Read PV_sutarimas_all_in_one.pdf text version

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

kAUNAS 2007

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Kauno medicinos universitetas Lietuvos puLmonoLog ir aLergoLog draugija Lietuvos chemoterapeut draugija Lietuvos Krtins ir sirdies chirurg draugija Lietuvos patoLog draugija Lietuvos radioLog asociacija

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

raimundas sakalauskas (redaktorius), algidas Basevicius, alvydas Cesas, Laima dobrovolskien, romualdas gailys, ricardas janilionis, elona juozaityt, Kstutis malakauskas, skaidrius miliauskas, romaldas rubikas, dalia skorupskien, valdas sarauskas, marius Zemaitis

Kaunas 2007

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

udK 616.2-08-07 pi-33.

recenzavo: doc. dr. artras incira, doc. dr. diana samiatina

rekomendacijos skirtos gydytojams pulmonologams, gydytojams krtins chirurgams, gydytojams onkologams radioterapeutams, gydytojams onkologams chemoterapeutams, gydytojams radiologams, gydytojams patologams bei si specialybi rezidentams.

isBn 978-9955-9940-2-2

© Lietuvos pulmonolog ir alergolog draugija

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

turinys

santrumpos ................................................................................................................. 4 Zanga ............................................................................................................................. 5 pLauCi vZio epidemioLogija .......................................................................... 6 gYventoj patiKra ir pLauCi vZio proFiLaKtiKa ............................ 6 pLauCi vZio morFoLogin KLasiFiKacija ir morFoLogin diagnostiKa ................................................................................ 6 KLiniKin pLauCi vZio diagnostiKa ir ispLitimo vertinimas ..................................................................................................................... 8 radioLoginis pLauCi vZio ispLitimo ir dinamiKos vertinimas ....................................................................................... 17 Bendrieji pLauCi vZio gYdYmo principai ........................................... 22 chirurginis pLauCi vZio gYdYmas ........................................................ 25 spinduLinis pLauCi vZio gYdYmas .......................................................... 27 pLauCi vZio chemoterapija ....................................................................... 31 KomBinuotas pLauCi vZio gYdYmas...................................................... 36 paLiatYvusis pLauCi vZio gYdYmas........................................................ 38 pLauCi vZiu serganCi Ligoni steBjimas ...................................... 45 Literatra .................................................................................................................. 46

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

santrumPos

auc (angl. Area under curve) ­ plotas po kreive caLrt ­ kalretininas, mezotelio ir is jo kilusi navik imunohistocheminis zymuo cd-56 ­ neuroendokrinins kilms bei kai kuri limfomini navik imunohistocheminis zymuo cea-p ­ karcinoembrioninis antigenas, polikloninis chr-a ­ chromograninas a, neuroendokrinini navik imunohistocheminis zymuo cK ­ citokeratinas, epitelini navik imunohistocheminis zymuo ecog (angl. Eastern Cooperative Oncology Group) ­ 1) ryt kooperatin onkologijos grup; 2) sios grups pasilyta pacient funkcins bkls vertinimo schema ema ­ epitelinis membranos antigenas, imunohistocheminis zymuo hmB-45 ­ melanocitins kilms navik imunohistocheminis zymuo ids ­ ilgiausi diametr suma Kt ­ kompiuterin tomografija LopL ­ ltin obstrukcin plauci liga mrt ­ magnetinio rezonanso tomografija pet-Kt ­ pozitron emisijos tomografija su kompiuterine tomografija psa ­ prostatos specifinis antigenas, imunohistocheminis zymuo pso ­ pasaulio sveikatos organizacija recist (angl. Response evaluation criteria in solid tumors) ­ solidini navik atsako gydym kriterijai sinapt ­ sinaptofizinas, neuroendokrinins kilms navik imunohistocheminis zymuo ttF-1 ­ skydliauks transkripcijos faktorius, imunohistocheminis zymuo, bdingas pirminiams skydliauks ir plauci navikams

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

zanga

plauci vzys ­ viena labiausiai paplitusi piktybini lig. Lietuvos gyventoj sergamumas plauci vziu virsija europos sjungos sali vidurk, o tai neabejotinai susij su labai paplitusiu rkymu ms salyje. tad aktyvi medik pozicija mazinant rkymo paplitim yra vienas svarbiausi kovos su sia negailestinga liga bd. taciau gerai zinoma, jog pavykus rkym sumazinti sergamumo plauci vziu rodikliai ima mazti tik po poros desimtmeci. taigi daugelio specialybi gydytojams dar ilg laik teks dalyvauti diagnozuojant ir gydant si piktybin lig. siandien plauci vzio gydymo rezultatai nedziugina nei pacient, nei j gydytoj, bet nepavluota ligos diagnostika, tinkamas gydymo organizavimas, kvalifikuotas kompleksinio gydymo plano sudarymas ir jo gyvendinimas leidzia tiktis pagerinti gydymo rezultatus. pasaulin onkologini lig gydymo patirtis patvirtina, kad geriausi rezultat pasiekiama tuose medicinos centruose, kur ranka rankon dirba vis reikaling aukstos kvalifikacijos specialist komanda ir yra prieinami bei tinkamai taikomi siuolaikiniai diagnostikos ir gydymo metodai. dar labai svarbu, kad pacientas, galbt sergantis plauci vziu, kuo anksciau bt atsiunciamas siuos centrus, todl seimos gydytojo bei kit specialist kompetencija ir onkologinis budrumas ­ nemaziau svarbu gerinant pagalb ligoniams. Lietuvoje dar per retai taikomi pripazinti radiologins diagnostikos, radioterapijos bei kiti plauci vzio diagnostikos bei gydymo standartai, nediegta ir palaikomosios pagalbos plauci vziu sergantiems ligoniams sistema, nuo kurios veiksmingumo tam tikru ligos etapu priklauso didziumos pacient gyvenimo kokyb. autoriai tikisi, jog sios rekomendacijos bus naudingos ne tik praktikiniame Lietuvos gydytoj darbe, bet ir pads studijuojantiems ms jauniesiems kolegoms, pasirinkusiems nelengv gydytojo keli.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Plauci vzio ePidemiologija

plauci vzys ­ dazniausia piktybin liga pasaulyje. 2002 m. nustatyta 1,35 mln. nauj plauci vzio atvej, tai sudaro 12,4 proc. vis piktybini navik atvej. mirstamumas nuo plauci vzio is vis mirci nuo vzio yra didziausias: kasmet mirsta apie 1,2 mln. zmoni. moter sergamumo plauci vziu rodiklis ­ 12,1 is 100 000 gyventoj, vyr ­ tris kartus didesnis (35,5 is 100 000 gyv.). pastaraisiais metais vyr mirtingumo nuo plauci vzio rodikliai stabilizavosi, o kai kuriose salyse net pradjo mazti, o moter vis didja. daugiausia plauci vziu serganci ligoni penkerius metus isgyvena jav ­ 15 proc., vakar europoje ­ 10 proc., besivystanciose salyse ­ 9,8 proc. europoje didziausias vyr sergamumas plauci vziu yra vengrijoje (119,3 atvejo is 100 000 gyventoj), moter ­ danijoje (48,7 is 100 000 gyv.). maziausi vyr sergamumo rodikliai ­ svedijoje (28,6 is 100 000 gyv.), moter ­ maltoje (6,5 is 100 000 gyv.). Lietuvoje vyr sergamumas plauci vziu 2005 m. buvo 81,1 is 100 000 gyv., moter ­ 15,2 is 100 000 gyv. vyr mirtingumo rodikliai didziausi vengrijoje (110,0 is 100 000 gyv.), moter ­ danijoje (41,6 is 100 000 gyv.), maziausi vyr mirtingumo rodikliai ­ svedijoje (29,7 is 100 000 gyv.), moter ­ maltoje (7,4 is 100 000 gyv.). Lietuvos vyr mirtingumas nuo plauci vzio 2004 m. buvo 73,5 is 100 000 gyv., moter ­ 11,8 is 100 000 gyv.

gyventoj Patikra ir Plauci vzio ProFilaktika

per 90 proc. plauci vzio atvej nulemia rkymas, todl metimas rkyti ­ vienintel veiksminga plauci vzio profilaktikos priemon. Kol kas dar nerasta efektyvi chemini priemoni, leidzianci sumazinti tikimyb susirgti plauci vziu ar jo isvengti. pagrindinis gyventoj patikros tikslas ­ sumazinti mirstamum nuo plauci vzio. deja, vis dar nra rasta veiksming plauci vzio patikros priemoni. Krtins lstos rentgeniniai ir (ar) skrepli citologiniai tyrimai nesumazino mirci nuo plauci vzio skaiciaus didels rizikos asmen grupje, todl sie tyrimai nra rekomenduojami plauci vzio patikrai. patikra taikant maz dozi spiralin kompiuterin tomografij (Kt) padjo diagnozuoti daugiau i stadijos plauci vzio atvej ir pagerinti ligos prognoz, taciau dar neaisku, ar sumazs ir mirstamumas. todl siuo metu krtins lstos Kt nra rekomenduojama rutininei plauci vzio patikrai. Kai plauci vzio rizika didel (amzius ­ 40 met ir daugiau, rkymo intensyvumas ­ daugiau kaip 40 pakmeci, naujai atsirado ar pakito kosulys ar skrepli kiekis bei pobdis, atkosima kraujo, daznai kartojasi ar nesirezorbuoja plauci uzdegimas), tikslinga kvalifikuotai istirti pacient, kad bt paneigta ar patvirtinta plauci vzio diagnoz.

Plauci vzio morFologin klasiFikacija ir morFologin diagnostika

patologinio tyrimo uzdaviniai: patvirtinti plauci vzio diagnoz, nustatyti naviko histologin priklausomyb bei diferenciacijos laipsn (1 lentel), vertinti isplitim (patologin stadij) bei atliktos operacijos radikalum.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

lentel. naviKo diFerenciacijos Laipsnis (g) g aprasymas gX g1 g2 g3 g4 diferenciacijos laipsnis nenustatytas gerai diferencijuotas navikas vidutiniskai diferencijuotas navikas Blogai diferencijuotas navikas nediferencijuotas navikas

plauci vzio morfologin diagnostika remiasi 2004 met pasaulio sveikatos organizacijos (pso) patvirtinta plauci navik klasifikacija. Klinikinje praktikoje atsizvelgiant plauci vzio biologij, prognoz ir gydymo taktik skiriamos dvi pagrindins plauci vzio grups ­ nesmulkij lsteli karcinoma ir smulkij lsteli karcinoma (2 lentel). lentel. pagrindins pLauCi vZio grups i. nesmulkij lsteli plauci karcinoma: 1. plokscialstelin karcinoma: papilin, sviesi lsteli, smulki lsteli, bazalioidin. 2. adenokarcinoma: acinin, papilin, bronchoalveolin (mucinin, mucino negaminanti), misri, mucin gaminanti solidin adenokarcinoma. 3. adeno-plokscialstelin karcinoma. 4. dideli lsteli karcinoma: dideli lsteli neuroendokrinin karcinoma, misri dideli lsteli neuroendokrinin karcinoma, bazalioidin karcinoma, limfoepitelinio tipo karcinoma, sviesi lsteli karcinoma, rabdoidinio fenotipo dideli lsteli karcinoma. ii. smulkij lsteli plauci karcinoma aprasant mikroskopin tyrim nurodoma navikinio audinio (jei toks yra) lstelin sudtis bei struktra, pagrindziantys naviko histologin tip bei diferenciacijos laipsn, nurodomas mitozi, nekrozs, invazijos kraujagysles, limfagysles bei limfmazgius buvimas, aprasoma uzdegimo element sudtis, infiltracijos pobdis, intensyvumas, aplinkinio plauci audinio bkl ir jo pokyciai, rezekcijos krast bkl ir kiti radiniai. diferencins diagnostikos tikslu papildomai atliekami histocheminiai ar imunohistocheminiai tyrimai. dazniausiai naudojami vairs citokeratinai (vairiems epiteliniams navikams atskirti), ttF-1 (atskirti plauci navikus ir mezoteliomas, metastazes is kit organ), kalretininas (adenokarcinomai ir mezoteliomai atskirti), limfoproliferacini lig zymenys, neuroendokrinins bei mezenchimins kilms navik zymenys, specifiniai tam tikriems organams bdingi zymenys (tiroglobulinas, psa, hmB-45 ir kt.). tyrimo isvadoje nurodoma konkreti naviko histologin struktra, plauci vzio grup (nesmulkij lsteli ar smulkij lsteli), diferenciacijos laipsnis, rezekcijos krast bkl (jei atlikta operacija), ptnm (jei atlikta operacija). remiantis vien citologinio tyrimo duomenimis plauci vzio diagnoz gali bti patvirtinta tik konsiliumo isimtiniais atvejais.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

lentel. epiteLini naviK imunini ZYmen diagnostin vert (proc.)

sinaPt ck (plataus spektro) calrt cHr-a cea-P ttF-1 cd56 ck20 ema ck7 ck5

plauci adenokarcinoma dideli lsteli plauci karcinoma* plokscialstelin karcinoma smulkij lsteli karcinoma mezotelioma, epitelioidin metastazin adenokarcinoma nesmulkij lsteli plauci karcinoma

88

77

100

97

13

9

4

17

87

14

4

95 84 94 99 89

7 88 0 0 57 89 78 81 99

29 13 84 100 86

94 27 92

0 3 4 vair.**

5 40 13

8 52 9 0

44 70 4 67 82

33 47 89 11 21

11 97 12 0 8

47

9

4

13

* dideli lsteli karcinomos skiriamos grupes (neuroendokrinins ir ne neuroendokrinins kilms navikai), kuri imunohistochemins charakteristikos nevienodos. ** priklauso nuo pirminio naviko. caLrt ­ kalretininas, mezotelio ir is jo kilusi navik imunohistocheminis zymuo cd-56 ­ neuroendokrinins kilms bei kai kuri limfomini navik imunohistocheminis zymuo cea-p ­ karcinoembrioninis antigenas, polikloninis chr-a ­ chromograninas a, neuroendokrinini navik imunohistocheminis zymuo cK ­ citokeratinas, epitelini navik imunohistocheminis zymuo ema ­ epitelinis membranos antigenas, imunohistocheminis zymuo hmB-45 ­ melanocitins kilms navik imunohistocheminis zymuo psa ­ prostatos specifinis antigenas, imunohistocheminis zymuo sinapt ­ sinaptofizinas, neuroendokrinins kilms navik imunohistocheminis zymuo ttF-1 ­ skydliauks transkripcijos faktorius, imunohistocheminis zymuo, bdingas pirminiams skydliauks ir plauci navikams

klinikin Plauci vzio diagnostika ir iSPlitimo vertinimas

plauci vzio diagnoz paprastai nustatoma esant klinikini ligos pozymi (besimptoms ligos atvejai sudaro tik 6 proc.). daliai pacient ligos simptomus sukelia pirminis darinys, kitais

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

atvejais jie bna sisteminio pobdzio (pvz.: anoreksija, svorio mazjimas, nuovargis), bet leidzia tarti plauci vz (4 lentel). lentel. pLauCi vZio KLiniKiniai simptomai ir pasireisKimo daZnumas simptomai daznumas (proc.) Kosulys svorio kritimas dusulys Krtins lstos skausmas Kraujo atkosjimas Kaul skausmas Karsciavimas silpnumas virsutins tusciosios venos sindromas rijimo sutrikimas stridoras 75 68 58­60 45­49 29­35 25 15­20 10 4 2 2

paciento isgyvenimas priklauso nuo simptom pasireiskimo: kai liga besimptom, 5 metus isgyvena 18 proc. ligoni, esant pirminio vzio klinikini simptom ­ 12 proc., esant sistemini ar metastazi sukeliam simptom ­ atitinkamai 6 proc. ir 0 proc. paraneoplaziniai sindromai pasireiskia 10­20 proc. plauci vziu serganci ligoni; jie nepriklauso nei nuo darinio dydzio, nei piktybinio proceso isplitimo (5 lentel). lentel. paraneopLaZiniai sindromai, susij su pLauCi vZiu

sisteminiai Karsciavimas anoreksija, kacheksija ortostatin hipotenzija* hipertenzija* Kusingo sindromas nemetastazins kilms hiperkalcemija ginekomastija Karcinoidinis sindromas hiperkalcitoninemija* hipoglikemija* hipertiroidizmas* Folikulus stimuliuojancio ir liutenizuojancio hormon koncentracijos padidjimas* pom sensorin neuropatija mononeuritas visceralin neuropatija* encefalomielitas* nekrotizin mielopatija* retinopatija* anemija trombocitoz Leukocitoz, eozinofilija* Leukemoidins reakcijos* trombocitopenin purpura*

endokrininiai

neurologiniai

hematologiniai

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Koaguliopatijos

tromboflebitas diseminuota intravazalin koaguliacija* trombinis nebakterinis endokarditas* hipertrofin osteoartropatija nefrozinis sindromas glomerulonefritas* Laktatin acidoz* hiperurikemija* hiperamilazemija* gyta hipertrichoz Erythema gyratum repens paraneoplastin akrokeratoz eritrodermija niezjimas dilglin gyta palmoplantarin keratodermija* polimiozitas dermatomiozitas* sistemin raudonoji vilklig* vaskulitas*

Kaul inkst metaboliniai

odos

jungiamojo audinio

* retai.

