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Propos recueillis PAR Marjolaine Gosset

Éric Rompen

La "parodontoconscience" en implantologie

Eric Rompen, spécialisé en réhabilitation orale prothétique puis en parodontologie, est titulaire de la chaire de parodontologie de l'université de Liège. Chef du service hospitalier de parodontologie et chirurgie dentaire, il exerce une activité essentiellement ciblée sur l'implantologie et la chirurgie parodontale esthétique. Il est également responsable des formations de spécialisation en parodontologie et implantologie, le Certificat Universitaire Européen de Compétence en Implantologie orale et le Diplôme d'Étude Spécialisée de Parodontologie. Il nous apporte aujourd'hui ses connaissances et son expérience quant aux spécificités du traitement implantaire chez le patient atteint d'une maladie parodontale et la gestion des alvéoles post-extractionnelles.

Éric Rompen

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TITANE Vous êtes parodontiste de formation. Qu'est-ce que l'avènement de l'implantologie a changé dans votre exercice de la parodontie ? Quelles en sont les conséquences sur votre réflexion parodontale et sur la mise en oeuvre des plans de traitement ?

Éric Rompen

Les parodontistes connaissent les limites du traitement parodontal et savent que certaines lésions peuvent fortement compromettre l'avenir des dents. En effet, des molaires présentant des atteintes de la furcation de classe II et bien entendu de classe III ont des chances de guérison quasi nulles. La

conservation de ces dents implique soit une tunnélisation, ce qui requiert un niveau d'hygiène élevé, soit une prémolarisation nécessitant un traitement multidisciplinaire de qualité alliant endodontie, reconstruction prothétique et bien entendu, parodontie. Ces dernières années, le taux de succès des implants à court terme (5 ans) a considérablement progressé, notamment en raison de l'amélioration de leur état de surface. En conséquence, la parodontologie classique a beaucoup souffert. En comparaison de traitements complexes sur des dents au pronostic limité demandant des patients de grande qualité, l'implantologie est technique-

ment plus simple. Les suites opératoires sont moins lourdes, le taux de succès immédiat est plus élevé (50 % de succès pour les techniques de régénération parodontale versus plus de 90 % en implantologie). Sur le court terme, il est donc beaucoup plus simple d'extraire et d'implanter. Cependant, la complication majeure de l'implantologie est la péri-implantite. Elle laisse souvent les praticiens dans l'embarras. À ce jour, nous ne savons pas traiter efficacement ces périimplantites et seule la prévention peut fonctionner. Ce qui est évident, c'est que le facteur de risque principal est, avant tout, l'histoire de la maladie

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Fig. 1 Utilisation de l'implantologie pour la réhabilitation prothétique d'un sujet atteint de parodontite.

a : la patiente souffre d'une parodontite adulte aggravée par le tabagisme et présente des alvéolyses terminales avec lésions interradiculaires sévères au niveau des molaires maxillaires 16, 17, 26 et 27 et de la 25. Ces lésions n'ont pas répondu au traitement initial, ni à un assainissement chirurgical, et sont donc d'un mauvais pronostic. b : après extraction des dents en cause et arrêt du tabagisme, des sinus lifts sont réalisés et des implants sont posés. c :suivi à 4 ans postimplantologie (6 ans après la situation initiale).Aucune progression de l'alvéolyse au niveau des dents résiduelles n'est observée. Les remodelages osseux péri-implantaires se limitent partout à la première spire et sont inférieurs à 1 mm.

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parodontale chez le sujet. De plus, les de l'implantologie vers la parodontofacteurs de risque de la parodontite et logie est actuellement observé. de la péri-implantite sont communs : Ayant eu accès à une implantologie de le sujet atteint d'une maladie paroplus en plus performante, les parodondontale est donc plus susceptible de tistes ont-ils arrêté de repousser les développer une péri-implantite. Les limites du traitement parodontal ? Face péri-implantites seront certainement le à l'incidence des péri-implantites, un gros fléau des années à venir. retour de balancier s'opère : allonsLa parodontie offre des thérapies très nous nous remettre à raisonner plus en efficaces quand le diagnostic de la terme de biologie paromaladie parodontale est dontale ? précoce, que les lésions sont peu profondes et To u t à f a i t , n o u s que les dents sont n'avons probablement vivantes. Dans le cas pas repoussé les limites L'implantologie contraire, les chances de de la parodontologie a apporté succès s'amenuisent aussi loin que possible. des solutions considérablement. L'imAvec l'arrivée de l'imremarquables plantologie a apporté des plantologie, une solusolutions remarquables là tion tellement simple là ou la parodontie où la parodontie avait des s'est présentée que avait des limites. limites : implanter étend tout parodontiste s'est en quelque sorte les demandé à quoi bon limites de la parodontie. traiter ces vieilles Cependant, en raison des racines... Cependant, péri-implantites dont le traitement est au sein de notre groupe de travail, très incertain, un retour de balancier nous allons initier, dans les années à

