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EVALUACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ENCOPRESIS.

Mª Carmen Jiménez Ávalos; Mª Ángeles Mairena García de la Torre; Carmen Moreno Menguiano; Miguel Ángel Sánchez González; Ana De Cos Milás; Regina Sala Cassola. Servicio de psiquiatría. Hospital de Móstoles. Madrid. PALABRAS CLAVE: Encopresis, Evaluación psicológica, Infantil. KEYWORDS: Encopresis, Psychological evaluation, Child.

RESUMEN: Conocida la importancia de elaborar una rigurosa historia clínica que sirva de ayuda a la hora de diferenciar los subtipos de encopresis y su posible origen orgánico, y, teniendo en cuenta que, en algunos niños encopréticos, la necesidad de exámenes de laboratorio suele ser escasa, presentamos en este trabajo unas consideraciones a cerca de la evaluación de la encopresis desde el punto de vista cognitivo conductual, centrándonos sobre todo en la importancia de la entrevista clínica y en la recogida de información relevante para identificar las variables implicadas en el origen y mantenimiento del problema y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que puedan estar interfiriendo con el aprendizaje de los hábitos defecatorios o perpetuando el mantenimiento del problema y que permitan establecer relaciones funcionales para seleccionar los objetivos terapéuticos.

Concepto El término encopresis se emplea para hacer referencia a una pauta de defecación inadecuada, que consiste en que el niño evacua el intestino en un lugar socialmente inapropiado cuando ya tiene edad para defecar en el sitio correcto, y no padece una enfermedad orgánica que pueda explicar su conducta. El DSM-IV-TR define la encopresis como un trastorno de la eliminación cuya característica esencial consiste en la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados, cuando el niño ha alcanzado la edad de 4 años, o nivel de desarrollo equivalente. El DSM-IV-TR indica que lo normal es que la defecación se produzca de forma involuntaria, aunque en ocasiones el niño puede defecar en la ropa intencionadamente. Como criterio de exclusión se establece que la incontinencia no debe ser provocada por la ingestión de sustancias o por la presencia de una enfermedad (que no sea el estreñimiento). Debe suceder con una frecuencia de 1 vez al mes durante un periodo continuado de, al menos, 3 meses [3].

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La encopresis es un trastorno psicofisiológico cuyo abordaje requiere la intervención conjunta de profesionales médicos (pediatras o gastroenterólogos) y de salud mental. Esta característica parte de la necesidad de establecer un diagnóstico diferencial y porque, en ocasiones, es necesario el uso de enemas o laxantes durante el tratamiento, que requieren control médico.

Tipos de encopresis - Primaria (continua) / secundaria (discontinua): en la primaria el niño nunca ha manifestado control intestinal adecuado, en la secundaria su aparición va precedida de un periodo de continencia de, al menos, 6 meses [4]. - Retentiva / no retentiva: esta distinción se establece en función de la presencia o ausencia de estreñimiento. En la retentiva aparece estreñimiento crónico, deposiciones poco frecuentes, retención fecal y múltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructuradas. El ensuciamiento se encuentra determinado por las alteraciones fisiológicas que provoca el estreñimiento en el funcionamiento ano-rectal: el recto se dilata, pierde tono muscular, se deteriora la sensación de distensión rectal por la presencia de heces continuadas y se disminuye la contractibilidad para conseguir una evacuación eficaz. El 85% de los niños encopréticos son retentivos [1]. En la encopresis no retentiva no hay evidencia de estreñimiento y está mucho menos definida clínicamente, encontrándose asociada a un entrenamiento inadecuado, a una reacción fisiológica ante el estrés ambiental o dentro de conductas de oposición ante normas establecidas. Es más frecuente en varones y suele ser primaria [5]

