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CARTA ACQUISTI ­ CHE COSA È E COSA FARE PER OTTENERLA Istituto Naziona

Beneficiario con 65 anni o più

Modello che sono già in cir La Carta Acquisti è una normale carta di pagamento elettronica, uguale a quelledi dichiarazione sostitutiva dell'atto di CARTA A notorietà (artt. Carta Acquisti colazione e ampiamente diffuse nel nostro Paese. Principale differenza è che con la 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) le spese, nel limite delle risorse disponibili sulla carta stessa, invece che essere addebitate al QUADRO 1 DICHIARANTE (TITOLARE DELLA C titolare della Carta, sono addebitate e saldate direttamente dallo Stato. La Carta -potrà essere Il/la sottoscritto/a utilizzata per effettuare i propri acquisti in tutti i negozi alimentari abilitati al circuito Mastercard. I nego 1 - alle normali promozioni. 2 - Nome zi che espongono il simbolo qui di fianco, inoltre, offriranno sconti aggiuntivi Cognome

Se è interessato ad ottenere la Carta Acquisti:

5 - Comune di nascita

6 - Provincia

7 - Stato estero di

A - Compili il modulo di domanda nel modo sotto indicato. residente in I moduli sono disponibili presso gli Uffici Postali o possono essere stampati dai seguenti siti internet www.mef.gov.it, 13 - Tipo 14 - Numero www.lavoro.gov.it, www.inps.it, www.poste.it. Se ha problemi nella compilazione può andare tranquillamente alle Poste o documento n. all'INPS per farsi aiutare. NELLA Istituto Nazionale

[A] 17 - beneficiario diretto;

9 - Indirizzo di residenza

Al quadro 1, inserisca le Sue generalità e il Suo indirizzo, compilando tutte le parti in bianco e tenendo presente che: indica · per residenza si intende la residenza anagrafica (risultante nello Stato di di dichiarazione sostitutiva dell'atto di Modello famiglia) e non il domicilio; CARTA AC notorietà (artt. 46 2 - BENEFICIARIO (compilare solo se s QUADRO e 47, D.P.R. 28 dicembre · il codice fiscale deve essere quello attribuito dall'Agenzia delle 2000 n. 445) entrate. 20 - Cognome 21 - Nome

