Read lymfom_del2_vp.pdf text version

R E G I O N A L A

V Å R D P R O G R A M

2 0 0 4

Maligna lymfom

Del II

Specifika lymfomtyper Cytostatikaschema Aktuella studier

ONKOLOGISKT CENTRUM VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN

Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus 413 45 GÖTEBORG Tfn Fax E-post Hemsida 031 $ 343 90 60 031 $ 20 92 50 [email protected] www.oc.gu.se

© Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: 1652-4977 - 4 Onkologiskt centrum Göteborg 2004

Vårdprogram för maligna lymfom Del 2 Specifika lymfomtyper Cytostatikaschema Aktuella studier

DIFFUST STORCELLIGT B-CELLSLYMFOM (DLBCL)............................................................................ 2 MEDIASTINALT B-CELLSLYMFOM.............................................................................................................. 4 FOLLIKULÄRT LYMFOM (FL) ........................................................................................................................ 5 TRANSFORMATION INDOLENT ­ AGGRESSIVT LYMFOM.................................................................. 6 KRONISK LYMFATISK LEUKEMI (B-KLL) OCH SMÅCELLIGT LYMFOCYTÄRT LYMFOM .... 7 PROLYMFOCYTLEUKEMI (B-PLL) ............................................................................................................. 10 LYMFOPLASMACYTÄRT LYMFOM OCH WALDENSTRÖMS MAKROGLOBULINEMI............. 10 MANTELCELLSLYMFOM (MCL).................................................................................................................. 11 MARGINALZONSLYMFOM (MZL)............................................................................................................... 13 HÅRCELLSLEUKEMI (HCL)........................................................................................................................... 14 EXTRANODALA LYMFOM ............................................................................................................................. 15 GASTROINTESTINALA LYMFOM .......................................................................................................................... 15 KUTANA LYMFOM ............................................................................................................................................... 16 LYMFOM I WALDEYERS SVALGRING OCH MUNHÅLA ......................................................................................... 17 LYMFOM I THYREOIDEA ...................................................................................................................................... 18 ORBITALT LYMFOM ............................................................................................................................................. 18 TESTISLYMFOM ................................................................................................................................................... 19 PERIFERA T-CELLSLYMFOM....................................................................................................................... 19 PERIFERT T-CELLSLYMFOM, OSPECIFICERAD TYP ............................................................................................. 19 EXTRANODALT NK/T-CELLSLYMFOM NASAL TYP ............................................................................................. 20 ANGIOIMMUNOBLASTISKT T-CELLSLYMFOM (AILD) ....................................................................................... 20 T-CELLSLYMFOM AV ENTEROPATITYP ............................................................................................................... 20 ANAPLASTISKT STORCELLIGT T-CELLSLYMFOM (ALCL) ................................................................................. 21 T-CELL PROLYMFOCYTLEUKEMI (T-PLL).......................................................................................................... 21 STORCELLIG GRANULERAD LYMFATISK LEUKEMI (T-LGL) .............................................................................. 21 ADULT T-CELLSLEUKEMI/-LYMFOM (HTLV1+)................................................................................................ 22 BURKITTS LYMFOM ........................................................................................................................................ 22 T-LYMFOBLASTLYMFOM (T-LBL).............................................................................................................. 23 B-LYMFOBLASTLYMFOM (B-LBL).............................................................................................................. 23 HODGKINS LYMFOM....................................................................................................................................... 24 FAS II STUDIE HODGKIN TIDIGA STADIER (NORDISKA LYMFOMGRUPPEN 1999............................................... 26 CYTOSTATIKASCHEMA ................................................................................................................................. 27 AKTUELLA STUDIER (MARS 2004) .............................................................................................................. 37 REFERENSER ...................................................................................................................................................... 39

Maligna lymfom

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL)

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL)

Allmänt Den vanligaste aggressiva lymfomtypen. Potentiellt botbar med cytostatika +/radioterapi. 1/3 till 1/2 av fallen har stadium I/II vid diagnos. Extranodal växt är vanlig. Benmärgsengagemang hos c:a 10-20% av fallen, varav en del uppvisar småcellig benmärgsbild #diskordant lymfom$. Histopatologi: diffust växtsätt med celler av blastisk typ; tämligen hög grad av proliferation #Ki-67 > 40%$. Storcelligt anaplastiskt B-cells-lymfom #CD30+$ och T-cells/histiocytrikt Bcellslymfom ingår i gruppen DLBCL. Primärt mediastinalt B-cellslymfom och primära extranodala DLBCL avhandlas i separata kapitel. Behandlingsuppläggning Kurativ målsättning, frånsett de fall där hög ålder eller komplicerande sjukdom gör att sådan målsättning inte kan anses rimlig. Stadium II-IV: CHOP-21 har varit standardbehandling. Studier har nyligen visat att tillägg av rituximab kan vara prognostiskt gynnsamt hos en andel äldre patienter #1-2$ och även, enligt preliminära data, hos yngre patienter med lågriskprofil #3$. Vidare har man med intervallförkortning #CHOP-14$ kunnat påvisa en bättre prognos hos en andel äldre patienter #4$. För högriskpatienter är resultaten nedslående med CHOP21; dock kontroversiellt vilken behandling som skall väljas liksom värdet av konsoliderande autolog stamcellstransplantation i CR I #5-7$. Stark rekommendation om deltagande i randomiserade studier. Behandlingsrekommendationerna enligt nedan förväntas bli politiskt fastställda mars/april 2005. A. Behandling, kurativ målsättning: Stadium I, utan LD-stegring eller B-symptom · CHOP-21 x 3 + involved field radioterapi. Vid CR efter CHOP och initial tumörstorlek < 3,5 cm, 2 Gy till 30 Gy; om 3,5 cm, 40 Gy. Vid PR efter CHOP, 2 Gy till 44 Gy. Radioterapistart 3-4 veckor efter sista cytostatikakuren #8-10$. Hos äldre sköra patienter: radioterapi; dosreducerad COP eller liknande ges innan. Stadium I, med LD-stegring eller B-symptom Behandla som stadium II. Stadium II ­ IV Vid stor tumörbörda, starta prednison 75-100mg/dag #och eventuellt vincristin$ 3-4 dagar före övriga delar av första kuren. Riskgruppera med följande riskfaktorer #åldersjusterat IPI$: 1. Förhöjt LD 2. Stadium III/IV 3. Performance status 2 #se separat kapitel$

Maligna lymfom 2

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL)

Ålder 60 år · Lågrisk #0-1 riskfaktorer$: R-CHOP-21 x 6-8 · Högrisk #2-3 riskfaktorer$: CHOEP-14 x 6-8 Ålder >60 år (till cirka 80 år) För vitala äldre med kurativ målsättning: · Lågrisk #0-1 riskfaktorer$: R-CHOP-21 x 6-8 · Högrisk #2-3 riskfaktorer$: CHOP-14 x 6 #-8$ Att notera: Vid ett DLBCL med Ki-67 > 90 % #och tumören sålunda inte är bedömd som ett Burkitts lymfom$, överväg behandling som högrisk enligt ovan, även om inte formellt IPI högrisk. Övrig behandling (alla åldrar, om kurativ målsättning) · CNS-profylax: 12,5 mg methotrexat i.t. x 6, vid engagemang av benmärg #ej småcelligt$, testis #se separat kapitel$, sinus eller vid engagemang av minst två extranodala lokaler. Preliminär utvärdering efter 3 kurer: Initialt engagerade lokaler #CT och eventuellt benmärgsbiopsi$ undersöks. · Om primärt refraktär sjukdom #PD/SD$: Yngre patient: DHAP eller IKE plus rituximab #om detta ej gavs primärt$ samt autolog stamcellstransplantation om terapisvar. Hos äldre vital patient kan IMVP-16 provas, i övrigt palliativ behandling. · Om CR/CRu efter 3 kurer, ge totalt 6 kurer. Till övriga ges i princip 8 kurer. I sådana fall görs utvärdering inklusive CT även efter 6 kurer! Definitiv r e m i s s i o n s b e d ö m n i n g : inom 1 månad efter avslutad cytostatikabehandling; initialt engagerade lokaler undersöks igen: Vid CR: Enbart uppföljning. Vid CRu: Radioterapi mot restförändringen 2 Gy till 36 Gy rekommenderas om rimlig misstanke om kvarvarande lymfom finns #exvis regress på CT mellan de 2 senaste undersökningarna$. I övriga fall enbart uppföljning. Vid PR: 1. Biologisk ålder 65 år: Undersök kvarstående förändringar histopatologiskt via öppen biopsering. · Om kvarvarande lymfom kan verifieras: DHAP, IKE eller ESHAP, med tillägg av rituximab dag 1 om detta ej gavs primärt, till bästa möjliga tumörstatus och autolog stamcellstransplantation snarast möjligt #11$. · Om kvarvarande lymfom varken kan verifieras eller uteslutas: radioterapi 2 Gy till 36 Gy. · Om misstanken om kvarvarande lymfom kan avfärdas #negativ re-staging operation$, enbart uppföljning. 2. Äldre patient: Radioterapi 2 Gy till 36 Gy. B. Behandling, ej kurativ målsättning Individuellt ställningstagande. Dosreducerad CHOP-21, COP eller CVIP kan övervägas, i övrigt palliativ behandling #se kapitlet Palliativ behandling$.

Maligna lymfom 3

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL), Mediastinalt B-cellslymfom

Recidiv: "Sviktregimer" såsom IMVP-16, MIME, MINE, EPOCH, DHAP, ESHAP eller IKE ger CR/PR i upp till c:a 65% av fallen, dock ofta kortvarig. Tidiga recidiv #inom 1 år$ medför sämre respons och prognos #12$. Med tillägg av rituximab till cytostatikabehandling kan en större andel patienter bringas i CR, enligt preliminära data #ej randomiserade studier$ #13$. · Vid biologisk ålder 65 år rekommenderas DHAP eller IKE, med tillägg av rituximab dag 1 om recidiv inom 1 år och om detta inte gavs primärt, till bästa möjliga tumörsvar #krav: minst PR, helst CR$ och autolog stamcellstransplantation inom 6-8 veckor efter avslutad cytostatikabehandling. För vitala äldre rekommenderas IMVP-16-regim.

·

Mediastinalt B-cellslymfom

Allmänt Tymusderiverat diffust storcelligt B-cellslymfom med varierande grad av skleros. Fenotyp: CD 45+, CD 20+, CD 10-, CD 5-, CD 30+ #svag$. Medianålder 30 år, vanligare hos kvinnor. Lokalt aggressiv växt, ofta bulky mediastinum #främre/övre$ med överväxt till perikard/pleura. Riskbedömning enligt IPI svår och har begränsat värde. Efter avslutad behandling ses restförändring på datortomografi #CT$ i majoriteten av fallen. Recidiv uppträder oftast i extranodala organ utanför thorax och noteras oftast inom 1 år efter avslutad primärbehandling. · Primär kontakt med Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska rekommenderas för diskussion om behandlings- och uppföljningsplan. Behandling I princip: CHOEP-14 x 6 plus radioterapi 2 Gy till 36 Gy*. Preliminär utvärdering med CT efter 3 kurer: Om minst PR, fortsätt CHOEP-14. Om SD eller PD, byte till sviktregim #se kapitlet diffust storcelligt B-cellslymfom$ och autolog stamcellstransplantation. Även CT efter avslutad cytostatikabehandling och efter radioterapi. *$ Om radioterapi olämplig, individuell bedömning; överväg histopatologisk undersökning av eventuell restförändring och/eller PET. Om positiva fynd, sviktregim #se kapitlet diffust storcelligt B-cellslymfom$ plus autolog stamcellstransplantation.

Maligna lymfom 4

Follikulärt lymfom (FL)

Follikulärt lymfom (FL)

Allmänt FL utgör ca 1/6 av alla lymfom. Vid diagnos har cirka 20% av patienterna stadium I och drygt hälften stadium III/IV #cirka en tredjedel har benmärgsengagemang$. Histopatologi: follikelimiterande växtsätt. Indelning i grad 1-3 baserad på andelen centroblaster i tumörvävnaden. Inslag av diffusa områden kan förekomma. Fenotyp: sIg+, CD 20+, BCL-2+, CD10+, CD5-. Cytogenetik: Flertalet uppvisar t#14:18$ och överuttrycker bcl-2 onkogen. Medianöverlevnad ca 10 år. Transformation till diffust storcelligt B-cellslymfom ses hos en andel av patienterna, se separat kapitel. FL grad 1-2: Förutom vid stadium I, får sjukdomen betraktas som icke botbar med konventionell behandling. Val av primärbehandling kontroversiellt vid stadium II-IV. Prospektiva randomiserade studier har ej kunnat styrka någon totalöverlevnadsvinst för någon enskild regim, och inte heller har man kunnat påvisa sämre överlevnad genom att initialt exspektera med behandling vid icke symptomgivande sjukdom #1$. FL grad 3: För närvarande oklart om FL grad III skiljer sig prognostiskt från grad III. Sannolikt är en andel patienter även med avancerat stadium botbara med antracyklin-innehållande cytostatikabehandling #2$, varför CHOP rekommenderas för stadium II-IV, oavsett symptomgivande sjukdom eller ej. Ett betydande histopatologiskt inslag av diffusa områden har visat sig prognostiskt ogynnsamt #3$ och förefaller indikera en övergång till diffust storcelligt B-cellslymfom. Behandling FL FL grad 1-2: Stadium I Radioterapi 2 Gy till 30 Gy Stadium II-IV · Stabil sjukdom utan symptom: aktiv exspektans Behandlingsindikation: B-symtom, trycksymptom, bulkig sjukdom, progredierande sjukdom, cytopeni #av benmärgsengagemang eller splenomegali$. · Klorambucil enligt Lister eller CHOP x3 med efterföljande klorambucil, eller · CHOP-21 till bästa tumörsvar, max x 8; förstahandsval för yngre patient med stor tumörmassa FL grad 3: Obs! FL grad 3 med betydande diffus komponent #>50 %$ behandlas som diffust storcelligt B-cellslymfom. Övriga grad 3 behandlas enligt nedan. Stadium I Radioterapi 2 Gy till 30 Gy Stadium II-IV CHOP-21 x 6-8 Recidiv/progress, grad 1-3 · Överväg möjligheten av transformation; se separat kapitel. Individualiserad behandling avhängigt av ålder, tumörmassa/+ utbredning, tidpunkt för recidiv och målsättning med behandlingen.

