Read (Microsoft Word - 17NL5NIEBR\323J.doc) text version

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 5, 491­495

LESLAW NIEBRÓJ

ETYKA PRYNCYPIALIZMU W BIOETYCE: KRYTERIA JAKOCI OPIEKI ZDROWOTNEJ ETHICS OF FOUR PRINCIPLES IN BIOETHICS: THE CRITERIA OF QUALITY OF HEALTH CARE

Zaklad Filozofii i Etyki lska Akademia Medyczna Kierownik: dr n. hum. Leslaw Niebrój

Streszczenie

Wstp. Zaklada si, e jako opieki zdrowotnej (QHC) mo e by zdefiniowana jako ,,stopie, w jakim uslugi zdrowotne wiadczone poszczególnym jednostkom, jak i zbiorowociom ludzkim podnosz prawdopodobiestwo osignicia zamierzonych efektów leczenia i s zgodne ze wspólczesn wiedz medyczn". Biorc pod uwag, i ocena QHC jest dokonywana w spoleczestwie pluralistycznym, nale y podkreli, e rozumienie u ytych w tej definicji terminów zale y od przyjtej koncepcji filozoficznej medycyny, w szczególnoci od takiej koncepcji etyki medycznej. Cel. Celem pracy jest okrelenie kryteriów QHC zgodnych z zasadami pryncypializmu bioetycznego. Metoda. Analiza filozoficzna prowadzona jest z wykorzystaniem metod filozofii klasycznej (spekulatywno-dedukcyjnej) oraz filozofii jzyka. Wyniki. Bioetyka pryncypializmu zaklada, e postpowanie moralne osób praktykujcych zawody medyczne winno by regulowane w wietle zasad: autonomii, dobroczynnoci, nieszkodzenia i sprawiedliwoci. Wród nich centraln rol przypisuje si zasadzie autonomii. Jako zasadnicze kryteria realizacji tej zasady przyjmuje si: kryterium komunikacji i kryterium tolerancji. Zasady dobroczynnoci i nieszkodzenia cile wi si z poziomem profesjonalnej wiedzy i umiejtnoci pracowników ochrony zdrowia. Kryteria Evidence-Based Medicine wydaj si by u yteczne w ocenie jakoci opieki zwizanej z wypelnianiem wskazanych kryteriów. Zasada sprawiedliwoci kladzie nacisk na wymiar spoleczny opieki zdrowotnej, i okrelone prawa spolecznoci do regulowania t opiek. W pracy przyjmuje si rozumienie sprawiedliwoci zaproponowane przez Nozicka i wlaciwe mu jej kryteria. Wnioski. Bioetyka czterech zasad wydaje si by dobr podstaw teoretyczn dla formulowania kryteriów oceny QHC, zwlaszcza je eli ocena ta ma by dokonana we wspólczesnych spoleczestwach pluralistycznych. SLOWA KLUCZOWE: etyka medyczna, pryncypializm, jako opieki zdrowotnej.

Summary

Introductiom. It is assumed that quality of health care (QHC) could be defined as "the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge". Taking into account that the evaluation of the QHC takes place in the pluralistic society, it should be emphasized that understanding of terms used in the definition such as "outcomes", "likelihood" and "professional knowledge" depends on our philosophical conception of medicine, and ­ in particular ­ on such conception of medical ethics. Aim. The purpose of the paper is to formulate the criteria of QHC in accordance with rules of bioethics of four principles. Method. The philosophical analysis is conducted using methods of classical (speculative-deductive) and linguistic philosophy. Results. Bioethics of four principles assumes that moral conduct of health care professionals have to be regulated according to the principle of: autonomy, beneficence, nonmaleficence and justice. Among them, the principle of autonomy plays without doubt the crucial role. The main criteria of the fulfillment of this principle could be identified as: communication's and tolerance's criteria. The principles of beneficence and nonmaleficence are strictly related to the professional knowledge and skills of health care providers. The criteria admitted by Evidence-Based Medicine seem to be useful to evaluate the QHC in relation to implementation of these principles. The principle of justice pays attention to the community and its rights. The Nozick's understanding of justice and its criteria are assumed in this paper. Conclusion. Bioethics of four principles seems to be a useful framework for defining criteria of QHC in the contemporary pluralistic societies. KEY WORDS: medical ethics, principlism, quality of health care.

