Read Microsoft Word - 2NL6NENEMAN.doc text version

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 6, 505­511

ANNA NENEMAN1, MALGORZATA DEJA1, HONORATA KUBISIAK-RZEPCZYK1, TERESA MIROSZEWSKASOBASKA1, LUCYNA KUREK2, MALGORZATA SZARATA2, ZYGMUNT ADAMSKI1

WPLYW CUKRZYCY NA WYSTPOWANIE I PRZEBIEG OWRZODZE PODUDZI, ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLDNIENIEM ZAKA E BAKTERYJNYCH I GRZYBICZYCH THE INFLUENCE OF DIABETES MELLITUS ON PRESENCE AND COURSE OF LEG ULCERS, WITH A SPECIAL ATTENTION DEVOTED TO THE BACTERIAL AND FUNGAL INFECTIONS

1

Zaklad Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Zakladu: prof. dr hab. Zygmunt Adamski 2 Zaklad Diagnostyki Laboratoryjnej Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu Kierownik Zakladu: dr med. Wlodzimierz Pawlowski

Streszczenie

Wstp. Na owrzodzenia podudzi cierpi 0,6­1% populacji. Mikro- i makroangiopatia s wa n przyczyn powstania stopy cukrzycowej. Cel. Ocena wplywu cukrzycy na wystpowanie i przebieg owrzodze podudzi, ze szczególnym uwzgldnieniem zaka e bakteryjnych i grzybiczych. Metodyka. 42 chorych z owrzodzeniami podudzi podzielono na grup badan i grup kontroln. Przeprowadzono diagnostyk bakteriologiczn i mikologiczn flory owrzodze. Wyniki. rednia wieku chorych z cukrzyc 72,55 ± 8,58, grupy kontrolnej 66,32 ± 13,1 lat. Wiek kobiet byl istotnie statystycznie wy szy od wieku m czyzn. Najczciej izolowane bakterie: Pseudomonas aeruginosa (21,43%), Staphylococcus aureus (17,86%). Jeden (5%) przypadek zaka enia Candida albicans. Wnioski. Zaka enia bakteryjne wystpuj czsto u chorych z owrzodzeniami podudzi. Zaka enia grzybicze wywolane przez Candida albicans stanowi niewielki procent zaka e podudzi. Najczciej izolowane bakterie z owrzodze podudzi: P. aeruginosa, S. aureus. Kobiety stanowily wiksz grup chorych z owrzodzeniami podudzi. SLOWA KLUCZOWE: owrzodzenia podudzi, cukrzyca, stopa cukrzycowa, zaka enie bakteryjne, zaka enie grzybicze.

Summary

Introduction. About 0.6­1% of population suffer from leg ulcers. Microangiopathy and macroangiopathy are main causes determining the prevalence of diabetic foot. Aim. Evaluation the influence of diabetes mellitus on presence and course of leg ulcers with a special attention devoted to bacterial and fungal infections. Methods. Forty two patients with leg ulcers, divided into the study and control group, were examined. Bacteriological and mycological examinations were performed. Results. Mean age of diabetics was 72.55 ± 8.58, in control group 66.32 ± 13.1 years. Mean age of women was significantly higher than mean age of men. The following isolates predominated: Pseudomonas aeruginosa (21.43%), Staphylococcus aureus (17.86%). Candida albicans infection was found in one case (5%). Conclusions. Bacterial infections are frequent in patients with leg ulcers. Fungal infections caused by Candida albicans are not frequent. The most frequent isolates: P. aeruginosa, S. aureus. Women were a more numerous group of patients. KEY WORDS: leg ulcers, diabetes mellitus, diabetic foot, bacterial infection, fungal infection.

Wstp Owrzodzenia podudzi stanowi wa ny problem ekonomiczny, socjalny oraz leczniczy. Badania przeprowadzone w wielu krajach Europy wskazuj, e na owrzodzenia podudzi o ró nej etiologii cierpi od 0,6 do 1% populacji ogólnej. W Europie rednia zachorowalno na 1000 osób wynosi 1­3,5% populacji. Kobiety cierpi na to schorzenie czciej (kobiety w stosunku do m czyzn 2,8:1). Wród owrzodze koczyn dolnych etiologia ylnozakrzepowa stanowi 70%, ttnicza ­ 6%, ttniczo- ylna ­ 15%, wloniczkowa ok. 7%. Czsto ich wystpowania ronie wraz z wiekiem. W przedziale wiekowym 65­ 80 lat, owrzodzenia podudzi stanowi ju do 6% popula-

cji [1­4]. Istnieje wiele czynników predysponujcych do wystpienia owrzodze podudzi, m.in. cukrzyca. W etiopatogenezie owrzodze ylnych podudzi odgrywaj rol ró ne mechanizmy patogenetyczne, z których najwa niejszym wydaje si by rozwój nadcinienia w ukladzie ylnym. Owrzodzenia ylne stanowi czste powiklanie przewleklej niewydolnoci ylnej podudzi oraz zakrzepowego zapalenia yl. Dlatego leczenie owrzodze podudzi polega na próbie obni enia cinienia ylnego w koczynie, likwidacji zaka enia oraz patologii w mikrokr eniu [1]. Skóra zmienionej chorob owrzodzeniow koczyny dolnej przyjmuje charakterystyczny wygld. Na skórze dystalnych okolic podudzi pojawi si mog takie zmia-