dazniausiai plauci vzys metastazuoja kepenis, kaulus, antinkscius, smegenis, kaklo limfmazgius (6 lentel). dauguma pacient (90 proc.) nurodo klinikinius metastazi simptomus. lentel. pLauCi vZio atoKiosios (eKstrapuLmonins) metastaZs lokalizacija Kaklo limfmazgiai Kepenys centrin nerv sistema Kaulai antinksciai sirdis, perikardas pleura inkstai* virskinamasis traktas* oda, minkstieji audiniai * Besimptoms, autopsijos duomenimis. daznumas (proc.) 15­60 1­35 20­30 25 2­22 20 8­15 10­15 12 1­3

0

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

tyrimai Krtins lstos rentgenograma. sergant plauci vziu labai retai (tik 2 proc. vis atvej) nebna pokyci krtins lstos rentgenogramoje. todl visiems pacientams, kuriems tariamas plauci vzys, turi bti atlikta krtins lstos rentgenograma. gana daznai matomi netiesioginiai rentgeniniai plauci vzio pozymiai, pavyzdziui, obturaciniai (iki 37 proc.) ar pleuros pazeidimas (iki 22 proc.). Kompiuterin tomografija. Krtins lstos Kt pasizymi dideliu jautrumu (89­100 proc.), bet santykinai mazu specifiskumu (56­63 proc.) bei maza neigiama predikcine verte (60­100 proc.). nepriklausomai nuo pozymi krtins lstos rentgenogramoje(-ose) pobdzio, visiems pacientams, kuriems tariamas plauci vzys, rekomenduojama atlikti krtins lstos Kt su kontrastine medziaga, o dl atokij metastazi kepenyse ir (ar) antinksciuose ­ pilvo virsutinio auksto Kt su kontrastine medziaga. Krtins lstos Kt atliekama pries plauci vzio invazinius diagnostinius tyrimus (pvz., bronchoskopij ar transtorakalin plauci audinio biopsij). galvos Kt daroma tariant naviko metastazes galvos smegenyse. Magnetinio rezonanso tomografija (mrt) nra rekomenduojama kaip rutininis tyrimas, isskyrus pancoast'o vzio (Superior sulcus navikas) atvejus. Pozitron emisijos tomografija su kompiuterine tomografija (pet-Kt) taikoma vertinti pavienius (solitarinius) plauci pazeidimus bei piktybinio proceso isplitim tarpuplaut. Kaul scintigrafija atliekama tik esant metastazi kauluose klinikini simptom, nes sio tyrimo rezultatai gana daznai (30­60 proc.) bna klaidingai teigiami. Pilvo virsutinio auksto echoskopija atliekama atokiosioms plauci vzio metastazms (kepenyse, antinksciuose, inkstuose) nustatyti. Bronchoskopija. Bronchoskopinio tyrimo vert priklauso nuo darinio lokalizacijos. pavyzdziui, esant centrins lokalizacijos vziui, sio tyrimo diagnostinis jautrumas siekia 88 proc. didziausias diagnostinis jautrumas pasiekiamas pamus tiriamosios medziagos keliais bdais. taigi tariant centrin plauci vz btina atlikti bronchoskopin tyrim ir, esant matom pokyci, paimti mginius keliais bdais (7 lentel). Autofluorescencin bronchoskopija pagerina ankstyvj stadij plauci vzio diagnostik, taciau siuo metu ji dar nra standartinis diagnostinis tyrimas. Transtorakalin plauci audinio biopsija, esant periferiniam plauci pazeidimui, atliekama kontroliuojant ultragarsu, rentgenu ar Kt. transtorakalins plauci audinio biopsijos lentel. medZiagos pamimo Bd BronchosKopijos metu diagnostinis jautrumas pagaL paZeidimo LoKaLiZacij medziagos pamimo bdai endobronchin biopsin medziaga transbronchin biopsin medziaga medziagos pamimas sepetliu Bronch isplovos visi trys bdai jautrumas (proc.) esant jautrumas (proc.) esant centriniam navikui periferiniam navikui 74­83 ­ 59­64 48 83­88 46­60 48­52 37­43 66­69

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

diagnostinis jautrumas didesnis nei transbronchins biopsijos ir siekia net 92 proc., taciau galimi ir klaidingai neigiami rezultatai (25 proc.). Pleuros ertms punkcija, skirta paimti pleuros punktato citologiniam tyrimui, ar pleuros biopsija, jei citologiniu tyrimu piktybini lsteli nenustatoma, padeda patikslinti piktybinio proceso isplitim. Vaizdo torakoskopija, kurios metu paimama medziagos histologiniam ar citologiniam tyrimams, atliekama tais atvejais, kai negalima diagnozs patikslinti kitais, lengvesniais metodais. vaizdo torakoskopija pasizymi dideliu diagnostiniu jautrumu (97­100 proc.). Mediastinoskopija atliekama plauci vzio diagnozei nustatyti, kai to negalima padaryti kitais metodais, bei piktybinio proceso isplitimui vertinti. mediastinoskopijos metu pamus biopsins medziagos galima vertinti tarpuplaucio paratrachjinius, pretrachjinius ir priekinius subkarininius limfmazgius. Kiti limfmazgiai (aortopulmoniniai, preaortiniai, paraezofaginiai, apatiniai plauci raiscio, uzpakaliniai subkarininiai) gali bti vertinami torakoskopijos, endoskopinio ar endobronchinio ultragarsinio tyrimo, perkutanins biopsijos, kontroliuojamos Kt, ar kaklins mediastinoskopijos metodais. Citologinis skrepli tyrimas pasizymi labai vairiu diagnostiniu jautrumu: nuo 10 iki 97 proc. didelis jautrumas pasiekiamas tik tada, kai laikomasi griezt bandinio pamimo reikalavim, o kasdienje praktikoje tai sunkiai gyvendinama. todl sis tyrimas taikytinas esant centrins lokalizacijos pazeidimui, kai yra kontraindikacij atlikti invazinius tyrimus. Proteominiai naviko zymenys ­ citokeratino 19 fragmentas (cYFra 21-1), karcinoembrioninis antigenas (cea), neuronui specifin enolaz (nse) ir kiti ­ tiriami kaip plauci vzio diagnostiniai, predikciniai ir prognoziniai veiksniai, taciau kol kas dl nepakankamo specifiskumo bei jautrumo klinikinje praktikoje nra daznai naudojami. Plauci vzio isplitimo vertinimas vertinti plauci vzio isplitim btina, kad bt parinkta tinkama gydymo taktika bei nustatyta ligos prognoz. nesmulkij lsteli ir smulkij lsteli plauci vzio isplitimas apibdinamas vertinus pirmin navik (t ­ tumor), jo metastazes sritiniuose limfmazgiuose (n ­ nodus) bei atokisias metastazes (m ­ metastasis). Klinikin klasifikacija (zymima tnm arba ctnm) nustatoma iki pradinio plauci vzio gydymo, o patologin klasifikacija (ptnm) grindziama papildomais duomenimis, gautais operacijos metu bei istyrus operacin medziag. patologins (ptnm) klasifikacijos principai tie patys kaip ir klinikins. Plauci vzio tnm klasifikacija t ­ pirminis navikas: tx ­ pirminio naviko nemanoma vertinti arba naviko diagnoz patvirtinta piktybini lsteli buvimu skrepliuose ar bronch isplovose, taciau ne vaizdiniu tyrimu ar bronchoskopija. t0 ­ pirminio naviko nra. tis ­ carcinoma in situ. t1 ­ navikas, kurio didziausias matmuo ne didesnis kaip 3 cm, apsuptas plaucio ar plautins pleuros, neisplintantis proksimaliau skiltinio broncho (t. y. ne pagrindin bronch). t2 ­ navikas, kuriam bdingas bet kuris is si dydzio ar isplitimo pozymi:

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

- didziausias matmuo didesnis kaip 3 cm; - isplits pagrindin bronch 2 cm ar distaliau nuo trachjos keteros (carina tracheae); - infiltravsis plautin pleur; - susijs su atelektaze ar obstrukcine pneumonija, plintancia vart srit, bet neapmusia viso plaucio. t3 ­ bet kokio dydzio navikas, tiesiogiai infiltravsis bet kuri is si struktr: - krtins sien, diafragm, tarpuplaucio pleur, pasienin perikard; - pagrindinio broncho navikas, nutols nuo trachjos keteros, maziau kaip 2 cm, bet jos neapms; - susijs su viso plaucio atelektaze ar obstrukcine pneumonija. t4 - bet kokio dydzio navikas, infiltravsis bet kuri is si struktr: - tarpuplaut, sird, didzisias kraujagysles, trachj, stempl, stuburo slankstelius, trachjos keter; - atskiri (-as) naviko mazgai (-as) toje pacioje skiltyje; - navikas su piktybiniu pleuritu. n ­ metastazs sritiniuose limfmazgiuose: nX ­ metastazi sritiniuose limfmazgiuose nemanoma vertinti. no ­ metastazi sritiniuose limfmazgiuose nra. n1 ­ yra metastazi tos pacios puss peribronchiniuose ir (ar) vart limfmazgiuose bei plaucio (tarpskiltiniuose, ski1tiniuose, segmentiniuose, subsegmentiniuose) limfmazgiuose, taip pat tiesiogin naviko invazija limfmazgius. n2 ­ yra metastazi tos pacios puss virsutinio tarpuplaucio (auksciausiame (-iuose) tarpuplaucio, virsutiniame (-iuose) paratrachjiniame (-iuose), prevaskuliniame (-iuose) ir retrotrachjiniame (-iuose), apatiniame (-iuose) paratrachjiniame (-iuose), subaortiniame (-iuose), paraaortiniame (-iuose) (kylanciosios aortos) limfmazgyje (-iuose) ir (ar) apatinio tarpuplaucio (subkarininiame (-iuose), parastempliniame (-iuose) (zemiau trachjos keteros), plauci raiscio limfmazgiuose. n3 ­ yra metastazi priesingos puss tarpuplaucio, priesingos puss vart, tos pacios ar priesingos puss skaleniniame (-iuose) ar virsraktikauliniame (-iuose) limfmazgyje (-iuose). m ­ atokiosios metastazs: mX ­ atokij metastazi nemanoma vertinti. mo ­ atokij metastazi nra. m1 ­ yra atokij metastazi. nustacius kategorijas t, n ir m ir (ar) pt, pn ir pm, jos grupuojamos pagal stadijas (8 lentel). Kinikin stadija yra svarbi parenkant pradin gydym ir vertinant jo veiksmingum, patologin ­ tiksliau numato ligos prognoz. jei abejojama, kuri t, n ar m kategorij nustatyti, pasirenkama mazesn. nustatytos tnm kategorija bei ligos stadija vliau nekeiciamos.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

lentel. pLauCi vZio grupavimas pagaL stadijas stadija slapta o ia iB iia iiB iiia t kategorija tX tis t1 t2 t1 t2 t3 t1 t2 t3 Bet kuris t t4 Bet kuris t n kategorija t0 t0 t0 t0 n1 n1 n0 n2 n2 n1, n2 n3 Bet kuris n Bet kuris n m kategorija m0 m0 m0 m0 m0 m0 m0 m0 m0 m0 m0 m0 m1

iiiB iv

Klinikinje praktikoje vertinant galimyb taikyti radikal spindulin gydym smulkij lsteli plauci vzys skirstomas dvi grupes: 1) neisplits (angl. limited, lot. non generalisatum) ­ vzys yra viename plautyje, apimantis tarpuplaucio, tos pacios puss virsraktikaulinius, tos pacios puss plauci saknies limfmazgius. 2) isplits (angl. extensive, lot. generalisatum) ­ visi kiti atvejai, taip pat esant metastazms tame paciame plautyje ir piktybiniam pleuritui. Plauci vzio diagnostikos principai 1. gydytojas, tars plauci vz ir atliks tyrimus pagal savo kompetencij, siuncia pacient nustatyti plauci vzio diagnozs pas gydytojo pulmonolog tas gydymo staigas, kuriose vykdoma plauci vzio diagnostika ir kompleksinis gydymas, yra patyrusi ir kvalifikuot gydytoj specialist (gydytojo pulmonologo, gydytojo radiologo, gydytojo patologo, gydytojo krtins chirurgo, gydytojo onkologo chemoterapeuto, gydytojo onkologo radioterapeuto ir kit) daugiadisciplin komanda. 2. gydytojas pulmonologas organizuoja paciento tyrim, nustato plauci vz ir jo isplitim pagal tnm klasifikacij ir stadijas. 3. vzio diagnoz patvirtinama histologiniu tyrimu. 4. vien pagal citologinio tyrimo duomenis vzio diagnoz gali bti nustatyta tik gydytoj konsiliumo sprendimu, kai taikant visus galimus diagnostikos metodus nepavyksta nustatyti histologins diagnozs ar si metod negalima taikyti dl sunkios ligonio bkls. 5. esant sunkiai ligonio bklei, kai nemanoma atlikti reikaling tyrim ir planuojamas tik simptomus lengvinantis gydymas, plauci vzio diagnoz nustatoma gydytoj konsiliumo sprendimu netvirtinant diagnozs morfologiniais duomenimis. plauci vzio diagnozei nustatyti ir isplitimui vertinti atliekama daug tyrim.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

i. tyrimai plauci vziui diagnozuoti: 1. Klinikinis tyrimas. 2. Klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai. 3. skrepli citologinis tyrimas. 4. Krtins lstos rentgenograma ­ tiesin ir sonin (rentgenogramos atliktinos, jei simptomai be aiskios priezasties yra uzsits ilgiau kaip tris savaites, atkosjus kraujo ­ tuoj pat). 5. Bronchoskopija paimti medziagos citologiniam ir histologiniam tyrimui. 6. transtorakalin plauci audinio biopsija. 7. plauci audinio biopsija vaizdo torakoskopijos ar torakotomijos metu (jei anksciau mintais tyrimo metodais nepavyksta nustatyti diagnozs). ii. tyrimai plauci vzio isplitimui vertinti: 1.intratorakalinis isplitimas: 1.1. Krtins lstos Kt. 1.2. Krtins lstos mrt (pancoast'o vzio atveju). 1.3. pet-Kt (kai planuojamas chirurginis gydymas). 1.4. mediastinoskopija ar mediastinotomija ar transbronchin tarpuplaucio limfmazgi adatin aspiracin biopsija (jei padidj tarpuplaucio limfmazgiai ir planuojamas chirurginis gydymas). 1.5. pleuros ertms punkcija (punktato citologinis istyrimas) su pleuros biopsija ar be jos. 1.6. vaizdo torakoskopija (jei pakartotin pleuros ertms punkcija nepatvirtina pleurito kilms arba vzio isplitimui patikslinti). 2. atokij metastazi nustatymas: 2.1. pilvo virsutinio auksto Kt. 2.2. pilvo virsutinio auksto echoskopija. 2.3. padidjusi limfmazgi punkcin biopsija. 2.4. galvos Kt ir (ar) mrt (tariant metastazes galvos smegenyse). 2.5. Kaul scintigrafija ir rentgenogramos (tariant metastazes kauluose). 2.6. Kaul ciulp punkcija ar trepanobiopsija (esant pokyci periferiniame kraujyje). iii. tyrimai paciento plauci ir sirdies funkcinei bklei vertinti: 1. eKg, dvimat sirdies echoskopija, kiti tyrimai, tariant sirdies patologij (planuojant chirurgin gydym ar chemoterapij kardiotoksiniais vaistais ar cisplatina). 2. spirometrija (pries invazinius tyrimus, pavyzdziui: bronchoskopij, transtorakalin biopsij ir kitus; tarus kitas gretutines kvpavimo sistemos ligas, pavyzdziui, ltin obstrukcin plauci lig ir kitas). 3. Kvpavimo sistemos funkcijos vertinimas (planuojant chirurgin gydym) (1 schema).