Wprowadzenie

Zrozumienie, a w konsekwencji tego zrozumienia definiowanie i swoista operacjonalizacja koncepcji ,,jakoci" w ochronie zdrowia niewtpliwie wymaga refleksji o charakterze multidyscyplinarnym [1]. Wlaciwe sobie miejsce w takich rozwa aniach, prócz tych o charakterze cile medycznym (biomedycznym), znajduj i winny znajdowa tak e takie ujcia koncepcji jakoci w ochronie zdrowia, które podejmowane s z punktu widzenia ekonomii i polityki spolecznej, psychologii i socjologii oraz filozofii, w tym za w szczególnoci etyki. Dopiero bowiem w takim

podejciu mo liwe jest uwzgldnienie wszystkich istotnych aspektów podnoszonego zagadnienia, biorc przy tym pod uwag opinie ka dej ze ,,stron" uczestniczcych w dyskusji o jakoci w ochronie zdrowia tj. pracowników tej e ochrony zdrowia, pacjentów, platników finansujcych ten sektor ycia spolecznego oraz spoleczno, w obrbie i dla której ochrona zdrowia jest praktykowana [2]. W budowaniu tak rozumianej jakoci w ochronie zdrowia w coraz wikszym stopniu kladzie si nacisk na ,,calociowo" tej koncepcji oraz ,,zorientowanie" jej na pacjenta. To pierwsze oznacza d enie do scalenia ró nych, wy ej wskazanych, aspektów

492

Leslaw Niebrój

rozwa anego zagadnienia w spójn calo [3,4]. Drugie podkrela konieczno szczególnego zaakcentowania w redefiniowaniu tej koncepcji tego wszystkiego, co wi e si z punktem widzenia pacjentów odnonie jakoci ochrony zdrowia, któr s otaczani [1, 5­8]. Rozwa ania o charakterze filozoficznym wydaj si mie do spelnienia w redefiniowaniu koncepcji jakoci ochrony zdrowia trzy, dostatecznie dobrze rozró nialne, funkcje. Do zada filozofii nale y refleksja nad sam ide wartociowania, kluczowego zagadnienia dla jakiejkolwiek dyskusji o jakoci. Refleksji filozoficznej wymaga uzgodnienie koncepcji jakoci ochrony zdrowia budowanej z ró nych punktów widzenia wszystkich stron podejmujcych to zagadnienie. Wreszcie specyficznym zadaniem tej dziedziny filozofii, jak jest etyka pozostaje okrelenie norm moralnych, które musz by wzite pod uwag w budowie koncepcji ochrony zdrowia lub, o ile mamy do czynienia z wytworzon ju tak koncepcj, do oceny moralnoci jej stosowania w praktyce ochrony zdrowia. Wylcznie tym ostatnim, tj. etycznym zagadnieniom bd powicone dalsze rozwa ania niniejszego artykulu.

sprawia, e kluczowe terminy, takie jak ,,efekt leczenia", ,,prawdopodobiestwo" czy ,,profesjonalna wiedza" u yte w definicji jakoci ochrony zdrowia nabiera mog bardzo ró nych znacze. Zaznaczy zatem nale y, e odwolanie si w niniejszej pracy do bioetyki czterech zasad oznacza równie akceptacj takiego rozumienia wskazanych terminów, które wlaciwe s dla tego modelu medycyny, w którym system ten obowizuje, tj. (bliskiego) koncepcji medycyny aksjomedycznej.

