Read PHD.SZOVEG-working.doc text version

Koraszülöttek, újszülöttek tüdo és agykárosodásának etiológiájára valamint pathogenezisére irányuló vizsgálatok.

Írta: Dr. Hargitai Beáta

Témavezeto: Prof. Dr. Szende Béla

2004 Budapest

Tartalomjegyzék

1. Bevezetés 2. Célkituzések 3. Irodalmi áttekintés 3.1. A koraszülöttek krónikus tüdobetegségének (Chronic Lung Disease, CLD) morphológiájával és pathomechanismusával kapcsolatos újabb adatok 3.2. A koraszülött újszülöttek agykárosodásának pathomechanizmusára és morphológiájára vonatkozó irodalmi adatok 3.2.1. A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia (HIE) és az agyi eredetu gyermekbénulás (AB) változó etiológiája 3.2.2 . A prenatális agykárosodás klinikai és patológiai bizonyítékai 3.2.3. A placenta patológia és a prenatális agykárosodás összefüggései 4. Anyagok és módszerek 4.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira 4.1.1. Vizsgálati anyag I. 4.1.2. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása I. 4.1.3. Értékelés I. 4.1.4. Vizsgálati anyag II. 4.1.5. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása II. 4.1.6. Értékelés II. 4.2. A placenta patológia és az agyi eredetu gyermekbénulás összefüggésének vizsgálata, különös tekintettel a vanishing twin

2

5 7 9

9

11

14 18

20 22 22 22 23 24 25 25 26 27

jelenség etiológiai szerepére 4.2.1. Az ALSPAC Tanulmány 4.2.2. Vizsgálati anyag 4.2.3. Patológiai feldolgozás 4.2.4. Statisztikai feldolgozás

27 27 28 29 30

5. Eredmények 5.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira 5.1.1. Apoptózis koraszülöttek tüdo szövetében 5.1.2. Apoptózis koraszülöttek agyszövetében 5.1.3. Apoptózis a koraszülöttek vese és máj szövetében 5.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata az újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu gyermekbénulásban 5.2.1. A makroszkópos vizsgálat eredménye 5.2.2. A mikroszkópos vizsgálat eredménye 5.2.3. Multiplex léziók vizsgálata 5.3. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu gyermekbénulás összefüggéseinek vizsgálata 5.3.1. Makroszkópos és mikroszkópos vizsgálat eredménye 5.3.2. Multiplex elváltozások vizsgálata 5.3.3. Különbözo súlyosságú tüneteket mutató betegcsoportok szétválasztása 5.4. Az ismeretlen eredetu krónikus villitis (Villitis of Unknown Etiology, Villitis of Unknown Origin, VUO) és a magzati thrombotikus elváltozások összefüggésének vizsgálata

32 32 32 34 41

44 44 47 51 52 56 56 57

58

3

6. Megbeszélés 6.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira 6.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata az újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu gyermekbénulásban. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu gyermekbénulás összefüggésének vizsgálata

59 59

65

7. Fontosabb új eredmények és megállapítások 8. Köszönetnyilvánítás 9. Melléklet 10. Irodalomjegyzék 11. A témában megjelent publikációk jegyzéke 12. Egyéb közlemények 13. A témában megjelent idézheto absztraktok 14. Egyéb idézheto absztraktok

71 73 74 81 87 87 89 89

4

1. Bevezetés

A szülészeti gyakorlatban és a perinatális intenzív ellátásban mutatkozó fejlodés jelentos változást hozott a szülés alatti (sub partu) hypoxiás károsodás (acut perinatális asphyxia) gyakoriságában, az ilyen események elofordulása jelentosen ritkult. Összességében azonban az újszülötteket érinto hypoxiás- ischaemiás agykárosodások (Hypoxiás-Ischaemiás Encephalopathia, HIE) valamint az agyi eredetu gyermekbénulások (Cerebral Palsy, CP) száma nem csökkent a legfejlettebb egészségügyi ellátást biztosító országokban sem, továbbra is nagy kihívást jelentve a neonatológusoknak, gyermekneurológusoknak, de az egész társadalomnak. (21;55) A HIE epidemiológiája, okainak feltárása, pathomechanizmusának felderítése a perinatális tudományágak egyik leggyakoribb kutatási témája. Ismertté vált, hogy az agykárosodást eltéro térbeli mintázat jellemzi az érett újszülöttekben és a koraszülöttekben, a szövetpusztulás mértéke pedig függ a szöveti érettség fokától, valamint a károsító hatás jellegétol (elhúzódó szöveti hypoxia versus hypotonia). A hypoxia az éretlen agyban foként a periventrikuláris germinális réteg sejtjeinek pusztulását illetve az itt elhelyezkedo kis erek falának károsodását és következményes kamrai és állományi vérzést okoz, míg az érettebb agyszövetben a subcortikális struktúrák, bazális ganglionok, thalamus, agytörzs neuronjainak degenerációját és elhalását eredményezi. Megfigyelheto, hogy a pusztuló sejtek egy része a programozott sejthalál legismertebb formájának, az apoptózisnak a morfológiai jellemzoit mutatja. Az apoptózis számos fiziológiás folyamatban aktív szerepet játszik az embryonális és magzati fejlodés során, azonban a koraszülött újszülöttek szöveteit éro fizikai és kémiai hatások is (hypoxia, hypotonia, mesterséges lélegeztetés okozta volu-és barotrauma, steroid és más gyógyszerek) beindíthatják a programozott sejthalál folyamatát, következményes szövetkárosodást okozva. Az apoptózis jelenség elofordulását, morphológiáját és a pathomechanizmusban játszott

5

szerepét vizsgáltuk koraszülött újszülöttek tüdo, vese, máj, és agyszövetében 1996 és 2000 között, az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben. Sokat változott az utóbbi két évtizedben az újszülöttek hypoxiás agykárosodásának és az agyi eredetu bénulás etiológiájának megítélése. Míg mintegy húsz évvel ezelott foként a perinatális acut asphyxiát tették felelossé a súlyos szövodményekért, a nemrégiben megjelent közlemények szerint az esetek dönto többségében, 80-90 %-ban a terhesség során korábban jelentkezo, krónikus intrauterin hypoxia áll a háttérben. Ma már orvostörténeti érdekesség, hogy saját korát megelozve, Sigmund Freud 1897-ben valószínusítette az agyi eredetu gyermekbénulás prenatális eredetét, szemben Little hypothesisével (1862), mely a perinatális események, elsosorban a sub partu asphyxia etiológiai szerepét hangsúlyozta. Az intrauterin károsító hatás jellegének, intenzitásának, idopontjának és tartamának vizsgálatára, becslésére ad lehetoséget a placenta patológiai feldolgozása. Számos olyan morfológiai eltérést, kórképet írtak le a placentában, melyek szoros összefüggést mutattak az újszülöttek súlyos neurológiai károsodásával és az agyi eredetu bénulással. Ezek közül kiemelendo a magzati chorion ér és/vagy törzsboholy ér thrombosis, súlyos chorioamnionitis, monochoriális placentáció során kialakuló iker- iker transzfúzió az ikerpár egyik tagjának második trimesterbeli elhalásával. Egy nemrégiben ismertetett hypothesis szerint az ikerpár egyik tagjának a terhesség korai szakaszában történo elvesztése (Vanishing Twin jelenség, VT jelenség) is eredményezhet súlyos központi idegrendszeri károsodást az ikerpár túlélo tagjában. A placenta patológia és az újszülöttek súlyos, hypoxiás eredetu neurológiai károsodása valamint agyi eredetu bénulása közötti összefüggés vizsgálatára, valamint a VT jelenség etiológiai szerepének kutatására nyílt lehetoségem 2000 és 2002 között a Bristoli Egyetem St. Michael Kórház Patológiai osztályán, az Avon Longitudinal Study of Parents and Children (The ALSPAC Study) program keretében.

6

2. Célkituzések

1. 1996 és 2000 között az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben koraszülött újszülöttek szerveinek diagnosztikus szövettani vizsgálatát végeztük, melynek során több károsodott szervben is megfigyeltük az apoptózis morfológiai jeleit. Feltételeztük, hogy a lélegeztetésre szoruló koraszülöttekben, a bronchopulmonális dysplasia acut- subacut stádiumának túlélése és a krónikus tüdobetegség kialakulása során, az epitheliális sejtek pusztulásában az apoptózis szerepet játszhat. Hasonlóképpen, a vese tubulus hámsejtjeinek károsodásában, a számos gyógyszer hatásának és hypoxiának kitett májban, valamint a koraszülöttekben igen gyakori periventrikuláris régiót és germinális réteget érinto kórképekben is vizsgálni kívántuk a sejtelhalás mechanizmusát. 2. Az apoptotikus sejtek kimutatása mellett célunk volt a jelenség gyakoriságának felmérése is, hogy megtudjuk, az egyes kórképekben milyen mértékben játszhat szerepet a programozott sejthalál. Négy eset kapcsán végzett megfigyeléseink alapján leírtuk, hogy az apoptózis megfigyelheto a koraszülöttek hypoxiás agykárosodásában, s további vizsgálatokat terveztünk, nagyobb számú anyagon, az apoptózis gyakoriságának, lokalizációjának és esetleges etiológiai szerepének pontosabb megismerése céljából. 3. Az ALSPAC tanulmány keretében végzett munkánk célja az újszülöttekben eloforduló hypoxiás- ischaemiás agykárosodás prenatális etiológiai faktorainak pontosabb megismerése, megértése volt, a placenta morfológiai vizsgálata segítségével. Célunk volt, hogy felderítsük, melyek azok a placentális elváltozások, amelyek szoros összefüggést mutatnak az újszülöttek súlyos neurológiai károsodásával, melyek azok, amelyek gyakrabban fordulnak elo, de nem mutatnak szignifikáns különbséget a kontroll esetekhez viszonyítva. 4. Fontosnak tartottuk meghatározni, melyek azok a morfológiai eltérések, amelyek azonos gyakorisággal fordulnak elo a kóros és a kontroll esetekben, mert ezek klinikai jelentoséggel nem bírhatnak, tehát normál variánsoknak tarthatók.

7

5. A tanulmány egyik igen érdekes célja volt Pharoah és mtsa. nemrégiben közölt elméletének az ún. Vanishing twin hypothesisnek a vizsgálata, mely azt sugallja, hogy az agyi eredetu bénulás hátterében, sok esetben, egy elso trimeszterbeli embryo/ magzatvesztéssel járó, egyébként fel nem ismert ikerterhesség áll. Ehhez a tanulmányhoz elozetesen szükséges volt a vanishing twin (VT) jelenség morfológiai kritériumainak meghatározása, emellett vizsgálni kívántuk azt is, hogy a placentában milyen egyéb, kóros elváltozások társulhatnak a VT jelenséghez. 6. További céljaink között szerepelt annak megfigyelése, hogy az egyes placentális elváltozások milyen viszonyban vannak egymással, vannak-e közöttük olyanok amelyek gyakran fordulnak elo együttesen.

8

3. Irodalmi áttekintés

A koraszülött újszülöttekben az éretlenség által okozott súlyos szövodmények közül a leggyakoribb halálokok között szerepel a tüdok éretlenségével kapcsolatos légzési elégtelenség, valamint az agy éretlensége miatt fellépo agykamrai vérzés. Az elmúlt évtizedekben, a szülészeti és a neonatális intenzív ellátásban érzékelheto, hatalmas fejlodés következtében a kis súlyú és igen kis súlyú koraszülöttek túlélési esélye jelentosen javult, a hosszabb éle ttartam azonban a krónikus szövodmények incidenciájának növekedésével járt együtt. Mind a központi idegrendszeri károsodások késoi következményei, mind a krónikus tüdobetegség utánkövetést, gondozást, esetenként folyamatos ápolást igényel, és fontos közegészségügyi problémát jelent a fejlett egészségüggyel rendelkezo országokban (26;36), ezért számos szakterület képviseloinek frekventált kutatási témája.

3.1. A koraszülöttek krónikus tüdobetegségének (Chronic Lung Disease, CLD) morphológiájával és pathomechanismusával kapcsolatos újabb adatok

A bronchopulmonális dysplasia (Bronchopulmonary Dysplasia, BPD) elnevezést 1967-ben Northway vezette be, a mesterséges lélegeztetésben részesült és súlyos, idiopátiás respiratorikus distress szindrómán (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome, IRDS) átesett koraszülött újszülöttek krónikus tüdobetegségének leírására (56). Késobb bebizonyosodott, hogy bár nagyon gyakran IRDS talaján fejlodik ki a BPD, valójában az IRDS csak egy a számos klinikai és radiológiai tünetcsoport között, mely a BPD hátterében állhat (27). Kialakulásában fontos tényezo a tüdo éretlensége, valamint egy, a primer respiratorikus bronchiolusok hámsérülését, és diffúz alveoláris károsodást (Diffuse Alveolar Damage, DAD)

9

okozó hatás. A károsodás regeneratorikus folyamatokat indít el. A BPD kezdeti stádiumában a hyalinmemb rán betegség szö veti képét látjuk. A korai acut exudativ stádiumban (1-2 hét túlélés után) perzisztáló hyalin membrán, bronchiolitis obliterans, bronchioláris nekrózis és kezdodo septális fibrózis jellemzo. Szubakut fibroproliferatív stádiumban (3-4 hét túlélés után) fokozódó interstitialis és perialveolaris fibrózis, simaizom proliferáció, bronchiolitis obliterans és bronchiolus tágulat, tág acinusok, elvétve hyalin membrán maradvány látható. A tüdo szerkezet remodellálódásának krónikus fibroproliferatív stádiumában (több hónap túlélés után) megfigyelheto az elorehaladott fibrózis, simaizom proliferáció, végül ,,lépesméz tüdo" képe alakul ki, vaskos septumokkal és lekerekedett, tág acinusokkal. (1. Ábra)

1. Ábra. Krónikus tüdobetegség, krónikus fibroproliferatív stádium (HE, X 200)

A BPD klasszikus szöveti képe az utóbbi években ritkábban látható, helyette más formák jelennek meg. A krónikus tüdobetegség egy újabban leírt variánsát igen kis súlyú koraszülöttek túlélése esetén észlelték. Az IRDS-sel induló, a korai stádium után fokozódó alveolus kollapszus, máshol ezzel párhuzamosan kialakuló alveolus tágulat jellemzi a

10

kórképet. Szövettani vizsgálattal megfigyelheto az igen tág, összenyíló légurök mellett elhelyezkedo, légtelen tüdomezok jelenléte s felt uno a fibrózis hiánya (korábban ezt, mint Wilson-Mikity szindrómát írták le) (23). Úgy vélik, a kórkép kialakulásában nagyobb szerepet játszik a fiziológiás fejlodési és érési szignálok hiányában kialakuló alveolaris fejlodési zavar, mint az oxigén toxicitás. Az is valószínusítheto, hogy a kezdeti károsodás és a regenerációs folyamatok képesek az alveolus proliferációt gátolni (23). A krónikus tüdobetegség kialakulása folyamán a neutrophil granulocyták és a proinflammatorikus cytokinek kulcsszerepet játszanak (74) és egyes solubilis adhéziós molekulák szintjének korai emelkedése a krónikus tüdobetegség korai, klinikai markereként szolgálhat (60). A magzat tüdejének fejlodése során a mesenchymális és epitheliális sejtek apoptózisa meghatározott idoben és anatómiai struktúrákban figyelheto meg (45). A programozott sejthalálnak a károsodott tüdo remodellálásában betöltött szerepét csak felnott beteganyagon vizsgálták, s leírták, hogy a II. típusú pneumocyták resolutiójában dönto szerepet játszik (5). Az apoptózis és a koraszülöttek krónikus tüdobetegségének összefüggésére vonatkozó adatot nem találtunk az irodalomban.

3.2. A koraszülött újszülöttek agykárosodásának pathomechanizmusára és morphológiájára vonatkozó irodalmi adatok

Az

újszülöttek

hypoxiás- ischaemiás

agykárosodásának,

a

hypoxiás-ischaemiás

encephalopathiának a mintázata, morfológiája nagymértékben függ az érettség fokától. A különbözo területek szelektiv vulnerabilitása az érettség mellett függ a károsító hatástól is (hypoxia vagy hypotenzió) (7). Koraszülöttekben elsosorban a germinalis matrix vérzéssel, agykamrai vérzéssel és periventrikuláris leukomalácia kialakulásával kell számolnunk. Az embryonális illetve magzati fejlodés során a subependymalis germinalis rétegben (germinal

11

layer) neuroglia ossejtek találhatók, melyek az embryonális fejlodés során, a 7. terhességi héttol kezdve a cortexbe vándorolnak. A neuroblast migratio következtében a germinalis réteg zsugorodik és a 33-34. terhességi hétre csak sejt szigetek (germinal matrix, germinal zone) láthatók subependymalisan, az oldalkamra frontalis és occipitalis szarva körül, valamint a nucleus caudatus és a thalamus közötti árokban. A germinalis matrixban viszonylag kevés arteriás kapilláris található, az artériás áramlás igen lassú. Ezzel szemben, a vena Galeni rendszeréhez tartozó kis- venás hálózat suru, de a sepruszeru eloszlást mutató venulák között alig található anastomosis. Többnyire számos etiológiai faktor együttes fennállása (HMD, hypoxia, hypothermia, hypercapnia, acidosis, emelkedett jobb pitvari nyomás, mechanikus lélegeztetés) következtében az agyi vénás nyomás megemelkedik, és a kapilláris-venula junctióknál vérzés keletkezik. A folyamatot súlyosbítja, hogy az asphyxia miatt az ér permeabilitás fokozott, az agyi áramlás autoregulációja károsodott, az agyi vérnyomás instabil és a matrixban a fibrinolitikus aktivitás emelkedett. A germinalis matrix vérzés több gócban is kialakulhat, gyorsan terjed, a matrixot pusztítva, de a környezo fehérállományt kevésbé károsítva. A terjedés iránya a kamrarendszer felé mutat, ekkor intraventriculáris vérzésrol (IVH) beszélünk. Az IVH másik forrása a germinalis matrix mellett a plexus chorioideus lehet. A periventricularis leukomalacia kialakulásában szintén az instabil vérnyomás játszik fontos szerepet itt azonban a vérnyomás esés kapcsán kialakuló, csökkent perfusio vezet a végartériák ellátási területének ischaemiájához. A még nem tökéletesen myelinizálódott szövet különösen érzékeny a hypoxiára. Kórbonctani vizsgálat során, a fehérállományban, az oldalkamra külso szögleténél, a temporális lebenyben és a tapetum területén sárgásfehér gócok láthatók, melyeket krétafehér gyur u szegélyezhet. Az elváltozás általában többgócú, mindkét féltekében megfigyelheto. Szövettanilag kollikvációs nekrózis képe látható, duzzadt, töredezett axonokkal, mikrogliás, astrocytás reakcióval és makrofágokkal. A folyamatot különbözo mértéku oedema kíséri. Az akut szakasz átvészelése után két jellegzetes kórkép

12

alakulhat ki. A centrum semiovale nekrózisa, melynek során az érintett agyállomány gliózisa, calcium depositio, majd atrophia és hydrocephalus ex vacuo alakul ki. A másik forma a több gócú szöveti dezintegrációval és szövetvesztéssel jellemezheto polycystás encephalopathia (multicystic periventricular leukomalacia, polyporencephalia). (2. Ábra)

1. Ábra. Multicystikus periventriculáris leukomalacia késoi következménye- status lacunaris cerebri 18 hónapot élt koraszülöttben

Az apoptózis a központi idegrendszer fejlodésében és differenciálódásában is bizonyítottan lényeges szerepet játszik. Caspase-9 hiányos knockout egerekben a szabályozatlan szövetburjánzás következményeként megnagyobbodott, az arckoponya elé boltosuló agy alakul ki, a kamrafalak megvastagodásával együtt (46). Állatkísérleti modellben és szövettenyészetben többen is megfigyelték az apoptózis kialakulását hypoxiás vagy oxydativ agykárosodás esetén (2;19;76), azonban humán anyagon végzett megfigyelés eredménye a vizsgálataink idején még nem állt rendelkezésre.

