x

Read Microsoft Word - b1022.doc text version

Sarajevo 2000. Psihosocijalne posljedice rata

Rezultati empirijskih istrazivanja provedenih na podrucju bivse Jugoslavije

Prezentacije sa Simpozija odrzanog 7. i 8. jula 2000. na Filozofskom fakultetu u Sarajevu Urednici: Elvira Durakovi-Belko Steve Powell www.psih.org

Sadrzaj

Predgovori O ovoj knjizi Uvod Da li se baviti traumatskim stresom i dalje? "Psihosocijalni pristup" posljedicama rata: kriticki osvrt Pregled rezultata koji se odnose na odrasle

Prof. dr. Renko api

1 3 7 7 8 17 21 22 27 32 38 41

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori Zene iz bezbjednog sklonista: psiholoske i psihijatrijske posljedice ekstremne i prolongirane traume kod zena iz Srebrenice

Pam Bell, Isabel Bergeret, Lilijana Oruc

Utjecaj ratne traume na zene civile: Opis studije

Pam Bell, Lilijana Oruc i Kevin Spratt

Izbjeglistvo kao uzrok posttraumatskog stresnog poremeaja

Nadezda Savjak

Struktura raseljenih porodica prognanika prihvaenih u Zenici

Nurka Babovi

Stavovi prema izbjeglistvu

Fuad Hegi

Posttraumatski stresni poremeaj kod odraslih nakon rata u Bosni i Hercegovini: povratnici, raseljena lica i domicilna populacija u Sarajevu i Banja Luci

Rita Rosner, Steve Powell, Willi Butollo

44 48 54 57

Posttraumatski rast nakon rata

Steve Powell, Rita Rosner, Willi Butollo

Psihicki poremeaji vojnika u ratu

Slobodan Pavlovi, Osman Sinanovi

Posttraumatski stresni poremeaj kod tesko ranjenih vojnika

Slobodan Pavlovi, Osman Sinanovi

Uloga depresivnih stanja u pokusaju samoubistva kod bolesnika lijecenih na psihijatrijskoj klinici u toku rata

Nurija Babaji, Zihnet Selimbasi

60

Recidivi samoubilackih pokusaja meu bolesnicima lijecenim na psihijatrijskoj klinici u toku rata

Nurija Babaji, Zihnet Selimbasi

62 64

DESNOS, mehanizmi suocavanja i odbrambeni mehanizni

Mirjana Pernar, Tanja Franciskovi, Ljiljana Moro

Etnicka distanca u postratnom periodu u visenacionalnoj sredini

Slavica Adamovi

66 69

Dusevno obolenje kao cesta psiholoska posledica rata

Slaana Kocevska

Nacini prevladavanja stresa indukovanog ratom i njihova povezanost sa petofaktorskim modelom licnosti na uzorku zaposlenih zena

Natasa Hanak

70

Iskustva dozivljena tokom migracije i kulturolosko prilagoavanje raseljenih osoba iz Bosne i Hercegovine koje trenutno zive u Becu

Andrea Kucera, Brigitte Lueger-Schuster

75 81 82 89

Istrazivanja o odraslima: tretman Ko je na tretmanu? Poreenje odraslih osoba Sarajevskog kantona koji su prosli psiholoski tretman i onih koji nisu

Steve Powell, Amira Gradinci, Rita Rosner, Willi Butollo

Program za zastitu mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini: intervencije i evaluacija

Trudy Mooren, Rolf Kleber, Kaz de Jong, Jadranka Ruvi, Sejla Kulenovi

Psihosocijalna edukacija kao izabrani model za pruzanje psihosocijalne pomoi i potpore u zajednici

Mirjana Novkovi

94 96

Savjetodavni rad sa porodicama u zajednici i proces reintegracije

Sandra Kuki, Momir Smitran, Sanin Campara, Nermina Beirevi, Seila Kulenovi-Latal, Sejla Tuli, Aida Hasimbegovi-Valenzuela, Minja Manduri-Bender

Ratna tortura u BiH, psihicke posljedice i pristup u rehabilitaciji

Sabina Popovi

99 104 109 112 117 127 128

Psiholoski aspekti amputacije

Andreja Lipnicevi Radi

Pet godina terenskog rada u selima istocne Slavonije, sjeverne Bosne i Vojvodine

Charles Tauber

Psiholoska pomo pomagacima

Jelena Srna i Irena Radic

Pregled rezultata koji se odnose na djecu i adolescente

Dr. Maria Gavranidou

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori Posttraumatske stresne reakcije kod djece i adolescenata u Sarajevu tokom rata

Syed Arshad Husain

Psihosocijalni poremeaji kod djece i adolescenata u Sarajevu u ratnom i poslijeratnom periodu

Vera Danes

137 140 145

Ispitivanje psihosocijalne prilagodbe djece prognanika iz Srebrenice

Nermin apo, Jadranka Kolenovi-apo

Ratne traume kod djece u Tuzli

Rabija Radi

Longitudinalno proucavanje ratnih traumatskih reakcija kod djece u Sarajevu 1993.,1995. i 1997. godine

Renko api, Rune Stuvland

146

Suocavanje sa traumatskim stresom - uloga nekih osobina licnosti, socio-demografskih obiljezja, okolinskih faktora i kognitivnih procjena

Elvira Durakovi-Belko

151

Odnos traumatskih ratnih iskustava prema lokusu kontrole i strahu od negativne evaluacije kod ucenika srednje skole

Fehim Rosi

156

Izlozenost ratnim traumama i reakcije majki kao prediktori psiholoske prilagodbe djece iz Mostara

Patrick Smith

161 165 166 170

Utjecaj traume na postignue u skoli

Zumreta Behri

Psihicke ratne traume i motiv postignua

Jovan Savi

Socio-demografske karakteristike djece i njihovo ratno traumatsko iskustvo

Branko Milosavljevi, Vladimir Turjacanin

Posttraumatska prilagodba mlaih adolescenata koji su tokom rata dozivjeli traumatski gubitak oca ili separaciju od oca

Sibela Zvizdi, Willi Butollo

174 178 182 186 190 195 198 201 204

Ratna traumatska iskustva i psihosomatske reakcije mlaih adolescenata

Arijana Osmanovi, Sibela Zvizdi

Utjecaj ratne traume na ponasanje mlaih adolescenata

Sanela Karaci, Sibela Zvizdi

Obrazovni razvoj i psihosocijalna prilagodba

David Galloway, Lynn Cohen, Esperanza Vives

Psihosocijalno funkcioniranje bosanskih adolescenata izbjeglica u Sloveniji

Vera Slodnjak

Psihicke posljedice rata i progonstva kod djece stradalnika rata 1991/95. u Hrvatskoj

Josip Jankovi

Dugorocne posljedice rata po djecu u Hrvatskoj

Gordana Kuterovac Jagodi

Psiholoske posledice ratne traume kod dece

Vesna Petrovi

Psiholoske reakcije adolescenata na ratni stres

Natasa Ceribasi-Ljubomirovi

Faktori rizika za razvoj emocionalnih smetnji kod dece u uslovima ratne odvojenosti od roditelja

Ksenija Kondi, Vesna Dejanovi, Milan Markovi, Goran Opaci, Lazar Tenjovi

206 207

Da li vreme leci sve? PTSP i pratee pojave cetiri godine nakon dozivljene traume

Marija Zotovi, Nila Kapor Stanulovi

Istrazivanje ucestalosti i intenziteta posttraumatskih stresnih reakcija u adolescenata Novog Sada nakon bombardovanja

Lada Marinkovi, Nevena Roncevi, Dobrila Radovanov, Aleksandra Stojadinovi

211

Dozivljaji rata kod adolescenata ­ reakcije adolescenata na izlozenost ratnim stresorima tokom NATO bombardovanja Jugoslavije 213

Danica Niki Matovi

Uticaj rata na strukturu licnosti

Dusko Bursa

214

Kako deca i njihovi roditelji emocionalno i bihejvioralno reaguju na stres indukovan ratnim okruzenjem

Zarko Trebjesanin

217 221 223 224

Rat vien ocima dece godinu dana poslije NATO bombardovanja

Svetlana Tisinovi

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman Evaluacija skolskih psihosocijalnih programa u BiH koje je sponzorirao Unicef od 1993. do 1999. godine

Rune Stuvland, Elvira Durakovi-Belko

Psiholoska prilagodba ratu izlozenih srednjoskolaca dvije godine nakon rata: rezultati opseznog trijaznog ispitivanja

Milena Kutlaca, Christopher M. Layne, Jenifer Wood, William S. Saltzman, Rune Stuvland, Robert S. Pynoos

228

Univerzitet u Londonu i Unicef: Projekat "Mentalno zdravlje djece u Mostaru"

William Yule i Patrick Smith

236 239 241

Studija slucaja: rad sa traumatizovanim djetetom

Mediha Imamovi

Diferencijalni efekti nespecificnih skolskih programa na djecu povratnike

Maria Gavranidou, Ejub Cehi, Steve Powell, Elma Pasi

Ukljucenost u program psihosocijalne podrske i smanjenje simptoma traumatizacije kod predskolske djece i njihovih majki

Dzemal Sestan

245

Psihosocijalna pomo djeci u toku rata posmatrana u vezi sa psihosocijalnim zdravljem i strategijama suocavanja

Renko api, Rune Stuvland

248

Evaluacija rezultata dobivenih primjenom kognitivno-bihevioralne terapije u radu sa traumatiziranom djecom prognanih i raseljenih lica

Mirha Sehovi

253 256 258 262 265

Utjecaj rata na govorni status djece predskolskog uzrasta

Sadeta Zeci

Evaluacija psihosocijalne intervencije sa traumatizovanim adolescentima

Veronika Ispanovi-Radojkovi, Vesna Petrovi, Hilton Davis, Lazar Tenjovi, Teodora Minci

Evaluacija intervencije za deciju traumu

Vesna Petrovi, Veronika Ispanovi-Radojkovi

Principi i efekti jednog programa psiholoske podrske deci traumatizovanoj ratom

Nila Kapor-Stanulovi, Marija Zotovi

Psiholoske radionice kao nacin pomoi deci u ekstremnim situacijama

Mirsada Topalovi, Emil Vlaji

269

Programi psihosocijalne pomoi za decu sa posebnim potrebama i njihove roditelje posle ratnih dejstava

Sulejman Hrnjica

272 276 280

Lista prvih autora Index

Predgovori

Prof. dr. Willi Butollo Dogaaji koji ugrozavaju zivot unistavaju ljudsko 'ja' slabe osjeaj ljudske povezanosti, stabilnost percepcije i vrijednosti, a izazivaju i mnoge druge reakcije. Na izvjestan nacin ovo vrijedi i za nas psihologe. Bas kao i nasi klijenti, i mi dozivljavamo prijetnju, gubitak i osjeaj nesigurnosti u nasem profesionalnom zivotu. Bilo bi veoma korisno ako bismo se mi, kao psiholozi, jednako kao i svi drugi, podsjetili da treba sto prije poceti ponovno komunicirati preko novih (i starih) granica. Korisno je poceti sa cinjenicama, ili sa onim za sto vjerujemo da su cinjenice. Ocekujemo da e rezultati istrazivanja pomoi psiholozima da ponovno komuniciraju preko nekadasnjih prvih borbenih linija, ili da se barem napravi prvi korak u tom pogledu. Znamo, takoer, da nase kolege iz veine zemalja jugoistocne Evrope ulazu napore da se pridruze ovom vidu razmjene. Rezultati njihovih istrazivanja i njihova iskustva daju vazan doprinos uspostavljanju komunikacije. Kao tim Katedre za klinicku psihologiju Univerziteta Ludwig-Maximilians u Münchenu, sretni smo da mi na izvjestan nacin mozemo posluziti kao katalizatori za kontakte koji se razvijaju. Nadamo se da e ovaj zametak ili ovo sjeme suradnje rasti tokom narednih nekoliko godina. Willi Butollo je redovni profesor na Katedri za klinicku psihologiju i psihoterapiju Ludwig-Maximilians Univerziteta u Münchenu u Njemackoj. Prof. dr. Ismet Dizdarevi Znalacki tretman ratne traume Tok i ishod rada Meunarodnog simpozija "Psihosocijalne posljedice rata" reljefno govori o visestrukoj vrijednosti, za teoriju i praksu traumatske psihologije, naucnih saopenja, strucnih rasprava, podsticajnih postera, spontanih dijaloga i drugih vidova djelovanja vrsnih poznavalaca psiholoskih, psihosocijalnih i psihijatrijskih posljedica rata. O psiholoskim posljedicama rata koji se odigrao, u posljednoj deceniji XX stoljea, na prostorima bivse Jugoslavije, svoje sudove, bazirane na rezultatima empirijskih istrazivanja, izricali su psiholozi, psihijatri i drugi strucnjaci iz raznih drzava jugoistocne Evrope. Iako se u prezentiranim saopenjima uocavala razlika u metodoloskom pristupu, polaznim teorijskim osnovama i, posebno, u psiholoskoj interpretaciji dobijenih rezultata, ipak su oni nosili jednu zajednicku nit: u svim radovima su naglasene posljedice ratnih strahota. Organizacijski i Naucni odbor Meunarodnog simpozija "Psiholoske posljedice rata" je, u koncipiranju tematskog okvira, realiziranju organizacijskog modela i procesu usmjeravanja dvodnevnog rada Simpozija, nastojao da omogui svakom ucesniku da na najpogodniji nacin prezentira rezultate svojih istrazivanja i da, u neposrednom dijalogu sa drugim, potvrdi, modificira i (ili) korigira svoja gledista. Demokratska i

strucno tolerantna atmosfera koja je vladala u toku trajanja Meunarodnog i, po mjestu odrzavanja, Sarajevskog naucnog skupa, znacajno je doprinijela ne samo uspjesnom prezentiranju individualnih saopenja, ve i konstruktivnom usaglasavanju raznovrsnih gledista o jednom novom podrucju traumatske psihologije koji je, po svom karakteru multidimenzionalan, a po sirini znalacki tretman masovne ratne traume. O izrazito uspjesnom toku odvijanja Simpozija i njegovim plodotvornim, naucnim i strucnim, ishodima, izrazen je i jednoglasni sud, u zavrsnim razgovorima, svih ucesnika Simpozija. U realiziranju konceptualnog okvira Simpozija izraslog iz dugodisnje plodne saradnje Instituta za psihologiju Ludwig-Maximilians Univerziteta iz Münchena i Odsjeka za psihologiju Filozofskog fakulteta u Sarajevu, u operacionalizaciji organizacionog modela i u dinamicnom i fleksibilnom djelovanju Organizacionog i Naucnog odbora, aktivno su sudjelovali studenti, asistenti i profesori. Svi su oni dali znacajan doprinos uspjehu Simpozija. Ismet Dizdarevi je redovni profesor na Odsjeku za psihologiju Univerziteta u Sarajevu u Bosni i Hercegovini.

2

Predgovori

O ovoj knjizi

Simpozij o psihosocijalnim posljedicama rata odrzan je 7. i 8. jula, 2000. na Filozofskom fakultetu u Sarajevu. Osnovni cilj Simpozija bio je pokusaj da se odgovori na znacajna pitanja o posljedicama rata, ali u svjetlu empirijskih psiholoskih istrazivanja provedenih tokom i nakon ratova u bivsoj Jugoslaviji. Simpozij je organiziran u suradnji Odsjeka za psihologiju Univerziteta u Sarajevu i Katedre za klinicku psihologiju Ludwig-Maximilians Univerziteta u Münchenu (LMU). Bio je otvoren za sve domae i inostrane istrazivace, naucnike, studente i psihologe koji rade u praksi. Tako je na Simpoziju bilo prisutno oko 200 ljudi iz cijele regije bivse Jugoslavije, te dvadesetak ljudi koji su dosli iz drugih zemalja Evrope i SAD-a. Prikazano je oko 65 istrazivackih radova, bilo usmeno bilo u obliku poster-prezentacija. Simpozij u Sarajevu bio je jedna od prvih prilika da se akademski i psiholozi iz prakse sa podrucja bivse Jugoslavije sretnu i prezentiraju svoje radove na jednom naucnom skupu. Naime, nikada se u svijetu nisu tako detaljno proucavali utjecaji rata na civilnu populaciju openito, a posebno na djecu, kao u republikama bivse Jugoslavije, od pocetka sukoba 1991. godine. Prikupljene informacije su veoma znacajne za psihologe iz prakse, naucnike, za ljude koji osmisljavaju programe psihosocijalne pomoi, za korisnike tih programa, kao i za siru javnost. Meutim, zbog ekstremno teskih ratnih uslova, istrazivacki posao se nije uvijek mogao obaviti na nacin prikladan naucnom kontekstu i planiranju istrazivackih programa. Osim toga, rezultati su rijetko objavljivani u domaim i meunarodnim casopisima. To znaci da naucene lekcije jos nisu dostupne zainteresiranima niti u podrucju bivse Jugoslavije niti sire, ili barem ne u onoj mjeri u kojoj bi trebale biti. Stoga prilika kakva je Simpozij predstavlja veliki doprinos poveanju i unapreenju znanja u ovoj, tragicno, veoma vaznoj grani nauke. Trazei od kolega da nam dostave svoje radove za Simpozij, nadali smo se da emo dobiti priloge o tipicnim i najboljim empirijskim istrazivanjima provedenim u ovoj regiji. Kontaktirali smo odsjeke za psihologiju u regiji bivse Jugoslavije i glavne implementatore psihosocijalnih programa. Takoer smo pozvali veliki broj internacionalnih strucnjaka koji su bili ukljuceni u projekte u ovoj regiji.

Vise informacija o Simpoziju i drugim aktivnostima mozete nai na web stranici http://www.psih.org. Takoer, tu mozete pronai i informacije iz podrucja psihologije na bosanskom, hrvatskom i srpskom jeziku.

S jedne strane, zeljeli smo prikupiti sto kvalitetnija naucna istrazivanja; a s druge strane, zeljeli smo se rukovoditi principima dobre selekcije tj. obuhvatiti primjere originalnih istrazivanja, onakvih kakva zaista jesu provedena u ratnom i

3

poslijeratnom kontekstu, bez obzira na njihovu kvalitetu. Kratke sazetke koje smo dobili od potencijalnih ucesnika Simpozija dali smo na anonimnu procjenu nasem Naucnom odboru. One autore ciji su radovi dobili najvise ocjene pozvali smo da prisustvuju Simpoziju. Sve one koji su pozvani na ucese na Simpoziju (ukljucujui i nekoliko autora koji iz razlicitih razloga nisu mogli doi), krajem 2000-te godine zamolili smo da nam predaju duzu verziju svojih sazetaka tj. priloga koje smo zeljeli prikazati u ovoj knjizi. U veini slucajeva prihvatili smo priloge bez ikakvih izmjena ili smo u originalnom tekstu autora trebali uciniti vrlo male korekcije. U nekim slucajevima morali smo znacajno skratiti priloge ili prikazati samo kratke sazetke sa Simpozija. Ukoliko su to zeljeli, autorima je bilo dozvoljeno da djelimicno promijene temu/naslov priloga za knjigu kako bi prikazali nastavak i nove rezultate svojih radova prezentiranih na Simpoziju. Mogli su takoer promijeniti redoslijed autora i sl. Glavni cilj ove knjige je uciniti istrazivanja koja su predstavljena Odgovarajue/paralelno izdanje na engleskom na Simpoziju dostupnim citateljima jeziku prati ovo bosansko/srpsko/hrvatsko sirom svijeta. Prilozi pruzaju izdanje. pregled istrazivanja provedenih u kontekstu rata na podrucju bivse Jugoslavije, i sluze kao solidan izvor informacija za psihologe iz prakse, naucnike i studente. Osim toga, namjera nam je bila da prilozi budu relevantni ne samo u kontekstu rata koji se desio na podrucju bivse Jugoslavije, ve da budu od koristi i u kontekstu drugih sukoba koji se desavaju ili e se desiti negdje drugdje. Stoga smo od autora trazili da posebnu paznju posvete dijelu rada koji se odnosi na rezultate. Kako je tretman inace teze istrazivati, ovdje je prikazano manje studija koje se odnose na tretman. Osim toga, u knjigu smo ukljucili i nekoliko radova koji primarno predstavljaju opise tretmana, a ne prezentacije rezultata istrazivanja. Knjiga je podijeljena u dva glavna dijela: jedan ukljucuje istrazivanja provedena na odraslima, a drugi obuhvaa istrazivanja o reakcijama djece i adolescenata. Prije svakog od ova dva dijela knjige dat je pregled i sazetak prikazanih rezultata istrazivanja, a koje su napisali prof. dr. Renko api, odnosno dr. Maria Gavranidou. Iako je na Simpozijumu predstavljen relativno veliki broj radova, oni jos uvijek ne reprezentiraju dobro sva istrazivanja provedena u regiji bivse Jugoslavije. Naime, veoma je malo radova iz Hrvatske i Slovenije. Jedan od razloga je vjerojatno i cinjenica da su psiholozi u tim zemljama imali vise mogunosti za prezentaciju i publiciranje svojih rezultata nego psiholozi u Bosni i Hercegovini. S druge strane, u Sarajevu je svoja istrazivanja predstavio veliki broj kolega iz Srbije, vjerojatno zato sto su, zbog relativne izolacije Srbije, imali manje mogunosti za predstavljanje meunarodnoj publici.

4

O ovoj knjizi

Jedan od glavnih principa kojim smo se rukovodili od samog pocetka planiranja i organiziranja Simpozija bio je da nikakvi politicki argumenti ne smiju narusiti naucni fokus i interes Simpozija. Nikako se nismo zeljeli nai u poziciji da kriterij za prihvatanje radova bude ekstremnost ljudskih patnji o kojima govore. Takoer, nikako nismo zeljeli poticati kompeticiju i raspravu o tome ko je najvise propatio i nastradao. Stoga smo odlucili ukljuciti radove koji se odnose na rat u BiH i Hrvatskoj, kao i radove koji se bave posljedicama NATO bombardovanja Srbije 1999. godine jedne pored drugih. Nazalost, nismo bili u mogunosti ukljuciti niti jedan prilog sa Kosova. Jedan od neposrednih rezultata Simpozija bio je uspostavljanje kontakata i suradnje izmeu odsjeka za psihologiju sa podrucja bivse Jugoslavije i Vise informacija o programu CLIPSEE mozete nai iniciranje zajednickog projekta na web stranici http://www.psih.org. Najnoviji CLIPSEE (Clinical Psychology CLIPSEE projekat je publikacija udzbenika za at South-East European klinicku psihologiju ciji su urednici profesori M. Biro i Universities - Capacity Building W. Butollo. Network). U projekat, financiran od strane Deutscher Akademischer Austauschdienst (DAAD - Njemacke akademske organizacija za razmjenu), uz podrsku LMU, ukljuceni su odsjeci za psihologiju iz Zagreba, Rijeke, Banja Luke, Sarajeva, Beograda, Novog Sada i Pristine.

5

Zahvalnice i posvete

Vise od polovine prezentacija na Simpoziju direktno se odnosilo na djecu i adolescente, a mnoge od njih nastale su u okviru projekata koje je finansirao Unicef. To je bio jedan od razloga sto je Unicef velikodusno pristao da finansira znacajan dio troskova simultanog prevoenja tokom Simpozija. To takoer objasnjava interes Unicefa da objavi prezentacije sa Simpozija, odnosno da finansira izdavanje ove knjige. Urednici su veoma zahvalni Unicefu za svu pruzenu pomo i podrsku. Vei dio finansiranja Simpozija je preuzeo DAAD (Deutscher Akademischer Austauschdienst, Njemacka akademska organizacija za razmjenu) pokrivsi troskove putovanja i smjestaja za mnoge ucesnike. Jako smo zahvalni DAAD-u na ovoj pomoi, kao i na cjelokupnoj suradnji od 1995. do danas. Veliki broj pojedinaca i drugih organizacija je takoer imao vaznu ulogu u uspjehu Simpozija. Stoga se iskreno zahvaljujemo: Filozofskom fakultetu u Sarajevu koji je podrzao projekat od njegovog zacetka i omoguio da zgradu Fakulteta dva dana okupiraju ljudi koji se bave psihosocijalnim radom; Volkswagen-Stiftungu koji je finansirao projekte LMU-a u Sarajevu od 1997. godine; Naucnom odboru Simpozija (Marina Ajdukovi, Mary Black, Renko api, Ksenija Kondi, Chris Layne, Rita Rosner i Rune Stuvland) koji je zasluzan za prvu selekciju prezentacija na Simpoziju; Svim ucesnicima Simpozija i hiljadama ispitanika koji su sudjelovali u istrazivanjima; Onima koji su osigurali da Simpozij proe onako glatko kako je prosao, narocito Elmi Pasi, Josipu Tvrtkoviu i Edinu Tanoviu, kao i nemalom broju studenata Odsjeka za psihologiju u Sarajevu koji su nesebicno odvojili svoje vrijeme za prijevode, administrativne i druge tehnicke poslove, tj. za sve sto je trebalo. Svima onima koji su pomogli u izdavanju ove knjige, narocito Emi Kapetanovi koja je provela stotine sati radei sa nama na ovim stranicama; I posljednjima, ali ne i manje vaznima, nasim bracnim partnerima, Anamariji i Fadilu. Ovu knjigu posveujemo nasim roditeljima. Elvira Durakovi-Belko i Steve Powell, u svoje ime i u ime Odsjeka za psihologiju u Sarajevu i Katedre za klinicku psihologiju i psihoterapiju u Münchenu. Sarajevo, 2002.

6

O ovoj knjizi

Uvod

Da li se baviti traumatskim stresom i dalje?

Elvira Durakovi-Belko Kada mi je Steve predlozio da pripremimo knjigu u kojoj emo prikazati priloge sa Simpozija, radujui se da emo uraditi nesto zajedno i ne udubljujui se u ideju, pomislila sam: «bas dobra prilika za nas». Meutim, ureujui i iscitavajui pazljivo svaki od priloga, analizirajui ponovo svako od prikazanih istrazivanja, shvatila sam da je ova knjiga zaista dobra prilika, ali za neke druge, vaznije, stvari. Najprije, na izvjestan nacin, ona predstavlja nagradu onim autorima priloga koji su tokom i nakon rata, vrlo cesto pod krajnje teskim i zivotno ugrozavajuim okolnostima, pokazali prije svega ljudsku hrabrost, a onda i profesionalnu odgovornost i spremnost da (se) educiraju, pomazu drugima, istrazuju i sl., a koji nisu imali priliku da publiciraju i prezentiraju ono sto su naucili. Osim toga, ovo je dobra prilika da se na jednom mjestu manje ili vise sistematicno prikazu provedena istrazivanja, koja solidno docaravaju ono sto je sveukupno uraeno u siroj regiji, te da se na taj nacin jasnije vidi sta je sve nauceno o slozenoj dinamici traumatskog stresa i o odgovorima ljudi na (specificne) ratne traume. Nazalost i nasreu, izgleda da se o (ratnim) traumama i posttraumatskom oporavku kod nas naucilo zaista puno. Iako su ljudi ovdje, kao i svugdje, oduvijek dozivljavali i traumatska iskustva, izgleda da problematici traumatskog stresa prije rata na nasim podrucjima nije bila posveena narocita paznja. Cesto su strucnjaci znali rei da prije rata nisu ni culi za, kasnije ope popularni i cesto zloupotrebljavani, «PTSP», te da nisu ni sanjali da e se jednoga dana dodatno educirati tj. stjecati prakticna iskustva bas u tom podrucju. Tokom rata, paznja je, prirodno, bila usmjerena na specificnosti ratne traume, koje su po svojoj prirodi najcese bile kumulirane, kontinuirane i multiple. No, svejedno, na kraju je ipak vise rasvijetljen utjecaj traumatskog stresa openito. Mozda je bas ta «popularnost» ratne traume doprinijela detabuiziranju i (mirnodopskih) trauma kao sto su seksualno zlostavljanje ili drugi oblici nasilja u obitelji i siroj zajednici. Osim toga, mozda se nasa struka ne bi tako lako i brzo afirmirala na nasim podrucjima da psiholozi i drugi profesionalci iz podrucja mentalnog zdravlja nisu «uskocili» sa kriznim intervencijama, psihosocijalnim programima podrske, terapijom traumatiziranih i sl. Ipak, danas kad se pomenu traume, u opoj populaciji, ali i u populaciji profesionalaca, cesto se mogu cuti komentari: dosta nam je toga, umorni smo od trauma, to vise nije aktualna tema, zasieni smo tim istrazivanjima ­ ima li sta osim traume i sl. Znanja o transgeneracijskom prijenosu traume, odgoenim reakcijama, djelovanju posttraumatskih podsjecivaca i drugim faktorima i mehanizmima rizika za razvoj psihopatologije sugeriraju da ratne traume (jednako kao i prijeratne i poslijeratne!) moraju biti aktualna tema jos narednih nekoliko decenija kako u klinickoj, tako i u svakoj drugoj psiholoskoj i lijecnickoj procjeni. Jer, kao sto smo dobro naucili, slozena interakcija mnostva faktora tj. mehanizama odreuje da li e

7

pojedinac razviti neki psihicki/tjelesni poremeaj ili ne. Zanemarivanje ili ignoriranje ratnih trauma kao faktora rizika moglo bi biti u tom smislu velika greska.

"Psihosocijalni pristup" posljedicama rata: kriticki osvrt

Steve Powell Istrazivanja u ovoj knjizi pokusavaju podcrtati "psihosocijalne posljedice rata". Stavise, veina programa intervencije pomenutih u ovoj knjizi opisuju sebe kao "psihosocijalne". Umjesto uvoda, ovaj kratki esej pruza kriticki osvrt na pojam "psihosocijalno".

Problem

U konfliktima u bivsoj Jugoslaviji izmeu 1991. i 1999. godine poginulo je stotine hiljada ljudi, od cega samo u Bosni i Hercegovini (BiH) vise od 200 000 (ICRC,1999). Ovo znaci da je veina ljudi u BiH i mnogo ljudi izvan nje izgubili barem jednog clana porodice. Prema Unicefovom izvjestaju (2000), vise od 1.5 miliona ljudi je usljed ratova u bivsoj Jugoslaviji i konflikta na Kosovu 1999. godine raseljeno i jos uvijek trebaju pomo. Veina ovih ljudi je jos smjestena u kolektivnim centrima ili u prenatrpanim domovima svojih porodica i prijatelja. Gotovo svi su izgubili svoju imovinu, rade poslove ispod svojih kvalifikacija ili su nezaposleni. Oko 300 000 ljudi iz Bosne i Hercegovine jos uvijek zive kao izbjeglice van zemlje. Osim toga, veliki broj ljudi pretrpio je veoma tesko razdoblje tokom rata i bio izlozen, ili je svjedocio kako su drugi izlozeni, veoma traumaticnim iskustvima, kao sto su mucenja ili ranjavanja.

Stanje u struci

Uzevsi sve u obzir, ove cifre sugeriraju da je velika proporcija populacije bila izlozena teskim rizicima po mentalno zdravlje i psihosocijalno funkcioniranje. Svaki put kada lokalne i meunarodne vladine i nevladine organizacije pokusaju odgovoriti zahtjevima ovakvih situacija i zastiti populaciju od indirektnih efekata uzasnih dogaaja kakvi su ratni, za pomo se obraaju naukama kao sto su medicina, socijalni rad i psihologija. Ove organizacije traze ne samo apstraktne modele pruzanja pomoi, ve i konkretne aktivnosti, tj. profesionalce iz razlicitih disciplina da naprave, pokrenu i implementiraju takve programe. U slucaju bivse Jugoslavije, u odnosu na zahtjeve situacije tj. potrebe tokom rata, postojao je ogranicen broj profesionalaca sa ovakvom vrstom strucnosti, a koji su uglavnom bili koncentrisani u Beogradu, Zagrebu i Ljubljani. Situacija u BiH bila je nesto teza. Dijeljenje jedne federalne drzave u vei broj manjih drzava je znacilo i fragmentiranje akademskog i profesionalnog iskustva u relevantnim disciplinama. Naprimjer, Odsjek za psihologiju na Univerzitetu u Sarajevu formiran je pred pocetak rata, a Odsjek u Banja Luci nastao je tek 1994. godine. Znacajno vise psihologa radilo je u Hrvatskoj i Srbiji, a neki od njih su

8

Uvod

formirali svoje organizacije za implementiranje i evaluaciju psihosocijalnih programa. Meutim, sve vea izolacija Srbije do 2000. godine znacila je da su psihosocijalni radnici u Srbiji radili sa sve manje i manje pomoi meunarodnih organizacija. Mnogi psiholozi i clanovi ostalih profesionalnih grupa (naprimjer, "psiho-pedagozi") bili su spremni i u mogunosti da prou kroz dodatni relevantni trening, koji je veinom bio ad-hoc prirode, posebno na pocetku rata. Ovaj dodatni trening je u nekim slucajevima doveo do rasprava o strucnosti pojedinih profesionalnih grupa u poslijeratnom kontekstu. Meutim, znacajnu dodatnu pomo pruzili su laici sa malo ili nimalo prethodne obuke od kojih su mnogi, kako je vrijeme prolazilo, uzeli ucesa u ovim manje ili vise ad-hoc treninzima. U mnogim mjestima, kakvo je i Sarajevo, pruzanje bilo kakve pomoi bilo je tesko ili opasno zbog ratnih desavanja ­ vojnih akcija, snajperske vatre, nedostatka grijanja ili struje, nedostatka hrane ili vode. Kad god su pomagaci pokusali olaksati unutrasnje patnje drugih ljudi, gotovo uvijek su to radili pionirski, vodei racuna istovremeno o osvjestavanju drustva u cjelini, i pokusavajui razviti sto bolji metod rada i model podrske za same pomagace. Cesto su potrebe klijenata, s jedne strane, bile velike, a mogunosti profesionalaca, s druge strane, male, sto je dodatno uznemiravalo pomagace. Njihova hrabrost, odlucnost i predanost ne smiju se zaboraviti. Stavise, vazno je da ogromno iskustvo steceno tokom i nakon rata bude integrirano kako u unapreenje akademskih modela, tako i u edukaciju novih generacija profesionalaca iz regije i izvan regije

Odgovor: psiholoski pristup

Zbog brojnih razloga ­ izmeu ostalog i zbog zalaganja psihologa Runea Stuvlanda, koji je poceo raditi (i koji je inicirao mnoge programe) u regiji pri Unicefu od 1992., aktivnosti lokalnih i meunarodnih organizacija na teritoriji bivse Jugoslavije bile su pod znacajnim utjecajem psihosocijalnih disciplina openito, a posebno pod utjecajem psihologije. Za razliku od ovakve situacije na podrucju bivse Jugoslavije, u pristupima usvojenim nakon prethodnih ratova i razaranja dominirale su medicinske nauke. Najrazvijeniji i najutjecajniji model ljudske patnje je medicinski model, koji, takoer ima veoma mnogo utjecaja na psihologiju. Medicinski model fokusira se na patnju odreenog pojedinca koja se manifestira u vidu patologije. Faktori koji direktno objasnjavaju patnju, a koji imaju za cilj da ublaze istu, nalaze se unutar tijela covjeka. Prema tome, lijecenje zahtijeva prije svega tjelesnu tj. lijecnicku intervenciju. Psihologija, posebno klinicka i zdravstvena psihologija, prosiruju medicinski model na nesto sto mozemo nazvati psiholoskim modelom. On zadrzava postojeu definiciju patnje, ali dodatne faktore koji direktno uzrokuju patnju radije locira u psihu a ne u tijelo pojedinca koji pati. Ovaj model, koji se implementira u regiji, u prvom redu podrazumijeva intenzivnije koristenje psiholoskih koncepata, kao sto je npr. posttraumatski stres. Pored toga, ovaj model istice potrebu za psiholoskom procjenom, najcese zasnovanom na upitnicima, te evaluaciju prije i poslije intervencije. I na kraju, ovaj model prije svega naglasava vaznost savjetovanja i psihoterapijskih intervencija koje se bave emocionalnim i kognitivnim procesima, kao

9

i ponasanjima direktno odgovornim za patnju. Ove intervencije bi u idealnom slucaju trebali pruzati obuceni psihoterapeuti pod adekvatnom supervizijom. Gotovo svi programi u regiji kao i veina onih spomenutih u ovoj knjizi potvruju, barem na papiru, da medicinski i psiholoski modeli i individualna lijecnicka i psiholoska terapija nisu dovoljne. Slijedei praksu u ostatku svijeta, odluceno je da se usvoji ono sto emo mi ovdje nazvati "psihosocijalni pristup". Pojam "psihosocijalni" je u potpunosti zasjenio pojam "psiholoski" u opem stavu Agencija Ujedinjenih nacija o ratu i razaranjima. Naprimjer, u skorijem Izvjestaju Unicefa o utjecaju oruzanog sukoba na djecu (Machel, 2000), pojam "psiholoski" se samo na jednom mjestu ne pojavljuje u kontekstu "socijalni". Pojam "psihosocijalni" je postao sinonimom. Za sada se cini da je sve sto je ikad iko uradio, moralo biti propraeno "psihosocijalnim programom". Prirucnik o psihosocijalnim projektima u Hrvatskoj i Bosni i Hercegovini tokom 1995. navodi 216 zasebnih programa (Agger, 1995). Cak i sada, u ICVA-prirucniku o humanitarnim i razvojnim agencijama u Bosni i Hercegovini, otprilike polovina od ukupno 300 organizacija spominje pojam "psihosocijalni" u opisu svojih aktivnosti (ICVA, 1999). Meutim, do danas je ovaj posebni "psihosocijalni" pristup rijetko dokumentovan tako da su njegove posebne karaktristike i rezultati rijetko dostupni komparativnim analizama. Ipak, Sarajevski simpozij i ova knjiga pruzaju priliku za jednu takvu refleksiju. Sta je to onda "psihosocijalni pristup"? Na koji nacin ovaj pristup ide dalje od medicinskog modela? Psihosocijalni pristup identificira "nosioca" patnje uzrokovane ratom i ratnim razaranjima, bilo kod pojedinaca ili socijalnih grupa, npr. porodice i zajednice, uporedo. To znaci da podrsku treba pruziti ne samo pojedincima, ve i socijalnim grupama (Weine, 2000). Zatim, ovaj pristup naglasava da su faktori odgovorni za patnju, kao i za prevenciju i lijecenje patnje, kako psiholoski tako i socijalni, te da ti faktori djeluju uzajamno (Machel, 2000). Tako, naprimjer, gubitak radnog mjesta kao i spoznaja o gubitku, posebno i zajedno mogu doprinijeti patnji. Shodno tome, i psihoterapija koja se bavi negativnim kognicijama, ali i program u zajednici koji ima za cilj da kreira nova radna mjesta ili u najmanju ruku svrsishodne aktivnosti, posebno ako se planiraju i implementiraju zajednickim snagama, mogu se definirati kao psihosocijalne intervencije. Ambiciozna priroda ovih definicija ostavlja vrlo malo prostora za ono sto nije psihosocijalno i ostavlja otvoreno pitanje da li bi sistematski pokusaj obnove osteene ekonomske infrastrukture, takoer, mogao ili trebao biti definiran kao psihosocijalna intervencija. Konkretno, to bi znacilo makar pokusaj rjesavanja problema u sirem socijalnom okruzenju osobe koja pati. U slucaju potrebne procjene, psihosocijalni pristup u pruzanju individualne podrske uzima u obzir ne samo individualne psiholoske faktore ve i siri kontekst unutar kojeg korisnici ­ pojedinci, porodice i zajednice zive.

10

Uvod

Drugi aspekt koji se cesto povezuje sa "psihosocijalnim pristupom", premda je kompatibilan sa cistim psiholoskim metodom, je prebacivanje cilja intervencije sa direktnog oslobaanja od simptoma na jacanje individualnih mehanizama suocavanja, s jedne strane, i na prevenciju, s druge strane. Ovaj aspekt "psihosocijalnog pristupa" obuhvaen je u veini programa koji su implementirani u regiji. Grupno savjetovanje i pruzanje podrske postalo je veoma popularno u regiji, ne samo zato sto je ekonomicnije nego individualna terapija, ve i zato sto se ovi modeli intervencije bave, ne samo intrapsihickim, ve i interpersonalnim funkcioniranjem, a u nekim slucajevima cak prave i direktan kontakt sa osobama iz socijalne mreze klijenata. Ove karakteristike cine popularne elemente grupne intervencije psihosocijalnog pristupa. Pruzanje terapije, individualne ili grupne, naglasava identificiranje onih pojedinaca koji su pod neprikrivenim stresom i koji su najspremniji da preuzmu ulogu nemonog pacijenta (Weine, 2000). Veina ljudi nije spremna da se predstavi kao pacijent niti da se prikaze pateticnim u onoj mjeri koja bi im obezbijedila status pacijenta. Zato se u nekoliko slucajeva, pokusalo integrirati intervencije na jednoj siroj osnovi, odnosno obuhvatiti psihoterapijske modele unutar opih aktivnosti rjesavanja osnovnih socijalnih i materijalnih potreba, te jacanja porodicnih veza i/ili veza sa zajednicom. Prema tome, "psihosocijalni pristup", takoer, podrazumijeva pokusaj da se potencijalnim korisnicima pristupi bez koristenja koncepta bolesti ili uloge pacijenta. Programi na nivou skola, budui da mogu obuhvatiti ne samo ucenike, nego i njihove roditelje, dobar su primjer koji pokazuje na koji nacin se moze pristupiti potrebama sire zajednice.

Kritike primjene psihosocijalnog pristupa u regiji

Bilo kako bilo, psihosocijalni pristup koji se primjenjuje u regiji se u mnogome moze kritizirati i mnoge kritike se, nazalost, odnose na neka od istrazivanja prikazanih u ovoj knjizi.

·

Nekorektna ili ne potp una imple men ta cija

U praksi je, naravno, implementacija psihosocijalnog pristupa cesto nekorektna ili nepotpuna s obzirom na neke njegove osnovne zahtjeve i karakteristike. Naprimjer, procjena psiholoskih potreba, ako je uope i provedena, cesto ogranicavala se na popunjavanje psiholoskih upitnika koji imaju za cilj da, prije svega, procijene posttraumatsku simptomatologiju pojedinca. Intervencije su veoma cesto vodili neobuceni ljudi koji su radili bez ikakve supervizije. Procjena efikasnosti programa cesto se nije ni provodila, a tamo gdje jeste, nije bilo dovoljno sredstava da se postupi u skladu sa naucenim lekcijama. Na kraju, socijalne karakteristike psihosocijalnog pristupa ostajale su samo puke fraze.

·

Primjena in tervenc ija cija efikasnos t nije d okaz ana

Premda su se nominalno zasnivale na psiholoskoj teoriji, gotovo najcese nije dokazana efikasnost intervencija koje su se primjenjivale u regiji, bar na nacin koji bi

11

zadovoljio stroge standarde nekog uglednijeg psiholoskog casopisa. Ovo podrucje zahtijeva jos mnogo rada. Cak i osnovno pitanje da li su intervencije koje poticu pojedince na ponovno "prozivljavanje" osjeaja vezanih za traumatske dogaaje korisne ili cak stetne, jos uvijek nije definitivno rijeseno cak ni u slucajevima traumatskih dogaaja klijenata tipicnih za Ameriku i zapadnu Evropu, a da ne spominjemo bivsu Jugoslaviju nakon nedavno zavrsenog rata.

·

Jesu li svi trauma tizirani?

Poznati Unicefov izvjestaj "Stanje djece u svijetu" (Unicef, 1996a) navodi da "vrijeme ne lijeci traumu". Ovaj navod se cesto cuje, a generaliziraju ga proponenti psihosocijalnog pristupa. Znacajne kritike je uputio i Summerfield (1996), na racun pretjerane procjene stete. U nastavku slijede napomene vezane za "traumu". · Velika je greska koristiti rijec "trauma" ili "traumatizacija" bez razjasnjavanja razlike izmeu izlozenosti traumatskim dogaajima i znacajnog osteenja psihosocijalnog funkcioniranja Nije nuzna veza izmeu prvog i poslednjeg slucaja. Eksplicitna ili implicitna sugestija da ta veza nuzno postoji moze dovesti do toga da se proglase bolesnim pojedinci koji su prozivjeli strasne dogaaje bez osvrtanja na njihovo stvarno psiholosko blagostanje. Neki ljudi prezivljavaju strasne dogaaje bez znacajnijih posljedica po njihovo psiholosko blagostanje. Ratno iskustvo doista moze voditi ka dugorocnom psiholoskom osteenju koje moze trajati decenijama (Mooren, 2001) ili cak generacijama kasnije, ali to ne mora, neophodno, biti slucaj. Mnogi ljudi se spontano oporavljaju cak i od ozbiljnijeg posttraumatskog stresnog poremeaja. Pretjerani fokus na PTSP kao posljedicu rata moze staviti u sjenu prisustvo drugih problema kakvi su depresija i zloupotreba alkohola i sedativa. Potrebni su pouzdani i validni kriteriji kako bi se napravila razlika izmeu izvorne, vjerovatno prolazne psihopatologije i klinicki subjektivnog i neznacajnog poveanja nivoa simptoma. Puko izvjestavanje o tome da odreeni ispitanik pokazuje "visok" nivo na nekim skalama simptoma moze "patologizirati" kako individualce tako i citavu populaciju ispitanika. Pretjerano koristenje aritmetickih sredina za populaciju podgrupa, takoer, moze ukazivati na to da svi ispitanici odreene populacije imaju poveano prisustvo simptoma, sto moze, ali i ne mora biti slucaj. Pojacani fokus na unutarnju patnju, cesto povezan sa psihosocijalnim pristupom, moze skrenuti paznju sa materijalnog i ljudskog razaranja koji najcese jesu primarne posljedice rata. "Ratom pogoene populacije uglavnom ne usmjeravaju svoju paznju na unutrasnjost, tj. mentalni proces, ve na spoljasnost, odnosno razrusenost svog socijalnog svijeta" (Summerfield, 1996, str. 1454). Zbog fokusa na psihopatologiju mogu se takoer zanemariti drugi odgovori na rat ­ kako meu zdravom populacijom tako i meu populacijom koja pati od psiholoskih poremeaja. Cak i ljudi sa visokim stepenom simptomatologije mogu imati "zdrave snage" i dobru adaptaciju u drugim zivotnim podrucjima.

Uvod

·

· ·

·

·

12

·

Izjasnjva nje (Staja nje n a ne ciju stra nu)

Posebno u pocetku rata, veina meunarodnih agencija se suocavala sa poteskoama kod identificiranja agresora i zrtava, sto znaci da su odlucile da ne zauzimaju strane, bar ne izricito. Stavise, tradicija psihosocijalne podrske u ovom podrucju je sama po sebi ve tehnologizirana, tako da se drugi pristupi, kao sto su pristupi zasnovani na pravima koji su veoma popularni u Latinskoj Americi, nisu dobro uklapali u ovu paradigmu (Agger, 2001). Shodno tome, psihosocijalna podrska se u ovoj regiji se nije pruzala tako da je ukljucivala i razmatranje politickih tendencija koje su imale veze sa nasiljem. (S druge strane, veina sredstava namijenjenih za pruzanje psihosocijalne pomoi koja je stizala izvana bila je ogranicena, barem na papiru i na visokom nivou, na implementaciju uglavnom politickog dnevnog reda koji je nametnuo Zapad ­ graansko drustvo, demokratizacija, itd.). Bilo je i nekoliko izuzetaka. Jedan dobar primjer je rad zena u Medici u Zenici, organizaciji koja je integrirala svoj psihoterapijski rad sa zenama i njihovom djecom u jedan siri program usmjeren na borbu protiv ratnog i poslijeratnog nasilja nad zenama i djecom. Ono sto je vaznije za ovu knjigu je nacin na koji je odbijanje izjasnjavanja utjecalo kako na politicke stavove tako i na psiholoski sadrzaj modela intervencije. Psiholoski veoma bitna pitanja krivnje, agresije i osvete, barem u zvanicnim planovima programa intervencije, bila su i jos uvijek se zamjenjuju, prije svega posttraumatskim stresnim poremeajem. PTSP dobro se uklapa u medicinski model koji opisuje ljudsku reakciju na ono sto se desilo tokom rata. Psihosocijalno reagovanje je bilo (u ovom smislu) politicki neutralno kako bi se moglo ponuditi svima (Agger, 2001).

·

Fokus na zrtvu

Postoji veliki broj demobilisanih vojnika u ovoj regiji koji imaju psiholoske tegobe zbog ucesa u ratu (bilo da su branili sebe i svoju zajednicu, bilo da su, manje ili vise, dobrovoljno ucestvovali u ratnim razaranjima) i koji u nekim slucajevima prenose svoje patnje na porodicu. Dijelom zbog razloga spomenutih u prethodnom odjeljku, postoji veoma mali broj formalnih psihosocijalnih programa koji su kreirani da udovolje prisutnim potrebama. I kod samog spomena takvih problema, nailazi se na otpor, cak i kod samih vojnika. Cesto je lakse raditi samo sa onima koji su ocigledne zrtve, kao naprimjer djeca. Ipak, hitnim potrebama jos uvijek nije udovoljeno.

·

Uloga po rod ice

Da li je koncept "drustva" najbolji ili je to tek pandan konceptu individualne psihe? U ovoj regiji, mnogi ljudi su sada alergicni na pomen rijeci "drustvo" u politickom kontekstu, jer se cini da je to pokusaj povratka prijeratnoj ideologiji Jugoslavije. Mozda odgovarajui pandan individualne psihe u podrucju bivse Jugoslavije nije pojam drustva koliko je to pojam porodice, kako u nuklearnoj tako i u prosirenoj formi (Weine, 2000). Vjerovatno je, da je jaka porodicna povezanost, koja je tipicna za Balkan, jedan od zastitnih faktora koji objasnjavaju cinjenicu da postoji dosta pojedinaca koji su uspjeli izai relativno zdravi ili cak i snazniji nakon prozivljenih strasnih ratnih iskustava. U isto vrijeme, mogue da je utjecaj neharmonicne

13

porodice u ovoj regiji mnogo jaci od utjecaja neharmonicne porodice na Zapadu. Postojali su programi koji su nastojali ojacati porodicne mehanizme suocavanja. Meutim, porodica kao sistem je elemenat koji nedostaje u veini formalnih modela adaptacije i intervencije, kao i u veini istrazivanja objavljenih u ovoj regiji.

·

Kultu roloski impe rijaliza m?

Veina koncepata, instrumenata programa i procjene (upitnici, itd.) koji su u skorije vrijeme koristeni u ovoj regiji su tokom rata doneseni iz Amerike i Zapadne Evrope, ili su bili zasnovani na predominantnim akademskim tradicijama iz psihosocijalne nauke, kreiranim prije rata u bivsoj Jugoslaviji. Nije jasno u kojoj su mjeri koncepti psihosocijalne tehnologije odgovarajui za opu populaciju u ovoj regiji, a posebno koliko su odgovarajui za ruralnu populaciju. Da li oni odrazavaju svjetonazor, simptomatologiju, interese i prioritete korisnika kojima su namijenjeni? Konkretno, da li posttraumatski stresni poremeaj, zaista, od svih moguih konstrukcija, najvise odgovara opisu stresa prozivljenog u razlicitim dijelovima populacije tokom i nakon rata? S pozitivne strane, prevaga postojeeg instrumentarija, odnosno, potvrenih konstrukata i mjera omoguava, ne samo bolju usporedbu postojeih podataka (sekundarni prioritet u ratu), ve i bolju integraciju sa postojeim sistemima dijagnoze i tretmana. Meutim, mi nemamo saznanja o istrazivanjima kulturalne valjanosti koja su u skorije vrijeme provedena u ovoj regiji na sistematican nacin. Stoga e se nastojati ohrabriti na jednu cestu i jeftinu praksu dodavanja novih cestica i otvorenih pitanja na kraju svakog postojeeg upitnika, koje e postaviti specificna kulturoloska pitanja, nakon cega e se podaci analizirati i uvrstiti u izvjestaj. Zabrinutost u pogledu kulturoloske adekvatnosti najcese se spominje u kontekstu upitnika i modela patologije. Vrlo je mogue da su ove zabrinutosti izdvojene iz jednog sireg, primjerenijeg pitanja o tome ko zapravo uspostavlja dnevni red istrazivaja i intervencija.

·

Ipak, rea lno gled ajui ...

Na pocetku ovog poglavlja pokusali smo ukazati na koji nacin se uvidom u psiholoski model zapravo prosiruje medicinski model ljudske patnje i kako "psihosocijalni pristup" nastoji otii dalje od oba pomenuta modela, posebno u pogledu oslobaanja od poslijeratnih i katastroficnih posljedica. Psihosocijalni pristup podrazumijeva da dobre intervencije moraju biti dizajnirane u skladu sa ovim shvatanjima. Potom je upuena kritika da ono sto je zapravo uraeno u ovom regionu, nije dovoljno za ostvarivanje ovih ciljeva. Naravno, postoji velika razlika izmeu prirucnika i prijedloga projekta, i onoga sto se zapravo dogaa tokom savjetovanja i terapije, te drugih vidova podrske. S jedne strane, realnost nije savrsena implementacija plana. S druge strane, detalji sa razlicitih programskih aktivnosti i individualnih ugovora izmeu osoblja i korisnika, ukazuju na mnoga pomenuta pitanja ­ krivnju i osvetu, naprimjer ­ koja nisu

14

Uvod

pokrivena ni u prirucniku niti u konacnom izvjestaju. Kako se ovi "nesluzbeni" aspekti ne uklapaju u sluzbeni model, tako su i manje dokumentovani i tesko ih je procijeniti. Kako-god, takvih aspekata nema u prilozima prikazanim u ovoj knjizi. Sve u svemu, veina ovih istrazivackih i intervencijskih programa koji su realizirani u regiji od 1991. je, vjerovatno, donekle prosirila medicinski model. Naravno, bilo je i ima dosta razloga za propuste, iznad svega nedostatak vremena i drugih sredstava. Meutim, prelaskom sa programa hitne pomoi i kriznih intervencija na razvojne programe psihosocijalne podrske i istrazivanja, sada se pruza prilika da se dogradi rad koji je dijelom prezentiran u ovoj knjizi, stavljajui poseban naglasak na isticanje kvaliteta, a ne kvantiteta. Odgovornost strucnjaka u podrucju psiholoskih/socioloskih disciplina je da pruze pomo koja odgovara stvarnim potrebama potencijalnih korisnika, a koja se ve pokazala i potvrdila kao efikasna.

Literatura

Agger (2001). Therapeutic challenges in the aftermath of war and political violence. Predavanje, Conference of the German-language Society for Psychotraumatology, Konstanz, 27.-29.4.2001. Agger, Inger; Vuk, Sanja; Mimica, Jadranka. (1995). Theory and practice of psycho-social projects under war conditions in Bosnia-Herzegovina and Croatia. [2nd] ed.. Zagreb, Croatia: European Community Humanitarian Office and European Community Task Force, 1995. International Council of Voluntary Agencies, ICVA (1999). Directory of humanitarian and development agencies in Bosnia and Herzegovina. Müller, Sarajevo. International Committee of the Red Cross (ICRC). (1999). People on war. ICRC, Geneva. Machel (1996). The Impact of Armed Conflict on Children. Report of the expert of the Secretary-General, Ms. Graca Machel, submitted pursuant to UN General Assembly resolution 48/157. Machel (2000). The Impact of Armed Conflict on Children. Report of the International Conference on War Affected Children. Winnipeg, Canada. Mooren (2001). Long-term consequences of war and migration in World War II child survivors from the Dutch East Indies. U: Trudy T. M. Mooren (2001). The impact of war. Studies on the psychological consequences of war and migration. Eburon, Delft. Summerfield, D. (1996). The psychological legacy of war and atrocity: The question of longterm and transgenerational effects and the need for a broad view. Journal of Nervous and Mental Disease 184(6), 375-377. Summerfield, D. (1999). A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas. Social Science and Medicine, v. 48, no. 10, 1449-1462. BiH Helsinki Committee for Human Rights (2002). Bosnia Daily, daily e-newspaper, N° 279, Sarajevo, July 3, 2002 Weine, S. (2000). Survivor Families and Their Strengths: Learning from Bosnians after Genocide. Other Voices, v.2, n.1 Weine, S. i Laub, D. (1995). Narrative constructions of historical realities in testimony with Bosnian survivors of "ethnic cleansing". Psychiatry, Vol. 58, August. 246-258.

15

16

Uvod

Pregled rezultata koji se odnose na odrasle

Prof. dr. Renko api

17

Uvod

Simpozij u Sarajevu, u julu 2000., okupio je veliki broj istrazivaca, akademskih radnika, prakticara i studenata iz gotovo svih juznoslovenskih drzava, te znatan broj naucnika iz drugih evropskih zemalja. Svi oni ve godinama se bave temama koje su na tlu nekadasnje Jugoslavije i cijele jugoistocne Evrope, do pocetka posljednje decenije dvadesetog vijeka, bile rijetko promisljane i jos rjee operacionalizirane u odgovarajue programe prakticne pomoi psihotraumatiziranim osobama. Njihova istrazivanja najcese su zaceta ili su se odvijala u najtezim okolnostima koja ni najmanje nisu bile pogodne za sistematski naucno-istrazivacki rad. Uprkos tome, izlozeni radovi svjedoce o zavidnoj sirini i raznovrsnosti zanimanja istrazivaca za metodicno i metodoloski osmisljeno, obogaivanje i produbljivanje znanja o traumatskim, dugotrajnim posljedicama rata i gubitaka, torture, izmjestanja, bjezanja i izbjeglistva, pojavama koje su tragicno obiljezile zivot na ovim prostorima - ali i o prezivljavanju, o suprotstavljanju neljudskim uslovima, o psiholoskoj otpornosti, o djelotvornim nacinima i strategijama suocavanja sa teskoama, o posttraumatskom rastu, o solidarnosti i pruzanju psiholoske podrske... Stoga je nezahvalan zadatak svrstati ih u cvrsto organizovana poglavlja knjige, jer se onda neizbijezno postavlja pitanje: kako izvrsiti izbor da bi se ta organizacija odrzala i kako to uciniti, a da se ne zanemare neki vazni problemi ili neki njihovi znacajni aspekti. Prvi dio ove knjige, o kojem se ovdje govori, posveen je istrazivanjima o odraslim osobama1.

Istrazivanja o epidemiologiji, faktorima rizika i zastitnim faktorima

Prvi dio sveska koji se bavi odraslim osobama, objedinjuje dragocjene opise i/ili epidemioloske podatke o psiholoskim i psihijatrijskim posljedicama koje se na specifican nacin prelamaju u razlicitim skupinama stanovnistva u ratu i poslije rata: Depresivnim stanjima i recidivima samoubilackih pokusaja meu dusevnim bolesnicima u toku rata bave se Babaji i Selim Basi; Ucestalost neuroticnih i psihoticnih reaktivnih manifestacija kod osoba izlozenih direktno i/ili indirektno ratnim dejstvima razmatra Kocevska; O ozbiljnoj neravnotezi prisutnoj u proucavanju traumatizma zena zrtava rata u odnosu na psihotraumatizam muske populacije, govori se u radu Bell i drugi. Zenskim dijelom populacije bavi se i istrazivanje u kojem je izvrseno detaljnije ispitivanje dimenzija licnosti uz primjenu petofaktorskog modela i nacina prevladavanja stresa indukovanog ratom u uzorku zaposlenih zena (Hanak); Pavlovi i Sinanovi pisu o psihickim poremeajima vojnika u ratu i o posttraumatskom stresnom poremeaju kod tesko ranjenih vojnika, zalazui se za

1

Nazalost, zbog tehnickih razloga istrazivanje Pernarove nije bilo dostupno za diskusiju i ovom pregledu.

18

Pregled rezultata koji se odnose na odrasle

interdisciplinarnost i psihoterapijski rad u centrima za fizikalnu rehabilitaciju kako bi se prevazisla iskljuciva usmjerenost na fizikalnu terapiju. Vise radova razmatra slozene probleme povezane sa prisilnom migracijom i izbjeglistvom: Koliki je utjecaj vanjskih stresora (ratna iskustva, iskustva dozivljena tokom bijega i izbjeglistva), te karakteristika licnosti u dijagnosticiranju posttraumatskih stresnih poremeaja kod odraslih osoba u generalnoj populaciji, moze se ispitivati minucioznim uporeivanjem podgrupa izbjeglica povratnika, raseljenih i neraseljenih lica (Rosner, Powell, Butollo). Faktorski model licnosti primijenjen je u istrazivanju nastanka hronicnog posttraumatskog stresa kod izbjeglica (Hanak). Kakva je struktura raseljenih porodica prognanika: da li e se u budunosti snaznije ispoljiti problem nepotpunih porodica (Babovi)? Koji su problemi kulturoloskog prilagoavanja bosansko-hercegovackih izbjeglica u Austriji (Kucera, LuegerSchuster)? Odnos traumatskih ratnih iskustava prema lokusu kontrole i strahu od negativne evaluacije ispitivao je Rosi. Kakvi su bili stavovi prema izbjeglistvu, prema »onima koji su ispitanike doveli u takav polozaj«, te prema ratu i povratku kui, istrazivao je Hegi. Ukupnost saznanja, sabranih kroz empirijska istrazivanja i izlozenih na Sarajevskom simpoziju, znacajna je upravo zbog potencijalne okrenutosti budunosti ­ jer pruza osnovu kako za solidniji i kvalitetniji razvoj metodologije prikupljanja podataka tako i za razvoj psiholoskog preventivnog rada na svim nivoima zastite i unapreivanja mentalnog zdravlja stanovnistva. Zbog toga nam izgledaju vazni problemi obraivani u dva rada kojima se zavrsava ovo poglavlje: Da li smanjivanje etnicke distance u poslijeratnom periodu, u ispitivanju koje je provela Adamovi, ide u prilog »tezi da je rat izazvao meunacionalnu mrznju na prostorima bivse SFRJ i da e se ona sa poveavanjem vremenske distance u odnosu na ratna zbivanja jos vise smanjivati"? Studija o posttraumatskom rastu nakon rata meu izbjeglicama i raseljenim licima u Sarajevu (Powell i drugi) pokazuje da nakon akumulacije nepodnosljivo velikog broja individualnih uzasnih, traumaticnih, dogaaja i rusenja mikro i makro zivotnih sistema okruzenja, nije lako uocavati pozitivne promjene u vlastitom zivotu iako "u prosjeku...ispitanici nisu smjesta odbacivali ideju posttraumatskog rasta".

Istrazivanja o tretmanu

Drugi dio sveska posveen je psihosocijalnom, psihoterapijskom radu poglavito sa odraslim osobama. psihoedukativnom i/ili

Cini nam se da prikazi specificnih psihosocijalnih intervencija, razvijanih i primjenjivanih na licu mjesta, kao i slozenih mentalno-zdravstvenih programa koji sadrze ugraene i komponente evaluacije, odrazavaju, teskim uslovima podstaknuto, poveavanje senzibilnosti za probleme kojima se bavi psihologija u zajednici (tj. komunalna psihologija). Multidisciplinarni pristup u pruzanju psihosocijalne podrske je neophodan (Novkovi). Takav rad na kompleksnoj rehabilitaciji psihotraumatiziranih osoba, nenasilnom rjesavanju konflikata i

19

integraciji razrusenih zajednica je spor i ne moze se pozurivati (Tauber). Intervencijski program kojim se poboljsava kvalitet zivota stanovnistva, izbjeglica i povratnika, nuzno je veoma kompleksan (Kuki i drugi). Prikupljeni podaci o karakteristicnim posebnim problemima osoba koje su bile izlozene torturi (Popovi) ili onih koje su bile obuhvaene tretmanom nakon amputacije (Lipnicevi-Radi), potkrepljuju razmisljanja o neophodnosti adekvatne socijalne podrske. Zato je neophodno razmisljati o organizaciji intervencije i psiholoske pomoi pomagacima (Srna), te da li postoje razlike u dozivljavanju ratnog stresa kod »pomagaca« i »nepomagaca« (Radi). Programi nastali u ratu stavljaju nas pred pitanje: Kako i koliko je mogue koristiti podatke postojeih projekata da bi se pouzdanije sagledao njihov utjecaj na zastitu mentalnog zdravlja (Mooren i drugi). Znacajan napor da se metodoloski precizno, a na uzorcima iz ope populacije, uporede informacije o osobama koje jesu i o onima koje nisu ucestvovale u psiholoskom tretmanu (sto je pristup na koji se rijetko nailazi u literaturi o istrazivanju psihosocijalnih posljedica rata), ucinjen je u studiji Ludwig-Maximilians-Univerziteta iz Münchena, (Powell i drugi).

Zakljucak

Ovaj Meunarodni skup oznacio je, cini mi se, zavrsetak jedne duge i teske etape u specificnom nacinu nosenja sa ratom i njegovim neposrednim posljedicama i pocetak nove, mirnije, ali isto tako teske i neizvjesne faze razmisljanja, postavljanja pitanja, istrazivanja, te planiranja i organizovanja aktivnosti i psihosocijalnog i psihoterapijskog rada sa hiljadama osoba kojima je zivot razoren ili iz temelja izmijenjen. I zato, objavljivanje tekstova u sveskama koje su pred citaocem, predstavlja znacajan cin sto svojom vaznosu prevazilazi granice vremena i prostora u cijim okvirima su istrazivanja nastala.

20

Pregled rezultata koji se odnose na odrasle

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

21

Zene iz bezbjednog sklonista: psiholoske i psihijatrijske posljedice ekstremne i prolongirane traume kod zena iz Srebrenice

Pam Bell*, Isabel Bergeret, Lilijana Oruc

*Univerzitet Libre de Bruxelles, Belgija Ovo istrazivanje je dio istrazivackog projekta za doktorsku disertaciju na temu psihosocijalne posljedice ratnih trauma kod zena.

Teorijska osnova

Posljednjih godina poraslo je interesovanje za utjecaje trauma, posebno nakon uvrstavanja posttraumatskog stresnog poremeaja u DSM-III 1980. godine (American Psychiatric Association, 1980). Ovaj interes je uglavnom bio usmjeren na muskarce veterane ­ posebno veterane Vijetnamskog rata. Tokom 1980-tih broj meunarodnih izbjeglica se vise nego udvostrucio, dostigavsi skoro 23 miliona krajem 1993. godine (Rojnik 1995). Eskalacija ove krize je rezultirala poveanim interesovanjem za ovu populaciju (npr. Mollica i drugi 1987, 1992, 1999; Weine i drugi 1995, 1997, 1998; Silove, 1993, 1996, 1999). Zahvaljujui prirodi okolnosti, ova istrazivanja su sprovedena gotovo iskljucivo u zemljama koje su pruzile novo utociste izbjeglicama, drugim rijecima, izvan njihovog geografskog i kulturalnog konteksta. Naime, opsezna epidemioloska studija o posttraumatskom stresnom poremeaju (PTSP) autora De Girolamoa i McFarlanea (1994) ukazuje da samo 6% istrazivanja sprovedeno u ne-zapadnim zemljama ili zemljama u razvoju. Stavise, vei dio stresnih dogaaja kakvi su rat i prirodne nepogode koje traumatiziraju citave zajednice ili populacije zapravo izbija u zemljama van Zapadne Evrope i Sjeverne Amerike. Ovo ukazuje da je veina traumatizirane populacije ili znacajno zapostvljena, ili se njihovim problemima bave istrazivaci iz Zapadne Evrope i Sjeverne Amerike, drugim rijecima njihovi problemi su tretirani izvan geografskog, socijalnog i psiholoskog konteksta njihovih trauma. Bez sumnje, postoje negativne implikacije koje proizilaze iz ovog problema, a koje se odnose kako na traumatiziranu populaciju, tako i na istrazivanja u razvoju na kojima se zasniva postojee shvatanje posttraumatskog stresnog poremeaja i drugih traumatskih poremeaja (Bell, 2000). Postoje manja strukturirana istrazivanja o zenama civilima koje su, igrom prilika, ostale u ratnom okruzenju ­ ili u svojim domovima, ili su raseljene u druge gradove koji su takoer bili na udaru neprijateljskih razaranja. Zrtve etnickog cisenja u Bosni jos uvijek zive u neuslovnim izbjeglickim naseljima, dok povratak izbjeglica i danas ostaje nerijeseno i politicki osjetljivo pitanje. Posljednjih godina istrazivacka literatura koja je u konstantnom porastu zastupa stav da izlaganje veem broju traumatskih situacija vodi ka visem stepenu posttraumatsih stresnih poremeaja ­ prema nekim procjenama cak i do 86% (Bernstein-Carlsson i Rosser-Hogan, 1991; Hauff i

22

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Vaglum, 1994). Premda postoje objavljena istrazivanja o izbjeglicama uope, rijetko se paznja usmjerava na probleme raseljenih lica i povratnika iz izbjeglistva.

Opis situacije

Srebrenica je tokom rata bila jedna od najbrutalnije pogoenih podrucja u Bosni. Prvu ironicno proglasenu sigurnu zonu Ujedinjenih nacija, Srebrenicu su, u julu 1995. godine, napale srpske trupe. Mnoge zene su zarobljene i silovane, a ostali stanovnici su muceni i ubijani po kratkom postupku pred ocima svojih porodica (Hauser, 1995). Hiljade muskaraca i djecaka je deportovano u logore, a nekoliko hiljada je bjezei pred invazijom uhvaeno i pogubljeno. Zene, djeca i starci su protjerani. Na osnovu iskaza ocevidaca i aviosnimaka tog podrucja, otkrivene su masovne grobnice. Meunarodni Crveni krst jos uvijek ima na popisu oko 7300 osoba nestalih nakon pada Srebrenice (ICRC Special Report, 1998). Do danas, veina zena iz Srebrenice ne zna pravu sudbinu svojih najdrazih. Neke od njih su izgubile citavu blizu porodicu i rodbinu ­ muza, oca, sinove, brau i blize roake. Njihov svijet je razoren i zamijenjen nekim drugim zivotom; zivotom raseljene osobe, izbjeglice u svojoj zemlji, veina ih jos uvijek zivi u losim i nesigurnim uslovima. Mnogobrojni stresori e bez sumnje biti prisutni i u budunosti. (Slika1. Predstavlja neke od visestrukih traumatskih iskustava nasih ispitanika).

Hipoteza

Izlaganje mnogostrukim traumatskim dogaajima vodi ka ucestalijim psiholoskim i psihijatrijskim poremeajima kao sto su depresija, anksioznost, posttraumatski stresni poremeaj, samopodcjenjivanje i asocijalnost.

Uzorak

Uzorak cine 50 raseljenih zena starosne dobi izmeu 20 ­ 50 godina, koje potjecu iz Srebrenice, a koje trenutno zive u izbjeglickom naselju pored Sarajeva.

Glavni instrumenti

· · · · · Opi upitnik o poslijeratnim demografskim detaljima, ukljucujui porodicnu strukturu, ekonomsku situaciju i materijalne gubitke. Harvard Trauma Upitnik (The Harvard Trauma Questionnaire) ­ bosanska verzija (Mollica i drugi., 1998). Hopkinsova lista za provjeru simptoma (The Hopkins Symptom Checklist-25; Mollica i drugi, 1987) Skala nacina suocavanja (Lazarus i Folkman, 1988) Skala samopostovanja drzave New York (The New York State Self Esteem Scale; Rosenberg, 1976)

23

Slika 1. Priroda i stepen traume. Svi pomenuti faktori su povezani sa visokim rizikom za patologiju.

Rat

Kumulativna i prolongirana trauma

Smrt

Mucenje

Lisavanje

Ozbiljne povrede

Silovanje SvjedoZarobcenje o ljavanje strahotama

Opasnost Totalni gubitak

Situacijska ogranicenja

+

Nedostatak medicinske pomoi

Nedostatak finansijske pomoi

Nedostatak pravne pomoi

Prenatrpanost

Poslijeratni stresori

+ +

Nedostatak podrske od zajednice

Nedostatak smjestaja

Neadekvatna sanitacija

Strano okruzenje

Ozbiljne bolesti

Siromastvo

Politicka nestabilnost

izolacija

Nasilje u kui

Nezaposlenost

Reaktivacija traume

Zastrasivanje

Povratak u razrusene kue

Rusenje dzamija

Institucionalne predrasude

Repetitivni medijski prilozi o strahotama

Nasilne javne demonstracija

Gaanje kamenjem

Postupak

Pedeset raseljenica ovog uzorka je odabrano po principu slucajnog uzorka iz arhive Ureda za socijalnu pomo, odgovornog za raseljena lica. Ispitane su u svojim domovima. Ispitivanje su sproveli psihijatri sarajevske Psihijatrijske klinike, primjenjujui bateriju testova za utvrivanje ucestalosti simptoma posttraumatskog stresnog poremeaja, anksioznosti i depresije kao i za utvrivanje stepena

24

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

socijalnog djelovanja i samopostovanja. Pored osnovnih statistickih analiza, provedena je i logisticka regresija i Chaidova analiza.

Rezultati

Rezultati ukazuju na jako izrazeno prisustvo simptoma posttraumatskog stresnog poremeaja ­ 82%, depresije - 80%, anksioznosti - 76%, i oslabljene socijalne funkcije - 72%. Najjaci prediktori za sve gore pomenute psihopatologije je ozbiljnija/teza i mnogostruka trauma. Mucenje i gubitak najdrazih spadaju u kategoriju najtezih trauma, a posebno svjedocenje strahotama i nasilju.

Zakljucci

Ratom uzrokovane traume imaju dramaticne utjecaje na individuu, a rasprostranjene su u toj mjeri da se njihove posljedice odrazavaju cak i na zajednicu i citavo drustvo. Zbog velike klinicke preoptereenosti i ogranicenih sredstava zemalja koje su tek izasle iz rata, istrazivanja se jedva mogu smatrati prioritetom. Meutim, neophodno je da vlada, institucije i organizacije koje se bave problemom traume, prepoznaju da su pored veoma hitnih materijalnih potreba, strukturirana istrazivanja i podaci, sustinski elementi koji su potrebni za ostvarivanje dugorocnih rjesenja. U cilju rjesavanja problema veoma je bitno da se strukturirana istrazivanja sprovode unutar geografskog konteksta i u suradnji sa lokalnim vlastima, koristei pri tom kulturoloski osjetljive materijale i metode. Veoma je vazno razviti dublje razumijevanje posljedica tako velikih trauma i razluciti koji su to licni i okolinski faktori koji pozitivno ili negativno utjecu na put oporavka traumatizirane osobe. Stavise, veoma je vazno popraviti ozbiljnu neravnotezu prisutnu u studijama o efektima traume koje se provode u nezapadnim drustvima uope, a posebno kad je rijec o zenama zrtvama rata.

Literatura

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (3rd ed). Washington. Bell, P. (2001). The ethics of conducting psychiatric research in war-torn contexts. U: M. Smyth i G. Robinson (Ur.) Researching Violently Divided Societies: Ethical and Methodological Issues. New York: United Nations University Press, 186. Bernstein-Carlson, E. i Rosser-Hogan, R. (1991). Trauma experiences, posttraumatic stress, dissociation, and depression in Cambodian refugees. American Journal of Psychiatry, 148, 1548-1551. De Girolamo, G. i McFarlane, A. (1996). The epidemiology of PTSD: A comprehensive review of the international literature. U: A. Marsella, M. Friedman, E. Gerrity i R. Scurfield (Ur.) Ethnocultural Aspects of Posttraumatic Stress Disorder. Washington DC: American Psychological Association, 33-85. Folkman, S. i Lazarus, R. (1988). Ways of Coping Questionnaire. Consulting Psychologists Press.

25

Hauff, E. i Vaglum, P. (1994). Chronic posttraumatic stress disorder in Vietnamese refugees. A prospective community study of prevalence, course, psychopathology and stressors. Journal of Nervous Disease, 182, 85-90. Hauser, M. (1995). War against women and their resistance. International Congress for the Documentation of the Genocide in B&H. Bonn. International Committee of the Red Cross (1998). The issue of missing persons in Bosnia and Herzegovina, Croatia and the Federal Republic of Yugoslavia. Special Report. Geneva. Mollica, R., Wyshak, G., Lavelle, J. (1987). The psychosocial impact of war trauma and torture on Southeast Asian refugees. American Journal of Psychiatry, 144, 12. Mollica, R. et.al. (1992). The HTQ: Validating a Cross-Cultural Instrument for Measuring Torture, Trauma, and PTSD in Indochinese Refugees. Journal of Nervous and Mental Disease, 180 (2), p111-116. Mollica, R. et.al. (1999). Disability associated with psychiatric comorbidity and health status in Bosnian refugees living in Croatia. JAMA, 282 (5), 433-439. Mollica, R.E. et.al. (1998). Harvard Trauma Questionnaire. Bosnia-Herzegovina Version. Mollica, R.E. i drugi (1987). Indochinese Versions of the Hopkins Symptoms Checklist-25: A screening instrument for the psychiatric care of refugees. American Journal of Psychiatry, 144. Rosenburg, M. (1976). New York State Self-Esteem Scale. Rojnik, B., Andolsek-Jeras, L., i Obersnel-Kveder, D. (1995). Women in difficult circumstances: victims and refugees. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 48, 311-315. Silove, D., Mc Intosh, P. i Becker, R. (1993). Risk of retraumatisation of asylum seekers in Australia. Australian New Zealand Journal of Psychiatry, 27, 606-612. Silove, D. (1996). Torture and refugee trauma: implications for nosology and treatment of posttraumatic syndromes. U: F. L. Mak i C. C. Nadelson (Ur.) International Review of Psychiatry, 211-232. Washington DC: American Psychiatric Association. Silove, D. (1999). The psychosocial effects of torture, mass human rights violations and refugee trauma: towards an integrated conceptual framework. Journal of Nervous Mental Disorders, 187, 200-207. Weine, S. et.al. (1995). Psychiatric consequences of "ethnic cleansing": Clinical assessments and trauma testimonies of newly resettled Bosnian refugees. American Journal of Psychiatry, 13 (4), 536-542. Weine, S., Vojvoda, D., Hartman, S. i Hyman, L. (1997). A family survives genocide. Psychiatry, 60, Spring, 24-39. Weine, S. et.al. (1998). PTSD symptoms in Bosnian refugees 1 year after settlement in the U.S.. American Journal of Psychiatry, Brief Report 155 (4), Spring, 562-564.

26

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Utjecaj ratne traume na zene civile: Opis studije

Pam Bell*, Lilijana Oruc i Kevin Spratt

*Universite Libre de Bruxelles, Belgium

Uvod

U posljednjih 25 godina ovog stoljea, meu strucnjacima je porastao interes za utjecaje traumatskih iskustava na mentalno zdravlje. I premda postoji veoma veliki broj istrazivanja, rezultati o ovim utjecajima su jos uvijek obeshrabrujui. Nazalost, postoji ozbiljna neravonoteza izmeu populacija koje primaju paznju i stepena u kojem se trauma javlja. U zapadnim zemljama sproveden je groman broj istrazivanja, meutim, dostupan je veoma mali broj studija o efektima odgoenih i visestrukih trauma. Stavise, odreene populacije, npr. zene u borbi, gotovo potpuno su zapostavljene. Bez sumnje postoje negativne implikacije koje proizilaze iz ove situacije, a ticu se traumatizirane populacije i istrazivanja koje nam pojasnjava PTSP i druge poremeaje uzrokovane traumom. U nastavku slijedi studija o zenama civilima koje su prezivjele rat u BiH. Istrazivanje je sprovedeno u toku i nakon rata. Prozivljene traume su po svojoj prirodi bile visestruke i ponavljane, podrazumijevale su mucenje, masovno silovanje, gubitak vise clanova porodice, ekstremnu zivotnu ugrozenost, hapsenje i sl., a mogle su izazvati i odgoene reakcije. S obzirom da do sada nije sproveden veliki broj istrazivanja koja su se bavila zenama u ovakvim okolnostima, ovo istrazivanje se suocava sa nedovoljno informacija u svim prethodno pomenutim oblastima. U nedostatku postojeih teorijskih modela, veina radova ima istrazivacki karakter. Cilj ovog istrazivanja je podizanje svijesti o ovoj zanemarenoj i ugrozenoj grupi, te otvaranje debate, pobuivanje paznje i izmamljivanje kritike, te na kraju poticanje buduih, neophodnih istrazivanja.

Ciljevi

Da bi bolje shvatili utjecaj ratom uzrokovanih trumatskih dogaaja (zarobljavanja, genocida, etnickog isenja i mucenja zena), podijelili smo ispitanike u tri grupe s obzirom na stupanj udaljavanja iz zajednice. Posebno smo zeljeli ispitati sljedee: 1. Kakve su posljedice traumatskih dogaaja na mentalno zdravlje. Ovo podrazumijeva psiholoske teskoe i razvoj psihijatrijskih poremeaja, najcese PTSP i depresivne poremeaje. 2. Kolika je psihijatrijska morbidnost i psiholoska tjeskoba u tri grupe. 3. Koliki je utjecaj postojeih socijalnih i kulturoloskih faktora na sposobnosti pojedinaca da se prilagode i suoce sa velikim gubitkom i radikalnim promjenama zivotnih okolnosti. Meu ostalim, ovdje su razmatrani sljedei faktori obrazovanje, bracno stanje, religiozna vjerovanja, pristup zdravstvenim ustanovama. Takoer e se ispitivati nasilje u kui.

27

4. Kakav je odnos izmeu dijagnoza, simptoma, broja i jacine spoljnjih stresora.

Uzorak

Uzete su tri grupe zena starosne dobi od 20 do 50 godina. Od Centra za socijalni rad grada Sarajeva i Psihijatrijske klinike dobili smo informacije o socijalnim i ekonomskim uslovima zena u Sarajevu. Ispitanice su odabrane po principu slucajnog uzorka, nakon cega su podijeljene u tri grupe, s obzirom na stupanj udaljavanja iz zajednice: · · · "domicilne zene": zene koje su provele rat u Sarajevu i koje jos uvijek zive u Sarajevu, raseljenice: zene koje su protjerane iz svojih domova i koje sada zive u Sarajevu ili van Sarajeva, povratnice: zene koje su se nakon izbjeglistva vratile u Sarajevo.