Etyka ,,czterech zasad": od anty-paternalizmu ku pozytywnym reinterpretacjom autonomii pacjenta

Tradycyjna etyka medyczna, odwolujca si do korzeni tzw. Przysigi Hipokratesa [14], obowizywala w teorii i praktyce medycznej niemal e nieprzerwanie od staro ytnoci greckiej a do polowy dwudziestego wieku. Wyznacznikami etycznej slusznoci dziala lekarza (pracownika ochrony zdrowia) bylo spelnianie dwu zasadniczych postulatów: 1. dzialania na rzecz dobra pacjenta (zasada dobroczynnoci) oraz 2. unikania wyrzdzania mu jakiejkolwiek szkody (zasada nieszkodzenia). Przyjcie, zwlaszcza pierwszej ze wskazanych zasad, domagalo si akceptacji okrelonych przedzalo e filozoficznych i to dotyczcych zarówno etyki, jak i medycyny. Aby lekarz mógl dziala wedlug zasady dobroczynnoci musial bowiem przyj, e jego rozumienie, co to jest dobro, jest takie samo, jakie ma (lub powinien) mie jego pacjent. Zaklada si wic istnienie jedynej, w konsekwencji wic uniwersalnej koncepcji etycznej. Teza ta okazuje si niezwykle trudna, je eli w ogóle mo liwa do utrzymania wobec pluralizmu religijnego, kulturowego czy w najbardziej fundamentalny sposób pluralizmu systemów racjonalnoci [15]. Przekonanie lekarza o znajomoci obiektywnej prawdy o tym, co dobre, a co zle zostalo zatem w praktyce ograniczone jedynie do tej dziedziny wiedzy, która wi e si bezporednio z kwalifikacjami lekarza: wiedzy biomedycznej. Dobro pacjenta oznacza wówczas ju tylko wyleczenie z choroby, utrzymanie przy yciu. Kryteria jakoci takiej opieki zdrowotnej sprowadzaj si do empirycznie mierzalnych wskaników poprawy zdrowia. Tym wy szy poziom jakoci ochrony zdrowia, w im wikszym stopniu wskaniki medyczne (szczególnie te aspirujce do calkowitej obiektywnoci ­ np. laboratoryjne) dowodz poprawy (biomedycznego) stanu zdrowia pacjenta. W konsekwencji tradycyjna etyka medyczna (tzw. etyka paternalizmu medycznego) prowadzi do skrajnej dehumanizacji medycyny: przedmiotem etycznego zobowizania lekarza przestaje by leczony czlowiek, a staj si nim biologiczne wskaniki funkcjonowania jego organizmu, co przy postpujcej specjalizacji medycyny oznacza mo e w coraz wikszym stopniu wskaniki wlaciwego funkcjonowania danego organu. Zasadne wydaje si wówczas popularne twierdzenie, e lekarze przestali leczy ludzi, a zaczli leczy jedynie organy ludzkiego ciala. Radykalny sprzeciw wobec etyki hipokratejskiej, odzierajcej godno relacji pomidzy lekarzem a pacjentem z odniesie o charakterze osobowym, sformu-