506

Anna Neneman i inni

ny jak: obrzk, przebarwienia (hiperpigmentacja), zmiany typu atrophie blanche, zapalenie skóry, lipodermatoskleroza oraz owrzodzenia. Owrzodzenia mog by pojedyncze, mnogie oraz okr ne. Typowym ich umiejscowieniem jest 1/3 dolna cz goleni [1, 6, 7]. Cukrzyca jest przewlekl chorob wywolan przez czynniki dziedziczne i rodowiskowe. Obecnie szacuje si, e liczba chorych na cukrzyc wynosi ponad 190 mln. Pacjenci chorzy na cukrzyc cierpi z powodu powa nych powikla, takich jak choroby ukladu sercowonaczyniowego, nefropatia i retinopatia cukrzycowa, a tak e zespól stopy cukrzycowej. Jedn z najpowa niejszych konsekwencji zaburze w jej przebiegu jest zespól stopy cukrzycowej, prowadzcy do owrzodze stóp i czsto do amputacji. Dane z literatury podaj, e 40­70% wszystkich amputacji w obrbie koczyn dolnych ma zwizek z cukrzyc, natomiast 85% amputacji koczyn dolnych spowodowanych cukrzyc, poprzedza owrzodzenie podudzi. W przypadku stopy cukrzycowej najwa niejszymi czynnikami patogenetycznymi sprzyjajcymi rozwojowi owrzodzenia s polineuropatia obwodowa, zmiany patologiczne w obrbie naczy obwodowych, male urazy, ucisk oraz deformacje stóp [5]. Owrzodzenie troficzne w cukrzycy nie ró ni si znacznie od innych owrzodze troficznych. Jednak typow lokalizacj owrzodze w cukrzycy jest zwykle grzbietowa lub podeszwowa powierzchnia palucha a tak e miejsca nara one stale na ucisk, zwlaszcza u osób otylych [8]. Wedlug definicji WHO zespól stopy cukrzycowej okrela si jako infekcj, owrzodzenie i/lub destrukcj tkanek glbokich w polczeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczy obwodowych w ró nym stopniu zaawansowania w obrbie koczyn dolnych [5]. Na wynik leczenia owrzodze w przebiegu cukrzycy ma wplyw wiele czynników, m.in.: kontrola metaboliczna cukrzycy, kolonizacja drobnoustrojami chorobotwórczymi, a tak e sposób ycia, w tym higiena i pielgnacja stóp. Wiadomo, e infekcje, zarówno bakteryjne i grzybicze w obrbie stopy cukrzycowej s czste i stanowi du e zagroenie dla chorego, dlatego nale y je intensywnie leczy. Miejscowe zmiany zapalne i troficzne, przerwanie cigloci naskórka i skóry, otwarte powierzchnie owrzodze oraz dlugotrwale i nieodpowiednie leczenie, tworz sprzyjajce warunki do wnikania i rozwoju flory bakteryjnej [9]. Powierzchowna kolonizacja owrzodze podudzi przez mikroorganizmy jest powszechnym zjawiskiem, jednak wedlug danych literaturowych kolonizacja owrzodze podudzi, zwlaszcza spowodowana patogenn flor wystpuje czciej u osób z cukrzyc ni u osób z owrzodzeniami innego pochodzenia. Z powierzchni owrzodze izolowane s zarówno bakterie Gram-dodatnie, najczciej Staphylococcus aureus, jak i Gram-ujemne, glównie Pseudomonas aeruginosa. Jednak zaka enia glbokie i infekcj polczon z martwic przewa nie wywoluje flora bakteryjna mieszana. Zaka enia grzybicze stanowi niewielki procent mikroflory owrzodze. Najwiksz cz flory mikologicznej w owrzodzeniach stanowi grzyby dro d opodobne z rodzaju Candida.

Dane z literatury podaj ró n czstotliwo (od 1,2% do 6%) wystpowania Candida sp. w obrbie zaka onych owrzodze podudzi [10­14]. Cel pracy Cukrzyca, bdca wielonarzdow, przewlekl chorob metaboliczn stanowi istotny problem spoleczny i ekonomiczny. Odlegle powiklania cukrzycy, takie jak choroby ukladu sercowo-naczyniowego, cukrzycowa nefropatia i retinopatia, zespól stopy cukrzycowej s niezwykle powa ne w skutkach. Celem niniejszej pracy byla ocena wplywu cukrzycy na wystpowanie i przebieg owrzodze podudzi, ze szczególnym uwzgldnieniem zaka e bakteryjnych i grzybiczych. Material i metody Badania przeprowadzono w 2005 roku u 42 chorych, leczonych na Oddziale Chorób Skóry Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu. W calej analizowanej grupie znajdowalo si 28 (66,6%) kobiet oraz 14 (33,4%) m czyzn. Wiek pacjentów byl w granicach od 33 do 94 lat. Badanych chorych podzielono na grup badan i grup kontroln. Grupa badana objla 20 osób z owrzodzeniami podudzi chorujcych na cukrzyc, co stanowilo 47,6% wszystkich badanych. W jej obrbie liczba kobiet wynosila 14 (70%) a liczba m czyzn 6 (30%). Wiek pacjentów wahal si od 52 do 80 lat. Grup kontroln stanowilo 22 (52,4%) pacjentów z owrzodzeniami podudzi bez cukrzycy. Znajdowalo si w niej 14 (64%) kobiet oraz 8 (36%) m czyzn. Wiek pacjentów w grupie kontrolnej wahal si od 33 do 94 lat.

