Read 02.p65 text version

Analiza czstoci wystpowania i obrazu klinicznego odmy jamy oplucnej u dzieci

335

PRACE ORYGINALNE

Analiza czstoci wystpowania i obrazu klinicznego odmy jamy oplucnej u dzieci

IRENA WOJSYK-BANASZAK1, NATALIA SCHOENEICH1, KATARZYNA JOCZYK-POTOCZNA2, JACEK HENSCHKE3, ANNA BRBOROWICZ1

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu: 1Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecicej i Immunologii Klinicznej, kierownik: prof. dr hab. med. A. Brborowicz, 2Zaklad Radiologii Pediatrycznej, kierownik: prof. dr hab. med. B. Pawlak, 3 Klinika Kardiochirurgii Dziecicej, kierownik: prof. dr hab. med. M. Wojtalik

Analiza czstoci wystpowania i obrazu klinicznego odmy jamy oplucnej u dzieci Wojsyk-Banaszak I.1, Schoeneich N.1, Joczyk-Potoczna K.2, Henschke J.3, Brborowicz A.1 Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu: 1 Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecicej i Immunologii Klinicznej, 2Zaklad Radiologii Pediatrycznej; 3Klinika Kardiochirurgii Dziecicej Odma jamy oplucnej stanowi dobrze opisan od pocztku XIX stulecia jednostk chorobow, natomiast jej epidemiologia u dzieci jest stosunkowo malo poznana. Celem pracy byla ocena czstoci wystpowania oraz analiza obrazu klinicznego samoistnej i urazowej odmy jamy oplucnej u dzieci. Material i metody. Analiz o charakterze retrospektywnym objto dokumentacj medyczn pacjentów leczonych w Klinice Pneumonologii, Alergologii Dziecicej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu od stycznia 1999 do grudnia 2008 r. z rozpoznaniem odmy jamy oplucnej. Oceniano parametry kliniczne, choroby wspólistniejce, postpowanie terapeutyczne, czas trwania hospitalizacji oraz czsto wystpowania i rodzaj powikla. Wyniki. W badanym okresie leczono 21 dzieci z powodu 27 epizodów odmy jamy oplucnej. Wród nich 52% epizodów wystpilo w przebiegu chorób pluc (odma samoistna wtórna), 37% mialo charakter odmy pierwotnej samoistnej, a 11% mialo zwizek z urazem. Wikszo przypadków (59%) stanowili chlopcy. Najczciej prezentowane objawy obejmowaly duszno (59% pacjentów), ból w klatce piersiowej (48%) oraz kaszel (44%). W 74% przypadków odm leczono drenaem jamy oplucnej. Leczenia takiego wymagalo 80% epizodów samoistnej odmy pierwotnej, 67% epizodów odmy urazowej i 71% przypadków samoistnej odmy wtórnej. rednia dlugo utrzymywania drenu w jamie oplucnej wynosila 6,2 ± 5,1 dni. Najkrócej drenaem leczone byly dzieci z odm urazow 4,5 ± 0,7 dni. U dzieci z samoistn odm wtórn dren utrzymywano rednio 5,7 ± 6,4 dnia, a u dzieci z samoistn odm pierwotn 7,2 dnia. Drena byl skuteczny w 80%. Czterech pacjentów wymagalo zabiegu torakochirurgicznego. rednia dlugo hospitalizacji wynosila 22,2 ± 13,7 dni. Najkrócej leczeni w warunkach szpitalnych byli pacjenci z odm urazow ­ rednio 11,1 ± 0,7 dni, a najdluej pacjenci z samoistn odm wtórn ­ 29,7 ± 1,4 dni. Wnioski. Odma pierwotna i pourazowa rzadko wystpuje u malych dzieci, a wród pacjentów dominuj chlopcy. Odma samoistna wtórna stanowi u dzieci powiklanie przewleklych chorób ukladu oddechowego, najczciej mukowiscydozy oraz chorób infekcyjnych. Dzieci z odm wtórn byly mlodsze i wymagaly dluszego pobytu w szpitalu. Slowa kluczowe: samoistna odma jamy oplucnej, odma jamy oplucnej u dzieci Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 186, 335