Definicja jakoci w opiece zdrowotnej wobec pluralizmu modeli medycyny

Jakkolwiek literatura przedmiotu dostarcza ró norodnych propozycji definiowania jakoci w opiece zdrowotnej [1, 9], wydaje si jednak, e fundamentalne znaczenie ma propozycja przedstawiona przed blisko czterdziestu laty przez Donabediana [10] bazujca na rozró nieniu pomidzy struktur, procesem i efektem leczenia. Propozycja ta stala si swego rodzaju punktem odniesienia dla dalszej refleksji nad jakoci opieki zdrowotnej i w tym te sensie mo na mówi o tym, e proponowane wspólczenie definicje s pochodne (jako wyraz ,,rozwoju" lub ,,dyskusji z") wzgldem modelu Donabediana. Za tak definicj mo na uzna tak e t, proponowan przez US Institute of Medicine, zgodnie z któr jako opieki zdrowotnej mo e by rozumiana jako ,,stopie, w jakim uslugi zdrowotne wiadczone poszczególnym jednostkom, jak i zbiorowociom ludzkim podnosz prawdopodobiestwo osignicia zamierzonych efektów leczenia i s zgodne ze wspólczesn wiedz medyczn" [11,12]. Definicja ta, jako stanowica dogodn podstaw dla rozwa a dotyczcych etycznych aspektów zwizanych z koncepcj jakoci ochrony zdrowia zostanie te przyjta do dalszych rozwa a. Wybranie jednej, okrelonej definicji nie chroni jeszcze przed wieloznacznoci, jaka mo e zagrozi jakimkolwiek dalszym rozwa aniom zwizanym z koncepcj jakoci w ochronie zdrowia. Filozofia medycyny wskazuje na istnienie pewnego pluralizmu koncepcji meta-medycznych opisujcych to samo medycyny i zale nych od nich systemów normatywnych (etycznych) (mowa tu przy tym wylcznie o medycynie tzw. akademickiej czy naukowej), które zaszeregowa mo na jako znajdujce si w spektrum, którego kracami s koncepcje modelu medycyny biomedycznej (mechanicystycznej, biostatycznej) oraz aksjomedycznej (holistycznej, systemowej) [13]. Ró norodno ta

Etyka pryncypializmu w bioetyce: kryteria jakoci opieki zdrowotnej

493

lowany zostaje w polowie minionego wieku. Najbardziej bodaj znanym wyrazem takiego sprzeciwu pozostaje tzw. Mantra z Georgetown [16]. Zaklada si, e etyczny standard postpowania lekarza regulowany jest prócz zasad dobroczynnoci i nieszkodzenia tak e dwoma ,,nowymi" pryncypiami: autonomii i sprawiedliwoci [17]. Jakkolwiek wszystkie cztery zasady traktowane s jako pryncypia prima facie, nie ulega jednak wtpliwoci, e w praktyce stosowania ich do rozstrzygania konkretnych problemów etycznych, a coraz czciej równie w samej teorii etycznej, zasada autonomii stawiana jest na szczycie i staje si swoistym regulatorem nie tylko odniesie pomidzy poszczególnymi zasadami i ich obowizywalnoci, ale wrcz przyczynia si do nadania wlaciwych treci poszczególnym zasadom [18]. W ten sposób niezasadne staj si te argumenty oponentów bioetyki czterech zasad, zwanej tak e pryncypializmem w bioetyce [19], zarzucajce brak hierarchizacji przyjmowanych przez ni zasad i ich ,,pustk" treciow. Zasada autonomii od czasów swojego sformulowania doczekala si niezwykle licznych interpretacji [20­23]. Wszystkie one mog by postrzegane jako mieszczce si w spektrum pomidzy negatywnym (antypaternalistycznym) a pozytywnym jej sformulowaniem [24]. W swej interpretacji anty-paternalistycznej zakazuje ona pracownikom ochrony zdrowia wplywa na decyzje podejmowane przez pacjentów, a dotyczce realizacji ich planów yciowych, za w wersji pozytywnej nakazuje pacjentom podj odpowiedzialno za decyzje dotyczce przebiegu procesu terapeutycznego i pielgnacyjnego [20]. Pozwala to na sformulowanie dwu podstawowych kryteriów dotyczcych oceny jakoci w ochronie zdrowia ze wzgldu na realizowanie zasady autonomii przez ten system (osoby, które system taki tworz). Kryterium negatywne odwoluje si do anty-paternalistycznego sformulowania pryncypium autonomii. O jakoci ochrony zdrowia mo na mówi jedynie wówczas, gdy autonomiczne decyzje pacjenta s tolerowane, w szczególnoci dotyczy to takich decyzji, które s przez pacjenta podejmowane wbrew opiniom pracowników ochrony zdrowia. A wic w sytuacjach, w których mówi mo na o tolerancji w najbardziej bodaj powszechnym rozumieniu tego slowa: poszanowania odmiennego od wlasnego stanowiska. Kryterium pozytywne wi e si ze zobowizaniem wynikajcym ze sformulowania zasady autonomii, jako zobowizujcej pacjenta do podjcia odpowiedzialnoci za wlasne leczenie i pielgnacj. Dla realizacji tej zasady konieczne jest, aby pacjenci podejmowali decyzje wiadomi istoty swoich wyborów i racjonalnie przewidywalnych ich konsekwencji [25]. Mówi si o koniecznoci posiadania przez nich adekwatnej wiedzy. Wiedza ta musi by pacjentom wlaciwie przekazana przez pracowników ochrony zdrowia. Sposób jej przekazania stanowi wlanie pozytywne kryterium, które mo na zapewne nazwa równie kryterium komunikacji, jakoci ochrony zdrowia, ze wzgldu na realizacj zasady autonomii. Wskazuje si, e kryterium to jest realizowane, o ile w danym systemie ochrony zdrowia po pierwsze: informacja jest dostpna dla pacjenta, tzn. pacjent mo e uzyska dan

