Read 383-386.pdf text version

Uit en voor de praktijk

M.D. Vos, R.R.M. Bos, A. Vissink

Een plotselinge roodheid en zwelling van het aangezicht

Twee patiënten werden naar een afdeling voor mondziekten en kaakchirurgie verwezen in verband met een plotseling ontstane roodheid en zwelling van het aangezicht en klachten van algemene malaise. Op basis van het klinische beeld werd de diagnose erysipelas (wondroos) gesteld. Deze huidinfectie wordt meestal veroorzaakt door ß-hemolytische streptokokken groep-A. De behandeling is in de eerste plaats medicamenteus. Het antibioticum van eerste keus is in de meerderheid van de gevallen een smalspectrumpenicilline.

Vos MD, Bos RRM, Vissink A. Een plotselinge roodheid en zwelling van het aangezicht Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 383-386

geproduceerd. Een positieve titer bij deze bepalingen toont Een 54-jarige man werd door zijn huisarts naar een kaak- een streptokokkeninfectie aan. Eén dag na de start van de chirurg in een universitair medisch centrum verwezen in intraveneuze toediening van penicilline G was de koorts verband met een sinds 2 dagen toenemende rode verkleu- verdwenen; 3 dagen later werd de patiënt in goede condiring en zwelling van de rechterwang. De patiënt had sinds 5 tie uit het medisch centrum ontslagen. Omdat de roodheid dagen algehele malaise met koorts. De roodheid en zwelling van het aangezicht slechts zeer langzaam afnam, werd het breidden zich geleidelijk uit. De medische voorgeschiedenis smalspectrumpenicilline gewijzigd in een breedspectrumvermeldde seborroïsch eczeem. De patiënt gebruikte geen penicilline (amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg), 3 medicatie. maal daags per os gedurende nog 7 dagen. De omzetting Bij extraoraal onderzoek werd een scherp begrensde, van smalspectrumpenicilline naar breedspectrumpeniciliets verheven, roodheid van de rechterwang en periorbi- line was mede op basis van een negatieve serologie voor tale regio gezien (afb. 1). De huid was pijnlijk bij palpatie en voelde warm aan. Intraoraal Afb. 1. Scherp begrensde roodheid van Afb. 2. Patiënt van afbeelding 1. Status 3 dagen na ontslag uit het medisch centrum. onderzoek leverde geen bijzonderheden op rechterwang, neus en periorbitale regio. De roodheid is verdwenen en de huid en ook op de panoramische röntgenopname vertoont desquamatie. werden geen odontogene foci gezien. De lichaamstemperatuur was 38,7°C. Op basis van het klinische beeld werd de diagnose erysipelas (wondroos) gesteld. De patiënt werd opgenomen in het universitair medisch centrum en er werd gestart met intraveneuze toediening van een smalspectrumpenicilline (penicilline G), 6 maal daags 1 miljoen eenheden. Bloedonderzoek toonde een leukocytose die kan passen bij een (bacteriële) infectie en verhoging van de infectieparameters BSE (bezinkingssnelheid van erytrocyten; een maat voor de activiteit van ontstekingsprocessen) en CRP (C-reactief proteïne, een zogenaamd acutefaseeiwit). Serologisch onderzoek was negatief voor antistreptolysine O en anti-DNase-B. Streptolysine O en DNase-B zijn enzymen die door de meeste streptokokken worden

Casus 1

Ned Tijdschr Tandheelkd 116 juli 2009

383

Uit en voor de praktijk

zogenaamde `antinuclear antibody screening' (ANA) was negatief. Bij deze screening wordt getest op de aanwezigheid van circulerende autoantistoffen, een mogelijke indicator voor een auto-immuunziekte. Op basis van het klinische beeld werd de diagnose bulleuze erysipelas gesteld. Histopathologisch onderzoek van een biopt uit een van de bullae bevestigde deze diagnose. Vanwege het ernstige, bulleuze huidbeeld werd gestart met intraveneuze toediening van een breedspectrumpenicilline (amoxicilline/clavulaanzuur 1.000/250 mg 3 maal daags). Hierop verdwenen de koorts en koude rillingen binnen 1 dag. Na 2 dagen werd de patiënt in goede conditie uit het medisch centrum ontslagen. Vanwege het ongecompliceerde beloop werd het breedspectrumpenicilline gewijzigd in het smalspectrumpenicilline flucloxacilline 500 mg 3 maal daags per os, gecontinueerd gedurende nog 10 dagen.