Analysis of incidence and clinical picture of pneumothorax in children Wojsyk-Banaszak I.1, Schoeneich N.1, Joczyk-Potoczna K.2, Henschke J.3, Brborowicz A.1 Medical University of Poznan, Poland: 1Department of Pediatric Pulmonology, Allergy and Clinical Immunology; 2Division of Pediatric Radiology, 3Department of Pediatric Cardiac Surgery Although pneumothorax has been thoroughly described since the beginning of 19th century there are few studies investigating its epidemiology in pediatric patients. The aim of this study was to evaluate incidence and clinical picture of pneumothorax in pediatric patients. Materials and method. A retrospective review of medical records of all patients treated in the Department of Pediatric Pulmonology, Allergy and Clinical Immunology of Karol Marcinkowski Medical University from January 1999 to December 2008 with the diagnosis of pneumothorax. Data analyzed include anthropometric parameters, present comorbidities, clinical presentation, treatment, length of hospital stay as well as presence and type of complications. Results. 27 episodes of pneumothorax in 21 patients were treated in the given period. There were 52% of episodes of spontaneous primary pneumothorax, 37% of secondary spontaneous pneumothorax and 11% of pneumothorax due to non-penetrating trauma. 59% of patients were males. Presenting symptoms included dyspnoe (59%), chest pain (48%) and cough (44%). 74% of cases required treatment with chest tube drainage: 80% episodes of primary spontaneous pneumothorax, 67% episodes of non-penetrating trauma pneumothorax and 71% episodes of secondary spontaneous pneumothorax. Mean time of chest tube drainage was 6.2 ± 5.1 days: 4.5 ± 0.7 days for non-penetrating trauma pneumothorax, 5.7 ± 6.4 days for secondary and 7.2 ± 1.4 days for primary spontaneous pneumothorax. Chest tube drainage was successful in 80% of cases. 4 patients were referred to thoracic surgeons. One child was treated with chemical pleurodesis. Mean hospital stay was 22.2 ± 13.7 days: 11.1 ± 0.7 days for patients with non-penetrating trauma pneumothorax and 29.7 ± 1.4 days for patients with spontaneous secondary pneumothorax. Conclusions. Primary and secondary spontaneous pneumothorax is a rare event in children and the majority of patients are male. Secondary spontaneous pneumothorax is a complication of underlying chronic pulmonary conditions, most frequently cystic fibrosis and pulmonary infections. Children presenting with spontaneous secondary pneumothorax tended to be younger and required longer hospital stay.

Key words: Spontaneous pneumothorax, pneumothorax in children Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 186, 335

336

I. Wojsyk-Banaszak i wsp.

Odm jamy oplucnej definiuje si jako wystpowanie powietrza w jamie oplucnej, to znaczy pomidzy otaczajc pluca z zewntrz blaszk trzewn, a pokrywajc wewntrzn powierzchni ciany klatki piersiowej blaszk cienn oplucnej. Odm jamy oplucnej dzieli si zazwyczaj na samoistn, która powstaje bez udzialu czynników zewntrznych, oraz na powstajc w wyniku urazu (urazow) bd dziala medycznych, takich jak: zabiegi endoskopowe i chirurgiczne w obrbie klatki piersiowej, naklucia yl podobojczykowych czy stosowanie wentylacji mechanicznej (jatrogenn). Odm jamy oplucnej samoistn dzieli si z kolei na pierwotn, bez wczeniejszych chorób miszu pluca, oraz objawow, czyli wtórn, bdc powiklaniem wczeniejszych chorób miszu plucnego. Do najczstszych przyczyn odmy jamy oplucnej samoistnej wtórnej u dzieci nale: wady wrodzone pluc, oskrzeli i oplucnej, zakaenia, mukowiscydoza, astma oskrzelowa. Do zakae, w przebiegu których moe wystpi powiklanie pod postaci odmy jamy oplucnej naley grulica, gronkowcowe zapalenie pluc, zapalenie pluc wywolane przez Pneumocystis jirovecii. Przed wprowadzeniem powszechnych szczepie ochronnych stosunkowo czsto odma wystpowala jako powiklanie krztuca. U noworodków opisywano odm samoistn, która powstaje na skutek naglego zwikszenia cinienia w drogach oddechowych podczas pierwszego wdechu [11]. Samoistna pierwotna odma jamy oplucnej wystpuje najczciej u wysokich szczuplych nastolatków i mlodych mczyzn palcych papierosy. Przyczyn jej powstania jest zazwyczaj rozerwanie zlokalizowanego podoplucnowo, najczciej w szczycie pluca, pcherzyka (ang. bleb), który tworzy si w nastpstwie przenikania powietrza z samoistnie rozerwanych pcherzyków plucnych [18]. Opisywano równie przypadki samoistnej pierwotnej odmy jamy oplucnej, która powstala w wyniku sluchania glonej muzyki [13]. Pierwotna odma jamy oplucnej wystpuje z czstoci 1828 przypadków na 100 tysicy mczyzn i 1,2-6 przypadków na 100 tysicy kobiet rocznie [9]. U dzieci samoistna odma jamy oplucnej wystpuje znacznie rzadziej ni u doroslych i zazwyczaj jest spowodowana wspólistniejc chorob miszu pluc [20]. Nieliczne s, jak dotychczas, prace dotyczce epidemiologii odmy jamy oplucnej u pacjentów pediatrycznych. W badaniu retrospektywnym oceniajcym niemowlta przyjte w cigu 10 lat do jednego z amerykaskich szpitali dziecicych jedynie u szeciorga pierwotnym powodem hospitalizacji byla samoistna odma jamy oplucnej. U jednego dziecka pierwotn przyczyn odmy byly drgawki gorczkowe, a u pozostalych piciu odma wystpila wtórnie do chorób miszu pluc: wad wrodzonych, zapalenia oskrzelików i zapalenia pluc o etiologii Pneumocystis jirovecii [2]. Celem pracy byla ocena czstoci i przyczyn wystpowania odmy jamy oplucnej u dzieci, a take porównanie obrazu klinicznego odmy samoistnej i wtórnej.