venir, des recherches plus approfondies sur le conditionnement radiculaire et sur le traitement des états de surface des racines. Je ne pense pas que les limites de traitement des furcations soient irrémédiables. Pourquoi une lésion interradiculaire guérit-elle mal ? C'est avant tout parce que notre nettoyage dans ces zones difficiles d'accès est limité. Nous avons donc probablement des progrès à faire.

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Quand l'implantologie est née, avaitt-on conscience que les péri-implantites pourraient exister ?

Il semblait que c'était possible, mais les implantologistes n'en avaient pas autant conscience qu'aujourd'hui. Au début de l'implantologie, les implants présentaient des surfaces usinées et, en conséquence, la péri-implantite était moins complexe. Sur un implant usiné, le traitement est simple : après avoir élevé un lambeau, le praticien nettoie et désinfecte la surface de l'implant. Les surfaces rugueuses posent actuellement un problème, car elles ne

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de la parodontite, le tabagisme et l'hygiène orale. Ce ne sont pas forcément trois paramètres indépendants, puisque la parodontite est plus fréquente chez les fumeurs, et bien entendu plus fréquente si l'hygiène orale n'est pas suffisante. Mais il est sûr qu'un patient qui a souffert de parodontite est plus à risque de souffrir de péri-implantite.

Quelles précautions prenez-vous avant d'implanter un patient traité pour une maladie parodontale ? Quel délai attendez-vous ? Adaptez-vous la maintenance parodontale ?

Nous sommes encore dubitatifs et notre attitude clinique n'est pas figée. Je prône, pour le moment, une approche ouverte, en évolution permanente. Dans notre service, les patients implantés traversent tous les filtres d'un traitement parodontal. Nous n'implantons donc jamais un patient qui n'a pas été guéri de sa maladie parodontale. Le patient est considéré comme guéri après avoir subi un traitement non chirurgical comprenant un surfaçage radiculaire en 1 ou 2 séances, suivi d'une première réévaluation à 8 semaines et d'une deuxième réévaluation 3 mois plus tard. Nous évaluons alors le besoin en chirurgies parodontales

Est-ce le cas pour toutes les parodontites ?

La littérature n'est pas encore parfaitement claire à ce propos, mais il semblerait que le risque ne soit pas le même pour toutes les parodontites. Pour les parodontites agressives, ce risque serait supérieur et s'expliquerait avant tout par le mode de réaction inflammatoire du patient, plus que par les bactéries qu'il abrite. Ce qui compte, c'est la réponse de l'hôte. En effet, la flore d'une parodontite agres-

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sive et celle d'une parodontite chropeuvent être parfaitement nettoyées. nique sont très semblables. Ceci est De plus, les péri-implantites, comme d'autant plus vrai si la les parodontites, n'ont flore d'une lésion active pas une cause unique. et en évolution d'une L'aspect mécanique, par parodontite chronique exemple, est certaineLe nombre est comparée à celle ment très important, du d'échecs d'une parodontite agresmoins pour certains implantaires sive. Il faut bien comtypes de péri-implantites prendre que très peu de telles que celles où une est plus important différences sur le plan cratérisation autour de chez les patients bactérien existent entre l'implant, s'étendant jusayant souffert une parodontite qui proqu'au fond du puits de de maladie gresse et qu'on ne parvis, est observée. C'est le vient pas à guérir et une sentiment de beaucoup parodontale. parodontite chronique de praticiens même si il qui évolue lentement. n'y a pas de preuves Les bactéries initient la scientifiques à ce jour. pathologie, mais la différence essentielle repose sur le statut inflammatoire En votre qualité d'expert en parodondu patient, c'est-à-dire sur la manière tologie/implantologie, quelles sont les dont il réagit à la présence de bactéspécificités du patient atteint de parories. Ainsi, les patients qui ont eu un dontite ? Existe-t-il plus d'échecs épisode de parodontite, d'autant plus implantaires chez le patient traité pour si elle a été agressive, sont plus à risque parodontite (agressive ou chronique) ? de développer une péri-implantite. Oui, le nombre d'échecs implantaires Malheureusement, ce sont ces patients est plus important chez les patients qui ont le plus besoin d'implants. Les ayant souffert d'une maladie parodonpraticiens sont assez dépourvus et c'est tale. Dans la littérature, trois facteurs dans ces situations que nous sommes de risque statistiquement prouvés des en train de foncer dans le mur. péri-implantites sont décrits : l'histoire