Beschouwing

Erysipelas is een acute infectie van de huid, waarbij gewoonlijk ook de cutane lymfevaten zijn betrokken. Het beloop is vaak typisch en wordt gekenmerkt door algehele malaise met koorts en een pijnlijk, gezwollen, erythemateus huidgebied. De aangedane huid is verheven en scherp begrensd van de omgevende huid (Grosshans, 1993; Baddour, 2007; Koster et al, 2007). Bij een ernstigere infectie kunnen zich bullae en necrose ontwikkelen (Edwards et al, 2006; Krasagakis et al, 2006). Potentiële complicaties, die overigens maar weinig voorkomen, zijn abcesformatie, necrotiserende fasciitis, sepsis en lymfoedeem. De pathogenese van erysipelas berust op een onderbreking van de huidbarrière door bijvoorbeeld een infectie met het herpes-simplexvirus, een insectenbeet, wondjes, waarna het oorzakelijke micro-organisme kan binnentreden. De klassieke vorm van erysipelas wordt veroorzaakt door ß-hemolytische groep-A-streptokokken (Streptococcus pyogenes), minder vaak door groep-B-, C- of G-streptokokken (Grosshans, 1993). Soms kan de Staphylococcus aureus als veroorzaker worden aangemerkt (Bishara et al, 2001). Bij immunogecompromitteerde patiënten en bij onvoldoende verbetering op de ingestelde antibiotische therapie moet ook aan andere micro-organismen worden gedacht, zoals Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica en Haemophilus influenzae (Ochs en Dolwick, 1991). Erysipelas komt vooral voor bij jonge kinderen en ouderen. Predisponerende factoren zijn onder andere een immunogecompromitteerde status, diabetes mellitus, overgewicht, bestaand lymfoedeem, corticosteroïdengebruik en status na een chirurgische behandeling (aanwezigheid van wonden) (Lazzarini et al, 2005; Baddour, 2007). In 2001 presenteerden zich in Nederland meer dan 25.000 patiënten met een cellulitis of erysipelas van een been. Daarvan werden er 3.500 opgenomen in een medisch centrum (Goettsch et al, 2006). In België nam de incidentie van erysipelas in de eerste lijn significant toe van 1,88 per 1.000 patiënten

Afb. 3. Roodheid van het aangezicht met bullae.

antistreptolysine O en anti-DNase-B, waarmee een streptokokkenorigine niet werd bewezen. Bij controle 3 dagen na de omzetting van de medicamenteuze therapie was de roodheid nagenoeg verdwenen. Wel was sprake van desquamatie van de huid (afb. 2).

Casus 2

Een 41-jarige man werd door zijn huisarts verwezen naar een kaakchirurg in een universitair medisch centrum in verband met koorts, koude rillingen en een sinds één dag bestaande progressieve roodheid en zwelling van de linkerzijde van het aangezicht en de neus. De patiënt was verwezen onder verdenking van een systeemziekte. De patiënt bleek 5 dagen eerder een beklemd gevoel op de borst en koude rillingen te hebben gehad, waarvoor hij de huisarts had geconsulteerd. Bij klinisch en elektrocardiografisch onderzoek waren toen geen bijzonderheden gevonden. De dag voorafgaand aan het onderzoek was opnieuw sprake van koude rillingen en koorts, maar ontwikkelden zich tevens de roodheid en de zwelling van het aangezicht. De medische voorgeschiedenis vermeldde geen bijzonderheden. Behoudens paracetamol gebruikte de patiënt geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke man gezien met een roodheid over voorhoofd, neus en wangen. Het rode gebied was licht verheven, scherp begrensd en pijnlijk bij palpatie. Tevens waren meerdere bullae op het aangezicht aanwezig (afb. 3). De lichaamstemperatuur was 38,1°C. De patiënt werd in het universitair medisch centrum opgenomen. Bloedonderzoek toonde een leukocytose en een verhoogde CRP. De ingezette bloedkweek was negatief. Er waren geen aanwijzingen voor een systeemziekte, de