Maligna lymfom 5

Follikulärt lymfom (FL)

Alternativ: · · · · · · · · · · Överväg upprepande av primärbehandlingen. CHOP-21 #om ej givet primärt$. Fludarabin-regim: FC, FCM. Rituximab ensamt eller hellre i kombination med cytostatika enligt ovan, dag 1. Klorambucil/Etoposid eller modifierad CEP. Radioterapi. Radioimmunoterapi #Zevalin$. MINE+/-ESHAP m.fl. Autolog stamcellstransplantation #4, 5$. Allogen stamcellstransplantation med reducerad konditionering; se kapitlet Stamcellstransplantation.

Rekommendation: · Autolog stamcellstransplantation: Övervägs vid behandlingskrävande recidiv efter CHOP, hos yngre patient. Krav: cytostatikakänslig sjukdom, där minst PR, helst CR, uppnås på cytostatikabehandling, med tillägg av rituximab.

Transformation indolent ­ aggressivt lymfom

Transformation innebär att ett känt indolent lymfom övergår i ett aggressivt lymfom, vanligen follikulärt lymfom till diffust storcelligt B-cellslymfom #DLBCL$. Frekvens cirka 3-4 % risk/år till trolig platå kring 30 %. Att notera: Om det primärt noteras ett indolent lymfom och DLBCL i samma lymfkörtel #komposit$ eller DLBCL i lymfkörtel och indolent lymfom i benmärg #diskordant$, betraktas detta inte som transformerat lymfom utan som "de novo" DLBCL #behandling enligt kapitlet DLBCL$. Misstänk transformation vid · lokalt snabbväxande tumör #kan dock även ses vid generell nodal progress$, · extranodal växt, · LD-stegring #50% av fallen$ eller · tillkommande B-symptom. I första hand göres exstirpationsbiopsi för diagnos. Om detta ej möjligt, mellannålsbiopsi eller finspetspunktion. Behandling Cytostatikabehandling till minst PR och helst CR + konsoliderande autolog stamcellstransplantation #biologisk ålder 65 år$ snarast möjligt. #1$ · Om antracykliner ej givits tidigare, CHO#E$P-14/21. · Till övriga DHAP, ESHAP eller IKE, #hos yngre$ eller IMVP-16 #äldre$. · CNS-profylax med methotrexate 12,5 mg i.t. x 6 övervägs.

Maligna lymfom 6

Kronisk lymfatisk leukemi (B-KLL) och småcelligt lymfocytärt lymfom

Kronisk lymfatisk leukemi (B-KLL) och småcelligt lymfocytärt lymfom

Allmänt Kronisk lymfatisk leukemi kännetecknas av en ackumulation av små B-lymfocyter i blod, benmärg och lymfkörtlar. Incidensen är åldersrelaterad och medianåldern vid diagnos drygt 70 år. Mer än hälften av patienterna har asymptomatisk sjukdom vid diagnos och många av dem stabil sjukdom under lång tid utan behandling. Vanligen ses dock en långsam progress och flertalet patienter utvecklar efter hand symptomgivande sjukdom. En betydande andel har dock redan vid diagnos symptomgivande sjukdom med allmänsymptom, cytopenier eller besvärande splenomegali eller lymfkörtelförstoringar. Patienter med progressiv sjukdom uppvisar ofta med åren en successiv transformation till kliniskt mer aggressiv och morfologiskt mer omogen B-cellssjukdom. En direkt transformation till storcellig B-cellslymfom förekommer också, s.k. Richters syndrom. Immunologiska rubbningar är vanligt förekommande, fr.a. hypogammaglobulinemi med åtföljande infektionsproblematik, samt autoimmun hemolys och trombocytopeni. Termen småcelligt lymfocytärt lymfom används för icke leukemiska fall med samma kliniska, morfologiska och immunologiska karakteristika som KLL. Diagnos Kriterier för diagnos av B-KLL: · Absolut lymfocytos >5 x 109/l i perifert blod eller 50% lymfocyter i benmärg · Morfologiskt små, mogna B-lymfocyter · Typisk immunfenotyp: sIg#/$+, CD19+, CD20+, CD5+, CD10-, CD23+ I lymfkörtelbiopsi syns diffust utbredd tumörvävnad dominerad av små celler av lymfocytär typ. Bilden är densamma vid småcelligt lymfocytärt lymfom som vid KLLlymfom. I benmärgsbiopsi ser man en lymfocytinfiltration som kan vara diffus eller nodulär. Utredning Undersökning av perifert blod med fynd av lymfocytos med karakteristisk immunfenotyp är tillräckligt för diagnos av B-KLL. Benmärgsprov inkluderande biopsi är indicerat vid osäkerhet om diagnosen, vid anemi eller trombocytopeni för uteslutande av annan orsak, samt hos yngre patienter för bättre kartläggning av sjukdomen. Lymfkörtelbiopsi behöver inte göras annat än vid misstanke om transformation till mer aggressiv sjukdom. Man kan också i normalfallet avstå från CT thorax och buk. Prognostisk bedömning vid diagnos Klinisk stadieklassifikation enligt Rai eller Binet ger den mest solida prognostiska informationen och bör bestämmas på alla patienter.

Maligna lymfom 7

Kronisk lymfatisk leukemi (B-KLL) och småcelligt lymfocytärt lymfom

Stadieindelning enligt Rai 0. Lymfocytos #blod och benmärg$ I. Lymfocytos + förstorade lymfkörtlar II. Lymfocytos + palpabel lever eller mjälte III. Lymfocytos + anemi #Hb <110 g/l$ IV. Lymfocytos + trombocytopeni #TPK <100 x 109/l$ Stadieindelning enligt Binet A. Hb 100 g/l + TPK 100 x 109/l + max 2 engagerade lokaler* B. Hb 100 g/l + TPK 100 x 109/l + minst 3 engagerade lokaler* C. Hb <100 g/l eller TPK <100 x 109/l *$ Lokaler: #1$ Huvud-hals inkl. Waldeyers svalgring; #2$ axiller #båda axillerna räknas som 1 lokal$; #3$ ljumskar inkl. femoralis superficialis; #4$ palpabel mjälte #5$ palpabel lever Högre stadier #Rai III-IV, Binet C$ innebär oftast behandlingskrävande sjukdom redan vid diagnos. När behandlingsindikation saknas kan vissa prognostiska markörer, som talar för progressiv sjukdom, vara av värde vid den initiala bedömningen, t.ex. lymfocytfördubblingstid <12 månader och förhöjt beta-2-mikroglobulin i blod. Av allmänt tillgängliga metoder är lymfocytfördubblingstiden bäst dokumenterad. Nyare metoder såsom cytogenetisk undersökning, bestämning av immunglobulingenens mutationsstatus, CD38 och ZAP-70 är ännu inte allmänt tillgängliga och användbarheten vid terapeutiska överväganden för enskild patient ej utvärderad. Behandling Mål för behandlingen Kurativ behandling vid KLL saknas. Behandling ges endast vid symptomgivande sjukdom. Målet är att uppnå god remission med lång varaktighet med ett minimum av biverkningar och risker för patienten. Översikt Klorambucil har låg toxicitet vid traditionell dosering och ger goda remissioner hos flertalet patienter. Andelen kompletta remissioner är låg. Ett flertal dosvarianter finns. Störst erfarenhet finns av kontinuerlig behandling, t.ex. "enligt Lister". Intermittent behandling, t.ex. "enligt Knospe", anses av många ge likvärdiga resultat till lägre toxicitet. Jämförande studier saknas dock. CHOP har jämförts med klorambucil på patienter med KLL i högre stadier. Givet i traditionell eller reducerad dos ger CHOP snabbare remissioner än klorambucil men inte förlängd överlevnad. Fludarabin givet som enda medel har i jämförande studier visats ge högre andel kompletta remissioner och längre varaktighet. Någon överlevnadsfördel har däremot inte påvisats. Medlet ger en uttalad T-cellssuppression med åtföljande risk för opportunistiska infektioner och även en mer uttalad stamcellspåverkan än klorambucil. Vid positiv DAT-test bör medlet undvikas p.g.a. risken för svårkontrollerad autoimmun hemolys.

Maligna lymfom 8

Kronisk lymfatisk leukemi (B-KLL) och småcelligt lymfocytärt lymfom

Kombinationen fludarabin-cyklofosfamid ger sannolikt lika goda resultat som fludarabin enbart med likvärdig toxicitet. Behandlingsformen är ännu inte tillräckligt utvärderad i jämförande studier. Kortikosteroider som tillägg till klorambucil ger snabbare symptomlindring vid allmänsymptom men förbättrar inte responsfrekvens eller överlevnad. Vid behandling med fludarabin ger tillägg av kortikosteroider en ökad risk för infektionskomplikationer. Autolog eller allogen stamcellstransplantation har ingen etablerad plats vid KLL. Jämförande studier saknas. Behandlingen kan övervägas hos yngre patient med tidigt recidiv efter initial behandling, men bör endast ges inom ramen för kliniska studier. Alemtuzumab har effekt mot KLL men får ännu anses som otillräckligt utvärderad terapi. Behandlingsrekommendationer Indolent sjukdom: exspektans. Lämpligt kontrollintervall initialt är 2-3 månader. Vid stabil sjukdom kan intervallet successivt ökas till 6-12 månader. Behandlingsindikationer: Symptomgivande sjukdom, t.ex. allmänsymptom, progressiv anemi eller trombocytopeni eller symptomgivande lymfkörtelförstoring eller splenomegali, samt vid autoimmun anemi eller trombocytopeni. Patienter i Rai stadium III-IV och Binet stadium C är som regel alltid behandlingskrävande. Behandlingsalternativ: Klorambucil rekommenderas som förstahandsval, fr.a. till äldre patienter, nedre åldersgräns 60-70 år beroende på uppskattad biologisk ålder. Vid allmänsymptom kan tillägg av kortikosteroider vara av värde. Fludarabin är ett alternativ till klorambucil som förstahandsval till yngre patienter, övre åldersgräns 60-70 år beroende på uppskattad biologisk ålder. Ges som enda medel i 5-dagarskurer eller i kombination med cyklofosfamid i 3-dagarskurer var 4:e vecka. Fludarabin-regim kan också ges vid svikt på klorambucil. Dosen bör då reduceras med 25-30%. CH#O$P rekommenderas som förstahandsval vid avancerad sjukdom när snabb tumörreduktion eftersträvas. Till äldre och sköra patienter rekommenderas dosreduktion med 30-50% initialt och ev. uteslutande av vincristin. Om god effekt erhålles kan man efter 2-3 kurer byta till peroral behandling med klorambucil eller fludarabin. CH#O$P kan även ges vid terapisvikt på klorambucil eller fludarabin. Radioterapi ges i kurativt syfte till patienter med småcelligt lymfocytärt lymfom stadium I. Radioterapi kan också ges i palliativt syfte vid avancerad sjukdom och besvärande splenomegali eller lymfkörtelförstoringar. Alemtuzumab kan övervägas hos yngre patienter vid cytostatikarefraktärt recidiv. Stamcellstransplantation kan bli aktuell i utvalda fall, inom ramen för pågående studier #se kapitlet Stamcellstransplantation$

Maligna lymfom 9

Prolymfocytleukemi (B-PLL), Lymfoplasmacytärt lymfom och Waldenströms makroglobulinemi

Speciella komplikationer Vid autoimmun anemi eller trombocytopeni ges behandling med kortikosteroider, t.ex. prednison 1 mg/kg/dag initialt. Vid otillräcklig effekt ges cytostatika. Behandling med nukleosidanalog bör inte ges till patienter som har eller har haft DAT-positiv hemolytisk anemi. Hos patienter med hypogammaglobulinemi och recidiverande bakteriella infektioner kan profylaktisk behandling med intravenöst eller subkutant gammaglobulin övervägas. Alternativt kan profylaktisk antibiotikabehandling med V-penicillin eller trimetoprimsulfa prövas.

Prolymfocytleukemi (B-PLL)

Prolymfocytleukemi karakteriseras av en proliferation av prolymfocyter i blod, benmärg och mjälte. Prolymfocyter är morfologiskt medelstora lymfocyter med väl markerade nukleoler. Immunfenotypiskt skiljs sjukdomen från B-KLL genom starkt uttryck av yt-IgM. Sjukdomen är ovanlig med manlig övervikt och medianåldern omkring 70 år. Kliniken kännetecknas av snabbt stigande LPK, oftast >100 x 109 redan vid diagnos, anemi, trombocytopeni, splenomegali och allmänsymptom. CHOP rekommenderas som förstahandsval vid behandling, i andra hand fludarabin eller cladribin.