0,42% ogólu pacjentów hospitalizowanych w Klinice. U wikszoci (85%) dzieci odma jamy oplucnej byla glównym powodem zgloszenia do szpitala. Jedynie u czworga pacjentów z samoistn odm wtórn wystpila ona w trakcie hospitalizacji z powodu zapalenia pluc. W analizie nie uwzgldniono przypadków odmy urazowej powstalej w wyniku urazów penetrujcych klatki piersiowej ani epizodów odmy jatrogennej u pacjentów wentylowanych mechanicznie, czy poddawanych zabiegom zakladania cewników centralnych. W 48% przypadków odma wystpila po stronie lewej, u dwojga pacjentów wystpila jednoczasowo obustronnie, a u jednego chlopca pierwotna samoistna odma jamy oplucnej wspólistniala z odm ródpiersiow. Wród wszystkich epizodów 52% wystpilo u dzieci ze wspólistniejc chorob pluc, 37% stanowily epizody odmy pierwotnej samoistnej, a 11% ­ odmy pourazowej. Pacjenci z samoistn odm wtórn chorowali na zapalenie pluc i oplucnej (n = 4), mukowiscydoz (n = 2), astm oskrzelow (n = 1), wrodzon dysplazj gruczolakowato-torbielowat (n = 1) i histiocytoz (n = 1). Odnotowano 3 przypadki (11%) odmy u dotychczas zdrowych dzieci podejmujcych bezporednio przed wystpieniem odmy znaczny wysilek fizyczny (trening sztuk walki, trening tenisa stolowego, zabawa w dyskotece ­ uraz akustyczny). U adnego z leczonych dzieci nie stwierdzono niedoboru a-1-antytrypsyny. Dzieci z samoistn odm wtórn czciej ni pozostale podawaly w wywiadzie zakaenia dolnych dróg oddechowych: troje (21%) chorowalo na nawracajce zapalenia oskrzeli, a dwoje (14%) przebylo w przeszloci zapalenie pluc. Z pozostalych dzieci jedynie jedno (10%) z samoistn odm pierwotn chorowalo w przeszloci na nawracajce zapalenia oskrzeli. redni wiek pacjentów wynosil 12,4 ± 5,8 lat, w tej grupie bylo dwoje (7%) niemowlt. Dzieci z odm urazow i samoistn pierwotn byly starsze ni dzieci z odm samoistn wtórn. redni wiek pacjentów z odm pierwotn wynosil 16,2 ± 1,1 lat, z odm pourazow ­ 16,0 ± 2,8 lat, a dzieci z odm wtórn ­ 8,6 ± 5,7 lat. Odma czciej wystpowala u chlopców (59%) ni u dziewczynek. Wikszo pacjentów leczonych z powodu odmy samoistnej (90%) i urazowej (100%) stanowili chlopcy, natomiast dziewczynki przewaaly w grupie dzieci z odm wtórn (71%). Najczciej prezentowane objawy towarzyszce wystpieniu odmy jamy oplucnej przedstawia tabela 1.

WYNIKI

Najwiksza grupa badanych pacjentów podawala uczucie dusznoci (59%), ból w klatce piersiowej (48%) oraz kaszel (44%). Tylko u okolo polowy pacjentów stwierdzono objawy obiektywne: tachykardi, któr odnotowano u 52% i tachypnoe u 40%. U dzieci z odm samoistn pierwotn i urazow dominowal ból. Rzadziej ból zglaszali pacjenci z odm wtórn. Najczciej pacjenci ci odczuwali duszno (64%). Powodem zgloszenia si do szpitala rodziców miesicznej dziewczynki z samoistn odm wtórn w przebiegu dysplazji gruczolakowato-torbielowatej byly kolkowe bóle brzucha i wzdcia. W 20 (74%) przypadkach, z uwagi na znaczny rozmiar odmy konieczne bylo zaloenie drenau do jamy oplucnej. U 22% pacjentów drena zastosowano w cigu pierwszych 12 godzin od wystpienia objawów i w przewaajcej wikszoci byli to pacjenci z odm wtórn. Drena jamy oplucnej stosowano w omiu (80%) przypadkach samoistnej odmy pierwotnej, dwóch (67%) epizodach odmy urazowej i dziesiciu (71%) przypadkach samoistnej odmy wtórnej (dwukrotnie u jednego dziecka). rednia dlugo utrzymywania drenu w jamie oplucnej wynosila 6,2 ± 5,1 dnia. Najkrócej drenaem leczone byly dzieci z odm urazow ­ 4,5 ± 0,7 dnia. U dzieci z samoistn