Instrumenti i varijable

Ispitanicama su dati sljedei upitnici, a provedeni su i strukturirani intervjui: · · Opi upitnik za ispitivanje prijeratnog i tekueg socijalnog okruzenja ispitanika, ukljucujui porodicnu strukturu, ekonomsku situaciju, materijalne gubitke i finansijsku podrsku. Ovaj upitnik je kreiran iskljucivo u svrhu ovog istrazivanja. Harvard trauma upitnik (The Harvard Trauma Questionnaire ­ HTQ; Mollica i drugi, 1993). Ova skala sluzi za mjerenje zastupljenosti PTSP-a sest mjeseci nakon prezivljene trauma. Ispituje i traumatske dogaaje i simptome. Hopkinsova cek-lista simptoma (The Hopkins Symptom Checklist-25; Mollica i drugi, 1987) uzeta je kao dodatak Harvardovom trauma upitniku jer procjenjuje simptome depresije i anksioznosti. Skala samopostovanja (The New York State Self Esteem Scale, Rosenberg, 1976) ispituje karakteristike licnosti i mehanizme suocavanja.

·

·

Prikupljene informacije mogu se prikazati kao sljedee grupe varijabli: · · · Opi demografski podaci (npr. bracno stanje, starosna dob, obrazovanje) Demografski podaci koji se odnose na ratna iskustva (npr. broj ljudi sa kojim su dijelili prostor za zivljenje, higijenski uslovi, kontakti sa protjeranim porodicama). Ratna traumatska iskustva ­ podjeljena prema dnevnim zivotnim uslovima: pod opsadom (npr. granatiranje, razrusena imovina, nedostatak hrane i sklonista), zivot pod neprijateljskom okupacijom (npr. pretresanje stana, prisilna izdaja drugih ljudi, prisilni rad) i mucenje (fizicko, psihicko i svjedocenje). Podkategorije ratnih trauma bi mogle ukljucivati hapsenje, ranjavanje, smrt ili nestanak clanova porodice. vi prethodno pomenuti elementi se mogu posmatrati kao varijable povezane sa, ili koje imaju utjecaja na nivo psihijatrijske morbidnosti i psihosocijalnog prilagoavanja

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

28

Klinicki intervjui i skale su prevedene na bosanski jezik, a primjenili su ih bosanski psihijatri koji imaju znatno iskustvo u oblasti trauma.

Rezultati

Tabela 1: Psihosocijalna prilagodba i .prisustvo simptoma kod tri grupe ispitanika. Raseljenice PTSP Nizak nivo samopostovanja Anksioznost Depresija Slaba socijalna funkcionalnost 70,00% 83,67% 81,63% 87,76% 34,00% "Domicilne zene" 46,94% 26,00% 63,27% 54,14% 30,61% Povratnice 44,90% 39,58% 63,27% 67,35% 28,57%

Diskusija

Pored znacajnog prisustva slabog socijalnog funkcioniranja i niskog nivoa samopostovanja, rezultati ukazuju na alarmantno prisustvo depresije, anksioznosti i posttraumatskog stresnog poremeaja. Raseljene zene ­ zrtve etnickog cisenja ­ pokazuju najvei nivo psihopatologije i slabe socijalne prilagodbe. Meutim, kolicina i ozbiljnost stresora kod ove grupe su, takoer, znacajno visoki ­ nedostatak hrane i sklonista, broj nastradalih clanova porodice, prisilni rad, pretrpljena steta i slabo zdravlje njihove djece. Nijedan ispitanik iz ove grupe nije bio posteen psiholoskog nasilja, a 66% ispitanica je izgubilo djecu ­ mnoge od njih su svjedocile ubistvima svoje djece. Kod 75% ispitanica su djeca bila zarobljena, kod 79% su muzevi bili u zarobljenistvu, a kod 80% su muzevi nastradali. Ironicno je to, da ova grupa zena dolazi iz prve "zastiene zone" Ujedinjenih nacija, tj. iz Srebrenice. Vazno je napomenuti da su slicni traumatski dogaaji imali znacajno veliku ucestalost i u druge dvije grupe ­ sa 95% "domicilne" populacije koja je bila pod neprijateljskom vatrom, i 85% koji su pretrpjeli glad i nedostatak sklonista. Openito govorei, postoji veoma mala znacajna razlika izmeu "domicilne populacije" i povratnika ­ u pogledu dozivljenih stresora i patologije. Osim toga, ­ interesantno je to da je grupa povratnika pokazala 10% vise depresije u odnosu na druge dvije grupe. Mogue je ispitati da li je status izbjeglice, a potom status povratnika iz izbjeglistva na ispitanike utjecao kao sekundarna i tercijarna trauma. Nazalost, uzorci su bili isuvise mali da bi se na osnovu ove studije doslo do takvih podataka ­ ali na to treba ispitati u nekoj od narednih studija. Sto se tice varijabli koje su povezane sa patologijom, najznacajniji prediktor PTSP-a, slabog socijalnog funkcioniranja i niskog nivoa samopostovanja je svjedocenje ratnim stradanjima. Jasno je da je ovo znacajan faktor u razvoju psihijatrijskih

29

poremeaja ili prilagoavanja teskim uslovima. Meutim, nije jasno zbog cega ovaj faktor ima jaci utjecaj od licne fizicke patnje. U tom kontekstu, svjedocenje ratnim stradanjima je bilo gotovo jednako prisilnom svjedocenju ­ a to je, dakle vid mucenja. Ovakvi rezultati su konzistentni sa nalazima drugih studija koje mucenje smatraju kljucnim faktorom za razvoj posttraumatskog stresnog poremeaja. Dogaaji koji su povezani sa neprijateljskom okupacijom ­ npr. prisilno unistavanje imovine, pretresanje stanova u potrazi za izdajicama, prisilna separacija od svojih bliznjih ­ su najjaci prediktori depresije. Ostali prediktori su uglavnom bili povezani sa teskim ratnim traumatskim dogaajima, s razlikama u odnosu na starosnu dob ­ koja je, iako je slabiji prediktor, ukazala na trend da kod mlaih grupa od (20-30 god) postoji manja vjerovatnoa da e razviti PTSP, ili da e imati manji nivo samopostovanja u odnosu na druge dvije starosne grupe. Sljedei veoma vazan rezultat je podatak da je dobro zdravstveno stanje konzistentno djelovalo kao zastitni faktor u razvoju patologije, dok je slabo zdravstveno stanje prediktor za razvoj patologije. Nazalost, procjena opeg zdravlja nije bila dovoljno sofisticirana da bi osigurala pouzdane zakljucke u ovom istrazivanju, ali takvi rezultati zahtijevaju opseznije istrazivanje. Ovi, i drugi nedostaci, poteskoe i dileme ilustriraju nesuglasje izmeu teorije i prakse, koje je veoma cesto kljucna tacka kod istrazivanja konflikata. Bosna sluzi kao dobar primjer populacije koja je postala fokusom novinara i humanitarnih radnika, a gdje priroda i stepen traumatskih dozivljaja cesto nadilaze kapacitet inozemnih programama koji se njima bave. Meunarodne agencije za pruzanje pomoi nude programe koji nisu uvijek u skladu sa kulturoloskim i socijalnim normama zrtava. Zrtve su iscrpljene konstantnim neuspjesima tarapeutskih modela koji su koristeni izvan kulturoloskih sredina za koje su prvenstveno kreirane. Bolje razumijevanje uzajamnog dejstva traume i kulture je od velike vaznosti za razrjesavanje mreze uzrocnih i zastitnih faktora koji imaju za posljedicu podnosenje trauma, podlijeganje traumama ili oporavljanje od trauma (de Vries, 1996). Pored kulturoloskih razlika, neprikladnost inozemnih terapijskih modela moze biti uzrokovana i samom prirodom traume i, u znacajnoj mjeri, okruzenjem. Reakcije na traumu mogu biti ekstremne i odgoene, a javljaju se u totalnom odsustvu bilo kojeg vida podrske, porodicne, socijalne, pravne, finansijske ili medicinske. Zrtve se i dalje suocavaju sa velikim prakticnim problemima koji nisu uvrsteni u veini zapadnih terapijskih modela. Bolje shvatanje raznolikosti i intenziteta ovih trauma je od krucijalne vaznosti za empirijske studije PTSP-a, i za planiranje klinickih tretmana za takve poremeaje (Fontana, str. 748, 1992). I pored znacajne medijske paznje i vaznih anegdotskih zapazanja, veoma je malo sistematski dobivenih informacija o prirodi i dominantnosti traumatskih iskustava kod civila u Bosni (Goldstein i drugi, 1997). Strukturirano istrazivanje u geografskom kontekstu i u saradnji sa lokalnim vlastima, uz koristenje kulturoloski osjetljivog instrumentarija i metoda je fundamentalni preduslov za dugorocno rjesenje.

Literatura

Bell, P. (2001). The Ethics of Conducting Research in War-torn Contexts. U: M. Smyth i G. Robinson (Ur.) Researching Violent Societies. London: Pluto Press.

30

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

De Giralmo G. i Mcfarlane A. (1996). The Epidemiology of PTSD: A Comprehensive Review of the International Literature. U: A. Marsella, M. Friedman, E. Gerrity i R. Scurfield (Ur.), Ethnocultural Aspects of Posttraumatic Stress Disorder. Washington DC: American Psychological Association. De Vries, F. (1988). To make a drama out of trauma is fully justified. Lancet, 351. Folkman, S. i Lazarus, R. (1988). Ways of Coping Questionnaire. Consulting Psychologists Press. Fontana, A., Rosenheck, R. i Brett, E. (1992). War Zone Traumas and PTSD Symptomatology. Journal of Nervous and Mental Disease, 180 (12), 748-755. Goldstein, R., Wampler, N., i Wise, P. (1997). War Experiences and Distress Symptoms of Bosnian Children. Paediatrics, 100, 873-877. Mollica, R.E. et.al. (1998). Harvard Trauma Questionnaire. Bosnia-Herzegovina Version. Mollica, R.E. i drugi (1987). Indochinese Versions of the Hopkins Symptoms Checklist-25: A screening instrument for the psychiatric care of refugees. American Journal of Psychiatry, 144.

31

Izbjeglistvo kao uzrok posttraumatskog stresnog poremeaja

Nadezda Savjak

Odsjek za psihologiju, Filozofski fakultet Banjaluka

Uvod

Studije prevalencije PTSP-a meu vijetnamskim veteranima (Kulka, Schlenger, 1994; Kleber, Brom, 1992; Joseph, Williams i Yule, 1997) ukazuju da, deceniju ili dvije nakon mobilizacije, veliki procenat veterana (15.2%- 23.9%) ispunjava DSM-IV kriterije za ovaj poremeaj. Izgleda da izbjeglistvo kao konglomerat gubitaka predstavlja jos moniji faktor rizika za perzistenciju PTSP-a. Na uzorcima afganistanskih i kambodzanskih izbjeglica koje zive u SAD ustanovljena je prevalencija PTSP-a od 45 - 86% (Blair, 2000; Cheung, 1994). Nalazi sugerisu da kumulativnost trauma (narocito smrt bliskih osoba) i stresori u toku adaptacije znacajno poveavaju vulnerabilnost, te da je socijalna podrska znacajan faktor prevladavanja PTSP-a (Kleber i Brom, 1992; Cheung, 1994; Malekzai, Niazi, Paige, Hendricks i suradnici. 1996; Joseph, Williams i Yule, 1997; Shalev, Freedman, Peri, Brandes, Sahar, Orr i Pitman, 1998; Shapiro, Douglas i Rocha, 1999; Blair, 2000). Podataka o prevalenciji PTSP-a na teritoriji bivse Jugoslavije nema mnogo, ali nema sumnje da posljedice blokirane prorade traumatskih iskustava postaju sve evidentnije kako vrijeme odmice. Meu izbjeglicama u kolektivnim centrima naena je prevalencija PTSP-a od 26% (Harvard Program u Refugee Trauma, Harvard School of Public Health, Harvard Medical School i Ruke NGO, 1996) do 35% (Powell, Rosner i Butollo, 2000), a meu hrvatskim vojnicima kree se od 14% do 31% (Gustovic-Ercegovac i Komar, 1994). Tri godine nakon rata u BiH, od PTSP-a pati oko 10 - 18% domicilnog stanovnistva Banja Luke i Sarajeva (Powell, Rosner i Butollo, 2000) .

Problem

Oko treinu stanovnistva Republike Srpske (420 000) cine izbjeglice. Veina muskaraca je nekoliko godina bila na ratistu, 12191 osoba je poginula, a nekoliko hiljada proglaseni su nestalim. Nakon gubitka bliskih osoba, direktne zivotne ugrozenosti, licnog ranjavanja i svjedocenja nasilju, zivot se nastavio u nestabilnom socio-ekonomskom okruzenju (privredni zastoj, razorena socio-ekonomska i fizicka infrastruktura, nezaposlenost, politicka previranja). Ovaj rad fokusira se na pitanja: Kakav je efekat izbjeglistva i kumulacije nekih ratnih trauma na perzistenciju PTSP-a u postojeem socio-ekonomskom kontekstu?

32

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Hipoteze

1. Ocekujemo da je rizik hronifikacije PTSP-a kod izbjeglica znacajno vei u odnosu na domicilnu populaciju, a simptomi znacajno ucestaliji. 2. Izbjeglice koje su dozivjele: (a) smrt bliskih osoba, (b) neposrednu zivotnu ugrozenost, (c) svjedocenje tuoj smrti ili (d) iskustva borbe, imat e znacajno ucestalije simptome PTSP-a u odnosu na domicilnu populaciju koja je dozivjela slicne ili iste traumtske dogaaje. 3. Izbjeglice koje su dozivjele: (a) smrt bliskih osoba, (b) neposrednu zivotnu ugrozenost, (c) svjedocenje tuoj smrti ili (d) iskustva borbe, imat e znacajno ucestalije simptome PTSP-a u poreenju sa izbjeglicama koje nisu dozivjele takvu vrstu traumatskih dogaaja..

Uzorak i metod

Fond za obuku, istrazivanje i javne radove RS angazovao je 1998. godine ekipu klinickih psihologa da u okviru projekta "DEMOBILIZACIJA I REINTEGRACIJA" obave akciono istrazivanje stepena traumatizovanosti ucesnika u progamu zaposljavanja, te da nakon toga pruze usluge savjetovanja i psihoedukacije. Iz obimnog istrazivackog projekta izdvojit emo samo rezultate relevantne za sagledavanje efekata izbjeglistva na hronifikaciju PTSP-a. Testiranje je obavljeno grupno, a ispitanicima je garantovana diskrecija. Naveli smo da rezultati nee imati utjecaja na pomo pri zaposljavanju i da e analiza grupnih rezultata posluziti kreiranju programa psiholoske pomoi. Selekciju prigodnog uzorka od 229 nezaposlenih su izvrsili zavodi za zaposljavanje postujui liste prioriteta. Obimnom baterijom je ispitano 180 muskaraca (78.6%) i 49 zena (21.4%). Veina izbjeglica (94; 41%), je srednje dobi (M = 36,2 g.; SD=7,34). Prosjecna starost 135 domicilnih je nesto manja (M = 32,9 g; SD=5.36). Dominira srednja strucna sprema (78.2%). Njih 51.8% je u braku.

Instrumenti

Lista zivotnih dogaaja inventarise 65 stresnih-traumatskih ratnih i poslijeratnih iskustava, te identifikuje kumulativnu izlozenost. Cek-lista simptoma PTSP-a je lista samoprocjene sastavljena prema DSM-IV (DSMIV, 1996; Pynoos, Layne, Saltzman i Sandler, 1998). Ima 17 tvrdnji koje ispituju prisustvo simptoma u posljednjih mjesec dana. Imajui u vidu traumatsko iskustvo (Kriterij A), ispitanik zaokruzuje odgovor na petostepenoj skali ucestalosti (0=nikada, 1=rijetko, 2=ponekad, 3=cesto, 4=skoro uvijek). Korelacija ovog instrumenta sa CAPS-om iznosi r=0.929, a dijagnosticka valjanost je 0.9 (Blanchard, Jones-Alexander, Buckley i Forneris, 1996). Rizicnima u pogledu PTSP-a, prema kriterijima DSM IV, smo smatrali one koji na tvrdnje odgovaraju sa "2", "3" i "4" , a koji zadovoljavaju: · - KRITERIJ B - simptomi ponovnog prezivljavanja (najmanje 1 od 5 cestica)

33

· ·

- KRITERIJ C - simptomi izbjegavanja (najmanje 3 od 7cestica) - KRITERIJ D - simptomi prenadrazenosti (najmanje 2 od 5 cestica)

U procjeni visokorizicnih koristili smo isti princip, s tim da su u obradu ulazili samo odgovori "3" i "4".

Rezultati

TABELA 1. Razlike izmeu izbjeglica i domicilnih u visini rizika za javljanje PTSP i u aritmetickim sredinama na ukupnom i parcijalnim skorovima na Cek-listi PTSP-a Aritmeticka sredina Domicilni N=135 Ukupan skor Nametanje Izbjegavanje Prenadrazenost Rizicni u pogledu prisustva PTSP-a Visoko rizicni u pogledu prisustva PTSP-a da ne da ne 18,88 4,84 8,31 5,37 36 26,7% 99 7 5,2% 128 Izbjeglice N=94 29,83 8,06 12,38 9,40 N/% 40 42,5% 54 16 17,02% 78 7,34 p<0,01 6,29 p<0,02 6,55 5,87 5,50 6,29 Hi

2

t

Znacajnost

p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 Znacajnost

Rezultati pokazuju da su simptomi nametanja, izbjegavanja i prenadrazenosti u grupi izbjeglica znacajno ucestaliji tri godine nakon rata u odnosu na domicilne. Kod 42.5% izbjeglica (u odnosu na 26.7% domicilnih), na osnovu samoprocjene, utvren je rizik PTSP-a prema DSM-IV kriterijima. U odnosu na 5.2% domicilnih, 17% izbjeglica je visoko rizicno. Analiza statisticki znacajnih razlika u ucestalosti simptoma PTSP-a (Scheffe-ov test multiplih poreenja) pokazuje da su potvrene hipoteze pod 2 i hipoteza 3a. Traumatski efekti ucesa u borbi, neposredne zivotne ugrozenosti i svjedocenja tuoj smrti tri godine nakon rata nisu tako izrazeni kod domicilne populacije.

34

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

TABELA 2 Kumulativni efekti pojedinih traumatskih dogaaja u izbjeglistvu na ukupan PTSP skor

Domicilni Izlozenost traumatskom dogaaju TRAUMATSKI DOGAAJ NE Grupa 1 Smrt bliskih osoba N M SD 77 18,37*# 12,44 DA Grupa 2 58 18,07*# 10,99 Izbjeglice Izlozenost traumatskom dogaaju NE Grupa 3 60 25,94* 11,93 DA Grupa 4 43 34,33 11,08

F = 16,92 p = .000 df= 228 Ucese u borbi N M SD 73 17,60*# 11,22 62 19,05*# 12,52 45 29,12 11,23 49 28,77 13,25

F = 13,18 p = .000 df=228 Neposredna zivotna ugrozenost N M SD 50 17,65*# 17,65 85 18,57*# 18,58 28 30,52 30,52 66 28,27 28,27

F = 13,31 p = 000 df= 228 Svjedocenje tuoj smrti N M SD 69 17,08*# 10,68 66 19,44*# 12,82 38 27,38 12,29 56 30,91 12,13

F = 14,19 p = .000 df =228 * # Aritmeticke sredine koje se statisticki znacajno razlikuju od aritmeticke sredine grupe 4 Aritmeticke sredine koje se statisticki znacajno razlikuju od aritmeticke sredine grupe 3

Ipak, postoji statisticki znacajna razlika na Cek-listi PTSP-a izmeu izbjeglicke i domicilne populacije koja je bila izlozena djelovanju ovih traumatskih dogaaja. Kumulacija izlozenosti pojedinacnim ratnim traumatogenim iskustvima, kod

35

izbjeglica ne dovodi do ucestalijih simptoma, osim kada je u pitanju smrt bliskih osoba.

Diskusija i zakljucak

Izbjeglistvo samo po sebi predstavlja konglomerat materijalnih, psiholoskih i socijalnih gubitaka. Rezultati pokazuju da dodatna izlozenost traumatskim dogaajima (neposredna ratna opasnost, ucese u borbi, svjedocenje smrti) u veini slucajeva ne poveava vulnerabilnost u izbjeglistvu. Cini se da efekat pojedinacnih ratnih traumatogenih iskustava vremenom blijedi. Ovo je u odreenoj kontradikciji sa nalazima drugih istrazivaca o efektima kumulativnih gubitaka (Kleber i Brom, 1992; Joseph, Williams i Yule, 1997; Blair, 2000; Cheung, 1994; Shapiro, Douglas i Rocha, 1999;) Efekat smrti bliskih osoba na poveanje ucestalosti simptoma PTSP-a tri godine nakon rata moze se objasniti djelovanjem aktuelnih stresora koji postaju "okidaci" u reaktiviranju originalnih traumatskih iskustava (Blair, 2000; Blanchard, JonesAlexander, Buckley i Forneris, 1996; Vlajkovi, 1988; Vlajkovi, Srna, Kondi i Popovi, 1997; Pynoos, Kayne, Saltzman i Sandler, 1988). Ucestale poslijeratne teskoe nakon izbjeglistva i borba za rjesavanje bazicnih egzistenicijalnih problema mogu blokirati proradu i prevladavanje proslih iskustava. Podsjetnici na gubitke ("prazne situacije", teskoe uslovljene smru) su u izbjeglistvu bolniji i vjerovatno tri godine nakon rata ucestaliji od podsjetnika na neposrednu zivotnu ugrozenost, svjedocenje nasilju ili borbena iskustva. No, ne treba zaboraviti da (ne) postojanje statisticki znacajnih razlika u ucestalosti simptoma jos nista ne govori o (ne) postojanju razlika u ozbiljnosti simptoma i uticaju na funkcionalnost osobe. Simptomi koji se rijetko javljaju mogu biti veoma intenzivni i ozbiljno ometati psihosocijalno funcionisanje. Pri kreiranju programa psihosocijalne podrske u zajednici i klinickom radu treba voditi racuna o ovoj veoma vulnerabinoj populacij, tj o izbjeglicama koje su pretrpjele i smrt bliskih osoba.

Literatura

Blair, G. R. (2000). Risk factors associated with PTSD and major depression among Cambodian refugees in Utah. Health &Social Work, 25 (1), 23-30. Blanchard, E. B., Jones-Alexander, J., Buckley, T.C. i Forneris, C.A. (1996). Psychometric properties of the PTSD Checklist (PCL). Behaviour Research and Therapy, 34 (8), 669-673. Cheung, P. (1994). Post traumatic stress among Cambodian refugees in New Zealand. International Journal of Social Psychiatry, 40 (1), 17-26. Dijagnosticki i statisticki prirucnik za dusevne poremeaje DSM-IV (1996). Cetvrto izdanje, meunarodna verzija. Jastrebarsko: Naklada Slap. Gustovic-Ercegovac, A. i Komar, Z. (1994). Socijalna integracija hrvatskih vojnika sa problemima prilagodbe. Zagreb: Institut za primijenjena drustvena istrazivanja. Harvard Program in Refugee Trauma, Harvard School of Public Health, Harvard Medical School i Ruke NGO. (1996). Trauma and Disability: Long-term Recovery of Bosnian Refugees. Zagreb.

36

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Joseph, S. i Williams, R. i Yule, W. (1997). Understanding Post-traumatic Stres ­ A psychosocial Perspective on PTSD and Treatment. London: John Wiley & Sons. Kleber, R. J. i Brom, D. (1992). Coping with trauma: theory, prevention and treatment. Amsterdam: Swets and Zeitlinger. Kulka, A. R. i Schlenger, W. (1994). Survey Research and Field Design for the Study of PostTraumatic Stress Disorder. U: Trauma and Healing under War Conditions. Zagreb Area Office: WHO. McFarlane, A. (2000). Posttraumatic Stress Disorder: A model of the longitudinal course and the role of risk factors. Journal of Clinical Psychiatry, 61 (51), 15-20. Malekzai, A. S. B., Niazi, J. M., Paige, S. R., Hendricks, S. E. i drugi (1996). Modification of CAPS-1 for diagnosis of PTSD in Afghan refugees. Journal of Traumatic Stress, 9(4), 891893. Powell, S., Rosner, R., Butollo, W. (2000). Obrasci bijega. Izvjestaj Uredu federalnog vladinog komesara za povratak izbjeglica, reintegraciju i povezanu rekonstrukciju u Bosni i Hercegovini. Sarajevo. Pynoos, R., Layne, Ch. M., Saltzman, R., i Sandler, I. (1998). Prirucnik za rad sa adolescentima traumatizovanim u ratu (radni materijal). Banjaluka: UNICEF ­ Republicki prosvjetno pedagoski zavod. Shapiro, J., Douglas, K. i Rocha, O. (1999). Generational differences in psychosocial adaptation and predictors of psychological distress in a population of recent Vietnamese immigrants. Journal of community Health. Shalev, A. Y., Freedman, S., Peri, T., Brandes, D., Sahar, T., Orr, S. i Pitman, R. (1998). Prospective study of posttraumatic stress disorder and depression following trauma. American Journal of Psychiatry, 155, 630-637. Vlajkovi, J. (1988). Zivotne krize i njihovo prevazilazenje. Beograd: Plato. Vlajkovi, J., Srna, J., Kondi, K. i Popovi, M. (1997). Psihologija izbeglistva. Beograd: Nauka.

37

Struktura raseljenih porodica prognanika prihvaenih u Zenici

Nurka Babovi

Medica, Zenica

Uvod

Rat i ratne strahote koje su zahvatile R BiH osim ubijanja ljudi, zena, djece i starih nose sa sobom jos jedan oblik najdestruktivnijeg i najnehumanijeg masovnog ponasanja, a to je progon ili raseljavanje lica ili, bolje receno, etnicko cisenje. Prije nego se pree na razmatranje strukture raseljenih porodica u bioloskom i socio-ekonomskom pogledu, potrebno je objasniti klasicnu tipologiju porodice. Klasicna podjela porodice na nepotpunu i potpunu porodicu u normalnim okolnostima (bez rata) bi znacila: · · potpuna porodica: otac, majka i djeca; nepotpuna porodica: bez jednog roditelja (umrli, razvedeni).

U slucaju ovog istrazivanja potpuna porodica bi imala isto znacenje, dok je nepotpuna porodica ona gdje je jedan roditelj ili su oba roditelja ubijeni. Uz to, pitanje je: da li e se oni roditelji koji se vode kao nestali, odvedeni u logor i zarobljeni, vratiti zivi. Osim ove podjele postoji nuklearna ili jezgrovna i prosirena porodica. Nuklearnu porodicu cine: otac, majka, djeca, a prosirenu sa jednim ili vise clanova koji su u srodstvu sa clanovima nuklearne porodice, a to su najcese: jedan ili oba roditelja sa suprugove strane, jedan ili oba roditelja sa suprugine strane ili muzevljeva braa ili sestre.

Empirijski dio istrazivanja Cilj istrazivanja

Cilj istrazivanja je ispitivanje strukture raseljenih porodica prognanika prihvaenih u Zenici, raseljenih sa ratom zahvaenih podrucja R BiH.

Metod, tehnike i instrumenti istrazivanja

Ovo istrazivanje je projektovano i provedeno kao empirijsko-neeksperimentalno, pri cemu je koristena tehnika anketiranja, a u realizaciji istrazivanja koristen je i analiziran Upitnik za prognanike. Ovaj upitnik je primjenjivan u Centru za istrazivanje ratnih zlocina i zlocina genocida nad Bosnjacima prilikom evidentiranja prognanika od juna 1992. god. do juna 1993. god. Istrazivanje je sprovedeno na slucajnom uzorku od 10% dostupnih upitnika, sto je rezultiralo uzorkom od 244 ispitanika od kojih je svaki govorio za porodicnu grupu sa kojom je dosao.

38

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Rezultati istrazivanja

S obzirom na geografski polozaj Zenice (sredisnji dio Bosne), u Zenicu su pristigli prognanici kako iz susjednih blizih opina: Doboj, Derventa, Tesli, Tesanj tako i iz daljih podrucja: Rogatica, Gacko, Foca, Kotor Varos, Visegrad itd. Sva ova mjesta je agresor nasilno osvojio i pripojio Republici Srpskoj, u smislu provoenja etnickog cisenja. Po nacionalnoj strukturi prognanih pristiglih u Zenicu i registrovanih u Centru za istrazivanje ratnih zlocina genocida nad Bosnjacima, 98,36% cine Bosnjaci, 0,8% Hrvati, 0,40% Albanci i 0,40% ostali koji su u mjesovitim brakovima. Najuobicajeniji oblik porodice bile su majke sa djecom (26.22%), dakle tri clana nuklearne porodice, sto je potvrdilo nasa ocekivanja. Naime, iz politike koju agresor provodi najvei broj muskih odveden je u logor ili se vodi kao nestao ili je ubijen, a oni koji su uspjeli da se ukljuce u Armiju R BiH, najcese su ostali na ratistima. Starosna struktura davalaca izjave i clanova njihove nuklearne i prosirene porodice smjestenih u Zenici je sljedea: sve starosne skupine su zastupljene, od djece do osoba starijih od 76 godina. Njih 38% mlai su od 20 godina. S obzirom da su u Zenicu najcese pristizale majke sa djecom to su i podaci o zanimanju davalaca izjave u skladu sa nasim ocekivanjima: domaica ima 36,88%, a proizvodnih radnika 28,28%, dok su ostale kategorije prilicno ujednacene. Vrijeme zadrzavanja na putu od datuma progonstva do datuma prihvata u Zenici ukazuje da je 75,82% anketiranih sa clanovima svoje nuklearne i prosirene porodice provelo do mjesec dana na putu. Cak 24,18% anketiranih u logoru prezivjelo je batinanje, ponizenje, unakazenja, izgladnjivanja, mucenja zeu, prisilan rad i ostalo (otimanje zlatnog nakita i vrijednih stvari). Procenat od 43,85% anketiranih je prezivjelo torture van logora. Podaci o imovinskom stanju ovih ljudi pokazuju da su svi ispitanici imali kue, a bilo je i onih koji su posjedovali cak i tri kue i da su te kue najcese najprije opljackane, a zatim spaljene. Navodili su, takoer, posjedovanje drugih objekata (garaze, stale i farme), zatim stoku, alat i masine, a neki, privatni obrt i motorna vozila. Sto se tice posjedovanja zemlje, samo 4,09% anketiranih su odgovorili da nisu posjedovali zemlju, dok su ostali odgovorili sa "DA", a 2,45% njih je cak imalo preko 100 duluma zemlje. Iz svega ovoga se da zakljuciti da su anketirani u veini slucajeva bili prosjecnog imovinskog stanja. Struktura clanova nuklearne i prosirene porodice ispitanika koji su ubijeni, nestali, zarobljeni, odvedeni u logor, umrli i koji se nalaze u progonstvu van Zenice je: 79,68% muskaraca, a 20,32% zena. Prema dobijenim podacima najvei broj muskaraca clanova nuklearne i prosirene porodice odvedeno je u logor (48,62%), dok se 73,85% zena vodi kao nestalo. Ostali oblici nasilja su dosta ujednaceni. Ovi rezultati potvruju dosadasnja saznanja o postupcima koje agresor sprovodi odvodei muskarce u logore ili ubijajui ih. Najcese navoeni razlog za odsustvo djece od 10 godina je da su proglaseni nestalim (58,62%); svi drugi (41,38% djece) su jos uvijek u izbjeglistvu negdje van

39

Zenice. S obzirom na starosnu strukturu odraslih clanova nuklearnih i prosirenih porodica i roaka koji su ubijeni, nestali, odvedeni u koncentracione logore, zarobljeni, umrli ili u izbjeglistvu negdje van Zenice, rezultati pokazuju da su zastupljene sve starosne skupine, cak i osobe starije od 76 godina (1,87%).

Zakljucak

Mnoge porodice koje su prije funkcionisale kao nuklearne sada, usljed izmijenjenih uslova zivota, funkcionisu kao prosirene porodice povezujui se linijom rodbinskih veza u jedno domainstvo koje se ponekad sastoji i od vise nuklearnih porodica. Ovo istrazivanje ukazuje da e se u budunosti vjerovatno pojaviti vei broj nepotpunih porodica, jer i nasi podaci pokazuju da se najvei broj muskaraca nalazi u logoru ili se vode kao nestali ili ubijeni.

40

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Stavovi prema izbjeglistvu

Fuad Hegi

Odsjek za pedagogiju, Univerzitet u Sarajevu

Teorijska osnova

Teorijska osnova rada zasniva se na shvatanju stava kao "trajnog sistema pozitivnih i negativnih ocjenjivanja, emotivnih stanja i djelatnih tendencija za ili protiv u odnosu na odreeni drustveni objekt" (Krech, Crutchfield i Ballachey, 1972). Borei se sa raznolikim problemima da zadovolji svoje potrebe, pojedinac izgrauje stavove. Pojedinac e izgraditi nepovoljne stavove prema objektima i osobama koje ga sprecavaju da ostvari svoje ciljeve.

Cilj istrazivanja

Cilj provedenog istrazivanja je bio da se utvrde (i rangiraju) stavovi raseljenih ljudi prema izbjeglistvu i prema onima koji su ispitanike doveli u ovaj polozaj, kao i stavove prema trajanju rata i povratku kui.

Hipoteze

· · · · · · Pretpostavljamo da ispitanici imaju negativne stavove prema izbjeglistvu. Najvjerovatnije je da se ispitanici zele vratiti u svoja prijeratna mjesta stanovanja. Moze se pretpostaviti je da ispitanici osjeaju mrznju prema onima koji su ih protjerali. Pretpostavljamo da po povratku u mjesto prijeratnog boravka ispitanici sa svojim komsijama nee zivjeti kao i prije rata. Najvjerovatnije je da nacin na koji su ispitanici prognani utjece na osjeanja prema onima koji su ih prognali i nacin kako e s njima ponovo zivjeti. Pretpostavljamo da su ispitanici (kao prognanici) zadovoljni kako su ih primili Zenicani.

Uzorak

Istrazivanje je realizirano na slucajnom uzorku, u koji su ispitanici birani sa spiska izbjeglih lica tako da je svaki peti ispitanik sa spiska izbjeglih lica na izbjeglickim punktovima bio uvrsten u uzorak. Ispitivanje je obavljeno u periodu oktobarnovembar 1992. godine. U to vrijeme je, prema evidenciji Centra za socijalni rad u Zenici, bilo registrirano 6000 izbjeglica. Zbog materijalnih uslova (nemogunost nabavke papira za ankete) odlucili smo se za 5% uzorak u odnosu na populaciju, sto zadovoljava metodoloske kriterije. Uzorak je cinilo 200 ispitanika. U definiciji uzorka

41

ogranicili smo se na starosnu dob ispitanika, tako da je donja starosna granica iznosila 16 godina.

Mjerni instrumenti

U istrazivanju je koristen «Upitnik za izbjeglice» specijalno konstruiran za ovo istrazivanje. Upitnik se sastoji od 24 da/ne pitanja, od kojih se 9 odnosi na sociostatusna obiljezja ispitanika, po jedno pitanje se odnosi na to sto osjeaju prema onima koji su ih prognali, da li e se vratiti u mjesto stanovanja odakle su prognani, kako e zivjeti po povratku sa komsijama, da li su optimisticni prema zavrsetku rata, kako su ih primili Zenicani i kako provode vrijeme u izbjeglistvu, a ostala pitanja se odnose na nacin na koji su prognani iz mjesta stanovanja i sta su pri tome dozivjeli, na simptome stresa i nacine njihovog preovladavanja. U Upitniku se nalaze i dvije skale: Skala stavova prema izbjeglistvu i statusu izbjeglice (koja se sastoji od 10 tvrdnji koje su procjenjivane na skali Lickertovog tipa). Spielbergova skala za ocjenu vlastitog osjeanja.

Postupak

Istrazivanje je projektirano kao empirijsko-neeksperimentalno.

Rezultati

· Podskup pitanja bio je ocijenjen s obzirom na to koliko su bili cesti potvrdni odgovori. Prva dva ranga zauzimaju neutralne tvrdnje ("Izbjeglistvo je situacija koja se moze svakome dogoditi"), 3. i 4. rang pozitivnije tvrdnje ("Izbjeglistvo mi je omoguilo da steknem nove prijatelje"), a zatim negativne tvrdnje ("Izbjeglistvo je nesto najgore sto mi se desilo u zivotu"). Sa najveim brojem ponuenih tvrdnji ispitanici se potpuno i uglavnom slazu. Velika veina, 92%, ispitanih zeli da se vrati u mjesto odakle su prognani, 4% se nikada ne bi zeljelo vratiti, a 3% ne zna. Manji broj ispitanika osjea mrznju prema onima sto su ih prognali, a vise od polovine ispitanih (79%) zele da oni sto su ih prognali dozive isto iskustvo progonstva. Ukupno 42% ispitanih nikada vise ne zeli zivjeti sa svojim komsijama. Isto toliko zeli zivjeti s njima samo uz veliki oprez, a kao i ranije 14,5%. Najvei broj ispitanika koji su protjerani prije pocetka rata, sa svojim komsijama zeli zivjeti uz veliki oprez, a oni koji su protjerani u toku rata ne zele zivjeti s njima. Bez obzira na duzinu "izbjeglickog staza" u Zenici, ispitanici su u najvecem broju zadovoljni nacinom na koji su primljeni (mada je zadovoljstvo najvee kod onih koji se u Zenici nalaze do 1 mjesec i vise od tri mjeseca, dok su oni koji se u Zenici nalaze do 3 mjeseca, nesto manje od polovicno zadovoljni prijemom, ali nisu ni nezadovoljni).

· ·

· ·

·

42

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Zakljucak

Prema rangu ponuenih tvrdnji o izbjeglistvu, "negativne tvrdnje" su rangirane od cetvrtog ranga nadole, dok su "neutralne" tvrdnje najvise rangirane. Najvei boj ispitanika ima zelju da se vrati u mjesto iz kojeg je prognan, ali tesko da mogu ponovo zivjeti sa svojim komsijma onako kao sto su zivjeli prije rata. Najvise ispitanika zeli da i komsije dozive isto ono sto se njima samima dogodilo (ispitanicima). Uocene tendencije su nam posluzile kao orijentacija za pruzanje prve psiholoske pomoi na izbjeglickim punktovima, sto nam je u to vrijeme, kao i u narednim godinama rata, bio prvenstveni cilj.

43

Posttraumatski stresni poremeaj kod odraslih nakon rata u Bosni i Hercegovini: povratnici, raseljena lica i domicilna populacija u Sarajevu i Banja Luci

Rita Rosner, Steve Powell, Willi Butollo

Psiholoski institut, Univerzitet u Münchenu, Njemacka Kompletna verzija ovog istrazivanja e biti stampana tokom 2002. u Journal of Clinical Psychology. Ovo istrazivanje je provedeno u saradnji sa Odsjekom za psihologije u Sarajevu (prof. dr. Dizdarevi) i Banja Luci (prof. dr. Milosavljevi i dipl. psih. Turjacanin)

Teorijska osnova

Premda se mnoge studije bave psihosocijalnim posljedicama rata kod vojnika, svega nekoliko objavljenih studija obrauje psiholoske simptome kod ope populacije, a gotovo da ne postoji studija koja opisuje i uporeuje podgrupe izbjeglica-povratnika, raseljenih lica i osoba koje su vrijeme rata provele u regionu. Ova studija predstavlja ispitivanje dozivljenih ratnih dogaaja, iskustva dozivljena tokom bijega, trenutni smjestaj i psiholosku simptomatologiju kod odraslih. Studija se fokusira na diferencijalni utjecaj bijega, izbjeglistva i raseljavanja na posttraumatski stresni poremeaj cetiri godine nakon rata. Posebno smo bili zainteresirani za ulogu vanjskih stresora kakvi su ratna iskustva i iskustva dozivljena tokom bijega kao i demografskih karakteristika (starosnu dob, spol, obrazovanje, itd.) u dijagnozi posttraumatskog stresnog poremeaja.

Hipoteze

· Traumatska iskustva dozivljena tokom rata, bilo da se ticu ispitanika ili njihovih najdrazih, dogaaji koji su se desili za vrijeme bijega i u izbjeglistvu kao i trenutni stresori povezani su sa PTSP-simptomima cetiri godine nakon zavrsetka rata. Demografske varijable kao naprimjer starosna dob, spol i obrazovanje su dobri prediktori posttraumatskog stresnog poremeaja.

·

Uzorak

Svi ispitanici su bili odrasle osobe starosne dobi izmeu 16 i 65 godina koji su prije rata zivjeli na podrucju koje se tada zvalo Jugoslavija. Formirano je 5 grupa ispitanika: 1. 104 povratnika koji su vrijeme rata proveli izvan prostora bivse Jugoslavije, a koji sada zive u Sarajevu;

44

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

2. 97 raseljenih osoba ili osoba koje su nekad bili raseljeni u Sarajevo; 3. 100 raseljenih osoba koje sada zive u Banja Luci; 4. 100 odraslih osoba koje su ostale u Banja Luci tokom rata; 5. 100 raseljenih osoba koje zive u kolektivnim centrima u blizini Prijedora i Banja Luke. Ispitanici iz ovog uzorka su birani po principu slucajnog uzorka sa liste dobivene u mjesnoj zajednici ili sa liste preuzete iz svakog od kolektivnih centara. Pored toga, svaki uzorak je stratificiran kako bi se osigurao priblizno jednak broj muskaraca i zena u svakoj starosnoj grupi.

Glavni instrumenti (procjene, upitnici, itd.)

· Pored opseznog demografskog ispitivanja, primijenjeno je nekoliko upitnika koji pokrivaju: · · · · Dogaaje za vrijeme bijega (Flightpaths Inventory, FPI; Powell, Rosner i Butollo, 1999); Informacije o okolnostima povratka (Dodatne informacije od bivsih izbjeglica iz inostranstva; Powell, Rosner i Butollo, 1999); Trenutni smjestaj i uslovi zivota (Uslovi trenutnog smjestaja i zivota; Powell, Rosner i Butollo, 1999); Stavovi prema integraciji i identifikaciji sa svojom zemljom i zemljama domainima (Upitnik o integraciji i identifikaciji; Powell, Rosner i Butollo, 1999).

· ·

Za procjenu trenutnih simptoma PTSP-a adaptirana je Skala simptoma PTSP-a (Foa, Cashman, Jaycox i Perry, 1997). S obzirom da je originalna skala kreirana za civilnu populaciju u vrijeme mira, mi smo originalni upitnik o traumatskim iskustvima u prvom dijelu skale zamijenili upitnikom koji je prilagoen specificnoj ratnoj situaciji u Sarajevu (Lista ratnih iskustava, Powell, Krüssmann, Rosner i Butollo, 1998).

Rezultati

Svi ispitanici su pretrpjeli uzasne licne gubitke. Raseljene osobe, i u Sarajevu, i u Banja Luci, prezivjele su najvei broj traumatskih dogaaja tokom rata (u prosjeku 12.8 i 12.3 dogaaja), dok su oni koji su ostali u Banjoj Luci i oni koji su se vratili u Sarajevo dozivjeli znatno manje takvih dogaaja (7.5 i 9 dogaaja). Raseljene osobe koje zive u kolektivnim centrima u blizini Prijedora i Banja Luke su iskusile u prosjeku 10 ratnih dogaaja. Povratnici i raseljene osobe su provele dosta vremena u privremenom smjestaju i kolektivnim centrima. Ispitanici u kolektivnim centrima izlozeni su visokom stepenu svakodnevnih stresora kao sto su nezaposlenost, lose zdravlje i privremeni smjestaj. Da bi se procijenila kolicina varijance koju objasnjava svaka grupa prediktorskih varijabli, provedena je hijerarhijska regresijska analiza (vidi Tabelu 1).

45

Tabela 1: Prediktori PTSP-simptomatologije

Model Model 1: Demografske varijable Varijable Starosna dob Primanja Spol beta 0,195 -0,170 -0,143 0,09** Ad. R2

Model 2: Demografske varijable, ratni dogaaji i dogaaji dozivljeni tokom bijega i izbjeglistva

Starosna dob Primanja Spol Ukupan broj traumatskih dogaaja dozivljenih tokom rata

0,120 -0,201 -0,288 0,392

0,22**

Model 3: Demografske varijable, ratni dogaaji i trenutni stresori

Starosna dob Primanja Spol Ukupan broj traumatskih dogaaja dozivljenih tokom rata Ukupan broj postojeih stresora (smjestaj, zdravlje, nezaposlenost)

0,100 -0,099 -0,285 0,308 0,26**

0,246

Dok starosna dob, spol i primanja objasnjavaju malu ali ipak znacajnu varijancu posttraumatskog stresnog poremeaja. Prognoza je porasla na 22% nakon sto su ratni dogaaji uvrsteni u jednacinu. Dogaaji vezani za bjekstvo, kao naprimjer mjeseci provedeni u kolektivnim centrima, dani bez smjestaja ili traumatski dogaaji tokom izbjeglistva, nisu popravilli ovu prognozu. U treem modelu u jednadzbu su uvrsteni trenutni stresori sto je rezultirarlo znacajno boljom prognozom ­ do 26% objasnjene varijance. To dakle ukazuje da trenutni stresori igraju malu ali znacajnu ulogu u odrzavanju PTSP-a.

Zakljucak

Rezultati pokazuju da varijable ratnih dogaaja predviaju substancijalnu kolicinu varijance u simptomatologiji PTSP-a. Korigirani R2 od 0,22 (ili 22%) moze se uporediti sa iznosom varijance koja se navodi u literaturi o utjecaju traumatskih stresora. Neocekivan je rezultat da dogaaji i okolnosti bjekstva i izbjeglistva ne pojasnjavaju substencijalni i znacajan iznos PTSP varijance.

46

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Literatura

Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L. i Perry, K. (1997). The validation of a self-report measure of posttraumatic stress disorder: The Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assessment, 9 (4) 445-451. Powell, S., Krüssmann, M., Rosner, R. i Butollo, W. (1998). Checklist of War Events. München: Psychologisches Institut der LMU. Powell, S., Rosner, R. i Butollo, W. (1999). Current Accommodation Status and Intentions. München: Psychologisches Institut der LMU. Powell, S., Rosner, R. i Butollo, W. (1999). Flightpaths Inventory. München: Psychologisches Institut der LMU. Powell, S., Rosner, R. i Butollo, W. (1999). Questionnaire on Integration and Identification. München: Psychologisches Institut der LMU.

47

Posttraumatski rast nakon rata

Studija bivsih izbjeglica i raseljenih lica u Sarajevu

Steve Powell*, Rita Rosner, Willi Butollo

* München-BiH Psiholoski program (Ludwig-Maximilians Univerzitet u Münchenu, Njemacka i Univerzitet u Sarajevu, Bosna i Hercegovina) Puna verzija ovog istrazivanja bit e stampana tokom 2002. u Journal of Clinical Psychology.

Uvod

Primijeneno je da osobe koje su prezivjele razlicite traume, pored psihickih i tjelesnih tegoba, dozivljavaju takoer i pozitivne promjene. Tedeschi i Calhoun definiraju fenomen postraumatskog rasta kao "znacajnu promjenu u kognitivnom i emotivnom zivotu koja takoer moze imati i behavioralne implikacije" (1998, str. 3). Pored toga, on podrazumijeva "takve fundamentalne promjene ili saznanja o zivotu koji nisu tek jos jedan mehanizam suocavanja" (ibid). Prema nasim saznanjima, do sada nije bilo studija koje su sistematski ispitivale posttraumatski rast meu opom populacijom nakon traumatskih dogaaja akumuliranih tokom rata. Ova studija je ispitala posttraumatski rast meu bivsim izbjeglicama i raseljenim licima koje trenutno zive u Sarajevu, Bosna i Hercegovina. Veina ovih ljudi je tokom rata u bivsoj Jugoslaviji pretrpjela znacajan broj traumatskih dogaaja. Ipak, zivot u Sarajevu tece dalje. Da li bar neki ljudi napreduju, ili svi tek prezivljavaju? Za procjenu posttraumatskog rasta u ovoj studiji odabran je Upitnik posttraumatskog rasta (The Posttraumatic Growth Inventory ­ PTGI; Tedeschi i Calhoun, 1996).

Rezultati iz literature

Razlike u posttraumatskom rastu s obzirom na starosnu dob u vrijeme traumatskog dogaaja, najcese nisu uope testirane; a cak i kad se testiraju, pokazuje se da godine obicno ne utjecu na rast (Lehman, Davis, DeLongis, Wortman, Bluck, Mandel i Ellard, 1993; Maercker, Herrle i Grimm, 1999; Collins, Taylor i Skokan, 1990; Tedeschi i Calhoun, 1996; Polatinsky i Esprey, 2000; Krizmanic i Kolesaric, 1996). Tabela 1 daje kratak prikaz aritmetickih sredina rezultata na Upitniku posttraumatskog rasta dobivenih u studijama gdje je razmatran utjecaj razlicitih stresnih situacija razlicitog intenziteta na rast. Odnos izmeu intenziteta stresa i rasta se moze protumacitu tzv. odnosom "obrntog-U", prema kojem stres srednje jacine proizvodi najvei prosjecni rast.

48

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Tabela 1: Aritmieticke sredine ukupnih rezultata na Upitniku posttraumatskog rasta dobivene u razlicitim studijma

Studija Ispitanici Opisani intenzitet stresa Sistem bodovanja, ako se ne radi o standardnom bodovanju prema Upitniku posttraumatskog rasta (0,1,2,3,4,5); aritmeticka sredina Aritmeticka sredina bodova prema Upitniku posttraumatskog rasta (nestandarna skala je preinacena tamo 2 gdje je potrebno ) M = 83,16

Tedeschi i Calhoun (1996), trea studija "

Studenti koji su dozivjeli stresne dogaaje (dogaaji kao sto je prekid veze ili saobraajna nesrea Studenti koji nisu pretrpjeli takve dogaaje Studenti koji su dozivjeli ozbiljniji traumatski dogaaj

Umjereni

Nizak

M = 69,75

Calhoun, Cann, Tedeschi, i McMillan (2000) Tedeschi i Calhoun (1996), prva studija Maercker i Langner (u stampi) Polatinsky i Esprey (2000)

Umjereni

M=76,5

Studenti koji su izjavili da su pretrpjeli znacajne negativne dogaaje u zivotu Zrtve bombardovanja Dresdena, 50 godina kasnije Roditelji koji su pretrpjeli gubitak djeteta

Umjereni

M = 75,18 za zene i M = 67,77 za muskarce Bodovanje na skali 3 od 1 do 3 (1,2,3) M = 48,7 M = 69,3

Visok

Visok

Bodovanje na skali od 1 do 6, M = 83,5 za majke i 79,3 za oceve

M = 62,5, odnosno 58,3

Peltzer, 2000

Zrtve kriminala urbanih zajednica Juzne Afrike

Visok

Bodovanje na skali od 1 do 6 M = 61,3

M = 40,3

Veina ispitanika u nasoj studiji pretrpjelo je vise od jednog traumatskog dogaaja u toku posebno stresnog i prijeteeg ratnog i poslijeratnog perioda. Ovo ih stavlja na najnizi ugao "izvrnutog-U", vodei specificnoj hipotezi da bi se u ovoj studiji mogao ocekivati ukupni nizi prosjecni rast u odnosu na druge studije.

2 Sa transformacijama ove vrste treba biti oprezan 3 Licna komunikacija, januar 2001

49

Hipoteze

1. Psihometrijske osobine prevedene skale su adekvatne. 2. Starosna dob ne utjece na posttraumatski rast 3. Aritmeticka sredina ukupnih rezultata na Upitniku posttraumatskog rasta je niza od onih dobivenih u studijama sa ispitanicima koji su prezivjeli druge vrste ekstremnih stresova.

Metoda Instrumenti

Socio-demografski podaci Socio-demografski podaci mjereni su posebnim upitnikom. Meu sociodemografskim varijablama, za potrebe ove studije, analizirana je samo starosna dob ispitanika. PTGI Originalna verzija instrumenata je prevedena i ako je bilo potrebno, za pojedine cestice, adaptirana.

Uzorak i sakupljanje podataka

Podaci analizirani u ovom radu su dio baze podataka jednog veeg projekta kojeg je vodio nas Institut 1998. i 1999. godine, a koji je detaljnije opisan u radu Powell, Rosner i Butollo (2000). Kriteriji za odabir ispitanika su bili slijedei: odrasle osobe izmeu 16 i 65 godina koji su zivjele na prostorima bivse Jugoslavije od 1980. do1991., koje su za vrijeme intervjuiranja (1999) zivjele u Sarajevu, ali koje su u periodu izmeu 1991. do 1995. god. zivjele vise od 12 mjeseci izvan Sarajeva. U ovoj studiji analiziraju se podaci za: 75 bivsih izbjeglica koji su bili u izbjeglistvu izvan prostora bivse Jugoslavije duze od 12 mjeseci u periodu od 1991. do 1995.; i 75 raseljenih lica (ili bivsih raseljenih lica) koji trenutno zive u Sarajevu i koji nisu bili u izbjeglistvu izvan prostora bivse Jugoslavije. Uzorak interno raseljenih lica ukljucuje osobe koje su zbog rata bile prognane ali koje sada zive u svojim prijeratnim domovima. Obje grupe ispitanika su dozivjele sirok spektar ratnih iskustava. Premda su bivse izbjeglice iz prvog uzorka provele u prosjeku M = 4.02 godina izvan bivse Jugoslavije, veina ih je takoer pretrpjela ozbiljne ratne traume (M = 17.42 mjeseci u ratnom okruzenju) prije nego sto su napustili zemlju. U veini slucajeva, dok su boravili u inostranstvu, pretrpjeli su gubitak clanova porodice koji su ostali na prostorima bivse Jugoslavije. Uzorci su stratificirani kako bi bio osiguran priblizno jednak broj muskih i zenskih ispitanika i u tri dobne grupe. Ciljna grupa za uvrstavanje u ovu studiju je izabrana po principu slucajnog uzorka sa liste koju su smo dobili u 16 mjesnih zajednica u Sarajevu. Anketari su bili parovi studenata zavrsne i tree godine studija psihologije.

50

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Karakteristike uzorka S obzirom da su nedostajali podaci za neke ispitanike na nekim od cestica Upitnika posttraumatskog rasta, u obzir su uzeti rezultati za ukupno 136 ispitanika. Uzorci su opisani u Tabeli 2. Tabela 2: Opis uzorka

Uzorak Starosna dob 1630 Osobe koje su bile u izbjegistvu izvan prosora bivse Jugoslavije Spol Zenski Muski Ukupno Raseljena lica Spol Zenski Muski Ukupno 15 11 26 12 17 29 3145 12 10 22 13 7 20 4665 12 4 16 13 10 23 39 25 64 38 34 72 Ukupno

Rezultati Hipoteza 1

Analiza je pokazala da cijela skala i sve cestice, osim prve koja glasi "Moji zivotni ciljevi su se promijenili u odnosu na prijeratne ciljeve", imaju dobre psihometrijske karakteristike. Preliminarna faktorska analiza je pokazala da pet originalnih faktora mogu biti zasebno reproducirani. Eksploratornom analizom je zatim dobivena bolja solucija od tri faktora, koja se ugrubo uklapa u originalnu konceptualizaciju Tedeschia i Calhouna (1995). Da bi olaksali poreenje sa drugim studijama, u narednim analizama, ukupni rezultati su predstavljeni na skali 21/20 kako bi se omoguilo brisanje problematicne prve cestice. Rezultati su zatim korigovani i pomnozeni sa 5/4 kako bi se mogli uporediti sa originalnim instrumentom, u kojem je koristena sestostepena umjesto petostepene skale Lickertovog tipa.

Hipoteza 2

Druga hipoteza je bila da starosna dob ne utjece na posttraumatski rast.

51

Analizom varijance testiran je utjecaj dobi na rezultate dobivene na Upitniku posttraumatskog rasta. Rezultati starije grupe su znacajno nizi od rezultata najmlae grupe koja ima najvise rezultate.

Hipoteza 3

Posljednjom hipotezom je pretpostavljeno da je aritmeticka sredina ukupnih rezultata na Upitniku posttraumatskog rasta znatno manja od one dobivene u studijama sa osobama koje su prezivjele druge vrste ekstremnih stresova. Ukupna aritmeticka sredina M = 44.10 je znatno manja od sredina dobivenih u veini drugih studija. Veina izbjeglica (N = 64) je pokazala znacajno vei rast u odnosu na raseljena lica.

Diskusija i zakljucci

Iako faktorska struktura originalnog instrumenta ne moze biti savrseno reproducirana, istrazivacko rjesenje od 3 faktora koje smo dobili na ovom uzorku moze se dobro interpretirati na osnovu literature iz ove oblasti. Prosjecna vrijednost procjena mjerenih na skali od 1 do 5 iznosi 1,7 sto vise odgovara odgovoru "umjereno" nego odgovoru "malo", tako da u prosjeku nasi ispitanici nisu smjesta odbacivali ideju posttraumatskog rasta. Meutim, ukupne korigovane aritmeticke sredine su, uprkos tome veoma niske u poreenju sa drugim studijama. Cini se nevjerojatnim da se ovi niski rezultati mogu pripisati samo kulturalnim razlikama koje su postojale prije rata. Stavise, vjerovatnije je da je kod nasih ispitanika proces adaptacije na uzasne dogaaje bio sprijecen, ne samo zbog kumulativnih efekata traumatskih dogaaja ve i zato sto je pored razaranja na individualnoj razini doslo do promjena, potresa i razaranja mikro i makro sistema koji ih okruzuju. Postoji veoma jak utjecaj starosne dobi, pogotovu kod prvog faktora. Jedna od moguih interpretacija bi bila da jedino neobicne i izuzetne starije osobe mogu zapaziti znacajne koristi od pretrpljenih trauma, nakon "pravilno rasporeenih" drugih zivotnih stresora i traumatskih dogaaja.

Zahvalnice:

Ovo istrazivanje je sprovedeno u suradnji sa Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit i Volkswagen-Stiftung (Volkswagen Foundation), Njemacka. Iskreno zahvaljujemo graanima Sarajeva koji su odgovarali na pitanja, zaposlenicima i studentima Univerziteta u Sarajevu, te sluzbenicima cetiri Mjesne zajednice u Sarajevu.

Literatura

Calhoun, L. G., Cann, A., Tedeschi, R. G. i McMillan, J. (2000). A correlational test of the relationship between posttraumatic growth, religion, and cognitive processing. Journal of Traumatic Stress, 13, 521-527. Collins, R. L., Taylor, S. E. i Skokan, L.A. (1990). A better world or a shattered vision? Changes in life perspectives following victimisation. Social Cognition, 8, 263-285.

52

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Krizmanic, M. i Kolesaric, V. (1996). A salutogenic model of psychosocial help. Review of Psychology, 3, 69-75. Lehman, D. R., Davis, C. G., DeLongis, A., Wortman, C. B., Bluck, S., Mandel, D. R. i Ellard, J. H. (1993). Positive and negative life changes following bereavement and their relations to adjustment. Journal of Social and Clinical Psychology, 12, 90-112. Maercker, A., Herrle, J. i Grimm, I. (1999). Dresdener Bombennachtsopfer 50 Jahre danach: Eine Untersuchung patho- und salutogenetischer Variablen. Zeitschrift fuer Gerontopsychologie & Psychiatrie, 12, 157-167. Maercker, A. i Langner, R. (In press). Persönliche Reifung durch Belastungen und Traumata: Validierung zweier deutschsprachiger Fragebogenversionen. Diagnostica. Peltzer, K. (2000). Trauma symptom correlates of criminal victimisation in an urban community sample. South Africa. Journal of Psychology in Africa, 10, 49-62. Polatinsky, S. i Esprey, Y. (2000). An assessment of gender differences in the perception of benefit resulting from the loss of a child. Journal of Traumatic Stress, 13 (4), 709-718. Powell, S., Rosner, R. i Butollo, W. (2000). Flight Paths: Report to the Office of the (German) Federal Government Commissioner for the Return of Refugees, Reintegration and related Reconstruction in Bosnia and Herzegovina. Sarajevo: GTZ-Büro. Tedeschi, R. G. i Calhoun, L. G. (1995). Trauma and Transformation. USA: Sage Publications. Tedeschi, R. G. i Calhoun, L. G. (1996). The Posttraumatic Growth Inventory. Journal of Traumatic Stress, 9, 455-471. Tedeschi, R. G., Park, C. L. i Calhoun, L. G. (1998). Posttraumatic growth: conceptual issues. U: R. G. Tedeschi, Park, C. L. i L. G. Calhoun, (Ur.) Posttraumatic Growth: Positive changes in the aftermath of crisis. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.

53

Psihicki poremeaji vojnika u ratu

Slobodan Pavlovi, Osman Sinanovi

KMC Psihijatrijska klinika ­ Tuzla

Teorijska osnova

Psihicki slom vojnika u ratu neizbjezni je pratilac prirode ratovanja. U svim ratovima koji su voeni u dvadesetom vijeku gubici zbog psihickih poremeaja bili su veliki. Grinker (1945), Fugley (1977), Wilson (1993, 1994), Kleber i Brom (1993), Van der Kolk i Saporta (1993), Solomonova (1993) i mnogi drugi autori, ukazali su na tezinu psihicke traume i simptoma PTSP-a kod vojnika u ratu. Stetni efekti stresa iz borbe su siroko rasprostranjeni, duboki i dugotrajni. Predmet ovog istrazivanja je utvrditi intenzitet ratnih trauma i simptoma PTSP-a kod vojnika za vrijeme rata u Bosni i Hercegovini, te ispitati do kakvih promjena dolazi u strukturi ponasanja kod onih koji su razvili PTSP. Takoer, zeljeli bismo utvrditi povezanost PTSP-a sa odreenim biografskim varijablama.

Hipoteze

· · · Tezina i broj traumatskih iskustava uticu na stepen razvijenosti PTSP. Prisutnost PTSP-a utice na znacajne promjene u strukturi ponasanja i emocionalnog funkcionisanja. Tezina traumatskog odgovora i intenzitet simptoma PTSP-a mogu se predvidjeti odreenim biografskim varijablama.

Uzorak

Uzorak sacinjavaju vojnici iz prvih borbenih redova (N=164), koji su razvrstani u dvije eksperimentalne (E-1 i E-2) i jednu kontrolnu (K) grupu. E-1 grupu sacinjavaju vojnici, koji su u toku rata trazili psiholosku pomo (N=51); E-2 grupu cine vojnici koji se i nakon rata lijece na psihijatrijskoj klinici (N=51) i K grupu, cine vojnici koji ni u toku ni nakon rata nisu trazili psiholosko-psihijatrijsku pomo (N=62).

Koristeni instrumenti

· · · · · Upitnik traumatskog iskustva sa simptomima PTSP, kojeg su prema kriterijima DSM-IV (1994) konstruisali autori ovog rada, sa petostepenom skalom za odreivanmje tezine traumatskog iskustva i ucestalosti simptoma PTSP; Profil - index emocija (Baskovec i sar., 1979); Upitnik zivotnog stila, mehanizmi odbrane (Lamovec, 1990); MMPI - Minesota multifazni inventar licnosti (Biro M, Berger J, 1981); Upitnik za prikupljanje biografskih podataka.

54

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Rezultati i diskusija

Na temelju dobivenih rezultata utvrdili smo da je 60-90% ispitanika u uzorku imalo 811 teskih traumatskih iskustava. Ako svaki traumatski dozivljaj prihvatimo kao frustraciju pred kojom se iznenada nasao vojnik, a kako frustracija ima svojstvo kumulativnosti, mozemo zakljuciti, da je svaki vojnik u toku rata bio izlozen zbiru teskih traumatskih podrazaja, a "traumatska iskustva kao geleri koji neprestano setaju po cijelom tijelu i razaraju sve, bez obzira na sta naiu" (Moro, 1996). Rezultati istrazivanja pokazuju da vojnici koji su bili izlozeni traumatskim dozivljajima velikog intenziteta, koje tesko podnose, ispoljili su vei broj razlicitih simptoma PTSP. Vojnici u eksperimentalnim grupama teze podnose traumatska iskustva, vise pate od intenzivnijih simptoma PTSP-a. Simptomi intenzivnog straha i osjeaja beznaa znatno su vise izrazeni u eksperimentalnoj nego u kontrolnoj grupi. Perzistentno prozivljanje dogaaja u mislima, snovima, najvise je izrazeno kod vojnika u grupi E-2 (74,5-88,2%). Simptomi izbjegavanja stimulusa i aktivnosti ciji je cilj izbjegavanje podsjeanja na stresna iskustva, najvise su izrazeni i to sa konzistentno visokim rezultatima u grupi E-2 (68,6-79,6%), dok je u K-grupi znacajno manji broj vojnika sa tim simptomima. Simptomi poveane pobuenosti, koji se manifestuju u nonim morama, nesanici, razdrazljivosti i nemiru, najvise su izrazeni kod vojnika u grupi E-2 (58,8-86,3%). Poremeaji u sferi drustvenog funkcionisanja najvise su izrazeni u grupi E-2 (60,864,7%). Teska traumatska iskustva i PTSP utjecali su na znacajne promjene u strukturi emocionalnog funkcionisanja. Vojnici u eksperimentalnim grupama ispoljavaju nizak nivo reproduktivno-inkorporativnih sposobnosti (sto je narocito izrazeno u grupi E2), zatim visok nivo impulsivno-destruktivnog ponasanja sa agresivnim tendencama i visok nivo deprivacije. Odbrambena usmjerenost je izrazena u vidu projekcije. Tezina traume i PTSP su u neposrednoj povezanosti i sa promjenama u strukturi ponasanja. Vojnici u eksperimentalnim grupama ispoljavaju patoloske karakteristike na MMPI skali, neurotskog (E-1), odnosno psihoticnog (E-2) tipa, dok su rezultati kontrolne grupe u granicama normalnih vrijednosti. Na osnovu analize biografskih podataka, pokazalo se da su vojnici u eksperimentalnim grupama veinom bili mobilisani u vojsku, da su bili stariji, veinom su rasli u porodici u kojoj im je bila uskraena ljubav i paznja, cesto su bili i fizicki zlostavljani, ispoljavali su vise neurotskih smetnji u djetinjstvu (npr. nono mokrenje ili strah), a dozivjeli su i vise traumatskih iskustava prije rata.

Literatura

Baskovec-Milinkovi, A., Bele-Potocnik, Z. i Hrusevar, B. (1979). Prirucnik za upotrebu PIE Profil indeks emocija, Ljubljana: Centar za psihodijagnosticka sredstva. Figley, R. (1978). Symptoms of Delayed Combat Stress Among a college Sample of Vietnam Veterans. Military Medicine, 143, 107-111.

55

Kleber R, i Brom D. (1992). Coping With Trauma: Theory, Prevention and Treatment. Amsterdam: Swets and Zeitlinger. Lamovec. T., Bele-Potocnik, Z. i Boben, D. (1990). Upitnik zivotnog stila i odbrambeni Mehanizmi, Informacija. Ljubljana: Centar za psihodijagnosticka sredstva. Moro, L. J. (1996). Traumatski dozivljaj. Tuzla: WHO, Regional Office for Europe, Mental Health Unit. Solomon, Z. (1993). Combat Stress Reaction. New York: Plenum Press. Van der Kolk, B. i Saporta, J. (1993). Biological Response to Psychological Trauma. U: J. Wilson i R. Beverley (Ur.): International Handbook of traumatic Stress Syndromes. New York: Plenum Press, 25 ­ 33. Wilson. J, (1993). Theoretical and Conceptual Foundations of Traumatic Stress Syndromes. U: J. Wilson i R. Beverley (Ur.): International Handbook of traumatic Stress Syndromes. New York: Plenum Press, 1 ­ 9. Wilson, J. (1994). The Historical Evolution of PTSD Diagnostic Criteria: DSM-I to DSM-IV. U: Jansen (Ur.): Trauma and Healing under War Condintions. Zagreb: WHO, 36-54.

56

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Posttraumatski stresni poremeaj kod tesko ranjenih vojnika

Slobodan Pavlovi, Osman Sinanovi

KMC Psihijatrijska klinika ­ Tuzla

Teorijska osnova

Rat kao karakteristican produkt ljudskog roda, nosi u sebi veliki broj razlicitih traumatskih iskustava i stresora, koji uticu na covjekovu socio-fizio-biolosku strukturu. Problem psihicke traume kod fizicki onesposobljenih veterana nije bio cest predmet naucnih istrazivanja. Schuriefild (1993), ispitujui brojnu armiju ranjenih americkih vijetnamskih veterana, ukazuje na slozenost i ozbiljnost ovog problema: bile su jako izrazene reakcije izbjegavanja. Fokus ovog rada su traumatska iskustva, izrazenost simptoma PTSP-a, sekundarna simptomatologija i promjene u strukturi osobina licnosti kod vojnika koji su pored drugih psihickih trauma dozivjeli i tesko fizicko ranjavanje.

Hipoteza

Vojnici koji su pored drugih psihickih trauma dozivjeli i teske tjelesne povrede teze prevladavaju traumatska iskustva i vise pate od PTSP-a, a svoju psihicku bol prekrivaju somatskom boli.

Uzorak

Uzorak cine vojnici koji se nakon rata (1995. i 1996.) lijece na psihijatrijskoj klinici, ambulantno ili stacionarno (N = 51). Uzorak je podijeljen na tri grupe: · · · A grupa - neranjeni psihicki traumatizirani vojnici koji se lijece stacionarno (N=12); B grupa - neranjeni psihicki traumatizirani vojnici koji se lijece ambulantno (N=23); i C grupa - vojnici koji su pored drugih psihickih trauma imaju dozivjeli tesko ranjavanje (N=16).

Koristeni instrumenti

· · · · · Upitnik traume i PTSP-a, kojeg su prema kriterijima DSM-IV (1994) konstruirali autori ovog rada. Upitnik sadrzi petostepene skalama za procjenu tezine traume i ucestalosti simptoma PTSP-a; MMPI - Minesota multifazni upitnik licnosti (Biro i Berger, 1981); Plutchikov Profil-index emocija (Baskovec i sar., 1979); Kellermanov Upitnik zivotnog stila (Lamovec i sar.,1990) Upitnik sa socio-demografskim i biografskim podacima.

57

Rezultati i diskusija

· · · · Prosjecna starost ispitanika u uzorku je 34,3 god., 66,7% ispitanika je zavrsilo srednju skolu, 86,3% ispitanika je ozenjeno, 70,6% njih zivi na selu, 74,5% ispitanika u vojsku se ukljucilo dobrovoljno. Nisu utvrene statisticki znacajne razlike izmeu grupa s obzirom na sociodemografske varijable. Na osnovu dobijenih rezultata utvrdili smo da ne postoje znacajne razlike meu grupama u broju i tezini traumatskih iskustva. Veina vojnika je imala vise teskih traumatskih iskustava, 88,6% vojnika nalazilo se preko godinu dana u rovu ili ofanzivno-diverzantskim akcijama, 94% se nalazilo u neposrednoj zivotnoj ugrozenosti, 89% je gledalo umiranje saborca, odnosno preko 70% vojnika je imalo 10 - 13 teskih traumatskih iskustava, ciji je intenzitet, na skali od 1 do 5, bio vei od M = 3,7. Najteze se podnosi pogibija prijatelja-saboraca, gledanje umiranja saborca, neposredna smrtna opasnost. Ovi rezultati potvruju istrazivanja Klebera i Broma (1993), koji isticu da su priroda i kvalitet odnosa izmeu prezivjelog i poginulog znacajni pri savladavanju bola. Sto je taj odnos bio bliskiji, to je prezivjeli teze uspijevao savladati bol. Tezina, blizina i trajanje traumatskog iskustva su bili znacajan faktor u razvoju posttraumatskog stresnog poremeaja. Vojnici koji su traumatska iskustva teze podnosili, ispoljavali su i znacajno vei broj razlicitih simptoma PTSP-a. Simptomi intenzivnog straha, beznaa ili uzasa bili su izrazeni kod najveeg broja vojnika (78,4 - 82,4%), kao i simptomi naviruih prisilnih sjeanja u mislima i snovima (74,5-88,2%). Vojnici koji su pored psihickih trauma dozivjeli i tesko ranjavanje vise pate od PTSP-a, nego vojnici bez ranjavanja. 88,9% tesko ranjenih vojnika pati od PTSP. Na dominirajui PTSP kod invalidnih osoba, u svojim istrazivanjima ukazuju Kamenchenko i Vorobev (1992), te Green (1993), dok Krizmani (1992), kod ratnih veterana u Hrvatskoj, simptome PTSP-a nalazi samo kod 12,6% ispitanika. U neposrednoj povezanosti sa tezinom traumatskog iskustva i izrazenosti simptoma PTSPa- je i izrazenost neurotskih simptoma (na MMPI), koji se javljaju kao sekundarna simptomatologija na PTSP. Na MMPI-skali utvrena je znacajna razlika u rezultatima izmeu grupa. Vojnici iz grupe B, dakle neranjeni psihicki traumatizirani vojnici koji su na vanklinickom lijecenju imaju znacajno vise izrazene neurotske smetnje, profil Hs-Pa-D ukazuje na dominatnost psihosomatske simptomatologije sa izrazenim tendencama ka paranoidnoj interpretaciji dogaanja i depresivnom ponasanju. Grupa "A" vise ispoljava tendence ka psihoticnom ponasanju, gdje profil Pa-D-Sc, ukazuje na izrazenost paranoidno-shizoidnih karakteristika sa visokim stepenom depresivnosti, dok grupa "C", vojnici sa teskim ranjavanjem, ispoljavaju sklonost ka somatizaciji i

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

·

· ·

· ·

·

58

hipohondrijazi, a na drugim dimenzijama MMPI-skale rezultati su u granicama normalnih vrijednosti.

Zakljucak

Vojnik u ratu bio je izlozen velikom broju teskih traumatskih iskustava. Vojnici, koji su pored psihickih trauma dozivjeli i tesko ranjavanje, vise pate od hronificiranih simptoma, potpunog ili nepotpunog PTSP, nego vojnici koji nisu bili ranjeni. Svoju psihicku bol, ispoljavaju u vidu somatskih tegoba, gdje vodee mjesto zauzima hipohondrijaza. Dominacija tjelesnog nad psihickim, fiksacija za tjelesno, skriva u sebi opasnost da traumatizirani ispod tjelesne boli, dugo u sebi nosi psihicku bol. Takav odnos prema traumi, u centrima za fizikalnu rehabilitaciju, oporavak usmjerava samo na fizicki tj. tjelesni aspekt. Zbog toga je neophodno, da se u fizikalnoj rehabilitaciji fizicki i psihicki traumatiziranom vojniku, odnosno u sirem znacenju pacijentu, pristupi interdisciplinarno, uz fizikalnu terapiju neophodna je i psihoterapija. Ukljucivanje kadrova iz psihijatrije, klinickepsihologije, neurologije, uz kadrove iz fizikalne medicine, jedini je pravi put da se traumatizirana osoba vrati u normalan zivot.

Literatura

Baskovec-Milinkovi, A., Bele-Potocnmik, Z. i Hrusevar, B. (1979). Prirucnik za Upotrebu PIE - Profil indeks emocija. Ljubljana: Centar za psihodijagnosticka sredstva, (8), 529-34. Green, M. i drugi (1993). Undiagnosed Post-traumatic Stress Disorder following motor vehicle accidents. Medical Journal of Australia, 159. Kleber,. R i Brom, D. (1992). Coping With Trauma: Theory, Prevention and Treatment. Amsterdam: Swets and Zeitlinger. Kamenchenko, P. i Vorobev, V. (1992). Mental disorders after amputation of the Extremities. Zhurnal Neuropatologii i Psikhiatrii, Russian, 92, 74-8. Krizmani, M. (1995). Kolicina i intezitet ratnih stresora i psiholoska prilagodba ranjenika/invalida. Psychologia Croatica l, 1-2, 3-16. Lamovec, T., Bele-Potocnik, Z. i Boban, D. (1990). Upitnikm zivotnog stila i odbrambeni mehanizmi. Informacija. Ljubljana: Centar za psihodijagnosticka sredstva. Schurfield, R. (1993). Posttraumatic Stress Disorder in Vietnam Veterans. U: J. Wilson i R. Beverley (Ur.): International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York: Plenum Press.

59

Uloga depresivnih stanja u pokusaju samoubistva kod bolesnika lijecenih na psihijatrijskoj klinici u toku rata

Nurija Babaji, Zihnet Selimbasi

KMC Psihijatrijska klinika ­ Tuzla

Cilj rada

Cilj ovog rada je da pokrene etapu u sistemskom i organizovanom prezentiranju ucestalosti depersivnih stanja meu ispitanicima koji su se odlucili na samoubilacke pokusaje.

Metoda

Ovo klinicko ispitivanje obuhvatilo je 94 ispitanika od 199 koji su, zbog samoubilackih pokusaja, primljeni na Psihijatrijsku kliniku sa podrucja Tuzlanskopodrinjskog kantona u periodu od 1.06.1992 godine do 30.11.1995 godine. Obuhvaena je domicilna i prognanicka populacija oba spola, starosti iznad 15 godina. Za procjenu tezine oboljenja uzeli smo dijagnosticke kriterije za oboljenja po MKB-10.

Rezultati i diskusija.

Tabela 1: Distribucija suicidalnih ispitanika s obzirom na dijagnosticku grupu kojoj pripadaju (N = 94)

Dijagnosticka grupa Depresivni poremeaj Akutna reakcija na stres sa depresivnim poremeajem Posttraumatski stresni poremeaj sa depresivnim simptomima Mijesani anksiozno - depresivni poremeaj Reaktivni psihoticni depresivni poremeaj Endogena depresija sa psihoticnim simptomima Bipolarni afektivni poremeaj sa psihoticnim simptomima Ukupno N 32 18 17 10 12 3 2 94 % 34,9 % 19,0 % 18,0 % 10,6 % 12,7 % 3,2 % 2,2 % 100,0 %

Depresivni poremeaji zauzimaju znacajno, ako ne i najvaznije mjesto meu psihijatrijskim poremeajima koji su povezani s pokusajem suicida. U nasem uzorku,

60

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

od ukupnog broja ispitanika koji su simptomatologiju imalo je njih 94 (47, 2%).

pokusali

suicid

(199),

depresivnu

Pokazalo se da je meu depresivnim suicidalnim pacijentima bilo vise ispitanika zenskog (65,9%) nego muskog (34,1%) spola. S obzirom na stupanj udaljavanja iz zajednice, moze se rei da su suicidalni pokusaji bili gotovo ujednaceno prisutni kod domicilnih (51,1%) i prognanih (48,9%) depresivnih pacijenata. Sto se tice dijagnostickih kriterija, Iz Tabele 1 se moze vidjeti da je kod veine pacijenata bio prisutan nepsihoticni depresivni poremeaji (oko 18% njih su bili psihoticni) i to cesto u komorbiditetu sa drugim psihijatrijskim poremeajima. Zapanjujue je da vise od jedne treine osoba koje pokusaju izvrsiti samoubistvo imaju dijagnozu koja ukljucuje PTSD ili akutne stresne reakcije.

Zakljucak

Rat kao najznacajnija sociopatoloska pojava i najteze traumatsko iskustvo predstavlja ozbiljan suicidogeni faktor kao i faktor rizika. U nasoj studiji zene su podloznije pokusaju suicida nego muska populacija. Vise od jedne treine osoba koje pokusaju izvrsiti samoubistvo imaju dijagnozu koja ukljucuje PTSD ili akutne stresne reakcije. Kod bolesnika sa depresijom uvijek postoji nepredvidivost u suicidalnim namjerama, te ih treba tretirati kao urgentna stanja u psihijatriji i pravovremeno sprijeciti namjere pravovremenim psihijatrijskim tretmanom.

61

Recidivi samoubilackih pokusaja meu bolesnicima lijecenim na psihijatrijskoj klinici u toku rata

Nurija Babaji, Zihnet Selimbasi

KMC Psihijatrijska klinika ­ Tuzla

Uvod

U kategoriji ljudi koji su pokusali samoubistvo sree se jedna podgrupa onih koji ponovo pokusavaju suicid (recidivanti) i oni spadaju u populaciju visokog rizika (Biro, 1982). Rat je pojava koja stvara najvee opasnosti za svakog covjeka jer dovodi do promjena u psiholoskom, tjelesnom, ekonomskom, ekoloskom i socijalnom stanju stanovnistva zatecenim ratnim aktivnostima. Kapamadzija i sar. (1990) navode da za pokretanje motivacije na samoubistvo veliku ulogu imaju psiholosko-socijalni i socijalno-kulturni faktori, a tu spadaju: rastavljanje porodice, nestanak/gubitak clanova porodice, progonstvo, neizvijesnost rata, stalna prisutnost zivotne opasnosti, besperspektivnost, gubitak moralnih i etickih kvaliteta.

Cilj

Cilj rada je bio da se evidentira broj bolesnika koji su imali ponovni pokusaj suicida uperiodu izmeu 1992.i 1995. godine tokom rata, te da se utvrdi vrijeme koje je proteklo od prethodnog pokusaja samoubistva kod domicilnih i prognanih koji su lijeceni na Psihijatrijskoj klinici u Tuzli.

Metoda

Analizirano je 26 bolesnika, domicilnih i prognanih, hospitaliziranih zbog pokusaja samoubistva, a koji su imali recidiv pokusaja samoubistva. Lijeceni su na Psihijatrijskoj klinici u periodu od 1.06.1992. god. do 31.11.1995. godine. Svi ispitanici bili su sa podrucja Tuzlanskog kantona, starosne dobi iznad 15 godina. Kod svih bolesnika je koristena historija bolesti, psihijatrijski intervju, heteroanamneza i socijalna anamneza.

Rezultati i diskusija

Od 26 subjekata koji su imali ponovljeni pokusaj samnoubistva, bilo je 61.6 % muskih, a 38.5 % zenskih ispitanika. Kod veine ispitanika ponovni pokusaj samoubistva se javlja nakon 3 do 5 godina. Nasi rezultati pokazuju da rat i raniji pokusaj samoubistva predstavljaju vazan faktor u pokretanju motivacije na ponovne samoubilacke pokusaje. Raniji pokusaji samoubistva predstavljaju potencijalno ozbiljan izvor u sklonosti samoubilackim pokusajima.