13

3.2.1. A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia (HIE) és az agyi eredetu gyermekbénulás (AB) változó etiológiája

A

hypoxiás- ischaemiás

idegrendszeri

károsodás

okaival,

következményeivel

foglalkozó tanulmányok és elemzések összehasonlítását megnehezíti, hogy sokszor heterogén betegcsoportot vizsgálnak, nincs pontosan definiálva a károsodás típusa. A ,,cerebral palsy", ,,severe neuropathological sequels", ,,brain injury", ,,neurologic damage" etc. elnevezések általában heterogén neurológiai tünetekkel jellemezhetok, a neurológiai károsodás enyhébb és súlyosabb formáit is felölelik, s olyan entitásokat is lefednek, melyek valójában nem hozhatók összefüggésbe intrapartum hypoxiával. Egy 2004-ben publikált állásfoglalás összefoglalja és pontosan definiálja azokat a kritériumokat, melyeknek teljesülnie kell ahhoz, hogy intrapartum (sub partu) hypoxiás károsodás következtében kialakuló, agyi eredetu gyermekbénulásról (AB) beszélhessünk. Eszerint a neurológiai típus spastikus

quadriplegianak, vagy dyskinesisnek felel meg, a 34. terhességi héten vagy azután születo újszülöttben nem sokkal a születés után neonatális encephalopathia tünetei, valamint metabolicus acidozisra jellemzo köldökzsinór vagy magzati vér értékek (pH < 7.00 és bázis deficit = 12 nmol/l) szükségesek a diagnózis felállításához (50). Az agyi eredetu gyermekbénulás és a súlyos, vagy mérsékelt központi idegrendszeri elváltozások egyéb neurológiai formái mögött az antenatális (prenatális, intrauterin) idoszakban fellépo akut vagy krónikus károsító hatás áll, és realisztikus becslés szerint agyi eredetu bénulásoknak csak mintegy 10%-át teszik ki a sub partu hypoxiás károsodásból származtatható esetek (4). Ezek a megállapítások megkérdojelezték azt az orvosi és társadalmi köztudatban régóta gyökeret vert feltevést, miszerint az AB hátterében a szülés közben fellépo károsodás, tehát elhanyagolt szülésvezetés, szülészeti mulasztás áll. Ezzel szemben, Blair 1988-ban közölt tanulmányában (14) rámutatott, hogy ,,...Nem bizonyított, hogy a jelenlegi fejlett szülészeti gyakorlattal

14

tovább csökkentheto az AB kockázata. Számos esetben a bénulás antenatális oka valószínusítheto." Az antenatális rizikó faktorok vizsgálata az érdeklodés középpontjába került és számos tanulmány foglalkozott a kérdéssel, m elyek közül csak néhány érdekes munka ismertetésére vállalkozhatunk a dolgozat kereti között. Nelson és Ellenberg tanulmányában 1959 és 1966 között született újszülöttek anyagát dolgozta fel, ez ido óta a szülészeti gyakorlat lényegesen változott. Kockázati tényezoként számos anyai okot (anyai mentális retardatio, súlyos proteinuria, harmadik trimesterbeli vérzés, oestrogen vagy thyroxin kezelés, asymptomatikus szívbetegség, cervix

incompetentia), magzati és placentális tényezoket (32. gestatios hét elotti szülés, 2000 g alatti születési súly, medence végu fekvés, congenitális malfomatio, chorionitis, kis tömegu placenta, placenta praevia, abruptio) írt le (55). Naeye 150 érett, és AB tüneteit mutató újszülött anyagán végzett tanulmányában mindössze 9 esetben (6%) mutatott ki sub partu asphyxiát az AB hátterében. Nem talált szignifikáns összefüggést krónikus antenatális hypoxiával járó kórképek (anyai anaemia, preeclampsia, krónikus hypertenzió, harmadik trimesterbeli váratlan vérnyomásesés, terminus túllépés, ikerterhesség) és az AB között. A quadriplegiával járó AB-ok 75%-a magyarázható volt, azonban a nem-quadriplegiás AB-ok 60 %-ának az okára nem derült fény (54). Az AB Blair és Stanly által azonosított antenatális rizikófaktorai az amnion volumen eltérései, elhúzódó burokrepedés koraszülés folyamán, congenitális malformatio, macerált, intaruterin elhalt ikerpár voltak. Anyai tényezoként a magas anyai életkort (> 35 év), thyroxin kezelést, anamnesisben szereplo halvaszülést találták (12;13). O'Shea a subependymális vérzés és agykamrai vérzés prenatális rizikófaktorait tanulmányozta igen kis súlyú koraszülöttekben és azt találta, hogy a per vias naturales úton történo szülés emeli a kockázatot (57).

15

Gaffney és mtsai. 56 halva született vagy az elso három nap folyamán elhalt újszülött anyagát tanulmányozták a prenatális fehérállomány károsodás vonatkozásában. Nem találtak összefüggést a legtöbb anyai szociális faktorral, preeclampsiaval, toxemiával, antepartum vérzéssel, polyhydramnionnal, chorioamnionitissel, ido elotti burokrepedéssel, elhúzódó burokrepedéssel és anyai infectióval. Szignifikánsan gyakoribb volt a fehérállomány károsodás intrauterin növekedési retardatió, oligohydramnion, meconiumos magzatvíz fennállása esetén, valamint gyakrabban fordult elo egyedülálló anyák magzataiban, mint házasságban élo anyák esetén (29). Spinillo és mtsai. kis súlyú (< 2500 g) újszülöttekben, harmadik trimesterbeli vérzéssel szövodött terhességekben, szignifikánsan magasabbnak találta az AB és neonatális elhalás kockázatát ido elotti placenta leválást (abruptio placentae) követoen. A túlélo újszülöttekben a harmadik trimesterbeli vérzés enyhe fokú fejlodés- neurológiai eltérésekkel társult (70). Gaffney és mtsai. tanulmányával (28) ellentétben Adamson és mtsai. munkája azt sugalmazta, hogy a neonatális encephalopathia nem intrapartum hypoxiával magyarázható, hanem olyan antenatális eseményekkel függ össze, mint terhességi vérzés, anyai thyroxin kezelés, ido elotti burokrepedés. Kapcsolat mutatkozott még a neonatalis encephalopathia és congenitális malformatiok, valamint a konvulzió családi anamnesisben való elofordulása között (1). Murphy eset-kontroll tanulmányában 59 AB esetben vizsgálta az AB rizikófaktorait koraszülöttekben (<32 gestatiós hét), 234 kontroll esethez hasonlítva. Az anyai veszélyezteto tényezok közül egyedül a paritás mutatott szignifikáns különbséget, magasabb számú terhesség esetén nagyobb volt az AB kockázata. A vizsgált 52 antenatális faktor közül (a koraszülésen kívül) az elhúzódó burokrepedés, a chorioamnionitis és az anyai infectio mutatott összefüggést az AB-sal. A preeclampsia szignifikánsan csökkentette az AB kockázatát, valamint az intrauterin növekedési retardatio sem társult az AB-sal. Az intrauterin

16

növekedési retardatió azonban az újszülöttek 80%-ban anyai preeclampsia talaján alakult ki. A Sectio Caesarea csökkentette az AB kockázatát függetlenül a terheségi kortól és az antenatális szövodményektol. A preeclampsia érdekes módon a germinális matrix vérzés és agykamrai vérzés kockázatának csökkenésével társult, míg ugyanezen vérzéses

szövodmények az AB kialakulásának kockázatát fokozták igen kis súlyú koraszülöttekben (53). 98 koraszülött újszülött (26-35 gestatios hét) anyagán végeztek Resh és mtsai. esetkontroll tanulmányt, melyben azt a következtetést vonták le, hogy a cystikus periventriculáris leukomalácia kockázatát szignifikánsan emeli az ido elotti burokrepedés, a chorioamnionitis, a hyperbilirubinaemia, és az ikerterhesség. A bilaterális vagy parieto-occipitális cysták, az AB kockázatát növelték, s a cysta nagysága is kockázati tényezot jelentett, olyannyira, hogy a 20 mm feletti átméroju cysták valamennyi esetben AB kialakulásához vezettek, míg az anterior lokalizációjú, soliter, kis cysta nem járt neurológiai eltéréssel (65). Pharoah és mtsa. 434 ikerpárt vizsgáltak, ahol az ikerpár tagjai azonos nemuek voltak, valamint egyikük intrauterin elhalt. A túlélok közül 59 újszülöttkorban, 7 az elso négy héten belül, 5 pedig csecsemokorban (< 1 év) halt meg. Tíz gyermekrol az utánkövetés során nem kaptak adatot. A háziorvosnak küldött kérdoívet a 353 túlélo csecsemorol 261 esetben válaszolták meg, mely szerint 23 gyermek szenvedett agyi bénulásban, 28 gyermeknek pedig más központi idegrendszeri károsodása alakult ki. Ezen adatokból számolva 1000 élveszületésre az AB prevalenciája 106 (95% CI [70-150]), a neurológiai károsodásé pedig 114/ 1000 (CI [80-160]). Ehhez hasonlóan 163 különbözo nemu ikerpár esetén is elvégezték a felmérést ahol az AB prevalenciája 29 (95 % CI [6-83]) a neurológiai károsodásé pedig 118 (CI [62-196]) volt 1000 túlélo csecsemore számítva. Ebbol azt a következtetést vonták le, hogy az ikerpár élveszületett tagjára nézve az AB kockázata emelkedett, átlagosan 20% (95% CI [16-25]). Az AB terhességi kor specifikus prevalenciája az ikerpár egyik tagjának elhalása

17

esetén sokkal magasabb, mint az általában, az iker populációban. A szerzok elképzelhetonek tartották azt is, hogy sok esetben az elhalt iker nem került felismerésre, vagy ha igen, akkor sem regisztrálták a születési statisztikában és a szüloket sem informálták. Az ilyen esetek száma ismeretlen, de esetleg magyarázatot adhat az AB esetek egy részének etiológiájára. Ez a felismerés vezetett a ,,vanishing twin hypothesis"-hez, mely szerint monochorionikus terhességben az ikerpár egyik tagjának korai (elso trimesterbeli) elvesztése emeli a túlélo ikerben az AB kockázatát (58;59).

3.2.2. A prenatális agykárosodás klinikai és patológiai bizonyítékai

Klinikai vizsgálatok alapján készült tanulmányok megerosíthetik az agykárosodás prenatális voltát. Bejar és mtsai. 127 koraszülött (<36 terhességi hét) koponya ultrahangos vizsgálatának elemzése során megállapították, hogy 13 újszülöttnek (10,3%) a harmadik életnapon cysticus elváltozása volt, ebbol 11 újszülöttben már az elso napon látható volt a cystikus lézió. Mindez alátámasztja, hogy prenatálisan történt a károsodás. Hat fehérállomány károsodásban szenvedo újszülött meghalt, három esetben történt postmortális vizsgálat s ezen esetekben az ultrahangos lelet igazolást nyert. A 7 túlélo agykárosodott gyermek közül 6 esetében 26 hónapos követést végeztek és azt találták, hogy 3 gyermek mentális és motoros funkciói normálisak voltak, míg 3 gyermek agyi bénulásban szenvedett (8). Skolnick is az antenatális agykárosodás ultrahangos dokumentációjára vállalkozott, 512 koraszülött vizsgálata során 11 újszülöttben írt le cystikus periventrikuláris leukomaláciát és 3 esetben porencephaliás cystát, az elso hét során. A prenatális ultrahang vizsgálat során is leírtak hasonló elváltozásokat, azonban számadatokat ezzel kapcsolatban nem közöltek (69). A prenatális agykárosodás incidenciáját vizsgálta Squier és Keeling, 165 esetbol álló autopsziás anyagon, ezen belül 39 halvaszületés vagy spontán vetélés (21-42 terhességi hét),

18

90 élveszületett, de elso hét során exitált újszülött, valamint 36 indukált vetélésbol származó magzat (16-24 terhességi hét) agya került részletes makroszkópos és szövettani feldolgozásra. Tíz halvaszületés esetében (29-40 terhességi hét) írtak le diffúz fehérállomány károsodást, kettoben az oldalkamrába töro germiális matrix vérzést találtak. A 75 élve született újszülöttbol 12 az elso három életnap folyamán exitált, ezekben az esetekben prenatális ischaemiás károsodás jeleit észlelték, ebbol öt esetben típusos periventrikuláris leukomaláciát is diagnosztizáltak. További öt újszülöttben diffúz fehérállomány gliosis és ischaemia jelei, két esetben pedig a subcortikális fehérállomány cystikus destrukciója, felette cortikális gliosis, valamint a szürke magvak, az agytörzs és a kisagy gliosisa volt megfigyelheto. A 4-7 napot túlélok közül 15-bol három esetben találtak ischaemiás agykárosodást. Egy 4 napot túlélo újszülöttben, legalább öt nappal azelott történt nek megfelelo morfológiai eltéréseket dokumentáltak (71). Iida és mtsai. 128 újszülött (23 terhességi hét <) anyagának neuropatológiai vizsgálatát végezték el, akik az elso 30 életnap során exitáltak. Közülük 71 az elso három napon belül meghalt, illetve ez a csoport foglalja magába a halvaszületéseket is (10). A 71-bol 12 esetben (2 halvaszületett) prenatális leukomaláciát valószínusítettek a talált szövetkárosodás és szöveti reakció kora alapján. Hét újszülött a koraszülött csoportba (44 eset, <32 terhességi hét) tartozott (15,9%) és 5 a 27 érett újszülött (37 terhességi hét = ) közül került ki (18,5%). A koraszülöttek kiterjedt periventriculáris fehérállomány károsodást szenvedtek, míg az érett újszülöttekben gócos fehérállomány pusztulás volt megfigyelheto. A szerzok ezt a jelenséget a koraszülöttek érfejlodésének éretlenségével magyarázták (38).

19

3.2.3. A placenta patológia és a prenatális agykárosodás összefüggései

A prenatális agykárosodás bekövetkezésének hozzávetoleges idopontja, a károsító hatás jellege, akut vagy krónikus volta megválaszolatlan kérdések maradnának a placenta részletes patológiai feldolgozása nélkül. A placentában látott kóros eltérések felismerése és helyes értelmezése azonban számos információval szolgálhat egyes anyai kórképekrol, a magzat állapotáról, valamint hypoxiás hatás vagy intrauterin infekció fennállásáról. Ezért számos tanulmány foglalkozik a placenta patológiás eltérései és a perinatális idegrendszeri károsodások összefüggéseinek elemzésével. Grafe 98 intrauterin vagy az elso órában elhalt újszülött (18-41 terhességi hét) anyagát tanulmányozta, minden esetben teljes makroszkópos és mikroszkópos neuropatológiai feldolgozás, valamint ettol függetlenül végzett placenta vizsgálat történt. A neuropatológiai eltérések megoszlása a következo volt: germinális matrix vérzés, kamrai vérzés 15/98, fehérállomány károsodás gliosissal vagy necrosissal 27/98, neuronális necrosis 6/98. A vizsgált placentális eltérések közül szignifikáns összefüggés mutatkozott a fehérállomány necrosis és a krónikus vasculáris elváltozások (abruptio, régi infarctus, magzati chorion ér thrombosis), köldökzsinór elváltozások (méretbeli eltérések, velamentózus tapadás), meconium pigmentáció között. Összefüggést találtak a neuronális necrosis és a placentális krónikus vasculáris elváltozások között is. A germinális matrix vérzés csak a funisitissel asszociálódott. A chorioamnionitis egyik neurológiai problémával sem mutatott összefüggést (35). Altshuler 10 olyan esetet ír le, ahol a meconium a köldökzsinór vasculáris necrosisát okozta. A tanulmányt 1100 krónikus meconium pigmentációt mutató placentán végezte. A tízbol egy újszülött kevéssel születés után exitált, három másik gyermek neurológiai tüneteket

20

mutatott két éves korára. Altshuler valószínusítette, hogy a magzati hypoperfúziót baktériumok által kiváltott placentális és umbilicális vasoconstrictio okozza (3). Redline és mtsa. a magzati ér thrombosis klinikai jelentoségére világított rá (62), majd Kraus dokumentálta a placenta magzati ereinek thrombosisát, 15-bol 11 esetben AB-ban szenvedo gyermekek méhlepényében, orvosi muhiba perek folyamán. Azt a következtetést vonta le, hogy az in utero bekövetkezett thromboticus események magyarázhatják az AB pathogenezisét és hogy az örökletes koagulopathiák preventiv kezelése szükséges lehet terhesség során, mivel növelhetik a magzatban az AB kialakulásának kockázatát (43). Redline és mtsai. retrospektiv eset-kontroll tanulmányukban 9 olyan elváltozást írtak le, melyek összefüggést mutattak érett újszülöttekben kialakuló neurológiai károsodással: meconium okozta vasculáris necrosis, súlyos, magzati chorioamnionitis, magzati chorion ér thrombosis, a magvas vörösvértestek számának emelkedése a boholycapillárisokban, abruptio, diffúz krónikus villitis, extenzív avasculáris villus képzodés, diffúz chrorioamnionikus haemosiderosis, valamint extenzív perivillozus fibrin lerakódás. Igen kis súlyú koraszülöttek neurológiai károsodása összefüggést mutatott a chorion erek friss thrombosisával, és súlyos villus oedemával (61;63).

21

4. Anyagok és módszerek

4.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira

Az apoptózis kimutatásával kapcsolatos vizsgálataink at 1996 és 2000 között, koraszülött újszülöttek különbözo szerveiben, az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben végeztük.

4.1.1. Vizsgálati anyag I. Elso vizsgálat sorozatunkhoz 24 koraszülött újszülött (24-36 terhességi hét) anyagát választottuk ki, ahol a halál közvetlen oka légzési elégtelenség vagy agykamrai vérzés volt. A legrövidebb túlélési ido 10 óra, a leghosszabb 27 hét volt. Valamennyi újszülött neonatális intenzív terápiás centrumba (SE I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika és SE II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika) került megszületése után és gépi lélegeztetésben részesült. Valamennyi koraszülött esetében dokumentálták az IRDS klinikai és radiológiai tüneteit, a tüdok rutin posztmortális szövettani vizsgálata során pedig minden esetben hyalin membrán betegség vagy bronchopulmonális dysplasia különbözo stádiumainak jelei mutatkoztak. A klinikai adatokat az ,,Eredmények" fejezetben közölt táblázatokban foglaltuk össze (1., 2., 3. Táblázat). A klinikai adatok gyujtésében és értékelésében Dr. Hajdú Júlia, Dr. Harmath Ágnes az I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika és Dr. Pataki Margit a II. Sz. Gyerek Klinika neonatológusai vettek részt. Kontrollként két diaphragma herniában szenvedo, koraszülés indukció során, sub partu elhalt magzat (27. és 36. terhességi hét) szerveibol készült

22

metszeteket használtuk, az értékelés során, vakon vizsgálva. Ezekben az apoptotikus sejtek száma igen alacsony volt.