MATERIAL I METODY

Badaniem o charakterze retrospektywnym objto dzieci leczone w Klinice Pneumonologii, Alergologii Dziecicej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu od stycznia 1999 do grudnia 2008 r. z rozpoznaniem odmy jamy oplucnej. Analizie poddano dokumentacj medyczn pacjentów hospitalizowanych w tym okresie. Oceniano parametry kliniczne, antropometryczne, obraz radiologiczny, wystpowanie chorób wspólistniejcych, wyniki oznacze wykladników stanu zapalnego i stenia a-1-antytrypsyny, postpowanie terapeutyczne, czas trwania hospitalizacji oraz czsto wystpowania i rodzaj powikla. W analizowanym okresie 10 lat w Klinice Pneumonologii, Alergologii Dziecicej i Immunologii Klinicznej leczonych bylo 27 epizodów odmy jamy oplucnej u 21 dzieci. Stanowi to

Analiza czstoci wystpowania i obrazu klinicznego odmy jamy oplucnej u dzieci

337

Tabela 1. Czsto wystpowania objawów klinicznych u pacjentów z odm jamy oplucnej Table 1. Incidence of clinical symptoms in patients with pneumothorax Objaw Symptom ogólem total Duszno/Dyspnoe Kaszel/Cough Ból w klatce piersiowej/Chest pain Tachykardia/Tachycardia Tachypnoe/Tachypnoe Hipoksemia/Hypoxemia (paO2< 60 mm Hg) 59 44 48 52 37 37 Czsto wystpowania [%] Incidence [%] odma samoistna pierwotna primary spontaneous pneumothorax 60 30 90 40 10 10 odma urazowa pneumothorax due to non-penetrating trauma 33 33 66 0 33 33 odma samoistna wtórna secondary spontaneous pneumothorax 64 57 21 71 57 57

odm wtórn dren utrzymywano rednio 5,7 ± 6,4 dnia, a u dzieci z samoistn odm pierwotn 7,2 ± 1,4 dnia. Na stosunkowo krótki redni czas utrzymania drenu u dzieci z odm wtórn moe mie wplyw fakt, e u pacjentki z nawrotowymi odmami w przebiegu mukowiscydozy szybko podejmowano decyzj o zastosowaniu pleurodezy chemicznej. U pacjentów z odm samoistn pierwotn po 10 i 14 dniach drenau podjto decyzj o zabiegu torakochirurgicznym, w trakcie którego u jednego z nich uwidoczniono pcherz rozedmowy w segmencie 1. prawego pluca, który usunito. U drugiego chlopca wykonano resekcj fragmentu górnego plata pluca prawego. U dziecka z wad wrodzon pod postaci torbielowatoci gruczolakowato-torbielowatej plata dolnego pluca lewego wykonano zabieg usunicia torbieli zlokalizowanej w IX i X segmencie. Czwarty z operowanych pacjentów, chorujcy na astm oskrzelow, po 14 dniach nieskutecznego drenau oplucnowego przebyl zabieg usunicia fragmentu plata górnego prawego, w którym w badaniu histopatologicznym stwierdzono bliznowate zmiany pozapalne. Nawroty odmy wystpily u dwojga dzieci. Odm samoistn pierwotn dwukrotnie leczono u jednego pacjenta, natomiast odma wtórna u dziewczynki chorujcej na mukowiscydoz wystpowala a szeciokrotnie. Dwóch pacjentów z samoistn pierwotn odm oplucnej podawalo epizod odmy jamy oplucnej w wywiadzie. U 26% dzieci leczonych drenaem oplucnowym wystpila odma podskórna, a u jednego dziecka, zaopatrywanego w innym orodku, ropniak oplucnej. rednia dlugo hospitalizacji wynosila 22,2 ± 13,7 dni. Najkrócej leczeni w warunkach szpitalnych byli pacjenci z odm urazow ­ rednio 11,1 ± 0,7 dni, a najdluej pacjenci z samoistn odm wtórn ­ 29,7 ± 1,4 dni. Nie odnotowano adnego zgonu. U jednego z dzieci z samoistn odm wtórn w przebiegu gronkowcowego zapalenia pluc i oplucnej dodatni byl wywiad rodzinny w kierunku odmy jamy oplucnej.