Ankieta

Zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej przeprowadzono badanie ankietowe, w którym zebrano informacje dotyczce zachorowania na cukrzyc (typ cukrzycy, czas trwania choroby, dotychczasowe leczenie) oraz dane na temat wystpowania przewleklych owrzodze goleni (czas trwania schorzenia, czynniki sprzyjajce wystpieniu choroby, dotychczasowe leczenie).

Badanie przedmiotowe

Oceniano stan ogólny chorych, mas ciala, ilo i wygld owrzodze.

Badania dodatkowe

Zarówno w grupie badanej, jak i w grupie kontrolnej wykonano badania dodatkowe: morfologi krwi obwodowej, OB, pomiar poziomu glikemii na czczo we krwi, badanie ogólne moczu oraz w czci przypadków lipidogram i profil glikemii. Przeprowadzono równie diagnostyk bakteriologiczn i mikologiczn flory z owrzodzenia (posiewy, antybiogram i mikogram). Scharakteryzowano grup badan i grup kontroln w zale noci od wieku, plci, chorób towarzyszcych, takich jak np.: przewlekla niewydolno ylna, niewydolno ttnic, otylo, nadcinienie ttnicze. W obu analizowanych grupach oceniano czsto wystpowania zaka e bakteryjnych i grzybiczych w obr-

Wplyw cukrzycy na wystpowanie i przebieg owrzodze podudzi, ze szczególnym uwzgldnieniem zaka e bakteryjnych ...

507

bie owrzodze, wyizolowano gatunki bakterii i grzybów zasiedlajcych owrzodzenie.

Analiza statystyczna

Uzyskane wyniki bada opracowano w oparciu o metody analizy statystycznej z wykorzystaniem programu SPSS w wersji 13. Wyznaczono podstawowe statystyki opisowe: wartoci minimalne, maksymalne, rednie, odchylenie standardowe oraz median. W celu porównania zmiennych mierzalnych dwóch grup pacjentów zastosowano test t-Studenta dla par niepowizanych. Natomiast do analizy korelacji zmiennych zale nych, nieparametryczny test Pearsona Chi. Hipotezy statystyczne weryfikowano na poziomie istotnoci p < 0,05. Wyniki Wyniki przedstawiono w tabelach 1­4. W grupie badanej uzyskano nastpujce wyniki: rednia wieku chorych z cukrzyc wyniosla 72,55 ± 8,59 roku. Czas trwania owrzodze 14,95 ± 12,25 lat. rednia ilo owrzodze wynosila 4,95 ± 4,25. Czas hospitalizacji w grupie osób z cukrzyc wyniósl 14,75 ± 6,56 dni. W grupie kontrolnej (chorzy bez cukrzycy) rednia wieku chorych wyniosla 66,32 ± 13,11 roku. Czas trwania owrzodze 8,00 ± 7,59 roku. Liczba owrzodze 3,00 ± 3,45. Czas hospitalizacji u osób bez cukrzycy wyniósl 15,50 ± 9,67 dni. W grupie badanej rednia wieku chorych oraz czas trwania owrzodze byly wy sze w porównaniu z grup kontroln (tabela 1.). Wiksz ilo osób sporód wszystkich analizowanych chorych stanowily kobiety. rednia wieku kobiet wyniosla 71,93 lat, a m czyzn 64 lata (± 9,43 vs. ± 13,67). Ilo owrzodze podudzi byla wiksza w grupie m czyzn ni w grupie kobiet (4,5 vs. 3,64 ± 4,27 vs. ± 3,79). redni czas hospitalizacji w grupie kobiet wyniósl 14,96 ± 8,78 dni, a w grupie m czyzn 15,50 ± 7,35 dni. Nie stwierdzono jakichkolwiek ró nic w tych grupach, dotyczcych czasu wystpowania owrzodze, ich iloci i okresu hospitalizacji. Natomiast wiek kobiet byl istotnie statystycznie wy szy od wieku m czyzn (p = 0,03) i wynosil w grupie kobiet rednio 71,9 lat, w porównaniu z grup m czyzn rednio 64 lata (tabela 2.). W posiewach z owrzodze podudzi wykazano obecno 56 drobnoustrojów w 42 zalo onych hodowlach bakteriologicznych (tabela 3.). Najczciej izolowanymi gatunkami i rodzajami bakterii (w obu grupach lcznie) byly w kolejnoci: P. aeruginosa (21,43%), S. aureus (17,86%), E. faecalis (17,86%), E. coli (10,71%), P. mirabilis (8,93%), K. pneumoniae (3,57%), Serratia marcescens (3,57%) (ryc. 1.). Pozostale izolaty wystpujce w niewielkim procencie to: S. epidermidis mety ,,O", M. morgani, P. vulgaris, P. rettgeri, Enterobacter sp., Enterococcus sp., paleczki Gram-ujemne, ziarniaki Gram-dodatnie. W jednym przypadku z owrzodze podudzi wyodrbniono równie paleczki E. coli ESL. W grupie osób z cukrzyc P. aeruginosa wystpowal znamiennie czciej ­ 41,66% w porównaniu z grup kontroln (bez cukrzycy) 6,25%, natomiast S. aureus w 16,66% vs. 18,75%. Czsto zaka e bakteryjnych nie byla istotna statystycznie w obu grupach. W przeprowadzonym badaniu stwierdzono wystpowanie izolacji wielokrotnych, tzn. jednoczasowego