62

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Literatura

Biro, M. (1982). Samoubistvo - psihologija i psihopatologija. Beograd: Nolit, Medicinska knjiga. Kapamadzija, B. i drugi (1990). Osnovi medicinske suicidologije. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga. Kennedy i drugi. (1974). The prevalence of suicide and Parasuicide (Attempted suicide) in Edinburgh. British Journal of Psychiatry, 124, 36-41. Milcinski, L. i Mravlje, G. (1990). Epidemiologija samoubistava u Jugoslaviji-metodoloska pitanja. U: V. Nikoli (Ur.) Medicinski pregled, Novi Sad, Casopis srpskog ljekarskog drustva ljekara Vojvodine, 11-12, 453-456. Pen, A. (1994). Psiholoska pomo traumatiziranim osobama. Holandija: MSF. Petrovi, K. i drugi (1974). Ispitivanje stava dijagnosticke kategorije neurosis prema suicidalnosti. U: Zbornik radova, VIII kongres psihijatara Jugoslavije. Novi Sad: Srpsko narodno pozoriste, 138. Stanojevi, . i Petrovi, D. (1970). Prevencija suicida. U: Stojiljkovi (Ur.) Prvi naucni sastanak psihijatara Srbije. Vrnjacka Banja, Neuropsihijatrijska sekcija SLD I Neuropsihijatrijska klinika. Beograd: Medicinski fakultet, 127-130.

63

DESNOS, mehanizmi suocavanja i odbrambeni mehanizni

DESNOS - poremeaj uzrokovan ekstremnim stresom, neodreeni

Mirjana Pernar, Tanja Franciskovi, Ljiljana Moro

Centar za psihotraumu, Klinika za psihijatriju, Rijeka, Hrvatska

Teorijska osnova

Sedam osnovnih grupa simptoma DESNOS-a prema Van der Kolku predstavljaju: · · · · · · · Promjene u regulaciji afekata i impulsa Promjene u paznji i svijesti Somatizacija Promjena u samopercepciji Promjene u percepciji agresora Promjene u odnosu sa drugima Promjene u sistemu znacenja

Metoda Uzorak

N=150 traumatiziranih osoba (truma borbe) - starosti 25-45 godina

Instrumenti

· · · DESNOS upitnik Upitnik strategija suocavanja Upitnik odbrambenih mehanizama: - reaktivna formacija - kompenzacija - izbjegavanje - negacija - projekcija - drustvena izolacija - regresija - intelektualizacija - potiskivanje - pomjeranje

Rezultati

· · · Puni DESNOS kriteriji su dostignuti kod 5% traumatizirane klinicke populacije; Ne postoje strategije suocavanja koje su specificne bilo za trenutni ili DESNOS u bilo kojem periodu zivota; Mehanizme projekcije i pomjeranja cese koristi grupa sa visokom DESNOS tendencijom;

64

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

·

Odbrambeni mehanizmi kao sto su negacija, regresija, kompenzacija i intelektualizacija imaju negativnu korelaciju sa trenutnom DESNOS tendencijom; Kapacitet psiholoske kompenzacije je nizak i kod visoke i kod niske DESNOS tendencije.

·

65

Etnicka distanca u postratnom periodu u visenacionalnoj sredini

Slavica Adamovi

Centar za socijalni rad, Temerin, Srbija i Crna gora

Teorijska podloga

Kao teorijski okvir za ispitivanje nacionalnih i rasnih odnosa u Americi 20-tih godina ovog veka, Emory Bogardus uzima pojam socijalne distance. Definise je kao "razlicite stepene razumevanja i oseanja koji postoje izmeu grupa" i operacionalno je odreuje vise od 7 konkretnih odnosa izmeu pripadnika razlicitih grupa. Veina autora u istrazivanjima, socijalnu distancu definise polazei od klasicne Bogardusove skale ili neke od njenih modifikacija, sto je uraeno i u ovom istrazivanju (primenjena je prilagoena skala socijalne distance). Socijalna distanca predstavlja drustvenu udaljenost prema bilo kojim grupama, pojedincima ili vrednostima. Etnicka distanca je socijalna distanca u etnickim odnosima. Ispitivanje etnicke distance kod nas je zapoceto 50-tih godina. Do 90-tih godina rezultati ukazuju na nisku etnicku distancu meu pripadnicima razlicitih etnickih grupa, sto je odrazava i u frekvenciji najblizih unutargrupnih relacija, npr. brak. Stepen etnickog distanciranja pozitivno je korelirao sa etnocentrizmom, autoritarnosu, religioznosu, a negativno sa obrazovanjem i starosu. Sto se tice pola, distanciranje je bilo manje izrazeno kod muskaraca nego kod zena. Od pocetka 90-tih godina etnicka distanca meu pripadnicima naroda bivse Jugoslavije, u odnosu na ranije, bila je poveana, sto je moglo biti posledica ratnih zbivanja. Ako bi ova pretpostavka bila tacna, moglo se ocekivati da e se etnicka distanca sa protokom vremena smanjiti, a sto bi islo u prilog tezi da je rat izazvao mrznju meu narodima bivse SFRJ, a ne obrnuto, da je meunacionalna mrznja dovela do rata (Biro, 1994). Cilj ispitivanja bio je utvrditi da li i u kom stepenu postoji etnicka distanca kod graana Novog Sada prema: Romima, Albancima, Hrvatima i Maarima.

Hipoteze

U ispitivanju se poslo od sledeih hipoteza: · · Kod graana Novog Sada postoji etnicka distanca prema svim ispitivanim etnickim grupama. Ispitanici e ispoljiti vei stepen distance prema svim grupama u odnosima koji predstavljaju vei stepen bliskosti.

Metoda

Ispitivanje je sprovedeno prve nedelje oktobra 1999. godine metodom standardizovanog intervjua, na reprezentativnom uzorku od 100 graana svih nacionalnosti u Novom Sadu. Uzorak je bio kvotni sa slijedeim kvotnim

66

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

kriterijumima: pol, starost i obrazovanje. Dobijene su sledee karakteristike uzorka: do 35 god. bilo je 43% ispitanika, od 36-55 bilo je 32% i preko 56 god. 25% ispitanika. Do 7 razreda osnovne skole zavrsilo je 6% ispitanika, NSS imalo je 25%, KV 10%, SSS 35% i VS 24% ispitanika. Ispitano je 44% muskaraca i 56% zena, sto je minimalno odstupanje od osnovne populacije Novosaana. Ostvareni uzorak ima zadovoljavajuu reprezentativnost u odnosu na obrazovanje, ali znacajno odstupa kada je u pitanju starost - ispitanici su znatno mlai. Uzorak nije biran prema etnickom porijeklu, te stoga ukljucuje prilicno veliki broj manjina, kao sto su Maari. Za ispitivanje etnicke distance koristena je modifikovana Bogardusova skala. Ona ispituje da li bi clan bilo koje od navedenih etnickih grupa bio prihvaen u sledeim drustvenim odnosima: graanin Srbije, sused, sef ili bracni partner.

Rezultati

Dobijeni razultati potvrdili su, kako je i ocekivano, obe postavljene hipoteze. Prema svim ispitivanim grupama postoji etnicka distanca, ispitanici su spremniji da sa pripadnicima drugih nacionalnosti uspostave distanciranije odnose, prema razlicitim narodima distanca je izrazena u razlicitom stepenu. Najvea etnicka distanca ispoljena je prema Albancima po pitanju svih predlozenih odnosa. Potom je najizrazenija prema Romima, Hrvatima i Maarima.

Diskusija

Uporeujui etnicku distancu prema Albancima dobijenu u ovom istrazivanju sa ranijim rezultatima na teritoriji cele Srbije (Biro, Popadi, 1998) i rezultatima na podrucju Vojvodine (Biro, 1997), moze se zakljuciti da je dobijena etnicka distanca znatno manja po pitanju svih ispitivanih odnosa. Najvea etnicka distanca prema Albancima moze se objasniti dugogodisnje narusenim meunacionalnim odnosima koji su aktuelni i poslednjih godina. Globalno snizena etnicka distanca prema svim ispitivanim grupama u odnosu na rezultate ranijih istrazivanja moze se pripisati ispitivanju u jednoj urbanoj visenacionalnoj sredini kao sto je Novi Sad. Po izrazenosti etnicke distance Romi zauzimaju drugo mesto. Romi se ne opazaju kao grupa koja moze da ugrozi kao sef, sused ili graanin Srbije. Nesto vee odbijanje bracnog odnosa moze biti posledica percipiranja razlicitog socijalnog i kulturnog nivoa, kao i nacina zivota ove grupe. Etnicka distanca prema Hrvatima je, u odnosu na prethodna istrazivanja, znatno manja. U pomenutom istrazivanju iz 1998. godine 57,8% je odbijalo brak sa Hrvatima, a u istrazivanju iz 1997. godine 23%. Ovde svaki deseti ispitanik odbija da stupi u brak sa Hrvatom, nekih 5-6% ne prihvata ih kao sefa ili graanina Srbije, jos manje kao suseda. Iznenauje li relativno mala etnicka distanca prema narodu sa kojim se ratovalo ili ona moze biti logicna posledica navedene teze da je rat izazvao meunacionalnu mrznju na prostorima bivse SFRJ i da e se ona sa poveavanjem

67

vremenske distance u odnosu na ratna zbivanja jos vise smanjivati ili ostati na ovih 10%, ako se prihvati tvrdnja da u svakom drustvu 10% populacije prihvata ekstremno nacionalisticke stavove? Budua istrazivanja dae odgovor na navedeno pitanje. Najniza etnicka distanca dobijena je prema Maarima. Ona moze biti posledica dugogodisnjeg zajednickog zivota na istim prostorima, poznavanja i kontaktiranja, kao i ispitivanja u visenacionalnoj sredini. Takoe, globalno snizena etnicka distanca moze se pripisati i strukturi ispitanog uzorka u odnosu na starost ispitanika koja se u ranijim istrazivanjima pokazala kao znacajna varijabla ili cinjenici da je nasa studija sprovedena u urbanoj sredini.

Zakljucak

Na osnovu dobijenih rezultata moze se zakljuciti da kod graana Novog Sada postoji etnicka distanca, da je u razlicitom stepenu izrazena prema razlicitim etnickim grupama, ali da je znatno manja u odnosu na ranije razultate dobijene na sirem podrucju Vojvodine i Srbije.

68

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Dusevno obolenje kao cesta psiholoska posledica rata

Slaana Kocevska

Zdravstveni centar Zajecar, Srbija i Crna gora

Cilj

Osnovna svrha bila je da se odrede najcesi oblici dusevnih poremeaja kod osoba koje su bile direktno ili indirektno izlozene ratnim dejstvima. Sprovedeno je i retrospektivno ispitivanje strukture licnosti kako bi se odredili njeni uticaji na razvoj dusevnog poremeaja.

Uzorak

Ova studija obuhvatila je 150 ispitanika od kojih su svi bili direktno ili indirektno izlozeni ratnim dejstvima i koji su klasificirani u tri grupe: · · · Osobe koje nisu pokazivale nikakve znake dusevnog poremeaja prije rata, a kod kojih je dijagnosticiran dusevni poremeaj nakon rata; Osobe koje su bile na psihijatrijskom tretmanu prije rata; Osobe kod kojih nakon rata nije dijagnosticiran dusevni poremeaj.

Instrumenti

Za dijagnozu dusevnog poremeaja koristeni su slijedei instrumenti: LOBI, intervju, Wechslerov individualni test inteligencije, te MMPI, TNR i Mahoverov test licnosti.

Rezultati i zakljucci

Neuroticna i reaktivna depresivna ispoljavanja najcese su forme dusevnog poremeaja (posebno kod onih ispitanika koji su pre rata bili bez psihickih smetnji), a reaktivno psihoticno ispoljavanje najrei je oblik dusevnog poremeaja. Raniji psihijatrijski bolesnici pokazuju pojacavanje prvobitnih tegoba i njihovu nadogradnju novim simptomima. Odreene karakteristike licnosti cine osobu predisponiranom da dusevnim poremeajem reaguje na rat: emocionalna nezrelost i labilnost, pasivnost, introvertnost, pesimizam. Osobe koje su bile direktno ili indirektno izlozene ratnim dejstvima, ali kod kojih nije dijagnostikovan dusevni poremeaj su emocionalno zrele i stabilne osobe, optimisti, ekstravertnog tipa licnosti.

69

Nacini prevladavanja stresa indukovanog ratom i njihova povezanost sa petofaktorskim modelom licnosti na uzorku zaposlenih zena

Natasa Hanak

Meunarodna Mreza Pomoi, Beograd, Srbija i Crna gora

Teorijska osnova

· · Petofaktorski model licnosti Model dvanaest dinstinktivnih nacina prevladavanja stresa

Hipoteze

· · Prevladavanje stresa za vreme NATO bombardovanja moze se opisati pomou barem nekoliko dimenzija prevladavanja opisanih u polaznim modelu. Koristeni nacini prevladavanja stresa povezani su sa robusnim dimenzijama licnosti.

Uzorak

109 zena iz Beograda, Panceva i Lazarevca, zaposlenih za vreme NATO bombardovanja.

Glavni koristeni instrumenti

NEO PI ­ R, autori Paul T. Costa i Robert R. McCrae, instrument meri pet dimenzija licnosti: neuroticizam, ekstraverzija, otvorenost, saradljivost i savesnost. Upitnik za procenu nacina prevladavanja stresa, konstruisan za svrhe istrazivanja ali baziran na upitniku COPE, ciji su autori C.S. Carver, M.F. Scheier i J.K. Weintraub. Nas upitnik isto kao i COPE meri 12 nacina prevladavanja: · · · · · · · · · · aktivno prevladavanje, planiranje, prigusivanje konkurentnih aktivnosti, uzdrzavanje od aktivnosti, trazenje socijalne podrske (iz insturmentalnih razloga ili iz emocionalnih razloga), fokusiranje na emocije i njihovo praznjenje, odustajanje na planu ponasanja, odustajanje na mentalnom planu ­ distrakciju, pozitivnu reinterpretaciju i razvoj, poricanje,

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

70

· · ·

prihvatanje, okretanje religiji, a kao dodatna kategorija ispituje se i koristenje sredstava za smirenje, alkohola, cigareta.

Ima 78 stavki od kojih je 43 uslo u analize. Istrazivanje je sprovoeno za vreme NATO bombardovanja Jugoslavije, u periodu od 28.aprila do 18. maja 1999.

Postupak/Metoda

Neeksperimentalno istrazivanje

Statisticka obrada rezultata

Faktorska analiza, kanonicka korelaciona analiza;

Rezultati

Metodom glavnih komponenti ekstrahovan je jedan opsti faktor prevladavanja, za koji se moze rei da predstavlja predmet merenja naseg upitnika. Njime su zasiene 43 stavke upitnika. Ovako skraen upitnik ima zavidnu pouzdanost - Kronbahovo iznosi 0.92. Interesantno da su se meu stavkama koje su izbacene iz daljih analiza jer nisu zasiene opstim faktorom prevladavanja nasle sve stavke ciji sadrzaj opisuje razlicite nacine mentalne distrakcije od aktualnih problema, kao i veina stavki koje se odnose na pozitivnu reinterpretaciju i licni razvoj, prihvatanje, uzdrzavanje od akcije i odustajanje od pokusaja prevladavanja na planu ponasanja. U studiji Carvera, Scheiera i Weintrauba stavke ovih skala imale su najslabija zasienja na odgovarajuim faktorima. Izgleda da se radi o predlozenim dimenzijama nacina suocavanja koje nisu faktorski ciste. Pokusaj situaciono specificne operacionalizacije ovih strategija nacina suocavanja u nasem upitniku izgleda da nije bio uspesniji. Analiza glavnih komponenata sprovedena na skraenoj verziji upitnika sa 43 stavke, dala je cetiri psiholoski prepoznatljiva faktora. Prvi faktor karakterise orijentacija na sopstvene dozivljaje koji su pokazatelj prozivljene patnje ­ bespomonost, nemo, panika, anksioznost, iscrpljenost. Nabrojani neuroticni simptomi praeni su nemogunosu prilagoavanja; dozivljajem poraza u borbi sa problemom i na planu ponasanja uzimanjem sredstava za smirenje. Iako ovaj faktor sadrzi najvei broj stavki skale prevladavanja usmerenog na emocije, bilo bi pogresno tako ga nazvati. On je pre mera ishoda prevladavanja tj. stresa i neuspesne adaptacije u stresnom susretu, nego procesa ­ nacina prevladavanja. Drugi faktor je nazvan posveenost problemu. Pregled sadrzaja stavki zasienih ovim faktorom otkriva sklop reagovanja koji karakterise posveenost problemskoj situaciji. Ogleda se u prikupljanju informacija, sto je znacajan vid kontrole u situacijama na ciji se tok ne moze uticati; odlaganju ostalih aktivnosti i svakodnevnih obaveza cime se poveava ukljucenost u situaciju i njoj podreuje ritam zivota; razmisljanju i planiranju o moguim akcijama koje treba preduzeti radi resavanja prob-

71

lema, odnosno, ublazavanja njegovog negativnog dejstva. Konacno, ove reakcije su praene svesu o narusenosti normalnog nacina zivota i o vaznosti onih stvari koje smo, do izbijanja rata, podrazumevali, nesvesni da mogu biti ugrozene. Iako je opisani nacin reagovanja jedan od adaptabilnijih i odrazava raTabela 1. Koeficijenti kanonickih korelacija i cionalan i aktivan pristup probnjihova znacajnost: lemu, u njemu nije sadrzan napor da se situacija redefinise, sagleda iz novog, drugacijeg ugla Rho Lambda Hi2 df sig i da se stresna situacija kreativno 1 ,606 ,342 74,130 20,000 ,000 iskoristi za sopstveni razvoj. Drugim recima, ovaj sklop prev2 ,595 ,539 42,587 12,000 ,000 ladavanja ima karakter drustveno 3 ,389 ,835 12,453 6,000 ,053 pozeljnog, konvencionalnog, pa i opsesivnog, nacina reagovanja. 4 ,129 ,983 1,161 2,000 ,560 Tabela 2. Prvi kanonicki par

Strategije prevladavanja w1 Orijentacija na sopstvene dozivljaje Posveenost problemu Religija Socijalna podrska ,992 -,146 ,256 -,101 r1 ,964 ,283 ,440 ,271 1rxy2 ,584 ,171 ,266 ,164

Okrenutost religiji je najkonzistentniji faktor kao sto je slucaj i u studiji Karvera i saradnika, mada je pitanje da li je njegov psiholoski znacaj za prevladavanje stresa uporediv sa znacajem ostalih izolovanih komponenti. Naime, ovaj oblik prevladavanja nije ucestao u nasem uzorku. Poslednji faktor je trazenje socijalne podrske iz emotivnih i instrumentalnih razloga. Njegov sadrzaj je psiholoski nedvosmislen. Kanonickom korelacionom analizom izdvojene su dve statisticki znacajne kanonicke korelacije izmeu parova kanonickih varijabli oba skupa i jedna, na granici znacajnosti, koju smo takoe uzeli u obzir pri tumacenju rezultata (vidi Tabelu 1)

Osobine licnosti Neuroticizam Ekstraverzija Otvorenost Dobrodusnost Savesnost ,941 -,261 ,072 ,211 ,108 ,950 -,618 -,294 -,036 -,237 ,575 -,374 -,178 -,022 -,143

Prvu kanonicku varijablu (vidi Tabelu 2) iz skupa faktora prevladavanja karakterise poviseni opsti nivo reaktivnosti. Ipak, ona je u najveoj meri definisana preplavljenosu vlastitim dozivljajima, tj. skupom simptoma stresa (bespomonost, panika, strah). Fakticki se moze tvrditi da je navedeni skup reakcija alternativna mera neuroticizma. Poveana orijentacija na problem i razmenu s drugim ljudima samo je pokusaj prevladavanja i umanjivanja oseanja preplavljenosti strahom i bespomonosu. Ovako (neuroticno) modulirana orijentacija na religiju u stvari jos jedan neuroticni simptom. Opisana kanonicka varijabla nalazi se u korelaciji od 0.60

72

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

sa kanonickom varijablom drugog skupa koju karakterisu poviseni neuroticizam i intorverzija. Neuroticni introverti su jace orijentisani na svoje unutrasnje dozivljaje kojima dominira negativan afekt. Simptomi bespomonosti, straha i panike su umanjeni kod otvorenih i savesnih ljudi, meutim efekat otvorenosti je prividan, dok u sustini niska agresivnost i povisena savesnost poveavaju simptomatologiju, tako da je efekat introverzije realno manji nego sto to na povrsini izgleda. Rezultati su u skladu sa hipotezom da neuroticne osobe imaju veu vulnerabilnost nizi stresni prag, kao i sa rezultatima dobijenim na zivotinjama koji pokazuju da agresivne reakcije umanjuju efekte stresnih dogaaja. Tabela 3. Drugi kanonicki par

Strategije prevladavanja w1 Orijentacija na sopstvene dozivljaje Posveenost problemu Religija Socijalna podrska ,090 r1 -,163 1rxy2 -,097 Orijentacija na sopstvene dozivljaje Posveenost problemu Religija Socijalna podrska

Tabela 4. Trei kanonicki par

Strategije prevladavanja w1 -,416 r1 ,038 1rxy2 ,015

-1,079 ,344 ,247

-,881 ,148 ,053

-,524 ,088 ,032

,170 ,215 ,953

,342 ,407 ,914

,133 ,158 ,355

Osobine licnosti Neuroticizam Ekstraverzija Otvorenost Dobrodusnost Savesnost ,023 -,189 ,827 -,480 -,369 ,160 ,168 ,725 -,469 -,552 ,095 ,100 ,431 -,279 -,328

Osobine licnosti Neuroticizam Ekstraverzija Otvorenost Dobrodusnost Savesnost ,667 ,706 ,317 ,553 ,354 ,005 ,664 ,542 ,507 ,215 ,002 ,258 ,210 ,197 ,083

Druga kanonicka korelacija pokazuje nam da su zatvorene ali istovremeno dobrodusne i savesne osobe gotovo potpuno orijentisane na problem (vidi Tabelu 3). Kada se podsetimo sadrzaja faktora posveenosti problemu sasvim je razumljivo sto je takav obrazac reagovanja karakteristican za nefleksibilne osobe sa niskom agresivnosu i povisenom savesnosu. Trea kanonicka komponenta u prostoru strategija prevladavanja opisuje povisen nivo neneuroticnih reakcija. Komponenta je gotovo u potpunosti definisana orijentacijom na razmenu s drugim ljudima tako da su orijentacija na problem i

73

religiju socijalno modulisani (vidi Tabelu 4). Neuroticizam je snazan supresor ovih mehanizama. Ovako visok kanonicki koeficijent (w) na neuroticizmu veoma je tesko objasniti. Ono sto u stvari razlikuje prvi i trei kanonicki par su ekstraverzija i otvorenost, a ne neuroticizam.

Diskusija / Zakljucak

Rezultati pokazuju ocekivane odnose prilicno grubih kategorija nacina prevladavanja stresa u ratnom okruzenju sa dimenzijama licnosti.

74

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Iskustva dozivljena tokom migracije i kulturolosko prilagoavanje raseljenih osoba iz Bosne i Hercegovine koje trenutno zive u Becu

Andrea Kucera, Brigitte Lueger-Schuster

Odsjek za klinicku psihologiju, Institut za Psihologiju, Univerzitet u Becu, Austrija

Teorijska osnova

Prema procjenama i popisu austrijskog Ministarstva unutrasnjih poslova, u periodu izmeu 1992. i 1995. u Austriji je naslo utociste preko 100 000 ljudi koji su izbjegli ili su protjerani iz Bosne i Hercegovine usljed rata. Od tog broja oko 65 000 izbjeglica se uspjesno integriralo u austrijsko drustvo. Oko 11 000 izbjeglica je migriralo iz Austrije u druge zemlje kao sto su Amerika, Australija ili Kanada. Otprilike 12 000 se nakon rata vratilo u mjesto iz kojeg su izbjegli (Sitz, 1999).

Cilj

Cilj je bio ispitati trenutne psihosocijalne uslove zivota (dakle, tokom 2000-te godine) bosanskih izbjeglica koje su usljed rata utociste nasli u Austriji. Istrazivanje je imalo za cilj osvijetliti iskustva prezivljena tokom migracije i kulturolosko prilagoavanje raseljenih osoba koje trenutno zive u Becu.

Metoda Upitnici

Koristili smo adaptirani upitnik, koji je Karlegger (1996.) kreirao i primjenio u studiji sprovedenoj meu bosanskim zenama- izbjeglicama smjestenim u izbjeglicki kamp u Becu. Njegova studija je imala za cilj ispitati trenutne psihosocijalne zivotne uslove bosanskih izbjeglica u Becu. Upitnik sakuplja informacije kakve su sociodemografski podaci, stresne situacije, duzina boravka i smjestaj u Austriji, mogunost zaposljavanja i evaluacija zaposljavanja u Austriji, ucenje njemackog jezika, posjeta Bosni i Hercegovini, itd. Integracija je mjerena Skalom kulturoloskog prilagoavanja (ovu skalu su razvili Knipscheer, Mooren i Kleber, 1997). Skala je sacinjena od sedam subskala kojim se mjeri npr.»tradicija, obicaji, gubici, problemi adaptacije, socijalna integracija, perspektiva budunosti u Austriji".

Postupak

Podaci za ovu studiju su prikupljeni tokom maja i juna 2000. godine u podrucju Beca. Ispitivanja su odrzavana u savjetodavnim centrima, a dio ispitivanja

75

sproveden je u privatnim stanovima, opinskim stanovima i hotelima u koje su smjestene bosanske izbjeglice. Uzorak ipak ne predstavlja cjelokupnu bosansku populaciju koja je migrirala i koja zivi u Austriji, preciznije u Becu. Stvarni broj bosanske populacije u Austriji nije poznat.

Uzorak

Ova studija je obuhvatila ukupno 110 ispitanika, zena n=58; 52.7% i muskaraca n=52, 47.3% iz Bosne i Hercegovina koji su zbog rata u Bosni bili nastanjeni u Austriji. Bosanske izbjeglice iz ovog uzorka dosle su u Austriju izmeu 1991. i 1996. godine, veina ih je dosla 1992. godine. U prosjeku, njihov boravak u Austriji je trajao 7.45 godina (SD=0.81). Uzorak cine odrasle osobe izmeu 21 i 72 godine. Prosjecna starosna dob zena iz ovog uzorka je 37.95 godina, a prosjecna starosna dob muskaraca je 40.58 godina. Oko tri cetvrtine bosanskih izbjeglica su Bosnjaci (73.6%), 10% izbjeglica su Katolici, a 6,4% su Pravoslavci. Jedan ispitanik (0.9%) je bio druge vjeroispovjesti a 3.6% ispitanika su bez vjeroispovjesti (ateisti). Veina Bosanaca je zavrsila srednju skolu (68.2%), 23.6% ispitanika ima visu strucnu spremu ili fakultet, a samo 8.2% je zavrsilo osnovnu skolu (osmogodisnje obrazovanje). Veina ih je dobila stalnu boravisnu dozvolu u Austriji (80.9%) . Samo 1.8% Bosanaca su izbjeglice koje imaju privremenu boravisnu dozvolu. 3.6% izbjeglica imaju status prihvaenih izbjeglica, a 2.7% su ve postali drzavljani Austrije.

Rezultati Stresni/traumatski dogaaji dozivljeni tokom rata i danas

· · Bosanske izbjeglice su usljed rata prezivjele brojne traumatske dogaaje, a mnogi su pretrpjeli gubitak clanova uze porodice. 85.5% bosanskih izbjeglica, zena i muskaraca je izbjeglo iz ratnog podrucja, 4.5% je deportovano, a 10% izbjeglica je uz pomo humanitarnih organizacija evakuisano iz ratnog regiona. 36.4% bosanskih izbjeglica je tokom rata napadnuto i povrijeeno, a kod 51.8% izbjeglica je neko od clanova porodice ranjen ili ubijen. Danasnje izbjeglice u Austriji pate od poveanih zdravstvenih problema uzrokovanih prije migracijskim i post-migracijskim uslovima. Bosanske zene i muskarci danas su mnogo vise izlozeni stresu u odnosu na njihove zivote prije rata. 63.6% ispitanika iz ovog uzorka pati od poveanih zdravstvenih problema (fizickih i mentalnih) otkada zive u Austriji.

· ·

·

76

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

· ·

76.4% ispitanika je izlozeno veem stresu u izbjeglistvu u poreenju sa njihovim zivotima prije rata. 81.8% bosanskih zena i muskaraca su potpuno ili djelomicno izgubili sposobnost organiziranja zivota otkako zive u Austriji.

Zivot u progonstvu

Konstantno mijenjanje smjestaja u Austriji i danasnji smjestaj bosanskih izbjeglica u Becu · · Bosanske izbjeglice iz ovog uzorka su mijenjale smjestaj u Austriji u prosjeku 3.24 puta (SD=2.03, minimalno = 0 izmjena, maksimum= 12 izmjena). Danas 10.9% izbjeglica zivi u stanovima u koje ih je smjestila opina u kojoj zive, 30.9% trenutno zivi u integracionim prenoistima, a 57.3% bosanskih izbjeglica zivi u privatnim stanovima (npr. Iznajmljeni stanovi) u Becu.

Ucenje njemackog · · Bosanske izbjeglice iz ovog uzorka procjenjuju svoje projecno znanje iz njemackog jezika kao «zadovoljavajue» (M=2.88, SD=1.11). 31.8% bosanskih izbjeglica nije pohaalo kurseve njemackog jezika u Austriji. 32.7% je proslo jedan kurs njemackog, 15.5% je proslo dva kursa, a 20% je proslo tri ili vise kurseva njemackog jezika.

Zaposlenje u Austriji · · Danas 76.4% izbjeglica ima zaposlenje u Austriji, 23.6% je nezaposleno. Od ispitanika iz ovog uzorka 78.2% je bilo zaposleno u Bosni i Hercegovini. Veina bosanskih izbjeglica koji su prije rata radili u Bosni i Hercegovini su prekvalificirani za poslove koje su morali prihvatiti u Austriji. Mnogi od njih su izgubili svoj profesionalni i socijalni status. Naprimjer: jedna zena (kojoj je sad 50 godina) je u Bosni radila kao pravnik, a danas radi kao cistacica. Muskarac kojem je 35 godina koji je radio kao keramicar, danas u Austriji pere sue.

·

Situacija u izbjeglistvu · · · Polovina ispitanika iz ovog uzorka (50%) se suocava sa finansijskim poteskoama, 34.5% se suocava sa birokratskim poteskoama, a 13.6% je ukazalo na poveanje porodicnih problema. 78.2% izbjeglica osjea nostalgiju, a 84.5% je izjavilo da im je Bosna uvijek u mislima i sjeanjima. 71.8% ne osjea Austriju svojim domom, a 55.4 % je izjavilo da zivot u Austriji nije laksi od zivota u Bosni.

77

Rezultati Skale kulturoloskog prilagoavanja

(bodovanje: 1=uope se ne slazem; 6=slazem se u potpunosti) "Odrzavanje bosanskog nacina zivota (tradicija, obicaji)" u Austriji je na visokom nivou (M=4.83, SD=0.97). Nisu uocene nikakve razlike ni u odnosu na spol, niti u odnosu na godine. "Gubici (domovine, ljudi u domovini, profesionalni i socijalni status)" su generalno visoki. Muskarci i zene su podjednako pogoeni gubicima. Starije bosanske izbjeglice osjeaju znacajno vise gubitaka nego njihovi mlai zemljaci (F(3,106)=3.75; p < 0.05). "Problemi prilagoavanja (poteskoe sa njemackim jezikom i ucenjem novih zadataka)" u Austriji se kreu na skali izmeu srednje i male jacine (M=3.07, SD=1.27). Nisu uocene razlike u odnosu na spol. Postoji znacajna tendencija da mlae bosanske izbjeglice imaju manje problema prilagoavanja u odnosu na svoje starije zemljake (F(3,106)=2.66; p < 0.10). "Socijalna integracija (kontakti sa Austrijancima)" je generalno visoka (M= 4.22, SD=1.10). Nisu uocene razlike u odnosu na spol. Mlai Bosanci se osjeaju znatno vise integriranim u austrijsko drustvo nego stariji Bosanci (F(3,106)=3.56; p < 0.05). Izbjeglice iz ovog uzorka jos uvijek nisu odlucili o svom ostanku i budunosti u Austriji (M=3.73, SD=1.18). Nisu uocene nikakve razlike u odnosu na spol i starosnu grupu. Otkrivene su neke male, ali znacajne korelacije: · · · Sto bolje poznaju njemacki jezik, to vise vide svoju budunost u Austriji (r= 0.25). Sto se manje osjeaju kao graani drugog reda, to vise vide svoju budunost u Austriji (r= -0.30). Sto vise bosanske izbjeglice odrzavaju kontakt sa roacima od kojih su bili razdvojeni tokom rata, to manje zele ostati u Austriji (r= 0.31).

Zakljucak

Zivot u izbjeglistvu podrazumijeva drasticnu promjenu zivotne situacije koja sa sobom nosi niz problema u pogledu psiholoske adaptacije. Bosanske izbjeglice u Austriji su morale prei preko mnogih prepreka. Kao sto stoji u izvjestaju, mnogi su imali i jos uvijek imaju razlicite probleme sa kojima se tesko nose. Uzevsi u obzir agoniju progonstva, potrebno je rei da se bosanske izbjeglice iz ovog uzorka suocavaju sa svojim zivotom i daju sve od sebe da prevaziu poteskoe na koje nailaze. Ipak, oni se jos kolebaju izmeu ostanka u Austriji i povratka u Bosnu i Hercegovinu. Oni se jos uvijek suocavaju sa problemima kulturoloskog prilagoavanja, sto dodatno otezava njihovu integraciju.

78

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Literatura

Karlegger, I. (1996). Die Lebenssituation von Flüchtlingsfrauen und MigrantInnen zwischen Unsichtbarkeit und Pathologisierung. U: B. Lueger-Schuster (Ur.) Leben im Transit. Über die psychosoziale Situation von Flüchtlingen und Vertriebenen (S. 66-82). Wien: WUVUniversitäts Verlag. Knipscheer, J., Mooren, G.T.M i Kleber, R. (1997). Acculturation Scale. Unpublished scale, University of Utrecht. Sitz, A. (1999). Bosnische Kriegsflüchtlinge in Österreich. Aufnahme, Integration und Rückkehr unter besonderer Berücksichtigung unterstützender Maßnahmen durch die Caritas Wien. Wien: Caritas der Erzdiözese Wien.

79

80

Istrazivanja o odraslima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Istrazivanja o odraslima: tretman

81

Ko je na tretmanu? Poreenje odraslih osoba Sarajevskog kantona koji su prosli psiholoski tretman i onih koji nisu

Psiholoska adaptacija i socio-demografski faktori.

Steve Powell*, Amira Gradinci, Rita Rosner, Willi Butollo

* München-BiH Psiholoski program (Ludwig-Maximilians Univerzitet u Münchenu, Njemacka i Univerzitet u Sarajevu, Bosna i Hercegovina)

Uvod

Veina istrazivanja o psihosocijalnim posljedicama rata u cijelom svijetu provode se ili na uzorcima ljudi koji su bili na tretmanu (obicno psihijatrijskom ili psihoterapijskim) ili na uzorku raseljenih osoba, bez obzira na to da li su te osobe bile raseljene unutar svoje zemlje ili su otisle u neke sigurnije zemlje. Niz faktora je onemoguio generalizaciju takvih istrazivanja na opu populaciju. Mnogo se manji broj studija bavi opom populacijom, a prema nasem saznanju samo se u par studija uradila direktna usporedba izmeu onih koji jesu odnosno nisu na tretmanu. Ovo poreenje je vazno zbog cijelog niza faktora: 1. U idealnom svijetu bi na psiholoski tretman isle osobe sa najtezim psihickim poremeajima. Je li ovo slucaj i u Sarajevu, ili neki drugi faktori, kao sto je stepen obrazovanja ili visina prihoda, igraju znacajniju ulogu? 2. Veina onoga sto mi znamo o posttraumatskoj adaptaciji potice iz studija o ljudima koji su ukljuceni u tretman. Je li psiholoski stres onih koji jesu na tretmanu slican, po svojoj strukturi, onom kojeg dozivljavaju osobe koje nisu?

Hipoteze

1. Posttraumatski simptomi u znacajnoj mjeri objasnjavaju da li neko prima psiholosku pomo (npr. vjerovatnije je da ljudi sa vise simptoma budu ukljuceni u psiholoski tretman), ali izjave o zivotnim teskoama, koje su izazvane prisustvom simptoma takoer mogu imati efekta, jednako kao i indikatori boljeg socio-ekonomskog statusa. 2. Posttraumatski stres je u sustini jednak fenomen za ljude koji idu na tretman kao i za one koji ne idu na tretman. Jos preciznije, relativna vaznost tri tipa posttraumatskih simptoma (ponovo prozivljavanje, izbjegavanje i pobuenost organizma) zajedno sa indikatorima problema u funkcioniranju, koje su izazvane prisustvom simptoma, je jednaka za oba poduzorka.

Uzorak

Podaci analizirani u ovom slucaju su samo dio velike studije koju je sproveo LudwigMaximilians Univerzitet iz Münchena, u saradnji sa Odsjekom za psihologiju Univerziteta u Sarajevu. Iako sakupljeni podaci ukljucuju sirok spektar indikatora

82

Istrazivanja o odraslima: tretman

psiholoske adaptacije, ova analiza e se fokusirati samo na posttraumatske simptome Tabela 1: Uzorak

Uzrasna skupina na dan 1. januara 1998. 16-30 Poduzorak Ne idu na tretman Spol Zenski Muski Ukupno Idu na tretman Spol Zenski Muski Ukupno Ukupni uzorak 17 14 31 23 19 42 73 31-45 17 17 34 19 15 34 68 46-65 17 16 33 16 22 38 71 51 47 98 58 56 114 212 Ukupno

Kako je pretpostavljeno da dob i spol koreliraju sa PTSP-om, svaki poduzorak je bio stratificiran prema tim varijablama. Podaci u Tabeli 1 pokazuju da je stratifikacija bila prilicno uspjesna. Dobne i spolne skupine su definirane tako da reflektiraju strukturu populacije u Sarajevu 1990. godine, jer u vrijeme sprovoenje ove studije nije postojao detaljan demografski opis populacije nakon rata. Opi kriteriji za izbor uzorka su bili · · · · · Odrasle osobe izmeu 16 i 65 godina Trenutno zive u Sarajevu Zivjeli su u Sarajevskom kantonu tokom rata (npr. u periodu od 1.4.92 do 31.12.95 nisu bili odsutni duze od 12 mjeseci) Nisu u akutnoj krizi Dovoljno pismeni da odgovore na upitnike uz odreenu pomo.

Podaci su prikupljeni u periodu februar-juni 1998. godine. Svi su ucestvovali dobrovoljno i dali su svoj puni pristanak. Uzorak klijenata koji su isli na psiholoski tretman se sastojao od 114 pacijenata koji su ucestvovali u nekoj vrsti psihoterapije, ili psihijatrijskog tretmana, ili psiholoskih ili psihosocijalnih konsultacija sa barem jednom sesijom u posljednja tri mjeseca. Klijentima je pristupilo osoblje zaposleno u sedam psiholoskih centara u Sarajevu. Psihoterapeuti su pohaali postdiplomsku specijalizaciju iz traumatske psihoterapije na Univerzitetu u Sarajevu, uz podrsku Univerziteta Ludwig-Maximilians iz Münchena. Svakom psihoterapeutu ili savjetovatelju je dodijeljena odreena kvota,

83

na osnovu prethodne stratifikacije. Intervjueri su pristupali svakom novom klijentu dok ne bi ispunili svoju kvotu. Odaziv je bio stopostotan. Drugi uzorak se sastojao od 98 osoba koje nisu bile na tretmanu. Osam parova studenata zavrsne i tree godine Odsjeka za psihologiju na Univerzitetu u Sarajevu su bili anketari. Svi anketari su prosli kroz obuku koristenja upitnika. Provedene su i dvije pilot studije kako bi se osiguralo odgovarajue koristenje instrumenata za procjenu. Tokom ove studije svi anketari su bili pod supervizijom. Kako bi se doslo do ucesnika, mapa Sarajeva je podijeljena u segmente od po 1 kvadratni kilometar. U svakom segmentu su slucajno odabrane po dvije ulice. Svaki par anketara je dobio imena dvaju ulica sa instrukcijama da pronau do osam ispitanika iz tih dvaju ulica. Anketari bi zapocinjali sa radom u kasnim popodnevnim casovima i vikendima, i to u prvom stanu prve zgrade te graanima postavljali pitanja kako bi, s obzirom na generalne kriterije i kvote, provjerili njihovu podobnost za ucese u ovoj studiji. Kada bi pronasli ispitanike u jednom stanu, anketari bi krenuli u sljedei stan intervjuirajui maksimalno dva stana po zgradi. Onda bi iz te zgrade presli u sljedeu zgradu u toj ulici. Svaki par je imao kvotu za svaku eliju u stratifikacijskoj tablici koja se morala popuniti. Kako se ne zna koliko je ljudi zivjelo u domainstvima koja nisu zeljela ucestvovati, stepen odaziva je procijenjen kao umnozak procenta domainstava koji su ucestvovali (50 %) i postotaka ljudi u domainstvima sa kojima je obavljen intervju (65 %), sto daje 32 %.

Instrumenti

· Za procjenu trenutne PTSP simptomatologije i Skale PTSP simptoma (PSS; adaptacija za DSM-IV: Foa, Cashman, Jaycox i Perry, 1997) koristena je verzija samoizvjestaja. PSS se sastoji od cetiri dijela, koja izmeu ostaloga procjenjuju ito da li su kriteriji za PTSP prema DSM-IV ispunjeni. Dijelovi 1 i 2 nisu ovdje analizirani. Dio 3 se odnosi na simptome ponovnog prozivljavanja (5 cestica, kriterij B u DSM-IV), izbjegavanje/tupost (7 cestica, kriterij C) i pobuenost organizma (5 cestica, kriterij D). Ove subskale su definisane u DSM-IV, i takoer potvrene na ovom uzorku (u posebnoj faktorskoj analizi koja ovdje nije opisana). Ukupan broj simptoma na svakoj skali definira varijable koje su ovdje analizirane. Dio 4 ukljucuje informacije o utjecaju simptoma na vazna podrucja funkcioniranja (kriterij F). Socio-demografske informacije su prikupljene putem upitnika koji je bio konstruisan za ovu studiju. Radni status je bio kodiran na sljedei nacin: 1= zaposlen-a; 0= nezaposlena, na cekanju, domaica, student, na obuci ili neki drugi status. Porodicni status je bio kodiran kao 0 = neudata/neozenjen, 1 = udata/ozenjen ili u dugoj vezi.

·

84

Istrazivanja o odraslima: tretman

Rezultati

Tabela 2: Aritmeticke sredine simptoma, funkcioniranja i socio-demografskih varijabli

Nisu na tretmanu Aritmeticka sredina Ponovno prozivljavanje Izbjegavanje Pobuenost Problemi u funkcioniranju Godine obrazovanja Mjesecni prihodi KM 2,23 2,35 2,03 1,80 11,90 287,90 Jesu u tretmanu Aritmeticka sredina 2,85 3,46 2,32 3,12 12,50 366,47 Ukupno Aritmeticka sredina 2,56 2,95 2,19 2,51 12,22 329,63 ,013 ,000 ,210 ,000 ,097 ,069 Pirsonov hikvadrat Zaposlen-a Udata/ozenjen ili u dugoj vezi 29,59 % 55,67% 53,51% 51,33% 42,45 % 53,33% ,000 ,529 p

Kao sto se moze vidjeti iz Tabela 2, postoje interesantne razlike izmeu poduzoraka, posebno na varijablama izbjegavanje, problemi u funkcioniranju i radni status. (Test znacajnosti za posljedni par varijabli je hi-kvadrat a ne t-test jer se radi o dihotomnim varijablama). Meutim, tesko je interpretirati ove rezultate u ovoj formi jer te varijable koreliraju meusobno. Stoga je sprovedena logisticka regresijska analiza gdje je zavisna varijabla bila ucese u tretmanu. Skale triju grupa simptoma su najprije uvedene u regresiju. U drugom bloku uveden je stepen problema funkcioniranja u dnevnom zivotu. U posljednjem su bloku dodane cetiri sociodemografske varijable. Sve analize su uraene uz pomo statistickog programa SPSS 10.05. Kao sto se moze vidjeti u Tabeli 4, svaki model je bio znacajno bolji od trivijalnog modela koji koristi samo konstantu, u slucajnu finalnog modela p = 0.000. Meutim, finalni postotak tacne klasifikacije usljed treeg modela je veoma slab, na 69.1 procenata. U prvom modelu izbjegavanje ima vise znacajan samostalni doprinos (Tabela 3). Drugi model kojim se uvode problemi u funkcioniranju ne predstavlja znacajno poboljsanje u odnosu na prvi (kao sto se moze vidjeti u Tabeli 2), sto sugerira da velika razlika u problemima u funkcioniranju izmeu uzoraka moze biti objasnjena razlikom u simptomima.

85

Tabela 3: Varijable i tri koeficijenta za tri modela logisticke regresije

Model 1 Ponovno prozivljavanje Izbjegavanje Uzbuenje Konstanta Ponovno prozivljavanje Izbjegavanje Uzbuenje Problemi u funkcioniranju Konstanta Ponovno prozivljavanje Izbjegavanje Uzbuenje Problemi u funkcioniranju Godine skolovanja Radni status Porodicni status Mjesecna primanja Konstants B ,048 ,258 -,158 -,398 ,041 ,188 -,204 ,135 -,402 ,003 ,189 -,156 ,129 ,052 1,075 -,533 ,000 -1,199 S.E. ,111 ,097 ,117 ,264 ,113 ,105 ,120 ,075 ,264 ,118 ,109 ,126 ,078 ,072 ,415 ,332 ,001 ,885 Wald ,186 7,007 1,829 2,281 ,134 3,202 2,877 3,286 2,316 ,001 2,982 1,521 2,763 ,515 6,722 2,573 ,000 1,835 df 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Exp(B) 1,049 1,294 ,854 ,672 1,042 1,206 ,815 1,145 ,669 1,003 1,208 ,856 1,138 1,053 2,931 ,587 1,000 ,301 Znacajnost. ,666 ,008 ,176 ,131 ,715 ,074 ,090 ,070 ,128 ,982 ,084 ,217 ,096 ,473 ,010 ,109 1,000 ,176

2

3

Posljednji model, u kojem se uvode socio-demografske varijable, predstavlja znacajan doprinos, u odnosu na drugi. Meutim, jedino radni status ima znacajan samostalni doprinos. Tabela 4: Koeficijenati u modelu

Hi-kvadrat Model 1 Blok Model Model 2 Blok Model Model 3 Blok 12,821 12,821 3,380 16,201 22,028 38,229 df 3 3 1 4 4 8 Sig. ,005 ,005 ,06 ,003 ,006 ,000

Ovo se moze interpretirati na sljedei nacin: ljudi koji su na tretmanu imaju visi stepen posttraumatskih simptoma, barem kada je u pitanju izbjegavanje. Ovaj rezultat je dosta iznenaujui, jer napor ulozen u odlazak na tretman obicno nije konzistentan sa izbjegavanjem kao oblikom ponasanja. Kako bilo, u treem modelu doprinos simptoma nije vise znacajan zbog njihove povezanost sa zaposlenjem.

Za drugu hipotezu koristena je profil analiza kako bi se testirali profili simptoma i problema u funkcioniranju izmeu dva pod-uzorka i vidjelo da li su oni istog oblika. Kriticna statistika je interakcija izmeu faktora pod-uzorka i faktora meu-ispitanicima ciji su nivoi

Model

86

Istrazivanja o odraslima: tretman

standardizirani rezultati na tri simptomatske skale, zajedno sa rezultatima za probleme u funkcioniranju. Ukoliko je ova interakcija znacajna, profili su razliciti. Iz prethodnih analiza znamo da oni koji nisu na tretmanu imaju manje simptoma izbjegavanja i manje problema u funkcioniranju. Ono sto je testirano ovdje nije da li su pojedine grupe simptoma ili rezultati na skali funkcioniranja razliciti kod poduzoraka, ve da li su ukupni profili znacajno razliciti. Pokazalo se: da je interakcija meu-ispitanicima u odnosu na tip rezultata i pod-uzorak znacajna. Ovo je dobro ilustrirano u profilu prikazanom na Slici 1. (kako je neophodno standardizirati rezultate za simptome i rezultate na skali funkcioniranja da bi se mogla izvesti analiza profila, stvarne vrijednosti aritmeticke sredine je tesko interpretirati; ovdje se radi samo o razlici izmeu profila.)

Slika 1: Profili simptoma i funkcioniranja za poduzorke

pr oz iv lj a va nj va e nj e

Procijenjene Srednje vrijednosti

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 -0.1 -0.2 -0.3

je Pr ob le m if un kc

Po no vn o

Iz bj eg a

U

zb ud je n

io ni ra nj a

Psiholoski tretman Bez tretmana

Diskusija

Dok posttraumatska simptomatologija doprinosi odlasku na tretman, ope varijable za koje se pretpostavlja da koreliraju sa odlaskom na tretman, poput socioekonomskog statusa, nisu se pokazale znacajnim. Samo je radni status pokazao znacajan samostalni doprinos. Mogue objasnjenje za ovaj rezultat je da su ljudi koji rade aktivniji i svjesniji mogunosti koje pruza tretman. Stavise, izbjegavanje im moze smetati na poslu i mogu zivjeti u strahu da e izgubiti posao zbog svoje simptomatologije. Tamo gdje je nezaposlenost velika, ovaj strah moze biti jaci i od straha suocavanja sa simptomima izbjegavanja. Ipak, postoji nekoliko ogranicenja za analizu nasih rezultata: Uzorci su bili stratificirani; ocekivalo se da e vise zena biti u savjetodavnim centrima.

87

Ova vrsta poreenje meu uzorcima je jako osjetljiva na stepen do kojeg uzorci nisu adekvatni predstavnici svoje populacije. Stepen do kojeg je prvi uzorak zaista predstavnik ljudi koji nisu na tretmanu je otvoren za diskusiju. Postojao je visok stepen onih koji su odbili ucestvovati. Mogue je da oni koji su odbili da ucestvuju imaju vise problema jer im je bolno razgovarati o tome; s druge strane jednako je mogue da oni koji su odlucili ucestvovati imaju izrazenije simptome koji su ih motivirali da razgovaraju o njima. Iako je u uzorku osoba koje su na tretmanu odaziv bio 100%, definicija ovog pod-uzorka nije reprezentativna u toj mjeri da mozemo rei da su klijenti koji su ucestvovali u terapiji, za vrijeme odrzavanja ove studije, reprezentativni predstavnici svih ljudi na tretmanu. Najinteresantniji rezultat logisticke regresije (daleko najvee razlike meu grupama su u pogledu zaposlenosti) moze biti trivijalan ako se uzme u obzir cinjenica da smo ispitanike kontaktirali kod njihovih kua. Naime, moglo se desiti da uzorkom zbog toga bude obuhvaeno manje zaposlenih. Iako su intervjueri dobili uputu da traze ispitanike navece ili vikendom, ne mozemo iskljuciti tu mogunost.

Zakljucci

Profili simptoma i problema su znacajno razliciti izmeu dva uzorka; posebno treba istai da oni koji ucestvuju u tretmanu imaju visi stepen izbjegavanja i imaju vise problema u funkcioniranju, iako ova posljednja razlika moze biti objasnjena razlikom u samim simptomima. Cini se da je glavna razlika izmeu dva uzorka ta da su osobe koje su na tretmanu cese zaposlene osobe.

Literatura

Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L. i Perry, K. (1997). The validation of a self-report measure of posttraumatic stress disorder: The Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assessment, 9, (4), 445-451.

88

Istrazivanja o odraslima: tretman

Program za zastitu mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini: intervencije i evaluacija

Trudy Mooren*, Rolf Kleber, Kaz de Jong, Jadranka Ruvi, Sejla Kulenovi

*De Vonk, Centrum 45, Nizozemska Ova studija je zasnovana na opseznoj bazi podataka koja je nastala kao dio projekta zastite mentalnog zdravlja Medecins sans Frontieres i HealthNet International. Deset centara je pruzilo razlicite oblike psiholoske pomoi u opkoljenom Sarajevu, kao i u Zenici, Travniku i Vitezu tokom i nakon rata. Od pocetka 1994., intenzivni sistem procjene i opazanja je biljezio podatke o klijentima, intervencijama i ishodima. Ova studija opisuje prvu fazu projekta, od 1994. do 1999. godine.

Teorijska osnova

U aprilu 1994., MSF Holandija (kojeg je zamijenio HealthNet International) je zapocelo veliki i opsezan projekat zastite mentalnog zdravlja u Sarajevu. Nakon intenzivnog treninga lokalnih savjetovatelja i supervizora, prvi centri su poceli sa radom u jesen 1994. U Zenici i okolnim mjestima Centralne Bosne slican program zastite mentalnog zdravlja je obavljen u augustu 1996. godine. U to vrijeme je u projektu bilo deset savjetodavnih centara. Ciljevi ovog projekta zastite mentalnog zdravlja su bili: smanjiti broj problema mentalnog zdravlja izazvanih ratom kod ljudi u Bosni i Hercegovini, ili drugim rijecima: smanjiti kolicinu psihopatologije izazvane ratom kroz pruzanje zastite u okviru sistema primarne zdravstvene zastite i zaposljavanje lokalnih profesionalaca. Od pocetka je postojao i jedan eksplicitni cilj: nastaviti intervencije, procjenu i opazanje i nakon zavrsetka rata. Uprkos velikom interesu za pitanje zastite mentalnog zdravlja, jako je malo detaljnih opisa konkretnih programa zastite mentalnog zdravlja u ratnim podrucjima. Prije sofisticiranih istrazivanja, vrijedno je napraviti analizu postojeih programa intervencije. Sve vise i vise se javlja potreba za opazanjem i evaluacijom podataka projekata koji su se odvijali u ratnim podrucjima. Da li se ti podaci mogu koristiti za procjenu realizacije ciljeva projekata zastite mentalnog zdravlja? Ovaj izvjestaj daje empirijske podatke prikupljene kroz praenje klijenata i intervencija u MSF/HNI projektima zastite mentalnog zdravlja. Analizirani podaci su prikupljeni od pocetka projekata 1994. do kraja proljea 1998. Ovaj izvjestaj se posebno fokusira na opisivanje klijenata i intervencija, na zdravlje ispitanika, te procese suocavanja sa traumatskim sjeanjima.

89

Hipoteze

Mnogi klijenti koji su posjeivali MSF/HNI savjetodavne centre izmeu 1994. i 1999. e imati ozbiljne probleme u suocavanju sa traumatskim stresorima i prateim reakcijama, te zdravstvene probleme. Zdravlje klijenata utvreno prilikom prijema u centre e se u prosjeku popraviti tokom vremena nakon rata. U periodu izmeu pocetka i kraja intervencije doi e do smanjenja broja problema.

Metoda Uzorak

Gotovo dvadeset hiljada klijenata je posjetilo nasa savjetovalista. Centre je posjetilo vise zena nego muskaraca. To je bio slucaj u svakom savjetovalistu. Openito, 59,4% klijenata su bile zene; 40,6% muskarci. U prosjeku klijentima je bilo 28,2 godine. Mnogi klijenti su imali izmeu 30 i 50 godina, ili su bili adolescenti (uzrast 13-18). Gubici i iskustvo nasilja su bili cesti kod veine klijenata.

Glavni koristeni instrumenti

Prvi upitnik je sluzio za procjenu demografskih i licnih podataka o klijentu. Cetiri upitnika su bila posebno dizajnirana kako bi se opisali tipovi tretmana (npr. individualni tretman, grupni, tretman, «kratkotrajna» krizna intervencija i psihoedukacija). Koristena su jos i cetiri psihometrijska instrumenta za procjenu centralnih karakteristika mentalnog zdravlja, suocavanja sa traumatskim stresom i propratnim reakcijama. U tu svrhu, klijenti su odgovarali na Upitnik za procjenu opeg zdravstvenog stanja (GHQ; Goldberg i Hillier, 1979) i Skalu utjecaja dogaaja (IES; Horowitz, Wilner i Alvarez, 1979). Ukupno je ucestvovalo 3926, odnosno 2113 klijenata. Na kraju je koristen jos jedan upitnik za evaluaciju tretmana. Savjetovatelji su obicno klijentima predstavljali instrumente tek nakon druge ili tree sesije. Podaci su potom uneseni u kompjuter. Psihometrijske instrumente su klijenti ispunjavali dva puta: na pocetku i na kraju savjetodavnog rada.

Ostali detalji

Kao program zastite mentalnog zdravlja u zajednici projekat je usmjerio svoje aktivnosti na nekoliko nivoa: pojedinac, zajednica, rizicne grupe. Oblici pomoi koje su pruzali centri su bili mnogostruki. Oni su isli od psihoedukacije do kriznih intervencija i tretmana. Ugrubo, moze se razlikovati sest tipova intervencija: 1. Psihoedukacijske sesije i psihosocijalne aktivnosti za rizicne grupe (skolska djeca, izbjeglice, stariji itd.) su organizovane u sklopu centara kako bi se umanjio broj (post) traumatskih reakcija u veini populacije te podrzali normalni procesi suocavanja. Ocekivalo se da e kognitivni element pruzanja informacija

90

Istrazivanja o odraslima: tretman

o ratnim stresovima privui ljude da dou, izraze svoju zabrinutost, podijele svoja osjeanja i pruze jedni drugima podrsku. 2. Masovni mediji su koristeni za psihoedukaciju. Cilj je bio olaksati poznavanje emotivnih problema uzrokovanih ratom. Radio Bosne i Hercegovine (BiH radio) je dozvolio sedmicno emitovanje jednosatne emisije koju su vodili savjetovatelji MSF-a. Radio BiH se emitirao po cijeloj BiH (ukljucujui podrucja na kojima su zivjeli bosanski Srbi i bosanski Hrvati). Radio programi su objasnjavali pojavu traumatskog stresa, normalnost odgovora, razlicite reakcije, princip samopomoi, pruzanje podrske drugima i mogunosti za profesionalnu pomo. Kako bi se stimulisala znatizelja i poveala mogunost direktne podrske, odluceno je da taj program ide uzivo. Ispitivanje domainstava (Mercer i O'Malley, 1995.) je pokazalo da su radio i ljudi iz prakse najznacajniji izvor informacija. 3. Programi obuke su razvijeni sa ciljem prepoznavanja traumatskog stresa, simptoma i poremeaja, nacina pomaganja i mogunosti upuivanja u adekvatne institucije. U ovim programima su ucestvovale medicinske sestre u zdravstvenim centrima i bolnicama, profesionalci i specijalisti hitne pomoi i ljudi iz prakse. Pored ovog medicinskog osoblja, kroz program obuke su prosli i policajci, vatrogasci, radnici iz sirotista i nastavnici. 4. Ovakve aktivnosti nisu bile ogranicene samo na psihoedukacijske grupe. Socijalno izolirani, depresivni i stariji ljudi su bili podrzavani kroz osnovne socijalne i materijalne oblike pomoi, te kroz savjetovanje. Kako bi se osigurala dovoljna kolicina podrske, prioritet u intervencijama je bio uspostavljanje socijalne mreze. Direktna podrska je pruzena kroz razlicite aktivnosti onima koji su nedavno izgubili drage osobe, starijim osobama koje su bile same, itd. Ove aktivnosti su takoer pruzale osjeaj zajednistva, suosjeanja i emotivne podrske ostalima u susjedstvu. 5. Neposredna pomo je bila na raspolaganju kroz centre za krizne intervencije. Ove intervencije su se sastojale od osnovnih elemenata kombinovanih sa emotivnom podrskom i izvjesnim psiholoskim strukturiranjem dogaaja. Psihoedukacija je takoer mogla biti dio postupka. Krizne intervencije su trajale najvise tri sesije. Kada je pomo bila potrebna za duzi vremenski period, pristupilo bi se formalnom postupku. 6. Tek nakon standardnog postupka, klijentima je ponueno savjetovanje za ograniceni vremenski period. Ova intervencija se zasnivala na principima «kratkotrajne» terapije fokusirane na traumu (Brom, Kleber i Defares, 1989; Foa, Hearst-Ikeda i Perry, 1995). Osnovne komponente tretmana su bile: psihoedukacija (ukljucujui clanove porodice), psiholosko strukturiranje iskustava, rad na kontroli, povezivanje licnih iskustava sa emocijama, rad na integraciji i buduoj perspektivi, i tehnike samopomoi. Primjeri tehnika intervencije su: relaksacija, voena meditacija, komunikacija, sistematska desenzitizacija, promjene u ponasanju. Ponekad bi u postupak bili ukljuceni i ljudi koji su okruzivali klijenta kako bi se poveala mogunost za samopomo i bolje razumijevanje.

91

Ponuen je i individualni i grupni tretman. Preferiran je rad u grupi, posebno zbog sekundarnih pogodnosti kao sto su pruzanje uzajamne pomoi. Za tretman umjereno traumatiziranih osoba trebalo je otprilike 10-15 sesija. Period tretmana je bio kratak zbog niza razloga. Procijenjeno je da je broj ljudi kojima treba pomo veliki (Jalovci i Davids, 1993; Unicef, 1994). «Dugotrajniji» tretman bi smanjio broj onih koji bi mogli profitirati iz intervencije. Drugi razlog za ogranicenje broja sesija je fokus intervencije: poremeaji vezani za ratna iskustva (kao sto je PTSD). «Dugotrajniji» tretman se nije smatrao odgovarajuim (Marmar, Foy, Kagan i Pynoos, 1993). Stavise, od osoblja se nije trazilo da uce o fenomenu transfera i kontratransfera koji se razvija u dugorocnoj, intenzivnoj psihoterapiji. Zbog slicnih razloga u centrima se nisu izdavali recepti za lijekove, uprkos cinjenici da je obicaj koristenja i izdavanja sredstava za umirenje bio veoma rasiren u Sarajevu. Sesije su uglavnom vodili terapeut i koterapeut. O klijentima se razgovaralo na timskim sastancima. Za teze slucajeve bila je omoguena pomo supervizora. Nakon svake sesije se vodila registracija klijenta. Na timskim sastancima se procjenjivalo kada je vrijeme za zavrsetak intervencije

Rezultati

U osnovi, postoje tri kategorije klijenata. Prva grupa klijenata su oni sa licnim dosijeom (N=8826). Veina klijenata je ukljucena grupnu ili individualnu intervenciju (N=2928). Za gotovo sve od ovih klijenata, terapija ne traje duze od tri mjeseca. Ukupno je registrovano 858 grupa (pri cemu su grupe imale izmeu 2 i 28 klijenata; kasnije: izmeu 2 i 12 klijenata). Grupa klijenata koji su ucestvovali samo u kratkotrajnoj/kriznoj intervenciji predstavlja drugu kategoriju klijenata (N=4331). Klijentima je u najveem broju slucajeva pruzena kratka psihoedukacija. Klijent je obavijesten o savjetodavnim aktivnostima u centru, ili o psihickim teskoama kakve su stres, none more i kuda da idu u slucaju potrebe za psiholoskom pomoi. U slucaju «kratkotrajnog» savjetovanja, klijenti su cese dolazili u centar (12,3%). U 20,4% slucajeva ovih «kratkorotrajnih» intervencija, postojala je potreba za akutnom kriznom intervencijom. Svi ljudi koji su pripadali jednoj od ove dvije kategorije su prosli kroz savjetovalisni rad. Osim toga, postoje i aktivnosti koje su voene od strane savjetovatelja, a koje mogu biti okarakterisane kao psihoedukacija (trea kategorija klijenata). Neki centri su imali relativno mnogo takvih grupa. Rezultati GHQ i IES su bili prikupljeni samo za klijente koji su prosli kroz individualnu ili grupnu intervenciju. Dobiveni su vrlo visoki rezultati, posebno meu ljudima dobi 30 do 40 godina. Stavise, cini se da se rezultati poveavaju iz godine u godinu (i u poslijeratnom periodu), umjesto da se smanjuju. Ovo moze ukazati na selekciju klijenata sa ozbiljnijim problemima u podrucju mentalnog zdravlja, iako su savjetovatelji dali i druga objasnjenja, npr. losi zivotni uslovi u BiH koji ne ostavljaju mogunost za pozitivni pogled u budunost. Razlike izmeu prvog i ponovljenog mjerenja su visoko znacajne ­ iz godine uz godinu.

92

Istrazivanja o odraslima: tretman

Diskusija/Zakljucci

Zastita mentalnog zdravlja u hitnim slucajevima je jos uvijek novo podrucje. To je takoer i uzbudljivo podruce gdje se desavaju nove stvari i gdje esencijalna naucna, kao i klinicka, pitanja igraju znacajnu ulogu. To nije intervencija koja se uvia na prvi pogled, ve postoje brojna znacajna pitanja vezana za njenu primjenu. Rezultati IES i GHQ u razlicitim bosanskim uzorcima indiciraju ozbiljan stres i optereenje. Podaci MSF/HNI, iako bez i jedne kontrolne grupe, pruzaju izvjestan dokaz pomoi koja je pruzena ovom intervencijom. Cini se da se "efekti" tretmana poveavaju iz godine u godinu. Tesko je apsolutno dokazati da su intervencije djelovale. U idealnom slucaju trebala bi nam lista cekanja ili primjena placebo efekta. Meutim, naucno sofisticirane studije je veoma tesko sprovesti u ratnim okolnostima. Bilo je mogue napraviti sistem opazanja (monitoring) koji je pruzio adekvatne podatke. Lokalni strucnjaci su se potrudili da organizuju ovaj sistem i bili su veoma motivirani. I, uprkos svim primjedbama koje se mogu dati (`Da li je smanjenje broja problema uzrokovano socijalnom pozeljnosu? Je li to stvarna promjena?'), doslo je do znacajnog smanjenja simptoma lose prilagodbe te zdravstvenih teskoa. Ova otkria su samo preliminarna. Statisticke analize se nastavljaju. U isto vrijeme nastavlja se i opazanje (monitoring) u savjetodavnim centrima.

93

Psihosocijalna edukacija kao izabrani model za pruzanje psihosocijalne pomoi i potpore u zajednici

Mirjana Novkovi

HealthNet International, Bosna i Hercegovina Iako ovaj prilog opisuje rad s djecom, pa bi stoga trebao biti prikazan u narednom poglavlju, uvrsten je u ovaj svezak jer ilustrira jedan od pristupa prezentiranih u prethodnom prilogu.

Teorijska podloga

Jedna od specificnih karakteristika HealthNet Internacional sluzbi savjetovanja u zajednici (Health Net International Community Counselling Service; HNI CC) jeste obezbjeenje van-dohvatnih aktivnosti, kao npr. psihoedukacija u skolama, izbjeglickim kampovima, koju provodi multidisciplinarni tim (psihijatar, psiholog i medicinska sestra). Ovaj model razvijen je uz pomo eksperata iz Holandije; zasnovan je na prijeratnim iskustvima lokalnih strucnjaka (programi prevencije mentalnog zdravlja u skolama) i novim otkriima u podrucju traume. Tokom poslijeratnog perioda, pedagozi i nastavnici su naveli hiperaktivnost, manjak koncentracije, agresivno ponasanje, zloupotrebu alkohola i droga kao glavne probleme adolescenata. Posto nisu bili u mogunosti obezbijediti punu psihosocijalnu podrsku svojim ucenicima, obratili su se HNI CC. U sklopu psihoedukacije prezentirane teme su bile: · · · Trauma i reakcije kod adolescenata; Proces komunikacije ­ faktori rizika; Zloupotreba droga i alkohola.

Hipoteza

· · Ovaj model je efektivan za ranu detekciju emocionalnih ili bihevioralnih problema i za prevenciju teskih mentalnih poremeaja kod adolescenata. Ovaj model je jedan od najboljih nacina da se dospije do potencijalnih klijenata (adolescenti pod rizikom).

Uzorak

593 adolescenta starosne dobi od 14 do 18, koji pohaaju srednju skolu u predgraima Sarajeva, tokom skolske godine 1999/2000.

Postupak

Psihoedukacioni model sadrzi 3 do 8 sesija. Prvi dio (3 sesije) fokusiraju se na rad u velikoj grupi. Prosjecni broj ucesnika je 36 (jedan razred), trajanje svake sesije je 45 minuta. Teme su prezentirane uz upotrebu edukacionog materijala (clanci,

94

Istrazivanja o odraslima: tretman

grafoskopi, itd.) Tokom drugog dijela, formiraju se 2 manje grupe, koje ucestvuju u radionicama po njihovom izboru (12 do15 ucesnika, 5 sesija, trajanje 90 minuta). Grupni rad i druge psiholoske tehnike (individualni rad, rad u parovima, tehnike relaksacije, itd.) se koriste za dalju elaboraciju tema. Radionice vode dva savjetovatelja. Na kraju psihoedukacijskih aktivnosti, ucesnici ispune evaluacijsku formu, konstruisanu za procjenu zadovoljnost ucesnika.

Rezultati

Otkria sugeriraju visoko zadovoljstvo ucesnika na ovim psiho-edukacijskim aktivnostima. Ovaj model obezbjeuje efikasnost rane detekcije bihevioralnih ili problema u mentalnom zdravlju kod skolske djece. Neka djeca su nastavila sa individualnim ili grupnim tretmanom kod HNI "Community Counselling". Nasi programi prevencije zloupotrebe droga i alkohola, bi se trebali vise fokusirati na mlau populaciju (djeca u osnovnim skolama), jer nastavnici i pedagozi izvjestavaju o toj dobi kao pocetnoj za zloupotrebu (posebice zloupotrebu alkohola).

95

Savjetodavni rad sa porodicama u zajednici i proces reintegracije

Sandra Kuki*, Momir Smitran, Sanin Campara, Nermina Beirevi, Seila Kulenovi-Latal, Sejla Tuli, Aida Hasimbegovi-Valenzuela, Minja Manduri-Bender

*SOS Kinderdorf, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Projekat predstavlja dio CRS-ovog programa intervencije kojim se poboljsava kvalitet zivota stanovnika BiH razlicitim projektima kao sto su rekonstrukcija, sakupljanje prihoda, agrikultura, projekti ishrane, mikro-finansiranje kao i inicijative zajednice i razvoj civilnog drustva. Ovaj projekat je finansiran od strane (BPRM).

Uvod

Radei svakodnevno sa ljudima koji su prezivjeli ratne traume, nemogue je ne primijetiti da postojee institucije nemaju dovoljno kapaciteta da pruze dovoljnu psihosocijalnu pomo svim onima kojima je, u ovoj zemlji, ona potrebna. Nasa odluka je bila da implementiramo projekt zasnovan na principima pristupa intervencije u zajednici. Odluka je bazirana na ideji da kroz implementiranje savjetovanja u zajednici promoviramo zdravi razvoj fokusiranjem na klijente i njihovo socijalno okruzenje. Iz toga slijedi da savjetovanje u zajednici mora posebnu paznju posvetiti funkcioniranju porodice. Pristup orijentiran na porodicu pomaze da se potrebe klijenta zadovolje na odgovarajui nacin. Pristup intervencije u zajednici je koristen da bi se obradila pitanja povratnika i proces reintegracije u tranzicijskim zajednicama. Dva osnovna cilja koja inspiriraju nase napore su rekonstrukcija zajednice u cjelini, kao i rekonstrukcija socijalne mreze, usmjerena ka jacanju zajednice koja je u krizi.

Hipoteza

Rad sa porodicama po principu savjetovanja u zajednici znacajno poboljsava reintegraciju povratnika u zajednicu.

Metoda i uzorak

Metodologija rada nije prethodno koristena u drustvima kakva je i poslijeratna Bosna i Hercegovina. Ljudi iz zajednice, neprofesionalci, su bili obuceni da pruzaju psihosocijalnu podrsku, te sada oni predstavljaju vezu izmeu onih kojima je potrebna psiholoska pomo i profesionalaca u zajednici koju takvu vrstu pomoi i pruzaju. Ova studija predstavlja rad sa 1796 porodica u 10 zajednica u BiH. Od 1796 porodica u Bugojnu, Prozoru, Konjicu, Kaknju, Varesu, Ilijasu, Ilidzi, Hadziima, Busovaci i Vogosi (ukupno 7053 korisnika), njih 504 su domicilne porodice, 833 su povratnici a njih 459 raseljene osobe. Ukupan uzorak je znacajno vei, ali kako je ovo kontinuirani projekat, mi smo odlucili predstaviti samo dio koji je do sada analiziran.

96

Istrazivanja o odraslima: tretman

Osnovni koristeni instrumenti

Posebno dizajnirana Baterija za procjenu porodice (Family assesment battery, FAB). Svaki FAB se sastojao od procjene porodicnog profila, strukturiranog intervjua i upitnika o kvaliteti zivota. FAB je primjenjiv za svaki tip porodice, dok je strukturirani intervju posebno adaptiran i primijenjen sa domicilnim porodicama, povratnicima i raseljenim porodicama. Porodice bi prilikom prve posjete anketara popunile FAB. Baterija je bila adaptirana tako da odgovara obrazovnoj slici porodice, mentalitetu u regiji, kao i nivou svjesnosti o psihosocijalnim potrebama u situaciji gdje materijalne potrebe uope nisu zadovoljene. Nakon najmanje sest mjeseci realizacije psihosocijalnh aktivnosti svaka porodica je ponovo procijenjena upitnikom kvaliteta zivota .

Rezultati

Slika 1: Kakva pomo se ocekuje u zajednici

PSIHOSOCIALNA VASE DODATNO POMO OBRAZOVANJE 3% OSTALO 3% 4% MEDICINSKA NISTA 4% ZEMLJORADNJA 6% PRAVNI SAVJETI 6% ZAPOSLJENJE 15% POMO 16%

OBRAZOVANJE 8% OBNOVA KUA 10% SOCIALNA POMO 13% FINANSIJSKA POMO 10%

Rezultati na upitniku kvalitete zivota

Openito uzevsi, rezultati pokazuju da rad u zajednici sa porodicama poboljsava reintegraciju povratnika u zajednice. Ovakvi rezultati su dobiveni na tri od cetiri skale koje mjeri upitnik kvalitete zivota (ja; licno zadovoljstvo/ispunjenje; okolina), ali ne i na cetvrtoj skali (odnosi). Sve zajednice su pokazale sveukupni napredak, ali je napredak u nekim zajednicama znacajno visi nego u drugim. Nekoliko elemenata se

97

mogu uzeti u razmatranje kao razlozi nedostatka poboljsanja u nekim zajednicama. Kako je rad fokusiran na zajednice gdje je proces povratka u toku, postoji mnogo pitanja kao sto su prosjecna dob populacije, tenzije u regiji, intenzitet povratka, itd. Osim toga, nezadovoljene potrebe populacije u poslijeratnom periodu su ogromne. Mnogi ljudi razlicitog nacionalnog i porodicnog statusa, i bez obzira na njihov status u zajednici (povratnici, domicilni ili raseljeni), jos uvijek pate zbog nedostatka osnovne materijalne pomoi, ukljucujui skloniste i hranu. Za veinu njih je tesko razmisljati o bilo kojoj drugoj vrsti pomoi koja bi im trebala kada njihove osnovne potrebe nisu zadovoljene. Slika 1 pokazuje kakvu vrstu pomoi ocekuju klijenti. Ipak, ovaj projekat uspijeva poboljsati kvalitet usluga u BiH. I klijenti i pomagaci primaju psiholosku pomo. Vazno je istai da i pomagaci, kao i klijenti, pate zbog trauma izazvanih ratom. U zemlji gdje je svaki civil bio izlozen traumatizaciji uzrokovanoj ratom, vazno je pomoi lokalnim ljudima da rade na svom traumatskom iskustvu. Pomoi klijentima, ali i pomagacima, jeste jedan od postavljenih ciljeva. U poslijeratnoj situaciji, tokom ovog perioda tranzicije, institucije u zemlji nemaju dovoljno sredstava da zadovolje potrebe populacije. Ovaj pristup poboljsava kvalitet osnovnih usluga. Postignute su dvije globalne koristi ­ jedna je korist za pojedince, a druga za zajednicu. Korist za pojedince se odrazava kroz identifikaciju psiholoskih potreba i problema, te savjetodavni rad, odnosno rad na traumi, izolaciji i sl. Korist za zajednicu je vezan za poveanje lokalne inicijative: graenje mreze lokalnih pomagaca, ostvarivanje veze izmeu institucija i korisnika, promocija programa u zajednici, poboljsanje suradnje izmeu vladinih organizacija, nevladinih organizacija i pojedinaca, razvoj lokalne mreze podrske za povratak koja e pruziti psihosocijalnu podrsku povratnicima i ostalima u regiji. Odrziva mreza psihosocijalne podrske u zajednicama BiH koje su unistene ratom jos nije postignuta. Ali pristup rada u zajednici moze biti jedan od vaznih koraka na tom dugom putu.

98

Istrazivanja o odraslima: tretman

Ratna tortura u BiH, psihicke posljedice i pristup u rehabilitaciji

Sabina Popovi

Centar za zrtve torture, Sarajevo

Teorijska osnova Definicija torture

Prema konvenciji UN-a izglasanoj 1948. god., a koju je gratificirao veliki broj zemalja 1984. god. tortura je definirana kao: "Cin koji prouzrokovanjem fizickog i mentalnog bola ili patnje ima za cilj da zrtva oda informaciju ili priznanje, cin koji kaznjava zrtvu za nesto sto je zrtva ili neka trea osoba ucinila ili je osumnjicena da je ucinila, cin koji ima namjeru da osobu zastrasi ili prisili na nesto ili da mucenjem zrtve zastrasi neku treu osobu, cin torture iz razloga diskriminacije bilo koje vrste kada taj bol ili patnju zadaje osoba uz pristanak i saglasnost osoba koje su sluzbeno ovlastene." Prema Tokijskoj deklaraciji WMA definisala je torturu 1975. god. kao: "Namjerno, sistematsko ili nemilosrdno zadavanje fizicke i mentalne patnje od strane jedne ili vise osoba koje djeluju same ili po nareenju bilo kog autoriteta, ili iz bilo kog drugog razloga, da bi prisilile drugu osobu da da informacije ili priznanje."

Tortura u BiH

Masovna tortura u BiH je provoena u sklopu ratne strategije etnickog cisenja teritorija i djelimicnog genocida populacije druge etnicke pripadnosti. Tortura se vrsila u logorima i domovima ljudi. I u gradovima i selima su upotrebljavane identicne metode torture sto znaci da je bila planirana, a pocinitelji educirani.

Broj osoba koje su pretrpjele torturu

Prema podacima dokumentacionog centra Saveza Logorasa BiH na pocetku rata zatoceno je oko 250.000 ljudi. Srpska vojska drzala je 572 logora, HVO 39 logora, a Bosnjacka strana 3 logora. U logorima je ubijeno 39.000 ljudi, a torturu je prezivjelo oko 195.000. Najbrojnije zrtve su bili Bosnjaci koji su cinili preko 85% ukupnog broja zatocenika. Zabiljezena su preko 32 nacina zlostavljanja logorasa i 17 nacina ubijanja.

99

CTV Sarajevo

Zbog potreba onih koji su pretrpjeli torturu, prisutnosti problema uzrokovanih torturom, ali i potrebe za prevencijom, u aprilu 1997. godine, uz profesionalnu pomo od IRCT Kopenhagen (Internacionalni rehabilitacioni savjet za zrtve torture), osnovan je CTV (Center for Torture Victims) u Sarajevu kojeg finansira Evropska komisija. Do sada se u CTV javilo oko 600 klijenata koji su prezivjeli torturu.

Posljedice torture

Tortura ostavlja psiholoske, fizicke i socijalne posljedice na prezivjelog. Psiholoske posljedice sirokog su dijapazona: od osjeanja stida i krivnje, snizenog samopouzdanja, samopostovanja, nonih mora, teskoa u koncentraciji, oslabljene memorije, anksioznosti, depresije, somatizacije, do simptoma PTSD, te komplicirane forme PTSD (Complex PTSD ­ Post-torture sindrom) gdje se javljaju i trajne promjene licnosti. Promjene licnosti su i krajnji cilj torture, da se osobi utisne u memoriju da je unistena i da nikada vise nakon torture nee biti ista osoba. Socijalne posljedice proizlaze iz prethodno navedenih osteenja, a obuhvataju nesigurnost, povlacenje, nesnalazenje u okruzenju, osteeno funkcioniranje u partnerskom odnosu, u porodici, kao i prema djeci, te radnu nefunkcionalnost.

Cilj

Cilj ovog istrazivanja je da se provede socio-demografska i psiholoska analiza klijenata koji dolaze u CVT kako bi se bolje razumjele posljedice torture koja predstavlja namjerno nanosenje fizicke i psihicke patnje individui.

Metoda

U CTV-u je uspostavljen istrazivacki program specifican za ovu populaciju. U nastavku e biti predocen pregled nekih socio-demografskih karakteristika, prisustvo psiholosko­psihijatrijskih posljedica torture, kao i rezultati tretmana (klinicka evaluacija).

Socio-demografska i anamnesticka analiza Uzorak

U ispitivanju socio-demografskih karakteristika prezivjelih torture obraeno je 179 klijenata zrtava torture.

Instrumentarij

Koristen je Identifikacioni list i Opi upitnik za ispitivanje socio-demografskih karakteristika klijenata. Oba instrumenta dizajnirana su u skladu sa specificnostima rada sa ovom grupom klijenata u Centru za zrtve torture. Oba instrumenta se primjenjuju prilikom prve posjete klijenata Centru.

100

Istrazivanja o odraslima: tretman

Rezultati

Prema podacima dobivenim na osnovu navedenih upitnika, od ukupno 179 ispitanih klijenata: · · · · · · 169 klijenata ili 94,4% bilo je zatoceno u logorima; Svega 10 klijenata ili 5,6% je izbjeglo maltretiranja; 171 klijent ili 95,5% pod prisilom je napustilo dom; Svega 8 ili 4,5% klijenata je napustilo dom dobrovoljno. u svoj dom se vratilo 14 ili 8% klijenata; 165 klijenata ili 92% su i dalje beskunici u privremenim smjestajima, ocekujui delozaciju uz razne pravno­administrativne probleme.

Cetiri godine nakon rata:

Ucestalost torture: · · · · · · · 125 klijenata ili 74% su bili izlozeni torturi vrlo cesto; 27 ili 16% klijenata je rjee bilo izlozeno torturi; 6 ili 3,6% klijenata je rijetko bilo izlozeno torturi. Kod 119 ili 70,4% klijenata je utvreno je vrlo jako osteenje zdravlja; 37 ili 21,9% klijenata ima znacajano naruseno zdravlje. 120 ili 71% klijenata ima vrlo jake negativne posljedice u smislu gubitka ekonomskog statusa; 36 ili 21% klijenata ima znacajne negativne posljedice u smislu gubitka ekonomskog statusa.