Lymfoplasmacytärt lymfom och Waldenströms makroglobulinemi

Allmänt Lymfoplasmacytärt lymfom kännetecknas morfologiskt av små lymfocyter med tecken på plasmacellsdifferentiering i benmärg, lymfkörtlar och mjälte. Majoriteten är i stadium IV vid diagnos. Flertalet har en M-komponent av IgM och rubriceras då Waldenströms makroglobulinemi. Lymfoplasmacytärt lymfom förekommer också utan M-komponent och med Mkomponent av IgG eller IgA. M-komponent av IgM kan å andra sidan också förekomma vid andra lymfoproliferativa sjukdomar, t.ex. KLL. Kriterier för diagnosen Waldenströms makroglobulinemi är M-komponent av IgM, oberoende av storlek, och benmärgsengagemang av lymfoplasmacytärt lymfom. Sjukdomen skall skiljas från MGUS där man finner M-komponent utan påvisbart lymfom i benmärgen #M-komponent < 10 g/L förekommer i cirka 10 % hos friska personer över 70 års ålder$. Symptom kan betingas av lymfomväxt eller av M-komponenten. Symptom av lymfomväxt är de samma som för övriga lymfom.

Maligna lymfom 10

Mantelcellslymfom (MCL)

Symptom av M-komponenten kan vara betingade av hyperviskositet eller vara av annan natur, t.ex. polyneuropati, kryoglobulinemi, amyloidos. Stor M-komponent av IgM kan också leda till blödningskomplikationer och plasmavolymexpansion. Utredning Diagnosen bygger på en karakteristisk morfologi i benmärg, någon gång lymfkörtelbiopsi, samt påvisande av en M-komponent. Skelettröntgen behöver inte utföras. CT thorax och buk kan undvaras på asymptomatiska patienter. Hyperviskositet Patienter med M-komponent av IgM >30 g/l riskerar att utveckla symptom på hyperviskositet, fr.a. vid M-komponent >50 g/l. Tidiga symptom kan vara yrsel, synstörning eller hörselnedsättning, i avancerade fall tillkommer vakenhetspåverkan och coma. Klinisk observans och regelbunden kontroll av ögonbottnarna ger som regel tillräckligt beslutsunderlag för ställningstagande till behandling. Viskositetsmätning är inte allmänt tillgänglig och värdet omdiskuterat. Behandling Behandling ges endast vid symptomgivande sjukdom. Klorambucil rekommenderas som förstahandsmedel till flertalet patienter. Fludarabin eller cladribin rekommenderas vid svikt på klorambucil. Fludarabin och cladribin anses likvärdiga men jämförande studier saknas. Medlen kan också användas vid initial behandling men har inte visats ha fördel framför klorambucil. CHOP eller annan kombinationsbehandling kan användas vid svikt på initial behandling. Vid hyperviskositetssymtom genomförs plasmaferes som komplement till kemoterapi. Rituximab kan övervägas vid upprepat recidiv och cytostatikarefraktäritet.

Mantelcellslymfom (MCL)

Allmänt MCL motsvarar endast 5 % av alla lymfom och drabbar män/kvinnor 3:1. En tredjedel av patienterna har B-symptom vid diagnos, 75% har stadium IV #fr.a. benmärg men även magtarmkanal$ och mjältförstoring ses hos drygt hälften. Trots att den kliniska bilden vid MCL har mycket gemensamt med indolenta lymfom är medianöverlevnaden endast 3-4 år. Ej botbar med konventionell cytostatikabehandling. Diagnostik Morfologiskt föreligger tre grupper: nodulärt, diffust eller blandat #vanligast$. Det finns en blastoid variant med hög proliferationstakt #hög andel celler positiva för Ki67$. Avgörande för diagnosen är immunfenotypning #sIg+, CD20+, CD10-, CD5+, CD23-$, vilken skiljer MCL från follikulära lymfom och KLL.

Maligna lymfom 11

Mantelcellslymfom (MCL)

Merparten har t#11;14$#q13:q32$ med överuttryck av bcl-1-genen. Den kodar för ett protein, cyklin-D1, vilket kan påvisas överuttryckt med immunhistokemisk färgning och utgör ett stöd för diagnosen i tveksamma fall. Behandling Stadium I Radioterapi 2 Gy till 30 Gy Stadium II-IV Vissa patienter, oftast äldre, har ett indolent förlopp och behandlas enligt samma principer som kronisk lymfatisk leukemi. Övriga Under 65 års ålder: Se först "Aktuella studier". Ej med i studie: Hyper-CVAD alt CHOP-21. Överväg tillägg av rituximab samt autolog stamcellstransplantation vid god klinisk remission. Över 65 års ålder: Klorambucil, CHOP-21 eller FC#M$ Recidiv Behandling: EPOCH, MINE-ESHAP, FC, klorambucil/etoposid, HD ara-C m.fl. Tidigare icke transplanterade: överväg autolog stamcellstransplantation hos pat. under 65 års ålder som uppnår en god remission med cytostatika. Tidigare autologt transplanterade < 60 års ålder: överväg allogen stamcellstransplantation med reducerad konditionering inom ramen för aktuell studie. Observera att lymfomsjukdomen måste beräknas kunna hållas i stabil remission upp till tre månader för att transplantation skall vara meningsfull. I dessa fall rekommenderas mer aggressiv sviktbehandling: DHAP eller IKE plus rituximab dag 1, eller FCM plus rituximab dag 1 Senare recidiv: Mycket dålig prognos. Rituximab kan prövas i utvalda fall med palliativ målsättning ensamt eller i kombination med cytostatika.

Maligna lymfom 12

Marginalzonslymfom (MZL)

Marginalzonslymfom (MZL)

Småcelligt B-cellslymfom, oftast extranodalt #MALT$, i mjälte, eller primärt nodalt #ovanligt$. MALT #Mucosa Associated Lymphoid Tissue Lymphoma$Extranodalt indolent lymfom. Kan orsakas av inflammation #H. Pylori i ventrikeln, Mb Sjögren i spottkörtel$; förekommer även i tarm, luftvägar, thyreoidea, öga, thymus, lever, urogenitalorgan, bröst, dura mater. Diagnostik: Immunfenotypiskt klonala B-celler som karakteristiskt är CD5-, CD10och CD23-. Kromosomavvikelser: trisomi 3, t#11;18$ och t#1;14$ förekommer Behandling Ventrikel: Obs! Undvik ventrikelresektion. Stadium Pe I: Trippelbehandling med protonpumpshämmare #se FASS ATC-koder A02BC$ i dubbel standarddos + metronidazol 400mg x 2 + klarithromycin 250mg x 2 för eradikering av H. Pylori. Alternativa antibiotika: amoxicillin 1g x 2 + klaritromycin eller metronidazol + amoxicillin. Behandling ges under minst 7 dygn. Gastroskopi efter 3 och 6 månader, vid CR och PR exspektans. Vid recidiv av H. Pylori ges ny eradikeringskur. Stadium Pe II1 eller stationär Pe I efter 6 mån: Lokal radioterapi 30 Gy #2 Gy/fraktion$ till hela ventrikeln. Obs radiorenogram för funktionskontroll höger njure m h t stråldos mot vänster. Vid oacceptabel njurtoxicitet eller annan kontraindikation mot strålbehandling rekommenderas cytostatikabehandling som vid generaliserat follikulärt lymfom. Övriga MALT-lymfom stad Pe I-IV: Handläggs som follikulärt lymfom. Marginalzonslymfom i mjälte Splenomegali. Varierande förekomst av villösa lymfocyter i perifert blod. Benmärsengagemang är vanligt förekommande. Differentialdiagnos fr.a. hårcellsleukemi och kronisk lymfatisk leukemi. Liten M-komponent kan förekomma. Sjukdomen har ett indolent förlopp utom vid transformation. Behandling: · Symptomfri patient utan hypersplenism, aktiv exspektans. · Om symptomgivande sjukdom, i första hand splenektomi. Vid uttalad splenomegali kan cytostatikabehandling eventuellt ges före splenektomi, för att krympa mjältens storlek. På skör patient kan eventuellt bestrålning av mjälten övervägas som alternativ till operation. Nodalt marginalzonslymfom: Sällsynt, oftast stad III-IV, benmärgsengagemang hos 30%. Oftast lågrisk enligt IPI. Behandling: Primärbehandling som vid follikulärt lymfom. Återfall och behandlingssvikt vid marginalzonslymfom: Samma principer med sviktregimer och antikroppar som vid follikulärt lymfom. Stamcellstransplantation är ej aktuell utanför studier.

Maligna lymfom 13

Hårcellsleukemi (HCL)

Hårcellsleukemi (HCL)

Allmänt Hårcellsleukemi orsakas av en proliferation av B-lymfocyter med speciella morfologiska karakteristika. Sjukdomen drabbar i första hand yngre och medelålders män och kännetecknas av cytopenier och mjältförstoring, ibland också allmänsymptom och lymfkörtelförstoringar. Den typiska hårcellen i perifert blod och benmärg är rund eller oval och något större än en liten lymfocyt, kärnan är oval eller bönformad och cytoplasman gråblå och oskarpt avgränsad, ibland med fina hårliknande utskott. Benmärgsbiopsin är i typiska fall hypercellulär och visar retikulinökning. Immunfenotypen är karakteristisk: cellerna är klonala och uttrycker B-cellsantigen samt CD11c, CD25, FMC7 och CD 103. Hårcellsleukemi variant #HCL-V$ har identisk immunofenotyp förutom avsaknad av CD25-uttryck och ses hos 10% av patienterna. Diagnostik och utredning Diagnostiken bygger på påvisande av hårceller med karakteristisk morfologi och immunfenotyp i blod eller benmärg. Aspiration av benmärg är som regel svårgenomförbar p.g.a. retikulinökning. Bestämning av mjältstorlek skall göras med lämplig metod. CT thorax och buk behöver normalt inte göras. Behandling Behandlingsindikation föreligger vid symptomgivande sjukdom i form av allmänsymptom, symptomgivande mjältförstoring eller ökad infektionsfrekvens, eller vid progredierande cytopeni. Riktvärden för behandlingsindikation på grund av cytopeni är Hb <110 g/l, neutrofila <1,0 x 109/l och TPK <100 x 109/l. Behandling med cladribin är förstahandsval. Standarddosen är 5 mg/m2 s.c. under 5 dagar. Hos äldre, gravt cytopena eller sköra patienter kan man ge 3 dagars behandling med upprepad dos vid otillräcklig effekt. Febril neutropeni ses hos mer än 50% av alla patienter veckorna efter behandlingen, men hos flertalet av dessa kan ingen infektiös genes påvisas. Cladribin ger en uttalad B- och T-cellshämning som kvarstår under 6-12 månader vilket motiverar ökad observans med avseende på opportunistiska infektioner. Behandling med cladribin ger god remission med normalisering av perifera blodvärden inom 3 månader hos minst 90% av patienterna. Flertalet uppnår också komplett remission med normaliserad benmärg. Benmärgskontroll är dock inte obligat vid utvärdering av behandlingen. Tiden i remission varierar, mediantid omkring 4 år. Interferon-alfa har något lägre responsfrekvens än cladribin och recidivrisken är högre. Interferon kan ges primärt till patienter där infektionsläget inte är under säker kontroll #eventuellt senare efterföljt av cladribin$. Standarddosen är 3-5 ME 3 ggr/vecka under 6-12 månader eller till bästa respons. Recidiv Ny behandling med cladribin ger ny remission i minst 80%. Vid tidigt recidiv rekommenderas interferon alternativt rituximab. Rituximab har effekt vid hårcellsleukemi men är inte utvärderad i större patientmaterial. Medlet kan användas vid recidiv med dålig effekt av eller kontraindikation mot interferon.

Maligna lymfom 14

Extranodala lymfom

Extranodala lymfom

Gastrointestinala lymfom

Detta är den vanligaste lokalisationen av de primärt extranodala lymfomen, drygt 30%. De flesta är lokaliserade till ventrikeln och den därefter vanligaste lokalisationen är tunntarmen. Ventrikellymfom Allmänt Vanligaste symptom är matleda och smärta. Tumörobstruktion eller blödning kan förekomma. Diagnos ställs med gastroskopi och px, vid tveksamhet eventuell laparatomi. Dessa lymfom är i princip alltid av B-cellstyp, med en relativt jämn fördelning mellan diffusa storcelliga B-cellslymfom #DLBCL$ och MALTlymfom/övriga indolenta lymfom. Många DLBCL är troligen transformerade småcelliga MALT-lymfom. Utredning Utöver sedvanlig lymfomutredning rekommenderas ÖNH-undersökning inklusive px från Waldeyers svalgring. Behandling · Kirurgi endast i undantagsfall #livshotande blödning$. · För MALT-lymfom, se kapitlet marginalzonslymfom. · DLBCL: Stadium Pe I, CHOP-21 x 3 och efterföljande radioterapi 2 Gy till 40 Gy. Obs utför selektivt radiorenogram. Om höger njure inte har fullgod funktion bör strålbehandling undvikas och istället ges enbart cytostatikabehandling som vid generaliserad sjukdom. Stadium PeII + IV: se kapitlet DLBCL. Uppföljning som för nodala lymfom plus gastroskopi 1-2 månader efter avslutad behandling. Tunntarmslymfom Allmänt Tumörer i tunntarmen är relativt ovanliga men av dessa är c:a 20 % lymfom. B-cellslymfom utgör över 60% av fallen, varav diffust storcelligt B-cellslymfom #DLBCL$ är vanligast. MALT-lymfom utgör cirka 25% och är oftast lokaliserade till distala ileum och ileocaekalregionen. Andra mer ovanliga typer är IPSID #immunoproliferative small intestinal disease$ och mantelcellslymfom. T-cellslymfom utgör 10-25%. Patienter med celiaki löper c:a 200 x ökad risk för denna lymfomtyp. De progredierar snabbt, diagnostiseras ofta vid akut kirurgi p.g.a. perforation och har en ogynnsam prognos. T-cellslymfom förekommer fr.a. i tunntarmens proximala delar. Behandling · DLBCL: Vid liten tumördiameter #<5cm$ och radikalt opererad #PeI$: CHOP21 x 3; övriga behandlas som generaliserad sjukdom.

