeramente ácido o muy ligeramente alcalino. ­ En la fase premenstrual el pH vaginal es de 4.0 (entre 3.8 y 4.2), claramente ácido, recuérdese que es la fase de mayor trofismo de la mucosa vaginal, con gran riqueza de glicógeno, con gran presencia de Lactobacillus acidophilus, con notable producción de ácido láctico y, por tanto, del mayor grado de acidez vaginal, como índices de expresión de mayor pureza o depuración natural o biológica de la vagina (lo que crea un indudable ambiente hostil contra los gérmenes patógenos). ­ Durante el resto del ciclo el pH vaginal varía entre 4.0 y 5.0, siendo también ácido, aunque algo menos que en la fase premenstrual. ­ Otra situación que debemos tener en cuenta es la surgida en época gestacional. Durante el embarazo la vagina mostrará un pH ácido, semejante al de la fase premenstrual. Suele ser 4.56. Durante la época de la menopausia el pH vaginal vuelve a ser como en los comienzos de la vida de la mujer, pues como en la niña estará en valores próximos a 7.0 (entre 6.8 y 7.2). Es interesante conocer los valores del pH de la secreción endocervical, del moco cervical, que está entre 6.3 y 6.9, es decir, muy poco ácido, casi neutro, pero no alcalino. Pensemos que en casos de ectropion por antiguos desgarros del cuello uterino en el curso de un parto y de ectopias extensas se van a producir cuadros de hipersecreción mucoide endocervical, lo que hará que disminuya el grado de acidez vaginal, por ello en estas situaciones tendremos que favorecerla acidificando el medio. Por último, en cuanto a valores normales del pH vaginal, también debemos tener en cuenta que el

Citólisis bacteriana ­ Bacilos de Döderlein ­ Células con bordes borrosos ­ Destrucción total del citoplasma. Aparecen núcleos desnudos ­ Detritos celulares ­ Alguna célula bien conservada ­ Especialmente en frotis ricos en células intermedias, ricas en glucógeno ­ En fase luteínica ­ En el embarazo ­ En proliferaciones medianas de la menopausia ­ Bajo la acción de los andrógenos ­ No en frotis atróficos ­ No en frotis hiperestrogénicos ­ No cuando el pH es demasiado ácido o alcalino, o cuando existen otros gérmenes que perturben el crecimiento de los bacilos de Döderlein ­ (No con Trichomonas, ni con Leptothrix, ni en las infecciones bacterianas mixtas)

Tabla 2. Características de los frotis citológicos

pH del semen es de 7.1 (entre 6.9 y 7.3) por lo que la determinación del pH vaginal tras el coito, y hasta unas diez horas después, será prácticamente neutro, o con muy ligera alcalinidad o acidez. Si no se pregunta este dato o si no se realiza un examen en fresco que revele la presencia o no de espermatozoides, el resultado de la determinación del pH vaginal podría ser engañoso.

Protocolo del pH vaginal

El protocolo del pH vaginal incluye su medición y su corrección si fuese necesaria.

Medición del pH vaginal

De forma ideal debe practicarse en toda exploración ginecológica, y, obligadamente, en toda mujer con molestias perineo-vulvo-vaginales, como son: escozor, prurito, sensación de sequedad, dispareunia, disuria, molestias anales, vulvodinia, etc.

Corrección del pH vaginal

­ Aumentando el grado de acidez (disminuyendo el pH) con productos de pH 3,5-4,0. Antiguamente se empleaba ácido acético al 0,5%. ­ Disminuyendo el grado de acidez (aumentando el pH) con productos de pH 6,0-8,5. Antiguamente se empleaba el bicarbonato o borato sódico al 10%.

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Es importante tener en cuenta que el 10% de mujeres que tienen leucorrea, lo es fisiológicamente si el pH vaginal es 4,5, si no hay olor a aminas, sin leucocitos en cantidad excesiva, sin presencia de hongos ni de trichomonas, con presencia de Bacilos de Döderlein7 y, por tanto, no hay que modificar el pH del medio.