Etiología Al igual que la mayoría de los trastornos infantiles, la etiología de la encopresis es multicausal. Entre los determinantes relacionados con su aparición se encuentran factores fisiológicos asociados al ciclo estreñimiento / ensuciamiento: el estudio de las alteraciones fisiológicas se ha centrado en el estreñimiento como explicación causal de la encopresis retentiva, pero sólo algunos niños estreñidos llegan a ser encopréticos. Un estreñimiento prolongado aumenta el riesgo de encopresis. El estreñimiento funcional se ha asociado a una serie de factores como la dieta (pobre en fibra y blanda) la escasa ingesta de líquidos, pautas retentivas provocadas por situaciones estimulares (vergüenza al usar el WC escolar, por ejemplo), o la ingesta de fármacos para paliar otro tipo de problemas (por ejemplo analgésicos o antipiréticos). Existen también factores conductuales: la encopresis no retentiva estaría asociada a circunstancias en las que el niño no ha adquirido habilidades que son requisito para facilitar la integración de los reflejos defecatorios o a que los hábitos de aseo no han sido suficientemente reforzados. Un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminación e integración de los reflejos fisiológicos retrasando el aprendizaje del control intestinal. El modelo conductual contempla la adquisición del control intestinal como una habilidad compleja de coordinación muscular que se puede aprender cuando el niño ha alcanzado cierto grado de madurez. Las conductas requisito

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para que la secuencia de defecación transcurra correctamente son: 1. Discriminar las señales corporales que conducen a la defecación. 2. Retener las heces hasta encontrar un lugar adecuado para defecar. 3. Controlar la musculatura abdominal y pectoral para facilitar la expulsión de las heces. 4. Ser capaz de realizar conductas de higiene. El refuerzo positivo de cada uno de los pasos de esta cadena de conductas prerrequisitas, es el elemento responsable del aprendizaje. La encopresis retentiva se explicaría por el proceso de evitación. El niño aprende a retener las heces por refuerzo negativo, es decir, para reducir la ocurrencia de una defecación desagradable/dolorosa, convirtiéndose el WC en un estímulo aversivo. Una vez aprendida esta pauta, el niño ante la necesidad de defecar, contrae automáticamente los músculos del suelo pélvico, manteniendo el ciclo estreñimiento-ensuciamiento. Determinadas prácticas parentales pueden interferir en el proceso de aprendizaje: una enseñanza rígida, coercitiva, o a una edad inapropiada, pueden ocasionar experiencias desagradables que el niño tratará de evitar, oponiéndose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas que favorecen el estreñimiento [6].

Evaluación de la encopresis En general, el proceso de evaluación va dirigido a obtener toda la información relevante para clarificar el tipo de encopresis e identificar los factores relacionados con el origen y el mantenimiento del problema, con el objetivo final de diseñar el tratamiento más adecuado al caso individual ante el que estemos. Puesto que la encopresis es un trastorno psicofisiológico requiere una evaluación médica y psicológica.

Evaluación médica Su principal objetivo es descartar la existencia de problemas orgánicos que puedan ser responsables de la incontinencia, también permite valorar el grado de retención fecal y las disfunciones fisiológicas asociadas con la presencia de estreñimiento. En general, el protocolo de evaluación sigue una secuencia: historia médica, examen físico, analítica, radiología, manometría anorrectal, electromiografía y biopsia rectal en caso necesario. Una buena revisión de estos procedimientos se encuentra recogida en Bragado [5].

Evaluación conductual Se centra en identificar las variables implicadas en el origen y mantenimiento del problema y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su mantenimiento. Desde la perspectiva conductual, es importante obtener información detallada sobre estos aspectos, dado que el terapeuta necesita conocer los factores antecedentes y consecuentes que le permitan establecer relaciones funcionales para seleccionar

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los objetivos terapéuticos. La evaluación conductual se extiende a las tres fases del proceso de intervención: la fase de evaluación propiamente dicha, la de tratamiento y la de seguimiento. Los métodos de evaluación rutinarios en la clínica son la entrevista y los registros de observación, a los que, ocasionalmente, se añaden cuestionarios y escalas de conducta.