Maligna lymfom 15

Extranodala lymfom

·

· ·

Strålbehandling rekommenderas endast om cytostatika ej leder till remission, och ges till 40 Gy mot tumörområdet. Indolenta lymfom av B-cellsursprung: om radikalt opererad #så är ofta fallet$, ingen ytterligare behandling. Till övriga cytostatikabehandling, i första hand klorambucil. Ett alternativ är bestrålning av hela buken med låga fraktioner upp till 20-25 Gy, med reservation för njurfunktionsnedsättning. Mantelcellslymfom, se separat kapitel. T-cellslymfom behandlas som generaliserad sjukdom, se kapitlet perifera Tcellslymfom.

Lymfom i colon och rektum Lymfom i dessa lokaler är mycket ovanliga. Vid MALT-lymfom rekommenderas ingen ytterligare behandling efter radikal kirurgi. I övriga fall, se respektive lymfomentitet.

Kutana lymfom

Kutana lymfom skiljer sig i hög grad kliniskt från motsvarande nodala lymfom. Sällan spridning utanför huden och har som regel god prognos. De utgör ca 10 % av alla primärt extranodala lymfom. T-cellstyp är vanligast. T-cellsursprung Mycosis fungoides #MF$ Ansamling i epidermis av små till medelstora T-celler av typiskt utseende, oftast CD4+. Symptombilden kännetecknas av erytrodermi, klåda, ibland plaqueförändringar eller tumoriforma manifestationer. Ofta ett indolent förlopp med långsam progression under många år. Behandlas oftast primärt av hudläkare. Sezarys syndrom #SS$ Generell erytrodermi, cirkulerande tumörceller i blodet och lymfadenopati, med eller utan visceralt engagemang. Transformation till blastiskt T-cells lymfom förekommer. Prognosen vid MF/SS bedöms efter TNMB-stadium #"skin, node, viscera, blood"$. Behandling Erythrodermi samt tunnare plaqueförändringar svarar bra på PUVA. Kan upprepas under många år med gott resultat och ibland t o m ge utläkning. Vid svår generaliserad erythrodermi som ej svarar på PUVA kan helkroppsbestrålning med elektroner #Malmö$ alternativt cytostatikabehandling övervägas. Annan behandling #p.o retinoider eller interferon$ är ej etablerad men kan övervägas. Vid tjockare plaque eller hudtumörer, med eller utan ulceration, rekommenderas lokal radioterapi. Nodal sjukdom och fullt utvecklat Sezarys syndrom: Systemisk cytostatikabehandling ges i palliativt syfte. Flera regimer såsom klorambucil, methotrexate peroralt, methotrexate-5Fu, liposomalt doxorubicin, gemcitabin och CHOP kan ge respons av varierande grad, dock ofta kortvarig. Cladribin och alemtuzumab har båda dokumenterad effekt men toxiciteten är hög hos denna patientgrupp.

Maligna lymfom 16

Extranodala lymfom

Extrakorporeal fotofores #Linköping$ kan diskuteras om det inte föreligger uttalat engagemang av körtlar eller viscera. Kutana CD30-positiva lymfoproliferativa tillstånd. Dessa är till skillnad från de nodala CD30-positiva lymfomen av annan, mer benign, karaktär. · Lymfomatoid papulos "LyP# är en återkommande papulonodulär hudåkomma med oftast mycket benignt förlopp där de individuella hudlesionerna spontant regredierar på 3-6 veckor. Trots detta är lesionerna monoklonala om bestämning av T-cellsklonalitet görs. Unga kan drabbas. Ingen omedelbar behandling, men skall kontrolleras då detta syndrom i 10-20% av fallen föregår utveckling till ett malignt lymfom. CD30-positiva kutana storcelliga T-cells lymfom. Drabbar vuxna, män oftare än kvinnor, ofta solitära och ej sällan ulcererande noduli/tumörer. Partiell eller total spontan regress i 25%. Regionala lymfkörtlar engagerade i 25% av fallen. De flesta har en mikroskopisk bild som vid nodala anaplastiska CD30+ lymfom och kan ibland vara svåra att skilja från LyP. Behandlas med lokal radioterapi. Multipla hudlesioner med eller utan nodalt engagemang betraktas som generaliserad sjukdom och behandlas med cytostatika. Ytterligare ett flertal kutana lymfom finns men är relativt ovanliga. Behandlas som CD30+ kutana storcelliga T-cells lymfom. · B-cellsfenotyp Follikulärt lymfom "FL# Indolenta, vanligen på skalpen eller överkroppen, ovanligt med disseminering. Utan behandling sker tillväxt i antal och storlek. Uttrycker sällan, i motsats till sin nodala motsvarighet, bcl-2 protein. Positivitet för bcl-2 kan signalera mer aggressiv variant. Behandling Om hudlesionen är radikalt resecerad och lymfomutredningen för övrigt är negativ, är det tveksamt om ytterligare behandling behövs. De som ej är aktuella för kirurgi ges radioterapi till 30 Gy. Endast vid generaliserad bild eller extrakutan disseminering bör cytostatikabehandling ges. Immunocytom och MALT- lymfom. Behandling som FL. God prognos. Diffust storcelligt B-cellslymfom. Oftast patienter >70 år. Vanligen kvinnor. Ofta kraftigt bcl-2 uttryck. Sämre prognos än FL. Sedvanlig lymfomutredning. Om begränsad utbredning, ge CHOP x 3 samt därpå följande radioterapi till 40 Gy eller enbart radioterapi om cytostatikabehandling är kontraindicerad.

Lymfom i Waldeyers svalgring och munhåla

Allmänt Lymfom i denna region utgör 5-10% av alla lymfom. De flesta engagerar Waldeyers svalgring #= tonsiller och lymfatisk vävnad i nasofarynx och tungbas$ och klassas då som nodal sjukdom.

Maligna lymfom 17

Extranodala lymfom

Andra förekommande lokaler är mjuka/hårda gommen, gingiva och bucca. Bendestruktioner vid gom- och gingivalengagemang är vanliga. Majoriteten har lokaliserad sjukdom vid diagnos. Histopatologi: Vanligast är diffust storcelligt B-cellslymfom #DLBCL$. Bland de indolenta lymfomen #ca 10%$ förekommer MALT-lymfom; tänk på eventuellt gastrointestinalt engagemang. Behandling DLBCL: se detta kapitel. Indolenta lymfom: Vid lokaliserad sjukdom om möjligt lateraliserad radioterapi 2 Gy till 30 Gy med tanke på risk för muntorrhet om samtliga spottkörtlar slås ut. Vid generaliserad sjukdom: behandla som nodala lymfom.

Lymfom i thyreoidea

Allmänt Lymfom utgör ca 5 % av alla maligniteter i thyreoidea, och är vanligare hos kvinnor. Det finns ett samband med genomgången thyreoidit #Hashimoto$. Symptomen är oftast en snabbt ökande massa med risk för obstruktion. Diffust storcelligt Bcellslymfom #DLBCL$ ses i över 80% av fallen och flertalet är i stadium Pe I-II vid diagnos. Om lymfomet är indolent, är det ofta MALT-lymfom, som kan vara associerat med lymfom i gastrointestinalkanalen. Radioterapi ger i dessa fall lokal kontroll i över 75% av fallen. Behandling DLBCL: CHOP-21 x 3 + radioterapi #se kapitlet DLBCL$. Indolent lymfom #MALT$ med stadium Pe I #samt ev. Pe II1$ och liten tumörvolym: radioterapi 2 Gy till 30Gy. Om stor tumörbulk, överväg krympning med cytostatika före radioterapi. Obs! Stor risk för utveckling av hypothyreos.

Orbitalt lymfom

#Exkluderar intraoculärt lymfom vilket betraktas och behandlas som primärt CNSlymfom$. Allmänt Orbitala lymfom står för ca 10% av orbitala tumörer. Huvudsakliga symptomet är svullnad eller ptos. Det förekommer även diplopi, rodnad eller irritation. Bilateralt engagemang i 10-15% av fallen. Lokalisation: retrobulbärt, ögonmuskler, konjunktiva, tårkörtel och ögonlock. Klar överrepresentation hos patienter med tidigare diagnostiserat lymfom. Risk för disseminering särskilt vid högmalign histologi. Histopatologi: Majoriteten är indolenta B-cellslymfom, inte sällan MALT-lymfom. Utredning: Sedvanlig lymfomutredning samt CT eller MRT av orbita. Behandling Pe I eller vid lokaliserade besvär vid generaliserad sjukdom: Vid indolent lymfom lokal radioterapi 2 Gy till 24 Gy. Bilateral behandling kan behöva ges. Obs linsskydd!

Maligna lymfom 18

Perifera T-cellslymfom

Vid aggressivt lymfom rekommenderas cytostatikabehandling, CHOP-21 x 6. Högre stadier behandlas som generaliserat lymfom. Intracerebralt och intraoculärt lymfom behandlas som CNS-lymfom.

Testislymfom

Den vanligaste testistumörsjukdomen hos män över 60 års ålder. Vanligaste symptomen är smärtfri testis/skrotal svullnad ibland med flera månaders anamnes. I c:a 50 % av fallen är sjukdomen lokaliserad. Risk för recidiv framför allt i andra extranodala organ, inklusive CNS och kontralaterala testikeln. Cytostatikabehandling rekommenderas även vid lokaliserad sjukdom. Histopatologi Huvudsakligen diffust storcelligt B-cellslymfom #DLBCL$, men andra typer förekommer, även indolenta lymfom. Utredning Sedvanlig fullständig lymfomutredning plus liquorcytologi och ÖNH- undersökning. Behandling (efter orchidektomi) DLBCL: Stadium Pe I/II: Kombinerad behandling med CHOP-21 x 6, intrathekalprofylax med 6 injektioner Methotrexate 12,5 mg och radioterapi mot kontralaterala testikeln 2 Gy till 24 Gy. Äldre skör patient: efter orchidektomi, ingen ytterligare behandling #stadium Pe I$, överväga radioterapi mot involverade lymfkörtlar #stadium Pe II$. Stadium IV: Prognostiskt mycket ogynnsamt. Äldre: CHOP-14/21 kan provas alternativt understödjande behandling. Yngre: CHOEP-14 x 6-8 plus rituximab dag 1. Intrathekal behandling och radioterapi ges enligt ovan. Överväg autolog stamcellstransplantation i första remission.

Perifera T-cellslymfom

Knappt 10 % av de maligna lymfomen har T-cellsfenotyp. Hälften är indolenta och i denna grupp dominerar mycosis fungoides #se kapitlet Kutana lymfom$. Resten är aggressiva och kräver intensiv behandling med cytostatika. Autoimmuna manifestationer är vanliga och en ökad infektionskänslighet föreligger. Riskbedömning med IPI är inte tillämpbar. Generellt sett är prognosen sämre för perifera T-cellslymfom jämfört med aggressiva B-cellslymfom.

Perifert T-cellslymfom, ospecificerad typ

Oftast kliniskt påverkade patienter med spridd lymfomsjukdom. Vid diagnos har 80 % stadium III-IV, 60 % har högt LD och drygt hälften extranodalt engagemang #speciellt lever, hud och benmärg$. T-cellsreceptorn är rearrangerad i 2/3 av fallen. Cirka 30 % har associerad immunologisk sjukdom.

Maligna lymfom 19

Perifera T-cellslymfom

Hemofagocytiskt syndrom #feber, cytopeni, derangerade levervärden, hepatosplenomegali plus hemofagocytos i mjälte, benmärg och/eller lever$ kan förekomma.

Extranodalt NK/T-cellslymfom nasal typ

Extranodalt lokaliserat med preferens för mittstukturerna i näsa/svalg där tumören oftast växer destruktivt. Finns även fall med annan tumörlokalisation och då ofta generaliserad sjukdom #tarm, hud, testis, lymfkörtlar, benmärg$. Ej sällan ses hemofagocytiskt syndrom. Tumörcellerna är CD56+ och ofta EBV+.

Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom (AILD)

Ursprungligen beskriven som en inflammatorisk systemsjukdom med generell lymfadenopati, kliande hudutslag, viktnedgång, hög sänka, feber och polyklonal hypergammaglobulinemi. Hälften av fallen har hepatosplenomegali. Autoimmuna fenomen liksom hemolys förekommer också. Rearrangerad Tcellsreceptor ses i cirka 75% av fallen.

T-cellslymfom av enteropatityp

Debuterar i 60-70-årsåldern med buksmärta, malabsorbtion och tunntarmsperforation sekundär till tumörinfiltration i tunntarmsväggen. Celiaki innebär en markant ökad risk att utveckla detta lymfom. Tunntarmsresektion görs vid perforation och tumörinfiltrerad tarm bör avlägsnas så långt möjligt före cytostatikabehandling. Behandling av dessa entiteter (alla stadier): I första hand rekommenderas deltagande i nordisk fas II-studie #NLG-T-01$. I korthet innebär denna att patienter 60 års ålder behandlas med CHOEP-14 x 6 och 61-67 års ålder med CHOP-14 x 6 följt av konsoliderande autolog stamcellstransplantation. Om ej med i studie · 60 års ålder CHOEP-14 x 6-8 · > 60 års ålder CHOP-14/21 x 6-8 plus radioterapi #gäller lokaliserat extranodalt NK/T-cellslymfom, nasal typ$ 2 Gy till 40 Gy. · · Förbehandling med prednison i 3-5 dagar före cytostatikastart rekommenderas hos allmänpåverkad patient. Vid avancerade stadier bör profylax mot pneumocystis jerovecii och herpes simplex ges.