4.1.2. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása I. A posztmortális vizsgálatra a SE I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben került sor, meghatározott protokoll szerint, 1993 és 1999 között (52). Minden esetben szövettani mintavételre került sor a tüdokön kívül a májból és mindkét vesébol. Az agy esetén az oldalkamra falából, valamint a makroszkóposan azonosítható elváltozásokból történt kimetszés szövettani vizsgálatra. A szöveteket 10 %-os formalinban fixáltuk, majd szokásos módon paraffinba ágyaztuk. 5 µm vastag sorozatmetszeteket készítettünk Superfrost-Plus lemezre (Menzel-Glaser, Freiburg, Germany), és a deparaffinált metszeteket hematoxylineosinnal (HE) festettük. Minden metszési magasságból félretettünk egy-egy metszetet TUNEL (Terminal deoxynucleotidil transferase- mediated nick end- labelling) reakció céljára. A TUNEL reakció az apoptózis kimutatására szolgáló módszer, melynek során a fragmentálódott DNS törvégeket deoxynucleotidokkal jelö ljük, majd egy elohívó rendszer segítségével a beépült deoxynucleotidokat detektáljuk. Eloször a HE festett metszeteket vizsgáltuk meg, s a legalkalmasabbnak mutatkozókat kiválasztottuk, szervenként két metszetet. Az ezekkel közel azonos síkból készült lemezeken végeztük el a TUNEL reakciót (ApopDETEK Cell Death Assay System; Enzo, New York, U.S.A. A beépült deoxynucleotidok detektálására torma peroxidáz-diaminobenzidin in situ detektáló rendszert használtunk (Simply Sensitive Horseradish Peroxidase-DAB In Situ Detection System; Enzo, New York, U.S.A.).

23

4.1.3. Értékelés I. A pozitív reakciót adó, apoptotikus sejtek arányát értékeltük az alveoláris és bronchioláris hámban, vesetubulus hámsejtekben, a neuronokban és gliasejtekben illetve a germinális matrix sejtjeiben, és a hepatocytákban. A tüdoben, a hámsejtekben látott apoptózis súlyossági fokának megállapításánál a Bardales és mtsai. által publikált adatokat vettük figyelembe, akik ARDS-ben vizsgálták a II. típusú pneumocyták apoptózisát, és kifejezetten emelkedett apoptotikus aktivitást véleményeztek, ha a hámsejteknek legalább 30%-a TUNEL reakcióval pozitív volt. Az aktivitást gyengének illetve jelentéktelennek tartották a szerzok 5% alatt (5). Hasznos adatokat tartalmazott Kresch és mtsai. munkája, mely patkány magzatokban írta le az apoptózis elofordulását és változását az ontogenezis során. Mind a mesenchymális, mind a hámsejtek apoptotikus aktivitása alacsony a magzati életben, a sejtek 0,6-1%-át érinti. Az érett újszülött patkányokban az elso életnap folyamán 9-12%-os aktivitást észleltek, mely aztán gyors csökkenést mutatott. Utóbbi adat szintén a mesenchymális és hámsejtek együttes számára vonatkozik (45). A magzati illetve újszülött vese csatorna hámsejtekben eloforduló apoptotikus aktivitásra vonatkozó irodalmi hivatkozás nem állt rendelkezésre, így a tüdohöz hasonló kiértékelési rendszert használtunk. A tüdoben és a vesében kifejezett apoptotikus aktivitásként értékeltük (++), ha a terminális légút vagy a vesetubulus sejtjeinek 30%-a, vagy több mint 30%-a pozitív reakciót adott. Enyhe aktivitáson (+) az ez alatti értékeket értettük, míg pozitív reakció hiányában nem beszélhetünk aktivitásról (-). A magzati agyban eloforduló apoptotikus aktivitásra vonatkozóan két publikáció is 1% körülinek határozta meg az apoptotikus sejtek arányát emlos (patkány, tengerimalac) magzatokban a fejlodo cortexben és három ezrelék körülinek a subcorticális fehérállományban, az élet elso tíz napjában (15;25). Az értékelési rendszerünk kialakításakor humán anyagra vonatkoztatott adat nem állt rendelkezésre sem az agy sem a máj esetében.

24

Az agyban, és a májban 10 különbözo látótérben számoltuk a pozitív reakciót adó sejteket, x20 objektívet használva. Kifejezett apoptotikus aktivitáson (++) azt értettük, ha x 20 látóterenként átlagosan több mint 10 sejt mutatott pozitivitást. 5-10 sejt esetén enyhe aktivitásról (+) beszéltünk. Kevesebb mint 5 pozitív sejt igen alacsony aktivitást illetve a tényleges aktivitás hiányát jelentette ( ), az elore meghatározott, semiquantitativ értékelési rendszerünkben. Az eredmények feldolgozása után érdemesnek tartottuk a koraszülöttek agykárosodásának további vizsgálatát.

4.1.4. Vizsgálati anyag II. A második vizsgálat sorozatunkat is az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben végeztük 1998-2000 között. 12 koraszülött (24-34 terhességi hét) posztmortális vizsgálatának anyagát használtuk fel. A koraszülött újszülötteket az I. Sz. Szülészeti Klinika Neonatális Intenzív Centrumában kezelték, valamennyien mesterséges lélegeztetésben részesültek és klinikailag diagnosztizált IRDS-ben szenvedtek. Hypoxiá s-ischaemiás encephalopathia klinikai tünetei nyolc esetben manifesztálódtak, egy esetben kóros koponya ultrahang lelet keltette neurológiai károsodás gyanúját, három esetben az ultrahang lelet nem volt elérheto és a betegeknél neurológiai tüneteket nem dokumentáltak, azonban a posztmortális vizsgálat igazolta az agykárosodást. A koraszülöttek kliniko-patológiai adatait a 4. Táblázatban foglaltuk össze az ,,Eredmények" fejezetben. A klinikai adatok gyujtésében és elemzésében Dr. Hajdú Júlia és Dr. Cziniel Mónika nyújtott segítséget.

4.1.5. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása II. A posztmortális vizsgálatra minden esetben 24 órán belül sor került, hogy kiküszöböljük az autolysis okozta mutermékek kialakulását. Az agy makroszkópos vizsgálata és a kimetszések készítésekor felhasználtuk a koponya ultrahang során készült részletes

25

leírást, mely a gócos elváltozások helyét pontosan behatárolta. Ezen területekbol, valamint az elváltozással szimmetrikus ép területbol készítettünk blockokat. Emellett reprezentatív kimetszéseket készítettünk, melyek tartalmazták az oldal kamra falát a germinális matrix-szal, a periventriculáris fehérállományt és a felette elhelyezkedo kéregállományt. A szöveteket az elso vizsgálatnál leírtakhoz hasonlóan kezeltük és esetenként 2-4 területrol, 3-3 sorozat metszetet készítettünk elo, HE festésre, Nissl festésre és TUNEL reakcióra. A TUNEL

reakció elvégzéséhez a neurogén sejtek apoptózisának kimutatására javasolt NeuroTACS Kit állt a rendelkezésünkre (NeuroTACS II In Situ Apoptosis Detection Kit RandD Systems Inc., Minneapolis, U.S.A.) A kit tartalmazott egy permeabilizáló reagenst, mely finoman, a sejt struktúra megorzése mellett tette átjárhatóvá a sejtmembránokat. Emellett, a kit fejlesztésénél tekintettel voltak az agyszövet esetén adódó általános problémákra, mint pl. törékenység, eros háttér reakció, gyenge háttér festodés a legtöbb szokványos festékkel. A kithez technikai pozitív kontroll is tartozott. Negatív kontrollként a makroszkópos és mikroszkópos elváltozást nem mutató területbol készült kimetszéseket használtuk, illetve a kamrafalból készült metszeteken belül a homolaterális temporo-parietális cortex területét belso negatív kontrollnak tekintettük.

4.1.6. Értékelés II. A metszetek értékelését két független vizsgá ló végezte (Dr. Sergi, Consolato, University of Bristol és Dr. Hargitai Beáta, SE I. Patológiai Intézet), eltéro eredmény esetén a vizsgálók közös véleményt alkottak. 10 random módon választott x20 objektivvel vizsgált mezoben a pozitív reakciót mutató sejteket számoltuk. Az apoptotikus aktivitást 15 pozitív sejt/mezo felett erosnek, 10-15 sejt/mezo esetén mérsékeltnek, 10 sejt/mezo alatt enyhének tartottuk. Az elozo vizsgálatunkhoz képest szigorúbb kritériumok bevezetését a specifikus kit alkalmazása miatt tartottuk indokoltnak.

26

4.2.

A

placenta

patológia

és

az

agyi

eredetu

gyermekbénulás

összefüggésének vizsgálata, különös tekintettel a vanishing twin jelenség etiológiai szerepére

4.2.1. Az ALSPAC Tanulmány A placenta patológiájának klinikai összefüggéseivel foglalkozó vizsgálatainkat 2000 október és 2002 október között végeztük a St. Michael's Hospital Paediatric Pathology Dep. osztályán, mely a University of Bristol Medical Faculty oktatókórháza. Munkánk egy kiterjedt WHO tanulmány keretében jöhetett létre, melynek elindításáról 1985-ben döntöttek és ELSPAC (Europian Longitudinal Study of Pregnancy and Chidhood) néven vált ismertté. Az ELSPAC egyik centruma a bristoli egyetemen jött létre ,,The ALSPAC Study" (Avon Longitudinal Study of Parents and Children) vagy másként ,,Children of the Nineties" (Gyermekek a kilencvenes években) elnevezéssel. A tanulmány célja az egyén genotypusának és a környezeti tényezok kölcsönhatásának vizsgálata egy homogén, azonos földrajzi területen (Avon megye) élo populációban. Mintegy 12000 gyermek vett részt a tanulmányban, akiknek adatait fogantatástól kezdve, napjainkig gyujtik, ma a résztvevok 12-13 évesek, követésüket serdülokorig folytatják. A szülokkel kapcsolatos adatokat is rögzítették, tárolják. Az adatok ­ egyebek között- a genotypusról, szülészeti szurovizsgálatokról, orvosi beavatkozásról, gyógyszerelésrol, szülés módjáról, szövodményeirol, életmódbeli tényezokrol, mint pl. cardiovasculáris rizikó faktorokról, szociális helyzetrol, viselkedési attitüdökrol, a gyermek fizikai és szellemi fejlodésérol nyújtanak információt. A tanulmány részletes módszertanát, az összegyujtött adatokra vonatkozó információkat, a rendkívül gondosan biztosított etikai hátteret, az adatok biztonságos tárolását és bizalmas kezelését a szervezok rendszeresen ismertetik közleményeikben (33).

27

A munkánkhoz szüksége etikai engedélyt a Research Ethics Comittee, United Bristol Healthcare NHS Trust bocsátotta ki. Valamennyi biológiai minta és placenta vizsgálata szüloi beleegyezési nyilatkozat birtokában történt.

4.2.2. Vizsgálati anyag A vizsgálatra kerülo méhlepényeket a Bristol Placenta Bankból választották, ahol kb. 12 500, az Avon megyei populációt reprezentáló speciment tárolnak, melyeket 1991 április és 1992 december között gyujtöttek össze. Az anyagokat formalinban fixálva tartják, számozott tárolókban. A specimen száma és a szülok vagy a gyermek klinikai adatai közötti kapcsolat csak az ALSPAC bizonyos statisztikus munkatársai számára hozzáférheto, adatvédelmi okokból. A vanishing twin jelenségre irányuló vizsgálatokra 49 méhlepény állt rendelkezésre, ahol az anya ,,igen" választ adott a kérdoív azon kérdésére, hogy ,, A terhessége folyamán állapítottak-e meg önnél ikerterhességet?", azonban csak egy gyermeket hoztak világra. Valamennyi index placentához két kontrollt választottak (98 kontroll), melyek terhességi korra, anya i életkorra és nemre nézve egyeztetve voltak. Az AB és placenta patológia közötti összefüggés vizsgálatára 21 méhlepény állt rendelkezésre, ahol 12 gyermeknél súlyos, 9 gyermeknél enyhébb formájú agyi bénulást diagnosztizáltak a születés utáni négy héten belül. Minden esethez három kontroll placentát rendeltek (63 kontroll), melyek terhességi korra, anyai életkorra és nemre egyeztetve voltak. A két tanulmány részére kiválasztott anyag egyszerre került vizsgálatra, a klinikai adatok a vizsgálónak nem álltak rendelkezésére, a patológiai feldolgozás tehát vakon történt.

28

4.2.3. Patológiai feldolgozás Az index és kontroll placentákat egy patológus (Dr. Hargitai Beáta) vizsgálta, majd az anyag 10%-át egy független vizsgáló (Prof. Jeremy Berry) újravizsgálta. A két vizsgálat eredménye között statisztikai különbség nem volt kimutatható. A makroszkópos és mikroszkópos elváltozások esetén az irodalomban rendelkezésre álló, legújabb definíciókat használtuk (10;42;48;61;63), néhány elváltozás esetén általunk lefektetett kritériumokat alkalmaztunk, ezeket a Függelék c. alfejezetben részletezzük. A makroszkópos vizsgálat elso lépéseként valamennyi placentát röntgen vizsgálatnak vetettük alá, Faxitron X-ray Cabinet készülékben, a filmeken tanulmányoztuk a kalcifikáció jelenlétét, eloszlását, súlyosságát, valamint magzati szkeletális elemek után kutattunk. Ezután a formalin fixált placentákat egyenként vizsgáltuk, tömegét, kiterjedését (szélesség, hosszúság, átlagos vastagság) megmértük. Leírtuk az esetleges alaki rendellenességeket, a magzati vagy anyai felszínen látható elváltozásokat. A köldökzsinór hosszát, átmérojét, a metszlapján látható erek számát, a csavarulatok gyakoriságát, irányát, a köldökzsinór gócos eltéréseit megfigyeltük és rögzítettük. A magzatmembrán tapadását, színét, s subchorionális felszínes elváltozásokat, a magzati erek makroszkópos eltéréseit is vizsgáltuk. A placentát 1cm-es szeletekre vágtuk és leírtuk a metszlapokon eloforduló esetleges eltéréseket. Az így nyert adatokat egy általunk tervezett és elore elkészített ,,Makroszkópos vizsgálati adatlap"-on rögzítettük (1. Melléklet). Minden placentából szövettani blockot készítettünk standard protokoll szerint. Az 1. számmal jelzett blockba a köldökzsinór placentális vége és a membrán, a 2. sz. blockba a köldökzsinór magzati vége, a 3. sz. blockba egy széli kimetszés, a 4. sz. blockba az anyai felszínbol készült lapszerinti metszés, az 5-6. sz. és 7-8. sz. blockokba centrális ill. paracentrális, teljes vastagságú kimetszések kerültek, a további számozott blockokban az esetleges elváltozásokat indítottuk szövettani feldolgozásra (2. Melléklet). A szövettani feldolgozás szokványos módon történt, dehydrálás, paraffinba ágyazás, 5µm-es

29

metszetek készítése, dehydrálás után HE festésre került sor. Egyes esetekben kórokozó kimutatására PAS reakciót, vas tartalmú pigmentáció azonosítására Berlini-kék festést, ér rendellenességek vizsgálatára Elastica-Van Gieson festést alkalmaztunk. A mikroszkópos vizsgálat folyamán 52 entitást vizsgáltunk, melyek között szerepeltek olyan eltérések melyeket korábban az irodalomban már összefüggésbe hoztak súlyos vagy kevésbé súlyos klinikai következményekkel, de vizsgáltunk olyanokat is melyekrol addig még nem készült ilyen jellegu tanulmány. A mikroszkópos vizsgálat eredményét a ,,Mikroszkópos vizsgálati adatlapon" rögzítettük (3. Melléklet). Az egyes metszeteket egyenként értékeltük, majd a talált eltéréseket egy adott entitásra vonatkoztatva összegeztük. Ezt az eredményt a SR oszlopban tüntettük fel a vizsgálati lapon és ezekkel az értékekkel dolgoztunk a továbbiakban. A makroszkópos és mikroszkópos vizsgálatok eredményeit egy Microsoft Access adatbázisban rögzítettük, a változók és értékek definíciója a 4. Mellékletben látható.

4.2.4. Statisztikai feldolgozás A patológiai és klinikai adatok egyeztetése egy harmadik személy által történt, egy számítógépes protokoll segítségével, anonim módon, megszüntetve minden kapcsolatot az eredeti adatbázissal. Az adatok elemzése Stata (6.0 Windows) program segítségével történt. Fisher Exact tesztet használtunk annak eldöntésére, hogy az egyes patológiás entitások gyakrabban jelentkeznek-e az index placentákban (univaribilis asszociáció). Az index és kontroll placenták összehasonlítására kondicionális logisztikus regressziós modellt

alkalmaztunk, az odds ratio-t (OR) és a 95%-os konfidencia tartományokat (CI) kiszámítottuk. A kontinuus parametrik us adatok elemzésére (pl. placenta tömeg, köldökzsinór átméro) Student-t próbát, míg a nem-parametrikus változókra (placenta hossz, szélesség, vastagság) Mann Whitney U tesztet használtunk. Azokat az összefüggéseket, ahol az eltérést

30

az index és kontroll között 2.0-nél magasabb OR jellemezte, klinikai fontosságúnak tartottuk. Szignifikáns különbséget a p<0,05 érték esetén állapítottunk meg.