Negativni efekti torture na zdravlje:

Gubitak ekonomskog statusa zbog torture:

Smanjenje radne sposobnosti: · · · 109 ili 64% klijenata ima znacajno snizenu radnu sposobnost zbog torture. Kod 82 ili 48,5% klijenata naruseni su porodicni odnosi; 40 ili 23,7% klijenata ima znacajno izrazene probleme vezane za porodicu i brak. Negativni efekti torture na porodicu i brak:

Broj nezaposlenih kod osoba koje su bile izlozene torturi porastao je sa 7,1% prije rata na 46,7% nakon rata. Imovno stanje klijenata: · · 102 ili 60,3% klijenata su krajnje slabog imovnog stanja za razliku od predratnog kada je taj procenat iznosio 1,8%; 54 ili 31,9% klijenata su slabog imovnog stanja.

101

Gore navedeni rezultati ukazuju na cinjenicu da ukupno 92% klijenata nema elementarne uslove za zivot, da su ovisni o humanitarnoj i materijalnoj pomoi, bolesni i nesposobni da samostalno zive i rade.

Psiholoska analiza Uzorak

Psiholoske posljedice su procijenjene na uzorku od 51 klijenta zrtve torture.

Instrumentarij

Koristen je upitnik SCL 90-R autora Leonarda R. Derogatisa iz 1977. godine. Ovaj upitnik mjeri nivo prisutnosti psihopatoloskih simptoma izrazen na devet subskala: opsesivno-kompulsivni simptomi, anksioznost, interpersonalna senzitivnost, depresija, fobicna anksioznost, somatizacija, psihoticizam, hostilnost i paranoidnost. Upitnik je primijenjivan na uzorku dva puta. Prvi put neposredno prije ukljucivanja klijenta u psihijatrijski tretman, a drugi put nakon 6 mjeseci provedenih u tretmanu.

Rezultati

Na svih devet subskala su utvrene povisene vrijednosti prisustva simptoma u odnosu na utvrene norme. Redoslijed izrazenosti psihopatoloskih simptoma je slijedei: · · · · · · · Depresija Somatizacija Anksioznost Opsesivno kompulzivni simptomi Interpersonalna senzitivnost Psihocitizam Fobicna anksioznost

Najnizi nivo simptoma ja naen na subskalama hostilnosti i paranoidnih ideja. Nakon sest mjeseci tretmana, simptomi su nesto reducirani sto implicira potrebu dugotrajnijeg lijecenja kod ove vrste klijenata.

Diskusija

Dobiveni rezultati sugeriraju da su kod prezivjelih zrtava torture prisutne negativne psihosocijalne posljedice, ali i da tretman moze pomoi u rehabilitaciji i laksem izlazenju na kraj sa traumatskim iskustvima i sadasnjim psiholoskim i egzistencijalnim poteskoama. Iz tog razloga navest emo neke karakteristike terapijskog pristupa koji se koristi u Centru za zrtve torture ­ Sarajevo, kao i rei nesto o nekim otezavajuim okolnostima procesa rehabilitacije osoba koje su bile izlozene torturi.

102

Istrazivanja o odraslima: tretman

Terapijski pristup:

· · · · · · Multidisciplinaran; Psihoterapijski tretman; Opi medicinski tretman; Fizioterapijski tretman; Pregledi i tretman drugih specijalnosti; Medikacija.

Psihoterapijski tretman je zasnovan na poticanju verbalizacije traumatskih sadrzaja u atmosferi podrske i uz upotrebu pozitivnog kontratransfera u psihoterapijskoj relaciji. Cilj je postii hronoloski redoslijed u verbalizaciji dogaaja i iskustava traume i torture uz prepoznavanje prateih emocija. Integracija kognitivnog i emocionalnog pomaze da se trauma elaborira, da postepeno postane stvar proslosti. Tako se psihicka energija licnosti prezivjelog oslobaa za bolje funkcioniranje u realitetu.

Otezavajue okolnosti u procesu rehabilitacije:

Lose socioekonomsko stanje klijenata otezava proces rehabilitacije. Treba raditi na pravnom reguliranju statusa ove populacije iz koga bi proizasla i prava moralne, medicinsko­psihijatrijske rehabilitacije i finansijske kompenzacije. To bi prezivjelom torture dalo socijalnu sigurnost i pomoglo u cjelokupnom procesu lijecenja. Uzroci retraumatizacije u sadasnjem vremenu su delozacije iz stanova, reaktiviranje straha kod vraanja u bivsa prebivalista, pogotovo ako nije rijeseno pitanje stanovanja i zaposlenja. Klijenti koji su prezivjeli torturu, a koji su evidentirani kao svjedoci za Meunarodni sud u Hagu su izlozeni retraumatizaciji zbog ponovnog prozivljavanja traumatskih iskustava i nepostojanja mjera zastite i sigurnosti za ove ljude. Kod ove veoma ranjive populacije, koja je ujedno i jedna od najvise «osteenih» grupa u ovom ratu, prisutni su procesi transgeneracijskog prenosenja traume. Adekvatno postraumatsko okruzenje i podrska umanjili bi posljedice tog procesa o cemu bi drustvo trebalo povesti racuna.

103

Psiholoski aspekti amputacije

Andreja Lipnicevi Radi

Strucna zanatska skola, Zenica

Uvod

Preduslov razumijevanja psiholoskih aspekata amputacije je uvid u fizicke probleme sa kojima se susreu amputirci. Tretman svih amputiraca pocinje hirurskom intervencijom i postoperativnom njegom. Period postoperativne i proteticke brige i oporavka varira u svom trajanju od osobe do osobe, ali obicno zavrsava za 2--3 mjeseca. U prosjeku, potrebno je da proe 6 mjeseci od casa kada je ekstremitet izgubljen do momenta kad je pojedinac spreman da rutinski nosi protezu. Naucivsi da nosi svoju prvu protezu (ruku ili nogu) pacijent je ucinio prvi korak u tretmanu svog stanja. Ali i dalje ostaje primarni hronicni medicinski problem: odrzavanje i nastavljanje usklaenosti vlastitog fizioloskog stanja (tjelesne tezine, jacine i tonusa misia, stanje koze itd.) i proteze koju nosi. Znaci da je potrebno povremeno modificirati protezu ili je mijenjati zbog dotrajalosti. Kolicina fizicke energije koja se trosi u vrsenju tipicnih radnji i pokreta kod amputiraca znatno je vea u poreenju sa energijom koju utrose zdrave osobe. Kontinuirano trosenje energije, snage i brzo zamaranje uticu na smanjivanje motivacije pojedinca za ucesem u aktivnostima koje cine dio rehabilitacionog procesa. Amputirani mora posveivati neprekidnu paznju aktivaciji, kontroli i upotrebi proteze. Ova pojacana paznja je posebni psiholoski zahtjev za pacijente. Iskustvo pokazuje da misljenje koje je imao amputirac prije prihvata proteze i vjezbi direktno utice na prihvatanje proteze, njeno koristenje i efikasnost. To znaci da kod pacijenta treba najprije razviti predispozicije za prihvatanje svrhe i funkcije proteze, a zatim mu pruziti pomagalo. Na planu savjetodavnih odnosa bitne su i korisne ohrabrujue i objasnjavajue sugestije o problemima realnog zivota sa kojima se individua susree. Konstruktivna uloga ostvaruje se kao posljedica poznavanja pacijenta i odnosi se na psiholosku orijentaciju pacijenta. Koncepcija sigurnosti pacijenta ukljucuje prihvatanje samog sebe kao sposobnost posmatranja amputacije bez samosazaljevanja, pretjerivanja ili poricanja i bez pribjegavanja neadaptivnim sredstvima za ocuvanje samopostovanja. To podrazumijeva i suocavanje sa realnosu ili sposobnost ocjenjivanja situacije onakve kakva jeste. Stjecanje sigurnosti kod njih izaziva kao posljedicu teznju za nezavisnosu.

104

Istrazivanja o odraslima: tretman

Neke naucene lekcije

Problem rehabilitacije podrazumijeva to da pacijent mora inkorporirati izvjesna ogranicenja u obrazac svog zivota tako da najmanje ometaju ostale, zivotno vazne aktivnosti. Kako to postii? Pacijentu se pokusava objasniti da sa protezom ne hoda kao da ima noge, ali sigurno bolje nego kada koristi stake; proteza ne izgleda kao prirodni ekstremitet, ali u dobroj mjeri moze zadovoljiti estetski izgled. U rehabilitaciji je trebalo uvoditi substitutivne vrijednosti i zivotne ciljeve na mjesto onih koji su postojali prije amputacije, (kad je prihvaena substitutivna vrijednost, ili cilj, eliminisan je i faktor razvoja frustracije ili konflikta). Koncentracija je takoer vazan faktor rehabilitacije. Kontinuirano ispoljavanje odgovarajue brige, paznje, hrabrenja i postovanja korisno je za ublazavanje neugodnih emocija koje pacijent dozivljava u skladu sa njegovim vlastitim sistemom vrijednosti. U nasoj praksi takoer su registrirani i neki rijetki procesi koji vode ka «abnormalnim» ili ''normalnim'' ponasanjima ili osjeanjima. U prvom slucaju prisutni su sljedei fenomeni: izbjegavanje ili mastanje, bezuspjesno potiskivanje sa teskim naknadnim posljedicama, samoobmana, disocijacija, ogranicavanje misli na konkretna prilagoavanja, nekontrolisana impulsivnost. Adaptivnim odgovorima vode: adekvatno suocavanje (provjeravanje stvarnosti), uspjesno potiskivanje (potpuno iskljucenje nezeljenih misli i impulsa), sagledavanje sebe ili samouvianje, integracija koja podrazumijeva progresivnu organizaciju kao i toleranciju frustracije i autonomiju koja odgovara godinama i iskustvu. Vazno je napomenuti da kod amputiraca kao grupe ne postoji direktna korelacija obima fizickog gubitka i njegovih psihickih tegoba. Ove tegobe zavise od licnih atributa pojedinaca, a ne o tipu i obimu amputacije. U vezi sa ovom tvrdnjom mozemo kategorisati dva oblika ponasanja amputiraca:

Ponasanje povezano sa pozitivnom slikom o sebi, a ono podrazumijeva:

· · · · · sigurno i samopouzdano ponasanje stabilnu motivaciju drustvenost neispoljavanje hostilnosti pozitivan stav po pitanju prihvatanja proteze.

Ponasanje povezano sa negativnom slikom o sebi, a ono podrazumijeva:

· · · · hostilnost zavisnost bojazljivost povrsno samopouzdanje

105

· ·

nestabilnu motivaciju kompulsivnost.

Iskustva u radu sa pacijentima dobi izmeu 20 i 30 godina pokazuju da su najcese prve psihicke reakcije prilikom ranjavanja i amputacije: · · · · · · · · suicidne misli sok apatija potistenost povlacenje u sebe anksioznost izbjegavanje drustva ispoljavanje hostilnosti.

Ove emocije dominiraju do trenutka kada pacijent primi prvu, skolsku protezu. Ti prvi koraci daju im fizicku sigurnost, zelju i potrebu za druzenjem, izvjesnu dozu samopouzdanja. Javlja se potreba za novom procjenom i psihickom reorganizacijom licne zivotne situacije. Konacna ili stalna proteza podrazumijeva cijelu lepezu emocija, od ravnodusnosti do ogromnog optimizma, sto zavisi od osobina pojedinca. Sada ve uhodanim koracima pojedinac kree u novu neizvjesnost, u novu borbu - to je borba za profesionalnu perspektivu. Starosna dob pacijenta dobar je primjer da se ukaze na razlicitost psihickih reakcija amputiraca. Djeca do petnaest godina su najcese uplasena, nisu dovoljno svjesna sta im se zapravo desilo, stidljiva su, malo govore, bespomona su, usmjerena na roditelje i doktora od koga ocekuju pomo. U isto vrijeme liseni su jedne ogromne brige, a to je strah da su nekome finansijski, fizicki i emocionalni teret. Njihova bezazlenost i neznanje idu do te mjere da postave i pitanje: ''Mama, hoe li mi narasti nova noga?'' Prvi i najzesi sok dozivjet e u fazi adolescencije kada nastupa i kriza identiteta i svi problemi koji prate taj period. U tim godinama kada se po prvi put suocavaju sa emocionalnim problemima i zadovoljavanjem fizickih potreba neophodan je intenzivan rad sa psihologom u vidu grupne i individualne terapije. Mnogi u ovim godinama pocinju izbjegavati drustvo, osamljuju se, nemaju samopouzdanje niti ikakve motivacije. U populaciji pacijenata izmeu 20 i 30 godina dominiraju sljedee emocije: · · · · · impulsivnost rezignacija potistenost apatija samosazaljenje

Istrazivanja o odraslima: tretman

106

· · · · · ·

stid gnjev agresija ogorcenost strah da u budunosti ne postanu fizicki, finansijski i emocionalni teret za okolinu neizvjesnost profesionalne perspektive.

Efekti terapije kod ove populacije zavise od niza cinilaca, licnog znacenja gubitka dijela tijela, strukture vrijednosti, emocionalnog i intelektualnog kapaciteta. Pacijenti iznad 35 godina kao i oni koji dugi niz godina nose protezu ispoljavaju izrazito razlicite reakcije od prethodno opisanih grupa. Oni su i dalje zadrzali normalne emotivne interpersonalne relacije, imaju stabilnu motivaciju, sigurno i samopouzdano ponasanje, motivaciju za druzenje, ne ispoljavaju hostilnost. Oni su jako korisni za grupni rad jer kao clanovi grupe predstavljaju dobar primjer onih koji su se uspjeli dobro adptirati na situaciju. Statisticki podaci u nasoj radionici daju sljedei pregled dominirajuih afekata: · · · · · · · · · anksioznost impulsivnost depresija hipohondrijaza opsesivno kompulsivne neurotske tendencije hipersenzitivnost paranoidne i fobicne neurotske tendencije intenzivan strah od smrti i boli (bol vezana za reamputaciju i ponovno prezivljavanje dozivljene traume) izbjegavanje prisjeanja.

Na tjelesnom planu: · · · · · · · · · · fantomski osjeaj i bolovi prekomjerno znojenje los san, none more i kosmarni snovi glavobolje, nesvjestice i vrtoglavice bolovi u kicmi kao posljedica preoptereenosti druge, zdrave noge ili neadekvatnosti proteze bolovi u drugoj, zdravoj nozi trnjenje ekstremiteta kardiovaskularne smetnje kozne infekcije psorijaza.

Na kognitivnom planu:

107

· · · · · · · ·

prisilne misli i sjeanja na dozivljenu traumu potiskivanje poremeaj koncentracije otezano logicko rasuivanje. povlacenje i osamljivanje destruktivno ponasanje dezorganizovano ponasanje poremeeni odnosi sa familijom.

Na interpersonalnom planu:

U dosta slucajeva subjektivna percepcija ima vei utjecaj na rehabilitacioni proces i njegove rezultate nego fizicki obim invalidnosti.

Zakljucak

Osnovni cilj savjeta i terapije je razumijevanje, prihvatanje samog sebe do stepena koji mu omoguava da preduzme pozitivne korake u svjetlu svoje nove orijentacije.

108

Istrazivanja o odraslima: tretman

Pet godina terenskog rada u selima istocne Slavonije, sjeverne Bosne i Vojvodine

Lekcije koje su pomogle da se postavi dugorocni interdisciplinarni model kompleksne rehabilitacije: kombinacija rada na psihickoj traumi, nenasilnom rjesavanju konflikta i razvoju zajednice.

Charles Tauber

Koalicija za rad na psihotraumi i miru, Hrvatska

Teorijska osnova

Ljudi poput prof. Emeritus Adam Curle sa Univerziteta u Bradfordu u Velikoj Britaniji, i prof. Annemiek Richters, trenutno na Univerzitetu Leiden u Holandiji, su mnogo pisali o odnosima izmeu psihotraumatizacije, nenasilnog rjesavanja sukoba i (re)integracije zajednica pogoenih konfliktom. Oni vjeruju da trauma predstavlja prepreku socijalnom i ekonomskom razvoju, te pomirenju i integraciji. Nazalost, malo je podataka koje bi podrzale ovaj stav. Projekat o kojem se govori je zapoceo pocetkom 1996. godine, nakon jedne opsezne procjene. Najprije se pokusao provesti trening sa profesionalcima i neprofesionalcima kako bi se prikazali modaliteti tretmana bazirani na klasicnim metodama. Iskustvo je brzo pokazalo da su potrebne vee adaptacije u metodologiji i sadrzaju kako bi se udovoljilo potrebama situacije u kojoj smo radili. Tako je nastao u model kompleksne rehabilitacije u post-konfliktnoj zajednici. Ovaj model ukljucuje rad na razlicitim nivoima, ukljucujui pojedince, porodicu, grupu, zajednicu i drustvo. Stavise, on koordinirano ukljucuje dugorocni, intenzivni, interdisciplinarni pristup, te rad na interpersonalnoj i grupnoj komunikaciji, psihotraumi, nenasilnom rjesavanju sukoba, pravnim dilemama, razvoju zajednice, razvoju samoinicijative i razvoju neovisnog nacina misljenja.

Hipoteza

U skladu sa radom Curlea i Richtersa, hipoteza ovog rada je bila da pristup intrakonfliktnim i post-konfliktnim zajednicama u kojem se kombinira rad na psihotraumi sa tehnikama nenasilnog rjesavanja sukoba pruza bolje rezultate nego bilo koja od tih tehnika samostalno.

Uzorak

Radilo se direktno sa klijentima u oko 30 sela u Istocnoj Slavoniji i Baranji, Brckom, ostacima Posavine i u Vojvodini. Grupe i pojedinci sa kojima smo radili su bili razliciti. Uzorak je primarno obuhvatio odrasle osobe oba spola, iako je bilo i nekoliko grupa mlaih osoba. Izbjeglice, raseljena lica i starosjedioci su svi ucestvovali u radu grupa, kao i osobe iz svih etnickih grupa koje zive u toj regiji. Profesionalci i neprofesionalci su radili sa oko 15 grupa, dok se sa oko 20 klijenata iz svih navedenih grupa radilo individualno u savjetovalistima.

109

Voditelji grupa su pravile izvjestaje o aktivnostima grupe. Veina aktivnosti je obavljena pocevsi od januara 1996., iako je anketiranje, tj. procjenjivanje napravljeno 1995., odnosno u tadasnjim poslijeratnim uslovima.

Postupak

Sela su posjeivana sedmicno, u trajanju od oko 3 sata. Grupne sesije su se odvijale na razlicitim lokacijama ukljucujui kue, zgrade opina, pa cak i kafie. Sesije su sastojale od tri dijela: uvodni dio (u kojem su ucesnici razgovarali o problemima koji su im, za vrijeme odrzavanja sesije, bili vazni), klasicni trening i uvjezbavanja vjestina. Sesije su ukljucivale siroki niz tehnika, ukljucujui diskusiju i standardnu grupnu terapiju. Individualne sesije su bile prilagoene potrebama klijenata. Tematika sesija je bila veoma fleksibilna. Iako je plan programa u cjelini realiziran, red tema o kojima se razgovaralo, te nacin na koji se svaka tema obraivala je ovisio o individualnim okolnostima grupe u trenutku kada se odrzavala sesija. Variranja su bila prilagoena promjenjivim politickim i fizickim uslovima.

Rezultati

Pronaeno je da mnoge zajednice jednostavno nisu spremne za edukaciju niti za koristenje terapijskih tehnika te su morale biti ucinjene i dodatne pripreme. Ipak, rad na komunikaciji i posveivanje paznje vjestinama demokratizacije (organizacija, metode kontaktiranja lokalnih i meunarodnih zvanicnika), problemi povratka, ljudska prava, pa cak i ekonomska situacija su predstavljali vazan uvod u stvarni rad na psihotraumi. Rad na psihotraumi je dao znacajan doprinos ovim ostalim podrucjima, kao i radu na procesu pomirenja. Stavise, pronaeno je da su izgradnja povjerenja i navikavanje na koncept grupe i druge projektne aktivnosti igrali veoma vaznu ulogu. Ovo je bilo uspjesno ostvareno u gotovo svakoj grupi. Meutim, vazno je zabiljeziti da je u mnogo slucajeva taj proces uspostavljanja povjerenja i navikavanja trajao i do godinu dana. Vazna pitanja o kojima se razgovaralo ukljucivala su: gubitak, iskustva zlostavljanja (vien u oko 10-15% populacije), poricanje (koje je bilo veoma cesto: "da barem imam posao i/ili da barem vratim kuu sve bi bilo uredu", blokirano zaljenje, nemogunost/neiskustvo/nepostojanje dozvole da se izraze osjeanja, rezidualne efekte prethodne traumatizacije (i direktni i transgeneracijski), probleme identiteta (gotovo univerzalni meu ljudima sa kojima smo radili), mehanizme suocavanja (pronasli smo mnogo neadaptivnih i/ili neefikasnih mehanizama suocavanja kako u intra-konfliktnim tako i u post-konfliktnim periodima), probleme ovisnosti (koji su bili znacajni u velikom broju muskaraca i zena), porodicno nasilje, samoubistvo, probleme sa fizickim zdravljem (primjetni problemi u cirkulaciji, endokrini problemi, generalno lose fizicko zdravlje, pa cak i rak), stavove prema samoinicijativi i prema samopouzdanju (pozitivni stavovi u ovome su nedostajali kod veine ljudi sa kojima smo radili), a radilo se i na brojnim nepsiholoskim pitanjima pomenutim ranije.

110

Istrazivanja o odraslima: tretman

Diskusija / Zakljucci

Potreban je intenzivniji pristup kako bi se mogle zadovoljiti siroke i raznovrsne potrebe post-konfliktnih zajednica. Aktivnosti se trebaju odrzavati u zajednicama cijelo vrijeme, te moraju biti multisdisciplinarne. Rad na psihotraumi, iako veoma znacajan u post-konfliktnim zajednicama, i openito slabo prihvaen, treba biti kombinovan sa radom na drugim podrucjima ukljucujui vjestine komunikacije, nenasilno rjesavanje sukoba, vjestine neovisnog razmisljanja, vjestine razvijanja samoinicijative i samopostovanja, vjestine i znanja potrebne za dobro planiranje i organiziranje, pa cak i znanja i vjestine ekonomisanja, te znanje i vjestine samoupravljanja kako bi se osigurao integrativan pristup procesu rehabilitacije i pomirenja. Rad na pomirenju, rehabilitaciji i (re)integraciji predstavlja veoma spor proces. On se najprije treba obavljati u svakoj etnickoj grupi zasebno, da bi se kasnije grupe kombinirale i to onda kada su spremne jedna za drugu. To je proces koji se ne moze pozurivati. Sve strane koje ucestvuju u ovom procesu moraju prepoznati ovaj princip. Kako bi bio sasvim efikasan, ovaj rad mora biti interdisciplinaran, te se mora odrzati u koaliciji organizacija koje rade na razlicitim podrucjima, a imaju posebna znanja i specijalizacije iz oblasti koje se ticu post-konfliktnih zajednica. Stoga ove aktivnosti moraju biti visoko koordinirane. Model kompleksne rehabilitacije, koji je nastao kao rezultat ovih aktivnosti, ima vazne implikacije na uspjesnu odrzivost projekta reintegracije, kao i na cjelokupnu demokratizaciju zajednica koje su u njemu ucestvovale. Kompleksna rehabilitacija je dovoljno sveobuhvatna i fleksibilna da se moze primijeniti na niz razlicitih situacija. Nas je osjeaj da se veliki broj daljih istrazivanja mora baviti pojedinacnim pitanjima koje smo ovdje razmatrali, te integrativnim modelima kakva je kompleksna rehabilitacija. Stavise, vazno je da donatori i meunarodne vladine organizacije znaju da je ovaj rad potreban. Iako smatramo da e iz ovog rada (prostupa) proizai bolja budunost, ipak shvaamo da e se rehabilitacija, povratak i (re)integracija desiti samo ako se ocuva ili poboljsa sadasnji trenutak, tj. trenutna situacija.

111

Psiholoska pomo pomagacima

JEDAN MODEL INTERVENISANJA NAKON BOMARDOVANJA

Jelena Srna i Irena Radic

Odelenje za psihologiju, Filozofski fakultet u Beogradu, Srbija i Crna gora

Uvod

Poslednja dekada ovoga veka u Jugoslaviji, obelezena je intenzivnim drustvenim previranjima, drustvenim slomom i brojnim ratnim konfliktima, koji su rezultirali u ljudskoj tragediji velikih razmera, cije se posledice jos uvek ne mogu realno sagledati. Sve ove godine, pomagaci razlicitih profesija, brinuli su o stotinama hiljada izbeglica i drugih, na razlicite nacine, ratom ugrozenih ljudi. Poznato je da pomagace sama priroda njihovog posla izlaze riziku od hronicnog stresa, sekundarne traumatizacije i sindroma sagorevanja (Danieli, 1996; Dyregrov,1996; Mitchel i Dyregrov, 1993; Petrovi, 1997a, 1997b) Svoj humani posao pomagaci su nastavili i tokom dvoipomesecnog NATO bombardovanja Jugoslavije, a njihova ugrozenost od stresnih reakcija, sa profesionalnog prerasla je i na licni plan. Istrazivanje koje emo prikazati, deo je jednodnevnog intenzivnog preventivnointerventno-edukativnog programa "POMO POMAGACIMA", koji su autori (Jelena Srna i Vesna Petrovi) realizovali 1999. godine u Srbiji, tokom sest meseci od prestanka NATO bombarovanja, uz podrsku Crvenog krsta Srbije i Jugoslavije i Meunarodne Federacije drustava Crvenog krsta i Crvenog polumeseca (IFRC).

Prikaz programa

Kroz program je proslo: · 267 pomagaca: (sekretara i saradnika opstinskih organizacija Crvenog krsta u Srbiji), sa ciljem da se kod njih proradi aktuelno iskustvo bombardovanja, desetogodisnje iskustvo zivljenja u uslovima raspada drustvenog sistema, osiromasenja, ratova u okruzenju, izbeglistva (dakle, akutni, hronicni i kumulativni stres) i prevenira pojava primarne i sekundarne ratne traumatizovanosti i sindroma izgaranja. 156 "nepomagaca" (100 studenata psihologije sa Filozofskog fakulteta u Beogradu i 56 nastavnika i saradnika jedne beogradske osnovne skole) sa dodatnim ciljem da se obuce u pruzanju urgentne psiholoske pomoi u ratnim okolnostima (Srna,1997).

·

Program se sastojao iz: · Trocasovnog RADA U GRUPI, kada se (najpre individualno, a zatim i grupno) proraivao i razmenjivao stresni materijal.

Istrazivanja o odraslima: tretman

112

· · ·

Polucasovne RADIONICE sa: vezbama za relaksiranje, sticanje poverenja, primanja i pruzanja podrske. Jednocasovnog TRENINGA SAMOPOMOI (kroz grupnu diskusiju o nacinima preveniranja i intervenisanja kod sindroma izgaranja). Polucasovnog REZIMIRANJA I EVALUIRANJA PROGRAMA.

Stresni materijal je u grupi najpre individualno proraivan (pre nego sto je grupno razmenjivan) uz pomo specijalno konstruisanog upitnika RM1 kojim smo istovremeno prikupili i podatke za istrazivanje intenziteta i kvaliteta stresora, psiholoskih reakcija na stres i nacina prevladavanja. Upitnik RM2 odnosio se na evaluaciju programa "POMO POMAGACIMA". Podaci iz oba upitnika podvrgnuti su kvantitativnoj i kvalitativnoj analizi sa ciljem da ponudimo odgovore na sledea pitanja: · · Kolika je prakticna vrednost programa POMO POMAGACIMA? Da li pomagaci psiholoski specificno dozivljavaju ratni stres (u odnosu na studente i nastavnike)?

Evaluacija programa

· · · · · 90% korisnika od programa je dobilo umereno i mnogo Dobit od programa je vea od ocekivanja i u korelaciji je sa njihovim ocekivanjima - r = 0,61 (p=0.01) Program su bolje i prileznije ocenili pomagaci Za sve ucesnike programa najkorisniji je bio rad u grupi Pomagacima je samopomo bila korisnija od radionice, a nepomagacima obrnuto

Za sve ucesnike program je bio kratak, iako intenzivan. Predlagali su: da se produzi, da traje u kontinuitetu, da obuhvati vise korisnika (obavezno i rukovodioce), da grupe budu manje sa vise voditelja i vise akcija i interakcija samih ucesnika.

Istrazivanje: Pomagaci i ratni stres (Radi, 2000) Ciljevi istrazivanja

Da ponudi odgovor na pitanja: Kako su korisnici programa doziveli bombardovanje? (stresori - reakcije na stres mehanizmi prevladavanja) Da li postoje razlike u dozivljaju pomagaca (sekretari i saradnici CK) i nepomagaca (studenti i nastavnici)?

113

Varijable

Zavisne: stresori, reakcije na stres (grupisane u cetiri kategorije: telesne, oseajne, kognitivne, ponasajne) i nacini prevladavanja (grupisani u pet kategorija: kognicijazajednistvo-akcija-relaksacija-beg). Nezavisne: profesija, staz, pol, uzrast, datum rada.

Uzorak

N = 423, EG = 267 (sekretari i saradnici CK) + KG = 156 (studenti IV g psihologije i nastavnici beogradske osnovne skole)

Izbor iz rezultata

1. Stresori Tabela 1. Rangirani stresori s obzirom na intenzitet stresa za pomagace i nepomagace Rang 1 2 3 · · · Svi zajedno Pogibije ljudi Fijuk i tresak projektila Nestanak struje/vode % 37 17 11 Pomagaci Pogibije ljudi Briga za druge Huk aviona % 39 16 15 Nepomagaci Pogibije Fijuk i tresak projektila Nestanak struje/vode % 34 25 17

Pogibije ljudi su najintenzivnije dozivljeni stresor u obe grupe ispitanika Briga za druge je izrazenija kod pomagaca Culni utisci prisutniji kod nepomagaca

2. Reakcije Najcese reakcije (koje se navode u preko 50% slucajeva) su u oblasti kognicije: dekoncentrisanost; u oblasti oseanja: bes, tuga i strah; na telesnom planu: umor i poremeaji sna; a na ponasajnom planu: smanjena radna sposobnost (kod nepomagaca 52%), dok su pomagaci ravnomerno podeljeni (26 % saopstava o smanjenoj, a 28 % o poveanoj radnoj sposobnosti). · · Pomagaci su znacajno manje reaktivni (ekspresivni ili introspektivni) od nepomagaca na kognitivnom, emocionalnom i ponasajnom planu. Na telesnom planu nema razlike. Pomagaci su homogenija grupa od nepomagaca (meu njima nema znacajnih razlika u reagovanju na stres u odnosu na STAZ I UZRAST) - Oni sebe zovu "crvenokrstasi".

114

Istrazivanja o odraslima: tretman

·

POL: Zene su globalno znacajno reaktivnije od muskaraca, a zene pomagaci samo u oblasti telesnog i oseanja (Odaju ih bioloske reakcije, dok su psiholoski izgleda prilagoene "muskom poslu"). DATUM RADA: Pomagaci znacajno vise oseanja pokazuju kasnije, a nepomagaci znacajno vise telesnih reakcija ranije (Pomagaci dakle pokazuju veu kontrolu telesnih i odlaganje emocionalnih reakcija).

·

Tabela 2 : Razlike izmeu pomagaca i nepomagaca u reagovanju na stres (znacajnost razlika aritmetickih sredina, t-test) Promene Misli Oseanja Tela Ponasanja M-pomagaci 1,38 1,90 1,89 1,08 M-nepomagaci 2,01 2,91 1,85 1,27 t -6,27 -9,02 -0,37 -2,14 p 0,00 0,00 0,69 0,03

3. Nacini prevladavanja Tabela 3. Razlike izmeu pomagaca i nepomagaca u nacinima prevladavanja stresa Nacin prevladavanja Kognicija Aktivnost Zajednistvo Relaksacija Beg/odbrana Nesto drugo · · · % svi 55 57 64 33 12 2 % pomagaci 45 73 61 27 13 1 % nepomagaci 71 29 69 42 12 5 p 0,00 0,00 0,07 0,00 0,71 0,01 ** ** ** *

Emocionalno prevladavanje i mehanizmi odbrane su univerzalni nacini borbe protiv stresa. Pomagaci znacajno cese prevazilaze stres akcijom. Nepomagaci se znacajno vise oslanjaju na kognitivne mehanizme i relaksaciju..

115

Zakljucci

Program Pomo pomagacima evaluiran je iznad ocekivanja autora. Ovo je klinicko istrazivanje, bez velikih naucnih pretenzija, nije unapred planirano, ve retrogradno izvedeno i mogu mu se uputiti odreene metodoloske zamerke. Meutim, smatramo da je njegova vrednost u tome: · · sto je ono raeno na validnim podacima (dobijenim u klinickom radu), sto su njegovi rezultati instruktivni za klinicku praksu, utoliko sto blize opisuju pomagace kao specificnu i homogenu grupu, koja je za razliku od nepomagaca znacajno imunizovana od stresa i naklonjena aktivnim mehanizmima prevazilazenja.

Literatura

Danieli, Y. (1996). Who Takes Care of Caretakers? The Emotional Consequences of Working with children Traumatised by War and Communal Violence. U: R. J. Apfel i B. Simon (Ur.) Minefields in their Hearts. New Haven and London: Yale University Press. Dyregrov, A. (1986). Caring for helpers in disaster situations: Psychological Debriefing. Disaster Management, 2 (1), 25-30. Mitchell, J.T. i Dyregrov, A. (1993). Traumatic stress in disaster workers and emergency personnel. U: J. P. Wilson i B. Raphael (Ur.) The International Handbook Of Traumatic Stress Syndromes. New York: Plenum press. Petrovi, V. (1997a). Psiholoski debrifing. U: Vlajkovi, Srna, Kondi i Popovi (Ur.) Psihologija izbeglistva. Beograd: Nauka. Petrovi, V. (1997b). Sindrom izgaranja. U: Vlajkovi, Srna, Kondi i Popovi (Ur.) Psihologija izbeglistva. Beograd: Nauka. Radi, I. (2000). Pomagaci i ratni stres. Diplomski rad. Katedra za psihologiju, Filozofski fakultet, Univerzitet u Beogradu. Srna, J. (1997). Psiholoska pomo pojedincima i porodicama ugrozenim ratom. U: Vlajkovi, Srna, Kondi i Popovi (Ur.) Psihologija izbeglistva. Beograd: Nauka.

116

Istrazivanja o odraslima: tretman

Pregled rezultata koji se odnose na djecu i adolescente

Dr. Maria Gavranidou

117

Uvod 4

U posljednjoj dekadi posljednjeg stoljea u Jugo-Istocnoj Evropi je bjesnio rat koji se odrazio na cijelu populaciju, a posebno na one slabije ­ starije ljude, zene i djecu. Rat pripada kategoriji izvanrednih zivotnih dogaanja. Za razliku od normalnih zivotnih tranzicijskih kriza koje se desavaju prelaskom iz jedne faze zivota u drugu, kao sto su npr. polazak u skolu, zaposlenje ili penzionisanje ­ krizni zivotni dogaaji se dese uz malo ili bez ikakvog upozorenja; pogode nas nespremne i onemoguavaju koristenje nasih uobicajenih strategija suocavanja. Zbog ovog razloga oni pripadaju grupi dogaaja ciji se utjecaji smatraju posebno stetnim za ljudski organizam. Naucnici iz najsireg spektra disciplina su uvijek bili veoma zainteresovani za posljedice koje rat izaziva kod ljudi. Posebno u posljednjem stoljeu, ispitivani su efekti rata na individualnom, strukturalnom i socijalnom nivou. Nacin na koji su naucnici ispitivali efekte rata nije zavisio samo o njihovoj obuci i prethodnom obrazovanju, ve takoer i o trendovima i razvoju u njihovim sopstvenim disciplinama. Naprimjer, dok su se razvojni psiholozi, psihoanaliticari i psihijatri pitali da li su i u kolikoj mjeri rat i sa njim povezana iskustva nasilja tokom Drugog svjetskog rata ucinila djecu brutalnom, danasnji istrazivaci i ljudi iz prakse su vise zainteresovani da li su i u kojem stepenu djeca traumatizirana ratom i ratnim dogaanjima. Jedan od razloga zbog cega se promijenio fokus istrazivanja je i taj sto je u Prirucnik psiholoskih i psihijatrijskih poremeaja prije dvadeset godina uvedena nova kategorija: Posttraumatski stresni poremeaj. Istrazivacke aktivnosti i stupanj naucnog znanja nakon svakog rata takoer oslikava razvoj i trenutne fokuse svake pojedinacne naucne discipline. To nalaze istrazivanja cini posebno vaznim i vrijednim. Jer oni ne samo da upuuju na dugorocne posljedice rata, ve takoer ilustriraju pristupe, konstrukte i interpretacije koje su i pod utjecajem duha vremena u kojem su se desavale. Kompilacije istrazivackih studija iz jedne ratne zone su posebno korisne za razlikovanje dugorocnih i kratkorocnih efekata ratnih desavanja. Stavise, takve kompilacije omoguuju procjenu trenutnih i buduih potreba za psiholoskom podrskom ili tretmanom i, na kraju, mogu biti koristene kao politicki argument protiv rata i agresivnih djelovanja. Upravo su to bili osnovni motivi koji su vodili do objavljivanja ove knjige. Prvi od dva dijela ovog poglavlja pokusava dokumentovati efekte rata, bijega i progona na psihicki razvoj i zdravlje djece i adolescenata. Drugi dio sadrzi studije o intervencijama koje su koristene tokom i nakon zavrsetka rata u bivsoj Jugoslaviji kako bi se reducirali negativni efekti rata na djecu i adolescente. Ove studije

4

Nazalost, zbog tehnickih razloga, istrazivanja nekih autora (apo i drugi, Galloway, CeribasiLjubomirovi, Kondi, Danes, Kuterovac-Jagodi, Behri, Imamovi, Sestan, Zeci, Yule i drugi, Kutlaca i drugi) nisu bili dostupna za diskusiju u ovom pregledu. Duzu verziju ovog uvoda objavit e Gavranidou, M. i Rosner, R. (u pripremi) kao Psychologische Probleme und Auffälligkeiten von Kindern in ExJugoslawien. U: M. Zielke, R. Meermann (Ur.), Der ganz alltägliche Horror ­ Die Bedeutung der Posttraumatischen Belastungsstörung in verschiedenen Ereignisbereichen: Epidemiologie, Prävention, Behandlungskonzepte und klinische Erfahrungen. Pabst Science Publishers, Lengerich.

118

Pregled rezultata koji se odnose na djecu i adolescente

pokazuju prevashodno mogunost aktivne intervencije i mogunost prevencije neadekvatnog razvoja cak i tokom rata, odnosno pod najgorim uslovima. Osim toga, oni dokazuju, na impresivan nacin, da terapeuti nuzno moraju biti kreativni i fleksibilni da bi mogli razviti i implementirati intervencije (osloboene od ideologije) koje e biti primjerene zahtjevima situacije. S druge strane, ove studije takoer oslikavaju porast interesa meunarodnih naucnika i psihoterapijske zajednice da interveniraju na vrijeme cak i u slucajevima "stranih" ratova, da podrze istrazivanja i tretman koji ukljucuje pojedince u ratnim podrucjima ­ pruzajui znanje i pomo u procjeni terapijskih programa. Osim toga, izgleda da pomo u slucajevima katastrofa nije glavni prioritet psiholoskih i psihoterapijskih aktivnosti inace i da je doslo vrijeme ­ jer je nezamislivo da e ratovi zauvijek prestati ­ da se meunarodna naucna zajednica zamisli kako da pomogne psihosocijalnim i psihoterapijskim intervencijama u situacijama rata. Studije predstavljene u ovoj knjizi su primjeri istrazivackih projekata koji su nastali tokom i nakon ratova u bivsoj Jugoslaviji, a ukljucivali su djecu i adolescente. S jedne strane, to su studije koje se bave etioloskim pitanjima: koja ratna iskustva kako utjecu na koju djecu i adolescente? S druge strane, oni opisuju programe intervencije koji su razvijani za grupe djece i adolescenata koji su zivjeli pod ratnim ili poslijeratnim uslovima. Neke od ovih intervencijskih studija su planirane i realizirane na metodoloski adekvatan nacin; ostale su nastale iz prakticne potrebe i imaju odreene naucne i metodoloske slabosti. Ipak i takve su studije predstavljene ovdje zbog toga sto su one informativne i pruzaju vazne indikacije o moguim i prakticnim intervencijama u ratnim podrucjima. Istrazivacki zadaci koji su predstavljeni ovdje imaju dosta toga zajednickog: svi od njih su predstavljeni na «Simpoziju» a ciljna populacija su djeca i adolescenti iz Bosne, Hrvatske i Srbije. Sva ta djeca i adolescenti su dozivjeli ratna iskustva, progon i bijeg u manjoj ili veoj mjeri. Neki od njih su imali sree da ucestvuju u psihoedukativnim i/ili psihoterapijskim programima. Jos jedna stvar koja je zajednicka ovim studijama su koristeni instrumenti: u veini slucajeva koristene su: lista traumatskih iskustava, klinicki instrumenti za procjenu ponasanja i posttraumatskog stresnog poremeaja (upitnici; skale procjene i samoprocjene; klinicki intervjui i klinicke procjene). Veina tih instrumenata su bili prijevodi koji su ve postojali ili su vrlo brzo pripremljeni tokom rata, i zasnivali su se na angloamerickim instrumentima. Jos jedna slicnost se ogleda u formaciji istrazivackih timova: u mnogim slucajevima radi se o multinacionalnim istrazivackim grupama u kojima su lokalni profesionalci suraivali sa naucnicima iz Njemacke, Velike Britanije, Holandije i Sjedinjenih Americkih Drzava. S obzirom na vrijeme kada su se sprovodile ove studije, mogu se identificirati dvije grupe: studije koje su pocele tokom rata i studije koje su pocele nakon zavrsetka rata. Psiholoski model na kojem pocivaju ova istrazivanja jeste iz podrucja stresa i teorija traume. Psihoterapijske intervencije na prvi pogled pripadaju odreenim terapijskim skolama, ali se detaljnijim citanjem ispostavlja da su to integrativni pristupi, eklekticki adaptirani odreenim zahtjevima klijenata i postojeim socijalnim uvjetima. Meutim, meu studijama postoje i neke razlike. Prva grupa razlika ukljucuje: dob ciljne populacije, regionalno i nacionalno porijeklo djece i adolescenata, socijalno

119

znacenje prozivljenih ratnih iskustava, blizinu i kolicinu tih incidenata. Druga grupa razlika ukljucuje nivo temeljitosti, elaborativnosti i metodoloske rigoroznosti. U finalnim zakljuccima i diskusiji, dok obraamo paznju na pomenute slicnosti i razlike, nas cilj je istaknuti nalaze koji se mogu generalizirati neovisno o vremenu i prostoru, ali, takoer, istai i one nalaze koji se odnose na specificnosti situacije u Bosni, Hrvatskoj i Srbiji! Prije nego detaljnije pogledamo ove studije, voljela bih vam ukratko predstaviti ono sto se do sada zna u istrazivackoj literaturi o psihosocijalnim posljedicama rata po djecu i adolescente, sumirajui dostupne podatke o intervencijama sa djecom i adolescentima tokom i nakon rata.

Utjecaj rata na psiholoski razvoj i zdravlje djece i adolescenata

Istrazivacka literatura se u ovom podrucju bavi pitanjem da li se nakon ratnih iskustava kod djece javlja posttraumatski stresni poremeaj, i, ako da, u kojem stepenu. Cesto se desava da se rat, s jedne strane, koristi dosta indiferentno, kao opi termin za kumulirani stres i da su, s druge strane, reakcije na stresna iskustva reducirane na samo jedan poremeaj (PTSP). Ovo znaci, cak i kod komplikovanijih i metodoloski "boljih" studija, da je kolicina novih saznanja razocaravajue mala zbog nedostatka opseznijih teoretskih osnova. Ipak, u ovoj oblasti imamo dovoljno istrazivackih otkria koja nam omoguavaju da razmotrimo efekte ratnih stresora na razvoj djeteta. Glavni zakljucci istrazivanja britanskih psihologa i psihoanaliticara tokom i nakon Drugog svjetskog rata, kao i studija koje su se desile u Izraelu, Palestini, Sjevernoj Irskoj, Mozambiku i drugim ratnim zonama u posljednjem stoljeu su: Djeca i adolescenti reaguju razlicito na ratna dogaanja: njihove reakcije zavise o njihovom uzrastu, o razvojnoj fazi i emotivnim i kognitivnim sposobnostima; o spolu; o cjelovitosti porodice ili osobe za koju se vezu; o tome da li je dijete pretrpjelo ozbiljne fizicke ozljede; o blizini ratnih desavanja i tipu ratnog iskustva; i o mogunosti za oporavak nakon dogaaja. Stavise, poznato je da djeca i adolescenti na ratni stres reaguju razlicitim oblicima ponasanja, poremeajima i psiholoskim problemima, odnosno da ne reaguju na ratnu traumu samo simptomima posttraumatskog stresnog poremeaja (Jensen i Shaw, 1993; Boardman, 1994; Milgram, 1982). Studije sprovedene tokom i odmah nakon rata u Hrvatskoj i Bosni, kao i sa Hrvatskim i Bosanskim izbjeglicama u zapadnoj Evropi i Americi podrzavaju ova otkria (Ajdukovi i Ajdukovi, 1998).

Psihosocijalne intervencije kod djece i adolescenata tokom i nakon rata

Kada se uzmu u obzir razliciti programi intervencije za djecu i adolescente koji su koristeni tokom i nakon ratova, mogu se identifikovati dva pristupa: najprije, nespecificni grupni programi sa opim ciljem stabilizacije i poboljsanja mentalnog zdravlja i podrzavanja razvojnih procesa koji su prekinuti ratnom traumom. Drugi terapijski pristup se bavi specificnim intervencijama koje su usmjerene na

120

Pregled rezultata koji se odnose na djecu i adolescente

psihopatoloske poremeaje povezane s ratom, posebno na posttraumatski stresni poremeaj. Oba pristupa i postupka su se pokazala odgovarajuim i veoma potrebnim (Taylor, 1998). Terapijska pomo, cim je mogue pruziti je i u bilo kojem obliku, za djecu i adolescente koji su prezivjeli rat, prema Tayloru, vodi ne samo ka lijecenju i pozitivnom razvoju djece i adolescenata, ve moze biti i umirujua. "Sa dobrom procjenom i balansiranim terapijskim intervencijama mogue je odnositi se na pozitivniji nacin prema svoj djeci, kako bi ona porasla i postala generacija u kojoj ima manje mrznje. Djeca i njihove majke koje nauce kako da se nose sa psihickom traumom i PTSP-om mogu postati uspjesni graditelji mira koji e raditi direktno u svojim zajednicama. Sto je jos vaznije, oni uce one koji bi inace aktivno njegovali generaliziranu mrznju i zahtijevali osvetu kako da koriste alternativne mehanizme suocavanja." (Taylor, 1998, str. 175).

Pregled studija

Ucesnici Simpozija i autori ovih tekstova, prijemjenili su programe u skladu sa Taylorovim preporukama: psiholoska trijazna procjena (screening) djece i adolescenata kako bi se identificirali njihovi psihicki problemi i potrebe, nakon cega su odmah slijedile preventivne ili terapijske intervencije.

Studije o epidemiologiji, modelima, faktorima rizika i zastitnim faktorima

Studije predstavljene u sljedeim paragrafima konzistentno demonstriraju potrebu za psihosocijalnim intervencijama i, pored toga, pokazuju koji faktori poveavaju rizik psiholoskih poremeaja nakon ratnih trauma i koji zastitni faktori djeluju protiv patogenog razvoja. Studije e biti predstavljene pod nizom razlicitih naslova: kakva traumatska iskustva su dozivjela djeca u Bosni, Hrvatskoj i Jugoslaviji; kako su ona dozivjela stresne/traumatske dogaaje; kolika je prevalencija simptoma posttraumatskog stresnog poremeaja (PTSP) i drugih psihickih poremeaja; kakvu ulogu dob i spol djece, roditeljske reakcije i stepen traumatizacije igraju u razvoju simptoma PTSP-a i drugih psihickih poremeaja; te, na kraju, koji mehanizmi odbrane su aktivirani i koristeni u suocavanju sa ratnim traumama? Kakva traumatska iskustva su dozivjela djeca? Rat u Bosni i Hrvatskoj je ozbiljno traumatizovao djecu u regiji. Veina djece i adolescenata u predstavljenim studijama bila su suocena sa granatiranjem i pucnjavom, dozivjela su nasilje i gubitak, fizicke ozljede i ranjavanje, bila su odvojena od clanova porodice, svjedocila su nasilju drugih ljudi, bila izlozena progonu i bijegu. U studiji koju su predstavili api i Stuvland, 78% bosanske djece je izjavilo da su dozivjela barem sest traumatskih iskustava tokom rata. Djeca koja su izbjegla iz Sarajeva su imala manje traumatskih iskustava od djece koja su morala ostati (Karaci i Zvizdi; Osmanovi i Zvizdi). Djeca izbjeglice, iz studije koju je predstavio Jankovi, su dozivjela vei broj trauma od lokalne djece u Hrvatskoj. U Savievom ispitivanju iz Republike Srpske, svi adolescenti su dozivjeli ratnu traumu, ali su adolescenti u kolektivnim centrima cese bili izlozeni jos i gorim traumama. Milosavljevi i Turjacanin podrzavaju ove rezultate; u njihovoj studiji adolescenata u

121

Republici Srpskoj, dvije treine ispitanika izjavilo je da svjedocilo kod sedam ili vise ratnih dogaaja. U ove posljednje dvije studije, djeca izbjeglice predstavljaju grupu sa najveim brojem ratnih trauma. Kako su djeca dozivjela stresne/traumatske dogaaje? U ispitivanjima koje su sproveli Durakovi-Belko, Tisinovi i takoer Trebjasanin, opisane su subjektivne, unutrasnje, psihicke, forme dozivljavanja ratnih trauma. Osnovne forme tih dozivljaja bile su nemogunost kontroliranja dogaaja i osjeaj bespomonosti. Meutim, od oblika suocavanja tu su prisutni i strah, ocajanje, zelja da nesto poduzme, kao i relativiziranje prethodnih moralnih koncepata, pozitivniji stav prema porodici i prijateljima, te brzi proces sazrijevanja. Kolika je prevalencija simptoma posttraumatskog stresnog poremeaja (PTSP-a)? Neovisno o regiji, ali ovisno o stepenu i formi traumatizacije, djeca i adolescenti razvijaju simptome posttraumatskog stresnog poremeaja. Dok studije iz Jugoslavije pruzaju informacije o pojavi simptoma PTSP-a odmah nakon ratnih djelovanja, veina studija iz Bosne i Hrvatske govori o prevalenciji simptoma PTSP-a nekoliko godina nakon zestokog rata koji je i sam trajao nekoliko godina. U studiji apia i Stuvlanda, 48% djece pokazuje umjereni stepen simptoma PTSPa, a 43% njih pokazuje ozbiljnu PTSP patologiju tokom rata u Bosni. Cetiri godine kasnije, procijenjeni su simptomi nametanja i izbjegavanja, a pokazalo se da 44% djece ima umjereni a 32% ozbiljan stepen simptomatologije. Vise od jedne polovine uzorka bosanske djece, opisane u studiji Zotovieve i Stanulovieve, pokazuju klinicki relevantne simptome PTSP-a pet godina nakon zavrsetka rata. Radieva je ispitala djecu koja su dozivjela masakr u Tuzli, identificirajui, dvije godine kasnije, umjereno i visoko izrazene simptome PTSP-a meu dvije treine ispitanika. Dvije studije su se bavile efektima NATO bombardovanja u Srbiji 1999. godine. U studiji Niki-Matovieve, simptomi PTSP-a su identificirani u 10% djevojcica i 7% djecaka iz uzorka starijih adolescenata nakon NATO bombardovanja. Marinkovieva i kolege u Vojvodini su takoer ispitali prevalenciju simptoma PTSP-a meu djecom i adolescentima nakon NATO bombardovanja. Problemi sa koncentracijom i izbjegavanjem su bili najcese pominjani simptomi. Sve skupa, 27% djece i adolescenata iz ove studije je pokazalo umjerene PTSP reakcije. Otkria prethodno navedenih studija su u suprotnosti sa rezultatima Slodnjakove, koja je uporedila ratom traumatiziranu djecu izbjeglice iz Bosne sa Slovenackom djecom koja su dozivjela saobraajnu nesreu u skolskom autobusu. Djeca izbjeglice su pokazala simptome PTSP, ali nista ozbiljnije od onih koji su bili prisutni kod djece koja su prezivjela saobraanu nesreu u autobusu. Takoer, djeca izbjeglice, nisu pokazala losiji uspjeh u skoli od slovenacke djece iz kontrolne skupine. Kolika je prevalencija simptoma drugih psihickih poremeaja Osim PTSP-a, meu djecom i adolescentima se mogu identificirati i drugi psiholoski poremeaji i teskoe. Afektivni poremeaji i psihosomatske reakcije su meu najcesim. Preko 18% bosanskih djevojaka, u ispitivanju koje su sproveli api i

122

Pregled rezultata koji se odnose na djecu i adolescente

Stuvland, pokazuju depresivne reakcije nekoliko godina nakon zavrsetka rata; ovo nije bio slucaj meu djecacima istog uzrasta. Oko 20% skolske djece, u uzorku Zotovieve i Stanulovieve, je pokazalo klinicki relevantne afektivne simptome. Primjeene su i druge reakcije: psihosomatske reakcije (Osmanovi i Zvizdi), reakcije prilagoavanja (Bursa, Matovi) i psihosocijalni problemi (Jankovi). Marinkovi i kolege su pokazali da je poveanje psihosomatskih simptoma meu djecom i adolescentima neovisno o spolu nakon NATO bombardovanja u Jugoslaviji. Zvizdi i Butollo su ispitali reakcije djece sa nestalim ocevima. Ta djeca su, u poreenju sa ostalom djecom, pokazala depresivne i psihosomatske simptome, i to posebno djevojcice, dok su djecaci pokazali probleme u ponasanju i lose skolske ocjene Koju ulogu dob i spol djece, roditeljske reakcije i broj ratnih trauma imaju u razvoju PTSP simptoma i drugih psihickih poremeaja? Dob i spol djece imaju umjerene efekte na PTSP i druge psiholoske poremeaja. Dob utjece na tip simptoma, kao sto je pokazano npr. u studiji Sehovieve (dio koji se odnosi na intervenciju). U toj studiji se pokazalo da su mlaa djeca reagovala manje agresivno i imala su manje problema u socijalnom ponasanju. Marinkovi i kolege su pokazali da stariji adolescenti (preko 15 godina starosti) imaju umjerene i ozbiljne PTSP simptome. Zenski spol se u ovim studijama pokazao kao dodatni rizicni faktor; djevojcice su cese pogoene PTSP-om nego li djecaci (Ispanovi i autori u dijelu koji se odnosi na tretman, api i Stuvland, Matovi, Marinkovi i kolege, Milosavjevi i Turjacanin, Osmanovi i Zvizdi). Broj ratnih iskustava kao i reakcije roditelja su dodatni faktori koji mogu utjecati na PTSP i druge psiholoske poremeaje (Smith, Osmanovi i Zvizdi, Bursa, Petrovi). Stavise, subjektivno znacenje dogaaja kodeterminira stepen traumatizacije i psihicka osteenja, posebno kod adolescenata (Durakovi-Belko). Stavise, odlike licnosti kao sto su neuroticizam i postojanje kontrole su intermedijatorski faktori u razvoju psihopatoloskih reakcija (Zotovi i Stanulovi). Petrovieva je u svom radu istakla znacajnost tipa traumatizacije za posttraumatsko mentalno procesiranje i razvoj psihopatologije. Ona pokazuje da gubitak voljenih cese vodi afektivnim poremeajima, dok "ratna djelovanja" kao sto je granatiranje cese vode do poremeaja kognicije i karaktera. Koji su mehanizmi suocavanja aktivirani i koristeni za prevladavanje ratnih trauma? Uzimajui u obzir iskustva sa kojima su se suocila djeca i adolescenti u regiji, nevjerovatno je da su oni uspjeli nai nacina da se nose sa svim tim. Cini se da su oblici suocavanja koristeni protiv prijetnji sa kojima su se suocavali pripadali pasivnim, emocionalnim i neadekvatnim oblicima suocavanja. Rjee su koristeni i aktivniji mehanizmi suocavanja, usmjereni ka rjesenju problema (Durakovi-Belko, Trebjesanin).

123

Studije o tretmanu, evaluaciji i implementaciji

U studiji Kapor-Stanulovieve i Zotovieve, predstavljen je intenzivan terapijski program sa art-terapijskim, projektivnim i literarnim modulima te sazetom psiholoskom integracijom traume (debriefing). Program je primijenjen na veoma traumatiziranoj bosanskoj djeci uzrasta od 10-16 godina. Intervencija je bila primarno usmjerena na integraciju negativnih iskustava i osjeaja, te jacanje djecijih mogunosti za suocavanje. Terapijski program usmjeren na odreene poremeaje doveo je do smanjenja PTSP simptoma, ali ne i do poboljsanja u drugim problematicnim podrucjima, kao sto su agresivnost i emocionalna inhibicija. Topalovi i Vlaji su predstavili psiholoski seminar kao nacin pruzanja brze pomoi djeci u ekstremnim situacijama. U ovom slucaju ciljna grupa su djeca u Jugoslaviji tokom NATO bombardovanja. Cilj seminara je pruziti djeci odgovarajui referentni sistem (odrasle modele koji nisu traumatizovani) koji e im pomoi da se nose sa svojim iskustvima, prosire svoja znanja i integriraju svoja osjeanja. Promatranje ponasanja djece indicira da je procedura bila uspjesna, da je dovela do smanjena straha, negativnih osjeanja i sprijecila dalji razvoj simptoma. Djeca i adolescenti sa posebnim potrebama se cesto zaborave u vremenima najveih kriza i velikih zahtijeva. Hrnjica je u svojoj kvalitativnoj analizi kombiniranog programa za svoju ciljnu grupu roditelj-dijete pokazao da su intervencije nuzne. Obuka roditelja se pokazala djelimicno uspjesnom, pruzila je podrsku i olaksanje roditeljima, a istovremeno i djeci i adolescentima. U evaluacijskoj studiji Gavranidou, Cehi, Powell i Pasi, ispitivali su se razliciti efekti programa reintegracije na djecu povratnike. Ova djeca su prozivjela bijeg, progon, migraciju i repatrijaciju, sto je postavilo razlicite zahtjeve prema djeci. Program reintegracije je osmisljen kako bi se sprijecili mogue negativni posljedice njihovih visestrukih iskustava. Pokazano je da iz ovog programa prije svega mogu profitirati mlaa djeca, posebno ukoliko su u programu ucestvovala kontinuirano. Sestan predstavlja terapijski pristup za traumatizirane predskolce i njihove majke. Koristena je i kontrolna grupa, metodoloski odgovarajua. Program, koji se uglavnom sastojao o psihosocijalnog savjetovanja i socijalne podrske djeci i majkama, se pokazao veoma uspjesnim upravo za djecu i njihove majke. Postoje takoer indikacije da su predskolska djeca koja nisu isla u vrtie niti na terapiju pokazivala vise simptoma patnje. Uzimajui u obzir da veina studija ima metodoloske nedostatke, ima prostora da se sumnja u stvarnu uspjesnost takvih programa intervencije tokom i nakon rata. Otkria apia i Stuvlanda pokusavaju umanjiti te sumnje, impresivno dokazujui korisnost i uspjesnost takvih intervencijskih pristupa. Cini se da su psihosocijalni programi uspjesni u podrzavanju djece koja su veoma domisljata i fleksibilna u koristenju mehanizama suocavanja na mnogo razlicitih nacina. U studiji Sehovieve predstavljen je i evaluiran kognitivno-bihevioralni model za raseljenu djecu. Pokazano je da je openito ovakva vrsta tretmana uspjesna u reduciranju PTSP simptoma. Ta uspjesnost je bila manja u slucaju sa mlaom djecom, jer su od djece koja su ucestvovala u ovoj terapiji adolescenti pokazali

124

Pregled rezultata koji se odnose na djecu i adolescente

najveu terapijsku dobit, sto indicira vaznost kognitivnog razvoja za primjenu ove terapeutske metode. Ispanovi-Radojkovi, Petrovi, Davis, Tenjovi i Minci ispituju utjecaj ucesa u sirokom psihosocijalnom programu sa starijom djecom izbjeglicama. Ovdje su adolescenti pokazali poboljsanje u svojoj psihosocijalnoj prilagodbi, ali su se simptomi traume poveali. Ovo bi moglo indicirati da su tesko traumatizirana djeca i adolescenti tolerantna na sucavanje sa traumatskim iskustvima samo nakon ope psiholoske stabilizacije. U svojoj metodoloski korektnoj studiji, Petrovi i Ispanovi pokazuju da terapijski tretman sa traumatiziranom djecom dovodi do smanjenja simptoma PTSP-a, ali ne dovodi do poboljsanja u drugim ponasajnim problemima, kao sto su agresivnost i depresija. S druge strane, kontrolna grupa koja nije ucestvovala u tretmanu je pokazala pojacanje psihoticizma. Ovo indicira da traumatizirana djeca koja nisu ucestvovala u tretmanu mogu biti u opasnosti zbog razvoja teskih psihopatoloskih poremeaja kao sto je disocijacija. Stuvland i Durakovi su predstavili rezultate svog rada sa grupom osoba koje moraju raditi sa traumatiziranom djecom svaki dan: nastavnike. Nastavnici koji su ucestvovali u psihosocijalnim programima su govorili o svojim iskustvima. Bili su zadovoljni sa programima obuke, koje su ocijenili kao necim sto im je od velike pomoi u radu sa traumatiziranom djecom. Zelje i potrebe nastavnika vezano za budunost su se prvenstveno ticale supervizije i pomoi u vidu pedagoskih materijala. Zakljucno, moze se rei da su razliciti specificni i nespecificni psihosocijalni i terapijski programi predstavljeni u drugom dijelu imali pozitivne efekte na djecu i adolescente. Veina studija ima metodoloske nedostatke kao sto je nepostojanje randomizacije ili kontrolne grupe, i neadekvatno mjerenje kriterija. Ipak, ove studije dolaze do, vise ili manje, istih zakljucaka kao i one studije koje su se slagale sa strogim zahtjevima psihoterapijskih istrazivanja. Jedan od zakljucaka je da: psihosocijalni programi sa djecom i adolescentima, tokom i nakon rata, u Bosni i Hercegovini i Jugoslaviji mogu zaustaviti i djelimicno eliminirati mnoge negativne posljedice rata. Specificni PTSP programi su doveli do poboljsanja u okviru PTSP patologije, ali su dosta neefikasni u podrucju drugih problema. Posttraumatske stresne reakcije se mogu i trebaju lijeciti. Meutim, intervencije usmjerene na stabiliziranje djecijih okolonosti i na mehanizame suocavanja se trebaju primijeniti prije efikasnog tretmana usmjerenog na PTSP.

Zakljucak

Prikazane studije veinom potvruju ranija otkria. S jedne strane, one pokazuju da je ovaj rat imao razarajue efekte na djecu i adolescente sa PTSP-om i depresijom kao najcesim posljedicama. Za razliku od ranijih studija, predstavljene studije se bave posebno PTSP-om, njegovom etiologijom i razvojem tokom i nakon rata. To znaci da su PTSP simptomi bili u cjelini adekvatno zabiljezeni, dok su ostali poremeaji, sa izuzetkom depresije, bili u najboljem slucaju neodgovarajue pokriveni. S druge strane, oni demonstriraju potrebu za intervencijom. Moraju se

125

ukljuciti obje vrste intervencija, npr. specificne za tretman PTSP-a zajedno sa nespecificnim programima za opu stabilizaciju djece i podrsku njihovog razvoja. Trea grupa intervencija koje ukljucuju neposredno i sire okruzenje djece: obuka roditelja, terapijski programi, obuke nastavnika i supervizija su se pokazale jednako efikasne kao i tradicionalne intervencije.

Literatura

Ajdukovi, M. i Ajdukovi, D. (1998). Impact of displacement on the psychological well-being of refugee children. International Review of Psychiatry, 10, 186-195. Boardman, F. (1994). Child psychiatry in wartime Britain. Journal of Education Psychology, 35, 293-301. Jensen, P. S. i Shaw, J. (1993). Children as victims of war: Current knowledge and future research needs. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 32 (4), 697-708. Milgram, N. A. (1982). War-related stress in Israeli children and youth. U: L. Goldberg i S. Brenitz (Ur.) Handbook of stress: theoretical and clinical aspects (S. 656-676). New York: Free Press. Taylor, C. E. (1998). How care for childhood psychological trauma in wartime may contribute to peace? International Review of Psychiatry, 10, 175-178.

126

Pregled rezultata koji se odnose na djecu i adolescente

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

127

Posttraumatske stresne reakcije kod djece i adolescenata u Sarajevu tokom rata

Syed Arshad Husain

Univ. Missouri Columbia, USA

Uvod

Veina istrazivanja PTSP-a kod djece provodi se nakon prirodnih katastrofa, velikih nesrea, kidnapovanja, ili pucnjave u skolama. U ovim situacijama uzorci su bili mali. Druge studije su se bavile djecom koja su zivjela na prostorima u kojima su se odvijali oruzani sukobi. Meutim, zivot u uslovima dugorocne opsade tj. utjecaj takvog zivota na djecu nije bio detaljno ispitan zbog veoma malog broja situacija opsade u danasnje vrijeme. Weine i autori (1995) su radili sa 12 Bosanskih adolescenata koji su se preselili u Ameriku i koji su prezivjeli "etnicko cisenje" u Bosni i Hercegovini. Kod dvadeset i pet posto ispitanika dijagnosticiran je PTSP, dok je 17% njih bilo depresivno. Ponovno prozivljavanje je primjeeno kod 50%, a izbjegavanje kod 31% ispitanika. Primijeeno je da u uslovima katastrofa mlaa djeca imaju vise simptoma posttraumatskog stresnog poremeaja nego li adolescenti (Shannon, Lonigan, Finch i Taylor, 1994). Ponovno javljanje PTSP-a i depresije 1982; Kroll i drugi, 1989; Zivci, 1993). primijetilo je nekoliko ispitivaca (Kovacs,

Nasa studija je jedinstvena po tome sto su ispitivana djeca zivjela u uvjetima opsade preko cetiri godine i bila su izlozena svakodnevnim smrtonosnim napadima, snajperskoj vatri, kao i nestasici hrane, vode, odjee i sklonista. Bili su prisiljeni zivjeti na osnovnom minimumu i pod teskim okolnostima nekoliko zima.

Metoda Uzorak

Tokom rata u Bosni i Hercegovinim, u februaru 1994. godine, kada je Sarajevo bilo pod opsadom, mi smo prikupili podatke o djeci iz 10 skola u jednom skolskom okrugu. Osnovne skole u Sarajevu imaju 8 razreda i njih pohaaju djeca od 6 do 16 godina starosti. U nasem uzorku smo imali vise mlae nego li starije djece, sto oslikava distribuciju uzrasta u populaciji ucenika osnovne skole. Uzimajui u obzir stanje opsade u Sarajevu za vrijeme provoenja ove studije nismo mogli utvrditi kako se uzorak prezivjele djece razlikovao od prijeratne populacije. Stavise, kakav god bio socio-ekonomski status (SES) prije rata, u vrijeme provoenja ove studije Sarajlije su zivjele u teskim uslovima te stoga SES podaci nisu ukljuceni.

128

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Instrumenti

Svi instrumenti koristeni u ovoj studiji su prevedeni na bosanski jezik. Prevedene verzije su ponovno prevedene na engleski jezik od strane drugog prevodioca kako bi se provjerila tacnost prijevoda. Nastavnici su djecu i adolescente, tokom jednog skolskog casa, procijenjeni na sljedeim skalama: (a) Indeks djecijih posttraumatsih stresnih reakcija, (b) Skala utjecaja dogaaja, (c) Inventar djecije depresije, i (d) Upitnik o opim podacima. Indeks djecijih posttraumatskih stresnih reakcija i Skala utjecaja dogaaja su bili namijenjeni za procjenu PTSP-a kod djece. Ispitanici su procjenjivali prisustvo simptoma posttraumatskog stresnog poremeaja, simptoma izbjegavanja, i ponovnog dozivljavanja trauma, te depresivne simptomatologije. Prikupljeni su i opi podaci o dobi i spolu. Indeks djecijih posttraumatskih stresnih reakcija Ovaj instrument mjeri simptome PTSP-a. On sadrzi 16 da/ne cestica. Broj potvrdnih odgovora odreuje stepen PTSP-a. Skala ukljucuje cestice koje mjere reakcije nametanja, losu koncentraciju, strah od ponovnog prozivljavanja i lose snove. Rezultat od 7-9 indicira blagi, 10-12 umjereni, a 13 i vise indicira ozbiljan posttraumatski stresni poremeaj. Skala utjecaja dogaaja (Impact of event scale, IES) Ovaj instrument mjeri subjektivne emocionalne odgovore nakon stresnih zivotnih dogaanja i to: (a) reakcije nametanja i (b) simptome izbjegavanja. To je skala od 15 cestica koju je razvila Horowitz i drugi (1979). Konstruirana je prije objavljivanja DSM-III i, kao rezultat toga, ona formalno ne procjenjuje sve DSM kriterije za PTSP. Intenzitet/trajanje simptoma se mjeri na cetverostepenoj skali sto znaci da visi rezultat indicira vei intenzitet reakcija. Zbirovi cestica se kombiniraju kako bi se utvrdili pojedinacni skorovi za nametanje i izbjegavanje. Skala depresije za djecu (CDI) Ovo skala sadrzi 27 cestica sa tri stepena koje su raspolozive za svaku cesticu. CDI mjeri trenutni stepen depresije i cesto se primjenjuje u procjeni adolescenata. Sadrzava pitanja koja se odnose na osjeaje tuge, samopostovanja, usamljenosti i vegetativne simptome depresije. Stepen prisutnih depresivnih simptoma se mjeri procjenjivanjem simptoma koje pojedinac rangira. Rezultat koji je manji od 20 implicira nepostojanje depresivnih simptoma. Test-retest mjera puzdanosti dobivena ponovljenom primjenom CDI sedam dana nakon prve primjene iznosi r=0.87 za tretmanske i r=0.38 za netretmanske grupe. Pregled studija o validnosti CDI je dao Costello i drugi (1988). Upitnik o opim podacima Ovaj upitnik ukljucuje demografske podatke, te pitanja koja se odnose na gubitak clanova porodice, raseljenost, zlostavljanje clanova porodice i potrebe.

129

Uzorak smo podijelili na dvije dobne grupe koristei se granicom uzrasta od 13 godina jer smo zeljeli utvrditi da li adolescenti kao grupa drugacije odgovaraju na dogaaje samim time sto su na razlicitom razvojnom, odnosno kognitivnom stadiju. Kombinirali smo rezultate iz Indeksa PTSP reakcija i Skale utjecaja dogaaja kako bismo dosli do kompozitnog rezultata koji bi zadovoljio sve kriterije potrebne za postavljanje dijagnoze PTSP-a prema DSM-IV, osim kriterija trajanja od jednog mjeseca i neprilagoenog funkcioniranja. Posljednje dvije cestice nisu se pojavile kao posebno znacajne u nasoj studiji.

Rezultati

Uzrast djece koja su ucestvovala u studiji bio je izmeu 7 i 15 godina. Aritmeticka sredina za dob bila je 11.0 (s.d.=2.3). U ukupnom uzorku, 489 (68%) ucenika ima manje od 13 godina i 232 ucenika ima iznad 13 godina (32%). Mladia je bilo 49% a djevojaka 51%. U skupini ispod 13 godina, bilo je prisutno 53% djevojcica naspram 47% djecaka, a meu adolescentima iznad 13 godine, broj mladia i djevojaka bio je ujednacen (Tabela 1). Tabela 1. Demografski podaci Broj ucesnika Ispod 13 godina Iznad 13 godina Ukupno Mladii 31,9% 16,3% 48,2% Djevojke 35,6% 16,2% 51,8%

Tabela 2. Rezultati na Skali utjecaja dogaaja s obzirom na spol ispitanika* Skala utjecaja dogaaja Izbjegavanje Ponovno prozivljavanje Ukupno

*s.d.

Mladii 21,6 (6,8)* 13,8 (5,0)* 35,3 (10,8)*

Djevojke 23,6 (6,9)* 15,1 (5,2)* 38,6 (11,1)*

Znacajnost p = ,0001 p = ,0004 P = ,0001

Analiza Skale utjecaja dogaaja po spolu predstavljena je u Tabeli 2: spolne razlike su bile statisticki znacajne. Dobne razlike na ovoj skali nisu bile znacajne (Tabela 3).

130

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Tabela 3. Rezultati na Skali utjecaja dogaaja s obzirom na dob ispitanika *

Skala utjecaja dogaaja Izbjegavanje Ponovno prozivljavanje Ukupno *s.d. Dob < 13 22,7 (6,7) 14,4 (5,0) 37,0 (10,7) Dob > 13 22,4 (7,5) 14,5 (5,4) 36,8 (11,9) Znacajnost p = .77 nz p = .83 nz p = .,99 nz

U nasem uzorku, 613 (85%) od 791 ispitanika je dozivjelo snajperske napade. Broj mladia i djevojaka koji su dozivjeli snajpersku pucnjavu bio je ujednacen, 51% mladia i 49% djevojaka (x2 = 0.0, p=.97). Ovaj rezultat nije u skladu sa opim ocekivanjima (da e vise muskaraca nego li djevojaka biti izlozeno pucnjavi) i implicira na prirodu dogaaja tj. cinjenicu da su ovi dogaaji bili dio svakodnevnog zivota svih ispitanika. Ispitanici koji su bili izlozeni pucnjavi i oni koji nisu imali takva iskustva ne postizu znajno razlicite rezultate na primijenjenim skalama. Ova slicnost u rezltatima ostala je cak i kada su mladii i djevojke analizirani posebno (Tabela 4). Tabela 4. Rezultati na Skali utjecaja dogaaja, Indeksu PTSP reakcija, Komponzitnom DSM-IV PTSP rezultatu i na CDI s obzirom na iskustvo snajperske pucnjave. Navedene su aritmeticke sredine (s.d.) ili (procenti)

Dozivjeli snajpersku pucnjavu Skala utjecaja dogaaja Indeks PTSP reakcija Kompozitni DSM-IV PTSP Depresija 36,8 (11,1) 210 39,0% 96 17,1% 36,1 (7,2) Nisu dozivjeli snajpersku pucnjavu 38,0 (10,8) 66 43,1% 28 17,8% 36,6 (7,6) Znacajnost

,16 ,35 ,82 ,25

Utjecaj dogaaja i depresija: p vrijednost iz Wilcox testa. Indeks PTSP reakcije i Kompozitni DSM IV PTSP; p vrijednost iz hi-kvadrat testa.

Usporedili smo odgovore grupa koje su bile i nisu bile izlozene snajperskoj pucnjavi s obzirom na dob. Nije naena znacajna razlika izmeu dviju dobnih skupina: x2 = 2.31, p=.13 (Tabela 5).

131

Tabela 5. Rezultati na Skali utjecaja dogaaja, Indeksu PTSP reakcija, Kompozitnom DSM-IV PTSP rezultatu i na CDI s obzirom na iskustvo snajperske pucnjave i s obzirom na dob. Navedene su aritmeticke sredine (s.d.) ili procenti

Dozivjeli snajpersku pucnjavu, Dob<13 Skala utjecaja dogaaja Indeks PTSP reakcija* Kompozitni DSM-IV PTSP Depresija

*

Nisu dozivjeli snajpersku pucnjavu, Dob<13 37,3 (9,9) 33,3% 20% 36,1 (7,5)

Znacajnost

Dozivjeli snajpersku pucnjavu, Dob>13 36,1 (11,6) 38,2% 15,5% 36,0 (6,0)

Nisu dozivjeli snajpersku pucnjavu, Dob>13 38,9 (12,7) 41,9% 13,6% 37,8 (7,8)

Znacajnost

37,0 (10,9) 31,2% 17,1% 35,7 (7,7)

,86 ,68 ,53 ,59

,05 ,61 ,72 ,06

Utjecaj dogaaja i depresija: p vrijednost iz Wilcox testa.

Indeks PTSP reakcije i Kompozitni DSM IV PTSP; p vrijednost iz hi-kvadrat testa.

Tabela 6. Rezultati na Skali utjecaja dogaaja (IES), Indeksu PTSP reakcija,Kompozitnom DSM-IV PTSP rezultatu i na CDI s obzirom na iskustvo gubitka clanova porodice. Navedene su aritmeticke sredine (s.d.)ili procenti Izgubili clana porodice tokom rata Izbjegavanje (IES) Ponovno prozivljavanje (IES) Ukupni rezultat na IES Indeks PTSP reakcija Kompozitni DSM-IV PTSP Depresija 23,1 (6,8) 14,8 (5,2) 37,9 (10,9) 36,1% 18,8% 36,6 (7,4) Nisu izgubili clanove porodice u ratu 21,7 (6,9) 13,6 (4,9) 35,3 (11,1) 32,8% 14,1% 35,3 (7,0) Znacajnost

p < ,01 p < ,002 p < ,002 p = ,37 p = ,11 p < ,02

Utjecaj dogaaja i depresija: p vrijednost iz Wilcox testa. Indeks PTSP reakcije i Kompozitni DSM IV PTSP; p vrijednost iz hi-kvadrat testa.

132

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Table 7. Rezultati na Skali utjecaja dogaaja,Indeksu PTSP reakcija, Kompozitnom DSM-IV PTSP rezultatu i na CDI s obzirom na iskustva nedostatka hrane, vode, odjee i sklonista. Navedene su aritmeticke sredine (s.d.) ili procenti

Trebaju odjeu

Trebaju vodu

Znacajnost

Znacajnost

Skala utjecaja dogaaja Izbjegavanje Ponovno prozivljavanje Ukupno PTSD Indeks reakcije Kompozitni DSM IV PTSP Depresija

24,2 (6,1) 16,1 (4,4) 40,3 (9,6) 89 44,3% 43 20,6% 37,4 (7,0)

22,0 (7,1) 13,7 (5,2) 35,7 (11,3) 186 38,0% 81 15,9% 35,7 (7,4)

,0005 ,0001 ,0001 ,12 ,13 ,002

25,5 (5,8) 17,6 (4,3) 43,1 (9,2) 24 38,7% 111 6,9% 38,4 (7,6)

22,3 (6,9) 14,1 (5,1) 36,4 (11,1) 252 40,0% 113 17,3% 36,0 (7,3)

,0002 ,0001 ,0001 ,84 ,94 ,004

23,1 (7,0) 15,1 (5,2) 38,2 (11,4) 158 48,0% 702 0,3% 36,6 (7,4)

22,2 (6,7) 13,8 (4,9) 35,9 (11,4) 118 32,5% 541 4,4% 35,9 (7,3)

,04 ,0001 ,002 ,0001 ,04 ,07

Uticaj dogaaja i depresija: p vrijednost iz Wilcox testa. Indeks PTSP reakcije i Kompozitni DSM IV PTSP; p vrijednost iz hi-kvadrat testa.

Ukupno 521 (66%) djece je izgubilo bliskog clana porodice tokom opsade. Usporedili smo njihove odgovore sa grupom koja nije prozivjela slicno da bi se utvrdile eventualne razlike. Djeca koja su izgubila clana porodice su pokazala vise simptoma izbjegavanja i ponovnog prozivljanja nego li djeca koja nisu dozivjela takav gubitak (Tabela 6). Djeca sa iskustvom gubitka su takoer bila depresivnija. Nedostatak hrane je dozivjelo 76% ispitanika, 48% ispitanika je imalo iskustvo nedostatka odjee, 29% nedostatka vode i 10% nedostatka sklonista. Meutim, stepen PTSP-a u cjelini, ali i izrazenost reakcija izbjegavanja i ponovnog prozivljavanja zasebno, vei su kod grupe ispitanika koji su patili zbog nedostatka hrane vode, odjee i sklonista (Tabela 7). Procjenjivali smo prisustvo PTSP-a na dva nacina, koristei samo Indeks PTSP reakcija i kombinirajui taj indeks sa Skalom utjecaja dogaaja kako bi napravili kompozitni rezultat koji je konzistentan sa DSM-IV kriterijima za PTSP (Tabela 8). Prema Indeksu PTSP reakcija, 40% ispitanika manifestira ovaj poremeaj, dok je na kompozitnoj skali samo 18% ispitanika ispunilo kriterije za PTSP. To indicira da su DSM-IV kriteriji za PTSP stroziji.

133

Znacajnost

Ne trebaju vodu

Ne trebaju odjeu

Ne trebaju skloniste

Trebaju skloniste

Tabela 8.Rezultati za Indeks PTSP reakcija i Kompozit DSM-IV PTSP s obzirom na dob i spol ispitanika. Aritmeticka sredina i (s.d.) ili procenti.

Mladii Svi n=791 Indeks PTSP reakcije DSM IV kompozit 40% 17,5% Mladii 38,1% 16,7% Djevojke 41,3% 18,7% Ukupno 35,2% 18,1% Dob <13 34,0% 17,7% Dob >13 38,1% 18,9% Ukupno 41,4% 15% Djevojke Dob <13 37,6% 10,8% Dob >13 48,1% 19,3%

Nasa studija takoer je pokazala da su ispitanici starije dobne skupine imali vise simptoma PTSP-a nego mlai ispitanici. Djevojke u obje dobne skupine su pokazale vise PTSP simptoma nego li mladii. Na indeksu PTSP reakcija, 48% djevojaka imalo je PTSP u usporedbi sa 38% mladia u skupini starijih od 13 godina. U mlaoj uzrasnoj skupini, 38% djevojaka imalo je simptome PTSP-a, u usporedbi sa 34% mladia.