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

1 schema. paciento Kvpavimo sistemos FunKcijos vertinimo pries operacij aLgoritmas

Fev1 ­ forsuoto iskvpimo tris per pirmj sekund; dL,co ­ difuzinis plauci pajgumas; vo2max ­ maksimalus deguonies sunaudojimas; npo ­ numatomas pooperacinis. Fev1-npo, dL,co-npo v`o2max-npo rodikliai apskaiciuojami pagal formules: 1) planuojant pulmonektomij: Fev1-npo, dL,co-npo ar v`o2max-npo = priesoperacinis rodmuo x (1 ­ planuojamo pasalinti plaucio perfuzija); 2) planuojant mazesns apimties operacij: Fev1-npo, dL,co-npo ar v`o2max-npo = priesoperacinis rodmuo x (1 ­ planuojam pasalinti segment perfuzija). Fev1-npo, dL,co-npo dydis isreiskiamas procentais nuo normos, v`o2max-npo ­ absoliuciaisiais skaiciais ir procentais nuo normos.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Plauci vzio diagnozi pavyzdziai: · Kairiojo plaucio neisplits smulkij lsteli vzys, t2n1m0, iiB stadija. Carcinoma parvicellulare pulmonis sinistri non generalisatum, T2N1M0, stadium IIB. · desiniojo plaucio isplits smulkij lsteli vzys, t3n3m0, iiiB stadija. Carcinoma parvicellulare pulmonis dextri generalisatum, T3N3M0, stadium IIIB. · desiniojo plaucio nesmulkij lsteli vzys, t1n0m0, ia stadija. Carcinoma non parvicellulare pulmonis dextri, T1N0M0, stadium IA. · Kairiojo plaucio nesmulkij lsteli vzys, t3n1m1, iv stadija, metastazs kaklo limfmazgiuose, pleuroje, kairiajame antinkstyje, kepenyse, kauluose, desiniajame plautyje, smegenyse. Carcinoma non parvicellulare pulmonis sinistri, T3N1M1, stadium IV. Carcinoma metastaticum lymphonodorum colli, pleurae, glandulae suprarenalis sinistrae, hepatis, osseum multiplex, pulmonis dextri, cerebri.

radiologinis Plauci vzio iSPlitimo ir gydymo dinamikos vertinimas

krtins lstos rentgenografijos atlikimo ir vertinimo protokolas Krtins lstos rentgenogramos atlikimo tikslai: 1. tariant plauci vz ­ tyrimas atliekamas btinai tiesine ir sonine projekcijomis. 2. atsako gydym vertinimas. 3. stebjimas po gydymo. siuntime atlikti krtins lstos rentgenografijos btina nurodyti tyrimo tiksl; siunciant tirti pakartotinai (dinamikai vertinti), btina pateikti ankstesni radiologini tyrim vaizdus. Krtins lstos rentgenografijos metodika: 1. atliekamos dviej krypci (tiesins ir sonins) rentgenogramos stovimoje padtyje, gilaus kvpimo fazje, naudojant vidutiniskai 120 kv tamp. 2. pakartotin krtins lstos rentgenografija, siekiant vertinti navikinio proceso dinamik, atliekama tokiu paciu rezimu bei projekcija, kuriais atliktos palyginti pateiktos nuotraukos. Krtins lstos rentgenografijos vertinimo metodika. vertinama: 1. pirminio naviko ir kit navikini darini (pvz., satelitini darini) lokalizacija, dydis, struktra (pvz.: darinio intensyvumas, kalcifikatai, kontro nelygumai). 2. plauci parenchimos ir pleuros pokyciai. 3. plauci sakn ir tarpuplaucio bkl. 4. Kaul struktros pokyciai. krtins lstos kompiuterins tomografijos atlikimo ir vertinimo protokolas Krtins lstos Kt atlikimo tikslai (Kt atliekama susvirkstus kontrastins medziagos ven): 1. tariant plauci vz. 2. plauci vzio isplitimo vertinimas. 3. atsako gydym vertinimas.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

4. stebjimas po gydymo. 5. chemoterapijos ar spindulinio gydymo komplikacij diagnostika (Kt gali bti atliekama ir nesusvirkstus kontrastins medziagos ven). siuntime atlikti krtins lstos Kt btina nurodyti tyrimo tiksl. siunciant atlikti pakartotinio tyrimo (dinamikai vertinti), btini ankstesni radiologini tyrim vaizdai. gydantysis gydytojas uztikrina intraveninio kateterio statym alkns ven (intraveninis kateteris statomas skyriuje, dienos stacionare ar poliklinikoje, jo pralaidumas ne maziau kaip 3 ml per sekund, 20 g). siunciant pacient tirti ,,bolus" kontrastavimo metodika, pacient gydantis gydytojas siuntime privalo nurodyti esamas gretutines ligas ir bkles: 1. alergij; 2. cukralig ir diabetin nefropatij; 3. dehidratacij, proteinurij; 4. sirdies ligas, hipertenzij; 5. nesteroidini vaist nuo uzdegimo, manitolio, diuretik vartojim; 6. Buvusias inkst operacijas ir inkst funkcijos sutrikimus; 7. podagr. Krtins lstos Kt metodika: 1. paprastai taikomas intraveninis kontrastavimas. tyrimas atliekamas daugiapjviu spiraliniu kompiuteriniu tomografu. ven svirksciama nejonins kontrastins medziagos. nejonins kontrastins medziagos kiekis ­ 100 ml, svirkstimo greitis ­ 3 ml/s, nuskaitymo uzdelsimo laikas ­ 50 s. 2. Kt atliekama nuskaitant 5 mm sluoksniu ir 5 mm zingsniu nuo plauci virsni, apimant antinkscius ,,galvos-koj" kryptimi, ligoniui sulaikant kvpavim. Ligoniui negalint sulaikyti kvpavimo, tyrimas atliekamas ,,koj-galvos" kryptimi. 5 mm sluoksni pjviai perskaiciuojami 1,25 mm aukstos skiriamosios gebos vaizdais (kernel 90). 3. vienam pacientui atliekamos ne maziau kaip 3 nuotraukos, kiekvienoje po 30 informatyviausi vaizd tarpuplaucio (c 50, W 500) ir parenchiminiu (c ­300, W 2500) langais. 4. visi matavimai turi likti krtins lstos Kt nuotraukoje. 5. pakartotin krtins lstos Kt, siekiant vertinti navikinio proceso dinamik, atliekama tokiu paciu rezimu, kokiu atliktos palyginti pateiktos nuotraukos. Krtins lstos Kt tyrimo vertinimo metodika. vertinama: 1. pirminio naviko ir kit navikini darini (pvz.: satelitini darini, metastazini zidini) lokalizacija, isplitimas gretimas struktras bei dydis (ilgiausioje ir jai statmenoje asyje). 2. Kiekvieno padidjusio (limfmazgio skersmuo pjvio trumpiausioje asyje daugiau nei 1 cm) sritinio limfmazgio lokalizacija (nurodant kurios puss) ir dydis (ilgiausioje ir jai statmenoje asyje) ­ kai atliktas intraveninis kontrastavimas. Be intraveninio Kt kontrastavimo vertinti plauci vzio isplitimo negalima. nekontrastiniuose Kt vaizduose vertinamas tik pirminio naviko ir kit navikini darini dydis. negalint kontrastuoti dl alergijos, trapi ligonio ven ar inkst nepakankamumo, padidjusiems limfmazgiams vertinti taikytina nekontrastin mrt. sritini limfmazgi lokalizacij rekomenduojama vertinti pagal sritini limfmazgi lokalizacijos klasifikacij (9 lentel). 3. plauci arterij prisipildymas kontrastins medziagos. 4. pokyciai kepenyse (vaizdui apimant antinkscius kepenys taip pat bus apimtos).

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

5. pokyciai antinksciuose. 6. pokyciai krtins lstos kauluose. pastaba. jei krtins lstos Kt tyrimas atliktas ne pagal protokol, btina nurodyti priezast. krtins lstos magnetinio rezonanso tomografijos atlikimo ir vertinimo protokolas Krtins lstos mrt atlikimo tikslai: 1. pancoast'o vzio lokalizacijos ir jo isplitimo nustatymas ­ tyrimas atliekamas btinai sustiprinus intravenin paramagnetin kontrast. 2. sudting chemoterapijos ar spindulinio gydymo komplikacij diagnostika: a. pospindulinio pneumonito ir uzdegimins infiltracijos diferenciacija. b. ligonis alergiskas jodo preparatams ir reikalinga, bet negalima ,,bolus" kontrastin Kt. siuntime atlikti krtins lstos mrt btina nurodyti tyrimo tiksl. siunciant atlikti pakartotinio tyrimo dinamikai vertinti btini ankstesni radiologini tyrim vaizdai. Krtins lstos mrt atlikimo metodika: 1. Krtins lstos mrt atliekama ne maziau kaip 1 t galingumo mrt aparatu. 2. Krtins lstos mrt atliekama trimis projekcijomis ­ asiniais, tiesiniais ir soniniais pjviais, 5 mm sluoksniu ir 5 mm zingsniu nuo plauci virsni iki diafragmos kupol. taikomos nuskaitymo sekos: t1/rc, t2/tse ir riebalus eliminuojanti spir. Btina tyrim atlikti naudojant special dirz jutikl, kad bt isvengta kvpavimo artefakt. priklausomai nuo nuskaitomo ploto apimties, keiciamas zingsnis daugiausia iki 10 mm. vienam pacientui atliekamos ne maziau kaip 3 nuotraukos po 30 informatyviausi vaizd t1/rc, t2/tse ir spir nuskaitymo sekose. 3. visi matavimai turi likti fiksuoti krtins lstos mrt nuotraukose. pastaba. jei krtins lstos mrt atlikta ne pagal protokol, btina nurodyti priezast. Krtins lstos mrt vertinimo metodika. vertinama: 1. pirminio naviko ir kit navikini darini (pvz.: satelitini darini) lokalizacija, dydis, struktra, mr signalo intensyvumas ir jo kitimai skirtingose sekose (pvz.: darinio intensyvumas palyginamas su raumeninio audinio signalo intensyvumu (t2/tse sekoje). 2. Kiekvieno padidjusio (limfmazgio skersmuo pjvio trumpiausioje asyje daugiau nei 1 cm) sritinio limfmazgio lokalizacija (nurodant kurios puss) ir dydis (ilgiausioje ir jai statmenoje asyje). lentel. sritini LimFmaZgi KLasiFiKacija i. virsutinio tarpuplaucio 1. auksciausieji tarpuplaucio 2. virsutiniai paratrachjiniai 3. prevaskuliniai ir retrotrachjiniai 4. apatiniai paratrachjiniai 5. subaortiniai arba aortopulmonalinio lango 6. paraaortiniai

ii. aortiniai limfmazgiai

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

iii. apatinio tarpuplaucio

7. subkarininiai 8. parastempliniai (zemiau trachjos keteros) 9. plauci raiscio 10. plauci sakn (vart) 11. tarpskiltiniai 12. skiltiniai 13. segmentiniai 14. subsegmentiniai

iv. n1 limfmazgiai

radiologiniai plauci vzio gydymo atsako ir dinamikos vertinimo kriterijai vertinant navikinio proceso dinamik, rekomenduojama vadovautis solidini navik atsako gydym RECIST (angl. Response evaluation criteria in solid tumors) rekomendacijomis. atsakas turi bti vertinamas pagal tuos pacius metodus ir technik. siose rekomendacijose navikiniai dariniai skirstomi : · ismatuojamus (galima tiksliai ismatuoti bent viename matmenyje (matavimui imamas ilgiausias skersmuo), kai sis matmuo 20 mm ir daugiau taikant prastin technik (ne spiralin Kt, krtins lstos rentgenogram ir kt.) ar 10 mm ir daugiau taikant spiralin Kt. · neismatuojamus ­ visi kiti dariniai, skaitant mazus, kai ilgiausias skersmuo nesiekia 20 mm taikant prastin technik ar nesiekia 10 mm taikant spiralin Kt. · tikrai neismatuojamus (kaul pazeidimai, leptomeningins ligos, ascitas, skystis pleuroje ir (ar) perikarde, krt uzdegimo ligos, odos ir (ar) plauci limfangitas, mass pilve, kuri negalima patvirtinti ir stebti naudojant diagnostines priemones, cistiniai pazeidimai). visi ismatuojami navikiniai dariniai, iki 5 viename organe ir iki 10 visuose pazeistuose organuose, turi bti apibrziami kaip taikininiai dariniai (angl. target lesion). Bazin ilgiausi diametr suma (ids) laikoma vis taikinini darini ilgiausi diametr suma. tai atskaitos taskas vertinant naviko atsak. visi kiti dariniai laikomi netaikininiais (angl. nontarget) dariniais. taikinini darini atsako klasifikavimas: · pilnutinis atsakas (angl. complete response) ­ vis taikinini darini isnykimas. · dalinis atsakas (angl. partial response) ­ ids sumazjimas 30 proc. ir daugiau skaiciuojant nuo bazins ids. · progresuojanti liga (angl. progressive disease) ­ ids padidjimas 20 proc. ir daugiau skaiciuojant nuo maziausios ids pradjus gydym arba vieno ar keli nauj navikini darini atsiradimas. · stabili liga (angl. stable disease) ­ neuztenka kriterij nei daliniam atsakui, nei progresuojanciai ligai skaiciuojant nuo maziausios ids pradjus gydym. netaikinini darini atsako klasifikavimas: · pilnutinis atsakas ­ vis netaikinini darini isnykimas ir naviko zymen normalizavimasis. · dalinis atsakas/stabili liga (angl. incomplete response/stable disease) ­ vieno ar keli netaikinini darini ir (ar) naviko zymen kiekio, didesnio nei norma, persistencija. · progresuojanti liga ­ vieno ar keli nauj darini atsiradimas ir (ar) aiskus buvusio netaikininio darinio progresavimas. Bendrasis atsakas nustatomas vertinus taikininius, netaikininius ir naujus navikinius darinius (10 lentel). 0

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

0 lentel. Bendrojo atsaKo vertinimas taikininiai dariniai pa pa da sL pL Bet koks netaikininiai dariniai pa dalinis atsakas/sL ne pL ne pL Bet koks pL nauji dariniai ne ne ne ne taip ar ne taip ar ne Bendrasis atsakas pa da da sL pL pL

Bet koks Bet koks taip pL pa ­ pilnutinis atsakas; da ­ dalinis atsakas; sL ­ stabili liga; pL ­ progresuojanti liga.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Bendrieji Plauci vzio gydymo PrinciPai

nustacius plauci vzio diagnoz ir vertinus navikinio proceso isplitim bei ligonio bkl nedelsiant turi bti pradtas plauci vzio gydymas. rekomenduojama, kad smulkij lsteli plauci vzio atveju nuo pirmins morfologins diagnozs iki gydymo pradzios turi praeiti ne daugiau kaip 2 savaits, nesmulkij lsteli plauci vzio atveju ­ ne daugiau kaip 1 mnuo. Koki plauci vzio gydymo taktik taikyti, turi bti sprendziama daugiadisciplinio aptarimo metu, o gydymas taikomas tose gydymo staigose, kuriose uztikrinamas reikiamas vis daugiadisciplins komandos nari dalyvavimas, kompleksinis plauci vziu serganci ligoni istyrimas bei gydymas (chirurginis, spindulinis gydymas, chemoterapija). Komandos sudtis: gydytojas pulmonologas ar (gydymo klausimais) gydytojas onkologas chemoterapeutas, gydytojas krtins chirurgas, gydytojas onkologas radioterapeutas. esant reikalui, papildomai traukiami gydytojas radiologas, gydytojas patologas, paliatyviosios pagalbos specialistas (skausmo klinikos gydytojas), farmakologas, dietologas, socialinis darbuotojas, psichologas ar kiti specialistai. plauci vzio gydymas priklauso nuo: 1. naviko histologijos (nesmulkij lsteli, smulkij lsteli plauci vzys) (2 lentel). 2. naviko isplitimo (tnm klasifikacija, stadija) (8 lentel). 3. Ligonio funkcins bkls (11 lentel), kvpavimo sistemos funkcijos (1 schema), ypac planuojant chirurgin ar radikal spindulin (chemospindulin) gydym, gretutini lig, kno mass sumazjimo bei kit prognozini veiksni. lentel. Ligonio FunKcins BKLs vertinimas pagaL ecog (angL. EASTERN COOPERATIVE ONCOlOGy GROuP) sKaL Balai 0 1 2 3 4 kriterijai visiskai aktyvus, galintis atlikti visus iki ligos dirbtus darbus negali atlikti sunkaus, tempto darbo, taciau pajgus dirbti lengvus darbus (nam ruosa, biuro darbai) negali atlikti jokio darbo, taciau pasirpina savimi, lovoje praleidzia iki 50 proc. dienos ribotos galimybs pasirpinti savimi, lovoje praleidzia daugiau kaip 50 proc. dienos negali pasirpinti savimi, lovoje ­ vis laik

esant blogai ligonio funkcinei bklei (3 ar 4 balai pagal ecog), sunkioms gretutinms ligoms, ryskiam kno mass sumazjimui, blogiems plauci funkcijos rodikliams dazniausiai tenka apsiriboti geriausia palaikomja priezira (angl. best supportive care). nesmulkij lsteli plauci vzio gydymas ia stadija (t1n0) operacija. jei rezekcijos krastuose navikins infiltracijos nerandama (r0), rekomenduojamas stebjimas, o didels rizikos grups ligoniams (blogai diferencijuotas navikas, kraujagysli