OMÓWIENIE

Pimiennictwo na temat klasyfikacji, etiologii, patogenezy oraz zasad postpowania w odmie jamy oplucnej jest do bogate, natomiast nieliczne s publikacje dotyczce epidemiologii, a istniejce dotycz najczciej doroslych [8]. Bardzo niewiele jest doniesie na temat odmy jamy oplucnej u dzieci [3, 5, 6, 15, 20, 21]. Wynika to m.in. z faktu, e odma samoistna u dzieci wystpuje stosunkowo rzadko, najczciej u dzieci chorujcych na choroby pluc. Autorzy amerykascy opisali 17 pacjentów przyjtych z powodu samoistnej odmy jamy oplucnej do jednego orodka w cigu 12 lat i 7 miesicy [20], chiscy 16 ­ w cigu piciu lat [21], a tureccy 44 ­ w cigu dwunastu lat [6]. W badaniu australijskim opisano 19 pacjentów z samoistn odm jamy oplucnej leczonych w cigu 25 lat [5]. Autorzy ci nie uwzgldnili jednak w opracowaniu dzieci z odm jamy oplucnej w przebiegu mukowiscydozy czy zarostowego zapalenia oskrzelików. Nasz opis dotyczy 27

przypadków odmy samoistnej i urazowej w cigu 10 lat, z czego w 24 przypadkach odma wystpila przed przyjciem do szpitala. U dzieci czciej ni u doroslych przyczyn odmy samoistnej jest choroba miszu plucnego. Wród opisywanych pacjentów bylo to 52% epizodów, we wspomnianej wczeniej pracy amerykaskiej ­ 42%. W badaniu australijskim 37% pacjentów z samoistn odm jamy oplucnej chorowalo na astm oskrzelow, a 21% (czworo pacjentów) prezentowalo objawy kliniczne charakterystyczne dla zespolu Marfana [5]. W drugim badaniu z orodka australijskiego, przeprowadzonym 15 lat póniej, u 52% pacjentów wystpila odma wtórna. Pacjenci ci chorowali na mukowiscydoz, astm oskrzelow, zespól Marfana, dysplazj oskrzelowo-plucn [15]. W pracach dotyczcych dzieci hinduskich i tureckich najczstsz przyczyn odmy jamy oplucnej bylo zakaenie ukladu oddechowego ­ odpowiednio 95,8 i 71% [3, 6]. W grupie opisanych przez nas pacjentów z odm jamy oplucnej przewaali chlopcy, podobnie jak w badaniach epidemiologicznych osób doroslych i pozostalych pracach dotyczcych dzieci [3, 5, 6, 15, 20], jednak dysproporcja nie byla tak wyrana, jak w wieku póniejszym(1,6 : 1 vs 6,2-2 : 1) [8]. U doroslych wiksz czsto wystpowania odmy jamy oplucnej u mczyzn poszczególni autorzy wi z powszechnoci palenia papierosów, wyszym wzrostem, czy odmiennymi wlaciwociami mechanicznymi miszu plucnego [4, 6]. Czynniki te prawdopodobnie nie odgrywaj a tak wanej roli u malych dzieci. Najczstsz przyczyn samoistnej odmy wtórnej u naszych pacjentów byla mukowiscydoza, a nastpnie zapalenie pluc i oplucnej. Nasza klinika jest orodkiem referencyjnym dla chorujcych na mukowiscydoz z województwa wielkopolskiego, zatem wszystkie dzieci z zaostrzeniami choroby oskrzelowo-plucnej w przebiegu mukowiscydozy s leczone w naszym orodku. W cigu badanych 10 lat odma jamy oplucnej wystpila u dwóch pacjentów z mukowiscydoz, z tym, e u jednej dziewczynki a szeciokrotnie, zarówno po prawej, jak i po lewej stronie. Odma jamy oplucnej wystpuje u 2­10% dzieci chorujcych na mukowiscydoz rocznie i 16­20% chorych doroslych, co zwizane jest z postpujc z wiekiem progresj choroby oskrzelowo-plucnej. U pacjentów tych charakterystyczne s nawroty odmy oraz wystpowanie odmy po stronie przeciwnej. Samoistna odma jamy oplucnej spowodowana jest pkaniem zlokalizowanych podoplucnowo pcherzy rozedmowych. Innym wytlumaczeniem powstawania odmy jamy oplucnej u chorujcych na mukowiscydoz moe by mechanizm, w którym na skutek pulapki powietrza w pcherzykach plucnych powstajcej poprzez zatykanie luzem zmienionych zapalnie drobnych oskrzeli, dochodzi do przemieszczania si powietrza do ródmiszu, a stamtd do wnk i ródpiersia. Zwikszenie cinienia powietrza w ródpiersiu mialoby doprowadza do przerwania ródpiersiowej oplucnej ciennej. Jest to mechanizm proponowany dla pierwotnej samoistnej odmy jamy oplucnej [14].