Diskusija

Nas uzorak obuhvatio je vise ispitanika uzrasta ispod 13 godina, nego li ispitanika uzrasta iznad 13 godina, u odnosu 2:1 iz razloga koji su objasnjeni ranije. Broj djevojaka i mladia u uzorku je bio jednak (Tabela 1). Shvatamo da je uzrast od 13 godina kao granica izmeu mlae i starije grupa arbitrarna jer fizioloska i psiholoska tranzicija iz predadolescencije u adolescenciju nije uslovljena uzrastom i moze varirati od osobe do osobe. U nasem uzorku su djevojke ispoljile vise stresa i imale vise rezultate u podrucjima izbjegavanja, ponovnog prozivljavanja, te ukupnog rezultata na Skali utjecaja dogaaja (Tabela 2). Ovi rezultati su sukladni prijasnjim studijama (Helzer, Robins i McEvoy, 1987; Shore, Tatum i Vollner, 1986). Meutim, dobne razlike u stepenu PTSP-a nisu u skladu sa drugim studijama study (Shannon, Lonigan, Finch i Taylor, 1994) koje su pokazale da mlaa djeca ispoljavaju vise simptoma nego li adolescenti (Tabela 3). U nasoj studiji mlaa djeca nisu pokazala toliko simptoma kao starija grupa. Pretpostavljamo da su mlaa djeca u uzorku bila vise zastiena od strane odraslih i samim time bila manje izlozena traumatskim dogaajima nego li starija grupa, kao i da su mlaa djeca pokazala manje simptoma zbog njihove kognitivne nezrelosti, ogranicenog razumijevanja nepovratnosti smrti i mogunosti prihvaanja ratnih uslova kao nacina zivota. Stariji su, s druge strane, bili vise izlozeni po zivot opasnim situacijama jednostavno zato sto su vise izlazili vani. Oni se takoer bolje sjeaju kako je zivot izgledao prije rata i opsade. Oni su takoer imali vei osjeaj gubitka te, zbog toga, i vise rezultate na skali depresije od mlae grupe.

134

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Nasi rezultati pokazuju da nema znacajne povezanosti izmeu izlozenosti snajperskoj pucnjavi i PTSP simptoma s obzirom na dob i spol ispitanika (Tabela 5). Moze se pretpostaviti da su, nakon visegodisnje izlozenosti snajperskoj pucnjavi, djeca razvila efikasne adaptivne mehanizme suocavanja sa takvim iskustvima te nisu manifestirala znakove psiholoskog stresa sve dok nisu direktno bili pogoena metkom ili gelerom. Gubitak clana porodice je meutim imao znacajan utjecaj na psihu djece. Gubitak je pogodio osjeaj sigurnosti i rezultirao razvojem dubokog osjeaja ranjivosti kod djece koja su imala takva iskustva. Dalje, ispitanici u nasem uzorku su cese identifikovali hranu i odjeu kao vazne potrebe nego li vodu i skloniste. Nedostatak hrane i odjee bio je vise povezan sa simptomima izbjegavanja i ponovnog prozivljavanja. Ovo je razumljivo jer je hrana potrebna za prezivljavanje. Osim toga, potreba za hranom bi ljude izlozila po zivot opasnim dogaajima. Openito, nedostatak hrane je bio povezan sa znacajnim poveanjem simptoma PTSP-a, izbjegavanjem i hiperaktivnosu. Nasa studija takoer pokazuje da su DSM-IV kriteriji mnogo strozi od onih koji se koriste primjenom Skale utjecaja dogaaja ili Indeksom PTSP reakcija. Moze se rei da bi samo polovina djece i adolescenata kod kojih su identificirani znacajni simptomi PTSP-a primjenom PTSP skale i Skale utjecaja dogaaja zadovoljili DSMIV kriterije za PTSP.

Zakljucci

Ova studija koja je provedena na djeci i adolescentima u zatocenom Sarajevu dodatno rasvjetljava efekte ratne traume na djecu. Djevojke su imale vise simptoma nego li mladii, a gubitak bliskog clana porodice je bio povezan sa vise simptoma PTSP-a, a izlaganje snajperskoj pucnjavi nije. Nedostatak hrane, vode, sklonista i odjee usljed rata je takoer bio povezan sa veim brojem simptoma.

Literatura

Costello, E.J. i Angold, A. (1988). Scales to assess child and adolescent depression: checklists, screens, and nets. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 726-277. Helzer, J.E., Robins L.M. i McEvoy, L. (1987). Post-traumatic stress disorder in the general population: Finding of the Epidemiological Catchment Area survey. New England Journal of Medicine, 317, 1630-1634. Horowitz, M., Wilner, N., i Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218. Kinzie, J.D. i Sack, W.H. (1991). Severely traumatized Cambodian children; Research findings and clinical implications. U: F.L. Ahearn, Jr. i J. Athey (Ur.) Refugee Children: Theory,research and services. Baltimore: The John Hopkins University Press. Kovacs, M. (1982). The Children's Depression Inventory. Unpublished manuscript. University of Pittsburgh.

135

Kroll, J., Habenicht, M., Mankenzie, T., Yang, M., Chan., S., Vang, C., Nguyen, T., Ly M., Phommasonvanh, B., Nguyen, H., Vang, Y., Souvannasoth, L. i Cabrugao, R. (1989). Depression and post-traumatic stress disorder in Southeast Asian Refugees. American Journal of Psychiatry, 146, 1592-1597. Pynoos, F., Nader, K., Arroyo W., Steinberg, A., Eth, S., Nunez, F. i Fairbanks, L. (1987). Life threat and post-traumatic stress in school-age children. Archives of General Psychiatry, 44, 1057-1063. Shannon, M.P., Lonigan C.J., Finch, A.J. i Taylor, C.M. (1994). Children Exposed to Disaster: Epidemiology of Post-Traumatic Symptoms and Symptom Profiles. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 80-93. Shore, J.H., Tatum, E.L. i Vollner, W.M. (1986). Psychiatric reactions to disaster: The Mount St. Helens experience. American Journal of Psychiatry, 143, 590-595. 1) Weine, S., Becker, D.F., McGlashan, D.H., Vojvoda, D., Hartman, S. i Robbins, J.P. (1995). Adolescent survivors of "Ethnic Cleansing": Observations on the First Year in America. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1153-1159. Zivci, I. (1993). Emotional reactions of children to war stress in Croatia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 709-713.

136

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Psihosocijalni poremeaji kod djece i adolescenata u Sarajevu u ratnom i poslijeratnom periodu

Vera Danes

Psihijatrijska klinika Univerzitetskog klinickog centra Sarajevo

Uvod

Polazei dakle, od premise da rast i razvoj licnosti pod vanrednim prilikama kao sto su ratne, nedvojbeno predstavlja psihotraumatizirajuu klimu i da se populacija koja se nasla pod takvim vanjskim uvjetima u principu smatra visoko traumatiziranom, pretpostavlja se i da su mogue trajne negativne posljedice po mentalno zdravlje populacije u razvojnom dobu, u gradu Sarajevu u ratnim prilikama. U tom kontekstu cinilo se zanimljivim istrazivati kretanje psihijatrijskog morbiditeta populacije na prostorima zahvaenim ratom. Na toj osnovi su postavljeni konkretni ciljevi i problemi istrazivanja.

Ciljevi i problemi istrazivanja

1. Utvrditi kretanje psihijatrijskog morbiditeta u toku ratnog i poslijeratnog razdoblja kod populacije koja je u razvoju; 2. Utvrditi da li se tokom i nakon rata pojavio neki novi klinicki sindrom kao posljedica izmijenjenih zivotnih okolnosti; 3. Utvrditi da li i kako se prekid kontinuiteta skolovanja u ratu odrazio na sposobnost koristenja edukativnih potencijala kod djece skolske dobi.

Uzorak

Ispitanici u ovom istrazivanju bila su sva djeca i adolescenti u Sarajevu, kod kojih je evidentiran neki psiholoski poremeaj. Velicina uzorka iznosi oko 300-400 pacijenata godisnje, od 1992. do 1999. godine. Obuhvaeni su pacijenti oba spola, u dobi od 5 do 18 godina. Radi se iskljucivo o domicilnoj populaciji.

Postupak

Istrazivanje nije ukljucivalo nikakvo neposredno ispitivanje ni promatranje djece. Osnovni kriterij za odabir ispitanika u uzorak bio je da dijete ili adolescent ima povijest bolesti tj. ambulantni karton koji biljezi psihijatrijsku dijagnozu. Svi su lijeceni na Odjelu djecije psihijatrije Psihijatrijske klinike Klinickog univerzitetskog centra u Sarajevu i u Psiholoskom savjetovalistu za adolescente "DUGA", takoer u Sarajevu. Istrazivanje je epidemiolosko i klinicko, retrospektivno i prospektivno. Za oznacavanje psihickih poremeaja kao klinickih entiteta koristena je Meunarodna klasifikacija bolesti (MKB-10).

137

Rezultati i diskusija Situacija tokom rata

Analizom dobijenih rezultata moze se zakljuciti da je za vrijeme rata najvisi porast zabiljezen u grupi neuroticnih poremeaja, uz znatan pad psihoticnih. Drugi interesantan podatak je da se pocetkom rata biljezi nagli pad tzv. razvojnih poremeaja (CD kategorija F=80). Kako rat odmice ta slika se znacajno mijenja u obrnutom smislu, tj. postotak obolijevanja se smanjuje. Mogue objasnjenje je uspostavljanje stanovite adaptacije pucanstva na ratne uvjete. Od 1994. godine u statistiki se uvodi i novi dijagnosticki entitet: PTSP (F=43.1.). Moze se konstatirati da je posttraumatski stresni poremeaj (PTSP) kao posljedica rata evidentan, ali ipak ne u onom postotku kako se, srazmjerno zestini rata i nacinu zivota u gradu, moglo predviati. Ono sto bi se moglo sa sigurnosu potvrditi iz rezultata jeste da je u odnosu na predratno razdoblje doslo do povisenja postotka psihickih poremeaja kod ispitivane populacije openito, da bi se, kako se rat blizio kraju, ti postoci ponovo priblizavali vrijednostima iz predratnog razdoblja. Ovakvi rezultati u suglasju su sa ope vazeim podacima u literaturi da ratovi u principu donose povisenu stopu psihickih poremeaja, sto je oko 15% u odnosu na mirnodopske uvjete. Sve ovo implicira konstataciju da neki ocekivani "sarajevski sindrom" ipak, nasreu, ne postoji.

Situacija poslije rata

Kao sto je ve receno, podaci se odnose na period od 1992. do 1999. godine. Najuocljivija krivulja porasta je u grupi razvojnih psihickih poremeaja (F= 80) i to kod djece skolske dobi. To je ona ista kategorija koja biljezi nagli pad pocetkom rata. Veoma je bitno istai razliku izmeu psihotraumatizma i postraumatskog stresnog poremeaja: iako stoji tvrdnja da su svi stanovnici grada koji su rat tu proveli, pa prema tome i djeca, bili izlozeni ratnim dogaajima, to nikako ne znaci da e svi psihicki i oboljeti. S druge strane, u poslijeratnom razdoblju prominentnim se pokazao pad edukativnih potencijala kod ispitivanog uzorka i to tako sto se vidjelo da je u odnosu na predratno razdoblje doslo do kontinuiranog pada krivulje skolskog uspjeha. Posebno je evidentan neuspjeh u skoli (F= 81). Ovi nalazi imaju nazalost i konkretnu potvrdu u rezultatima opeg skolskog uspjeha u sarajevskim osnovnim skolama. Prilicno je jasno psiholosko uporiste za objasnjenje ove situacije. Naime, s velikom sigurnosu ovakav drastican pad edukativnih potencijala populacije skolske dobi moze se tumaciti kao izraz izlozenosti traumatskim dogaajima. Rezultati istrazivanja na klinici pokazuju jos jednu osobenost u poslijeratnom razdoblju, a to su posljedice djelovanja stresa kod djece povratnika u Sarajevo, a koja su rat prozivjela u izbjeglistvu. Radi se takoer o psihickim poremeajima koji se u literaturi oznacavaju kao poremeaji adaptacije povezani sa stresom (F=43,2).

138

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Za pomo se najcese javljaju djeca skolske dobi koja prvenstveno imaju teskoe u savladavanju skolskog gradiva udruzene sa odreenim tjelesnim simptomima kao sto je glavobolja, slabost koncentracije paznje, te subjektivni osjeaj nedostatka zraka i opa slabost. Klinicka obrada takvih slucajeva jasno ukazuje da su navedene smetnje izraz posttraumatskog stresnog poremeaja i ometene sposobnosti prilagoavanja.

Zakljucak

Sazet zakljucak mogao bi biti slijedei: 1. postoji porast broja psihickih poremeaja kod ispitivane populacije tokom rata u odnosu na predratno razdoblje; 2. poslije rata posebno je evidentan porast poremeaja iz kategorije razvojnih psihickih poremeaja u odnosu na predratno i ratno razdoblje; 3. evidentno je prisustvo nozoloskog klinickog entiteta, posttraumatskog stresnog poremeaja, ali u znatno manjoj mjeri nego sto se moglo ocekivati s obzirom na zestinu ratnog pozara; 4. navedeni posttraumatski stresni poremeaj (PTSP) se kod djece skolske dobi vrlo vjerojatno prevashodno manifestira kao poremeaj u savladavanju skolskog gradiva. 5. ocekivana pojava eventualne specificne izravne posljedice ratnog stresa na psihu djece nije evidentirana, tj. nije se pokazalo da postoji "sarajevski sindrom".

139

Ispitivanje psihosocijalne prilagodbe djece prognanika iz Srebrenice

Nermin apo, Jadranka Kolenovi-apo

Odsjek za psihologiju, Filozofski fakultet u Sarajevu U oktobru mjesecu 1999. godine, uz podrsku Unicef ­a Bosne i Hercegovine, pokrenut je Program psihosocijalne pomoi djeci prognanicima iz Srebrenice, trenutno smjestenim u Vozui. U cilju prikupljanja podataka korisnih za sprovoenje Programa, provedena je inicijalna trijazna psiholoska procjena (screening). Izmeu ostalih, postavljeni su sljedei ciljevi procjene: · · · · utvrditi prevalenciju ratnih traumatskih iskustava; utvrditi prevalenciju poteskoa i problema sa kojima se djeca suocavaju nakon rata; ispitati psihosocijalnu prilagodbu djece; usporediti psihosocijanu prilagodbu djece prognanika iz Srebrenice sa grupom djece koja su dozivjela manji broj ratnih traumatskih iskustava.

Metoda

Ispitivanjem je obuhvaeno 458 djece iz dvije osnovne skole. Grupu prognane djece iz Srebrenice cinilo je 145 djecaka i 144 djevojcica iz 5. 6. 7. i 8. razreda osnovne skole u Vozui. Djeca su bila smjestena u napustenim kuama u Vozui, uglavnom sa svojim majkama ili srodnicima zenskog spola. Veina djece bila je izlozena visestrukim traumatskim iskustvima , kao sto su napustanje svog mjesta (95,16%), granatiranje u neposrednoj blizini (75,61%), bombardovanje kue (70,14%), susret sa neprijateljskim vojnicima (42,66%), nedostatak hrane i vode (45,67%), pucanje u blizini (84,32%), svjedocenje ranjavanju druge osobe (48,07%). Znacajan broj djece je izgubio roaka ili rodicu (59,09%) dok je 21,88% djece izgubilo oca. Takoer, ova djeca se suocavaju sa brojnim problemima i poteskoama nakon rata, kao sto je smrt drage osobe (55,32%), neizvjesnost zbog ponovnog izmjestanja iz trenutnog mjesta boravka (43,51%), nedostatak novca za osnovne potrebe (37,54%). Veliki broj djece (44,44%) izjavljuje da se neka njihova voljena osoba vodi kao nestala. Druga grupa obuhvatila je 94 djecaka i 75 djevojcica iz 6. 7. i 8. razreda osnovne skole u susjednom mjestu Zavidoviima. Djeca druge grupe dozivjela su znacajno manji broj traumatskih dogaaja od djece prve grupe i tokom rata uglavnom nisu napustala svoje mjesto boravka. Takoer, znacajno je manji broj poslijeratnih problema i poteskoa u poreenju sa grupom djece prognanika iz Srebrenice. Prosjecan uzrast djece obje grupe je 12 godina i 10 mjeseci (SD = 1 godina i 2 mjeseca) sa rasponom od 10 do 16 godina starosti.

140

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Na obje grupe djece primijenjena je Skala djelovanja dogaaja (Impact of Event Scale, IES; Horowitz i saradnici, 1979), Skala samoprocjene depresije (Depression Self-Rating Scale, DSRS; Birleson, 1981) i Upitnik za ucenike (Youth Self-Report; YSR; Achenbach, 1991). Originalna verzija Skale djelovanja dogaaja namijenjena je mjerenju dvaju reakcija na stres: a) ponovno dozivljavanje nametnutih misli, slika, snova i snaznih osjeanja izazvanih traumatskih dozivljajem (subskala "nametanja"), i b) izbjegavanje misli i osjeanja pobuenih podsjeanjem na traumatske dogaaje (subskala "izbjegavanja"). Za potrebe ispitivanja originalna verzija Skale djelovanja dogaaja je prosirena stavkama koje se odnose na povisenu pobuenost organizma. Dodato je pet stavki preuzetih iz upitnika RI (Indesk reakcija) koristenog u programu longitudinalnog praenja adolescenata (Unicef, UCLA, Univerzitet u Sarajevu).Ucestalost reakcija u posljednjih cetrnaest dana procjenjivala se na cetverostepenoj skali (od 0 ­ nikada do 3 ­ cesto). Skalom samoprocjene depresije se procjenjuje ucestalost depresivnih simptoma kod djece. Sastoji se od devetnaest tvrdnji koje opisuju razlicita emocionalna stanja. Ucestalost emocionalnih stanja procjenjuje se u posljednjih sedam dana na petostepenoj skali (od 0 ­ nikada do 4 ­ skoro uvijek). Upitnikom za ucenike se procjenjuje nivo aktivnosti djeteta, socijalna, totalna kompetencija te devet sindroma: povlacenje, somatski problemi, anksioznost/depresija, problemi socijalne prilagodbe, problemi u misljenju, problemi paznje, samodestruktivno ponasanje/problemi identiteta, delinkventno ponasanje i agresivno ponasanje. Ovih devet sindroma se dalje mogu prikazati, na skalama drugog reda, u vidu internaliziranih i eksternaliziranih problema.

Rezultati i rasprava

U Tabeli 1. prikazani su rezultati na Skali djelovanja dogaaja i Skali samoprocjene depresije. Simptomi PTSR-a znacajno su visi kod grupe domicilne djece. Nasuprot tome, grupa djece prognanika iz Srebrenice pokazuje znacajno vise simptoma depresije. Obzirom da je jedna od vaznijih determinanti PTSR­a izlozenost traumatskim dogaajima, ovakvi rezultati sami za sebe mogu biti iznenaujui. Meutim, za interpretaciju ovakvih rezultata potrebno je poznavati siri kontekst desavanja vezanih za sudbinu osoba prognanih iz Srebrenice. Porodice u kojima zive djeca prognanika iz Srebrenice uglavnom su nepotpune. Veliki broj porodica izgubio je muske clanove. Muzevi, ocevi, braa ili sinovi su poginuli ili se jos uvijek vode kao nestale osobe. Proces zalovanja nije zavrsen, a neizvjesnost o sudbinama bliskih osoba koje se vode kao nestale, jos vise sprjecava njegovo normalno odvijanje. S druge strane postoje veliki i brojni poslijeratni problemi s kojima se zenski clanovi porodica djece prognanika iz Srebrenice suocavaju: nedostatak osnovnih materijalnih sredstava za zivot, uvijek prisutna mogunost prisilnog napustanja trenutnog mjesta boravka, nemogunost djelovanja na zivotno vazne odluke, itd. Stoga su izrazene depresivne reakcije kod prve grupe djece jednim djelom indukovane stanjem i situacijom u kojoj se nalaze njihove majke i odrasli zenski clanovi njihovih porodica. U prilog ovoj tvrdnji su i rezultati regresijske analize sprovedene posebno za dvije grupe djece. Doprinos ratnih traumatskih dogaaji depresivnim reakcijama manji je za grupu djece prognanika (23,3%) u poreenju sa

141

grupom domicilne djece (37,4%)5. Tabela 1. Razlike izmeu prognane i domicilne djece na Skali djelovanja dogaaja (IES) i Skali samoprocjene depresije (DSRS)

Grupa djece Nametanje / 6 pobuenost Izbjegavanje Povisena Prognanici Domicilni Prognanici Domicilni IES (ukupno) Prognanici Domicilni DSRS Prognanici Domicilni N 232 137 232 137 232 137 285 167 M 12.22 13.92 7.56 9.47 19.78 23.39 23.59 17.85 SD 7.46 8.01 4.69 4.67 10.57 10.91 9.58 9.11 6.253 450 0.000 -3.13 367 0.002 -3.78 367 0.000 t -2.06 df 367 p 0.040

Slika 1: Prosjecne vrijednosti sindroma za dvije grupe djece posebno za djecake i djevojcice.

11 10 9 8 7 6 Prognanici m Prognanici z Domicilni m Domicilni z

M

5 4 3 2 1 0 Povlacenje Anksioznost/depresija Socijalni problemi Somatski problemi

Sindromi

Ispitivanjem znacajnosti efekata spola i grupe (prognanici i domicilni) na aktivnost ucenika, socijalnu kompetenciju i totalnu kompetenciju, utvren je statisticki znacajan efekat Grupe na aktivnost te statisticki znacajan efekat Spola na totalnu kompetenciju. Utvreno je da su djeca domicilne grupe (M = 4.68) u poreenju sa grupom djece prognanika iz Srebrenice (M = 4.09) znacajno aktivnija (F = 17.80, df = 1, p < 0.001), te da djevojcice (M = 11.64) u poreenju sa djecacima (M = 10. 94) postizu vise rezultate na

Delikventno ponasanje

Agresivno ponasanje

Problemi misljenja

Problemi paznje

5

apo, N. (2000), Program psihosocijalne pomoi djeci Osnovne skole "Vozua" u Vozui.. Psiholosko dijagnosticko snimanje. UNICEF 6 Faktorska analiza IES pokazala je dva znacajna faktora. Prvim faktorom zasiene su stavke koje korespondiraju simptomima nametanja i povisene pobuenosti. Stoga su u analizi podataka ove dvije subskale smatrane jednim faktorom.

142

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Problemi identiteta

skali totalne kompetencije (F = 9.39, df = 1, p< 0.001). Utvreno je da djevojcice u poreenju sa djecacima imaju znacajno vise somatskih problema te je znacajno izrazenija anksioznost i depresija. Djecaci ispoljavaju znacajno vise delinkventnog i agresivnog ponasanja. Djevojcice pokazuju vise internaliziranih simptoma, dok djecaci pokazuju vise eksternaliziranih simptoma (Tabela 2). Tabela 2. Rezultati deskriptivnih statistickih vrijednosti i testiranja znacajnosti razlika izmeu djecaka i djevojcica na skalama internaliziranih i eksternaliziranih problema, odnosno sindroma za koje je utvrena statisticki znacajna razlika

Spol II Sindrom (Somatski problemi) III Sindrom (Anksioznost / depresija) VII Sindrom (Delikventno ponasanje) VIII Sindrom (Agresivno ponasanje) Internalizirani problemi m z m z m z m z m z Eksternalizirani problemi m z Socijalno pozeljni odgovori m z N 222 201 222 201 222 201 222 201 222 201 222 201 222 201 M 3.05 3.62 7.67 9.55 2.34 1.79 6.90 5.93 14.17 16.92 9.24 7.71 18.05 19.30 SD 2.77 2.68 4.98 4.98 2.49 1.66 5.05 4.27 8.84 8.40 6.83 5.37 6.12 5.97 -2.13 421 0.034 2.54 421 0.012 -3.27 421 0.001 2.14 421 0.033 2.65 421 0.008 -3.87 421 0.000 T -2.14 df 421 p 0.033

Na Slici 1 prikazane su prosjecne vrijednosti sindroma za dvije grupe djece posebno za djecake i djevojcice Ispitivanjem efekata Spola i Grupe (prognanici/domicilno) na rezultate postignute na skalama internaliziranih i eksternaliziranih problema, sklonosti davanja socijalno pozeljnih odgovora, te ukupnoj skali problema, utvreni su znacajni efekti Grupe na sljedeim skalama/ sind-romima: Anskioznost/ depresija, Socijalni problemi, Delinkventno ponasanje, Problemi identiteta/samodestruktivno ponasanje, te na Skali sklonosti davanju socijalno pozeljnih odgovora. Utvreno je da su djeca grupe prognanika iz Srebrenice anksioznija i depresivnija, ispoljavaju vise socijalno nepozeljnih oblika ponasanja, sklonija su delinkventnom ponasanju, pokazuju vise problema identiteta, odnosno sklonija su samodestruktivnom ponasanju. Domicilna djeca sklonija su davanju socijalno pozeljnih odgovora.

143

Zakljucci

Rezultati provedenog ispitivanja ukazuju da visestruka izlozenost ratnim traumatskim iskustvima negativno djeluje na psihosocijalnu prilagodbu djece. U dugorocnoj posttraumatskoj prilagodbi od posebne vaznosti je adekvatna podrska koju djeca ocekuju i primaju od odraslih osoba. Kada je ta podrska uskraena, jer se i odrasli suocavaju sa problemima i poteskoama, kod djece je mogua manifestacija brojnih problema na emocionalnom, kognitivnom i ponasajnom nivou. Na osnovu rezultata ispitivanja psihosocijalne prilagodbe djece prognanika iz Srebrenice, moze se zakljuciti da je, pored direktnog rada sa djecom koja su dozivjela ratna traumatska iskustva, potrebno raditi na psihickom osnazivanju njihovih roditelja ili staratelja i nastavnika.

144

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Ratne traume kod djece u Tuzli

Rabija Radi

JZU Dom zdravlja Tuzla, Centar za mentalno zdravlje

Cilj

Istrazivanjem se zeli pokazati koliki je intenzitet utjecaja ratne traume tj. kakve su posttraumatske posljedice i specificnosti u socijalizaciji djece koja su za vrijeme rata boravila u ratnom podrucju. Utjecaj vremenskog faktora i realizacija nastavnog programa nisu dostatni u razrjesavanju traumatskih posljedica rata na djecu osnovnoskolskog uzrasta.

Uzorak

113 ucenika jedne osnovne skole iz Tuzle.

Metoda

Longitudinalno istrazivanje raeno je u dva vremenska perioda: prvo, marta 1997. godine i drugo, marta 1999. godine. Ispitanici zive na podrucju grada na kojem se 25.05.1995. godine dogodio masakr, kada je, od samo jedne granate, poginula 71 mlada osoba, a preko 200 osoba ranjeno.

Instrumenti:

· · · · Upitnik o ratnim traumama (Upitnik ratnih trauma, URT; Stuvland i api, 1992) Skala utjecaja dogaaja (Impact of event scale, IES; Horowitz i drugi, 1979) Birlesonova Skala za samoprocjenu depresije (Depression Self-Rating Scale, DSRS; Birleson, 1981) Upitnik za identifikaciju nepozeljnih oblika ponasanja (ehi, E.).

Rezultati

Ispitanici su dozivjeli prosjecno 6 traumatskih iskustava; umjereni i visoki nivo stresa u prvom mjerenju imala su 63,71% ispitanika, a u drugom 69,02% ; djeca su bila depresivnijeg raspolozenja u prvom mjerenju; a najvise neprilagoenih oblika ponasanja imaju djeca sa umjerenim i visokim nivoom stresa. Akcioni plan podrazumijeva dugorocnu psihopedagosku i psihosocijalnu prevenciju.

145

Longitudinalno proucavanje ratnih traumatskih reakcija kod djece u Sarajevu 1993.,1995. i 1997. godine

Renko api*, Rune Stuvland

U saradnji sa istrazivackom ekipom: Melita Sultanovi, Hajrija-Saza Jahi, ula Cerimagi, Ifeta Bajramovi, Aida Lomigora *Odsjek za Psihologiju Univerziteta u Sarajevu Istrazivanje predstavlja dio Unicef-ovog psihosocijalnog projekta koji je pokrenut 1993. godine

Teorijska osnova

Projekat je od samog pocetka zasnovan kao dugorocno longitudalno akciono istrazivanje koje je od 1993. godine podrzavao Unicef. Psiholoska trijazna procjena (screening) imala je visestruke ciljeve: · · · · · Utvrivanje nivoa izlozenosti djece Sarajeva traumatskim dogaajima; Utvrivanje nivoa posttraumatskih i depresivnih reakcija kod djece; Podizanje nivoa svijesti, i na lokalnoj i na internacionalnoj razini, o utjecaju rata na djecu; Stvaranje baze podataka za kasnije evaluativne studije; i Identifikovanje djece pod rizikom.

Prvo ispitivanje izvedeno je 1993. godine, a sljedee trijaze (screening) provedene su dvije i cetiri godine kasnije. Ovaj longitudinalni nacrt istrazivanja omoguava nam da izvijestimo o tome kako se, tokom vremena, odvijao razvoj traumatskih reakcija.

Hipoteze

· · · Postoji pozitivna korelacija izmeu izlaganja traumatskim dogaajima, posttraumatskog sindroma (PTSP) i depresivnih reakcija. Tokom vremena PTSP-a i depresivne reakcije kod veine djece postaju slabije. Meutim, kod izvjesnog broja djece opaza se dugotrajno odrzavanje visokog nivoa reakcija.

Uzorak

Prvo ispitivanje, provedeno 1993. godine, obuhvatalo je uzorak od ukupno 507 djece. Ovaj rad izvjestava o rezultatima dobivenim od:

146

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

· · ·

poduzorka od 236 ucenika ispitanih u prvoj i drugoj psiholoskoj trijaznoj procjeni (1993. i 1995. godine); poduzorka od 226 subjekata ispitanih tokom druge i tree trijaze (1995. i 1997. godine); poduzorka od 75 djece za koju postoje potpuni podaci iz sva tri ispitivanja (1993.,1995. i 1997. godine, u daljnjem tekstu "longitudinalni uzorak").

Instrumenti

· Upitnik o ratnim traumama (URT tj. War Trauma Questionnaire, Stuvland i apic, 1993): Upitnik sa 25 samoopisnih odgovora, sastavljen je za ovo proucavanje i ispituje izlozenost djece traumatskim dogadjajima, odvajanjima i gubicima. Skala za samoprocjenu depresivnih reakcija (Birleson, 1981): Samoopisni upitnik od 18 cestica za djecu, prethodno (prije rata) primijenjivan u exJugoslaviji (u Bosni i Hercegovini) na drugim mjestima. Skala djelovanja dogaaja (Impact of Event Scale, Horowitz i drugi,, 1978): Upitnik od 15 samoopisnih cestica za djecu, koji je prethodno upotrebljavan u Hrvatskoj i na drugim mjestima.

·

·

Ostale pojedinosti

Psiholoske trijazne procjene (screenings) su provoene u okviru kompleksnih psihosocijalnih intervencija i u najtezim ratnim uslovima. Podatke su prikupljali skolski psiho-pedagozi pod supervizijom prvog autora.

Metoda

Tabela 1: Broj odgovora "da"o dozivljenim traumatskim dogaajima u upitniku o ratnim traumama URT (War Trauma Questionnaire)

Broj odgovora DA 0-5 6-8 9-11 12-14 15-17 Total N=226 URT1 (1993) (%) 21,4 42,9 29,8 6,0 100 URT2 (1995) (%) 20,0 43,2 28,6 7,3 0,9 100 URT3 (1997) (%) 21,3 38,9 29,6 8,8 1,3 100

147

Profesori pedagogije i psihologije su instrumente davali djeci koja su ih sama ispunjavala. Tamo gdje je bilo potrebno, mlaoj djeci je pruzana pomo prilikom popunjavanja upitnika. Neki od instrumenata su prethodno bili provjereni u Hrvatskoj, a bili su prevedeni i prilagoeni uslovima u Sarajevu. Kasnije su podaci bili obraivani i analizirani na Univerzitetu u Sarajevu.

Rezultati

Tabela 2: Depresivne reakcije (Birlesonov upitnik depresije, longitudinalni uzorak (n=75): Frekvencije visokih rezultata (15) i skorova nizih od 15 poena prema spolu u ispitivanjima 1993.,1995. i 1997. godine

Rezultat Spol Muski 1993 Birleson(1) frekvencija % 1995 Birleson(2) frekvencija % 1997Birleson (3) frekvencija % Zenski 1993 Birleson(1) frekvencija % 1995 Birleson(2) frekvencija % 1997Birleson (3) frekvencija % <15 25 78,1% 29 82,9% 35 97,2% 19 61,3% 28 73,7% 31 81,6% 15 7 21,9% 6 17,1% 1 2,8% 12 38,7% 10 26,3% 7 18,4%

Prosjecni broj dozivljenih trauma je vrlo visok: u svakom od tri ispitivanja nalazimo da je vise od 78% djece iskusilo izmeu sest (6) i sedamnaest (17) traumatizirajuih dogaaja (Tabela 1). Statisticka analiza je ukazala na opadanje PTSP-a i depresivnih reakcija tokom vremena, uz neke karakteristicne varijacije: · · · Djevojcice ispoljavaju vei broj depresivnih reakcija (visokih skorova na Birlesonovoj skali) u sva tri ispitivanja (Tabela 2); Mlai ispitanici (i muskog i zenskog pola) imaju vise depresivnih reakcija nego stariji; U treoj trijazi, 1997. godine, zapaza se statisticki znacajno (na nivou p<0,001) opadanje proporcije visokih skorova dobivenih na Birlesonovoj skali (vidjeti Tabelu 2). Meutim, veliki je procenat ispitanika koji prelaze kriticnu granicu od

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

148

15 poena na Birlesonovoj skali, sto znaci da jos uvijek znatan broj djece i mladih ispoljava zabrinjavajui intenzitet emocionalne patnje, koja se odrazava u trajnom tuznom raspolozenju. Sto se tice stresnih reakcija nametnja i izbjegavanja (IES) u sva tri ispitivanja, u potpunom instrumentu, kategorija niskog nivoa stresnih reakcija obuhvata najmanji procenat ispitanika: velika veina djece spada u kategorije umjerenog i visokog nivoa djelovanja stresa (Tabela 3). Tabela 3 : Distribucija nivoa stresnih reakcija na potpunoj Skali djelovanja dogaaja (IES)

1993 Razina stresnih reakcija Frekvencija (Procenat) Nizak (nizak:<20 bodova) Umjerenii (umjereni:20-40 bodova) Visok (visok: >40bodova) N= Ukupno 88 (8,9%) 477 (48,2%) 424 (42,9%) 999 (100,0%) 1995 Frekvencija (Procenat) 55 (11,1%) 234 (47,3%) 206 (41,6%) 495 (100,0%) 1997 Frekvencija (Procenat) 55 (24,3%) 99 (43,8%) 72 (31,9%) 226 (100,0%)

Ispitivanje "longitudinalnog uzorka" (N=75), pokazuje da je poveavanje procenta ispitanika u grupi sa niskim nivoom stresa, a opadanje procenta ispitanika sa visokim nivoom stresa, izrazitije na podskali reakcija nametanja nego na podskali reakcija izbjegavanja.

Zakljucci

Znacajan nivo PTSP i depresivnih reakcija kod velikog broja djece rezultat je mnogobrojnih traumaticnih iskustava dozivljenih tokom rata. Dvije godine nakon rata, kod neke djece, mnoge od ovih posljedica jos su bile veoma prisutne ­ mogue uz znacajan udio reakcija izbjegavanja, sto je vazno znati u pedagoskom i u savjetodavnom radu sa mladima (u skoli i u svakodnevnom zivotu).

Literatura

Barath, A., Matulic, V., Miharija, Z. i Leko, A. (1993). Psiholosko-pedagoska pomo ucenicima stradalim u ratu (Zbirka tekstova i radnih materijala).

149

Birleson, P. (1981). The validity of depressive disorder in childhood and the development of self rating scale: a research report. Journal of Child Psychology i Psychiatry, 22, 73-88. Dapic, R., Stuvland, R., Sultanovic, M., Mavrak, M., Durakovic, E. i Kulenovic, A. (1995). Post-traumatic stress reactions and depression in children from Sarajevo. Paper presented at the 4th European Conference on Traumatic Stress, Paris. Horowitz, M.J., Wilner, N., i Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218.

150

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Suocavanje sa traumatskim stresom - uloga nekih osobina licnosti, socio-demografskih obiljezja, okolinskih faktora i kognitivnih procjena

Elvira Durakovi-Belko

Odsjek za psihologije, Filozofski fakultet u Sarajevu Ovi rezultati su dio veeg istrazivackog projekta ciji je cilj bio ispitati u kojoj mjeri dispozicijske karakteristike, obiljezja traumatskog dogaaja i obiljezja posttraumatske okoline, te kognitivne procjene i nacini suocavanja odreuju kvalitetu prilagodbe adolescenata na ratne traume.

Teorijska osnova

Emprijski podaci o kognitivnim procjenama i nacinima suocavanja sa ratnim traumama su rijetki i oskudni, iako veina konceptualizacija naglasava vaznost ovih faktora u prevladavanju i integraciji traumatskih iskustava. Ovo istrazivanje temelji se na osnovnim pretpostavkama interakcijskog teorijskog pristupa prema kojemu su odgovori na traumu odreeni zajednickim djelovanjem individualnih i okolinskih cinitelja. Upravo ovakav pristup karakterizira Lazarusov model stresa (Folkman i Lazarus, 1991) i Wilsonov model posttraumatskih stresnih reakcija (Wilson, 1989) koji su odabrani za teorijsko ishodiste ovoga rada. Rad je koncipiran s ciljem da se ispitaju kognitivne procjene i strategije suocavanja koje su koristili mladi u Sarajevu kako bi prevladali svoja ratna traumatska iskustva. Takoer se zeljelo utvrditi da li je i u kojoj mjeri odabir pojedinih nacina suocavanja povezan sa ispitivanim dispozicijskim i socio-demografskim osobinama, te sa okolinskim i varijablama kognitivnih procjena.

Hipoteze

· · · Najvei broj ispitanika izvijestit e o procijenjenoj nikakvoj ili maloj mogunosti kontrole nad traumatskih iskustava. Dogaaji e rijetko biti procijenjeni kao izazov, a dominirat e kognitivne procjene prijetnje i gubitka. Ocekuje se da e ispitanici vise koristiti nacine suocavanja usmjerene na regulaciju emocija, a manje suocavanje usmjereno na rjesavanje problema. Takoer se ocekuje da e neke osobine licnosti, sociodemografske varijable, okolinski faktori i kognitivne procjene biti znacajni prediktori odabira pojedinih nacina suocavanja.

Uzorak

Ispitivanje je provedeno na uzorku od 393 ucenika prvih do cetvrtih razreda u cetiri sarajevske srednje skole. Uzorak cine 202 mladia i 191 djevojka, prosjecne dobi 17 godina.

151

Operacionalizacija konstrukata i varijabli

Varijable kognitivnih procjena: · · Procjena znacenja najgoreg ratnog iskustva: prijetnja, gubitak ili izazov. Procjene mogunosti kontrole najgoreg ratnog iskustva (od 0-nimalo do 3potpuno).

Nacini suocavanja: · Konstruisan je upitnik prema nekim ranije adaptiranim i prevedenim formama Lazarusovog originala. Upitnik mjeri koristenje devet nacina suocavanja: prizeljkivanje i mastanje, pasivizacija, religija i fatalizam, reinterpretacija, rjesavanje problema, trazenje socijalne podrske, izrazavanje emocija, humor i izbjegavanje. Spol; Obrazovni status roditelja ispitanika; Cjelovitost porodice ispitanika; Opa prilagodba ispitanika prije i tokom rata. Eysenckova skala ekstraverzije (prema Lojk, 1984); Skala optimizma (Scheier, Carver, Bridges, 1994); Spielbergerova skala anksioznosti (AMDP i CIPS, 1990); Skala percipirane nekompetentnosti (Bezinovic, 1990); Skala ustrajnosti (Bezinovic, 1990) i Skala eksternalnosti (Bezinovic, 1990). Skala percipirane socijalne podrske (Durakovi i Kulenovi, 1998), adaptirana i skraena verzija originalne skale autora Dubowa i Ullmana (1989); Upitnik ratnih trauma (Durakovic, 1998), prosirena i adaptirana verzija originalnog Upitnika ratnih trauma, URT (Stuvland i api, 1993).

Sociodemografska obiljezja: · · · · · · · · · · · ·

Osobine licnosti:

Okolinski faktori:

Ostale pojedinosti

Kognitvne procjene i nacini suocavanja su ispitivani s obzirom na jedan traumatski dogaaj. Nakon sto su kratko opisali svoje najgore ratno iskustvo i odgovorili na pitanja koja se odnose na procjenu znacenja i kontrole dogaaja, ispitanici su ispunjavali upitnik suocavanja tako sto su odgovarali da li su koristili strategiju koju opisuje svaka tvrdnja.

152

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Metoda

Najprije je provedeno pilot ispitivanje na studentima psihologije kako bi se utvrdila razumljivost i primjerenost odabranog instrumentarija. Nakon manjih izmjena, ispitivanje je provedeno na ciljnom uzorku adolescenata u cetiri sarajevske srednje skole, u ukupno 16 odjeljenja. Budui da je kompletan instrumentarij sadrzavao veliki broj upitnika i skala, istrazivanje je provedeno u dva dijela. Ispitanici su najprije ispunjavali dio instrumentarija namijenjen procjeni socio-demografskih obiljezja i osobina licnosti, a nakon cetrnaest dana su odgovarali na pitanja vezana za njihova ratna iskustva, nacine suocavanja i neke mjere posttraumatske prilagodbe. Podatke je prikupljala autorica uz pomo studenata zavrsnih godina studija psihologije, metodom grupno voenog rada, a za vrijeme skolskog casa. Sudjelovanje u ispitivanju je bilo dobrovoljno.

Rezultati

· · Sto se tice kognitivnih procjena, najvei broj ispitanika (preko 80%) izvijestio je o percipiranoj nikakvoj ili slaboj mogunosti kontrole nad pojavom ili ishodom dogaaja. Kad je rijec o procjeni znacenja, pokazalo se da je za oko 58% ispitanika najgore ratno iskutsvo znacilo gubitak, a za skoro 39% ispitanika prijetnju. Samo 2.8% ispitanika je najgori ratni dogaaj procijenilo kao izazov. Na osnovu izracunatih prosjecnih rezultata, na faktorskom analizom potvrenih osam od devet skala suocavanja, pokazalo se da su ispitanici najvise koristili prizeljkivanje i mastanje (M=3.24), zatim pasivizaciju (M=2.84), religiju i fatalizam (M=2.79), te reinterpretaciju (M=2.56). Strategije rjesavanja problema (M=1.95) i trazenja socijalne podrske (M=1.93) su poduzimane rjee, a najrjee koristeni nacini suocavanja su izrazavanje emocija (M=1.18) i humor (M=.90). (Provedenom faktorskom analizom nije potvrena skala izbjegavanja.) Da bi se utvrdila povezanost izmeu mjerenih varijabli licnosti, sociodemogrefskih obiljezja, okolinskih varijabli i kognitivnih procjena, s jedne strane, i ispitivanih nacina suocavanja s druge strane, provedena je multipla regresijska analiza. Dobiveni koeficijenti multiple korelacije se kreu u rasponu od R=. 33 do R=.56, a na temelju koristenog seta prediktora objasnjeno je najmanje 5% i najvise oko 27% ukupne kriterijske varijance. Prema dobivenim rezultatima, ekstraverzija i ustrajnost su povezani sa koristenjem strategija kao sto su rjesavanje problema, trazenje socijalne podrske i humor. Eksternalnost je dobar prediktor za koristenje pasivizacije, reinterpretacije i religije/fatalizma. Ispitanici koji su izvijestili o subjektivno losijoj prilagodbi tokom rata imali su vise rezultate na skalama izrazavanje emocija, prizeljkivanje i mastanje, reinterpretacija, ali i na skali rjesavanja problema.

·

·

·

· ·

153

·

Sto se tice kognitivnih procjena, pokazalo se da je vea perciprana kontrola dogaaja povezana sa veim koristenjem rjesavanja problema, reinterpretacije i humora, odnosno sa manjim koristenjem pasivizacije. Dok su humor i reinterpretacija povezani sa situacijama prijetnje, izrazavanje emocija je povezano sa situacijama koje su procijenjene kao gubitak. Spol, crta anksioznosti i ukupni broj ratnih trauma su povezani samo sa izrazavanjem emocija, dok se percipirana socijalna podrska od roditelja pokazala prediktivnom jedino za koristenje religije i fatalizma.

· ·

Zakljucci

Dobiveni rezultati jasno pokazuju da ratni traumatski dogaaji koje su nasi ispitanici dozivjeli nisu bili samo objektivno izvan mogunosti njihove kontrole, nego su gotovo u pravilu tako i subjektivno procijenjeni. Kao sto se moglo i ocekivati, zanemariv je procenat dogaaja koji su procijenjeni kao izazov, ali je zabrinjavajue veliki postotak procjena gubitka. S obzirom na objektivno i subjektivno malu mogunost kontrole nad dogaajima, sasvim je razumljivo sto su prizeljkivanje i mastanje, pasivizacija, reinterpretacija, te religija i fatalizam najcese koristeni nacini suocavanja. S druge strane, iznenauje podatak da su trazenje socijalne podrske i izrazavanje emocija tako rijetko koristeni, budui da neka istrazivanja sugeriraju upravo suprotne rezultate u slicnim teskim i «nekontrolabilnim» situacijama. Izgleda da se koristenje pojedinih nacina suocavanja moze bolje predvidjeti na temelju nekih karakteristika pojedinca i kognitivnih procjena dogaaja nego na temelju nekih okolinskih faktora, sto je u skladu sa nalazima drugih istrazivanja. Ostaje jos da se vidi da li i, ako da, koje strategije suocavanja omoguuju uspjesnije prevladavanje traumatskog iskustva, odnosno osiguravaju bolju posttraumatsku prilagodbu.

Literatura

AMDP and CIPS (1990). Rating Scales for Psychiatry, European Edition. Association for Methodology and Documentation in Psychiatry and Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum. Beltz Test, West Germany. Bezinovi, P. (1990). Perception of one's own competence: possible hierarchical organisation. U: Practicum from cognitive and behavioural therapy III (35-49 and 147-157). Zagreb: DPH. Dubow, E.F. i Ullman, D.G. (1989). Assessing Social Support in Elementary School Children: The Survey of Children's Social Support. Journal of Clinical Child Psychology, 18 (1), 52-64. Durakovi, E. (1998). Determinants of post-traumatic adjustment with adolescents. Master's Thesis. Faculty of Philosophy. Zagreb. Durakovi, E. i Kulenovi, A. (1998). Licna komunikacija. Folkman, S. i Lazarus, R.S. (1991). Coping and Emotion. U: A. Monat and R.S. Lazarus (Ur.) Stress and Coping: An anthology (207-227). New York : Columbia University Press.

154

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Loyck, L. (1984). Handbook for Eysenck's personality questionnaire. Ljubljana: Slovenian Institute for Productivity, Centre for psycho-diagnostic means. Scheier, M.F., Carver, C.S. i Bridges, M.W. (1994). Distinguishing optimism from neuroticism (and trait anxiety, self-mastery, and self-esteem): A re-evaluation of the Life Orientation Test. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 1063-1078. Wilson, J.P. (1989). A person-environment approach to traumatic stress reactions. U: J.P. Wilson (Ur.) Trauma, transformation and healing: An integrative approach to Theory, Research and Post-Traumatic Therapy (3-20). New York: Brunner/Mazel.

155

Odnos traumatskih ratnih iskustava prema lokusu kontrole i strahu od negativne evaluacije kod ucenika srednje skole

Fehim Rosi

II srednja skola, Cazin

Uvod

Rat, kao krajnje opasna i katastroficna situacija, ostavio je nesagledive posljedice na zivote ljudi, pa je pitanje psiholoske traume kod nas danas jedno od dominantnih pitanja naucne teorije i prakse. Iz vise razloga, a prvenstveno zbog znacaja djetinjstva i mladosti u formiranju licnosti odraslog covjeka, posebno je delikatno pitanje ratne traume kod djece i mladih. U ovom skromnom empirijskom istrazivanju pokusalo se potraziti odgovore na pitanja da li su prozivljena traumatska iskustva i, ako da, koliko su i kako utjecala na nivo eksternalnosti i na nivo straha od negativne evaluacije kod ucenika srednje skole.

Teorijska osnova

Konstrukt lokusa kontrole razvijen je u sklopu Rotterove teorije socijalnog ucenja, po kojoj je vjerojatnost pojavljivanja nekog ponasanja povezana sa ocekivanjem pojedinca da e to ponasanje dovesti do potkrepljenja, odnosno, da e se postii zeljeni ishod. Postoji znacajna varijabilnost u takvim ocekivanjima kod pojedinaca, ovisno o faktorima kojima pojedinci pripisuju ishode. Tako se konstrukt lokusa kontrole moze tretirati i kao dio atribucijske teorije koja se bavi istrazivanjem percepcije kauzalnosti, tj. subjektivnim objasnjenjem zbog cega se nesto zbilo. Eksternalno orijentirani pojedinci, ili pojedinci sa eksternalnim lokusom kontrole, uzroke osobnog ponasanja, uspjeha ili neuspjeha pripisuju pretezno vanjskim okolnostima, kao sto su srea, slucajnost, sudbina ili utjecaj drugih ljudi. Na drugom kraju kontinuuma su internalno orijentirani pojedinci, koji za sebe smatraju da sami mogu kontrolirati i svojim postupcima determinirati zbivanja u svojoj okolini. Ove osobe, dakle, dozivljavaju sebe kao izvor kontrole vlastitih postupaka i svoje sudbine; one uzroke uspjeha ili neuspjeha nalaze u svojim osobinama, a ne lociraju ih u vanjske okolnosti. Pokazalo se u brojnim istrazivanjima da su internalno orijentirani pojedinci uspjesniji u savladavanju zivotnih poteskoa i bolje prilagoeni od eksternalno orijentiranih pojedinaca. Strah od negativne evaluacije se smatra jednim od aspekata socijalne anksioznosti, koji se manifestira u nizu socijalno-psiholoskih fenomena: samopoimanje, konformizam, prosocijalno ponasanje, samoprezentacija, atribucijski stil, socijalna facilitacija, promjena stavova i sl. Visok nivo straha od negativne evaluacije ukazuje da osoba dozivljava i ispoljava visok stupanj strepnje u situacijama kada postoji mogunost da bude negativno evaluirana od drugih osoba.

156

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Metodologija Istrazivanja Cilj i zadaci istrazivanja

Cilj istrazivanja je utvrditi da li i u kojoj mjeri prozivljena ratna traumatska iskustva uticu na lokus kontrole i na strah od negativne evaluacije kod populacije adolescenata. Odnosno, utvrditida li e se u ispitanom uzorku osobe sa prozivljenim traumatskim ratnim iskustvima znacajno razlikovati u nivou eksternalnosti i nivou straha od negativne evaluacije od osoba koje nisu imale traumatska ratna iskustva.

Ispitanici

Odabrani uzorak u istrazivanju predstavljali su ucenici Druge srednje skole u Cazinu, a karakteristike uzorka su prikazane u Tabeli 1. Tabela 1. Spolne i dobne karakteristike uzorka Razredi Spol Muski Zenski Ukupno I 18 15 33 II 24 11 35 III 12 21 33 IV 7 30 37 61 77 138

Metoda i instrumenti

U istrazivanju je koristena transverzalna metoda, sa ciljem izravnog dobijanja pisanih informacija od ispitanika. Koristeni su slijedei instrumenti · · · Anamnesticki upitnik (konstruisan za potrebe ovog istrazivanja) Skala eksternalnosti (Bezinovi, 1990.) Skala za mjerenje straha od negativne evaluacije (Bezinovi, 1990)

Hipoteza

Ucenici srednje skole koji su imali ratna traumatska iskustva pokazuju statisticki znacajno visi nivo eksternalnosti i straha od negativne evaluacije u odnosu na ucenike koji ta iskustva nisu imali.

157

Rezultati istrazivanja Odnos traumatskih iskustava i lokusa kontrole

U Tabeli 2. dati su neki osnovni rezultati istrazivanja vezani za odnos traumatskih iskustava i lokusa kontrole. Tabela 2. Lokus kontrole s obzirom na tip traumatskog iskustva

Vrsta traumatskog iskustva Spol Broj ispitanika koji su imali traumatska iskustva nisu imali traumatska iskustva Razlika u prosjecnom nivou eksternalnosti izmeu dvije grupe za oba spola 1,34 1,75 0,58 -1,43 0,75 0,27 -3,71 1,71 -1,11 0,36 0,09 -0,46

t ­ omjer 0,71 1,07 0,44 0,67 0,44 0,21 2,16 1,45 0,98 0,19 0,06 0,36

Boravak u izbjeglistvu

M Z

20 17 37 29 44 73 35 38 73 22 20 42

41 60 101 32 33 65 26 39 65 39 57 96

Pogibija clana porodice

M Z

Granatiranje i druga borbena dejstva

M Z

Tesko ranjavanje i invalidnost clana porodice

M Z

Iz podataka u Tabeli 2 uocava se: · Ako se promatra uzorak u cjelini, razlika u nivou eksternalnosti nije se pokazala statisticki znacajnom ni kod jednog od cetiri tipa traumatskih iskustava s obzirom na to da li su ispitanici dozivjeli traumatska iskustva ili ne. Dakle dio hipoteze koji se odnosi na nivo eksternalnosti, nije potvren za uzorak u cjelini. Jedina statisticki znacajna razlika u nivou eksternalnosti pokazala se kod ispitanika muskog pola za prozivljeno iskustvo granatiranja. Drugim rijecima, moze se sa 95% sigurnosti tvrditi da bi se ova razlika pojavila i u osnovnom skupu muskaraca ovog uzrasta: oni koji su imali iskustva granatiranja imali bi

·

158

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

nizi skor na Skali eksternalnosti. Mogue je pretpostaviti da su ova iskustva utjecala na "ubrzano dozrijevanje" i na jacanje mehanizama suocavanja sa traumom u populaciji adolescenata. Ali obzirom da je ovakav rezultat dobiven samo za muskarce, moze se postaviti i pitanje utjecaja tradicijskih i kulturoloskih faktora, odnosno, sveukupnosti i osobenosti odgoja. U Tabeli 3 dati su neki osnovni rezultati istrazivanja vezani za odnos traumatskih iskustava i straha od negativne evaluacije. Tabela 3. Strah od negativne evaluacije s obzirom na tip traumatskog iskustva

Vrsta traumatskog iskustva Broj ispitanika koji su imali traumatska iskustva nisu imali traumatska iskustva Razlika u prosjecnom nivou starha od negativne evaluacije izmeu dvije grupe s obzirom na spol -0,90 1,08 -0,61 1,18 2,35 2,31 2,68 -3,64 -1,21 -1,86 4,08 0,58

Spol

t­ omjer 0,45 0,48 0,39 0,53 1,16 1,53 1,29 1,34 0,68 0,86 1,92 0,35

Boravak u izbjeglistvu

M Z

20 17 37 29 44 73 35 38 73 22 20 42

41 60 101 32 33 65 26 39 65 39 57 96

Pogibija clana porodice

M Z

Granatiranje i druga borbena dejstva Tesko ranjavanje i invalidnost clana porodice

M Z M Z

Iz podataka u Tabeli 3 uocava se: · Razlike u aritmetickim sredinama rezultata na Skali straha od negativne evaluacije izmeu grupa ispitanika koji jesu i onih koji nisu imali traumatska iskustva nisu se ni u jednom slucaju pokazale statisticki znacajnim. Na temelju toga se drugi dio hipoteze ne moze prihvatiti.

159

Zakljucak

Ovo skromno empirijsko istrazivanje imalo je za cilj istraziti samo neka pitanja vezana za odnos traumatskih iskustava, s jedne strane, naspram lokusa kontrole i straha od negativne evaluacije, s druge strane. Dakako da je slozenost ovog odnosa daleko vea da bi se mogla svesti samo na ovako malen broj varijabli i da su na ovom planu za dalja istrazivanja otvorena jos mnoga pitanja. Ipak, moglo se utvrditi da traumatska iskustva imaju odreen utjecaj na lokus kontrole, a on je vrlo specifican. Mozda je posebno znacajna pretpostavka da na ovaj odnos djeluju brojni faktori odgoja i razliciti kulturoloski i tradicijski faktori, koji dobrim dijelom determinisu socijalnu ulogu individue u njenoj zajednici, odnosno grupi. Ovaj odnos nije ni linearan, ni jednostavan.

160

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Izlozenost ratnim traumama i reakcije majki kao prediktori psiholoske prilagodbe djece iz Mostara

Patrick Smith

Univerzitet u Londonu, Institut za psihijatriju. Kompletna verzija ovog priloga objavljena je u Casopisu za djeciju psihologiju, psihijatriju i srodne discipline7

Teorijska osnova

Uobicajeno je misljenje da, nakon sto su bila izlozena strahotama rata, djeca mogu pokazati visok stepen postraumatskih stresnih reakcija. Isto tako, podaci pokazuju da djeca koja su prezivjela rat imaju povisen stepen anksioznosti i depresije. Meutim, relativno malo se zna o visestrukim faktorima rizika koji doprinose losijoj djecjoj prilagodbi. Prvo, i broj i vrsta ratnih iskustava su znacajno povezani sa simptomima postraumatskog stresa: vei broj traumatskih iskustava, izlozenost veoma jakim senzacijama (culnim dozivljajima) i (percipirana) direktna zivotna ugrozenost povezani su sa losijom prilagodbom kod djece. Drugo, porodicni faktori takoer mogu imati vaznu ulogu u prilagodbi djece: pokazalo se da je mentalno zdravlje majki znacajan medijator mentalnog zdravlja djece u konfliktnim situacijama. Cilj ove studije je da se utvrdi koliki relativni doprinos psihickim reakcijama djece na rat imaju direktna izlozenosti ratnim dogaajima i neki porodicni faktori.

Hipoteza

Moglo se predvidjeti sljedee: 1. Broj ratnih traumatskih iskustava i stepen djecije patnje (procijenjen velikim brojem mjera prilagodbe) e biti visoki; 2. Stepen djecije patnje e biti povezan sa stepenom izlozenosti ratnim traumama; 3. Nakon sto se kontroliraju efekti izlozenosti ratnim traumama, stepen djecije patnje e takoer biti povezan sa mentalnim zdravljem majki.

Uzorak

Reprezentativni uzorak cini N = 339 djece starosne dobi od 9 do 14 godina, a obuhvaene su i njihove majke i nastavnici. Svi ispitanici su tokom rata zivjeli u Mostaru.

Smith P., Perrin S., Yule W. i Rabe-Hesketh S. (2001). War exposure and maternal reactions in the psychological adjustment of children from Bosnia-Hercegovina. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 42, 3, 395-404. Cambridge University Press.

7

161

Glavni instrumenti

Podaci su prikupljeni primjenom upitnika i skala samoprocjene;

Za djecu:

Izlozenost ratnim traumama: Upitnik ratnih trauma (War Trauma Questionnaire; Macksoud, 1992) Posttraumatski stres: Revidirana skala utjecaja dogaaja (Impact of Event Scale, IES; Horowitz, Wilner i Alvarez, 1979; Dyregrov i Yule, 1995) Depresija: Skala za samoprocjenu depresije (Depression Self Rating Scale; Birleson, 1981). Anksioznost: Revidirana skala manifestne anksioznosti kod djece (Revised Children's Manifest Anxiety Scale; Reynolds i Richmond, 1978). Zalovanje: Kratki upitnik zalovanja (Brief Grief Inventory; Nader, Pynoos, Fairbanks, Al-Ajeel i Al-Asfour, 1993).

Za majke

Depresija: Beckova skala depresije, (Beck Depression Inventory; Beck, Rush, Shaw i Emery,1979) Anksioznost: Spielbergerova skala anksioznosti (Spielberger State Trait Anxiety Inventory; Spielberger, Gorsuch, Luschene, Vagg i Jacobs, 1983) Trijazna procjena (screening) psihijatrijskih poremeaja: Upitnik opeg zdravlja (General Health Questionnarie, Goldberg i Hillier, 1979) Procjena ponasanja djece: Upitnik za procjenu ,,snaga" (zdravih kapaciteta) i teskoa (Strengths and Difficulties Questionnarie; Goodman, 1994)

Za nastavnike

Procjena ponasanja djece: Upitnik za procjenu ,,snaga" (zdravih kapaciteta) i teskoa (Strengths and Difficulties Questionnarie; Goodman, 1994)

Ostale pojedinosti

Podaci su prikupljeni pocetkom 1996., nekoliko mjeseci nakon potpisivanja Dejtonskog mirovnog sporazuma i dvije godine nakon potpisivanja Vasingtonskog sporazuma. Psiholoska trijazna procjena (screening) je provedena kao dio jednog veeg ispitivanja koje je imalo za cilj planiranje i razvoj programa pomoi za djecu. Ovaj psiholoski program je u pocetku sponzorirao Unicef, a kasnije Evropska Unija.

Metoda

Ovo istrazivanje se zasniva na samoizvjestajima ispitanika, a podaci su prikupljeni primjenom upitnika u skolama.

162

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Rezultati

Prvo, samoizvjestaji djece ukazuju na visoku razinu simptoma posttraumatskog stresa i reakcija zalovanja, ali na normalano izrazenu depresiju i anksioznost. Samoizvjestaji majki takoer ukazuju na visok stupanj posttraumatskih stresnih reakcija, ali na normalano izrazene simptome depresije i anksioznosti. Drugo, stepen patnje kod djece je povezan sa stepenom njihove sveukupne izlozenosti traumatskim dogaajima, kao i sa vrstom/tipom traume. Izlozenost direktnoj zivotnoj prijetnji je bio najbolji prediktor simptoma posttraumatskog stresa. Stepen izlozenosti (broj ratnih iskustava) je bio visoko povezan sa posttraumatskim stresom, ali u niskoj korelaciji sa depresijom. Tree, nakon sto je kontroliran utjecaj faktora izlozenosti ratnim traumama, strukturalnim modeliranjem se pokazalo da je stepen djecije patnje bio povezan sa stepenom patnje kod majki. Na stepen patnje kod djece jednako veliki utjecaj imali su izlozenost ratnim traumama i mentalno zdravlje majki.

Diskusija / Zakljucci

Izgleda da su se i djeca i majke relativno brzo oporavili i uspjesno suocavali sa teskim ratnim dogaajima, te da depresija i anksioznosti nisu bili u porastu. Ovo na izvjestan nacin ukazuje na to da se zajednica u cjelini dobro nosila sa teskoama. Meutim, i majke i djeca su pokazali jake specificne reakcije na dogaaje pretrpljene tokom rata: pokazali su visok stepen simptoma posttraumatskog stresa. Prvo, potvreno je da posttraumatske stresne reakcije djece ovise o broju i tipu njihovih ratnih iskustava. Ona djeca koja su tokom rata bila izlozena veem broju traumatskih dogaaja ispoljavala su vise simptoma posttraumatskog stresa, dok su narocito rizicna bila ona djeca koja su u jednom trenutku tokom rata mislila da e umrijeti. Drugo, nakon sto je kontroliran faktor izlozenosti ratnim traumama, pokazalo se da su reakcije djece takoer povezane sa reakcijama njihovih majki. Brojni faktori unutar porodice mogu objasniti ovu povezanost . I kod djece i kod majki su mogli biti prisutni isti faktori "ranjivosti" ili otezavajue okolnosti koje su mogle doprinijeti razvoju teskoa. Mozda su npr. tokom rata i majka i dijete bili izlozeni slicnim traumatskim dogaajima; ili su se suocavali sa slicnim traumatskim podsjetnicima nakon rata (npr. razrusene zgrade); ili imaju iste poslijeratne uslove zivota; ili slicne naucene stilove suocavanja. Drugo objasnjenje uzima u obzir dinamiku porodicnih odnosa. Klinicki podaci ukazuju da se roditelji i djeca mogu zatvoriti u krug u kojem ne razgovaraju jedni s drugima o teskim dogaajima iz straha da bi mogli uznemiriti jedni druge. Drugim rijecima, majka i dijete mogu uzajamno jedno drugom potkrepljivati izbjegavanje procesiranja traumatskih sjeanja i to onda moze odrzavati simptome i kod jednog i kod drugog. Klinicki gledano, ovi podaci impliciraju da veliki broj djece koja su bila izlozena ratu moze razviti simptome PTSP-a, te da bi najprikladniji programi na nivou zajednice bili oni koji bi obuhvatili sto vei broj djece. Kako ove reakcije uglavnom zavise od onoga sto je dijete dozivjelo, onda je vazno, pri planiranju bilo kojeg tretmana, uzeti u obzir djecija iskustva: dakle, bilo da se pomo pruza u vidu grupnog tretmana ili u okviru nekog drugog programa na nivou skola, bit e neophodno pomoi djeci da procesiraju i integriraju svoju traumu i traumatska sjeanja. Ovi podaci takoer naglasavaju da su reakcije porodice vazan medijator djecije patnje. U tom slucaju,

163

efikasni bi bili siri programi na nivou zajednice, npr. obrazovanje i podrska porodicama, jacanje veza izmeu skole i kue, formiranje posebnih grupa podrske za roditelje i sl.

164

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Utjecaj traume na postignue u skoli

Zumreta Behri

Gimnazija Cazin, Bosna i Hercegovina

Hipoteze

Pretpostavlja se da traumatska iskustva doprinose slabijem postignuu u skoli.

Uzorak

Ispitano je 116 ucenika treeg razreda Gimnazije.

Instrumentarij

Upitnik Arpada Barahta o simptomima PTSP-a.

Druge pojedinosti

Pokazalo se da je u ispitivanom uzorku traumatizacija ispitanika posljedica ratnih stradanja (kod 91 ispitanika), te trauma iz ranog djetinjstva i poslijeratnih trauma (kod 25 ispitanika).

Rezultati

Teske simptome PTSP-a ima 21 ispitanik (18%), lake simptome PTSP-a pokazuje 25 ispitanika (37,3%), dok 49 ispitanika (43,09%) nema simptome PTSP-a, ili su oni minimalni. Utvreno je da ispitanici sa teskim i veoma teskim simptomima PTSP-a manifestiraju poteskoe u ucenju: njih 17 (18%) ima slab uspjeh. U grupi ispitanika sa laksim i minimalnim simptomima PTSP-a manje su izrazene teskoe u ucenju. Inace, na pocetku skolske godine je utvreno da su sva djece u Gimnaziji uglavnom prosjecno i natprosjecno inteligentna, te da su jako motivirana za akademsko postignue.

Zakljucak

Rezultati istrazivanja ukazuju da traumatska iskustva doprinose slabijem postignuu u skoli.

165

Psihicke ratne traume i motiv postignua

Jovan Savi

Odsjek za psihologiju, Filozofski fakultet u Banja Luci

Teorijska osnova

Stresovi dozivljeni tokom rata ne prestaju da djeluju potpisivanjem mirovnog ugovora i zavrsetkom rata. U nepovoljnim poslijeratnim uslovima njihovo dejstvo se produzava stvarajui "hronicnu traumatizaciju" (Pynoos i drugi, 1996). Traumatizovanost, kako su mnogi autori pokazali, karakterise osjeanje gubitka kontrole nad vlastitim zivotom, poveanje nesigurnosti (Thompson, 1980) sto vodi razvoju osjeanja bespomonosti (Seligman, "naucena bespomonost", 1967) i pomjeranju lokusa kontrole prema spoljasnjoj kontroli (Rotter, 1966, 1990). Naucena bespomonost je u najuzoj vezi sa slabljenjem motivacije, emocionalne prilagoenosti i kognitivne efikasnosti (Geen, 1995). U ovom radu istrazivali smo vezu izmeu uloge stresova (odnosno traumatizovanosti), naucene bespomonosti, lokusa kontrole, dozivljaja kvaliteta zivota s jedne strane i motivacije postignua s druge strane. Oslanjali smo se na teorijski model motivacije postignua Atkinsona i saradnika (1966) kao i prosirenja ovog modela, Raynor (1974). Istrazivanje je neeksperimentalnog tipa.

Cilj istrazivanja

Cilj ovog istrazivanja svodi se na pitanje da li ratni stresovi i nepovoljni uslovi zivota poslije rata uticu na motivaciju postignua adolescenata.

Uzorak

Ispitanici u ovom istrazivanju bile su tri grupe ucenika drugog i treeg razreda srednje skole. Ispitan je 651 adolescent. Istrazivanje je sprovedeno u Banja Luci, Prijedoru, Doboju, Derventi, Visegradu i Rudom. Veina ispitanika (92%) imali su 17 i 18 godina. U istrazivanju su ucestvovale tri grupe ispitanika: · · · · Domicilni ­ adolescenti koji nisu bili raseljeni tokom rata (N=369); Izbjeglice (N=194); Izbjeglice iz kolektivnih centara (N=49); Ostali (N=12)

Ispitano je 268 mladia i 383 djevojke.

166

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Problemi istrazivanja

· · Prouciti strukturu emocionalnih varijabli stvorenih tokom rata i u poslijeratnom periodu kao sto su djelovanje stresora, naucena bespomonost, lokus kontrole i dozivljaj kvaliteta zivota. Procijeniti varijable motiva postignua kod tri grupe ispitivanih adolescenata.

Nadalje, zeljeli smo da provjerimo vezu izmeu ove dvije grupe varijabli.

Glavni koristeni instrumenti

U istrazivanju smo koristili sljedee instrumente: · · Upitnik o opstim podacima o ispitanicima (Savi i Gini). Lista stresora na kojoj su ispitanici odgovarali da li su bili izlozeni opisanom stresoru tokom rata ili ne. Odabrano je 10 stresora na osnovu nasih prethodnih istrazivanja adolescentne populacije (Savic i Dimitrijevic). Skala kvaliteta zivota (Kovacevi). Ova skala se sastoji od 12 ajtema koji se odnose na razlicite aspekte zivota (materijalne uslove zivota, mentalno i fizicko zdravlje, mogunost za zadovoljenje kulturnih potreba i potreba za razonodom i sl.). Ispitanici su procjenjivali svaki od ovih 12 ajtema na petostepenoj skali. Tokom statisticke obrade podataka utvrdili smo da je unutrasnja konzistentnost ovih ajtema visoka (0.82) sto nam je dalo pravo da govorimo o opstem rezultatu kvaliteta zivota, odnosno opstem zivotnom zadovoljstvu. Skala naucene bespomonosti (Opaci) je petostepena skala Likertovog tipa koja sadrzi 30 ajtema. Pouzdanost skale je zadovoljavajua (0.81). Skala lokusa kontrole (Opaci) je petostepena skala sacinjena od 11 ajtema, pouzdanost skale je 0.78. MOP test motiva postignua (Havelka i Lazarevi) se sastoji iz tri varijable: Motiv postignua (koeficijent pouzdanosti je 0.73). Ovim dijelom skale mjeri se opsti motiv postignua, koji je na neki nacin slican onome sto je Atkinson nazvao »potrebom za postignuem«. Anksioznost u sluzbi uspjeha (koeficijent pouzdanosti je 0.66). Ovaj dio skale sluzi za mjerenje pozitivnog emotivnog ucesa i emocionalne samokontrole u situacijama postignua. Anksioznost u sluzbi neuspjeha (koeficijent pouzdanosti je 0.74). Ovaj dio skale mjeri negativno emocionalno ucese ili emocionalnu inhibiciju u situacijama postignua. Upitnik sastavljen od devet pojedinacnih ajtema koji su povezani sa stavovima prema obrazovanju i buduem zaposlenju, indikatorima intrizicke i ekstrinzicke motivacije kao i dozivljaju utjecaja rata i poslijeratnih uslova na motivaciju za ucenjem (Savi).

·

· · ·

·

167

Hipoteze

S obzirom na problem i ciljeve istrazivanja postavljene su slijedee hipoteze: · · · Tri grupe adolescenata: domicilni, izbjeglice i izbjeglice u kolektivnim centrima, statisticki se znacajno razlikuju na varijablama stresora, naucene bespomonosti, lokusa kontrole i procjeni kvaliteta zivota. Pomenute tri grupe adolescenata se takoer znacajno razlikuju na motivacionim varijablama i skolskim ocjenama. Motivacione varijable i skolske ocjene su znacajno povezane sa emocionalnim varijablama (traumatizacijom, bespomonosu, lokusom kontrole i procjenom kvaliteta zivota). Negativnim poslijeratnim okruzenjem i hronicnom traumatizacijom su narocito pogoene pozitivne emocionalne komponente motiva postignua. Pretpostavljamo da je traumatizacija predstavljala negativan faktor koji ometa funkcionisanje motiva postignua.

·

Analiza podataka

U statistickoj obradi podataka koristene su metode: hi-kvadrat test, t-test, korelaciona analiza, regresiona analiza i faktorska analiza.

Rezultati Stresori

Najcese navoeni stresori kod nasih ispitanika bili su: · · · · strah za sigurnost bliskih clanova porodice (82%) smrt clana sire porodice (59%) ranjavanje clana porodice (52%) takoer je i visok procenat onih koji govore o losim uslovima zivota (53%).

Sto se razlika meu grupama tice, razlike na svim stresorima su statisticki znacajne, osim na jednom stresoru: »smrt clana sire porodice« (u sve tri grupe je veliki postotak ispitanika koji je dozivio iskustvo). Najvise stresora navode ispitanici iz kolektivnih centara, zatim izbjeglice, a najmanje domicilni adolescenti.

Emocionalno-dozivljajne varijable

Tri navedene grupe adolescenata se statisticki znacajno razlikuju na varijablama lokusa kontrole, naucene bespomonosti i kvaliteta zivota. Najvise su pogoeni adolescenti iz kolektivnih centara, slijede ih adolescenti izbjeglice, dok su nesto bolje prosli domicilni adolescenti.

168

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Motivacija

Izolovali smo tri faktora motivacije koristenjem faktorske analize: · · · motiv postignua ugrozena motivacija za ucenjem zbog rata i poslijeratnih uslova faktor intrinzicke motivacije.

Od motivacijskih varijabli, samo je anksioznost u sluzbi neuspjeha znacajnije povezana (R=0.30) sa naucenom bespomonosu, lokusom kontrole i varijablama kvaliteta zivota. Motivacijske varijable su, prema nasim nalazima, losi prediktori skolskih ocjena. Razlike u motivaciji izmeu tri grupa nisu velike. Najznacajnije razlike pronaene su izmeu grupa domicilnih adolescenata i onih koji zive u kolektivnim centrima. Nesto manje razlike postoje izmeu adolescenata izbjeglica i adolescenata koji zive u kolektivnim centrima. Razlike izmeu domicilnih adolescenata i adolescenata izbjeglica prakticno ne postoje. Znacajnije razlike u motivaciji odnose se na emocionalne aspekte ove motivacije, odnosno na ansioznost u sluzbi uspjeha i anksioznost u sluzbi neuspjeha. Ova posljednja izrazenija je kod adolescenata iz kolektivnih centara.

Diskusija/zakljucak

Rezultati pokazuju razlike meu grupama na varijablama bespomonosti, lokusa kontrole i kvaliteta zivota. Najlosije rezultate na ovim skalama imale su izbjeglice u kolektivnim centrima, zatim slijede izbjeglice, pa domicilni adolescenti. Gotovo svi stanovnici Republike Srpske pate od ratnog stresa i, prema nalazima ovog istrazivanja, cjelokupna populacija mladih ljudi prozivjela je vrlo snazne stresore. Ipak, izbjeglice u kolektivnim centrima bile su izlozene najveem broju stresora, slijede adolescenti izbjeglice, pa domicilni adolescenti. U ovom istrazivanju nisu utvrene znacajne korelacije izmeu motivacijskih i emocionalnih varijabli. Jedina znacajna veza utvrena je izmeu subskala motiva postignua: anksioznosti u sluzbi uspjeha i inhibitornih emocija koje se pojavljuju povezane sa postignuem, s jedne strane, i lokusa kontrole i kvaliteta zivota, s druge strane. Prema ovom istrazivanju, moze se pretpostaviti da ratne traume i negativni poslijeratni uslovi zivljenja imaju negativan utjecaju na motiv postignua. Oporavak od trauma je, vjerovatno, neophodan uslov za uspjesan razvitak i funkconisanje motiva postignua.

169

Socio-demografske karakteristike djece i njihovo ratno traumatsko iskustvo

Branko Milosavljevi, Vladimir Turjacanin

Odsjek za psihologiju, Filozofski fakultet, Banja Luka

Uvod

Istrazivanja koja su izvrsena u nasoj zemlji pokazuju: da se dozivljaj i posljedice neravnoteze izmeu akceleracije prijetnji koje izaziva rat, ratno okruzenje, s jedne strane, i djecijeg psihickog kapaciteta, s druge strane, mogu predstaviti u vidu Modela stresa kod djece u ratnom kontekstu (Milosavljevi, 2000); te da se prema ovome modelu otkriva egzistencija sindroma ratne psihicke traume (SRPT), odnosno da se kod djece koja su bila izlozena klasteru stresora rata i ratnog okruzenja mogu ocekivati trajni negativni efekti koji se ne definisu kao bolesna stanja, nego kao psihofizicke, kognitivne blokade, afektivna optereenja koja se manifestuju sa evokacijom dozivljenog u ratu ili asocijacijama na rat i koja proizvode varijacije u psiholoskom i socijalno psiholoskom aktivitetu djeteta. Nasa je generalna pretpostavka da je veina djece u ratnom okruzenju stekla odreeni repertoar medijacijskih procesa koji utjecu na njihov aktivitet u mjeri koja moze da zavisi, pored ostalog, od razlicitih socio-demografskih karakteristika djece.

Cilj

Cilj ovog istrazivanja je: utvrditi odnos izmeu odreenih socio-demografskih karakteristika djece i njihovog ratnog traumatskog iskustva, te elaborirati taj odnos..

Metoda Uzorak

Ispitivanje je obavljeno na slucajnom uzorku ucenika i studenata iz Republike Srpske (N=822), i to 45% muskih 55% zenskih ispitanika. U uzorku je 40% izbjeglih i 60% ispitanika koji su ostali u preasnjim mjestima boravka. Uzrast ispitanika u vrijeme pocetka rata, 1992. godine bio je: · · · · · ispitanici koji su imali 4 godine (roeni 1988., sada 6. razred osnovne skole); izmeu 6 i 7 godina (roeni 1986., sada 8. razred osnovne skole); izmeu 7 i 8 godina (roeni 1985., sada 1. razred srednje skole); izmeu 9 i 10 godina (roeni 1983., sada 3. razred srednje skole); izmeu 11 i 12 godina (roeni 1981., sada 1. i 2. godina fakulteta).

Skale

· Upitnik koji sadrzi pitanja o socio-demografskim karakteristikama;

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

170

· ·

Lista stresnih dogaaja; Skale COPED, COPID i SEVH: Skala COPED (nacini suocavanja sa evokacijom dozivljenog u ratu) sadrzi 10 ajtema i njena pouzdanost mjerena alfa koeficijentom iznosi 0.88; Skala COPID (izbjegavanje dozivljenog) sadrzi 10 ajtema, i njena pouzdanost iznosi 0.77; Skala SEVH (emocionalna vezanost za mjesto boravka) sadrzi 12 ajtema i njena pouzdanost iznosi 0.79;

Autor skala COPED i COPID je Milosavljevi (1992.), a autori skale SEVH su Milosavljevi, Powell i Turjacanin.

Rezultati Obim stresnih dozivljaja

Prema dobijenim rezultatima, od 822 ispitanika nijedan nije bez ratnog stresnog dozivljaja. Oko jedna treina navodi od 1 do 6 ratnih stresnih dozivljaja, oko dvije treine 7 i vise ratnih stresnih dozivljaja, a od toga 43% navodi 10 i vise takvih dozivljaja.

Suocavanje sa evokacijom dozivljenog

Od 822 ispitanika samo 21 na skali COPID i 53 na skali COPED ne navodi da se ikada suocava sa evokacijom dozivljenog u ratu. Prema tome, veina djece iz ratnog okruzenja dozivjelo je vise ratnih stresnih dogaaja i nije posteeno od suocavanja sa evokacijom dozivljenog u ratu ni nakon 4 godine i 5 mjeseci od okoncanja rata.

Izbjeglistvo

Rat je, kao klaster stresora, prema rezultatima koje smo dobili u ovom istrazivanju, u najveoj mjeri pogodio djecu izbjeglice. Oni u prosjeku navode 10.06 razlicitih stresnih dogaaja i znacajno se razlikuju u tom pogledu od svojih vrsnjaka neizbjeglica. Rezultati na skalama COPED i COPID pokazuju da se djeca izbjeglice kao i neizbjeglice na slican nacin suocavaju sa evokacijom dozivljenog u ratu, odnosno da u tom pogledu meu njima nema statisticki znacajne razlike. Izbjeglice su znacajno manje vezane za sadasnje mjesto boravka od neizbjeglica. To je bilo i za ocekivati, jer sadasnje mjesto nije mjesto u kome oni dozivljavaju sebe kao u mjestu kome pripadaju.

Gubitak bliskih u ratu

Djeca koja su u ratu izgubila nekog bliskog iz uze ili sire porodice, znacajno su vise dozivjela i ostalih stresnih dogaaja u ratu nego djeca bez gubitka. Ova djeca imaju u prosjeku vee rezultate na skalama suocavanja sa evokacijom dozivljenog u ratu

171

od djece koja nisu imala gubitak bliskih u ratu. Prema tome, ona su imala vise stresnih dogaaja i sada se vise suocavaju sa evokacijom dozivljenih strahota iz rata kao i sa veom tendencijom da ratne strahote potisnu i zaborave.

Pol

Rat kao katastroficni stresor, prema skalama COPID i COPED, teze su dozivjele djevojcice nego djecaci. Iako nema statisticki znacajne razlike izmeu djecaka i djevojcica u broju dozivljenih razlicitih stresnih dogaaja, djevojcice se znacajno razlikuju od djecaka u pogledu stepena nacina suocavanja sa evokacijom dozivljenog u ratu i stepenu izbjegavanja dozivljenog u ratu. Dakle, djevojcice, prema rezultatima ovog istrazivanja, teze podnose evocirane strahote rata i vise su zaokupljene tendencijama da se izbjegne to sto su dozivjele u ratu nego djecaci.