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

infiltracija, kylin rezekcija, minimals operaciniai krastai) ­ konsiliumo sprendimu adjuvantin chemoterapija. jei rezekcijos krastuose nustatoma navikin infiltracija (r1, r2), rekomenduojama pakartotin rezekcija (su chemoterapija ar be jos) arba chemospindulinis gydymas. jei ligonis netinkamas operuoti (1 schema), rekomenduojamas radikalus spindulinis gydymas. iB stadija (t2n0) operacija. jei rezekcijos krastuose navikins infiltracijos nerandama (r0), rekomenduojamas stebjimas (teiktina pirmenyb) arba konsiliumo sprendimu adjuvantin chemoterapija. jei rezekcijos krastuose nustatoma navikin infiltracija (r1, r2), rekomenduojama pakartotin rezekcija su chemoterapija arba chemospindulinis gydymas ir chemoterapija. jei ligonis netinkamas operuoti (1 schema), rekomenduojamas radikalus spindulinis gydymas. iiB stadija (t3n0), iiia stadija (t3n1) Pancoast'o navikas (t3n0-1). jei navikas rezektabilus, rekomenduojamas neoadjuvantinis sutampantis ar nuoseklus chemospindulinis gydymas ir operacija su pooperacine chemoterapija. jei navikas potencialiai rezektabilus, rekomenduojamas neoadjuvantinis sutampantis ar nuoseklus chemospindulinis gydymas ir rezektabilumo vertinimas po neoadjuvantinio gydymo. jei navikas po chemospindulinio gydymo pasidaro rezektabilus, rekomenduojama operacija ir pooperacin chemoterapija, jei ne ­ baigti radikal spindulin gydym ir skirti chemoterapij. jei navikas nerezektabilus, rekomenduojamas radikalus sutampantis ar nuoseklus chemospindulinis gydymas. krtins lsta, pagrindinis bronchas ar tarpuplautis (t3n0-1). rekomenduojami sie gydymo variantai: operacija (teiktina pirmenyb) arba neoadjuvantinis sutampantis ar nuoseklus chemospindulinis gydymas ir operacija arba neoadjuvantin chemoterapija ir operacija. jei rezekcijos krastuose navikins infiltracijos nerandama (r0), rekomenduojama adjuvantin chemoterapija. jei rezekcijos krastuose nustatoma navikin infiltracija (r1, r2), rekomenduojama pakartotin rezekcija su chemoterapija arba chemospindulinis gydymas ir chemoterapija. iiia stadija (t1-3n2) t1-2n2. rekomenduojamos gydymo taktikos: · neoadjuvantin chemoterapija su spinduliniu gydymu ar be jo. nesant progresavimo po neoadjuvantinio gydymo, rekomenduojama operacija su adjuvantine chemoterapija ar be jos bei su spinduliniu gydymu (jei nebuvo taikytas pries tai) ar be jo. jei nustatomas progresavimas po neoadjuvantinio gydymo, rekomenduojamas spindulinis gydymas (jei nebuvo taikytas pries tai) su chemoterapija ar be jos. · radikalus sutampantis ar nuoseklus chemospindulinis gydymas. t3n2. rekomenduojamas radikalus sutampantis ar nuoseklus chemospindulinis gydymas. jei atsakas labai geras, sprsti dl operacijos. jei n2 nustatyta operacijos metu ir rezekcijos krastuose navikins infiltracijos nerandama (r0), rekomenduojama chemoterapija ir spindulinis gydymas arba chemospindulinis gydymas ir chemoterapija. jei rezekcijos krastuose nustatoma navikin infiltracija (r1, r2), rekomenduojama pooperacinis spindulinis gydymas ir chemoterapija arba chemospindulinis gydymas ir chemoterapija.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

iiiB stadija rezektabilus satelitinis darinys (t4n0­1). operacija ir chemoterapija. rezektabilus navikas (t4n0­1). rekomenduojamos sios gydymo taktikos: · operacija. jei rezekcijos krastuose navikins infiltracijos nerandama (r0), rekomenduojama chemoterapija su spinduliniu gydymu ar be jo. jei rezekcijos krastuose nustatoma navikin infiltracija (r1, r2), rekomenduojamas chemospindulinis gydymas. · neoadjuvantin chemoterapija arba neoadjuvantinis sutampantis chemospindulinis gydymas ir operacija. jei rezekcijos krastuose navikins infiltracijos nerandama (r0), rekomenduojama chemoterapija. jei rezekcijos krastuose nustatoma navikin infiltracija (r1, r2), rekomenduojamas pooperacinis spindulinis gydymas ir chemoterapija. nerezektabilus navikas (t4n0­1, be piktybinio pleurito), t1­3n3, t4n2­3. rekomenduojamas sutampantis ar nuoseklus chemospindulinis gydymas. sprsti dl konsoliduojancios chemoterapijos. t4 ir piktybinis pleuritas ar perikarditas. rekomenduojama gydyti kaip iv stadijos nesmulkij lsteli plauci vz papildomai skiriant lokal piktybinio pleurito gydym. iv stadija (m1) Pavien (solitarin) metastaz (m1): · Pavien metastaz galvos smegenyse. metastazs galvos smegenyse rezekcija su galvos smegen spinduliniu gydymu ar be jo arba stereotaktinis radiochirurginis gydymas su galvos smegen spinduliniu gydymu ar be jo. jei isplitimas krtins lstoje t1-2n0-1 ar t3n0, sprsti dl pirminio naviko rezekcijos ir pooperacins chemoterapijos arba neoadjuvantins chemoterapijos ir pirminio naviko rezekcijos. Kitais atvejais rekomenduojama chemoterapija. · Pavien metastaz antinkstyje. chemoterapija. isimtiniais atvejais (jei pirminis navikas plautyje rezektabilus) ­ metastazs antinkstyje rezekcija. jei isplitimas krtins lstoje t1-2n0-1 ar t3n0, sprsti dl pirminio naviko rezekcijos ir pooperacins chemoterapijos arba neoadjuvantins chemoterapijos ir pirminio naviko rezekcijos. Kitais atvejais rekomenduojama chemoterapija. · Pavien metastaz kitame plautyje ar kitoje to paties plaucio skiltyje. rekomenduojama gydyti kaip du atskirus pirminius plauci navikus, jei abu gali bti radikaliai gydomi. daugins metastazs (m1). geros funkcins bkls ligoniams rekomenduojama chemoterapija. atkrycio ar progresuojancio naviko gydymo taktika lokalus atkrytis ar progresavimas. atsizvelgiant atkrycio ar progresavimo pobd, taikomas lokalus gydymo metodas ir stebjimas arba (nesant atokij metastazi) chemoterapija. Lokals gydymo metodai taikomi lokaliam atkryciui ar progresavimui gydyti: · atkrytis, kai navikas rezektabilus, ­ pakartotin rezekcija, spindulinis gydymas. · endobronchin obstrukcija ­ gydymas lazeriu, stentavimas, brachiterapija, spindulinis gydymas, fotodinamin terapija. · atkrytis ar progresavimas tarpuplaucio limfmazgiuose ­ sutampantis chemospindulinis ar spindulinis gydymas.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

· virsutins tusciosios venos sindromas ­ spindulinis gydymas, stentavimas. · Kraujo atkosjimas ­ spindulinis gydymas, brachiterapija, gydymas lazeriu, fotodinamin terapija, embolizacija, operacija. atkrytis ar progresavimas, kai atsiranda atokij metastazi. rekomenduojama chemoterapija, esant reikalui ­ paliatyvusis spindulinis gydymas. smulkij lsteli plauci vzio gydymas neisplits smulkij lsteli plauci vzys neisplitusio smulkij lsteli plauci vzio gydymas priklauso nuo ligonio funkcins bkls. esant gerai funkcinei bklei (0­1 balas pagal ecog) rekomenduojamas sutampantis (teiktina pirmenyb) ar nuoseklus chemospindulinis gydymas. esant blogai funkcinei bklei, slygotai smulkij lsteli plauci vzio, galima chemoterapija su spinduliniu gydymu ar be jo. jei bloga funkcin bkl (3 ar 4 balas pagal ecog) nra slygota plauci vzio, rekomenduojamas individualus gydymas, taip pat ir geriausia palaikomoji priezira. t1­2n0 (patvirtinta krtins lstos ir pilvo kt, kaul scintigrafija, galvos smegen kt ar mrt, mediastinoskopija ar kitu invaziniu tyrimu vertinant tarpuplaucio limfmazgi bkl bei, esant galimybei, Pet-kt). galima operacija (pirmenyb teiktina lobektomijai). jei po operacijos tarpuplaucio limfmazgiuose navikini lsteli nerandama, rekomenduojama chemoterapija. jei po operacijos tarpuplaucio limfmazgiuose randama navikini lsteli, rekomenduojamas sutampantis gydymas ­ chemoterapija ir tarpuplaucio spindulinis gydymas. isplits smulkij lsteli plauci vzys Kai funkcin bkl 0­2 balai pagal ecog, rekomenduojama chemoterapija. esant blogai funkcinei bklei (3 ar 4 balai pagal ecog), rekomenduojamas individualus gydymas, taip pat geriausia palaikomoji priezira. jei gydant smulkij lsteli plauci vz pasiektas pilnutinis atsakas (10 lentel), rekomenduojamas profilaktinis galvos smegen spindulinis gydymas (rekomenduojama visais atvejais esant neisplitusiam smulkij lsteli plauci vziui, esant isplitusiam ­ sprendziama individualiai). jei nustatytas dalinis atsakas ­ stebjimas. jei nustatytas progresavimas ­ sprsti dl tolesnio gydymo. atkrycio ar progresuojancio naviko gydymo taktika. atsizvelgiant ligonio funkcin bkl, laikotarpio iki atkrycio ar progresavimo trukm bei atsak taikyt gydym, rekomenduojama chemoterapija arba geriausia palaikomoji priezira.

cHirurginis Plauci vzio gydymas

chirurginio gydymo indikacijas ir kontraindikacijas lemia paciento tinkamumas operuoti (1 schema), naviko histologinis tipas (2 lentel), stadija (8 lentel) ir naviko rezektabilumas (12 lentel). Klinikinje praktikoje nustatant indikacijas arba, priesingai, kontraindikacijas operuoti nuo plauci vzio, sie veiksniai dazniausiai vertinami ne atskirai vienas nuo kito, bet kompleksiskai. smulkij lsteli plauci vzio chirurginis gydymas taikomas labai retais atvejais (kai invaziniais tyrimais, is j ir tarpuplaucio, patvirtinta i stadija, operacija galima kaip vienas is

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

kompleksinio gydymo metod). naviko rezektabilumas suprantamas kaip galimyb pasalinti j vis kartu su sritiniais limfmazgiais. Kai pacient nuodugniai istyrus nustatoma, kad tokios galimybs nra, navikas pripazstamas nerezektabiliu ir chirurginis gydymas, isskyrus gyvybei pavojing komplikacij (naviko destrukcija, kraujavimas ir kt.) atvejus, neplanuojamas. dazniausi plauci naviko nerezektabilumo klinikiniai pozymiai yra sie: virsutins tusciosios venos spaudimo sindromas, balso klosts paralyzius, peties nervinio rezginio pazeidimas. jie turi bti patvirtinti bent vieno instrumentinio tyrimo duomenimis: 1) laringoskopijos (nejudri tos pacios puss balso klost dl grztamojo gerkl nervo paralyziaus); 2) bronchoskopijos (trachjos navikin infiltracija); 3) rentgeno ir Kt (tarpuplaucio organ navikin infiltracija). Kai naviko rezektabilumas atlikus visus neinvazinius ir invazinius tyrimus kelia abejoni, geros prognozs tinkamiems operuoti pacientams atliekama bandomoji (eksploratyvin, probatorin) torakotomija ir chirurginio gydymo galimybs vertinamos jau atvrus krtins lst. Kadangi rezektabilumas priklauso nuo navikinio proceso isplitimo, svarstant galimyb taikyti plauci vzio chirurgin gydym rekomenduojame atsizvelgti 12 lentelje pateiktus plauci vzio rezektabilumo kriterijus. lentel. pLauCi vZio reZeKtaBiLumo Kriterijai rezektabilumas rezektabilus potencialiai rezektabilus nerezektabilus kriterijai i ir ii stadija iii stadija t3n1 iii a stadijos t1­3n2 (angl. minimal) iii B stadijos t4n0-1 iii a stadijos t1­3n2 (angl. bulky) kiti iii B stadijos variantai iv stadija

pagal plauci ir kit krtins organ rezekcijos apimt plauci vzio operacijos skirstomos tipines, netipines ir isplstines, kurios gali bti radikalios ir paliatyviosios. tipinmis, arba anatominmis, vadinamos plauci operacijos, kai chirurgiskai sutvarkomi bronchai, arterijos bei venos. tokios operacijos yra pulmonektomija (viso plaucio pasalinimas), lobektomija (skilties pasalinimas), segmentektomija (segmento pasalinimas) bei vairs j deriniai (polisegmentektomija, bilobektomija ir kt.). Kai kartu su plauci dalimi pasalinama ir dalis kit krtins organ, operacija vadinama isplstine. netipinmis, arba neanatominmis, vadinamos tos operacijos, kai rezekuojamos plauci dalies pagrindiniai anatominiai elementai (arterijos, venos bei broncho) atskirai chirurgiskai nesutvarkomi. tokios operacijos yra krastin (kylin) plaucio rezekcija, patologini darini ispjovimas (ekscizija) ir isgliaudymas (enukleacija). radikalumas ­ pagrindinis plauci vzio operacij tikslas. jo galima atsisakyti tik naviko sukelt komplikacij atvejais, kai operuojant siekiama isgelbti paciento gyvyb. radikaliomis gali bti tik tokios apimties operacijos (lobektomija, bilobektomija, pulmonektomija), kurias darant pasalinami visi naviko apimti plaucio audiniai bei sritiniai limfmazgiai. operacijos radi

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

kalumas vertinamas makroskopiskai, t. y. apzirint rezekuot bronch krastus, o po to patologui juos istyrus mikroskopu. organ rezekcijos krast bkl zymima simboliais r (angl. radicality): r2 ­ navikin infiltracija matoma makroskopiskai; r1 ­ navikin infiltracija nustatoma tik tiriant mikroskopu; r0 ­ navikins infiltracijos visai nerandama. operuojant plauci navikus, btinai salinami ir sritiniai limfmazgiai, kuriuose gali bti metastazi. radikalia laikoma tokia tipin ar isplstin operacija, kai broncho ir kit anatomini darini rezekcijos krastuose bei sritiniuose (n1 ir n2) limfmazgiuose, pateikus istirti ir istyrus ne maziau kaip sesis, nerandama navikins infiltracijos. mazesn negu lobektomija (netipin rezekcija, segmentektomija) plaucio rezekcija negali bti radikali, nes intrapulmoniniuose limfmazgiuose bei limfagyslse lieka naviko metastazi. paliatyvioji plauci rezekcija atliekama pacientams, kuriems dl sveikatos bkls radikali operacija kelt per didel rizik. atskir grup sudaro pacientai, sergantys komplikuotu plauci vziu. dazniausios plauci vzio komplikacijos yra obturacin plaucio atelektaz ir (arba) pneumonija, naviko destrukcija, kraujavimas is plauci, navikinis pleuritas, pleuros empiema, savaiminis pneumotoraksas, broncho fistuls stempl. svarbiausia indikacija operuoti ­ komplikacij keliamas pavojus bei kontraindikacijos gydyti kitais bdais (spinduliniu, chemoterapija). tik retais komplikuoto plauci vzio atvejais galima is karto siekti dviej tiksl, t. y. gyvybei pavojing komplikacij ir jas suklusio naviko radikalaus chirurginio gydymo. navikinis pleuritas gydomas kartotinmis pleuros ertms aspiracinmis punkcijomis, drenavimu, chemine bei mechanine pleurodeze. pastarasis metodas yra veiksmingiausias, taciau tinka tik tais atvejais, kai savaime besiventiliuojantis plautis dar gali issiplsti ir uzpildyti pleuros ertm. operacija atliekama naudojant vaizdo torakoskop, pacientui suklus bendrj nejautr. darant chemin pleurodez pleuros ertmje ispurskiama nuo 5 iki 10 gram sterilaus talko, o mechanin ­ nutrinamas pavirsinis pasienins pleuros sluoksnis. chemin ir mechanin pleurodez sukelia aseptin uzdegim, o ilgainiui ir pleuros ertms obliteracij. po operacijos, istyrus pasalint plauci dal bei tarpuplaucio limfmazgius, nustatoma patologin plauci vzio stadija (ptnm). Kad sritiniai limfmazgiai pn0 bkls, galima patvirtinti tik tada, kai, pateikus istirti ir histologiskai istyrus bent sesis per operacij pasalintus plaucio saknies ir tarpluplaucio limfmazgius, n viename j nerandama navikins infiltracijos. nuo operacijos radikalumo ir ptnm priklauso adjuvantinio spindulinio gydymo ir (arba) chemoterapijos indikacijos, atkryci daznumas, laiko trukm iki j atsiradimo bei 5 met isgyvenimo prognoz.

sPindulinis Plauci vzio gydymas

spindulinio gydymo tikslas ­ sunaikinti navik jonizuojanciosios spinduliuots doze, bet apsaugant sveikus audinius ir taip uztikrinant paciento gyvenimo kokyb. siekiant vykdyti siuos uzdavinius, reikalingos zinios apie numatomos gydyti srities anatomij, naviko diagnostik, morfologij, spindulinio gydymo vaidmen ir viet plauci vzio gydymo komplekse. Ligoni gyvenimo trukm ir kokyb priklauso nuo tikslaus svitinimo trio, taikytos jonizuojanciosios spinduliuots dozs bei sveik organ ir audini apsaugojimo, kad bt isvengta spindulinio gydymo komplikacij.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

spindulinio gydymo indikacijos pateikiamos 13 ir 14 lentelse. lentel. nesmuLKij LsteLi pLauCi vZYs spinduLinio gYdYmo indiKacijos stadija ia-iiB spindulinio gydymo indikacijos 1. pooperacinis spindulinis gydymas nepailgina ligoni gyvenimo trukms. taikomas tik nevisiskos naviko rezekcijos atveju. 2. vien tik radikalus spindulinis gydymas taikomas tik tada, kai pacientas netinkamas operuoti arba atsisako operacinio gydymo. 1. pooperacinis spindulinis gydymas sumazina lokali atkryci daznum, bet jo taka isgyvenimui nerodyta. 2. jei navikas nerezektabilus, esant gerai ligonio funkcinei bklei, rekomenduojamas nuoseklus arba sutampantis chemospindulinis gydymas. sutampantis chemospindulinis gydymas pranasesnis uz nuosekl tiek atsako, tiek isgyvenimo atzvilgiu, bet toksiskesnis. 3. Blogos funkcins bkls pacientams taikoma paliatyvusis spindulinis gydymas. 1. geros funkcins bkls ligoniams taikytinas sutampantis chemospindulinis gydymas, kuris, nors ir toksiskesnis, pranasesnis uz vien tik spindulin ir nuosekl chemospindulin gydym. taikant chemospindulin gydym siekiama sumazinti naviko mas, nes mazesn tr saugiau realizuoti radikali spinduli doz. 2. Blogos funkcins bkls pacientams taikytinas paliatyvusis spindulinis gydymas.