Diagnostyka bakteriologiczna

Badania bakteriologiczne przeprowadzono w Zakladzie Diagnostyki Laboratoryjnej Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu. Material z owrzodzenia pobierany byl (w grupie badanej i w grupie kontrolnej) z dna owrzodzenia przy u yciu jalowych wacików i w wyjalowionej probówce przekazywany do Zakladu Diagnostyki Laboratoryjnej. Pobrany material posiewano na podlo a bakteriologiczne posiewem jakociowym redukcyjnym. Diagnostyka polegala na oznaczeniu gatunków patogennych bakterii zasiedlajcych rodowisko owrzodzenia. Podlo a u yte do bada: Columbia agar z 5% krwi barani, Agar czekoladowy z poliwiteksem, Cetrymid Agar, podlo e MacConkeya, Agar D-Coccosei, podlo e Chapmana. Dla ka dego wyizolowanego szczepu i gatunku bakterii wykonywano antybiogram (czciowo przy u yciu metody automatycznej przy pomocy Vitek 1 [15], a czciowo metod dyfuzyjnokr kow wg Kirby-Bauera [16, 17]). Nastpnie oznaczano mechanizmy lekoopornoci i lekowra liwoci dla wszystkich patogennych szczepów bakteryjnych wyizolowanych z owrzodze podudzi.

Diagnostyka mikologiczna

Badanie mikologiczne zostalo przeprowadzone w Zakladzie Mikologii Lekarskiej i Dermatologii AM w Poznaniu, zgodnie za standardem tego typu bada [18]. Material do badania pobierano (zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej) z dna owrzodzenia przy pomocy jalowej wymazówki, umieszczajc go nastpnie w jalowej probówce. Pobrany material z owrzodze posiewano ilociowo za pomoc posiewu redukcyjnego na podlo a mikologiczne: Sabouraud Dextrose Agar z chloramfenikolem i Chromagar Candida. Sabouraud Dextrose Agar z chloramfenikolem (firmy Graso) jest podlo em wybiórczym, slu cym do izolowania wszystkich rodzajów dro d aków, dermatofitów i innych grzybów pochodzcych z zaka onego materialu. Na podlou tym po 48 godzinach inkubacji w temp. 37°C, uzyskano wzrost bialych polyskujcych kolonii o zapachu dro d y, co wiadczylo o wyhodowaniu grzybów dro d opodobnych z rodzaju Candida. Równolegle wykonano posiew (wedlug instrukcji producenta ­ firmy Graso) na Chromagar Candida. Chromagar Candida jest podlo em ró nicujcym, które identyfikuje gatunki: C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis i inne Candida spp. Na podlo u tym wyrastaj kolonie ró nej barwy. Na tej podstawie zidentyfikowa mo na zielone kolonie C. albicans. Dalsze potwierdzenie identyfikacji otrzymanego szczepu przeprowadzono za pomoc prób biochemicznych z u yciem API 20C AUX (bioMerieux). Identyfikacj przeprowadzono zgodnie z instrukcj producenta. Jest to metoda diagnostyczna oparta na wlaciwociach biochemicznych grzybów dro d opodobnych. Po wyizolowaniu szczepu z rodzaju Candida wykonano badanie w kierunku okrelenia lekoopornoci na rodki przeciwgrzybicze metod dyfuzyjno-kr kow.

508

Anna Neneman i inni

Tab. 1. Wiek pacjentów, czas trwania owrzodze, ilo owrzodze, czas hospitalizacji w grupie badanej w porównaniu z grup kontroln

Wiek (lata) Grupa badana (cukrzyca) rednia N SD Grupa kontrolna rednia (bez cukrzycy) N SD rednia Razem N SD 72,55 20 8,59 66,32 22 13,11 69,29 42 11,49

Czas trwania Ilo Czas hospitalizacji owrzodze (dni) owrzodze (dni) 14,95 4,95 14,75 19 20 20 12,25 4,25 6,56 8,00 21 7,59 11,3 40 10,54 3,00 22 3,45 3,93 42 3,93 15,5 22 9,67 15,14 42 8,24

rednia (rednie wartoci); N (liczba badanych); SD (odchylenie standardowe), p > 0,05

Tab. 2. Zale no wieku, czasu trwania owrzodze, liczby owrzodze, czasu hospitalizacji w zale noci od plci pacjentów Ple Kobiety rednia N SD M czyni rednia N SD Razem rednia N SD Wiek (lata) Czas trwania owrzodze (lata) 71,93 28 9,43 64,00 14 13,67 69,29 42 11,49 12,11 27 11,49 9,62 13 8,39 11,30 40 10,54 Ilo Czas hospitalizacji (dni) owrzodze 3,64 14,96 28 28 3,79 8,78 4,50 15,50 14 14 4,27 7,35 3,93 15,14 42 42 3,93 8,24

rednia (rednie wartoci); N (liczba badanych); SD (odchylenie standardowe), p > 0,05 z wyjtkiem p = 0,03 dla wieku m czyzn i kobiet

Tab. 3. Najczciej izolowane gatunki i rodzaje bakterii w grupie badanej (z cukrzyc) i w grupie kontrolnej (bez cukrzycy) Bakterie P. aeruginosa S. aureus E. faecalis E. coli P. mirabilis S. marcescens K. pneumoniae Inne razem N 10 4 4 1 1 1 2 1 24 Grupa badana (cukrzyca) % 41,66 16,66 16,66 4,17 4,17 4,17 8,33 4,18 100 Grupa kontrolna (bez cukrzycy) N % 2 6,25 6 18,75 6 18,75 5 15,63 4 12,50 1 3,13 0 0,00 8 24,99 32 100 Razem N 12 10 10 6 5 2 2 9 56 % 21,43 17,86 17,86 10,71 8,93 3,57 3,57 16,07 100

