Read kwalifikacja_barthel.pdf text version

Zalcznik nr 2 do rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2010 r. (poz. 1719)

KARTA OCENY WIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO OBJCIA / OBJTEGO1) PIELGNIARSK OPIEK DLUGOTERMINOW DOMOW

1. Ocena wiadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Barthel2) Imi i nazwisko wiadczeniobiorcy

............................................................................................................................................................................................. Adres zamieszkania ...................................................................................................................................................................................... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzajcego tosamo ..............................................................................................................................................................................................

Ocena wiadczeniobiorcy wg skali Barthel

Lp. 1 Czynno3) Spoywanie posilków: 0 = nie jest w stanie samodzielnie je 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu maslem itp. Lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 = samodzielny, niezaleny Przemieszczanie si z lóka na krzeslo i z powrotem, siadanie: 0 = nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 = wiksza pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 = mniejsza pomoc slowna lub fizyczna 15 = samodzielny Utrzymanie higieny osobistej: 0 = potrzebuje pomocy przy czynnociach osobistych 5 = niezaleny przy myciu twarzy, czesaniu si, myciu zbów (z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC): 0 = zaleny 5 = potrzebuje pomocy, ale moe co zrobi sam 10 = niezaleny, zdejmowanie, zakladanie, ubieranie si, podcieranie si Mycie i kpiel calego ciala: 0 = zaleny 5 = niezaleny lub pod prysznicem Poruszanie si po powierzchniach plaskich: 0 = nie porusza si lub < 50 m 5 = niezaleny na wózku; wliczajc zakrty > 50 m 10 = spacery z pomoc slown lub fizyczn jednej osoby > 50 m 15 = niezaleny, ale moe potrzebowa pewnej pomocy, np. Laski > 50 m Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 = nie jest w stanie 5 = potrzebuje pomocy slownej, fizycznej; przenoszenie 10 = samodzielny Ubieranie i rozbieranie si: 0 = zaleny 5 = potrzebuje pomocy, ale moe wykonywa polow czynnoci bez pomocy 10 = niezaleny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadel itp. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu: 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatywy 5 = czasami popuszcza (zdarzenie przypadkowe) 10 = panuje, utrzymuje stolec Kontrolowanie moczu / zwieracza pcherza moczowego: 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 = czasami popuszcza (zdarzenie przypadkowe) 10 = panuje, utrzymuje mocz Wynik4)

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Wynik kwalifikacji5)

.................................................................................................................................................................................. data, podpis i piecztka pielgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo pielgniarki opieki dlugoterminowej domowej 2. Wynik oceny stanu zdrowia: Stwierdzam, e wyej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga1) pielgniarskiej opieki dlugoterminowej domowej ................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... data, podpis i piecztka lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

1) 2) 3) 4) 5) Niepotrzebne skreli Mahoney Fl, Barthel D. ,,Badanie funkcjonalne: Wskanik Barthel". W Lp. 1-10 naley wybra i podkreli jedn z moliwoci najlepiej opisujc stan wiadczeniobiorcy. Naley wpisa warto punktow przypisan wybranej moliwoci. Naley wpisa uzyskan sum punktów.

Information

1 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

185799


Notice: fwrite(): send of 212 bytes failed with errno=104 Connection reset by peer in /home/readbag.com/web/sphinxapi.php on line 531