384

Ned Tijdschr Tandheelkd 116 juli 2009

Vos e.a.: Roodheid en zwelling van het aangezicht

in 1994 tot 2,49 per 1.000 patiënten in 2004. Ook de `Continuous Morbidity Registration' in Nederland, gebaseerd op registratie in de eerstelijnszorg, liet een toename in de incidentie van erysipelas zien: van 1,5 per 1.000 patiënten in 1992 tot 3,0 per 1.000 patiënten in 1999 (Bartholomeeusen et al, 2007). De oorzaak van deze stijging is onbekend. De onderste extremiteit is de meest aangedane lokalisatie (7080% van de gevallen). Bij 5-20% is sprake van een faciale erysipelas (Grosshans, 1993; Bishara et al, 2001; Lazzarini et al, 2005; Baddour, 2007). De diagnose erysipelas wordt gewoonlijk voornamelijk gebaseerd op het klinische beeld, aangezien het oorzakelijke micro-organisme meestal niet kan worden geïsoleerd (Grosshans, 1993). Aanvullend bloedonderzoek is van waarde en toont gewoonlijk een leukocytose en nietspecifieke tekenen van ontsteking (verhoogde BSE en CRP). Bloedkweken en bacteriologische kweken van een huidbiopt zijn sporadisch positief en worden daarom als weinig zinvol beschouwd (Bishara et al, 2001; Draijer et al, 2008). Voor patiënten met een verhoogd risico op een meticillineresistente Streptococcus aureus (MRSA)-infectie wordt echter wel een kweek geadviseerd. Hieronder vallen patiënten die korter dan 2 maanden tevoren in een buitenlands ziekenhuis verbleven en patiënten die nauw contact met varkens of vleeskalveren hebben (Draijer et al, 2008). Mogelijke betere bronnen voor een kweek zijn vocht uit eventueel aanwezige pustels of bullae. Serologisch kunnen de titers van antistreptolysine en anti-DNA worden bepaald (Ochs en Dolwick, 1991). De sensitiviteit van deze serologische technieken is echter laag (30-67%) (Bonnetblanc en Bédane, 2003). Bij de patiënt uit casus 1 was het serologisch onderzoek eveneens negatief. De differentiaaldiagnostiek van een rode, op erysipelas gelijkende, huidafwijking is uitgebreid (Schuster en Burg, 2004; Kroshinsky et al, 2007). In het aangezicht kan men onder andere denken aan herpes zoster, een odontogene focus, een focus in de sinus maxillaris, erythema migrans (passend bij de ziekte van Lyme; deze ziekte wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi), uiting van een systeemziekte, zoals systemische lupus erythematodes (SLE), een allergische reactie op medicatie en een contactdermatitis. Differentiaaldiagnosen bij de bulleuze variant kunnen necrotiserende fasciitis en bulleus pemfigoïd zijn (Edwards et al, 2006). De primaire behandeling van erysipelas met smalspectrumpenicillinen is gewoonlijk succesvol (Koster et al, 2007), tenzij er sprake is van een herkomst zonder betrokkenheid van streptokokken of van een gecompliceerde erysipelas. In de meerderheid van de gevallen zijn groep-A-streptokokken het oorzakelijke micro-organisme bij erysipelas. Een smalspectrumpenicilline, bijvoorbeeld penicilline G of flucloxacilline, is derhalve de standaardbehandeling bij een ongecompliceerde erysipelas (Ochs en Dolwick, 1991; Grosshans, 1993; Bishara et al, 2001; Draijer at al, 2008). De standaard "Bacteriële huidinfecties"