31

5. Eredmények

5.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira

5.1.1. Apoptózis koraszülöttek tüdo szövetében A kontrollként használt esetekben látóterenként a TUNEL pozitív sejtek száma alacsony volt (1-2), vagy pozitivitás nem volt jelen. 24 koraszülött (24-37 terhességi hét) tüdejébol származó, reprezentatív mintát vizsgáltuk, a születési súly 600-2000 g között változott, a túlélési ido 10 óra-27 hét között volt. Valamennyien klinikailag diagnosztizált IRDS-ben szenvedtek. A mesterséges lélegeztetésre, neonatális infekcióra, gyógyszeres kezelésre vonatkozó adatokat és az apoptotikus aktivitás mértékét az 1. Táblázatban foglaltuk össze. 9 esetben kifejezett apoptotikus aktivitást találtunk, azaz, az alveoláris és bronchioláris hámsejtek legalább 30 %-a pozitivitást mutatott. További nyolc esetben enyhe formában, de megfigyelheto volt az aktivitás emelkedése. 7 esetben az apoptotikus aktivitás nem emelkedett. A eros intenzitású reakció volt megfigyelheto a tág alveolusok valamint bronchiolusok hámsejtjeiben, sok helyen a légurök lumenébe lökodött sejtek is pozitív reakciót mutattak. Az apoptózis a BPD II., III., és IV. stádiumában volt megfigyelheto, az akut exudativ szakban csak elvétve, vagy egyáltalán nem láttunk pozitivitást a hámsejtekben. (3., 4., 5. Ábra)

32

3. Ábra. Krónikus tüdobetegség, III. Stádium (HE, X200)

4. Ábra. Kifejezett apoptotikus aktivitás a CLD III. stádiumában (TUNEL X400)

5. Ábra. Számos apoptotikus sejt látható a bronchiolusok hámbélésében (TUNEL X400)

33

5.1.2. Apoptózis koraszülöttek agyszövetében Elso vizsgálatunk során 4 esetben végeztünk TUNEL reakciót a periventrikuláris régióból származó agyszöveten. Valamennyi esetben makroszkóposan azonosított intraventrikuláris vérzés és periventrikuláris leukomalácia állt fenn. 3 esetben kifejezett aktivitást véleményeztünk a germinális matrix és a periventrikuláris regio neuro- glia sejtjeiben, 1 esetben enyhe aktivitást találtunk. A klinikai adatokat és a vizsgálat eredményeit a 2. Táblázat tartalmazza. Második vizsgálatunk alkalmával, 12 koraszülött anyagán, a beteganyag lineáris regressziós analízisét is elvégeztük, mely bizonyította, hogy homogén csoportról van szó. (6. Ábra)

6. Ábra A születési súly- terhességi hét legjobban illeszkedo regressziós görbéjének P értéke 0,0001 és r2 pedig 0,7930

34

1. Táblázat Apoptózis mesterségesen lélegeztetett koraszülöttek tüdejében Eset No 7. 13. 18. 20. 21. 22. 24. 19. 23. 12. 15. 1. Terhességi hét 25 24 24 26 29 24 32 26 28 27 28 31 Születési súly (g) 680 800 640 780 1200 700 1750 710 800 1000 1180 1200 Élettartam (óra/nap/hét) 10 óra 16 óra 3 nap 4 nap 4 nap 4 nap 4 nap 8 nap 5 nap 11 nap 11 nap 14 nap Lélegeztetés tartama 10 óra 16 óra 3 nap 4 nap 4 nap 4 nap 4 nap 8 nap 5 nap 11 nap 11 nap 14 nap Surfactans igen igen igen igen igen igen nem nem igen igen igen igen Infekció/ CNS BPD szepszis szövodmény stádium nem IVH III-IV. I. nem nem nem PNE, S PNE S PNE nem PNE S nem SAH IVH IV. IVH III. IVH IV, PVL IVH, PVL IVH III.-IV. IVH IV. IVH, PVL IVH IV. IVH III.-IV. PVL IVH III-IV. I. I. I. I. I. I. II. II. II.-III. II.-III. III. Apoptotikus aktivitás (tüdo) Tüdo Tüdo Tüdo Tüdo Tüdo Tüdo Tüdo Tüdo + Tüdo ++ Tüdo ++ Tüdo ++ Tüdo +

35

Eset No 2. 5. 9. 10. 14. 16. 3. 4. 6. 8. 11. 17.

Terhességi hét 37 24 32 36 32 29 29 26 24 33 30 23

Születési súly (g) 2000 600 1180 2700 1460 1230 820 800 920 1250 1210 800

Élettartam (óra/nap/hét) 22 nap 3 hét 22 nap 18 nap 12 nap 12 nap 11 hét 8 hét 15 hét 27 hét 50 hét 25 hét

Lélegeztetés tartama 22 nap 3 hét 22 nap 18 nap 12 nap 12 nap 4 hét 8 hét 15 hét 20 hét 50 hét 25 hét

Surfactans nem igen igen nem igen igen nem nem igen igen igen nem

Infekció/ CNS BPD szepszis szövodmény stádium PNE agy oedema III. BI PNE S PNE PNE PNE PNE, S IUI S S S, Candida tropicalis IVH II-III. IVH, PVL agy oedema SAH IVH III.-IV. PVL IVH II-III. IVH III-IV. PVL agy oedema agy tályog III III. III. III. III. IV. IV. IV. IV. IV. IV.

Apoptotikus aktivitás (tüdo) Tüdo + Tüdo + Tüdo ++ Tüdo + Tüdo ++ Tüdo ++ Tüdo ++ Tüdo + Tüdo + Tüdo ++ Tüdo + Tüdo ++

(++): kifejezett apoptotikus aktivitás, (+): enyhe apoptotikus aktivitás,

36

(-): apoptotikus aktivitás emelkedése nem észlelheto (Rövidítések: PNE: bronchopneumonia, S: szepszis, BI: bakteriális infekció, IUI: intrauterin infekció, IVH: intraventrikuláris vérzés (intraventricular haemorrhage), PVL: periventrikuláris leukomalácia, CNS: központi idegrendszer (central nervous system), BPD: bronchopulmonális dysplasia, SAH: subarachnoideális vérzés (subarachnoideal haemorrhage))

2. Táblázat Apoptózis mesterségesen lélegeztetett koraszülöttek agyszövetében Eset No 18. 21. 9. 8. Terhességi hét 24 29 32 33 Születési súly (g) 640 1200 1180 1250 Élettartam (óra/nap/hét) 3 nap 4 nap 22 nap 27 hét Lélegeztetés tartama 3 nap 4 nap 22 nap 20 hét Surfactans igen nem igen igen Infekció/ CNS Apoptotikus szepszis szövodmény aktivitás nem IVH IV. Agy ++ PNE, S PNE S IVH IV, PVL IVH, PVL PVL Agy + Agy ++ Agy ++

(++): kifejezett apoptotikus aktivitás, (+): enyhe apoptotikus aktivitás, (-): apoptotikus aktivitás emelkedése nem észlelheto (Rövidítések: PNE: bronchopneumonia, S: szepszis, IVH: intraventrikuláris vérzés (intraventricular haemorrhage), PVL: periventrikuláris leukomalácia, CNS: központi idegrendszer (central nervous system)

37

3. Táblázat Apoptózis mesterségesen lélegeztetett koraszülöttek vese és máj szövetében Eset No 18. 21. 19. 23. 2. 9. 8. 11. Terhességi hét 24 29 26 28 37 32 33 30 Születési Súly (g) 640 1200 710 800 2000 1180 1250 1210 Élettartam (óra/nap/hét) 3 nap 4 nap 8 nap 5 nap 22 nap 22 nap 27 hét 50 nap Lélegeztetés tartama 3 nap 4 nap 8 nap 5 nap 22 nap 22 nap 20 hét 50 nap Surfactans Infekció/ Veseszepszis funkció zavar nem nem PNE, S PNE nem PNE PNE S S nem nem oliguria Apoptotikus aktivitás máj- vesemáj­ vese ­ vese+ vese+

igen nem nem igen nem igen igen igen

oligo-anuria vese+ máj++ oligo-anuria agy++ vese++ hematuria nem agy++ vese+ máj-

(++): kifejezett apoptotikus aktivitás, (+): enyhe apoptotikus aktivitás, (-): apoptotikus aktivitás nem emelkedett (Rövidítések: PNE: bronchopneumonia, S: szepszis)

38

A klinikai adatokat és az apoptotikus aktivitásra vonatkozó eredményeinket a 4. Táblázat tartalmazza. 4. Táblázat

Eset No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TH 24 27 25 26 24 29 32 25 35 33 ÉT 59 ó 108 ó 64 ó 6n 42 ó 80 ó 23 n 115 ó 14 ó 20 h Neurológiai Infekció tünet Nem IU Nem Nem Nagyon gyenge Nem mozgás PVL Görcsök Nem N/A Görcsök Nem Kóros áramlás, Gyenge reflexek, IU P PVL görcsök IVH III, PVL Gyenge reflexek, IU P, görcsök bakteriális szepszis IVH IV Görcsök IU P N/A Nem Mycotikus szepszis Kóros áramlás, Gyenge reflexek, CMV P IVH I görcsök, izomtónus fokozódás Kóros áramlás Nem IU P, bakteriális szepszis IVH IV, HC, Súlyos görcsök, IU P PVL eszméletvesztés bakteriá lis szepszis Koponya ultrahang N/A N/A N/A AT 75 127 115 Patologia IVH IV PVL IVH III APO ++ + +

123 IVH I, PVL 90 IVH III 165 IVH III, GMH, PVL 240 IVH IV, HC, PVL 80 410 195 IVH IV PVL PVL

11 12

26 24

4n 34 n

98 125

GMH, PVL IVH IV, PVL

+ +

Rövidítések: TH: terhességi hét, ÉT: élettartam (ó: óra , n: nap, h: hét ), AT: agy tömeg (g), APO: apoptotikus aktivitás (++: mérsékelt +: enyhe, -: nem emelkedett), PVL: periventrikuláris leukomalácia, IVH: intraventrikuláris vérzés (intraventricular haemorrhage, grading I-IV), GMH: germinális matrix vérzés, IU: intrauterin, P: pneumonia, CMV: cytomegalovirus, N/A: nem áll rendelkezésre.

A 12-bol kilenc esetben (75%) a halál az elso héten belül következett be. Posztmortális vizsgálat során 8 esetben találtunk intraventrikuláris vérzést (66,7%) 2 esetben germinális matrix vérzést (16,7%) és 8 esetben volt jelen periventrikuláris leukomalácia (66,7%). A vizsgálandó terület kiválasztása elozetes ultrahang vizsgálat segítségével történt, esetenként

több metszetet vizsgáltunk és nagyobb specificitású kit állt rendelkezésünkre ezért az aktivitást jellemzo határértékeket szigorúbban állapítottuk meg, mint az elso vizsgálat alkalmával. Négy esetben (9.-12. eset) enyhe, egy esetben mérsékelt (1. eset) aktivitást észleltünk . (7. Ábra) A többi esetben (2.-8.) elszórtan 1-1 sejt mutatott pozitivitást a germinális matrix területén. A normál struktúrát mutató területeken és a kéregállományban a pozitív reakciót adó sejtek száma nagyon alacsony volt, sehol sem haladta meg az 5 sejt/ x20 látótér értéket. A periventrikuláris nekrotikus gócokban pozitivitás nem volt észlelheto.

A

B

7. Ábra. Germinális matrix vérzés. A) Mérsékelt apoptotikus aktivitás (TUNEL X400) B) Ugyanezen terület HE festés után. Pusztuló neuro-glia ossejtek, haemosiderin pigment. (HE X400)

5.1.3. Apoptózis a koraszülöttek vese és máj szövetében A vesét 7 esetben, a májat 4 esetben vizsgáltuk. A vizsgálat eredményeit a 3. Táblázat foglalja össze. Három esetben a vesefunkció beszukülése (23., 2., 9.), egy esetben (8.) hematuria volt klinikailag megfigyelheto, utóbbi esetben CMV nephritis szöveti jeleit láttuk. Egy esetben (9.) kifejezett, négy esetben (2., 8., 19., 23) mérsékelt apoptotikus aktivitás volt megfigyelheto a proximális és distális vesetubulusok hámsejtjeiben. (8. Ábra) Két esetben nem észleltünk aktivitást.

40

8. Ábra. Kifejezett apoptotikus aktivitás vesetubulus hámsejtekben (TUNEL X200 ás X400)

A 2. esetben, a májban centrolobuláris zsíros degeneráció szöveti képe látható, ugyanezen területen kifejezett apoptotikus aktivitás volt megfigyelheto (átlagosan 13,3 pozitív sejt/ x20 látótér). (9. Ábra) Három további esetben nem észleltünk aktivitást.

9.Ábra. Kifejezett apoptotikus aktivitás zsíros degenerációt mutató hepatocytákban (TUNEL X200)

41

5. Táblázat A Vanishing Twin esetek és kontrollok leíró statisztikája

VT ESET N=49 Fiú Leány Paritás 0 1 2+ 37% (18) 39% (19) 24%(12) 50% (48) 28% (27) 22% (22) 61.2% (30) 38.8% (19) 50.0% (49) 50.0% (49)

VT KONTROLL N=98

P*

0.2

0.3

Átlag [95% CI] Születési súly (g) Terhességi kor (hét) Anyai életkor (év)

Median Átlag [95% CI] Median P** [tartomány] [tartomány] 3386.1 [3246.6, 3525.7] 3360 [2160, 4380] 3395.1 [3280.4, 3509.7] 3360 [2100, 4760] 0.9 39.3 [38.8, 39.8] 29.1 [27.6, 30.6] 39 [36, 42] 28 [20, 39] 39.3 [39, 39.6] 28.8 [27.8, 29.8] 39 [36, 42] 29 [17, 40] 1.0 0.9

* P érték a Fisher's Exact Teszt alapján **P érték a Mann-Whitney U teszt alapján (Nem-parametrikus)

5.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata az újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu

gyermekbénulásban

Az index esetek és a kontrollok klinikai adatait és leíró statisztikáját az 5.táblázat tartalmazza. Nem volt szignifikáns eltérés a két csoport között a születési súly, gesztációs hetek száma, a nem, az anyai életkor és paritás tekintetében.

5.2.1. A makroszkópos vizsgálat eredménye A makroszkópos vizsgálat eredményét a 6. táblázatban foglaltuk össze.

6. Táblázat A Vanishing Twin placenták és kontrollok makroszkópos vizsgálatának eredménye

A kontinuus változók átlag és középérték statisztikája (Mean and median statistics for continuous variables)

Eset Placenta tömeg (Átlag (SD))* Köldökzsinór átméro (Átlag (SD))* Placenta hossz Középérték [Tartomány]** Placenta szélesség Középérték [Tartomány]** Placenta vastagság Középérték [Tartomány]** 474.1 (92.3) 11.6 (2.4) 180.4 [0-290] 160 [0-200] 28 [3-170]

Kontroll 463.1 (95) 11.3 (2.9) 180.0 [130-330] 160 [100-210] 28 [17-150]

P 0.5 0.4 0.6 0.5 0.2

*Átlag és standard deviácó normal eloszlást mutató adatokra (Mean and standard deviation for normally distributed data).-Student's t-test ** Középérték és tartomány (Median and range for skewed data).- Mann Whitney U Test

A VT placentákkal szignifikáns összefüggést mutató elváltozások

Elváltozás FR (%[n]) index esetek (49) 71.4 [35] 28.6 [14] FR (%[n]) kontroll esetek (98) 51.0 [50] 49.0 [48] OR [95% CI] P érték

Kzs tap. Perifériás Centrális MT M CM

1.0 0.4 [0.2, 0.9] P=0.02

71.4 [35] 28.6 [14]

85.1 [80] 14.9 [14]

0.4[0.2, 1.0] 1.0 P=0.05

CV* Igen Nem

0 100 [49]

4.1 [4] 95.9 [94]

P=0.3

Az index és kontroll esetekben hasonló gyakorisággal eloforduló elváltozások Szabályos alakú placenta Szabálytalan alakú placenta Placenta succenturiata Velamentózus kzs tap Kzs csavarodás iránya Kzs csavarodás intenzitása Álcsomók száma Amnion nodosum Retroplacentális vérzés Intervillozus thrombus Infarctus, bármely méret, bármely lokalizáció Perivillozus fibrin lerakódás, bármely méret, bármely lokalizáció Marginális fibrin plaque Membrán fibrin plaque

Cysta* Igen Nem

6.1 [3] 93.9 [46]

0 100 [98]

P=0.04

Elváltozások, melyek különbözo gyakorisággal fordultak elo az index és kontroll esetekben

AUS* Igen Nem SCT* Igen Nem EM* Igen Nem 2.0 [1] 98 [48] 6.1 [3] 93.9 [46] 2.0 [1] 98 [48] 0 100 [98] 0 100 [98] 0 100 [98] P=0.3

P=0.04

P=0.3

Fr Gyakoriság (Frequency), OR Odds Ratio, CI Confidence Interval, Kzs Tap. Köldökzsinór tapadás, MT Membrán tapadás, M Marginális, CM Circummarginális, CV Circumvalláta, AUS Arteria umbilicalis singularis, SCT Subchorionikus thrombus, EM Embryonális maradvány, NS Nem szignifikáns. * Logistikus regresszió nem számolható, ha a változó 0.

Egy index esetben találtunk embryonális maradványokat radiológiai és makroszkópos vizsgálat során (10. Ábra), a kontroll csoportban embryonális maradvány egyetlen placentában sem volt észlelheto.

44

10. Ábra. Kb. 7-8 hetes embryo maradványa a membránban. A makroszkópos képen jól látható az ophtalmicus pigment, a röntgen felvételen a csigolyák és a bordák felismerhetok

Perifériás (marginális vagy laterális) köldökzsinór tapadás (71,4% versus 51%; 35 versus 50; p=0,02) (11. Ábra) és subchorionális cysta (6,1% versus 0%; 3 versus 0; p=0,04) szignifikánsan gyakrabban fordult elo a VT placentákban, mint a kontrollokban. Nagy subchorionális thrombus (OR= 2,8 95% CI=[0,8, 10,1]) (12. Ábra) gyakrabban volt megfigyelheto a VT placentákban, azonban a különbség nem ért el statisztikailag szignifikáns szintet.

11. Ábra. Marginális köldökzsinór tapadás

45

12. Ábra. Subchoriális haematoma

Egy VT placentában arteria umbilicalis singularis fordult elo, a kontrollokban nem figyeltünk meg ilyen eltérést. Bár a circummarginális membrántapadás gyakoribb volt a VT placentákban (28% versus 14,9%; 14 versus 14; p=0,05) placenta circumvallata csak a kontroll csoportban fordult elo (0 versus 4). Nem volt statisztikailag értékelheto különbség a szabálytalan alak, járulékos lebeny (placenta succenturiata), velamentózus köldökzsinór tapadás, köldökzsinór tekeredés i ánya és intenzitása, retroplacentális vérömleny jelenléte, r intervillózus thrombus és infarctus elofordulása között az esetekben és kontrollokban. A centrális és marginális fibrin plakkok, valamint a membránban elhelyezkedo fibrin plakkok hasonló gyakorisággal fordultak elo mindkét csoportban.

5.2.2. A mikroszkópos vizsgálat eredménye A vizsgált mikroszkópos elváltozásokat, a vizsgálat eredményét és a statisztikai elemzést a 7. táblázatban foglaltuk össze.

