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G-DRG-System: Ökonomische Relevanz der Mangelernährung
Lösungsansätze und Hinweise zur Kodierung der Mangelernährung unter Berücksichtigung der Kodierempfehlung des Fachausschusses für ordentliche Kodierung und Abrechnung (FoKA) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM)
Autoren: Dr. Norbert von Depka Beirat im Bundesvorstand der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) D. Linder Vorsitzender des Regionalverbandes Westdeutschland der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM)
Kodierung der Mangelernährung

Hohe Kosten durch Mangelernährung
Mangelernährte Patienten verursachen in deutschen Kliniken jährlich Kosten in Höhe von 5 Mrd. .1 Dies ist bedingt durch: · häufigere Wiederaufnahmen (Drehtüreffekt) · höhere Komplikationsraten (z.B. mehr Infektionen) · längere Krankenhausverweildauer
Ø Verweildauer mit mäßiger und schwerer Mangelernährung: Ø Verweildauer ohne Mangelernährung: 15,07 Tage1 10,57 Tage1
Je mehr sich die Liegezeit der oberen Grenzverweildauer (oGVD) annähert, desto größer wird der Verlust für das Krankenhaus. Eine Entlassung vor der mittleren Verweildauer kann als wirtschaftlich ,,optimale" Liegezeit angesehen werden.
Kosten/ Erlöse
Normallieger Kurzlieger Langlieger
Gewinn Verlust
Verlust
Untere Grenzverweildauer
Mittlere Verweildauer
Obere Grenzverweildauer Dauer
1 Cepton Strategies (Hrsg): Mangelernährung in Deutschland, München 2007 (ISBN 978-3-00-022678-6)

Kodierung der Mangelernährung
Um den durch die Therapie einer krankheitsbedingten Mangelernährung verursachten Mehraufwand erlösrelevant abzubilden, ist eine adäquate Kodierung erforderlich, basierend auf einem Screening (NRS) und der Dokumentation der Ernährungstherapie. Die folgenden ICD-Schlüssel stehen zur Verfügung und sind alle erlösrelevant im Rahmen der Schweregraderhöhung auf CC-Ebene.
E 40 E 41 E 42 E 43 E 44.0 E 44.1 E 45 E 46 R 63.3 R 64 E 53.8 E 56.1 P 92.3 Kwashiorkor Alimentärer Marasmus Kwashiorkor Marasmus Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung Entwicklungsverzögerungen durch Energie- und Eiweißmangelernährung Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen Kachexie (BMI-Wert <18,5 kg/m2) Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin B-Komplexes Vitamin K-Mangel Unterernährung beim Neugeborenen

Kodierung der Mangelernährung
E 58 E 61.7 E 63.0 E 63.1 E 64.8 Alimentärer Kalziummangel Mangel an mehreren Spurenelementen Mangel an essentiellen Fettsäuren (EFA) Alimentärer Mangelzustand infolge unausgewogener Zusammensetzung der Nahrung Folgen sonstiger alimentärer Mangelzustände
Zusätzlich sind als Nebendiagnose kodierte Mangelernährungszustände auch in 2010 wesentliche Trigger für die HIV-DRGs S65A und S65B. Bei der Verbrennungs-Basis-DRG Y02 können die Mangelernährungszustände ebenfalls von Bedeutung sein.
OPS-Schlüssel und Mangelernährung Im Rahmen der Mangelernährung sind zusätzlich Prozeduren relevant, die bereits in 2010 oder absehbar ab 2012 zu einer Veränderung der Vergütung im DRG-System führen können:
5-431.2 5-450.3 8-123.0 8-015 9-20x. Perkutan-endoskopische Gastrostomie (PEG) Perkutan-endoskopische Jejunostomie (PEJ) Wechsel eines Gastrostomiekatheters Ernährungstherapie als medizinische Hauptbehandlung (ggf. bei Neugeborenen erlösrelevant) Hochaufwändige Pflege