Afb. 4. Patiënt van afbeelding 3. Bullae op de wang.

van het Nederlands Huisartsen Genootschap adviseert bij erysipelas 4 maal daags 500 mg flucloxacilline (Draijer et al, 2008). De gebruikte dosering van penicilline G wisselt in de literatuur, meestal wordt een dosering van 1-2 miljoen eenheden 4-6 maal daags aangehouden (Bonnetblanc en Bédane, 2003; Baddour, 2007). Patiënten met een penicillineallergie kunnen met macroliden, bijvoorbeeld erytromycine of claritromycine, worden behandeld (Bonnetblanc en Bédane, 2003; Draijer et al, 2008). Afhankelijk van de ernst van de afwijking en de algemene malaise van de patiënt wordt besloten tot intraveneuze of orale toediening van een antibioticum. De antibiotische therapie moet ten minste gedurende 7-10 dagen worden gecontinueerd (Grosshans, 1993; Draijer et al, 2008). Bij acute (faciale) infecties waarbij de streptokokkenorigine dubieus is, kan een ander antibioticum worden geprefereerd (Grosshans, 1993). Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®), een breedspectrumpenicilline waaraan de ß-lactamaseremmer clavulaanzuur is toegevoegd, is een veelvuldig gebruikt alternatief voor een smalspectrumpenicilline bij erysipelas (Lazzarini et al, 2005). Clavulaanzuur is toegevoegd om amoxicilline ook werkzaam te laten zijn tegen bacteriën die ß-lactamase produceren. In een retrospectief onderzoek naar antibioticagebruik bij erysipelas onder 365 opgenomen patiënten vonden Bishara et al (2001) dat bij 55% van de patiënten een ander antibioticum werd voorgeschreven dan het smalspectrumpenicilline G (waarvan 24% amoxicilline/clavulaanzuur). De duur van de ziekenhuisopname was echter significant korter als penicilline G werd voorgeschreven. Zij stelden dan ook dat penicilline G het antibioticum van eerste keus blijft voor behandeling van erysipelas (Bishara et al, 2001). Ook huisartsen bleken bij erysipelas

Ned Tijdschr Tandheelkd 116 juli 2009

385

Uit en voor de praktijk

in 60% van de gevallen een breedspectrumantibioticum voor te schrijven, zo bleek uit de resultaten van de "Tweede nationale studie" (Braspenning et al, 2004). Als gevolg van veelvuldig en vaak onjuist gebruik van de breedspectrumpenicillinen komt momenteel frequent bacteriële resistentie voor. Infectie met een resistent micro-organisme vergroot de kans op ziekenhuisopname, op een langer durend ziekenhuisverblijf en op een hogere mortaliteit. Daarnaast kan behandeling met breedspectrumpenicillinen gepaard gaan met meer bijwerkingen dan wanneer andere (smalspectrum)penicillinen worden gebruikt. Dit komt vooral tot uitdrukking in de kans op huiderupties, die bij amoxicilline 7-8% kan bedragen en bij smalspectrumpenicillinen 1%. Frequent komen ook gastro-intestinale reacties in de vorm van diarree voor, veroorzaakt door verstoring van de darmflora door niet-geresorbeerd antibioticum (College voor Zorgverzekeringen, 2008).

> Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM (red.). Tweede Nationale

Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht: NIVEL, 2004.

> College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas.

Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) (red.). College voor Zorgverzekeringen: Amstelveen, 2008.

> Draijer LW, Koning S, Wielink G, Boukes FS, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard `Bacteriële huidinfecties'(eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152: 1619-1625.

> Edwards J, Green P, Haase D. A blistering disease: bullous erysipelas.

CMAJ 2006; 175: 244.

> Goettsch WG, Bouwes Bavinck JN, Herings RMC. Burden of illness of

bacterial cellulitis and erysipelas of the leg in the Netherlands. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 834-839.