informacj natychmiast, gdy tylko pojawi si potrzeba jej zdobycia, po drugie jest udzielana otwarcie, tj. komunikatywnie i szczerze, co, wbrew zasadzie niedyrektywnoci, oznacza mo e tak e potrzeb udzielenia porady, czy wyraenia opinii o wlasnych preferencjach pracownika ochrony zdrowia, po trzecie za informacja jest przekazywana w odpowiedni etycznie sposób, tj. yczliwie i z zachowaniem szacunku dla pacjenta [26]. Przestrzeganie zasady autonomii wyznacza granice stosowalnoci zasad dobroczynnoci i nieszkodzenia. Tylko w obrbie tego, co zostalo przez pacjenta przyjte autonomiczn decyzj (pomijajc szczególne sytuacje, gdy pacjent jest aktualnie niezdolny do podjcia takiej decyzji), pracownik ochrony zdrowia mo e wypelnia swe profesjonalne obowizki zwizane z terapi czy pielgnacj. Kryterium okrelajce jako realizacji tych zasad w opiece zdrowotnej wi e si z ocen wlaciwoci wiedzy i umiejtnoci pracownika ochrony zdrowia do spelniania swych zawodowych obowizków. Wydaje si zasadne przyjcie standardów Evidence Based Medicine (EBM) jako kryterium pozwalajcego oceni jako opieki zdrowotnej w zakresie realizacji zasad dobroczynnoci i nieszkodzenia. Jakkolwiek sama koncepcja uznania EBM za kryterium jakoci opieki zdrowotnej rodzi pewne wtpliwoci etyczne [27], to uzgodnienie realizacji zasad dobroczynnoci i nieszkodzenia opartych na EBM z pryncypium autonomii pacjenta pozwala unikn wikszoci sytuacji rodzcych konflikty etyczne, w szczególnoci takich konfliktów, które swe ródlo maj w napiciu istniejcym pomidzy wolnoci pacjenta i obowizkiem postpowania pracownika ochrony zdrowia wedlug wskazanych standardów wiedzy opartej na aktualnych i wiarygodnych publikacjach. Zasada nieszkodzenia wyznacza swoiste granice dla dziala pracowników ochrony zdrowia. Zakazuje ona podejmowania wszelkich takich dziala, które mog spowodowa zlo lub krzywd pacjenta, przy czym nale y bra pod uwag zlo lub krzywd fizyczn, tj. dotyczc stanu zdrowia somatycznego pacjenta, ale tak e emocjonaln oraz finansow. Wolno od ka dej z tych grup szkód stanowi ze wzgldu na zasad nieszkodzenia odrbne (negatywne) kryterium jakoci w opiece zdrowotnej. Wolno jednostki znajdujca swój wyraz w jej decyzjach, aktualnej autonomii, której przestrzeganie, co znaczy zarówno zachowywanie, jak i promowanie, gwarantuje fundamentalne dla etyki czterech zasad pryncypium, realizuje si jednak zawsze w pewnej rzeczywistoci regulowanej spolecznie. W praktyce oznacza to zawsze, e wolno jednostki znajduje mo no realizacji swych decyzji w obrbie rzeczywistoci dysponujcej ograniczonymi mo liwociami o charakterze zarówno finansowym (rodki finansowe zwizane z leczeniem lub pielgnacj), jak i rzeczowym (dostpno rodków leczenia lub pielgnacji, których poda ograniczana jest przez inne ni tylko finansowe czynniki, np. narzdy do transplantacji). O ile zasada nieszkodzenia wyznacza granice dla realizacji zasady dobroczynnoci, o tyle podobn rol dla zasady autonomii pelni zasada sprawiedliwoci.