PKMS ­ Pflegekomplexmaßnahmen Scores
Ab dem Jahr 2012 wird die hochaufwändige Pflege mit einem eigenen OPS-Schlüssel 9-20x. (PKMS) erheblich vergütungsrelevant im DRGSystem abgebildet. · Dabei werden über ein Punktsystem (Scoring) tägliche Aufwandspunkte für hochaufwändige pflegerische Leistungen aus fünf Bereichen der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) vergeben. · Der OPS-Schlüssel ist seit 01.01.2010 kodierbar, jedoch noch nicht abrechnungsrelevant. · Der am höchsten bepunktete Leistungsbereich ist der Bereich B Ernährung. Dabei spielen Maßnahmen für die Therapie der Mangelernährung eine zentrale Rolle. · Für zukünftige Analysen von Leistungsspektren, Personalplanungen und Budgetverhandlung ist der OPS-Schlüssel heute schon essentiell.
Hochaufwändige Pflege und tägliche Scoringpunkte
Leistungsbereich A Körperpflege Ernährung Ausscheidung Bewegen/Sicherheit Kommunikation Punkte E 3 4 2 3 1 13 J 2 4 3 3 2 14 K 2 4 2 2 2 12
B C D E
Maximale Tages-Summe
E = Erwachsene / J = Jugendliche / K = Kinder

Kriterien für den Nachweis einer Mangelernährung
Die Vorbemerkungen im ICD (Kategorie E 40­E 46) geben an, wie eine Mangelernährung definiert ist: · Liegen eine oder mehrere Gewichtsmessungen vor, so ist die fehlende Gewichtszunahme bei Kindern bzw. eine Gewichtsabnahme bei Kindern oder Erwachsenen in der Regel ein Anzeichen für eine Mangelernährung. · Liegt nur eine Gewichtsmessung vor, sind weitere klinische Befunde oder Laborergebnisse notwendig. · Falls in Ausnahmefällen keine Gewichtsmessung vorhanden ist, sollte man sich auf klinische Befunde verlassen. Aus klinischer Sicht sind diese Kriterien nur schwer anwendbar. In der Regel liegt nur eine Gewichtsmessung im Krankenhaus vor. Bei den immer kürzeren Verweildauern wird sich bei mangelernährten Patienten nur selten ein Gewichtsverlust im Verlauf des stationären Aufenthaltes nachweisen lassen. Bei nur einer Gewichtsmessung sind jedoch weitere klinische Befunde notwendig. Um diesen klinischen Aspekten, zumindest im Erwachsenenbereich, einen objektiven Hintergrund zu geben, sollten für die Erfassung der Mangelernährung klinisch evaluierte und international akzeptierte Ernährungsscores eingesetzt werden (z.B. der NRS 2002).2 Damit ist gemäß Kodierrichtlinien die Diagnose ,,Mangelernährung" mit einer Gewichtsmessung und der entsprechenden Erfassung eines evaluierten Scores gesichert.
2 Kondrup J et al: Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis clinical trials. Clin Ntr. 2003; 22:321-36

Screening (NRS)
Ablaufschema medizinische Ernährungstherapie:
Assessment (SGA, Ernährungsprotokoll, Tellerdiagramm)
Entlassung
Ernährungstherapie (Trinknahrung, Sondennahrung)
Kodierung der Mangelernährung
Dokumentation (NutriManager)
Bei Verwendung des NRS 2002 könnte bei der Kodierung wie folgt vorgegangen werden:
E 43 E 44.0 E 44.1 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energieund Eiweißmangelernährung Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung NRS ab 4 NRS 3 NRS 2

Kodierbeispiele
1. Linksherzinsuffizienz mit Mangelernährungs-Nebendiagnose (NRS 3) HD: ND: DRG: I 50.12 Herzinsuffizienz (NYHA II)
N 18.82 Chronische Niereninsuffizienz J 18.0 Bronchopneumonie F 62C Fallgewicht 0,818 ca. 2.454,00 
Zusätzlich als ND: Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung bei NRS 2 (E 44.1) DRG: F 62B Differenz: Fallgewicht 1,274 ca. 3.822,00  + 1.368,00 
2. Mangelernährung als Hauptdiagnose (NRS 5) HD: E 10.90 Diabetes mellitus, primär insulinabhängig, ohne Komplikation, nicht entgleist Fallgewicht 0,672 ca. 2.016,00 
DRG: K 60F
HD:
E 43
Erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung onA Fallgewicht 1,274 ca. 3.822,00  + 1.806,00 
DRG: K 60B Differenz:

3. Voroperierter Pankreastumor mit Mangelernährungs-Nebendiagnose und Komplikationen HD: ND: C 25.1 E 13.90 J 18.0 Bösartige Neubildung: Pankreaskörper Sonstiger Diabetes mellitus, ohne Komplikation, nicht entgleist Bronchopneumonie durch Erreger onA Fallgewicht 0,652 ca. 1.956,00 
DRG: H 61B
Zusätzlich als ND: Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung (E 44.1) DRG: H 61A Differenz: Fallgewicht 1,148 ca. 3.444,00  + 1.488,00 
4. Neugeborenes, 2.050 g Geburtsgewicht: Zeichen der Mangelernährung und Störung der Protein-Energie-Balance HD: HD: P 05.2 Z 38.0 Fetale Mangelernährung, ohne Angabe, zu leicht oder zu klein für Gestationsalter (2400 g) Einling ­ Geburt im Krankenhaus Fallgewicht 0,446 ca. 1.204,20 
DRG: P 66D
ND:
E 43
Erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung onA Fallgewicht 1,273 ca. 6.952,50  + 5.748,30 
DRG: P 66B Differenz:
Hier sind das klinische Bild und die Dokumentation für die Kodierung entscheidend. Der NRS ist für Neugeborene nicht anwendbar.

Kodierbeispiele
5. Multimorbider älterer Patient mit Parkinson-Demenz und Mangelernährung (NRS 4) HD: ND: G 20.10 I 50.13 J 18.0 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung ohne Angabe einer Wirkungsfluktuation Linksherzinsuffizienz NYHA III Bronchopneumonie Fallgewicht 1,199 ca. 3.237,30 
DRG: B 67B
Zusätzlich als ND: Erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung (E 43) DRG: B 67A Differenz: Fallgewicht 1,691 ca. 4.565,70  + 1.328,40 
6. Ösophagus-Karzinom: PEG-Anlage und Mangelernährung (NRS 3) HD: C 15.2 Ösophagus-Karzinom
Ohne Anlage PEG DRG: G 60B Fallgewicht 0,296 ca. 1.188,00 
Mit Anlage PEG (OPS 5-431.2) DRG: G 46C Differenz 1: Fallgewicht 0,955 ca. 2.865,00  + 1.677,00 
Zusätzlich als ND: Leichte Mangelernährung (E 44.1) oder Kachexie (R 64) DRG: G 46B Differenz 2: Fallgewicht 1,301 ca. 3.903,00  + 2.715,00 

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7. Hepatozelluläres Karzinom HD: ND: C 22.0 J 18.0 D 68.4 HCC (hepatocellular carcinoma) Bronchopneumonie durch Erreger onA Erworbene Gerinnungsstörung bei Leber Ca Diagnostische ERCP Fallgewicht 0,785 ca. 2.355,00 
OPS: 1-642 DRG: H 61C
Zusätzlich als ND: Leichte Mangelernährung (E 44.1) DRG: H 61A Differenz: Fallgewicht 1,148 ca. 3.444,00  + 1.089,00 

Budgetrelevanz korrekter Kodierung der Mangelernährung
Insgesamt weisen 26,1 % aller Krankenhauspatienten eine mäßige bis schwere Mangelernährung (SGA B&C) auf. 3
Modellhaftes Beispielhaus mit 40.000 Fällen
Kodierbarkeit bei ca. 5.000 Fällen Erlösrelevanz je nach Spektrum bei ca. 1.000­1.500 Fällen RG-Relevanz je nach Spektrum 0,163­0,328 CM-Punkte CM-Relevanz 163­492 CM-Punkte 489.000  ­ 1.476.000 
3 Cepton Strategies (Hrsg): Mangelernährung in Deutschland, München 2007 (ISBN 978-3-00-022678-6)

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