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d'assainissement complémentaire, dont les conséquences cliniques seront réévaluées 3 mois plus tard. Nous recherchons un très bon contrôle de plaque associé à l'absence de poches supérieures à 5 mm et de saignement au sondage. Alors seulement, le patient sera considéré comme étant guéri. En conséquence, dans notre service, le patient parodontal n'est normalement pas implanté avant 1 an. Auparavant, nous implantions sans beaucoup d'états d'âmes. Mais, de plus en plus, nous prévenons nos patients du risque de développer une péri-implantite dans l'avenir. Nous insistons donc, en accord avec la littérature, sur l'importance d'une hygiène orale d'extrême qualité, principalement chez les fumeurs. Cependant, en Belgique, comme en France, nous n'avons pas d'hygiénistes, ce qui constitue un lourd handicap. Les hygiénistes seraient capitaux pour suivre ces patients tous les trois mois. Il est, en effet, connu que, même chez les patients les plus motivés, avec une excellente hygiène bucco-dentaire, celle-ci chute s'ils ne sont pas remotivés tous les trois mois. En parodontologie, ce n'est pas dramatique, car les phénomènes de destructions sont lents et qu'un traitement, de type surfaçage localisé, permettra d'arrêter son évolution. Par contre, en implantologie, si un phénomène infectieux s'installe autour de l'implant, nous n'avons pas de solution. Autour des implants, dès qu'un peu de plaque agressive s'accumule, la réaction inflammatoire a plus vite des effets délétères. Ceci est lié à la différence de structures des tissus périimplantaires par rapport au parodonte, notamment l'absence d'un ligament parodontal correct : la poche se crée probablement plus vite.

Utilisez-vous des tests bactériens ou des tests de la réponse de l'hôte avant d'implanter vos patients ?

Nous réalisons très peu de tests bactériens chez les patients traités pour maladie parodontale avant implantologie. En effet, même chez un patient considéré comme guéri de sa maladie

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Fig. 2 Cas d'implantation immédiate avec placement des implants contre la table osseuse vestibulaire. a et b : l'extraction des dents antérieures maxillaires est réalisée et les implants, en nombre suffisant pour réaliser une prothèse implantoportée, sont posés. Ils sont placés en vestibulaire des alvéoles dans l'espoir de prévenir la résorption osseuse.

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c : à 3 ans, le remodelage de l'alvéole, et notamment de sa corticale vestibulaire, n'a pas été prévenu par la pose des implants. En conséquence, une exposition hautement inesthétique des spires implantaires est observée. Au niveau de la canine, la réalisation d'une greffe de conjonctif enfoui a été nécessaire après 1 an, ce qui explique la conservation d'un résultat plus acceptable d'un point de vue esthétique.

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parodontale, des germes parodontopathogènes subsistent toujours en bouche. Un traitement antibactérien lourd diminue cette flore de façon temporaire, mais ne l'éradique pas. Et chez ce patient, la pose d'implants favorise la reconstitution de cette flore parodonto-pathogène. Des bactéries telles qu'Aa ne disparaîtront qu'après extractions totales. Dans un premier temps, le patient conserve du Aa dans des niches extra-dentaires, telles que les cryptes amygdaliennes, puis il disparaît. Cependant, si cet édenté total est implanté, des niches écologiques compatibles avec la survie de ces germes parodonto-pathogènes sont recréées. Puis le patient sera recontaminé par du Aa apporté, par exemple, par son environnement familial. Le délai sera certainement plus long mais, à mon avis, il faut beaucoup de chance pour ne pas être à nouveau infecté. Concernant les tests portant sur la réponse de l'hôte, type polymorphisme de l'IL-1, il n'y a pas de preuves dans la littérature d'une association entre le polymorphisme de l'IL-1 et le taux de succès implantaire, sauf peut-être chez

le fumeur. Ainsi, chez ces sujets, nous envisageons fortement d'en réaliser.