Diskusija i zakljucci

Prvo, rezultati dobijeni u ovom ispitivanju pokazuju da se veina djece, koja su bila izlozena katastroficnim stresorima kao sto je rat, i poslije 4 i po godine od zavrsetka rata, suocava sa svojim ratnim traumatskim iskustvom. Ovaj nalaz je u skladu sa Modelom stresa kod djece u ratnom kontekstu (Milosavljevi, 1992, 2000), kao i sa saznanjima o dugorocnom pamenju sadrzaja povezanim sa intenzivnim emocijama i sa nalazima u brojnim studijama (npr. Bartlet, 1932, Schank, 1977, Roch, 1978, Hamilton, 1981) koji pokazuju da ponovljeni dozivljaji (a to se u pravilu desava u ratnim podrucjima i ratnom okruzenju) vode u konstrukciju mentalne reprezentacije koja ima efekte na mentalnu aktivost covjeka. Takoe, saglasni su sa teorijom rezidualnog stresa (The Residual Stress Theory, Figley, 1978), prema kojoj stres ima tendenciju trajnog ostanka, kao i sa nalazima o ljudima koji su kao zrtve prezivjeli fasisticke logore u drugom svjetskom ratu (Volf, 1996) gdje je pokazano da takva traumatska iskustva imaju utjecaj na cijeli zivot tih ljudi. Drugo, traumatska iskustva djece iz ratnih podrucja, ratnog okruzenja, zavise od socio-demografskih varijabli kao sto su izbjeglistvo, dob, pol, gubitak bliskih osoba. Nasi nalazi o relaciji traumatsko iskustvo ­ izbjeglistvo pokazuju da su djeca izbjeglice posebno traumatizovana populacija djece. Nalaz je saglasan sa nalazima drugih autora (npr. autori koje navodi McFarlane i drugi, 1996). Rezultati dobiveni u ovom ispitivanju o odnosu dobi i traumatskog iskustva su saglasni sa nalazima drugih autora (npr. Eth, Pynoos, 1985, Macksound i drugi, 1993) koji pokazuju da se neke razlike u vulnerabilnosti na stresne dogaaje mogu objasnjavati i razlikama u dobi, odnosno razlikama u razvijenosti kognitivnih, emocionalnih i konativnih repertoara za reakcije na stresne dozivljaje. Djevojcice pokazuju veu vulnerabilnost od djecaka na efekte rata. Ove razlika obicno se objasnjava sa dvije hipoteze, koje su direktno ili indirektno navoene u nizu radova (npr. Den, Ensel, 1981; Phillips,1981; Billings i Moos, 1982; Caldwell i Dyregrov, izdanje Unicefa za BiH), a to su: a) genetskim predispozicijama zena za vei strah nego muskaraca, i b) misljenjima da se radi o efektu socijalizacijom

172

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

prihvaenog sistema polnih uloga koje veu manifestaciju afekata, posebno straha, dozvoljavaju zenama nego muskarcima. Djeca sa gubitkom bliskih osoba u ratu imaju znatno teze dozivljaje u vezi sa evokacijom desavanja iz rata i veu tendenciju za izbjegavanjem suocavanja sa dozivljajima iz rata. Nas nalaz je u skladu sa istrazivanjima drugih autora (npr. Pynoos i drugi, 1996) koji ukazuju na mogue hronicno stresno znacenje katastroficnog dogaaja kao i na njegove negativne efekte na druge stresove, odnosno da on moze da bude, prema nekim autorima (npr. Arts i drugi, 1996), okidac za afektivnu netolerantnost.

173

Posttraumatska prilagodba mlaih adolescenata koji su tokom rata dozivjeli traumatski gubitak oca ili separaciju od oca

Sibela Zvizdi*, Willi Butollo

*Odsjek za psihologiju, Univerzitet u Sarajevu Istrazivanje predstavlja dio jednog veeg istrazivackog projekta ,,Gubici i separacije u adolescenciji" autora Sibele Zvizdi, koji je realiziran u suradnji s VW-Stiftung Trauma program-om.

Teorijska osnova

Rat u BiH je mnoge obitelji razorio i suocio ih s gubitkom njenih clanova, ostavljajui znacajan broj djece bez jednog ili oba roditelja. Posebnu grupu cine djeca koja su ostala bez oceva, a cija sudbina jos uvijek nije poznata. Naime, bosanska javnost je jos uvijek okupirana neizvjesnom sudbinom nestalih osoba ­ nevinih civilnih zrtava iz Srebrenice, Zepe i drugih okupiranih gradova istocne Bosne. Takoer, pocetkom rata mnoga djeca su bila primorana da zajedno sa svojim majkama napuste drzavu te citav rat provedu u inostranstvu u svojstvu izbjeglica. Na taj nacin, djeca su bila prisilno separirana od svojih oceva cija je uloga veoma znacajna za djeciji razvoj. Kao teorijska osnovica ovoga istrazivanja posluzio je Wilsonov (1989) model traumatskog stresa.

Problemi

· Ispitati razinu dugorocne posttraumatske prilagodbe (psiholoska stanja, poremeaji u ponasanju i skolski uspjeh) mlaih adolescenata koji su tokom rata dozivjeli traumatski gubitak oca odnosno smrt i nestanak oca ili separaciju od oca. Utvrditi razinu posttraumatske prilagodbe u muskih i zenskih ispitanika.

·

Uzorak

Uzorak (N=816), koji cine mlai adolescenti ukupnog dobnog raspona od 10 do 15 godina, podijeljen je na cetiri subuzorka: · · · · ispitanici (N=201) koji su tokom rata dozivjeli traumatski nestanak oca (106 djecaka i 95 djevojcica); ispitanici (N=208) ciji su ocevi poginuli tokom rata (105 djecaka i 103 djevojcice); ispitanici (N=204) koji su tokom rata bili separirani od svojih oceva, a rat su zajedno sa svojim majkama proveli izvan BiH (104 djecaka i 100 djevojcica); ispitanici (N=203) iz kontrolne grupe, koji su citav rat proveli u BiH sa njihovim roditeljima koji su u trenutku istrazivanja bili zivi (99 djecaka i 104 djevojcice).

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

174

Podaci o varijablama ponasanja ispitanika prikupljeni su od njihovih majki te nastavnika-razrednika.

Glavni koristeni instrumenti

· U svrhu ispitivanja izlozenosti ispitanika ratnim i postratnim stresogenim/traumatskim iskustvima koristeni su: Upitnik ratnih traumatskih dogaaja (Zvizdi, 1997); Upitnik postratnih stresogenih/traumatskih iskustava (Zvizdi, 1997); Revidirana Impact of Event Scale (Yule i Dyregrov, 1995), koja je namijenjena mjerenju simptoma nametanja te simptoma izbjegavanja i povisene pobuenosti organizma. Birlesonova skala depresivnosti (Birleson, 1981); Spielbergerova skala za procjenu stanja anksioznosti (Spielberger, Gorsuch i Lushone, 1970); Upitnik psihosomatskih reakcija (Kerestes, Kuterovac i Vizek-Vidovi, 1994); Za utvrivanje poremeaja u ponasanju koristene su dvije skale: Skala poremeaja u ponasanju ucenika - za nastavnike; Skala poremeaja u ponasanju djece - za majke (Barath, Franc, VizekVidovi i Kuterovac, 1994).

· · · · ·

Postupak/Metoda

Istrazivanje je sprovedeno 1997/1998. godine uz dozvole skolskih vlasti i majki ispitanika. Instrumenti su primjenjivani metodom grupno voenog rada sa grupama velicine do 20 ispitanika. Skolski uspjeh je preuzet iz skolske dokumentacije.

Rezultati

Primjenom slozenih analiza varijance utvreno je da se cetiri grupe ispitanika znacajno razlikuju u izlozenosti ratnim i postratnim traumatskim iskustvima. Ovaj rezultat je ocekivan budui da su adolescenti, koji su tokom rata bili protjerani iz istocne Bosne te ciji se ocevi jos uvijek smatraju nestalim osobama, dozivjeli vise ratnih (direktnu osobnu ugrozenost, nazocnost nasilju, gubitke znacajnih drugih, gubitak mjesta stanovanja i drugih materijalnih stvari, itd.) i postratnih traumatskih iskustava. S obzirom na dobijene rezultate, u daljnje analize su ukljucene dvije kovarijate - ratna i postratna stresogena/traumatska iskustva. Svrha uvoenja kovarijata je kontroliranje utjecaja ostalih ratnih i postratnih stresora na posttraumatsku prilagodbu mlaih adolescenata. Putem MANOVE je izvrsena globalna usporedba ispitanika iz cetiri grupe, dok su serijom slozenih analiza varijance proucene razlike po pojedinim zavisnim varijablama posttraumatske prilagodbe mlaih adolescenata. Rezultati MANOVE pokazuju da se cetiri grupe ispitanika znacajno razlikuju u razini depresivnih reakcija, psihosomatskih simptoma, simptoma nametanja te simptoma povisene pobuenosti, zatim u razini poremeaja u ponasanju te u skolskom uspjehu.

175

Student-Newman-Keulsov test znacajnosti putem kojeg je (pored ostalog) utvreno da ispitanici ciji su ocevi nestali tokom rata imaju znacajno veu razinu depresivnih reakcija od ostale tri grupe ispitanika, dakle i od ispitanika ciji su ocevi poginuli. Kako objasniti dobijeni rezultat? Poznato je da je osoba manje uznemirena kad je teska situacija jasno razrijesena, pa cak i kada ishod nije onakav kakav bi ta osoba preferirala. S druge strane, nejasne okolnosti osobu cine zbunjenom, emocionalno nestabilnom i bespomonom. Traumatski nestanak bliske osobe stvara nejasne, tzv. "dvoznacne" situacije. Boss (1987; 1991) navodi da je u takvim slucajevima za pojedince karakteristicna pojava nerealnih interpretacija i projekcija, koje obicno poveavaju umjesto sto reduciraju razinu uznemirenosti i depresivnosti. Dakle, "dvoznacne" situacije, karakteristicne za ispitanike ciji su ocevi nestali tokom rata, ocigledno dovode do poteskoa u adaptaciji te mogu izazvati nesigurnost posebice depresivnost (Zvizdi i Butollo, 2001). Ostali rezultati, dobijeni putem Scheffeovog i Student-Newmanovog testa znacajnosti, ovoga puta nisu navedeni. Dobijeni rezultati MANOVE ukazuju na postojanje znacajnih razlika u razini posttraumatske prilagodbe s obzirom na spol ispitanika (napominjemo da je razlika u simptomima povisene pobuenosti na granici znacajnosti). Na osnovu rezultata ANOVE moze se zakljuciti da je za djevojcice karakteristicna znacajno vea razina depresivnih i anksioznih reakcija, psihosomatskih simptoma, simptoma nametanja te simptoma izbjegavanja nego za djecake. Utvreno je da je kod djecaka prisutna znacajno vea razina poremeaja u ponasanju te znacajno losiji skolski uspjeh nego kod djevojcica.

Zakljucak

Istrazivanjem je utvreno da se cetiri grupe ispitanika znacajno razlikuju u razini posttraumatske prilagodbe (depresivnih reakcija, psihosomatskih simptoma, intruzivnih simptoma te simptoma povisene pobuenosti, zatim u razini poremeaja u ponasanju te u skolskom uspjehu). Traumatski nestanak oca, i pored visestruke traumatizacije mlaih adolescenata tokom rata u BiH, ima dodatni efekt na njihove depresivne reakcije. Ako se uzme u obzir da je ovo istrazivanje provedeno krajem 1997. i pocetkom 1998. godine te budui da je nasim ispitanicima otac nestao tokom godina rata (1992-1995), onda mozemo zakljuciti da traumatski gubitak/nestanak oca ima efekta i godinama nakon traume. Prema rezultatima dobijenim na osnovu samoprocjena ispitanika, pretpostavlja se da djecaci manje od djevojcica prijavljuju prisustvo pomenute simptomatologije (psiholoskih stanja), jer je to u skladu s ocekivanjima drustvene sredine u smislu da muskarci trebaju maskirati svoja osjeanja i odavati utisak neranjivosti. Ipak, ova uloga je preteska cak i za odraslog muskarca te je i za ocekivati da e se pretpostavljene ,,maskirane" reakcije u djecaka kanalizirati i ventilirati upravo kroz poremeaje u ponasanju te losiji skolski uspjeh.

Literatura

Boss, P. (1987). Family stress. U: M.B. Sussman i S.K. Steinmetz (Ur.) Handbook of marriage and the family, 695-723. New York: Plenum.

176

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Boss, P. (1991). Ambiguous loss. U: F. Walsh i M. McGoldrick (Ur.) Living beyond loss (164175). New York: Gardner. Butollo, W., Krusmann, M. i Hagl, M. (1998). Leben nach dem Trauma: Uber den therapeutischen Umgang mit dem Entsetzen. Munchen: Pfeiffer Verlag. Wilson, J.P. (1989). A Person-Environment Approach to Traumatic Stress Reactions. U: J.P. Wilson (Ur.), Trauma, Transformation, and Healing: An Integration Approach to Theory, Research, and Post-Traumatic Therapy (3-20). New York: Brunner/Mazel Publishers. Zvizdic, S. (1999). Traumatic loss of a father and posttraumatic adaptation of early adolescents. Master thesis. Faculty of Philosophy. Zagreb. Zvizdic, S. i Butollo, W. (2001). War-Related Loss of One's Father and Persistent Depressive Reactions in Early Adolescents. European Psychologist, 6 (3), 204-214.

177

Ratna traumatska iskustva i psihosomatske reakcije mlaih adolescenata

Arijana Osmanovi*, Sibela Zvizdi

*Osnovna skola «9. maj», Pazari, Bosna i Hercegovina

Uvod

Traumatska iskustva u djetinjstvu i njihove posljedice postaju sve vise zanimljive za psiholosku praksu. Do sada provedena istrazivanja naglasavaju da rat, kao slozena trauma, ima snazan utjecaj na razvoj djece. Gubitak roditelja ili bliskog roaka, izlozenost ratnim djelovanjima, nasilno i neocekivano napustanje doma, odvajanje od roditelja, ranjavanje i teski uvjeti za zivot, predstavljaju neka od traumatskih iskustava sa kojima se djeca cesto suocavaju u ratnim prilikama. Dugotrajno djelovanje ratnih stresova, kao i snazan emocionalni naboj koji prati traumatska dogaanja iscrpljuje odbrambene snage organizma, narusava unutarnju homeostazu, te obicno rezultira pojavom psihosomatskih reakcija. Dijete najcese ne moze drugacije nego upravo kroz tjelesne simptome izraziti unutarnju napetost i poremeenu ravnotezu organizma. Kao teorijski model za ovo istrazivanje posluzio je Wilsonov (1989) model traumatskog stresa.

Cilj

Uzimajui u obzir specificnosti rata koji se vodio na podrucju Bosne i Hercegovine, ovim istrazivanjem pokusali smo ispitati psihosomatske reakcije djece na ratna traumatska iskustva.

Hipoteze

· · Postoji statisticki znacajna razlika u izlozenosti traumatskim dogaajima izmeu mlaih adolescenata koji su tokom rata bili u Sarajevu i mlaih adolescenata koji tokom rata nisu bili u Bosni i Hercegovini. Postoji statisticki znacajna razlika u razini psihosomatskih reakcija izmeu mlaih adolescenata koji su tokom rata bili u Sarajevu i mlaih adolescenata koji tokom rata nisu bili u Bosni i Hercegovini. Postoji statisticki znacajna razlika u razini psihosomatskih reakcija s obzirom na spol mlaih adolescenata koji su tokom rata bili u Sarajevu.

·

Uzorak

Uzorak cine mlai adolescenti, dobnog raspona od 10 do 15 godina, podijeljen na dva subuzorka:

178

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

· ·

TI= ispitanici koji su tokom rata sa svojim roditeljima bili u Sarajevu. Prosjecna dob 12.24 (SD=1.13). KG= ispitanici koji su tokom rata (1992-1995), zajedno sa svojim majkama bili u inozemstvu u svojstvu izbjeglica, a ciji su ocevi za to vrijeme bili u Bosni i Hercegovini. Prosjecna dob 12.19 (SD=1.24).

Tablica 1. Uzorak ispitanika

TI (ostali u Sarajevu) Djecaci Djevojcice Ukupno 99 104 203 KG (vratili se iz inostranstva) 104 100 204 203 204 407 Ukupno

Instrumenti

· · U svrhu procjene nivoa izlozenosti ispitanika razlicitim traumatskim iskustvima tokom rata koristen je Upitnik ratnih traumatskih iskustava (Zvizdi, 1997). Upitnik za ispitivanje psihosomatskih reakcija u djece (Kerestes, Kuterovac i Vizek-Vidovi, 1994) omoguio je prikupljanje podataka o fizioloskim promjenama ili teskoama koje se javljaju zbog stresnih i traumatskih iskustava.

Postupak

Rad je dio sireg istrazivackog projekta autora mr. S. Zvizdi u saradnji sa MunichBiH Psychology Programom. Ispitivanje je provedeno 1997/1998. godine u 14 osnovnih skola na podrucju Kantona Sarajevo i to u dva navrata. Nakon preliminarnog istrazivanja, izvrsenog s ciljem provjeravanja primjerenosti instrumentarija za predvienu populaciju te modifikacije i prilagodbe upitnika, provedeno je glavno istrazivanje na ciljnom uzorku. Primjena instrumenata odvijala se metodom grupno voenog rada. Ucestvovanje ispitanika u istrazivanju bilo je dobrovoljno uz saglasnost njihovih majki i skolskih vlasti.

Rezultati i rasprava Podaci o ratnim traumatskim iskustvima mlaih adolescenata

Primjenom t-testa ispitano je razlikuju li se dva subuzorka ispitanika s obzirom na izlozenost ratnim traumatskim iskustvima. Iz Tablice 2. moze se vidjeti da je prosjecna vrijednost ratnih traumatskih dogaaja za ispitanike koji su citav rat proveli u Sarajevu (M=9.20) znacajno vea od vrijednosti dobijene za ispitanike iz kontrolnog uzorka (M=7.48). Dakle, mlai adolescenti, koji su citav rat proveli u

179

Sarajevu, bili su izlozeni djelovanju znacajno veeg broja ratnih traumatskih dogaaja. Dobivena razlika je ocekivana s obzirom na to da su ispitanici iz kontrolnog uzorka ve na pocetku napustili BiH i u pratnji svojih majki potrazili utociste i sigurnost u inozemstvu, za razliku od ispitanika iz glavnog uzorka, koji su citav rat proveli u Sarajevu i gotovo stalno bili izlozeni velikom broju cesto ponavljanih stresnih i traumatskih iskustava. Naravno, treba naglasiti i to da je znatan broj ispitanika iz kontrolnog uzorka prije odlaska u izbjeglistvo boravio u podrucjima direktno izlozenim ratnim razaranjima, sto znaci da su bili ocevici jednom ili veem broju traumatskih iskustava kao sto to prezentiraju dobiveni rezultati. Tablica 2. Stepen izlozeni traumatskim dogaajima prema uzorcima (aritmeticke sredine, standardne devijacije i t-testovi na Upitniku ratnih trauma)

Uzorak Glavni uzorak TI - oni koji su ostali u Sarajevu (N = 203) Kontrolni uzorak KG -oni koji su se vratili iz inostranstva (N = 204) M 9,20 7,48 SD 3,89 3,35 4,79 ,000 t p

Podaci o psihosomatskim reakcijama mlaih adolescenata

Tablica 3. Psihosomatske reakcije prema uzorcima (aritmeticke sredine, standardne devijacije i t-test na upitniku psihosomatskih reakcija) Uzorak Glavni uzorak TI - oni koji su ostali u Sarajevu (N = 203) Kontrolni uzorak KG - oni koji su se vratili iz inostranstva (N = 204) M 4,58 3,83 SD 3,36 2,87 2,40 ,017 t p

T-testom je ispitano postoji li statisticki znacajna razlika u razini psihosomatskih reakcija izmeu ispitanika glavnog i kontrolnog uzorka. Rezultati iz Tablice 3. pokazuju da je prosjecna vrijednost psihosomatskih reakcija za ispitanike koji su citav rat proveli u Sarajevu (M=4.58) znacajno vea od vrijednosti dobijene za ispitanike iz kontrolnog uzorka (M=3.83). Dakle, razina psihosomatskih reakcija je znacajno vea u mlaih adolescenata koji su citav rat proveli u Sarajevu i bili izlozeni visestrukim, ponavljajuim ratnim traumama u usporedbi sa ispitanicima iz kontrolnog uzorka. Iskustva klinicara, kao i brojna istrazivanja, indiciraju na negativne posljedice intenzivnih stresova. Smanjena mogunost ventiliranja

180

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

emocionalnih reakcija odnosno potiskivanje emocija kod djece koja su izlozena razlicitim ratnim stresovima moze da dovede do izravne provokacije psihosomatskih simptoma. Pri tome treba naglasiti da su djeca pod poveanim rizikom zbog openito slabije razvijenosti mogunosti za suocavanje, te znacajnih razvojnih promjena. Podaci o razini psihosomatskih reakcija s obzirom na spol ispitanika glavnog uzorka su prezentirani u Tablici 4. Tablica 4. Psihosomatske reakcije prema spolu (aritmeticke sredine, standardne devijacije i t-test na upitniku psihosomatskih reakcija). Samo uzorak ispitanika koji su rat proveli u Sarajevu (N=203). Glavni uzorak Djecaci Djevojcice M 3,31 5,77 SD 2,95 3,31 t -5,56 p ,000

Primjenom t-testa ispitano je postoji li statisticki znacajna razlika u razini psihosomatskih reakcija izmeu djecaka i djevojcica. Iz Tablice 4. vidi se da djevojcice imaju znacajno vee prosjecne vrijednosti (M=5.77) na upitniku psihosomatskih reakcija od prosjecnih vrijednosti djecaka (M=3.31).

Zakljucci

Na osnovu provedenog istrazivanja moze se zakljuciti: Mlai adolescenti koji su rat proveli u Sarajevu dozivjeli su znacajno vei broj stresogenih i traumatskih dogaaja. Razina psihosomatskih reakcija je znacajno vea u ispitanika koji su tokom rata bili izlozeni brojnim ratnim traumatskim dogaajima u odnosu na ispitanike iz kontrolnog uzorka. Utvrena vea razina psihosomatskih reakcija u djevojcica nego u djecaka postoji vjerovatno zbog dobro poznate vee "otvorenosti" adolescentnih djevojcica u ispoljavanju vlastitih tegoba. Znacajno je naglasiti da pored teorijskog ovaj rad ima i prakticni znacaj. Prezentirani rezultati omoguavaju identifikaciju djece kojoj je pomo potrebna, bolje razumijevanje prirode njihovih problema, te planiranje adekvatnih programa prevencije i pomoi adolescentima u postratnoj prilagodbi.

181

Utjecaj ratne traume na ponasanje mlaih adolescenata

Sanela Karaci*, Sibela Zvizdi

* Zavod za specijalno obrazovanje i odgoj djece "Mjedenica", Sarajevo, Bosna i Hercegovina Ovo istrazivanje je u vezi sa prethodnim istrazivanjem. Oba analiziraju isti uzorak.

Teorijska osnovica

Teorijsku osnovicu ovog istrazivanja predstavlja Wilsonov model traumatskog stresa (1989). Ovaj model pretpostavlja da osobine licnosti utjecu na to kako e traumatski dogaaj biti procijenjen i procesiran, te kako traumatsko iskustvo mijenja licnost u patoloskom ili nepatoloskom smislu. Wilsonov globalni model traumatskog stresa ukljucuje kao ulaznu varijablu traumatski dogaaj, dok varijablu ishoda predstavlja posttraumatska prilagodba.

Cilj istrazivanja

Ovim istrazivanjem zeljeli smo ispitati utjecaj ratnih trauma na ponasanje mlaih adolescenata.

Hipoteze

· · · Postoji statisticki znacajna razlika u izlozenosti ratnim traumama izmeu skupine mlaih adolescenata koji su tokom rata bili u Sarajevu i mlaih adolescenata koji tokom rata nisu boravili u BiH. Postoji statisticki znacajna razlika u razini poremeaja u ponasanju izmeu ove dvije skupine ispitanika. Postoji statisticki znacajna razlika u razini poremeaja u ponasanju s obzirom na spol kod mlaih adolescenata koji tokom rata nisu boravili u BiH.

Ispitanici

Uzorak ucenika (N=407) dobnog raspona od 10 do 15 godina (mlai adolescenti), podijeljen je u dva subuzorka: · · Ispitanici koji su bili izlozeni ratnim dejstvima (N=203, 99 djecaka i 104 djevojcice). Prosjecna dob 12.24 (SD=1.13); Ispitanici koji su tokom rata zajedno sa svojim majkama boravili u inozemstvu u svojstvu izbjeglica, a ciji su ocevi za to vrijeme bili u BiH (N=204, 104 djecaka i 100 djevojcica). Prosjecna dob 12.19 (SD=1.24).

182

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Ukupno 120 nastavnika od kojih su dobiveni podaci o poremeajima u ponasanju ucenika.

Instrumenti

U ovom istrazivanju primijenjena su dva instrumenta: · · Upitnik ratnih traumatskih iskustava (Zvizdi, 1997); Skala poremeaja u djecijem ponasanju ­ za nastavnike (Barath, Franc, VizekVidovi i Kuterovac, 1994).

Postupak

Ispitivanje je provedeno 1997./1998. godine u 14 osnovnih skola na podrucju Kantona Sarajevo. Ucestvovanje ispitanika u istrazivanju bilo je dobrovoljno uz saglasnost njihovih majki i skolskih vlasti. Ispitivanje se odvijalo u dva navrata. Podaci su najprije prikupljeni od ucenika, a potom od njihovih razrednih starjesina. Instrumenti su primijenjeni grupno. Ispitanicima je obrazlozena svrha i nacin rada, a po potrebi su im data i individualna objasnjenja.

Rezultati i rasprava Podaci o ratnim traumatskim iskustvima mlaih adolescenata

Vidjeti rezultate pod istim naslovom iz prethodnog priloga (Osmanovi, Zvizdi).

Podaci o poremeajima u ponasanju mlaih adolescenata

Tablica 1. Aritmeticke sredine, standardne devijacije i t-test na skali poremeaja u djecijem ponasanju izmeu glavnog i kontrolnog uzorka

Uzorak Glavni (N=203) Kontrolni (N=204) M 13,36 11,28 SD 8,38 10,85 2,17 ,031 t P

Iz Tablice 1. se vidi da je prosjecna vrijednost dobivenih rezultata na skali poremeaja u djecijem ponasanju kod mlaih adolescenata koji su proveli rat u Sarajevu (M=13.36) znacajno vea od prosjecne vrijednosti dobivene za ispitanike iz kontrolnog uzorka (M=11.28). Mlai adolescenti koji su proveli rat u Sarajevu i bili

183

izlozeni znacajno veem broju ratnih traumatskih dogaaja pokazali su visu razinu poremeaja u ponasanju. Racunom korelacije je utvrena statisticki znacajna povezanost (r=.16, p=.03) izmeu broja ratnih traumatskih dogaaja kojima su bili izlozeni mlai adolescenti koji su proveli rat u Sarajevu i razine poremeaja u njihovom ponasanju. Takoer, znacajna korelacija izmeu ovih varijabli (r=.06, p= .41) nije utvrena ni u kontrolnom uzorku.

Podaci o poremeajima u ponasanju s obzirom na spol

Tablica 2. Aritmeticke sredine, standardne devijacije i t ­ test na skali poremeaja u djecijem ponasanju izmeu muskih i zenskih ispitanika

Uzorak Djecaci (N=104) Djevojcice (N=100) M 12,71 9,79 SD 8,82 7,67 2,53 ,01 t p

Primjenom t ­ testa ispitano je da li postoje razlike u razini poremeaja u ponasanju s obzirom na spol kod mlaih adolescenata koji tokom rata nisu boravili u BiH. Rezultati iz Tablice 2. pokazuju da je prosjecna vrijednost rezultata dobivena na skali poremeaja u djecijem ponasanju kod muskih ispitanika (M=12.71) znacajno vea od prosjecne vrijednosti dobivenih rezultata kod zenskih ispitanika (M=9.79). Razlicit sociokulturni pristup u odgoju djecaka i djevojcica mogao je utjecati na dobivene razlike meu spolovima. Naime, pretpostavlja se da su mnoge stereotipije u ponasanju djece razlicitog spola posljedica roditeljskog tretiranja djecaka razlicito od djevojcica.

Zakljucci

Rezultati dobiveni u ovom istrazivanju su pokazali da postoji statisticki znacajna razlika u izlozenosti ratnim stresnim i traumatskim dogaajima izmeu skupine mlaih adolescenata koji su tokom rata bili u Sarajevu i skupine mlaih adolescenata koji tokom rata nisu boravili u BiH. Utvreno je takoer da mlai adolescenti koji su tokom rata bili u Sarajevu pokazuju visu razinu poremeaja u ponasanju nego mlai adolescenti iz kontrolnog uzorka. Dakle, izlozenost mlaih adolescenata ratnim stresogenim i traumatskim dogaajima imalo je negativne posljedice na njihovo ponasanje. Izracunatim korelacijama je utvrena znacajna povezanost izmeu broja ratnih traumatskih dogaaja kojima su bili izlozeni mlai adolescenti koji su proveli rat u

184

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Sarajevu i razine poremeaja u njihovom ponasanju. Dakle, sto su mlai adolescenti bili izlozeni veem broju ratnih traumatskih dogaaja to je visa razina poremeaja u njihovom ponasanju. U kontrolnom uzorku nije utvrena znacajna korelacija. Utvreno je da djecaci imaju visu razinu poremeaja u ponasanju u odnosu na djevojcice.

185

Obrazovni razvoj i psihosocijalna prilagodba

David Galloway*, Lynn Cohen, Esperanza Vives

*University of Durham School of Education Ovaj rad je zasnovan na programu «Strategije profesionalnog razvoja» koji je realiziran u okviru jednog obrazovnog projekta Unicefa u Sarajevu.

Uvod

Ovaj rad se zasniva na Unicefovom obrazovnom projektu o kontinuiranom profesionalnom razvoju nastavnika u BiH. U njemu stoji da: (a) ucese skole u djecijem psihosocijalnom razvoju lezi prvenstveno u kvaliteti predavanja i u skoli kao psihosocijalnoj zajednici; (b) u projektima koji promoviraju psihosocijalnu prilagodbu, trenutne posljedice rata koje proizlaze iz politickih i ekonomskih promjena mogu rezultirati potrebom za kontinuiranim profesionalnim razvojem..

Teorijska osnova: skole i psihosocijalni razvoj

Rutter i autori (1979) su pronasli da: "Srednje skole sa najgorim ponasanjem ucenika u razredu i na igralistu nisu nuzno one koje imaju najvei broj "najgorih" ucenika uzrasta od deset godina" (str 74). Kasnije je sira, slicna slika zabiljezena u osnovnim skolama i studijama tesko poremeenih ponasanja (vidi Galloway, 1996). Zakljucak u Rutterovom (1978) pregledu porodice, doma, susjedstva i utjecaja skole na poremeaje u ponasanju ostaje validan: "pojedinacni, hronicni stresovi su iznenaujue nebitni ako su ti stresovi zaista izolirani". To znaci da stabilnost i osjeaj postignua u skoli moze pomoi djeci da se nose sa efektima stresa koje dozivljavaju van skole. Isto tako, stres u skoli moze biti u interakciji sa tenzijama izvan skole, samim time poveavajui njihov utjecaj. Varijable koje ublazavaju efekte stresa mozda nisu procjena i savjetovanje u skoli, barem ne ako operiraju na nivou individualnog tretmana. Istrazivanja o skolskoj efikasnosti i skolskom postignuu sugeriraju da su najvaznije varijable kvalitet interakcije izmeu nastavnika i ucenika, a izgleda da je veoma bitna i skolska klima.

Kratak pregled resultata studije

Projekat je omoguio obrazovnim radnicima koji su i najznacajnije obrazovne figure u BiH da razviju prijedloge za politiku kontinuiranog profesionalnog razvoja. Prepoznale su se tenzije proizasle iz rata, organizacije obrazovnih sistema i makroekonomskih promjena. Lynn Cohen je ispitala iskustvo tih ljudi o kontinuiranom profesionalnom razvoju , te njihovu percepciju potreba za kontinuiranim profesionalnim razvojem.

186

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Tablica 1 indicira dostupnost velikog broja seminara, koje su veinom sponzorisale humanitarne organizacije, ali uz malo dokaza o postojanju koordiniranog programa. Situacija u skoli je ukazivala na znacajnu nesigurnost naspram prioriteta za kontinuiranim profesionalnim razvojem. Organizirano je nekoliko seminara posveenih razvoju plana rada, metodama poducavanja i nacinima pomoi ucenicima. Stepen koordinacije izmeu humanitarnih agencija, te izmeu humanitarnih agencija i bosanskih obrazovnih radnika je nejasan.

Percepcija obrazovnih radnika o njihovim potrebama za kontinuiranim profesionalnim razvojem

Pisani izvjestaji su indicirali siroko rasirenu rezerviranost prema trenutnim uvjetima. Ono sto su nastavnici cesto pominjali je nedostatak ukljucenosti u odlucivanje o sopstvenom profesionalnom razvoju. Takoer su izrazili rezerve prema ucesu pedagoskih instituta.

Diskusija

Dokazi iz drugih zemalja sugeriraju da skole mogu efikasno doprinijeti djecijoj psihosocijalnoj prilagodbi. Ovaj rad sazima mogue implikacije kontinuiranog profesionalnog razvoja nastavnika.

Skole

Poboljsanje kvaliteta predavanja zahtijeva aktivnu predanost nastavnika. Takva predanost e biti mala ukoliko oni imaju slabe mogunosti da identifikuju svoje potrebe za kontinuiranim profesionalnim razvojem. Ovo ne implicira da skole trebaju imati ekskluzivnu odgovornost, ve da ostali ucesnici trebaju, na partnerskim osnovama, raditi sa skolama pri definiranju kontinuiranog profesionalnog razvoja.

Pedagoske institucije

Teoretski, pedagoske institucije su najodgovornije za osiguranje kontinuiranog profesionalnog razvoja. Meutim, one tek povremeno surauju sa skolama, i to moze izazvati nesuglasice sa nastavnicima koji su na "prvoj liniji odgovornosti" za obrazovanje djece. U interesu postojanja konzistentnosti u 10 kantona, treba doi do razmatranja uloge pedegoskih institucija i usluga koje one pruzaju.

Univerziteti i obrazovanje nastavnika

Visoke obrazovne institucije doprinose kontinuiranom profesionalnom rrazvoju, ali tu se cini da postoje 4 glavna problema: (a) odredbe meu kantonima su nejednake; (b) nema tradicije postojanja jakog partnerstva izmeu institucija visokog obrazovanja i skola; (c) nema programa koji bi podrzali tek kvalificirane nastavnike; (d) niti postoji priznat program obuke za direktore i zamjenike direktora. Ovo ogranicava utjecaj univerziteta i pedagoskih akademija na kontinuirani profesionalni razvoj. Meutim, profesori institucija visokog obrazovanja su izrazili zelju za veim ukljucivanjem.

187

Tabela 1. Seminari kojima je prisustvovao uzorak obrazovnih radnika u BiH

(e) Maksimalan broj sugestija po ispitaniku (d) Broj sugestija za poboljsanje profesionalnog razvoja (c) % seminara ponuenih od strane meunarodnih

(b) Broj seminara kojima su prisustvovali

Federalno Ministarstvo (8) Kantonalno ministarstvo Sarajevo (10)

22 13

100 38

14 14

2 3

Organizacione i strategije predavanja. Zakonodavne promjene Razmjena iskustava sa drugim zemljama

Kantonalno ministarstvo Tuzla (7) Filozofski fakultet Sarajevo (7) Matematicki fakultet Sarajevo (11)

9 40 8

33 80 87

4 7

1 9 Izrazene su razlicite teme Menadzer za svaku oblast na fakultetu

Pedagoska akademija Sarajevo (9) Pedagoski institut Sarajevo (10) Pedagoski institut Tuzla (10) Nastavnici srednjih skola (13) Nastavnici osnovnih skola (97) Ucitelji predskolskih ustanova Sarajevo (10)

29 31 46 13 21 10

77 74 54 81 80

18 19 18 27 -

4 10 4 3 Nisu napisane Redoviti profesionalni razvoj u svom polju te jos sire Kontinuirani razvoj Djeca sa posebnim potrebama

*-* podaci nedostaju ili su nepotpuni

Kantonalna ministarstva obrazovanja

Kantonalna ministarstva trebaju sluzbu koja e moi vrsiti inspekciju skola i pratiti desavanja u obrazovanju. Trenutno oni nisu u mogunosti da pruze znacajnija sredstva za kontinuirani profesionalni razvoj. Time se skole ohrabruju da traze kontinuirani profesionalni razvoj od donatorskih agencija, umjesto da koriste lokalne snage.

188

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Teme trazene pod (e)

(a) Broj ucesnika

Federalna ministarstva obrazovanja

Federalno ministarstvo nema legalitet prema kantonalnim ministarstvima. Ipak, jasna izjava o vaznosti kontinuiranog profesionalnog razvoja moze biti utjecajna. Preporuke o nacinima finansiranja i vremenskim rokovima takoer mogu biti korisne.

Zakljucci

Dominantan utjecaj na psihosocijalni razvoj djece, jasno, ima porodica. Jasno je da posljedice rata mogu imati veliki negativan utjecaj i na najotporniju djecu. Ipak, tu ne treba zanemariti ulogu skola. One mogu pruziti zastitu, ali mogu predstavljati i dodatni izvor stresa. Socijalna klima u skoli moze ohrabriti nastavnike da usvoje kontinuirani profesionalni razvoj ili ih u tome inhibirati. Meutim, "kultura ucenja" se meu nastavnicima nee javiti spontano. Ona zahtijeva priznavanje da skole mogu znacajno doprinijeti u ucenickim psihosocijalni prilagodbama samo onda ako je nastavnicima data vea odgovornost za sopstveni kontinuirani profesionalni razvoj. On bi se na koristan nacin mogao fokusirati na: (a) nastavni plan i metode poducavanja; (b) skolsku klimu; (c) sistem procjene i supervizije radi nadgledanja i pomoi u obrazovnom napredovanju djece.

Literatura

Galloway, D. (1996). Truancy, Delinquency and Disruption: Differential School Influences?. Education Section Review (British Psychological Society), 19 (ii), 49-53. Rutter, M. (1978). Family, area and school influence in the genesis of conduct disorders. U: L. Hersov, M. Berger i D. Schaffer (Ur.) Aggression and Anti-Social Behaviour in Childhood and Adolescence. Oxford: Pergamon. Rutter, M., Maughan, B., Mortimore, P. i Ouston, J. (1979). Fifteen Thousand Hours: Secondary Schools and their Effect on Pupils. London: Open Books.

189

Psihosocijalno funkcioniranje bosanskih adolescenata izbjeglica u Sloveniji

Vera Slodnjak

Svetovalni center za otroke, mladostnike in starse ­ WHO kolaborativni center, Slovenija

Uvod

U Sloveniju je 1992. godine u kratkom vremenu uslo oko 70 000 izbjeglica iz Bosne i Hercegovine, meu njima su barem polovina bila djeca. Nevladina organizacija, Slovenska fondacija, u okviru koje je djelovao Centar za psihosocijalnu pomo izbjeglicama, kao partner UNHCR-a implementirala je razlicite psihosocijalne programe. Te aktivnosti su bile pokusaj da se smanje posljedice ratnih dogaanja i neugodnih zivotnih uslova u izbjeglistvu i da se povea razumijevanje za poteskoe djece, te da se u njihov zivot unese sto vise "normalnih sadrzaja". Za adolescente koji se nakon zavrsene osnovne skole nisu mogli ukljuciti u srednje skole i koji su stoga bili posebno ugrozeni u psihosocijalnom smislu, bile su organizirane od 1993. godine nadalje posebne aktivnosti, koje su imale svrhu omoguavanja daljeg skolovanja i brzu psihosocijalnu pomo psiholoski najteze pogoenim adolescentima. U tu svrhu potrebno je bilo identificirati ope karakteristike populacije adolescenata i intenzitete psiholoske ugrozenosti ili osteenosti.

Hipoteze

· · · Dozivljavanje stresa zavisi od prirode i kolicine traumatskih dozivljaja. Dodatne neugodne okolnosti (zivot u izbjeglistvu) poveavaju vjerovatnou psihosocijalnih poremeaja. Djeca koja sama pokazuju da dozivljavaju vei stres i djeca koja zive u vise neugodnim okolnostima imaju slabiji skolski uspjeh.

Uzorak

U istrazivanje bile su ukljucene 3 grupe: 265 bosanskih izbjeglica - ucenika osmih razreda osnovnih skola za izbjeglice iz Bosne i Hercegovine, starih od 14 do 15 godina (to je 64% svih ucenika izbjeglica iste starosti, 1994); 195 slovenskih ucenika osmog razreda iz tri osnovne skole (u gradskoj, radnickoj i seoskoj okolini); 31 slovenskih ucenika petog razreda osnovne skole koji su dozivjeli tesku prometnu nesreu skolskog autobusa u godini 1999. U sve tri grupe polovina uzorka su djevojcice, a polovina djecaci.

Glavni koristeni instrumenti

· Upitnik o ratnim traumama URT (War trauma Questionnaire, Stuvland, Kuterovac i Franc, 1992);

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

190

· · ·

Skala uticaja dogaaja ­ IES (Impact of Event Scale, Horowitz i drugi, 1987; modificirana kod Dyregrov, Kuterovac i Barath, 1993); Skala depresivnosti za djecu - CDI (Children's Depression Inventory, Kovacs,1985, prilagoena kod I. Zivci, 1992); Upitnik o uceniku, Svetovalni center, 1981.

Postupak

Istrazivanje je dio velikog projekta psihosocijalne pomoi za sve ucenike 8. razreda osnovnih skola za izbjeglice iz Bosne i Hercegovine u Sloveniji, u skolskoj godini 1993./1994.; 56 ucenika ukljucenih u taj projekat je ponovo ocijenjeno godine 1997. Posebno trenirani clanovi mobilnog tima za psihosocijalnu pomo izbjeglicama najprije su izveli individualne intervjue uz primjenu URT kod djece i roditelja. Grupa od 195 slovenackih ucenika 8. razreda je ispunjavala samo CDI. Autorica je 2000. godine, u sklopu intervencije prigodom nesree skolskog autobusa, koja se dogodila oko godinu dana ranije, ponudila 31 ucesniku nesree, ucenicima 5. razreda, da ispune IES i CDI. Djeca iz svih uzoraka popunjavala su upitnike u razrednoj situaciji. Njihovi ucitelji su ispunili upitnik o uceniku. Ispitivanje je vrseno uz pismenu saglasnost roditelja i skolskih institucija. Saradnja djece bila je dobrovoljna; saradnju je odbilo troje djece izbjeglica i troje roditelja ucesnika udesa skolskog autobusa.

Rezultati Socio-demografske karakteristike

Uzorak izbjeglicke djece po osnovnim demografskim karakteristikama se ne razlikuje bitno od cjelokupne izbjeglicke populacije u Sloveniji. Ali prisutne su znatne razlike izmeu populacije izbjeglicke djece i djece iz Slovenije (Tomori i sur., 1998; Slovenski komitet za Unicef, 1995). U izbjeglickim porodicama nalazimo vise poznatih faktora rizika nego u prijeratnom zivotu djece: veliki broj djece u porodici, nizi stepen obrazovanja roditelja, posebno majki, slabiji ekonomski uslovi zivota. U pogledu strukture porodice, izbjeglicka djeca su u prednosti: samo 10 % njih je zivjelo u predratnom razdoblju u nepotpunim porodicama, u slovenackoj populaciji ima 20 % takve djece. Ali u stvarnosti je samo 40 % izbjeglicke djece prije rata stalno zivjelo sa oba roditelja. Ocevi vise od polovine djece radili su u inostranstvu, najvise u Sloveniji. Rat je prouzrokovao velike promjene u sastavu izbjeglickih porodica. Djeca koja su prije rata zivjela sa oba roditelja prebjegla su u Sloveniju samo sa majkom. Onoj djeci koja su prije rata zivjela pretezno samo sa majkom, u Sloveniji se pridruzio otac. Bez roditelja je u Sloveniji zivjelo 12 % djece u izbjeglickom uzorku, 7 % djece je u ratu izgubilo oca, 1 % majku. Stambeni uslovi velike veine izbjeglicke djece bili su krajnje skromni. Njih 39 % je zivjelo u izbjeglickim centrima, veina ostalih je zivjela u krajnje ogranicenom prostoru, kod roaka ili u drugim privremenim smjestajima.

191

Izlozenost traumatskim dozivljajima i potraumatske stresne reakcije

Izbjeglice: cetiri petine ucenika osmih razreda osnovnih skola za izbjeglice su direktno bili izlozeni ratnim zbivanjima i devet desetina njihovih roaka su takoer neposredno ucestvovali u ratnim zbivanjima. Ukupno 75 % djece je dozivjelo pucanje ili granatiranje, 36% njih bili su ocevici teskog nasilja nad drugima, 16 % djece je iskusilo direktnu prijetnju ubijanja, mucenja ili ranjavanja. Cak 60 % cijelog uzorka izbjeglicke djece izjavljuje da su bili u situacijama u kojima su mislili da bi mogli biti ubijeni. Slovenci: maja 1999. je na zeljeznickom prijelazu vlak je udario autobus sa 38 djece od 10 godina koja su bila na skolskom izletu. Umrlo je 4 djece, prignjeceno meu sjedistima, 4 ih je bilo tesko ranjenih, svi ostali su bili lakse ranjeni i okrvavljeni. Tabela 1: Izbjeglice i Slovenci: prikaz aritmetickih sredina i standardnih deviacija totalnih skorova na Skali uticaja dogaaja ­ IES i na Skali depresivnosti za djecu ­ CDI

IES Ispitanici 1. Izbjeglice ucenici VIII razreda, prva procjena 1994. Djecaci Djevojcice 2. Izbjeglice, druga procjena 1997. Djecaci Djevojcice 3. Slovenci-ucesnici nesree skolskog autobusa, 2000. Djecaci Djevojcice 4. Slovenci ucenici VIII razreda, 1997. Djecaci Djevojcice N 265 125 140 56 23 33 31 17 14 195 95 100 M 37,45 32,65 41,72 29,10 23,97 32,66 36,06 31,29 41,85 IES SD 14,34 14,20 13,09 13,71 11,63 14,07 14,09 12,09 14,55 0,04 0,01 0,000 t-test p CDI M 10,66 9,57 11,62 9,20 7,56 10,34 14,42 14,82 13,93 12,42 12,14 12,69 CDI SD 5,98 4,86 6,68 4,44 3,29 4,82 4,36 4,81 3,87 7,10 7,30 6,93 n.z. n.z. 0,02 0,005 t-test p

U vremenskom intervalu 8 - 14 mjeseci nakon traumatskih dozivljaja, 70 % izbjeglica i 60 % slovenackih ucesnika udesa skolskog autobusa postiglo je na IES rezultat 30 i vise. Korelacija izmeu broja ratnih traumatskih dozivljaja i IES nije posebno visoka (r = 0,24, p > 0,001). U Tabeli 1 mozemo vidjeti da je stepen subjektivno dozivljenog stresa skoro jednako visok kod izbjeglica optereenih multiplim i drugotrajnim stresovima i kod slovenacke djece koja su dozivjela samo jedan izoliran traumatski

192

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

dogaaj. U nasem istrazivanju tip stresora i aktualne zivotne okolnosti ne uticu na intenzitet dozivljenog stresa. U toku vremena su se postraumatske stresne reakcije kod izbjeglicke djece prilicno ublazile. Djevojcice u sve tri grupe pokazuju veu pogoenost. Depresivnost je kod slovenacke djece mnogo visa nego kod izbjeglicke djece. CDI kriticki skor 17 prevazilazi 15,3 % izbjeglica, 22,6 % slovenacke djece ucesnika nesree skolskog autobusa i 24,1 % neselekcioniranih slovenackih adolescenata. Nasi nalazi pokazuju da depresija mozda nije tako cesta posljedica dozivljenog stresa, vjerovatnije je, da je dozivljaj stresa intenzivniji kod djece koja su bila u razdoblju prije stresa depresivnija.

Skolski uspjeh

Skolski uspjeh je jedan od najznacajnijih indikatora psihosocijalnog funkcionisanja. Slovenacko ministarstvo za skolstvo (Urank, 1998) ne nalazi znacajno nize rezultate skolskog uspjeha kod izbjeglicke djece u poreenju sa slovenackom djecom. Tabela 2: Nivoi skolskog uspjeha: frekvencije, prosjecni IES i CDI skorovi prema uzorcima (231 izbjeglica i 31 slovenackih ucesnika nesree skolskog autobusa)

Skolski uspjeh Broj djece Izbjeglice Los Prosjecan Vrlo dobar 31 88 (14%) (40%) Slovenci 2 (6,5%) 11 (35,5%) 18 (58,0%) Izbjeglice 34,96 35,92 41,23 IES Slovenci 50,88 31,15 38,06 Izbjeglice 13,90 10,03 10,73 CDI Slovenci 16,00 14,91 13,94

102 (46%)

Tabela 2 pokazuje da djeca koja imaju slabiji skolski uspjeh ne navode vei broj simptoma potraumatskih stresnih reakcija; pokazuje se cak obrnuta tendencija, djeca sa dobrim skolskim uspjehom navode vise PTSD simptoma od djece sa slabijim uspjehom. Postoji mogunost da ucitelji tolerantnije ocjenjuju traumatiziranu djecu. Druga mogua interpretacija je da djeca koja izrazavaju vei stupanj patnje primaju vise pomoi. Mogue je i to, da je kapacitet za prepoznavanje i izrazavanje PTSR-a povezan sa uspjesnijim stilom savladavanja. Obrnuto, simptomi depresivnosti statisticki znacajno su ucestaliji kod djece sa nizim skolskim uspjehom (F = 3,93 p = 0,002).

Zakljucak

Nasi rezultati potvruju hipotezu da se posttraumatske stresne reakcije jako cesto javljaju kod djece koja su bila izlozena razlicitim traumatskim dogaajima: dvije treine djece navodi izrazite simptome PTSR-a, ali ti simptomi se kod veine djece ne povezuju sa slabijim skolskim uspjehom ili drugim ocitim poremeajima prilagodbe. Vrlo znacajno je to da ucitelji izbjeglicke djece nisu primijetili vei broj poremeaja ponasanja eksternalizirajueg tipa nego u normalnoj skolskoj populaciji. To potvruje i Ministarstvo za unutrasnje poslove RS (Mesko, 1998) koje navodi, da je u razdoblju 1992. ­ 1997. broj kaznjivih djela bio manji od ocekivanog s obzirom

193

na porast stanovnika uzrokovan dolaskom izbjeglica. Nalazi naseg istrazivanja ne potvruju hipoteze o teskim, socialno hendikepirajuim posljedicama ratnih traumatskih dozivljaja kod izbjeglicke djece.

Literatura

Brufach, N. i drugi (2000). Primary and secondary schools at the end of school year 1997/98. Ljubljana: Statisticni urad Republike Slovenije, 745.9, 16-17. Horowitz M. i drugi (1979). Impact of Event Scale: A Measure of Subjective Stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-217. Kovacs, M. (1985). The Children's Depression Inventory (CDI). Psychopharmacology Bulletin, 21, 995-998. Mesko, G. (1998). Razmisljanje o pokazateljima kriminaliteta tujcev in beguncev v Sloveniji. U: M. Pagon i A. Mikus Kos (Ur.) Begunci v Sloveniji, Pregled dosedanjih aktivnosti. Ljubljana: Visoka policijsko varnostna sola. Slovenian Committee for Unicef. (1995). Situation analysis of the position of children and families in Slovenia. Ljubljana. Stuvland, R. i Kuterovac, G. (1994). Children in war - A silent majority under stress. British Journal of Medical Psychology, 67, 363-375. Tomori, M i drugi (1998). Risk factors in the high school student population. Ljubljana. Urank, M (1997). Report on refugee children education in Slovenia. Ministry of Education and Sport of Republic of Slovenia. Zivci, I. (1992). Prikaz skale depresivnosti za djecu. Godisnjak Zavoda za psihologiju, 1, 173181.

194

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Psihicke posljedice rata i progonstva kod djece stradalnika rata 1991/95. u Hrvatskoj

Josip Jankovi

Studijski centar socijalnog rada, Pravnog fakulteta, Sveucilista u Zagrebu, Hrvatska

Teorijska osnova

Svojim rezultatima dosadasnja istrazivanja posljedica agresije na Hrvatsku, kao i ona iz vremena II svjetskog rata kada su ispitivane posljedice ratnih djelovanja Nijemaca na London, odnosno djecu koja su bila bombardiranjem iz njega protjerana (A. Freud i D. T. Burigham, 1944), govore o ozbiljnosti psihosocijalnih posljedica rata. Kako su razaranja koja su dozivjeli hrvatski gradovi i sela visestruko vea nego u Londonu, i njihove posljedice su teze, jer su obitelji, kao osnova svakog drustvenog sustava, u nas bile izlozene traumatskim dogaajima na svim razinama i u svim aspektima - zivotnim opasnostima svih oblika borbenog djelovanja, ubijanju, mucenju i ponizavanju pojedinih clanova ili citavih obitelji, prijetnjama i progonstvu. Sukladno tome i broj pokazatelja ozbiljnih poteskoa u funkcioniranju djece na kognitivnom, socijalnom, a posebno emocionalnom planu i simptoma psihickih posljedica stresnih dozivljaja, vrlo je velik (I. Zivci, 1993.; D. Kocjan-Hercigonja, 1993.; J. Jankovi 1993.; 1994.; 1995. i drugi) u najveem broju ispitivanih skupina i terapijski tretirane djece. U ovom radu izlozeni su rezultati ispitivanja simptomatologije - posljedica dozivljenih ratnih traumi, na vise skupina djece stradalnika rata u Hrvatskoj, te vjerodostojnosti majki kao procjenjivaca stanja njihove djece.

Metoda Instrumenti

Za prikupljanje potrebnih podataka koristen je polustrukturirani intervju i niz skala za otkrivanje posttraumatskih stresnih reakcija djece i identifikaciju simptoma psihickih posljedica dozivljenog.

Uzorak

Jedan dio ispitanika je praen vise godina, pa su i rezultati tog praenja posebno interesantni, mada je zbog razlicitih dogaanja broj ispitanika oscilirao od preko 100 1992. godine, do 39 tri godine kasnije. Bile su praene tri grupe djece: · · Djeca smjestena u udomiteljske obitelji bez roditelja i drugih blizih clanova obitelji; Djeca smjestena u obitelji udomitelja zajedno sa majkama;

195

·

Djeca smjestena u zbjegu zajedno sa svojom obitelji;

Rezultati Poreenje meu grupama

Grupa 1 Usporedba broja simptoma kod tri skupine udomljene prognane djece pokazuje da je broj djece koja su bez simptoma najvei u skupini onih koji su smjesteni u udomiteljske obitelji bez roditelja i drugih blizih odraslih clanova obitelji (61,7 %), te da je najvei broj simptoma (10) naen kod jednog djeteta. Grupa 2 Kod skupine djece smjestene u obitelji udomitelja zajedno s majkama i bakama broj djece bez simptoma, suprotno ocekivanjima, znacajno je manji (38,3 %). Najvei broj simptoma naen kod jednog djeteta u ovoj skupini je cak 18. Grupa 3 Najteza situacija u pogledu psihickih posljedica ratnih trauma kod djece zabiljezena je u skupini koja je bila smjestena u zbjegu zajedno sa svojom obitelji, susjedstvom i uope sirom socijalnom mrezom. To nikako nije bilo ocekivano, jer bi obitelj, socijalna mreza i sire socijalno okruzenje trebalo djelovati kao zastitni cinitelj, a samim tim bi i simptomatologija u toj grupi morala biti najmanje izrazena. U ovom slucaju, zbog traumatiziranosti, socijalni milje je od zastitnog pretvoren u rizicni cinitelj i posljedica je ocita. Tek 29,4 % djece je bez simptoma, a najvei broj registriran kod jednog djeteta iznosi cak 21.

Longitudinalna analiza

Travanj 1992. Praenjem simptomatologije kod ove djece - stradalnika rata u Hrvatskoj ­ ustanovljeno je da je prosjecan broj simptoma u travnju 1992. bio 3.25 simptoma. August 1992. U kolovozu 1992. godine, nakon sto su djeca ucestvovala u tretmanskim grupama (autenticni pristup - Male kreativne socijalizacijske skupine), prosjecan broj simptoma se smanjio na 2.12 po djetetu. Oktobar 1993. U listopadu 1993. godine broj simptoma ponovno skace, vjerojatno zbog smanjenja uzorka (svega 39 ispitanika prema vise od sto u prve dvije tocke mjerenja) izazvanog pokusajem premjestanja zbjega.

196

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Srpanj 1995. U srpnju 1995. godine, nakon gotovo dvije godine i nakon nastavljenog kontinuiranog rada s djecom, ponovo je zabiljezen pad prosjecnog broja simptoma na 1,2 po djetetu. Razlika u aritmetickimasredinama broja simptoma izmeu prvog i cetvrtog ispitivanja je znacajna.

Ostali rezultati

· Ispitivan je, takoer, i stupanj slaganja izmeu izvjestaja majki o psiholoskom stanju svoje djece i samoprocjene djece o njihovom vlastitom psiholoskom stanju. Stupanj slaganja je bio nizak, sto je u skladu sa ranjihim nalazima kao sto su oni Victora, Halversona i Wampera (1988), Jankovia i Maroevia (1991) ili Jankovia i Ljubotine (1996). Kod djece, broj simptoma kao posljedice ratnih djelovanja JNA i paravojnih skupina raste sto su djeca vise i duze izlozena prolongiranim stresnim situacijama, te usljed neadekvatnog suocavanja bliskih odraslih clanova obitelji s traumatskim dogaajima. Prema percepciji njihovih majki, opi trend prisutnosti znakova psihosocijalnih poteskoa (simptoma) ima tendenciju opadanja s iznimkom tree vremenske tocke mjerenja. Prema samoprocjenama djece, vidi se trend pada broja stresnih reakcija, ali on nije na razini znacajnosti. Korelacija izmeu samoprocjena djece u tri tocke mjerenja je statisticki znacajna. Povratak u zavicaj, kao bliska perspektiva ili kratkotrajni posjet, za dobar dio djece bio je novi traumatski dogaaj. Ratne i progonom izazvane traume, u cjelini uzevsi, imaju vrlo negativne efekte na zdravlje djece. One uticu na proces socijalizacije, mada razrjesavanje kriznih situacija i rezultati rada malih kreativnih socijalizacijskih skupina daju mjesta optimizmu i potvruju opravdanost njihove primjene i u tako tesko traumatiziranoj populaciji. Zapazanja pomagaca bogata su brojnim problemima djece-prognanika, npr. parcijalni gubitak pamenja (pojedini dijelovi skolske grae na primjer), poteskoe sa paznjom, poteskoe sa odrzavanjem kvalitetne komunikacije, problemi sa prihvatanjem ponasanja za koja su djeca tokom rata naucila da su ''normalna'', ali koja nisu prikladna za mirnodopske uslove.

·

·

· · · ·

·

197

Dugorocne posljedice rata po djecu u Hrvatskoj

Gordana Kuterovac Jagodi

Odsjek za psihologiju, Filozofski fakultet, Univerzitet u Zagrebu, Hrvatska

Uvod

Literatura o djeci i adolescentima koja su bila izlozena ratnim iskustvima ukazuje da takva iskustva mogu dovesti do stetnih posljedica u mnogim podrucjima njihovog funkcioniranja i razvoja. Meutim, jos uvijek se ne zna da li ratna iskustva, posebno ona koja nisu krajnje traumaticna, imaju samo privremene negativne posljedice i mogu li imati cak i pozitivne efekte, tj. rezultirati jacanjem i celicenjem; ili pak ratna iskustva imaju dugorocne negativne posljedice koje mogu biti dozivotne i djecu koja su ih dozivjela ciniti jos ranjivijom na budue stresore i teskoe. Stoga zakljucujemo da postoji potreba za longitudinalnim istrazivanjem koje bi empirijski dokumentiralo dugorocne poslijeratne posljedice, pogotovo meu djecom ope, u odnosu na klinicku populaciju.

Cilj

Ova studija ima dvostruki cilj: 1. Ispitati mogue promjene u intenzitetu sljedeih djecjih reakcija na ratna iskustva tokom perioda od 30 mjeseci: posttraumatske stresne reakcije; simptomi depresije; psihosomatski simptomi; psihosocijalna prilagodba u skoli i kod kue; 2. Ispitati da li su opazene promjene povezane sa: spolom; dobi; kumulativnim brojem ratnih iskustava; stupnjem udaljavanja djeteta iz njegove socijalne zajednice.

Uzorak

Ispitanici su bili ucenici jedne osnovne skole u Osijeku u Hrvatskoj, oni koji su skolu pohaali tokom 1994. godine i 1997. godine. Od ukupnog broja djece iz izvornog uzorka koji je 1994. godine obuhvaao 450 djece, 252 ili 56% djece je ostalo u uzorku i 1997. godine. U longitudalnom uzorku bilo je 51% djevojcica i 36% djece prognanika. Longitudinalni uzorak se nije razlikovao od izvornog s obzirom na zastupljenost djece razlicitog spola, ali je obuhvaao nesto mlau djecu koja su dozivjela nesto manji broj ratnih iskustava. U njemu je takoer bilo zastupljeno manje prognane djece. Ova dva uzorka su usporeena s obzirom na intenzitet kratkorocnih posttraumatskih stresnih reakcija, depresije i psihosomatskih smetnji i uglavnom nisu naene

198

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

znacajne razlike. Jedino su djeca iz longitudinalnog uzorka bila bolje prilagoena u skoli i kod kue, vjerojatno zato sto je ovaj uzorak ukljucivao manje prognane djece. U vrijeme prvog ispitivanja djeca su bila prosjecne dobi 10.2 godine, dok su u vrijeme drugog ispitivanja u prosjeku bila stara 12.9 godina. Od ukupno 20 ispitivanih ratnih dogaaja, djeca iz uzorka su u prosjeku dozivjela 8 ratnih iskustava.

Glavni koristeni instrumenti

· · · · · · Ispitivanje je provedeno u decembru 1994. godine, dok je jos trajao rat u Hrvatskoj, i u maju 1997. godine, kada je rat bio zavrsen. Primijenjeni su sljedei upitnici: Upitnik o ratnim stresnim i traumatskim iskustvima (Kuterovac, Franc i Stuvland, 1992); Upitnik za ispitivanje djecjih posttraumatskih stresnih reakcija ((Kuterovac, Franc i Vizek-Vidovi, 1993); Upitnik za ispitivanje djecje depresivnosti (Vizek-Vidovi i Zivci, 1994) Upitnik za ispitivanje somatskih reakcija u djece (Kerestes, Kuterovac i VizekVidovi, 1994) Upitnik za ispitivanje djecje psihosocijalne prilagodbe (Lugomer-Armano i VizekVidovi, 1994)

Analiza podataka

Da bi se provjerilo da li tokom vremena dolazi do promjena u intenzitetu razlicitih grupa simptoma i da li te promjene ovise o spolu, dobi, intenzitetu traumatizacije i stupnju udaljavanja djeteta iz njegove socijalne zajednice, provedena je 2 x 2 x 2 x 2 multipla analiza varijance sa ponovoljenim mjerenjima. Da bi se provela MANOVA, djeca su podijeljena u dvije grupe s obzirom na dob: mlaa djeca, ona koja su 1994. bila trei i cetvrti razred (N=138), i starija djeca, ona koja su u to vrijeme bila peti i sesti razred (N=114). Bile su dvije grupe djece s obzirom na stupanj udaljavanja iz socijalne zajednice: 93 prognanika i 161 domicilnih. Djeca su takoer bila dihotomizirana s obzirom na ukupni broj ratnih iskustava: ona koja su imala u prosjeku M = 5.7 iskustava i ona koja su imala u prosjeku M = 9.2 iskustava.

Rezultati

Dobiveni rezultati ukazuju da se sveukupna poslijeratna prilagodba djece tokom 30 mjeseci promijenila. Intenzitet posttraumatskih stresnih reakcija, somatskih simptoma i depresivnosti se znacajno smanjio, dok se psihosocijalna prilagodba djece u skoli i kod kue znacajno pogorsala tokom vremena. Najizrazenije promjene su u razini posttraumatskih stresnih reakcija, a zatim s obzirom na promjene tj. pad simptoma slijede depresija i psihosomatske smetnje. Najmanje promjena je opazeno u psihosocijalnoj prilagodbi.

199

MANOVA ukazuje da su promjene u poslijeratnoj prilagodbi djece ovisile o sva cetiri ispitivana faktora. Dvije mjere prilagodbe, PTSR i depresivnost, su objasnjene znacajnom multiplom interakcijom vremena i starosne dobi. Intenzitet posttraumatskih stresnih reakcija je slabio tokom vremena kako kod mlae tako i kod starije djece. Meutim, slabljenje intenziteta reakcija je bilo sporije kod mlae djece, sto ukazuje na veu ranjivost djece koja su ratom bila traumatizirana u predskolskom uzrastu u odnosu na djecu koja su ratu bila izlozena tokom ranog skolskog uzrasta. Kad se radi o simptomima depresije, rezultati su suprotni. Tokom rata, starija djeca su bila znacajno depresivnija u odnosu na mlau djecu. Nakon 30 mjeseci, zapazeno je znacajno smanjenje simptoma depresije kod obje starosne grupe, s tim da je opadanje simptoma kod mlae grupe bilo vise naglaseno. Ovi podaci ukazuju da se djeca koja su ratom traumatizirana u starijoj dobi, npr. kad su bila mlaeg skolskog uzrasta, nalaze pod veim rizikom za dugorocnu depresivnu simptomatologiju nakon rata. Multivarijatne interakcije spola i vremena, te udaljavanja od zajednice i vremena, kao i cetvrosmjerna interakcija spola, dobi, ratnih iskustava i vremena uglavnom objasnjavaju promjene u psihosocijalnoj prilagodbi djece u skoli i kod kue. Tokom 30 mjeseci nije doslo do promjena u psihosocijalnoj prilagodbi prognane djece, dok se prilagodba domicilne djece iz Osijeka znacajno pogorsala. Usprkos tome, prognana djeca su nakon rata jos uvijek imala vise problema u skoli i u odnosu sa svojim vrsnjacima i starijima nego domicilna djeca. Na kraju, da bi se ispitalo da li su se djecje reakcije vratile na nepatolosku razinu, usporeena su djeca iz opisanog uzorka sa uzorkom od 198 djece iz Pule. Pula je jedan gradova u Hrvatskoj koji je najmanje pogoen ratom. Uzorak iz Pule je bio ekvivalentan opisanom uzorku s obzirom na dob i spol, meutim djeca iz Pule su u prosjeku imala samo dva ratna iskustva. Rezultati su pokazali da, dvije godine nakon zavrsetka glavnih ratnih djelovanja, djeca iz Osijeka jos uvijek imaju vise psihosomatskih simptoma, depresivnija su i imaju vise problema u psihosocijalnoj prilagodbi u odnosu na djecu iz Pule.

Zakljucak

Ova studija ukazuje da samo vrijeme nije dovoljno da zalijeci rane i da dugorocne posljedice rata ovise o slozenoj interakciji razlicitih demografskih faktora i faktora ratnih iskustava kod djece. Sto vise, izgleda da se odreeni faktori ne mogu jednostavno smatrati faktorima rizika ili ranjivosti, ve prije, kako ih je Rutter nazvao, mehanizmima rizika ciji efekti ovise o utjecaju drugih faktora kao i o tipu patoloske reakcije koja se uzima u obzir.

200

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Psiholoske posledice ratne traume kod dece

Vesna Petrovi

Katedra za psihologiju, Filozofski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Srbija i Crna gora Projekat je ostvaren uz saradnju Unicefa, "Deca u krizi", a dio je doktorske teze Vesne Petrovi (1998): Psiholoske posledice ratne traume kod dece, Univerzitet u Beogradu, Filozofski fakultet u Beogradu. Ovo istrazivanje je u vezi sa istrazivanjem na strani 264.

Teorijska osnova

Teorijsku osnovu rada cini razvojni model traumatskog stresa kod dece. Istrazivanje se sastoji iz dve oblasti: · · identifikacija visoko rizicne dece (screening); efekti trauma intervencije kod pomenute dece.

Konceptualni okvir u radu predstavljaju Posttraumatske stresne reakcije kod dece koja su bila izlozena ratnom iskustvu. U teorijskoj osnovi istrazivanja izlozeni su pojmovi traume i traumatizacije, decijeg odgovora na traumu, riziko-faktori za osteenja u razvoju licnosti i trauma intervencije kod dece i adolescenata. U kontekstu teorijskih razmatranja istrazene su cetiri grupe varijabli: izlozenosti traumi, traumatizovanost, licnost i lekovitost trauma intervencije.

Cilj rada

Odgovor na pitanje koje posledice ostavlja ratno traumatsko iskustvo na traumatizovanost i licnost dece, na ranom adolescentnom uzrastu.

Hipoteze

· · Psiholoske posledice ratne traume kod dece e se pojaviti, osim u stepenu traumatizovanosti, takoer i u odreenim karakteristikama licnosti; Nakon kratke psiholoske intervencije za traumu, pokazae se poboljsanja u stepenu traumatizovanosti i merenim karakteristikama licnosti kod traumatizovane dece.

Uzorak

Uzorak dece za trijazu (screening) obuhvatio je 1934 dece na uzrastu 11,5 do 14,5 godina. U eksperimentalnoj grupi dece sa ratnom traumom bilo je 100 dece, u prvoj kontrolnoj grupi 393 deteta bez traume i u drugoj kontrolnoj grupi 54 dece sa mirnodopskom traumom.

201

Uzorak dece za trauma intervenciju je obuhvatio 130 traumatizovane dece. U okviru ove grupe formirana je trea kontrolna grupa od 30 dece.

Glavni koristeni instrumenti Grupna primena

· · · · · Preliminarni upitnik za trumu, PTQ (Wolf, 1994); Skala uticaja dogaaja, IES (Horowitz i sar., 1979); Kiberneticka baterija konativnih testova za decu, KON/d (Momirovi i dr., 1989); Skala self koncepta, SELF (Hrnjica i uri, 1990); Skala lokusa kontrole, LOCUS (Nowicki i Strickland, 1973);

Individualna primena

· · · Deciji upitnik ratne traume, CWTQ (Raundalen, Dyregrov i Stuvland, 1992); Indeks decijih PTS reakcija, CPTSRI (Frederick, 1985. i Pynoos i sar., 1987); Skala zadovoljstva tretmanom, EVL, D i T (Davis, 1991).

Druge pojedinosti

Psiholoska intervencija za deciju traumu koja je koristena predstavlja paket od pet seansi sa detetom, sastoji se od kombinacije individualnog i grupnog pristupa i smatramo je posebnim prakticnim doprinosom (Petrovi, IspanoviRadojkovi,1994). Istrazivanje je izvedeno 1994.

Metoda

Ukupno 25 skolskih psihologa je edukovano za trijazu (screening) i intervenciju, a zatim su to znanje primenili po skolama u radu sa decom. U tom smislu postoje dva vazna dela u radu: trijaza (screening) i intervencija.

Rezultati

Tip izlozenosti jeste direktno povezan sa stepenom traumatizovanosti. Iako su deca dozivela multiple traume, ono sto prvenstveno dovodi do traumatskih reakcija jeste dozivljaj nasilja i gubitka. Ovakav tip izlozenosti prvenstveno dovodi do emocionalnih poremeaja i fenomena nametanja. Sa druge strane, izlozenost sklonistu i lisavanju dovodi do poremeaja u kognitivnoj oblasti, takoer nametljivih po karakteru. Dakle, tip izlozenosti jeste direktno povezan sa stepenom traumatizovanosti i subtipom traumatizovanosti. Traumatizovanost je medijator izmeu tipa traume i promena u samopercepciji i licnosti, jer direktne veze nema izmeu tipa izlozenosti i samopercepcije i licnosti. Postoje jasne veze izmeu stepena traumatizovanosti i promena u samopercepciji i licnosti koje govore da sto je vea traumatizovanost, to je losiji dozivljaj sopstvene

202

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

adekvatnosti i sree i zadovoljstva, a dolazi i do blagog pomeranja ka spoljasnjem lokusu kontrole. Sto je vea traumatizovanost, prvenstveno izrazena kroz pad kontrole, to su znacajnije promene licnosti na psihoticizmu, neintegrisanosti, depresivnosti i introvertnosti. Ovo predstavlja ozbiljan riziko-faktor za osteenja u razvoju licnosti. Sto se tice kvaliteta psihoticizma i neintegrisanosti, analizom sadrzaja stavki u primenjenoj bateriji KON/D, u terminima psihopatologije, moze se konstatovati sledee: u stavkama za merenje psihoticizma ima paranoidno-shizoidnih, psihoticno depresivnih tendencija i ciste disocijacije. Na neintegrisnosti mogu se konstatovati elementi jasne disocijacije, slabe kontrole impulsa, anksioznosti i konverzivnosti. Da slika ne bude ovako tmurna, ali i nekompletna, rezultati o preciznosti klasifikacije nas pozitivno upozoravaju, da i pored opsteg ili prosecnog smera rezultata, izvestan broj traumatizovane dece, i to ne uvek mali, zapravo ima rezultate na nivou netraumatizovane dece. Ovo nas konfrontira sa potrebom da pod posledicama traumatizovanosti ne trazimo samo promene u smeru psihopatologije. Izucavanje zastitnih faktora je u istoj meri znacajno. Primenjena trauma intervencija je smanjila stepen traumatizovanosti kod dece i to od srednje na blagu ili od granice za tesku na srednju traumatizovanost. To znaci da su deca i nakon intervencije i dalje u odreenom stepenu traumatizovana. Iako su promene sistematske i desavaju se kod svih ispitanika, velicina promene dosta varira od jednog do drugog deteta, cak i nezavisno od pocetnog stepena traumatizovanosti.

Zakljucak

Preporucuje se razumevanje traume prema tipu izlozenosti, dakle sasvim specificno. Ukoliko i kad god je to mogue, bilo bi korisno u istrazivanju specifikovati tip ratne traume, velicinu i stepen traumatske izlozenosti, koliko trauma i koliko dugo, da bismo utvrdili mogue tipove traumatizovanosti i rizike za osteenja u razvoju licnosti, odnosno specificne zastitne faktore u razvoju.

203

Psiholoske reakcije adolescenata na ratni stres

Natasa Ceribasi-Ljubomirovi

Institut za mentalno zdravlje, Odsjek za razvojno doba, Beograd, Srbija i Crna gora

Uvod ­ Teorijska osnova

Adolescencija moze biti veoma tezak period zivota Izbeglistvo se javlja kao stresno stanje koje uzrokuju sledei cinioci: · · · · · · ugrozavanje dobrobiti porodice nagla promena sredine traumaticni dogaaj tokom izbeglistva neizvesna budunost pred kojom se pojedinac nalazi Traumatski dogaaj koji se desio jedanput u zivotu; Traumatski dogaaj koji se sukcesivno desava (nesto sto traje).

Teer je 1991. godine dala podelu traumatskog dogaaja na II vrste:

Hipoteze

Istrazivanjem smo hteli utvrditi: · · · kako traumatski dogaaji uticu na prilagdbu u adolescenciji da li postoje spolne razlike u reakcijama na traumatske dogaaje povezanost traumatskog dogaaja u detinjstvu, izvestaja traumatskim dogaajima i sadasnjih reakcija adolescenata.

o

nedavnim

Uzorak:

broji 174 adolescenta izbeglica starosti 15-18 godina, muskog i zenskog pola. Ispitanici su bili podeljeni u II grupe: · · Mono-trauma (izbeglistvo) Multipla trauma (izlozenost borbenim dejstvima; velika oskudica; svedocenje smrti ili ranjavanju; povreda clana porodice; ucese u ratu; zrtva nasilja; povreda u ratu).

Instrumenti:

Achenbach upitnik ,,Youth Self-Report" (YSR, Achenbach T.M., Edelbrock C.S) CWTQ-Child War Trauma Questionnaire (Boris Wolf, 1992) CAT-Child Abuse and Trauma Scale (Newberger, De Voos)

204

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Rezultati i zakljucci

1. Ratna trauma ostavlja psihicke posledice koje su visestruke i zasluzuju nasu paznju u smislu mogueg planiranja pruzanja pomoi adolescentima unesreenim ratom. Psihicke posledice kod adolescenata su sledee: povucenost, anksioznost i depresivnost, javljaju se somatski problemi, problemi paznje, problemi socijalne prirode, agresivno ponasanje i delinkventno ponasanje. 2. Razlika u problemima postoji u odnosu na pol. Ustanovljeno je da devojcice imaju na svim skalama vise problema nego decaci, izuzev na skali delinkventnog ponasanja. To znaci da se zenski pol pojavljuje u ovom slucaju kao vulnerabilni, i pokazuje veu simptomatologiju od muskog pola. 3. Mozemo zakljuciti da dobijeni rezultati ukazuju na znacajnost traumatskog iskustva u detinjstvu. Prethodno negativno iskustvo moze uticati na subjektivni dozivljaj objektivne stvarnosti i percepciju pojedinca.

205

Faktori rizika za razvoj emocionalnih smetnji kod dece u uslovima ratne odvojenosti od roditelja

Ksenija Kondi, Vesna Dejanovi, Milan Markovi, Goran Opaci, Lazar Tenjovi

Odjeljenje za psihologiju u Beogradu

Cilj

Ono sto je istrazivace zanimalo, pored osnovnog cilja povezivanja dece sa njihovim roditeljima, bilo je sagledavanje faktora rizika koji su najvise uticali na pojavu nekog od posttraumatskih stresnih simptoma.

Uzorak

Uzorak cini 3373 dece, sto je gotovo celokupna populacija dece izbeglica bez roditeljske pratnje koja su boravila na teritoriji SR Jugoslavije u periodu od 1994. do 1997.god. Uzrast od 3 do 18 godina na kome su se ova deca nalazila, pod pretpostavkom prosecnog razvoja, obezbeivao je psihicke kapacitete za prepoznavanje ugrozavajue situacije odvajanja pod ratnim uslovima, a ne samo cin odvajanja od kljucne osobe emocionalne vezanosti odnosno sigurnosti.

Rezultati

Globalni zakljucak koji je proizisao iz sprovedenog istrazivanja jeste da se izdvajaju dve grupe faktora rizika: · · Karakteristike ratne trauma i ratnog okruzenja, meu kojim su najznacajniji faktori rizika drasticna iskustva deteta, sudbina roditelja i aktuelne okolnosti smestaja deteta i Karakteristike deteta i njegove porodice, meu kojim su najznacajniji faktori rizika prethodne psihicke teskoe i opste zdravstveno stanje deteta i ranija potpunost / nepotpunost porodice.

Dobijeni rezultati su pokazali da je zastupljenost simptoma emocionalnih smetnji kod dece bez roditeljske pratnje cetiri puta frekventnija nego u uslovima mirnodopskog zivota. Meutim, istovremeno je obeavajui podatak da je, prema podacima iz 1997. godine, od ukupnog broja istrazivanjem obuhvaene dece, njih 3000 spojeno sa roditeljima ili bliskim srodnickim porodicama, dok je 337 dece smesteno u hraniteljske porodice odnosno ustanove kolektivnog smestaja.

206

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Da li vreme leci sve? PTSP i pratee pojave cetiri godine nakon dozivljene traume

Marija Zotovi, Nila Kapor Stanulovi

Odsek za psihologiju, Novi Sad

Teorijska osnova

Teorijsku osnovu za ovo istrazivanje predstavlja Lazarusov transakcioni model stresa, kao jedan od najznacajnih modela koji objasanjava individualne razlike u reagovanju na stres (Lazarus i Folkman, 1984). Prema transakcionom modelu, interindividualne razlike u reagovanju na stres posledica su prirode veze izmeu stresa i mentalnog zdravlja, a ona je kompleksna i podlozna uticaju velikog broja faktora. Faktori odgovorni za razlike u osetljivosti na stres mogu se podeliti u tri grupe: cinioci iz domena licnosti, cinioci spoljasnje sredine i bihevioralni cinioci, tj. strategije prevladavanja stresa.

Predmet istrazivanja

Istrazivanje je sprovedeno da bi se dobili odgovori na dva istrazivacka pitanja: · · kolika je zastupljenost simptoma PTSP-a i depresivnosti, kao najopstije pratee pojave PTSP-a, kod dece cetiri do pet godina nakon dozivljene traume; po kojim varijablama se razlikuju deca kod kojih je PTSP prisutan u znacajnom stepenu od dece kod koje simptomi PTSP-a nisu registrovani u trenutku ispitivanja.

Metoda istrazivanja Uzorak

U istrazivanju je upotrebljen prigodan uzorak dece iz BiH. Uzorak cini 76 dece, starosti od 10 do 15 godina. Sva deca su prezivela traumatske dogaaje kao sto su ranjavanje, vienje ranjavanja i/ili pogibije bliske osobe u borbi, vienje ili trpljenje nasilja, vienje masakriranih ljudskih tela i sl., koji su se odigrali cetiri do pet godina pre trenutka ispitivanja (za to vreme ni jednom detetu nije pruzena strucna pomo). Za potrebe istrazivanja ispitanici su podeljeni u dve grupe: grupu sa simptomima PTSP-a prisutnim u znacajnom stepenu (N = 42) i grupu bez simptoma (N = 34).

Instrumenti

Koriseni su sledei instrumenti: · Preliminarni trauma upitnik (Volf, 1996) za prikupljanje podataka o prezivljenim traumatskim dogaajima, subjektivnoj proceni, socijalnoj podrsci i demografskim varijablama;

207

· · · · · · ·

Skala uticaja dogaaja (IES; Horowitz i drugi, 1979), za ispitivanje ucestalosti simptoma PTSP-a; Birlesonova skala samoprocjene depresivnosti za decu (DSRS; Birleson, 1981); HANES - Skala neuroticizma i ekstraverzije za decu i omladinu (Bele-Potocnik i sar., 1977); Skala self koncepta za decu (Hrnjica i Logar-uri, 1990); Skala lokusa kontrole za decu (Nowicki i Strikland, 1973); Skala rizika (Grossman i drugi, 1986) za ispitivanje dodatnih stresova (osim ratnih trauma); Zadatak sastavljanja price sa sest delova (Lahad, 1993), za ispitivanje strategija prevladavanja stresa.

Obrada podataka

Za obradu podataka koriseni su t-test za nezavisne uzorke i hi-kvadrat test.