Se presenta siempre con valores de pH4.5 y muchas veces >4.7, habitualmente con pH 5.0-5.58, lo que lleva a la conveniencia de aumentar el grado de acidez del medio con productos de pH 3.5-4.0.

Infecciones vaginales por hongos

Habitualmente están producidas por Candida albicans, con un aumento del grado de acidez, con pH 4.0-4.5. Recordemos que los síntomas aparecen cuando el pH vaginal está por debajo de 4.09,10, por lo que en esos casos la recomendación sería la de disminuir la acidez con productos de pH 6.0 a 8.5. Debemos tener en cuenta que si el pH vaginal es >4.7 en presencia de hongos, debe pensarse en la coexistencia de otras bacterias (infecciones bacterianas mixtas), en un cuadro de vaginosis sobreañadida e incluso en la presencia de Trichomonas vaginalis6. Se plantea en estos casos la conveniencia de aumentar la acidez del medio con productos de pH 3.5-4.0. Se admite hoy en día que cada vez tiene mayor importancia el papel del pH vaginal en la normalización y en la prevención de las vaginitis por hongos11.

Situaciones clínicas que requieren modificar el pH vaginal

­ En general elevan el pH vaginal por encima de 5.0 y, con ello, disminuyen el grado de acidez las siguientes circunstancias: las infecciones, los lavados vaginales (duchas), el semen y el exceso de moco cervical. ­ El ectropion y la ectopia extensa, con su excesiva producción de moco cervical elevan el pH del canal vaginal por encima de 5.0 (6.0 a 6.5) habitualmente, por ello conviene acidificar el medio con productos de pH 3.5-4.0. La presencia de excesivos Lactobacillus acidophilus llevará a un pH vaginal excesivamente ácido (<4,0), produciendo síntomas molestos (irritación, escozor, prurito, etc.) que se debe combatir disminuyendo la acidez del medio y elevando el pH con productos de pH 6.0-8.5. Recordemos, no obstante, que en la 2ª fase del ciclo menstrual y durante la gestación es cuando aumenta su presencia. Para valorar estas situaciones adecuadamente, hemos de valorar cuidadosamente si estamos ante un desequilibrio hormonal endógeno o si la mujer está bajo los efectos de una terapia hormonal.

Infección vaginal por protozoos

La más habitual es por Trichomonas vaginalis. Su presencia en el 90% de los casos cursa con un pH vaginal >4.5 o 4.7, no infrecuente entre 5.0 y 6.56. Por ello conviene disminuir el pH, acidificando el medio con productos de pH 3.5-4.0.

Infecciones vaginales bacterianas

Ya hemos apuntado que las infecciones tienden a elevar el pH, disminuyendo el grado de acidez y, en el caso de las vaginitis bacterianas naturalmente se mantiene el aserto, pues el pH vaginal siempre será >4.7. Por ello, la conducta adecuada en estos casos será acidificar el medio con productos de pH 3.5-4.0.

Vaginitis atrófica

Situación de efecto hormonal carencial, con pH vaginal que tiende a elevarse, disminuyendo la acidez hasta 6.0 e incluso hasta hacerse neutro (7.0) y que sin duda mejorará disminuyendo el valor del pH, acidificando el medio con productos de pH 3.5-4.0. En estos casos es muy recomendable instaurar un tratamiento hormonal con el fin de mejorar el trofismo, empleando estrógenos, locales o por vía general a la vez que procurando una correcta hidratación loco-regional2. Resumiendo, en la actualidad frente a las distintas entidades que cursan con alteración del pH vaginal (Figura 3), podríamos decir que debe disminuirse la acidez del medio en casos de presencia exagerada

Vaginosis bacteriana (VB)

La vaginosis bacteriana está producida por Gardnerella vaginalis, bacilo gramnegativo que suele acompañarse de bacterias anaerobias, causantes del mal olor característico del flujo vaginal que se produce en estas pacientes.