des dents dévitalisées, présentant des micro-fêlures ou des canaux accessoires non traités, constituent des Peut-on tirer des informations de l'hisréservoirs bactériens. Dans ce cas-là, toire de la parodontite et de la réponse quand les racines elles-mêmes ne sont au traitement parodontal d'un patient, plus biocompatibles, il faut procéder à qui ont des conséquences sur le traiun « échange standard » de ces racines. Ainsi, ce sont ces patients que nous tement implantaire ? implantons le plus souvent, après avoir Seul un patient guéri de sa parodontite pris en charge la parodontite. Cepensera implanté. Normalement, un dant, malgré tous les filtres patient qui ne guérit auxquels sont soumis ces pas de sa parodontite, patients, nous sommes c'est rare. Un traiteégalement confrontés au ment parodontal, ça En implantologie, problème des péri-implanmarche toujours et contrairement tites. Donc, je crains le pire c'est 100 % de succès pour le taux de périchez le non-fumeur et à la parodontie, implantites en pratique quand les poches ne si un phénomène privée, souvent moins sont pas trop proinfectieux contrôlée que dans les serfondes, sans atteintes s'installe, vices hospitalo-universide furcation et sur des taires. dents en bonne santé. nous n'avons pas Donc, si la parodontite de solution. Comment prenez-vous en ne guérit pas, c'est en charge les « patients à raison de problèmes risque » du point de vue de locaux ou généraux. la cicatrisation et ainsi du traitement D'une part, les parodontites réfractaires au traitement concernent essenimplantaire, tels que les fumeurs, les tiellement des fumeurs. D'autre part, diabétiques ou les ostéoporotiques ?

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Nous réalisons actuellement, dans notre service clinique, une analyse rétrospective de nos cas de périimplantites. Nous les recoupons avec les facteurs de risque présentés par ces patients, tels que le tabagisme ou le bruxisme, mais également avec le plan de réhabilitation prothétique mis en oeuvre (temporisation par une prothèse amovible...). Dans cette analyse, plus de 90 % de péri-implantites ont lieu chez le fumeur. Chez le fumeur, rien n'est garanti à long terme. L'ostéointégration et la réhabilitation masticatoire peuvent être effectuées avec qualité et succès, mais au-delà de 1 an, rien n'est assuré. En effet, la qualité de l'attache des tissus mous (« soft tissu interface ») est moindre en raison d'un problème d'adhésion des cellules, intoxiquées par la nicotine au col implantaire. En conséquence, le sillon gingivo-implantaire est plus important chez le fumeur que chez le nonfumeur, ce qui favorise l'accumulation des bactéries. Pour nos patients, nous demandons donc systématiquement l'arrêt du tabac, en nous aidant des tabacologues. Pour ceux qui n'y parviennent pas, nous les informons des limites du traitement sur le long terme. La diminution du tabac n'est pas suffisante. En effet, si un seuil est fixé tel que 10 cigarettes/jour, les patients fumeront différemment. Stressés de moins consommer, ils tireront plus forts sur leur cigarette et jusqu'au filtre ! En conséquence, le nombre de cigarettes est moindre, mais ils ne fument pas forcément moins : leur ingestion de nicotine est quasiment la même. De plus, d'un point de vue biologique, la même quantité de tabac n'aura pas les mêmes conséquences sur deux individus différents. Enfin, il est extrêmement difficile de maintenir ce seuil dans le temps. Il faut avoir conscience que le patient fumeur à antécédent de maladie parodontale, avec un contexte occlusal défavorable et une hygiène qui n'est pas optimale, représente une part non négligeable de nos patients. D'autant plus que ces individus ont plus besoin

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d'implant que d'autres. Or, ils présentent le risque maximum de périimplantites. L'ostéoporose et le diabète sont, pour moi, des problèmes moins importants. Pour les sujets atteints d'ostéoporose, une fois les implants ostéo-intégrés et mis en fonction progressivement, tout se passe bien en général. En ce qui concerne le diabète, le risque d'échec implantaire semble un peu plus important. Par ailleurs, des complications à la pose (ostéo-intégration primaire) peuvent subvenir et le nombre de périimplantites pourrait être un peu plus élevé. Nous en informons les patients tout en leur spécifiant que le traitement implantaire peut être viable, tant qu'ils contrôlent leur diabète.