Entrevista clínica La entrevista clínica tiene una especial relevancia ya que supone el inicio de la relación entre el terapeuta y las personas implicadas en el proceso terapéutico, es decir, los padres y el niño. La entrevista es una técnica muy útil porque con ella se pueden conseguir varios objetivos a la vez: obtener información relevante del caso, crear un clima emocional positivo, propiciar expectativas favorables para el cambio y motivar a las partes a participar activamente en todo el proceso. Lo ideal es entrevistar por separado a padres y niños, para luego tener una entrevista conjunta. La entrevista con el niño es especialmente delicada, no sólo por el tema que aborda, sino también por la resistencia de los niños a hablar sobre un problema que les genera mucha vergüenza y que desean ocultar. Dado que los episodios de encopresis suelen acontecer, en mayor proporción, fuera del contexto escolar, es posible que en el colegio no se hayan enterado del problema, por tanto, aunque no es necesaria una entrevista con los profesores, si es conveniente indagar acerca del posible impacto de la encopresis en el colegio. La entrevista con el niño se centra en averiguar cómo percibe él el problema (si es que lo ve como un problema), sus actitudes hacia él, el grado de malestar que le produce, su motivación para cambiar,... Bragado [7] propone una guía de entrevista infantil para la enuresis que puede ser útil también para el caso de la encopresis, como ella misma señala: 1.- CONCIENCIA Y ESPECIFICACIÓN DEL PROBLEMA. 2.- ACTITUDES HACIA LA ENCOPRESIS. ¿Qué piensas de los niños que se hacen caca encima? ¿Por qué crees que les pasa eso? ¿A qué edad crees que los niños aprenden a hacer caca en el wáter? 3.- GRADO DE PERTURBACIÓN. ¿Te preocupa hacerte caca encima? ¿Por qué? ¿Te molesta manchar la ropa? ¿Por qué? ¿Qué cosas no puedes hacer por hacerte caca? (ir de campamento,...). ¿Saben tus amigos que te haces caca? ¿Quiénes? ¿Qué te dicen? ¿Te preocupa que tus amigos se enteren? ¿Por qué? ¿Qué te dicen? Tu padre, tu madre, tus hermanos... 4.- MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO. ¿Cómo crees tú que se podría solucionar esto? ¿Has hecho algo para dejar de hacerte caca? ¿Qué cosas te gustaría hacer si dejaras de hacerte caca? Este sería un modelo básico de entrevista para el niño, pero podríamos establecer una serie de áreas a explorar tanto en la entrevista con el niño como con los padres, aunque, en cada caso, nos detendríamos más en unos aspectos que en otros. Como guía general, en la entrevista clínica se deberían indagar las siguientes áreas [5]: 1.- HISTORIA DE LA ENCOPRESIS

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a) Identificar el tipo de encopresis: · Primaria - secundaria: - Inicio de la encopresis. - Deficiencias de aprendizaje en hábitos de defecación e higiene. Retraso en otras áreas del desarrollo: andar, lenguaje, habilidades de autonomía... - Eventos precipitantes: enfermedad, nacimiento de un hermano, separación de los padres, comienzo de la escolaridad, etc. - Factores de mantenimiento: atención de la madre, fuentes de estrés... · Retentiva - no retentiva: - Frecuencia de deposiciones y otros datos que revelen estreñimiento. - Condiciones estimulares que generan pautas de retención: dificultad para expulsar las heces, malestar al defecar... - Dieta y ejercicio físico.

b) Delimitar la conducta problema: · Frecuencia de episodios de encopresis. · Consistencia, cantidad y tamaño de las heces. · Episodios diurnos o nocturnos. · Ensuciamiento fuera de la ropa interior. · Dónde se producen los accidentes. · Conciencia del ensuciamiento. · Circunstancias que modifican la frecuencia. · Duración del problema. 2.- HÁBITOS HIGIÉNICOS: REPERTORIO CONDUCTUAL Y CONDICIONES AMBIENTALES · Defecación espontánea en el retrete: - Frecuencia, consistencia, cantidad y tamaño de las heces. - Tiempo que dedica a esta actividad. · Evitación total o parcial del uso del retrete. · Condiciones ambientales para acceder al baño. · Rutinas matinales antes de ir al colegio. · Hábitos de aseo personal y grado de autonomía. 3.- PROBLEMAS CONCURRENTES · Enuresis. · Signos de ansiedad, depresión (tristeza, aislamiento) u otras alteraciones emocionales. · Déficit de atención / hiperactividad. · Conductas de oposición y desobediencia. · Dificultades en el rendimiento académico...