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Figura 3. Variaciones del pH vaginal en los procesos inflamatorios más frecuentes

de Bacilos de Döderlein y de vaginitis por hongos con productos de pH 6.0 a 8.5. Todas las demás situaciones hasta aquí mencionadas requieren aumentar la acidez, disminuyendo el pH vaginal con productos de pH 3.5-4.0, pero quizá más importante que todo esto es preocuparse por la prevención, que veremos seguidamente.

lo si fuese necesario y procurando un buen trofismo de la mucosa vaginal, así como una correcta hidratación vulvo-perineal. No olvidemos que un pH vaginal mayor de 5.0 equivale a inicio de infección vaginal2. Algunos apuntan que el pH vaginal >4.5 se asocia con infecciones mixtas de hongos y bacterias. El ginecólogo también debe tener en cuenta, si en la paciente existen factores predisponentes para las vaginitis (diabetes, obesidad, embarazo, dispositivo intrauterino, tratamientos antibióticos recientes o reiterados, micosis anteriores, etc.)3, cosa que se consigue con una meticulosa anamnesis, para eliminarlos o controlarlos en la medida de lo posible.

Prevención en la alteración del pH vaginal

La prevención de las alteraciones del pH vaginal, de las molestias perineovulvovaginales y de las infecciones del tracto genital inferior se puede conseguir poniendo en marcha los siguientes medios: Buena higiene personal12,13, que incluye las técnicas de limpieza, por ejemplo, la región perineal debe limpiarse de delante hacia atrás y no al revés; la región vulvar separando los labios, para que no se queden sin limpiar las zonas de los pliegues; retirando los tampones vaginales por las noches por el peligro del olvido, cosa no infrecuente; evitando las duchas vaginales, que arrastran la flora vaginal normal quedando la mucosa vaginal con su mecanismo de depuración biológica disminuido; usando ropa interior permeable y pantalones no excesivamente ajustados, especialmente si son de gruesas costuras (se conoce hace tiempo la vulvitis de los pantalones vaqueros); evitando practicas sexuales orogenitales (todas las bocas están contaminadas); y, finalmente, acudiendo al ginecólogo en caso de notar flujo, prurito, escozor, sequedad, disuria, dispareunia, etc. El ginecólogo debe incluir en sus exploraciones rutinarias la determinación del pH vaginal, corrigiéndo-

Resumen y conclusiones

Bueno será poder disponer de productos adecuados pata la corrección del pH vaginal, que consideramos de utilidad en la prevención y como coadyuvante en el tratamiento de los procesos inflamatorios de la vagina que se presentan con alteraciones del pH normal. ­ El pH vaginal equilibrado (entre 3.8 y 4.5 durante el ciclo y 6.8 a 7.2 en la niñez y la menopausia) mejora la depuración biológica de la vagina y con ello sus defensas. ­ El desequilibrio del pH vaginal lleva a la infestación y a la colonización patógena de la vagina. ­ La disminución de la acidez (pH elevado) en la vagina favorece la aparición de las recidivas de los procesos inflamatorios. ­ El ginecólogo debe conocer los valores normales del pH vaginal de cada momento y época de la vida de la mujer, para poder corregirlo si fuese necesario.

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­ El reajuste del pH vaginal resultará beneficioso, tanto en la prevención como coadyuvante en el tratamiento de las vaginitis. ­ Es muy recomendable que, en sus exploraciones rutinarias, el ginecológico determine el valor del pH vaginal y, si estuviese alterado, proceda a su normalización, con las siguientes medidas: ­ Aplicación intravaginal de un producto de pH adecuado. ­ Estrogenoterapia general o local, para favorecer el trofismo del epitelio vaginal, si fuese necesario. ­ Procurar una buena hidratación vulvo-perineal. ­ Orientar a la paciente a una correcta higiene personal y a un vestido adecuado. ­ Valorar si existe algún "factor predisponente" para las infecciones vaginales, corrigiéndolo o paliándolo en lo posible.

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