Recidiv · Biologisk ålder 65 år: DHAP, IKE eller purinanalog #cladribin eller fludarabinregim$ följt av konsoliderande autolog stamcellstransplantation om kemosensitiv sjukdom. Ålder > 65 år: Cladribin, fludarabin eller annan regim #ex.vis IMVP-16$, för övrigt palliativ behandling.

Maligna lymfom 20

·

Perifera T-cellslymfom

Anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom (ALCL)

Flertalet fall av ALCL uppvisar translokation t#2;5$ med överuttryck av alk-protein #Anaplastic Lymphoma Kinase$. Tumörcellerna uppvisar T-cells- eller "noll"-fenotyp, CD30#Ki 1$+, EMA+, CD15-. Jämfört med andra perifera T-cellslymfom är åldern vid diagnos lägre #median 40 år$, fler har lokaliserad sjukdom #20 % stadium I$, mer sällan förekommer extranodalt engagemang och prognosen är bättre. Alk-negativa ALCL förekommer hos äldre patienter och prognosen är lika dålig som vid övriga T-cellslymfom. Behandling : · Alk-positiva: Stadium I utan LD-stegring eller B-symptom: CHO#E$P-21 x 3 kurer plus radioterapi #se kapitlet Diffust storcelligt B-cellslymfom$. För övriga rekommenderas CHOEP-14/21 x 6-8 # 60 år$ eller CHOP-14/21 x 6-8 #> 60 år$. Ej autolog stamcellstransplantation i första remission. Alk-negativa: samma behandling som för övriga perifera T-cellslymfom. Inkluderas i NLG-T-01-studien. Förbehandling med steroider och infektionsprofylax ges enligt ovan.

· ·

Exempel på andra, mer sällsynt förekommande T-cellslymfom:

T-cell prolymfocytleukemi (T-PLL)

Ett sällsynt, aggressivt leukemiserat lymfom som debuterar med lymfocytos, lymfadenopati, splenomegali och ibland hudförändringar. Även andra extranodala lokaler kan vara engagerade med hepatomegali, effusioner #pleura/ascites$ och ibland leptomeningeal CNS-infiltration. Lymfomet är svårt att få i remission med cytostatikabehandling och remissionsdurationen är ofta kort trots intensiv behandling. Alemtuzumab synes vara den mest effektiva behandlingen och rekommenderas i första hand #CR uppemot 60 % av fallen$, i andra hand CHO#E$P eller deoxycoformycin. Vid god remission bör allogen stamcellstransplantation övervägas för lämpliga patienter. En minoritet T-PLL-fall är till sin karaktär indolenta.

Storcellig granulerad lymfatisk leukemi (T-LGL)

T-LGL kännetecknas av kronisk neutropeni med upprepade infektioner #speciellt sinus, hud och perianalt$. Splenomegali #20-50 %$, anemi och perifer lymfocytos är vanligt förekommande, ibland även hepatomegali och trombocytopeni. I benmärg och blod finner man en varierande mängd klonala T-lymfocyter #alltid CD3+, vanligen CD8+, CD4-$. Ett samband finns med seropositiv rheumatoid artrit, då 25 % har positiv RA-faktor #jmf. Felty$. Behandling: I många fall räcker symptomatisk behandling men i svårare fall kan lågdos methotrexate peroralt #1 dos/vecka$ eller cladribin övervägas.

Maligna lymfom 21

Perifera T-cellslymfom, Burkitts lymfom

Adult T-cellsleukemi/-lymfom (HTLV1+)

Förekommer främst i Japan och Västindien. Initiala manifestationer är lymfadenopati och hepatosplenomegali men flera extranodala lokaler kan vara engagerade och hyperkalcemi är vanligt #25 %$. Sjukdomen är oftast resistent mot konventionell cytostatikabehandling. Interferon i kombination med antiretroviralt zidovudin, arseniktrioxid och cladribin är primära behandlingsalternativ.

Burkitts lymfom

Burkitts lymfom #BL$ är ett sällsynt men oerhört snabbväxande lymfom hos främst barn och unga män. Har oftast t#8:14$, vilket leder till kraftig proliferation och närmast 100% + igt uttryck av Ki-67. Burkitt-like lymfom #BLL$, som istället främst drabbar vuxna, är något mindre patologiskt väldefinierat och kan vara svår att differentiera mot diffust storcelligt Bcellslymfom. Har dock liksom BL > 90% + igt Ki-67-uttryck. I WHO-klassifikationen är BLL en variant av BL. Obs! Vid misstanke på BL eller BLL: akut omhändertagande, snabb utredning. Stor risk för tumörlyssyndrom. Behandling Initial uppvätskning/forcerad diures, allopurinol #eventuellt istället rasburikas$. Obs njurfunktion. Se kapitlet Tumörlyssyndrom. · För yngre patienter #< 65 år$: Hyper-CVAD med tillägg av rituximab #se kapitlet Cytostatikaschema$ · För äldre patienter #> 65 år$: CHOP-14 x 6 #+ 8$ med tillägg av rituximab dag 1 · Glöm inte CNS-profylax! Utvärdering efter varannan kur. Vid recidiv rekommenderas allogen eller autolog stamcellstransplantation för yngre patienter. Övriga recidiv behandlas som motsvarande diffusa storcelliga Bcellslymfom

Maligna lymfom 22

T-lymfoblastlymfom (T-LBL), B-lymfoblastlymfom (B-LBL)

T-lymfoblastlymfom (T-LBL)

Ovanligt, ca 1,5 % av alla lymfom. Förekommer främst hos barn och unga vuxna, framförallt män. Ofta mediastinal tumör samt benmärgsengagemang. Övertygande prognostiska faktorer saknas. T-LBL och T-ALL skiljs åt genom < 25 % lymfoblaster i benmärgen. Obs! Risk för tumörlyssyndrom! CNS-profylax! Behandling · · · Hyper-CVAD #se kapitlet Cytostatikaschema$ Konsoliderande radioterapi mot mediastinum #2 Gy till 36 Gy$, även vid CR. Underhållsbehandling i 2 år #se Cytostatikaschema$ med start efter avslutad radioterapi.

Senare års kraftfulla cytostatikaregimer har liknande överlevnadssiffror som historiska data för allogen/autolog stamcellstransplantation #SCT$, varför indikationen för SCT i CR1 är oklar. Tills vidare rekommenderas SCT endast vid recidiv.

B-lymfoblastlymfom (B-LBL)

Sällsynt, mindre än 1 % av lymfom. Ovanligt med mediastinal tumör, istället ses ofta förstorade lymfkörtlar, hudinfiltration och benmärgsengagemang. Liksom vid T-LBL saknas övertygande prognostiska faktorer. Gränsen mellan B-LBL och pre-B-ALL är < 25 % lymfoblaster i benmärgen. Risk för tumörlyssyndrom! CNS-profylax! Behandling · · Hyper-CVAD Underhållsbehandling i 2 år #se Cytostatikaschema$

Senare års kraftfulla cytostatikaregimer har liknande överlevnadssiffror som historiska data för allogen/autolog stamcellstransplantation #SCT$, varför indikationen för SCT i CR1 är oklar. Tills vidare rekommenderas SCT endast vid recidiv.

Maligna lymfom 23

Hodgkins lymfom

Hodgkins lymfom

Hodgkins sjukdom är sällsynt med drygt 30 nya fall/år i regionen. Histopatologiskt dominerar nodulär skleros. Andra former är lymfocytrik typ, blandad cell-typ, lymfocytfattig typ och nodulär lymfocytrik form #sistnämnda är dock ett Bcelllslymfom, som utgör ca 3 % av alla fall$. Majoriteten av patienterna har begränsat stadium vid diagnos. Initial utredning skiljer sig inte åt från utredning av andra maligna lymfom men några viktiga aspekter bör betonas: I laboratorieutredningen ingår SR och s-albumin. Vid stadieindelning supradiafragmalt till IA eller IIA skall både CT buk och ultraljud lever/mjälte göras #ultraljud har högre sensitivitet för mjältengagemang #1$$. CT-undersökning måste inkludera halsen om strålbehandling planeras #enbart palpation är för okänslig och bestämning av strålfält blir omöjlig$. Behandling Tidiga stadier ­ stadium IA eller IIA: · Ålder < 70 år: Riskadapterad behandling ges enligt fas II protokoll från Nordiska lymfomgruppen. Protokollet i sin helhet finns tillgängligt på Uppsala/Örebroregionens onkologiska centrums hemsida #www.roc.se$. Översiktligt flödesschema ges på bilaga 1. Observera att infradiafragmal sjukdom har andra riskkriterier ABVD x 2 #två månader$ eller x 4 #om en eller flera av följande riskfaktorer är uppfyllda: SR>50, bulkig sjukdom eller minst 3 lymfkörtelstationer engagerade$. Efter cytostatikabehandling ges involved field radioterapi, 1.76 Gy till 30 Gy. Om initialt bulkig sjukdom höjs slutdosen till 35 Gy. · Ålder > 70 år CHOP-21 rekommenderas, antal cykler som vid behandling av yngre, plus involved field radioterapi enligt ovan.

Avancerade stadier ­ stadium IB, IIB, IIIA-B, IVA-B · Ålder < 70 år Fastställ riskprofil enligt EORTC #IPS$: Riskfaktorer är: · Man · Ålder > 45 år · Stadium IV · Hb < 105 g/L · S-albumin < 40 g/L · LPK > 15 x 109/L · B-lymfocyter < 8% eller < 0.6 x 109/L

Maligna lymfom 24

Hodgkins lymfom

Om stadium III/IV, ålder 16-60 år och minst tre riskfaktorer föreligger samt performance status #ECOG$ 0-2, överväg inklusion i EORTC protokoll 20012 #ABVD x 8 versus BEACOPPeskalerad x 4 + BEACOPPstandard x 4$. Remiss Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska. Till patient utanför studien rekommenderas ABVD x 6-8 kurer #2$. BEACOPPeskalerad skall inte användas utanför protokoll , toxiciteten är avsevärd #risk för fatal utgång$ och risken för MDS/AML ökar. BEACOPPstandard ger ingen överlevnadsfördel jämfört med COPP/ABVD #3,4$. Remissionsbedömning görs efter varannan kur. · Om CR efter 2 månaders behandling, ge sammanlagt 6 månaders behandling. · Om CR eller PR #> 50 % reduktion$ efter 4 månaders ABVD, planera för 8 månaders ABVD. Dosintensifiering medför här ingen fördel #5$. · Om CR eller god PR #minst 75 % reduktion av längsta diametern i alla engagerade lokaler$ efter 6 månaders ABVD, ge ytterligare två månaders cytostatikabehandling och avsluta sedan. Detta gäller även vid initialt bulkig sjukdom #6,7$. Radioterapi är inte indicerad och ökar risken för sekundära tumörer. · Radioterapi kan vara aktuell om man bara når PR med > 50 % men mindre än 75 % #8$. Överväg först om kirurgisk biopsi är möjlig + om viabel tumör sviktbehandling inklusive autolog stamcellstransplantation #9$, om nekros ingen ytterligare behandling. Om kirurgisk biopsi inte är möjlig, remiss till Lymfomteamet SU/Sahlgrenska för bedömning av involved field konsoliderande radioterapi. · Behandling för patienter > 70 år. CHOP-21 rekommenderas, antal cykler som vid behandling av yngre + eventuellt involved field radioterapi. Alternativt ges CEP eller klorambucil. MOPP/ABV eller ABVD är för toxiskt.

Recidiv Recidiv ovanligt + oftast i tidsintervallet 1/2 + 1 1/2 år efter avslutad behandling. Sällsynt med recidiv inom strålbehandlat område. Vid recidiv efter full cytostatikabehandling rekommenderas MIME eller liknande regim i första hand. Utvärdering görs efter 3 kurer och om god respons #minst PR$ konsoliderande autolog stamcellstransplantation, samt därefter eventuellt radioterapi mot involved field. Vid recidiv efter begränsad cytostatikabehandling och radioterapi, är alternativen full cytostatikabehandling eller behandling enligt ovan. Tid till recidiv bidrar som viktig faktor till detta val; sent recidiv kan företrädelsevis behandlas med konventionell cytostatikabehandling medan tidigt recidiv #inom 1 år$ med sviktregim och autolog stamcellstransplantation. Se även kapitlet Stamcellstransplantation. Uppföljningsrutiner för Hodgkins lymfom: Se kapitlet Uppföljning / kontroller.