494

Leslaw Niebrój

Specyfika misji, jak ma w spoleczestwie do spelnia ochrona zdrowia sprawia, e dyskusja dotyczca kryteriów jakoci ochrony zdrowia ze wzgldu na sprawiedliwo wykorzystania dostpnych zasobów finansowych lub rzeczowych, mo liwa jest dopiero po rozstrzygniciu kwestii bardziej podstawowej [28]. Pytanie dotyczy, której z glównych dziedzin sprawiedliwoci dotyczy winna sprawiedliwo w ochronie zdrowia. Czy zastosowanie ma tutaj sprawiedliwo rozdzielcza (spoleczna, potrzeb), czy wymienna (rynku, zaslug), a mo e swoista ,,mieszanka" ich obu? Uznanie, e system opieki zdrowotnej winien by regulowany zasadami sprawiedliwoci rozdzielczej zaklada, e sprawiedliwe jest takie wykorzystanie dostpnych rodków, dziki któremu wszyscy korzystajcy z jego uslug w równym stopniu maj zaspokojone swoje potrzeby zdrowotne [29, 30]. Oznacza to zatem wydatkowanie ze wspólnej, spolecznej kasy wikszych rodków dla tych, których potrzeby s wiksze i mniejszych lub adnych dla tych, których potrzeby w tym zakresie s odpowiednio mniejsze lub adne. Koncepcja taka wydaje si jednak ju w punkcie wyjcia zaklada pewn niesprawiedliwo. Osoby nale ce do okrelonego spoleczestwa nie ró ni si jedynie potrzebami zdrowotnymi, ró ni ich tak e sprawiedliwie nabyta wlasno umo liwiajca realizacj tych potrzeb [31]. Równo, jaka jest ostatecznie fundamentem wszelkiej sprawiedliwoci, zaklada równe traktowanie tych, którzy s w jednakowej sytuacji i ró ne tych, których sytuacje, w jakich si znajduj s ró ne. Niesprawiedliwe zatem jest zapewnianie identycznego poziomu opieki zdrowotnej wszystkim, niezale nie od tego, jakie s ich ,,zaslugi" w tworzeniu zasobów wykorzystywanych w tym sektorze ycia spolecznego. ,,Zaslugi" uprawniaj bowiem do sprawiedliwego oczekiwania adekwatnej do nich realizacji potrzeb. Je eli jednak system opieki zdrowotnej mialby by regulowany ze wzgldu na zaslugi ,,nabywców" uslug medycznych, to sprawiedliwo tego rozdzialu jest sprawiedliwoci wymienn, sprawiedliwoci wolnego rynku. Warto jednak zauwa y, e specyfika tego rynku, jakim jest ochrona zdrowia sprawia, e zarówno posiadajcy ,,zaslugi", jak i ich pozbawieni s zainteresowani w rozdziale rodków gwarantujcych wszystkim czlonkom danego spoleczestwa dostp do pewnych elementarnych uslug medycznych. W najbardziej oczywisty sposób wida to zapewne np. w odniesieniu do tych uslug opieki zdrowotnej, które zwizane s z prewencj czy leczeniem chorób zakanych. Mo na zatem racjonalnie oczekiwa istnienia przyzwolenia spolecznego na rozdzial czci rodków dostpnych w sektorze opieki zdrowotnej w sposób wlaciwy dla sprawiedliwoci rozdzielczej. Proponowany model systemu ochrony zdrowia skladajcy si z dwu poziomów okrelonych zasadami ich finansowania i obowizujcymi ,,typami" sprawiedliwoci [32] pozwala wyró ni kryteria jakoci ochrony zdrowia ze wzgldu na zasad sprawiedliwoci. Na poziomie równego