Rezultati istrazivanja

Tabela 1. Poreenje grupa ispitanika po varijablama iz domena licnosti

Varijabla neuroticizam Grupa PTSP bez simptoma ekstraverzija PTSP bez simptoma self koncept PTSP bez simptoma self: procena sopstvene popularnosti self: zadovoljstvo sobom PTSP bez simptoma PTSP bez simptoma lokus kontrole PTSP bez simptoma N 42 34 42 34 42 34 42 34 42 34 42 34 M 19,17 13,65 9,62 11,09 48,95 53,88 7,23 8,64 5,33 6,27 10,20 6,65 SD 7,13 9,65 2,52 2,61 8,92 8,13 2,26 2,07 1,77 1,07 4,10 3,38 2,275* 74 ,026 -2,774** 74 ,007 -2,726** 74 ,008 -2,433* 74 ,018 -2,450* 74 ,017 2,828** 74 ,006 t df p

Zastupljenost simptoma PTSP-a i depresivnosti

Odgovarajuim istrumentima registrovano je da 55% ispitanika ima u znacajnom stepenu izrazene simptome PTSP-a (kategorije "tezak PTSP" i "umeren PTSP" prema normama za ovu skalu dobijenim na domaoj populaciji); a da su kod 20%

208

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

prisutni i simptomi depresivnog poremeaja (uz korisenje granicne vrednosti koju predlaze autor skale).

Uporeivanje grupa ispitanika sa simptomima i bez simptoma PTSP-a

Grupe su poreene po nivou ispitivanih varijabli iz kategorije unutrasnjih cinilaca individualnih razlika u osetljivosti na stres, tj. po varijablama iz domena licnosti. U Tabeli 1 nalaze se rezultati testiranja razlika meu grupama na HANES - Skali neuroticizma i ekstraverzije, Skali self-koncepta i na Skali lokusa kontrole (samo za varijable po kojima su se grupe statisticki znacajno razlikovale). Grupe se statisticki znacajno razlikuju po: neuroticizmu, ekstraverziji, proceni sopstvene popularnosti i zadovoljstvu sobom kao aspektima self-koncepta, po pozitivnosti self-koncepta (u celini) i po lokusu kontrole. Grupe su poreene i po varijablama iz kategorije spoljasnjih cinilaca individualnih razlika u osetljivosti na stres: ucestalosti dodatnih stresnih dogaaja i prisustvu socijalne podrske. Statisticki znacajne razlike nisu registrovane ni po jednoj od ovih varijabli. Poreenje meu grupama je izvrseno i po varijablama iz kategorije bihevioralnih cinilaca tj. po nacinima prevladavanja stresa. Grupe se nisu statisticki znacajno razlikovale po ucestalosti korisenja razlicitih strategija. I konacno, nije bilo razlika na varijablama pol i starost.

Diskusija i zakljucci

Istrazivanje je pokazalo da su kod 55% dece u znacajnom stepenu prisutni simptomi PTSP-a cetiri do pet godina nakon dozivljene traume. Simptomi depresivnosti u znacajnom stepenu bili su prisutni kod 20% dece. Razlike meu grupama ispitanika kod kojih je PTSP prisutan u znacajnom stepenu i onih kod kojih simptomi nisu registrovani u trenutku ispitivanja registrovane su samo po varijablama iz kategorije unutrasnjih cinilaca, tj. iz domena licnosti. Deca sa simptomima PTSP-a imaju visi neuroticizam, introvertnija su i imaju vise eksterni lokus kontrole. Ona procenjuju da su manje popularna u drustvu vrsnjaka, manje su zadovoljna sobom i imaju negativniji self-koncept u celini. Razlike meu grupama po varijablama iz kategorija spoljasnjih cinilaca i bihevioralnih cinilaca individualnih razlika nisu registrovane. Dobijeni rezultati su u skladu sa shvatanjima koja isticu individualne razlike u reagovanju na stres, iako se na osnovu njih ne moze sasvim pouzdano zakljuciti koji su cinioci odgovorni za registrovane razlike. Naime, rezultati koji se ticu drugog istrazivackog pitanja mogu se tumaciti dvojako. · Prema prvom moguem tumacenju varijable po kojima su se deca sa simptomima PTSP-a razlikovala od dece bez simptoma predstavljaju cinioce ranjivosti ili otpornosti na stres. Dakle, radi se o cinicima koji su bili prisutni i pre

209

·

izlaganja traumatskom stresu i koji su doveli do toga da deca na traumatski stres reaguju razlicito. Prema drugom tumacenju, razlike meu grupama dece dobijene su zbog toga sto zajedno sa traumatskim stresom i PTSP-om moze da se javi i neurotsko reagovanje, promena pojma o sebi u negativnom pravcu, eksternalizacija lokusa kontrole. Po ovom tumacenju, registrovane su pratee pojave PTSP-a.

Misljenje autora ovog rada je da u oba ova tumacenja ima istine. Razumno je pretpostaviti da varijable licnosti, cak i kada je u pitanju licnost u razvoju, igraju odreenu ulogu u smislu izvora osetljivosti za nepovoljne uticaje iz spoljasnje sredine s jedne strane ili zastite od razlicitih poremeaja sa druge. Negativni afektivitet, negativan pojam o sebi, eksterni lokus kontrole i introverzija verovatno uslovljavaju veu osetljivost na stres. Isto tako, verovatno je da traumatski stres jos produbljuje i podstice razvoj ovakvih osobina. Ovakvo tumacenje je skladu sa transakcionistickim modelom stresa u okviru koga pitanje redosleda uzroka i posledica nema kljucni znacaj kao kod nekih drugih modela. Rezultati dobijeni ovim istrazivanjem imaju i prakticne implikacije. Otkrivanje licnih karakteristika koje mogu da deluju tako sto uveavaju otpornost na stres moze biti od velikog znacaja za stvaranje terapijskih i preventivnih programa. Prema rezultatima ovog istrazivanja intervencije sa ciljem smanjivanja intenziteta simptoma PTSPa ili rizika za njihovo javljanje, trebalo bi da budu usmerene na razvoj samopostovanja, pozitivnog afektiviteta, otvorenosti prema drugim ljudima i svetu, verovanja u mogunost kontrole zbivanja i promene stvarnosti sopstvenim snagama.

Literatura

Bele-Potocnik, Z., Hadziselimovic, Dz., i Tusak, M. (1977). HANES Skala neuroticizma i ekstraverzije za djecu i omladinu. Prirucnik. Ljubljana: Zavod SR Slovenije za produktivnost dela. Birleson, P. (1981). The validity of depressive disorder in childhood and the development of a self-rating scale: a research report. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 22, 73-88. Grossman, F.K., Anderson, L., Sakurai, M., Finnin, L., Fox, M., i Beinashowitz, J. (1990). Risk and resilience in young adolescents. Resilient Adolescent Project. Boston: Boston University & Quincy Public School. Horowitz, M.J., Wilner, N., Alvarez, W. (1979). Impact of event scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218. Hrnjica, S. i Logar-uric, S. (1990). Dinamicke osobine licnosti ucenika na kraju osnovnog obrazovanja i vaspitanja - integracioni aspekt. U: N. Havelka (Ur.) Efekti osnovnoskolskog obrazovanja. Beograd: Institut za psihologiju Filozofskog fakulteta. Lahad, M. i Cohen, A. (1993). Community stress prevention. Vol. 2. Shmona: Community Stress Prevention Centre. Lazarus, R.S. i Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer. Nowicki, S. i Strickland, B.R. (1973). A locus of controle scale for children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 40(1), 148-154.

210

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Istrazivanje ucestalosti i intenziteta posttraumatskih stresnih reakcija u adolescenata Novog Sada nakon bombardovanja

Lada Marinkovi, Nevena Roncevi, Dobrila Radovanov, Aleksandra Stojadinovi

Institut za zdravstvenu zastitu dece i omladine Novi Sad, Srbija i Crna gora

Teorijska osnova

Medicinski model posttraumatskog stresnog transakcionisticki model stresa (Lazarus). poremeaja (DSM-III-R) i

Nas cilj nije bio dijagnostikovanje PTSP-a, ve ispitivanje ucestalosti i intenziteta posttraumatskih stresnih reakcija (PTSR) ­ koje predstavljaju prolazni poremeaj psiholoskih, fizioloskih i socijalnih funkcija, koji se moze povezati sa prepoznatljivim traumatskim dozivljajem.

Hipoteze

· · · Veliki procenat adolescenata ispoljava simptome PTSR-a 5 meseci nakon prestanka bombardovanja. Postoji razlika u intenzitetu i ucestalosti ispoljavanja PTSR-a kod adolescenata u odnosu na uzrast i pol. Postoji razlika u ucestalosti pojedinih psihosomatskih tegoba pre i posle bombardovanja.

Uzorak

Uzorak cini 713 adolescenata uzrasta od 10 do 18 godina (267 decaka i 446 devojcica).

Glavni koristeni instrumenti

Upitnik kojim smo ispitivali ucestalost i intenzitet PTSR-a pravljen je prema kriterijumima za dijagnostikovanje posttraumatskog stresnog poremeaja (DSM-IIIR) . Odgovori ispitanika su bodovani i klasifikovani kao blagi, srednji i jaki intenzitet posttraumatskih stresnih reakcija. Upitnikom je ispitivana i pojava psihosomatskih reakcija pre i posle bombardovanja. Autori upitnika su autor i koautori istrazivanja.

211

Druge pojedinosti

Istrazivanje predstavlja deo veeg istrazivanja koje za cilj ima utvrivanje zdravstvenog stanja adolescenata i rizicnih ponasanja kod ove populacije. Istrazivanje je sprovedeno u periodu oktobar-decembar 1999. godine (5 meseci nakon prestanka bombardovanja) na teritoriji Novog Sada (Vojvodina).

Rezultati PTSR

Barem jednu posttraumatsku stresnu reakciju pokazuje 79,5% (567) adolescenata · · · 71,6% blag intenzitet PTSR 27% srednji intenzitet PTSR 1,4% jak intenzitet PTSR

PTSR prema spolu

Od ukupnog broja decaka koji pokazuju PTSR-e · · · · · · 88,8% ima blag intenzitet PTSR 11,2% ima srednji intenzitet PTSR nijedan decak ne pokazuje PTSR jakog intenziteta. 63,7% 34,3% 2,1% ima blag intenzitet PTSR ima srednji intenzitet PTSR ima jak intenzitet PTSR

Od ukupnog broja devojcica koje pokazuju PTSR-e

PTSR prema starosti

Simptomi blagog intenziteta cesi su u uzrastu do 15 godina, a simptomi srednjeg intenziteta u starijih od 15 godina.

Poveanje psihosomatskih poteskoa

I devojcice i decaci pokazuju vei broj psihosomatskih tegoba u periodu posle bombardovanja (50,2%) u odnosu na period pre bombardovanja (28,3%), sto predstavlja statisticki znacajan porast.

212

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Dozivljaji rata kod adolescenata ­ reakcije adolescenata na izlozenost ratnim stresorima tokom NATO bombardovanja Jugoslavije

Danica Niki Matovi

Politehnnicka skola u Pozarevcu, Srbija i Crna gora

Hipoteze istrazivanja

· · Izlozenost adolescenata ratnim stresorima tokom NATO bombardovanja uslovie reakcije na telesnom (somatskom), emocionalnom, kognitivnom i bihejvioralnom planu. Kod pojedinih adolescenata usled izlozenosti ratnom traumatskom iskustvu javie se psiholoske posledice u vidu ispoljavanja simptoma PTSP-a.

Metoda Uzorak

Uzorak je cinilo 150 adolescenata oba pola (90 devojaka i 60 mladia) maturanata Gimnazije u Pozarevcu

Glavni koristeni instrument

Samoizvestaj adolescenata: osjeaji, ideje i ponasanje za vrijeme trajanja rata.

Postupak

Samo istrazivanje sprovedeno je u prvoj polovini septembra meseca 1999. godine (3 meseca nakon prestanka NATO bombardovanja). Radove esejskog tipa (samoizvestaja) adolescenti su pisali (izvestavali) jedan skolski cas.

Rezultati

· Kod svih adolescenata, 150 (100%), kao neposredna reakcija na izlozenost ratnim stresorima javili su se znaci generalnog adapticionog sindroma (sa fazama: alarmna reakcija sa fazom soka i kontrasoka, stadijum adaptacije i stadijum iscrpljenja); Kod devojaka, 90 (60%), reakcije su bile intezivnije i dugotrajnije u odnosu na mladie; Stepen traumatizovanosti (pogresnosti) bio je vei kod devojaka nego kod mladia; Simptomi PTSP-a naeni su kod 15 (10%) devojaka i 10 (6,66%) mladia.

· · ·

213

Uticaj rata na strukturu licnosti

Dusko Bursa

Centar za socijalni rad, Apatin, Srbija i Crna gora

Teoretski uvod

Rad je podstaknut izvestajem Unicefa »Stanje nacija 1999.« u kome stoji da su deca u SRJ u 1999. godini bila, sa aspekta psihofizickog zdravlja, najugrozenija u Evropi. Nesumljivo je NATO bombardovanje tokom 1999. godine bitno uticalo na tu cinjenicu, kao i ranija duza izlozenost ratnoj situaciji. Iskustvo izbeglistva, kao i izlozenost ratnoj situaciji, spadaju u katastrofalne zivotne dogaaje koji remete socijalnu strukturu drustva i uticu na izmenu strukture licnosti pojedinca (Tierney, 1989). Rad istrazuje strukturu licnosti dece izbeglica i starosedelaca koji su bili izlozeni delovanju ratnog stresa.

Hipoteza

Istrazivanje je u osnovi eksplorativnog karaktera. Poslo se od pretpostavke da postoje razlike u strukturi licnosti izmeu dece izbeglica i dece starosedelaca koje su nastale kao rezultat razlicite vremenske duzine i intenziteta izlozenosti ratnoj situaciji.

Uzorak

Uzorak cini 125 dece izbeglica (60 muskih i 65 zenskih) i 128 dece starosedelaca (65 muskih i 63 zenskih) uzrasta 13-16 godina. Uzorak dece izbeglica je od 1991. do jeseni 1995. godine boravio u Hrvatskoj i bio izlozen neposrednom ratnom uticaju. Do 1999. godine ovaj djeca iz ovog uzorka zivjela su u Apatinu, u Srbiji, na granici sa Hrvatskom. Godine 1999. oni su dozivjeli bombardovanje NATO snaga. Uzorak dece starosedelaca je zivio u Apatinu sve vreme, dakle ona su takoe dozivela ratna dejstva u periodu od 1991. do 1995. godine, ali i bombardovanje NATO snaga 1999. godine.

Instrumenti

1. BDI - Bekov inventar depresivnosti; 2. HANES - skala za procenu neuroticizma i ekstraverzije; 3. PIE - Plucikov profil indeks emocija; 4. PTSD upitnik - konstruisan za ovo istrazivanje koji daje podatke o dozivljenim traumatskim iskustvima i simptomima PTSD.

Metoda

Tokom marta 2000. godine ispitano je 125 dece izbeglica i 128 dece starosedelaca u Apatinu sa testovima koji mere strukturu licnosti. Ispitivanje je izvrseno grupno u

214

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

osnovnoj skoli i Gimnaziji u Apatinu, deca su bila ucenici 7. i 8. razreda osnovne skole i prvog razreda Gimnazije.

Rezultati kod dece izbeglica pokazuju U poreenju sa decom starosedeocima, deca izbeglice su pokazala:

· · · · · · · Znacajno veu izlozenost stresnoj situaciji koja je delovala ekstremnno ugrozavajue na njih. Cese i intenzivnije priseanje stresne situacije. Znacajno izrazeniji strah od novog rata i bombardovanja. Znacajno smanjenu sposobnost uzivanja u zivotu. Veu sklonost introverziji. Usvajanje zivotnog stila naucene bespomonosti: zivot od danas do sutra, slabo planiranje budunosti, dezorganizovanost i niska samokontrola. Tendencija prema izbegavanju novih iskustava i socijalnih kontakata, pojacana potreba za sigurnosu, niska socijalna prilagodljivost, naglasena sugestibilnost i zavisnost. Izrazen konflikt izmeu potrebe za drustvenim i veselim ponasanjem nasuprot naglasenog oseanja tuge i potistenosti. Preovlauje eksterni lokus kontrole. Strah od budunosti

· · ·

Dominantan odbrambeni mehanizam je negacija.

U poreenju sa decom izbeglicama, lokalna deca su pokazala:

· · · · Znacajno jaci oseaj krivice. Znacajno veu kriticnost prema svojim slabostima i nedostacima. Veu sklonost ekstraverziji. Znacajno pozitivniji self koncept.

Oba uzorka dece pokazuju znakove emocionalne nestabilnosti u vidu povisenog neuroticizma i depresivnosti.

Zakljucak

Deca izbeglice pokazuju znacajno nizi nivo socijalne i psiholoske adaptacije na nove zivotne dogaaje i iskustva, sto se cini da je posledica akumulacije stresa koji nije adekvatno obraen kognitivno i emocionalno. Oseanje straha od budunosti znacajno je izrazenije kod dece izbeglica. Dugotrajna izlozenost ratnoj situaciji i njenim posledicama, od kojih je na prvom mestu materijalna beda, mogla je uticati na bitne strukturalne promene licnosti kod dece izbeglica i starosedelaca. Spektar psihopatoloskih promena kod dece izbeglica je siri, za sta mozemo pretpostaviti da je usko vezano za vei intenzitet dozivljenih stresova. Meutim i deca starosedeoci

215

imaju visoke rezultate na dve veoma bitne varijable licnosti, neuroticizma i depresivnosti, sto ide u prilog izvestaju Unicefa o ugrozenosti psihickog zdravlja dece u SRJ nezavisno od kategorije. Veoma je mala verovatnoa da e samo prirodni proces emocionalnog sazrevanja dovesti do bitnijeg poboljsanja stanja mentalnog zdravlja dece. Cni se da je nuznost profesionalne psiholoske pomoi ocigledna.

216

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Kako deca i njihovi roditelji emocionalno i bihejvioralno reaguju na stres indukovan ratnim okruzenjem

Zarko Trebjesanin

Defektoloski fakultet, Beograd, Srbija i Crna gora

Cilj

Utvrditi nacine reagovanja roditelja i njihove dece na stres uzrokovan ratnim okruzenjem. Stavili smo naglasak na strahove i emocionalno reagovanje uopste, s jedne, i nacine prevladavanja stresa, sa druge strane. Istrazivanje je sprovedeno u toku maja i juna 1999., za vreme agresije NATO-a na Jugoslaviju.

Hipoteze

· · Ratno okruzenje utice na vrstu i izrazenost strahova kod dece i roditelja; Negativne emocije karakteristicne za stanja stresa prisutne su kod dece i roditelja, u zavisnosti od njihovih iskustava za vreme bombardovanja i drugih ispitivanih psihosocijalnih varijabli; Nacin prevladavanja stresa roditelja povezan je sa reagovanjima dece.

·

Uzorak je sacinjavalo 132 dece uzrasta od 5 do 12 godina i 120 roditelja, uglavnom majki, iz Beograda i Subotice.

Glavni instrumenti

· · Intervju i upitnici konstruisani u svrhe istrazivanja, analiza decijih crteza.

Metod istrazivanja

Neeksperimentalno istrazivanje.

Rezultati Sigurnost

"Najsigurniji sam kad nema rata i kada su tu mama i tata". Izvorni decji odgovori na intervju, kao ovaj i slicni, ukazuju na glavne oslonce decijeg oseanja sigurnosti, a to su roditelji i stabilno okruzenje. Telesna celovitost je osnovna potpora detinje svesti o sebi, pa njeno potencijalno ugrozavanje moze da potkopa detetove bedeme sigurnosti. "Rat je nesto ruzno zato sto mnogi ljudi mogu da poginu, i deca i bebe koje su tek dosle na svet, a one nisu ocekivale da umru" - kaze sestogodisnja Darija. Situacija egzistencijalne ugrozenosti, kao sto je ratno stanje, moze da

217

podstakne ispoljavanje iskonskih, duboko ukorenjenih strahova kao sto su strah od odvajanja i strah od razaranja. Ovi strahovi cine okosnicu razlicitih drugih strahova.

Strahovi

U nekim odgovorima ogleda se oseanje bespomonosti koje je prauzrok svih kasnijih strepnji. Na pitanje sta radi kad se uplasi sedmogodisnji Aleksandar odgovara: "Bezim, ali posto nemam gde, odem u svoje skloniste (ispod ebeta) i samo gledam. Jednom sam se sakrio i ispod ormana". A na pitanje Posle svega sta si doziveo u ratu, sta si vazno naucio o zivotu, jedanaestogodisnji Stefan odogovara "Naucio sam da ne smem previse da se opustim, jer moze svasta da se desi", dok sstogodisnji Ognjen kaze "Naucio sam da se bojim". Deciji strahovi su blize povrsini, manje su izlozeni potiskivanju nego strahovi kod odraslih koji se vise plase svojih strahova i kojima se dozivljavanje oseanja bespomonosti sankcionise, kao ispoljavanje slabosti i stavljanje u inferioran polozaj. Zato je ispitivanje decijih strahova pogodno za dolazenje do korena ljudske strepnje. Analiza decijih odgovora na upitniku za ispitivanje decijih strahova pokazala je da su se deciji strahovi grupisali u dva opsta faktora: u strahove vezane za rat, kao sto su strah za roditelje, strah od ranjavanja, od pogibije, od rusenja kue, od gladi i od neceg uzasnog sto e doi; i u strahove nevezane za rat, kao sto su strah od mraka, od visine, od divljih zivotinja i od demonskih bia. Kod pitanja cega se dete najvise plasi na prvom mestu je strah od bombi, raketa i aviona, na drugom strah od rusenja kue, a na treem strah od pogibije clanova porodice. Skolska deca se skoro podjednako plase bombi, aviona i rusenja kue (40%) i sopstvene pogibije i pogibije clanova porodice (35%), dok se kod predskolske dece pojavljuje velika razlika izmeu straha od bombi aviona i rusenja kue (42,5%) i straha od sopstvene pogibije i pogibije clanova porodice (samo 5%). Dete predskolskog uzrasta jos nema razvijen apstraktan pojam smrti. Ono jos veruje u svemo roditelja i predstave razaranja i pretnje po sopstveni integritet vezuje za konkretno - za bombe, avione i rusenje kue. Upitnikom sastavljenim posebno za ovo istrazivanje, kao i intervjuom ispitali smo u kojoj su meri kod roditelja prisutna negativna oseanja i fizioloski poremeaji koji prate krizna stanja, kao i na koji nacin roditelji prevladavaju sopstvena neprijatna emotivna stanja, narocito strah, a kako decija. Konacno, interesovalo nas je da li je kod roditelja prisutna pozitivna reinterpretacija iskustva tj. da li oni uspevaju da prozivljenu krizu shvate kao izazov i iskoriste dozivljeno za sopstveni razvoj. Mozemo zakljuciti da je ratom uzrokovana stresna situacija kod otprilike jedne cetvrtine do jedne treine uzorka bila praena oseanjem ocaja zbog nemogunosti kontrole nad situacijom, oseanjem bespomonosti i straha od negativnih posledica stresa na zdravlje dece. Blizu polovine ispitanika je imalo poremeen apetit, a vise od 50% njih imalo je problema sa spavanjem. Zabrinjava da cak 65% ispitanika ne veruje da svojim snagama i sposobnostima moze da prevlada teske situacije koje donosi rat, kao i da veina ispitanika 72,5% pokazuje fatalisticka uverenja za koja

218

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

se pretpostavlja da mogu doprineti koristenju oblika prevladavanja koji su manje usmereni na resavanje problema. Veina roditelja odgovara da se plasi smrti i ranjavanja najblizih, kao i sopstvene smrti, a zatim po ucestalosti sledi strah od neodreeno strasne budunosti. Relativno mali broj ispitanika plasi se onoga sto je u ratnom stanju neposredna opasnost ­ rusenje kue, ranjavanje, isto tako strahom od gladi i sopstvene smrti preokupirana je manjina roditelja.

Prevladavanje kod roditelja

· · Najcesi oblik savladavanja spostvenih strahova meu nasim ispitanicima jeste putem kontrole, sugestije i razmisljanja. Ovaj pristup savladavanju straha podrazumeva hrabrenje sebe, distanciranje i minimizaciju opasnosti. Sledei po ucestalosti oblik borbe sa strahovima je kroz socijalne kontakte, tj. kroz razgovor i druzenje sa clanovima rodbine, komsijama, prijateljima, kolegama sa posla. Sledi bavljenje raznovrsnim aktivnostima (kunim poslovima, setanjem, citanjem, odlaskom u pozoriste i slicno) koje je omoguavalo da se odagnaju misli od strahota ratne situacije i da se uspostavi licna kontrola nad svakodnevicom. Slicnu ulogu imala je i briga o deci, bavljenje njima. Roditelji su odgovornost za decu doziveli kao jedan od svojih najvaznijih zadataka i ona im je bila podsticaj da se ne prepuste negativnim oseanjima, strahu i bezvoljnosti. Bekstvo putem uzimanja sredstava za smirenje i prekomernog spavanja je rei nacin prevaldavanja. Najrei oblik borbe protiv straha bio je kroz veru u Boga.

·

·

· ·

Kako roditelji pomazu deci u prevladavanju

Pitali smo ispitanike i na koji nacin su pomagali deci da prevladaju strahove. · · Najcesi nacin (57,6% odgovora) je bio odrzavanje, u meri u kojoj su to okolnosti dozvoljavale, uobicajenog nacina zivota, uz mnogo igre i druzenja sa roditeljima i vrsnjacima. Sledei po ucestalosti (23,7% odgovora) je bio pokusaj da se deciji strah prevlada umanjenjem opasnosti ­ uveravanjem da se detetu nee nista dogoditi i pruzanjem detetu vlastitog primera ­ drzei se hrabro. Takoe, roditelji su ublazavali decije strahove kroz fizicki dodir ­ mazenjem, grljenjem, uzimanjem u krilo, spavanjem zajedno (15,3 %). Zanimljiv je i nalaz da su deca ciji su roditelji koristili strategije umanjenja opasnosti i pruzanja vlastitog primera, pokazivala u proseku manje strahova nego deca ciji su roditelji prevashodno koristili fizicki dodir i pruzanje mogunosti za odvijanje zivota na uobicajeni nacin.

·

219

·

Mogue je da su roditelji obezbeivanjem uobicajenih aktivnosti (sto je samo po sebi veoma dobar nacin da se pomogne detetu), propustili da pruze detetu priliku da svoje strahove obradi. Sa druge strane, verovatno je da su intenzivniji strahovi deteta izazivali kod roditelja spontanu potrebu da dete utese kroz fizicke dodire.

Pozitivne posljedice

Veoma je znacajan nalaz da je veina ispitanika (91.2%) u ratu uspela da sagleda i nesto dobro, korisno. Najcese je to probuen oseaj bliskosti, solidarnosti i zajednistva. Takoe, ljudi su u ratu promenili pogled na zivotne vrednosti, a neki stekli, kako kazu, veu zrelost. Sazrevanje se odnosi na iskustva ispitanika koja oni iskazuju kao: postizanje vee ozbiljnosti i promisljenosti, izdrzljivosti i snage da se prebrode i najteze situacije, kao i upoznavanje sebe i svoje jacine. Iskustva ispitanika kod kojih je rat podstakao preispitivanje vlastitog sistema vrednosti su bila meusobno veoma slicna i mogu se uopsteno odrediti kao sagledavanje prave vrednosti zivota, zdravlja, porodicnog zivota i druzenja. Ugrozenost ovih vrednosti u ratu je omoguila da se one, ranije potcenjivane, prepoznaju kao najdragocenije. Za razliku od toga, novac i materijalno bogatstvo su izgubili na vaznosti u vrednosnom sistemu ovih ispitanika. Reagovanja ispitanih roditelja potvrdila su da svaki zivotni dogaaj, pa i izrazito ugrozavajui kakav je rat, moze predstavljati priliku i za razvoj licnosti.

Diskusija / Zakljucak

Reagovanja roditelja i dece uputila su na potrebu da se pruzi psiholoska pomo i podrska vulnerabilnijim pojedincima i grupama, sto je i organizovano u vidu savetovalista i programa decijih radionica u toku i neposredno posle zavrsetka bombardovanja.

220

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Rat vien ocima dece godinu dana poslije NATO bombardovanja

Svetlana Tisinovi

Osnovna skola "Jovan J. Zmaj", Pancevo, Srbija i Crna gora

Cilj

Utvrditi karakteristicna decija seanja i klasifikovati ih kao simptomaticne reakcije.

Metoda

U martu 2000. godine, tacno na dan bombardovanja (24. 03.), predlozila sam nastavnici srpskog jezika da na redovnom treem skolskom pismenom zadatku, pored druge dve teme ("Licnost koju postujem i volim" i "Zasto me je ovaj postupak uzbudio?"), da i temu sa naslovom: "Bombardovali su moju zemlju, a ja sam bio nemoan".

Hipoteza

Hipoteza od koje sam posla bila je: "deca se najcese seaju svojih oseanja".

Uzorak

Uzorak sa kojim sam radila je sacinjavalo 120 ucenika VI razreda OS "Jovan Jovanovi Zmaj" u Pancevu.

Rezultati: klasifikacija decjih seanja kao simptomaticnih reakcija

Ukupno 70% dece odlucilo je da pise bombardovanja, a ne o druge dvije teme. o svojoj bespomonosti tokom

Decija seanja su identificirana na osnovi pismenih zadataka kao simptomaticne reakcije prema stepenu pojavljivanja i izrazena su u procentima. · · · · · · · · · · · · Somatske tegobe ispoljene u vidu telesnih simptoma (80% dece) Briga za druge, najcese za oca (65% dece) Zelja za osvetom, odnosno fantazije o intervenisanju (62% dece) Uznemirenost reakcijama ozalosenosti i uznemirenosti drugih (55% dece) Prerana zrelost i novo oseanje vrednosti zivota (44% dece) Poremeaji spavanja (40% dece) Oseanje nelagodnosti i anksioznosti u podrumu (35% dece) Strah od sopstvenih oseanja (30% dece) Oseanje bespomonosti i krivice zbog sopstvene pasivnosti (25% dece) Dozivljaj zvuka sirene (23% dece) Poremeaj dozivljaja vremena (21% dece) Samospoznaja, zbunjenost (20% dece)

221

· · · · · · ·

Novo oseanje o vrednosti porodicnih odnosa (18% dece) Svesnost o prenosenju agresije kroz drugu agresivnost (18% dece) Buenje nacionalnih i patriotskih oseanja (17% dece) Tuga i bes zbog prekinute vazne zivotne situacije (15% dece) Spoznaja o oseanju svetskog humanizma (13% dece) Dozivljaj rata i bombardovanja kao zanimljivog, interesantnog i smesnog (8% dece) Navikavanje na bombardovanje (5% dece)

Zakljucak

Ovaj rad je pokazao da su deca osetila potrebu da pisu o svom dozivljaju savremenog rata koji je iznenada zadesio Jugoslaviju. Ukupno 70% dece ciji su radovi usli u uzorak je ispoljilo simptomaticne reakcije ili "maligno" ratno seanje. Najcese ratno seanje je strah praen telesnim simptomima od kojih se najcese pominje promenjen rad srca. Posle toga sledi strah za bliske osobe, posebno za oceve angazovane radnim obavezama. Ovi rezultati potvruju pocetnu hipotezu da se deca u traumatskim situacijama najcese seaju svojih oseanja. Osim straha, bombardovanje je kod veine dece izazvalo oseanje bespomonosti, pasivnosti i besa. Protiv ovih oseanja ona su se borila imaginarnom akcijom i mastanjem o osveti. Interesantno je da se kod izvesnog, manjeg broja dece seanje na bombardovanje pojavljuje kao interesantno, lepo i smesno. U decijim seanjima se retko pojavljuju seanja na nedovrsene poslove koje je rat prekinuo.

222

Istrazivanja o djeci i adolescentima: epidemiologija, rizicni i zastitni faktori

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

223

Evaluacija skolskih psihosocijalnih programa u BiH koje je sponzorirao Unicef od 1993. do 1999. godine

Rune Stuvland*, Elvira Durakovi-Belko

*Centar za kriznu psihologiju, Oslo, Norveska Ova studija predstavlja dio interne evaluacije Unicefovih psihosocijalnih programa u Bosni i Hercegovini.

Teorijska osnova

Tokom i nakon rata u Bosni i Hercegovini, u periodu od 1992. do 1995. godine, Unicef je inicirao i podrzao veliki broj psihosocijalih programa u skolskom sistemu. Glavni cilj ovog programa je bio da se poboljsaju standardi brige o djeci koja su bila izlozena traumatskim ratnim iskustvima i gubicima. Da bi to postigao, Unicef je: 1. podrzao formiranje projektnih timova u skolama i gradovima/regionima sirom BiH, 2. osigurao edukaciju i pruzio profesionalnu podrsku takvim timovima i 3. obezbijedio materijalnu i finansijsku podrsku. Pokusaji da se pomogne skolskom sistemu su bili otezani nizom faktora. Tokom rata veliki broj skola je bio direktna meta granatiranja i pucnjave, a na nekoliko mjesta tako je bilo godinama. Svaki pokusaj organiziranja normalnih skolskih aktivnosti bio je opasan, ali je opkoljena ili ratom pogoena populacija uspijevala da odrzi u funkciji obrazovni sistem, radei i pod najtezim uvjetima. Tamo gdje skole nisu mogle normalno funkcionirati, nastava se izvodila u podrumima, stubistima, stanovima ili drugim mjestima koja su se smatrala relativno sigurnima. Unicef je poceo pruzati podrsku skolama veoma rano, najprije u vidu objezbjeivanja obrazovnog materijala. U jesen 1992. godine su inicirani prvi psihosocijalni projekti, a pocetkom 1993. godine je realiziran prvi psihosocijalni projekat u jednoj sarajevskoj skoli. Nakon toga su slijedili slicni projekti u drugim dijelovima BiH, na svim stranama linije fronta. Nakon sto je rat okoncao 1995. godine, psihosocijalni programi u skolama su nastavljeni. Iako je rat bio zavrsen, zemlja je ostala podijeljena u dva entiteta, od kojih je jedan podijeljen u deset kantona. Time je postalo veoma tesko uspostaviti programe koji bi bili univerzalni za cijelu BiH, budui da je u njihovu implementaciju bilo ukljuceno ukupno 12 ministara obrazovanja. Ipak, nastavilo se sa provoenjem psihosocijalih programa u skolama, a u periodu od 1996. do 1999. godine programima se nastojalo «pokriti» sto vise dijelova BiH. Takoer se nastojalo, pored osnovnih, u programe ukljuciti i srednje skole. Iako ne postoje tacni podaci, procjenjuje se da je u periodu od 1992. do 2000. godine nekoliko stotina nastavnika i skolskih psihologa bilo educirano i ukljuceno u psihosocijalne projekte. Pretpostavlja se da su programi na taj nacin obuhvatili desetine hiljada djece. Kako bismo saznali

224

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

kako je skolsko osoblje dozivjelo ove projekte, 1999. godine smo proveli ovo istrazivanje.

Hipoteza

Skolsko osoblje koje je bilo ukljuceno u psihosocijalne projekte steklo je nova znanja i vjestine. Ova znanja i vjestine su iskoristili kako bi pomogli djeci traumatiziranoj ratom.

Uzorak

Podaci su prikupljeni od 74 osobe, u tri kantona Federacije BiH. Budui da podaci za tri osobe nisu bili potpuni, finalni uzorak obuhvaa 71 ispitanika, i to 20 muskaraca (28.2%) i 51 zenu (71.8%).

Glavni koristeni instrumenti

Za potrebe ovog istrazivanja autori su sami konstruirali upitnik (Stuvland, DurakovicBelko i Penn, 1999). Njime su prikupljene informacije koje se odnose na: 1. seminare i psiholosku trijaznu procjenu (screening) ucenika; 2. trenutne probleme; 3. budue probleme; 4. licnu situaciju (tj. licna iskustva i stanja) skolskog osoblja.

Metoda

Studenti psihologije su posjetili svaku od skola, podijelili upitnike skolskom osoblju, te objasnili svrhu i cilj ovog istrazivanja. Ispitanici su upitnike ispunjavali individualno i anonimno.

Rezultati Seminari/edukacije

Uzevsi u obzir razdoblje od 1992. godine do trenutka ispitivanja, svi ispitanici su pohaali jedan ili vise seminara o djeci i traumi, a gotovo polovina ispitanika je prisustvovala na cetiri ili vise seminara. Svi ispitanici, osim jednog, naveli su da su seminari znacajno unaprijedili njihovo znanje o tome kakve posljedice ratna iskustva mogu izazvati kod djece, te o tome kako pomoi djeci. Nakon seminara, 93% nasih ispitanika je provodilo specificni individualni rad sa djecom, 86% ispitivanog skolskog osoblja je provodilo grupne aktivnosti sa djecom, 84% njih radilo je sa roditeljima, a 96% ih je svoje nove vjestine i znanja prenijelo drugim kolegama u skoli. Ispitanici su izvijestili da je najmanje uspjesan dio programa bila supervizija: vise od treine njih nije imalo nikakvu superviziju, a meu onima koji jesu bili «pod supervizijom», jedna treina nije bila zadovoljna njezinim kvalitetom. Cetiri godine

225

nakon prestanka rata, cak 98% ispitanika izvijestilo je da zeli nastaviti ucese u projektima.

Psiholosko ispitivanje djece

Psiholoskom trijazom (screening) u skolama se nastojalo utvrditi koliki je stupanj izlozenosti ratnim traumama, te kakve su reakcije djece na ratne traume. Ukupno 83% ispitanika izjavilo je da je u njihovim skolama provedena psiholoska trijazna procjena. Svih tih 83% ispitanika izvijestilo je da su im ovakva "ispitivanja" pomogla u razumijevanju utjecaja rata na djecu. Nesto novo o djeci u svojoj skoli, sto ranije nisu znali, naucilo je 96% ispitanika, a svi su rezultate iskoristili za rad sa djecom. Samo jedan ispitanik je izvijestio da djeca, odnosno 8% roditelja, nisu odobravali ispitivanje. Neke skole nisu primile rezultate ispitivanja tj. povratne informacije na vrijeme, a 15% ispitanika je izvijestilo da nisu zadovoljni rezultatima tj. izvjestajima. Svi ispitanici su izvijestili kako su djeca bila "otvorena" za "otkrivanje" svojih ratnih iskustava i openito za odgovoranje na pitanja u upitnicima.

Trenutni problemi

Ispitanici su izvijestili da djeca imaju visok stepen psihickih problema. Najcese navoeni problemi su traumatske stresne reakcije, depresija, zalovanje, hiperaktivnost, narvoza i iritabilnost. Zabiljezeni problemi u ponasanju bili su pusenje, konzumiranje narkotika i alkohola. Problemi vezani za konflikte u skoli, izmeu ucenika te izmeu ucenika i nastavnika su takoer bili prisutni.

Budui programi

Ispitanike smo pitali da procijene koji e problemi biti najaktualniji u budunosti, tj. cemu treba dati prioritet u budunosti. Ne iznenauje da su zapravo trazili podrsku za probleme sa kojima se trenutno suocavaju, npr. vezano za traumu i gubitak. Takoer izrazili zelju da i oni sami dobiju vise podrske. Izvijestili su da im je potrebna daljnja edukacija, supervizija i obrazovni materijali koji bi im pomogli u radu.

Licna situacija

Velika veina ispitanika izvijestila je o iznenaujue visokom stepenu zadovoljstva sa situacijom na poslu. Samo 20% je izjavilo da su fizicki uvjeti u skoli veoma losi. Licna situacija ispitanika je, meutim, bila manje zadovoljavajua. Svoje stambeno pitanje nije rijesilo 41% nastavnika, a 94% njih je izvijestilo o finansijskim problemima. Ispitanici su takoer izvijestili o visokom stepenu izlozenosti traumatskim dogaajima i gubicima. Pitali smo ispitanike da li im je edukacija koju su prosli pomogla da prevaziu sopstvene teskoe koje su posljedica ratnih iskustava, i 94% ih je na ovo pitanje odgovorilo "da". Stavise, 97% ispitanika izvijestilo je kako im neposredni rad sa traumatiziranom djecom pomaze da na pozitivan nacin prevaziu sopstvena ratna iskustva.

226

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Diskusija/zakljucci

Skolsko osoblje je izvijestilo da su psihosocijalni programi u skolama bili veoma uspjesni. Edukacijski programi su bili vrlo korisni, a nakon seminara je velika veina ispitanika iskoristila stecene vjestine za individualni i grupni rad s djecom, kao i sa njihovim roditeljima. Veliko ogranicenje je predstavljao nedostatak supervizije i podrske skolskom osoblju koje je ucestvovalo u projektima. Provoenje psiholoskog ispitivanja i trijazne procjene (screening) u skolama o ratnim traumama i reakcijama djece na traumu bilo je od koristi kako za djecu tako i za nastavnike. Rezultati su takoer unaprijedili nivo svijesti o situaciji u kojoj se djeca nalaez, te su bili korisni za neposredni rad sa djecom. Iako je ova studija provedena cetiri godine nakon rata, skolsko osoblje je izvijestilo da su prisutne ozbiljni psihicki problemi kod ucenika. Mnoga djeca su jos pod utjecajem traumatskih ratnih iskustava, a sigurno i poslijeratne teskoe takoer doprinose njihovim sadasnjim psihickim tegobama. Skolsko osoblje treba vise edukacijskih programa i podrske za rad sa djecom. U isto vrijeme, ova studija je pokazala da skolsko osoblje, uprkos mnogim licnim problemima (najcese stambenim, ekonomskim, te onim koji su posljedica njihovih licnih traumatskih iskustava), izvjestava o visokom stepenu zadovoljstva poslom i svojom skolom. Vrijedi pribiljeziti da su ispitanici izvijestili kako im je rad sa djecom pomogao da se suoce i prevladaju vlastite, ratom izazvane, teskoe. Na osnovu rezultata ovog istrazivanja, mozemo zakljuciti da su aktivnosti u okviru psihosocijalnih projekata u BiH, tokom i nakon rata, imale snazan pozitivan utjecaj na skolsko osoblje koje je u njih bilo ukljuceno. Oni koju su prisustvovali Unicefovim seminarima ili seminarima koje su organizirale druge organizacije, stekli su nova znanja i vjestine, unaprijedili su svoj rad u skoli. Ono sto je jos vaznije, oni su primijenili svoja znanja i vjestine u radu sa djecom i roditeljima koji su bili izlozeni brojnim ratnim traumama. Cak i cetiri godine od kada je rat zavrsio, postoji snazna potreba za kontinuiranom podrskom u vidu skolskih psihosocijalnih programa, a izgleda da bi ovakva (kontinuirana) podrska trebala biti obezbijeena tokom jos nekoliko narednih godina.

227

Psiholoska prilagodba ratu izlozenih srednjoskolaca dvije godine nakon rata: rezultati opseznog trijaznog ispitivanja

Milena Kutlaca*, Christopher M. Layne, Jenifer Wood, William S. Saltzman, Rune Stuvland, Robert S. Pynoos

*Odsjek za psihologiju, Banja Luka

Uvod

Ovaj rad prikazuje rezultate jednog opseznog trijaznog ispitivanja koje je, kao dio Unicefovog skolskog psihosocijalnog programa namjenjenog ratom trumatiziranim adolescentima, provedeno u jesen 1997. u 22 srednje skole na teritoriji Bosne i Hercegovine. Komponente programa obuhvaale su: a) trijazno ispitivanje u razredima; b) standardizirano ocjenjivanje i bodovanje u svrhu identifikacije ucenika kod kojih postoji rizik za hronicne i ozbiljne postraumatske stresne reakcije;.c) predgrupni intervju i d) grupnu psihoterapiju traume/zalovanja u trajanju od 20 sesija, prilagoenu za realizaciju u skolama. Sve aspekte programa su proveli posebno obuceni pedagozi-psiholozi, tj. profesori pedagogije i psihologije. Tokom edukacije, zamolili smo pedagoge-psihologe da u svojim skolama odaberu 2 do 3 razreda sa velikim brojem ucenika koji su dozivjeli teska ratna traumatska iskustva. Nakon sto je provedeno trijazno ispitivanje u svrhu identifikacije visokorizicnih ucenika, upitnici su poslati u Banja Luku gdje je Milena Kutlaca nadgledala unos podataka i izradu izvjestaja za svaku skolu obuhvaenu Programom. Podaci koji e biti predstavljeni sadrze zapravo podatke prikupljene u 7 srednjih skola sa prostora Republike Srpske.

Teorijska osnova

Konceptualni model prema kojem su se konstruirali upitnici, kao i program intervencije u cjelini, zasniva se na 6 tarapijskih fokusa, a razvio ga je dr. Robert Pynoos, UCLA. Dakle, u radu smo se fokusirali na:

· · · · · ·

Prijeratne traume / porodicne teskoe - probleme Izlozenost ratnim traumama Poslijeratne podsjetnike na ratne traume Poslijeratne stresore - probleme / Porodicni kontekst Uzajamnu povezanost traume i zalovanja Razvojne utjecaje

1. Prijeratni faktori

Prvi terapijski fokus su prijeratni faktori koji mogu znacajno utjecati na poslijeratnu prilagodbu. Ovaj utjecaj se moze biti razlicit:

228

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

· · ·

Moze imati direktni doprinos trenutnom psihosocijalnom funkcioniranju Moze poveati (faktor ranjivosti) ili smanjiti (zastitni faktor) efekte ratnih trauma Moze poveati (faktor ranjivosti) ili smanjiti (zastitni faktor) efekte poslijeratnih trauma.

Reflektirajui ove pretpostavke, upitnici su obuhvaali dvije grupe prijeratnih faktora za koje se pretpostavilo da bi mogli utjecati na poslijeratnu prilagodbu. Oni su ukljucivali pet varijabli koje je identificirao psihijatar Michael Rutter u svojim studijama o porodicnim faktorima rizika za probleme prilagodbe u djetinjstvu: · · · · · · · · · Svaa/tuca roditelja Razvod roditelja Roditelj alkoholicar/ovisnik o drogama Roditelj koji sluzi zatvorsku kaznu Psihicko zdravlje roditelja Clan porodice obolio od po zivot opasne bolesti Clan porodice ozbiljno povrijeen u nesrei Smrt clana porodice Drugo traumatsko iskustvo prije rata

Pored toga, ukljucili smo 4 potencijalna traumatska dogaaja.

Za potrebe ove studije formirane su dvije «prijeratne» varijable koje sumiraju sve dogaaje unutar dvije opisane kategorije.

2. Ratne traume. Izlozenost traumama: devet dimenzija (Skala izlozenosti ratnim traumama, Layne i Stuvland, 1997)

Drugi terapijski fokus odnosi se na identificiranje objektivnih karakteristika traumatskih dogaaja koje poveavaju rizik za ozbiljnije posttraumatske stresne reakcije. Pri konstrukciji skale koja mjeri devet dimenzija ratnih trauma, a koja je kreirana za potrebe ove studije, Rune Stuvland i dr. Layne su se oslanjali kako na teoriju i postojee instrumente, tako i na empirijske podatke. U ovoj studiji, svaku od dimenzija smo bodovali sa "1" ukoliko je ucenik izvijestio o izlozenosti bilo kojem dogaaju unutar te kategorije, i sa "0" ukoliko je ucenik izvijestio da nikad nije imao iskustvo opisano u toj kategoriji. Kategorije su ukljucivale:

· · · · · · ·

Direktnu fizicku povredu, npr. ranjavanje Svjedocenje nasilju Fizicku/zivotnu ugrozenost Smrt (zbog rata i onu koja nije izazvana ratom) Povredu znacajnih drugih Ugrozenost znacajnih drugih Raseljenost

229

· ·

Materijalni gubitak Meuljudske sukobe

3. Poslijeratni podsjetnici na traumu

Trei terapijski fokus odnosi se na razumijevanje uloge podsjetnika na traumu kao medijatora u odnosu izmeu izlozenosti traumama i trenutnim simptomima patnje. Sa tehnicke tacke gledista, medijacijska varijabla je veza (B) u lancu koja povezuje uzrocnu varijablu (A) sa varijablom ishoda (C), tako da se efekti Varijable A na Varijablu C prenose putem Varijable B. Dakle, mi smatramo da je veza izmeu onoga sto se dogodilo tokom rata i trenutne patnje posredovana podsjetnicima na ratna iskustva, onda kada su oni percipirani u poslijeratnom okruzenju. Ovi podsjetnici mogu biti vanjski, ukljucujui vizualne podrazaje, zvukove, mjesta, doba dana ili godisnja doba. Osim toga, ovi podsjetnici mogu biti unutrasnji, ukljucujui misli, slike i emocije koje usmjeravaju paznju na prisjeanja proslih traumatskih iskustava. Takoer, obzirom da postoje i izvjesni predznaci traumatskih iskustava, mi pretpostavljamo da je ucestalost izlozenosti ovim podsjetnicima visoko povezana sa simptomima posttraumatskog stresnog poremeaja, i u manjoj mjeri, sa simptomima depresije i zalovanja. Ova studija koristi mjeru ucestalosti izlozenosti najcesem setu podsjetnika: Upitnik podsjetnika na traumu (Trauma Reminder Inventory; Layne, Steinberg i Pynoos, 1997). Pri konstrukciji ovog upitnika, dr. Layne i njegove kolege su se oslanjali na rezultate pilot upitnika u kojem su bosanski adolescenti identificirali "stvari koje ih, na jedan uznemiravajui nacin, podsjeaju na njihova najgora ratna iskustva". Za upitnik su odabrane one cestice koje su bile najcese identificirane i one su procjenjivane na petostepenoj skali. U ovoj studiji, odgovori na cestice su sumirani u ukupni rezultat "podsjetnika". Upitnik podsjetnika na traumu (Chronbach Alpha = .87) mjeri ucestalost izlozenosti za sest najcesih tipova podsjetnika: · · · · · · Iznenadna buka, glasni zvukovi Pogled na vojnike, tenkove, pistolje Vijesti o politickoj nestabilnosti i tenzijama Razrusene ili osteene zgrade, mostovi ili ulice Ratni invalidi Ogranicenja u potovanju zbog rata

4. Poslijeratni stresori ­ problemi / Porodicni kontekst

Cetvrti terapijski fokus odnosi se na razumijevanje kapaciteta traumatskih dogaaja da dovedu do kako akutnih (kratkotrajnih) tako i hronicnih (trajnih) problema koji, za uzvrat, sami za sebe predstavljati veliki izvor stresa. U poslijeratnim okolnostima, ovi stresori mogu ukljucivati egzistencijalne probleme, npr. bekunistvo, nezaposlenost i prenatrpanost, ali i meuljudske probleme, npr. svae u porodici, razvod braka i sl.

230

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Mi smatramo da su ovi stresori posebno vazni za razumijevanje dugorocne poslijeratne prilagodbe, budui da su lako "prenosivi", konstantno prisutni i potencijalno veoma stresni. Na primjer, raseljena porodica moze napustiti mnoge fizicke/geografske podsjetnike na ratne dogaaje, npr. mjesto gdje se traumatski dogaaj desio, ali e razdore unutar porodicnog sistema koji su izazvani tim dogaajem, kao "ratni prtljag", uvijek "nositi" sa sobom. Pri podjeli poslijeratnih stresora na dvije subskale, u ovoj studiji smo se oslanjali i na teoriju i na rezultate analize glavnih komponenata (Skala poslijeratnih stresora, Post-War Adversities Scale; Layne, Steinberg i Pynoos, 1997). Prva subskala "egzistencijalni stresori" sadrzi tvrdnje tipicne za raseljene porodice, npr. zive kao prognanici u prenatrpanom domainstvu i u neizvjesnosti hoe li biti delozirani. Druga subskala "porodicni stresori", sadrzi stresne dogaaje koji se odnose na meuljudske odnose unutar porodice, ukljucujui odsustvo roditelja, ozbiljne zdravstvene probleme i teske porodicne odgovornosti. Dakle, kao mjeru poslijeratnih stresora ­ problema, koristili smo rezultate na ove dvije subskale dobivene analizom glavnih komponenata. Osim toga, budui da traumatska iskustva i iskustva gubitka nisu vezana iskljucivo za rat, takoer smo kreirali manju subskalu poslijeratnih traumatskih iskustava i iskustava koji se odnose na gubitak sumirajui varijable kao sto su nesrea, smrt voljene osobe, voljena osoba se jos uvijek vodi kao nestala.

5. Veza izmeu traume i zalovanja

Peti terapijski fokus odnosi se na postivanje uzajamnog odnosa izmeu traumatskih reakcija i reakcija tuge/zalovanja. Vjerujemo da je ova veza znacajna zbog nekoliko razloga. Prvo, zbog svoje prirode, traumatski gubici (posebno smrti) mogu izazvati PTSP, zalovanje i depresivne reakcije. Drugo, nase klinicko iskustvo ukazuje da podsjetnici na traumu izazivaju ne samo simptome PTSP-a, ve takoer cesto izazivaju reakcije zalovanja i depresivne reakcije. Tree, rezultati istrazivanja ukazuju da jedan set simptoma (npr. zalovanje) moze interferirati sa oporavkom od drugog seta simptoma (npr. PTSP-a) tako sto e poveavati rizik za hronicni poremeaj i disfunkciju. U ovoj studiji smo koristili mjere PTSP-a, depresije i zalovanja. Ove skale su u sirokoj upotrebi kod populacije adolescenata i pokazale su dobre psihometrijske osobine u pogledu pouzdanosti tipa unutarnje konzistencije kao i u pogledu konvergentne valjanosti. Mjere su ukljucivale Revidirani Indeks reakcija, Skalu za samoprocjenu depresije, i UCLA trijaznu skalu zalovanja. Svi simptomi su procjenjivani na petostepenoj skali ucestalosti. · · · Revidirani Indeks reakcija (Reaction Index-Revised; Rodriguez, Steingberg i Pynoos, 1997): Chronbach Alpha = .92 Birlesonova skala za samoprocjenu depresije: Chronbach Alpha = .91 Trijazna skala zalovanja (Grief Screening Scale; Layne, Steinberg i Pynoos, 1997): Chronbach Alpha = .85.

231

Pri konstrukciji UCLA trijazne skale zalovanja, dr. Layne i njegove kolege su smatrali da e kod adolescenata biti prisutni simptomi kako normalnog tako i komplikovanog zalovanja, jer je veina njih tokom rata izgubila voljenu osobu. Komplikovano zalovanje je karakterizirano reakcijama nametanja (misli i slika) o nasilnim i tragicnim okolnostima smrti koje intefreiraju sa vaznim procesima zalovanja: sjeanjima, razgovorom o preminuloj osobi, ucesem u ritualima zalovanja i sl. Dakle, skalu zalovanja smo podijelili na dvije subskale, normalno i komplikovano zalovanje. U skladu sa nasom teorijom, simptomi PTSP-a na ovom uzorku su u visokoj korelaciji sa: · · · · · · Depresijom (r = .71) Subskalom normalnog zalovanja (r = .60) Subskalom komplikovanog zalovanja (r = .68) Simptomi depresije su u visokoj korelaciji sa: Subskalom normalnog zalovanja (r = .48) Subskalom komplikovanog zalovanja (r = .55)

U svjetlu dobivenih rezultata, u jednadzbi naseg strukturalnog modela odlucili smo kreirati faktor ope psihicke patnje koji je objasnjavao korelacije meu ovim mjerama.

6. Razvojni utjecaj

Sesti i posljednji terapijski fokus odnosi se na razumijevanje i tretiranje razvojnih utjecaja traume, koji mogu biti izrazeni u razlicitim oblicima kao sto su:

· · · · ·

Odlaganje, ometanje ili u nekim slucajevima prerano dostizanje/usvajanje razvojnih zadataka, npr. mladenacke veze (zabavljanje), Nejednak razvoj u pojedinim aspektima selfa, Promjena bazicnih vjerovanja o sebi, drugima, svijetu i budunosti, Prekidanje/narusavanje primarnih odnosa sa porodicom i vrsnjacima, Pad skolskog uspjeha.

Da zakljucimo, kad je rijec o poslijeratnoj prilagodbi, nas teorijski model istice prijeratne faktore, ratne faktore i poslijeratne faktore. U ovoj studiji obuhvaene su 2 mjere prijeratnih faktora rizika, 9 mjera izlozenosti ratnim traumama i gubicima, i 4 mjere poslijeratnih okolinskih faktora za koje pretpostavljamo da e imati posredan utjecaj na stupanj poslijeratne patnje.

232

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Tabela 1: Uzorak

Starosna dob ucenika 14 15 16 17 18 19 Razred 1 2 3 4 Spol Muski Zenski 31,4 68,6 13,8 45,6 25,6 15,1 Procenat 3,3 19,7 38,3 25,1 11,9 0,4

Karakteristike uzorka

Uzorak cini 330 srednjoskolaca iz 7 skola sa teritorije Republike Srpske. Oko 1/3 ispitanika cine muskarci. Kao sto se moze primjetiti u tabeli, uzorak sadrzi nesrazmjeran broj ucenika drugog razreda srednje skole.

Rezultati: Strukturalni model "poslijeratne ekologije"

Kao sto ovaj model pokazuje, predikcija poslijeratne prilagodbe je slozen zadatak. Dva kljucna elementa su: Prvo, odnos izmeu ratnih faktora i poslijeratne patnje je, uz samo dva izuzetka, u potpnosti posredovan podsjetnicima na ratne traume, poslijeratnim traumatskim iskustvima, egzistencijalnim stresorima i porodicnim stresorima.

Drugo, utjecaj dvaju prijeratnih faktora je naen samo u predikciji poslijeratnih porodicnih stresora. Dakle, utjecaji prijeratnih faktora su takoer posredovani putem poslijeratnog porodicnog okruzenja. Model se pokazao openito dobar: · · · · · X2(126) = 228.87, p < .001 Normirani indeks podudarnosti = .930 Tucker-Lewis, nenormirani indeks podudarnosti = .944 Komparativni indeks podudarnosti= .966 Korijen-artimeticka sredina, kvadrirana priblizna pogreska = .05

Indikatori podudarnosti su dobri, a model objasnjava substancijalnu proporciju varijance predvianih varijabli. Sto se tice posredujuih, medijacijskih, varijabli, model objasnjava: · · · 52.3% varijance poslijeratnih egzistencijalnih stresora 15.3% varijance poslijeratnih porodicnih stresora 16.7% varijance poslijeratnih podsjetnika

Sto se tice primarne varijable ishoda "ope psihicke patnje", model objasnjava 54.7% varijance.

233

Implikacije rezultata

Ovi rezultati imaju nekoliko veoma vaznih implikacija. Prvo, utjecaj ratnih trauma i gubitaka na stupanj poslijeratne psihicke patnje je izgleda primarno posredovan faktorima poslijeratnog konteksta. Sta vise, samo dva ratna faktora, "smrt zbog rata" i "svjedocenje nasilju", imaju efekte na psihicku patnju koji nisu posredovani putem poslijeratnih kontekstualnih faktora koji su sadrzani u ovom modelu. Slika 1: Strukturalni model "poslijeratne ekologije"

Ratni faktori Poslijeratni medijacijski faktori Trenutna psiholoska prilagodba

Depresija Indikator 1

Smrt vezana za rat Svjedocenje nasilju Fizicka povreda i prijetnja Povreda voljene osobe Prijetnja voljenoj osobi Raseljenost Materijalni gubitak Smrt koja nije vezana za rat Podsjetnici na traumu Poslijeratna trauma Egzistencijalne poteskoe Domae poteskoe

Depresija Indikator 2 PTSD Indikator 1 Opsta psiholoska prilagodba PTSD Indikator 2 PTSD Indikator 3

Prijeratni faktori

Prijeratna trauma Prijeratni odgojni riziko faktori

Komplicirano zalovanje Normalno zalovanje

Tree, prijeratni faktori (porodicni rizicni faktori i prijeratna trauma) doprinose podudarnosti ovog modela poslijeratne prilagodbe, meutim njihov utjecaj je izgleda posredovan faktorima poslijeratnih porodicnih stresora. Cetvrto, ucestalost izlaganja podsjetnicima na traumu je izgleda glavni medijator utjecaja ratnih traumatskih iskustava na poslijeratnu psihicku patnju. Na kraju, ovi rezultati ukazuju da poslijeratno porodicno okruzenje ­ kako sa aspekta meuljudskih odnosa tako i sa egzistencijalnog aspekta ­ moze sadrzavati

234

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

brojne mehanizme koji su odgovorni za produzavanje utjecaja trauma. Dakle, i u procjeni i u planiranju intervencije, osim o podsjetnicima na traumu, treba voditi racuna i o porodicnom okruzenju. Potencijalne smjernice za budua klinicka istrazivanja su: · · · Ispitivanje medijacijske uloge podsjetnika na gubitak (npr. cuti ime preminule bliske osobe) Ispitivanje sirokog spektra poslijeratnih stresnih dogaaja Ispitivanje mehanizama putem kojih porodicni faktori utjecu na psihosocijalnu prilagodbu (npr. osobine roditelja, raspolozenje roditelja, percepcija samoefikasnosti kod roditelja i sl.) Istrazivanje potencijalnih zastitnih mehanizama (npr. socijalna podrska, samopouzdanje, lokus kontrole, strategije suocavanja) Ispitivanje ishoda koji su relevantni za razvoj (npr. ambicije, karijera, odnosi sa vrsnjacima, akademsko postignue i ponasanje u skoli)

· ·

Trenutno, dr. Layne i njegove kolege, u dvije srednje skole u Sarajevu, provode longitudinalnu studiju koja proucava ove faktore. Ova studija istrazuje mnoge od prethodno pomenutih varijabli i ukljucuje preko 900 adolescenata, njihove primarne staratelje i nastavnike.

Ogranicenja studije

Ova studija ima brojne slabosti, a neke od njih su: · · · · · Retrospektivna metodologija Iskljucivo oslanjanje na podatke dobivene putem samoizvjestaja Transverzalni (poprecni) nacrt Grube mjere izlozenosti ratnim traumama (koristenje forme "da-ne" odgovora) ne daju vazne informacije o razlikama u pogledu izlozenosti traumama Rezultati se ne mogu generalizirati na sve srednjoskolce iz Republike Srpske, ve samo na razrede u kojima se, prema saznanjima pedagoga i psihologa, nalazi vei broj ucenika koji su bili izlozeni ratnim traumama Ucenici koji nisu pretrpjeli licne gubitke (koji nisu imali rezulatate na zalovanju) su izuzeti, cime je smanjena velicina uzorka i mogunost generalizacije rezultata Upitnici su obuhvatali osjetljiva pitanja koja zahtijevaju empirijsko/klinicko opravdanje za ukljucivanje

· ·

235

Univerzitet u Londonu i Unicef: Projekat "Mentalno zdravlje djece u Mostaru"

William Yule i Patrick Smith

Univerzitet u Londonu, Institut za psihijatriju

Teorijska osnova

Zna se da zene i djeca cine 80% zrtava danasnjih ratova. Cilj tj. meta danas je civilna populacija; "etnicko cisenje" i masakri su postali gotovo obicna stvar; stanovnistvo je u zarobljenistvu i pod opsadom; cak se i meunarodne ekonomske sankcije koriste kao oruzje. Iskustva koja su dozivjela mnoga ratom pogoena djeca su u suprotnosti s onim sto mnogi smatraju osnovnim potrebama svakog djeteta: potreba da se o njemu stalno brinu njegovi najdrazi; potreba za sklonistem i hranom; potreba za sigurnosu; potreba za dobrim obrazovanjem. Sve ove potrebe su kompromitirane ratom. Da bi se shvatilo kako je tesko zadovoljiti ove potrebe kod djece koja su raseljena pod strasnim okolnostima, potrebno je samo procitati Amsterdamsku Deklaraciju ­ Deklaracija i preporuke o pravima djece u oruzanim sukobima koja je jednoglasno usvojena na sastanku odrzanom u Amsterdamu 21. juna 1994. (Aldrich i Van Baarda, 1994). Od jula 1993. godine, u suradnji sa Unicefom i drugim organizacijama u BiH, clanovi naseg tima rade na ublazavanju patnje koja je uzrokovana ratom kod djece i njihovih porodica. Slijedei brojne nalaze i konsultantske misije u Makedoniji, Hrvatskoj i Srbiji, odazvali smo se zahtjevu da pomognemo ponovno uspostavljanje ustanova za mentalno zdravlje u Mostaru. Uputa gospodina Runea Stuvlanda, psiholoskog savjetnika pri Unicefu za bivsu Jugoslaviju, bila je da se, na nivou lokalne zajednice, razviju kapaciteti koji bi udovoljavali zahtjevima ratom pogoene djece i porodica, i to na jedan odrziv nacin. Tokom godina rata i nakon rata, bilo je mnogo primjera na brzinu kreiranih i provedenih intervencija koje nisu bile evaluirane i koje su se postepeno gasile kako su nevladine organizacije odlazile na nova zarista. Zajedno sa drugim kolegama koji su doprinijeli Unicefovim programima pomoi, zeljeli smo nauciti sto vise o svakoj provedenoj intervenciji kako bismo ono sto je nauceno mogli primijeniti u buduim kriznim situacijama. Sto se tice pruzanja pomoi djeci, normalna infrastruktura u Mostaru je funkcionirala, ali je bila razrusena, a u takvim okolnostima radilo je nekoliko strucnjaka za mentalno zdravlje djece. Iako u teskim okolnostima, skolski sistem je bio ponovno uspostavljen i funkcionirao je. Meutim, u skolama je bilo zaposleno mnogo nastavnika koji nisu bili dovoljno ili nikako obuceni za taj posao. Ipak, skolski sistem je bio jedina preostala socijalna struktura koja je mogla pruziti pomo djeci.

Nas model i aktivnosti

Razvili smo model intervencije koja je trebala biti provedena u skolama. Sastali smo se sa predstavnicima Istocnog i Zapadnog Mostara ­ premda zasebno. Razgovarali smo o problemima sa kojima se suocavaju u skolama i o tome koja vrsta pomoi im

236

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

je potrebna. Nismo bili iznenaeni kada su izvijestili o prisustvu sirokog spektra stresnih reakcija kod djece, ukljucujui i porast problema u ucenju i disciplini. Zajedno smo pripremili seriju od cetiri seminara koje je trebalo voditi lokalno skolsko osoblje uz nasu pomo i podrsku. Ovu fazu smo nazvali prvi stepen edukacije. Teme ova cetiri seminara su bile: · · · · Uloga skole u teskim okolnostima Rad sa roditeljima Prevencija "sagorijevanja" (burn out) Identificiranje i pomaganje djeci sa najveim potrebama

Od velikog broja nastavnika u Mostaru koji su ucestvovali u programu, izabrali smo po dva nastavnika iz svake skole, koji su se sastajali jednom sedmicno kao "strucna grupa ", pod supervizijom Patricka Smitha i, kasnije, Berime Heam. Oni su diskutirali o problemima djece kojoj su trebali pruziti pomo, te su prosli kroz dodatnu edukaciju koja je obraivala slijedee teme: · · · · · Zalovanje kod djece Kako se nositi sa gnjevom/ljutnjom Posebne potrebe u edukaciji Govorni problemi Tehnike kognitivno-bihevioralne terapije

Napravili smo letak koji je dostavljen svim roditeljima upozoravajui ih na mogue teskoe kod njihove djece i kako dobiti pomo. U saradnji sa direktorima srednjih medicinskih skola, lijecnicima ope prakse i medicinskim sestrama, radili smo na unapreenju emocionalnog razvoja veoma male djece. Podrzali smo inicijative WHO-a i Unicefa za kreiranje adekvatnijeg, prijateljskog okruzenja (baby-friendly atmosphere) za novoroencad na porodiljskim odjelima ­ iako su ti odjeli bili smjesteni u kontejnerima u krugu bolnice. Postojeim nevladinim organizacijama koje su radile sa grupama mladih predlozili smo da svoje osoblje educira o osnovnim vjestinama psiholoskog savjetovanja kako djeca ne bi morala biti stalno upuivana specijalistickim sluzbama. Napokon, uspostavili smo i savjetovalisni centar pri "Zavodu za majku i dijete", gdje su djeca mogla biti upuena na grupni i individualni rad. Na ovaj nacin smo razvili jedan hijerarhijski model pruzanja usluga koji je sve ucitelje u osnovnim skolama informirao o potrebama ratom pogoene djece i o mjerama pruzanja prve pomoi. Prvi stepen edukacije kreirali su lokalni nastavnici koji su kasnije i proveli edukaciju svih ucitelja u Mostaru i okolnim mjestima, a nakon toga je Sean Perrin napravio jednu elaboriranu verziju i educiorao oko 2000 ucitelja u Zenici i Centralnoj Bosni. U narednoj fazi, iskusniji nastavnici/pedagozi su se sa problemima u skoli nosili samostalno putem grupnog rada ili su ih rjesavali na strucnim sastancima. Na kraju, teski slucajevi su se upuivali na individualni klinicki tretman. Sve je prvenstveno bilo pokrenuto filozofijom WHO/Unicefa o prevenciji i intervenciji na nivou zajednice. Krajnji cilj razvoja odrzivih sluzbi e se ostvariti pruzanjem odgovarajue edukacije lokalnom osoblju, bez obzira na njihovu prethodnu

237

edukaciju. Cinjenica da Centar poslije nesto vise od 6 godina jos uvijek radi ­ cak i sa veoma neizvjesnim finansijskim uporistem ­ dokazuje da smo ostvarili nas glavni cilj.

Neke naucene lekcije

Za sve ovo bila je potrebna znatna kolicina vremena, strpljenja i diplomatije. Da bi sluzbe radile onako kako treba, moraju ih voditi lokalni strucnjaci. Postoji mnogo primjera "pocni i bjezi" projekata koji su po zavrsetku ostavili tragove nezadovoljstva. Shvatili smo da moramo razviti alat koji e nas voditi kroz nas rad. Na Unicefovim pripremnim seminarima planiranja u Hrvatskoj i Norveskoj, odredili smo serije zadataka koje su se trebale implementirati suradnjom partnera. Posebno znacajno je to da smo razvili bateriju skala samoprocjena koje su djeca mogla koristiti da bi ukazala na prirodu i stepen svoje patnje. Primjena ove baterije u nasoj studiji koja je provedena na 3000 djece i na jednom od 10 uzoraka njihovih majki je opisana na drugom mjestu u ovoj knjizi. Zajedno sa kolegama iz Fondacije za djecu i rat (the Foundation for Children and War), nastavili smo rad na usavrsavanju i dogradnji ove baterije koja se koristi u studijama sirom svijeta. Baterija je morala biti pouzdana i validna, ali takoer i fleksibilna jer je jedan od ciljeva bio razviti kratku bateriju mjera koje bi se mogle koristiti u evaluaciji razlicitih intervencija. Prilikom koristenja ove baterije u razlicitim studijama koje je sponzorirao Unicef, pokazalo se da kod djece koja su prosla struktuiranu art-terapiju nema znacajne promjene u stepenu patnje, dok su djeca koja su prosla program od 10 sesija kognitivno-bihevioralne terapije pokazala znatno smanjenje simptoma. Dakle, cak kad su u pitanju i posljedice rata, mogue je koristiti jednostavne, standardne mjere kako bi se evaluirale intervencije i doprinijelo znanju o efikasnosti djecijih terapija. Nadamo se da e ovo posluziti kao vodic kolegama pri odabiru intervencija za pomo djeci traumatiziranoj ratom. Taj odabir se mora temeljiti empirijskim podacima evaluiranih intervencija.

238

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Studija slucaja: rad sa traumatizovanim djetetom

Mediha Imamovi

HealthNet International, Bosna i Hercegovina

Teoretske pozadina

Djeca i adolescenti su najranjivija populacija u ovom poslijeratnom periodu. Veina djece koja je posjetila HNI "Community Counselling" je bila izlozena velikom broju ratnih traumatskih dogaaja. Zbog toga, djeca su pokazala niz ponasajnih i emotivnih problema.

Hipoteze

· · · Djeca koja su izgubila jednog ili oba roditelja imat e mnogo siri spektar problema (ponasajni, emotivni i problemi u odnosima). Ocekuje se da e pristup multidisciplinarnog tima pri savjetovanju biti uspjesan. Socijalne vjestine klijentice i njezin odnos s majkom i vrsnjacima u skoli e se popraviti nakon intervencije (cilj terapije).

Klijent

Devetogodisnja djevojcica, izbjeglica, koja je izgubila oca i, zajedno sa svojom majkom, nekoliko mjeseci bila u koncetracionom logoru. Gubitak oca i teskoe u adaptaciji (tj. los skolski uspjeh) su, prema izjavama majke, bili njezini osnovni problemi.

Metoda

Koristen je multidisciplinarni timski pristup u savjetovanju sa traumatiziranom djevojcicom. Razlicite terapijske tehnike (tehnike relaksacije, igranje uloga, terapija igrom i sl.) bile su primijenjene kako bi se djevojcici pomoglo da razvije efikasnije stilove suocavanja, te da poboljsa svoje socijalne vjestine. U svrhu procjene, primijenjene su projektivne tehnike (crtanje) i Birslensova skala depresije (i to sa ponovljenim mjerenjima). Tretman je ukljucivao 15 sesija.

Rezultati

Clanovi tima uocili su da djevojcica, pored emotivnih i ponasajnih problema, ima teskoe u interpersonalnoj komunikaciji i narocito los odnos s majkom. Na kraju, cilj je bio postignut: odnos djevojcice s majkom, njezin skolski uspjeh i ope socijano funkcioniranje su poboljsani.

239

Zakljucak

Ova studija slucaja podcrtava vaznost porodicnih odnosa i vaznost ukljucivanja nekih clanova iz socijalne mreze klijenata u tretman, odnosno ova studija ukazuje na vaznost multidisciplinarnog pristupa u radu sa traumatizovanom djecom.

240

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Diferencijalni efekti nespecificnih skolskih programa na djecu povratnike

Maria Gavranidou*, Ejub Cehi, Steve Powell, Elma Pasi

*Institut za psihologiju, Ludwig-Maximilians Univerzitet u Münchenu, Njemacka

Uvod

Nakon zavrsetka rata u Bosni, veina bosanskih izbjeglica koje su bile smjestene u zemljama zapadne Evrope, morala se vratiti. Veina njih je bila u inostranstvu duze od pet godina. Mnoge izbjeglice ­ odrasli i djeca ­ se smatraju osobama koje su bile izlozene dugorocnim, visestrukim i ponavljanim traumama. Pored toga, izbjeglice su bile izlozene problemima imigranata, i to prvenstveno suocavanjem sa drugom kulturom (kulturoloski sok), izolaciji, stranom jeziku i sl. Veina djece je provela vise od pet godina u zemljama domainima, djeca su naucila strani jezik, nove obicaje i socijalne norme, te se uspjela integrisati u stranu zemlju. Nakon ovog, za mnogu djecu upjesnog procesa integracije, izbjeglice su morale napustiti zemlju domaina, te poceti ispocetka suoceni sa novom serijom problema vezanih za proces povratka. Ponovne traume, finansijski problemi, nova socijalna i ekonomska situacija u poratnoj Bosni te problemi sa smjestajem su neki od problema koje su morali razrijesiti porodice i djeca povratnika. Zbog toga su mnoge humanitarne organizacije, koje su pruzale pomo tokom rata, sada formirale programe za reintegraciju povratnika. Ponekad su ti programi imali specificnije ciljeve, ali su mnogo cese bili nespecificni ili vise globalni. Za sada znamo malo o opim i specificnim rezultatima takvih programa. U nasem radu zelimo predstaviti jedan program prevencije za djecu povratnike, koji se provodio u skolskom okruzenju, te ukazati na njegove razlicite efekte.

Hipoteze

Programi prevencije imaju razlicite efekte na pojavu i tok psihopatoloskih fenomena. Stoga smo ocekivali diferencijalne efekte na djecu koja su ucestvovala u nespecificnom programu prezentiranom u daljnjem tekstu. Ocekivali smo da dob, spol, stepen traumatizacije i psihicki simptomi moderiraju utjecaje programa.

Metoda a) Program reintegracije "Wings of Hope" (WOH)

Glavni cilj programa namijenjenog djeci izbjeglicima iz Bosne je da djeci povratnicima pruzi podrsku u procesu reintegracije u promijenjeno bosansko drustvo. Zeljelo im se pomoi u unapreenju znanja bosanskog jezika, u adaptaciji na skolski sistem u Bosni i Hercegovini i integriraciji u grupu vrsnjaka. Program je finansirala organizacija «Wings of Hope». Subotnje casove su organizovali nastavnici koje je obucavao prof. dr. Cehi i to u sljedeim oblastima: problemi i teskoe sa kojima se djeca povratnici susreu, zivot u Njemackoj, aktivnosti koje

241

poboljsavaju socijalnu klimu u ucionici i veze izmeu povratnika i domicilnog stanovnistva, aktivnosti kojima se poboljsava djecija ukljucenost u skolsku zajednicu (sport, umjetnost).

b) Uzorak

U ovom programu je ucestvovalo petnaest osnovnih i srednjih skola u Bosni i Hercegovini i to onih koje su imale visok procenat djece povratnika. Nastavnicima koji su bili zainteresovani da organiziraju i realiziraju aktivnosti programa su predstavljeni ciljevi programa, te ih se obucilo kako da ucestvuju u njemu. Tokom tog cijelog perioda prof. Dr. Cehi (organizator i inicijator programa) bio je kontakt osoba i supervizor.

c) Instrumenti

Razliciti izvori informacija su koristeni da bi se prikupili podaci o psihosocijalnom i ekonomskom stanju djece, o stepenu traumatizacije i karakteristikama njihovog izbjeglickog zivota, kao i o stepenu njihovog napretka i reintegracije. Nastavnici su davali podatke o ponasanju djece u skoli, o ocjenama, opem uspjehu i skolskoj motivaciji. Roditelji su odgovarali na pitanja o psihosocijalnom statusu djece. Starija skolska djeca i adolescenti su sami davali ove informacije, ponekad zato sto su njihovi roditelji odbijali da to ucine ili nisu imali vremena da odgovore na pitanja, a ponekad zato sto su djeca smatrala da su dovoljno odrasla da sama govore o svojoj situaciji.

Rezultati a) Karakteristike uzorka

Podaci su sakupljeni za 1377 (53% djevojcica) skolske djece povratnika, uzrasta od 6 do 21 godina, koji su ucestvovali u programu reintegracije (WOH). U prosjeku su zivjeli pet godina u Njemackoj, pri cemu je duzina njihovog boravka varirala od manje nego godinu dana do devet godina. Veina djece je napustila Bosnu 1992. godine i vratila se 1998. godine. Veina njih sada zivi sa oba roditelja, a samo 19% sa jednim roditeljem, ili sa nekim drugim.

b) Psiholosko funkcioniranje

· · · · · Roditelji su izvijestili o povremenim psihosomatskim problemima i problemima u ponasanju kod djece, dok su najcese navodili emotivne probleme. Djevojcice su na skali emotivnih problema imale vise rezultate nego li djecaci. Mlai djecaci su cese imali emotivne probleme nego li stariji djecaci. Mlaa djeca su takoer imala vise psihosomatskih problema nego li starija djeca. Roditelji djecaka i mlae djece su izvijestili o veem broju problema u ponasanju nego sto je zabiljezeno kod djevojcica i starije djece.

242

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

·

Djecaci uzrasta od 6-10 godina su predstavljali grupu sa najvisom aritmetickom sredinom na skali problema u ponasanju.

c) Dozivljaj visestrukog stresa

· · Polovica djece je dozivjela samo jednu vrstu ratnih stresora. Gubitak imovine je bio najcesi stresor (64,8%) praen gubitkom clana porodice (14,8%), zdravstvenim problemima u porodici (12,8%), ranjavanjem clana porodice (9,1%) i drugim stresorima (8,5%). Posebni efekti spola i uzrasta nisu pronaeni.

·

e) Kontinuitet ucesa u programu

· · Samo 34% djece je kontinuirano ucestvovalo u programu. Najcesi razlog djecijeg odsustva je bila "ukljucenost u druge aktivnosti ili zamor" (59,5%) praen bolesu (41,1%) i udaljenosu skole od kue (33,8%). Djevojcice su ucestvovale cese nego li djecaci.

f) Poboljsanje skolskog uspjeha

· · Poznavanje bosanskog jezika se tokom skolske godine slicno poboljsalo i za djecake i za djevojcice. Mlaa djeca su ostvarila najbolje rezultate u ovom podrucju. Djeca uzrasta 11-13 godina su imala najlosiji skolski uspjeh na pocetku programa i njihova postignua su bila limitirana. U ovoj dobnoj skupini djecaci su imali losije rezultate nego li djevojcice. Skolska postignua, ocjenjena od strane nastavnika na kraju skolske godine, pokazuju znacajni napredak neovisno o spolu i uzrastu.

·

g) Diferencijalni efekti

U sljedeem koraku smo konstruirali skalu koja sadrzi informacije o tome kako nastavnici percipiraju poboljsanje. Ovu skalu smo, kao kriterij, stavili u regresijski model sa sljedeim prediktorima: kontinuitet ucesa, spol, uzrast, psihicki problemi (emotivni, psihosomatski i ponasajni) i broj ratnih stresora. · · · · Poboljsanje, prema percepciji nastavnika, se razlikovalo s obzirom na uzrast. Sto je mlae dijete bilo to su bile bolje nastavnikove ocjene pred kraj skolske godine. Nisu pronaeni sveukupni efekti spola. Mlai djecaci i djevojcice su imali najvisi stepen poboljsanja, a stariji djecaci najnizi. Regresijska analiza pokazuje da su mlaa dob, kontinuitet ucesa i vei inicijalni emocionalni problemi najbolji prediktor za nastavnikovu percepciju poboljsanja.

243

Zakljucak

U ovoj studiji testirali smo razlicite efekte programa prevencije Wings of Hope za skolsku djecu povratnike. Cilj programa bio je pomoi bosanskoj djeci izbjeglicama koja se vraaju iz Njemacke u Bosnu da se lakse reintegriraju u promijenjeno drustvo. Zakljucno, rezultati nase analize pokazuju: · · Mlaa djeca i djevojcice, u odnosu na starije ucenike i djecake, imaju vise uspjeha u "poznavanju bosanskog i njemackog jezika", kao i u skolskoj integraciji. Prema percepciji nastavnika, mlaa djeca koja su kontinuirano ucestvovala u programu i koja su imala ozbiljnije emotivne probleme postigla su najbolje rezultate, odnosno imala su najvee poboljsanje.