46

7.Táblázat Mikroszkópos vizsgálat eredménye Elváltozások, melyek különbözo gyakorisággal fordultak elo az index és kontroll esetekben (2.0 < OR)

Elváltozás FR (%) [N] index esetek (N=49) 18.4 [9] 81.6 [40] FR(%) [N] kontroll esetek (N=98) 9.2 [9] 90.8 [89] OR [95% CI] P érték

Elváltozások, amelyek hasonló gyakorisággal fordultak elo index és kontroll esetekben

Synticiális csomók Akut infarctus Régi infarctus Gócos és diffúz PVFD (Grade 1-4) Gócos oedema, bármely grade (Grade 1-4) Magvas vvt IV Amnion hám elváltozások Köldökzsinór haemangioma Pigmentált macrophágok VUO, b vagy p (Grade 1-2) AMC (Grade 1-2) Funisitis (anyai és magzati vég) AFC (Grade 13, Stage 1-4)

MTBT Igen Nem

2.4 [0.8, 6.9] 1.00 [ref] P=0.1

Uteroplacentális ér thrombosis Avasculáris villusok

Multiplex MTBT Igen No

6.1 [3] 93.9 [46]

2.0 [2] 98.0 [96]

3.0 [0.5, 17.9] 1.00 [ref] P=0.2

HEV Chorangiomatozis

Extenziv AV Igen Nem

8.2 [4] 91.8 [45]

2.0 [2] 98.0 [96]

4.0 [0.7, 21.8] 1.00 [ref] P=0.1

Chorangioma

b VUO Grade 0 1 2+3

67.3 [33] 14.3 [7] 18.4 [9]

77.6 [76] 13.3 [13] 9.2 [9]

1.00[ref] 1.2 [0.5, 3.4] 2.3 [0.8, 6.3] P=0.26

p VUO Grade 0 1 2+3

71.4 [35] 20.4 [10] 8.2 [4]

82.7 [81] 13.3 [13] 4.1 [4]

1.00 [ref] 1.8 [0.7, 4.4] 2.3 [0.5, 9.8] P=0.3

CD Grade 0 1 2

30.6 [15] 59.2 [29] 10.2 [5]

46.9 [46] 48.0 [47] 5.1 [5]

1.00 [ref] 1.9 [0.9, 4.2] 2.8 [0.7, 11.3] P=0.1

AMC Grade 0 1 2 3

71.4 [35] 18.4 [9] 6.1 [3] 4.1 [2]

81.6 [80] 13.3 [13] 4.1 [4] 1 [1]

1.00 [ref] 1.4 [0.6, 3.3] 1.6 [0.4, 7.1] 4.0 [0.4, 44.1] P=0.5

FR Gyakoriság (Frequency), OR Odds Ratio, CI Confidence Interval, MTBT Magzati törzsboholy ér thrombosis, AV Avasculáris villusok, MCT Magzati chorion ér thrombosis, b VUO Ismeretlen eredetu

47

krónikus villitis, bazális (Villitis of Unknown Origin in basal location), p VUO Ismeretlen eredetu krónikus villitis, parenchymás (Villitis of Unknown Origin parenchymal), CD Krónikus deciduitis (Chronic Deciduitis), PVFD Perivillozus Fibrin Depozició, HEV Haemorrhágiás endovasculitis, IV Intervillozus Vérzés, AMC Akut Maternális Chorioamnionitis, AFC Akut Fetális Chorioamnionitis, Magvas vvt Magvas vörösvértestek száma

A szövettani elváltozások prevalenciája nem mutatott szignifikáns (p=0,05) különbséget az index és kontroll placentákban. A makroszkóposan is észlelten kívül, további embryonális maradványt szövettani vizsgálattal sem azonosítottunk, embryonális szövetrészletet a placentális és membrán plakkok, valamint subchorionális cysták nem tartalmaztak. Extenzív avasculáris villus képzodés (8.2% versus 2%; 4 versus 2; OR=4.0 95% CI=[0.7, 21.9]) (13. Ábra), gócos és multiplex magzati törzsboholy ér thrombosis (18.4% versus 9.2%; 9 versus 9; OR=2.4 [0.8, 6.9] és 6.1% versus 2%; 3 versus 2; OR=3.0 [0.5, 17.9]) (14. Ábra), súlyos bazális és parenchymás krónikus villitis (18.4% versus 9.2%; 9 versus 1; OR=2.3 [0.8, 6.3] és 8.2% versus 4.1%; 4 versus 4; OR=2.3 [0.5, 9.8]) ( 5. Ábra), grade 2 krónikus 1 deciduitis (10.2% versus 5.1%; 5 versus 5; OR=2.8 [0.7, 11.3]) és grade 3 anyai chorioamnionitis (4.1% versus 1%; 2 versus 1; OR=4.0 [0.4, 44.1]) (16. Ábra) gyakrabban fordult elo VT placentákban, mint kontrollokban.

13. Ábra. Kiterjedt területen látható avasculáris villus képzodés (HE X100) 48

14. Ábra. Magzati törzsboholy ér thrombosis (HE X400)

15. Ábra. Ismeretlen eredetu krónikus villitis (VUO), grade 3. (HE X200)

16. Ábra. Acut chorioamnionitis, grade 3, stage 5. (HE X100)

49

A különbség nem volt szignifikáns, azonban az OR> 2 esetén az eltérést említésre méltónak találtuk. A további szövettani elváltozások hasonló gyakoriságban fordultak elo mindkét csoportban. 5.2.3. Multiplex léziók vizsgálata Irodalmi adat alapján (61;63) mely szerint a multiplex placenta léziók összefüggést mutattak koraszülöttek neurológiai károsodásával, megvizsgáltuk eseteinket ilyen szempontból is. A következo kilenc elváltozást választottuk: syncitiális csomók számának jelentos emelkedése, magzati törzsboholy ér thrombosis, grade 3-4 intervillózus fibrin depozíció, magvas vörösvértestek számának emelkedése, grade 2 és 3 krónikus parenchymás villitis, meconium pigmentált macrophágok jelenléte, centrális lokalizációjú infarctus, centrális makroszkóposan észlelt intervillózus fibrin depozíció és nagy subchorionikus thrombus. A multiplex elváltozásokra vonatkozó vizsgálat eredménye a 8. táblázatban látható. Két vagy több elváltozás együttes jelenléte szignifikánsan gyakoribb volt a VT placentákban, mint a kontrollokban (26% versus 12,2%; p=0,04, OR=2,6; 95% CI=[1,1-6,2]).

8. Táblázat. Kombinált elváltozások gyakorisága VT placentákban és kontrollokban Index eset Kombinált változó* <2 >= 2 P OR (95% CI) Kontroll

73.5% (36) 26.5% (13) 0.04

87.8 % (86) 12.2% (12)

1.0 (ref)

50

* Syncitiális csomó (grade 3) + Magzati törzsboholy ér thrombosis + Fokális Perivillozus Fibrin

Depozició (grade 3-4) + Magvas vörösvértestek emelkedett száma + Ismeretlen eredetu krónikus villitis (VUO, grade 2-3) + Pigmentált macrophágok, Fe negativ pigment (grade 2-3) + Infarctus (makroszkópos, centrális) + Perivillozus Fibrin Depozició, makroszkópos + Subchorionikus thrombus

5.3. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu gyermekbénulás összefüggéseinek vizsgálata

A tanulmányban szereplo betegek klinikai adatait a 9.a és 9.b táblázat, az index és kontroll esetek leíró statisztikáját a 10. táblázat foglalja össze.

51

9.a Táblázat Kilenc, az agyi bénulás enyhébb tüneteit mutató beteg klinikai adatai

Eset Fogyaté kosság Nem

Terhességi kor (hét) 38 42 40 37 39 29 31 41 40

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Igen Nem Igen Nem Nem Igen Igen Igen Igen

L L L L F L L F F

Születési súly (g) 3080 5240 3410 2980 3680 1534 1810 3820 3060

NIC

Tónus

Diagnózis 1.

Diagnózis 2.

Nem Igen Nem Nem Nem Igen Igen Nem Nem

Csökkent Csökkent Fokozott Fokozott Csökkent Csökkent Fokozott Csökkent Csökkent

Szellemi fogy. Erbs bénulás Hemiplegia Coordinációs zavar Cong. hypotonia Prematuritás Prematuritás Szellemi fogy. Enyhe athetoid AB*

Epilepsia Szülési sérülés Cerebralis vérzés

Myoclonus Pulmonaris stenosis Hallás károsodás Epilepsia Látás károsodás

L leány, F fiú, NIC neonatális intenzív centrum, Cong. Congenitális, AB agyi eredetu bénulás *AB diagnózisát nem támasztották alá a 4 éves korban végzett felülvizsgálaton

9. b Táblázat Tizenkét agyi eredetu bénulásban szenvedo beteg leíró klinikai adatai (a betegek száma az egyes változók után zárójelben látható)

Fogytékosság Nem

Igen (12) Nem (0)

L (8) F (4)

Terhességi kor 28 (1) 36 (1) 37 (1) 38 (1) 39 (2) 40 (3) 41 (1) 42 (2)

Sz. súly (g) 1020 (1) 2560 (1) 2620 (1) 2780 (1) 2975 (1) 3220 (1) 3300 (1) 3460 (1) 3500 (1) 3580 (1) 3600 (1) 3860 (1)

NIC 1 hét (1) 8 nap (1) 12 nap (1) 2 hét (1) 5 hét (1) Nem (7)

AB oka Bal a cerebri media elzáródása (1)

AB súlyossági fok ENYHE (2)

AB subtípus Asymetricus spasticus diplegia (1) Athetoid diplegia (3)

MÉRSÉKELT (5) Dystonicus diplegia (1) Neonatális hypoglycaemia IUGR (1) SÚLYOS (5) Nem ismert (10) Dystonicus/spasticus AB, egész test (1) Quadriplegia (2) Jobb hemiplegia (2) Egyéb (2)

L leány, F fiú, Sz. születési, NIC neonatális intenzív centrum, és az ott eltöltött ido, IUGR Intaruterine Growth Restiction; Intrauterin növekedési retardáció, AB agyi bénulás

53

10. Táblázat Az index és kontroll esetek leíró statisztikája AB ESET N=21 Fiú Leány Paritás 0 1 2+ 30% (6) 70% (14) 37% (23) 63% (40) AB KONTROLL N=63 P*

0.8

50% (10) 15% (3) 35% (7) Átlag [95% CI] Median [tartomány] 3220 [1020, 5240] 39 [29, 42]

52% (33) 33% (21) 15% (9) Átlag [95% CI] Median [tartomány] 3220 [880, 5000] 40 [28, 42]

0.1 P **

Születési súly (g)

3080.5 [2628, 3533] 37.8 [35.9, 39.7]

3073.2 [2854, 3293] 38.0 [37, 39]

0.9 0.9

Terhességi kor (hét) Anyai életkor (évek)

28.1 [25.9, 28.3]

28 [18, 35]

27.5[26.3, 28.7]

28 [17, 38]

0.8

* P érték a Fisher's Exact Teszt alapján **P érték a Mann Whitney U teszt alapján (Nem-parametricus)

54

5.3.1.Makroszkópos és mikroszkópos vizsgálat eredménye Vanishing twin morfológiai jele (radiológiai, makroszkópos vagy hisztológiai) nem volt jelen sem az index, sem a kontroll esetekbol származó placentákban. Az esetleges VT marker elváltozások (subchorionikus cysta, marginális fibrin pakk) hasonló gyakorisággal fordultak elo az index és kontroll esetekben. A vizsgált makroszkópos és mikroszkópos entitások közül egy sem mutatott statiszt ikailag szignifikáns (p <0,05) összefüggést az agyi eredetu bénulással. A vizsgált makroszkópos és mikroszkópos elváltozások elofordulási gyakorisága az index és kontroll esetekben a 11. és 12. táblázatban látható. Az infarctus, az avasculáris villusok, haemorrhágiás endovasculitis, a gócos és diffúz perivillozus fibrin depozíció, az ismeretlen eredetu krónikus villitis elofordulási gyakorisága hasonló volt az index esetekben és a kontrollokban. Hipotézisünkkel és az irodalmi adatokkal ellentétben, a multiplex magzati ér thrombosis, az extenzív avasculáris villus képzodés, a diffúz (grade 3) boholy oedema, valamint az akut chorioamnionitis nem volt gyakoribb az index placentákban. Meglepo eredménynek számít, hogy az akut chorioamnionitis intenzív magzati válasszal (grade 3 és stage 4 magzati szöveti reakció, stage 3 funisitis) gyakrabban fordult elo a kontroll csoportban. Csak a magzati törzsboholy ér thrombosis, (OR=2,1 P=0,3), az intimális fibrin párna képzodés (OR=6,8, P=0,06), az emelkedett magvas vörösvértest szám (OR=4,0, P=0,07), és a grade 3 krónikus parenchymás villitis (OR=3,0, P=0,3) valamint a pigmentált macrophágok jelenléte (OR=3,4, P=0,09) volt kissé gyakrabban megfigyelheto az index placentákban. Ezekben az esetekben, illetve bármely változó esetén, ha az OR> 2,0 volt, a különbséget említésre méltónak találtuk, bár a statisztikai szignifikancia szintjét nem érte el. 5.3.2. Multiplex elváltozások vizsgálata Két vagy több elváltozás együttes jelenlétének a gyakorisága nem mutatott szignifikáns különbséget az index és kontroll esetek között. Az eredményeket a 13. táblázat tartalmazza.

13. Táblázat Kombinált elváltozások gyakorisága AB placentákban és kontrollokban

AB Eset (21) Kombinált változók* <2 >= 2 P OR (95% CI) 66.7% (14) 33.3% (49) 0.4 1.8 (0.6, 5.2)

Kontroll (63)

77.8% (49) 22.2% (14)

1.0 (ref)

* Syncitiális csomó (grade 3) + Magzati törzsboholy ér thrombosis + Fokális Perivillozus Fibrin Depozició (grade 3-4) + Magvas vörösvértestek emelkedett száma + Ismeretlen eredetu krónikus villitis (VUO, grade 2-3) + Pigmentált macrophágok, Fe negativ pigment (grade 2-3) + Infarctus (makroszkópos, centrális) + Perivillozus Fibrin Depozició, makroszkópos +

Subchorionikus thrombus

5.3.3. Különbözo súlyosságú tüneteket mutató betegcsoportok szétválasztása Elvégeztük a két különbözo súlyosságú neurológiai tüneteket mutató betegcsoport (12 súlyos és 9 enyhébb agyi eredetu bénulás és neurológiai károsodás, lásd 9.a és 9.b táblázat) külön-külön analízisét is. Ez az elemzés sem mutatott ki szignifikáns összefüggést a vizsgált elváltozásokkal. Sok esetben azonban, a kis esetszám miatt nem lehetett az OR-t kiszámolni, így a statisztikai elemzés korlátozott értéku volt.

56

5.4. Az ismeretlen etiológiájú krónikus villitis (Villitis of Unknown Etiology, Villitis of Unknown Origin, VUO) és a magzati thrombotikus elváltozások összefüggésének vizsgálata

A szövettani feldolgozás során megfigyeltük, hogy a VUO gyakran fordul elo gócos vagy multiplex magzati ér thrombosissal. Megvizsgáltuk, hogy az egyes thrombotikus eredetunek tartott magzati érelváltozások, valamint a törzsboholy ér thrombosis

következményeként kialakuló avasculáris villus képzodés szignifikánsan gyakoribb-e VUO fennállása esetén. Az eredményeinket a 14. táblázatban foglaltuk össze. A standard incidencia arány analízist használtuk. Az avasculáris boholy képzodés és a magzati törzsboholy ér thrombosis szignifikánsan gyakrabban fordult elo krónikus villitissel, mint anélkül (30,2% n=19/63 versus 10,1% n=20/198 OR 2,99; 99% CI=[1,43-6,23] és 23,8% n=15/63 versus 8,6% n=17/198 OR 2,77; 99% CI=[1,21-6,38]). A haemorrhágiás endovasculitis gyakorisága 1,58-szor volt magasabb VUO esetén (4,8%; n=3/63 versus 3,03%; n=6/198). Intimális fibrin párna képzodés 12,7%-ban volt jelen VUO esetén, míg 9,6%-ban VUO nélkül. Utóbbi két összefüggés nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak.

57

14. Táblázat Kapcsolat az ismeretlen etiológiájú krónikus villitis (Villitis of Unknown Etiology, VUO) és a magzati erek thrombitikus léziói (avasculáris villus képzodés, gócos és multiplex magzati törzsboholy ér thrombosis, haemorrhagiás endovasculitis, intimális fibrin párna képzodés) között

Krónikus villitis (VUO) Igen Nem

OR [95% CI]

P (Fisher's Exact test)

Avasculáris villus Igen Nem Magzati törzsboholy ér thr Igen Nem HEV Igen Nem Intimális fibrin párna Igen Nem

31.1% (19) 68.9% (42)

11.2% (19) 88.8% (151)

3.6 [1.7, 7.4]

0.001

23.0% (14) 77.0% (47)

8.2% (14) 91.8% (156)

3.3 [1.5, 7.5]

0.005

4.9% (3) 95.1% (58)

3.5% (6) 96.5% (164)

1.4 [0.3, 5.8]

0.7

13.1% (8) 86.9% (53)

11.2% (19) 88.8% (151)

1.2 [0.5, 2.9]

0.7

VUO: ismeretlen eredetu krónikus villitis, HEV: haemorrhágiás endovasculitis, thr: thrombosis

58

6. Megbeszélés

6.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira

Az utóbbi két évtizedben jelentos változás következett be a kis súlyú és igen kis súlyú koraszülöttek intenzív ellátásában, mely a túlélési arány folyamatos javulásával járt együtt. A légzorendszeri és központi idegrendszeri kórképek rövid és hosszabb távú morbiditási rátája azonban nem túl biztató, hosszú távú szövodményekkel, szervi funkcióromlással és rehospitalizálással kell számolni (6;36;37). Ismeretes, hogy a koraszülött újszülöttek vezeto haláloki tényezoi a légzorendszer és a központi idegrendszer elváltozásain alapuló kórképek, s ez a mi beteganyagunkra is jellemzo volt. A krónikus tüdobetegség és a bronchopulmonális dysplasia kialakulásának és progressziójának morfológiai alapjait számos tanulmány tárgyalta (23) és a BPD patológiai stádiumainak jellemzoi is jól ismertek (32;41). Mesterséges lélegeztetésre szoruló újszülöttek diffúz alveoláris károsodásának kiváltó okai között említheto a hypoxia, oxygén toxicitás, barotrauma, volutrauma (30), és fontos szerepet játszhatnak a virális vagy bakteriális antigének is. Adult típusú respiratorikus distress szindrómában (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS) tett megfigyelések szerint a szövetkárosodás következményeként elpusztulnak az alveolust bélelo I. típusú pneumocyták, melyek a II. típusú pneumocyták differenciálódása során jönnek létre, ok maguk osztódásra, regenerációra nem képesek. Így, a károsodást követo egy héten belül a II. típusú pneumocyták regeneratorikus hyperplasiája figyelheto meg, mind számuk, mind átlagos volumenük növekszik. A proliferációt in vitro kísérleti rendszerben a TGF-a és EGF növekedési faktorok stimulálták (67). A resolutio során

59

a II. típusú pneumocyták többsége eltunik, részben I. típusú pneumocytává differenciálódnak, részben programozott sejthalál következtében eliminálódnak (5). Hasonló folyamat játszódik le a koraszülötteket érinto tüdo károsodás és regeneráció folyamán is. Az akut károsodás szakaszában, hyalin membrán betegségben, nem találtak TTF1 (Thyroid Transcription Factor-1) pozitív, azaz II. típusú pneumocyta epitheliális sejteket az alveolusokban, míg a BPD-ben a regenerálódó alveolusokban megfigyelheto volt TTF-1 pozitív sejtek jelenléte (72). A lélegeztetett koraszülöttek tüdoszövetén végzett

vizsgálatainkkal a programozott sejthalál morfológiai jeleit kívántuk azonosítani, az alveoláris epitheliális sejtekben. Az egyedfejlodés során az apoptózis térbeli és idobeni megjelenését valamint az ezzel kapcsolatos minoségi és mennyiségi változásokat demonstrálták Kresch és mtsai (45). Vizsgálataink során azt tapasztaltuk, hogy a bronchopulmonális dysplasia korai és késoi szubakut szakaszában a terminális légutakat bélelo epitheliális sejtek mérsékelt ­ kifejezett apoptotikus aktivitást mutattak, s ez megfigyelheto volt a krónikus stádiumban is. Nem észleltünk emelkedett apoptotikus aktivitást a hyalin membrán betegség stádiumában. Nem végeztük el a terminális légutak hámsejtjeinek tipizálását, de az irodalomból ismert, hogy a hyalin membrán betegségben a TTF-1 pozitív sejtek nem találhatók meg, viszont a regenerálódás során proliferálnak, egy részük differenciálódik (5;72). Arra következtettünk, hogy a TTF-1 pozitív, II-es típusú pneumocyták egy hányada, hasonlóan az ARDS-ben leírtakhoz, programozott sejthalál útján eliminálódik. A regeneráció folyamatát és az apoptózis kialakulását befolyásolhatja a koraszülöttség állapotából és a terápiás

beavatkozásokból következo számos tényezo. Ezek közül a hypoxia, oxygén toxicitás, steroid, superoxyd dismutáz alacsony szintje, valamint a virális proteinek apoptózist indukáló hatása jól ismert, azonban a volutrauma, a surfactans, az antenatális thyreotropin-releasing hormon profilaxis, a permissziv hypercapnia hatása az apoptózis kiváltásában még nem ismert.