Que connaît-on à ce jour de la cinétique et de l'importance du remodelage d'un alvéole dentaire, suite à une extraction ?

La perte d'une dent et son remplacement par un implant en secteur antérieur présentent un enjeu esthétique pour le patient. Le remodelage de l'alvéole après extraction entraîne, en effet, une fonte de la table externe vestibulaire. Cependant, nos connaissances sur ce sujet sont encore limitées, obtenues surtout par des études animales. De plus, cette ciné-

tique s'applique-t-elle à toutes les dents extraites ? Chez nos patients, il est évident qu'il ne se passe pas la même chose entre une incisive ou une canine maxillaire et une molaire mandibulaire. Pour cette dernière, la partie linguale se résorbe plus que la paroi vestibulaire. Or, il est connu que le profil de résorption des maxillaires d'un édenté total est différent : le maxillaire supérieur présente une résorption centripète globale plus importante en antérieur qu'en postérieur, alors qu'au maxillaire inférieur, la fonte est centripète en antérieur et centrifuge en postérieur. Ainsi, ce qui est enseigné aux praticiens dans les congrès, sur le remodelage post-extractionnel de la table osseuse, est un peu rudimentaire. Il ne se passe pas la même chose au maxillaire supérieur qu'à la mandibule, et en antérieur qu'en postérieur.

Lors d'un traitement parodontal, il est important de planifier les extractions de dents à mauvais pronostic afin de conserver un capital osseux nécessaire pour implanter ces sites. Quelles en sont les conséquences esthétiques ?

Lors d'un traitement parodontal, la conservation de dents à mauvais pronostic doit être évaluée avec le patient. L'extraction des dents peut être déci-

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h Fig. 3 Cas d'implantation immédiate avec placement d'un biomatériau entre les implants et la table osseuse vestibulaire. a, b, c : l'extraction des deux incisives centrales maxillaires atteintes de résorption radiculaire externe et interne est indiquée. d, e, f : après des extractions atraumatiques, les implants sont mis en place, en retrait par rapport à la corticale vestibulaire. L'espace résiduel entre les implants et la corticale vestibulaire est comblé avec de l'hydroxyapatite bovine. Des provisoires esthétiques et parfaitement adaptées sont mises en place. g, h, i : résultat à 2 ans postopératoire. Les couronnes définitives sont parfaitement intégrées du point de vue gingival. Le dentiste a ici volontairement repoussé la gencive marginale avec les couronnes provisoires pour obtenir des proportions hauteur/largeur plus favorables, expliquant le recul gingival observé.

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dée en vue de conserver de l'os pour implanter. Mais, chez ces patients, en comparaison de la fonte de l'os alvéolaire obtenue en raison de la parodontite, l'intégration de l'implant et le remodelage de l'alvéole n'auront plus beaucoup de conséquences sur l'esthétique. En effet, un autre type de prothèse, permettant de combler la résorption qui a existé, est réalisée.

Concrètement, quelles attitudes cliniques un praticien doit-il avoir lors d'une extraction pour limiter le remodelage tissulaire ? Qu'apporte l'utilisation de substituts osseux et/ou de membranes ? Comment les choisir et les mettre en place ?