45 % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 P.aeruginosa S.aureus

Grupa badana Grupa kontrolna Razem

E.faecalis

E.coli

Ryc. 1. Najczciej izolowane gatunki bakterii w grupie badanej i w grupie kontrolnej (porównanie).

wystpowania wielu rodzajów i/lub gatunków bakterii. Liczba tego typu izolacji wyniosla: w grupie badanej ­ 46,16%, w grupie kontrolnej ­ 56,25%. Wielokrotne izolacje zanotowano czciej w grupie kobiet (39,3%) w porównaniu z grup m czyzn (28,57%). Analizujc czsto zaka e grzybiczych, tylko w jednym przypadku w grupie badanej (z cukrzyc) stwierdzono zaka enie Candida albicans, co stanowi 5% w grupie chorych z cukrzyc, a 2,4% sporód wszystkich badanych z owrzodzeniami podudzi. Wyizolowany z dna jednego owrzodzenia szczep Candida albicans okazal si wra liwy na 5-fluorocytozyn, Klotrimazol, Mikonazol, Ketokonazol, Tioko-

Wplyw cukrzycy na wystpowanie i przebieg owrzodze podudzi, ze szczególnym uwzgldnieniem zaka e bakteryjnych ...

509

nazol, Itrakonazol, a slabo wra liwy na Amfoterycyn B i Nystatyn. Badany szczep C. albicans wykazal oporno na Flukonazol i Pimarycyn. Stwierdzono brak zale noci statystycznej midzy czasem trwania cukrzycy a wystpowaniem owrzodze podudzi czy te zaka eniem patogenn mikroflor. Posiew moczu czciej byl dodatni w przypadku osób z cukrzyc ni bez cukrzycy (infectio tracti urinari stwierdzono w 55% vs. 27% przypadków). Najczstsze choroby towarzyszce owrzodzeniom podudzi w badanej grupie to: nadcinienie ttnicze 60%, choroba niedokrwienna serca 25%, nadwaga i otylo 55%. W grupie badanej w stosunku do grupy kontrolnej czciej wspólistnialo nadcinienie ttnicze z chorob niedokrwienn serca. W grupie badanej i grupie kontrolnej zastosowano w leczeniu ogólnym owrzodze podudzi, antybiotyki zgodnie z antybiogramem. Najczciej stosowano: Doxycyclinum, Ciprofloxacinum, Metronidazol, Trimetoprim/ sulfametoksazol. Czsto stosowania antybiotyków w leczeniu owrzodze podudzi przedstawiono w tabeli 4. Wikszo pacjentów byla leczona antybiotykami (78,6%). Nie stwierdzono istotnych ró nic dotyczcych stosowania antybiotykoterapii w grupie badanej oraz w grupie kontrolnej.

Czsto wystpowania owrzodze w obrbie koczyn dolnych w przebiegu cukrzycy okrela si na 4­10% [5]. Powstaj one midzy innymi na tle niedokrwienia w obrbie koczyny i neuropatii. Analizujc mikroflor owrzodze podudzi obu badanych grup osobowych, najczciej izolowanym gatunkiem bakterii Gram-dodatnich byl Staphylococcus aureus (17,86%), a sporód Gramujemnych Pseudomonas aeruginosa (21,43%). W grupie badanej najczciej wystpujcym patogenem okazal si P. aeruginosa (41,66%). Z licznych bada prowadzonych nad patogenn mikroflor wynika, e S. aureus jest najczstszym izolatem identyfikowanym z owrzodze stóp u osób z cukrzyc [24­29]. W badaniu przeprowadzonym przez Szulc i wsp. na wybranej grupie pacjentów z owrzodzeniami podudzi, równie S. aureus byl dominujc bakteri (44,45%) izolowan z przewleklych owrzodze podudzi. Czsto izolacji P. aeruginosa wynosila 29,63% [9]. Z kolei w badaniu analizujcym flor bakteryjn owrzodze goleni w przebiegu niewydolnoci ylnej, zidentyfikowano S. aureus w 30% przypadków, a P. aeruginosa w 22,5% [30]. Ciekawym zjawiskiem w przeprowadzonym badaniu wlasnym jest obecno tzw. izolacji wielokrotnych. Liczba tego typu izolacji wyniosla: w grupie badanej ­ 46,16%,

Tab. 4. Czsto stosowania antybiotyków w leczeniu ogólnym owrzodze podudzi

Antybiotykoterapia

Razem

Tak Nie N

Grupa badana (cukrzyca) N % 16 80 4 20 20 100

Grupa kontrolna (bez cukrzycy) N % 17 77,3 5 22,7 22 100

Razem N 33 9 42 % 78,6 21,4 100

Dyskusja Cukrzyca jest przewlekl chorob metaboliczn, w przebiegu której toczy si wiele procesów patologicznych. S to m.in.: zmiany wlaciwoci krwi kr cej, uszkodzenia drobnych naczy oraz zaburzenia metabolizmu lipidów, przyspieszajce rozwój mia d ycy. Jednym z objawów cukrzycy s zmiany skórne, które jako markery odzwierciedlaj ró ne procesy patologiczne w przebiegu tej choroby. Mog one sta si niejako kluczem do rozpoznania choroby oraz jej powikla. Czsto zmian skórnych u tych chorych waha si od 30­60% wedlug ró nych autorów [19­21]. Podejrzenie cukrzycy mog sugerowa nawracajce zaka enia skóry. Szacuje si, e ok. 20% osób z nawracajcymi infekcjami skórnymi ma cukrzyc. Sporód tych zaka e do 80% przypadków obserwuje si zaka enia wywolane przez grzyby dro d opodobne z rodzaju Candida oraz przez dermatofity (rodzaj Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton). Charakterystyczna dla cukrzycy mikro- i makroangiopatia s jednymi z glównych przyczyn prowadzcych do powstania tzw. zespolu stopy cukrzycowej. Wedlug danych szacunkowych u 15­20% chorych na cukrzyc dojdzie do rozwoju tego powiklania cukrzycy [22, 23].