[B] 18 - tutore

QUADRO 1 - DICHIARANTE (TITOLARE DELLA CAR

Il/la24 - Comune di nascita sottoscritto/a 25 - Provincia 26 - Stato estero d Sempre al quadro 1, dovrà indicare a che titolo richiede l'in 2 - Nome testazione della Carta Acquisti. Se Lei è il beneficiario diretto barri1 laCognome 28 - Indirizzo di residenza casella A; se è tutore di un beneficiario, barri la casella B. residente nascita 5 - Comune di in 6 - Provincia 7 - Stato estero di nas Nel caso in cui problemi di natura fisica, Le impediscano di recarsi all'Uf ficio Postale e di utilizzare la Carta per fare la spesa, potrà chiedereQUADRO 3 - DICHIARAZIONE Istituto Nazionale Previdenza Sociale 9 - Indirizzo di residenza 10 D l'intestazione della Carta Acquisti ad una terza persona, che ne diverrà il residente in titolare a tutti gli effetti. In questo caso, Lei dovrà sottoscrivere una dichia (se selezionato caso A in quadro Numero (se seleziona 13 - Tipo 14 - 1) · che il benefic razione di delega (reperibile presso l'INPS, le Poste o sui siti internet · di essere in possesso dei requisiti documento n. tutela è in Q www.mef.gov.it, www.lavoro.gov.it, www.inps.it, www.poste.it); la persona sotto indicati: NELLA po sotto indicati: da Lei delegata dovrà presentare domanda della Carta compilando e [A] 17 - beneficiario diretto; [B] 18 - tutore del sottoscrivendo il modulo, selezionando la casella C. La stessa persona - essere CITTADINO/A ITALIANO/A residente in Italia e indicato n non potrà essere delegata da più di due beneficiari, fatti salvi i tutori che QUADRO 2 - di età non inferiore a 65 anni; posseggono più deleghe per espresso incarico dell'autorità giudiziaria e - essere BENEFICIARIO (compilare solo se sele assistenziali che, cum chi, per ragioni del proprio ufficio, utilizza il beneficio per conto di ricoveratiCognome trattamenti pensionistici o 21 - Nome 20 - - avere 6.235,35 all'anno o di importo inferiore o uguale a 8 in case di cura o di assistenza per anziani oppure di residenti che vivono 24 - Comune di nascita 25 in comunità di anziani o comunità religiose. - avere un ISEE (IndicatoreProvincia 26 - Stato estero di na della situazione economica Al quadro 2, inserisca le generalità del beneficiario (solo se ha sele essere, da solo o insieme al coniuge indicato nel 29 zionato la casella B o C al quadro 1; valgono le indicazioni di prima su - non28 - Indirizzo di residenza residente i) in intestatario/i di più di una utenza elettrica domesti residenza e codice fiscale). ii) intestatario/i di utenze elettriche non domestiche; Al quadro 3, indichi se è celibe/nubile, separato/a, divorziato/a, vedovo/a, QUADRO 3 - DICHIARAZIONE iii) intestatario/i di più di una utenza del gas; ovvero se coniugato/a. In quest'ultimo caso dovrà compilare il quadro 4 DICH con i dati del coniuge nonché verificare il possesso dei requisiti per selezionato caso A in quadro autoveicolo; (se iv) proprietario/i di più di un 1) (se selezionato c v) proprietario/i, con una quota superiore o uguale a fare domanda della Carta Acquisti tenendo conto che: · di essere in possesso dei requisiti · che il beneficiario vi) proprietario/i, con una quota superiore o uguale a · per cittadino residente si intende un cittadino italiano regolarmente sotto indicati: tutela è in posse vii) titolare/i di un patrimonio mobiliare, come rilevato sotto indicati: iscritto all'Anagrafe della Popolazione Residente (l'Anagrafe comunale) · l'ISEE è un coefficiente che serve a misurare la situazione economica essere CITTADINO/A ITALIANO/A residente in Italia e reg - non fruire di vitto assicurato dallo Stato o da altre pub complessiva del Suo nucleo familiare. Per ottenere un'attestazione lunga degenza o detenuto in istituto di pena; - essere di età non inferiore a 65 anni; ISEE (che dovrà allegare alla domanda) può recarsi presso il [ ] (32) essere: celibe/nubile; separato/a, divorziato Comune di residenza, l'INPS o un Centro di Assistenza Fisca - avere trattamenti pensionistici o assistenziali che, cumula [ ] le (CAF). Se ha già un'attestazione ISEE valida (gli attestati 6.235,35 (33) essere coniugato con il soggetto indicato ne all'anno o di importo inferiore o uguale a 8.313 valgono per 12 mesi da quando sono stati sottoscritti) va bene - QUADROISEECONIUGE della situazione economica equ avere un 4 - (Indicatore DEL BENEFICIARIO quella che già ha e non deve procurarsene un'altra; si ricordi che alla 35 - Nome - 34 - Cognome non Acquisti solo o insieme scadenza dell'attestazione ISEE, se non rinnovata, il contributo Carta essere, dasarà sospeso; al coniuge indicato nel QUA i) intestatario/i di vanno una utenza elettrica domestica; più di conteggiati. Nel calcolo · nel calcolo degli immobili, tutti quelli posseduti con quote inferiori a quelle indicate non 38 - Comune di nascita 39 - Provincia 40 - Stato estero d ii) intestatario/i di utenze elettriche non domestiche; delle quote vanno sommate tutte le quote possedute dai coniugi; iii) intestatario/itrasferimenti monetari gas; · nel calcolo del limite di pensione e reddito, tenga conto dell'importo annuo di tutti Indirizzo didi una utenza delricevuti, a 42 - i di più residenza iv) proprietario/i di più di unse questi importi non qualsiasi titolo, dall'INPS o dagli altri enti erogatori di pensione (es. residente in casse previdenziali), anche autoveicolo; v) da questo calcolo esclusivamente gli importi sono fiscalmente imponibili (e quindi non risultanti nel CUD). Vanno esclusiproprietario/i, con una quota superiore o uguale al 25 vi) proprietario/i, con una quota superiore o uguale relativi ad arretrati. Se Lei è titolare di almeno un trattamento pensionistico il cui importo dipende dai suoi redditi (in al 10 Firma/sigla un modulo "RED" modulo sono segnati tali un unic vii) titolare/i di un patrimonio cui non è come rilevato questi casi deve aver presentato in passato all'INPS o altro Ente Previdenziale del dichiarante se il in mobiliare, stampato su nell redditi), dovrà sommare ai trattamenti pensionistici anche tali redditi. L'importo della somma dei trattamenti pensionistici - non fruire di vitto assicurato dallo Stato o da altre pubblich e dei redditi deve essere inferiore o uguale a 6.235,35 euro se ha età compresa fra i 65 e i 69 anniistituto di pena; lunga degenza o detenuto in e inferiore o uguale a 8.313,80 euro se ha età pari o superiore a 70 anni.