iiia

iiiB

lentel. smuLKij LsteLi pLauCi vZio spinduLinio gYdYmo indiKacijos spindulinio gydymo indikacijos neisplits smulkij lsteli plauci vzys 1. sutampantis chemospindulinis gydymas ­ spindulinis gydymas skiriamas kartu su pirmu ar antru chemoterapijos kursu. chemospindulinis gydymas yra toksiskesnis, todl taikytinas tik geros funkcins bkls pacientams. 2. nuoseklus chemospindulinis gydymas ­ spindulinis gydymas skiriama po 4 chemoterapijos kurs. 3. Blogos funkcins bkls pacientams spindulinis gydymas netaikomas arba taikomas simptomams palengvinti. 4. jei po chemospindulinio gydymo atsakas pilnutinis, skirtinas profilaktinis galvos smegen apsvitinimas.

spindulinis gydymas itin svarbus siais atvejais: 1. esant nerezektabiliam iii stadijos nesmulkij lstelini plauci vziui, derinant spindulin gydym su chemoterapija; 2. Kai negalima operuoti i ir ii stadij nesmulkij lsteli plauci vzio;

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

3. gydant ii ir iii stadij nesmulkij lsteli plauci vz po operacijos; 4. esant pancoast'o vziui; 5. esant smulkij lsteli plauci vziui. ligonio paruosimas spinduliniam gydymui planuojant spindulin gydym, atliekama Kt svitinimo taikiniui lokalizuoti. nuskaitoma nuo gerkl apatins ribos iki ii juosmeninio slankstelio (btina apimti vis plauci tr). pjviai atliekami kas 0,5 cm naviko ribose ir kas 1 cm likusioje krtins lstos dalyje. Svitinamo trio apibrzimas spindulinis gydymas planuojamas tik kompleksiskai istyrus pacient. jei planuojamas pooperacinis spindulinis gydymas po neradikalios operacijos, su patologais ir chirurgais reikia aptarti, koks turi bti parinktas svitinimo tris. Kt su kontrastine medziaga pagerina svitinimo trio apibrzimo tikslum. pries skiriant neoadjuvantin chemoterapij rekomenduojama atlikti Kt spinduliniam gydymui suplanuoti, kad bt apsvitintas pries chemoterapij buvs naviko tris. jei navikas didelis, o paciento funkcin bkl bloga, apibrziamas tris po chemoterapijos, nes vengiama didelio gydymo toksiskumo. nesmulkij lsteli plauci vzys n0: radikalus spindulinis gydymas planuojam svitinimo tr traukiamas pirminis navikas. rekomenduojamas krastas nuo matom naviko rib yra 1 cm horizontalia ir 1,5­2 cm vertikalia kryptimi (ligoniui gulint aukstielninkam). jei navikas centrinio pobdzio, planuojam svitinimo tr traukiami peribronchiniai ir saknies limfmazgiai. n1n2: radikalus spindulinis gydymas planuojam svitinimo tr traukiamas navikas, kaip aprasyta anksciau, peribronchiniai, saknies, bifurkaciniai ir kiti tarpuplaucio limfmazgiai. jei navikas apatinje skiltyje, papildomai traukiami pazeistos puss plauci raiscio limfmazgiai. r1r2n0n1: pooperacinis spindulinis gydymas planuojam svitinimo tr traukiama broncho big, peribronchiniai ir saknies limfmazgiai. n2: pooperacinis spindulinis gydymas planuojam svitinimo tr traukiama broncho big, peribronchiniai, saknies, bifurkaciniai ir kiti tarpuplaucio limfmazgiai. jei navikas apatinje skiltyje, papildomai traukiami pazeistos puss plauci raiscio limfmazgiai. n3: radikalus spindulinis gydymas galimas tik esant limfmazgi metastazms priesingos puss tarpuplautyje. planuojamas svitinimo tris kaip n2 atvejais. jei metastazi yra priesingos saknies ar virsraktikauliniuose limfmazgiuose, svitinimo tris per didelis realizuoti radikali doz.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Paliatyvusis spindulinis gydymas planuojam svitinimo tr traukiamas navikas su 2 cm aplinkiniu krastu nuo matom jo rib bei artimiausi sritiniai limfmazgiai (isskyrus periferinius navikus). Doz ir frakcionavimas nesmulkij lsteli vzys radikalus prastinis spindulinis gydymas 66­70 gy, 33­35 frakcijos per 6,5­7 savaites pirmin navik; 50 gy , 25 frakcijos per 5 savaites sritinius limfmazgius. radikalus hiperfrakcionuotas spindulinis gydymas 69,6 gy, 58 frakcijos per 5,5 savaites pirmin navik; 54 gy, 42 frakcijos per 4,1 savaites sritinius limfmazgius; 2 frakcijos po 1,2 gy per dien, 5 dienas per savait. tarpas tarp frakcij ne trumpesnis kaip 6 valandos. radikalus pagreitintas spindulinis gydymas 54 gy, 36 frakcijos per 12 dien pirmin navik; 37,5 gy, 25 frakcijos per 9 dienas sritinius limfmazgius; 3 frakcijos po 1,5 gy per dien, 7 dienas per savait. tarpas tarp frakcij ne trumpesnis kaip 6 valandos. nuoseklus chemospindulinis gydymas pries radikal prastin ar hiperfrakcionuot gydym skiriami 2­4 neoadjuvantins chemoterapijos (zr. ,,plauci vzio chemoterapija"). sutampantis chemospindulinis gydymas prastinis ar hiperfrakcionuotas radikalus spindulinis gydymas kartu su chemoterapija (zr. ,,plauci vzio chemoterapija"). skiriant sutampant chemospindulin gydym, prognozuojamas 3 laipsnio ezofagitas ir hematologinis toksiskumas. nutraukti gydym ar sumazinti dozes nerekomenduojama, taigi aktyvi paciento stebsena ir palaikomoji priezira yra svarbios gydymo sudedamosios dalys. prognozuojamus salutinius reiskinius dert aptarti su pacientu pries pradedant gydym. Pooperacinis spindulinis gydymas 50 gy, 25 frakcijos per 5 savaites. Paliatyvusis spindulinis gydymas 10 gy, viena frakcija; 17 gy, 2 frakcijos per 8 dienas; 20 gy, 5 frakcijos per 1 savait; 30 gy, 10 frakcij per 2 savaites; 39 gy, 13 frakcij per 3 savaites.

0

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

smulkij lsteli vzys 50 gy, 25 frakcijos per 5 savaites; 39 gy, 13 frakcij per 3 savaites; 45 gy, 30 frakcij per 3 savaites, 2 frakcijos po 1,5 gy per dien, tarpas tarp frakcij ne trumpesnis kaip 6 valandos. Profilaktinis galvos smegen apsvitinimas 30 gy, 10 frakcij per 2 savaites; 20 gy, 5 frakcijos per 1 savait. kritiniai organai 1. nugaros smegenys. apsvitinus 50 gy doze s organ, mielito rizika ­ 5 proc. 2. plauciai. apsvitinus 45 gy doze trecdal plaucio, pneumonito rizika ­ 5 proc., 65 gy doze ­ 50 proc. 3. sirdis. apsvitinus 60 gy doze trecdal sio organo, perikardito rizika ­ 5 proc. 4. stempl. apsvitinus 60 gy doze trecdal sio organo, striktros ar perforacijos rizika ­ 5 proc., 72 gy doze ­ 50 proc. spinduliniam gydymui realizuoti reikalinga Kt su kontrastine medziaga, slygos perduoti vaizdus trimat kompiuterizuot spindulinio gydymo planavimo sistem, didels energijos nuotolinio spindulinio gydymo aparatas, leidziantis nustatyti vairi energij, simuliacijos (imitavimo) ranga, galimyb atlikti spinduli pluosto dinamin formavim.

Plauci vzio cHemoteraPija

chemoterapija platinos preparat pagrindu pailgina geros funkcins bkls pacient, serganci nesmulkij lsteli plauci vziu, gyvenimo trukm, garantuoja simptom kontrol ir geresn gyvenimo kokyb, palyginti su geriausia palaikomja priezira. priimant sprendim dl plauci vzio chemoterapijos, btina vertinti prognozinius veiksnius. Prognoziniai veiksniai nesmulkij lsteli plauci vzys planuojant skirti chemoterapij reikia atsizvelgti prognozinius veiksnius. vienais atvejais esant palankiai prognozei galima rekomenduoti agresyvesn chemoterapij numatant didesn nepageidaujam reiskini tikimyb, kad bt pailginta gyvenimo trukm, kitais atvejais esant nepalankiai prognozei reikt rinktis maziau agresyv gydym, kad bt pagerinta gyvenimo kokyb ir kontroliuojami simptomai. prognoziniai veiksniai: · Ligoniams, kuri funkcin bkl 0 ar 1 balas pagal ecog, rekomenduojama chemoterapija. · nesmulkij lsteli plauci vziu sergantiems ligoniams, kuri funkcin bkl 2 balai pagal ecog, chemoterapijos tikslingumas sprendziamas individualiai. jiems chemoterapija vienu trecios kartos antinavikiniu vaistu (monoterapija) gali bti rekomenduojama

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

· · · ·

kaip pirmaeilis gydymas. chemoterapija karboplatinos pagrindu ar redukuota cisplatinos doze rekomenduojama kaip gydymo alternatyva. nesmulkij lsteli plauci vziu sergantiems ligoniams, kuri funkcin bkl daugiau kaip 2 balai pagal ecog, chemoterapija nerekomenduojama. stadija. mazesn stadija lemia geresn prognoz. metastazi skaicius. esant pavienei metastazei kai kuriais atvejais galima skirti agresyvesn gydym. Kiti veiksniai (lytis, amzius, kno mass netekimas, histologija) nra pastovs prognoziniai veiksniai. chemoterapija vienu trecios kartos antinavikiniu vaistu (monoterapija) rekomenduojama kaip pirmaeilis gydymas vyresniems ligoniams. chemoterapija platinos preparat pagrindu, galbt redukuojant cisplatinos doz, rekomenduojama kaip gydymo alternatyva geros funkcins bkls vyresniems ligoniams, kuri organ funkcija pakankamai gera.

smulkij lsteli plauci vzys prognoziniai veiksniai: · Ligoniams, kuri funkcin bkl 0 ar 1 balo pagal ecog, rekomenduojama chemoterapija. · neisplitusiu smulkij lsteli plauci vziu sergantiems ligoniams, kuri blog funkcin bkl (2, 3 ar 4 balai pagal ecog) lemia plauci vzys, rekomenduojama apsvarstyti chemoterapijos klausim. · neisplitusiu smulkij lsteli plauci vziu sergantiems ligoniams, kuri blog funkcin bkl (3 ar 4 balai pagal ecog) lemia kitos bkls (ne plauci vzys), chemoterapija nerekomenduojama. · esant isplitusiam smulkij lsteli plauci vziui ir blogai funkcinei bklei ­ chemoterapija nerekomenduojama. Chemoterapijos schema nesmulkij lsteli plauci vzys. pirmiausia rekomenduojama skirti chemoterapij platinos preparat pagrindu. chemoterapija platinos preparatu (cisplatina ar karboplatina) ir vienu is trecios kartos antinavikini vaist (gemcitabino, docetakselio, paklitakselio, vinorelbino) rekomenduojama kaip standartinis pirmos eils nesmulkij lsteli plauci vziu serganci ligoni chemoterapinis gydymas, lemiantis ilgesn gyvenimo trukm, palyginti su chemoterapija platinos preparatu ir antros kartos antinavikiniu vaistu (pvz., etopozidu). n viena pirmos eils chemoterapijos schema su platinos preparato ir trecios kartos antinavikiniu vaisto deriniu, nra pranasesn uz kit. chemoterapijos schemos, neturincios platinos preparat, galt bti gydymo alternatyva, kai negalima skirti platinos preparat. nustacius nesmulkij lsteli plauci vzio progresavim taikant pirmos eils chemoterapij ar po jos, rekomenduojama skirti antros eils chemoterapij docetakseliu, pemetreksedu ar erlotinibu. trecios eils chemoterapijai rekomenduojama skirti erlotinib. Lietuvoje plauci vzio chemoterapijai gali bti vartojami Lietuvoje ir (ar) europos sjungoje patvirtinti antinavikiniai vaistai ar j deriniai. atskirai pateikiame, paskelbiant sias rekomendacijas, galiojancius Lietuvos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudzeto lsomis kompensuojam antinavikini vaist nesmulkij

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

lsteli plauci vziui gydyti (15 lentel) ir smulkij lsteli plauci vziui gydyti (16 lentel) srasus. lentel. Lietuvos privaLomojo sveiKatos draudimo Fondo BiudZeto Kompensuojama chemoterapija nesmuLKij LsteLi pLauCi vZiui gYdYti chemoterapijos eil i eil ii eil* * Kaip pirmos eils gydymas gali bti skiriamas pagal universitetini ligonini paskyrim iii eil chemoterapija cisplatina ir etopozidas cisplatina ir vinorelbinas cisplatina ir gemcitabinas cisplatina ir docetakselis cisplatina ir paklitakselis docetakselis gemcitabinas nekompensuojama

adjuvantin chemoterapija adjuvantinei chemoterapijai rekomenduojamas cisplatinos derinys su etopozidu ar vinorelbinu. Lokaliai isplitusio ar metastazavusio plauci vzio chemoterapija · Pirmos eils chemoterapija vykdoma pagal vien is pateikt schem: cisplatina 60­120 mg/m2 1 d. arba karboplatina 5­6 auc 1 d. ir etopozidas 100­120 mg/m2 1­3 d. kas 3­4 sav., 4­6 kursai. cisplatina 75­100 mg/m2 1 d. ir gemcitabinas 1250 mg/m2 1, 8 d. kas 3 sav. arba 1, 8, 15 d. kas 4 sav., 4­6 kursai. cisplatina 75 mg/m2 1 d. ir docetakselis 75 mg/m2 1 d. kas 3 sav., 4­6 kursai. cisplatina 80 mg/m2 1 d. ir paklitakselis 175 mg/m2 1 d. kas 3 sav., 4­6 kursai. cisplatina 75­80 mg/m2 1 d. arba karboplatina 4­5 auc 1 d. ir vinorelbinas 25­30 mg/ m2 1, 8 d. kas 3 sav., 4­6 kursai. vinorelbinas 25­30 mg/m2 1, 8 d. kas 3 sav. arba 1, 8, 15 d. kas 4 sav., 4­6 kursai. sutampantis chemospindulinis gydymas cisplatina 50 mg/m2 1,8,29,36 d. ir etopozidas 50 mg/m2 1­5 ir 29­33 d. spindulinis gydymas (zr. ,,plauci vzio spindulinis gydymas"). · antros eils chemoterapija vykdoma pagal vien is si schem: docetakselis 75 mg/m2 1 d. kas 3 sav., 4­6 kursai.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

pemetreksedas 500 mg/m2 1 d. kas 3 sav., 4­6 kursai. erlotinibas 150 mg per dien iki ligos progresavimo ar gydymo netoleravimo. · trecios eils chemoterapija erlotinibas 150 mg per dien iki ligos progresavimo ar gydymo netoleravimo. smulkij lsteli plauci vzys. neisplitusiam smulkij lsteli plauci vziui gydyti rekomenduojamas cisplatinos ir etopozido derinys yra veiksmingesnis uz ciklofosfamido, doksorubicino ir vinkristino derin. cisplatin pakeisti karboplatina galima tik tuo atveju, jei yra kontraindikacij vartoti cisplatin ar ji netoleruojama.cisplatinos ir etopozido derin galima skirti kartu su spinduliniu gydymu. esant isplitusiam smulkij lsteli plauci vziui rekomenduojama skirti cisplatin ir etopozid, bet kit antinavikini vaist veiksmingumas prilygsta cisplatinos ir etopozido deriniui. esant smulkij lsteli plauci vzio atkryciui ar progresavimui, kai ligonio funkcin bkl gera, tolesn chemoterapija priklauso nuo atsako pirmos eils chemoterapij, ligonio funkcins bkls bei laiko iki atkrycio ar progresavimo. jei taikant pirmos eils chemoterapij atsako nebuvo, o atkrytis ar progresavimas nustatytas 2­3 mnesi laikotarpiu, smulkij lsteli plauci vzys laikomas atspariu ir numatomo atsako gydym daznumas nevirsija 10 proc. jei laiko tarpas nuo chemoterapijos pabaigos iki atkrycio ar progresavimo virsija 2(3) mn., toks smulkij lsteli plauci vzys laikomas jautriu, nes numatomas atsako daznumas siekia iki 25 proc. Kai kurie tyrjai nurodo, kad laiko riba, skirianti jautr ir atspar smulkij lsteli plauci vz, turt bti 6 mnesiai. jei laiko tarpas iki atkrycio ar progresavimo ­ daugiau kaip 6 mnesiai, rekomenduojama kartoti pradin chemoterapija, jei trumpesnis, rekomenduojama skirti iki tol netaikyt chemoterapijos schem. nustacius, kad topotekanas toks pat veiksmingas kaip ir cav (ciklofosfamidas, doksorubicinas, vinkristinas) schema, jis buvo patvirtintas jautraus atsinaujinusio, progresuojancio smulkij lsteli plauci vzio gydymo standartu. nesant galimybi skirti topotekano, rekomenduojama cav schema ar geriamasis etopozidas (pastarasis maziau veiksmingas nei cav derinys). Kaip gydyti atspar (laiko tarpas trumpesnis kaip 2­3 mn.) atsinaujinant, progresuojant smulkij lsteli plauci vz, nra sutarta. rekomenduojama cav schema. cisplatina 60­100 mg/m2 1 d. (doz galima isdalyti per tris dienas) ir etopozidas 100­120 mg / m2 1­3 d. kas 3 sav., 4­6 kursai. Karboplatina 5­6 auc 1 d. ir etopozidas 100 mg/ m2 1­3 d. kas 3 sav., 4­6 kursai. ciklofosfamidas 1000 mg/m2 1 d. ir doksorubicinas 40­50 mg/m2 1 d. ir vinkristinas 2,0 mg 1 d. kas 3 sav., iki 6 kurs. geriamasis etopozidas 50 mg/m2 iki 21 dienos kas 4 sav., iki 6 kurs. *vinkristinas 1 mg/m2 (max. 2,0 mg) 1 d. ir etopozidas 100­120 mg/m2 1­3 d. kas 3 sav., iki 6 kurs.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