w grupie kontrolnej ­ 56,25%. Wielokrotne izolacje zanotowano czciej w grupie kobiet (39,3%) w porównaniu do grupy m czyzn (28,57%). Wiele bada prowadzonych nad mikroflor owrzodze podudzi wykazuje obecno izolacji bakteryjnych wielokrotnych, tzn. jednoczasowego wystpowania wielu rodzajów i/lub gatunków bakterii. [10, 26­29]. W badaniu prowadzonym przez Llanes i wsp. zaka enie flor mieszan dotyczylo 58,9% przypadków [29]. W badaniach wgierskich naukowców wyliczono, e rednio 2,3 mikroorganizmu wystpowalo w obrbie mikroflory jednego owrzodzenia [10]. Stwierdzone izolacje wielokrotne nabieraj do istotnego znaczenia w wietle przedstawionej pracy. Midzy innymi dlatego, e stanowi one kombinacje patogennych bakterii, co nie pozostaje obojtne w odniesieniu do klinicznych cech zaka enia. W przebiegu cukrzycy dochodzi do wielu procesów patologicznych, przyczyniajcych si do spowolnienia gojenia ran. Upoledzone nowotworzenie naczy, neuropatia, niedokrwienie, spowodowane m.in. przyspieszonym procesem mia d ycowym, jak równie owrzodzenia stopy cukrzycowej, generujce dodatkowo dysfunkcj ródblonka naczyniowego, nieprawidlowoci w budowie komórek macierzy i nacieki komórkowe, s przy-

510

Anna Neneman i inni

czyn utrudnienia w procesie gojenia ran. Nakladajce si dodatkowe zaka enie owrzodzenia patogennymi gatunkami bakterii, spowalnia procesy regeneracji naskórka i negatywnie oddzialuje na proces gojenia. W literaturze wielokrotnie udowodniono, e infekcja, która dolcza si do owrzodzenia na stopie cukrzycowej jest obarczona wikszym ryzykiem amputacji koczyny (stanowi przyczyn amputacji u 25­50% chorych z cukrzyc). Dlatego niezwykle wa na jest odpowiednio wczesna interwencja terapeutyczna, prowadzca do efektywnego i szybkiego leczenia owrzodze podudzi [31­36]. Zatem konsekwencje zaka enia w obrbie owrzodze stóp u pacjentów z cukrzyc s bardziej powa ne w skutkach ani eli w przebiegu owrzodze, którym nie towarzyszy cukrzyca. Liczne badania wykazaly bardziej gwaltowny przebieg infekcji w chorobie owrzodzeniowej, której towarzyszy cukrzyca, spowodowany m.in. nieprawidlowociami w przebiegu odpowiedzi immunologicznej, zaburzeniami metabolicznymi, neuropati, obrzkiem i zmianami naczyniowymi (mikro- i makroangiopati) [5]. W badaniu wlasnym w materiale pobranym z jednego owrzodzenia wyizolowano C. albicans w kombinacji z zaka eniem bakteryjnym (w izolacji wielokrotnej) u jednego chorego na cukrzyc. Szczep z rodzaju Candida, wraz z zaka eniem bakteryjnym, zostal wyizolowany równie z mikroflory owrzodze podudzi w badaniach przeprowadzonych (na grupie chorych z owrzodzeniem stopy cukrzycowej) przez Kajetana i wsp. [10]. W wynikach bada tych autorów, uzyskano podobny procent przypadków zaka enia C. albicans w obrbie owrzodze podudzi. Dla porównania w pracy Michalskiej i wsp., oceniajcej czsto wystpowania drobnoustrojów izolowanych z ran, zaka enia grzybicze stanowily 3,3% [12]. Z kolei inne badanie, w którym oceniano mikroflor przewleklych owrzodze goleni, uzyskano dodatni hodowl mikologiczn, w której w 4,1% wyizolowano szczep C. albicans [14]. Sporód ró nych grzybów chorobotwórczych, wlanie ten dro d opodobny gatunek stanowi najczstszy izolat mikologicznej czci flory owrzodze podudzi [10, 11, 28]. Wród zaka e grzybiczych w przebiegu cukrzycy najczciej identyfikowane s szczepy z rodzaju Candida. Ze wszystkich grzybów chorobotwórczych C. albicans wydaje si by najbardziej sprz ony z cukrzyc. Czciej u osób z cukrzyc ni w populacji ogólnej kolonizuje on przewód pokarmowy i uklad oddechowy czlowieka, wywoluje zakaenie któw ust i faldów skórnych. W wielu badaniach udowodniono, e komórki C. albicans s slabiej wizane, pochlaniane i zabijane przez granulocyty chorych z cukrzyc [37­41]. Wyniki uzyskane w przeprowadzonym badaniu wlasnym potwierdzaj udzial zaka e grzybiczych (chocia w niewielkim tylko odsetku w porównaniu z zaka eniami bakteryjnymi) w owrzodzeniach podudzi u chorych z cukrzyc. Dodatkowa infekcja grzybicza, która dolcza do wczeniej istniejcego zaka enia bakteryjnego, niejednokrotnie sprawia trudnoci terapeutyczne, utrudniajc gojenie owrzodze podudzi u chorych z cukrzyc.