60

Az apoptózis megjelenését a koraszülöttek hypoxiás- ischaemiás agykárosodásaiban, két vizsgálat-sorozat folyamán tanulmányoztuk. Elsoként négy beteg anyagát vizsgáltuk, ahol valamennyi esetben intraventriculáris vérzés és periventriculáris leukomalácia klinikai és morfológiai jelei dokumentálhatóak voltak. Apop-Detek kit segítségével TUNEL-pozitív sejteket figyeltünk meg a periventriculáris károsodás környezetében és a germinális rétegben. Az eredmények alapján érdemesnek tartottuk a jelenséget alaposabb vizsgálatra. Második, prospektiv tanulmányunkban, 12 koraszülött anyaga állt rendelkezésre, ahol koponya ultrahang vizsgálat során a fehérállomány károsodás valamint a kamrai vérzés pontos helyét és kiterjedését folyamatosan dokumentálták, és a posztmortális vizsgálat során ezekbol a területekbol nyerhettünk szövetmintát vizsgálatainkhoz. A 12-bol mindössze öt esetben észleltünk enyhe (4/12) vagy mérsékelt (1/12) apoptotikus aktivitást Neurotacs kit segítsével. A TUNEL-pozitív sejteket a periventrikuláris mátrixban figyelhettük meg, ezzel szemben cortikálisan, a szürke magvakban és a periventrikuláris nekrotikus gócokban pozitivitást nem észleltünk. Utóbbi vizsgálatunk rámutatott, hogy az apoptózis szerepét nem szabad túlértékelnünk a koraszülöttek hypoxiás agykárosodásában, annak ellenére, hogy számos szerzo hangsúlyozza az apoptózis etiológiai szerepét a neonatális agykárosodásban. Chamnanvanakij és mtsai. intraventrikuláris vérzés és periventrikuláris leukomalácia esetében a sejthalál egyik fo útvonalának tartották az apoptózist, bár rámutattak, hogy a kiértékelésnél az apoptózis és nekrózis morfológiai elkülönítése nehézségekbe ütközik (18). Valóban, az éretlen agyszövetben a neuronális degeneráció és elhalás leggyakoribb morfológiai formája a ,,mineralizált neuron" mely leginkább megkövült fatörzshöz hasonlatos. Ez könnyen összetéveszthe to apoptotikus neuronnal. (17. Ábra)

61

17. Ábra. Szervülo germinális réteg vérzés. Haemosiderin pigmentáció (barna) és mineralizált neuronok (fekete) jelenléte nehezíti az értékelést (TUNEL X400)

Az érett újszülöttek hypoxiás károsodásában, valamint felnottkori agykárosodásban sokkal gyakoribb a pusztuló neuronokban a zsugorodott, eosinophil cytoplasma és a mag chromatolysise, piknózisa. Utóbbi elváltozások az apoptózisra jellegzetesek és igen nagy számban láthatók pontosubiculáris károsodásban, mely leggyakrabban érett újszülöttek hypoxiás- ischaemiás encephalopathiájában figyelheto meg. (18. Ábra)

18. Ábra. Pontosubiculáris necrosis hypoxiás agykárosodásban. Apoptotikus neuronok (HE X1000)

62

Nemcsak az apoptotikus neuronok felismerése és azonosítása, de a vizsgálati anyag kiválasztása is befolyásolja a vizsgálat eredményét. A real-time ultrahang vizsgálat alkalmasnak bizonyult az agykamrai vérzés lokalizációjának és stádiumának megítélésére (24). Az ultrahangos vizsgálat eredményének felhasználásával nagymértékben pontosítható a kóros terület azonosítása a posztmortális vizsgálat során. Ugyancsak növeli a vizsgálatok megbízhatóságát, ha belso negatív kontrollként a megfelelo kontralaterális területet is feldolgozzuk és értékeljük. További anomáliák származhatnak a vizsgálati csoport genetikai variabilitásából, vagy az eltéro epidemiológiai tényezok fennállásából. Vizsgálataink során nem találtunk összefüggést az apoptózis aktivitása és a születési súly, terhesség tartama, túlélési ido és az agykamrai vérzés stádiuma között. Ugyanakkor megfigyeltük, hogy az öt emelkedett apoptotikus aktivitást mutató esetbol, négy koraszülöttben infekció tüneteit észlelték klinikailag, már a megszületést követo elso hét folyamán. Egy érdekes tanulmányban, állatkísérleti modellben idéztek elo ascendáló intrauterin infekciót, ahol az intrauterin infekció szorosan asszociálódott az újszülött állatokban talált fehérállomány károsodással, és nyolc periventriculáris agykárosodást mutató esetbol ötben emelkedett apoptotikus aktivitást is detektáltak, elsosorban gliasejtekben (76). Az intrauterin infekció, chorioamnionitis és a fehérállomány károsodás kialakulása közötti láncszemet az inflammatorikus cytokinek képezhetik. Az interleukin-6, interleukin-1ß és a tumor nekrózis faktor-a koncentrációja a magzatvízben magasabbnak bizonyult azon terhességek esetén, ahol az újszülöttben fehérállomány károsodás alakult ki (76). A programozott sejthalál kialakulását állatkísérleti modellben tanulmányozták hypoxiás ischaemiás perinatális károsodásban (19), valamint dokumentálták humán perinatális agykárosodásban mind halvaszületés, mind perinatális elhalás esetén (22;68). Nem tisztázott az, hogy az apoptózis obligát vagy fakultatív útvonalát képezi-e a

63

sejtpusztulásnak a központi idegrendszer hypoxiás károsodásában. Feltételezheto, hogy az oxydatív stressz, a bakteriális endotoxinok jelenléte és a hypoxia az ion gradiens összeomlásához, glutamát felszabaduláshoz, az excitatorikus aminosav receptorok

stimulációjához és intracelluláris Ca2+ felhalmozódásához vezet (16;40). A kaszkád aktivációja apoptózishoz vezethet, de más útvonal is elérheto a sejtek számára. Valószínuleg, a programozott sejthalál és a szöveti nekrózis párhuzamosan zajló illetve egymással kölcsönhatásban álló folyamatok, egy adott sejtpopuláción belül egyszerre jelen lehetnek és egy bizonyos idotartamon belül a sejt számára mindkét útvonal elérheto. A magzati fejlettségérettség foka, a sejtek differenciációja, a károsító hatás intenzitása és a sejt energiakészlete dönto fontosságú tényezo lehet, és meghatározhatja, hogy a sejt apoptózis vagy nekrózis következtében pusztul el (73).

6.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata az újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu gyermekbénulásban. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu gyermekbénulás összefüggéseinek vizsgálata

Az elso trimesterbeli magzati veszteség meglehetosen gyakori ikerterhességben, az ikerpár egyik tagjának korai elhalása után azonban a terhesség zavartalanul folytatódhat és a túlélo magzat jó eséllyel egészséges újszülöttként láthat napvilágot, számos közlemény tanúsága szerint (47;51). Nemcsak a spontán fogant terhességekben, hanem az in vitro fertilizáció- embryo transzfer eredményeként kialakult ikerterhességekben is hasonló tapasztalatokról számol be az irodalom

64

(11;66). Ezzel szemben ismert, hogy az ikerpár egyik tagjának második trimesterbeli elveszítése a túlélo iker súlyos agykárosodásával, agyi bénulás kialakulásával járhat (9;34;77). A károsodás pontos mechanizmusa nem ismert, de valószínusítheto, hogy az alapját a monochorionikus placentáció során gyakran megfigyelt ér anasztomozisok és az ezeken keresztül kialakuló iker- iker transzfúzió képezi. Doppler ultrahang vizsgálattal megfigyelték, hogy az arterio-arteriális anasztomozisok protektív hatásúak az iker- iker transzfúziós syndroma kialakulása szempontjából, míg a veno- venozus anasztomozisok mellett súlyosabb tünetek és rövidebb perinatális túlélési ido várható (20). Az agykárosodás a túlélo ikerben annak köszönheto, hogy az ér anasztomozisok útján nagy mennyiségu vért veszít az elhalt iker érpályájába, s így a súlyos anaemia valamint a hypotensio hypoxiás- ischaemiás károsodást okoz (49). Ezek az ér anasztomozisok már a terhesség 8.-9. hetében jelen vannak. Pharoah ,,Vanishing twin" hypotézise valamint mások megfigyelése, miszerint az elso trimesterbeli magzatveszteség a túlélo ikerben súlyos károsodásokat okozhat, magyarázható volna az anasztomozisokon kialakuló vérvesztéssel és következményes hypoxiával. A vanishing twin jelenség morfológiai jellemzoi és a placenta patológia összefüggéseinek vizsgálatára egy epidemiológiai módszerek alapján kiválasztott minta állt rendelkezésünkre. A VT morfológiai kritériumai az irodalomban csak kevés közlemény tárgyát képezik, s a közölt esetek jelentos része in vitro fertilizáció (IVF) majd mesterséges embryo redukció következménye. Gavriil (31) tanulmányában tíz IVF terhességbol származó placentát vizsgált, melybol öt esetben embryo redukciót hajtottak végre a terhesség 10-12. hetében, ezekben az esetekben az embryonális maradványok fellelhetoek voltak a placentákban. Ezzel szemben, a másik öt esetben, ahol spontán embryo vesztés történt a terhesség 8-11. hetében, a placenta vizsgálata során nem találtak embryonális szövetmaradványokat. Jauniaux közleményében kilenc esetbol egyben írtak le embryonális szövetet az érett placentában, a terhesség 8-12. hetében történt embryonális elhalás után (39).

65

Saját anyagunkban, a részletes morfológiai vizsgálat eredményeként az elozetesen ikerterhesként azonosított, de csak egy gyermeket világra hozó csoport tagjainak (49) placentájában csak egy esetben sikerült egy 7-9 hetes embryo maradványait felfedezni. A kontroll esetekben (98) sehol sem azonosítottunk embryonális maradványt. A korábbi közlemények és saját megfigyeléseink alapján a vanishing twin jelenség morfológiai jeleként számon tartott fibrin plakkokat (placentában és membránokban), cystikus elváltozásokat behatóan tanulmányoztuk, radiológiai, makroszkópos és mikroszkópos vizsgálattal. Mivel a különbözo lokalizációjú és kiterjedésu fibrin plakkok hasonló gyakorisággal fordultak elo az index és kontroll esetekben, és ezek mikroszkópos képe is azonos volt, arra a következtetésre jutottunk, hogy ezen elváltozások nem megfelelo indikátorai a VT jelenségnek. Önmagában a fibrin plakk nem fogadható el a VT bizonyítékaként, csak akkor, ha abban az organizálódott embryonális szövetmaradványok is jelen vannak. Ugyanakkor, az index placentákban szignifikánsan nagyobb volt a subchorionális cysták elofordulása, és nagyobb, körülírt subchorionikus thrombust is gyakrabban találtunk. Ez a lelet utalhat az ikerterhesség és a VT korai ultrahangos diagnosztikájának problémáira is. Ezek a patológiás elváltozások nagy differenciál diagnosztikai nehézséget okozhatnak, esetlegesen ikerterhességként interpretálhatja azokat a tapasztalt ultrahangos vizsgáló is. Az, hogy a feldolgozás során mindössze egy VT esetet tudtunk azonosítani, arra mutat rá, hogy a placenta patológiai feldolgozása a korai, spontán embryo vesztés detektálásának nem elég érzékeny módszere, mint ahogy ezt a korábban közölt tanulmányok is tanúsítják (31;39). Vizsgálataink során választ kerestünk arra a kérdésre is, hogy az embryonális szövetmaradványon és cystákon kívül, milyen egyéb elváltozások jellegzetesek a VT placentákra. A makroszkópos eltérések közül, a marginális köldökzsinór tapadás fordult elo szignifikánsan gyakrabban, hasonlóan az ismert irodalmi adatokhoz (31;39), ebben az értelemben a VT placenták hasonlóságot mutattak az érett ikerplacentákkal. A szövettani

66

vizsgálat érdekes összefüggéseket tárt fel. A VT placentákban szignifikánsan gyakrabban fordultak elo multiplex elváltozások, azaz két vagy annál több lézió együttesen. A kombinált vagy multiplex léziók vizsgálatánál olyan entitásokat vizsgáltunk (az Anyagok és módszerek fejezetben részletesen felsorolva), melyekrol már ismert volt, hogy agyi bénulás vagy súlyos neurológiai károsodás kialakulásával összefüggésbe hozhatók. A magzati erekkel kapcsolatos thrombotikus- vasculopathiás eltérések (magzati törzsboholy ér thrombosis és magzati chorion ér thrombosis, haemorrhágiás endovasculitis), grade 3 vagy 4 ismeretlen eredetu basalis és parenchymás villitis (VUO) és a grade 3 anyai chorioamnionitis gyakrabban volt jelen a VT placentákban, mint a kontrollokban, bár a különbség a statisztikai szignifikancia szintjét nem érte el. Ennek ellenére figyelemre méltó, hogy a thrombotikus és inflammatorikus elváltozások ilyen gyakorisággal megjelentek az index csoportban, különösen annak ismeretében, hogy a VUO szoros összefüggést mutat intrauterin növekedési retardatióval, pre-eclampsiával, agyi eredetu bénulással (42;61). Ugyanakkor, a magzati erek thrombotikus elváltozásairól újabban ismertté vált, hogy szignifikáns összefüggést mutatnak a magzat súlyos neurológiai károsodásával valamint agyi eredetu bénulással (44;61;63). A súlyos anyai chorioamnionitis nagyobb gyakorisága index anyagunkban, összhangban van RodriguezGonzalez azon megfigyelésével, hogy a vanishing twin jelenség hajlamosít ido elotti burokrepedésre (66). Eredményeink felvetik annak lehetoségét, hogy hasonló patológiás folyamatok állnak a vanishing twin jelenség és az agyi eredetu bénulás hátterében. Ugyanakkor, további, prospektív tanulmányra lenne szükség annak tisztázására, hogy az inflammatorikus és thrombotikus elváltozások okai-e vagy következményei a vanishing twin jelenségnek. A vanishing twin hypotézis vizsgálatára alkalmas lenne, ha a korai ultrahangos vizsgálattal azonosított embryo vesztés esetén, a túlélo ikerben megszületés után keresnénk neurológiai eltérés jeleit. Egy másik lehetoség az, hogy neurológiai károsodásban, agyi

67

bénulásban szenvedo gyermekek placentáját tanulmányozzuk, s keressük azokban a VT morfológiai jeleit. Az utóbbi módszert választva, 21 idegrendszeri károsodást szenvedett gyerek placentáját választottuk ki vizsgálatra. Mivel a VT jelenség jellegzetes makroszkópos jeleként leírt fibrin plakkok jelenlétét korábbi tanulmányunkban gyakran észleltük kontroll placentákban, ezért minden index esethez 3 egyeztetett kontrollt használtunk. Részletes morfológiai vizsgálattal sem találtunk embryonális szövetmaradványokat, fetus papyraceoust, petezsák maradványt sem az index sem a kontroll esetekben. A perifériás és a membránban elhelyezkedo fibrin plakkok hasonló gyakorisággal fordultak elo mindkét csoportban. Korábbi tanulmányok szerint, az agyi bénulással szignifikáns összefüggést mutató léziók a magzati erek elzáródása, a régi infarktus, a placenta abruptio, a chorioamnionitis és a funisitis, a meconium festenyzett membránok, és az ikerterhességben megjeleno ér anasztomozisok (8;17;35). Ugyanakkor, ezekhez a tanulmányokhoz nem állt rendelkezésre egészséges, élve született esetekbol származó, egyeztetett kontroll placenta. Egy újabb, retrospektív esetkontroll tanulmányban a szerzok kilenc, az agyi bénulással szoros összefüggést mutató elváltozást találtak érett újszülöttek esetén (meconium okozta magzati érfal nekrózis, súlyos, magzati válasszal járó chorioamnionitis, chorion ér thrombus, magvas vvt-k számának emelkedése, abruptióra utaló jelek, diffúz krónikus villitis, extenzív avasculáris villus képzodés, diffúz chorioamnionicus haemosiderosis és extenzív perivillozus fibrin depozíció), és két szignifikáns léziót (friss chorion ér thrombus és súlyos villus oedema) írtak le igen kis súlyú koraszülöttek esetén (61;63). Az általunk vizsgált anyagban diffúz chorioamnionikus haemosiderosis nem volt jelen, és a vizsgált léziók közül egy sem volt szignifikánsan gyakrabban jelen az index csoportban. A multiplex és focális magzati ér thrombosis, az intimális fibrin párna, a high- grade krónikus villitis, valamint a magvas vvtk-k emelkedett száma mutatott enyhe összefüggést az AB placentákkal, de ez a reláció nem érte el a

68

statisztikai szignifikancia szintjét. Ugyanakkor, klinikai szempontból nem elhanyagolható ezen asszociációk jelenléte, mivel a thrombotikus magzati érelváltozások szerepe ismert az irodalomból, a magvas vvt-k emelkedett száma krónikus hypoxia fennállására utal, a high grade ismeretlen eredetu krónikus villitis pedig kiterjedt boholy pusztulással jár. Az extenzív avasculáris villus képzodés, kiterjedt infarctusok, és az acut chorioamnionitisre vonatkozó eredményeink váratlanok és hipotézisünkkel ellentétesek voltak. Várakozásunkkal és az ismert irodalmi adatokkal ellentétben, a fenti elváltozások egyforma gyakorisággal fordultak elo az index és kontroll esetekben, vagy éppen a kontrollokban jelentek meg gyakrabban. Az irodalmi adatok meta-analízise során megerosítést nyert, hogy az akut chorioamnionitis az AB és a periventrikuláris leukomalácia rizikó faktorának tekintheto (75). A high grade magzati választ (elorehaladott funisitis) indukáló akut chorioamnionitis a neurológiai károsodással szignifikáns összefüggést mutatott, és nagy gyakorisággal társult magzati chorion ér thrombosissal Redline nested case-control tanulmányában (64). Ezzel ellentétben, a high grade és stage magzati válasszal járó acut chorioamnionitis esetek a kontrollok között jelentek meg nagyobb gyakorisággal tanulmányunkban, egy esetben szövodményes magzati chorion ér thrombosissal kísérve. Ezek az eredmények nem támasztják alá a Vanishing twin hipotézist, és nem bizonyítják az akut chrorioamnionitis rizikó faktor szerepét, ugyanakkor nem is zárják ki azt. Négy elváltozás (multiplex és focális magzati ér thrombosis, az intimális fibrin párna, a high- grade krónikus villitis, valamint a magvas vvtk-k emelkedett száma) volt gyakrabban megfigyelheto az agyi eredetu bénulásban szenvedo betegek placentájában. Feltételezhe to, hogy a VT jelenség a neurológiai károsodásoknak csak kis hányadáért teheto felelossé, s ezt a csoportot az általunk vizsgált anyag nem reprezentálta. Ugyanakkor, figyelembe kell venni, hogy a placenta patológiás elváltozásai és a klinikai kép között sokszor nem találunk egyértelmu kapcsolatot. A placenta elváltozások klinikai jelentosége és a

69

neurológiai károsodások kialakulásában játszott szerepe további, szélesköru, nagy számú anyagon, egyeztetett kontrollokkal végzett vizsgálatok segítségével tisztázható. A placentális elváltozások gyakoriságának elemzése során figyeltük meg, hogy a magzati ér thrombotikus elváltozásai rendszeresen kísérik az ismeretlen eredetu krónikus villitist és ez a kapcsolat statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. Az avasculáris boholy képzodés és a magzati törzsboholy ér thrombosis szignifikánsan gyakrabban fordult elo krónikus villitissel, mint anélkül. A haemorrhágiás endovasculitis gyakorisága 1,58-szor volt magasabb VUO esetén, intimális fibrin párna képzodés 12,7%-ban volt jelen VUO esetén, míg 9,6%-ban VUO nélkül. Utóbbi két összefüggés nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak. Feltételezheto, hogy a gyulladásban résztvevo sejtes elemek által termelt citokinek és thrombogén faktorok szerepet játszanak a jelenség kialakulásában, melynek további vizsgálata érdekes részletekre deríthetne fényt.