Contrôler le remodelage tissulaire pour optimiser l'esthétique n'est vraiment important qu'en zone esthétique, c'est-à-dire de canine à canine à la mandibule, et de prémolaire à prémolaire au maxillaire. Peu de choses sont connues. Bien entendu, plus de tissus sont préservés si l'extraction est atraumatique. L'extraction au davier, en balançant la dent de vestibulaire en lingual, crée beaucoup de dégâts. Ainsi, une instrumentation spécifique se développe aujourd'hui pour préserver cette table osseuse. Cependant, conserver cette table n'est pas suffisant car, en zone antérieure, elle se résor-

bera tout de même. Ce qui compte, c'est également de conserver l'os qui se regénérera entre les pans vestibulaires et linguaux, donc au sein de l'alvéole. Pour ce faire, un biomatériau non ou peu résorbable est mis en place dans le caillot sanguin. Il n'y a pas de consensus là-dessus, mais ma position est extrêmement tranchée sur ce sujet. Beaucoup de bons biomatériaux existent sur le marché, tels que les phosphates tricalciques ou encore les nanoapatites qui améliorent la régénération osseuse. Mais notre problématique n'est pas tant de régénérer l'os que de limiter la fonte vestibulaire. Notre préférence se porte donc aujourd'hui sur l'hydroxyapatite déprotéinisée d'origine animale. Lors de la cicatrisation osseuse, les granules d'hydroxyapatite sont enrobés par la matrice. Dans le cas présent, ceci constitue un avantage car une fois la table externe résorbée, la résorption est freinée puis bloquée par la présence de ces granules. Ainsi, l'os de cicatrisation qui s'est formé entre les granules est protégé de la résorption. Esthétiquement, nous observons tout de même une légère perte vestibulaire, car la table externe est résorbée. Pour la conserver totalement, une augmentation en vestibulaire de la table

osseuse devrait être réalisée. Cliniquement, cela signifie élever un lambeau, mettre du biomatériau et une membrane pour avoir un épaississement en vestibulaire de la table externe. C'est à mon sens un peu lourd par rapport au bénéfice obtenu, d'autant plus qu'une augmentation d'épaisseur localisée n'est pas toujours plus esthétique qu'une légère dépression. Notre approche est plutôt de gérer l'alvéole en plaçant de l'hydroxyapatite dans le caillot, puis d'adjoindre le plus souvent une greffe de conjonctif en selle au-dessus de l'alvéole. Celle-ci est légèrement glissée dans la poche vestibulaire du lambeau pour augmenter l'épaisseur du biotype. Pour compenser la légère perte d'os, nous augmentons donc un peu l'épaisseur du tissu conjonctif. De plus, cela permet d'améliorer la stabilité des tissus périimplantaires.

Les données récentes de la littérature ont mis en évidence que l'implantation immédiate ne permettait pas de diminuer la résorption post-extractionelle. Or, cette technique répond à une demande forte des patients. Quelles sont, à ce jour, les indications de l'implantation immédiate ? Quelles précautions sont à prendre lorsqu'on veut utiliser cette technique ?

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Plusieurs publications attestent aujourd'hui que la pose d'implant ne permet pas le maintien de l'os de la table externe. Ce n'était pas évident il y a cinq ans et c'est pourquoi, à une certaine époque, il a été conseillé par les ténors de l'esthétique de mettre les implants contre la table vestibulaire pour la maintenir, ce qui a conduit à de sérieuses déconvenues. Aujourd'hui, lorsque nous réalisons une implantation immédiate, nous positionnons l'implant en palatin afin de créer la place pour pouvoir placer de l'hydroxyapatite entre la table vestibulaire et l'implant. Cependant, cette technique est relativement aléatoire car la quantité de matériau, son tassement... sont opérateur-dépendant. L'implantation immédiate en zone esthétique reste donc à risque et elle n'est pas conseillée au novice. Le risque n'est pas l'échec implantaire mais l'échec esthétique. Deux problèmes majeurs sont rencontrés avec cette technique : d'une part, une récession gingivale, qui peut être de 1 à 1,5 mm dans les 3 premiers mois et, d'autre part, la perte osseuse vestibulaire entraînant une perte de volume, voire l'apparition des spires par transparence. Ces deux problèmes sont parfois liés mais la récession peut exister même en l'absence de perte de volume osseux. L'apparition d'une récession gingivale vestibulaire dépend de beaucoup de paramètres : le design de l'implant, la position de l'implant (plus ou moins palatin, plus ou moins profond dans la hauteur d'os alvéolaire), des composants transgingivaux, de sa biocompatibilité ou encore des techniques prothétiques. Pour la prévenir, nous utilisons des implants dont les spires vont jusqu'au sommet et des composants transgingivaux définitifs, biocompatibles, le jour de la mise en place de l'implant. Ils présentent idéalement une concavité vestibulaire pour bloquer et épaissir les tissus.

patient qui a tout son os. Je ne réalise jamais d'extractions-implantations immédiates en secteur molaire. Parfois, je pratique une implantation rapide c'est-à-dire 4 à 6 semaines postextractionnelles. En ce qui concerne le secteur antérieur mandibulaire, en raison de la résorption centripète, une exposition des spires des implants mis en place immédiatement est fréquemment rencontrée. Dans ces cas-là, nous éliminons l'os alvéolaire à la fraise lors de la chirurgie. En conséquence, il n'y a presque plus de remodelage.