* Kai paciento funkcin bkl daugiau kaip 2 balai pagal pso funkcins bkls skal; vyresniems kaip 60 met skiriama vinkristino doz ­ 1 mg. ciklofosfamidas 1000 mg/m2 1 d. ir doksorubicinas 45­50 mg/m2 1 d., ir etopozidas 80 mg/m2 1­3 d. arba 100 mg/m2 1, 3, 5 d. kas 3 sav. iki 6 kurs. sutampantis chemospindulinis gydymas cisplatina 60 mg/m2 1 d. ir etopozidas 120 mg/ m2 1­3 d. kas 3 sav., 4 kursai. spindulinis gydymas (zr. ,,plauci vzio spindulinis gydymas"). · antros eils chemoterapija jei paciento funkcin bkl 0­2 balai pagal ecog, o laikotarpio nuo chemoterapinio gydymo pabaigos iki ligos atkrycio ar progresavimo nesiekia 2­3 mn., rekomenduojama: · cav (ciklofosfamidas, doksorubicinas, vinkristinas); · schema, kuri nebuvo skirta i eils chemoterapijai. jei trukm ­ nuo 2­3 mn iki 6 mn.: · topotekanas 1,5 mg/m2 1­5 d. kas 3 sav. 6 kursai arba iki ligos progresavimo; · cav; · geriamasis etopozidas; · schema, kuri nebuvo skirta kaip i eils chemoterapijai. jei trukm virsija 6 mn.: · grztama prie pirmins schemos; · topotekanas; · cav. lentel. Lietuvos privaLomojo sveiKatos draudimo Fondo BiudZeto Kompensuojama chemoterapija smuLKij LsteLi pLauCi vZiui gYdYti chemoterapijos eil chemoterapijos eil nenurodyta chemoterapija cisplatina ir etopozidas ciklofosfamidas, doksorubicinas ir vinkristinas geriamasis etopozidas vinkristinas ir etopozidas ciklofosfamidas, doksorubicinas, ir etopozidas

Chemoterapijos trukm nesmulkij lsteli plauci vzys. rekomenduojama skirti ne daugiau kaip 4­6 pirmos eils chemoterapijos kursus. rekomenduojami 2­4 neoadjuvantins chemoterapijos kursai pries chirurgin ar spindulin gydym lokaliai isplitusio nesmulkij lsteli plauci vzio atveju. smulkij lsteli plauci vzys. esant neisplitusiam vziui pries spindulin gydym ar kartu su juo rekomenduojami 4 kursai, isplitusiam ­ 6 kursai. neretai antros ar trecios eils antinavikiniais vaistais rekomenduojama gydyti, kol bus pasiektas maksimalus efektas, gydymas taps neveiksmingas arba kol atsiras netoleravimas dl toksiskumo.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Antinavikini vaist skaicius, gydymo intensyvinimas nesmulkij lsteli plauci vzys. pirmos eils chemoterapijai rekomenduojamas dviej antinavikini vaist derinys. gydant trimis antinavikiniais vaistais (isimtis bevacizumabo derinys su chemoterapija) gyvenimo trukm akivaizdziau nepailgja, o nepageidaujam reiskini smarkiai padaugja. smulkij lsteli plauci vzys. siuo metu chemoterapijos schemose nerekomenduojama didinti antinavikini vaist skaiciaus ir dozs ar keisti chemoterapijos schemas, nelemiancias kryzminio atsparumo, nes tai nepailgina gyvenimo trukms, palyginti su standartiniu gydymu. monoterapija. pirmos eils chemoterapija trecios kartos antinavikiniais vaistais (monoterapija) pailgina nesmulkij lsteli plauci vziu serganci ligoni gyvenimo trukm ar pagerina gyvenimo kokyb, palyginti su geriausia palaikomoji priezira. monoterapija rekomenduojama nesmulkij lsteli plauci vziu sergantiems vyresniems ar blogesns funkcins bkls (2 balai pagal ecog) ligoniams. geriamasis etopozidas yra maziau veiksmingas nei chemoterapija vaist deriniais gydant smulkij lsteli plauci vziu sergancius ligonius. gydymo veiksmingumo vertinimo metodika · chemoterapijos veiksmingumas (radiologinis atsakas pagal recist kriterijus) vertinamas kas antr chemoterapijos kurs, chemoterapijos toleravimas ir toksiskumas ­ nuolat. · jei yra atsakas ir chemoterapija toleruojama gerai, rekomenduojami 6 kursai. · jei liga stabili ar ir chemoterapija toleruojama blogai dl toksiskumo ­ 4 kursai. · jei liga progresuoja, keiciama antros (ar trecios) eils chemoterapij arba chemoterapija nutraukiama ir skiriama geriausia palaikomoji priezira. · gydant lokaliai isplitus nesmulkij lsteli plauci vz, pries spindulin arba operacin gydym skiriama: - 2 chemoterapijos kursai ­ jei liga progresuoja ar chemoterapija blogai toleruojama dl toksiskumo; - iki 4 chemoterapijos kurs ­ jei nustatomas atsakas ar liga stabili ir chemoterapija toleruojama gerai. · gydymo efektyvumo vertinimas: - plauci naviko dinamikai vertinti atliekama krtins lstos rentgenograma, jei ji neinformatyvi ­ krtins lstos Kt; - metastazi dinamikai vertinti tyrimo metodai parenkami pagal metastazi lokalizacij. · Baigus vis gydymo kurs atliekama kontrolin krtins lstos Kt (jei buvo atlikta pradin Kt).

komBinuotas Plauci vzio gydymas

plauci vziui gydyti taikomi keli bdai: chirurginis, spindulinis, chemoterapija, taciau siuolaikinis plauci vzio gydymas dazniausiai grindziamas kombinuotu gydymu derinant kelis bdus. taigi labai svarb vaidmen atlieka daugiadisciplinis konkretaus ligos atvejo aptarimas. adjuvantin nesmulkij lsteli plauci vzio chemoterapija. operacija yra ankstyvo nesmulkij lsteli plauci vzio gydymo standartas, taciau tik nedidel dalis ligoni operuo

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

jami, ir net pries operacij nustacius pirmos stadijos vz per penkerius metus mirsta trecdalis. pagrindin tokio mirstamumo priezastis ­ plauci vzio atkrytis su atokiosiomis metastazmis. taigi adjuvantins chemoterapijos tikslas ­ sunaikinti mikrometastazes ir pagerinti ligos prognoz. ilg laik adjuvantin chemoterapija po radikalios operacijos nebuvo rekomenduojama, nes nebuvo nustatyta statistiskai reiksmingos takos ligoni gyvenimo trukmei. situacija pasikeit per paskutinius ketverius metus, kai klinikiniais atsitiktini imci tyrimais ir metaanalize rodyta, kad adjuvantin chemoterapija cisplatinos pagrindu statistiskai reiksmingai pailgina ligoni gyvenimo trukm po radikalios ankstyvo nesmulkij lsteli plauci vzio operacijos, palyginti vien tik su chirurginiu gydymu. todl adjuvantin chemoterapija cisplatinos pagrindu rekomenduojama prajus 4­6 savaitms po radikalios nesmulkij lsteli plauci vzio operacijos geros funkcins bkls (0 ar 1 balai pagal ecog) ligoniams, kurie visiskai atsitais po operacijos ir neturi reiksming gretutini lig. adjuvantins chemoterapijos nauda rodyta gydant ii ir iii stadijos radikaliai isoperuot nesmulkij lsteli plauci vz. po operacijos nustacius i stadij, adjuvantins chemoterapijos skirti nerekomenduojama, kitu atveju tolesn gydymo taktik reikt aptarti daugiadisciplins komandos pasitarime. lokaliai isplitusio nesmulkij lsteli plauci vzio gydymas Lokaliai isplitusiam (iii stadijos) nesmulkij lsteli plauci vziui pagal tnm klasifikacij priskiriama nevienalyt grup navik ­ nuo rezektabilaus t3n1 iki nerezektabilaus t4n3 su piktybiniu pleuritu, kai taikoma tik chemoterapija. todl nra vieno gydymo metodo sios grups pacientams. siekiant lokalios ir sistemins kontrols, pirmenyb teikiama daugiadisciplinei pagalbai ir kombinuotam gydymui. Labai svarbus vaidmuo tenka tiksliam navikinio proceso isplitimo, ypac tarpuplautyje, nustatymui (taip pat ir invaziniais tyrimo metodais) pries planuojam kombinuot gydym. iiiB stadijos nesmulkij lsteli plauci vzio gydymas dideli diskusij nekelia, bet iiia stadijos ­ iki siol tebra diskusij objektas. geros funkcins bkls (0 ar 1 balai pagal ecog) iiiB stadijos (be piktybinio pleurito) ligoniams rekomenduojamas chemospindulinis gydymas. chemospindulinis gydymas veiksmingesnis nei vien spindulinis gydymas. sutampantis chemospindulinis gydymas veiksmingesnis, bet ir toksiskesnis nei nuoseklus chemospindulinis gydymas. Kai ligonio funkcin bkl blogesn (2 balai pagal ecog), rekomenduojama apsiriboti tik spinduliniu gydymu. iiian2 stadijos nesmulkij lsteli plauci vzio atvejai sudaro nevienalyt grup, kuri galima suskirstyti keturis pogrupius (17 lentel). lentel. iiian2 stadijos nesmuLKij LsteLi pLauCi vZio pogrupiai Pogrupis iiia1 mikroskopinis n2 iiia2 patologinis n2 iiia3 Klinikinis n2 iiia4 apibdinimas patologiniu tyrimu nustatytas naviko isplitimas tarpuplaucio limfmazgiuose naviko isplitimas tarpuplaucio limfmazgius (vienoje stotyje) nustatytas operacijos metu naviko isplitimas tarpuplaucio limfmazgius (vienoje ar keliose stotyse) nustatytas priesoperacinio tyrimo ir isplitimo vertinimo metu dideli (angl. bulky) ar dauginiai padidj tarpuplaucio limfmazgiai

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

iiia1 ir iiia2 pogrupio nesmulkij lsteli plauci vzio atveju priesoperacinio tyrimo metu isplitimas tarpuplaucio limfmazgius nenustatomas, todl tolesn gydymo taktika priklauso nuo rezekcijos krast bkls. jei n2 nustatyta operacijos metu ir rezekcijos krastuose navikins infiltracijos nerandama (r0), rekomenduojama pirmiau chemoterapija ir po to spindulinis gydymas arba chemospindulinis gydymas ir chemoterapija. jei rezekcijos krastuose nustatoma navikin infiltracija (r1, r2), rekomenduojama pirmiau pooperacinis spindulinis gydymas ir po to chemoterapija arba chemospindulinis gydymas ir chemoterapija. dl iiia3 (potencialiai rezektabilaus) pogrupio nesmulkij lsteli plauci vzio gydymo nra bendros nuomons. Kombinuotas gydymas geriau nei vien tik chirurginis. trecios fazs klinikini atsitiktini imci tyrim duomenys priestaringi, todl neoadjuvantins chemoterapijos ir operacijos derinys vien tyrj rekomenduojamas tik klinikiniuose tyrimuose, kit ­ kaip gydymo standartas. mes siose rekomendacijose paliekame abi gydymo galimybes ­ pasirinkim turt lemti daugiadisciplin komanda: neoadjuvantin chemoterapija ir operacija arba chemospindulinis gydymas. iiia4 pogrupio ligoniai gydomi kaip ir iiiB stadijos nesmulkij lsteli plauci vziu sergantys ligoniai. smulkij lsteli plauci vzys. chemospindulinis gydymas sumazina lokali atkryci daznum ir pailgina neisplitusiu smulkij lsteli plauci vziu serganci ligoni gyvenimo trukm, palyginti vien su chemoterapija. ankstyvas sutampantis chemospindulinis gydymas statistiskai reiksmingai pailgina neisplitusiu smulkij lsteli plauci vziu serganci ligoni gyvenimo trukm, palyginti su vlyvu sutampanci ar nuosekliu chemospinduliniu gydymu, taciau sutampantis chemospindulinis gydymas yra toksiskesnis. taigi spindulin gydym geros funkcins bkls ligoniams rekomenduojama pradti kartu su pirmu arba antru chemoterapijos kursu. profilaktinis galvos smegen spindulinis gydymas rekomenduojamas neisplitusiu smulkij lsteli plauci vziu sergantiems ligoniams esant pilnutiniam atsakui, nes sumazja metastazi galvos smegenyse daznumas ir pailgja gyvenimo trukm.

Paliatyvusis Plauci vzio gydymas

geriausia palaikomoji priezira (angl. best supportive care) ­ tai progresuojanciu ir isplitusiu vziu serganci ligoni gydymas ir slauga, kurios tikslas ­ sumazinti kancias ir uztikrinti geriausi manom gyvenimo kokyb ligoniui ir jo seimos nariams. paliatyvusis gydymas (angl. palliative treatment) ­ tai aktyvus isplitusio vzio simptom gydymas, kai nebesitikima visisko isgijimo, o tik siekiama palengvinti ligonio bkl. paliatyvusis gali bti ir specifinis vzio gydymas (spindulinis gydymas, chemoterapija, operacija ir pan.). palaikomoji priezira orientuota asmen, o ne jo lig; nra tiesiogiai susijusi su gyvenimo trukms pailginimu; apima vis paciento problem, tiek fizini, tiek psichosocialini, sprendim; atliekama daugiaprofilins ir interdisciplins komandos (gydytoj, slaugytoj, psicholog, kt. specialist); skirta pagerinti t gyvenimo laikotarp, kuris dar liko pacientui; gali ir turi bti taikoma ir tiems pacientams, kurie dar gauna specifin gydym nuo vzio; neturi bti atidliojama iki tol, kai visos gydymo galimybs jau esti issemtos. palaikomosios prieziros esm ­ kad ir kiek bt isplitusi liga, kad ir koks bt taikytas kompleksinis gydymas, visada dar galima k nors padaryti, kad pagerintume ligoniui likusio gyvenimo kokyb. visas plauci vzio gydymas turi bti grindziamas ligos stadija ir prognoze, nes per daug radikalus gydymas gali pabloginti ligonio gyvenimo kokyb. reikalinga pusiausvyra tarp galimo

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

specifinio gydymo ir aktyvaus simptominio gydymo, ypac tinkamo skausmo malsinimo. aktyvus simptominis gydymas ir slauga turi bti derinami visos palaikomosios prieziros laikotarpiu, koordinuojant specialist, dirbanci su ligoniu, veiksmus kartu uzkertant keli galimoms krizinms situacijoms, dirbant su ligonio seimos nariais, perzirint gydymo ir slaugos plan, jei liga progresuoja, atsiranda nauj simptom. medicininis palaikomosios prieziros aspektas: vzinio skausmo malsinimas, kvpavimo organ funkcij reguliavimas, virskinamojo trakto organ sutrikim sukeliam problem sprendimas, kacheksijos ir anoreksijos gydymas, limfedemos gydymas, urologini problem sprendimas, odos, burnos, gleivini priezira, neuropsichologin pagalba. geriausia palaikomoji priezira onkologijoje ­ tai paliatyvusis spindulinis gydymas (esant metastazi kauluose, galvos smegenyse), paliatyvioji chemoterapija, paliatyviosios operacijos ir invazins procedros (stomos, ascito nuleidimas, pleuros drenazas), vzio sukelto skausmo malsinimas, ligoni, serganci isplitusiu vziu, simptominis gydymas ir slauga, psichoterapija, pagalba (psichologo) ligonio seimai ligos ir netekties laikotarpiu. Paliatyvusis spindulinis gydymas veiksmingiausiai malsina skausm esant infiltraciniam plauci naviko augimui audiniuose. Kiekvienam pacientui jo nauda turi bti vertinta atsizvelgiant galimus salutinius reiskinius ir btinyb hospitalizuoti ligon ar vezioti spindulins terapijos skyri. jei navikas atsparus spinduliuotei, nereiskia, kad tokios bus ir jo metastazs, lokal skausm, sukeliam metastazi, paprastai spindulinis gydymas malsina gerai, nesvarbu, koks naviko histologinis tipas (nesmulkij lsteli ar smulkij lsteli plauci vzys). paliatyviojo spindulinio gydymo doz mazesn uz radikalaus, siekiama didziausio skausm malsinancio poveikio skiriant minimal frakcij skaici (1­5). paliatyvusis spindulinis gydymas ypac efektyvus siais atvejais: kai navikas sukelia virsutins tusciosios venos spaudimo sindrom, kai jo metastazs/metastaziniai limfmazgiai spaudzia tarpuplaucio organus ir audinius, kai dl metastazi lz stuburo slanksteliai spaudzia nugaros smegenis. dideliu jautrumu spinduliuotei pasizymi smulkij lsteli plauci vzio metastazs galvos smegenyse. Paliatyvioji chemoterapija gali bti skiriama gydant skausm, sukelt jai jautri navik ir j metastazi, sumazinti skyscio kaupimsi dl metastazi pleuroje, pilvaplvje. siekiama kuo labiau susilpninti jos salutin poveik. gali bti skiriama monoterapija arba vaist deriniai sumazintomis dozmis. chirurgins procedros. pleuros drenazas esant nuolatiniam piktybiniam pleuritui. sonkauli rezekcija dl skausmo, keliamo j metastazi ar naviko peraugimo. ilgj kaul metastazi fiksavimas esant patologiniam lziui, nuolatiniam skausmui po spindulinio gydymo, ciulp pazeidimui, didesniam nei 50 proc. kaulo skersmens, zievinio sluoksnio pazeidimui, didesniam nei 50 proc. jo storio. Kai navikas perauga stempl ar j spaudzia, ­ stempls lazerin rezekcija, stentai. apeinamosios anastomozs, stomos dl zarnyno nepraeinamumo (metastazs kepenyse, pilvaplvje), tulzies tak stentavimas, apeinamoji operacija, slapimtaki stentavimas, perkutanins nefrostomos. vzio sukelto skausmo malsinimas. plauci vzio diagnozs nustatymo metu skausm kencia 20­40 proc. ligoni, o ligai isplitus, j padaugja iki 75­80 proc. Lietuvoje rekomenduojama remtis amerikos skausmo asociacijos silomu siuo onkologini lig sukelto skausmo gydymo algoritmu: 1. skausmo priezasties, tipo ir intensyvumo nustatymas. 2. medikamentinis skausmo gydymas: bazinis skausmo malsinimas, skausmo protrki malsinimas ir pagalbiniai vaistai (adjuvantai).