realizowania potrzeb kryteria jakoci dotycz oceny dostpnoci wiadczonych na tym poziomie uslug medycznych oraz samego doboru tego, co na tym poziomie powinno by zapewnione pacjentom. Jako opieki zdrowotnej w zakresie spelniania przez ni zasady sprawiedliwoci na poziomie zale nym od sprawiedliwoci wymiennej regulowana jest prawami rynku. Kryterium jakoci polegaloby tu jedynie na gwarancji dla wolnego przeplywu finansów i uslug pomidzy pracownikami ochrony zdrowia i pacjentami oraz udzielaniu przez pastwo gwarancji ochrony przed ewentualnymi zachowaniami sprzecznymi z prawem i tylko przed takimi dzialaniami (koncepcja pastwa jako ,,nightwatchman").

Wnioski

Jako w ochronie zdrowia winna by oceniana, wród i razem z innymi ocenami, tak e z punktu widzenia wypelniania przez ni norm etyki medycznej. Ocena jakoci wi e si z koniecznoci wskazania kryteriów, wedlug których bdzie ona dokonywana. Zaklada si, e stosownie do przyjtej tu bioetyki czterech zasad kryteriami takiej oceny winny by: w odniesieniu do zasady autonomii ­ kryterium komunikacji i tolerancji, w odniesieniu do zasady dobroczynnoci ­ standardy EBM, w odniesieniu do zasady nieszkodzenia ­ kryterium negatywne potwierdzajce nie wyrzdzanie pacjentom krzywdy o charakterze fizycznym, ani emocjonalnym czy finansowym; w odniesieniu do zasady sprawiedliwoci ­ dostpno uslug na poziomie minimalnej opieki medycznej oraz wolno praktyki lekarskiej na poziomie finansowanym na prawach wolnego rynku. Pimiennictwo

1. Larsson B. W., Larsson G., Starrin B.: Patient's views of are: comparison of men and women. J. Nurse Menag., 1999, 7, 133­139. 2. Huycke L., All A. C.: Quality in health care and ethical principles. J. Adv. Nurse, 2000, 32, 3, 562­571. 3. Lohr K.N.: How do we measure quality? Health Aff. (Millwood), 1997, 16, 2­25. 4. Morath J.: Changing the healthcare culture: the consumer as part of the system of care. Front. Health Serv. Manag, 2003, 19, 4, 17­28. 5. Hiidenhovi H., Nojonen K., Laippala P.: Measurement of outpatients' views of service quality in a Finnish university hospital. J. Adv. Nurs., 2002, 38, 1, 59­67. 6. Irurita V. F.: Factors affecting the quality of nursing care: The patient's perspective. Int. J. Nurs. Pract., 1999, 5, 86­ 94. 7. Kosiska M., Kucharska M.E., Wlodarczyk M.: Oczekiwania pacjentów wobec pielgniarek podstawowej opieki zdrowotnej. Probl. Piel., 2001, 1­2, 143­154. 8. Kramer A.M.: Rehabilitation care and outcomes from the patient's perspective. Medical Care, 1997, 35, 48­57. 9. lusarz R., Beuth W., Kasprzak H.A.: Jako uslug pielgniarskich w oddziale neurochirurgicznym. Probl. Piel., 2001, 1­2, 155­169. 10. Donabedian A.: Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Found HQ., 1966, 44, 166­203.