4.- IMPACTO FAMILIAR, PERSONAL Y ESCOLAR: MODOS DE AFRONTAMIENTO

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· Reacción parental ante el problema. · Reacción del niño: oculta la ropa sucia, coopera. · Reacción de los iguales: rechazo, burla, marginación. 5.- TRATAMIENTOS ANTERIORES 6.- FACTORES MOTIVACIONALES

Este es un esquema de la entrevista clínica, pero a continuación desarrollaremos y especificaremos cada una de las áreas; como se ha mencionado antes, habrá aspectos en los que será más relevante detenerse con los niños y otros que trataremos más a fondo con los padres, si bien esta entrevista se presenta como una guía válida para ambos. 1) HISTORIA DE LA ENCOPRESIS El primer objetivo del terapeuta es delimitar el tipo de encopresis: primaria/secundaria y retentiva/no retentiva. Podemos decidir si se trata de una encopresis primaria o secundaria preguntando desde cuándo se ensucia el niño. Cuando el diagnóstico es de encopresis primaria es necesario explorar cuáles son las deficiencias existentes en los hábitos de defecación y de higiene con el fin de conocer qué conductas requisito se han aprendido y cuáles no. Del mismo modo, es conveniente indagar sobre cómo ha sido el proceso evolutivo del niño en otras áreas del desarrollo (ej.: marcha, lenguaje, habilidades de autonomía...), por si existiera un retraso del desarrollo. Conviene preguntar a los padres sobre el método que han seguido al entrenar a sus hijos y sobre las dificultades que han encontrado o encuentran en este tipo de enseñanza. La información sobre estos aspectos puede revelar la existencia de comportamientos paternos inadecuados (ej.: presionar en exceso al niño para que defeque en el retrete cuando ellos lo desean o emplear métodos de castigo abusivos o inconsistentes). En la encopresis secundaria, la entrevista se dirige a indagar las condiciones personales, familiares y ambientales asociadas con el inicio del problema (ej.: enfermedad, nacimiento de un hermano, separación de los padres, comienzo de la escolaridad, evitación de los baños escolares, etc.) y con su mantenimiento actual. Para saber cuáles son los factores que mantienen la conducta se debe explorar la posible presencia de sucesos que expliquen este hecho, como: que los padres presten más atención a los episodios de encopresis que a la conducta apropiada, que el niño esté sometido a nuevas fuentes de estrés, que haya tendido algún problema intestinal recurrente o que haya desarrollado pautas retentivas al evitar defecar en los baños escolares por vergüenza o porque en el hogar no se ha prestado suficiente atención a la hora de establecer una rutina cotidiana adecuada. Preguntar acerca de la frecuencia de las defecaciones, dificultad para expulsar las heces, malestar al defecar y presencia de heces duras, proporciona la información necesaria para decidir el diagnóstico de encopresis retentiva o no retentiva.

Un aspecto clave para evaluar la encopresis retentiva es identificar las situaciones estimulares que conducen a pautas retentivas. Para ello, es preciso obtener información acerca de si el niño se

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queja de dolor al defecar, si muestra algún temor relacionado con el baño (posible existencia de una fobia) o si se resiste a utilizar el retrete fuera del hogar. También conviene indagar si el niño tiene conciencia de la necesidad de evacuar el intestino o si, por el contrario, no percibe las señales de distensión rectal que anteceden a la defecación. Dada la relación existente entre la dieta alimenticia, el ejercicio físico y el funcionamiento intestinal, no está de más explorar cuáles son los hábitos del niño al respecto, por ejemplo, el abuso de chocolate y refrescos de cola, que están desaconsejados en caso de estreñimiento. Una vez definido el tipo de encopresis, es necesario especificar el problema atendiendo a los siguientes parámetros conductuales: frecuencia de los episodios de encopresis, consistencia, cantidad y tamaño de las heces en al ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar donde el niño se ensucia (en el hogar, en la calle, en el colegio...) y si defeca, además de en la ropa, en otros lugares poco convencionales, como el suelo. Para tal fin, además de la entrevista, son útiles los registros de observación, como veremos más adelante. También es importante conocer si existen circunstancias particulares que modifican los parámetros anteriores. Por ejemplo: si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o épocas de exámenes, mientras que disminuyen en los periodos de vacaciones o cuando el niño reside fuera del hogar una temporada (con los abuelos, etc.).