70

7. Fontosabb új eredmények és megállapítások

1. Morfológiai módszerek segítségével elsoként igazoltuk és publikáltuk az apoptózis jelenlétét koraszülött újszülöttek különbözo kórképeiben a tüdoben, az agyban, a májban és a vesében. 2. Az alvoláris-bronchioláris epitheliális sejtek apoptózisa lényeges szerepet játszik a koraszülöttek krónikus tüdobetegségének kialakulásában, de csak a

bronchopulmonális dysplasia subacut és krónikus stádiumában, azt megelozoen az apoptotikus aktivitás nem emelkedett. 3. Koraszülöttek hypoxiás agykárosodásában, agykamrai vérzés és periventrikuláris leukomalácia mellett, enyhe vagy legfeljebb mérsékelt apoptotikus aktivitást észleltünk a germinális matrix sejtjeiben, tehát az apoptózis nem bír dönto jelentoséggel e kórképek kialakulásában. 4. A súlyos bakteriális infekcióban (bronchopneumonia, sepsis) szenvedo

koraszülöttekben gyakoribb és intenzívebb volt az apoptotikus aktivitás az agy és tüdo szövetben. 5. A Vanishing twin jelenség vizsgálata során megállapítottuk, hogy az érett placenta morfológiai vizsgálata számos esetben nem elég érzékeny módszer a terhesség korai szakaszában elhalt embryo azonosítására. A VT morfológiai bizonyítékaként csak a placenta és a membránok radiológiai vizsgálata során kimutatott magzati részek, illetve a szövettani feldolgozás során azonosítható magzati szövetmaradványok fogadhatók el.

71

6. Vizsgálataink rámutattak, hogy a subchorionális vérzések és chorion cysták differenciál diagnosztikai problémát jelentenek az ikerterhesség megállapításában az ultrahangos vizsgálat során. 7. A Vanishing twin jelenség szoros összefüggést mutatott a köldökzsinór tapadási rendellenességével elváltozásaival. 8. Eredményeink nem támasztották alá a Vanishing twin hypotézist, tehát az ikerpár egyik tagjának korai elvesztése vagy nem játszik szerepet a túlélo iker központi idegrendszeri károsodásának kialakulásában, vagy az esetek csak igen kis hányadában teheto felelossé, amely a mi anyagunkban nem reprezentálódott. 9. A placentális elváltozások gyakoriságának elemzése során figyeltük meg, hogy a magzati ér thrombotikus elváltozásai rendszeresen kísérik az ismeretlen eredetu krónikus villitist és ez a kapcsolat statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. Az avasculáris boholy képzodés és a magzati törzsboholy ér thrombosis szignifikánsan gyakrabban fordult elo krónikus villitissel, mint anélkül. (marginális tapadás) és a placenta multiplex szöveti

72

8. Köszönetnyilvánítás

Köszönöm témavezetomnek, Szende Béla Professzor Úrnak a folyamatos támogatását, segítségét, értékes szakmai tanácsait, valamint az apoptózis kimutatásával kapcsolatos vizsgálatok teljes anyagi fedezetének biztosítását. Köszönettel tartozom munkahelyi vezetoimnek, Prof. Lapis Károlynak, Prof. Szende Bélának, Prof. Kopper Lászlónak a vizsgálataimhoz és tanulmányútjaimhoz való hozzájárulásért, a színvonalas munkakörülmények biztosításáért és személyes támogatásukért. Köszönöm a munkám elvégzéséhez szükséges vizsgálati anyagok, klinikai adatok biztosítását, a publikációk elkészítése során nyújtott aktív hozzájárulást a neonatológus és szülész kollégáimnak. Külön köszönöm Papp Zoltán Professzor Úrnak az I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika igazgatójának, igen értékes szakmai és anyagi segítségéért. Dolgozatom egy része a Bristoli Egyetemen végzett kétéves tudományos kutatómunka eredményeire épül, ahol Professzor Jeremy Peter Berry és Dr. Helen Judith Porter teremtették meg a vizsgálatok feltételeit. Emellett, szélesköru ismereteiket, kiváló szaktudásukat és a téma iránti lelkesedésüket megosztva segítettek munkámban. Köszönet illeti a tudományos munkára alkalmas, kiváló metszetek elkészítéséért Dr. Paczolay Gyozonét, az I. Sz. Pathológiai Intézet biopsziás laboratóriumának és az I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika szövettani laboratóriumának dolgozóit, valamint Miss Nouruja Rahmant és a St. Michael Hospital szövettani laboratóriumának dolgozóit.

73

9. Melléklet

Makroszkópos vizsgálati adatlap

Szövettani szám: Iker: IGEN/NEM hármas iker) Placenta alakja: kerek, ovális, ireguláris, succenturiate Hossz: cm, szélesség: cm, vastagság: cm Köldökzsinór: Insertio: centrális, paracentrális, eccentricus, marginalis, velamentosus Hossz: cm átméro: cm Erek száma: Di/Di Dátum: Di/Mo Mo/Mo egyéb (pl.

Spirál iránya: óramutató járásával megegyezo vagy ellentétes? A csavarulatok száma: csökkent, normális, emelkedett Valódi csomó: IGEN/NEM Cysta: IGEN/NEM helyzet: Membrán és magzati felszín: Insertio: marginalis, circummarginata, circumvallata Szín: kékesszürke, zöld, barna, egyéb: IGEN/NEM Subchoriális fibrin depositio: foltos, diffúz, minimális, közepes, nagy mennyiségu Subchoriális haematoma: IGEN/NEM (ha igen, méret?) vernix: áttetszoség: Magzati felszín: amnion nodosum: IGEN/NEM laphám metaplasia: álcsomó száma: Tumor a köldökzsinórban: IGEN/NEM méret:

74

Magzati ér thrombosis IGEN/NEM Subchoriális cysta: IGEN/NEM Anyai felszín és metszlap: Hiánytalan / hiányos / szakadozott

Ikrekben anastomosis aa/av

Calcificatio (rtg vizsg.): nincs, gócos, diffúz Retroplacentáris haematoma: IGEN/NEM (méret, pozició- marginális, eccentrikus, centrális) Intervillus vérzés, thrombus: IGEN/NEM (méret, pozició- marginális, eccentrikus, centrális) Infactus: IGEN/NEM (méret, hány %? pozició- marginális, eccentrikus, centrális) Perivillus fibrin: IGEN/NEM méret: eccentrikus, centrális) Maternal floor infarct: IGEN/NEM Tumor a placentában: IGEN/ NEM (méret, pozició- marginális, eccentrikus, centrális) Vanishing twin jele, fetus papyraceus: Trimmed (a burok és köldökzsinór eltávolítása utáni) tömeg: Egyéb: Blokkok száma: 1. Melléklet g %: pozició- marginális,

75

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Fetal end of the cord+ membrane roll Maternal end of the cord Marginal full thickness Maternal surface Central full thickness Central full thickness Paracentral full thickness Paracentral full thickness Alteration Alteration Alteration

2. Melléklet

76

Plac No Case No Syncitial knots X-cell proliferation Acute infarction Old infarct Avascular villi Extensive avascular villi Single fetal stem throm Multiple fetal stem throm Intimal fibrin cushion HEV Intervillous haemorrhage Diffuse- Intervillous fibrin Focal-Intervillous fibrin Chorangiosis Chorangiomatosis Focal villous edema Diffuse villous edema Dysmaturity VSM def NRBCs Acute villitis Intervillositis Chr villitis, basal Chr villitis, parenchymal Granulomatous villitis Spec pathogenic agent Decidual vessel fibrinoid Acute atherosis Uteroplacental vessel throm Acute ch'amnionitis Chr ch'amnionitis Amnion ep necrosis Amnion ep mvmultilaymultilayeringmet Amnion ep squamous Amnion ep vvacuolisation Pigmented mmmacrophages Fetal chorionic throm Deciduitis, acute Deciduitis, chr Fetal cord throm Funisitis fetal end Funisitis maternal end Grading of funisitis Necrotising funisitis Embryonic remnants Second sac Angioma in the cord Angioma in placenta

Cord membr 1 2

Marg 3 4

Representative blocks 5 6 7 8

R? 9

Alterations 10 11

Calcification X-ray Septal cyst

3.Melléklet: Mikroszkópos vizsgálati adatlap

78

Microscopic alterations Syncitial knots Acute infarction Old infarct Avascular villi Extensive avascular villi Single fetal stem throm Multiple fetal stem throm Intimal fibrin cushion HEV Intervillous haemorrhage Diffuse- Intervillous fibrin Focal-Intervillous fibrin Chorangiosis Chorangiomatosis Focal villous edema Diffuse villous edema Dysmaturity VSM def NRBCs Acute villitis Intervillositis Chr villitis, basal Chr villitis, parenchymal Granulomatous villitis Spec pathogenic agent Decidual vessel fibrinoid Acute atherosis Uteroplacental vessel throm Acute ch'amnionitis Chr ch'amnionitis Amnion ep necrosis Amnion ep multilayering Amnion ep squamous met Amnion ep vacuolisation Pigmented macrophages Fe positive pigment Fe negative pigment Fetal chorionic throm Deciduitis, acute Deciduitis, chr Fetal cord throm Funisitis fetal end Funisitis maternal end Grading of funisitis Necrotising funisitis Embryonic remnants Second sac Angioma in the cord Angioma in the placenta Calcification X-ray Septal cyst

Number Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Number Number Yes/No Number Number Number Yes/No Yes/No Yes/No Number Yes/No Number Number Number Text Yes/No Yes/No Yes/No Number Number Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Number Number Yes/No Number Number Yes/No Number Number Number Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Number Yes/No

0=normal, 1=grade 1 focally elevated, 2=focal, but in some block diffuse, grade 3= diffuse severe increase Yes=acute infarction is seen No=there is no acute infarct Yes= old infarct is present No= old infarct was not observed microcopically Yes=avascular villi can be observed, No=avascular villi are not observed Yes=avascular villi in three or more blocks Yes=thrombosis in a single or in few fetal stem arteries is present No= no.. Yes=multiple fetal stem artery thrombosis is present No= no.. Yes=chorionic plate or stem villous vessel eccentric intimal thickening is seen No= not seen Yes=haemorrhagic endovasculitis is present, No=h.e.v. cannot be observed Yes=microscopic iv. haemorrhage or thrombus is present in he representative blocks No=there is no intervillous haemorrhag 0=no IVFD or focal, less than 5% of villi, 1=focal or less than 25% of villi is surrounded, 2= focal or diffuse, less than 50%, 50-75%, 4=diffuse sheets of fibrin IN MORE THAN 3 BLOCKS 1=focal or less than 25% of villi is surrounded, 2= focal or diffuse, less than 50%, 3= 50-75%, 4=diffuse sheets of fibrin IN 3 OR LESS THAN 3BLOCKS Yes=chorangiosis is present (Altshuler's definition) No=chorangiosis cannot be observed 1=focal 2=segmental 3=multifocal (Redline's def.) Edematic villi in one block or in two blocks grade 1 edema. (grade 0-4, Fiona's grading) Edematic villi in two or more than two blocks (grade 0-4, Fiona's grading) Yes=groups of immature villi are focally present, No=there is no villous dysmaturity Yes=vasculo sync. memb. deficiency, less than 5 per cent of the villi have VSM No=there is no VSM Yes=the ratio of nucleated red blood cells to leukocytes exceeds 1:1,5 in fetal vessels, No... 0=none, 1-4= grade 1-4, Fiona's grading Yes=leukocytic infiltration under the chorionic plate and within the Langhans fibrinoid No= ... not present 0=none,1-3=grade 1-3, located near to the basal plate (Fiona's grading) 0=none, Grade 1, 2, 3, 4, Fiona's grading 0=none, Grade 1, 2, 3, 4, Fiona's grading N= no, L= listeria, C= CMV T= toxoplasma, C=candida, H=herpes... Yes=fibrinoid deposition in the decidual maternal vessels, No=there is no decidual ves. fibrinoid Yes=acute atherosis in decidual vessels No=there is no acute atherosis Yes=thrombus in the uteroplac.vessel is present No=there is no... 0=no acute ch'amnionitis, 1=gr.1 scanty infiltration,2=gr.2 moderate, 3=gr.3 dense infilt. 0=no chronic ch'amnionitis, 1=gr.1 scanty infiltration,2=gr.2 moderate, 3=gr.3 dense infilt. Yes=amnionic epitel necrosis is present Yes=amnionic epithelial multilayering is present Yes=amnionic epith. squamous metaplasia is present Yes=vacuolisation is present Yes=pigmented macrophages are present No= there are no pigmented macrophages 1=few, 2=easy to find, 3 =many, diffuse 1=few, 2=easy to find, 3 =many, diffuse Yes=fetal chorionic thrombosis is present, No= there is no fetal chorionic thrombosis 0=none, 1=scanty or scattered acute inflammatory cell infiltrate, 2=moderate 0=none, 1=scanty or scattered chronic inflammatory cell infiltrate, 2=moderate Yes=fetal cord vessel thrombosis is present, No=there is no cord vessel thrombosis 0=no vasculitis, 1=vasculitis of one vessel, 2=two, 3=three vessels (presence of poly-s in the vessel wall) 0=no vasculitis, 1=vasculitis of one vessel, 2=two, 3=three vessels (presence of poly-s in the vessel wall) 0=none, 1=part of the vessel wall is infiltrated, 2=through the vessel wall, 3=through the umbilical cord Yes=necrotising funisitis can be observed, No=.. cannot be observed Yes=embryonic remnants are observed, No=there are no embryonic remnants Yes=embryonic remnants are observed, No=there are no embryonic remnants Microscopic and/or macroscopic evidences of cord angioma Microscopic and/or macroscopic evidences of placental angioma 0=no, 1=focal, 2=diffuse Yes=present

Macroscopic alterations Singelton Twin Shape of the plac Pl Weight Disc length Disc breadth Disc depth Cord length Cord diameter Cord insertion Velament Furcate Cord vessels Twist direction Number of twists False knots True knots M insertion Colour Amnion nod Subchorionic fibrin Fetal vessel thr Cyst Mat surf Retroplac clot Clot size Clot site Intervillous thr Mpx iv thromb Thr size Thr site Inf Inf size Inf site IVFD Site of IVFD Size of IVFD Marg fib pl Size of marg fibr pl Second sac Fetus pap Non fibrin memb plaque Fibrin plaque in mem X ray finding

Yes/No Text Text Number Number Number Number Number Number Text Yes/No Yes/No Number Text Number Number Number Text Text Yes/No Number Yes/No Yes/No Text Yes/No Number Text Yes/No Yes/No Number Text Yes/No Number Text Yes/No Text Number Yes/No Number Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No

DiDi=diamnionic, dichorionic DiMo=diamnionic, monochorionic MoMo=monoamniotic, monochorionic R=Round, O=Oval, S=Succenturiate,I= Irregular, CU=was cut into slices weight of trimmed placenta in grammes largest diameter of the placenta in mms Diameter, that drops a perpendicular on the length, at the middle of it. in mms maximal depth of the placenta in mms the whole length of the cord that was submitted for pathological examination (in mms) the diameter of the cord measured on a non-pathologic region (in mms) C=central, P=paracentral,E=eccentric, M=marginal Yes=there is velamentous cord insertion, No=there is not velametous cord insertion Yes=furcate insertion is present, No=there is no furcate insertion number of cord vessels L=left twist direction, R=right twist direction LR=left and right twist direction 0=threre is no twist, 1=the number of twists is normal 2=the number of twist is increased 0=there are not false knots, any other number=number of false knots 0=there are not false knots, any other number=number of true knots M=marginal membrane insertion,M/CM= marginal-circummarg. ins., CM=circummarginate insertion, CM/CV=circummarrginate-circumvallate insertion, cCV=complete circumvallate insertion B=blue-grey, G=green, BR=brown Yes=amnion nodosum is present, No=there is no amnion nodosum 0=there is no/ or normal, patchy subchorionic fibrin deposition is present, 1=mild increase of subch.fibrin, 2=marked, diffuse increase of subch. fibrin Yes=macroscopic sign of large fetal vessel thrombosis is present, No=fetal vessel thrombosis cannot be seen macroscopically Yes=chorionic cyst is present, No=there is no chorionic cyst C=complete maternal surface, I=incomplete maternal surface, CR=complete but ragged maternal surface Yes= retroplacental clot is present, No=there is no retroplacental clot weight of retroplacental clot in grammes M=marginal, E=eccentric, C=central Yes=intervillous thrombosis is present, No=there is no intervillous thrombosis Yes=three or more intervillous thrombuses or haemorrhages are present No= multiplex intervillous thrombuses are not present largest diameter of intervillous thrombus in mms M=marginal, E=eccentric, C=central Yes=macrscopic signs of old infarct are present, No=there is no sign of old infarct 0=there is no inft,1=microscopic size or less than 1cm, 2=the inf did not exceed 5%, 3=6- 10 %, 4=11- 20%, 5=21- 30%,6=30-..% M=marginal, E=eccentric, C=central Y=intervillous fibrin deposition/fibrin plaque is macroscopically present, No= there is no macroscopic IVFD C=central, E=eccentric the same as for "infarct" Yes=marginal fibrin plaque is present, No=... not present diameters in mms Yes=second sac is present, No=there is no second sac present Yes=Fetus papyraceous is present, No=there is no fetus papyraceous Yes=non- fibrin plaque (fetal remnants) in membrain is present No= non-fibrin plaque is not present Yes= fibrin plaque in membranes is present, No=there was no fibrin plaque in the membranes Yes=evidences of vanished twin are present, No=there is no evidence of vanishing twin