Modello di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (artt. 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

CARTA ACQUISTI

Modulo A003/10 Beneficiario con 65 anni o più

QUADRO 1 - DICHIARANTE (TITOLARE DELLA CARTA)

Il/la sottoscritto/a

1 - Cognome 2 - Nome

3 - Sesso

4 - Data di nascita

nato/a il

a

5 - Comune di nascita

6 - Provincia

7 - Stato estero di nascita

9 - Indirizzo di residenza

8 - Codice fiscale C.F. 10 - Comune di residenza 15 - Ente

11 - Provincia

12 - C.A.P.

residente in

13 - Tipo

14 - Numero

16 - Data

documento n.

rilasciato da

il

NELLA QUALITÀ DI

[A] 17 - beneficiario diretto;

[B] 18 - tutore del beneficiario indicato nel quadro 2;

[C] 19 - delegato dal beneficiario indicato nel quadro 2;

23 - Data di nascita

QUADRO 2 - BENEFICIARIO (compilare solo se selezionato caso B o C nel quadro precedente)

20 - Cognome 21 - Nome 22 - Sesso nato/a il

a

24 - Comune di nascita

25 - Provincia

26 - Stato estero di nascita

27 - Codice fiscale

C.F.

28 - Indirizzo di residenza

29 - Comune di residenza

30 - Provincia

31 - C.A.P.

residente in

QUADRO 3 - DICHIARAZIONE

(se selezionato caso A in quadro 1) · di essere in possesso dei requisiti sotto indicati: -

DICHIARA (se selezionato caso B in quadro 1) · che il beneficiario su cui esercito la tutela è in possesso dei requisiti sotto indicati:

(se selezionato caso C in quadro 1) · che il beneficiario da cui sono stato delegato è in possesso dei requisiti sotto indicati:

essere CITTADINO/A ITALIANO/A residente in Italia e regolarmente iscritto all'Anagrafe; essere di età non inferiore a 65 anni;

-

avere trattamenti pensionistici o assistenziali che, cumulati ai relativi redditi propri, sono di importo inferiore o uguale a 6.235,35 all'anno o di importo inferiore o uguale a 8.313,80 all'anno, se di età pari o superiore a 70 anni; avere un ISEE (Indicatore della situazione economica equivalente), in corso di validità, inferiore o uguale a 6.235,35

;

-

non essere, da solo o insieme al coniuge indicato nel QUADRO 4: i) intestatario/i di più di una utenza elettrica domestica; ii) intestatario/i di utenze elettriche non domestiche; iii) intestatario/i di più di una utenza del gas; iv) proprietario/i di più di un autoveicolo; v) proprietario/i, con una quota superiore o uguale al 25%, di più di un immobile ad uso abitativo; vi) proprietario/i, con una quota superiore o uguale al 10%, di immobili non ad uso abitativo o di categoria catastale C7; vii) titolare/i di un patrimonio mobiliare, come rilevato nella dichiarazione ISEE, superiore a 15.000 ; non fruire di vitto assicurato dallo Stato o da altre pubbliche amministrazioni in quanto ricoverato in istituto di cura di lunga degenza o detenuto in istituto di pena; [ ] (32) essere: celibe/nubile; separato/a, divorziato/a, vedovo/a; [ ] (33) essere coniugato con il soggetto indicato nel QUADRO 4;