338

I. Wojsyk-Banaszak i wsp.

Drug co do czstoci przyczyn bylo zapalenie pluc i oplucnej, w dwóch przypadkach o udowodnionej etiologii gronkowcowej. W dwóch pozostalych przypadkach nie udalo si ustali etiologii zakaenia. W przebiegu gronkowcowego zapalenia pluc, w wyniku dzialania wytwarzanych przez bakterie toksyn, takich jak leukocydyna, koagulaza czy hialuronidaza, dochodzi do zniszczenia cian drobnych oskrzeli i tworzenia ropni i pcherzy rozedmowych w miszu pluca. Pknicie poloonych podoplucnowo pcherzy rozedmowych prowadzi do powstania odmy jamy oplucnej. W krajach rozwijajcych si do najczstszych przyczyn odmy jamy oplucnej u dzieci nale zakaenia ukladu oddechowego, wród nich grulica i odra [3, 6]. Naley podkreli, e w przypadku odmy wtórnej odnotowuje si wiksz tendencje do nawrotów [16]. Rodzice jednego z pacjentów z samoistn odm wtórn w przebiegu gronkowcowego zapalenia pluc i oplucnej podawali wystpienie odmy jamy oplucnej w rodzinie. Podobny przypadek opisali Wilcox i wsp. [20]. Opublikowano równie doniesienie o rodzinnym wystpowaniu odmy jamy oplucnej dziedziczonym w dwojaki sposób: autosomalny dominujcy z niepeln penetracj genu, czciej u mczyzn, oraz zwizany z chromosomem X [1]. Opisywani pacjenci najczciej zglaszali si do lekarza z powodu dusznoci (59%), bólu w klatce piersiowej (48%) kaszlu (44%). Wedlug danych pimiennictwa zazwyczaj pacjenci z odm wtórn prezentuj bardziej nasilone objawy i s w gorszym stanie ogólnym. Najczciej zglaszanym przez nich objawem jest duszno [9]. Podobnie, wikszo opisanych w pracy dzieci z odm wtórn skaryla si na duszno, a z odm pierwotn na ból w klatce piersiowej. Wielu pacjentów z odm pierwotn lekceway pocztkowe objawy i szuka pomocy medycznej dopiero po kilku dniach [9]. U dzieci okres ten jest krótszy, ale równie w 22% przypadków, nastoletni chlopcy zglosili si do lekarza dopiero po uplywie 48 godzin od wystpienia pierwszych objawów. Wedlug rónych doniesie 8­32% przypadków samoistnej odmy jamy oplucnej u doroslych poddaje si leczeniu zachowawczemu [9, 18]. Brak skutecznoci postpowania zachowawczego po 14 dniach stanowi wskazanie do odbarczenia odmy [18]. 26% opisywanych przez nas epizodów odmy bylo skutecznie leczonych zachowawczo, a dla epizodów pierwszorazowych odsetek ten wynosi 36. Niemal identyczne wyniki podaj autorzy opracowania australijskiego, a w badaniu amerykaskim leczenie zachowawcze zastosowano u 18% dzieci [15, 20]. U doroslych pacjentów metod leczenia z wyboru niepowiklanej samoistnej pierwotnej odmy jamy oplucnej jest naklucie jamy oplucnej w polczeniu z aspiracj powietrza, które w razie potrzeby mona powtarza. U dzieci, z uwagi na konieczno powtarzania traumatyzujcej procedury, metoda ta nie jest stosowana. U pacjentów, którzy nie mog zosta zakwalifikowani do leczenia zachowawczego, zakladany jest drena jamy oplucnej. Jego skuteczno wedlug rónych autorów oceniana jest na 69­100% w przypadku pierwszego epizodu odmy jamy oplucnej, do 52% po pierwszym nawrocie i jeszcze mniej w przypadku kolejnych nawrotów. U wikszoci chorych drena utrzymuje si przez okres od dwóch do siedmiu dni [18, 20]. Czworo naszych pacjentów wymagalo leczenia operacyjnego, zatem skuteczno leczenia drenaem wynosila niemal 80%. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy, którzy 65­84% pacjentów wyleczyli drenaem oplucnowym [6, 20]. W badaniu przeprowadzonym przez O'Lone'a i wsp. dren w jamie oplucnej u leczonych zachowawczo pacjentów z samoistn odm jamy oplucnej utrzymywano rednio 4,9 dnia, a u pacjentów, u których leczenie drenaem bylo nieskuteczne ­ 11,1 dnia. U wikszoci pacjentów, którzy wymagali leczenia chirurgicznego, stwierdzono w trakcie zabiegu pcherze rozedmowe. Autorzy ci stwierdzili równie, e u pacjentów, u których przeciek powietrza utrzymywal si ponad 5 dni wiksze bylo ryzyko nawrotu odmy. U takich pacjentów czciej te stwierdzano