Z kolei rodowisko rany, wyjalowione z komórek patogennych bakterii wskutek dzialania antybiotyków, mo e tworzy sprzyjajce warunki do rozwoju grzybów, zasiedlajcych owrzodzenie. Dodatkowo, zmiany metaboliczne w przebiegu cukrzycy, sprzyjaj rozwojowi C. albicans w rodowisku rany. Dlatego te niezwykle wa ne jest szersze spojrzenie na wplyw zaka e bakteryjnych i grzybiczych owrzodze podudzi, u chorych cierpicych z powodu cukrzycy. Wnioski 1. Zaka enia bakteryjne wystpuj czsto u chorych z owrzodzeniami podudzi oraz wspólistniejc cukrzyc, jak równie u chorych z owrzodzeniami podudzi bez cukrzycy. 2. Zaka enia grzybicze, szczególnie wywolane przez Candida albicans stanowi niewielki procent mikroflory owrzodze goleni. 3. Najczciej izolowanymi bakteriami z owrzodze podudzi chorych na cukrzyc byly: P. aeruginosa (41,66%), S. aureus (16,66%), E. faecalis (16,66%). 4. Najczciej izolowanymi bakteriami u chorych z owrzodzeniami podudzi bez cukrzycy byly: S. aureus (18,75%), E. faecalis (18,75%), E. coli (15,63%). 5. Pseudomonas aeruginosa byl czstszy w grupie badanych chorych na cukrzyc (41,66%), w porównaniu z grup kontroln z owrzodzeniami podudzi bez cukrzycy (6,25%) i byl to zarazem najczciej izolowany drobnoustrój. 6. Wikszo badanych chorych z owrzodzeniami podudzi zarówno z cukrzyc, jak i bez cukrzycy wymagala stosowania antybiotykoterapii ogólnej (78,6% wszystkich badanych). 7. Kobiety stanowily wiksz grup chorych z przewleklymi owrzodzeniami podudzi, niezale nie od wspólistniejcej cukrzycy (K:M = 2:1). 8. Wiek kobiet chorych na owrzodzenia podudzi, niezale nie od wspólistniejcej cukrzycy byl wy szy od wieku m czyzn (wynosil rednio 71,9 lat dla kobiet i rednio 64 lata dla m czyzn). Pimiennictwo

1. Gliski W., Langner A., Chodynicka B. i wsp.: Postpowanie diagnostyczne, terapeutyczne i profilaktyczne ylakowatych owrzodze podudzi. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Medipress Derm., 2000, 5, 1. 2. Boccalon H.: Choroby yl i naczy limfatycznych ­ przewodnik praktyczny. Wyd. Alfa-medica Press, 2000. 3. Jawie A., Szewczyk M.T.: Owrzodzenia ylne goleni. Wyd. Twoje Zdrowie 2005, 69­85. 4. Kurz X., Kahn S.R., Abenhaim L. i wsp.: Przewlekle zaburzenia ylne koczyn dolnych: epidemiologia, wyniki, diagnostyka i leczenie. Int. Angiol., 1994, 18, 2.. 5. International Consensus on the Diabetic foot by the International Working Group on the Diabetic Foot. 6. Szewczyk M.T., Jawie A., Piotrowicz R.: Leczenie owrzodze ylnych. Prz. Lek., 2004, 8, 68, 66­71. 7. Grzela T, Jawie A.: Epidemiologia przewleklej niewydolnoci ylnej. Prz. Lek., 2004, 8, 68, 29­32.