244

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Ukljucenost u program psihosocijalne podrske i smanjenje simptoma traumatizacije kod predskolske djece i njihovih majki

Dzemal Sestan

Dom zdravlja, Tuzla

Uvod

Rat podrazumijeva niz traumatskih dogaaja koji dovode do gubitka, odvajanja, obiteljskih lomova, fizickog i mentalnog propadanja, te ogromnih socijalnih promjena (Vizek-Vidovi, 1992). Simptomatologija traumatizacije je raznovrsna i ima svojih specificnosti kod djece. Te specificnosti su uslovljene fizickom i psihickom nezrelosti, te jos neizgraenim adaptivnim shemama za suocavanje sa stresom. Patnje djece su naglasene zbog njihove ovisnosti o roditeljima, straha od odvajanja, zbog gubitka jednog ili oba roditelja ili druge drage osobe. Takoer, mogunosti njihovih ocajnih majki da se nose sa novonastalom situacijom su oslabljene, majke u ratnim okolnostima cesto nose najvei dio tereta i mijenjaju ulogu u porodici. To cini dodatni izvor stresa za dijete (Ajdukovi, 1995). U ratnom i poslijeratnom periodu pruzaju se razliciti oblici pomoi stradaloj populaciji. Jedna od njih je svakako i psihosocijalna podrska, cija je svrha osnazivanje pojedinca kako bi sebi i svojoj neposrednoj okolini ublazio posljedice ratne traume. Ovaj rad temelji se na iskustvu svakodnevnog rada sa djecom predskolskog uzrasta tokom ratne 1995. godine, ali i kasnijeg ucesa autora u programu psihosocijalne podrske namijenjenog ovoj djeci. Cilj postavljen u istrazivanju je sljedei: utvrditi da li e program psihosocijalne podrske dovesti do redukcije simptoma traumatizacije kod predskolske djece i kod njihovih majki.

Metoda Uzorak

Odabrane su grupe · · Grupa I: djeca prognanici uzrasta 6 ­ 7 godina koja idu u obdaniste - sa primjenom tretmana, tj. ukljucena u program psihosocijalne podrske (N = 32; Z = 19, M = 13). Grupa II: djeca prognanici uzrasta 6 ­ 7 godina koja idu u obdaniste - bez tretmana, tj. nisu ukljucena u program psihosocijalne podrske (N = 32; Z = 14; M = 18).

245

·

Grupa III: djeca prognanici uzrasta 6 ­ 7 godina koja ne idu u obdaniste - bez primjene tretmana, tj. koja nisu ukljucena u program psihosocijalne podrske (N = 32; Z = 16. M = 16).

· · ·

Grupa A : majke djece iz grupe I (N = 32). Grupa B: majke djece iz grupe II (N = 32). Grupa C: majke djece iz grupe III (N = 32).

Primijenjeni oblici psihosocijalne podrske u grupi I i u grupi A

Edukacija odgajatelja, adekvatan psihoterapijski tretman i savjetovalisni rad sa djecom i majkama, pomo psihologa odgajateljima (u vidu konzultacija).

Mjerenja

Pred-test: Upitnik za traumu i simptome ­ adaptiran za djecu predskolskog uzrasta (Ajdukovi, 1995a; Vizek-Vidovi,1995). Majke su ispunile skalu Posttraumatskih stresnih simptoma, PTSS-10 (Horovitz, Wilner i Alvarez, 1979). Post-test: Nakon sto je program psihosocijalne podrske zavrsen, ponovljena su mjerenja navedenim upitnicima.

Rezlutati i diskusija

Utvreno je da su kod sve ispitivane djece traumatska iskustva bila intenzivna, raznovrsna i kumulativna. Traumatska iskustva dozivjele su i majke, ali i dodatno optereenje zbog promijenjene uloge u obitelji. Nije naena znacajna razlika izmeu triju grupa djece u uzorku s obzirom na ukupni broj traumatskih iskustava. Analizirajui rezultate dvaju mjerenja (prije i poslije tretmana), uocljivo je znacajno smanjenje u izrazenosti pojedinih simptoma kod djece u grupi I u odnosu na grupu III. I sam boravak traumatizirane djece u obdanistu povoljno se odrazava na smanjenje ucestalosti simptoma traumatizacije. Boravak djece u obdanistu, ukljucenost u program psihosocijalne podrske kao i kontinuirana edukacija odgajatelja, znacajno su povezani sa opadanjem nivoa traumatiziranosti majki. Ucestalost simptoma traumatizacije kod majki u grupi A (koja je imala tretman) iznosi 39,0 %, a u grupi C (koja je bila bez ikakvog tretmana) 58,7 %. Opadanje je narocito prisutno kod sljedeih tipova simptoma (na PTSS ­ 10): none more, razdrazljivost, nagle promjene raspolozenja, osjeaj krivice i osjeaj napetosti u tijelu. Rezultati takoer pokazuju da je veliki broj majki prognanicke djece veoma traumatiziran, sto znacajno narusava njihovu funkcionalnost jer se i same bore sa sopstvenom patnjom. To ujedno i objasnjava zasto jedan broj majki u progonstvu nije uspjesno preuzeo svoju roditeljsku ulogu.

246

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Zakljucak

Ovo istrazivanje pokazuje da psihosocijalna podrska znacajno doprinosi smanjenju simptoma traumatizacije kod predskolske djece i njihovih majki.

Literatura

Ajdukovi, D. (1995). Psihosocijalna pomo djeci ­ Zasto je potrebna psihosocijalna pomo. U: D. Ajdukovi (Ur.) Programi psihosocijalne pomoi prognanoj i izbjegloj djeci. Zagreb: Drustvo za psiholosku pomo, 5 ­ 6. Ajdukovi, M. (1995a). Planiranje i provedba programa pomoi djeci koja pokazuju poremeaje u ponasanju. U: M. Ajdukovi, J. Jankovi, S. Horvat ­ Kutle i A. Zizak (Ur.) Prevencija poremeaja u ponasanju kod djece stradalnika rata. Zagreb: Drustvo za psiholosku pomo, 37 ­ 53. Horowitz. M. J., Wilner, N. i Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjektive stress. Psychosom Med, 41, 209 ­ 218. Vizek ­ Vidovi (1992). Model traumatskog stresa. U: M. Zuzul i Z. Roboteg­ Sari (Ur.) Ratni stres u djece. Zagreb: Ministarstvo odbrane RH, 15 ­ 26. Vizek ­ Vidovi (1995). Pocetno utvrivanje posttraumatskih stresnih reakcija. U: J. Pregrad (Ur.) Stres, trauma, oporavak. Zagreb: Drustvo za psiholosku pomo, 44 ­ 60.

247

Psihosocijalna pomo djeci u toku rata posmatrana u vezi sa psihosocijalnim zdravljem i strategijama suocavanja

Renko api*, Rune Stuvland

*Odsjek za psihologiju, Univerzitet u Sarajevu U saradnji sa istrazivackom ekipom: Melita Sultanovi, Hajrija-Saza Jahi, ula Cerimagi, Ifeta Bajramovi, Aida Lomigora Istrazivanje je provedeno u okviru psiholoske trijazne procjene, kao dio Unicefovog psihosocijalnog projekta u sarajevskim skolama koji je pokrenut 1993. godine

Teoretska pozadina

U radu se kompariraju rezultati grupe djece koja su neposredno ukljucena u programe psihosocijalne pomoi sa rezultatima grupe onih koji nisu ukljuceni u takve programe. Osnovu ovog rada cine podaci prikupljeni tokom psiholoske trijazne procjene (screening) obavljene u proljee-ljeto 1997. Glavni cilj ovog ispitivanja bio je identifikovanje prisutnosti i ucestalosti upotrebe strategija suocavanja kod djece u toku i poslije rata kao i utvrivanje kako djeca opazaju korisnost nekih mehanizama suocavanja (coping). Nalazi ove studije mogli bi posluziti za provjeravanje nekih karakteristika efikasnosti psihosocijalne pomoi sa stanovista korisnika tj. ucenika osmogodisnjih skola u Sarajevu.

Hipoteze

Testirane su dvije glavne hipoteze: 1. Postoji znacajna povezanost izmeu subjektivnih procjena djece o tome koliko su se dobro osjeala u teskim uslovima (prije, u toku i poslije rata) i a) intenziteta i kvaliteta (tj. vrste, broja aktivnosti, mjesta i trajanja) ucesa u psihosocijalnim programima; b) ucestalosti upotrebe razlicitih strategija suocavanja; c) opazanja efikasnosti ovih strategija. 2. Neke karakteristike ucesa djece (vrsta, broj aktivnosti, mjesto, provedeno vrijeme) u psihosocijalnom programu znacajno su povezani sa ucestalosu upotrebe razlicitih strategija i sa opazanjem njihove korisnosti.

Uzorak

Podaci za ovaj rad prikupljeni su od 226 ucenika koji cine dio uzorka ispitanika u trijaznoj procjeni (screening) pod Unicefovim pokroviteljstvom. Ovaj uzorak cinilo je 119 djevojcica i 107 djecaka (prosjecnog uzrasta 13,3 godina) iz sest osmogodisnjih skola iz cetiri razlicite gradske opine Sarajeva.

248

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Instrumenti

1. Samoocjenski Upitnik "Kako sam zivio"(Upitnik KZ, 1997), dizajniran da ocijeni psihosocijalno zdravlje, ispunjavali su sami ucenici. Prvi dio instrumenta se sastoji od cetvorostepenih skala sa pitanjima o ispitanikovom osjeanju (nepodnosljivo, tesko, bez teskoa, dobro) i to u tri razna perioda: a) prije rata; b) za vrijeme rata i c) sada (t.j. poslije rata). Drugi dio instrumenta sadrzi pitanja (K1-K7) o ucesu, vrsti i broju aktivnosti, mjestu odvijanja i trajanju ukljucenosti u psihosocijalne programe. 2. Upitnik za ucenike o strategijama suocavanja (SCSI, Rayan-Wegner) sacinjavaju dvije serije od 26 cestica (o metodama suocavanja) koje ispunjavaju sami ucenici. Prva skupina pitanja je o frekvenciji ("Koliko cesto ovo radis?"), a druga skupina se odnosi na procjenu djelotvornosti ("Koliko ti to pomogne?"). Sve cestice su mjerene pomou cetvorostepenih skala.

Metoda

Profesori psihologije i pedagogije su, pod supervizijom prvog autora, prikupljali podatke. Prvi instrument (KZ) je za djeciji uzrast prilagoena PROC-OP skala prethodno primjenjivana na uzorku bosanskih adolescenata (Durakovi,1998). Drugi instrument (SCSI) je prethodno bio provjeravan u Hrvatskoj (Barath i sar., 1993), a bio je preveden i prilagoen na uslove u Sarajevu. Profesori psihologije i pedagogije su instrumente davali djeci koja su ih sama ispunjavala. Tamo gdje je bilo potrebno, mlaoj djeci je pruzana pomo prilikom popunjavanja upitnika. Kasnije su podaci obraivani i analizirani na Univerzitetu u Sarajevu.

Rezultati

Slika 1: (Upitnik KZ) Kako su se djeca osjeala prije, tokom i poslije rata U retrospektivnom procjenjivanju, ogromna veina djece sjea se perioda prije rata kao vremena kada su se osjeala dobro. Naprotiv, samo 15,6 % djece smatra da je kroz ratni period prolazilo bez teskoa, ili dobro. Poslijeratni period niko od ispitanih ne smatra nepodnosljivo teskim, jedna treina uzorka (34,2%) prolazi bez teskoa sadasnju fazu, a 61,8% se dobro osjea (vidi graf 1). Pristupacni podaci ukazuju na realnost ocekivanih razlika izmeu djecaka i djevojcica u vezi sa njihovim opazanjem

100

%

prije rata tokom rata sada (poslije rata)

50

nepodnosljivo bez teskoa dobro tesko

0

249

ratnog perioda (nesto vise teskoa kod djecaka), kao i izmeu starije i mlae grupe o njihovom dozivljavanju poslijeratnog perioda - nesto vise optimizma kod mlae djece (Tabela 1). Tabela 1: Poreenje mlaeg i starijeg uzrasta

Uzrast Sada (poslije rata) osjea se: tesko Frekvencija % unutarKZ3 % unutar uzrasta % od ukupno bez teskoa Frekvencija % unutar KZ3 % unutar uzrasta % od ukupno dobro Frekvencija % unutar KZ3 % unutar uzrasta % od ukupno UKUPNO Frekvencija % unutar KZ3 % unutar uzrasta % od ukupno Mlai 4 44,4% 3,6% 1,8% 29 37,7% 25,9% 12,9% 79 56,8% 70,5% 35,1% 112 49,8% 100,0% 49,8% Stariji 5 55,6% 4,4% 2,2% 48 62,3% 42,5% 21,3% 60 43,2% 53,1% 26,7% 113 50,2% 100,0% 50,2% Ukupno 9 100,0% 4,0% 4,0% 77 100,0% 34,2% 34,2% 139 100,0% 61,8% 61,8% 225 100,0% 100,0% 100,0%

Hi-kvadrat Test Pearsonov hi-kvadrat

Vrijednost 7,392

ss 2

p 0,025

N: 225; najmanji ocekivani broj 4,48.

Kada se uporede sa ostalim ispitanicima, meu ucenicima za koje su psihosocijalne aktivnosti organizovane neposredno u njihovim skolama nalazi se statisticki znacajno vei broj onih koji u poslijeratnom periodu nemaju teskoa ili se osjeaju dobro (Tabela 2).

250

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Tabela 2: Poreenje djelotvornosti neposrednog skolskog okruzenja u odnosu na ostale organizacije

KZ3: tesko (1) Gdje se odvijala aktivnost? skola Broj % unutar skole % unutar KZ3 (2) druga organizacija Broj % unutar druge organizacije % unutar KZ3 Total Broj % unutar gdje? % unutar KZ3 4 11,4% 100,0% 4 3,6% 100,0% Osjea se bez teskoa 27 35,5% 67,5% 13 37,1% 32,5% 40 36,0% 100,0% dobro 49 64,5% 73,1% 18 51,4% 26,9% 67 60,4% 100,0% Total 76 100,0% 68,5% 35 100,0% 31,5% 111 100,0% 100,0%

Hi-kvadrat Test Pearsonov hi-kvadrat

Vrijednost 9,379

ss 2

p ,009

N: 111. najmanji ocekivani broj 1,26.

U poreenju sa onima koji nisu bili ukljuceni, djeca ukljucivana u program psihosocijalne intervencije izgleda da su sklonija da cese upotrebljavaju neke konstruktivne, kognitivne i socijalno usmjerene strategije suocavanja, kako slijedi. Uspostavili smo rang-listu najcese primjenjivanih i najefikasnijih metoda suocavanja (Tabela 3). Gledanje televizije i slusanje muzike, kao preponderantne nacine suocavanja, koje mladi smatraju djelotvornim, treba ozbiljnije uzimati u obzir u buduem proucavanju i u planiranju psiholoske pomoi u teskim okolnostima.

Zakljucci

Analiza podataka o upotrebi i o efikasnosti strategija suocavanja ukazuje na to da se veina ispitanika fleksibilno bori sa teskoama, cesto primjenjujui razlicite postupke suocavanja. Nalazi sugerisu da programi psihosocijalnih intervencija, narocito ako se oslanjaju na podrsku neposredne skolske okoline, pomazu ispoljavanje djecije otpornosti i fleksibilne primjene odgovarajuih strategija za borbu sa stresom.

251

Tabela 3

Rang lista djelotvornosti mehanizama suocavanja gledanje TV, slusanje muzike, razgovor sa nekim drugim, setnja, trcanje, voznja bicikla, crtanje, pisanje, citanje, pokusavanje da se opusti, ostane miran iskazivanje zaljenja, ili istine o dogaaju molitva; igra; sanjarenje jedenje ili pijenje % djece koja mehanizam smatraju djelotvornim 93,2% 87,2% 80,9% ; 80,8% ; 79,3% 73,3% 71,8% 67,2% 62,6% 62,3% Mehanizmi koji nikako ne pomognu: -razbjesniti se : 49,1% -posvaati se :48,4% -zadirkivati druge :32,4% -biti sam : 26,8% -gristi nokte ili "lomiti" zglobove na rukama : 25,0% % djece kojoj prvih pet mehanizama puno pomogne 66,5% ; 43,8% ; 41,1,%, 46,6% ; 30,0% .

Literatura

Durakovi, E. (1998). Determinante posttraumatske prilagodbe Magistarska radnja. Filozofski fakultet. Univerzitet u Zagrebu. kod adolescenata.

Rayan-Wegner, N. M. (1993). Strategies Of Coping For Scholars Inventory (Scsi). U: A. Barath i drugi (Ur.) Zbirka tekstova i radnih materijala projekta Psiholosko-pedagoska pomo ucenicima stradalim u ratu. Zagreb.

252

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Evaluacija rezultata dobivenih primjenom kognitivno-bihevioralne terapije u radu sa traumatiziranom djecom prognanih i raseljenih lica

Mirha Sehovi

Filozofski fakultet u Tuzli

Teorijska osnova

Prema Unicefovim podacima, u 61 opini u Bosni i Hercegovini tokom rata 16 708 djece je ubijeno, umrlo od gladi ili se vodi kao nestalo, a 34 351 djece je ranjeno. U takvoj situaciji djeci je trebalo pomoi da reduciraju simptome traume i poveaju adaptivni potencijal. Ova studija (raena od 1995. do 1998.) je empirijski test modela tretmana traumatizirane djece i adolescenata. Model, zasnovan na principima kognitivnobihevioralne terapije PTSP-a kod djece i adolescenata, postavili su autori Syed Arshad Husain, Willian R. Holconb i I. Scott Brown (1994), sa Odjela za djeciju psihijatriju i psihologiju sa Columbia univerziteta Missouri, U.S.A. Nas su interesovali svi kriteriji za utvrivanje promjena koje su ne samo statisticki, nego i klinicki znacajne. Promjene su se smatrale klinicki znacajnim kad se traumatsko i neadaptivno ponasanje djece svelo u okvire prihvatljivog adaptivnog ponasanja prema procjeni drugih. Vrijeme trajanja poboljsanja utvreno je praenjem ispitanika tokom dvije godine nakon zavrsetka terapije.

Hipoteze

Eksperimentalna grupa pokazat e veu tendenciju znacajnog i stabilnog oporavka nakon tromjesecnog kognitivno-bihevioralnog tretmana, u odnosu na kontrolnu grupu. Stupanj i kvalitet oporavka procijenit e psihoterapeut (primjenom psihologijskih mjernih instrumenata), a zatim roditelj i nastavnik.

Podhipoteze

· Eksperimentalna grupa djece e nakon tretmana pokazati znacajnu i stabilnu redukciju simptoma PTSP-a, za razliku od kontrolne grupe koja je sa eksperimentalnom ujednacena po svim relevantnim parametrima (efekti tremana e biti evaluirani 6, 12 i 24 mjeseca nakon zavrsetka tretmana, i to na osnovu samoizvjestaja djece). Terapeut, nastavnici i roditelji, na kraju tretmana, procijenit e ispitanike eksperimentalne grupe kao znacajno i stabilno oporavljene.

·

253

Uzorak

Posluzili su podaci dobijeni iz dvije grupe od 122 ispitanika. Uzorak na kome je izvrseno istrazivanje podijeljen je u dvije eksperimentalne grupe i dvije kontrolne: E1 = djeca skolske dobi od 6,5 do 12 godina; E2 = mladi u pubertetu od 13 do 16 godina; K1 = djeca skolske dobi od 6,5 do 12 godina; K2 = mladi u pubertetu od 13 do 16 godina. Djeca su prognana u Srebrenicu iz Zvornika, Bratunca, Vlasenice, Cerske, Konjevi Polja. U Srebrenici su bila opkoljena godinu dana, «svjedocila» su najstrasnijim dogaajima i dozivjela "pad" Srebrenice. Tada su djeca sa svojim majkama upuena za Tuzlu, razdvojena od oceva.

Instrumenti

Mjerni instrumenti upotrijebljeni u nasem istrazivanju omoguavaju dijagnosticiranje poremeaja koje ukljucuje klasifikacija mentalnih poremeaja prema DSM-III-R i MKB-10. Primijenjeno je sedam instrumenata: · · · · · · Skala PTSP-a, Indeks reakcija (Pynoos i saradnici, 1987); Skala djelovanja dogaaja - revidirana forma (Impact of Event scale, IES, Horowitiz, Wilner i Alvarez, 1979); PTSP upitnik za djecu (Saigh, 1991); Upitnik ratnih trauma (URT; Stuvland i api, 1992); Upitnik za majke; Upitnik za nastavnike.

Nacrt istrazivanja i postupak

Tretman u eksperimentalnoj grupi terapeut je provodio tri puta sedmicno, a djeca su bila pod utjecajem tehnika preko cijelog dana, uz pomo majki i nastavnika. Postupak je podijeljen u tri faze: · · 1. Inicijalna faza (na klijenta usmjeren intervju ­ 2 sedmice); 2. Faza tretmana (tri puta sedmicno primjena tretmana i to 12 sedmica, uz edukaciju majki). Kontrola efekata tretmana provoena je svakih 7 dana tokom 4 sedmice, a radi korekcije tehnika; 3. Faza praenja ­ 2 godine.

·

Primijenjene su tehnike: tehnika rjesavanja problema; samomotrenje (selfmonitoring); tehnika ucenja po modelu; tehnika samouputa; tehnika sistematskog utjecaja lijepih stimulusa (nasa nova modifikovana tehnika). Ono sto je u konkretnom istrazivanju razlikovalo tretiranu od kontrolne grupe je dejstvo tretmana (kognitivno-bihevioralna terapija, KBT). Izvori procjene efekata tretmana u nasem radu su bili: samoprocjena u vidu samoizvjestaja, samomotrenje (selfmonitoring); procjena terapeuta; procjena "znacajnih" drugih.

254

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Rezultati i zakljucci

Testirana je statisticka znacajnost razlika u frekvenciji simptoma PTSP-a (procjena djeteta, terapeuta, majke i nastavnika), na pocetku tretmana, na kraju tretmana (3 mjeseca), zatim 6, 12 i 24 mjeseca od zavrsetka tretmana. Moze se zakljuciti da se rezultati ispitanika tretmanske i kontrolne grupe statisticki znacajno razlikuju. Znaci da su dijete, terapeut, majka i nastavnik, kod ispitanika tretirane grupe nakon 3, 6, 12 i 24 mjeseca, procijenili znacajno manje prisutnih reakcija na traumu, u odnosu na ispitanika kontrolne grupe. Ovo potvruje postavljene hipoteze. Za pozitivan ishod psihoterapije potrebno je da dijete koristi naucene tehnike tokom cijelog dana (tehnika rjesavanja problema, tehnika samouputa, tehnika ucenja po modelu, samomotrenje, modifikovana tehnika sistematskog utjecaja lijepih rijeci). Za postizanje pozitivnog ishoda u primjeni KBT, tj. navedenih tehnika, neophodna je upotreba pravila koje smo postavili: · · Da dijete iznese problem roditelju ili starijem i da zajedno traze rjesenje. Da je roditelj zainteresiran za pomo djetetu, da uvazava upute terapeuta i sprovodi ih, te da mimo seansi podsjea i trazi od djeteta provoenje tretmana. Obavezna je primjena nagrade od strane roditelja i afirmiranje licnosti djeteta za pozitivna nastojanja. Roditelji trebaju biti svjesni cinjenice da su uzor djetetu kojeg ono imitira, te da zbog toga moraju kontrolirati svoje ponasanje tako da ono kod djeteta ne izaziva nove teskoe. Majka je izvor radosti, smirenog voenja, podrska i oslonac za djecu. Na redukciji stresnih i traumatskih reakcija, pored terapeuta i roditelja, pozitivno utjece i prisustvo estetski strukturirane okoline djeteta, slusanje prijatnih rijeci i tekstova, sto kod djeteta pobuuje pozitivne misli, prijatne emocije i prihvatljivo ponasanje.

·

·

255

Utjecaj rata na govorni status djece predskolskog uzrasta

Sadeta Zeci

Defektoloski fakultet u Tuzli i Zavod za specijalno obrazovanje i odgoj djece "Mjedenica", Sarajevo

Teorijska osnova

Pravilan govor je osnova za normalan razvoj bio-psiho-socijalne licnosti djeteta.

Cilj

Utvrditi koliki broj djece muca u predskolskim ustanovama, uzrok i jacinu mucanja. Istrazivanje je provedeno 1997. godine.

Uzorak

Istrazivanje je provedeno 1997. godine na uzorku od 680 djece u 10 sarajevskih vrtia.

Instrument

Riley test za ispitivanje jacine mucanja (D. Vuleti, 1989).

Terapijski postupak

U istrazivackom timu koji je radio sa opserviranom djecom nalazili su se odgajatelji, logoped, neuropsihijatar i defektolog. Neuropsihijatar je imao poseban program rada u tretmanu i rehabilitaciji. Ispitivanje, opservacija djece i roditelja trajala je duze, sto nam je pomoglo da period rehabilitacije bude krai i uspjesniji.

Rezultati

Trideset i troje djece manifestiralo je poremeaj mucanja. Isticemo da je u radu s djecom vazniju ulogu imao neuropsihijatar nego logoped. Razlog za to je sto su uzroci nastanka govornih poremeaja upravo bili uvjetovani ratom, tj. izlozenosu djece ratnim stresorima i traumama. Djeca su bila povucena, sutljiva, razdrazljiva, sklona placu, nedruzeljubiva. Pokazalo se da su djeca dozivjela neke od sljedeih traumatskih iskustava: smrt jednog od roditelja, majka ili otac napustili porodicu, vidio smrt itd. Nakon dvogodisnjeg tretmana logopeda, defektologa i neuropsihijatra postigli smo dobre rezultate.

256

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Zakljucak

Logopedski tretman, u kombinaciji sa tretmanom drugih strucnjaka, daje dobre rezultate i uspjesno pomaze u otklanjanju mucanja i drugih simptoma kod ratom traumatizirane djece mlaeg uzrasta.

257

Evaluacija psihosocijalne intervencije sa traumatizovanim adolescentima

Veronika Ispanovi-Radojkovi*, Vesna Petrovi, Hilton Davis, Lazar Tenjovi, Teodora Minci

*Institut za mentalno zdravlje, Beograd Istrazivanje je deo intervencijskog programa "Pomo deci i porodicama u krizi" kojeg Institut za mentalno zdravlje iz Beograda izvodi od 1992. god. na teritoriji Srbije uz podrsku Unicefa, Radda Barnen/Red Barna (Svedska i Norveska) i Intercare (Holandija).

Uvod

Rat na prostorima bivse Jugoslavije izlozio je stotine hiljada dece i mladih vrlo intenzivnim, cesto multiplim traumatskim stresorima praenim nizom hronicnih nepovoljnih okolnosti u izbeglistvu. Prema nalazima vise studija dece izbeglica u SR Jugoslaviji (Srbija i Crna Gora) simptomi psiholoske patnje su bili prisutni kod 65-81% dece i mladih u prvim mesecima nakon dolaska u izbeglistvo, a nakon 1,5-2 godine teskoe su jos uvek bile prisutne kod 35,5%. U izbeglickim kampovima je cak i posle 3 godine 25,5% dece ispoljavalo simptome hronicne reakcije na stres. Broj i tezina simptoma su bili znacajno povezani sa izlozenosu ratnim stresorima, sa podrskom roditelja/porodice u stresnoj situaciji i sa psihosocijalnom podrskom koju je pruzila nova sredina. Sa ciljem da pomognemo psiholoski oporavak i integraciju adolescenata izbeglica iz BiH i Hrvatske, primenili smo psihosocijalnu intervenciju u obliku "Klubova mladih" u osam srednjoskolskih internata u Beogradu (2400 ucenika uzrasta 15-18 godina ukljucujui oko 400 izbeglica). Tokom 1993/94. godine, aktivnosti Kluba mladih je podrzavala britanska humanitarna organizacija OXFAM, a od tada INTERCARE, holandska humanitarna organizacija. Aktivnost Kluba se sastoji od "kreativno - rekreativnog dela" (drustvene igre, muzika, knjizevnost, slikanje) i socioterapijske grupe (15-20 mladih) uz vostvo psihologa/psihijatra, jednom nedeljno. Adolescenti su imali inicijatvu i slobodu pri odlucivanju o strukturi i sadrzaju aktivnosti Kluba.

Hipoteze

Nasa hipoteza bila je da psihosocijalna intervencija "Klub mladih" dovodi do smanjenja simptoma psiholoske patnje (anksioznost, depresivnost, povucenost i agresivno ponasanje) i stepena traumatizovanosti, a poveava samopostovanje adolescenata sa ratnim traumatskim iskustvima.

258

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Uzorak

Ukupan uzorak cini 1106 ucenika srednjoskolskih internata u Beogradu uzrasta 1518 godina, oba pola (813 decaka, 293 devojaka), meu kojima 158 izbeglica. Adolescenti (N=128) koji su ucestvovali u "Klubu mladih" tokom 6 meseci cine eksperimentalnu, a ostali (N=978) kontrolnu grupu.

Metoda

Studija je kvazi-eksperimentalna, jer subjekti nisu rasporeivani slucajnim izborom u eksperimentalnu ili kontrolnu grupu nego su grupe formirane spontano, na osnovu odluke samih adolescenata da ucestvuju u radu Kluba. Evaluacija intervencije je izvrsena uporeivanjem promena u rezultatima merenja pre i posle intervencije u eksperimentalnoj i kontrolnoj grupi adolescenata.

Glavni instrumenti

· Samoiskaz adolescenata uzrasta 11 do 18 godina (Youth Self Report, T. Achenbach i drugi, 1991) ­ meri prisustvo sledeih psiholoskih problema: Povlacenje, Somatski Problemi, Anksioznost-Depresivnost, Problemi misljenja, Socijalni problemi, Problemi paznje, Delinkventno ponasanje, Agresivno ponasanje. Mera samopostovanja adolescenata (B. Wolf, H. Davis i drugi, 1996) ­ upitnik procenjuje saglasnosti, tj. diskrepancu izmeu aktuelnog dozivljavanja sebe i idealne slike o sebi ("Kakav sam ja sada" i "Kakav bih zeleo da budem"). Upitnik o ratnoj traumi (B. Wolf, 1994); Skala uticaja dogaaja (Impact of Event Scale, M. Horowitz i drugi, 1979)- meri stepen traumatizovanosti putem simptoma PTSP-a (Nametanje i Izbegavanje).

·

· ·

Rezultati

· · U ukupnom uzorku traumatska iskustva su bila cesa u zivotu devojaka (66,8%) nego mladia (56,2%), a isto tako i kod izbeglica meu kojima je 88% devojaka i 74,1% mladia imalo traumatska iskustva, najcese vezana za rat. Stepen traumatizovanosti mladih iz naseg uzorka je bio umereno visok i visok. Znacajno visi stepen traumatizovanosti meren Skalom uticaja dogaaja (IES) ispoljavale su izbeglice u odnosu na neizbeglice, kao i devojke, kako izbeglice tako i neizbeglice, u odnosu na mladie. Utvrena je povezanost psiholoskih problema mladih, merenih Achenbachovom skalom, sa polom, izbeglistvom i traumatskim iskustvom. Devojke imaju vise rezultate od mladia na svim skalama osim na skali Socijalnih problema i Delinkvencije. Mladii izbeglice imaju znacajno vise skorove od mladia neizbeglica na skalama Povlacenja, Somatskih teskoa, Anksioznostidepresivnosti i Problema misljenja, sto ukazuje na sklonost ka internalizaciji problema kod mladia izbeglica.

·

259

· · ·

Samopostovanje je bilo nize kod izbeglice, ali kod devojaka i mladih sa traumatskim iskustvom je ono bilo nize bez obzira na izbeglistvo. Meu mladima koji su ucestvovali u Klubovima bilo je vise izbeglica (21,9%), mladih sa traumatskim iskustvima (65,5%) i mladia (81,3%). Znaci, Klubovi su uspeli da privuku izbeglice, posebno one sa traumatskim iskustvom, odnosno one cijem oporavku i psihosocijalnoj integraciji su prvenstveno i bili namenjeni.

Iznosimo najznacajnije promene kod mladih koji su ucestvovali u Klubovima: · · · Kod svih adolescenata registrovano je bolje razumevanje sebe (78%) i drugih (63%) i lakse uspostavljanje kontakata sa vrsnjacima (60%); Kod izbeglica je znacajno poveano samopostovanje; Psiholoski problemi mladih su smanjeni, narocito kod izbeglica. Kod mladia izbeglica je registrovano znacajno smanjenje na Achenbach-ovim skalama: Povucenost i Anksioznost-Depresivnost, a kod devojaka izbeglica na skalama: Povucenost i Socijalni problemi Stepen traumatizovanosti je smanjen kod mladih-neizbeglica, dok je kod izbeglica ovaj ocekivani pozitivan efekat izostao i cak je uocena tendencija poveanja IES rezultata.

·

Diskusija

Kako razumeti naizgled kontroverzni rezultat da su se izbeglice koje su ucestovale u radu Klubova subjektivno oseale bolje, da su njihovi psiholoski problemi, mereni Achenbachovim instrumentom, smanjeni, da je njihovo samopostovanje znacajno poraslo, a da je stepen njihove traumatizovanosti, meren Skalom Nametanja i Izbegavanja IES-a, cak povean? Odgovor bi mogao biti, barem delimicno, u prirodi same intervencije. Naime, Klub mladih je psihosocijalna intervencija i kao takva usmerena na aktiviranje i jacanje snaga licnosti, a ne na "kopanje" po njenim slabim i ranjenim delovima. Mogue je da je ucestvovanje u Klubovima doprinelo da adolescenti ojacaju i da se, tako ojacani, lakse suoce sa bolnim seanjima na traumatska iskustva i pokusaju da ih integrisu u vlastiti koncept sveta i sebe u tom svetu. S obzirom da je dominantan psiholoski mehanizam mladih izbeglica, narocito mladia, pre intervencije bila internalizacija, mozemo pretpostaviti da je ucestvovanje u Klubu pomoglo izbeglicama da se "otvore", da izau iz pasivne uloge "zrtve kojoj treba pomo" i da pocnu da sticu ponovnu kontrolu nad svojim zivotima, nad svojim mislima i svojim oseanjima. U prilog ovog objasnjenja ide i cinjenica da su se mladi oseali subjektivno bolje nakon intervencije, iako su cese mislili na traumatske dogaaje. Pitanje je, naravno, da li bi se proces izlecenja, koji je ovom intervencijom dobio na snazi, mogao spontano uspesno dovesti do kraja kod svih adolescenata ili neki

260

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

adolescenti imaju potrebu za duzom psihoterapijskom intervencijom, i koji su to adolescenti. U rasvetljavanju ovog pitanja bi sigurno pomogla studija dugotrajnog praenja adolescenata izbeglica koji su ucestvovali u ovoj intervenciji. Uverena sam da je pruzanje prilike za kontrolisanje realnosti i postavljanje nekih osmisljenih ciljeva sa kojima se osoba moze identifikovati i boriti se za njih, najbolji "lek" za izlecenje posle traumatskog iskustva. Ili, kako je Karsten Hundeide, (1995) to vrlo lepo napisao: "...Kada se stvori ovakav kontekst nade, predvidivosti i kontinuiteta budunosti, iznosenje traumatskih oseanja se lakse moze integrisati, jer postoji sigurnost u odnosu na budunost. Onako kako postoji sigurno uporiste prema proslosti, treba da postoji i jedno sigurno uporiste prema budunosti. I kada je sigurno uporiste u odnosu na proslost unisteno, to moze pomoi stvaranju uporista prema budunosti..."

Zakljucak

Istrazivanjem je potvreno da je Klub mladih efikasna psihosocijalna intervencija za ublazavanje patnji i prevenciju negativnog ishoda traumatskih iskustava kod veine adolescenata izbeglica. Meutim, neophodna su dalja istrazivanja procesa oporavka nakon traumatskih iskustava i traganja za efikasnim oblicima intervencija kod visoko traumatizovanih adolescenata.

261

Evaluacija intervencije za deciju traumu

Vesna Petrovi*, Veronika Ispanovi-Radojkovi

Katedra za psihologiju, Filozofski fakultet Univerzitet u Novom Sadu, Srbija i Crna Gora Projekat koji je ostvaren uz saradnju Unicefa, "Deca u krizi", Doktorska teza Vesne Petrovi (1998): Psiholoske posledice ratne traume kod dece, Univerzitet u Beogradu, Filozofski fakultet u Beogradu, Beograd. Ovo istrazivanje je u vezi sa istrazivanjem koje pocinje na strani 202

Teorijska osnova

Teorijska osnova ovoga rada je razvojni model traumatskog stresa kod dece. Interventni program je u osnovi imao eklekticnu orijentaciju. Prisutni uticaji su dolazili primarno iz Kognitivne i Analiticke orijentacije.

Hipoteze

Nakon kratke psiholoske intervencije za traumu, pokazae se poboljsanja u stepenu traumatizovanosti i merenim karakteristikama licnosti kod traumatizovane dece.

Uzorak

Uzorak dece za trauma intervenciju je obuhvatio 130 traumatizovane dece, na uzrastu 11,5 do 14,5 godina. U okviru ove grupe formirana je kontrolna grupa od 30 dece koja je testirana psiholoskom baterijom instrumenata, zatim tri meseca cekala na intervenciju i ponovo testirana pre intervencije.

Glavni koristeni instrumenti Grupna primena

· · · · · Preliminarni upitnik za traumu, PTQ (Wolf, 1994); Skala uticaja dogaaja, IES (Horowitz i sar., 1979); Kiberneticka baterija konativnih testova za decu, KON/d (Momirovi i sar., 1989); Skala self koncepta, SELF (Hrnjica i uri, 1990); Skala lokusa kontrole, LOCUS (Nowicki i Strickland, 1973);

Individualna primena

· · · Deciji upitnik ratne traume, CWTQ (Raundalen, Dyregrov i Stuvland, 1992); Indeks decijih PTS reakcija, CPTSRI (Frederick, 1985.; Pynoos i sar., 1987); Skala zadovoljstva tretmanom, EVL, D i T (Davis, 1991).

262

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Druge pojedinosti

Metod koji je primenjen sastojao se u interventnom programu baziranom na inicijalnoj konsultaciji Roberta Pynoosa i pristupu Centra za kriznu intervenciju iz Bergena, te domaoj adaptaciji ova dva pristupa. Istrazivanje je izvedeno 1994. godine.

Metoda

Za intervenciju je edukovano 25 skolskih psihologa, a zatim su to znanje primenili po skolama u radu sa decom. Psiholoska intervencija za deciju traumu koja je koristena, predstavlja paket od pet seansi sa detetom, u trajanju od dva meseca. Sastoji se od kombinacije individualnog i grupnog pristupa i smatramo je posebnim prakticnim doprinosom (Petrovi, Ispanovi-Radojkovi,1994). Seanse su isle sledeim redom: · · · Prva seansa je obuhvatala uspostavljanje dobrog kontakta sa detetom i ispitivanje individualnim psiholoskim instrumentima. Zavrsavanje seanse je moralo da bude na dobrom i sigurnom mestu za dete, sa pozitivnim sadrzajem. Druga seansa je imala za sadrzaj sprovoenje inicijalnog konsultativnog intervjua (Pynoos i Eth, 1986) sa traumatizovanim detetom. Trea seansa se odnosila na razgovor o crtezu ili prici o "najstrasnijem dogaaju" ili na razgovor o dnevniku koje je dete pisalo u meuvremenu, sa ciljem da se eksplorisu jos neki vazni, a propusteni detalji traumatskog iskustva. Cetvrta seansa je obuhvatala rad na sadrzaju koji se pojavio, uz najgori dogaaj, kao traumatski, ili na sadrzaju koji je dete ve ponudilo, ali nije do tada bio obraen. Peta seansa je ona u kojoj se uvodi rad sa grupom 4 do 8 taraumatizovane dece, one sa kojom je uraeno cetiri individualne seanse. Deca u grupi se podele u parove i predstavljaju se tako sto saopstavaju po licnom izboru ono sto smatraju da je vazno da njihov par zna o njima. Zatim svaki par predstavlja ostalim clanovima grupe svog para. Zatim grupa od cetvoro dece crta kolektivne crteze na tri ponuene teme: ljubav, prijateljstvo i budunost. Posle zavrsetka crteza prave kolektivnu pricu na nacrtane crteze, dodajui recenicu na recenicu, svako po jednu recenicu i formiraju pricu koja ima pocetak i kraj i svoj specifican naslov. Na kraju, lider grupe (skolski psiholog) daje povratnu informaciju (feedback), koristei ono sto su deca produkovala u seansi. Dve nedelje do mesec dana od poslednje seanse zaokruzuje se vienje sa detetom, gde se uz razgovor ponovo primenjuje individualna baterija psiholoskih instrumenata, uz evaluaciju intervencije od strane deteta i psihologa (odvojeno).

·

·

Rezultati

Primenjena trauma intervencija je smanjila stepen traumatizovanosti kod dece i to od umerene na blagu (CPTSRI) ili od granice za tesku na umerenu

263

traumatizovanost (IES). Takoe, doslo je do poboljsanja na svim merenim karakteristikama licnosti, osim na introvertnosti. Najvee promene dobijene su na smanjenju konverzivnosti i anksioznosti, a najmanje na agresivnosti i depresivnosti. Mozemo da pretpostavimo da verbalno izrazavanje i druga ekspresija traumatskog sadrzaja i jakih emocija najvise doprinosi smanjenju konverzivnosti i anksioznosti, dok je za bes i tugu, koji su u osnovi dozivljaja potrebno i duze vreme rada sa detetom. Treba napomenuti da je u grupi dece sa kojom je raena intervencija bilo puno gubitaka i traumatskih smrti koje traze dugotrajniju elaboraciju. Kao dodatnu evaluaciju koristili smo jos dva nacina: malu kontrolnu grupu i procene kvaliteta seansi i procesa rada u toku intervencije od strane psihologa i dece. Oba nacina su nam pruzila uverljivu potvrdu da su promene stvarne, dakle pod uticajem tretmana. Kada su u pitanju rezultati kontrolne grupe, u vremenu koje je proteklo u cekanju na intervenciju, nije bilo promena kod dece osim na psihoticizmu. To daje osnova za pretpostavku da bi eventualne promene kod dece mozda isle u pravcu dalje i jace patologije, pre svega na disocijaciji, ukoliko ne bi dobila psiholosku pomo. Sto se tice evaluacije tretmana od strane psihologa i dece, dobili smo da ono na sta je tretman najvise uticao jeste da se dete osea shvaenim, da je dobilo podrsku i da je bilo pazljivo saslusano. Ovakve nalaze mozemo sire da interpretiramo tako da je dete dobilo pomo da razume, lakse tolerise sopstvene reakcije i da moze da se konfrontira sa i pokusa da integrise traumatski dozivljeni sadrzaj.

Zakljucak

Ovakvi rezultati potvruju i povezanost koja postoji izmeu traumatizma i licnosti, kao i opravdanost i efikasnost ovakve intervencije za deciju traumu.

264

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Principi i efekti jednog programa psiholoske podrske deci traumatizovanoj ratom

Nila Kapor-Stanulovi, Marija Zotovi

Katedra za psihologiju, Filozofski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Srbija i Crna gora

Teorijska osnova

Grupne seanse koje predstavljaju osnovu psihosocijalnog programa u okviru projekta "Deca u nevolji" ("Children in Need") proizasle su iz dugogodisnjeg rada izraelskih autora sa odraslima i decom koji zive na prvoj liniji fronta (Lahad i Cohen, 1993; Ayalon, 1992). Cilj grupnog rada je da se seanja i oseanja vezana za traumatske dogaaje kognitivno obrade i emocionalno izraze, cime se postize integracija saznanja, oseanja i ponasanja koja vodi ublazavanju nezeljenih efekata ratnih stresova, jacanju sposobnosti suocavanja sa stresom i razvoju pozitivne slike o sebi. Sredstva kojima se navedeni ciljevi nastoje postii su kreativne ekspresivne i projektivne tehnike, pre svega crtez i igra. Znacajno mesto ima i korisenje knjizevnih tekstova i knjizevnih izrazajnih sredstava, tzv. biblioterapija. Osim ovih tehnika u program su ukljuceni i elementi sazete psiholoske integracije traume (debriefing).

Uzorak

Ispitanici su deca iz BiH, a za projekat "Deca u nevolji" preporucena su od strane lokalnih zdravstvenih radnika kao deca cije je mentalno i fizicko zdravlje ugrozeno ratnim dogaajima. Sva deca su prezivela traumatske dogaaje kao sto su ranjavanje, zivotna ugrozenost, smrt bliske osobe, ranjavanje i zivotna ugrozenost bliskih osoba, vienje ratnih strahota i sl. Prosecno vreme proteklo od dogaaja izdvojenih kao najstrasnijih bilo je 2,5 godina. Ni jednom od dece iz uzorka nije za to vreme pruzena profesionalna pomo. U evaluaciju su ukljucena samo deca stara 10 i vise godina, zbog toga sto koriseni psiholoski merni instrumenti nisu prikladni za mlau decu (sa izuzetkom skale N-V SOS koja je neverbalna). Skalom uticaja dogaaja ispitano je 266 dece uzrasta od 10 do 16 godina. Od ovih 266 ispitanika, za njih 170 prikupljeni su podaci i pomou Liste za procenu ucenika; a za 54 ispitanika postoje i podaci prikupljeni Neverbalnom skalom za procenu stepena patnje. Razlike u broju subjekata procenjenih razlicitim tehnikama posledica su cinjenice da se potreba za programom ukazala iznenada i neocekivano, te se on razvijao i obogaivao "u hodu".

265

Glavni koriseni instrumenti

Za potrebe evaluacije psihosocijalnog programa koriseni su sledei merni instrumenti: 1. Skala uticaja dogaaja (Impact of Event Scale /IES/; Horowitz i drugi, 1979), kojom se procenjuju simptomi PTSP-a: nametanje utisaka vezanih za traumu i izbegavanje svega sto podsea na traumu. 2. Lista za procenu ucenika (LPU; Wolf, 1996); skala procene koju primenjuju osobe dobro upoznate sa decom, najcese vaspitaci. Lista ukljucuje sledee karakteristike: tolerantnost, povucenost, nesigurnost, agresivnost, emocionalna hladnoa, napetost, i radoznalost. 3. Neverbalna skala za procenu stepena patnje (Nonverbal Scale of Suffering /NV SOS/; Human Sciences Center Yuma, 1981), kojom se procenjuje stepen patnje ispitanika.

Postupak

Psiholoski tretman dece obuhvaene psihosocijalnim programom sastojao se od osam grupnih seansi (radionica). Izvoenje seansi je povereno obucenim psiholozima. One se izvode dva puta nedeljno, u trajanju od 1,5 do 2,5 casa. Primenjen je nacrt pretest ­ tretman ­ posttest. U obradi podatatka korisen je t-test za zavisne uzorke.

Rezultati i diskusija

U tabeli 1 prikazani su rezultati poreenja aritmetickih sredina dobijenih prvom i drugom procenom na Skali uticaja dogaaja. Tabela 1. Rezultati poreenja I i II procene Skalom uticaja dogaaja

N IES I procena II procena nametanje I procena II procena izbegavanje I procena II procena 266 M 30,32 26,62 12,83 10,52 17,85 15,37 SD 17,00 16,64 8,44 8,53 9,95 9,17 t 4,39 ss 265 p ,000

266

5,10

265

,000

266

8,29

265

,000

Rezultati poreenja aritmetickih sredina prve i druge procene za svaku od karakteristika koje ukljucuje Lista za procenu ucenika prikazani su u Tabeli 2.

266

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Tabela 2: Rezultati poreenja I i II procene Listom za procenu ucenika

LPU tolerantnost I procena II procena povucenost I procena II procena nesigurnost I procena II procena agresivnost I procena II procena emocionalna hladnoa I procena II procena napetost I procena II procena radoznalost I procena II procena 170 170 170 170 170 170 N 170 M 3,29 3,39 2,02 1,99 2,00 1,85 1,44 1,46 1,62 1,46 1,89 1,87 3,14 3,20 SD 0,96 0,86 1,10 1,05 0,96 0,90 0,83 0,81 0,89 0,75 0,92 0,85 0,97 0,89 -0,89 169 0,377 0,40 169 0,687 2,47 169 0,014 -0,33 169 0,723 2,65 169 0,009 0,56 169 0,576 t -1,46 ss 169 p 0,147

Rezultati poreenja aritmetickih sredina prvog i drugog ispitivanja skalom N-V SOS prikazani su u Tabeli 3. Tabela 3: Rezultati poreenja I i II procene skalom N-V SOS

N-V SOS I procena II procena N 54 M 86,50 73,13 SD 56,44 60,33 t 1,87 ss 53 p ,067

Poreenje rezultata prve i druge procene pokazalo je da se statisticki znacajne razlike pojavljuju na Skali uticaja dogaaja u celini, kao i na njenim pojedinacnim subskalama. To ukazuje da su, kod dece koja su prosla kroz psihosocijalni program, simptomi PTSP-aa prisutni u znacajno manjem stepenu po zavrsetku tretmana. Meutim, iako znacajno smanjenje ucestalosti simptoma postoji, aritmeticke sredine i prve i druge procene ukazuju na umereni stepen traumatizovanosti ispitanika, prema normama za domau populaciju (Petrovi, 1998). Mogue je da je ovakav rezultat posledica heterogenosti ispitanika po stepenu traumatizovanosti, pod pretpostavkom da se efekti programa razlikuju u grupama dece sa razlicitom vrstom i stepenom traumatizovanosti, te da su u nekim grupama efekti vei, a u nekim mali ili nepostojei.

267

Statisticki znacajne razlike izmeu prvog i drugog ispitivanja registrovane su i na nekim dimenzijama obuhvaenim Listom za procenu deteta. U pitanju su dimenzije nesigurnosti i emocionalne hladnoe. Za obe ove osobine deca su, pri drugoj proceni, ocenjena manjim ocenama. Nisu registrovane statisticki znacajne razlike izmeu inicijalnih i finalnih procena ostalih osobina koje obuhvata skala LPU. Verovatno je period od cetiri nedelje, koliko je trajao psihosocijalni program, nedovoljno dug da bi doslo do promena svih ispitivanih karakteristika. Razlika meu rezultatima prvog i drugog ispitivanja Neverbalnom skalom za procenu stepena patnje ne dostize statisticku znacajnost, iako je blizu nivou znacajnosti p = .05, sa nizim prosecnim rezultatom ispitanika prilikom druge procene. Posto je skala N-V SOS zadata najmanjem broju ispitanika, rezultati dobijeni ovom tehnikom su najmanje pouzdani. Iako ne mozemo sa potpunom sigurnosu ustanoviti koji su cinioci iz okvira primenjenog programa doveli do registrovanog poboljsanja psiholoskog funkcionisanja ispitanika, mozemo rei da je psihosocijalni program u okviru projekta "Deca u nevolji" ispunio svoj cilj.

268

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Psiholoske radionice kao nacin pomoi deci u ekstremnim situacijama

Mirsada Topalovi, Emil Vlaji

Agencija za pruzanje psiholoskih usluga "PsihoProfil", Zajecar, Srbija i Crna gora

Cilj

Predmet ovog rada je prikaz tehnika preventivnog rada sa decom u cilju smanjenja simptoma izazvanih ratnim stresom, tokom bombardovanja u Jugoslaviji, mart-jun 1999. godine. Cilj rada je da se uvide efekti preventivnog rada sa decom organizovanog po tipu psiholosko-kreativnih radionica i sportsko-decjih igara.

Hipoteza

Pretpostavka je bila da e ovako organizovan kontinuirani rad u toku delovanja stresnih faktora smanjiti ispoljavanje nastalih simptoma i spreciti pojavu novih, te da e tokom rada i druzenja deca ispoljiti i iskazati svoje kreativne potencijale na nacin koji svakom od njih najvise odgovara (crtez, pesma, nova igra, sala, prica...). Ova pretpostavka je nastala na osnovu licnog iskustva u radu sa decom gde su primenjivani programi za decu po tipu radionica (Cuvari osmeha, Konvencija o pravima dece, Ucionica dobre volje...).

Opis situacije

Kada je pocelo bombardovanje Jugoslavije, prvi dani u nasem gradu su bili najgori. Veina stanovnistva je ispoljavala strah, a jedan deo i panicno ponasanje, sto se sve negativno odrazavalo i prenosilo na decije ponasanje. Veina stanovnistva Zajecara je napustila svoje stanove i kue i otisla u selo kod familije mislei da su tamo bezbedniji. Grad je ubrzo postao pust i prazan. Ostalo je vrlo malo dece u njemu i ta deca nisu imala gde da odu. Na ulice nisu izlazila, jer su im branili roditelji, u skole nisu isla, jer one nisu radile. Bila su zatocena u svojim kuama. Sasvim neprirodna situacija za decu.

Metodologija tretmana

Decji savez Srbije je predlozio da se deca okupe i druze u cilju prevencije i smanjenja napetosti koja je uveliko bila sveprisutna. Sa prvom grupom dece zapoceli smo rad dve nedelje posle pocetka bombardovanja. Grupa je bila otvorenog tipa. Tako je radom koji je trajao do 1.7.1999. bilo obuhvaeno 53 dece kojoj su roditelji dozvoljavali da se kreu u vreme vazdusne opasnosti (sirene). Radili smo svakog dana, sem nedelje, 3 do 4 sata. Primenili smo rad u «radionicama» koji se sastojao od tri dela:

269

Prvi deo

Ovaj deo sastojao se od psiholoskih radionica putem kojih su proraivani razliciti sadrzaji, pre svega u vezi sa bombardovanjem (kako, zasto). Deca su trazila pojasnjavanja aktuelnih dogaaja i informacija koje su dobijala u kui. Psiholoske radionice su pomogle deci da nauce tehnike oslobaanja od tenzije, da izraze i razmene svoja oseanja, da izraze unutrasnje sadrzaje, sebi ih pojasne i sa drugima podele, posebno strahove, snove, da razviju strategije za prevazilazenje negativnih oseanja, posebno besa, mrznje, da se podstakne druzenje, prevaziu nesporazumi.

Drugi deo

Drugi deo su cinile IGRAONICE. U njima su deca birala od ponuenih igara one koje su im se dopadale, ili su smisljala neke svoje nove igre sto je posebno bilo efikasno kao tehnika opustanja. Stvaranje nove igre je bio vrlo kreativan i zabavan posao.

Trei deo

Poslednji deo cinile su kreativne radionice u kojima su oblikovani sadrzaji iskazani u psiholoskim radionicama. Prema interesovanjima deca su bila podeljena u cetiri grupe: likovna, recitatorska, dramska i muzicka. Svakih 10 do 15 dana grupe su se meusobno predstavljale svojim kreacijama: organizovane su likovne izlozbe, dramska, recitatorska i muzicka predstavljanja. U kreativnim radionicama su ucestvovala sva deca, cak i ona koja su mislila da nisu ni za sta zainteresovana, a u ovim uslovima su ispoljila maksimalnu produkciju. Psiholoske radionice su uvek pokretale sadrzaj koji je morao da se ispolji. Kreativne radionice su bile dobar nacin za to.

Rezultati: inicijalni simptomi

Sistematskim posmatranjem je uoceno da su deca ispoljavala sledee simptome: · · · Strahove: strah od smrti, separacione strahove, posebno strah da se mobilisani tata nee vratiti, strah od zatvorenog prostora, strah od izlaska na ulicu, strah da e zavladati glad; Psihosomatske simptome: povisena tenzija, na pojavu sirene bolove u stomaku, povraanje, glavobolju; Na nivou ponasanja: psovke, guranje druge dece, pretnje, hiperaktivno ponasanje, povucenost, zamuckivanje;

Rezultati: efikasnost

Svakodnevnim druzenjem dece i ovakvim redosledom odrzavanja radionica ispoljeni strahovi i simtomi su bili primetno redukovani. Ovakva trodelna radionica se

270

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

pokazala kao veoma efikasan model smanjenja postojeih i sprecavanja pojave novih simptoma kod dece u ekstremnim situacijama.

271

Programi psihosocijalne pomoi za decu sa posebnim potrebama i njihove roditelje posle ratnih dejstava

Sulejman Hrnjica

Odelenje za psihologiju, Filozofski fakultet u Beogradu

Koncepcijski pristup

Program psihosocijalne pomoi deci sa posebnim potrebama i njihovim roditeljima posle ratnih dejstava zasnovan je na CBR modelu (rehabilitaciji zasnovanoj na mogunostima lokalne zajednice). Ovaj model zasnovan je na strategiji kojom se podstice dejstvo psihosocijalnih zastitnih faktora u lokalnoj zajednici u cilju razvijanja sposobnosti deteta da samostalno, u granicama svojih sposobnosti, resava probleme sa kojima je suoceno. Takoer, jedan od ciljeva ovakvog pristupa je razvijanje sposobnosti porodice za uspesnije resavanje dodatnih egzistencijalnih problema, razvojnih teskoa deteta, kao i za prevladavanje novih strahova i dezorijentacije uzrokovane bombardovanjem u Srbiji 1999. godine. U osnovi ovog pristupa je razvijanje lokalnih, institucionalnih i neinstitucionalnih aktivnosti usmerenih na pomo u zadovoljavanju potreba deteta i porodice.

Osnovne hipoteze

· · · · Psihosocijalna pomo bie najdelotvornija ako se organizuje u lokalnoj zajednici, tj. okruzenju u kome dete i porodica zive; Ovaj pristup omoguuje duze trajanje efekata programa i njegovu nizu ekonomsku cenu; Program e biti uspesniji ako i roditelji i deca budu aktivni ucesnici u njegovom izvoenju; I roditelji i deca e biti vise motivisani ako budu partneri strucnjacima.

Uzorak

Akciono istrazivanje je izvedeno u periodu septembar 1999. - jun 2000. na 17 lokacija na teritoriji Beograda. Na svim lokalitetima su istovremeno organizovane radionice i za roditelje i za decu. Na svih 17 lokaliteta bilo je obuhvaeno 340 dece sa posebnim potrebama i isto toliko njihovih roditelja, uglavnom majki.

Instrumenti

· · skale opservacije ponasanja za praenje funkcionalnih i nefunkcionalnih aktivnosti roditelja i dece za vreme trajanja rada radionica; upitnici za voditelje radionica u kojima su iznesena zapazanja o uspesnosti pojedinih programskih celina i reakcijama dece i roditelja na program

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

272

·

upitnici za roditelje u kojima su roditelji opisivali decije reakcije na program, kao i svoje utiske o programima u kojima su oni sudelovali.

Postupak

Radionice za decu su programski zamisljene kao skup igrovnih aktivnosti organizovanih sa ciljem da podstaknu razne aspekte decijeg razvoja. Osnovna nacela na kojima su bile zasnovane radionice bila su: iskustveno ucenje, razmena ideja i saznanja kako sa vrsnjacima, tako i sa odraslima, aktivno ucese, saradnja i pozitivna motivacija. Pravila rada bila su jasno definisana i poznata svima. Radionicu su vodila po dva voditelja u isto vreme. Kao ilustraciju dajemo nekoliko tipicnih naziva radionica za decu: To sam ja, Ruzno pace, Moja prava, Moje srce... Tokom trajanja programa razvijeno je, u obliku fleksibilnog scenarija, oko 30 radionica. Pored ovih programa razvijeni su i programi Muzickih radionica i Program muzicke psihoterapije (samo za jednu grupu dece). U radionicama za roditelje razmatrani su najvazniji zivotni problemi porodica dece sa posebnim potrebama kao sto su: strah i prevazilazenje straha kod dece, kako ocuvati samopostovanje, sta vidim lepo kod svog deteta... Ove programe su vodili deciji psihijatri i psiholozi. Interakcija izmeu voditelja i roditelja bila je partnerskog tipa.

Rezultati

Dobijeni rezultati prikazani su, uglavnom, u kvalitativnom obliku, posto dobijeni skupovi informacija nisu dozvoljavali slozeniju kvantitativnu obradu. Ukratko rezimirano, dobijeni rezultati ukazuju na sledee tendencije:

Evaluacija programa radionica za decu

· · Po oceni voditelja programa i roditelja dece, veina dece je bila veoma motivisana za ucese u programima a njihova aktivnost je bila praena pozitivnim emocionalnim reakcijama; Ocenjeno je da su u narednim programima nuzna brojna metodicka prilagoavanja kako bi programi bili prilagoeni vrsti i tezini razvojne smetnje, polu i uzrastu deteta; Zahtevi koji se postavljaju deci bili su cesto previsoki, kao i broj aktivnosti u okviru pojedinih radionica. Trajanje radionica bilo je cesto predugo, a instrukcije pretezno verbalnog tipa i preduge; Neophodno je posvetiti vei vremenski prostor muzici, pokretu i aktivnostima u kojima se "trosi" energija deteta; Podsticanje socijalne interakcije, usvajanje socijalnih vestina i uspostavljanje emocionalne stabilnosti bili su ciljevi koje su najuspesnije ostvareni, dok je razvoj govora (ekspresivnog i receptivnog), te usvajanje novih znanja ostalo u domenu tesko ostvarivih ciljeva.

·

· ·

273

Procena ostvarenih ciljeva radionica od strane roditelja bila je saglasna sa procenama voditelja programa za decu. I ocene posmatraca (koje je odredio SCF) bile su bliske navedenim. Jedino je kao nesto manje uspesna ocenjena sposobnost voditelja da funkcionalno reaguju u pojedinim (veoma retkim) incidentnim situacijama. Isti programi (samo bez ucesa roditelja) izvedeni su i u dve institucije zatvorenog tipa za decu sa posebnim potrebama. I pored velikog truda voditelja programa, decu je znatno teze bilo aktivirati. U svim bitnim elementima procene, deca iz porodica su bila uspesnija. Ipak, pokazalo se da ovi programi i u institucijama imaju smisla i da razbijaju monotoniju tipicnu za institucionalno okruzenje decijeg razvoja. Programi muzickih radionica ocenjeni su od strane roditelja, i posmatraca SCF kao veoma uspesni.

Evaluacija programa radionica za roditelje

Postoji opsta saglasnost voditelja radionica za roditelje da su roditelji bili motivisani za aktivno ucese u izboru tema i u raspravi o njima. Pokazalo se da roditelji jos uvek nisu spremni da govore o svom dozivljaju problema i da razmenjuju iskustva sa drugim roditeljima. Posebno su bili pasivni roditelji nizeg obrazovnog nivoa, sto je bilo i ocekivano. Jedan broj njih je bivao aktivniji posle ohrabrivanja od strane drugih roditelja i voditelja da iznesu svoja iskustva o tome kako su resavali probleme tipicne za porodice koje imaju decu sa posebnim potrebama. Atmosferu na radionicama odlikovale su veoma izrazene prosocijalne tendencije (empatija, uzajamno razumevanje, tolerancija i sl.). Samo neki roditelji (i to oni koji imaju realan uvid u razvojne mogunosti deteta i podrzavajuu porodicnu situaciju) e biti, po oceni voditelja, u stanju da razmatrane ideje i resenja primene u vlastitoj porodici, pre svega u vaspitanju i podsticanju razvoja deteta. Roditelji i posmatraci SCF su bili saglasni sa ocenama koje su dali voditelji radionica.

Zakljucak

Najvazniji rezultat dobijen realizacijom programa psihosocijalne pomoi u kriznim situacijama bio je da asocijacije roditelja mogu, uz minimalnu materijalnu, organizacionu i kadrovsku pomo realizovati programe usmerene na podsticanje razvoja svog deteta, kao i podsticanje kvaliteta zivota deteta i porodice u celini primenom CBR modela, tj. korisenjem mogunosti koje postoje u lokalnoj zajednici. Postoji opsta saglasnost da svest o mogunostima vlastitog deteta koja se uspostavlja kod roditelja tokom praenja decije aktivnosti u programu i kao reakcija na program posle njegovog zavrsetka, te svest o vlastitim mogunostima spadaju u kljucne pozitivne efekte ovakvih programa.

274

Istrazivanja o djeci i adolescentima: tretman

Iako je trajao relativno dugo (osam meseci), program psihosocijalne pomoi u kriznim situacijama je vise problema identifikovao nego resio. Ipak, treba istai da su mnoga ponuena resenja dobra osnova za naredne akcije.

275

Lista prvih autora

Prvi autor Adamovi, Slavica E-mail [email protected] Institucija Centar za socijalni rad, Temerin Adresa institucije St. dom "Novi B", Bulevar Despota Stefana 7, 21000 Novi Sad, Srbija i Crna Gora Psihijatrijska klinika Tuzla, 75000 Tuzla, Bosna i Hercegovina Mokusnice10, 72000 Zenica, Bosna i Hercegovina H. Mujezinovia S29, 77000 Cazin, Bosna i Hercegovina Brisel, Belgija Apatin, Srbija i Crna Gora Babaji, Nurija Psihijatrjska klinika, UKC, Tuzla [email protected] Medica, Zenica

Babovi, Nurka

Behri, Zumreta

[email protected]

J.U. Gimnazija, Cazin

Bell, Pam Bursa, Dusko

[email protected] [email protected]

Free University of Brussels Centar za socijalni rad, Apatin

CeribasiLjubomirovi, Natasa Danes, Vera

[email protected]

Institut za mentalno zdravlje, Palmotieva 37, Beograd 11000 Beograd, Srbija i Crna Gora

[email protected] Psihijatrijska klinika, Bolnicka 25, Univerzitetski klinicki centar, 71000 Sarajevo, Sarajevo Bosna i Hercegovina Odsjek za psihologiju, Sarajevo Filozofski fakultet, Franje Rackog 1, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Filozofski fakultet, Franje Rackog 1, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Filozofski fakultet, Franje Rackog 1, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Leazes Road, Durham DH1 1TA, Velika Britanija Leopoldstr. 13, 80802 München, Deutschland 29. Novembra 47, 11 000 Beograd, Srbija i Crna Gora Filozofski fakultet, Franje Rackog 1, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Durakovi-Belko, [email protected] Elvira

api, Renko

[email protected]

Odsjek za psihologiju, Sarajevo

apo, Nermin

[email protected] Odsjek za psihologiju, Sarajevo

Galloway, David Gavranidou, Maria Hanak, Natasa

[email protected] School of Education, uk University of Durham [email protected] [email protected] Institut za psihologiju, LM Univerzitet, München Meunarodna mreza pomoi, Beograd Odsjek za pedagogiju, Sarajevo

Hegi, Fuad

[email protected]

276

Lista prvih autora

Prvi autor

E-mail

Institucija Filozofski fakultet, Beograd

Adresa institucije Filozofki fakultet, Cika Ljubina 16-18, 11 000 Beograd, Srbija i Crna Gora Columbia, Missouri, SAD Cekalusa 66, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Hrnjica, Sulejman [email protected]

Husain, Arshad Imamovi, Mediha IspanoviRadojkovi, Veronika Jankovi, Josip KaporStanulovi, Nila

[email protected] University of Missouri, Columbia [email protected] Healthnet International

[email protected], [email protected]

Institut za mentalno zdravlje, Palmotieva 37, 11000 Beograd Beograd, Srbija i Crna Gora V. Nazora 51, 10 000 Zagreb, Hrvatska Filozofski fakultet, ul. Stevana Musia br. 24, 21000 Novi Sad, Srbija i Crna Gora Mjedenica 16, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Rasadnicki put bb, 19000 Zajecar, Srbija i Crna Gora Filozofski fakultet, Cika Ljubina 16-18, 11000 Beograd, Srbija i Crna Gora Universitätsstr. 7, 6. Stock, Wien A-1010, Austrija

[email protected] Studijski centar socijalnog rada, Zagreb [email protected] Odsjek za psihologiju, Novi Sad

Karaci, Sanela

Zavod za specijalno obrazovanje i odgoj djece "Mjedenica", Sarajevo [email protected] [email protected] Zdravstveni centar, Zajecar Odsjek za psihologiju, Beograd

Kocevska, Slaana Kondi, Ksenija

Kucera, Andrea

[email protected] Odsjek za klinicku [email protected] psihologiju, Institut za at psihologiju, Univerzitet u Becu [email protected] SOS Kinderdorf, Sarajevo

Kuki, Sandra

Herman Gmeiner 1, Sarajevo, Bosna i Hercegovina Filozofski fakultet, Ivana Lucia 3, 10000 Zagreb, Hrvatska

Kuterovac Jagodi, Gordana Kutlaca, Milena

[email protected] Odsjek za psihologiju, Zagreb [email protected]

Odsjek za psihologiju, Banja Filozofski fakultet, Luka Bane Lazarevi 1, 78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina Strucna zanatska skola, Zenica Institut za zdravstvenu zastitu djece i omladine, Novi Sad Bilinise, 72000 Zenica, Bosna i Hercegovina Lisinskog 1, 21131 Petrovarazdin, Srbija i Crna Gora

Lipnicevi-Radi, [email protected] Andreja Marinkovi, Lada [email protected]

Milosavljevi, Branko Mooren, Trudy

[email protected]

Odsjek za psihologiju, Banja Filozofski fakultet, Bane Luka Lazarevi 1, 78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina Odsjek za klinicku psihologiju, Utrecht University PO Box 80140, 3508 TC Utrecht, Holandija

[email protected]

277

Prvi autor Niki Matovi, Danica Novkovi, Mirjana Osmanovi, Arijana Pavlovi, Slobodan Pernar, Mirjana Petrovi, Vesna

E-mail [email protected]

Institucija Politehnicka skola, Pozarevac Healthnet International

Adresa institucije Jovana Serbanovia 5, 12000 Pozarevac, Srbija i Crna Gora Cekalusa 66, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Pazari, 71 000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Sarajevska 10/II, 75300 Lukavac, Bosna i Hercegovina Rijeka, Hrvatska Stevana Musia 24, 21000 Novi Sad, Srbija i Crna Gora Safet-bega Basagia 30/I, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina Institut für Psychologie, Leopoldstr.13, D-80802 München, Deutschland

[email protected]

Osnovna skola "9. Maj", Sarajevo [email protected] Psihijatrijska klinika, UKC, Tuzla Centar za psihotraumu, Psihijatrijska klinika, Rijeka Odsjek za psihologiju, Novi Sad Centar za zrtve torture, Sarajevo

[email protected] [email protected]

Popovi, Sabina

[email protected]

Powell, Steve

[email protected] München - BiH psiholoski program, LudwigMaximilians Univerzitet u Münchenu i Univerzitet u Sarajevu [email protected]

Radi, RABIJA

JZU dom zdravlja, Centar za Slavka Micia 15, 75000 mentalno zdravlje, Tuzla Tuzla, Bosna i Hercegovina 2. srednja skola, Cazin H. Mujezinovia 25-A, 77220 Cazin, Bosna i Hercegovina Institut für Psychologie, Leopoldstr.13, D-80802 München, Deutschland

Rosi, Fehim

[email protected]

Rosner, Rita

[email protected] [email protected]

Institut za psihologiju, Univerzitet u Münchenu

Savi, Jovan

Odsjek za psihologiju, Banja Filozofski fakultet, Bane Luka Lazarevi 1, 78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina Odsjek za psihologiju, Banja Filozofski fakultet, Bane Luka Lazarevi 1, 78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina Filozofski fakultet, Tuzla Armije BiH 2, 75000 Tuzla, Bosna i Hercegovina

Savjak, Nadezda [email protected]

Sehovi, Mirha Sestan, Dzemal

[email protected] [email protected]

JZU dom zdravlja, Centar za G. Lazarevica 192 (stan mentalno zdravlje, Tuzla 24), 75000 Tuzla, Bosna i Hercegovina

Slodnjak, Vera

[email protected] Savjetodavni centar za Gotska 18, 1000 Ljubljana, si djecu, adolescente i roditelje Slovenija - WHO kolaborativni centar [email protected] Institut za psihijatriju, Univerzitet u Londonu Camberwell, London, SE5 8AF, London, Velika Britanija

Smith, Patrick

278

Lista prvih autora

Prvi autor Srna, Jelena

E-mail jsrna@EUnet.yu

Institucija Odsjek za psihologiju, Beograd

Adresa institucije Filozofski Fakultet, Cika Ljubina 18-20, 11000 Beograd, Srbija i Crna Gora Kr. Augustsgt. 12, Oslo N0164, Norveska Gunduliceva 18, 32000 Vukovar, Hrvatska Branka Anovica 5, 26000 Pancevo, Srbija i Crna Gora Svetozara Markovia 36/25, 19000 Zajecar, Srbija i Crna Gora Visokog Stevana 2, 11000 Beograd, Srbija i Crna Gora de Crespigny Park, London SE5 8AF, Velika Britanija

Stuvland, Rune Tauber, Charles Tisinovi, Svetlana Topalovi, Mirsada Trebjesanin, Zarko Yule, William Zeci, Sadeta

Rune.Stuvland@krisepsykol Center for Crisis ogi.no Psychology, Oslo [email protected] [email protected] Koalicija za rad na psihotraumi i miru Osnovna skola "Jovan J. Zmaj", Pancevo Agencija za pruzanje psiholoskih usluga "PsihoProfil", Zajecar Defektoloski fakultet, Beograd Institut za psihijatriju, Univerzitet u Londonu

[email protected]

[email protected]

[email protected] [email protected], [email protected]

Defektoloski fakultet, Tuzla i Mjedenica 16, 71 000 Zavod za specijalno Sarajevo, obrazovanje i odgoj djece Bosna i Hercegovina "Mjedenica", Sarajevo Odsjek za psihologiju, Novi Sad Odsjek za psihologiju, Sarajevo Filozofski fakultet, Stevana Musia 24, 21000 Novi Sad, Srbija i Crna Gora Filozofski fakultet, Franje Rackog 1, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Zotovi, Marija

[email protected]

Zvizdi, Sibela

[email protected]

279

Index

adolescencija, 90, 94, 122, 123, 124, 125, 137, 166, 168, 169, 179, 181, 182, 183, 239, 242, 260, 261 119, 128, 174, 184, 120, 130, 175, 213, 121, 135, 178, 230, DAAD (Deutscher Akademischer Austauschdienst) Njemacka akademska mreza, 5, 6 demokratizacija, 13 depresija, 12, 23, 60, 102, 107, 125, 128, 131, 132, 133, 141, 143, 163, 176, 193, 199, 200, 205, 226, 258 DESNOS (poremeaj uzrokovan ekstremnim stresom), 64, 65 distanciranje, 66, 178, 219 DSM-III, 22, 129, 211, 254 DSM-IV, 32, 33, 34, 36, 54, 56, 57, 84, 130, 131, 132, 133, 134, 135 edukacija, 27, 28, 44, 67, 76, 94, 164, 182, 187, 224, 226, 246, 256, 277, 279 eksternalizirani problemi, 210 emocija, 54, 55, 57, 59, 103, 105, 106, 151, 152, 153, 154, 169, 181, 214, 264 epidemiologija, 21, 127 etnicka distanca, 66, 67, 68 etnicko cisenje, 38, 128, 236 faktori rizika, 32, 61, 94, 206 faktorska analiza, 51, 168 GHQ (Opi zdravstveni upitnik General Health Questionnaire), 90, 92, 93 granatiranje / pucanje, itd., 28, 123, 140, 192 gubitak, 1, 10, 25, 27, 49, 50, 54, 62, 75, 76, 110, 121, 123, 129, 133,

agresivnost, 73, 107, 124, 125, 222, 266, 267 Albanijaa / albanski, 39 amputacija, 104 anksioznost, 23, 71, 102, 106, 107, 141, 143, 163, 169, 205, 258 bespomonost, 71, 72, 166, 167 bihevioralno, 94, 105, 107, 108, 141, 143, 156, 182, 184, 205, 213, 235, 253, 255, 258, 259, 269, 270 Birleson scale of depression for children, 141, 145, 147, 148, 150, 162, 175, 208, 210 blagostanje, 12 bol, 57, 58, 59, 99, 107 bombardovanje, 113, 140, 214, 222, 269 borba, 36, 106 Bosna i Hercegovina / bosanski, 5, 8, 15, 27, 30, 32, 38, 39, 48, 77, 78, 82, 91, 92, 94, 96, 98, 99, 165, 172, 174, 176, 178, 180, 182, 184, 186, 188, 207, 224, 225, 227, 236, 239, 258, 265, 276, 277, 278, 279 Achenbachova baterija empiricki bazirane procjene (ASEBA, 141, 204, 259, 260 Crveni Krst i Crveni Polumjesec, 112

280

Index

135, 152, 153, 154, 172, 174, 175, 176, 197, 226, 230, 231, 235 Harvardski upitnik traume, 23, 26, 28, 31, 32, 36 HealthNet International (HNI), 89, 90, 93, 94, 95, 239 Holandija, 63, 89, 258, 277 Hopkinsova cek lista simptoma, 23, 28 Hrvatska / hrvatski, 39, 64, 91, 109, 195, 198, 277, 278, 279 integracija, 36, 75, 78, 105, 111, 265 introverzija, 210 izbjegavanje, 55, 64, 82, 84, 85, 86, 87, 105, 106, 107, 128, 129, 141, 152, 163, 171 izbjeglica / utociste, 8, 19, 20, 22, 23, 29, 32, 33, 34, 36, 37, 41, 42, 44, 45, 48, 50, 52, 75, 76, 77, 78, 90, 121, 122, 168, 169, 171, 172, 174, 179, 180, 182, 190, 191, 192, 193, 194, 239, 241 Jugoslavija, 44 kognicija, 114, 123, 124, 215, 237, 238, 253, 254, 265 kompleksna rehabilitacija, 111 krizna intervencija, 90 kvalitet zivota, 20, 96 licnost, 182, 201, 210 lokus kontrole, 157, 160, 167, 208, 209, 210, 215, 235 Ludwig-Maximilians-Universität München, 3, 5, 6, 47 masovne grobnice, 23 mediji, 91 motiv postignua, 166, 167, 169

mrznja, 66 mucenje, 23, 27, 28, 30 Munich-BiH Psychology Program, 179 NATO, 5, 70, 71, 112, 122, 123, 124, 213, 214, 217, 221 nesrea, 49, 128, 231 nestale osobe, 141 nezaposlenost, 32, 45, 84, 87, 230 NGOs, 32, 36 Njemacka, 6, 44, 48, 52, 82, 241 odvajanje, 178 otpornost, 210 pobuenost, 82, 84, 141, 142 podsjetnik, 230, 231 pomagac, 9, 98, 112, 113, 114, 115 porodica, 7, 8, 10, 13, 19, 23, 27, 28, 29, 38, 39, 40, 50, 62, 76, 91, 96, 97, 120, 121, 129, 132, 133, 135, 141, 152, 158, 159, 163, 168, 171, 174, 186, 189, 191, 195, 196, 197, 204, 206, 218, 229, 231, 236, 241, 243, 246, 258, 272, 273, 274 post-konflikt, 109, 110, 111 posttraumatski rast, 48, 50, 51 posttraumatski stresni poremeaj / PTSD, 7, 12, 13, 14, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 44, 45, 46, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 83, 84, 92, 100, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 138, 139, 146, 148, 149, 163, 165, 193, 207, 208, 209, 210, 211, 213, 214, 231, 232, 253, 254, 255, 259, 266, 267 povratnik, 44, 96, 98, 241 proces povratka, 22, 37, 98, 111

prozivljavanje, 12, 82, 85, 128, 130, 131, 132, 133 psihosocijalni, 9, 10, 11, 14, 123, 124, 125, 186, 189, 224, 227, 267, 268 psihosomatski, 198, 243 psihoticizam, 102 ranjavanje, 28, 57, 58, 59, 121, 158, 159, 168, 178, 192, 207, 219, 229, 265 raseljavanje, 24, 38, 44, 52, 109, 231, 236 razvoj, 7, 19, 27, 30, 69, 70, 71, 72, 96, 98, 118, 120, 123, 124, 137, 146, 162, 174, 178, 186, 187, 188, 189, 201, 206, 210, 218, 220, 232, 235, 256, 262, 273 rehabilitacija, 111 relaksacija, 91, 114 religija, 152, 154 Republika Srpska, 33, 193 rjesavanje sukoba, 111 SAD, 3, 32, 277 samopostovanje, 258, 260, 273 samoubistvo, 60, 61, 62, 110 Sarajevo, 1, 2, 6, 9, 15, 28, 37, 45, 53, 96, 99, 100, 102, 128, 137, 138, 150, 179, 182, 183, 188, 256, 276, 277, 278, 279 SCL-90-R / Cek lista simptoma (SCL90-R), 102 silovanje, 23, 27 Skala za procjenu depresije kod djece (CDI), 192 skola, 11, 67, 94, 95, 119, 128, 138, 140, 153, 156, 157, 162, 178, 179, 183, 186, 104, 142, 163, 187, 112, 145, 166, 188, 114, 151, 170, 189,

190, 191, 192, 198, 202, 213, 215, 221, 224, 225, 226, 227, 228, 233, 235, 236, 237, 242, 243, 248, 250, 251, 263, 269, 277, 278, 279 Slovenija, 190, 191, 278 socijalna podrska, 32, 154, 235 somatizacija, 102, 141, 205 spol, 44, 46, 78, 83, 121, 123, 130, 134, 159, 176, 178, 181, 182, 184, 200, 241, 243 Srbija / srpski, 66, 69, 70, 91, 112, 201, 204, 211, 213, 214, 217, 221, 258, 262, 265, 269, 276, 277, 278, 279 Srebrenica, 23 stres, 9, 48, 60, 82, 92, 93, 112, 113, 114, 115, 116, 120, 141, 162, 166, 172, 186, 190, 204, 207, 209, 210, 217, 247, 258 stresor, 23, 32, 44, 46, 90, 113, 114, 168, 172, 213, 230, 231, 233, 243, 256, 258 suocavanje, 104, 105, 124, 151, 181, 245 svjedocenje, 25, 28, 29, 33, 36, 140, 234 tuga, 114 ubijanje, 39, 76, 141, 174, 176 Ujedinjene Nacije / UN, 15, 99 UNICEF (United Nations Childrens Fund), 37, 142 Upitnik ratne traume kod CWTQ, 202, 204, 262 djece,

utociste / izbjeglica, 39, 41, 142, 143, 231, 245, 246 Velika Britanija, 276, 278, 279 vezanost, 171

vojnici, 54, 55, 57, 58, 59 zajednica, 20, 49, 50, 90, 96, 109, 111, 119, 163

zene, 23, 27, 28, 29, 49, 61, 76, 78, 90, 115, 118, 141, 205, 236

Information

Microsoft Word - b1022.doc

291 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

106214

You might also be interested in

BETA
Microsoft Word - b1022.doc