35 - Nome

-

-

QUADRO 4 - CONIUGE DEL BENEFICIARIO

34 - Cognome

36 - Sesso

37 - Data di nascita

nato/a il

a

38 - Comune di nascita

39 - Provincia

40 - Stato estero di nascita

42 - Indirizzo di residenza

41 - Codice fiscale C.F. 43 - Comune di residenza

44 - Provincia 45 - C.A.P.

residente in

Firma/sigla del dichiarante se il modulo non è stampato su un unico foglio ............................................................................................................

pagina 1 di 2

ORIGINALE - Modulo A003/10 (MOD30225P)

-

-

[ ] (32) essere: celibe/nubile; separato/a, divorziato/a, v

-

[ ] (33) essere coniugato con il soggetto indicato nel Q

Guida alla compilazione Modulo A003/10 (MOD30226P)

Se ha un dubbio si rivolga all'INPS (telefono gratuito 803.164) dove otterrà tutta l'assistenza del caso.

QUADRO 5 - DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE Al quadro 4, inserisca le generalità del Suo coniuge (valgono le DICHIA stesse indicazioni del quadro 1 su residenza e codice fiscale). Il criterio per l'individuazione del coniuge è quello che si utilizza nella· [ ] (46) che il beneficiario indicato nel QUADRO 2 dichiarazione ISEE. utilizzo finalizzato al riscaldamento, e/o uso cucina e/o Al quadro 5, potrà eventualmente dichiarare, ove lo fosse, di essere utiliz zatore di gas naturale o GPL per ottenere l'ulteriore contributo riservato ai· che nello Stato di famiglia anagrafico del beneficiario in QUADRO 5 - DICHIARAZIONI AGGIUNTIV beneficiari utilizzatori di gas. Inoltre, potrà indicare ulteriori dati necessari QUADRO 5 - DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE · che il codice identificativo del punto di fornitura di en per accedere alla tariffa elettrica agevolata sull'utenza attiva presso la 48 DICHIARA INOLTRE - Numero POD Sua residenza, individuata dal POD indicato. QUADRO 2[ è ] (46) che il beneficiario indicato nel QU · Il numero POD e la potenza impegnata sono dati reperibili nella bolletta [ ] (46) che il beneficiario indicato nel QUADRO 2 è un utilizzatore sul territorio n 50 - N. Tel · utilizzo finalizzato al riscaldamento, · di richiedere l'utilizzo del numero di telefono e/o uso c elettrica. utilizzo finalizzato al riscaldamento, e/o uso cucina e/o produzione acqua calda per la Il recapito telefonico potrà essere utilizzato dal Ministero dell'Economia servizio relative alla Carta; anagrafico e delle Finanze, dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, anagrafico · che nello Stato di famigliaQUADRO 2 del ben · che nello Stato di famiglia del beneficiario indicato nel risultan QUADRO 6 - RICHIESTA dall'INPS e da Poste Italiane, esclusivamente per comunicazioni di · che il codice identificativo del punto di forni R · per le comunicazioni servizio relative alla Carta Acquisti e in futuro,che il codice identificativo del punto di fornitura di energia elettrica (POD) della res 48 - Numero POD 48 - Numero POD automatiche per il saldo sulla carta. Se non è utilizzatore di gas [ ] (51)QUADRO 2 è di una Carta Acquisti ai sens la concessione · QUADRO 2 è , con potenza contrattualm naturale o GPL o in assenza degli ulteriori dati, potrà comunque convertito,di richiedere l'utilizzo dellegge 6 agosto 2008, · con modificazioni, dalla numero di telefono 50 - N. Tel. ottenere, se in possesso dei requisiti, i contributi connessi l'utilizzo del numero di telefono · di richiedere alla Carta Acquisti. [ ] (52)servizio relative alla Carta; l'accredito degli importi spettanti al beneficia servizio relative alla Carta; · Al quadro 6, nel caso in cui si è tutore 53 - Numero Carta QUADRO 6 - RICHIESTA