Des matrices dermiques acellulaires sont actuellement commercialisées aux États-Unis. Elles se substituent au conjonctif lors d'une greffe de conjonctif enfoui visant à obtenir un recouvrement radiculaire. Pourraient-elles être utilisées en vue d'aménagement des tissus mous péri-implantaires ?

Nous avons assez peu d'expérience de ces matrices dermiques acellulaires. Elles semblent donner de bons résultats lorsqu'elles sont totalement enfouies, mais nos tests cliniques ont été assez désastreux lorsque nous les avons utilisées en gestion de l'alvéole, c'est-à-dire exposées à la cavité buccale. Cependant, il y a un grand intérêt pour tout substitut de ce type aux greffes conjonctives autologues enfouies pour épaissir le biotype gingival sur dents naturelles ou sur implants.

La compréhension de mécanismes biologiques sous-tendant le remodelage osseux a beaucoup évolué. Aux ÉtatsUnis, des dispositifs de contrôle de la réponse de l'hôte comme le Periostat (doxycycline à dose sous-antimicrobienne), qui inhibent les enzymes de remodelage tissulaire, sont utilisés dans le traitement parodontal. Pourraitil exister une indication de ce type de traitement pour moduler le remodelage osseux post-extractionnel ?

Dans notre équipe, nous utilisons parfois des tétracyclines dans ce but. Par exemple, nous irriguons l'alvéole avec ces tétracyclines, qui se fixent à l'alvéole et inhibent les ostéoclastes et l'activité des métalloprotéases matricielles. Nous imbibons également l'hydroxyapatite qui est placée dans les alvéoles post-extractionnelles ou lors des sinus lifts. Il y a très peu de preuves d'efficacité dans la littérature. Mais, certains de nos résultats récents, non encore publiés, sont prometteurs. Dans une étude animale, nous analysons la cinétique de résorption de membranes de collagène BioGide, imbibée ou non de doxycycline : celleci est ralentie lorsqu'elles sont traitées à la doxycycline. Un traitement per os par doses sousantimicrobienne de tétracyclines, par AINS ou peut-être par biphosphonates pourrait-il réduire le remodelage osseux post-extractionnel, voire la résorption de greffons osseux ? Peutêtre, mais il faudrait alors envisager un traitement au long cours, ce qui me paraît trop lourd par rapport au bénéfice potentiel.

Peut-on implanter avec succès un site osseux qui a présenté une infection d'origine dentaire ou implantaire ?

Oui. Le mode opératoire dépendra de l'étiologie de l'échec. Un foyer d'ostéite apical sur dent naturelle a comme étiologie majeure les toxines bactériennes provenant de l'endodonte ; après extraction et curetage osseux très soigneux, le problème est résolu. Une implantation immédiate est souvent possible. Dans les cas douteux, l'os est laissé quelque temps au repos. Dans les cas d'une péri-implantite, l'implant est déposé en vue d'éliminer la source du problème, à savoir les bactéries déposées sur l'implant. Pour réimplanter, il faut évaluer s'il reste suffisamment d'os pour stabiliser le nouvel implant. Souvent, les conditions ne sont pas suffisantes et, en conséquence, deux solutions s'offrent à nous. Soit un implant plus large est posé, soit un délai de 4 à 6 semaines est accordé permettant une reformation osseuse partielle à partir des parois, suffisante pour stabiliser le nouvel implant. Il apparaît que le taux de succès d'un implant positionné en un site d'échec préalable est comparable à celui obtenu en général. s

Quand pratiquez-vous l'extractionimplantation immédiate ?

Je ne pratique cette technique qu'à partir des prémolaires, essentiellement dans le maxillaire supérieur, chez un

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