Maligna lymfom 25

Hodgkins lymfom

Fas II studie Hodgkin tidiga stadier (Nordiska Lymfomgruppen 1999

FLOW CHART Supradiaphragmal

stages IA + IIA LR-CHD, NS and MC histology

Without risk factors a. no bulky disease b. < 3 involved sites c. ESR < 50 mm

With risk factors a. bulky disease b. 3 involved sites c. ESR 50 mm

Chemotharapy 2 courses + involved field radiotherapy 30 Gy

Chemotharapy 4 courses + involved field radiotherapy 30 Gy (35 Gy if bulky disease)

Infradiaphragmal

Stages I + IIA LR-CHD, NS and MC histology

Without risk factors a. Inguinal IA only b. ESR < 50 mm c. No bulky disease

With risk factors a. Central/pelvic IA b. IIA c. Inguinal IA, ESR 50 mm d. Bulky disease

Chemotharapy 2 courses + involved field radiotherapy 30 Gy

Chemotharapy 4 courses + involved field radiotherapy 30 Gy (35 Gy if bulky disease)

Supra- and infradiaphragmal

Stages I + IIA LP histology

Without risk factors no bulky disease < 3 involved adjacent sites ESR < 50 mm

With risk factors bulky disease 2 non-adjacent sites 3 sites ESR 50 mm

Involved field radiotherapy 30 Gy only

Chemotherapy 2 or 4 courses + involved field radiotherapy as for other histologies

Maligna lymfom 26

Cytostatikaschema

Cytostatikaschema

Klorambucil ­ enligt Lister

Preparat Klorambucil Dos 10 mg x 1 Administrering p.o. dagligen i 6 v Blodstatus: För äldre patient och/eller primärt påverkad benmärgsfunktion, varannan vecka. För övriga kontroll först efter avslutad 6 veckors period. Vid PR eller CR ges ytterligare 3 st 2-veckors kurer med 2 v paus mellan perioderna. Alternativ vid PR: ny 6 v behandling ges 1-2 gånger med 2-4 v uppehåll emellan.

Klorambucil ­ enligt Knospe

Preparat Dos Administrering Klorambucil 0.4 mg/kg p.o. dag 1 Bbehandlingen upprepas med 14 dagars intervall. Dosen ökas med 0.1 mg/kg, om tolerabelt.

COP

Preparat Dos Administrering Max engångsdos Cyklofosfamid 800 i.v. dag 1 1 750 mg Vinkristin 1,4 i.v. dag 1 2 mg Prednison 50 p.o. dag 1 - 5 100 mg Kuren ges var 3:e vecka. För övriga synpunkter: se under CHOP-21.

Klorambucil + etoposid

Preparat Etoposid Klorambucil Kuren ges var 3:e vecka. Dos 200 mg 20 mg Administrering p.o. dag 1- 3 p.o. dag 1- 3

Modifierad CEP

Preparat Lomustine (CCNU) Etoposid Klorambucil Prednison Kuren ges var 3:e vecka. Dos mg/m2 80 100 10 50 ­ 100 mg absolut dos Administrering p.o. dag 1 p.o. dag 1-5 p.o. dag 1-5 p.o. dag 1-5

CVIP

Preparat Dos mg Cyklofosfamid 150 Etoposid 150 Idarubicin 15 Blodstatus cirka dag 14 och 22. Kuren ges var 3:e vecka. Administrering p.o. dag 1-3 p.o. dag 1-3 p.o. dag 1-2

Maligna lymfom 27

Cytostatikaschema

Fludarabin-regimer

Preparat Fludarabin monoterapi i.v. Fludarabin monoterapi p.o. FC, parenteral: Fludarabin Cyklofosfamid FC, oral: Fludarabin Cyklofosfamid FN: Fludarabin Mitoxantron FCM: Fludarabin Cyklofosfamid Mitoxantron Dos mg/m2 25 40 Administrering i.v. 30 min/i.v. inj, dag 1-5 p.o. dag 1-5

25 250

i.v. 30 min/i.v. inj, dag 1-3 i.v. 15-20 min, dag 1-3

40 250

p.o. dag 1-3 p.o. dag 1-3

25 10

i.v. 30 min/i.v inj, dag 1-3 i.v. 5 min, dag 1

25 200 8

i.v. 30 min/i.v. inj, dag 1-3 i.v. 15-20 min, dag 1-3 i.v. 5 min, dag 1

FND: Fludarabin 25 Mitoxantron 10 Betametason 20 mg absolut dos Fludarabin sätts i 100 ml NaCl och ges under 30 min (kan också Cyklofosfamid sätts i 250 ml NaCl och ges under 15-20 min. Mitoxantron sätts i 100 ml NaCl och ges under cirka 5 min. Infektionsprofylax: Se kapitlet Infektionsprofylax

i.v. 30 min/i.v. inj, dag 1-3 i.v. 5 min, dag 1 i.v./p.o. dag 1-5 ges som i.v. injektion).

Blodstatus: Varannan vecka (om grav cytopeni, provtagning 1/vecka) Kurerna ges var 4:e vecka.

CLADRIBINE (=2-CDA)

Preparat Dos mg/m2 Cladribin (= 2-CdA) 5 Infektionsprofylax: Se kapitlet Infektionsprofylax Administrering s.c. dag 1-5

Blodstatus: Varannan vecka (om grav cytopeni, provtagning 1/vecka första månaden).

RITUXIMAB

Preparat Rituximab monoterapi Rituximab kombination Dos mg/m2 375 375 Administrering i.v. x1/vecka i 4 veckor, eller i.v. oftast dag 1 i resp.kur.

Rituximab sätts i 500 ml NaCl och ges enligt särskilt schema.

Maligna lymfom 28

Cytostatikaschema

ALEMTUZUMAB

Preparat Dos Alemtuzumab se FASS Alemtuzumab sätts i 100 ml NaCl och ges under 2 tim. Administrering i.v.

Infektionsprofylax: Mot herpes simplex och pneumocystis. Speciella föreskrifter, se FASS. Bestrålade blodprodukter rekommenderas (6 månader). Blodstatus: 1/vecka initialt, sedan individuell bedömning

CHOP-21

Preparat Vinkristin Doxorubicin Cyklofosfamid Prednison Dos mg/m2 1,4 50 750 50 Administrering i.v. dag 1 i.v. dag 1 i.v. dag 1 per os dag 1 - 5 Max engångsdos mg 2 100 1750 100

Vincristin ges som i.v. injektion på 1-2 min under pågående spoldropp med NaCl. Doxorubicin sätts i 250 ml NaCl och ges under 30 min. Cyklofosfamid sätts i 250 ml NaCl och ges under 20 min. Blodstatus: Dag 14 och dag 21. Ny kur cirka dag 22. Dosreduktion av cytostatika exklusive vincristin (baserat på blodstatus dag 21): Dosering LPK x 109/L Neutrofila x 109/L TPK x 109/L 100 % 3,0 1,9 75 75 % 2,0 - 2,9 1,5 - 1,8 50- 74 Kur uppskjutes < 2,0 < 1,5 < 50 Doxorubicin och vincristin är vävnadstoxiska substanser med risk för svår mjukdelsskada vid eventuell extravasal injektion. Strikt i.v. administrering är därför nödvändig.

R-CHOP-21

Preparat Rituximab I övrigt som CHOP-21, enligt ovan. Dos mg/m2 375 Administrering i.v. dag 1

CHOP-14

Preparat Vinkristin Doxorubicin Cyklofosfamid Dos mg/m2 1,4 50 750 Administrering i.v. dag 1 i.v. dag 1 i.v. dag 1 Max engångsdos mg 2 100 1750

Prednison 50 p.o. dag 1 - 5 100 G-CSF se nedan* s.c. kväll, dag (5-) 6-**(-12) Vincristin ges som i.v. injektion på 1-2 min under pågående spoldropp med NaCl. Doxorubicin sätts i 250 ml NaCl och ges under 30 min. Cyklofosfamid sätts i 250 ml NaCl och ges under 20 min. *) G-CSF-dos, riktlinje: filgrastim vikt < 80 kg: 0,3 mg; vikt > 80 kg: 0,48 mg lenograstim kroppsyta < 1,8 m2: 0,263 mg, > 1,8 m2: 0,368 mg **) När LPK > 3 x 109/L från och med dag 10: sätt ut G-CSF. Blodstatus: Dag 10 och dag 14/15. Om LPK < 3 x 109/L dag 10, LPK även dag 11, ev. 12. Ny kur planeras för dag 15

Maligna lymfom 29

Cytostatikaschema

Riktlinjer för fortsatt dosering av cytostatika (gäller ej för vincristin): Blodstatus dag 14/15: LPK 2,5 x 109/L LPK < 2,5 x 109/L LPK < 2,5 x 109/L fulldos dag 15. uppskjut kuren 3-7 dagar. efter 1 veckas uppskov, dosreduktion med 25%. Doxorubicin och vincristin är vävnadstoxiska substanser med risk för svår mjukdelsskada vid eventuell extravasal injektion. Strikt i.v. administrering är därför nödvändig. och eller eller TPK 75 x 109/L: TPK < 75 x 109/L TPK < 75 x 109/L

CHOEP-21

Preparat Dos mg/m2 Administrering Max engångsdos mg Vinkristin 1,4 i.v. dag 1 2 Doxorubicin 50 i.v. dag 1 100 Cyklofosfamid 750 i.v. dag 1 1 750 Prednison 50 p.o. dag 1 - 5 100 Etoposid 100 i.v dag 1 Etoposid 200 p.o dag 2-3 Vincristin ges som i.v. injektion på 1-2 min under pågående spoldropp med NaCl. Doxorubicin sätts i 250 ml NaCl och ges under 30 min. Cyklofosfamid sätts i 250 ml NaCl och ges under 20 min. Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Om s-albumin < 30 g/L: dosreducera etoposid till cirka 75% av fulldos. Även försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Blodstatus: Dag 14 och dag 21. Ny kur cirka dag 22. Riktlinjer för dosreduktion av cytostatika, exklusive vincristin (baserat på blodstatus dag 21): LPK > 3,0 x 109/L och LPK = 2,0 - 2,9 x 109/L eller LPK < 2,0 x 109/L eller TPK > 75 x 109/L: TPK = 50- 75 x 109 /L: TPK < 50 x109/L : fulldos dag 22 dosreducera, i första hand etoposid-dosen, till ca 75%. uppskjut kuren cirka 3-7 dagar

CHOEP-14

Preparat Dos mg/m2 Administrering Max engångsdos mg Vinkristin 1,4 i.v. dag 1 2 Doxorubicin 50 i.v. dag 1 100 Cyklofosfamid 750 i.v. dag 1 1 750 Prednison 50 p.o. dag 1 - 5 100 Etoposid 100 i.v dag 1 Etoposid 200 p.o dag 2-3 G-CSF se nedan * s.c. kväll, dag (5-) 6-**(-12) Vincristin ges som i.v. injektion på 1-2 min under pågående spoldropp med NaCl. Doxorubicin sätts i 250 ml NaCl och ges under 30 min. Cyklofosfamid sätts i 250 ml NaCl och ges under 20 min. Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Om s-albumin < 30 g/L: dosreducera etoposid till cirka 75% av fulldos. Även försiktighet vid nedsatt njurfunktion. *) G-CSF-dos, riktlinje: filgrastim vikt < 80 kg: 0,3 mg; vikt > 80 kg: 0,48 mg lenograstim kroppsyta < 1,8 m2: 0,263 mg, > 1,8 m2: 0,368 mg **) När LPK > 3 x 109/L från och med dag 10: sätt ut G-CSF. Blodstatus: Dag 10 och dag 14/15. Om LPK < 3 x 109/L dag 10, LPK även dag 11, ev. 12. Ny kur planeras för dag 15.

Maligna lymfom 30

Cytostatikaschema

Riktlinjer för fortsatt dosering av cytostatika (gäller ej för vincristin): Blodstatus dag 14/15: LPK 2,0 x 109/L och TPK 75 x 109 /L: fulldos dag 15. LPK < 2,0 x 109/L eller TPK < 75 x 109 /L, uppskov av kur 3-7 dagar. LPK < 2,0 x 109/L eller TPK < 75 x 109/L efter 1 veckas uppskov, dosreduktion med 20-25% Doxorubicin och vincristin är vävnadstoxiska substanser med risk för svår mjukdelsskada vid eventuell extravasal injektion. Strikt i.v. administrering är därför nödvändig.

VAD

Preparat Dos Administrering Vincristin 0,2 mg x 2 absolut dos i.v. kontin/dygn, dag 1-4 Doxorubicin 4,5 mg/m2 x 2 i.v. kontin/dygn, dag 1-4 Betametason/Dexametason 40 mg absolut dos i.v./p.o. dag 1-4, 9-12, 17-20. Vincristin och doxorubicin sätts tillsammans i 500ml NaCl per 12 timmar x 2. Ett alternativ är administrering i bärbar pump. Kuren ges var 4:e vecka. Doxorubicin och vincristin är vävnadstoxiska substanser med risk för svår mjukdelsskada vid eventuell extravasal injektion. Strikt i.v. administrering är därför nödvändig.

EPOCH

Preparat Dos mg/m2 Etoposid 50 Vincristin 0,4 Doxorubicin 10 (12,5) Cyklofosfamid 750 Prednison 60 Etoposid sätts i 250-500 ml NaCl (max koncentration 0,4 mg/ml). Vincristin och doxorubicin blandas i 100 ml NaCl. Cyklofosfamid sätts i 100 ml NaCl och ges under 15-20 min. Kuren ges var 3:e vecka. Dosreduktion: Neutrofila x 109/l 1,0 - 1,4 < 1,0 TPK x 109/l 75- 99 < 75 Administrering i.v. kontin/dygn, dag 1-4 (96 tim) i.v. kontin/dygn, dag 1-4 (96 tim) i.v. kontin/dygn, dag 1-4 (96 tim) i.v. inj. dag 6 per os dag 1-6

Preparat, % av fulldos 1 2 3 4 5 100 100 100 75 100 Behandlingen uppskjutes.

Doxorubicin och vincristin är vävnadstoxiska substanser med risk för svår mjukdelsskada vid eventuell extravasal injektion. Strikt i.v. administrering är därför nödvändig.