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

3. nemedikamentinis skausmo gydymas. 4. rezultat vertinimas ir gydymo plano keitimas. 5. nuolatinio skausmo malsinimo ir palaikomosios ligonio prieziros uztikrinimas. skausmas gali bti minis (pvz., dl patologinio kaulo lzio) arba ltinis, taip pat nociceptinis ­ pasireiskiantis, kai audiniuose stimuliuojami specifiniai sensoriniai receptoriai (nociceptoriai); neuropatinis ­ sukeliamas periferinio ar centrinio nervinio audinio pazeidimo, jis gali bti deginantis, saudantis (elektros soko pobdzio); simpatinis ­ sukeliamas simpatini nerv pazeidimo, deginantis, susijs su jautrumo padidjimu, pazeistoje srityje gali bti eritema, edema, odos spalvos pokyciai; prakaitavimo sutrikimai, odos isplonjimas; psichogeninis ­ sukeliamas daugiausia psichologini veiksni. vzio sukeltas skausmas daznai bna misraus pobdzio. Be to, kartu veikia kelios j sukeliancios priezastys. skausm lemiancios priezastys yra sios: aplinkini struktr ir audini spaudimas, kur daro pats navikas; antinavikinis gydymas (pvz.: spindulinis odos nudegimas, spindulinis ezofagitas, chemoterapijos sukelti flebitai, neuropatijos, pooperacini rand skausmas ­ potorakotominis skausmo sindromas); negalumas dl ligos (pragulos dl priverstins gulimos padties, ltins obstipacijos ir kt.); kitos gretutins ligos (osteoartrito, diabetini neuropatij, migrenos) pamjimo. nustacius skausmo priezast, lengviau parinkti gydymo metod, reikiamus vaistus bei skausmo profilaktikos priemones. norint skmingai gydyti skausm btina vertinti ir matuoti skausmo intensyvum. skausmas (jo intensyvumas ir pobdis) turt bti vertinamas kasdien naudojant skausmo skales, anketas ir kitas priemones. Lietuvoje siuo metu lietuvi kalba jau isleistos kelios vizualins analogins skausmo vertinimo skals (vas) ­ skausmo skaitmeninio vertinimo skals, taip pat zodins aprasomosios skals, pavyzdziui, a. pakulos skausmazodzi klausimynas. vizualin analogin skausmo matavimo skal (vas):

skausmo nejauciu i

10 cm

skaitmenin skal

i

stipriausias skausmas, kur galiu sivaizduoti

skausmo nejauciu

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

stipriausias skausmas, kur galiu sivaizduoti

Paprasta zodin (verbalin) skal skausmo nejauciu i i i i i silpnas vidutinis stiprus

stipriausias skausmas, kur galiu sivaizduoti

Bendrieji vzio sukelto skausmo gydymo principai. nustacius vzio sukelto skausmo priezast ir pobd, reikt pradti nuolatin analgezij, vis pirma, jei tik manoma, ligoniui priimtiniausiu bdu ­ geriamaisiais arba transderminiais vaistais individualia doze, kartu gydant ir kitais simptomus lengvinanciais vaistais. vaist reikt parinkti pagal skausmo pobd, intensyvum, analgetik ,,pakopas" (pso 1986 m.), skirti vartoti vaist derinius (18 lentel). pagrindiniai vaistai vzio sukeltam skausmui gydyti yra nenarkotiniai (neopioidiniai) analgetikai (i pakopa), silpni opioidai (ii pakopa), stiprs opioidai (iii pakopa), kartu gali bti skiriama ir pagalbini vaist (adjuvant), sustiprinanci analgetik poveik ir palengvinanci salutines si vaist sukeliamas reakcijas. neopioidiniai analgetikai gali bti vartojami kaip pagalbiniai vaistai ii ir iii pakopose. i pakopos vaistai (aspirinas, paracetamolis, nesteroidiniai vaistai nuo 0

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

uzdegimo) itin veiksmingi gydant silpno intensyvumo (1­3 balai pagal vas) skausm, sukelt metastazi kauluose, minkstj audini ir raumen sudirginimo. silpn opioid grupei priklauso kodeinas, dihidrokodeinas ir tramadolis, jie skirti vidutinio intensyvumo (4­6 balai pagal vas) skausmui malsinti. jei negalima skirti geriamj vaist ar injekcijomis esant vidutinio intensyvumo skausmui, galima gydyti ir stipriais opioidais mazomis dozmis, pavyzdziui, transderminmis fentanilio sistemomis. pagrindiniai iii pakopos vaistai: morfinas, fentanilis, buprenorfinas ir kt., skirti stipriam ir labai stipriam (7­10 bal pagal vas) skausmui malsinti. jie gali bti vartojami neinvaziniu bdu (geriami, dedami tiesij zarn, vartojami per od, nos, po liezuviu) arba injekcijomis ( raumenis, ven, po oda ir pan.), skaitant ir ilgalaikes daugkartinio naudojimo sistemas ­ svirkstus (,,morfino pompas") ­ su poodiniais ar epiduraliniais kateteriais, leidzianciais paciam ligoniui nusistatyti reikiam paros doz (pKa ­ paciento kontroliuojama analgezija). trumpo poveikio opioidai gali ir turi bti vartojami skausmo protrkiams (angl. breakthrough pain) gydyti, kai vartojant ilgesnio poveikio vaist skausmas staiga sustiprja (po procedros, didesnio fizinio krvio ir t. t.) ir siekia iki 6 bal pagal vas. lentel. anaLgeZijos paKopos (pso, 1986, 2000 m.) skausmo intensyvumas vaistai silpnas (1­3 pagal vas) i neopioidai ± adjuvantai vidutinis (4­6 pagal vas) ii ,,silpni" opioidai arba mazomis dozmis ,,stiprs" opioidai ± neopioidai ± adjuvantai stiprus (7­10 pagal vas) iii ,,stiprs" opioidai ± neopioidai ± adjuvantai

gydymo pakopa

lentel. opioid doZs persKaiCiavimas (rotacija) Svirksciamasis morfinas (mg) 6 k. r., v. 1,5 3 5 7 9 12 15 20 geriamasis trumpai veikiantis morfino sulfatas (mg) 6 k. 5 10 15 20 25 35 45 60 ilgai veikiantis morfinas (Doltard, Vendal) (mg) 2 k. 15 30 45 60 75 100 135 180 vartojamas per od Fentanilio tts (mkg/val.) kas 3 paras 12 25 50 75 100

virsutins opioid dozs ribos nra, j galima didinti tiek, kiek reikia. taciau si vaist vartojimo negalima nutraukti staiga, per vien dien, nes pasireiks ,,abstinencijos" simptomai ­ natrali fizins (ne psichologins, kuri rodyt narkomanij) priklausomybs reakcija. palaips

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

niui mazinant doz, tokios reakcijos galima isvengti. vartojant opioidus, pasireiskia ir salutinio j poveikio sukeliami sutrikimai: viduri uzkietjimas, pykinimas, vmimas, kvpavimo centro slopinimas, reciau ­ neurotoksiniai reiskiniai (traukuliai, kliedesys, haliucinacijos, hiperalgezija). siekiant j isvengti arba sumazinti, skiriama pagalbini vaist (antiemetik, laisvinamj). Be to, opioidai gali bti keiciami (rotacija) ­ vietoj vieno stipraus analgetiko skiriamas kitas kartu perskaiciuojant dozes (19 lentel). opioidai keiciami remiantis vaist santykine potencija, kartais leidziama vartoti 2 opioidus vienu metu. jei narkotini analgetik perdozuojama (staiga suvartojama labai didel doz ir pan.), skiriama antagonisto naloksono injekcijomis po oda, raumenis ar ven. Kartu su siais vaistais vartojami pagalbiniai vaistai (adjuvantai), kurie skirstomi kelias grupes: vaistai, skirti padidjusiam intrakranijiniam spaudimui, nugaros smegen spaudimui gydyti (kortikosteroidai, diuretikai); vaistai neuropatiniam skausmui gydyti (antidepresantai, nuo traukuli, vietiniai anestetikai); vaistai kaul pazeidimo sukeltam skausmui gydyti (radioaktyvusis sr89, bifosfonatai); vaistai, slopinantys salutin opioid poveik (antiemetikai, laisvinamieji). gydant vyresnio amziaus ligonius, opioidus perdozuoti lengviau, todl jiems negalima staiga padvigubinti dozs, btina zinoti pagrindini, vaist salinimo is organizmo procese dalyvaujanci sistem, organ (inkst, kepen) bkl, skirti j nepakankamum koreguojanci vaist. jei ligonis vartoja labai daug medikament nuo gretutini lig, ypac geriamj, geriau, nustacius reikaling paros doz, skirti vartoti opioidus kitu bdu ­ per od (pleistrus) arba tiesij zarn (zvakutes). Be vaist gali ir turi bti skiriamos ir nemedikamentins procedros: paliatyvusis spindulinis gydymas, kuris itin efektyvus kaul ir galvos smegen metastazi sukelto skausmo atveju, esant odos isopjim; paliatyvioji chemoterapija; invazins procedros: nerv blokados, akupunktra; fizin skausmo terapija; transkutanin elektroneurostimuliacija (tens); neuroliz, neurochirurgins procedros; psichoterapija. nepavykus numalsinti vzio sukelto skausmo konservatyviomis priemonmis, tikslinga ligon sisti pas skausmo specialist Lietuvoje veikiancias skausmo klinikas ir skausmo gydymo kabinetus. dusulys. visada susijs su nerimu, subjektyvus, reakcija priklauso nuo ligonio psichikos ir fizins bkls. gali bti dl kvpavimo tak obstrukcijos (navikas trachjoje, bronchuose, tracheoezofagin fistul, bronchitas, bronchospazmai), piktybinio pleurito, funkcionuojancio plauci audinio sumazjimo (dl operacijos, pospindulins fibrozs, kraujavimo, atelektazs, plauci arterijos embolijos, LopL; nepakankamos ventiliacijos (bendras silpnumas, skausmas krtins lstoje, pakilusi diafragma dl ascito, hepatomegalijos, n. phrenicus parezs); sirdies ir kraujagysli sistemos nepakankamumo, kardiomiopatijos, eksudacinio ar sauso perikardito, soko, sepsio, anemijos; psichologini veiksni: baims, nerimo. Btina ligon istirti, vertinti ankstesnes ligas, ypac susijusias su kvpavimo sistemos organais. jei manoma, salinama dusulio priezastis. Bendrosios priemons: ramyb, patogi ligoniui padtis, drabuzi atpalaidavimas, apmokymas kvpavimo kontrols pratim, gydymas deguonimi gali bti skiriamas visiems plauci vziu sergantiems ligoniams, kurie patiria dusul, neatsizvelgiant kraujo duj tyrimo rezultatus; rekomenduojama kontrol pulsoksimetru; esant bronchospazmui ar gretutinei LopL ­ bronchus pleciantys vaistai (2 agonistai, anticholinerginiai vaistai), kortikosteroidai (ypac esant limfangitui, LopL, spindulinio gydymo ar chemoterapijos sukeliamam toksiskumui) ­ prednizolono 40­60 mg per par gerti arba deksametazono

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

8­12 mg per par, opioidai mazomis dozmis (morfino 5­10 mg gerti kas 4 val.), btinai informavus ligon ir artimuosius, kad galimas slopinimo, hipoventiliacijos ir hiperkapninio kvpavimo nepakankamumo pavojaus, mukolitikai atkosjimui lengvinti (acetilcisteino 10 proc. tirpalas, 6­10 ml inhaliatoriumi kas 6­8 val. arba gerti, gar inhaliacijos), anksiolitikai, fizioterapija. galutinje ligos stadijoje ­ gydymas deguonimi; vengti papildom tyrim; antibiotikai nepageidaujami dl salutinio poveikio (ypac disbakteriozs). nesmoningiems pacientams, kurie dsta, galima leisti morfino po oda. kosulys ­ fiziologinis refleksas, susijs su kvpavimo tak dirginimu. priezastys: kvpavimo tak dirginimas, sukeliamas naviko, oro uzterstumo dmais, garais; aspiracijos dl balso styg paralyziaus, sutrikusio rijimo reflekso, tracheoezofagins fistuls; gastroezofaginis refliuksas; infekcija (laringitas, bronchitas, tracheitas, rinitas); bronch hiperreaktyvumas; astma; skrepli susilaikymas ir bronchorja; infiltracija dl vzio, piktybinio limfangito, pneumonitas, plauci fibroz, plauci edema, LopL; kit struktr (pleuros, diafragmos, perikardo), susijusi su kosulio refleksu, dirginimas. tyrimai: anamnez, fizinis istyrimas, krtins lstos rentgeninis tyrimas. tyrim intensyvumas priklauso nuo ligonio bkls. gydymas. rekomenduojama gydyti kosul sukelianci priezast; bendrosios priemons (vengti dm, gar, patogi padtis), padti kvpuoti ir atkosti (acetilcisteinas, oro drkinimas, fizioterapija), bronchus pleciantys vaistai (esant bronchospazmui), antibiotikai (infekcijos atveju), sauso, neproduktyvaus kosulio slopinimas (opioidai, vietini anestetik inhaliacijos, kortikosteroidai esant limfangitui, migdomieji (ypac nakt). galutinje ligos stadijoje ­ simptominis gydymas, vengti nebtin tyrim ir aktyvaus gydymo, kosul slopinti opioidais, haloperidoliu. jei ligonis be smons ­ morfino injekcijos po oda, deguonies terapija. virskinamojo trakto sistema. dazniausiai tenka gydyti pykinim ir vmim, viduri uzkietjim ar viduriavim, zarnyno nepraeinamum. pykinim ir vmim sukelia virskinamojo trakto dirginimas, obstrukcija, vaistai (antinavikiniai vaistai, aspirinas), medziag apykaitos sutrikimai ir pan. stengiamasi gydyti priezast. rekomenduojama dieta (valgyti daznai, mazai, ltai, skysciai, minkstas, mgstamas maistas), vengti stipri kvap. antiemetik skiriama atsizvelgiant vmim sukelianci priezast ­ pries vmim tinkamomis dozmis vartojami antiemetik deriniai: metaklopramidas ir ondasetronas, derinami su gliukokortikoidais. jei btina, statomas nazogastrinis zonas ir pradedama lasinti skysci ven. jei manoma, zarnyno nepraeinamumas gydomas operacija (rezekcija ar apeinamoji anastomoz, kolostoma, ileostoma, perkutanin gastrostoma). gydant konservatyviai naudojamas nazogastrinis zondas ir intraveniniai skysciai. simptominiam gydymui skiriama vaist: antiemetik, analgetik, prokinetik, kortikosteroid, somatostatino analogas oktreotidas bei dieta. daznai pasitaikancio viduri uzkietjimo priezastys labai vairios: nejudrumas, raumen silpnumas, pakitusi mityba (per mazai skysci, badavimas), metabolizmo sutrikimai, neurologin patologija, psichologins priezastys, skausmai isangje. viduri uzkietjim gali lemti ir opioid bei vaist nuo viduriavimo vartojimas. gydant stengiamasi atsizvelgti priezast. dazniausiai gydoma glicerino zvakutmis, riebalinmis mikroklizmomis, klizmomis. jeigu zarnyno nepraeinamumo pozymi nra, skiriama geriamj laisvinamj vasit (dufalako, bisekodilio ir kt.). dl nugaros smegen spaudimo atsirads neurogeninis viduri uzkietjimas gydomas zvakutmis tiesij zarn bei dieta su daug skysci ir skaidul. galutinje ligos stadijoje planuoti sukelti tustinimsi 1 ar 2 kartus per savait zvakutmis ir klizmomis, riboti geriamuosius laisvinamuosius vaistus ir peristaltik skatinant maist.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