2) HÁBITOS DE HIGIENE Las preguntas que integran esta categoría tienen como objetivo evaluar los recursos personales y ambientales disponibles. Para ello, es necesario conocer: -el repertorio conductual del niño respecto a: sus pautas en el uso del baño, por ejemplo, si lo utiliza espontáneamente algunas veces, si lo evita total o parcialmente (sólo en el colegio) o si permanece poco tiempo sentado; si tiene hábitos de limpieza apropiados; si se lava las manos; si es autónomo en su aseo personal. -las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al baño: baños disponibles en la vivienda, número de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para acceder al baño en el horario escolar, etc. -costumbres matinales de la familia: si los padres levantan al niño con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades fisiológicas, cual es la secuencia habitual que realiza el niño al levantarse, etc. La mayoría de los niños encopréticos se sientan y defecan alguna vez en el retrete. Es fundamental averiguar qué factores determinan esta conducta y por qué no se incrementa su frecuencia, para ello es de sumo interés interrogar al niño sobre sus propios hábitos, que nos explique qué le impulsa a ir al baño, qué siente antes de iniciar esta conducta, qué hace y qué piensa cuando se sienta en el retrete para defecar, cuánto tiempo permanece sentado, etc. Lamentablemente, los padres suelen estar demasiado preocupados por la encopresis para prestar la atención que merecen los intentos positivos. 3) PROBLEMAS CONCURRENTES La coexistencia de la encopresis con otros problemas del comportamiento es algo habitual, algunos son: oposicionismo, déficit de atención, dificultades académicas, desobediencia, fuertes cambios de humor, depresión, aislamiento social o ansiedad.

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Los hallazgos mas importantes en el estudio de Von Gontard y Hollmann fueron la asociación significativa con incontinencia urinaria diurna, problemas emocionales y de conducta y una elevada puntuación total en la CBCL (Child Behavior Checklist) de Achenbach y Edelbrook superior al percentil 90 en la escala clínica; estos resultados aparecieron en un 65% de los pacientes que presentaban problemas comórbidos [8]. El 74,1% de la muestra del estudio de Unal y Pehlivanturk, tenían al menos un diagnóstico comórbido, el más frecuente fue de enuresis (55,2%) [9]. Averiguar si existen problemas concurrentes es de sumo interés para programar el tratamiento, ya que algunos de ellos pueden requerir un abordaje específico, controlando de este modo el rechazo o el abandono prematuro de la terapia. Además, si apareciera alguno de estos trastornos habría que tratarlos en uno orden distinto en función de si son secundarios o no a la encopresis. 4) IMPACTO PERSONAL, FAMILIAR Y ESCOLAR El objetivo es obtener información sobre las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y ocasiona en el contexto familiar, en el ambiente escolar y en el propio sujeto, así como los medios que se han utilizado para afrontar el problema. Conviene indagar cómo interpretan los padres el trastorno, qué han hecho para tratar de corregirlo, el grado de concordia entre ellos, si están de acuerdo en abordar el problema ahora y cuáles son sus sentimientos hacia el niño. Esta información es muy relevante para decidir quién será la persona más adecuada para hacerse cargo del tratamiento.

Un punto importante es determinar cómo se comporta el niño cuando se ensucia: si esconde la ropa sucia, si se cambia de ropa cuando se lo piden, o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente. También es necesario preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio, aunque, como ya se ha señalado, no es frecuente que los episodios de encopresis se presenten en el contexto escolar y por tanto pueden no haberse enterado allí; aún así, hay que indagar posibles burlas, rechazos, etc. por parte de los compañeros. 5) TRATAMIENTOS ANTERIORES Obtener información sobre los tratamientos anteriores y tratar de averiguar por qué han fracasado puede ser de gran ayuda para el terapeuta, dado que le permite diseñar un plan de tratamiento en el que se eviten técnicas que han resultado ineficaces y controlar los factores que interfirieron con el éxito. 6) FACTORES MOTIVACIONALES Este área tiene como objetivo explorar el grado de motivación de padres e hijos para corregir la encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podrían utilizarse para aumentar o mantener las conductas objetivo.