Etyka pryncypializmu w bioetyce: kryteria jakoci opieki zdrowotnej 11. Lohr KN (ed.): Medicare: A Strategy for Quality Assurance Vol I, Report of a study by a committee of the Institute of Medicine, Division of Health Care Services, Washington DC: National Academy Press 1990. 12. Lohr KN (ed.): Medicare: A Strategy for Quality Assurance Vol II, Sources and methods. Background papers prepared for the Institute of Medicine, Division of Health Care Services, Washington DC: National Academy Press 1990. 13. Dulawa J.: Rola pielgniarki w ró nych modelach medycyny. W: Ogólnopolska Konferencja Naukowa lskie Dni Pielgniarstwa" Streszczenia, Katowice 2003, 8­9­10. 14. Carrick P.: Medical Ethics in Antiquity. Dordrech, Boston, Lancaster: D. Reidel Publishing Company 1985. 15. Niebrój L.: Etyka, pedagogika, medycyna: ochrona zdrowia w spoleczestwie pluralistycznym. Auxilum Sociale, 2002, 21, 1, 170­176. 16. Little M.: Ethonomics: the ethics of the unaffordable. Arch. Surg., 2000, 135, 1, 17­21, 17. Beauchamp T. L., Childress J. F.: Zasady etyki medycznej, Warszawa: PWN 1996, 18. Callahan D.: The social science and the task of bioethics. Daedalus, 1999, 128, 275­293, 19. Biesaga T.: Personalizm a pryncypializm w bioetyce. W: Podstawy i zastosowania bioetyki. Biesaga T. (Red.). Kraków: Wydawnictwo Naukowe PAT 2001, 43­54, 20. Joffe S., Manocchia M., Weeks J.C. et al.: What do patients value in their hospital care? An empirical perspective on autonomy centred bioethics. J. Med. Ethics, 2003, 29, 103­108, 21. Niebrój L.: Autonomia pacjenta jako cel podmiotowy dziala lekarza. Ann. Acad. Med Siles, 2001, 46­47, 137­ 145. 22. Niebrój L., Cabaj M.: Kryteria autonomii pacjenta w praktyce pielgniarskiej. W: Pielgniarstwo w nowej erze. VI Kongres Pielgniarek Polskich. Busko Zdrój: PTP 2002, 167­171.

495

23. Schneider C. E.: The practice of autonomy. New York: Oxford University Press 1998. 24. Berlin I.: Two concepts of liberty. In: Four essays on liberty. Oxford: Oxford University Press 1996, 118­172. 25. Gracia D.: Fondamenti di bioetica. Sviluppo stroico e metodo. Milano: Edizioni san Paolo 1993. 26. Niebrój L. Jadamus-Niebrój D.: Intensywna terapia noworodka: opieka nad pacjentem i jego rodzin. W: Niebrój L., Kosiska M., Rodzina: dziecko i jego potrzeby zdrowotne, Eukrasia vol. 2, Katowice: Wyd. AM 2003, 43­48. 27. Dickenson D. Vineis P.: Evidence-based medicine and quality of care. Health Care Anal., 2002, 10, 3, 243­259. 28. Drevdahl D.: Social Justice or Marked Justice? The Paradoxes of Public Health Partnership with Managed Care. Public Health Nurs., 2002, 19, 3, 161­169. 29. Rawls J.: A Theory of Justice. Cambridge Mass.: The Belknap Press of Harvard University Press, 1971­30. 30. Yamey G., Rankin W.W.: AIDS and global justice. BMJ, 2002, 324, 181­182. 31. Nozick R.: Anarchy, State and Utopia. New York: Basic Books, 1974. 32. Niebrój L.: Ocena systemu ochrony zdrowia: pluralizm koncepcji sprawiedliwoci. Wiad. Lek., 2002, 55, Supl. 1, 1, 347­353.

Zaklad Filozofii i Etyki lska Akademia Medyczna ul. Medyków 12, 40-752 Katowice E-mail: [email protected] kierownik dr n.hum. Leslaw Niebrój

Information

(Microsoft Word - 17NL5NIEBR\323J.doc)

5 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

374838

Notice: fwrite(): send of 202 bytes failed with errno=104 Connection reset by peer in /home/readbag.com/web/sphinxapi.php on line 531