Wplyw cukrzycy na wystpowanie i przebieg owrzodze podudzi, ze szczególnym uwzgldnieniem zaka e bakteryjnych ... 8. Pastinszky I., Racz I.: Zmiany skórne w chorobach wewntrznych. Objawy skórne w cukrzycy. Wyd. PZWL 1969, 470­489. 9. Szulc K., Neumann E.: Flora bakteryjna owrzodze podudzi wybranej grupy pacjentów z Rejonowej Poradni Dermatologicznej Pozna-Je yce. Post. Derm., 1987, 6, 261­266. 10. Kajetan M., Konkoly T.M., Jermendy G.: Experience with microbiological studies of the diabetic foot. Orv. Hetil., 1995, 136, 40, 2161­4. 11. Dorigo B., Cameli A.M., Trapani M., Raspanti D., Torri M., Mosconi G.: Efficaccy of femoral intra-arterial administration of teicoplanin in gram-positive diabetic foot infections. Angiology, 1995, 46, 12, 1115­22. 12. Michalska A., Ulatowska B., Gospodarek E.: Drobnoustroje Gram-ujemne izolowane z ran. Pol. Med. Paliat., 2003, 2, 4, 289­90. 13. Michalska A., Chrzanowska A., Doruchowska A.: Drobnoustroje izolowane z materialów ropnych od pacjentów dermatologicznych. Pol. Med. Paliat., 2003, 2, 4, 296. 14. mudziska M., Czarnecka-Operacz M., Jarczykowska M.: Udzial szczepów metycylioopornych we florze bakteryjnej owrzodze podudzi. Pol. Med. Paliat., 2003, 2, 4, 296­97. 15. Leverstein-van Hall M.A., Fluit A.C., Paauw A. et al.: Evaluation of the Etest ESBL and the BD Phoenix, VITEK 1, and VITEK 2 automated instruments for detection of extended-spectrum beta-lactamases in multiresistant Escherichia coli and Klebsiella spp. J. Clin. Microbiol., 2002, 40, 10, 3703­11. 16. Qin X., Weissman S.J., Chesnut J.F. et al.: Kirby-Bauer disc approximation to detect inducible third-generation cephalosporin resistance in Enterobacteriacea. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob., 2004, 3­13. 17. Boyle V.J., Fancher M.E., Ross R.W. Jr: Rapid, Modified Kirby-Bauer Susceptibility Test with Single, HighConcentration Antimicrobial Disks. Antimicrob. Agents Chemother., 1973, 3, 3, 418­424. 18. Adamski Z., Batura-Gabryel H.: Mikologia lekarska dla lekarzy i studentów. Wyd. Naukowe AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, 2005. 19. Klubo-Gwiedziska J., Junik R.: Zmiany skórne jako markery chorób gruczolów dokrewnych. Endokrynol. Pol., 2003, 54, 2, 203­206. 20. Kenneth R., Feingold M.D., Elias P.M.: Endocrine-skin interactions-cutaneous manifestations of pituitary disease, thyroid disease, calcium disorders and diabetes. J. Am. Acad. Dermat., 1987, 17, 6, 921­940. 21. Levin N.A., Greer K.E.: Cutaneous manifestations of endocrine disorders. Derm. Nurs., 2001, 13, 3, 185­195. 22. Zucchi P., Ferrari P., Spina M.L.: Diabetic foot: from diagnosis to therapy. G. Ital. Nefrol., 2005, 22 Suppl 31, S20­2. 23. Pham H., Armstrong D.G., Harvey C.: Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration. Diabetes Care, 2000, 23, 5, 606­611. 24. Rich J., Lee J.C.: The pathogenesis of Staphylococcus aureus infection in the diabetic NOD mouse. Diabetes, 2005, 54, 10, 2904­10.

511

25. Goldstein E.J., Citron D.M., Nesbit C.A.: Diabetic foot infections. Bacteriology and activity of 10 oral antimicrobial agents against bacteria isolated from consecutive cases. Diabetes Care, 1996, 19, 6, 638­41. 26. Abdulrazak A., Bitar Z.I., Al-Shamali A.A.: Bacteriological study of diabetic foot infections. J. Diabetes Complications, 2005, 19, 3, 138­41. 27. Ramani A., Ramani R., Shivanada P.G.: Bacteriology of diabetic foot ulcers. Indian J. Pathol. Microbiol., 1991, 34, 2, 81­7. 28. Cincholikar D.A., Pal R.B.: Study of fungal and bacterial infections of the diabetic foot. Indian J. Pathol. Microbiol., 2002, 45, 1, 15­22. 29. Llanes L.R., Pena A.C., Cauton-Valera R.: Clinical, microbiological profile and outcome of diabetic patients with foot ulcers admitted at the Quintino Memorial medical Center: January 2000­May 2001. 30. Seneczko F., Kaszuba A., Kozlowska M.: Flora bakteryjna owrzodze goleni w przebiegu przewleklej niewydolnoci obwodowego kr enia ylnego. Cz I. Czsto izolacji i sklad jakociowy flory bakteryjnej. Post. Derm. i Alerg., 2003, 20, 1, 15­21. 31. Wilson R.M.: Neutrophil function in diabetes. Diabetic Med., 1986, 6, 509­12. 32. Pecoraro R.E. i wsp.: Chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower extremity ulcers. Diabetes, 1991, 40, 1305­13. 33. Fernando D.J.S., Sims D.S., Cavanaugh P.R. et al.: Risk factors for nonischemic foot ulceration in diabetic nephropathy. Diabetic Med., 1991, 8, 223­5. 34. Fahey T.J. III, Sadaty A., Jones W.G. et al.: Diabetes impairs the late inflammatory response to healing. J. Surg. Res., 1991, 50, 4, 308­13. 35. Veves A. et al.: Endothelial dysfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthetas. Diabetes, 1998, 47, 30, 457­63. 36. Brem H., Young J., Tomic-Camic M.: Clinical Efficacy and Mechanism of Bilayered Living Human Skin Equivalent (HSE) in Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Surgical Technology International XI. Surgical Overview. Universal Medical Press, 1997­2003. 37. Cislo M.: Zmiany skórne w cukrzycy. Medipress Derm., 1997, 2, 2, 2­7. 38. Jellinek J.E.: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Int. J. Dermatol., 1994, 33, 605­10. 39. Perez M.I., Kohn S.R.: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. J. Am. Acad. Dermatol., 1994, 30, 519. 40. Srebrnik A., Segal E.: Comparison of Candida albicans adherence to human corneocytes from various populations. Acta Dermatol. Venerol., Stockh., 1990, 70, 562. 41. Wilson R.M.: Neutrophil function in diabetes. Diabetic Med., 1986, 6, 509­12.

Information

Microsoft Word - 2NL6NENEMAN.doc

7 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

697661


You might also be interested in

BETA
Microsoft Word - 2NL6NENEMAN.doc