anoreksija ir kacheksija. sergant plauci vziu, kacheksija bna daugiau kaip pusei ligoni, anoreksija ­ iki 90 proc. Kacheksija ­ simptom kompleksas, nulemtas nepakankamo maisto medziag virskinimo ir pasisavinimo, apetito praradimo ­ anoreksijos ir svorio kritimo. Kacheksija diagnozuojama, kai nuo ligos pradzios kno svoris sumazja daugiau kaip 5 proc., ligonis praranda apetit (anoreksija), vargina ltinis pykinimas, astenija, nyksta raumenys, riebalinis audinys (lipoliz). visa tai keicia ligonio isvaizd ir sukelia psichologin diskomfort. Kacheksijos priezastys gali bti vzin intoksikacija, skausmas, skonio, uosls pokyciai, virskinamojo trakto uzdegimai, obstrukcija, sutrikusi medziag apykaita dl naviko isskiriam metabolit, psichologins priezastys, nepakankama mityba dl kit priezasci (neskanus, netinkamai pateiktas maistas, negaljimas paciam pavalgyti ir kt.). Kacheksijos ir anoreksijos gydymo principai: psichologins tampos mazinimas (psichologo, gydanciojo gydytojo, seimos nari pagalba); naviko gydymas (chirurginis, spindulinis, chemoterapija); tinkamas mitybos sutvarkymas; medikamentinis gydymas, esant reikalui skiriant peroralin ir enterin bei parenterin maitinim. pagrindins kacheksijai ir anoreksijai gydyti vartojam vaist grups ­ kortikosteroidai ir progestagenai. deksametazono skiriama vartoti po 3­6 mg per dien, prednizolono ­ 15 mg per dien. dl kortikosteroid poveikio apetitas pagerja trumpam laikui, svoris neauga, bna daug salutini reiskini (opos, elektrolit pusiausvyros sutrikimas, miopatija, edema), taigi juos rekomenduojama vartoti trumpai ­ iki vienos dviej savaici. progestagenas, megestrolio acetato suspensija, labiausiai istirtas vaistas kacheksijai ir anoreksijai gydyti. dazniausiai skiriama doz ­ 800 mg per dien. sis medikamentas gerai toleruojamas, sukelia mazai salutini reiskini. Kartais ligoniai pradeda viduriuoti, labai retai pasitaiko hipertenzija, tromboflebitas, hiperglikemija. gydomasis poveikis pasireiskia ne is karto, todl rekomenduojama vartoti ne trumpiau kaip 2 mn. odos, burnos, gleivini priezira btina, nes gresia stomatitas, grybelins ligos, ypac po gydymo antibiotikais. rekomenduojama burn skalauti sodos ir kitais tirpalais (ramunli, vietini anestetik), tirpalu su vitaminu c. gydoma grybelin infekcija (pvz., iki 400 mg flukonozolio per par). oda, kad neatsirast pragul, turi bti rpestingai prizirima, plaunama ir valoma naudojant ir vietinius antiseptinius vaistus. Limfedema gydoma masazuojant, tvarstant, tveriant, pakeliant sutinusias galnes ir pan. Slapim isskirianti sistema. susilaikius slapimui ­ slapimo psl kateterizuojama. jeigu ligonis nelaiko slapimo ­ turi bti nuolat apiplaunamas. Btina apsaugoti nuo slapimo tak infekcijos, odos dirginimo. tam tikslui naudojami vienkartiniai klotai, paklodls ir pan. neuropsichologin pagalba ­ tai astenijos, depresijos, nerimo, kliedesio (delyro), t. y. organinio smegen pazeidimo sindromo, susijusio su miniu smons aptemimu, dmesio, suvokimo, elgesio sutrikimu, mins psichozs gydymas. reikalinga psichiatro ir psichologo konsultacija. Pagalba ligonio seimai ­ tai geros palaikomosios prieziros pozymis. artimiesiems reikia suteikti informacijos apie lig, skiriam gydym bei prognoz: isaiskinti ligos pobd; paaiskinti, kaip jie gals ir pajgs slaugyti ligon namuose; kur kreiptis, kilus krizei, kada kviesti gydytoj; kaip duoti ligoniui vaistus; kaip maitinti; kaip kalbti su ligoniu, seimos nariais, vaikais, seimos draugais apie galim mirt, paciento lig ir bkl.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Plauci vziu serganci ligoni steBjimas

ilgalaikis ir individualus plauci vziu sergancio ligonio stebjimo planas po taikyto, ypac radikalaus, gydymo turi bti sudarytas kiekvienam ligoniui, jei tikimasi, kad jis isgyvens ilgiau nei 3 mnesius. rekomenduojama, kad ligon gyds gydytojas bt atsakingas uz tolesn ligonio stebjim, ir, esant reikalui, papildomo tyrimo ir gydymo organizavim. stebint ligonius, kuriems buvo taikytas radikalus plauci vzio gydymas, siekiama dviej tiksl: · nustatyti taikyto radikalaus gydymo komplikacijas; · nustatyti naviko atkryt arba antr pirmin navik (angl. second primary). nesmulkij lsteli plauci vziu sergancius ligonius rekomenduojama patikrinti kas 3­4 mnesius pirmuosius dvejus metus, kas 6 mnesius ­ treciais ir ketvirtais metais, vliau kart per metus. smulkij lsteli plauci vziu sergantys ligonius rekomenduojama tikrinti kas 2 mnesius pirmuosius metus, toliau antrais ir treciais metais kas 3­4 mnesius, ketvirtais ir penktais metais ­ kas 4­6 mnesius, vliau kart per metus. apsilankym metu rekomenduojama atlikti klinikin ir krtins lstos rentgenin tyrimus. naujus vzinio proceso progresavimo simptomus nustats gydytojas turt kuo skubiau sisti ligon pas stebjim vykdant gydytoj. Krtins lstos Kt, citologinis skrepli tyrimas, kraujo ir biocheminiai tyrimai, naviko zymen tyrimas, bronchoskopija stebjimo metu nra standartiniai tyrimai ir rutiniskai nerekomenduojami.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

literatra

1. aizenas m. piktybini navik isplitimo vertinimas (tnm sistema). vilnius, 2001, 160p. 2. american college of the chest Physicians (accP). clinical practice guidlines for lung cancer prevention, diagnosis and treatment. chest 2003; 123. 3. antonelli g, Priolo d, vitale F, Ferrau F. Locally advanced non-small cell lung cancer: different strategies for different diseases. ann oncol 2006; 17: 24-27. 4. armstrong P, Wilson ag, dee P (ed.). imaging of diseases of the chest. mosby, st.Louis, 2002.p.35879. 5. arriagada r, Bergman B, dunant a, et al. The international adjuvant Lung cancer trial collaborative group: cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung cancer. n engl j med 2004; 350 (4): 351-360. 6. Bolliger ct, Perruchoud aP. Functional evaluation of the lung resection candidate. eur respir j. 1998; 11: 198-212. 7. Bria e, ceribelli a, trovo mg, et al. non-small cell lung cancer: early stages. ann oncol 2006; 17: 17-21. 8. chao ksc, Perez ca, Brady lW, editors. radiation oncology. management decisions. 2nd ed. philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 9. chemotherapy in non-small cell lung cancer: a metaanalysis using updated data on individual patients from 52 randomized trials. non-small cell Lung cancer collaborative group. Br med j 1995; 311: 899909. 10. choi n.c. cancer of intrathorax. in: Wang c.c., editor. clinical radiation oncology. indications, techniques, and results. 2nd ed. new York: Wiley ­ Liss; 2000.p 295- 333. 11. dail dH, Hammar sP, Thomas v. pulmonary pathology tumors; colby, 1994 12. de Petris l, crino l, scagliotti gv, et al. treatment of advanced non-small cell lung cancer. ann oncol 2006; 17: 36-41. 13. decker rH, tanque lt, colasanto jm, et al. evaluation and definitive management of medically inoperable early stage non-small cell lung cancer. oncology 2006; 20: 899-905. 14. detection of lung nodules on digital chest radiographs. radiology, 2002; 223: 199-203. 15. douillard jy, rosell r, de lena m, et al. adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage iB-iiia non-small cell lung cancer (adjuvant navelbine international trialist association [anita]): a randomised controlled trial. Lancet oncol 2006; 7 (9): 719-727. 16. esmo minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of non-small-cell lung cancer (nscLc). ann oncol 2005; 16: i10-i12. 17. esmo minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of small-cell lung cancer (scLc). ann oncol 2005; 16: i7-i9. 18. Ferlay j, autier P, Boniol m, et al. estimates of the cancer incidence and mortality in europe in 2006. ann oncol 2007; 18: 581­592. 19. Fischer jr, ohnmacht u, rieger n, Zemaitis m, stoffregen c, manegold c, lahm H. prognostic significance of rassF1a promoter methylation on survival of non-small cell lung cancer patients treated with gemcitabine. Lung 2007; 56 (1): 115-23. 20. Fossella F, Pereira jr, von Pawel j, et al. randomized, multinational, phase iii study of docetaxel plus platinum combinations versus vinorelbine plus cisplatin for advanced non-small-cell lung cancer: the taX 326 study group. j. clin oncol 2003; 21 (16): 3016-3024. 21. Furuse k, Fukuoka m, kawahara m, et al. phase iii study of concurent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage iii non-smallcell lung cancer. j clin oncol 1999; 17: 2692-2699. 22. gebbia v, galetta d, de marinis F. non-small cell lung cancer patients with ecog ps2: unsolved questions and lessons from clinical trias. ann oncol 2005; 16: 123-131. 23. gridelli c, aapro m, ardizzoni a, et al. treatment of advanced non-small-cell lung cancer in the eldery: results of an international expert panel. j clin oncol 2005; 23: 3125-3137. 24. Hana n, shepherd Fa, Fossella Fv, et al. randomized phase iii trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. j clin oncol 2004; 22 (9):1589-1597.

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

25. Henschke ci, yankelevitz dF, libby dm, et al. The international early lung cancer action program investigators. survival of patients with stage i lung cancer detected on ct screening. n engl j med 2006; 355: 1763-1771. 26. Hotta k, matsuo k, kiura k, et al. advances in our understanding of postoperative adjuvant chemotherapy in resectable non-small cell lung cancer. curr opin oncol 2006; 18: 144-150. 27. joseph k. lee (ed.) computed body tomography with mri correlation Lippincott-raven, philadelphia, 1998.p129-54. 28. juozaityt e, incira a, norkus d. piktybini navik spindulin terapija. vilnius: "vaist zinios"; 2003. 29. juozaityt e, skorupskien d. onkologinio skausmo malsinimo principai ir metodai. skausmo medicina. Kaunas 1998; p.124-131. 30. komaki r, travis el, cox jd. The lung and Thymus. in: cox jd, ang kk, editors. radiation oncology rationale, technique, results. 8th ed. mosby; 2003. p 399-426. 31. lally Be, Zelterman d, colasanto jm, et al. posoperative radiotherapy for stage ii or iii non-smallcell lung cancer using surveillance, epidemiology, and end results databese. j clin oncol 2006; 24 (19): 2998-3006. 32. lam B, Wong mP, Fung sl, lam dcl, Wong Pc, mok tyW, lam Fm, ip msP, ooi1 cgc, lam Wk. The clinical value of autofluorescence bronchoscopy for the diagnosis of lung cancer. eur respir j 2006; 28: 915­919. 33. lardinois d, suter H, Hakki H, et al. morbidity, survival, and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus systemic sampling after complete resection for non-small cell lung cancer. ann Thorac surg 2005; 80 (1): 268-274. 34. Lietuvos vzio registras. www.is.lt/cancer_reg/ 35. Looking forward to cancer pain relief to all. international consensus on the management of cancer pain. Who collaborating centre for palliative cancer care, oxford, uK, 1997. 36. Lung cancer: diagnosis and management. american Family physician, 2007; 75: 56-63. 37. management of cancer pain. clinical practice guideline no.9/u.s. department of health and human services. ahcpr publication no.94-0592, march 1994. 38. mountain cF. revision in the international staging system for staging lung cancer. chest 1997, 111(6): 1710-1717. 39. mountain cF. staging classification of lung cancer. a critical evaluation. clin chest med 2002; 23 (1): 103-121. 40. naidich dP. (ed.). computed tomography and magnetic resonance imaging of the Thorax. Lippincott-raven, philadelphia, 1999.p.294-341. 41. national cancer institute. treatment statement for health professionals. non-small cell lung cancer and small cell lung cancer. pasiekta www.cancer.gov. 42. national health and medical council. clinical practice guidlines for the prevention, diagnosis and management of lung cancer. sydney 2005. pasiekta www.nhmrc.gov.au/publications 43. national institute for clinical excellence. Lung cancer: the diagnosis and treatment of lung cancer. London 2005. pasiekta www.nice.org.uk 44. nccn (national comprehensive cancer network) clinical practice guidelines in oncology ­ v.1.2007. pasiekta www.nccn.org 45. new guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. j nat cancer inst. 2000; 93 (3): 205-16 46. pain 2005. an updated review. refresher course syllabus. pain and palliative care in cancer patients. international association for the study of pain. iasp press, sydney, australia, 2005. 47. palliative medicine advanced course. abstracts. puszczykowo, may 24-29, 1998. 48. Pass Hi, carbone dP, minna jd, johnson dH, turrisi at (ed.). Lung cancer: principles and practice. 3rd edition. Lippincott Williams and Wilkins, philadelphia, 2006. 49. Pfister dg, johnson dH, azzoli cg, et al. american society of clinical oncology treatment of unresectable non-small-cell lung cancer guidlines: update 2003. j clin oncol 2004; 22: 330-353. 50. Pignon jP, arriagada r, ihde dc, et al. a meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. n engl j med 1992; 327: 1628-1624. 51. postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systemic review and meta-analysis of indi-

Plauci vzio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

vidual patient data from nine randomized controlled trials. port meta-analysis trialist group. Lancet 1998; 352 (9124): 257-263. 52. Prokop m, galanski m. spiral and multislice computer tomography of the body. georg Thieme verlag, Thieme, new York 2003.p.243-69. 53. rosell r, gomez-codina j, camps c, et al. a randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer. n engl j med 1994; 330 (3): 153-158. 54. rosti g, Bevilacqua g, Bidol P, et al. small cell lung cancer. ann oncol 2006; 17:5-10. 55. sandler a, gray r, Perry mc, et al. paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-smallcell lung cancer. n engl j med 2006; 355: 2542-2550. 56. schiller jH, Harrington d, Belani cP, et al. eastern cooperative oncology group. comparison of four chemotherapy regimen for advanced non-small-cell lung cancer. n engl j med 2002; 346 (2): 319323. 57. schneider j. tumor markers in detection of lung cancer. adv clin chem. 2006; 42: 1-41. 58. scottish intercollegiate guidlines network (sign). management of patients with lung cancer. a national clinical guidline. edinburgh 2005. pasiekta www.sign.ac.uk 59. shepherd Fa, Fdancey j, ramlau r, et al. prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with advanced non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. j clin oncol 2000; 18 (10): 2095-2103. 60. shepherd Fa, rodrigues Pereira j, ciuleanu t, et al. erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. n engl j med 2005; 353 (2): 123-132. 61. symptom relief in terminal illness. Who. geneva, 1998. 62. skorupskien d. onkologini lig sukelto skausmo konservatyvaus gydymo gairs. medicina 2004; 40 (9): 917-923. 63. spira a, ettinger ds. multidisciplinary management of lung cancer. n engl j med 2004; 350: 379392. 64 spiro sg (ed.). Lung cancer. eur respir mon 2001, p.329. 65. The iahpc manual of palliative care. 2nd edition. 2004 www.hospicecare.com/manual 66. tnm classification of malignant tumours, sixth edition, 2002. 67. trodella l, d´angelillo rm, granone P. multimodality treatment in locally advanced non-small cell lung cancer. ann oncol 2006; 17: 32-33. 68. tumours of the Lung, pleura, Thymus and heart; Who classification of tumours, 2005. 69. twycross r. symptom management in advanced cancer. 2 nd edition. radcliffe press, oxford. 1997. 70. Wozniak aj, schiller jH. adjuvant treatment of non-small cell lung cancer: improving cure rates with chemotherarapy and other innovative therapies. 42nd annual meeting of american society of clinical oncology. 2006 educational book. alexandria, va, 2006.

pLauCi vZio diagnostiKos ir gYdYmo reKomendacijos Kalbos redaktor rita Kliopmanien 2007 04 19. 3 sp. l. isleido uaB ,,medicinos spaudos namai" © spausdino uaB ,,arX Baltica", veiveri 142b, Kaunas

Information

49 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

1262261