4. Melléklet: Az adatbázisban használt változók definíciója

80

10. Irodalomjegyzék

1 Adamson SJ, Alessandri LM, Badawi N, Burton PR, Pemberton PJ, Stanley F. Predictors of neonatal encephalopathy in full-term infants. BMJ 1995; 311(7005):598602. 2 Aito H, Aalto KT, Raivio KO. Biphasic ATP depletion caused by transient oxidative exposure is associated with apoptotic cell death in rat embryonal cortical neurons. Pediatr Res 2002; 52(1):40-45. 3 Altshuler G. Some placental considerations related to neurodevelopmental and other disorders. J Child Neurol 1993; 8(1):78-94. 4 Australian and New Zealand Perinatal Societies. The origins of cerebral palsy. J Paediatr Child Health 1995; 31(4):284-289. 5 Bardales RH, Xie SS, Schaefer RF, Hsu SM. Apoptosis is a major pathway responsible for the resolution of type II pneumocytes in acute lung injury. Am J Pathol 1996; 149(3):845-852. 6 Barrington KJ, Finer NN. Treatment of bronchopulmonary dysplasia. A review. Clin Perinatol 1998; 25(1):177-202. 7 Becker LE. The nervous system. In: Stocker JT, Dehner LP, editors. Pediatric pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 374-376. 8 Bejar R, Wozniak P, Allard M, Benirschke K, Vaucher Y, Coen R et al. Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants. I. Preterm infants. Am J Obstet Gynecol 1988; 159(2):357-363. 9 Benirschke K. Intrauterine death of a twin: mechanisms, implications for surviving twin, and placental pathology. Semin Diagn Pathol 1993; 10(3):222-231. 10 Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta. 4 ed. New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1999. 11 Bergh C, Moller A, Nilsson L, Wikland M. Obstetric outcome and psychological follow-up of pregnancies after embryo reduction. Hum Reprod 1999; 14(8):2170-2175. 12 Blair E, Stanley F. Aetiological pathways to spastic cerebral palsy. Paediatr Perinat Epidemiol 1993; 7(3):302-317. 13 Blair E, Stanley F. When can cerebral palsy be prevented? The generation of causal hypotheses by multivariate analysis of a case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol 1993; 7(3):272-301. 14 Blair E, Stanley FJ. Cerebral palsy in low-birthweight infants. Dev Med Child Neurol 1988; 30(4):550-552. 81

15 Blaschke AJ, Staley K, Chun J. Widespread programmed cell death in proliferative and postmitotic regions of the fetal cerebral cortex. Development 1996; 122(4):1165-1174. 16 Budd SL. Mechanisms of neuronal damage in brain hypoxia/ischemia: focus on the role of mitochondrial calcium accumulation. Pharmacol Ther 1998; 80(2):203-229. 17 Burke CJ, Tannenberg AE. Prenatal brain damage and placental infarction--an autopsy study. Dev Med Child Neurol 1995; 37(6):555-562. 18 Chamnanvanakij S, Margraf LR, Burns D, Perlman JM. Apoptosis and white matter injury in preterm infants. Pediatr Dev Pathol 2002; 5(2):184-189. 19 Cheng Y, Deshmukh M, D'Costa A, Demaro JA, Gidday JM, Shah A et al. Caspase inhibitor affords neuroprotection with delayed administration in a rat model of neonatal hypoxic-ischemic brain injury. J Clin Invest 1998; 101(9):1992-1999. 20 Denbow ML, Cox P, Taylor M, Hammal DM, Fisk NM. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(2):417-426. 21 Doyle LW, Betheras FR, Ford GW, Davis NM, Callanan C. Survival, cranial ultrasound and cerebral pals y in very low birthweight infants: 1980s versus 1990s. J Paediatr Child Health 2000; 36(1):7-12. 22 Edwards AD, Yue X, Cox P, Hope PL, Azzopardi DV, Squier MV et al. Apoptosis in the brains of infants suffering intrauterine cerebral injury. Pediatr Res 1997; 42(5):684689. 23 Erickson AM, de la Monte SM, Moore GW, Hutchins GM. The progression of morphologic changes in bronchopulmonary dysplasia. Am J Pathol 1987; 127(3):474484. 24 Fawer CL, Calame A, Perentes E, Anderegg A. Periventricular leukomalacia: a correlation study between real-time ultrasound and autopsy findings. Periventricular leukomalacia in the neonate. Neuroradiology 1985; 27(4):292-300. 25 Ferrer I, Bernet E, Soriano E, del Rio T, Fonseca M. Naturally occurring cell death in the cerebral cortex of the rat and removal of dead cells by transitory phagocytes. Neuroscience 1990; 39(2):451-458. 26 Finer NN, Barrington KJ. Decision- making in delivery room resuscitation: a team sport. Pediatrics 1998; 102(3 Pt 1):644-645. 27 Fitzgerald P, Dono ghue V, Gorman W. Bronchopulmonary dysplasia: a radiographic and clinical review of 20 patients. Br J Radiol 1990; 63(750):444-447. 28 Gaffney G, Flavell V, Johnson A, Squier M, Sellers S. Cerebral palsy and neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70(3):195-200. 29 Gaffney G, Squier MV, Johnson A, Flavell V, Sellers S. Clinical associations of prenatal ischaemic white matter injury. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70(2):F101-F106.

82

30 Gannon CM, Wiswell TE, Spitzer AR. Volutrauma, PaCO2 levels, and neurodevelopmental sequelae following assisted ventilation. Clin Perinatol 1998; 25(1):159-175. 31 Gavriil P, Jauniaux E, Leroy F. Pathologic examination of placentas from singleton and twin pregnancies obtained after in vitro fertilization and embryo transfer. Pediatr Pathol 1993; 13(4):453-462. 32 Gilbert-Barness Eed. Potter's Pathology of the Fetus and Infant. St. Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Naples, New York, Philadelphia, Portland, Madrid, Mexico City, Singapore, Sydne y, Tokyo, Wiesbaden: Mosby, 1997. 33 Golding J, Pembrey M, Jones R, ALSPAC Study Team. ALSPAC--the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. I. Study methodology. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15(1):74-87. 34 Grafe MR. Antenatal cerebral necrosis in monochorionic twins. Pediatr Pathol 1993; 13(1):15-19. 35 Grafe MR. The correlation of prenatal brain damage with placental pathology. J Neuropathol Exp Neurol 1994; 53(4):407-415. 36 Gross SJ, Iannuzzi DM, Kveselis DA, Anbar RD. Effect of preterm birth on pulmonary function at school age: a prospective controlled study. J Pediatr 1998; 133(2):188-192. 37 Hutton JL, Cooke T, Pharoah PO. Life expectancy in children with cerebral palsy. BMJ 1994; 309(6952):431-435. 38 Iida K, Takashima S, Takeuchi Y, Ohno T, Ueda K. Neuropathologic study of newborns with prenatal-onset leukomalacia. Pediatr Neurol 1993; 9(1):45-48. 39 Jauniaux E, Elkazen N, Leroy F, Wilkin P, Rodesch F, Hustin J. Clinical and morphologic aspects of the vanishing twin phenomenon. Obstet Gynecol 1988; 72(4):577-581. 40 Johnston MV. Hypoxic and ischemic disorders of infants and children. Lecture for 38th meeting of Japanese Society of Child Neurology, Tokyo, Japan, July 1996. Brain Dev 1997; 19(4):235-239. 41 Keeling JWed. Fetal and Neonatal Pathology. 3nd ed. London, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, Milan, Paris, Singapore, Tokyo: Springer-Verlag, 2001. 42 Khong TY. A topographical and clinical approach to examination of the placenta. Pathology 2001; 33(2):174-186. 43 Kraus FT. Cerebral palsy and thrombi in placental vessels of the fetus: insights from litigation. Hum Pathol 1997; 28(2):246-248. 44 Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: cerebral thrombi and infarcts, coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol 1999; 30(7):759-769.

83

45 Kresch MJ, Christian C, Wu F, Hussain N. Ontogeny of apoptosis during lung development. Pediatr Res 1998; 43(3):426-431. 46 Kuida K, Haydar TF, Kuan CY, Gu Y, Taya C, Karasuyama H et al. Reduced apoptosis and cytochrome c- mediated caspase activation in mice lacking caspase 9. Cell 1998; 93(3):325-337. 47 Landy HJ, Weiner S, Corson SL, Batzer FR, Bolognese RJ. The "vanishing twin": ultrasonographic assessment of fetal disappearance in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 1986; 155(1):14-19. 48 Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B et al. Practice guideline for examination of the placenta: developed by the Placental Pathology Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1997; 121(5):449-476. 49 Larroche JC, Droulle P, Delezoide AL, Narcy F, Nessmann C. Brain damage in monozygous twins. Biol Neonate 1990; 57(5):261-278. 50 MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 2004; 319(7216):1054-1059. 51 Manzur A, Goldsman MP, Stone SC, Frederick JL, Balmaceda JP, Asch RH. Outcome of triplet pregnancies after assisted reproductive techniques: how frequent are the vanishing embryos? Fertil Steril 1995; 63(2):252-257. 52 Marton T, Hargitai B, Patkos P, Csapo Z, Szende B, Papp Z. A fetopathologiai feldolozás gyakorlata. Orv Hetil 1999; 140(25):1411-1416. 53 Murphy DJ, Sellers S, MacKenzie IZ, Yudkin PL, Johnson AM. Case-control study of antenatal and intrapartum risk factors for cerebral palsy in very preterm singleton babies. Lancet 1995; 346(8988):1449-1454. 54 Naeye RL, Peters EC, Bartholomew M, Landis JR. Origins of cerebral palsy. Am J Dis Child 1989; 143(10):1154-1161. 55 Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy. Multivariate analysis of risk. N Engl J Med 1986; 315(2):81-86. 56 Northway WHJr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline- membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967; 276(7):357-368. 57 O'Shea M, Savitz DA, Hage ML, Feinstein KA. Prenatal events and the risk of subependymal/intraventricular haemorrhage in very low birthweight neonates. Paediatr Perinat Epidemiol 1992; 6(3):352-362. 58 Pharoah PO, Adi Y. Consequences of in- utero death in a twin pregnancy. Lancet 2000; 355(9215):1597-1602.

84

59 Pharoah PO, Cooke RW. A hypothesis for the aetiology of spastic cerebral palsy--the vanishing twin. Dev Med Child Neurol 1997; 39(5):292-296. 60 Ramsay PL, O'Brian Smith E, Hegemier S, Welty SE. Early clinical markers for the development of bronchopulmonary dysplasia: soluble E-Selectin and ICAM-1. Pediatrics 1998; 102(4 Pt 1):927-932. 61 Redline RW, O'Riordan MA. Placental lesions associated with cerebral palsy and neurologic impairment following term birth. Arch Pathol Lab Med 2000; 124(12):17851791. 62 Redline RW, Pappin A. Fetal thrombotic vasculopathy: the clinical significance of extensive avascular villi. Hum Pathol 1995; 26(1):80-85. 63 Redline RW, Wilson-Costello D, Borawski E, Fanaroff AA, Hack M. Placental lesions associated with neurologic impairment and cerebral palsy in very low-birth-weight infants. Arch Pathol Lab Med 1998; 122(12):1097-1098. 64 Redline RW, Wilson-Costello D, Borawski E, Fanaroff AA, Hack M. The relationship between placental and other perinatal risk factors for neurologic impairment in very low birth weight children. Pediatr Res 2000; 47(6):721-726. 65 Resch B, Vollaard E, Maurer U, Haas J, Rosegger H, Muller W. Risk factors and determinants of neurodevelopmental outcome in cystic periventricular leucomalacia. Eur J Pediatr 2000; 159(9):663-670. 66 Rodriguez-Gonzalez M, Serra V, Garcia-Velasco JA, Pellicer A, Remohi J. The "vanishing embryo" phenomenon in an oocyte donation programme. Hum Reprod 2002; 17(3):798-802. 67 Ryan RM, Mineo-Kuhn MM, Kramer CM, Finkelstein JN. Growth factors alter neonatal type II alveolar epithelial cell proliferation. Am J Physiol 1994; 266(1Pt 1):L17- L22. 68 Scott RJ, Hegyi L. Cell death in perinatal hypoxic- ischaemic brain injury. Neuropathol Appl Neurobiol 1997; 23(4):307-314. 69 Skolnick A. New ultrasound evidence appears to link prenatal brain damage, cerebral palsy. JAMA 1991; 265(8):948-949. 70 Spinillo A, Fazzi E, Stronati M, Ometto A, Capuzzo E, Guaschino S. Early morbidity and neurodevelopmental outcome in low-birthweight infants born after third trimester bleeding. Am J Perinatol 1994; 11(2):85-90. 71 Squier M, Keeling JW. The incidence of prenatal brain injury. Neuropathol Appl Neurobiol 1991; 17(1):29-38. 72 Stahlman MT, Gray ME, Whitsett JA. Expression of thyroid transcription factor-1(TTF1) in fetal and neonatal human lung. J Histochem Cytochem 1996; 44(7):673-678. 73 Taylor DL, Edwards AD, Mehmet H. Oxidative metabolism, apoptosis and perinatal brain injury. Brain Pathol 1999; 9(1):93-117.

85

74 Watterberg KL, Carmichael DF, Gerdes JS, Werner S, Backstrom C, Murphy S. Secretory leukocyte protease inhibitor and lung inflammation in developing bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1994; 125(2):264-269. 75 Wu YW, Colford JM, Jr. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral palsy: A metaanalysis. JAMA 2000; 284(11):1417-1424. 76 Yoon BH, Kim CJ, Romero R, Jun JK, Park KH, Choi ST et al. Experimentally induced intrauterine infection causes fetal brain white matter lesions in rabbits. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(4):797-802. 77 Yoshida K, Soma H. Outcome of the surviving cotwin of a fetus papyraceus or of a dead fetus. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1986; 35(1-2):91-98.

86

11. A témában megjelent publikációk jegyzéke

? Hargitai B., Szabó V., Hajdú J., Pataki M., Farid P., Papp Z., Szende B. Apoptosis in various organs of preterm infants: histopathologic study of lung, kidney, liver, and brain of ventilated infants. Pediatr Res. 2001. 50: 110-4 ? Hargitai B., Szabó V., Cziniel M., Hajdú J., Papp Z., Szende B., and Sergi C.: Human brain of preterm infants after hypoxic-ischaemic injuries: no evidence of a substantial role for apoptosis by using a fine-tuned ultrasoundguided neuropathological analysis. Brain and Dev 2004. 26: 30-36 ? Hargitai B., Marton T., Cox P.: BEST PRACTICE NO 178: Examination of the human placenta J Clin Path 2004. 57: 785-792 ? Hargitai B., Marton T.: Perinatális Pathologia. Kopper L., Schaff Zs.(szerk.): Pathologia, Medicina, Budapest 2004.

12. Egyéb közlemények

? Szende B., Tímár F., Hargitai B.: Olive oil decreases liver damage in rats caused by carbon tetrachloride (CCl4). Exp Toxic Pathol 1994.46:355-59. ? Kendrey G., Szende B., Lapis K., Marton T., Hargitai B., Roe F.J.C., Lee P.N.: Misdiagnosis of lung cancer in a 2000 consecutive autopsy study in Budapest. Gen Diagn Pathol 1995/96.141:169-78.

87

? Rigó J. jr., Hajdú J., Hargitai B., Varga I., Hidvégi J.: A Ballantyne syndroma és a praeeclampsia kapcsolata. Magyar Noorvosok Lapja 1999.62:299-302. ? Marton T., Hargitai B., Patkós P., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: A fetopathologiai feldolgozás gyakorlata. Orv. Hetil. 1999.140:1411-16.

? Marton T., Hargitai B., Boze T., Tankó A., Csapo Z., Szende B., Papp Z.: Az

elso trimeszterbeli vetélések morfológiai háttere. Orv. Hetil. 2003.144:118598. ? Magenheim R., Than N., Hargitai B., Rigó J. jr.: Harmadik trimeszterben diagnosztizált extrém magas alkalikus foszfatáz szérumszint szövõdménymentes terhességben. Magyar Noorvosok Lapja 2003.66:297300. ? Boronkai A., Than NG., Magenheim R., Bellyei S., Szigeti A., Deres P., Hargitai B., Sumegi B., Papp Z., Rigo J. Jr.: Extremely high maternal alkaline phosphatase serum concentration with syncytiotrophoblastic origin J Clin Pathol 2005.58:72­76. ? Hargitai B., Csabai L., Bán Z., Hetényi I., Szucs I., Varga Sz., Papp Z.: Rare case of exomphalos complicated with umbilical cord teratoma in a fetus with trisomy 13. Fetal Diagn Ther. (elfogadva)

88

13. A témában megjelent idézheto absztraktok

? Degrell P., Hargitai B., Szücs A., Szende B. (1999): Apoptosis in myocardial infarction and in myocardium of premature infants. Cardiologica Hungarica. Cardiological abstract, page 56 ? Hargitai B., Degrell P., Szabó V., Szende B. (1999): Apoptosis in various organs of preterm infants. 1999, Belfast, PPS meeting. ? Hargitai B., Porter H.J., Golding J., Berry P.J. (2002): Association between fetal thrombopathic lesions and villitis of unknown origin. 2002, York, BRIPPA meeting ? Hargitai B., Porter H.J., Emond A., Golding J., Berry P.J. (2002): Cerebral palsy and vanishing twin phenomenon: histopathological study of placentas. 2002, Rome PPS meeting Pediatr Dev Pathol. 2003.6:193.

14. Egyéb idézheto absztraktok

? Marton T., Nagy B., Hargitai B., Tóth-Pál E., Csapó Zs., Papp Z. (1998): Neural tube defect and 677 T-C mutation of methylenetetrahydrofolate reductase in the Hungarian population. Clin. Exper. Pathol. 46:563. ? Csikós M., Kohalmi B., Hargitai B., Kárpáti S., Horváth A. (1999): Severly damaged amorphous components of skin elastic tissue in a congenital recessive cutis laxa, J Invest Dermatol 113: (3): 452

89

? Marton T., Csabay L., Hajdú J., Hargitai B., Csapó Zs., Papp Z. (1999): Prenatally diagnosed umbilical haemangioma of an otherwise healty new born. Virchows Arch. 435:306. ? Hargitai B., Cesko I., Hajdú J., Marton T., Papp Z. (1999): Atrioventricular canal defect associated with trisomies others than trisomy 21. Virchows Arch. 435:305. ? Csikós M., Kohalmi B., Hargitai B., Kárpáti S., Horváth A. (2000): Angeborene recessive vererbte Cutis laxa mit ungewöhnlicher, schwerer Myopathie. Zeirschrift für Hautkrankheiten H+G 1: (75): 59

90

Information

PHD.SZOVEG-working.doc

90 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

649875