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Registros de observación Son muy útiles, ya que, a través de ellos, obtendremos datos objetivos sobre las pautas de defecación actuales, a fin de establecer una línea base. Los registros conductuales deberían recoger información tanto sobre los episodios de encopresis como sobre los intentos de defecación apropiados. Un registro de observación prototípico tendría que incluir, por lo menos, los siguientes parámetros: frecuencia de deposiciones apropiadas e inapropiadas, cuándo y dónde tienen lugar, consistencia, cantidad y tamaño de las heces, presencia o ausencia de sensaciones de distensión rectal, molestias al defecar y consecuencias sociales. Se puede elaborar un registro para los padres y otro para el propio niño (auto-observación). El tiempo necesario para obtener observaciones estables debería ser de unas 2 semanas, nunca menos.

Un ejemplo de registro para padres y para niños podría ser:

Cuestionarios y escalas La entrevista y los registros de conducta son los métodos de evaluación habituales en el contexto clínico. Ocasionalmente, el terapeuta puede recurrir a los cuestionarios o las escalas de conducta para: -evaluar de un modo más preciso los problemas concurrentes con la encopresis. -evaluar el efecto del tratamiento sobre ellos y poder determinar si efectivamente se han corregido

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o si requieren un tratamiento diferencial. -llevar a cabo alguna investigación como, por ejemplo, sobre síndromes comórbidos, para este fin, la escala más usada es la CBCL (Child Behavior Checklist) de Achenbach. El único cuestionario específico sobre encopresis es el EES (Encopresis Evaluation System) desarrollado por Levine y Barr [10] para uso de los padres. Este cuestionario se divide en dos partes: historia de encopresis (descripción sobre el origen y curso del problema) y conductas asociadas (relación de problemas conductuales).

Integración final, el análisis funcional La integración final de todos los datos obtenidos a lo largo del proceso de evaluación permite al terapeuta realizar un análisis funcional cuidadoso que le ayudará a formular hipótesis explicativas acerca de los procesos de aprendizaje implicados en la génesis y mantenimiento del problema, sentando las bases para establecer objetivos terapéuticos específicos para el caso concreto. Para que el tratamiento de la encopresis tenga éxito es necesaria una combinación de pautas de educación para los niños y sus padres, técnicas de intervención conductual, intervenciones médicas y un seguimiento consistente y a largo plazo del régimen de tratamiento establecido. La aproximación terapéutica más convencional de la encopresis retentiva consiste en técnicas de modificación de conducta y prescripción de laxantes, y únicamente en pautas de modificación de conducta para los niños con encopresis no retentiva. Las tasas de recuperación oscilan entre el 30% y el 50% después de un año y entre el 48% y el 75% a los 5 años [2].

Bibliografía [1] Loening-Baucke, V. Functional fecal retention with encopresis in childhood. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2004 January ; 38(1): 79-84. [2] Loening-Baucke, V. Encopresis. Current opinion in pediatrics. 2002 October; 14 (5): 570-575. [3] American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR) 4ªed., rev.. Washington, DC: 2000. [4] Doleys, D.M. Enuresis y encopresis. En: Ollendick, T. H. y Hersen, M., editores. Psicopatología infantil. Barcelona: Martínez Roca; 1993. Capítulo 15. [5] Bragado Álvarez, C. Encopresis. Madrid: Pirámide; 2001. [6] Murphy, S., Carney, T. The classification of soiling and encopresis and a possible treatment protocol. Child and adolescent mental health. 2004 September; 9 (3):125-129. [7] Bragado Álvarez, C. Enuresis infantil: un problema con solución. Madrid: Eudema 1994 reeditado por Pirámide 1999. [8] Von Gontard, A., Hollmann, E. Comorbidity of functional urinary incontinence and encopresis: somatic and behavioral associations. Journal of Urology. 2004 June; 171 (6, Part 2 of 2):

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2644-2647. [9] Unal F, Pehlivanturk B. Comorbid psychiatric disorders in 201 cases of encopresis. The turkish journal of pediatrics. 2004 Oct-Dec; 46 (4): 350-3. [10] Levine MD, Barr RG. Encopresis evaluation system. The children's hospital medical center 1980.

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