sottoscritto/a, numero o delegato da più di un beneficiario QUADRO 6 - RICHIESTA può scegliere di mettere più benefici RICHIEDE QUADRO 7 -[ ALLEGATI ] (51) la concessione di una Carta Acqui su una medesima carta. · A [ (51) la concessione di dell'art. 81, comma 32, de · Al quadro 7, sono indicati tutti i documenti che ]devono essere allegati una Carta Acquisti ai sensimodificazioni, dalla leggedelag convertito, con 6 alla domanda. convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. documento di identità (dichi · copia fotostatica del proprio 133; [ ] (52) l'accredito degli importi spettanti a · Al quadro 8, prima di firmare, si ricordi di leggere l'"Informativa per ] (52) · 53 al QUADRO l'utilizzazione della Carta Acquisti" in cui sono [ riportate l'accredito degli importi spettantiISEE/ copia fotostatica -attestazione ISEE re informazioni utili· attestazione al beneficiario indicato Numero Carta 2, sul 53 - Numero Carta sottoscritto/a, numero per l'utilizzo della Carta e l'esercizio dei Suoi diritti (disponibile anche sottoscritto/a, numero [ ] (54) dichiarazione di delega debitamente compilat all'Ufficio Postale o sui siti internet indicati sotto). L'autocertificazione dei· QUADRO 7 - ALLEGATI a requisiti è un atto molto importante che espone il dichiarante a responsabilità richiedere e utilizzare la Carta Acquisti in nome e per QUADRO 7 - ALLEGATI ALLEGA QUADRO 1); penali in caso di falsità. Nel caso che il modulo sia stato stampato autonoma mente su due fogli separati, va firmato anche il primo foglio nell'apposito spazio in · copia fotostatica del proprio documento di iden basso. ] (55) copia fotostatica del QUADRO · compilato dall'addetto di Poste[ Italiane quando presenterà la documento 1); identità documento di identità (dichiarante indomanda). di Il quadro 9, non deve essere compilato (saràcopia fotostatica del proprio · caso B · caso C in QUADROcopia fotostatica attestazio o attestazione ISEE/ 1); · attestazione ISEE/ copia fotostatica attestazione ISEE relativa al soggetto beneficiario d B - Per presentare la domanda, si rechi in un Ufficio Postale abilitato (nell'Ufficio Postale (54) dichiarazione di delega debitament più vicino alla Sua residenza ] · QUADRO 8 -[ FIRMA DEL DICHIARANTE sapranno darLe indicazioni al riguardo). Prima [di ]recarsi dichiarazione di delega debitamente compilata e firmata dal beneficiario che (54) all'Ufficio Postale si ricordi di avere con sé: · PR a richiedere e utilizzare la Carta Acquisti in no · il Modulo di richiesta compilato in ogni suaaparte; richiedere e utilizzare la Carta Acquisti in nome e per conto del beneficiario stesso (o QUADRO 1); · l'originale e una fotocopia del Suo documento di identità; · di quanto riportato nella "Informativa sull'utilizzo della C QUADRO 1); · un'attestazione ISEE in corso di validità, anche in fotocopia, relativa al beneficiario[ (l'attestazione provvisoria del documento d ] (55) copia fotostatica rilasciata · che la non veridicità del del beneficiario di cui al QUA [ ] (55) copia fotostatica· del documento di identità contenuto delle dichiarazioni c dai CAF è sufficiente); · caso B o caso C in QUADRO 1); provvedimenti emanati sulla base delle dichiarazioni no · la dichiarazione di delega debitamente compilata e sottoscritta dal beneficiario delegante (solo se ha selezionato la caso B o caso C in QUADRO 1); casella C nel quadro 1); o ne fa QUADRO 8 - FIRMA DEL DICHIARANTE uso in una dichiarazione sostitutiva di atto di no QUADRO 8 - FIRMA DEL delegante (solo · l'originale e una fotocopia del documento di identità del beneficiario DICHIARANTEse 28 dicembre 2000,casella C nel materia (D.P.R. ha selezionato la n. 445). PRESO ATTO quadro 1). 