chorob miszu plucnego, która mogla stanowi przyczyn odmy jamy oplucnej [15]. Pi dni jest równie okresem, po uplywie którego ­ zgodnie z wytycznymi Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Pluc ­ naley konsultowa pacjenta doroslego torakochirurgicznie. Autorzy wytycznych przytaczaj jednak opracowania, w których obserwowano wyleczenie 100% przypadków odmy samoistnej pierwotnej za pomoc drenau utrzymywanego do 14 dni [9]. W badaniu amerykaskim granic stanowilo 7 dni, a po uplywie tego czasu podejmowano decyzje o leczeniu chirurgicznym. W tym badaniu rednio drena utrzymywano 3,9 dnia [20]. rednio leczenie drenaem u naszych pacjentów prowadzono 5­6 dni. Leczenia operacyjnego wymagalo czworo z opisanych dzieci. U doroslych najczstsz przyczyn odmy jamy oplucnej, która wymaga leczenia chirurgicznego s pcherze rozedmowe [10]. U dzieci wystpuj one znacznie rzadziej ­ w naszym badaniu opisano je tylko u jednego pacjenta. Autorzy chiscy stwierdzili pcherze rozedmowe u 60% (10 z 16) leczonych pacjentów pediatrycznych. W badanej przez nich grupie byly jednak wylcznie dzieci 12-letnie i starsze [21]. W opracowaniu amerykaskim w badaniu tomograficznym stwierdzono wystpowanie pcherzy rozedmowych w szczytowych segmentach obu pluc u 28% dzieci w wieku 13­19 lat z samoistn odm jamy oplucnej. U 78% tych pacjentów pcherze wystpowaly obustronnie [7]. Autorzy australijscy opisywali pcherze rozedmowe u 45% pacjentów [15]. Nie stwierdzono dotychczas jednoznacznie, czy wystpowanie pcherzy rozedmowych w badaniach obrazowych, ich liczba albo wielko wplywa na czsto nawrotów odmy jamy oplucnej u doroslych pacjentów [12]. Ryzyko nawrotu odmy samoistnej u doroslych wynosi od 16 do 57%, rednio 30% i wzrasta w przypadku kolejnych epizodów. Najwysze ryzyko nawrotów wystpuje w cigu pierwszych dwóch lat po epizodzie odmy. Ryzyko kolejnych nawrotów wzrasta do 62% w przypadku drugiego epizodu odmy i do 83% w przypadku epizodu trzeciego [14]. Prace z krajów rozwijajcych si podaj bardzo niski udzial nawrotów ­ od 0 do 2%, co moe by spowodowane faktem, e przyczyn przewaajcej czci epizodów odmy samoistnej s w tych krajach zakaenia ukladu oddechowego, a nie choroby przewlekle [3, 6]. U dwojga naszych pacjentów obserwowalimy nawroty: u jednego chlopca z samoistn odm pierwotn i u dziewczynki chorujcej na mukowiscydoz, u której zaobserwowano a pi nawrotów. U obojga pacjentów nawroty te wystpily w cigu dwóch lat od pierwszego epizodu. W przypadku kolejnego epizodu odmy jamy oplucnej ­ zarówno po tej samej stronie, jak i po stronie przeciwleglej oraz pierwszego epizodu odmy u pacjentów naraonych na czste zmiany cinienia (piloci, zawodowi nurkowie) ­ wskazane jest postpowanie zapobiegajce kolejnym nawrotom odmy [9]. Jako metody zapobiegawcze stosuje si usunicie pcherzy rozedmowych w wideotorakoskopii lub torakochirurgicznie oraz pleurodez. Dotychczas nie przeprowadzono duych randomizowanych bada klinicznych, w których wykazano by przewag którejkolwiek z metod postpowania [19]. Zabieg pleurodezy chemicznej z zastosowaniem doksycykliny i bupiwakainy przeprowadzono u chorujcej na mukowiscydoz pacjentki trzykrotnie ­ dwukrotnie po stronie prawej i raz po stronie lewej. W pimiennictwie czsto wystpowania odmy jamy oplucnej po stronie przeciwnej u chorych na mukowiscydoz jest szacowana na 40% [9]. Pleurodeza chemiczna, z uwagi na udzial nawrotów odmy po tej procedurze sigajcy 10­20%, zalecana jest wylcznie u pacjentów, którzy nie chc lub ­ ze wzgldu na ciki stan kliniczny i choroby wspólistniejce ­ nie mog zosta zakwalifikowani do zabiegu torakochirurgicznego. Zabieg pleurodezy zarówno chemicznej, jak i mechanicznej stanowil w przeszloci bezwzgldne przeciwwskazanie do przeszczepu pluc u chorujcych na mukowiscydoz [9]. Obecnie jednak wiele orodków nie uwaa pleurodezy za bezwzgldne przeciwwskazanie do zabiegu, jeli jednak jest to

Analiza czstoci wystpowania i obrazu klinicznego odmy jamy oplucnej u dzieci

339

moliwe w sytuacji rozwaania koniecznoci takiej interwencji zaleca si konsultacj z regionalnym orodkiem transplantacyjnym [20].