IMVP-16

Preparat Dos mg/m2 Administrering Ifosfamid 1000 i.v. dag 1-5 Methotrexat 30 i.v. dag 3 och 10 Etoposid 100 i.v. dag 1-3 Ifosfamid sätts i 250-500 ml glukos 5 % och ges under 30-60 min. Methotrexat ges som i.v. injektion eller sätts i 100 ml NaCl och ges under 15 min. Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Dosreduktion: se CHOEP-21 Mesna : 20% av ifosfamiddosen ges tid 0 som i.v. inj, plus 40% av ifosfamiddosen ges p.o. tid + 2 och +6 tim (eller 20% av ifosfamiddosen tid 0, +4 och +8 tim som i.v. inj). Blodstatus: Dag 14 och 21. Elstatus dag 1 och 4. Kuren ges var tredje vecka.

Maligna lymfom 31

Cytostatikaschema

MIME

Preparat Dos mg/m2 Administrering Methyl-GAG 500 i.v. dag 1+14 Ifosfamid 1000 i.v. dag 1-5 Methotrexat 30 i.v. dag 3 Etoposid 100 i.v. dag 1 ­ 3 Methyl-GAG sätts i 500-1000 ml glucos 5 % och ges under 1-2 tim (licenspreparat). Ifosfamid sätts i 250-500 ml glukos 5 % och ges under 30-60 min. Methotrexat ges som i.v. injektion eller sätts i 100 ml NaCl och ges under 15 min. Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Dosreduktion: se CHOEP-21 Mesna: 20% av ifosfamiddosen ges tid 0 som i.v. inj plus 40% av ifosfamiddosen ges p.o. tid + 2 och +6 tim (eller 20% av ifosfamiddosen tid 0, +4 och +8 tim som i.v. inj). Blodstatus: Dag 13 och 21. Elstatus dag 1 och 4. Kuren ges var tredje vecka.

MINE

Preparat Dos mg/m2 Administrering Ifosfamid 1330 i.v., dag 1-3 Mitoxantrone 8 i.v., dag 1 Etoposid 65 i.v., dag 1-3 Ifosfamid sätts i 250-500 ml glukos 5 % och ges under 30-60 min. Mitoxantrone sätts i 100 ml NaCl och ges under 5 min. Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Dosreduktion: se CHOEP-21 Mesna: 20% av ifosfamiddosen ges tid 0 som i.v. inj plus 40% av ifosfamiddosen ges p.o. tid + 2 och. +6 tim (eller 20% av ifosfamiddosen tid 0, +4 och +8 tim som i.v. inj) Blodstatus: Dag 14 och 21. Elstatus dag 1 och 3. Kuren ges var tredje vecka.

DHAP

Preparat Dos mg/m2 Administrering Cisplatin 100 i.v. dag 1 Cytarabin 2000 i.v. x 2, dag 2 Betametason/Dexametason 40 mg absolut dos i.v./p.o. dag 1-4 Cisplatin ges i NaCl som kontinuerlig i.v. infusion på 24 timmar. Obs: forcerad diures och elektrolytkorrigering. Dosreducera vid nedsatt njurfunktion. Cytarabin sätts i 500 ml NaCl och ges under 3 timmar, 2 doser. Ge tårsubstitut (ögondroppar). Blodstatus och elstatus (inkl Mg) dag 8, 12, (16) och 21. Ny kur cirka dag 22. Prover dag 21: Obs kreat. Om LPK < 3,0 x 109/L eller TPK < 75 x 109/L: Uppskjut kuren 1/2 - 1 vecka. Detaljschema kan vid behov rekvireras från SU/Sahlgrenska

ESHAP

Preparat Etoposid Metylprednisolon Cisplatin Cytarabin Dos mg/m2 60 500 mg absolut dos 25 2000 Administrering i.v. dag 1-4 i.v. dag 1-4 i.v. dag 1-4 i.v. dag 5

Maligna lymfom 32

Cytostatikaschema

Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Cisplatin ges i NaCl som kontin. i.v. infusion under 96 timmar. Obs: forcerad diures och elektrolytkorrigering. Dosreducera vid nedsatt njurfunktion. Cytarabin sätts i 500 ml NaCl och ges efter avslutad cisplatinbehandling under 2 timmar. Ge tårsubstitut (ögondroppar). Blodstatus och elstatus (inkl Mg) dag 8, 14 och 21. Ny kur cirka dag 22. Prover dag 21: Obs kreat. Om LPK < 3,0 x 109/L eller TPK < 75 x 109/L: Uppskjut kuren 1/2 - 1 vecka. Detaljschema kan vid behov rekvireras från SU/Sahlgrenska

IKE

Preparat Etoposid Ifosfamid Mesna Carboplatin Mesna Dos 100 mg/m2 5000 mg/m2 5000 mg/m2 5 x (GFR + 25) mg (max 800 mg) 5000 mg/m2 (p.o.)/ 2500 mg/m2 i.v. Administrering i.v. dag 1-3 i.v. dag 2, kontin inf 24 tim i.v. dag 2, kontin inf 24 tim i.v. dag 2 p.o. eller i.v. dag 3

Etoposid sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Eventuell etoposid-dosreduktion: se CHOEP. Ifosfamid: halva dygnsdosen sätts i 1000 ml glucos 5% och ges på 12 tim x 2. Mesna dag 2: blandas i ifosfamiddroppet, 2 x 12 tim Carboplatin sätts i 500 ml NaCl och ges under 30-60 min. Mesna dag 3: 5000 mg/m2 p.o uppdelat på 3 doser, tim +2, +6 och +10 efter avslutad uromitexaninfusion. Elstatus och blodstatus cirka dag 8, 14 och 21. S-alb, leverstatus ca dag 14. Crom-EDTA om förhöjt kreat. Ny kur cirka dag 22. Prover dag 21: Om LPK < 3,0 x 109/L eller TPK < 75 x 109/L, uppskjut kuren 1/2 -1 vecka. Undvik om möjligt dosreduktion. G-CSF övervägs från dag 5 om 3-veckorsintervall inte kan hållas pga neutropeni. Ciprofloxacinprofylax rekommenderas under cytopen fas.

ABVD

Preparat Dos Doxorubicin 25 mg/m2 Bleomycin 10000 E /m2 Vinblastin 6 mg/m2 (max 10 mg) Dacarbazin 375 mg/m2 Doxorubicin sätts i 250 ml NaCl och ges under 30 min. Bleomycin sätts i 250 ml NaCl och ges under 20-30 min. Vinblastin ges som i.v. injektion under 1-2 min. Dacarbazin sätts i 250 ml NaCl och ges under 15-30 min Blodstatus: Dag 14 och 28. Ny kur dag 29. Dosreduktion: Om LPK < 2,0 x 109/L eller TPK < 75 x 109/L, uppskjutes kuren 1/2 - 1 vecka. Undvik om möjligt dosreduktion. Såväl doxorubicin, vinblastin som dacarbazin är vävnadstoxiska substanser med risk för mjukdelsskada vid eventuell extravasal injektion. Strikt i.v. administrering är därför nödvändig. Administrering i.v. dag 1+14 i.v. dag 1+14 i.v. dag 1+14 i.v. dag 1+14

Maligna lymfom 33

Cytostatikaschema

METHOTREXAT ­ INTRATHEKAL BEHANDLING

Preparat Methotrexat Dos profylaktiskt syfte: 12,5-15 mg terapeutiskt syfte: 15 mg Administrering var 7:e-14:e dag. Antal behandlingar: 6 varje vecka. Antal behandlingar individuellt

Administrationssätt: Methotrexat 5 mg/ml 2,5-3 ml ges under minst 1 minuts injektionstid via lumbalpunktion under strikt sterila förhållanden. Efter injektionen vilar patienten minst 1 tim liggande i horisontalläge. Om benmärgstoxisk effekt vill undvikas, ges med start 24 tim senare: Tabl. Leukovorin 15 mg var 6:e timme, sammanlagt 4-6 doser. Terapeutiskt syfte: ett alternativ till administrering via lumbalpunktion är via en ventrikelreservoar.

HYPER-CVAD

Med hyper-CVAD avses alternerande hyper-CVAD och Mth/HDAraC. Används vid Burkitts lymfom, T-lymfoblastlymfom, B-lymfoblastlymfom (och mantelcellslymfom). Normalt ges 8 kurer, Hyper-CVAD (kur 1,3,5,7) och Mth/HDAraC (kur 2,4,6,8) enligt protokoll från MD Anderson. Behandling med allopurinol och hydrering (och ev. steroider) startas minst en dag före första kuren. Profylax Bactrim forte 1x2/må + to och acyklovir 400 mg 1x2/dag. Kolonisationsodlingar för svamp. Ny kur när LPK >2,0 och TPK > 60; sikta på 2-veckorsintervall. Hyper-CVAD (Kur 1, 3, 5 och 7) Preparat Dos Dag Cyklofosfamid 300 mg/m2 var 12:e tim i.v. (3 tim) 1, 2, 3 Uromitexan 60 mg/m2 i.v. (bolus) före varje cyklofosfamid-inf. 1, 2, 3 tabl. Uromitexan 400 mg, tim +2 och +6 efter start av varje cyklofosf-inf *) 1, 2, 3 Vinkristin 2 mg absolut dos i.v. 4, 11 Doxorubicin 50 mg/m2 i.v. 4 Betametason 40 mg absolut dos i.v./p.o. 1-4, 11-14 Metotrexat 15 mg absolut dos IT 1 Metotrexat 15 mg absolut dos IT 11 (endast kur 1) G-CSF cirka 5 mikrogram/kg dagligen s.c. 5-10 (-12) *) vid kräkningar kan uromitexan 60 mg/m2 ges i.v. vid timme +4 och +8 efter start av cyklofosfamid-inf Riktlinje blodstatus: dag 10, 12, 14. MTX/HDAraC (Kur 2, 4, 6 och 8) Preparat Dos Dag Methotrexat 1000 mg/m2 i.v. (24 tim) 1 1/5 av dos ges under 2 tim och 4/5 under kommande 22 tim Leukovorin Enl. schema nedan. Start 42 tim efter början av Mtx-inf Ara-C 3000 mg/m2 (över 60 år: 1000 mg/m2) var 12:e tim i.v. (2 tim) 2, 3 Metylprednisolon 50 mg i.v., 2 ggr dagligen 1, 2, 3 Metotrexat 15 mg absolut dos IT 1 G-CSF cirka 5 mikrogram/kg dagligen s.c. 5- (-10)-12 Riktlinje blodstatus: dag 8, 10, 12, 14. Leverstatus och elstatus dag 8 och 14. Vid Burkitts lymfom ges dessutom rituximab 375 mg/m2 i.v. enligt följande: Dag 1 och 11 i kur 1 och 3 (hyper-CVAD) plus Dag 1 och 8 i kur 2 och 4 (Mth/HDAraC). Leukovorin rescue vid högdos methotrexatbehandling 1. Patienten skall vara väl hydrerad 2. Alkalinisera (urin-pH >7). T. Natriumbikarbonat 1g x 4 i fyra dagar, ev. bikarbonatinf 3. Tid för start av leukovorinrescue (gäller för Mth-dos 1 gram/m2): Första leukovorindosen ges 42 timmar efter påbörjad methotrexatinfusion. Totalt ges minst 8 leukovorindoser. Åtminstone de två första doserna bör ges intravenöst därefter kan övergång till peroral behandling ske.

Maligna lymfom 34

Cytostatikaschema

Koncentrationsbestämningar: Koncentrationsbestämning av serum-mtx bör ske åtminstone efter 36, 54 och 72 timmar och av serumkreatinin före behandlingsstart samt 24 och 36 timmar efter påbörjad methotrexatinfusion samt vb. Om för hög methotrexat-koncentration: Ge extra dos leukovorin, forcera diures ytterligare, tillse att urinpH >7 (ge ev. inf. natriumbikarbonat). Vid uttalad njurtoxicitet (>50 % ökning av serumkreatinin vid 24 timmar jmf utgångsvärde) skall hydrering, alkalinisering och mtx-koncentrationer följas särskilt noga.

LEUKOVORINSCHEMA VID BEHANDLING MED METHOTREXAT 1 G/M2

Datum klockslag Leukovorindos XXXXXX XXXXXX 30 mg i.v. 15 mg p.o. 15 mg p.o. 15 mg p.o. 15 mg p.o. 15 mg p.o. 15 mg p.o. Tid efter start av Mtx (timmar) 24 36 42 48 54 60 66 72 78 XXXXX XXXXX XXXXX < 0,2 XXXXX < 0,2 Uppmätt mtx konc. (µmol/L) Mål mtx konc. ( (µmol/L) <150 < 3,0 < 1,0 XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX XXXXX Serumkreatinin (µmol/L)

UNDERHÅLLSBEHANDLING, ENDAST VID B- OCH TLYMFOBLASTLYMFOM:

Innebär två års underhållsbehandling i kombination med reinduktionskurer. Underhållsbehandlingen startas när patienten återfått normala blodvärden efter sista konsolideringskur. Profylax med acyklovir 400mg x 2/dag och Bactrim forte 1 x 2 må + to under underhållsfasen. Peroral underhållsbehandling Tabl. 6-merkaptopurin 50-75 mg/m2 dagligen. Tabl. methotrexat 5-10 mg/m2 en gång per vecka. Doserna av 6-merkaptopurin och methotrexat avpassas så att LPK-värdet vid underhållsbehandlingen är 2-3 x 109/L. Blodstatus och leverstatus 1/vecka initialt, därefter varannan vecka om stabila värden. Vid för låga LPK-värden reduceras i första hand metotrexatdosen. Ofta föreligger en lätt till måttlig stegring av transaminaser (2-5 x referensvärde), vilken inte föranleder ändring i underhållsbehandlingen. Reinduktionskurer 6-merkaptopurin och methotrexat utsättes veckan före och efter samt under reinduktionsveckorna. Första året i remission ges varannan månad: Daunorubicin 40 mg/m2 i.v. (30 min) Vinkristin 2 mg i.v. (bolus) Prednisolon 60 mg/m2 p.o. i sju dagar Andra året i remission ges var tredje månad: Ara-C Thioguanin Prednisolon 60 mg/m2 x1 sc. i fem dagar 80 mg/m2 p.o. i fem dagar 60 mg/m2 p.o. i fem dagar

Maligna lymfom 35

Cytostatikaschema

PALLIATIV BEHANDLING, EXEMPEL

Preparat Prednisolon Klorambucil Vinblastin Cyklofosfamid Methotrexat Etoposid Ixoten (licens) Dos 10-20 mg 2-4 mg 5-10 mg 200-300 mg 25-50 mg 50 mg 50 mg Administrering p.o dagligen kontinuerligt p.o. dagligen kontinuerligt i.v. varje-varannan vecka p.o. 1 dag/vecka i.v. 1 dag/vecka p.o.1 dagligen 1 x 3 dagligen

VADRIAC

Preparat Dos Vinblastin 3 mg Doxorubicin 30 mg Cyklofosfamid 300 mg Vinblastin ges som i.v. injektion under 1-2 min. Doxorubicin sätts i 250 ml NaCl och ges under 20 min. Cyklofosfamid sätts i 100 ml NaCl och ges under 15-20 min. Administrering i.v. dag 1 i.v. dag 1 i.v. dag 1

Kuren kan ges varje vecka initialt, därefter varannan till var tredje vecka. En variant är VADRIAC varannan vecka alternerande med BOM varannan vecka.