> Grosshans EM. The red face: erysipelas. Clin Dermatol 1993; 11: 307313.

> Koster JB, Kullberg BJ, Meer JWM van der. Recurrent erysipelas de-

Discussie

Patiënten met een rood en gezwollen aangezicht presenteren zich vaak initieel bij hun huisarts of tandarts. Als na klinische en röntgenologische evaluatie geen oorzakelijk (odontogene) focus kan worden gevonden, kan het, mede gezien de uitgebreide differentiaaldiagnosen, moeilijk zijn tot de uiteindelijke diagnose te komen. Bij de 2 besproken casussen werd op grond van het klinische beeld de (waarschijnlijkheids) diagnose erysipelas gesteld, waarbij het seborroïsch eczeem in casus 1 vermoedelijk als porte d'entrée heeft gefunctioneerd. Bij beide patiënten verbeterde het klinische beeld binnen 24 uur na de start van het intraveneus toegediende antibioticum. De aanvullende diagnostiek (bloedonderzoek, serologie, biopt) heeft in geen van de casussen geleid tot wijzigingen van het ingestelde beleid. De casussen illustreren dat, ondanks de adviezen in de literatuur om bij erysipelas een smalspectrumpenicilline als antibioticum van eerste keus te gebruiken, vaak en niet altijd met een duidelijke reden anders wordt beslist. Mogelijke redenen voor behandelaars om toch voor een breedspectrumpenicilline te kiezen in plaats van een smalspectrumpenicilline zijn het niet direct denken aan de (klinische) diagnose erysipelas en het `veiligheidshalve' kiezen voor een breedspectrumantibioticum vanwege de uitgebreidheid van het huidbeeld in combinatie met een lichamelijk zieke patiënt.

Literatuur

spite antibiotic prophylaxis: an analysis from case studies. Neth J Med 2007; 65: 89-94.

> Krasagakis K, Samonis G, Maniatakis P, Georgala S, Tosca A. Bullous

erysipelas: clinical presentation, staphylococcal involvement and methicilin resistance. Dermatology 2006; 212: 31-35.

> Kroshinsky D, Grossman ME, Fox LP. Approach to the patient with

presumed cellulitis. Semin Cutan Med Surg 2007; 26: 168-178.

> Lazzarini L, Conti E, Tositti G, Lalla F de. Erysipelas and cellulites:

clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect 2005: 51: 383-389.

> Ochs MW, Dolwick MF. Facial erysipelas: report of a case and review

of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 1116-1120.

> Schuster Ch, Burg G. Das rote Gesicht. Praxis 2004; 93: 1727-1732.

Summary

A sudden redness and swelling of the face

Two patients were referred to a department of oral and maxillofacial surgery with a redness and swelling of the face which had suddenly developed together with a mild illness. The diagnosis of erysipelas was made clinically. This skin infection is generally caused by ßhaemolytic streptococci group-A. Treatment is generally in the first instance medicinal. The drugs of choice for treating erysipelas in the vast majority of cases are narrow-spectrum penicillins. Bron M.D. Vos, R.R.M. Bos, A. Vissink Uit de afdeling Kaakchirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen Datum van acceptatie: 22 juli 2008 Adres: M.D. Vos, postbus 30.001, 9700 RB Groningen [email protected]

> Baddour LM. Erysipelas. www.uptodate.com. Geraadpleegd op 0404-2008.

> Bartholomeeusen S, Vandenbroucke J, Truyers C, Buntinx F. Epidemiology and comorbidity of erysipelas in primary care. Dermatology 2007; 215: 118-122.

> Bishara J, Golan-Cohen A, Robenshtok E, Leibovici L, Pitlik S. Antibiotic use in patients with erysipelas: a retrospective study. Isr Med Assoc J 2001; 3: 722-724.

> Bonnetblanc JM, Bédane C. Erysipelas, recognition and management.

Am J Clin Dermatol 2003; 4: 157-163.

386

Ned Tijdschr Tandheelkd 116 juli 2009

Information

383-386.pdf

4 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

668293