56 - Luogo · di quanto riportato nella "Informativa sull'utiliz 57 Data L'Ufficio Postale, dopo una verifica della completezza e conformità della documentazione presentata, le rilascerà una -copia · di quanto riportato nella "Informativa sull'utilizzo della Carta Acquisti"; della richiesta. · che la non veridicità del contenuto delle dich Qualora le domanda della Carta Acquisti vengache la non Le sarà recapitata, presso l'indirizzo di residenza indicato,decadenza dai be · accettata, veridicità del contenuto delle dichiarazioni comporta la una comu base delle - il ritiro della nicazione con l'invito a recarsi presso l'Ufficio provvedimenti ha presentatoQUADRO 9provvedimenti emanati sullaA stessa. ITAL Postale dove emanati sulla base delle dichiarazioni nonCarta Acquisti POSTE dichia domanda, per SPAZIO RISERVATOche chiunque rilasc veritiere e o ne fa nel in una dichiarazione data Sulla carta sarà già disponibile e immediatamente utilizzabile l'importo complessivo spettante uso bimestre in corso allasostitutiva d o ne fa uso in una dichiarazione sostitutiva di atto modulo di richiesta risulta compila [ ] (59) Il presente di notorietà è punito ai sensi del co di presentazione della domanda. materia (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). materia (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). sottoscritto dal dichiarante, identificato in suo e per gli Per effettuare il ritiro sarà necessario presentare la suddetta comunicazione in originale, la copia della richiestaai sensi pos 57 - ef 56 - Luogo Da sesso e un documento d'identità in corso di56 - Luogo validità. 58 - Firma modificative57 - Data e di attuazione; L'Amministrazione si riserva di procedere alla verifica del possesso e del mantenimento dei requisiti necessari ad ottenere il contributo, anche successivamente alla consegna della Carta Acquisti. - qualora la domanda della Carta Acquisti venga accettat QUADRO 9 - SPAZIO RISERVATO la richi ritirarla presso l'Ufficio Postale dove ha presentatoA POS QUADRO 9 - SPAZIO RISERVATO A POSTE ITALIANE Per qualsiasi dubbio, può recarsi presso gli uffici di INPS o di Poste Italiane, dove potrà ottenere tutte le informazioni del richiesta [ Ufficio Il presente modulo di61 - Data risult 60 - Frazionario ] (59)Postale caso. Sono anche disponibili numeri telefonici gratuitipresente modulo diorichiesta risulta compilato in ogni sua parte, completo [ ] (59) Il dell'INPS 803.164 del programma Carta Acquisti 800.666.888. sottoscritto dal dichiarante, identificato ai sensi e Se ha accesso ad internet, potrà anche sottoscritto idal dichiarante, identificato ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 231/2007 e consultare portali telematici: modificative e di attuazione; ­ dei Ministeri (www.mef.gov.it, www.lavoro.gov.it); modificative e di attuazione; Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 D. Lgs. n. 196/2 ­ dell'INPS (www.inps.it); Il Ministero dell'Economia e delle Finanze, in qualità di titolare del trattame - qualora la domanda della Carta Acquisti veng prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini titolare riceverà Carta Acqui ­ di Poste Italiane (www.poste.it). - qualora la domanda della Carta Acquisti venga accettata, ildell'erogazione della da Poste I mente per taleritirarlacon modalità anche Postale dove ha presenta scopo, presso l'Ufficio informatizzate o telematiche a ritirarla presso l'Ufficio Postale doveda altre Amministrazioni centrali, regionali o locali, designati res servizio, ha presentato la richiesta;