WNIOSKI

1. Odma pierwotna i pourazowa rzadko wystpuje u malych dzieci, a wród pacjentów dominuj chlopcy. 2. Odma samoistna wtórna stanowi u dzieci powiklanie cikich zapale pluc oraz przewleklych chorób ukladu oddechowego, najczciej mukowiscydozy. 3. Dzieci z odm wtórn byly mlodsze i wymagaly dluszego pobytu w szpitalu.

PIMIENNICTWO

1. Abolnik I.Z., Lossos I.S., Zlotogora J. i wsp.: On the inheritance of primary spontaneous pneumothorax. Am. J. Med. Genet., 1991; 40: 155-158. 2. Alter S.J.: Spontaneous pneumothorax in infants: a 10-year review. Pediatr. Emerg. Care, 1997; 6: 401-403. 3. Beg M.H., Reyazuddin, Faridi M.M. i wsp.: Spontaneous pneumothorax in children ­ a review of 95 cases. Ann. Trop. Paediatr., 1988; 8: 18-21. 4. Bense L., Eklund G., Odont D. i wsp.: Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest, 1987; 92: 1009-1012. 5. Davis A.M., Wensley D.F., Phelan P.D.: Spontaneous pneumothorax in pediatric patients. Respiratory Med., 1993; 87: 531-534. 6. Eren S., Gurkan F., Balci A.E. i wsp.: Spontaneous pneumothorax in children in the South-east of Turkey. Pediatr. Int., 2004; 46: 580-582. 7. Guimaraes C.V.A., Donnelly L.F., Warner B.W.: CT findings for blebs and bullae in children with spontaneous pneumothorax and comparison with findings in normal age ­ matched controls. Pediatr. Radiol., 2007; 37: 879-884. 8. Gupta D., Hansell A., Nichols T. i wsp.: Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax, 2000; 55: 666-671.

9. Henry M., Arnold T., Harvey J.: Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax, 2003; 58,supl.1: ii39-ii52. 10. Jordan K.G., Kwong J.S., Flint J. i wsp.: Surgically treated pneumothorax. Radiologic and pathologic findings.Chest, 1997; 111: 280-285. 11. Koziolek R., Ziolkowski J., Lange J. i wsp.: Choroby oplucnej. (w): Choroby ukladu oddechowego (red. Milanowski A.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2000: 160-182. 12. Martinez-Ramos D., Angel-Yepes V., Escrig-Sos J. i wsp.: Usefulness of computed tomography in determining risk of recurrence after a first episode of primary spontaneous pneumothorax: therapeutic indications. Arch. Bronconeumol., 2007; 43: 304-308. 13. Noppen M., Verbanck S., Harvey J. i wsp.: Music: a new cause of primary spontaneous pneumothorax. Thorax, 2004; 59: 722-724. 14. Noppen M., Baumann M.H.: Pathogenesis and treatment of primary spontaneous pneumothorax: an overview. Respiration, 2003; 70: 431-438. 15. O'Lone E., Elphick H.E., Robinson P.J.: Spontaneous pneumothorax in children: When is invasive treatment indicated? Pediatr Pulmonol, 2008; 43: 41-46. 16. Popiel A.: Odma oplucnowa i krwioplucie u chorych na mukowiscydoz. Nowa Pediatria, 2005; 1: 30-38. 17. Primrose W.R.: Spontaneous pneumothorax: a retrospective review of aetiology, pathogenesis and management. Scott. Med. J., 1984; 29: 1520. 18. Rokicki M., Rokicki W., Siero-Rokicka B.: O sposobach leczenia samoistnej pierwotnej (idiopatycznej) odmy oplucnowej. Pneumonol. Alergol. Pol., 2005; 73: 202-206. 19. Tschopp J.-M., Rami-Porta R., Noppen M. i wsp.: Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur. Respir. J., 2006; 28: 637650. 20. Wilcox D.T., Glick P.L., Karamanoukian H.L. i wsp.: Spontaneous pneumothorax: A single institution, 12-year experience in patients under 16 years of age. J. Ped. Surg., 1995; 30: 1452-1454. 21. Wong K.S., Liu H.P., Yeow K.M.: Spontaneous pneumothorax in children. Acta Paediatr. Taiwan., 2000; 41: 263-265. Adres do korespondencji: dr med. Irena Wojsyk-Banaszak Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecicej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Szpitalna 27/33, tel.: (61) 849 13 13, fax: (61) 848 01 11, e-mail: [email protected]

Information

02.p65

5 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

429364