BOM

Preparat Dos Administrering Bleomycin 10000 E i.v. dag 1 Vincristin 1 mg i.v. dag 1 Methotrexat 25 mg i.v. dag 1 Bleomycin sätts i 250 ml NaCl och ges under 20-30 min. Vincristin ges som i.v. injektion under 1-2 min. Methotrexat ges som i.v. injektion eller sätts i 100 ml NaCl och ges under 15 min. Kuren kan ges varje vecka.

Maligna lymfom 36

Aktuella studier

Aktuella studier (mars 2004)

Primärbehandling · Mantelcellslymfom Stadium II-IV, ålder 18-65 år Fas II-studie: maxi-CHOP, HD ara-C, rituximab, autolog stamcellstransplantation #auto-Tx$. Nordiska Lymfomgruppen Huvudprövare: Anna Laurell, Uppsala. Studieprotokoll: se www.nordic-lymphoma.org. Snabb remiss till Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska för planering av stamcellsskörd och Tx. · Perifera T-cellslymfom Alla stadier, ålder 18-60 år, 61-67 år efter individuell bedömning. Fas II-studie: 18-60 år ges CHOEP-14 x 6 + autoTx; >60år: CHOP-14 x 6 + autoTx Nordiska Lymfomgruppen Huvudprövare: Eva Cavallin-Ståhl, Lund Studieprotokoll och planering: kontakta Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska · Diffust storcelligt B-cellslymfom Stadium II-IV, ålder 65 år, > 1 riskfaktor åldersjust. IPI #ECOG dock < 2$. Randomiserad fas III: CHOP-14 x 8 +/- rituximab x 6 Svenska Lymfomgruppen och HOVON Huvudprövare: Mikael Eriksson, Lund. Kontakta Lymfomteamet SU/Sahlgrenska. Hodgkins lymfom Stadium III-IV, ålder 16-60 år, > 3 riskfaktorer enligt IPS. Randomiserad fas III: ABVD x 8 vs BEACOPP eskalerad x 4 + BEACOPP stand x 4. Nordiska Lymfomgruppen och EORTC #studie 20012$. Huvudprövare: Gunilla Enblad, Uppsala. Kontakta Lymfomteamet SU/Sahlgrenska. Recidivbehandling: · KLL Konsoliderande autoTx vid KLL. Randomiserad fas III: AutoTx vs expektans efter första/andra cytostatika. EBMT Huvudprövare: Jan-Erik Johansson Kontakta BMT- eller Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska

·

remission på

· KLL Allogen stamcellstransplantation med reducerad konditionering #RICT$ vid recidiv efter autoTx/fludara. Fas II, pat < 60år. GITMO Huvudprövare: Mats Brune Kontakta BMT- eller Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska

Maligna lymfom 37

Aktuella studier

· Follikulära lymfom RICT vid andra recidiv Fas II, pat < 60år. GITMO Huvudprövare: Mats Brune Kontakta BMT- eller Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska · Mantelcellslymfom RICT vid recidiv #även efter autoTx$ Fas II, pat < 60år. GITMO Huvudprövare: Mats Brune Kontakta BMT- eller Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska · Hodgkins lymfom RICT vid terapirefraktär sjukdom eller recidiv < 1år Fas II, pat 18-65 år EBMT Huvudprövare: Herman Nilsson-Ehle Kontakta BMT- eller Lymfomteamet, SU/Sahlgrenska · Transformerade B-cellslymfom utom KLL och MCL Autolog stamcellstransplantation. Fas II, pat 15-65 år NLG Huvudprövare: Herman Nilsson-Ehle

Maligna lymfom 38

Referenser

Referenser

Diffust storcelligt B-cellslymfom

1 . Coiffier B et al, CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002 Jan 24;346#4$:235- 42. 2. Habermann T et al. Phase III Trial of Rituximab-CHOP #R-CHOP$ vs. CHOP with a Second Randomization to Maintenance Rituximab #MR$ or Observation in Patients 60 Years of Age and Older with Diffuse Large B-Cell Lymphoma #DLBCL$. Abstract, ASH 2003. 3. Pfreundschuh M et al. Randomized intergroup trial of first line treatment for patients <=60 years with diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma #DLBCL$ with a CHOP-like regimen with or without the anti-CD20 antibody rituximab - early stopping after the first interim analysis. Abstract, ASCO 2004. 4. Pfreundschuh M et al. 2-weekly or 3-weekly CHOP Chemotherapy with or without Etoposide for the Treatment of Elderly Patients with Aggressive Lymphomas: Results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL. Blood. 2004 Mar 11. 5. Greb A et al, Department I of Internal Medicine, Cochrane Haematological Malignancies Group, Cologne, Germany; Institute of Medical Biometry and Medical Informatics, Freiburg, Germany Meta-Analysis of Randomised Trials Comparing High-Dose Chemotherapy with Autologous Stem Cell Support as Part of First-Line Therapy with Conventional Chemotherapy in Aggressive NonHodgkin Lymphoma - First Results. Abstract, ASH 2003. 6. Mounier N et al, GELA, Groupe d Etude des Lymphomes de l Adulte, Hopital Saint Louis, Paris, France. Prognostic Factors for Aggressive Lymphoma Patients Treated with Front-Line Autotransplantation after Complete Remission: A Cohort Study on 330 Patients. Abstract, ASH 2003. 7. Fisher R. Autologous stem-cell transplantation as a component of initial treatment for poor-risk patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma: resolved issues versus remaining opportunity. J Clin Oncol. 2002 Nov 15;20#22$:4411-2.. 8. Nieder C, Licht T, Andratschke N, Peschel C, Molls M. Influence of differing radiotherapy strategies on treatment results in diffuse large-cell lymphoma: a review. Cancer Treat Rev. 2003 Feb;29#1$:11-9. Review. 9. Shenkier TN, Voss N, Fairey R, Gascoyne RD, Hoskins P, Klasa R, Klimo P, O'Reilly SE, Sutcliffe S, Connors JM. Brief chemotherapy and involved-region irradiation for limited-stage diffuse largecell lymphoma: an 18-year experience from the British Columbia Cancer Agency. J Clin Oncol. 2002 Jan 1;20#1$:197-204. 1 0 . Miller T. "Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin's lymphoma". N Engl J Med ,vol 339, no 1, july 2, 1998 pp 21-26.

Maligna lymfom 39

Referenser

11. Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, Coiffier B, Doyen C, Morel P, Attal M, Tilly H, Deconinck E, Gaulard P, Reyes F. High-dose therapy followed by stem cell transplantation in partial response after first-line induction therapy for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol. 1998;9 Suppl 1:S5-8. Review. 12. Guglielmi C, Gomez F, Philip T, Hagenbeek A, Martelli M, Sebban C, Milpied N, Bron D, Cahn JY, Somers R, Sonneveld P, Gisselbrecht C, Van Der Lelie H, Chauvin F. Time to relapse has prognostic value in patients with aggressive lymphoma enrolled onto the Parma trial. J Clin Oncol. 1998 Oct;16#10$:3264-9. 13. Zelenetz AD, Hamlin P, Kewalramani T, Yahalom J, Nimer S, Moskowitz CH. Ifosfamide, carboplatin, etoposide #ICE$-based second-line chemotherapy for the management of relapsed and refractory aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol. 2003;14 Suppl 1:i5-10. Review.

Mediastinalt B-cellslymfom

14. van Besien K, Kelta M, Bahaguna P. Primary mediastinal B-cell lymphoma: a review of pathology and management. J Clin Oncol. 2001 Mar 15;19#6$: 1855-64. Review. 15. Zinzani PL et al; International Extranodal Lymphoma Study Group #IELSG$. Induction chemotherapy strategies for primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis: a retrospective multinational study on 426 previously untreated patients. Haematologica. 2002 Dec; 87#12$: 1258-64. 16. Zinzani PL et al; Treatment and clinical management of primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis: MACOP-B regimen and mediastinal radiotherapy monitored by #67$ Gallium scan in 50 patients. Blood. 1999 Nov 15; 94#10$: 3289-93.

Follikulärt lymfom

17. Brandt L, Kimby E, Nygren P, Glimelius B; SBU-group. Swedish Council of Technology Assessment in Health Care. A systematic overview of chemotherapy effects in indolent non-Hodgkin's lymphoma Acta Oncol. 2001; 40#2-3$: 213-23. Review. 18. Chau I et al. Outcome of follicular lymphoma grade 3: is anthracycline necessary as front-line therapy? Br J Cancer. 2003 Jul 7; 89#1$: 36-42. 19. Hans CP et al. A significant diffuse component predicts for inferior survival in grade 3 follicular lymphoma, but cytologic subtypes do not predict survival. Blood. 2003 Mar 15; 101#6$: 2363-7. 20. Schouten H et al. High-dose therapy improves progression-free survival and survival in relapsed follicular non-Hodgkin's lymphoma: results from the randomized European CUP trial. J Clin Oncol. 2003 Nov 1; 21#21$: 3918-27. Epub 2003 Sep 29. 21. Brice P et al; Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte #GELA$. High-dose therapy with autologous stem-cell transplantation #ASCT$ after first progression prolonged survival of follicular lymphoma patients included in the prospective GELF 86 protocol. Ann Oncol. 2000 Dec; 11#12$: 1585-90.

Maligna lymfom 40

Referenser

Transformation

Lerner RE, Burns IJ. Transformed lymphoma: an Achilles' heel of non-Hodgkin's lymphoma. Bone Marrow Transplant. 2003 Apr; 31#7$: 531-7. Review.

Burkitts lymfom & lymfoblastlymfom

22. Thomas DA, Cortes J, O'Brien S, Pierce S, Faderl S, Albitar M, Hagemeister FB, Cabanillas FF, Murphy S, Keating MJ, Kantarjian H. Hyper-CVAD program in Burkitt's-type adult acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 1999 Aug; 17#8$: 2461-70. Hyper-CVAD program in Burkitt'stype adult acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 1999 Aug; 17#8$: 2461-70 23. Kantarjian HM et al Results of treatment with hyper-CVAD, a dose-intensive regimen, in adult acute lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2000 Feb; 18#3$: 547-61. 24. Cabanillas ME et al. Outcome with hyper-CVAD and rituximab in Burkitt #BL$ and Burkitt-like #BLL$ leukaemia/lymphoma. Proc Am Soc Clin Oncol 22:page 574, 2003 #abstract 2309$.

Hodgkins lymfom

25. Cancer. 1995 Oct 15;76#8$:1460-6. Diagnostic accuracy of ultrasound and computed tomography in the staging of Hodgkin's disease. Verification by laparotomy in 100 cases. Munker R, Stengel A, Stabler A et al. 26. J Clin Oncol. 2003 Feb 15;21#4$:607-14. Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL et al 27. N Engl J Med. 2003 Jun 12;348#24$:2386-95. Standard and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkin's disease.Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M et al 28. J Clin Oncology 2003 sept 15; 21 #18$; 3440-3446. Secondary myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes in patients treated for Hodgkins disease: A report from the german Hodgkins lymphoma study group. Josting A, Wiedenmann S, Franklin J et al. 29. J Clin Oncol. 2003 Jun 15;21#12$:2320-5. High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation versus conventional therapy for patients with advanced Hodgkin's lymphoma responding to frontline therapy. Federico M, Bellei M, Brice P et al 30. Cancer. 2001 Aug 1;92#3$:453-9. Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Brice P, Colin P, Berger F et al 31. Blood. 2000 Apr 1;95#7$:2246-52. Comparison of chemotherapy to radiotherapy as consolidation of complete or good partial response after six cycles of chemotherapy for patients with advanced Hodgkin's disease: results of the groupe d'etudes des lymphomes de l'Adulte H89 trial. Ferme C, Sebban C, Hennequin C et al.

Maligna lymfom 41

Referenser

32. N Engl J Med. 2003 Jun 12;348#24$:2396-406. Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U et al 33. Lancet. 2002 Jun 15;359#9323$:2065-71. Aggressive conventional chemotherapy compared with highdose chemotherapy with autologous haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin's disease: a randomised trial. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M et al

Maligna lymfom 42

Information

46 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

781096