QUADRO 5 - DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE DICHIARA INOLTRE · [ ]

(46) che il beneficiario indicato nel QUADRO 2 è un utilizzatore sul territorio nazionale di gas naturale o GPL per 47 - Num.

utilizzo finalizzato al riscaldamento, e/o uso cucina e/o produzione acqua calda per la propria unità abitativa;

· che nello Stato di famiglia anagrafico del beneficiario indicato nel QUADRO 2 risultano

48 - Numero POD

componenti;

· che il codice identificativo del punto di fornitura di energia elettrica (POD) della residenza del beneficiario indicato nel QUADRO 2 è , con potenza contrattualmente impegnata pari a kW

50 - N. Tel.

(49);

· di richiedere l'utilizzo del numero di telefono servizio relative alla Carta;

per eventuali comunicazioni di

QUADRO 6 - RICHIESTA · [ ]

RICHIEDE

(51) la concessione di una Carta Acquisti ai sensi dell'art. 81, comma 32, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112,

convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133; [ ]

·

sottoscritto/a, numero

(52) l'accredito degli importi spettanti al beneficiario indicato al QUADRO 2, sulla Carta Acquisti già intestata al/alla 53 - Numero Carta

QUADRO 7 - ALLEGATI

ALLEGA

· copia fotostatica del proprio documento di identità (dichiarante in QUADRO 1);

· attestazione ISEE/ copia fotostatica attestazione ISEE relativa al soggetto beneficiario di cui al QUADRO 2; · [ ]

(54) dichiarazione di delega debitamente compilata e firmata dal beneficiario che indica il sottoscritto/a quale delegato

a richiedere e utilizzare la Carta Acquisti in nome e per conto del beneficiario stesso (obbligatorio se selezionato caso C in QUADRO 1); [ ]

·

(55) copia fotostatica del documento di identità del beneficiario di cui al QUADRO 2 (obbligatorio se selezionato

caso B o caso C in QUADRO 1);

QUADRO 8 - FIRMA DEL DICHIARANTE

PRESO ATTO

· di quanto riportato nella "Informativa sull'utilizzo della Carta Acquisti";

· che la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni comporta la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti ai provvedimenti emanati sulla base delle dichiarazioni non veritiere e che chiunque rilascia dichiarazioni false, forma atti falsi materia (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).

o ne fa uso in una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in

57 - Data 58 - Firma

56 - Luogo

QUADRO 9 - SPAZIO RISERVATO A POSTE ITALIANE

[ ] (59) Il presente modulo di richiesta risulta compilato in ogni sua parte, completo degli allegati previsti, debitamente sottoscritto dal dichiarante, identificato ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 231/2007 e delle relative disposizioni integrative, modificative e di attuazione;

- qualora la domanda della Carta Acquisti venga accettata, il titolare riceverà da Poste Italiane, una lettera recante l'invito a ritirarla presso l'Ufficio Postale dove ha presentato la richiesta;

60 - Frazionario Ufficio Postale 61 - Data

62 - Timbro e firma dell'addetto di Poste Italiane S.p.A.

Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 D. Lgs. n. 196/2003) Il Ministero dell'Economia e delle Finanze, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, informa che i dati conferiti, anche con autocertificazione, sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini dell'erogazione della Carta Acquisti, che altrimenti non potrebbe essere attribuita. I dati verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo, con modalità anche informatizzate o telematiche a ciò strettamente funzionali, dal titolare del trattamento, dall'INPS, dal Gestore del servizio, da altre Amministrazioni centrali, regionali o locali, designati responsabili del trattamento dei dati personali nonché degli incaricati del trattamento. I diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003 (accesso, aggiornamento, cancellazione, trasformazione, ecc.), potranno essere esercitati rivolgendosi all'INPS Istituto Nazionale Previdenza Sociale, Via Ciro il Grande 21, Roma (numero telefonico gratuito 803.164).

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ORIGINALE - Modulo A003/10 (MOD30225P)

60 - Frazionario Ufficio Postale

diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003 (accesso, aggiornamento,- ca 60 - Frazionario Ufficio Postale 61 Da Istituto Nazionale61 - Data Previdenza Sociale, Via Ciro 62Grande 21, firma dell'ad il - Timbro e Roma (nume

Guida alla compilazione Modulo A003/10 (MOD30226P)

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